Hipotiroidismo Refractario

al Tratamiento Médico
Habitual

 Raquel Sánchez Windt

 Guillermo Martínez Díaz-Guerra

Jueves 15 de Octubre de 2009

 Mujer 57 años que consulta por hipotiroidismo.
 Antecedentes personales:

 NRAMC, no hábitos tóxicos.

 HTA.

 Cuadro de depresión reactiva

 Talasemia minor, disfonía y disfagia en

relación a parkinsonismo plus Vs atrofia
multisistémica, cólicos nefríticos a
repetición.
 Enfermedad de Graves-Basedow tratada con
15 mCi de I131 en Sept. de 2001, se inició
tratamiento sustitutivo con LT4 oral a dosis
progresivamente crecientes.
 A. quirúrgicos: histerectomía y doble
anexectomía, fractura de tobillo izquierdo.
 Peso 77 kg, Talla 152 cm, IMC 33.33 kg/m2
 Facies hipomímicas, palidez cutánea, piel seca,
edemas generalizados sin fóvea.
 Cabeza y cuello: ptosis bilateral, resto sin
hallazgos.
 Auscultación cardiaca normal y auscultación
pulmonar con hipoventilación generalizada.
 Abdomen y extremidades: sin hallazgos.
 Hemograma: anemia (Hb 10,1 g/dl) microcítica
hipocrómica, resto normal.
 Bioquímica general y coagulación: normal

 Perfil férrico, ácido fólico y vitamina B12

normales.
 Lípidos: colesterol 277 mg/100, TG 81
mg/100, HDL 57 mg/dl, LDL 204 mg/dl.
 Hormonas tiroideas con 250 µg de LT4:
 T3T 68 ng/dl (60-80)
 T4T 4,2 µg/dl (5-12)
 T4L 0,6 ng/dl (0,7-1,8)
 TSH 30,6 µUI/ml (0,5-5)

Hipotiroidismo primario post Iodo refractario al

tratamiento con levotiroxina oral a dosis
habituales.
 Absorción en duodeno (15 %), yeyuno proximal
(25%) y yeyuno distal (29%). Suele ser mejor
cuando se toma en ayunas.
 Biodisponibilidad hasta del 80%.

 T.máx aproximado de 5 a 6 horas.

 Vida media de 7 días (9-10 días en

hipotiroidismo).
 Durante su estancia en el hospital se
supervisó la toma del fármaco por parte del
personal de enfermería.
 Para descartarla psuedomalabsorción, se
puede realizar una prueba con la toma
supervisada de 1000 µg de levotiroxina,
determinando TSH, T4T y T4L a las 2, 4 y 6
horas posterior a la administración del
medicamento.
Lips, et al. Diagnosis and tratment of levothyroxine pseudomalabsortion. Neth J
Med. 2004 Apr;62(4):114-8.
 Indicadores de malabsorción: vitamina E 24,20
µml/ml, RBP 3,03 mg/dl, prealbumina 26
mg/100, 25 OH vitamina D 22,2 ng/ml
(normales).
 Bioquímica de heces con porcentaje de agua,
quimiotripsina y α1 antitripsina normales.

PROBABLE MALABSORCIÓN SELECTIVA DE

LEVOTIROXINA.
 Alimentos: nueces, soja, ciruelas.
 Insuficiencia cardiaca congestiva.

 Embarazo.

 Síndrome nefrótico: proteinuria en 24 horas

negativa.
 Hipotiroidismo.
 Colestiramina.  Carbón activado

 Colestipol  Fenitoína.

 Antiácidos.  Fenobarbital.

 Sulfato ferroso.  Carbamacepina.

 Laxantes.  Rifampicina.

 Carbonato cálcico.  Amiodarona.

 Lovastatina.  Estrógenos.

 Resinas de intercambio aniónico.

 Enalapril 20 mg. al día.
 Amlodipino 5 mg. cada 12 horas.
 Torasemida 5 mg. al día.
 Paroxetina 20 mg. cada 12 horas.
 Pramipexol 1,5 g. cada 12 horas.

NO INTERFIEREN CON LA ABSORCION DE

LEVOTIROXINA
 Hepáticas:
 Cirrosis.

 Insuficiencia pancreática: grasa en heces

normal.
 Cirugías previas:
 Yeyunostomia.

 Bypass yeyuno-ileal.
 Síndrome del intestino corto
 Enfermedad celiaca: anticuerpos antigliadina y
antitransglutaminasa negativos, con niveles de
IgA normales.
 Intolerancia a la lactosa: ausencia de clínica.

 Deficiencia de Vitamina B12: niveles séricos

normales.
 Infección por Helicobacter pylori…
 Test del aliento y test de ureasa: positivos para
infección por H. pylori.
 Gastroscopia: imagen de gastritis crónica con
leve actividad inflamatoria. Bulbitis leve.
 Biopsia gástrica que evidencia bacilos de H.
pylori.
 Se administra triple terapia erradicadora.
 Gastritis crónica. Infección por H. pylori
recidivante que ha recibido triple terapia como
tratamiento erradicador en septiembre de
2004, febrero, julio y octubre de 2006, marzo
de 2007, mayo de 2008 y febrero de 2009.
 Hipotiroidismo primario post administración de
iodo radioactivo.
 Malabsorción de levotiroxina oral en probable
relación a infección por Helicobacter pylori.
 Aumentar dosis de levotiroxina oral.
 Combinación con múltiples dosis de
triyodotironina oral.
 Administración de levotiroxina endovenosa.
 Fecha Tratamiento Peso TSH T3T/T3L T4T T4L

