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PSICOFARMACOLOGIA 2019

TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA
ANSIEDADE

Dra. Monica Rocha


Programa de Graduacao em Farmacologia
ICB - UFRJ
•Ansiedade é uma emoção básica e essencial, mas pode
atingir graus patológicos que exigem intervenção
terapêutica.

Profa. Monica Rocha


Profa. Monica Rocha
Transtornos de Ansiedade, classificação segundo DSM

300.01 - Transtorno do Pânico Sem Agorafobia


300.21 - Transtorno do Pânico Com Agorafobia
300.22 - Agorafobia Sem Histórico de Transtorno do Pânico
300.29 - Fobia Específica - Especificar tipo: Animal/Ambiente Natural/ Lesão ou Transfusão
Sanguínea/
Situacional/OutroTipo
300.23 - Fobia Social - Especificar se: Generalizada
300.3 - Transtorno Compulsivo Obsessivo
Especificar se: Com Baixa Autocrítica
309.81 - Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Especificar se: Agudo / Crônico
Especificar se: Com Início Tardio
308.3 - Transtorno de Estresse Agudo
300.02 - Transtorno de Ansiedade Generalizado
293.89 - Transtorno de Ansiedade Devido a ...
[Indicar a Condição Clínica Geral]
Especificar se: Com Ansiedade Generalizada
Com Ataques de Pânico
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos
----
Transtorno de Ansiedade Induzido por Substâncias
(refere-se a Transtornos Relacionados a Substâncias para códigos de substâncias específicas)
Especificar se: Com Ansiedade Generalizada
Com Ataques de Pânico
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos
Com Sintomas Fóbicos
Especificar se: Com Manifestação Durante a Intoxicação
Com Manifestação Durante a Abstinência
300.00 - Transtorno de Ansiedade NE

Profa. Monica Rocha


O DSM-V classifica desordens de ansiedade em
quatro grandes grupos principais:

1- Transtorno de pânico (TP)

2- Transtornos Obsessivo-Compulsivos (TOCs)

3- Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)

4- Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)

Profa. Monica Rocha


Distúrbios da ansiedade generalizada

•Acompanhada de fadiga, tensão e dor muscular,


dificuldade de concentração e alteração no sono.

Profa. Monica Rocha


Distúrbio do pânico
•Acompanhada de hiperatividade autonômica como
diarréia, palpitação, dor torácica, tremores e sensação de
morte iminente.

Profa. Monica Rocha


Distúrbio de estresse pós-traumático

•O paciente volta a experimentar, de forma constante, um


evento traumático por meio de lembranças aflitivas, sonhos
recorrentes ou reações intensas a tudo que simbolize ou
se assemelhe ao evento.

Profa. Monica Rocha


Fobia específica e social

•Medo excessivo ou pouco razoável de um objeto


ou situação específicos, como viajar de avião, altura,
animais, tomar injeção ou ver sangue.
A exposição ao estímulo pode provocar um ataque
de pânico (palpitações, transpiração, tremores, falta de ar)

•AGORAFOBIA -> 5 % da população = Ansiedade vinculada a qualquer lugar ou situação da


qual pode ser difícil sair. Os temores típicos incluem estar sozinho fora de casa,
permanecer em meio a uma multidão, atravessar uma ponte ou viajar de ônibus, trem ou
automóvel.

Profa. Monica Rocha


Transtornos obsessivo-compulsivo

Profa. Monica Rocha


•Distúrbio de estresse agudo

•Distúrbio de ansiedade devido a uma condição médica


geral (ex: hipoglicemia, distúrbios de tireóide,...)

