revisión clínica

ABC de las alergias

Las reacciones adversas a los medicamentos
Daniel Vervloet, Stephen Durham

Definición
Una reacción adversa a un medicamento que se ha definido como cualquier reacción nociva o no
Clasificación de las reacciones adversas a los medicamentos
intencionada a un medicamento que se administra en dosis estándar por la ruta adecuada para el
propósito de la profilaxis, el diagnóstico o tratamiento. Algunas reacciones a fármacos pueden reacciones que pueden ocurrir en cualquier persona
Sobredosis de droga reacciones TÓXICO ligadas a un exceso de dosis o la excreción deteriorados, oa
ocurrir en todo el mundo, mientras que otros sólo se producen en pacientes susceptibles. Una
ambos
alergia a medicamentos es una reacción mediada inmunológicamente que exhibe especificidad y
Efectos secundarios de fármacos efecto farmacológico -Undesirable en las dosis recomendadas
la recurrencia en la re-exposición al fármaco responsable.

La interacción de drogas -Action de un fármaco sobre la eficacia o la toxicidad de otro medicamento

Las reacciones que se producen sólo en sujetos susceptibles

Incidencia
Las reacciones adversas a los medicamentos son muy comunes en la práctica médica
diaria. Un estudio francés de 2067 adultos de 20-67 años de asistir a un centro de
salud para un chequeo informó que
intolerancia al fármaco -A umbral bajo para la acción farmacológica normal de un medicamento
idiosincrasia de drogas -A genéticamente determinada, la reacción cualitativamente anormal a un
medicamento relacionado con una deficiencia metabólica o enzima
Alergia a un medicamento -Una reacción mediada inmunológicamente, caracterizado por la especificidad,
la transferibilidad por anticuerpos o linfocitos, y la recurrencia en la re-exposición

14,7% dio historias fiables de reacciones adversas sistémicas a uno o más fármacos. En un estudio
reacción pseudoalérgica reacción -A con las mismas manifestaciones clínicas como una reacción alérgica
suizo de 5568 pacientes hospitalizados, el 17% tuvo reacciones adversas a los medicamentos.
(por ejemplo, como resultado de la liberación de histamina) pero que carece de especificidad
reacciones a fármacos mortales se producen en 0,1% pacientes médicos y 0,01% de los pacientes
inmunológica
hospitalizados quirúrgicos. Los principales fármacos implicados son antibióticos y fármacos
anti-inflamatorios no esteroideos. Las reacciones adversas a fármacos que se producen durante la
anestesia (relajantes musculares, anestésicos generales, y opiáceos), aunque menos comunes (1
en 6.000 pacientes que reciben anestesia), amenazan la vida, con una mortalidad de alrededor del
6%.

Mecanismos de alergia a medicamentos

Numerosos mecanismos han sido implicados en las reacciones adversas a los

medicamentos. Sin embargo, estos mecanismos no se entienden completamente, lo que puede Tipo i* Inmediato Anafilaxia,
explicar la dificultad en la diferenciación de alergia a medicamentos de otras formas de reacciones hipersensibilidad, IgE urticaria,
a fármacos y en la evaluación de la incidencia de alergia a fármacos, la evaluación de los factores mediada angioedema,
de riesgo, y la definición de estrategias de gestión. broncoespasmo

tipo II reacciones citotóxicas, IgG Citopenia, vasculitis

y IgMmediated

mecanismos tipo III complejos inmunes Enfermedad del suero,

reacciones, IgG y IgM vasculitis

Las reacciones alérgicas a fármacos se clasifican según los tipos de Coombs I-IV. La mediadas
mayoría de las drogas (penicilinas, sulfonamidas) tienen bajo peso molecular (haptenos) y
tipo IV mediada por linfocitos la sensibilidad de contacto
se unen a las proteínas antes de ser reconocido por los linfocitos o anticuerpos. reacciones
reacciones
pseudoalérgicas a las drogas pueden imitar estos mecanismos-para inmunológicos ejemplo,
por la liberación directa de histamina por los opioides o la activación del complemento por * la activación del complemento no específica y la liberación de histamina no específica pueden imitar tipo I
reacciones
medios de contraste radiactivo.

Factores de riesgo

Las reacciones adversas se producen principalmente en adultos jóvenes y de mediana edad y

son dos veces más común en las mujeres. Los factores genéticos pueden ser importantes. Una
predisposición familiar a los antimicrobianos recientemente se ha informado. El tipo de HLA
puede predisponer a reacciones a la aspirina (HLA-DQw2) y alergia a la insulina (B7DR2, DR3). Factores de riesgo de alergia a medicamentos
El lento NORTE- fenotipo de acetilación puede predisponer a la sulfonamida
relacionados con el paciente
reacciones-particularmente común en pacientes con infección por VIH. El papel de la atopia en La edad, el sexo, la genética, la atopia, el SIDA
la predisposición a reacciones a medicamentos es objeto de controversia. Puede ser importante relacionados con las drogas
en reacciones a material de contraste yodado, pero no a la penicilina o reacciones durante la tamaño Macromolecular; bivalencia, haptenos; ruta,
anestesia. Los factores de riesgo relacionados con drogas ellos mismos incluyen el tamaño dosis, duración del tratamiento

macromolecular (grandes moléculas pueden ser antígenos para completas ejemplo, insulina); Factores agravantes
bivalencia (capacidad de cruzar receptores de enlace de ejemplo, succinil colina); y la una Bloqueadores, asma, embarazo

capacidad de actuar

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como haptenos. Sensibilización puede depender de la vía de administración; que se

produce más comúnmente con la ruta local, menos comúnmente con la ruta parenteral, y
menos a menudo con la ruta oral. La administración intravenosa da lugar a reacciones El asma y el embarazo puede exacerbar las reacciones
más graves. una fármacos bloqueantes inhiben la respuesta del paciente a la adrenalina adversas a los medicamentos
administra para tratar la anafilaxia.

Diagnóstico

Historial clinico
Evaluación de la alergia a medicamentos debe comenzar con una historia precisa y
detallada, incluyendo los síntomas clínicos y su tiempo y duración en relación con la
exposición al fármaco. Las reacciones pueden ser inmediatas (como en la anafilaxia, Al igual que con otras enfermedades alérgicas, alergia verdadera
drogas requiere una exposición previa (sensibilización), y los
broncoespasmo, urticaria, o angioedema); acelerado (que se producen dentro de los 3
síntomas se producen típicamente después de la primera dosis de
días (como en urticaria, asma)); o tarde (que se producen> 3 días después de recibir
un curso subsiguiente
primero el fármaco). reacciones tardías incluyen síndromes mucocutáneas (erupciones
cutáneas, dermatitis exfoliativa) o tipo hematológica (anemia, trombocitopenia,
neutropenia).

Las manifestaciones clínicas de Manifestación alergia a

medicamentos Características clínicas Ejemplos de fármacos

Anafilaxia Urticaria o angioedema, rinitis, Penicilina, fármacos bloqueantes neuromusculares

asma, dolor abdominal, colapso cardiovascular

Pulmonar neumonitis intersticial Amiodarona, agentes quimioterapéuticos nitrofurantoína

Asma La aspirina, no esteroides anti-inflamatorios, una bloqueadores

Hepático La hepatitis aguda o crónica Halotano, clorpromazina, carbamazepina

Hematológico anemia hemolítica Penicilina, una- metildopa, ácido mephenamic

trombocitopenia Furosemida, tiazidas, sales de oro

neutropenia Penicilina

agranulocitosis Fenilbutazona, cloranfenicol

Anemia aplastica No esteroides anti-inflamatorios drogas, sulfonamidas

Renal nefritis intersticial, síndrome nefrótico cimetidina

Cardíaco miocarditis eosinofílica una- metildopa

Otro La enfermedad del suero, fiebre medicamentosa, vasculitis, Los anticonvulsivos, diuréticos, antibióticos, hidralazina,
linfadenopatía procainamida, penicilamina

Pruebas de diagnóstico

Las pruebas cutáneas pinchar pueden ser útiles para el diagnóstico de IgE reacciones a

fármacos dependiente, aunque los resultados de vez en cuando positivas a pruebas de punción

cutánea pueden resultar de no específica la liberación de histamina independiente de IgE (por

pruebas de la piel inmediata para el diagnóstico de alergia dependiente de IgE
ejemplo, propofol, atracurio). Radioinmunoensayos (por ejemplo, la prueba de

radioalergoadsorción (RAST)) pueden detectar anticuerpos de IgE en suero a ciertos antibióticos

medicamentos (penicilina y succinil colina) y el látex, que pueden ser responsables de las X Penicilina
X cefalosporinas
reacciones durante la anestesia general que no están relacionados a las drogas. Las mismas
Los fármacos anestésicos
reservas que para las pruebas cutáneas.
X Los relajantes musculares

X tiopental
Las enzimas
La triptasa es un marcador valioso de la desgranulación de los mastocitos y puede ser útil X quimopapaína
en el diagnóstico diferencial de la anafilaxia. concentraciones de triptasa sérica máxima una hora X estreptoquinasa

después de las reacciones anafilácticas, pero se pueden detectar varias horas más tarde. Las fármacos quimioterápicos
X cisplatino
muestras de suero a una temperatura entre 30 minutos y 5 horas después del evento, cuando se
Otros
compara con concentraciones basales tomadas semana después, pueden confirmar o excluir el
X La insulina, látex
diagnóstico.
Falsas reacciones positivas y negativas falsas pueden ocurrir con estas pruebas cutáneas

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Las pruebas de provocación

Las reacciones cutáneas a fármacos
pruebas de provocación oral, aunque rara vez es necesario, pueden ser considerados
como el “patrón oro”. Ellos deben realizarse bajo estricta supervisión médica con el Manifestación Ejemplos
equipo de resucitación disponible.
Prurito, urticaria o La mayoría de los medicamentos

angioedema, erupción maculopapular

reacciones medicamento y la piel Dermatitis de contacto Antibióticos, etilendiamina

Las erupciones por fármacos inducida son el efecto secundario más común de muchos fármacos. En fotodermatosis Griseofulvina, sulfonamidas
general, los mecanismos son desconocidos, y sólo aproximadamente 10% de tales reacciones son el
Erupción fija por drogas El metronidazol, penicilina
resultado de mecanismos alérgicos verdaderos. Ejemplos típicos de erupciones cutáneas inducidas por

fármacos incluyen erupciones eritematosas maculopapulares, erupciones de medicamentos fijos, eritema necrosis epidérmica tóxica Sulfonamidas, fenitoína,
multiforme y dermatitis exfoliativa. (Potencialmente mortal) carbamazepina, barbitúricos,
alopurinol, etc.

Eritematosa maculopapular erupción debido a la penicilina: erupciones de este Erupción fija por drogas, llamado así debido a que la lesión se repite en el mismo sitio

tipo son, con mucho, las reacciones más comunes a las drogas después de cada administración, en este caso, debido a los barbitúricos

Eritema multiforme debido a sulfonamida tratamiento, mostrando

lesiones diana-como característicos

administración
Evitación
Como regla general, un fármaco responsable de una reacción alérgica no debe ser reutilizado,
a menos que exista una necesidad absoluta y ningún medicamento alternativo está disponible.
Esto es rara vez el caso de los antibióticos, la causa más frecuente de reacciones alérgicas.

premedicación
El pretratamiento con H 1 antihistamínicos no deben utilizarse ya que no impiden el choque
anafiláctico y pueden enmascarar los signos tempranos. Sin embargo, en asociación con H 1 antihistamínicos,
corticosteroides han demostrado ser eficaces en la reducción de las reacciones a los medios
de contraste radiactivo. La dermatitis exfoliativa, una complicación grave en este caso debido a
cotrimoxazol

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desensibilización
Desensibilización debe ser considerado en pacientes que han experimentado reacciones
alérgicas mediadas por IgE a la penicilina y que requieren la penicilina para el
tratamiento de infecciones graves-para ejemplo, endocarditis bacteriana y meningitis. Se En los raros casos en que está indicada la desensibilización a la

han propuesto protocolos utilizando rutas oral y parenteral. Se prefiere la administración penicilina, la penicilina se administra mejor por vía oral en efectos
secundarios centros especializados son entonces poco frecuentes
oral debido a que es menos probable de provocar una reacción que amenaza la vida. La
y generalmente leves (prurito o erupciones)
desensibilización puede ocasionalmente ser indicado para otros antibióticos; por
ejemplo, sulfonamidas, cefalosporinas-bajo supervisión de un especialista.

El diagnóstico de reacciones específicas de drogas

Los relajantes musculares

Los relajantes musculares son responsables de una reacción anafiláctica en 1 en 4500

medios de contraste radiológico
anestesias generales. El mecanismo es IgE dependiente. El diagnóstico depende de la
historia con el apoyo de un resultado positivo de la prueba de punción cutánea o presencia de X La incidencia de reacciones a los medios de radiocontraste es de entre 4,6%

alergeno IgE sérica específica por la prueba de radioalergoadsorción, o ambos de estos. y 8,5% de los procedimientos
X La anafilaxia se produce en el 1% y la muerte en 0,001-0,009% de los pacientes
que reciben medios de contraste radiológico

X El mecanismo es desconocido pero puede referirse a complementar

activación
narcóticos X Los nuevos medios de contraste de baja osmolaridad son mucho más seguros, aunque
Aunque los analgésicos opioides son los fármacos más comúnmente prescritos, reacciones reacciones que amenazan la vida todavía pueden ocurrir

anafilácticas son raras. Algunos narcóticos (por ejemplo, la morfina) son capaces de inducir X No hay pruebas de diagnóstico

la liberación de histamina. Otros, como el fentanilo, no lo hacen. X La atopia es un factor de predisposición, y los pacientes con una reacción previa
tener la oportunidad de 17-35% de recurrencia en la reexposición
X La prevención de las reacciones implica el uso de contraste radiológico más reciente

medios de comunicación y la premedicación con corticosteroides orales y

Los anestésicos locales antihistamínicos en pacientes de riesgo
Las reacciones rara vez se relacionan con la misma anestesia local. La mayoría de las
reacciones generales no son alérgicos sino que son el resultado de los ataques vasovagal. IgE
reacciones mediadas son la excepción. Las reacciones pueden ser debido a adyuvantes o
conservantes o la técnica de inyección. fármacos asociados que pueden ser responsables
incluyen adrenalina (epinefrina), sulfitos, parabenos, antibióticos. Piel pinchar pruebas
utilizando anestésicos locales tienen una alta tasa de reacciones positivas falsos negativos y
falsos pero son útiles como parte de un desafío de las drogas incrementales terminando con la La aspirina y los fármacos no esteroides anti-inflamatorios
dosis terapéutica estándar administrado por vía subcutánea.
X La aspirina puede inducir anafilaxia, urticaria, asma, rinitis,
angioedema, síndrome de Lyell, púrpura, y fotodermatosis
X Alrededor del 20% de los adultos asmáticos son sensibles a la aspirina
X reacciones asociadas a otras no esteroide anti-inflamatorio
antibióticos drogas son comunes, de tal manera que todo se debe evitar en pacientes sensibles a la
aspirina
De tipo inmediato reacciones a la penicilina pueden ser diagnosticados mediante pruebas de
X El mecanismo puede estar relacionado con la inhibición de la prostaglandina
punción cutánea, que deben incluir tanto el determinante principal (peniciloil polilisina) y la
síntesis con exceso de producción de leucotrienos
mezcla de menor importancia determinante (bencilpenicilina, peniloato, MDM). Las pruebas
X En los casos de duda diagnóstica se pueden realizar retos orales
cutáneas no son útiles para otras manifestaciones de alergia a la penicilina (dermatitis de (Estos son peligrosos en pacientes con asma, en los que la provocación por inhalación
contacto, dermatitis exfoliativa, etc). pruebas de punción de la piel con otros antibióticos (por bronquial con aspirina lisina es la opción más segura)
ejemplo, cefalosporinas, amoxicilina, ácido clavulánico, y aztreonam) pueden llevarse a cabo. X El paracetamol es tolerada por la mayoría pero no todos los pacientes que se encuentran

sensibles a los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos

Las pruebas cutáneas prick con antibióticos distintos de la penicilina tienen una alta tasa de
falsos negativos, aunque un resultado positivo puede proporcionar evidencia de apoyo para un
historial clínico sugestivo de una reacción mediada por IgE.

Las diapositivas de las cuatro fotografías de reacciones cutáneas inducidas por drogas fueron
proporcionados por el Dr. Rino Cerio, dermatólogo consultor en el Hospital Real de Londres, y el Dr.
William F Jackson, y se publican con el permiso de
Un atlas de la Trastornos de la piel alérgicas ( Wolfe, 1992).

Daniel Vervloet es profesor de enfermedades del pecho en la división de la alergia del departamento de
enfermedades del pecho en el Hospital Sainte-Marguerite, Marsella, Francia.
Otras lecturas
X Pradal M, reacciones Vervloet D. Droga. En: Kay AB, ed. Alergias y
enfermedades alérgicas. Oxford: Blackwell Science, 1997: 1671-1692

El ABC de las alergias es editado por Stephen Durham, médico consultor honorario en X Vervloet D, Pradal M. Alergia a un medicamento. Sundbyberg: SM Ewert, 1992

medicina respiratoria en el Hospital Royal Brompton, Londres. Será publicado como un libro X Sullivan TG. Alergia a un medicamento. En: E Middleton, ed. Alergia: principios y

a finales de año. práctica. 4ª ed. St Louis, MO: Mosby, 1993: 1726-1746

X Cerio R, Jackson WF. Un atlas de color de trastornos de la piel alérgicas. Londres:
Wolfe, 1992
BMJ 1998; 316: 1511-4

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