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DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

Yo (apellidos y nombres del padre o apoderado), ………..…………………………….……


………………………………………….. de Nacionalidad………….……… con Documento
Nacional de Identidad N°……………….… padre o apoderado del ingresante (apellidos
y nombres) ……………………………………………………......…………..…………………
identificado con Documento Nacional de Identidad N°……..………….

DECLARO BAJO JURAMENTO,

Que mi menor hijo(a) no tiene Antecedentes penales, policiales ni de conductas


disciplinarias.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento


y adjuntado una copia simple de mi DNI (del padre o apoderado) en la ciudad de Huaraz
del día ..….de……………………… del 2019.

……………….………………………
Firma Padre/apoderado

DNI N° ………………………….. Huella Digital