•Distúrbio de ansiedade induzido por substância química


(ex: psicoestimulante)

Profa. Monica Rocha


Regioes do cerebro associadas a Transtornos Ansiosos

Profa. Monica Rocha


Estresse

(1) O processo começa quando uma ameaça


real, ou percebida, ativa os centros sensoriais
e as áreas mais sofisticadas de raciocínio, no
córtex;
(2) O córtex envia uma mensagem para a amígadala;
(3) Independentemente, um sinal pré-consciente pode
precipitar uma atividade na amígdala;
(4) A amígdala libera o HORMÔNIO DE LIBERAÇÃO DE CORTI-
COTROPINA, que estimula o tronco encefálico (5);
(6) Em resposta, glândulas adrenais produzem EPINEFRINA.
Há também liberação de CORTICOSTERÓIDES. O organismo
se prepara para “fuga “ ou “luta” ;
(7) Se o stress se torna crônico, os glicocorticóides estimulam o
LOCUS COERULEUS a liberar NOREPINEFRINA, que se
comunica com a amígdala (8), ativando a produção de mais
de CRH (9) e a reativação contínua dos caminhos do stress.

Profa. Monica Rocha


Efeitos do estresse crônico

Profa. Monica Rocha


Efeitos do estresse crônico
Redução dos niveis de noradrenalina;
Redução dos niveis de dopamina menor produção no LC; diminuição da
atenção

Estresse crônico
diminui estimulação do
núcleo da rafe,
diminuindo liberação
Morte celular no hipocampo; de serotonina.
Deficiência de memória.

Profa. Monica Rocha


PROJEÇÕES SEROTONINÉRGICAS E ANSIEDADE

Projeções serotoninérgicas da rafe aos gânglios da base.

OBSESSÕES, COMPULSÕES

Projeções serotoninérgicas da rafe para áreas límbicas.

ANSIEDADE E PÂNICO
RAFE

Profa. Monica Rocha


PROJEÇÕES SEROTONINÉRGICAS E
DEPRESSÃO


Projeções serotoninérgicas da rafe para o córtex frontal.

DEPRESSÃO

Projeções serotoninérgicas da rafe aos gânglios da base.

OBSESSÕES, COMPULSÕES

Projeções serotoninérgicas da rafe ao hipotálamo.

APETITE, COMPORTAMENTO ALIMENTAR

Projeções serotoninérgicas da rafe para áreas límbicas.

ANSIEDADE E PÂNICO
RAFE

Projeções serotoninérgicas no tronco cerebral (centro do sono,


reflexos medulares, zona do gatilho quimiorreceptor/5HT3)

SONO (ONDAS LENTAS), DISFUNÇÃO SEXUAL, VÔMITOS


PROJEÇÕES NORADRENÉRGICAS E DEPRESSÃO

Projeções noradrenérgicas do locus coeruleus para o córtex frontal.


Receptores pós-sinápticos beta 1.

HUMOR

Projeções noradrenérgicas do locus coeruleus para o córtex frontal.
Receptores pós-sinápticos alfa 2.

FUNÇÕES COGNITIVAS, ATENÇÃO,


CONCENTRAÇÃO, MEMÓRIA

Projeções noradrenérgicas do locus coeruleus para o córtex límbico.

EMOÇÕES, ENERGIA, FADIGA, AGITAÇÃO

Projeções noradrenérgicas do locus coeruleus para o cerebelo.

MOVIMENTOS
PROJEÇÕES NORADRENÉRGICAS E DEPRESSÃO

Projeções noradrenérgicas do locus coeruleus para o córtex frontal.


Receptores pós-sinápticos beta 1.


DEPRESSÃO
Projeções noradrenérgicas do locus coeruleus para o córtex frontal.
Receptores pós-sinápticos alfa 2.

FUNÇÕES COGNITIVAS, ATENÇÃO,


CONCENTRAÇÃO, MEMÓRIA

Projeções noradrenérgicas do locus coeruleus para o córtex límbico.

EMOÇÕES, ENERGIA, FADIGA

Projeções noradrenérgicas do locus coeruleus para o cerebelo.

