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1. Taller Farma DepresióN

Psiquiatria y Psicologia (Universitat de Girona)

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Descargado por Sonia Ortega (soniesita3@hotmail.com)
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TALLERES FARMACOLOGÍA DEPRESIÓN


Objetivos terapéuticos en el tratamiento de la depresión: → IRSN (inhibidor recaptación de serotonina y NA): Venlafaxina,
• Respuesta: disminución del 50% o más en la severidad de los síntomas. desvenlafaxina, duloxetina.
• Remisión: síntomas residuales mínimos cuando hay una reducción del → ASIR
80% o mas de los síntomas utilizando unas tablas establecidas. → NASSA
O que la puntuación de la escala de Hamington sea de ≤7. → IRNA
• Recuperación: Incluye criterios por los que decidimos que el paciente → Agonista melatominergicos: agonista melatoninérgico. Poco eficaz,
está sin síntomas al haber dejado el tratamiento. elevado riesgo de hepatotoxicidad grave.
No conseguir una remisión tiene una serie de consecuencias adversas, tanto en la
enfermedad como en el coste a la sociedad. CARACTERÍSTICAS

El tratamiento de la depresión se basa en dos pilares (combinado), los cuales se MECANISMO DE ACCIÓN
combinan entre sí. Como en muchos ámbitos de la medicina, no sólo se trata con Se cree que la depresión está causada por un déficit de NT. Con estos fármacos
farmacología, sino con otras medidas. buscamos aumentar la concentración de estos en la hendidura sináptica. Esto lo
- Psicoterapia podemos hacer de 2 formas:
- Farmacológico--> Fundamentalmente hay dos grupos de fármacos: → Inhibiendo la recaptación de neurotrasmisores.
• Inhibidores de la recaptación de aminas (neurotransmisor ). → Inhibiendo la monoaminooxidasa: enzima que elimina las amidas (NT).
• Inhibidores de la MAO (monoaminooxidasa, saturan la herradura El efecto de los AD no lo vemos hasta al cabo de 3-4 semanas porque depende de
sináptica). la plasticidad neuronal. Al administrar el AD aumentamos la concentración de
Su consecuencia a nivel bioquímico es la misma: aumentan el tiempo de serotonina. Dado esto, el organismo pone los mecanismos necesarios para
estimulación de los estimuladores en el espacio sináptico, alargando el compensar este aumento que no es fisiológico, disminuyendo el número de
tiempo de su acción. receptores.
Midiendo los metabolitos del NT en orina, hemos visto que su concentración y
efecto aumentan inmediatamente después de tomar un AD, aunque que la Actividad bioquímica in vitro
mejora de síntomas no aparece hasta 3-4 semanas después del inicio del tto. Resulta que estos fármacos también tocan otros receptores. En diferentes grados
tienen afinidad por los receptores alfa 1 (vascular), alfa 2 (autorreceptor
ANTIDEPRESIVOS presinaptico), histaminérgicos y muscarínicos, bloqueándolos. Del bloqueo de
CLÁSICOS estos receptores se derivan los efectos secundarios:
→ IMAO no selectivos (irreversible): fenelzina y tranilcipromida . Inactivan - Alfa 1: hipotensión--> caídas--> factor riesgo roturas óseas.
la MAOA y la MAOB ** Los ISRS producen fracturas óseas por remodelación, no por hipotensión.
→ IMAO selectivo (reversible): moclobemida. Obsoletos. - H1: somnolencia, cefalea…
→ Tricíclicos/ Heterocíclicos (inhiben recaptación serotonina y/o - Muscarínico: anticolinérgicos (retención urinaria, sequedad de boca, visión
noradrenalina = que los IRSN) . Tipos: Amitriptilina, clomipramida, borrosa, constipación, confusión, alteraciones de la memoria, etc).
desipramina, imipramida, nortiptilina.
Heterocíclicos: mianserina.

NUEVA GENERACIÓN
→ ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ). Fluoxetina,
paroxitina, citalopram, excitalopram, sartralina.
→ IRDN (inhibidor recaptación dopamina y NA) : Bupropión. Se utiliza en el
tratamiento de la deshabitosis del tabaco.

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FARMACOCINÉTICA
- Tricíclicos: Absorción oral completa. Metabolismo hepático donde se forman los Indicación de tto:
metabolitos activos. Volumen de distribución completo. - Depresión leve : Psicoterapia .
- ISRS : Tarda mucho tiempo en eliminarse del cuerpo, sobretodo la fluoxetina, - Depresión moderada : Psicoterapia + - tto farmacológico.
que puede tardar hasta 1-3 semanas (el metabolito activo). Además, estos - Depresión grave : Psicoterapia + tto farmacológico siempre.
fármacos pueden inhibir algunos de los encimas del C450 (la oxidación hepática), ( Esta demostrado que la combinación de tto farmacológico con psicoterapia
con lo cual se pueden producir interacciones con otros fármacos que requieran potencia el efecto, y además ayuda a levitar las recaídas).
estas vías. La fluoxetina es la que más inhibe el C450. Sesgo de publicación: con los antidepresivos hay mucha tendencia a publicar los
positivos y esconder los negativos.
CONVENIENCIA
Una vez al día. La fluoxetina de 1/sem poco éxito comercial. EFECTOS INDESEADOS ¡!

EFICACIA E INICIO DEL EFECTO Inhibidores recaptación amidas


Para evaluar la eficacia del fármaco no tenemos datos sobre la remisión, que es - Tricíclicos : No suelen recetarse, tanto por el peligro de intoxicación como por
lo que nos interesaría más para evaluarlo, por lo que utilizamos: sus efectos anticolinérgicos.
→ Respuesta (medida a las 6-8 semanas). • Anticolinérgicos: sequedad de boca, visión borrosa.
• Respuesta tratamiento activo: 50-60% • Cardiovasculares : Hipotensión, alargan el QT, pudiendo producir una
• Respuesta placebo: 30-50%. arritmia mortal (Muy mal pronostico sin coincide una arritmia con una
→ Remisión. convulsión, típico de sobredosificación).
• Antidepresivo: tras 12 semanas hay una remisión en el 35 - • Neurológicos
45%; y en 7 meses del 50%. • Síndrome de abstinencia
• Placebo: 30%. • Sobredosificación: Puede ser mortal, por efectos CV (hipotensión y
Todo esto significa que la eficacia de los antidepresivos es modesta, pero si que alarga QT) y por disminución del lindar convulsivo. Vigilar suicidio.
sabemos que el grado de eficacia es directamente proporcional a la gravedad d la - ISRS : EI – F. Son los ADS de elección. Sertralina, citalopram, escitalopram y
depresión: cuanto más grave es esta, más respuesta al tto activo. paroxetina.
(Todo esto se ha estudiado valorando la mejoría con la escala de Hantinton , con • Digestivos.
la cual se mide la depresión (más de 28 puntos depresión grave). • Disfunciones sexuales.
• Neurológicos.
• Psiquiátricos. Ideación suicida a dosis terapéuticas (en menores 25a, en
mayores de 65 protege).
• Hemorrágicos: hemorragia digestiva, porque plaquetas necesitan SA.
• Fracturas: por alteración del hueso trabecular.
• Síndromes retirada (abstinencia).
• Interacciones.
IMAO
No selectivos, irreversibles Selectivos, reversibles
Este metaanálisis evalúa la eficacia en función de la severidad de la enfermedad. • Anticolinérgicos. • Náuseas.
Se compara la respuesta placebo (rayas) y respuesta del tratamiento activo • Hipotensión. • Insomnio.
(rojo). La placebo va disminuyendo con la gravedad de la enfermedad y pasa lo • Insomnio. • Agitación.
contrario con el tratamiento activo. Se dice que en la depresión leve, los • Aumento de peso. • Interacción.
antidepresivos funcionan igual que el placebo; y podríamos empezar a hablar de • Hepatotoxicidad.
eficacia con un efecto no muy grande a partir de depresiones moderadas. Donde • Interacción.
hay una eficacia clínicamente significativa es con depresiones graves. • Sobredosificación.

