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Prefeitura Municipal de Assis

Secretaria Municipal da Assistência Social


“CASA DE ACOLHIDA “ANTONIO MERISSE”

PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO – PIA

I – DADOS PESSOAIS
1. IDENTIFICAÇÃO
N° DO PROCESSO DIGITAL:
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: SEXO: [] FEMININO [] MASCULINO
NACIONALIDADE: NATURALIDADE:

2. FILIAÇÃO
MÃE:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
PAI:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
RESPONSÁVEL:
ÚLTIMO ENDEREÇO DO ACOLHIDO:

3. DOCUMENTOS:
CERTIDÃO DE NASCIMENTO Nº: FOLHA: LIVRO:
CARTÓRIO:
CPF:
RG: DATA DE EMISSÃO: ORG. EMISSOR:
CTPS Nº: SÉRIE: PIS:
TÍTULO DE ELEITOR:
OBSERVAÇÕES:

II – DADOS DO ACOLHIMENTO
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“CASA DE ACOLHIDA “ANTONIO MERISSE”

1. N° DO PROCESSO DIGITAL:
DATA DO ACOLHIMENTO:
N° DA GUIA DE ACOLHIMENTO:
ENCAMINHADO POR:
MOTIVO DO ACOLHIMENTO CONFORME O ÓRGÃO ENCAMINHADOR

2. DOCUMENTAÇÃO RECEBIDA: DATA DE RECEBIMENTO:


[] GUIA DE ACOLHIMENTO
[] CERTIDÃO DE NASCIMENTO
[] CARTEIRA DE VACINAÇÃO
[] CARTÃO DO SUS
[] BOLETIM DE OCORRÊNCIA
[] CARTEIRA DE IDENTIDADE
[] CPF
[] RELATÓRIO DO CONSELHO TUTELAR
[] RELATÓRIO DE PROGRAMA DE ATENDIMENTO SÓCIO-FAMILIAR
[] LAUDO DO IML
[] OUTROS
OBSERVAÇÕES:

3. CONDIÇÕES EM QUE OCORREU A RETIRADA DA CRIANÇA/ADOLESCENTE DA FAMÍLIA:

4. CONDIÇÕES DA CRIANÇA/ADOLESCENTE NO MOMENTO DO ACOLHIMENTO:


HIGIENE:

REAÇÕES:

5. SINAIS DE VIOLÊNCIA:
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6. ACOLHIMENTO ANTERIOR:
INSTITUIÇÃO:
DATA DA ENTRADA: DATA DA SAÍDA:
MOTIVO DO ACOLHIMENTO ANTERIOR:
MOTIVO DO DESACOLHIMENTO ANTERIOR:

7. ENCAMINHAMENTOS DADOS À FAMÍLIA E À CRIANÇA/ADOLESCENTE


ANTERIORMENTE AO ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL:
OBSERVAÇÕES:

III – SITUAÇÃO JURÍDICA

1. NÚMERO DO PROCESSO NO FORO/VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE:


2. GUIA DE ACOLHIMENTO:
3. FORO REGIONAL: VARA DA INFÂNCIA E DA JUVENTUDE DA COMARCA DE ASSIS
4. TÉCNICOS(AS) RESPONSÁVEIS:
5. PROIBIÇÃO JUDICIAL DE VISITAS: [] SIM, DEFINITIA []SIM, TEMPORÁRIA [] NÃO
[]SEM INF.
6. SITUAÇÃO DO PODER FAMILIAR:
[] DESTITUIÇÃO DO PODER FAMILIAR CONCLUÍDO [] SUSPENSÃO DO PODER
FAMILIAR
[] PODER FAMILIAR MANTIDO P/ PAIS E RESPONSÁVEIS []NÃO É POSSÍVEL
INFORMAR
7. A CRIANÇA/ADOLESCENTE CONTA COM UM DEFENSOR PÚBLICO/ADVOGADO?
[]SIM []NÃO
8. A FAMÍLIA CONTA COM UM DEFENSOR PÚBLICO/ADVOGADO? [] SIM [] NÃO

IV – FAMÍLIA
1. DADOS DA FAMÍLIA
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1.1 ARRANJO FAMILIAR (pessoas que residiam com a criança/adolescente)


Nome Data de Parentesco Profissão/ Contato
nascimento Ocupação

1.2. FAMÍLIA EXTENSA/AMPLIADA (que não reside no domicílio, mas possui vínculos)
Nome Parentesco Profissão/ Endereço/Telefone
Ocupação

2. HÁ INTERESSE NA GUARDA DA CRIANÇA/ADOLESCENTE?

Nome Idade Parentesco Profissão/ocupação Contato

3. A FAMÍLIA É ATENDIDA POR PROGRAMA/BENEFÍCIO SOCIAL?


QUAL PROGRAMA? QUEM?
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[] PROGRAMA DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA


[] PROGRAMA DE ATENDIMENTO À FAMÍLIA
[] BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA
[] BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS
[] PROGRAMA DE HABITAÇÃO (Minha Casa Minha Vida)
[] OUTROS

4. COMPOSIÇÃO DA RENDA FAMILIAR:


FAMILIARES POSSUEM RENDA PROVENIENTE DE ATIVIDADE LABORAL E/OU PENSÃO
ALIMETÍCIA?
QUEM VALOR MENSAL (R$) RELAÇÃO COM O TRABALHO
R$:

OBSERVAÇÕES:
5. CONDIÇÕES DE MORADIA
[]ALUGADA []PRÓPRIA
[]OUTROS []CEDIDA
OBSERVAÇÕES:

5.1 INFRAESTRUTURA
[]ÁGUA []ENERGIA ELÉTRICA
[]COLETA DE LIXO []ESGOTO
[]OUTROS

5.2 CONDIÇÕES DE HABITABILIDADE (HIGIENE, ORGANIZAÇÃO, PRIVACIDADE):

5.3 INFRAESTRUTURA DA COMUNIDADE


[] UNIDADE DE SAÚDE [] CRECHE
[] ESCOLA [] PROJETA DE CONTRATURNO [] OUTROS
OBSERVAÇÃO
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5.4 A FAMÍLIA É ATENDIDA PELOS SERVIÇOS DE SAÚDE? LOCAL?


QUEM?
[]PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA – ATENÇÃO BÁSICA
[]CAPS
[]CAPS – AD
[]CAPSI
[]DE ÁLCOOL E/OU DROGAS []OUTROS: OBSERVAÇÕES:

6 – RELAÇÕES FAMILIARES

6.1. COMO É A RELAÇÃO COM A FAMÍLIA (fugas de casa, vínculos afetivos, indiferenças,
brigas, etc.):
6.2. PERCEPÇÃO DA FAMÍLIA SOBRE A CRIANÇA/ADOLESCENTE:

6.3. PERCEPÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE SOBRE A FAMÍLIA:

6.4. PERCEPÇÃO DA EQUIPE TÉCNICA SOBRE A FAMÍLIA:

6.5. A CRIANÇA RECEBE VISITAS? [] SIM []NÃO


QUEM? Parentesco COM QUE FREQUÊNCIA?

SE NÃO, QUAL MOTIVO?

6.6. COMPORTAMENTOS DA CRIANÇA/ADOLESCENTE DURANTE A VISITA:

6.7. COMPORTAMENTOS DOS FAMILIARES DURANTE A VISITA:


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6.8. A CRIANÇA TEM IRMÃO: []SIM []NÃO


NOME DOS IRMÃOS Data de Idade
nascimento

6.9. NOS CASOS DE GRUPO DE IRMÃOS ACOLHIDOS, HÁ VISITAS? [] SIM [] NÃO


COM QUE FREQUÊNCIA E DURAÇÃO?
SE NÃO, QUAL (IS) O(S) MOTIVO(S)? OBSERVAÇÕES:

V – RELAÇÃO COM A COMUNIDADE

1. RELATAR SOBRE OS VÍNCULOS DE AMIZADE E NAMORO (quais os amigos, onde


residem, se já namorou):

2. RELAÇÃO COM A COMUNIDADE (como é a relação, participa de atividades, possui


rivalidade, pessoas de referência):

3. RELAÇÃO COM A INSTITUIÇÃO: (relacionamento com a equipe, o que é bom, o que é


ruim, pessoas de referência):

VI – EDUCAÇÃO

1. FREQUENTAVA A ESCOLA ANTES DO ACOLHIMENTO? []SIM []NÃO


NOME:
ENDEREÇO:
CIDADE:
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TELEFONE:
SE NÃO, POR QUAL MOTIVO?
2. ESCOLA APÓS O ACOLHIMENTO:
NOME:
ENDEREÇO:
CIDADE:
TELEFONE:
SÉRIE/ANO E TURMA:
TURNO:
COORDENADOR OU ORIENTADOR PEDAGÓGICO:
3. APRESENTA NECESSIDADES E DIFICULDADE NA APREDIZAGEM? ESPECIFICAR:
4. FREQUENTA ATIVIDADES DE APOIO PEDAGÓGICO? ESPECIFICAR:.

5. FREQUENTA ATIVIDADES DE CONTRATURNO ESCOLAR: []SIM []NÃO


QUAIS? ONDE?

6. COMO É O COMPORTAMENTO NA ESCOLA?

VII – SAÚDE

1. PESO: ALTURA: TIPO SANGÜÍNEO: FATOR RH:


2. TOMOU AS VACINAS NECESSÁRIAS CONFORME A IDADE? []SIM []NÃO
OBSERVAÇÕES:
3. APRESENTA ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE? []SIM []NÃO
4. ESTÁ REALIZANDO ALGUM TRATAMENTO? []SIM []NÃO ESPECIFIQUE:
5. FAZ USO DE MEDICAMENTO? []SIM []NÃO ESPECIFIQUE:
6. POSSUI ALGUMA ALERGIA? []SIM []NÃO ESPECIFIQUE:
7. REALIZOU ALGUMA CIRURGIA? []SIM []NÃO ESPECIFIQUE:
8. TEM ALGUMA DOENÇA CRÔNICA? []SIM []NÃO ESPECIFIQUE:
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9. ALGUÉM DA FAMÍLIA TEM DOENÇA CRÔNICA? [] SIM [] NÃO ESPECIFIQUE:


10. REALIZA ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO? [] SIM [] NÃO ESPECIFIQUE:
11. REALIZA ACOMPANHAMENTO PSIQUIÁTRICO/NEUROLÓGICO? [] SIM [x] NÃO
ESPECIFIQUE:
12. POSSUI ALGUM TIPO DE DEFICIÊNCIA? [] SIM [] NÃO ESPECIFIQUE:
13. FEZ OU FAZ USO ÁLCOOL/DROGAS? []SIM []NÃO ESPECIFIQUE:
14. USO DE ÁLCOOL/DROGAS NA FAMÍLIA? []SIM []NÃO ESPECIFIQUE:
15. NO ÚLTIMO ANO TEVE NECESSIDADE DE RECORRER A ALGUM SERVIÇO DE SAÚDE,
ODONTOLÓGICO OU MÉDICO? []SIM []NÃO
ASSINALE MOTIVO: [] CONSULTA DE ROTINA [] CONSULTAM DE EMERGÊNCIA []
OUTROS
OBSERVAÇÕES:

VIII – DESENVOLVIMENTO
1 – ALIMENTAÇÃO:
1.1. APRESENTA BOM APETITE? [] SIM [] NÃO
1.2. APRESENTA ALERGIA A ALIMENTOS? []SIM []NÃO
1.3. RECUSA ALIMENTOS? []SIM []NÃO
1.4. NECESSITA AJUDA PARA ALIMENTAÇÃO? []SIM []NÃO
OBSERVAÇÕES:

2 – SONO:
2.1. APRESENTA ALTERAÇÕES DE SONO? []SIM []NÃO
OBSERVAÇÕES:

3 – LINGUAGEM:
3.1. APRESENTA VOCALIZAÇÃO COMPATÍVEL COM A FAIXA ETÁRIA? []SIM []NÃO
3.2. APRESENTA DIFICULDADES NA PRONÚNCIA DAS PALAVRAS? [] SIM [] NÃO
3.3. COMPREENDE PERGUNTAS QUE LHE SÃO FEITAS? [] SIM [] NÃO
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3.4. APRESENTA GAGUEIRA? []SIM [x]NÃO


OBSERVAÇÕES:

4 – PSICOMOTRICIDADE:
4.1 APRESENTA DIFICULDADE PARA MOVIMENTAR-SE? []SIM []NÃO
4.2 REAGE A ESTÍMULOS AUDITIVOS? [] SIM [] NÃO
4.3 REAGE A ESTÍMULOS VISUAIS? [] SIM [] NÃO
4.4 APRESENTA DIFICULDADES NA COORDENAÇÃO MOTORA? [] SIM [] NÃO
OBSERVAÇÕES:

5 – SINTOMAS PSICOFISIOLÓGICOS:
5.1 APRESENTA DIFICULDADES PARA CONTROLE DE ESFINCTERES? [] SIM [] NÃO
5.2 RÓI UNHAS? [] SIM [] NÃO
5.3 CHUPA DEDO? [] SIM [] NÃO
5.4 APRESENTA DIFICULDADES NA COORDENAÇÃO MOTORA? [] SIM [] NÃO
OBSERVAÇÕES:

6 – SOCIALIZAÇÃO:
6.1 DIFERENCIA PESSOAS CONHECIDAS DE PESSOAS ESTRANHAS? [] SIM [] NÃO
6.2 DEMONSTRA INTERESSE EM INTERAGIR COM ADULTOS? [] SIM [] NÃO
6.3 DEMONSTRA INTERESSE EM INTERAGIR COM OUTRAS CRIANÇAS? [] SIM [] NÃO
OBSERVAÇÕES:

7 – SEXUALIDADE:
7.1 APRESENTA COMPORTAMENTO RELATIVO A SEXUALIDADE COMPATÍVEL COM A
FAIXA ETÁRIA?[] SIM [] NÃO
OBSERVAÇÕES:

IX – PROFISSIONALIZAÇÃO
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1. DESENVOLVEU ALGUMA ATIVIDADE REMUNERADA? []SIM []NÃO QUAL?


2. QUAL(S) DELA(S) SE IDENTIFICOU? QUAL (IS) REPETIRIA?
3. POSSUI ALGUMA HABILIDADE/TALENTO?
4. QUAL A SUA PERCEPÇÃO DO TRABALHO?
5. QUAL (IS) CURSO(S) PROFISSIONALIZANTE(S) JÁ FEZ? QUAL (IS) GOSTARIA DE
FAZER?
6. COM QUAL (IS) PROFISSÃO (ÕES) SE IDENTIFICA? O QUE GOSTARIA DE APRENDER?
OBSERVAÇÕES:

X – ESPORTE, CULTURA E LAZER

1. QUAIS AS ATIVIDADES COM QUE SE IDENTIFICA E/OU PRATICA?


1.1. ESPORTIVAS:
1.2. CULTURAIS:
1.3. LAZER:

XI - ESSE ESTUDO DE CASO INDICA QUE AS AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS


NO PIA DEVERÃO ESTAR VOLTADAS PARA:

[] REINTEGRAÇÃO FAMILIAR/FAMÍLIA EXTENSA


[] COLOCAÇÃO EM FAMÍLIA SUBSTITUTA, MEDIANTE GUARDA
[] COLOCAÇÃO EM FAMÍLIA SUBSTITUTA (TUTELA,ADOÇÃO NACIONAL OU
INTERNACIONAL)
[] INSERÇÃO EM OUTRO SERVIÇO OU MODALIDADE DE ACOLHIMENTO
[] SAÍDA POR MAIORIDADE

Assis, de de 201 .
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