Anexo3 Questionario Nérdico Musculo-esquelético Instrugdes para o preenchimento ‘Por favor, responda a cada questdo assinalando um “X” na caixa apropriada: ‘* Marque apenas um “X” por cada questio. + Nao deixe nenhuma questio em branco, mesmo se nao tiver nenhum problema em qualquer parte do corpo. Para responder, considere as regides do corpo conforme ilustra a figura abaixo. {____—. Pescogo ~——_ — Tomozelos/PésQuestionario Nérdico Musculo-esquelético Data de hoje__/, Nome. Tdade____Data de nascimento Sexo. Estado civil Posto de trabalho Hé quantos anos é que se encontra a exercer a actual actividade Em média, quantas horas trabalha por semana? Qual o seu peso? Qual a sua altura? E dextro ou esquerdino/eanhoto — (desenhe um cireulo a volta da resposta correcta)? 1Dextro 2 Esquerdino/canhoto 3 AmbidextroConsiderando os iiltimos 12 meses, eve algum problema (tal como dor, desconforto ‘ou dorméneia) nas Questionario Nérdico Musculo-esquelético Responda, apenas, se Hver igum problems Durante os dltimos 12 zmeses teve que evitar as suas actividades normais (trabalho, servigo doméstico ou Teve algum problema nos tltimos 7 is, nas seguintes wuintes resi passatempos) por causa | regides: seguintes regives: ae ptewes as seguintes regides: T. Pescogo? 3, Pescogo? z Nao Osim CINa> Cisim sembor 5 10] Dor Mixing 5. Ombros? © Ombrox? 7. Ombros? 3 CNéo Osim (Na Osim CIN& Dsim Ti,no ombro Di.no ombro Ti.no ombro dircito direito dircito Ci,no ombro Di,no ombro Ci,no ombro | $# 5 6) Dorin esquerdo esquerdo esquerdo Clem ambos Clem ambos Cem ambos 9. Cotovela? 10. Cotovelo? TT. Cotovelo? 7 ON& OSm Na OSm C1Né> Osim Tino cotovelo Di.no cotovelo Cine cotovelo direito direito direito : Ci.n0 cotovelo Dino cotovelo Dino cotovelo | $2" A 4} Dorwérin esquerdo esquerdo esquerdo Clem ambos Clem ambos Cem ambos 15, Panho/maos? TS, Punholmios? 15, Panholmios? 1. ON&> Osim Na Osim C1Na& Osim Ci,no puro! i.no punho/ L.n0 punho! ios direitos mis direitos ios direitos aes oe a sender 5 10] Dor Mixing punhoimios punho/mdos pusho/mos esquerdos esquerdos esquerdos Cl,em ambos Clem ambos Dem ambos T7-Regifo Toricica? | 18, Regito Tordcica? | 19. Regio Tordcica? | 20 CONso Osim CINéo Disim CINao Cisim sembor 5 10] Dor Mixing 21. Regio Lombar? | 22, Regio Lombar? 23, Regifo Lombar? | 24 Nao Osim CINio sim CINio Osim sembor 5 10] Dor Mixing 25 AncaslCoxas? 26, AncasiConas? 27. AncaslCoxas? 2 Nao Osim CINio Disim CINio Osim sembor 5 10] Dor Mixing 29. Jocthos? 30, Joelhos? 31, Toslhos? 3 ONio Osim ONio Osim CINio Osim sembor 5 10] Dor Mixing 34. Tomonlo Pe? 35. TomozsloPis? 36 TINio Dsim CINio Osim sembor 5 10] Dor Mixing