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SELECCIÓN ANTIDEPRESIVO CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL CENTRO DE SALUD MENTAL


Según: - No respuesta
- Si existe tto previo o nunca se ha tratado. - Embarazo
- Grupos especiales: Gente mayor, cardiópatas (no tricíclicos) o embarazadas. - TDM recurrente
- Ideación suicida
TRATAMIENTO - Síntomas psicóticos
- Depresión leve : Psicoterapia breve (6 - 8 sesiones en 10 - 12 semanas) : terapia - Episodios de manía
de resolución de problemas, terapia cognitivo conductual, counselling. Damos AD
cuando ha habido episodios previos, sobre todo de depresión moderada; cuando ---- RESOLUCIÓN DE CASOS ----
se asocia a patología previa, comorbilidades o cuando la psicoterapia no funciona CASO 1:
- Depresión moderada : Antidepresivo + psicoterapia corta duración y de larga A. Depresión leve.
duración (16 - 20 sesiones en 6 - 9 semanas) : terapia cognitivo conductual e B. Generales + solucionar insomnio.
interpersonal. C. Psicoterapia 6-8 semanas.
- Depresión grave : Antidepresivo + psicoterapia: terapia cognitivo conductual. D. Posibilidad de alargar psicoterapia y si no funciona, AD.
E. A las 2-3 sesiones de psicoterapia. Mejora de síntomas y que no se agrave.
**Selección de fármaco: F. En caso de necesitar tto farmacológico, ¿Cuál no elegirías? Descartaremos los
1. ISRS: que produzcan hipertensión o aumento de peso.
- Sertralina: no toca el CYP 450. Es la que ‘nos gusta más’.
- Paroxetina: no toca el CYP 450 pero su retirada es muy difícil. CASO 2:
- Citalopram: no toca el CYP 450 pero alarga el QT. A. Depresión moderada – grave. Ideación suicida--> no dar ISRN. Toma hierba de
san juan.
El tratamiento con psicoterapia disminuye las recurrencias y aumenta las B. Disminuir los síntomas asociados y mejorar calidad de vida. Evitar recurrencias.
remisiones. Remisión de la enfermedad. Consultar con psiquiatra por las ideas suicidas.
C. Psicoterapia + terapia farmacológica (sertralina).
DURACIÓN D. Insistir en que no abandone el tratamiento aunque no note mejoría, pues esta
Primer episodio: podría tardar en aparecer hasta 6 semanas, y que pueden aparecer EEII.
- Fase aguda o remisión: 8 - 12 semanas E. a las 2 semanas de iniciar tto para evaluar EI, cada 2-4 semanas los primeros 3
- Fase continuación: 20 - 24 semanas. meses, espaciar las visitas si hay una buena respuesta. Si <30ª o riesgo de
Si 2 o más episodios recientes: mantenimiento de 2 años (empírico). suicidio, visitas más frecuentes.
Factores de riesgo de recurrencia:
- Presencia de síntomas residuales. CASO 3:
- Número de previos episodios. A. Depresión moderada.
- Severidad del episodio más reciente. B. =
- Duración del episodio más reciente. C. En este caso daríamos citalopram ya que le funcionó la vez anterior.
- Grado de resistencia al tratamiento en el episodio previo. D. =
E. =
SEGUIMIENTO
- A las 2 semanas de iniciar el tto evaluación de los efectos indeseados, evolución
y síntomas, e ideación suicida.
- Cada 2 - 4 semanas los primeros 3 meses: valoración de eficacia, si a las 4
semanas no hay respuesta se modifica el fármaco o la dosis.
- Espaciar las visitas si hay buena respuesta.
- Si menos de 30 años y riesgo de suicidio visitas más frecuentes (O derivación).

Descargado por Sonia Ortega (soniesita3@hotmail.com)

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