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Meniscal Suture

Research · July 2017

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Jacqueline Vieira de Castro


Universidade Federal do Rio Grande do Sul
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| PROFISIO | FISIOTERAPIA ESPORTIVA E TRAUMATO-ORTOPÉDICA | Ciclo 6 | Volume 3 |


SUTURA MENISCAL

JOÃO LUIZ ELLERA GOMES


JACQUELINE VIEIRA DE CASTRO
TÚLIO CEZAR RAMOS DE MENEZES

João Luiz Ellera Gomes — Professor do Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas da


Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Jacqueline Vieira de Castro — Fisioterapeuta bolsista de Pós-Doutorado do Programa de Pós-


Graduação em Ciências Cirúrgicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Túlio Cezar Ramos de Menezes — Especialista em fisioterapia esportiva pela Sociedade


Nacional de Fisioterapia Esportiva (SONAFE).

■■ INTRODUÇÃO
A população em geral tornou-se mais ativa, e o aumento das práticas esportivas e a intensa
exposição aos desportos tornaram as lesões meniscais frequentes entre atletas profissionais e
amadores, sendo, hoje, uma das práticas cirúrgicas mais comumente realizadas no joelho.

A literatura atual nos possibilitou a compreensão dos efeitos deletérios das meniscectomias,
havendo ênfase crescente na preservação dos meniscos.

Meniscos são estruturas cartilaginosas que desempenham um papel crucial na


função e na biomecânica da articulação do joelho; sem eles, a estrutura fica instável
e propensa a uma série de lesões que podem levar, em longo prazo, a distúrbios
crônico-degenerativos que invariavelmente levarão à incapacidade funcional e à
instabilidade articular.
10
O aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, com o surgimento da artroscopia, propiciou melhor
|
SUTURA MENISCAL

entendimento das funções dos meniscos para a biomecânica articular, mostrando a importância
de seu reparo, permitindo que cirurgiões ortopédicos preservem os meniscos, que, no passado,
eram extirpados, levando, assim, à degeneração da cartilagem articular.

Com o advento da artroscopia, a fisioterapia também precisou adequar-se às reais necessidades


do paciente após a sutura de menisco, aplicando conhecimentos práticos das ciências básicas
ao programa de reabilitação, sendo, hoje, o princípio da individualização do tratamento o mais
importante. Para uma progressão fisioterapêutica bem-sucedida, é essencial que o cirurgião, o
fisioterapeuta e o paciente trabalhem em equipe, pois a comunicação entre eles é fundamental
para o sucesso da reabilitação.

Este artigo propõe uma revisão aprofundada e atualizada do processo cirúrgico e de reabilitação
pós-sutura meniscal.

■■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

■■ descrever as noções básicas das técnicas cirúrgicas, da localização das lesões e dos
questionamentos quanto ao número de incisões;
■■ reconhecer as funções dos meniscos e seu comportamento biomecânico;
■■ realizar avaliação clínica fisioterapêutica adequada;
■■ prescrever técnicas fisioterapêuticas ajustadas ao modelo cirúrgico realizado, bem como
controlar os sintomas e proporcionar o reestabelecimento funcional.

■■ ESQUEMA CONCEITUAL

Abordagem médica

Abordagem fisioterapêutica

Mecanismo de lesão

Avaliação fisioterapêutica após


sutura meniscal

Estudos que embasam a


reabilitação fisioterapêutica
Reabilitação fisioterapêutica no Critérios para início da
pós-operatório progressão
Diretrizes de reabilitação pós-
sutura meniscal

Caso clínico

Conclusão
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■■ ABORDAGEM MÉDICA

| PROFISIO | FISIOTERAPIA ESPORTIVA E TRAUMATO-ORTOPÉDICA | Ciclo 6 | Volume 3 |


Apesar de as pessoas serem induzidas a pensar que a maioria dos procedimentos ortopédicos
hoje realizados foram desenvolvidos nos dias atuais, uma breve consulta à literatura ortopédica
mostra que, na realidade, apenas foram aperfeiçoados procedimentos muito antigos com o auxílio
de materiais e instrumentais modernos. A sutura meniscal é um bom exemplo disso. O primeiro
relato de um procedimento dessa natureza foi publicado em 1885, por um cirurgião inglês chamado
Thomas Annandale.1

Com o advento da artroscopia e a visualização rotineira de todo o menisco, inclusive da zona cega
da cirurgia aberta, que era o corno posterior (CP) tanto do medial como do lateral, os ortopedistas
foram, aos poucos, ficando cada vez mais audaciosos no manejo dessas lesões, transformando o
procedimento da sutura meniscal de excepcional para eventual.2–6 Portanto, a evolução da sutura
meniscal ocorreu alicerçada em conceitos desenvolvidos há mais de um século. Isso é importante
de ser salientado para que fique bem claro que esses progressos são, essencialmente, avanços
tecnológicos, sem ter havido um concomitante avanço biológico.7–9

Como não houve avanço biológico, as regras de cicatrização tecidual continuam inalteradas e
vigentes. Assim sendo, é extremamente importante que se conheça a anatomia e a vascularização
do menisco para que se faça uma indicação cirúrgica com maiores chances de cicatrização.
Cabe aqui, portanto, uma breve revisão da anatomia meniscal.2,10–14 Os meniscos costumam ser
divididos em corno anterior (CA), corpo e CP15,16 (Figura 1).

Corpo
CP
CA

Figura 1 – Divisão do menisco em CA, corno e CP.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Do ponto de vista de vascularização, costuma-se dividir o menisco, em um corte transversal, em


três zonas, a saber (Figura 2):

■■ zona branca, pouco vascularizada e, consequentemente, imprópria para se proceder uma


sutura meniscal exitosa;
■■ zona intermediária, passível de sutura se não houver muita degeneração do fragmento móvel,
o que costuma ocorrer em lesões antigas;
■■ zona vermelha, ideal para se obter uma cicatrização adequada.
12
|
SUTURA MENISCAL

2 3

Figura 2 – Corte transversal: 1 — zona branca; 2 — zona intermediária;


3 — zona vermelha.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

De uma forma simplificada, pode-se dividir as técnicas cirúrgicas em duas:

■■ as que fixam o menisco lesado de dentro para fora;


■■ as que fixam o menisco de fora para dentro.

As primeiras suturas meniscais foram realizadas no corpo e no CA do menisco medial de uma


forma improvisada, mas a técnica utilizada serviu de base para todas as técnicas subsequentes.
Pelo bisel de duas agulhas calibre 16, eram passadas uma laçada de Mononylon em cada. Isso
feito, sob visão artroscópica, a lesão era transfixada de forma percutânea de fora para dentro
(Figura 3).

Figura 3 – Passagem das agulhas pela lesão com loop de Mononylon.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Então, por um portal medial, um fio de Vicryl 2/0 era passado por dentro das duas laçadas (Figura
4).
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| PROFISIO | FISIOTERAPIA ESPORTIVA E TRAUMATO-ORTOPÉDICA | Ciclo 6 | Volume 3 |


Figura 4 – Passagem de Vycril por via artroscópia pelos loops de
Mononylon.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Nesse ponto do procedimento, puxavam-se as duas agulhas com as respectivas laçadas, de tal
maneira que os fios ficassem para fora da pele (Figura 5).

Figura 5 – Fio de Vycril puxado para fora da articulação.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Agora, bastava que se procedesse à sutura do menisco, escondendo-se o nó no subcutâneo do


paciente (Figura 6).

Figura 6 – Sutura extra-articular da lesão.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Repetia-se a manobra uma ou mais vezes, dependendo da extensão da lesão. Simples e barata,
a grande limitação dessa técnica eram as lesões do CP, pois a presença de estruturas nobre
nessa área, como nervos, tendões e vasos sanguíneos, obrigava a que se fizesse uma exposição
cirúrgica do canto posteromedial, para se evitarem lesões iatrogênicas.
14
As técnicas de dentro para fora, nas quais as agulhas que transfixavam a lesão eram passadas
|
SUTURA MENISCAL

pelo portal medial, simplificaram a técnica, pois dispensaram a passagem do fio de sutura pelas
laçadas de Mononylon, mas continuaram com as mesmas limitações, devido ao risco de lesão de
estruturas nobres do canto posteromedial.

Hoje, têm-se à disposição no mercado diversos dispositivos biossintéticos, na forma de arpões


ou ganchos, que têm como maior inconveniente o alto custo, uma vez que são descartáveis.
Entretanto, para o fisioterapeuta, o que realmente interessa é em qual dos seguintes grupos o
paciente encaminhado se encaixa:

■■ grupo 1 — joelho firme, sem lesão ligamentar associada;


■■ grupo 2 — joelho com simultânea reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA);
■■ grupo 3 — joelho com insuficiência do LCA não tratada.

No primeiro grupo, sabendo-se que o tecido conectivo leva de 6 a 8 semanas para cicatrizar, a
flexão máxima e a extensão forçadas devem ser evitadas durante esse período de tempo, para
não haver uma sobrecarga das suturas realizadas. No segundo grupo, prevalece o protocolo de
reabilitação de uma reconstrução convencional intra-articular do LCA. O terceiro grupo é o mais
propenso a falhas, pela mobilidade rotacional resultante da insuficiência do LCA.

Por que então suturar sem reconstruir o LCA? Porque alguns pacientes podem ter sofrido a
rerruptura do seu ligamento de uma forma pontual, quer dizer, em uma atividade excepcional fora
da sua rotina normal, que o paciente não deseja repetir. Nesse caso, a manutenção do menisco,
se viável, não só teria uma função estabilizadora, como preventiva de uma artrose pós-traumática.

ATIVIDADES

1. Analise as alternativas a seguir a respeito do menisco.

I — Os meniscos são estruturas cartilaginosas que têm importnate papel na função e na


biomecânica da articulação do joelho; sem eles, a estrutura fica instável e propensa
a uma série de lesões.
II — Como a zona vermelha do menisco é pouco vascularizada, não é adequada para
se proceder uma sutura meniscal exitosa.
III — Para a correta fixação do menisco, há dois tipos de técnicas cirúrgicas: as que fixam
o menisco lesado de dentro para fora; e as que fixam o menisco de fora para dentro.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II.
C) Apenas a I e a III
D) Apenas a III.
Resposta no final do artigo
15
2. Analise as afirmativas a seguir com relação ao reparo das lesões meniscais.

