Manual Módulo I

Secretaría de Salud
Instituto Nacional de Geriatría

Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
Manual para personal de primer nivel de atención
Manual para personal de primer nivel de atención
Primera edición, México, 2014.

© 2014, Instituto Nacional de Geriatría.
ISBN: En trámite.
Coordinadoras
Gabriela Ríos Cázares
Georgina Rocha Navarro
Cuidado editorial
Nidia Sosa
Montserrat Ocampo
Diseño
Héctor Efrén Lara Dávila
Instituto Nacional de Geriatría

Adolfo Ruiz Cortines 2767, Col. San Jerónimo Lídice
Del. La Magdalena Contreras, México, D.F. 10200
www.geriatria.salud.gob.mx
contacto.geriatria@salud.gob.mx
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está prohibida a menos que se obtenga con anticipación el permiso de los propietarios de los derechos. Los derechos comerciales
siguen siendo propiedad el autor.
Favor de citar de la siguiente manera: Acosta Castillo I, Pozos López JT, Bernal López C (2014). "Bases conceptuales". En:
Ríos Cázares G y Rocha Navarro G (eds.). Atención integral de personas con Alzheimer y otras demencias. Manual para
primer nivel de atención. México: Instituto Nacional de Geriatría, pp. 11-46
SECRETARÍA DE SALUD
Mercedes Juan López
Secretaria de Salud
Guillermo Miguel Ruiz Palacios y Santos

Titular de la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
INSTITUTO NACIONAL DE GERIATRÍA

Luis Miguel Gutiérrez Robledo
Director General
Jesús Héctor Gutiérrez Ávila

Director de Investigación
Flor María Ávila Fematt

Directora de Enseñanza y Divulgación
4
Índice
Presentación
Módulo 1. Bases conceptuales
Unidad 1 Epidemiología de las demencias

Isaac Acosta Castillo
Unidad 2 Conceptos básicos

Jazmín Teresa Pozos López
Carolina Bernal López
Unidad 3 Factores de riesgo y protección

Bibliografía
Glosario del módulo
5
Introducción
Como parte de las prioridades de formación de recursos hu-
manos, y dando cumplimiento a una de las funciones esencia-
les de la salud pública como lo es la formación de recursos hu-
manos, el Instituto Nacional de Geriatría integra el presente
manual para la orientación de diagnóstico y tratamiento para
la Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Se trata de
una recopilación de información relevante que coadyuva a los
profesionales de salud de primer nivel en su cotidiano enfren-
tamiento con este tipo de padecimientos. Se presenta una re-
copilación de conceptos básicos que apoyan la comprensión y
diferencia de las demencias y otros padecimientos, así como
el estudio de funciones cerebrales involucradas en este tipo
de enfermedades. La información está dirigida a equipos de
trabajo multidisciplinarios como médicos, enfermeras, perso-
nal de trabajo social y promoción de la salud; juntos, en cola-
boración y apoyo mutuo, podrán dar respuesta a los reque-
rimientos que el actual panorama epidemiológico de nuestro
país demanda en materia de demencias. Se busca, en este
sentido, reposicionar la atención a la persona con demencia y
su familia así como las formas de trabajo colaborativo entre
profesionales de salud en el primer nivel de atención.
Se encuentra organizado por 4 módulos que van desde
temas conceptuales y explicación de funciones cerebrales
hasta la sugerencia del tratamiento integral de personas
con este tipo de padecimientos. Cada uno de los capítulos
está compuesto por unidades temáticas y un apartado de
autoevaluación que apoyará al lector a reafirmar los apren-
dizajes obtenidos.
Esperamos que este manual sea de utilidad y benefi-
cie a nuestra población, teniendo importante impacto en
nuestro sistema de salud, comunidad, familias y personas.
7
Módulo I. Bases conceptuales y epidemiológicas
Módulo I.
Bases conceptuales y epidemiológicas

9
Unidad 1. Epidemiología de las demencias
Objetivo de aprendizaje
Identificar el panorama epidemiológico de la Enfermedad de Alzheimer y otras demencias a nivel nacional e internacional
para la orientación de acciones en salud del primer nivel.
Introducción
La población del mundo se ha incrementado de manera exponencial en la última mitad del siglo XX, las principales causas
han sido la reducción en la mortalidad infantil y el incremento en la expectativa de vida, como consecuencia del desarrollo
tecno-científico y las medidas socio-sanitarias que ha traído la industrialización de la sociedad.
Este hecho es evidente al analizar las cifras de la población mundial; en el año 1804 la población mundial llegó a mil millo-
nes de habitantes, en 1927 dos mil millones y para el año 2010 se estimó que había en el mundo alrededor de 6,900 millones
de habitantes, en menos de doscientos años la población mundial creció casi siete veces.
A través del tiempo, en las pirámides poblacionales siempre estaban más representados los grupos de menor edad que
los grupos de edad mayor, lo que aseguraba que la estructura poblacional se mantuviera constante (INEGI, 2011, World-o-
Meters-Team, 2013). Sin embargo, en las últimas décadas, cambios importantes en las organizaciones políticas, sociales y de
salud han originado una estructura poblacional distinta en la cual las edades mayores están cada vez más representadas; es
decir, las pirámides poblacionales tienen cúspides cada vez más anchas, casi tanto como las bases, hecho que se manifiesta
a nivel mundial como: envejecimiento.
Esto ha ocasionado una transformación en la forma en que envejecen, enferman y mueren las poblaciones, fenómeno
denominado “transición epidemiológica”. Dicho proceso de transición ha sucedido de manera heterogénea a nivel mundial,
pues en algunos países ocurrió en un período de casi un siglo mientras que en otros ha acontecido en algunas décadas.
La reducción de las enfermedades con componentes infecto-contagiosos y la transformación demográfica ha permitido y
destacado la necesidad de atender las enfermedades de efecto crónico o degenerativo y sus consecuencias, pues en la actuali-
dad las enfermedades están más asociadas a la discapacidad y a la dependencia que a la mortalidad, un ejemplo es la demencia.
1.1 Las demencias
La demencia es un síndrome adquirido, caracterizado por el deterioro progresivo del funcionamiento cerebral, que se ma-
nifiesta como deterioro cognoscitivo, alteraciones de la conducta y del humor, y alteraciones de la funcionalidad.
Debido a que la demencia es un síndrome, resultado de un conjunto de enfermedades, el término de uso común para re-
ferirnos a estas es “demencias”. Una revisión de las estimaciones de los casos de demencia a nivel mundial fue publicada en
el 2009 por la Asociación Internacional de la Enfermedad de
Alzheimer (Alzheimer’s Disease International [ADI]), y señala
que gran parte del crecimiento exponencial de las personas
afectadas con este padecimiento sucederá en los países en
desarrollo en donde residirán aproximadamente el 80% de
las más de 115 millones de personas afectadas en el 2050
(Figura 1) (ADI, 2009).
Estas estimaciones destacan la necesidad de desarro-
llar acciones específicas para la atención del diagnóstico y
tratamiento de las demencias. Esta patología es un ejem-
plo complejo del efecto devastador que pueden tener las
enfermedades crónico-degenerativas e incapacitantes;
puesto que a las características propias de tales proble-
Figura 1. Estimaciones de demencia a nivel mundial 2010-2050.
11
mas de salud se suman las que acompañan a la enfermedad mental, dando por resultado, en conjunto, una condición que
ocasiona gran impacto económico y psicosocial.
De entre los indicadores que permiten conocer el impacto de las enfermedades, el primero es su frecuencia, para el caso
de las demencias se estimaron en 2010 aproximadamente 38 millones de personas afectadas y se proyectaron para 2050
cerca de 116 millones de casos en el mundo (ADI, 2009).
Otro indicador para conocer el impacto de una enfermedad en una población determinada es la incidencia, que repre-
senta la cantidad de casos nuevos de una enfermedad o evento estudiado en la población en riesgo de padecerla para un
tiempo y lugar determinado.
A la fecha, los datos de la incidencia de la demencia en nuestras poblaciones son muy limitados pues requieren el segui-
miento de un extenso grupo de personas a través del tiempo. La mayoría de los estudios concuerdan en que la incidencia
para la demencia se eleva de una manera notable entre los 60 y los 85 años de edad (Ferri et al., 2005, Kalaria et al., 2008).
Un tercer indicador del impacto de la enfermedad en las poblaciones es la mortalidad, sin embargo, existen pocos da-
tos sobre la mortalidad de las demencias teniendo una tasa de mortalidad más alta la demencia vascular en comparación
con la enfermedad de Alzheimer; la mayoría de los estudios se han realizado a partir de los certificados de defunción, que
para este síndrome son poco fiables, dado que el médico no utiliza el término demencia como causa de muerte, sino que
hace referencia a otras enfermedades intercurrentes o complicaciones que se presentan durante las fases avanzadas de
la misma (Sosa et al., 2005).
Estrechamente relacionados con estos indicadores están algunas características relacionadas a las demencias y a algu-
nas otras enfermedades crónicas que dificultan su estimación a nivel poblacional (Sosa et al., 2005), entre ellas:
1. El inicio de las manifestaciones clínicas es insidioso y se requieren de 8 a 10 años para poder cumplir con todos
los criterios diagnósticos.
2. Pueden transcurrir de 4 a 5 años para que una persona con manifestaciones demenciales sea diagnosticada, de-
pendiendo de otras variables que matizan las manifestaciones del padecimiento como la escolaridad, la reserva
cognoscitiva, la personalidad premórbida y las exigencias que le impone el medio.
3. El alto costo relativo del estudio de campo para identificar este problema de salud en la población general.
4. La mortalidad asociada a la edad y al padecimiento.
En términos generales, se puede decir que la enfermedad de Alzheimer es la principal forma de demencia con una
frecuencia de 50 a 70% del total de las demencias, seguida de la demencia vascular, con 30-60%. El 10-20% restante lo
ocupan las demencias mixtas, (demencia vascular+enfermedad de Alzheimer, 5.10%), las demencias frontotemporales
(3-6%) y otras formas de demencia (1-3%) (Sosa et al., 2005).
Los principales hallazgos epidemiológicos, en cuanto a factores de riesgo para las demencias son los siguientes:
1. El incremento de la edad
2. Bajo nivel educativo
3. Antecedentes familiares en parientes de primer grado
4. Traumatismo cráneo-encefálico con pérdida del estado de alerta
5. Alteraciones vasculares en sistema nervioso central
Es importante destacar que cada uno de estos factores de riesgo y algunos otros más se explicarán de manera más
amplia en la unidad 3 de este módulo.
12
1.2 Datos epidemiológicos en Latinoamérica y México
Los datos de prevalencia disponibles en América Latina son escasos; no obstante que en las últimas décadas se han realiza-
do diversos intentos para conocer la frecuencia de la demencia en esta región, en el Cuadro 1 se presentan algunos datos
de estudios de base poblacional correspondientes a la región latinoamericana.
Cuadro 1. Prevalencia de demencia en estudios de base poblacional latinoamericanos
País Prevalencia cruda Prevalencia ajustada

Uruguay (1997) 3.1 (2.5 - 3.8) 2.7 (2.6 - 2.7)
Chile (1997) 4.4 (3.6–5.3) 4.1 (4.1–4.2)
Brasil (2002) 7.1 (5.9–8.5) 7.1 (7.0–7.2)
Venezuela (2002) 13.1 (11.3–15.0) 12.2 (12.1–12.3)
Cuba (2005) 8.2 (7.7–8.5) 6.5 (6.4–6.5)
Brasil (2005) 2.0 (1.5–2.7) 1.2 (1.7–1.8)
Perú (2007) 6.7 (5.5–8.1) 6.7 (6.7–6.8)
Brasil (2008) 8.8 (7.2–10.7) 8.1 (8.0–8.2)
México urbana (2008) 8.6 (6.8-10.4) 7.4 (5.9-8.9)
México rural (2008) 8.5 (6.7-10.3) 7.3 (5.7-9.0)
6.2 (4.9-7.4)
Venezuela (2008) 5.7(4.7-6.8)
República Dominicana (2008) 11.7 (10.3-13.1) 9.8 (8.4-11.1)
Perú urbana (2008) 9.3 (7.7-11.0) 8.5 (6.2-(10.8)
Perú rural (2008) 6.5 (4.4-8.6) 7.6 (5.0-10.3)
Cuba (2008) 10.8 (9.7–11.9) 12.6 (10.4–14.9)
Fuente: Kalaria (2008) y Llibre-Rodríguez (2008).
En México, gracias a la contribución de trabajos independientes de diferentes grupos ha podido estimarse la prevalen-
cia de demencia tales como la Encuesta Nacional sobre Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) (Mejia-Arango and
Gutierrez, 2011, Mejia-Arango et al., 2007) y estudios poblacionales realizados por el grupo de investigación en demen-
cias 10/66 (Prince et al., 2007) entre otros (Ham Chande and Gutierrez Robledo, 2007, Villalpando-Berumen et al., 2008).
Recientemente como producto de la colaboración de los Institutos Nacionales de Salud Pública, Neurología y Geriatría en
el marco de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (Gutiérrez et al., 2012) ha podido estimarse este problema de
salud, que en referencia a estimaciones previas muestra un efecto muy consistente (Figura 2).
13
Es importante señalar que un buen número de estudios

epidemiológicos para demencia están basados en diagnós-
ticos clínicos presuntivos y que en estudios epidemiológi-
cos frecuentemente se han utilizado criterios simples para
la elaboración del diagnóstico como el criterio del deterio-
ro cognoscitivo, con base en una sola prueba escrutinio
cognoscitivo, como el MMSE, siendo éste un criterio insufi-
ciente para establecer el diagnóstico de demencia.
1.3 Incidencia de demencia
En relación a la velocidad de aparición de casos nuevos de

demencia en México en la literatura solo se encuentran
dos reportes disponibles que señalan que existen anual-
mente entre 27 y 30 casos nuevos de demencia por cada
Figura 2. Prevalencia de demencia en México, ENASEM, 10/66 y ENSANUT 1000 personas de 60 años o más (Cuadro 2) (Prince et al.,
Fuente: Llibre Rodriguez et al. (2008), Mejía-Arango et al. (2007, 2011), 2012, Mejia-Arango and Gutierrez, 2011).
Gutiérrez et al. (2012)
Cuadro 2. Incidencia de demencia en México
Autor y año Población Estudio Incidencia

30.4 x 1000 años persona
Prince et al. (2012) ≥65 10/66
Mejía-Arango & Gutiérrez-Robledo, ≥60 ENASEM 27.3 x 1000 años persona

