Todos los niveles Med J 2000; 76: 457-465 457

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COMENTARIOS

A clinicopathological clasi fi cación de los trastornos

granulomatosas

D Geraint James

Resumen trastornos granulomatosas comprenden una gran familia de

Real Escuela Libre de Medicina
del Hospital de la Universidad de
Londres, Calle Rowland Hill,
Londres NW3 2PF, Reino Unido
Correspondencia a:
Profesor James
Enviado 7 de julio de de 1999 Aceptado el 22 de de
noviembre de de 1999
antígenos
trastornos granulomatosas comprenden una gran familia
de compartir el denominador histológica de la formación
de granulomas. Un granuloma es una colección compacto
focal de células inflamatorias, células mononucleares
predominante, por lo general como resultado de la
persistencia de un producto no degradable y de celda
activa dad hypersensitiv- mediada. Hay una compleja
interacción entre invadir organismo o naemia antige-
prolongada, actividad de los macrófagos, una respuesta de
células Th1, la hiperactividad de células B y una amplia
gama de mediadores biológicos. di V diagnóstico y
tratamiento diferencial exigen una interpretación más hábil
de los hallazgos clínicos y pruebas patológicas. Son
clasifi- si fi ed en infecciones, vasculitis, la aberración
inmunológicos,
leucocitos oxidasa
deficiencia, hipersensibilidad, productos químicos, y la
neoplasia.
( Todos los niveles Med J 2000; 76: 457-465)
Palabras clave: granuloma; de células Th1; citoquinas; neoplasia
compartir el denominador histológico común de la formación de
granulomas. Los granulomas pueden ser confluentes o
discreta; el grado de necrosis es variable; los componentes
celulares di V er; y la presencia o ausencia de cuerpos de
Schaumann y de calcificación son distintivos. Una síntesis
clinicopathological proporciona la base más segura.
La formación de granulomas
Un granuloma es una colección focal, compacta de células
inflamatorias, células mononucleares predominantes; Por lo
general, se forma como resultado de la persistencia de un
producto no degradable de hipersensibilidad activo. El
granuloma es el resultado final de una compleja interacción
entre invadir organismo o antígeno, química, droga u otra
sustancia irritante, antigenemia prolongada, actividad de los
macrófagos, una respuesta de células Th1, B hiperactividad
celular, complejos inmunes circulantes, y una amplia gama de
mediadores biológicos ( fi g 1). Áreas de la inflamación o la
reactividad inmunológica atraen monocitos macrófagos que
pueden fusionarse para formar células gigantes multinucleadas,
y una transformación de macrófagos a las células epitelioides.
El granuloma es un sitio activo de numerosas enzimas y
citocinas, y, con el envejecimiento, bronectin fi y numerosos
factores de progresión. Existe una estrecha relación entre los

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macrófagos activados cojinete de aumento de la expresión de
las principales moléculas de clase complejo mayor de

Macrófagos Linfocitos CD4

histocompatibilidad (MHC) II y linfocitos CD4 + Th1. Estas
moléculas MHC ThO células T colaboradoras reconocen péptidos de proteína
de clase II presentados a ellos por células presentadoras de antígeno que
llevan moléculas MHC de clase II. La célula T induce la
interleucina-1 en los macrófagos y, posteriormente, un desfile
IL-6 coestimuladora de factores quimiotácticos promover granulomagenesis. El

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IL-12 IL-4
CD28 interferón gamma (IFN- una) aumenta la expresión de moléculas
de II en macrófagos y receptores de macrófagos activados
MHC de clase llevan una fracción Fc de IgG para potenciar su
capacidad de fagocitar. El resultado final es el granuloma
Th1 Th2
epitelioide que avanza bajo el impacto de la transformación y el
factor de crecimiento derivado de plaquetas hacia la fibrosis. 1-3
Las células B
activadas
TNF

IL-5 IL-10
Células de
IL-4 IL-4
plasma
IFN- γ Anergia

mediada por células IL-2

Fibrosis fibroblastos la activación de células T también requiere que el B7: CD28 /
exuberante, inmunidad CTLA: 4 vía coestimuladora. Con CD28 coestimulador mediada,
macrófagos hay proliferación de células T activa; sin ella, no es la
hipersensibilidad
fibrosis ignorancia, anergia y apoptosis. 4 La sobreestimulación de Th1
Las quimiocinas en relación con las células Th2 conduce a hiperactividad
Primed Th1
pronunciada mediada por células, la destrucción del tejido, y la
células Granuloma formación de granulomas. Esto se ralentiza por B7-1 o B7-2
Figura 1 la red de citoquinas (IFN A = gamma interferón; IL = interleucina; MHC = complejo mayor de antagonistas. ocurre lo contrario
histocompatibilidad; TNF = factor de necrosis tumoral).

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458 James

Tabla 1 Clasificación de los trastornos granulomatosas

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(1) Infecciones (2) Vasculitis (5) neumonitis por hipersensibilidad
hongos Wegener Agricultores de pulmón

Histoplasma sarcoidea necrotizante aficionados a las aves

Coccidioides Churg-Strauss de los trabajadores de la seta

blastomices linfomatoide Suberosis (polvo de corcho)

Sporothrix poliarteritis nodosa bagazosis
Aspergilo broncocéntrica strippers corteza de arce
Cryptococcus arteritis de células gigantes divisores Paprika
protozoos Lupus eritematoso sistémico Co V frijol ee
Toxoplasma pulmón Spatlese
Leishmania (3) Aberraciones inmunológicas
metazoos sarcoidosis (6) Productos químicos
Toxoplasma enfermedad de Crohn Berilio
Schistosoma Cirrosis biliar primaria Circonio
espiroquetas La enfermedad granulomatosa hepática Sílice
T pallidum La granulomatosis de Langerhans Almidón
T carateum granulomatosis orofacial Talco
T pertenue enfermedad de Peyronie
micobacterias El síndrome de Blau (7) Neoplasia
M. tuberculosis hipogammaglobulinemia Carcinoma
M. leprae histiocitosis X reticulosis
M. kansasii enfermedad por inmunocomplejos pinealoma
Mmarinum disgerminoma
M aviar (4) defectos de leucocitos oxidasa seminoma
vacuna BCG La enfermedad granulomatosa crónica del sarcoma de células reticulares infancia y adultos
Las bacterias granuloma maligno nasal
Brucella
Yersinia (8) infecciones Varios
por arañazo de gato
enfermedad de úlcera de Buruli
linfogranuloma Kikuchi de
Whipple

cuando Th2 parece anular Th1 influencias. Hay anergia y
apoptosis, que puede ser revertida por los agonistas de CD28.
La inmunohistoquímica ha revelado un papel tinuing con- fi para
bronectin, el colágeno, los receptores de la integrina, y la
transformación de los factores de crecimiento en ese resbaladizo
camino de una respuesta tous granuloma saludable para
irreversible e inmutable fibrosis.
Tropheryma whippeli. causas infecciosas son sus- sospecha
vienen pero aún no establecido para la sarcoidosis, enfermedad
de Crohn, la cirrosis biliar primaria, enfermedad de Kikuchi, sis
granulomato- de Langerhans, y la enfermedad granulomatosa
crónica de la infancia. La etiología, curso, pronóstico y
tratamiento de las infecciones granulomatosas se han
examinado en otro lugar. 6 En esta revisión se llama la atención
sobre algunas de las cuales actualmente dan lugar a confusión
diagnóstica.

Clasi fi cación
Esta gran familia de trastornos granulomatosas comprenden infecciones por micobacterias

infecciones, vasculitis, trastornos inmunológicos, defecto de
leucocitos oxidasa, dad hypersensitiv-, productos químicos, y la
neoplasia (tabla 1). di V diagnóstico y manejo ential ER- exigen
una interpretación más hábil de los hallazgos clínicos y la
histología 5 ( Tabla 2).
(1) Infecciones
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Esta gran familia de micobacterias es responsa- ble para los
trastornos granulomatosa de muchos di V sistemas Erent (Tabla
3). El organismo invasor se cumple por una célula reacción de
hipersensibilidad mediada vigorosa participación de
macrófagos, linfocitos Th1, y sus citoquinas. La reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) ha descubierto ADN
micobacteriano en el tejido sarcoide y ARN micobacteriano se
ha extraído a partir de bazo sarcoide por fase líquida de

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Las infecciones son las causas más comunes de dis- enfermedad hibridación DNA / RNA dando lugar a falsas especulaciones
granulomatosa diseminada (tabla 2). Algunos expertos consideran relativas a la etiología de coidosis SAR.
que una infección como la causa raíz de todos estos trastornos,
pero que todavía no se detecta en alguna; en los últimos avances
ade DEC en técnicas de diagnóstico molecular han permitido la
identificación de los organismos causales fi que eran previamente
no reconocido. Por ejemplo, la enfermedad por arañazo de gato se Piscina (tanque de peces) por micobacterias Mycobacterium
debe a henselae Tonella bar- y la enfermedad de Whipple, debido marinum granuloma provoca la piscina (tanque de peces)
a granuloma natación. Aunque la primaria

Tabla 2 comparación histológica de diversos trastornos granulomatosas

cuerpos de Intersticial celular en adenopatía

Caracteristicas Necrosis granuloma sarcoide Schaumann inflamación cavidades vasculitis mediastínica

sarcoidosis + - +++ ± ± - ± +
Tuberculosis + + + caseation ± - ± + ± + (Primaria)
alveolitis alérgica extrínseca + (Fase aguda) - ± ++ - ++ -
enfermedad de berilio (crónica) + ± ++ ++ - - -
granulomatosis de Wegener ± + + Infarto - + + De células gigantes ++ ++ Raro
La granulomatosis linfomatoide ± ++ - + + inmaduras ± ± Raro
granulomatosis broncocéntrica + + - eosinófilos ± ± Raro
granulomatosis sarcoidea necrótico + ++ - + + maduro + ++ ±
La granulomatosis de Churg-Strauss ++ ++ - + + maduro - ++ Raro

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trastornos granulomatosa 459

La Tabla 3 infecciones micobacterianas granulomatosas Tenga cuidado también de granuloma de erizo de mar de los pies de los

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bañistas y pescadores que caminan en los erizos de mar.
trastorno clínico sitio común micobacterias

Tuberculosis Pulmón M. tuberculosis

Meninges
Intestino Piel La úlcera de Buruli
ulcerans Mycobacterium es la causa de las úlceras crónicas,
Lepra Piel M. leprae relativamente indoloras, cutánea de Buruli. La enfermedad es
tuberculoide Sistema nervioso más frecuente en África y Australia. El organismo causa úlceras
lepromatosa Tejidos blandos
extensas socavado en la superficie extensora de las
Bronconeumonía Pulmón M. avium complejo; kansasii M; extremidades. Los centros de las úlceras son necrótico, y los
linfadenitis Ganglio linfático xenopi M; simiae M; scrofulaceum M;
Osteomielitis
bordes están socavados; los organismos se encuentran
Hueso chelonee M;
SIDA articulaciones de METRO malmoense; M fortuitum generalmente en la periferia, donde el tejido de granulación es
las meninges
más extensa. Si bien es relativamente fácil de diagnosticar
Piscina y el tanque de peces Piel M. marinum o M balneum úlceras en la piel de Buruli sobre la base de las características
granuloma Los tejidos blandos nódulos linfáticos de
clínicas y los hallazgos histológicos, microbiológicos cación fi
drenaje
cación de las micobacterias causales puede ser bastante A
La úlcera de Buruli Piel ulcerans M
VECES di Y culto, que requieren largos periodos de cultivo. Las
Tejidos blandos
técnicas más nuevas tales como la cromatografía en fase
gaseosa se están convirtiendo útil para iden- ti fi cación de los
infección de la piel puede ser poco visible, los ganglios linfáticos
bacilos acidorresistentes en subcultivos de recuento bajo.
de drenaje son ampliamente implicado y caseosa. Una imagen
microscópica similar, con células plasmáticas conspicuo en
filtración, se asocia con granulomas debidos a otras micobacterias
oportunistas. granulomas tanque de peces se desarrollan en
personas con abrasiones menores que sumergir sus manos en los
micosis granulomatosa
tanques de peces tropicales. Por lo general, un granuloma
infecciones por hongos granulomatosas imitan coidosis SAR en
solitario, nódulos, pústulas o formas, que pueden ulcerarse o
todo el mundo. Es importante reconocer o excluir hongos
supurar; pero, múltiples lesiones pueden extenderse a lo largo de
localizados a un sistema o dis- diseminada; en particular, tiene
la línea de los vasos linfáticos. que ser distinguido de coidosis SAR por todas las técnicas
disponibles (tabla 4) meningitis fúngica granulomatosa.

Las muestras de biopsia que se cultivan en medio

Löwenstein-Jensen, en rendimiento, temperatura ambiente
colonias de micobacterias pigmentadas en 2-4 semanas. La
respuesta al tratamiento es variable y no dramático. fármacos
antituberculosos, cotrimoxazol, y altas dosis de minociclina se
han defendido.
El desarrollo y la aplicación de técnicas moleculares tales
como PCR pueden en el futuro permitir un diagnóstico más
La enfermedad de Whipple
Presentación de un caso único de George Hoyt Whipple
describió un médico misionero de 37 años que se presentó con
fiebre, poliartritis, y esteatorrea. 7 Es una enfermedad crónica
multisistémica granulomatosa trastorno una V eja los hombres
blancos de mediana edad, con fiebre, tis polyarthri-, pérdida de
peso, diarrea y progresando a la mala absorción. Puede haber
hepatospleno-

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preciso.

La Tabla 4 micosis granulomatosas

Hongo Diagnostico clinico inmunopatología Método de diagnóstico Tratamiento

Nocardia sp actinomicosis Neumonía Microscopía Penicilina

Actinomyces sp granuloma Cultura minociclina
Fibrosis
Coccidioides immitis La coccidioidomicosis Bronconeumonía Cultura Anfotericina B

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La cavitación CFT flucitosina
granuloma crónico ELISA fluconazol
precipitina tubo
Cryptococcus neoformans criptococosis Neumonía Microscopía fluconazol
miocardio Cultura Anfotericina B
Absceso flucitosina
Granuloma fibrosis
Candida sp Micosis Absceso Microscopía nistatina
moniliasis Necrosis Cultura Anfotericina B
granuloma
Sporothrix schenckii esporotricosis granuloma Microscopía, la cultura Anfotericina B
Histoplasma capsulatum histoplasmosis Neumonía CFT Anfotericina B
La cavitación Microscopía ketoconazol
granuloma radioinmunoensayo rifampicina
Cultura
Aspergillus fumigatus aspergilosis granuloma necrosante Microscopía Anfotericina B
Cultura itraconazol
precipitinas
brasilliense paracoccidioides blastomicosis sudamericana Bronconeumonía Cultura Anfotericina B
cavidades pulmonares Esputo flucitosina
exudado → granuloma CFT sulfadiazina
Blastomyces dermatitidis Blastomicosis microabsceso Cultura La anfotericina
Neumonía itraconazol
Phialophora sp Cromoblastomicosis granulomas cutáneos Cultura flucitosina
Madurella sp micetoma granuloma subcutáneo Granos de pus Ketoconazol
Itraconazol
Dapsone

CFT = prueba de fijación del complemento. ELISA = ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas.

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460
megaly y linfadenopatía generalizada. opsy Bi- de los ganglios
linfáticos, el hígado, o el intestino delgado revela focos de PAS
tinción espumosas macrófagos en todos los sitios. El material
positivo PAS dentro de estos histiocitos corresponde con somes
liso- que contienen cuerpos baciliformes. La microscopía
electrónica revela varilla en forma de bacilos, denominado
Whipple o bacilos T whippelii o Whipple aso- ciados organismo
bacteriano. 8 Los ácidos nucleicos extraídos de un espécimen de
biopsia endoscópica del intestino delgado proximal de un paciente
con la enfermedad de Whipple ha sido sometido a secuenciación
nucle- otide y catión amplificador por la PCR. El producto
resultante de la PCR a partir del ADN ribosómico 16S bacteriano
era entonces el objeto de búsqueda de base de datos de
ordenador para las secuencias de rRNA más similares a la
misma. Se demostró que el bacilo de Whipple era más probable
que pertenecen a la familia de las bacterias Gram positivas del
Rhodococcus, Streptomyces y géneros Arthrobacter, y más
débilmente relacionada con mycobacte- ria. cebadores de PCR
para T whippeli ahora proporcionar una técnica de diagnóstico útil. 9
enfermedad por arañazo de gato
enfermedad por arañazo de gato o la fiebre también se conoce
como lymphoreticulosis benigno o linfadenitis granulomatosa
regional. Sólo se produce en los seres humanos, especialmente
aquellos que están arañado o mordido por gatitos y luego
desarrollan proximal linfadenitis regional al sitio de la lesión.
implicación primaria es la de los ganglios linfáticos, que primero
muestran hiperplasia linfoide. Más tarde, los granulomas
diseminados con áreas centrales de necrosis se unen para
formar abscesos. B hense- lae es el responsable bacilo Gram
negativo. Es identificado por hibridación PCR y ensayo de
anticuerpos fluorescentes fl indirecta.
Las características histopatológicas de la enfermedad por
arañazo de gato no son diagnósticos y pueden confundirse con
la tularemia, linfogranuloma venéreo, sífilis, brucelosis,
infecciones micobacterianas atípicas, infecciones por hongos, y
sis toxoplasmo-. tinción de plata de Warthin-Starry se utiliza
para detectar henselae B, que pueden estar presentes en la fase
temprana de la enfermedad. Un antígeno de prueba de la piel
se ha hecho de pus de ganglios linfáticos. Se inoculó por vía
intradérmica, y el grado de induración y eritema se mide a las
48 horas.
La prueba cutánea de antígeno por arañazo de gato es
positivo en el 90% de los pacientes que están clínicamente
sospechosos de tener la enfermedad. Esta prueba será
redundante cuando las técnicas para especí fi secuencias de
nucleótidos c fying amplifica con PCR entran en uso general. No
hay así respuesta nised reco- a los antibióticos, y la recuperación
se produce normalmente sin tratamiento.
La enfermedad de Kikuchi
Este trastorno fue descrito en 1972 por un patólogo nese Japa-
y se caracteriza por linfadenitis que muestran hiperplasia focal
de células reticulares, restos nucleares, y la fagocitosis. 9
Clínicamente no se localiza tierna linfadenopatía cervical con un
pródromo respiratorio superior. La mayoría de los casos ocurren
en mujeres menores de 30 años. La enfermedad de Kikuchi se
produce en todo el mundo y ha sido a menudo confundido con la
toxoplasmosis, enfermedad por arañazo de gato, tuberculo-
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James
sis, mononucleosis infecciosa, y el linfoma no Hodgkin. Una
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etiología viral se sospecha fuertemente sobre la base de las
características clínicas, aunque los estudios serológicos turales
y ultrastruc- aún no han identi fi cado un agente infeccioso. 10
(2) VASCULITIS
La familia de granulomatosis de vasculitis com- premio
granulomatosis de Wegener, granulomatosis necrotizante
sarcoidea, Churg-Strauss syn drome, granulomatosis
linfomatoide, nodosa teritis polyar-, granulomatosis
broncocéntrica, arteritis de células gigantes, y lupus sistémico
ery- thematosus. De vez en cuando pueden confundirse con
sarcoidosis y la neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis
alérgica extrínseca), por lo que una síntesis clinicopathological
cuidadoso es esencial (tabla 5).
vasculitis granulomatosa es un pequeño grupo de trastornos
sistémicos de causa desconocida y patogenia oscura. Desde
hace tiempo se consi- Ered que están implicados ambos
mecanismos inmunes humorales y celulares, y una cascada de
citoquinas pueden influir en su curso. La gestión futura de
hecho puede depender de la manipulación de esta red de
citoquinas.
(3) Aberraciones inmunológicas
El agente causal o insulto antigénico sigue sin ser reconocido en
muchos ders Disorders granulomatosas por lo que están
torpemente agrupados juntos como un grupo en el que un
trastorno inmunológico juega un papel importante. Están
esperando a que la causa se encuentra o el proceso inmunológico
mejor comprensión se paró. Dentro de esta categoría son la
sarcoidosis, cirrosis pri- mary biliar, enfermedad granulomatosa
hepática, la granulomatosis de Langerhans, granulomatosis
orofacial, enfermedad de Peyronie, sín- drome de Blau,
hipogammaglobulinemia, y la im- enfermedad compleja mune.
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sarcoidosis
La sarcoidosis es un trastorno multisistémico de causa (s)
desconocido más comúnmente una V eja los adultos jóvenes, y
con frecuencia se presenta con linfadenopatía hiliar, pulmonar
en las lesiones filtración, oculares y de la piel. El diagnóstico se
ció esta- más segura cuando está bien reconocidos hallazgos
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clinicoradiographic son apoyados por pruebas histológicas de
granuomas epitelioides extendida en más de un sistema.
Multisistémica sarcoidosis TEM debe ser di V erentiated de
reacciones tisulares sarcoideos locales. Hay desequilibrio de
CDT4: subconjuntos T8, un influjo de células cooperadoras Th1
a sitios de actividad, la hiperactividad de las células B, y la
circulación de los complejos inmunes. Marcadores de actividad
incluyen los niveles de angiotensina suero de la enzima
convertidora y monocitos proteína-1 quimioatrayente criados;
metabolismo mal calcio anor-; una prueba positiva de la piel
Kveim- Siltzbach; captación intratorácica de galio radiactivo; y fl
anormal fluoresceína angiografía.
El curso y pronóstico se correlacionan con el modo de inicio.
Un inicio agudo generalmente anuncia un curso de auto limitado
de resolución espontánea, mientras que un inicio insidioso
puede ser seguido por implacable fibrosis progresiva. Los
corticosteroides alivian los síntomas, suprimen la formación de
 trastornos granulomatosa 461

granulomas (Incluyendo Kveim-Siltlzbach

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granulomas), y normalizar ambos niveles de la enzima
convertidora de angiotensina en suero y la absorción de galio.

Sólo cuando se asocia con

síntomas cativos Insigni fi

lupus pernio y SURT

Una síntesis de las características clínicas, radiología,
histología, cambios bioquímicos, inmunológicos y

nefrocalcinosis
anormalidades ayuda a distinguirla de fi reacciones tisulares

criado SACE
La infiltración

azatioprina
sarcoidosis

Los esteroides
locales con sarcoidosis no específicos.

Discreto
Discreto
Siempre
30 y 40

Bueno
Mismo

+
+

+
-
Factor de necrosis tumoral alfa (TNF- una) es una citoquina
proinflamatorias ampliamente reconocido e implicado en los
trastornos inflamatorios incluyendo sarcoidosis. Se inhibe por el
factor de necrosis tumoral receptor (TNF-R), que se reco-
sin asma

Pleuresía
Disnea

ognised en dos formas p55 (CD120a) y los receptores p75

Mismo

Tos
60

(CD1206). Este TNF-TNF-R BALANCE en favor de la inhibición

+
+

+
±
-

-
-

-
puede representar un mecanismo homeostático que protege al

Hipersensibilidad al Aspergillus
granulomatosis broncocéntrica

paciente de la producción excesiva de TNF en coidosis SAR.

Particularmente es lóbulos superiores
La eosinofilia obstrucción

TNF-R p55 se incrementa en la etapa I más de fase II / III

sarcoidosis, lo que sugiere que la homeostasis es responsable
Pulmonary fibrosis

Los corticosteroides
bronquiectasia

de un resultado más benigno en

eosinofilia
bronquial

Bueno
Asma

Asma
Mismo
30

+
+

+
±
-

esta etapa temprana de

-

sarcoidosis. 11
Necrotizante sarcoidosis

enfermedad de Crohn
La causa más frecuente de inflamación granulomatosa in- en el
granulomato sis

Prominente

azatioprina
Los esteroides

tracto gastrointestinal es la enfermedad de Crohn. Esta

Malestar
Pleuresía
30 y 40

Siempre

Bueno
Mismo

Fiebre

Raro

reacción parece centrarse en los vasos sanguíneos de la pared

Tos

++
+
+
-

-
-
-

-
-

ANCA: neutrófilos autoanticuerpo citoplasma; ESR = velocidad de sedimentación globular; SACE = suero enzima convertidora de angiotensina; SURT = tracto respiratorio superior sarcoidosis. intestinal caus- ing gastrointestinal multifocal
miocardio.
No pueden estar asociados cambios pulmonares, INCLUYENDO
vasculitis pulmonar, linfocítica intersticial granulomatosa en
filtración, alveolitis, y fibrosis intersticial. Los macrófagos
La infiltración

Prominente

azatioprina
Los esteroides
Infrecuente
Neumonía
Bronquitis

eosinofilia
síndrome

alveolares pueden mostrar un aumento de la producción de anión

Siempre
La granulomatosis linfomatoide de Churg-Strauss

Asma
Mismo

Pobre
Raro

superóxido espontánea. Un aumento en las células CD4 se

50

+
-

-
-

-
-

encuentra en fluido broncoalveolar e incluso en el esputo.

aumentos de anticuerpos del suero incluyen el anticuerpo
antireticulina, antisaccharomyces CER evisiae anticuerpo
(ASCA), y p-neutrófilos anticuerpos citoplasmáticos (ANCA). No
M ligeramente más frecuente

es la concordancia entre la con- ASCA y p-ANCA. ASCA se

produce en hasta el 60% de los pacientes, en particular con la

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enfermedad familiar de Crohn; y ASCA es evidente en 20% de
vasculitis renal

ciclofosfamida
Asathioprine
Prominente
hemoptisis

los familiares en primer grado primeros. 5 12 13

Muy raro
Artralgia

Siempre
Disnea
30-50

Pobre
Tos

+
+

+
+
-

-
-

-
-

La cirrosis biliar primaria (PBC)

PBC es una colangitis destructiva no supurativa crónica 14 en el
Limitado

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que granulomas epitelioides están en estrecha asociación con
Igual

++
50

los conductos biliares. Predomina en mujeres en edad

+

±
+

+
+

-
-

reproductiva de edad y que se distingue por la presencia de

anticuerpos séricos mitocondriales. Es clasificado como un
Prominentes y se asemejan a los infartos

trastorno autoinmune y solapamientos con otros trastornos

Tabla 5 Di V diagnóstico diferencial de vasculitis granulomatosa pulmonar

Glomerulonefritis en el 85% -

autoinmunes INCLUYENDO síndrome de Sjogren, artritis

granulomatosis de Wegener

reumatoide, la calcinosis Raynaud esófago esclerodermia

derma telangiectasia (CREST) ​síndrome, scle- roderma, y ​lupus
ciclofosfamida

eritematoso sistémico.
Los esteroides

Guardado
epistaxis
Sinusitis
rinorrea
Clásico

ANCA
M> F

ESR
++

++
50

+ Actualmente, ++ prominente, - ausente, ± discreto.

±

±
+

+
+
-

cholangiocyte apoptosis es responsable de la destrucción de

las vías biliares debido a la expre- sión aberrante de la principal
autoantígeno, la subunidad E2 del complejo piruvato
deshidrogenasa. Existe alguna evidencia de que la PBC con
nariz ulcerada y tabique nasal +

altos títulos de anticuerpos antinucleares avance más lento y el

resultado en un mejor pronóstico que aquellos con títulos bajos o
Sistema nervioso central

anticuerpos antinucleares negativos.

Década de incidencia

La radiografía de tórax

adenopatía hiliar

características
Lesiones de la piel
La cavitación

PBC histología puede ser granulomatosa o alternativamente

Presentación

opacidades
punta del sillín

granulomas
Caracteristicas

Tratamiento

Pronóstico
vasculitis
Necrosis

eosinofílica. Podría ser esto debido a la predominante influencia

Cardíaco
riñones

Alergia
Ocular
F: M

de cualquiera de los Th1

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462 James

citoquinas cascada de producción de granulomas o la cascada de X organismos (gránulos de Birbeck) en macrófagos. cuerpos de

causar una respuesta Th2 eosinofílica?
La etiología de la CBP sigue siendo desconocida. Hay
similitudes entre Escherichia coli
y componentes mitocondriales; cruzar dad reactiv- entre las
mitocondrias conducto biliar y ria bactericidas es una posibilidad.
Un aumento de la incidencia de infecciones del tracto urinario
Gram negativas se reconoce en PBC. Ha sido comparado con el
rechazo crónico del injerto contra el huésped con cambio similar
estructural en los conductos biliares, lacrimal y conductos
pancreáticos, que tienen una alta con- centración de antígenos II
sobre la superficie epitelial de HLA de clase.
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Langerhans o X son una característica ultraestructural en 90% de
los pacientes. Son idénticos a los gránulos en las células
epidérmicas de Langerhans y constan de varilla intracitoplasmática,
placa o estructuras pentalaminar de copa. La presencia de estos
raqueta de tenis gránulos de Birbeck ultraestructurales forma es
diagnóstico de la enfermedad. Tienen actividad de la adenosina
trifosfato superficie identificables por fluorescencia de oro. Estas
células de diagnóstico se encuentran fácilmente por lavado alveolar
broncoconstricción, y esta técnica puede hacer una biopsia de
pulmón innecesaria. También puede ser un medio probable de la
detección de un agente causal posible en el futuro.

Un di V diagnóstico diferencial de algunos trastornos

granulomatosas hepáticas se anexa (tabla 6).
La granulomatosis de células de Langerhans
granulomatosis de células de Langerhans El término se refiere
a trastornos proliferativos de histiocitos, denominados
anteriormente como histiocitosis X. Se abarca un grupo de
trastornos de etiología desconocida que se caracteriza por
granulomatosa en fi l- tración de los pulmones, hueso, piel,
ganglios linfáticos y cerebro. 5 15 Las condiciones clínicas se han
conocido por varios nombres, basado en el tipo de
presentación, localizaciones, la tasa de progresión, y el grado
de disfunción inmune asociada. Incluyen loma eosinofílica
granuloma, enfermedad de Letterer-Siwe, enfermedad y Hand-
Schüller-cristiana. Son di V expresiones Erent del mismo
trastorno básico, en el que la proliferación de las células da
como resultado de Langerhans de perturbaciones en ción
immunoregula-.
histiocitos de Langerhans son células de monocitos macrófagos
de médula ósea procedentes; que incluyen las células epidérmicas
de Langerhans, Kup V células de ER en el hígado, los osteoclastos, y
rophages MAC- alveolar. Son de antígeno leucocitario humano DR
macrófagos funcionamiento positivo que presente antígenos a las
granulomatosis orofacial (síndrome de Melkersson-Rosenthal)
Este es un trastorno granulomatoso rara de la boca y los tejidos
adyacentes, con la participación de la mucosa oral, las encías,
labios, lengua, faringe, los párpados, y la piel de la cara.
Melkersson descrito una asociación BE- edema facial tween
y parálisis facial. dieciséis
Rosenthal añade las características de plicata lingua o la
lengua escrotal. 17 Otras características clínicas incluyen queilitis
granulomatosa, edema de las encías y el cuero cabelludo, la
disfunción de las glándulas salivales, granulomatosa blefaritis,
gia neural- trigémino, fenómeno de Raynaud, y vulvitis
granulomatosa crónica hipertrófica aún. 18 19 pacien- tes con este
trastorno no tienen cambios radiografía de tórax, ni uveítis; y la
prueba de la piel Kveim-Siltzbach es negativo. Este raro
trastorno puede ser mediada inmunológicamente para el
receptor de células T B (TCRVB) repertorio está restringido. 20 Esto
es evidente en los linfocitos de la mucosa oral, y se asocia con
una expansión clonal de células T local. Estas características
sugieren una reacción de tipo retardado en respuesta a un
antígeno desconocido. la liberación de citoquinas local puede
ser responsable de la reacción granulomatosa.

células T y juegan un papel en la inmunidad mediada por células. A
diferencia de histiocitos, células erhans LANG- se pueden teñir
inmunohistoquímica químicamente para la proteína S-100 y OKT-6.
La biopsia pulmonar revela una fecha mixto celular exudado,
células espumosas, eosinófilos, y característico
Tabla 6 Di V diagnóstico diferencial de algunas enfermedades con granulomas
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El síndrome de Blau
Edward Blau es un pediatra Wisconsin que describe una
enferme- dad granulomatosa multisistémica de la piel, los ojos y
las articulaciones, se asemeja a la sarcoidosis infancia. 21 La
histología puede ser indistinguible de manera pediatras deben

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hepáticos ser conscientes de significantes di V erences entre los dos
trastornos. El ción manifestación más frecuente es la inflamación
Enfermedad Medios diagnósticos de las muñecas, dedos, tobillos, codos y en la primera década de
sarcoidosis La radiografía de tórax; Kveim; El lavado
la vida. Debido a la histología granulomatosa de tejido sinovial,
broncoalveolar SACE puede ser diagnosticado erróneamente como tuberculosis del
Tuberculosis Prueba de la tuberculina
hueso. Puede haber progresión de la flexión contracción turas de
Acid-fast broncoalveolar
tinción organismo Aislamiento las articulaciones (campodactyly) debido a post- inflamatoria fi
cicatrización fibrótica en los puntos de inserción de dedo y del
Brucelosis Un cultivo de sangre
dedo del pie tendones flexor. Hay una erupción papular
aglutinina titre
beriliosis La exposición industrial La granulomatosa roja de la piel con una mantequilla mosca
radiografía de tórax distribución en la cara. Coincide con las exacerbaciones de la
Sífilis prueba de Treponema
iritis tous granuloma.
Lepra Carrera; prueba cutánea de lepromina

histoplasmosis Complemento fi jación La radiografía de

tórax prueba
Infeccioso fi lm Blood, anticuerpos heterófilos, IgM

mononucleosis anticuerpos Epstein-Barr

SIDA granulomas mal formados prueba de VIH El síndrome de Blau es un trastorno multisistémico en el que
Acid-rápido y manchas de hongos no hay participación de pulmón; esto puede ser una importante di V

biliar primaria anticuerpo mitocondrial

rencia de otros trastornos tous granuloma.
cirrosis
Los linfomas La radiografía de tórax; tomografía computarizada biopsia Los granulomas de síndrome de Blau son indistinguibles de
de ganglio linfático
los de la sarcoidosis por microscopía de luz o por
SACE = suero enzima convertidora de angiotensina. inmunocitoquímica.

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trastornos granulomatosa
Sin embargo asteroides, cuerpos Schaumann y concoide,
organismos, calcificación y cristalino inclusiones, necrosis y
Brin fi deposición están ausentes.
hipogammaglobulinemia granulomatosa
En raras ocasiones, uno se pregunta si el paciente tiene
hipogammaglobulinemia o coidosis SAR o ambos. La confusión
surge ya que ambas condiciones se pueden presentar con
granulomas multisistémica, hiperesplenismo, y pobre inmunidad
celular. La hipogammaglobulinemia puede ser selectiva IgA
deficiencia o una más de amplio propagación de deficiencia de
IgA, IgG, y IgM. Hay evidencia clínica de cabecera de la
pérdida de tanto B como función de los linfocitos T, que
también es evidente por ensayos linfoproliferativos in vitro.
(4) defectos LEUCOCITARIOS OXIDASA
La matanza de las bacterias depende de un estallido de
actividad de la enzima toria respi- que conduce a la pro-
ducción de peróxido de hidrógeno y superóxido en los
fagocitos. Los neutrófilos en la enfermedad tous granuloma
crónica de la infancia (CGDC) no son capaces de matar a
algunas bacterias ingeridas, ya que son de fi ciente en las
enzimas necesarias para este estallido respiratorio superóxido.
Estas enzimas defectuosas pueden ser la nicotinamida adenina
dinucleótido fosfato (NADPH) oxidasa, mieloperoxidasa, el
citocromo B, la piruvato quinasa, glucosa 6--fosfato
deshidrogenasa, o la falta de Ozyme Lys- o lactoferrina, cada
quizás contribuyendo un di V Erent pro clínica fi l. La clásica X
ligado trastorno se produce en los niños de edad
aproximadamente 5 años, tando pre- con
hepatoesplenomegalia, linfadenopatía generalizada, llorando
lesiones cutáneas granulomatosas, y di V utilizar pulmonar miliar
infiltración. La historia es de granulomas sarcoideos
multisistémicas. Hay más de un X ligado forma y también más
de una variedad autosómica recesiva, ya que hay más de un
mecanismo para iniciar el metabolismo oxidativo. 22 Los
pacientes con CGDC Do V er de infecciones con estafilococos
productores de catalasa y enterobacterias. Los organismos que
carecen de catalasa suministran los neutrófilos con el peróxido
de hidrógeno para su propia destrucción. Así, organismos
negativos catalasa, como mococci pneu- o estreptococos,
presentan ningún problema para estos pacientes. leucocitos
neutrófilos de pacientes normales con infecciones bacterianas
reducen tetrazolio azul nitro de incoloro a azul-formar gránulos
de formazán negro en el citoplasma. Esto no ocurre en los
leucocitos de los niños CGDC o en las madres de la varie- dad
ligada a X. La variedad X vinculado es debido a mutaciones en
el gen para la gp 120-phox subunidad de la fagocito citocromo
b, un componente esencial de
superóxido-generatingNADPHoxidase. La mayoría de los
pacientes tienen niveles indetectables de actividad oxidasa
NADPH citocromo b fagocitos y. Esto da lugar a amenazar la
vida infecciones bacterianas y fúngicas en la infancia. Algunos
pacientes tienen amilder supuesto, ya que conservan cierta
actividad citocromo oxidasa NADPH.
IFN una ha demostrado ser útil en la mejora de las defensas del
huésped y lo que se reduce la incidencia de infecciones que
amenazan la vida, en particular aquellas infecciones que se
caracterizan por la persistencia en rophages MAC- (toxoplasmosis,
leishmaniasis, y micobacteriosis). 9
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463
Thrasher et al usado un vector de adenovirus que expresa
Todos los niveles Med J: publicó por primera vez como 10.1136 / pmj.76.898.457 el 1 de agosto de 2000. descargados de
p47-phox para transducir monocitos defectuosos de los
pacientes. 23 tinción de tetrazolio indicó que la NADPH oxidasa
activi- dad fue restaurado a esas células. Esta técnica o V ERS
un medio rápido para el diagnóstico molecular y apunta a un
futuro terapéutico de la transducción de genes.
La enfermedad granulomatosa crónica en adultos (CGD)
La enfermedad granulomatosa crónica se reco- nised con mayor
frecuencia en adultos. Aunque todavía es poco frecuente que
debe ser excluida en adultos con granulomas inexplicables o
infecciones. 24 Anti-bióticos profilaxis y el uso de IFN una ha
permitido a los niños, en su mayoría con una reducción de phox
gp91- (X91-CGD), para presentar por primera vez en la vida
adulta joven. El NBT es insu Y ciente como una prueba de
detección para que puede dar valores próximos a la normalidad
en los adultos. Se debe complementarse con la
quimioluminiscencia o citocromo b re- ducción. Esto es importante
debido a los bene fi e Ben- de diagnóstico precoz y el tratamiento,
profilaxis ción infectividad, y el asesoramiento genético.
(5) la neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrínseca)
La inhalación repetida de diversos antígenos puede provocar
una granulomatosa inflamatoria res- puesta en los espacios
broncoalveolares y el intersticio dando lugar a una familia de
trastornos nary pulmo- hipersensibilidad denominado
neumonitis o alveolitis alérgica extrínseca. Los miembros más
reconocidos de la familia son pulmón, palomas criadores de los
agricultores de pulmón, y la fiebre fi cador humidificador. El
cuadro clínico puede ser aguda y explosivo, subaguda y
insidiosa, o crónica y prolongada; la tos y la disnea de esfuerzo,
fatiga y pérdida de peso son comunes. La etapa final se
caracteriza por la función pulmonar restrictiva irreversible e
insuficiencia cardiaca. Patogénesis implica una compleja
interacción de complejos inmunes circulantes,
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inmediato
hipersensibilidad, y la inmunidad mediada por células
exuberante. El diagnóstico se establece por una historia de
exposición ocupacional; cambios clínicos y radiológicos
sugestivos; y demostración de la precipitación de anticuerpos
séricos. Mediados o finales de estertores inspiratorios y la
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ausencia de discotecas dedo son características notables. Un
aumento en las células T CD8 + en fluido broncoalveolar
también es digno de mención.
(6) Productos químicos
Hay cuatro granuloma productos químicos que forman: berilio,
circonio, sílice y talco. 5 13
enfermedad por berilio principalmente una V ECTS los pulmones
después de la inhalación de soluble, finamente particularidades berilio
tarde y sus sales. implantación directa también puede dar lugar a
úlceras en la piel y nódulos. enfermedad pulmonar puede ser aguda o
crónica (CDB); el primero es una neumonitis química después de la
exposición masiva a los humos, mientras que el CDB es un trastorno
granulomatosa crónica. Es debido a la exposición ocupacional en una
variedad de procesos de ensayo industrializados, los trabajadores de
aleación, los ceramistas, y en el espacio y los ingenieros atómicos.
Los síntomas de labora- respi- están en consonancia con di V usar y
nodular fibrosis de los pulmones, con engrosamiento pleural y cambios
quísticos finales. el granuloma
464
loma contiene una variedad de cuerpos de inclusión, Schaumann y
asteroides; que son pro- ductos de extremo de las células
epitelioides que secretan activamente. Los criterios diagnósticos
incluyen la historia de la exposición; características consistentes
clinicorradiológicos, histología granulomatosa, y análisis de tejidos
para berilio.
Circonio
Este producto químico fue reconocida como una causa de
granulomas axilares desodorantes en individuos sensibilizados.
Una solución de cloruro de circonio o nitrato inoculados por vía
intradérmica 1:10 000 produce un nódulo palpable, que, en la
biopsia, reveló tejido sarcoide. Esto era específico para la
hipersensibilidad de circonio. Esta prueba de la piel es muy
similar a la prueba cutánea de Kveim-Siltzbach para la
sarcoidosis. Zirconio ya no está en hormigas deodor- es lo que
estos granulomas axilares ya no se ven. Sin embargo, es de
algún interés académico que hay cuatro trastornos
granulomatosas en el que las pruebas cutáneas se comportan de
esta manera peculiar, imitando la prueba de Kveim-Siltzbach. Los
otros dos fueron la prueba del parche berilio y la prueba de la piel
MIT suda en la lepra lepromatosa.
Silicosis
La inhalación de sílice puro puede ser seguido por una densa
nodulares y rara vez di V utilizar pulmonar fibrosis. El granuloma de
sílice está fácilmente fi identifi- cado por la presencia de cristales
birrefringentes cristalinas en macrófagos con cuerpo extraño en
lugar de las células gigantes de tipo Langhans.
granulomatosis talco pulmonar
Esto es debido a la inhalación de talco en forma de polvo de
talco o por administración prolongada repetida intravenosa de
pentazocina (75% de talco).
(7) NEOPLASIA
A menudo hay un componente granulomatosa en la enfermedad
maligna. granulomas sarcoideos se pueden encontrar en diversos
tumores y en sus ganglios linfáticos de drenaje, en particular los
de drenaje noma carci- del pulmón, estómago y útero. También
pueden ser encontrados en los tumores que han sido tratados por
radioterapia o quimioterapia, ya que el tratamiento puede producir
una postura sub- granulomagenic que se propaga a nódulos
linfáticos de drenaje.
Hay confusión de diagnóstico entre la enfermedad coidosis SAR
de andHodgkin, en granulomas sistema whichmulti- también se
observan. La di fi dife- se presenta generalmente en la
interpretación de pequeños especímenes de biopsias de hígado de
aspiración, o el paciente ocasional en los que el bazo es
reemplazado por tejido tumoral obliterating tejido sarcoide.
enfermedad de Hodgkin intratorácica con mayor frecuencia una V ECTS 1 James DG. Lo que hace que los granulomas motiva? Tórax
el mediastino superior en lugar de los ganglios linfáticos hiliares, y
es predominantemente unilateral. Los linfáticos hiliares tienden a
fusionarse con el borde cardiaco derecho, mientras que en la
sarcoidosis se paran lejos del borde cardiaco. Ambos trastornos
muestran la depresión de la inmunidad mediada por células. En la
enfermedad de Hodgkin, la prueba Kveim-Siltzbach es negativo y
los niveles de enzimas angiotensina suero de conversión son
criados en sólo alrededor del 10% de los pacientes, en
comparación con 60% en la sarcoidosis.
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James
(8) VARIOS
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angiitis granulomatosa
angiitis granulomatosa es una enfermedad crónica multifocal en el
trastorno inflamatorio en el que las imágenes de resonancia
magnética puede mostrar múltiples granulomas discretos. El
diagnóstico inicial puede sugerir una infección, tales como la
tuberculosis o la mosis toxoplas-, o matosis alternativamente
intravascular linfo.
granuloma anular
Estas lesiones cutáneas pueden ser únicas, múltiples o
diseminada con fl en el centro y un pozo deline- borde ado. La
histología es de un área de necrobiótico con empalizada
granulomas en las células gigantes. Una reacción histológica
similar puede ser visto en la enfermedad reumatoide y con un
quiste sebáceo roto.
granuloma actínica
Esta condición dis fi gurar es una reacción granulomatosa a la
exposición excesiva al sol. Existe un debate si se trata de una
entidad distinta clinicopathologi- cal o una variante de
granuloma anular o multiforme y necrobiosis necrobiosis. Trata-
miento con isotretinoína ha impedido desa- rrollo de nuevos
granulomas y producido resolución casi completa de las
lesiones establecidas.
rosácea granulomatosa
La rosácea se ha descrito como la maldición de los celtas. 25 Es
más común en las mujeres, de edad 30 a 50 años. Hay una
diátesis fondo de fl ushing y rubor, sobre la cual se desarrolla
eritema, pápulas, pústulas, telangiectasia, forúnculos en la
cara, el cuello y el área del pecho en forma de V. nódulos
rosácea granulomatosa o lupoides también pueden involucrar
los párpados inferiores. Histología revela granulomas Lar
perifoliculares y perivascu-; tiene que ser distinguido de
sarcoidosis micronodular, particularmente desde ambas
condiciones pueden estar asociados con iritis y conjuntivitis.
isotretinoína Minidosis,
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2,5 mg a 5 mg al día, tetraciclina oral, o ronidazol Met- pueden
ser útiles para la rosácea lupoid.
Otro
No se sorprenda si el informe histológico de un quiste sebáceo
eliminado indica un granuloma. curs la misma reacción
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granulomatosa OC en chalazión, dermoide, paniculitis, lesión
de la columna de erizo de mar, tatuajes, o Malacoplaquia.
Indica un macrófago reacción Th1 vigorosa al insulto
antigénico, que implica citoquinas y otros mediadores
biológicos (fi g 1). Indica una buena defensa y un resultado
satisfactorio contra la agresión antigénica.
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