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Modulo
Urgencias
Dr. Thierry Hernández Gilsoul
Medicina Interna
Medicina Crítica
ACLS instructor
FCCS instructor/coordinador
Adscrito Dpto. Urgencias / Servicio Reacción Hospitalaria ante Desastres
Abordaje
inicial
y
manejo
de
pacientes
con
trauma
en
general
2
Injury:
Scale
of
the
Global
Problem
• 5.8 million muertes/año
3
Injury:
Scale
of
the
Global
Problem
50%
n Rapid
trauma
care
has
greatest
level
of
impact
in
these
patients
30%
20%
5
Ahí
1-‐4
hrs
UTI
Tamponade
cardiaco
Falla
orgánica
múl;ple
Corazón
Lesión
parcial
aór;co
Complicación
respiratoria
Aorta
torácica
Hemorragia
con3nua
Complicación
infecciosa
8
Mecanismos
de
lesión
• Carros
• >
50
km/hr
• Contra
muro
• Sin
cinturón
de
seguridad
• Expulsado
• Fractura
de
volante
• Motocicleta/avión
• Peatón
• Caída
de
alto
impacto
• Enterrados
Great
Vessel
and
Cardiac
Trauma.
Surg
Clin
N
Am
89
(2009)
797-‐820
n Colisión
Impacto
Frontal
n Colisión
Impacto
Lateral
(T
bone)
n Colisión
por
alcance
n Mecanismo
de
volcadura
10
Arma
de
fuego
• Capacidad
de
daño
de
una
bala
• FUERZA
CINETICA
• Masa
–
Velocidad
(E
=
1/2
mv2).
12
Evaluación
Primaria
–
Se
presume
VIVO
n Puntos
principales
– Conforme
evaluas,
Reanimas.
– Se
puede/debe
reevaluar
si
no
mejora.
14
Airway
and
Protection
of
Spinal
Cord
17
Airway
REANIMACION
n Vía
Aerea
Patente.
– Succión
– Maniobra
Levantamiento
Mandibular
– Canulas
Oro/Naso
-‐
Faringe
– LMA
– Vía
definitive
n Suplemento
– Oxígeno
– Mascarilla
con
Bolsa
Reservorio
valvula
unidireccional
(100%)
– Bolsa-‐Mascarilla
– Vía
definitive
• SpO2
>90%
en
aire
ambiente
FiO2
21%
• SpO2
discordante
al
aporte
de
oxígeno
• Puntas
nasales
• Mascarilla
(35-‐50%)
• Mascarilla
c/
reservorio
+
válvula
unidireccional
(65-‐95%)
10-‐15
Lts/min
Breathing
and
Ventilation
n PRINCIPIO
GENERAL:
Evaluar
TRABAJO
RESPIRATORIO
-‐-‐-‐
OXIGENACIÓN
– Exponer
tórax
– Inspection
n Desviación
Traqueal
n Musculos
accesorios
n Retraccciones
n Movimiento
paradójico
de
tórax
n Disociación
toracoabdominal
– Auscultación
n SINDROMES
PLEURO
PULMONARES
-‐-‐-‐-‐-‐
REALIDAD
– Palpación
n Deviación
Traquea
n Fracturas
-‐
Crepitar
n Enfisema
subcutaneo
20
Lesión
torácica
mas
común
:
Lesiones
a
iden;ficar
y
tratar
inmediatamente
Contusión
torácica
Fractura
costal
NEUMOTORAX
A
TENSION
TORAX
INESTABLE
HEMOTORAX
NEUMOTORAX
ABIERTO
Breathing
and
Ventilation
n Hemotórax
– Común
por
trauma
penetrante
o
contuso
de
tórax
– Sitio
de
Sangrado
=
Más
frecuentes
Pulmón
desgarrado
Pared
torácica
A/V
intercostal
A.
mamaria
int.
Corazón
Aorta
Diafragma
– Examen
Físico
– Tubo
pleural
23
Breathing
and
Ventilation
n Tórax
inestable
– 2
ó
mas
fractruas
en
2
ó
mas
costillas
– ES
UN
ESTADO
DINAMICO
no
es
una
definición
operativa
– Se
asocia
a
CONTUSION
PULMONAR
– Movimiento
paradójico
del
segmento
fracturado
– Tratamiento
-‐-‐-‐-‐-‐
n INTUBACION
TEMPRANA
n MANEJO
DE
LIQUIDOS
24
Breathing
and
Ventilation
n Neumotórax
– Lesión
de
tórax
efecto
de
valvula
– Herida
abierta
de
tórax
25
Acciones
• ABC
1. Hipotensión
2. Disnea
3. Hipoven;lación
4. Tórax
inestable
o
enfisema
subcutáneo
• Toracostomía
c/
angiocat
14-‐
ó
gauge
2º
espacio
intercostal
sobre
cos;lla
–
línea
media
clavicular
Thoracic
Trauma:
When
and
How
to
Intervene.
Surg
Clin
N
Am
87
(2007)
95–118
n Shock
n Clinical
Signs
of
Shock
Circulation
– Estado
mental
– Taquicardia
(FC
>
100)
– Hipotensión
Arterial
(PAS
<
120)
1. TÓRAX
2. ABDOMEN
3. PELVIS
4. Femur
(Tibia/humero
750cc
Femur
1500cc)
31
n TRATAMIENTO
REANIMACION
– DOS
LINEAS
Circulation
– MONITORIZACION
CARDIACA
– MONITORIZACION
DE
PRESION
ARTERIAL
– Inmobilizar fracturas
n REFRACTARIO
– SANGRADO
32
REANIMACIÓN
INTRAVENOSA
INICIAL
1-‐2
litros
adulto
CRISTALOIDE
20cc/kg
pediátrico
CRISTALOIDE
Volumen
Sanguíneo
7%
peso
corporal
8-‐9%
peso
corporal
niños
88
kg
x
0.07
=
6.16
lts
6.16
x
30%
(grado
III)=1.85
1.85
x
3
=
5.5
Litros
de
reanimación
cristaloide
Gasto
Cardiaco
FC
x
VL
Circulation
n Tamponade
Pericardico
Pericardium – Triada
de
Beck’s
n Distención
Yugular
Blood n Hipotensión
n Ruidos
Cardiacos
Apagados
– Tratamiento
n Pericardiocentesis
Epicardium
NO
ES
EL
DEFINITIVO
n Toracotomía
indicada
34
Disability
n EXAMEN
NEUROLOGICO
– PUPILAS
35
n EXAMEN
NEUROLOGICO
Disability
– MOVIMIENTO
DE
EXTREMIDADES
n Igual
–
Simetrico
n Sensación
y
movilidad
NIVEL
PARA
LESION
MEDULAR
LEVE
13-‐14
MODERADO
8-‐
13
GRAVE
MENOR
DE
8
36
n Glasgow
Coma
Scale
– Ojo
Disability
n Espontaneo
4
n Orden
verbal
3
n Al
dolor
2
n No
response
1
– Mejor
respuesta
motora
n Obedece
Ordenes
motoras
6
n Localiza
dolor
5
GCS ≤ 8
n Retira
de
dolor
4
Intubar
n Flexion
al
dolor
(Decorticate)
3
n Extension
al
dolor
(Decerebrate)
2
n No
response
1
– Respuesta
verbal
n Orientada
/
Conversa
5
n Desorientada/Confusa
4
n Palabras
inapropiadas
3
n Incomprensibles
2
n No
response
1
37
Disability
n PUNTOS
PRINCIPALES
38
Exposure
Exposure
Hypothermia
=
Coagulopathy
ANEXOS
de
REVISION
PRIMARIA
Y
REANIMACIÓN
Considerados
como
fase
de
la
revisión
y
Reanimación
• MONITORIZACION
ELECTROCARDIOGRAFICA
• SONDA
URINARIA
– Contraindicaciones
• Sangre
por
meato
uretral
• Equimosis
perineal
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
EXPOSICION
DE
GENITALES
• Hematoma
en
