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VOLUMEN XIX
Programa de Formación Continuada NÚMERO 4
Sumario
Editorial
Próximo 29 Congreso Nacional
de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria
y Atención Primaria (SEPEAP), Zaragoza 2015
M.A. Learte Álvarez 233
20 años de Pediatría Integral
Historia de la Pediatría en España
M.A. Zafra Anta, V. García Nieto 235
Temas de Formación Continuada
Lactancia materna: ventajas, técnica y problemas
L. de Antonio Ferrer 243
Lactancia artificial
J. Dalmau Serra, B. Ferrer Lorente, I. Vitoria Miñana 251
Alimentación complementaria en el lactante
M. Perdomo Giraldi, F. De Miguel Durán 260
Alimentación del niño preescolar, escolar y del adolescente
J.M. Moreno Villares, M.J. Galiano Segovia 268
El niño mal comedor
J. Bras i Marquillas 277
Regreso a las Bases
Valoración del estado nutricional
J.M. Marugán de Miguelsanz, M.C. Torres Hinojal,
C. Alonso Vicente, M.P. Redondo del Río 289
El Rincón del Residente
Imágenes en Pediatría Clínica. Haz tu diagnóstico
10 Cosas que deberías saber sobre… el chupete
The Corner 290
A Hombros de Gigantes
D. Gómez Andrés 291
Representación del niño en
la pintura española
Sánchez Coello y los niños de la corte
J. Fleta Zaragozano 292
Noticias 293
NUTRICIÓN I
Pediatría Integral
BASES
• Podrán optar todos los Socios de la SEPEAP, excepto los miembros de la Junta
Directiva y del Comité Editorial de la revista.
• Los alumnos deben estar en posesión del título de pediatría o estar realizando el MIR
de la especialidad.
• Los alumnos deben haber alcanzado, al menos, el 85% de aciertos en todos los
cuestionarios de acreditación del programa de formación continuada publicados en
Pediatría Integral,correspondientes al periodo de enero-febrero a junio del 2015.
• El Comité Editorial de Pediatría Integral adjudicará, sin necesidad de solicitud previa,
los premios a los cuatro participantes del curso de formación continuada que hayan
obtenido la calificación más alta del curso, determinando la media de todas las
calificaciones.
• Si se produjera algún empate, se repartirá la parte que corresponda entre aquellos que
hubieran obtenido la misma calificación.
• El fallo, que se hará público el 30 de septiembre, podrá ser recurrido en el plazo de una
semana.
• Los premios serán entregados en el XXIX Congreso de la SEPEAP que se celebrará en
Zaragoza del 22 al 24 de octubre de 2015.
Consejo Editorial
© SEPEAP Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria Miembro de la European Confederation
www.sepeap.org of Primary Care Pediatrician
Pediatría Integral Fundada en 1995
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Nº asociado: E00464
VOLUME XIX
Continuing Education Program NUMBER 4
Summary
Editorial
29th National Congress
of the Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria
y Atención Primaria (SEPEAP), Zaragoza 2015
M.A. Learte Álvarez 233
20 years of Pediatría Integral
History of Pediatrics in Spain
M.A. Zafra Anta, V. García Nieto 235
Topics on Continuous Training in Paediatrics
Breastfeeding: advantages, technique and problems
L. de Antonio Ferrer 243
Artificial feeding
J. Dalmau Serra, B. Ferrer Lorente, I. Vitoria Miñana 251
Complementary feeding in the infant
M. Perdomo Giraldi, F. De Miguel Durán 260
Nutrition in the preschool and school child and in the adolescent
J.M. Moreno Villares, M.J. Galiano Segovia 268
The picky eater
J. Bras i Marquillas 277
Return to the Fundamentals
Evaluation of the nutritional status
J.M. Marugán de Miguelsanz, M.C. Torres Hinojal,
C. Alonso Vicente, M.P. Redondo del Río 289
The Resident’s Corner
Images in Clinical Pediatrics. Make your diagnosis
10 things you should know about… the dummy
The Corner 290
On the Shoulders of Giants
D. Gómez Andrés 291
Representation of children
in spanish painting
Sánchez Coello and Court children
J. Fleta Zaragozano 292
News 293
NUTRITION I
ARAGÓN - LA RIOJA - SORIA
Apartado Correos, 173
50080 ZARAGOZA
“ Vivimos momentos complicados para todo y para
todos: recortes, sistema sanitario difícil de sostener,
cuestionamiento permanente por parte de algunos
sectores, aislamiento en el medio rural, etc.,
problemas que, afortunadamente, se minimizan con
la satisfacción que nos procura nuestro trabajo y la
magnífica valoración de la que gozamos por parte de
los padres que depositan, con absoluta tranquilidad,
el cuidado de sus hijos en nuestras manos
”
M.A. Learte Álvarez
Presidenta del Congreso. Pediatra de AP del Centro de Salud “La Jota”. Zaragoza
Editorial
Z
aragoza se prepara para acoger el Congreso Nacional tades añadidas por los recortes, por la situación de un sis-
de la Sociedad de Pediatría Extrahospitalaria y Aten- tema sanitario difícil de sostener, por el cuestionamiento
ción Primaria que, como viene siendo tradicional en permanente que sufrimos por parte de algunos sectores, por
nuestra Sociedad, se celebrará durante el próximo octubre, el aislamiento que padecen los compañeros que trabajan en
concretamente, los días 22 a 24 de dicho mes. el medio rural, etc., problemas que, afortunadamente, se
minimizan con la satisfacción que nos procura nuestro tra-
En ese momento, habrán pasado 14 años desde que bajo y la magnífica valoración de la que gozamos por parte
nuestra ciudad organizara este congreso, exactamente la de los padres que depositan, con absoluta tranquilidad, el
XV edición. cuidado de sus hijos en nuestras manos.
Desde entonces, muchas cosas han cambiado: un con- ¿Y qué vamos a encontrar en nuestro congreso? Pues un
tenido científico más amplio, grandes espacios para desa- poco de todo, una puesta al día en patologías prevalentes y
rrollarlo, innovaciones tecnológicas, etc., pero hay algo que también en otras emergentes, herramientas para manejar-
pervive, que se mantiene inmutable: el sentido de responsa- nos en el día a día, en situaciones habituales y en aquellas
bilidad al acometer esta tarea y la ilusión que en ella pone- que no lo son tanto, sea por la menor frecuencia con que se
mos, intentando conseguir un contenido riguroso, atractivo presentan, sea por su propia complejidad.
y, a la vez, útil, en el que podamos encontrar respuestas a
algunas dudas de las muchas que nos surgen en el quehacer Se comenzará, como ya se hiciera en la edición anterior,
de cada día. con unos “cursos precongreso” en los que se tratarán en
profundidad el Trauma pediátrico, el Asma en una atención
Además, de todos es sabido, que vivimos momentos global desde Atención Primaria y los Trastornos del sueño,
complicados para todo y para todos y eso es así, también, patologías con las que nos encontramos continuamente y no
para los pediatras que trabajamos, a menudo, con dificul- siempre de fácil manejo.
A continuación, dos sesiones de controversia: en la pri- El viernes por la tarde y el sábado por la mañana asistire-
mera de ellas, se debatirá sobre si es o no necesario que los mos a dos mesas plenarias: en la primera, nos adentraremos
niños consuman leche y si las leches de crecimiento nos en Patología infecciosa emergente infanto-juvenil, en la que
ofrecen algo más que las bebidas vegetales no lácteas (soja, se hablará de pandemias y de parasitosis; y en la segunda,
almendra, etc.); y en la segunda, discutiremos sobre inter- contaremos con ponentes extranjeros para valorar el abordaje
venir o no en la Enuresis. Seguiremos con el acto inaugural, del paciente pediátrico en circunstancias adversas.
en el que intentaremos que haya alguna sorpresa que sea de
vuestro agrado y un cóctel de bienvenida, punto de encuentro Por último, al finalizar la mañana del sábado, tendremos
de tantos amigos. dos sesiones simultáneas: un panel de expertos, en el que
se tratarán las redes sociales y la salud psicosocial del ado-
El viernes nos espera un duro día de trabajo. Empe- lescente; y una presentación de casos clínicos interactivos,
zaremos la mañana con 15 talleres, que se impartirán de en los que se aunarán deducción más conocimientos para
forma simultánea y que son de gran utilidad práctica: desde llegar a opciones diagnósticas y terapéuticas a través de la
el seguimiento del prematuro al manejo del ECG desde participación activa de los congresistas.
primaria, hablaremos, cómo no, de vacunas y del niño
viajero, aprenderemos dermatología, ortopedia, nos inicia- La industria farmacéutica, pilar fundamental, organiza
remos en la cirugía menor, nos enseñarán cómo orientar varios simposios que van a ser de gran interés para todos
la solicitud de estudios radiológicos y cómo valorarlos, nosotros.
intentaremos familiarizarnos con las redes sociales y con
las páginas web de utilidad pediátrica, manejar una plagio- Para conseguir llevar esta empresa a buen fin, contamos
cefalia, saber utilizar nuevas técnicas diagnósticas, aden- con la participación de un numerosísimo grupo de profesio-
trarnos en la Nefrología y en la exploración oftalmológica nales que generosa y desinteresadamente ha decidido parti-
de nuestros pacientes y, como ya viene siendo habitual, dos cipar en el congreso. Desde aquí, les damos encarecidamente
talleres de 4 horas de duración de simulación avanzada las gracias. Son, todos ellos, magníficos profesionales y exce-
en el lactante y en el adolescente. Como podéis ver, serán lentes comunicadores, por lo que el éxito está asegurado.
para todos los gustos y para todas las necesidades. Estos
talleres se repetirán el sábado para que todos podamos No quiero olvidar la parte lúdica, absolutamente necesa-
asistir a dos de ellos. ria. Este año, como novedad, finalizaremos nuestro congreso
con un aperitivo al final de la mañana del sábado, lo que
Seguiremos con cuatro mesas simultáneas, en las que se permitirá, a quien lo desee, disfrutar de nuestra ciudad.
abordarán temas muy dispares, desde alteraciones analíticas
que nos encontramos, a veces, de forma casual, a odonto- Zaragoza, en ocasiones, punto de paso, merece una
logía para pediatras, pasando por la figura del niño en una mirada más pausada, más profunda. Es una ciudad bimile-
sociedad eminentemente adultista, a cómo estar al tanto en naria, crisol de muchas culturas cuya impronta apreciaréis
bibliografía pediátrica sin morir en el intento. paseando por su casco antiguo. Es, a la vez, una ciudad
moderna y abierta que gusta de vivir mucho en la calle y
En la conferencia extraordinaria, se hablará de la infancia que seguro os va a dar una magnífica acogida.
en los conflictos bélicos y en las crisis humanitarias. Esta
presentación, de gran contenido visual, no dejará indiferente Esperamos que nos acompañéis en este proyecto, avalado
a nadie, nos obligará a reflexionar. por tantos años de andadura y con tanto poder de convo-
catoria.
Los MIR no serán olvidados. Una mesa dirigida exclusi-
vamente a ellos, que esperamos les ayude a clarificar muchos En cuanto a nosotros, tened por seguro que intentaremos
aspectos de su futuro inmediato. que vuestra estancia sea de gran utilidad profesional y lo
suficientemente cálida y placentera como para que deje en
Contaremos, también, con una mesa profesional, en la vosotros un grato recuerdo y el deseo de volver.
que se profundizará en cómo influye la crisis que vivimos en
nuestro ejercicio y cómo repercute en la salud de los niños. Hasta muy pronto, amigos.
Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC se pueden realizar en “on line” a través de la web: www.sepeap.org
y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
234 cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.
Historia de la Pediatría
en España
M.A. Zafra Anta*, V. García Nieto**
*Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid. Grupo‑Comité de Historia de la Pediatría de la Asociación
Española de Pediatría. **Sección de Nefrología Pediátrica, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife.
Coordinador del Grupo‑Comité de Historia de la Pediatría de la Asociación Española de Pediatría.
Introducción • Luis Lobera de Ávila (1551): Libro años, en que la pediatría en España se
del seguimiento de la salud y de las hace más diversa, complicada, cientí-
L a creación de la especialidad de
“medicina de niños”, consecuen-
cia del principio sociológico de la
división del trabajo, se sustentó sobre
unos círculos institucionalizados de
enfermedades de los niños.
• Luis Mercado (1579): De puerorum
educatione custodia et providentia
atque de morborum qui his accidunt
curatione.
fica(1,4,5), con el desarrollo de las espe-
cialidades pediátricas y también de la
pediatría integral, global.
Entorno social y médico de finales
aprendizaje y práctica profesional (hos- • Francisco Pérez Cascales (1611): del siglo XIX
pitales, cátedras, inclusas, consultorios Liber de affectionibus puerorum. Se suelen fijar como hitos que mar-
de lactantes), publicaciones (libros, Incluye una monografía sobre el can el inicio de la pediatría, la creación
monografías y revistas especializa- morbi suffocantis, entidad que Juan de los hospitales pediátricos y de las
das) y unas medidas de interrelación de Villarreal denominó como cátedras de la especialidad. Claro está
e intercambio profesional (sociedades “garrotillo” (difteria). que estos fenómenos fueron consecuen-
científicas y congresos). Dicho pro- cia del clima socio-sanitario que gene-
En el desarrollo de la pediatría
ceso ocurrió de forma más precoz en raba la necesidad de que estos hechos
española, se pueden distinguir cuatro
Francia, pero en los decenios iniciales se produjeran. El final del siglo XIX se
etapas diferenciadas(2-5):
del siglo XX, tuvo lugar una creciente caracteriza por: la industrialización, la
1. Nacimiento de la pediatría como
influencia germana y centroeuropea(1-5) emigración a las ciudades y la toma de
especialidad médica.
que, posteriormente, sería anglosajona. conciencia de las clases trabajadoras y
2. Los inicios de la consolidación de
de la mujer como protagonistas en la
la especialidad (1914-1936).
Los antecedentes.La 3. Consolidación def initiva de la
sociedad. Este periodo se define también
medicina de la infancia en por la reivindicación social y médica de
pediatría (1939-años 60).
la infancia “como un valor y como un
España antes del advenimiento 4. Desarrollo de la pediatría y de sus
problema”. La infancia abandonada
de la Pediatría científica especialidades (años 70 hasta la
y explotada laboralmente, la falta de
actualidad).
La medicina de los niños, previa a escolarización y especialmente la ele-
su diferenciación como especialidad, Véase Hitos de la pediatría espa- vada mortalidad infantil(5,7), motivaron
tuvo en España unos acontecimientos ñola en la tabla I. el cambio de óptica social y de atención
muy relevantes en el siglo XVI y XVII, prestada a la infancia(5,7). La gran lucha
a través de la publicación de algunos La primera etapa. El de la pediatría fue intentar reducir el
textos dedicados a las enfermedades de nacimiento de la Pediatría alto índice de morbilidad y mortalidad
la infancia(2,5,6). Destaca en esta época, infantil(2-5,7). Lo sería hasta finales de los
el libro Método y orden de curar las enfer- como especialidad médica años 50 del siglo XX. Todavía en 1910,
medades de los niños en 1600, escrito por La pediatría desarrolla su base en España, la mortalidad en el primer
Gerónimo Soriano. Se trata del primer científica a finales del XIX en Fran- año de vida era 160 por 1.000 nacidos
trabajo sistematizado. cia, Alemania, Centroeuropa, Reino vivos, y hasta uno de cada cinco niños no
También, aparecieron otras des- Unido y Estados Unidos. En esa época, llegaba a cumplir los cinco años.
cripciones pediátricas, si bien, frag- nuestro país sigue principalmente un La medicina del siglo X IX se
mentarias: criterio de pediatría preventiva y social, empieza a interpretar como una ciencia
• Pedro Díaz de Toledo (1538): de puericultura, probablemente, lo más social (Virchow, Jacobi). En los cam-
Opusculum recens natum de morbis correcto para esa etapa(1). No será hasta bios de actitudes y en la valoración
puerorum cum appendicibus. después, sobre todo en estos últimos 50 social de la infancia desde finales del
1890 Andrés Martinez EE.UU. The Archives of Pediatrics. Inglés Cálculos vesicales
Vargas 1890; 7: 241-60
1931 Enrique Jaso Roldán Francia Arch de Médec des Enfants. Francés Tuberculosis
1931; 34: 169-74
1931 J Bravo Frías, Enrique Francia Arch de Médec des Enfants. Francés Tuberculosis. BCG
Jaso Roldán 1931; 34: 713-17
1932 Enrique Jaso Roldán EE.UU. Am J Dis Child. 1932; 43: Inglés Glucemia en los estados
1051-61 de caquexia
1950 Ángel Ballabriga Suiza Med Hyg (Geneve). 1950; – Enterocolitis
Aguado 8 (174bis): 267
nal que se creó en España, en 1913, en el habla popular) y, más adelante, estancias medias de 115 días; se redu-
seguida de la Sociedad Catalana con la atención sanitaria pública en jeron a 66 días, en 1917.
(1926). Ambas fueron las pioneras España(5). En esta etapa, hay que señalar la
del asociacionismo pediátrico espa- incorporación de la mujer a la Pediatría
ñol (2,8,11). No existió una sociedad Ejercicio de la pediatría en el española. La enseñanza oficial univer-
científica pediátrica de ámbito estatal primer tercio del XX sitaria a la mujer no fue aceptada en
hasta 1949. Se propuso su creación en El estudio y medicalización del España por Ley hasta 1910, aunque
el primer congreso de Pediatría cele- crecimiento y desarrollo del niño pro- algunas de ellas ya habían realizado
brado después de la guerra civil (San- movió la investigación en diversos los estudios de medicina. Una de las
tander, 1944). temas(1,5,6): primeras pediatras, muy reconocida en
El Primer Congreso Español • Promoción de la lactancia materna, su época, fue Nieves González Barrio
de Pediatría tuvo lugar en Palma de regulación y control de las nodrizas (doctorada en 1915) (Fig. 1). Trabajó
Mallorca en 1914, con el lema “Prote- (lactancia mercenaria)(2,5,6). En esta en la Gota de Leche varios años, en
ged a los niños”. Fue organizado por época, se desarrolla la alimentación el laboratorio de San Carlos y en la
Martínez Vargas y participaron, entre láctea artif icial. Rotch, primer Escuela Nacional de Puericultura.
otros: Martín Arquellada, Borobio, profesor de pediatría de Harvard, Muy inf luyente en los inicios de
Eleizegui, González Álvarez, Gómez publicó sus fórmulas de porcenta- la Pediatría fue María Concepción
Ferrer, Sarabia y Velasco Pajares. Los jes de alimentación y dilución de la Aleixandre Ballester (maestra en 1883
temas más importantes que se desa- leche, según la edad del niño. y licenciada en medicina en Valencia,
rrollaron en la Reunión versaron sobre • Antropometría. Al nacimiento 1889). Se especializó en ginecología.
temas de higiene, puericultura (lactan- y durante la primera infancia. Se Otras médicos pediatras o que influ-
cia, protección y asistencia a la infan- tradujeron las obras más significa- yeron en la Pediatría hasta 1939 fue-
cia, cartillas sanitarias), infectología tivas de Variot o Bouchut. Las grá- ron: Juana García Orcoyen (Navarra
(tuberculosis, leishmaniosis, difteria, ficas de crecimiento fueron un paso y Madrid), Amparo Poch y Gascón
malaria), vacunaciones (antitifoídica) importante para la medicalización (asistencia social, 1936), Matutina
y otros(12). Véase en la figura 2, con la de los cuidados en la infancia. Rodríguez Álvarez (Oviedo) y Antonia
línea histórica de la pediatría española. • Fisiología del crecimiento durante Casado Lobato (León).
la primera infancia, en especial,
La segunda etapa. Los el metabolismo energético. El Dimensión académica y
tratado de Heubner se tradujo al profesional en 1914-1936
inicios de la consolidación
español en 1903. Desde Heubner, En esta etapa inicial de consolida-
de la pediatría española el procedimiento científico para ción, al tiempo que continúan su labor
(1914-1936) la alimentación infantil se llamó los creadores de la especialidad, inician
método calórico. Como anécdota, su quehacer pediatras de la segunda
El primer tercio del siglo XX fue a los pediatras se les llamó entonces generación(2,5,9).
el de la consolidación de la Pediatría “ baby feeders” o alimentadores de Fueron catedráticos de Pediatría de
como especialidad y el de su madura- bebés, puesto que lo niños mayo- la época: Enrique Súñer en Madrid y,
ción desde la etapa clínica o nosológica res no eran cuidados, aún, por los desde 1925, Rafael García-Duarte Sal-
a la etiopatogénica, poniendo las bases primeros pediatras. cedo (1894-1936) en Granada. Desa-
para la terapéutica. rrolló una auténtica “escuela” pediátrica
Curiosamente, en las primeras épo- por su entusiasmo renovador de los vie-
Entorno social y asistencia médica cas, la atención a los recién nacidos y jos sistemas pedagógicos. Un capítulo
de principios del siglo XX prematuros no eran una prioridad para del Cuaderno nº 3 del Grupo de His-
Tras la Instrucción General de los pediatras sino, sobre todo, para los toria de la Pediatría de la Asociación
Sanidad Pública de 1904, la asisten- obstetras y las matronas. El desarro- Española de Pediatría, está dedicado a
cia sanitaria ofertada por las distintas llo inicial de las primeras incubadoras este ilustre personaje(9).
administraciones públicas tenía un estuvo protagonizado por dos gine- Guillermo Arce Alonso (1901-
carácter exclusivamente preventivo o cólogos franceses: Stéphane Tarnier 1970), fue creador de una gran escuela
de atención a problemas colectivos o a (1878) y Pierre Budin. Este último, de pediatras en la Casa Salud Valdecilla
enfermedades muy concretas (p. ej., la está considerado por muchos autores de Santander. Rafael Ramos Fernán-
tuberculosis o brotes epidémicos). En como uno de los padres de la neona- dez (1907-1955), discípulo de Suñer,
la asistencia al enfermo, tenía un gran tología. fue catedrático en Salamanca en 1935
predominio el ejercicio libre y privado, Los ingresos en los hospitales y, desde 1940, en Barcelona. Ciriaco
con una mayor frecuencia de la visita infantiles, en muchos casos eran pro- Laguna Serrano (1905-1991), desem-
domiciliaria(2,5). Luego, se desarro- longados, dadas las enfermedades pre- peñó la docencia en las universidades de
llaría la asistencia organizada colec- valentes y el escaso tratamiento dispo- Santiago, Granada y Salamanca, desde
tivamente, primero, con las “igualas nible(5,10). Por ejemplo, en el Hospital donde llegó a la cátedra de Madrid para
médicas” y las “Sociedades de Socorros del Niño Jesús de Madrid, en 1910 cubrir la plaza que dejaba su maestro,
Mutuos” (de médico, botica y entierro los ingresos registrados tuvieron unas Enrique Suñer y Ordóñez.
tor del Boletín de la Sociedad Catalana Las Gotas de Leche se desarrollaron y en 1907, pensionó a varios pediatras
de Pediatría. Se publicó desde 1928 persistieron en el reinado de Alfonso como: Romeo Lozano, Juan Bartual
hasta 1938 y se reiniciaría a partir de XIII, la II República, la Guerra Civil Moret, García-Duarte Salcedo, Enri-
1947. y el régimen de Franco. Por tanto, que Jaso y otros.
En 1929, se fundó la Asociación disfrutaron de una primera etapa de
Española de Médicos Puericultores, desarrollo, hasta 1940, una segunda La tercera etapa. La
constituida por antiguos alumnos de etapa de esplendor hasta los años consolidación definitiva
la Escuela Nacional de Puericultura. 50 a 60 y cerraron hacia los años
El órgano oficial de esta asociación fue 70-85(5,13,14) e, incluso, más tarde. En (1939-años 60)
Puericultura Española, revista mensual algunas circunstancias, en torno a las
de puericultura e higiene (solo fun- Gotas de Leche, se abrieron anexos del Entorno social y asistencia médica
cionó de 1935-1936). tipo de una Casa-Cuna, de una Sala a mediados del siglo XX
La participación de los primeros de Maternidad e, incluso, de un Ins- Hacia los años 40-50 del siglo XX,
pediatras en instituciones médicas de tituto de Puericultura o de un Centro la asistencia en “el Seguro” (Seguro
la época fue intensa, especialmente, de Prematuros dotado con incubado- Obligatorio de Enfermedad, SOE)
en Colegios de Médicos y en las Aca- ras de marca Isolette o Armstrong. Este era principalmente de tipo ambula-
demias de Medicina, la nacional y las entramado pediátrico, en ocasiones, torio, con “cupos”. La hospitalización
provinciales. surgió por el esfuerzo de un pediatra en los casos de procesos quirúrgicos se
o un grupo reducido de ellos, como por hacía en las Residencias. Este hecho
Dimensión institucional de ejemplo, en los casos de Avelino Gon- sucedía al contrario que en EEUU
asistencia infantil en 1914-1936 zález Fernández (1893-1978) en Gijón y en Europa, donde existía una cul-
El Hospital del Niño Jesús tuvo o Manuel Bueno Fajardo (1905-2000) tura sanitaria de grandes hospitales, y
una gran inf luencia en el desarrollo en Jaén(8,13,14). El Cuaderno nº 8 del donde empezarían a nacer las subes-
de la pediatría en las primeras déca- Grupo de Historia de la Pediatría de pecialidades pediátricas. La potencia-
das del XX, además de otras especia- la Asociación Española de Pediatría ha ción de la medicina ambulatoria, entre
lidades, como: dermatología, cirugía y sido dedicado a este último tema(14). otras razones, por la falta de recursos
radiología. Otros centros hospitalarios, para construir hospitales en la España
además de los antes citados, fueron(2,8): Docencia de la Pediatría de la postguerra, tuvo el efecto de
• Hospital Central de la Cruz Roja o La Escuela Nacional de Pueri- que mejorasen las condiciones higié-
de San José y Santa Adela, Madrid. cultura fue el centro docente en la nico-sanitarias en los hogares, que la
En 1933, lo dirigiría Carlos Sainz especialidad de Pediatría y Puericul- población acogiera las vacunas y que se
de los Terreros. tura más importante en el periodo de concediera importancia a la medicina
• Instituto Municipal de Puericul- entreguerras(2,5). Fue creada en Madrid de primer nivel y preventiva. Estos y
tura de Madrid (1914). Previa- por un Real Decreto dictado en 1925, otros factores socioeconómicos contri-
mente, había sido Casa de Soco- a iniciativa del profesor Enrique Suñer. buyeron a reducir considerablemente
rro y Gota de Leche. En 1927, se Estuvo localizado en la calle Ferraz. los índices de mortalidad. España fue
inauguró la Casa Central, siendo Fuera del ámbito universitario, tomó precursora en Europa de la atención
director Aurelio Romeo Lozano. a su cargo la preparación de médicos a la infancia a nivel ambulatorio por
Debemos citar aquí a un practi- puericultores, enfermeras y matronas, parte de especialistas en Pediatría y
cante muy reconocido, Leonardo visitadoras y guardadoras de niños. Puericultura.
Sánchez. Promovió y encauzó investigaciones
• En 1924, se inauguró la Materni- sobre problemas concretos de higiene Dimensión asistencial e
dad de O’Donnell o de Santa Cris- infantil. Fueron docentes en esta etapa, institucional 1939-años 60
tina donde funcionó una escuela de entre otros: Suñer, Eleizegui López, Un hecho trascendental y que
matronas. Nieves González Barrio y Juan Mañes marcó la evolución inicial de la Pedia-
Retana (odontología). tría y Puericultura, fue que en 1958
Las casas de maternidad y las inclu- se instauró en el SOE la figura del
sas recibieron una significación y un Estancias y pensiones de pediatra de zona, con niños menores
trato muy especial por parte de los formación en el extranjero de 7 años adscritos(15).
médicos de niños y por la sociedad. En A principios del siglo XX, la for- En 1955, se inauguró el Hospital
los años 30, el Instituto de Puericultura mación en Pediatría hacía recomenda- General Vall d’Hebron (inicialmente
(Inclusa) fue fuente de investigación ble la práctica de realizar estancias en Residencia Sanitaria Francisco Franco),
y de publicaciones internacionales por el extranjero. Por ejemplo, Martínez primera “Residencia del Seguro”. Pero
parte de Enrique Jaso y de Bravo Frías Vargas estuvo con Abraham Jacobi no fue hasta 1967 en que se inauguró el
(Tabla II). en EE.UU. y, más tarde, Guillermo Hospital Maternal y la Clínica Infantil
Las Gotas de Leche sirvieron en Arce y Enrique Jaso visitaron centros y en que se reorganizó como hospital
muchas provincias para tejer el entra- alemanes. Muy relevante en la ciencia moderno.
mado de la asistencia sanitaria infan- española fue la actividad de la Junta En Pediatría, destacaron algunos
til en la primera mitad del siglo XX. de Ampliación de Estudios. Creada centros universitarios, como los de
Granada, Barcelona, Santander, Valla- La cuarta etapa. El llo de la cirugía pediátrica en España,
dolid y Valencia. desarrollo de la Pediatría fue también determinante la inaugura-
En los años 50, también, se prosi- ción de los hospitales infantiles mono-
guió el desarrollo de la Cirugía Pediá-
y sus especialidades desde gráficos y de los servicios pediátricos
trica(15-18), que se había iniciado en el los años 60-70 hasta la completos en la Seguridad Social. El
Hospital del Niño Jesús. Aparecen actualidad reconocimiento oficial de la especiali-
pequeños núcleos en Madrid [cirugía dad fue realizado por el Ministerio de
neonatal de la Maternidad Provincial En la España de comienzos de Educación y Ciencia en 1977.
dirigida por Julio Monereo Gonzá- la década de los años 60, existía una Los principales impulsores ofi-
lez (1924-1977), el del Hospital de necesidad imperiosa de modernización ciales en la AEP de las especialida-
la Cruz Roja, bajo la tutela de Blas de la asistencia, especialmente, de la des pediátricas fueron: Enrique Jaso,
Agra Cadarso (1925-2012), la cáte- hospitalaria. Ciriaco Laguna, Ángel Ballabriga y
dra de Madrid regida por Gutiérrez Tras la promulgación de la Ley de Ernesto Sánchez Villares. Algunas
Guijarro], en Barcelona [Hospital Bases de la Seguridad Social de 1963, secciones se crearon y luego desapare-
de Santa Cruz y San Pablo, Anto- se construyen Ciudades Sanitarias y se cieron como las de Hospitales (1961),
nio Raventós Moragas (1904-1975)] renuevan otros hospitales, con materni- Higiene Escolar (1965), Higiene Men-
y Santiago de Compostela [Hospital dades y servicios de Pediatría y Cirugía tal (1966) e Higiene Infantil (1966).
Clínico, Manuel Moreno de Orbe Pediátrica. El Hospital de La Paz nace En 1973, en la asamblea general cele-
(1922-2002)]. como un centro de referencia nacio- brada en Granada con motivo de la
En esta etapa, se van formando más nal en varias especialidades médicas y X Reunión Anual de la AEP, siendo
sociedades regionales de la AEP: Gali- quirúrgicas. La apertura de la Clínica Presidente de la AEP Ernesto Sánchez
cia (1950), Asturias-Cantabria-Casti- Infantil La Paz tuvo lugar en 1965. Su Villares, tuvo lugar la aprobación del
lla y León (SCALP, 1956), Valencia primer director fue Enrique Jaso Roldán, Reglamento de Régimen Interior de
(1958), Aragón-Soria-Rioja (1960), que había sido Presidente de la APE, las Secciones Pediátricas, más adelante,
etc.(15,17). que cambió su nombre a AEP(5,18,19). subespecialidades(5,16,18,20).
Algunos pediatras destacados de la El desarrollo de las subespeciali- Las subespecialidades pediátricas
época fueron: Santiago Cavengt, Rafael dades pediátricas fue paralelo al desa- pioneras fueron: Cardiología, Neurolo-
Ramos Fernández, Juan Bosch Marín, rrollo de la Pediatría Hospitalaria de gía, Neonatología y Nefrología(5,18,19).
Manuel Suárez Perdiguero (Cuaderno la Seguridad Social, luego, Sistema En la tabla III, se citan las Sociedades
de Historia de la Pediatría en España Nacional de Salud. Hasta entonces, los de Especialidades asociadas, actual-
nº 5, 2013), Ciriaco Laguna Serrano, pediatras se centraban en la atención mente, a la AEP(20). La primera en
Guillermo Arce Alonso, Carlos Sainz y el cuidado globalizado de la infan- conseguir la acreditación oficial ha sido
de los Terreros, Antonio Alonso Muño- cia; requerían de la colaboración de la neonatología como Área de Acredi-
yerro, José Sala Ginabreda, Tomás los especialistas hospitalarios de otras tación Específica.
Sala Sánchez y Joaquín Colomer Sala, ramas para resolver problemas especí- Desde los años 70, la pediatría
Antonio Galdó Villegas, etc. ficos(5,15). española se hace internacional y se
En este periodo, se fundaron varias En 1968, en el congreso de Pedia- integra en las organizaciones interna-
revistas pediátricas(5,8,17): tría de la AEP se presentaron trabajos cionales europeas, del Mediterráneo
• 1943. Acta Pediátrica, Madrid importantes firmados por miembros de y Latinoamericanas como UEMS, la
(Sainz de Terreros, Cavengt, Bosch los hospitales La Paz y Valle Hebrón, CESP, UNEPSA, IPA, ALAPE(15,16).
Marín y Navas). que llevaban unos pocos años de activi- En España, se siguió el modelo
• 1945. Revista Española de Pedia- dad. Supuso la aparición de las especia- de especialista pediátrico en Atención
tría, Zaragoza (Manuel Suárez lidades en la Seguridad Social. La con- Primaria. El desarrollo ha sido muy
Perdiguero). sagración del desarrollo inicial de las importante, especialmente, desde la
• 1948. Progresos en Pediatría y especialidades pediátricas tuvo lugar conferencia de Alma-Ata de 1978.
Puericultura, Barcelona (Francisco en el XIII Congreso de la AEP, cele- Sobre lactancia materna, hay que
Prandi). brado en Palma de Mallorca en 1972 señalar que la caída en la cultura de
• 1950. Archivos de Pediatría, Bar- y presidido por Enrique Jaso(16). En los lactancia que ocurrió en EE.UU. y en
celona (Rafael Ramos). años 70, las especialidades pediátricas otros países de forma extrema en los
• 1952. Actualidad Pediátrica, Gra- adquirieron contenidos y cometidos años 60, tuvo menos impacto en nues-
nada (Antonio Galdó Villegas). asistenciales insustituibles, represen- tro país, afortunadamente, y se asiste a
• 1961. Referata Pediátrica, Madrid tatividad científica y reconocimiento un resurgimiento actualmente.
(Enrique Jaso). profesional, al menos, nominal(16). La Sociedad Española de Pedia-
La cirugía infantil se desarrolló de tría Extrahospitalaria y de Atención
Otras revistas de interés fueron los forma “explosiva” en los años 60, con el Primaria (SEPEAP) tuvo su origen el
boletines de las sociedades regionales reconocimiento como Sección especia- año 1970, en el entorno del 2º Curso
como: los Boletines de la SCALP y de lizada de la AEP en 1962, al formarse de Pediatría Extrahospitalaria dirigido
las Sociedades Aragonesa, Catalana y la Sección de Cirugía, con J. Picañol por Francisco Prandi y celebrado en el
Canaria de Pediatría. como primer presidente. En el desarro- Hospital de San Rafael de Barcelona.
Resumen Abstract
La leche materna es el alimento más indicado Exclusive feeding with breast milk is indicated
los primeros 6 meses de vida exclusivamente, for the first 6 months of life, continuing with
continuando junto con la alimentación complementary feeding until the first year or
complementaria hasta el año o más, según la more, according to the will of mother and child
voluntad de madre e hijo, ya que presenta múltiples as it has many advantages for both. This is why
ventajas para ambos. Es por ello, que debería ser it should be considered a public health issue and
considerado un asunto de salud pública y no solo la not just a lifestyle choice. The pediatrician plays
elección de un estilo de vida. El pediatra juega un an important role in the community promoting
papel importante en la comunidad, promocionando breastfeeding in order to extend its practice.
la lactancia materna para conseguir su For that purpose, pediatricians must know the
mantenimiento, por lo que debe conocer la técnica correct technique to help the mother in solving
correcta para ayudar a la madre en la resolución de problems that may arise and monitor possible
los problemas que puedan surgir y supervisar las contraindications
posibles contraindicaciones
Palabras clave: Lactancia materna; Lactancia materna, técnica; Lactancia materna, contraindicaciones; Colecho.
Key words: Breastfeeding; Breastfeeding practices; Breastfeeding contraindications; Infant Cosleeping.
Introducción del vínculo madre-hijo. Estudios en sean menos graves. Además, ayuda a
animales han demostrado que, las prevenir la obesidad y futuras enfer-
La lactancia materna (LM) exclusiva es modificaciones en la dieta durante este medades crónicas.
el alimento de elección durante los prime- periodo sensible de crecimiento pue- La Organización Mundial de la
ros 6 meses, continuando hasta el año de den tener consecuencias metabólicas Salud (OMS), la Asociación Espa-
vida o hasta que la madre y el niño deseen, importantes a largo plazo; en huma- ñola de Pediatría (AEP) y la Academia
ya que es la forma más natural y saludable nos, se está empezando a demostrar Americana de Pediatría (AAP) reco-
de alimentar a los bebés. que los beneficios del amamantamiento miendan la lactancia materna exclu-
se hacen manifiestos años después del siva a demanda los primeros 6 meses
tenga un beneficio tan grande para las gico materno (episodios anteriores de primer año, disminuye un 72% en
madres y sus bebés y que cueste tan depresión, insomnio y percepción del los lactantes alimentados exclusi-
poco a los Gobiernos como la lactan- parto como algo traumático) son facto- vamente al pecho más de 4 meses.
cia materna. En los países pobres, los res de riesgo de fracaso de la lactancia La gravedad (duración de la hos-
niños que reciben lactancia materna materna antes de los 4 meses, mientras pitalización y requerimientos de
tienen 13 veces más posibilidades de que las clases o sesiones de formación oxígeno) de la bronquiolitis por el
sobrevivir, y amamantar desde el naci- pre-parto tienen un efecto protector virus respiratorio sincitial (VRS)
miento reduce la mortalidad del recién en el mantenimiento de la lactancia se reduce un 74% en lactantes ali-
nacido en un 45%. materna(4). mentados al pecho exclusivamente
Por todo ello, la lactancia materna Un 20-30% de las madres precisan a los 4 meses.
debe ser considerada un asunto de asistencia para superar los problemas • Otitis. La lactancia materna reduce
salud pública comunitaria y no solo la surgidos durante la lactancia materna. el riesgo de otitis media un 23%, si
elección de un estilo de vida. Es por ello, que los obstetras, coma- es exclusiva, y un 50% si se man-
dronas, enfermeras pediátricas y pedia- tiene más de 3 meses.
Incidencia tras juegan un papel muy importante, • Infecciones del tracto gastrointes-
pues son los responsables de transmitir tinal. La lactancia materna reduce
La incidencia de la lactancia materna las ventajas de la lactancia materna a las un 64% las infecciones inespecífi-
aún está alejada de las recomendaciones futuras madres, conseguir que se ins- cas gastrointestinales.
de la OMS. El papel de los profesionales taure correctamente y que se mantenga • Enterocolitis necrosante del pre-
de la salud es imprescindible para pro- el mayor tiempo posible. maturo (ECN). Un meta-análisis,
mocionar la lactancia materna y ayudar a desde 1983 hasta 2005, mostró
mantenerla. que los prematuros alimentados
Ventajas de la lactancia
con leche materna presentaron una
En España, no se dispone de nin-
materna(3) reducción del 58% de incidencia de
gún registro oficial, únicamente un ECN. Otro estudio de 2010 mos-
Se ha visto que la lactancia materna
estudio(1) coordinado por el Comité disminuye: el número y la gravedad de
tró una reducción del 77% en ECN
de Lactancia Materna de la AEP con enfermedades infecciosas, algunas alte-
en pretérminos alimentados exclu-
datos de 1999, en el que se documentó raciones metabólicas y el síndrome de sivamente con leche materna.
un porcentaje de inicio de LM del muerte súbita del lactante, entre otras.
84%, que a los 3 meses se reducía al También, presenta ventajas para la salud Estimula los sistemas enzimáticos
55% y a los 6 meses al 25%, muy por de la madre. y metabólicos específicos:
debajo de las recomendaciones de la • Patología alérgica. Existe un efecto
OMS. Otro estudio de 1998(2), encon- protector de la lactancia materna
Para el lactante (Tabla I)
tró un inicio de la lactancia materna exclusiva durante 3-4 meses, dis-
del 91%, del 57% a los tres meses y del minuyendo la incidencia clínica de
24% a los 6 meses. Se encontró, que el Tabla I. Ventajas de la lactancia asma, dermatitis atópica y eccema
factor positivo más importante fue el materna para el lactante en un 27%, en población de bajo
nivel educativo de la madre, mientras - Disminuye el número y la riesgo y hasta un 42% en lactan-
que el uso temprano de los suplementos gravedad de algunas infecciones tes con historia familiar de alergia
fue el factor negativo más importante. - Estimula sistemas enzimáticos y positiva.
En EE.UU., según los últimos estu- metabólicos • Enfermedad celíaca. Se ha encon-
- Consigue el mayor rendimiento
dios de la AAP(3), encontraron que el trado una disminución del riesgo
nutritivo con la menor sobrecarga
75% de las mujeres iniciaban la lac- metabólica
del 52% de presentar celiaquía en
tancia materna, pero solo un 35-45% - Disminuye el riesgo del síndrome lactantes alimentados al pecho
la mantenía a los 6 meses. Según datos de muerte súbita del lactante durante la exposición al gluten. El
de UNICEF, solo el 23% de los niños factor protector crítico más que el
menores de 6 meses recibieron lactan- momento de la introducción del
cia materna en 2012. La leche materna puede conside- gluten, es el solapamiento de la lac-
Múltiples factores: sociales, educa- rarse un órgano inmunológico de tran- tancia materna con la introducción
cionales, laborales, rutinas hospitala- sición del recién nacido, al transferir del gluten.
rias, marketing de las fórmulas lácteas, anticuerpos, especialmente IgA secre- • Enfermedad inf lamatoria intes-
la pérdida de cultura de la lactancia tora y células vivas (macrófagos) con tinal. La lactancia materna se ha
entre familiares y amigos y la falta de capacidad antiinfecciosa, por lo que asociado con una reducción del 31%
apoyo de los profesionales, hacen que disminuye el número y la gravedad de de riesgo de enfermedad inflama-
muchas madres no logren sus objeti- las enfermedades infecciosas: toria intestinal infantil. Se sugiere
vos. • Infecciones de las vías respirato- una interacción del efecto inmuno-
Las cesáreas programadas o dos rias bajas (IVRB). El riesgo de modulador de la leche humana con
o más condiciones de estrés psicoló- hospitalización por IVRB, en el la susceptibilidad genética.
La leche materna consigue el mayor • Reduce el riesgo de cáncer de agarre, la madre si sitúa recos-
rendimiento nutritivo con la menor mama y de ovario premenopáusico. tada boca arriba y el bebé boca
sobrecarga metabólica: • Mayor comodidad por la ausencia abajo. Se desarrollan los reflejos
• Obesidad. A pesar de los com- de preparación y manipulación. de búsqueda y gateo.
plejos factores de confusión en los • Ahorro económico. - Posición sentada. Puede ser
estudios de obesidad, se ha encon- • Ayuda a perder peso tras el emba- más cómoda con elevación de
trado una disminución de la tasa razo. los pies. El tronco del bebé debe
de obesidad entre un 15-30% en estar de frente y pegado al de
adolescentes y adultos que fueron Técnica la madre, que sujetará con la
alimentados al pecho, compara- mano su espalda apoyando la
dos con los alimentados con fór- Es importante repasar la técnica de cabeza en el antebrazo.
mula. Los lactantes alimentados lactancia para detectar y corregir errores. - Posición acostada. La madre se
al pecho auto-regulan el volumen Existen varias posturas adecuadas y hay sitúa acostada de lado, con el
de la toma, se cree que es esta que escoger la que resulte más cómoda bebé también acostado de lado.
auto-regulación temprana la que para madre e hijo. Cómodo para las tomas noctur-
adecuará la ingesta del adulto y la nas.
ganancia de peso. Una adecuada técnica(6,7) es muy - Posición invertida o balón de
• Diabetes. Se ha encontrado un 30% impor tante; de hecho, la mayor rugby. Con el niño por debajo
menos de diabetes mellitus tipo 1 parte de los problemas de la lactan- de la axila de la madre, con las
(DM1) en lactantes alimentados cia materna son por una mala técnica. piernas hacia atrás y la cabeza a
exclusivamente al pecho. Se postula Siempre que surjan dificultades, es nivel del pecho. Cómodo para
como mecanismo de desarrollo de necesario observar una toma y corre- amamantar gemelos o prema-
DM1 la exposición a la beta-lactog- gir los defectos. Hay que apoyar a la turos.
lobulina, la cual estimula un proceso madre y ofrecerle la ayuda de un grupo - Posición de caballito. Estan-
inmunomediado con las células b de apoyo de la lactancia si lo precisa. do la madre sentada, se sitúa
pancreáticas. En otro estudio, se 1. Agarre. Para un buen agarre, es el bebé sobre una de las pier-
ha encontrado una disminución importante que todo el cuerpo nas y contactando el abdomen
del 40% en la incidencia de DM2, del recién nacido esté de frente a del bebé con el de la madre.
posiblemente por el efecto positivo la madre, con la cabeza bien ali- Puede ser útil, en el caso de:
a largo plazo de la auto-regulación neada al pecho. Hay que introducir grietas, reflujo gastroesofágico
en los alimentados al pecho. gran parte de la areola en la boca importante, prematuros, labio
del niño. Para saber que la postura leporino, mandíbula pequeña y
Síndrome de Muerte Súbita del es correcta, la barriga del niño problemas de hipotonía.
Lactante (SMSL). Un meta-análisis debe contactar con la de la madre,
mostró que la lactancia materna reduce posición de ombligo con ombligo, Recomendaciones para la
un 36% el riesgo de SMSL. la boca debe estar abierta, el labio
Prematuros. Los beneficios de la inferior hacia fuera, las mejillas
lactancia materna (Tabla II)
leche materna son también para los aplanadas cuando succiona (no Los pilares para una correcta lactancia
prematuros, que deberían recibirla, hundidas) y la nariz y el mentón materna son: amamantar precozmente, a
fortificada para los de menor peso. Si la pegados al pecho. No es aconse- demanda (8-12 tomas al principio), evitar
madre no puede proporcionar leche, se jable que la madre separe con los el uso de chupetes y de suplementos al
recomienda el uso de leche de Bancos dedos la nariz de la mama ni que inicio y asegurar una correcta succión(7-9).
de Leche Humana. haga maniobras de “pinza” con el
Otro aspecto demostrado a favor pecho. Hay que evitar que el recién Los hospitales han de respetar
de la lactancia materna prolongada nacido tire del pezón a fin de evitar las normas que favorecen la lactan-
(hasta los 12 meses), es que reduce las la aparición de grietas. cia materna, tratando de cumplir los
posibilidades de hábito de succión del 2. Posturas. No hay una única pos- diez pasos de la Iniciativa Hospital
dedo(5). tura adecuada, la madre debe ele- Amigo de los Niños (IHAN) OMS-
gir la que le resulte más cómoda y UNICEF.
Para la madre puede variar con las tomas y en el
• Mejor establecimiento de vínculo tiempo. Una postura adecuada de 10 pasos para una lactancia
afectivo. la madre es importante para evi- materna eficaz (OMS/UNICEF
• Favorece la involución uterina y tar lumbalgias y otras molestias 1986)
disminuye la hemorragia postparto. secundarias a contracturas mus- 1. Disponer de una política por escrito
• Retrasa la ovulación. No es un culares. relativa a la lactancia materna que
método anticonceptivo eficaz a - Posición de crianza biológica. sistemáticamente se ponga en
nivel individual, pero ayuda a espa- Más indicada los primeros días conocimiento de todo el personal
ciar las gestaciones. o cuando haya problemas de de atención de la salud.
• Negativa de la madre. con los títulos maternos de ARN del cerca de la cama de sus padres.
• Galactosemia y déf icit congénito VHC. El riesgo es mayor en mujeres Existen evidencias que esta prác-
de lactasa. coinfectadas con VIH. La decisión de tica favorece la lactancia materna
• Consumo de fármacos contraindi- amamantar debe basarse en el consenso y disminuye el riesgo de SMSL en
cados. entre la madre y el médico. más del 50%.
• Consumo de drogas de abuso. 2. La lactancia materna tiene un
• Madre con absceso mamario. Anticoncepción y lactancia efecto protector frente al SMSL
Puede continuar con el pecho y, por otro lado, el colecho es una
sano, una vez drenado el absceso
materna práctica beneficiosa para el mante-
y tratado con antibióticos se puede La lactancia materna es una medida nimiento de la lactancia materna,
reanudar. La mastitis no es una útil para espaciar las gestaciones de pero también se considera un factor
contraindicación. forma global, pero no es en absoluto una que aumenta el riesgo de SMSL,
• Madre con lesión activa de herpes medida efectiva a nivel individual. Es por lo que no debe ser recomen-
simple (HSV-I) mamaria. conveniente consultar al ginecólogo para dado en:
• Madre afecta de tuberculosis activa ayudar a elegir el método anticonceptivo - Lactantes menores de 3 meses
bacilífera no tratada. más adecuado(9). de edad.
• Madre con varicela 5 días antes o - Prematuridad y bajo peso al
2 días después del parto; según la Los métodos de barrera son sen- nacimiento.
AAP, debería separarse del lac- cillos e inocuos y pueden emplearse - Padres que consuman tabaco,
tante, pero puede extraerse leche. durante este tiempo. alcohol, drogas o fármacos se-
En este caso, debe administrarse Tras la cuarentena, se puede colocar dantes.
tratamiento al lactante, pero, un dispositivo intrauterino. - Situaciones de cansancio extre-
puesto que ya ha habido contacto Los anticonceptivos hormonales no mo, como postparto inmediato.
con el virus prenatalmente, el ais- son de primera elección en las 6 pri- - Colecho sobre superficies blan-
lamiento de la madre es discutible, meras semanas y reducen la producción das, colchones de agua, sofá o
una alternativa es el aislamiento de de leche. sillones.
madre e hijo juntos. En caso de embarazo mientras se - Compartir la cama con otros
• Madre con enfermedad neurológica está amamantando, se puede mantener familiares (especialmente otros
u orgánica grave. Es una contra- la lactancia materna excepto en emba- niños pequeños).
indicación relativa según el estado razos múltiples o antecedentes de pre- 3. Aquellos padres que deseen man-
de la madre por el riesgo de caídas maturidad. Es posible amamantar en tener una mayor proximidad con
del niño o imposibilidad física de tándem a los dos hijos, solo se requiere su bebé durante la noche, pueden
la madre. mantener las medidas habituales de optar por colocar la cuna al lado
• Madre VIH positiva. En países higiene. La leche producida inmedia- de la cama o utilizar una cuna tipo
desarrollados, hay que escoger la tamente después del parto será calostro “sidecar”, que facilita la lactancia y
opción más segura, que es la ali- y es importante que el recién nacido sea no interfiere con la frecuencia de
mentación con fórmula. En los el que mame en primer lugar. las tomas.
países pobres, en que la lactancia
artificial supone un riesgo añadido Colecho Chupete y lactancia materna
importante por diarreas y deshi-
dratación, se permite la lactancia La forma más segura para dormir para En general, se recomienda retrasar el
materna. los lactantes menores de 6 meses es una uso de chupetes hasta que la lactancia
• Madre seropositiva a retrovirus cuna al lado o adosada a la cama de sus materna esté bien establecida, general-
(HTLV-I, HTLV-II) o brucelosis padres, conviene conocer las contraindica- mente hasta las dos semanas de vida(17).
no tratada. ciones del colecho(14-16).
Debe evitarse el uso del chupete,
No es una contraindicación la El colecho es una práctica habi- en los niños alimentados al pecho
hepatitis B. La lactancia materna no tual en países no desarrollados y, hasta que la lactancia materna esté
supone un riesgo mayor de infección actualmente, está ganando adeptos bien instaurada, generalmente, a par-
por VHB. Los hijos de madres HbsAg y detractores en los países desarro- tir de las primeras dos semanas de
positivas deben recibir inmunoglobu- llados. Las recomendaciones actua- vida. La introducción temprana del
lina específica (IGHB) y vacuna contra les del Comité de Lactancia Materna chupete, en las 2 primeras semanas
la hepatitis B al nacer. Así, se elimina de la AEP y el Grupo de Trabajo de de vida, aumenta el riesgo de fracaso
cualquier riesgo teórico de transmisión Muerte Súbita Infantil de la AEP son en la lactancia materna, mientras que
a través de la lactancia. las siguientes: no influye si se introduce pasado este
La hepatitis C no es una contra- 1. La forma más segura de dormir tiempo(4). Cuando la lactancia materna
indicación. Existe un mínimo riesgo para los lactantes menores de 6 está consolidada, se puede ofrecer chu-
teórico de transmisión que se relaciona meses es en su cuna, boca arriba, pete, pero hay que recordar que esto
puede reducir la duración de la lactan- la boca para evitar que se le escape el Bibliografía
cia materna. El chupete puede ser, ade- pezón), que son los que acabaran cau-
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
más, un marcador de la existencia de sando dolor a la madre. juicio del autor.
problemas con la lactancia. Al usar el Las consecuencias de la anqui-
1.* Comité Lactancia Materna de la Aso-
chupete, se reduce en parte la succión loglosia pueden ser para el bebé: un ciación Española de Pediatría. Lactan-
del pecho que es un buen estímulo para mal agarre al pecho, tomas largas y cia materna: guía para profesionales.
la producción de leche. cansadas y menor ingesta con mala Monografía de la AEP nº 5, Madrid;
Por otra parte, en los niños que se ganancia ponderal. Para la madre, 2004. p. 23.
alimentan con biberón, puede ser de esto se puede traducir como: pezones 2.* Carbonell X, Botet F, Figueras J,
interés la utilización del chupete para la doloridos y grietas (que pueden favo- Álvarez E, Riu A. J Perinat Med. The
prevención del SMSL. En general, se recer mastitis), hipogalactia secundaria incidence of breastfeeding in our envi-
recomienda limitar el uso del chupete (al no tener una estimulación eficaz) ronment. 1998; 26: 320-4.
hasta los 12 o 14 meses, lo cual incluye o, el caso contrario, ingurgitaciones 3.*** Arthur I, Eidelman, MD. Breast-
las edades de máximo riesgo de SMSL constantes (para intentar compensar feeding and the Use of Human Milk,
y para evitar otros efectos adversos. Se esa succión ineficaz con un aumento Section on Breastfeeding, Pediatrics.
ha visto que retirarlo antes de los 14 de producción). 2012; 129: e827-41; originally pub-
lished online February 27, 2012. doi:
meses se asocia con mayor riesgo de Si un niño crece y aumenta de peso 10.1542/peds. 2011-3552.
hábito de succión de dedo(5). correctamente y la madre no experi-
4.* Lindau JF, Mastroeni S, Gaddini A, et
En niños hospitalizados en unida- menta dolor, es decir si la lactancia es
al. Determinants of exclusive breastfe-
des neonatales, se puede utilizar la suc- placentera y eficaz para madre e hijo, eding cessation: identifying an “at risk
ción no nutritiva con el chupete para no es necesario realizar ninguna inter- population” for special support. Eur J
disminuir el dolor en algunos proce- vención. Pediatr; 2014.
dimientos, junto con otras medidas de En caso de sospecha de repercu- 5.* Fukumoto E, Fukumoto S, Kawasaki
contención y solución de sacarosa oral. sión en la lactancia por anquiloglosia, K, et al. Cessation age of breastfeeding
el pediatra debería observar una toma, and pacifier use is associated with per-
Frenillo sublingual corto y fijándose en los movimientos que hace sistent finger-sucking Pediatr Dent.
el bebé para succionar, los movimientos 2013; 35: 506-9.
lactancia materna linguales que es capaz de realizar y la 6.** Viñas Vidal A. La lactancia materna:
posición. Lo primero es intentar opti- técnica, contraindicaciones e interac-
La anquiloglosia puede comportar pro-
mizar la postura, ayudando al bebé a ciones con medicamentos. Pediatría
blemas con la lactancia materna, pero si
Integral. 2011; XV: 317-28.
ésta es placentera y eficaz para madre e que tenga gran parte de la areola den-
hijo no es necesario realizar ninguna inter- tro de la boca. La postura “a caballito” 7.* Recomendaciones sobre la lactancia ma-
terna del Comité de Lactancia Materna
vención(18). puede ayudar a disminuir las moles-
de la Asociación Española de Pedia-
tias o bien intentar un afianzamiento tría, 2012. [Consultado en septiembre
La anquiloglosia o frenillo sublin- espontáneo que consiste en dejar al de 2014]. Disponible en: http://www.
gual corto se define como una mem- niño que busque y coja el pecho por aeped.es/comite-lactancia-materna/
brana mucosa situada debajo de la sí solo. documentos/recomendaciones-sobre-
lengua que dificulta o impide el movi- Cuando la anquiloglosia complica lactancia-materna-comite-lactancia-
materna.
miento normal de esta. La movilidad la lactancia y no mejora modificando
de la lengua es de gran importancia la postura, el tratamiento es quirúr- 8.* Pallás Alonso, CR. Promoción de la
para una buena lactancia materna. Se gico y debería realizarse temprana- Lactancia materna. En Recomendacio-
nes PrevInfad/ PAPPS. Actualizado
requieren cuatro movimientos para mente. La frenectomía es una inter- en diciembre de 2006. [Consultado en
succionar: vención segura y efectiva que no suele agosto de 2014]. Disponible en: http://
• Extensión (sacar la lengua hasta presentar complicaciones ni requerir www.aepap.org/previnfad/Lactancia.
cubrir la encía inferior). anestesia. htm.
• Elevación (elevar la lengua hacia el Un estudio(19) no halló una mejoría 9.** Preguntas frecuentes sobre lactancia
paladar). en la lactancia materna con una fre- materna. Comité de Lactancia mater-
• Lateralización y peristaltismo nectomía precoz (antes de los 5 días) na. 2013. [Consultado en septiembre
(movimiento ondulante de la len- respecto a un grupo control, pero si de 2014]. Disponible en: http://www.
gua para empujar el contenido halló una reducción en la introducción aeped.es/comite-lactancia-materna/
preguntas-frecuentes-sobre-lactan-
hacia la faringe). temprana de leche de fórmula. Otro cia-materna.
estudio(20) determina el papel impor-
10.* Las diez claves de la lactancia mater-
Si no se pueden realizar estos tante del pediatra en la indicación de
na, La Liga de la Leche Internacional
movimientos, la transferencia de leche la frenectomía, ya que hasta un 50% 2005. [Consultado en septiembre de
será insuficiente y el bebé realizará de los lactantes con anquiloglosia no 2014]. Disponible en: www.laliga-
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comite-lactancia-materna/documen- al. Randomised controlled trial of otros productos, dirigida al personal sanitario.
tos/colecho-sindrome-muerte-subita- early frenotomy in breastfed infants Base de datos muy práctica, basada en reco-
lactancia-materna-consenso. with mild-moderate tongue-tie, Arch mendaciones de organismos internacionales.
Caso clínico
Madre primípara de 30 años, consulta por llanto de su hijo, cree que se queda con hambre. La alimentación es exclusiva
al pecho, a demanda, pero la madre no se ha notado la subida de la leche. El bebé es un varón a término, sano, de 3 días
de vida. Al nacer el bebé pesó 3.200 g, al alta 3.020 g. La exploración física del bebé es normal, está afebril y tranquilo
en brazos de su madre. El peso en la consulta es de 3.000 g.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Lactancia artificial
Resumen Abstract
La leche materna es el alimento de elección del Breast milk is the food of choice for children up
niño hasta los seis meses. En nuestro medio, to six months. In our country many children follow
un gran número de niños seguirán una lactancia a mixed or artificial feeding so it is necessary to
mixta o artificial, por lo que es necesario conocer know the characteristics of artificial formulas.
las características de las fórmulas artificiales. The nutrition committee of the European Society
El Comité de Nutrición de la Sociedad Europea of Gastroenterology, Hepatology and Pediatric
de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Nutrition (ESPGHAN) has developed in accordance
Pediátrica (ESPGHAN) ha desarrollado de acuerdo with scientific knowledge and needs of infants,
con los conocimientos científicos y las necesidades recommendations on the composition of formulas
de los lactantes, las recomendaciones sobre la for infant feeding. Meanwhile the European Union
composición de las fórmulas para la alimentación through its directives, standards have become
infantil. Por su parte, la Unión Europea, a través de mandatory
sus directivas, las han transformado en normas de
obligado cumplimiento
Palabras clave: Lactancia artificial; Fórmulas de inicio; Fórmulas de continuación; Leches de crecimiento.
Key words: Artificial feeding; Infant formulas; Follow-on formulas; Follow-up milk.
Introducción
pequeños los nutrientes que necesi- todavía una gran parte de la población
La leche materna es el alimento de tan para un crecimiento y desarrollo infantil que es alimentada durante el
elección del niño hasta los seis meses. En saludables… La OMS recomienda primer año con preparados para lactan-
nuestro medio, un gran número de niños la lactancia materna exclusiva tes o preparados de continuación. Ello
seguirán una lactancia mixta o artificial, durante 6 meses… y el manteni- obliga al pediatra a conocer las nece-
por lo que es preciso conocer las caracte- miento de la lactancia materna sidades nutricionales de estos niños y
rísticas de las fórmulas artificiales. hasta los 2 años o más”. Sin embargo, las características de las fórmulas con
según los datos de la Encuesta Nacio- que se alimentan.
L a Organización Mundial de la
Salud, en su apartado sobre la
lactancia materna (http://www.
who.int/topics/breastfeeding/es/)
recomienda:
nal de Salud 2011-2012, el porcentaje
de madres que dan lactancia materna
(72,4%) apenas ha variado desde la
encuesta realizada en 2006 (68,67%) y
disminuye a menos de la mitad cuando
El patrón de oro para las fórmulas
artificiales es la leche materna de mujeres
bien nutridas. La composición de las fór-
mulas ha ido estableciéndose de acuerdo
“La lactancia materna es la se habla de niños de más de seis meses con los avances científicos y técnicos.
forma ideal de aportar a los niños (46,8%). Estos datos indican que existe
A lo largo de los años, diferentes informe(3) en 1990, en el que opina que de glucosa y dextrinomaltosa), así
comités de expertos de las socieda- las fórmulas de continuación son una como sacarosa, que no debe superar
des científicas han ido estableciendo buena opción para la alimentación de el 20% de los hidratos de carbono.
recomendaciones sobre cuál debía ser los lactantes entre los 6 y los 12 meses. Dado el alto contenido en fitatos de
la composición ideal de las fórmulas Recomienda una menor densidad ener- esta fórmula, debe contener las mismas
lácteas infantiles. En Europa, ha sido gética y menor contenido en proteínas, cantidades de calcio y fósforo que las
el Comité de Nutrición de la Socie- ya que en los países europeos, la ingesta fórmulas derivadas de proteína de leche
dad Europea de Gastroenterología, de proteínas a través de la alimentación de vaca y se debe suplementar el hierro
Hepatología y Nutrición Pediátrica complementaria es alta. Por su parte, el y el zinc. Pueden contener niveles altos
(ESPGHAN) el encargado de realizar Comité de Nutrición de la Academia de aluminio, por lo que se desacon-
estas recomendaciones. Por su parte, la Americana de Pediatría se refiere a seja su uso en niños con enfermedades
Unión Europea, a través de sus direc- una fórmula infantil única y hace unas renales y, también, tiene un alto con-
tivas, las han transformado en normas recomendaciones para todo el primer tenido en magnesio, sobre el cual no
de obligado cumplimiento. año de vida. se han comunicado efectos adversos.
La composición de las fórmulas ha Ese mismo año, el Comité de
ido variando de acuerdo con la adquisi- Nutrición establece cuáles deben ser Fórmulas de inicio y continuación:
ción de nuevos conocimientos. las características de las fórmulas de últimas recomendaciones
aislado de proteína de soja(4). Las indi- En 2005, a instancias de la comi-
Fórmulas de inicio y caciones básicas para su uso son: sión del Codex Alimentarius de la
• Alergia a las proteína de la leche FAO, la federación internacional de
fórmulas de continuación de vaca mediada por IgE, (aunque Sociedades Pediátricas de Gastroente-
Entre 1977 y 1991, el Comité de un 10-14% también son alérgicos a rología, Hepatología y Nutrición (FIS-
Nutrición de la ESPGHAN fue desa- soja). PGHAN) coordina un grupo interna-
rrollando cuáles debían ser las carac- • Galactosemia. cional de expertos (GIE) en nutrición
terísticas de las fórmulas artificiales. • Intolerancia primaria o secundaria infantil que definen las nuevas reco-
La fórmula para lactantes se define, a la lactosa. mendaciones para los estándares de la
como: un alimento adecuado para sus- • Dietas sin proteínas animales por composición de las fórmulas(6).
tituir parcial o totalmente a la leche razones religiosas o éticas.
humana, cubriendo los requerimientos El GIE recomienda añadir a las fór-
nutricionales del lactante y puede ser de De acuerdo con el Comité de mulas, únicamente, elementos para los
iniciación para el lactante durante los Nutrición de la Academia Americana que exista evidencia científica de sus
primeros 4-6 meses de vida y de con- de Pediatría, no está indicado su uso beneficios.
tinuación como parte de un régimen en prematuros ni en la prevención del
de alimentación mixto desde el 4-6 cólico del lactante(5). Disminuye la densidad calórica de
mes de edad(1). Se establece la energía las fórmulas, que deben tener entre 60
que debe aportar (64-72 kcal/100 ml) El aislado proteico de soja procesado y un máximo de 70 kcal/100 ml, ya
por semejanza con la media de la leche adecuadamente proporciona una proteína que el gasto energético de los niños es
materna, las cantidades y proporcio- de alto valor nutritivo. Estas fórmulas no menor de lo que se creía y una mayor
nes de los principios inmediatos y sus son en absoluto semejantes a las bebidas densidad energética conlleva una mayor
límites máximos y mínimos, así como de soja, alimentos diseñados para adultos y ganancia de peso, lo que ha sido aso-
el contenido en minerales y vitaminas. no adecuados para la alimentación infantil. ciado con un mayor riesgo de obesidad
Todo ello, basado en el estado de los en el adulto. Establece los rangos para
conocimientos en aquel momento. La densidad energética de estas fór- las proteínas, los hidratos de carbono y
A continuación, se detallan las mulas debe ser similar a las fórmulas a las grasas (Tabla I). Es de destacar, que
características de la fórmula de con- base de leche de vaca. El aislado pro- el GIE no diferencia en este momento
tinuación(2), que forma parte de una teico de soja procesado adecuadamente entre las fórmulas de inicio y las de con-
dieta diversificada a partir de los 4-6 proporciona una proteína de alto valor tinuación, dando unas recomendacio-
meses de vida. nutritivo que es deficitaria en metio- nes para una fórmula estándar.
nina, por lo que se debe suplementar. Todas estas recomendaciones son
Las fórmulas de continuación pueden También es deficitario en carnitina, recogidas por sucesivas directivas euro-
tener: mayor densidad calórica, mayor can- encargada de transferir los ácidos gra- peas y se transforman en normas de
tidad de proteínas, calcio y fósforo y deben sos al interior de la mitocondria y que obligado cumplimiento y en España,
estar suplementadas con hierro. se debe añadir hasta un nivel similar se incorporan al ordenamiento jurídico
al de la leche materna. Es necesario a través de decretos que aprueban la
Es una fórmula menos sofisticada suplementar las grasas con aceites reglamentación sanitaria específica(7,8).
que la de inicio, porque la madurez de vegetales y como no contiene lactosa, Recientemente, se ha publicado
los sistemas metabólicos del niño lo la fórmula de soja se suplementa con una revisión realizada por parte de un
permite. El comité realiza un nuevo hidrolizados de almidón (polímeros nuevo grupo de expertos pertenecien-
Tabla III. Comparación de la composición de la leche humana, fórmula estándar y Fórmulas para problemas
fórmula de continuación menores
Leche Leche para Leche de Leche Se dispone también de fórmu-
materna lactantes continuación de vaca las adaptadas para resolver proble-
(por 100 ml) mas principalmente digestivos y más
importantes por su frecuencia que por
Energía (kcal) 62-70 60-70 60-70 68
su gravedad. Las fórmulas antiestreñi-
Proteínas (g) 0,9-1,0 1,8-3 1,8-3,5 3,5
miento, anticólico y antirregurgitación
Caseína/seroproteínas 40/60 40/60 80/20 82/18 son fórmulas artificiales con pequeñas
modificaciones en su composición(14)
Grasas (g) 3,8 4,4-6 4-6 3,7 (Tabla IV).
Ácido linoleico (g) 0,38 0,3-1,2 0,3-1,2 0,06
Existen diversas fórmulas adaptadas,
Hidratos de carbono (g) 7,1 9-14 9-14 6,1
en las que se han realizado pequeñas
Lactosa (g) 6,5 >4,5 >4,5 5,0
modificaciones destinadas a solucionar
Sodio (mg) 16 20-60 20-60 95 problemas digestivos menores.
blandas y acelera el tránsito, lo que se pretende actuar sobre los posibles • Fórmulas de alto grado de hidrólisis
puede provocar diarrea, pero tam- factores desencadenantes del cólico o extensivamente hidrolizadas.
bién proporciona butiratos que son del lactante y de la mayoría de las • Fórmulas de bajo grado de hidró-
fuente de energía para el enterocito. molestias abdominales que presentan lisis o parcialmente hidrolizadas.
El uso de caseína da mayor viscosidad los lactantes sanos.
al contenido del estómago y enlentece También existen otras alternativas, Se obtienen a partir de la caseína,
su vaciamiento, pero proporciona un como las fórmulas saciantes para los de las proteínas del suero o de ambos
efecto tampón. Estas fórmulas con- lactantes “tragones”, que contienen tipos de proteínas de la leche de vaca.
tienen menor cantidad de grasas y de hidratos de carbono de absorción lenta Existen también fórmulas cuyas pro-
ácidos de cadena larga que acelera el y un perfil lípido que busca conseguir teínas son derivadas de la proteína del
vaciamiento gástrico. sensación de saciedad tras la toma o arroz.
La indicación de uso de la fórmula las fórmulas día/noche, que se han for- Existe un tercer tipo de fórmula
AR es el lactante con desmedro cau- mulado con una concentración mayor llamada semielemental (DSE), en
sado por la excesiva pérdida de nutrien- de triptófano e hidratos de carbono en la que además de la proteína exten-
tes asociada a las regurgitaciones y solo la fórmula de noche para favorecer la sivamente hidrolizada está también
deben usarse bajo supervisión médica conciliación del sueño. modif icada la composición de los
junto a otras medidas de tratamiento carbohidratos y las grasas. Las DSE
(postural y farmacológico). No debe Fórmulas sin lactosa contienen dextrinomaltosa/políme-
utilizarse en lactantes sanos regurgita- ros de glucosa en lugar de lactosa y
dores, que crecen adecuadamente(15,16). Las fórmulas sin lactosa contie- los lípidos se aportan parcialmente en
nen dextrinomaltosa o polímeros de forma de aceite MCT.
Fórmulas antiestreñimiento glucosa como hidrato de carbono, y En las fórmulas semielementales
La fórmula antiestreñimiento (AE) el resto de la composición es similar a (DSE) y las de alto grado de hidrólisis
contiene una mayor proporción (45%) una fórmula adaptada. La lactosa es el (F-AGH), el 85-100% de los péptidos
de ácido palmítico en posición beta, de carbohidrato mayoritario en la leche tienen un peso molecular menor de
forma que la composición de las grasas de mujer e interviene en: la absorción 5.000 daltons. Las fórmulas de bajo
sea más similar a la leche humana. En del calcio de la leche, la actividad de grado de hidrólisis (F-BGH) contie-
la leche materna, el 70% de los ácidos la microflora intestinal y la absorción nen péptidos de peso molecular más
grasos se localizan en posición beta, la de agua y sodio, así como en la forma- elevado y, por tanto, con capacidad
lipasa pancreática no los hidroliza, por ción de galactocerebrósidos. Eliminar antigénica y alergénica, aunque el peso
lo que el ácido graso queda unido al la lactosa de la dieta de forma prolon- molecular no es un marcador seguro,
glicerol y es fácilmente absorbido con gada no es un hecho sin importancia ya que péptidos de 7-8 aminoácidos
las sales biliares. Así, se evita la forma- y debe estar justificado clínicamente. son capaces de desencadenar síntomas
ción de jabones cálcicos responsables Está indicada una fórmula sin lactosa: en niños altamente sensibilizados.
de la dureza de las heces. Además, • En la intolerancia secundaria. Estas fórmulas tienen una alta
contienen mayor cantidad de mag- • En el déf icit primario de lactasa. osmolaridad por el pequeño tamaño
nesio que tiene efecto laxante, debido • En la galactosemia, siempre que de los péptidos y, en el caso de las
al estímulo de la colescistoquinina y la fórmula no contenga trazas de DSE, además, por la alta osmolaridad
contienen oligosacáridos (galacto y lactosa. de los mono y disacáridos, que puede
fructoligosacáridos) con la finalidad producir diarrea osmótica, y algu-
de lograr una flora bifidogénica y unas La eliminación de la lactosa en el nas conllevan una alta carga renal de
deposiciones similares a las de los lac- tratamiento inicial de la gastroente- solutos. Además, el alto contenido en
tantes alimentados con leche materna. ritis aguda no está indicada en niños aminoácidos azufrados da mal sabor a
sanos(17). la fórmula y dificulta la aceptación por
Fórmulas anticólico y fórmulas parte del niño. Las deposiciones de los
confort niños que toman este tipo de fórmula
Fórmulas hidrolizadas
En las fórmulas anticólico (AC) y son generalmente verdes, líquidas y con
confort, las proteínas están parcial- Las fórmulas hidrolizadas se clasifican grumos.
mente hidrolizadas para facilitar su por el grado de hidrólisis de las proteínas. Las DSE están indicadas funda-
digestión, contienen menor cantidad Las fórmulas semielementales tienen modi- mentalmente cuando existe patología
de lactosa que es sustituida por malto- ficado tanto el contenido proteico como digestiva o riesgo de padecerla:
dextrina, para reducir el exceso de gas los hidratos de carbono y las grasas. La • Tratamiento de los niños con into-
producido por la fermentación coló- indicación de su uso la debe establecer lerancia/enteropatía por proteína de
nica de la lactosa y tienen una mayor el pediatra. leche de vaca (PLV), especialmente
proporción de palmítico en posición en niños menores de 6 meses.
beta. Se ha añadido fructo-oligosa- Las fórmulas hidrolizadas se clasi- • Tratamiento de pacientes con pro-
cáridos para conseguir un efecto pre- fican, dependiendo del grado de hidró- blemas digestivos: síndrome de
biótico. Con estas modificaciones, lisis de las proteínas, en: intestino corto, fibrosis quística, etc.
• Tratamiento de la malnutrición para el crecimiento del lactante sano, las fórmulas con lípidos bioactivos
grave secundaria a diferentes pato- excepto los de vitamina K y D. Las fór- que se encuentran en la membrana
logías (cardiopatías, procesos onco- mulas artificiales intentan parecerse en del glóbulo graso de la leche de vaca,
lógicos…) lo posible a la composición de la leche aumenta el contenido de la fórmula en
materna, pero las modificaciones en las fosfolípidos y colesterol y lo hace más
Las F-AGH están indicadas en: fórmulas deben estar fundamentadas semejante a la leche materna. Trabajos
• Tratamiento de niños con alergia/ en las evidencias científicas disponibles recientes muestran que, los lactantes
intolerancia a la PLV, en los que sobre los beneficios que se obtienen y alimentados con este tipo de fórmula
no existe malabsorción ni desnu- los efectos a largo plazo que se pueden muestran un desarrollo más parecido
trición, por lo que no es necesario producir. Imitar la leche humana no a los lactantes alimentados con leche
modificar el contenido en hidratos es posible, porque la composición de materna(24,25). Parece que la absor-
de carbono y lípidos de la fórmula. la misma varía a lo largo de la toma ción de las grasas y la calidad de las
• Cuando sea necesario un suple- y en el tiempo. Este aspecto no se proteínas son las responsables de esa
mento en la alimentación de los puede trasladar a la fórmula artificial. mayor ganancia de peso para la ingesta
niños con lactancia materna y con El objetivo actual de las fórmulas es energética que muestran los niños ali-
alto riesgo de alergia a la PLV. Son la incorporación de los componentes mentados con lactancia materna y, por
niños con un padre y/o madre y/o funcionales de la leche materna y con- tanto, de la mayor eficiencia energética
hermano con historia de alergia seguir una mayor eficiencia energética. de la leche humana.
demostrada. Cada vez son más las fórmulas
• Tratamiento de prueba, durante 2-3 lácteas de alimentación infantil que se Bibliografía
semanas, en niños con cólicos de suplementan con probióticos y/o pre-
Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a
lactante severos. Podrían utilizarse bióticos. Existen evidencias científicas juicio del autor.
también las DSE. que sugieren que la suplementación de
1. ESPGAN Committee on Nutrition.
las fórmulas no conlleva riesgos para el Guidelines on infant nutrition. I. Rec-
Las F-BGH están contraindicadas crecimiento ni tiene efectos adversos, ommendations for the composition
en el tratamiento de la alergia/into- y hay datos que sugieren que la suple- of an adapted formula. Acta Paediatr
lerancia a la PLV y su uso en la pre- mentación de las fórmulas de continua- Scand. 1977; suppl 262: 1-20.
vención todavía está en revisión. Los ción con probióticos puede asociarse a 2. ESPGAN Committee on Nutrition.
Guidelines on infant nutrition. II.
datos obtenidos del estudio GINI(18), efectos clínicos beneficiosos, como la
Recommendations for the composi-
tras seis años de seguimiento de niños reducción del riesgo de infecciones gas- tion of follow-up formula and Beilost.
de riesgo alérgico, confirman el efecto trointestinales inespecíficas o la reduc- Acta Paediatr Scand. 1981; suppl 287:
preventivo de una fórmula parcialmente ción en la consistencia de las deposi- 1-25.
hidrolizada, con resultados semejantes ciones por la adición de prebióticos. 3. Agget PJ, Haschke F, Heine W, et al.
a los de una F-AGH en la prevención Respecto a los simbióticos, existen muy ESPGAN Committee on Nutrition.
Guidelines on infant nutrition. Com-
de la dermatitis atópica y en el total de pocos datos de momento. El Comité de ment on the composition of cow´s milk
manifestaciones alérgicas; pero estos Nutrición de la ESPGHAN no reco- based follow-up formulas. Acta Paediatr
efectos preventivos no se produjeron en mienda la suplementación rutinaria Scand. 1990; 79: 250-54.
otra F-AGH, lo que indica la diversi- de las fórmulas infantiles, ya que no 4. Agget PJ, Haschke F, Heine W, et al.
dad de cada fórmula, ya sea parcial o existen datos que demuestren efectos ESPGAN Committee on Nutrition.
extensivamente hidrolizada. Diferentes clínicos consistentes en menores de Guidelines on infant nutrition. Com-
ment on the composition of soy protein
meta-análisis(19,20) parecen confirmar cuatro meses, los datos disponibles based infant and follow-up formulas.
estos resultados La indicación de su uso sobre algunos de los efectos descritos Acta Paediatr Scand. 1990; 79: 1001-5.
es la prevención de las manifestaciones son todavía insuficientes para realizar 5. Bathia J, Greer F, and The Committee
alérgicas en niños de riesgo, cuando un recomendación y, por otra parte, on Nutrition. Use of Soy Protein-Based
sea necesario suplementar la lactancia tampoco existen datos sobre los efec- in Infant Feeding. Pediatrics. 2008;
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de probióticos y prebióticos (21). No
6.*** Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, et al.
Tendencias actuales en las obstante, se trata de un campo muy Global Standard for the Composition
importante con prometedores resulta- of Infant Formula: Recommendations
fórmulas artificiales dos(22,23). of an ESPGHAN Coordinated Inter-
Los componentes funcionales de la Suplementar las fórmulas con alfa national Expert Group. J Pediatr Gas-
lactoalbúmina, principal seroproteína troenterol Nutr. 2005; 41: 584-99.
leche materna y la mejora de la eficiencia
de la leche humana, permite trasladar 7. Directiva 2006/141/CE de la Comisión,
energética son el objetivo actual de las fór-
de 22 de Diciembre, sobre preparados
mulas artificiales. a las fórmulas artificiales su actividad para lactantes y preparados de con-
biológica y hacer el perfil proteico más tinuación y por la que se modifica la
La fórmula de alimentación infantil similar. La tendencia actual es mejo- Directiva 1999/21/CE.DOCE L401,
ideal ya existe. La leche humana cubre rar la calidad proteica y disminuir la 30.12.2006, 1-33.
todos los requerimientos necesarios cantidad. Igualmente, suplementar 8. Ribas S, García A. Fórmulas para lac-
tantes sanos: principales novedades de mas menores: estreñimiento, regurgita- fant formulas in the prevention of atopic
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Caso clínico
Historia clínica Piel seca con lesiones eczematosas en axilas y región poplí-
Niña de 5 meses de edad, sin antecedentes personales tea. Lesiones de rascado. Sobreinfección micótica en el área
ni familiares de interés, salvo alimentación con lactancia del pañal (Fig. 2).
materna exclusiva hasta los 2 meses y madre alérgica a frutos
secos, pescado azul y ácaros. Los padres consultan porque la Datos de laboratorio
niña presenta, desde los 4 meses de vida, irritabilidad, que ha • Hemograma: Hb 10,9 g/dl, Hto 32%, VCM: 74 fl, eosi-
ido aumentando en intensidad, y rechazo de la alimentación. nófilos: 7,2%.
Las deposiciones son blandas, no sanguinolentas, y se han
ido haciendo líquido-grumosas en número de 5-6 diarias. • Albúmina: 3,6 g/dl, Hierro: 39 µg/dl, índice de satura-
No ha aumentado de peso en el último mes y no refieren ción de transferina: 14%.
otra sintomatología. • IgE: 90 UI/ml (valor normal: 40 UI/ml).
• RAST clase 4 a blactoglobulina y clase 3 a alactoal-
Exploración física
búmina y caseína.
Peso: 5.660 g (p 3). Longitud: 62 cm (p10-25) (Fig. 1).
Sin signos de desnutrición, salvo escaso panículo adiposo. • Coprocultivo: flora bacteriana normal.
Continúa
258 PEDIATRÍA INTEGRAL
Lactancia artificial
Figura 1. Figura 2.
Tratamiento y evolución
Tras el tratamiento instaurado, se produjo la resolución
progresiva de las manifestaciones clínicas. La evolución de
las lesiones cutáneas y la curva ponderoestatural quedan
reflejadas en las figuras 3 y 4.
Figura 3. Figura 4.
Lactancia artificial 12. D e las siguientes afirmaciones, a. Alergia a las proteínas de leche
¿cuál es CORRECTA? de vaca mediada por IgE.
9. Las fórmulas de inicio: a. El lactante sano regurgitador b. Intolerancia a la lactosa.
a. Son un alimento adecuado para que crece adecuadamente debe c. Infección bacteriana.
cubrir los requerimientos nutri- tomar una fórmula antirregur- d. Cólico del lactante.
cionales del lactante durante los gitación. e. Cualquiera de las anteriores
primeros 6 meses de vida. b. Las fórmulas antiestreñimiento puede ser correcta.
b. Tienen mayor densidad calórica y anticólico son fórmulas adap-
que las fórmulas de continua- tadas con pequeñas modifica- 15. ¿CUÁL sería el tratamiento más
ción. ciones en su composición. idóneo para esta paciente?
c. No se pueden utilizar más allá c. La leche materna favorece la a. Exclusión de fuentes de lactosa
de los seis meses de vida. formación de jabones cálcicos y fórmula sin lactosa.
d. Tienen menor cantidad de hie- en las heces. b. Dieta de exclusión de proteí-
rro que la leche de vaca. d. La leche de vaca es una buena nas de leche de vaca y fórmula
e. Se deben suplementar con opción nutricional en la ali- semielemental.
metionina y carnitina. mentación del lactante a partir c. Dieta de exclusión de proteínas
de los seis meses. de leche de vaca y fórmula par-
10. Las recomendaciones actuales so- e. Ninguna de las respuestas ante- cialmente hidrolizada.
bre las fórmulas infantiles son: riores es correcta. d. Fórmula anticólico.
a. El aporte calórico debe ser e. Tratamiento antibiótico con
similar para las fórmulas de 13. Señale la afirmación CORREC- metronidazol.
inicio y las de continuación. TA:
b. La densidad energética de las a. La leche humana es el alimento 16. La evolución clínica de la paciente,
fórmulas debe ser entre 60-70 de mayor eficiencia energética. tras el tratamiento, queda reflejada
kcal/100 ml, menor que en las b. La tendencia actual respecto en las figuras 3 y 4. ¿Qué VALO-
primeras recomendaciones. a las fórmulas artificiales es a RACIÓN le merece?
c. La fórmula de continuación disminuir la densidad energé- a. La respuesta al tratamiento ha
debe contener mayor cantidad tica. sido buena y podría suspenderse
de vitamina D y calcio. c. Las fórmulas artificiales tien- el tratamiento.
d. La suplementación de la fór- den a tener menor contenido en b. La respuesta al tratamiento ha
mula con fosfolípidos es una proteínas con mayor proporción sido buena, pero debe mante-
buena fuente de LC-PUFAs. de alfa lactoalbúmina. ner el tratamiento, al menos,
e. Todas son ciertas. d. Suplementar las fórmulas con durante 6 meses más.
grasa de la leche de vaca parece c. Un nuevo ciclo de metronidazol
11. Las indicaciones de la fórmula de que aumenta el contenido en estaría indicado para asegurar
aislado de proteína de soja son: fosfolípidos y colesterol y las la resolución del proceso.
a. Alimentación de hijos de padres hace más semejantes a la leche d. La respuesta al tratamiento ha
que no desean alimentar con humana. sido claramente insuficiente y
proteínas de origen animal a e. Todas son correctas. se hace necesario realizar nue-
sus hijos. vas pruebas diagnósticas.
b. Dietas exentas de lactosa. Caso clínico e. Todas las anteriores son falsas.
c. Dietas exentas de galactosa.
d. Alergia a las proteínas de leche 14. Con los datos clínicos y de labo-
de vaca mediada por IgE. ratorio disponibles, el diagnóstico
e. Todas son ciertas. más probable es el de:
PEDIATRÍA INTEGRAL
Alimentación complementaria
en el lactante
M. Perdomo Giraldi*, F. De Miguel Durán**
*Centro de Salud Canillejas. Atención Primaria. Madrid.
**Centro de Salud Paracuellos del Jarama. Atención Primaria. Madrid
Resumen Abstract
Se considera alimentación complementaria, al aporte Complementary feeding includes any liquid or
de cualquier alimento líquido, semilíquido o sólido solid food other than breast milk or adapted
distinto de la leche materna o de la fórmula adaptada, formula that is given gradually between 5 and 6
que se inicia gradualmente entre los 5 y 6 meses, months, for nutritional causes mainly, and ends
por razones, principalmente, nutricionales, y se around the first year of life. There is no scientific
completa alrededor del primer año de vida. No existe basis to establish rigid guidelines in the order
una base científica ni normas rígidas para el orden de of introduction of different foods, depending
introducción de los distintos alimentos, dependiendo de on individual, cultural and family factors. The
factores individuales, culturales y familiares. El aporte complementary foods should cover half of the
de alimentos debe cubrir la mitad de los requerimientos nutritional and energy requirements and breast
nutricionales y energéticos, debiendo continuar la milk or formula milk should continue as the main
lactancia materna o artificial como la principal fuente source of nutrition during the first year of life
nutritiva durante el primer año de vida
y manejar cargas osmolares mayores. • Período de adulto modificado, que en niños con lactancia mixta o artifi-
Neurológicamente, a partir de los 6 se extiende del primer al segundo cial, y a los 6 meses en los niños con
meses, el lactante va adquiriendo una año de vida, y en el que la alimen- LM exclusiva, prolongando la LM a
serie de habilidades motoras que le tación del niño va adquiriendo pro- ser posible hasta los 2 años(8).
permiten sentarse y recibir alimen- gresivamente las características de Finalmente, la ESPGHAN (2009)
tos con cuchara, y alrededor de los la dieta libre del resto de la familia. puntualiza que el momento de intro-
7-8 meses puede masticar y deglutir ducción de la AC no debe ser ni antes
pequeñas cantidades de alimentos En el momento actual, se enfa- de las 17 semanas ni después de las 26
semisólidos que se le irán ofreciendo tiza la importancia de la alimentación semanas de vida, tanto en los niños
cada vez menos triturados. Es conve- desde la gestación hasta el segundo amamantados como en los que reciben
niente no retrasar esta práctica más año de vida, como un tiempo crucial FA o lactancia mixta(6).
allá de los 10 meses, salvo excepcio- para establecer unos hábitos dietéticos Estos planteamientos de los distin-
nes, como los grandes prematuros, ya saludables, empezando por fomentar la tos grupos pueden generar dudas en el
que puede aumentar el riesgo de alte- LM durante, al menos, los primeros 6 Pediatra de Atención Primaria (AP)
raciones de la masticación en etapas meses de vida y, a partir de esta edad, a la hora de decidir la edad óptima de
posteriores. suplementando con la AC, con unas introducción de la AC. En cualquier
pautas adecuadas en cuanto a variedad, caso, no es conveniente ni adelantar la
Factores educacionales calidad y cantidad de los alimentos y AC antes de los 4 meses ni retrasarla
A través de la diversificación ali- horario para las comidas. Se considera hasta más allá de los 6 meses por las
mentaria, se estimula en el lactante como el mejor período de interven- desventajas que ambas prácticas pue-
la masticación y la deglución y se le ción nutricional para la prevención de den suponer para el lactante (Tabla I).
enseña a acostumbrarse a los nuevos determinadas enfermedades en la edad Con fines prácticos, se puede decir
sabores y consistencias de los diferen- adulta, como: obesidad, diabetes tipo que el inicio de la AC puede recomen-
tes alimentos. A partir de los 6 meses, 2, enfermedad cardiovascular y enfer- darse a partir de los 5-6 meses de vida,
empieza a desarrollar preferencias y medad cerebrovascular, entre otras. y preferiblemente a los 6 meses en los
la capacidad de autorregulación de la niños con LM, individualizando cada
ingesta, expresando con gestos su des- Introducción de la niño en función de su maduración fun-
interés o saciedad. cional y estado nutricional, reflejado en
alimentación complementaria
Factores socioeconómicos (período transicional)
La incorporación de la madre al Tabla I. Inconvenientes del inicio
El inicio de la AC puede hacerse de precoz y tardío de la alimentación
trabajo, el tiempo disponible de los forma gradual, preferentemente a partir de complementaria
padres, el nivel adquisitivo familiar, la los 6 meses, individualizando cada niño
cultura de los padres y el ámbito rural Inicio precoz
en función de su maduración funcional y - Disminución del aporte de LM
o urbano, son algunos de los factores estado nutricional, y manteniendo la LM por ingesta de alimentos menos
socioeconómicos que inf luyen tanto durante el tiempo de diversificación. nutritivos
en el inicio como en la composición - Incapacidad del niño para digerir
de la AC. Desde 2001, la OMS(3) mantiene algunos alimentos
la recomendación de iniciar la AC a - Exposición precoz a patógenos
partir de los 6 meses de vida, ya que potencialmente contaminantes de
Períodos de la alimentación los alimentos
la LM constituye un factor protector - Exposición temprana a alimentos
En los primeros años, la alimentación, frente a la morbimortalidad infantil en alergénicos para algunos niños
va pasando por diferentes etapas hasta los países en desarrollo. Además, se ha - Riesgo de embarazo en la madre
llegar a la dieta variada y equilibrada del demostrado un menor riesgo de infec- por reducción del período de
adulto. ciones gastrointestinales y otitis media supresión de la ovulación al
aguda en niños con LM exclusiva en disminuir la succión
El Comité de Nutrición de la AAP el primer semestre de vida, en países Inicio tardío
ha definido tres etapas o períodos evolu- desarrollados(6). - Fallo de crecimiento y
tivos en el proceso de la alimentación(5): La AAP (2005), a su vez, reco- desnutrición por insuficiente
• Período de lactancia, que abarca los mienda comenzar la AC entre los 4-6 aporte de la LM en cuanto a
energía y nutrientes
primeros 4-6 meses de vida, en los meses en los países industrializados, - Anemias carenciales por
que la alimentación es exclusiva- y preferentemente a los 6 meses en deficiencias de hierro y cinc
mente a base de leche, preferente- poblaciones infantiles con riesgo de - Retraso en el desarrollo de
mente LM y, en su defecto, FA. atopia(2,7). habilidades orales, como la
• Período transicional, desde los 4-6 En nuestro entorno, el Comité de masticación y la capacidad de
meses hasta los 12 meses, durante el Nutrición de la Asociación Española aceptar nuevos sabores y texturas
cual se puede iniciar la introducción de Pediatría (AEP) (2006) recomienda LM = leche materna.
de alimentos diferentes de la leche. iniciar la AC a los 4-6 meses de edad
su curva de peso y talla, y manteniendo introducción del gluten(1). Hasta enton- Frutas y verduras
un aporte adecuado de leche durante el ces, se iniciaba el gluten a partir del 6º En general, las frutas y verduras
período de la diversificación. mes y no más tarde de los 7 meses. pueden comenzar a formar parte de la
Estas pautas se apoyaban en estu- dieta, de manera progresiva, a partir
Alimentos complementarios dios que habían puesto de manifiesto de los 5-6 meses de vida.
que la LM, en el momento y des- Deben prepararse peladas para
La AC debe proporcionar la mitad del pués de iniciar aportes progresivos de evitar o limitar el aporte de celulosa y
aporte energético diario total, por lo que el gluten, se relacionaba con un menor hemicelulosa presentes en la cubierta
lactante debe recibir durante la diversifica- riesgo de EC en niños con predispo- externa y así no sobrepasar los 5 g/día
ción, al menos, 500 ml de lácteos al día, sición genética de desarrollarla, aun- de fibra alimentaria recomendados
para cubrir sus necesidades energéticas y que no estaba claro si solo retrasaba el durante el primer año de vida, evitando
nutricionales. comienzo de los síntomas o si confe- que el exceso de fibra pueda interferir
ría una protección permanente frente con la absorción de micronutrientes,
La introducción de nuevos alimen- a dicha enfermedad(9). Por otro lado, como el hierro y el cinc.
tos no debe sustituir las tomas de LM se había definido el intervalo entre los Las frutas, además de celulosa,
o de FA, que deben mantenerse como 4-6 meses de vida, como un “período aportan: agua, sacarosa, vitaminas, sobre
una parte fundamental de la dieta, de ventana inmunológica”, durante el todo vitamina C, y minerales. Deben
por su aporte de calcio y ácidos grasos cual el desarrollo del sistema inmune ofrecerse maduras para una mejor
esenciales. En nuestro medio, habi- favorecía la tolerancia de alimentos digestibilidad, y trituradas formando
tualmente, se introducen indistinta- potencialmente alergénicos(10). una papilla que se dará con cuchara,
mente y de forma gradual los alimentos Sin embargo, en un reciente estu- habitualmente en la merienda. Se puede
detallados a continuación. dio europeo multicéntrico (11), se ha comenzar con frutas aisladas o mez-
observado que la introducción precoz clando 3 o 4 frutas para variar el sabor,
Cereales sin gluten de gluten entre los 4 y los 6 meses, en vigilando tolerancia. Se recomienda
Los cereales constituyen el grupo de niños genéticamente predispuestos, y posponer hasta el año la introducción de
alimentos con el que mayoritariamente con LM, no reduce el riesgo de enfer- algunas frutas potencialmente alergéni-
se inicia la AC. Los cereales sin gluten medad celíaca. A su vez, otros inves- cas (melocotón, fresas, kiwi…) debido a
aportan principalmente carbohidratos tigadores han constatado que retrasar su capacidad de liberar histamina.
(almidón y polisacáridos), además de el gluten hasta los 12 meses en niños La fruta puede darse también en
vitaminas, minerales y ácidos grasos con riesgo genético tampoco previene forma de zumos naturales recién elabo-
esenciales, y están suplementados con la EC, aunque sí retrasa su apari- rados, que contienen todos los nutrien-
hierro. Son preparados hidrolizados a ción, afectando menos el desarrollo tes excepto la fibra dietética, y que por su
base de arroz, maíz, soja o tapioca, que del niño(12). Actualmente, se siguen contenido en vitamina C pueden incre-
pueden diluirse de forma instantánea, generando controversias con el tema, mentar la biodisponibilidad del hierro
sin necesidad de cocción, tanto en la sin llegar a un consenso sobre el mejor presente en otros alimentos vegetales
LM, como en la FA, manteniendo un momento para introducir el gluten en cuando se administran en una misma
aporte lácteo adecuado. En algunos la AC(13). A la vista de estos resultados, comida. Los zumos deben ofrecerse con
casos, y si hay rechazo por parte del parece una medida prudente seguir con cuchara, para evitar el riesgo de caries y
niño, se pueden añadir a la papilla de la recomendación general de introducir erosión dental con el biberón y, además,
frutas o al puré de verduras o a caldos. el gluten no antes de los 6 meses ni en pequeñas cantidades, para impedir
después de los 7 meses de vida, inde- que reemplacen la ingesta de leche o que
Cereales con gluten pendientemente de que el niño tome interfieran con la aceptación de otros
Los cereales con gluten están LM o una FA. alimentos de más valor nutritivo.
hechos con trigo, avena, cebada o cen- Los cereales con o sin gluten se En cuanto a las verduras, aportan
teno, y de manera similar a los cerea- pueden ofrecer en las tomas del día agua, proteínas vegetales, celulosa,
les sin gluten, han sido sometidos a un que corresponden al desayuno y la vitaminas y minerales. Se pueden dar
proceso de hidrólisis y están enriqueci- cena, agregando uno o dos cacitos a frescas o congeladas, cocidas al vapor
dos con hierro. Se preparan igualmente la leche en el biberón y aumentando o hervidas en poca cantidad de agua
de forma instantánea diluyéndolos en paulatinamente hasta obtener una y durante menos de 10 minutos para
LM o en la FA. consistencia de papilla que pueda minimizar las pérdidas de vitamina
Hace unos años (2008), la darse con cuchara. El alto contenido C y de minerales. Además, durante la
ESPGHAN recomendó introducir el en carbohidratos de los cereales supone cocción debe taparse el recipiente para
gluten en pequeñas cantidades y con un importante aporte energético. No evitar que aumente en el agua la con-
aumentos graduales, a partir de los 4 es preciso que los cereales sean siem- centración de nitritos(14). Las verduras
meses y antes de los 7 meses, en niños pre hidrolizados. Se pueden ofrecer se ofrecen en forma de puré, de textura
con riesgo genético de enfermedad también otros alimentos que aportan gradualmente menos fina para estimu-
celíaca (EC), alimentados con LM, cereales, como: sémola, arroz, copos de lar la masticación. Se puede añadir un
debiendo continuar la LM después de la avena, galletas, pan, cuscús, fideos, etc. poco de aceite de oliva (acido oleico)
en crudo al puré ya elaborado, según contienen proteínas de alto valor bioló- Pescado y huevo
el estado nutricional del niño. No es gico (20 g de proteína/100 g de carne), Hasta hace unos años, la AAP
preciso añadir sal. El puré de verduras grasas en dependencia con el origen recomendaba retrasar la ingesta de
se debe ofrecer todos los días, a la hora animal y vitaminas, principalmente huevo hasta los 2 años y de pescado
de la comida, y más adelante, alrede- B12 . El valor nutritivo de la carne hasta los 3 años de edad en niños con
dor de los 10-11 meses, puede ofre- blanca es similar al de la carne roja. Se riesgo de dermatitis atópica. Actual-
cerse también en la cena, sustituyendo recomienda introducirla en cantidades mente, tanto la ESPGHAN(1) como
1-2 veces por semana a los cereales, y pequeñas y progresivas, a diario, hasta la AAP(2) consideran que no hay evi-
complementado siempre con lácteos llegar a 40-60 g de carne por ración y dencia convincente de que retrasar la
hasta cubrir los 500 ml de leche al día día, añadida al puré de verduras. ingesta de alimentos potencialmente
que garanticen un aporte adecuado de Es preferible retrasar otros alimen- alergénicos, como el huevo y el pes-
calcio para el crecimiento. tos cárnicos, como las vísceras (hígado, cado, tengan un efecto protector frente
Es recomendable evitar al principio sesos) hasta los 12-15 meses; pues al riesgo de desarrollar dermatitis ató-
las verduras flatulentas (coliflor, repollo) aunque ofrecen un elevado aporte de pica e, incluso, puede aumentarlo según
y las que contienen sustancias sulfuradas hierro, proteínas y vitaminas, algunas resultados de algunos estudios(16).
(ajo, cebolla, espárragos) responsables de tienen el inconveniente de un alto con- Por este motivo, actualmente se
sabores fuertes, ya que pueden resultar tenido en grasas y colesterol y, en oca- recomienda introducir el pescado a
desagradables para el niño. siones, pueden ser portadores de pará- partir de los 9-10 meses, comenzando
Algunas verduras (remolacha, espi- sitos y sustancias tóxicas por manejo con pequeñas cantidades (unos 20-30
nacas, zanahorias en gran cantidad, acel- inadecuado del ganado. No obstante, g) de pescado blanco, como merluza,
gas, nabos…), por su alto contenido en hay quienes consideran que pequeñas gallo o lenguado, por su menor conte-
nitratos, pueden ocasionar metahemo cantidades de hígado en el último tri- nido en grasa y, en consecuencia, mejor
globinemia en lactantes pequeños, mestre ofrecen beneficios nutricionales digestibilidad y tolerancia, y aumentar
debido a una baja acidez gástrica que a los lactantes y niños pequeños(8). progresivamente hasta 40-60 g/día.
permite la proliferación de bacterias Posteriormente, alrededor de los 12-15
reductoras de nitratos en nitritos, así Derivados lácteos meses, se empezará a dar el pescado
como a una disminución fisiológica de El yogur es una leche fermentada azul, siempre en cantidades pequeñas,
la enzima metahemoglobina reductasa. que contiene poca lactosa, pero supone que se irán aumentando paulatina-
Por esta razón, es aconsejable ofrecerlas una excelente fuente de proteínas, calcio mente para favorecer la tolerancia. En
sobre los 10-12 meses, si bien es cierto y vitaminas. Además, favorece la absor- niños menores de 3 años, deben evi-
que en pequeñas cantidades se pueden ción del calcio y regenera la flora intes- tarse algunos pescados, como el pez
dar antes, una vez iniciada la AC, siem- tinal. A partir de los 6 meses, se pueden espada o emperador, cazón, tintorera y
pre que la preparación y conservación introducir yogures elaborados con leche atún rojo, debido a su alto contenido en
sean las adecuadas(15). Como medidas adaptada y, posteriormente, alrededor de mercurio, que puede perjudicar el sis-
preventivas, se recomienda que, una vez los 9-10 meses, se pueden dar yogures tema nervioso en vías de desarrollo de
preparado, el puré de verduras sea con- naturales de leche de vaca entera. Res- los niños pequeños. Tanto el pescado
servado en la nevera y consumido dentro pecto a los yogures con sabores o trocitos blanco como el azul, se pueden añadir
de las 24 horas siguientes a su prepara- de frutas, es conveniente introducirlos al puré de verduras en sustitución de
ción, o bien, congelarlo inmediatamente más adelante, dado que contienen azú- la carne, 2-3 días a la semana.
tras su elaboración, ya que la exposición cares en cantidades no desdeñables. En En cuanto a su composición, el
ambiental por más de 12 horas y la con- general, los yogures pueden darse como pescado, en general, aporta proteí-
servación en nevera durante más de 48 postre en la comida o acompañando a nas de alto valor biológico, vitaminas,
horas, pueden aumentar la formación de la papilla de frutas. Un yogur de 125 g minerales como hierro, yodo, cinc y,
nitritos. Asimismo, se recomienda alma- equivale a 125 ml de leche. principalmente, fósforo y sal, y cons-
cenar las verduras en un sitio fresco y Los quesos son productos de leche tituye una excelente fuente de ácidos
con poca luz para evitar la proliferación fermentada y constituyen una buena grasos poliinsaturados de cadena larga
bacteriana y cambios en la composición fuente de proteínas, calcio, hierro (LCPUFAs) omega 3 y 6, presentes
que afecten sus propiedades nutritivas. y fósforo, pero pueden tener un alto sobre todo en el pescado azul, de
contenido graso dependiendo del tipo importancia para el neurodesarrollo y
Carne de queso. A los 9-10 meses, se pue- por su efecto beneficioso al aumentar el
Debido al riesgo de carencia de den ofrecer quesos frescos poco grasos HDL-colesterol. El pescado congelado
hierro en niños con LM exclusiva a (queso de Burgos), como postre en la tiene igual valor nutritivo que el fresco
partir de los 6 meses, es recomenda- comida o bien en la merienda. y la ventaja adicional de evitar el riesgo
ble iniciar cuanto antes el aporte de Otros derivados lácteos, como: de reacción alérgica frente al anisakis.
carne (pollo, pavo, ternera, vaca y, petit suisse, natillas, flanes o cuajada, En relación con el huevo, puede
más adelante, cordero y cerdo), ya que se deben reservar para alrededor de sustituir el aporte proteico de la carne o
constituye una importante fuente de los 12 meses, teniendo en cuenta su el pescado y se puede iniciar también a
hierro. Las carnes, además de hierro, contenido en grasas, azúcares y huevo. partir de los 9-10 meses. Se recomienda
radiaciones solares UVB y solo un 10% que le capacite para estas funciones. No con las nuevas tecnologías. El BLW es
es aportado por la dieta. La vitamina D obstante, en algunos prematuros, con una forma de alimentación en la que el
juega un papel fundamental en la pre- buena evolución y una adecuada capa- propio lactante, a partir de los 6 meses
vención del raquitismo y de una larga cidad motora, se puede iniciar la AC de vida y en función de su desarrollo
serie de enfermedades (osteoporosis, siguiendo el criterio de la edad crono- neurológico, se lleva a la boca trocitos
diabetes mellitus tipo 1, diversas neo- lógica. La diversificación alimentaria de alimentos blandos, utilizando sus
plasias, artritis reumatoide, trastornos se hará siguiendo un esquema similar manos, en lugar de recibirlos tritura-
cardiovasculares, enfermedades psi- al de los lactantes nacidos a término. dos y con cuchara. Al niño se le deja
quiátricas…). En España, todas las comer por sí solo la cantidad que desee,
fórmulas infantiles están suplementa- Alimentación complementaria sentado en la trona, compartiendo la
das con vitamina D a razón de 400 UI comida familiar, pero sin añadirle sal
/litro. Tanto la AAP, como diversas
y dieta vegetariana ni azúcar. Aunque la mayoría de los
Sociedades Pediátricas Internacionales Las dietas vegetarianas estrictas en niños con BLW están recibiendo LM,
y una revisión Cochrane (2008), reco- niños menores de 2 años conllevan el que puede aportar cambios en el sabor
miendan un suplemento diario de 400 riesgo de deficiencias nutricionales y deben según la dieta de la madre y facilitar
UI de vitamina D, durante el primer evitarse durante el período de diversifica- la aceptación de otros alimentos dife-
año de vida, a partir de los 15 días, ción alimentaria. rentes de la leche, se considera que el
tanto si el lactante recibe LM como BLW es igualmente válido para niños
si se alimenta con FA con una ingesta Los niños menores de 2 años no alimentados con FA.
menor de un litro de leche al día(18). deben recibir dietas vegetarianas estric- El BLW tiene algunas ventajas
tas por el insuficiente aporte de energía, como son: que favorece la autonomía
Hierro y el riesgo de carencias nutricionales de del niño, le permite participar de la
A partir del 4º mes aumentan los vitaminas (B12, riboflavina, D), proteí- comida familiar, estimula la mastica-
requerimientos de hierro por el cre- nas animales y minerales (hierro, cinc, ción y disminuye el riesgo de sobrea-
cimiento rápido. El hierro en la LM, calcio). Estas deficiencias pueden dar limentación y de obesidad, ya que los
aunque es escaso, tiene una elevada lugar a malnutrición proteico-calórica, bebés autorregulan las cantidades que
biodisponibilidad, por lo que cubre raquitismo, anemia ferropénica, anemia ingieren.
los requerimientos en los primeros 6 megaloblástica y retraso del crecimiento Los principales inconvenientes
meses de vida. Actualmente, tanto las y del desarrollo psicomotor en los lac- son: el riesgo de atragantamiento, por
fórmulas infantiles como los cereales tantes, y se ven compensadas cuando la lo que se deben evitar alimentos duros y
están suplementados con hierro, por dieta incluye lácteos (lactovegetariana) pequeños, y siempre hay que acompañar
lo que a partir de los 5-6 meses, en o leche y huevos (ovolactovegetariana), al niño mientras come; la posibilidad de
general, se logran aportes adecuados ya que proporcionan proteínas de alto que el niño tome menos variedad de
de hierro con la dieta, a través de la valor biológico, calcio y vitaminas D y alimentos; que la cantidad de comida
LM o FA, los cereales fortificados y, del grupo B. Los lactantes amamanta- ingerida sea insuficiente para un cre-
especialmente, por la ingesta de carne y dos por madres con dieta vegetariana cimiento adecuado, y que aparezcan
pescado. Solo se recomienda dar suple- estricta pueden requerir suplementos algunas deficiencias nutricionales, fun-
mentos exógenos de hierro a: lactantes de vitaminas D y, especialmente, B12, damentalmente de hierro, pudiendo
con LM exclusiva por encima de los 6 hierro y calcio(19). llevar todo ello a un fallo de medro.
meses (1-2 mg/kg/día), niños prema- El pediatra debe supervisar que se
turos o de bajo peso al nacer (4 mg/kg/ Alimentación complementaria le ofrezcan al niño alimentos nutri-
día) y en casos puntuales de hemólisis, cionalmente apropiados para su edad
anemia neonatal o deficiencias por pro-
dirigida por el bebé (Baby- (galletas, trocitos de pan, frutas blandas,
blemas sociales u otras causas. Led Weaning) verduras cocidas,…), retrasando aque-
Constituye una forma de iniciar la AC
llos potencialmente alergénicos (pes-
Alimentación complementaria diferente de la tradicional, que aunque
cado, huevo) para más adelante, como
se recomienda en la AC tradicional.
en niños prematuros ofrece algunas ventajas, conlleva ciertos
riesgos y requiere un estrecho seguimiento
La AC en los prematuros se iniciará en del estado nutricional. Recomendaciones prácticas
función de la edad corregida y con pautas para la alimentación
similares a las de los lactantes a término. En los últimos años, se ha ido
extendiendo en algunos países la prác- complementaria
En los niños nacidos pretérmino, se tica del Baby-led weaning (BLW),
debe retrasar la AC, teniendo en cuenta término anglosajón que se traduce Los alimentos deben prepararse y ofre-
para su inicio, la edad corregida según como alimentación complementaria cerse de forma adecuada a las necesidades
la fórmula: edad cronológica en sema- dirigida por el bebé. En nuestro medio, y desarrollo del niño, sin un esquema único
de introducción y preservando siempre el
nas – (40 - edad gestacional), para per- es un método poco conocido(20) y se
aporte de leche.
mitir así un adecuado desarrollo motor promueve, sobre todo, a través de foros
Preparación, cantidades y Tabla III. Alimentación complementaria en el lactante. Guía práctica en Atención
consistencia de los alimentos Primaria
La manipulación y elaboración de 1. Recomendar y fomentar LM exclusiva los primeros 6 meses de la vida
los alimentos por parte de la familia o 2. Iniciar la AC a partir de los 6 meses en los niños con LM y a los 5-6 meses
cuidadores del niño deben hacerse bajo en niños con FA o con lactancia mixta, individualizando cada caso, según la
una buena higiene, procurando servirlos maduración funcional y el estado nutricional
inmediatamente y/o almacenarlos de 3. El orden de introducción de la AC debe ser flexible y escalonado, dejando
forma segura para evitar contaminación pasar 3-7 días entre los diferentes grupos de alimentos nuevos
4. La exposición oral a los alimentos ha de ser regular y gradual para favorecer su
y reacciones adversas. Es aconsejable tolerancia y aceptación
empezar dando pequeñas cantidades 5. El gluten se puede introducir al 6º mes y no más tarde de los 7 meses
de cada alimento e ir aumentando gra- 7. Es conveniente posponer las frutas alergénicas hasta los 12 meses
dualmente para una mejor tolerancia. 8. Es recomendable evitar las verduras ricas en nitratos en los primeros 10
Se recomienda ofrecer los alimentos en meses
forma de purés o papillas e ir modifi- 9. El pescado y el huevo pueden iniciarse a partir de los 9-10 meses
10. Es aconsejable iniciar las legumbres a partir de los 12 meses por su alto
cando poco a poco la consistencia de contenido en fibra
espesa a grumosa y finalmente sólida, 11. Deben evitarse las dietas hiperproteicas por riesgo de sobrepeso y obesidad
para estimular la masticación y facilitar 12. No hay que añadir sal ni azúcares a los alimentos en el primer año de vida
que, según va creciendo el niño, pueda 12. Hay que evitar las dietas vegetarianas estrictas en los menores de un año
alimentarse solo. 13. Durante el primer año, el aporte de lácteos debe ser de 500 ml al día
13. No conviene introducir la leche de vaca hasta los 12 meses de vida
Orden de introducción de 14. Entre los 12 y 24 meses, la leche de vaca debe darse entera
alimentos LM: lactancia materna; AC: alimentación complementaria; FA: fórmula adaptada.
No existen normas rígidas en
cuanto al orden en que deben ser intro-
ducidos los alimentos, dependiendo de LM exclusiva es conveniente introducir del lactante a lo largo del primer año.
las costumbres locales y familiares y las primero alimentos ricos en hierro. Se Por un lado, debe informar a los padres
preferencias individuales. En niños con aconseja esperar entre 3-7 días, según sobre los innumerables beneficios que
la aceptación del niño, antes de dar conlleva la lactancia natural, haciendo
otro alimento nuevo, para permitir que controles, sobre todo en el primer mes
Tabla II. Introducción de alimentos se acostumbre a los diferentes sabores de vida, que permitan constatar la ade-
en el lactante según la edad y texturas, vigilando la aparición de cuada ganancia de peso, y animando a
Edad Nutrientes posibles intolerancias y alergias. En la las madres para que continúen con la
tabla II, aparece un esquema práctico LM el mayor tiempo posible. Por otro
5-6 Cereales sin gluten
meses Frutas (excepto
de la diversificación alimentaria en lado, debe decidir el momento de iniciar
alergénicas*) nuestro medio. la AC, valorando las necesidades indivi-
6 meses Cereales con gluten
duales, dando pautas orientativas sobre
Verduras (con
Frecuencia de consumo los diferentes nutrientes y la forma ade-
excepciones**) El lactante debe recibir un aporte cuada de introducirlos y ofrecerlos en la
Carnes diario de cereales, frutas y verduras con dieta del niño para evitar aportes calóri-
Yogur (FA) proteínas animales. Con la AC, el niño cos excesivos o insuficientes durante el
FA de continuación hará unas 4-5 tomas al día. El número segundo semestre de vida. Finalmente,
9-10 Pescado blanco de comidas dependerá de la densidad puede detectar precozmente incremen-
meses Todas las verduras
energética y la cantidad consumida tos rápidos en la curva de peso del lac-
Yogur natural (LV)
Yema de huevo
en cada toma, sin desplazar a la leche tante y establecer medidas que eviten la
materna o artificial que debe ser la aparición de sobrepeso y obesidad desde
11-12 Clara de huevo principal fuente de nutrientes durante los primeros años de vida.
meses Legumbres el primer año de vida.
En la tabla III, se resumen de forma Bibliografía
12-15 Todas las frutas práctica las consideraciones a tener en
Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a
meses LV entera cuenta en la diversificación alimentaria juicio del autor.
Pescado azul (con del lactante. 1.*** Agostini C, Decsi T, Fewtrell M, et al.
excepciones***)
Complementary Feeding: A commen-
Vísceras
Función del pediatra de tary by the ESPGHAN Committee on
FA: fórmula adaptada; LV: leche de Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
vaca. *Fresas, melocotón, kiwi…
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**Espinacas, acelgas, remolacha, 2.*** American Academy of Pediatrics. Gart-
En nuestro medio, el pediatra de AP ner LM, Morton J, Lawrence RA, et
nabo, coliflor, coles…
***Pez espada, cazón, atún rojo…
tiene un papel de enorme importancia al. Breastfeeding and the use of human
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Caso clínico
Lactante de 5 meses, alimentado con LM exclusiva. En el último mes, escasa ganancia ponderal. Antecedentes perso-
nales: dermatitis atópica leve. Antecedentes familiares: una hermana de 2 años con enfermedad celíaca. Exploración física:
peso en p3 (descenso del p10 al p3) y talla en p50, lesiones leves de dermatitis atópica en la cara y resto de la exploración,
normal. Actitud: se recomienda apoyo nutricional.
Alimentación complementaria tuales, ¿CUÁL sería la edad más c. Suplementar LM con FA.
en el lactante recomendable para su inicio? d. Iniciar cereales con gluten man-
a. Entre los 4 y 6 meses en niños teniendo la LM.
17. De acuerdo con las últimas eviden- con LM. e. Las respuestas b y c son correc-
cias, ¿a qué edad es conveniente b. Entre los 4 y 6 meses en niños tas.
iniciar la alimentación comple- con FA.
mentaria en el lactante? c. A partir de los 12 meses en 23. Continuando con la diversificación
a. Antes de los 4 meses. todos los lactantes. alimentaria en este niño, se debe:
b. A partir de los 5-6 meses d. Entre los 6 y 7 meses en niños a. Iniciar los cereales con gluten a
c. A los 7-9 meses. con LM o con FA. los 6 meses.
d. A los 10-12 meses. e. Las respuestas a y b son correc- b. Retrasar los cereales con gluten
e. A cualquier edad. tas. hasta los 12 meses.
c. Retrasar alimentos potencial-
18. La diversificación alimentaria 21. En cuanto a los diferentes alimen- mente alergénicos (huevo, pes-
debe hacerse en el siguiente orden: tos, señale la VERDADERA: cado) hasta los 12 meses.
a. Frutas, cereales, verduras. a. Los cereales deben añadirse d. Introducir el pescado y el huevo
b. Cereales, frutas, verduras. siempre en todas las tomas. como en la población general.
c. Verduras, cereales, frutas. b. El aporte de carne o pescado no e. Las respuestas a y d son correc-
d. Todas son correctas. debe ser inferior a 80 g/día. tas.
e. Todas son falsas. c. No debe recomendarse más de
40-60 g/día de carne o pes- 24. Tras iniciar la AC, el niño ha te-
19. ¿CUÁL de estas afirmaciones es cado. nido buena ganancia ponderal
correcta? d. A niños menores de 3 años, se ¿CUÁL sería ahora la actitud a
a. La cantidad de lácteos en el les puede dar cualquier tipo de seguir?
segundo semestre de vida debe pescado. a. Sustituir la LM por la FA.
ser de alrededor de 500 ml/día. e. La yema de huevo es más aler- b. Ofrecer la mayor parte del
b. Se pueden dar zumos de frutas génica que la clara, por lo que aporte energético a través de la
naturales en biberón a partir de debe darse cocida. AC, disminuyendo la cantidad
los 5-6 meses. de leche.
c. Las espinacas y otras verduras con Caso clínico c. Continuar la diversificación
nitratos pueden causar alergias. alimentaria, manteniendo la
d. Se puede dar cualquier clase de 22. ¿CUÁL sería la medida más reco- LM y/o la FA con aportes que
fruta con cuchara a partir de los mendable para aumentar el aporte permitan cubrir la mitad de los
5-6 meses. calórico en este lactante? requerimientos energéticos y
e. Todas son correctas. a. Retirar LM e iniciar FA. nutricionales diarios.
b. Mantener LM (pecho y en d. Suspender la vitamina D.
20. En relación con el gluten y de biberón) e iniciar cereales sin e. Las respuestas a y b son correc-
acuerdo con los conocimientos ac- gluten. tas.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Alimentación del niño
preescolar, escolar y
del adolescente
J.M. Moreno Villares*, M.J. Galiano Segovia**
*Servicio de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
**Pediatra. CS María Montessori. Leganés. Madrid
Resumen Abstract
No existe ninguna duda sobre la importancia que la There is no doubt in the role of nutrition as
alimentación en los primeros años de vida, junto al well as physical activity during childhood and
establecimiento de hábitos de vida saludables, tienen en la the risk of developing a chronic disease in
posibilidad de prevenir el desarrollo de enfermedades a lo adulthood, specially cardiovascular disease,
largo de la vida, en especial, la enfermedad cardiovascular, obesity, diabetes or cancer. Feeding pattern
la diabetes, la obesidad o el cáncer. Además, los hábitos are developed within these first years of life
alimentarios se establecen en esos primeros años y and maintain lifelong.
permanecen en el tiempo. In order to provide adequate amount of energy
Para adecuar la ingesta de energía y nutrientes a las and nutrients it is necessary to well-known
necesidades de cada niño, es preciso conocer las physiology as well as personal characteristics.
características fisiológicas y del desarrollo en cada etapa, After a short period of rapid growth (infancy
y tener en cuenta, además, las diferencias personales, and first 3 years) where feeding is provided
condicionadas en parte por su grado de actividad, así by mums and supervised by pediatricians,
como sus circunstancias sociales. Después de un periodo childhood overcome. During the pre-scholar
de crecimiento rápido –el periodo de lactante y de niño (3 to 6 years) and scholar (6 to 12 years),
pequeño–, en el que la alimentación está dirigida por los growth becomes slower and social skills for
padres y muy supervisada por el pediatra, nos adentramos en feeding become developed. Family, peers
los periodos pre-escolar (3 a 6 años) y escolar (6 a 12 años), and having lunch at school have their own
de crecimiento moderado, donde adquieren relieve progresivo important role in achieving these goals.
los aspectos sociales de la comida –la familia, el grupo, el These are excellent periods to stablish health
comedor escolar–, que culminan con la pubertad, inicio de la eating and lifestyle habits. The pediatrician
adolescencia, que aúna un nuevo aumento de las demandas is the health professional who can address all
metabólicas y los grandes cambios, tanto en la fisiología como this issues in the regular visits
en la personalidad, que condicionan los hábitos alimentarios.
Son momentos excelentes para sembrar y afianzar las bases
de la alimentación futura y demás hábitos de vida saludables
nutrientes en cantidad suficiente. Los El desarrollo psicológico en los nicación (TICs) van adquiriendo un
nutrientes están almacenados en los preescolares incluye la incorporación papel relevante. Además, la disponi-
alimentos, aunque ninguno de ellos paulatina de habilidades motoras y del bilidad de dinero les permite comprar
es completo (si exceptuamos la leche lenguaje; más tarde, durante la época alimentos sin el control parental. El
materna en los mamíferos antes del escolar, maduran habilidades como: desayuno suele ser rápido y escaso. En
destete). Por lo tanto, debe incorpo- la lectura, la escritura, las operaciones la merienda, se recurre frecuentemente
rar alimentos de los diferentes gru- matemáticas y la adquisición progresiva a productos manufacturados y bebidas
pos: cereales, verduras y frutas, grasas de conocimientos. azucaradas y el horario de comidas es
y aceites, carne, pescado, leche, hue- más irregular.
vos, leguminosas y otros, para cons- Factores condicionantes de la Existe una gran variabilidad inte-
tituir una dieta variada que, además alimentación de la edad escolar y rindividual para la ingesta de energía
de energía, proporcione los tres tipos preescolar y su distribución según los nutrientes,
de nutrientes (energéticos, plásticos y Las costumbres nutricionales adquiri- para niños de la misma edad y sexo,
sustancias reguladoras) en cantidad y das en la niñez se modifican muy poco en y con una tendencia a mantenerse en
calidad suficiente. los años posteriores. el tiempo. Existe también una gran
Una alimentación saludable debe variabilidad individual en el % de
cumplir los siguientes criterios: Los hábitos alimentarios y las pau- energía y nutrientes aportado en las
• Ser variada (alimentos, presenta- tas de alimentación comienzan a esta- distintas comidas del día; de tal forma
ción, preparación). blecerse muy pronto, desde el inicio de que, a una comida con alto contenido
• Poseer unos niveles nutricionales la alimentación complementaria (des- energético le sucede otra con un con-
que se ajusten a las características pués de los 6 meses) y están consolida- tenido inferior. Las propiedades orga-
de los individuos. dos antes de finalizar la primera década nolépticas de los alimentos ejercen un
• Estar repartida a lo largo del día, de la vida, persistiendo en gran parte importante papel en su consumo y con-
con arreglo a las condiciones de en la edad adulta. La familia repre- secuentemente en el aporte de energía
vida del individuo. Los princi- senta un modelo de dieta y conducta y nutrientes.
pios básicos de una dieta saludable alimentaria que los niños aprenden(4). Junto a estos aspectos relacionados
pueden resumirse en tres palabras: La agregación familiar para estos hábi- con el desarrollo y el medio familiar,
moderación, variedad y equilibrio. tos es tanto mayor cuanto más pequeño la alimentación en esta etapa se ve
Además, la alimentación tiene es el niño y más habitual sea comer en influida por los cambios sociales. En
también un componente social. familia(5). todos los países, el desarrollo socioe-
En la etapa preescolar, los niños conómico se acompaña de cambios
Alimentación en el inician el control de sí mismos y del importantes en los hábitos alimenta-
ambiente, empiezan a interesarse por rios, que se caracterizan por un mayor
preescolar (3-6 años) y los alimentos, a preferir algunos de consumo de energía, de alimentos de
escolar (6-12 años) ellos, a ser caprichosos con las comidas, origen animal, ricos en proteínas y
Es importante conocer las característi-
a tener poco apetito, a ser monótonos. grasa, y de productos manufacturados,
cas diferenciales de las distintas etapas de
En la elección de alimentos, influyen ricos en azúcares refinados y en grasas.
la infancia, su maduración y crecimiento, factores genéticos, aunque tiene mayor En estos cambios influyen también: la
para comprender mejor las conductas ali- importancia los procesos de observa- incorporación progresiva de la mujer
mentarias y los requerimientos nutriciona- ción e imitación. al trabajo fuera del hogar, el cambio
les de cada instante. Además de la familia, adquiere en el modelo de estructura familiar,
cada vez mayor importancia la influen- el número de hijos, la influencia cre-
Características biológicas cia ejercida por los comedores de los ciente y homogeneizada del mensaje
centros educativos. La incorporación televisivo, la incorporación cada vez
Transcurridos los dos primeros a la guardería y/o a la escuela con- más temprana de los niños a la escuela
años de vida del niño, correspondien- lleva, además, la independencia de los (donde reciben una parte importante
tes al periodo de crecimiento acelerado, padres, la influencia de los educadores de su dieta diaria), la influencia cada
se pasa a la etapa de crecimiento esta- y de otros niños en todos los ámbitos, vez mayor de los niños en la elección de
ble en la edad preescolar (3-5 años) y incluido el de la alimentación, espe- los menús familiares, y la disponibili-
escolar (desde los 6 años al comienzo cialmente, en aquellos que acuden al dad creciente de dinero por parte de los
de la pubertad). El crecimiento longi- comedor escolar. menores. Los niños mayores frecuente-
tudinal en el preescolar es de 6-8 cm/ Con el aumento de la edad, el mente adaptan costumbres importadas
año y el incremento ponderal de 2-3 kg apetito se recupera y tienden a desa- de otros países, como las comidas en
anuales. En el escolar, el crecimiento parecer las apetencias caprichosas. En hamburgueserías, los snacks o un con-
longitudinal es un poco más lento (5-6 la edad escolar, la alimentación se va sumo importante de refrescos y zumos
cm/año) y la ganancia de peso es de haciendo más independiente del medio industriales.
3-3,5 kg/año. Paralelamente, continúa familiar. La televisión y las otras tec- En el apetito influyen otros facto-
la maduración de órganos y sistemas. nologías de la información y la comu- res, como la disminución de las nece-
sidades energéticas, debido al menor desarrollo psicológico. El desequilibrio mediante cambios en el volumen ali-
gasto en el metabolismo basal y a un entre consumo de nutrientes y gasto es mentario y, sobre todo, en la densidad
crecimiento más lento. A esta edad, la causa de la aparición de exceso de energética, es ya constatable en el niño
los niños son capaces de responder a peso, que en la población española de desde edades tempranas.
señales internas de apetito y saciedad, esta edad supera el 45% en el grupo de
y no a señales externas (horario de edad entre 8 y 13 años, y que aparece Necesidades de proteínas
comidas, “lo que se debe comer en cada asociado a las clases sociales más des- Las proteínas cumplen principal-
momento”). El niño tiene una gran favorecidas y con menos estudios(10). mente un papel en el crecimiento y
capacidad para ajustar su ingestión en Las recomendaciones dietéticas son en el mantenimiento de la estructura
respuesta a la densidad energética de orientaciones de carácter general sobre corporal. Una dieta equilibrada debe-
los alimentos administrados. las necesidades de energía y nutrien- ría proporcionar entre un 11 y un 15%
Existen evidencias de que cuando tes en las distintas etapas de la vida. de la energía total como proteínas. El
los padres controlan excesivamente la Distintos organismos han establecido 65-70% de la ingesta proteica debería
alimentación de sus hijos, estos tie- recomendaciones, de las que las más ser de alto valor biológico, típicamente
nen una peor regulación de su ingesta empleadas son las del Institute of productos animales (carne, pescado,
calórica, por lo que el control familiar Medicine de la Academia Americana leche, huevos y derivados lácteos) y el
rígido, coercitivo o estricto de la dieta de Ciencias (disponible en: http:// resto de origen vegetal.
de los niños es un factor negativo para www.iom.edu/Activities/Nutrition/
su respuesta a la densidad calórica(6). SummaryDRIs/DRI-Tables.aspx), Necesidades de grasas
Por tanto, el sistema de sobornos, pre- aunque existen también referencias La grasa en una fuente importante
mios y recompensas para que el niño nacionales (11). Estas recomendacio- de energía, soporte para trasportar
coma, podría actuar negativamente nes, traducidas en frecuencias de con- vitaminas liposolubles y proveedor de
sobre la regulación de la ingesta ener- sumo de alimentos y raciones, sirven ácidos grasos esenciales (a-linolénico-
gética. Por ello, es recomendable un de orientación para diseñar una dieta omega 3, y linoleico-omega 6). La
ambiente familiar no coercitivo con el saludable. ingesta total de grasa debe estar entre
fin de conseguir una adecuación de la El equilibrio nutricional aconsejado el 30-35% de la ingesta de energía para
ingesta a las necesidades(7,8). Una con- no varía mucho del que se recomienda niños de 2 a 3 años y entre el 25 y 35%
ducta positiva y proactiva por parte de para los adultos (12-15% de proteínas, para niños de 4 a 18 años. Los ácidos
los padres (por ejemplo, preparando 30-35% de lípidos, 50-58% de glúcidos). grasos esenciales deberían constituir el
la comida juntos) en estas edades se 3% del total de la ingesta de energía
asocia al establecimiento de hábitos de Necesidades energéticas diaria y las grasas saturadas menos del
vida saludables(9). Las necesidades energéticas van 10% del total. El consumo de coleste-
variando a lo largo de las diferentes rol debe ser menor de 300 mg/día y la
Requerimientos nutricionales etapas de la vida, y esto implica la ingesta de grasas trans debe ser lo más
Las necesidades de energía y nutrien- necesidad de adaptar la ingesta para baja posible.
tes están condicionadas por sus necesida- hacer frente a estas variaciones. Las
des basales y el grado de actividad física, recomendaciones para los niños entre Hidratos de carbono y fibra
muy variable a partir de esta edad. 4 y 8 años, son: 1.200-1.800 kcal/día Los hidratos de carbono son una
y para los de 9 a 13 años, 1.600-2.000 importante fuente de energía y soporte
Los patrones de alimentación y las kcal (Tabla I). para el transporte de vitaminas, mine-
necesidades de nutrientes durante la En la ingesta energética intervienen rales y elementos traza. Una ingesta
niñez van a estar condicionados por principalmente 2 factores: el volumen adecuada de carbohidratos contribuye
las necesidades metabólicas basales, alimentario y la densidad energética a una ingesta suficiente de fibra, hie-
así como por el ritmo de crecimiento de la dieta. La capacidad de acomodar rro, tiamina, niacina, ribof lavina y
y el grado de actividad física, junto al la dieta a las necesidades energéticas ácido fólico. Los carbohidratos debe-
CONSUMO OCASIONAL
Grasas (margarina, mantequilla)
Dulces, bollería, caramelos, pasteles
Bebidas azucaradas, helados
Carnes grasas, embutidos
CONSUMO DIARIO
Pescados y mariscos 3-4 raciones semana
Carnes magras 3-4 raciones semana
Huevos 3-4 raciones semana
Legumbres 2-4 raciones semana
Vino / cerveza Frutos secos 3-7 raciones semana
(Consumo Leche, yogur, queso 2-4 raciones día
opcional y
moderado en
Aceite de oliva 3-6 raciones día
adultos sanos) Verduras y hortalizas ≥2 raciones día
Frutas ≥3 raciones día
Pan, cereales, cereales integrales,
arroz, pasta, patatas 4-6 raciones día
Agua 4-8 raciones día
Vino / cerveza Consumo opcional
y moderado en adultos
Actividad física Diaria ( > 30 minutos)
rían constituir el 50-60% del total de Una dieta saludable es aquella que las comidas más importantes del día;
energía. Proceden mayoritariamente de tiene una proporción de alimentos que un desayuno inadecuado o inexistente
los vegetales: cereales, verduras, horta- se ajusta a la distribución contemplada se asocia a una diminución de la aten-
lizas, frutas y legumbres. en la dieta equilibrada en término de ción y a un peor rendimiento esco-
Dentro de este grupo, se encuentra nutrientes. Además, los alimentos que lar(12). También, se asocia a un riesgo
la fibra dietética, de gran importan- la integran son aptos para el consumo aumentado de sobrepeso en edades
cia para el funcionamiento del tubo desde el punto de vista de la higiene posteriores. En España, cerca de un
digestivo, pero también para regular y la seguridad alimentaria y su forma 10% de niños no desayuna y otro 20%
los niveles de glucemia y reducir la de preparación y presentación es res- lo hace de forma inadecuada. Un buen
absorción del colesterol de la dieta. La petuosa con la cultura, la tradición y desayuno debe constar de un lácteo,
ingesta óptima de fibra en mayores de otras características de quien la con- cereales y alguna pieza de fruta. Puede
2 años sería el equivalente a la edad, sume (Fig. 1). complementarse con la toma de fruta,
en años, más 5 a 10 g por día (máximo La mayoría de los niños deberían un bocadillo pequeño o un lácteo a
30 g por día). comer entre 4 y 6 veces al día (Fig. 2). media mañana. La comida de medio-
Los preescolares hacen 3 comidas día o almuerzo es la comida principal,
Necesidades de vitaminas y minerales y varios pequeños tentempiés. Los y debe incorporar alimentos de todos
Las vitaminas y los minerales care- escolares típicamente toman menor los grupos. Como bebida, agua. La
cen de aporte calórico y su presencia en número de comida y tentempiés que merienda es una buena oportunidad
cantidades suficientes se garantiza con los más jóvenes. El desayuno es una de de completar el aporte energético del
una dieta variada. Destacan, el calcio
por su importancia en la formación del
esqueleto y que está contenido en los
lácteos y pescados, y también el hie-
rro, con necesidades aumentadas en
los periodos de crecimiento rápido,
así como el yodo.
niño y suele ser bien aceptada por estos. Un estudio reciente indica que
La denominada “merienda-cena” es Cataluña es la comunidad española
una opción nutricional aceptable si con mayor proporción de escolares
incluye alimentos suficientes y varia- que comen en el colegio (33,9%),
dos. La cena es la última comida del seg uida del País Vasco (33, 2%),
día y debe estar constituida por prepa- Madrid (21,9%) y Valencia (19,3%).
raciones culinarias fáciles de consumir El comedor escolar puede y debe ser,
y digerir(13). por tanto, un marco en el que, día
El tamaño de la porción adecuada a día, se adquieran unos hábitos ali-
varía dependiendo de la edad del niño y mentarios saludables y se conozcan
de la comida en particular. Sirviendo por- de forma práctica las normas para
ciones mayores de las recomendadas se una óptima alimentación y nutrición
puede contribuir a la sobrealimentación. durante toda la vida. Se dispone
Cuando se permite a los niños seleccio- de excelente material, tanto para
nar su tamaño de porción, consumen un las escuelas como para las familias,
25% menos de entrada que cuando se les sobre las características de los menús
sirven porciones mayores(14). escolares (ver fuentes de información
adicional) (Figs. 3- 5).
El ambiente en las comidas Figura 4. Portada de la guía de comedores Terminamos este apartado con
escolares del programa PERSEO, dentro
Las comidas en familia proveen una de la estrategia Naos del Ministerio de
unas recomendaciones prácticas para
oportunidad para que los niños apren- Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. una alimentación saludable en el niño
dan hábitos saludables de alimentación y de esta edad (Tabla II).
empiecen a apreciar los aspectos sociales
de la comida. La responsabilidad para establecer Alimentación en el
un ambiente de comida saludable está
El ambiente en la comida es un dividida entre el niño y sus cuidadores.
adolescente
factor crítico en el desarrollo de un La división de responsabilidad se basa Una alimentación pobre en la adoles-
comportamiento de alimentación en la habilidad del niño de regular su cencia puede tener consecuencias durade-
saludable. La estructura y la rutina ingesta y la incapacidad para elegir una ras en el desarrollo cognitivo, causando un
de todas las ocasiones de comida son dieta bien equilibrada. Las responsabi- disminución en la capacidad de aprender,
particularmente importantes. lidades del cuidador incluyen: proveer peor concentración y malos resultados
A la hora de la comida, se deben una variedad de comidas nutricionales, académicos.
evitar las distracciones. Se debe comer definir la estructura y el tiempo de las
en el área designada para comer, y el comidas, crear un ambiente que faci- La adolescencia se caracteriza por
niño debe tener un comportamiento lite la comida y las relaciones humanas, un intenso crecimiento y desarrollo,
adecuado en la silla. reconocer y responder a las señales de
los niños de hambre y saciedad, y ser
modelo de comportamiento de alimen-
tación saludable (consumir una dieta
variada); mientras que la del niño es
elegir qué y cuánto de la comida ofre-
cida, consume.
Los cuidadores deberían com-
prender que la dificultad para aceptar
nuevas comidas y el “comer siempre
las mismas cosas” son periodos nor-
males del desarrollo del niño. Los
intentos para controlar la comida de
los niños pueden hacer que sea menos
sensible a las señales de saciedad y
hambre y contribuir a su sobreali-
mentación.
El comedor escolar
Figura 3. Cuaderno de información a las
familias sobre nutrición saludable desde El comedor escolar constituye una
la infancia a la adolescencia editado por el Figura 5. Portada del libro sobre menús
herramienta importante para la adquisición
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e escolares editado por la Consejería de
de buenos hábitos alimentarios.