(2011)
Fuente: Llibre Rodriguez et al. (2008), (Mejia-Arango and Gutierrez, 2011)
Con base en la información disponible se han hecho proyecciones específicas para México en torno a las demencias
que estiman que de los casi 25 millones de personas mayores de 65 años que se esperan para 2050, aproximadamente 3
millones doscientas mil personas padecerán demencia (Figura 3) (Högberg et al., In press).
Figura 2. Proyecciones de población de 65 años o más y casos de demencia en México 2010-2050 Fuente: Högberg et al. (In press)
14
Más allá del estudio epidemiológico y sus aplicaciones, en el campo de las demencias en general, una de las acciones
urgentes es el desarrollo de programas para el primer nivel de atención que cuente con la disponibilidad de recursos para la
detección, diagnóstico y tratamiento de la demencia. Este paquete debe incluir el entrenamiento del cuidador e idealmente
estar en manos de equipos multidisciplinarios entrenados a nivel de la atención primaria, con un paradigma integral del
cuidado crónico, continuo y comunitario (Prince et al., 2009).
Si bien se han documentado algunos hallazgos en términos epidemiológicos en el campo de las demencias (Sosa-Ortiz
et al., 2012), es importante enfatizar que el abordaje y evaluación de este padecimiento debe trascender las consideracio-
nes médicas y es necesario un análisis integral en términos de calidad de vida de los pacientes y familiares, de los aspectos
éticos de cuidado y tratamiento de los pacientes, así como de los lineamientos y requisitos que deben cubrir las institucio-
nes de asistencia que brinden atención a estos pacientes.
Recapitulación
La población mundial se ha incrementado exponencialmente en los ultimos años, como consecuencia principalmente de las
medidas socio-sanitarias y técnico-científicas, esto ha tenido como consecuencia una transformación demográfica y se-
cundariamente una transición epidemiológica. Dichos cambios, sucedidos a nivel mundial han ocurrido también en la región
latinoamericana y en el territorio nacional produciendo cambios en la forma en que enferman y envejecen las poblaciones, en
la actualidad las enfermedades están más asociadas a la discapacidad y a la dependencia que a la mortalidad, como sucede
con las “demencias”. Se estima que existen cerca de 40 millones de personas afectadas por esta enfermedad a nivel mundial,
en México se estima una prevalencia cercana al 8%, y una incidencia de 30 casos nuevos por cada 1000 personas mayores
de 65 años anualmente, se estima que para 2050 existirán cerca de tres millones de personas afectadas en México.
15
Unidad 2. Conceptos básicos

Describir los principales conceptos de las enfermedades demenciales, considerando su genética y fisiopatología, a fin de
identificarlas en la práctica profesional.
Introducción
La demencia es un síndrome, por lo general de naturaleza crónica o progresiva, caracterizado por el deterioro adquirido de
las funciones cognoscitivas (incluyendo la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad
de aprendizaje, el lenguaje y/o el juicio) respecto al nivel previo, lo suficientemente grave como para causar interferencia
con las actividades de la vida diaria.
Existen tendencias socioculturales y nosológicas que abogan por un cambio en la terminología de las demencias. A
medida que el término de demencia ha ganado un amplio uso público, también ha dado lugar a connotaciones peyorativas
y estigmatización (Trachtenberg, 2008).
Aunque todavía es controversial, en la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-V), la demencia está incluida en una nueva entidad llamada "trastorno neurocognoscitivo mayor", sin embargo, el
término de demencia no está excluido y puede ser utilizado en entornos donde los médicos y pacientes estén familiariza-
dos con él (American Psychiatric Association, 2013).
2.1 Anatomía y fisiología de las funciones cognoscitivas
Las funciones cognoscitivas son un conjunto de habilidades mentales que dependen de varios sistemas cerebrales. La
localización anatómica de los procesos mentales deriva de diversos métodos de investigación como estudios en modelos
animales, estudios anatomopatológicos post-mortem, estudios de lesiones específicas en humanos, estudios de estimula-
ción cerebral en sujetos despiertos y estudios de neuroimagen estructural y funcional.
Memoria
El sistema de la memoria es la vía por la cual, el cerebro procesa la información que estará disponible para utilizarla poste-
riormente. Los distintos sistemas de la memoria dependen de diferentes estructuras neuroanatómicas. Algunos sistemas
están asociados con un conocimiento consciente (memoria explícita) y se pueden recuperar conscientemente (memoria
declarativa), mientras que otros se expresan por un cambio en el comportamiento (memoria implícita) y son típicamente
inconscientes (memoria no declarativa). En la memoria explícita, el sujeto reorganiza los datos para almacenarlos y la
recuperación posterior de la información depende en gran medida de la forma en la que se procesó originalmente. La me-
moria implícita depende simplemente de la recepción de la información sensorial y no requiere ninguna manipulación del
contenido en procesos corticales.
Se proponen diferentes estructuras que intervienen en la memoria explícita, la mayoría se encuentran en el lóbulo tem-
poral o estrechamente relacionadas con él, tales como la amígdala, el hipocampo, las cortezas entorrinal y perirrinal en el
lóbulo temporal y la corteza prefrontal. Los núcleos talámicos también se incluyen, existen muchas conexiones entre las
cortezas prefrontal y temporal a través del tálamo. Estas regiones reciben proyecciones de la neocorteza y de sistemas del
tronco encefálico incluyendo los sistemas de acetilcolina, serotonina y noradrenalina (Figura 4). (Kolb, 2008)
17
Figura 4. Estructuras anatómicas relacionadas con la memoria explícita.

La mayoría de las estructuras que intervienen en la memoria explícita
se encuentran en el lóbulo temporal o están relacionadas con él, como
la amígdala, el hipocampo, las cortezas entorrinal y perirrinal, la corteza
prefrontal, el tálamo y la neocorteza.
Las estructuras clave en el circuito de la memoria implícita son la neocorteza y los ganglios basales (núcleo caudado
y putamen). Los ganglios basales reciben proyecciones de todas las regiones de la corteza cerebral y envían proyecciones
a través del globo pálido y el tálamo ventral a la corteza premotora. Las regiones motoras de la corteza también reciben
proyecciones a través del tálamo desde el cerebelo. Los ganglios basales además reciben proyecciones de las células en la
sustancia nigra que contienen dopamina (Figura 5). (Kolb, 2008)
Figura 5. Estructuras anatómicas relacionadas con la memoria implícita (Kolb, 2008)
• Principales estructuras que participan en la memoria implícita: corteza premotora, ganglios basales, tálamo y sustancia nigra.
• La neocorteza y los ganglios basales (núcleo caudado y putamen) que reciben proyecciones de la corteza cerebral y envían proyecciones a la corteza
premotora a través del globo pálido y el tálamo. La corteza premotora además recibe proyecciones a través del tálamo desde el cerebelo. Los ganglios
basales también reciben proyecciones de la sustancia nigra.
18
Existen cuatro sistemas de la memoria con relevancia clínica: la memoria episódica, la memoria semántica, la memoria
de procedimiento y la memoria de trabajo. (Budson, 2005)
El sistema de la memoria episódica depende de los lóbulos temporales mediales (incluyendo el hipocampo y las cortezas
entorrinal y perirrinal), otras estructuras involucradas son el fórnix, los cuerpos mamilares, el tracto mamilo-talámico y el nú-
cleo anterior del tálamo; responsables de la habilidad de aprender y retener nueva información. Este sistema también incluye
los lóbulos frontales (corteza prefrontal) (Figura 6), implicados en el registro, adquisición o codificación de la información, el
recuerdo de la fuente de información y la evaluación de la secuencia temporal de los acontecimientos (Fletcher, 2001). Los
lóbulos temporal medial y frontal izquierdos son más activos cuando una persona está aprendiendo palabras, mientras que
los lóbulos temporal medial y frontal derechos son más activos en el aprendizaje de escenas visuales. (Budson, 2005)
Figura 6. Estructuras anatómicas relacionadas con la me-

moria episódica (Budson, 2005)
Las principales estructuras que intervienen en la memoria

episódica son el lóbulo temporal medial, el núcleo anterior del
tálamo, los cuerpos mamilares, el fórnix y la corteza prefrontal.
La memoria semántica reside en múltiples áreas corticales; por ejemplo, las imágenes visuales se almacenan en áreas
de asociación visual cercanas. Sin embargo, en un panorama más restrictivo, es en los lóbulos temporales inferolaterales
en donde se localizan las principales tareas de denominación y clasificación de este sistema (Budson, 2005) (Figura 7).
Figura 7. Estructuras anatómicas relacionadas con la memoria

(Budson, 2005)
Estructuras relacionadas con los sistemas de memoria.

Memoria semántica: lóbulo temporal inferolateral. Memoria
de procedimiento: ganglios basales, cerebelo, área motora
suplementaria. Memoria de trabajo: corteza prefrontal, área de
Broca y Wernicke, áreas de asociación visual.
19
Las regiones implicadas en la memoria de procedimiento son el área motora suplementaria, los ganglios basales y el
cerebelo (Daselaar, 2003) (Figura 7).
La memoria de trabajo utiliza una red de áreas corticales y subcorticales, dependiendo de la tarea en particular (Rowe,
2000); sin embargo, prácticamente todas las tareas requieren la participación de la corteza prefrontal (Fletcher, 2001)
(Figura 7). Esta red de áreas corticales y subcorticales, incluye regiones cerebrales posteriores (como las áreas de asocia-
ción visual) que están vinculadas con áreas prefrontales para formar un circuito. La memoria de trabajo fonológica tiende
a involucrar más a regiones en el lado izquierdo del cerebro, mientras que la espacial a regiones en el lado derecho; sin
embargo, las tareas más difíciles requieren la activación bilateral del cerebro, independientemente de la naturaleza del
material que está siendo manipulado.
Lenguaje
El lenguaje es una forma de comunicación y uno de los procesos cognoscitivos más importantes en la vida del ser humano,
nos permite relacionarnos de manera eficiente con nuestro entorno y además llevar a cabo una serie de procesos que nos
facilitan el ordenamiento de nuestros pensamientos, a través del almacenamiento, procesamiento y codificación de la
información (Dronkers, 1999).
Las áreas anatómicas involucradas en el lenguaje incluyen el giro frontal inferior, donde se sitúa el área de Broca y el
giro temporal superior, que corresponde al área de Wernicke (Figura 8) (Kolb, 2008).
Figura 8. Áreas cerebrales involucradas en el lenguaje

(Kolb, 2008)

Las áreas implicadas en el lenguaje incluyen el giro frontal
inferior (área de Broca), el giro temporal superior (área de
Wernicke), los giros precentral y postcentral, el giro supra-
marginal, el giro angular y el giro temporal medial.
El área de Broca permite la ejecución de los patrones motores para la expresión de cada palabra, formando el
lenguaje hablado y escrito, es responsable de la articulación de las palabras, al activar simultáneamente los músculos
laríngeos, respiratorios y de la boca, además de los músculos auxiliares del lenguaje. El área de Wernicke nos permite
entender el significado del lenguaje, su desarrollo permite alcanzar niveles de comprensión altos al procesar la mayoría
de las funciones intelectuales del cerebro (Price, 1998).
Los giros cercanos a estas zonas, incluyendo los giros pre-
central y postcentral, el giro supramarginal, el giro angular y el
giro temporal medial, también se consideran áreas del lengua-
je. El área de Broca corresponde a las áreas 44 y 45 de Brod-
mann, mientras que el área de Wernicke equivale al área 22,
otras áreas involucradas son la 9, 4, 3-1-2, 40, 39 y 21 (Figura
9) (Kolb, 2008).
Figura 9. Áreas de Brodmann
Las áreas de Brodmann se refieren a las regiones cerebrales en base a la

disposición de las células que constituyen el tejido cerebral.
Las funciones ejecutivas se integran en el lóbulo frontal, en las áreas 9, 10,
44, 45 y 46. Las funciones motoras en las áreas 4, 6 y 8 del lóbulo frontal
y parietal. La información somatosensorial se integra en las áreas 1, 2, 3,
5 y 40 del lóbulo parietal, la atención en las áreas 7 y 39. Las funciones
visuales se integran en el lóbulo occipital en las áreas 17, 18 y 19. La
memoria se integra en las áreas 21, 20 y 37 del lóbulo temporal. La regu-
lación de las emociones ocurre en el lóbulo frontal y temporal en las áreas
11, 38 y 47. El lenguaje se integra en las áreas 41, 42, 43 y 22.
20
El área denominada plano temporal, que incluye al giro de Heschl (corteza auditiva primaria), al plano temporal anterior y
al superior, se localiza cercano a la ínsula, y también se encarga del lenguaje. Existen otras regiones anatómicas que juegan un
papel importante en el lenguaje entre las que destacan la parte dorsal del área 6, áreas específicas del tálamo, áreas dorsolate-
rales del núcleo caudado y el cerebelo, áreas visuales (involucradas en la lectura), vías sensoriales, vías motoras y las vías que
conectan todas estas regiones. El hemisferio derecho tiene predominancia en el procesamiento del lenguaje (Price, 1998).
a) Comprensión del lenguaje

El significado de la palabra hablada es procesado en el área de Wernicke. Cuando una persona escucha hablar a otra,
el sonido de las palabras son enviadas a la corteza auditiva primaria (giro de Heschl) a través de las vías auditivas, de
ahí hacen relevo en el área de Wernicke, donde es extraído el sentido o significado de las palabras.
b) Palabra hablada
Para hablar, es necesario enviar la información a través del fascículo arcuato al área de Broca, donde son ensambla-
dos los morfemas, hace relevo en el área facial adyacente a la corteza motora, desde donde se envía a las neuronas
motoras faciales en el tallo cerebral involucradas en el movimiento de los músculos faciales.
c) Palabra escrita
La lectura requiere que la información recibida por las áreas visuales 17, 18 y 19 viajen al giro angular (área 39) y de
ahí al área de Wernicke. Cuando la lectura es en silencio únicamente se integra la información en el área de Wernicke,
cuando la lectura es en voz alta se requiere integrar la información también en el área de Broca. En la Tabla 1, se
muestran las funciones del lenguaje por hemisferios cerebrales (Kolb, 2008).
Tabla 1. Funciones del lenguaje por hemisferios cerebrales (Kolb 2008)
Función Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho
Lenguaje gestural + +
Lenguaje prosódico
- Ritmo ++
- Inflexión + +
- Timbre + ++
- Melodía ++
Lenguaje semántico
- Reconocimiento verbal + +
- Significado verbal ++ +
- Conceptor + +
- Significado visual + ++
Lenguaje sintáctico
- Secuenciación ++
- Relaciones ++
- Gramática ++
21
Con el desarrollo de la Resonancia Magnética Funcional (fRMI), la tomografía por emisión de positrones (PET) y otros
tipos de neuroimagen, se ha podido correlacionar a las vías neurales con el procesamiento del lenguaje (Demonet, 1993).
Los resultados de múltiples estudios realizados con fRMI han concluido que además de las zonas clásicas de activación del
lenguaje, participan algunas otras regiones durante el lenguaje hablado y escrito (Binder, 1997).
Función Visuoespacial
La función visuoespacial es la capacidad para interactuar en el espacio ya sea en forma física o imaginaria, incluye el
aprendizaje de dimensiones, posiciones de objetos, direcciones, formas, habilidades constructivas, además de comprender
y utilizar componentes del lenguaje que impliquen temporalidad y espacialidad (Best, 2001).
Existen dos sistemas neuronales para procesar la información necesaria para la representación de objetos en el espacio
visual: la corteza parietal posterior y la corteza temporal. Ambos sistemas reciben información de otras vías provenientes
de la corteza visual (Kolb, 2008).
»» La corteza temporal
Diversas investigaciones proponen que el hipocampo es un mapa que representa las características del mundo
que nos rodea y puede anticiparse a interpretar y crear relaciones espaciales como consecuencia del movimiento
del ser humano dentro del ambiente (Astur, 2002). Existen dos tipos de células en el hipocampo encargadas de
la función visuoespacial: las células de posición y las células de orientación. Las células de posición son capaces
de determinar la localización del individuo dentro del espacio y el movimiento en el espacio relativo a los objetos
circundantes. Las células de orientación determinan la posición de la cabeza respecto al entorno (Aguirre, 1999).
»» La corteza parietal posterior

La función de la corteza parietal posterior es la de coordinar al sistema visual y localizar los objetos en el espacio.
Las células de la corteza parietal envían información al sistema motor para guiar a las extremidades a moverse
voluntariamente entre los objetos presentes en el espacio (Kolb, 2008).
Funciones Ejecutivas
Las funciones ejecutivas son responsables de la programación, planificación y ejecución de nuestras conductas. En la capa-
cidad ejecutiva del cerebro se integra toda la información que se ha recibido y procesado en otras funciones cognoscitivas
y se armoniza con las experiencias anteriores, los objetivos vitales y la descarga afectiva o emocional suscitada a la hora
de tomar decisiones y elegir, programar y llevar a cabo una determinada respuesta con la consiguiente traducción conduc-
tual (Jurado, 2007).
Las funciones ejecutivas incluyen toda una serie de procesos complejos que tienen su base neurobiológica en el correc-
to funcionamiento de los circuitos frontosubcorticales que abarcan amplias conexiones entre la corteza frontal, ganglios
basales, subtálamo, sustancia nigra y tálamo (Kolb, 2008).
Hay tres circuitos frontosubcorticales fundamentales: dorsolateral, orbitofrontal y cingular anterior (Allegri, 2001).
a) Circuito dorsolateral
Interviene en la programación motora, organización de la información, selección de objetivos, inhibición de distrac-
tores, iniciación y planificación, anticipación de obstáculos y posibles soluciones, generación de hipótesis y pensa-
miento abstracto, monitorización de la conducta y aprendizaje de los errores.
a) Circuito orbitofrontal
Es la representación neocortical del sistema límbico y pone en conexión directa la capacidad monitorizadora del ló-
bulo frontal con las emociones. Interviene en la determinación del tiempo, lugar y estrategias a seguir en respuestas
conductuales y por tanto, en la inhibición de respuestas equivocadas, improductivas o inadecuadas.
a) Circuito cingular anterior

Es la base de la iniciativa, la motivación y el mantenimiento de la atención.
Atención
El concepto de atención implica que de alguna manera enfocamos un "punto de interés mental" en ciertos estímulos senso-
riales, programas motores, recuerdos o representaciones internas. Es tomar posesión por la mente, en forma clara y vívida,
de uno entre varios objetos o pensamientos simultáneos. Este punto de atención puede ser inconsciente o consciente, por
ejemplo, cuando escaneamos nuestros recuerdos sobre alguien.
Son varias las estructuras implicadas en el proceso de atención, una región crítica es el núcleo pulvinar del tálamo que
se proyecta hacia las áreas visuales secundarias en el sistema tectopulvinar. El complejo pulvinar tiene proyecciones hacia
22
la corteza parietal posterior, la corteza temporal y la corteza prefrontal. La corteza parietal se activa para la atención de la
ubicación, la corteza occipito-temporal se activa para la atención de características como el color y la forma. La atención
parece requerir generalmente la activación del cíngulo anterior y de algunas áreas prefrontales, además de la activación de
áreas sensoriales específicas relacionadas con una modalidad sensorial en particular como la visión o el tacto. (Kolb, 2008).
2.2 Clasificación de las demencias
La clasificación de las demencias se puede abordar desde distintos aspectos, no existe hasta el momento una clasificación uni-
versal específica. La forma más común de categorizar a las demencias es por su etiología que puede ser de naturaleza degene-
rativa, vascular, mixta o secundaria a otra patología como tumores, infecciones, etc. (Tabla 2) (Kelley, 2009) (Molinuevo, 2009).
Tabla 2. Clasificación etiológica de las demencias

(Kelley 2009) (Molinuevo 2009) (Jellinger 2013)
Clasificación Etiología
»» Enfermedad de Alzheimer
»» Degeneración Lobar Frontotemporal
»» Enfermedad Parkinson
Enfermedades degenerativas »» Enfermedad de Huntington
»» Parálisis Supranuclear Progresiva
»» Demencia con cuerpos de Lewy
»» Demencia de tipo frontal con inclusiones Tau, ubiqui-
tina o sin inclusiones
Enfermedad multifocal-difusa
• Demencia de grandes vasos

»» Infartos múltiples cortico-subcorticales
• Demencia de pequeño vaso

»» Múltiples infartos lacunares (3-15mm) con lesiones
perifocales en sustancia blanca
»» “Atrofia granular” de la corteza (microinfartos cortica-
les multifocales)
»» Leucoencefalopatía subcortical (Binswanger)
»» Arteriopatía cerebral autosómica dominante con in-
fartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL)
»» Angiopatía arterioloesclerótica e hipertensiva
Enfermedades vasculares »» Angiopatía cerebral amiloide con o sin hemorragia
»» Enfermedad vascular inflamatoria o de la colágena
(angiitis/arteritis primaria del sistema nervioso cen-
tral, displasia fibromuscular)
»» Formas hereditarias de angiopatía cerebral amiloide
• Hipoperfusión, demencia hipóxico-isquémica

»» Isquemia relacionada a antifosfolípidos
»» Encefalopatía hipóxico-isquémica difusa (necrosis
cortical lacunar, postparo cardiaco, hipotensión)
• Demencia por infarto venoso

»» Grandes hemorragias, infartos congestivos simétricos
debidos a trombosis del seno sagital
23
Tabla 2. Clasificación etiológica de las demencias

(Kelley 2009) (Molinuevo 2009) (Jellinger 2013)
Clasificación Etiología
• Demencia hemorrágica
»» Hemorragia subdural
»» Hemorragia subaracnoidea
»» Hemorragia intracerebral
»» Múltiples microsangrados (<5mm), particularmente
subcorticales
Enfermedad focal/ Demencia por infartos estratégicos
»» Infarto/ isquemia/ esclerosis temporal mesial (inclu-

yendo hipocampo)
»» Infarto talámico o en caudado (especialmente núcleo
dorsomedial y lesiones bilaterales)
»» Infarto fronto-cingular (arteria cerebral anterior)
»» Infarto en giro angular (hemisferio cerebral dominan-
te, territorio de arteria cerebral anterior y media)
»» Gliomas o linfomas del cuerpo calloso

Tumores »» Meningiomas frontales
»» Gliomatosis cerebri
»» Linfoma endovascular (“angioendoteliosis maligna”)
»» Síndromes paraneoplásicos (encefalitis límbica)
»» Hematoma subdural crónico

Traumatismo »» Demencia pugilística
»» Lesiones residuales de daño axonal difuso
»» Meningoencefalitis crónicas:
»» Bacterias (Brucella, Listeria, sífilis, o mycobacterias)
Infecciones y encefalopatías inflamatorias »» Hongos (criptococo)
»» Virus (Virus de Inmunodeficiencia Humana, Virus Her-
pes Simple)
»» Esclerosis Múltiple y sus variedades

Enfermedades desmielinizantes
»» Leucodistrofias
»» Fármacos
»» Anoxia
»» Hipo e hipertiroidismo
»» Panhipopituitarismo
Trastornos metabólicos adquiridos y tóxicos
»» Uremia y demencia dialítica
»» Degeneración hepatocerebral adquirida
»» Deficiencia de B1, B12, ácido fólico, pelagra
»» Alcoholismo y otras drogas
»» Enfermedad de cuerpos polisacáridos

Enfermedades por depósito y metabólicas »» Lipoidosis
congénitas »» Mucopolisacaridosis
»» Aminoacidurias
»» Status epiléptico (parcial complejo, ausencia)

»» Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (Enfermedad por
Otros priones)
»» Hidrocefalia normotensa
24
Otra clasificación utilizada es de acuerdo a su localización; que la divide en demencia cortical (involucra predominan-
temente la corteza cerebral), demencia subcortical (afecta primariamente ganglios basales, tálamo y sustancia blanca
profunda) y demencia cortico-subcortical (localización mixta). (Tabla 3) (Cooper, 2005).
Tabla 3. Clasificación de las demencias de acuerdo a su localización (Cooper 2005)
Localización Ejemplos de demencias
»» Enfermedad de Alzheimer
Demencia cortical »» Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (Enfermedad
por priones)
»» Demencia vascular
»» Parálisis Supranuclear Progresiva
Demencia subcortical »» Enfermedad de Parkinson
»» Enfermedad de Huntington
»» Enfermedad de Wilson
»» Demencia por VIH
»» Degeneración lobar fontotemporal

