SG-F-003

REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTES E INCIDENTES

REV. 00
PROCESOS INDUSTRIALES EN ACERO S.A.C. PAG. 1
FECHA DEL ACC / INC LUGAR DEL ACCIDENTE / INCIDENTE HORA

DATOS DEL REPORTANTE

Nombre del reportante: Empresa / Institución:
Cargo: Área:
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO / INCIDENTADO

Nombres y Apellidos: DNI:

Edad: Tiempo de experiencia en el Puesto: Puesto:

Lugar exacto (área) donde ocurrió el Incidente / Accidente:

Describir el hecho con claridad:

Personas que intervinieron en el suceso:

Testigos del Incidente / Accidente:

Daños ocasionados a instalaciones, equipos, vehículos, y/o materiales:

¿Se ocasionó pérdidas de producción?, ¿cuáles son las posibles pérdidas?:

EVIDENCIA FOTOGRÁFICA (en caso hubiera):

RESPONSABLE DEL REGISTRO:
Nombres y Apellidos:
FIRMA:
Cargo: FECHA:
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I.                    DATOS DE LA EMPRESA
Tipo de Accidente
Sin Lesión Leve Incapacitante Mortal
Número Correlativo de accidente por Tipo
Razón Social
Ubicación
REGIÓN PROVINCIA DISTRITO
DIRECCIÓN

II.                  DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombres y Apellidos

Ocupación Edad Grado de Instrucción

Estado civil Procedencia

Tiempo de Servicio en la Empresa Tiempo de Servicio en el contratista

Experiencia Total en el Puesto Experiencia en la Ocupación

Empresa Contratista

Fecha del Accidente Lugar del Accidente:

Hora del Accidente

III.                 DATOS DE SEGURIDAD / MEDIO AMBIENTE

Área de trabajo Turno de Trabajo

Número de Día del turno Sistema de Trabajo

Descripción de la Pérdida:

Costo de Accidente (US$) (Anexo 8)

Diagnóstico:

Testigos
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Aspecto Ambiental

IV.                EQUIPO DE INVESTIGACION (Nombres y Cargos)

1.
2.
3.
4.
5.

V.                  DESCRIPCION
Antecedentes

Pre Evento

Evento

Post Evento
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Croquis, Fotografías

VI.                CLASIFICACION DE DAÑOS
Tipo de Contacto (caída distinto nivel, golpeado por, etc.)

Tipo de Accidente

Lesión Anatómica

Días perdidos estimados Origen

Previsión: Previsible Imprevisible

Área ambiental afectada

VII.               POTENCIAL DE PERDIDAS (Anexo 6)

Alto Medio Bajo

VIII.             CAUSAS DEL ACCIDENTE (Anexo 2)

Causas Inmediatas
Actos Subestándar Condiciones Subestándar
Especificar
Causas Básicas
Factores de Trabajo Factores Personales
Especificar
Control Administrativo
Programas/Estándares Inadecuados Cumplimiento Inadecuado de Estándares
Inexistencias de Estándares

IX.                 PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS

Acciones Correctivas Responsables Fechas de Cumplimiento
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X.                   PLAN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA

Oportunidades de Mejora Responsables Fechas de Cumplimiento

XI.                 CALIDAD DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS (Anexo 7)

Alta Media Baja

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA