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Aluno(a):___________________________________________________________
Turma:______________________Professor(a):____________________________
Queixa Principal:__________________________________________________________
Laudo:__________________________________________________________________
Atendido pela Sala de Recursos: ( ) Sim ( )Não
Adequação Curricular: ( ) P.E.I. ( ) P.A.
Tipo de atendimento: ( ) Individual ( ) Grupo ( ) Sala de Aula
Encaminhamentos: ( ) Psicologia ( ) Fonoaudiologia ( ) Neuropediatria
( ) Serviço Social ( ) CAPS ( )CEMAEE ( )_______________________
Retorno dos encaminhamentos: ( )Sim ( )Não
Observações Importantes:
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O aluno permanecerá em atendimento psicopedagógico?
( ) Sim ( )Não
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Psicopedagoga