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303 – Febre, Inflamação e Infecção 1

Problema 9
Infecção pelo HIV membrana externa da célula do hospedeiro e duas
glicoproteínas (gp41 e gp120). Internamente a essa
Em 1981, a vigilância epidemiológica dos EUA detectou membrana, está a matriz proteica, formada pela
aumentos significativos e absolutamente inesperados proteína p17 e pelo capsídeo viral de forma cônica
em certas doenças incomuns, porém típicas de composto pela proteína p24. O material genético, o
portadores de imunodepressão avançada, como a RNA transportador (tRNA) e as enzimas necessárias para
pneumonia pelo Pneumocystis jiroveci (antigo P. os primeiros eventos da replicação viral encontram-se
carinii) e o sarcoma de Kaposi. Chamava a atenção o no capsídeo viral.
fato de que os acometidos eram homossexuais
masculinos até então hígidos. Isso alarmou a sociedade
(e fomentou o preconceito) fazendo crer que se tratava
de uma espécie de “câncer gay” ou GRID (Gay-Related
Immune Deficiency).

Embora a doença tenha sido encontrada


primeiramente em homossexuais, outros grupos de
risco foram rapidamente reconhecidos, tais como
usuários de drogas injetáveis, os haitianos, receptores
de transfusão de sangue ou derivados, incluindo aqueles Figura 1 Estrutura do vírus HIV
com hemofilia, crianças, mulheres que eram parceiras
sexuais de indivíduos que apresentavam a doença, O genoma do HIV, de aproximadamente 10 kb, contém
prisioneiros e africanos. Uma vez demonstrado que o nove genes e duas regiões denominadas LTR (long
problema não era uma exclusividade dos homossexuais, terminal repeats), onde estão presentes elementos de
em 1982 o CDC mudou a denominação oficial de “GRID” controle para integração, transcrição e poliadenilação
para Aids (Acquired Immune Deficiency Syndrome). dos RNA mensageiros. Os genes podem ser divididos
em dois grupos: os que codificam as proteínas
A identificação do agente causal ocorreu em 1983, com estruturais (gag, polo e env) e os que codificam
a descoberta de um retrovírus citopático denominado proteínas não estruturais (tat, rev, nef, vif, vpu e vpr).
vírus da imunodeficiência humana (Human
Immunodeficiency Virus – HIV). Esse primeiro vírus O gene gag (antígeno de grupo) codifica a matriz
passou a ser conhecido como HIV-1, com a descoberta proteica (MA ou p17), o capsídeo viral (CA ou p24) e as
posterior de um segundo tipo, HIV-2. O proteínas nucleares (NC ou p6 e p7). O gene pol
desenvolvimento e a comercialização do teste (polimerase) codifica as seguintes enzimas virais:
diagnóstico sorológico foram fundamentais para o transcriptase reversa (RT ou p51/ p66), que também
conhecimento da epidemiologia da aids e para o avanço possui atividade de RNase H, protease (PR ou p10) e
da compreensão dos mecanismos fisiopatogênicos que integrase (IN ou p32). O gene env (envelope) codifica
envolviam os HIV-1 e -2 e o ciclo de replicação viral. uma proteína inicial de 160 kd, que é clivada, dando
origem à proteína de transmembrana (TM ou gp41) e à
Morfologia e Organização Genômica proteína de superfície (SU ou gp120).

Retrovírus são vírus RNA que, pela enzima DNA


polimerase RNA-dependente (transcriptase reversa –
RT), são capazes de copiar seu genoma de RNA em uma
dupla fita de DNA, e de integrarem-se ao genoma da
célula hospedeira. Os retrovírus podem ser divididos
em sete gêneros: Lentivirus (HIV-1 e HIV-2),
Spumavirus, retrovírus tipo B, retrovírus tipo C de
mamíferos, retrovírus tipo C de aves, retrovírus tipo D, Figura 2 Organização do genoma do HIV-1

e BLV-HTLV (vírus linfotrópico bovino e humano). Os genes não estruturais podem ser subdivididos em
O HIV é um vírus esférico de aproximadamente 100 nm regulatórios (tat e rev), que são necessários para
de diâmetro, envelopado, apresentando em sua replicação viral in vitro, e acessórios (vif, vpu, vpr e nef),
superfície uma membrana lipídica oriunda da que não são essenciais.

Pedro Philippo
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Problema 9
Função dos genes não estruturais do HIV-1 diagnósticos que detectem a presença de anticorpos
Gene Função específicos para os antígenos virais.
rev (p19) Regula a expressão do
RNA mensageiro
tat (p14) Transativação
vif (p23) Fator de inefectividade;
inibe a atividade da
APOBEC3G
vpr (p15) Atua na replicação viral;
ajuda na infecção dos
macrófagos
vpu (p15) Atua na liberação da
partícula viral, rompe os
complexos CD4-gp160 Figura 3 Representação esquemática da classificação do HIV

nef (p27) Atua de várias formas O grande responsável pela maioria dos casos de Aids
com possibilidade de
no mundo é o HIV-1 do grupo M (“M” de Major), sendo
aumentar ou diminuir a
o HIV-2 encontrado quase que exclusivamente no
expressão viral
oeste da África (os casos de HIV-2 diagnosticados em
Classificação Filogenética do HIV
outros países ― incluindo o Brasil ― em geral puderam
A classificação do HIV é feita por meio da análise ser diretamente relacionados a fontes do oeste
filogenética de sequências nucleotídicas dos vírus. A africano).
classificação atual é hierárquica e consiste em tipos,
Ciclo Viral
grupos, subtipos, sub-subtipos e formas recombinantes.
O HIV-1 e o HIV-2 são tipos distintos do vírus, mais O receptor primário do HIV-1 é o CD4, que é expresso
distantes filogeneticamente. na superfície dos linfócitos T, monócitos, macrófagos e
células dendríticas. O HIV também exige que um co-
O HIV-1 é subdividido em quatro grupos: grupo M,
receptor obtenha entrada na célula hospedeira,
grupo N, grupo O (o mais divergente dentre os grupos) e
normalmente os receptores de quimiocinas CCR5 e
grupo P, enquanto o HIV-2 é dividido dos grupos A ao G.
CXCR4. Diferentes variantes do HIV-1 normalmente
A maioria das infecções ocorre com HIV-1 do grupo M,
usam um ou outro receptor de quimiocina, mas algumas
que se diferencia em subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J e K).
também podem usar ambos; os vírus que usam esses co-
Os subtipos A e F, por sua vez, são subdivididos em A1,
receptores para entrada são chamados vírus R5, X4 ou
A2, A3, A4 e A6 e em F1 e F2, respectivamente. Quando
R5X4, respectivamente. O CCR5 e o CXCR4 são expressos
uma pessoa é portadora de uma infecção mista,
diferencialmente em alguns subconjuntos de células T,
composta por dois ou mais vírus de linhagens (subtipos)
com o CCR5 expresso em altos níveis nos linfócitos T de
diferentes, pode ocorrer a transferência de material
memória, mas não nos linfócitos T virgens, enquanto o
genético entre eles, dando origem às formas
CXCR4 é expresso em ambos. O CCR5 também é
recombinantes (RF, do inglês recombinant forms). Caso
expresso em macrófagos e células dendríticas.
a transmissão de uma RF tenha sido documentada em
mais de três indivíduos não relacionados Os alvos preferidos para a infecção são os linfócitos T
epidemiologicamente, esta passa a ser denominada ativados, que, por razões que ainda não foram
como CRF (forma recombinante circulante, do inglês definidas, são mais permissivos à infecção do que as
circulating recombinant form). Formas recombinantes células em repouso. Embora as células dendríticas
que foram identificadas, mas cuja transmissão é sejam difíceis de infectar com o HIV-1, elas são capazes
desconhecida ou não relatada, são definidas como URF de "capturar" o vírus e promover a trans-infecção de
(forma recombinante única, do inglês unique linfócitos T vizinhos. O vírus também pode se conectar
recombinant form). à rede dendrítica folicular, que retém o vírus infeccioso
de maneira concentrada nos folículos das células B dos
A variação genética do HIV tem implicações na biologia
linfonodos. Além disso, o HIV causa fibrose do tecido
e transmissão do vírus, na evolução clínica, na
linfoide através de vários mecanismos, incluindo a
reatividade e nas reações cruzadas em testes
regulação positiva das células reguladoras T e a
liberação do fator de crescimento transformador-β. A

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Problema 9
fibrose tecidual persiste durante TARV eficaz a longo moldada por forças seletivas aplicadas pelo sistema
prazo. Muito do dano associado ao vírus em doenças imunológico e por drogas anti-retrovirais. O gene do
não tratadas e tratadas provavelmente ocorre nessas envelope - que codifica as proteínas que se ligam ao CD4
estruturas linfoides. e aos co-receptores - é capaz de suportar mutações
extensas, como mostra o fato de que mesmo em um
O primeiro evento é a ligação da gp120 à molécula de
indivíduo infectado a sequência do envelope varia de 0,6
CD4 presente na superfície da célula hospedeira. A
a 1% ao ano. As sequências de envelopes de diferentes
interação com o CD4 promove uma mudança
indivíduos infectados com diferentes subtipos de HIV-1
conformacional na gp120 que expõe o sítio de ligação
diferem, em média, em 25% e em até 35%. Essa
de um correceptor (CCR5 e CXCR4). A ligação do
diversidade apresenta grandes desafios para o
correceptor, por sua vez, produz mais uma mudança
desenvolvimento de uma vacina preventiva bem como
conformacional que leva à exposição da gp41. É a gp41
o surgimento de resistência ao tratamento
que realiza a fusão entre o envelope externo do vírus e
antirretroviral.
a membrana da célula. O passo subsequente à fusão é
a inoculação do capsídeo (envelope interno contendo o
genoma e enzimas virais) no citoplasma.

Após entrar na célula, o vírus precisa desarmar a


proteína APOBEC3G, um antiviral natural da célula, que
promove hipermutação G-A durante a transcrição
reversa. A proteína viral Vif se liga a APOBEC3G
levando a sua degradação.

No interior do citoplasma, tem início o processo de


transcrição reversa (transcriptase reversa +
ribonuclease H). Quando a transcrição do RNA
genômico em DNA dupla-fita termina o capsídeo se abre
Figura 4 O clico de vida do HIV - O HIV entra em suas células-alvo via
liberando o DNA proviral. Contudo, para que o DNA CD4 e o receptor 5 de quimiocina CC (CCR5) ou o receptor 4 de
proviral penetre o núcleo da célula é preciso que a quimiocina CXC (CXCR4) por meio da interação com a glicoproteína
envelope (Env) (etapa 1). Após a fusão e o revestimento, o RNA viral
mesma esteja ativada. Quando isso acontece, o DNA
é então transcrito para o DNA (etapa 2). O complexo de pré-
proviral é “costurado” ao DNA humano por ação da integração resultante é importado para o núcleo e o DNA viral é
enzima viral integrase. então integrado ao genoma do hospedeiro (etapa 3). Mediado pelas
enzimas hospedeiras, o DNA do HIV é transcrito para mRNAs virais
Uma vez integrado ao genoma do hospedeiro, o DNA (etapa 4). Esses mRNAs são então exportados para o citoplasma,
onde ocorre a tradução (etapa 5) para produzir proteínas virais e
proviral começa a ser “lido” e, tanto RNA mensageiro
eventualmente amadurecer os virions (etapa 6). Cada passo -
quanto RNA genômico começam a ser sintetizados. O entrada do HIV, transcrição reversa, integração e maturação de
RNAm é traduzido em proteínas. Essas, por sua vez, se proteínas - no ciclo de vida do HIV é um alvo potencial para
organizam próximo à membrana plasmática, onde são medicamentos antirretrovirais

clivadas pela enzima viral protease tornando-se


Fisiopatologia e História Natural
funcionalmente ativas. O capsídeo é então montado
(com incorporação do RNA genômico e enzimas), e brota A doença causada pelo HIV é essencialmente
da superfície celular “roubando” parte de sua caracterizada por uma queda progressiva na contagem
membrana (que constitui o envelope externo do vírus). de linfócitos T CD4+ (linfócitos T helper). A perda dessas
A progênie viral recém-liberada está pronta para células ― que têm o papel de “maestros” do sistema
infectar novas células. imune – resulta no aparecimento de infecções e
neoplasias oportunistas, culminando num estado de
Evolução do HIV profunda imunodeficiência.
Uma das características da infecção pelo HIV-1 é a alta Diversos são os modos pelos quais o HIV compromete
taxa de variação, estimada em cerca de uma mutação os linfócitos T CD4+. Ocorre destruição direta pela
a cada poucos eventos de replicação. Essa alta taxa de replicação viral (efeito citopático), mas também
erro associada à replicação contínua do vírus em alto destruição indireta mediada pelo próprio sistema imune
nível leva a uma extensa variação no HIV-1. Quando do hospedeiro, que reconhece e agride as células
uma dessas variantes sobrevive e prospera, ela é

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infectadas (ex.: citotoxicidade de linfócitos T CD8+, do sistema imune em atingir um “estado de equilíbrio”
células natural killer e anticorpos anti-HIV). Ocorrem com o vírus, determinando o chamado set point da
ainda os fenômenos de “exaustão celular” ou anergia carga viral), permite uma previsão muito mais acurada
(disfunção qualitativa) e apoptose (morte celular da taxa de progressão da doença. Quanto mais alto for
programada), ambos desencadeados pela ativação o set point da carga viral após seis meses a um ano do
imune exagerada. início da infecção, mais rápida será a evolução para a
fase de imunodeficiência, pois menor é a capacidade do
Infecção Primária e Disseminação Inicial do Vírus indivíduo em conter a replicação do HIV.
A maioria das infecções pelo HIV é adquirida pela via Desse modo, alguns pacientes evoluem em
sexual, logo, o primeiro contato entre o vírus e o pouquíssimo tempo para a fase sintomática (Aids),
hospedeiro costuma se dar na mucosa genital. O HIV enquanto outros levam anos para chegar lá ou mesmo
pode atravessar o epitélio de uma mucosa íntegra não atingem tal estágio. Em média, transcorrem cerca
“pegando carona” em células dendríticas (que transitam de dez anos entre a infecção primária e o surgimento
entre esta camada e a lâmina própria) ou pode ser da Aids.
diretamente inoculado na lâmina própria através de
uma solução de continuidade na mucosa (ex.: DST
ulcerativa). Uma vez na submucosa ele procura as
células CD4+, em geral linfócitos T helper dispersos
pelo interstício.

Esses linfócitos podem estar em repouso, parcialmente


ativados ou ativados, sendo que a cada momento
existem proporções variáveis de células em cada estado
(ex.: se houver uma DST, haverá mais células ativadas).
São as células “ativadas” as responsáveis pelos
primeiros ciclos de replicação viral no organismo Figura 5 Resumo dos eventos iniciais da infecção pelo HIV

(primeiras horas da infecção). Os vírions produzidos Estabelecimento de uma Infecção Crônica com
nesta etapa são drenados para os linfonodos regionais,
Replicação Viral Persistente
onde encontram uma grande concentração de alvos
suscetíveis (isto é, mais linfócitos T CD4+ ativados). Essa Na maioria das infecções virais (com poucas exceções)
etapa é conhecida como fase eclipse (duração ≈ 3 ou o vírus mata o hospedeiro ou ele é completamente
semanas), na qual por um período de aproximadamente eliminado pela resposta imune adaptativa. Após essa
10 dias o RNA viral não é detectável no plasma. imunoeliminação, em geral, o indivíduo se torna
resistente a uma nova infecção por aquele vírus
A partir daí a multiplicação viral se torna exponencial
(aquisição de memória imunológica). No caso do HIV,
e o HIV invade a corrente circulatória atingindo a cifra
todavia, nada disso acontece. Lembre-se que este
de bilhões de cópias por mL nas próximas semanas
agente possui uma fantástica capacidade de evoluir,
(pico inicial de viremia), disseminando-se por todos os
surgindo inúmeras quase-espécies dentro do
órgãos e tecidos do corpo (fase aguda ≈ 6 semanas).
hospedeiro devido à rápida aquisição de mutações
Essa viremia está associada a um declínio acentuado no
genéticas vantajosas. Tal fato lhe permite escapar da
número de linfócitos T-CD4+.
imunoeliminação completa, e a replicação viral
Essa amplificação inicial do HIV será “freiada” pelo persiste mesmo após o estabelecimento de uma
surgimento de uma poderosa resposta imune resposta imune adaptativa.
adaptativa especificamente voltada contra ele (que
Desse modo, ainda que o indivíduo continue
utiliza os braços celular e humoral da imunidade -
assintomático enquanto seus níveis de CD4 forem
soroconversão). No entanto, tal resposta consegue
suficientes para manter a competência imunológica
apenas um controle parcial da viremia (fazendo-a cair
(latência clínica), a todo momento o vírus pode ser
em proporções variáveis). Por este motivo, deve-se
encontrado no sangue, pois não há uma latência
entender que a magnitude do pico inicial de viremia
virológica.
não é fator prognóstico, porém, a viremia basal, após
cerca de seis meses a um ano (que reflete a capacidade

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Problema 9
Ademais, merece destaque a ocorrência de um curioso
paradoxo, que ajuda a explicar a não eliminação do HIV:
seus “alvos” são justamente as células controladoras
do sistema imune. Dito de outro modo, quanto mais o
sistema imune tentar destruir o vírus (produzindo
linfócitos T CD4+ específicos contra ele), mais substrato
estará sendo oferecido ao mesmo para a sua
replicação. De fato, foi demonstrado que linfócitos T
CD4+ específicos contra o HIV aparecem logo no início
da infecção, porém são rapidamente destruídos,
tornando o sistema imune definitivamente incapaz de
erradicar o vírus.

O passo essencial na montagem de uma resposta


imune adaptativa é a seleção e proliferação de
linfócitos T CD4+ específicos contra determinado
agente, o que se inicia pelo processo de
apresentação de antígenos pelas “células
apresentadoras”, como as células dendríticas e os
macrófagos. Deste passo (seleção de linfócitos T
CD4+ específicos contra o agente) dependem todos
os passos subsequentes, como a seleção e
proliferação de linfócitos T CD8+ (braço “celular” da Figura 6 Estágios da infecção pelo HIV
imunidade) e linfócitos B produtores de anticorpos
(braço “humoral” da imunidade). Pois bem, Depleção dos Linfócitos T CD4+
acontece que a montagem da resposta imune
Durante a infecção primária, muitas vezes pode ser
adaptativa leva de dias a semanas. Neste período,
detectada uma redução transitória na contagem de
entretanto, o HIV já se tornou diferente, adquirindo
mutações genéticas que modificaram as linfócitos T periféricos CD4, mas essas contagens de
características dos antígenos que inicialmente se células geralmente se recuperam para níveis quase
queria combater. Assim, quando os linfócitos T CD4+ normais após a infecção primária ser resolvida e depois
específicos contra o vírus inicial estiverem “prontos diminuir lentamente ao longo de muitos anos. Com o
para a briga”, os novos vírus que surgiram (que não tempo, o vírus causa uma lenta depleção das células T
são reconhecidos por tais linfócitos) irão “deitar e CD4 + circulantes e baseadas em tecidos. Grande parte
rolar” nessas células “fresquinhas, ativadas e da replicação do HIV e presumivelmente a morte de
indefesas”. Como tal sequência de eventos se repete células T CD4 + ocorre no tecido linfoide associado ao
sucessivamente, pode-se dizer que o HIV está intestino (GALT), que abriga um alto número de
sempre “um passo à frente do sistema imune” e, por linfócitos T suscetíveis à memória. Os altos níveis de
conseguinte, a infecção jamais consegue ser
replicação no tecido linfoide associado ao intestino na
erradicada
infecção primária causam depleção grave de células T
Doença Avançada
que, acredita-se, tornar permeável o revestimento
A maioria dos indivíduos que não recebe Terapia intestinal; a translocação sistêmica de produtos
Antirretroviral (TARV), ou nos quais o tratamento falha, bacterianos leva ao aumento da ativação imune.
inexoravelmente evolui para um estado de
A infecção pelo HIV causa aumentos dramáticos e
imunodepressão profunda, caracterizado pela queda
sustentados na frequência de células T CD4 + e CD8 +
na contagem de linfócitos T CD4+ para < 350
ativadas e em proliferação, muitas das quais estão
céls/microlitro. Neste momento, diversas infecções e
destinadas a morrer mesmo na ausência de infecção.
neoplasias oportunistas podem surgir de repente,
Essa ativação generalizada do sistema imunológico
mesmo nos pacientes que até então se mantiveram
contribui para a perda progressiva dessas células, e o
assintomáticos. Sem o devido controle da replicação
grau em que a infecção pelo HIV causa a ativação das
viral o CD4+ continua caindo, e não raro pode chegar a
células T é um preditor independente da taxa na qual os
“zero”.

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indivíduos perdem as células T CD4 + e progridem para hipergamaglobulinemia policlonal e, com frequência,
a AIDS. síntese de autoanticorpos. Apesar de na maioria das
vezes isso não resultar no surgimento de uma doença
Vários mecanismos provavelmente explicam como o
autoimune propriamente dita alguns indivíduos
HIV esgota as células T CD4 +. A replicação do HIV pode
apresentam manifestações clínicas variadas (ex.:
ser diretamente citopatogênica, embora seja
plaquetopenia, artrite, neurite etc.). Em outras ocasiões,
improvável que isso explique toda a morte celular,
o paciente já era portador de uma doença autoimune
particularmente na infecção crônica. A infecção por
prévia, sendo a mesma exacerbada pela ativação
linfócitos pelo HIV pode gerar transcritos reversos
aberrante do sistema imune induzida pelo HIV.
incompletos (DNA do HIV), o que estimula uma intensa
resposta inflamatória e a morte de células locais não A síntese de autoanticorpos, em algumas instâncias,
infectadas. Além de causar a morte celular direta ou também pode ser explicada pelo fenômeno de
indiretamente, o HIV afeta negativamente a mimetismo molecular, quer dizer: anticorpos
capacidade do sistema imunológico de regenerar direcionados contra o HIV acabam reagindo de maneira
novas células T CD4 +, em parte causando danos às “cruzada” com antígenos do próprio hospedeiro,
células-tronco e ao timo. provocando lesão tecidual.

Figura 8 Eventos que ocorrem desde a primoinfecção pelo HIV até o


estabelecimento da infecção persistente crônica

Figura 7 Depleção dos linfócitos T - A infecção pelo HIV tem um efeito


profundo e complexo no sistema imunológico. O HIV infecta
preferencialmente células T CD4 + ativadas e causa a morte dessas
células por mecanismos diretos (citopáticos) ou indiretos. Grande
parte dessa morte celular ocorre nos tecidos das mucosas
(principalmente no intestino) durante as primeiras semanas da
infecção. O HIV também pode infectar o timo, levando à perda tímica
acelerada (além do que é observado com o envelhecimento normal),
o que contribui para a falha regenerativa das células T. Nos
linfonodos secundários, também ocorre uma rápida perda de células
T CD4 + infectadas. A imunodeficiência que surge como resultado
dessa depleção de células T resulta em excesso de carga de
patógenos e inflamação crônica, que por sua vez exacerba os danos
ao sistema linfoide, promovendo, por exemplo, fibrose tecidual nos
linfonodos. O processo inflamatório crônico estimula respostas
imunorregulatórias que atenuam a função das células T e também
podem prejudicar a hematopoiese direta ou indiretamente, embora
os mecanismos subjacentes aos efeitos na medula óssea não sejam
claros

Fenômenos Autoimunes
A estimulação generalizada de linfócitos T e B que
acompanha a infecção pelo HIV produz

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Transmissão em materiais acelulares. O vírus parece concentrar-se
no líquido seminal, em particular nas situações em que
O HIV é transmitido principalmente por relações ocorre aumento do número de linfócitos e monócitos no
sexuais (heterossexuais e homossexuais masculinas); líquido, como na presença de estados inflamatórios
pelo sangue e hemocomponentes; e pelas mães genitais como uretrite e epididimite, que são distúrbios
infectadas aos seus filhos nos períodos intraparto e diretamente associados às outras DSTs. O vírus também
perinatal, ou durante o aleitamento materno. Depois foi demonstrado nos esfregaços do colo uterino e na
de mais de 30 anos de experiência e observações com secreção vaginal.
relação a outras potenciais modalidades de transmissão,
não há evidências de que o HIV seja transmitido por O risco de transmissão do HIV é maior durante as
contato casual ou que o vírus possa ser propagado por relações anais passivas sem proteção (RAPSP) tanto
insetos (p. ex., picadas de mosquito). entre os homens quanto entre as mulheres, quando
comparado com o risco associado ao coito vaginal
receptivo. Embora os dados sejam limitados, o risco por
evento de transmissão do HIV por RAPSP tem sido
estimado em cerca de 1,4%. O risco de infecção por HIV
associada à RAPSP provavelmente é maior que o
associado às relações peniano-vaginais porque apenas a
mucosa retal fina e frágil separa o sêmen depositado das
células potencialmente suscetíveis localizadas dentro e
sob a mucosa, e as relações anais podem causar
microtraumatismos da mucosa local.

