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2012

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CITOLOGIA


ESFOLIATIVA E ONCOHEMATOLOGIA –
MODULO CITOLOGIA ESFOLIATIVA

DIEGO LIMA – TANIA MARIA C. MAIA


FUNDAÇÃO EDSON QUEIROZ
UNIVERSIDADE DE FORTALEZA -VICE-
REITORIA DE PESQUISA E PÓS-
GRADUAÇÃO - DIVISÃO DE PÓS-
GRADUAÇÃO
01/06/2012
Curso de Especialização em Citologia Esfoliativa e
Oncohematologia

2012.2

SUMARIO

INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................8

1.1 COLETA DO MATERIAL ............................................................................................................................. 8

1.2 FIXAÇÃO E COLORAÇÃO DO ESFREGAÇO ...............................................................................9

1.2.1 TECNICA DE PAPANICOLAOU .............................................................................. Erro! Indicador não definido.

1.3 INTERPRETAÇÃO DO ESFREGAÇO ............................................................ Erro! Indicador não definido.

2. ELEMENTOS NORMAIS: .................................................... ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.

2.1 Células epiteliais ....................................................................................................................................... 12

2.2 Leucócitos, muco e histiócitos .............................................................................................................. 15

3. HISTOLOGIA UTERINA E VAGINAL............................................................................................ 15

3.1 Tecido epitelial ................................................................................................................................... 15

3.2 Tecido epitelial escamoso estratificado ........................................................................................ 15

3.3 Tecido glandular endocervical ........................................................................................................ 16

3.4 Tecido glandular endometrial.......................................................................................................... 17

4. INFLAMAÇÃO .................................................................................................................................... 17

4.1 ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS........................................................................................................... 18

5. PROCESSO DE REPARAÇÃO ......................................................................................................... 18

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM CÉLULAS MALIGNAS ................................................... 19


2
7. VAGINOSE BACTERIANA: ............................................................................................................. 19

8. PROCESSOS INFLAMATORIOS ESPECÍFICOS: ........................................................................ 20

8.1 Bactérias: .................................................................................................................................................. 20

8.1.1 Neisseria gonorrhoeae: ........................................................................................................................ 20

8.1.2 Gardnerella vaginalis ............................................................................................................................ 20

8.1.3 Actinomyces espécies: ......................................................................................................................... 21

8.1.4 Chlamydia trachomatis ......................................................................................................................... 21

8.2 AGENTE VIRAIS: ........................................................................................................................... 22

8.2.1 Herpes simplex vírus (HSV): ................................................................................................................ 22

8.2.2 Cytomegalovirus (CMV): ...................................................................................................................... 23

8.2.3 Human papillomavirus (HPV): ............................................................................................................. 24

8.2.4 Molluscum contagiosum ...................................................................................................................... 27

9. FUNGOS: ............................................................................................................................................ 28

9.1 Cândida albicans: ..................................................................................................................................... 28

10. AGENTES PARASITÁRIOS: ......................................................................................................... 29

10.1 Trichomonas vaginalis: ......................................................................................................................... 29

10.2 Entamoeba histolytica: ......................................................................................................................... 31

11. ASCUS (ALTERAÇÕES CELULARES DE SIGNIFICADO INDETERMINADO) ................. 32

12. LESOES INTRAEPITELIAIS ......................................................................................................... 34

12.1 Lesões intra-epiteliais de baixo grau (LSIL) - Displasia Leve: (NIC I) .......................................... 35

12.2 Lesões intra-epiteliais de alto grau (HSIL) ........................................................................................ 36

12.2.1 Displasias moderada (NC II) .............................................................................................................. 36

12.2.2 Displasia Acentuada: (NIC III) ............................................................................................................ 36

12.3 Carcinoma In Situ: (NIC III) .................................................................................................................... 38

12.3.1 Citologia do CIS ................................................................................................................................... 39

12.3.2 Histologia do CIS: ................................................................................................................................ 39

13. CARCINOMA INVASOR ................................................................................................................ 41

3
13.1 Microcarcinoma invasor: ................................................................................................................. 41

13.2 Carcinoma epidermoide invasivo ................................................................................................... 41

13.3 Carcinoma epidermoide ................................................................................................................... 41

13.4 Carcinoma invasivo de células grandes:............................................................................................ 41

14. NEOPLASIAS GLANDULARES ................................................................................................... 42

14.1 Adenocarcinoma de endocervice ........................................................................................................ 42

14.2 Adenocarcinoma In situ ......................................................................................................................... 43

14.3 Adenocarcinoma invasor ...................................................................................................................... 43

14.4 Adenocarcinoma de endométrio .......................................................................................................... 43

14.5 Diagnostico diferencial entre adeno de endocervice e endométrio: ............................................. 45

DISSEMINAÇÃO TUMORAL ............................................................................................................... 46

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................. Erro! Indicador não definido.

2. Tipos de Disseminação tumoral ............................................................................................................... 46

2.1 Infiltração: ........................................................................................................................................... 46

2.2 Permeação .......................................................................................................................................... 47

2.3 Implantação: ....................................................................................................................................... 47

2.4 Metastase: ........................................................................................................................................... 47

3. IMUNOLOGIA E CANCER ............................................................................................................... 51

4. REAÇÃO DO HOSPEDEIRO AO CÂNCER ................................................................................... 55

5. FATORES DE INTERFERÊNCIA NA RESPOSTA IMUNOLÓGICA ......................................... 56

5.1 Facilitação: ......................................................................................................................................... 57

5.2 Imunossupressão .............................................................................................................................. 57

5.3 Tolerância imunológica ............................................................................ Erro! Indicador não definido.

6. MECANISMO DE ESCAPE DA CÉLULA MALIGNA ....... ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.

7. BIOLOGIA MOLECULAR................................................................................................................57

4. CITOLOGIA HORMONAL ............................................................................................................... 71

1. Introdução .................................................................................................................................................... 71

4
2. Resumo da fisiologia do ciclo menstrual: .............................................................................................. 72

3. CICLO VAGINAL NORMAL: ............................................................................................................ 74

3.1 Fase mestrual: (1° ao 6º dia) ................................................................................................................... 74

3.2 Fase Foliculinica: - Inicial ....................................................................................................................... 75

3.3 Fase Foliculinica Média ou pré-ovulatória: .......................................................................................... 76

3.5 Fase foliculínica avançada (ovulatória): ........................................................................................ 76

3.6 Fase luteínica inicial: ........................................................................................................................ 77

3.6 Fase luteínica avançada: ........................................................................................................................ 77

4.TRANSTORNOS MENSTRUAIS: .................................................................................................... 78

4.1 Amenorreia primaria ................................................................................................................................. 78

4.2 Amenorreia secundária............................................................................................................................ 79

5.TRANSTORNOS MENSTRUAIS POR EXCESSO (MENOMETRORRAGIAS): ....................... 81

6. CITOLOGIA DA MENOPAUSA E PÓS-MENOPAUSA: .............................................................. 83

6.1 Esfregaço tipo estrogênico ..................................................................................................................... 84

6.2 Esfregaço tipo intermediário .................................................................................................................. 84

6.3 Esfregaço tipo parabasal ......................................................................................................................... 85

6.4 Esfregaço tipo atrófico: ........................................................................................................................... 85

LIQUIDO CEFALO RAQUIDIANO...................................................................................................... 87

- LIQUOR -............................................................................................................................................... 87

1. CÉLULAS DO LCR ............................................................................................................................. 88

2. INFECÇÕES BACTERIANAS ........................................................................................................... 89

2.1 Meningites meningocócica ..................................................................................................................... 89

2.2 Meningite tuberculosa ............................................................................................................................. 89

3. VIROSES.............................................................................................................................................. 89

4. AFECÇÕES MICÓTICAS ................................................................................................................... 90

5. INFILTRAÇÕES LEUCEMICAS....................................................................................................... 91

5
6. ROTINA DO LCR NA BIOQUIMICA .............................................................................................. 92

6.1 Proteínas .................................................................................................................................................... 92

6.2 Glicose ........................................................................................................................................................ 93

6.3 LDH (desidrogenase láctica) ................................................................................................................... 93

7. CONTAGEM GLOBAL E DIFERENCIAL DO LCR ....................................................................... 93

7.1 Contagem Diferencial ............................................................................................................................... 93

FLUIDOS SEROSOS............................................................................................................................... 94

1. LIQUIDO ASCITICO ......................................................................................................................... 96

2. LIQUIDO PLEURAL ....................................................................................................................... 100

2.1 CITOLOGIA DO LIQUIDO PLEURAL ...................................................................................... 102

2.1.1 Coloração .............................................................................................................................................. 102

2.2 BIOQUIMICA DO LIQUIDO PLEURAL ................................................................................... 104

2.2.1 Proteínas Totais: .................................................................................................................................. 104

2.2.2 LDH: ....................................................................................................................................................... 104

2.2.3 Glicose:.................................................................................................................................................. 104

2.2.4 pH: .......................................................................................................................................................... 105

2.2.5 Amilase: ................................................................................................................................................. 105

2.2.6 ADA: ....................................................................................................................................................... 106

3. LIQUIDO PERICARDICO ......................................................................................................... 107

3.1 . EXAME MICROSCOPICO: ............................................................................................................ 107

3.2 EXAME BIOQUIMICO: ..................................................................................................................... 107

3.2.1 Proteínas: .............................................................................................................................................. 107

3.2.2 Glicose:. ................................................................................................................................................ 108

3.3 EXAME CITOLOGICO ............................................................................................................................. 108

4. LIQUIDO SINOVIAL ...................................................................................................................... 108

4.1 Células observadas no liquido sinovial:............................................................................................. 109

4.1.1 Valores de referencia: ......................................................................................................................... 110

6
4.2 BIOQUIMICA DO LIQUIDO SINOVIAL .................................................................................. 110

4.2.1 Glicose ................................................................................................................................................... 110

4.2.2 Lactato ................................................................................................................................................... 110

4.2.3 Proteínas: .............................................................................................................................................. 110

5. LIQUIDO AMNIOTICO ................................................................................................................. 111

5.1 Teste de Clements .................................................................................................................................. 111

5.1.2 Interpretação .................................................................................................................................... 112

5.1.3 Contagem das Células Orangiofilicas ......................................................................................... 112

5.2 ESPECTOFOTOMETRIA DO LA .................................................................................................... 112

6. LAVADO BRONQUICO (LB) ....................................................................................................... 113

6.1 Valores de Referencia ............................................................................................................................ 113

7. FIGURAS ................................................................................ ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.

ATLAS – CITOLOGIA LIQUIDOS .................................................................................................... 116

ATLAS – CITOLOGIA ONCOTICA ................................................................................................... 129

7
INTRODUÇÃO

Nos últimos anos a incidência e a mortalidade por câncer de colo uterino vêm
diminuindo, graças às novas técnicas de rastreamento do Exame de Papanicolau.
Por isso, ele é um dos mais importantes exames para prevenção da saúde da
mulher.
É um exame simples, criado pelo Dr. George Papanicolau em 1940. O sucesso
do teste se deve não só ao fato de ele pode detectar doenças que ocorrem no colo
do útero antes do desenvolvimento do câncer, mas principalmente por determinar o
risco de uma mulher vir a desenvolver o câncer na medida que é capaz de rastrear
as lesões pré malignas oferecendo a oportunidade de ser abortado o processo
cancerígeno.
O estudo do cito diagnóstico ginecológico apresenta as seguintes etapas:
1. Coleta do material
2. Fixação e coloração do esfregaço
3. Interpretação do esfregaço

1.1 COLETA DO MATERIAL

O material a ser analisado para estudos citológicos devera ser coletado da


ectocervice, do fundo do saco e canal endocervical (coleta tríplice), e para o estudo
hormonal o local indicado é o terço posterior da vagina, por ser este epitélio mais
sensível à ação dos hormônios.
Após o exame externo da vulva é introduzido um instrumento chamado espéculo
pelo canal vaginal para que o colo do útero seja visualizado local onde serão coletadas
as células para exame microscópico, mas precisamente na junção dos dois epitélios :
estratificado e glandular, a JEC.
As células do colo do útero são colhidas por meio de uma espátula de Ayre
(haste de madeira) e de uma escovinha para o canal endocervical. O material será
então colocado numa lâmina com extremidade fosca devidamente identificada e
enviada para um laboratório especializado em citopatologia. Este exame também é
chamado de citologia oncótica, Papanicolau, e fora do Brasil é conhecido como Pap
Test ou Pap Smear.

8
Preparação dos esfregaços: o material colhido devera ser espalhado
sobre a lâmina, evitando-se a superposição de material o que iria acarretar um
esfregaço espesso que inviabilizaria a realização do exame. Uma boa dispersão do
material sobre a lamina é fundamental numa preparação citológica pois daí depende
uma correta interpretação das alterações celulares. De igual maneira uma escassez de
material também tornaria a leitura desta lamina inviável e a interpretação ficaria
prejudicada. Em ambos os casos a amostra devera ser dada como insatisfatória e a
coleta repetida.
O esfregaço ideal devera apresentar um material homogeneamente distribuído,
e uma boa quantidade de células, pois só assim a coloração poderá ser bem feita
permitindo uma melhor visualização das células oferecendo uma maior segurança ao
citologista que interpreta o esfregaço e a paciente que recebera o resultado.

1. 2. FIXAÇÃO E COLORAÇÃO DO ESFREGAÇO

A fixação dos esfregaços pode ser feita através de fixação a seco” spray” de
polietilenoglicol ,fixação úmida, com álcool etílico absoluto ou ainda uma fixação
mista: (úmida e seca): colocando a lamina no álcool durante 30’ e após este tempo ,
retirando e deixando secar ao ar livre.
Os esfregaços vaginais são corados pelo método original de Papanicolaou
que apesar de sofrer as vezes alguma modificação, não afeta os princípios básicos do
método que permite estudar a morfologia das células. É uma coloração policromica
composta de três corantes: Hematoxilina de Harris (coloração do núcleo) ,e o Orange G
e EA-36 que são responsáveis pela coloração citoplasmática.

9
A Hematoxilina é um corante básico que cora as estruturas nucleares e
encontra-se em solução aquosa.
O Orange G é um corante ácido em solução alcoólica, que cora as estruturas
básicas do citoplasma , os depósitos de glicogênio, e ao mesmo tempo fornece
contraste nítido com os núcleos.
EA 36 (formando pelo verde-luz, pardo de Bismarck e eosina amarelada) é um
corante ácido que se encontra em solução alcoólica. Células que possuem citoplasma
acidófilo demonstrarão afinidade pela eosina, daí serem chamadas de eosinofilicas.
Aquelas que possuem citoplasma basofilico se coram em azul pálido ou azul
esverdeado (daí serem chamadas de cianofilicas) demonstrando afinidade pelo verde
luz.
Passo a passo o método de Papanicolaou é o seguinte:
1ª fase – HIDRATAÇÃO: a fim de evitar distorções celulares os esfregaços que
foram fixados em álcool deverão ser gradativamente hidratados (submetê-lo a
mergulhos em cubas contendo álcool nas concentrações de 80, 70 e 50%) para
receber o primeiro corante, a hematoxilina que estar em solução aquosa. Deixar o
material de 2 a 3 minutos em uma cuba com o corante e após o tempo retirar o
excesso com água corrente.
2ª fase – DESIDRATAÇÃO: aqui as células serão desidratadas
gradativamente(submetendo o material a mergulhos em cubas contendo álcool nas
concentrações de 50, 70 e 80%) para poderem receber os próximos corantes que
estão em solução alcoólica. O material devera permanecer por 2 minutos no Orange G
e após este tempo o excesso retirado com álcool absoluto. No próximo corante o EA-
36, o material ficara submerso na cuba por 3 minutos tempo suficiente para estabelecer
uma diferenciação colorimétrica entre núcleo e citoplasma e entre as células
eosinofilicas e cianofilicas. O excesso de corante também devera ser retirado com
álcool absoluto.
3ª fase – CLARIFICAÇÃO E MONTAGEM DA LAMINA: sendo aqui usado o
verniz para clarificar e fazer a montagem da lamínula.

OBS: É de fundamental importância testar a coloração para se estabelecer o tempo


ideal para cada corante.

10
1.3 INTERPRETAÇÃO DO ESFREGAÇO

Uma vez realizada a coloração do esfregaço, este deve ser submetido ao exame
microscópico. Para a leitura microscópica devera ser utilizada a objetiva de aumento
pequeno (100X) e os campos movidos da esquerda para a direita e de cima para baixo
em um movimento de zig-zag. No caso de alguma estrutura chamar a atenção, devera
ser usada a objetiva de maior aumento (400X) para que possa ser obtidos maiores
detalhes.

Artefatos mais comuns nas preparações citológicas: A


contaminação dos esfregaços citológicos podem se originar tanto do paciente, como do
próprio médico ou das técnicas laboratoriais efetuadas. Dentre os artefatos mais
comuns podemos citar:
- Cristais de creme ou pomada vaginal usada pela paciente antes da coleta do
material, uso de duchas vaginais ou até mesmo a presença de grande quantidade de
espermatozóides que poderão se superpor as células ou alterar o pH, tornando a
identificação das mesmas difícil e às vezes até impossível.
- Cristais de talco da luva do médico ou lubrificantes usados no momento do
exame ginecológico causando formações densas e arroxeadas que tornam o material
ilegível ao microscópio.
- Laminas e lamínulas contaminadas por fungos ou poeira devido a um mau
acondicionamento podendo levar a uma interpretação errônea do esfregaço.
- Fibras de algodão quando o material é colhido usando cotonetes
- Cristais de corante precipitado quando os corantes já estão há muito tempo em
uso e não é feita uma filtração após a coloração.
- Bolhas de água indicando que a desidratação deste material não foi feita
adequadamente e quando em grande quantidade inviabilizam totalmente a leitura do
material ao microscópio.

Para uma melhor compreensão do valor diagnostico das preparações


citológicas, vamos relembrar o padrão histológico das paredes da vagina, colo uterino e
canal endocervical.
O epitélio escamoso estratificado que reveste esta região é formado por 3
camadas de células a saber de dentro para fora: camada basal (germinativa) e
parabasal, ambas chamadas de camada profunda, camada intermédia formada pelas
11
células intermédias e finalmente uma camada superficial constituída pelas células
superficiais eosinofilicas. Este padrão histológico, estratificado e ordenado se reflete na
morfologia das células observadas nas preparações citológicas.
Histologicamente o canal endocervical é constituído por uma única fileira de
células cilíndricas ciliadas e muco secretora. Abaixo destas células encontra-se a
camada germinativa deste epitélio que é chamada de células de reserva, que podem
ter uma diferenciação bidirecional dependendo da solicitação do organismo.

 Células epiteliais: o predomínio de determinado tipo celular sobre outro depende


da idade da paciente e de sua estimulação estrogênica.
 Células superficiais: apresentam citoplasmas planos, translúcidos,
corados eosinofilicamente e núcleo picnótico

Células superficiais

Celulas intermedias

 Células intermédias: citoplasma cianofílico, núcleos redondos ou ovais,


centrais e vesiculoso e cromatina distribuída em grânulos finos e
regulares.

 Células profundas: podem ser parabasais e basais. São células


pequenas arredondadas cianofílicas, com núcleo grande e central. São
comuns nos esfregaços atróficos.

12
 Células glandulares:
 Células endocervicais: é o epitélio de revestimento do canal
endocervical e é formado por uma única camada de altas células
colunares. O citoplasma é intensamente vacuolado cianofílico e o
núcleo está localizado na porção basal da célula. Nos esfregaços
vaginais poderão ser observadas agrupadas ou em paliçada.

Células endocervicais agrupadas em favo de mel

13
Células endocervicais em paliçada

 Células endometriais: são células pequenas com núcleo hipercromático


e raramente vistas nos esfregaços vaginais. Seu achado só é normal até
o 11º dia do ciclo menstrual.

Células endometriais

 Células metaplásicas: apresentam citoplasma cianofílico exibindo


projeções citoplasmáticas e núcleo hipercromático.

Células metaplasicas (foto propria)

14
2.2 Leucócitos, muco e histiócitos: dependendo de haver ou não um
processo inflamatório instalado, há um maior ou menor número destes elementos.

Leucocitos Histiocitos

3. HISTOLOGIA UTERINA E VAGINAL

3.1 Tecido epitelial: estratificado e glandular


O tecido epitelial estratificado reveste e protege as cavidades úmidas do corpo,
como a vagina e a cavidade bucal. Enquanto que o tecido epitelial glandular reveste e
segrega, pode ser encontrado no canal endocervical (tecido glandular endocervical) e
revestindo a parte interna do útero (tecido glandular endometrial).

3.2 Tecido epitelial escamoso estratificado

É formado por várias camadas de células: camada basal ou germinativa,


camada parabasal, camada intermediária e camada superficial.
São sensíveis a ação dos hormônios ovarianos, estrógeno e progesterona.

15
ECTOCERVICE NORMAL

3.3 Tecido glandular endocervical

O tecido glandular reveste o canal endocervical e é formada por uma única


camada de células cilíndricas, célula endocervicais, que secretam o muco cervical.

16
3.4 Tecido glandular endometrial

Este tecido é formado pelas células endometriais que produzem glicogênio e é


também monoestratificado.

http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/utero/histologia.htm

4. INFLAMAÇÃO
É uma série de modificações que ocorrem nos tecidos normais em resposta a
determinadas agressões decorrentes de infecção ou injúria.

De acordo com as respostas dos tecidos podemos ter quatro tipos de


inflamação:
a) inflamação aguda: neste tipo de inflamação observa-se intensa necrose e
destruição dos tecidos cuja imagem citológica é o pus, devido à liquefação dos
tecidos necróticos e morte dos polimorfonucleares que predominam no esfregaço.
b) inflamação sub-aguda: este processo se desenvolve mais lentamente e a
destruição tissular é menor. As células sanguíneas predominantes são eosinófilos e
linfócitos.

17
c) inflamação crônica: é lenta e observa-se constante destruição tissular,
porém é compensada pela ação reparadora (metaplasia). As células sanguíneas
predominantes são linfócitos e histiócitos.
a) Inflamação granulomatosa: é uma variedade da inflamação crônica cuja
manifestação característica é o granuloma. É produzida por agentes
específicos como o Mycobacterium tuberculosis e alguns fungos patogênicos.

Os processos inflamatórios podem ser divididos em duas categorias em


função da presença ou ausência do agente infeccioso, em específicos e
inespecíficos.

4.1 ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS

- Halo perinuclear
- Coilocitose
- Vacúolos citoplasmáticos
- Cariorrex
- Pseudo eosinofilia
- Cromocentros numerosos com estrutura cromatínica fina

5. PROCESSO DE REPARAÇÃO
A agressão inflamatória produz uma destruição total ou parcial do epitélio
vaginal desencadeando a seguir uma proliferação hística que denominamos de
REPARAÇÃO.
As células do processo de reparação são do tipo epitelial com diferentes
graus de diferenciação e sua origem pode ser do epitélio escamoso metaplásico.
Estas células se apresentam em forma de placas de aspecto sinsicial, onde existe
uma moderada anisocitose com citoplasmas geralmente cianofílicos. Destaca-se
morfologicamente seu aumento nuclear com importante desvio da relação núcleo-
citoplasma e nucléolo proeminente.
A cromatina costuma ser finamente granulosa, às vezes com cromocentros,
porém nunca em grumos grosseiros. São freqüentes figuras de mitose e a diátese
(fundo do esfregaço) normalmente é limpa com traços de infecção residual.
18
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM CÉLULAS MALIGNAS
A apresentação em placas e o predomínio de uma fina rede cromática
favorecem a identificação das células reparadoras. Ao mesmo tempo, estão
ausentes as seguintes características do esfregaço maligno: diátese tumoral,
células isoladas com as mesmas características que as dos agrupamentos e
cromatina em grossos grumos e amontoamento nuclear, próprio do
adenocarcinoma.

7. VAGINOSE BACTERIANA:

Durante muitos anos o termo vaginite inespecífica foi usado para designar corrimento
vaginal cuja causa não era Trichomonas vaginalis ou Candida spp. Em 1955 Gardner e
Dukes definiram clinicamente essa afecção, denominando-a "vaginite por Haemophilus
vaginalis". Desde então este microorganismo foi renomeado Gardnerella vaginalis.

Atualmente a vaginite por Haemophilus vaginalis é chamada de vaginose bacteriana


(ou vaginose anaeróbica no Reino Unido) por causa da ausência de inflamação no
epitélio vaginal. Outros usam o termo bacteriose vaginal, que significa excesso de
bactérias na vagina. Supõe-se que a vaginose bacteriana resulte de uma interação
complexa de muitas espécies de bactérias. Gardner e Dukes acreditavam que a
doença fosse causada por G. vaginallis porque observaram que ela estava presente
em mulheres com essa afecção.

Usa-se o termo vaginose para diferenciá-lo da vaginite, na qual ocorre uma verdadeira
infecção dos tecidos vaginais. Na vaginose, por outro lado, as lesões não existem ou
são muito discretas, caracterizando-se apenas pelo rompimento do equilíbrio
microbiano vaginal normal. A vaginose é causada pela bactéria gardnerella vaginalis,
que faz parte da flora normal vaginal, e pode não apresentar sinais ou sintomas.
Quando ocorrem, estas manifestações caracterizam-se por um corrimento homogêneo
branco-amarelado ou acinzentado, com bolhas em sua superfície e com um cheiro
desagradável, assemelhando-se ao de “peixe podre”, principalmente após a relação
sexual. A coceira vaginal é relatada por algumas pacientes, mas não é comum.
Sinônimos: Vaginite inespecífica. Vaginose bacteriana.

19
Gardnerella vaginalis: célula guia ou “clue cell”
(http://www.google.com.br/imgres?q=gardnerella+vaginal&um=1&hl=pt)

8. PROCESSOS INFLAMATORIOS ESPECÍFICOS:


Os processos específicos podem ser causados por bactérias, fungos, vírus,
parasitas e chlamydia.

8.1 Bactérias:

8.1.1 Neisseria gonorrhoeae: são diplococos gram-negativos, comumente


observados dentro dos polimorfos nucleares no esfregaço vaginal, no entanto o
diagnostico definitivo é dado pela cultura da secreção vaginal.

8.1.2 Gardnerella vaginalis: são cocos-bacilos de curto tamanho, gram negativas e


anaeróbicas. G. vaginalis é a causa mais freqüente de leucorréia, é
aproximadamente 1/3 dos casos de colpite, está associada a outros agentes
inflamatórios. Incide preferencialmente em mulheres de vida sexual ativa, sendo
rara a infecção na pré-puberdade e pós-menopausa. A chave diagnóstica não está
necessariamente ligada ao encontro de células indicadoras (clue cels, ou células
chave) e sim ao intenso e característico pleomorfismo bacteriano. A reação

20
inflamatória é em nível epitelial uma vez que a infecção é essencialmente da
superfície da mucosa vaginal.(Figura 7)

8.1.3 Actinomyces espécies: os actinomices são filamentosos, gram-positivo e


anaeróbicos. Habitam normalmente a cavidade oral, a orofaringe e o trato
gastrintestinal, onde raramente podem ser responsabilizados por patologias
inflamatórias. São freqüentes em mulheres que usam o DIU, que podem apresentar
ainda endometrite crônica ou granulomatosa por corpo estranho. Pelo fio guia os
actinomices vencem o muco cervical, encontrando no endométrio condições
propicia ao seu desenvolvimento. Através da via hematogênica ascedem ás
trompas e a cavidade pélvica, assumindo esta infecção quadros sintomáticos de
DIP (doença inflamatória pélvica). É importante que o ginecologista tenha em mente
a possibilidade de infecção por actinmonices, em pacientes usuários do DIU que
apresentam corrimentos amarelados, ou leitosos e fétidos associados ou não a
quadros de endometrite ou DIP.

.
Actinomyces

8.1.4 Chlamydia trachomatis: as clamydias apresentam duas formas que variam no


curso do ciclo: os corpos elementares (CE) e os corpos reticulares (CR) tendo cada
uma destas formas sua função biológica. O CE, forma infecciosas maduras, que
conseguem sobreviver no meio extracelular, aproxima-se da parede celular
estimulando a célula a fagocitá-los. Passam para o interior da célula envolvidos pela
própria membrana celular, constituindo um vacúolo que os protegerá da ação
lisossômica. Dentro deste vacúolo o CE inicia sua transformação originando os não-
21
infectantes corpos reticulares (CE), que não sobrevivem fora da célula. Nesta fase o
individuo não apresenta infectatividade. Esse CR vão se dividindo por divisão binária
aumentando de tamanho o vacúolo ocupando cada vez mais o espaço
citoplasmático. Dessas divisões vão surgindo os CE maduros. O vacúolo atinge o
máximo de volume, rompendo a células e liberando no meio externo grande numero
de novos CE maduros, que vão infectar novas células, repetindo novos ciclos. O
período, desde a entrada do CE na célula até a liberação de novos CE maduros é de
49 horas. As clamidias provocam diversas infecções no homem e estas infecções são
causadas por 13 sorotipos diferentes de clamidia, classificados de A a K mais BA e K.
a cepa L mais virulenta é responsável etiologicamente pelo linfogranuloma venéreo, é
dividida ainda em 3 sorotipos diferentes (L1 – L2 – L3). As infecções maternas por C.
trachomatis podem ser consideradas fator de risco na prematuridade e de
endometrite pós-parto. Alem do mais, sendo estes microorganismos estritamente
intracelulares e causador de infecções cervicais crônicas, poderia desempenhar
algum papel no desenvolvimento do câncer do colo uterino.

clamydia – inclusão citoplasmatica


(Foto própria)

8.2 Agente virais:

8.2.1 Herpes simplex vírus (HSV): A maioria dos casos de herpes cervical é
diagnosticada casualmente pelo exame colpocitológico de rotina, pois o
acometimento cervical é assintomático, tornando difícil o diagnostico clinico, que só é
possível quando há comprometimento de localizações extra-cervicais, tornando a
lesão na colposcopia visível. A infecção cervical é reconhecida colposcopicamente
por uma colpite vesiculosa extremamente rara de ser vista, pois a vesícula
22
geralmente se rompe durante o ato sexual ou mesmo durante as do exame
ginecológico. A lesão é iniciada por uma mancha, seguida de edema e formação de
vesículas que se rompem formando pequenas ulcerações. Posteriormente está mini-
ulcerações confluem para uma úlcera única, quase sempre cometida de infecções
bacterianas secundarias. A lesão vaginal vem acompanhada de ardor e prurido sem
maiores características clinica que definem este ou aquele agente inflamatório. A
lesão vulvo-perinial é a mais especifica e remissão de uma infecção por herpes vírus
dá-se espontaneamente em 1 a 3 semanas, com desaparecimento completo dos
sintomas, caso não haja infecções bacteriana secundaria. O diagnostico laboratorial é
feito principalmente elo exame citológico do raspado colhido em qualquer ponto da
lesão e deverá ser feito durante a face ativa da doença. Os raspados das lesões
demonstram a presença de celulares epiteliais gigantes, com núcleos amoldados,
cromantina rarefeita e com condensação na membrana nuclear. Às vezes os núcleos
apresentam inclusões eosinofilicas típicas que selam o diagnostico. A cervicite
hérpetica cura espontaneamente sem deixar seqüelas e freqüentemente é
diagnosticada em fase que não mais necessita de tratamento. Pode estar associada
a T. Vaginalis e G. Vaginalis.

Herpes virus

8.2.2 Cytomegalovirus (CMV): os citomegalovirus são segundo Davies, DNA vírus e


da família do herpesvirus. Causam infecções latentes, assintomáticas, sendo rara a
infecção generalizada no adulto, no entanto no RN pode afetá-lo de forma grave e
leva-lo a morte. Esta moléstia foi descoberta por Coodpasture e Talrot em 1921,
porem o vírus só foi isolado em 1956 por Smith. O CMV tem predileção pelas
glândulas salivares e rins. A sua presença na vagina tem sido relatada por poucos
23
pesquisadores. A infecção fetal pode ser adquirida por via hematogênica ou através
do canal cervicovaginal, estando associada a abortos espontâneos. Nos EUA 1/200
partos são de fetos acometidos por CMV, sendo que 2 a 8% estão, respectivamente
grave e moderadamente acometidos. Segundo Dibbo e Wield é possível a detecção
deste vírus nos esfregaços vaginais, pela presença de inclusões intramusculares
cianofilicas. Naib refere como características celulares um único núcleo em 80% dos
casos e múltiplo em 20%, a cromatina nuclear dispõe-se em grupos, existem
inclusões citoplasmáticas em 25% dos casos e as nucleares aparecem em 75%.
Observa-se ainda um halo perinuclear amplo e o tipo de inclusão é eosinofilica em
75% dos casos. As células raramente vêm em sincício, fato que as diferenciam das
células infectadas pelo HSV.

Citomegalovirus

8.2.3 Human papillomavirus (HPV): nos últimos anos tem-se dado relevante valor
aos processos tissulares específicos determinados pelo HPV. Diversos trabalhos
afirmam que lesão epitelial cervicovaginal, na infecção pelo HPV, esta associada a
diversos graus histológicos e citológicos de displasias (displasias coilocitica). Assim
sendo, pelo menos em tese, existe a possibilidade da evolução destas displasias para
o carcinoma intraepitelial. Recentemente foi identificado um mínimo de cinco tipos
diferentes de HPV no trato genital feminino. O HPV é encontrado em
aproximadamente 60% dos condilomas acuminados tanto vulvares como cervicais e,
ao que parece é desprovido de potencial carcinogênico. O HPV foi isolado em 30%
dos condilomas acuminados e em aproximadamente 50% das displasias coilociticas
cervicais, podendo esta ultima conter também HPV-18. Os HPV-16 – 18 atualmente
24
tem sido incriminados como os tipos de maior potencial carcinogênico em vista de
terem sido isolados em 78% das biopsias de carcinoma epidermoide invasor do colo
uterino, da vulva e do pênis. Nestes casos cerca de 15% das biopsias, adicionais
contem seqüências de hibridização cruzada de HPV talvez originários de
papilomavirus ainda não identificados. O HPV-16 é freqüentemente observado em
displasias atípicas, sem característica coilociticas, em carcinoma in situ. Já o DNA do
HPV-18 foi identificado em células de varias linhagens originarias do câncer cervical.
A infecção por HPV incide preferencialmente em mulheres jovens em plena fase
reprodutiva. Syrjenem refere que praticamente a totalidade das displasias leves e
moderadas em mulheres abaixo de 20 (vinte) anos é do tipo coilociticas, enquanto
que entre a 2ª e 4ª decadas correspondem a 88,1% das displasias cervicais. Meiseles
et all referiram que 1 a 2% de todas as mulheres assintomáticas apresentavam
evidências colposcopicas, citológicas e anatomopatologicas de lesão por
papilomavirus. Em vista da multicentricidade das lesões, do potencial risco
carcinogênico e por se tratar de doença sexualmente transmissível, julgamos
obrigatória uma minuciosa propedêutica cervicovaginal no sentido de mapear e
identificar as lesões, a fim de que possam ser devidamente tratadas. Existem 3 tipos
colposcopicos de condiloma virótico (Figura 10):

coilocitose – HPV (foto própria)

 Condiloma acuminato: é caracterizada por crescimento papilomatoso,


levando em seu maior eixo uma alça capilar regular, desprovida de
alterações do calibre e trajeto vascular. Freqüentemente esta forma é
iodopositiva.

 Condiloma “plat”: a condiloma incipiente apresenta as características de


zona de transformação atípica (ZTA) sendo mais freqüente o pontilhado o
25
esboço de mosaico e o epitélio branco, e são iodo negativo na maioria dos
casos.

 “Early” condiloma acuminado: é a forma transicional entre o condiloma


incipiente e o exofitico, e pode ser colposcopicamente confundido com
displasias de graus mais severos ou mesmo CIS, no entanto, as bordas
elevadas, a superfície micropapilar e áspera podem sugerir a etiologia
virótica desta ZTA. São freqüentemente iodos negativos.

Existe um 4° tipo de virótico, descrito por Meissels, chamado de condiloma


invertido ou endofítico. É de baixa incidência (14%) e seu crescimento epitelial se faz
sentido do tecido conjuntivo e, portanto seu diagnostico é anatomopatologico.

O condiloma incipiente é rotulado na patologia cervical sob o título de


displasias coilocítica. O vírus inserido no DNA nuclear das células parabasais passa a
comandar funcionalmente a célula parasitada. Apesar do comprometimento do
extrato profundo, a repercussão celular será evidenciada pela microscopia óptica na
camada intermédia e superficial. A grande cavitação celular (coilocitose) na camada
intermédia e superficial é patognómonica da infecção. Os núcleos hipercromaticos,
freqüentemente binucleados, apresentam características morfológicas condizentes
com displasias.

Coilocitose pelo HPV

26
O condiloma acuminato ou exofitico caracteriza-se pelo aspecto papilomatoso.
A colpocitologia é, sem duvida, o melhor método de rastreamento e detecção do
condiloma, principalmente na forma incipiente, por ser este colposcopicamente
muitas vezes silencioso. Às vezes não há correspondência etiológica da
colpocitologia nos casos colposcopicamente compatíveis com virótico incipiente.
Acreditamos que esta falha se prende ao não conhecimento das diferentes nuance da
morfologia celular na infecção pelo HPV. As variâncias colposcopicas, histológicas e
colpocitologicas do condiloma o seu potencial carcinogênico devem ser explicados
pelos diferentes tipos de HPV. Acreditamos plenamente na neoplasia intraepitelial
como uma conseqüência imediata ou tardia de infecção pelo HPV.

8.2.4 Molluscum contagiosum: são poxvírus, os maiores vírus animais, podendo


inclusive ser observado no microscópio de fase e mesmo nas preparações
histológicas comuns na microscopia óptica.
Raramente infectam o períneo ou os genitais femininos. A infecção cervical ou
vaginal é extremamente rara. São mais comuns as lesões de genitais externos,
nádegas e raio das coxas. Clinicamente caracterizam-se por lesões umbilicadas e
extremamente pruriginosas. Citologicamente caracteriza-se pela presença de
grandes inclusões no citoplasma de células parabasais da mucosa vaginal. Bibbo e
Wied comunicaram apenas um caso em toda a sua experiência como
colpocitologistas. Wada e Masukava em 1997 publicaram dois casos de M.
contagiossum diagnosticados através da colpocitologia e ambos os casos acometiam
o monte de Vênus.

Molusco contagioso

27
9. Fungos:

9.1 Cândida albicans: as leveduras mais freqüentes em ginecologia são do gênero


cândida com aproximadamente 30 espécies, porem só algumas tem verdadeiro
interesse medico, sendo a mais comum a Cândida albicans. São três as condições
para que o fungo produza infecção. Em primeiro lugar, e necessário o contato com o
fungo patogeno, em segundo lugar, tem que penetrar no organismo e por ultimo,
encontrar um terreno favorável ao seu desenvolvimento. Vamos lembrar algumas
situações que favorecem o seu desenvolvimento:
- Tratamentos antibióticos em pequenas doses ou por longo tempo
- Dietas ricas em carboidratos
- Tratamento antimicótico deficitário
- Abstinência sexual não observado durante o tratamento
- Não tratamento do parceiro
- Ingestão de bebidas alcoólicas durante o tratamento
- anovulação crônica
- Uso de anovulatorios combinados
- diabetes
- gravidez
- Terapêutica com imunossupressores

As vaginites por cândida são a segunda causa etiológica de cervico-colpites. A


cândida é encontrada em corrimentos inodoro, bastante pruriginoso. Freqüentemente
há queixa de disúria. Macroscopicamente observam-se fissuras na mucosa vaginal e
na vulva, resultante da coçadura. Fato interessante é que 1/3 das mulheres que
possuem cândida em seus esfregaços vaginais não apresentam quaisquer sintomas
de vaginite. Microscopicamente a cândida aparece como estruturas alongadas,
septadas, das quais brotam esporos, e tomam coloração marrom pelo papanicolaou.
Os esporos têm forma ovóide ou arredondada e coloração rosada, com freqüência
rodeada de um pequeno halo esbranquiçado que os fragmentos de leucócitos. É
freqüente observa-los isolado ou em pequenos grupos, na periferia das células
pavimentosas. Em conjunto as células epiteliais se acham bem conservadas, dando
um aspecto limpo ao esfregaço. A cândida está freqüentemente associada à flora

28
vaginal normal e, portanto crescendo em meios com elevada concentração
hidrogenionica, fato este não encontramos na trichomoniase, que preferem meios
com tendência a alcalinidade.

Cândida – exame a fresco

Pseudohifas de levedura (cândida)(foto própria)

10. Agentes parasitários:

10.1 Trichomonas vaginalis: é a infestação vaginal mais freqüente, porém no pos-


menopausa.determinam leucorreia com fluxo abundante, purulenta ou amarelo-
esverdeada, fétida, bolhosa e pruriginosa. É freqüente a sua associação com flora
bacteriana aeróbia e Tabaquchali at all, descreveram a alta freqüência de G. vaginalis
e outros anaeróbios com a trichomonas. No exame a fresco apresentam-se como

29
estruturas arredondadas, ovalada ou piriforme caracteristicamente móvel. No exame
citológico é arredondada, piriforme ou ovolada e corada em verde-azulado. Seu
protoplasma é finalmente vacuolado e exibe um núcleo borrado e pouco nítido (fig.1).
Kobayashi etiall (1983) encontraram elevada incidência de mastocitos no esfregaço
endocervical de mulheres com trichomoniase. Referem que estes achados
correspondem a uma resposta imunológica e possivelmente de natureza alérgica o
que poderia explicar o prurido provocado por este parasita vaginal. Nos esfregaços
observamos uma pronunciada reação inflamatória com binucleação,
pseudoeosinofilia, halo perinuclear discreta cariomegalia e hipercromasia. Estas
alterações no núcleo tanto da célula pavimentosa como endocervical, podem produzir
uma grave discariose que, às vezes, compromete o diagnostico diferencial com o
carcinoma. (Figura 12)

Trichomonas – exame a fresco

Trichomonas vaginalis (Papanicolaou)

30
“Banquete de trichomonas” (foto propria)

10.2 Entamoeba histolytica: As amebas são possíveis infectantes da vagina.


Corrimento vaginal não apresenta características macroscópicas de especificadas.
Pode-se suspeitar de infecção amebiana, quando a um corrimento vaginal se
sobrepuser historia típica de colite. Em contraste com as outras vaginites, raramente a
vulva é afetada. Historicamente podem ser observadas ulcerações cobertas por fibrina
e infiltração inflamatória crônica, granulomatosa com abundantes eosinofilos,
neutrofilos, macrófagos, plasmocitos e linfócitos, produzindo-se evidentes focos de
necrose. Apesar deste aspecto microscópico, não existe um quadro anatomo
patologico especifico.

