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Elevación de las transaminasas

en hepatología
C. Buffet

La determinación de la actividad sérica de las transaminasas es una de las pruebas de laboratorio más
empleadas en la práctica diaria. La situación más común es el hallazgo fortuito de una elevación de las
transaminasas en un paciente asintomático. Ante este tipo de paciente hay que tener presente las cues-
tiones siguientes: cuál es el grado de este aumento, cuál es su causa, hasta dónde deben extenderse las
exploraciones en un paciente asintomático y en qué momento hay que derivar al paciente al especialista.
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Palabras clave: Transaminasas; Virus; Alcohol; Esteatosis

Plan por una elevación de las transaminasas 10 veces superior al límite

máximo normal, con excepción de la hepatitis alcohólica aguda,
■ Introducción 1 afección en la cual las transaminasas sólo se alteran de forma
moderada. Las citólisis crónicas se caracterizan por una elevación
■ Generalidades 1 moderada de las transaminasas, incluso muy moderada, que per-
■ Causas de elevación aguda 2 dura más de 6 meses y se observa en pacientes asintomáticos o
Definición 2 paucisintomáticos.
Virus 2
Medicamentos 3
Litiasis de la vía biliar principal
Hepatitis alcohólica aguda
3
3
 Generalidades
Origen tóxico 3
Las transaminasas cumplen una función esencial en el meta-
Otras causas de elevación aguda 3
bolismo intermedio de los aminoácidos: son las que catalizan
Hígado de shock 3
la transferencia de un grupo ␣-amino de la alanina (alanina
■ Causas de elevación crónica 3 aminotransferasa [ALAT]) y del ácido aspártico (aspartato amino-
Definición 3 transferasa [ASAT]) al grupo ␣-cetónico del ácido ␣-cetoglutárico
Lesiones hepáticas del síndrome metabólico 4 para formar glutamina y los ácidos pirúvico y oxaloacético.
Alcohol 5 La ALAT (antes denominada transaminasa glutámico-pirúvica
Virus 5 sérica [SGPT]) se localiza sobre todo en el hígado, el citoplasma
Enfermedades genéticas 5 de los hepatocitos y el músculo. La ASAT (antes denominada
Hepatitis autoinmunitaria 5 transaminasa glutámico-oxaloacética sérica [SGOT]) está pre-
Causas extrahepáticas no vinculadas a una patología sente en muchos tejidos: músculo, miocardio, riñón, cerebro
cardíaca o muscular 5 e hígado, tanto en el citoplasma de las células como en la
■ Atención médica especializada 6 mitocondria.
■ Conclusión 6
La determinación de la concentración de las transaminasas se
efectúa mediante espectrofotometría según las recomendaciones
de la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC). El
límite máximo normal varía según el laboratorio, pero suele estar
comprendido entre 30-45 U/l. Los factores principales de la varia-
 Introducción bilidad de las transaminasas en la población de referencia son la
edad, el sexo y el índice de masa corporal (IMC).
Las aminotransferasas, también denominadas transaminasas, Recientemente se ha propuesto fijar el límite máximo normal
forman parte de las enzimas más frecuentemente sometidas a en 19 U/l para las mujeres y en 31 U/l para los varones [1] . Al res-
una prueba de laboratorio. Hay dos categorías de elevación de las pecto, la concentración de ALAT correlaciona con la mortalidad;
transaminasas que plantean problemas diagnósticos distintos: las en la población general, valores de ALAT situados en la parte alta
citólisis agudas y las citólisis crónicas. Las primeras se caracterizan de lo normal, es decir, entre 19-40 U/l en las mujeres y 31-40 U/l

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 18 > n◦ 4 > diciembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(14)69220-5
E – 1-1245  Elevación de las transaminasas en hepatología

en los varones, permiten identificar un grupo con riesgo elevado

de enfermedades cardiovasculares [2] . Hay otros estudios en este
sentido que proponen un límite máximo normal de 29 U/l para Elevación aguda de las transaminasas
los varones y de 22 U/l para las mujeres [3] .
Las causas más frecuentes de elevación de las transamina-
sas son las enfermedades del hígado y de las vías biliares.
Antes de considerar las diversas hipótesis diagnósticas, hay que A menudo ≥ 10 veces lo normal
descartar las elevaciones por enfermedades musculares dege-
nerativas, cardíacas, rabdomiólisis y hemólisis. Suelen afectar
a las ASAT y son aisladas, como lo indica la normalidad de
las otras enzimas hepáticas (␥-glutamil transpeptidasa [␥-GT], Causa principales
fosfatasas alcalinas). La elevación concomitante de las creati-
nas cinasas (CK) y de la aldolasa permite confirmar su origen
muscular [4] . Medicamentos,
Virus hepatótropos :
Una elevación de las transaminasas es significativa cuando - IgM anti-VHA informarse : Litiasis de
supera el límite máximo normal en dos pruebas sucesivas. - AgHBs - Vademécum la vía biliar
Antes de emprender una evaluación etiológica exhaustiva, - ARN del VHC por - laboratorio principal
es fundamental efectuar un examen clínico detallado que per- PCR (hepatotoxicidades)
mita orientar la prescripción de las pruebas complementarias. - IgM anti-VHE y/o
Mediante la anamnesis se investiga el consumo de medicamentos ARN del VHE por
hepatotóxicos, de alcohol, la cantidad, los signos que indujeron a PCR +++ Contexto
medir las transaminasas, los elementos del síndrome metabólico Suspensión del clínico:
(IMC, perímetro abdominal, resistencia a la insulina o diabetes, medicamento cólico biliar
hipertrigliceridemia, disminución del colesterol HDL [lipoproteí- y fiebre
nas de alta densidad], hipertensión arterial) y el antecedente de Si negativo :
variaciones de peso recientes. Se determinan los antecedentes del - Virus de
paciente en busca de factores de riesgo de contaminación por el Epstein-Barr Normalización
virus de la hepatitis C (VHC): toxicomanía, incluso de larga data, - CMV rápida de las
transfusiones de productos sanguíneos antes de la aplicación de - Herpes (infrecuente) transaminasas
la detección sistemática del VHC (1990), tatuajes o piercings, y,
para el virus de la hepatitis B (VHB): paciente originario de un Figura 1. Árbol de decisiones. Elevación aguda de las transaminasas. Ig:
país de endemia, parejas sexuales múltiples. La exploración física inmunoglobulinas; VHA: virus de la hepatitis A; AgHBs: antígeno de super-
se destina a la búsqueda de: ficie de la hepatitis B; ARN: ácido ribonucleico; VHC: virus de la hepatitis
• signos de hepatopatía crónica: ictericia, hepatomegalia, esple- C; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; VHE: virus de la hepatitis E;
nomegalia, angiomas aracniformes, eritema palmar, circulación CMV: citomegalovirus.
venosa colateral;
• signos de impregnación alcohólica crónica (orientadores pero
no específicos): rosácea, hipertrofia parotídea, enfermedad de
Dupuytren.
Al final de esta evaluación se prescribe una ecografía hepática Cuadro 1.
para buscar signos presuntivos de hepatopatía crónica (hepatoes- Causas de elevación aguda de las transaminasas.
plenomegalia, ascitis, dismorfismo hepático, hipertensión portal) Causas frecuentes Hepatitis virales agudas:
o un hígado de aspecto brillante, hiperecogénico, que orienta VHA, VHB, VHE,
hacia una esteatosis hepática. Epstein-Barr, citomegalovirus
Hepatitis medicamentosas y
medicinas alternativas
 Causas de elevación aguda (Fig. 1) Causas menos frecuentes o que Hepatitis virales: herpes, virus
corresponden a un contexto delta, VHC
(Cuadro 1) especial Litiasis de la vía biliar principal
Hepatitis alcohólica aguda
Definición Hepatitis autoinmunitaria
Enfermedad de Wilson
Se entiende por elevación aguda de las transaminasas un Hígado de shock (hepatitis
aumento por lo general considerable (10 veces superior al límite hipóxica o isquémica)
máximo normal) en un contexto de enfermedad aguda. La mag-
nitud de la elevación de las transaminasas no es en ningún caso
un signo de insuficiencia hepatocelular ni correlaciona con la
gravedad de las lesiones hepáticas.
identificada como la primera causa mundial de hepatitis de trans-
misión entérica. En Francia, por ejemplo, el VHE es responsable de
Virus alrededor del 25% de las hepatitis agudas, sobre todo en la región
La hepatitis viral aguda es la causa más frecuente. La ele- sudoeste [5] .
vación suele ser 10 veces superior al límite máximo normal, Puede haber otros virus causales: virus de Epstein-Barr (VEB),
incluso mucho más, y afecta de forma predominante a las citomegalovirus (CMV), herpes, virus delta en pacientes porta-
ALAT. A menudo se asocia ictericia, y también pueden obser- dores del AgHBs. La hepatitis A no avanza hacia la cronicidad.
varse otros síntomas: artralgias, hepatalgia, vómitos, etc. Las En cambio, las hepatitis B y C, que sí avanzan hacia la cronici-
serologías virales permiten identificar el virus causal: inmuno- dad (porcentajes respectivos del 10 y del 70%), necesitan para
globulinas M (IgM), antivirus de la hepatitis A (anti-VHA) para su seguimiento una atención médica especializada. Una hepati-
la hepatitis A, positividad del antígeno (Ag) HBs y de las IgM tis de aspecto agudo en un paciente positivo para el AgHBs puede
anti-HBc para la hepatitis B, reacción en cadena de la polime- corresponder a una auténtica hepatitis aguda B de contaminación
rasa (PCR) sérica del VHC para la hepatitis C, IgM antivirus reciente, pero en general se trata de una reactivación B en un por-
de la hepatitis E (anti-VHE) y/o una PCR del VHE en la san- tador crónico del VHB. La infección crónica puede observarse en
gre y/o en la materia fecal para el VHE. La forma aguda de la caso de infección por el VHE, casi únicamente en los pacientes
hepatitis C es excepcional, mientras quela hepatitis E ha sido inmunodeprimidos y en los cirróticos.

