INTRODUÇÃO

Define-se choque como o estado de má perfusão tecidual, cuja etiologia é diversa,

sendo o tipo hemorrágico o mais comum em pacientes vítimas de trauma. Nesse caso, a
infusão de fluidos é um dos tratamentos fundamentais para estabilização hemodinâmica,
entretanto a expansão volêmica excessiva pode causar complicações graves para o paciente
crítico, como congestão sistêmica e pulmonar, cor pulmonale, edema intestinal, injúria renal e
- consequentemente - aumento da morbidade e da mortalidade. Portanto, a quantidade ideal de
fluidos a ser infundida deve ser avaliada individualmente, e dispositivos avançados de
monitorização podem ser úteis nesses casos. (Azevedo, 2015).

O choque hipovolêmico pode ser: (1) hemorrágico, em virtude de perdas sanguíneas

para o meio externo - com óbvia manifestação da perda sanguínea - ou para o meio interno
(hemotórax, hemorragia digestiva, hemoperitônio - p. ex.); ou (2) não hemorrágico, por perda
de fluido acelular para o meio externo (vômitos, diarreia, diurese osmótica) ou por
transferência de fluidos para o meio extravascular (edemas, derrames cavitários). A
hemorragia é a maior causa de morte potencialmente prevenível após um trauma, em cuja fase
aguda deve-se priorizar a interrupção do sangramento. Quando a perda volêmica é persistente
e não manejada adequadamente, pode haver progressão para o choque hemorrágico, estado
patológico em que há queda do volume intravascular e da oferta de oxigênio. Nessa
circunstância, a fim de se prevenirem hipóxia, inflamação e disfunção orgânica, utilizam-se
expansores plasmáticos, vasopressores e hemocomponentes para garantir oferta tecidual de
oxigênio, prevenir e tratar coagulopatias. Entretanto, há divergências na literatura quanto à
melhor estratégia nesse sentido - tanto na escolha dos expansores plasmáticos, quanto dos
alvos hemodinâmicos e das estratégias transfusionais. (Kozek-Langenecker SA, et al,2017).

CONCEITO

Trata-se de síndrome clínica, caracterizada pela incapacidade do sistema circulatório

em fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos, de forma a atender suas necessidades
metabólicas. É o conceito de choque que mostra uma importante relação entre metabolismo e
hemodinâmica. Assim, um quadro circulatório, caracterizado por alto débito cardíaco, pode
não ser adequado para suprir as necessidades metabólicas numa situação de
hipermetabolismo. Por outro lado, um baixo débito cardíaco pode ser adequado para uma
situação de hipometabolismo.
 Hipovolêmico: caracterizado por baixo volume intravascular, relativo a sua
capacitância, ou seja,hipovolemia relativa ou absoluta. O volume contido no compartimento
intravascular é inadequado para a perfusão tecidual

CAUSAS

O choque hipovolêmico é caracterizado pela falha do sistema circulatório em manter

um volume adequado de sangue aos órgãos vitais. Consequentemente, a pressão arterial se
torna demasiada baixa para manter a pessoa viva. E uma condição de perigo de vida que
requer tratamento imediato e intensivo. Pode ser causado pro uma hemorragia grave, uma
perda excessiva de liquido do organismo (vômitos e diarreias intensas) ou um consumo
insuficiente de líquidos. O choque pode evoluir em três estágios: pré-choque, choque, e
disfunção de órgãos. A progressão pode culminar em falência múltipla de órgãos e morte. Por
isso a importância de estar atento aos sinais característicos e encaminhar a pessoa
imediatamente ao hospital para reverter o quadro. (Leonel, 2018).