TROFOZOITO E. HISTOLYTICA

 Vaginite senil ou atrófica: Chama-se assim a um tipo de vaginite especifica


própria da mulher pos-menopausa, motivada por déficit estrogenico. Conforme
31
diminui em cada paciente a secreção estrogenica na vagina o bacilo de
Doderlein é substituindo gradualmente por uma flora bacteriana mística. O
exame do esfregaço apresenta freqüentes leucócitos ou histiocitos pequenos
ou gigantes com ausência de germe patogênico. Predominam as células
basais e parabasais com tamanho variável, umas grandes e outras tão
pequenas e coradas que e difícil distingui-las das células endometriais. São
freqüentes também as alterações degenerativas, tais como cariorrex, e
destruição do núcleo, o que às vezes compromete o diagnostico diferencial
com o carcinoma.

Vaginite atrofica

11. ASCUS (ALTERAÇÕES CELULARES DE SIGNIFICADO


INDETERMINADO)

Como o próprio nome diz é um achado de células que se por um lado não diz que há
uma alteração, por outro não deixa tranqüilo. Funciona como uma “zona cinzenta”.
Sendo dessa forma necessário prosseguir na investigação.
O Ministério da Saúde recomenda, no caso de achado de ASCUS, a repetição do
exame num prazo de seis meses.
Outras vezes este tipo de achado pode estar associado a algum processo inflamatório,
sendo necessário fazer o tratamento e repetir o exame.
Pode-se dizer que o achado de ASCUS acende a luz amarela, ou seja, atenção. É o
seguimento do achado que vai dizer se aquilo era só uma “variação da normalidade” ou
prenúncio de uma alteração importante.

32
O conceito de atipia escamosa de significado indeterminado (ASCUS) é provavelmente
o mais controvertido dentro da citologia ginecológica. Foi preciso mais de uma década
dentro das diferentes edições do sistema Bethesda para este conceito ser inserido
sendo, contudo questionado por muitos autores, alguns dos quais lutam por sua
completa desaparição.
As maiores críticas se concentram na falta de critérios objetivos para seu diagnóstico o
que provoca uma pobre reprodutibilidade inter observador. Em vista disto a taxa de
ASCUS na literatura varía entre cifras tão dispares como 1 a 10% do total
das citologias examinadas.
Em geral se admite como correta uma taxa de ASCUS abaixo de 5% e a maioria das
publicações reconhecem uma incidência entre 2,5 a 3%. .
Outro dado que se considera importante é a proporção de casos diagnosticados de
ASCUS e aqueles diagnosticados como lesão intraepitelial de baixo grado (LSIL). Em
geral, estas cifras também são muito variáveis dentro da literatura e se considera uma
boa proporção aquela abaixo de 2% e em nenhum caso se admite cifras superiores a
3%.
Neste contexto deve haver uma revisão das citologias diagnosticadas de ASCUS,
valorizando e ajustando em primeiro lugar estes parâmetros e em segundo observando
a evolução destes pacientes ao longo de cinco anos de seguimento para determinar se
as incidências de lesões displasicas e neoplásicas nas mesmas são significativamente
mais altas que na população normal ou se pelo contrario não é mais alta e, portanto,
não esta justificada o gasto com um seguimento exaustivo destas pacientes e nem a
carga de ansiedade que este procedimento acarreta as mesmas.
Por outro lado deve-se medir a reprodutibilidade deste diagnóstico com uma revisão
das laminas por pelo menos duas pessoas diferentes, primeiro individualmente e
depois em conjunto.

ASCUS

33
12. LESÕES INTRAEPITELIAIS

Descritas pela primeira vez no início do século, essas lesões intra-epiteliais foram alvo
da mais variada nomenclatura. Na atualidade, em decorrência dos profundos
conhecimentos que se tem a respeito da importância do Papilomavírus
humano na gênese das lesões precursoras do carcinoma cervical, nova
nomenclatura tem sido sugerida e particularmente adotada pela escola
americana.
Estas lesões são rotuladas de:
1. Lesões intra-epiteliais de baixo grau
2. Lesões intra-epiteliais de alto grau .
Lesões Intraepiteliais (NIC): As lesões intraepiteliais cervicais são anomalias
estruturais do epitélio escamoso e cilíndrico, afetando sua maturação, estratificação e
diferenciação, precedendo o carcinoma in situ.

Estas lesões são classificadas em lesões de baixo grau (NICI) e lesões de alto
grau (NIC II e NIC III). A NIC III pode ainda ser uma displasia grave ou um carcinoma
in situ.

O comitê internacional de definição histológica define displasia como qualquer


lesão do epitélio de revestimento da portio na qual há alteração da maturidade ou da
diferenciação tecidual, dentro da espessura do epitélio, porem não tão intensa quanto
a que ocorre no CIS. O próprio comitê conceitua Ca in situ como sendo “lesões que
não apresentam invasão e nas quais em toda a espessura do epitélio não ocorre
diferenciação. Então histologicamente, displasia é qualquer transtorno ou anomalia
no crescimento do epitélio pluriestratificado. Citologicamente conceituamos displasia
como a existência de um núcleo bastante anormal em citoplasma pouco anormal”.

Embora a displasia seja uma lesão benigna pode, sem duvida, com a
continuada permanência dos excitantes celular anômalo, desconhecido, ser induzida
a degenerar malignamente. Esta degeneração sucede com mais facilidade se o

34
excitante celular anômalo atuar sobre o epitélio displasico ao invés de um epitélio
normal. Ou seja, a displasia é uma fase instável do epitélio, podendo encaminhar-se
para duas direções: estabelecer a normalidade estrutural do mesmo ou degenerar em
carcinoma. É bem conhecido o fato de que 33% dos cânceres cervicais têm uma
displasia em sua vizinhança.

De acordo com a intensidade das alterações, a displasia é classificada em


leve, moderada e acentuada. A displasia acentuada se transforma mais
freqüentemente em Ca in situ que a leve, por outro lado alterações displasicas leves
regridem mais freqüentemente e com maior facilidade.

As displasias podem ainda ser classificadas de acordo com a sua origem, se


evoluem de um epitélio metaplasico são chamadas de displasias metaplasicas e se a
displasia inicia-se em um epitélio pavimentoso é chamada de não metaplasica.

A profundidade da displasia depende do tecido em que ela se origina. Ela é


mais profunda quando se trata de epitélio pavimentoso normal ou madura, e menos
profunda quando se origina de metaplasia.

Via de regra a displasia se desenvolve em região mais periférica do colo do


que o Ca in situ. Ela se forma na região das glândulas cervicais, ou na região distal
da UG e no epitélio vaginal. Na região glandular ela se origina em área metaplasica
que se transforma em displasia.

Uma vez que a displasia pode ocorrer ao lado de um CIS, o exame do restante
do colo é importante.

12.1 Lesões intra-epiteliais de baixo grau (LSIL) - Displasia Leve: (NIC I)

As células mostram o aspecto morfológico da camada donde procedem


contrariamente ao que acontece com o CIS, portanto as alterações citomorfologicas
estão presentes em células intermédias e superficiais.

35
 Critérios citoplasmáticos: o citoplasma não apresenta traços característicos, exceto
vacuolização não especifica e a coilocitose que é o dado mais importante.
 Critérios nucleares: discreta cariomegalia e hipercromasia. Pode haver
multinucleação, principalmente a binucleação nas displasias por DNA vírus do grupo
papova. Nestas células, no entanto o diâmetro do núcleo é menor que o maior raio
do citoplasma. A quantidade de cromatina é aumentada, porém, os grânulos
cromatínicos são poucos irregulares. (Figura 13)

12.2 Lesões intra-epiteliais de alto grau (HSIL)

12.2.1 Displasias moderada (NC II)

Observamos células de todas as camadas com predomínio das intermédias e


parabasais com núcleos grandes que variam em forma e tamanho.

 Critérios citoplasmáticos: São mais acentuados que os da displasia leve. O


tamanho do citoplasma é um pouco inferior ao das células levemente
displasicas. A coilocitose esta presente na displasia de etiologia virótica, porem
de maneira menos acentuada.
 Critérios nucleares: os núcleos são hipercromaticos com cromatina granulosa.
Nesta célula, a relação N/C está ainda mais aumentada e o diâmetro do núcleo
é igual ao maior raio de citoplasma. .(Figura 14)

12.2.2 Displasia Acentuada: (NIC III)


36
As células displasicas freqüentemente têm o porte das parabasais e basais.

 Critérios citoplasmáticos: há uma considerável desproporção na relação N/C


e, conseqüentemente a massa citoplasmática são bem menores que nas
outras displasias.

 Critérios nucleares: os núcleos exibem uma cromatina grosseiramente


granulada, com diversos cromocentros e membrana nuclear reforçada e algo
irregular. O maior diâmetro do núcleo é igual ao maior raio de citoplasma.
(Figura 15)

As evidencias tem mostrado que as displasias e o CIS representam lesões precursoras


do carcinoma invasivo cervical. Através do exame citológico da secreção cervico-
vaginal, tem-se detectado alterações nucleares anormais precedendo o
desenvolvimento do câncer em paciente assintomática.

- Fatores de risco:
- Inicio precoce da vida sexual ativa
- Promiscuidade sexual
- multiparidade e primiparidade precoce
- Baixo nível sócio-economico
- Lesão cervical de qualquer etiologia, principalmente herpes genitais e condiloma.

12.3 Etiopatogenia
O aparecimento da lesão ocorre na vigência da substituição do epitélio cilíndrico, de
encontro muito freqüente na ectocérvix, por epitélio escamoso estratificado. Esse
processo fisiológico de transformação se inicia através de uma metaplasia incipiente ou
metaplasia jovem, sob o estímulo do baixo pH da vagina. Sob condições normais da
vagina, ou melhor, na ausência de qualquer agente mutagênico, a metaplasia é do tipo
fisiológico, resultando daí uma zona de transformação típica colposcópica,
caracterizada pela presença de epitélio escamoso normal, bem diferenciado.

O processo metaplásico, ocorrendo na vigência de agentes mutagênicos, propicia o


aparecimento de células metaplásicas atípicas, resultando, colposcopicamente, uma
37
zona de transformação atípica. Como agentes mutagênicos, cita-se o herpesvírus Tipo
II, o citomegalovírus,e o HPV como responsáveis, pelo desencadeamento da
metaplasia atípica.

Estudos recentes têm conseguido demonstrar a presença de partículas do vírus em


mais de dois terços dos casos de câncer do colo do útero, em suas fases invasoras e
intra-epiteliais. Dos quase 100 sorotipos dos vírus, dois, os de nos16 e 18, parecem ser
os mais freqüentemente detectados nas células com atipias importantes. Pelos
conhecimentos atuais, admite-se que o Papilomavírus atue ao nível do DNA celular;
partículas do vírus integrem-se ao genoma das células hospedeiras, induzindo
modificações na morfologia e no comportamento biológico das mesmas.

No entanto, apesar de necessário, o papilomavírus é insuficiente para determinar o


aparecimento das alterações neoplásicas. Outros fatores parecem ser relevantes neste
processo, entre eles, destacam-se as carências nutricionais, infecções genitais ,o fumo,
o estado hormonal, o estado imunológico, além de causas genéticas ainda
desconhecidas.

Dentre as infecções locais, que não aquelas condicionadas pelo Papilomavírus


humano, que parecem potencializar a ação do agente viral, temos a Gardnerella
vaginalis e o herpes simplex Tipo II, que agiria como marcador de algumas células,
sobre os núcleos das quais o papilomavírus encontraria condições de desempenhar
seu papel oncogênico.

12.3 Carcinoma In Situ: (NIC III)

O colo do útero é a extremidade inferior do útero, a qual se estende até o interior da


vagina. Dentre os cânceres do sistema reprodutivo feminino, o câncer de colo de útero
(carcinoma cervical) é o segundo mais comum entre as mulheres e o mais comum em
mulheres jovens. Ele geralmente afeta as mulheres entre os 35 e 55 anos de idade.
Este tipo de câncer pode ser causado por um vírus (papilomavírus humano), o qual
pode ser transmitido durante a relação sexual. O risco de câncer de colo do útero
parece aumentar quanto mais baixo for à idade da primeira relação sexual e quanto
maior for o número de parceiros sexuais.

38
O câncer pode disseminar-se (produzir metástases) localmente ou para muitas outras
partes do corpo (do útero até o canal) cervical ou do útero até as tubas uterinas e os
ovários, para a área que circunda o útero, através dos vasos linfáticos e linfonodos
[sistema linfático] que transportam a linfa de todo o corpo até a corrente sangüínea ou
através da corrente sangüínea até partes distantes do corpo.

É uma alteração do epitélio cervical, análoga em sua morfologia a do Ca invasivo, mas


que fica contido pela membrana basal.
A diferença entre ambos radica em que o primeiro não rompe no conjuntivo de
sustentação, através da membrana basal, enquanto no segundo isto acontece, o que
porem não significa que o CIS não destrua, já que aniquila o epitélio glandular das
glândulas que invade e o epitélio normal que o cerca.

O diagnostico do CIS assim como o das displasias acentuadas necessita de um


diagnostico citológico, colposcopico e histológico..
O crescimento tumoral maligno inicia-se em lesões consideradas precursoras,
rotuladas na cervix uterina e estudadas anteriormente com o nome de lesões
intraepiteliais de alto e baixo grau (NIC).

12.3.1 Citologia do CIS

- Carcinoma in situ de pequenas células ou indiferenciados: as células neoplasicas


praticamente não possuem citoplasma. Seus núcleos apresentam-se nus,
hipercromaticos e grandes. A cromatina e grosseira e irregular. As células
freqüentemente estão agrupadas ou em fila indiana. Não há nucléolos nem tão
pouco necrose celular ou hemorragia. (Figura 16)

12.3.2 Histologia do CIS:

Toda a espessura do epitélio mucoso e substituído por pequenas células


arredondadas em aglomerados irregulares, apresentando acentuada hipercromasia
nuclear e elevada relação N/C. Há perda da polaridade da estratificação. O
desaparecimento da polaridade da camada basal e um critério seguro para
diferenciar o CIS da displasia acentuada. As mitoses são freqüentes na camada
basal e intermédia.
39
Existem três tipos histológicos de CIS: a) indeferenciado ou de pequenas células: b)
moderadamente diferenciado c) bem diferenciado.
Os dois primeiros tipos, provavelmente são oriundos da ação carcinogenetica sobre
o epitélio colunar. Enquanto que o ultimo tipo pode estar associado a malignização
do epitélio escamoso cervical original ou metaplastico.

Região de transição, mostrando substituição abrupta do epitélio plano normal à E. por


carcinoma in situ à D. No epitélio normal as células basais são vistas só na camada
mais profunda e as células das outras camadas contêm vacúolos de glicogênio. No
carcinoma in situ células escuras ocupam toda a espessura do epitélio.

CARCINOMA IN SITU

40
13. CARCINOMA INVASOR

13.1 Microcarcinoma invasor: Não existem critérios citológicos seguros para


diagnosticar o carcinoma microinvasor. Deve-se suspeitar de invasão incipiente quando
se encontram células semelhantes as do CIS porem com nucléolos. Às vezes parecem
células fusiformes e ceratinizadas. A necrose celular já é um pouco evidente.

13.2 Carcinoma epidermoide invasivo: A morfologia citológica dependera do


padrão histológico, assim nos teremos dois tipos de carcinoma epidermoide O
carcinoma escamoso indiferenciado de células grandes exibe elementos de tamanhos
diversos, com núcleos volumosos e irregulares podendo ser rodeado por um
citoplasma cianófilo discreto. A cromatina é granulosa e irregularmente distribuída. Os
nucléolos são bem visíveis. As células estão isoladas ou formam aglomerados onde
os limites celulares estão pouco nítidos. Os elementos queratinizados são raros.
(Figura 17)

13.3 Carcinoma epidermoide bem diferenciado: presença de células fusiformes em


girino, com citoplasma intensamente corado em laranja. Presença ainda de formações
em rosáceas ou perolas córneas com núcleos picnoticos e malignos. No fundo do
esfregaço observamos uma diátese tumoral, com necrose e hemácias em grande
quantidade, demonstrando assim a invasão do estroma subjacente. (Figura 18)

13.4 Carcinoma invasivo de células grandes: alem da diátese tumoral encontramos


enormes núcleos praticamente desprovidos de citoplasma. A acentuada cariomegalia
chama a atenção. E característica o aspecto bastante grosseiro e irregular da
cromatina alem da presença de núcleos múltiplos e irregulares.

41
14. NEOPLASIAS GLANDULARES

Neoplasias glandulares (adenocarinoma): sem duvida nenhuma, este é um dos


capítulos mais árduos para o citologista, ou, seja, a correta identificação de lesões que
ocasionalmente se situam no limite entre a malignidade e outros processos de natureza
diferente. Isto sem duvida é devido a pouca expressividade do epitélio glandular se
comparado com o pavimentoso sem esquecermos também o acesso, nem sempre
fácil, a esta parte do aparelho genital feminino.

14.1 Adenocarcinoma de endocervice

É uma neoplasia pouco freqüente que apresenta analogias citológicas com o do


endométrio, do qual se diferencia geralmente no grau de suas alterações e no tipo
celular envolvido. O citoplasma das células endocervicais malignas é abundante e de
maior tamanho que o das células endometriais, geralmente é vacuolado carregado de
muco ou finalmente granuloso. Os vacúolos não costumam englobar
polimorfonucleares como no carcinoma de endométrio. O núcleo é amiúde excêntrico,
redondo ou oval, costuma ser único. A cromatina e finalmente granular com nucléolos
evidentes e proeminentes, constituindo-se um sinal característico de adeno de
endocervice. A membrana nuclear esta engrossada e oferece um contorno irregular. E
sem duvida, o agrupamento celular o detalhe que melhor pode orientar o diagnostico
do adeno de endocervice. As células raramente são isoladas, sendo freqüente
encontrá-las amontoadas e agrupadas em placas ou cachos.

Embora as hemácias não faltem, elas e os demais componentes que formam fundo do
esfregaço oferecerão uma presença mais discreta, por ser o carcinoma de endocervice
bem diferenciado com uma necrose e inflamações menores que o adeno endométrio.
Seu diagnostico e de suma importância por varios motivo: sobrevida em 5 anos é
inferior a do carcinoma epidermoide.
- Deve-se fazer distinção da origem (endocervical, endometrial, tubacaria, ovariana)

42
- Fazer diagnóstico diferencial com a hiperplasia glandular do endocervice (displasia
glandular)
OBS: A displasia glandular é derivada das células de reserva das glândulas
endocervicais. Sua citologia se caracteriza por hipertrofia nuclear, hipercromacia
simples sem anormalidades da cromatina. Há alta relação N/C.

14.2 Adenocarcinoma In situ

- Citologia: as células descamam em lençóis ou rosetas. São células em paliçadas,


altas e hipercromaticas. Os nucléolos estão presentes, porem são pequenos. A
proeminência nuclear fala mais a favor de invasão. (Figura 19)

- Histologia: Os elementos glandulares estão revestidos por células cilíndricas


pseudoestratificadas bem diferenciadas. Os núcleos são do tamanho e morfologia
uniformes. Está preservada a polaridade.

14.3 Adenocarcinoma invasor

As células descamadas se apresentam em agrupamentos de elementos superpostos.


Os núcleos são hipercromaticos e variam em tamanho.
Há nucléolos múltiplos, proeminentes e irregulares. O citoplasma freqüentemente é
vacuolado. Nas células isoladas pode-se observar a excentricidade nuclear, a
membrana nuclear encosta-se à membrana citoplasmática. (Figura 20)

14.4 Adenocarcinoma de endométrio

Como em todo estudo citológico, deve-se prestar atenção aos caracteres


citoplasmáticos e nucleares dos elementos celulares obtidos, bem como a distribuição
destes e os demais componentes do esfregaço que os acompanham. No
adenocarcinoma de endométrio, vamos observar uma intensa vacuolização
citoplasmática, com vacúolos grandes e irregulares que rechaçam o núcleo para a
periferia, dando a impressão que os bordos celulares e nucleares se fundem, e junto

43
aos fenômenos de fagocitose são primordiais no critério citológico de adeno de
endométrio.
O núcleo geralmente se encontra aumentado de tamanho, arredondado ou ovais com
cromatina ativa distribuída em grosso reticulo e grosseiras manchas, com nucléolos
dilatados e presentes em 80% dos casos.
As células descamadas costumam apresentar-se agrupadas em 60% dos casos e
isoladas em 40%. O grau de descamação celular esta diretamente relacionado com o
grau de diferenciação do tumor, sendo os mais diferenciados os que maior quantidade
de células descamam.

A substância do fundo destes esfregaços costuma ser rica em hemácias e polimorfos


nucleares, sendo freqüente a diátese tumoral formada pelos restos celulares e demais
produtos próprios da necrose existente neste tipo de neoplasia, que formam um quadro
típico de adeno de endométrio.

Um fato que deve ser levado em conta nos esfregaços vaginais é os altos índices de
picnose e eosinofilia em mulheres pos-menopausicas, que não foram submetidas a
nenhuma terapia estrogenica, bem como também índices acima do normal em
pacientes pré-menopausicas. Em ambos os tipos de esfregaços, a presença de
numerosos histiocitos pequenos é também sinal freqüente e estes histocitos provem do
estroma endometrial que fica a descoberto após a descamação.

Outro sinal de alarme neste tipo de esfregaço é a abundante presença de elementos


inflamatórios que em certas ocasiões podem aparecer fagocitados por histiocitos ou
células malignas. A presença de necrose também é um achado de igual
transcendência. Entre estes elementos podem aparecer células endometriais
agrupadas em placas ou isoladas com citoplasma escasso, grande núcleo com
membrana reforçada e cromática grosseira. Infelizmente estas características são
observadas em casos avançados, sendo muito freqüentemente silenciosos os
esfregaços vaginais dos adenocarcinoma de endométrio.(Figura 21)

44
14.5 Diagnostico diferencial entre adeno de endocervice e endométrio:

A despeito das diferenças citoplasmáticas e nucleares existentes entre o adeno de


endocérvico e de endométrio, em linhas gerais, é a distribuição em paliçada das

células endocervicais carregadas de muco e a pouco freqüente necrose, os sinais que


mais caracterizam este tipo de adeno.

 Adeno de endométrio:
- Citoplasma: cianofilico, vacuolado e autólise presente.
- Nucelo: aumentado de tamanho, anisonucleose, cromatina alterada, nucléolos
dilatados, mitoses, reforço da membrana nuclear.
- Distribuição e descamação: placas pouco coerentes e forma de pupilas ou
rosetas e isoladas.
- Características gerais do esfregaço: inflamação e supuração (histiocitos) e
elevado nível estrogenico.

 Adeno de endocervice:
- Citoplasma: eosinofilico ou cianofilico, mais abundante e tambem vacuolado, e
não costuma englobar polinucleares.
- Núcleo: maior que o endometrial, nucléolos mais evidente e geralmente único.
- Descamação: em paliçada ou papilas menores
- Características gerais do esfregaço: pouca necrose, com discretos elementos
inflamatórios.

45
Disseminação tumoral

1. introdução

A capacidade de disseminar células pela corrente sanguínea e o crescimento a


distancia (metástase) clinicamente é o mais expressivo caráter do processo tumoral
maligno. O perigo adicional é que, após crescer secundariamente este novo foco
tumoral, passa por sua vez a disseminar células com uma fonte emboligenica.
Um tumor pode permanecer circunscrito a uma só localização, a um só órgão, ou
então invadir órgãos e estruturas adjacentes ou à distância. Estes dois mecanismos, a
invasão e a metastização são as duas vias de disseminação tumoral.
A disseminação é o termo genérico usado para traduzir toda e qualquer maneira de
comprometimento secundário de um tumor maligno.
A célula epitelial é de origem ecto ou endodérmica geralmente não migratória. Nos
tecidos estas células se apresentam em um arranjo definido, firmemente aderidas
umas as outras e interagindo com elementos da substancia fundamental (matrizes
extracelulares especializadas como as membranas basais). O caráter invasivo se
caracteriza por dois eventos celulares distintos:
- Perda da adesão célula-célula, o que permitiria o deslocamento da célula mutante do
estrato epitelial.
- Ruptura da membrana basal subjacente que funciona como uma barreira à migração
da célula tumoral.
Ultrapassadas estas duas barreiras seletivas, a célula de um carcinoma se encontra no
estroma intersticial. A invasão desta estrutura supramolecular, só ocorre se houver
degradação dos elementos que compõem o estroma intersticial. Assim, ou a célula
tumoral produz enzimas com capacidade proteolítica ou ela induz elementos normais
(fibroblastos, por exemplo) a secretarem estas enzimas.

2. Tipos de Disseminação tumoral

2.1 Infiltração: ou crescimento por continuidade, seria a penetração de células


malignas em estruturas ou tecidos que lhe são contíguos. Vários e discutidos
fatores são apontados para explicar a capacidade infiltrativa da célula tumoral

46
maligna:
- Pressão mecânica: seria o crescimento continuo das células deslocando-se para o
conjuntivo e infiltrando locais de menor resistência.
- Migração ativa da célula tumoral: pelo movimento amebóide das células malignas
como propõe Vischoe e por uma especial modificação da superfície celular
comprometendo a adesividade e as junções inter celulares.
- Elaboração de fatores de difusão: a célula maligna sintetiza substancias tais como
enzimas hialuronidades e catepsinas proteolíticas e enzima lisossômicas.
- Diferença de pH dos tecidos: as células tumorais migram de regiões de pH alto o
baixo para neutro.
- Interação com o conjuntivo que promove suporte mecânicos, nutricionais e
substancias qumiotáxicas.

2.2 Permeação: é uma variedade da infiltração e ocorre quando as células malignas


alcançam uma estrutura canalicular. Quando o canal permeado é um vaso, o
produto final será a mestastase, quando o canal é um ducto ou uma cavidade o
processo final será um implante.

2.3 Implantação: quando o desgarro da célula maligna ocorre em uma cavidade ou


espaço orgânico originando um novo foco tumoral.

2.4 Metastase: seria o crescimento secundário a uma disseminação primaria


situado a distancia. Embora a disseminação tumoral não seja exclusiva da célula
maligna, sem duvida nenhuma, a METASTASE, é o aspecto clinico mais expressivo do
câncer. O perigo adicional da metástase, é que após crescer secundariamente, este
foco passa a agir como outra fonte de disseminação. Do ponto de vista clinico, as
metástases são importantes elementos na definição do prognostico de pacientes com
neoplasias.

Do ponto de vista básico, a compreensão da progressão tumoral como um processo de


imortalização e transformação celular até a aquisição do fenótipo invasivo ou
metastasico, permitiu o estabelecimento de uma serie de conceitos da moderna
Biologia celular e Molecular, tais como: - mecanismos de controle do ciclo celular; -

47
mecanismos de controle de morte celular e morte celular programada (apoptose); -
mecanismos de manutenção e remodelamento de tecidos; - e mecanismos de
colonização de órgãos a distancia. A partir então da definição de elementos do
processo metastático ao nível celular é possível determinar fatores biológicos com
impacto no diagnostico precoce, definição do prognostico e orientação de tratamentos
específicos em pacientes portadores de neoplasias.
Avanços no desenvolvimento da imunicitoquimica e dos estudos moleculares
possibilitam a detecção destas células disseminadas, permitindo assim um melhor
direcionamento tanto no diagnostico como no tratamento destes pacientes.

A metástase é um processo complexo constituído de varias etapas resultante das


interações entre a célula tumoral e o microambiente que a cerca.
Na historia natural da formação da METASTASE, podemos distinguir as seguintes
etapas:
- Desgarro: seria o desprendimento das células do tumor primário no meio circulante
formando êmbolos. Este desgarro além de basicamente ser condicionado pelo
crescimento tumoral e perda da adesividade celular, pode também ser influenciado
por fatores locais como traumas ou manipulação do local afetado.

- Permeação: a célula desgarrada devera permear um vaso sanguíneo ou linfático


para que ocorra o transporte.

- Transporte: uma vez na circulação, as células formam êmbolos com as plaquetas,


sendo esta adesão mediada por outro grupo de moléculas de adesão, as selectinas,
dificultando assim o reconhecimento da célula maligna pelo sistema imunológico,
sendo então levadas pela corrente circulatória para sítios distantes do organismo.

- Segregação: as células circulantes são removidas da circulação e aderidas ao


endotélio dos vasos. A adesão da célula tumoral à célula endotelial em condições de
fluxo é um processo fundamental para a eficiência da metastatização dos carcinomas.
Admite-se que de maneira semelhante aos leucócitos, as células tumorais
apresentariam uma adesão primaria a células endoteliais numa interação mediada por
selectinas.(11)

48
- Sobrevivência: as células segregadas mantém a vitalidade, e podem ficar quiescente
até que voltem a produzir novamente seus próprios fatores de crescimento ou passem
a responder a estímulos externos.(11)

- Proliferação: as células segregadas voltam a uma ativa proliferação, interagem com


as células endoteliais e transmigram para o parênquima do órgão-alvo. Com a
elaboração do fator de promoção da angiogenese formam-se novos capilares
garantindo o aporte nutricional da célula maligna. Esta então formada a
METASTASE.(11)

- Papel das moléculas de adesão na disseminação tumoral:


Para as células tumorais invadirem os tecidos adjacentes elas deverão interagir com
as proteínas da matriz extracelular ou com as células do estroma, células endoteliais e
plaquetas. Entre as moléculas de adesão célula-celula alteradas temos as caderinas e
as integrinas na adesão célula e matriz extra celular.
As caderinas são moléculas de adesão Ca+ dependentes e pertencem a uma super
família de pelo menos 30 moléculas diferentes.
A molécula E-caderina expressa pelas células epiteliais é a que mais freqüentemente
esta alterada nos tumores e esta inativação pode ocorrer por diversos mecanismos: -
mutação ou deleção do gene CDH1, rearranjo cromossômico ou hipermetilação. A E-
caderina é em parte responsável pelo mecanismo de inibição de contato das células
epiteliais normais, fato este responsável pela manutenção da arquitetura dos
epitélios.(11)

- Papel das integrinas na disseminação tumoral:


Ao mesmo tempo em que as células se soltam do tumor primário por uma diminuição
da integração célula-célula, elas também deverão ter a capacidade de migrar e invadir
o tecido adjacente.
A capacidade de migração pela matriz extra-celular é mediada por moléculas da
superfamília das integrinas, glicoproteinas de membrana que interagem com os meios
intra e extra-celulares, mediadas pelas metaloproteinas.

49
As células malignas apresentam pelo menos dois mecanismos de migração pela matriz
extra-celular: - uma migração amebóide (movimento celular individual semelhante ao
dos leucócitos para os tecidos inflamatórios)
- e uma migração celular coletiva caracterizado por uma migração de agregados
celulares.
As integrinas estão envolvidas também na regulação da atividade de enzimas
proteolíticas que degradam a membrana basal, a primeira barreira a ser vencida pela
célula tumoral.(11)

- Degradação da matriz extracelular:


É condição indispensável à disseminação tumoral, a degradação da matriz extracelular,
e envolvida neste processo encontra-se uma família de enzima, as metaloproteinases
da matriz extracelular (MMP).
A degradação da matriz extracelular também estar na dependência de enzimas que
degradam polissacarídeos complexos, como por exemplo, as hialuronidases,
heparanases e condroitinases.(11)

- Anginogenese:
É um processo definido como a formação de novos vasos a partir de vasos pré-
existentes que ocorre fisiologicamente na formação de novos tecidos.
Uma das características da célula maligna é sua capacidade de angiogenese, no
entanto estes novos vasos formados diferem dos normais pela irregularidade de seu
calibre com fluxo sanguíneo aberrante e áreas de necrose.
As células tumorais já começam a promover a angiogenese na fase inicial da formação
tumoral pela estimulação das células endoteliais quiescentes por fatores produzidos
pelas células tumorais ou do estroma adjacente. Esta ativação ocorre pela presença de
fenômenos de hipoxia, diminuição dos nutrientes ou compressão do tumor.
Nestas condições as células endoteliais são estimuladas a produzir metaloproteases,
degradar a matriz extracelular e proliferar. No entanto estes vasos não são formados

50
somente pelas células endoteliais, mas também pelas células estromais de suporte que
interagem com as endoteliais. (11)

3. Imunologia e câncer

O hospedeiro (paciente ou animal de experimentação) que tem um tumor maligno


oferece resistência a sua fixação, crescimento e disseminação. Claro estar que a
simples presença deste tumor já pressupõe a falência do que chamamos de Vigilância
Imunológica, que seria então a capacidade do organismo em reconhecer e rejeitar o
que não lhe é próprio.
Após a célula ter sido transformada geneticamente, a sua capacidade de se tornar
célula cancerosa é muito pequena, pois depende da mesma “ser aceita” no ambiente
celular ou tecidual no qual está inserida. Na grande maioria das vezes essas células
não são aceitas e isto é decorrente de três mecanismos biológicos:
1- a célula cancerosa recém-formada é eliminada pela sua inviabilidade naquele
ambiente celular;
2 - a célula cancerosa consegue se reproduzir no tecido, porém em competição com as
outras células normais, estas células recém-formadas não recebem nutrientes por falta
de vascularização – processo importante para torná-las viáveis; essa falta de
vascularização é uma reação natural do tecido em que as células cancerosas estão
instaladas;
3 - o aparecimento da célula cancerosa desencadeia uma forte reação imunológica
contra ela efetuada por linfócitos T-CD8 (células citotóxicas) ou células NK.

Todas estas circunstancia torna o aparecimento das células cancerosas extremamente


limitadas. A célula maligna só se fará vencedora caso supere todos estes obstáculos,
formando então um tumor primário fixo, que poderá ser sentido pela apalpação, ou
detectado por diagnósticos de imagens (radiografias, ultrassom, tomografias, etc.), ou/
e marcadores tumorais (ex.: PSA-antígeno específico prostático, etc.). Diante de um
tumor primário, precocemente identificado, é possível a sua remoção cirúrgica ou
terapêutica (quimioterapia e radioterapia, principalmente). Porém, em um elevado
número de situações este tumor primário cresce, e induz a angiogenese essencial para

51
sua atividade metabólica, fato este que facilita o deslocamento vascular das células
cancerosas para outros tecidos, cujo processo é conhecido por metástase.
Os múltiplos efeitos inflamatórios causados pelas células tumorais, enfraquecem a
resposta imunológica do individuo, tornando assim o organismo cada vez mais
susceptível à invasão destas células tumorais.

Foi comprovado através de estudos imunológicos que a progressão da doença tecidual


para a forma invasiva do câncer requer células que normalmente participam dos
processos de cicatrização e outras atividades funcionais que são desviadas para o local
onde se está iniciando a formação de tecido pré-maligno; essas células são
“seqüestradas” nesse ambiente “pré-maligno” para se tornarem coadjuvantes na
carcinogênese.
Este novo ponto de vista da compreensão do câncer sugere que um tumor não é
somente um conjunto de células atípicas, mas ele também é dependente de vários
fatores do micro ambiente onde se encontra abrangendo células do sistema
imunológico e sinais químicos que cruzam a circulação sanguínea.

Ainda em relação à imunologia dos tumores, uma citocina muito importante é o TNF
(Fator de necrose tumoral), descoberto no final da década de 90, quando foi observado
que ao ser administrada diretamente no tumor induzia a morte das células cancerosas.
Entretanto, estudos recentes evidenciaram que caso a presença do TNF se tornasse
crônica no tumor, sua ação era o contrário daquela que se previa. A explicação é que o
aumento da concentração de TNF no tumor desligava o gene produtor de TNF dessa
forma não mais se produzindo esta citocina e por essa razão o tumor não respondia ao
tratamento. O TNF ainda esta relacionado aos processos pro inflamatórios com
tendência prémaligna, fato este bem evidenciado em algumas situações onde é
conhecida a relação entre “inflamação e câncer” como por exemplo na infecção pela
bactéria Helicobacter pylori na mucosa gástrica e na hepatite C no fígado.

52
4. Mecanismo de escape tumoral

Mecanismos de escape são identificados nos dois níveis de resposta imunológica e


contribuem de maneira significativa para a eficiência do processo metastasico.
A célula maligna seria células normais, transformadas pelos oncogenos assumindo
novas qualidades biológicas, e fenótipos distintos sendo estão capaz de sintetizar
proteínas estranhas ao organismo, não programadas e com capacidade antigênica, os
neo-antigenos (TSA- tumor specific antigens).
Desta maneira o tumor maligno, com suas células diferentes das células normais do
organismo que as abriga, poderá ser considerado um tecido estranho e variável, ou
seja, um homoenxerto alogenico (indivíduos da mesma espécie, mas geneticamente
diferentes), sendo fácil então compreender que um organismo imunologicamente
competente reaja contra a fixação e disseminação deste tumor. A manifestação da
COMPETENCIA IMUNOLOGICA resulta de um processo complexo de um sistema
formado por células morfológica e funcionalmente distintas, mas com uma ação
sinérgica cujas manifestações se caracterizam por reações locais ou sistêmicas.
Em geral cada indivíduo possui uma particular constituição molecular e desta maneira a
rejeição dos homoenxertos alogenicos se deve a antígenos de transplantação
específicos de cada individuo. A célula tumoral maligna, devido a sua diversidade
morfológica e funcional também produz antígenos ligados a sua membrana
citoplasmática que atuam por meio de um mecanismo similar ao da
histocompatibilidade.
Esta competência,no entanto, poderá ser alterada ou até suprimida através de
mecanismos de escapes que a célula maligna faz uso tornando então o organismo
tolerante ao crescimento tumoral. Este fenômeno é chamado de TOLERANCIA
IMUNOLOGICA.

Vários mecanismos de escapes dependentes da célula tumoral ou de particularidades


do sistema imune permitem o crescimento, desenvolvimento e disseminação deste
tumor, mesmo sendo possível evidenciar antígenos tumorais e mecanismos efetores de
destruição celular.
- Fraca imunogenicidade tumoral: nem sempre a célula tumoral expressa novos
antígenos. Os antígenos normalmente presentes podem estar ausentes ou com

53
expressão alterada, permitindo desta forma, algumas mudanças de classe I do HLA
que impossibilitam o reconhecimento da célula tumoral pelas células T citotóxicas.

- Modulação da expressão antigênica HLA: certos antígenos podem sofrer modulação.


Após a fixação de anticorpos na superfície, a migração das moléculas para o pólo
celular e a endocitose, observa-se um desaparecimento do antígeno enquanto persistir
o excesso de anticorpo. Estruturas da superfície celular podem estar mascaradas por
um excesso de muscina, açúcares e ácido siálico adicionados aos antígenos impedindo
assim o reconhecimento pelo sistema imune. Alguns tumores secretam grandes
quantidades de antígenos na circulação. Os anticorpos produzidos formam complexos
imunes circulantes e não conseguem chegar ao alvo celular tumoral.

- Imunossupressão tumoral:
- Tolerância e Supressão: a presença de antígenos tumorais e complexos imunes
circulantes pode induzir imunossupressão com conseqüente diminuição da resposta
antitumoral. Tolerância imunológica é quando a competência é normal, mas não
atuante, reconhecendo o tumor como próprio. Esta tolerância pode ser natural ou
obtida por imunossupressores levando a aceitação pelo organismo de um antígeno por
bloqueio de seus anticorpos ou impedindo a sua formação.

- Facilitação: quando a competência imunológica é normal, mas insuficiente ou


bloqueada. Desses fatores de interferência imunológica, um dos mais intrigantes é a
facilitação, onde você encontra um súbito e ativo crescimento tumoral em um
organismo imunoresponsivo. Prehn acredita que a facilitação represente um resultado
final do mecanismo de feed-back¨dos produtos humorais da célula tumoral, para
bloquear a efetividade da resposta imune normal.

A imunossupressão tumoral pode ainda resultar de uma alteração estrutural e funcional


do TRC ou ainda devido a promoção de anergia pela célula tumoral e a capacidade do
tumor escapar ao controle imunológico depende do balanço entre a eficácia do SI e os
factores que promovem o seu escape.

54
5. Reação do Hospedeiro ao Câncer

A célula maligna por apresentar diferença estrutural de uma célula normal é esperado
que esta diferença seja reconhecida pelo sistema imune. A transformação maligna
pode ser acompanhada por mudanças fenotípicas celulares que incluem perda de
componente normais ou ganho de outros não expressos na célula. Este componente
novo expresso se for reconhecido pelo sistema imune como estranho é um antígeno
tumoral. Desta forma, a eficácia do sistema imune em eliminar células neoplásicas está
na dependência de que estas células sofram alterações, que estas alterações sejam
reconhecidas pelo Sistema Imune , que por sua vez colocara em ação componentes
eficazes na destruição destas células.
Caso haja falha em uma destas três etapas, a célula tumoral escapará ao controle
imunológico. A presença dos antígenos tumorais circulantes será o sinal eferente que
despertará no sistema imunológico, os mecanismos de defesa, provocando desta
maneira reações de caráter celular e humoral.
Os fenômenos imunológicos contra as células malignas são predominantemente do
tipo celular (linfócitos T e histiocitos), no entanto, a participação humoral secundaria
não deve ser esquecida.
Burnet descreveu a teoria da vigilância imunológica na qual clones mutantes são
destruídos pelo sistema imunológico antes que se tornem neoplasias. Várias
observações experimentais tem falado a favor desta teoria tais como: o aumento da
suscetibilidade e carcinogênese em animais recém-nascidos e idosos cuja
imunocompetência está relativamente diminuída; o aumento da carcinogênese em
animais imunossuprimidos por timectomia ou por tratamento com antitimocitário; e a
diminuição da carcinogênese com o uso de imunoestimulantes. O reconhecimento pelo
sistema imune de antígenos tumorais desencadeia uma resposta imunológica
adaptativa que pode ser celular, humoral ou ambas.
Além destes mecanismos existe o que chamamos de imunidade natural, onde
mecanismos efetores que reconhecem a célula tumoral são capazes de destrui-la em
um primeiro contato.