As duchas anais e as práticas sexuais que traumatizam


a mucosa retal também aumentam a probabilidade de
infecção. É provável que o coito anal propicie pelo
menos duas modalidades de infecção: (1) inoculação
direta no sangue, quando há lacerações traumáticas da
mucosa; e (2) infecção das células-alvo suscetíveis (p.
ex., células de Langerhans) da camada mucosa, na
ausência de traumatismo. O coito anal ativo também
Transmissão Sexual aumenta o risco de infecção por HIV, quando
comparado com as relações peniano-vaginais.
Basicamente, a infecção pelo HIV é uma doença
sexualmente transmissível (DST) no mundo todo. Sem Embora a mucosa vaginal seja mais espessa que a
dúvida, principalmente nos países em desenvolvimento, mucosa retal em várias camadas e tenha menos
o mecanismo de infecção mais comum é a transmissão tendência a sofrer traumatismo durante as relações
heterossexual, embora em muitos países ocidentais sexuais, o vírus pode ser transmitido aos dois parceiros
tenha ocorrido recrudescência da transmissão durante o coito vaginal. A transmissão do HIV do
homossexual masculina. Embora diversos fatores, como homem para mulher costuma ser mais eficiente do que
carga viral e coexistência de doenças genitais a transmissão da mulher para o homem. As diferenças
ulcerativas, afetem a eficiência da transmissão dos índices de transmissão entre homens e mulheres
heterossexual do HIV, esse mecanismo geralmente é podem ser decorrentes, em parte, da exposição
ineficiente. Uma revisão sistemática recente encontrou prolongada das mucosas vaginal e cervical e do
um baixo risco por evento de transmissão endométrio (quando o sêmen entra no orifício cervical)
heterossexual na ausência de antirretrovirais: 0,04% ao líquido seminal infectado. Comparativamente, o
para transmissão da mulher para o homem e 0,08% para pênis e o meato uretral ficam expostos por períodos
a transmissão do homem para a mulher durante relação relativamente breves à secreção vaginal infectada.
sexual vaginal na ausência de terapia antirretroviral ou Entre os vários cofatores examinados nos estudos sobre
uso de preservativos. transmissão heterossexual do HIV, a coexistência de
O HIV foi demonstrado no líquido seminal tanto no outras DSTs estava diretamente associada à
interior das células mononucleares infectadas quanto transmissão do HIV. Nesse aspecto, existe estreita

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associação entre ulcerações genitais e transmissão, em injeções subcutâneas (pico na pele) ou intramusculares
razão da suscetibilidade à infecção e à infectividade. As (pico no músculo) também podem transmitir o HIV,
infecções com microrganismos como o Treponema embora essas práticas às vezes sejam erroneamente
pallidum, Haemophilus ducreyi e herpes-vírus simples consideradas de baixo risco.
(HSV) são causas importantes de ulcerações genitais
Entre os UDIs, o risco de infecção pelo HIV aumenta de
ligadas à transmissão do HIV. Além disso, os patógenos
acordo com a duração do uso de drogas injetáveis; a
responsáveis por DSTs inflamatórias não ulcerativas,
frequência com que as agulhas são compartilhadas; o
como aquelas causadas por Chlamydia trachomatis,
número de parceiros com os quais os utensílios são
Neisseria gonorrhoeae e Trichomonas vaginalis,
compartilhados, em particular nos casos das bocas de
também estão associados a um risco aumentado de
fumo, onde as drogas são vendidas e um grande número
transmissão da infecção por HIV. A vaginose
de UDIs pode compartilhar um número limitado de
bacteriana, uma infecção relacionada ao
“utensílios”; os transtornos psiquiátricos coexistentes,
comportamento sexual, embora não seja estritamente
como o distúrbio da personalidade antissocial; o uso de
uma DST, também pode estar ligada ao risco aumentado
cocaína injetável ou fumada sob a forma de crack; e o
de transmissão da infecção pelo HIV.
uso de drogas injetáveis em uma região geográfica com
alta prevalência de infecção pelo HIV, como certas áreas
urbanas dos EUA. O risco por evento de transmissão
por uso de drogas injetáveis com uma agulha
contaminada foi estimado como de aproximadamente
0,6%.

Transmissão por Transfusão de Sangue e Derivados


O HIV pode ser transmitido para indivíduos que
recebem transfusões de sangue, derivados de sangue
ou tecidos transplantados contaminados com o HIV. Os
primeiros casos de Aids entre os receptores de
Figura 9 Probabilidade de transmissão do HIV por ato sexual entre transfusões e pacientes com hemofilia ou outros
casais heterossexuais monogâmicos HIV-discordantes de Uganda distúrbios da coagulação foram notificados em 1982.
A quantidade de HIV-1 no plasma é o determinante Nos países desenvolvidos, a grande maioria das
principal do risco de transmissão do vírus. Em uma infecções adquiridas por transfusões de sangue,
coorte de casais ugandeses em que um dos parceiros hemocomponentes ou tecidos transplantados
estava infectado e o outro inicialmente não, o nível infectados ocorreu antes da primavera de 1985, quando
sérico médio de RNA do HIV era significativamente começou a testagem obrigatória do sangue para HIV-1.
maior entre indivíduos infectados pelo HIV cujos Estima-se que > 90% das pessoas expostas a derivados
parceiros tiveram soroconversão, em comparação com de sangue contaminados pelo HIV tornem-se
aqueles cujos parceiros não tiveram soroconversão. O infectados.
índice de transmissão do HIV por coito foi maior Embora a triagem de sangue para o HIV tenha se
durante o estágio inicial da infecção pelo HIV, quando tornado mais universal mesmo nos países em
os níveis do RNA do HIV plasmáticos estavam altos e desenvolvimento, infelizmente, em alguns países com
quando havia doença avançada conforme a carga viral poucos recursos, o HIV continua a ser transmitido pelo
aumentava. sangue, pelos derivados de sangue e pelos tecidos
Transmissão por Uso de Drogas Injetáveis devido à triagem inadequada. As transfusões de sangue
total, concentrado de hemácias, plaquetas, leucócitos
O HIV pode ser transmitido para usuários de drogas e plasma são capazes de transmitir a infecção pelo HIV.
injetáveis (UDIs) expostos ao HIV pelo Por outro lado, a gamaglobulina hiperimune, a
compartilhamento de equipamentos de injeção, como imunoglobulina anti-hepatite B, a vacina contra a
as agulhas, as seringas, a água em que as drogas são hepatite B derivada do plasma e a imunoglobulina anti-
misturadas ou o algodão com o qual as drogas são Rho não foram associadas à transmissão da infecção
filtradas. A transmissão parenteral do HIV durante o uso pelo HIV. Os procedimentos envolvidos no
de drogas injetáveis não requer punção intravenosa; as

Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 9
Problema 9
processamento desses produtos inativam ou removem O risco de transmissão HIV depois da perfuração da pele
o vírus. por uma agulha ou objeto pontiagudo contaminado com
sangue de um paciente comprovadamente HIV-positivo
Atualmente, nos Estados Unidos e na maioria dos países
é de cerca de 0,3%; o risco associado à exposição das
desenvolvidos, as seguintes medidas tornaram
mucosas foi estimado em 0,09% (ver “HIV e os
extremamente pequeno o risco de transmissão do HIV
profissionais de saúde”, adiante) caso o indivíduo lesado
por transfusão de sangue ou derivados: triagem de
e/ou exposto não seja tratado nas primeiras 24 horas
doações de sangue para anticorpos contra HIV-1 e HIV-
com agentes antirretrovirais.
2 e determinações da presença do ácido nucleico do HIV
geralmente em minipools de várias amostras; seleção A rara transmissão do HIV depois da exposição da pele
cuidadosa de potenciais doadores de sangue com lesada foi documentada, mas o risco médio de
questionários de histórico de saúde para excluir pessoas transmissão por esse mecanismo não foi determinado
com comportamento de risco; e oportunidades para a com precisão; contudo, estima-se que seja menor que o
autoexclusão ou a exclusão pela triagem de pessoas risco associado à exposição das mucosas. A transmissão
HIVnegativas com testes sorológicos positivos para do HIV através da pele intacta não foi documentada.
infecções com os mesmos fatores de risco do HIV, como
Além do sangue ou dos líquidos corporais visivelmente
as hepatites B e C e a sífilis. A possibilidade de infecção
sanguinolentos, o sêmen e as secreções vaginais
de um hemofílico por meio de concentrados de fatores
também são considerados potencialmente infecciosos,
de coagulação foi praticamente eliminada pela etapa de
embora não tenham sido implicados na transmissão
segurança acrescentada com o tratamento pelo calor
ocupacional dos pacientes aos profissionais de saúde.
para os concentrados.
Os seguintes líquidos também são considerados
Com o emprego de todas as medidas citadas a chance potencialmente infecciosos: líquidos cerebrospinal,
de uma bolsa HIV+ ser inadvertidamente liberada para sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico e amniótico. O
uso clínico gira em torno de 1:1,5 milhões, isto é, o risco risco de transmissão depois da exposição aos líquidos e
é mínimo, mas persiste. Estima-se que a cada ano cerca outros tecidos diferentes do sangue infectado pelo HIV
de vinte bolsas “infectantes” sejam produzidas na também foi determinado, mas é provável que seja
América do Norte. consideravelmente menor que o das exposições ao
sangue. Fezes, secreções nasais, saliva, escarro, suor,
Transmissão Ocupacional do HIV lágrimas, urina e vômitos não são considerados
Existe um risco ocupacional pequeno, embora potencialmente infecciosos, a menos que estejam
expressivo, de transmissão do HIV aos profissionais de visivelmente sanguinolentos. Existem publicados casos
saúde e aos técnicos de laboratório, bem como, raros de transmissão do HIV por mordidas humanas,
possivelmente, a outros profissionais que trabalham mas não por exposição ocupacional.
com materiais contaminados pelo HIV, O risco aumentado de infecção pelo HIV depois das
particularmente quando são utilizados objetos exposições percutâneas ao sangue infectado pelo HIV
pontiagudos. O número global de infecções por HIV está associado às exposições que envolvem uma
entre profissionais de saúde atribuíveis a lesões por quantidade relativamente grande de sangue, como no
objetos pontiagudos foi estimado em 1.000 casos caso de um dispositivo visivelmente contaminado pelo
(variação, 200 a 5.000) por ano. Até 2010, tinha havido sangue do paciente, um procedimento envolvendo
57 casos documentados de transmissão ocupacional do agulha oca colocada diretamente em uma veia ou
HIV para profissionais de saúde nos Estados Unidos e artéria, ou uma lesão profunda. Os fatores
143 possíveis transmissões. Não houve mais nenhum possivelmente associados à transmissão cutâneo-
caso confirmado relatado desde 1999. mucosa do HIV incluem exposição a um volume
As exposições que colocam os profissionais de saúde inusitadamente grande de sangue e contato
sob risco potencial de infecção pelo HIV são as lesões prolongado. Além disso, o risco aumenta com as
percutâneas (p. ex., picadas de agulha ou cortes por exposições ao sangue de pacientes não tratados com
objetos afiados) ou o contato das mucosas ou da pele doença avançada ou no estágio agudo da infecção pelo
lesada (p. ex., a exposição de pele em que há fissuras, HIV, devido ao título mais elevado do vírus nessas
abrasões ou dermatites) ao sangue, aos tecidos ou circunstâncias.
outros líquidos corporais potencialmente infectantes.
Transmissão Materno-Infantil do HIV

Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 10
Problema 9
A infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe Transmissão do HIV por Outros Líquidos Corporais
infectada para o feto durante a gravidez e o parto, ou
pelo aleitamento materno. Esse mecanismo de Embora o HIV possa ser isolado (geralmente em títulos
transmissão da infecção pelo HIV ainda é importante em baixos) da saliva de pequena porcentagem dos
alguns países em desenvolvimento, nos quais a razão indivíduos infectados, não há evidências convincentes
entre homens e mulheres infectados é de cerca de 1:1. de que a saliva possa transmitir a infecção pelo HIV,
Estudos virológicos dos fetos abortados indicaram que o seja pelo beijo ou por outros tipos de exposição,
HIV possa ser transmitido ao feto durante o primeiro inclusive exposição ocupacional dos profissionais de
ou o segundo trimestre de gestação. Entretanto, a saúde. A saliva contém fatores antivirais endógenos,
transmissão materna para o feto costuma ocorrer no entre os quais as imunoglobulinas (Ig) HIV-específicas
período perinatal. Dois estudos realizados em Ruanda e dos isótipos IgA, IgG e IgM são detectadas facilmente
na república Democrática do Congo (antigo Zaire) nas secreções salivares dos indivíduos infectados.
indicaram que de todas as transmissões de HIV entre A transmissão do HIV pode ocorrer por mordidas
mãe e filho, as porcentagens relativas eram de 23 a 30% humanas, mas isso é raro. Embora o vírus possa ser
antes do nascimento, 50 a 65% durante o nascimento e identificado ou até mesmo isolado de praticamente
12 a 20% durante a amamentação. qualquer líquido corporal, não há evidências de que a
Taxas mais altas de transmissão foram documentadas transmissão do HIV ocorra em consequência de
em associação com diversos fatores – o mais exposição às lágrimas, ao suor e à urina. Entretanto,
documentado deles é a presença de altos níveis houve casos isolados de transmissão da infecção pelo
maternos de viremia plasmática, com o risco HIV por líquidos corporais, os quais podiam ou não estar
aumentando de forma linear conforme o nível de contaminados com sangue. A maioria desses casos
viremia plasmática materna. O aumento da transmissão ocorreu no contexto de um parente próximo prestando
materno-infantil também se correlaciona com uma cuidados intensivos de enfermagem aos pacientes
maior semelhança entre os antígenos leucocitários infectados pelo HIV sem adotar as precauções
humanos (HLA) maternos e os da criança. Um longo universais; isso ressalta a importância de adotar essas
intervalo entre a ruptura das membranas e o parto é precauções durante a manipulação de líquidos e dejetos
outro fator de risco bem documentado para corporais dos indivíduos infectados pelo HIV.
transmissão. Outras condições consideradas fatores de
risco em potencial, mas ainda não consistentemente
demonstradas, incluem a ocorrência de corioamnionite
no parto; DST durante a gravidez; uso de drogas ilícitas
durante a gestação; tabagismo; parto prematuro; e
procedimentos obstétricos como amniocentese,
amnioscopia, aplicação de eletrodos no couro cabeludo
do feto e episiotomia.

O aleitamento materno é um mecanismo importante


de transmissão da infecção pelo HIV nos países em
desenvolvimento, sobretudo naqueles em que as mães
continuam a amamentar por períodos longos. Os fatores
de risco da transmissão materno-infantil do HIV pelo
aleitamento não estão totalmente compreendidos; os Epidemiologia
fatores que aumentam a probabilidade de transmissão
incluem níveis detectáveis do HIV no leite materno,
Brasil
presença de mastite, contagens maternas baixas de A infecção pelo HIV e a aids fazem parte da Lista
células TCD4+ e deficiência materna de vitamina A. O Nacional de Notificação Compulsória de doenças
risco de infecção pelo HIV com o aleitamento materno (Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016), sendo que
é maior nos primeiros meses de amamentação. Além a aids é de notificação compulsória desde 1986 e a
disso, alguns estudos demonstraram que o aleitamento infecção pelo HIV é de notificação compulsória desde
exclusivo acarretava risco menor de transmissão do HIV 2014; assim, na ocorrência de casos de infecção pelo HIV
que a alimentação mista.

Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 11
Problema 9
ou de aids, estes devem ser reportados às autoridades No período de 2007 a junho de 2018, no que se refere
de saúde. às faixas etárias, observou-se que a maioria dos casos
de infecção pelo HIV encontra-se na faixa de 20 a 34
No Brasil, em 2017, foram diagnosticados 42.420
anos, com percentual de 52,6% dos casos. Com relação
novos casos de HIV e 37.791 casos de aids – notificados
à escolaridade, no mesmo período, verificou-se um
no Sinan, declarados no SIM e registrados no
elevado percentual de casos ignorados (25,6%), o que
Siscel/Siclom –, com uma taxa de detecção de
dificulta uma melhor avaliação dos casos de infecção
18,3/100.000 habitantes (2017), totalizando, no
pelo HIV relativos a esse item. Quanto aos casos com
período de 1980 a junho de 2018, 982.129 casos de aids
escolaridade informada, a maior parte possuía ensino
detectados no país. Desde o ano de 2012, observa-se
médio completo, representando 27,5% do total. Em
uma diminuição na taxa de detecção de aids no Brasil,
seguida, observam-se 16,8% de casos com escolaridade
que passou de 21,7/100.000 habitantes (2012) para
entre a 5ª e a 8ª série incompleta.
18,3/100.000 habitantes em 2017, configurando um
decréscimo de 15,7%; essa redução na taxa de detecção Com relação à raça/cor da pele autodeclarada entre
tem sido mais acentuada desde a recomendação do os casos registrados no Sinan no período de 2007 a
“tratamento para todos”, implementada em dezembro junho de 2018, 46,1% ocorreram entre brancos e 52,9%
de 2013. Como a notificação da infecção pelo HIV ainda entre negros (pretos e pardos, sendo as proporções
está sendo absorvida pela rede de vigilância em saúde, estratificadas 11,4% e 41,5%, respectivamente). No
não são calculadas as taxas referentes a esses dados. sexo masculino, 48,0% dos casos ocorreram entre
brancos e 50,9% entre negros (pretos, 10,3% e pardos,
No Brasil, no período de 2000 até junho de 2018,
40,7%); entre as mulheres, 41,9% dos casos se deram
foram notificadas 116.292 gestantes infectadas com
entre brancas e 57,1% entre negras (pretas, 13,9% e
HIV, das quais 7.882 no ano de 2017, com uma taxa de
pardas,43,2%).
detecção de 2,8/1.000 nascidos vivos. Também em
2017, foram registrados no SIM um total de 11.463 Na categoria exposição, entre o período de 2007 a
óbitos por causa básica aids (CID10: B20 a B24), com junho de 2018 em maiores de 13 anos de idade, entre
uma taxa de mortalidade padronizada de 4,8/100.000 os homens, no período observado, verificou-se que
habitantes. A taxa de mortalidade padronizada sofreu 59,4% dos casos foram decorrentes de exposição
decréscimo de 15,8% entre 2014 e 2017 – também, homossexual ou bissexual e 36,9% heterossexual, e
possivelmente, em consequência da recomendação do 2,6% se deram entre usuários de drogas injetáveis
“tratamento para todos” e da ampliação do diagnóstico (UDI). Entre as mulheres, nessa mesma faixa etária,
precoce da infecção pelo HIV. nota-se que 96,8% dos casos se inserem na categoria
de exposição heterossexual e 1,6% na de UDI.
Infecção pelo HIV
Casos de AIDS
De 2007 até junho de 2018, foram notificados no Sinan
247.795 casos de infecção pelo HIV no Brasil, sendo De 1980 a junho de 2018, foram identificados 926.742
117.415 (47,4%) na região Sudeste, 50.890 (20,5%) na casos de aids no Brasil. O país tem registrado,
região Sul, 42.215 (17,0%) na região Nordeste, 19.781 anualmente, uma média de 40 mil novos casos de aids
(8,0%) na região Norte e 17.494 (7,1%) na região Centro- nos últimos cinco anos. O número anual de casos de aids
Oeste. No ano de 2017, foram notificados 42.420 casos vem diminuindo desde 2013, quando atingiu 43.269
de infecção pelo HIV, sendo 4.306 (10,2%) casos na casos; em 2017 foram registrados 37.791 casos.
região Norte, 9.706 (22,9%) casos na região Nordeste,
A distribuição proporcional dos casos de aids,
16.859 (39,7%) na região Sudeste, 8.064 (19,0%) na
identificados de 1980 até junho de 2018, mostra uma
região Sul e 3.485 (8,2%) na região Centro-Oeste.
concentração nas regiões Sudeste e Sul,
Segundo o sexo, durante o período de 2007 a junho de correspondendo cada qual a 51,8% e 20,0% do total de
2018, foram notificados no Sinan um total de 169.932 casos; as regiões Nordeste, Norte e Centro-Oeste
(68,6%) casos em homens e 77.812 (31,4%) casos em correspondem a 15,8%, 6,4% e 6,1% do total dos casos,
mulheres. A razão de sexos para o ano de 2017, respectivamente. Nos últimos cinco anos (2013 a 2017),
desconsiderando casos de HIV em gestantes, foi de 2,6 a região Norte apresentou uma média de 4,4 mil casos
(M:F), ou seja, 26 homens para cada dez mulheres. ao ano; o Nordeste, 9,0 mil; o Sudeste, 16,1 mil; o Sul,
8,2 mil; e o Centro-Oeste, 2,9 mil.

Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 12
Problema 9
A taxa de detecção de aids vem caindo no Brasil nos até 2013, quando voltou a cair. Em 2017, a detecção de
últimos anos. De 2013 para 2014, a taxa caiu 3,5%; de aids entre homens foi de 26,0 casos a cada 100.000
2014 para 2015, a redução foi de 4,3%; de 2015 para habitantes. Entre as mulheres, observou-se tendência de
2016, de 4,6%; e de 2016 para 2017 a queda foi de 3,4%. queda dessa taxa nos últimos dez anos, que passou de
Em um período de dez anos, a taxa de detecção 15,8 casos/100 mil habitantes em 2007, para 11,1 em
apresentou queda de 9,4%: em 2007, foi de 20,2 casos 2017, representando uma redução de 30%.
por 100 mil habitantes e, em 2017, de 18,3 casos a cada
A razão de sexos também varia de acordo com a faixa
100 mil habitantes. As regiões Sudeste e Sul
etária. Entre os jovens de 13 a 19 anos, observa-se, a
apresentaram tendência de queda nos últimos dez
partir de 2009, uma tendência de aumento entre
anos; em 2007, as taxas de detecção dessas regiões
homens. Na mesma faixa etária, verificou-se a maior
foram de 22,0 e 32,9, passando para 17,1 e 24,1 casos
variação percentual na razão de sexos, nos últimos dez
por 100 mil habitantes em 2017: queda de 22,2% e
anos. A segunda maior variação foi observada na faixa
26,7%, respectivamente. As regiões Norte e Nordeste
etária de 20 a 29 anos. Assim, em 2007, na faixa etária
apresentaram tendência de crescimento na detecção:
de 13 a 19 anos, a razão de sexos era de oito casos em
em 2007 as taxas registradas dessas regiões foram de
homens para cada dez casos em mulheres, passando
16,4 (Norte) e 12,7 (Nordeste) casos por 100 mil
para 22 casos em homens a cada dez casos em
habitantes, enquanto em 2017 foram de 23,6 (Norte) e
mulheres em 2017. Na faixa de 20 a 29 anos, o aumento
15,7 (Nordeste), representando aumentos de 44,2%
foi de 13 casos em homens para cada dez casos em
(Norte) e 24,1% (Nordeste). A região Centro-Oeste
mulheres em 2007 para 34 casos em homens a cada dez
apresenta taxas com comportamento mais linear,
casos em mulheres em 2017. Já na faixa etária de 30 a
observando-se variação de média (positiva ou
39 anos, a razão de sexos, que em 2007 era de 16 casos
negativa) de menos de 1% nos anos analisados.
em homens para cada dez casos em mulheres, passou
para 25 casos em homens a cada dez casos em mulheres
em 2017, com variação de 55%. Houve pouca variação
da razão de sexos nos últimos dez anos nos grupos
etários de 40 a 49 (6%) e de 50 anos ou mais (9%), em
comparação com os outros grupos. Em 2017, a razão de
sexos foi de 19 casos em homens para cada dez casos
em mulheres na faixa etária de 40 a 49 anos, e de 17
casos em homens para cada dez casos em mulheres na
faixa etária de 50 anos ou mais.

A maior concentração dos casos de aids no Brasil foi


observada nos indivíduos com idade entre 25 e 39 anos,
Figura 10 Taxa de detecção de aids (x100 mil hab.) em ambos os sexos. Os casos nessa faixa etária
No Brasil, de 1980 até junho de 2018, foram correspondem a 52,6% dos casos do sexo masculino e,
registrados 606.936 (65,5%) casos de aids em homens entre as mulheres, a 48,7% do total de casos registrados
e 319.682 (34,5%) em mulheres. No período de 2002 a de 1980 a junho de 2018. Quando comparados os anos
2008, a razão de sexos, expressa pela relação entre o de 2007 e de 2017, observam-se reduções nas taxas de
número de casos de aids em homens e mulheres, detecção entre os indivíduos com até 14 anos de idade,
manteve-se em 15 casos em homens para cada dez em ambos os sexos. Nas demais faixas etárias, a taxa de
casos em mulheres; no entanto, a partir de 2009, detecção entre os homens é superior, sendo três vezes
observou-se uma redução gradual dos casos de aids em maior do que entre as mulheres, no último ano, para
mulheres e um aumento nos casos em homens, as faixas etárias de 20 a 24 e de 25 a 29 anos.
refletindo-se na razão de sexos, que passou a ser de 22
casos de aids em homens para cada dez casos em
mulheres em 2016, razão que se manteve em 2017.
Considerando-se os últimos dez anos, observou-se que
a taxa de detecção de aids em homens apresentou
aumento entre 2007 e 2011 (24,8 para 28,3
casos/100.000 habitantes). Essa taxa se manteve estável

Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 13
Problema 9
década. A proporção de usuários de drogas injetáveis
(UDI) vem diminuindo ao longo dos anos em todo o
Brasil, representando 2,7% dos casos entre homens e
1,4% dos casos entre mulheres no ano de 2017.

Figura 13 Distribuição percentual dos casos de aids em homens de 13


anos ou mais segundo categoria de exposição

Mortalidade por AIDS

Desde o início da epidemia de aids (1980) até 31 de


dezembro de 2017, foram notificados no Brasil 327.655
óbitos tendo o HIV/ aids como causa básica. A maior
proporção desses óbitos ocorreu na região Sudeste
(58,9%), seguida das regiões Sul (17,7%), Nordeste
Figuras 11 e 12 Taxa de detecção de aids (x100 mil habitantes) (13,3%), Centro-Oeste (5,2%) e Norte (4,9%). Em 2017,
segundo faixa etária e sexo a distribuição proporcional dos 11.463 óbitos foi de
Entre os homens, nos últimos dez anos, observou-se 40,5% no Sudeste, 22,2% no Nordeste, 20,0% no Sul,
um incremento da taxa de detecção entre aqueles de 10,5% no Norte e 6,8% no Centro-Oeste.
15 a 19 anos, 20 a 24 anos, 25 e 29 anos, 55 a 59 anos No período de 2007 a 2017, verificou-se uma queda de
e 60 anos e mais. Destaca-se o aumento em jovens de 14,8% no coeficiente de mortalidade padronizado para
15 a 19 anos e de 20 a 24 anos. A maior taxa de detecção o Brasil, que passou de 5,6 para 4,8 óbitos por 100 mil
em 2017 foi de 50,9 casos/100.000 habitantes, que habitantes. No mesmo período, observou-se aumento
ocorreu entre os indivíduos na faixa etária de 25 a 29 nesse coeficiente em todos os estados das regiões
anos, tendo superado as taxas de detecção em homens Norte e Nordeste, à exceção de Roraima e da Bahia, que
de 30 a 34 anos e de 35 a 39 anos, que eram mais apresentaram queda de 33,3% e 3,0% em seus
prevalentes até o ano de 2016. coeficientes, respectivamente. Destaque-se o aumento
Entre as mulheres, verifica-se que, nos últimos dez no coeficiente de mortalidade observado no Rio
anos, a taxa de detecção apresentou queda em quase Grande do Norte e no Acre. Nas regiões Sudeste, Sul e
todas as faixas etárias, exceto na de 60 anos e mais: Centro-Oeste houve queda em todos os estados, com
nesta, foi observado aumento de 21,2% quando destaque para o estado de São Paulo, com queda de
comparados os anos de 2007 e 2017. 41,0%.

Quanto à categoria de exposição entre os indivíduos Em relação à faixa etária, não foram observadas
menores de 13 anos, a quase totalidade dos casos diferenças expressivas no ano de 2017 entre os
(93,2%) teve como via de infecção a transmissão coeficientes de mortalidade por sexo em indivíduos de
vertical. A principal via de transmissão em indivíduos até 19 anos de idade. Em todas as demais faixas
com 13 anos ou mais de idade em 2017 foi a sexual, etárias, o coeficiente de mortalidade é maior em
tanto em homens (96,4%) quanto em mulheres homens. No geral, os coeficientes de mortalidade em
(97,4%). Entre os homens, observou-se o predomínio da menores de 14 anos apresentaram tendência de queda
categoria de exposição homo/ bissexual (48,7%), nos últimos dez anos, mais acentuadamente em
superando a proporção de casos notificados como menores de cinco anos. Entre os jovens de 15 a 19 anos,
exposição heterossexual pela primeira vez na última notou-se uma tendência de aumento, especialmente

Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 14
Problema 9
entre mulheres; entre os homens, a tendência é linear. antígeno e anticorpo, permitindo reduzir o período de
Nos indivíduos do sexo masculino, também se verificou janela diagnóstica do HIV.
uma leve tendência de aumento entre aqueles
Os testes complementares convencionais (western
compreendidos na faixa etária de 20 a 24 anos, tendo o
blot – WB, imunoblot – IB ou imunoblot rápido – IBR) são
coeficiente passado de 2,5 óbitos por 100 mil habitantes
menos sensíveis que os imunoensaios de 3ª e 4ª
em 2007 para 4,0 óbitos por 100 mil habitantes em
gerações, podendo produzir resultados falso-não
2017. As tendências de aumento mais claras foram
reagentes. Por isso, são inadequados para a detecção
observadas entre indivíduos de idade igual ou superior
de infecções recentes, e elevam o custo do diagnóstico.
a 60 anos, em ambos os sexos.
Atualmente, os testes moleculares são os mais eficazes
Quando distribuídos proporcionalmente os óbitos
para a confirmação diagnóstica, por permitirem o
notificados no ano de 2017 por raça/cor, observaram-
diagnóstico de infecções agudas e/ou recentes e
se 60,3% entre negros (46,6% pardos e 14,1% pretos),
apresentarem melhor custo-efetividade.
39,2% entre brancos, 0,2% entre amarelos e 0,2% entre
indígenas. A proporção de óbitos entre mulheres negras Por outro lado, existem indivíduos, chamados de
foi superior à observada em homens negros: 63,3% e controladores de elite, que mantêm a viremia em um
58,8%, respectivamente. Realizando-se uma nível baixo e até indetectável em testes moleculares.
comparação entre os anos de 2007 e 2017, verificou-se Nesses casos, o diagnóstico só pode ser realizado
queda de 23,8% na proporção de óbitos de pessoas mediante a utilização dos testes complementares
brancas e crescimento de 25,3% na proporção de óbitos convencionais (WB, IB e IBR).
de pessoas negras.
Diante dessa diversidade de cenários, não é possível a
utilização de apenas um fluxograma para cobrir todas as
situações que se apresentam para o diagnóstico da
infecção pelo HIV. Assim, casos de infecção recente são
melhor identificados com a utilização de um teste de 4ª
geração como teste inicial e um teste molecular como
teste complementar.

Os controladores de elite, por sua vez, podem ser


identificados com imunoensaios (IE) de 3ª ou 4ª
geração, seguidos da realização de um WB como teste
Figura 14 Coeficiente de mortalidade de aids (por 100 mil hab.) complementar.
segundo sexo e razão de sexos
Pessoas na fase crônica da infecção são identificadas
Diagnóstico com sucesso por meio de qualquer combinação de
testes iniciais (3a ou 4a geração), seguidos por um
As estratégias de testagem têm o objetivo de melhorar teste complementar (WB, IB, IBR ou TM).
a qualidade do diagnóstico da infecção recente pelo HIV
e, ao mesmo tempo, de fornecer uma base racional para Os testes para detecção da infecção pelo HIV são
assegurar que o diagnóstico seja seguro e concluído principalmente empregados em três situações: para
rapidamente. triagem sorológica do sangue doado e garantia da
segurança transfusional, dos hemoderivados e dos
Para construir uma base lógica em fluxogramas, o MS órgãos para transplante; para os estudos de vigilância
emprega como referência a classificação de Fiebig et al. epidemiológica; e para realizar o diagnóstico da
(2003), ou seja, um sistema de estagiamento infecção pelo HIV.
laboratorial da infecção recente pelo HIV. Os ensaios
de terceira geração permitiram a detecção de Testes Rápidos
imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG) e
Os testes rápidos (TR) são imunoensaios (IE) simples,
representaram um avanço no diagnóstico da infecção
com resultados em até 30 minutos, realizados
recente pelo HIV. Porém, novas tecnologias foram
preferencialmente de forma presencial (teste realizado
desenvolvidas, como, por exemplo, os testes de quarta
na presença do indivíduo ou presencial) em ambiente
geração, que possibilitam a detecção combinada de
não laboratorial com amostra de sangue total obtida

Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 15
Problema 9
por punção digital ou amostra de fluido oral. Com o ➢ Abortamento espontâneo, independente da
intuito de ampliar as possibilidades de testagem, de idade gestacional;
acordo com a política pública de acesso ao diagnóstico ➢ Laboratório que realizam pequenas rotinas
para toda a população, os testes rápidos devem, (rotinas com até 5 amostras diárias para
prioritariamente, ser utilizados fora do ambiente diagnóstico da infecção pelo HIV);
laboratorial, ou seja, em serviços de saúde. ➢ Pessoas em situação de violência sexual, para
fins de profilaxia da infecção pelo HIV;
Estão disponíveis testes rápidos que empregam
➢ Pacientes com diagnóstico de tuberculose;
amostras de fluido crevicular gengival – mais conhecido
➢ Pacientes com diagnóstico de hepatites virais.
como fluido oral (FO) – soro, plasma ou sangue total
(ST). Esse último permite o uso de amostras obtidas por Os testes rápidos devem ser realizados por pessoal
punção digital. Os testes rápidos de punção digital capacitado, presencialmente ou à distância.
devem ser realizados, preferencialmente, no âmbito
dos serviços de saúde, sejam eles da Atenção Básica, Estágios da Infecção Recente
Maternidades, Rede de Urgência e Emergência ou de Uma compreensão detalhada do tempo de curso da
outras unidades que compõem a Rede de Atenção à viremia e da soroconversão durante a infecção primária
Saúde identificadas como prioritárias para essa oferta. pelo HIV é pré-requisito importante para entender e
Já os testes rápidos com amostra de fluido oral não são aperfeiçoar fluxogramas diagnósticos. Nesse sentido,
invasivos e devem ser utilizados fora do ambiente do Fiebig et al. (2003) propuseram um sistema de
serviço de saúde. estagiamento laboratorial da infecção recente pelo
Os autotestes também são testes rápidos, que podem HIV-1 que inclui também projeções da duração de cada
ser realizados por punção digital ou com amostras de estágio, com base no padrão de reatividade de
fluido oral, pelo próprio indivíduo a ser testado. Esse diferentes ensaios – RNA viral, antígeno p24,
teste é considerado como triagem e, portanto, há a imunoensaio (IE) de terceira geração e western blot
necessidade de o indivíduo com resultado reagente (WB).
procurar um serviço de saúde para conclusão do
diagnóstico e inserção no cuidado contínuo.

Situações e locais prioritários que a DIAHV recomenda a


utilização de testes rápidos:

➢ Serviços de saúde sem infraestrutura


laboratorial ou localizados em regiões de difícil
acesso;
➢ Instituições da atenção primária à saúde (ex.:
UBS) e outras instituições pertencentes a
programas do MS, tais como Rede Cegonha,
Programa de Saúde da Família, Consultório na
Rua, Quero fazer, dentre outros;
➢ Centro de testagem e aconselhamento (CTA) e
unidade de testagem móvel (UTM);
➢ Centro de atenção psicossocial (CAPS);
➢ Segmentos populacionais flutuantes;
➢ Serviços de atendimento de emergência,
pronto-socorro, hospitais e maternidades;
➢ Populações-chave;
➢ Populações prioritárias;
Figura 15 Dinâmica do aparecimento dos marcadores relacionados à
➢ Parcerias de pessoas vivendo com HIV/Aids; infecção por HIV no sangue periférico
➢ Acidentes biológicos ocupacionais;
➢ Gestantes que não tenham sido testadas Esse sistema classifica em detalhe as fases iniciais da
durante o pré-natal ou quando não se conhece infecção e facilita o entendimento sobre qual teste ou
o resultado do teste no momento do parto;

Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 16
Problema 9
fluxograma é mais indicado para realizar o diagnóstico confirmada com o teste de quantificação da carga viral
da infecção pelo HIV em diferentes situações. do HIV, o qual, além de descartar a ocorrência de um
possível duplo falso-reagente, já consiste no primeiro
exame de monitoramento.

Fluxograma 1 – Dois testes rápidos (TR1 e TR2) realizados


em sequência com amostras de sangue

No Fluxograma 1, dois TR de antígenos diferentes são


realizados sequencialmente, ambos com amostras de
Os testes de quarta geração e os testes rápidos (TR) não sangue, com o objetivo de melhorar o valor preditivo
foram incluídos na classificação de Fiebig et al. (2003), positivo (VPP). É importante que o primeiro TR (TR1)
mas estudos posteriores demonstraram que os testes tenha sensibilidade equivalente ou superior ao segundo
de quarta geração podem detectar amostras do estágio teste (TR2) e que o TR2 tenha especificidade igual ou
II ou III, dependendo do fabricante do teste. Da mesma superior ao TR1. O objetivo dessa estratégia é
forma, os TR de terceira geração podem detectar diferenciar os indivíduos que estão infectados (ambos
amostras no estágio III ou IV, dependendo do fabricante TR1 e TR2 reagentes) daqueles que provavelmente
do TR. Quanto aos TR que utilizam fluido oral, não é tiveram um resultado falso-reagente no teste inicial
possível determinar em que estágio da classificação de (TR1). Os TR devem detectar anticorpos anti-HIV-1,
Fiebig et al. (2003). incluindo o grupo O, e anticorpos anti-HIV-2.

Fluxogramas para Testagem da Infecção pelo HIV ♣ Observações: (1) Todos os indivíduos que
apresentarem resultados reagentes em dois testes
Desde o início da epidemia do HIV, o diagnóstico rápidos devem realizar imediatamente o exame de
sorológico da infecção é realizado com pelo menos dois quantificação da carga viral, cujo resultado confirma a
testes, um inicial e um segundo, mais específico, para presença do vírus, e contagem de linfócitos T-CD4+; (2)
complementar o resultado do teste inicial. Dois ou mais O Fluxograma 1 não é adequado para o diagnóstico da
testes combinados, formando um fluxograma, têm o infecção pelo HIV em crianças com idade inferior ou
objetivo de aumentar o valor preditivo positivo (VPP) de igual a 18 meses, devido à transferência de anticorpos
um resultado reagente no teste inicial. Na maioria das maternos anti-HIV pela placenta; (3) Este fluxograma
situações, o fluxograma mais comumente utilizado não define o diagnóstico de infecção por HIV-2; (4) O
inclui o emprego de testes em série ou sequenciais Fluxograma 1 não é adequado para o diagnóstico da
(fluxograma em série). infecção aguda pelo HIV-1.
O fluxograma em série é lógico e custo-efetivo. O
primeiro teste a ser realizado deve ser o mais sensível,
seguido por um segundo teste mais específico, a fim de
eliminar resultados falso-reagentes. Dessa forma, é
importante selecionar a correta combinação de testes
para garantir o diagnóstico preciso.

Estratégias para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV


Empregando Testes Rápidos
O Fluxograma 1 emprega dois testes rápidos (TR1 e TR2)
que contêm antígenos diferentes, usados
sequencialmente em amostras de sangue, as quais
podem ser obtidas por punção da polpa digital ou por
Figura 16 Fluxograma 1
punção venosa.
Fluxograma 2 – Um teste rápido utilizando fluido oral
A infecção pelo HIV é definida com dois resultados
(TR1-FO) seguido por um teste rápido utilizando sangue
reagentes em testes rápidos (TR1 e TR2) contendo
(TR2)
antígenos diferentes, usados sequencialmente.
Recomenda-se, ainda, que a presença do vírus seja

Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 17
Problema 9
O Fluxograma 2 emprega dois testes rápidos (TR1-FO e apresentaram resultados discordantes quando da
TR2) de antígenos diferentes, usados sequencialmente, utilização de fluxogramas que empregam testes rápidos.
sendo o primeiro teste (TR1-FO) realizado com amostra
Fluxograma 3 - Imunoensaio de 4ª geração seguido de
de fluido oral (FO) e o segundo com amostra de sangue,
teste molecular como teste complementar
a qual pode ser obtida por punção da polpa digital ou
por punção venosa. O Fluxograma 3 emprega um imunoensaio de 4ª
geração (IE4ªG) como teste inicial e um teste molecular
O Fluxograma 2 é uma variação do Fluxograma 1.
(TM) como teste complementar para amostras
Permite a utilização de uma amostra obtida de forma
reagentes no teste inicial. O IE4ªG deve ser capaz de
não invasiva, em que o primeiro TR é realizado com uma
detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O, e
amostra de FO e o segundo TR com uma amostra de
anticorpos anti-HIV-2, além de antígeno p24 do HIV-1. É
sangue. Esse fluxograma foi idealizado para melhorar o
o que permite o diagnóstico mais precoce de infecção
valor preditivo positivo (VPP) do TR que utiliza uma
pelo HIV.
amostra de FO. O objetivo dessa estratégia é diferenciar
os indivíduos que estão infectados (ambos TR1-FO e TR2 O Fluxograma 3 utiliza um IE4ªG como teste inicial e um
reagentes) daqueles que provavelmente tiveram um TM como teste complementar para amostras reagentes
resultado falso-reagente no teste inicial (TR1-FO). no primeiro teste. Esse fluxograma aumenta a
probabilidade de diagnosticar infecção aguda pelo HIV.
♣ Observações: (1) Todos os indivíduos que
O emprego de um IE seguido por um TM cujo resultado
apresentarem resultados reagentes em dois testes
seja maior ou igual a 5.000 cópias/mL dispensa a
rápidos devem realizar imediatamente o exame de
utilização dos testes complementares do tipo WB, IB e
quantificação da carga viral, cujo resultado confirma a
IBR, pois confirma o diagnóstico.
presença do vírus, e contagem de linfócitos T-CD4+; (2)
O Fluxograma 2 não é adequado para o diagnóstico da
infecção pelo HIV em crianças com idade inferior ou
igual a 18 meses, devido à transferência de anticorpos
maternos anti-HIV pela placenta; (3) Este fluxograma
não define o diagnóstico de infecção por HIV-2; O
Fluxograma 2 não é adequado para o diagnóstico da
infecção aguda pelo HIV-1.

Figura 17 Fluxograma 2

Estratégias para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV


em Laboratórios
Figura 18 Fluxograma 3
O diagnóstico da infecção pelo HIV em ambiente
laboratorial é realizado por meio da utilização de testes ♣ Observações: (1) O Fluxograma 3 não é adequado
iniciais e complementares, sendo também empregado para o diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças com
para a confirmação diagnóstica das amostras que idade igual ou inferior a 18 meses, devido à
transferência de anticorpos maternos anti-HIV pela

Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 18
Problema 9
placenta; (2) Este fluxograma não define o diagnóstico
de infecção por HIV-2.

Recomendações para o Diagnóstico de Infecção


Aguda pelo HIV-1
Essa recomendação se aplica aos casos em que existe a
Figura 20 Critérios CDC (adultos e adolescentes)
suspeita clínica de infecção aguda pelo HIV. Conforme
demonstrado no estudo de Fiebig et al. (2003), no Manifestações Clínicas
Estágio 0 (fase eclipse) não existe teste capaz de
detectar a infecção pelo HIV. A partir do Estágio I A história natural da infecção pelo HIV, sem
podem-se utilizar testes moleculares (TM), pois na tratamento, tem duração média de 8 a 10 anos entre a
infecção aguda os marcadores sorológicos ainda não infecção e a morte do paciente. O diagnóstico clínico
são detectáveis e a decisão da instauração de terapia inclui sinais e sintomas causados pelo HIV, por infecções
antirretroviral (TARV) deve basear-se no resultado do oportunistas e neoplasias.
TM e nos dados clínicos e anamnese do indivíduo. É
importante ressaltar que a prescrição imediata da TARV
tem o potencial de evitar a disseminação do HIV, além
de preservar o sistema imune.

Classificação da Infecção e Definição de AIDS


Livros de referência em clínica médica, como Harrison e
Cecil, adotam os critérios do CDC (revisados em 1993)
para definição do que vem a ser um caso de Aids em Infecção Aguda (Síndrome Retroviral Aguda)
adultos e adolescentes. O Nelson, de pediatria, também
Define-se infecção aguda pelo HIV como o intervalo
utiliza os critérios do CDC para crianças com < 13 anos.
entre o contágio e o surgimento de anticorpos anti-HIV
Ambos os critérios se baseiam num sistema de
(soroconversão). O Ministério da Saúde afirma que a
classificação da infecção que delimita estágios
soroconversão acontece, em média, quatro semanas
evolutivos mutuamente exclusivos. Ao atingir
após o contágio (por isso nós utilizaremos este dado).
determinado estágio, mesmo que ocorra melhora clínica
e/ou laboratorial, o paciente nunca mais poderá ser Após a infecção, em 2 dias os vírus migram para os
reclassificado em estágios anteriores. linfonodos regionais, alterando sua arquitetura,
destruindo os centros germinativos e diminuindo a sua
Por sua vez, o Ministério da Saúde brasileiro adota
função imunológica. A viremia acontece em 5 dias, com
critérios diferentes para a definição do que vem a ser
intensa migração para o sistema nervoso central (SNC),
um caso de Aids em adultos e crianças.
trato gastrointestinal, baço e medula óssea.
Dependendo do volume da infecção, do subtipo do vírus
e da competência imunológica do hospedeiro, o
paciente poderá ou não apresentar manifestações
clínicas. Em cerca de 40% dos pacientes, a fase aguda é
assintomática. Em outros, no período de 1 a 4 semanas,
pode surgir uma síndrome febril inespecífica, com febre
elevada ou moderada, acompanhada de cefaleia, dor
retrorbitária, sudorese noturna, mialgia, artralgia,
odinofagia.

Em pacientes com resposta inflamatória em que há


grande produção de citocinas, a sintomatologia pode
ser mais intensa; vômitos, diarreia, hepatite subclínica,
gengivites, candidíase oral, ulcerações de boca,
Figura 19 Critérios Ministério da Saúde para definição de AIDS
(adultos e adolescentes)
esôfago, anus e vagina, adenomegalia nas cadeias
cervicais e axilares. Nesses casos, é frequente um

Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 19
Problema 9
exantema macular não pruriginoso, de início em face e hospitalar em 10% dos casos. Deve ser pensada sempre
tronco e, depois, nos membros. A adenomegalia é que o paciente relatar uma provável exposição ao vírus
simétrica, em duas ou mais cadeias ganglionares e apresentar uma doença febril, de início agudo ou
extrainguinais, mais frequente nas cadeias cervicais uma síndrome mononucleose-símile com monoteste
anteriores e posteriores, região submandibular, negativo.
occipital e axilar, com duração superior a 30 dias. Os
A quase totalidade dos casos, mesmo as formas
gânglios, com 0,5 a 2 cm ou mais de diâmetro, são
graves, tem evolução autolimitada, o paciente se
móveis, de consistência elástica, indolores. As
recupera e permanece assintomático.
adenomegalias hilares, mesentéricas e retroperitoneais
são incomuns. Alguns pacientes podem apresentar ♣ Diagnóstico Diferencial: síndrome da mononucleose
manifestações clínicas ainda mais graves como causada por vírus Epstein-Barr, citomegalovírus e
pneumonite, meningoencefalite viral e, até toxoplasma, sífilis secundária, dengue, infecção
pneumocistose. gonocócica disseminada, paracoccidioidomicose aguda,
tuberculose ganglionar e leucemias e linfomas.
Esses quadros duram, em média, de 1 a 3 semanas. A
gravidade desses primeiros sintomas está associada a Infecção Crônica Assintomática e Linfadenopatia
mau prognóstico de progressão para a aids, assim como Generalizada Persistente
as manifestações neurológicas e o baixo nível de T CD4.
As adenomegalias, a adinamia e o mal-estar podem Após a fase aguda, sintomática ou assintomática, o
perdurar por vários meses. A síndrome retroviral paciente entra na fase crônica assintomática da
aguda precede a elevação dos anticorpos, sugerindo infecção pelo HIV. É uma fase de latência clínica, mas
que os sinais e sintomas nessa fase são mediados por não virológica. É um período biologicamente ativo, com
células e produção de citocinas pró-inflamatórias. replicação viral, no qual o paciente transmite o vírus por
sangue, esperma e secreções genitais. Há uma
Os exames de laboratório mostram uma intensa replicação viral lenta e persistente, que vai eliminando
replicação viral com mais de 1.000.000 de vírus por mL as células T CD4+ por citotoxicidade direta ou apoptose
de sangue, uma intensa depleção de células T CD4 e um por via indireta. Essa replicação ocorre nos tecidos
aumento de células T CD8. O ARN viral pode ser linfáticos que passam a ser o maior reservatório do HIV.
detectado no sangue em pequenas quantidades nos Estima-se uma produção diária de 10 bilhões de vírions.
primeiros 2 a 4 dias da infecção e plenamente em 7 a 10 A função imunológica dos linfonodos é modificada pela
dias. Os anticorpos específicos se elevam algumas destruição de sua arquitetura e dos centros
semanas após a infecção aguda, num período conhecido germinativos. A infecção é 100 vezes mais intensa nos
como janela imunológica, que varia de 2 semanas a gânglios do que no sangue periférico, prevalecendo
vários meses. nos linfócitos T CD4.

O acompanhamento do paciente soropositivo deve ser


clínico e laboratorial. Duas a três vezes por ano devem
ser examinados e solicitados exames laboratoriais de
acompanhamento, referidos no tópico sobre
Laboratório na Infecção pelo HIV. À medida que a
diminuição das células T CD4 se agrava, os exames
clínicos e laboratoriais serão realizados com intervalos
menores. O atendimento aos pacientes soropositivos
deverá ser multidisciplinar, incluindo médicos,
enfermagem, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas
e assistentes sociais.

Após a infecção retroviral aguda, o paciente pode


permanecer com linfadenopatia generalizada, que
Apesar de pouco diagnosticada, por ser poderá ser persistente em 50% a 70% dos pacientes
frequentemente assintomática ou oligossintomática, a infectados. Os gânglios têm características descritas na
síndrome retroviral aguda sintomática requer fase aguda e diminuem de tamanho com o uso dos
atendimento médico na maioria das vezes e internação

Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 20
Problema 9
antirretrovirais; mas uma discreta adenomegalia pode Define-se como portador de aids o paciente com dois
persistir durante anos. Alguns pacientes apresentam testes de triagem para detecção de anticorpos anti-HIV
também longos períodos de febre, de 38ºC a 39ºC, e um teste confirmatório reagentes, que tenha uma
intermitente ou contínua, emagrecimento, fadiga, contagem de T CD4 no sangue abaixo de 350/mm3,
sudorese noturna e diarreia. A evolução da síndrome independentemente de outras causas de
depende da resposta imunológica do paciente. imunodeficiência, ou que apresente uma doença
definidora de aids com qualquer nível de T CD4.
Os exames laboratoriais podem estar inalterados e a
biópsia dos gânglios mostrar linfadenopatia reacional A infecção latente pode ser ativada
inespecífica. experimentalmente por irradiação de raios UV,
pirimidinas halogenadas, choque térmico, citocinas pró-
♣ Diagnóstico Diferencial: deve incluir sarcoidose,
inflamatórias, reinfecções e coinfecções com outros
linfomas, tuberculose ganglionar,
vírus. Na prática, os hábitos de vida (drogas lícitas e
paracoccidioidomicose, sífilis secundária, toxoplasmose
ilícitas), antecedentes genéticos, estimulação antigênica
e as outras causas de adenomegalias crônicas.
endógena e exógena (vacinas), supressão da imunidade
Síndrome da Pré-aids por drogas e outros fatores favorecem a ativação.

Os primeiros sinais de baixa imunidade são de doenças Existem três tipos de progressão nos pacientes
menos graves, como candidíase oral de repetição, infectados não tratados: os progressores rápidos, que
leucoplasia pilosa, herpes zoster em pacientes com perdem rapidamente a imunidade e evoluem para aids
menos de 60 anos, queilite angular, gengivite e úlceras em menos de 3 a 5 anos, às vezes meses, e que
recorrentes na boca e infecção respiratória alta correspondem a 4% a 10% dos pacientes; os
(tonsilite, sinusite) de repetição, candidíase vulvovaginal progressores que evoluem para a aids no tempo médio
persistente ou resistente, angiomatose bacilar. Também de 8 a 11 anos, compreendendo a maioria dos
fazem parte dessa fase as alterações cutâneas: a pele infectados (55% a 80%); e os chamados não
apresenta turgor e elasticidade diminuídos em todas as progressores lentos (LTNP: long-term non progressors),
idades, exacerbação de lesões prévias, como psoríase e que permanecem na fase latente por mais de 10 anos,
dermatite seborreica, alterações da pigmentação controlando a multiplicação viral, e que correspondem
causando hiper ou hipocromias, furunculoses de a 10% a 15% das pessoas infectadas.
repetição e outras infecções por bactérias, fungos e Algumas variáveis permitem identificar o risco da
ácaros. Na história patológica pregressa, são frequentes evolução da doença: os pacientes que tiveram uma
os relatos de doenças sexualmente transmissíveis e síndrome retroviral aguda sintomática com mais de 2
abscessos e fístulas perianais. semanas de duração têm uma progressão mais rápida;
Sintomas mais graves se sucedem: febre intermitente as infecções transfusionais têm o pior prognóstico; a
com ou sem calafrios, de 38ºC a 39ºC por mais de 30 idade parece ser determinante para a evolução das
dias, acompanhada de emagrecimento progressivo de pessoas mais idosas; fatores genéticos e desnutrição
até 10% do peso corporal, ansiedade, depressão, também influenciam. A reinfecção por vírus HIV e
astenia, anorexia e diarreias prolongadas, recombinantes, as coinfecções com vírus das hepatites
autolimitadas, sem pus ou sangue e geralmente sem B e C e outras infecções virais sistêmicas, especialmente
tenesmo, que respondem mal às medicações usuais. herpes vírus e citomegalovírus, que têm efeito
Podem ainda ocorrer anemia, plaquetopenia e supressor sobre a imunidade celular, encurtam o tempo
neutropenia inexplicáveis. de latência. A presença da mutação delta 32
heterozigótica sobre o gene receptor de quimiocina
♣ Diagnóstico Diferencial: o diagnóstico diferencial é CCR5 está associada a uma progressão mais lenta e a
feito com outras síndromes consumptivas, anemias mutação homozigótica desses alelos impede a entrada
graves, diabetes descompensados, gastrenterites do vírus na célula.
crônicas, tuberculose, colagenoses, neoplasias e outras
causas de febres prolongadas. Síndrome Consumptiva

Aids É definida pelos CDC como perda inexplicável de mais


de 10% do peso corpóreo, acompanhada de febre e
diarreia, não atribuíveis a outras condições associadas

Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 21
Problema 9
à aids, como, por exemplo, as infecções oportunistas. O ♣ Meningoencefalites: Na forma grave da fase aguda, o
aparecimento da síndrome consumptiva é considerado HIV pode causar uma meningoencefalite com liquor
um indicador de progressão para aids. A perda de mais claro, com discreta pleiocitose mononuclear, glicose
de 30% do peso corporal ideal está associada com a normal e moderado aumento das proteínas. Os
maior gravidade e a maior taxa de mortalidade. sintomas são iguais aos de outras meningoencefalites
virais: febre, cefaleia intensa, que responde mal aos
A deficiência da vitamina B12 foi associada à progressão
antiálgicos, dor retro-orbitária, sem ou com alterações
dos sintomas e são descritas alterações metabólicas,
mínimas do sensório. O exame físico mostra rigidez de
dislipidemias, depleção de vitamina D³, também
nuca, sinais de hipertensão intracraniana e irritação
causadas por produção de citocinas.
meníngea. Os sintomas podem durar até 14 dias e a
Alterações Dermatológicas na Infecção por HIV evolução é benigna.

As alterações na pele estão presentes em todas as ♣ Encefalite: encefalite causada pelo HIV pode ser
fases da infecção por HIV desde a síndrome aguda até diagnosticada em qualquer fase da imunodepressão e
a aids. Podem ser as primeiras manifestações e ajudar provoca atrofia cerebral. O paciente tem febre, cefaleia,
no diagnóstico e no prognóstico. Há três tipos de perda de memória e uma progressiva síndrome
alterações mais frequentes: as infecções causadas por demencial. Pode apresentar também crises convulsivas.
bactérias, vírus, fungos e parasitas, as tumorais A ressonância magnética pode detectar o contraste na
(sarcoma de Kaposi, condilomas, etc.) e as iatrogênicas substância branca e, em alguns casos,
(farmacodermias, SIRI, lipodistrofias, etc.). Outras meningoencefalite. A presença de ARN viral no liquor
lesões podem ser por recrudescimento de doenças confirma o diagnóstico. O prognóstico é grave e leva o
prévias à medida que a imunidade baixa (psoríase, paciente à morte em algumas semanas ou meses antes
dermatite seborreica, escabiose, etc.). da terapia antirretroviral.

Alterações do Sistema Nervoso ♣ Mielites: No período de latência, as mielites


transversas são sinais de mau prognóstico. Podem ter
As manifestações neurológicas causadas pelo HIV início insidioso, com graus variáveis de retenção urinária
podem ser observadas na fase aguda, mas e fecal. Podem regredir, deixando o paciente
predominam nas fases tardias. O vírus tem tropismo assintomático por longos períodos de tempo,
para o SNC e nele se diferencia. Na maioria são vírus reaparecendo mais tarde com mais intensidade,
macrofagotrópicos que atingem o SNC livremente ou acompanhadas ou não de manifestações sistêmicas
por células infectadas. Os macrófagos penetram nos como paresias de membros inferiores e incontinência de
espaços perivasculares das células do endotélio da esfíncteres.
barreira hematoencefálica, os T CD4 infectados passam
por via sanguínea, outras células infectadas por ♣ Síndrome Demencial: A síndrome demencial é um
diapedese. As próprias células endoteliais podem servir sinal de infecção grave. Caracteriza-se por graus
como portal de entrada por transcitose. variáveis de disfunção motora, cognitiva e
comportamental. Os sintomas precoces de disfunção
As células multinucleadas que se formam e a motora são de desequilíbrio e incoordenação. As
mielopatia vacuolar representam as lesões quase disfunções cognitivas mostram dificuldade de
patognomônicas da infecção por HIV no sistema concentração e memorização e as comportamentais se
nervoso. manifestam por irritabilidade, isolamento, depressão e
No cérebro, as células mais atingidas são as gliais, apatia. A síndrome demencial pode iniciar com uma
microglia, astrócitos, oligodendrócitos e células discreta lentidão psíquica seguida de apatia para as
endoteliais dos capilares. As citocinas liberadas pelos tarefas habituais. O quadro pode ser confundido com
macrófagos infectados alteram a permeabilidade depressão, mas não há disforia. Os sintomas motores
vascular e são nocivas para os neurônios, assim como os apráxicos são mais tardios e incluem tremores,
fatores quimiotáticos que atraem seletivamente as dificuldade de deambulação, lentidão dos movimentos
células da reação inflamatória. As reações imunológicas oculares e reflexos anormais de liberação. A apatia
e autoimunes facilitam as infecções por outros germes aumenta e a fluência verbal diminui. Este padrão de
oportunistas. demência subcortical é de fácil diagnóstico e estava

Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 22
Problema 9
presente em 25% dos pacientes infectados, na fase pré- comuns nas crianças e nos pacientes sem tratamento
aids, antes das medicações antirretrovirais combinadas. adequado. Atualmente, nos pacientes em uso de
medicação específica, as doenças pulmonares mais
♣ Sistema Nervoso Autônomo: O HIV atinge também o
frequentes são a tuberculose, a hipertensão pulmonar,
sistema nervoso autônomo. Os principais sinais e
os carcinomas broncogênicos, os linfomas e a síndrome
sintomas são sudorese noturna intensa e prolongada,
de reconstituição imunológica.
hipotensão postural grave, impotência sexual,
bradicinesia, lipotimias e até paradas Nefropatia
cardiorrespiratórias.
É uma forma clássica de acometimento glomerular que
♣ Distúrbios Psiquiátricos: A maioria dos indivíduos pode ocorrer com qualquer nível de LT-CD4+.
infectados pelo HIV apresenta distúrbios afetivos Manifesta-se por proteinúria intensa e
anteriores às manifestações clínicas da doença. Somam- hipoalbuminemia, habitualmente sem sinais clínicos de
se, com o decorrer do tempo, ansiedade, depressão, hipertensão arterial ou edema.
perda da autoestima, culpa irracional. O paciente
Cardiomiopatia
mostra apatia progressiva, medo, retraimento social e
recusa de efetuar tarefas complexas. Outra alteração A prevalência de doenças cardiovasculares é maior em
comum é o delirium. PVHIV, em parte relacionadas a um perfil de maior RCV,
bem como à ação direta da própria infecção pelo HIV. A
♣ Outras Manifestações Neurológicas: Neuropatias
doença cardíaca nas PVHIV apresenta-se de diversas
sensitivas, distais, múltiplas mononeurites ou
formas, podendo estar relacionada a outras IO ou a
polirradiculopatias progressivas, polineurites
estágio avançado da infecção pelo HIV, incluindo
periféricas.
cardiomiopatia associada ao HIV, pericardite ou
Sistema Digestório hipertensão arterial pulmonar.

A enteropatia causada pelo HIV atinge todas as Infecções Oportunistas


pessoas infectadas. Caracteriza-se por alterações da
permeabilidade das células intestinais, pela perda da
resposta imunológica e o desmembramento da função
dos microtúbulos epiteliais. No sistema digestório, a
infecção é maior no sistema linfático que acompanha o
trato gastrintestinal. A perda de linfócitos T CD4+ é mais
dramática no intestino, onde as células da lâmina
própria são células de memória em repouso. Tanto as
células infectadas como as que não estão infectadas são
destruídas como nos gânglios linfáticos periféricos. Isso
leva a uma diminuição da resposta imunológica do
intestino a patógenos já conhecidos e facilita as
infecções oportunistas nesses locais. Os HIV que
infectam as células do intestino se diferenciam como os
que infectam o sistema nervoso central.

Alterações Pulmonares

O HIV atinge os pulmões e, como no sistema nervoso e


no aparelho digestório, diferencia-se, podendo causar
alterações imunológicas. As manifestações pulmonares
podem ser divididas em duas etapas: antes e após o
acesso às drogas profiláticas e às combinações
antirretrovirais. Nos últimos anos, as internações
hospitalares, as infecções oportunistas e as mortes por
patologias pulmonares caíram drasticamente,
especialmente as causadas por P. jirovecii, ainda

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Problema 9

Pneumocistose

Causada pelo Pneumocystis jiroveci (inicialmente


conhecido como Pneumocystis carinii), agente
considerado um protozoário até a década de 1980,
quando análises filogenéticas determinaram tratar-se
de um fungo primitivo relacionado ao grupo das
leveduras.

A infecção inicial dá-se, geralmente, ainda na infância,


sendo encontrado marcador sorológico em até 80% das
crianças nos dois primeiros anos de vida". Suas
manifestações ocorrem principalmente como
reativação em paciente imunossuprimido, tendo sido
descrito em pacientes portadores de HIV cm 1981.

A principal apresentação clínica é o acometimento


pulmonar com evolução subaguda, dispneia de início
insidioso, tosse seca e desconforto torácico que pioram
progressivamente e, na ausência de tratamento,

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Problema 9
evoluem para insuficiência respiratória aguda grave. A prognóstico é bom e as medicações antirretrovirais e das
febre pode ou não estar presente. doenças associadas não devem ser interrompidas.

Ao exame físico, o paciente apresenta-se Tratamento Antirretroviral


taquidispneico. A ausculta pulmonar é normal ou
apresenta raros estertores. A alteração laboratorial mais O início imediato da TARV está recomendado para
frequente é a hipoxemia, com alargamento do todas as PVHIV, independentemente do seu estágio
gradiente alvéolo-arterial. A elevação da enzima clínico e/ou imunológico. A recomendação de início
desidrogenase láctica também é outro achado precoce da TARV considera, além dos claros benefícios
característico, refletindo a lesão pulmonar. Os achados relacionados à redução da morbimortalidade em
radiológicos característicos incluem infiltrado PVHIV, a diminuição da transmissão da infecção, o
intersticial difuso, bilateral, simétrico ao raio X de tórax impacto na redução da tuberculose – a qual constitui
e infiltrado pulmonar com aspecto de vidro fosco difuso, principal causa infecciosa de óbitos em PVHIV no Brasil
bilateral à tomografia computadorizada. Achados e no mundo – e a disponibilidade de opções terapêuticas
atípicos podem ser encontrados, tais como mais cômodas e bem toleradas.
condensação lobar, infiltrado micronodular ou nodular, A TARV deve ser iniciada quando a PVHIV estiver
cavitação, pneumatocele, linfonodos mediastinais e informada sobre seus benefícios e riscos, além de
derrame pleural. Pneumotórax é uma complicação fortemente motivada e preparada para o tratamento,
comum. respeitando-se a autonomia do indivíduo. Deve-se
Manifestações extrapulmonares são raras e ocorrem enfatizar que a TARV, uma vez iniciada, não deverá ser
principalmente em pacientes que fazem profilaxia com interrompida. Em nenhuma situação deverá haver
pentamidina inalatória ou cm fase avançada de qualquer tipo de coerção para início da TARV.
imunodepressão. Podem acometer olhos, pele, esófago,
pleura, coração, fígado, rins, baço, gânglios, entre
outros.

O diagnóstico etiológico de pneumocistose deve ser


feito inicialmente com a pesquisa direta (coloração azul
de toluidina, Grocott-Gomori ou outras). Nas situações
de forte suspeita clínica em que a pesquisa direta for
negativa, pode-se indicar broncoscopia com pesquisa Figura 21 Situações de priorização de atendimento para início da
TARV
em lavado broncoalveolar (LBA), que apresenta
sensibilidade superior aos 90%. O uso de ARV representa uma potente intervenção
para a prevenção da transmissão do HIV. Diversas
Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune
evidências científicas oferecem fortes evidências de que
Nas primeiras semanas após o início dos o tratamento de indivíduos infectados pelo HIV pode
antirretrovirais, alguns pacientes apresentam uma reduzir significativamente a transmissão sexual do HIV.
piora clínica e radiológica, com febre elevada,
emagrecimento e tosse contínua, irritativa. É a
Terapia Antirretroviral Inicial Preferencial e
denominada síndrome inflamatória de reconstituição Alternativa
imune, SIRI, devida ao reconhecimento por parte do A terapia inicial deve sempre incluir combinações de
sistema imunológico dos antígenos associados à três ARV (antirretrovirais), sendo dois ITRN/ ITRNt
infecção. A incidência do fenômeno ocorre entre 8% e (inibidor da transcriptase reversa análogo de
40%, dependendo da doença subjacente. nucleosídeo) associados a uma outra classe de
♣ Infecções Oportunistas da SIRI: tuberculose antirretrovirais (ITRNN, IP/r ou INI). (inibidor da
pulmonar, micobacterioses atípicas, infecções por transcriptase reversa não análogo de
citomegalovírus, criptococose, varicela, nucleosídeo/inibidor de integrase)
leucoencefalopatia multifocal progressiva. No Brasil, para os casos em início de tratamento, o
O diagnóstico é clínico, não há dados específicos de esquema inicial preferencial deve ser a associação de
laboratório. Apesar de terem ocorrido alguns óbitos, o dois ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) –

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Problema 9
associados ao inibidor de integrase (INI) – dolutegravir maior risco, devem ser alvo prioritário para o uso de
(DTG). Exceção a esse esquema deve ser observada para PrEP.
os casos de coinfecção TB-HIV, MVHIV com
possibilidade de engravidar e gestantes.

Figura 24 Segmentos populacionais prioritários e critérios de


indicação de PrEP

Figura 22 Esquema de TARV inicial preferencial para adultos O esquema recomendado para uso na PrEP é a
combinação dos antirretrovirais fumarato de tenofovir
desoproxila (TDF) e entricitabina (FTC), cuja eficácia e
segurança foram demonstradas, com poucos eventos
adversos associados a seu uso. Indica-se para a PrEP a
combinação de tenofovir associado a entricitabina, em
Figura 23 Recomendações de TARV inicial alternativa para adultos dose fixa combinada TDF/FTC 300/200mg, um
comprimido por dia, via oral, em uso contínuo.
Pacientes coinfectados TB-HIV que iniciaram
tratamento com esquema contendo RAL ou EFV (não Estudos demonstram que as farmacocinéticas de TDF e
DTG), após o término do tratamento da tuberculose, FTC variam de acordo com o tecido corporal. Os dados
poderão realizar a troca do EFV ou do RAL para DTG, sugerem que altos níveis de concentração celular dos
seguindo as recomendações gerais de esquema inicial medicamentos ocorrem a partir do sétimo dia de uso
preferencial para adultos. contínuo da medicação para as exposições por relação
anal e de aproximadamente 20 dias de uso para as
Profilaxia Pré-exposição (PrEP)
exposições vaginais.
A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) consiste no
Para relações anais, são necessários cerca de 7 (sete)
uso de antirretrovirais (ARV) para reduzir o risco de
dias de uso de PrEP para alcançar a proteção. Para
adquirir a infecção pelo HIV. A eficácia e a segurança da
relações vaginais, são necessários aproximadamente
PrEP já foram demonstradas em diversos estudos
20 (vinte) dias de uso.
clínicos e subpopulações, e sua efetividade foi
evidenciada em estudos de demonstração. Uma vez que a PrEP é iniciada, deve-se realizar
seguimento clínico e laboratorial a cada três meses.
No estudo iPrEx, que avaliou a PrEP oral diária em
Sobretudo no início de uso da PrEP, recomenda-se
homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres
avaliar as pessoas em intervalos mais curtos.
trans, houve redução de 44% no risco de aquisição de
HIV com o uso diário de comprimido único de A primeira dispensação deverá ser para 30 dias e a
entricitabina (FTC) combinada ao fumarato de tenofovir segunda para 60 ou 90 dias. Uma vez caracterizada a
desoproxila (TDF). A eficácia da profilaxia foi fortemente adesão do indivíduo à estratégia, o seguimento clínico e
associada à adesão: em participantes com níveis a dispensação poderão ser trimestrais (a cada 90 dias).
sanguíneos detectáveis da medicação, a redução da As dispensações subsequentes de ARV não serão
incidência do HIV foi de 95% . automáticas, mas dependerão da avaliação médica e
prescrição da profilaxia.
Determinados segmentos populacionais, devido a
vulnerabilidades específicas, estão sob maior risco de se A PrEP deverá ser interrompida nos seguintes casos:
infectar pelo HIV, em diferentes contextos sociais e Diagnóstico de infecção pelo HIV; Desejo da pessoa de
tipos de epidemia. Essas populações, por estarem sob não mais utilizar a medicação; Mudança no contexto de

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Problema 9
vida, com importante diminuição da frequência de exposta, que deve sempre ser avaliado por meio de
práticas sexuais com potencial risco de infecção; teste rápido (TR) em situações de exposições
Persistência ou a ocorrência de eventos adversos consideradas de risco:
relevantes; Baixa adesão à PrEP, mesmo após
1) TR reagente: PEP não está indicada;
abordagem individualizada de adesão.
2) TR não reagente: PEP está indicada;
3) Resultado discordante ou inválido: iniciar o
fluxo laboratorial para elucidação diagnóstica.

O status sorológico da pessoa-fonte é o único não


obrigatório, pois nem sempre a pessoa-fonte está
presente e disponível para realizar a testagem.
Portanto, é fundamental o acolhimento na situação de
comparecimento em conjunto aos serviços, a oferta de
testagem rápida e as orientações pertinentes. Não se
deve atrasar e nem condicionar o atendimento da
pessoa exposta à presença da pessoa-fonte.

1) TR reagente: PEP indicada para pessoa exposta;


2) TR não reagente: PEP não está indicada;
3) Status desconhecido: avaliar o caso.

Deve-se realizar a testagem inicial com um teste


rápido (TR1). Caso o resultado seja não reagente, o
status sorológico estará definido como negativo. Caso
seja reagente, deverá ser realizado um segundo teste
rápido (TR2), diferente do primeiro. Caso este também
seja reagente, estabelece-se o diagnóstico de HIV.
Figura 25 Seguimento clínico e laboratorial de pessoas em uso de
PrEP

Profilaxia do HIV
No atendimento inicial, após a exposição ao HIV, é
necessário que o profissional avalie como, quando e
com quem ocorreu a exposição. Didaticamente, quatro
perguntas direcionam o atendimento para decisão da
indicação ou não da PEP.

As situações de exposição ao HIV constituem


atendimento de urgência, em função da necessidade de
início precoce da profilaxia para maior eficácia da
intervenção. Não há benefício da profilaxia com ARV
após 72 horas da exposição. A indicação ou não de PEP
irá depender do status sorológico para HIV da pessoa

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Problema 9
O esquema preferencial de PEP deve incluir
combinações de três ARV, sendo dois ITRN associados a
outra classe. O esquema preferencial (TDF + 3TC + DTG)
possui menor número de efeitos adversos e baixa
interação medicamentosa, o que propicia melhor
adesão e manejo clínico. Além disso, apresenta alta
barreira genética, aumentando a segurança para evitar
a resistência transmitida, principalmente quando a
pessoa-fonte é multiexperimentada.

Figura 26 Esquemas alternativos

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