2 EMC - Tratado de medicina


Medicamentos
Ante cualquier elevación aguda de las transaminasas, hay
que pensar en un posible origen farmacológico [6] . Numerosos
medicamentos pueden causar una lesión hepática. Hay que infor-
marse sobre la hepatotoxicidad de los medicamentos en las bases
de datos disponibles en Internet como, por ejemplo, Hepato-
tox. Entre los más frecuentemente incriminados se encuentran
los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los antibióticos, el
paracetamol y la isoniazida, los antifúngicos (ketoconazol y fluco-
nazol) y las sulfamidas. En la anamnesis debe investigarse también
el consumo de medicamentos de venta libre u obtenidos a través
de Internet, así como el uso de medicinas alternativas. Las hepati-
tis farmacológicas se observan sobre todo en las personas mayores
de 50 años que toman varios medicamentos. La anamnesis debe
destinarse a hacer una lista exhaustiva de los fármacos consumi-
dos antes de la aparición de las anomalías. Debe interrumpirse
la ingesta de cualquier medicamento sospechoso con el fin de
prevenir el riesgo de evolución hacia una hepatitis fulminante.
Se recomienda dejar de tomar el fármaco sospechoso cuando, en
ausencia de otra causa y de forma arbitraria, la elevación de las
transaminasas es más del triple del límite máximo normal. Se
considera la existencia de un riesgo de necrosis hepática grave
cuando la concentración de las transaminasas es más del triple
del límite máximo normal y la de la bilirrubina total, más del
doble. Hay que reunir los criterios de imputabilidad: la respon-
sabilidad de un medicamento es más probable cuanto menor es
el tiempo transcurrido desde la primera toma; la normalización
de las transaminasas tras la interrupción del fármaco es un crite-
rio principal de imputabilidad. Es obligatorio notificar al centro
de farmacovigilancia la detección de una hepatitis medicamen-
tosa. En ausencia de consenso sobre los valores del límite máximo
normal de las transaminasas, la prevalencia de las hepatitis farma-
cológicas puede variar considerablemente [7] .
Litiasis de la vía biliar principal
La elevación de las transaminasas suele ser intensa y transitoria
(48 horas). Se acompaña de la tríada clásica: cólico biliar, fiebre e
ictericia. A menudo se acompaña de colestasis. Asimismo, puede
observarse una elevación transitoria y concomitante de la ami-
lasemia, de alta presunción diagnóstica. La ecografía abdominal
es útil para detectar una litiasis vesicular y una dilatación de las
vías biliares intra y extrahepáticas, características de una obstruc-
ción. Además, en alrededor del 50% de los casos puede revelar
la presencia de un cálculo en la vía biliar principal. En su ausen-
cia, el diagnóstico se puede formular con una colangiorresonancia
magnética (colangio-RM) o una ecoendoscopia alta.
Hepatitis alcohólica aguda
En su forma grave, la hepatitis alcohólica aguda se produce en
general a partir de una cirrosis preexistente. Se caracteriza por una
encefalopatía y/o una colestasis ictérica (a menudo con valores de
bilirrubina conjugada superiores a 100 ␮mol/l) con caída de las
concentraciones de protrombina y del factor V. La elevación de las
transaminasas no suele ser relevante. En la ecografía abdominal no
se observa dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas ni
signos presuntivos de hepatopatía crónica. La hepatitis alcohólica
aguda debe tratarse en un servicio especializado y con hospitaliza-
ción para confirmar el diagnóstico mediante una biopsia hepática
por vía transyugular (por los trastornos de la coagulación).
Origen tóxico
Hay dos situaciones que deben tenerse presentes por su gra-
vedad: las intoxicaciones agudas por paracetamol y por Amanita
phalloides. Se presentan como una hepatitis subfulminante o
fulminante, a la que se asocia una encefalopatía hepática con
parámetros bioquímicos de insuficiencia hepática (reducción del
factor V del complejo protrombínico por debajo del 30%). Produ-
cen una necrosis hepática, a veces mortal, que exige la derivación
urgente a reanimación hepatológica.
EMC - Tratado de medicina
Elevación de las transaminasas en hepatología  E – 1-1245
Otras causas de elevación aguda
La hepatitis autoinmunitaria puede revelarse por una elevación
marcada de las ALAT. El diagnóstico se sospecha en general en
una mujer, en ocasiones en un contexto autoinmunitario, ante
una elevación considerable de las IgG (muy orientadora del diag-
nóstico) y en presencia de autoanticuerpos (antimúsculos lisos,
factores antinucleares). El diagnóstico se confirma con la biopsia
hepática y el tratamiento se inicia de inmediato.
La enfermedad de Wilson también puede manifestarse por una
hepatitis aguda asociada a una hemólisis, en un niño o un paciente
joven; el diagnóstico se confirma por la disminución de la cerulo-
plasmina, el aumento de la cupruria, la presencia inconstante de
un anillo de Kayser-Fleischer y la biopsia hepática, que también
permite iniciar el tratamiento de inmediato.
La anorexia nerviosa, que a menudo se acompaña de una eleva-
ción moderada de las transaminasas, puede manifestarse en los
casos más graves por una elevación masiva de las transamina-
sas con disminución de la concentración de protrombina, lo que
constituye una especie de autofagia hepática [8] .
Hígado de shock
También se lo conoce como hepatitis tóxica o isquémica. Es una
situación que se observa en pacientes hospitalizados en reanima-
ción por reducción del flujo sanguíneo o colapso cardiovascular.
A menudo se detecta una insuficiencia renal. La hipertransamina-
semia es masiva y rápidamente resolutiva.
“ Punto importante
• En caso de elevación aguda de las transaminasas, la citó-
lisis suele ser intensa (10 veces superior al límite máximo
normal) y sintomática.
• Puede tratarse de una hepatitis viral aguda: solicitar de
inmediato IgM anti-VHA, AgHBs, anti-VHC (aunque el VHC
rara vez es responsable) e IgM anti-VHE.
• Puede tratarse de una hepatitis farmacológica. La pro-
babilidad es mayor cuanto más reciente es la medicación.
Hay que dejar de tomar el fármaco y verificar la pronta
normalización de las transaminasas.
• Puede tratarse de una litiasis de la vía biliar principal,
pero las manifestaciones clínicas asociadas son revelado-
ras: cólico biliar y fiebre.
• También puede tratarse de una hepatitis alcohólica
aguda, pero, al contrario de lo que sugiere esta denomi-
nación, la elevación de las transaminasas suele ser inferior
a 10 veces el límite máximo normal.
 Causas de elevación crónica
(Cuadro 2)
Definición
La elevación crónica de las transaminasas es un aumento usual-
mente moderado (inferior a 10 veces el límite máximo normal)
que persiste durante más de 6 meses. Es, con mucho, la situación
más frecuente. Sus causas principales son las lesiones hepáticas
del síndrome metabólico (esteatosis y hepatitis seudoalcohólica),
el abuso de alcohol y las hepatitis crónicas B y C. Sin embargo, en
un segundo tiempo hay que pensar de forma sistemática en otras
causas más infrecuentes. Las diversas causas que deben buscarse
en la práctica se detallan en la Figura 2.
3
E – 1-1245  Elevación de las transaminasas en hepatología

ALAT > normalidad en tres

análisis

Anamnesis (medicamentos,
alcohol, diabetes)
Exploración física

Serologías virales

Negativas Positivas

Laboratorio AgHBs Anti-VHC positivo

Ecografía hepática

Hepatitis Hepatitis
Esteatosis crónica B crónica C

No alcohólica Alcohólica Especialista (PHB o marcadores no

Diabetes γ-GT invasivos de fibrosis, tratamiento)
Obesidad VCM
Dislipidemia TG

Especialista (vigilancia, PBH)

Hemocromatosis Hepatitis
Enfermedad de
Hierro sérico autoinmunitaria
Wilson
Saturación Déficit de Anticuerpos
Cupremia
transferrina α1-AT sérica antinucleares,
Cupruria
Ferritinemia anti-LKM1,
Ceruloplasmina
Estudio genómico antimúsculos lisos

Especialista (PBH, tratamiento)

Figura 2. Árbol de decisiones. Conducta práctica ante una elevación crónica de las transaminasas. ALAT: alanina aminotransferasa; ␥-GT: ␥-glutamil
transpeptidasa; VCM: volumen corpuscular medio; TG: triglicéridos; VHC: virus de la hepatitis C; PBH: punción-biopsia hepática; ␣1-AT: ␣1-antitripsina; LKM:
anticuerpos antimicrosomas de hígado y riñón.

Cuadro 2. afectados por un síndrome metabólico: en especial diabetes o resis-

Causas de elevación crónica y moderada de las transaminasas. tencia a la insulina [9] , obesidad o sobrepeso, sobre todo de tipo
Causas frecuentes Esteatosis o hepatitis seudoalcohólica androide, hipertrigliceridemia, disminución del colesterol HDL e
(síndrome metabólico) hipertensión arterial.
Abuso de alcohol En la ecografía el hígado es brillante e hiperecogénico, lo que
Hepatitis crónicas virales B y C hace sospechar una esteatosis. Desde el punto de vista del labo-
Causas infrecuentes Hepatitis autoinmunitarias
ratorio, la relación ALAT/ASAT es superior a 1, al contrario que
Causas genéticas Hemocromatosis, enfermedad de Wilson, en la hepatitis alcohólica. A menudo se asocia una elevación de
déficit de ␣1-antitripsina la ␥-GT, en menor grado que en la hepatitis alcohólica y, en un
50% de los casos, una elevación de los parámetros del hierro,
Enfermedades Enfermedades tiroideas
menos acentuada que en la hemocromatosis (la ferritina es infe-
extrahepáticas Enfermedad celíaca
Insuficiencia suprarrenal
rior a 1.000 ␮g/l y la saturación de la transferrina es normal en dos
tercios de los casos). Las lesiones hepáticas del síndrome metabó-
lico son la esteatosis aislada de pronóstico benigno y la hepatitis
seudoalcohólica de pronóstico más reservado, porque pueden
progresar hacia la cirrosis y complicarse con un carcinoma hepa-
Lesiones hepáticas del síndrome metabólico tocelular. Las lesiones no pueden distinguirse histológicamente
Es la causa más frecuente de elevación moderada de las tran- de las lesiones hepáticas del alcoholismo. Para el diagnóstico de
saminasas. El diagnóstico suele ser fácil. Se trata de pacientes certeza se necesita una biopsia hepática, útil sobre todo para

4 EMC - Tratado de medicina


distinguir la esteatosis (vacuolas lipídicas, con aspecto vacío en
microscopia óptica, dentro del citoplasma de los hepatocitos)
de la hepatitis seudoalcohólica (fibrosis, infiltrado inflamatorio,
incluso cirrosis).
Los marcadores no invasivos se usan cada vez más para evitar la
biopsia. No hay correlación entre la gravedad de la hepatopatía y
la importancia de la elevación de las transaminasas [10] . La presen-
cia de una fibrosis avanzada es un factor de riesgo de cirrosis, pero
también un indicador de ateroma carotídeo, enfermedad corona-
ria y exceso de morbimortalidad de origen cardiovascular [2] .
Con menos frecuencia, estas lesiones se relacionan con una
nutrición parenteral total, cualquiera que sea la causa de la des-
nutrición, o responden a un origen medicamentoso (amiodarona
o corticoides).
Alcohol
La anamnesis pone de manifiesto un consumo excesivo de bebi-
das alcohólicas. El consumo de riesgo en los varones se estima en
más de 30 g/d y en las mujeres en más de 20 g/d. La elevación de
las transaminasas no suele ser intensa y relación ASAT/ALAT es
superior a 1. La especificidad a favor del alcohol es mayor cuando
la relación es claramente superior a 1. Se asocia a un aumento del
volumen corpuscular medio poco sensible, a una elevación de la
␥-GT sensible pero poco específica y, en algunos casos, a una hiper-
trigliceridemia inducida por el alcohol. Un buen valor diagnóstico
se atribuye a la disminución de estas anomalías bioquímicas al
dejar de tomar alcohol. En caso de duda diagnóstica, la trans-
ferrina desialilada es más sensible y específica que los marcadores
precedentes. Sin embargo, para interpretarla es necesario conocer
las concentraciones de hierro (su carencia produce una elevación
de la transferrina desialilada y a la inversa), además de que la sensi-
bilidad de la prueba disminuye en caso de cirrosis. Sin embargo, a
veces hay que practicar una punción-biopsia hepática (PBH) para
formular el diagnóstico preciso del tipo de hepatopatía. La eleva-
ción de las transaminasas suele corresponder a una esteatosis o a
una hepatitis alcohólica moderada (sin encefalopatía ni ictericia,
concentración de protrombina normal o moderadamente dismi-
nuida en caso de cirrosis comprobada). Esto debe hacerse en el
contexto de una atención médica especializada.
Virus
Aunque en la anamnesis no se detecten factores de riesgo, ante
una elevación crónica de las transaminasas siempre hay que pen-
sar en una hepatitis crónica viral B o C. En Francia, por ejemplo,
se calcula que el porcentaje de pacientes infectados por el VHC
es del 0,84%. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se for-
mula en pacientes asintomáticos que presentan una elevación
moderada de las transaminasas (a menudo inferior a tres veces el
límite máximo normal), en general con predominio de las ALAT.
El carácter fluctuante de la actividad sérica de las transaminasas,
que en algunos momentos de la evolución puede ser normal y
obliga a repetir los análisis, es especialmente sospechoso. En la
práctica, la búsqueda de anticuerpos séricos anti-VHC y de AgHBs
permite formular el diagnóstico. En caso de positividad de uno
de estos marcadores, el paciente será derivado al especialista para
que evalúe la pertinencia de solicitar un estudio de marcadores no
invasivos de fibrosis con el propósito de determinar el grado de
fibrosis y la actividad de la hepatitis (no existe necesariamente un
paralelismo con la actividad de las transaminasas) y formular la
indicación de un tratamiento antiviral.
Enfermedades genéticas
Ante un paciente que tiene elevadas las transaminasas hay
que pensar de forma sistemática en tres enfermedades gené-
ticas: hemocromatosis, enfermedad de Wilson y déficit de
␣1-antitripsina.
Hemocromatosis
Afecta a una de cada 300 personas aproximadamente. Es una
enfermedad de transmisión autosómica recesiva que conduce a
EMC - Tratado de medicina
Elevación de las transaminasas en hepatología  E – 1-1245
una acumulación anormal de hierro en el hígado y otros órganos.
El exceso de hierro puede causar diabetes, artropatías, pigmen-
tación cutánea, hipogonadismo, insuficiencia cardíaca y cirrosis.
Esta última puede complicarse con un carcinoma hepatocelular.
La elevación de las transaminasas rara vez es la primera manifes-
tación. Si está presente, se asocia a un aumento del coeficiente
de saturación de la siderofilina superior al 50%, que es la prueba
más específica, así como del hierro sérico y de la ferritinemia. La
presencia de una mutación homocigótica del gen HFE1 permite
confirmar el diagnóstico. El interés de los marcadores no inva-
sivos de fibrosis o de la biopsia no es diagnosticar, sino evaluar
las consecuencias hepáticas de la hemocromatosis y, en espe-
cial, la presencia de una cirrosis. La biopsia se practica en caso
de hepatomegalia, de elevación de las transaminasas y cuando
la ferritina es superior a 1.000 ␮g/l. Se recomienda la detección
familiar.
Enfermedad de Wilson
Es una afección del metabolismo del cobre, infrecuente y de
transmisión autosómica recesiva, que debe sospecharse en un
paciente joven (menor de 40 años). La anomalía genética, loca-
lizada en el cromosoma 13, determina la producción de una
proteína transportadora del cobre anormal, lo que conduce a la
acumulación de cobre en el hígado y otros órganos, en especial en
el cerebro y la córnea (anillo de Kayser-Fleischer). La asociación
de cupruria alta y ceruloplasmina baja orienta mucho el diagnós-
tico. En este caso es necesario efectuar una biopsia hepática para
confirmar el diagnóstico, cuantificar el cobre hepático y solicitar
un estudio genético familiar.
Déficit de ␣1-antitripsina
Es una afección excepcional que suele manifestarse en la infan-
cia. Sin embargo, es posible que el déficit se detecte en el adulto por
la asociación de cirrosis y neumopatía. El diagnóstico se basa en
una disminución de las concentraciones séricas de ␣1-antitripsina,
con un fenotipo patológico (ZZ). Pueden llamar la atención la dis-
minución o la ausencia de la banda ␣1 en la electroforesis de las
proteínas. La biopsia hepática se indica para demostrar inclusiones
PAS (ácido peryódico de Schiff) positivas en los hepatocitos.
Hepatitis autoinmunitaria
La mayoría de las veces afecta a las mujeres. A menudo se obser-
van manifestaciones autoinmunitarias extrahepáticas: tiroiditis,
artritis, exantema. Una hipergammaglobulinemia considerable
(de hasta más de 30 g/l) es muy orientadora. Por último, la acti-
vidad sérica de las transaminasas puede estar claramente elevada
(10 veces superior al límite máximo normal), lo que simula una
hepatitis aguda. El diagnóstico se basa en la presencia de auto-
anticuerpos séricos (anticuerpos antinucleares, antimúsculos lisos
o anticuerpos antimicrosomas de hígado y riñón [anti-LKM1])
en concentraciones significativas. Sin embargo, es indispensable
practicar una PBH para evaluar el tipo y la gravedad de la lesión
inflamatoria hepática y la existencia de una cirrosis (a menudo
presente en el momento del diagnóstico).
Causas extrahepáticas no vinculadas
a una patología cardíaca o muscular
Algunas enfermedades extrahepáticas pueden provocar una
elevación de las transaminasas. El hipertiroidismo o el hipo-
tiroidismo pueden acompañarse de una elevación de las
transaminasas. Cuando la investigación etiológica es negativa,
se recomienda una determinación de tirotropina (TSH). También
se debe pensar en la enfermedad celíaca y buscar los anticuer-
pos antiendomisio y antitransglutaminasa, incluso en ausencia
de diarrea crónica [11] . Las insuficiencias suprarrenales primaria
(enfermedad de Addison) o secundaria (insuficiencia hipofisaria)
pueden asociarse a un aumento de la actividad de las transami-
nasas y conducir a la prescripción de una prueba de estimulación
con cosintropina.
5
E – 1-1245  Elevación de las transaminasas en hepatología
Una causa infrecuente de elevación persistente de la ASAT es la
macro-ASAT, un complejo de ASAT e Ig [12] .
“ Punto importante
• En caso de elevación crónica de las transaminasas,
la citólisis se produce en varias ocasiones durante por
lo menos 6 meses y a menudo es moderada (inferior a
10 veces el límite normal) o incluso muy moderada. Los
síntomas que acompañan a esta elevación crónica de las
transaminasas son nulos o poco específicos.
• La elevación crónica puede obedecer a una hepatitis cró-
nica viral C (anti-VHC y ácido ribonucleico [ARN] del VHC
positivos) o a una hepatitis crónica B (AgHBs positivo).
• Puede deberse a las lesiones hepáticas del síndrome
metabólico. Es la causa más frecuente de las elevaciones
crónicas de las transaminasas.
• Puede deberse a una hepatopatía alcohólica; en este
caso, la relación ASAT/ALAT suele ser superior a 1.
• Excepcionalmente se trata de enfermedades genéticas,
entre las cuales la más frecuente es la hemocromatosis,
aunque la elevación de las transaminasas en el curso evo-
lutivo de esta afección no es común. La enfermedad de
Wilson puede revelarse por una elevación aguda o crónica
de las transaminasas.
• La hepatitis autoinmunitaria puede manifestarse por una
elevación, incluso muy acentuada, de las transaminasas, lo
que simula una hepatitis aguda o más moderada y crónica.
Entre las causas infrecuentes y extrahepáticas se desta-
can las miopatías (determinación de CK), el distiroidismo
(determinación de TSH), la insuficiencia suprarrenal
(prueba de estimulación con cosintropina) y la enferme-
dad celíaca (anticuerpos antiendomisio y antitransgluta-
minasa).
 Atención médica especializada
La mayor parte de la investigación etiológica de una elevación
de las transaminasas puede ser conducida por el médico genera-
lista (Cuadro 3). Al formularse el diagnóstico de hepatitis crónica
viral B o C, o si se sospecha una enfermedad genética o autoinmu-
nitaria, es necesario recurrir a una atención médica especializada.
La biopsia hepática tiene una doble utilidad: diagnóstica y pro-
nóstica. Su indicación ha disminuido de forma considerable en
los últimos años, sobre todo con fines pronósticos. Puede propo-
nerse cuando no se encuentra ninguna causa tras una evaluación
etiológica exhaustiva.
La indicación surge de un acuerdo entre el especialista, el gene-
ralista y el paciente, y se discute caso por caso. Puede regularse en
función de la edad del paciente, de los estados comórbidos y, por
último, de la intensidad y la duración de la elevación de las tran-
saminasas. Cuando se decide aplazar la biopsia, el seguimiento de
forma regular y una valoración cada 6 meses es razonable. Otra
indicación de la biopsia es la evaluación de la gravedad histoló-
gica de la enfermedad antes de iniciar un tratamiento específico.
Hasta hace poco, la biopsia era el patrón oro para apreciar la acti-
vidad y, sobre todo, la fibrosis. Desde hace algunos años compite
con los marcadores no invasivos de fibrosis, que se agrupan en
dos categorías: escalas de fibrosis calculadas a partir de algorit-
mos con distintos marcadores séricos, de los cuales el Fibrotest
y el FibroMeter han sido los más evaluados, y los métodos físi-
cos para apreciar la dureza del hígado, como la elastografía de
transición.
6 EMC - Tratado de medicina
Cuadro 3.
Conducta práctica ante una elevación crónica de las transaminasas.
En un primer tiempo Determinación de la concentración de CK
y/o aldolasa: para excluir una causa
muscular ante signos de alarma
Determinación del índice de masa corporal,
del perímetro abdominal, de la presión
arterial, de la glucemia y de los triglicéridos
en ayunas
VCM, ␥-GT, en ocasiones transferrina
desialilada
AgHBs (si está presente, carga viral B) y
anticuerpos anti-VHC (si están presentes,
carga viral C).
Ecografía del hígado
En un segundo tiempo Saturación de la transferrina y ferritinemia
Electroforesis de las proteínas
Anticuerpos antimúsculos lisos, anti-LKM
(microsomas de hígado y riñón), factores
antinucleares
Ceruloplasmina, cupruria, búsqueda de
anillo de Kayser-Fleischer
␣1-antitripsina
TSH
Anticuerpos antiendomisio,
antitransglutaminasa
Prueba de estimulación con cosintropina
CK: creatina cinasa; VCM: volumen corpuscular medio; ␥-GT: ␥-glutamil trans-
peptidasa; AgHBs: antígeno de superficie de la hepatitis B; TSH: tirotropina.
 Conclusión
En un paciente asintomático que presenta una elevación
crónica de las transaminasas, la valoración etiológica inicial, efec-
tuada por el médico generalista, debe centrarse en la búsqueda
de un síndrome metabólico, que no siempre es completa y cuyos
elementos más importantes son la obesidad abdominal y la dia-
betes o la resistencia a la insulina, el diagnóstico de alcoholismo,
la búsqueda de factores de riesgo de contaminación viral y el
antecedente de un consumo de medicamentos hepatotóxicos. La
exploración física minuciosa se dirige a la búsqueda de una enfer-
medad hepática crónica. Las pruebas de laboratorio corrientes,
acopladas a la ecografía, permiten diagnosticar las causas viral,
autoinmunitaria, genética y metabólica. Si al término de esta valo-
ración no se llega al diagnóstico etiológico, hay que derivar al
paciente a un especialista. Las indicaciones de la biopsia hepática
se formulan caso por caso.
Agradecimientos: A Audrey Boutron-Corriat, del laboratorio de bioquímica del
Hospital Bicêtre, por la revisión de esta actualización.
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C. Buffet, Professeur des Universités, praticien hospitalier (buffetca@gmail.com).

Service des maladies du foie et de l’appareil digestif, Centre hospitalo-universitaire Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Buffet C. Elevación de las transaminasas en hepatología. EMC - Tratado de medicina
2014;18(4):1-7 [Artículo E – 1-1245].

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