A observação de que leucócitos periféricos de indivíduos normais são capazes de


impedir o crescimento de células tumorais in vitro, ou mesmo destruí-las, levou à

55
descoberta da imunidade inata do indivíduo descartando a idéia da necessidade de um
contato prévio com o antígeno. Esta imunidade natural é desenvolvida por três tipos de
célula: granulócitos e os macrófagos, embora o modo de atuação dos granulócitos não
esteja bem estudado. A terceira população é mais heterogênea e conhecida como
células NK (ou natural killer).
A imunidade natural não é observada somente contra tumores, atua também em
infecções virais e está presente na rejeição de transplantes, independe dos
mecanismos de reconhecimento do sistema imune específico clássico e é regulada por
produtos deste sistema através do interferon e de interleucinas

Célula maligna atacada pelos Linfócitos NK

6. Fatores de Interferência na resposta imunológica

Quando o organismo responde através do sistema imunológico as solicitações


antigênicas, ele é considerado IMUNOLOGICAMENTE COMPETENTE e esta
competência será comprovada em termos biológicos pelo impedimento do crescimento
tumoral ou pela sua regressão.

56
Quando o tumor predomina sobre estas forças de defesa e cresce, ele escapa da
reação imunológica. Existem algumas situações que podem ser consideradas para
explicar esses escapes tumorais.:

6.1 Facilitação: A presença de fatores sericos, anticorpos ou imunocomplexos (Ag-Ac)


explicariam o bloqueio que impediria a citólise da célula maligna. Estes anticorpos
são chamados de Anticorpos bloqueadores e Barret os denominou de anticorpos de
facilitação. O antígeno tumoral solúvel se ligaria ao receptor dos linfócitos T,
impedindo sua ação lítica e o complexo formado Ag-Ac seria então bloqueador.

6.2 Imunossupressão: quando a competência imunológica é suprimida

6.3 Propriedades especiais dos antígenos tumorais:


- localização do antígeno
- revestimento especial: o acido sialico existente na membrana celular impede a
expressão antigênica da célula.
- tipo de antígeno fraco: auto-soluvel
- antígeno de transição pela seleção imunológica

6.4 Modificação especial do hospedeiro:


- imunossupressão
- constituição genética do hospedeiro: defeito imunológico congênito ou relacionado
com a exposição ao oncogeno .

57
BIOLOGIA MOLECULAR E ONCOGENESE VIRAL

1. Introdução:
O desenvolvimento de uma neoplasia está associado com a ocorrência de alterações
genéticas (mutações) que se acumulam de forma progressiva no material genético de
uma célula normal. Dessa forma, a identificação e caracterização destas lesões, bem
como dos genes envolvidos, torna-se imprescindível para a compreensão da biogênese
tumoral, sendo importante também para o desenvolvimento de novos alvos
terapêuticos.
A integridade de um determinado tecido, assim como sua função, está associado ao
equilíbrio obtido entre a proliferação e a morte celular programada (apoptose), sendo
este estritamente regulado por um complexo sistema de sinalização e interação entre o
estroma de sustentação e o arcabouço genético das células.
A perda do controle da proliferação e a aquisição de características associadas com a
progressão tumoral (perda de adesão, invasão e metástase) decorrem das alterações
observadas em diversos genes, principalmente os relacionados com a regulação da
proliferação celular (oncogenes e genes supressores), do ciclo celular e do reparo do
DNA. Mais adiante, eventos epigenéticos, como metilação, acetilação histônica e mais
recentemente os microRNAs, têm ganhado destaque devido a sua importância na
regulação da expressão gênica e na rede regulatória intracelular.

2. Câncer de Colo de Útero

O Câncer de colo uterino é a segunda neoplasia mais frequente na população feminina,


atrás apenas do câncer de mama, e a quarta causa de morte de mulheres por câncer
no Brasil. Por ano, aproximadamente 4.800 pacientes evoluem a óbito e sua taxa de
incidência é estimada de 18.430 novos casos ao ano 1. Dentre as neoplasias cervicais,
o carcinoma espinocelular (CEC) é o mais frequente, enquanto os adenocarcinomas
são relativamente incomuns2,3.

58
3. Papilomavírus humano (HPV)

Os HPVs são reconhecidos como os principais agentes etiológicos do câncer


cervical. Entre 1974 e 1976, pesquisadores começaram a postular e analisar o possível
papel do HPV no câncer cervical, sendo o HPV-16 e HPV-18 os primeiros a serem
isolados e posteriormente clonados a partir desse tipo de neoplasia4,5.
Métodos moleculares como a reação da cadeia polimerase (PCR), a captura
híbrida e a hibridização in situ demonstram que cerca de 100% dos CEC e mais de
70% dos adenocarcinomas cervicais apresentam o genoma do HPV integrado ao
genoma das células hospedeiras. O HPV-16 é o tipo mais comumente encontrado nos
CEC, enquanto que o HPV-18 é o tipo mais comumente encontrado nos
adenocarcinomas6,7.
Os genes que compõem o genoma viral são divididos em dois grupos funcionais:
Late “L” (genes tardios) e Early “E” (genes precoces), podendo ser observado na figura
a seguir:

Figura 1. Organização genômica do HPV-16


Fonte: Adaptado de Ferreira & Rocha, 2006

O produto dos genes E1 e E2 possuem a função de controlar os processos de


replicação e transcrição do DNA viral, E4 responde pela alteração da matriz intracelular
e E5 pelo estímulo proliferativo. O evento inicial na transformação celular é a infecção
com HPV de alto risco oncogênico e a interação dos produtos dos genes E6 e E7, as
oncoproteínas virais E6 e E7.
O genoma do HPV interage com as proteínas da célula do hospedeiro alterando
algumas funções biológicas e causando desequilíbrio na expressão das oncoproteínas
E6 e E7 nas células basais. Tanto a oncoproteína E6 como a E7 atuam sobre proteínas
supressoras de tumor, p53 e pRb, respectivamente. Normalmente, a ligação da pRb
com o fator de transcrição E2F bloqueia a progressão do ciclo celular no checkpoint
G1/S. Nas células em replicação, o E2F é regulado pela fosforilação da pRb, sendo
esta normalmente inibida pelas quinases ciclina-dependentes (CdKs) 4 e 6, as quais

59
são controladas por várias proteínas inibidoras de quinases, dentre elas, p15, p16, p18
e p19 da família INK4a e p21, p27 e p57 da família KIP 8. A figura a seguir demonstra a
regulação exercida por estas proteínas sob a progressão do ciclo celular.

Figura 2. Regulação transição G1/S do ciclo celular


Fonte: Adaptado de Ferreira & Rocha, 2006

A oncoproteína E7 interage com a pRb de forma análoga à fosforilação mediada


pelas CdKs, promovendo sua degradação via proteosomas, resultando na liberação de
E2Fs, ativação do ciclo celular e promovendo o avanço da célula para a fase S.
Normalmente, isso seria contrabalanceado pela ativação da p53, com conseqüente
ativação da via de apoptose da célula. Entretanto, a oncoproteína E6 induz a
degradação da p53 impedindo o processo de apoptose9,10,11.

A habilidade em promover a degradação da p53 é uma propriedade exclusiva da E6 de


HPVs de alto risco, ressaltando a importância deste evento na carcinogênese induzida
pelo vírus. e posteriormente no processo de imortalização da célula infectada 9,12.
Apesar da importância do HPV na etiopatogenia do câncer cervical já ter sido
confirmada, mesmo nos casos de adenocarcinomas, um período prolongado de
latência é observado entre a instalação da infecção viral e o aparecimento do câncer
cervical. Os HPVs que são encontrados no câncer cervical e em outras neoplasias
anogenitais têm sido designados como sendo de alto risco. Por outro lado, aqueles
encontrados primariamente em verrugas genitais e lesões não malignas foram
classificados como sendo de baixo risco. Além disso, nem todas as pacientes que
desenvolvem a infecção pelos reconhecidos HPVs de alto risco apresentarão câncer
cervical, sugerindo a existência de cofatores necessários à transformação neoplásica
das lesões precursoras, sendo, dessa forma, importante determinar e caracterizar

60
esses cofatores, que podem ou não ser intrínsecos dos pacientes, além de identificar
novos biomarcadores de lesão cervical13.

4. Referências bibliograficas

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Brasil; 33 – 34.
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uterine cervix in young women in Los Angeles County. JNCI; 76:423 – 428.
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essential to efficiently overcome p16INK4a –imposed G1 cell cycle arrest. J Virol,
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S.; Sylla, B.S.; Tommasino, M. E7 properties of mucosal human papillomavirus types
26,53 and 66 correlate with their intermediate risk for cervical development. Virology,
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11.Sano, T.; Oyama, T.; Kashiwabara, K.; Fukuda, T.; Nakajima, T. Expression status
of p16 protein is associates with papillomavirus onco- genic potencial in cervical and
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12.Wang, J.-L.; Zheng, B.-Y.; Li, X.-D.; Angström, T.; Lindström, M.S.; Wallin, K.-L.
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13.Zur Hausen H. 2002. Papillomavirus and cancer: from basic studies to clinical
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BIBLIOGRAFIA:

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2. CARVALHO GRIMALDO, Atlas de citologia: Malignidade e pré-malignidade,
2003
3. JOHANNES SOBOTTA, U. WELSCH, BRITO, S.L.PEREIRA, Atlas de
histologia: citologia, histologia e anatomia microscópica.. 6ª ed. Rio de
Janeiro. Koogan 2003
4. CARVALHO, GRIMALDO. Citologia do trato genital feminino. Rio de Janeiro,
Ed. Revinter, 5ª Ed 2009
5. SCHNEIDER, M.L. SCHNEIDER, V. Atlas de diagnostico diferencial em
citologia ginecológica. Revinter, 1998
6. KOSS, LEOPOLD G; GOMPEL CLAUDE – Introdução à citopatologia
ginecologica com correlações histológicas e clínicas. Ed. Roca, São
Paulo, 1ª Ed. 2006
7. SOLOMON DIANE, NAYAR TITU – Sistema Bethesda para citopatologia
cervico-vaginal. Ed Revinter, Rio de Janeiro, 2ª Ed. 2009.
8. Contran, R.S.; Kumar, V.; Collins, T. Pathologic Basis of disease.W.B.
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10. - Stix, G. A malignant flame. Scientific American, 297:42-49, 2007

9. Melo, F.H.M, Junqueira, M.S, Chammas, R – Mecanismo de invasão e


metástase.

 Artigos
- Aspectos Imunológicos de Antígenos Tumorais utilizados na detecção e tratamento
de neoplasias. Karyne Morgado Loro, Irandaia Ubirajara Garcia (Faculdade
de Ciências Biológicas/PUC-Campinas)

62
FIGURAS

Figura 20. Reação Imunológica do Hospedeiro ao tumor

Figura 19.

Figura 21.

63
Figura 1- células superficiais eosinofílicas Figura 2- células intermediárias cianofílicas

Figura 3- células basais Figura 4- células endocervicais

Figura 6- metaplasia escamosa


Figura 5- células endometriais

64
Figura 7- gardnerella vaginalis Figura 8- clamydia

Figura 9- herpes Figura 10- célula coilocítica - HPV

Figura 11 – Esporos e pseudohifas de levduras


65
Figura 12 – Trichomonas vaginalis

Figura 13 – LIE NIC I

66
Figura 14 – LIE NIC II

Figura 15 – LIE NIC III (displasia grave)

67
Figura 16 – CIS (Foto propria)

Figura 17 – Carcinoma invasor indiferenciado

68
Figura 18 - Perola córnea maligna – carcinoma epidermoide

Figura 19 – Adenocarcinoma endocervice (in situ)

69
Figura 20 – adenocarcinoma endocervice

Figura 21 – adenocarcinoma de endometrio

70
CITOLOGIA HORMONAL

1. Introdução

O epitélio da vagina sofre uma série de modificações clínicas dependentes


fundamentalmente da secreção hormonal ovariana, e como este epitélio apresenta uma
descamação de suas camadas mais externas, nós podemos, através da colheita e
coloração destas células, fazer uma avaliação da função ovariana.
Claro está, que o estudo hormonal citológico, não pretende substituir os demais
métodos de avaliação da função ovariana, tais como, muco cervical e dosagens
hormonais, mais sim completamentá-los, embora em muitos casos, seja o que mais in-
formações nos proporcione.
Um requisito fundamental para o estudo citohormonal, é que o médico envie ao
laboratório os dados clínicos da paciente, principalmente, idade, tipo de ciclo menstrual,
data da última menstruação e suspeita ou certeza de gravidez ou menopausa.
Para uma correta avaliação hormonal, é imprescindível realizar uma série de
esfregaços na paciente, pelo menos durante todo um ciclo menstrual. Nos casos de
amenorréia deve-se coletar um esfregaço a cada quatro dias pelo menos durante um
mês.
A coleta única, com finalidade de citodiagnóstico funcional, só tem validade fora da
idade sexual, isto é, antes da menarca ou depois, da menopausa.
A citologia hormonal estuda a função ovariana e durante a gravidez, a função
placentária. O material para a citologia hormonal devera ser colhido da parede lateral
da vagina próximo ao fundo de saco lateral, pois esta região é mais sensível aos
hormônios ovarianos.

71
2. Resumo da fisiologia do ciclo menstrual:

O eixo central endócrino genital da mulher é o sistema hipotálamo-hipofisário que,


mediante os hormônios gonadotróficos hipofisários, regula a secreção ovariana de
estrógenos e progesterona, os quais por sua vez, influem sobre aquele sistema central
neuroendocrino, fechando assim o círculo.
No lóbulo anterior da hipófise ou adenohipofise, são produzidos três fatores dotados de
atividade gonadotrófica: o hormônio folículo estimulante (FSH) que promove a
maturação do folículo ováriano, o hormônio luteinizante (LH) que leva a formação do
corpo lúteo e promove o rompimento do folículo ovariano e o hormônio luteotrófiço
(LTH) que mantém a atividade do corpo lúteo.
A elaboração destes hormônios pela hipófise, está na dependência dos fatores de
liberação das gonadotrófinas (GRF) que são produzidos nos núcleos hipotalâmicos que
formam o "tuber cinerum" na proximidade da hipófise.O FSH, e o LH têm um fator
liberador hipotalâmico característico enquanto que o LTH corresponde a um fator
inibidor que atua diretamente na hipófise.
Vejamos agora como estes hormônios regulam o ciclo menstrual. Nas fases menstruais
e pós-menstrual, por ação dos fatores liberadores hipotalâmicos, a adenohipófise

72
permite a saída do FSH e em menor quantidade o LH, que ao atuar sobre os ovários,
vão produzindo amadurecimento dos folículos e simultaneamente um progressivo
aumento na secreção de estrógenos pela teca granulosa.
O alto nível estrogênico conseguido na fase pré-ovulatória freia através do hipotálamo
a secreção da FSH e estimula a de LH, que alcançará um pico ovulatório coincidindo
com a saída do óvulo do folículo (ovulação) e a transformação deste em corpo lúteo.
A ovulação depende de uma delicada interação do eixo HHO, envolvendo emoções,
neurotransmissores (principalmente dopamina, noradrenalina, serotonina e endorfinas),
fatores liberadores hipotalâmicos (GnRH e TRH), gonadotrofinas, PRL,
prostaglandinas, esteróides sexuais, proteínas transportadoras dos esteróides sexuais
(SHBG), proteínas transportadoras do fator de crescimento insulinóide I (IGFBP),
enzimas específicas que atuam em cada passo da esteroidogênese ovariana e adrenal,
receptores intracelulares e de membrana, relações autócrinas e parácrinas mediadas
por diversos fatores de crescimento e citocinas, além de uma adequada função
tireoidiana e hepática. Importante também um peso ideal, nem mais nem menos.

Na fase lutéinica, o corpo lúteo secreta quantidade significativa de estrógeno e


progesterona, sobretudo desta que mantém o corpo lúteo sob a ação mantenedora, do
LTH, cujo efeito dura até os últimos dias do ciclo, sendo a descida deste hormônio que
degenera o corpo amarelo. Este fato produz uma brusca queda da concentração de
estrógeno e progesterona no sangue, o que ocasiona a desagregação do endométrio,
isto é, a menstruação.

3. Ação dos hormônios sobre o epitélio vaginal


Sob a influencia diferentes estímulos hormonais, o epitélio vaginal sofre fenômenos de
proliferação, diferenciação e descamação . Estudaremos a seguir a ação dos
hormônios ovarianos sobre o organismo feminino.

3.1 Ação dos estrógenos:


É o estrógeno que confere os caracteres da mulher adulta. Sob a ação deste
hormônio o epitélio vaginal prolifera, diferencia e amadurece.
No útero, aumenta a espessura do endométrio, a tortuosidade glandular, e o número de
glândulas. Nas mamas desenvolve o estroma mamário, o sistema de ductos,a
deposição de gordura e o próprio crescimento da mama.

73
No geral, o estrogeno aumenta a proteína corporal total, crescimento de pêlos pubianos
e axilares, estimula os androgênios da supra-renal. A pele fica mais macia e lisa,
aumenta a vascularização e temperatura e retém água e sódio pelos túbulos renais.
Dosar o estrógeno sempre no INÍCIO do ciclo (1º dia de menstruação até o 7º dia)
quanto mais perto do primeiro dia, melhor. Se não menstruar, dosar após 60 dias de
atraso.

3.2 Ação da progesterona:


Sob a ação deste hormônio o epitélio vaginal prolifera e descama observando-se
um predomínio de células intermédias no esfregaço.
A progesterona promove ainda alterações secretoras no endométrio e diminui as
contrações uterinas. Aumenta a secreção das células de revestimento das trompas
uterinas e dá nutrição ao ovo.
Na mama desenvolve lóbulos e alvéolos, aumentando assim o seu volume .
No útero durante a fase luteinica (a progesterona só age sob a ação previa do
estrógeno) ela estimula a formação de vacúolos ricos em glicogênio e prepara o
estroma para a nidação do ovo.
Sempre dosar a progesterona na 2ª fase do ciclo. Lembrar que no 8º dia depois da
ovulação é o pico, então dosar em volta do dia 22 depois do 1º dia de menstruação.

4. Ciclo vaginal normal:


O ovário tem uma atividade rítmica na produção de estrógeno e progesterona, que por
sua vez repercute no tipo de células descamadas da mucosa vaginal, o que nos
permite diferenciar uma série de fases ao longo do ciclo menstrual, a saber: fase
menstrual, fase foliculínica (inicial, média e avançada ou ovulatória) e fase luteinica
(inicial e avançada).

4.1 Fase mestrual: (1° ao 6º dia)


É o sangue dos capilares mais a camada funcional do endométrio. Não tem coágulos,
pois o sangue menstrual não contem fibrinogênio e possui propriedades fibrinolíticas
(fibrinolisina). O coágulo que se vê muitas vezes é um aglomerado de hemáceas e
substâncias mucóides e NÃO contem fibrina.

74
Durante a menstruação, a mucosa vaginal descama abundantes células superficiais e
intermédias que se apresentam em forma de acúmulos grosseiros, com aspecto sujo,
mal corado e o índice picnótico oscila em torno de 15% a 25% . O esfregaço é rico em
hemácias, leucócitos, histiócitos e ocasionalmente podemos observar agrupamentos de
células endometriais.

4.2 Fase foliculinica: dura em media 14 dias mas pode variar


No inicio do ciclo não há nenhum folículo maduro ou corpo lúteo e as concentrações
de estrogênio e progesterona no sangue são mínimas. Por isso, o hipotálamo não
recebe sinal inibitório para bloquear o GnRH. Então, o GnRH é secretado e estimula a
secreção de FSH e LH pela hipófise.

4.2.1 Fase Foliculinica: - Inicial (6° ao 12a dia)


Depois de 7 dias do inicio do ciclo, um folículo começa a crescer mais que os outros
provavelmente por ter mais receptores de estrogênio que os demias. Os restantes
involuem e sofrem atresia. O folículo dominante continua a crescer.
Durante este período existe um aumento gradativo no índice de picnose que de 10% a
15% alcança o valor de 38-50%. Aumenta também as células eosinofilicas e no
esfregaço observamos um maior número de células intermédias e superficiais, com um
fundo de esfregaço mais limpo, onde observamos leucócitos, histiócitos.

75
4.2.2 Fase Foliculinica Média ou pré-ovulatória: (12a e 13a dia)
Observamos uma elevação do IP que alcança 40-60%, com diminuição das células
intermédias que aparecem mais isoladas, com raros leucócitos dando um aspecto de
limpeza ao esfregaço.

4.2.3 Fase foliculínica avançada (ovulatória): (14a e 15a dia)


O esfregaço apresenta-se com predominância de células superficiais, IP em torno de
60-70%, as células são planos bem corados com bordas nucleares definidos raros
leucócitos e fundo de esfregaço limpo

76
4.3 Fase luetininca: sempre dura 14 dias
A elevada concentração de LH antes da ovulação transforma a teca e a granulosa em
células luteinicas, que aumentam após a ovulação e se tornam amareladas = corpo
lúteo (é quem sustenta o embrião até a 8a-9a semana, pois ainda não tem placenta).
As células da granulosa e da teca ficam produzindo grandes quantidades de
progesterona e menores de estrogênio

4.3.1 Fase luteínica inicial: (16-18°dia)


A ruptura do folículo e o inicio da atividade do corpo lúteo traduz-se por uma queda da
estimulação estrogenica que atua sobre as células tornando-as menos isoladas,
pregueadas e com bordos celulares em aspecto de envelope, alterações estas que vão
se acentuando a medida que aumenta a ação progesterônica. Reaparecem os
leucócitos, histiócitos e muco nos esfregaços e o IP começa a diminuir.

4.3.2 Fase luteínica avançada: (19° 28a dia)


As células aumentam sua tendência a agrupamentos, por sua descamação abundante.
Apresentam-se menores, com maior número de pregueadura, e forte cianofilia. O
índice picnótico desce a cifras de 10-15%.

77
5.Transtornos menstruais:

Os transtornos menstruais, as amenorréias, são classificados em dois grupos:


- amenorréias primárias: ausência de menstruação e desenvolvimento sexual
secundário aos 14 anos ou ausência de menstruação aos 16 anos.
- amenorréia secundária: Ausência de menstruação por 3 meses. Atraso inferior a 90
dias é chamado de oligomenorreia

4.1 Amenorreia primaria

Nas amenorréias primárias observamos importantes alterações no aparelho genital e


no sexo genético e podemos conhecer não só as modificações no grau de
amadurecimento do epitélio como também as modificações do sexo cromatínico. Estas
amenorréias podem ser conseqüências de disgenésias gonodais, uma insuficiência
hipofisária ou devido a alterações no desenvolvimento embrionário do aparelho genital.
Na amenorréia primaria podemos observar ou não os caracteres secundários;
As principais causas da amenorréia primaria com presença de caracteres secundários
presentes são:
- Síndrome da insensibilidade aos androgênios
- Agenesia Mulleriana
- Himen imperfurado
- Septo Vaginal Transverso

Já na amenorréias primaria com ausência de caracteres secundários temos como


principais causas:
- Falência Hipotalâmica ou Hipofisária
- Atraso Constitucional do Crescimento e Desenvolvimento Puberal
- FSH / LH alto:
- Falência Ovariana Prematura
- Disgenesia Gonadal : Sd. de Turner – (45 XO) , Sd. Klinefelter – (47 XXY)

78
5.2 Amenorreia secundária

A amenorréia secundaria pode ter como causa:


- defeito anatômico: curetagem excessivamente rigorosa, miomectomia ou ainda
secundaria a infecção tais como tuberculose e DIP.

- amenorréia hipotalâmica ou neural é a parada das menstruações decorrente de


eventos gerados no sistema nervoso central. Pode ser classificada em duas categorias,
orgânica ou funcional.

 Orgânica por um déficit primário do GnRH: sindrome de Kallmann que é a


associação de hipogonadismo hipogonadotrófico (HH) e anosmia,(perda total do
olfato) e esta relacionada ao déficit primário de GnRH

 Funcional: parada das menstruações sem causa orgânica clinicamente


demonstrável. Caracteriza-se pelo teste do progestógeno positivo, ou seja,
ocorre um sangramento de privação após a administração de um progestógeno
(amenorréia TPO-positiva). Decorre da disfunção neural observada, por
exemplo, na amenorréia induzida pelo estresse. Na prática, a amenorréia
hipotalâmica funcional é um termo não específico pois compreende mais de um
processo etiopatogênico e apenas caracteriza a parada das menstruações sem
causa orgânica clinicamente demonstrável sendo por este motivo um
diagnóstico de exclusão.

 Amenorreia hipotalâmica funcional:


- Anorexia nervosa
- Induzida pelo exercício
- Induzida pelo stress
- Doenças crónicas debilitantes
- Pseudociese

Fisiopatologia
A principal alteração na amenorréia hipotalâmica funcional é a disfunção do
gerador hipotalâmico de pulsos de GnRH. No caso da amenorréia psicogênica, a

79
disfunção expressa à resposta do sistema nervoso central ao estresse (Berga,
1997). Já na amenorréia da atleta, ela representa o custo metabólico do gasto
energético sem o adequado aporte (Laughlin, Yen, 1996; Louks et al., 1998). E,
finalmente, na amenorréia da fome, expressa a redução do aporte de energia.

As amenorréias secundárias ainda podem ser classificadas de acordo com o esfregaço


vaginal exibido em:
- atrófica: a origem mais freqüente destas amenorréias é a existência de uma grave
infecção pélvica, habitualmente tuberculosa ou por agressões cirúrgicas ou de
radiações. São de mau prognóstico, por sua resistência aos tratamentos hormonais.

- hipotrófica: mais freqüente e de melhor prognóstico, podem ser acíclicas, com


escassas flutuações do nível estrogênico. A queda estrogênica está insuficiente para
produzir a hemorragia menstrual.

- normotrofica: com curvas cíclicas bifásicas normais, são de etiologia não ovariana,
geralmente uterina tendo como causa a endometrite ou falta de regeneração em uma
curetagem muito profunda.

- hiperestrogënica: origina-se de um estímulo folicular elevado pela existência de um


folículo ovariano persistente com alta secreção estrogênica, que mantém a amenorréia

80
até a ruptura do mesmo. Pode ainda ter como causa a presença de tumores funcionais
ovarianos.

- hiperluteínica: são muito raras e são produzidas pela existência de um corpo lúteo
anormal e ativo, originado por um cisto luteínico persistente que se traduz por uma
hiperplasia endometrial e esfregaços citológicos semelhantes aos do primeiro trimestre
da gravidez. O diagnóstico diferencial entre este tipo de amenorréia e a gestação não é
possível pela colpocitologia, pois em ambos os quadros se produzem altas doses de
progesterona.

5.1 Transtornos menstruais

Os distúrbios menstruais são problemas que freqüentemente preocupam as mulheres,


e mais significativo que o próprio sangramento anormal, é a mudança de padrão no
ciclo regular de uma mulher. O sangramento uterino anormal, ou excessivo,
caracteriza-se por um aumento da quantidade, freqüência ou duração do ciclo
menstrual. No entanto, o sangramento uterino anormal é apenas um sintoma e sua
causa especifica deve ser diagnostica para que possa ser possível a realização de um
tratamento adequado.

81
Para a determinação da causa de uma hemorragia menstrual excessiva (menorragias)
ou fora do período menstrual (metrorragias) é aconselhável a realização de biópsia
endometrial a fim de esclarecer possíveis lesões.

Como padrões anormais de sangramento temos:

• Polimenorréia: freqüência igual ou menor a 21 dias.


• Oligomenorréia: freqüência igual ou maior que 35 dias
• Hipomenorréia: fluxo escasso
• Menorragia/hipermenorréia: volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7
dias com intervalos regulares.
• Metrorragia: sangramento com intervalos irregulares, mas freqüentes, com volume e
duração variáveis.
• Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo a intervalos irregulares.
• Sangramento intermenstrual: sangramento entre ciclos regulares.

O sangramento uterino anormal pode ter como causa inúmeros fatores tanto orgânicos
como hormonais também chamados de disfuncionais por ter o envilvimento do eixo
endócrino hipotálamo- hipófise-ovario.

Dentre as diversas causas orgânicas podemos citar:

• Hipo ou hipertireoidismo
• Alterações de coagulação e doenças dos rins e fígado
• Problemas gestacionais: aborto, gravidez ectópica, placenta baixa.
• Miomas e • Pólipos.
• Hiperplasia endometrial e doença inflamatória pélvica.
• Tumores ovarianos produtores de hormônios e neoplasias uterinas
• Uso de DIU e de hormônios orais ou injetáveis.
• Uso de outros medicamentos, como por exemplo, anticoagulantes e tranqüilizantes.

O sangramento disfuncional geralmente ocorre no inicio ou final da vida reprodutiva da


mulher e pode ser representado por duas situações distintas: aquela onde a mulher
ovula e nos ciclos anovulatórios. No caso de ciclos ovulatorios, este sangramento

82
disfuncional não tem muita importância clinica já os ciclos anovulatórios representam
80% dos casos de hemorragia disfuncional e é causa freqüente de infertilidade.

http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=4709&ReturnCatID=1784

6. Citologia da menopausa e pós-menopausa:

Em linhas gerais sabemos que desde a instalação da menopausa e durante um amplo


e variado período, o pH vaginal, antes ácido torna-se neutro ou alcalino, o glicogênio
contido nas células é escasso ou nulo e tanto o epitélio vaginal como do ectocervice
vão se afinando ostensivamente. Estas modificações regressivas são muito variáveis
de uma mulher para outra, não podendo ser fixado nenhum ritmo nem cronologia.

O afinamento epitelial deve-se ao desaparecimento progressivo das camadas


superficiais, conforme vai baixando o estimulo estrogênico. Mas, convém não esquecer
que, os elementos germinativos conservam todo o seu potencial de crescimento,
bastando concentrações muito baixas de estrógeno para que em poucos dias
reapareçam as mitoses e proliferem os elementos.

Referencia: Dissertação apresentada por Edna Talarico Rodrigues – Ribeirão Preto


2006

83
Quanto ao epitélio cilíndrico endocervical, pode-se assegurar o mesmo com relação à
sua progressiva atrofia e duradoura receptividade aos estrógenos.
Tendo em conta estes conceitos histoquímicos gerais e conhecendo as variações que
pode apresentar a etapa pós-menopáusica, é fácil compreender que não exista um
esfregaço que caracterize, ou seja, específico deste período, no entanto pelos
diferentes tipos de esfregaços observados neste período podemos classificá-los da
seguinte maneira:

6.1 Esfregaço tipo estrogênico: com incidência em torno de 10-25% com ligeira
predominância de células superficiais e intermédias.

6.3 Esfregaço tipo intermediário: com uma incidência em torno de 30-60%


onde predominam claramente as células intermédias de núcleos vesiculares
e ocasionalmente arredondadas semelhantes às parabasais.

84
6.4 Esfregaço tipo parabasal: seu aparecimento varia entre 15-30%,
apresentando-se pobres em células intermédias e desprovidas de células
superficiais, sendo parabasais a maioria das células observadas.

6.5 Esfregaço tipo atrófico: sua freqüência oscila em 25-60% e encontramos


elementos basais fundamentalmente compondo o esfregaço, com grandes
núcleos e hipercromasia evidente, ainda observamos sinais de degeneração
como cariorrex e picnose com eosinofilia (disceratose).

85
BIBLIOGRAFIA:
1. PUNDEL - COLPOCITOLOGIA HORMONAL - 1988
2. Liu - Vaginal citology in the menopause - 1990
3. Jemenez Ayala - Técnicasy aplicaciones prácticas de l* citologia ginecológica. -
1990.
4. Berga SL, Daniels TL, Giles DE Women with functional hypothalamic amenorrhea but not
other forms of anovulation display amplified cortisol concentrations. Fertil Steril
1997;67:1024-30.

86
LIQUIDO CEFALO RAQUIDIANO
- LIQUOR -

O liquido cefaloraquidiano (LCR) constitui um sistema de suprimento de


nutrientes para o tecido nervoso, alem de remover os resíduos metabólicos e
fornecer uma barreira mecânica para os traumas do SNC e coluna vertebral.
É produzida uma quantidade de aproximadamente 20 ml por hora, pelas
células do plexo coroide e este mesmo volume são absorvidos tb por estas células,
mantendo assim, o volume do LCR em torno de 140-170 ml nos adultos e 10-60 ml
nas crianças.
A produção do LCR pelas células do plexocoroide é feita por filtração sob
pressão hidrostática e através das paredes dos capilares coróides e pela secreção
com transporte ativo das células epiteliais coróides.
A composição química do LCR não e igual a do plasma devido a seletividade
da barreira hematoencefalica.
Por barreira hematoencefalica entendemos as trocas bidirecionais entre
sangue, liquor e cérebro.
A aparência do liquor é normalmente clara, límpida, em casos patológicos
podem se apresentar turvo, leitoso, xautocromico de sanguinolento.
A turvidez do LCR e geralmente devido a um aumento do n de células,
aumento das proteínas ou de lipidos (leitoso) e pode indicar processos patológicos
(infecção).
O LCR de cor rosa indica a presença de oxi-hemoglobina, o laranja forte
hemólise e o amarelado sugerem a presença de bilirrubina pela conversão da oxi-
hemoglobina.
A xantocromia e usada para definir um LCR cujo sobrenadante se apresenta
rosa, laranja ou amarelo.Existem outras causas que podem ocasionar xantocromia
no liquor: presença de caroteno, aumento das proteínas níveis sericos elevados de
bilirrubina. A xantocromia por imaturidade hepática e comum no RN e prematuros.

87
1. Células do LCR

As células normalmente encontradas no LCR são os linfócitos e monócitos.


A origem provável destas células seria o tecido conjuntivo aracnodeo, no entanto
estas células poderiam ser introduzidas no LCR através de hemorragias, traumas
ou punção traumática. Outros tipos celulares observados no LCR seriam os
macrófagos e plasmocitos, alem das células reticulares.
A principal função das células reticulares seria a fagocitose, reação esta
inespecifica do sistema reticulo endotelial, tanto no LCR como em outras partes do
organismo. Outra função essencial das células do LCR seria a produção de
anticorpos.
A este fato se admite, que as substancias fagocitados pelos macrófagos e depois
eliminadas pelo seu citoplasma, funcionariam como antígenos estimulando assim a
resposta imunológica.
Os polimorfonucleares também podem ser encontrados no LCR e estão associados
a processos infecciosos (meningites).

1.2 Infecções Vasculares : Hemorragias meningeas

Diante de um LCR sanguinolento e de vital importância que se defina a origem


desta hemorragia, se ela é espontânea nos espaços subaracnoides, ou se o sangue
e proveniente de punção traumática.
A xantocromia (sua presença ou ausência) no sobrenadante e o critério mas
utilizado para esclarecer a origem do sangue, no entanto, nos vimos anteriormente
outros fatores que eventualmente podem levar o liquor a xantocromia.
Outro critério seria o numero e morfologia das hemácias que normalmente estão
bem conservadas.
A característica mais importante de uma hemorragia seria a presença de elementos
celulares procedentes do conjuntivo subaracnodeo
Os macrófagos aparecem 2 a 4 horas após a introdução de hemácias no LCR e só
permanecem ali por algumas horas, e depois abandonam intactos os espaços
subaracnodeo.

88
3. Infecções Bacterianas

3.1 Meningites meningocócica

O meningococo é o agente causal das meningites purulentas tanto na criança


como no adulto. O LCR se apresenta hipertenso, turvo, purulento.
A grande pleocitose com um aumento dos neutrofilos e a causa da turvidez
do LCR, bem como o aumento das proteínas.
A glicose esta diminuída e as vezes pode chegar a zero, o ph tb esta baixo
devido a produção aumentada de acido láctico.

3.2 Meningite tuberculosa

Na criança esta associada a primo infecção e no adulto, coincide com outra


localização tuberculosa evolutiva (pulmonar óssea ou urogenital)
A contaminação do SNC pode se dar por uma disseminação hematogenica do
mycobacterium ou a formação de um granuloma próximo as leptomeninges.
Na citologia do LCR encontramos um predomínio de células linfocitarias e
monocitarias e ainda a presença de células reticulares e plarmocitos.

4. Viroses

As infecções virais que afetam o SNC tem uma evolução bifásica. Primeiro tem uma
fase inicial de generalização que corresponde a viremia e logo após aparece a
infecção localizada das meninges ou do tecido nervoso.
A maioria dos vírus se dissemina por via hematica, no entanto vírus como o da
poliomielite e o herpes podem ser disseminas pelos nervos periféricos.
Os principais critérios que caracterizam uma encefalite viral são: destruição dos
neurônios, presença de infiltrado mononucleado, necrose inflamatória e
eventualmente inclusões intracelulares.

89
Estes requisitos representam um quadro clinico homogêneo cujo denominador
comum, e a ausência do agente causal no LCR é a chamada meningite aguda
asséptica, meningite abacteriana ou meningite viral.
A reação celular varia entre 100-1000 para mm com predomínio de
mononucleador.

5. Afecções Micóticas

Neste tipo de infecção é comum uma pleocitose moderada, com um predomínio de


polimorfonucleares e na fase subaguda ou crônica da doença predominam as formas
linfomonocitarias. As proteínas estão bastante elevadas e a glicose varia de acordo
com o tipo de micose.
O encontro de esporos intra ou extracelular no LCA facilita o diagnostico de micose do
SNC.As principais micoses são causadas pela Cândida albicans e o criptococos. A
Candida albicans quando ataca o SNC causa uma meningoencefalite sub aguda.
O LCR é claro a xantocromia é excepcional, a contagem celular é normal ou
discretamente aumentada.
A criptococose,causada pelo Cryptococcus neoformans (nome antigo: Torula
histolytica),é um fungo arredondado (levedura), com diâmetro de 4 a 7 mm, que se
reproduz por brotamento simples. O fungo é circundado por espessa cápsula
gelatinosa mucopolissacarídica (3 a 5 mm), que se cora com o PAS ou mucicarmim, é
também conhecido como torulose ou Blastomicose européia.
O criptococus é encontrado como saprófita no solo, em frutas estragadas e
particularmente em fezes ressecadas de pombo (uma grama pode conter 50 milhões
de C. neoformans). Não é descrita transmissão inter-humana. A maioria dos casos
ocorre em portadores de imunodeficiências (p. ex., AIDS) ou neoplasias do sistema
linfóide.
A meningite criptococócica se caracteriza pela abundância de parasitas que se
multiplicam encontrando muito pouca resistência. A cápsula mucopolissacarídica tem
papel fundamental na patogenicidade do fungo, inibindo a fagocitose e adsorvendo e
neutralizando anticorpos. A reação inflamatória é mínima.
As manifestações clínicas são as de uma meningoencefalite crônica, com cefaléia,
irritabilidade, confusão mental até coma, náuseas, vômitos, paresias de nervos
cranianos e edema de papila. Há também febre e rigidez de nuca.

90
O diagnóstico baseia-se na pesquisa dos fungos no líquor pela técnica da tinta
nanquim. Usa-se um centrifugado do líquor, adicionado de gotas de tinta e
examinado ao microscópico entre lâmina e lamínula. A tinta preenche os espaços
entre os fungos, dando um fundo negro contra o qual estes se destacam em um
aspecto de “céu estrelado”. (6)
O LCR pode ser claro ou turvo, a pleocitose é variável, não passa de 800
elementos/mm a proteína é alta e a glicose baixa ou nula.

CRIPTOCOCOS
Foto própria

6. INFILTRAÇÕES LEUCEMICAS

A localização neuromeningia das leucemias ocorre depois de um período longo de


remissão de 1 a 2 anos na LLA e mais precocemente nas LMA.
Na criança a infiltração do SNC não produz transtornos neurológicos de muita
importância e merece destaque esta contradição entre a pobreza de sintomatologia
e a intensidade da reação celular (as vezes > 1000/mm). Outra característica é a
proteína praticamente normal e a variação da glicose é em função da glicemia.
No adulto a infiltração do SNC se manifesta por aumento da pressão intracraniana,
cefaléia, vômito e reações oculomotores.
A injeção de citostáticos por via intratecal faz desaparecer os sinais de infiltração
do SNC em um prazo de 2-4 semanas.

91
Linfoblasto
Foto própria

Mieloblastos
Foto própria

7. ROTINA DO LCR NA BIOQUIMICA

7.1 Proteínas: valor normal (15-45 mg/dl)


 Aumentada:- nos quadros patológicos
- Comprometimento da barreira

- Produções de imunoglobulinas pelo SNC


- Redução da depuração das proteínas
- Degeneração do tecido neural
 Diminuída: quando o LCR estiver sendo perdido pelo SNC

92
7.2 Glicose
 Aumentada: quando a glicemia serica elevada
 Diminuída: nos processos infecciosos

7.3 LDH (desidrogenase láctica)


 Aumentada: quando a celularidade estiver elevada.

8. Contagem Global e Diferencial do LCR

A contagem global das células é realizada na câmara de Fusch-Rosenthal, onde


deverão ser contados os 256 quadrados e o numero obtido dividido por 3 que e a
profundidade da câmara.
Quando o LCR for sanguinolento devera ser feita uma diluição e depois da
contagem multiplicas pelo fator de diluição. As células contadas serão as hemácias
e as células nucleadas. O resultado será dado em mm.

