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Ventilação Mecânica

Brasília-DF.
Elaboração

Amanda Rodrigues Faria

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração


SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO...................................................................................................................................... 4

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA.................................................................................. 5

Introdução.......................................................................................................................................... 7

Unidade I
Ventilação Mecânica: Aspectos Introdutórios .........................................................................................................9

Capítulo 1
Insuficiência respiratória...................................................................................................... 11

Unidade II
O Suporte ventilatório....................................................................................................................... 21

CAPÍTULO 2
Ventilação Mecânica – princípios e indicações........................................................................ 23

CAPÍTULO 3
Modos de assistência ventilatória......................................................................................... 27

CAPÍTULO 4
Desmame ventilatório............................................................................................................ 35

CAPÍTULO 5
Ventilação mecânica não invasiva........................................................................................... 38

PARA (NÃO) FINALIZAR.......................................................................................................................... 42

referências ...................................................................................................................................... 44
APRESENTAÇÃO

Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem necessários
para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica
e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal,
adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos a
serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma competente
e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios
que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar sua
caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a como
instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial

4
ORGANIZAÇÃO dO CAdERNO
dE ESTUdOS E PESQUISA

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de forma
didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão,
entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas,
também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.

A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa.

Provocação

Pensamentos inseridos no Caderno, para provocar a reflexão sobre a prática


da disciplina.

Para refletir

Questões inseridas para estimulá-lo a pensar a respeito do assunto proposto. Registre


sua visão sem se preocupar com o conteúdo do texto. O importante é verificar
seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. É fundamental que você
reflita sobre as questões propostas. Elas são o ponto de partida de nosso trabalho.

Textos para leitura complementar

Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de dicionários, exemplos e


sugestões, para lhe apresentar novas visões sobre o tema abordado no texto básico.

Sintetizando e enriquecendo nossas informações

abc
Espaço para você fazer uma síntese dos textos e enriquecê-los com sua
contribuição pessoal.

5
Sugestão de leituras, filmes, sites e pesquisas

Aprofundamento das discussões.

Praticando

Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo pedagógico de


fortalecer o processo de aprendizagem.

Para (não) finalizar

Texto, ao final do Caderno, com a intenção de instigá-lo a prosseguir com a reflexão.

Referências

Bibliografia consultada na elaboração do Caderno.

6
Introdução

Neste Caderno de Estudos, discutiremos sobre a Ventilação Mecânica (VM), um dos aspectos mais
críticos em terapia intensiva. A VM não apenas constitui uma das principais razões pelas quais um
paciente é admitido em UTI1, como também implica em aumento da demanda de cuidados da equipe de
saúde. Ademais ela constitui uma condição que aumenta a exposição do paciente a fatores de risco para o
desenvolvimento de complicações durante sua internação.

Iniciaremos nossa discussão analisando as condições clínicas que requerem a ventilação mecânica,
detalhando a Insuficiência Respiratória. Posteriormente, definiremos a VM apresentando conceitos
importantes e as indicações da VM e de ventilação não invasiva. Na sequência, analisaremos as
modalidades de assistência ventilatória invasiva e os critérios para desmame ventilatório.

Ao final do Caderno, conseguiremos sistematizar os conhecimentos apresentados de maneira a


compreender o papel da equipe de saúde diante da necessidade de suporte ventilatório de diferentes
modalidades.

Objetivos
»» Enumerar as condições clínicas que requerem ventilação mecânica.
»» Conhecer os princípios da ventilação mecânica.
»» Conhecer as modalidades de assistência ventilatória.
»» Conhecer os cuidados a serem prestados durante o processo de desmame ventilatório.
»» Conhecer as principais complicações decorrentes da ventilação mecânica.

1 Ver Tobin et al. (2006)

7
Unidade
Ventilação Mecânica:
Aspectos Introdutórios I
Capítulo 1
Insuficiência respiratória

A Insuficiência Respiratória (IR) é uma desordem primária ou secundária a outras condições patológicas
não pulmonares. Ademais, a IR costuma estar associada com o aumento do tempo de internação hospitalar
e da mortalidade nas Unidades de Terapia Intensiva, associado à necessidade de ventilação mecânica
pulmonar que costuma estar presente nos casos de IR (PIZZO, 2006).

A Insuficiência Respiratória (IR) deve ser entendida como uma síndrome multicausal, caracterizada por
um conjunto de sinais e sintomas que desencadeiam desconforto respiratório, tais como taquidispneia,
uso de musculatura acessória, respiração paradoxal, entre outras.

Definição
Pádua et al. (2003) definem a IR como uma condição clínica em que o sistema respiratório não consegue
manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2)
adequados à certa demanda metabólica.

Como a definição de IR está relacionada à incapacidade do sistema respiratório em manter níveis


adequados de oxigenação e gás carbônico, toma-se como critério para sua caracterização, os seguintes
valores de referência da gasometria arterial: PaO2 ≤ 60 mmHg e PaCO2> 45 mmHg (PIZZO et al., 2006).

Quanto à velocidade de instalação, classifica-se a IR em aguda e crônica. Na IR aguda, a rápida deterioração


da função respiratória leva ao surgimento de manifestações clínicas mais intensas, e as alterações
gasométricas do equilíbrio ácido-base, alcalose ou acidose respiratóriasão comuns. Quando as alterações
das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva ao longo de meses ou anos, estaremos diante de
casos de IR crônica. Nessas situações, as manifestações clínicas podem ser mais sutis e as alterações
gasométricas do equilíbrio ácido-base, ausentes. Exemplo de tal condição é a doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), avançada.

Trocas gasosas
Uma vez que o conceito de IR se baseia no comportamento das trocas gasosas, é essencial o conhecimento
de sua fisiologia. Para tanto, vamos examinar as fases do processo de troca gasosa.

11
UNIDADE I | Ventilação Mecânica: Aspectos Introdutórios

Ventilação
Trata-se do processo responsável pela renovação do gás alveolar e é resultante da ação integrada entre o
centro respiratório, localizado no sistema nervoso, central (SNC), vias nervosas, caixa torácica (estrutura
osteomuscular) e os pulmões. A Ventilação Alveolar é dada pela seguinte fórmula:

VA = (VT – VD)f
Onde:
VA = Ventilação Alveolar.
VT = Volume Corrente.
VD = Volume do Espaço Morto, anatômico.
f = frequência respiratória.

Os fatores físicos que governam o fluxo do ar para dentro e para fora dos pulmões são coletivamente
denominados mecânica da ventilação e incluem as variações da pressão do ar, a resistência ao fluxo aéreo
e a complacência pulmonar.

Pádua et al. (2003) lembram que alterações da ventilação podem ocorrer de forma localizada ou global,
implicando prejuízo da lavagem do gás carbônico e o aporte de oxigênio. Os autores listam ainda alguns
fatores que podem corroborar para a instalação de distúrbios, tais como: alterações da elasticidade
pulmonar, como ocorre no enfisema; obstruções que envolvem as pequenas vias aéreas, como ocorre na
DPOC e na asma; modificações do espaço morto anatômico e/ou do espaço morto do compartimento
alveolar e modificações da expansibilidade pulmonar.

Perfusão
O termo Perfusão Pulmonar refere-se ao fluxo sanguíneo real através da circulação pulmonar. Tem
características de um sistema hidráulico de baixa pressão, complacente e de baixa resistência, que podem
ser modificadas por fatores intrínsecos (pressão, volume, fluxo) e extrínsecos (inervação autonômica,
controle humoral) e pelos gases respiratórios.

Obstrução Intraluminal (presente em doenças tromboembólicas e vasculites, por exemplo), redução


do leito vascular (visualizadas em casos de enfisema e ressecção parênquima pulmonar) e colabamento
vascular por hipertensão ou choque são exemplos de indicadores que sinalizam desarranjos na perfusão
(PADUA et al., 2003).

Relação Ventilação/Perfusão (V/Q)


Os valores finais da PaO2 e PaCO2 resultam de interações entre a taxa de ventilação alveolar e o respectivo
fluxo sanguíneo. Mesmo em indivíduos normais, a relação V/Q não é uniforme em todo o pulmão, sendo
maior nos ápices. As situações polares dos distúrbios V/Q são representadas por alvéolos ventilados,
mas não perfundidos (espaço morto) e pela situação oposta, alvéolos não ventilados, mas perfundidos
adequadamente (shunt). Entre esses pontos de alterações extremas, encontramos situações em que
ocorrem alvéolos bem ventilados, mas pouco perfundidos (efeito espaço morto) ou então alvéolos com
ventilação reduzida e perfusão sanguínea mantida (efeito shunt).

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Ventilação Mecânica: Aspectos Introdutórios | UNIDADE I

Do ponto de vista prático, alterações da relação V/Q são as causas mais comuns de distúrbios das trocas
gasosas. A hipóxia intensa resulta quando a quantidade de shunting excede 20%. Quadros graves de
hipoxemia arterial, como aqueles observados em pneumonias extensas ou na SARA, são consequência da
presença de áreas de shunts e efeito shunt no nível do parênquima pulmonar (PADUA et al., 2003).

Difusão

A Difusão é o processo pelo qual oxigênio e dióxido de carbono são trocados na interface ar-sangue
através da membrana alveolocapilar, para cada milímetro de mercúrio de diferença entre as pressões
parciais desse gás no espaço alveolar e no sangue. O fluxo de oxigênio é dirigido pela maior pressão no
nível alveolar em relação ao sangue capilar. Diferentes fatores podem influenciar esse trânsito de gases,
alterando, assim, os valores dos gases sanguíneos.

