Você está na página 1de 58

Enfermagem em Urgências e

Emergências em Ginecologia e
Obstetrícia

Brasília-DF.
Elaboração

Marta Peres Sobral Rocha

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração


Sumário

APRESENTAÇÃO................................................................................................................................... 4

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA...................................................................... 5

INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 7

ABREVIAÇÕES...................................................................................................................................... 8

UNIDADE I
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO......................................................................................... 9

CAPÍTULO 1
SÍNDROMES HEMORRÁGICAS.................................................................................................. 9

CAPÍTULO 2
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS.................................................................................................... 20

CAPÍTULO 3
TRAUMA NA GESTANTE........................................................................................................... 25

UNIDADE II
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO............................................................. 32

CAPÍTULO 1
DISTÓCIAS E PROLAPSO DE
CORDÃO UMBILICAL.............................................................................................................. 32

CAPÍTULO 2
HEMORRAGIA E CHOQUE MATERNO...................................................................................... 38

CAPÍTULO 3
INFECÇÃO PUERPERAL........................................................................................................... 46

PARA (NÃO) FINALIZAR....................................................................................................................... 56

REFERÊNCIAS..................................................................................................................................... 57
Apresentação
Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem
necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para
vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial

4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de
forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões
para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao
final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.

A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.

Provocação

Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.

Para refletir

Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,


discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Praticando

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer


o processo de aprendizagem do aluno.

Atenção

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a


síntese/conclusão do assunto abordado.

5
Saiba mais

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões


sobre o assunto abordado.

Sintetizando

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o


entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Exercício de fixação

Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).

Avaliação Final

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,


que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem


ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.

6
Introdução
As elevadas taxas de mortalidade materna ainda constituem um grande desafio à saúde pública.
Para evitar a morte de mulheres no ciclo gravídico-puerperal (gestação, parto e pós-parto), é
fundamental um rápido e adequado atendimento às diversas situações de urgências e emergências
gineco-obstétricas.

Emergências obstétricas são situações que colocam em risco a vida da gestante e do feto, necessitando
intervenção e resolução imediata pela equipe de saúde. Para um atendimento eficaz ao binômio mãe
e filho, é de suma importância que a equipe possua conhecimento, habilidade técnica, comunicação,
integração e organização para desenvolver um trabalho em conjunto.

Objetivos
»» Agregar conhecimentos ao profissional para prestar uma assistência adequada às
gestantes em situações de risco de morte materna.

»» Compreender as principais situações de urgências e emergências ocorridas durante


a gestação, o parto ou o período pós-parto.

7
Abreviações
AMIU: Aspiração Manual Intrauterina.

ATLS: Advanced Trauma Life Support (Suporte Avançado de Vida no Trauma). Curso desenvolvido
pelo Colégio Americano de Cirurgiões voltado para médicos.

AVC: Acidente Vascular Cerebral.

CIVD: Coagulação Intravascular Disseminada.

DHEG: Doença Hipertensiva Específica da Gestação.

DPP: Descolamento Prematuro de Placenta.

HELLP: hemólise (H = hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (EL = elevated liver enzymes) e
baixa de plaquetas (LP = low platelets).

HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana.

OMS: Organização Mundial de Saúde.

PCR: Parada Cardiorrespiratória.

PHTLS: Prehospital Trauma Life Support (Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado).

PVC: Pressão Venosa Central.

SVD: Sondagem Vesical de Demora.

UTI: Unidade de Terapia Intensiva.

8
URGÊNCIAS E
EMERGÊNCIAS NA UNIDADE I
GESTAÇÃO

CAPÍTULO 1
Síndromes hemorrágicas

Introdução
“Nós sabemos exatamente o que fazer para prevenir as mortes maternas: melhorar o
acesso ao planejamento familiar voluntário, investir em profissionais de saúde com
habilidades obstétricas e garantir o acesso a cuidados obstétricos de emergência
quando surgirem complicações.”

(Babatunde Osotimehin, Diretor Executivo do UNFPA –


(Fundo de População das Nações Unidas).

Em 1994, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu morte materna como “a morte de
mulheres durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gravidez, devida
a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a
ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais”.

Algumas das principais causas de mortalidade materna incluem o aborto, seguido das hemorragias,
infecções/septicemia e transtornos hipertensivos, além de outras intercorrências que acometem a
mulher no ciclo gravídico-puerperal. A idade avançada (acima de 35 anos), multiparidade, ausência
de assistência obstétrica básica como o pré-natal, atendimento especializado e conduta adequada
na resolução das complicações constituem importantes fatores que contribuem para elevar o risco
de morte materna.

Relatório recentemente divulgado pela OMS, durante a Conferência das Nações Unidas sobre
Desenvolvimento Sustentável, apontou que o Brasil está reduzindo a mortalidade materna, mas
ainda não alcançou o 5º Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM) – Melhorar a saúde
materna. De 1990 a 2010, o número de mortes maternas caiu de 120 para 56 a cada 100.000
nascimentos, evidenciando uma queda de 51%.

Os dados foram apresentados no documento Tendências da Mortalidade Materna: 1990 a


2010, divulgado em 16 de maio de 2012 pela Organização Mundial da Saúde (OMS), Fundo das
Nações Unidas para a Infância (UNICEF), Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA) e o 
Banco Mundial.

9
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO

Confira no link a seguir o relatório Tendências da Mortalidade Materna: 1990 a


2010.<http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/publications/
2012/Trends_in_maternal_mortality_A4-1.pdf>

Para saber mais, acesse os sites:

Organização Mundial de Saúde (OMS): <http://www.who.int/en>

Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF): <http://www.unicef.org.br>

ONU Brasil:<http://www.onu.org.br>

Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento no Brasil: <http://www.pnud.


org.br>

Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA Brasil): <http://www.unfpa.org.br>

Artigos, manuais técnicos e textos para leitura complementar:

Artigo de revisão: Mortalidade materna – uma abordagem atualizada

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/mortalidade_materna.pdf

Artigo de revisão: Mortalidade materna no Brasil: o que mostra a produção


científica nos últimos 30 anos? <http://www.scielo.br/pdf/csp/v27n4/02.pdf>

Pacto Nacional pela redução da mortalidade materna e neonatal

<http://por tal.saude.gov.br/por tal/saude/odm_saude/visualizar_texto.


cfm?idtxt=35197>

Manual dos Comitês de Mortalidade Materna – Ministério da Saúde

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/comites_mortalidade_materna_3ed.
pdf>

A morbidade materna grave na qualificação da assistência: utopia ou necessidade?

<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v29n9/08.pdf>

Síndromes Hemorrágicas

Abortamento
Segundo o Ministério da Saúde, considera-se abortamento a interrupção da gravidez (de forma
espontânea ou provocada) que ocorre até a 22ª semana ou, se a idade gestacional for desconhecida,
com o produto da concepção pesando menos de 500 gramas ou medindo menos de 16 cm (BRASIL
2001). O produto da concepção eliminado no abortamento chama-se aborto (BRASIL, 2006).

10
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I

Piato (2004) define o abortamento como “a interrupção da gestação antes que o concepto apresente-
se viável, isto é, antes que a idade gestacional atinja a 20ª semana ou o peso do feto alcance 500g”.
Classifica ainda o abortamento como “espontâneo quando a gestação é interrompida de forma
natural e provocado quando ocorre pela ação de fármacos (induzido) ou por manobras mecânicas
(cirúrgicas ou não)”.

Com o abortamento podem surgir diversas complicações, destacando-se a hemorragia e infecção,


responsáveis por altos índices de mortalidade materna, especialmente nos países subdesenvolvidos.

Os traumas ocasionados por procedimentos cirúrgicos utilizados em abortamentos espontâneos


ou por artifícios empregados por leigos em abortamentos criminosos podem ocasionar perfurações
uterinas e lacerações do colo do útero, culminando em sangramentos e um quadro grave de
choque hemorrágico.

No contexto da mortalidade materna, a incidência observada de óbitos por complicações de aborto


oscila em torno de 12,5% do total dos óbitos, ocupando, em geral, o terceiro lugar entre suas causas,
observando as amplas variações entre os estados brasileiros (BRASIL, 2001).

Segundo a Atenção Humanizada ao Abortamento (2011), Norma Técnica produzida pelo Ministério
da Saúde, classifica-se o abortamento em:

»» Ameaça de abortamento: sangramento de pequena intensidade, com ou sem


cólicas (geralmente pouco intensas). A cérvice apresenta o orifício interno fechado,
o útero tem o tamanho correspondente, não há sinais de infecção e o exame
ultrassonográfico mostra-se normal. A ameaça de aborto pode evoluir para uma
gestação normal ou para o abortamento inevitável.

»» Abortamento completo: geralmente com idade gestacional inferior a 8 semanas.


O sangramento e as dores (cólicas) diminuem após a expulsão do material ovular
e o orifício cervical interno ainda pode estar aberto. O útero apresenta dimensões
inferiores ao esperado para a idade gestacional. A ultrassonografia mostra
cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de coágulos. A conduta deve ser
expectante, mas se houver sangramento persistente (sugerindo restos ovulares) e
com surgimento de quadro infeccioso, recomenda-se a AMIU (aspiração manual
intrauterina) e a curetagem uterina.

»» Abortamento inevitável e incompleto: apresenta perda sanguínea maior que


na ameaça de abortamento, podendo ocorrer a eliminação de coágulos. As dores são
de intensidade maior, o orifício cervical interno encontra-se aberto, podendo ser
identificado material ovular. Em gestações com menos de 12 semanas, está indicada
a AMIU. Acima de 12 semanas e com concepto na cavidade uterina, recomenda-se
a infusão de ocitocina ou a colocação de misoprostol no fundo de saco vaginal, para
promover a expulsão do feto. Após a expulsão, realiza-se a curetagem.

»» Abortamento retido: pode não ser precedido de ameaça de abortamento e os sinais


e sintomas de gravidez regridem. O orifício cervical encontra-se fechado e geralmente

11
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO

não há hemorragia. A ultrassonografia revela produto da concepção sem vitalidade


ou sua ausência (ovo cego). Quando a idade gestacional é menor que 12 semanas,
deve-se proceder ao esvaziamento pela técnica de AMIU e, se necessário, realizar
dilatação cervical com dilatadores. Ou então, realiza-se a curetagem uterina, mas com
todo cuidado para não provocar acidentes (perfuração uterina). Nas gestações acima
de 12 semanas, promove-se a dilatação cervical e expulsão do concepto (utilizando
misoprostol ou infusão endovenosa de ocitocina). Se o óbito ocorreu há mais de quatro
semanas, pode ocorrer quadro de distúrbio da coagulação, portanto, é fundamental
ficar atento à existência de sangramentos anormais.

»» Abortamento infectado: geralmente resulta da manipulação para induzir a


interrupção da gestação e sob condições técnicas precárias, mas pode ocorrer em
abortamentos espontâneos que tiveram retenção de restos ovulares. As infecções
são quase sempre causadas por bactérias presentes na própria flora vaginal.
O quadro é grave e requer atenção imediata. O quadro clínico do abortamento
infectado caracteriza-se pelo sangramento vaginal de odor fétido, acompanhado de
dor abdominal, febre (frequentemente acima de 38ºC) e pulso acelerado.

(Obs.: as infecções serão discutidas no Capítulo 3 da Unidade II).

Artigo – Aborto infectado: epidemiologia, diagnóstico e conduta na urgência.

<http://rmqmg.medicina.ufmg.br/index.php/rmmg/article/viewFile/226/210>.

Diagnóstico e conduta geral no abortamento


Identificar clinicamente o abortamento em curso é de suma importância, observando-se o sangramento
que se dá por via vaginal e quase sempre acompanhado de cólicas na região do baixo ventre, com
irradiação para a região sacral. Desconfie da passagem de sangue para o interior da cavidade peritoneal
se a paciente apresenta dor abdominal de grande intensidade que piora com a movimentação.

Realize o exame do abdômen por meio da palpação superficial e profunda,


procurando sinais de irritação peritoneal ocasionada pelo sangue extravasado para
a cavidade abdominal. O sinal mais característico e geralmente pesquisado é a piora
da dor à descompressão brusca da parede do abdômen.

Esteja atento à instalação do quadro grave de hipovolemia e anemia aguda, observando as


manifestações clínicas características do choque, isto é, ansiedade, sudorese, pele pálida e fria,
mucosas hipocoradas, tontura, sede, taquicardia, náuseas e vômitos, entre outras.

Os dados vitais de maior importância são a frequência cardíaca, a pressão arterial,


a frequência respiratória, a temperatura da pele, o nível de consciência e a diurese.

12
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I

Além da avaliação clínica, outros recursos poderão ser empregados para a confirmação e manejo
do abortamento, tais como a ultrassonografia e laparotomia exploratória, procedimentos de
grande valia para identificar a presença de restos ovulares, abortamento incompleto, avaliação da
quantidade de sangue extravasado, lesões do útero e de outros órgãos.

A gestante deve ser acompanhada de perto, com observação rigorosa do sangramento, alterações
dos sinais vitais e toda a evolução do abortamento. Garantir acesso venoso calibroso é de suma
importância na reposição volêmica, especialmente se a realização de transfusão sanguínea estiver
indicada. A equipe médica adotará o método terapêutico mais adequado para o controle da
hemorragia, como a remoção de restos ovulares (abortamento incompleto), uso de ocitócito, sutura
de perfuração ou laceração, histerectomia e outras condutas médicas e cirúrgicas, de acordo com a
idade gestacional e o estado materno.

É de suma importância determinar o tipo sanguíneo e fator Rh de toda mulher em


situação de abortamento, pois pode ser necessário administrar imunoglobulina
anti-Rh. Solicite também sorologias para sífilis e HIV, essa mediante consentimento.

Para mais detalhes sobre o abortamento, inclusive aquele previsto em lei, consulte a
Norma Técnica do Ministério da Saúde: atenção humanizada ao abortamento (2011):

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada_abortamento_
norma_tecnica_2ed.pdf>.

Gravidez Ectópica
É a implantação (nidação) do ovo fecundado fora da cavidade uterina, sinônimo de ectociese ou
gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal e cervical) (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

A mulher frequentemente apresenta história de amenorreia (atraso menstrual), teste positivo para
gravidez, perda sanguínea uterina e dor no baixo ventre.

A complicação mais frequente e de maior relevância da gestação ectópica é a hemorragia. A


gravidez tubária está presente em 98 a 99% das ocorrências de gestações ectópicas e constitui-se em
considerável urgência, pois é responsável por elevadas taxas de morbidade e significativos índices
de mortalidade. Isso se deve ao fato de inúmeras gestantes chegarem ao serviço de emergência já
com o quadro de choque hemorrágico instalado e em situação crítica.

A ruptura da tuba uterina geralmente ocorre nas 12 primeiras semanas de gestação e a perfuração
da parede tubária para a cavidade peritoneal ocasiona ruptura de vasos sanguíneos, levando ao
sangramento interno (hemoperitônio). De acordo com Piato (2004), “a intensidade da hemorragia
é variável nos casos de gravidez ístmica e ampolar, variando de leve a acentuada. Quando se trata
de gravidez intersticial a hemorragia é sempre profusa, especialmente nos casos em que a idade da
gestação é mais avançada”.