Abril 2004 Eutirox 250 72,2 30,6 68 4,2 0,6

Junio 2004 Eutirox 75,5 43,7 71 2,4 0,3
200-0-100
Septiembre Dexnon 350 77,7 31,1 79 3,8 0,6
2004
LT4 iv Noviembre Dexnon 350 79 38,7 63 3,9 0,5
2004
Noviembre Dexnon 300 76,5 27 61 4,2 0,4
2005
Diciembre Eutirox 375 76,5 21,1 101 5,3 0,7
2005 + Cynomel
25 c/12
Febrero 2006 Eutirox 375 77,5 36,6 67 2,9 0,3
LT4 iv
+ Cynomel
25-50-25
Abril 2006 Levothroid 74,5 2,4 87/2,3 NR
150
Junio 2006 Levothroid 76,5 8,8 99/2,5 7,6 1,0
150
LT4 iv Octubre 2006 Levothroid 45,5 2,1 0,4
150
 Marzo 2007 Eutirox 200 57,8 2 0,3

Abril 2007 Levothroid 15,4 19,1 2

200-0-100
LT4 iv

Julio 2007 Levothroid 78 7,2 10,4 1,2

200-0-100

Febrero 2008 Levothroid 25 71 5,9 0,8

200-0-100

Mayo 2008 Levothroid 13,6 83 8,9 1,2

200-0-100

Septiembre Levothroid 41,3 45/1,7 5,4 0,7

2008 200-0-100

Febrero 2009 Levothroid 41,4 32/1,0 1,0 0,3

100-100-100
LT4 iv

Marzo 2009 Eutirox 75 6,4 82/2,3 7,2 1,2

200-200-200

Mayo 2009 Eutirox 37,3 66/1,9 3,1 0,5

200-200-200
 H. pylori infecta aproximadamente a la mitad
de la población mundial.
 Induce inflamación de la mucosa gástrica
afectando:
 La motilidad.
 El vaciado gástrico.

 La capacidad secretora de HCl.

 Revisión de 5 trabajos que investigan la
alteración en la absorción de L-dopa,
levotiroxina y delavirdina.
 En el caso de la enfermedad de Parkinson, el
hipotiroidismo e infecciones crónicas como el
VIH, está aumentada la incidencia de
enfermedad ulcero péptica y la infección por
H.pylori.
 Se estudio las dosis necesaria de levotiroxina
oral para mantener niveles de bajos de TSH
(0,05 a 0,2 mU/L) en 123 pacientes con BMN
normofuncionante.
 Además se estudiaron 11 pacientes de manera
prospectiva en los que se evidenció infección
por H. pylori “de novo” durante la realización
del trabajo. En estos se requirió aumentar la
dosis de LT4 oral posterior al diagnóstico e
inicio de tratamiento, para mantener niveles
bajos de TSH.
 La levotiroxina oral administrada como sal
sódica es menos lipofílica, absorbiéndose por
difusión y a través de transportadores activos.
Probablemente la aclorhidia y el aumento en la
producción de amonio alteran el estado iónico
y características conformacionales de la
molécula, alterando su absorción.
 No hay guías establecidas para su administración.
 Efectos secundarios: relacionados a la inyección y
los propios del fármaco
 Vías de administración posibles:
 Subcutánea: muy doloroso , importante reacción local.
 Intramuscular: absorción estable, necesidad de
aplicación diaria o casi diaria.
 Endovenosa.

 Generalmente se administra de 3 a 5
veces/semana.
 Administración de comprimidos en otras
presentaciones (pulverizados..?).
 Cubierta entérica especial.
 Absorción de ampolla por vía oral.
 Dispositivos especiales para administración de
levotiroxina.

Comentado con el Centro de Información de

Medicamentos
 Nuestra paciente acude cada dos o tres meses
al hospital de día para la administración de
200 µg de levotiroxina endovenosa durante 7 a
10 días.

09/01/09 09/02/09 12/02/09 16/02/09 19/02/09

T3T (ng/dl) 32 37 55 82 92
T3L (pg/ml) 1 1 1,5 1,7 2,6
T4T (µg/dl) 1 1 4,6 8,2 9,5
T4L (ng/dl) 0,3 0,3 0,7 1,1 1,3
TSH (µUI/ml) 41,1 43 35,6 13 6,5
• Jauk,B, et al. Unusual Malabsorotion of Levothyroxine. Thyroid. 2000 Jan;10(1):93-5.

• Lips, D et al. Diagnosis and treatment of levothyroxine pseudomalabsorption. Neth J Med. 2004 Apr;
62(4):114-8.

• Nagaoka, T et al. A case of refractary Hypothyroidism requiring daily intravenous thyroxine. J Int Med
Res. 2002 Jul-Aug;30(4):463-5.

• Tönjes, A et al. Impaired Enteral Levothyroxine Absorption in Hypothyroidism Refractory to Oral

Therapy after Thyroid Ablation for Papillary Thyroid Cancer: Case report and kinetic Studies. Thyroid.
2006 Oct;16(10):1047-51

• Hays M. Parenteral Thyroxine Administration. Thyroid. 2007 Feb;17(2):127-9.

• Centanni, M. Thyroxine in Goiter, Helicobacter pylori Infection, and Chronic Gastritis. N Engl J Med.
2006 Apr 27;354(17):1787-95.

• Lahner, E. Systemic review: Helicobacter pylori infection and impaired drug absorption. Aliment
Pharmacol Ther. 2009 Feb 15;29(4):379-86.

• Lauritano, E et al. Association between Hypothyroidism and Small Intestinal Bacterial Overgrowth. J.
Clin. Endocrinol. Metab. 92: 4180-4184.

• Hays MT. Intestinal absorption and secretion of the thyroid hormones. Thyroid Today. 1989 12:1-9.
• Mohsen, S et al. Noncompliance with medical treatment: pseudomalabsorption of Levothyroxine.
South Med J. 2001 Aug;94(8):833-6.