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Ei Dr. Milton Terris es editor del Journal of Public Health Policy y Presidente de la
Asociaci6n Nacional de Politica de Salud Publica (EUA). Es profesor visitante del
Departamento de Medicina Preventiva y Bioestadistica de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Toronto, Canada, y del Departamento de Medicina Social y Preventiva
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Montreal, Canada.
El Dr. Terris es ex presidente de la Asociacion Americana de Salud Publica (EUA), la
Sociedad de lnvestigaciones Epidemiologicas (EUA) y la Asociacion de Profesores de
Medicina Preventiva (EUA). Ha recibido la Medalla Conmemorativa Sedgwick de la
Asociacion Americana de Salud Publica, el Premio Abraham Lilienfeld del Colegio
Americano de Epidemiologia (EUA) y el Premio Duncan Clark de la Asociacion de
Profesores de Medicina Preventiva.
EL DESAFIO DE LA EPIDEMIOLOGÍA
Problemas y lecturas seleccionadas
Discusión y recopilación:
Carol Buck
Alvaro Llopis
Enrique Nájera
Milton Terris
1988
Publicada también en inglés (1988) con el título:
The Challenge qf Epidemiology: Issues and Selected Readings
ISBN 92 75 11505 2
ISBN 92 75 31505 1
P A R T E I. DESARROLLO HISTÓRICO
Discusión 3
Aires, aguas y lugares—Hipócrates 18
Una investigación sobre la naturaleza, las causas y la curación del escorbuto—-James Lind 20
De la afección que en esta provincia se llama vulgarmente mal de la rosa—Gaspar Casal 25
Ensayo sobre la causa del cólico endémico de Devonshire—George Baker 28
Una encuesta sobre las causas y los efectos de la vacunación antivariólica—Eduardo Jenner 32
Reseña del estado físico y moral de los obreros de las industrias del algodón, la lana y la
seda—Louis R. Villerme 34
Observaciones realizadas durante la epidemia de sarampión en las islas Feroe en 1846—
Peter Ludwig Panum 38
Sobre el modo de transmisión del cólera—John Snow 43
Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal—Ignaz Semmelweis 47
El mosquito hipotéticamente considerado como agente de transmisión de la fiebre ama-
rilla—Carlos J. Finlay 63
Mortalidad de los mineros: Una selección de los informes y escritos de William Farr . . 69
Apuntes sobre la verruga peruana—Daniel Carrión 74
La preservación de la salud entre el personal de la marina y el ejército de tierra japonés—
Barón Takaki 77
Una nueva entidad mórbida del hombre: Informe de estudios etiológicos y clínicos—
Carlos Chagas 83
P A R T E II. DE LA A N T I G U A A LA N U E V A E P I D E M I O L O G Í A
Discusión 87
Estudios sobre la pelagra—Joseph Goldberger 101
El cáncer y otras enfermedades crónicas en Massacchusetts— George H. Bigelow y Herbert
L. Lombard 106
Epidemiología del cáncer—Major Greenwood 115
"Medicina social" y "salud pública"—John A. Ryle 126
Enfermedad y estrés en pilotos en vuelos operativos—D. D. Reid 129
Epidemiología-Vieja y nueva—John E. Gordon 140
Epidemiología de las enfermedades infecciosas y epidemiología de las enfermedades
crónicas: ¿Separadas y desiguales?—Elizabeth Barrett-Connor 148
iii
iv Contenido
P A R T E III. I N V E S T I G A C I Ó N ETIOLOGICA
Discusión 155
C. ESTUDIOS DE EPIDEMIAS
E. ESTUDIOS DE COHORTES
Estudio de la relación existente entre el ingreso familiar y otros factores económicos y la inci-
dencia de la pelagra en siete aldeas textiles de Carolina del Sur en 1916—-Joseph Gold-
berger, G. A. Wheeler y Edgar Sydenstricker 630
Mortalidad por cáncer de pulmón en los trabajadores del asbesto—Richard Dolí 659
Una aproximación a los estudios longitudinales en una comunidad: El estudio de Framing-
ham—Thomas R. Dawber, William B. Kannely Lorna P. Lyell 669
La mortalidad en relación con el hábito de fumar: Diez años de observaciones sobre médicos
británicos—Richard Dolí y Austin Bradford Hill 682
Informe final de un estudio prospectivo de niños cuyas madres tuvieron rubéola al principio
del embarazo—Mary D. Sheridan 723
Leucemia relacionada con la radiación en Hiroshima y Nagasaki, 1946-1964:1. Distribución,
incidencia y tiempo de aparición—O.JosephBizzozero,Jr., Kenneth G. Johnson y Antonio
Ciocco, en colaboración con Takashi Hoshino, Takashi Itoga, Shigeki Toyoda y Sho Kawasaki 732
vi Contenido
F. ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Discusión 881
Individuos enfermos y poblaciones enfermas—Geoffrey Rose 900
A. SERVICIOS PREVENTIVOS
B. ATENCIÓN MEDICA
P A R T E V. PERSPECTIVAS Y ORIENTACIONES
Discusión 1055
Anexo 1074
PREFACIO
*E1 informe y los documentos de trabajo del seminario de Buenos Aires aparecieron en
1984 en la publicación PNSP 84-47 de la OPS.
ix
x Prefacio
xin
xiv Introducción
DESARROLLO HISTÓRICO
DISCUSIÓN
3
4 Parte I: Desarrollo histórico
NAJERA: Creo, para continuar con el criterio de Terris, que pudiera decirse
que la Revolución Francesa incorporó por primera vez los inte-
reses de la comunidad a la organización social del Estado. Antes
el rey era el Estado; sus intereses y los de la nobleza eran las únicas
consideraciones que habían de tenerse presentes en la organiza-
ción del Estado. La Revolución Francesa incorporó los intereses
de la comunidad, de suerte que personas como Guillotin o Pinel
6 Parte I: Desarrollo histórico
TERRIS: No estoy seguro de que acepto lo que usted está diciendo. Creo
que el momento en que la enfermedad infecciosa llegó a revestir
importancia suprema fue después de Pasteur y Koch, porque en-
tonces podían hacer algo al respecto. De pronto todo el interés se
concentró en la enfermedad infecciosa. Fue el éxito el que creó el
interés, no la existencia del problema. La razón por la que los lati-
noamericanos piensan hoy en día principalmente en términos de
enfermedades infecciosas es que saben que pueden hacer algo
para combatirlas.
Permítanme exponerlo de otro modo. Las enfermedades no in-
fecciosas existían mucho antes de 1940, pero no hubo epidemio-
logía de las enfermedades no infecciosas de importancia significa-
tiva hasta después de que se obtuvieron algunos éxitos, hasta que
se descubrió, por ejemplo, la relación entre el fumar cigarrillos y
el cáncer de pulmón y se demostraron los factores de riesgo para
contraer enfermedades coronarias. Una vez que se logró cierto
éxito, entonces todo el mundo se subió al carro de los vencedores.
No acepto la tesis de que fue la Revolución Industrial la que hizo
que se destacaran las enfermedades infecciosas, ya que mucho an-
tes de ella eran las enfermedades más importantes. Ahí tenemos
la peste. Vean todas las grandes epidemias de la Edad Media. Se
adueñaron de todo el interés. En realidad, vean los primeros li-
bros publicados, como la Epidemiología española, todos tratan de
pestes. Todo es enfermedad infecciosa; nunca fue ninguna otra
cosa. La única vez que se dedican a indagar las enfermedades del
trabajo y la toxicología es cuando surge la Revolución Industrial.
NAJERA: Bueno, podríamos hablar mucho acerca de esto. Pero lo que usted
dijo con respecto al cambio de enfoque hacia las enfermedades no
infecciosas en el decenio de 1940 es más complicado. ¿Y que la
razón fuera el éxito? No necesariamente. Tenemos el caso del cán-
cer y el fumar. Han transcurrido 40 años desde los descubrimientos
epidemiológicos, y todavía nos encontramos casi en las mismas.
Discusión 9
NAJERA: Estoy hablando del cambio producido a fines del siglo XVIII y
en el XIX.
TERRIS: Pero antes de eso hubo poco o ningún interés por las enfermeda-
des no infecciosas. Mire la peste, la peste que exterminó una cuarta
parte de la población de Europa en el siglo XIV. Mire la sífilis, que
constituía un problema enorme mucho antes de la Revolución In-
dustrial. Pero sí creo que tiene usted razón en cuanto a la intensifi-
cación de las enfermedades infecciosas en las grandes ciudades
después de la Revolución Industrial.
NAJERA: En efecto, si consideramos la peste, por ejemplo, es muy intere-
sante discutir porqué se intensificó durante la Edad Media. No se
trataba de una enfermedad nueva, y sin embargo se convirtió en la
gran epidemia desde el siglo XIV hasta el XVII. Después, mucho
antes de que se pudiera hacer algo al respecto, la peste desapare-
ció. De pronto ya no hubo más epidemias de peste. Creo que esto
se debió a que el proceso de urbanización afectó a las ratas y la rata
noruega reemplazó a la rata negra.
TERRIS: Yo también podría argüir que otro factor importante, bastante
antes de la Revolución Industrial, fue la revolución comercial. La
ampliación del comercio a escala mundial difundió la enfermedad
por el mundo entero. Este fue un factor importante.
NAJERA: No hubo nuevas enfermedades, o muy pocas nuevas enfermedades.
Algunos dicen que la sífilis vino de América, pero eso no se ha pro-
bado nunca.
TERRIS: No se trata de una cuestión de nuevas enfermedades. Las enfer-
medades se propagaron debido al desarrollo del comercio inter-
nacional que nosotros asociamos con la revolución comercial, y esta
precedió a la Revolución Industrial en 200 años por lo menos.
NAJERA: No tanto.
TERRIS: Bueno, 1492 inició una era de descubrimientos mundiales y de
comercio.
NAJERA: Pero el comercio de distancias grandes comenzó mucho antes, por
ejemplo el comercio con China. El comercio creció con la incorpo-
ración de América, fue otra puerta amplia abierta al conocimiento,
pero lo que se puede considerar importante es el cambio social
producido por la Revolución Industrial. La gente que venía de los
poblados rurales a las ciudades para convertirse en trabajadores.
Creo que fue esto lo que creó el extraordinario hacinamiento en
ciudades grandes como Londres, Manchester, París o Berlín.
TERRIS: Estoy de acuerdo en eso, es cierto, no tenían saneamiento en las
grandes ciudades.
NAJERA: Y estaban absolutamente hacinadas. Tomemos el cólera, por ejem-
Discusión 11
das de Asia y Europa. Según los relatos que he leído fue mucho
peor que cuanto aconteció durante la Revolución Industrial.
NAJERA: Puede que así sea, pero las descripciones de la Edad Media e incluso
de algunos períodos ulteriores eran narraciones sin datos de nin-
guna clase y es muy probable que fueran bastante exageradas.
LLOPIS: No estoy de acuerdo en que esas narraciones fueran nada más que
relatos, ya que exponían todos los contextos históricos y económi-
cos de las epidemias de peste en el siglo XIV. Y, como ha dicho
Terris, desaparecieron ciudades enteras. Las repercusiones eco-
nómicas de esas epidemias fueron de gran magnitud. Era tanta la
gente que moría, que los bienes y propiedades, las riquezas de toda
la comunidad, quedaban para distribuirse entre un número mu-
cho menor de personas. Después de cada uno de esos grandes bro-
tes epidémicos se elevaban los niveles de vida.
NAJERA: Lo que yo digo es que había datos mucho mejores en el siglo XIX
que antes. Además, el que la peste fuera una enfermedad infeccio-
sa importante desde el siglo XIV hasta el XVII no viene al caso en
el contexto de los efectos de la Revolución Industrial. Las epide-
mias de peste en la Edad Media eran la consecuencia de un tipo
diferente de revolución, la que se produjo cuando comenzó el ha-
cinamiento en las ciudades medievales. Esos burgos eran diferen-
tes de las ciudades romanas. Las casas de las ciudades romanas
tenían secciones separadas para vivienda y almacenamiento. En
cambio las casas de las ciudades medievales no tenían saneamiento,
pero sí un henil donde se guardaba el grano para todo el año. Ese
henil constituía un albergue ideal para la rata negra. Las ratas ne-
gras vivían en la casa lo cual posibilitaba el que la peste se propaga-
ra de una rata a otra y, por lo tanto, de una casa a otra. Así pues,
esas epidemias en realidad fueron resultado de la revolución ur-
bana. Y estoy de acuerdo en que también había una correlación
con la economía. El precio del trigo, por ejemplo, descendía des-
pués de una cosecha muy buena. Cuando bajaba el precio la gente
almacenaba más grano con objeto de tener un abastecimiento am-
plio o bien especular mientras aguardaban a que subieran los pre-
cios. Como conservaban más grano en las casas, las ratas medraban
y se multiplicaban, y con ellas la intensidad de la peste. Las epide-
mias de peste seguían a las buenas cosechas, que es lo opuesto de
lo que uno se inclinaría a pensar.
Farr era mucho más lógico, mucho más epidemiólogo. Snow, por
azar o suerte, descubrió que la bomba de agua era la clave para la
propagación del cólera y, por lo tanto, obtuvo el éxito. Pero fue
Farr quien en realidad llegó más cerca a las raíces sociológicas de la
enfermedad. Al examinar a la gente de acuerdo con su ingreso se
acercó más al problema, aunque por supuesto, no tuvo la posibili-
dad de encontrar una solución.
TERRIS: No estoy de acuerdo. Lo que hizo Farr fue publicar un documento
en que se demostraba que a medida que se incrementaba la altitud
sobre el Támesis, decrecía el cólera. Eso se basaba en la teoría del
miasma y el documento se publicó para apoyar esa teoría. Si lee
usted con detenimiento el libro de Snow, encontrará que es un do-
cumento profundamente sociológico. Mostraba que el cólera era
la enfermedad de los pobres porque florecía entre personas que
estaban hacinadas; dormían y comían en la misma habitación.
Señaló que los ricos no tenían ese problema toda vez que dispo-
nían de habitaciones separadas para comer y dormir. Hasta trató
de la epidemiología ocupacional puesto que señaló que los mine-
ros padecían tanto de cólera debido a que tenían que defecar y
comer en el mismo espacio y les resultaba imposible escapar de
esa situación. En efecto, se trataba de un documento profunda-
mente sociológico. Farr estaba demasiado ocupado con la cuestión
de la altitud debido a que sostenía la teoría del miasma. El verda-
dero pionero de la epidemiología "social" fue Snow, no Farr.
Hipócrates
I. ...Quien desee estudiar correctamente la ciertos, como es probable que sea el caso si no
ciencia de la medicina deberá proceder de la contara con estos conocimientos antes de consi-
siguiente manera. Primero, deberá considerar derar sus diversos problemas. A medida que
qué efectos puede producir cada estación del pasa el tiempo y transcurre el año, estará en
año, puesto que las estaciones no son todas igua- capacidad de decir qué enfermedades epidémi-
les, sino que difieren ampliamente tanto en sí cas atacarán la ciudad, ya en verano, ya en invier-
mismas como en sus cambios. El siguiente punto no, así como cuáles le son peculiares al individuo
se refiere a los vientos cálidos y a los fríos, espe- y cuáles pueden ocurrir durante un cambio en
cialmente a los universales, pero también a el modo de vida. Pues al conocer los cambios de
aquellos que le son peculiares a cada región en las estaciones, y las salidas y las puestas de los
particular. Deberá también considerar las pro- astros, con las circunstancias de cada uno de
piedades de las aguas, pues tal como estas difieren estos fenómenos, sabrá de antemano la natura-
en sabor y peso, también las propiedades de leza del año que se aproxima. Mediante estas
cada una difieren grandemente de las de cual- consideraciones y al conocer los tiempos con an-
quier otra. Por lo tanto, al arribar a un pueblo telación, tendrá pleno conocimiento de cada
que le es desconocido, el médico deberá exami- caso particular, logrará el mayor éxito al asegu-
nar la posición del mismo con respecto a los rar la salud, y logrará los mayores triunfos en
vientos y a las salidas del sol, pues un aspecto la práctica de su arte. Si se piensa que todo esto
norte, un aspecto sur, uno del oriente y uno de hace parte del campo de la meteorología, descu-
occidente tienen cada uno su propio carácter brirá, al razonar sobre ello, que la contribución
individual. Deberá considerar con el mayor cui- de la astronomía a la medicina no es pequeña
dado todas estas cosas y también a dónde tienen sino por el contrario, en verdad muy grande.
que ir los nativos para buscar agua, si usan aguas Pues con las estaciones las enfermedades del
pantanosas, suaves, o que son duras y vienen de hombre, al igual que los órganos digestivos, su-
lugares altos y rocosos, o son salobres y ásperas. fren cambios.
También el suelo, si es llano y seco, o boscoso y III. Ahora expondré claramente cómo debe-
de aguas abundantes. Asimismo, el modo de ría investigarse cada una de las materias mencio-
vida que les place a sus habitantes, si son grandes nadas y las pruebas que deberán aplicarse. Una
bebedores y comen en exceso y se mantienen ciudad que se encuentra expuesta a los vientos
inactivos, o si son atléticos, industriosos y se ali- calientes—es decir, aquellos que soplan entre la
mentan bien, bebiendo poco. salida y la puesta del sol en invierno—cuando
II. Usando esa información deberá examinar se halla expuesta a ellos y protegida de los vien-
los diversos problemas que surjan. Pues si el tos del norte, tiene aguas que son abundantes
médico conociera estas cosas bien, y de preferen- y salobres, y deben encontrarse cerca de la su-
cia las conociera todas, pero en todo caso cono- perficie, calientes en verano y frías en invierno.
ciera la mayoría, no ignorará a la llegada a un La cabeza de sus habitantes se mantiene húmeda
pueblo que no le es conocido, las enfermedades y llena de flema, y estos sufren de trastornos en
locales ni la naturaleza de las que prevalecen sus órganos digestivos por la flema que les llega
comúnmente; así, no se encontrará en desven- de la cabeza. La mayoría tienen un físico más
taja al tratar las enfermedades, ni tendrá desa- bien enfermizo, y comen mal y beben mal. Pues
los hombres de cabezas débiles beben poco, ya
que los efectos posteriores son más perturbado-
res para ellos. Estas son las enfermedades endé-
Fuente: Extracto de Hipócrates, Airs, Waters, Places. W.H.S.
Jones (ed.). Cambridge, Harvard University Press, 1948. Con micas. En primer lugar, las mujeres son poco
permiso de la casa editora. saludables y expuestas a flujos excesivos. Luego,
18
Hipócrates 19
muchas son estériles, no por naturaleza sino por digestivos son duros, y la causa más pequeña
enfermedad, y los abortos son frecuentes. Los inevitablemente produce abcesos en muchos pa-
niños sufren de convulsiones y de asma, y de lo cientes, como resultado de un cuerpo duro y
que consideran que causa la enfermedad en la órganos digestivos duros. Y es que su sequedad,
niñez, la cual conciben como una enfermedad combinada con la frialdad del agua, los hace
sagrada. Los hombres sufren de disentería, propensos a las laceraciones internas...
diarrea, fiebre palúdica, fiebres crónicas en el VIL ...Ahora quiero referirme a las aguas,
invierno, muchos ataques de eccema, y de hemo- aquellas que traen la enfermedad o la salud muy
rroides. Los casos de pleuresía, neumonía, fie- buena, y a los males o los bienes que es posible
bre ardiente, y de enfermedades consideradas que se originen en el agua. Las que son cienago-
agudas, ocurren pocas veces. Estas enfermeda- sas, quietas y estancadas en el verano deben ser
des no pueden prevalecer donde los intestinos calientes, espesas y pestilentes, ya que no hay
tienden a ser flojos. Las inflamaciones de los desagüe, y puesto que el agua de lluvia fresca
ojos ocurren al correr, pero no son fuertes, y siempre está fluyendo en ellas y el sol las calienta,
son de corta duración, a menos que se presente deben ser de mal color, malsanas y biliosas. En
una epidemia general después de un cambio el invierno deben ser escarchadas, frías y turbias
violento. Cuando tienen más de 50 años, sufren a través de la nieve y las escarchas, de tal manera
de parálisis, por catarros provenientes del cere- que son muy conducentes a la flema y los dolores
bro, cuando les da el sol en la cabeza o sufren de garganta. Quienes las beben tienen siempre
un enfriamiento. Estas son sus enfermedades el bazo grande y duro, y el estómago endureci-
endémicas, pero además se encuentran expues- do, estrecho y fogoso, mientras que los hombros,
tos a cualquier enfermedad endémica que pre- las clavículas y la cara se les ven enflaquecidos;
valezca a través del cambio de estaciones. el hecho es que la grasa de su cuerpo se disuelve
IV. Pero la siguiente es la condición de las para alimentar el bazo, de tal manera que son
ciudades en situación opuesta, que enfrentan muy delgados. Con una constitución semejante,
los vientos fríos que soplan desde la salida hasta comen y beben mucho. Los órganos digestivos,
la puesta del sol en verano, estando habitual- superiores e inferiores, son muy duros y fogo-
mente expuestas a dichos vientos, pero protegi- sos, y es así que necesitan medicinas más poten-
das de los vientos calientes y del sur. Primero, tes. Esta dolencia es endémica tanto en verano
las aguas de la región son generalmente duras como en invierno. Además, las hidropesías que
y frías. Los nativos serán fibrosos y frugales, y ocurren son muy numerosas y mortales. Pues
en la mayoría de los casos los órganos digestivos en el verano hay epidemias de disentería, diarrea
son estreñidos y duros en sus partes inferiores, y fiebre cuartana por mucho tiempo, enferme-
pero más relajados en las superiores. Serán bilio- dades que cuando se prolongan causan constitu-
sos más bien que flemáticos. La cabeza es saluda- ciones tales como las que he descrito, que generan
ble y fuerte, pero en la mayoría de los casos hidropesías que llevan a la muerte. Estas son las
tienen una tendencia a las laceraciones internas. dolencias del verano. En el invierno, los jóvenes
Sus enfermedades endémicas ocurren de la si- sufren de neumonía y de enfermedades que
guiente manera: las pleuresías son comunes, al van acompañadas de delirio; y los mayores, por
igual que las enfermedades que se consideran razones de la dureza de sus órganos digestivos,
agudas. Y debe ser así, puesto que sus órganos padecen de fiebres ardientes.
UNA INVESTIGACIÓN SOBRE LA NATURALEZA,
LAS CAUSAS Y LA CURACIÓN DEL ESCORBUTO
James Lind
20
Lind 21
Anson y después se hicieron a la mar en otros agua, con la cual anteriormente solo formarían
barcos eran mucho más susceptibles al escorbuto una pasta o engrudo, y ahora son miscibles con
que los demás. todos los humores del cuerpo. El pan bien coci-
do, que ha tenido un grado suficiente de fer-
mentación, es ligero y fácil de digerir, y efectiva-
mente es el alimento mejor para el hombre, ya
Ahora será conveniente investigar la dieta con que por su acidez es capaz de corregir una dieta
la cual los marineros se ven obligados a alimen- rica en carnes; mientras que por el contrario la
tarse en alta mar. Y como parece ser la causa galleta de mar, al no estar fermentada de este
principal que ocasionó su enfermedad, puede modo, a menudo produce un fluido gástrico
ser útil considerar las provisiones marítimas en blanco, demasiado recio y viscoso, impropio
su mejor estado, ya que la experiencia ha demos- para la nutrición del cuerpo cuando las faculta-
trado que, a pesar de la calidad del agua y de las des digestivas vitales están debilitadas.
provisiones, a menudo la calamidad se desenca- El próximo producto de la ración de lo que
dena con gran violencia, y puede eliminarse so- se llaman provisiones frescas es una libra y me-
lamente mediante un cambio de la dieta. Ahora dia de harina de trigo por semana, la cual se
bien, si en este caso las provisiones parecen tener convierte en un budín con agua y una cierta
tanta influencia en la producción de la enferme- proporción de sebo escabechado. Este último
dad, ¿cuáles serían las malas consecuencias que no se conserva durante mucho tiempo en el mar,
se podrían esperar de un estado mucho peor de modo que a menudo reciben en su lugar
de ellas, tal como la ternera putrefacta, el cerdo pasas de Corinto. Pero la harina y el agua así
rancio, las galletas y harina mohosas, o el agua cocidas forman en conjunto una pasta recia y
en mal estado, los cuales por desgracia son cir- glutinosa, que requiere las máximas fuerzas e
cunstancias frecuentes en el mar? Todo ello, in- integridad de las facultades digestivas para po-
faliblemente, debe tener efectos nocivos en una der descomponerse en nutrientes y asimilarlos.
enfermedad tan pútrida. Encontramos que las personas débiles, inactivas,
Se debe resaltar que, en general, la dieta marí- valetudinarias no pueden soportar tal alimento
tima es extremadamente grasosa, viscosa y difícil durante mucho tiempo...
de digerir. Consiste en dos productos, las sustan-
cias farináceas dulces no fermentadas y las
carnes y el pescado secos o en salazón. SOBRE LA PREVENCIÓN DEL ESCORBUTO
Pero de forma más particular en nuestra Ma-
rina Real, cuyas provisiones exceden a las de Concluiré los preceptos relacionados con la
cualquier otro barco o flota del mundo en cali- preservación de los marineros mostrando el me-
dad y cantidad, cada hombre tiene una ración jor método para evitar muchos de los inconve-
diaria de una libra de galletas, las cuales están nientes que se presentan durante las largas tra-
cocidas de tal modo que resultan un comestible vesías, y de eliminar las diferentes causas que
más sólido y sustancial que dos libras de pan producen esta enfermedad.
normal bien cocido. Y este es un producto prin- Los experimentos son los siguientes:
cipal en la dieta de los marineros. Pero la galleta El 20 de mayo de 1747, recibí a bordo del
del mar experimenta poca o ninguna fermenta- Salisbury en alta mar a 12 enfermos con escor-
ción durante su cocción, y por consiguiente es buto. Sus casos eran los más similares que se
mucho más difícil de digerir que el pan bien podían encontrar. Todos en general tenían las
aleudado y debidamente fermentado. Se debe encías podridas, manchas y lasitud, con debili-
entender que las partes harinosas de las semillas dad de las rodillas. Fueron encamados juntos
vegetales disueltas solo en agua producen, según en la bodega anterior, en un cuarto previsto
ha mostrado la experiencia, un alimento dema- para los enfermos; y todos tuvieron la misma
siado viscoso para ser consumido de forma cons- dieta, que era como sigue: por la mañana, gachas
tante por la población general, mientras que endulzadas con azúcar; para el almuerzo, con
mediante la fermentación y el ácido de la leva- frecuencia caldo de cordero fresco; otras veces
dura, la viscosidad glutinosa y los aceites tenaces budines, galleta cocida con azúcar, etc.; y para
de esas sustancias harinosas se rompen y subdi- la cena, cebada, pasas de Corinto, arroz y pasas,
viden; y después se disuelven fácilmente en sagú y vino, o algo parecido. Dos enfermos re-
Lind 23
cibían diariamente un cuarto de galón de sidra. las naranjas las que ocasionaron la recuperación
Otros dos tomaban 25 gotas del elixir de vitriolo tan rápida y sorprendente de los hombres de
tres veces al día con el estómago vacío, y utiliza- Lord Anson en la isla de Tinian; de lo cual aquel
ban para la boca un gargarismo fuertemente noble, valiente y experimentado comandante es-
acidulado con este elixir. Otros dos tomaban dos taba tan consciente que antes de abandonar la
cucharadas de vinagre tres veces al día con el isla mandó a tierra a un hombre de cada des-
estómago vacío, y sus gachas y otras comidas pensa para hacer una provisión de ellas para su
estaban bien aciduladas con este, así como el futura seguridad... Quizás una historia más
gargarismo para la boca. Dos de los enfermos puede ser suficiente para eliminar toda duda.
en peor estado, que tenían rígidos los tendones "En la primera travesía realizada a las Indias
del muslo (síntoma que no padecían los demás), Orientales por parte de la Compañía Inglesa de
fueron sometidos a un régimen de agua de mar. las Indias Orientales, había cuatro barcos bajo
De esta, bebían media pinta cada día, y a veces el mando del Capitán James Lancaster; su Gene-
más o menos, a medida que actuaba como una ral, el Dragón, teniendo al General y 202 hom-
medicina discreta. Otros dos recibían cada uno bres a bordo, el Héctor con 108 hombres, el
dos naranjas y un limón cada día. Comían estos Susan con 82 y el Ascensión con 32. Salieron de
con avidez en horas diferentes con el estómago Inglaterra aproximadamente el 18 de abril; en
vacío. Continuaron este régimen solo durante julio durante la travesía, las tripulaciones se pu-
seis días, porque agotaron la cantidad disponible. sieron enfermas de escorbuto; el primer día de
Los dos enfermos restantes tomaban la semilla agosto todos los barcos excepto el del General
de una nuez moscada tres veces al día y una estaban tan desprovistos de hombres que apenas
mezcla recomendada por un cirujano hospitala- tenían bastantes para manipular las velas; y
rio, la cual se componía de ajo, semilla de mos- cuando se levantó durante 15 ó 16 días un viento
taza, rad. raphan. bálsamo del Perú y resina de de contra, los pocos que todavía estaban sanos
mirra, y su bebida normal era hordiate bien aci- comenzaron también a ponerse enfermos. Con
dulada con tamarindos, mediante una decocción lo cual la falta de manos en estos barcos era tan
de la misma, añadiéndole crémor tártaro, y fue- grande que los mercaderes mandados para ven-
ron purgados suavemente tres o cuatro veces der las cargas en las Indias Orientales se vieron
durante el transcurso del tratamiento. obligados a tomar el relevo con el timón y efec-
La consecuencia fue que los efectos más re- tuar los servicios de los marineros hasta llegar
pentinos y visiblemente buenos se percibieron a Saldanha (cerca del Cabo de Buena Esperan-
por el consumo de naranjas y limones; uno de za); allí mandó el General sus barcos y fue a
los que los habían tomado estaba en condiciones bordo personalmente para ayudar a los otros
para el servicio al cabo de seis días. Efectivamen- tres barcos, cuyas tripulaciones estaban en con-
te, las manchas no habían desaparecido comple- diciones tan débiles que apenas eran capaces de
tamente de su cuerpo, ni tampoco estaban sanas echar anclas sin su ayuda. Durante todo este
sus encías; pero sin otra medicina que un garga- tiempo, el barco del General continuó con bas-
rismo con elixir de vitriolo llegó a gozar de tante buena salud. El motivo por el cual su tri-
buena salud antes de llegar a Plymouth, el 16 pulación gozaba de mejor salud que la del resto
de junio. El otro estaba más recuperado que de los barcos se debía aljugo de limones, algunas
ninguno de los otros casos, y como estaba consi- botellas del cual el General había llevado a la
derado como relativamente recuperado, fue mar, y del cual daba a cada hombre, mientras
nombrado como enfermero de los demás. hubo, tres cucharadas cada mañana antes del
Ya que tendré la ocasión de comentar en otra desayuno. Con esto, curó a muchos de sus hom-
parte los efectos de las otras medicinas en esta bres y preservó a los otros; de modo que, aunque
enfermedad, aquí comentaré solamente que el su barco contenía dos veces el número de hom-
resultado de todos mis experimentos era que bres que cualquiera de los demás, no obstante
las naranjas y limones eran los medicamentos (por la compasión de Dios y para la preservación
más efectivos para esta enfermedad en el mar. de los otros tres barcos) no tenía a tantos hombres
Me inclino a considerar que las naranjas son enfermos, ni perdió a tantos como ellos".
preferibles a los limones, aunque quizás resul- Esto es por cierto una prueba auténtica y no-
tara más beneficioso su consumo en conjunto... table de la gran efectividad del jugo de limones
Estoy informado de que fueron principalmente contra esta enfermedad, ya que los barcos gran-
24 Parte I: Desarrollo histórico
des y hacinados se ven más afectados por esta consejo convocado en alta mar recalar en un
enfermedad, y siempre en mayor grado, que los puerto donde se pudiera hacer provisión de na-
que son pequeños y ventilados. Esta pequeña ranjas y limones, siendo estos los remedios más
escuadra perdió a 105 hombres por el escorbuto. efectivos y experimentados para eliminar y evi-
Al brotar posteriormente entre ellos cuando es- tar esta terrible calamidad.
taban en las Indias Orientales, se decidió en un
DE LA AFECCIÓN QUE EN ESTA PROVINCIA SE LLAMA
VULGARMENTE MAL DE LA ROSA
Gaspar Casal
Habiendo observado cuidadosamente en mu- limpia de toda postilla y costra; pero en el lugar
chos años de práctica, todos los síntomas fami- que habían ocupado sigue el estigma rojo, exqui-
liares a esta enfermedad; y habiendo visto que sitamente fino y resplandeciente, como las cica-
es la más terrible y contumaz de todas las endé- trices que suelen quedar después de curada una
micas en esta región, no sin razón creí conve- quemadura; de suerte que aunque las partes
niente escribir su historia. restantes del metacarpo y metatarso tengan una
Aunque los síntomas de esta enfermedad son piel delgada, rugosa y velluda, como sucede
muchos y crueles, como se verá en lo sucesivo, generalmente a los viejos, aquella parte que ocu-
solo a uno de ellos se aplica aquel nombre vul- paba la costra, aparece suave, lampiña y sin arru-
gar; y este síntoma es una costra terrible que, gas, pero menos floja, o más deprimida que el
aunque en su primer origen tiñe solamente la resto del cutis. Es verosímil que el nombre rosa
parte atacada de un color rojo, cubriéndola de traiga su origen del color y brillo de la cicatriz.