13
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO

Em geral, a gravidez ectópica manifesta-se como quadro abdominal agudo, frequentemente


associado a colapso circulatório, o que torna imprescindível a realização de um diagnóstico precoce
e assistência de urgência (NEME, 2000).

Diagnóstico e conduta
Como dito anteriormente, é de grande importância reconhecer precocemente as manifestações
clínicas da gravidez tubária rota. Na maioria dos casos, o sangramento por via vaginal constitui-se
na primeira manifestação clínica. A dor de intensidade variável aparece praticamente em 100% dos
casos com ruptura da parede tubária, manifestando-se inicialmente na fossa ilíaca correspondente
e estendendo-se para todo o abdômen. Nas pacientes com hemorragia profusa, é comum a queixa
de dor escapular (sinal de Lafont), especialmente quando se deita devido à irritação de terminações
sensitivas do nervo frênico, quando o sangue entra em contato com o peritônio que reveste o
diafragma (PIATO, 2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

Cabe destacar que nos casos de rotura tubária ou de saco ovular a dor é intensa, súbita e comparada
à facada (NEME, 2000).

Rezende; Montenegro (2011) destacam outros sinais de irritação peritoneal que devem ser
observados, tais como: náuseas e vômitos, estado febril, distensão do ventre e abdômen doloroso
à palpação. A paciente também poderá manifestar um quadro clínico compatível com hemorragia
interna e choque: lipotímia, taquisfigmia, mucosas descoradas, sudorese, extremidades frias e
hipotensão arterial.

Além da propedêutica clínica com a realização de anamnese e exame físico, o diagnóstico da gravidez
ectópica deve ser estabelecido relacionando-se os achados clínicos com os exames laboratoriais e de
imagem, como a ultrassonografia.

Na forma aguda da ruptura tubária geralmente a conduta é cirúrgica, com retirada da tuba afetada e
correção do choque hipovolêmico com hemotransfusão e outras medidas terapêuticas. Vale lembrar
que se o quadro clínico é estável, o tratamento conservador com methotrexate (MTX), por via vaginal
ou injeção intramuscular, tem sido a opção de escolha.

Placenta prévia
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Federação Internacional de Ginecologia e
Obstetrícia (FIGO), placenta prévia é a implantação de qualquer parte da placenta no segmento
inferior do útero, após a 28ª semana. Esta patologia incide em 0,5 a 1% das gestações, sendo mais
comum nas multíparas, mulheres com idade acima de 35 anos e gestantes que possuem cicatrizes
uterinas (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

A cicatriz uterina anterior é o principal fator de risco para placenta prévia, tendo como causa a
cesariana anteriormente realizada (BRASIL, 2010).

14
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I

Classifica-se a placenta prévia em:

»» Total: o orifício interno cervical está completamente ocluído pela placenta; (Figura A)

»» Parcial: parte da placenta recobre o orifício cervical interno; (Figura B)

»» Marginal: uma porção da placenta está implantada no segmento inferior e se estende


ao orifício cervical interno, mas não chega a ultrapassá-lo. (Figura C)

Figura 1. Principais tipos anatômicos de placenta prévia.

(Fonte: REZENDE, J. DE; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011, p. 710)

Piato (2004) descreve também a placenta prévia lateral, a qual “atinge o segmento inferior, mas
distancia-se em até 7 cm do orifício interno do colo”.

Animação em 3D sobre placenta prévia: <http://youtu.be/dFkIoeiN_lo>.

Diagnóstico e conduta
Do quadro clínico apresentado, a hemorragia é, sem dúvida, o sinal mais importante e está presente
em mais de 90% dos casos de placenta prévia. O sangramento é indolor, vermelho vivo (rutilante),
não associado a esforços ou traumatismos e aparecendo principalmente no último trimestre (em
torno de 34 semanas) (REZENDE; MONTENEGRO, 2011). Tal hemorragia surge, portanto, sem
causa aparente, silenciosa, geralmente de pequena intensidade no início, para reaparecer cada vez
mais frequente e em maior quantidade. Habitualmente, o batimento cardíaco fetal está presente e
o feto em boa vitalidade.

O toque vaginal está cada vez menos indicado e raramente é realizado até se
conhecer a exata localização da placenta. Quando feito, deverá ser sempre no centro
cirúrgico. Da mesma forma, o exame especular deve ser realizado com muita cautela
para evidenciar a origem e a quantidade do sangramento. É fundamental que se
limite o exame pélvico, pois isso implica agravar o sangramento e prognóstico.

15
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO

O exame ultrassonográfico é o procedimento de escolha para confirmar o diagnóstico de


placenta prévia.

A hemorragia tende a aumentar à medida que se progride o trabalho de parto com o processo de
dilatação, sendo proporcional à superfície da placenta que se separa do útero. Ressalta-se aqui a
importância de acompanhar com muita atenção a parturiente e identificar prontamente qualquer
aumento da hemorragia e alterações no estado materno-fetal. Não raro, a placenta baixa poderá
impedir a insinuação da cabeça do feto, com progressão lenta da apresentação, trabalho de parto
dificultado e inclusive com rompimento do útero no segmento inferior. Durante o secundamento
(expulsão da placenta e anexos), é comum o acretismo, retenções placentárias, atonia e hemorragia
no 3º e 4º período do parto (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

Ainda segundo Rezende; Montenegro (2011), o tratamento pode ser expectante (antes de 37
semanas) ou de intervenção, dependendo da idade gestacional, intensidade da hemorragia,
vitalidade fetal, estado materno e condições associadas. A hospitalização é muito importante para
o acompanhamento das pacientes, garantindo o rápido atendimento na vigência de hemorragia
intensa. Constatada a maturidade do feto, a melhor conduta é a interrupção imediata da gestação e
a cesárea é a via preferida para o parto.

Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)


Artigo: Descolamento prematuro da placenta.

<http://www.scielo.br/pdf/ramb/v52n3/a08v52n3.pdf>

Consiste no desprendimento da placenta normalmente inserida antes do nascimento do concepto


(PIATO, 2004). Ou, segundo Rezende; Montenegro (2011), “é a separação intempestiva da
placenta implantada no corpo do útero, antes do nascimento do feto, em gestação de 20 ou mais
semanas completas”.

O descolamento prematuro de placenta (DPP) ocorre em aproximadamente 0,5 a 1% de todas as


gestações, sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal e materna (BRASIL, 2006).

Algumas causas estão associadas ao DPP, como hipertensão, tabagismo, traumatismos diretos sobre
o útero, brevidade do cordão umbilical, retração uterina intensa (após esvaziamento de polidrâmnio
ou expulsão do primeiro feto de gravidez múltipla), fatores placentários, história pregressa de
descolamento prematuro de placenta, uso de drogas ilícitas, entre outras (NEME, 2000; PIATO,
2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

A hipertensão materna é o fator mais epidemiologicamente identificado como


predisponente para o DPP, mas nos casos ocorridos entre mulheres vivendo na
periferia dos grandes conglomerados urbanos, ressalta-se que estão frequentemente
associados ao uso de drogas ilícitas, principalmente a cocaína e o crack (NEME, 2000;
BRASIL, 2006).

16
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I

Confira os vídeos a seguir, sobre Descolamento Prematuro de Placenta.

Descolamento de placenta – animação médica em 3D: <http://youtu.be/


CLI43qRqcjw>.

Cesárea com descolamento parcial de placenta e feto vivo: <http://youtu.be/


OXREaO4t7Sc>.

Descolamento prematuro de placenta – imensos coágulos e feto morto: <http://


youtu.be/nZ7TReBLG2Y> .

Diagnóstico e conduta
O DPP manifesta-se pela dor abdominal súbita e de intensidade variável, sintoma referido pela
quase totalidade das pacientes. A hemorragia vaginal está presente em 80% dos casos (sangramento
externo). Nos 20% restantes, o sangue fica aprisionado (sangramento retroplacentário), configurando
o quadro de hemorragia oculta ou interna (PIATO, 2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

O descolamento de placenta pode ser sugerido também pela dor à palpação uterina, por contrações
uterinas frequentes, por tetania uterina ou por irritabilidade do útero (que se contrai quando tocado).
Embora tipicamente sintomático, uma reduzida parcela de gestantes pode não manifestar sinais e
sintomas do DPP. E, ao final da gestação, o descolamento pode ocorrer após lesões relativamente
pequenas, o que justifica sempre observar e monitorar de perto a mãe e o feto (ATLS, 2009).

Nos casos de descolamento prematuro de placenta com maior gravidade, pode ocorrer infiltração de
sangue materno entre as fibras do miométrio, complicação denominada apoplexia uteroplacentária
ou ainda conhecida como “útero de Couvelaire”, em homenagem a este autor que a descreveu pela
primeira vez em 1912. A consequência mais importante está relacionada à atonia uterina que se
observa no pós-parto, proveniente do comprometimento e desorganização da estrutura miometrial
(PIATO, 2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

A existência do hematoma retroplacentário causa irritação no miométrio, tornando-o hipertônico


e doloroso. A palpação do útero revela grande tensão da parede ou mesmo consistência lenhosa
permanente. O concepto geralmente mostra sinais de sofrimento agudo, ou mesmo a ausência
de batimentos cardíacos (descolamento grau III, onde já ocorreu o óbito fetal) (NEME, 2000;
REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

Cabe ressaltar que na vigência de grande perda sanguínea, surge quadro de alterações hemodinâmicas,
choque hemorrágico, anemia aguda e variados distúrbios de coagulação, especialmente a coagulação
intravascular disseminada (CIVD), contribuindo para altas taxas de mortalidade materna e perinatal
(PIATO, 2004).

Oitenta por cento dos casos de gestantes admitidas no hospital em choque hemorrágico e que
sobrevivem culminam em morte fetal (ATLS, 2009).

O diagnóstico do DPP geralmente é clínico, mas para exclusão de outras patologias (placenta prévia
etc.) realiza-se a ultrassonografia, que geralmente confirma o descolamento placentário. O manual

17
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO

do ATLS cita que 30% dos descolamentos de placenta após trauma podem não exibir sangramento
vaginal. A ultrassonografia uterina pode mostrar a lesão, porém o teste não é definitivo.

Figura 2. Descolamento de placenta – Hemorragia externa e interna.

(Figura adaptada e disponível em: < http://www.drugs.com/cg/abruptio-placenta.html >. Acesso em: 15 out. 2012)

A conduta obstétrica, estando o feto vivo, é a indicação de cesariana. A resolução do parto via vaginal
somente deve ser adotada quando as condições obstétricas revelarem que o nascimento do concepto
é iminente. Neste caso, pode-se acelerar o parto com a amniotomia (PIATO, 2004; REZENDE;
MONTENEGRO, 2011).

Piato (2004) refere que a cesárea deve ser indicada imediatamente nas seguintes situações:

a. as condições obstétricas levam a pressupor que a duração do parto ultrapassará


quatro horas;

b. existe hemorragia profusa, de difícil controle;

c. o quadro hemorrágico encontra-se agravado por coagulopatia de consumo.

Devem ser prontamente tomadas todas as medidas para corrigir a hipovolemia e os distúrbios de
coagulação. A administração de concentrado de hemácias / plasma fresco congelado é o tratamento
habitual para repor os fatores da coagulação.

Esteja atento ao período pós-parto, pois a hemorragia é habitualmente consequente


à hipotonia uterina. É fundamental que sejam repostos fluidos, administrada
ocitocina, realizada massagem no fundo uterino e, excepcionalmente, será indicada
a histerectomia para controle da hemorragia.

A hemorragia, o choque materno e os distúrbios da hemocoagulação serão abordados com mais


detalhes no Capítulo 2 da Unidade II.

Confira alguns manuais técnicos do Ministério da Saúde e Organização Mundial de


Saúde que abordam patologias e complicações na gestação, parto e período pós-
parto:

18
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I

Manual Técnico de Gestação de Alto Risco.

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>.

Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher.

<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf>.

Pré-Natal e Puerpério – Atenção Qualificada e Humanizada.

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.
pdf>.

Urgências e Emergências Maternas – Guia para Diagnóstico e Conduta em Situações


de Risco de Morte Materna.

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0105urgencias.pdf>.

Saúde Sexual e Reprodutiva: guias para a atenção continuada de mulher e do recém-


nascido focalizadas na APS.

<http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/
EDICIONES%20DEL%20CLAP/CLAP%201562-03.pdf>.

19
CAPÍTULO 2
Síndromes hipertensivas

“... a grávida, com sonolência e cefaleia, acompanhadas por desmaios ou convulsões,


geralmente culmina com grave desfecho.”

(Tratado Coacae Praenotiones, que alguns historiadores acreditam pertencer a época anterior a
Hipócrates - 400 a.C.)

Em países em desenvolvimento, como o Brasil, a hipertensão na gravidez é uma das principais


causas de mortalidade materna, ao lado dos quadros hemorrágicos e infecciosos (NEME, 2000;
REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

A etiopatogenia da doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) ainda não está bem
esclarecida, mas alguns fatores de risco predispõe o aparecimento da patologia: hipertensão e
diabetes preexistentes, obesidade, dieta hipersódica e hipoprotéica, etnia (a hipertensão arterial
ocorre mais na raça negra), idade materna (adolescente ou após os 40 anos), primigestas, gestação
múltipla, polidrâmnio, mola hidatiforme e mulheres com tendência hereditária. A assistência pré-
natal adequada identifica precocemente as gestantes com fatores de risco, permitindo assim uma
vigilância mais cuidadosa no sentido de diagnosticar os primeiros sinais e/ou sintomas da doença.
A atenção voltada para uma gravidez de alto risco impede o agravamento da patologia reduzindo a
morbimortalidade materna e perinatal (NEME, 2000; AMARAL; PERAÇOLI, 2011).

A síndrome hipertensiva específica da gravidez pode ser conhecida por nomenclatura diversa, por
exemplo: toxemia gravídica, toxemia hipertensiva, hipertensão induzida pela gravidez, hipertensão
gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, gestos e hipertensiva, entre outros nomes. (NEME, 2000).

Das diversas classificações de síndromes hipertensivas na gravidez, destacaremos as duas principais:


pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

A pré-eclâmpsia se caracteriza pela presença de níveis tensionais elevados na gestação, após a 20ª
semana, com proteinúria associada. Pode também vir acompanhada de edema patológico ou não
(NEME, 2000).

Rezende; Montenegro (2011) conceituam a pré-eclâmpsia como “doença privativa da prenhez,


particularmente de nulíparas, que aparece após 20 semanas, mais assídua perto do termo, tendo
como tríade sintomática característica a hipertensão, o edema e a proteinúria”.

Considera-se como proteinúria significativa a excreção de 300 mg ou mais de


proteína em urina de 24 horas, o que corresponde usualmente a 300 mg/l ou
1+. A proteinúria é usualmente sinal tardio no curso da toxemia (REZENDE;
MONTENEGRO, 2011).

Eclâmpsia é, portanto, o agravamento do quadro de pré-eclâmpsia, associado ao aparecimento


de convulsões.

20
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I

Piato (2004) define a eclâmpsia como “a ocorrência de convulsões em gestante com pré-eclâmpsia,
que não podem ser atribuídas a outras causas”.

A eclâmpsia é a presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas em mulher com qualquer


quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia convulsiva, e que pode
ocorrer na gravidez, parto ou até três dias de puerpério (NEME, 2000; BRASIL, 2006).

Pré-Natal e Puerpério – Atenção Qualificada e Humanizada.

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.
pdf>.

Manual Técnico de Gestação de Alto Risco.

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>.

Urgências e Emergências Maternas – Guia para diagnóstico e conduta em situações


de risco de morte materna.

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0105urgencias.pdf>.

Manifestações clínicas
Pré-eclâmpsia leve / moderada: aumento exagerado e súbito do ganho de peso (maior ou igual a
500 g/semana), seguido de edema generalizado, hipertensão e por fim proteinúria. A hipertensão é
o sinal mais frequente e importante.

Pré-eclâmpsia grave:

»» Pressão arterial maior ou igual a 160/110 mmHg.

»» Proteinúria de 2+ ou 3+.

»» Oligúria (< 400 ml/24h).

»» Manifestações cerebrais (cefaleia, torpor, obnubilação).

»» Manifestações visuais (turvação, escotomas, diplopia e amaurose).

»» Dor epigástrica.

»» Edema agudo de pulmão ou cianose.

»» Síndrome “HELLP”: hemólise, elevação de enzimas hepáticas e queda de plaquetas


(< 1000.000 /mm3).

Em casos mais graves, as gestantes acometidas pela pré-eclâmpsia podem evoluir para episódios de
eclâmpsia, síndrome HELLP, AVC (Acidente Vascular Cerebral), edema agudo de pulmão e oligúria
(com possível evolução para insuficiência renal).

21
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO

O quadro de eclâmpsia iminente pode ser identificado quando surgem certos


sintomas que antecedem o acidente convulsivo, as manifestações cerebrais e visuais
descritas acima.

A síndrome HELLP é uma forma grave de pré-eclâmpsia caracterizada por hemólise (H =


hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (EL = elevated liver enzymes) e baixa de plaquetas
(LP = low platelets). Em 70% dos casos essa complicação ocorre anteriormente ao parto e os 30%
restantes aparecem no pós-parto. São sintomas típicos da síndrome a cefaleia, epigastralgia ou dor
no quadrante superior direito do abdômen, náuseas e vômitos. A hipertensão está ausente em 20%
dos casos e é leve em 30%. Nessas condições, o diagnóstico de toxemia pode ficar muito dificultado
(KAHHALE; ZUGAIB, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

Eclâmpsia: todos os sinais e sintomas relacionados à pré-eclâmpsia acrescidos de CRISES


CONVULSIVAS e, às vezes, o COMA.

Em gestante com quadro convulsivo, o primeiro diagnóstico a ser considerado deve


ser a ECLÂMPSIA.

Em 50% dos casos, a crise convulsiva ocorre durante a gestação e a outra metade no decurso do parto
(25%) ou do puerpério (25%). Após 72 horas do parto, a crise convulsiva caracteriza a eclâmpsia
tardia. Além da convulsão e do coma, há aparecimento de alterações respiratórias, taquicardia,
hipertermia, lesões hepáticas (icterícia) e insuficiência renal aguda, evidenciando os casos graves da
eclâmpsia (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

A hemorragia cerebral é a principal causa de morte na eclâmpsia, responsável


por 60% dos óbitos. A segunda causa é o edema agudo de pulmão (REZENDE;
MONTENEGRO, 2011).

O feto também sofre as repercussões da hipertensão na gravidez, desde a prematuridade, hipóxia


intrauterina que pode levar a lesões cerebrais, deficiências no crescimento e desenvolvimento
por redução do fluxo útero-placentário, até o óbito (onde a causa mais importante é a hipóxia)
(NASCIMENTO; AQUINO, 2004).

Conduta
Avaliação e manejo em emergências obstétricas – PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA.

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/avaliacao_manejo_eclampsia.pdf>.

Na pré-eclâmpsia leve e moderada o tratamento pode ser conservador, até o concepto atingir
37 semanas. É fundamental que seja feita uma avaliação clínico-laboratorial da gestante e da

22
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I

vitabilidade fetal. Mas deve ficar claro que o melhor tratamento, com o feto maduro, é a interrupção
da gravidez, pois a toxemia gravídica só se cura com a resolução do parto.

A paciente deve ser orientada a repousar no leito em decúbito lateral esquerdo (DLE), pois isso
melhora significativamente o fluxo sanguíneo renal e uteroplacentário.

De maneira geral, a conduta na pré-eclâmpsia leve / moderada inclui, além do repouso: uso de
hipotensores orais, dieta hipossódica, boa alimentação e ingesta hídrica, ambiente tranquilo,
silencioso e sem estímulo luminoso, acompanhamento no pré-natal de alto risco, avaliação rigorosa
da pressão arterial e do bem-estar fetal. Na pré-eclâmpsia moderada pode ser utilizada também a
sedação por via oral (diazepínicos ou barbitúricos) para auxiliar no repouso da paciente.

Na evolução do quadro para pré-eclâmpsia grave / eclâmpsia e o sofrimento fetal, é mandatória


a internação hospitalar. Isso indica que a gestação tem de ser terminada, independentemente da
maturidade fetal. É importante ressaltar que o parto operatório será realizado somente após a
estabilização clínica da paciente.

A eclâmpsia é uma emergência e a paciente deve receber medidas gerais de suporte com terapia
anticonvulsivante e anti-hipertensiva, além de ser transferida imediatamente para um hospital de
referência, sendo internada preferencialmente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O manual
técnico do Ministério da Saúde sobre Pré-Natal e Puerpério (2006) destaca como medidas gerais no
atendimento à paciente com quadro de eclâmpsia:

»» Manutenção de vias aéreas livres para reduzir o risco de aspiração;

»» Oxigenação com a instalação de cateter nasal ou máscara de oxigênio úmido (5 L/min);

»» Sondagem vesical de demora;

»» Acesso venoso calibroso;

»» Terapia anti-hipertensiva;

»» Terapia anticonvulsivante.

A droga de escolha para prevenir ou controlar a convulsão é o MgSO4 (sulfato de


magnésio), 4 g intravenoso lento em 20 minutos. Deve-se monitorar atentamente
o reflexo tendinoso (reflexo patelar deve estar presente), a diurese (> 25-30ml/hora
– realizar sondagem vesical de demora) e a respiração (> 16 movimentos/minuto).
Se houver sinais de intoxicação pelo sulfato de magnésio, a conduta é administrar
imediatamente o gluconato de cálcio (1 g IV – 10 ml de solução a 10% –, lentamente
em cerca de 3 minutos).

Obs.: o sulfato de magnésio é a droga eleita devido à grande vantagem sobre os demais
anticonvulsivantes de não produzir depressão do SNC.

Ainda não existe na literatura um consenso sobre o tempo, duração, dose e via de administração do
sulfato de magnésio (SOUZA; CAMANO, 2006).

23
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO

Outras drogas podem ser empregadas na eclâmpsia, como o diazepam (se as


convulsões não cederem) e a hidralazina (para o controle da hipertensão arterial).

Obs.: o cloridrato de hidralazina é um relaxante direto da musculatura arterial lisa, sendo a droga
preferida para o tratamento agudo da hipertensão arterial grave na gestação (BRASIL, 2006).

Se for decidida pela interrupção da gravidez com feto prematuro, convém lembrar que será necessário
acelerar a maturidade pulmonar com corticoides (se a gestação tem menos de 34 semanas), o que
melhora o prognóstico perinatal.

Leitura complementar sobre pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP.

Pré-eclâmpsia.

<http://www.febrasgo.org.br/arquivos/revista%20femina/FEMINA%2034-07/
Femina_34-7-55.pdf>.

Hipertensão arterial na gestação.

<http://www.scielo.br/pdf/abc/v93n6s1/v93n6s1a17.pdf>.

Síndromes hipertensivas da gestação: identificação de casos graves.

<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v27n10/27578.pdf>.

Tratamento da pré-eclâmpsia baseado em evidências.

<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v32n9/v32n9a08.pdf>.

Síndrome HELLP: estudo de revisão para o cuidado de enfermagem.

<http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/159241/139081>.

Mortalidade materna por eclampsia.

<http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v10n2/a08v10n2.pdf>.

Estudo dos principais fatores de risco maternos nas síndromes hipertensivas da


gestação.

<http://www.scielo.br/pdf/abc/v91n1/a02v91n1.pdf>.

Fatores de risco relacionados à pré-eclâmpsia.

<http://www.dominioprovisorio.net.br/pesquisa/revista/2011Vol22_17fatoresderis
co.pdf>.

Predição de pré-eclâmpsia.

<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v31n1/v31n1a01.pdf>.

Eclâmpsia / Pré-eclâmpsia – Sintomas e Tratamento.

<http://www.mdsaude.com/2010/02/eclampsia-e-pre-eclampsia.html>.

24
CAPÍTULO 3
Trauma na gestante

“A reanimação adequada da mãe é a chave para a sobrevivência da mãe e do feto”.

(Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado – PHTLS – 7 ed., 2011).

O trauma infelizmente tornou-se um evento rotineiro em nossas vidas, sendo a terceira causa de
óbito na população geral e a principal causa de morte nas quatro primeiras décadas de vida. Deve
ser encarado como doença e não “fatalidade” ou “acidente”, pois a prevenção quando bem feita,
na grande maioria das vezes, é capaz de evitar a ocorrência do trauma. É consenso mundial que o
trauma representa um grave problema de saúde pública, acarretando maior perda de produtividade
e de expectativa de vida do que qualquer outra doença (SOUSA et al., 2009).

O trauma constitui a principal causa de morte não obstétrica em mulheres na idade reprodutiva. Nas
últimas décadas, a frequência de gestantes vítimas de trauma vem aumentando muito, sugerindo que
a exposição a situações de risco está cada vez maior, pela atividade profissional, responsabilidade
familiar e pelo aumento da violência nos grandes centros urbanos. Seis por cento de todas as
gestantes sofrem algum tipo de trauma durante a gravidez, sendo principalmente causado pelas
colisões automobilísticas, as quedas e agressões (SOUSA et al., 2009).

Figura 3. Gestante no terceiro trimestre vítima de atropelamento, em decúbito dorsal desviado para a esquerda.

(Fonte: PIATO, Sebastião. Urgências em Obstetrícia. São Paulo: Artes Médicas, 2004, p. 464)

A morte de uma gestante ou puérpera vitimada pelo trauma não entra no cálculo da razão de
mortalidade materna. Estes óbitos são classificados como “morte não relacionada” ou “morte
materna não obstétrica” (GUERIN et al., 2002; BRASIL, 2007).

De acordo com o Manual do Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS, 2009), programa de
curso oferecido aos médicos pelo Colégio Americano de Cirurgiões, geralmente os mecanismos
de trauma são semelhantes àqueles que acometem a mulher não grávida, mas algumas diferenças
devem ser reconhecidas na gestante, especialmente no que diz respeito às modificações anatômicas

25
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO

e fisiológicas. O trauma fechado ocorre principalmente pelas colisões automobilísticas e a parede


abdominal, o miométrio e o líquido amniótico atuam protegendo o feto de lesões diretas. Entretanto,
quando a parede abdominal sofre um impacto contra um objeto rígido como o painel ou o volante do
carro, ou quando a gestante é golpeada com um instrumento contuso, podem ocorrer traumatismos
diretos ao feto. O traumatismo indireto ocorre por compressão súbita, por desaceleração, por efeito
de contragolpe ou por cisalhamento que resulta em descolamento placentário.

Segundo Neme (2000), as colisões automobilísticas representam aproximadamente 50% dos


traumatismos não penetrantes do abdômen, seguidos por quedas e agressões físicas.

É indiscutível que o uso do cinto de segurança diminui a gravidade do trauma e a mortalidade


materna, pois impede a ejeção da vítima para fora do veículo. Porém, o tipo de cinto ou a forma
com que está sendo usado afeta a frequência de ruptura uterina e de morte fetal. O uso de cintos
que protegem apenas a pelve permite a projeção para frente e a compressão do útero, ocasionando
a ruptura uterina ou o descolamento de placenta. Utilizados em uma posição mais alta (sobre o
útero), esses cintos podem lesionar o útero pela ação direta do impacto. O ideal, portanto, é que
seja utilizado corretamente o cinto de três pontos, dissipando a força de desaceleração e evitando a
flexão anterior da mãe sobre o útero gravídico (ATLS, 2009; SOUSA et al., 2009).

Sousa et al. (2009) citam que o cinto de segurança oferece proteção acentuadamente maior que o
airbag (65% X 8%) quando usados isoladamente, e quando combinados reduzem a mortalidade em
torno de 68%.

Figura 4. Maneira correta de usar o cinto de segurança na gravidez.

(Figura adaptada e disponível em: <http://www.vahealth.org/injury/preventinjuriesva/cps/pregnancy.html >. Acesso em: 15 out. 2012)

Ainda segundo o manual do ATLS (2009), no trauma penetrante, com o aumento progressivo do
útero, as outras vísceras ficam relativamente protegidas, mas aumenta a possibilidade de lesão
uterina. A densidade da musculatura uterina no início da gestação pode absorver uma grande
quantidade de energia do projétil, diminuindo sua velocidade e probabilidade de lesão de outras
vísceras. A absorção de energia também acontece com feto e o líquido amniótico. Essa incidência
reduzida de lesões viscerais maternas explica o prognóstico materno favorável em ferimentos
penetrantes que afetam o útero na gravidez. Por outro lado, o prognóstico fetal costuma ser sombrio
quando existe uma lesão uterina penetrante.

26
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I

Outras considerações anatômicas e


fisiológicas da gestação
A gravidez causa inúmeras alterações anatômicas e fisiológicas no organismo materno que podem
fazer com que a avaliação da gestante traumatizada seja um grande desafio.

Devemos lembrar que estamos cuidando de duas ou mais vítimas e, no caso da


grávida traumatizada, a melhor forma de garantir a sobrevivência do feto é cuidar
bem da mãe, prestando uma assistência pronta e eficaz (BIROLINI; MORIMOTO, 1985;
NEME, 2000; ATLS, 2009; PHTLS, 2011).

Em geral, a gestação tem duração de 40 semanas desde a concepção até o nascimento, e esse período
é dividido em três partes, ou trimestres. Até aproximadamente a 12ª semana, o útero em crescimento
permanece protegido pela pelve óssea. Em torno da 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura
do umbigo e aproxima-se do processo xifoide em torno da 38ª semana. Essa alteração torna o útero e seu
conteúdo mais suscetíveis a traumas fechados e ferimentos penetrantes. O útero gravídico e a placenta
são bastante vascularizados e ferimentos nessas estruturas podem causar hemorragia intensa. E como
já comentado anteriormente, o sangramento pode ficar contido dentro do útero ou extravasar para a
cavidade peritoneal, ou seja, não ser identificado externamente (SOUSA et al., 2009; PHTLS, 2011).

Na gravidez, o útero aumenta de volume e peso, alterando o centro de gravidade da gestante e


aumentando o risco de quedas. Além das alterações anatômicas, ocorrem também importantes
modificações fisiológicas durante o ciclo gestacional, destacando-se as seguintes alterações
circulatórias (NEME, 2000; SOUSA et al., 2009; REZENDE; MONTENEGRO, 2011; PHTLS, 2011):

»» Frequência cardíaca aumentada, a qual pode dificultar a interpretação da taquicardia.

»» Pressão arterial (sistólica e diastólica) que sofre ligeira queda no 2º trimestre,


voltando ao normal no final da gravidez.

»» Aumento do débito cardíaco (30 a 40% – 1 a 1,5 litros por minuto), por volta da 10ª
a 12ª semanas. Até o final da gestação, o volume sanguíneo materno aumenta 50%.
Atenção: por causa desse aumento, pode ocorrer perda de 30 a 35% do volume
sanguíneo materno sem que apareçam manifestações clínicas da hipovolemia.

»» Síndrome de hipotensão supina: ocorre a partir da segunda metade da gestação e é


causada pela compressão da veia cava inferior pelo útero (diminuindo drasticamente
o retorno venoso para o coração), nas gestantes posicionadas em decúbito dorsal.
Após 4 a 5 minutos, tem início a bradicardia, indicativa de reflexo vaso-vagal
e hipotensão (síndrome de hipotensão supina). A combinação de bradicardia
e hipotensão provoca redução no rendimento cardíaco em cerca de 50%, fator
responsável pela lipotimia e o estado hipotensivo apresentado pela paciente.

Protocolos internacionais como o Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS) e


o Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado (PHTLS) destacam importantes
manobras que podem ser adotadas para melhorar a hipotensão supina, reduzindo
assim a compressão sobre a veia cava, aumentando o retorno venoso para o coração
e melhorando o débito cardíaco.

27
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO

1. A gestante deve ser colocada e transportada deitada sobre o lado esquerdo (DLE);
se houver indicação de imobilização da coluna, deve-se elevar o lado direito da
prancha em 10 a 15 cm.

2. Se a paciente não puder ser rodada, pode-se elevar a perna direita para deslocar o
útero para a esquerda.

3. O útero pode ser empurrado manualmente para o lado esquerdo da gestante.

Figura 5. Útero de termo comprimindo a veia cava.

(Fonte: ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO, PHTLS / NAEMT; [tradução Renata Scavone et al.]. 7. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2011, p. 896)

É prudente que se antecipe a possibilidade de vômito e que se tenha um aspirador por perto. Sabemos
que na gestação o peristaltismo está diminuído, de modo que a comida pode ficar no estômago por
muitas horas após a alimentação (SOUSA et al., 2009; PHTLS, 2011).

Outra particularidade em relação ao atendimento da gestante traumatizada diz respeito à eclâmpsia


e à lesão cerebral traumática, duas condições que podem se confundir durante a avaliação, pois
em ambos os casos a paciente pode apresentar confusão mental e convulsões. É importante fazer
uma avaliação neurológica cuidadosa e investigar se a paciente teve complicações na gravidez,
especialmente a doença hipertensiva específica da gestação, ou se tem outros problemas de saúde.

Sousa et al. (2009) referem que o traumatismo crânio encefálico é a causa mais comum do
óbito materno. A causa mais comum do óbito fetal é o choque materno (80%), seguido pelo
descolamento abrupto da placenta, que correspondem de 30 a 60% dos casos graves e 5% dos
traumas mais leves.

Se a gestante apresentar fratura de bacia, dependendo da idade gestacional e da


localização do trauma, pode acarretar em traumatismo crânio encefálico do feto.

28
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I

Em geral, não podemos esquecer jamais que a condição do feto depende da condição da mãe. Deve
ficar claro que a prioridade no tratamento é a mãe e o protocolo de atendimento aplicado para
a gestante traumatizada é o mesmo em relação a uma paciente que não esteja grávida. Garantir
uma via aérea pérvia, ventilação e oxigenação adequadas e um volume circulatório efetivo fazem
parte da ressuscitação materna. A atenção ao segundo paciente (feto) deve ser dada depois que a
gestante estiver estabilizada (ATLS, 2009).

Alguns autores acrescentam o F (feto) na sequência do ABCDE do trauma, chamando atenção para
os cuidados destinados ao feto, após estabilização materna.

É importante lembrar que o feto pode estar em sofrimento antes mesmo que as condições maternas
e os sinais vitais se alterem, especialmente quando falamos em hemorragia materna. Isso acontece
porque o corpo desvia o sangue do útero (e do feto) para preservar os órgãos vitais. Segundo Neme
(2000), este fluxo sanguíneo uterino pode estar reduzido em até 20%.

As consequências da hemorragia, além da anemia fetal e morte, incluem também a isoimunização


quando a mãe é Rh-negativa. Isso significa que todas as gestantes Rh-negativas traumatizadas
devem ser consideradas candidatas à terapêutica com imunoglobulina Rh, a menos que o trauma
seja longe do útero (por exemplo, uma lesão isolada de extremidade). A imunoglobulina deve ser
administrada nas primeiras 72 horas após o trauma (ATLS, 2009; NEME, 2000).

Durante o Atendimento Pré-Hospitalar (APH), não é recomendado que se percam minutos preciosos
buscando os batimentos cardíacos fetais na cena, uma vez que sua presença ou ausência não irá
modificar o tratamento pré-hospitalar.

Ainda seguindo o ABCDE do trauma proposto pelo ATLS, na avaliação do E (exposição), deve-se
perguntar (e avaliar) se a gestante tem contrações uterinas, questionar se percebe os movimentos
fetais, observar evidências de sangramento vaginal, amniorrexe prematura ou a impressão do
cinto de segurança no abdômen, indicando possíveis lesões devido à cinemática do trauma
(SOUSA et al., 2009).

Quanto à gravidade das lesões na gestante, todas as pacientes com traumas maiores devem ser
internadas em serviços que possuam especialistas cirúrgicos e obstétricos. Mesmo aquelas que
aparentemente apresentam traumas menores devem ser observadas cuidadosamente, pois o trauma
pode estar associado a descolamento de placenta e morte fetal.

O ATLS (2009) aborda o trauma na mulher em um capítulo específico, e assim descreve nos cuidados
definitivos (D):

O tratamento inicial é direcionado à reanimação da gestante e à estabilização das


suas condições porque a vida do feto é totalmente dependente da integridade
da mãe. A monitoração fetal deve ser mantida depois da reanimação adequada
e da estabilização das condições maternas. A presença de dois doentes (mãe e
feto) e a possibilidade da ocorrência de lesões múltiplas ressaltam a importância
do trabalho conjunto do cirurgião e de um obstetra.

29
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO

Figura 6. Protocolo de conduta no trauma em gestante.

Trauma
ATLS
materno Ressucitação

Feto
Vivi

Idade mestacional Ultrassonagrafia Idade mestacional


< 26 semanas < 26 semanas

Sofrimento
materno

SIM NÂO PCR materna


mantida
PCR
Cesárea perimortem Cesárea Monitorização Fetal

Avaliar necessidade de
Sofrimento Fetal
interrupção da gestação

Nota: Considerar a administração de imonoglobina anti-Rh em mãe Rh negativa.


PCR= parada cardiorrespiratória; ATLS= advanced trauma life support

(Fonte: MARTINS-COSTA, Sérgio Hoffmeister; RAMOS, José Geraldo Lopes; SERRANO, Yherar Lavic Guerin. Trauma na
gestação. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v. 27 n o 9, Rio de Janeiro, 2005)

Cesárea post mortem


Já sabemos que o sofrimento fetal pode existir quando a mãe está normal em termos hemodinâmicos
e a sobrevivência do feto está comprometida à medida que a instabilidade materna progride.
Quando a gestante apresenta parada cardíaca por hipovolemia, reforçamos a questão de que o
feto já sofreu um prolongado período de hipóxia. Entretanto, quando a parada cardíaca não tem
como causa a hipovolemia, a cesariana post mortem pode ser bem-sucedida e está plenamente
justificada se for comprovado um feto vivo e viável intraútero. É fundamental destacar que quanto
menor o tempo entre a PCR materna e a cesárea, melhores são as chances de sobrevivência do
feto, chegando a 98% se a intervenção for realizada dentro de 4 a 5 minutos após a morte materna.
A extração fetal do útero deve ser feita imediatamente e no mesmo local onde ocorreu o óbito
materno (ATLS, 2009; SOUSA et al., 2009).

Gestante de 28 anos e 34 semanas de gestação, vítima de colisão automobilística frontal,


condutora do veículo que colidiu com outro na direção contrária a aproximadamente
60km/h. Utilizava o cinto de segurança de três pontos.

30
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I

Ao exame inicial: consciente, orientada e muito ansiosa, FC = 120bpm, PA = 130/90


mmHg, FR = 20irpm. Bcf = 150bpm. A gestante queixa-se de dor no abdômen e
refere presença ativa de movimentos fetais. Ao ser transportada para o hospital pela
viatura do SAMU, apresentou sangramento vaginal, hemoâmnio, hipertonia uterina
e a ausculta fetal revelou alterações nos batimentos cardíacos (bradicardia). Paciente
não apresenta outras lesões evidentes, além da marca do cinto de segurança no
abdômen. Deu entrada no pronto-socorro, com os os sinais vitais: PA = 100/60mmHg,
FC = 130bpm, FR = 24bpm. Bcf = 80bpm com bradicardia prolongada. Qual é o
provável diagnóstico? Descreva as condutas e cuidados prestados à gestante nesta
situação, de acordo com o protocolo preconizado para atendimento ao traumatizado.

Leitura recomendada sobre trauma na gestação.

Trauma na gestante: análise da mortalidade materna e fetal.

<http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v26n2/02.pdf>.

Trauma na gestação.

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032
005000900001>.

Ferimento transfixante de útero em gestante.

<http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v26n1/12.pdf>.

Atendimento à gestante traumatizada.

<http://www.fmrp.usp.br/revista/1999/vol32n3/atendimento_gestante_
traumatizada.pdf>.

Trauma abdominal em grávidas.

<http://www.scielo.br/pdf/%0D/rbgo/v27n9/27564.pdf>.

Trauma Management in Pregnancy.

<http://www.journalagent.com/z4/download_fulltext.asp?pdir=atuder&plng=t
ur&un=ATUDER-47550>.

Prevenção de acidentes cotidianos durante a gestação.

<http://www.inicepg.univap.br/cd/INIC_2007/trabalhos/saude/epg/
EPG00036_04C.pdf>.

31
URGÊNCIAS E
EMERGÊNCIAS UNIDADE II
DURANTE O PARTO
E PÓS-PARTO

CAPÍTULO 1
Distócias e prolapso de
cordão umbilical

No decorrer do trabalho de parto, parto e puerpério, podem surgir complicações que necessitam de
rápido reconhecimento e pronto-atendimento por parte da equipe que acompanha a parturiente
e puérpera.

Distócias
O termo distócia (dis = perturbação ou dificuldade + tokos = parto) significa qualquer anomalia ou
problema relacionado ao canal de parto (trajeto – bacia e partes moles), a força (motor – contrações
uterinas) ou a parte móvel (feto e anexos ovulares). A presença de alterações em algum dos três
fatores citados não implica, necessariamente, a impossibilidade de ocorrer o parto transvaginal
(NEME, 2000).

Abordaremos um tipo específico de distócia, bastante comum durante o parto e que pode estar
associada à distócia de pelve: distócia fetal relacionada ao desprendimento dos ombros (distócia
de ombros).

Este tipo de complicação, geralmente, está relacionado ao tamanho do feto (macrossômico) e uma
desproporção com a pelve materna, embora possa ocorrer em partos de conceptos com peso normal.
Em outras palavras, essa grave complicação do segundo período do parto caracteriza-se pela dificuldade
no desprendimento da cintura escapular, ficando o feto “preso” no canal de parto, após a saída do
polo cefálico. Outros fatores predisponentes incluem a obesidade materna, prolongamento do período
expulsivo, pós-datismo, multiparidade e crescimento fetal desproporcionado (PIATO, 2004).

Piato (2004) também cita que a demora no desprendimento da cintura escapular é responsável
pela asfixia fetal, pois o cordão umbilical permanece comprimido entre o feto e a pelve. Quando a
hipóxia é prolongada pode ocorrer óbito fetal ou lesão neurológica com sequela variável. Trações
intempestivas aumentam o risco de fratura da clavícula e de paralisias por lesão do plexo braquial.

32
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II

Em relação ao organismo materno, tentativas equivocadas para desprendimento do feto podem


causar graves lacerações do canal do parto ou até mesmo lesões do trato urinário baixo.

Figura 7. Distócia de ombro.

(Figura adaptada e disponível em: < http://shoulderdystociainfo.com/images/shoulder_dystocia_yellow.htm >. Acesso em: 5 out. 2012)

Confira vídeos sobre distócia de ombro (animação médica em 3D):

<http://www.youtube.com/watch?v=j_bibDLPW98&feature=share&list=LPfAkTVzS
ycEc>.

<http://youtu.be/EtS8udepMCM>.

A cesárea profilática tem sido o método de escolha para a prevenção da ocorrência de distócia das
espáduas. Isso nos casos em que a avaliação ultrassonográfica revela a presença de feto macrossômico
ou quando se prevê desproporção feto-pélvica, mesmo se limítrofe. A grande dificuldade da
prevenção é o fato desse tipo de complicação durante o parto poder acontecer em situações nas
quais não foi possível identificar riscos evidentes.

Conduta
Uma vez identificado o encravamento da cintura escapular, a liberação dos ombros deve ser feita o
mais rápido possível. Algumas estratégias podem ser adotadas:

1. Hiperflexão dos membros inferiores maternos (isso amplia os diâmetros ântero-


posteriores dos estreitos superior e inferior da bacia). Tal manobra é conhecida
como “Manobra ou posição de McRoberts”.

33
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO

Figura 8. Antes e depois de aplicar a Manobra de McRoberts.

(Figura adaptada e disponível em: < http://shoulderdystociainfo.com/resolvedwithoutfetal.htm >. Acesso em: 5 out. 2012)

Confira vídeos da manobra de McRoberts em animação médica (3D):

<http://youtu.be/XOQughCh0MY>

<http://youtu.be/eq9n1WJPhF4>

2. Elevar as perneiras que suportam os membros inferiores, a fim de afastar o sacro da


mesa cirúrgica (NEME, 2000).

3. Pressão suprapúbica para favorecer abaixamento do ombro anterior.

Figura 9. Distócia de ombro e aplicação da pressão suprapúbica.

(Figura adaptada e disponível em:<http://patientsafetyauthority.org/ADVISORIES/AdvisoryLibrary/2009/dec16_6(suppl1)/


PublishingImages/fig2_23.JPGm >. Acesso em: 5 out. 2012)

A manobra de pressão suprapúbica associada à manobra de McRoberts costuma


resolver com sucesso a distócia de ombro, liberando o feto do canal de parto.

34
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II

Figura 10. Manobra de McRoberts associada à pressão suprapúbica.

(Figura adaptada e disponível em: <http://shoulderdystociainfo.com/resolvedwithoutfetal.htm>. Acesso em: 5 out. 2012)

4. Manobra de desprendimento do braço posterior, assim descrita por Piato (2004):


(a) elevação do polo cefálico já desprendido; (b) introdução da mão no canal
de parto, até atingir o braço e antebraço posteriores do feto; (c) abaixamento
cuidadoso do braço fetal apreendido, para evitar fratura, deslizando-o pela frente
do tórax fetal, até obter o seu desprendimento; (d) rotação da espádua anterior na
direção do dorso, até que a cintura escapular coloque-se no diâmetro oblíquo da
pelve; e (e) desprendimento da cintura escapular por tração do polo cefálico para
diante e para baixo.

A manobra de Kristeller e as trações violentas da cabeça exteriorizada devem ser


evitadas! São técnicas comprovadamente prejudiciais e devem ser abandonadas na
atualidade.

Prolapso de cordão umbilical


É um tipo de distócia do cordão umbilical e uma complicação obstétrica de extrema importância,
uma vez que é responsável por elevados índices de morbidade e mortalidade perinatais. Entende-
se por prolapso de cordão umbilical quando este anexo exterioriza-se pelo orifício externo do colo
do útero (no interior da vagina ou saindo pela fenda vulvar). É a presença do cordão adiante da
apresentação com bolsa rota (NEME, 2000; PIATO, 2004).

35
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO

Figura 11. Variações do cordão umbilical prolapsado.

(Figura disponível em: <http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/prolapse>. Acesso em: 5 out. 2012)

O acidente é mais frequente em multíparas do que em primigestas e geralmente a dilatação do colo


uterino está completa na ocasião do prolapso. Entre outros fatores predisponentes e desencadeantes,
destacam-se: deficiente obliteração da pelve pela parte fetal que se situa no estreito superior
(geralmente, por desproporção cefalopélvica e apresentações anômalas) e o escoamento abrupto do
líquido amniótico, por ocasião da ruptura das membranas, seja ela espontânea ou artificial (NEME,
2000; PIATO, 2004).

Ainda segundo Neme (2000) e Piato (2004), o diagnóstico é feito basicamente por meio da inspeção,
ausculta dos batimentos cardíacos fetais após a ruptura das membranas (especialmente durante e
após as contrações uterinas) e o toque vaginal identificando facilmente a presença do cordão se as
membranas estão rotas (método definitivo para o diagnóstico).

A ocorrência de bradicardia prolongada após a rotura das membranas (a transitória


é fisiológica) obriga à prática do toque. Essa medida é mandatória, em particular,
nos casos de gestação gemelar, defletida, situação transversa e pélvica. Por meio do
pinçamento do cordão com os dedos indicador e médio, pode-se verificar sobre a
vitalidade do feto, uma vez que é possível sentir se existe ou não pulsação arterial.

O prognóstico perinatal é sério, pois o cordão se equipara às artérias coronárias no adulto.


Comprovada a presença de batimentos arteriais é urgente que se faça a extração do concepto.
Portanto, nos casos de feto vivo e viável, a conduta ideal é que se faça a cesárea no menor prazo
possível. (NEME, 2000; PIATO, 2004).

36
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II

Figura 12. Medidas que podem ser utilizadas para aliviar a pressão sobre um cordão umbilical prolapsado.

(Figura disponível em: < http://www.rnpedia.com/home/notes/maternal-child-nursing-notes/cord-prolapse>. Acesso em 5 out. 2012)

Prolapso de cordão umbilical e outras emergências relacionadas ao cordão:

<http://www.glowm.com/?p=glowm.cml/section_view&articleid=136>.

Parturiente de 35 anos, G3P2(2PN)A0, na fase ativa do trabalho de parto e dilatação


total, apresentou prolapso de cordão umbilical após ruptura espontânea das
membranas amnióticas. Bcf apresentando desaceleração prolongada. Quais os
cuidados e condutas a serem tomados diante desta emergência obstétrica? O que
não deve ser feito?

37
CAPÍTULO 2
Hemorragia e choque materno

“Choque: estado rude e desengonçado da maquinaria da vida”.

(Samuel D. Gross, 1872)

Choque é uma síndrome grave e complexa que se caracteriza basicamente por intenso sofrimento
celular, persistente e generalizado, ocasionado pelo insuficiente suprimento de sangue para os
tecidos e células do organismo. Independentemente da causa do choque, a fisiopatologia primária
é a hipoperfusão tecidual que leva à hipóxia, à acidose por metabolismo anaeróbio e consequente
deterioração metabólica.

A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em pacientes traumatizados graves, contrastando
com a paciente obstétrica, a qual geralmente se encontra em ambiente hospitalar com acesso à
monitorização dos dados vitais e das manifestações clínicas consequentes a hemorragias de grandes
proporções (NEME, 2000).

O quadro de choque hemorrágico se instala a partir da perda de uma grande quantidade de volume
sanguíneo circulante. Essa perda de sangue, externa ou interna, quando não tratada adequadamente
pode ser fatal devido à hipóxia aguda dos tecidos. Quando a condição de choque é tardiamente
identificada também pode levar ao óbito, agora por um mecanismo de falência de múltiplos órgãos
e sistemas devido ao estado prolongado de hipóxia.

Leia mais sobre o choque circulatório:

<http://www.fmrp.usp.br/revista/2008/VOL41N4/SIMP_2Choque_Circulatorio.pdf>.

É fundamental que todos os envolvidos nos cuidados à paciente obstétrica estejam familiarizados
com a fisiopatologia do choque e tenham consciência da urgência de seu tratamento. Esse quadro
hemodinâmico hipovolêmico possui alto índice de mortalidade, e para um atendimento de emergência
adequado é primordial que o profissional saiba reconhecer rapidamente as características deste tipo
de choque (hemorrágico).

Identificação do choque (quadro clínico)


O diagnóstico do choque hemorrágico é clínico, por meio da observação dos sinais e sintomas
manifestados pelo paciente. A avaliação hemodinâmica é feita baseada no nível de consciência,
coloração e temperatura da pele, características do pulso e da pressão arterial.

38
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II

A hipotensão arterial aparece como sinal tardio do choque, pois a pressão pode ser
mantida por meio de mecanismos compensatórios como intensa vasoconstricção
periférica e aumento da contratilidade miocárdica. Portanto, tomar como base
exclusivamente o valor obtido na pressão sistólica é algo muito arriscado, uma vez
que o paciente pode mantê-la em níveis normais até uma perda de 30% da volemia
(ATLS, 2009).

Pelo motivo citado, a pressão arterial é um dos sinais de choque menos sensíveis, pois começa a
reduzir somente quando o doente apresenta hipovolemia profunda. Portanto, as frequências
ventilatória e cardíaca, bem como a apresentação do pulso, o tempo de preenchimento capilar e o
nível de consciência são indicadores mais sensíveis da hipovolemia do que a pressão arterial.

Neme (2000) refere que os mecanismos de compensação esgotam-se ao ser ultrapassada uma
perda de 25% do volume circulante, resultando em queda do débito cardíaco e da pressão arterial. O
volume circulante de um adulto normal é de aproximadamente 70 ml/kg, de forma que a hipotensão
só será manifestada após a perda de 1.500 ml de sangue.

Na gestante, além da placenta, três órgãos são particularmente sensíveis ao choque hemorrágico: a
adeno-hipófise, o rim e o pulmão (NEME, 2000).

Quadro 1. Classificação do choque hemorrágico.

CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV


Perda de sangue (ml) Até 750 750 – 1.500 1.500 – 2000 > 2000
Perda de sangue (% de volume sanguíneo) Até 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%
Frequência cardíaca < 100 100 – 120 120 – 140 > 140
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Frequência ventilatória 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35
Débito urinário (ml/h) > 30 20 – 30 5 – 15 Imperceptível
Ansiedade branda,
Estado mental Ansiedade discreta Ansiedade, confusão Confusão, letargia
medo
Reposição de fluidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides e sangue Cristaloides e sangue

(Figura adaptada e disponível em: Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado, PHTLS / NAEMT; [tradução Renata Scavone et al.]. 7.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011, p. 896.

Na hemorragia classe II, a pressão arterial ainda é normal e dizemos que o paciente
está em “choque compensado”, pois, apesar de estar em choque, seu organismo
ainda é capaz de compensá-lo. É importante frisar que, nessa fase, o pulso radial é
palpável. Quando o paciente perde o pulso periférico radial, mas possui pulsação
femoral e carotídea, dizemos que está em “choque descompensado”.

Mais importante que a frequência do pulso (em geral, taquisfigmia) é a sua amplitude,
tão diminuída nos casos graves, que o pulso quase não é percebido.

Outras manifestações clínicas do choque hemorrágico incluem:

»» Pulso filiforme.

39
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO

»» Respiração superficial com batimento de asas do nariz e taquipneia (sinais claros de


insuficiência respiratória).

»» Pele: fria, úmida (pegajosa), pálida ou cianótica.

»» Veias periféricas e jugulares com enchimento diminuído.

»» Enchimento capilar retardado (acima de 2 segundos).

»» Hipotermia e frio.

»» Boca seca e sede.

»» Insuficiência renal (devido à hipoperfusão renal decorrente do choque prolongado).

»» Falência de múltiplos órgãos.

»» Coma.

»» Parada cardiorrespiratória e morte.

A hemorragia pode ser decorrente de complicações e patologias na gravidez (ex.: descolamento


prematuro de placenta e trauma), durante o parto (ex.: ruptura, inversão uterina e lacerações no
canal de parto) e no pós-parto (ex.: atonia uterina).

Hemorragia puerperal
Avaliação e manejo em emergências obstétricas – HEMORRAGIA PÓS-PARTO:

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/avaliacao_manejo_hemorragia.pdf> .

A maioria dos casos de hemorragia pós-parto ocorre em países em desenvolvimento, tendo como
fatores predisponentes a gestação múltipla, polidrâmnio, trabalho de parto complicado (distócias)
ou parto vaginal operatório. Entretanto, mesmo em gestações de baixo risco e partos de evolução
normal, podem-se observar hemorragias severas e retenção placentária. A hemorragia puerperal
é uma das principais causas de mortalidade materna, mas pode ser evitada mediante rigorosa
assistência à dequitação e quarto período do parto (BRASIL, 2001).

Segundo Piato (2004), a grande maioria dos autores considera apenas três períodos no parto
(dilatação, expulsão e dequitação – 3o período também chamado de secundamento ou delivramento).
O primeiro autor a sugerir um quarto período no parto foi Left, em 1939, que propôs o tempo
decorrido entre a dequitação e a volta da paciente para o leito. Visando uniformizar a duração do
quarto período, Greenberg (1946) propôs para o mesmo a duração de uma hora. Em homenagem, o
quarto período é também conhecido como “período de Greenberg”.

Após a expulsão da placenta, as fibras musculares do miométrio apresentam intensa retração e


contrações rítmicas. O efeito direto disso é a constrição das artérias pelas fibras musculares (pinças
vivas de Pinard), com a finalidade de impedir sangramento anormal ao nível da ferida placentária. Ou

40
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II

seja, a hemostasia no quarto período depende do tônus uterino, das contrações e do encurtamento
das fibras do miométrio. Essa primeira etapa da hemostasia é chamada de miotamponamento, uma
vez que ocorre pela ação muscular. Em seguida, ocorre reforço hemostático por meio da formação
de trombos na luz dos vasos sanguíneos rotos da ferida placentária – o trombotamponamento
(PIATO, 2004).

Grande parte das hemorragias puerperais é atribuída à atonia uterina devido à exaustão miometrial.
O parto prolongado é o fator de risco mais importante para as fibras do miométrio tornarem-se
incapazes de realizar o miotamponamento.

Souza; Camano (2006) referem que, às vezes, nos casos de descolamento prematuro de
placenta com longa duração, a atonia uterina é causada pelo sangue que extravasa do coágulo
retroplacentário entre as fibras uterinas, impedindo uma contração uterina eficaz (apoplexia
miometrial ou útero de Couvelaire).

Identificar um sangramento exagerado pode ser algo muito difícil de ser estabelecido por mensuração.
Por tal motivo, o American College of Obstetricians and Gynecologists (1990) recomenda que a
avaliação seja baseada na variação do hematócrito.

Na maioria das vezes, não se observa sangramento abrupto e profuso e sim, perdas sanguíneas
moderadas e persistentes. São de grande importância a avaliação da contração uterina no pós-parto
imediato e a quantidade de lóquios eliminada. Se o útero apresentar consistência amolecida ou
volume maior que esperado (por acúmulo de sangue), deve ser realizada massagem uterina para
estimular sua retração e eliminação de coágulos por meio da vagina. Compressa de gelo sobre o
abdômen também é uma técnica bastante utilizada e útil para promover a contração uterina.

Ressaltamos aqui que a revisão da placenta, anexos e do canal de parto deve ser feita em toda puérpera,
para avaliar a integridade e presença de restos placentários na cavidade uterina. A identificação de
lacerações, tocotraumatismos e retenção de restos placentários permite uma intervenção precoce
reduzindo o risco de complicações. Métodos adicionais, medicamentosos ou cirúrgicos podem ser
empregados no controle da hemorragia, como administração profilática de ocitocina, ergometrina,
ligadura de artérias hipogástricas e, como último recurso, a realização de histerectomia. Este
procedimento deve ficar restrito aos casos em que os métodos conservadores se mostrem ineficazes
para controlar o sangramento, em uma tentativa heroica de preservar a vida materna.

Neme (2000) destaca que as puérperas deverão permanecer acamadas e sob maior vigilância
no puerpério imediato, pois neste período são mais frequentes as complicações hemorrágicas
e os óbitos maternos. É comum que muitas puérperas estejam exaustas, sonolentas e durmam
profundamente. Na posição de decúbito dorsal horizontal, em casos de atonia uterina, o sangue se
armazena intraútero e nos fundos de sacos vaginais. Assim, a puérpera pode entrar em choque e ir
a óbito, sem queixa e dormindo.

Reforçamos mais uma vez a importância de uma assistência de enfermagem de qualidade à puérpera
e ao recém-nascido, identificando precocemente sinais de complicações e atuando imediatamente
na resolução destas. Assim sendo, o enfermeiro deve avaliar com frequência:

»» Pulso e pressão arterial.

41
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO

»» Coloração das mucosas.

»» Condições do útero: estado de contração e involução.

»» Características dos lóquios: especialmente no que diz respeito à quantidade


eliminada.

»» Períneo e incisão da cesárea: observar as suturas e se há presença de sangramento


visível ou hematomas.

Deve ser realizada anamnese para identificar a presença de tontura, vertigem,


lipotimias e calafrios, sinais que também podem estar relacionados a uma perda
significativa de sangue.

É fundamental questionar também sobre as eliminações no pós-parto imediato,


especialmente em relação à diurese. A retenção urinária pode interferir com a
contração do útero, pois a distensão da bexiga predispõe hipotonia e/ou atonia
uterina. Consequente à administração de cristaloides, principalmente utilizados
nos partos operatórios, e com a puérpera acamada, é frequente o aparecimento
de “bexigoma”. Estimule a micção da paciente e, caso não seja possível, deve-se
considerar a sondagem de alívio para esvaziamento da bexiga. Atente-se também
para o fato de que nas mulheres que experimentaram o trabalho de parto, é esperado
que a diurese manifeste-se de forma escassa inicialmente, em razão da desidratação.