Algumas causas do choque hipovolêmico:

 Hemorragias (interna ou externa);

 Traumas;

 Queimaduras graves;

 Desordens gastrointestinais severas: vômitos e/ou diarreia intensas;

 Perfuração da parede intestinal;

 Inflamações severas: pleurite, peritonite;

 Doença renal grave;

 Infecções graves;

 Inflamação do pâncreas: pancreatite;

 Intoxicação com diuréticos ou drogas vasodilatadora

 FISIOPATOLOGIA

O choque hipovolêmico é causado por uma redução do volume sanguíneo

(hipovolemia). É o tipo mais frequente de choque. Essa redução do volume pode ser
devida a uma hemorragia (causa mais frequente) em que há perda tanto de eritrócitos
quanto de plasma, ou a uma perda isolada de plasma, que ocorre em casos mais
específicos. De uma forma ou de outra, o que ocorre é uma queda na pressão de
enchimento capilar (PEC) ou pressão hidrostática. A hemorragia pode ser externa
(traumas etc.) ou interna (úlcera perfurada etc.). A fim de recuperar a perfusão tecidual
o organismo lança mão de estratégias fisiológicas como a ativação simpática. Essa
ativação desencadeia três respostas principais. A primeira é a contração das arteríolas,
que aumenta a resistência vascular periférica (RVP). A segunda é a contração das
veias, que aumenta o retorno venoso e, consequentemente a pré-carga. E a terceira são
os efeitos cardíacos diretos: o aumento da frequência cardíaca (efeito cronotrópico
positivo) e o aumento da força de contração do coração (efeito inotrópico positivo)
(PORTH; MATFIN, 2010).

Tais efeitos atuam em conjunto contribuindo para o aumento da pressão arterial

(PA). Isso por que: PA= DC X RVP, ou seja, a PA é diretamente proporcional ao débito
cardíaco (DC) e a resistência vascular periférica (RVP). Essa última foi aumentada
com a contração arteriolar mediada pelo simpático. O débito cardíaco, por sua vez; é
dado por: DC = DS X FC, ou seja, o débito cardíaco é diretamente proporcional ao
débito sistólico (DS), que consiste no volume de sangue ejetado pelo coração a cada
batimento cardíaco, e à frequência cardíaca (FC).

Esta última foi alterada pela ativação simpática (efeito cronotrópico positivo).
O débito sistólico, por sua vez, sofre influência tanto da contratilidade cardíaca (efeito
inotrópico positivo, resultado da ativação simpática) quanto do retorno venoso
(aumentado pela vasoconstrição venosa). O choque hipovolêmico pode ser facilmente
diagnosticado caso haja sinais clínicos claros de instabilidade hemodinâmica ou se a
fonte de perda de volume sanguíneo for evidente. Caso contrário, pode ser facilmente
confundido com outro tipo de choque ou até mesmo, nem diagnosticado como tal.

MANIFESTAÇÕES CLINICAS

Dados da Organização Mundial de Saúde relatam mais de cinco milhões de óbitos

em 2000 e estimam em 8,5 milhões de óbitos devido às conseqüências do Trauma em 2010 ao
redor do mundo, fazendo do Trauma uma pandemia e um dos maiores desafios da Medicina
Moderna. ( CHRISTO et. al; 2008)

Constatou-se ainda que cerca de ¼ das lesões cardiovasculares tiveram como etiologia
os traumas contusos, sendo na maioria das vezes devido a acidentes automobilísticos, não
sendo registrada lesão cardíaca contusa. Sabe-se que 80% das vítimas com lesões cardíacas
morrem no local do trauma/acidente. Os sobreviventes precisam ser rapidamente removidos
para um centro hospitalar especializado em trauma, aonde se consegue taxa de sobrevida de
até 75% nos pacientes que sofreram agressões por arma branca e de 35% naqueles com lesão
produzida por arma de fogo. (ABRANTES,et. al; 2008).

Corroborando achados por análise de regressão se observou que o local anatômico da

lesão cardíaca e/ou a presença de tamponamento cardíaco não foram fatores isolados de mau
prognóstico, mas sim agressão por arma de fogo, exsanguinação e necessidade de restauração
ou manutenção da pressão arterial sistólica por drogas vasoativas.

De forma geral tais lesões ocorrem devido às agressões penetrantes e/ou por traumas
contusos que envolvem transferência de grande energia cinética em troncos vasculares
desprovidos de tecido de sustentação capaz de conter a hemorragia e que está geralmente
associada a outras lesões, o que está de pleno acordo com os achados deste estudo.
( CHRISTO et. al; 2008).

