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A maneira inteligente de estudar

Robbins
PATOLOGIA
BÁSICA
TRADUÇÃO DA

10a EDIÇÃO

KU M A R
ABBAS
A S TER
Robbins
PATOLOGIA BÁSICA

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Robbins
PATOLOGIA
BÁSICA
DÉCIMA EDIÇÃO

Vinay Kumar, MBBS, MD, FRCPath


Alice Hogge e Arthur A. Baer Distinguished Service Professor of Pathology
Biological Sciences Division and The Pritzker Medical School
University of Chicago
Chicago, Illinois

Abul K. Abbas, MBBS


Distinguished Professor and Chair
Department of Pathology
University of California, San Francisco
São Francisco, California

Jon C. Aster, MD, PhD


Professor of Pathology
Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School
Boston, Massachusetts

A R T I S TA James A. Perkins, MS, MFA

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© 2018 Elsevier Editora Ltda.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida
ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos,
gravação ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-8835-3
ISBN versão eletrônica: 978-85-352-8855-1
ROBBINS BASIC PATHOLOGY, TENTH EDITION
Copyright © 2018 by Elsevier Inc. All rights reserved.
Previous editions copyrighted 2013, 2007, 2003, 1997, 1992, 1987, 1981, 1976, and 1971
This translation of Robbins Basic Pathology, Tenth Edition, by Vinay Kumar, MBBS, MD, FRCPath,
Abul K. Abbas, MBBS and Jon C. Aster, MD, PhD was undertaken by Elsevier Editora Ltda. and
is published by arrangement with Elsevier Inc.
Esta tradução de Robbins Basic Pathology, Tenth Edition, de Vinay Kumar, MBBS, MD, FRCPath,
Abul K. Abbas, MBBS and Jon C. Aster, MD, PhD foi produzida por Elsevier Editora Ltda. e
publicada em conjunto com Elsevier Inc.
ISBN: 978-0-323-35317-5
Capa
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Nota
Esta tradução foi produzida por Elsevier Brasil Ltda. sob sua exclusiva responsabilidade. Médicos
e pesquisadores devem sempre fundamentar-se em sua experiência e no próprio conhecimento
para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos
nesta publicação. Devido ao rápido avanço nas ciências médicas, particularmente, os diagnós-
ticos e a posologia de medicamentos precisam ser verificados de maneira independente. Para
todos os efeitos legais, a Editora, os autores, os editores ou colaboradores relacionados a esta
tradução não assumem responsabilidade por qualquer dano/ou prejuízo causado a pessoas ou
propriedades envolvendo responsabilidade pelo produto, negligência ou outros, ou advindos
de qualquer uso ou aplicação de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos
no conteúdo aqui publicado.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO


SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
K98r
10. ed.
Kumar, Vinay
Robbins patologia básica/Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster;
[tradução Tatiana Ferreira Robaina] ... [et al.] - 10. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2018.
: il.
Tradução de: Robbins basic pathology
Inclui índice
ISBN 978-85-352-8835-3
1. Patologia. I. Abbas, Abul K. II. Aster, Jon C. III. Robaina, Tatiana Ferreira. IV.
Título.

18-48581 CDD: 616.07


CDU: 616
Meri Gleice Rodrigues de Souza - Bibliotecária CRB-7/6439

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Tradução e Revisão Científica

TRADUÇÃO
TATIANA FERREIRA ROBAINA
Doutora em Ciências (Microbiologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Especialista em Estomatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)

DÉBORA DOS SANTOS TAVARES


Doutora em Ciências e Engenharia dos Materiais (Biomateriais) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)

TAIANA CAMPOS LEITE


Especialista em Estomatologia e em Dentística pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Mestre em Patologia Humana pela Universidade Federal Fluminense (UFF)

MARCELLA DE MELO SILVA


Graduada em Psicologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)
Especializada em Tradução pelo Curso de Tradutores Daniel Brilhante de Brito

REVISÃO CIENTÍFICA
IZABELA FERREIRA GONTIJO DE AMORIM
Médica Veterinária graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Mestre em Medicina Veterinária, área de concentração Medicina e Cirurgia Veterinárias pela Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG)
Doutora em Ciências, área de concentração Patologia Geral, pela Escola de Medicina da pela Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG)
Pós-Doutorado do Laboratório de Patologia das Leishmanioses (LPL) do Departamento de Patologia do Instituto
de Ciência Biológicas pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Professora titular da disciplina Patologia Geral da Escola de Medicina da Faculdade de Minas (FAMINAS/BH) e
do Instituto de Ciências Biológicas e Saúde (ICBS) do Centro Universitário UNA, BH.

SÍLVIA CATARINA SALGADO OLORIS


Graduação em Ciências Biológicas pela Universidade de São Paulo (USP)
Mestrado e Doutorado em Patologia Experimental e Comparada pela Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia pela Universidade de São Paulo (USP)
Pós-Doutorado em Imunologia pela Universidade do Colorado, EUA.

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DEDICATÓRIA
Dedicado a

Nossos Netos

Kiera, Nikhil e Kavi

E Nossos Filhos

Jonathan e Rehana Abbas

Michael e Meghan Aster

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Colaboradores

Anthony Chang, MD Alexander J. Lazar, MD, PhD


Professor Professor
Department of Pathology Departments of Pathology, Genomic Medicine, and
The University of Chicago Translational Molecular Pathology
Chicago, Illinois The University of Texas MD Anderson Cancer Center
Houston, Texas
Lora Hedrick Ellenson, MD
Professor and Chief of Gynecologic Pathology Susan C. Lester, MD, PhD
Department of Pathology and Laboratory Medicine Assistant Professor and Chief of Breast Pathology
Weill Cornell Medicine–New York Presbyterian Services
Hospital Department of Pathology
New York, New York Harvard Medical School
Brigham and Women’s Hospital
Jonathan I. Epstein, MD Boston, Massachusetts
Professor
Departments of Pathology, Urology, and Oncology Mark W. Lingen, DDS, PhD, FRCPath
The Johns Hopkins Medical Institutions Professor
Baltimore, Maryland Department of Pathology
The University of Chicago
Karen M. Frank, MD, PhD, D(ABMM) Chicago, Illinois
Chief of Microbiology Service
Department of Laboratory Medicine Tamara L. Lotan, MD
Clinical Center Associate Professor of Pathology
National Institutes of Health The Johns Hopkins Hospital
Bethesda, Maryland Baltimore, Maryland

Matthew P. Frosch, MD, PhD Anirban Maitra, MBBS


Lawrence J. Henderson Associate Professor Professor
Department of Pathology Pathology and Translational Molecular Pathology
Massachusetts General Hospital and Harvard Medical University of Texas MD Anderson Cancer Center
School Houston, Texas
Boston, Massachusetts
Alexander J. McAdam, MD, PhD
Andrew Horvai, MD, PhD Associate Professor of Pathology
Clinical Professor Department of Pathology
Department of Pathology Harvard Medical School
University of California, San Francisco Medical Director
San Francisco, California Clinical Microbiology Laboratory
Boston Children’s Hospital
Aliya N. Husain, MBBS Boston, Massachusetts
Professor
Department of Pathology Richard N. Mitchell, MD, PhD
The University of Chicago Lawrence J. Henderson Professor of Pathology
Chicago, Illinois Member of the Harvard/MIT Health Sciences and
Technology Faculty
Zoltan G. Laszik, MD, PhD Department of Pathology
Professor of Pathology Brigham and Women’s Hospital
University of California, San Francisco Harvard Medical School
San Francisco, California Boston, Massachusetts

vii

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viii Colaboradores

Peter Pytel, MD Jerrold R. Turner, MD, PhD


Professor Departments of Pathology and Medicine (GI)
Department of Pathology Brigham and Women’s Hospital
University of Chicago Harvard Medical School
Chicago, Illinois Boston, Massachusetts

Neil D. Theise, MD
Professor
Department of Pathology
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
New York, New York

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Consultores Clínicos

Harold J. Burstein, MD Joyce Liu, MD, MPH


Dana-Farber Cancer Institute and Harvard Medical Dana-Farber Cancer Institute and Harvard Medical
School School
Boston, Massachusetts Boston, Massachusetts
Doenças da Mama Doenças do Trato Genital Feminino

Vanja Douglas, MD Graham McMahon, MD, MMSC


University of California, San Francisco Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical
São Francisco, Califórnia School
Doenças do Sistema Nervoso Central Boston, Massachusetts
Doenças do Sistema Endócrino
Hilary J. Goldberg, MD
Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical Meyeon Park, MD
School University of California, San Francisco
Boston, Massachusetts San Francisco, California
Doenças do Pulmão Doenças do Rim

Ira Hanan, MD Anna E. Rutherford, MD, MPH


University of Chicago Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical
Chicago, Illinois School
Doenças do Trato Gastrointestinal Boston, Massachusetts
Doenças do Fígado
Cadence Kim, MD
Urologic Associates Matthew J. Sorrentino, MD
Filadélfia, Pennsylvania University of Chicago
Doenças do Sistema Genital Masculino Chicago, Illinois
Doenças dos Vasos Sanguíneos e Doenças do Coração
Anne LaCase, MD
Dana Farber Cancer Institute and Harvard Medical
School
Boston, Massachusetts
Doenças dos Sistemas Hematopoético e Linfoide

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Prefácio

A 10ª edição é um marco importante na vida de um livro-texto. fornecer um catálogo de todos os genes e polimorfismos
Esta ocasião é um momento propício para rememorarmos envolvidos. Assim, tentamos equilibrar as discussões sobre
as origens de Patologia Básica, que são resumidas de forma o avanço nas ciências com as necessidades dos alunos nos
mais adequada ao citarmos Stanley Robbins, no prefácio da estágios iniciais de suas carreiras. Esse esforço nos obrigou
primeira edição (1971): a ler cada capítulo como se tivesse sido reescrito e, em
“Tanto nos livros quanto nos homens, pode-se observar muitos casos, a eliminar partes do texto da edição anterior.
que em seu interior há sempre uma nova versão que anseia Nossa esperança é que essas mudanças aliviem um pouco
por se libertar. Em certo sentido, este livro mantém tal relação os estudantes e que esta 10ª edição seja vista como um livro
com seu progenitor mais substancial, Robbins Fundamentos de atualizado, porém simples de ser compreendido.
Patologia. Ele surgiu da compreensão do dilema do estudante • Em terceiro lugar, como as ilustrações facilitam a com-
moderno de medicina. À medida que o currículo se rees- preensão de conceitos difíceis, tais como o controle do ciclo
truturou e passou a colocar mais ênfase na experiência clínica, celular e as ações dos genes do câncer, a arte foi significa-
o tempo de leitura, consequentemente, ficou reduzido... Ao tivamente revisada e aprimorada pela profundidade, de
escrever este livro, lesões raras e esotéricas são omitidas sem forma que as figuras em quatro cores sejam vistas em três
desculpas, e aquelas infrequentes ou triviais são descritas dimensões.
apenas de modo breve. Entretanto, acreditamos ser impor- • Por fim, acrescentamos um conselho de consultores clíni-
tante considerar, de forma completa, as principais entidades cos para nos ajudar a manter o conteúdo clínico preciso e
patológicas.” atualizado.
Embora os objetivos do “bebê Robbins” permaneçam fiéis
à visão de Stanley Robbins, esta edição foi revisada com base Como uma “ferramenta” adicional para ajudar os estudan-
em alguns princípios. tes a se concentrarem nos princípios básicos, continuamos a
• Em primeiro lugar, é óbvio que uma compreensão dos fazer uso de quadros de Resumo projetados para fornecer as
mecanismos patológicos baseia-se, mais do que nunca, mensagens principais. Eles foram mantidos sob o risco de
em um sólido alicerce de ciência básica. Tendo isso em adicionar algumas páginas extras ao livro, pois os estudantes
mente, buscamos constantemente entremear biologia celu- nos disseram que os consideram úteis.
lar e molecular básica, sempre relevante, nas seções sobre Embora tenhamos entrado na era genômica, os instrumen-
fisiopatologia em vários capítulos. Nesta edição, demos um tos de análise macroscópica e microscópica, que se tornaram
passo adiante e apresentamos um novo capítulo – “A Célula consagrados pelo tempo, continuam a ser úteis, e as alterações
como Unidade de Saúde e de Doença” – no início do livro. Neste morfológicas são ressaltadas para uma pronta referência. A
capítulo, tentamos condensar aspectos da biologia celular e forte ênfase nas correlações clinicopatológicas foi mantida e,
molecular que acreditamos serem úteis na preparação dos sempre que possível, o impacto da patologia molecular na
leitores para discussões sobre doenças específicas. Trata-se, prática da medicina foi destacado. Estamos satisfeitos por isso
em essência, de um curso de atualização em biologia celular. ter sido feito sem que fosse preciso acrescentar um “volume”
• Em segundo lugar, como professores, estamos perfeita- significativo no texto.
mente conscientes de que os estudantes de medicina se Continuamos a acreditar firmemente que a clareza da escri-
sentem sobrecarregados com o rápido crescimento das ta e o uso adequado da linguagem melhoram a compreensão e
informações sobre a base molecular das doenças. Portanto, facilitam o processo de aprendizagem. Aqueles familiarizados
excluímos esses novos “avanços” feitos no laboratório, com as edições anteriores perceberão uma reorganização
mas que ainda não chegaram à beira do leito. Assim, por significativa do texto em muitos capítulos para melhorar o
exemplo, os medicamentos desenvolvidos para atuar em fluxo de informações e torná-lo mais lógico.
mutações cancerígenas e que ainda estão sendo submetidos Para nós, é um privilégio editar este livro, e percebemos a
a ensaios clínicos não foram discutidos, exceto naqueles enorme confiança que estudantes e professores de patologia
raros casos em que a evidência da eficácia está disponível. depositam em nós. Continuamos cientes dessa responsabili-
Da mesma forma, em distúrbios geneticamente heterogê- dade e esperamos que esta edição seja digna da tradição das
neos, nos concentramos nas mutações mais comuns, sem anteriores e, possivelmente, a torne ainda melhor.

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Agradecimentos

Qualquer grande esforço deste tipo não pode ser concluído Após sua merecida aposentadoria, ele passou o comando
sem a ajuda de muitos indivíduos. Agradecemos aos colabo- para Jim Merritt, que havia trabalhado anteriormente nos
radores dos vários capítulos. Muitos são veteranos do irmão textos sobre imunologia escritos por um de nós (AKA). Jim,
mais velho deste texto, o chamado “Grande Robbins”, e estão um profissional exemplar, assumiu o “livro” sem esforço.
listados no sumário. A cada um deles, um agradecimento Somos especialmente gratos a toda a equipe de produção,
especial. Além disso, também somos imensamente gratos aos em particular Clay Broeker, Especialista em Produção de
nossos consultores clínicos por sua contribuição. Eles estão Livros, por tolerar as nossas exigências muitas vezes “impos-
listados separadamente após os nomes dos colaboradores. síveis” e por suportar nossas idiossincrasias durante os perío-
Temos a sorte de continuar nossa colaboração com Jim Per- dos de extrema exaustão que afligem todos os autores que
kins, cujas ilustrações dão vida a ideias abstratas e esclarecem se encarregam do que parece ser uma tarefa interminável.
conceitos difíceis, e damos as boas-vindas aos membros do Agradecemos a toda a equipe da Elsevier por compartilhar
nosso conselho consultivo clínico que leram vários capítulos nossa paixão pela excelência, incluindo Karen Giacomucci,
para verificar a precisão e adequação do conteúdo clínico; Brian Salisbury, Tim Santner, Kristine McKercher e Melissa
eles estão listados em uma página separada. Nossas assis- Darling. Também agradecemos aos numerosos estudantes
tentes, Trinh Nu e Thelma Wright, de Chicago, Ana Narvaez e professores espalhados por todo o mundo por levantarem
de São Francisco, e Muriel Goutas, de Boston, merecem nossa questões a respeito da clareza do conteúdo e por sua atuação
gratidão pela coordenação das tarefas. como “copidesques”. Seus esforços nos deram a certeza de
Muitos colegas aprimoraram o texto com críticas úteis em que o livro é lido de forma séria por eles.
suas áreas de interesse. Entre estes estão o Dr. Rick Aster, que Empreendimentos como este afetam enormemente as
forneceu “notícias de última hora” na área da ciência das famílias dos autores. Agradecemos a elas pela tolerância em
mudanças climáticas. Muitos outros ofereceram críticas em relação às nossas ausências, tanto físicas como emocionais.
vários capítulos; os Drs. Jerry Turner, Jeremy Segal, Nicole Fomos abençoados e fortalecidos pelo seu apoio e amor incon-
Cipriani e Alex Gallan da Universidade de Chicago são alguns dicionais e por terem compartilhado conosco a crença de que
deles. Outros nos forneceram pérolas fotográficas de suas nossos esforços são úteis e valiosos. Somos especialmente
coleções pessoais; a eles, agradecemos individualmente nos agradecidos às esposas Raminder Kumar, Ann Abbas e Erin
créditos por sua(s) contribuição(ões). Por quaisquer omissões Malone, que continuam a nos oferecer apoio constante.
involuntárias, pedimos desculpas. E por fim, nós, os editores, nos saudamos uns aos outros;
Muitos na Elsevier merecem reconhecimento por sua par- pela nossa próspera parceria devido a uma visão compartilha-
ticipação na produção deste livro. Este texto teve a sorte de da da excelência no ensino, apesar das diferenças de opiniões
passar pelas mãos de Rebecca Gruliow (Diretora, Desenvolvi- e estilos individuais.
mento de Conteúdo), que tem sido nossa parceira por diver-
sas edições. Outros que merecem os nossos agradecimentos VK
são Bill Schmitt (Estrategista Executivo de Conteúdo), que AKA
tem sido nosso amigo e líder de torcida nas últimas edições. JCA

