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HIV

O HIV pertence ao gênero Lentivirus e à família Retroviridae, que apresenta em seu núcleo duas cópias de RNA de
cadeia simples, encapsulada por uma camada proteica ou nucleocapsídeo, um capsídeo e um envelope externo composto
por uma bicamada fosfolipídica.

O genoma HIV inclui três principais genes que codificam as proteínas estruturais e enzimas virais: gag, pol e env. A
nomenclatura das proteínas virais utiliza a abreviaç ão “gp” para glicoproteína ou “p” para proteína, seguida de um nú mero
que indica o peso molecular em kilodaltons (kd).
O gene gag codifica a p55, a partir da qual quatro proteínas estruturais do capsídeo sã o formadas: p6, p9, p17 e p24.
O capsídeo que circunda o á cido nucleico viral conté m p24, p6 e p9, enquanto a p17 se encontra na matriz proteica, a qual
reveste a superfície interna da membrana viral.
O gene estrutural, pol, codifica as enzimas p66 e p51, as quais sã o subunidades que compõem a enzima transcriptase
reversa (RT), necessá ria à replicaç ão do HIV. Outras enzimas codificadas pelo gene pol incluem a integrase (p31) (promove
a integraç ão do DNA do HIV ao genoma do hospedeiro), e a protease (p10), (realiza a clivagem de percursores proteicos em
unidades ativas menores apó s a liberaç ão da partícula viral da cé lula do hospedeiro).
O gene env codifica as glicoproteínas gp160, gp120 e gp41, encontradas no envelope viral. A gp160 é uma proteína
precursora, clivada para formar a gp120 e a gp41. A gp120 se projeta na superfície viral, enquanto a gp41 é uma
glicoproteína transmembrana e se associa à gp120. Tanto a gp120 como a gp41 estã o envolvidas na ligaç ão aos receptores
de HIV nas cé lulas do hospedeiro e na fusã o do envelope viral com a membrana celular.

Vá rios outros genes no genoma do HIV codificam produtos com funç ão reguladora ou acessória. Embora esses
produtos nã o sejam parte integrante da estrutura viral, eles atuam no controle da replicaç ão viral e infectividade.
O gene tat (proteína transativadora) codifica a p14, uma proteína reguladora que ativa a transcriç ão de genes
provirais do HIV. O gene rev (regulador da expressã o de proteínas do vírion) codifica a p19, uma proteína que transporta o
RNA viral para a traduç ão no citoplasma. O gene nef (fator negativo) codifica a p27, a qual apresenta mú ltiplas funç ões,
incluindo a modificaç ão da cé lula hospedeira para aumentar a replicaç ão viral e torná -la menos suscetível de ser destruída
pelo sistema imune do hospedeiro. O gene vpu (proteína viral “U”) codifica a p16, uma proteína com mú ltiplos papé is,
incluindo a montagem eficiente dos vírions, brotamento destes para fora da cé lula hospedeira e promoç ão da morte celular.
O gene vpr (proteína viral “R”) codifica a p15, que auxilia na integraç ão do DNA do HIV no nú cleo da cé lula hospedeira. O
gene vif codifica a p23, que atua como um fator de infecciosidade viral, estabilizando o recé m-sintetizado DNA do HIV e
facilitando o seu transporte para o nú cleo.
O HIV-2 també m apresenta os genes gag, pol e env e genes regulató rios e acessó rios com funç ões semelhantes à s
observadas no HIV-1. A similaridade entre os genomas dos dois vírus é de aproximadamente 50%. As regiõ es gag e pol do
genoma viral apresentam maior similaridade entre o HIV-1 e HIV-2, ao contrá rio da regiã o env. As proteínas do HIV-2 tê m
funç ões equivalentes à s do HIV-1; entretanto, apresentam diferenç as na composiç ão de aminoá cidos e no peso molecular.

Os principais componentes virais com utilidade diagnó stica incluem as proteínas do envelope viral (gp160, gp120 e
gp41), as proteínas codificadas pelo gene gag (p55, p24 e p17) e as proteínas codificadas pelo gene pol (p66, p51, p31).

Classificaç ão filogené tica do HIV


A classificaç ão do HIV é feita por meio da aná lise filogené tica de sequê ncias nucleotídicas dos vírus. A classificaç ão
atual é hierá rquica e consiste em tipos, grupos, subtipos, sub-subtipos e formas recombinantes. O HIV-1 e o HIV-2 sã o tipos
distintos do vírus, mais distantes filogeneticamente.
O HIV-1 é subdividido em quatro grupos: grupo M, grupo N, grupo O (o mais divergente dentre os grupos) e grupo P.
A maioria das infecç ões ocorre com HIV-1 do grupo M, que se diferencia em subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J e K). Os subtipos A
e F, por sua vez, sã o subdivididos em A1, A2, A3, A4, e A6 e em F1 e F2, respectivamente.
Quando uma pessoa é portadora de uma infecç ão mista, composta por dois ou mais vírus de linhagens (subtipos)
diferentes, pode ocorrer a transferê ncia de material gené tico entre eles, dando origem à s formas recombinantes (RF
recombinant forms). Caso a transmissã o de uma RF tenha sido documentada em mais de trê s indivíduos nã o relacionados
epidemiologicamente, esta passa a ser denominada como CRF (forma recombinante circulante, circulating recombinant
form). Formas recombinantes que foram identificadas, mas cuja transmissã o é desconhecida ou nã o relatada, sã o definidas
como URF (forma recombinante ú nica, unique recombinant form).

Subtipos do HIV-1
A epidemia de HIV/aids no Brasil é complexa quanto à distribuiç ão e prevalê ncia dos diferentes subtipos de HIV-1,
se comparada aos outros países da Amé rica do Sul. O subtipo B do HIV-1 tem sido descrito como o mais prevalente no Brasil,
seguido pelo F1 e URF B/F1 nas regiõ es Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste, enquanto na regiã o Sul observa-se uma
alta prevalê ncia do subtipo C, com valores que variam de um estado a outro, e do CRF31_BC. Alé m desses, já foram relatados
alguns casos de infecç ões pelos subtipos A, D, CRF02_AG e genomas envolvendo recombinaç ão ou infecç ão dupla entre B/
F1, B/C e F1/D e pelo menos cinco CRF_BF1 (28, 29, 39, 40 e 46) e o CRF31_BC.
Alé m da diversidade inter-subtipo, diferenç as gené ticas e antigê nicas també m foram descritas entre linhagens do
subtipo B circulantes no Brasil, com a identificaç ão de uma variante denominada B’’. Esta difere do subtipo B clá ssico pela
presenç a do motivo GWGR no topo da alç a V3 da gp120 do envelope, no lugar do GPGR. Em algumas á reas do Brasil, a
variante B’’ mostrou-se altamente prevalente, correspondendo a 57% dos subtipos B detectados em Ribeirã o Preto (SP) e
37% dos detectados no Rio de Janeiro.
Ao longo do tempo, tem-se verificado um aumento na complexidade da composiç ão de subtipos virais e formas
recombinantes nas diferentes regiõ es brasileiras.

FISIOPATOLOGIA
A maioria das infecç ões pelo HIV-1 ocorre por meio das mucosas do trato genital ou retal durante a relaç ão sexual.
Nas primeiras horas apó s a infecç ão pela via sexual, o HIV e cé lulas infectadas atravessam a barreira da mucosa, permitindo
que o vírus se estabeleç a no local de entrada e continue infectando linfó citos T-CD4+, alé m de macró fagos e cé lulas
dendríticas.
Para que o vírus entre ao TCD4+, é necessário haver receptores dele para promover essa entrada, que podem ser de
2 tipos: CXCR4 ou CCR5 (mais frequente). Além disso, pode ocorrer ainda infecção no epitélio por meio das células de
Langerhans, e o vírus passar a barreira da pele em células infectadas.

Apó s a transmissã o do vírus, há um período de aproximadamente dez dias, denominado fase eclipse, antes que o RNA
viral seja detectá vel no plasma. A resposta imunoló gica inata que se estabelece no foco da infecç ão atrai uma quantidade
adicional de cé lulas T, o que, por sua vez, aumenta a replicaç ão viral. A partir dessa pequena populaç ão de cé lulas infectadas,
o vírus é disseminado inicialmente para os linfonodos locais e depois sistemicamente, em nú mero suficiente para estabelecer
e manter a produç ão de vírus nos tecidos linfoides, alé m de estabelecer um reservató rio viral latente, principalmente em
linfó citos TCD4+ de memó ria. A replicaç ão viral ativa e a livre circulaç ão do vírus na corrente sanguínea causam a formaç ão
de um pico de viremia por volta de 21 a 28 dias apó s a exposiç ão ao HIV,associada a um declínio acentuado no nú mero de
linfó citos TCD4+.

Na fase de expansã o e disseminaç ão sistê mica, há a induç ão da resposta imunoló gica, mas esta é tardia e insuficiente
em magnitude para erradicar a infecç ão. A ativaç ão imune, por outro lado, produz uma quantidade adicional de linfó citos
TCD4+ ativados que servem de alvo para novas infecç ões. Ao mesmo tempo, o nú mero crescente de linfó citos TCD8+ exerce
um controle parcial da infecç ão, mas nã o suficiente para impedir, na ausê ncia de terapia, a lenta e progressiva depleç ão de
linfó citos TCD4+ e a eventual progressã o para a síndrome da imunodeficiê ncia adquirida (aids).
A ativaç ão de linfó citos TCD8+ específicos contra o HIV ocorre normalmente antes da soroconversã o. O aparecimento
de uma resposta imune celular HIV-específica e a subsequente síntese de anticorpos anti-HIV levam a uma queda da carga
viral plasmá tica (viremia) – até um nível (set point) que é especifico de cada indivíduo – e à cronicidade da infecç ão pelo
HIV.
A resposta imune mediada por cé lulas é mais importante do que a resposta imune humoral no controle da replicaç ão
viral durante a infecç ão aguda, mas os anticorpos tê m um papel relevante na reduç ão da disseminaç ão do HIV na fase crô nica
da infecç ão. A resposta imunoló gica humoral contra vá rios antígenos virais é vigorosa. A maioria das proteínas do HIV é
imunogê nica, mas uma resposta de anticorpos precoce e preferencial é induzida contra as glicoproteínas do envelope, a
gp120 e a gp41, e contra a proteína do capsídeo viral, a p24.
Como em qualquer outra infecç ão viral, a primeira classe de anticorpo produzida durante uma resposta imune
primá ria é a imunoglobulina M (IgM). Devido à persistê ncia do HIV, nosso organismo é continuamente exposto aos mesmos
antígenos e a produçã o inicial de IgM é substituída pela produç ão de imunoglobulina G (IgG). Entretanto, ao contrá rio de
outras doenç as infecciosas, a presenç a da IgM nã o permite diferenciar uma infecç ão recente de uma infecç ão crô nica, tendo
em vista que a IgM pode reaparecer em outros momentos durante o curso da infecç ão.
É observado um aumento da afinidade do anticorpo pelo antígeno, ou seja, os anticorpos de baixa afinidade que sã o
produzidos no início da resposta humoral sã o pouco a pouco substituídos por anticorpos de alta afinidade. Esse é um
fenô meno devido à ocorrê ncia de mutaç ões somá ticas em determinadas regiõ es (hot spots) dos genes que codificam a
imunoglobulina (Ig). Essas mutaç ões ocorrem ao acaso e o aparecimento de clones de linfó citos B com maior especificidade
antigê nica é o resultado de um processo de seleç ão positiva decorrente dessas mutaç ões. Essa característica de aumento de
afinidade, juntamente com o aumento da concentraç ão sé rica de anticorpos específicos anti-HIV durante a fase inicial da
resposta imune humoral, é a base racional para o desenvolvimento de testes laboratoriais que classificam a infecç ão em
recente ou crô nica.

 Estudos que utilizaram té cnicas avanç adas de sequenciamento gené tico das primeiras partículas virais detectadas
no plasma permitiram demonstrar que aproximadamente 80% das infecç ões sexuais pelo HIV-1 dos subtipos B e C sã o
iniciadas por um ú nico vírus. A homogeneidade do vírus, dito fundador, indica que o estabelecimento da infecç ão é resultado
de um ú nico foco de linfó citos T-CD4+ infectados da mucosa
Diagnóstico
As estraté gias de testagem tê m o objetivo de melhorar a qualidade do diagnó stico da infecç ão recente pelo HIV e, ao
mesmo tempo, de fornecer uma base racional para assegurar que o diagnó stico seja seguro e concluído rapidamente. Para
construir uma base ló gica em fluxogramas, empregamos como referê ncia a classificaç ão de Fiebig et al., um sistema de
estagiamento laboratorial da infecç ão recente pelo HIV.
Os ensaios de terceira geraç ão permitiram a detecç ão de imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG) e
representaram um avanç o no diagnó stico da infecç ão recente pelo HIV. Poré m, novas tecnologias foram desenvolvidas,
como, por exemplo, os testes de quarta geraç ão, que possibilitam a detecç ão combinada de antígeno e anticorpo, permitindo
reduzir o período de janela diagnó stica do HIV.
Os testes complementares convencionais (western blot – WB, imunoblot – IB ou imunoblot rá pido – IBR) sã o menos
sensíveis que os imunoensaios de 3ªe 4ª geraç ões, podendo produzir resultados falso-nã o reagentes. Por isso, sã o
inadequados para a detecç ão de infecç ões recentes, e elevam o custo do diagnó stico.
Atualmente, os testes moleculares sã o os mais eficazes para a confirmaç ão diagnó stica, por permitirem o diagnó stico
de infecç ões agudas e/ou recentes e apresentarem melhor custo-efetividade.

Por outro lado, existem indivíduos, chamados de controladores de elite, que mantê m a viremia em um nível baixo e
até indetectá vel em testes moleculares. Nesses casos, o diagnó stico só pode ser realizado mediante a utilizaç ão dos testes
complementares convencionais (WB, IB e IBR) citados. A estimativa do nú mero de indivíduos considerados controladores
de elite depende de dois parâ metros: o valor da carga viral (CV) e o tempo em que o indivíduo permanece com a CV
indetectá vel. Estudos recentes em pessoas infectadas e em doadores de sangue sugerem que a ocorrê ncia de controladores
de elite nã o é superior a 1% dos indivíduos diagnosticados.
Diante dessa diversidade de cená rios, nã o é possível a utilizaç ão de apenas um fluxograma para cobrir todas as
situaç ões que se apresentam para o diagnó stico da infecç ão pelo HIV. Assim, casos de infecç ão recente sã o melhor
identificados com a utilizaç ão de um teste de 4ª geraç ão como teste inicial e um teste molecular como teste complementar.
Os controladores de elite, por sua vez, podem ser identificados com imunoensaios (IE) de 3ª ou 4ª geraç ão, seguidos
da realizaç ão de um WB como teste complementar.
Pessoas na fase crô nica da infecç ão sã o identificadas por meio de qualquer combinaç ão de testes iniciais (3ª ou 4ª
geraç ão), seguidos por um teste complementar (WB, IB, IBR ou TM).

A estimativa dos casos de infecç ão recente ou aguda que se apresentam para o diagnó stico depende da incidê ncia da
infecç ão. Por exemplo, em populaç ões em que a incidê ncia é baixa, o nú mero esperado de casos com infecç ão recente ou
aguda é muito pequeno. Considerando ainda a alta sensibilidade dos testes disponíveis, a OMS sugere que, ao estabelecer o
fluxograma de testagem para o diagnó stico da infecç ão pelo HIV, deve-se considerar a prevalê ncia presumida da infecç ão,
seja na populaç ão geral ou específica a ser testada. Portanto, a escolha do fluxograma deve sempre levar em consideraç ão a
populaç ão-alvo da testagem.
Os testes para detecç ão da infecç ão pelo HIV sã o principalmente empregados em trê s situaç ões: para triagem
soroló gica do sangue doado e garantia da seguranç a transfusional, dos hemoderivados e dos ó rgã os para transplante; para
os estudos de vigilâ ncia epidemioló gica; e para realizar o diagnó stico da infecç ão pelo HIV.
A seguir, estã o descritos os testes mais comumente utilizados no diagnó stico da infecç ão pelo HIV.

Imunoensaio
Logo apó s a descoberta do HIV, foram desenvolvidos imunoensaios (IE) para o diagnó stico da infecç ão. Nas ú ltimas
dé cadas, sucederam-se quatro geraç ões de IE. Essas geraç ões foram definidas de acordo com a evoluç ão das metodologias
empregadas.
Primeira geraç ão: tem o formato indireto e são pouco específicos pelo fato de detectarem apenas IgG. Levavam de 4 a
6 semanas para positivar.
Segunda geraç ão: també m tem formato indireto; utiliza antígenos recombinantes ou peptídeos sinté ticos derivados
de proteínas do HIV. Em comparaç ão com os ensaios de primeira geraç ão, o sã o mais sensíveis e específicos, por conterem
uma maior concentraç ão de epítopos imuno-dominantes relevantes. Contudo demoram em torno de 4 semanas para
positivar
Terceira geraç ão: tem o formato “sanduíche” (ou imunomé trico). A característica desse ensaio é utilizar antígenos
recombinantes ou peptídeos sinté ticos. Esse formato permite a detecç ão simultâ nea de anticorpos anti-HIV IgM e IgG. A
possibilidade de detectar anticorpos da classe IgM torna esse ensaio mais sensível do que os de geraç ões anteriores. Ao
mesmo tempo, há aumento da especificidade. Detecção em 22 dias, em média.
Quarta geraç ão: detecta simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos específicos anti-HIV. A janela diagnostica cai
para 14 dias em média, sendo o melhor tipo de imunoensaio.

Testes rá pidos (TR)


Os testes rá pidos (TR) sã o imunoensaios (IE) simples, com resultados em até 30 minutos, realizados
preferencialmente de forma presencial em ambiente nã o laboratorial com amostra de sangue total obtida por punç ão digital
ou amostra de fluido oral.
Como consequê ncia do desenvolvimento e da disponibilidade de TR, a testagem para a infecç ão pelo HIV atualmente
pode ser realizada em ambientes laboratoriais e nã o laboratoriais, permitindo ampliar o acesso ao diagnó stico. Existem
vá rios formatos de TR, e os mais frequentemente utilizados sã o: dispositivos (ou tiras) de imunocromatografia de fluxo
lateral (A), imunocromatografia de duplo percurso (DPP) (B) e imunoconcentraç ão (C).
Tendo em vista que os TR sã o desenvolvidos para detectar anticorpos anti-HIV em até 30 minutos, em comparaç ão
com os IE utilizados em laborató rios, cujo resultado pode levar até quatro horas, os dispositivos sã o otimizados para acelerar
a interaç ão antígeno/anticorpo. Isso requer a utilizaç ão de uma maior concentraç ão de antígeno e da detecç ão de complexo
antígeno/anticorpo com reagentes sensíveis à cor, como o ouro coloidal. Os TR sã o ideais para fornecer resultados no mesmo
dia em uma variedade de situaç ões e locais.
Outros TR foram desenvolvidos utilizando como amostra o fluido oral (FO) coletado por meio de um dispositivo
específico. O FO conté m menor quantidade de anticorpos do que amostras de sangue total, soro ou plasma, mas ainda em
quantidade suficiente para permitir o diagnó stico seguro da infecç ão pelo HIV, excetuando-se os casos de exposiç ão recente.
Os anticorpos presentes sã o transferidos passivamente do sangue circulante para o FO. Por essa razã o, os anticorpos da
classe IgG presentes no FO possuem a toda gama de especificidade dos anticorpos presentes no soro. Portanto, apesar de o
FO conter menor quantidade de anticorpos, as vantagens do emprego desse teste superam sua limitaç ão de sensibilidade. A
coleta do FO simplifica a testagem do HIV, pois nã o é invasiva, reduz o risco bioló gico e, sobretudo, amplia o acesso ao
diagnó stico da infecç ão pelo HIV nas populaç ões prioritá rias e populaç ões-chave.

Com o intuito de ampliar as possibilidades de testagem, de acordo com a política pú blica de acesso ao diagnó stico
para toda a populaç ão, os testes rá pidos devem, prioritariamente, ser utilizados fora do ambiente laboratorial, ou seja, em
serviç os de saú de.
Estã o disponíveis testes rá pidos que empregam amostras de fluido oral (FO) – soro, plasma ou sangue total (ST). Esse
ú ltimo permite o uso de amostras obtidas por punç ão digital.
Os testes rá pidos de punç ão digital devem ser realizados, preferencialmente, no â mbito dos serviç os de saú de, sejam
eles da Atenç ão Bá sica, Maternidades, Rede de Urgê ncia e Emergê ncia ou de outras unidades que compõ em a Rede de
Atenç ão à Saú de identificadas como prioritá rias para essa oferta.

Já os testes rá pidos com amostra de fluido oral nã o sã o invasivos e devem ser utilizados fora do ambiente do serviç o
de saú de. Esse tipo de teste é um importante recurso para as abordagens e cuidados passíveis de realizaç ão por Agentes
Comunitá rios de Saú de, redutores de danos, educadores sociais e demais trabalhadores que atuam em aç ões extramuros
para a identificaç ão de possíveis casos de HIV de forma oportuna, voluntá ria, sigilosa e gratuita nos espaç os de sociabilidade
das populaç ões-chave e prioritá rias. Os autotestes també m sã o testes rá pidos, que podem ser realizados por punç ão digital
ou com amostras de fluido oral, pelo pró prio indivíduo a ser testado.
Tanto o teste rápido com amostra de FO quanto os autotestes são considerados como triagem e, portanto, há a
necessidade de o indivíduo com resultado reagente procurar um serviç o de saú de para conclusã o do diagnó stico e inserç ão
no cuidado contínuo.