A grande maioria das lesões vasculares acometeu as extremidades e teve alta

associação com lesões em outros órgãos ou sistemas. Foram identificados como fatores
preditivos de mau prognóstico: choque hipovolêmico grave à admissão, lesão de grandes
vasos arteriais e lesão cardíaca. Já a taxa de mortalidade global se correlacionou com o
predomínio de lesões periféricas. ((MARQUES et. al; 2008).

TRATAMENTO DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO

De acordo com (primeiro socorros para o choque hipovolêmico) o tratamento para

o choque hipovolêmico é feito através da transfusão sanguínea e a administração de soro
diretamente na veia, sendo fundamental para a causa do sangramento, ou a situação que
leva á perda de líquidos. (Brunner, 1998).

A morte causada pelo choque hipovolêmico só ocorre se a quantidade de sangue e

líquido perdida corresponder a mais de 1/5 volume total da quantidade de sangue de um
ser humano, o que significa, aproximadamente, 1 litro sangue. (Brunner, 1998).
 Tratamento médico:

Restaurar o volume intravascular para reverter seguimento dos eventos que levam
á perfusão tecidual inadequada. Caso a causa do choque hipovolêmico seja hemorragia,
deve-se aplicar pressão no sítio hemorrágico ou cirurgia para estancar o sangramento. Se
por outro lado a causa for vômitos ou diarreia, devem-se prescrever medicamentos
enquanto esforços deverão ser dispensados para descobrir as causas. Em idosos, a
desidratação pode a causa choque hipovolêmico;

Redistribuir o volume de líquidos. Além de reverter a causa do choque

hipovolêmico deve-se promover a reposição de líquidos (cloreto de sódio 0,9% e lactato
de ringer), sangue e colocar o paciente na posição de trendelenburg modificada (membros
inferiores são elevados em um ângulo de aproximadamente 20ºc, joelhos retos, tronco
horizontal e cabeça ligeiramente elevada);

Corrigir a causa da perda de líquidos o mais rapidamente possível.

Tratamento de enfermagem:

O tratamento de enfermagem no choque hipovolêmico envolve:

 Prevenção do choque propriamente dito através da monitorização

rigorosa de pacientes que sofreram acidentes, queimados graves, com diarreia
grave e vômitos persistentes;

 Administração segura de líquidos e medicamentos;

 Documentação da administração de medicamentos e líquidos e os seus

efeitos;

 Monitorar com o intuito de detectar os sinais de complicações e efeitos

colaterais do tratamento (o risco de complicações surgem em detrimento da rápida
reposição de líquidos e em idosos);

 Monitorar o paciente que recebe líquidos através da aferição de pressão

arterial, sinais vitais, gasometria arterial, níveis séricos de lactato, níveis de
hematócrito e hemoglobina e balanço hídrico. Líquidos administrados por via
intravascular podem necessitar de aquecimento pois a reposição rápida de líquidos
podem levar á hipotermia;
  Realizar exame físico com enfoque a observação das veias jugulares. A
pressão jugular é baixa no choque hipovolêmico e pode estar muito alta na
sobrecarga hídrica ou insuficiência cardíaca;

 Administração de oxigênio para aumentar a quantidade de oxigênio

transportada na hemoglobina disponível no sangue.

SOLUÇÕES USADAS NO TRATAMENTO

Diante da grande diversidade de soluções expansoras de volume, institui-se como

regra geral utilizar uma solução que contenha os elementos que foram perdidos pelo
mecanismo da hipovolemia. Os cristaloides são utilizados como primeira linha
terapêutica, pois tem custo menor e baixa interferência com a coagulação sanguínea. Para
se atingir as metas terapêuticas a reanimação com cristaloides requer uma maior
quantidade de volume do que os coloides, pois seu volume de distribuição é maior.
(Santos, 2007).

Cristaloides: os cristaloides se equilibram entre os espaços intravascular e

intersticial sendo eficazes em expandir ambos os espaços, são infundidos, via de regra,
obedecendo ao princípio que ¼ do volume infundido permanece no espaço intravascular,
ou seja, a administração deve ser três vezes maior do que o volume de sangue perdido. As
substâncias mais utilizadas são as soluções salinas isotônicas (solução de cloreto de sódio
a 0,9%) e o ringer lactato.

