Nome:____________________________________________________ Contribuinte n.

º ______________

Idade:______ Morada: _________________________________________________________________ _

Freguesia de:_____________________ Localidade:_______-______ _____________________________

B.I. / C.C. n.º ___________ ______ Emitido em:___/____/___ do arquivo do:______________________

Escola que frequenta:_______________________________________________ Ano escolar:__________

Filho de:_______________________________________________________________________________

e de: __________________________________________________________________________________

Doenças/ Cuidados na alimentação: __

Encarregado de Educação

Nome do Enc. Educação:_________________________________________________________________

Telefone residência:_______________ Telefone emprego:_____________ Telemóvel:_______________

Email:__________________________ Profissão:_____________________

Outro contacto (mãe/pai/avós):__________________________________________________________

Autorizo a recolha de imagens / vídeo por parte do clube para publicação nos canais de informação das atividades
desenvolvidas no ATL.

Período de inscrição: _________________________________________________________________

Funchal ____/_____/______ O Encarregado de Educação do aluno

_____________________________________
Nota: Juntar fotocópia do Cartão de Cidadão
Favor efetuar pagamento de 15% do valor referente ao periodo pretendido para garantir a vaga e enviar
comprovativo para o endereço de email. Restante Valor deverá ser pago no primeiro dia de entrada no ATL. Os
dias de ATL são consecutivos, ou seja, as faltas das crianças não podem ser repostas em data posterior.
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Clube Desportivo Mar e Serra email: cdmareserra@gmail.com https://www.facebook.com/cdmareserra

Contactos:

Presidente - Prof. Nelson Araújo 965 346 084 / Coordenador Desportivo/ATL Prof. Pedro Faria 962 273 562

NIF: 513 694 536 Funchal – Região Autónoma da Madeira

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