cierta aspereza, degenera por fin en una costra Estos estigmas persisten toda la vida en aque-
extremadamente seca, escabrosa, negruzca, cor- llos que interiormente están contaminados de
tada muchísimas veces por profundas hendidu- esta enfermedad; y bien puede decirse que es
ras, que penetran hasta la carne viva con dolor aniversaria, pues vuelve todos los años en la pri-
agudo, ardor y malestar. mavera, como las golondrinas. En aquellos en
Esta maligna costra, para llamarse "mal de la que la enfermedad es reciente, no son tan horri-
rosa," debe estar adherida precisamente al me- bles las costras, ni después que se desprenden,
tacarpo, o metatarso, de las manos o de los pies, permanece una señal o cicatriz tan visible. No
de modo que a ninguna afección, de cualquier siempre ataca tampoco este mal a ambas manos,
género, figura o condición que sea, se le pueda pues algunos enfermos la tienen solo en una;
dar en esta región tal nombre, si estas costras otros en las dos; otros en ambas manos y un
no se producen en las partes designadas. Por pie; y otros en ambas manos y ambos pies. Nunca
tanto, aunque se engendren en las plantas de se producen las costras en las palmas de las ma-
los pies, las palmas de las manos, los codos, los nos, ni en las plantas de los pies, sino solo en el
brazos, la cabeza, la cara, el vientre, los muslos dorso de los pies y de las manos. Algunas veces
o las piernas; y aunque tengan el color rojo, las se extiende por todo el metacarpo y el metatar-
asperezas, las costras y la erisipela (que también so; pero entonces no es tan extensa.
se llama rosa) y aunque a esto se añadiesen todos En algunos enfermos, no en todos, existe otra
los demás síntomas que distinguen el "mal de señal visible de este mal; y es una aspereza cos-
la rosa," de ninguna manera se podrían denomi- trosa de color ceniciento oscuro en la parte an-
nar así, si las expresadas costras no se presentan terior e inferior del cuello, que, a manera de
en el metacarpo, o en el metatarso. Conviene collar, se extiende desde un lado a otro de la
saber que estas costras se originan casi siempre cerviz sobre las clavículas del pecho y el manu-
cerca del equinoccio de primavera, y muy rara brio del hueso esternón, a la extremidad supe-
vez en otros tiempos. En el estío suelen despren- rior, de unos dos dedos de ancha, como una
derse las costras, acaso con la humedad y el su- estrecha faja; y dejando casi siempre intacta la
dor, y entonces queda la parte perfectamente parte posterior de la cerviz, tocan solo sus extre-
mos los dos lados del músculo trapecio, sin que
se extienda más allá. Desde el medio de este,
Fuente: Extracto de Memorias de la historia natural y médica baja cierto apéndice, igual en anchura, sobre el
de Asturias, 1762. Reimpresas y anotadas por A. Buylla y Ale-
gre y R. Sarandeses y Alvarez. Oviedo, Escuela Tipográfica hueso esternón hasta la mitad del pecho... Jamás
del Hospicio, 1900. he visto en hombre alguno, ni sano ni enfermo,
25
26 Parte I: Desarrollo histórico
esta señal, excepto aquellos que padecen del ro, fenómeno que por sí solo es signo patogno-
"raaZ de la rosa; por lo cual creo, aunque no todos mónico de esta afección.
piensan lo mismo, que solo conviene a los que
sufren aquella dolencia. DE LOS DESENLACES Y SUCESIONES
cen esta enfermedad son pobres labradores, por leche, que indudablemente podría, por causa
lo cual no solo no tienen carne salada de cerdo, de la manteca que contiene, corregir la demacra-
ni de ningún otro animal, para cada uno de los ción que ocasionan los alimentos ordinarios, se
días, que ni para cada diez días. El pan de mijo toma, por lo general, después de extraer dicha
es generalmente ázimo, sin fermento, y cocido manteca; pues los pobres la extraen y la venden,
en un pequeño horno. Su bebida es el agua; sus para comprar otros comestibles necesarios; de
vestidos, sus camisas, sus lechos y sus habitacio- modo que solo se alimentan con el suero y al-
nes, son iguales a sus alimentos... guna parte caseosa.
Según me ha contado una persona digna
de crédito, aún vive una mujer que, habiendo
TRATAMIENTO DE ESTAS ENDEMIAS sufrido el tránsito del mal de la rosa a la demen-
cia, dio en la manía (ya sea por la fuerza del
...Respecto a la curación del mal de la rosa mal o por impulso de la misma naturaleza)
solo puedo indicar aquellos remedios dietéticos, de apetecer y buscar con ansiedad manteca de
farmacéuticos y quirúrgicos que aprendí por ex- vaca, comprando cuanto podía encontrar hasta
periencia. Observé constantemente que el cam- saciarse de ella, casi como único alimento diario;
bio de los alimentos ordinarios por otros más y con esta sola dieta, seguida por algún tiempo,
sustanciosos y alimenticios, era útilísimo para no solo sanó perfectamente del mal de la rosa,
disminuir esta enfermedad; y así es efectiva- sino también de la demencia. De lo dicho se
mente, examinado cuidadosamente el asunto. infiere, pues, qué clase de dieta conviene a
En efecto: el fermento, o llámese como quiera, estos enfermos.
lo que constituye la causa próxima de esta enfer- Para que la curación quirúrgico-farmacéutica
medad, entre otras pequeñas cualidades que, contribuya más eficazmente al alivio del enfer-
parece, la distinguen, prevalece una demacra- mo, debe acomodarse a la variedad de la dolen-
ción notable; y esto lo patentizan: primero, todos cia, y a la disposición de los enfermos. A muchos
los fenómenos antes explicados: segundo, el trán- les han aliviado las purgas suaves, las sangrías,
sito y las sucesiones de esta enfermedad a otras: y también, a veces, los vomitivos, y, por último,
tercero, la falta de sustancia nutritiva en los ali- ciertos conocimientos anti-escorbúticos de fu-
mentos ordinarios. El pan no se cuece en gran- maria, agrimonia, achicoria, acedera, etc.; a
des hornos, sino en unos muy pequeños, o bajo otros, infusiones de leños; a otros purgantes de
el rescoldo del hogar; y según la sentencia de ciertas hojas y flores, como la de sem, anís, hino-
Hipócrates, "el pan cocido en aquellos hornos jo, eléboro negro; de corteza de encina, de flor
o bajo el rescoldo, es estremadamente seco; en de violeta, de borraja y buglosa y, por fin, a
este por causa de la ceniza, y en aquel porque otros las pildoras y jarabes de mastuerzo, beca-
pierde el jugo, por la estrechez del horno". La buriga, fumaria, acedera y achicoria.
ENSAYO SOBRE LA CAUSA DEL CÓLICO ENDÉMICO
DE DEVONSHIRE 1
George Baker
Parece que no han carecido de fundamentos mente en un año en que se dieron muchas man-
suficientes mis antiguas sospechas de que no zanas, conocí a un agricultor que, teniendo ne-
debe buscarse en la sidra pura la causa del cólico, cesidad de barriles, rellenó con sidra nueva una
sino en algún tipo de adulteración fraudulenta cisterna grande de plomo y la almacenó allí,
o accidental. hasta que consiguió obtener recipientes suficien-
En mis investigaciones, he encontrado que la tes para contener el licor. En consecuencia, todas
enfermedad es muy frecuente en todo el con- las personas que bebieron el licor se vieron afec-
dado de Devon, pero que afecta particularmente tadas, como suele ser el caso de aquellos que
a aquellas partes del condado en las cuales se trabajan con plomo. En cierto momento, tuvi-
producen las mayores cantidades de sidra. Tam- mos a 11 de ellos en nuestro hospital.
bién he averiguado que es frecuente no solo Recientemente he tenido dos o tres pacientes
entre las clases más bajas, sino que es mucho con este mal, ocasionado por haber bebido sidra
más frecuente entre las personas de todos los obtenida en una prensa recubierta de plomo.
niveles que en otras regiones de Inglaterra, y que Pero este hecho de una prensa de sidra cubierta
no se limita solamente a la estación otoñal... de plomo es un caso singular y quizás único en
Según mi información, durante el pasado año esta parte de Inglaterra. Ocurrió en una parte
ingresaron 80 pacientes bajo los efectos del có- del condado de Worcester, contiguo a War-
lico de Devonshire en el hospital de Bath, de wickshire, donde se cultivan muy pocas manza-
los cuales 40 se consideran curados, y 36 muy nas; debido al desuso de la prensa esta tenía
aliviados. Asimismo, estoy informado por el hos- grietas en su cabezal; la sagacidad del agricultor
pital de Bath de que la proporción entre los ideó esta cubierta, para evitar la pérdida de su
pacientes de Devonshire y los de los condados licor. Aquí en general, los bebedores de sidra
de Hereford, Gloucester y Worcester es general- están sanos y robustos, pero la mayoría están
mente de ocho a uno. delgados. El licor es claro, y se elimina fácil-
Algunas cartas que he recibido recientemente mente por la orina o transpiración, lo que per-
del Dr. Wall, de Worcester, comentan los datos mite a las personas normales bebería, mientras
siguientes: "Los condados de Hereford, Glou- trabajan, en enormes cantidades de hasta algu-
cester y Worcester no están, según mis conoci- nos galones diarios. He oído comentar a un mé-
mientos, afectados por el cólico de Poitou o por dico que vivía hasta hace poco en este lugar y
cualquier otra enfermedad endémica que no sea que dedicaba una gran parte de su tiempo a la
el reumatismo, a la cual pienso que los habitantes curación de lunáticos, que entre esos infelices
de Herefordshire son más propensos que los de que le consultaban había una mayor proporción
otros condados. El plomo, que puede ocasionar que provenían de Herefordshire que de cual-
ese cólico, no se utiliza en ninguna pieza del quier otro lugar. Este hecho, si es verdad, podría
aparato usado para prensar o exprimir las man- ser a causa de la cantidad bebida, antes que de su
zanas, o para hacer fermentar el licor. Efectiva- calidad " .
Si el aparato para producir la sidra fuese el
mismo en todos los condados en los cuales se
Fuente: Extracto de An Essay Concerning the Cause of the produce, sería muy extraño que los habitantes
Endemia! Colic of Devonshire. Londres, Impreso por J. Hughs,
de Lincolns-Inn-Fields, y reimpreso por la Sociedad Delta
de un condado sufrieran tales terribles efectos
Omega, 1958. del consumo de este licor, mientras que los de
'Leído en la sala de actos del Colegio Médico de Londres los otros condados la beben impunemente. Pero,
el 29 de junio de 1767.
2
Miembro del Colegio Médico y de la Sociedad Real, y si investigamos el método de producción de la
médico privado de la Familia Real. sidra en el condado de Devon, estaremos en
28
Baker 29
condiciones para opinar, con un cierto grado zumo, permanecen durante mucho tiempo en
de probabilidad, cuál es el factor que ocasiona el cabezal del molino (donde se amontonan las
tal diferencia. La gran artesa circular, en la cual manzanas para que estén disponibles en el mo-
se muelen las manzanas, normalmente está com- mento de ser introducidas en la acanaladura),
puesta por varias piezas de piedras unidas con y si algunas de estas manzanas están podridas
grapas de hierro; en los intersticios se vierte o estropeadas, y la humedad que proviene de la
plomo fundido. Con frecuencia ocurre que las fermentación o transpiración de las frutas se
piedras que van a unirse de este modo no son extiende a través de todas ellas, sería dudoso
uniformes, y no se ajustan entre sí, de modo que ninguna parte del plomo, utilizado en las
que quedan huecos considerables entre ellas; grapas, no se disolviera; aunque sería, como má-
estos huecos se rellenan con plomo. En este caso ximo, en una cantidad muy pequeña, puesto
las manzanas, molidas por la presión del rodillo, que hay muy poco plomo en las uniones y la
inmediatamente entran en contacto con una superficie en contacto con las manzanas es casi
cantidad importante de este metal tóxico. imperceptible. Pero me ha informado otra per-
En varias partes del condado con frecuencia sona que, en muchas partes de Herefordshire
también se forran completamente las prensas y los condados vecinos, las piedras de los molinos
de sidra con plomo para impedir su fuga, o bien se unen con masilla (esta es tiza mezclada con
se construye un cerco de plomo alrededor de la aceite para formar una pasta resistente), y que
prensa para recibir el zumo de las manzanas y no se utiliza originalmente el hierro ni el plomo
llevarlo a un recipiente de madera o piedra, en su construcción, pero que, si una unión cual-
colocado debajo. Además, en muchos otros luga- quiera se desgasta y se suelta (lo cual a veces es
res en los cuales no se emplean estos métodos, el caso), se repara con grapas de hierro asegura-
es común clavar chapas de plomo sobre todas das con plomo.
las grietas y uniones de las prensas, y también Después de establecer estos hechos, me decidí
transportar el zumo de las manzanas desde las a aprovechar la primera oportunidad que se me
prensas por medio de tuberías de plomo. Ade- presentara para enterarme mediante experi-
más, estoy enterado de que algunos agricultores, mento si existen realmente o no huellas de una
después de fabricar la primera sidra, que es solución de plomo en la sidra de Devonshire.
suave antes de que las manzanas hayan madura- Entonces, estando en Exeter en el mes de octu-
do, tienen la costumbre de meter una pesa de bre de 1766, me procuré en la parroquia de
plomo en los barriles para evitar que el licor se Alfington una cantidad de zumo exprimido de
agrie, y que esta sidra es la bebida corriente de manzanas, mientras corría desde una prensa de
sus criados y peones. Pero estoy dispuesto a sidra forrada de plomo. Con este zumo hice y
creer que este método pernicioso de adultera- repetí varios experimentos mediante el atramen-
ción (contra el cual se han promulgado leyes tum sympatheticum, o liquor vini probatorious des-
severas tanto aquí como en Francia y en Alema- crito por Neuumann y de la tintura volátil de
nia, países donde este crimen lleva aparejada azufre. Estos experimentos me convencieron
merecidamente la pena de muerte) no es practi- completamente de que el mosto contenía una
cado con frecuencia por nuestros compatriotas. solución de plomo. Los mismos experimentos
se efectuaron con sidra del año anterior. Tam-
bién mostró indicios evidentes de plomo, pero
Dii meliora piis, erroremque hostibus illuml en menor proporción que en el mosto.
El Dr. Wall me informa que, en algunas partes No obstante, por no estar dispuesto a hacer
de los condados de Hereford, Gloucester y Wor- una afirmación positiva con la sola autoridad de
cester, los molinos en los cuales se muelen las mis propios ensayos, y más especialmente al en-
manzanas tienen un diámetro de 16, 18 ó 20 contrarme bajo la influencia de una opinión pre-
pies, y consisten en unas cuantas piezas de pie- concebida, llevé a Londres una cantidad del
dra o de madera unidas con grapas de hierro, mismo mosto que había examinado en Exeter.
aseguradas con plomo; pero que estas grapas Este mosto, junto con una cantidad de sidra de
están fijadas al cabezal del molino, o en el exte- Devonshire del año anterior, la cual compré del
rior del cerco, y no en la acanaladura en la cual fabricante (quien me aseguró que no utilizaba
se muelen las manzanas. El mismo caballero ob- plomo en ninguna parte del aparato para hacer
serva que, si muchas manzanas, con mucho sidra, excepto lo necesario para reparar la arte-
30 Parte I: Desarrollo histórico
cios más importantes de impregnación que la ¿No puedo pretender que el presente descu-
sidra, parece probable que el plomo se combinó brimiento de un tóxico, el cual durante muchos
con el mosto, y que, como durante la fermenta- años ha ejercido sus efectos virulentos en los
ción el ácido se convierte en gran parte en al- habitantes de Devonshire por estar incorporado
cohol, consecuentemente se precipitaría una a su bebida diaria, y por no haber sido detectado
cantidad proporcional de plomo. ni sospechado, pueda ser considerado como ob-
Se intentaron los mismos experimentos con jeto que merezca una seria atención por aquellos
otras muestras de sidra de Devonshire y Here- que tienen el poder y la oportunidad de eliminar
fordshire. Los resultados eran constantes y uni- la fuente de tanto mal? Desde hace mucho
formemente iguales a los descritos. tiempo me he lamentado de que un condado
Varios autores han propuesto detectar tales distinguido por algunos beneficios peculiares se
adulteraciones de vinos por medio del ácido vi- distinguiera también por una calamidad pecu-
triólico o muriático, los cuales, cuando se unen liar, tal como si fuera una consecuencia de su
con el plomo, lo hacen precipitar. Pero por los fertilidad. Por lo tanto, como el tema me parecía
experimentos del profesor Gaubius se ha averi- importante, he dedicado todos mis esfuerzos a
guado que los ensayos efectuados con ácidos son esta investigación, y tengo asegurada mi recom-
menos efectivos que los que se han descrito. pensa en el conocimiento de haber intentado
preservar a mis compatriotas y prójimo contra
Experimento V una de las enfermedades más espantosas que
incide en el cuerpo humano.
A fin de dejar el asunto zanjado, se preparó
Es probable que este ensayo se publique poste-
un extracto de 18 botellas de cuarto de galón
riormente en una colección médica. Se han im-
de sidra de Devonshire (después de filtrarla a
preso algunas copias, con el propósito particular
través de un paño) que estaban en mi bodega
de dar a los habitantes de Devon una pronta indi-
desde hacía más de tres meses. Cuando se en-
cación acerca de su peligro, a fin de que puedan
sayó este extracto con el flujo negro, se encontró
tomar las medidas necesarias para conservar su
en el fondo del crisol una cantidad de plomo
salud y asegurar el valor de su propiedad.
que pesaba cuatro granos y medio. Estos expe-
rimentos se efectuaron en octubre de 1766...
* * *
UNA ENCUESTA SOBRE LAS CAUSAS Y LOS EFECTOS DE LA
VACUNACIÓN ANTIVARIOLICA
Eduardo Jenner
En esta zona productora de leche hay un gran organismo: el pulso se acelera, sobrevienen esca-
número de vacas, y la tarea de ordeñar es efec- lofríos seguidos de calores, cansancio general,
tuada indistintamente por sirvientes hombres y dolores en la espalda y en los miembros, y vómi-
mujeres. A uno de estos hombres, por ejemplo, tos. El enfermo siente dolor de cabeza y llega
se le asigna la tarea de curar un caballo que en algunos casos a delirar. Estos síntomas pue-
padece de ajuagas, y sin prestar la debida aten- den ser más o menos intensos y persisten, por
ción a la higiene de sus manos, procede luego lo general, de un día a tres o cuatro, dejando
sin ningún cuidado a ordeñar las vacas, teniendo en las manos llagas ulceradas, muy molestas,
algunas partículas del material infeccioso adhe- dada la sensibilidad del lugar, que cicatrizan len-
ridas a los dedos. Cuando tal es el caso, se puede tamente, volviéndose algunas veces fagedénicas,
transmitir una enfermedad a las vacas, y de las como las que las originaron. Los labios, alas de
vacas a los ordeñadores, y este mal se disemina la nariz, párpados y otras partes del cuerpo se
por la granja hasta que todo el ganado y los sir- cubren algunas veces de llagas, pero estas son
vientes sienten sus efectos nocivos. Este mal ha debidas, evidentemente, a que el enfermo se
sido denominado cowpox (viruela de las vacas). frota o rasca, sin ningún cuidado, con los dedos
Se manifiesta en los pezones de las vacas en infectados. No he visto ningún caso en que so-
forma de pústulas irregulares. Al principio son breviniera una erupción en la piel después de
por lo general de color azul pálido, o más bien la declinación de la fiebre, con la excepción de
amoratado, y están rodeadas de una inflamación uno, en el que aparecieron unas pocas manchas
erisipelatosa. A menos que se les aplique un re- rojas en los brazos; eran muy pequeñas, de color
medio a tiempo, estas pústulas degeneran con rojo vivo, y desaparecieron muy pronto sin lle-
frecuencia en úlceras fagedénicas, que resultan gar a la maduración, de manera que no puedo
muy molestas. 1 Los animales enferman y la se- asegurar que tuvieran alguna relación con los
creción de la leche disminuye. En ese momento síntomas anteriores.
aparecen puntos inflamados en diferentes par- En esta forma, la enfermedad va transmitién-
tes de las manos de los ordeñadores, y algunas dose del caballo a la vaca y de la vaca al hombre.
veces en las muñecas, que comienzan muy Diferentes especies de materiales infecciosos,
pronto a supurar, tomando el aspecto de peque- al ser absorbidos por el organismo, pueden pro-
ñas ampollas semejantes a las que produce una ducir efectos en cierto modo similares, pero la
quemadura. En general se originan alrededor singularidad del virus del cowpox es que la per-
de las articulaciones y en las extremidades de sona que ha sido afectada por él está libre para
los dedos; pero cualquiera sea la parte afectada, siempre de la infección de viruela: ni la exposición
si la ubicación lo permite, estas zonas de supura- a las emanaciones variólicas, ni la introducción
ción superficial adoptan una forma circular, de de la sustancia mórbida en la piel le producirán
bordes más elevados que el centro y de color este mal...
azulado. Al producirse la absorción aparecen
tumores en las axilas y queda afectado todo el Caso VIII
Isabel Wynne, de 57 años de edad, hace 38
Fuente: Extracto de Las tres memorias originales sobre la vacu-
nación antivariólica. Buenos Aires, Emecé Editores, S. A., 1946.
vivía como sirvienta en una granja de la vecin-
^ o s que atienden al ganado enfermo en este país han dad. Era entonces ordeñadora, cuando comenzó
encontrado un remedio eficaz para detener el progreso de una epidemia de cowpox entre las vacas. En-
esta dolencia en las aplicaciones que actúan químicamente
sobre la sustancia mórbida, como, por ejemplo, las soluciones
fermó junto con toda la familia, pero, en compa-
de sulfato de zinc o de sulfato de cobre. ración con ellos, adquirió el mal en forma muy
32
Jenner 33
benigna, pues solo le apareció una pequeña úl- quia, contrajo el cowpox cuando vivía en casa
cera en el dedo meñique de la mano izquierda, de un granjero vecino, en el año 1780. Uno de
que no fue seguida de ningún malestar. los caballos de la granja padecía de úlceras en
Como la enfermedad había sido leve, y había los cascos, y le tocó a él atenderlo. Por este me-
ocurrido en una época tan remota de su vida, dio, la infección fue transmitida a las vacas, y
yo tenía el mayor interés en probar los efectos de las vacas a Smith. En una de sus manos apa-
del material varioloso en su organismo, y el 28 recieron varias pústulas ulceradas y los síntomas
de marzo de 1797 le inoculé el virus practicán- ya descritos.
dole dos incisiones superficiales en el brazo iz- En el año 1791 el cowpox hizo su aparición
quierdo, en las cuales introduje cuidadosamente en otra granja, donde trabajaba como sirviente,
el material. Pronto apareció una pequeña erup- y adquirió el mal por segunda vez, y en 1794
ción y una sensación de picazón alrededor de la tuvo la mala suerte de contraerlo nuevamente.
zona inoculada, que duró tres días; pasados estos, La enfermedad se manifestó con tanta gravedad
ambas comenzaron a ceder, y al quinto día era la segunda y tercera vez como la primera. 2
evidente que no se seguiría ningún malestar. En la primavera del año 1795 le fue inoculada
la viruela dos veces, pero el material varioloso
Caso IX no produjo alteración alguna en su organismo,
Aunque el cowpox protege el organismo con- y desde entonces ha convivido con los enfermos
tra la viruela, y la viruela es una defensa en el de viruela durante el período más contagioso,
futuro contra su propio veneno, parecería que sin que ello lo perjudicara.
el cuerpo humano es susceptible de ser atacado
por el cowpox reiteradas veces, como lo demues- 2
No es así como ocurre en general; el segundo ataque suele
tra el siguiente caso. ser muy leve, como sucede, según me han informado, entre
Guillermo Smith, de Pyrton, en esta parro- las vacas.