TREMORES
FARMACOTERAPIA DO
PÂNICO

American Psychiatric Association, Jan 2009


Ataque de pânico

Definição: Período discreto de medo ou desconforto


intenso, em que pelo menos quatro dos seguintes sintomas
estão presentes:

- Palpitação
- Taquicardia
- Calor
- Sudorese
- Tremor
- Sensação de dificuldade respiratória
- Dor no peito
- Nausea ou desconforto abdominal
- Tontura ou desmaio
- Medo de perder o controle ou “enlouquecer”
- Medo de morrer
Indivíduos com desordem do pânico normalmente tem ansiedade sobre a
recorrência dos ataques e sintomas do pânico e suas implicações (e.g.,
“Estou tendo uma parada cardíaca?
Estou ficando louco?”) or consequências (e.g., “Serei capaz de levar minhas
crianças a escola?”).
Indivíduos com desordem do pânico normalmente tem ansiedade sobre a
recorrência dos ataques e sintomas do pânico e suas implicações (e.g.,
“Estou tendo uma parada cardíaca?
Estou ficando louco?”) or consequências (e.g., “Serei capaz de levar minhas
crianças a escola?”).

Alguns indivíduos tem ataques tão severos que eles tomam decisões como
se demitir do emprego, para evitar um possível ataque.

Outros podem ficar tão ansiosos que eles evitam a maioria das atividades
fora de casa (agorafobia severa).
Prevalência: 1.6%–2.2%

Idade de início: 20–29 anos

Risco duas vezes maior em mulheres


Prevalência: 1.6%–2.2%

Idade de início: 20–29 anos

Risco duas vezes maior em mulheres

Sintomas de pânico são raros em crianças e adolescentes, mas


frequentemente predizem aparecimento de outras desordens psiquiátricas no
futuro.

(Goodwin RD, Lieb R, Hoefler M, Pfister H, Bittner A, Beesdo K, Wittchen HU: Panic attack as a risk
factor for severe psychopathology. Am J Psychiatry 2004; 161:2207–2214)
De indivíduos com desordem de pânico sem agorafobia, a prevalência de
depressão durante a vida é 34.7%; em indivíduos com desordem de pânico com
agorafobia, a prevalência de depressão durante a vida é 38.7%.

(Kessler RC, Chiu WT, Jin R, Ruscio AM, Shear K, Walters EE: The epidemiology of panic attacks,
panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry
2006; 63:415–424)
Aproximadamente um terço dos pacientes com desordem de pânico tem depressão.
Geralmente o início dos sintomas de depressão antecede a crise de pânico em 30% dos
pacientes.
Nos 70% restantes, a depressão coincide ou aparece posteriormente aos sintomas de
pânico.

Lesser IM, Rubin RT, Rifkin A, Swinson RP, Ballenger JC, Burrows GD, Dupont RL, Noyes R, Pecknold JC: Secondary depression in panic
disorder and agoraphobia: II. dimensions of depressive symptomatology and their response to treatment. J Affect Disord 1989;
16:49–58 Kessler RC, Stang PE, Wittchen HU, Ustun TB,
Roy-Burne PP, Walters EE: Lifetime panic-depression comorbidity in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1998;
55:801–808
INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA

Fármacos tem sido úteis no tratamento da desordem de pânico por mais de 40


anos.

A maioria dos trabalhos tem focado na capacidade de reduzir ou cessar os ataques


de pânico.

Fármacos de várias classes tem se mostrado eficazes.


PROJEÇÕES SEROTONINÉRGICAS E PÂNICO

Projeções serotoninérgicas da rafe para áreas límbicas.

ANSIEDADE E PÂNICO
RAFE
Tratamento Farmacológico do Pânico

1- ANTIDEPRESSIVOS
PRIMEIRA LINHA: ISRS
Tratamento Farmacológico do Pânico

1- ANTIDEPRESSIVOS
PRIMEIRA LINHA: ISRS

CITALOPRAM – CELEXA

FLUOXETINA – PROZAC

FLUVOXAMINA – LUVOX

PAROXETINA – PAXIL

SERTRALINA - ZOLOFT
Inibidores Seletivos da Captação de Serotonina

Dose inicial geralmente igual a dose de manutenção


Início da resposta geralmente em 3 a 8 semanas
Remissão completa dos sintomas mais freqüente.
Tratamento Farmacológico do Pânico

1- ANTIDEPRESSIVOS
SEGUNDA LINHA: Imipramina e iMAO
2. Antidepressivos tricíclicos

O primeiro estudo mostrando a eficácia do antidepressivo tricíclico imipramina em


bloquear os ataques de pânico foi publicado em 1964.
(Klein DF: Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologia 1964;
17:397–408)

Clomipramina (150 mg/kg) é menos eficaz que imipramina (150 mg/kg) .