São exemplos desses fatores: espessura da membrana alveolocapilar e distância de difusão; extensão da
superfície da membrana de difusão; solubilidade dos gases; propriedades de difusibilidade do meio e
alterações dos gradientes de pressão dos gases. Um exemplo de alteração da espessura e da composição da
membrana alveoloarterial é a doença intersticial, pulmonar, que frequentemente culmina com a instituição
de fibrose intersticial. Já o enfisema, exemplifica a redução da superfície da membrana alveoloarterial.

Gradiente Alveoloarterial

O grau da eficácia global das trocas gasosas pode ser avaliado, por exemplo, pela diferença entre a Pressão
de Oxigênio do Alvéolo (PAO2) e a Pressão de Oxigênio Arterial (PaO2). Abreviado como P(A-a)O2,
o Gradiente Alveoloarterial de Oxigênio é, normalmente, pequeno, entre 5 e 10mmHg, e encontra-se
alargado na presença de IR. Além disso, ele inclui, em seu cálculo, os valores da PaCO2, não sendo, assim,
influenciado pela presença de hipoventilação. Dessa forma, o cálculo da P(A-a)O2 é um método mais
preciso para a caracterização da presença de IR.

Pádua et al. (2003) reforçam que a diferenciação entre a presença de alterações da relação V/Q ou shunt
pode ser feita pela administração de oxigênio a 100% ao paciente. Uma boa resposta ao oxigênio indica
desproporção V/Q como causa da hipoxemia, enquanto que, na presença de shunt verdadeiro, a hipoxemia
se mantém. O Gradiente Alveoloarterial, por sua vez, é calculado pela seguinte equação:

P(A-a)O2 = [FiO2 (PB-47) – (PaCO2/R) – PaO2]


Onde:
FiO2 = Fração inspirada de Oxigênio.
PB = Pressão Barométrica local.
47 = pressão de vapor de água nas vias aéreas.
R = quociente respiratório, habitualmente estimado em 0,8; quando respirando FiO2 superiores a 0,6,
a correção pelo R pode ser eliminada.
PaCO2 e PaCO2 = gases arteriais.

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UNIDADE I | Ventilação Mecânica: Aspectos Introdutórios

Classificação
Quando há predomínio de hipoxemia, a insuficiência é hipoxêmica ou tipo I; quando há predomínio de
hipercapnia a insuficiência é ventilatória ou tipo II. Porém, ambos os quadros podem estar presentes na
IRpA aguda. Uma lista de causas selecionadas de IR está contida no Quadro 1.

Quadro 1 – Causas de Insuficiência Respiratória.

Insuficiência Respiratória do Tipo I

»» SARA.
»» Pneumonias,
»» Atelectasias,
»» Edema pulmonar.
»» Embolia pulmonar.
»» Quase afogamento.
»» DPOC em exacerbação.
»» Asma grave.
»» Pneumotórax.

Insuficiência Respiratória do Tipo II

1 – Alterações do SNC
»» Lesões estruturais (neoplasia, infarto, hemorragia, infecção).
»» Drogas depressoras.
»» Hipotireoidismo.
»» Alcalose metabólica.
»» Apneia do sono central.
»» Doenças da medula: trauma raquimedular;neoplasia;infecção; infarto; hemorragia; mielite
transversa; Guilain-Barré; esclerose lateral, amiotrófica etc.

2 – Alterações neuromusculares, periféricas


»» Doenças causadas por neurotoxinas: tétano; botulismo; difteria.
»» Miastenia gravis.
»» Síndromes paraneoplásicas: Eaton Lambert.
»» Distúrbios eletrolíticos: hipofosfatemia; hipomagnesemia; hipocalemia; hipocalcemia.
»» Distrofias musculares.
»» Poliomiosites.
»» Hipotireoidismo.
»» Miosite infecciosa.

3 – Disfunção da parede torácica e pleura


»» Cifoescoliose.
»» Espondilite Anquilosante.
»» Obesidade.
»» Tórax instável.
»» Fibrotórax.
»» Toracoplastia.

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VEnTiLAção MEcânicA: AspEcTos inTRoduTóRios | UniDaDe i

4 – Obstrução das vias aéreas superiores


» Epiglotite.
» Edema de laringe.
» Aspiração de corpo estranho.
» Paralisia de cordas vocais, bilateralmente.
» Estenose de traqueia, traqueomalácia.
» Tumores nas vias aéreas, superiores.
» Apneia do sono, obstrutiva.

Na IR tipo I, também chamada de Alveolocapilar, os distúrbios fisiopatológicos levam à instalação de


hipoxemia, mas a ventilação está mantida. Caracteriza-se, portanto, pela presença de quedas da PaO2 com
valores normais ou reduzidos da PaCO2. Nesses casos, observa-se elevação do gradiente alveoloarterial
de oxigênio devido a distúrbios da relação V/Q. Compreende doenças que afetam, primariamente, vasos,
alvéolos e interstício pulmonar.

Nos casos de IR tipo II, ocorre elevação dos níveis de gás carbônico por falência ventilatória. Além disso,
também é comum hipoxemia em pacientes respirando ar ambiente. Esse tipo de IR pode estar presente
em pacientes com pulmão normal, como, por exemplo, na presença de depressão do SNC e nas doenças
neuromusculares. Entretanto, frequentemente, sobrepõe-se a casos de IR tipo I, quando a sobrecarga do
trabalho respiratório precipita a fadiga dos músculos respiratórios (PIZZO et al., 2006).

O cálculo do gradiente alveoloarterial de oxigênio permite diferenciar os tipos de IR. Hipoxemia com
gradiente aumentado indica defeito nas trocas alveolocapilares e aponta para IR tipo I. Hipoxemia com
gradiente normal é compatível com hipoventilação alveolar (IR tipo II).

TRATAMENTO
De acordo com Pádua A. I., Alvarez F. e Martinez J. A. no site Insuficiência
Respiratória, o tratamento da IR deve ser:

individualizado em função das causas desencadeantes e dos mecanismos


fisiopatológicos envolvidos. São objetivos do tratamento corrigir a causa
subjacente e restaurar a adequada troca gasosa no pulmão. Broncodilatadores,
corticosteroides, diuréticos, antibióticos e procedimentos cirúrgicos poderão
ser de maior ou menor valia, em função das condições de base. A intubação e a
ventilação mecânica podem ser necessárias para manter a ventilação e oxigenação
adequadas enquanto a causa subjacente é corrigida. Apesar disso, alguns princípios
gerais se aplicam à maioria dos casos.

Manutenção das vias aéreas

A manutenção das vias aéreas pérvias e a profilaxia das complicações, em especial


a aspiração, são de fundamental importância em pacientes com IR, particularmente
naqueles com distúrbios da consciência. Nesse caso, o paciente deve ser colocado

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UNIDADE I | Ventilação Mecânica: Aspectos Introdutórios

em decúbito lateral com a cabeça abaixada e a mandíbula puxada para frente,


visando evitar a obstrução pela língua.

Pacientes com entubação traqueal ou traqueostomia, particularmente quando


sedados ou em coma, devem ter suas vias aéreas periodicamente aspiradas, para
evitar obstruções. Diante das dificuldades de ciclagem de um respirador mecânico,
caracterizadas por frequência respiratória, elevada, volume corrente baixo e/
ou picos de pressão inspiratória, excessivos, deve-se pensar na possibilidade de
obstrução da luz do tubo por rolha de catarro.

Oxigenoterapia

A administração de oxigênio estará indicada nos casos de IR aguda, quando a


PaO2 for inferior a 60 mmHg ou a SaO2 inferior a 90%. Nos casos de IR crônica,
em que a tolerância à hipoxemia é maior, pode-se utilizar uma PaO2 limiar de
55 mmHg. Nessas condições, a oxigenoterapia sempre deverá ser introduzida,
particularmente, nos casos de IR tipo I. Os objetivos clínicos, específicos da
oxigenioterapia são:

1. corrigir a hipoxemia aguda, suspeita ou comprovada;

2. reduzir os sintomas associados à hipoxemia crônica;

3. reduzir a carga de trabalho que a hipoxemia impõe ao sistema


cardiopulmonar.

Existe uma variedade de dispositivos fornecedores de oxigênio, capazes de liberar


uma gama de valores de FiO. Alguns sistemas são desenhados para fornecer uma
FiO2 fixa, enquanto outros fornecem valores variáveis, não apenas em função da
regulação do fluxo de gás, como, também, do padrão respiratório apresentado
pelos pacientes.

A administração de oxigênio pode se dar por três grandes grupos de sistemas: os


de baixo fluxo, os com reservatório e os de alto fluxo. Exemplos de dispositivos
de baixo fluxo são as cânulas e os cateteres nasais. Exemplos de sistemas com
reservatório são as máscaras simples e as máscaras com bolsas. Exemplos de
sistemas de alto fluxo são as máscaras de Venturi, os nebulizadores e os assim
chamados “tubos T”.

Cada dispositivo fornecedor de oxigênio apresenta particularidades próprias com


as quais todo médico deve estar familiarizado. [...}. A monitorização da oxigenação
pode ser feita pela análise da PaO2 e pela SaO2. Como referido anteriormente,
tais parâmetros são influenciados pela FiO2, em que o paciente está respirando,
podendo-se utilizar a relação PaO2/FiO2 para avaliação da eficácia das trocas
gasosas em diferentes ofertas de oxigênio (Quadro 2).

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Ventilação Mecânica: Aspectos Introdutórios | UNIDADE I

Quadro 2 – Gradação da Insuficiência Respiratória

Superior a 400 mmHg – Normal.


De 300-400 mmHg – Deficit de Oxigenação.
Inferior a 300 mmHg – Insuficiência Respiratória.
Inferior a 200 mmHg – Insuficiência Respiratória Grave.

Em relação à oxigenoterapia, alguns aspectos devem ser salientados, como os que


vêm a seguir.

»» O objetivo é manter uma PaO2 acima de 60 mmHg, com a menor Fi22


possível, devido ao risco de toxicidade pulmonar por oxigênio, com o
uso de FiO2 além de 60%, por períodos muito prolongados.

»» Um número pequeno de pacientes com DPOC, ao receber oxigênio,


poderá cursar com elevações dos níveis de gás carbônico. Explicações
para tal fenômeno envolvem reduções do estímulo respiratório,
aumento do espaço morto por dilatação brônquica, e o deslocamento
do gás carbônico ligado à hemoglobina pelo oxigênio administrado.
Um número ainda menor de pacientes poderá evoluir com elevações
muito acentuadas da PaCO2 e a instalação de distúrbios neurológicos,
tais como sonolência e coma, caracterizando o quadro de narcose por
CO2. Portanto, em tais pacientes, é necessária a repetição da gasometria
arterial trinta minutos após a instalação do oxigênio e monitoração
clínica, contínua, nas primeiras horas.

»» O tratamento da IR ventilatória, tipo II é a instalação de ventilação


mecânica. O uso de sistemas de administração de oxigênio poderá
melhorar significantemente a PaO2 devido à ausência de shunt, mas não
promoverá a necessária lavagem do CO2. Há, inclusive, relatos de que,
em pacientes com doenças neuromusculares, particularmente distrofias
musculares, o uso do oxigênio possa agravar a retenção de gás carbônico,
desencadeando quadros de narcose por gás carbônico e óbito. Como a
complacência pulmonar dos pacientes com insuficiência ventilatória, na
maioria das vezes, é normal, os sistemas de ventilação não invasiva têm
se mostrado particularmente úteis.

Suporte ventilatório

Em pacientes com IR do tipo I, deve se considerar a instalação de ventilação mecânica,


quando a PaO2 se mantiver abaixo de 60 mmHg, apesar do uso de altas FiO2. Um
passo inicial, antes da entubação, nessas situações, pode ser a terapia com dispositivos
do tipo CPAP (pressão positiva, contínua, nas vias aéreas). Tal equipamento consiste
em máscaras faciais bem acopladas, que fornecem misturas gasosas em alto fluxo, e
pressão positiva, que se mantém ao longo de toda respiração.

17
UNIDADE I | Ventilação Mecânica: Aspectos Introdutórios

O uso do CPAP pode levar a melhoras dramáticas da oxigenação devido a efeitos


fisiológicos variados, tais como a expansão alveolar, o combate às microatelectasias
e o aumento da capacidade residual, funcional. Está indicado apenas em pacientes
sem comprometimento importante do nível da consciência, tendo seu uso já sido
associado a complicações, tais como dilatação gasosa do estômago, com vômitos e
aspiração, e mesmo necrose de bochecha nos pontos de contato facial.

Nos últimos anos, as indicações de suporte ventilatório não invasivo através de


equipamentos do tipo Bipap (Bilevel positive airway pressure) têm crescido bastante.
Tais dispositivos permitem a administração de altos fluxos de gás através de máscara
facial ou nasal, e a simultânea regulação das pressões inspiratórias e expiratórias
de maneira independente. Desse modo, o volume corrente é gerado em função
do gradiente de pressão, inspiratório e expiratório e do padrão respiratório dos
indivíduos. Aparelhos desse tipo têm-se mostrado bastante úteis no manuseio de
pacientes com IR do tipo II. Atualmente, são indicados, inclusive, para a manutenção
de pacientes que necessitam de suporte ventilatório domiciliar, crônico, tais como
os portadores de moléstias neuromusculares.

Dentro do contexto da IR aguda, do tipo I, tentativas de estabilização respiratória com


Bipap podem ser efetuadas antes da entubação traqueal, em pacientes conscientes.
Nessas situações, os melhores resultados são obtidos nos casos em que se espera
rápida reversão das alterações fisiopatológicas, tais como o edema pulmonar
cardiogênico, ou quando a complacência pulmonar estiver pouco alterada.

Com exceção dos casos de falência cardiorrespiratória, proteção das vias aéreas e
apneia, nos quais a necessidade de suporte ventilatório é indiscutível, as indicações
de ventilação mecânica, invasiva merecem uma avaliação médica, crítica. Elas
compreendem importantes alterações gasométricas, resposta inadequada ao
tratamento clínico, excessivo trabalho respiratório, com evidência de fadiga da
musculatura respiratória, e a depressão do estado de consciência. Uma série
de parâmetros funcionais, respiratórios podem auxiliar nessa decisão, muito
embora nem sempre sejam disponíveis, em função das condições do paciente,
disponibilidade de equipamento ou urgência da situação. É importante lembrar
que tais parâmetros têm maior validade em casos de IR aguda (Tabela 1).

Tabela 1 – Indicações de Ventilação Mecânica, classificadas em função das alterações


fisiopatológicas basais

Mecanismo Valores Normais


Ventilação Alveolar, Inadequada
»» PaCO2 (mmHg) 35-45 > 55
»» PH 7,35-7,45 < 7,20

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Ventilação Mecânica: Aspectos Introdutórios | UNIDADE I

Mecanismo Valores Normais


Expansão Pulmonar, Inadequada
»» Volume Corrente (ml/kg) 5-8 <5
»» Capacidade Vital (ml/kg) 65-75 < 10
»» Frequência Respiratória 12-20 ³ 35
Força Muscular, Inadequada
»» Pressão Inspiratória, Máxima (cm H2O) -80 a -100 ³ - 20
»» Capacidade Vital (ml/kg) 65-75 < 10
»» Ventilação Voluntária, Máxima (VVM; l/min) 120-180 < 2 X o volume minuto
Trabalho Respiratório, Aumentado
»» Volume minuto (l) 5-6 > 10
»» Espaço morto (VD/VT) 0,25-0,40 > 0,6
Oxigenação
»» P(A-a)O2 com oxigênio a 100% (mmHg) 25-65 > 350
»» PaO2 /FiO2 (mmHg) > 300 < 200

Em pacientes portadores de IR crônica, tais como DPOC e ou fibrose pulmonar,


terminal, que não estejam respondendo bem à terapia conservadora e ao suporte
respiratório não invasivo, a decisão de entubação deve ser feita largamente em
bases clínicas, incluindo aí o conhecimento acerca das condições basais do doente,
o estágio evolutivo da doença, prognóstico, e os desejos expressos previamente
pelo paciente e familiares. Atualmente, existe ampla gama de respiradores com
diferentes concepções de funcionamento, permitindo a administração de diferentes
tipos de modalidades respiratórias.

Vimos que se o paciente apresentar sinais de desconforto respiratório acentuado tanto na IRpA hipoxêmica
quanto na hipercápnica, a instituição de uma via aérea artificial (intubação traqueal) e ventilação mecânica
invasiva serão determinantes no tratamento.

Atualmente, há evidências suficientes na literatura para a recomendação da ventilação por pressão


positiva de forma não invasiva (VNI) em algumas situações específicas, como DPOC agudizado e edema
agudo de pulmão. O tratamento médico depende da causa básica, visando à sua correção, manutenção da
ventilação e oxigenação.

Nos capítulos seguintes examinaremos mais detalhadamente em que consiste o suporte ventilatório, quais
suas modalidades bem como os principais cuidados dos profissionais de saúde diante do uso desse recurso.

19
Unidade
O Suporte ventilatório II
CAPÍTULO 2
Ventilação Mecânica – princípios e indicações

A Ventilação Mecânica (VM), ou o suporte ventilatório consiste na utilização de um ventilador pulmonar


artificial para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.
Basicamente, a VM é empregada visando à melhora/manutenção das trocas gasosas pulmonares, ou seja,
correção da hipoxemia e/ou da acidose respiratória associada à hipercapnia.

Assim como na Ventilação Espontânea (VE), os gases adentram o sistema respiratório de forma cíclica na
VM pulmonar, mantendo intervalos para que o volume inspirado seja exalado passivamente. A diferença
fundamental entre a VE e a VM é que a entrada de gases via ventilador gera uma pressão intratorácica
positiva (BONASSA, 2000).

Classificação
Atualmente, classifica-se o suporte ventilatório em dois grandes grupos:

»» Ventilação M ecânica Invasiva;


»» Ventilação Não Invasiva.
Em ambas as modalidades, utiliza-se pressão positiva nas vias aéreas para garantir a ventilação artificial.
Porém, a forma de liberação dessa pressão é distinta, pois enquanto na Ventilação Invasiva utiliza-se uma
prótese introduzida na via aérea – um tubo oro ou nasotraqueal, ou ainda uma cânula de traqueostomia –,
na Ventilação Não Invasiva, utiliza-se uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial.

Princípios
A Ventilação Mecânica (VM) faz-se por meio da utilização de aparelhos que, intermitentemente, insuflam
as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente – VT). O movimento do gás para dentro dos
pulmões ocorre devido à geração de um gradiente de pressão entre as vias aéreas superiores e o alvéolo,
podendo ser conseguido por um equipamento que diminua a pressão alveolar (Ventilação por Pressão
Negativa) ou que aumente a pressão da via aérea proximal (Ventilação por Pressão Positiva).

Na prática clínica, a Ventilação com Pressão Positiva tem maior aplicabilidade, razão pela qual
concentramos nossa análise sobre os aspectos relacionados a essa modalidade.

23
UNIDADE II | O Suporte ventilatório

Nesse ar, controla-se a concentração de O2 (FIO2) necessária para obter-se uma taxa arterial de oxigênio
(pressão parcial de oxigênio no sangue arterial- PaO2) adequada. Controla-se, ainda, a velocidade com
que o ar será administrado (fluxo inspiratório - .V) e também se define a forma da onda de fluxo, por
exemplo, na ventilação com volume controlado: “descendente”, “quadrada” (mantém um fluxo constante
durante toda a inspiração), “ascendente” ou “sinusoidal”.

O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica ainda traz o seguinte:

O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam em um minuto (frequência


respiratória - f) será consequência do tempo inspiratório (TI), que depende do fluxo,
e do tempo expiratório (TE). O TE pode ser definido tanto pelo paciente (ventilação
assistida), de acordo com suas necessidades metabólicas, quanto por meio de
programação prévia do aparelho (ventilação controlada). O produto da f pelo VT é o
volume minuto (.VE). Dessa forma, fica claro o que acontece quando fazemos ajustes
no aparelho. Por exemplo, se optarmos por ventilar um paciente em volume assistido/
controlado, o que temos que definir para o ventilador é o VT e o .V e, de acordo com
a resistência e a complacência do sistema respiratório do paciente, uma determinada
pressão será atingida na via aérea. Se, por outro lado, trabalharmos com um ventilador
que cicla em pressão, temos que calibrar o pico de pressão inspiratória (PPI) e o.V,
sendo o VT uma consequência dessa forma de ventilação. Esse tipo de ventilação
(ciclada à pressão) que, praticamente, não é mais aplicada está presente em ventiladores
do tipo Bird Mark 7®. (CARVALHO et al., p.55, 2007)

Indicações
Os critérios para aplicação de VM variam de acordo com os objetivos que se quer alcançar. Em situações
de urgência, especialmente quando o risco de vida não permite boa avaliação da função respiratória, a
impressão clínica é o ponto mais importante na indicação de VM, auxiliada por alguns parâmetros de
laboratório (Quadro 3).

As principais indicações para se iniciar o suporte ventilatório, de acordo com Carvalho et al. (2007) e
Pierce (2005) podem ser visualizadas no quadro a seguir:

Quadro 3 – Indicações para se iniciar o suporte ventilatório

Indicações Exemplos
Reanimação Parada cardiorrespiratória
Pacientes com lesão do centro respiratório, intoxicação por drogas, embolia
Hipoventilação e apneia
pulmonar, obesidade mórbida.
Insuficiência respiratória/hipoxemia Doença pulmonar prévia, síndrome do desconforto respiratório agudo.
Fraqueza muscular/doenças neuromusculares/paralisia, comando respiratório
Falência mecânica do aparelho respiratório
instável (trauma craniano, acidente vascular encefálico, intoxicação exógena).
Pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte,
Prevenção de complicações respiratórias
deformidades torácicas, obesidade mórbida.

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O Suporte ventilatório | UNIDADE II

Indicações Exemplos
Redução do trabalho muscular respiratório e Situações que elevam a FR e diminuem o volume corrente com consequente
fadiga muscular fadiga muscular.
Instabilidade cardiocirculatória severa Estados de choque.
Após reanimação cardiopulmonar Parada cardiorrespiratória.

Em síntese, pode-se dizer que a VM é aplicada em várias situações clínicas em que o paciente desenvolve
insuficiência respiratória, sendo incapaz de manter valores adequados de O2 e CO2 sanguíneos e, com isso,
determinando uma diferença (gradiente) alvéolo-arterial de O2 [(PA-a)O2] e outros indicadores da eficiência
das trocas gasosas (como a relação PaO2/FIO2) alterados. Hipoxemia com gradiente aumentado indica defeito
nas trocas alvéolo-capilares (insuficiência respiratória hipoxêmica). Já a hipoxemia com gradiente normal é
compatível com hipoxemia por hipoventilação alveolar (insuficiência respiratória ventilatória).

Na insuficiência respiratória, o suporte ventilatório consegue contrabalançar esses defeitos, permitindo uma
melhor relação ventilação/perfusão capilar (resultando em melhor PaO2), aumentando a ventilação alveolar
(melhor pH e PaCO2), aumentando o volume pulmonar, otimizando a capacidade residual pulmonar - CRF,
reduzindo o trabalho muscular respiratório com diminuição do consumo de O2 sistêmico e miocárdico,
diminuindo a pressão intracraniana e estabilizando a parede torácica (PIERCE, 2005).

Quadro 4 – Parâmetros que podem indicar a necessidade de suporte ventilatório

Parâmetros Normal Considerar VM


Frequência respiratória 12-20 >35
Volume corrente (mL/kg) 5-8 <5
Capacidade Vital (mL/kg) 65-75 <50
Volume minuto (L/min) 5-6 >10
Pressão inspiratória máxima (cmH2O) 80-120 >–25
Pressão expiratória máxima (cmH2O) 80-100 <+25
Espaço morto (%) 25-40 >60
PaCO2 (mmHg) 35-45 >50
PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) >75 <50
P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) 25-80 >350
PaO2/FIO2 >300 <200
Fonte: Carvalho, C.R.R.; Junior C.T.; Franca, S.A. Ventilação Mecânica: princípios, análises, análise gráfica e modalidades ventilatórias.

Assim, o princípio do ventilador mecânico é gerar um fluxo de gás que produza determinada variação
de volume com variação de pressão associada. As variações possíveis para essa liberação de fluxo são
enormes e, com o progresso dos ventiladores microprocessados, as formas de visualizar e controlar o
fluxo, o volume e a pressão estão em constante aprimoramento. Cada vez mais, a equipe da Unidade de
Terapia Intensiva estará exposta a diferentes formas de apresentação e análise de parâmetros respiratórios
fornecidas pelo ventilador, sofisticando as decisões clínicas.

25
UniDaDe ii | o supoRTE VEnTiLATóRio

Atualmente, a maior parte dos ventiladores artificiais apresenta telas em que se podem visualizar as curvas
de volume, fluxo e pressão ao longo do tempo. Assim, serão apresentadas, neste capítulo, as definições das
modalidades ventilatórias usando esquemas representativos das curvas.

Assistência Ventilatória
Disponível no site <http://www.facafisioterapia.net/2011/05/assistencia-ventilatoria.html>.

O moderno uso clínico dos respiradores mecânicos iniciou-se com os ventiladores


de pressão negativa, em pacientes com paralisia dos músculos respiratórios, por
poliomielite, através dos pulmões de aço. Muito embora a ideia de insuflar os
pulmões mediante a utilização de uma pressão positiva da boca até a traqueia fosse
antiga, essa prática somente começou a ser aplicada a partir da década de 1920,
com o advento da anestesia geral e da entubação endotraqueal.

Posteriormente, as dificuldades em se ventilar pacientes com lesões


parenquimatosas, graves levaram ao desenvolvimento de aparelhos que aplicassem
uma pressão positiva diretamente nas vias aéreas, os ventiladores de pressão
positiva, que tiveram seu uso difundido e acabaram por ganhar uma posição de
destaque no tratamento da insuficiência respiratória.

Atualmente, a maior parte dos ventiladores artificiais apresenta telas em que se podem visualizar as curvas
de volume, fluxo e pressão ao longo do tempo. No capítulo seguinte, analisaremos esses e outros conceitos
essenciais para a compreensão da assistência ventilatória.

26
CAPÍTULO 3
Modos de assistência ventilatória

O ciclo respiratório
Para fins didáticos, de acordo com Pádua e Martinez (2001),o Ciclo Respiratório, durante a ventilação
com pressão positiva, nas vias aéreas, pode ser dividido em quatro fases:

I. Fase inspiratória: o respirador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo


as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final da insuflação
pulmonar, uma pausa inspiratória poderá, ainda, ser introduzida, prolongando-se a
fase, de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa.

II. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador deverá interromper
a fase inspiratória (após a pausa inspiratória, quando ela estiver sendo utilizada) e
permitir o início da fase expiratória; é o que se chama de ciclagem, dispondo-se hoje
de ciclagem por critérios de pressão, fluxo, volume e tempo.

III. Fase expiratória: o ventilador deverá permitir o esvaziamento dos pulmões,


normalmente, de forma passiva.

IV. Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: essa transição pode ser
desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente. É o que se chama de ciclo respiratório,
dispondo-se, hoje, de mecanismos de disparo por tempo, pressão ou fluxo.

Na observação do ciclo respiratório mecânico, uma série de parâmetros ventilatórios podem ser
identificados e estão dispostos a seguir.

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UNIDADE II | O Suporte ventilatório

Figura 1 – Ciclo Respiratório2

Volume Corrente (VT): volume de gás movimentado durante uma respiração. Em condições fisiológicas
de repouso, para um adulto normal, gira em torno de 500ml. Muito embora, até um passado recente,
fossem empregados, em ventilação mecânica, volumes correntes elevados (10-15ml.Kg-1), a abordagem
atual é manter o volume em valores menores, em torno de 6-10ml.Kg-1.

Frequência Respiratória (f): número de incursões respiratórias que o paciente apresenta por minuto.
Valores fisiológicos giram em torno de 10 a 20 incursões por minuto (ipm).

Volume Minuto (VE): volume total de gás mobilizado durante um minuto. É calculado pela fórmula
VE = f x VT e seus valores fisiológicos giram em torno de 7,5L/min.

Tempo Inspiratório (TI): tempo que leva para a inspiração se completar. Geralmente, gira em torno de
um terço do ciclo respiratório.