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Recursos Online para Estudantes

Os seguintes recursos estão disponíveis no StudentConsult.


com para estudantes que adquiriram o livro Robbins Patologia
Básica (10ª edição).

Perguntas de Autoavaliação
Os estudantes podem se avaliar e atribuir notas a si mesmos
com perguntas interativas de múltipla escolha ligadas aos
capítulos no site studentConsult.com, além de atribuir notas
a si mesmos.

Banco de imagens com todas as imagens que


contemplam esta edição
Imagens extras

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Sumário

CAPÍTULO 1 A Célula como Unidade de Saúde e Doença 1


Richard N. Mitchell

CAPÍTULO 2 Lesão Celular, Morte Celular e Adaptações 31

CAPÍTULO 3 Inflamação e Reparo 57

CAPÍTULO 4 Distúrbios Hemodinâmicos, Tromboembólicos e Choque 97

CAPÍTULO 5 Doenças do Sistema Imune 121

CAPÍTULO 6 Neoplasia 189


CAPÍTULO 7 Doenças Genéticas e Pediátricas 243
Anirban Maitra

CAPÍTULO 8 Doenças Ambientais e Nutricionais 299


CAPÍTULO 9 Patologia Geral das Doenças Infecciosas 341
Alexander J. McAdam, Karen M. Frank

CAPÍTULO 10 Vasos Sanguíneos 361


Richard N. Mitchell

CAPÍTULO 11 Coração 399


Richard N. Mitchell

CAPÍTULO 12 Sistemas Hematopoético e Linfoide 441

CAPÍTULO 13 Pulmão 495


Aliya N. Husain

CAPÍTULO 14 Rins e Seu Sistema Coletor 549


Anthony Chang, Zoltan G. Laszik

CAPÍTULO 15 Cavidade Bucal e Trato Gastrointestinal 583


Jerrold R. Turner, Mark W. Lingen

CAPÍTULO 16 Fígado e Vesícula Biliar 637


Neil D. Theise

Os capítulos sem nomes de autores foram escritos pelos editores.


xiii

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xiv Sumário
679
CAPÍTULO 17 Pâncreas
Anirban Maitra

CAPÍTULO 18 Sistema Genital Masculino e Trato Urinário Inferior 691


Jonathan I. Epstein, Tamara L. Lotan

CAPÍTULO 19 Sistema Genital Feminino e Mama 713


Lora Hedrick Ellenson, Susan C. Lester

CAPÍTULO 20 Sistema Endócrino 749


Anirban Maitra

CAPÍTULO 21 Ossos, Articulações e Tumores de Tecidos Moles 797


Andrew Horvai

CAPÍTULO 22 Nervos Periféricos e Músculos 835


Peter Pytel

CAPÍTULO 23 Sistema Nervoso Central 849


Matthew P. Frosch

CAPÍTULO 24 Pele1 889


Alexander J. Lazar

Índice 909

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Manifestações clínicas das doenças renais 549

