MOVIL: ___________________ ORDEN DE TRASLADO: _________________________

ENTIDAD: Nº. AUTORIZACION

TIPO DE SERVICIO: MEDICALIZADA BASICA DOBLE SENCILLO OTRO
FECHA: ____/____/_____ HORA DE LLAMADA: ____: ____ FECHA DEL SERVICIO: ____/____/_____
SERVICIO SOLICITADO POR: ________________________________________________________________________________________________
PACIENTE:____________________________________________________________________________________________ EDAD: ________
TIPO DE DOCUMENTO: CC. TI. RC. Nº._____________________________________________________________
DIRECCION: _______________________________________________________________________________ TELEFONO: ____________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______/______/_______ SEXO: M F ESTADO CIVIL: ________________________________

CAUSA DEL TRASLADO

TRANSITO: RABICO U OFICIO: ENFERMEDAD GENERAL: CATASTROFE: LABORAL:
CUMUN: AUTOINFLINGIDA: LESION AGRESION: OTRO:
DIAGNOSTICO 1: ______________________________________________________________________
DIAGNOSTICO 2: ______________________________________________________________________

ESTADO DE CONCIENCIA:
OBNUBILADO: ALERTA: ESTUPOROSO: COMA:

SIGNOS VITALES:
HORA FC: FR: NIBP: SpO₂: TEMP: GLASGOW:

ANTECEDENTES:
PATOLOGIAS: _______________________________________________________________________________________________
ALERGIAS: _________________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS: ___________________________________________________________________________________________
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS: ______________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES: ______________________________________________________ _________________________
LUGAR HORA DE LLEGADA AL SERVICIO HORA DE SALIDA DEL SERVICIO HORA DE LLEGADA TIEMPO ESPERA

ORIGEN
DESTINO 1:
DESTINO 2:
DESTINO 3:

CONDICIONES DE TRASLADO
MEDICO:______________________________________________________________________________
ENFERMERA: ___________________________________________________________________________
ESTADO DE CONCIENCIA:
CONDUCTOR: ___________________________________________________________________________
ACOMPAÑANTE: _________________________________________________________________________

__________________ _________________ ____________________ ________________

FIRMA / SELLO ENTREGA FIRMA/ SELLO RECIBE FIRMA / SELLO ENTREGA FIRMA/ SELLO RECIBE