PROJETO EDUCACIONAL INTERDISCIPLINAR - PEI 2019.

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QUESTIONÁRIO
LEISHMANIOSE
Aspectos Habitacionais
Bairro: Nº controle: Data da coleta: ___/____/____ Red. Esgoto: ( ) S ( ) N Colet. Lixo: ( ) S ( ) N
Acabamento externo - casa: ( ) S ( ) N É murada: ( ) S ( ) N Água encanad.: ( ) S ( ) N Fossa (Sumidouro) Regularidade/semana
Calçamento de Rua/Av: ( ) Sim ( ) Nâo Esgoto a céu aberto: ( ) S ( ) N Lixo expo: ( ) S ( ) N ( ) Sim ( ) Não ( ) 1x ( )2x ( )3x ( )4x
Aspectos da família e da saúde
Nº de moradores ( ) Crianças <10 ( ) Crianças >10 ( ) Idosos ( ) Conhece a Leishman/calazar.: ( ) Sim ( ) Não
Histórico de Leishman.: ( ) Sim ( ) Não Sabe de algum vizinho/conhecido: ( ) S ( ) N Conhece os meios de transmissão: ( ) S ( ) N
Manifestações clínicas (Humanos)
Febre: ( ) Sim ( ) Não Emagrecimento: ( ) Sim ( ) Não Palidez: ( ) Sim ( ) Não Hemorragias: ( ) Sim ( ) Não
Quem? Quem? Quem? Quem?
Hepato/Esplenomegalia (Abdomen Globoso): ( ) Sim ( ) Não Casos na família: ( ) Sim ( ) Não
Quem? Se positivo, quanto tempo? ( ) + de 5 anos ( ) - de 5 anos
População Canina
Possui Cachorros: ( ) Sim Não ( ) Quantidade: ( ) Pelagem Curta ( ) Média ( )Longa ( ) Tempo de residência
Situação de Moradia ( ) Domiciliado ( ) Errante/Vagueia ( ) Abrigo Temporário ( ) Dias ( ) meses ( ) Anos
Convive c/ outros cachorros: ( ) Sim ( ) Não condição clínica dos conviventes: ( ) Sadios ( ) Suspeitos ( ) não sabe
Sinais clínicos (Cão)
Onicogrifose (unhas grandes): ( ) Sim ( ) Não Descamação (Região periocular / bordas das orelhas: ( ) Sim ( ) Não
Alterações na pele (Úlceras / Queda de pêlos): ( ) Sim ( ) Não Cerato conjuntivite (Vermelhidão / secreções): ( ) Sim ( ) Não
Apatia: ( ) Sim ( ) Não Emagrecimento: ( ) Sim ( ) Não Vômitos: ( ) S ( ) N Diarreia: ( ) S ( ) N Hemorragia: ( ) S ( ) N
Edema de patas: ( ) S ( ) N Parestesia (força) de patas posterio.: ( ) S ( ) N Vacina: ( ) S ( ) N Qual? Onde?
Discente: Curso:

PROJETO EDUCACIONAL INTERDISCIPLINAR - PEI 2019.2

QUESTIONÁRIO
LEISHMANIOSE
Aspectos Habitacionais
Bairro: Nº controle: Data da coleta: ___/____/____ Red. Esgoto: ( ) S ( ) N Colet. Lixo: ( ) S ( ) N
Acabamento externo - casa: ( ) S ( ) N É murada: ( ) S ( ) N Água encanad.: ( ) S ( ) N Fossa (Sumidouro) Regularidade/semana
Calçamento de Rua/Av: ( ) Sim ( ) Nâo Esgoto a céu aberto: ( ) S ( ) N Lixo expo: ( ) S ( ) N ( ) Sim ( ) Não ( ) 1x ( )2x ( )3x ( )4x
Aspectos da família e da saúde
Nº de moradores ( ) Crianças <10 ( ) Crianças >10 ( ) Idosos ( ) Conhece a Leishman/calazar.: ( ) Sim ( ) Não
Histórico de Leishman.: ( ) Sim ( ) Não Sabe de algum vizinho/conhecido: ( ) S ( ) N Conhece os meios de transmissão: ( ) S ( ) N
Manifestações clínicas (Humanos)
Febre: ( ) Sim ( ) Não Emagrecimento: ( ) Sim ( ) Não Palidez: ( ) Sim ( ) Não Hemorragias: ( ) Sim ( ) Não
Quem? Quem? Quem? Quem?
Hepato/Esplenomegalia (Abdomen Globoso): ( ) Sim ( ) Não Casos na família: ( ) Sim ( ) Não
Quem? Se positivo, quanto tempo? ( ) + de 5 anos ( ) - de 5 anos
População Canina
Possui Cachorros: ( ) Sim Não ( ) Quantidade: ( ) Pelagem Curta ( ) Média ( )Longa ( ) Tempo de residência
Situação de Moradia ( ) Domiciliado ( ) Errante/Vagueia ( ) Abrigo Temporário ( ) Dias ( ) meses ( ) Anos
Convive c/ outros cachorros: ( ) Sim ( ) Não condição clínica dos conviventes: ( ) Sadios ( ) Suspeitos ( ) não sabe
Sinais clínicos (Cão)
Onicogrifose (unhas grandes): ( ) Sim ( ) Não Descamação (Região periocular / bordas das orelhas: ( ) Sim ( ) Não
Alterações na pele (Úlceras / Queda de pêlos): ( ) Sim ( ) Não Cerato conjuntivite (Vermelhidão / secreções): ( ) Sim ( ) Não
Apatia: ( ) Sim ( ) Não Emagrecimento: ( ) Sim ( ) Não Vômitos: ( ) S ( ) N Diarreia: ( ) S ( ) N Hemorragia: ( ) S ( ) N
Edema de patas: ( ) S ( ) N Parestesia (força) de patas posterio.: ( ) S ( ) N Vacina: ( ) S ( ) N Qual? Onde?
Discente: Curso: