FORMATO N°27

DECLARACIÓN JURADA
Yo,………………………….………………………….……………………
(Grado) ……………… PNP, en situación de ACTIVIDAD / RETIRO /
DERECHOHABIENTE (de ………………………………...……………………………..
PNP), identificado con CIP N° ………………………, DNI N° ………………………,
con domicilio en ………………………………………….……………………, Distrito
de …………………………………….., Provincia de …………….…………………,
Departamento de …..…………………………………………, Teléfono Celular N°
………………………….
En mi condición de aportante al Fondo de Vivienda Policial,
DECLARO BAJO JURAMENTO MI COMPROMISO A REALIZAR Y/O
EJECUTAR LA OBRA DESCRITA EN EL ANEXO (I) EN EL INMUEBLE
AFECTO AL PRESTAMO Y CUYA TITULARIDAD DOMINAL CORRESPONDE
AL SUSCRITO, con la finalidad de acceder a la modalidad de:

CONSTRUCCION Y/O
MEJORAMIENTO

AMPLIACION

Para tal efecto, detallo de manera clara y precisa TODAS LAS ACTIVIDADES a
realizar, conforme a la estimación presupuestal en el Anexo (I)

- Asume toda la responsabilidad de la veracidad y exactitud de toda la

información, datos y valores consignados en la presente declaración jurada y
Anexo (I)
- Todos los documentos que adjunto son auténticos y legítimos, no adolecen de
falsedad, ni adulteración alguna, así como la información y los datos que se
consignan en los mismos, caso contrario me someto a las acciones
administrativas, penales y civiles que correspondan. (411°, 438° Código
Penal)
- Quedo sujeto a la supervisión y validación del verificador FOVIPOL.
- Que se somete a la supervisión y verificación por parte FOVIPOL de la
inversión del préstamo luego de haberse cumplido el tiempo estimado de
ejecución de obra en el anexo I.
- Asimismo, al amparo del Artículo 20° y 49° - TUO de la Ley del Procedimiento
Administrativo General (Ley N° 27444), Autorizo a la Administración de
FOVIPOL para que las notificaciones sobre las incidencias y resultado de mi
solicitud se me hagan llegar a la siguiente dirección de Correo Electrónico
(legible): ……………………………………

Rímac, …… de ………………………… de 20……

FIRMA : ______________________

POST FIRMA: ______________________

IMPRESIÓN DACTILAR
(Índice derecho)

IMPORTANTE: Colocar dos números telefónicos de referencia:

 Anexo I

1. Descripción detallado de la obra a ejecutar: Área de intervención _____ m2

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2. Tipo de desembolso

Una Armada Dos Armadas

*En el caso de desembolso en doble armada, indicar con una línea en el cuadro de actividades el
corte de la primera armada.

3. Actividades Estimación Económica

Actividad (unidad) Metrado Precio Unitario Parcial

IMPORTANTE: Colocar dos números telefónicos de referencia:

 TOTAL

4. Precio estimado de mano de obra: ________________

5. Materiales + Mano de obra (TOTAL PRESUPUESTADO):

______________________

6. Tiempo estimado de ejecución de obra: _________________

Rímac, …… de ………………………… de 20……

FIRMA : ______________________

POST FIRMA: ______________________

IMPRESIÓN DACTILAR
(Índice derecho)

IMPORTANTE: Colocar dos números telefónicos de referencia: