INTERVENCIÓN EN CRISIS EN SITUACIONES DE DUELO AGUDO

Dr. Jorge Montoya Carrasquilla, MD, MS

Director General
Instituto John Bowlby, Consultores y Gestores de Conocimiento
Medellín – Colombia
+57-4-322.20.08
jorgemontoya@institutojohnbowlby.com
www.institutojohnbowlby.com

La efectividad de un servicio de intervención en crisis aumenta de modo directo en función de

su proximidad tanto al tiempo como al lugar del incidente de crisis.
LEY DE HANSEL

La importancia de la implementación de servicios de atención inmediata al

duelo no solo deriva en parte de que la efectividad de éste servicio aumenta de
modo directo en función de su proximidad tanto al tiempo como al lugar del
incidente (Ley de Hansel), sino también del hecho de que el contexto en donde
se mueve el personal más inmediatamente en contacto con familiares de
fallecidos es un contexto de gran dolor y angustia, correspondiente con la
primera fase del duelo, momento crítico en el que pueden establecerse las
bases necesarias para evitar el establecimiento de patrones disfuncionales y
asegurar un cuidado continuado.

En las situaciones de duelo, como en las que a diario vivimos, muchas

personas necesitan de una intervención urgente que les ofrezca unos “primeros
auxilios psicológicos”. En este sentido, los profesionales necesitan emplear
distintas estrategias para ofrecer la mejor ayuda posible a los deudos y a otras
personas afectadas. La prestación de un servicio adecuado y, por ende, de una
intervención exitosa, exige, entre otras cosas, que el personal que esté en
contacto con ellos sea un buen conocedor de la fase inicial del duelo y que
cuente con los elementos necesarios para una atención especializada desde su
rol.

El perfil del deudo en el contexto de la pérdida

Dado el carácter de subitaneidad de la muerte, algún grado de shock
emocional siempre existe; este fenómeno inicial, junto a la incredulidad,
expresa la imposibilidad de la muerte (de ahí que a ratos niegue y a ratos
acepte). Generalmente las personas responden a este shock de una forma
similar a como ellos han respondido en situaciones previas de estrés; algunos
gritan, desfallecen, deliran o desvarían (situación que es frecuentemente vivida
por muchos con desagrado); otros niegan que haya pasado algo, están
aturdidos y no responden.

Después del inicio de una crisis, puede haber un período de “anulación

psíquica”. Este concepto fue primero usado por Caprio en 1950 (1) para
describir la dificultad que las personas tienen para asimilar información en
tiempo de crisis. El aplicó el concepto al duelo después de una muerte, pero ha
sido ampliamente aplicado a cualquier individuo que sufre de una pérdida
traumática. El hecho de que sea difícil para las personas procesar
correctamente la información mientras están en un estado de ansiedad (de
excitación) hace que se recomiende siempre que asistan a la consulta con un
familiar o amigo de forma que éste haga o escriba todas las preguntas que
deben ser hechas. Si la persona en duelo permanece en un estado de miedo
(de excitación) y encuentra difícil procesar la información verbal, llegará a ser
muy difícil que siga indicaciones, recuerde lo que se le dijo o le dé sentido a lo
que se le está diciendo. La concentración, la atención, la retención y el
recuerdo de la información verbal llegan a ser muy difíciles en estas
circunstancias. Estas son funciones primarias del aprendizaje que pueden
alterarse durante o inmediatamente después de la exposición a un evento
traumático y que pueden no ser reconocidas durante largo tiempo.

Hemos aprendido que mientras se está en un estado de excitación (o de no

sentirse seguro a un nivel sensorial), el funcionamiento y procesamiento
cognitivo está alterado: la memoria a corto plazo se altera y la memoria verbal
disminuye. Así, la conducta depende básicamente de lo que es sentido.
Incredulidad, negación-aceptación, confusión, inquietud, trastornos de
memoria, oleadas de angustia aguda, pensamientos obsesivos, agresividad,
agitación, aislamiento exagerado, pérdida de habilidades motoras pequeñas,
pérdida de la capacidad para abrir una puerta, llamar por teléfono, tartamudeo
y diversos síntomas físicos (por ejemplo, boca seca, respiración suspirante,
debilidad muscular, trastornos del sueño y del apetito, manos frías y sudorosas,
náuseas, bostezos, palpitaciones y mareos) son conductas frecuentes en
respuesta a un incidente crítico como la pérdida de un ser querido. Las
personas pueden ser fácilmente asustadas y llegan a ser muy reactivos
conductualmente (irritables) a las amenazas percibidas. Si el significado del
incidente involucra una amenaza sensorial (un sentir), real o percibido, la
conducta cambiará acorde a ésta. Aunque la pérdida pueda ser superada, el
sentido de que no puede serlo puede llevar a la persona a volverse muy
temerosa, por ejemplo, como para dejar su casa.

Como una experiencia sensorial, el trauma es codificado en la memoria

implícita (áreas cerebrales derechas). La “memoria implícita” también es
referida como “memoria procesal”, en referencia a cómo un evento es
recordado por el cuerpo y el Sistema Nervioso Central. La experiencia
traumática es almacenada implícitamente vía imágenes, sensaciones y estados
afectivos y conductuales. A un nivel sensorial, “lo que vemos” y “lo que
sentimos” llega a ser más importante para la supervivencia que la información
verbal. Decirle a la persona en duelo que sus hijos estarán seguros en la
escuela después de la pérdida no suele ser suficiente, ella deben comprobar
(ver y sentir) por ella misma que eso es así. Este “estado sensorial” del duelo
es definido por un sentido de terror, impotencia y la ausencia de un sentimiento
de seguridad. En este estado sensorial, la conducta está alterada en respuesta
al daño que sentimos. Así, por ejemplo, personas muy bien entrenadas y
reconocidas inadvertidamente permiten que sus hijos se expongan
repetidamente a ciertos eventos traumáticos transmitidos una y otra vez por
televisión; una vez que el estado de alarma mejora, reconocen que dejaron a
sus hijos sin protección y sobre-expuestos estos eventos traumáticos. Ellos no
pensaban con claridad en esos momentos pues estaban funcionando a un nivel
sensorial y no a un nivel cognitivo.

