UNIVERSIDAD DEL VALLE-FACULTAD DE SALUD

ESCUELA DE REHABILITACIÓN HUMANA

PROGRAMA ACADÉMICO DE FONOAUDIOLOGÍA

FECHA Día Mes Año

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN LABIO Y PALADAR FISURADO

1. DATOS PERSONALES
Nombre: ___________________________________________Doc. Identidad: _________________________
Fecha de Nacimiento ____/____/______ Edad: ____________ Escolaridad: ______________________
Procedencia______________________________ Etnia_________________________
Teléfono: __________________ Lugar de residencia: ________________________________________
Régimen de Salud: ___________________________________________________________________
Nombre del Acudiente: ________________________________________
Parentesco del Acudiente: Madre: __ Padre: __ Otro ¿Cuál?: _________________
Composición de la familia nuclear: Madre: __ Padre: __ Hermanos: __ # __ Abuelos:
¿Ha recibido alguna vez terapia fonoaudiológica? Sí ______ No_____

2. HISTORIA DEL PROBLEMA

Diagnóstico: ________________________________
Motivo de consulta (descripción del problema): _____________________________________________
Tratamientos recibidos: _______________________________________________________________
Exámenes realizados: _________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES PRENATALES
Hábitos de la madre durante el embarazo (Tabaco, alcohol, sustancias alucinógenas, etc.)
Enfermedades: no ___ si ___ ¿cuáles? ___________________________________
Complicaciones: no ___ si ___ ¿cuáles? __________________________________
Uso de fármacos: no ___ si ___ ¿cuáles? _________________________________

4. ANTECEDENTES PERINATALES
Complicaciones: Si: __ No: __ ¿Cuáles? Amenaza de aborto __ Infección Urinaria __ Ictericia: __ Eclampsia
__ Cianosis: __ Circular de cordón __ Otras
Manejo durante la hospitalización: Incubadora: __ Fototerapia: __ Oxígeno: __ Otro __
¿Cuál?: _____________

5. ANTECEDENTES POSTNATALES
Traumas o golpes: no ___ si ___ ¿cuáles? ___________________________________________
Alergias. no ___ si ___ ¿cuáles? __________________________________________________
Hospitalizaciones. no ___ si ___ ¿cuánto tiempo? ____________________________________
Tratamientos farmacológicos: no ___ si ___ ¿cuáles? ____________________ ¿por qué? ________
Procedimientos quirúrgicos: no ___ si ___ ¿cuáles? _________________________
Exámenes audiológicos previos: no ___ si ___ ¿cuáles? ______________________
Especialistas por los cuales ha sido tratado ________________________________

6. DESARROLLO DE LA ALIMENTACIÓN
Alimentación. Materna SI_ NO_ # Veces al día _____ Horarios ___Libre demanda SI_ NO_
Succión nutritiva: _______________________ Succión no nutritiva: _____________________
Tetero: SI_____ NO______ # Veces al día_________________ Cantidad en onzas _______
El niño/a usa la cuchara? SI___ NO____ El niño/a usa el vaso? SI___ NO____
¿El niño presenta ingiere todas las consistencias? SI__ NO___ ¿Qué consistencias le causan dificultad?
____________________________________________________________ ¿Por qué? ______________
Presencia del reflejo palatal: SI___ NO___ Anteriorizado ___ Posteriorizado ___ Unilateral___ Bilateral___
1
Documento Práctica profesional en Fonoaudiología – Ámbito Salud - 2019. Elaborado por Yajaira Vanessa Acosta, María
del Mar Cárdenas, María Daniela Muñoz, Ingrid Vanessa López y María Camila Vásquez bajo la supervisión del docente
Alejandro Rodríguez.
 UNIVERSIDAD DEL VALLE-FACULTAD DE SALUD
ESCUELA DE REHABILITACIÓN HUMANA
PROGRAMA ACADÉMICO DE FONOAUDIOLOGÍA

Presencia del reflejo tusígeno: SI__ NO___

Regurgitación nasal durante la alimentación: SI__ NO__

7. LENGUAJE
Hay algún fonema que no produzca bien: ______________Cuál/es?:___________________
Realiza alguna estrategia compensatoria: _________________________________________
Le entienden cuando habla: SI__ NO__ La mamá (cuidador) ___ la familia ______________
los amigos___ Otros ___
Comunica ideas, sentimientos, experiencias: ¿SI__ NO__ Cómo lo hace? _______________
Responde al llamado por el nombre SI__ NO__ Sigue órdenes: SI__NO__
Sencillas____ Complejas___
Reconoce: partes del cuerpo__ animales__ prendas de vestir__ alimentos __ juguetes __ Otros ______
Como es su interacción comunicativa con otros niños: ______________________________
Otros familiares_________________Adultos_______________________________________
¿Se relaciona fácilmente SI__ NO__ Por qué? _____________________________________

8. COMPORTAMIENTO VOCAL
1.1 Características acústicas perceptuales
 Intensidad de la voz: Confidencial _____ Conversacional ______ Proyectada_____
 Tono: Normal __ Tendiente a los graves___ Tendiente a los agudos __ Cambios de registro __
 Timbre: Normal __ Otro________
Nasalización: Hiponasal __ Hipernasal __

9. PRUEBAS DE FUNCIÓN DEL ESFÍNTER VELOFARINGEO

Prueba de Glatzel con vocales. Nasaliza: Fosa nasal derecha__________ Izquierda_____________
Función esfínter velofaríngeo prueba de soplo (con espejo de Glatzel): Empaña◻ No empaña◻
Prueba de Gutzmann: __________
Prueba de retención de aire: Retiene◻ No retiene◻
Praxias velofaríngeas /a/ sostenida ◻ /a/ intermitente ◻

10. RESPIRACIÓN:
En reposo: Nasal◻ Oral◻ Mixto/pred. Oral ◻ Mixto/pred. Nasal ◻ Traqueostomía ◻
En fonación: Mixto/predominio oral◻ Mixto/predominio nasal◻
En reposo: Costal superior◻ Costal medio◻ Costal inferior◻ ________________
En fonación: Costal superior◻ Costal medio◻ Costal inferior◻ ________________
Frecuencia respiratoria (# de respiraciones en un min.): ______ respiraciones/min.
Coordinación fono–respiratoria: Normal____ Incoordinación: Leve____ Moderada___ Severa___

11. ARTICULATORIO:
Órganos fono articuladores
Órgano Anatomía Movilidad Tono Sensibilidad
Labios
Lengua
Mejillas
Velo del paladar
12.1 Praxias linguales 12.2 Praxias labiales
Lateralización lingual: SI__ NO__ Protrusión labial: SI__ NO__
Protrusión lingual: SI__ NO__ Movimientos laterales: SI__ NO__
Retracción lingual: SI__ NO__ Sonrisa: SI__ NO__
2
Documento Práctica profesional en Fonoaudiología – Ámbito Salud - 2019. Elaborado por Yajaira Vanessa Acosta, María
del Mar Cárdenas, María Daniela Muñoz, Ingrid Vanessa López y María Camila Vásquez bajo la supervisión del docente
Alejandro Rodríguez.
 UNIVERSIDAD DEL VALLE-FACULTAD DE SALUD
ESCUELA DE REHABILITACIÓN HUMANA
PROGRAMA ACADÉMICO DE FONOAUDIOLOGÍA

Elevación lingual: SI__ NO__

Disociación de movimientos: SI__ NO__

12. PALADAR ÓSEO: Normal____ Ojival____ Ancho____ Fisurado____ Otro__________

Mordida: Normal____ Alterada____
Over jet: Aumentado____ Disminuido____ Normal____ Nulo_____
Over bite: Aumentado____ Disminuido____ Normal____ Nulo_____

Evaluador: _____________________________
Estudiante de Fonoaudiología X semestre

3
Documento Práctica profesional en Fonoaudiología – Ámbito Salud - 2019. Elaborado por Yajaira Vanessa Acosta, María
del Mar Cárdenas, María Daniela Muñoz, Ingrid Vanessa López y María Camila Vásquez bajo la supervisión del docente
Alejandro Rodríguez.