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FICHA DE IDENTIFICAÇÃO

NOME:____________________________________________________________ CUIDADOR:____________________________________
D.N.: _____/_____/_____ SEXO:_____________________ PROFISSÃO:___________________________________
TEL CONTATO:_____________________ EST CIVIL:_____________________ NATURALIDADE:________________________________

QUEIXA PRINCIPAL: 1._________________________________________________________________________________________


2._________________________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________________________

MEDICAMENTOS EM USO: _______________________________________ ___________________________________________


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HDA:______________________________________________________________________________________________________________
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HPP (HAS, DM, DST, alergias, cirurgias, internações...):___________________________________________________________________


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H. FIS (nascimento, menarca, menopausa, aborto, vacinação...):____________________________________________________________


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H. FAM (dç crônicas, neoplasia, AVC, mesmos sintomas...):________________________________________________________________


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ECTOSCOPIA
( ) Lúcido ( ) Orientado no tempo e espaço ( ) Ativo ( ) Colaborativo ( ) Corado
( ) Corado ( ) Postura atípica ( ) Eupneico ( ) Acianótico ( ) Anictérico ( ) Afebril
( ) BEG ( ) REG ( ) MEG ( ) Nutrido ( ) Desnutr leve ( ) Moderado ( ) Grave

SINAIS VITAIS
P.A.: ______x______ FC: ______bpm Tax: ______°C PESO: ______Kg ALTURA: ______m IMC: ______kg/m²
EXAME FÍSICO
Cabeça
( ) Crânio normocéfalo. Ausência de movimentos involuntários._______________________________________________________________
( ) Ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos no couro cabeludo.________________________________________________________
( ) Cabelos com implantação normal e sem infestações parasitárias.___________________________________________________________
( ) Implantação das sobrancelhas normal.________________________________________________________________________________
( ) Face simétrica com mímica preservada._______________________________________________________________________________
( ) Ausência de lesões de pele._________________________________________________________________________________________
( ) Implantação de olhos, nariz e orelhas normais.__________________________________________________________________________
( ) Ausência de alterações em globo ocular. Movimentos oculares preservados.__________________________________________________
( ) Abertura palpebral normal. Pupilas isocóricas e fotoreagentes. _____________________________________________________________
( ) Reflexo fotomotor direto e consensual preservados.______________________________________________________________________
( ) Pavilhão auricular e conduto auditivo externo sem lesões ou secreções.______________________________________________________
( ) Narinas e vestíbulo nasal sem alterações.______________________________________________________________________________
( ) Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações.___________________________________________________________________
( ) Dentes em bom estado de conservação._______________________________________________________________________________
( ) Ausência de lesões ou linfadenomegalias._____________________________________________________________________________
( ) Tireóide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel à deglutição.______________________________________________________
( ) Mobilidade da traquéia normal.______________________________________________________________________________________

Ap respiratório
( ) Tórax atípico, eupnêico, sem esforço respiratório (tiragens...).______________________________________________________________
( ) Expansibilidade preservada bilateralmente._____________________________________________________________________________
( ) FTV uniformemente palpável bilateralmente.____________________________________________________________________________
( ) Som claro atimpânico à percussão.___________________________________________________________________________________
( ) Múrmurio vesicular universalmente audível s/ ruídos adventicios (MVUA s/ RA).________________________________________________

Ap cardiovascular
( ) Precórdio normodinâmico.__________________________________________________________________________________________
( ) Ictus de VE invisível, pálpavel em em 5º EIC na LHCE medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo.__________________________
( ) Ausência de atritos. RCR 2T c/ BNF.__________________________________________________________________________________
( ) Ausência de sopros ou extrassístoles._________________________________________________________________________________
( ) Ausência de turgênia de jugular patológica (TJP).________________________________________________________________________
( ) Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude.______________________________________________________

Abdome
( ) Abdome _____________, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou hérniações._____________________________________
( ) Pulsações arteriais e peristalse não identificáveis à inspeção.______________________________________________________________
( ) Peristalse normal presente nos quatro quadrantes._______________________________________________________________________
( ) Ausência de sopros em focos arteriais abdominais.______________________________________________________________________
( ) Traube livre._____________________________________________________________________________________________________
( ) Ausência de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos._______________________________________________________________
( ) Fígado e baço impalpáveis._________________________________________________________________________________________
( ) Abdome indolor à palpação superficial e profunda._______________________________________________________________________
( ) Ausência de massas.______________________________________________________________________________________________

Ap osteoarticular
( ) Mobilidade ativa e passiva das articulações preservadas, sem dor ou crepitações.______________________________________________
( ) Ausência de sinais flogísticos ou deformidades articulares.________________________________________________________________

Membros
( ) Ausência de edema e lesões de pele._________________________________________________________________________________
( ) Sem sinais de insuficiência venosa ou arterial.__________________________________________________________________________
( ) Panturrilhas livres.________________________________________________________________________________________________
( ) Pulsos periféricos palpáveis simétricos e amplos.________________________________________________________________________
Neurológico
( ) Lúcido e orientado no tempo e no espaço._____________________________________________________________________________
( ) Ausência de déficits cognitivos.______________________________________________________________________________________
( ) Marcha atípica.___________________________________________________________________________________________________
( ) Estática sem anormalidades.________________________________________________________________________________________
( ) Sinal de Romberg ausente._________________________________________________________________________________________
( ) Força muscular preservada e simétrica em todos os grupos musculares (grau 5)._______________________________________________
( ) Manobras de Mingazzini e Barré sem alterações.________________________________________________________________________
( ) Tônus preservado sem alterações avaliados com manobras de extensão, flexão e rolamento._____________________________________
( ) Ausência de miofasciculações.______________________________________________________________________________________
( ) Ausência de disdiadococinesia, disartria, dismetria e ataxia._______________________________________________________________
( ) Ausência de tremores às manobras de coordenação._____________________________________________________________________
( ) Reflexos profundos e superficiais presentes sem alterações (++/4).__________________________________________________________
( ) Babinski ausente._________________________________________________________________________________________________
( ) Sensibilidade térmica, dolorosa, tátil, vibratória e proprioceptiva amplamente preservada.________________________________________
( ) Capacidade de Palestesia, discriminação entre dois pontos._______________________________________________________________
( ) Estereognosia e grafestesia preservada.______________________________________________________________________________

Exame dos pares cranianos:


( ) I: boa distinção de odores característicos em ambas as narinas.____________________________________________________________
( ) II: campimetria e acuidade visual aparentemente normais. Fundoscopia sem alterações aparentes. Pupilas isocoricas com reflexo pupilar
direto e consensual normais.___________________________________________________________________________________________
( ) III, IV, VI: mobilidade ocular e reflexos fotomotores preservados.____________________________________________________________
( ) V: sensibilidade na face preservada nos três ramos. Musculatura de Pterigóides, masseter e temporal normais à palpação e movimentação.
Reflexo do vômito preservado.__________________________________________________________________________________________
( ) VII: Mímica facial, gustação posterior da língua, reflexo córneo-palpebral preservados.__________________________________________
( ) VIII: Manobra de Romberg ausente. Teste de Rinner e Weber sem alterações. ________________________________________________
( ) IX úvula e palato centrados. Gustação anterior da língua preservada.________________________________________________________
( ) X: Ausência de disfonia. Úvula e palato centrados. . Reflexo do vômito preservado._____________________________________________
( ) XI: Força grau 5 em musculatura do ECOM e de trapaézio.________________________________________________________________
( ) XII: movimentos da língua preservados._______________________________________________________________________________

( ) Ausência de sinais de irritação meníngea.______________________________________________________________________________


DATA
HB
HT
VCM
RDW
PQT
LEUCO
SEGM
LINF
EOS
GLI J
HB A1C
TOTG J
TOTG 120
COL TOT
HDL
LDL
TRIGLIC
UREIA
CREAT
CL CREAT
AC ÚRIC
DHL
AST/TGO
ALT/TGP
FA
G-GT
BT
BD
BI
PTN TOT
ALB
Na
K
Ca
P
Mg
CLORETO
T SG
T COAG
TAP
INR

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