RESEÑA DEL ESTADO FÍSICO Y MORAL DE LOS OBREROS DE
LAS INDUSTRIAS DEL ALGODÓN, LA LANA Y LA SEDA
Louis R. Villerme
BREVE RESUMEN DE LAS TRES SECCIONES1 Los obreros de la industria del algodón de
Lille, en el departamento del Alto Rin, son los
En vista del número y la amplitud de los detalles que viven en las peores condiciones. Son bien
contenidos en este volumen, debo resumirlos conocidos en Lille la terrible indigencia, la de-
aquí en pocas páginas. Este resumen presentará pravación, los vicios y la profunda degradación
una especie de cuadro comparativo de las carac- de los trabajadores, y que en el norte de Alsacia
terísticas principales de los obreros de las indus- son muchos los que carecen de vivienda, de ropa
trias de la lana, del algodón y de la seda, así y de alimentos apropiados; personas pálidas,
como de las similitudes y las diferencias que exis- delgadas y, sobre todo, extenuadas por la fatiga.
ten entre los obreros que realizan el mismo tra- Sin embargo, muchos de estos trabajadores que
bajo en diferentes lugares y entre los obreros en Thann y Mulhouse se les aplica el expresivo
de la misma industria que realizan distintos tra- y extraño epíteto de "Negros-blancos" merecen
bajos. Por lo tanto, en este capítulo se tratará la compasión de los hombres de bien por sus
de resumir la información que se presenta en buenas cualidades y por la causa respetable de
los capítulos previos... su miseria.
Los tejedores, que constituyen una categoría
numerosa, trabajan generalmente en familia, en
DURACIÓN DE LA JORNADA DE TRABAJO2
sótanos o en locales en planta baja húmedos y
mal ventilados. Casi siempre viven en el campo
La jornada de trabajo es muy larga, excepto
y, con frecuencia, se dedican también a la agri-
en épocas de crisis: los obreros de la industria
cultura. En general, son amantes del orden, del
del algodón y de la lana generalmente trabajan
ahorro y de las buenas costumbres. Sin embargo,
de 15 a 15 horas y media, de las cuales se exige
a excepción de los pocos tejedores que fabrican
que unas 13 sean de trabajo efectivo.
las telas de dibujos y artículos novedosos, sus
Para respaldar esa aseveración, podría señalar
ingresos son módicos, y su alimentación, salud
el horario de comienzo y terminación de las ta-
y vivienda dejan mucho que desear...
reas en las distintas fábricas que visité, pero pre-
Los obreros de las hilanderías y de las fábricas fiero dejar que sean los propios fabricantes los
de tejidos mecanizadas trabajan en talleres co- que se expresen. En ocasión de la encuesta co-
munes, donde la mezcla de personas de distinto mercial e industrial de 1834, cuyos resultados
sexo y de distintas edades a menudo ejerce una se publicaron por orden del Ministro de Comer-
influencia negativa en sus actitudes y hábitos, cio, varios trabajadores de hilanderías hicieron
especialmente cuando viven en una ciudad declaraciones.
grande o cuando no regresan a sus hogares por
Uno dijo que en Roubaix, la jornada de tra-
la noche. Para muchas de esas personas, su tra-
bajo era de 14 horas y media, de las cuales dos
bajo es no solo insalubre, y excesivo para los
se destinan a la comida y el reposo, y que los
niños, sino ¿ambién mal remunerado y los sala-
niños, entre ellos algunos de seis años y muchos de
rios son tanto más insuficientes cuanto que los
ocho, trabajaban tantas horas como los adultos.
trabajadores carecen de otros recursos y casi
Otros dijeron que en sus fábricas en Rouen se
nunca son ordenados o ahorran.
trabajaba 13 horas y media todo el año (refirién-
dose a horas de trabajo, y no a la jornada total).
Fuente: Extracto de Louis R. Villerme, Tablean de l'etat phy- Otro señaló que en los departamentos del Alto
sique et moral des ouvriers employés dans les manufactures de cotón,
delaineetdesoie. París,JulesRenouardetCie, Libraires, 1840.
2
'Del Volumen I. Del Volumen II.
34
Villerme 35
Rin y del Bajo Rin la jornada de trabajo es de En Alsacia, muchos de esos desafortunados
13 horas. Y otros, que en la ciudad de Saint- jóvenes pertenecen a familias suizas o alemanas
Quentin todos los obreros, sin distinción de edad o totalmente arruinadas, que atraídas por la espe-
sexo, trabajaban 13 horas al día. ranza de una mejor suerte vienen a competir
Lo que es más, la duración de la jornada de con los habitantes del lugar. Lo primero que
trabajo, que es aproximadamente la misma en hacen después de conseguir trabajo es buscar
toda Francia, no parece ser más corta en las una vivienda, pero los alquileres elevados en las
hilanderías de algodón de Bélgica, al menos en ciudades donde se encuentran las fábricas y en
Gante. Sin embargo, encontré que era más corta los poblados más cercanos los obliga a veces a
en los cantones suizos de Zurich y Argovia, espe- establecerse a una distancia de una legua o una
cialmente en Zurich. legua y media.
La encuesta de 1834 también puso de mani- En consecuencia, los niños, muchos de los cua-
fiesto que en las manufacturas de paños, la jor- les tienen apenas siete años, y algunos menos
nada era de 13 horas de trabajo (de un total de todavía, se ven obligados a reducir sus horas de
15) en Elbeuf, en Abbeville y Louviers y de 15 sueño y descanso a fin de recorrer el largo y
en Sedán; mientras que era de 12 en Carcasona cansador trayecto dos veces al día: de ida al
y solo de 8 a 10 en Lodéve. taller por la mañana, y de regreso al hogar por
Un informe presentado a la Sociedad Indus- la noche.
trial de Mulhouse el 27 de febrero de 1827 in- Esta causa de sufrimiento se observa en Mul-
dica que la jornada de trabajo en las hilanderías house más que en cualquier otro lugar. Esta
era generalmente de 13 ó 14 horas, tanto para ciudad, a pesar de su rápido crecimiento, no
los niños como para los adultos, y otro informe puede albergar a todos los que vienen a trabajar
presentado a la misma sociedad el 31 de mayo a sus fábricas. Es muy triste ver a los obreros
de 1837, contiene esta sorprendente declara- llegar de todas partes por la mañana; una mul-
ción: "En algunas hilanderías de Francia, los titud de niños flacos, macilentos, cubiertos de
obreros permanecen 17 horas al día, y durante harapos, caminando descalzos en el barro y bajo
ese período, los únicos momentos de descanso la lluvia, llevando en la mano—o cuando llueve,
son media hora para el almuerzo y una hora bajo las ropas que ya no se traspasan porque
para la cena, lo cual arroja una jornada de tra- están cubiertas del aceite que les ha caído—un
bajo efectivo de 15 horas y media". pedazo de pan, que será su único alimento hasta
Cuando se reciben pedidos grandes o urgen- que regresan a su casa en la noche.
tes, el trabajo se prolonga a veces toda la noche Es cierto que a los niños empleados en las
del sábado. Pero eso es una excepción; más a otras hilanderías y fábricas de tejidos de algodón
menudo, en vez de exigir a los obreros que tra- del Alto Rin y en establecimientos similares del
bajen durante la noche, se les hace volver el resto de Francia, en general, no les va tan mal,
domingo por la mañana y trabajar hasta el me- pero todos son pálidos, lánguidos, de movimien-
diodía. Por último, hay algunas fábricas—muy tos lentos y jugar tranquilo y tienen un aspecto
pocas—en las que se trabaja todos los días, 24 de miseria, sufrimiento y abatimiento. Esto con-
horas al día; en esos casos, hay dos turnos, cada trasta con el buen color, la gordura, la petulancia
uno de los cuales trabaja de día durante una y todos los signos de buena salud que se observan
semana y de noche durante la siguiente. en los niños de la misma edad apenas se pasa
Esas jornadas de trabajo parecen largas, y de una zona industrial a una agrícola.
hasta diría excesivas, tanto más cuanto que rigen Esos males son tanto más lamentables cuanto
para todos los obreros, sin distinción de edad, que las maravillosas máquinas de la industria
y son una de las causas, aunque no la principal, actual permiten reemplazar un gran número de
del sufrimiento de los niños y de los adultos adultos con niños, lo cual resulta en un aumento
más pobres. del número de niños en las fábricas y en el de-
Por más triste que sea la situación de los adul- sempleo de los adultos. No obstante, como ya
tos, la situación de los niños que trabajan en se dijo, la concentración de la industria en las
numerosas fábricas nos debería conmover espe- ciudades crea una nueva clase, cuya suerte, más
cialmente, ya que son víctimas frecuentes de los inestable que la de los trabajadores agrícolas de-
excesos y la imprevisión de sus padres, y no bido a que depende de las vicisitudes y las crisis
merecen nunca su infortunio. del comercio, sería sin embargo, en épocas ñor-
36 Parte I: Desarrollo histórico
males, mejor que la de los trabajadores agrícolas En general, el trabajo nocturno es sumamente
si tuvieran siempre los hábitos, el orden y el desmoralizante para los niños. Creo que se ha
espíritu de previsión apropiados. señalado que los niños que permanecen en los
A fin de que se comprenda bien lo larga que talleres sin la vigilancia de los padres adquieren,
es la jornada de trabajo de los niños en los talle- con más frecuencia que los demás, ideas de in-
res, quisiera reiterar que conforme a la práctica dependencia y hábitos desordenados, especial-
y los reglamentos establecidos para todo tipo de mente si ganan un buen sueldo.
trabajo, incluido el de los condenados a trabajos Los que trabajan con sus padres en las fábricas
forzados, la duración de la jornada es de 12 constituyen entre el 10 y el 50% (por lo general,
horas que se reducen a 10 si se descuentan las el 30%) de los jóvenes trabajadores. Pero ni si-
dos horas para las comidas, en tanto que para quiera estos son muy apegados a los padres ni
los obreros a que nos referimos aquí, dura de los ayudan. Por otro lado, muchos padres colo-
15 a 15 horas y media, de las cuales 13 ó 13 y can a sus hijos en otras fábricas deliberadamen-
media son de trabajo efectivo. Esa es una gran te, a fin de que toda la familia no se quede sin
diferencia... trabajo en caso de interrupción de las labores
en la fábrica donde ellos trabajan.
