E – 40-898

Traumatismos del páncreas

y del duodeno. Principios
terapéuticos y técnicas quirúrgicas
E. Girard, J. Abba, C. Letoublon, C. Arvieux

La gravedad de los traumatismos pancreáticos se debe a la frecuente ausencia de correla-

ción entre la afectación y la expresión clínica, así como a su relativa rareza. El retardo del
diagnóstico puede dar lugar a complicaciones graves, cuyo tratamiento puede ser difícil.
La más grave es la pancreatitis aguda postraumática, que se asocia a un riesgo elevado
de mortalidad tardía. Las decisiones dependen de las circunstancias de este diagnóstico.
En un herido con inestabilidad hemodinámica, es obligatorio realizar una laparotomía de
control lesional o abreviada, dirigida a interrumpir la hemorragia del modo más rápido
posible y, si la duodenopancreatectomía parece inevitable, se debe pensar en la posibi-
lidad de diferir 1-2 días el restablecimiento de la continuidad. En cambio, si el estado
hemodinámico está controlado con el abdomen abierto, debe explorarse la lesión, su
localización y su gravedad, que se debe a la existencia de una ruptura del conducto
de Wirsung y a una posible lesión duodenal asociada. Las contusiones pancreáticas sin
ruptura ductal se tratan en la mayoría de los casos dejando un drenaje en contacto con
el páncreas. Si existe una lesión del cuerpo o de la cola con ruptura del conducto de Wir-
sung, se propone la resección caudal del páncreas, porque el postoperatorio es sencillo.
En caso de lesión pancreática derecha con ruptura del conducto de Wirsung, en la mayo-
ría de los casos se propone dejar un drenaje amplio, porque la duodenopancreatectomía
de urgencia es un procedimiento complejo con malos resultados, se puede plantear en el
postoperatorio la colocación de una prótesis por cateterismo retrógrado endoscópico y el
tratamiento de una fístula pancreática pura suele ser sencillo. Con el abdomen cerrado,
se debe realizar una tomografía computarizada, una resonancia magnética del conducto
de Wirsung o incluso una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para buscar
la ruptura ductal. Si el conducto de Wirsung está intacto, se realiza un seguimiento clí-
nico, mediante pruebas de laboratorio y radiológico (tomografía computarizada). Si el
conducto de Wirsung está roto, se puede plantear la colocación de una prótesis por vía
endoscópica. Si esto fracasa, la decisión puede ser difícil: aunque la opción no quirúrgica
puede tener éxito, es posible que aparezcan complicaciones difíciles de tratar, mientras
que la resección izquierda, más mutilante al principio, puede evitarlas si se opta por ella
de forma precoz.
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Palabras clave: Traumatismo del páncreas; Duodeno; Conducto de Wirsung;

Laparotomía de control lesional; Esplenopancreatectomía; Duodenopancreatectomía cefálica;
Seudoquiste pancreático; Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica;
Pancreatografía por resonancia magnética

Plan Localización y tipo de las lesiones 3

Escalas de gravedad específicas 3
■ Introducción 2 Escalas de gravedad generales 4
■ Técnicas y decisiones terapéuticas 4
■ Generalidades 2
Incidencia 2 Diagnóstico y tratamiento con el abdomen abierto 4
Etiología y mecanismo 2 Diagnóstico y tratamiento con el abdomen cerrado 11
Lesiones asociadas 2 Diagnóstico y tratamiento «retardados» en el estadio
Mortalidad. Morbilidad 2 de complicaciones 15
■ Conclusión 16
■ Clasificaciones 3

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 33 > n◦ 2 > mayo 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(17)83673-4
E – 40-898  Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas
 Introducción
Los traumatismos pancreáticos (TP) son infrecuentes,
pero pueden ser mortales. Este órgano retroperitoneal
tiene una situación profunda en el abdomen y está
rodeado y oculto por los órganos vecinos (Fig. 1). Se debe
evaluar la presencia simultánea de lesiones del duodeno,
porque a menudo se asocian a las de la cabeza del pán-
creas y pueden ser por sí solas la causa de la gravedad
del traumatismo. El páncreas está rodeado por numerosas
estructuras vasculares y digestivas, por lo que su afecta-
ción por lesiones abiertas o cerradas puede manifestarse de
formas variables: hemorragia, ruptura duodenal, ruptura
biliar o contusión pancreática pura. Por tanto, esta com-
plejidad anatómica, las relaciones íntimas con los órganos
vecinos y el riesgo particular de este órgano de evolucio-
nar hacia una pancreatitis aguda hacen que los métodos
terapéuticos sean muy numerosos y que a menudo sea
difícil establecer las indicaciones.
En las últimas décadas, el tratamiento de los traumatis-
mos abdominales cerrados se ha modificado ampliamente
por los progresos de las pruebas de imagen, que han
impulsado el auge del tratamiento no quirúrgico (TNQ)
de las lesiones principalmente hemorrágicas, como las
rupturas esplénicas o los traumatismos del hígado. Aun-
que el TNQ de los TP es posible, se debe en parte a la
posibilidad de buscar mediante tomografía computari-
zada (TC) o resonancia magnética (RM) una ruptura del
conducto de Wirsung y, por otra parte, en menor medida,
a los tratamientos intervencionistas como la wirsungrafía
retrógrada endoscópica con utilización de endoprótesis en
el tratamiento de estas rupturas [1, 2] . Sin embargo, tanto
la laparotomía como la resección pancreática conservan
un lugar importante en el arsenal terapéutico de estos
traumatismos.
 Generalidades
Incidencia
Los TP son infrecuentes y se observan en el 3-5% de
los traumatismos abdominales cerrados en adultos [3–5] , y
menos del 1% de los ingresos en traumatología en pacien-
tes pediátricos [6, 7] . En lo que respecta a los traumatismos
abdominales penetrantes, la incidencia del TP es del 2%
para las heridas por arma blanca [8] y del 6% para las
heridas por arma de fuego [9, 10] . En las distintas series,
existe un gran predominio masculino y los pacientes con
estas heridas son jóvenes: el 80% de estos traumatismos se
observan en menores de 40 años [9, 10] . Los datos recientes
de la literatura muestran una incidencia creciente de los
Figura 1. Relaciones anatómicas del páncreas.
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
TP secundarios al aumento de la energía cinética de los
accidentes de tráfico y al incremento de la violencia civil
con armas cada vez más peligrosas [11, 12] .
Etiología y mecanismo
En Europa, la mayoría de los TP son cerrados y se pro-
ducen sobre todo en accidentes de tráfico [13] , mientras
que en Sudamérica o África del Sur, la frecuencia de TP
por heridas abiertas es mucho mayor, por arma de fuego
en la mayoría de los casos [10, 12] . Esto da lugar a una gran
disparidad del tipo y de la gravedad de la lesión pancreá-
tica [12, 14] en las distintas series publicadas.
La naturaleza y las consecuencias de la lesión pancreá-
tica en caso de traumatismo abierto dependen del tipo,
de la energía cinética y de la fragmentación del agente
penetrante.
Los mecanismos preferentes de los traumatismos cerra-
dos son la violenta desaceleración en los automovilistas
con cinturón de seguridad o el impacto epigástrico del
conductor sin cinturón contra el volante [12, 14] . Se ha des-
crito la fractura del cuerpo del páncreas cizallado contra
el relieve vertebral posterior, con una lesión a la izquierda
de los vasos mesentéricos [5] . Esta lesión suele observarse
en pacientes pediátricos (en particular en caídas de bici-
cleta, con un impacto epigástrico contra el manillar) [7] o
en heridos que tenían un abdomen hipotónico (choque
por sorpresa, paciente alcohólico, mujer delgada).
Lesiones asociadas
Debido a la violencia del traumatismo necesario para
provocar una lesión pancreática y a la proximidad del pán-
creas con muchas estructuras importantes, los TP pocas
veces se producen de forma aislada [5, 8, 15] . La incidencia
de las lesiones asociadas es del 50-90%, con un prome-
dio de 3,5 órganos afectados en cada herido [10, 15, 16] . En
la mayoría de los casos, estas lesiones asociadas son las
responsables de la morbimortalidad de los TP. Los órga-
nos afectados con más frecuencia son el hígado (42%),
el estómago (40%), los grandes vasos (35%), los órganos
torácicos (31%), el intestino delgado y el colon (29%), el
sistema nervioso central y el esqueleto (25%) y el duo-
deno (18%) [10–12, 17] . Después de un traumatismo cerrado,
los órganos lesionados que se asocian con más frecuencia
al TP son el hígado, el bazo y el duodeno [5] . Después de
un traumatismo penetrante, los órganos lesionados que
se asocian con más frecuencia son el estómago, el hígado,
el colon, el bazo, los riñones y los grandes vasos [10] , con
una lesión de al menos un gran vaso retroperitoneal en
un tercio de los casos [14, 17] .
Por el contrario, en los niños, las lesiones pancreáticas
aisladas son más frecuentes debido a los mecanismos res-
ponsables (deportes diversos y caída sobre el manillar de
la bicicleta) [18] .
Mortalidad. Morbilidad
La mortalidad global oscila del 5 al 30% según las series
(Cuadro 1), teniendo en cuenta que dos tercios de los
fallecimientos se producen de forma precoz (< 48 h) y
se deben a lesiones hemorrágicas asociadas [7–9, 19–26] . La
propia lesión pancreática sólo es responsable del falle-
cimiento en el 5-10% de los casos, en la mayoría de
las ocasiones de forma retardada, por lesiones que han
pasado desapercibidas en la evaluación inicial. Si el diag-
nóstico se establece con retraso, en un plazo de 4-8 días,
la mortalidad puede superar el 50% [13, 20, 21, 27] . Esto sub-
raya la importancia fundamental del diagnóstico precoz
de contusión pancreática en todos los pacientes con un
traumatismo abdominal.
La morbilidad de los TP correlaciona directamente con
la lesión del conducto de Wirsung. En la práctica la tasa
 Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas  E – 40-898

Cuadro 1.
Mortalidad y grados de los traumatismos pancreáticos (TP), a partir de estudios retrospectivos de más de 40 pacientes.
Autores (año) Número de pacientes Traumatismo Grado del TP Mortalidad
n Penetrante/Cerrado I-II/III/IV-V n (%)
n n
Wisner (1990) [19] 91 44/47 38/24/29 8 (9%)
Farrell (1996) [20] 51 38/13 36/6/9 5 (10%)
Patton (1997) [21] 134 108/26 - 17 (13%)
Bradley (1998) [9] 101 0/101 69/30/2 18 (18%)
Jobst (1999) a [7]
56 0/56 - 7 (12%)
Vasquez (2001) [8] 62 62/0 41/15/4 17 (27%)
Lin (2004) [22] 48 0/48 0/32/16 10 (21%)
Hwang (2008) [23] 75 6/69 38/27/10 10 (13%)
Sharpe (2011) [24] 245 169/76 - 39 (16%)
Krige (2015) [25] 432 313/110 233/199 (III-V) 68 (16%)
Girard (2016) [26] 46 5/41 34/8/4 2 (4%)
a
Serie pediátrica.

Cuadro 2.
Morbilidad pancreática global para los pacientes que sobrevivieron más de 48 horas.
Autores Número de pacientes Morbilidad Fístula Absceso/peritonitis Pancreatitis Seudoquistes
n global pancreática postraumática
Wisner (1990) [19] 91 27% 18% 11% 1% 5%
Farrell (1996) [20] 51 70% 22% 4% 2% 0
Patton (1997) [21] 134 34% 17% 15% 9% 2%
Bradley (1998) [9] 101 20% 11% 6% 2% 1%
Jobst (1999) [7] 56 29% 2% 0 0 14%
Vasquez (2001) [8] 62 30% 11% 19% 4% 4%
Lin (2004) [22] 48 62% 2% 11% 4% 4%
Hwang (2008) [23] 75 49% - - - -
Sharpe (2011) [24] 245 - 9% 8% 7% 0
Krige (2015) [25] 432 64% 13% 4% 4% 3%
Girard (2016) [26] 46 53% 26% 26% 22% 9%

de complicaciones graves es casi nula para una contusión

pancreática simple, pero cuando el conducto pancreático
está lesionado, la morbilidad puede superar el 50% en los
supervivientes iniciales (Cuadro 2). Las fístulas pancreá-
ticas, así como los abscesos profundos, se producen en
el 10-25% de los supervivientes iniciales; las pancreati-
A 37 %
tis agudas postraumáticas y los seudoquistes pancreáticos
(SQP) son menos frecuentes (alrededor del 10% de los A 29 %
supervivientes) [25] . También pueden producirse hemorra- B3% B3%
gias secundarias, estenosis biliares o metástasis sépticas, A 33 %
pero son menos frecuentes.

B 21 %

 Clasificaciones
B 53 %
B 76%
Localización y tipo de las lesiones B6%

En los traumatismos cerrados, el mecanismo más fre-

cuente es la compresión de la glándula contra los cuerpos
vertebrales. Produce una contusión simple, un hema-
toma, una laceración parcial o incluso una fractura
completa del páncreas. Esta lesión se localiza en la cabeza,
el cuerpo o la cola, dependiendo del vector de la onda de
choque [17] .
Cuando la lesión pancreática se produce de forma ais-
lada, las lesiones se distribuyen de forma casi equivalente
por la cabeza, el cuerpo y la cola del páncreas [20] (Fig. 2).
Cuando existe una lesión combinada duodenopancreá-
tica (15% de los casos), las localizaciones más afectadas
son la segunda porción del duodeno y la cabeza del pán-
creas [28] (Fig. 2).
B 23 %
Figura 2. Distribución de las lesiones. A: lesión pancreática
aislada (según Farrell [20] ); B: lesión duodenopancreática (según
Graham [28] ).
Escalas de gravedad específicas
La clasificación de las lesiones permite evaluar y com-
parar los distintos métodos de tratamiento, así como
codificar la actitud terapéutica. La gravedad clínica del TP
se relaciona directamente con la existencia de una lesión
del conducto de Wirsung, y las distintas clasificaciones lo

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3

E – 40-898  Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas

Cuadro 3.
Clasificación de Moore de los traumatismos del páncreas (American Association for the Surgery of Trauma [AAST]) [29] .
Grado a Hematoma Laceración Puntuación AIS
I Contusión leve sin lesión del conducto Laceración superficial sin lesión del conducto de Wirsung 1
de Wirsung
II Contusión grave sin lesión del conducto Laceración grave sin lesión del conducto de Wirsung y sin 2
de Wirsung y sin pérdida tisular pérdida tisular
III Sección distal del conducto de Wirsung o lesión 3
parenquimatosa con lesión del conducto de Wirsung
IV Sección proximal b del conducto de Wirsung o lesión 4
parenquimatosa con lesión del segmento proximal del
conducto de Wirsung b
V Lesión masiva del páncreas cefálico 5

AIS: Abbreviated Injury Scale.

a
Aumentar un grado en caso de lesión múltiple del mismo órgano.
b
A la derecha de la vena mesentérica superior.

Cuadro 4.
Clasificación de los traumatismos del páncreas según Lucas [30] .
 Técnicas y decisiones
Grado
terapéuticas
I Contusión o laceración pancreática con una lesión El diagnóstico de TP puede establecerse en dos cir-
limitada del páncreas cunstancias. En un primer caso, con el abdomen abierto,
Ausencia de lesión del Wirsung cuando debe realizarse una laparotomía de urgencia. Se
Ausencia de lesión duodenal trata de los pacientes que presentan un cuadro hemorrá-
II Laceración perforación o sección completa del gico no controlado o una herida penetrante del abdomen.
cuerpo y/o de la cola El páncreas se debe explorar sistemáticamente y sus lesio-
Con lesión del conducto de Wirsung nes no deben pasarse por alto entre los demás daños
Ausencia de lesión duodenal viscerales. Las decisiones que se tomen deben tener en
III Aplastamiento, perforación o sección completa de cuenta este contexto. En el segundo caso, con el abdomen
la cabeza pancreática cerrado, el estado del herido no ha motivado una laparo-
Con lesión del conducto de Wirsung tomía de entrada y ha permitido que se realicen pruebas
Ausencia de lesión duodenal de laboratorio, más o menos orientadas al principio, lo
IV Lesión combinada duodenopancreática que ha dado lugar al diagnóstico de TP. Tanto si el diag-
a - Lesión pancreática limitada sin ruptura del nóstico se realiza con el abdomen abierto como cerrado, el
b conducto de Wirsung factor fundamental es la importancia de apreciar las lesio-
- Lesión pancreática grave con ruptura del nes con exactitud, sobre todo la existencia o no de una
conducto de Wirsung ruptura del conducto de Wirsung, su localización cefálica
o corporocaudal y una posible lesión duodenal asociada.
tienen en cuenta. La clasificación de la American Associa-
tion for Surgery of Trauma (AAST) evalúa la Organ Injury
Scaling (OIS) [29] (Cuadro 3), pero no tiene en cuenta Diagnóstico y tratamiento
las lesiones asociadas del duodeno, cuyo tratamiento se con el abdomen abierto
relaciona estrechamente con el de la lesión pancreática.
La clasificación descrita por Lucas es útil en ocasiones, En estos casos, también es posible distinguir dos situa-
porque tienen en cuenta de forma combinada la lesión ciones diferentes: una en la que el TP no es más que uno
duodenopancreática [30] (Cuadro 4). Existen otras escalas de los elementos de un cuadro muy grave que requiere
más específicas radiológicas o endoscópicas, como la cla- una laparotomía de control lesional y otra en la que el
sificación de Takishima, que clasifica las lesiones según las control de la situación permite una exploración completa
imágenes de la pancreatografía endoscópica [31] . del páncreas y hace posible escoger los procedimientos
terapéuticos (Fig. 3).

Escalas de gravedad generales En caso de necesidad de una laparotomía

Estas escalas de gravedad generales tratan de poner de
manifiesto la gravedad global del estado del herido, sobre
todo en los casos de traumatismos. La escala más utilizada
para describir a la población de pacientes que ha sufrido
un traumatismo es la Revised Trauma Score (RTS). La RTS
se calcula a partir de la escala neurológica de Glasgow y de
dos constantes fisiológicas, la presión arterial sistólica y la
frecuencia respiratoria, según una fórmula matemática; la
RTS máxima es de 8 y cuanto más baja es la RTS, mayor
es la gravedad del herido. Una escala menor o igual a 3
conlleva un riesgo de mortalidad del 65% [32] .
En Francia, las escalas de gravedad corrientes que tienen
en cuenta la clínica y las pruebas de laboratorio, como el
índice de gravedad simplificado (IGS) II o la Simplified
Acute Physiology Score (SAPS II) se utilizan ampliamente
en los pacientes traumatizados ingresados en reanima-
ción. Se considera que un traumatizado que presente una
puntuación en la escala IGS II mayor de 30 tiene un riesgo
vital importante [33] .
abreviada
Los heridos más graves que llegan al hospital en estado
de shock refractario a la reposición volémica y con un
hemoperitoneo evidente deben ser llevados al quirófano
mientras se continúa la reanimación. Si existen criterios
de riesgo de coagulopatía (hipotermia, acidosis, trans-
fusión de más de cinco concentrados de eritrocitos), el
cirujano debe realizar una laparotomía abreviada [34–37] .
La prioridad es controlar la hemorragia por una inci-
sión medial (Fig. 4), realizando procedimientos rápidos
y breves (taponamientos, esplenectomía, etc.), limitar la
contaminación fecal en caso de órganos huecos (grapado
simple de las heridas intestinales) y cerrar la pared para
efectuar una reanimación y un calentamiento activo. En
la mayoría de los casos, los procedimientos complejos
sobre el páncreas están prohibidos y se debe realizar un
simple drenaje pancreático o un tratamiento a nivel de
la celda pancreática (Fig. 5). Las hemorragias graves pan-
creáticas muy pocas veces afectan al propio páncreas,

4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas  E – 40-898

Laparotomía
por inestabilidad hemodinámica o lesión(es) asociada(s)

Criterios Hemodinámica estable o

de coagulopatía estabilizada

Laparotomía limitada Exploración

Hemostasia, taponamientos, coprostasia duodenopancreática

Reanimación
¿TC? ¿Embolización? ¿CPRE?

Reintervención en un paciente ¿Lesión del conducto de Wirsung?

estabilizado ¿Lesión duodenal?

Lesión del conducto Conducto de

de Wirsung Wirsung intacto

Localización Localización Drenaje pancreático

cefálica corporocaudal ± reparación duodenal
- Sutura
- Derivación

Duodeno intacto Lesión duodenal Condiciones locales Condiciones locales

- Drenaje pancreático - Sutura duodenal desfavorables satisfactorias
± CPRE: endoprótesis - Derivación (pancreatitis grave) - Pancreatectomía
- DPC: excepcional duodenoyeyunal - Drenaje amplio izquierda
- DPC: en dos tiempos - Esplenopancreatectomía

Figura 3. Árbol de decisiones. Conducta práctica ante el descubrimiento de un traumatismo pancreático con el abdomen cerrado. DPC:
duodenopancreatectomía cefálica; TC: tomografía computarizada; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada.

sino a las arterias pancreatogástricas, los grandes tron-
cos venosos (como el arrancamiento del tronco de Henle
en los traumatismos cerrados) y las arterias del tronco
celíaco, lo que explica la ineficacia del taponamiento en
esta región anatómica. La lesión de un gran vaso obliga
a realizar una ligadura, una reparación por sutura directa
o, cuando la pérdida de sustancia es importante, la colo-
cación de una derivación temporal si la ligadura puede
causar una necrosis [38] . La embolización postoperatoria
desempeña un papel importante para los vasos de acceso
más difícil [39] . Sin embargo, en algunos casos excep-
cionales, las lesiones son tan graves que la hemostasia
arterial y/o el control de las fugas digestivas requieren
una duodenopancreatectomía cefálica (DPC) casi com-
pleta para las lesiones con gran destrucción tisular, en
particular por arma de fuego. En este contexto, la recons-
trucción de las anastomosis digestivas se realizará en un
segundo tiempo (Fig. 6). Se han descrito varias observacio-
nes de DPC en dos tiempos en las que este método tuvo
éxito [26, 40–42] .
Pacientes con abdomen abierto y situación
hemodinámica estable
Exploración del páncreas
Durante cualquier laparotomía por un traumatismo
abdominal, se debe realizar una exploración sistemática
y completa del páncreas. Cuando la razón de la lapa-
rotomía es la realización de una esplenectomía por un
traumatismo, se debe buscar sistemáticamente una lesión
pancreática asociada [43, 44] . Después de esta exploración,
el cirujano debe saber si el conducto de Wirsung está roto
y si el duodeno está afectado. Todas las pruebas com-
plementarias peroperatorias, como la wirsungrafía o la
colangiografía retrógrada, están prohibidas de urgencia,
porque requieren mucho tiempo y son potencialmente
peligrosas, pues conllevan un riesgo de transformar un TP
aislado en una lesión duodenopancreática.
Aunque la cara anterior del páncreas puede «percibirse»
a través del epiplón menor, se requieren varias etapas
para explorarlo en su totalidad (Fig. 7). La abertura del
epiplón menor permite visualizar rápidamente la celda
pancreática, en busca de una colección en la trascavidad
de los epiplones. La abertura amplia de la trascavidad de
los epiplones mediante un despegamiento coloepiploico y
abertura del ligamento gastrocólico permite explorar toda
la cara anterior del páncreas. El descenso del ángulo cólico
derecho seguido de la movilización del bloque duodeno-
pancreático mediante la maniobra de Kocher permiten, a
continuación, liberar por completo la cabeza del páncreas.
La evaluación de la cabeza incluye la comprobación de la
integridad del conducto de Wirsung, del duodeno, de la
ampolla y de la vía biliar. A continuación, el descenso de la
derecha a la izquierda de la raíz del mesocolon transverso
permite visualizar la cara inferior del páncreas, así como
el ángulo de Treitz por la derecha. Por último, la aber-
tura del ligamento gastrocólico hacia la izquierda permite
exponer la cola del páncreas. En esta etapa, hay que pro-
curar no lesionar los vasos cortos esplénicos, con vistas a
una posible pancreatectomía con preservación esplénica.
Durante esta «aproximación», el cirujano puede observar
indicios particularmente sugestivos:
• presencia de sangre en la trascavidad de los epiplones
que produce un abombamiento a través del epiplón
menor;
• hematoma y/o sufusión hemorrágica peripancreática;

