REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA

TAREAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE: CEDULA:

EDAD: CARGO: AREA:

PERIODO DEL AL DE DEL
TAREA DE ALTO RIESGO A REALIZAR: ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN ALTURA TEMPERATURA EXTREMA
OTROS
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ITEMS
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
ANTECEDENTES
1 Hipertension arterial no controlada

2 Enfermedad respiratoria (asma, bronquitis,

enfisema)
3 Daltonismo
4 Trastornos Psiquiatricos
5 Diabetes o hipoglicemia no controlada
6 Anemia
7 Claustrofobia
8 Fobia a las alturas
9 Anosmia (incapacidad para percibir los olores)

10 Enfermedad Neurologica (convulsiones,

vertigo, epilepsia y/o ACV)
11 Trastornos cronico de la piel
12 Trastornos de la salud relacionado con calor
(golpe, sincope, calambres)
CONDICIONES DE SALUD ACTUAL
1 Trastorno osteo-muscular activo
2 Trastorno del equilibrio, mareo, vertigo
3 Trastorno del sueño
4 Trastorno auditivo
Enfermedad diarreica, infecciosa o febril
5 aguda
6 Trastorno visual
7 Trastorno Respiratorio
8 Vomito
Consumo de medicamentos que afectan organos de
9 los sentidos, capacidad de reaccion, vigilia o funcion
neuromuscular.

10 Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas

hasta 24 horas antes.
Certifico que la información consignada en esta ficha es veridica, en este momento no padezco ninguna condicion fisica conocida por
mi que pueda afectar mi desempeño en la tarea de alto riesgo que la cual estare involucrado.
FIRMA TRABAJADOR

FIRMA DE QUIEN HACE LA REVISION

1. Debe diligenciar todos los dias

2. Debe ser firmado por el trabajador diariamente
3. Cualquier casilla marcada con SI imposibilita al trabajador para realizar la tarea de alto riesgo. Reporte de inmediato al medico para autorizar el trabajo.
PRESION ARTERIAL: SATURACION DE O2: PULSO:

OBSERVACIONES: