Evaluación e intervención en trastornos vestibulares 21-08-2018

PREGUNTAS DE ENTRADA:
¿CUÁNTOS TIPOS DE MOVIMIENTOS OCULARES EXISTEN?

Existen 2 tipos de movimientos oculares:

-Para mantener la imagen dentro de la retina

-Para seguir un objeto de interés en movimiento

¿CUÁNTOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES EXISTEN? ¿CÓMO SE LLAMAN?

-Existen 6 músculos, Recto superior, Recto inferior, Recto lateral, Recto medial, oblicuo inferior y
oblicuo superior.

¿POR QUÉ NERVIO CRANEAL ESTÁN INERVADOS LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES?

Recto superior, medial e inferior y oblicuo inferior = Oculomotor

Oblicuo superior= Troclear

Recto lateral= Abducens

¿QUÉ SON LAS SÁCADAS?

Movimientos oculares rápidos de refijación en el campo visual

¿CÓMO SE EVALÚAN LAS SÁCADAS?

Estímulos rápidos en el campo visual que aparecen y desaparecen, se debe tener ciertas
consideraciones como que el paciente este consciente, bien sentado, sin mover la cabeza y que no
este alcoholizado ni drogado.

¿EN QUÉ CASOS SE AFECTAN LAS SÁCADAS?

En patologías centrales como en el parkinson en el cual se enlentecen las sacadas.

¿QUÉ SON LOS MOVIMIENTOS DE SEGUIMIENTO LENTO?

Se mueven lentamente en el campo visual y se podrían ver afectados en patologías de tronco

encefálico y de cerebelo

¿QUÉ ES EL NISTAGMO OPTOQUINÉTICO?

Respuesta oculomotora rápida inducida por la estimulación de movimientos grandes en el campo

visual, son consecutivos

¿CÓMO SE EVALÚA EL NISTAGMO OPTOQUINÉTICO?

Con estímulos visuales rápidos que se disponen en el campo visual

¿EN QUÉ CASO SE PUEDE TENER EL NISTAGMO OPTOQUINÉTICO ALTERADO?

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En patologías centrales, del oído, o ambas, No es lo mismo tener la ganancia, dirección o el tiempo
de estimación alterado, generalmente son patologías centrales, vestibulares y del tronco
encefálico.

TI TRATE:
Un método innovador basado en evidencia para diagnosticar el mareo agudo y vértigo en urgencia
de clínicas.

Se utiliza para no sobre evaluar a los pacientes ni gastar recursos innecesarios.

Principales síntomas vestibulares que refieren los pacientes:

Mareo: Sensación de una orientación espacial perturbada o alterada sin una sensación de
movimiento falsa o distorsionada (como un balanceo, se diferencia del vértigo porque este es una
sensación de que el entorno les gira, en cambio el mareo es la sensación de balanceo)

Presincope: (también cerca de síncope o desmayo) es la sensación de pérdida inminente de la

conciencia. Puede o no ser seguida por un síncope (mareo antes del desmayo)

Sincope: La pérdida transitoria de la conciencia. inicio rápido, duración breve y recuperación

completa espontánea. Generalmente pérdida del control postural y la caída.

Vértigo: Es la sensación de auto-movimiento (de cabeza / cuerpo) cuando no se produce el

auto-movimiento o la sensación de auto-movimiento distorsionado durante un
movimiento de cabeza normal
Inestabilidad: Es la sensación de inestabilidad al estar sentado, parado o caminando sin
una preferencia direccional particular. Esta sensación ha sido previamente llamada
desequilibrio. (Sensación de caminar sobre las nubes)
Metodología Diagnostica Basado en: (Principales ejes)
-Tiempo: Inicio, duración y evolución de los mareo
-Factores desencadenantes: Acciones, movimientos o situaciones que provocan el inicio
del mareo
Síndromes Vestibulares Basados En el Tiempo y Desencadenantes:

Tiempo Desencadenantes Sin desencadenante:

presentes (con)
Episódico Síndrome vestibular
episódico
desencadenado (t-EVS)
Continuo Síndrome vestibular agudo
post-exposición (t-AVS)
Síndrome vestibular
episódico espontáneo
(sEVS)
Síndrome vestibular agudo
espontáneo (s-AVS)
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Crónico, persistente Síndrome vestibular Síndrome vestibular

crónico crónico
específico del contexto (t- espontáneo (s-CVS)
CVS)

El Titrate solo se basa en cuanto al tiempo en si es episódico o es continuo, no se toma en

cuenta si es crónico o persistente, sirve como un tipo de nomenclatura, para guiarse en
cuanto a la patología y evitar gastar recursos en cosas innecesarias.
Cada síndrome conduce a un diagnóstico diferencial y a un examen específico:
Ej.: Es continuo desencadenante, ya sé que patología se relaciona y que exámenes o
pruebas debo realizar
*Método TI TRATE (sistema ordenado para llegar a un resultado), el cual tiene 5 ejes:
Algoritmo TITRATE: Triaje-TITRATE-Test ' da como resultado un nuevo algoritmo de
diagnóstico.
1. Triaje: Identifica causas peligrosas por presencia de síntomas asociados, signos
vitales anormales, estado mental alterado o resultados de pruebas
2. Tiempo: Permite clasificar el mareo como episódico, agudo o crónico.
3. desencadenantes: buscar un mecanismo fisiopatológico subyacente mediante la
búsqueda de desencadenantes.
4. examen dirigido: Busca diferenciar las causas benignas de las peligrosas sin los
factores desencadenantes ni de tiempo, enfatizando en examen de movimiento
ocular específico, va de acuerdo a lo que me tengo que enfocar
5. Prueba: Prueba de laboratorio o de imagen al existir incertidumbre residual
clínicamente relevante sobre una causa peligrosa que no se haya descartado. (se
va a algo más específico ya que no hay certeza de lo que hay) Se realiza a última
instancia, si ni con la historia clínica ni el examen dirigido logramos saber qué es lo
que tiene el paciente (no me calza dentro de las clasificaciones) se realiza la prueba
Se diferencia entre:

Post-exposicion Desencadenante
SINDROME SINDROME VESTIBULAR
VESTIBULAR AGUDO: EPISODICO:
Espontaneo Espontaneo
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FINALMENTE SE DEJARON 4 SÍNDROMES PRESENTES EN URGENCIAS:

1. Síndrome vestibular episódico desencadenante t- EVS
2. Síndrome vestibular episódico espontaneo s-EVS
3. Síndrome vestibular traumático/ toxico agudo t-AVS
4. Síndrome vestibular espontáneo agudo s-AVS
De acuerdo a esto se dirigen distintos enfoques:
Si se presenta un S.V. Episódico desencadenante o un S.V. Espontaneo agudo = mi enfoque
estará dirigido al Examen clínico con énfasis en el movimiento ocular (los cuales nos
pueden demostrar distintas patologías) ej.: VVPB
Si se presenta un S.V Episódico espontaneo o un S.V traumático/toxico agudo= mi enfoque
estará dirigido a la historia clínica (porque de acuerdo a lo que nos relata el paciente
evidenciaremos la presencia de uno de estos síndromes)

Síndrome vestibular episódico (EVS)

-Causado: Síndrome vestibular episódico desencadenante t- EVS (Tiene una causa, se
puede diferenciar la sigla porque este tiene una “t” al inicio)
-Espontaneo: Síndrome vestibular episódico espontaneo s-EVS (Sin causa aparente, se
diferencia la sigla por la “s” del comienzo)
*La mayoría de estos pacientes presentan episodios múltiples e individuales a lo largo del
tiempo.
1.-t-EVS (Causado):
-Los episodios se precipitan de alguna acción o evento obligado que lo provoque
-Dura de segundos a minutos. (diferencia con el espontaneo)
-Causa común: VPPB e hipotensión ortostática (Movimiento de cabeza o cambios de la
posición del cuerpo), estos se diferencian en que el VPPB refiere que se marea con
cualquier movimiento o cambio de posición, en cambio la hipotensión ortostática refiere
que se marea solo cuando se para (cuando está sentado y se para, cuando esta acostado y
se levanta)
-Causas no comunes: Ruidos fuertes o maniobra Valsalva (cambios de presión)
-Causas peligrosas: (CPPV) vértigo posicional paroxístico central, este se diferencia del
VPPB mediante maniobras provocando mareo y se podrá observar un nistagmo diferente
en cada patología (en el VPPB se muestra un nistagmo up beat “de abajo hacia arriba” y
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luego se va a invertir de “arriba hacia abajo” y en el CPPV se puede observar un nistagmo

horizontal o vertical, no se va a invertir)
-Objetivo del examen físico: Reproducir el mareo para poder ver la fisiopatología, según el
nistagmo que se demuestre)
2.-s-EVS(Espontáneo):
-Sin desencadenante
-Dura de minutos a horas (diferencia con el causado)
-En ocasiones asintomáticos
-Causas incluyen trastornos comunes benignos y recurrentes: migraña vestibular, síncope
vasovagal, ataques de pánico, enfermedad de Menière (poca prevalencia)
-causas peligrosas: cerebrovasculares (TIA), cardiorrespiratorias (arritmia cardíaca), y
endocrinas (hipoglucemia)
Enfermedad vestibular común:

BPPV: Se produce por un desprendimiento de las otoconias de la membrana otolitica y se

dirigen desde el utrículo hacia alguno de los canales SC. Depende del canal SC al cual se
condujo la otoconia se va a producir un nistagmo diferente. El diagnostico se realizara
mediante pruebas para cada canal SC hasta lograr la presencia del nistagmo necesario
para que se evidencie cual esta alterado.
Ej.: BPPV de canal posterior (el más común)
El tratamiento también dependerá del canal afectado.
-Se utilizara una maniobra de liberación en caso de CUPULO (cuando las otoconias se
adhieren a la cúpula, por lo que es más difícil desprenderlas)
-Se utilizara maniobra de reposición en caso de CANALO (cuando las otoconias se
encuentras circulando por el csc libremente)
-Sintomas: vértigo rotacional (todo le da vueltas) de breve duración (menos de 1 minuto)

Condición vestibular Maniobra de prueba Duración de nistagmo Trayectoria/ Dirección

BPPV del canal Cabeza colgando con 5-30 segundos 1º de abajo hacia arriba
posterior ( Nst un giro -existe una latencia que 2º de arriba hacia abajo
comienza dsp. de de 45° a cada lado significa que pasara un
una latencia de seg.) (dix –hallpike) momento para que se
produzca el nistagmo
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Canal horizontal Pagnini – Mcclure 30 – 90 segundos Horizontal

BPPV Sin latencia
VPPC Cualquier maniobra 5-60 segundos o + (a cualquiera
(inmediatamente o (generalmente veces persistente si se (generalmente
después de cabeza colgando) mantiene la posición) horizontal)
un retraso, sin
latencia)

Maniobras:

CPPV:
Nistagmo: test Dix-Hallpike (ej. Downbeat o horizontal)
Causas: intoxicación con alcohol o drogas
Síntomas: mareo continuo y persistente según cambio de posición de cualquier manera.
Diagnóstico: contexto y señales de intoxicación.
- hipotensión ortostática:

Síntomas: mareo breve o un sentimiento de casi síncope al levantarse y crisis de vértigo.

Causa: numerosas condiciones que producen disfunción cardiaca.

Más comunes medicamentos y la hipovolemia (- vol. Circula en la sangre debido a deshidratación

o hemorragia).
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Enfermedades más comunes del vértigo vestibular episódico sin desencadenante espontaneo
(sin causa): s-EVS

-Meniere:

.Vértigo

.Tinnitus unilateral

.pérdida auditiva neurosensorial reversible.

.Sólo 1 de cada 4 se presenta inicialmente con la tríada completa de síntomas

-Ataques de pánico:

.vértigo episódico

.Mareo rápido

.10 min duración máxima

.Puede darse con precipitante situacional ej.: Cada vez que va a subir a un ascensor

-Sincope reflejo:

.Disminución Frecuencia cardiaca

.Suele presentar síntomas prodrómicos (los síntomas que predominan principalmente) que dura
de 3 a 30 minutos. (Mareo, vértigo)

.Se caracteriza por episodios de casi síncope (sin pérdida de consciencia) más frecuente que
síncope.

.El diagnóstico se sospecha si están presentes los precipitantes contextuales. (Dolor / temor por el
síncope).

-Migraña vestibular: (muy común)

*Es la migraña que se asocia al mareo

.Episodios de vértigo espontaneo, posicionales, mareos con desencadenante de movimientos de

cabeza y nauseas, calor, ciertos alimentos (se acentúan con ciertas cosas, no son causa de la
migraña)

.Duración: entre 5 min y 72 horas

.Migraña o historia de migraña

.Una o más manifestaciones de migraña en al menos el 50% de los episodios vestibulares

.Cefalea característica

.Fotofobia (no tolerancia a la luz)

.Fonofobia (molestia a ruidos) Características principales

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.Aura visual (luces o resplandor alrededor de personas)

*Es una patología infra diagnosticada ya que no existen evidencias de imagen que demuestren la
alteración, solo se puede diagnosticas con la historia clínica, es una alteración a nivel de corteza.

*El Titrate es muy beneficioso si se realiza una buena anamnesis, una buena historia clínica, si nos
fijamos bien en los síntomas, porque asi no es necesario llegar a la última instancia (la prueba)

Síndrome vestibular agudos (AVS):

Implica vértigo persistente durante días o semanas, a veces con secuelas. Rápida mejora de los
síntomas durante la primera semana y recuperación gradual de semanas a meses (Este síndrome
se caracteriza por una crisis aguda muy fuerte y pueden ocurrir nuevas crisis pero de menos
calibre)

1. Síndrome vestibular traumático/ toxico agudo t-AVS: se presentan en formas posteriores

a la exposición (traumáticas / tóxicas) con causa
2. Síndrome vestibular espontáneo agudo s-AVS: Espontáneos

1.-t-AVS(exposición traumáticas /tóxicas):

-Trauma o exposición tóxica o sustancias ilícitas (como alcohol, drogas) que afectan el tronco
encefálico, el cerebelo o el aparato vestibular periférico.

-Generalmente un solo ataque agudo (al momento de la exposición a la sustancia, ej.: monóxido
de carbono, será un t-AVS ya que es solo una exposición la cual causa grades síntomas)

-Se resuelve gradualmente durante días o semanas, una vez que la exposición se ha detenido.

Enfermedades t-AVS:

-Traumas craneales

-Lesiones por explosión

-Latigazo cervical

-Ototoxicidad (puede ser por consumo de algún medicamento, entre los más conocidos son los
para tratamiento de patologías de riñón e hígado)

-Intoxicación por monóxido de carbono

2.-s-AVS(Espontáneo):
-Inicio agudo de mareos o vértigo persistentes y continuos (mucho más bruscos)
-Asociación con náuseas o vómitos, inestabilidad de la marcha, nistagmo e intolerancia del
movimiento de la cabeza (al momento de realizar las maniobras no se va a presentar
nistagmo)
-Dura entre varios días a varias semanas.
Evaluación e intervención en trastornos vestibulares 21-08-2018

-Empeoramiento de los síntomas con el movimiento en la cabeza, incluyendo pruebas

provocativas.
Enfermedades s-AVS:
-Neuritis vestibular: Mareo por infección en el nervio vestibular
-Laberintitis viral: En esta hay pérdida auditiva
-ACV: hay síntomas como mareo, inestabilidad y vértigo
Las 5 banderas de signos y síntomas de ACV:
1. Visión doble
2. Lengua traposa (le cuesta hablar)
3. Adormecimiento de alguna parte del cuerpo
4. Dificultades para tragar
5. Pérdida de consciencia en algún momento

Ejemplo del video:

-1 crisis al año
-Hipoacusia derecha
-sensación de oído tapado
-Es un síndrome vestibular episódico espontaneo
-mareo entre crisis de vértigos (crisis 1 vez al año)
Dg: Meniere, curva c