»» Variante conductual
»» Demencia semántica
Demencia cortico-subcortical »» Afasia progresiva no fluente
»» Demencia vascular
»» Demencia con Cuerpos de Lewy
»» Degeneración corticobasal
Muchos tipos de demencia implican neurodegeneración, excepto la de tipo vascular. Recientemente, las demencias neuro-
degenerativas, han sido clasificadas por su base molecular (de acuerdo a la proteína anormal involucrada) en sinucleinopatías
y taupatías. Dentro de las sinucleinopatías se encuentran la enfermedad de Parkinson (EP), la demencia con cuerpos de Lewy
(DCLw) y la atrofia de múltiples sistemas. En las taupatías se incluyen la enfermedad de Alzheimer (EA), la degeneración lobar
frontotemporal (DLFT), la parálisis supranuclear progresiva (PSP) y la degeneración corticobasal. (Hickey, 2008)
De acuerdo a su evolución, también pueden dividirse en demencia crónica y en demencia rápidamente progresiva
(DRP). No existe una definición precisa de la DRP, sin embargo, se considera cuando la aparición de la demencia ocurre
durante los primeros dos años posterior a la presencia del primer síntoma (cognoscitivo, conductual o motor). La nemo-
tecnia VITAMINS, resume las categorías etiológicas de la DRP que incluye V: vascular, I: infecciosa, T: tóxico-metabólica,
A: autoinmune, M: metástasis/neoplásica/paraneoplásica, I: iatrogénica, N: neurodegenerativa (como la Enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob) y S: sistémica. (Geschwind, 2007)
25
Las demencias pueden ser reversibles o irreversibles dependiendo de la etiología. Entre las causas reversibles se en-
cuentran algunas metabólicas, infecciosas, vasculares, etc. (Tabla 4). (Tripathi, 2009)
Tabla 4. Causas reversibles de la Demencia (Tripathi 2009)
Infecciosas e
Neuroquirúrgicas Metabólicas Otras
inflamatorias
»» Distiroidismo
»» Meningitis (tuberculo- »» Hipopituitarismo
sa, fúngica, maligna) »» Hipercalcemia
»» Encefalitis (límbica, »» Enfermedad de »» Depresión
»» Hematoma subdural VIH, herpes) Cushing »» Epilepsia
»» Hidrocefalia »» Vasculitis cerebral »» Enfermedad de Addison »» Fármacos
normotensa »» Neurosífilis »» Hipoglucemia »» Intoxicación
»» Tumores intracraneales »» Enfermedad de Lyme »» Deficiencia de B1, B6, »» Alcoholismo
»» Absceso cerebral »» Enfermedad B12 »» Apnea del sueño
de Whipple »» Deficiencia de folatos
»» Sarcoidosis »» Encefalopatía hepática
»» Enfermedad de Wilson
A continuación se abordarán los tipos de demencia más frecuentes.
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencia en el mundo. Es un trastorno neurodegenerativo,
progresivo e irreversible cuya principal manifestación clínica es la afectación de la memoria, que se acompaña de alteracio-
nes de la conducta, problemas de comunicación y razonamiento, impidiendo la realización de actividades de la vida diaria.
La EA fue descrita por primera vez en 1906 por el Dr. Alois Alzheimer, médico psiquiatra y neuropatólogo alemán que pre-
sentó el caso de una mujer de 51 años que sufría de una enfermedad hasta entonces desconocida, caracterizada por altera-
ción de la memoria, juicio y lenguaje acompañada de síntomas psiquiátricos, la autopsia cerebral de la paciente le permitió al
Dr. Alzheimer identificar la presencia de placas amiloides y ovillos neurofibrilares que hoy caracterizan a la EA (Berrios, 1991).
A nivel internacional, la prevalencia reportada de EA se incrementa con la edad, siendo desde 5-10% en personas entre
60 y 65 años hasta un 45-50% en mayores de 85 años (Plassman, 2007). La incidencia anual también se incrementa con
la edad, reportándose 53 casos nuevos por 1000 personas/año entre los 65 y los 74 años, y de 170 casos nuevos por
1000 personas/año para mayores de 85 años (Thies, 2013). En México, el Grupo de Investigación en Demencias 10/66,
reportó que la prevalencia cruda de demencia es del 8.6% para población urbana y 8.5% para población rural (Llibre-
Rodríguez, 2008).
Demencia vascular
En los últimos años, ha evolucionado la terminología del deterioro cognoscitivo asociado a enfermedad cerebrovascular.
Inicialmente el término empleado fue el de “demencia arterioesclerótica”, reemplazado más tarde por “demencia multi-in-
farto”, sin embargo debía incluir también el deterioro cognoscitivo asociado a una lesión vascular única. Posteriormente se
utilizó el término de “demencia vascular”, independientemente de las características de las lesiones vasculares (múltiples
o únicas, isquémicas o hemorrágicas). Actualmente se ha propuesto el término de “deterioro cognoscitivo vascular” que
incluye todos los trastornos cognoscitivos asociados con enfermedad cerebrovascular, desde un deterioro cognoscitivo
leve hasta la forma más severa, la demencia vascular (DV), además de los trastornos mixtos (aquellos asociados con otra
patología como la EA).
La American Heart Association y la American Stroke Association (AHA-ASA) definen al “deterioro cognoscitivo vas-
cular” como un síndrome con evidencia clínica de enfermedad vascular cerebral o con daño cerebral vascular subclínico y
deterioro cognoscitivo que afecta al menos un dominio cognoscitivo. (Gorelick, 2011) (Gorelick, 2013) (Jellinger, 2013)
La DV ha sido considerada la segunda causa más común de demencia progresiva e irreversible, después de la EA, es
responsable del 15 al 20% de todas las demencias. (Gorelick, 2013) La prevalencia estimada en la literatura es amplia-
mente variable debido a considerables diferencias metodológicas y geográficas entre los estudios (desde el 0.03% hasta
el 85.2%), sin embargo, la mayoría se reporta entre el 8% y el 15% y se incrementa con la edad. (Jellinger, 2008) La inci-
dencia se estima en 14.6 por 1000 personas/año. (Fitzpatrick, 2004)
26
Demencia Mixta
La coexistencia de dos subtipos de demencia se denomina Demencia Mixta (DMx), la principal combinación la constituyen
la EA y la DV (Zekry, 2002), sin embargo también es posible encontrar casos de EA con DCLw o con demencia asociada a
enfermedad de Parkinson (DEP).
La EA y la DV constituyen las principales causas de demencia en adultos mayores, la mayoría de los reportes se enfocan
a estas patologías como entidades independientes, pero existe cada vez más evidencia de que particularmente en adultos
mayores las lesiones cerebrales asociadas a estos procesos ocurren de manera combinada y que al interactuar incremen-
tan el riesgo de deterioro cognoscitivo clínicamente significativo (Snowdon, 1997).
La estimación de la incidencia y prevalencia de la DMx está afectada por 3 factores principales: la ausencia de criterios
diagnósticos, la disponibilidad de neuroimagen y la confirmación por autopsia. Los estudios reportan una prevalencia desde
el 1% entre sujetos de 65 a 69 años, hasta 20-50% en sujetos mayores de 85 años. La incidencia se reporta en 1 en 100
personas/año entre los 70-80 años hasta 2 por 100 personas/año en mayores de 80 años (Jellinger, 2007).
Degeneración lobar frontotemporal
La degeneración lobar frontotemporal (DLFT) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que ocasiona daño a las
estructuras cerebrales localizadas en los lóbulos frontales y/o temporales. La característica principal de la DLFT es un
declive gradual y progresivo en la conducta y/o el lenguaje. Tiene una edad de inicio menor a 60 años (en promedio 50-60
años), pero existen algunos casos reportados en menores de 40 años y en mayores de 80 años (Snowden, 2002). Con-
forme la enfermedad progresa el sujeto presenta mayor dificultad para planear y organizar actividades, para comportarse
apropiadamente, para mantener relaciones laborales y sociales, para interactuar con otros y para cuidarse a sí mismo, lo
que ocasiona un incremento en la dependencia.
En años recientes el término de demencia frontotemporal ha caído en desuso y se prefiere el término de DLFT, que in-
cluye la variante conductual (DLFT-vc) y la afasia progresiva primaria (APP). La DLFT-vc se caracteriza por inicio temprano
de alteraciones conductuales como desinhibición, apatía y pérdida de la empatía. La APP incluye las variantes: Demencia
Semántica (DS), la afasia progresiva no fluente (APNF) y la variante logopénica (Figura 10) (Rascovsky, 2011) (Gorno-
Tempini, 2011). La DS se caracteriza por la pérdida gradual y progresiva del significado de las palabras y el conocimiento
semántico manifestado por la incapacidad para la nominación y comprensión del lenguaje. La APNF se caracteriza por
alteración temprana del lenguaje hablado, repetición y sintaxis (Neary, 1998).
Figura 10. Clasificación de la Degeneración Lobar Frontotemporal (Yener 2010)
La DLFT se clasifica de acuerdo a la preponderancia del dominio afectado (conducta o lenguaje). DLFT: Degeneración Lobar Frontotemporal.
27
La DLFT representa el 10-20% de todos los casos de demencia. Es la segunda causa de demencia en menores de 60
años, sólo por debajo de la EA de inicio temprano. Se reporta una prevalencia entre 2.7 y 15.1 por 100,000 adultos meno-
res de 65 años (Rabinovici, 2010). La DLFT-vc representa la mitad de los casos de DLFT, le siguen la APNF con el 25% de
los casos y la DS con el 20% (Johnson, 2006).
Demencia con cuerpos de Lewy/ Demencia asociada a enfermedad de Parkinson
En 1923, Friedrich Lewy describió la presencia de inclusiones citoplasmáticas en una serie de pacientes con parkinsonismo,
de los cuales casi el 50% tenían demencia. Fue hasta 1984, cuando Kosaka describió por primera vez el hallazgo de cuer-
pos de Lewy (es decir, inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas) en la corteza cerebral de algunos pacientes con demencia,
en lugar de las placas neuríticas y los ovillos neurofibrilares característicos de la EA (Galasko, 2007) (Neef, 2006).
La demencia con cuerpos de Lewy (DCLw) ha pasado por varios términos incluyendo la enfermedad difusa de cuerpos
de Lewy, demencia por cuerpos de Lewy, variante de cuerpos de Lewy de la EA, demencia senil de tipo cuerpos de Lewy y
demencia asociada con cuerpos de Lewy corticales; finalmente en el consenso de un grupo de trabajo en 1995 donde se
propusieron los criterios clínicos y neuropatológicos, y donde se reconoce la asociación pero no la causalidad, se propone
el nombre de Demencia con cuerpos de Lewy (McKeith, 2004) (Galasko, 2007).
La DCLw es trastorno neurodegenerativo caracterizado por un deterioro cognoscitivo fluctuante, parkinsonismo es-
pontáneo y alucinaciones visuales. Actualmente se reconoce que existen estrechas similitudes clínicas y patológicas entre
la DCLw y la demencia asociada a Enfermedad de Parkinson (DEP). Clínicamente, se separan arbitrariamente estas 2 enti-
dades por la “regla de 1 año” (si la demencia aparece en los primeros 12 meses del parkinsonismo, califica como una DCLw;
si aparece después de 12 meses, se trata de DEP) (Hanagasi, 2013) (McKeith, 2004).
La DCLw es el segundo tipo más común de demencia degenerativa en los adultos mayores. En estudios clínicos de su-
jetos de 65 años o más, se reportaron prevalencias de DCLw y DEP de 0.7% y 0.3%, respectivamente, lo que sugiere que
cada una podría representar hasta el 10% de todos los casos de demencia, una proporción consistente con las tasas des-
critas en series de autopsias hospitalarias de DCLw del 10 a 15% (McKeith, 2004). En un estudio de la comunidad de su-
jetos mayores de 75 años se encontró que la DCLw representa el 22% de todos los casos de demencia (Rahkonen, 2003).
2.3 Fisiopatología
Se han identificado diversas alteraciones moleculares como la acumulación de proteínas mal conformadas que en conjunto
ocasionan daño oxidativo y reacción inflamatoria, con la consecuente disfunción sináptica y alteración en el metabolismo
neuronal. Estas alteraciones ocasionan el desenlace final de neurodegeneración y muerte neuronal.
Los hallazgos histopatológicos característicos de la EA incluyen las placas amiloides conformadas por péptidos de beta
amiloide (Aβ) y los ovillos neurofibrilares conformados por proteína tau fosforilada, estos depósitos se localizan en las
estructuras mediales de los lóbulos temporales. También se han identificado cambios como pérdida neuronal, alteraciones
de la sustancia blanca, angiopatía amiloide, inflamación y daño oxidativo, como parte de la fisiopatología de la EA.
a) Beta Amiloide
Los péptidos de Aβ son productos naturales del metabolismo que consisten en fragmentos de 36 a 42 aminoácidos.
La proteína precursora de amiloide (PPA) es fragmentada por acciones enzimáticas secuenciales que incluyen la
BACE1 (Beta-site amyloid precursor protein-cleaving enzime 1), las alfa, beta y gamma secretasas, que tienen
como producto final los péptidos de Aβ (Tanzi, 2005). La vía amiloidogénica requiere de la actividad de la beta y
gamma-secretasa, favorece el acúmulo de péptidos no solubles, mientras que la vía no amiloidogénica requiere
de la actividad de la alfa-secretasa (Figura 11). Los péptidos de Aβ 42 tienen tendencia a la agregación y al daño
neuronal. El acúmulo de Aβ ocasiona alteración en la integridad neuronal, actividad alterada de las redes neurales
y disminución de la actividad sináptica. El desequilibrio entre producción y eliminación causa acúmulo de Aβ. La
proteína se agrega en forma de oligómeros que se unen y forman fibrillas, láminas y finalmente depósitos de placa
amiloide (Walsh, 2007).
b) Proteína Tau
El acúmulo de proteína tau fosforilada en forma de ovillos neurofibrilares es la característica principal de las
taupatías entre las que destaca la EA (Lee, 2001). El número de ovillos neurofibrilares es un marcador patológico
de la severidad de la EA. La proteína tau promueve el ensamblaje y estabilidad de los microtúbulos y favorece el
transporte axonal (Figura 12). La forma hiperfosforilada de tau es insoluble, tiene poca afinidad por los microtúbulos
y se agrega en forma de filamentos helicoidales, provocando citotoxicidad y teniendo como desenlace el deterioro
cognoscitivo progresivo (Santacruz, 2005).
28
Figura 11
Figura 12
Figura 11 . Vía amiloidogénica y no amiloidogénica de proteólisis de la Proteína Precursora de Amiloide (Querfurth 2010)
Vía no amiloidogénica: La PPA es fragmentada por la β-secretasa liberando un dominio grande de PPA (sAPPβ) y un fragmento carboxi-terminal 83 (C83), el cual
es digerido por la β-secretasa, liberando al fragmento p3 extracelular y un AICD. Vía amiloidogénica: La PPA es el blanco de la BACE-1 (β-secretasa ) en un sitio
diferente, liberando un dominio corto de PPA (sAPPβ) y un fragmento carboxilo-terminal 99 (C99) que es digerido por la β-secretasa, liberando péptido de Aβ y un
AICD. Los péptidos de Aβ de 42 aminoácidos son insolubles y tienden a la agregación formado placas amiloides.
PPA: proteína precursora de amiloide, AICD: dominio intracelular de amiloide, BACE-1: Beta-site amyloid precursor protein-cleaving enzime 1, Aβ: beta amiloide.
Figura 12. Estructura y función de la proteína tau, formación de ovillos neurofibrilares (Querfurth, 2010)
En condiciones normales, la proteína Tau promueve el ensamblaje y estabilidad de los microtúbulos. La excesiva actividad de las cinasas (GSK-3β, Cdk5), la
disminución en la actividad de la fosfatasa o ambas; provocan la hiperfosforilación de Tau, lo que desestabiliza los microtúbulos y altera el transporte axonal.
La proteína Tau hiperfosforilada es insoluble y tiene poca afinidad por los microtúbulos, se asocia en pares de filamentos helicoidales que se agregan para
formar los ovillos neurofibrilares. GSK-3b: Glucógeno Sintasa cinasa 3, Cdk5: cinasa dependiente de cíclina
29
c) Otras alteraciones
Se han identificado otros mecanismos de neurodegeneración en la EA entre los que destacan la disfunción sináptica,
la disfunción mitocondrial, las alteraciones en la insulina, las alteraciones vasculares y la inflamación.
»» La disfunción sináptica se refiere a la disminución de la actividad a nivel de la sinapsis mediada por la reducción en
el número de vesículas disponibles, reducción del número de receptores de superficie, alteración en la liberación
de neurotransmisores presinápticos y receptores postsinápticos (Wang, 2000).
»» A nivel mitocondrial se reporta un incremento en la formación de radicales superóxido, incremento del estrés
oxidativo y apoptosis (Nunomura, 2001).
»» Las alteraciones en el metabolismo de carbohidratos se relacionan con incremento del riesgo de padecer EA, las
vías de señalización de la insulina ocasionan una deficiencia energética y las hace vulnerables al estrés oxidativo
y otros insultos metabólicos (Everenz, 2003).
»» Se ha reportado la coexistencia de EA con enfermedad vascular cerebral, lo que favorece la disrupción de la barrera
hematoencefálica, las anormalidades capilares y la isquemia cerebral (Greenberg, 2004).
»» La microglia crónicamente activada, como ocurre en el contexto de la EA, inicia una cascada de inflamación lo
que puede agravar transitoriamente los síntomas de la enfermedad y a largo plazo incrementa la neurodegene-
ración (Akiyama, 2000).
Demencia Vascular
No existe un método neuropatológico estandarizado para clasificar y medir el daño cerebrovascular. La DV es el resultado
de lesiones vasculares (focales, multifocales o difusas) que llevan al deterioro de la función cerebral (Tabla 2) (Kling, 2013)
(Jellinger, 2013). Las lesiones vasculares que están asociadas más frecuentemente son la aterosclerosis de las arterias
cerebrales, la enfermedad cerebral de pequeño vaso y la angiopatía cerebral amiloide (Figura 13); estos trastornos habi-
tualmente presentan mayor prevalencia y severidad con la edad. Existen otras formas de enfermedad vascular cerebral
menos comunes como las vasculitis o las angiopatías hereditarias o inflamatorias.
Figura 13. Principales cambios histopatológicos de la demencia vascular (Korczyn, 2012)
a) Infarto isquémico con involucro de sustancia blanca y gris. Tinción de Nissl.

b) Infarto lacunar caracterizado por una cavidad irregular y un vaso sanguíneo central rodeado por un borde de gliosis (flecha). Tinción hematoxilina y eosina.
c) Lesión de sustancia blanca, se observan regiones con palidez de la mielina (**) y un espacio perivascular amplio (flecha). Tinción de Kluever-Barrera.
d) Angiopatía amiloide cerebral, se observan los depósitos de Aß en la pared de una arteria cortical en color marrón (flecha). Inmunotinción con anticuerpo
contra Aβ17-24 (4G8; Covance).
e) Enfermedad de pequeño vaso. Se observan 2 arterias de sustancia blanca con hialinización y fibrosis de la pared (flecha). Tinción hematoxilina y eosina.
30
Se distinguen 3 patrones principales de lesiones vasculares que llevan al desarrollo de DV:
1. Demencia multi-infarto
2. Demencia por infarto estratégico (en tálamo, lóbulo temporal medial/hipocampo, región órbitofrontal, etc.)
3. Encefalopatía vascular subcortical (lesiones confluentes de sustancia blanca central o periférica o infartos pe-
queños en regiones cerebrales subcorticales incluyendo tálamo, ganglios basales, cápsula interna, tronco ence-
fálico y sustancia blanca cerebelosa).
Se han descrito otros tipos de DV:
a) Encefalopatía post-isquémica, separada en 3 grupos:

»» Necrosis laminar cortical, resultante de un paro cardiorrespiratorio.
»» Lesiones múltiples postisquémicas, secundarias a hipotensión.
»» Esclerosis hipocampal, caracterizada por pérdida celular y gliosis del Hipocampo que no es explicada por la EA,
es de etiología hipóxico-isquémica en sujetos con falla cardiaca o hipoperfusión cerebral.
b) Demencia hemorrágica.
La localización de las lesiones vasculares es más importante que el volumen de tejido dañado. Los infartos lacunares
subcorticales y los microinfartos múltiples diseminados representan las características morfológicas más comunes
de la DV, mientras que los grandes infartos son menos comunes.
La DV es un trastorno heterogéneo, causado por lesiones vasculares en diversas áreas cerebrales funcionalmente
importantes y por la interrupción de las vías que conectan a los ganglios basales con la corteza cerebral, de las vías
córtico-corticales, así como de las vías ascendentes secundarias a lesiones en los ganglios basales, el tálamo, la sustancia
blanca y áreas subfrontales. Las lesiones pequeñas situadas estratégicamente, causadas por una mezcla de enfermedad
de pequeño o grandes vasos, pueden destruir las vías tálamo-cortical, estriato-cortical y la vía entre la región prefrontal y
los ganglios basales; relacionadas con la memoria y la conducta (Jellinger, 2013).
En la DV, existen anormalidades en los sistemas de neurotransmisores, particularmente en el sistema colinérgico del
prosencéfalo basal, relacionadas con lesiones de sustancia blanca difusas y otras lesiones vasculares, que afectan las ra-
diaciones axonales centrales de esta vía; causando desconexión generalizada de las proyecciones colinérgicas. La disfun-
ción del sistema colinérgico puede causar disminución del flujo sanguíneo vascular e hipoperfusión como factores críticos
en la patogénesis de la demencia vascular (Kim, 2012) (Román, 2005) (Román, 2006).
Por otro lado, los factores de riesgo vascular interactúan entre sí y pueden contribuir al riesgo de demencia a través de meca-
nismos celulares y moleculares que llevan al daño estructural del tejido cerebral y a la consecuente disfunción neuronal y deterioro
cognoscitivo. (Figura 14) Estos mecanismos incluyen la excitotoxicidad debido a la liberación excesiva de glutamato, la alteración
en las concentraciones de calcio intracelular debido a falla en los mecanismos reguladores de calcio, el compromiso de la barrera
hematoencefálica, la activación de la microglia y la liberación de mediadores proinflamatorios. La hipoxia, debido a la perfusión
insuficiente de las células neuronales, los oligodendrocitos y la mielina; desencadena la disfunción mitocondrial y el estrés oxidativo.
Finalmente, la degeneración neuronal se produce a través de la necrosis, la apoptosis y/o la autofagia. (Kling, 2013).
Figura 14. Interacción de factores de riesgo vascular y potenciales mecanismos para el desarrollo de demencia
Los factores de riesgo vascular, a través de mecanismos celulares y moleculares, llevan a daño estructural y funcional cerebral
contribuyendo al deterioro cognoscitivo.
BHE: Barrera hematoencefálica.
31
Demencia Mixta
La coexistencia de las lesiones cerebrales típicas de la EA (placas amiloides extracelulares y ovillos neurofibrilares
intracelulares) y las lesiones cerebrales típicas de la DV (infartos cerebrales, múltiples infartos lacunares, infartos
estratégicos, leucoencefalopatía isquémica periventricular), es cada vez más frecuente. Los reportes de autopsia de
diferentes clínicas de memoria, indican que la patología vascular ocurre en el 24-28% de los casos de EA (Massoud, 1999).
Los hallazgos histopatológicos de EA ocurren de manera frecuente en adultos mayores asintomáticos, las manifesta-
ciones clínicas de demencia ocurren cuando estos hallazgos se encuentran acompañados de infartos o enfermedad cere-
brovascular difusa. Las consecuencias cognoscitivas de la EA y la DV son acumulativas. Existe evidencia de que la cascada
de eventos que ocasiona el depósito de beta amiloide y proteína tau está precedida de la isquemia como resultado de la
enfermedad cerebrovascular (Casserly, 2004).
Los cambios microvasculares en el cerebro envejecido y en el sujeto con EA incluyen la perfusión cerebral limitada, en
particular disminución del flujo sanguíneo regional, reducción del transporte y utilización de glucosa, pérdida de la inerva-
ción vascular con impacto especial en el déficit colinérgico y de otros neurotransmisores, regulación cerebrovascular neu-
rogénica limitada, cambios ultraestructurales en capilares y membranas basales y depósitos de Aβ que afectan la barrera
hematoencefálica e impiden la eliminación de los depósitos de amiloide. Los depósitos de Aβ ocasionan microangiopatía,
dañan el endotelio vascular vía óxido nítrico y ocasionan disfunción vascular. El acúmulo de esta cadena de acontecimien-
tos tiene como consecuencia las alteraciones en el metabolismo neuronal, daño oxidativo mitocondrial, alteración en la de-
gradación de proteínas, alteraciones en el citoesqueleto, alteración sináptica, pérdida neuronal que induce atrofia cerebral
y finalmente el deterioro cognoscitivo progresivo hasta llegar a demencia (Jellinger, 2007) (Figura 15).
Figura 15. Interacción de la patología Alzheimer y la patología vascular en la Demencia Mixta (Jellinger 2007)
La Demencia Mixta se caracteriza por compartir factores de riesgo con Enfermedad de Alzheimer y Demencia Vascular. Los cambios asociados a patología
Alzheimer, ocasionan daño a sustancia blanca, microinfartos, atrofia cerebral y muerte neuronal. Por otro lado los cambios asociados a patología vascular,
ocasionan hipoperfusión cerebral, daño a sustancia blanca, microinfartos, atrofia cerebral y muerte neuronal, el desenlace final es la demencia mixta.
32
Degeneración Lobar Frontotemporal
En estudios histopatológicos, todos los subtipos de DLFT demuestran daño en los lóbulos frontales y/o temporales, puede
manifestarse además atrofia cortical o de ganglios basales de manera simétrica o asimétrica, e incluso despigmentación
de la sustancia nigra en algunos casos. Los hallazgos consisten en microvacuolización y pérdida neuronal acompañada de
neuronas edematizadas, pérdida de mielina y gliosis astrocítica. Se encuentran además inclusiones de proteínas anormales
dentro del citoplasma y/o en el núcleo de las neuronas y células de la glía (Knopman, 1990).
Las inclusiones intracitoplasmáticas e intranucleares se subdividen dependiendo de su contenido en DLFT tau positivo
(inclusiones de proteína tau) y DLFT ubiquitina positivo, que comprende inclusiones de proteína de respuesta transactiva
unida a DNA (TDP-43) y proteína fusionada en sarcoma (FUS) (Urwin, 2010). El 50% corresponde a DLFT patología tau.
La DLFT con patología tau (tau positivo), también conocida como enfermedad de Pick, se caracteriza por inclusiones
de proteína tau (cuerpos de Pick) en las células granulares del giro dentado, en las neuronas piramidales de la región CA1
del hipocampo y de los lóbulos frontales y temporales (Zhukareva, 2002).
La DLFT con patología TDP-43 se caracteriza por inclusiones de la proteína TDP-43 anormalmente fosforilada y ubiqui-
tinizada, que se localizan en el núcleo o citoplasma de las neuronas. La proteína TDP-43 se encuentra normalmente pre-
sente en las neuronas y se encarga de la regulación de la transcripción, su conformación anormal impide la transcripción
normal y ocasiona muerte neuronal (Davidson, 2007).
La DEP está asociada con la presencia de cuerpos de Lewy en regiones subcorticales del cerebro, predominantemente
en la sustancia nigra mesencefálica y en el locus coeruleus. La DCLw se caracteriza por la presencia de cuerpos de Lewy
en regiones subcorticales y corticales (frontotemporales), así como de placas de amiloide. Los ovillos neurofibrilares son
menos frecuentes en la DCLw (Neef, 2006).
Los cuerpos de Lewy son inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas que contienen depósitos de una proteína llamada
β-sinucleína. Tanto la DEP como la DCLw pertenecen al grupo de las sinucleinopatías (Neef 2006). El patrón de distribución
de la β-sinucleína dentro de las poblaciones neuronales selectivamente vulnerables, se considera que está íntimamente re-
lacionado con las alteraciones clínicas observadas en ambos trastornos; los depósitos de β-sinucleína en el tronco encefá-
lico son principalmente responsables de los síntomas motores extrapiramidales, mientras que el deterioro cognoscitivo se
ha atribuido a la extensión límbica y neocortical de estos depósitos. Por lo tanto, se cree, que la DEP y la DCLw representan
fenotipos en un continuo dentro del espectro de los trastornos de cuerpos de Lewy, en el que las manifestaciones clínicas
predominantemente dependen de la distribución anatómica y de la carga de β-sinucleína (Jellinger, 2009).
Bioquímicamente, la DCLw está asociada con déficit de acetilcolina por una pérdida importante de neuronas colinérgi-
cas y de acetilcolintransferasa; así como con déficit de dopamina como en la EP (Neef, 2006) (Ferman, 2007).
2.4 Genética
La EA tiene dos formas de presentación principales: de inicio temprano y de inicio tardío. La EA de inicio temprano
representa menos del 1% de todos los casos, se caracteriza por una edad de inicio menor a 60 años, tiene un patrón here-
ditario autosómico dominante y se asocia con mutaciones causales en 3 genes: gen de la proteína precursora de amiloide,
gen de la presenilina 1 y gen de la presenilina 2. Por otro lado, la EA de inicio tardío corresponde al 99% restante de los
casos de EA, la edad de presentación es mayor a 60 años, se relaciona con la presencia del gen de la apolipoproteína E-
épsilon 4 (APOE β4) y se han identificado otros factores epigenéticos.
a) EA de inicio temprano
»» Gen de la proteína precursora de amiloide (PPA):

Localizado en el cromosoma 21, el cual codifica para la PPA, cuya función se relaciona con la transmisión sináptica. Las
mutaciones en este gen favorecen la vía amiloidogénica en la que la PPA es blanco de las enzimas secretasas (beta y
gamma) con la producción final de péptidos de beta-amiloide (Aβ) que se condensan formando placas (Goate, 1991).
»» Gen de la Presenilina 1 (PSEN1):

Localizado en cromosoma 14, codifica para la proteína presenilina 1 encargada de la regulación de las vías de
señalización del calcio intracelular, del ciclo celular y de la muerte celular. La mutación en este gen favorece la
vía amiloidogénica con acúmulo de Aβ (Sherrington, 1995).
»» Gen de la Presenilina 2 (PSEN2):

Localizado en el cromosoma 1, codifica para la proteína presenilina 2. Es la principal causa de EA de inicio
temprano. Su mutación favorece la actividad apoptótica y ocasiona neurodegeneración con acúmulo de Aβ
(Renbaum, 1998).
33
c) EA de inicio tardío
»» Gen de APOE:
Se localiza en el cromosoma 19, existen tres alelos conocidos: épsilon 2, 3 y 4. El alelo β-4 es un factor de riesgo para
EA de inicio tardío, mientras que el alelo β-2 se ha identificado como un factor protector. La fuerza de asociación
varía según la edad, sexo y número de alelos presentes, siendo el riesgo 2 a 3 veces mayor en los portadores de 1
alelo y hasta 8 a 12 veces mayor en los portadores de ambos alelos, comparados con no portadores. Su mutación se
relaciona con mayor velocidad del deterioro cognoscitivo por acúmulo de Aβ y depósitos de proteína tau, mayor atrofia
hipocampal, mayor frecuencia de alteraciones neuropsiquiátricas y menor sobrevida (Corder, 1993).
»» Otras alteraciones genéticas en EA de inicio tardío:

Recientemente se han identificado mutaciones específicas como las del receptor 1 del componente 3b/4b del
complemento (CR1), proteína de ensamblaje fosfatidil-inositol-clatrina (PICALM), clusterina (CLU), proteína integradora
de puente 1 (BIN1), entre otras (Van Es, 2009).
Demencia Vascular
Los factores genéticos para la enfermedad vascular cerebral y la DV no han sido estudiados ampliamente. Algunos factores
genéticos pueden influenciar el desarrollo o curso del deterioro cognoscitivo vascular. El gen de la APOE β-4 además de
su potencial papel amiloidogénico, es un factor de riesgo conocido para enfermedad aterosclerótica en general y puede
incrementar el riesgo de deterioro cognoscitivo posterior a un evento vascular cerebral (Abboud, 2008).
Algunas enfermedades vasculares monogénicas raras, pueden llevar a un evento vascular cerebral así como a DV; por
ejemplo la arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL), es
una forma genética de enfermedad de pequeño vaso y está asociada con mutaciones en el gen Notch3 (Leblanc, 2006)
(Jellinger, 2013) (Korczyn, 2012).
Demencia Mixta
La asociación del genotipo APOE- β4 con incremento del riesgo de EA y de enfermedad cardiovascular sugiere un vínculo
potencial entre la aterosclerosis, la enfermedad cerebrovascular y la EA (Haan, 1999).
Degeneración Lobar Frontotemporal
La DLFT se transmite con un patrón autosómico dominante, los estudios reportan que el 35-50% de los sujetos tienen
historia familiar de DLFT. Los primeros casos reportados de DLFT se presentaron como demencia frontotemporal asociados
a parkinsonismo ligados a cromosoma 17 (FTDP-17). Hace poco más de una década se identificaron mutaciones específicas
en el gen de la Proteína Tau Asociada a Microtúbulo (MAPT) como causa de la DLFT, posteriormente se identificaron
mutaciones en el gen de la progranulina (PGRN), ambos genes se encuentran en el cromosoma 17. Recientemente nuevos
genes salieron a la luz como causa de la DLFT entre los que destacan el gen de la proteína 2B modificadora de la cromatina
(CHMP2B), el gen de la proteína que contiene valosina (VCP), el gen de la proteína de unión al DNA-TAR (TARDBP) y el gen
de la proteína fusionada en sarcoma (FUS) (See, 2010) (Tabla 5).
Tabla 5. Mutaciones asociadas a la DLFT (See 2010)
Número Tipo de inclusiones en el

Cromosoma Gen
de mutaciones estudio histopatológico
17q21.32 MAPTt 37 Tau(+)
17q21.2 PGRN >60 Ubiquitina (+)
1 TARDBP ? Ubiquitina (+)
3 CHMP2B ? Ubiquitina (+)
9p21.1 VCP 6 Ubiquitina (+)
16 FUS ? Ubiquitina (+)
34
Gen MAPT
Se localiza en el cromosoma 17 y codifica para la proteína Tau, la cual participa en la estabilización del microtúbulo y la
integridad neuronal. Representa el 10 a 43% de las mutaciones causales de DLFT, las cuales se engloban como taupatías.
Se han identificado 44 mutaciones de este gen, lo que tiene como consecuencia la producción de una proteína tau anormal
con el consecuente ensamblaje alterado del microtúbulo y la promoción de la agregación de fibrillas (Garparini, 2007).
Los síndromes clínicos asociados a esta mutación incluyen la DLFT-vc, DS, Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP) y el
Síndrome corticobasal (CBS).
Gen PGRN
Representa entre el 10-26% de las mutaciones causales de DLFT. Se han identificado más de 60 mutaciones (Baker,
2006). El gen de la PGRN se localiza a 1.7 megabases (Mb) del gen MAPT (cromosoma 17q21). Este gen codifica para
la proteína progranulina que juega un papel importante en múltiples procesos relacionados con la remodelación tisular
incluyendo el desarrollo celular, reparación tisular e inflamación, sin embargo se conoce poco sobre su función a nivel de
sistema nervioso central. Los portadores de esta mutación presentan hallazgos histopatológicos con inclusiones negativas
para tau pero positivas para ubiquitina y para la proteína TDP-43 (Mackenzie, 2006). Los síndromes clínicos asociados a
esta mutación incluyen DLFT-vc y APNF.
La mayoría de los casos de DCLw son esporádicos, no hay mutaciones en el gen de la β-sinucleína o en otros genes de
la EP. En raros casos, se ha asociado con duplicación o triplicación del gen de la β-sinucleina, con un patrón de herencia
autosómico dominante (McKeith, 2004) (Meeus, 2012).
Recapitulación
Recapitulación 1. Anatomía de las funciones cognoscitivas
35
Recapitulación 2. Clasificación de las demencias
36
Recapitulación 3. Principales tipos de demencia
Demencia con
Degeneración
Enfermedad de Demencia Demencia Mixta cuerpos de Lewy/
lobar
Alzheimer vascular (EA+DV) Demencia asociada
Frontotemporal
a Parkinson
1ª causa de 2-3ª causa de

demencia demencia 2ª causa de inicio 2ª causa
Epidemiología 2ª causa de
- 60-65 años: - 65-69 años: temprano degenerativa
- demencia
5-10% 1% - 2.7-15.1 por - 0.7% DCLw
Prevalencia - 8-15%
- >85 años: - >85 años: 20- 100,000 - 0.3% DEP
45-50% 50%
c) Multifocal
- Grandes vasos DLFT variante
- Pequeño vaso conductual
a) EA inicio
- Hipoperfusión Afasia progresiva
temprano
Clasificación - Infarto venoso primaria
b) EA inicio
- Hemorrágico APNF
tardío
a) Focal (Infarto DS
estratégico) Logopénica
Placas amiloides Ateroesclerosis Placas amiloides

- Inclusiones
(Beta amiloide) Enfermedad Ovillos
Tau (+) intracitoplasmáti-
Patología Ovillos pequeño vaso neurofibrilares
Ubiquitina (+) cas de a-sinucleína
neurofibrilares Angiopatía Lesiones
(cuerpos de Lewy)
(proteína tau) cerebral amiloide vasculares
EA temprano:
Gen PPA, PSEN1
Genética y PSEN2 Gen APOE-e4 Gen APOE-e4 Gen MAPT, PGRN Gen a-sinucleína
EA tardío:
APOE-e4
37
Unidad 3: Factores de riesgo y protección

Identificar los factores de riesgo y protección de las demencias y su relevancia con el fin de incluirlos en estrategias de prevención.
Introducción
El tratamiento para la demencia tiene importantes limitaciones, incluyendo la incapacidad de detener la progresión de la
enfermedad, la posibilidad de provocar efectos adversos y una opción farmacológica reducida. Es por eso, que la estrategia
más eficiente para combatir la demencia, o al menos retrasar el inicio de síntomas significativos, es la prevención. Esto
puede ser factible, teniendo un mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad y determinando los factores
de riesgo y los factores protectores. En la actualidad, se han identificado diversos factores relacionados con el desarrollo
de demencia.
3.1 Factores de riesgo
Edad
La edad es un fuerte factor de riesgo para demencia. La incidencia de demencia y de la Enfermedad de Alzheimer (EA) se
incrementa exponencialmente hasta los 90 años de edad (se duplica cada 5 años después de los 65 años), la incidencia
de la demencia vascular (DV) varía, sin embargo, también muestra tendencia a un aumento con la edad (Jorm, 1998)
(McDowell, 2001). La prevalencia de la demencia, similar a la incidencia, se incrementa exponencialmente con la edad de
acuerdo a cada región geográfica, duplicándose cada 5.5 años después de los 60 años en Norteamérica, Latinoamérica y
Asia del Este; y cada 6.3 años en Europa Occidental y Asia del Sur (Prince, 2013).
Género
Las mujeres, en comparación con los hombres, tienen mayor riesgo de desarrollar EA (Gao, 1998). Específicamente des-
pués de los 85 años, las mujeres tienen un riesgo incrementado de EA y no para DV (Andersen, 1999). Las posibles razones
de que el género femenino tenga un riesgo aumentado de EA incluyen una mayor expectativa de vida (con mayor probabi-
lidad de desarrollar demencia) y la pérdida del efecto neuroprotector de los estrógenos (Kamat, 2010).
Historia Familiar
La historia familiar es un factor de riesgo para la EA. El riesgo de desarrollar EA, se incrementa más de 3 veces en aquellos
sujetos que tienen al menos un familiar de primer grado con demencia. El riesgo es mayor de acuerdo al número de fami-
liares de primer grado afectados (Van Duijn, 1991).
El riesgo de demencia, en familiares de primer grado, es menor cuando el paciente desarrolla la EA en etapas tardías (85
años o más) comparado con los que desarrollan la EA de inicio temprano. Además, el riesgo, en familiares de primer grado
de pacientes con EA de inicio temprano, varía de acuerdo a la edad de los familiares, siendo más alto cuando los familiares
son jóvenes (50-54 años) y menor en aquellos de edad avanzada (90-94 años) (Silverman, 2003).
Contar con antecedentes familiares de síndrome de Down y de enfermedad de Parkinson también se relaciona con un
riesgo incrementado de EA (Van Duijn, 1991).
Baja escolaridad
La baja escolaridad se asocia con el incremento en la prevalencia e incidencia de demencia en general, de EA y de DV (Meng, 2012).
39
Factores genéticos (ver Genética. Enfermedad de Alzheimer)
Los factores genéticos han sido más estudiados en la EA. La EA de inicio temprano tiene un patrón de herencia autosómico
dominante y se relaciona con mutaciones en los genes que alteran la producción, la agregación o la eliminación de beta-
amiloide (A β); por ejemplo en el gen de la presenilina-1 (30-70%), de la presenilina-2 (menos del 5%) y de la proteína
precursora de amiloide (10-15%) (Hsiung, 2007).
En la EA de inicio tardío, la susceptibilidad está dada por factores genéticos más comunes pero menos penetrantes
tales como los alelos de la apolipoproteína E (APOE). Estos genes incrementan la probabilidad, pero no garantizan la
aparición de la EA y su ausencia tampoco garantiza que no se desarrolle. El gen de la APOE tiene 3 alelos: β 2, β 3 y β 4; la
asociación del alelo β 4 con la EA de inicio tardío y probablemente con DV está bien establecida. Cada alelo de APOE β 4
heredado incrementa el riesgo de EA; en los individuos con 1 copia (β 4 heterocigoto) el riesgo se aumenta de 2 a 3 veces,
mientras que ser portador de 2 copias (β 4 homocigoto) confiere un riesgo 8 a 12 veces mayor; comparado con los no
portadores (Myers, 1996) (Skoog, 1998) (Slooter, 2004) (Hsiung, 2007).
Factores cardiovasculares
La asociación más fuerte entre los factores de riesgo cardiovascular (como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la
hipercolesterolemia, el tabaquismo y la obesidad, entre otros) y el desarrollo de deterioro cognoscitivo, se ha encontrado
en estudios que identifican los factores de riesgo a mediana edad más que en la edad avanzada y al parecer el riesgo es
acumulativo (Whitmer, 2005) (Debette, 2011).
Hipercolesterolemia
La hipercolesterolemia incrementa el riesgo de demencia, pero no todos los estudios confirman esta asociación. Las cifras
elevadas de colesterol total en la mediana edad se asocian con un incremento en el riesgo de demencia en general y de
EA específicamente. Hasta el momento no existe evidencia que apoye la asociación de cifras altas de colesterol total en
edades avanzadas con el desarrollo de EA o cualquier tipo de demencia. Tampoco se ha encontrado asociación entre el
colesterol total (en la mediana edad o edad avanzada) y la DV (Anstey, 2008).
El colesterol puede elevar el riesgo de la EA al incrementar la formación y/o depósito de A β, o puede afectar el riesgo
cerebrovascular, la inflamación local o el metabolismo de la proteína Tau (Shepardson, 2011).
Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus (DM) está asociada con un mayor riesgo de deterioro cognoscitivo y demencia. La DM incrementa del
50 al 100 por ciento el riesgo de EA y de demencia en general, y un 100 a 150 por ciento el riesgo de DV (Biessels, 2006).
El mecanismo por el cual la DM incrementa el riesgo de demencia es incierto. La DM puede acelerar varios procesos
implicados en el envejecimiento cerebral como el estrés oxidativo, la acumulación de productos finales de la glucosilación
avanzada, la disfunción microvascular y alteraciones en el metabolismo cerebral de la glucosa y de la insulina; lo que se
refleja como atrofia cerebral y puede disminuir el umbral para la aparición de los síntomas de demencia (Biessels 2002).
Además, los efectos directos de la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina pueden interferir con el metabolismo del
amiloide cerebral y de la proteína tau (Craft, 2004) (Biessels, 2006).

Hipertensión Arterial
La relación entre la presión arterial y el riesgo de demencia sigue siendo un área de controversia. Se ha encontrado que
la hipertensión arterial (HTA) en la mediana edad, es un predictor de demencia en etapas avanzadas de la vida (Whitmer,
2005). También se ha relacionado la presión arterial baja con el desarrollo de demencia (Verghese, 2003). Sin embargo
otros estudios no han encontrado asociación (Johnson, 2008) (Hebert, 2004). Estas discrepancias pueden ser debido a
que la HTA puede estar asociada sólo con ciertos subtipos de demencia. No existe diferencia en la incidencia de EA entre
sujetos con y sin HTA (Guan, 2011). La HTA está asociada con un mayor riesgo de DV (Sharp, 2011).
Es probable que la HTA aumente el riesgo de demencia al incrementar el riesgo de enfermedad vascular cerebral. Sin
embargo, podrían intervenir otros mecanismos fisiopatológicos como los cambios progresivos en el flujo sanguíneo cere-
bral regional o los cambios en la flexibilidad de los vasos sanguíneos por engrosamiento y rigidez de su pared inducida por
la HTA crónica (Marshall, 2011).
Tabaquismo
La asociación entre el tabaquismo y el riesgo de demencia, incluyendo la EA, aún es poco clara.
Los adultos mayores actualmente fumadores, comparados con los que nunca fumaron, tienen mayor riesgo de EA, de
DV y de demencia en general. Los fumadores actuales, en relación a los exfumadores, tienen un riesgo incrementado de
EA, pero no de DV o de demencia en general (Anstey, 2007) (Peters, 2008).
40
Obesidad e índice de masa corporal
Se han obtenido resultados diversos al estudiar la relación entre el peso corporal o el índice de masa corporal (IMC) y el
riesgo de demencia. Se ha visto asociación tanto de obesidad como de bajo peso o IMC anormal con el desarrollo de de-
mencia (Loef, 2013) (Anstey, 2011) (Beydoun, 2008). Un IMC bajo en la mediana edad, comparado con un IMC normal; se
asocia con un incremento en el riesgo de desarrollar EA. El sobrepeso se asocia con mayor riesgo de EA, DV y de demencia
en general. La obesidad se asocia con un riesgo incrementado de EA y de demencia en general. No hay asociación entre el
IMC en etapas avanzadas de la vida y el riesgo de demencia (Anstey, 2011).
Fibrilación auricular
La fibrilación auricular (FA) parece estar asociada con el desarrollo de demencia en sujetos con función cognoscitiva basal
normal y con o sin evento vascular cerebral (EVC) (Santangeli, 2012) (Kalantarian, 2013).
Otros factores cardiovasculares
La aterosclerosis carotídea y la insuficiencia cardiaca se han asociado con el incremento del riesgo de demencia y EA
(Wendell, 2012) (Qiu, 2006).
Trauma craneoencefálico
La asociación entre el trauma craneoencefálico (TCE) y el riesgo de demencia sigue siendo controversial, dados los diver-
sos resultados en los estudios. Algunos investigadores han reportado que la historia de TCE, particularmente con pérdida
de conciencia, puede estar asociado con el incremento en el riesgo de desarrollar demencia y EA, sin embargo, no se ex-
cluye que esta asociación pueda estar influenciada por otros factores no medidos (Plassman, 2000) (Guo, 2000). Otros
estudios no han encontrado asociación entre el TCE con o sin pérdida de conciencia y el riesgo de demencia y EA (Mehta,
1999) (Dams-O'Connor, 2013).
Insuficiencia Renal Crónica
Existe evidencia de que niveles de creatinina sérica ≥1.5 mg/dl en hombres y ≥1.3 mg/dl en mujeres, se asocian con un
incremento en el riesgo de cualquier tipo de demencia y de DV, pero no de EA (Seliger, 2004). El deterioro de la función
renal se asocia con un deterioro cognoscitivo más rápido (Buchman, 2011). Un deterioro acelerado de la tasa de filtración
glomerular, se asocia a mayor riesgo de demencia de cualquier tipo y de DV, pero no de EA (Helmer, 2011).
Homocisteína
La homocisteína puede ser un factor de riesgo independiente para el deterioro cognoscitivo y la demencia, pero la evi-
dencia es contradictoria. Algunos estudios reportan que los niveles elevados de homocisteína en sangre, son un factor de
riesgo independiente para el desarrollo de demencia y de EA (Seshadri, 2002) (Ravaglia, 2005) (Van Dam, 2009).
Los mecanismos potenciales mediante los cuales la homocisteína podría implicarse en el deterioro cognoscitivo inclu-
yen la neurotoxicidad inducida por la activación de N-metil-D-aspartato (NMDA), la promoción de la apoptosis, la lesión
vascular por aterogénesis y la proliferación de células de músculo liso, la activación plaquetaria y el incremento de lesiones
de sustancia blanca y EVC (Garcia, 2004).
Vitamina D
Existe alguna evidencia de que la deficiencia de vitamina D está asociada con el deterioro cognoscitivo y/o con la EA en los
adultos mayores. El efecto parece ser pequeño y de significancia clínica incierta (Balion, 2012) (Slinin, 2010) (Llewellyn, 2010).
Depresión
Múltiples estudios han sugerido que la historia de depresión puede ser un factor de riesgo para demencia y EA (Ownby,
2006) (Saczynski, 2010). La depresión en la edad avanzada se asocia con el incremento en el riesgo de desarrollar de-
mencia en general, EA y DV (Diniz, 2013). Se ha sugerido que esta aparente asociación refleja que los síntomas depresivos
pueden ser una manifestación preclínica de la EA más que un factor de riesgo (Ownby, 2006), sin embargo, los hallazgos
en otros estudios parecen cuestionar esto (Saczynski, 2010) (Wilson, 2010).
Marcadores inflamatorios
La inflamación puede jugar un papel en el desarrollo de EA, la relación entre los marcadores inflamatorios y la incidencia de
41
demencia ha mostrado resultados diversos.

La proteína C reactiva (PCR) es un marcador de inflamación altamente sensible pero no específico, niveles elevados
en sangre de PCR se han asociado un incremento en el riesgo de demencia (Schmidt, 2002), esta asociación también se
ha encontrado en mujeres mayores de 90 años (Kravitz, 2009). La producción elevada de interleucina-1 y de factor de
necrosis tumoral alfa, se ha asociado con un riesgo incrementado de EA (Tan 2007).
El significado clínico de estos hallazgos es incierto, los marcadores inflamatorios no son lo suficientemente específicos
para ayudar en el diagnóstico de individuos en riesgo de demencia.
Otros factores de riesgo
»» Los sujetos con anormalidades de la marcha tienen un riesgo incrementado de desarrollar cualquier tipo de de-
mencia, principalmente demencia no Alzheimer (Verghese, 2002).
»» El déficit auditivo parece ser un factor de riesgo para demencia de cualquier tipo (Lin, 2011).
»» Se ha asociado el antecedente de hospitalización por enfermedad no crítica con el incremento en el riesgo de
demencia incidente y deterioro cognoscitivo (Ehlenbach, 2010).
»» La exposición a pesticidas se ha asociado con un riesgo mayor de desarrollar demencia y EA (Hayden, 2010).
»» El uso de benzodiacepinas estuvo asociado con el incremento de demencia (Billioti de Gage, 2012).
»» Niveles bajos de desempeño físico se han asociado con un aumento en el riesgo de demencia de cualquier tipo
y de EA (Wang, 2006).
»» La somnolencia diurna se ha relacionado con un riesgo elevado de desarrollar demencia (Foley, 2001).
»» Una red social limitada (vivir solo, vivir sin ningún vínculo social estrecho), está asociada con el incremento en
riesgo de demencia (Fratiglioni, 2000).
»» La función tiroidea se ha relacionado con la EA, niveles altos y bajos de tirotropina se asocian con un aumento
en el riesgo de EA en mujeres pero no en hombres (Tan, 2008).
3.2 Factores Protectores
En los últimos años existe mayor evidencia sobre los factores que reducen el riesgo de desarrollar demencia.
Historia familiar y factores genéticos
Las personas que no tienen antecedentes familiares de demencia pueden tener un menor riesgo de padecerla cuando sean ma-
yores. Se ha identificado que los sujetos no portadores del genotipo APOE-β 4 tienen menor riesgo de presentar EA comparado
con los portadores, el genotipo APOE-β 2 ha demostrado ser un factor protector para el desarrollo de demencia (Corder, 1994).

