HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Hospital : SAN BARTOLOMÉ

Servicio : PEDIATRÍA
Cama : 06
Condición : Estable

ANAMNESIS:
Tipo : Indirecta
Fuente : Madre

1. FILIACION:

* Nombres y apellidos : Valeria Fernández

* Edad : 6 años
* Fecha de nacimiento : 17/08/13
* Sexo : FEMENINA
* Raza : Mestizo
* Ocupación : Ama de casa
* Grado de instrucción : 1º de Primaria
* Idioma : CASTELLANO
* Lugar de nacimiento : Huaycan
* Lugar de procedencia : Huaycan
* Religión : Católico
* Fecha de ingreso : 14/08/19
* Forma de ingreso : EMERGENCIA

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Molestia principal : fiebre, tumefacción bilateral a nivel de mandíbula

Tiempo de enfermedad : 1 mes
Forma de inicio : insidioso
Curso : Progresivo

Relato cronológico de la enfermedad:

Paciente mujer de 6 años sin antecedentes de importancia cuya madre refiere que desde hace 1
mes la niña presenta fiebre no cuantificada e hinchazón en zona mandibular bilateral, de
consistencia blanda, que genera dolor a la palpación, por lo que acude a centro de salud, donde
es diagnosticada con paperas y recibe tratamiento con paracetamol y clorfenamina por 2
semanas, sin mejoría clínica, la madre refiere que solo cedía la fiebre. Hace 2 semanas reporta
sensación de dureza en zona de hinchazón, y que estas habían descendido a zona submentoniana
y refiere presencia de eritema en el lugar de la hinchazón, por lo que vuelve a acudir al centro de
salud y es diagnosticada nuevamente con paperas.
Hace 5 días acude a servicio de emergencias del Hospital San Bartolomé, donde es atendida por
Cirugía y drenan absceso de lado derecho, pero no se puede drenar lado izquierdo.

Extensión de relato: madre refiere arañazo de gato en zona de la lesión

Funciones Biológicas:
 * Apetito: Conservada
* Sed: Conservada
* Sueño: Conservada
* Orina: normal
* Deposiciones: sin alteraciones
* Variaciones de peso: no refiere

3. ANTECEDENTES:

Antecedentes Personales:

a. Antecedentes personales generales:

 Vivienda :
* Material : noble
* Servicios : luz, agua y desagüe
* Crianza de animales : 1 perro y 1 gato
 Viajes : no refiere
 Alimentación:
* Desayuno : variado
* Almuerzo : variado
* Cena : variado
* Intolerancia específica : no refiere

b. Antecedentes personales fisiológicos:

* Antecedentes prenatales:
 Gestación : madre refiere 8 controles prenatales, no refiere profilaxis,
madre refiere ITU en 1er trimestre de embarazo

* Antecedentes del parto : madre refiere parto a las 36 semanas de gestación, vía vaginal
en centro de salud de Huaycan, no refiere puntaje APGAR. Refiere que no presentó
complicaciones, peso de niña al nacer: 3800 g

* Antecedentes postnatales:
 Edad gestacional : 38 semanas
 Madre refiere lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, donde inicia lactacia
complementaria. No refiere hasta que mes continuó con lactancia
 Inmunizaciones : inmunizaciones incompletas, madre no refiere hasta que
mes recibió inmunizaciones

c. Antecedentes personales patológicos:

* Enfermedades congénitas: Ninguna.

* Enfermedades propias de la infancia :
 Difteria : No
 Escarlatina : No
 Parotiditis : Si
 Roséala : No
 Rubéola : No
 Sarampión : No
* Quirúrgicas : No refiere
* Alergias : No refiere
 * Intoxicaciones : No refiere
* Hospitalizaciones previas : No refiere
* Enfermedades :
 Cardiovasculares y pulmonares: No refiere
 Genitourinario : No refiere
 Gastrointestinales : No refiere
 Osteoarticulares : No refiere
 Neurológicas : No refiere
 Mentales : No refiere
 Infecciosas : No refiere
 Tuberculosis : No refiere
 Parasitosis : No refiere

d. Antecedentes Familiares
* Generales:
 Padre: aparentemente sano
 Madre: aparentemente sano

EXAMEN FISICO:

EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:
 Tº : 37,3 ºC
 Pulso : 86 puls. /min.
 FC : 86 lat. /min.
 F.R. : 24 resp. /min.
 Peso : 30 kg
 Talla : 118 cm

Apreciación general del paciente

 Apariencia General: AREG, AREN, AREH, activa

Piel y anexos
 Piel: tibia, húmeda y elástica, sin alteraciones, llenado capilar < 2”, presencia inflamación en
región submandibular
 Tejido Celular Subcutáneo: Distribuido

Aparato Locomotor:
 Miembros Superiores: simétricos, móviles, sin alteraciones

 Miembros Inferiores: simétricos, móviles, sin alteraciones

Ganglios linfáticos: se palpan adenopatías duras y móviles en región submandibular de

aproximadamente 2cm x 1cm
EXAMEN REGIONAL

Cabeza
 Cara: simétrica, presencia de tumefacción dolorosa en región submandibular
 Ojos: pupilas cilíndricas isocóricas reactivas a la luz y a la acomodación, no alteraciones en
escleras, no presencia de secreciones
 Nariz: fosas nasales permeables
 Boca y faringe: mucosa oral permeable, no presencia de lesiones, se aprecia caries en 5 piezas
dentales, se aprecia zonas de calcificación e inflamación en amígdala derecha.
 Oídos: sin alteraciones, no presencia de flogosis

Cuello
 Cilíndrico, simetrico, no se palpan adenopatías, no presencia de masas ni lesiones

Tórax Y Pulmones
 Cilíndrico, no alteraciones a la inspección, murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitorax.

Cardiovascular
 No se aprecia choque de punta, matidez cardiaca conservada, ruidos cardiacos ritmicos y de
buena intensidad, no soplos.

Abdomen
 Globuloso, RHA aumentado, timpanismo normal, blando depresible, no dolor a palpación
profunda ni superficial, no presencia de visceromegalia.

Sistema Nervioso:
 Estado de conciencia: LOTEP, Glasgow 15/15, activa

LISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Fiebre
 Dolor a la palpación en zona submandibular

SÍNDROMES
 Sindrome adenopático
 Síndrome febril

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
 Absceso bilateral en zona submandibular

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Síndrome de arañazo de gato

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL


PLAN DE TRABAJO
 Planes diagnósticos:
o
 Planes terapéuticos:
o
  Plan preventivo:
o Quirúrgicos:
o Fisioterapia:
o Otros:
DISCUSIÓN