C APÍTULO

Rins e Seu Sistema Coletor


14
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
Manifestações clínicas das doenças Doenças envolvendo vasos Doença Renal Policística Autossômica Recessiva
renais 549 sanguíneos 569 (Infância) 575
Doenças glomerulares 550 Nefrosclerose 569 Doença Medular Cística 575
Mecanismos de Lesão e Doença Hipertensão Maligna 570 Obstrução do fluxo urinário 576
Glomerular 552 Microangiopatias Trombóticas 571 Cálculos Renais (Urolitíase) 576
Doenças que afetam túbulos e Doença renal crônica 572 Hidronefrose 577
interstício 564 Doenças renais císticas 573 Anomalias congênitas e de
Nefrite Tubulointersticial 564 Cistos Simples 573 desenvolvimento 578
Lesão/Necrose Tubular Doença Renal Policística Autossômica Dominante Neoplasias 578
Aguda 567 (Adulto) 574 Neoplasias Renais 578

O rim é um órgão estruturalmente complexo que evoluiu para as manifestações clínicas de doenças renais presentes em
desenvolver uma série de funções importantes no organis- diferentes distúrbios.
mo: excreção de resíduos metabólicos, regulação de água
e sais, manutenção do equilíbrio ácido e secreção de vários
hormônios e prostaglandinas. As doenças renais são tão com-
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS
plexas quanto a própria estrutura dos rins, mas seu estudo DOENÇAS RENAIS
é facilitado pela divisão do órgão em quatro componentes:
glomérulos, túbulos, interstício e vasos sanguíneos. Essa As manifestações clínicas das doenças renais podem ser agru-
abordagem clássica é útil porque as manifestações iniciais das padas em síndromes razoavelmente bem definidas. Algumas
doenças que afetam cada um destes componentes tendem a são características das doenças glomerulares e outras são
ser diferentes. Além disso, algumas estruturas parecem ser compartilhadas por diversas doenças renais. Antes de lis-
mais vulneráveis a formas específicas de lesão renal; por tarmos as síndromes, alguns termos devem ser definidos.
exemplo, doenças glomerulares são, em sua maioria, imu- • Azotemia constitui a elevação dos níveis plasmáticos de
nomediadas, enquanto distúrbios tubulares e intersticiais nitrogênio ureico (ureia) e creatinina, e geralmente reflete
são mais frequentemente causados por agentes tóxicos e uma redução da taxa de filtração glomerular (TFG). A TFG
infecciosos. No entanto, alguns distúrbios afetam mais de pode estar diminuída como consequência de uma doença
uma estrutura e, devido à interdependência funcional dos renal intrínseca ou devido a causas extrarrenais. A azotemia
componentes renais, um dano em uma estrutura quase pré-renal ocorre quando há hipoperfusão renal (geralmente
sempre afeta as demais. Assim, uma lesão glomerular grave em razão do volume reduzido de fluido extracelular). Isso
prejudica o fluxo do sistema vascular peritubular; inversa- reduz a TFG na ausência de lesão parenquimatosa e, em
mente, a destruição tubular, associada ao aumento da pres- geral, é reversível se a hipoperfusão for corrigida a tempo.
são intraglomerular e à indução da liberação de citocinas e A azotemia pós-renal ocorre quando há obstrução do fluxo
quimiocinas indutoras, pode levar à esclerose glomerular. de urina. Com a resolução da obstrução, ocorre correção
Quando a doença renal crônica progride para seu estágio mais da azotemia.
avançado, a chamada doença renal de estágio final (terminal), • Quando a azotemia dá origem a manifestações clínicas
em geral, todos os quatro componentes renais já apresentam e alterações bioquímicas sistêmicas, ela é denominada
algum tipo de dano. Em razão da grande reserva funcional uremia. A uremia é caracterizada não somente pela falha na
dos rins, os sinais iniciais da doença, muitas vezes, não são função excretora renal, mas também por uma série de alte-
percebidos, e grande parte dos danos pode ocorrer antes da rações metabólicas e endócrinas resultantes da lesão renal.
disfunção renal tornar-se clinicamente evidente. Antes de dis- Há, além disso, envolvimento gastrointestinal secundário
cutirmos as doenças renais individualmente, descreveremos (p. ex., gastroenterite urêmica), neuromuscular (p. ex.,

549

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550 C A P Í T U L O 14 Rins e Seu Sistema Coletor

neuropatia periférica) e cardiovascular (p. ex., pericardite sentam em comum a proliferação de células dentro dos
fibrinosa urêmica). glomérulos, muitas vezes acompanhada por um infiltra-
do leucocitário. A reação inflamatória lesiona as paredes
A seguir, há um breve resumo de várias síndromes e mani- capilares, permitindo que o sangue passe para a urina,
festações clínicas de doenças renais com as características que e induz alterações hemodinâmicas que causam redução
as definem. As duas síndromes mais comumente associadas da TFG. A TFG reduzida manifesta-se clinicamente por
às doenças glomerulares, nefrótica e nefrítica, são discutidas oligúria, retenção de líquidos e azotemia. Provavelmente,
em detalhes. a hipertensão é resultado da retenção de fluidos e da
• Síndrome nefrótica é caracterizada por: liberação aumentada de renina pelos rins isquêmicos. A
• Proteinúria, com perda de proteína diária na urina de síndrome nefrítica aguda pode ser causada por doenças
3,5 g ou mais em adultos (dentro do “intervalo nefróti- glomerulares primárias, como glomerulonefrite (GN)
co”) pós-infecciosa e várias formas de GN crescênticas, ou
• Hipoalbuminemia, com níveis de albumina plasmática como resultado de distúrbios sistêmicos, como o lúpus
inferiores a 3 g/dL eritematoso sistêmico.
• Edema generalizado, a manifestação clínica mais óbvia • A hematúria assintomática ou proteinúria não nefrótica, ou
• Hiperlipidemia e lipidúria uma combinação das duas, é a apresentação clínica típica
da nefropatia por IgA, síndrome de Alport ou das formas
A síndrome nefrótica possui diversas causas que parti- leves ou iniciais de outras doenças glomerulares.
lham a mesma fisiopatologia, um desarranjo nas paredes • A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) resulta em
capilares dos glomérulos que resulta em maior permeabi- rápida perda da função renal em poucos dias ou semanas,
lidade às proteínas plasmáticas. O aumento da permeabi- normalmente associada ao quadro de síndrome nefrítica. O
lidade da membrana basal glomerular (MBG) pode resultar achado histopatológico característico associado a GNRP é
de alterações estruturais ou físico-químicas na própria MBG. a presença de crescentes (GN crescêntica). A glomerulone-
Com a proteinúria intensa ou de longa duração, a albumina frite rapidamente progressiva é uma síndrome clínica e não
sérica é reduzida, dando origem à hipoalbuminemia e uma uma forma etiológica específica de GN. Se não tratada, leva
redução na pressão coloidosmótica plasmática, que por ao óbito por insuficiência renal em um período de semanas
sua vez causa extravasamento de fluido a partir do sangue a meses.
para áreas extracelulares. Como discutido no Capítulo 4, a • A lesão renal aguda refere-se ao início abrupto da disfunção
resultante diminuição no volume intravascular e no fluxo renal caracterizada por um aumento agudo da creatinina
sanguíneo renal desencadeia aumento na liberação de renina sérica, frequentemente associada à oligúria ou anúria
pelas células justaglomerulares renais. A renina, por sua vez, (diminuição ou ausência de fluxo de urina). Pode resultar
estimula o eixo angiotensina-aldosterona, que promove a de lesão glomerular (como na GN rapidamente progres-
retenção de sal e água pelo rim. Esta propensão é exacerbada siva), lesão intersticial, lesão vascular (como na micro-
pela redução da secreção cardíaca de fatores natriuréticos angiopatia trombótica) ou lesão aguda das células epiteliais
atribuída à diminuição do volume intravascular. Em face à tubulares.
proteinúria contínua, a retenção de sal e água agrava ainda • A doença renal crônica resulta de cicatrização renal pro-
mais o edema e, se não for controlada, pode levar ao desen- gressiva por qualquer causa. Caracteriza-se por várias
volvimento de edema generalizado (denominado anasarca). anormalidades metabólicas e eletrolíticas, como hiperfos-
No início, há pouca ou nenhuma azotemia, hematúria ou fatemia, dislipidemia e acidose metabólica. No entanto,
hipertensão. frequentemente é assintomática até os estágios mais
A gênese da hiperlipidemia é mais obscura. A hipoalbu- avançados, quando os sintomas de uremia se desenvol-
minemia, provavelmente, desencadeia o aumento da síntese vem.
de lipoproteínas no fígado, ou a proteinúria maciça causa a • A doença renal em fase final (terminal) (DRFT) é a perda
perda do inibidor da sua síntese. Há, também, transporte irreversível da função renal, e em geral requer diálise ou
anormal de partículas lipídicas circulantes, bem como com- transplante devido à cicatrização progressiva grave no rim
prometimento da degradação periférica de lipoproteínas. A por alguma razão.
lipidúria associada reflete a maior permeabilidade da MBG • A infecção do trato urinário (ITU) é caracterizada por bacte-
às lipoproteínas. riúria e piúria (bactérias e leucócitos na urina). Pode ser
As lesões glomerulares primárias mais importantes que sintomática ou assintomática e pode afetar os rins (pielone-
caracteristicamente causam a síndrome nefrótica são a glo- frite) ou apenas a bexiga (cistite).
merulosclerose segmentar focal e a doença de lesões míni- • A nefrolitíase refere-se à formação de cálculos no sistema
mas. Esta última é mais importante nas crianças; a primeira é coletor e manifesta-se por meio de cólica renal e hematúria
mais importante nos adultos. A síndrome nefrótica também (sem cilindros de hemácias).
é comumente observada em outras duas doenças renais pri-
márias, a nefropatia membranosa e a glomerulonefrite mem-
branoproliferativa, e como complicação da doença sistêmica
diabetes melito. DOENÇAS GLOMERULARES
• A síndrome nefrítica é caracterizada por:
• Hematúria (hemácias e cilindros hemáticos na urina) Os glomérulos constituem uma rede de capilares que se anas-
• Proteinúria (geralmente no intervalo subnefrótico) com tomosam e são revestidos por duas camadas de epitélio. O epi-
ou sem edema télio visceral (composto por podócitos) é uma porção intrín-
• Azotemia seca da parede capilar, enquanto o epitélio parietal reveste o
• Hipertensão espaço de Bowman (espaço urinário), a cavidade que recebe
A síndrome nefrítica geralmente apresenta um início o primeiro ultrafiltrado plasmático. O capilar glomerular é a
agudo e é causada por lesões inflamatórias dos glomé- unidade de filtração e compõem-se das seguintes estruturas
rulos. As lesões que causam a síndrome nefrítica apre- (Figs. 14.1 e 14.2):

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Doenças Glomerulares 551

GLOMÉRULO
Arteríola
aferente Arteríola eferente
Alças Espaço urinário
capilares
Mesângio

Célula mesangial
Matriz mesangial
Hemácias
Epitélio parietal
Fenestrações
Túbulo
no endotélio
proximal

Espaço urinário

Lúmen
capilar

Epitélio
parietal

Membrana
basal

Epitélio
visceral
(podócitos)
Pedicelos

Membrana
Endotélio
basal

Endotélio SANGUE

Membrana basal Hemácias Pedicelos


Complexo de
sinalização
e proteínas
do citoesqueleto

Pedicelos dos
podócitos
URINA

Moléculas de nefrina adjacentes aos pedicelos


formando o diafragma da fenda

Figura 14.1 Representação esquemática de uma porção de um glomérulo normal.

• Células endoteliais fenestradas, cada fenda com aproxima- de espessura, que são interligadas por um fino diafragma
damente 70-100 nm de diâmetro. da fenda composto em grande parte por nefrina (ver mais
• A membrana basal glomerular (MBG) com espessa camada adiante).
central elétron-densa, chamada lâmina densa, e camadas • Células mesangiais, que repousam em uma matriz mesangial
periféricas elétron-lucentes mais delgadas, a lâmina rara entre os capilares que sustentam o tufo glomerular. Essas
interna e a lâmina rara externa. A MBG consiste em colá- células, de origem mesenquimal, são contráteis e capazes
geno (principalmente tipo IV), laminina, proteoglicanos de proliferar, depositando colágeno e outros componentes
polianiônicos, fibronectina e muitas outras glicoproteí- da matriz, além de secretar diversos mediadores biologi-
nas. camente ativos em resposta às citocinas e outros fatores
• Podócitos são células estruturalmente complexas que pos- (descritos mais adiante).
suem processos interdigitantes implantados e aderidos
à lâmina rara externa da membrana basal. Os pedicelos Em geral, o sistema de filtração glomerular é extraor-
adjacentes são separados por fendas de filtração de 20-30 nm dinariamente permeável à água e aos pequenos solutos, e

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