Igualdad. Sanidad de la Comunidad de Madrid.
esa edad requieren entre 1.600 y 2.400 ¿Qué consejos sobre la escaso nivel de actividad física, mal uso
kcal, en función de su actividad física. alimentación en adolescentes de tiempo libre, consumo inadecuado
Los hidratos de carbono son parte podemos dar? de alimentos, trastornos de la conducta
esencial de una dieta saludable. Las Los adolescentes necesitan una cul-
alimentaria) va ligada a un enfoque
mejores fuentes de hidratos de carbono tura dietética basada en los alimentos que
multidisciplinar que incida en la edu-
son los cereales integrales, las verduras, pueden comer, más que en los que deben cación parental, institucional (educado-
las frutas y las legumbres, que además evitar. res) y social (medios de comunicación,
son una excelente fuente de vitaminas, restauración, compañeros, amigos).
minerales y fibra. La adolescencia es la etapa previa La implantación de unos hábitos de
Las necesidades de proteína varían a la edad adulta. En ocasiones, será la vida saludables en edades tempranas,
con el crecimiento, aunque la mayoría última oportunidad para aplicar nor- mediante programas de prevención y
de adolescentes sobrepasan los niveles mas dietéticas y consejos de promoción educación es la principal y más efectiva
recomendados de ingesta. Lo mismo de la salud, en especial, en relación con herramienta para reducir la incidencia
sucede con los aportes de grasa, cuya la actividad física. Las intervenciones de patologías relacionadas con alimen-
recomendación es limitarla entre el 25 deben ser concretas, con experiencias tación excesiva o dietas poco equilibra-
y el 35% de las calorías diarias. prácticas, encaminadas a preocupa- das. El papel del pediatra en esta tarea
Al igual que en edades anteriores, ciones inmediatas. Aunque los cono- resulta primordial:
existe un desequilibrio en el aporte de cimientos son importantes, no son 1. Informar, educar a los niños, ado-
nutrientes, de tal manera que la energía suficientes para cambiar conductas lescentes, padres y educadores,
aportada por los glúcidos sigue siendo, alimentarias. Cuando se dé informa- sobre la dieta equilibrada, el ejer-
en todos los casos, muy inferior a las ción ha de ser interactiva; huir de las cicio físico y otros hábitos de vida
recomendaciones. La ingesta de lípidos conferencias o charlas o de la lectura de saludable como prevención de la
supera a las recomendaciones, aunque un folleto o un tríptico. Las actividades enfermedad del adulto.
rara vez es mayor del 45%. deben ser breves y divertidas y deben 2. Promover una percepción correcta
demostrar que la comida saludable es de la propia imagen corporal y
Hábitos alimentarios de los posible, fácil de preparar y puede ser potenciar la autoestima.
adolescentes apetecible. Por ejemplo, consejos sen- 3. Transmitir a la familia el papel clave
La adolescencia se asocia con mul- cillos, como: beber agua en vez de otros que representa realizar actividades
titud de cambios en el estilo de vida líquidos cuando tenga sed, participar saludables en común: comidas
personal y es de esperar que haya varia- de las comidas en familia, escoger fru- familiares, ejercicio físico habitual,
ciones en la preferencia de alimentos y tas y verduras de temporada, o evitar hacer la compra, participar en la
en los hábitos alimentarios. Además, la comer mientras se está viendo la tele- cocina, actividades al aire libre, etc.
actitud hacia los alimentos que desa- visión o jugando con una consola. O 4. En los exámenes periódicos de
rrollen los adolescentes influirá no solo actividades del tipo talleres de cocina salud, valorar la calidad de la dieta
en su salud sino en la de sus propios sencillos, planear con ellos las comidas y del entorno de las comidas, así
hijos y dictará los modelos alimen- de la familia o hacer la compra, con- como el grado de actividad física
tarios de la siguiente generación. El sejos sobre cómo elegir un restaurante de acuerdo con la edad.
comportamiento alimentario del ado- para comer, etc. (20), son ejemplos de 5. Detectar y abordar de forma tem-
lescente está determinado por numero- acciones bien aceptadas. prana los problemas relacionados
sos factores “externos” (características con una alimentación inadecuada.
familiares, amistades, valores sociales Función del pediatra de 6. Participar activamente en la divul-
y culturales, medios de comunicación gación a través de los medios de
social, conocimientos nutricionales,
Atención Primaria comunicación o de las nuevas tec-
experiencias y creencias personales…) La auténtica prevención (de hábi- nologías de la información y la
e “internos” (características y necesi- tos de comportamiento no saludables, comunicación.
dades fisiológicas, imagen corporal,
preferencias y aversiones en materia
de alimentación, desarrollo psicoso- Tabla IV. Elección de alimentos y autorregulación en adolescentes
cial, salud…). - Los factores que más influyen en la elección de un alimento son: sabor,
Los jóvenes pasan una gran parte familiaridad/hábito, saludable, hacer dieta y saciedad
del tiempo fuera de casa y consumen
- Cuando tiene que elegir una comida, establecer sus propias “reglas” para
comida preparada, por lo general, rica resolver conflictos: en una comida el sabor es la razón principal, pero la segunda
en calorías y grasa. También, es común es que sea saludable. Cuando se trata de una comida con sus iguales, es el
que se salten alguna comida y pico- sabor el principal motor, pero cuando se trata de una comida en familia, el valor
teen con frecuencia. En la tabla IV, se “saludable” se alza con el primer lugar
señalan los aspectos que más influyen - Otros factores que influyen en la selección de las comidas, son la negociación
en la elección de la comida por un ado- con la familia o con los amigos
lescente.
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Adolescente varón de 14 años, en seguimiento en la con- (P50-90). Cabe destacar, la evolución del IMC, presentando
sulta de Pediatría con sobrepeso desde la edad pre-escolar. un rebote adiposo precoz (antes de los cinco años) y un
incremento de más de dos puntos por año a las edades: 4-5
Antecedentes familiares años, 6-7 años, 11-12 años y 13-14 años. IMC por edades:
Padre fumador; los abuelos paternos padecen diabetes dos años: 17,4 kg/m2; cuatro años: 10,5 kg/m2; cinco años:
mellitus tipo 2 (DMT2); el abuelo materno sufrió un infarto 10,0 kg/m2; seis años: 18,1 kg/m2; ocho años: 21,7 kg/m2;
de miocardio a los 54 años. diez años: 23,1 kg/m2; 12 años: 26,1 kg/m2; 14 años: 30,6
kg/m2. La cintura abdominal ha sido de 85 cm a los 12 años
Antecedentes personales y 89 cm a los 14 años (ambas > P95).
Nacido a término, tras una gestación normal. Peso al
nacer: 3.260 g. Lactancia materna exclusiva durante cinco Resultados analíticos
meses, alimentación complementaria: cereales y frutas a los A los cuatro años, se realizó el siguiente estudio analítico:
cinco meses, verduras a los seis meses. Resto de alimenta- colesterol total, 187 mg/dl (límite); triglicéridos, 110 mg/d
ción sin incidencias de interés. (>P95); colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad
(cHDL), 48 mg/dl (normal); y colesterol unido a lipoproteínas
Anamnesis de baja densidad (cLDL), 117 mg/dl (límite).
Debido a los antecedentes familiares de enfermedad car- A los diez años, debido al incremento de peso, se realiza
diovascular prematura (abuelo materno), se realizan controles un nuevo estudio cuyos resultados fueron: colesterol total,
seriados de peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y tensión 209 mg/dl (elevado); triglicéridos, 202 mg/dl (elevado);
arterial (TA) en todas las revisiones del programa de salud infan- cHDL, 36 mg/dl (descendido); cLDL, 133 mg/dl (elevado);
til. La cintura abdominal fue medida a partir de los 12 años. glucosa, 89 mg/dl; aspartato transaminasa, 18 U/l; y alanina
aminotransferasa, 16 U/l.
Exploración física A los 11 años tiene los siguientes valores: glucosa, 105
El examen por órganos y aparatos, así como la TA han mg/dl (elevada); colesterol total, 226 mg/dl (elevado); trigli-
sido normales hasta los 14 años, en que la TA sistólica fue céridos, 191 mg/dl (>P95); cHDL, 54 mg/dl; y cLDL, 134
130 mmHg (percentil 95 [P95]) y la diastólica 68 mmHg mg/dl (>P95).
Sí
¿Cumple criterios
Sí No de derivación?
No
No INTERVENCIÓN
Sí
ATENCIÓN
PROGRAMA DE ESPECIALIZADA
PREVENCIÓN ANUAL Sí Control
(IMC y consejo) favorable
Sí Control
Control NO Favorable: pasa al siguiente intervalo de IMC favorable
IMC: índice de masa corporal. (Tomado de las Guías de actuación conjunta Pediatría
Primaria-Especializada 2012. Grupo Gastrosuroeste Madrid).
276 PEDIATRÍA INTEGRAL
A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que deberá
contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.
Alimentación del niño presencia de adultos que puedan blemente con una obesidad pri-
preescolar, escolar y del condicionar su alimentación. maria de causa endocrinológica.
adolescente c. A la hora de comer, deben evi- c. El índice de masa corporal no es
25. Entre las principales características tarse las distracciones. Evitar la un buen marcador de sobrepeso
de la alimentación del niño en la televisión y las consolas. y obesidad en la edad infantil.
edad escolar, destacan: d. El comedor escolar debería evi- Por el perímetro abdominal
a. Se trata de una edad de creci- tarse en la medida de lo posible. aumentado solo hablaría de
miento rápido y, por tanto, con e. Todas las anteriores son ciertas. riesgo metabólico.
necesidades energéticas elevadas. 28. Son características de la alimenta- d. Obesidad mórbida.
b. En la adquisición de los hábitos ción del adolescente: e. Se trata de una intolerancia a
alimentarios tiene influencia en a. Exceso de grasa total, saturada, los hidratos de carbono con una
esta edad la familia, pero tam- sal y azúcar. obesidad secundaria a la misma.
bién con carácter creciente el b. Ingesta de una cantidad excesiva 31. La intervención en este paciente
comedor escolar. de alimentos lácteos. debería realizarse de forma ideal:
c. La ingesta de energía suele ser c. Acceso a comidas saludables a. Cuando reúna criterios de obe-
muy regular para todos los indi- atractivas. sidad (IMC > p95).
viduos de ese grupo de edad. d. Participación en la comida b. Solo cuando existe comorbilidad
d. Es característico, que el niño o familiar. asociada al exceso de peso (por
la niña sean muy regulares en e. Participación en la compra y en ejemplo, hipertensión o intole-
las comidas a lo largo del día. la elaboración de los menús y de rancia a los hidratos de carbono).
e. Es muy importante que los las comidas. c. Es preciso, sobre todo, iniciar
pad res ejerzan un control 29. ¿QUÉ consejos sobre alimentación tratamiento farmacológico pre-
estricto sobre la alimentación podemos dar a los adolescentes? coz para la dislipemia.
con el fin de que establezcan a. Es preferible dar una informa- d. Siempre en un centro hospitala-
hábitos alimentarios saludables. ción suficiente mediante mate- rio, con experiencia en el segui-
26. Las necesidades de energía y de rial escrito o en nuevas tecno- miento de niños y adolescentes
nutrientes en el niño en la edad logías de la información. obesos.
pre-escolar y escolar van variando b. No debe darse ningún consejo e. La intervención debe reali-
en función de: concreto, pues puede resultar zarse precozmente, cuando el
a. Las necesidades energéticas contraproducente. IMC comienza a desviarse de
basales, el ritmo de crecimiento c. Deben preocuparse por adecuar los patrones esperables para la
y el grado de actividad física. su consumo al grado de activi- edad.
b. La densidad energética de la dad física que realicen. 32. ¿CUÁL es la actitud terapéutica
dieta y el volumen alimentario. d. Es hora de hablar poco y hacer indicada en este paciente?
c. El lugar geográfico donde vive mucho: es más importante el a. Pérdida de peso gradual de
el individuo. modelo de los padres que su entre un 5 y un 10% y aumento
d. Que el niño realice la mayoría consejo. de la actividad física.
de las comidas en su casa o lo e. El papel más importante es el de b. Empleo de metformina para
haga en el comedor escolar. sus padres, por lo que lo mejor mejorar la hiperglucemia.
e. La inf luencia que los padres es que hagan la mayoría de las c. Como ya es adolescente > 14
ejerzan sobre la alimentación comidas con sus amigos. Asegu- años, valorar alguna técnica de
de sus hijos. ramos así que coman más. cirugía bariátrica.
27. ¿CUÁL de las siguientes afirma- d. Hacer una dieta muy restrictiva,
ciones sobre el ambiente familiar Caso clínico de forma que pierda aproxima-
es cierto, para la adquisición de 30. ¿Con cuál de los siguientes diag- damente el 10% de su peso en
hábitos alimentarios saludables? nósticos se sentiría más a gusto? el primer mes.
a. Evitar los horarios fijos a la hora a. Paciente con riesgo cardiovas- e. Enviar al psicólogo para que
de comer, con el fin de favorecer cular por antecedentes familia- comience un tratamiento de
la ingesta. res, sobrepeso desde los cinco concienciación sobre la impor-
b. Es preferible que los niños años de edad y dislipemia. tancia de que se tome en serio
coman con otros niños, sin la b. Se trata de un paciente proba- la enfermedad.
PEDIATRÍA INTEGRAL
El niño mal comedor
J. Bras i Marquillas
Pediatra jubilado. Centro de Trabajo: ABS Poblenou, Barcelona
Resumen Abstract
Se revisan los condicionantes alimentarios Feeding conditions in children are reviewed,
en los niños, se expone el aprendizaje de la feeding learnings along successive ages are
alimentación en las sucesivas edades. Se described. The most common eating behavior
codifican los principales problemas relacionados related problems in childhood and adolescence
con la conducta alimentaria infanto-juvenil, y se are coded, children feeding learning problems
analizan los problemas infantiles del aprendizaje are analyzed (especially the commonly called
alimentario (sobre todo, las comúnmente llamadas anorexia), and also failure to thrive. The eating
anorexias) y el fallo de medro. Los trastornos disorders in adolescents are reported only briefly.
de conducta alimentaria en adolescentes, solo The pediatric approach is focused: Diagnostic
se reseñan sucintamente. Se centra el abordaje process, prognosis, therapeutic responses,
pediátrico: proceso diagnóstico, pronóstico, pediatric protocol performance for doubtful
respuestas terapéuticas, se propone un protocolo cases and a model of preventive action by the
de actuación pediátrica para casos dudosos y un anticipatory guidance are proposed
modelo de actividad preventiva mediante la guía
anticipatoria
Palabras clave: Conducta alimentaria; Anorexia reactiva; Fallo de medro; Anorexia secundaria; Guía anticipatoria.
Key words: Feeding behavior; Reactive anorexia; Failure to thrive; Secondary anorexia; Anticipatory guidance.
Introducción, magnitud Padres e hijos suelen quejarse de He visto tantos casos de anorexia en mi
de la cuestión, conceptos prisa y estrés, mientras pretenden un práctica profesional, que gracias a ellos
consumismo de placeres compensato- he construido mi casa
básicos rio..., también en la mesa. (Ronald S. Illingworth)
¿Cuántas madres llevan hijos al ¿O tal vez hay que modificar el
pediatra por falta de apetito? ¿De quién entorno en que comemos? La función primitiva de la ali-
es el problema? En el mundo rico, muchos niños ni mentación fue la nutrición, así como
Ante la abundancia de alimen- comen, ni duermen, ni juegan, ¿gozan? la función primitiva del sexo fue la
tos, los niños cierran la boca: quizá Educar es configurar (moldear, res- reproducción. Pero hoy en día, los
no piden alimentos, sino alimenta- petar y limitar) ¿También en la mesa? humanos civilizados, solemos hablar
dores. Comer es un acto amigable, ¿o un de gastronomía y de erotismo. Supe-
La información nutricional ha conflicto de intereses? rada la supervivencia biológica, tene-
aumentado enormemente en los últi- mos expectativas distintas: la cultura,
mos años, mientras el patrón alimen- Comemos solo por apetito, porque casi el refinamiento y la calidad: (¡no solo
tario ha ido empeorando: más obesidad ya nunca tenemos hambre. Satisfechos por de pan vive el hombre!).
y más trastornos de conducta alimen- haberla superado, ahora nos quejamos de Comemos solo por apetito, porque
taria. que nuestros niños no comen. De hecho, el casi ya nunca tenemos hambre. Satis-
Comemos por pulsiones (apetito, hambre es lo que incita a comer, el apetito fechos por haberla superado, ahora
curiosidad, juego sensorial): ¿reorien- a buscar determinados alimentos, la sacie- nos quejamos de que nuestros niños
dad obliga a parar de comer.
taremos nuestra información? no comen. Padres e hijos solo comen
por apetito, por gusto. Y cuando les La anorexia y bulimia nerviosas son comprensión resulta confusa y la uti-
presionamos, trastocamos una ingesta, patologías de la saciedad (excesiva lidad clínica de su conocimiento es aún
que debería pedir el cuerpo, en una o nula, respectivamente). irrelevante. Por ello en este artículo,
lamentable obligación social. Y, así, obviamos su exposición detallada.
el rechazo de alimento constituye la Fisiología y aprendizaje Hay un concepto que modif ica
tercera demanda en frecuencia en las la pretensión universalizadora de los
consultas pediátricas. ¿Tal vez son los
alimentario: etapas y esquemas de homeostasis nutricio-
padres quienes se sienten frustrados entornos nal: la programación o imprinting
y rechazados por sus hijos? (¡no me La configuración metabólica queda
metabólico. La configuración meta-
come!). fijada de por vida por la nutrición perinatal.
bólica queda fijada de por vida por la
Como en la educación, no valen La satisfacción oral constituye la primera nutrición perinatal (el período crítico
los fingimientos y les traspasamos lo etapa del desarrollo afectivo humano. Tras se cifra desde el 7º mes fetal hasta 3er
que somos, no lo que desearíamos apa- el freno de la neofobia, será la educación mes de vida): una desnutrición intrau-
rentar, los hábitos alimentarios de los alimentaria (variable según el modelo de terina generará un fenotipo ahorrador
hijos reproducen con pocas variaciones control parental) la que generará los límites y lipogénico.
el modelo alimentario de sus padres en la alimentación. El consumo excesivo de El Estudio Alsalma, desarrollado
y hermanos. Con independencia del proteínas comprobado en nuestros niños por Danone Nutricia, analizó los hábi-
discurso educativo que verbalicen. pequeños, aumenta el riesgo de obesidad tos nutricionales de niños españoles
y problemas asociados. entre 0 y 3 años. La ingesta media de
Algunas definiciones básicas proteínas en niños de entre 1 y 3 años
• Hambre: es la sensación de vacío Terminología era 4 veces superior a lo recomendado.
gástrico con necesidad de comer. Este consumo excesivo de proteínas
La mucosa gástrica estimula los Alimentación: es la conducta de parece aumentar el riesgo del futuro
centros parasimpáticos troncoen- incorporación o ingestión de alimen- desarrollo de obesidad y enfermedades
cefálicos, que desencadenan hiper- tos. Del entorno a la boca. cardiovasculares (hipertensión, infarto
peristaltismo. Y este cesa al llegar Digestión: es el proceso de des- de miocardio o ictus).
alimentos al duodeno. composición del alimento en sus com-
• Apetito: es un deseo selectivo de ponentes, de absorción de los nutrien- Etapas y elementos de aprendizaje
comer determinados alimentos, que tes (principios inmediatos, agua, mine- El feto a término deglute de pro-
desencadena la motilidad gástrica rales) hacia la sangre y vías linfáticas, y medio un litro diario de líquido amnió-
y la estimulación hipotalámica. Se la eliminación de fibra, restos de jugos tico, entrando en contacto con trazas
modifica por elementos culturales y microbiota. Tránsito digestivo. de olores y sabores de los alimentos
y psíquicos (el hábito dietético, el Nutrición: es el proceso de obten- tomados por su madre. El recién
entorno, el miedo, la ansiedad). ción de los nutrientes contenidos en los nacido reconoce a su madre a las pocas
La contemplación del alimento, la alimentos y su distribución a todas las horas por el olor, que puede guiarle
percepción de su olor y sabor des- células. Del intestino a los capilares. hasta el pezón. Por ello, el lavado muy
encadenan las secreciones: salival, Metabolismo: es el proceso de minucioso del pezón puede dificultar
gástrica, pancreática e intestinal, y reposición (calórica, plástica y fun- la lactancia.
se percibe como satisfacción del cional) en las células y de eliminación Para el recién nacido, el pezón y
apetito. de residuos a través de los emuncto- la tetina que entran en su boca son los
• Saciedad: es el deseo de parar de rios (sobre todo, riñón y pulmón). El primeros materiales con que contacta
comer. El equilibrio hambre-sacie- consumo corporal de nutrientes es la aparte de succionar. El jugar con ellos
dad está condicionado por feed- suma de crecimiento, actividad y meta- con su boca no indica en absoluto ano-
backs fisiológicos (hipotalámicos) bolismo basal. rexia, sino puro placer: es el inicio de
y psicológicos inconscientes. la satisfacción oral, primera etapa del
El hambre incita a empezar a Fisiología orgánica del balance desarrollo afectivo humano. Dedica
comer, el apetito a buscar determi- nutricional su tiempo a realizar relajada y jugue-
nados alimentos, la saciedad obliga El conjunto de circuitos que par- tonamente el descubrimiento del seno
a parar de comer. ticipan en el equilibrio alimentario y materno (disfrute táctil, alimentario,
• Anorexia: es el rechazo de ali- nutricional, tanto los hipotalámicos digestivo), sin prisa alguna, en su espa-
mentos por ausencia de hambre o como los humorales (numerosos neu- cio íntimo de seguridad: el regazo.
apetito. Mientras la anorexia por ropéptidos, básicamente leptina y gre- En las escuelas psicoanalíticas
enfermedad orgánica es la ausen- lina), se constituyen en dos feed-back señalan la conducta anoréxica como
cia de hambre (ante cualquier ali- antagónicos, denominados nutristato expresión de alteraciones en el proceso
mento y en cualquier entorno), la y adipostato, que regulan ingresos y de individuación-separación. Lacan
anorexia reactiva o conductual es la reservas respectivamente. En la medida señala la diferencia entre necesidad
ausencia de apetito (selectiva ante que se van descubriendo nuevos media- (objetiva), demanda (manifestada) y
determinado alimento o entorno). dores, reguladores y sus circuitos, la deseo (subyacente): responder solo a
la necesidad (dar leche) es permane- (“palabritas, melodías, mimos, mira- trados. Nunca deben tirar la toalla,
cer insensible a la demanda y el deseo das…”, según cada acervo cultural). sino probar a ofrecer pequeñas cantida-
(juego oral con el pezón). Más adelante, será el preaviso ilu- des del alimento que rechaza 2-3 veces
A través de la leche materna, el sionante (la prefiguración: “hoy te haré por semana, sin prisas ni forzamientos,
lactante capta olores y sabores de los una verdurita buenísima, con aquel pacientemente y sin miedos, hasta que
alimentos que ingiere su madre y eso le pescado que tanto te gusta…”) lo que llegue el momento de su aceptación.
prepara para reconocerlos como fami- desencadenará el apetito y el deseo de Los lactantes expuestos a más sabores
liares. Por ello, se recomienda preparar comer, o de jugar, todo es parecido. Y aceptan mejor otros nuevos alimentos
las primeras papillas de cereales con nunca, mediante una exigencia imper- que los que han tenido menor contacto
leche materna, para facilitar su acep- tinente de estar obligado a acabárselo con distintos sabores.
tación. En caso de lactancia sucedánea, “…y rápido que me tengo que ir”. No se trata de vencerlos, sino de
este primer reconocimiento de futuros Ello, solo responde a la necesidad de convencerlos, y eso siempre requiere
alimentos no existe. los padres (quizá por estrés laboral, o tiempo (suyo y nuestro) y generosidad.
Desde recién nacido, acepta por vital…), pero nunca a las del niño, que
instinto genético los sabores dulces, tiene otro tempo, necesita elaboración, Psicomotricidad y autonomía
que le calman, y rechaza los amargos. contemplación, sentirse querido, acep- alimentaria
Será a partir del cuarto mes, que empe- tado, no urgido, etc. Hacia los 12-14 meses manejan la
zará a aceptar agrios y salados. Los adultos, a menudo, proyec- cuchara con poca destreza. Hacia los
El modelo de alimentación a tamos en el hijo las expectativas y 15-18 meses podrán comer solos com-
demanda (sin cantidades ni horarios temores de nuestra propia conducta binando el uso de cuchara-mano y plato
fijos) permite al lactante asociar el ham- alimentaria. o taza. Naturalmente, se ensucian y lo
bre con el inicio de la toma y la sacie- ensucian casi todo. Es aún demasiado
dad con su fin. Así aprenden a ajustar Neofobia habitual que las madres estén junto al
la toma a sus percepciones y demandas. La neofobia es la reticencia a probar hijo, quizá atosigándole, e interfiriendo
Este aprendizaje de autorregulación se alimentos desconocidos. Es un fenó- en su manejo autónomo. A partir de los
bloquea cuando se le imponen horarios meno universal en el reino animal y 18 meses, con la ayuda y paciencia de
fijos (sin demanda previa). uno de los mecanismos de defensa de sus padres, va mejorando su destreza
Por ello, la conducta alimentaria especie, en evitación de peligros des- motriz, su interés por la limpieza, lle-
en familia suele ser más caprichosa conocidos. gando a comer autónomamente, si las
y entretenida que en la sociedad- La confianza, seducción y conten- prisas parentales no lo impiden.
extrafamiliar (escuela): allí se realiza ción maternas permite atreverse a pro- Las tensiones perfeccionistas gene-
un acto social, normativo, mientras bar alimentos nuevos. La primera vez radas por quien desea o exige resulta-
en casa se puede experimentar, jugar, que les damos un puré; por ejemplo: dos más rápidos y pulcros, pueden oca-
transgredir y descubrir, por la menor lo tocan, juegan con él y, finalmente, sionar una anorexia reactiva, o bien un
presión normativa. prueban una mínima cantidad (proba- oposicionismo alimentario prolongado
blemente con el dedo), nunca el plato (más allá de su edad normal, hasta los
Fusión y separación entero. Cuando, en lo sucesivo, lo 2 años) y, a veces, consolidarse como
La madre que ofrece pecho y afecto vayan asociando a experiencia positiva un enfrentamiento persistente (hasta
al hijo durante la lactancia natural, lo irán aceptando y les generará ape- los 5-6 años, o más). Esta anorexia
luego elaborará alimentos para ofre- tito. La familia paciente que insiste en se convierte en un modo relacional,
cérselos en su nueva relación alimen- la diversificación de alimentos evita en que nadie baja del burro. Aunque
taria como objetos intermedios, inten- el niño “comedor monótono” (que el pequeño parezca triunfante, lleva
tando que los reconozca, los acepte, comen de solo uno o pocos alimen- consigo la ansiedad. Su silla de comer
los pruebe, le gusten y se los acabe tos y se niegan a probar otros): estos acaba convertida en un banco de los
comiendo. Todo este proceso requiere niños estarían en riesgo de un fallo acusados.
un tanteo y para ello el niño necesita su de medro, por alimentación desequi-
tiempo. Por repetición van establecién- librada. Sin embargo, cierto grado de Alimentación y dominio
dose ciertos hábitos, normas y límites rechazos, manías y monotonías son La obligación generará rechazo, mien-
en esta relación. normales al inicio del aprendizaje tras la prohibición generará deseo. Ello es
Cuando la madre añada alimentos alimentario. aplicable a la alimentación. En ambientes
complementarios, el niño deberá espe- La paciencia y la perseverancia en sin carestía alimentaria, los niños usan la
rar a que estén preparados y adecuarse el modo familiar de alimentación ayu- comida (=producto parental) como arma
al ritmo de quien le prepare la comida. dan al niño a superar sus rigideces y arrojadiza para enfrentarse con sus padres,
Desde la respuesta inmediata de darle miedos y a comportarse como el resto aun a costa de quedarse sin comer. Es un
el pecho a la respuesta demorada, ya se de la familia. Hay que informar con conflicto de poderes en el que el adulto no
inicia una pequeña separación, males- antelación a los padres que la acep- se atreve a ejercer su poder y se encuen-
tar o correctivo, que el niño supera y tación de un nuevo alimento puede tra desarmado ante un hijo que ejerce de
positiviza a base de contención y cariño precisar hasta 10 o 15 intentos frus- víctima.
La madre alimenta al hijo de la norma se ejerce clara, sin alterna- obligatoriedad de comer a sus hijos,
acuerdo a sus valores, creencias, cos- tivas, ni amenazas (“te he preparado mediante forzamiento, etc. Reprodu-
tumbres, símbolos, representaciones esta comida, dispones de un espacio y ciéndose el patrón.
sobre los alimentos y sobre la idea del tiempo limitados, te invito a comerla”) En el modelo permisivo, es defini-
cuerpo del hijo. Si esta corresponde a el enfriamiento y dominio de la escena torio el laissez faire, lo que tú digas,
una imagen de niño obeso, las porcio- alimentaria dejan al niño ante la opción la aceptación incondicional sin pro-
nes de alimentos tenderán a ser mayo- de aceptar o rebelarse. Si luego intenta puestas activas, escaso control y exi-
res que las demandadas y encima le provocarnos con su “activa inapeten- gencia, lo que genera por balance gru-
exigirá que deje el plato vacío. cia”, pobrecito, habrá que pensar si es pal, hijos autoritarios con incapacidad
La estima y aceptación de los ali- mejor controlar nuestra frustración de adaptación a las normativas sociales.
mentos aumenta solo cuando se asocian (“le dedico tiempo a su comida…y ¡ni La autoselección alimentaria inmadura
a un contexto positivo. Y en contexto caso!”) o descontrolarnos y chillarle tiende a focalizarse en unos escasos ali-
de conf licto se crean antagonismos: o amenazarle (“te mataré, pues te lo mentos, todos calóricos, facilitándose
la obligación genera rechazo, mien- comerás después, etc.”). la adiposidad.
tras la prohibición genera deseo (“no Ciertamente, los padres sufren pen- En el modelo responsable, los
hay postre hasta que no te comas tus sando en el daño del niño (“no crecerá, padres fijan la oferta y sus límites,
verduras”. Ergo las verduras son le vendrá anemia, mira que esmirriado pero fomentan el desarrollo del auto-
obligadas = no deseables). Ofrecer se nos está quedando…”). Este sufri- control alimentario del niño, con lo
premios para presionar la toma de un miento se acentúa con el grado de reac- que se autolimita la adiposidad. La
alimento lo devalúa. Esta antagoni- tividad del adulto, y cuanto menor es selección alimentaria variada permite
zación se magnifica en la era de los la economía y cultura de que disponen un correcto crecimiento y desarrollo
descubrimientos, el caminante, desde (ello parcialmente se explica por el fan- del autocontrol. El consumo calórico
los 12-15 meses hasta los 20-24 meses, tasma residual del hambre). Si acaban diario es relativamente constante, pre-
en que atraviesa una etapa de autoafir- ofreciéndole “lo que sea, pero que se lo sentando un margen de oscilación de
mación, oposicionismo con negación coma, que si no se morirá”, el niño pasa un 10%.
de los límites y normas parentales. A de hijo-educando a padre-educador, y
esa edad, cuando el acto de comer se con la inversión de los roles familiares Modelo y norma
reviste de conflicto y obligatoriedad, el se inicia un camino peligroso, de falta
Un modelo base de aprendizaje ali-
niño lo utiliza niño para combatir a sus de autoridad parental y falta de guía y mentario familiar, ¿demasiado ideal?:
padres-limitadores, como en el resto dominio. Dada su simplicidad, el niño horario regular y previsible, el aviso previo
de actos obligatorios (dormir, vestirse, acabará comiendo siempre lo mismo a la comida, ordenar los juguetes antes de
etc.): comerá provocativamente lento (los llamados comedores monótonos: comer, lavarse las manos, participar en
y mal, despreciará el alimento que se los conocidos macarrones, hambur- la preparación de la mesa, colocarse el
le ofrezca, querrá otros, etc. Así pues, guesa y quesitos endulzados (“¡ah y babero/servilleta, sentarse en su asiento,
en ambientes sin carestía alimentaria, leche, y zumos y bebidas dulces!… usar los cubiertos, el orden de los platos,
los niños usan la comida (=producto ¡que no se nos quede sin alimento el la selección de los alimentos, el ambiente
parental) como arma arrojadiza con- pobrecito!”, quizá incluso se le olvide de cordialidad e interés mutuo entre los
tra sus padres, aun a costa de quedarse tener hambre). comensales (o su exclusión por la televisión
sin comer. Son las primeras huelguitas y demás gadgets), la duración aproximada
de hambre infantiles contra el poder El control parental de cada comida, el cepillado de dientes al
paterno: en esos enfrentamientos eso Baumrind identifica tres modelos acabar las comidas…
es lo que se cuece, nunca la desnutri- básicos de control parental: autorita-
ción o la inapetencia alegada por los rio o de alto control, permisivo o de Los niños aprenden por imita-
padres. Es un conflicto activo de pode- mínimo control (permitir que el niño ción, tanteo y repetición: el modelo
res, en que el adulto no se atreve a ejer- coma lo que quiera), y responsable o de alimentario de los padres tiende a
cer su poder y se encuentra desarmado control moderado y matizado. reproducirse en sus hijos. Los padres
ante un hijo que ejerce de víctima. Un En el modelo autoritario, se difi- son quienes compran la comida, la
ejemplo vivo de la clásica situación de culta el desarrollo de la autorregulación cocinan y preparan la mesa. Son su
fragilidad del poder contra el poder calórica, favoreciéndose una mayor primer modelo a imitar, idealmente:
de la fragilidad. pasividad y adiposidad en los hijos. un horario regular y previsible, el aviso
Como se trata de escarceos con- En la etapa oposicionista del 2º año, el previo a la comida, ordenar los jugue-
tra el dominio de los adultos, come sometimiento genera agresividad, hasta tes antes de comer, lavarse las manos,
peor “contra quien” ve más inseguro y que ceden a la obligatoriedad alimenta- participar en la preparación de la mesa,
dominable: contra aquel que le embiste ria, eliminándose el autocontrol: niños colocarse el babero/servilleta, sentarse
y necesita “derrotarle”. El niño sabe que de pequeños “se les había de forzar en su asiento, usar los cubiertos, el
bien que la boca es suya e inviolable y, para comer” y que de mayores son per- orden de los platos, la selección de los
de ahí, saca rédito relacional cuando sonas disciplinadamente comedoras, alimentos, el ambiente de cordialidad
se ve sometido a normas. Pero cuando a menudo obesas, que transmiten la e interés mutuo entre los comensales
(o su exclusión por la televisión y demás sumo de excedentes de producción ali- Pero puede indicar un problema de
gadgets), la duración aproximada de mentaria, convenientemente publicita- aprendizaje, o de conducta, o una
cada comida, el cepillado de dientes dos y sobreespeciados. Mientras tanto, patología de base. Y puede ocasionar
al acabar las comidas, etc. los alimentos sanos, al ser menos sabro- una falta de crecimiento o no. Estas
Todo ello, constituye un modelo sos y presentarse sin gran publicidad, posibilidades se corresponden con
base del aprendizaje alimentario. requieren una mayor cultura y sensibi- cuatro situaciones básicas, clínica-
Tras esta edad de modelado ali- lidad gustativa para ser demandados. mente identificables e independien-
mentario familiar, hasta un 45-50% La educación de una actitud aser- tes entre sí: problemas de aprendizaje
de nuestros escolares no realizarán ni tiva; por ejemplo, hacia los medios de alimentario, problemas mixtos con
el desayuno ni la comida en familia: comunicación, puede promover la salud déficit de ganancia ponderal, tras-
su segundo modelo alimentario será alimentaria, ayudándoles a analizar tornos de la conducta alimentaria y
el escolar. los alimentos preparados y a desco- trastornos nutricionales.
dificar los mensajes de marketing de • Problemas simples del aprendizaje
Alimentos y apetencia los monopolios alimentarios (chuche- alimentario: son conductas alimen-
Los alimentos muy energéticos son rías, tónicos, alcohol, comidas rápidas, tarias frustrantes, sin rasgo psico-
los preferidos por los niños cuando tie- etc.): comer sano no es comer triste, pático, ni nutricional-ponderal.
nen hambre (primeros platos, pasta, sino un sobrevivir asertivo frente a • Problemas mixtos con déf icit pon-
etc.). Su accesibilidad excesiva favorece determinados intereses de multina- deral: son los conocidos fallos de
el sobrepeso. El grupo de las verduras cionales ajenas a nuestra salud. medro o failure to thrive.
es el que más a menudo se rechaza y el • Trastornos de la conducta alimen-
de lácteos el que menos. A partir del Los padres y la alimentación taria: son, o bien manifestaciones
segundo año de vida, las preferencias En una sociedad abierta, la falta secundarias a otra patología, o tras-
alimentarias de la madre determinan de referentes genera inseguridad en tornos compulsivos que impiden
las de sus hijos hasta los ocho años de muchos padres, pero siempre serán una relación alimentaria normal,
edad. ellos quienes decidan qué y cuándo básicamente bulimia y anorexia
Los alimentos basura apetecen por ofrecen para comer a sus hijos. El mentales, y cuadros similares. Pre-
su sabor (alto contenido en azúcares, pediatra ante esta inseguridad y esca- sentan alteración ponderal.
grasa, sal y especies), su presentación sez de educación alimentaria puede • Trastornos nutricionales: alteracio-
comercial, y asociarse a entornos lúdi- constituir una ayuda fundamental, nes del crecimiento por déficit de
cos (juego, ocio, relax, oposición de priorizando en cada caso los mensajes inputs en la nutrición celular, con
los padres-autoridad). Los adultos de a transmitir, huyendo del uso alambi- posible base orgánica, o excesos de
Occidente, al comer kilos de palomi- cado de protocolos. Pero siempre, serán pérdidas.
tas al ir al cine o regar con abundante los padres quienes decidan.
ketchup y mostaza sus hamburguesas, Curiosamente, donde reinan los En este artículo, nos centramos en
se sienten desautorizados para oponerse mitos de la seguridad y la objetividad los dos primeros, y solo citamos a modo
a las golosinas de sus hijos. Sin mentar de la medicina científica, retornan de recuerdo los dos últimos.
aquellos padres que se reúnen con sus con fuerza los fantasmas ancestrales
hijos para compartir las bolsas de golo- del hambre, la inseguridad y la insol- Problemas de aprendizaje
sinas a peso que acaban de adquirir. vencia frente a los hijos. De hecho, el alimentario: las anorexias del niño
hambre la consideran los padres como pequeño
Adaptación a una sociedad suculenta algo a evitar a cualquier precio, con lo
y sedentaria que el niño nunca comerá con hambre. Son conductas alimentarias frustran-
Son propios de nuestra sociedad Nunca han pensado lo buena que tes, por imprevistas e indeseadas, pero
sin afectación nutricional, ni rasgos de
actual, un alto nivel de sedentarismo resulta cualquier comida tras corretear
psicopatía. No constan ni en la DSM5, ni
y soledad (muchos niños cenan solos por el monte y tener hambre (no des-
en la CIE 10.
ensimismados frente a su TV), con nutrición, pero sí hambre). O en las
obesidad y anorexia compensadora, a condiciones habituales de la vida ani-
la par que una pasividad educadora de mal (no la de los enjaulados como los Son conductas alimentarias no
la familia, que delega la educación a humanos y las mascotas): primero llega previstas o deseadas, pero sin afecta-
la escuela y la TV. Ello produce niños el hambre y luego se intenta superarla. ción nutricional. No constan ni en la
inseguros-inestables, vulnerables a la DSM5 ni en la CIE 10 (la CIE 11 se
publicidad televisiva, con mayor riesgo Clínica: problemas editará en 2017) en su apartado F50:
de obesidad por comida compulsiva y Trastornos de la conducta alimentaria.
nutrición desequilibrada (ketchup con
relacionados con la Tal vez no existan o no merezcan ser
algo). La comida se convierte en el alimentación considerados por su gravedad, pero sí
refugio de su soledad. La negativa del niño a comer suele por su prevalencia. Es a menudo el
La alimentación masiva está siendo ser normal: cada uno conoce mejor pediatra, quien tiene el primer con-
sustituida paulatinamente por el con- su propio apetito que otras personas. tacto con un paciente con dificultades
Los autoritarios y los permisivos son aceptación- rechazo del hijo, consi- Fomon y Nelson, lo concretan en
inefectivos a medio plazo. Solo los guiéndose cierto “desarme relacional”, niños menores de 3 años con una curva
respetuosos y responsables mejoran mejorando la tolerancia, la afectividad de incremento de peso < 2σ (durante
las habilidades parentales. y el mutuo respeto al territorio de cada un mínimo de 2 meses en menores de
miembro de la familia. En mi propia 6 meses, o de 3 meses en mayores de 6
Tratamiento experiencia profesional he vivido mejo- meses) y sin afectación de la talla (rela-
El etiquetado materno (mi-hijo- ras asombrosas. ción peso/talla <p3).
no-me-come) revela una noción de
fracaso personal, opuesta a la del niño- Fallo de medro (failure to thrive) Etiopatogenia
triunfador-inapetente. Esta antagoni- El fallo de medro es un cajón de sastre En estas situaciones de fragilidad
zación madre-niño puede inducir una que reúne aquellos casos de niños con difi- biopsicosocial suelen conf luir pro-
dinámica de ansiedad-depresión y el cultad para conservar sus márgenes genéti- blemas o disfunciones del niño y del
mantenimiento de un forcejeo entre cos de crecimiento y de desarrollo, apare- entorno. En un marco de crisis eco-
ambos. El cuidador debe comprender ciendo como frágiles, sin llegar a una mal- nómica grave y duradera, son frecuen-
este juego de antagonismos para poder nutrición franca. La orientación diagnóstica tes. Afectan más a familias con nivel
recuperar su función de referente-guía suele resultar múltiple (biopsicosocial) y a socio-económico bajo o en situaciones
y llevar la iniciativa de la relación con menudo genera en el pediatra serias dudas de estrés transitorio intenso, en las que
el niño. Para conseguirlo puede ayudar sobre la agresividad requerida, tanto a nivel la capacidad de contención afectiva del
la siguiente información incluso por diagnóstico (posibles patologías subclínicas hijo resulta disminuida: situaciones de
escrito (Tabla III). o larvadas), como terapéutico (dudas sobre desempleo, abandono paterno, alcohol-
Una vez centrado y comprendido hospitalización o seguimiento terapéutico). drogas, violencia doméstica y migra-
el problema de la anorexia reactiva, el ciones traumáticas.
objetivo es la reeducación alimentaria. El fallo de medro es un cajón de Son ejemplos representativos:
Ateniéndose a un baño de realismo, los sastre que reúne aquellos niños con • Niños con retraso psicomotor y
padres deberán reconocer lo excesivo dificultad para conservar sus már- dificultades de alimentación, en
de sus expectativas, y el pediatra podrá genes genéticos de crecimiento y de una familia estresada o inmadura
ayudarles a fijarse objetivos y organizar desarrollo, apareciendo como frágiles, con respuestas alimentarias inade-
estrategias realistas para que la familia sin llegar a una malnutrición franca. cuadas (autoritaria o permisiva).
pueda, sin excesiva ansiedad, limitar En el lenguaje coloquial, son los niños • Niños frágiles-irritables con cre-
su función alimentaria a dos aspectos: difíciles, en una familia frágil, o cimiento en límites inferiores y
1. La confección de la dieta y la pre- viceversa. sometidos a maltrato-deprivación.
paración de la comida.
2. El marco educativonormativo de la
alimentación (higiene, dieta, posi- Tabla III
ción, horario, utillaje, etc.).
- Desde el 6º mes, el niño crece menos y necesita menos alimento.
- El peso normal no es el peso promedio, sino el relacionado con la talla.
Pueden aceptarse ciertas preferen-
- Comparar la proporción ingesta/peso entre padres e hijo, evidencia el error de
cias, pero la dieta ofrecida debe ser apreciación parental.
variada, con un equilibrio de los prin- - En las frecuentes infecciones banales con fiebre perderá unos días el apetito.
cipales grupos de alimentos. - En la edad de aprender los principales hábitos, deberá aprender también los
El uso de placebos farmacológicos alimentarios: el objetivo es el aprendizaje de una alimentación autónoma
o alternativos (polivitamínicos, tóni- (= evitar el ciclo tensión-rechazo).
cos, estimulantes, pólenes, jaleas reales, - Cada niño tiene un apetito y un metabolismo distintos, igual que su carácter o su
etc.) dificulta el tratamiento al desviar personalidad.
la atención al niño, medicalizándolo. - Una conducta muy controladora o exigente de los padres impide que el niño
Suele dificultar la corrección de la acti- aprenda a autorregularse la ingesta, principio básico en todas las especies
animales, incluida la humana.
tud alimentaria parental. Mientras el
- Los padres deben solo ofrecer alimentos sanos y variados a su hijo, mientras es
pediatra no se autoengañe, hay que solo el niño quien decide la cantidad que come y va aprendiendo por tanteo.
recordar que tampoco aquí valen las - Los padres sin el menor ensañamiento, y con toda la firmeza de adulto guía,
terapias o protocolos rígidos. mantendrán el entorno alimentario familiar (lugar de la comida, tiempo asignado,
Una vez superado el enfrenta- alimentos y su orden, rituales familiares de higiene, etc.), aunque la presión del
miento alimentario, es deseable que los niño pretenda alterarlo, ayudándole así a que vaya comprendiendo y aceptando
padres aprendan a ejercer su dominio que la función decisoria en el ordenamiento de la familia es prerrogativa de los
en otros ámbitos educativos, sin exce- padres.
sivos temores, ni autoafirmaciones, ni - Posiblemente el niño tardará unos días en adaptarse al nuevo escenario
alimentario, de dieta fija, pero con respeto y autorregulación, insistiendo
coerciones. Tras caer la ansiedad oroa- inicialmente en su actitud de temor y revancha, esperando el habitual acoso a su
limentaria, suelen caer otros muchos “rebelión”. Al desaparecer el acoso, desaparece luego la rebelión reactiva.
temores relacionados con el binomio
• Niños con exposición fetal a dro- • Urocultivo y parásitos en heces. dos, huevo, postres apetitosos, con
gas, en familia con patología men- • PPD y test del sudor. chocolate o nata. En estos casos,
tal y sin apoyos sociales. sí se aconseja excluir los alimentos
• Dif icultades en la aceptación de Diagnóstico diferencial que ha rechazado con frecuencia.
alimentación complementaria y con Pueden distinguirse 3 tipos de fallos Los suplementos proteico-caló-
respuesta alimentaria inadecuada. de medro: ricos pueden probarse, pero sue-
• Una anorexia conductual añadida 1. Fallo de medro de origen no orgá- len ser rechazados por los niños
a anorexia por fármacos y en eda- nico (85-90% de los casos): pequeños.
des de alta incidencia de procesos • Trastorno alimentario post- 2. Conducta alimentaria: suspender
febriles. traumático: atragantamientos, en lo posible fármacos que pudie-
• Infecciones múltiples u hospitaliza- traumatismos orofaríngeos, li- ran afectar el apetito. Si existe una
ciones que han roto los hábitos ali- gados a técnicas diagnósticas o marcada anorexia usar el alimento
mentarios del niño y la estabilidad terapéuticas (sondaje, nutrición preferido como base para ir luego
en la respuesta familiar, con ano- enteral, etc.). incorporando otras comidas, facili-
rexia conductual muy acentuada. 2. Falso Fallo de Medro: tar que coma con los familiares, sin
• Primogénito de madre adolescente • Talla baja familiar: padres de forcejeos ni elementos distractores
sola, que al apoyarse en abuelos y talla límite/baja, temerosos de (p. ej.: TV o gadgets).
canguros múltiples, recibe unas que su hijo quede bajito como 3. Apoyo psicosocial: si el ambiente
dietas y respuestas alimentarias ellos, por lo que le fuerzan a familiar es tenso buscar momen-
erráticas. comer. tos de alimentación plácida en
• Retraso constitucional de cre- guardería o escuela, y otros apoyos
Diagnóstico cimiento y desarrollo. extraescolares.
Requiere primero una anamnesis • Prematuros o niños con creci-
completa: grupo familiar, embarazo, miento intrauterino retardado Las indicaciones de hospitaliza-
parto, sobretodo técnica de alimenta- (CIR). ción se restringen a la imposibilidad
ción, con encuesta de 24 horas de los • Nivelación de niños nacidos con de un correcto manejo ambulatorio por
últimos 3 días, sueño, crecimiento y pesos superiores a su potencial malnutrición o patología familiar grave
desarrollo psicomotor. genético y que alcanzan su per- (abuso-maltrato, psicosis, drogadicción
La exploración debe descartar centil en los 2 primeros años. materna y deficiencia mental).
posibles dismorfias, evaluar el estado 3. Fallo de medro de origen orgánico:
nutricional, percentil de peso y talla • Aportes reducidos o consumo Pronóstico
de ambos padres y la actitud del niño inadecuado de calorías. El crecimiento somático se nor-
y acompañantes frente al equipo pediá- • Absorción inadecuada o dif i- malizará en el 75% de casos. Pero los
trico. cultad en la utilización de nu- niños que presentan fallo de medro en
La orientación diagnóstica suele trientes. el primer año de vida (sobre todo, antes
resultar múltiple (biopsicosocial) y, a • Requerimientos aumentados o de los 6 meses) tienen un alto riesgo
menudo, genera en el pediatra serias pérdidas excesivas. de trastornos conductuales o psicoló-
dudas sobre la agresividad requerida, gicos a largo plazo: entre el 14 y el 60%
tanto a nivel diagnóstico (posibles En los casos que los pediatras de presentan dificultades de aprendizaje,
patologías subclínicas o larvadas), Atención Primaria derivan a las Uni- retraso verbal o necesidad de psicote-
como terapéutico (dudas sobre hospi- dades de Gastroenterología y Nutri- rapia. Muchos de ellos desarrollarán en
talización o seguimiento terapéutico). ción Pediátrica, se encuentra base la adolescencia trastornos de conducta
Un enlentecimiento ponderal es lo orgánica en más del 80% de casos, alimentaria.
más común, y si no hay claros indicios en su mayoría procesos digestivos: el
de malabsorción o exceso de pérdidas, reflujo gastroesofágico es el problema Trastornos de la conducta
deberá realizarse un tercer grado sobre más frecuente. alimentaria
relación alimentaria, dieta y medica- Hay que distinguir, las anorexias
ciones (prescritas o auto recetadas). Tratamiento secundarias (a causas orgánicas, psíquicas
Si tras anamnesis y exploración Además de la corrección de la o por fármacos), de la anorexia nerviosa. Y
quedan dudas, cosa frecuente, deberá patología orgánica observada, debe esta de la bulimia, 10 veces más frecuente,
valorarse la realización de pruebas conseguirse una alimentación efectiva. aunque menos mediática.
complementarias, que pueden incluir: Se basa en tres pilares: asesoramiento
• Hemograma, ferritina, ionograma, nutricional, eventual modificación del Anorexia secundaria a afectación
Ca-P-FAlcalinas y TSH/T4. comportamiento alimentario y asisten- orgánica o psíquica
• Glucemia, proteinograma, transa- cia psicosocial. Evoluciona paralelamente a la
minasas y creatinina. 1. Dieta (opuesta a la de un obeso): enfermedad causal (desde los pródro-
• Anticuerpos antitransglutaminasa, aumentar la densidad energética a mos hasta su convalecencia) y las causas
hepatitis B y C. base de cereales, fritos y reboza- más frecuentes son:
crea usualmente más problemas de los • El balance de ingesta de 24 horas. 5. Carnell S, Benson L, Driggin E, Kolbe L.
que resuelve. La coerción del premio a • Variables básicas: lugar, tiempo y Parent Feeding Behavior and Child Ap-
petite: Associations Depend on Feeding
través de alimentos basura (si te portas acompañante (si come mejor en la Style. Int J Eat Disord. 2014; 47: 705-9.
bien, te daré una golosina) pueden guardería o escuela que en su casa, 6. David S. Rosen and the Committee on
condicionar un éxito alimentario a si come lentamente, si come solo o Adolescence. Identification and Mana-
corto plazo, pero revela inseguridad acompañado, siempre con la misma gement of Eating Disorders in Children
en la propia capacidad educativa, persona). and Adolescents. Pediatrics 2010:126,
exagera la preferencia por alimentos • Vómitos y/o deposiciones inhabi- published online November 29; DOI:
10.1542/peds.2010-821. Disponible
basura constituidos en chantaje fácil, tuales.
en: http://pediatrics.aappublications.
y daña la capacidad de adaptación a un • Antecedentes familiares de proble- org/content/126/6/1240.full.html.
entorno dirigido por adultos. Incluso mas de alimentación. 7. Dovey TM, Farrow CV, Martin CI, Is-
la restricción severa de los alimentos • Medicaciones recibidas última- herwood E, Halford JCG. When does
basura puede hacerlos atractivos y ape- mente (antibióticos, antihistamí- food refusal require professional inter-
tecibles en exceso, por prohibidos. nicos, vasoconstrictores, antitusi- vention. Curr Nut Food Sci. 2009; 5:
En la medida que su habilidad psi- vos, anticomiciales, metilfenidato 160-71.
comotriz le permita ir comiendo solo o inmunosupresores). 8. Gahagan S. The Development of Eating
(18 meses aproximadamente), es mejor Behavior - Biology and Context. J Dev
Behav Pediatr. 2012; 33: 261-71.
que vaya ejercitando sus habilidades, La exploración recogerá:
aunque con ello coma menos, tarde • Curva pondoestatural (peso, longi- 9. Green RJ et al. How to Improve Eating
Behaviour during Early Childhood. Pe-
más y se ensucie. tud o talla y perímetro cefálico). En diatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2015;
En la guía anticipatoria del pre- su caso peso y talla de los padres. 18: 1-9.
escolar, se informará de la reducción • Hábito constitucional del niño, es 10. Harvey L, Bryant-Waugh R, Watkins B,
de necesidades nutritivas respecto al decir, asténico, pícnico o atlético. Meyer C. Parental perceptions of child-
lactante, para evitar ansiedad en los • La distribución del panículo adi- hood feeding problems. J Child Health
padres. Pueden ayudar a su tranquili- poso subcutáneo (en brazos-tronco, Care. 2013.
dad algunos consejos educativos para muslos y cara, puesto que en la 11. Kral TV, Rauh EM. Eating behaviors
enmarcar las horas de comida. Por malnutrición el panículo adiposo of children in the context of their family
environament. Physiol Behav. 2010; 100:
ejemplo, fijar un tiempo razonable y disminuye siguiendo este orden) y 567-73.
limitado para comer, ofrecer peque- el tono muscular.
12. Mills S. Maternal and Infant Factors
ñas porciones de cada plato, conversar Inf luencing Infant Feeding. A Longi-
también con el niño durante la comida, En caso de haber afectación pon- tudinal Study. University of Edinburgh,
cuando el niño provoque rompiendo deral persistente, su diagnóstico pre- Edinburgh, 2012.
una norma, no responder ofendidos cisará un estudio analítico: 13. Nicholls D, Bryant-Waugh R. Eating
sino controlados y controladores, • Hemograma, ferritina, ionograma, disorders of infancy and childhood:
no dar postre si el niño no come su Ca-P-FAlcalinas, TSH/T4. definition, symptomatology, epidemio-
comida, ofrecer con cierta frecuencia • Glucemia, proteínograma, transa- logy, and comorbidity. Child Adolesc
Psychiatr Clin N Am. 2009; 18: 17-30.
(2-3 veces por semana) los alimentos minasas, creatinina.
14. Rhee1 KE, Dickstein S, Jelalian E,
que el niño aún rechaza para que pueda • Anticuerpos antitransglutaminasa, Boutelle K, Seifer R, Wing R. Devel-
familiarizarse con ellos e ir probando hepatitis B y C. opment of the General Parenting Obser-
y aceptando. • Urocultivo y parásitos en heces. vational Scale to assess parenting during
• PPD y test del sudor. family meals. Int J Behav Nutr Phys Act.
Actitud diagnóstica ante una 2015; 12: 49, 1-15.
anomalía alimentaria 15. Rohde K et al. Genetic variants in
Bibliografía AKR1B10 associate with human eating
La anamnesis debe informar sobre
1. Asociación Americana de Psiquiatría, behavior. BMC Genetics. 2015; 16: 31,
(Tabla VIII): 1-8.
Guía de consulta de los criterios diag-
nósticos del DSM 5. Arlington, VA, 16. Rodgers et al.: Maternal feeding practices
Tabla VIII. Abordaje diagnóstico de Asociación Americana de Psiquiatría, predict weight gain and obesogenic eating
una presunta anorexia infantil 2013. behaviors in young children: a prospective
2. Birch L, Fisher J. Apetito y conducta study. Int J Behav Nutr Phys Act. 2013;
- Peso y talla alimentaria. Pediatr Clin North Am (ed. 10: 24, 1-10.
- Dieta esp.). 1995; 4: 869-90. 17. Silberstein D, Feldman R, Gardner
- Patología
3. Bras J. Conducta alimentaria: problemas JM, Karmel BZ, Kuint J, Geva, R.
- Entorno
y trastornos. En: Bras J, de la Flor JE. The mother-infant feeding relationship
Pediatría en Atención Primaria. 3ª ed. across the first year and the development
Barcelona, Elsevier; 2013. p. 477-488. of feeding difficulties in low-risk prema-
• Posibles síntomas asociados (f ie- ture infants. Infancy. 2009; 14: 501-25.
4. Bryant-Waugh R, Markham L, Kreipe
bre, signos catarrales, digestivos o RE, Walsh BT. Feeding and Eating 18. Schmid G, Schreier A, Meyer R, Wolke
urinarios) indicativos de patologías Disorders in Childhood. Int J Eat Di- D. A prospective study on the persistence
específicas. sord. 2010; 43: 98-111. of infant crying, sleeping and feeding
problems and preschool behaviour. Acta El capítulo “Apetito-Obesidad” describe de Destaca esta revisión didáctica por su orden, sen-
Paediatrica. 2009; 99: 286-90. forma magistral, con estilo directo y fresco el cillez y claridad, y en la que los autores hablan
19. Trastornos mentales y del comporta- comportamiento de niños con dificultades de con el conocimiento que da la experiencia y el
miento, Clasificación Internacional de alimentación y los múltiples errores de técnica estudio. De lectura recomendable.
Enfermedades CIE-10, (OMS, 8ª edi- alimentaria empleada por los padres para conse-
ción, 2009), consultada la versión 1.0 guir salirse con la suya. A pesar de su antigüedad, – ** Rivas-Cambronero E. Anorexia infantil.