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I — Os dispositivos biossintéticos usados para o reparo das lesões meniscais são
facilmente encontrados, porém, há altos custos envolvidos nesses materiais.
II — Para o fisioterapeuta, é importante saber do resultado estrutural da cirurgia pós-
reparo meniscal — se o joelho está firme e sem lesão ligamentar associada e se o
joelho reparado também foi submetido à reconstrução do LCA.
III — A evolução do aprimoramento cirúrgico no reparo da lesão meniscal ocorreu
alicerçada em conceitos desenvolvidos há mais de um século e seus progressos
são, essencialmente, avanços tecnológicos, sem ter havido um concomitante avanço
biológico.
IV — Atualmente, os reparos de lesão meniscal são desnecessários — com o avanço
do material biológico, pode-se promover o desenvolvimento e o reparo das lesões
meniscais.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo

■■ ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
A fibrocartilagem meniscal é uma estrutura fundamental para manter a qualidade
biomecânica e a função femorotibial do joelho.

São altas a incidência e a prevalência das lesões meniscais na prática esportiva em ambos
os sexos, principalmente em atletas jovens. Portanto, justifica-se repensar as estratégias de
tratamento e de prevenção.17,18

A meniscectomia assume um risco elevado de promover patologia degenerativa e instabilidade


articular. Preservar o menisco torna-se, assim, um imperativo ético e um desafio clínico. Após
as lesões serem criteriosamente suturadas, o programa de reabilitação deve assumir as
especificidades técnicas inerentes a esse procedimento.19–21

A reabilitação deve, em um primeiro momento, proteger a sutura e progressivamente


promover a retomada das atividades cotidianas e esportivas, de forma gradativa,
respeitando a biologia cicatricial e as características físicas de cada indivíduo. Trata-se
de um processo longo, que pode variar de 24 semanas, nas lesões periféricas, a 52
semanas, nas lesões complexas, colocando, assim, diversos desafios para os atletas,
fisioterapeutas, equipe médica e clubes.
16
|
SUTURA MENISCAL

LEMBRAR
O sucesso do reparo do menisco depende da correta aplicação dos critérios
para sutura, da qualidade técnica da intervenção e de programas e processos de
reabilitação adequados para o retorno ao esporte.21,22

A articulação do joelho é uma estrutura complexa, capaz de proporcionar estabilidade e mobilidade


ao corpo humano, funções garantidas principalmente pelas estruturas ósseas, ligamentares e
musculares que compõem esse complexo articular. Essa articulação está em constante exposição
e sujeita ao estresse, uma vez que absorve boa parte do impacto do peso corporal durante os
movimentos do corpo humano, sendo considerada uma das articulações que mais sofrem lesões.23

Os meniscos desempenham um papel crucial na função e na biomecânica da articulação do


joelho. Suas funções são:24

■■ transmissão de carga e absorção de choques;


■■ congruência e estabilidade;
■■ lubrificação (distribuir o líquido sinovial);
■■ nutrição;
■■ propriocepção articular.

Tornou-se mais claro nas últimas décadas que a retirada do menisco conduz à degeneração da
cartilagem articular.25,26 Essas alterações degenerativas foram encontradas e são diretamente
proporcionais à quantidade do menisco removido.27

Estudos demostram que a remoção de 16 a 34% do menisco diminui a área de contato femorotibial
de 33 a 50%, resultando em 200 a 350% de aumento das cargas de contato.28 Por isso, tem sido
reconhecido que a quantidade de tecido meniscal removido deve ser minimizada, reparada ou
substituída.29,30 Outro estudo reporta que 70 a 99% do total de carga que atua sobre um joelho
intacto é transposto aos CPs dos meniscos na flexão da articulação a 75°.

A população em geral tornou-se mais ativa, e o aumento das práticas esportivas e a intensa
exposição aos desportos tornaram as lesões meniscais frequentes entre atletas profissionais
e amadores, sendo, hoje, uma das práticas cirúrgicas mais comumente realizadas no joelho.31
A literatura atual nos possibilitou a compreensão dos efeitos deletérios das meniscectomias,
havendo portanto, ênfase crescente na preservação dos meniscos.

Embora a incidência das lesões meniscais seja difícil de estimar, um estudo relatou que sua
incidência anual média é de 9, para homens, e 4,2, para mulheres, por 10 mil habitantes, sendo
as lesões agudas prevalentes na faixa etária dos 20 aos 30 anos em homens e as lesões
degenerativas frequentes em ambos os sexos, com idade superior a 40 anos.32,26

Estudos clínicos têm demonstrado que as taxas de cura depois do reparo de menisco
lateral são melhores do que aquelas após os reparos do menisco medial.33, 34

O fator mais importante e determinante para o reparo do menisco, como afirmado anteriormente, é
a localização da lesão, sendo as lesões periféricas as com melhor prognóstico. A sutura deve ser a
17
primeira opção utilizada pelo cirurgião nas lesões de menisco e suas vantagens são a manutenção

| PROFISIO | FISIOTERAPIA ESPORTIVA E TRAUMATO-ORTOPÉDICA | Ciclo 6 | Volume 3 |


da integridade meniscal e, devido a isso, o reestabelecimento da função completa da articulação.35

ATIVIDADE

3. Analise as afirmativas a seguir a respeito da abordagem fisioterapêutica e assinale


V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) A reabilitação pode variar de 12 semanas, nas lesões periféricas, a 24 semanas,


nas lesões complexas.
( ) A retirada do menisco conduz à degeneração da cartilagem articular, que é
diretamente proporcional à quantidade do menisco removido.
( ) As lesões meniscais agudas são prevalentes na faixa etária dos 20 aos 30 anos
em homens, e as lesões degenerativas são frequentes em ambos os sexos, com
idade superior a 40 anos.
( ) O fator mais importante e determinante para o reparo do menisco é a localização
da lesão, sendo as lesões periféricas as com melhor prognóstico.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F—V—V—V
B) F—V—V—F
C) V—F—V—V
D) V—V—V—F
Resposta no final do artigo

■■ MECANISMO DE LESÃO
As lesões meniscais ocorrem mais frequentemente devido a traumas indiretos (entorses)
ou como resultados de mudanças rápidas de direção, com movimentos de rotação.36

Anatomicamente, as lesões dos meniscos ocorrem com uma flexão, combinando com uma
rotação femorotibial. Nos esportes que exigem corrida e agilidade, como futebol, futsal, ginástica,
esqui, handebol e tênis, as lesões podem ocorrer durante um drible, pela desaceleração ou parada
brusca e/ou pela mudança de direção. Nos esporte que exigem mais saltos, como basquete, vôlei
e atletismo (saltos), o momento de angulação seguido de rotação femorotibial pode ser a causa
da lesão.36

As lesões meniscais podem ser agudas ou crônicas. Padrões específicos relacionados com as
rupturas meniscais são de etiologia desconhecida. Em um estudo realizado com 50 pacientes,
constatou-se que os mesmos apresentavam lesão completa do menisco medial e que 75% dos
casos de lesões do menisco lateral ocorrem de forma isolada durante prática esportiva.
18
As lesões mediais são 5,8 vezes mais propensas à lesão condral associada do que as lesões laterais.
|
SUTURA MENISCAL

No entanto, as laterais apresentam 10,3 vezes mais probabilidade de uma lesão concomitante de
LCA.37 Lesões concomitantes a lesões de cartilagem podem impactar no processo de reabilitação,
e as lesões do menisco medial (37%) e rupturas do LCA (36%) são as mais comuns.38

■■ AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA APÓS SUTURA MENISCAL


A avaliação fisioterapêutica deve ser abrangente, pois, a partir dela, o tratamento será traçado e
o sucesso do programa de reabilitação, alcançado. A anamnese do paciente revelará o possível
mecanismo da lesão, como o processo pós-lesão foi conduzido, o diagnóstico médico e as demais
informações que serão relevantes para a elaboração de tratamento de reabilitação adequado
(inclui os exames complementares, a data da cirurgia e a avaliação pós-operatório).

Na avaliação fisioterapêutica, deve-se observar se há derrame articular e avaliar a ADM


e o alinhamento articular, o padrão de marcha, os desvios segmentares e/ou posturais
e se há presença de atrofia muscular e verificar a capacidade de força. Deve-se dar
atenção para as queixas subjetivas do paciente, que são de extrema importância
durante todo o processo de reabilitação, e observar os relatos de dor (sua localização e
a descrição). Uma eventual falta de mobilidade e fraqueza têm um efeito direto sobre o
progresso do programa de reabilitação.

Durante o exame físico, serão verificadas as ADMs articulares de forma ativa e passiva. A perimetria
deve ser realizada acima e abaixo da patela, em ambos os membros inferiores, para efeito de
comparação — o teste manual de força pode revelar uma extremidade proximal ou distal mais
fraca ou um desequilíbrio muscular. Se o instrumento usado para mensuração da ADM articular
for o goniômetro, este é dependente de um posicionamento correto do instrumento e do paciente.

A realização do teste do quadríceps muitas vezes não é apropriada no pós-operatório


imediato.

Na avaliação, a integridade neurovascular deve ser verificada. A avaliação patelar pode nos
fornecer valiosas informações, principalmente quando forem implementados os exercícios para o
quadríceps, posteriormente. A avaliação da flexibilidade é parte integrante do processo avaliativo,
pois os músculos encurtados podem alterar as forças em outra articulação, comprometendo a
cadeia cinética do movimento.

A avaliação da marcha (quando possível) pode ser útil na elaboração do perfil


biomecânico do paciente. A avaliação clínica fisioterapêutica não estaria completa
sem serem definidas as metas para o tratamento. Um plano adequado e preciso, com
objetivos claros, deve contemplar as necessidades individuais de cada paciente. As
metas devem ser funcionais e bem mensuráveis. As informações coletadas devem ser
frequentemente revisadas com o paciente, e metas realistas devem ser discutidas e
estabelecidas entre cirurgião, fisioterapeuta e o paciente.

O paciente precisa compreender a importância da sua cirurgia e o prazo estabelecido para sua
recuperação, bem como deve estar ciente da necessidade de sua participação ativa durante todas
as fases do processo de reabilitação.
19

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ATIVIDADES

4. Analise as afirmativas a seguir a respeito das lesões meniscais.

I — As lesões meniscais ocorrem mais frequentemente devido a traumas indiretos


(entorses) ou como resultados de mudanças rápidas de direção, com movimentos
de rotação.
II — Nos esportes que exigem corrida e agilidade, como futebol, futsal, ginástica, esqui,
handebol e tênis, as lesões podem ocorrer durante um drible, pela desaceleração
ou parada brusca e/ou pela mudança de direção.
III — Nos esporte que exigem mais saltos, como basquete, vôlei e atletismo (saltos), o
momento de angulação seguido de rotação femorotibial pode ser a causa da lesão.
IV — As lesões meniscais são sempre agudas, decorrentes de traumas durante o esporte
ou as AVDs.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo

5. Assinale a alternativa correta com relação aos critérios relevantes para a avaliação
fisioterapêutica do paciente submetido à sutura meniscal.

A) Não há necessidade de uma avaliação fisioterapêutica abrangente no primeiro contato


com o paciente, pois ela pode ser conduzida ao longo do processo de reabilitação,
não havendo comprometimento para a boa evolução do paciente.
B) A anamnese do paciente revelará o possível mecanismo da lesão, como o processo
foi conduzido, o diagnóstico médico e as demais informações que serão relevantes
para a elaboração de um processo de reabilitação adequado.
C) Deve-se focar o tratamento nas queixas objetivas e concretas do paciente durante o
processo de reabilitação.
D) A observação de derrame articular, bem como a avaliação da ADM e o alinhamento
articular, o padrão de marcha, os desvios segmentares e/ou posturais, devem ficar
para a avaliação final do paciente.
Resposta no final do artigo
20
6. Analise as afirmativas a seguir a respeito da avaliação fisioterapêutica do paciente
|
SUTURA MENISCAL

que passou por uma sutura meniscal.

I — Durante o exame físico, serão verificadas as ADMs articulares de forma ativa e


passiva.
II — Deve-se sempre realizar o teste de quadríceps durante a avaliação fisioterapêutica.
III — Na avaliação, a integridade neurovascular deve ser verificada.
IV — A avaliação da flexibilidade não faz parte do processo avaliativo.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a III.
B) Apenas a II e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo

■■ REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-OPERATÓRIO DA


SUTURA MENISCAL
Para que uma reabilitação seja bem-sucedida, é necessário que o cirurgião, o fisioterapeuta e
o paciente trabalhem juntos como uma equipe. Não existem dois pacientes com diagnósticos
idênticos, portanto, o mais importante em um programa de reabilitação pós-sutura do menisco é
um protocolo individual para cada paciente.39

LEMBRAR
O estado físico prévio do paciente à lesão deve ser levado em consideração, pois
haverá pacientes apresentando diferentes condições físicas durante a avaliação. O
paciente pode ser um atleta de elite, um atleta de prática esportiva semanal ou um
não atleta sem condições físicas apropriadas.40

O fisioterapeuta deve manter-se atualizado com os avanços dos procedimentos cirúrgicos e


clínicos, com as técnicas de avaliação e protocolos de reabilitação, além de ter uma profunda
compreensão das funções dos meniscos e de sua biomecânica, para, dessa forma, garantir uma
recuperação com resultados ideais ao paciente. Deve-se ter, também, o entendimento adequado
de quando os meniscos são colocados sob estresse durante as atividades de vida diária (AVDS) e
de quais são os exercícios específicos que o auxiliarão a avançar com segurança no processo de
reabilitação e otimização da função. 41

A reabilitação no pós-operatório de sutura do menisco leva a uma abordagem mais conservadora


em relação à meniscectomia parcial, para que haja uma reparação bem-sucedida. Encontram-se
orientações controversas entre cirurgiões no processo de reabilitação.42,43
21
Para o êxito da reabilitação após o reparo do menisco é premente que o cirurgião e o

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fisioterapeuta conversem sobre a técnica cirúrgica, para saber o número de incisões, a
localização no interior do menisco (anterior ou posterior), a classificação da lesão, se
o local anatômico onde foi realizada a sutura é vascularizado ou não e a natureza do
reparo do menisco, pois essas informações têm um efeito direto sobre o programa de
reabilitação e são fundamentais para otimizar o retorno efetivo do paciente/atleta ao
esporte.44

O cirurgião deve compartilhar com o fisioterapeuta a existência de patologias associadas, pois


pacientes com degeneração, com reparação de uma deformidade em varo e menisco lateral e
pacientes com reparação de uma deformidade em valgo e doenças articulares podem levar mais
tempo para serem reabilitados, pois requerem uma abordagem e um programa de recuperação
mais lentos do que aqueles pacientes com articulação intacta.

Pacientes com condropatia patelar não podem executar determinados exercícios de


extensão do joelho de forma isotônica ou isocinética.41 Corrigir essas lesões conjugadas
é crucial para o sucesso do reparo da cartilagem.45,46 Estudos recentes demonstram que
os procedimentos combinados (reconstrução do LCA, osteotomia da tíbia e reparo do
menisco) não afetam negativamente o retorno ao esporte. 47

O paciente tem um papel importante na reabilitação — ele deve aderir às orientações do cirurgião
e do fisioterapeuta, o que inclui a conformidade com os exercícios prescritos e as modificações
recomendadas em sua rotina diária. O paciente pode estar sobre a supervisão do fisioterapeuta
de 3 a 5 vezes por semana, durante 3 a 5 horas, e isso deixa o paciente responsável por seu
próprio cuidado durante as demais horas do dia. O comprometimento do paciente, portanto, é
importantíssimo para um bom resultado da reabilitação.39

O fisioterapeuta deve usar seus conhecimentos para garantir que o programa de exercícios ou
atividades prescritas não venha a comprometer o reparo cirúrgico realizado. A reabilitação no
pós-operatório deve ser individualmente adaptada ao tipo de lesão e à estabilidade do reparo
do menisco. O fisioterapeuta também deve abster-se de seguir um tratamento do tipo “livro de
receitas” para o paciente, pois cada paciente irá reagir e avançar em ritmos diferentes ao processo
de reabilitação.48

Estudos biomecânicos constataram que cargas de compressão nos meniscos ocorrem em todo o
movimento de flexão e de extensão do joelho. Isso ajuda a entender que, se não for colocado peso
durante a flexão do joelho, a flexão ativa sem carga poderá ser realizada, e isso não irá interferir
no reparo do menisco.

LEMBRAR
É fundamental saber quando e como os meniscos são colocados em estresse
durante as AVDs e como os exercícios específicos ajudarão durante o processo
de reabilitação e se é possível avançar com segurança ao longo da reabilitação e
otimizar os resultados funcionais.49

O objetivo inicial do programa de reabilitação é evitar a realização de flexão com peso


excessivo. Essa limitação é importante para que se possa controlar a força, a pressão e o
cisalhamento exercidos sobre o menisco, pois poderiam interferir no reparo do menisco. Existem
22
vários protocolos para reabilitação de sutura meniscal, desde a localização, o tipo e o tamanho
|
SUTURA MENISCAL

do menisco.

As suturas periféricas têm resolução mais rápida do que suturas mais complexas que
se estendam até o centro da região avascular e que curam mais lentamente e exigem maior
cuidado no processo de reabilitação. As suturas radiais devem ser especialmente protegidas do
excesso de carga, pois podem lesionar o local do reparo. Além disso, modificações poderão ser
necessárias se um procedimento for realizado concomitantemente (como reconstrução ligamentar
ou cartilagem).43,50–52

Em geral, todos os cuidados e critérios são importantes, mas três pontos são fundamentais:

■■ a descarga de peso;
■■ a recuperação da amplitude de movimento (ADM);
■■ o início da periodização do treinamento de força.

Se o fisioterapeuta tiver em mente esses parâmetros durante a reabilitação (descarga de peso,


recuperação da ADM e início da periodização do treinamento de força), estará contribuindo para
a reabilitação do paciente e, principalmente, não estará interferindo no processo de cicatrização
do menisco.

LEMBRAR
Não existem protocolos de reabilitação amplamente aceitos ou validados para
pacientes que se submetem a um procedimento cirúrgico de sutura meniscal.
Medidas mais conservadoras têm sido questionadas pelo sucesso dos protocolos
acelerados de reabilitação, os quais não têm demostrando nenhum prejuízo quando
empregados de forma consciente, mas mais dados são necessários para embasá-
los e para que os fisioterapeutas trabalhem com segurança.42

Não foram encontrados estudos que tenham comparado o sucesso de protocolo de reabilitação
após sutura de menisco com a sustentação de peso, arco de movimento (ADM) e início do
treinamento de força. Portanto, os conceitos de reabilitação descritos neste artigo são, em grande
parte, com base na anatomia, nas respostas fisiológicas de cicatrização tecidual, na adaptação
muscular, na biomecânica e nos resultados das artroscopias e também das avaliações clínicas e
dos diferentes protocolos.53,54

No entanto, é preciso ter cautela, individualizar cada plano de tratamento, tendo conhecimento
do tipo de lesão, sabendo se o paciente apresenta ou não lesões simultâneas e conhecendo as
condições específicas de cada paciente. Na fase de proteção, quando o menisco está suscetível,
os fatores mais controversos são a imobilização e a amplitude com carga. Embora essas perguntas
não tenham sido respondidas de forma definitiva, tem havido muito trabalho para examinar seus
efeitos sobre a cicatrização meniscal.55

Alguns trabalhos vêm advertindo que a imobilização após o reparo prejudica a cura
biológica do menisco,56 e os benefícios dos movimentos passivos para a cartilagem
articular vêm sendo bem documentados.57
23
Quando a sutura meniscal for combinada com outros procedimentos, tais como o tratamento de

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uma lesão condral, deve-se pensar cuidadosamente quanto à imobilização e em uma significativa
atrofia muscular, o que pode acarretar atraso no retorno do atleta ao esporte.58

Uma revisão sistemática recente demonstrou uma prevalência média nas lesões condrais, que
ocorreram em aproximadamente 36% dos atletas. Essas lesões são predominantemente no
compartimento fêmur-patelar (37%), nos côndilos femorais (35%) e, com menos ocorrência, no
platô tibial (25%). Essa avaliação ocorreu por meio de avaliações em associação com outras
lesões, como ligamentares, meniscos, traumáticas, luxações patelares e lesões osteocondrais —
esses achados foram identificados com a realização de ressonância nuclear magnética (RNM).59

A recuperação da cartilagem em indivíduos mais velhos pode ser mais lenta, devido a
alterações metabólicas e ao processo de reparo, da mesma forma em pacientes obesos
que apresentam índice de massa corporal (IMC) superior a 30kg/m2, os quais podem
necessitar de uma progressão mais lenta durante a reabilitação.60,61

Embora a relação entre o IMC e o reparo da cartilagem não esteja bem esclarecida, indivíduos
com IMC maior do que 30kg/m2 apresentaram os piores resultados após microfraturas.62 O IMC
maior também é um fator de risco para as osteoartrites do joelho63 e para as erosões na cartilagem,64
uma vez que essas lesões estão relacionadas com a diminuição do volume da cartilagem.65

Nos indivíduos de meia-idade, com dor no joelho e lesão degenerativa no menisco, evidências
sugerem que um trabalho inicial de fortalecimento deva ser o primeiro passo para o
tratamento.66,67 A fase pré-operatória, que é considerada fundamental para um bom resultado,
pode necessitar de várias semanas, no entanto, 21 dias já seriam adequados para um melhor
prognóstico.68

Os exercícios de core (compreende as regiões do abdome, da lombar e do quadril)


e os exercícios de flexão abdominal são acrescentados à rotina do paciente para o
fortalecimento do núcleo. Entre esses exercícios, estão a ponte e as pranchas frontal e
lateral, e eles devem ser realizados em todo o período pós-operatório, com modificações,
mas sem interrupções, para garantir a manutenção da força.69

A Figura 7, a seguir, apresenta um exemplo de exercício de core.