LOS NIÑOS EMPLEADOS EN LAS FABRICAS Según los datos disponibles, la instrucción de
los niños que empiezan a trabajar en los talleres
Antiguamente, la producción de algodón y desde los seis años es nula; por lo general los
lana estaba difundida en todo el campo, y hasta que comienzan a trabajar antes de los 10 u 11
podría decirse que se trabajaba en todas las ca- años no saben leer ni escribir. Se han abierto
sas, como ocurre todavía en Francia y en casi algunas escuelas nocturnas y dominicales, pero
toda Europa con la producción de hilos y telas de los niños están cansados después de 12 a 14
lino o cáñamo. Pero el telar de Arkwright y las horas de trabajo o por el trabajo de la noche
máquinas modernas más perfeccionadas, que anterior no pueden aprender. Los padres se
sirven para hilar o tejer, han resultado en una muestran indiferentes ante el problema. En
concentración de las fábricas de tejidos de lana cuanto a la instrucción religiosa, por lo regular
y algodón en grandes establecimientos que fun- se dice que se le asigna el tiempo necesario...
cionan con chorros de agua o calderas. La fuerza
de los caballos ha caído en desuso. Ese cambio ha CONSIDERACIONES GENERALES
producido otros, tales como el reemplazo de un
gran número de adultos con niños, sistema que Se dice que cada vez que un gran número de
ha dado lugar a los graves abusos mencionados personas se reúne en un lugar cerrado, su salud
en el capítulo precedente, y contra los cuales se se altera. Si se tratara de aplicar esa aseveración
escuchan quejas enérgicas en Gran Bretaña a las fábricas, los hechos expuestos estarían lejos
desde fines del siglo XVIII. Esas quejas, exage- de confirmarla siempre. No existe ninguna en-
radas o no, muestran las pavorosas condiciones fermedad exclusiva de cierto tipo de talleres,
de trabajo de los niños en las fábricas de tejidos pero hay algunas enfermedades que se pro-
de algodón. Era lógico que fuera en Inglaterra, ducen con mayor frecuencia debido a las condi-
el país más industrializado del mundo, que ha ciones en que viven los obreros.
superado a todos los demás en el arte de la hi- En las hilanderías de algodón, la tos, las infla-
landería, donde se observaran primero las con- maciones pulmonares y la temible tisis afectan a
secuencias del nuevo sistema. muchos de los obreros que se ocupan del batán o
No quiero reiterar hechos que son conocidos, de las primeras operaciones de cardadura. Según
pero a fin de no pasar por alto ningún aspecto la información que yo tengo, esas enfermedades
relativo a los niños, debo referirme al informe afectan aún más a los que se encargan de barrer
mencionado de la Oficina de Industrias del Mi- los locales y separar la lana, que respiran polvo
nisterio de Comercio. He suprimido los pasajes y pelusa de algodón, y a los tejedores manuales.
que no añaden nada a lo que ya se conoce. Aun cuando son numerosas las víctimas de
El sueldo de los niños oscila entre 25 y 75 las inflamaciones pulmonares y de la tisis, su
centavos, según la edad, la fuerza y la habilidad. muerte prematura no me parece más deplorable
Cada año aumenta generalmente en cinco cén- que la escrófula de la mayoría de los trabajado-
timos al día, hasta la edad de 17 ó 18 años. res de las manufacturas. Este azote, que produce
Villerme 37
hinchazón, cicatrices, lisiaduras y deformacio- en su constitución, además de las penas que pre-
nes horribles en niños y en jóvenes, es común, ceden y siguen a dicho cambio.
especialmente en las grandes ciudades, entre los La mortalidad excesiva entre las familias de
trabajadores apiñados en calles estrechas y vi- obreros empleados en las fábricas de tejidos y
viendas sucias, oscuras y mal ventiladas, donde en las hilanderías de algodón de Mulhouse se
no penetran los rayos del sol, y afecta particular- observa especialmente durante los primeros
mente a los tejedores y a sus familias. A esos años de vida. La mitad de los hijos de los fabri-
tristes efectos cabe agregar la baja estatura, la cantes, negociantes y gerentes de fábricas llegan
delgadez y la debilidad de las personas con es- a la edad de 29 años, mientras que la mitad de
crófula. Si se compara a esas personas, encorva- los hijos de los tejedores y de los trabajadores
das diariamente sobre los telares, creciendo a la de las hilanderías muere antes de cumplir 2
sombra y marchitándose como si fueran plantas, años, lo que parece mentira...
con los demás habitantes del mismo lugar o con No se puede negar que eso también ocurre
los agricultores, que viven y trabajan al aire libre, en algunos oficios esenciales que son tan insalu-
bajo el sol ardiente, la diferencia es sorprendente. bres como el espadillado del algodón: el esqui-
Esa diferencia es enorme, y la conocen muy lador de conejos o liebres, el minero que extrae
bien los funcionarios encargados del recluta- mercurio de la tierra, el pocero, el alcantarillero,
miento para las fuerzas armadas; lamentable- el que prepara blanco de plomo y ciertos reacti-
mente todavía no se han recopilado las observa- vos químicos, etc. Todo el mundo está de
ciones que podrían confirmarla sin lugar a acuerdo en que esos oficios no son menos sucios
dudas. Esto es lo que me ha impulsado a realizar ni penosos, ni dan a quienes los practican un
una investigación en ese campo, pero el tiempo aspecto más alegre, un horizonte más amplio,
de que disponía únicamente me permitió exami- más espacio, un aire más limpio o mejores sala-
nar la ciudad de Amiens. Los hombres de 20 a rios que los empleos en las fábricas.
21 años que pertenecen a la clase pobre—y po- Las profesiones favorecen o afectan a la salud
dría decirse a la clase de los obreros que trabajan de los obreros y de su familia de una manera
en las fábricas—con mayor frecuencia no son idó- indirecta, mediata, como consecuencia de las
neos para las fuerzas armadas debido a su talla, condiciones de vida en lo referente a la alimen-
constitución y estado de salud. Para encontrar tación, la ropa, la vivienda, la fatiga, la duración
100 hombres aptos para el servicio militar, hace del trabajo, los hábitos, etc. Esta es una regla
falta reclutar 193 de la clase adinerada, y hasta general. El peligro que corren los obreros que
343 de la clase pobre... respiran el polvo en las hilanderías de algodón
Los obreros que trabajan en las hilanderías y y los frecuentes accidentes de trabajo no la
en las fábricas de tejidos, cuya mortalidad es contradicen. Esos accidentes generalmente con-
más elevada en todas las etapas de la vida (según sisten en heridas en las manos y en los dedos
la edad, sería la tercera parte, la mitad o más causadas por las máquinas o los engranajes.
elevada que la de los que se ocupan del estam- A veces, se producen fracturas, se amputan
pado de indiana, los molineros y los fabricantes) miembros o se produce la muerte repentina.
llevan una existencia miserable; son pálidos, del- Los culpables de esos accidentes son siempre los
gados, y están siempre extenuados por el ham- fabricantes, al no rodear o cubrir con algún tipo
bre y la pobreza. Y digo hambre porque es evi- de rejilla o cubierta las partes más peligrosas de
dente que, a cambio de su trabajo, no obtienen las máquinas, o los mismos trabajadores, espe-
alimentos apropiados y abundantes. En conse- cialmente los niños, al no tomar las debidas pre-
cuencia, no causa sorpresa que sucumban a cual- cauciones. No sé con qué frecuencia se producen
quier edad en mayor número que los demás. accidentes, pero creo que los muy graves no son
Entre ellos se encuentran muchas familias que muchos, y en general se deben a descuidos de
poco antes se dedicaban a la agricultura, pero las víctimas. Casi todos se podría evitar utili-
que prefieren una labor ingrata a la vergüenza zando las rejillas mencionadas. Algunos fabri-
de mendigar el pan. Ese cambio tan brusco y cantes ya han hecho ese gasto, pero otros (la
completo de la vida del campo a la ciudad, de mayoría) no ha tomado esa precaución. Debería
las ocupaciones al aire libre a las de los talleres existir una ley que hiciera obligatorio el uso de
cerrados, con frecuencia tiene efectos terribles las rejillas.
OBSERVACIONES REALIZADAS DURANTE LA EPIDEMIA
DE SARAMPIÓN EN LAS ISLAS FEROE EN 1846
El sarampión no había sido prevalente en las período de prevalencia del sarampión en ese
Islas Feroe desde 1781, hasta que brotó a prin- lugar; según el promedio de los años 1835-1845,
cipios de abril de 1846. Ya que es mi intención por regla general, la mortalidad anual era de
ofrecer algunas observaciones sobre esta enfer- solo 23-9/11 personas en Sydstróm0, por lo que
medad en otro apartado, me limitaré aquí a es improbable que solamente 12 personas hubie-
comentar el efecto de esta epidemia sobre la ran fallecido de sarampión. Esto es más extraor-
mortalidad. De los 7.782 habitantes, aproxima- dinario aún porque, de los 64 muertos, 45 habían
damente 6.000 sufrieron de sarampión en el vivido en Thorshavn (con 800 habitantes apro-
transcurso de unos seis meses; el primer caso ximadamente), en donde viven los dos médicos
apareció en Thorshavn, sobre el 4 ó 5 de abril, del país, y, de acuerdo con las instrucciones,
y aún después del 17 de septiembre unos pocos notifican las causas de muerte a los sacerdotes,
casos ocurrieron en Sand0. Desde el principio a fin de que estos últimos las inscriban en los
del año hasta mediados de septiembre, un total registros parroquiales. En todas las demás
de 255 personas fallecieron, de las cuales 102 parroquias, en las que mediante presencia per-
como mínimo murieron de sarampión o de sus sonal conseguí obtener información más fide-
secuelas. Pero, debido a que no tengo datos es- digna, resultó que entre la tercera parte y la
tadísticos muy precisos sobre Suder0, de los cua- mitad de las personas que murieron durante el
les se ha encargado el Sr. Manicus, informaré año, fallecieron de sarampión o de sus secuelas,
solamente acerca de las otras islas, que compren- excepto en Sand0, donde el sarampión no cobró
den seis parroquias, con 6.626 habitantes, de los víctimas. Por lo tanto, aunque atribuyamos algu-
que aproximadamente 5.000 padecieron el sa- nos efectos sobre la mortalidad a una epidemia
rampión el pasado año. Desde el principio del de influenza, que se inició con la llegada del
año 1846 hasta que se terminó la epidemia, 215 barco, me parece más probable que el número
personas murieron en estas parroquias; 164 de real de muertes por sarampión fuera entre 78
ellas murieron durante la epidemia, la duración y 164; la primera cifra significaría que se había
de la cual se calculó para cada parroquia por producido una muerte por cada 64 enfermos
separado, y, de estas 164, 78 fueron víctimas de sarampión, y la segunda, una por cada 30-1/2.
del sarampión o de sus secuelas. No obstante, Mientras que la razón de muertes para el nú-
también se debe mencionar que el número de mero total de habitantes de Dinamarca, según
los que murieron de sarampión parece ser el cálculo medio para 1801 a 1834, era de
demasiado bajo con respecto a Sydstróm0. La 1:41,22, y en las Islas Feroe, según el cómputo
realidad es que, de esta parroquia, solo pude medio para 1835 a 1845, era de 1:64,66, general-
consultar los registros de la iglesia, en los cuales mente, aquí se encontró que era de 1:31,07 du-
el sarampión constaba como causa de muerte sola- rante solo los dos primeros tercios del año 1846.
mente en 12 casos. Pero los registros de la iglesia Un hecho notable, e indicativo de la natura-
también indican que, de los 68 individuos que leza grave del sarampión entre las personas
murieron en Sydstróm0 entre el primer día del adultas, es que la edad media anual de mortali-
año y el 30 de julio, 64 murieron entre el 21 de dad, 44-1/8 años (normalmente 44-2/3 años), no
abril y el 21 de julio, precisamente durante el sufrió prácticamente ningún cambio. El Cuadro 1
muestra la mortalidad específica por edad du-
rante la epidemia de sarampión de 1846, así
Fuente: Extracto de Peter Ludwig Panum, Observations como una comparación de estas tasas con las
Made During the Epidemic of Measles on the Faroe Islands in the
Year 1846. Traducción del dinamarqués por Ada Sommerville habituales en las Islas Feroe.