Mais informações sobre o puerpério serão abordadas no Capítulo 3 da Unidade II.

Condutas que devem ser mantidas pelos profissionais de enfermagem durante o


pós-parto:

<http://revistas.utfpr.edu.br/pb/index.php/SysScy/article/view/274/84>.

Coagulação intravascular disseminada (CIVD)


Segundo Rezende; Montenegro (2011), os distúrbios de hemocoagulação podem aparecer de forma
aguda (ex.: no descolamento prematuro de placenta e embolia por líquido amniótico) ou crônica
(ex.: retenção de ovo morto e toxemia hipertensiva). Na gravidez normal, os sistemas de coagulação
estão com produção e renovação aumentada dos vários fatores envolvidos. Na CIVD, ocorre uma
ativação “descontrolada” do sistema de coagulação determinando um hiperconsumo e depleção dos
fatores da coagulação e das plaquetas com subsequente sangramento.

Deve-se antecipar a possibilidade de CIVD em qualquer descolamento prematuro


de placenta, especialmente aqueles que se apresentam como hemorragia oculta,
extenso grau de descolamento e hematoma retroplacentário. Longe de infrequente,
o quadro clínico da CIVD confunde-se com o próprio descolamento.

O quadro clínico da coagulação intravascular disseminada se caracteriza pela hemorragia vaginal


contínua, intensa ou moderada, durante ou após o parto. Concomitantemente, podem aparecer

42
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II

hipotensão, hipóxia, acidose, proteinúria e diversas manifestações hemorrágicas, tais como:


gengivorragias, epistaxes, petéquias, equimoses, hematomas ou sangramentos nos locais de punção.
Esse quadro de hemorragia é peculiar, porque não se formam os habituais coágulos, mantendo-se o
sangue liquefeito. (PIATO, 2004; REZENDE; MONTENEGRO 2011).

O foco do tratamento deve ser para a resolução da enfermidade de base que originou a CIVD.
Piato (2004) refere que a reposição dos fatores de coagulação, por meio do uso de plasma fresco
congelado, deve ser feita sempre que houver risco de hemorragia e prolongamento do tempo de
coagulação. Da mesma forma, na vigência de contagem plaquetária abaixo de 20.000/mm3 e sem
hemorragia ou 50.000 plaquetas/mm3 e com sangramento, está indicado uso de concentrados de
plaquetas (1U/10Kg de peso).

Rezende; Montenegro (2011) reforçam a orientação de que o primeiro cuidado é prevenir ou combater
o choque e repor, em volume adequado, o sangue perdido. A depleção não é só de fibrinogênio, mas
de diversos fatores de coagulação e de plaquetas. A conduta acertada é a transfusão de sangue fresco
(menos de 6 horas), que provê todos os componentes do sistema de coagulação. Na verdade, não há
necessidade de sangue, vez que o uso de plasma fresco congelado, de crioprecipitado e de plaquetas
é mais facilmente encontrável, menos dispendioso e muito eficaz.

O manejo do choque hemorrágico inicia-se com a rápida identificação e controle da origem do


sangramento, além de proporcionar uma expansão e reposição volêmica adequada.

A hemorragia na paciente obstétrica pode ocorrer relacionada com a gestação (abortamento,


gravidez ectópica, placenta prévia ou descolamento prematuro de placenta), o parto (lacerações de
períneo e do canal de parto, ruptura uterina e inversão aguda do útero) ou o puerpério (hipotonia,
atonia uterina e retenção placentária).

Identificar a causa da hemorragia é essencial para a escolha correta do tratamento.

A perda de sangue durante o parto é de aproximadamente 500 ml e é normal para a maioria das
parturientes. Acima disso, é considerado sangramento excessivo. Na operação cesariana, a perda
normal é de aproximadamente 1000 ml. Porém, como houve um aumento de 1000 a 2000 ml de
sangue durante a gestação, estas alterações fisiológicas se complementam de forma que, em geral,
tanto no parto vaginal como na cesárea não há alterações do hematócrito (NEME, 2000).

O risco potencial de hemorragia nos momentos que sucedem a dequitação exige por parte da
equipe atenção redobrada com a puérpera, especialmente nos casos em que houve parto
prolongado, de gêmeos ou feto macrossômico, polidrâmnio, descolamento prematuro de placenta
e acretismo placentário.

Como já comentado anteriormente, identificar precocemente e tratar todo e qualquer sangramento


exagerado é o primeiro passo para prevenir o estado de choque. A equipe deve estar atenta ao
reconhecimento das manifestações clínicas e alterações laboratoriais que ocorrem com a elevada
perda sanguínea.

Monitorar as perdas vaginais, pressão arterial, pulso, volume urinário e PVC são fundamentais,
inclusive para se avaliar os resultados terapêuticos.

43
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO

A diurese menor que 25 ml/hora ou 500 ml/24 horas indica oligúria. Não confunda a
oligúria, ou a anúria do choque com a da insuficiência renal aguda. Nos casos graves
e prolongados, o choque é seguido por síndrome de insuficiência renal aguda.
Nesta situação, a oligúria não cede mesmo corrigindo o distúrbio hemodinâmico
(REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

Neme (2000) refere que na paciente com choque hemorrágico, a avaliação hemodinâmica baseia-se
principalmente na propedêutica clínica. PVC (pressão venosa central) e sonda vesical de demora
(SVD tipo Foley) devem ser rapidamente instaladas. A diurese horária é um dos parâmetros mais
importantes de avaliação e monitorização do choque hemorrágico. Diurese inferior a 20 ml/hora
indica ainda a ressuscitação incompleta da paciente. A diurese associada às medidas de pressão
venosa central será o guia indispensável na contínua administração de volume.

A reposição volêmica é a mais importante medida terapêutica do choque e deve ser imediatamente
empregada por meio da obtenção de dois acessos venosos calibrosos com cateteres curtos e de grosso
calibre (14 ou 16) (PIATO, 2004). O local preferido são as veias do antebraço. Alternativamente
podem ser usadas as veias da fossa antecubital, da mão e do braço (veia cefálica).

Algumas estratégias de reanimação com fluidos têm sido usadas nos últimos 50 anos, cada uma com
suas vantagens e desvantagens. Entre outras, destacamos aqui as três mais utilizadas:

»» Sangue (sangue total e sangue total reconstituído com hemoderivados).

»» Grandes volumes de cristaloides.

»» Solução hipertônica (salina a 7%, a 3% e soluções coloides).

Segundo o manual do atendimento pré-hospitalar ao traumatizado (PHTLS, 2011), o sangue, assim


como vários hemoderivados, ainda é o fluido de escolha para a reanimação dos doentes em choque
hemorrágico grave, devido à sua capacidade em transportar oxigênio. Por outro lado, é difícil
utilizar tão prontamente, especialmente no atendimento pré-hospitalar, por causa dos problemas
relacionados com a tipagem e porque, assim como seus subcomponentes, o sangue é perecível se
não mantido sob refrigeração ou congelamento até o momento do uso.

As soluções cristaloides isotônicas são soluções salinas balanceadas com eletrólitos e funcionam
como expansores plasmáticos efetivos por um curto período de tempo, mas não possuem capacidade
de transportar oxigênio. O Ringer lactato permanece como solução de escolha para tratamento
do choque porque sua composição eletrolítica é a mais semelhante do plasma. O soro fisiológico
(solução de cloreto de sódio a 9%) é uma alternativa aceitável, embora possa ocorrer hipercloremia
(aumento acentuado do nível de cloretos no sangue) quando administrado em grande quantidade.
As soluções glicosadas não são bons expansores do plasma e não devem ser usadas na reanimação
do paciente chocado (PHTLS, 2011).

A regra prática é que se reponha com solução cristaloide (solução de Ringer ou


solução fisiológica), três vezes o volume perdido (PIATO, 2004). Isso significa dizer
que a maioria dos doentes com choque hemorrágico, para ser adequadamente
reanimada, precisa receber 300 ml de solução cristaloide para cada 100 ml de
sangue perdido. Se possível, os líquidos devem ser aquecidos a 39ºC antes de

44
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II

serem infundidos. A administração de grandes quantidades de líquidos frios ou em


temperatura ambiente contribui para a hipotermia e aumento da hemorragia.

Soluções cristaloides hipertônicas apresentam altíssimas concentrações de eletrólitos quando


comparadas ao plasma. A solução de NaCl a 7,5% é oito vezes superior à concentração de cloreto
de sódio encontrada no soro fisiológico. Esta solução é um expansor plasmático muito eficaz,
principalmente porque a infusão de um volume pequeno (250 ml) tende a produzir o mesmo efeito
que a infusão de 2 a 3 litros de solução isotônica de cristaloides. (ATLS, 2009; PHTLS, 2011).

Pesquisas atuais estão modificando mundialmente os conceitos de reposição volêmica


no choque hemorrágico, especialmente em se tratando do ambiente pré-hospitalar
e trauma. Teoricamente, uma reanimação volêmica agressiva (com administração de
líquidos intravenosos) poderia fazer com que a pressão arterial voltasse ao normal.
Entretanto, essa “aparente melhora” da pressão arterial poderia deslocar os coágulos
sanguíneos que se formaram nos locais de hemorragia, tornando-a incontrolável até
que o paciente chegue ao centro cirúrgico. Em outras palavras, a hipotensão é protetora,
uma vez que está associada a uma drástica redução ou interrupção da hemorragia
interna. Além disso, as infusões de cristaloides também podem diluir os fatores de
coagulação. Essa questão atualmente discutida é bastante válida quando estamos
diante de uma grávida que sofreu traumatismos múltiplos (doente traumatizado
multissistêmico ou grave, antigamente chamado de “politraumatizado”). Portanto,
hoje sabemos que não deve ser administrado um bolo de líquidos e sim, uma infusão
de cristaloides suficiente apenas para manter a pressão arterial sistólica entre 80 a
90mmHg. Isso deve manter uma perfusão adequada aos rins, com menos risco de piora
da hemorragia interna. Essa atual filosofia de administração restrita de cristaloides no
ambiente pré-hospitalar e durante o atendimento hospitalar inicial recebeu diversos
nomes, incluindo “hipotensão permissiva”, “reanimação hipotensiva” e “reanimação
equilibrada”, indicando que deve existir um equilíbrio entre a quantidade de fluido
administrada e o grau de elevação da pressão arterial. Após a chegada do doente ao
hospital, a administração de fluido é continuada, com plasma e sangue (com relação
1:1), até que a hemorragia seja controlada (ATLS, 2009; PHTLS, 2011).

Leia mais sobre a hipotensão permissiva.

Hipotensão permissiva.

<http://www.sbait.org.br/sptnews/2012-07.pdf>.

Hipotensão permissiva (Dr. Kenneth Mattox).

<http://www.trauma.org/archive/resus/permhypoeditorial.html>.

Coagulopatia no trauma.

<http://www.fmrp.usp.br/revista/2007/vol40n4/3_coagulopatia_no_trauma.pdf>.

Cirurgia para o controle de danos: sua evolução durante os últimos 20 anos.

<http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v39n4/12.pdf>.

45
CAPÍTULO 3
Infecção puerperal

“A causa infecciosa persiste como a segunda causa de morte materna no país (depois
da toxemia hipertensiva).”

(Bussâmara Neme)

O puerpério é uma fase delicada, de recuperação e adaptação da mulher ao pós-parto. Período de


transformação da gestante-parturiente em puérpera-mãe, onde ocorrem profundas modificações
físicas, psíquicas e sociais, tornando a mulher susceptível a algumas complicações, como
hemorragias, infecções e depressão pós-parto (psicose puerperal).

Na literatura, é comum encontrarmos referência ao ciclo gravídico-puerperal apresentando três


fases distintas: evolutiva (fase que corresponde à gestação), resolutiva (fase representada pelo
parto) e involutiva (fase relacionada ao puerpério).

Rezende; Montenegro (2011) definem o puerpério ou pós-parto como um período cronologicamente


variável e impreciso, durante o qual se desenvolvem todas as manifestações involutivas e de
recuperação da genitália materna havidas após o parto. Ocorrem importantes modificações gerais
que perduram até o retorno do organismo materno às condições pré-gravídicas. A involução
puerperal completa-se no prazo de seis semanas, com a divisão nos seguintes períodos:

»» Pós-parto imediato: do 1o ao 10o dia.

»» Pós-parto tardio: do 10o ao 45o dia.

»» Pós-parto remoto: além do 45o dia.

O puerpério tem início com a expulsão total da placenta e das membranas ovulares, mas em relação
ao término do período, existem várias definições. Segundo Neme (2000), para alguns autores o
final do puerpério levaria oito meses a um ano para a mulher retornar ao estado pré-gravídico. Para
outros, o término natural da lactação ou o retorno das menstruações marcaria o final do puerpério.

Quanto à classificação do período puerperal, especialmente no que se refere à assistência,


consideramos mais lógica a definição dos três períodos descritos por Neme (2000):

»» Puerpério imediato: tem início após o término da dequitação e se estende até


1,5 – 2 horas, correspondendo ao chamado quarto período do parto.

»» Puerpério mediato: vai do final da fase imediata até o 10o dia, quando a regressão
dos órgãos genitais é evidente, os lóquios são escassos e a lactação (se não impedida)
está plenamente instalada.

»» Puerpério tardio: segue do 11o dia até o reinício dos ciclos menstruais nas
mulheres que não amamentam e até a 6ª – 8ª semana nas lactantes.

46
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II

Após o parto, o útero involui rapidamente e, em geral, a altura uterina reduz 1cm por dia até o terceiro
dia pós-parto e depois 0,5cm até o 12º dia, quando o fundo do corpo uterino encontra-se na borda
superior da sínfise púbica. O fenômeno de involução e recuperação sofre influência de algumas
condições, tornando-se mais lento nos casos de grandes distensões durante a gestação (polidrâmnio,
gemelar), após cesárea, nas puérperas que não amamentam e quando se instala infecção (endometrite).
Por outro lado, a involução é mais rápida em puérperas lactantes, grandes multíparas e naquelas
mulheres que se mobilizam e fazem atividade física precocemente (NEME, 2000).

Modificações gerais do puerpério


Após o parto, a puérpera encontra-se muitas vezes eufórica pelo nascimento do bebê, aliviada,
porém extenuada pelo esforço físico atribuído ao trabalho de parto e parto. Repouso, alimentação
e apoio emocional nessa fase são fundamentais para uma boa recuperação e adaptação à
nova realidade.

Os calafrios surgem com frequência, ainda na sala de parto, sala de recuperação ou já no aconchego
do leito. Neme (2000) refere que tal ocorrência tem sido atribuída a estímulos nervosos (liberação
de catecolaminas), resfriamento corporal agravado pela restrição alimentar e invasão sanguínea por
germes (bacteremia) e produtos tóxicos advindos da fenda placentária.

