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AULA 10 – VULVOVAGINITES

Juliana Fonseca Albuquerque

As vulvovaginites são a inflamação/infecção da vulva e vagina. Os tipos mais comuns são


vaginite bacteriana, candidíase e trichomoníase. As mulheres têm um fluxo vaginal que se
assemelha a clara de ovo no período anterior a ovulação e depois mais espesso pela
progesterona. O pH normal da vagina é de 3,8 e 4,2.

1. Vaginose Bacteriana
Informações Gerais
É uma entidade polimicrobiana representada por desequilíbrios no ecossistema vaginal
onde ocorre diminuição ou ausência dos bacilos de Doderlein e alteração na flora vaginal
havendo predomínio de anaeróbios (mais comum é a Gardnerella). Essa flora dominante é
composta por Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Micoplasma, Ureaplasma,
Atopobium vaginae, entre outros. É considerada uma DISBIOSE por resultar de
desequilíbrio da flora vaginal normal. Pode ocorrer em mulheres assintomáticas e sua
prevalência é estimada em 29% das mulheres nos ambulatórios de doenças sexualmente
transmissíveis. Não é sexualmente transmissível, então não precisa tratar o parceiro.
Apenas em casos de recorrência que trata. Não pode escrever “para o casal” -> Convocar
para a consulta.

Vaginose bacteriana Resistente ou Recorrente (VBR)


Ocorre pela falha na erradicação do agente causal à terapêutica com metronidazol
associada a demora no reestabelecimento da flora lactobacilar normal. Ocorre em 30%
das pacientes com VB, geralmente nos 3 primeiros meses após o tratamento. O reto age
como reservatório das bactérias associadas a gênese da VB e, por isso, parece funcionar
como fonte endógenas para os casos de recorrência.

Etiopatogenia
O equilíbrio entre os lactobacilos e o meio vaginal constitui o principal fator de equilíbrio
da microbiota vaginal. Algumas espécies de lactobacilos metabolizam o glicogênio e
produzem ácido láctico o que determina o pH vaginal entre 3,8 e 4,2. Esse pH é
desfavorável à proliferação de bactérias como Gardnerella e Mobiluncus. Outras espécies
de lactobacilos metabolizam o glicogênio para formar peroxido de hidrogênio que inibe o
crescimento de anaeróbios e Trichomonas. Na puberdade ocorre elevação de estrógenos o
que leva a um aumento da síntese de glicogênio no cortisol das células do epitélio vaginal
o que favorece a proliferação de lactobacilos.
— Ocorre mais frequentemente na menacme, estudos anteriores sugeriram a
possibilidade de hormônios estarem envolvidos na sua patogênese.
— Estudos atuais tendem a acreditar que sua patogênese está relacionada com
alterações imunológicas.
— Vírus infectam lactobacilos vaginais produtores de H2O2 causam sua diminuição,
desequilíbrio da flora e aumento da população de anaeróbios.

Os esfregaços na vaginose bacteriana geralmente não apresentam lactobacilos e leucócitos.

Fatores de Risco
— Aumentam a frequência de VB: Idade, cor negra, inicio precoce de vida sexual,
numero de relações sexuais por semana, múltiplos ou novos parceiros, atividade
sexual com outras mulheres, tabagismo, sexo durante a menstruação, gravidez
previa, uso de DIU, uso de antibióticos e duchas vaginais pós-menstruais.
— Reduzem a frequência de VB: contraceptivos hormonais.

Quadro Clínico
Pacientes começam a apresentar queixas quando a colonização bacteriana aumenta para
100 milhões ou mais bactérias por mililitro de fluxo genital.
— Fluxo homogêneo de moderada quantidade;
— Odor desagradável (peixe apodrecido) que piora no período menstrual e após
relação sexual (alteração do pH nessas situações-> favorece proliferação);
— Amarelada, acinzentada com aspecto bolhoso (microbolhas);
— Prurido leve e irritação vaginal (45% das mulheres acometidas);

Diagnóstico
— Critérios de Amsel: Pelo menos 3 dos critérios abaixo. Então se tiver por exemplo
só bacilos supracitoplasmaticos não diagnostica. Só trata em pré cirurgia e
gravidez. A Gardnerella faz parte da flora normal.
o Fluxo homogêneo, branco-acinzentado;
o pH vaginal maior que 4,5;
o Teste das aminas positivo – Teste de Whiff;
Avaliação do pH Teste de Whif Presença de clue cells
Umedecer com fita medidora Colocar pequena quantidade do Exame fresco: dilui pequena
com o fluxo vaginal e observar a fluxo genital e acrescentar 2/3 quantidade de fluxo em soro
mudança de coloração na cartela gotas de hidróxido de sódio ou fisiológico e observa no
de avaliação potássio a 10%. Homogeneizar microscópio com aumento de
com um bastão e avaliar 400;
liberação de odor de peixe Exame corado: Deixa o esfregaço
apodrecido de fluxo secar no ar e cora com
gram para avaliação na objetiva
de imersão.
o Presença de clue cells, células guias, no exame a fresco ou após coloração.
Pontinhos cinzas (bactérias) aderidas na membrana das células da
ectocérvice. “Bacilos supracitoplasmaticos”
— Critérios de Nugent: Avaliação dos esfregaços vaginais corados com gram e
analisado no microscópio ótico com aumento de 100 vezes. Consiste na
identificação de bacilos gram positivos (sugestivos de bacilos de Doderlein), bacilos
curtos gram variáveis (sugestivos de Gardnerella vaginalis) e bacilos curvos gram
negativos ou variáveis (sugestivos de Mobiluncus sp.)
o ZERO: Ausência de morfotipos no campo;
o UM: Menos que 1 morfotipo no campo;
o DOIS: 1-4 morfotipos no campo;
o TRÊS: 5-30 morfotipos no campo;
o QUATRO: +30 morfotipos no campo.
A interpretação se da pela soma de pontos: 0-3 normal; 4 a 6 intermediária; 7 a 10
vaginose bacteriana.
— Citologia Cérvico-Vaginal: Corada pela técnica de Papanicolau pode ajudar na
suspeita de vaginose bacteriana;

Tratamento
— Objetivo: Reestabelecer o equilíbrio da flora vaginal;
— Indicação: Pacientes sintomáticas e assintomáticas quando existir um aumento do
número de leucócitos no fluxo genital ou presença de infecção por gonococo e
Clamydia associada a presença de cervicite.
— Medicamentos: EVITAR TRATAMENTOS COM DOSE ÚNICA – favorece casos de
recidiva.
o Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio via vaginal à noite
por 5 dias -> A resposta é mais rápida do que por VO.
o Metronizadol 500 mg VO 12/12h por 7 dias;
Não pode beber álcool até o final do tratamento se for por VO. Se for menstruar logo
depois não pode fazer uso de metronidazol.

O parceiro deve ser tratados apenas em casos de VBR, fimose ou excesso de prepúcio e balanite de
repetição.

2. Candidíase Vaginal
Informações Gerais
É uma infecção que atinge todas as classes sociais causada por fungos do gênero Candida,
sendo mais frequentemente motivada pela Candida albicans (70%). As não albicans tem
resistência a determinados antifúngicos. NÃO É DST -> faz parte da flora em 40-70% das
mulheres. Estima-se que 75% das mulheres apresentam um episódio dessa infecção
durante a menacme. Dessas 40 a 50% apresentam novo episódio e cerca de 10 a 20%
apresentam a candidíase complicada (recorrência). Pode estar presente no tratado genital
de mulheres saudáveis, portanto, para que ocorra a doença é necessário um desequilíbrio
do ecossistema vaginal.

Etiopatogênese
Em torno de 90% dos casos, o fungo é de origem endógena (região perianal). Pode ser
adquirido também por objetos contaminados e via sexual. A C. albicans produz proteases
acidas que agridem imunoglobulinas da mucosa vaginal e podem inibir a atividade
fagocitária dos macrófagos facilitando a aderência do fungo ao epitélio vaginal.

Fatores de Risco
— Gravidez: Principalmente no terceiro trimestre. O aumento dos níveis de
hormônios resulta em aumento dos níveis de glicogênio que favorece o
crescimento e germinação de Candida.
— DM: Elevados níveis de glicemia promovem aderência e crescimento da levedura e
também interferem na resposta imunológica da paciente.
— Estresse: Liberação de altos níveis de catecolaminas (hipóxia crônica e acumulo de
radicais livres por vasoconstricção) e cortisol (resposta imune inadequada);
— Contraceptivos hormonais: Os anticoncepcionais de alta dosagem de estrogênio
parecem ter efeito maior sobre a frequência de infecções fúngicas.
— Antibióticos: Principalmente cefalosporinas, tetraciclinas e ampicilinas;
— Vestuário: Tecidos sintéticos, desodorantes, absorventes e materiais de higiene
intima são fatores que favorecem a instalação de vaginite micótica.

Classificação
— Candidíase simples: Acomete mulheres sadias e os sintomas são esporádicos e
infrequentes;
— Candidíase complicada: Acomete mulheres com sintomas e sinais graves e
apresenta recorrência igual ou superior a quatro vezes no ano. Hospedeiro
apresenta resposta imune inadequada e no exame fresco observa-se presença de
esporos sem a presença de hifas.

Quadro Clínico
Pode ser assintomática (10² a 10 5 UFC/ml de fluxo) ou sintomática (10 6 ou mais UFC/ml de
fluxo)
— Intenso prurido;
— Hiperemia e edema vulvar;
— Dispareunia (não é comum na bacteriana);
— Fissuras vulvares (pelo prurido);
— Fluxo pastoso ou grumoso aderido as paredes vaginas que pode apresentar
coloração branca, amarela ou esverdeada. Sem odor fétido.
Diagnóstico
— Clínico: Sintomatologia clínica + exame físico + exame especular.
o Vulvite: edema, hiperemia, fissuras e escoriações;
o Exame especular: paredes vaginais hiperemiadas, fluxo genital aderido as
paredes vaginais, grumoso com coloração que varia do amarelo ao
esverdeado e não ocorre um padrão cervical específico -> colo pode estar
com inflamação difusa, focal, mosaiciforme e zona de transformação
normal ou anormal;
— Laboratorial
o pH abaixo de 4,5;
o Teste de Whiff negativo;
o Exame a fresco do fluxo genital: Pesquisa de hifas e esporos. Apenas a C.
glabrata apresentam apenas esporos.
o Gram do fluxo genital: Pesquisa de esporos ou hifas.
o Cultura micológica: Não deve ser feita de rotina. Torna-se necessária
sempre que houver recorrência, nos casos de difícil tratamento e em
pesquisas. PADRÃO-OURO DE DIAGNÓSTICO.
DIAGNÓSTICO PRINCIPALMENTE CLÍNICO, SE FOR PRECISO FAZ CULTURA.

Tratamento
SE APARECER HIFAS NO PAPANICOLAU NÃO TRATA SE NÃO TIVER SINTOMAS.
— Objetivo: Reduzir a população fúngica no epitélio vaginal através de antifungicos +
Condições físicas, químicas e sistêmicas
— Aeração da região genital, redução da umidade local através de mudança de
hábitos higiênicos, diminuição da acidez vaginal e redução da ingesta de açucares.
— Quando a cândida cresce em biofilme fica com uma resistência extraordinária a
muitos antifúngicos.
— Medicamentos:
o Primeira opção: Miconazol creme a 2% via vaginal um aplicador cheio à
noite ao deitar-se, por 7 dias ou para não albicans -> Nistatina 100.000 UI
uma aplicação via vaginal à noite ao deitar-se, por 14 dias.
o Segunda opção: Intraconazol 200 mg, VO, 12/12h por 1 dia ou Fluconazol
150 mg, VO, dose única.

Critério de cura
— Sinais e sintomas ausentes;
— Flora vaginal normal;
— pH menor que 4,5.
3. Trichomoníase
Informações Gerais
É uma doença sexualmente transmissível causada pelo protozoário flagelado Trichomonas
vaginalis. É 20x mais frequente na mulher do que no homem, sendo mais rara na infância
e na pós-menopausa. Ocorre mais frequentemente na ectocérvice. Pode ser encontrado
principalmente na vagina, uretra e região prepucial do homem. A principal via de
transmissão é sexual (vaginal ou anal). Mesmo pessoas assintomáticas podem transmitir a
doença.

Fatores Predisponentes
— Gravidez;
— Traumatismos vaginais;
— Anovulatórios;
— Promiscuidade;
— Falta de higiene.

Quadro Clínico
Fluxo é abundante, aquoso, espumoso, verde ou amarelado e
fétido. Pode apresentar eritema, prurido, ardência e dispareunia. A A infecção pode estar
associada ao
vagina e o colo podem erosar com facilidade e algumas vezes pode
Leptotrix vaginalis
haver hemorragia de contato. em 95% dos casos
— Fase aguda: Cervicocolpite generalizada com alças capilares
finas em forquilha e múltiplas manchas eritematosas;
— Inflamação grave: Coalescência de múltiplas machas eritematosas formando placas
irregulares visíveis a olho nu -> colpite macular;

Consequências da infecção
— NIC;
— DIP;
— Esterilidade;
— Parto prematuro;
— Baixo peso ao nascer;
— Facilita infecção pelo HIV.

Diagnóstico
— Clínico: Odor fétido + Prurido moderado -> 50% dos casos. Pode haver fluxo
exuberante;
— Exames complementares:
o Exame a fresco do fluxo genital: Procurar trichomonas que devem ser
identificadas pela sua movimentação;
o Exame do fluxo em esfregaço corado;
o Cultura: PADRÃO-OURO
o PCR;
o Teste de Whiff: Negativo ou fracamente positivo;
o Colposcopio: Em busca de copite focal -> pontos avermelhandos em
“morango” ou “colo em frambroesa”. Teste de schiller com pontos de iodo
claro “onçoide”.

Tratamento
— Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2xdia, por 7 dias;
— Metronidazol 400mg, 5 comprimidos, VO, dose única;
Não se trata tricomoníase via vaginal porque pode se alojar na uretra, nas glândulas de
bartholin.
Em caso de resistência sugere-se utilização de 2g/dia de metronidazol.

4. Vaginose Citolítica
Informações Gerais
O desequilíbrio da flora vaginal ocorre devido ao aumento excessivo de lactobacilos, na
ausência de resposta inflamatória. Também conhecida como citólise.

Quadro Clínico
Pode-se apresentar assintomática ou com fluxo genital com prurido e/ou ardência
vulvo/vaginal e dispareunia de penetração. Não é comum ocorrer irritação e alteração do
odor. Aumento dos sintomas na fase lútea por eliminação de substâncias irritativas do
citoplasma das células intermediaria lisadas pela atividade bacteriana.

Diagnóstico
— Clínico: Prurido leve ou moderado + fluxo genital branco e fluido;
— Exame a fresco do fluxo genital: dilui pequena quantidade de fluxo em soro
fisiológico e observa no microscópio. Procurar núcleos celulares (desnudos) e a
superpopulação dos Lactobacillus sobre citodetritos. Pode ocorrer a presença de
raros leucócitos;
— Exame do fluxo corado pelo gram/Papanicolau: Deixa o esfregaço de fluxo secar no
ar e cora com gram para avaliação na objetiva de imersão. Procurar núcleos
celulares (desnudos) e a superpopulação dos Lactobacillus sobre citodetritos.
— pH encontra-se mais acido variando entre 3,4 e 4,5 (fitas indicadoras de pH);
— CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
o Número aumentado de lactobacilos;
o Ausência de Trichomonas, Gardnarella, Candida ou Mobiluncus;
o Pobreza de leucócitos;
o Núcleos desnudos, evidenciando citólise;
o Fluxo genital;
o pH vaginal entre 3,5 e 4,5;

Tratamento
— Objetivo: Aumento do pH vaginal;
— Medidas dietéticas: ingestão de maior quantidade de alimentos clorofilados;
— Duchas de bicarbonato de sódio;
— Cremes vaginas contendo sulfas ou ovulo de bicarbonato de sódio 300mg.

5. Vaginite Inflamatória Descamativa


Informações Gerais
Alteração da flora vaginal por E. coli, contudo 70% dos casos apresentam Streptococcus do
grupo B positivos. Cursa com quase ausência de lactobacilos. Ocorre na pré ou pós
menopausa.

Quadro Clínico
Irritação vaginal crônica com eritema vaginal, fluxo purulento esverdeado ou amarelado
sem odor alterado.

Diagnóstico
— Exame do esfregaço corado pelo Gram: Pesquisar cocos gram positivos, numerosos
polimorfonucleares, ausência de lactobacilos e células basais com citólise.
— pH vaginal acima de 4,5;

Tratamento
Clindamicina creme vagina 2% de 12/12h por 14 dias
Corticoide para aliviar sintomas.

6. Vaginite Atrófica
Informações Gerais
Resultante do afilamento do revestimento cérvico-vaginal que ocorre após a menopausa
ou na fase pós-parto.

Etiologia
— Hipoestrogenismo: PRINCIPAL CAUSA;
— Anorexia;
— Amamentação;
— Parto;
— Depressão;
— Excesso de exercício;
— Menopausa;
— Terapia de radiação pélvica;
— Agentes quimioterápicos;
— Estresse;
— Ooforectomia.

Quadro Clínico
Ressecamento vaginal, dispareunia, sinusiorragia, dor pós-coito, queimor e/ou disúria.

Tratamento
Cremes vaginais com estrógenos, de preferência estriol. Depois mantem 2 vezes por
semana.

AULA
Vulvovaginites
Caso clínico
J.M.B. sexo feminino, 24 anos, parda, solteira, natural e procedente de Salvador/Ba,
católica e grau de escolaridade nível médio.
QP. Corrimento vaginal há um mês.
HMA. Paciente relata que há um mês notou secreção vaginal amarelada com odor fétido
e episódios esporádicos de prurido moderado. Refere também piora do odor durante
menstruação e melhora com uso de sabonete íntimo. Fez uso por conta própria de
antifúngico vaginal com melhora parcial dos sintomas. Afirma Papanicolaou há 2 anos,
com resultado negativo para malignidade.
AM: Menarca aos 13 anos, ciclos regulares com intervalo de 28 dias e duração média de
três dias sem cólicas ou sintomas associados. Volume menstrual ++/4+. DUM há 10 dias.
A.S . : Coitarca 18 anos, quatro parceiros. Vida sexual ativa, sem parceiro fixo, afirma
libido e orgasmo. Refere dispareunia de penetração desde início dos sintomas. Nega
sinusiorragia. Usa condon irregularmente, nega IST prévia e atualmente em afirma uso
de anticoncepcional hormonal oral combinado de baixa dosagem (60/15/ há cinco meses).
A. O.: G0
AF. Pais hipertensos, nega DM ou CA mama na família.
HV. Nega tabagismo. Etilismo social.
Exame físico: BEG lúcida e orientada no tempo e espaço, mucosas normocoradas,
Temperatura 36.4o C e PA: 130x70mmHg.
Mamas pequenas, bem implantadas, em número de duas, simétricas, cônicas, sem
lesões do complexo mamilo areolar. Ausência de abaulamentos ou retrações ao exame
estático e dinâmico. Linfonodos supra, infraclaviculares e axilares não palpáveis.
Expressão mamária negativa.
Abdome: plano flácido, indolor e sem visceromegalias.
Genitália externa: Vulva trófica, tricotomizada, vulva coaptada, grandes e pequenos lábios
sem lesões e simétricos, períneo íntegro. Ausência de alterações em região perianal.
Vestíbulo hiperemiado, meato uretral tópico e hímen roto. Manobra de Valsalva sem
distopias ou perdas urinárias. Períneo suficiente.
Genitália interna: Paredes vaginais hiperemiadas com rugosidades preservadas, colo de
tamanho pequeno, róseo, OE circular com presença de secreção acinzentada, com
microbolhas e odor fétido. Teste de Schiller negativo. Ao toque: vagina ampla para dois
dedos. Fundos de saco livres. Colo móvel e indolor a mobilização. Útero AVF tamanho
normal, anexos não palpáveis.
Roteiro de estudo:
Quais suspeitas diagnósticas para o caso?
A principal suspeita é vaginose bacteriana.
Quais exames devem ser realizados?
Teste de Whiff; Esfregaço com coloração de gram; medir pH
Qual tratamento deve ser proposto?
Metronidazol
Mamografia pelo MS: A partir dos 50 anos de 2 em 2 anos até 69 anos

Etiopatogenia Quadro Clínico Diagnóstico Tratamento


Vaginose Diminuição dos lactobacilos Fluxo branco-acinzentado Critérios de Amsel Metronidazol
Bacteriana e aumento de bactéria de odor fétido com
anaeróbicas microbolhas

Candidíase Infecção sintomática por Fluxo branco grumoso Clínico + Exame do Miconazol
fungos do gênero cândida aderido as paredes fluxo (Hifas e
vaginais sem odor fétido Esporos)
Tricomoníase Infecção pelo Trichomonas Fluxo amarelo esverdeado Clínica + Exame do Metronidazol
vaginali em grande quantidade Fluxo + Colposcopia
espumoso e fétido
Vaginose Aumento do número de Fluxo branco fluido e Clínico + Exame do Duchas com
Citolítica lactobacilos Prurido leve a moderado fluxo (núcleos bicarbonato
desnudos) de sódio
Vaginite Alteração da flora vaginal Eritema vaginal, fluxo GRAM Clindamicina
Inflamatória por E. Coli purulento esverdeado ou
Descamativa amarelado sem odor
alterado.
Vaginite Hipoestrogenismo Ressecamento vaginal, Clínico Cremes
Atrófica queimor, dispareunia e vaginais com
sinusiorragia estriol