Figura 7 – Exercício de core.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
24
|
SUTURA MENISCAL

ATIVIDADES

7. Analise as afirmativas a seguir a respeito da conduta do fisioterapeuta e do paciente


e dos exercícios realizados durante a reabilitação da sutura meniscal.

I — Pacientes com condropatia patelar não podem executar determinados exercícios


de extensão do joelho de forma isotônica ou isocinética.
II — No pós-operatório, a reabilitação deverá ser individualmente adaptada ao tipo de
lesão e à estabilidade do reparo do menisco.
III — Estudos biomecânicos constataram que cargas de compressão nos meniscos
ocorrem em todo o movimento de flexão e de extensão do joelho. Logo, se não
for colocado peso durante a flexão do joelho, a flexão ativa sem carga poderá ser
realizada, e isso não irá interferir no reparo do menisco.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo

8. Analise as afirmativas a seguir a respeito de questões pertinentes ao programa de


reabilitação pós-sutura meniscal.

I — O objetivo inicial do programa de reabilitação é evitar a realização de flexão com


peso excessivo.
II — Em comparação às suturas complexas, as suturas periféricas têm resolução mais
rápida.
III — As suturas radiais são as que suportam mais excesso de carga.
IV — A descarga de peso, a recuperação da ADM e o início da periodização do treinamento
de força são pontos cruciais durante a reabilitação.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
25
9. Analise as afirmativas a seguir a respeito de estudos sobre diretrizes do tratamento

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de reabilitação pós-sutura meniscal e assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Atualmente, já há protocolos amplamente aceitos e validados a respeito da


reabilitação pós-sutura meniscal.
( ) Alguns trabalhos vêm advertindo que a imobilização após o reparo prejudica a cura
biológica do menisco.
( ) A recuperação da cartilagem em indivíduos mais velhos e nos que apresentam
IMC superior a 30kg/m2 pode ser mais lenta.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F —F — V
B) F —V — V
C) V —F — F
D) V —F — V
Resposta no final do artigo

10. Assinale a alternativa correta com relação às fases pré e pós-operatória da sutura
meniscal.

A) Indivíduos com IMC a partir de 35kg/m2 apresentaram os piores resultados após


microfraturas.
B) Evidências sugerem que, nos indivíduos de meia-idade, com dor no joelho e lesão
degenerativa no menisco, um trabalho inicial de fortalecimento deva ser o primeiro
passo para o tratamento.
C) A fase pré-operatória, que é considerada fundamental para um bom resultado,
necessita de 14 dias para um melhor prognóstico.
D) A ponte e as pranchas frontal e lateral não devem ser realizadas durante o período
pós-operatório.
Resposta no final do artigo

11. Em relação ao raciocínio clínico para o planejamento do programa fisioterapêutico


pós-sutura meniscal, é correto afirmar que

A) as suturas periféricas têm evolução mais lenta do que as suturas mais complexas,
que se estendam até o centro da região avascular, que curam mais rapidamente e
que exigem um maior cuidado no processo de reabilitação.
B) as lesões devem ser criteriosamente suturadas e que o programa de reabilitação
deve ser baseado em um protocolo para lesões meniscais.
C) o programa de exercícios ou atividades prescritas pós-reparo de menisco não pode
comprometer o processo cicatricial; portanto, é mais seguro retardar o início do
tratamento para a fase de remodelamento cicatricial.
D) a reabilitação no pós-operatório dever ser individualmente adaptada ao tipo de lesão e
à estabilidade do reparo do menisco; porém, os exercícios de fortalecimento muscular
devem ser iniciados o mais precocemente possível, para evitar atrofia muscular
excessiva.
Resposta no final do artigo
26
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SUTURA MENISCAL

ESTUDOS QUE EMBASAM A REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA


Mariani e colaboradores avaliaram a reabilitação do protocolo acelerado após sutura do menisco
que teve associada a reconstrução do LCA. Foi permitido aos pacientes a sustentação de peso em
extensão completa nas primeiras quatro semanas, assim que foi tolerado peso, além de exercícios
sem restrições na amplitude ativa, exercícios em cadeia cinética fechada (CCF), exercícios com
baixa resistência, como bicicleta estacionária e natação, que podem ser iniciadas entre 2 e 4
semanas de pós-operatório.

Os pacientes foram reavaliados clinicamente e por meio de RNM em torno de 28 semanas do pós-
operatório, e em apenas 3 dos 22 pacientes foram encontrados sintomas ou falhas, o que levou os
autores a proporem uma abordagem mais acelerada com segurança.70

Shelbourne e colaboradores avaliaram 65 pacientes que realizaram sutura meniscal isoladamente


com lesão em alça de balde, sem lesão associada, como LCA. Eles descobriram que muitos
dos seus pacientes não cumpriram as recomendações para um tratamento conservador, tais
como restrição ao movimento e colocação de peso durante as seis semanas, retornando à plena
atividade, enquanto que um grupo ficou de 4 a 6 semanas com suas atividades restritas, e eles
encontraram que o grupo que não respeitou o repouso evoluiu mais rapidamente do que o grupo
que se manteve em repouso.

Com o resultado dessas observações, os autores adotaram um protocolo acelerado, que os levou
a liberar o peso mais precocemente e o aumento da ADM no período do pós-operatório imediato,
e constatou-se que tal procedimento levou à prevenção do derrame intra-articular e permitiu o
retorno à plena atividade quando os seguintes objetivos foram atingidos: amplitude completa
do movimento, pelo menos 75% da força em relação à contralateral e programa de exercícios
funcionais completo.71

O grupo do protocolo acelerado voltou ao esporte em 20 semanas (10 vezes mais rápido)
e não apresentava nenhuma diferença significativa. Os autores concluíram que a maior parte
das restrições impostas pelo protocolo convencional não são necessárias e que um programa
acelerado de reabilitação é seguro e eficaz.71

Quando a ADM nas primeiras 4 a 6 semanas após a sutura do menisco era limitada, baseava-
se na proteção da sutura, permitindo a formação de um tecido fibrovascular adequado.72 Mais
recentemente, no entanto, a literatura não conseguiu mostrar nenhum efeito deletério para o
início precoce do movimento após a sutura meniscal, e isso vem fazendo com que muitos autores
defendam a reabilitação por meio do protocolo acelerado.71,73–76

Um estudo realizado por Barber e colaboradores não viu diferenças nos resultados dos pacientes
que foram submetidos ao protocolo convencional em comparação a pacientes que foram
autorizados a realizar a sustentação imediata do peso — e com uma amplitude completa de
movimento —, exercícios ilimitados e o retorno precoce ao esporte.77
27
Na fase hospitalar, os primeiros atendimentos iniciam sempre de forma cuidadosa, ou seja, os

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pacientes são instruídos, já nos primeiros dias, a realizar elevação do membro inferior, compressão
e crioterapia, que é um método utilizado para aliviar o quadro álgico e diminuir o edema durante a
reabilitação, sendo uma técnica muito utilizada, por ser de fácil acesso e de baixo custo (Figura 8).

Figura 8 – Crioterapia.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Alguns estudos demonstram que, após o procedimento cirúrgico do joelho, a crioterapia promove
redução da dor, do consumo medicamentoso e do tempo de internação hospitalar, auxiliando na
melhora da ADM articular.78,79 O tempo de aplicação do gelo varia entre 10 a 20 minutos, de 2 a 4
vezes ao dia.80,81

Warren e colaboradores demostraram que, em diversas lesões de tecidos moles do joelho, a bolsa
de gelo apresentou melhor redução da temperatura intra-articular em pacientes quando comparada
com os dispositivos de resfriamento externo do joelho (Cryocuff).82 Bleakley e colaboradores, em
uma revisão sistemática, apresentaram diversas comparações entre as modalidades de aplicação
do gelo, demonstrando que a associação da crioterapia com compressão e elevação é efetiva
quando comparada à crioterapia isolada8 (Figura 9).

Figura 9 – Crioterapia e eletroestimulação dos quadríceps.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
28
Estudos comprovam que pacientes tratados com crioterapia prévia à realização dos exercícios
|
SUTURA MENISCAL

obtiveram uma maior capacidade de gerar força em um curto período de tempo e apresentavam
disfunção do quadríceps. E, ainda, a implementação da crioterapia com exercícios de baixa
intensidade favoreceu o ganho de força em pacientes que apresentavam inibição do quadríceps
após a reconstrução do LCA (Figura 10).82

Figura 10 – Crioterapia e exercício ativo resistido.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

No pós-operatório, o processo de reabilitação é fundamental e visa à diminuição do processo


inflamatório, à melhora do controle neuromuscular, ao incremento de força muscular, ao aumento
de ADM, à marcha e à propriocepção. A reabilitação é um dos fatores mais importantes na obtenção
de um bom resultado no pós-operatório de sutura meniscal, pois há atrofia do quadríceps e uma
perda frequente da força entre 20 a 30%, respectivamente, durante os primeiros três meses.83

É fundamental que os pacientes iniciem os exercícios para o estímulo de quadríceps imediatamente


ao pós-operatório, a fim de manter a força muscular e evitar sua atrofia (Figura 11). Estudos
demonstraram que foi preciso de 4 a 6 semanas para o quadríceps regressar ao estado pré-
operatório.84–86

Figura 11 – Exercício ativo resistido.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
29
O programa de fortalecimento se inicia no primeiro dia do pós-operatório, com

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exercícios isométricos de quadríceps e exercício ativo de flexão do quadril com o
joelho estendido. Os exercícios devem ser realizados em três séries de 10 repetições,
pois essas repetições permitem a progressão sistemática dos pesos e sempre com
tolerância. Os exercícios resistidos são iniciados de forma progressiva, de 90° a 30°,
para proteger a articulação femoropatelar, e deve-se ter muito cuidado para evitar o
estresse biomecânico no local do reparo e também para se evitar uma possível ruptura
das linhas de sutura.87,88

Pode-se utilizar carga na coxa distal para realizar a pressão e estimular a distensibilidade da
cápsula posterior, o que pode ser realizado de 4 a 6 vezes ao dia por 5 a 10 minutos (Figura 12).

