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TRAUMATISMO

CRANEOENCEFÁLICO

CASO CLÍNICO

Dra. Mònica Romero Rosich


H. Vall d’Hebrón
Barcelona
CASO CLÍNICO
Varón 37 años

Disminución nivel de consciencia

Vía pública

Estigmas de TCE

Glasgow inicial 13 (M6, O4, V3)

Fetor enólico, Hipotérmico

No AP conocidos. Natural de Rumanía


TC CRANEAL
DESVIACIÓN LÍNEA
CONTUSIÓN MEDIA 6mm

HEMATOMA
SUBDURAL
AGUDO

HORA TC CRANEAL:
8:00H a.m.
TC CRANEAL
DESVIACIÓN
LÍNEA MEDIA
6mm

PRESENCIA
CISTERNAS

CONTUSIÓN
VOLUMEN 10 cc

HEMATOMA
SUBDURAL
DERECHO

ESTALLIDO
LÓBULO
FRONTAL Y
TEMPORAL
GLASGOW
TCE

• 14-15
LEVE

GLASGOW
• 9-13 INICIAL 13
MODERADO

• 3-8
GRAVE GLASGOW 7
GLASGOW
TCE GRAVE
TIPO LESIONES ¿QUÉ MEDIDAS TOMAR?
ESCALA
MARSHALL
(BTF)
GUIAS
PRÁCTICA UCI
CLÍNICA
PIC
MONITORIZACIÓN
¿ ? MONITORIZAR
GENERAL
PTIO2
MICRODIALISIS INTERVENIR
MEDIDAS PRIMER
NIVEL
MEDIDAS
SEGUNDO
NIVEL
CONTUSIÓN CEREBRAL

ZONA SANA/ZONA PENUMBRA

LESIÓN
EVOLUTIVA
4 horas 24 horas
CONTUSIÓN VS ESTALLIDO LÓBULO
ESTALLIDO= LACERACIÓN
CONTUSIÓN
CÓRTEX CEREBRAL

CONTUSIÓN +
HEMATOMA SUBDURAL
CASO CLÍNICO

• Estallido lóbulo frontal-temporal


• Deterioro GLASGOW 7 antes quirófano
• INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE:
LOBECTOMÍA PARCIAL FRONTAL Y LOBECTOMÍA
TEMPORAL CON EVACUACIÓN H.SUBDURAL
HORA INTERVENCIÓN: 11:00h
• Recogida tejido contusional
• Neuromonitorización
– Pic contralateral
– PtiO2 ipsilateral
– Microdiálisis ipsilateral
– Manta cortical
MÉTODOS MONITORIZACIÓN PACIENTE
NEUROCRÍTICO
INVASIVOS
PIC
PPC
SJO2(OXIMETRIA YUGULAR) NO
PTIO2 INVASIVOS
INVASIVOS
MICRODIALISIS
Tª, pCO2, pH
GENERALES,
NO INVASIVOS REGIONALES,
LOCALES
DTC
ESPECTROSCOPIA POR INFRARROJOS
SPECT
CONTROL PIC
POTENCIALES EVOCADOS
MANTENER FLUJO
GLOBALES/REGIONALES/LOCALES SANGUÍNEO CEREBRAL
PIC
TIPOS TRANSDUCTORES
SISTEMA ACOPLADOS A FLUIDOS

SISTEMA NO ACOPLADOS A FLUIDOS

LOCALIZACIÓN DEL SENSOR


INTRAVENTRICULAR
INTRAPARENQUIMATOSO
SUBDURAL
EPIDURAL
SUBARACNOIDEO
BRAIN TRAUMA FOUNDATION(BTF)
A ventricular catheter connected to an external strain gauge transducer is the
most accurate and cost effective method of monitoring ICP.
A ventricular catheter offers the possibility to obtain CSF and it is used as
treatment in lower ICP therapies.
Ventricular pressure measurement is the reference standard for ICP
monitoring.
ICP measurement by parenchymal micro strain gauge pressure transduction
is similar to ventricular ICP.
Fluid coupled epidural devices or subarachnoid bolts and pneumatic epidural
devices are less accurate than ventricular ICP monitors

PIC < 20mmHg


PTIO2

HIPOXIA TISULARÆ <15 mmHg

Moderada 10-15 mmHg


Grave <10 mmHg

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS > 20 mmHg


CASO CLÍNICO

MONITORIZACIÓN

Manitol
15
mmHg PTIO2

20 mmHg

PIC
MICRODIÁLISIS CEREBRAL

INFORMACIÓN NEUROMETABÓLICA
• METABOLITOS “ENERGÉTICOS”: Lactato, piruvato, adenosina, inosina,
hipoxantina
• NEUROTRANSMISORES Y NEUROMODULADORES: glutamato,
aspartato, taurina, GABA
• PRODUCTOS DEGRADACIÓN TISULAR: glicerol
METABOLITOS
GLUCOSA
LACTATO
PIRUVATO
UREA
GLUTAMATO/ASPARTATO
GLICEROL
MICRODIÁLISIS CEREBRAL

MARCADORES DE ISQUEMIA Y LESIÓN TISULAR


(PATRONES)

GLUCOSA

DISMINUCIÓN DISMINUCIÓ FLUJO


GLUCOSA N SANGUINEO
PERIFÉRICA PTIO2 CAPILAR
MICRODIÁLISIS CEREBRAL

• HIPERMETABOLISMO CELULAR
• HIPOXIA TISULAR
LACTATO

• NORMAL:HIPERMETABOLISMO
CELULAR
ÍNDICE • AUMENTO: ISQUEMIA TISULAR
LACTATO/PIRUVATO
CASO CLÍNICO
MANTA CORTICAL (COSBID)

SPREADING‐DEPRESSION
CASO CLÍNICO
TC POSTOPERATORIO
6 horas IQ

3er día IQ
CASO CLÍNICO

RESULTADOS MONITORIZACIÓN

• PIC < 20
• PPC> 70
• PtiO2 > 30
• SjO2 > 86%
• pCO2 40
Monitorización
6 días
CASO CLÍNICO

TC A LOS 3 MESES
ESTADO CLÍNICO

Hospitalizado 1 mes

Trastorno memoria reciente

Trastorno comportamiento

No déficits motores

Deambulación autónoma

Crisis comicial marzo 2011


MICRODIALIZADO

Periodo de monitorización del paciente (máximo 120 horas consecutivas) se


determinan hora a hora las concentraciones de: glucosa, lactato, piruvato, glicerol y
glutamato, así como el índice Lactato/Piruvato

¿Qué miramos en el microdializado en el laboratorio?


1.Perfil temporal de los mediadores de respuesta neuroinflamatoria (expresión
de interleucinas)

2.Perfil molecular del edema cerebral postraumático (iónico y


macromolecular)

3.Marcadores de integridad de la BHE. (expresión de MMP’s)


TEJIDO CEREBRAL

SANGRE Y/O PLASMA


Este tipo de muestras se utilizan como referencia o bien para estudios a nivel sistémico.
Actualmente estamos estudiando el perfil temporal de la respuesta inflamatoria
sistémica tras un TCE grave.

TEJIDO CEREBRAL
Muestra congelada:
1.Expresión de proteínas relacionadas con la integridad de la BHE.
2.Identificación de canales involucrados en la formación del edema cerebral
(paso de iones).
Muestra fijada:
Estudios histológicos del tejido.
Muestra en fresco:
Determinación del contenido hídrico del tejido (parámetro utilizado para
definir los diferentes tipos de edema cerebral)
SURGICAL MANAGEMENT OF TRAUMATIC
PARENCHYMAL LESIONS

• Patients with parenchymal mass lesions and signs of progressive neurological


deterioration referable to the lesion, medically refractory intracranial
hypertension, or signs of mass effect on computed tomographic (CT) scan should
be treated operatively.

• Patients with Glasgow Coma Scale (GCS) scores of 6 to 8 with frontal or


temporal contusions greater than 20 cm3 in volume with midline shift of at least
5 mm and/or cisternal compression on CT scan, and patients with any lesion
greater than 50 cm3 in volume should be treated operatively.
CONCLUSIONES

- Buena valoración clínica paciente


- Clasificar bien las lesiones y la valoración TC
craneal inicial
- Manejo precoz y adecuado de contusiones
- Sistema de neuromonitorización avanzada
para control y manejo del TCE grave
MOLTES GRÀCIES