Testes complementares
Os testes complementares utilizam diferentes formatos e princípios. Estã o incluídos nessa categoria: western blot
(WB), imunoblot (IB) ou imunoensaios em linha (LIA, line immunoassay), incluindo o imunoblot rá pido (IBR) e
imunofluorescê ncia indireta (IFI). Mais recentemente, os testes moleculares (TM) també m foram incluídos como testes
complementares, uma vez que auxiliam no esclarecimento dos resultados da infeç ão aguda pelo HIV, como nos casos de
reatividade no teste de 4ª geraç ão por detecç ão do antígeno (p24) e ausê ncia de anticorpos circulantes.
O WB e o IB empregam proteínas nativas do HIV separadas por eletroforese e transferidas para uma membrana (WB),
ou proteínas recombinantes ou peptídeos sinté ticos impregnados diretamente em membranas (IB). Estas sã o incubadas
com amostras de soro ou plasma. Os anti-corpos presentes na amostra se ligam especificamente à s proteínas imobilizadas
nas membranas do WB ou IB e esses anticorpos anti-HIV específicos ligados à s proteínas sã o detectados por anticorpos
secundá rios, conjugados com uma enzima, seguidos por um substrato que gera um produto colorido, o qual se precipita
onde o complexo imune está localizado.
O IBR é semelhante ao IB, poré m utiliza a metodologia DPP (plataforma de duplo percurso). Na fase só lida, estã o
presentes os antígenos recombinantes ou peptídeos sinté ticos do HIV-1, incluindo o grupo O, e també m a proteína do HIV-
2, imobilizados sobre uma membrana. Ao contrá rio do WB e IB, o IBR permite a detecç ão de anticorpos em menos de 30
minutos.
A maioria desses ensaios detectam apenas IgG e por isso nã o sã o recomendados para confirmar a presenç a de
anticorpos IgM HIV específicos (ensaios de terceira ou quarta geraç ão) ou a presenç a do antígeno p24 (ensaios de quarta
geraç ão). Nesse caso, recomenda-se utilizar um TM para complementar o diagnó stico do HIV.

Diagnó stico por detecç ão direta do HIV


A infecç ão pelo HIV pode ser diagnosticada por meio da detecç ão direta de componentes do vírus, como o antígeno
p24, ou com testes moleculares (TM) que detectam RNA ou DNA pró -viral. A detecç ão do antígeno p24 do HIV-1, de RNA ou
DNA, desempenha um papel importante quando a detecç ão de anticorpos nã o é possível. Esses testes sã o especialmente
ú teis para o diagnó stico em crianç as com idade inferior a 18 meses e na infecç ão aguda em adultos.
Outra aplicaç ão importante para os TM é o diagnó stico precoce da infecç ão pelo HIV em crianç as com exposiç ão
perinatal. Crianç as nascidas de mã es soropositivas adquirem anticorpos anti-HIV passivamente e, dessa forma, ensaios
baseados em anticorpos nã o podem ser utilizados para confirmar ou descartar a infecç ão pelo HIV em crianç as com idade
inferior a 18 meses.

Diagnó stico utilizando amostras de sangue seco em papel-filtro


As amostras de sangue seco em papel-filtro (DBS; dried blood spots) oferecem mais uma alternativa para a obtenç ão
e transporte de amostras para o diagnó stico da infecç ão pelo HIV em locais em que a coleta por punç ão digital ou venosa ou
a cadeia de frio para conservaç ão e transporte de amostras nã o estiverem disponíveis. Para a realizaç ão do diagnó stico da
infecç ão pelo HIV utilizando amostras de sangue seco em papel-filtro, é importante ressaltar que:

Sistema de estagiamento laboratorial da infecção recente pelo hiv – classificação de fiebig

Uma primeira observaç ão importante é a de que a reatividade dos diferentes tipos de ensaios para a detecç ão da
infecç ão pelo HIV progride sequencialmente e permite que a cada aparecimento de um marcador na circulaç ão seja atribuído
um está gio à infecç ão. Assim, cada um dos seis está gios é definido por um padrã o ú nico de reatividade a um ou mais ensaios.
Esse sistema classifica em detalhe as fases iniciais da infecç ão e facilita o entendimento sobre qual teste ou fluxograma
é mais indicado para realizar o diagnó stico da infecç ão pelo HIV em diferentes situaç ões.

Está gio 0 (ou período de eclipse): é caracterizado pela ausê ncia de marcadores virais em amostras de sangue. Esse
período tem uma duraç ão mé dia de dez dias, a partir da infecç ão até a primeira detecç ão de RNA viral;
Está gio I: o RNA viral é consistentemente detectá vel em amostras de sangue e nenhum outro ensaio laboratorial é
reagente. A duraç ão mé dia desse está gio é de sete dias;
Está gio II: os testes para RNA viral e antígeno p24 sã o reagentes, mas os anticorpos estã o ausentes (resultado nã o
reagente) no IE de 3a geraç ão. A duraç ão mé dia desse está gio é de cinco dias;
Está gio III: o RNA, o antígeno p24 e o IE de terceira geraç ão (sensíveis à detecç ão de IgM anti-HIV) sã o reagentes, mas
o WB nã o mostra bandas específicas do HIV-1. Esse está gio é o mais curto e tem duraç ão mé dia de trê s dias;
Está gio IV: apresenta perfil de reatividade idê ntico ao do está gio III, mas com padrã o indeterminado no WB, ou seja,
observa-se a presenç a de bandas específicas de HIV-1, mas que nã o preenchem os crité rios de interpretaç ão de WB reagente,
que é definido pela presenç a de duas das trê s bandas seguintes: p24, gp41 ou gp120/160. A duraç ão mé dia é de seis dias;
Está gio V: apresenta perfil de reatividade idê ntico ao do está gio IV, mas com padrã o reagente de WB, exceto pela
ausê ncia de reatividade da proteína p31 (pol). Esse está gio é mais longo e o tempo mé dio até o aparecimento da p31 é de
70 dias;
Está gio VI: apresenta perfil de reatividade idê ntico ao do está gio V, mas com o padrã o de reatividade do WB completo,
incluindo a banda p31. A duraç ão desse está gio nã o é definida; no entanto, ele pode ser subdividido em dois períodos de
infecç ão: recente e crô nica. Essa subdivisã o é baseada em testes laboratoriais que exploram certas características dos
anticorpos anti-HIV, como quantidade (concentraç ão), avidez e proporç ão. Dependendo do teste utilizado, a infecç ão
recente tem duraç ão de 120 a 180 dias apó s a infecç ão.
Os testes de quarta geraç ão e os testes rá pidos (TR) nã o foram incluídos na classificaç ão de Fiebig et al., mas estudos
posteriores demonstraram que os testes de quarta geraç ão podem detectar amostras do está gio II ou III. Da mesma forma,
os TR de terceira geraç ão podem detectar amostras no está gio III ou IV.

Deve-se ainda levar em consideraç ão a existê ncia de indivíduos “imunosilenciosos” (do inglê s immunosilent) que
possuem níveis baixos ou mesmo ausê ncia de anticorpos específicos, nos quais, dessa forma, os testes soroló gicos nã o
conseguem detectar a presenç a de anticorpos anti-HIV. Excetuando-se indivíduos com outras causas de imunodeficiê ncia, a
ocorrê ncia desses casos é muito rara, tornando esse tipo de falha desprezível no contexto de saú de coletiva. Outra exceç ão
sã o os indivíduos que, durante o curso da infecç ão, apresentam viremia indetectá vel, denominados controladores de elite
(elite controllers), nã o sendo possível, nestes, a detecç ão do genoma viral por meio de testes moleculares. Os controladores
de elite, no entanto, possuem resposta imune humoral intacta e a presenç a de anticorpos anti-HIV pode ser detectada por
testes sorológicos, sendo o western blot o teste mais indicado para a confirmaç ão do diagnó stico nesse grupo.

AIDS
É o momento onde quebra-se o equilíbrio de linfócitos TCD4, e outras infecções oportunistas aparecem. É a fase de
complicação da doença.
O aparecimento de IO e neoplasias é definidor da aids. Entre as infecç ões oportunistas, destacam-se: pneumocistose,
neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocó cica e retinite por citomegalovírus.
As neoplasias mais comuns sã o sarcoma de Kaposi (SK), linfoma nã o Hodgkin e câ ncer de colo uterino, em mulheres
jovens. Nessas situaç ões, a contagem de LT-CD4+ situa-se abaixo de 200 cé ls/mm3, na maioria das vezes.
Alé m das infecç ões e das manifestaç ões nã o infecciosas, o HIV pode causar doenç as por dano direto a certos ó rgã os
ou por processos inflamató rios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes durante
toda a evoluç ão da infecç ão pelo HIV.
Para facilitar a identificação de um caso, o ministério da saúde unificou os critérios de avaliação. Assim, para fazer o
diagnostico, devem-se ter diagnostico sorológico de HIV e presença de pelo menos uma das manifestações de
imunodeficiência avançada
Tratamento antirretroviral (TARV)
A recomendaç ão de início precoce da TARV considera, alé m dos claros benefícios relacionados à reduç ão da
morbimortalidade, a diminuiç ão da transmissã o da infecç ão, o impacto na reduç ão da tuberculose – a qual constitui principal
causa infecciosa de ó bitos em pessoas vivendo com o HIV (PVHIV) no Brasil e no mundo – e a disponibilidade de opç ões
terapê uticas mais cô modas e bem toleradas.
Entretanto, nenhuma estraté gia é totalmente eficaz sem considerar a importâ ncia de reforç ar a adesã o à TARV.
A TARV deve ser iniciada quandoo a PVHIV estiver informada sobre seus riscos e benefícios, além de fortemente
motivada e preparada para o tratamento, respeitando-se a autonomia do individuo. Deve-se enfatizar que a TARV uma vez
iniciada, não deverá ser interrompida. Em nenhuma situação deverá haver qualquer tipo de coerção para o inicio da TARV.

A TARV está indicada para todas as PVHIV, em especial as sintomá ticas, independentemente da contagem de LT-
CD4+, uma vez que a presenç a de sintomas já demonstra fragilidade imunoló gica e incapacidade de controle viral.

Tenofovir + lamivudina (TDF/3TC): A associaç ão TDF/3TC é recomendada para os casos de coinfecç ão HIV-HBV.
Pacientes com doenç a renal preexistente devem usar preferencialmente outra associaç ão de ITRN;
Abacavir + lamivudina (ABC/3TC): O ABC deve ser usado com precauç ão em pessoas com RCV alto (escore de
Framingham >20%). Alternativa para pacientes com contraindicação aos esquemas TDF/3TC.
Zidovudina + lamivudina (AZT/3TC)
Dolutegravir (DTG)
Efavirenz (EFV)
Raltegravir (RAL)

Mutação é uma mudança no DNA. O DNA de um organismo afeta sua aparência, seu comportamento e sua fisiologia –
todos seus aspectos. Por isso uma mudança no DNA de um organismo pode causar mudanças em todos os aspectos da vida.
Mutações são aleatórias, podendo ser benéficas, neutras ou prejudiciais para o organismo, mas mutações não
“tentam” suprir aquilo que o organismo “precisa”. Nesse sentido, mutações são aleatórias – se uma mutação em particular
acontece ou não, não está relacionado com quão útil essa mutação possa ser.

Os polimorfismos de nucleotídeos ú nicos (SNPs) sã o resultantes de mutaç ões pontuais e correspondem a posiç ão
onde existe uma alternâ ncia dos nucleotídeos A, C, G, T em uma frequência alé lica mínima de 1% numa dada populaç ão. Os
SNPs podem estar presentes tanto em regiõ es codificadoras como em regiõ es nã o-codificadoras do genoma. Em regiõ es
codificadoras, quando resultam em uma substituiç ão de aminoá cido, sã o denominados sinô nimos. Nesses casos, podem
ocorrer modificaç ões estruturais e funcionais nas proteínas. Caso essas mutaç ões ocorram em cé lulas germinativas, sejam
transmitidas as geraç ões seguintes e se fixem na populaç ão em uma frequência mínima de 1% passam a ser consideradas
polimorfismos.

Polimorfismos: dentro de uma espécie, os cromossomos homó logos sã o bastante similares entre si, mas em
determinadas localizaç ões do cromossomo (loci) pode haver variabilidade na sequência do DNA. Se a variaç ão é encontrada
em uma frequê ncia superior a 1% da populaç ão, denomina-se polimorfismo. Polimorfismos podem atuar como marcadores
gené ticos, já que sã o transmitidos associados a outros genes localizados na regiã o cromossô mica pró xima a eles (linkage).
Desta forma, se um gene pró ximo a um marcador causa uma doenç a, todos os indivíduos afetados na família recebem tanto
o marcador como o gene causador da doenç a. Os polimorfismos també m sã o responsá veis pela diversidade humana.
Diferentes fenó tipos sã o decorrentes de diferentes polimorfismos, como, por exemplo, o sistema ABO. De outro modo, os
polimorfismos podem influenciar diretamente sobre fatores de risco associados a doenç as comuns, como é descrito nos
estudos envolvendo a estrutura gené tica das apolipoproteínas.
Embora o determinante gené tico para uma determinada patologia seja identificado atravé s de uma mutaç ão com
heranç a mendeliana simples, os determinantes para a idade de início da doenç a e a variabilidade clínica existente entre
indivíduos com a mesma mutaç ão ainda sã o ignorados. Uma explicaç ão possível seria que fatores ambientais, risco ou
proteç ão, uma segunda mutaç ão ou polimorfismo estariam interferindo na evoluç ão da doenç a.

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