Tempo Expiratório (TE): tempo gasto para a expiração se completar. Geralmente, gira em torno de dois
terços do ciclo respiratório.

Tempo Total (TTot): tempo de duração de um ciclo respiratório completo. TTot = TI + TE.

Fluxo inspiratório (VI): volume de gás que passa pela via de saída inspiratória do ventilador, na unidade
de tempo. Corresponde à velocidade com que o gás entra no paciente, expressa em litros por minuto.

Pico de Pressão Inspiratória (PIP): maior valor de pressão atingido durante a inspiração do VT, durante
um ciclo de ventilação mecânica. Valores excessivos, geralmente além de 50cm H2O, podem cursar com
traumas associados à ventilação mecânica, tais como pneumotórax e pneumomediastino.

Pausa Inspiratória: período curto de tempo, correspondente à oclusão da via de saída expiratória,
do respirador, impedindo temporariamente o início da expiração. É um mecanismo empregado para
prolongar o TI.

2 Todos os gráficos presentes nesse capítulo foram modificados do trabalho de PIERCE (1995).

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O Suporte ventilatório | UNIDADE II

Pressão de “Plateau”: valor da pressão das vias aéreas, medida no momento da pausa inspiratória.
Admite-se que seja o parâmetro que melhor reflita as pressões alveolares no momento do término
da insuflação pulmonar. Valores muito altos de pressão de plateau, geralmente, além de 35cm H2O
associam-se à lesão parenquimatosa, pulmonar, induzida pela ventilação mecânica.

Pressão Expiratória (PE): pressão observada nas vias aéreas, ao final da expiração. Habitualmente, ela
cai a zero, denominada, então, pressão expiratória (ZEEP), mas podem ser feitos ajustes nos ventiladores
para que ela atinja valores positivos (PEEP).

Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP): aplicação, nas vias aéreas, de uma pressão positiva, constante,
ao final da expiração. Sua aplicação tem por finalidade reduzir os distúrbios das trocas gasosas, permitindo
aos pacientes a administração de uma menor fração inspirada de oxigênio. Admite-se que seus efeitos
terapêuticos se devam à abertura de pequenas vias aéreas e espaços alveolares colabados, ou, ainda, às
suas repercussões hemodinâmicas. Alguns autores advogam que, mesmo quando ventilando pulmões
normais, deva-se aplicar um nível baixo de PEEP, o chamado “PEEP fisiológico” (3-5cm H2O). Quando
se está ventilando pulmões com baixa complacência, valores elevados de PEEP podem ser necessários (5-
20cm H2O). Nessa última situação, é mais adequado orientar-se pela confecção de curvas pressão-volume
com a detecção dos chamados pontos de inflexão, mínimo e máximo.

Fração Inspirada de Oxigênio (FIO2): conteúdo de oxigênio na mistura gasosa, administrada ao paciente.
Pode variar entre 0,21 e 1,0. Vale a pena lembrar que o uso de oxigênio em frações inspiradas, elevadas,
além de 0,6, por longos períodos de tempo, pode levar a lesão tóxica pulmonar.

Mecanismos de ciclagem dos aparelhos


As maneiras pelas quais os ventiladores são projetados para interromper a fase inspiratória e dar início à
fase expiratória, recebem o nome de modos de ciclagem do respirador.

De acordo com Pádua e Martinez (2001), podem ocorrer basicamente por meio de quatro mecanismos:

Ciclagem a tempo: a transição inspiração/expiração ocorre após um período de


tempo prefixado e ajustável no ventilador. É o padrão comumente encontrado nos
ventiladores infantis (geradores de pressão não constante) e na ventilação com
pressão controlada (gerador de pressão constante). Nessas duas situações, o volume
corrente não pode ser diretamente controlado, sendo uma consequência do tempo
inspiratório, programado, assim como da pressão aplicada e da impedância do
sistema respiratório.

Ciclagem a volume: o final da fase inspiratória ocorre, quando é atingido um


volume pré-ajustado de gás, comumente sinalizado por um fluxômetro, localizado
no circuito inspiratório do aparelho. Esse tipo de ventilação não permite um
controle direto sobre as pressões geradas em vias aéreas, o que faz com que muitos
desses ventiladores incorporem uma válvula de segurança nos sistemas de alarme
de pressão, capaz de abortar a fase inspiratória sempre que a pressão ultrapassar
determinados níveis.
29
UNIDADE II | O Suporte ventilatório

Ciclagem a pressão: o final da fase inspiratória é determinado pelo valor de


pressão alcançado nas vias aéreas. Quando a pressão atinge o valor prefixado e
ajustável interrompe-se a inspiração, independentemente do tempo inspiratório
gasto para atingir aquela pressão. Tais ventiladores são susceptíveis às variações de
complacência e resistência do sistema respiratório, podendo ocorrer uma drástica
redução de volume corrente na vigência, por exemplo, de um broncoespasmo.

Ciclagem a fluxo: o fim da fase inspiratória ocorre a partir do momento em que


o fluxo inspiratório cai abaixo de níveis críticos, independentemente do tempo
transcorrido ou do volume liberado para o paciente.

A grande característica desse dispositivo é a de permitir ao paciente exercer um controle efetivo sobre o
tempo e o pico de fluxo inspiratório, e, ainda, sobre o seu volume corrente. A escolha do nível crítico de fluxo
que desativa a fase inspiratória varia de ventilador para ventilador, existindo, porém, uma certa padronização
(normalmente 25% do pico de fluxo, ou um valor fixo entre 6 e 10 litros/minuto, por exemplo).

Os ciclos ventilatórios mecânicos podem ser iniciados tanto pelo paciente quanto pelo ventilador. Pelo
paciente, o início do ciclo se dá a partir do estímulo respiratório (drive) gerado pelo centro respiratório. Esse
ciclo é denominado assistido, já que o paciente controla a FR. Quando os ciclos mecânicos são deflagrados
pelo ventilador a partir de uma FR previamente programada, denominam-se os ciclos de controlados.

Modos de ventilação mecãnica

Modos convencionais

Ventilação Mecânica Volume Controlada (CMV)

Nessa modalidade, a frequência respiratória e o volume corrente são constantes e predeterminados. O


ventilador inicia a inspiração seguinte após um tempo estipulado, estabelecido a partir do ajuste do comando
da frequência respiratória (Figura 2). Na maioria dos ventiladores, quando se ativa o comando de ventilação
controlada, todos os demais mecanismos de disparo e o comando de sensibilidade ficam desativados.

Esse modo ventilatório está indicado para pacientes com mínimo ou nenhum esforço respiratório, por
disfunção do sistema nervoso central como, por exemplo, na síndrome de Guillain-Barré ou em casos de
intoxicação exógena por drogas. Também é utilizado quando a respiração está suprimida intencionalmente
devido à anestesia, sedação ou bloqueio neuromuscular. Ainda se mostra útil em situações em que o
esforço inspiratório negativo é contraindicado, como em alguns casos de traumas torácicos graves.

A ventilação controlada também pode ser administrada numa forma limitada, por pressão. Nessa
modalidade, denominada pressão controlada, os parâmetros respiratórios são igualmente constantes e
previamente estabelecidos pelo aparelho. Dá-se preferência a essa modalidade, quando desejamos limitar
as pressões inspiratórias máximas no circuito e o risco do surgimento de barotrauma, bem como na
vigência de pulmões pouco complacentes. Entretanto, como o parâmetro primário, determinante do final

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O Suporte ventilatório | UNIDADE II

da inspiração, é uma pressão preeestabelecida, o volume corrente pode sofrer indesejáveis variações, em
função da presença de secreções respiratórias e alterações da complacência torácica.

Figura 2 – Ventilação Mecânica Controlada (VMC). A frequência respiratória é estipulada dentro de um intervalo de
tempo. Não ocorre esforço respiratório do paciente

Ventilação Assistida/Controlada (A/C)

O ventilador permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratória por tempo ou pressão. Enquanto
o disparo por pressão é ativado pelo esforço inspiratório do paciente (assistido), o disparo por tempo
é deflagrado pelo aparelho (controlado), funcionando como um mecanismo de resgate, que é ativado
apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo uma frequência mínima (Figura 3). Sempre que se
utiliza a modalidade A/C, o comando do ventilador chamado sensibilidade é acionado, devendo-se optar
por um valor dentro de uma escala fornecida pelo aparelho em questão. O ajuste da sensibilidade consiste
no controle do nível de esforço inspiratório, necessário para acionar a fase inspiratória.

A Ventilação A/C está indicada em situações em que o estímulo neural respiratório (drive) é normal,
embora os músculos respiratórios não estejam totalmente aptos para o trabalho como, por exemplo, em
pacientes recuperando-se de anestesias. Essa modalidade também costuma ser empregada quando o drive
respiratório é normal, mas os músculos respiratórios estão insuficientes para empreender todo o trabalho
respiratório necessário como, por exemplo, nos quadros de insuficiência respiratória com complacência
pulmonar muito diminuída.

Figura 3 – Ventilação Mecânica, Assistida, Controlada (VMAC). O paciente recebe um número estipulado de
incursões respiratórias e pode desencadear ciclos mecânicos, assistidos, adicionais. Observe a deflexão negativa,
quando o paciente realiza um esforço respiratório

Ventilação Mandatória Intermitente (IMV)

Alguns ventiladores permitem a combinação dos modos assistido/controlado com períodos de ventilação
espontânea. No IMV, o paciente recebe um número fixo e predeterminado de um VT estabelecido. Nos

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UNIDADE II | O Suporte ventilatório

intervalos das respirações mandatórias, o paciente pode iniciar respirações espontâneas, cujos volumes
estão na dependência do grau de esforço respiratório do indivíduo (Figura 4a). Os ciclos espontâneos
podem ser auxiliados por alguns dispositivos que permitam uma ventilação muito similar à ventilação em
ar ambiente, ou mesmo serem auxiliados por um certo nível de pressão contínua de vias aéreas (CPAP)
ou pressão de suporte.

A chamada Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) difere do IMV pelo fato de,
ao invés do VT mandatório ser administrado a um tempo preciso, independentemente da fase do ciclo
respiratório do paciente, o ventilador fornecer tal volume no momento de esforço respiratório do doente.
Para tanto, o ventilador monitora os esforços respiratórios dos indivíduos periodicamente, dentro de uma
janela de tempo. Dentro dessa janela, no momento do esforço inspiratório do paciente, é desencadeada
uma inspiração. Caso o paciente não inspire, será fornecida uma ventilação mandatória, dentro do tempo
preestabelecido (Figura 4b). O SIMV é um mecanismo mais vantajoso, pois evita que o aparelho inicie
um fluxo inspiratório num momento em que o paciente poderia estar expirando num ciclo espontâneo.

Figura 4 – a) IMV – a Respiração Mandatória pode coincidir com períodos de Ventilação Espontânea. b) SIMV – a
Ventilação Mandatória ocorre em sincronia com a respiração espontânea do paciente

Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas (CPAP)

Nesse tipo de ventilação, o doente respira espontaneamente através do circuito pressurizado do aparelho,
de tal forma que uma certa pressão positiva, definida quando do ajuste do respirador, é mantida
praticamente constante durante todo o ciclo respiratório (Figura 5). Para ser utilizado, esse método
necessita de doentes com capacidade ventilatória mantida, geralmente sendo empregado em pacientes
com patologias parenquimatosas puras, de pouca gravidade e/ou no processo de desmame. É uma
técnica utilizada com a finalidade de aumentar a capacidade residual, funcional, pulmonar e melhorar
a oxigenação arterial, com poucos efeitos sobre as trocas do CO2. A aplicação de CPAP pode ser feita
inclusive em pacientes extubados, por meio de máscaras acopladas a dispositivos mecânicos especiais.

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O Suporte ventilatório | UNIDADE II

Figura 5 – Pressão Positiva Continua nas vias aéreas (CPAP) – o paciente respira espontaneamente durante todo o
ciclo, com pressão positiva, aplicada ao longo das vias aéreas

Pressão de Suporte (PSV)

É um modo recente de ventilação mecânica, e consiste na aplicação de níveis predeterminados de pressão


positiva e constante nas vias aéreas do doente, apenas durante a fase inspiratória (Figura 6). O objetivo
do fornecimento dessa pressão seria reduzir o trabalho dos músculos inspiratórios (preservando a
musculatura respiratória), mas, ficando ainda a cargo do doente o controle do tempo, fluxo e volume
inspiratórios, assim como da própria frequência respiratória.

Nesse modo obrigatoriamente assistido, o ventilador necessita reconhecer o início de uma inspiração
espontânea para ativar a Pressão de Suporte. Para que o respirador note o momento em que o doente
finaliza sua inspiração espontânea, convencionou-se programar os aparelhos para interromper a pressão
de suporte assim que o fluxo inspiratório caia abaixo de determinados níveis críticos, geralmente 25% do
valor máximo daquela incursão.

Figura 6 – Ventilação com Pressão de Suporte (PSV). O paciente recebe um incremento de pressão durante a
inspiração pelo fornecimento de um alto fluxo inspiratório de gás

Ventilação com Pressão de Suporte e Volume Garantido (VAPSV)

Situações de instabilidade do drive ventilatório ou de alterações súbitas na impedância do sistema


respiratório, ou mesmo situações em que um rígido controle da PaCO2 é necessário (como em casos
com hipertensão intracraniana associada) são condições de uso limitado da PSV. Numa tentativa de se

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UNIDADE II | O Suporte ventilatório

evitar tais deficiências, desenvolveu-se uma técnica de ventilação, que combina a pressão de suporte e a
ventilação ciclada a volume num mesmo ciclo respiratório, chamada VAPSV. Funcionando através de um
sistema de circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o paciente recebe uma pressão de suporte com
fluxo livre por umas das vias do circuito, oferece-se um fluxo quadrado e fixo pela outra via (Figura 7).

Figura 7 – Ventilação de Suporte com Volume Assistido (VAPS).

Diversas são as modalidades de ventilação mecânica por pressão positiva, atualmente disponíveis. A
escolha do modo mais adequado para uma determinada situação está na dependência das características
clínicas do paciente, do tipo de respirador disponível, e da experiência da equipe médica e paramédica
com o seu manuseio.

34
CAPÍTULO 4
Desmame ventilatório

Os pacientes ventilados mecanicamente devem ser retirados do ventilador tão logo seja possível, já
que existem várias complicações associadas ao uso da Ventilação Mecânica (Quadro 5). É importante
considerar que esse procedimento não é isento de complicações. O processo de transição da VM para VE
é nomeado de desmame.

Quadro 5 – Algumas complicações da VM

Relacionadas à presença do tubo endotraqueal Lesões traumáticas na boca, intubação seletiva, extubação acidental,
lesões traqueais em razão do excesso de pressão do cuff, infecção.
Relacionadas à pressão positiva Ruptura alveolar, barotrauma, diminuição do retorno venoso e do DC.
Gerais Distensão gástrica, toxicidade pelo oxigênio, aumento da pressão
intracraniana, desequilíbrio acidobásico, ansiedade.

Para auxiliar na avaliação do paciente para o desmame, recomenda-se utilizar um índice fisiológico,
facilmente calculado à beira do leito. O índice de ventilação rápida e superficial (índice de Tobin)
desenvolvido por Yang & Tobin é considerado um bom instrumento preditivo para o sucesso do desmame.
Esse índice considera as ventilações rápidas, representadas com uma frequência respiratória (FR) maior
que 30 incursões por minuto (ipm), e superficiais, representadas por um volume corrente (VT) menos
que 0,3L. A relação FR/VT desejável para se iniciar o desmame é inferior a 100 ipm/L.

Se o paciente apresentar os critérios para o desmame e estiver consciente, deve–se explicar sua finalidade
para obter sua colaboração. Ao iniciar o processo, o paciente deve estar afebril e sem queixas de dor ou
ansiedade. Deve-se também verificar se as vias aéreas encontram-se pérvias e sem sinais de broncoespasmo
(se necessário, utilizar broncodilatadores na forma inalatória). A melhor posição no leito nesse período
é o decúbito semielevado (> 45º). O paciente deve permanecer com monitorização cardíaca, pressão
arterial não invasiva e oxímetro de pulso.

As condições necessárias para iniciar o desmame, de acordo com Goldwasser et al. (2007) estão descritas
no quadro seguinte:

Quadro 6 – Condições para considerar o desmame da VM

Parâmetros Níveis requeridos


1. Evento agudo que motivou a VM Reversibilidade ou controle do processo
2. Presença de estímulo (drive) respiratório Sim
3. Avaliação hemodinâmica Correção ou estabilização do débito cardíaco.

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UNIDADE II | O Suporte ventilatório

Parâmetros Níveis requeridos


4. Drogas vasoativas ou agentes sedativos Sem drogas ou com doses mínimas
5. Equilíbrio ácidobásico pH >7,3
6. Troca gasosa pulmonar PaO2 > 60 mmHg com FiO2 ≤ 0,40 e PEEP ≤ 5 cmH20
7. Balanço hídrico Correção de sobrecarga hídrica
8. Eletrólitos séricos (sódio, potássio, cálcio e magnésio) Valores normais
9. Intervenção cirúrgica próxima Não
10. Tosse Eficaz

Fonte: Zanei (2010)

Destaca-se que durante o processo de desmame são imprescindíveis a vigilância e a monitorização


contínua do paciente. A equipe que cuida do paciente deve estar atenta para as condições clínicas e
hemodinâmicas e respiratórias. Os métodos utilizados para o desmame são:

»» Teste de Respiração Espontânea (TER) tubo T, CPAP em 5cm H2O ou PSV de até
7cm H2O

»» por 30 minutos ou até 2 horas. Se tubo T se conectar a uma fonte de oxigênio o TER é o
processo mais indicado, visto que pode encurtar o processo de desmame. O paciente
deve permanecer clinicamente estável, sem sinais de desconforto respiratório
durante o período. Os seguintes eventos representam falhas no desmame:

›› FR> 35 rpm

›› Queda na saturação de oxigênio < 90%

›› Elevação da frequência cardíaca e pressão arterial

›› Agitação, sudorese, alteração no nível de consciência

»» Pressão de Suporte (PSV): ajustar em um nível que ofereça VT adequado


(≈ 7mL/kg) e diminuir gradativamente (2cmH2O) duas a quatro vezes por dia. Nesse
processo, o paciente deve se manter confortável e sem sinais de fadiga respiratória
a cada mudança no nível de PS. Em casos de desconforto ou outro sinal de fadiga
respiratória (p. ex. FR> 35 rpm), o desmame deve ser interrompido e reiniciado após
24 horas. O objetivo é alcançar o nível de 5 a 7cm H2O de PS para a extubação.

A utilização de SIMV com redução gradual da FR e PS não tem sido indicada, visto que alguns estudos
comprovaram que essa opção pode prolongar o tempo de duração do desmame.

Em caso de falha (identificada pela presença de sinais de desconforto respiratório), o paciente deve
reiniciar a VM na modalidade anterior ou naquela que oferecer mais conforto, por um período de 24
horas para repouso da musculatura.

36
o supoRTE VEnTiLATóRio | UniDaDe ii

Caso o desmame evolua satisfatoriamente, o paciente deve ser extubado e mantido sob oxigenoterapia
por máscara. Recomenda-se também um período de pausa alimentar – em torno de 6 horas – após a
extubação, uma vez que pode haver necessidade de reintubação, o que aumentaria o risco de aspiração.

Se o paciente conseguir se manter em ventilação espontânea durante pelo menos 48 horas após a
interrupção da ventilação mecânica, considera-se que o desmame foi realizado com êxito.

Durante o processo de desmame ventilatório a continuidade do cuidado da equipe de enfermagem e de


fisioterapia favorece o sucesso da transição, bem como reduz a ocorrência de complicações.

Para mais informações sobre o impacto dessa atuação sobre a recuperação do


paciente ver MACINTYRE et al. em Evidence-based guidelines for weaning and
discontinuing ventilatory support, 2001.

37
CAPÍTULO 5
Ventilação mecânica não invasiva

O suporte ventilatório com pressão positiva aplicado sem utilização de uma via aérea artificial é
denominado Ventilação Não Invasiva (VNI). O paciente é conectado ao ventilador por meio de máscaras
especiais (interfaces) adaptadas ao nariz (máscara nasal), à boca/nariz (oronasal, facial ou full face) ou à
face por completo (total face).

Para que a aplicação seja feita com êxito, é essencial a utilização de máscaras confortáveis e bem adaptadas.
A pressão positiva é gerada por ventiladores mecânicos próprios ou convencionais ou por geradores de alto
fluxo, quando há indicação para o uso de ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).

A literatura revela que há fortes evidências sobre os benefícios da VNI em pacientes portadores de Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica agudizada e Edema Agudo de Pulmão (BOLTON; BLEETMAN, 2008). A
VNI também tem sido utilizada na insuficiência respiratória aguda (tipo hipoxêmica), especificamente em
casos de Edema Agudo Pulmonar (EAP) de origem cardiogênica, com resultados igualmente favoráveis.

São objetivos da VNI:

»» Aliviar sintomas
»» Reduzir trabalho respiratório
»» Melhorar trocas gasosas
»» Proporcionar conforto respiratório
»» Promover melhor sincronia paciente-ventilador
»» Minimizar riscos associados à via aérea artificial
»» Evitar intubação traqueal

Seleção de pacientes para a VNI


A seleção adequada dos pacientes para a VNI é o primeiro passo para seu sucesso. Além disso, a cooperação
do paciente é importante para o sucesso dessa modalidade, tornando o seu uso limitado nos pacientes
com rebaixamento do estado de consciência ou com agitação.

38
O Suporte ventilatório | UNIDADE II

Da mesma forma, pela inexistência de uma prótese traqueal a VNI só deve ser utilizada naqueles pacientes
capazes de manter a permeabilidade da via aérea superior, assim como a integridade dos mecanismos de
deglutição e a capacidade de mobilizar secreções. As contraindicações para VNI listadas por Shettino et
al. (2007) estão dispostas no quadro a seguir.

Quadro 7 – Contraindicações para uso de VNI com pressão positiva

Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente


Instabilidade hemodinâmica com necessidade de medicamento vasopressor, choque (pressão arterial sistólica <
90 mmHg), arritmias complexas
Obstrução de via aérea superior ou trauma de face
Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição
Distensão abdominal, náuseas ou vômitos
Sangramento digestivo alto
Infarto agudo do miocárdio
Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago
Uso de VNI é controverso: pós-operatório de cirurgia gástrica, gravidez

De acordo com Mehta & Hill (2001), portadores de insuficiência respiratória aguda que apresentarem
pelo menos dois dos critérios abaixo são candidatos à VNI:

»» Desconforto respiratório com dispneia moderada ou severa, uso de musculatura


acessória, respiração paradoxal;

»» pH< 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg ou PaO2/FiO2 < 200;


»» Frequência respiratória > 25 rpm (adultos).
Liesching et al. (2003), baseados nos estudos de vários autores, apontam os seguintes fatores como
determinantes para o sucesso da VNI: sincronismo na ventilação, presença de dentição, menor escore
APACHE, vazamento de ar pela máscara pouco significativo, menor quantidade de secreção, boa resposta
inicial ao tratamento (correção do pH, redução da FR e da PaCO2), pH maior que 7,1, PaCO2 menor que
92 mmHg, melhor escore neurológico e melhor tolerância.

Equipamentos necessários
As máscaras utilizadas em VNI devem ser leves, transparentes, proporcionar vedação adequada e possuir
um sistema que minimize a pressão excessiva sobre os locais de contato com a pele, evitando lesões faciais
e outros desconfortos. Existem diversos tipos de máscaras no mercado a saber:

Máscara nasal – geralmente utilizada em pacientes crônicos. Por ser menor, permite que a boca fique
livre, possibilitando que o paciente se comunique, expectore e degluta. Todavia exige que o paciente esteja
plenamente consciente e cooperativo.

39
UniDaDe ii | o supoRTE VEnTiLATóRio

Máscara oronasal (full face) – é muito utilizada no meio hospitalar. Diferentemente da máscara nasal
impossibilita a fala, a deglutição e a expectoração. Além disso, não favorece a movimentação do paciente,
e requer atenção da equipe de saúde pra detectar casos de vômitos e evitar asfixia.

Máscara total face – é utilizada como opção à máscara orofacial em pacientes menos colaborativos. A
vedação se dá por meio de uma película de silicone, evitando pontos de compressão e proporcionando tanto
maior conforto quanto menos vazamento. Ademais, permite que o paciente respire pela boca e pelo nariz.

Ventiladores e Modos Ventilatórios


Extraído de Schettino et al. (2007)

Teoricamente, qualquer ventilador mecânico e modo ventilatório podem ser


utilizados para a Ventilação Não Invasiva, desde que o seu funcionamento não seja
prejudicado pela presença de vazamento.

Os ventiladores específicos para VNI têm como característica principal a


presença de um circuito único, por onde ocorrem tanto a inspiração como a
expiração. Um orifício localizado na porção distal desse circuito é obrigatório para
minimizar a reinalacão de CO2 durante a inspiração (SCHETTINO et al., 2003;
FERGUSON; GILMARTIN, 1995; LOFASO et al., 1996). Esse orifício faz com
que haja um vazamento contínuo de ar pelo circuito, eliminando o CO2 exalado
pelo paciente durante a expiração. Por esse motivo, os ventiladores específicos
para VNI foram desenhados para funcionar na presença de vazamento. Tolerância
ao vazamento, boa sincronia paciente-ventilador e preço competitivo são as
principais vantagens desses ventiladores, quando comparados aos ventiladores
de UTI (BUNBURAPHONG et al., 1997; VITACCA et al., 2002 ). Restrição de
alguns modos ventilatórios, limitação de alarmes e dificuldade para o ajuste da
FIO2 são algumas das limitações desses aparelhos específicos para VNI, porém
alguns modelos já apresentam esses requisitos.

Os novos ventiladores de UTI estão sendo adaptados para funcionarem tanto


durante a Ventilação Invasiva quanto a Não Invasiva. Algoritmos para a compensação
automática de vazamento e a possibilidade do ajuste do critério de ciclagem da
fase inspiratória para a expiração durante a pressão de suporte são exemplos de
mudanças para facilitar o uso dos ventiladores de UTI para o suporte ventilatório
não invasivo. Entretanto, não existe, até o momento, nenhum estudo comparando
o uso de ventiladores de UTI com aqueles específicos para VNI para o suporte
ventilatório não invasivo em pacientes com insuficiência respiratória aguda.

Existem relatos do uso bem sucedido de VNI com emprego dos modos CPAP,
volume controlado, pressão controlada, pressão de suporte e ventilação assistida
proporcional (PAV).

40
O Suporte ventilatório | UNIDADE II

Para pacientes com DPOC agudizada, pressão de suporte e PEEP (PS + PEEP
ou Inspiratory Positive Airway Pressure, também conhecido como IPAP, nível acima
da EPAP – Expiratory Positive Airway Pressure) foi o modo ventilatório utilizado na
maioria dos estudos publicados até o momento, sendo por isto o modo ventilatório
recomendado pela maioria dos autores (HESS, 2004). Nessa modalidade, a
PS (ou IPAP) deve ser ajustada para gerar um volume corrente por volta de 6 a
8 mL/kg e frequência respiratória <30/min. Valor da PEEP (ou EPAP) deve ser
inferior ao da PEEP intrínseca (devido à dificuldade de medir a PEEP intrínseca
durante a ventilação espontânea, sugere-se o uso da PEEP/EPAP inicialmente
em torno de 6cm H2O). A ventilação assistida proporcional (PAV) pode ser uma
alternativa a PS + PEEP para VNI na DPOC agudizada, como demonstrado em
alguns estudos clínicos (PORTA et al., 2002) (WYSOCHI et al., 2002).

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) é um modo ventilatório empregado


com frequência para o suporte ventilatório não invasivo de pacientes com edema
agudo de pulmão (EAP). Nessa situação, acreditamos que se deva utilizar um valor
mínimo de 10cm H2O para garantir os benefícios hemodinâmicos e ventilatórios
da CPAP. Lembremos que a CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar
alveolar, motivo pelo qual, na presença de hipercapnia, é dada preferência ao uso
da ventilação não invasiva com dois níveis de pressão.(MASIP et al., 2000; PARK et
al., 2004). Fu et al. (2005) demonstraram que a CPAP obtida com gerador de fluxo
tem funcionamento semelhante à CPAP de ventiladores mecânicos para aplicação
não invasiva.

