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Padronização da Ficha Clínica em Cirurgia Plástica

Lydia Masako Ferreira 1

Bernardo Hochman?

1]

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e Professora Livre Docente, Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universi- dade Federal de São Paulo (UNIFESP).

2]

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e Pós-Graduando do Curso de Pós-Graduação em Cimrgia Plástica Reparadora da UNIFESP / EPM.

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da Universidade Fede- ral. de São Paulo (UNIFESP / EPM)

Endereço para correspondência:

Lydia Masako Ferreira

R. Napoleão de Barros, 715 - 4° andar São Paulo - SP

04024-900

Fone: (11) 5576-4118 e-mail: lydia.dcir@epm.br

Descritores: Ficha clínica; registros médicos; sistemas automatizados de registros médicos; legislação médica; consentimento esclarecido.

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RESUMO

o objetivo deste trabalho é propor uma padronização de ficha clínica para ser utilizada na especialidade de Cirurgia Plástica. O modelo de ficha proposto atenderia a maioria dos cirurqiões plásticos) podendo ser preenchida pelo médico de forma dirigida e automatizada e apresentando a possibilidade de adaptações pessoais conforme a necessidade. Os dados de Identificação) Queixa e Duração) História Pregressa da Molés- tia Atual) Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos) Antecedentes Pessoais e Antecedentes Familiares po- dem também ser preenchidos alternativamente pelo próprio paciente) com a utilização de linguagem e ex- pressões acessíveis ao público leigo) respaldando de forma mais eficaz o médico em eventuais ações legais. Apresenta uma visualização rápida e objetiva pelo uso defiguras e esquemas. Contém um simples sistema de catalogação e arquivamento de documentação fotográfica e os dados registrados são numerados para serem

passíveis de informatização) com a finalidade de facilitar pesquisas

informações. Esse modelo de ficha pode ser utilizado em hospitais) ambulatórios e consultórios. Também são abordadas as resoluções das entidades médicas que legislam sobre a utilização do Registro Clínico ou Prontu- ário Médico.

científicas e minimizar erros na coleta de

Rev. Soe. Bras. CiroPlást. São Paulo v.18 n.2 p. 51-60 maijago. 2003

A anamnese na Cirurgia Plástica estética tem uma ca-

racterística diferente em relação às outras especialida-

des médicas: em geral, o paciente já traz o próprio diagnóstico e tratamento. Cabe ao especialista confir- mar ou não a "hipótese diagnóstica", orientar a me- lhor conduta, fazer uma avaliação clínica ou contra- indicar a cirurgia. Portanto, o fator psicológico pre- sente nesses pacientes e a relação médico-paciente são muito singulares.

Outra particularidade da especialidade é que um re- sultado que o cirurgião possa considerar como satisfatório não o será necessariamente para o pacien- te, e vice-versa.

Também o resultado de uma cirurgia pode depender

de fatores que não seriam significativos em outras es-

pecialidades. Existem variáveis que podem influenci-

ar na qualidade do resultado, como exposição prévia

prolongada aos efeitos solares, obesidade, alterações exageradas e periódicas de peso, desnutrição pós-re- gime forçado para submeter-se a uma cirurgia plásti- ca, uso de contraceptivos, tabagismo, fatores raciais e etários que interferem na cicatrização e distúrbios psi- cológicos importantes de personalidade, geralmente em relação à auto-estima e auto-imagem.

A Cirurgia Plástica, e mais especificamente a cirurgia

estética, dentro das várias especialidades médicas, é uma das que mais freqüentemente deixa o profissio- nal vulnerável em relação a processos legais. Todas

essas peculiaridades da especialidade tornam interes- sante a existência de uma "Ficha Clínica" ou "Obser- vação Clínica" abrangente e padronizada, que atenda

às necessidades da maioria dos cirurgiões plásticos.

A integração de uma ficha clínica com uma documen- tação fotográfica padronizada beneficiaria o cirurgião plástico com um maior aproveitamento do seu traba-

lho diário. O Prontuário Médico do paciente da espe- cialidade de Cirurgia Plástica apresenta como parti- cularidade a associação da Ficha Clínica à documen- tação fotográfica, sendo assim denominado Registro Clínico- Fotográfico ou Conjunto Foto-Documental. "O prontuário deve conter, de forma legível, identifi- cação do paciente; evolução médica diária (no caso

de internação); evoluções de enfermagem e de outros

profissionais assistentes; exames laboratoriais, radio- lógicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta tera- pêutica, prescrições médicas, descrições cirúrgicas, fi- chas anestésicas, resumo de alta, fichas de atendimen-

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Padronização da Ficha Clínica em Cirurgia Plástica

to

ambulatorial e/ou atendimento de urgência, folhas

de

observação médica e boletins médicos."(1)

O

Conselho Federal de Medicina decretou em 1 O de

Julho de 2002 a Resolução n? 1639, aprovando as

para Informatizados para a Guarda e Manuseio do Pron- tuário Médico'V'. Estabeleceu o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a pre- servação dos prontuários médicos em suporte de pa- pel. Após esse prazo, o prontuário poderá ser armaze- nado em qualquer meio eletrônico óptico ou magné- tico e microfilmado, que possibilite sua reconstituição, conforme normas da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), em associação especí- fica com o Conselho Federal de Medicina, previstas pela Legislação Arq uivística Brasileira (2) .

"Normas Técnicas

o Uso

de Sistemas

"Os dados que compõem o prontuário pertencem ao

paciente e devem estar permanentemente disponíveis,

de modo que, quando solicitado por ele ou seu repre-

sentante legal, permitam o fornecimento de cópias autênticas das informações a ele pertinentes."(2) O

Conselho Regional de Medicina reforça os direitos

do paciente: "Ter acesso, a qualquer momento, ao seu

prontuário médico, recebendo por escrito o diagnós- tico e o tratamento indicado, com a identificação do nome do profissional e o número de registro no ór- gão de regulamentação e controle da profissão'"!', Ainda, "O médico não poderá revelar o conteúdo de prontuário ou ficha médica sem o consentimento do paciente, a não ser por dever legal. Se o pedido for feito pelos familiares, será necessária a autorização expressa do paciente'?'!'.

A qualidade do atendimento médico é dependente da

qualidade das informações contidas no prontuáriov".

Uma Ficha Clínica padrão deve ordenar a parte refe- rente à anamnese, exame físico geral e especial e exa- mes subsidiários. A visualização dos dados registrados deve ser simples, rápida e objetiva. O acompanhamen-

to dessa ficha facilitaria pesquisas científicas, pela pos-

sibilidade de informatizá-la em virtude dos campos para o registro dos dados serem numeradosw=". Essa ficha poderia ser adaptada para uso em consultório, ambulatório e hospital. O emprego hospitalar dessa ficha onde existe um fluxo intenso de operações minimizaria a alta probabilidade de erro existente quando da realização de estudos estatísticos'" 8).

O

modelo de Ficha Clínica padronizada aqui propos-

to

permite uma uniformidade de uso entre os cirurgi-

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Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

Fig. 1 - Ficha clínica (página 1).

Fig. 3 - Ficha clínica (página 3).

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Fig. 2 - Ficha clínica (página 2).

Fig. 4 - Ficha clínica (página 4).

Rev. Soe. Bras. CiroPlást. São Paulo v.18 n.2 p. 51-60 mai/ago. 2003

ões plásticos, atendendo às necessidades da maioria dos profissionais e apresentando flexibilidade para se- rem realizadas adaptações pessoais. Os campos foram ordenados visando seguir o andamento do raciocínio clínico e de distribuição de espaço adequado para o conteúdo de cada quesito a ser preenchido. Permite uma visualização rápida e global das informações pelo emprego de figuras ou esquemas, sendo também de preenchimento fácil e dirigido (Figs. 1-6).

Como o item "Queixa e Duração"

(QD) tem como

característica ser curto e objetivo para a maior parte

dos pacientes de Cirurgia Plástica e com o intuito de otimizar o questionário da ficha, foi dada menos ên- fase aos itens "História Pregressa da Moléstia Atual" (HPMA) e '1\ntecedentes Familiares" (AF) e mais ênfase aos itens "Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos" (ISDA) e "Antecedentes Pessoais" (AP)(9).

Dentro de uma abordagem antroposófica ainda incipiente na Cirurgia Plástica, porém com crescente demanda pela necessidade que esta especialidade re- quer, foi incluído o questionário psiquiátrico SRQ-

20 (Self Report Questionnaire) (lO, ll). Trata-se de um

instrumento

psicoemocionais não psicóticos'!". Nessa avaliação, a

de

avaliação

de

distúrbios

Fig. 5 - Ficha clínica (página 5).

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Padronização da Ficha Clínica em Cirurgia Plástica

presença de 8 ou mais quesitos afirmativos ("Sim") indica que o paciente apresenta um perfil significati- vo de depressão e ansiedade.

Existe uma tendência em automatizar o atendimento em centros de atendimento com grande fluxo de pa- cientes. O modelo descrito de Ficha Clínica permite,

ainda, que ela possa ser preenchida pelo próprio paci- ente nos campos pertinentes às informações presta- das por ele mesmo, enquanto aguarda ser chamado à consulta. Nesse caso, é entregue ao paciente somente

a primeira parte da ficha ["Ficha N°

_ - 1 (Paciente)"],

em que o questionário é formatado com termos e ex- pressões ao alcance de sua compreensão.

As informações e antecedentes médicos pessoais de- vem ser datados e reconhecidos pelo paciente por meio da sua assinatura na própria Ficha Clínica, visto que muitos deles, na ansiedade de ver sua cirurgia plástica concretizada, podem proposital ou despercebidamente distorcer ou ocultar informações importantes. O pre- enchimento dos campos com a caligrafia do paciente tem a vantagem de poder constituir-se, futuramente, num auxílio ao médico em caso de processo legal. Obviamente, o questionário precisa ser conferido item a item pelo médico, o qual deverá fazer as correções e

Fig. 6 - Ficha clínica (página 6).

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anotações que julgar necessárias em campos livres opcionais.

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pode ser considerado atualmente como parte do Prontuá- rio Médico ou Registro Clínicov'". Por isso, são ne- cessários uma Ficha Clínica padronizada e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para garantir uma boa relação médico--paciente.

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