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IDENTIFICACIÓN:
DIAGNÓSTICO:
DIRECCIÓN: TELEFONO:
ANTECEDENTES: PESO
ESPECIALIDAD:
FAM. O ACOMPAÑANTE:
CONTACTO
TIPO DE AISLAMIENTO
INICIA: TERMINA:
NOTIFICADA CUAL:
FICHA DE NOTIFICACION
EPIDEOMIOLOGIA SI NO
FECHA DE
FECHA INICIO INFUSIONES ENDOVENOSAS CC/HORA
SUSPENSIÓN
DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
MEDICAMENTO (nombre y
FECHA INICIO DOSIS FRECUENCIA
presentación)
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DIETA:
DIETA:
CÓDIGO: GMA-FT-046
VERSIÓN: 4
E ENFERMERÍA
FECHA APROBACIÓN: JUNIO DE 2019
ALERGIAS:
NO:
cm
Kg EDAD TALLA
ENTIDAD RESPONSABLE
(EPS,SOAT,ARL)
TELEFONO
FECHA DE
CULTIVOS
SUSPENSIÓN
TIPO DE MUESTRA/FECHA TIPO DE MUESTRA/FECHA DE TIPO DE MUESTRA/FECHA DE TOMA
DD/MM/AAAA DE TOMA TOMA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
24 horas 72 horas
DD/MM/AAAA
Reportes
Reportes
DD/MM/AAAA
48 horas 5 dias
DD/MM/AAAA
A
DD/MM/AAAA
M
CAIDA
DD/MM/AAAA
B
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
UPP
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
ALERGÍAS
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
ANTICOAGULACIÓN
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
NET
TPN
KARDEX DE ENFERMERÍA
DISPOSITIVOS INVASIVOS
CATETER CENTRALES Y OTROS VENOPUNCIONES
Fecha de
Tipo de Fecha de Fecha de Fecha de Fecha de cambio
cambio de Fecha de retiro
Catéter inserción curación inserción venopuncion
equipo
Fecha de
Drenaje y/o Sonda Cuidado Especial
Inserción
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
PROCEDIMIENTOS QUIRURGIC
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS PENDIENTES POR REALIZAR
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS PENDIENTES POR REALIZAR
Procedimient
Fecha Hora
o
OPUNCIONES PERIFERICAS
Fecha de SI___
cambio de Flebitis
equipo NO___
DIAS DE DIALISIS
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
Glóbulos rojos
Fecha:
Plaquetas
Fecha:
Plasma
Fecha:
Crioprecipitados
Fecha:
Otros
Fecha:
SI ____ SI ____
NO ____ NO ____
SI ____ SI ____
NO ____ NO ____
SI ____ SI ____
NO ____ NO ____
SI ____ SI ____
NO ____ NO ____
PENDIENTES
zgos especiales en ayudas diagnosticas)