Figura 12 – Estímulo de extensão articular.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Uma opção convencional para a estimulação dos quadríceps é o uso de eletroestimulação


neuromuscular (EENM).89,90 A indicação primária do tratamento com eletroestimulação é
restaurar e melhorar a função do quadríceps e retardar a atrofia muscular, e o objetivo
é ajudar a restaurar a força do quadríceps, facilitando o recrutamento do músculo, que
pode estar inibido por dor, pelo derrame articular ou, ainda, pelo trauma cirúrgico.91,92
A inibição é suspeita de atrasar o retorno da força do quadríceps após a cirurgia, e a
eletroestimulação está indicada para melhorar a força e minimizar atrofia.93

Palmieri-Smith e colaboradores92 e Bax e colaboradores93 relataram que as EENMs associadas


ao exercício são mais eficazes do que quando aplicadas isoladamente durante os exercícios
isométricos para melhorar a força de extensão e podem ser sugeridas para controlar a dor e
causar menor déficit na fase aguda e subaguda.90

Delitto e colaboradores94,91,65 mostraram que pacientes que realizaram exercícios com


eletroestimulação obtiveram maior força na extensão e na flexão e no torque do quadríceps
após 12 semanas de reabilitação quando comparados com indivíduos que realizaram somente
exercícios sem o auxílio da eletroestimulação (Figura 13).
30
|
SUTURA MENISCAL

Figura 13 – Exercício ativo resistido com eletroestimulação.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

LEMBRAR
É consenso que as EENMs não podem ser consideradas como um método de
treinamento substituto, mas sim como complemento ao treinamento de resistência
voluntária. A combinação dessas duas modalidades melhora a função muscular.95

O fisioterapeuta deverá supervisionar e elaborar uma lista de prioridades para a reabilitação e


dar orientações para que exercícios domiciliares sejam realizados diariamente. O paciente
deve ser conscientizado que um possível retorno a atividades extenuantes, incluindo carga de
impacto, corrida, utilização de posição de cócoras, agachar-se nos últimos 60°, flexão completa
do joelho ou pivô, eleva muito o risco de uma nova lesão do menisco. Isso ocorre principalmente
nas primeiras 4 a 6 semanas do pós-operatório.

O fortalecimento dos isquiotibiais é limitado entre a 8ª e a 10ª semanas, para permitir a


adequada cicatrização do menisco suturado, devido à íntima relação anatômica da cápsula
articular do menisco com os isquiotibiais. Após liberados os exercícios para os isquiostibiais, inicia-
se o uso de caneleiras com velcro e depois se progride para os aparelhos de musculação, sendo
essa a orientação para ambos os membros (Figura 14).

Figura 14 – Exercício ativo resistido para flexores do joelho.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Os exercícios com bandas elásticas são utilizado para trabalhar a resistência muscular (Figura
15).
31

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Figura 15 – Exercício ativo resistido com banda elástica.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Quando a progressão de carga evolui sobre o CP do menisco reparado com angulação entre 60°
a 70°, inicia-se a utilização do leg-press com ângulos de 70° a 10°. Os exercícios de abdução e
adução de quadril são liberados.

Não é permitido realizar agachamento nos últimos 60° por 8 a 12 semanas, e é


necessário evitar o agachamento com movimentos de torção durante pelo menos 16
semanas.96

Os pacientes com reparo de uma lesão isolada na periferia do menisco devem exibir
aproximadamente 90° a 100° de flexão na segunda semana, 105° a 115° na terceira semana,
e 120° a 135° na quarta semana. Os que realizarem reparo de lesão meniscal mais complexa e
extensa devem seguir uma abordagem mais lenta, com 90° a 100° na 2ª semana, 105° a 110°
na 3ª semana e de 115° a 120° na quarta semana — esses mesmos pacientes com reparos mais
complexos poderão ter a necessidade de utilizar muletas durante uma ou duas semanas.97

Qualquer alteração na interlinha articular ou dor pode indicar necessidade de avaliação


médica, portanto, o cirurgião deve ser comunicado. A dor é considerada uma experiência
sensorial e emocional desagradável, e apresenta um limiar que pode variar entre as
pessoas. A capacidade de tolerar a dor varia de acordo com a personalidade, o humor e
as circunstâncias em que cada indivíduo se encontra.76

A adesão do paciente ao processo de recuperação e as modificações nas suas AVDs, o repouso e


a execução dos exercícios terapêuticos são vitais para a completa recuperação.41

A equipe médica deve estar atenta a possíveis casos de artrofibrose pós-cirúrgica.47,68

Entre os sintomas de artrofibrose pós-cirúrgica estão a perda de ADM articular, queixas de


dor anterior no joelho, fraqueza muscular do quadríceps e rigidez, que podem resultar na
diminuição da tolerância para andar, ficar em pé, correr e, principalmente, regressar ao nível
anterior de atividades. Portanto, a aplicação da técnica de mobilização patelar (patelofemoral e
tibiofemoral) deve ser empregada no pós-operatório imediato, para reduzir os riscos de aderência
de tecido cicatricial e a restrição da mobilidade articular.
32
Estudos clínicos descreveram a formação de fibrose na região anterior do joelho, que pode levar
|
SUTURA MENISCAL

à perda da extensão.98 A mobilização patelar deve ser realizada de forma suave, nos sentidos
látero- lateral, cefalocaudal, diariamente, durante a sessão de fisioterapia, para evitar aderências
e artrofibrose (Figura 16).99

Figura 16 – Mobilização passiva da patela.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O apoio total do membro inferior, com a colocação de peso com o joelho em extensão total e
com ADM de flexão limitado, pode estimular a cicatrização. Além disso, os reparos das lesões
em alça de balde com a colocação do peso corporal reduzem e estabilizam o menisco. Por outro
lado, a atividade que envolve as cargas da tibiofemoral por meio de uma flexão do joelho mostra
compressão e carga de cisalhamento, mostrando uma pressão quatro vezes maior no CP do
menisco, quando apresenta uma flexão de 90º em comparação com extensão completa.100–103

As Figuras 17 e 18, a seguir, apresentam, respectivamente, exercícios com apoio bipodal e com
apoio unipodal e descarga de peso.
33

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Figura 17 – Exercício com apoio bipodal
— estímulo de gastrocnêmios.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Figura 18 – Exercício com apoio unipodal e descarga de peso.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Agachamentos profundos e rotação tibial devem ser evitados nas primeiras fases da
reabilitação após a sutura meniscal.104
34
|
SUTURA MENISCAL

ATIVIDADES

12. Analise as afirmativas a seguir a respeito do estudo realizado por Shelbourne e


colaboradores e assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Os autores descobriram que o grupo que não respeitou o repouso evoluiu mais
lentamente do que o grupo que se manteve em repouso.
( ) Quando os autores adotaram um protocolo acelerado, constatou-se que tal
procedimento levou à prevenção do derrame intra-articular.
( ) O grupo do protocolo acelerado voltou ao esporte 10 vezes mais rápido do que o
grupo em tratamento conservador.
( ) Os autores concluíram que um programa acelerado de reabilitação é seguro e
eficaz.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F—V—V—V
B) F—V—V—F
C) V—F—V—F
D) V—F—F—V
Resposta no final do artigo

13. Assinale a alternativa correta com relação à utilização da crioterapia e aos ganhos
obtidos com essa técnica.

A) A crioterapia, associada à elevação e compressão, demonstra efetividade quando


comparada ao uso isolado da crioterapia.
B) O tempo de aplicação do gelo não terá interferência no resultado final.
C) A técnica de crioterapia pode ser realizada concomitantemente com as técnicas de
eletroanalgesia.
D) A crioterapia aplicada com exercícios de baixa intensidade não favorece o ganho de
força em pacientes que apresentam inibição do quadríceps.
Resposta no final do artigo
35
14. Paciente jovem sofreu trauma de joelho direito durante a prática esportiva. Após

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a avaliação clínica e a realização de exames complementares, foram constatadas
ruptura de LCA e lesão meniscal associada. Ele foi encaminhado para procedimento
cirúrgico, no qual foram realizados a reconstrução do LCA e o reparo do menisco em
zona periférica. Assinale a alternativa correta sobre a escolha do programa adequado
de reabilitação.

A) Devem-se levar em conta as suturas periféricas, que têm por característica serem
avasculares e terem processo de reabilitação mais lento.
B) Não se deve levar em consideração a zona de sutura.
C) O foco da reabilitação deve ser o LCA, com tratamento mais lento, gradativo e
evolutivo.
D) Lesões meniscais periféricas devem ser protegidas de excesso de carga, pois podem
lesionar o local do reparo.
Resposta no final do artigo

15. Analise as afirmativas a seguir a respeito do pós-operatório de sutura meniscal e


assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Nos primeiros três meses do pós-operatório de sutura meniscal, há atrofia do


quadríceps e uma perda frequente da força entre 20 e 30%.
( ) Os pacientes devem esperar cerca de dois meses do pós-operatório até iniciarem
exercícios para estímulo do quadríceps.
( ) Estudos demonstraram que, para o quadríceps regressar ao estado pré-operatório,
foi preciso de 4 a 6 semanas.
( ) Os exercícios resistidos são iniciados de forma progressiva de 90º a 30º para
proteger a articulação femoropatelar.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V—F—V—V
B) V—V—V—F
C) F—F—V—V
D) F—V—V—F
Resposta no final do artigo

16. Analise as afirmativas a seguir a respeito das EENMs.

I — O uso de EENM tem como objetivo ajudar a restaurar a força do quadríceps,


facilitando o recrutamento do músculo, que pode estar inibido por dor, pelo derrame
articular ou, ainda, pelo trauma cirúrgico .
II — Para melhor eficácia, a EENM deve ser aplicada isoladamente durante os exercícios
isométricos .
III — Estudos mostraram que pacientes que realizaram exercícios com EENM obtiveram
maior força na extensão e flexão e torque do quadríceps quando comparados com
indivíduos que realizaram somente exercícios .

Quais estão corretas?


36
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SUTURA MENISCAL

A) Apenas a II.
B) Apenas a III.
C) Apenas a I e a III.
D) Apenas a II e a III.
Resposta no final do artigo

17. Após o procedimento cirúrgico de sutura meniscal, quais são os fatores que
determinarão o retorno do paciente à prática esportiva?

A) Os pacientes com reparo de uma lesão isolada na periferia do menisco devem exibir
aproximadamente 60° a 80° de flexão na segunda semana, 90° a 100° na terceira
semana, e 110° a 115 ° na quarta semana para retorno à prática esportiva.
B) É consenso que as EENMs podem ser consideradas como um método de treinamento
substituto e também como complemento ao treinamento de resistência voluntária. A
combinação dessas duas modalidades melhora a função muscular e facilita a volta
à prática esportiva.
C) O retorno ao esporte passa pela estabilização, pela aquisição de força do membro
operado e também pelo condicionamento aeróbico. A força na fase estática e os
avanços na formação do equilíbrio ocorrem com a progressão dos exercícios.
D) Os exercícios são, inicialmente, com movimentos rápidos, instáveis e com baixa carga,
evoluindo para pliometria, que deve ser enfatizada desde o início do tratamento,
visando ao retorno à prática esportiva.
Resposta no final do artigo

CRITÉRIOS PARA INÍCIO DA PROGRESSÃO


No processo de reabilitação, é muito importante a definição antecipada dos critérios que serão
utilizados para o paciente/atleta avançar, objetivando o retorno à prática esportiva. O atleta que
retorna à atividade em alto nível antes de alcançar a estabilidade funcional estará correndo sérios
riscos de recidiva de lesão, ou mesmo de novas lesões.105

Os critérios para a progressão para o retorno ao esporte em alta performance iniciam por:

■■ ausência de edema,
■■ ADM articular completa,
■■ força de quadríceps e membro inferior operado com, no mínimo, 70% de força de extensão e
flexão e no leg-press em relação ao membro contralateral.

LEMBRAR
O atleta deve, também, sentir-se pronto e confiante, assim poderá progredir para a
fase ativa e dinâmica do processo de reabilitação.
37
Na avaliação de Lysholm, o atleta/paciente terá que obter pontuação acima de 75 pontos. Quando

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esses critérios forem preenchidos, ele estará apto a progredir para a fase dos movimentos
dinâmicos, atenuando as forças de reação do solo e fornecendo a estabilidade dinâmica necessária
para proteger o menisco reparado, aumentando, progressivamente, as forças empregadas sobre
o joelho na fase estática.106

A retomada ao esporte passa pela estabilização, pela aquisição de força do membro


operado e pelo condicionamento aeróbico.

A força na fase estática e os avanços na formação do equilíbrio ocorrem com a progressão dos
exercícios. Esses avanços iniciam com exercícios básicos e com movimentos lentos, estáveis
e com força baixa, evoluindo para mais rápido, passando para forças mais altas e recriando
progressivamente as tensões às quais serão submetidas a articulação do joelho durante a
atividade esportiva.

Os princípios de progressão são utilizados para que os atletas possam praticar o


esporte. A aptidão aeróbica nunca deve ser o fator determinante para a progressão.
Pode-se utilizar para isso trabalhos na piscina, na bicicleta e, posteriormente, a corrida
na esteira.

O princípio mais importante em um programa de reabilitação acelerado é “progressão


com proteção”. Quando o atleta apresenta musculatura postural fraca e a estabilização
dos grupos musculares é comprometida e estendida para as extremidades, isso pode
levar ao comprometimento das posições biomecânicas do joelho.

O fortalecimento desenvolve uma plataforma forte e estável dos músculos esqueléticos, o


que é fundamental para a transferência de energia adequada para as extremidades durante a
prática esportiva. Toda a cadeia cinética da extremidade inferior (quadril, coxa e panturrilha) e a
musculatura do tronco devem ser abordadas, mesmo que a articulação do joelho esteja na fase
inicial do programa de reabilitação. A propriocepção, a estabilidade articular dinâmica, o controle
neuromuscular de reação e os padrões motores funcionais são afetados pela lesão no joelho”.107–109

Deve-se enfatizar que o objetivo de implementar o leg press nesta fase não é para obter força
agressiva e com cargas crescentes, mas, em vez disso, o leg press pode servir como uma carga
intermediária para estimular o crescimento e reforçar a cura dos tecidos e ajudar na transição para
a próxima fase110 (Figuras 19 e 20).
38
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SUTURA MENISCAL

Figura 19 – Exercício de leg press em CCF com apoio bipodal +


eletroestimulação.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Figura 20 – Exercício de leg press em CCF com apoio unipodal.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O reforço contínuo do membro não operado durante o período de recuperação da lesão e


mesmo após o procedimento cirúrgico é fundamental, porque, se o membro não acometido
diminuir sua força, não servirá como parâmetro para a reabilitação do membro operado. O trabalho
de reforço do membro não lesado pode iniciar duas semanas antes do procedimento cirúrgico —
isso ajuda a manter a força e também familiarizar o paciente com o programa que será utilizado
no pós-operatório.

Estudos realizados para o retorno ao esporte após meniscectomia parcial compararam um


programa de reabilitação sem supervisão com um bem planejado e com a supervisão de um
fisioterapeuta. Jokl e colaboradores não encontraram nenhuma diferença significativa entre os dois
grupos, mas Moffet e colaboradores demonstraram uma recuperação mais rápida do quadríceps
no grupo supervisionado por fisioterapeutas. É importante compreender que o retorno à prática
esportiva não significa, necessariamente, um retorno mais rápido ao desporto.84,85

Os exercícios pliométricos foram inicialmente utilizados para melhorar o desempenho esportivo


e, mais recentemente, foram incorporados na reabilitação de atletas lesionados com o objetivo de
39
ajudar na preparação ao retorno à prática esportiva. Os primeiros treinamentos de pliometria foram

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introduzidos por atletas russos para auxiliar no desenvolvimento da explosão “força-velocidade”.111

Antes de iniciar os exercícios pliométricos, o paciente deve primeiro ser capaz de


tolerar as demandas de AVDs sem dor ou edema. Caso contrário, a elevação das forças
envolvidas na execução dos exercícios pliométricos muito provavelmente agravará
esses impedimentos. Além disso, o paciente deve ter quase que completo o ADM e um
nível adequado de força, resistência e controle neuromuscular, para que possa executar
corretamente os exercícios pliométricos sem apresentar qualquer sintoma. 112

Na reabilitação, é definido que, se um atleta é incapaz de tolerar atividades pliométricas, é


improvável que seja capaz de tolerar o retorno à prática esportiva. Além disso, o recente sucesso
na prevenção de lesões dos membros inferiores evidencia que essa modalidade também pode ter
efeito profilático, muito possivelmente reduzindo a incidência de novas lesões.

Os exercícios pliométricos devem ser aplicados com muito cuidado, para evitar reações
adversas, tais como aumento de dor e edema articular, sendo estes utilizados para
guiar e limitar a progressão desses exercícios. Se uma resposta adversa for encontrada,
então o período de recuperação deve ser prorrogado até que o comprometimento esteja
completamente resolvido.113–117

Quando os exercícios pliométricos forem reiniciados, o volume e a intensidade devem ser


reduzidos para o nível anterior à progressão. Se o paciente/atleta apresentar dor ou edema
após os exercícios, mas os sintomas desaparecerem antes da próxima sessão, o programa não
deve avançar, mas ser mantido e monitorado. O paciente deve tolerar de 2 a 3 sessões em uma
intensidade específica sem qualquer resposta adversa antes da progressão do programa de
treinamento.108

A frequência com que os exercícios pliométricos são utilizados dentro de um ciclo de


reabilitação deve ocupar 15% de uma sessão de retorno funcional, e eles podem ser
executados de 2 a 3 vezes por semana, tendo um período de descanso de 48 a 72
horas, para a plena recuperação entre as sessões, e o treinamento terá duração entre
8 a 10 semanas.118,119

As Figuras 21 e 22, a seguir, apresentam exemplos de exercícios pliométricos proprioceptivos.


40
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SUTURA MENISCAL

Figura 21 – Exercício pliométrico proprioceptivo.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Figura 22 – Exercício pliométrico proprioceptivo.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O volume total de trabalho realizado dentro de uma sessão (séries e repetições) é chamado de
volume de exercícios. Esse volume é frequentemente definido pelo número de contatos feitos,
quer com o chão ou em um objeto, como o bosu, por exemplo. Com base no nível de experiência,
os volumes recomendados aos atletas com pouca experiência devem ser de 80 a 100 contatos
por sessão; de 100 a 120 contatos para atletas com alguma experiência; e de 120 a 140 contatos
para os que apresentam experiência.120

Por outro lado, em recomendações da intensidade dos exercícios pliométricos, sugere-se que até
400 contatos são de baixa intensidade, 350, de moderada e 300, de alta intensidade.120

Os exercícios na fase dinâmica são saltos e manobras de pousos que irão adicionar mais exercícios
complexos para que o atleta esteja preparado para os trabalhos de campo. Os exercícios iniciam
com os dois pés em um único plano e, posteriormente, evoluem para unipodal, saltos verticais,
saltos horizontais e múltiplos com quedas pequenas (heights).
41
O agachamento unipodal e os saltos variados são atividades de fortalecimento

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simples, mas são essenciais durante a fase de retorno ao esporte após uma cirurgia
de lesão meniscal. Essas manobras visam desafiar o atleta tanto excêntrica como
concentricamente, de maneira que continuam a criar um ambiente imprevisível e variado
que o menisco restaurado seja capaz de executar.120–122

A Figura 23, a seguir, apresenta exemplos de exercícios pliométricos e proprioceptivos em cama


elástica.

A B C

Figura 23 – Exercícios pliométricos e proprioceptivos em cama elástica.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A supervisão, na fase inicial, é muito importante para garantir que o paciente esteja realizando
a técnica corretamente, e, a cada nova variação dos exercícios, deve-se buscar corrigir os
movimentos que não estiverem adequados, para que ele não incorpore maus hábitos posturais.
Não é incomum um atleta reclamar, inicialmente, de sentimentos subjetivos na instabilidade
quando executa uma flexão superior a 30°. Atingir a meta de 60° na flexão e ter a capacidade de
manter a posição por cinco segundos sem tremer antes de realizar a extensão é uma indicação de
progresso e controle da força do quadríceps.75

A Figura 24, a seguir, apresenta o exemplo de um exercício proprioceptivo unipodal.

Figura 24 – Exercício proprioceptivo unipodal.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O atleta obtém um bom aproveitamento a cada novo conjunto de exercícios, e novas atividades
pliométricas de alta velocidade são introduzidas no programa para restaurar o equilíbrio e a
42
resistência, que serão essenciais, mais tarde, na aplicação funcional e na avaliação objetiva do
|
SUTURA MENISCAL

seu desempenho, que será avaliado como o uso de técnicas de distração que obrigam o atleta a
tirar o seu foco, como tocar com um bastão em um objeto durante a realização de um agachamento
unipodal (Figura 25).121

Figura 25 – Exercício proprioceptivo unipodal associado à rotação de tronco.


Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Se o um atleta não executar a técnica de distração nesta fase, o fisioterapeuta pode continuar
enfatizando os fundamentos e justificar o não retorno para a prática esportiva, mesmo que
o atleta esteja ansioso para retornar. A maioria dos atletas progride ao atingir as metas de
desempenho, especialmente a confiança estabelecida a partir das fases anteriores da reabilitação.
O atleta estará pronto para avançar quando estiver normalizado em 15% com o lado não lesionado
e estiver apresentando firmeza da mecânica corporal e da velocidade.75

O atleta sente-se confiante na capacidade de retornar ao esporte tendo realizado os testes


estáticos e dinâmicos, bem como a mecânica dos saltos, a aterrissagem e as mudanças de direção.
Após essas fases, ele progredirá para um aumento na carga e na velocidade de execução, e
deverá demonstrar capacidade para realizar as manobras específicas nas simulações dos gestos
esportivos que cada modalidade esportiva apresenta.

Devem-se observar sinais sutis, tais como diminuição da flexão do joelho, controle postural
inadequado ou déficit muscular no membro oposto. Caso algum destes ocorra, deve ser
reconhecido e tratado durante esta fase, antes que o atleta seja liberado para retornar à atividade
plena. Nesse ponto da progressão, há uma forte relação de trabalho entre o fisioterapeuta, o
preparador físico e o atleta, o que facilita a detecção de fraqueza, de falta de confiança para
executar determinados exercícios e de algumas compensações.

A fase final é o retorno à prática esportiva com limitações, na qual o atleta participa, mas não
tem contato direto (físico) com outro atleta — atua como “coringa”. Essa política é adotada entre
os membros da comissão técnica para que se tenha o controle da intensidade, do volume e da
duração da atividade e para que se possa observar o atleta em ambiente competitivo contra o
oponente. Quando a resposta é positiva, permite-se um aumento das atividades e o contato direto.
O resultado final será um atleta pronto para ser liberado para as atividades irrestritas, pois tem-se a
43
certeza de que todos os passos do programa de reabilitação foram tomados para se reestabelecer

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a confiança no joelho reabilitado.69

As Figuras 26A e B, a seguir, apresentam exemplos de exercícios de coordenação associados a


exercícios de agilidade e velocidade.

Figura 26 – A) Exercícios de coordenação. B) Exercícios de agilidade e velocidade.


Fonte: Arquivos de imagens dos autores.

DIRETRIZES DE REABILITAÇÃO PÓS-SUTURA MENISCAL69,75,76,123


A seguir, no Quadro 1, são apresentadas as diretrizes de reabilitação pós-sutura meniscal de
acordo com a divisão de semanas.
44
SUTURA MENISCAL |

Quadro 1

DIRETRIZES DE REABILITAÇÃO PÓS-SUTURA MENISCAL


0–6ª semana
O programa de reabilitação tem O controle da dor e da inflamação é obtido por meio de:
início logo após o procedimento ■ crioterapia (15 a 20 minutos, 4–6 vezes por dia);
cirúrgico, e inicia com o controle ■ elevação do membro inferior durante a 1ª semana;
da dor e da inflamação e com a ■ carga parcial, com muletas canadenses (2–4 semanas nas lesões periféricas e 4–6 semanas nas lesões complexas);
retomada da mobilidade articular ■ órtese articulada.
(extensão passiva a 0°, flexão
passiva de 120°). A proteção A retomada da mobilidade articular, da amplitude, da força e da propriocepção é obtida por meio de:
do reparo e a cicatrização são
■ mobilização patelar;
a prioridade, e, para isso, pode
■ mobilização passiva e ativa assistida desde o 1º dia, evoluindo segundo o tipo de lesão (lesões periféricas: 1ª–2ª semanas, 0–90º; lesões complexas: 2ª semana,
ser utilizada uma órtese, para
0–90º, 4ª semana, 120º e 6ª semana, 135º);
restrição da mobilidade ativa, e
■ trabalho proprioceptivo nas amplitudes definidas;
podem-se também utilizar mu-
■ fortalecimento estático do músculo quadríceps (extensão completa):
letas, para a restrição de carga.
• Na lesão meniscal periférica, deve-se iniciar o fortalecimento dinâmico do quadríceps em CCA limitado a 0–60º com progressão da carga a partir da 3ª–4ª semanas.
• Em CCF, limitado a 10º–70º a partir da 5ª–6ª semanas e fortalecimento dinâmico dos isquiotibiais com extensão ativa assistida 90º–30º e flexão ativa 0–90º em
CCA com progressão da carga. Estimulação elétrica do quadríceps nas lesões periféricas e complexas, estabilizando a articulação nas amplitudes de proteção.
■ treino proprioceptivo e de coordenação, com trabalho em CCA precoce e em CCF após a 3ª semana na lesão periférica e após a 6ª na lesão complexa;
■ alongamento estático precoce do quadríceps, isquiotibiais, gastrocnêmios, adutores, abdutores e tensor da fáscia lata;
■ reabilitação aquática em piscina quente (marcha na água, exercícios livres) para mobilização, fortalecimento e equilíbrio após a 4ª semana na lesão periférica e 9ª
semana na lesão complexa. A natação é referida para todas as lesões após a 9ª semana;
■ condicionamento aeróbio precoce e de membros superiores e em bicicleta (sem carga em piso regular com baixa intensidade após a 8ª semana).

6ª–14ª semana
Atingir amplitudes articulares O treino consiste em:
completas e um padrão de ■ retomada da mobilidade articular, da amplitude, da força e da propriocepção;
marcha normal, desempenhar ■ carga axial: retirada de auxiliares de marcha na lesão completa, subir e descer escadas a partir da 9ª – 12ª semana (marcha em linha reta após a 11ª semana);
atividades quotidianas sem ■ fortalecimento muscular: manter trabalho estático dos diferentes grupos, quadríceps em CCF, 0º–80º, isquiotibiais 0º–90º, diversificar o trabalho dinâmico nos
restrição, promover força, restantes dos grupos do membro inferior e manter a estimulação elétrica do quadríceps;
propriocepção e tolerância ao ■ treino proprioceptivo e de coordenação em CCF com apoio bi e unipodal bilateral;
esforço são os objetivos a serem ■ alongamento estático dos diferentes grupos musculares;
alcançados no período entre a 6ª ■ condicionamento aeróbio (pelo menos três vezes por semana, por 30 minutos, 60–80% da frequência cardíaca máxima, adaptado à idade): bicicleta estática com
e a 14ª semanas de recuperação. baixa resistência, elíptica e marcha na água após a 9ª semana na lesão complexa.
14ª–23ª semanas
No intervado da 14ª a 23ª Deve-se introduzir, de forma progressiva, as exigências inerentes à prática do esporte praticado:
semana, deve-se continuar
■ promover a mobilidade articular, a amplitude, a força e a propriocepção;
o fortalecimento muscular, o
■ fortalecer a musculatura do quadríceps, dos isquiotibiais, dos gastrocnêmios, dos adutores e dos abdutores, em solicitação concêntrica (CCA e CCF, 0º–90º).
trabalho proprioceptivo e o
■ iniciar, na lesão periférica, trabalho isocinético (velocidades mais elevadas), excêntrico e pliométrico (progressão lenta em intensidade, velocidade e frequência);
condicionamento aeróbio.
■ promover o alongamento estático dos diferentes grupos musculares, com técnicas de facilitação neuromuscular propriocetivas até a 23ª semana;
■ realizar treino propriocetivo e de coordenação em CCF e introduzir treino de agilidade na lesão periférica (corrida lateral, figura em oito, entre outros);
■ propor programas de treino perturbado com estimulação postural em plataforma dinâmica (core).
■ proporcionar o condicionamento aeróbio, em programa de exigência crescente na fisioterapia aquática, natação, marcha e corrida (na lesão periférica, após a 14ª
semana, e, na lesão complexa, após a 23ª).
São referidos como critérios de qualidade e boa evolução funcional a corrida assintomática, o hop test > 85%, o teste isocinético comparativo de 85%, o step down
test e a confiança no desempenho do gesto esportivo.
23ª–52ª semanas
O tratamento no intervalo da 23ª O retorno à prática esportiva ocorre a partir da:
semana à 52ª semana visa à
■ continuação da preparação do atleta: fortalecimento muscular, alongamento estático, treino proprioceptivo e condicionamento aeróbio;
retomada do exercício físico e da
■ manutenção do trabalho de fortalecimento concêntrico, do treino proprioceptivo em CCF, do alongamento estático dos grupos musculares dos membros inferiores
prática esportiva, preservando a
e do tronco e do condicionamento aeróbico da baixa intensidade e de duração crescente (hidroterapia, marcha, corrida) em se tratando de lesões complexas.
integridade do reparo meniscal.
■ readaptação esportiva:
Deve-se evitar atividades que
• Na lesão periférica, a corrida é introduzida ainda na fase anterior (20ª semana), diversificando- se com atividades progressivamente mais exigentes.
exijam gestos explosivos, hiper-
• Na lesão complexa, os gestos técnicos mais exigentes são introduzidos de forma progressiva, entre a 30ª e a 50ª semanas.
flexão forçada, deslocamentos e
• A retomada desportiva pressupõe joelho assintomático e parâmetros de força, velocidade, pliometria e deslocação lateral sem limitações.
rotações laterais entre a 24ª e a
40ª semanas, por elevado risco
de recidiva.
45

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46
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SUTURA MENISCAL

ATIVIDADES

18. Analise as afirmativas a seguir a respeito dos critérios de progressão da reabilitação


dos pacientes pós-sutura meniscal e assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) A aptidão aeróbica é um dos fatores determinantes para a progressão.


( ) Para se obter a aptidão aeróbica, podem ser feitos exercícios na piscina e na esteira
ou corrida.
( ) O princípio mais importante em um programa de reabilitação acelerado é
“progressão com proteção”.
( ) Na fase de progressão, o leg press pode servir como uma carga intermediária para
estimular o crescimento e reforçar a cura dos tecidos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V—V—F—F
B) V—F—V—V
C) F—F—V—V
D) F—V—V—V
Resposta no final do artigo

19. Assinale a alternativa correta com relação aos exercícios pliométricos.

A) O paciente deve ter quase que completa a ADM e um nível adequado de força,
resistência e controle neuromuscular para que possa executar corretamente os
exercícios pliométricos sem apresentar qualquer sintoma.
B) Os exercícios pliométricos devem ser incorporados desde o início do processo de
reabilitação.
C) Quando os exercícios pliométricos forem reiniciados, o volume e a intensidade devem
ser aumentados, para permitir a progressão do processo de reabilitação.
D) Os exercícios pliométricos não devem ser incorporados como uma atividade de
prevenção, e sim como um procedimento de reabilitação.
Resposta no final do artigo
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20. Analise as afirmações a seguir a respeito da progressão da reabilitação dos pacientes

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pós-sutura meniscal.

I — O volume de exercícios recomendado aos atletas com pouca experiência deve ser
de 80 a 100 contatos por sessão, de 100 a 120 contatos para atletas com alguma
experiência e de 120 a 140 contatos para os que apresentam experiência.
II — Na fase dinâmica, os exercícios consistem em saltos e manobras de pousos que
irão adicionar mais exercícios complexos para que o atleta esteja preparado para
os trabalhos de campo.
III — O agachamento unipodal e saltos variados são atividades de fortalecimento simples,
e são essenciais durante a fase de retorno ao esporte após uma cirurgia de lesão
meniscal.
IV — Não é comum um atleta reclamar, inicialmente, de sentimentos subjetivos na
instabilidade quando executa uma flexão superior a 30°.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo

■■ CASO CLÍNICO
Paciente masculino, 29 anos, com sobrepeso, jogador eventual de futebol (prática de
1 a 2 vezes por semana), sofreu entorse de joelho ao disputar a bola com o oponente.
Foi submetido a testes clínicos, os quais foram positivos, e então foi encaminhado para
a RNM, por meio da qual foram constatadas lesão grau II de ligamento colateral medial
(LCM) e lesão de menisco medial.

Optou-se por tratamento conservador para a diminuição de dor e de edema. Após 21


dias de tratamento fisioterapêutico, o paciente apresentava diminuição de sintomatologia,
havendo melhora no recrutamento muscular, mas persistia a dor durante o apoio plantar.
Então, foi submetido à cirurgia, na qual foi realizada sutura radial de menisco. O paciente
utilizou muletas canadenses para evitar a descarga de peso e foi orientado a procurar o
serviço de fisioterapia 15 dias após a cirurgia.

Ao exame físico, apresentava:

■■ dor;
■■ limitação de ADM articular;
■■ diminuição de trofismo muscular associada a déficit de flexão de 10º.
48
|
SUTURA MENISCAL

ATIVIDADE

21. De acordo com a descrição do caso clínico, assinale a alternativa correta.

A) A literatura afirma que pacientes com essas características podem ser submetidos a
um programa acelerado de reabilitação.
B) A flexão máxima e a extensão forçadas devem ser evitadas de 3 a 5 semanas.
C) Os exercícios de fortalecimento dos isquiostibiais (com caneleiras) devem ser evitados
entre a 4ª e a 6ª semana.
D) A mobilização patelar associada à mobilização intra-articular graus II e III serão bem
empregadas como recurso fisioterapêutico inicial.
Resposta no final do artigo

■■ CONCLUSÃO
A precisão da técnica cirúrgica, aliada a um atualizado e bem orientado programa de reabilitação,
são fundamentais para o paciente submetido a reparo meniscal. O padrão de tratamento
proposto neste artigo visa à promoção da restauração completa do indivíduo, sem restrições de
funcionalidade, ao regresso ao nível pré-lesão e à minimização das consequências em longo
prazo.

■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS


Atividade 1
Resposta: C
Comentário: A zona do menisco que é pouco vascularizada e, portanto, imprópria para se proceder
uma sutura meniscal exitosa, é a zona branca. A zona vermelha é ideal para se obter uma cicatri-
zação adequada.

Atividade 2
Resposta: C
Comentário: Os reparos são necessários, pois houve avanço tecnológico, e não biológico. Como
não houve alteração nas regras de cicatrização tecidual, as mesmas continuam inalteradas e
vigentes.

Atividade 3
Resposta: A
Comentário: A reabilitação é um processo demorado, podendo variar de 24 semanas, nas lesões
periféricas, a 52 semanas, nas lesões complexas, sendo, por isso, um desafio para atletas, fisio-
terapeutas, equipe médica e clubes.

Atividade 4
49
Resposta: C

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Comentário: As lesões meniscais podem ser agudas ou crônicas, sendo desconhecida a etiologia
dos seus padrões específicos de ruptura.

Atividade 5
Resposta: B
Comentário: Os critérios para avaliação devem ser detalhados, pois é por meio da avaliação que
serão obtidos os subsídios necessários para a elaboração de um adequado programa de reabi-
litação. Por meio de uma criteriosa avaliação, serão obtidos dados como: queixas do paciente,
sintomatologia, derrame articular, ADM, padrão de marcha, desvios de alinhamentos segmentares,
sendo estes achados importantes para o fisiotepeuta no momento de traçar os objetivos de cada
uma das fases do processo de reabilitação.

Atividade 6
Resposta: A
Comentário: A realização do teste do quadríceps muitas vezes não é apropriada no pós-operatório
imediato. A avaliação da flexibilidade é parte integrante do processo avaliativo, uma vez que os
músculos encurtados podem alterar as forças em outra articulação, o que compromete a cadeia
cinética do movimento.

Atividade 7
Resposta: C
Comentário:.

Atividade 8
Resposta: C
Comentário: As suturas radiais devem ser especialmente protegidas do excesso de carga, pois
podem lesionar o local do reparo.

Atividade 9
Resposta: B
Comentário: Ainda não existem protocolos de reabilitação amplamente aceitos ou validados para
pacientes que se submetem a um procedimento cirúrgico de sutura meniscal.

Atividade 10
Resposta: B
Comentário: Indivíduos com IMC ≥ 30kg/m2 apresentaram os piores resultados após microfraturas.
Para um bom prognóstico, 21 dias de fase pré-operatória já seriam adequados. A ponte e as
pranchas frontal e lateral (exercícios de core) devem ser realizadas em todo o período pós-opera-
tório, embora com modificações, mas sem interrupções, para garantir a manutenção da força.

Atividade 11
Resposta: D
Comentário: Todo o processo de reabilitação deve ser individualizado, pois cada paciente terá
características fisiológicas distintas, consequentemente, havendo variação no processo cicatricial.
As lesões meniscais e suas suturas variam conforme sua localização. A indicação primária do
fortalecimento tem como objetivo melhorar a função do quadríceps e retardar a atrofia muscular,
facilitando o recrutamento muscular, que pode estar inibido por dor, pelo derrame articular ou,
ainda, pelo trauma cirúrgico.
50
Atividade 12
|
SUTURA MENISCAL

Resposta: A
Comentário: Muitos dos 65 pacientes avaliados por Shelbourne e colaboradores não cumpriram
as recomendações para um tratamento conservador, e os autores encontraram que o grupo que
não respeitou o repouso evoluiu mais rapidamente do que o grupo que se manteve em repouso.

Atividade 13
Resposta: A
Comentário: A aplicação de gelo por um período de 10 a 20 minutos, de 2 a 4 vezes ao dia, promove
a diminuição do edema e do quadro álgico e, quando associada à elevação e à compressão,
será mais efetiva, porque diminui o metabolismo local e minimiza a hipóxia secundária à lesão,
diminuindo o grau de risco sobre os tecidos. Primariamente, alivia a dor e facilita a introdução
precoce dos exercícios.

Atividade 14
Resposta: C
Comentário: Ao se escolher o programa adequado de reabilitação, deve-se levar em conta o local
da sutura meniscal, pois, em lesões periféricas em região vascularizada, a resolução será mais
rápida do que em suturas complexas que se estendam até o centro da região avascular, uma vez
que estas curam mais lentamente e exigem maior cuidado no processo de reabilitação, a exemplo
do LCA.

Atividade 15
Resposta: A
Comentário: É fundamental que os pacientes iniciem os exercícios para o estímulo de quadríceps
imediatamente ao pós-operatório, a fim de manter a força muscular e evitar atrofia muscular.

Atividade 16
Resposta: B
Comentário: A utilização das EENMs é uma opção convencional para a estimulação dos quadrí-
ceps, tendo como indicação primária restaurar e melhorar a função do quadríceps e retardar a
atrofia muscular. Estudos encontraram que as EENMs são mais eficazes quando associadas ao
exercício do que quando aplicadas isoladamente durante os exercícios isométricos para melhorar
a força de extensão e podem ser sugeridas para controlar a dor e causar menor déficit na fase
aguda e subaguda.

Atividade 17
Resposta: C
Comentário: Os fatores que determinarão o retorno à prática esportiva dependerão da evolução
do ganho de força, do controle sensório motor e da provável correção biomecânica alcançada.

Atividade 18
Resposta: D
Comentário: A aptidão aeróbica nunca deve ser um fator determinante para a progressão.

Atividade 19
Resposta: A
Comentário: Os exercícios pliométricos foram inicialmente utilizados para melhorar o desempenho
esportivo e, mais recentemente, foram incorporados na reabilitação de atletas lesionados com o
51
objetivo de ajudar na preparação ao retorno à prática esportiva e como uma modalidade profilática,

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reduzindo a incidência de novas lesões.

Atividade 20
Resposta: C
Comentário: Pode ser que, no início, o atleta reclame de sentimentos subjetivos na instabilidade
quando executa uma flexão superior a 30°. Contudo, atingir a meta de 60° na flexão e ter a
capacidade de manter a posição por 5 segundos sem tremer antes de realizar a extensão é uma
indicação de progresso e controle da força do quadríceps.

Atividade 21
Resposta: D
Comentário: O atleta estará pronto para avançar quando estiver normalizado em 15% com o lado
não lesionado e estiver apresentando firmeza da mecânica corporal e da velocidade.

Atividade 22
Resposta: D
Comentário: O objetivo das técnicas propostas no caso clínico deverá ser o de reduzir os riscos de
aderência de tecido cicatricial e o de restringir a mobilidade articular, evitando, assim, a artrofibrose.

■■ REFERÊNCIAS
1. Di Matteo B, Tarabella V, Filardo G, Viganò A, Tomba P, Marcacc M: Thomas Annandale: the first menis-
cus repair. KSSTA September 2013, Volume 21, Issue 9, pp 1963-1966.

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