escroto
• Prostata
no
palpable
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐TACTO
RECTAL
• Fractura
pélvica
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
RADIOGRAFIA
PELVIS
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
TORAX
SON
PRIMARIAS
• SNG
– Contraindicada
• Sospecha
de
fractura
lamina
cribosa
del
ETMOIDES
• GASOMETRIA
ARTERIAL
• OXIMETRIA
• PRESION
ARTERIAL
Evaluación
Secundaria
42
Historia
Clínica
n HISTORIA
CLINICA
AMPLIA
– Alergias
– Medicamentos
– Past
Medical
History,
Pregnancy,
Patologías
– Last
Meal
LIbación
– Ambiente
y
evento
relacionado
al
trauma
43
n Head/HEENT
Physical
Exam
n Neck
n Chest
n Abdomen
n Pelvis
n Genitourinary
n Extremities
n Neurologic
44
Exploración
Física
Rápida
Choque
+
Fracturas
IMPORTANTES
• Esternón
• Marca
de
volante
• 1ª
2ª
cos;lla
• Marca
de
cinturón
• Múl;ples
cos;llas
• Enfisema
subcutáneo
• TORAX
INESTABLE
• Soplo
/
Frémito
• Cuello
• Escapula
• Tórax
• Clavícula
• Ruidos
cardiacos
• Voz
ronca
• Disnea
• Dolor
torácico
posterior
• Inestabilidad
de
pared
• TA
/
pulsos
–
MsTs
/
MsPs
• Paraplejia
n Battle
Sign
n Raccoon's
Eyes
n Cullen’s
Sign
n Grey-‐Turner’s
Sign
2.
Fuga
de
aire
masiva
• Fuga
en
ambas
fases
de
respiración
• Falta
de
expansión
pulmonar
• Volumen
;dal
bajo
3.
Tamponade
cardiaco
4.
Embolismo
aéreo
• Herida
penetrante
• Colapso
cardiovascular
• Lateralización
neurológica
Toracotomía
indicaciones
Thoracic
Trauma:
When
and
How
to
Intervene.
Surg
Clin
N
Am
87
(2007)
95–118
Adjuntos
de
Valoración
Secundaria
n Radiología
– Estandart
n Columna
cervical
AP
y
lateral
– Focused
Abdominal
Sonography
in
Trauma
(FAST)
n Control
de
dolor
n Tetanus
n Antibioticos
para
fracturas
48
Laboratorios
/
Gabinete
en
RCP
1.
BH
2.
Cruce
3.
ESC
4.
QS
5.
PFH
6.
TPs
7.
Troponinas
8.
GSA
9.
Lactato
• Desgarros
aór;cos
Trauma.
6e
(2008)
Ed.
McGraw-‐Hill.
3.
FAST
• Focused
Assessment
with
Sonography
for
Trauma
Sensibilidad
Especificidad
FAST
Hemopericardio
99%
99%
FAST
ampliado
Hemotórax
97.5%
99.7%
Neumotórax
98%
99%
Emergency
and
Cri;cal
Care
Imaging.
Emerg
Med
Clin
N
Am.
26;3
(2008)
Great
Vessel
and
Cardiac
Trauma.
Surg
Clin
N
Am
89
(2009)
797-‐820
1. Medias;no
ensanchado
– >
8
cm
VPP
5-‐20%
VPN
100%
?
– >
6
cm
Medias;no
izquierdo
2. Índice
Medias;no/Tórax
– >
0.25
3. Tráquea
desviada
a
la
derecha
4. Contorno
de
aorta
irregular
5. Pérdida
de
botón
aór;co
6. Depresión
del
bronquio
izquierdo
7. Opacificación
de
ventana
aortopulmonar
8. Tapa
apical
izquierda
9. Desviación
de
SNG
a
la
derecha
10. Línea
paraespinal
ensanchada
11. Fracturas
12. Contusión
pulmonar
13. Fractura
de
columna
Diagnos;c
Dilemas
and
Current
Controversies
in
blunt
Chest
Trauma.
