Número único de Noticia Criminal

Entidad Radicado Interno Departament Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo
o

ARRAIGO FPJ- 35
Este formato será diligenciado por Policía Judicial y/o vigilancia

Departamento Municipio Fecha Hora

Señalar con x a través de que medio se obtienen los datos:

Vía telefónica Personal Correo electrónico Otro Cuál___

Verificó la SI Cómo: NO Por qué

información

1. DATOS DE LA PERSONA
Primer Nombre Porcinculo Segundo Progilberto
Primer Apellido Gomez Segundo Ruedon
Identificado (a) con cedula Número 80566499
Expedida en Sutapelao Pasaporte Nº
Visas que Vigencia de las
posee visas
Edad 22 Sexo X M ___F Fecha de
14 03 1998
nacimiento
Lugar de
País COLOMBIA Departamento CUNDINAMARCA Municipio SUTAPELAO
nacimiento
Profesión ESTUDIANTE Oficio
EPS Lugar de
trabajo
Correo electrónico SUT@gmail.com Estado SOLTERO
Nivel Educativo TECNICO
civil
Dirección de residencia o Alias, seudónimo o apodo
georreferenciación
Kr 45 – 9 -85

Ciudad Sutapelao Barrio El prospero Teléfonos 310352899

Redes sociales
Calidad Indiciado Imputado Otro ¿Cuál?
___X ___X ___

2. DESCRIPCIÓN DEL INMUEBLE

Versión: 01
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Publicación: 20XX-XX-XX
 3. DATOS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A)
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Correo electrónico y
redes sociales

4. HIJOS (Solo mayores de edad. Si son varios ampliar la tabla cuantas veces sea necesario)
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo electrónico y
redes sociales
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Plantel educativo
5. PADRES
Nombres y Apellidos Pedro Gomez
Identificación 45.889.456
Edad 62
Lugar de Residencia Sutapelao
Tel. Fijo y Celular 310589255
Correo Electrónico y
redes sociales
Lugar de Trabajo
E.P.S.

Nombres y Apellidos Andrea Ruedon

Identificación 41.225.789
Edad 61
Lugar de Residencia Sutapaleo
Tel. Fijo y Celular
Correo Electrónico y
redes sociales
Lugar de Trabajo
EPS

Si son varios, ampliar cuantas veces se necesite

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 6. QUIEN APORTA LA INFORMACIÒN
Nombres y Apellidos Identificación

Dirección Teléfono Firma

Fecha Hora
Huella índice derecho

7. OBSERVACIONES

8. SERVIDOR DE POLICÍA JUDICIAL

Nombres y Apellidos Identificación Entidad

Cargo Teléfono / Celular Correo electrónico Firma

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