- 01/05/2010 en la web del Ministerio sus frescos continúan siendo un clásico y plena- La hipótesis etiológica. Rev. Asoc. Esp.
de Sanidad, Servicios Sociales e Igual- mente actuales. Neuropsiquiatr. 2005; 94: 19-28.
dad (España). Aunque su lectura resulte farragosa para un
– ** Lambruschini N, Leis R. Capítulo 8: lego en psiquiatría infantil, el esfuerzo de com-
20. Wasser H et al. Infants perceived as Trastornos de la conducta alimenta- prensión queda ampliamente premiado por la
“fussy” are more likely to receive com- ria, en Tomo Nutrición, de Protocolos amplitud de miras que abre y la conciencia que
plimentary foods before 4 months. Pae- diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. despierta sobre nuestra estrechez de miras como
diatrics. 2010; 127: 229-37. Asociación Española de Pediatría, 2002. pediatras.
21. Webber L, Cooke L, Wardle J. Maternal En su objetivo de protocolos prácticos, resume sin
perception of causes and consequences of perder exactitud las principales nociones de los – ** Vitoria I, Dalmau J. El niño que no
sibling differences in eating behaviour. Trastornos de la Conducta Alimentaria. come. Etiopatogenia y manejo. Pediatr
Eur J Clin Nutr. 2010; 64: 1316-22. Integral. 2003; 5: 331-9.
– **** Moreno Villares JM y cols. El desarrollo
22. Wehrly SE et al. Controlling Parental de los hábitos alimentarios en el lactante Merecen destacarse las excelentes revisiones de
Feeding Practices and Child Body Com- y el niño pequeño. Sentido y sensibili- los problemas de alimentación en la infancia.
position in Ethnically and Economically dad. Revista Pediatría de Atención Pri-
Diverse Preschool Children. Appetite. – *** Vitoria I, Dalmau J. El niño pequeño
maria Vol. VIII, Suplemento 1, 2006.
2014; 73: 163-71. poco comedor. Aspectos prácticos. Re-
El mejor trabajo de difusión teórica sobre el
vista Pediatría de Atención Primaria.
aprendizaje alimentario que se ha escrito en la
Bibliografía recomendada pediatría de lengua hispana, los últimos 15 años. Vol. VIII, Suplemento 1, 2006.
El placer de su lectura hace que te quedes con La colaboración de estos dos grandes pediatras
Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a españoles, expertos en alimentación y nutri-
juicio del autor. buen sabor de boca, pero hambriento.
ción, ha dado a luz estos dos buenos trabajos
– *** Illingworth RS. Apetito. En: Illingwor- – *** Pérez-García I, Alberola S, Cano A. Re- de síntesis y con interés práctico. Realmente
th RS. El niño normal (3ª edición). Mé- chazo del alimento en el niño pequeño. interesantes.
xico, Manual Moderno; 1989: 313-25. An Pediatr Contin. 2010; 8: 10-6.
Caso clínico
Niño de 20 meses, hijo de madre adolescente sola, que Orientación diagnóstica: dada la curva normal de creci-
trabaja en casa mediante Internet, consta antecedente de miento de entrada, se orienta a una anorexia reactiva con
tabaquismo materno durante el embarazo, peso de naci- tendencia a convertirse en comedor monótono en casa, donde
miento a término 2.930 g, lactancia mixta desde el inicio, la madre adopta una conducta permisiva, a pesar de su per-
con ciertas dificultades para la succión y cólicos del lactante. plejidad.
Desde que va a la guardería, hace 6 meses, ha presentado Se propone a la madre la explicación del mal aprendi-
4 episodios de resfriados febriles, una gastroenteritis aguda zaje y se le aconseja ofrecer la dieta variada, prevista por
moderada y una otitis media aguda. La madre ha perdido la madre en todas las tomas, sin variaciones por la exigen-
mucho tiempo en darle de comer y ahora, además, cada cia del niño. Mantener un ayuno estricto en los intervalos
comida es una pequeña tragedia. Se niega a comer y quiere entre tomas.
solo un biberón, al que la madre añade cereales para que A los 15 días, la madre nos telefonea para indicar que
le alargue más. Lo que más le duele es que en la guardería no acudirá al control previsto porque el niño, tras 48 horas
insisten que allí come bien e incluso repite. No quiere acabar de huelga de hambre, ya come de todo en casa y lo ve más
mal de los nervios y por eso lo trae a consulta. activo y relajado.
La exploración revela un lactante normal con peso: p25 Diagnóstico: anorexia reactiva.
y talla: p50, de evolución estable desde el nacimiento.
El niño mal comedor proteinograma, anticuerpos 37. Todos los siguientes medicamen-
antitransglutaminasa, urocul- tos pueden facilitar la aparición de
33. Respecto a los MODELOS BÁSI- tivo y parásitos en heces, y test anorexia, EXCEPTO UNO:
COS de alimentación infantil, son del sudor. a. Claritromicina.
ciertos los siguientes enunciados b. Cefuroxima.
EXCEPTO UNO: 35. En la conducta del RECIÉN NA- c. Metilfenidato.
a. La alimentación infantil de alto CIDO, SOLO UNA afirmación d. Dextrometorfan.
control corresponde a las fami- ES CIERTA: e. Difenhidramina.
lias de talante autoritario. a. Jugar con el pezón o la tetina es
b. La alimentación infantil con el inicio de la satisfacción oral. Caso clínico
mínimo control corresponde a b. Jugar con el pezón o la tetina 38. Son características de la anorexia
las familias de talante permi- indica cierto grado de anorexia. reactiva o conductual, todas EX-
sivo. c. El pezón y la tetina, primera CEPTO una:
c. La autoselección alimentaria fuente de microbios a entrar en a. Respuesta va r iable seg ún
genera un crecimiento y desa- su boca, deben permanecer lo entorno.
rrollo correctos. más estériles posible. b. Percentil de peso inferior al de
d. En el modelo autoritario, la d. No es bueno para el bebé jugar talla en dos líneas de percentil
regulación calórica evita la con el seno materno, si le cuesta o 2σ.
pasividad y adiposidad. ganar peso. c. Es más frecuente en padres per-
e. En el modelo permisivo, la ali- e. La fase de oralidad es una etapa misivos y autoritarios.
mentación suele resultar exce- conflictiva del desarrollo infan- d. Las respuestas anómalas a las
siva en hidratos de carbono y til. exigencias del niño perpetúan
lípidos, favoreciéndose la obe- su aparición.
sidad. 36. Respecto a la N EOFOBI A , e. El niño rechaza unos alimentos
S OL O U N A a f i r m a c ión e s y no otros.
34. En un caso de FALLO DE ME- CIERTA:
DRO, son ciertos los siguientes a. Si la madre consigue la con- 39. Son sugestivos de fallo de medro
enunciados EXCEPTO UNO: fianza del niño desaparece la todos los siguientes datos del cua-
a. Lo más común es un enlente- neofobia. dro, EXCEPTO uno:
cimiento ponderal transitorio. b. Para superar cuanto antes la a. Situación de madre adolescente
b. Si tras anamnesis y exploración neofobia debemos conseguir sola.
quedan dudas, deberá realizarse que se coma el plato entero del b. Múltiples escenarios de cangu-
un seguimiento pondoestaural nuevo alimento. ros, sin control dietético.
trimestral. c. Si la familia del paciente insiste c. Peso con una línea de percentil
c. Si no hay indicios clínicos de en la diversificación de alimen- inferior a la talla de forma man-
pérdidas se realizará un tercer tos, el niño por rechazo tenderá tenida.
grado sobre relación alimenta- a convertirse en un “comedor d. Infecciones de repetición.
ria, dieta y medicaciones. monótono”. e. Exposición fetal a tabaco.
d. Si hay indicios de mala rela- d. Si la familia insiste en la diver-
ción en la ingesta, se intentará sificación de alimentos, el niño 40. Ante la anamnesis y la exploración,
solucionar la actitud alimenta- está a riesgo de un fallo de es conveniente practicar:
ria de los adultos respecto al medro. a. Ferritina.
niño. e. Cierto grado de rechazos, b. Urocultivo.
e. En caso de analítica, podemos manías y monotonías son nor- c. Parásitos en heces.
pedir inicialmente: hemo- males al inicio de la diversifi- d. Encuesta de 24 horas.
grama-ferritina, ionograma, cación alimentaria. e. Edad ósea.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Valoración del estado nutricional
J.M. Marugán de Miguelsanz, M.C. Torres Hinojal,
C. Alonso Vicente, M.P. Redondo del Río
Unidad de Gastroenterología y Nutrición infantil. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico
Universitario de Valladolid. Facultad de Medicina de Valladolid
Figura 1.
Técnica de
medida de
los pliegues
cutáneos.
relaciona ambos parámetros indepen- (constitución atlética), no informando lipocalibrador y se efectúa la medición
dientemente de la edad y es útil para de la composición corporal, por lo tras tres segundos; el procedimiento
detectar la malnutrición aguda, pero que ha de valorarse junto con otros debe realizarse tres veces consecutivas
es el más elemental de todos. parámetros (ver composición corporal para disminuir con ello la variabilidad
Porcentaje del peso estándar o del brazo). A pesar de ello, es el más de la medida, utilizando la media de
índice de Waterlow I. Este autor solo utilizado a cualquier edad, pero, sobre las mismas. Las mediciones suelen
clasificó grados para subnutrición, todo, a partir de los 2 años. hacerse, por acuerdo, en el hemicuerpo
aunque estudios comparativos poste- Perímetros. Para medir los perí- no dominante. Tanto la precisión como
riores con otros índices y composición metros se requiere una cinta métrica la reproductibilidad de la medición de
corporal, establecieron un límite supe- inextensible y f lexible, calibrada en los pliegues cutáneos es baja en rela-
rior de normalidad en el 115%. milímetros (precisión de 1 mm). De ción con otros métodos utilizados en
Porcentaje de talla estándar o gran interés en Pediatría son: el perí- la valoración de la composición cor-
índice de Waterlow II. Cataloga tam- metro cefálico, midiendo entre los poral, especialmente en personal con
bién, solamente, la subnutrición crónica, puntos más prominentes de occipucio poca experiencia. El punto de medida
con repercusión en talla (stunting). y región frontal, sobre todo, hasta los es (Fig. 1):
Porcentaje de peso/talla/edad (Mc dos años, ya que es un indicador indi- • Tríceps: punto medio entre acro-
Laren y Read). Solo en menores de 60 recto del desarrollo del sistema ner- mion y olecranon en la parte pos-
meses. vioso central; y el perímetro braquial. terior del brazo.
Índice nutricional (IN) de Shukla. Asimismo, los perímetros de cintura • Bíceps: mismo nivel que la zona del
Es difícil de interpretar en los valo- y cadera son ampliamente utilizados, tríceps, pero en la cara anterior del
res críticos, los niños altos podrían sobre todo, en la valoración de la obe- brazo.
ser catalogados de sobrenutridos y sidad, y el cociente entre ambos (índice • Subescapular: punto localizado por
los constitucionalmente pequeños de cintura/cadera) es un conocido índice debajo y por dentro de la escápula
subnutridos, pero es el índice más uti- de obesidad central. Un valor superior izquierda, formando un ángulo con
lizado en menores de 2 años. a 1 en el varón adulto, y 0,9 en la mujer la columna vertebral (35-40º).
Índice de masa corporal (IMC) o supone riesgo cardiovascular. • Suprailíaco: inmediatamente supe-
índice de Quetelet. Es fácil de calcu- Pliegues. La medida de los plie- rior a la cresta ilíaca, en la línea
lar y útil para clasificar la obesidad en gues cutáneos se realiza con un lipo- medioaxilar.
escolares y adolescentes, pero no están calibrador de presión constante (10 g/
claramente establecidos los límites de m2), con precisión de 0,2 mm. Los más Estándares de referencia para
subnutrición. Cole y col., tras inte- usados son: los de Lange, Holtain y parámetros antropométricos:
grar múltiples curvas, han establecido Harpender, influyendo de manera sig- Las variables antropométricas en
gráficas y puntos de corte por edades, nificativa sobre los resultados, el uso de la infancia se pueden comparar con el
que se correlacionarían con los puntos uno u otro. Generalmente, los pliegues patrón de referencia, interpretándolas
finales de IMC del adulto: 30 (para más utilizados son: el subescapular, el de dos formas: aplicando una escala
obesidad), 25 (para sobrepeso)(3), y para suprailíaco, el bicipital y el tricipital. ordinal o percentiles, y a través del
delgadez, 18,5 (grado I), 17 (grado II) La técnica de medida debe ajustarse cálculo de la puntuación normalizada
y 16 (grado III)(4), que pueden ser úti- a un procedimiento estandarizado: se Z (Z Score).
les en este sentido. delimitan la piel y el tejido celular sub- • Z score: distancia de un valor indivi-
Un IMC alto indica “sobrepeso”, cutáneo tomando un pliegue entre los dual con respecto a la media de una
que puede ser debido a exceso de masa dedos pulgar e índice, dejando resbalar población de referencia, en desvia-
grasa (obesidad) o de masa magra el tejido muscular u óseo. Se aplica el ciones estándar DS. La media y la
DS se obtienen de las tablas origi- aceleración secular del crecimiento y partimental, pero este último es el más
nales. En la práctica, si no se dispone el aumento reciente de la prevalen- utilizado en la práctica clínica por su
de ellos, se utiliza la diferencia entre cia de sobrepeso y obesidad. Por eso, sencillez, y distingue solo entre masa
el valor observado en el niño y el Pc deberíamos utilizar referencias cerca- grasa y masa libre de grasa o masa
50 (mediana), y se divide por 1,88. nas, recientes y realizadas en nuestro magra.
medio, excepto para valoración de la Las técnicas más exactas de estu-
obesidad, donde se aconseja utilizar dio de la CC (activación de neutrones,
Valor observado -
Media población gráficas de índice de masa corporal ela- DEXA, etc.) son muy costosas y de
Score de referencia boradas previamente a dicha epidemia escasa aplicación en la práctica clínica.
Z
= de obesidad del mundo occidental(5). Por eso, mostraremos solo las dos que
o DS Score
Desviación estándar Es muy importante valorar los se aplican regularmente en la clínica,
población de referencia cambios a lo largo del tiempo, ya que la antropometría y la bioimpedancia
una medida aislada tiene poco valor. El (BIA), por su disponibilidad, carác-
La mayor ventaja de este sistema seguimiento longitudinal mostrará su ter no invasivo, bajo coste y capacidad
radica en que pueden aplicarse procedi- canal de crecimiento habitual y detec- de transporte; aunque están sujetas a
mientos estadísticos a una muestra de tará desviaciones del mismo, con velo- mayor imprecisión y dependen en gran
niños, pues manejamos un valor numé- cidad de crecimiento más lenta. medida de las poblaciones de referencia
rico para cada uno de ellos, calculando y de las ecuaciones utilizadas.
medias de grupos, o comparar entre sí Composición corporal
niños de distintas edades. Métodos antropométricos
• Percentiles: muy utilizados por El análisis de la composición cor- Predicción del porcentaje de masa
su fácil y rápida interpretación en poral (CC) permite conocer las propor- grasa (MG) y de la densidad corporal
curvas de referencia. Indica el por- ciones de los distintos constituyentes
centaje de una población estándar del cuerpo humano y es imprescindible La medida del tejido adiposo
que se sitúa por debajo del paciente. para comprender el efecto de la dieta, subcutáneo a través de los pliegues
En la mayoría de distribuciones, se el crecimiento, la actividad física o la cutáneos puede predecir la grasa cor-
considera normal un percentil entre enfermedad sobre el organismo. Cons- poral total. Se trata de un método no
el 3 y 97, aunque más importante tituye el eje central de la valoración invasivo, barato y sencillo, por lo que
que ello es mantenerse en un valor del estado nutricional en la monitori- es ampliamente aceptado en clínica y
similar en la evolución longitudinal zación de pacientes con malnutrición epidemiología.
con la edad. y diagnóstico del riesgo asociado a la Inicialmente, calcularemos la
Si los valores de referencia siguen obesidad. Densidad Corporal (D) a partir del
una distribución normal, los per- Podemos estudiar la CC en dife- sumatorio de los 4 pliegues cutáneos
centiles y la puntuación Z se rentes niveles: atómico, molecular, descritos (tríceps, bíceps, suprailíaco
relacionan a través de una trans- celular, tejidos-sustancias todo el y subescapular) (logS). La relación
formación matemática; los valores cuerpo. En cada nivel, pueden utili- entre densidad corporal y pliegues
de –3, –2 y –1 Z Score se corres- zarse distintas técnicas de medida. cutáneos varía con la edad y el sexo, y
ponden con los percentiles 0,13, Los modelos multicompartimentales hay muchas ecuaciones para relacio-
2,28 y 15,8, respectivamente. A la poseen claras ventajas frente al bicom- narlos (Tabla III), obtenidas en estu-
inversa, los percentiles 1, 3 y 10 se
corresponden con puntuaciones Z
Tabla III. Ecuaciones de predicción de la densidad corporal (D) por antropometría
de –2,33, –1,88 y –1,29. A efectos en niños
prácticos, se suele asimilar el per-
centil 3 con un Z Score de –2. Ecuaciones de BrooK
Niños de 1 a 11 años D = 1,1690 – 0,0788 log Σ pliegues
El uso de percentiles presenta dos Niñas de 1 a 11 años D = 1,2063 – 0,0999 log Σ pliegues
desventajas: no es útil para detec- Ecuaciones de Durnin y Womersley
tar cambios en los extremos de la Niños de 12 a 16 años D = 1,1533 – 0,0643 log Σ pliegues
distribución, ni permite aplicar Niñas 12 a 16 años D = 1,1369 – 0,0598 log Σ pliegues
procedimientos estadísticos. Ecuaciones De Sarriá, García-Llop, Moreno, Fleta, Morellón & Bueno
7,0-10,9 años DC = 1,1417 – 0,0633 log Σ pliegues
11,0-13,9 años D = 1,1516 – 0,0658 log Σ pliegues
Referencias utilizadas. La valo-
14,0-16,9 años D = 1,1690 – 0,0639 log Σ pliegues
ración puntual de cualquiera de estos Ecuaciones de Deurenberg & Weststrate
parámetros, bien por percentil o por Niños de 2-18 años
z-score, variará mucho en función de D= [1,1315 + 0,0018(edad-2)] – [0.0719 – {0,0006(edad-2). log Σ}]
la referencia o patrón utilizados, entre Niñas de 2-10 años
diferentes poblaciones, metodología y D= [1,1315 + 0,0004 (edad-2)] – [0,0719 – {0,0003(edad-2). log Σ}]
Niñas de 11-18 años
año de elaboración, teniendo en cuenta
D= [1,1350+0,0031(edad-2)] – [0,0719 – {0,0003(edad-2). log Σ}]
las diferencias étnicas y geográficas, la
Caso clínico
Niña de 2 años y 10 meses, natural de Senegal, sin otros
antecedentes personales de interés. Hace 9 días presentó
cuadro consistente en: hiporexia, meteorismo y tres vómitos
aislados.
Acude de nuevo hoy a nuestra consulta por dolor abdo-
minal difuso, prurito anal y expulsión de parásito por región
anal, que es traído por sus padres en un recipiente de plástico
(Fig. 1).
El resto de la familia se ha encontrado asintomática en
todo momento.
A la exploración: dolor abdominal leve, difuso, de
manera más acentuada en mesogastrio. Inspección anal y
resto de exploración por aparatos: normal.
¿Cuál es el parásito más probable para esta infestación
intestinal?
a. Trichuris trichiuria.
b. Taenia solium.
c. Ascaris lumbricoides.
d. Ancylostoma duodenale.
e. Strongyloides stercolaris. Figura 1.
Caso clínico
Recién nacido de menos de 24 horas de vida que, en la
exploración física en maternidad, se le palpa un apéndice
cartilaginoso en tercio medio de ambas clavículas, más pro-
nunciado en el lado derecho.
Antecedentes personales
Madre de 37 años, G5/A3/V2, sin antecedentes de
hipertensión arterial, no diabetes gestacional ni otra pato-
logía. Serologías negativas. SGB rectal y vaginal negativo.
Ecografías prenatales normales. Nace de un parto eutócico a
Figura 1.
las 39 semanas + 2 días de edad gestacional. No antecedente
de trauma obstétrico. No precisa de reanimación. APGAR:
9/10. Peso al nacer: 4.060 g. Longitud: 52 cm. Perímetro
cefálico: 34,5 cm
¿Cuál es el diagnóstico?
Exploración física a. Fractura de clavícula bilateral.
No presenta dolor a la palpación, movilidad de los miem- b. Pseudoartrosis traumática de clavícula derecha.
bros normal, reflejo de Moro presente y simétrico. Sin alte- c. Pseudoartrosis congénita de clavícula bilateral.
ración en otros huesos. Piel normal. Sin fenotipo peculiar. d. Disóstosis cleidocraneal.
Resto de la exploración normal. e. Pseudoartrosis de clavícula derecha relacionada con neu-
rofibromatosis.
Pruebas complementarias
Ante el hallazgo a la palpación de las clavículas, se rea-
liza la radiografía de tórax (Figura 1):
1 2 3
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Using a pacifier to decrease sudden infant death syndrome: an emergency department educational
intervention. PeerJ. 2014 Mar 13; 2:e309. doi: 10.7717/peerj.309. eCollection 2014.
Este artículo presenta una visión crítica (con la que se La discalculia es la gran olvidada de los trastornos del
puede discrepar), sobre el estudio etiológico en las neumo- aprendizaje, a pesar de su importancia en la vida diaria.
nías y sobre las nuevas posibilidades diagnósticas emergentes El artículo revisa la definición de discalculia, el desarrollo
en este campo. Obligatoria lectura para cualquier pediatra normal de las representaciones numéricas, las bases fisio-
que trabaje en un hospital. patológicas de la discalculia y las nuevas metodologías de
intervención con métodos informáticos. Muy interesante
★★★★★ The fast route to microbe identification: es la discusión sobre áreas de incertidumbre, que limitan la
matrix assisted laser desorption/ionization-time of atención diaria a estos pacientes.
flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS). Pediatr
Infect Dis J. 2015; 34(1): 97–9. PMID: 25741802 ★★★★✩ Early identification and intervention in
Esta técnica supone una revolución muy importante en cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2015; 57(1):
la microbiología. Consigue mejoras diagnósticas, tanto en 29–36. PMID: 25041565
tiempo como en capacidad de resolución entre especies. El tratamiento precoz de la parálisis cerebral es un área
complicada, pero a la vez muy deseable por el potencial
Genética y Dismorfología plástico del cerebro del lactante. Para conseguir un abordaje
realmente eficaz, se necesita conseguir un diagnóstico precoz
★★★★✩ Ehlers-Danlos syndrome: how to diagnose (área en la que se han producido grandes mejoras, sobre todo
and when to perform genetic tests. Arch Dis Child. en pacientes de alto riesgo) y proveer con un tratamiento
2015; 100(1): 57–61. PMID: 24994860 adecuado (más complejo y donde los resultados disponibles
Esta revisión se centra en una enfermedad rara y desco- aún son grises e inciertos, fruto de ensayos clínicos con
nocida, pero cuyo diagnóstico precoz tiene bastante impor- marcadas limitaciones, quizá más que por ineficacia de las
tancia (muertes súbitas en el adulto, dolores articulares…), y técnicas). El artículo quizá olvida la tradición centroeuro-
en la que están apareciendo cambios relevantes en el manejo pea de diagnóstico y tratamiento, y utiliza más la literatura
y en el conocimiento de la misma, gracias a los avances anglosajona más reciente y accesible, pero a pesar de esta
genéticos. Interesante, resumido y con buen material gráfico. limitación, es una revisión muy importante.
de la corte
Extrahospitalaria y Atención Primaria
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Zaragoza
Retratos de niños
Retrato de la Infanta Isabel Clara Eugenia. El pintor
retrata a la infanta a la edad de 13 años. Su pose res-
ponde a los estereotipos del retrato cortesano y su efigie
destaca sobre un fondo neutro, lo que acentúa más la Figura 1. Infanta Isabel Clara Eugenia.
textura del tejido de su traje y el ref lejo de la luz sobre
sus joyas. Aunque todavía era muy niña, su figura rígida
y envarada y su indumentaria en nada difieren de las vado en el Museo del Prado. Su peinado hacia atrás, con
damas de la corte, solo su rostro denota su condición rizos ensortijados, se adorna con una gorra aderezada con
infantil. Viste a la moda española, con saya entera en perlas y en el centro, cayendo hacia la frente, la perla en
raso blanco con brocados dorados. La saya era un vestido forma de lágrima que luce Ana de Austria en algunos
de encima que podía estar realizado en una sola pieza retratos.
o en dos. Era característica su falda acampanada, cuyo La infanta está representada de pie, apoyando el brazo
tejido debía quedar completamente liso, por lo que era derecho en el respaldo de un sillón de terciopelo y pasama-
necesario vestir debajo un verdugado armado con aros nería. La mano izquierda de la infanta cae sobre el costado
con el que se conseguía una forma rígida que simulaba, y, en ella, sujeta un pañuelo con ribete de encajes. En esa
en la silueta de la mujer, un cono con vértice en la cintura, mano se aprecian tres anillos con piedras preciosas de colo-
contrapuesto al cono que se formaba en el cuerpo de la res. En la cabeza lleva un tocado de perlas rematado con
saya o sayuelo, acentuado por las guarniciones de pasa- una flor. Siguiendo la tendencia veneciana, cuida Sánchez
manería con rosetas que desde los hombros descendían Coello de tratar con detalle las texturas de los ropajes y los
en línea convergente, para unirse bajo la cintura con el aderezos de joyería. La infanta mira directamente al espec-
galón central que se continuaba hasta la base. El sayuelo tador, pero su expresión es distante, sin evidenciar ningún
se armaba con un cartón que ocultaba por completo las rasgo de su carácter. Es un óleo sobre lienzo, pintado hacia
formas femeninas. Las mangas son del tipo de casaca, con el año 1570. Mide 116 por 102 cm. Se exhibe actualmente
realce tubular en los hombros, de donde cuelgan sueltas en el Museo del Prado (Fig. 1).
cayendo por atrás, lo que permite ver las manguillas de Las infantas Isabel Clara Eugenia y Catalina
seda blanca decoradas con galones dorados y rematadas Micaela. Sánchez Coello retrató en numerosas ocasio-
con puños de encaje, como también es de encaje el remate nes a las dos infantas, tanto juntas como por separado,
de la lechuguilla de lienzo de Holanda que sobresale hecho que constataba el especial afecto que les profesaba
del cuello del sayuelo cubriendo ligeramente las orejas el rey, que encargó muchos de estos retratos en distintas
y enmarcando el rostro. Rodea su cintura un ceñidor o etapas de la vida de sus hijas. Sánchez Coello fue desa-
cinto con eslabones realzados con perlas y pedrería que rrollando distintas formas de aproximarse a las infantas
cae por delante en forma triangular, como era moda en y de conciliar los intereses, aparentemente opuestos, que
la época. Asimismo, se adorna con un espléndido collar, convergían en un cuadro de estas características. Así
a juego con el ceñidor. Dichas joyas las luce su madre pasa de una aproximación más familiar a las infantas,
en el retrato atribuido a Sofonisba Anguissola conser- como muestra el retrato de ambas en las Descalzas Rea-
Figura 3. El Príncipe Don Diego Félix de Austria. Figura 4. El príncipe Don Carlos.
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Lafuente Ferrari, E. Historia de la pintura española. Biblioteca básica.
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Figura 5. El Infante Don Felipe. Monreal, L. Grandes Museos. Vol. 1. Planeta, 1975.
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Madrid. Cátedra, 1983.
primera esposa y prima Manuela de Portugal. Esta obra, Brauner, E. Alonso Sánchez Coello. Madrid, 1990.
realizada cuando el Príncipe tenía 13 años, idealiza el rostro Henessy, JP. El retrato en el Renacimiento. Torrejón de Ardoz. Akal,
y cuerpo del Príncipe, quien en realidad nació con graves 1985.
malformaciones físicas y trastornos psicológicos, producto, VVAA. El retrato en el Museo del Prado. Madrid. Anaya, 1994.
probablemente, de la consanguinidad de sus padres. Tanto Mallory, A. Del Greco a Murillo: la pintura española del Siglo de Oro,
la vestimenta del personaje, bohemio (capa forrada con piel 1556-1700. Madrid, 1991.