Emerg
Med
Clin
N
Am
25(2007)695-‐711
Great
Vessel
and
Cardiac
Trauma.
Surg
Clin
N
Am
89
(2009)
797-‐820
2.
Electrocardiograma
Diagnos;c
Dilemas
and
Current
Controversies
in
blunt
Chest
Trauma.
Emerg
Med
Clin
N
Am
25(2007)695-‐711
Great
Vessel
and
Cardiac
Trauma.
Surg
Clin
N
Am
89
(2009)
797-‐820
4.
TAC
Great
Vessel
and
Cardiac
Trauma.
Surg
Clin
N
Am
89
(2009)
797-‐820
Thoracic
Trauma:
When
and
How
to
Intervene.
Surg
Clin
N
Am
87
(2007)
95–118
Lesiones
de
grandes
vasos
Lesión
en
base
de
cuello
Lesión
penetrante
en
medias;no
Pulsos
débiles
Frémito
o
soplo
en
la
base
– Hemotórax
– Tamponade
cardiaco
– Sangrado
externo
– TAC
Thoracic
Trauma:
When
and
How
to
Intervene.
Surg
Clin
N
Am
87
(2007)
95–118
Great
Vessel
and
Cardiac
Trauma.
Surg
Clin
N
Am
89
(2009)
797-‐820
• Istmo
aór;co
Lesión
aór3ca
• Signos
radiológicos
de
lesión
aór;ca
• TAC
(angiograwa)
Terapia
an3impulso
• Betabloquedor
de
acción
corta
• Paraplejia
Great
Vessel
and
Cardiac
Trauma.
Surg
Clin
N
Am
89
(2009)
797-‐820
Thoracic
Trauma:
When
and
How
to
Intervene.
Surg
Clin
N
Am
87
(2007)
95–118
Lesión
Pulmonar
Neumonía
SIRA
1hora
Estabilización
neumá;ca
Interna
Falla
cardiaca
derecha
Thoracic
Trauma:
When
and
How
to
Intervene.
Surg
Clin
N
Am
87
(2007)
95–118
Lesión
diafragmá3ca
• 15-‐80%
Diafragma
izquierdo
mas
común
lesionado
• 2
%
bilateral
• 50%
de
lesiones
derechas
se
asocian
a
lesión
hepá;ca
• Rx
Tórax
– Poco
ú;l
en
lesiones
menores
• TAC
– Signo
de
la
joroba
– Signo
de
la
viscera
dependiente
– Signo
del
collar
Diagnos;c
Dilemas
and
Current
Controversies
in
blunt
Chest
Trauma.
Emerg
Med
Clin
N
Am
25(2007)695-‐711
Inestabilidad
de
columna
• Osteoporosis
Radiograwa
/
TAC
/
RMI
– Compresión
anterior
50%
– Angulación
30
grados
• Fijación
• Me3lprednisolona
Cirugía
Tardía
>
48
hrs
Déficit
neurológico
Inestables
Trauma
abdomino/pelvico
• PARAPLEJIA
– Completa
–
torácica
– Incompleta
–
no
torácica
• CUADRIPLEJIA
– Cervical
LESIONES
TERMICAS
A
–
Lesión
por
inhalación
1.
Quemadura
facial
o
cuello
2.
Quemadura
de
cejas
o
vibrisas
nasales
3.
Depósitos
carbonaceos,
eritema
faríngeo
4.
Esputo
carbonaceo
5.
Voz
ronca
6.
Confusión
y/o
encierro
en
cuarto
con
llamas
7.
Carboxihemoglobina
mayor
de
10%
LESIONES
TERMICAS
TODOS
oxígeno
suplementario
– Intoxicación
CO,
lesión
por
inhalación
-‐ Piel
rojo-‐cereza
es
raro.
-‐ Vida
media
de
CO
pasa
de
240
min
con
FiO2
21%
a
40
min
con
100%
-‐ SpO2
no
se
altera
…
NI
LA
OXIGENACIÓN
PaO2
por
gasometría.