La pérdida de un ser querido es inicialmente experimentada como una

experiencia sensorial y solo posteriormente es ordenada como una experiencia
cognitiva. Hasta que el estado de seguridad no retorne, no será restaurado el
procesamiento cognitivo ni la conducta retornará al nivel pre-duelo. Así, y
debido a estos complejos fenómenos sintomáticos, y a que el deudo suele
estar más hipersensible a la información que proviene de la comunicación no
verbal que de la verbal, mucho del reconocimiento de la realidad y del entorno
donde el deudo se mueve dependerá básicamente de la información obtenida
sensorialmente (de lo que ve y lo que siente).

Por otra parte, y debido a que sabemos que la negación de la muerte y el

duelo, y la simplificación de los rituales funerarios, se asocia a una mayor
dificultad en la recuperación por la pérdida de un ser querido, debemos
entonces recuperar, potenciar y/o rehabilitar aquellos rituales que ofrezcan al
deudo mayor apoyo e información que facilite su reconocimiento de la realidad.

La Pérdida de Un Ser Querido

Una crisis, un desastre y una emergencia
Tradicionalmente se considera “crisis” a un suceso dramático que afecta al
individuo en términos de inestabilidad emocional y reacciones no familiares
abrumadoras. Se describe como un estado temporal de confusión emocional y
desorganización después de un problema fuerte, circunstancia o situación, que
no puede resolverse con los recursos comunes para resolver problemas. Es un
momento en que “todo está en el límite”, por así decirlo. Para la persona en
crisis, lo esencial del problema es que él o ella se siente sencillamente incapaz
de tratar las circunstancias abrumadoras confrontadas en ese momento.

Ahora bien, para la mayoría de las personas la mera exposición a un evento de

crisis no es suficiente para producir un estado de confusión emocional y el
resultado depende de cómo es valorada la situación y de cómo los afectados
valoran su habilidad para manejarla.

Reacciones comunes que pueden presentarse ante la situación de crisis

Fatiga, cansancio, trastornos del apetito, cefalea, náuseas,
vómito, sudación, temblor, escalofríos, movimientos faciales
Reacciones involuntarios, crujir de dientes, mialgias (dolores musculares),
físicas mareos, síntomas de estado de choque (sensación de ahogo,
opresión en garganta, pecho o estómago), empeoramiento de
condiciones crónicas (diabetes, hipertensión, etc.).
Confusión y desorientación, pesadilla recurrentes, pérdida de
memoria, problemas de concentración, estar distraído, atención
Reacciones reducida, dificultad para tomar decisiones o hacer cálculos,
cognitivas confundir asuntos triviales con asuntos de importancia,
preocupación con el desastres, rumores, cuestionamientos
espirituales.
Depresión, sentirse abrumado o anonadado, pena, aflicción,
identificación con los deudos, anticipar daño así mismo y a
Reacciones
otros, irritabilidad, tristeza, enojo, resentimiento, ansiedad,
emocionales
miedo, desesperación, desesperanza, culpabilidad y duda de sí
mismo, cambios impredecibles de humor.
Problemas para dormir, llanto fácil, evitación de recuerdos,
abuso de sustancias químicas y alcohol, humor del patíbulo,
Reacciones de cambios en la manera de andar, conducta ritualista, vigilancia
comportamiento extrema, no desear apartarse de la escena, nivel de actividad
excesivo, incremento de los conflictos con la familia,
hipervigilancia y reacciones de sobresalto, aislamiento social.
Un desastre, por su parte, es un evento que ocurre de repente, inesperada e
incontrolablemente, es de naturaleza catastrófica, implica la pérdida o amenaza
de la vida, de la propiedad o de otras pérdidas secundarias asociadas, perturba
el sentido de comunidad, de la familia, y, a menudo, provoca consecuencias
adversas para los supervivientes. Es una experiencia vital que genera un fuerte
impacto emocional y se vincula a pérdidas masivas que afectan intensamente
tanto a factores materiales, físicos, psicológicos y sociales. En el desastre la
mayoría de las víctimas son personas normales que funcionan bien ante las
responsabilidades y problemas de la vida diaria; sin embargo, el desastre
puede añadir tensiones adicionales a las vidas de estos individuos y
sobrecargar su capacidad de afrontamiento. Aunque las reacciones a los
desastres pueden variar entre los individuos, existen reacciones comunes que
son reacciones normales ante un evento anormal. A veces estas reacciones de
estrés aparecen inmediatamente después del evento y en algunos casos se
retrasan por algunas horas, días, semanas y hasta por meses.

Finalmente, y al igual que la crisis y el desastre, la emergencia es una situación

inesperada que rompe de manera violenta el curso normal de nuestras vidas.
Afecta de manera integral nuestra existencia como personas, como comunidad
y como país, obligándonos a redefinir nuestros proyectos de vida. El carácter
imprevisto, violento y masivo de la emergencia desborda la capacidad de los
individuos y grupos para responder de una manera efectiva, generando miedo,
angustia y diversas reacciones.

Así pues, la pérdida de un ser querido no solo reúne las características propias
de una crisis sino, además, las de un desastre y las de una emergencia. De ahí
la importancia de implementar servicios de atención inmediata al duelo.

Por otra parte, tanto en los servicios de urgencias de hospitales y clínicas, en

medicina legal y ciencias forenses, funerarias, salas de velación y cementerios,
lugares propicios para las crisis, la posible vivencia de la muerte como un
desastre y una emergencia institucional se relacionan con:

1. Se crean demandas que exceden las capacidades normales de la organización.

2. Se cruzan las fronteras contractuales establecidas.
3. Se cambia el número y la estructura de la organización que responde a la
emergencia, lo que podría resultar en la creación de protocolos de asistencia.
4. Se crean nuevas tareas y se compromete a participantes que normalmente no
respondían a estas crisis.
5. Se inhabilita el equipo y las facilidades que rutinariamente son necesarios para
responder a contingencias menores.
6. Se complican la dificultad para entender “quién hace qué cosa” al responder a los
desastres debido a la complejidad de los sistemas organizacionales.
7. Las organizaciones se ven afectadas por la falta de estandarización en la
planificación y respuesta a los desastres y la complicada coordinación en ese
momento. Además, las organizaciones sin experiencia en intervención en crisis
frecuentemente responden continuando las funciones que desempeñaban
independientemente, inconsciente de cómo sus funciones encajan en la totalidad de la
compleja respuesta.
Conceptos Claves De La Atención En Casos De Duelo Agudo

1. Nadie observa un duelo sin ser afectado

Ocurrida la pérdida, el trauma y la aflicción afectarán directa e
indirectamente a muchas personas. Además, habrá muchos individuos
afectados emocionalmente simplemente porque son parte de la
comunidad impactada o porque a diario trabajan con el dolor y las
pérdidas, y quienes podrán informar de sentimientos perturbadores de
duelo, tristeza, ansiedad y enojo; tales reacciones fuertes pueden
generar confusión pues, después de todo, ellos no sufrieron ninguna
pérdida personal. Esto se debe a que todo el que presencia un desastre
es, hasta cierto punto, una víctima. Aún individuos que experimentan un
desastre en “segundas manos” a través de la exposición intensa de los
medios de comunicación pueden ser afectados (por ejemplo, en casos
de grandes desastres y en muerte de personajes), esto incluye a los
niños, cuyos padres puede perder el control sobre cuánto material
relacionado al desastre y la muerte sus hijos están oyendo o viendo.

2. Tipos de traumas relacionados con la muerte de un ser querido

Existen cuatro grandes tipos de traumas que ocurren conjunta y
continuamente en la mayoría de las pérdidas: el individual, el familiar, el
organizacional y el social.

a. El “trauma individual” (TI) se define como un golpe a la mente o psique que

penetra a través de las defensas del individuo tan de repente y con tal fuerza
brutal que uno no puede reaccionar y enfrentarse efectivamente (de ahí el
aturdimiento inicial de las personas). El TI se manifiesta en las tensiones y
reacciones de dolencia y aflicción que los sobrevivientes experimentan.
b. El “trauma familiar” (TF) es un golpe a los componentes básicos de la vida
familiar que altera los lazos que mantienen juntas a las personas y deteriora el
sentido de comunidad común. Además, el TF puede romper los lazos sociales
que los sobrevivientes tienen con cada uno y con el sitio donde viven; estos
pueden haber sido lazos que previamente proveían apoyo psicológico muy
importante en tiempo de crisis.
c. El “trauma organizacional” (TO) se define como el golpe a la estructura
laboral a la que pertenecía el sujeto y que afecta el funcionamiento normal de
sus actividades, tanto a nivel de producción como de ambiente laboral y social.
d. El “trauma social” (TS) se define como la perturbación que la muerte
ocasiona en casi todas las actividades de la vida diaria y las conexiones que
estas implican. Las personas puede que se muden a viviendas temporales,
lejos de sus vecinos y de otros sistemas de apoyo social; puede que se
interrumpa el trabajo o se pierda o que el rendimiento laboral disminuya
dramáticamente. Los niños pueden sufrir la pérdida de amigos y relaciones
escolares debido a la re-localización.

3. La mayor parte de las personas se unen y funcionan durante y

después de la muerte, aunque su efectividad disminuye
En toda muerte existen múltiples puntos de tensión que afectan a los
supervivientes. Al principio hay mucha energía disponible, las personas
distribuyen sus funciones y se desarrolla todo un sistema de
comunicación tipo “bola de nieve” (una persona le cuenta a tres, que a
su vez le cuentan a otras cinco, y así). No obstante, a pesar del gran
nivel de actividad, el nivel de eficacia es bajo. A medida que las
implicaciones y significado de la pérdida se hacen más reales, las
reacciones de duelo se intensifican. La disminución de las funciones
cognoscitivas (por ejemplo, pérdida de memoria a corto plazo, confusión,
dificultad para establecer prioridades y tomar decisiones) puede
presentarse como consecuencia del estrés y la fatiga. Esto puede
deteriorar la capacidad de los supervivientes para tomar decisiones y
realizar los pasos necesarios para la elaboración de documentos y otros
trámites.

4. Las tensiones y la aflicción relacionada con la muerte son

respuestas normales a eventos anormales
La mayoría de los deudos son personas normales que funcionan
razonablemente bien bajo las responsabilidades y tensiones de la vida
diaria. No obstante, con el estrés adicional causado por la muerte, la
mayoría de las personas usualmente mostrarán varias señales de
tensión emocional y psicológica. Estas son reacciones normales a una
situación extraordinaria y anormal (“uno no está perdiendo seres
queridos frecuentemente”), reacciones que son esperables bajo tales
circunstancias.

5. Muchas de las reacciones emocionales de los supervivientes se

generan por los problemas en la vida diaria causados por la muerte
Debido a que una muerte interfiere con tantos aspectos de la vida diaria,
muchas de las dificultades de los supervivientes son inmediatas,
mediatas y de naturaleza práctica. La gente puede necesitar ayuda para
realizar los trámites legales y funerarios, organizar el funeral, encontrar
alojamiento temporal o ropa y comida si existe desplazamiento, solicitar
ayuda económica, seguro por desempleo o realizar los trámites para
acceder a una pensión, obtener cuidado médico o, simplemente, realizar
las actividades de la vida diaria.

6. Los procedimientos que han de realizarse para aliviar los efectos

inmediatos de la muerte han sido llamados “el segundo desastre”
Los procedimientos necesarios para llevar a cabo los trámites judiciales
y funerarios, solicitar asistencia de los agentes de salud o del gobierno,
solicitar reembolsos de los seguros y pensiones y obtener ayuda de
agencias públicas y privadas están frecuentemente plagado de reglas,
prohibiciones, enredos, retrasos y desilusiones. El estilo organizacional
de las instituciones del estado que ofrecen ayuda suele ser muy
impersonal para un momento en donde se precisa mucho tacto,
amabilidad y atención. Para complicar la situación, las circunstancias
especiales de los deudos (irritabilidad, baja tolerancia a la frustración)
frecuentemente complican los procedimientos burocráticos. Con
frecuencia, las familias son forzadas a tratar con organizaciones que
aparentan ser o son impersonales, ineficientes e ineptas, lo que aumenta
su sentido de frustración, impotencia, rabia y desesperanza.

7. Después de una muerte, la mayoría de las personas no

consideran que necesitan “apoyo psicológico” y no buscarán
obtener tales servicios
Mucha gente piensa que obtener “apoyo psicológico” es lo mismo que
estar “loco”. El ofrecer apoyo y ayuda psicológica a los deudos puede
parecer para muchos que se le añade un insulto al dolor: “primero tuve
que perder a mi ser querido y ahora piensan que estoy loco”. Por otra
parte, muchos deudos se ven enfrentados a un gran número de
actividades que consumen mucho tiempo para organizar los aspectos
concretos de su vida y “no tienen tiempo para buscar apoyo afectivo”.
Las reuniones en los grupos de ayuda mutua y las sesiones de
consejería pueden parecer extrañas, ineficaces o insubstanciales a la luz
de lo que les pesa (“¿para qué revolver las cosas o meter el dedo en la
llaga?”).

8. Los deudos pueden rechazar todo tipo de ayuda psicológica

Los supervivientes suelen estar tan ocupados con tantas y tan variadas
demandas como para solicitar servicios y programas que puedan
ayudarlos afectivamente. Sus demandas iniciales son más de tipo
práctico y, muy especialmente, de compañía. Aunque pueden intuir que
la muerte afectará mucho sus vidas, el impacto real de sus pérdidas no
es frecuentemente evidente sino hasta varios meses después o, incluso,
años más tarde. Algunas personas equiparán la ayuda ofrecida con
programas de asistencia o beneficencia social, o por lástima; el orgullo
personal puede ser un factor para algunas personas, pues puede que
sientan vergüenza de necesitar ayuda o puede que no quieran recibir
ayuda de “extraños”. Para otros, especialmente en un mundo como en el
que vivimos, la desconfianza es grande y las organizaciones no son de
fiar: a cada rato los medios de comunicación publican “bodegas” donde
la ayuda ofrecida se deteriora y pudre. Es importante mostrar tacto y
sensibilidad a estos asuntos.

9. El apoyo en casos de duelo agudo es frecuentemente de

naturaleza más “práctica” que psicológica
La mayoría de los deudos son personas que están temporalmente
aturdidas y trastornadas por un estrés grave, pero que pueden funcionar
de forma competente bajo circunstancias normales. Al principio, gran
parte del trabajo de apoyo consistirá en brindar ayuda de tipo concreta:
puede ser necesario ayudarles a resolver problemas y a tomar
decisiones, identificar preocupaciones específicas, establecer
prioridades, explorar alternativas, buscar recursos, seleccionar un plan
de acción y, muy especialmente, aportarles información básica sobre el
duelo. Además, también se les puede ayudar a buscar información para
llenar solicitudes, a localizar servicios médicos o para el cuidado de
niños o ancianos, etc. También pueden ser referidos a recursos
específicos, tales como asistencia y apoyo económico gubernamental en
tiempos de crisis o por desplazamiento, etc. El objetivo no es proveer
tratamiento directamente a los deudos sino el reconocer sus
necesidades y ayudar a enlazarlos con los recursos de tratamiento
apropiados.

10. La ayuda psicológica en duelo deben ser adaptada a la

comunidad que sirve
Las variables demográficas y las características propias de la comunidad
afectada por la muerte tienen que ser consideradas al diseñar el
programa de asistencia emocional. Las áreas urbanas, suburbanas y
rurales tienen necesidades, recursos, tradiciones y valores diferentes
con relación al dar y recibir ayuda. Es esencial que los programadores
de servicios consideren a los grupos étnicos y culturales en la
comunidad y que provean servicios que sean culturalmente relevantes y
en el idioma local. Los servicios de recuperación tras las pérdidas son
mejor aceptados y utilizados si están integrados con las empresas,
agencias o instituciones que tienen la confianza de la comunidad.

11. Los supervivientes responden a intereses y preocupaciones

activas
Los supervivientes usualmente estarán dispuestos a hablar sobre lo que
les pasó si se les hace un acercamiento amable y con interés genuino.
Sin embargo, es importante respetar cuando el individuo no quiere
hablar sobre cómo van las cosas. Hablar con una persona en crisis no
siempre significa tener que hablar sobre la crisis. La gente usualmente
dosifica su verdad cuando trata con el dolor y la desgracia. Si tiene
dudas, pregunte a la persona si está con ánimo de hablar.

12. La intervención debe ser apropiada a la fase del duelo en la que

la persona se encuentre
Es esencial que todos aquellos que trabajen en servicios de urgencias,
hospitales, clínicas, medicina legal y ciencias forenses, funerarias y
salas de velación, lugares propicios para las crisis, reconozcan las
diferentes fases del duelo y, muy particularmente, la fase inicial de shock
emocional, para que su intervención sea más efectiva. No es usualmente
un buen momento para preguntar si ellos pueden encontrar “algo bueno”
en lo que les está sucedido; tampoco es un buen momento para hacer
promesas (“no haga promesas, de apoyo efectivo”); recuerde que una
negación intensa de lo sucedido puede estar simplemente protegiendo al
deudo de las emociones intensas. Una vez que el individuo haya
movilizado los mecanismos de defensa internos y externos será más
capaz de lidiar con los sentimientos acerca de la situación.

13. Los sistemas de apoyo son cruciales para la recuperación

El grupo de apoyo más importante para el individuo es la familia. Por
ello, los esfuerzos por señalarles a los deudos la importancia de la
familia siempre serán reconocidos, y se deberá animar a que cada uno
se involucre en el proceso de recuperación del otro, tanto como les sea
posible. Debido a que la pérdida de un ser querido afecta a toda la
estructura familiar, no sólo deberán reconstruirse las relaciones sino
también las estructuras. En caso de que el apoyo de la familia no se
encuentre disponible o no sea efectivo, recuérdele al deudo la
importancia de los grupos de ayuda mutua; estos grupos no solo
proveen apoyo emocional, también es un lugar en donde pueden
compartir información concreta y consejos acerca de la recuperación,
ayudan a contrarrestar los mitos y la gente se reafirma en que ellos no
son “raros” en sus reacciones. Además de la catarsis de compartir
experiencias, se pueden identificar con otros que se están recuperando y
 sentir esperanza por su propia situación.

Intervención En Crisis
La Intervención en Crisis (IC) es el proceso que sirve para ayudar a una
persona, familia o grupo, a aceptar un hecho traumático, de modo que la
probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, daño físico) se
minimice y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y
opciones en la vida) se maximice. La IC es el primer nivel de intervención y es
iniciada inmediatamente después del incidente crítico y continúa por 2 o 3 días.
En situaciones de duelo, la IC “extendida” continúa por 6-8 consultas, hasta su
estabilización y remisión simultánea al grupo de ayuda mutua.

Su valor terapéutico fue establecido tan temprano como 1944 por E.

Lindemann (padre de la IC) quien detalló las reacciones de duelo de las
personas involucradas en el incendio de una discoteca, la Coconut Grove, en
Boston.

Los pasos de la atención en duelo agudo pueden apreciarse en la siguiente

tabla:

Nivel de
Proceso Características Responsable
atención
Intervención en Personal de servicios de urgencias,
crisis (PAP o hospitales, clínicas, medicina legal y
1 Individual
Primeros Auxilios ciencias forenses, funerarias, salas de
Psicológicos) velación, cementerios y tanatorios.
Personal de servicios de urgencias,
hospitales, clínicas, medicina legal y
2 Debriefing Grupal
ciencias forenses, funerarias, salas de
velación, cementerios y tanatorios.
Profesionales capacitados en consejería
3 Consejería Individual
y terapia de duelo
Profesionales capacitados en consejería
4 Terapia de Grupo Grupal
y terapia de duelo
Profesionales capacitados en consejería
5 Terapia de duelo Individual
y terapia de duelo

Como se señaló antes, el trauma puede disparar (excitar) la activación del

Sistema Nervioso Autónomo (SNA) de forma que la persona esté lista para
resistir o solucionar una amenaza real o percibida presentada por la exposición
a un incidente crítico. Si la respuesta (excitación) no es descargada o
desactivada, el estado de excitación mantenida puede conducir a una
disfunción conductual y cognitiva persistente. Siendo el trauma/pérdida una
experiencia sensorial, la excitación es experimentada como la ausencia de un
“sentido de seguridad”, un “sentido de impotencia” y la pérdida del sentido de
invulnerabilidad. La agresividad, las respuestas excesivamente reactivas y la
tendencia al aislamiento son conductas de supervivencia, intentos de sentirse
seguro, de recuperar un poco de control. Mientras que la persona no se sienta
segura y con un sentimiento de control, su estado de excitación le hará difícil
procesar la información verbal, atender, concentrarse, retener información y
recordar. Las intervenciones diseñadas para desactivar el estado de excitación
y retornar a la persona a un sentido de seguridad, poder y control, ayudará a
restaurar los patrones cognitivos y conductuales previos. Las intervenciones a
corto y largo plazo deberán diseñarse de forma inmediata para restaurar su
sentido de seguridad y poder.

Así, los primeros auxilios psicológicos en duelo agudo tienen los siguientes
objetivos fundamentales:

1. Ofrecer protección, seguridad y esperanza en un marco de acogida, libre de juicios

y críticas y caracterizado por una escucha activa.
2. Proporcionar o aliviar de forma inmediata los síntomas agudos del duelo al permitir
su ventilación apropiada y segura, anticipando a la persona su presencia y las
posibles estrategias de control efectivo.
3. Prevenir la presencia de patrones disfuncionales del duelo y el sufrimiento
innecesario producto de información inapropiada.

Intervención en Crisis: Modelo Amplio

Intervención de Primera Instancia, Intervención de Segunda Instancia,

Primeros Auxilios Psicológicos Terapia para Crisis
¿Por cuánto tiempo? De minutos a horas De semanas a meses
Padres, policías, clero, médicos, Psicoterapeutas y orientadores.
enfermeras, abogados, trabajadores
¿Por parte de quién?
sociales, maestros, personal de
funerarias, etc.
Ambientes comunitarios: hospitales, Ambientes para terapia/orientación:
iglesias, hogares, escuelas, clínicas, centros de salud mental,
¿Dónde?
ambientes de trabajo, líneas de consultorios, iglesias, etc.
emergencia, etc.
Meta principal: restablecer el Resolver la crisis; re-elaborar el incidente
enfrentamiento inmediato. Submetas: de crisis; integrar el incidente a la trama
¿Cuáles son las
dar apoyo, reducir la mortalidad, de la vida; establecer la
metas?
enlace con recursos de ayuda. apertura/disposición para encarar el
futuro.
Los cinco componentes de los Terapia multimodal para crisis. Las
primeros auxilios psicológicos: cuatro tareas de la resolución de la crisis:
realizar un contacto psicológico, supervivencia física de las secuelas de la
¿Cuál es el analizar las dimensiones del crisis; expresión de los sentimientos
procedimiento? problema, sondear posibles relacionados con la crisis; dominio
soluciones, asistir en la ejecución de cognoscitivo de la experiencia completa;
pasos concretos, seguimiento para ajustes conductuales/interpersonales
verificar el proceso. que se requieren para la vida futura.
Modificado de: Slaikeu, K.A.: Intervención en Crisis: Manual para práctica en investigación. Manual Moderno, Segunda
Edición en Español, 2001

El objetivo principal de esta primera ayuda psicológica es restablecer en la

persona su capacidad de enfrentamiento inmediato mediante el suministro de
apoyo adecuado, reducción de la mortalidad y disposición de redes de enlace o
recursos de ayuda (especialistas en duelo, grupos de ayuda mutua), de forma
que pueda recuperar el nivel de funcionamiento que tenía antes del incidente
que precipitó la crisis. Es decir, ayudarle a que tome las medidas concretas
hacia el enfrentamiento de la crisis, y que incluyen el manejo de sentimientos o
componentes subjetivos de la situación y el inicio del proceso de solución de
problemas.

Antes de comenzar, la primera intervención tiene que ver con la ambientación,

es decir, la toma de contacto con la situación de crisis. Para ello, es preciso
informarse sobre las características particulares de la situación de duelo o crisis
planteada, y debe comprender:
 1. Contextualización: conocer lo ocurrido, la magnitud de los hechos; familiarizarse
con la situación antes de tomar contacto con los deudos y realizar una primera
valoración.
2. Evaluación del Ambiente: determinar las necesidades más inmediatas y las redes
de apoyo activadas hasta ese momento y establecer estrategias individuales y
grupales.
3. Selección del paciente (o grupo): Si es posible, establecer un orden jerárquico de
intervención en base al nivel de vulnerabilidad y/o gravedad más inmediato observado
en los deudos.
4. Evaluación previa del paciente: una vez seleccionado el paciente, determinar el
grado de afectación o letalidad (física y emocional) del mismo, así como la potencial
peligrosidad que presente en relación a sí mismo y a los otros (ataques de pánico,
agresividad, confusión, desorientación, etc.).

Cinco componentes de los primeros auxilios psicológicos (PAP)

Componente Comportamiento del asistente Objetivo
Invitar al paciente a hablar; escuchar los hechos y sentimientos de Que el paciente se sienta
manera cuidadosa; sintetizar/reflejar los hechos y sentimientos; efectuar comprendido, aceptado,
Realizar un declaraciones empáticas; comunicar aceptación e interés por apoyado; reducir la
contacto comunicarse; terapia de contacto físico; dar “control calmante” a una intensidad del aturdimiento
psicológico situación intensa. emocional; reactivación de
NO HACER: contar la propia historia; ignorar sentimientos o hechos; las capacidades de
juzgar o tomar partido resolución de problemas
Indagar acerca del pasado inmediato (incidente que precipitó la crisis); Establecimiento de
fortalezas y debilidades previas y presentes; recursos personales prioridades: inmediatas y
Analizar las
internos y externos (sociales). Plantear preguntas abiertas; pedir a la posteriores
dimensiones del
persona que sea concreta; evaluar la mortalidad
problema
NO HACER: Depender de preguntas de sí/no; permitir abstracciones
continuas; soslayar las señales de peligro
Preguntar qué es lo que el sujeto ha intentado hasta ahora; examinar Identificar una o más
qué es lo que puede o podría hacer ahora; proponer nuevas alternativas soluciones para las
(un nuevo comportamiento del sujeto, redefinición del problema, necesidades inmediatas y
Sondear posibles
asistencia externa, cambio ambiental). Alentar la lluvia de ideas; trabajar posteriores
soluciones
de manera directa por bloques; establecer prioridades
NO HACER: Permitir la visión de pasar por un túnel; dejar obstáculos sin
examinar; tolerar una mezcolanza de necesidades
Si la mortalidad es baja y la persona es capaz de actuar en su propio Ejecutar soluciones
beneficio, ACCION FACILITADORA (los rangos de acción van desde inmediatas planteadas
escuchar de modo activo hasta dar consejos) para satisfacer las
Si la mortalidad es alta y la persona no es capaz de actuar en su propio necesidades inmediatas
beneficio, ACTITUD DIRECTIVA (los rangos de acción van desde la
Asistir en la
movilización activa de recursos hasta el control de la situación).
ejecución de
Dar un paso cada vez; establecer metas específicas de corto plazo;
pasos concretos
hacer confrontaciones cuando sea necesario; ser directivo si, y solo si,
debe hacerlo
NO HACER: Intentar resolverlo todo ahora; tomar decisiones que
comprometan por largo tiempo; ser tímido; retraerse de tomar decisiones
cuando parezca necesario
Asegurar la identificación de información; examinar los posibles Asegurarse de la
procedimientos para el seguimiento; establecer un convenio para re- satisfacción de las tres
Seguimiento para
contactar. Evaluar los pasos de acción. sub-metas de los PAP;
verificar el
NO HACER: Dejar detalles en el aire o asumir que el paciente satisfacción de las
proceso
continuará la acción del plan por sí mismo; dejar la evaluación a alguien necesidades inmediatas
más
Modificado de: Slaikeu, K.A.: Intervención en Crisis: Manual para práctica en investigación. Manual Moderno, Segunda
Edición en Español, 2001

Intervención en Crisis en situaciones de duelo agudo

Un principio rector de nuestra actitud ética es la consideración de que el deudo
es un individuo normal, sometido a una circunstancia profundamente
perturbadora y estresante, y que responderá a ella de acuerdo a su verdadera
y específica historia personal y a su propia circunstancia biopsicosocial y
familiar. Además, en la expresión del dolor por la pérdida de un ser querido
intervienen una serie de factores que son propios a cada circunstancia.
El diálogo con un deudo presupone en principio las condiciones psicológicas de
todo buen diálogo, y estas son, entre otras, la actitud de respeto a la
interioridad del otro, el escuchar realmente lo que se dice y lo que no se dice
expresamente, el ayudar al otro a que perciba por sí mismo sus problemas y a
que descubra la dirección de una solución. Como hemos visto, existen algunos
elementos particularmente deseables que son condiciones para el
establecimiento de cualquier relación humana y profesional con el deudo,
matizadas por la flexibilidad que rige a todo intercambio bidireccional y que
constituyen la actitud de apoyo o soporte (de “acompañamiento”) propuesta en
la asistencia al deudo:

1. Interés y preocupación genuina por el deudo y su familia (la preocupación es uno de

los atributos más altamente valorados, junto con la compasión; pocas cosas pueden
molestar más que un compromiso fingido).
2. Sentimientos amigables o calurosos hacia él (empatía).
3. Autenticidad, real, natural, honesta y sincera.
4. Calidez, espontánea, acogedora y preocupada.
5. Deseo de ayudar.
6. Continuidad en la ayuda ofrecida, tanto al deudo como a la familia.

El abordaje de los momentos críticos de estrés agudo (muy frecuentes en el

entorno hospitalario, de medicina legal y funerario, tanto in situ, en la propia
empresa y salas de velación, como telefónico o a nivel de campo en
situaciones de desastre) es en gran medida de continencia, entendiéndose ésta
como a la serie de actos, expresiones y conductas dirigidas a "sujetar" o
"contener" al sujeto ante una situación creada, proveyéndole de un marco de
referencia en donde pueda sentirse protegido, comprendido y atendido en sus
temores y angustias. Cada caso requiere de un acercamiento individualizado
que permita ajustar su atención a las necesidades y circunstancias del deudo.

Para el manejo de estas situaciones se sugieren los siguientes pasos:

(1) UBIQUE: Sitúe a la persona en un lugar privado donde pueda dar expresión abierta
a su dolor y siéntese junto a ella; esta habitación deberá ser cómoda, segura, austera y
desprovista de objetos peligrosos. En caso de no disponer de este recurso (habitación),
aíslese un poco de las demás personas, siéntese junto a ella y anime la expresión de
los sentimientos dolorosos. El acompañamiento deberá ser tan largo como la persona
así lo exprese. Si la ayuda es por teléfono, pregunte el lugar dónde la persona se
encuentra y las personas con quien se halla. En la medida de lo posible, intente
siempre que esté otro familiar presente.

(2) CONTACTE: Al establecer contacto con la persona afectada, considere los

siguientes aspectos: A. Tenga en cuenta los aspectos no verbales: Para establecer un
contacto no verbal adecuado, las expresiones gestuales deben ser congruentes con la
situación. Es importante transmitir cercanía a través del contacto y proximidad física
(sentarse al mismo nivel, al lado del paciente, mantener contacto visual, etc.). B. Haga
el contacto y establezca una relación: Dicha relación debe establecerse siguiendo las
condiciones psicológicas de todo buen diálogo señaladas con anterioridad, aceptando a
la persona con sus características, sin emitir juicios ni buscar responsabilidades, e
intentando consolarla y tranquilizarla. C. Primeras preguntas: Las primeras preguntas
deben estar relacionadas con los hechos ocurridos. Deben ser concretas, sencillas y
dirigidas a hechos objetivos: “¿qué ha sucedido?”, “¿con quién estaba, cómo se enteró
y qué estaba haciendo en ese momento?”, “¿qué hizo inmediatamente después?”, etc.
Se debe tratar de conseguir descripciones que lleven al procesamiento cognitivo
(ordenar, asimilar y aceptar lo ocurrido) evitando centrarse únicamente en los aspectos
emocionales.
(3) EVALÚE: La exploración inicial, necesaria para un tratamiento, incluye llevar a cabo
un examen mínimo del estado mental (nivel de conciencia, orientación en tiempo,
espacio y persona), identificación de problemas concurrentes inmediatos (soledad,
indefensión, situación de desplazamiento, bajos recursos económicos, etc.), estado
emocional actual (crisis conversivas, ira, embotamiento, ataques de pánico, aspecto
sereno, reprimido o contenido, etc.) y procesamiento cognitivo de la situación
(interpretaciones, atribuciones, negación, culpa, etc.). También es posible identificar el
o los estilos de afrontamiento predominantes (negación, represión, distanciamiento,
desplazamiento, proyección, elaboración de obsesiones, evitativo-activo, etc.) y
promover y apoyar estilos de afrontamiento activo, además de identificación de
recursos personales y apoyo social inmediato.

(4) LEGITIME: Es importante reconocer que los consejos "no piense más en eso", "no
se preocupe" o "no llore", son pueriles, ingenuos, imposibles de lograr y no ofrecen
ningún apoyo al deudo; por el contrario, al legitimar sus preocupaciones (al decirle que
es normal lo que siente) le situamos en un contexto de normalidad, pudiendo incluso
introducirle en un rango de respuestas normales que pueden a su vez servirle como
base y antecedente para futuras reacciones similares en otras fases del duelo. Más
efectivo que asegurarle que todo irá bien es reafirmarle que nos ocuparemos de él y
que hemos tomado las medidas posibles en tal sentido. Habitualmente el deudo tiene la
necesidad imperiosa de saber y comprobar que se le presta atención, se le respeta y
se toman medidas referentes a su situación emocional.

(5) PROGRAME: Si es posible, deberá decidirse conjuntamente un curso inmediato de

acción (planificar contratos verbales personales para cumplir el plan), prioridades u
objetivos a lograr (p.ej., control de la ansiedad y la angustia con medicamentos y/o con
técnicas de relajación), explotando los propios recursos y estrategias de la persona
afectada. Esto da al deudo una sensación de dominio y confianza, reasegurando el
abordaje de cada uno de los problemas que le angustian y le preocupan. Estas
acciones implican activar y orientar a la persona afectada hacia la acción y recuperar el
nivel de procesamiento cognitivo.

(6) ACLARE: Ante preguntas del deudo, es importante no apresurarse a responder;

suele ser más útil intentar con re-preguntas, decodificando en realidad que es lo que le
inquieta; se puede facilitar la expresión emocional a través de preguntas del tipo
“¿quiere hablar?”, “¿cómo se siente?”.

(7) COMPROMETA: Considerar siempre a la familia como elemento de continencia es

un aspecto fundamental de las intervenciones en crisis. Explique a la familia el proceso
a seguir y la importancia de su colaboración y compromiso en el control de la situación
actual. Si la ayuda es telefónica, pídale al deudo que le pase a otro familiar cercano y
explíquele lo que se va a realizar. Promueva y facilite la recuperación de su red social
natural.

(8) BUSQUE: Lo que realmente importa de la atención en crisis no es un profundo

conocimiento y análisis de la estructura mental del deudo, sino una humana, somera,
cálida y cordial relación, adoptando una actitud de escuchar y comprender. Si no
podemos aceptar hablar con él de lo que es su problema, sea lo que sea, porque
supera nuestras fuerzas o recursos, debemos ser conscientes de ello y buscar el apoyo
necesario en esta situaciones que pueden parecernos inmanejables.

(9) CONSIDERE: En una situación tan aguda como la del duelo, con frecuencia los
pensamientos de suicidio suelen hacer presencia y generan una gran angustia en el
entorno que rodea al deudo y en el propio asistente. Si los antecedentes personales del
deudo son positivos para trastornos psiquiátricos, deberá hablarse con un familiar
cercano y sugerirles ayuda profesional. En caso contrario, cuando no hay
antecedentes, escuchar las quejas principales del deudo, jamás juzgar ni criticar, y
orientar al deudo hacia una actitud constructiva o positiva es una forma de apaciguar la
situación. En todo caso, no deje de sugerir ayuda profesional y/o remitir a la unidad del
duelo de la empresa. Con objeto de que la persona afectada recupere su actividad
 normal, se puede hacer hincapié en los siguientes puntos: Planificar siempre tareas y
actividades próximas y en compañía; promover el funcionamiento independiente;
dejarle siempre acompañado, bien sea con otros profesionales o voluntarios, bien con
familiares, amigos u otros deudos; planificar actividades para el hogar.

(10) TRATAMIENTO: Las crisis de pánico o su presunción deben ser abordados, en

principio, desde un punto de vista farmacológico, es decir, con medicamentos, dada su
capacidad para inducir conductas anómalas y perjudiciales para el deudo (considere un
botiquín de urgencias), por lo tanto, deberá remitir a la unidad del duelo de la empresa
y/o a los servicios médicos del deudo (seguridad social, empresa promotora de salud).
Puede resultar igualmente útil el empleo de técnicas de desactivación o activación
fisiológica (respiración, relajación, control de la tensión muscular, etc.) de acuerdo al
estado y necesidades de cada caso.

(11) ASEGÚRE: Una vez finalizada esta primera intervención, asegure al deudo la
continuidad de la atención y los servicios que la institución pone a su disposición
(literatura, conferencia, consulta personalizada, grupos de duelo, talleres especiales,
etc.). El objetivo es que el deudo internalice la idea de la institución y sus empleados
como “acompañantes de duelo” durante el período que el deudo y/o su familia así lo
necesite. En este punto es importante que la persona afectada comprenda la magnitud
de la crisis; para ello, se puede dar información general acerca de los problemas y
efectos del estrés agudo (síntomas) por la pérdida del ser querido, de su control y
afrontamiento, y de las reacciones normales que se presentan en situaciones
excepcionales. También será importante promover una narración de los hechos en
compañía de otros como una de las estrategias más útiles en el duelo.

Para muchas personas, ninguna intervención adicional será necesaria. Sin

embargo, algunos necesitarán IC adicional que maneje sus reacciones
emocionales. Escuchar, acompañar, reconocer, resumir, reflexionar,
normalizar, educar, corregir información falsa, planear el día de la
conmemoración y las noches, y las respuestas empáticas, son las respuestas
primarias a la crisis en este tiempo. Este tipo de atención especial para
aquellos que tienen un tiempo emocionalmente difícil a menudo es todo lo que
ellos necesitan.

Bibliografía

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Living with Grief After Sudden Loss: Suicide, Homicide, Accident, Heart Attack, Stroke.
Hospice Foundation of America and Taylor & Francis, Washington, USA. 1996).
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3. Johnston, J. En: Sherr, L.: Agonía, muerte y duelo. Editorial El Manual Moderno,
México, 163-174, 1992
4. Sherr, L: Una guía para el desastre. En: Sherr, L.: Agonía, muerte y duelo. Editorial El
Manual Moderno, México, 175-179, 1992
5. Montoya Carrasquilla, J.: Pérdida, aflicción y luto: Herramientas para la recuperación
tras la pérdida de un ser querido. Editorial Trillas, México, 2012
6. Montoya Carrasquilla, J.: Guía del duelo. Instituto John Bowlby, Consultores. Medellín,
2015