CENTRO UNIVERSITÁRIO PLÍNIO LEITE

Av. Visconde do Uruguai, 208. Centro, Niterói. Tel21991498

FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICO-NUTRICIONAL

DATA DA CONSULTA:____/____/____
1. Identificação do Paciente

Nome: _______________________________________________________
Tel residencial:_________________ Cel: ________________ email: ____________
Sexo:______ Nascimento: ____/____/____ Idade:_______ Estado
Civil:______________
Profissão:____________________________
Escolaridade:_________________________

OBJETIVODACONSULTA:__________________________________________

2. Avaliação Antropométrica

Variáveis / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Peso (kg)
Estatura (m)
IMC
D. ABDOMINAL

Tabela de IMC

EX:IMC= PESO ÷altura ²=IMC