Soluções salinas hipertônicas: as soluções salinas hipertônicas, a 7,5%

isoladamente ou associada ao coloide dextran 70, tem sido indicadas na reanimação pré-
hospitalar do choque hemorrágico, devido a capacidade de expandir o volume sanguíneo,
estabilizar a pressão arterial e o débito cardíaco com pequenos volumes. Seu efeito é
quase instantâneo e possui duração de até quatro horas. Sua associação ao ringer lactato
produz efeito benéfico à pressão intracraniana nos pacientes em choque e trauma
cranioencefálico. Sua desvantagem é o risco de hipernatremia e a hiperosmolaridade,
devendo ser usadas com cautela no tratamento do choque.

Colóides: os colóides têm uma grande capacidade de expansão volêmica, efeitos

mais duradouros com dosagens bem menores que os cristalóides, porém possuem custos
superiores, limites na quantidade de uso e apresentam significativos efeitos adversos. A
seguir destacam-se as principais soluções coloidais utilizadas na terapia de reposição
volêmica com exceção dos derivados do sangue. A albumina a 5% mantém seu efeito por
aproximadamente 2 a 3 horas, pois são iso-oncóticas em relação ao plasma. Na
concentração de 25% seu efeito expansor pode mobilizar para o espaço intersticial e
intracelular 4 a 5 vezes o volume infundido. Sua desvantagem é o seu alto custo, pois se
deriva do plasma humano. Trabalhos recentes demonstram que este coloide produz os
mesmos efeitos da solução salina de cloreto de sódio 0,9% nas terapias de reanimação.
O dextran derivasse dos polímeros de glicose, estão disponíveis nas nos seguintes pesos
moleculares, 40 e 70. Este coloide pode melhorar a circulação microvascular e minimizar
a agregação plaquetária e das hemácias. Sua utilização tem sido bem reduzida devido à
gravidade dos seus efeitos adversos. O amido são soluções coloidais polimerizadas com
ligações hidroxietílicas usadas como uma boa opção na reposição volêmica. O amido
disponível na concentração de 6% apresenta um peso molecular de 600.000 dáltons e
garantem um potencial oncótico durante 24 horas. Seus efeitos adversos são bastante
limitados não se constituindo em fatores restritivos de uso. A gelatina são soluções
coloides ligeiramente hiperoncóticas. Possui característica fugaz e riscos de reações
anafiláticas. Com o surgimento de outras soluções mais duradouras e seguras o seu uso foi
transitoriamente reduzido. Recentemente surgiram gelatinas estruturalmente modificadas
com uma t½ mais prolongada e efeitos adversos menos graves se comparando as soluções
de amido.

Utilização de hemocomponentes: a utilização do sangue total raramente é utilizada

nos dias de hoje, sendo mais comum a utilização de seus componentes, pois permite que
um número maior de pacientes possa ser beneficiado e a doação possa ser aproveitada
integralmente. A dose adequada do hemoterápico nos pacientes graves é impericiosa, onde
as concentrações terapêuticas em volumes reduzidos proporcionam melhor efetividade
clínica e menor reações adversas indesejáveis. Perdas sanguíneas maiores que 30% do
volume total está indicado o uso da hemoterapia. Pacientes idosos podem necessitar de
urgência transfusional em hemorragias menores que 30% e em pacientes jovens podem
tolerar perdas acima deste valor. A concentração de hemácias é de primordial importância
para corrigir a hipotensão provocada pela hemorragia, esse concentrado deve ser do
mesmo tipo sanguíneo do paciente e nos casos de emergência tipo o negativo. O
concentrado de hemácias deriva-se do sangue total por meio de centrifugação. Neste
procedimento remove-se grande quantidade de plasma resultando em um produto com
volume entre 250 a 350 ml e hematócrito entre 65 e 80%. O produto contém quantidades
 residuais de plaquetas, leucócitos e fatores de coagulação lábeis não funcionantes. O
concentrado de hemácias melhora a pressão oncótica proporcionando aumento da
capacidade de transporte de oxigênio, melhora também a perfusão e oxigenação tecidual
devido à expansão do volume circulante. Em um paciente com 70 kg cada unidade de
concentrado de hemácias aumenta a concentração de hemoglobina em aproximadamente
1,0 a 1.5 g/dl e/ou aumentar o hematócrito em 3 a 4%.(Santos, 2007).

ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM

A assistência de enfermagem e essencial para a recuperação do paciente acometido por

choque hipovolêmico, pois o tratamento de forma adequada poderá,contribuir para um bom
prognostico do paciente. (Isabel Cristine e Anna Karina; 2014).

1. “É um tratamento de emergência, devendo o paciente ser encaminhado para a UTI”.

2. Recepcionar o paciente, avaliando o tipo de choque que está apresentando.

3. Colocá-lo em repouso em DDH com MMII elevados.

4. Instalar monitor cardíaco.

5. Avaliar padrão respiratório.

6. Instalar oxigênio cateter nasal (2L/min) ou máscara de Venturi.

7. Puncionar acesso venoso.

8. Administrar medicação prescrita ou de acordo com o protocolo da instituição.

9. Colher material para exames laboratoriais.

1. Avaliar o estado de consciência.

2. Aferir sinais vitais.

3. Medir PVC.

4. Caso necessário auxiliar na intubação e ligar ventilador mecânico.

5. Demais cuidado como higienização e mudança de decúbito, serão realizadas após a

estabilidade hemodinâmica.
Se choque hipovolêmico:

1. Remover imediata da causa determinante do estado de hipovolemia.

2. Estancamento do processo hemorrágico (por exemplo, compressão).

3. Repor o volume de líquidos de acordo com a necessidade

4. Administração de transfusões de sangue em caso de hemorragia excessivas.

5. Fornecer aporte calórico.

6. Fazer reposição hídrica via- oral.

7. Observar a pressão venosa jugular.

CONCLUSÃO

O choque hipovolêmico é marcado por reduções críticas na perfusão tecidual,

provocando alterações sistêmicas graves, com comprometimento da função celular e
orgânica, com alto índice de mortalidade. O diagnóstico e a instituição de medidas
terapêuticas devem ser precoces e baseados na resposta individual de cada paciente,
dando-se ênfase ao suporte ventilatório e hemodinâmico. O conhecimento profundo da
sua fisiopatologia norteia as decisões terapêuticas, uma vez que através dela se
estabelecem objetivos a serem atingidos. Diversas condutas recentes estão sendo
pesquisadas em pacientes com choque circulatório. Estas medidas incluem reposições
volêmicas, simples, soluções substitutas de hemácias e terapias dirigidas aos
 mediadores (citoquinas, endotoxinas, prostaglandinas, leucotrienos e fator de ativação
plaquetária).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Rev Med Minas Gerais 2017; 27 (Supl 4): S25-S33.

Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS36: 145-150,

abr./dez. 2003 Capítulo I. Medicina, Ribeirão Preto
 Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Site: Medicina Mitos e Verdades,
Instituto Camões.

HU Revista, Juiz de Fora, v. 40, n. 1 e 2, p. 73-78, jan./jun. 2014.

Brunner, l. S.; suddarth, d. S. Tratado de enfermagem médico-cirúrgico. 8 ed. Rio

de janeiro: guanabara koogan, 1998.

Cecil, r. L. Tratado de medicina interna. 6 ed. Rio de janeiro: guanabara koogan, 1996.

Santos, anderson colonhezi. Reposição volêmica no choquehemorrágico: unimar,

2007.

Ricardo Costa-Val¹; Sérgio Figueiredo Campos-Christo²; Wilson Luiz Abrantes,

TCBC-MG³; Marcelo Barroca Campos-Christo, ECBC-MG4;

Maria Cristina Marques; Eduardo Vergara Miguel. Reflexões sobre o trauma

cardiovascular civil a partir de um estudo prospectivo de 1000 casos atendidos em um
centro de trauma de nível i 6Vol. 35 - Nº 3, Mai. / Jun. 2008.