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02/07/14

Pediatria – PAC INTRODUÇÃO



UBS – Sorocaba I
-O termo rinossinusite é mais utilizado atualmente já que a rinite e
a sinusite são, freqüentemente, uma doença em continuidade. A
rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem a rinite é de
Relato de Caso - RINOSSINUSITE
ocorrência rara. (Dificilmente existe a inflamação dos seios
Professoras: Dra. Cyntia Watanabe
paranasais sem o acometimento da mucosa nasal)

Dra. Luciana Ribeiro
- A RS é conseqüência de processos infecciosos virais, bacterianos,

fúngicos e pode estar associada à alergia, polipose nasossinusal e

disfunção vasomotora da mucosa. Entretanto, quando se usa o

termo RS de forma isolada, costuma-se referir aos quadros

infecciosos bacterianos. As demais doenças acompanham o termo
Athos Crespi
principal. Daí utilizar-se a nomenclatura RS viral, RS fúngica, RS
RA 000 62744
alérgica.






DEFINIÇÃO
CLASSIFICAÇÃO

Baseia-se no tempo de evolução dos sintomas e na freqüência de

Processo inflamatório da mucosa do nariz e dos seios paranasais
seu aparecimento:

caracterizada por:
• rinossinusite aguda (RSA): aquela cujos sintomas teriam duração

•dois ou mais dos seguintes sintomas: obstrução nasal, rinorréia de até 4 semanas; É importante ressaltar que a suspeita de uma

anterior ou posterior, dor ou pressão facial, redução ou perda do RS aguda bacteriana deve ocorrer quando os sintomas de uma

olfato;
IVAS viral pioram após o 5o dia ou persistem por mais de 10 dias

• um ou mais achados endoscópicos: pólipos, secreção •rinossinusite subaguda (RSSA): duração maior que 4 e menor que

mucopurulenta drenando do meato médio, edema obstrutivo da 12 semanas;

mucosa no meato médio;
•rinossinusite crônica (RSC): duração maior que 12 semanas;

•e/ou alterações de mucosa do complexo óstio-meatal (COM) ou •rinossinusite recorrente (RSR), quatro ou mais episódios de RSA

seios paranasais visualizadas na tomografia computadorizada no intervalo de um ano, com resolução completa dos sintomas

(TC).
entre eles;

•rinossinusite crônica com períodos de agudização (RSCA),

duração de mais de 12 semanas com sintomas leves e períodos de

intensificação.


ANATOMIA E PATOFISIOLOGIA

- Ao nascimento, somente os seios maxilares e os etmoidais estão
presentes. Durante a infância, devido a um grande
desenvolvimento do crânio e da região médio-facial, ocorre
aumento considerável do tamanho dos seios paranasais ao redor
da cavidade orbitária. Aos 14 anos de idade, o seio etmoidal já vai
estar totalmente desenvolvido; o seio maxilar atinge sua plenitude
com a erupção dentária. O seio frontal inicia seu
desenvolvimento aos 2 anos de idade e inicia sua pneumatização
a partir da migração de uma célula etmoidal para o osso frontal,
ao redor dos 6 anos de idade. Todos os seios paranasais
comunicam-se com a cavidade nasal através dos seus óstios de
drenagem.


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-  A patofisiologia da rinossinusite ainda não é totalmente


compreendida, e acredita-se que os mecanismos possam ser
diferentes no adulto e na criança.

-  A RS na infância é quase sempre uma seqüela de uma IVAS. Elas
são mais freqüentes na criança por uma série de fatores, entre
eles, a imaturidade imunológica, exposição a fatores ambientais
como freqüência a escolas e creches, que facilitam a transmissão
infecciosa de uma criança para outra.

-  As IVAS provocam edema da mucosa respiratória, obstruindo a
ventilação sinusal, ao mesmo tempo que dificultam a drenagem
das secreções e alteram o sistema de defesa da mucosa,
facilitando a instalação de uma infecção bacteriana.

-  Em decorrência da estreita relação existente entre IVAS e RS,
alguns investigadores acreditam que grande parte dos episódios,
particularmente nas crianças, seja autolimitado e, talvez, não
necessite de medidas terapêuticas agressivas

-  Nos quadros recorrentes e crônicos e mesmo nas RS que não


respondem adequadamente ao tratamento, algumas condições DIAGNÓSTICO

devem ser lembradas como por exemplo a deficiência de -  RSA: Obstrução nasal; congestão facial;, rinorréia; dor ou
imunoglobulinas, transitória ou permanente, as alterações pressão facial; hiposmia ou anosmia;

mucociliares como a síndrome do cílio imóvel, a fibrose cística e -  RSC: O principal diferencial entre os quadros de RSA e RSC é
os processos alérgicos.
em relação à duração dos sintomas (>12 semanas), a obstrução
-  Fatores anatômicos ocasionalmente podem atuar como um co- e congestão nasal é bem menos frequente e quando está
fator, provocando obstrução do óstio de drenagem, dificultando presente é associada a outros fatores como desvios septais,
a drenagem de secreç̧ões e a ventilação sinusal. Entre eles, os rinite alérgica; a rinorréia tende a se apresentar em menor
desvios de septo nasal, a hipertrofia de conchas nasais, quantidade; a tosse é um sintoma comum, especialmente por
hipertrofia de adenóides e amígdalas. Nesses casos, o ser improdutiva (exacerbada à noite devido à rinorréia
tratamento cirúrgico dessas alterações pode ser necessário e retronasal que provoca inflamação secundária da faringe); dor
quase sempre é suficiente para a prevenção das crises.
facial é um sintoma pouco frequente, quando presente sugere

um episódio de agudização; alterações olfatorias podem ocorrer
*REFLUXO GASTROESOFÁGICO
principalmente pela presença de secreções patológicas ou pela
destruição do epitélio olfatório pelo quadro infeccioso.

EXAMES

-  RINOSCOPIA

-  ENDOSCOPIA (EXAME FÍSICO)

-  RAIO X SIMPLES

-  TC

-  RM

-  CITOLOGIA NASAL E BIOPSIA

-  FUNÇÃO MUCOCILIAR

-  LABORATÓRIAL: proteína C reativa, somado a história clínica e
exame físico no diagnóstico de exclusão de infecção bacteriana.
Pesquisa de cloro no suor (FC), imunoglobulinas totais e
específicas (imunodeficiências, RS alérgica por fungo),
complemento (CH50, CH100), anticorpo citoplasmático
antineutrofílico (c-ANCA – granulomatose de Wegener),
enzima conversora da angiotensina (sarcoidose).

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TRATAMENTO
- Descongestionantes tópicos e sistêmicos: são medicamentos
agonistas α-adrenérgicos que atuam como vasoconstritores. Ao
- Anti-histamínicos: A rinite alérgica é uma condição predisponente provocar constrição no leito vascular nasal e conseqüente
de todas as formas de RS. Os AH podem ser coadjuvantes no limitação do fluxo sangüíneo, reduzem o edema e a obstrução,
tratamento das RSA e RSR com exacerbação de quadro alérgico. resultando no alívio da congestão nasal. Normalmente são
Os AH estão disponíveis em apresentação isolada ou associados indicados por poucos dias nas RSA e intermitentes, para melhorar
com descongestionantes ou corticosteróides. Os AH clássicos, a ventilação e a drenagem das cavidades paranasais.
como a dexclorfeniramina, causam mais reações adversas como Descongestionantes não estão embasados na literatura quanto ao
sonolência e perda de reflexos, contudo são eficazes e ainda uso nas RSC com e sem polipose.

muito encontrados em associações. Os AH não-sedantes, hoje -  Lavagem nasal / solução salina

bastante usados e acessíveis, são loratadina, desloratadina, -  Mucolíticos

cetirizina, epinastina, fexofenadina, ebastina, rupatadina.
-  Antileucotrienos


-  CIRURGICO






RELATO DE CASO

-  K.O.S, feminino, branca, 10 anos, procedente e residente em
Sorocaba.

-  QD: Cefaléia há 1 ano, tosse seca há 1 semana.

-  HPMA: Acompanhante refere que paciente realizou
adenectomia há 8 anos; refere que há 2 anos começou a se
queixar de dificuldade para respirar a noite, acompanhada de
roncos, falta de ar e agitação. Menciona também dores de
cabeça diárias, localizadas na região frontal acompanhada de
naúseas cedendo com o uso de Tylenol ou inalação com água e
sal. Refere “dificuldade para enxergar”, porém há 1 ano passou
em consulta no BOS, no qual nada foi diagnósticado e não foi
indicado o uso de óculos. Por fim mãe relata tosse seca há 1
semana, piorando a noite acompanhada de cefaléia. Dor
abdominal, USG sem alterações.

-  Medicação: Nenhuma em uso


-  Ritmo Intestinal: 4-3x/semana

-  AP: Adenectomia há 8 anos.
-  Ritmo Urinário: Urina clara, sem odor, sem dor.

-  AF: Pai com Rinite Alérgica.