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 5

E – 40-898  Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas
1 2
2
Figura 4. Colocación del paciente: decúbito prono, coloca-
ción de los campos con una exposición amplia desde el pubis
hasta el manubrio esternal. 1. Incisión medial en caso de inter-
vención precoz; 2. incisión específica de la cirugía del páncreas,
que sólo se realiza en caso de intervención después de un tiempo,
en la que el procedimiento se limita a la celda pancreática.
• «mancha verde» lateroduodenal debida a la infiltración
tisular de la bilis, indicativa de la perforación del duo-
deno;
• burbujas gaseosas (infrecuente).
Después de esta exploración, debe saberse si el duodeno
está afectado, si la lesión pancreática es grave (porque
el conducto de Wirsung está roto) y haberla localizado
con precisión. Si se descubre esta lesión del conducto de
Wirsung durante la etapa de abertura abdominal (30%
de los TP), se debe plantear una actitud más activa, pero
que dependerá en gran medida de la localización de la
lesión. La dificultad de los procedimientos y de las deci-
siones aumenta a medida que la lesión se desplaza de la
izquierda a la derecha. De forma esquemática, pueden
citarse las diferentes situaciones posibles en función de
estos elementos.
Lesión pancreática aislada sin lesión del conducto
de Wirsung
Las lesiones de grado I o II de la AAST, es decir, una con-
tusión simple o un desgarro superficial sin lesión ductal,
representan el 70% de los casos en la literatura [16, 45] . Des-
pués de la exploración y de la hemostasia, estas lesiones
deben tratarse mediante un drenaje simple en contacto
con la glándula, tanto a nivel de la cabeza como del cuerpo
o de la cola [4, 5, 45, 46] . Si la cápsula está afectada, suele
ser necesario realizar la hemostasia, o bien con puntos
de coagulación prudente (bipolar si es posible) o bien
con ligaduras apretadas de hilo 5/0 que no deben ser
demasiado profundas (riesgo de lesionar un conducto
pancreático). Hay que comprobar que la fractura no sea
profunda y que no se observe una lesión ductal con la
punta del aspirador, con el que se realiza una exploración
prudente. El drenaje puede ser simplemente por gravedad
mediante láminas multitubuladas o drenajes de Peters,
aunque el drenaje aspirativo cerrado permite reducir casi
a la mitad la morbilidad [16, 45, 47] .
Lesión pancreática izquierda sin lesión del conducto
de Wirsung
Las lesiones se clasifican como de grado III de la AAST
cuando se localizan a la izquierda de los vasos mesentéri-
cos superiores. El diagnóstico de ruptura del conducto de
6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
5
Figura 5. Varón de 18 años víctima de un accidente de trá-
fico con alta energía cinética (14 h 45). Cuando es atendido
por el servicio de asistencia médica urgente (15 h), se encuen-
tra en shock hemorrágico y requiere una reposición superior
a 5 l + aminas. Presenta un hemoperitoneo importante en la
ecografía abdominal focalizada para traumatismos abdomina-
les (FAST, focused abdominal ultrasound in trauma). Laparotomía
urgente (16 h): lesión de la vena porta, arrancamiento de la
arteria gastroduodenal, sección/desprendimiento de la primera
porción del duodeno, lesión de la segunda porción del duodeno
con avulsión de la ampolla, contusión grave de la cabeza del
páncreas, contusión hepática. Procedimientos realizados: lapa-
rotomía de control lesional: sutura portal, ligadura de la arteria
gastroduodenal, sutura mecánica del píloro, sutura manual de la
segunda porción del duodeno a ras de la ampolla, taponamiento
perihepático, cierre cutáneo exclusivo. La figura representa una
visión peroperatoria durante la reintervención a las 48 h de
la reanimación: lazo vascular alrededor del pedículo. 1. Vena
porta con sutura del tronco de Henle; 2. segunda porción del
duodeno (suturado previamente); 3. inserción de la papila; 4.
conducto colédoco (tercio superior) con fuga biliar; 5. páncreas
caudal seccionado. Procedimientos realizados: colecistectomía
+ drenaje transcístico, sutura de la ampolla con puntos separa-
dos, gastroenteroanastomosis en un asa en Y, drenaje amplio.
El postoperatorio se complicó con una fístula peripancreática y
una fístula duodenal, que se resolvió con tratamiento médico en
varias semanas, así como con una eventración que se trató a los
12 meses.
Wirsung a este nivel es bastante fácil, porque el páncreas
se moviliza con facilidad. El simple drenaje pancreático,
que en ocasiones es tentador en el contexto urgente, se
desaconseja con este tipo de lesión, porque da lugar a
complicaciones graves que necesitan en ocasiones una
reintervención quirúrgica con resección pancreática retar-
dada y difícil (por lesiones generalmente subestimadas
en la intervención inicial), con una mortalidad elevada:
100% de morbilidad y 50% de mortalidad según Lin [22] ,
100% de morbilidad y 20% de mortalidad en la serie de
los autores de este artículo [26] .
La mayoría de los autores recomiendan realizar una
resección pancreática distal, porque la mortalidad, la mor-
bilidad y la duración de la hospitalización son mucho
menores que cuando se efectúa un drenaje externo de
la ruptura pancrática [21, 22, 26, 48] , incluso en los pacien-
tes pediátricos [6, 49–51] . La esplenomegalia izquierda más o
menos ampliada a la derecha (Fig. 8) es el procedimiento
más adecuado en urgencias, pues es fácil y rápida. Se rea-
liza una movilización en primer lugar del bazo, como en
una esplenectomía de hemostasia, seguida del despega-
miento de la cola del páncreas con ligadura de la arteria
esplénica y sección del páncreas a la derecha de la zona
de contusión, en parénquima sano. Al igual que en ciru-
gía programada, la sección pancreática puede efectuarse
con bisturí frío o bisturí eléctrico. Un grapado rápido del
 Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas  E – 40-898

Figura 6.
A. Lesión pancreaticoduodenal grave con hemorragia no controlada.
B. Duodenopancreatectomía cefálica (DPC) de hemostasia en el contexto de una laparotomía de control lesional: grapado del antro
gástrico o de la primera porción del duodeno, ligadura-sección de la arteria gastroduodenal y del colédoco, sección del páncreas en
el istmo, grapado duodenal a la derecha del pedículo mesentérico, hemostasia de la lámina retroportal, drenaje externo del colédoco,
taponamiento de la celda de DPC, cierre cutáneo exclusivo, reanimación, reintervención para restablecimiento de la continuidad a las
24-48 h, una vez estabilizado el paciente.

4
2

5
3

A B
Figura 7. Exploración del páncreas.
A. 1. Abertura del epiplón menor para visualizar la celda pancreática en busca de una colección de la trascavidad de los epiplones; 2.
despegamiento coloepiploico y abertura del ligamento gastrocólico para visualizar la cara anterior del páncreas.
B. 3. Descenso del ángulo cólico derecho; 4. despegamiento duodenopancreático o maniobra de Kocher; 5. descenso de la raíz del
mesocolon transverso de derecha a izquierda; 6. abertura del ligamento gastrocólico hacia la izquierda para exponer la cola del páncreas.

parénquima no exime de realizar una hemostasia comple-
mentaria y, si es posible, la ligadura selectiva del conducto
de Wirsung cuando se identifica.
El sacrificio del bazo, que es frecuente por motivos
de comodidad quirúrgica, puede producir posteriormente
consecuencias graves desde el punto de vista inmu-
nológico, con una disminución de la resistencia a la
infección [44] . Se puede recomendar la pancreatecto-
mía izquierda con preservación esplénica (Figs. 9 y 10),
siempre que pueda realizarse, sobre todo cuando el
traumatismo es reciente [6, 49–51] . Esta técnica puede sim-
plificarse por la resección de la arteria y vena esplénicas
(Fig. 9), con un riesgo de isquemia menor al 10% para el
bazo, siempre que la arcada de la curvatura mayor y los

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

E – 40-898  Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas

vasos cortos estén bien conservados, que los vasos cor- pero no ha demostrado su interés [50, 52–54] . Este proce-
tos estén intactos y que las ligaduras arteriales del lado dimiento es inapropiado y requiere mucho tiempo en
del bazo se sitúen a bastante distancia de este último los pacientes politraumatizados. Incluso en los pacientes
para respetar las anastomosis que unen las distintas ramas fisiológicamente estables, una anastomosis entre un tejido
esplénicas distales.
La anastomosis del muñón pancreático con un asa
yeyunal ascendida en Y se ha propuesto en ocasiones,

Figura 9. Pancreatectomía izquierda con conservación esplé-

Figura 8. Esplenopancreatectomía. De izquierda a derecha, el
primer tiempo es la liberación del bazo de sus inserciones perito-
neales. La sección de los vasos cortos permite traccionar del bazo
hacia delante, llevando consigo el páncreas, que se ha despegado
con facilidad hasta sobrepasar la zona de lesión. La arteria y la
vena se ligan por detrás. Grapado-sección del páncreas.
nica. Abertura de la trascavidad de los epiplones respetando la
arcada vascular de la curvatura mayor y los vasos cortos. Liga-
dura de la arteria esplénica cerca de su origen. Grapado-sección
parenquimatosa en una zona no contusa si es posible. Ligadura-
sección de la vena esplénica. Liberación de la pieza de derecha a
izquierda, sección-ligadura de los vasos lo más cerca posible de
la punta del páncreas para conservar las ramas de división en el
hilio esplénico.

A B

Figura 10. Varón de 22 años, colisión mientras practicaba esquí. Presenta dolor abdo-
minal con defensa epigástrica aislada.
A. TC con contraste en tiempo arterial: aspecto de fractura pancreática completa con
derrame retroperitoneal perirrenal izquierdo.
B. Laparotomía exploradora con vistas a una pancreatectomía caudal con preservación
del bazo y de sus vasos. Zona vertical «violácea» a nivel de la cola, correspondiente a una
ruptura subtotal del páncreas sin ruptura capsular.
C. Pieza de pancreatectomía caudal; se visualiza la ruptura subtotal del páncreas con
una sección completa del conducto de Wirsung. La zona de sección pancreática está en
una zona distal a la lesión, en el parénquima sano. Postoperatorio sencillo, con fístula
pancreática de grado A. Alta al 5.◦ día.

8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas  E – 40-898
Figura 11. Drenaje amplio de la región cefálica ante un trau-
matismo pancreático con sospecha elevada del conducto de
Wirsung sin posibilidad de exploración peroperatoria eficaz o
cuando las condiciones no son favorables para una resección
cefálica.
pancreático «blando» y el yeyuno no es segura y conlleva
un riesgo elevado de fístula [46] .
Es posible realizar la resección del páncreas izquierdo
por laparoscopia después de un traumatismo cerrado que
haya causado una sección distal casi completa del pán-
creas, sobre todo en pacientes pediátricos [55] . Esto ilustra
que, para las lesiones pancreáticas muy distales, donde
la resección es relativamente más fácil desde el punto de
vista técnico siempre que el traumatismo sea reciente, las
intervenciones por laparoscopia deberán desarrollarse en
el futuro debido a que cada vez se realizan más laparo-
scopias exploradoras en los pacientes con traumatismos
abdominales [56, 57] .
Lesión pancreática derecha con probable lesión
del conducto de Wirsung
El descubrimiento de una fractura profunda al nivel de
la cabeza del páncreas siempre obliga a sospechar la exis-
tencia de una lesión del conducto de Wirsung (grado IV
o V de la AAST). Cuando la glándula está correctamente
expuesta (Fig. 7), la ruptura ductal puede ser evidente,
sobre todo cuando la fractura atraviesa toda la glándula.
La mano izquierda se desliza en el despegamiento duo-
denopancreático y permite que los bordes de la ruptura
de la cabeza protruyan hacia delante. En caso de duda,
algunos equipos proponen realizar una pancreatografía
por la papila después de una duodenotomía [58–60] . Este
procedimiento requiere mucho tiempo y es técnicamente
difícil [17] ; la duodenotomía conlleva un riesgo suplemen-
tario de fístula subsiguiente y la lesión ductal sólo se
confirmaría en la mitad de los casos [60] . Por tanto, los
autores de este artículo no la recomiendan.
Al nivel de la cabeza del páncreas, cuando existe una
lesión del conducto de Wirsung, la elección puede ser más
difícil. La toma de decisiones quirúrgicas es compleja, por-
que las técnicas clásicas de las que dispone el cirujano
tienen numerosos inconvenientes, tanto en el caso de la
DPC como en el de los métodos más conservadores. Las
derivaciones pancreatoyeyunales en un asa en Y, que se
proponen en ocasiones para «parchear» una zona pan-
creática lesionada, requieren mucho tiempo, añaden otras
lesiones a las producidas por el traumatismo, su realiza-
ción es compleja y conllevan un riesgo de complicaciones
difíciles de solucionar [5, 12, 21] .
El drenaje amplio en contacto con la glándula (Fig. 11)
tiene la ventaja de ser rápido [21] y deja muchas opciones
subsiguientes:
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
• una reintervención secundaria precoz para un procedi-
miento de resección en un entorno quirúrgico óptimo
(colocación del paciente, material, equipo, etc.);
• un procedimiento de tratamiento endoscópico con
colocación de una endoprótesis;
• un intento de fistulización pancreática dirigida,
teniendo en cuenta que la mayoría de las fístulas pan-
creáticas puras se curan o evolucionan hacia un SQP si
se ha producido una ruptura del conducto de Wirsung.
Lesión duodenal asociada
La asociación de una lesión duodenal a la lesión pan-
creática (clase IV de Lucas) supone un grado adicional
en la gravedad. Estas lesiones son poco frecuentes y se
deben a heridas por arma de fuego o a traumatismos cerra-
dos violentos, asociados generalmente a otras lesiones
intraabdominales graves. La estructura que suele afectarse
en los traumatismos cerrados es la porción duodenal adya-
cente a la lesión pancreática. Con el fin de determinar cuál
es la mejor estrategia para el tratamiento de estas lesiones,
es primordial durante la exploración verificar el estado del
conducto de Wirsung, de la vía biliar y de la ampolla de
Vater, así como apreciar el tipo de lesión duodenal. Una
lesión duodenal se considera grave si la lesión es superior
al 75% de la circunferencia [61, 62] . Por tanto, las situacio-
nes que pueden encontrarse dependen de la gravedad de
las lesiones del páncreas y del duodeno.
• En las lesiones duodenales simples sin lesión del con-
ducto de Wirsung (clase IVa de Lucas), la mejor opción
parece ser la sutura duodenal simple tras regulariza-
ción de sus bordes, protegida por una gastrostomía de
descarga, una yeyunostomía de alimentación y, en oca-
siones, una colecistectomía (que permite identificar la
papila mediante un drenaje transcístico peroperatorio
y realizar una colangiografía postoperatoria). Todo se
completa con un drenaje peripancreático amplio [63]
(Fig. 12).
• Si la lesión duodenal es compleja (lesión superior al 75%
de la circunferencia o de gran longitud) y no hay lesión
del conducto de Wirsung, la anastomosis duodenoye-
yunal en un asa en Y no estenosante conlleva menos
riesgos que una sutura simple [62] (Fig. 13).
• En las lesiones pancreaticoduodenales complejas con
lesión del conducto de Wirsung (clase IVb de Lucas), la
actitud terapéutica oscila entre la DPC (tanto si se rea-
liza de entrada como en varios tiempos) y una técnica
conservadora si la DPC parece demasiado compleja.
Los procedimientos conservadores tratan de excluir de
forma más o menos completa la confluencia duodeno-
pancreato-biliar derivando las secreciones biliares y
gástricas. Se han descrito varias técnicas más o menos
complejas e innovadoras. El procedimiento de deri-
vación por «diverticulización duodenal» descrito por
Berne consta (además de la sutura duodenal) de una
vagotomía, una antrectomía con anastomosis gastro-
duodenal, un drenaje de Kehr intracoledociano y una
duodenostomía con sonda [64] . El objetivo consiste en
transformar una posible fístula duodenal lateral incon-
trolable en una fístula terminal controlada. Una opción
alternativa que evita la vagotomía y la antrectomía es
el procedimiento «de exclusión pilórica» [65] . El píloro
se cierra mediante una sutura reabsorbible realizada a
través de una gastrostomía. El estómago se deriva tem-
poralmente por una anastomosis gastroyeyunal. Sin
embargo, cuando la exclusión pilórica parece nece-
saria, los autores de este artículo consideran que un
simple grapado prepilórico mediante la aplicación de
una grapadora mecánica TA es fácil e igualmente eficaz
(Fig. 14).
• Cuando existe únicamente una lesión de la cuarta
porción del duodeno asociada a una lesión pancreá-
tica moderada, los autores de este artículo consideran
que es posible apartarse de los principios y resecar el
segmento duodenal retromesentérico y restablecer la
9
E – 40-898  Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas

Figura 12.
A. Lesión duodenal «simple» (< 75% de la circunferencia) asociada a una contusión pancreática.
B. La sutura duodenal se «protege» con una gastrostomía, cuyo extremo se coloca en el duodeno. Una colecistectomía con drenaje
transcístico permitirá una colangiografía con posterioridad. Drenaje amplio de la región cefálica y yeyunostomía de alimentación.

Figura 13.
A. Ruptura duodenal grave (> 75% de la circunferencia).
B. Después del desbridamiento de los bordes de la herida y de identificar la papila si es preciso, se realiza una anastomosis duodenoyeyunal
latero-lateral en un asa en Y corta.

continuidad mediante una anastomosis duodenoyeyu-
nal con un asa en Y en la tercera porción del duodeno en
un sitio no traumatizado (Fig. 15), porque esto evita una
reparación técnicamente difícil y expuesta a un riesgo
importante de fístula, que sería difícil de tratar.
Lesión asociada de la vía biliar
La presencia de una coloración de tonalidad biliar en
el retroperitoneo, alrededor del colédoco o en el epiplón
menor, indica la presencia de una lesión de las vías bilia-
res o una avulsión de la ampolla. Si existe una lesión
de la segunda porción del duodeno, el paso prudente de
una sonda a través de la ampolla suele ser suficiente para
descartar una lesión de la ampolla o de las vías bilia-
res y proporciona una guía práctica para identificar la
posición del conducto de Wirsung respecto a la lesión pan-
creática [5] . En este contexto, una colangiografía por un
drenaje colocado en la vesícula o en el conducto cístico o
una prueba de azul si no se logra colocar un amplificador
de brillo son muy útiles [21] .
Cuando la lesión biliar y pancreática no se acompaña
de lesiones duodenales graves, el tratamiento es el de una
contusión pancreática cefálica grave, a lo que se añade
un drenaje regional, un drenaje biliar mediante un dre-
naje transcístico tras colecistectomía y la reparación de
la lesión biliar con monofilamento de reabsorción lenta
5/0 sólo si es evidente. En todos los casos, se debe colocar
un drenaje con láminas multitubuladas, porque existe un
riesgo elevado de fístula biliar.
Cuando existe simultáneamente una lesión importante
del duodeno cuya reparación sea incierta, una ruptura
segura o muy probable del conducto de Wirsung cefálico y
una lesión biliar (clase IVb de Lucas), la elección entre una
opción conservadora y la resección duodenopancreática

10 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas  E – 40-898
puede ser crucial, porque aunque el tratamiento conser-
vador parece ser el más sencillo y el más seguro en el
contexto inmediato, el postoperatorio es siempre com-
plejo, con múltiples fístulas, peritonitis y hemorragias.
Duodenopancreatectomía cefálica
La DPC por un traumatismo puede parecer arriesgada
en el contexto urgente. Sin embargo, puede ser la única
solución en algunos casos de lesiones graves en las que la
reconstrucción no es posible: desvitalización de la cabeza
del páncreas, desvitalización duodenal o avulsión de la
ampolla [53, 66] . La DPC permite realizar la resección de
los tejidos lesionados, restablecer la continuidad diges-
tiva y preservar la función pancreática. Se han propuesto
indicaciones específicas de la DPC para los traumatis-
mos [5, 10, 67, 68] :
Figura 14. Procedimiento «de exclusión duodenal»: sutura
duodenal, grapado prepilórico o duodenal, gastroyeyunostomía
latero-latero-lateral en un asa en «omega», colecistectomía y
drenaje amplio pre y retropancreático.
Figura 15.
A. Ruptura del duodeno en una porción de exposición difícil, de la 3.a porción al ángulo duodenoyeyunal.
B. Resección de la porción retromesentérica y anastomosis duodenoyeyunal en un asa en Y corta.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
• desvitalización extensa duodenal y/o de la cabeza del
páncreas que no permita la reconstrucción;
• lesión cefálica con ruptura del conducto de Wirsung
asociada a una lesión duodenal y a una lesión distal del
colédoco;
• lesión de la ampolla de Vater con una discontinuidad
entre el conducto de Wirsung y el duodeno;
• hemorragia incontrolable de los vasos pancreáticos
cefálicos;
• lesión venosa hemorrágica retropancreática portal o
mesentérica superior.
La sección pancreática puede realizarse de la forma clá-
sica con sección del istmo o completando solamente la
fractura pancreática. Esta segunda solución es más rápida,
pero complica la realización de la anastomosis pancrea-
ticodigestiva en un parénquima «blando», en ocasiones
contuso e infiltrado. En todos los casos, el restableci-
miento de la continuidad es complicado, porque se realiza
en un contexto de urgencia, en un paciente que puede
haber hemorragia, en un colédoco a menudo muy fino y
con un parénquima pancreático «blando», y en condicio-
nes de urgencia poco favorables (cirujano a veces con poca
experiencia, fatiga, material específico [lupa, etc.] no dis-
ponible). En estas condiciones, la DPC se puede realizar en
varios tiempos [26, 69] (Fig. 6), lo que permite la hemostasia
y el cierre de los conductos digestivos, difiriendo 2 o 3 días
el restablecimiento de la continuidad. Las series de DPC
«en un tiempo» para los traumatismos (Cuadro 5) [10, 69–74]
presentan una mortalidad de alrededor del 30%, teniendo
en cuenta que la mortalidad de los TP de grado V es del
50-100% [8, 22] .
Diagnóstico y tratamiento
con el abdomen cerrado
Diagnóstico con el abdomen cerrado
Debido a que el tratamiento de los traumatismos abdo-
minales es cada vez con más frecuencia no quirúrgico, la
ausencia de exploración quirúrgica obliga a prestar una
atención particular a la existencia de los signos sugesti-
vos del TP, así como a los exámenes que permitirán no
11
E – 40-898  Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas

Cuadro 5.
Mortalidad de las duodenopancreatectomías cefálicas realizadas
por traumatismos graves duodenopancreáticos.
Pacientes Mortalidad
n n (%)
Yellin [70] 1975 10 6 (60%)
Oreskovich [71] 1984 10 0
Jones [72] 1985 12 7 (58%)
Feliciano [10] 1987 13 6 (46%)
Asensio [73] 2003 18 6 (33%)
Thompson [74] 2013 15 2 (13%)
Krige [42] 2014 19 2 (11%)
Total 97 28 (30%)

sólo establecer el diagnóstico, sino también detectar la

presencia de una lesión del conducto de Wirsung o del Figura 16. Contusión pancreática (grado I o II de la American
duodeno. Association for Surgery of Trauma [AAST]) con aumento difuso
del tamaño del páncreas en la TC.
Cuadro clínico
Los signos clínicos iniciales son muy variables, desde un
paciente casi asintomático (20% de los casos en la serie de
Bradley [9] ), hasta un cuadro peritoneal evidente. Asocian
de forma inconstante la presencia de dolor (a menudo
diferido varias horas después del accidente), náuseas o
vómitos, irradiación penetrante o en «tirantes» y, en un
tercio de los casos, equimosis cutáneas epigástricas [9] . La
semiología inicial no muestra ningún dato que haga pen- *
sar en una lesión ductal [75] . Cuando existe una lesión
duodenal asociada, el cuadro, que suele ser frustrado al
comienzo, evoluciona deprisa hacia una peritonitis [46]
o a un absceso retroperitoneal en el caso de las lesiones
posteriores más insidiosas [27, 76] .
Signos biológicos
La sensibilidad de la determinación de la concentración
de la lipasa y/o de la amilasa es baja, con una eleva-
ción enzimática en la fase inicial sólo en la mitad de los
casos [9, 77, 78] . Según Takishima, esto se debería al plazo
Figura 17. Traumatismo abdominal durante la práctica de
transcurrido entre el accidente y la toma de la muestra
bicicleta de montaña. Traumatismo del páncreas grado III con
sanguínea, pues el 100% de los pacientes con un trau-
fractura del conducto de Wirsung en la TC. Signos poco espe-
matismo pancreático presentarían una hiperamilasemia
cíficos: aspecto heterogéneo del páncreas, derrame líquido,
cuando la muestra se toma más de 3 horas después del
colección en la trascavidad de los epiplones; signos específicos:
accidente [79] . Por tanto, la cinética es más importante que
aspecto de fractura con línea hipodensa (flecha), aumento de
la cifra absoluta inicial [26] .
tamaño de la glándula e infiltración de la grasa peripancreática,
Sin embargo, una concentración elevada de lipasa y/o
presencia de líquido entre la vena esplénica y la cara posterior
de amilasa debe tomarse con cautela, pues estas enzimas
del páncreas (asterisco).
también pueden aumentar en caso de contusión diges-
tiva, de alcoholización aguda o incluso de traumatismo
craneal [5, 9] . puede permitir el diagnóstico de contusión pancreática,
La presencia de una concentración elevada de amilasa pero suele existir una atonía postraumática de las asas
en el líquido peritoneal también es sugestiva de una lesión intestinales que dificulta la exploración.
pancreática [9, 59] . • La TC multicorte con contraste es la mejor explora-
ción de urgencia para detectar un TP. Es más eficaz
Signos radiológicos que la ecografía [80] , con una sensibilidad del 85% en
• Las radiografías simples de abdomen, aunque ya no las 24 horas posteriores al traumatismo y una sensi-
están indicadas en la evaluación inicial de los trau- bilidad global del 90% [81] . La inyección de contraste
matismos abdominales, pueden orientar hacia un permite a menudo distinguir entre una contusión y una
traumatismo duodenopancreático en algunos casos. fractura (Figs. 16 y 17). En un estadio precoz, las imá-
Los signos indirectos de TP son el desplazamiento del genes sugestivas de una lesión pancreática se resumen
estómago o del colon transverso, así como un aspecto en el Cuadro 6 [80] . Cuando esta exploración se realiza
general en «vidrio deslustrado» [14, 30] . La presencia de en las primeras horas que siguen al accidente, existe
burbujas de aire retroperitoneales, peritoneales o sobre casi un 40% de falsos negativos, según el estudio de
el músculo psoas derecho puede reflejar una lesión duo- Bradley de 1998 [9] . Los avances tecnológicos recientes
denal [14] . de la TC multicorte han mejorado significativamente
• La ecografía abdominal suele formar parte de la eva- esta eficacia [82] . A título de ejemplo, el estudio reciente
luación inicial de los pacientes con politraumatismos. de Lawson muestra que en más de 26.000 traumatis-
La ecografía abdominal focalizada para traumatismos mos abdominales, sólo dos TP se pasaron por alto en la
abdominales (FAST, focused abdominal ultrasound in primera exploración, lo que supone un 0,34% de diag-
trauma) permite identificar con rapidez la presencia de nóstico retardado [83] . Sin embargo, de todos los órganos
un derrame. La ecografía también permite visualizar del abdomen, el páncreas es aquél en el que la preci-
una contusión hemorrágica hiperecogénica o edema- sión diagnóstica de la TC es la más baja a la hora de
tosa hipoecogénica. En los niños o los adultos delgados, buscar una lesión postraumática [84] . Por tanto, cuando