Estilo de vida
Existe evidencia de que tres componentes del estilo de vida (la actividad social, mental y física) se asocian con un menor
riesgo de desarrollar demencia (Simonsick, 2003). Se consideran principalmente tres hipótesis sobre la plausibilidad bioló-
gica que explican los mecanismos por los cuales el estilo de vida puede modificar el riesgo de demencia (Fratiglioni, 2004):
1. La hipótesis de la reserva cognoscitiva: la actividad mental, el aprendizaje y la interacción social previene o redu-
ce los déficits cognoscitivos mediante la activación de la plasticidad cerebral
2. La hipótesis vascular: la actividad social, mental y física previene o disminuye la demencia a través de la dismi-
nución de la enfermedad cardiovascular y de la enfermedad vascular cerebral
3. La hipótesis de estrés: los individuos activos tienen estados emocionales más positivos y menos estrés, lo que
lleva a una menor susceptibilidad de EA. Los estados incrementados de estrés pueden alterar la retroalimen-
tación negativa del eje adrenocortical, lo que resulta en niveles elevados de cortisol, atrofia del hipocampo y
deterioro cognoscitivo
Dieta Mediterránea
Este tipo de dieta, que incluye frutas y vegetales frescos, granos enteros, productos del mar y aceite de olivo, ha demos-
trado reducir el riesgo de desarrollar demencia (Scarmeas, 2006).
Actividad física
Mantener niveles de actividad física adecuada, que consiste en ejercitarse más de 3 veces por semana, o el equivalente a
150 minutos a la semana, ha demostrado reducir el riesgo de demencia.
El principio biológico por el cual la actividad física tiene efectos benéficos sobre el funcionamiento cognoscitivo se basa
en el adecuado flujo cerebral como resultado de la reducción de los niveles de presión arterial, mantenimiento del metabo-
42
lismo cerebral y/o disminución de los niveles de lípidos, conocidos efectos benéficos del ejercicio (Rogers 1990).
Los individuos que realizan actividad física regular tienen menor riesgo de EA comparados con los sujetos inactivos físi-
camente (Scarmeas, 2009) (Larson, 2006) (Lautenschlager, 2008). Se ha observado que la magnitud del efecto protector
tiene relación directa con la cantidad de actividad física realizada y particularmente con el ejercicio desempeñado durante
el año previo a la evaluación cognoscitiva ( Savica, 2011).
Nivel educativo
El incremento en la escolaridad y las actividades laborales que se relacionan con mayor demanda cognoscitiva pueden
favorecer la reserva cognoscitiva y por lo tanto reducir el riesgo de demencia. La reserva cognoscitiva permite hacer frente
a los cambios originados por el propio envejecimiento y los cambios patológicos agregados, de manera que el cerebro
puede mantener su nivel de funcionamiento dentro de la normalidad por más tiempo. Por este mecanismo las actividades
laborales y educativas que fortalecen la reserva cognoscitiva ayudan a reducir el riesgo de desarrollar demencia o retrasan
su presentación (Stern, 1995).
Sin embargo, una vez que la EA se desarrolla, los pacientes con mayor escolaridad o nivel ocupacional, experimentan un
deterioro cognoscitivo más acelerado (Hall, 2007).
Actividades de estimulación cognoscitiva
Diversos tipos de estimulación cognoscitiva, como la terapia de reorientación a la realidad, la terapia de reminiscencia, la
terapia enfocada a un déficit cognoscitivo particular y la terapia combinada, pueden tener un beneficio en la reducción del
riesgo de desarrollar demencia por cualquier causa (Wang, 2002). Las ocupaciones realizadas durante la etapa de adulto
joven que implican estimulación cognoscitiva y esfuerzo físico se asocian con un menor riesgo de demencia, incluso en
aquellos sujetos con baja escolaridad. (Karp, 2009).
Adecuado control de factores de riesgo cardiovascular
Los efectos dañinos de las enfermedades cardiovasculares sobre el desempeño cognoscitivo son ampliamente conocidos,
por lo que de manera inversa, un adecuado control de dichos factores puede ayudar a la reducción del riesgo de desarrollar
demencia. El adecuado control de la hipertensión arterial, la diabetes, la dislipidemia, la enfermedad ateroesclerótica desde
la etapa del adulto joven ayudan a reducir el daño neuronal ocasionado por dichas enfermedades y por lo tanto disminuyen
la incidencia de deterioro cognoscitivo (Forette, 2002). El adecuado control de factores de riesgo cardiovascular limitado
a la etapa del adulto mayor no ha demostrado el mismo efecto protector que el adecuado control de estos factores desde
la etapa de adulto joven (Deschaintre, 2009).
Alcohol
Existe alguna evidencia de que la ingesta moderada o ligera de alcohol puede ser un factor protector para el desarrollo de
demencia. El consumo de pequeñas cantidades de alcohol puede proteger contra el desarrollo de demencia y EA, pero no
para DV (Peters 2008). Los bebedores moderados, en comparación con los no bebedores, tienen un riesgo reducido de EA,
DV y de cualquier tipo de demencia. Los bebedores excesivos, comparados con los no bebedores, no tienen diferencia en
el riesgo (Anstey, 2009).
Otros factores protectores
El riesgo de EA es menor en aquellos con un índice de testosterona libre aumentado (Moffat, 2004).
3.3 Evidencia de estrategias de prevención
Antioxidantes
El estrés oxidativo puede ser importante en la patogénesis de la EA, lo que ha llevado a un interés en la evaluación del papel
de los antioxidantes como la vitamina E, los beta-carotenos, la vitamina C, entre otros; para la prevención de la EA. El uso
de antioxidantes para la prevención de la demencia se ha evaluado en varios estudios con resultados variables (Luchsinger,
2003) (Devore, 2010). No hay datos convincentes que sugieran que la ingesta de antioxidantes puede prevenir la demen-
cia, por lo tanto, no se recomienda la suplementación con vitamina E u otros antioxidantes para la prevención de la EA u
otros tipos de demencia.
Antihipertensivos
El efecto del tratamiento antihipertensivo en la reducción del riesgo de demencia es incierto. El uso de antihipertensivos se
43
asocia con un menor riesgo de demencia de cualquier tipo y de DV, pero no de EA (Chang-Quan, 2011). Los bloqueadores
de los receptores de angiotensina (BRA) son los que han mostrado mayores beneficios, los BRA son más efectivos que los
beta bloqueadores, los diuréticos y los inhibidores de la enzima convertidora de angotensina.
Hasta que se disponga de más datos, se podrán hacer conclusiones firmes con respecto al tratamiento antihipertensivo
para la prevención de la demencia, sin embargo, hay suficientes razones para tratar a los pacientes con hipertensión arterial.

Terapia hormonal
Algunos estudios indican que el reemplazo de estrógenos puede prevenir la demencia (Leblanc, 2001), sin embargo, otros
no apoyan la hipótesis de que la terapia hormonal reduce el riesgo de demencia y de EA (O'Brien, 2013). La terapia de
reemplazo hormonal no se recomienda para la prevención de demencia.
Antiinflamatorios no esteroideos
Algunos estudios han sugerido que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) protegen contra el desarrollo de
la EA y el deterioro cognoscitivo, sin embargo, otros no han obtenido los mismos resultados (De Craen, 2005) (Lyketsos,
2007). Esta diversidad en cuanto a su eficacia puede ser debido en parte al tiempo y duración del uso de los AINE. El efecto
protector se observa en aquellos con uso de AINE por más de 24 meses (Etminan, 2003). En este momento no hay eviden-
cia que apoye el uso de AINE para la prevención de demencia o EA.
Estatinas
Ha habido un cierto interés, pero ningún papel establecido para el uso de las estatinas en la prevención de la demencia.
Algunos estudios han sugerido que las estatinas pueden prevenir el desarrollo de la demencia y de EA (Haag, 2009) (Wong,
2013) (Swinger, 2013), sin embargo otros han arrojado resultados un tanto contradictorios sobre la eficacia del uso de
estatinas (actual o pasado) en la reducción de la incidencia de la demencia (Cramer, 2008) (Rea, 2005) (Haag, 2009).
En la actualidad, la evidencia no apoya un cambio en la práctica clínica, se necesitan ensayos clínicos controlados
aleatorizados que tengan como objetivo principal la incidencia de demencia o el deterioro cognoscitivo para determinar el
efecto de las estatinas sobre el riesgo de demencia.
Ginkgo biloba
El tratamiento con Ginkgo biloba no es efectivo en la reducción de la incidencia de demencia por cualquier causa o de EA
(DeKosky, 2008) (Vellas, 2012).
Ensayos en curso sobre prevención de la demencia
A nivel internacional existe un marcado interés por generar nuevas estrategias de prevención de la demencia. La Iniciativa
Europea para la Prevención de la Demencia (EDPI: European Dementia Prevention Initiative) está integrada por diversos
grupos de investigación involucrados en el desarrollo de nuevos ensayos clínicos (Richard, 2012), entre los que destacan:
»» Estudio preDIVA (Prevention of Dementia by Intensive Vascular Care)

Estudio holandés, con más de 3000 sujetos, sobre la reducción de la incidencia de demencia mediante el control
estricto de factores de riesgo cardiovascular (Richard, 2009).
»» Estudio FINGER (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability)
Estudio finlandés multicéntrico sobre un programa de intervención multidominio con duración de 2 años, que
abarca ejercicio físico, orientación nutricional, entrenamiento cognoscitivo, actividades sociales, monitoreo y
manejo adecuado de factores de riesgo vasculares y metabólicos. (Kivipelto, 2013).
»» Estudio MAPT (Multidomain Alzheimer Prevention Trial)

Estudio de la Universidad de Tolouse, Francia, con el objetivo de evaluar la efectividad de la suplementación de
ácidos grasos omega-3 versus un programa de intervención multidominio (nutricional, ejercicio físico, estimu-
lación cognoscitiva, actividades sociales) versus su combinación en adultos mayores de 70 años, durante un
periodo de 3 años (Carrié, 2012).
44
Recapitulación
+ Evidencia IMC: índice de masa corporal
− No evidencia FA: fibrilación auricular
+/− Evidencia contradictoria TCE: trauma craneoencefálico
EA: Enfermedad de Alzheimer IRC: insuficiencia renal crónica
DV: Demencia vascular PCR: proteína C reactiva
APOE: apolipoproteína E IL-1: interleucina 1
DM: diabetes mellitus FNT β: factor de necrosis tumoral alfa
HTA: hipertensión arterial
Recapitulación 1
Factores de riesgo Demencia EA DV
Edad + + +
Sexo femenino - + -
Historia familiar - + -
Baja escolaridad + + +
APOE β 4 - + -
Hipercolesterolemia
+ + -
(mediana edad)
DM + + +
HTA - - +
Tabaquismo +/- + +/-
IMC bajo (mediana edad) + + +
Obesidad + + -
FA + - -
Ateroesclerosis carotídea + + -
Insuficiencia cardiaca + + -
TCE +/- +/- -
IRC + - +
 Homocisteína en sangre + + -
 Vitamina D - - -
Depresión + + +
 PCR + - -
 IL-1 y FNT β - + -
45
+ Evidencia + Evidencia
− No evidencia − No evidencia
+/− Evidencia contradictoria +/− Evidencia contradictoria
EA: Enfermedad de Alzheimer EA: Enfermedad de Alzheimer
DV: Demencia vascular DV: Demencia vascular
APOE: apolipoproteína E APOE: apolipoproteína E
AINE: antiinflamatorios no esteroideos AINE: antiinflamatorios no esteroideos
Recapitulación 2
Factor protector Demencia EA DV
APOE β 2 - + -
Dieta mediterránea - + -
Actividad física + + -
Alta escolaridad + - -
Actividades de estimulación
+ - -
cognoscitiva
Control de factores de
riesgo vascular + - -
(adulto joven)
Consumo moderado de
+ + +/-
alcohol
Antioxidantes - - -
Uso de antihipertensivos + - +
Terapia hormonal - - -
AINE - - -
Estatinas + + -
Ginkgo biloba - - -
46
Actividades de autoevaluación del aprendizaje. Capítulo I.

Las respuestas correctas las encontrará al final del manual.
Ejercicio 1. Instrucciones: Lea las oraciones, cruce la letra “F” si considera que la oración es falsa y “V” si considera que
la oración es verdadera.
La población del mundo se ha incrementado exponencialmente por la reducción

F V
en la mortalidad infantil y el incremento en la expectativa de vida
En las últimas décadas las pirámides poblacionales tienen cúspides cada vez más
angostas, casi tanto como las bases, hecho que ilustra el fenómeno de envejecimien- F V
to poblacional.
La transición epidemiológica es una transformación en la forma en que enferman,

F V
envejecen y mueren las poblaciones.
La reducción de las enfermedades infecto-contagiosos y la transformación de-

mográfica ha permitido y destacado la necesidad de atender las enfermedades de F V
efectos crónicos y/o degenerativos como la demencia.
Los indicadores que permiten conocer el impacto de las enfermedades son la fre-
cuencia, incidencia y la mortalidad. F V
Existen pocos datos sobre la mortalidad asociado a las demencias; los escasos
estudios disponibles se han realizado a partir de los registros clínicos, que para este F V
síndrome son poco fiables.
La demencia vascular es la principal forma de demencia con una frecuencia de 50

F V
a 70% del total de las demencias, seguida de EA, con 30-60%.
En México existen dos reportes de incidencia de demencia, que señalan la exis-

tencia anual de entre 27 y 30 casos nuevos por cada 1000 personas de 60 años o F V
más.
En México se espera que para 2050 aproximadamente 3 millones doscientas mil

F V
personas padecerán demencia.
Una de las acciones urgentes en atención a demencias es el desarrollo de pro-

gramas para el primer nivel de atención que cuente con la disponibilidad de recursos F V
para la detección, diagnóstico y tratamiento de la demencia.
47
Ejercicio 2. Instrucciones: A continuación se encuentra un listado de palabras. Ordene cada una de ellas debajo de los
conceptos centrales de la tabla. IMPORTANTE: No deben sobrar espacios, si es necesario consulte los esquemas informa-
tivos del módulo.
• Lóbulo temporal medial • Área de Wernicke

• Ganglios basales • Áreas de asociación visual
• Cerebelo • Corteza prefrontal
• Cuerpos mamilares • Área de Broca
• Deterioro de funciones cognoscitivas • Fórnix
• Lóbulo temporal inferolateral • Interferencia de actividades de la vida diaria
• Área de Broca • Corteza prefrontal
• Síndrome • Área motora suplementaria
• Área de Wernicke • Núcleo anterior del tálamo
Concepto central
Memoria
Memoria Memoria Memoria de
Demencia de Lenguaje
episódica semántica trabajo
procedimiento
Ejercicio 2.1. Instrucciones: Lea cada una de las oraciones que se presentan y coloque en la línea la clasificación de
demencia a la que corresponda la descripción
1. La ___________________ es la causa más común de demencia en el mundo, se trata de un trastorno neurodege-

nerativo, progresivo e irreversible cuya principal manifestación clínica es la afectación de la memoria, se acompaña
de alteraciones de la conducta, problemas de comunicación y del razonamiento.
2. La ___________________o __________________es un síndrome caracterizado por deterioro cognoscitivo que

afecta al menos un dominio y evidencia clínica de enfermedad vascular cerebral o daño cerebral vascular subclínico.
3. La ___________________es la coexistencia de dos subtipos de demencia, la principal combinación la constituyen

la EA y la DV, sin embargo también es posible encontrar casos de EA con DCLw o con DEP.
4. La __________________________es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que ocasiona daño a las

estructuras cerebrales localizadas en lóbulos frontales y/o temporales. Se característica por un declive gradual y
progresivo en la conducta y/o el lenguaje con una edad de inicio en promedio de 50 a 60 años.
5. La ____________________________es un trastorno neurodegenerativo caracterizado por un deterioro cognos-

citivo fluctuante, parkinsonismo espontáneo y alucinaciones visuales. Es el segundo tipo más común de demencia
degenerativa en los adultos mayores.
48
Ejercicio 2.2. Instrucciones: Lea las oraciones y coloque en la línea el concepto correcto de acuerdo a lo estudiado en el
apartado 1.3 y 1.4 de este capítulo.
1. En la EA, las alteraciones moleculares como la acumulación de proteínas mal conformadas como el beta amiloide y la
proteína tau, ocasionan el desenlace final de _________________ y ______________________.
2. Los hallazgos histopatológicos característicos de la EA incluyen las __________________ conformadas por pépti-
dos de beta amiloide (A β) y los ________________________ conformados por proteína tau fosforilada.
3. Los 3 patrones principales de lesiones vasculares que llevan al desarrollo de DV son la _______________________,
la ______________________ y la _________________________.
4. La mutación de los siguientes 3 genes se relaciona con la EA de inicio temprano: _______________________,

________________________ y _______________. La EA de inicio tardío se relaciona con la presencia del gen
de la apolipoproteína E-épsilon 4.
Ejercicio 3. Instrucciones. Lea los casos expuestos. En las siguientes tablas, identifique los factores de riesgo y protec-
ción para el desarrollo de demencia y señálelos con una “x” debajo del nombre que corresponda. Explique brevemente en
qué consiste cada uno.
Doña María
La señora María es una mujer de 70 años que necesita ayuda para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana, como
arreglarse y vestirse. Presenta incapacidad para recordar hechos significativos, como los nombres de los nietos. María
estudió hasta el tercer grado de primaria y su vida laboral consistió en el trabajo doméstico; sufre de hipertensión arterial
y diabetes mellitus desde los 45 años. Como responsable de la estabilidad económica y emocional de su familia durante
su periodo de vida productiva padeció fuertes episodios de estrés y depresión. Su dieta está basada en alimentos altos
en grasas propios de su cultura además de llevar una vida sedentaria siendo su principal entretenimiento la televisión la
mayor parte del día.
Julián
Julián se traslada a su trabajo todos los días en bicicleta haciendo un promedio de tiempo de 30 minutos diarios. La madre
de Julián fue diagnosticada con EA desde los 62 años de edad, por lo que destina parte de sus ingresos como director
de una asociación civil a sus cuidados. A sus 32 años Julián cuenta con amigos y pareja sentimental con quienes suele
conversar frecuentemente sobre las dificultades de la enfermedad de su madre. El entorno laboral, social y familiar de
Julián le permite llevar una dieta balanceada (baja en grasas), sin tabaquismo y con un moderado consumo de alcohol.
Marlene
Marlene es una joven de 25 años, actualmente se encuentra realizando sus prácticas profesionales universitarias. Con
una estatura de 1.60 cm y un peso 65 kg. Su alimentación está basada en el consumo de recursos de su comunidad como
lo es el pescado, frutas y vegetales. No cuenta con antecedentes familiares directos con demencia; como instructora
de artes marciales realiza actividad física diaria. No consume alcohol y tampoco tiene problemas de tabaquismo. De
pequeña Marlene sufrió un accidente en un torneo teniendo fractura craneoencefálica pero con buena recuperación y sin
repercusiones hasta el momento.
49
Descripción del
Factor María Julián Marlene
factor de riesgo
Edad
Género
Historia familiar y
genética
Factores
cardiovasculares
Hipercolesterolemia
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Tabaquismo
Obesidad e índice de
masa corporal
Trauma
craneoencefálico
Insuficiencia renal
crónica
Deficiencia de
vitamina D
Depresión
Nivel educativo y
laboral
50
Factores protectores
Descripción del
Factor María Julián Marlene
factor protector
Género
Actividades de
estimulación
cognoscitiva
Alcohol
Estilo de vida
Dieta mediterránea
Actividad física
Nivel educativo y
laboral
51
Glosario
10/66. Grupo de Investigación en Demencias 10/66, Es un grupo afiliado a la Asociación Internacional de Alzheimer,
formado por expertos en demencias en área clínica y epidemiológica. Debe su nombre a que sólo 10% de la
investigación en demencias de base poblacional se realizaba en regiones de bajo y mediano ingreso, donde habita 66%
de las personas afectadas por esta enfermedad.
Angiopatía cerebral amiloide. Es el depósito de la proteína β-amiloide en la pared de los vasos sanguíneos cerebrales y
leptomeníngeos. Esto puede llevar a la ruptura de la pared del vaso y hemorragia, microsangrados, oclusión capilar,
alteraciones en el flujo sanguíneo y microinfartos (Jellinger, 2013).
Área de Broca. Es la zona de la corteza cerebral responsable del habla expresiva. Allí se traduce el conocimiento de un
lenguaje en palabras y oraciones comprensibles (Carterette, 1976).
Área de Wernicke. Es la zona de la corteza cerebral responsable de la recepción del habla. En este sitio el conocimiento del
lenguaje se utiliza en la interpretación o memorización de la información lingüística, de conceptos escuchados o leídos
(Carterette, 1976).
Áreas de Brodmann. Se refiere a las regiones de la corteza cerebral definidas en base a la disposición de las células que
constituyen el tejido cerebral. Fueron definidas y numeradas de la 1 a la 52 por Korbinian Brodmann en 1909 utilizando
la tinción de Nissl (Crossman, 2005).
Aterosclerosis. Es un trastorno degenerativo de medianas y grandes arterias que lleva a la proliferación de la capa íntima
y acumulación de colesterol dentro de la pared del vaso. Este proceso resulta en la degeneración y calcificación de las
placas ateroscleróticas, que frecuentemente se rompen provocando trombosis local. Esto puede causar grandes infartos
cerebrales, mientras que el tromboembolismo puede dar lugar a una amplia variedad de infartos (Jellinger, 2013).
ENASEM. Encuesta Nacional sobre Salud y Envejecimiento en México.
Enfermedad cerebral de pequeño vaso. Comprende la arterioesclerosis de pequeño vaso, la lipohialinosis y la
arterioloesclerosis. La pared del vaso sufre cambios similares que los grandes vasos, excepto por la calcificación; lo que
puede resultar en infartos lacunares, microinfartos, hemorragias y microsangrados (Jellinger, 2013).
Factor de riesgo. Característica, condición o circunstancia detectable en un individuo o grupo de personas y el ambiente,
que se asocia con una probabilidad incrementada de desarrollar o experimentar una enfermedad o alteración de la salud.
Funcionalidad. Es la capacidad de la persona de realizar en forma autónoma actividades de auto cuidado que le
procuran bienestar
Global Burden Disease/Carga mundial de la enfermedad. Mide la carga de las enfermedades mediante los años de vida
ajustados por discapacidad (disability-adjusted-life-year-DALY, en inglés). Esta medida basada en el tiempo, combina
los años de vida perdidos por muerte prematura y los años de vida saludable perdidos por discapacidad.
Incidencia. Número de casos nuevos de una enfermedad que aparecen en un periodo de tiempo dado en una población
conocida.
Indicador epidemiológico. Los indicadores epidemiológicos se utilizan para estimar la magnitud y trascendencia de una
situación determinada. Siempre deben estar referidos a: 1) la población a partir de la cual se calculan, 2) el periodo de
tiempo que representan y, 3) el lugar geográfico del cual proviene la información
Memoria de procedimiento. Es la capacidad de aprender habilidades y algoritmos conductuales y cognoscitivos que se
utilizan en un nivel automático inconsciente. Es un sistema de memoria no declarativa, pero durante la adquisición
puede ser explícita (como aprender a conducir un auto con transmisión estándar o a tocar un instrumento) o implícita
(como aprender la secuencia de marcación de los números de un teléfono sin un esfuerzo consciente) (Budson, 2005).
Memoria de trabajo. Es un sistema de memoria explícita y declarativa que combina la atención, la concentración y la
memoria a corto plazo. Es la capacidad de mantener temporalmente y manipular la información que se requiere tener
en mente. Se divide en componentes que procesan la información fonológica (por ejemplo, el mantener un número de
teléfono "en la cabeza") o la información espacial (por ejemplo, seguir mentalmente una ruta) y un sistema ejecutivo
que asigna los recursos atencionales (Baddeley, 1998) (Budson, 2005).
Memoria episódica. Es un sistema de memoria explícita y declarativa que se utiliza para recordar experiencias personales
enmarcadas en nuestro propio contexto, como una historia o lo que desayunamos ayer (Budson, 2005).
Memoria semántica. Es un sistema de memoria explícita y declarativa que no está relacionado con ningún recuerdo
específico. Es el almacén general de todo el conocimiento conceptual y factual, como los colores, los animales o los
meses del año (Budson, 2005).
MMSE. Examen Mental Mínimo de Folstein: También conocido como MMSE por sus siglas en ingles Mini-Mental Status
Examination. Es un examen de tamiz, utilizado para evaluar de manera breve el estado cognitivo de una persona.
53
Prevalencia. Número de casos de una enfermedad en una población determinada en un momento especifico de tiempo.
Transición demográfica. La "transición demográfica" es un modelo que describe el cambio de la población a través del
tiempo. Se basa en una interpretación iniciada en 1929 por el demógrafo americano Warren Thompson, de los cambios
observados, o transiciones, en los nacimientos y las tasas de mortalidad en las sociedades industrializadas los 200
años previos.
Transición epidemiológica. Cambio paulatino en el perfil de la mortalidad, en el que se observa una disminución de los
decesos debidos a causas infecciosas y un aumento de aquellos ligados a enfermedades crónicas y/o degenerativas.
Fue propuesta Omram en los 70’s y en la actualidad se asume como válida para las causas de enfermedad como para
las de mortalidad.
Imagen por Resonancia Magnética Funcional (IRMf). Es la técnica de imagen que permite visualizar las áreas cerebrales
funcionales durante la realización de una tarea específica o ante la exposición de determinados estímulos (Levin, 1995).
Síndrome. Es el conjunto de signos y síntomas que caracterizan a una enfermedad.
54
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Secretaría de Salud

Instituto Nacional de Geriatría

Primera edición, México, 2014.

Instituto Nacional de Geriatría

Guillermo Miguel Ruiz Palacios y Santos

INSTITUTO NACIONAL DE GERIATRÍA

Jesús Héctor Gutiérrez Ávila

Flor María Ávila Fematt

Unidad 1 Epidemiología de las demencias

Unidad 2 Conceptos básicos

Unidad 3 Factores de riesgo y protección

Isaac Acosta Castillo

Isaac Acosta Castillo

1.1 Las demencias

Figura 1. Estimaciones de demencia a nivel mundial 2010-2050.

1.2 Datos epidemiológicos en Latinoamérica y México

Cuadro 1. Prevalencia de demencia en estudios de base poblacional latinoamericanos

País Prevalencia cruda Prevalencia ajustada

Chile (1997) 4.4 (3.6–5.3) 4.1 (4.1–4.2)

Brasil (2002) 7.1 (5.9–8.5) 7.1 (7.0–7.2)

Venezuela (2002) 13.1 (11.3–15.0) 12.2 (12.1–12.3)

Cuba (2005) 8.2 (7.7–8.5) 6.5 (6.4–6.5)

Brasil (2005) 2.0 (1.5–2.7) 1.2 (1.7–1.8)

Perú (2007) 6.7 (5.5–8.1) 6.7 (6.7–6.8)

Brasil (2008) 8.8 (7.2–10.7) 8.1 (8.0–8.2)

México urbana (2008) 8.6 (6.8-10.4) 7.4 (5.9-8.9)

México rural (2008) 8.5 (6.7-10.3) 7.3 (5.7-9.0)

República Dominicana (2008) 11.7 (10.3-13.1) 9.8 (8.4-11.1)

Perú urbana (2008) 9.3 (7.7-11.0) 8.5 (6.2-(10.8)

Perú rural (2008) 6.5 (4.4-8.6) 7.6 (5.0-10.3)

Cuba (2008) 10.8 (9.7–11.9) 12.6 (10.4–14.9)

Fuente: Kalaria (2008) y Llibre-Rodríguez (2008).

Es importante señalar que un buen número de estudios

1.3 Incidencia de demencia

En relación a la velocidad de aparición de casos nuevos de

Cuadro 2. Incidencia de demencia en México

Autor y año Población Estudio Incidencia

Mejía-Arango & Gutiérrez-Robledo, ≥60 ENASEM 27.3 x 1000 años persona

Fuente: Llibre Rodriguez et al. (2008), (Mejia-Arango and Gutierrez, 2011)

Unidad 2. Conceptos básicos

Jazmín Teresa Pozos López

2.1 Anatomía y fisiología de las funciones cognoscitivas

Figura 4. Estructuras anatómicas relacionadas con la memoria explícita.

Figura 5. Estructuras anatómicas relacionadas con la memoria implícita (Kolb, 2008)

Figura 6. Estructuras anatómicas relacionadas con la me-

Las principales estructuras que intervienen en la memoria

Figura 7. Estructuras anatómicas relacionadas con la memoria

Estructuras relacionadas con los sistemas de memoria.

Figura 8. Áreas cerebrales involucradas en el lenguaje

Figura 9. Áreas de Brodmann

Las áreas de Brodmann se refieren a las regiones cerebrales en base a la

a) Comprensión del lenguaje

Tabla 1. Funciones del lenguaje por hemisferios cerebrales (Kolb 2008)

Función Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho

»» La corteza parietal posterior

a) Circuito cingular anterior

2.2 Clasificación de las demencias

Tabla 2. Clasificación etiológica de las demencias

• Demencia de grandes vasos

• Demencia de pequeño vaso

• Hipoperfusión, demencia hipóxico-isquémica

• Demencia por infarto venoso

Tabla 2. Clasificación etiológica de las demencias

Enfermedad focal/ Demencia por infartos estratégicos