Tofranil
Depramina
Imipra
Praminan
Em geral, quanto mais noradrenergico menos eficaz no tratamento de pânico,
quando comparado com ATCs mais serotoninérgicos.
Tratamento Farmacológico do Pânico

2-BENZODIAZEPÍNICOS

ALPRAZOLAM

CLONAZEPAM
Dois estudos sugerem que buspirona não é eficaz
para tratamento de desordem de pânico.

1- Sheehan DV, Raj AB, Harnett-Sheehan K, Soto S, Knapp E: The relative efficacy of high-dose buspirone
and alprazolam in the treatment of panic disorder: a double-blind placebo-controlled study. Acta
Psychiatr Scand 1993; 88:1–11
2- Sheehan DV, Raj AB, Sheehan KH, Soto S: Is buspirone effective for panic disorder? J Clin
Psychopharmacol 1990; 10:3–11.
AGONISTA 5-HT1A

BUSPIRONA Ansienon; Ansitec; Buscalm; Buspar; Paccum


FARMACOTERAPIA DO
TRASTORNO OBSESSIVO-
COMPULSIVO (TOC)
Tratamento Farmacológico do Transtorno Obsessivo-compulsivo (TOC)

TOC é uma desordem crônica com prevalência de 2 a 3 % na população.

Pensamentos obsessivos e repetitivos, compulsões e comportamento


ritualístico.

Considerado atualmente como patologia neurodesenvolvimental: disfunção


serotoninérgica na via córtico-estriato-pálido-talamocortical.
PROJEÇÕES SEROTONINÉRGICAS E
DEPRESSÃO


Projeções serotoninérgicas da rafe para o córtex frontal.

DEPRESSÃO

Projeções serotoninérgicas da rafe aos gânglios da base.

OBSESSÕES, COMPULSÕES

Projeções serotoninérgicas da rafe ao hipotálamo.

APETITE, COMPORTAMENTO ALIMENTAR

Projeções serotoninérgicas da rafe para áreas límbicas.

ANSIEDADE E PÂNICO
RAFE

Projeções serotoninérgicas no tronco cerebral (centro do sono,


reflexos medulares, zona do gatilho quimiorreceptor/5HT3)

SONO (ONDAS LENTAS), DISFUNÇÃO SEXUAL, VÔMITOS


1- Antidepressivos

●ISRS (fluxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram)


●Segunda linha= ATC clomipramina

●Associações com buspirona, ou lítio ou antipsicótico.


Benzodiazepínicos no tratamento de TOC

Frente a evidência limitada da sua eficácia, os benzodiazepínicos não


são recomendados para monoterapia de TOC.
FARMACOTERAPIA DO
TRASTORNO DE ESTRESSE
PÓS-TRAUMÁTICO (TEPT)
TEPTé uma reação prolongada a uma experiência traumática.

1,3 a 7,8 % da população.

Estado de alerta excessivo envolve córtex cingulado anterior, córtex pré-frontal


medial e tálamo.

Estado dissociativo envolve córtex parietal, occipital e temporal.


1- Antidepressivos

●ATC imipramina, desipramina e amitriptilina


●IMAO fenelzina, brofaromida e moclobemida

●ISRS (somente paroxetina e sertralina)

2- Associação com antipsicóticos


Risperidona e Olanzapina

3- Anticonvulsivantes
Lamotrigina
FARMACOTERAPIA DO
TRASTORNO DE
ANSIEDADE
GENERALIZADA (TAG)
1- Antidepressivos

●ISRSNs – venlafaxina e duloxetina = primeira linha


●ATC (uso limitado devido a efeitos colaterais)

●ISRS (somente paroxetina e citalopram)

2- Benzodiazepínicos

3- Buspirona

4- Alguns anticonvulsivantes
- como tiagabina e pregabalina
- valproato (eficaz em 72% dos pacientes x 16% placebo)