8.1 Contagem Diferencial

Para esta contagem é feita uma lâmina na citocentrífuga que depois é corada pelo
panótipo ou corante da hematologia.
A leitura é feita com objetiva de grande aumento (imersão) e deverão ser contadas
100 células que serão classificadas e registradas em percentagem.
Caso a celularidade seja baixa e não for possível encontrar as 100 células, registra-
se o numero contado e faz-se a percentagem.

93
FLUIDOS SEROSOS

1. Introdução:

As cavidades fechadas do organismo (pleura, pericárdica e peritoneal) são


revestidas por duas membranas serosas: uma parietal (que reveste as paredes da
cavidade) e outra visceral (que reveste os órgãos situados nesta cavidade).
Circulando entre as duas membranas e fazendo a sua lubrificação esta os fluidos
serosos. A sua formação é devida a uma filtração do plasma sem entrada de
nenhum componente formado pelas células da membrana.
Estas membranas serosas são formadas por um epitélio chamado mesotelio,
constituído por uma única camada de células pequenas, arredondadas, com núcleo
paracentralmente e citoplasma cianofilico. A variação de tamanho é mais marcante
que a morfologica. Os fluidos para exame são colhidos através de punção e levados
ao laboratório para analise citológica e bioquímica.
Quando a formação deste fluido se deve a um distúrbio sistêmico que rompe o
equilíbrio entre filtração e reabsorção do mesmo, eles são chamados de
transudados. Quando o derrame do fluido é causado por condições que
comprometem diretamente as membranas de determinada cavidade (inflamação ou
neoplasia) dizemos que se trata de um Exsudato.

Diagnostico diferencial entre Transudato e Exsudato:

TRANSUDATO EXSUDATO
Densidade < 1015 > 1015
Proteínas totais < 3,0 g/dl > 3,0 g/dl
LDH < 200 UI > 200 UI
Contagem de células < 1000 /mm3 > 1000 /mm3

A turbidez do fluido depende:


- Quantidade de partículas em suspensão
- E maior celularidade

94
 As principais células encontradas nos fluidos são:

- macrófagos (histiócitos): células de médio e/ou grande porte com núcleo


excêntrico, citoplasma intensamente vacuolado.
- Células mesoteliais: redondas ou ovais, e núcleo localizado paracentralmente,
citoplasma cianofilico.
- Células sanguineas: neutrofilos, linfócitos, monócitos e plasmocitos. O
predomínio de um tipo celular sobre o outro depende do processo instalado.

2. Fisiopatologia dos derrames cavitarios

Existem 4 cavidades serosas no organismo: peritoneal, torácica, pericárdica e


amniótica e a quantidade de liquido circulante depende de cada cavidade.
As cavidades serosas do organismo são envolvidas por duas folhas de tecido epitelial
chamado de mesotelio, uma dessas membrana estar em contato direto com a parede
da cavidade (mesotelio pariental) e a outra revestindo diretamente o órgão (mesotelio
visceral). Circulando entre estas duas membranas existe os liquidos serosos, cuja
função alem de proteção mecânica dos órgãos vitais também estão envolvidos na
nutrição e eliminação de metabólicos destes órgãos.
A membrana parietal é responsável pela ultrafiltração do plasma estando envolvidas
neste processo as seguintes condições:
- pressão hidrostática: pressão sanguinea
- pressão coloidosmotica: proteinas plasmaticas
- permeabilidade capilar
Pressão hidrostática > pressão coloidosmotica

Já a membrana visceral responde pela reabsorção deste liquido e a


Pressão coloidosmotica > pressão hidrostática

95
Fisiologicamente existe um equilíbrio entre a entrada e a saída do liquido de uma
cavidade e o acumulo de liquido pressupõe uma alteração neste estado de equilíbrio.
Os mecanismos responsáveis pelo acumulo de liquido em uma cavidade são:
- aumento da permeabilidade capilar: processos inflamatório, infecciosos e tumores
-aumento da pressão hidrostática: Insuficiência cardíaca congestiva (ICC),
hipertensão sistêmica
- diminuição da pressão coloidosmotica: hipoproteinemia, hepatopatias,cirrose
hepática, síndrome nefrotica, queimaduras e outras.
- obstrução na drenagem linfática: nódulos linfáticos com metástase

3. LIQUIDO ASCITICO

O termo ascite foi usado pela 1ª vez em 1398 e deriva da palavra grega askite que
significa bexiga ou bolsa. Pode ser definido como sendo o acumulo de fluido na
cavidade peritoneal.
A ascite pode ser transudativa (cirrose e insuficiência cardiacacongertiva) ou
exsudativa (carcinoma peritoneal e tuberculose peritoneal).
Devemos ressaltar que o estudo da aparência macroscópica do liquido ascético pode
muitas vezes dar uma pista ao clinico da hipótese diagnostica.
Assim, um líquido que na hepatopatia crônica é amarelo-citrino quando aumenta a
celularidade ele pode se tornar turvo, amarelo claro ou ambas.
O liquido ascítico torna-se hemorrágico quando apresenta no mínimo 10.000 h/mm, e
quando adquire este aspecto caracteriza-se por não coagular.
Podemos ainda observar ascetice quilosa, que se caracteriza pelo acúmulo de líquido
ascítico rico em quilomicrons, de aparência leitosa, com conteúdo de triglicerídeos (TG)
maior que 1000 mg/dl ou 2 a 8 vezes acima do nível plasmático.3 Pode estar presente
em diversas situações clínicas, como cirrose hepática, traumas abdominais, fibrose
pulmonar idiopática e anormalidades congênitas do sistema linfático.(7,8)
A maior parte dos casos, porém, está associada à malignidades, principalmente
linfomas e carcinomas do trato digestivo. Quando a ascite quilosa associa-se às
neoplasias malignas intra-abdominais, o tumor primário habitualmente é extenso,
metastático e o prognóstico bastante reservado, com taxas de mortalidade superiores a
80% em um ano. (7,8)

96
3.1 Patogênese da ascite

Quatro condições podem ser responsáveis pelo acumulo de liquido na cavidade


abdominal:
- Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão Portal): drogas, infecções, toxina
hepatite virais , hepatite alcoólica e cirrose
- Diminuição da pressão osmótica coloidal: sindrome nefrotica, enteropatias: perda ou
incapacidade de absorção de proteínas a partir do TGI
- Saída de fluidos para a cavidade peritoneal: ascite quilosa, pancreatica e biliar
- Aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais:
 Infecções:
- peritonite bacteriana espontânea (PBE)
- peritonite tuberculosa
 Neoplasias do peritoneo
- carcinomatose peritoneal
- mesotelioma primário

A contagem normal de leucócitos fica abaixo de 300 cels/mm e este número aumenta
nas peritonites bacterianas e na cirrose.
O liquido ascético não infectado apresenta uma celularidade < 300/mm dos quais 25%
são polimorfonucleares.
A peritonite bacteriana expontanea (PBE) é uma infecção do fluido da ascite sem haver
um foco intra-abdominal como aparente causa da infecção a bacterioscopia é positiva e
o numero de PMN é > 250/mm.

É dita espontânea porque é determinada pela ausência de qualquer foco conhecido a


nível abdominal. Surge uma infecção sem que haja um foco abdominal para isso; não
há apendicite, colecistite ou um abcesso.

A bactéria pode colonizar o líquido ascítico por:


Translocação bacteriana através da parede do intestino. Isso é suspeitado porque a
maioria das bactérias do líquido ascítico são gram negativas intestinais.
Via hematogênica
Nas mulheres, há a possibilidade de a bactéria ir pela trompa uterina.

97
O diagnóstico de PBE é feito pelo estudo do líquido ascítico, onde os PMN (neutrófilos)
estão acima de 250. Se a cultura positivar, confirma o diagnóstico. Existem duas
variantes da PBE:
 Ascite Neutrofílica: PMN > 250
cultura negativa

 Bacteriascite: PMN < 250


cultura positiva

Todas devem ser tratadas como PBE. A PBE é uma manifestação de gravidade da
doença, pois 80% dos pacientes que apresentam o primeiro episódio de PBE estão
mortos em 2 anos.A PBE poderá ser ocasionada pela incapacidade do fígado em
remover bactérias da corrente sanguinea, pois as anastomoses porto-sistemicas tanto
intra como extrahepatica, permitem que as bactérias realizem um curto circuito fugindo
a captação do sistema reticulo-endotelial, o qual é o maior sitio de remoção das
bactérias.

O exame bioquímico do fluido ascitico consiste basicamente na dosagem de glicose,


proteínas totais e frações, LDR e eventualmente amilase, colesterol, trigliceridios.
Os níveis de glicose encontram-se abaixo dos sericos nas peritonites e nas neoplasias.
Os níveis de proteínas totais abaixo de 1g/l favorecem o aparecimento de PBE, devido
à diminuição das opsoninas no liquido ascitico.
Proteínas totais se elevam no caso de pacientes com ascite inflamatórias ou
neoplasicas. Uma LDH aumentada reflete uma maior velocidade metabólica e
desintegração dos neutrofilos sendo um marcador inflamatório.

OBS: 1) Desidrogenase lática >225mU/L, glicose <50mg/dL, proteína total >1g/dL e


múltiplos organismos na coloração de gram sugerem peritonite bacteriana
secundária (ruptura de vísceras ou abscesso licalizado).

2) Nível critico de LDH – 150 UI (separa as ascite neoplasicas das demais).


3) Um nível elevado de bilirrubina sugere perfuração biliar ou intestinal.

Quanto ao pH podemos dizer que um pH abaixo sem acidose metabólica alerta para a
presença de uma infecção ou infiltração peritoneal. O pH não se altera enquanto não
98
houver um numero de PMN > 250mm. Na PBE o pH é 7.32. O pH não diminui na
bacterioascitice, pois os PMN são < 250mm e ele não reflete a presença de bactérias.
Nos parentes portadores de PBE o gradiente de Albumina é <1, 1, se este gradiente
aumentar traduz hipertensão porta. O gradiente de albumina é traduzido como a
diferença entre a Ab no soro e a Ab no liquido em amostras colhidas simultaneamente.
• Gradiente de albumina sérica-ascítica = albumina sérica - albumina no líquido ascítico
 Gradiente de albumina > 1.1 g/d, há hipertensão portal;

 Gradiente de albumina < 1.1 g/dL, não há hipertensão portal (precisão de cerca
de 97%).

 Um gradiente alto está relacionado à doença parenquimatosa difusa do fígado e


à doença venosa hepática (além da síndrome nefrótica, metástase hepática e
hipotireoidismo).

O gradiente de albumina só reflete a P.O. se o nível serico de globulinas for em torno


de 3,2 – 4,5 g/dl, diminuindo quando está aumentado este número.
Uma amilase aumentada indica ascite pancreática ou perfuração de víscera oca.

Em resumo, podemos classificar as ascites da seguinte maneira:


 Ascite transudativas:
- cirrose hepática e insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
- PT< 3 g/dl
- Liquido amarelo citrino limpo

 Ascite exsudativa:
- carcinoma peritoneal e tuberculose peritoneal
- PT > 3,0 g/dl
- Liquido amarelo âmbar e turvo

99
4. LIQUIDO PLEURAL

O acumulo anormal de fluido pleural ou de qualquer fluido seroso, ocorre quando estão
presentes condições que afetam a pressão hidrostática capilar, pressão coloidal, a
permeabilidade ou a drenagem linfática.
A cavidade pleural é revestida pelos mesotélios das pleuras visceral e parietal.
Normalmente, contém uma pequena quantidade de líquido, dito pleural, o que permite
o movimento de uma membrana contra a outra. O líquido pleural é um filtrado
plasmático produzido continuamente pela pleura parietal. Quando ocorre acúmulo de
líquido, é denominado derrame pleural, que é o resultado do desequilíbrio entre a
produção e a reabsorção do líquido.
É importante lembrar que derrame pleural é uma síndrome, não é um diagnostico
etiológico, e como toda síndrome tem diversos diagnósticos etiológicos ao redor, tem
inúmeras causas.

Normalmente, só uma camada fina de líquido separa as duas membranas da pleura.


Uma quantidade excessiva de líquido pode acumular-se por vários motivos, como a
insuficiência cardíaca, a cirrose hepática e a pneumonia.

Os outros tipos de líquido que se podem acumular na cavidade pleural podem ser
sangue, pus, líquido leitoso e um líquido com alto valor de colesterol.

O sangue na cavidade pleural (hemotórax) é, geralmente, o resultado de uma ferida


no tórax. Em ocasiões raras, pode romper-se um vaso sanguíneo dentro da cavidade
pleural ou uma zona dilatada da aorta (aneurisma aórtico) derramar sangue nessa
cavidade. A hemorragia pode também ser causada pela coagulação defeituosa do
sangue. Devido ao fato de o sangue na cavidade pleural não coagular completamente,
é relativamente fácil para o médico extraí-lo através de uma agulha ou de um tubo
torácico.

O pus na cavidade pleural (empiema) pode acumular-se quando a pneumonia ou o


abscesso pulmonar se derrama na cavidade pleural. O empiema pode ser uma
complicação de uma pneumonia ou então uma conseqüência de uma infecção de uma

100
ferida no tórax, de uma cirurgia do tórax, da ruptura do esôfago ou de um abscesso no
abdômen.

O líquido leitoso na cavidade pleural (quilotórax) é causado por uma lesão dos
principais canais linfáticos do tórax (canal torácico) ou pela obstrução do canal causada
por um tumor.

O líquido com um nível alto de colesterol na cavidade pleural é o resultado de um


derrame com muito tempo de evolução, como o causado pela tuberculose ou pela
artrite reumatóide.
Os derrames pleurais devidos a ICC e a hipoalbuminemia dão como resultado
transudatos, enquanto a pneumonia e o carcinoma provocam derrames exsudativos.
Entretanto, as maiores causas de derrame pleural não são as causas sistêmicas e sim
as patologias pulmonares: grandes pneumonias, tuberculose pulmonar e câncer de
pulmão. Em geral, o derrame ocorre por lesão das pleuras. No caso das pneumonias,
os agentes bacterianos lesam as pleuras e acumulam liquido através da fisiopatologia
da infecção, que gera edema, o que ocorre também na tuberculose. No caso das
neoplasias, as que estão na periferia dos pulmões fazem lesão pleural pela
proximidade com as mesmas. O que importa, na verdade, é que quando há lesão da
pleura visceral, a reabsorção de liquido está comprometida, acumulando liquido. Os
derrames pleurais que lesam a pleura totalmente, como nestes casos, a evolução do
quadro é súbita, muito rápida, porque a pleura pára totalmente de reabsorver líquido.
A presença de sangue no liquido pleural pode significar hemotórax, lesão da membrana
ou pode ser dividida a punção traumática.
Para estabelecer a diferença entre um hemotórax e um liquido hemorrágico, é
necessário fazer um hematocrito. Se o sangue for proveniente de um hemotórax, o
hematocrito será semelhante ao do sangue.
A contagem de hemácias e a contagem diferencial são feitas rotineiramente e são úteis
no diagnostico das tuberculoses e infecções bacterianas.
Nos derrames tuberculosos a celularidade esta moderadamente aumentada com uma
predominância de linfócitos e plasmocitos.
Nas infecções bacterianas a contagem celular é alta com um predomínio de neutrofilos.
Alem das células sanguíneas o liquido pleural também pode conter macrófagos, células
mesoteliais ou neoplasicas.

101
4.1 CITOLOGIA DO LIQUIDO PLEURAL

As neoplasias representam cerca de 45% dos derrames pleurais. A citologia tem


positividade em 42 a 96% dependendo fundamentalmente do tipo histológico,
estadiamento e sítio primário, assim como da experiência do observador. Durante a
análise citológica ainda podem ser encontradas células típicas das doenças de base,
como por exemplo, a presença de células LE em casos de pleurite lúpica.O estudo
imunocitoquímico também pode ser realizado, apresentando, porém, limitações
técnicas. Pode ser útil na diferenciação entre adenocarcinoma, mesotelioma e
mesotélio reativo benigno.

4.1.1 Coloração: é vista na hora que retiramos o líquido. Na TB é amarelo-citrino; na


pneumonia o líquido contém alguma secreção purulenta ; no trauma é sangue vivo; em
causas sistêmicas, o líquido é normal; em neoplasias é sangue vivo. Normalmente o
líquido é transparente

 Hemácias: o valor normal: 10.000 - 100.000


- exsudato = normal
- transudato < 10.000
Quando a causa é uma neoplasia ou um trauma, as hemáceas estão acima
de 100.000. Na pneumonia e na tuberculose, os valores estão normais

 Leucócitos: É o maior dado para diagnóstico de DP causado por pneumonia.


Neste caso, esse valor está acima de 10.000.
- exsudato > 1000
- transudato < 1000
Células em torno de 50.000 indicam pneumonia complicada (um empyema)

 Células em torno de 10.000:


- exsudato
- pneumonia
- ascite pancreática
- lupus

102
 Células abaixo de 5.000
- exsudato crônico
- tuberculose
- malignidade

 Linfócitos: 85 – 90% sugerem:


- tuberculose
- linfoma
- sarcodiase
- Reumáticos crônicos

Obs: 1) nos carcinomas os linfócitos ficam em torno de 50 – 70%

 Eosinofilos:
- < 10% sugere benignidade comumente associada a ar ou sangue no espaço
pleural.
- Neoplasia ausência de eosinófilo
- Eosinófilo pneumotórax
- Hemotórax
- Infarto pulmonar
- Abcessos, parasitas, fungos

 Celulas mesoteliais
- Pequeno número no líquido normal
- Seu numero aumenta nas inflamações não sépticas
- Tuberculose < 3%

2) a micobactéria tuberculosis tem o poder de arrasar todas as células


mesoteliais, responsáveis pela renovação do líquido pleural. Quando é tuberculose,
vem sempre “ausência de células mesoteliais”, o que ajuda muito no diagnóstico de TB
porque só a TB tem esse poder.
-

103
4.2 BIOQUIMICA DO LIQUIDO PLEURAL

4.2.1 Proteínas Totais:

A determinação dos níveis de proteínas no líquido pleural só tem significado clínico


como um dos dados utilizados para diferenciar os exsudatos dos transudatos.
Na análise do líquido pleural, dividimos este em dois tipos:
- exsudato: presente quando há lesão pleural – ptn > 3,0 (aumentadas)
- transudato: presente quando a causa é sistêmica, sem lesão pleural – ptn < 3,0
(diminuídas)

OBS: o valor normal das proteínas no líquido pleural é de 3,0g


- Tuberculose em torno de 4,0 g%
- Mieloma múltiplo: 7,0 – 8,0 g%

4.2.2 LDH:

Desidrogenase láctica: é uma enzima circulante no líquido pleural É um dos


parâmetros para diagnóstico diferencial entre exsudatos e transudatos. Os níveis de
LDH são sempre analisados em relação aos valores séricos (líquido pleural/soro),
obtendo-se um índice que é maior do que 0,6 nos exsudatos e menor do que 0,6 nos
transudatos. A presença de níveis diminuídos de LDH durante a evolução dos
processos inflamatórios indica uma boa evolução e um bom prognóstico. Em
contrapartida, níveis aumentados indicam uma evolução inadequada e sugerem que se
mude para uma conduta terapêutica mais agressiva. Em torno de 1.000 UI com um
valor normal no sangue de 200 UI indica:
- empyema
- pleurisia reumatoide
- neoplasia

4.2.3 Glicose:

A glicose pleural tem relação direta com a glicemia, e suas alterações podem ser por
aumento no consumo ou diminuição do transporte para o líquido pleural. Dentre as
doenças que consomem mais glicose as infecciosas (tuberculose, derrame
parapneumônico, paragonimíase) e as neoplásicas têm destaque embora as
104
colagenoses e o hemotórax também apresentem importante redução por disfunção no
seu transporte.