12 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas  E – 40-898
persisten dudas clínicas y la primera TC ha sido nega-
tiva, es primordial repetir la exploración varias horas
después. La TC es bastante eficaz para el diagnóstico de
contusión pancreática, pero presenta limitaciones en la
búsqueda de una lesión del conducto de Wirsung: la TC
sólo demuestra dicha lesión en el 50% de los casos, con
una imagen de fractura completa del parénquima [41, 85]
(Figs. 17 y 18).
• La pancreatografía por resonancia magnética (PRM) es
la exploración de referencia para buscar una lesión duc-
tal, al permitir visualizar el conducto de Wirsung en
su totalidad [22] . La eficacia de la PRM es moderada en
la fase postraumática inmediata, debido a la sangre y
al líquido presentes alrededor del páncreas, y a que el
conducto de Wirsung, aunque esté lesionado, no está
dilatado [22] . En cambio, la sensibilidad es óptima des-
pués de varios días, lo que, en la práctica, deja tiempo
para programar este examen, que no siempre es fácil de
realizar de urgencia. La PRM debe realizarse en cortes
finos de 3-5 mm de grosor, con adquisiciones frontales y
axiales, colangio-RM, eco de gradiente en apnea, adqui-
sición rápida en semiplano de Fourier muy potenciada
en T2 en los planos frontal (conducto de Wirsung del
cuerpo y la cola) y radial (vías biliares extrahepáticas y
conducto de Wirsung cefálico) (Fig. 19). Cuando existe
una ruptura del conducto de Wirsung, suele visualizarse
como una interrupción focal con dilatación proximal.
La línea de fractura, que contiene siempre un poco de
líquido estásico, es hipointensa en T1 e hiperintensa en
T2 [86] . La RM también puede proporcionar informacio-
nes que la colangiopancreatografía retrógrada (CPRE)
no puede ofrecer: presencia de colecciones peripan-
creáticas o peritoneales que comunican o no con el
conducto de Wirsung, lesión de otros órganos [86, 87] .
Cuadro 6.
Signos sugestivos de traumatismo pancreático reciente en la
tomografía computarizada [80] .
Signos poco específicos Signos específicos
- Anomalía del realce pancreático - Aumento de tamaño focal
o difuso de la glándula
- Presencia de líquido entre la - Edema e infiltración de la
vena esplénica y la cara posterior grasa peripancreática
del páncreas
- Colección en la trascavidad de - Engrosamiento de la
los epiplones fascia pararrenal anterior
- Derrame líquido intraperitoneal - Aspecto de fractura: línea
hipodensa
A B
Figura 18. Mujer de 50 años, víctima de un accidente de tráfico. Impacto epigástrico aislado, dolor abdominal. Fractura de la cola
del páncreas con aumento de tamaño de la porción caudal. Sospecha de ruptura del conducto de Wirsung, por su aspecto dilatado y
discontinuo (flecha) (A, B).
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
• La CPRE es la exploración más sensible para detectar
una lesión ductal; en cambio, el conducto de Wir-
sung sólo puede visualizarse en la zona distal a la
lesión [88] . El signo de ruptura del conducto de Wirsung
es la existencia de una extravasación de producto de
contraste durante la CPRE: el producto puede perma-
necer en la glándula, o pasar a la cavidad peritoneal [89]
(Figs. 20 y 21). La CPRE es un procedimiento invasivo
responsable de complicaciones, en particular la pan-
creatitis aguda en el 3% de los casos. En teoría, existe
un riesgo séptico en este contexto, pero en los trabajos
en los que se ha utilizado este examen de forma casi
sistemática en los TP, nunca se ha demostrado [7, 90, 91] .
Los resultados dependen del profesional que realiza la
prueba y el fracaso de la canulación de la ampolla o
de la intubación completa del conducto de Wirsung se
observan en más del 10% de los casos [5] . Se han descrito
varios falsos negativos en las exploraciones realizadas
de forma muy precoz tras el accidente [92] , y puede ser
útil efectuar una TC tras la CPRE en busca de una extra-
vasación tardía del contraste [93] . La CPRE también es
muy útil para la búsqueda subsiguiente de complicacio-
nes un tiempo después del traumatismo [94] . La ventaja
de la CPRE respecto a la PRM es sobre todo terapéu-
tica, pues durante esta exploración es posible, cuando
la colangiografía ha mostrado una ruptura ductal, inser-
tar una prótesis en el conducto de Wirsung, introducida
si es posible hasta la zona lesionada o incluso sobrepa-
sarla (Fig. 20). Esta técnica se desarrolló a comienzos de
la década de 1990 para el tratamiento de los seudoquis-
tes aparecidos tras una pancreatitis de etiología diversa
cuando la CPRE mostraba una ruptura ductal [95] . A
continuación, se extendió con éxito al tratamiento de
las fracturas recientes del páncreas, tanto en pedia-
tría [90, 91, 96] como en adultos [2, 88, 97] .
Decisiones terapéuticas con abdomen
cerrado
En ausencia de lesión ductal
La mejor indicación del TNQ corresponde a la contu-
sión pancreática sin lesión del conducto de Wirsung. Los
resultados del TNQ en estas condiciones son excelentes,
con una morbilidad menor del 20% y una mortalidad infe-
rior al 5%. Esto subraya el interés de la PRM e incluso de
la CPRE precoces [26, 54, 90, 98] . El seguimiento del paciente
traumatizado debe realizarse en un entorno quirúrgico.
Se basa en criterios clínicos, de laboratorio y, sobre todo,
radiológicos: la TC abdominal [15] es la prueba de elección
para detectar las posibles complicaciones. El tratamiento
13
E – 40-898  Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas

A B
Figura 19. Traumatismo pancreático con pequeña fuga ductal en la resonancia magnética (flecha) (A, B).

A B
Figura 20. Traumatismo abdominal por accidente de tráfico. Cateterismo retrógrado de la papila.
A. La wirsungrafía muestra una extravasación del contraste (asterisco).
B. Después del cateterismo del segmento proximal, se coloca una prótesis a modo de puente en la fractura (flechas). Retirada de la prótesis
a los 3 meses. Estenosis secundaria del conducto de Wirsung.

médico de una contusión de grado I o II es parecido al
de la pancreatitis aguda. Consiste en la colocación de una
sonda nasogástrica en caso de vómitos, una aportación
hidroelectrolítica adecuada y analgésicos. La alimenta-
ción oral está permitida en función de la tolerancia del
paciente. La antibioticoterapia preventiva no se reco-
mienda [3] . La administración preventiva de octreotida,
cuya finalidad es reducir la tasa de fístulas al inhibir la
secreción exocrina pancreática, se ha estudiado en series
con pocos pacientes en varios trabajos, con resultados
contradictorios [3, 99] . Sin embargo, puede proponerse la
administración de este tipo de sustancia a los pacientes
con sospecha de lesión ductal y que parezcan tener un
riesgo elevado de fuga pancreática. La decisión quirúrgica
se toma en la mayoría de los casos ante el agravamiento
de la clínica.
Lesión del conducto de Wirsung probable o segura
En los pacientes traumatizados estables, no operados
y que presenten una ruptura del conducto de Wirsung
observada en la TC abdominal con contraste, la PRM y/o
la CPRE, en quienes no se sospeche una lesión duodenal,
el tratamiento depende de la localización pancreática y
del contexto.
Cuando se descubre de forma precoz un TP con rup-
tura del conducto de Wirsung, tanto si la lesión es cefálica
como corporocaudal, la colocación por vía endoscópica
de una prótesis endoductal por parte de equipos expe-
rimentados ha dado resultados excelentes en pacientes
pediátricos y, en algunos casos, en adultos [89, 90] (Fig. 20).
El principal factor predictivo de éxito es la colocación ade-
cuada de la prótesis, que debe colocarse, si es posible, a
modo de puente entre ambos lados de la fractura [89] . Si
esto resulta demasiado difícil, la colocación transpapilar
de la endoprótesis, asociada a una esfinterotomía, per-
mitiría reducir la tasa de fístula al disminuir la presión
intraductal [54, 98] . Cuando esto no se puede realizar (fra-
caso del procedimiento o técnica no disponible), existen
dos alternativas terapéuticas: un tratamiento quirúrgico o
un tratamiento médico con seguimiento estrecho.
La primera alternativa, que se prefiere cuando exis-
ten dudas sobre una lesión asociada, es la alternativa
exploradora con un tratamiento de las lesiones mediante
resección o drenaje, dependiendo del estado del paciente
y de las condiciones de la intervención. Cuando la
lesión pancreática es cefálica, el tratamiento quirúrgico
suele estar justificado por una lesión duodenal u otra
lesión intraperitoneal asociada. Las lesiones pancreáticas
de grado IV-V aisladas son muy infrecuentes. El trata-
miento puede consistir en un drenaje peripancreático
muy amplio, aunque en algunos casos, la DPC puede estar
justificada por la destrucción tisular local. Si el paciente

14 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas  E – 40-898
*
Figura 21. Traumatismo abdominal por accidente de trá-
fico. Aparición retardada de un seudoquiste pancreático tratado
inicialmente mediante punción-drenaje percutáneo (drenaje
colocado) (asterisco). Después de 6 semanas, cateterismo retró-
grado de la papila y wirsungrafía: fuga en el segmento distal
del conducto de Wirsung (flecha). Intervención urgente: pared
del quiste inadecuada para la anastomosis, realización de una
esplenopancreatectomía izquierda limitada.
* confirman esta tendencia [6, 7, 51] , con una disminución de
Figura 22. Seudoquiste pancreático (asterisco) postrata-
miento médico de una fractura de la cola del páncreas (grado III).
presenta una lesión ductal a la izquierda de los vasos
mesentéricos y las condiciones locales lo permiten (diag-
nóstico precoz), se prefieren la esplenopancreatectomía o
la pancreatectomía izquierda en lugar del simple drenaje,
pues conllevan una duración de la hospitalización y una
tasa de complicaciones menores (Figs. 8 y 9).
Cada vez se publican más trabajos de actitudes no qui-
rúrgicas de TP con lesión ductal, basándose siempre en la
certeza de una situación clínica perfecta, controlada varias
veces al día, etc., con la realización de un drenaje externo
transcutáneo si se produce un SQP a las 2 o 3 semanas, lo
que se sigue a su vez, si fracasa, de una anastomosis cistodi-
gestiva (Figs. 21 y 22). Sin embargo, si existe una ruptura
del conducto de Wirsung, el tratamiento médico exclu-
sivo, aunque esté «de moda», es responsable de muchas
situaciones difícilmente recuperables. Existe un riesgo de
necrosis pancreática, de autodigestión de las estructuras
peripancreáticas (vasculares o viscerales) y de infecciones
cuyas consecuencias pueden ser graves. Cuando el pán-
creas está traumatizado, no se puede considerar como
los otros órganos macizos intraperitoneales en los que
se puede realizar un TNQ, con la posibilidad de operar
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 23. Varón de 16 años; contusión epigástrica durante
la práctica de bicicleta de montaña. Dolor inicial moderado,
traumatismo pancreático no diagnosticado el día 0 (ecografía
en un centro periférico). Traslado al centro hospitalario univer-
sitario el día 8 por un cuadro séptico, con signos peritoneales
en la exploración del abdomen. La TC muestra una fractura del
istmo pancreático (flecha) asociada a un seudoquiste voluminoso
delante del páncreas (asterisco).
en caso de empeoramiento [100, 101] . Un tratamiento dife-
rido, incluso 24 horas, se asocia a una mortalidad mayor:
80% de morbilidad y 11,1% de mortalidad según Lin [22] .
En la experiencia de los autores de este artículo, ha dado
lugar a un 66% de morbilidad con un 100% de compli-
caciones que necesitaron un tratamiento quirúrgico [26] .
La intervención quirúrgica diferida siempre es más com-
plicada, en un tejido inflamatorio y en un paciente que
puede estar séptico. Incluso en los niños, el TNQ no es el
que tiene menor morbilidad. En el estudio de Wood, rea-
lizado con 43 TP pediátricos con lesión del conducto de
Wirsung, la tasa de complicaciones era significativamente
inferior en el grupo de «pancreatectomía izquierda» que
en el de «tratamiento no quirúrgico», con un 21 y un 73%,
respectivamente [49] . Otras series pediátricas retrospectivas
las complicaciones y de la duración de la intervención
en los niños operados. El tratamiento médico, aunque se
escoge en menos ocasiones, es similar al de la pancreatitis
aguda biliar, como se ha explicado en el apartado previo.
La administración de octreotida en este caso se justifica
por el riesgo elevado de fístula pancreática. La probabi-
lidad de curación espontánea de la fístula es menor del
20% [7, 102] . Este tratamiento se sigue de un posible proce-
dimiento de drenaje si se produce un SQP (Fig. 21), lo que
sucede en el 80% de los casos [7, 9] .
Diagnóstico y tratamiento «retardados»
en el estadio de complicaciones
Cuando la lesión pancreática no se ha identificado
inicialmente, o si la opción no quirúrgica no estaba justi-
ficada, la contusión pancreática puede evolucionar hacia
una pancreatitis aguda postraumática infectada [9, 103] con
un cuadro de absceso profundo o de peritonitis. La rup-
tura de los conductos pancreáticos favorece el desarrollo
de SQP (Fig. 23). Las otras complicaciones infrecuentes,
aunque específicas del TP, son los seudoaneurismas, las
trombosis portales y las estenosis duodenales [46] .
Pancreatitis aguda postraumática
Suele tratarse de pacientes politraumatizados en quie-
nes se sospecha un TP ante el empeoramiento clínico, lo
que permite diagnosticar de forma retardada (4 o 5 días
después) una pancreatitis aguda. La TC permite respal-
dar el diagnóstico y evaluar su gravedad teórica, por el
volumen de páncreas no irrigado y por la importancia
15
E – 40-898  Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas
Figura 24. Pancreatitis aguda con necrosis infectada (flecha). Drenaje transcutáneo por vía retropancreática, con un dren de diámetro
creciente. El trayecto se utiliza para realizar, a través de un nefroscopio rígido, una necrosectomía videoasistida (A, B).
de las colecciones y sufusiones distantes. Estas últimas
permiten sospechar una infección si se observa la pre-
sencia de burbujas de gas. Este tipo de pancreatitis es
muy grave y compromete el pronóstico vital, pues la mor-
talidad puede llegar al 40% [13, 27] . Cuando el cuadro es
grave, una laparotomía exploradora permite caracterizar
las lesiones y realizar las necrosectomías y drenajes nece-
sarios, pero, sobre todo, es la forma de resolver las dudas
sobre otras lesiones asociadas, en el duodeno o en el resto
del tubo digestivo. La principal morbilidad postoperatoria
es el riesgo de fístula pancreática externa, que se estima en
un 10-20% [5, 24, 97] . La mayoría de estas fístulas son leves
y se curan espontáneamente en 1-2 semanas [5] . Estas fís-
tulas pancreáticas pueden prolongarse, pero se resuelven
casi siempre en un plazo de 4 meses [4] . Deben tratarse
médicamente como las fístulas pancreáticas tras la cirugía
del páncreas. Si la fístula persiste, se puede colocar una
prótesis por vía endoscópica [92, 104] .
Cuando no existen indicaciones para la laparotomía, se
puede recomendar, para los abscesos y pancreatitis agudas
infectadas, el drenaje percutáneo retroperitoneal, utili-
zando drenes de gran calibre. Los resultados en caso de
pancreatitis aguda postraumática son excelentes [105, 106] .
Estos drenajes permiten a continuación realizar auténticas
necrosectomías retroperitoneales videoasistidas intro-
duciendo un nefroscopio a través del trayecto del
drenaje [106, 107] (Fig. 24).
Seudoquiste postraumático secundario
El SQP puede descubrirse de forma muy tardía, e incluso
plantear la duda sobre un tumor quístico del páncreas
Sin embargo, en la mayoría de los casos, los signos clási-
cos aparecen en las tres semanas posteriores al accidente,
con trastornos del vaciamiento gástrico, dolor y elevación
de la lipasemia. Su incidencia es relativamente elevada,
del 30-48% de los casos en algunas series pediátricas en
las que la alternativa no quirúrgica se adopta con más
frecuencia [98, 106, 108] . Las decisiones terapéuticas depen-
den a la vez de su carácter sintomático o no, de su
tamaño y de las características del paciente en el que se
producen. Los SQP pequeños (menos de 5 cm de diá-
metro), sin ruptura del conducto de Wirsung asociada,
sin signos clínicos y sin signos de infección, pueden
tratarse simplemente con seguimiento, sobre todo en
pacientes jóvenes [18, 109] . Los SQP postraumáticos se curan
espontáneamente en el 25-50% de los casos [87] . En caso
contrario, se pueden plantear los métodos clásicos de
tratamiento: derivación externa radiológica, derivación
cistodigestiva y drenaje del conducto de Wirsung por
CPRE.
Cuando no existe una lesión del conducto de Wirsung
asociada al SQP (grado I o II), o cuando la lesión afecta a
la porción distal del conducto de Wirsung, la derivación
16
externa radiológica debe plantearse como primera elec-
ción [108] . La alternativa terapéutica al drenaje externo del
SQP es la cistogastrostomía endoscópica [110, 111] . Esta téc-
nica permite evitar en el 50% de los casos un tratamiento
quirúrgico (cistogastrostomía, cistoduodenotomía o cis-
toyeyunostomía quirúrgica) [104, 112] .
En cambio, si el SQP se asocia a una lesión proximal
del conducto de Wirsung, el drenaje debe asociarse a un
tratamiento de la ruptura ductal. Cuando la ruptura no es
obstructiva, se debe proponer la colocación endoscópica
de una prótesis dentro del conducto de Wirsung para evi-
tar la resección quirúrgica [88, 108] . En cambio, si la lesión
del conducto de Wirsung es obstructiva, el único trata-
miento es la resección quirúrgica [108] .
Estenosis duodenales
Son más frecuentes en los niños y se deben a hemato-
mas duodenales intramurales que, al reabsorberse, pueden
causar (si son voluminosos y/o circunferenciales) una
estenosis responsable de un síndrome oclusivo alto cuyo
inicio puede diferirse más de un mes después del trata-
miento [46] . El tratamiento es quirúrgico, por derivación
gastroyeyunal o duodenoyeyunal por laparotomía [62] o
actualmente por vía laparoscópica.
 Conclusión
La mortalidad de los traumatismos pancreáticos se rela-
ciona en la mayoría de los casos con las lesiones asociadas,
pero cuando el páncreas es el responsable, la causa más
frecuente es el retraso del diagnóstico de la lesión pan-
creática. Cuando se realiza una laparotomía urgente por
un cuadro hemorrágico grave y/o por un politraumatismo
abdominal, el cirujano debe tener en cuenta los recursos
estratégicos de una laparotomía de control lesional (deri-
vaciones vasculares transitorias, DPC en dos tiempos). En
los pacientes estables, la búsqueda de una lesión del con-
ducto de Wirsung es una de las claves de la decisión:
la existencia de una ruptura ductal obliga a plantear las
opciones activas, cuyo objetivo en caso de lesión cefálica
es la colocación de un tutor protésico (por endoscopia)
o la realización de un drenaje local muy amplio que no
dificulte la reintervención quirúrgica subsiguiente. En las
lesiones corporocaudales, la opción es la pancreatectomía
izquierda. La opción no quirúrgica de una ruptura com-
probada del conducto de Wirsung sólo puede proponerse
en una situación clínica estable confirmada con un segui-
miento realizado varias veces al día. Esta actitud obliga
a efectuar un seguimiento muy estrecho. Hay que utili-
zar al máximo la TC y/o la RM y recurrir a la endoscopia
intervencionista.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
 Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas  E – 40-898
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E. Girard, Assistant, chef de clinique.

J. Abba, Praticien hospitalier.
C. Letoublon, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
C. Arvieux, Professeur des Universités, praticien hospitalier (carvieux@chu-grenoble.fr).
Clinique universitaire de chirurgie digestive et de l’urgence, Centre hospitalier universitaire Grenoble-Alpes, CS10217, 38043 Grenoble
cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Girard E, Abba J, Letoublon C, Arvieux C. Traumatismos del
páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2017;33(2):1-19
[Artículo E – 40-898].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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