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Avaliação de Linguagem com a CSA

em pacientes com TEA

Luciana Wolff
30/10/2017
OBJETIVOS
 30/10/2017 – 1º. encontro
 Caracterização e apresentação de procedimentos de avaliação de
linguagem na ausência de oralidade
 Linguagem nos Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)
 06/11/2017 – 2º. encontro
 Definições e abordagens metodológicas na Comunicação Suplementar e
Alternativa (CSA)
 Os sistemas de CSA mais utilizados e suas implicações na clínica
fonoaudiológica
 A CSA na ausência de oralidade e comportamentos difíceis
 13/11/2017 – 3º. Encontro
 Elaboração e desenvolvimento de pranchas de comunicação – temáticas
e individuais.
 CSA na escola e família
 Discussão de ideias para a elaboração de pranchas
Avaliação de linguagem
na Ausência de oralidade
Protocolos, Roteiros e Instrumentos
Diferenças

 Protocolo
 conjunto de normas reguladoras de atos públicos, esp. nos altos escalões
do governo e na diplomacia; cerimonial.
 característica do que segue normas rígidas de procedimento;
formalidade, etiqueta.
 Instrumento
 objeto simples ou constituído por várias peças, que serve para executar
um trabalho, fazer uma medição ou observação etc.
 recurso para atingir um resultado; meio.
 Roteiro
 relação de tópicos mais importantes a serem abordados em
apresentação oral ou escrita, discussão etc.
ABFW
 Autores:
 Claudia Regina Furquim de Andrade,
 Débora Maria Befi-Lopes,
 Fernanda Dreux Miranda Fernandes,
 Haydeé Fiszbein Wertzner

 Teste de Linguagem Infantil nas Áreas de


 Fonologia,
 Vocabulário,
 Fluência e
 Pragmática
FONOLOGIA
 Verificar o inventário fonético da criança bem como as
regras fonológicas usadas
 que abrangem os fonemas usados contrastivamente, sua
distribuição e ainda o tipo de estrutura silábica
observada.

 Crianças entre 3 a 12 anos

 Provas de Imitação e nomeação


VOCABULÁRIO

 Verificação da competência lexical pela avaliação do


vocabulário
FLUÊNCIA

 Perfil da fluência da fala


 Fluxo contínuo e suave de produção da fala
 Tipologia das rupturas,
 Velocidade de fala
 Freqüência de rupturas
PRAGMÁTICA

 Análise dos aspectos funcionais da comunicação


 Investigação dos usos da linguagem
 Ato comunicativo
 Espaço comunicativo ocupado pela criança numa situação
interacional e os recursos comunicativos que dispõe
PROC
 Protocolo de Observação Comportamental (PROC)

 Avaliação de Linguagem e aspectos cognitivos infantis.

 Crianças de 12 a 48 meses

 ZORZI J.L., HAGE S.R.V. Protocolo de observação comportamental (PROC). São José dos Campos: Pulso
Editorial; 2004.
PROC
 Desenvolvimento de habilidades comunicativas e de esquemas
simbólicos em crianças com desenvolvimento típico de
linguagem
 Habilidades Comunicativas
 Habilidades Dialógicas ou conversasionais
 Funções comunicativas
 Meios de comunicação
 Níveis de contextualização da linguagem
 Compreensão verbal
 Aspectos do Desenvolvimento Cognitivo

 Hage, S.R.V., Pereira T.C., Zorzi J.L. PROTOCOLO DE OBSERVAÇÃO COMPORTAMENTAL – PROC:
VALORES DE REFERÊNCIA PARA UMA ANÁLISE QUANTITATIVA.Ver. CEFAC. 2012, vol.14, n.4, pp.677-
690.
CRÍTICA

 privilegiam a linguagem enquanto código, nas quais a fala é


abordada nos aspectos desviantes das normas linguísticas
universais
INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICO TEA
LEMBRANDO ...

 Esses instrumentos não configuram avaliações


efetivamente fonoaudiológicas e tem por objetivo o
diagnóstico.
Rastreamento / triagem TEA
Avaliação e diagnóstico

 M-Chat - Modified Checklist for Autism in Toddlers


 Limite de aplicação 2 anos
 ASQ – Autism Social Questionaire
 Crianças com mais de 4 anos
 SCQ – Social Communication Questionaire
 ABC – Autism Behavior Checklist
 Crianças com mais de 4 anos
IRDI
 Índice Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil
 Desenvolvido por pesquisadores brasileiros e validado
para uso de profissionais da saúde
 15 indicadores para predizer risco psíquico para a
constituição subjetiva
 Não é um instrumento específico para TEA
 Até 18 meses

 Kupfer M.C.M. , Jerusalinsky A.N., Bernardino L.M.F. , Wanderley D., Rocha P.S.B., Molina S.E., Sales L.M., Stellin R., Pesaro M.E.,
Lerne R. Valor preditivo de indicadores clínicos de risco para o desenvolvimento infantil: um estudo a partir da teoria
psicanalítica. Lat. Am. Journal of Fund. Psychopath. Online, v. 6, n. 1, p. 48-68, maio de 2009
 Expressões iniciais dos problemas de desenvolvimento
podem ser situadas nos desencontros das trocas,
demandas e linguagem estabelecidas entre o cuidador
(pai, mãe, tios, avós, vizinhos, etc) e o bebê.
 4 faixas etárias:
 0 a 4 meses incompletos;
 4 a 8 meses incompletos;
 8 a 12 meses incompletos e
 12 a 18 meses completos
ADAPTAÇÃO DO INSTRUMENTO IRDI
 Questionário para pais
 Sensibilidade do instrumento IRD-questionário, para fins
de rastreamento de TEA - bons índices, foi de fácil
aplicação, rápido no preenchimento e de baixo custo.
 Necessidade de validação efetiva do instrumento
 Recomenda-se o uso complementar

 Machado F.P., Lerner R., Novaes B.C.A.C., Palladino, R.R., Cunha M.C. Questionário de Indicadores Clínicos
de Risco para o Desenvolvimento Infantil: avaliação da sensibilidade para transtornos do espectro do
autismo. Audiol., Commun. Res. vol.19 no.4 São Paulo out./dez. 2014 Epub 30-Set-2014
Instrumentos para avaliação e
diagnóstico dos TEA
 Para crianças com mais de 4 anos
 The Childhood Autism Rating Scale: CARS,
 Autistic Diagnostic Interview – Revised: ADI-R
 ABC: Autism Behavior Checklist
 para crianças menores
 Checklist for Autism in Toddlers CHAT,
 Screening Tool for Autism in Two-Year-Olds STAT,
 Evaluation dês Comportaments Autistiques Du Nourrisson:
ECA-N
 Imitation Disorders Evaluation Scale IDE-S
AVALIAÇÕES TRANSDISCIPLINARES

 Utilizadas na prática fonoaudiológica


 Mesmo sem configurar uma avaliação específica da área
 Treatment and Education of Autistic and related
Communication Handicapped Children (TEACCH)
 Escala de Avaliação de Traços Autísticos (ATA)
 Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)
 Autism Screenning Questionare (ASQ)
 Adaptada / denominada Inventário de Comportamentos
Autísticos (ICA)
 Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil
– IRDI.
 Gonçalves TM, Pedruzzi CM. Levantamento de protocolos e métodos diagnósticos do transtorno autista aplicáveis na
clínica fonoaudiológica: uma revisão de literatura. Rev CEFAC, São Paulo, 2013 jul./Ago.; 15(4): 1011-1018
INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO DE ALUNOS
COM DEFICIÊNCIA SEM ORALIDADE

 Débora Delibserato e Eduardo José Manzini


 Abpee, 2015
 Protocolo para identificação de habilidades comunicativas no
contexto ecolar
 Raquel de Paula, Eduardo José Manzini e Débora Deliberato
 Protocolo para identificação de habilidades comunicatiavas no
contexto familiar
 Joyce Degaspari Delagracia, Eduardo José Maninie Débora Deliberato
 Protocolo de identificação do vocabulário de alunos com
deficiência comunicadores alternativos
 Andrea Carla Paura Martins, Débora Deliberato
Habilidades comunicativas no
ambiente escolar – Raquel de Paula
 Identificar habilidades existentes, observar o ambiente e parceiros
 Parte I
 Identificação
 Parceiros de comunicação
 Comportamentos
 Rotina
 Compreensão de gestos, de fala, pessoas diferentes
 Como se comunica
 Uso de sistemas gráficos e demais recursos
 Habilidades motoras
 Habilidades de percepção visual
 Atividades
 Mobiliario e locomoção
PROTOCOLO PARA IDENTIFICAÇÃO DE HABILIDADES
COMUNICATIVAS NO CONTEXTO FAMILIAR

 Joyce Degaspari Delagracia

 Percepção dos pais


 Crianças e jovens com deficência não oralizados, com
alteração motora.
Dificuldade no acesso a instrumentos

 Procedimento rigoroso para traduzir, adaptar


culturalmente e validar os instrumentos disponibilizados
 Demandam treinamento específico para habilitar e
respaldar a sua utilização
 Alto custo
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA
COMUNICAÇÃO

 Trabalho com crianças com encefalopatia crônica não


evolutiva
 Foco nos meios, atos comunicativos e os pares adjacentes
observados em contexto conversacional.

 É um material denso e trabalhoso, em uma versão final


com 54 itens para serem utilizados na análise da
comunicação do sujeito e seu possível interlocutor.

 Cesa, C.C., Mota H.B., Brandão L. Proposta de um protocolo de análise


conversacional de comunicação suplementar e alternativa. Rev.
CEFAC vol.19 no.4 São Paulo July/Aug. 2017
PRESSUPOSTO TEÓRICO
PROCESSO TERAPÊUTICO

Comunicação Suplementar e Alternativa

é parte da técnica regida pelo método clínico.


Linguagem

TEA
DSM V

 TEA é caracterizado por:

1. Déficits na Comunicação Social e Interação.

2. Comportamentos , Interesses, Atividades =


Restritos e Repetitivos

 AMERICAN PSYCRIATRIC ASSOCIATION, 2015


SINTOMAS
 Déficits de comunicação
 responder inadequadamente em conversas,
 fazer leitura errada de interações não verbais, ou
 ter dificuldadaes em construir amizades apropriadas para sua
idade.

 Muito dependente de rotinas,


 Muito sensíveis a mudanças em sua volta ou
 Intensamenate focado em itens inapropriados.

 Contínuo com sintomas em diferentes intensidades.

 AMERICAN PSYCRIATRIC ASSOCIATION, 2015


NECESSIDADES COMPLEXAS DE
COMUNICAÇÃO
Como os déficits no TEA ocorrem em
diversas áreas de funcionamento que
estão no âmbito de diferentes áreas de
atuação, nos cuidados com a saúde são
necessárias avaliações:
- Psicológica e Fonoaudiológica e Terapia
Ocupacional.
- A avaliação deve ser ampla, mas
mantendo o foco nas esferas afetadas
pelo TEA para que haja um
direcionamento adequado do
tratamento e da formulação do Projeto
Terapêutico Singular (PTS).
DELINEAMENTO DO MÉTODO CLÍNICO

 ENTRE O DIZER E O QUERER DIZER:

“escutar” além do sintoma visível


O SÍMBOLO GRÁFICO:

funcionamento no espaço discursivo


 AUTONOMIA DO DIZER:

mudanças de posição
Helena Panhan
TEA
 Intervenção precoce

 Não há um marcador biológico


 Identificação e diagnóstico baseado em características do
comportamento
 Sinais clínicos nos primeiros dois anos
 Atraso no desenvolvimento da linguaegm
 Ausência de resposta quando chamada pelo nome
COMUNICAÇÃO
 Não falar.
 Dificuldades para formar sentenças.
 Ecolalia.
 Fala sem prestar atenção ao outro.
 Dificuldade em entender tom da voz, mímica, gestos,
olhares, figuras de linguagem.
 Dificuldade em entender e utilizar expressões faciais,
gestos e o tom de voz.

Autismo & Realidade – Associação de estudos e apoio


www.autismoerealidade.org
LINGUAGEM

✓ Não é produto de aprendizagem


✓ Não é transparente, pois o real não é plenamente
acessível.
INTERPRETAÇÃO

✓ A comunicação apenas nas interpretações de ações,


gestos e expressões corporais;
✓ Procedimento baseado no ensaio e erro.
✓ Necessárias referências para a interpretação.
✓ Figuras com significados atribuídos, construídos em
conjunto com o outro na interpretação.
 Wolff, 2001
INTERPRETAÇÕES

 Nem sempre correspondem às expectativas

 Devemos sempre estar atentos às reações das


crianças

 Não devemos rotular à criança atributos como :


“cansada”, “brava”, “preguiçosa”; de maneira
aleatória e errônea.
FONOAUDIÓLOGO

“ ..o terapeuta é um intérprete diferenciado


onde o trabalho constitui-se na
observação, interpretação e atribuição de
sentido às ações e situações em que
vocalizações, gestos e olhares ganham
significado dentro de um particular
domínio discursivo.”