- baixa < 60 mg/dl indica


- pleurisia reumatoide
- empyema
- neoplasia
- tuberculose > 30-50 mg/dl
- lupus > 30-50 mg/dl
- Ruptura de esôfago

4.2.4 pH:

O valor normal do pH no líquido pleural acompanha os valores séricos. O pH é


importante na diferenciação dos derrames parapneumônicos, em que valores inferiores
a 7,2 indicam maior gravidade. Doenças como colagenoses, pleurite tuberculosa,
neoplasias malignas e hemotórax costumam se apresentar com valores de pH
inferiores a 7,2. Entretanto, este exame é limitado pela forma de coleta e pela
metodologia da leitura. Aconselha-se que a coleta seja realizada em condições
anaeróbicas, com seringas heparinizadas e transportadas com gelo imediatamente
após o procedimento. Sua leitura deve ser preferencialmente realizada em aparelhos
de gasometria, uma vez que outros métodos fornecem valores mais elevados, sendo,
portanto, menos fidedignos.
- pH < 7,30 com pH sanguíneo normal esta associado a glicose baixa no liquido
- pH normal ± 7,60
- pH < 7,30 representa um aumento dos íons de H+ (acidose do liquido)
- pH 6,0 indica ruptura de esôfago

4.2.5 Amilase:

A amilase aumentada no sangue pode ser causa de pancreatite aguda, que vai lesar o
diafragma e a pleura. Nestes casos não é difícil diagnosticar, e na suspeita, pedimos a
dosagem no líquido pleural. Valores acima de 160 falam a favor de pancreatite. Mas os
sinais e sintomas são clássicos, como dor em barra, náuseas e vômitos.
- amilase no liquido pleural quando a relação liquido/soro for > 1,0 e pode ser:
105
- ascite pancreática
- pancreatite crônica
- Ruptura de esôfago
- Neoplasia

4.2.6 ADA:

Adenosina desaminase (ADA), uma enzima proveniente do catabolismo das purinas


que cataliza a conversão da adenosina em inosina e da desoxiadenosina em
desoxiinosina, é uma enzima essencial para a diferenciação de linfócitos,
principalmente da população T, tendo uma importante função na maturação de
monócitos e macrófagos. Útil no diagnóstico da pleurite tuberculosa, onde valores
superiores a 40 UI/L são altamente sugestivos de tuberculose pleural.
Um estudo recente revelou uma correlação entre a atividade da ADA e o alto número
de células CD4 no líquido pleural de pacientes com TB, comparados a pacientes com
câncer. Em diferentes estudos de diagnóstico de derrame pleural, a ADA demonstrou
sensibilidade de 90% a 100% e especificidade de 89% a 100%, quando se utilizou valor
de corte maior que 40 U/l.(9, 10)
Pode ser colhida em qualquer fluido, no sangue, no EAS, em punção lombar, no
entanto vale ressaltar que a artrite reumatóide, o empiema e as doenças
linfoproliferativas podem apresentar elevados níveis de ADA.

4.2.7 LIpideos:

Os lipídios pleurais geralmente estão alterados nas doenças que comprometem o ducto
torácico, como o extravasamento de quilo para o espaço pleural (quilotórax). No
quilotórax o líquido tem nível de triglicérides acima de 110 mg/dl, estando a relação
entre o colesterol do líquido e do soro abaixo de 1,0. No pseudoquilotórax o líquido
pleural tem cristais de colesterol e/ou colesterol acima de 200 mg/dl, em geral em
valores mais elevados do que os observados no soro.

106
5. LIQUIDO PERICARDICO

Em condições normais, encontram-se cerca de 10 a 50 mL de líquido no espaço


pericárdico é um filtrado plasmático produzido por um processo transudativo. O
derrame pericárdico (aumento da quantidade de líquido) pode ser encontrado em
processos inflamatórios, malignos ou hemorrágicos.Entre as causas mais comuns,
encontramos pericardite bacteriana, viral, tuberculosa e fúngica, infecções por
micoplasma e relacionada à AIDS, carcinomas metastáticos e linfomas, infarto do
miocárdio, hemorragias por trauma, distúrbios da coagulação, doença reumatóide,
lúpus eritematoso sistêmico e distúrbios metabólicos como uremia e mixedema.
Este fluido é transparente quando é decorrente de distúrbios metabólicos e turvos nas
infecções bacterianas (endocardites) e neoplasias.

5.1 EXAME MICROSCOPICO:

O líquido pericárdico normal é amarelo claro e límpido. Apresenta-se hemorrágico em


processos infecciosos, malignos, traumas, distúrbios da coagulação, escape de
aneurisma aórtico, colagenoses, pericardite hemorrágica idiopática e pós-infarto.
Entretanto, pode significar também um acidente durante a punção . O diagnóstico
diferencial será realizado pelo hematócrito, que nos acidentes será similar ao do
sangue periférico, ao contrário do encontrado nas efusões hemorrágicas verdadeiras.
Além disso, o sangue da efusão não coagula enquanto o do acidente de punção sim.
Já as efusões por processos metabólicos é clara e com uma cor amarelo-
pálida.Grandes volumes (acima de 350 mL) sugerem processos malignos, uremia e
processos inflamatórios ligados a AIDS.

5.2 EXAME BIOQUIMICO:

5.2.1 Proteínas: A determinação de proteínas possui pequeno valor para o


diagnóstico diferencial das efusões pericárdicas.

107
5.2.2 Glicose: Podem ser encontrados níveis de glicose menores que 40 mg/dL nos
derrames bacterianos, na tuberculose, na artrite reumática e nos processos malignos
metastáticos. Sua avaliação tem pouco valor para o diagnóstico diferencial .

5.3 EXAME CITOLOGICO

A análise citológica é composta de duas etapas distintas: a citometria, em que é feita a


análise quantitativa das células, e a citologia, em que é feita a contagem diferencial em
lâmina corada. A presença de células de aspecto morfológico suspeito determina a
indicação de citopatologia para células neoplásicas. As metástases dos carcinomas de
pulmão e de mama são os mais freqüentemente observados. A contagem células
>1000/mm³ indica infecção glicose baixa é observada nas neoplasias e infecções.

Valores normais no adulto: Leucocitos < 500p/mm3 com <25% de poliformonucleares


Hemacias 0/pmm3

6. LIQUIDO SINOVIAL

É um liquido viscoso que se encontra nas cavidades articulares. Ele é formado por um
ultrafiltrado do plasma, um mucopolissacarídeo contendo acido hialuronico e uma
pequena quantidade de proteínas secretada pelas celulas da membrana sinovial. A
viscosidade deste fluido prove da polimerização do acido hialuronico e é essencial para
a lubrificação das articulações.
A artrite afeta a produção de hialuronato e sua capacidade de polimerização diminuindo
assim a viscosidade do fluido. Uma das funções do liquido sinovial é auxiliar na
lubrificação das articulações e prover a nutrição de aproximadamente dois terços da
cartilagem articular avascular margeando o espaço articular.

O liquido sinovial normal é claro e de cor amarelo pálida. Ele não se coagula, visto a
ausência de fíbrinogênio, bem como protombina. O liquido sinovial e bem esparso nas
articulações normais, aproximadamente 5,0 a 4ml podem ser aspiradas de grandes
articulações, como o joelho. E uma substância viscosa é normalmente o liquido sinovial

108
contêm somente poucas células brancas, totalizando menos de 200ml. Esses contêm
principalmente células mononucleares que se acredita serem derivadas do tecido de
revestimento, portanto inflamação, trauma e outros processos patológicos que afetam o
sistema podem alterar a composição, o conteúdo celular e as características físicas do
liquido sinovial

6.1 Células observadas no liquido sinovial:

- neutrófilos: sepse bacteriana


Inflamação induzida por cristais

- Linfócitos: inflamação não séptica

- Macrófagos: normal
Infecção viral

- Célula sinovial de revestimento: é semelhante ao macrófago e pode ser


multinucleada e observa-se nos líquidos normais.
- Células do LE: neutrófilos que contem corpos redondos ingeridos observados no
lupus.
- Célula de Reites: macrófagos vacuolado com neutrófilo ingerido.
- Síndrome de Reitis - Inflamação inespecífica
- Célula de AR (argocitos): neutrofilos com grânulos citoplasmáticos escuros que
contem imunocomplexos. Artrite reumatoide
Inflamação de origem imunológica

- Células das cartilagens: grandes células multinucleadas -Osteartrite

- Corpúsculos risiformes: contem colágeno e fibrina Tuberculose


(em forma de arroz) Artrite reumatoide
Artrite séptica

- Gotículas de gordura: glóbulos intracelulares e extracelulares refratários- Lesão


traumática
- Hemosiderina : inclusões em células sinoviais - Sinovite pigmentada.
109
6.1.1 Valores de referencia:
- Células < 200 p/mm
- neutrófilos < 25%
- Hemácias <200 p/mm
- Cristais: ausente

Neutrofilos e diplococos – liquido sinovial

6.2 BIOQUIMICA DO LIQUIDO SINOVIAL

6.2.1 Glicose:
As concentrações no líquido sinovial são semelhantes às plasmáticas. Por isso, a
interpretação adequada dos valores de glicose do líquido sinovial requer uma
comparação com os níveis séricos da glicose em jejum. Em condições normais e na
maioria das condições não inflamatórias, a diferença é menor que 10 mg/dL.
Diferenças significativas são encontradas nos processos inflamatórios e infecciosos.
Os valores da glicose podem ser mascarados pela glicólise, quando da presença de
um grande número de leucócitos.

6.2.2 Lactato: permite à diferença entre artrite inflamatória e séptica


Lactato < 7,5mg/dl: 98% de exclusão de artrite séptica

6.2.3 Proteínas:
A concentração normal de proteínas varia de 1,2 a 2,5 g/dL. Valores aumentados
são encontrados em processos inflamatórios e sépticos. Durante a fase
inflamatória, proteínas maiores, como o fibrinogênio, entram no líquido sinovial.
110
Valores normais: < 3 g/dl
Proteínas: processos inflamatórios e hemorrágicos

6.2.4 Acido úrico: Seus valores são idênticos aos séricos e estando aumentado
indica gota.

7. LIQUIDO AMNIOTICO

Embora o interesse atual do liquido amniótico esteja no campo da citogenetica, a


determinação da maturidade pulmonar fetal realizada no liquido amniótico é de
fundamental importância na conduta clinica do obstetra.
O fluido amniótico encontra-se no saco membranoso que circunda o feto e tem como
função protege-lo. Este líquido é formado a partir do metabolismo das células fetais, da
transferência de água através da membrana placentária e, nos últimos estágios de
desenvolvimento da gravidez, pela urina do feto. Neste ponto o feto já começa a degluti
e ingere de liquido aproximadamente a mesma quantidade de urina formada.
No feto a termo o volume do LA é de 500 a 2500 ml.Quando surgem condições que
comprometem o feto, deve-se levar em consideração o perigo e a capacidade que tem
o mesmo de sobreviver ao parto prematuro.
O sofrimento respiratório conhecido com o SDR (síndrome do desconforto respiratório)
é a complicação mais freqüente no parto prematuro.
A lecitina é o principal componente dos fosfolipideos que constituem a maior parte do
revestimento alveolar. É produzida em velocidade relativamente ate a 35 semana de
gestação, época em que ocorre um aumento em sua produção resultando na
estabilização dos alvéolos pulmonares.

7.1 Teste de Clements

- Identificar 3 tubos de ensaio com tampa rosquiada (1,2,3)


- No tubo 1 coloca 1ml do LA
- No tubo 2 coloca 0,75ml do LA
- No tubo 3 coloca 0,50ml do LA
- Ao tubo 2 adicionar 0,25ml de soro fisiológico

111
- Ao tubo 3 adicionar 0,50ml de soro fisiológico
- Adicionar 1ml de álcool etílico p.a em cada um tubos.
- Agitar vigorosamente por 20 segundos
- Observar a formação de uma camada continua de bolhas na superfície dos tubos

7.1.2 Interpretação

- Tubos 1,2,3 4 bolhas: positivo


- Tubos 1,2 4 bolhas: intermediário
- Tubos 1e 4 bolha: intermediário
- Tubos 1,2,3 s/ bolhas: negativo

7.1.3 Contagem das Células Orangiofilicas

- Colocar 1 gota do LA em uma lamina


- Adicionar 1 gota do azul do Nilo e cobrir com lamínula
- Contar as células orangiofílicas e cianofílicas dando o resultado em percentagem

7.2 ESPECTOFOTOMETRIA DO LA

Nesta analise do LA, avalia-se alem da maturação, o bem estar fetal, ou seja, a
gravidade da anemia fetal produzida pela doença hemolítica do RN.
A evidencia desta doença tem diminuído rapidamente desde o desenvolvimento de
métodos que evitam a produção de anticorpos anti RH nas mães após o parto.A
destruição das hemácias fetais por anticorpos maternos resulta no aparecimento de
seu produto de degradação, a bilirrubina, no LA medindo-se a quantidade de
bilirrubina presente no LA é possível determinar o grau de hemólise sofrida pelo
jeito e avaliar o perigo que esta representa para o mesmo (espectofotometria). Esta
analise consiste na determinação da Densidade Óptica (DO) do fluida medida em
intervalos regulares (360 a 550 nm) e as leituras lançadas em um gráfico
semilogaritmico.

112
No fluido normal a D O será máxima em 365 nm e de decrescera linearmente ate
550 nm, no entanto na presença de hemólise será observada um pico elevado na
DO à 450 nm que é o pico maximo de absorção da hemoglobina.
Após o calculo da diferença do desvio de D O a 450 nm, este resultado será
colocado no gráfico de Liliy onde será determinada a zona de hemólise levando-se
em consideração a idade gestacional do paciente.

8. LAVADO BRONQUICO (LB)

A rotina do laboratório na avaliação do LB esta basicamente direcionado ao estudo


citológico para diagnostico de neoplasias .A sensibilidade e especificidade do
método variam segundo o quadro de base do paciente, a extensão e localização da
doença e ainda a experiência do profissional citopatologista.
Uma lesão pulmonar central tem maior probabilidade de um resultado citológico
positivo, do que uma lesão periférica ou sem comunicação com o brônquio.
Na área de pneumopatias infecciosas, o perfil do agente etiológico pode ajudar no
esclarecimento diagnostico. A citologia para diagnostico de infecção tem, pois
importante valor no sentido de permitir ou não a valorização nos dados
microbiológicos. Eventualmente auxilia no diagnóstico de patologias alérgicas e pode
ser útil no diagnóstico de hemossiderose.

8.1 Valores de Referencia

- Macrófagos – 92%
- Linfócitos – 7%
- Neutrofilos, eosinofilos, barofilos - < 1%

113
Macrófago

MACROFAGOS ALVEOLARES

BIBLIOGRAFIA:

1. Ascite – Mattos Ângelo Alves – Fundo Editorial


BYK – São Paulo – 1994

2. Uroanalise e Fluidos Biológicos – Strasinger Susam


Kin – Ed. Médica Panamericana 2ª ed.

114
3. Wong PC. Management of tuberculous pleuritis: can we do better? Respirology.
2005;10(2):144-8.

4. Conde MB, Loivos AC, Rezende VM, Soares SL, Mello FC, Reingold AL, et al. Yield
of sputum induction in the diagnosis of pleural tuberculosis. Am J Respir Crit Care
Med. 2003;167(5):723-5. Comment in: Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):676-
7.

5 . Lian CK, Lim KH, Wong CMM. Tuberculous pleurisy as a manifestation of primary
reactivation in a region with a high prevalence of tuberculosis. Int J Tuber Lung Dis.
1999;3(9):816-22.

6.Fauci AS – CD4 T-lynphocytopenia withou HIV infection – no lights, no camera, just


action. N Engl J Med. 1993;328:429-431.

7.. Browse NL, Wilson NM, Russo F, Al-Hassan H, Allen DR. Aetiology and treatment of
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8. Vasko JS, Tapper RI. The surgical significance of chylous ascites. Arch Surg
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9. . Riantawan P, Chaowalit P, Wongsangiem M, Rojanaraweewong P. Diagnostic value


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10. Gaga M, Papamichalis G, Bakakos P, Latsi P, Samara I, Koulouris NG, et al.
Tuberculous effusion: ADA activity correlates with CD4+ cell numbers in the fluid and
the pleura. Respiration. 2005;72(2):160-5.

115
ATLAS – CITOLOGIA LIQUIDOS

BLASTOS – LEUCEMIA MIELOIDE

PLASMOCITO

116
BLASTOS – LEUCEMIA LINFOCITICA

LIQUIDO CEFALO-RAQUIDIANO – CRIPTOCOCCUS E MACROFAGOS

117
Liquor – Célula reticular multinucleada
(Foto propria)

LIQUOR – CRIPTOCOCCUS (TINTA DA CHINA)

118
LIQUIDO PLEURAL – CELULA MESOTELIAL,MACROFAGOS
LINFOCITOS (FOTO PROPRIA)

LIQUIDO ASCITICO – CELULA MALIGNA – MACROFAGOS E LINFOCITOS


(FOTO PROPRIA)

119
LIQUIDO ASCITICO – CELULA MESOTELIAL METAPLASICA
(FOTO PROPRIA)

Liquido ascitico – Célula LE (foto própria)

Liquido ascitico –
Macrofagos
Foto própria

120
LIQUIDO PLEURAL – CELULAS NEOPLASICA COM MITOSE ATIPICA -MACROFAGOS E
LINFOCITOS
(FOTO PROPRIA)

LIQUIDO ASCITICO – CELULA MESOTELIAL TIPICA E UMA EM ANEL DE SINETE


(FOTO PROPRIA – Dr. Nilton)

121
LIQUIDO ASCITICO – CELULA MESOTELIAL TIPICA
(FOTO PROPRIA – Dr. Nilton)

LIQUIDO PLEURAL – LINFOCITOS , MACROGAFOS


EOSINOFILO E NEUTROFILO

122
LIQUIDO ASCITICO – CELULAS MESOTELIAIS METAPLASICAS

LIQUIDO ASCITICO – CELULA MESOTELIAL REATIVA


NEUTROFILOS FAGOCITADOS

123
Liquido ascitico – Celulas metaplasicas
( Foto propria)

LIQUIDO PLEURAL – AGRUPAMENTO DE CELULAS NEOPLASICAS


CARCINOMA DE PULMÃO

124
Liquido ascitico - Célula LE (foto própria)

(FOTO PROPRIA)

Celulas mesoteliais metaplasicas (Foto própria)

125
(FOTO PROPRIA)

Liquido ascitico: célula neoplásica (centro) neutrófilos e macrófagos


(FOTO PROPRIA)

126
Liquido pleural: células mesotelial , neutrófilos e macrófagos

Liquido ascitco: células neoplásica com mitose atípica

127
LIQUIDO SINOVIAL, NEUTROFILOS, MUCO E DIPLOCOCOS (ARTRITE
GONOCOCICA)

LIQUIDO SINOVIAL – CRISTAIS DE ACIDO URICO

Lavado brônquico: muco e células cilíndricas ciliadas


128
ATLAS – CITOLOGIA ONCOTICA

CELULAS ENDOMETRIAIS (FOTO PROPRIA)

CELULAS ENDOMETRIAIS (FOTO PROPRIA)

129
CELULAS ENDOCERVICAIS EM FAVO DE MEL AO LADO DE CELULAS SUPERFICIAIS
E INTERMEDIAS ( FOTO PROPRIA)

CELULAS ENDOCERVICAIS EM FAVO DE MEL AO LADO DE CELULAS SUPERFICIAIS


E INTERMEDIAS ( FOTO PROPRIA)

130
BACILOS DE DODERLEIN – CITOLISE (CELULAS INTERMEDIAS)
NUCLEOS DESNUDOS (foto própria)

BACILOS DE DODERLEIN

131
TRICHOMONAS VAGINALIS (FOTO PROPRIA)

BANQUETE DE TRICHOMONAS ( FOTO PROPRIA)

132
TRICHOMONAS VAGINALIS E LEPTOTRIX

TRICHOMONAS

133
LEPTOTRIX

ESPOROS DE LEVEDURA (FOTO PROPRIA)

134
ESPOROS E PSEUDOHIFAS DE LEVEDURA

PSEUDO HIFAS DE LEVEDURA (FOTO PROPRIA)

135
PSEUDO HIFAS DE LEVEDURA (FOTO PROPRIA)

ESPOROS E LEPTOTRIX (FOTO PROPRIA)

136
CELULA DE INCLUSÃO A VIRUS – HERPES
(FOTO PROPRIA)

CELULA DE INCLUSÃO VIRAL - HERPES

137
CLAMYDIA – CELULAS METAPLASICAS VACUOLADAS COM INCLUSÃO
(FOTO PROPRIA)

CLAMYDIA – CELULAS METAPLASICAS VACUOLADAS COM INCLUSÃO


(FOTO PROPRIA)

138
CELULAS METAPLASICAS (FOTO PROPRIA)

CELULAS METAPLASICAS (FOTO PRORIA)

CELULAS METAPLASICAS (FOTO PRORIA)


139
GARDNERELLA VAGINALIS

ASCUS – NÚCLEOS LIGEIRAMENTE AUMENTADOS DE TAMANHO

140
ASCUS – VARIAS HEMACIAS E NUCLEOS LIGEIRAMENTE IRREGULARES

CELULA INTERMEDIA BINUCLEADA COM AMOLDAMENTO


NIC I – HPV

141
NIC I – HPV
DISCERATOSE E COILOCITOSE

LESÃO INTRA EPITELIAL DE BAIXO GRAU (NIC I) HPV

142
NIC II – DISPLASIA MODERADA

LESÃO INTRA EPITELIAL DE ALTO GRAU (NIC II)

143
NIC III (DISPLASIA GRAVE) – DISCERATOSE, COILOCITOSE
RELAÇÃO N/C INVERTIDA, ANISOCITOSE E ANISOCARIOSE

NIC II – DISPLASIA GRAVE (FOTO PROPRIA)

144
NIC III (DISPLASIA GRAVE)

LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (NIC III) - CIS

145
CIS – CELULAS EM FILA INDIANA

CARCINOMA INVASOR INDIFERENCIADO

146
CARCINOMA INVASOR INDIFERENCIADO

CARCINOMA EPIDERMOIDE

147
CARCINOMA EPIDERMOIDE

148