Cabe ressaltar que tal bacteremia é transitória, fisiológica e não significa início de processo infeccioso.

Não é incomum ocorrer certa elevação da temperatura corporal (até 37,9ºC), nas primeiras 24 a 72
horas pós-parto, mas o normal é ausência de febre. Alguns autores justificam essa hipertermia pela
existência no canal de parto de pequenas soluções de continuidade, por meio das quais germes e
produtos tóxicos locais invadem a circulação materna nas primeiras 72 horas do pós-parto, sem a
instalação de quadro infeccioso evidente (NEME, 2000).

A chamada “febre do leite” (apojadura no 3o dia) seria fisiológica para alguns autores,
enquanto outros consideram essa febre resultante da ascensão de germes vaginas
à cavidade uterina.

Todas as modificações ocorridas no organismo materno durante a gestação agora vão aos poucos
retornando às condições pré-gravídicas. Sistema cardiovascular, respiratório, digestivo, endócrino,
osteoarticular, tegumentar e neuropsíquico passam por alterações anatômicas e fisiológicas
esperadas na fase puerperal.

Infecções no puerpério
Os processos infecciosos causam subinvolução uterina, hemorragias e hematomas puerperais.
Conforme descreve Rezende (1998), a doença puerperal está vinculada diretamente à prevenção e
a maioria dos processos mórbidos é evitável com cuidados pré-natais e assistência qualificada ao
parto e ao pós-parto.

47
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO

Segundo Neme (2000), considera-se infecção puerperal aquela localizada nos órgãos genitais,
decorrente do parto ou abortamento recente. Manifesta-se, entre outros sintomas, por hipertermia
de 38ºC ou mais, que se apresenta 24 horas após o parto. Verifica-se em, pelo menos, quatro
tomadas diárias hipertermia que ocorre em, pelo menos, dois dias, dentre os primeiros 10 dias de
pós-parto. É necessário excluir outras patologias febris presentes no puerpério imediato, como, por
exemplo, infecção urinária, pulmonar e mamária. Estas se manifestam com quadro clínico similar
ao da infecção puerperal.

Para Rezende; Montenegro (2011), entende-se como morbidade febril puerperal a ocorrência de
temperatura de, no mínimo, 38ºC, durante dois dias, nos primeiros 10 dias do pós-parto, excluídas
as 24 horas iniciais. Assim como Neme, estes autores consideram como tendência atual incluir a
infecção urinária, a pulmonar e das mamas na morbidade puerperal.

Na maior parte dos casos, a infecção puerperal é causada por agentes infecciosos usualmente
presentes no organismo materno, pois micro-organismos anaeróbios e Gram-negativos aeróbios
fazem parte da flora ginecológica e intestinal normais. No mecanismo exógeno, o contágio se
dá por meio de luvas ou instrumentos contaminados, do ambiente hospitalar ou de pessoas de
convívio portadoras de infecção, especialmente das vias respiratórias (PIATO, 2004; REZENDE;
MONTENEGRO, 2011).

Alguns fatores de risco (obstétricos e não obstétricos) para infecções puerperais podem ser
identificados, tais como (PIATO, 2004; REZENDE; MONTEGRO, 2011):

»» Ruptura prematura das membranas amnióticas.

»» Trabalho de parto prolongado.

»» Toques vaginas repetidos.

»» Parto cirúrgico, especialmente a cesárea.

»» Tocotraumatismos.

»» Extração manual da placenta.

»» Hemorragias da dequitação.

»» Retenção de fragmentos placentários ou de membranas amnióticas.

»» Infecções crônicas do colo uterino e vagina.

»» Técnicas inadequadas de assepsia e antissepsia.

»» Comprometimento do sistema imunológico.

»» Baixo nível socioeconômico.

A operação cesariana é um dos principais fatores de risco para infecção puerperal,


especialmente a endometrite (PIATO, 2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

48
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II

A infecção puerperal pode se manifestar de várias formas, sendo localizada originalmente em


diferentes estruturas, como o endométrio, cérvice, tubas uterinas, ovários e episiorrafia.

Endometrite
Após a dequitação, a área remanescente do descolamento placentário, região cruenta no interior
da cavidade uterina, constitui uma área com grande potencial para infecção. Os mecanismos de
defesa contra a infecção são a atividade contrátil normal do útero, reação leucocitária e formação
dos trombos na zona de implantação da placenta (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

Embora possa ocorrer após parto vaginal, como já vimos anteriormente a maior incidência é
observada em mulheres que foram submetidas à cesárea.

Prevenção da endometrite
Piato (2004) refere que o aprimoramento da assistência pré-natal e do parto, assim como o uso
habitual de profilaxia por meio de antibióticos têm ocasionado diminuição acentuada da infecção
puerperal, principalmente pós-cesárea. Para a prevenção de infecção endógena, é recomendável
o menor número possível de toques ou de outros procedimentos invasivos durante o trabalho de
parto, especialmente nos casos de membranas rotas. A eventual retenção de restos placentários, que
é diagnosticada pelo exame da placenta, deve ser tratada por curagem ou curetagem.

Como visto anteriormente, a cesárea se constitui em importante fator de risco para a infecção
puerperal e a antibioticoterapia profilática vem sendo defendida e aplicada por muitos obstetras.
As cefalosporinas são os antibióticos usualmente empregados na profilaxia e a dose de cefalotina
administrada é de 1 a 2 g por via endovenosa, após a ligadura do cordão umbilical. Entretanto, há
autores que restringem a prática de antibioticoterapia profilática a situações especiais, tais como
trabalho de parto prolongado, ruptura de membranas por mais de 12 horas antes do parto e presença
de foco infeccioso em outro local do organismo (PIATO, 2004).

Manifestação
A endometrite é a infecção genital mais frequente no puerpério e surge na região que estava
inserida a placenta (ferida placentária). Aparece geralmente no 4º ou 5º dia de pós-parto, com
temperatura de 38,5 a 39ºC, calafrios e mal-estar geral, os lóquios tornam-se purulentos e com mau
cheiro (fétido), quando presentes micro-organismos anaeróbios. A deficiente involução puerperal
é percebida também pelo útero com volume acima do esperado, consistência amolecida e doloroso
à palpação. O exame pélvico evidencia colo permeável à polpa digital e, quando manipulado, deixa
escoar secreção purulenta. (PIATO, 2004; REZENDE e MONTENEGRO, 2011).

Constituem sinais indicativos de peritonite a presença de defesa abdominal


(consequente à contratura dos músculos), associada a dor por ocasião da
descompressão brusca do abdômen.

49
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO

Neme (2000) refere que a “tríade uterina” (hipoinvolução, consistência amolecida e palpação
dolorosa do útero) associada à hipertermia é característica de endometrite e/ou endomiometrite.

A extensão do processo infeccioso-inflamatório do endométrio para o miométrio


caracteriza o quadro de endomiometrite e, quando envolve o paramétrio, chama-se
parametrite. O quadro clínico é similar ou mais intenso que a endometrite (PIATO,
2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

Veja uma peça com endometrite aguda puerperal e tromboflebite secundária da


veia ovariana:

<http://anatpat.unicamp.br/pecasgin6.html>.

O diagnóstico da endometrite é feito com base nas manifestações clínicas e exames complementares
pertinentes (exame especular, análise laboratorial, sanguínea e recursos de imagem – a ultrassonografia
é extremamente valiosa para identificar abscessos pélvicos decorrentes da infecção puerperal).

Conduta na endometrite
Embora não apresente morbidade e mortalidade tão elevadas quanto no passado, a endometrite
ainda é uma intercorrência relativamente frequente na prática obstétrica. Segundo Duarte et al.
(2005), a abordagem para o tratamento da endometrite puerperal deve ser reavaliada, incluindo
o uso de antibioticoterapia por via parenteral associada à via oral, após a alta. Os antibióticos
frequentemente empregados são a combinação de clindamicina e gentamicina, utilizadas como
padrão-ouro no tratamento da endometrite puerperal desde 1979, quando se comparou a eficiência
deste esquema ao que utilizava Penicilina G e gentamicina.

A puérpera deve ser mantida internada até apresentar ausência de febre por 24 a 72 horas e melhora
clínica geral, critérios que indicam boa resposta ao tratamento. Por ser uma infecção restrita ao útero
e geralmente ocorrendo em pacientes saudáveis, a resposta é rápida e não justifica a manutenção
de esquemas terapêuticos tão longos. Ainda assim, é de praxe entre os obstetras dar alta com a
continuidade por 7 a 10 dias de antibiótico via oral.

Durante a internação, a equipe de enfermagem deve estar atenta à manutenção do acesso venoso,
administração dos medicamentos (antibióticos, antitérmicos e analgésicos), verificação dos sinais
vitais (especialmente a temperatura), acompanhamento da evolução clínica da puérpera realizando
anamnese e exame físico, no qual a observação dos lóquios e da involução uterina são constantes,
além dos cuidados gerais com higiene e alimentação no puerpério. É importante lembrar que muitas
vezes será necessário auxiliar a puérpera na assistência ao recém-nascido, especialmente em relação
à amamentação e cuidados de rotina como o banho e trocas de fraldas.

Outras infecções e complicações no puerpério


A puérpera deve ser encorajada a deambular precocemente, como medida profilática do
tromboembolismo (por reduzir a estase venosa), além de favorecer o peristaltismo intestinal,
esvaziamento vesical e a involução uterina, facilitando a recuperação.

50
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II

Informações claras e precisas sobre higiene e cuidados locais devem ser oferecidas pela equipe,
além da realização do exame físico no pós-parto buscando identificar e tratar precocemente
qualquer complicação.

O exame físico geral e obstétrico envolve a aferição dos sinais vitais, verificação de edema, inspeção
de mamas, períneo e incisão da cesárea, avaliação dos lóquios e palpação do abdômen. Qualquer
anormalidade encontrada deve ser imediatamente comunicada e resolvida pela equipe.

A ferida cirúrgica deve ser observada quanto à presença de sinais flogísticos (dor, calor, rubor e
edema) e secreções (sangue ou pus). Lembre-se de que a deiscência de sutura é algo bastante comum
decorrente da infecção no local dos pontos.

De acordo com Rezende; Montenegro (2011), a infecção da episiotomia é vigente em 0,09 –0,3%
dos casos e a grande maioria não tem gravidade, sendo raramente mortal. As infecções na episio
podem ser classificadas em quatro tipos, baseando-se na profundidade e gravidade do processo
inflamatório:

»» Infecção simples: limitada à pele e à fascia superficial adjacente. O local apresenta


edema, eritema e, posteriormente, deiscência da zona suturada.

»» Infecção da fascia superficial: como existe continuidade desta fascia com as


da parede abdominal, glúteos e pernas, o edema e o eritema costumam estender-se
para essas regiões.

»» Necrose da fascia superficial: infecção muito grave com manifestações cutâneas


tardias, pele de cor azulada ou castanha, aspecto gangrenoso, com formação
de vesículas e bolhas. Os sinais tóxicos de septicemia são evidentes em todas as
pacientes; o choque pode estar presente. Se não houver tratamento cirúrgico,
a mortalidade atinge 100% dos casos, mas os antibióticos e a cirurgia oportuna
reduzem os óbitos para 50%.

»» Mionecrose: atinge os músculos do períneo e na maior parte das vezes é


consequente à infecção por Clostridium perfringens. A dor é desproporcionada aos
sinais físicos.

Algumas orientações quanto à higiene do períneo devem ser reforçadas, por exemplo: lavar a região
com água e sabão neutro, especialmente após as eliminações, secar bem e realizar a troca frequente
dos absorventes. É contraindicado passar qualquer produto na episiorrafia ou na incisão da cesárea,
realizar duchas vaginais, levantar pesos.

O início da amamentação, especialmente em primíparas, pode ser acompanhado de certa


dificuldade, ansiedade e angústia em relação à adaptação ao recém-nascido e o papel de mãe.
Frequentemente, a puérpera experimenta problemas como escoriações, fissuras nos mamilos e
ingurgitamento mamário, situações que podem ser facilmente revertidas com uma boa orientação
e apoio ao aleitamento.

51
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO

Para prevenir tais ocorrências, recomendamos o banho de sol (até 10h00min e após 16h00min)
por 10 minutos, com as mamas expostas e bem ventiladas. A puérpera deverá ser orientada a
não passar nada nos mamilos e aréolas. Se já estiverem feridos, permite-se apenas que passe
o próprio leite, deixando secar ao sol. A higiene das mamas é feita com o banho diário, tendo o
cuidado de não lavar demasiadamente a aréola e mamilo e, principalmente, evitar o uso de sabão
nestas áreas, pois isso produz ressecamento e tira a oleosidade e proteção natural da região. É
importante frisar que as escoriações e fissuras são decorrentes de uma má pega feita pelo bebê.
Portanto, o primeiro passo para evitar tais problemas é amamentar corretamente, corrigindo desde
o início qualquer posição ou pega inadequada da criança. Quando as mamas estão ingurgitadas
(túrgidas, distendidas e dolorosas), o bebê não consegue abocanhar a aréola de maneira eficaz,
sugando apenas o mamilo. Isso ocasionará traumatismos e dor na região. A orientação para evitar
o ingurgitamento mamário é simples e deve ser ensinada a toda nutriz. O bebê deverá sugar e
esvaziar adequadamente um seio a cada mamada e não intercalando ambos os seios durante a
mamada. Isso faz com que a mama seja corretamente esvaziada, além do que a criança receberá
todos os nutrientes necessários com o leite anterior (mais rico em água) e o leite posterior (mais
rico em gordura). É fundamental que, se a mama estiver muito cheia, seja ordenhada manualmente
antes que se coloque a criança ao seio. Dessa forma, a aréola estará flexível e permitirá que o
bebê efetue a pega corretamente. O uso de sutiã com alças largas produz uma boa sustentação
das mamas e deve ser recomendado para evitar a retenção de leite por “acotovelamento” dos
canais galactóforos e consequente falta de esvaziamento da mama. A amamentação feita com uma
técnica adequada não dói e produz desconfortos. Se a puérpera queixa de dor quando a criança
suga, algo está errado e deverá ser prontamente investigado e corrigido.

Com a mama ingurgitada (estase láctea) e o mamilo ferido (escoriado ou fissurado), abrem-se
“portas de infecção” para micro-organismos adentrarem a glândula mamária por meio de soluções
de continuidade, favorecendo o aparecimento da mastite puerperal. Essa patologia geralmente é
unilateral, mas pode acometer as duas mamas simultânea e/ou consecutivamente.

Rezende; Montenegro (2011) classificam a mastite em parenquimatosa (estando o mamilo íntegro e


os germes podem introduzir-se pelos canais galactóforos) e intersticial (quando a penetração ocorre
através da ferida mamilar, atingindo o tecido conjuntivo diretamente e alcançando, de imediato, as
vias linfáticas). Em estágio posterior, as duas infecções podem se combinar, importando apenas a
localização dos abscessos resultantes.

Neme (2000) cita que os quadrantes externos das mamas são os mais atingidos pela infecção,
havendo, pois, correspondência com suas vias de drenagem linfática. O germe mais frequentemente
responsável é o Staphylococcus aureus, mas são referidas também infecções pelos estreptococos
Beta-hemolítico, pela Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, pelo Bacteroides fragilis,
Streptococcus agalactiae e pelo enterococo.

O período para o desenvolvimento da mastite geralmente é na segunda ou terceira semana


após o parto, quer exista fissura mamilar precedida ou não de ingurgitamento mamário. Os
sinais e sintomas da infecção incluem: dor espontânea e agravada pela sucção ou mobilização

52
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II

da mama, sinais locais de infecção (edema, calor e eritema da pele), hipertermia elevada (39
a 40ºC), calafrios e, às vezes, presença de secreção purulenta (NEME, 2000; REZENDE;
MONTENEGRO, 2011).

Veja um vídeo de mastite puerperal: <http://youtu.be/okPyNGqjrN0>.

A ultrassonografia pode facilitar o diagnóstico precoce da ocorrência de abscessos profundos na


mama comprometida.

Realizado o diagnóstico de mastite puerperal, não se deve atrasar o início da antibioticoterapia, a


fim de evitar a possível formação de abscessos. Quando a terapêutica é postergada e a infecção evolui
para abscessos, identificados sinais de flutuação, a drenagem é impositiva (abertura cirúrgica) e o
dreno de Penrose é inserido. Essa drenagem é feita sob anestesia geral e não local (NEME, 2000;
REZENDE; MONTENEGRO, 2011).

Os resultados de culturas e antibiogramas orientarão melhor a escolha do antibiótico, mas


geralmente inicia-se o tratamento com a eritromicina (via oral), considerando a comodidade das
pacientes (na maioria das vezes, na própria residência).

Vários autores defendem a não interrupção da amamentação, a não ser na presença de abscesso e pus
no leite, pois a sua manutenção agrava o ingurgitamento da mama comprometida (NEME, 2000).

O enfermeiro deverá fazer uma avaliação frequente da mama comprometida e do estado geral da
puérpera, além de ordenhar manualmente a mama em caso de ingurgitamento, auxiliar na técnica
de amamentação, acompanhar a evolução do quadro e realizar curativos se houver necessidade.

Choque séptico
As infecções que acometem a mulher no ciclo gravídico e puerperal podem agravar e evoluir para
um quadro de sepse (sepsis) e choque séptico.

A sepse grave tem alta incidência e letalidade, sendo a principal causa de óbito em unidades de
terapia intensiva. É comprovado que a identificação e o tratamento precoce e adequado das infecções
reduz a mortalidade dos pacientes acometidos por quadros infecciosos sistêmicos.

A sepse também é importante causa de morte materna no mundo e a sepse puerperal, quando não
conduz à morte, pode causar problemas como doença inflamatória pélvica (DIP) e infertilidade
(MARTINS FILHO et al., 2010).

53
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO

Castro et al. (2008) publicaram as definições e termos relacionados à sepse apresentados no quadro
a seguir.
Quadro 2. Definições dos termos empregados.

Termo Definição
Presença de bactérias viáveis na corrente sanguínea. Pode não ter relevância clínica e sua presença não é suficiente para o
Bacteremia
diagnóstico da sepse.
Síndrome clínica caracterizada por resposta deletéria do hospedeiro a um processo infeccioso; infecção acompanhada de
Sepse
resposta inflamatória sistêmica.
Presença de dois ou mais critérios abaixo:
Síndrome »» Temperatura > 38ºC ou < 36ºC.
da Resposta
»» Frequência cardíaca > que 90bpm (desde que o paciente não esteja em uso de drogas cronotrópicas negativas).
Inflamatória
Sistêmica (SIRS) »» Frequência respiratória > 20irpm ou PaCO2 < 32mmHg.
»» Leucócitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou > 10% de formas jovens.
Sepse Grave Sepse associada à disfunção de um ou mais órgãos (SNC, renal, pulmonar, hepática, cardíaca, coagulopatia, acidose metabólica)
Choque Séptico Sepse com hipotensão refratária à ressuscitação volêmica*

( Adaptado e disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v30n12/a08v3012.pdf >. Acesso em: 2 nov. 2012)

* Os parâmetros que definem hipotensão refratária são: pressão sistólica <90 mmHg; pressão
arterial média <65 mmHg; diminuição de 40 mmHg na pressão sistólica, comparada à pressão
basal do indivíduo, e não resposta à infusão de fluidos (20 a 40 ml/kg).

A deficiente perfusão tecidual no choque séptico causa distúrbios celulares, metabólicos e


hemodinâmicos, colocando a vida da paciente em risco. Compreender a fisiopatologia da doença é
fundamental para uma assistência médica e de enfermagem de qualidade.

Todos os pacientes em quadro de choque séptico devem ser internados e tratados em UTI o mais
rápido possível. Pacientes com sistema imunológico deprimido (imunossupressão), debilitados
por outras patologias (ex.: diabetes), nos extremos de idades (recém-nascidos e idosos) ou com
comprometimento de outros órgãos (insuficiência renal, cardíaca) são aqueles que apresentam pior
prognóstico no combate à infecção.

O tratamento inicial da sepse é com antibióticos e, se houver hipotensão arterial, é essencial que
seja feita reposição volêmica por via endovenosa. Pode ser necessário o uso de medicamentos para
estabilização da pressão arterial (drogas vasoativas), além de suporte ventilatório e/ou hemodiálise
para tratar a insuficiência respiratória e renal, respectivamente. Quanto mais sistemas acometidos
(Falência Múltipla de Órgãos – FMO), maior a probabilidade de evolução para o óbito.

As manifestações clínicas do choque séptico variam de acordo com a fase em que


o doente se encontra. Fase quente (hiperdinâmica – onde ocorrem as respostas
compensadoras), fase fria (hipodinâmica – onde ocorrem as respostas do choque
descompensado) e fase mais tardia (falência múltipla dos órgãos).

O tratamento geral do choque séptico envolve o controle do foco infeccioso, uso de antibióticos,
reposição volêmica, drogas vasopressoras (noradrenalina e dopamina) e inotrópicas (dobutamina),
além de suporte necessário aos sistemas que entraram em falência.

Como dito anteriormente, a internação em UTI é necessária para um adequado tratamento da


paciente e os diversos cuidados prestados incluem: monitorização dos parâmetros hemodinâmicos

54
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO │ UNIDADE II

(especialmente a pressão arterial por cateter intra-arterial), realização do balanço hídrico,


administração de drogas em bombas de infusão, acompanhamento de transfusão dos hemoderivados,
controle de glicemia, muita atenção aos acessos venosos, cateteres, sondas, equipamentos de
ventilação, curativos e outros procedimentos invasivos.

A vigilância de enfermagem envolve também observação rigorosa da perfusão dos diferentes órgãos,
como cérebro (avaliar estado de consciência), pele (avaliar coloração, temperatura, umidade,
sensibilidade), rins (monitorar o débito urinário através da SVD), frequência cardíaca etc. Deve-se
proporcionar também ao doente bem-estar físico (posicionamento, nutrição, higiene) e psíquico.

Material para leitura complementar sobre infecções no puerpério e septicemia.

Diretrizes Internacionais para Manejo da Sepse Grave e Choque Séptico (2008):


<http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/Final%2008%20
SSC%20Guidelines.pdf>.

Protocolo do Acolhimento com Classificação de Risco em Obstetrícia e Principais


Urgências Obstétricas (Secretaria Municipal de Saúde – Belo Horizonte, 2010): <ttp://
www.ibedess.org.br/imagens/biblioteca/706_protocolo.pdf>.

Protocolo de Emergências e Urgências em Obstetrícia das Maternidades


Vinculadas ao Programa Mãe Curitibana: <http://www.fag.edu.br/professores/pos/
MATERIAIS/Enfermagem%20Obstetrica/Adriana%20Franco%20-%20Cuidados%20
de%20Enfermagem%20no%20Per%EDodo%20Gestacional/uergencia%20
emergencia%20obstetrica.pdf>.

Perfil Epidemiológico e Clínico de Pacientes Admitidas com Diagnóstico de Sepse


Puerperal de Origem Pélvica em uma UTI Obstétrica no Nordeste do Brasil: <http://
www.scielo.br/pdf/rbsmi/v10n4/07.pdf>.

Infecção Puerperal sob a Ótica da Assistência Humanizada ao Parto em Maternidade


Pública: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v15n4/pt_v15n4a03.pdf>.

Tratamento da Endometrite Puerperal com Antibioticoterapia Parental Exclusiva:


<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v27n8/26755.pdf>.

Complicações Puerperais Associadas à Via de Parto: <http://rmmg.medicina.ufmg.


br/index.php/rmmg/article/viewFile/110/91>.

Prevenção da Infecção Puerperal e Redução da Mortalidade Materna:


<http://www.febrasgo.org.br/?op=300&id_srv=2&id_tpc=5&nid_tpc=&id_
grp=1&add=&lk=1&nti=799&l_nti=S&itg=S&st=&dst=3>.

Sepse e Choque Séptico na Gestação: manejo clínico: <http://www.scielo.br/pdf/


rbgo/v30n12/a08v3012.pdf>.

Choque Séptico Puerperal por Streptococcus  β-hemolítico e Síndrome de


Waterhouse-Friderichsen: <http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v42n1/v42n1a15.pdf>.

Sepse e Definições: <http://www.ineti.med.br/pdf/diretrizes/diretrizes18.pdf>.

55
PARA (NÃO) FINALIZAR

Diversas patologias e complicações podem acometer a mulher durante a gestação, o parto ou o


período pós-parto. Muitas dessas intercorrências poderiam ser evitadas mediante um pré-natal
bem dirigido e assistência imediata e adequada por parte da equipe multidisciplinar.

O profissional de saúde que assiste o binômio mãe – filho deve possuir além do conhecimento e
capacidade técnica, humanização, ética, respeito e comprometimento com o bem-estar e segurança
da família. Reduzir as cesáreas e procedimentos desnecessários, que interferem com a dinâmica
e fisiologia do parto, é medida simples e bem documentada para o alcance e desenvolvimento da
maternidade segura.

A redução da mortalidade materna e neonatal é reflexo direto de um atendimento qualificado,


fundamentado em protocolos e práticas atuais utilizados em obstetrícia, o que reforça a necessidade
de constante atualização profissional.

O papel do enfermeiro, como membro ativo da equipe de saúde, é peça-chave na assistência


obstétrica, a começar no pré-natal identificando as gestantes de alto risco e encaminhando-as para
os serviços especializados.

Todos os cuidados prestados durante o ciclo gravídico-puerperal devem estar fundamentados em


conhecimento científico, habilidades técnicas, capacitação profissional atualizada, humanização e
boas práticas na assistência materna.

A emergência, às vezes, não escolhe hora e local para acontecer e, por isso, devemos estar preparados
para oferecer o melhor cuidado possível, utilizando todos os recursos que tivermos ao nosso alcance.
Nenhuma vida humana deveria ser perdida por assistência inadequada ou falta de atendimento.

56
Referências
AMARAL, W.T; PERAÇOLI, J.C. Fatores de risco relacionados à pré-eclâmpsia. Com.
Ciências Saúde - 22 Sup 1:S161-S168, 2011.

American College of Obstetricians and Gynecologists – Diagnosis and management of


postpartum hemorrhage. Technical Bulletin no 143. Washington, 1990.

Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado, PHTLS / NAEMT; [tradução Renata Scavone


et al.]. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011, p. 896.

BIROLINI, D.; MORIMOTO, R.Y. Traumas na gravidez. In: Birolini, D.; Oliveira, M.R. Cirurgia do
Trauma. Rio de Janeiro: Atheneu, 1985.

BRASIL. Ministério da Saúde. Urgências e emergências maternas: guia para diagnóstico e


conduta em situações de risco de morte materna. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde/FEBRASGO,
2000, p. 119.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticos de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher.
Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher. Brasília: Ministério da Saúde,
2001, p.199.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas


Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e
humanizada – manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2006, p. 163.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas


Estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade materna. 3. ed. Brasília: Editora do
Ministério da Saúde, 2007, p. 104 – (Série A. Normas e Manuais Técnicos).

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas


Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. – 5. ed. – Brasília: Editora do Ministério da
Saúde, 2010, p. 302.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas


Estratégicas. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher. – 2. ed. – Brasília: Ministério da
Saúde, 2011, p. 60.

CASTRO, Eveline Oliveira; BORTOLOTTO, Maria Rita de Figueiredo Lemos; ZUGAIB, Marcelo.
Sepse e choque séptico na gestação: manejo clínico. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2008;
30(12):631-8.

DUARTE, Geraldo et al. Tratamento da endometrite puerperal com antibioticoterapia


parenteral exclusiva.  Rev. Bras. Ginecol. Obstet.,  Rio de Janeiro,  vol. 27,  no 8,  Aug. 

57
REFERÊNCIAS

2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-


72032005000800004&lng=en&nrm=iso>. Acesso em:  10  nov.  2012.  

GUERIN, YLS; RAMOS, JGL; COSTA, SHAM. Trauma na paciente obstétrica. Femina. 2002;
30(10):743-8.

KAHHALE, Soubhi; ZUGAIB, Marcelo. Síndromes hipertensivas na gravidez: pré-eclâmpsia. In:


BENZECRY, Roberto (Ed.) Tratado de obstetrícia. FEBRASGO. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.
pp. 524 - 529.

MARTINS FILHO, Euclides Dias et al. Perfil epidemiológico e clínico de pacientes admitidas
com diagnóstico de sepse puerperal de origem pélvica em uma UTI obstétrica no
Nordeste do Brasil. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant.,  Recife,  vol. 10,  no 4, Dec.  2010. Disponível
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-38292010000400007&lng=
en&nrm=iso>. Acesso em:  10  nov.  2012.

NASCIMENTO, Fátima; AQUINO, Márcia Maria Auxiliadora. Intervenção educativa na


hipertensão gestacional. Revista Nursing, vol. 84, no 8, 2004. pp. 230-233.

NEME, Bussâmara. Obstetrícia Básica. 2. ed. São Paulo: Sarvier, 2000, p. 1362.

PIATO, Sebastião. Urgências em Obstetrícia. São Paulo: Artes Médicas, 2004, p. 464.

REZENDE, Jorge de. Patologia do Puerpério. In: REZENDE, J. de. Obstetrícia. 8. ed. Rio de
Janeiro: Koogan, 1998.

REZENDE, J. DE; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. 12. ed. Rio de Janeiro:


Guanabara Koogan, 2011, p. 710.

SOUSA, Regina Márcia Cardoso de; CALIL, Ana Maria; PARANHOS, Wana Yeda; MALVESTIO,
Marisa Amaro. Atuação no trauma: uma abordagem para a enfermagem. São Paulo: Editora
Atheneu, 2009.

SOUZA, E; CAMANO, L. Descolamento Prematuro da Placenta. Rev. Assoc. Med. Bras., São


Paulo, vol. 52, no 3, junho de 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0104-42302006000300008&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 1 nov. 2012. 

Suporte Avançado de Vida no Trauma, ATLS – Manual de Alunos / Traduzido e impresso


com autorização do American College os Surgeons. Brasil, 2009.

58

Você também pode gostar