Wolff,2001
...“a linguagem ganha materialidade por
meio de símbolos dos sistemas de
comunicação, movimentados pela fala
que está na escuta desses sujeitos
que não oralizam”
Vasconcellos, 2013
A avaliação e terapia fonoaudiologica

são
espaços clínicos

Para significação e ressignificação do

uso de figuras
A CLÍNICA FONOAUDIOLÓGICA

Está em articulação com a CSA


Emoldurada por um método clínico interpretativo /
discursivo
Considerando linguagem, sujeito e subjetividade.
“A CSA é muito mais ..., não é língua, mas é
posto em movimento pela língua.
A criança escuta, o que produz um efeito de
linguagem sobre essa criança.
Os símbolos são mediadores, têm efeito de
restrição da interpretação do outro.”
Vasconcellos, 1999
TÉCNICA

 ...”não é uma clínica em que reconhecer, discriminar ,


nomear e apontar os símbolos gráficos na prancha de
comunicação se traduza a técnica.
 Para que haja interlocução, busca-se a significação e re-
significação dos sentidos e a articulação os símbolos
gráficos na língua.
Panhan, 2001
 O uso das figuras não é apenas e
unicamente apontar ou trocar figuras.

 Elas precisam de significação.


AUSÊNCIA DE ORALIDADE
Oralidade - marcante para a inserção do sujeito na
linguagem e conseqüentemente no ambiente social.

Pode ser facilitada e apoiada por símbolos da CSA.

Ferramenta disparadora de comportamentos que


produzem efeitos.
AQUISIÇÃO DE LINGUAGEM

No processo de aquisição de linguagem,


o outro, como sujeito atravessado pelo simbólico,
interpreta as produções da criança,

de modo a atribuir forma e sentido, a colocá-las em


movimento em redes de significação.
Palladino, 1999
INTERPRETAÇÃO

 A interpretação não é atuante por ser aceita mas


por colocar o sujeito na posição de criador de
sentidos.
 Devemos ressignificar, criar novos sentidos para
deslocarmos o sujeito de sua posição de não falante.
 Para que assim possam agir sobre o outro, tornando-se
sujeito.
 Wolff, 2001
AVALIAÇÃO

 INTENÇÃO COMUNICATIVA
 Mostra interesse pelas figuras?
 Comunica-se por meio das figuras ou gestos?

 USO DAS FIGURAS


 Compartilha o significado das figuras de forma espontânea ou
quando solicitado?
 Utiliza as figuras reproduzindo a utilização feita anteriormente?
AVALIAÇÃO

 Respostas ao estimulo VERBAL E NÂO VERBAL


 Responde quando o outro se expressa apenas verbalmente ou
com o apoio das figuras ou de gestos?

 Emissão de sons verbais.


 Emite algum tipo de som com intenção comunicativa?
 mostrando ou olhando as figuras?
 aleatoriamente?
 com entonação?
NA TERAPIA A CSA ...
 Funciona como desencadeador da linguagem oral.
 Favorece o diálogo e as interpretações
 Dificulta a repetitividade
 Amplia o vocabulário
 Ajuda em uma melhor articulação garantindo o
significado
 Dificulta a quebra do diálogo
CSA
• Figuras funcionam como recurso efetivo para desencadear o diálogo
• Estabelece turnos dialógicos; contudo, na ausência das figuras como
apoio, os enunciados tendem a ser repetitivos.
• As interpretações dos enunciados é favorecida pelas figuras, o que
promove uma simetrização discursiva,
• Promove uma correspondência figura e interpretação de
forma consensual.
• A CSA, articulada à uma concepção não formalista de linguagem
oferece a possibilidade de ampliação da funcionalidade da linguagem
do sujeito, ao favorecer suas práticas discursivas, especialmente
quanto à intenção comunicativa no contexto interacional.

Wolff-Barnabé, Luciana Maria et al. Doença mitocondrial e comunicação


suplementar e alternativa: estudo de caso clínico. Rev. CEFAC, Ago 2016,
vol.18, no.4, p.1001-1007.
PARCERIAS
O QUE É UM PROBLEMA DE COMPORTAMENTO?

Quando uma pessoa não está fazendo o que eu quero


ou espero que ela faça ou quanto está fazendo algo
que eu Não quero que ela faça.
COMPORTAMENTO

 Comportamentos difíceis em situações envolvendo


pessoas.
 Inabilidades para ignorar, modular ou organizar
informações sensoriais.
 Não sabe como formular reivindicações e solicitações.
 Sensível a interrupções e mudanças.
 Temos poucas informações.

 Tudo isso envolve comunicação.

“Estratégias de tecnologia assistiva para individuos com desordens do spectro autista.”


Brenda Britton - Ablenet
COMPORTAMENTOS E INTERESSES
RESTRITOS E REPETITIVOS

 Podem apresentar menor habilidade no controle


muscular e exibir comportamentos estranhos como
movimentos repetitivos sem nenhum motivo aparente.
 Precisam e procuram ter previsibilidade do seu
ambiente.
 Mudanças podem ser extremamente perturbador.

 www.autismoerealidade.com.br
CÓDIGOS SOCIAIS

 ...Eles não conseguem perceber que seu interlocutor


possui conceitos e pensamentos diferentes dos seus,
então não percebem a necessidade de mentir mesmo
em situações sociais simples. Muitas vezes, sua
espontaneidade é confundida com falta de educação
ou desrespeito, porém são apenas resultado da sua
dificuldade em decifrar códigos sociais.

Tatiana Barbos Soares. Revista Autismo, n. 3, ano 4.


COMPORTAMENTO

Tudo que uma criança faz é comportamento.

Alguns são positivos e apropriados, outros não.

Crescer e aprender é um processo.


A criança usa todas as estratégias que conhece.

O aprendizado pode ser espontâneo, mas algumas


crianças precisam de instruções específicas.

Hodgdon, Linda A.
COMPORTAMENTO DIFÍCIL

 Impede relações sociais e aprendizagem.

 Desafia pessoas que dão apoio.

 Resultam na exclusão da escola regular, de casa e de


ambientes sociais
AGRESSIVIDADE

Autoagressão e hetero agressão.


 Entender o comportamento.
 Registro: o que, quando e por quanto tempo
DESENVOLVER FORMAS DE PREVENIR E
MINIMIZAR OS EFEITOS

No ambiente social, é adequado que a criança não emita


nenhuma forma de comportamento agressivo.

Muitos problemas comportamentais graves podem ser


controlados ou evitados através de pequenas medidas
preventivas de reorganização do ambiente físico ou social.

Organização adequada do ambiente


Comunicação

PLANEJAR MANEIRAS SEGURAS PARA LIDAR COM


SITUAÇÕES DE CRISE.
COMUNICAÇÃO E COMPORTAMENTO

 Para algumas crianças, a única forma de se comunicar é


através do comportamento difícil.

 Elas podem ter outras maneiras de se comunicar, mas


ninguém as “escuta”, a não ser quando usam o
comportamento difícil.
HABILIDADES SOCIAIS
 Falha na leitura de intenções.
 Dificuldades em regular emoções.
 Olhar nos olhos.
 Ajudá-lo a compreender contextos.
 Mostrar maneiras diferentes de resolver situações
problema.
 Dificuldade em processar acontecimentos sociais e nem
sempre falta de desejo em interagir. “Oferecer a
legenda”.

www.autismoerealidade.com.br
PARCERIAS

 Cooperação e Comunicação

 Não existe receita!

 Reuniões em equipe regulares

 Implementação de um diário de comunicação.


INDEPENDÊNCIA NAS AÇÕES

FALAR O NÃO
QUESTÃO DE LIMITE!
IMPORTANTE
É A COMUNICAÇÃO!
SHIRLEY MCNAUGHTON

(comunicação pessoal)
INTERVENÇÕES

 Como utilizar uma prancha de comunicação?


 Como preparar estratégias?
 Como conversar?
 Que respostas devo esperar?
Onde está o problema?

o A limitação da espontaneidade pode estar relacionada com o


comando, com a instrução, a ordem verbal.

o As crianças com TEA realmente não são espontâneas?

o As crianças com TEA aprende exatamento o que lhes é


ensinado!

2016
ISAAC

Pat Mirenda Ph.D. BCBA-D


University of Brithsh Columbia - USA
MODELO DE COMUNICAÇÃO - CSA
• A criança tem alguma forma de se comunicar?
• Tem oportunidades de comunicação no dia a dia?

• Como o interlocutor fala com ela?


• Como espera que ela se comunique?

• Se é esperado que a criança use CSA, é mostrado a ela o que se


espera?
• É oferecido um modelo?

• As crianças normalmente vivenciam diariamente modelos de


comunicação e de interação. Isso também é oferecido com a CSA?
ISAAC 2016.Pat Mirenda Ph.D. BCBA-D.University of Brithsh Columbia - USA
PRÓXIMO ENCONTRO ...

 06/11/2017 – 2º. encontro


 Definições e abordagens metodológicas na Comunicação
Suplementar e Alternativa (CSA)
 Os sistemas de CSA mais utilizados e suas implicações na
clínica fonoaudiológica
 A CSA na ausência de oralidade e comportamentos difíceis
 13/11/2017 – 3º. Encontro
 Elaboração e desenvolvimento de pranchas de comunicação –
temáticas e individuais.
 CSA na escola e família
 Discussão de ideias para a elaboração de pranchas
OBRIGADA!