Diário Alimentar
EXAME FÍSICO

8h30: Leite com nada ou suco + pão com manteiga
-  BEG, corada, hidratada, AAA, sem gânglios palpáveis, sem
11h30: Salada, verduras e legumes, arroz, feijão e carne
edema MMII, dor em seio maxilar

14h: Suco de caixinha + Biscoito/bolinho ou 1 fruta
-  Exame CV: BRNF 2T , FC=76 bpm

18h30: Pão ou Fruta
-  Exame Resp: MV +, sem ruídos adventícios, FR 28 ipm

20h: Misto quente/ pão com manteiga
-  Exame Abd: RHA +, dor a palpação profunda em fossa ilíaca e
22h: Leite com nada ou chá
flanco direito

-  Vacinação: não foi vista a carteirinha (orientado HPV)
-  Genitais: presença de pelos pubianos P2

-  DNPM: Bom relacionamento na escola, boas notas
-  Mamas: presença de broto mamário M2

-  Não teve menarca ainda
-  Otoscopia: Sem alterações, membrana timpânica íntegra

-  Peso: 36,200 Kg ; Altura: 141,2 = IMC 16,19
-  Oroscopia: Hiperplasia amigdala D ++/++++

-  Alt mãe: 1,69 ; Alt pai: 1,67 = Estatura Alvo 1,61
-  Rinoscopia: Hipertrofia de cornetos (principalmente a direita)

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Diagnósticos:

-  Vacinal: Não foi vista a carteirinha - Adequado

-  Nutricional: Adequado

DISCUSSÃO

-  Crescimento: Adequado
Pelo QC de cefaléia em região frontal, dor seio maxilar, sendo um

-  Alimentar: Inadequado, orientação – correção jantar
quadro arrastado (1ano) com a agudização há 1 semana – tosse

-  DNPM: adequado
(rinorréia retronasal); Fatores Genéticos (pai com rinite alérgica),

Hipotese Diagnóstico:
ambientais (variação de temperatura) e anatômicos como

-  Sinusite Crônica (?), Cefaléia Oftalmológica (?)
hipertrofia de conchas nasais, história de hipertrofia de adenóide

Conduta:
(resolução cirúrgica) temos como Hipotese Diagnóstica uma

-  Orientação de ingerir legumes e carne no jantar
Rinossinusite Crônica Agudizada ou simplesmente um RSC (RS

-  Encaminhamento para optalmologista
Alérgica pois não encontramos no EF secreções em região de

-  Rx Cavum
meato médio ou fossas nasais, drenagem posterior de secreção

-  Rx Seios da face
mucopurulenta). Pode-se excluir Migrânea pela não caracterização

-  Rinossoro 0,3% 4x/dia 5-7 dias ; Sorine 0,9% várias vezes por 7 de outros sintomas (Escotomas, Difusa, Pulsátil, presença de aura)

dias; Budecort 50 1 jato em cada narina à noite por 3 meses; porém devemos tratar enquanto a Avaliação oftalmológica não é

tylenol se dor de cabeça 35 gotas 6/6h; Anita 7,5mL/mg/dia Realizada.

13mL por boca de 12/12h por 3 dias

;


CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS


-  Rev. Bras. Otorrinolaringol (São Paulo) 2008; Vol.74 no.2 Supl.0:
Apesar da espera por uma avaliação opftalmológica ou a falta de
Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites

exames como RX Cavum, Seios da face ou uma TC (padrão ouro
-  J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S77-S86: infecções de vias aéreas
pórem com acesso restrito em nosso meio) o quadro clínico é
superiores, vírus respiratórios

forte preditor de uma Rinossinusite Crônica de fundo alérgico,
-  J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74 (Supl.1): S31-S36: sinuite, rinossinusite,
sendo assim, podemos efetuar o tratamento com Anti-histamínicos,
radiologia, tomografia computadorizada, seios paranasais,
antibióticos

Lavagem nasal / solução salina (removem o edema intersticial pela

-  E,Sakano; LLM, Weckx; LU, Sennes. Diagnósticos e Tratamento da
desidratação tissular e, em consequência, desobstrui

Rinossinusite. Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia: Projeto
temporariamente o nariz, estudos demonstram que melhora o

Diretrizes, p. 1-7. 21jun.2001

trato muco-ciliar).
-  Departamento de Otorrinolaringologia. USP. Fisiologia e Anatomia

Endoscópica Nasossinusal. Disponível em: http://
www.otorrinousp.org.br/imagebank/seminarios/seminario_73.pdf.
Acesso em: 03 jun.2014

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