A,B
–
Lesión
Aguda
por
inhalación
INTUBACIÓN
TEMPRANA
LESIONES
TERMICAS
C
–
VOLUMEN
SANGUÍNEO
CIRCULANTE
Meta
de
diuresis
PRIMERAS
24
hrs
de
QUEMADURA
2º
Y
3º
GRADO
Tratamiento
de
24
hrs
2-‐4
cc
Hartmann(RingerLactato)
x
kg
x
%
Sup.
Quemada
VOLUMEN
TOTAL:
½
primeras
8
horas,
½
siguientes
16
horas
PROFUNDIDAD
DE
QUEMADURA
• PRIMER
GRADO
• TERCER
GRADO
– Eritema
– Oscura
– dolor
– Roja
– NO
ampollas
– Translúcida,
moteada,
• SEGUNDO
GRADO
blanca
– Eritema
o
moteada
– NO
DUELE
– DOLOR
HIPERALGESIA
– NO
Palidece
con
presión
– Ampolla
– Exudado
(brillante)
DERMIS
COMPLETA
DERMIS
INCOMPLETO
Palma
de
mano
y
dedos
del
paciente
aprox
1%
LESIONES
TERMICAS
1. Colocar
SNG
2. Colocar
sonda
urinaria
3. Narco;cos,
analgésicos
y
sedantes
4. Cuidado
de
heridas
5. ANTIBIOTICOS
profilác;cos
NO
INDICADOS
Trauma
en
población
especial
n EMBARAZADAS
– Síndrome
de
hipotensión
supino
n Después
de
20
SDG
comprime
VCI
n Disminuye
retorno
venoso
-‐
-‐
Disminuye
Gasto
cardiaco
n Decúbito
lateral
izquierdo
75
EMBARAZO
1ª
causa
de
muerte
materno-‐fetal
CHOQUE
HIPOVOLEMICO
2ª
causa
de
muerte
fetal
ABRUPTIO
PLACENTAE
70%
con
sangrado
transvaginal
-‐-‐-‐
contracciones,
dolor
uterino.
30%
sin
sangrado
transvaginal
Monitorización
FETAL
a
par;r
de
20-‐24
SDG
y
con
factores
de
riesgo:
FC
110,
FC
fetal
mayor
160,
menor
120,
alto
impacto
INMUNIZACIÓN
con
an;-‐Rh
TODA
MUJER
CON
Rh
(-‐)
0.01cc
de
sangre
bastan
para
sensibilizar
70%
de
mujeres
Prueba
Kelihauer-‐Betke
-‐-‐-‐
Fro;s
de
sangre
materna
visualiza
eritros
fetales
NEGATIVA
no
descarta
INMUNIZACIÓN
TETANOS
Trauma;smos
abiertos,
especialmente
extremidades
INCUBACIÓN
4-‐21
promedio
10
días
HERIDA
TETANOGENA
1. Mas
6
horas
2. Perdida
de
con;nuidad
de
piel
en
forma
de
estrella
o
avulsión
3. Mas
1
cm
profundad
4. Proyec;l,
Aplastamiento,
Quemadura,
Congelación
5. Datos
de
infección
6. Datos
de
desvitalización,
denervado
o
isquémico
7. Contaminado
con
;erra,
heces
o
saliva
Toxoide
Tetánico
absorbido
Td
en
NO
TETANOGENA
Niños
menores
de
7
años
DTP
DESCONOCE
alguna
vacuna
Td
previa
MENOS
de
3
vacunas
históricamente
MAS
de
10
años
de
ul;ma
Td
en
TETANOGENA
+
INMUNOGLOBULINA
TETANICA
DESCONOCE
alguna
vacuna
Td
MENOS
de
3
vacunas
históricamente
MAS
de
10
años
de
ul;ma
y
menos
de
3
dosis
References
n American
College
of
Surgeons.
Advanced
Trauma
Life
Support.
8th
Edition.
2008.
78
¡GRACIAS!