FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO
Fraturas diafisárias do úmero*
CLÁUDIO HENRIQUE BARBIERI1, NILTON MAZZER2, MARCELO MONTEIRO DE BARROS3
RESUMO
Foram estudados 58 pacientes, totalizando 59 fraturas
diafisárias (um caso bilateral) do úmero, dentre 93 aten-
didos no período 1983-1992. O estudo consistiu da revi-
são retrospectiva dos prontuários e das radiografias ini-
ciais e finais. Foram levantados dados como característi-
cas do acidente e da fratura, lesões associadas locais e/ou
sistêmicas, tipo de tratamento realizado, seguimento, evo-
lução e condições de alta. Os pacientes foram vistos para
reavaliação clínica, estética e funcional, incluindo gonio-
metria do ombro e cotovelo e dinamometria da preensão
manual e da pinça bidigital. A maior parte das fraturas
fechadas (32) foi tratada incruentamente, grande parte
das quais com “pinça de confeiteiro”. As fraturas expos-
tas foram tratadas preferentemente com fixador externo,
por período médio de 8,8 semanas, seguido, na maior parte
dos casos, por outra modalidade de tratamento incruen-
to, como a “pinça de confeiteiro”, por mais algumas se-
manas. O tratamento cruento, sempre com placa e para-
fusos segundo o método AO, foi aplicado em 21 casos, mui-
tos dos quais com lesões locais ou sistêmicas associadas.
Os resultados, de modo geral, foram bons, com consoli-
dação da fratura e recuperação funcional obtidas na gran-
de maioria dos casos, independentemente do tipo de tra-
tamento adotado. Paralisia radial ocorreu em seis pacien-
tes, em um deles, secundária a fratura exposta grave, com
perda segmentar de substância nervosa, que requereu tra-
tamento ortopédico, na forma de transferência muscular,
em tempo ulterior. Em todos os casos, com exceção deste
último, houve completa recuperação da função do nervo
radial em período médio de quatro meses, sem necessida-
de de exploração do nervo.
* Trab. realiz. no Serv. de Cirurg. do Memb. Sup. e da Mão e Microcirurg.,
Hosp. das Clín. de Ribeirão Preto. Disc. de Ortop. e Traumatol. da Fac.
de Med. de Ribeirão Preto – USP.
1. Professor Associado.
2. Professor Assistente Doutor.
3. Médico Residente R3 (1992-1994).
Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 – Julho, 1996
SUMMARY
Humerus shaft fractures
Fifty-eight patients (59 fractures, one case bilateral) with
humerus shaft fracture were studied, from a group of 93 pa-
tients treated in a ten-year period (1983-1992). Retrospec-
tive analysis of their medical records and radiographs, and
present state evaluation were performed. Data surveyed in-
cluded the accident and fracture characteristics, local and
systemic associated lesions, type of treatment employed, fol-
low-up and evolution, and discharge conditions. Patients were
reviewed for clinical, esthetic, and functional evaluation,
including measurement of shoulder and elbow range of mo-
tion, and hand grip and pinch strength. Most of the closed
fractures (32) were treated conservatively, most with the U-
shaped plaster slab. Most of the compound fractures were
treated with an external fixator for a mean period of 8.8 weeks,
followed by another type of conservative treatment, mostly
the U-shaped plaster slab, for a few more weeks. Surgical
treatment with an AO plate and screws was performed in 21
cases, most of which with local or systemic associated le-
sions. Results in general were good, with fractures uniting
within a reasonable period of time, and with functional re-
covery to normal in most cases, regardless of the treatment
used. Radial nerve palsy occurred in six patients, being se-
condary to a severe compound fracture in one case, with seg-
mental loss of nerve tissue requiring postprimary, orthope-
dic treatment by means of muscle transfers. In all but this
latter case, there was complete recovery of radial nerve func-
tion within a mean of four months, with no need for nerve
exploration.
INTRODUÇÃO
As fraturas diafisárias do úmero prestam-se a diversas mo-
dalidades de tratamento, muitos deles controversos, até mes-
mo conflitantes entre si, no que se refere à indicação. Parece
existir consenso generalizado de que as fraturas isoladas do
úmero, sem lesões associadas, devam ser tratadas incruenta-
mente; as que envolvam lesões tegumentares, miotendíneas,
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vasculares e/ou nervosas, e que estejam associadas a fratu-
ras em outros segmentos, devem ser tratadas cruentamen-
te(12,16,18).
Muitos métodos de tratamento incruento foram introduzi-
dos, podendo ser citados o gesso pendente(7), a “pinça de con-
feiteiro(2,8,10), a férula de abdução umeral(30,31), o gesso tora-
cobraquial, o gesso tipo Velpeau aberto(18), a tração esquelé-
tica(8), o brace funcional(28) e o fixador externo(5).
Para o tratamento cruento, existem basicamente a fixação
interna com placas e parafusos(25) e as fixações intramedula-
res(6,11,21-23), devendo ser feita distinção entre as fraturas aber-
tas e as fechadas. As primeiras estão, em geral, associadas a
traumatismos múltiplos, constituindo urgências ortopédicas,
cujo tratamento específico depende de avaliação das priori-
dades(13,16); as segundas, excluídas as fraturas patológicas, em
geral são operadas em fase tardia, quando há falha do trata-
mento incruento, embora possa haver indicação para fixação
interna imediata em caso de fratura associada no nível do
cotovelo ou do antebraço, em que a mobilização precoce é
importante. Também nos pacientes com doença de Parkin-
son ou outra doença sistêmica ou neurológica, nas fraturas
associadas às lesões vasculares e/ou neurológicas(9,12,19) e nas
fraturas transversas e oblíquas curtas, propensas ao retarde
de consolidação(26), o tratamento cruento está indicado.
Os resultados do tratamento das fraturas diafisárias do úme-
ro costumam ser bons, qualquer que seja o método utiliza-
do. Todavia, bons resultados são obtidos com maior freqüên-
cia com o tratamento incruento (96%) do que com o cruento
(88%)(29,30).
Apesar da alta freqüência de bons resultados, complica-
ções ocorrem, podendo ser decorrentes do próprio trauma ou
do tratamento. Dentre as decorrentes do trauma, despontam
as lesões do nervo radial e as lesões vasculares, as primeiras
ocorrendo em cerca de 5 a 10% dos casos, principalmente
quando a fratura é espiralada e situada no terço distal do
úmero(19). Mais recentemente, ficou demonstrado que a maior
freqüência dessa lesão ocorre em traumatismos de alta ener-
gia(3,4) e que a abertura da fratura com o único propósito de
explorar o nervo paralisado não é justificada, pois a maioria
das lesões é do tipo neuropraxia e tende a recuperar-se es-
pontaneamente em prazo que vai de alguns dias a alguns me-
ses após o trauma(15,20,28).
As lesões vasculares são bem menos freqüentes, mas po-
dem ser mais facilmente negligenciadas, embora o diagnós-
tico não seja difícil, visto que em pelo menos metade dos
casos o exame clínico é suficiente. Uma vez diagnosticada,
a lesão deve ser imediatamente reparada, bem como medi-
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das paralelas de proteção, como a fasciotomia, devem ser
instituídas(14).
As complicações decorrentes do tratamento incluem a in-
fecção e o retarde de consolidação. No que se refere à pri-
meira, medidas rigorosas de anti-sepsia e cuidadosa técnica
operatória podem minimizar sua freqüência. Quanto à se-
gunda, tem sido relatada menor freqüência quando associa-
da às osteossínteses rígidas, segundo o método AO(1,24,32), do
que com o tratamento incruento. Por outro lado, a aborda-
gem cirúrgica do úmero pode expor o nervo radial a trauma
até então inexistente, complicação iatrogênica indesejável,
quase sempre associada a negligência no trato do nervo. Nos
retardes de consolidação, resultantes do tratamento por ou-
tros métodos e já estabelecidos, parece haver superioridade
da fixação interna rígida pela técnica AO(17,26,27), mas Künts-
cher relatou bons resultados com seu método de fixação in-
tramedular, que também pode ser considerado rígido(21). Nes-
ses casos, o emprego de enxerto ósseo maciço é considerado
universalmente como importante procedimento adicional.
O objetivo deste trabalho é relatar a experiência do servi-
ço em revisão de 58 pacientes, totalizando 59 úmeros (um
caso bilateral), dentre 93 tratados em período de dez anos
(1983-1992). Foram excluídos os casos de fraturas patoló-
gicas.
MATERIAL E MÉTODOS
Generalidades
Cinqüenta e oito pacientes – 35 (60,4%) do sexo mascu-
lino e 23 (39,6%) do feminino, com idades variando entre
sete e 79 anos (média: 28 anos) – foram revistos. Dezenove
(32,8%) tiveram a fratura no lado dominante, 38 (65,5%) no
lado não dominante e um (1,7%) teve fratura bilateral, tota-
lizando 59 fraturas. O intervalo entre a ocorrência do aci-
dente e o atendimento variou de 15 minutos a uma semana
(média: 7,6 horas).
Como agentes causais dos traumatismos, foram computa-
dos 26 acidentes automobilísticos (44,9%), 15 atropelamen-
tos (25,9%), seis acidentes motociclísticos (10,4%) e cinco
domiciliares, dos quais quatro (6,9%) por queda da própria
altura e um (1,7%) por queda de quatro metros de altura.
Houve ainda três agressões, duas delas (3,4%) com porretes
e uma (1,7%) com arma de fogo, e três acidentes profissio-
nais, dos quais um (1,7%) com máquina agrícola (descaro-
çadeira de algodão), um (1,7%) com máquina industrial (se-
cadora de roupas) e um (1,7%) por queda de altura de 15
metros (tabela 1).
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Quarenta e três pacientes (74,2%) não receberam qualquer
atendimento prévio até o momento da chegada ao serviço.
Onze (19%) chegaram com tala gessada axilopalmar, insta-
lada em seu local de origem; dois (3,4%) haviam sido sub-
metidos a tratamento do choque decorrente do traumatismo,
um (1,7%), a redução fechada de luxação do quadril e um
(1,7%) a curativos nos membros superiores; todos apresen-
taram-se com tala gessada axilopalmar colocada no local do
atendimento inicial (tabela 2).
As fraturas foram classificadas, quanto ao tipo, segundo
o método AO(27) (tabela 3); quanto às lesões das partes mo-
les adjacentes, foram classificadas segundo Gustillo(16) (ta-
bela 4).
Lesão do nervo radial, com a característica queda do pu-
nho, foi diagnosticada em seis das 59 fraturas, já em sua
admissão. Em cinco, a fratura era fechada e o tratamento
indicado, de início, foi incruento; em um, a fratura era ex-
posta de grau III-B. Em nenhum dos casos de fratura fechada
foi indicada a exploração do nervo, que seria acompanhada
de fixação interna da fratura; ao paciente de fratura exposta,
dadas a gravidade da lesão inicial e as más condições do
TABELA 1
Distribuição de freqüências dos tipos de acidentes que
ocasionaram as fraturas de úmero em 58 pacientes
tecido local, foi feita indicação de posterior transferência mus-
cular, ao invés de reparo do nervo com enxerto.
Trinta e duas fraturas (54,2%) foram submetidas ao trata-
mento incruento; nos demais 27 casos (45,7%) o tratamento
foi cruento, realizado de imediato em nove casos (33,3%) e
tardiamente em 18 (66,6%). Aqui, a fixação externa aplica-
da ao tratamento de fraturas expostas foi considerada como
método cruento; quando aplicada às fraturas fechadas, como
método incruento.
Tratamento incruento
Tratamento incruento com imobilização tipo “pinça de con-
feiteiro” foi utilizado em 28 casos (87,5%), sendo este o maior
contingente de pacientes associado a uma única e determi-
nada modalidade de tratamento (fig. 1). A imobilização tipo
Velpeau foi empregada em dois casos (6,25%); aparelho ges-
sado axilopalmar foi utilizado em um (3,12%) e somente tala
gessada axilopalmar em outro (3,12%), ambos de fratura no
terço distal do úmero (tabela 5).
Tratamento cruento
Nos 27 casos tratados por métodos cruentos, empregou-se
o fixador externo do tipo monoplanar, com uma ou duas bar-
ras paralelas colocadas lateral ou ântero-lateralmente, em seis
pacientes (22,2%), todos com fraturas expostas. O fixador
externo permaneceu instalado por períodos que variaram de
quatro a 12 semanas (média: 8,8 semanas); em dois pacien-

Tipo de acidente Freqüência Freqüência TABELA 2

absoluta relativa Distribuição de freqüências do tipo de atendimento recebido
por 58 pacientes, previamente à chegada ao serviço
Automobilístico 26 44,9%
Atropelamento 15 25,9% Tipo de atendimento Freqüência Freqüência
Motociclístico 6 10,4% absoluta relativa

Domiciliar: queda da própria altura 4 6,9%

Nenhum 43 74,2%
queda de quatro metros de altura 1 1,7%
Tala gessada 11 19,0%
Agressão: porrete 2 3,4%
arma de fogo 1 1,7% Tratamento do choque + tala gessada 2 3,4%

Profissional: máquina agrícola 1 1,7% Redução fechada de luxação do

máquina industrial 1 1,7% quadril + tala gessada 1 1,7%
queda de 15 metros de altura 1 1,7% Curativos nos MMSS + tala gessada 1 1,7%
Total 58 100%,0 Total 58 100%,0

TABELA 3
Distribuição de freqüências do tipo de fraturas classificadas, segundo o método AO (Müller et al., 1993)

Tipo A1- A2- A2- A2- A3- A3- A3- B1- B1- B1- B2- B2- B3- B3- C1- C3- C3-
2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 2 3 2 3 1 1 2

Nº 4 2 6 4 4 13 1 2 2 1 8 1 7 1 1 1 1

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Fig. 2 – Fratura espiralada da diáfise umeral, com grande desvio, de difícil

redução por métodos incruentos. Tratamento cruento por meio de placa e
parafusos, pelo método AO.

Fig. 1 – Fratura oblíqua longa da porção média da diáfise umeral, tratada TABELA 5
incruentamente, pelo método da “pinça de confeiteiro”. Observar o alinha- Distribuição de freqüências do tipo de imobilização
mento adequado, apesar da rusticidade do método. usada no tratamento incruento de 32 fraturas de úmero

Tipo de imobilização Freqüência Freqüência

TABELA 4 absoluta relativa
Distribuição de freqüências dos tipos de lesões
de partes moles, ocorridas em 59 braços de 58 pacientes, “Pinça de confeiteiro” 27 83,9%
segundo a classificação de Gustillo (1984)(16)
Velpeau 2 6,5%
Tala gessada 1 3,2%
Grau da exposição Nº
Tala gessada seguida de aparelho
0 47 gessado axilopalmares 1 3,2%
I 5 Aparelho gessado toracobraquial
II 5 seguido de gesso pendente e
IIIA 1 “pinça de confeiteiro” 1 3,2%
IIIB 1
Total 32 100%,0
IIIC 0
Total 59
Finalmente, no último caso o fixador foi retirado após qua-
tes foi retirado após a consolidação completa, que ocorreu tro semanas da instalação, a pedido do paciente; depois de
no período de nove semanas para um e de 12 semanas para 16 dias, em que se aguardou a cicatrização das partes moles,
outro. Em um caso permaneceu por 12 semanas; foi substi- foi substituído por fixação interna com placa de nove orifí-
tuído por uma “pinça de confeiteiro” por mais oito semanas, cios e enxerto esponjoso do ilíaco.
até a consolidação. Em outros dois foi deixado por oito se- A redução aberta com fixação interna por meio de placa e
manas, seguidas de mais três com “pinça de confeiteiro”. parafusos, segundo o método AO, foi a técnica escolhida em
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Fig. 3 – Fratura transversa da diáfise umeral, com pequeno fragmento trian-
gular. Resultado do tratamento incruento, por meio da “pinça de confeitei-
ro”. Notar a consolidação ao final de seis semanas de imobilização.
21 pacientes (77,8% dos submetidos a tratamento cruento),
todos com fraturas fechadas (fig. 2). Foi realizada de ime-
diato em três (14,2%) e até duas semanas mais tarde em 18
(85,7%). Enxerto esponjoso de ilíaco foi colocado em 12
(57,1%) das 21 osteossínteses. Muitos dos casos estavam as-
sociados a traumatismos de alta energia, necessitando de in-
tervenção cirúrgica prévia (26) em outros órgãos e sistemas
lesados (tabela 6).
Todos os úmeros tratados cruentamente permaneceram
imobilizados com tala gessada axilopalmar por período médio
de 11 dias, até a retirada dos pontos, sendo depois liberados
para mobilização ativa assistida; um paciente utilizou o enfai-
xamento toracobraquial em vez da tala, pelo mesmo período.
Reavaliação
Na reavaliação dos pacientes, levaram-se em conta parâ-
metros como a cicatrização de partes moles e óssea, a ampli-
Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 – Julho, 1996
tude dos movimentos ativos e passivos do ombro e do coto-
velo e a força muscular de preensão manual e pinça bidigi-
tal, medidas por dinamômetros apropriados. Era também ava-
liado o grau de satisfação do paciente frente ao resultado
final do tratamento, que foi classificado como bom, regular
e mau, conforme os parâmetros:
Bom: fratura consolidada, sem complicações ou deformi-
dades; mobilidades ativa e passiva irrestritas;
Regular: fratura consolidada, com pequena deformidade,
sem complicações ou seqüelas neurológicas; mobilidade mo-
deradamente diminuída (até 30% do normal);
Mau: fratura não consolidada, ou consolidada com grande
deformidade, ou com complicação (infecção, p.e.) ou seqüe-
las neurológicas; mobilidade muito diminuída (60% ou mais
do normal).
RESULTADOS
Tratamento incruento
O tratamento incruento, instituído de início em 32 fratu-
ras, logrou consolidação em 27 (fig. 3), levados até o final
com essa modalidade, em período mínimo de cinco e máxi-
mo de 14 semanas (média: oito semanas). Entretanto, falhou
em cinco, que necessitaram de tratamento cruento tardio: três
por retarde de consolidação e dois por estabilização insufi-
ciente da fratura. Com isso, o índice de consolidação com o
tratamento incruento foi de 84,3%.
Tratamento cruento
Dos 21 pacientes submetidos a fixação interna, a consoli-
dação ocorreu em 19, o que resulta em índice de êxito de
90,4%, muito embora em um paciente tenha havido infecção
TABELA 6
Distribuição da freqüência de procedimentos
associados no tratamento das fraturas do úmero
Procedimentos associados Nº
Laparotomia exploradora 4
Instalação de haste de Küntscher no fêmur 4
Gesso pelvipodálico 4
Cerclagem tipo “banda de tensão” no olécrano 3
Osteossíntese com placa na ulna 2
Instalação de fixador externo para fratura exposta do rádio 2
Desbridamento na perna 2
Desbridamento no pé 2
Fasciotomia na perna 1
Instalação de fixador externo para fratura exposta da tíbia 1
Fixação com fios de Kirschner para fratura do punho 1
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tardia, apesar de a fratura estar consolidada. Falha completa
da osteossíntese, resultando em pseudartrose e necessitando
de reosteossíntese associada ao emprego de enxerto ósseo,
ocorreu em dois casos.
Já os pacientes de fratura exposta submetidos à fixação
interna (seis) apresentaram evolução para cura das feridas
em períodos variáveis. Apesar de não ser a finalidade precí-
pua dessa modalidade de tratamento, a consolidação foi ob-
tida em dois casos (33,3%), os demais necessitando de com-
plementação terapêutica com outro método.
Complicações
Como complicação do tratamento incruento com a “pinça
de confeiteiro”, ocorreram três casos de retarde de consoli-
dação e um de impossibilidade de manutenção da redução,
inconveniente também registrado com um paciente tratado
inicialmente com um brace funcional. Todos foram subme-
tidos a osteossíntese com placa e parafusos, em períodos va-
riados após o trauma, como mencionado anteriormente, ten-
do evoluído para consolidação.
A complicação precoce mais freqüente do tratamento
cruento foi a infecção superficial, observada em dois casos
de fratura exposta tratados com o fixador externo, mas que
evoluíram satisfatoriamente com desbridamentos cirúrgicos
sucessivos e antibioticoterapia endovenosa. Seguiram-se a
neuropraxia do nervo radial, observada em um paciente sub-
metido a osteossíntese, mas que evoluiu para resolução espon-
tânea em quatro meses, e a perda da redução no quarto dia
pós-operatório, como ocorreu em um paciente tratado inicial-
mente com o fixador externo, substituído em seguida pela
redução aberta e osteossíntese, com evolução para consolida-
ção.
Em fase mais tardia, houve um caso de retarde de consoli-
dação em um paciente tratado com fixador externo, mas que
evoluiu para resolução espontânea no quarto mês pós-opera-
tório, e um caso de infecção tardia que, constatada no tercei-
ro mês pós-operatório, estando a fratura já consolidada, evo-
luiu com fístula produtiva e afrouxamento do material de
implante, retirado no sexto mês, juntamente com a remoção
de um seqüestro ósseo de pequenas dimensões. Pseudartrose
com afrouxamento da placa ocorreu em dois casos de os-
teossíntese (9,5%), ambos submetidos a reosteossíntese e en-
xertia óssea.
Em nenhum caso, mesmo nos de fraturas expostas, foram
observados problemas para o lado da cicatrização cutânea e
muscular, na época da alta ou na reavaliação.
Quarenta e oito pacientes tiveram recuperação completa
da amplitude de movimentos e da força, até a alta definitiva.
592
Dez tiveram algum grau de limitação dos movimentos de
uma ou mais articulações do membro superior, tendo sido o
ombro a mais comprometida. Assim, nessa articulação, a fle-
xão média foi de 115,7º (variação: 25º a 130º), a rotação
externa média foi de 53,5º (variação: 15º a 60º) e a abdução
média foi de 87,9º (variação: 15º a 130º). A avaliação da
rotação interna pela manobra de levar o dorso da mão à colu-
na vertebral mostrou que três chegavam até a vértebra T11,
dois até L1, um até L2, um até L4 e dois até o sacro; outro
não passava do grande trocanter.
No cotovelo, a flexão variou entre 25º e 140º (média:
119,5º) e a extensão esteve pouco comprometida, exceto em
um paciente com grave seqüela neurológica e rigidez articu-
lar em flexão de 30º. A pronossupinação praticamente não
esteve comprometida, mostrando-se dentro dos limites nor-
mais em todos os pacientes.
Os testes da preensão palmar e da pinça bidigital com di-
namômetros específicos mostraram diminuição média da for-
ça muscular de 32% (variação: 8 a 49%) e 31% (variação: 23
a 40%), respectivamente, em comparação com o lado são.
No cômputo geral, independentemente do tratamento efe-
tuado, o resultado final foi bom em 82,8% dos pacientes e
regular em 13,8%, totalizando 96,6%.
Lesões do nervo radial
Todos os casos (cinco) de lesão do nervo radial associada
a fraturas fechadas foram tratados incruentamente; para ne-
nhum foi indicado o tratamento cruento sob alegação de ne-
cessidade de exploração do nervo. Todos apresentaram recu-
peração funcional completa em período que variou de três a
nove meses de evolução (média: quatro meses).
DISCUSSÃO
As fraturas da diáfise umeral tendem a evoluir satisfato-
riamente, independentemente de qual seja o tipo de trata-
mento adotado, de acordo com a literatura corrente; este fato
foi confirmado na análise da presente série de pacientes. Os
maus resultados estão habitualmente associados a lesões gra-
ves, geralmente com exposição óssea e perda importante dos
tecidos de cobertura.
Segundo o protocolo adotado pelos autores, as fraturas fe-
chadas (exceto as associadas a lesões vasculares) devem, de
início, ser tratadas incruentamente e em sua grande maioria
de fato o são. Na maior parte dos casos da presente série, foi
empregado o aparelho gessado tipo “pinça de confeiteiro”,
que, apesar de rústico, demonstrou eficiência aceitável; to-
davia, ele depende de certo grau de estabilidade intrínseca
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FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO
da fratura. Em alguns casos de fraturas no terço distal do
úmero, preferiu-se o aparelho gessado axilopalmar bem mol-
dado, sem muito forro interno, pois essas fraturas são passí-
veis de bom controle, apesar de o ombro permanecer livre. A
melhor alternativa à “pinça de confeiteiro” possivelmente é
o brace funcional, mas seu preço torna-se proibitivo para a
clientela usual dos hospitais públicos, como é o caso dos
pacientes analisados neste trabalho. A experiência com o
emprego desse aparelho, nos pacientes que podem adquiri-
lo, é invariavelmente boa, muito embora o único desta série
que o utilizou por alguns dias, a título de experiência, não
tivesse se adaptado a ele, solicitando outra forma de trata-
mento. Tal fato reforça a necessidade da cooperação do pa-
ciente para essa forma de tratamento.
Ainda segundo nosso protocolo, a indicação de tratamen-
to preferencial para as fraturas transversas ou oblíquas cur-
tas simples, localizadas no terço médio da diáfise umeral, é
a redução aberta e fixação interna. Foi o caso de seis pacien-
tes, três dos quais tiveram essa indicação já no primeiro aten-
dimento. Outros três, com fraturas acavalgadas e cuja redu-
ção por manipulação sob anestesia foi impossível (dois) ou
permaneceu instável (um), tiveram a operação realizada en-
tre uma e duas semanas do início do atendimento. A indica-
ção cirúrgica nesses casos é preferencial, porque essas fratu-
ras sabidamente são propensas à evolução para retarde de
consolidação. Assim, é preferível que a intervenção cirúrgi-
ca seja realizada precocemente, quando as condições de abor-
dagem da fratura são favoráveis.
As fraturas expostas foram tratadas inicialmente com o
fixador externo, que confirmou sua excelência como método
de tratamento para a cicatrização das partes moles. Ocasio-
nalmente, ele se mostra adequado para promover a consoli-
dação das fraturas, principalmente das cominutivas, cuja ma-
nutenção nos aparelhos gessados ou no brace é trabalhosa e
para as quais a fixação interna é até contra-indicada, por ser
tecnicamente difícil e por expor muitos fragmentos ao risco
de desvitalização. Tal adequação ficou demonstrada em dois
casos, cuja consolidação ocorreu após nove e 12 semanas de
fixação externa, respectivamente. Entretanto, nos demais qua-
tro casos em que o fixador externo foi empregado, mesmo
por longos períodos (até de 12 semanas), a consolidação não
foi obtida. Por esse motivo, eles não foram mantidos até o
final do tratamento; em três pacientes, foram substituídos
pela “pinça de confeiteiro”, após período médio de 10,6 se-
manas, e em um quarto foi removido após quatro semanas, a
pedido do próprio paciente, emocionalmente instável, tendo
sido substituído pela fixação interna.
Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 – Julho, 1996
Chamou a atenção o fato de que o índice de consolidação
obtido com o tratamento cirúrgico (90,4%) foi superior ao
conseguido com o conservador (84,3%). Isso atesta que a
fixação interna bem indicada e bem executada, incluindo a
colocação de enxerto ósseo, constitui excelente método de
tratamento. Todavia, é necessário ressaltar que as indicações
desse método são restritas a um grupo específico de fraturas,
não devendo ser de emprego indiscriminado.
Em relação à lesão do nervo radial, observada em seis pa-
cientes, um deles com grave fratura exposta e perda de subs-
tância do nervo, constatou-se que a não intervenção, cujo
propósito seria o de explorá-lo, mas que propiciaria também
a fixação interna da fratura, foi benéfica. Todos mostraram
recuperação funcional espontânea completa bem como tive-
ram suas fraturas consolidadas sem complicações. Naquele
com perda de substância do nervo, assumiu-se desde o início
que o reparo microcirúrgico não seria tentado, dadas as con-
dições inadequadas das partes moles; assim, optou-se por dei-
xá-lo para posterior transferência muscular. Dados os bons
resultados funcionais obtidos com essa conduta conservado-
ra, concluiu-se que a presença de lesão nervosa associada às
fraturas fechadas não deve, por princípio, constituir indica-
ção de tratamento cruento, já que o nervo raramente sofre
solução de continuidade. Entretanto, exceções sempre exis-
tem. Na experiência dos autores, em pelo menos duas opor-
tunidades (pacientes não incluídos nesta série) a redução aber-
ta e osteossíntese foram indicadas devido à concomitância
com paralisia do nervo radial, que foi encontrado interposto
no foco da fratura nos dois, e obviamente traumatizado, com
sinais de hematoma intraneural, em um. É impossível afir-
mar que algum malefício resultaria se a redução aberta não
tivesse sido realizada, mas ela pareceu muito adequada ao
caso, pois a inclusão do nervo pelo calo de fratura é fato
conhecido.
No concernente à reabilitação, a reavaliação mostrou que
a grande maioria dos pacientes (48) recuperou toda a ampli-
tude de movimentos do ombro e do cotovelo, independente-
mente do tratamento realizado. Isso demonstra que o poten-
cial de recuperação nesses casos é grande, apesar de toda a
limitação imposta pelos métodos de tratamento incruento, à
exceção do brace funcional. A movimentação precoce per-
mitida pela fixação interna, e até pelos fixadores externos,
obviamente é benéfica, propiciando também reabilitação mais
rápida.
Apesar da boa recuperação da mobilidade, encontrou-se
que as forças de preensão manual e da pinça bidigital dimi-
nuíram significativamente, com decréscimo de cerca de 30%,
593
C.H. BARBIERI, N. MAZZER & M.M. BARROS
em comparação com o lado normal, mesmo nos pacientes
sem qualquer sinal de lesão neurológica. Atribuiu-se tal en-
fraquecimento ao desuso, sendo possível que alguma melho-
ra ocorra paulatinamente.
Da análise desta série, concluiu-se que o tratamento das
fraturas diafisárias do úmero deve ser preferentemente incru-
ento, pois os métodos disponíveis, até os mais simples, como
a “pinça de confeiteiro”, permitem razoável controle dos frag-
mentos. O fixador externo fica reservado para as fraturas
expostas e a fixação interna àquelas com lesões associadas,
como é o caso dos polifraturados, ou cujo potencial de insta-
bilidade ou de complicação seja reconhecidamente grande.
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