Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ABSTRACT
El curso del Trastorno Bipolar (TB) está marcado por recaídas y remisiones, aun
cuando el paciente se encuentre en farmacoterapia adecuada. Esta variabilidad en el curso
del trastorno puede ocurrir en parte porque el TB está afectado por estresores
socioambientales, en particular eventos vitales significativos y relaciones familiares
conflictivas.
Teniendo en cuenta estos factores, los clínicos han prestado mayor atención a los
tratamientos psicosociales como coadyuvantes útiles de la farmacoterapia. En este artículo,
se describe un programa de tratamiento psicosocial conocido como Tratamiento
Psicoeducativo Enfocado a la Familia (PEF). Llevado a cabo en combinación con la
farmacoterapia durante el periodo de postestabilización, la PEF comienza con una
evaluación del ambiente conyugal y familiar. Luego, en tres módulos consecutivos, los
participantes reciben educación acerca de la naturaleza, causas y tratamiento del TB,
entrenamiento en mejoramiento de la comunicación y en habilidades para resolver
problemas.
INTRODUCCION
Sin embargo, aún con los beneficios de la farmacoterapia óptima, los pacientes
presentan recurrencias. Los estudios prospectivos han demostrado que, a pesar del
tratamiento farmacológico activo, cerca del 40% de los pacientes con TB recaen en un año,
el 60% en dos años y el 73% en cinco años (7-10). De los que no recaen, entre el 46% y el
56% muestran periodos de síntomas maniacos o depresivos (10,11). Del 13% al 20% son
cicladores rápidos que experimentan cuatro o más episodios por año (2,6).
Además del problema de las recaídas, los pacientes con TB tienen cursos variables a
lo largo del tiempo. Kukopulos et al (15) demostraron que el 39% de los pacientes
presentan ciclos circulares continuos, sin intervalos asintomáticos. Además, el 24% tiene un
curso caracterizado por depresión seguido de manías, seguidos por periodos de eutimia.
Ambos patrones predicen una pobre respuesta al litio (6). En un estudio (Kalbag y
Miklowitz, datos sin publicar, 1998), sólo el 18% de los pacientes con TB pudieron
clasificarse como "clásicos", con episodios maniacos o depresivos distintos, plenamente
sindromáticos. De 56 pacientes, el 23% tuvieron episodios plenamente maniacos pero no
depresiones mayores y el 42% tuvo cursos del trastorno que incluían periodos significativos
de epsodios mixtos. Otro 17% presentó periodos distímicos largos (de más de un año)
alternantes con periodos de manía o depresión.
Entre los pacientes bipolares existe una tasa más alta de eventos familiares
estresantes precedentes a los episodios maniacos o depresivos que durante los intervalos
precedentes a los periodos asintomáticos, aun cuando los investigadores excluyen aquellos
"eventos dependientes" que pudieran haber resultado de la conducta, la psicopatología o la
personalidad del paciente (22). Además, Ellicott et al (24) han demostrado que los
pacientes bipolares con puntajes altos en los eventos vitales estresantes tienen 4.5 veces
mayor riesgo de presentar una recaída de su trastorno durante un seguimiento a dos años
que aquellos con puntajes medianos o bajos. Los pacientes bipolares toman más tiempo
para recuperarse (promedio de 395 días) de un episodio del trastorno, si un evento vital
severo e independiente (p.ej.: la muerte de un miembro de la familia) ha ocurrido durante o
antes de un episodio del trastorno, que si el evento no hubiera ocurrido, aun cuando el
paciente reciba tratamiento con el estado del arte de la farmacoterapia (25,26).
Los eventos que alteran el ciclo sueño/vigilia (p.ej.: viaje aéreo trasatlántico,
nacimiento de un bebé) parecen tender a precipitar episodios maniacos (Malkoff-Schwartz
et al, datos sin publicar, 1997).
Algunos investigadores postulan que los pacientes con trastornos del estado de
ánimo se sensibilizan cada vez más al estrés, de manera que los episodios tienden a ocurrir
autónomamente y con estrés mínimo (efecto kindling). Una implicacion de este intrigante
modelo es que los eventos vitales estresantes provocarían episodios en los primeros
estadios del TB pero no en los últimos y, por extensión, que el tratamiento psicosocial es
más efectivo después del primero o segundo episodios de la enfermedad. Sin embargo,
datos recientes de Hammen y Gitlin (21) son consistentes con este modelo. De hecho, estos
investigadores encontraron que entre los pacientes con TB que presentaban recurrencias,
aquellos con un mayor número de episodios previos (nueve o más), tenían mayores
probabilidades (76%) de haber experimentado un impacto vital importante en los seis
meses anteriores a la recurrencia que aquellos con menos (ocho o menos) episodios (40%).
Además, los pacientes con un mayor número de episodios previos recaían más rápidamente
luego de un evento vital que aquellos con menos episodios previos. Se requieren más
pruebas directas del modelo kindling/sensibilización para confirmar completamente su
validez.
Los estudios del ambiente familiar de los pacientes con TB se han concentado en la
emoción expresada (EE). Un constructo bien conocido entre los investigadores de la
esquizofrenia, la EE se refiere a las actitudes emocionales de los parientes cercanos de un
paciente con un trastorno psiquiátrico concurrente.
Priebe et al (34), en un estudio alemán encontraron que los niveles de EE entre los
cónyuges predecía la reaparición de los síntomas de pacientes bipolares, en un seguimiento
a nueve meses. En una muestra norteamericana, O’Connell et al (35) encontraron que las
actitudes con alta EE entre padres y cónyuges se asociaban respectivamente con bajos
puntajes en el GAF del DSM-IV en pacientes bipolares, en un año de seguimiento. En esta
forma, la EE es un predictor del curso del trastorno a corto plazo.
Durante las fases iniciales de la PEF los pacientes todavía se están recuperando del
trastorno episódico del estado de ánimo que los condujo al tratamiento. La psicoeducación,
el primer módulo, proporciona a los pacientes y a sus familiares un marco conceptual para
comprender lo que ocurrió durante el episodio. En siete o más sesiones semanales, el
terapeuta proporciona amplia información a los participantes acerca de la naturaleza,
orígenes, y tratamientos del TB.
Si el paciente ha estado clínicamente estable hasta este momento (p. Ej.: los
primeros cinco meses después del episodio índice), el paciente y sus familiares
generalmente están listos para resolver problemas específicos de la vida. El entrenamiento
en habilidades para resolver problemas (de cuatro a cinco sesiones bisemanales o
mensuales) se dedica a los conflictos que típicamente acompañan las fases postepisodio del
TB. Nosotros (20) hemos identificado cuatro áreas problemáticas principales, destacadas
por las familias: problemas en relación con el uso y cumplimiento de la medicación;
reasumir el trabajo y los roles sociales previos; el daño causado por el paciente a su vida
ocupacional, finanzas y relaciones durante el episodio agudo, y conflictos en la relación y la
convivencia. A los participantes se les enseña un esquema por medio del cual pueden
identificar, definir, generar, escoger e implementar soluciones a problemas nuevos o
preexistentes de la vida familiar o individual. Por ejemplo, el paciente puede desarrollar
planes con su cónyuge de cómo pagar las deudas ocasionadas durante el episodio maniaco
o recuperar un trabajo perdido durante un episodio depresivo.
Las fases aguda y postepisodio del TB generan estrés substancial para los pacientes
y sus familares. Si no recibe tratamiento, las familias o parejas se involucrarán en conflictos
significativos y la eficiencia en la resolución de problemas se verá limitada. Las situaciones
de conflicto familiar son predictoras de posteriores recaídas del trastorno.