41
PARA (NÃO) FINAlIZAR

Pneumonia associada à ventilação mecânica


A ventilação mecânica (VM) invasiva pressupõe a utilização de uma via aérea artificial que, frequentemente,
é viabilizada mediante a intubação orotraqueal. A presença do tubo é uma das causas de complicações
decorrentes da VM, mas outras como a pneumonia, merecem destaque (ZANEI, 2010).

Uma complicação grave associada à ventilação invasiva é a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica –
PAVM. Ela representa 80% dos episódios de pneumonia hospitalar e é a causa mais frequente de infecção
em ambientes de cuidados intensivos, seguida pelas infecções de corrente sanguínea associadas a cateteres
venosos. A PAVM é definida como a pneumonia desenvolvida 48 horas após a intubação traqueal e está
associada ao aumento da morbimortalidade e a um aumento considerável dos custos nas UTI.

O tubo endotraqueal é a principal rota para a invasão microbiana das vias aéreas inferiores e serve como um
reservatório de micro-organismos infectantes que aderem à sua superfície interna, produzindo um biofilme.
Além de causar prejuízos à mucosa traqueal, a presença do tubo mantém as cordas vocais permanentemente
abertas, facilitando a aspiração de secreções. Ademais, fatores como sedação contínua, ausência de tosse,
aspiração de secreções acumuladas acima do cuff ou na cavidade oral, colaboram para a microaspiração.

Em razão da importância do tubo traqueal como fator desencadeante da PAVM, várias medidas preventivas
relacionadas à presença de uma via aérea artificial têm sido preconizadas. Uma das recomendações
é a inserção do tubo orotraqueal, caso não haja contraindicações, uma vez que a via nasal favorece o
aparecimento de sinusite e pneumonia (CDC, 2007).

Outras medidas preventivas têm sido propostas, tais como manutenção do decúbito elevado (30 a 45º),
caso não haja contraindicações, utilização de um lúmen acima do cuff (permitindo a aspiração subglótica),
descontaminação da cavidade oral com antibióticos ou antisséticos bucais, aspiração endotraqueal com
sistema fechado e não utilização de solução fisiológica durante o procedimento de aspiração (CDC, 2007).

42
| PaRa (não) FinaliZaR

Para saber mais, ver:

» De Riso et al (2006) em Chlorhexidine Gluconate 0.12% oral rinse


reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and
nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart
surgery (2006); e

» Davis em Ventilator-associated pneumonia: a review. (2006)

Outro aspecto relacionado à presença do tubo traqueal é a aspiração endotraqueal. Na prática em UTI
esse procedimento pode ser realizado tanto por enfermeiros quanto por fisioterapeutas ,embora não haja
evidências conclusivas quanto a melhor técnica a ser utilizada. É consenso que ela deve ser realizada
apenas mediante a presença de secreção visível no tubo, presença de roncos à ausculta e ou imagem
de “dentes de serra” nos gráficos da ventilação. Ademais, recomenda-se a pré-oxigenação, bem como a
sedação prévia, quando necessário (RAYMOND, 1995).

Com relação ao uso do sistema aberto ou fechado de aspiração, os estudos não são conclusivos quanto à
prevenção de PAVM e, por isso, não há consenso de indicação de um dos tipos pelo CDC. Todavia sabe-se
que no sistema fechado preservam-se as pressões das vias aéreas, a FiO2 e a ventilação durante a aspiração.
Por essa razão, o sistema fechado está indicado para pacientes com comprometimento severo de trocas
gasosas, ventilados com alta pressão e/ou com FiO2 elevada.

A utilização de trocadores de calor e umidade (filtros) – heat and moisture exchangers (HME) – em
substituição após umidificadores aquecidos convencionais ainda é uma questão em aberto. O CDC
recomenda que a troca dos HME seja realizada apenas quando houver necessidade (sujidade aparente/
mau funcionamento) ou a cada 48 horas (CDC, 2007).

43
REFERÊNCIAS

BONASSA J. Princípios básicos dos ventiladores artificiais. In: CARVALHO C.R.R. (Ed). Ventilação
Mecânica. Vol. 1 – básico. São Paulo: Atheneu, 2000.

CARVALHO, C.R.R; JUNIOR C.T; FRANCA, S.A. Ventilação Mecânica: princípios, análises, análise
gráfica e modalidades ventilatórias. In: III Consenso Brasileiro de Ventilação mecânica. J Bras Pneumol;
33 (supl): 54-70, 2007.

CDC. Guidelines for Preventing Health Care-Associated Pneumonia, 2003. Disponível em: <http://
www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr530301.htm. Acesso em 12/11/2007>.

BOLTON, R; BLEETMAN, A. Non-invasive ventilation and continuous positive pressure ventilation in


emergency departments: where are we now? Emerg Med J; 25(4): 190-4, 2008.

BUNBURAPHONG T., et al. Performance characteristics of bilevel pressure ventilators: a lung model
study. Chest.;111(4):1050-60, 1997.

DAVIS KA. Ventilator-associated pneumonia: a review. J Intensive Care Med; 21: 211-26, 2006.

DE RISO A. et al. Chlorhexidine Gluconate 0.12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial
respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery.
Chest 109(6): 1556-61, 2006.

FERGUSON G.T, GILMARTIN M. CO2 rebreathing during BiPAP ventilatory assistance. Am J Respir
Crit Care Med. 151(4):1126-35, 1995.

FOURRIER F et al. Effect of gingival and dental plaque antiseptic decontamination on nosocomial
infections acquired in the intensive care unit: a double-blind placebo-controlled multicenter study. Crit
Care Med, 33 (8): 1728-35, 2005.

FU C, et al. Comparison of two flow generators with a noninvasive ventilator to deliver continuous
positive airway pressure: a test lung study. Intensive Care Med.31(11):1587-91, 2005.

GOLDWASSER R et al. Desmame e interrupção da ventilação mecânica. In: III Consenso Brasileiro de
Ventilação mecânica. J Bras Pneumol; 33 (supl): 128-136, 2007.

GRIFFITHS J; BARBER V; MORGAN L; YOUNG J.D. .Systematic review and metaanalysis of studies
of timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ, 2005. Disponível em:
<http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/330/7502/1243>.

HESS DR. The evidence for noninvasive positive-pressure ventilation in the care of patients in acute
respiratory failure: a systematic review of the literature. Respir Care. 2004;49(7):810-29.

LIESCHING, T. et al. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest; 124:699-713,
2003.

44
| REFERÊNCIAS

LOFASO F., et al. Home versus intensive care pressure support devices. Experimental and clinical
comparison. Am J Respir Crit Care Med.;153(5):1591-9, 1996.

MACINTYRE N.R. et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support.
Chest; 120: 375-395, 2001.

MASIP J, et al. Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute
cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet. 356(9248):2126-32, 2000.

MEHTA S; HILL, N.S.. Non invasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 163;540-77, 2001.

PÁDUA, Adriana Ignácio; MARTINEZ, José Antônio Baddini. Modos de assistência ventilatoria.
Disponível em: < http://pt.scribd.com/doc/60756775/modos-assistencia-ventilatoria

PARK M, et al. Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel
positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med.;32(12):2407-
15, 2004.

PIERCE, L.N.B.. Guide to mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: W.B.
Saunders Company; 1995. P.24-56.

PIZZO, V. et al. Insuficiência Respiratória Aguda e Ventilação Mecânica. In: MARTINS, H.S.; BRANDÃO,
R.A.; SCALABRINI NETO, A.; VELASCO I.T. Emergências Clínicas – abordagem prática. 2 ed. Barueri:
Manole, 2006.

PORTA R, et al. Mask proportional assist vs pressure support ventilation in patients in clinically stable
condition with chronic ventilatory failure. Chest.122(2):479-88, 2002.

RAYMOND S.J.. Normal saline instillation before suctioning: helpful or harful? A review of the literature.
Am J Crit Care; 4 (4): 267-71, 1995.

RELLO J; DIAZ, E. Pneumonia in intensive care unit. Crit Care Med; 31:2544-51, 2003

SCHETTINO G.P., et al. Position of exhalation port and mask design affect CO2 rebreathing during
noninvasive positive pressure ventilation. Crit Care Med.;31(8):2178-82, 2003.

SCHETTINO, GPP; REIS, MAS; GALAS, F; PARK, M; FRANCA, S; OKAMOTO V. Ventilação Mecânica
não invasiva com pressão positiva. In: III Consenso Brasileiro de Ventilação mecânica. J Bras Pneumol;
33 (supl): 92-105, 2007.

TOBIN MJ . Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2nd Ed. Mc-Graw Hill. 2006.

VITACCA M, et al. N. Comparison of five bilevel pressure ventilators in patients with chronic ventilatory
failure: a physiologic study. Chest.;122(6):2105-14, 2002.

WYSOCHI M, etal. Noninvasive proportional assist ventilation compared with noninvasive pressure
support ventilation in hypercapnic acute respiratory failure. Crit Care Med. 2002;30(2):323-9.

ZANEI, S.S.V.. Vias aéreas artificiais. (a) In PADILHA,K.G. et al (org.). Enfermagem em UTI: cuidando
do paciente crítico. São Paulo: Manole, 2010.

ZANEI, S.S.V. Suporte Ventilatório. (b) In PADILHA,K.G. et al (org.). Enfermagem em UTI: cuidando
do paciente crítico. São Paulo: Manole, 20

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