Hatcher. Sociedad Delta Omega, 1948. Esta revisión muestra que el sarampión, qui-
38
Panum 39
Número de veces
Personas según en que la
Personas según la edad en que mortalidad en los
la edad en que murieron en los dos primeros
Mortalidad anual, murieron anual- dos primeros tercios de 1846
1835-1845 mente, para 1835- tercios de 1846, fue mayor de lo
mediante el 1845, calculado tomado del Censo que era normal
cálculo de la Mortalidad en del Censo de de 1845 y de mis en un año
media específica los dos primeros 1845 propias notas ordinario
Edad por edad tercios de 1846 (%) (%) completo
zas asociado con la epidemia de influenza du- común con la manera en que una serie de epi-
rante la primavera, fue peligroso para los niños demias simultáneas contribuyeron a la mortali-
de menos de un año de edad, pero, por otra dad en Dinamarca y en otros países.
parte, no aumentó notablemente la mortalidad La influencia ejercida por la epidemia de sa-
entre el primero y el vigésimo año de vida, por- rampión de 1846 sobre las tasas de mortalidad
que la enfermedad fue menos peligrosa en este de las Islas Feroe puede servir de ejemplo para
período; y que la mortalidad aumentó a partir ilustrar la tendencia de las epidemias a diezmar
de los 30 años, hasta llegar al máximo entre las en general a la población de un país. Por su-
edades de 50 y 60 años, es decir cinco veces puesto que en condiciones normales, el saram-
mayor de lo normal, y disminuyó de nuevo pión no suele amenazar a personas que no sean
después de los 60 años. Esto no se debió a que niños, pero en las Islas Feroe evidentemente
la enfermedad fuera menos peligrosa para las atacó a casi toda la población, sin distinción de
personas de mayor edad, que no fue el caso, edad; y en conjunto las epidemias que prevale-
sino a que hacía exactamente 65 años desde cen en otros países pero que dejaron indemne
la última epidemia de sarampión en las Islas en parte a las Islas Feroe, también amenazan a
Feroe, y las personas que se habían recuperado toda la población, sin distinción de edad. Pienso
de la enfermedad en aquel momento estaban que he establecido que la causa más importante
ahora exentas. de las favorables tasas de mortalidad en las Islas
El Cuadro 2 muestra cómo la epidemia de Feroe por muchas enfermedades que en otros
sarampión en las Islas Feroe contribuyó a que lugares, por ejemplo Dinamarca, aumentan con-
la mortalidad de 1846 fuera más parecida a la siderablemente la mortalidad, puede encon-
que era habitual en Dinamarca (independiente- trarse en la libertad de estas islas, debido a su
mente de la diferencia que pudiera presentarse situación así como a su condición aislada con
por el hecho de que ninguna edad estuviera respecto al comercio.
exenta, mientras que en Dinamarca general- Con respecto a la duración del período de incu-
mente el sarampión solo ataca a los niños). Por bación, hasta ahora han faltado observaciones
consiguiente, puede parecer como si la manera precisas y satisfactorias, por lo que yo conozco,
singular en la que el sarampión afectó a la tasa puesto que algunos autores consideran que es
de mortalidad de las Islas Feroe tuviera algo en de ocho días, otros de 10 a 14 días, y otros de
40 Parte I: Desarrollo histórico
nuevo suponen que no hay un stadium contagii brotado en todos los hombres después que se
latentis definido. No obstante, esto no es extraño, habían sentido enfermos por dos a cuatro días,
puesto que las observaciones relacionadas con y habían manifestado tos y dolor de ojos.
este tema no se pudieron realizar de forma sa- De 12 a 16 días después de que estos 10 hom-
tisfactoria allí donde existe una gran relación bres contrajeran el sarampión (a contar desde
entre la gente, y donde cada individuo entra en la aparición de la erupción cutánea), el exan-
contacto con un elevado número de personas, tema brotó en casi todos los demás habitantes,
cada una de las cuales puede ser portadora de excepto en unos pocos individuos, que no se
la infección. afectaron hasta 12 a 16 días después del primer
En Copenhague, por ejemplo, rara vez se brote general.
puede decir de un enfermo con sarampión que Con el fin de investigar si estas suposiciones
estuvo expuesto a la infección una sola vez, en estaban bien fundadas, decidí emprender en
este o aquel día; porque casi nunca se puede cada pueblo que visité una breve encuesta, lo
probar que no estuviera expuesto de algún modo, más exacta posible, con respecto al origen, modo
más temprano o más tarde, sin conocerlo, a la de introducción, y diseminación de la enferme-
influencia del contagio de sarampión. Para dad. De este modo, obtuve en 52 pueblos los
poder llegar a cualquier resultado definitivo con nombres de las primeras personas que contraje-
referencia a esta cuestión, serían necesarias ron el sarampión, las circunstancias y fechas de
circunstancias especiales que posibilitaran las su exposición a la infección, las fechas de apari-
observaciones precisas, y estas circunstancias se ción del exantema, y el intervalo de tiempo que
ofrecieron en las Islas Feroe. La situación aislada transcurrió después de eso, hasta que el exan-
de los pueblos, y las relaciones limitadas entre tema apareció en otros habitantes. Sería dema-
ellos, hicieron posible averiguar, en muchos casos siado tedioso presentar los datos de cada uno
(de hecho, en la mayoría), dónde y cuándo había de los pueblos, especialmente después de que
estado expuesta a la infección la persona que descubrí que las suposiciones presentadas ante-
primero se puso enferma, y probar que el conta- riormente se confirmaron en todos los lugares,
gio no le había podido afectar ni con anterioridad y no encontré ningún caso que pudiera probar
ni con posterioridad a una fecha determinada. que existieran excepciones a la regla.
El 4 de junio una embarcación con 10 hom- En Velberstad, de Sydstróm0, obtuve declara-
bres de Tjóruevig habían participado en la pesca ciones que contradijeron mi suposición de un
de ballena en Vestmanuhavu; 14 días después, tiempo de incubación de duración definida,
el 18 de junio, el exantema del sarampión había puesto que, en el caso de un paciente, parecían
Panum 41
haber transcurrido solo 10 días entre el mo- la localidad aislada de Fugl0 se sintiera inquieto,
mento de la exposición del enfermo a la infec- lo que le había inducido a ocultar la verdad.
ción, y el día de la aparición del exantema. Ya En Selletraed, de 0ster0, me contaron que
que el que me lo contó era un hombre digno un joven se había contagiado el 4 de junio en
de confianza, y la enferma en cuestión era su la pesca de arrastre en Vestmannhavn, y que el
propia mujer, pensé que había encontrado aquí exantema le había aparecido el 9 de junio, y que
una excepción a la regla. Pero en Olai (el 29 de su hermano menor y otras personas del pueblo
junio) el mismo hombre me mandó un mensaje habían sido contagiadas por él, y les había salido
a través de su sobrino, el Pastor Djurhuus, en el exantema el 17 de junio. Pedí el almanaque,
el sentido de que su declaración no había sido y pregunté dónde había estado el hermano ma-
correcta, y que precisamente 14 días, en lugar yor el 26 de mayo (14 días antes de que le apa-
de 10, habían transcurrido entre el momento reciera el exantema). Me contaron que ese
de la exposición de su mujer a la infección y el mismo día había estado en Nord-0re, donde
día de la aparición del exantema. Poco tiempo prevalecía el sarampión, y que en el camino de
antes de mi llegada, el hombre había perdido vuelta a su casa había pasado la noche del mismo
al mismo tiempo a su querida mujer y a una día en Sydre-Góthe, y que había dormido en
hermana, y su pesar le tenía confundido. una cama con el criado de la viuda de P. John-
El otro caso en el cual pensé haber encontrado son; pero que en N o r d - 0 r e no había estado en
una excepción a la regla fue en Hattervig, de ninguna casa y no había sarampión en aquel
Fugl0. Un joven, la primera persona que había momento en Sydre-Gothe. Consultando mis no-
desarrollado allí el sarampión, me afirmó que tas después, descubrí que el criado mencionado
no había salido de Hattervig excepto en el lunes fue la primera persona que contrajo el saram-
de Pentecostés (el 1 de junio), cuando estuvo pión en Sydre-Góthe, y que el exantema se había
junto con otro hombre en Arnefjord, de Bord0, extendido por todo su cuerpo unos días más
lugar donde en aquella fecha el sarampión aún tarde. Entonces, descubrí que solamente las per-
no había brotado, pero en el cual, como él des- sonas del pueblo que presentaron el exantema
cubrió después, un hombre había desarrollado de sarampión al mismo tiempo que el hermano
el exantema el 3 de junio, y otras dos más el 8 menor habían estado con los hermanos en la
del mismo mes. 1 El primer joven afirmó que en pesca de ballena en Vestmannhavn. Ahora me
su caso el exantema había aparecido el 11 de resultó evidente que el hermano mayor había
junio, pero en el caso de su compañero, no había contraído la infección en Sydre-Góthe (o posi-
aparecido hasta el día 14. Aunque le expliqué blemente en Nord-0re), y el menor, junto con
que era muy importante para otras personas los otros, en Vestmannhavn.
que me dijera la verdad, y que no era cuestión En Fuglefjord, de 0ster0, debido a mis obser-
de responsabilidad para él, no quiso admitir que vaciones, adquirí la reputación de ser capaz de
había estado expuesto con anterioridad a la in- profetizar. Al llegar allí, la hija del granjero J.
fección. Pero por la tarde, cuando yo estaba sen- Hansen, capellán, había padecido reciente-
tado en el salón de fumar, vestido a la manera mente el sarampión, pero se había levantado y,
típica de Feroe, vino a pedirme perdón por no excepto una ligera tos, estaba casi completa-
haberse acordado correctamente; la realidad era mente curada. Las otras nueve personas de la
que también había estado en Klaksvig, el 30 de casa se sentían bien en todos los aspectos y ex-
mayo, y que estando ebrio, había estado en algu- presaron la esperanza de que no contraerían la
nas casas donde había sarampión. El procedi- enfermedad. Pregunté qué día había aparecido
miento que yo había seguido, algo parecido a el exantema en la hija, pedí el almanaque, e
un interrogatorio, había hecho que el joven de indiqué el día 14 después del día en el que se
había observado el exantema en la hija, con el
comentario de que deberían trazar una línea
negra debajo de aquella fecha, porque temía
'Esto fue comunicado correctamente. El 20 de mayo un que en esa fecha el sarampión se manifestara
hombre había concurrido al mercado de Klaksvig, en donde el en otras personas de la casa; si no aparecía ese
sarampión era prevalente, y había desarrollado el exantema el
3 de junio; el 25 de mayo los otros dos habían estado en el día, quizás podrían tener alguna esperanza de
mismo lugar y el exantema apareció el 8 de junio. quedar exentos. Lo que sucedió fue que me
42 Parte I: Desarrollo histórico
llamaron de nuevo a Fuglefjord 10 días más Así pues, se ha probado que es constante para
tarde, y me recibieron con el grito: "¡Lo que mí en una serie significativa de observaciones
dijo era correcto! En el día que indicó, brotó exactas, la regla de que el contagio del sarampión
el sarampión, con sus manchas rojas, en las no produce absolutamente ningún síntoma de enfer-
nueve personas". medad durante un tiempo considerable después de que
De modo similar, hacia el final de la epidemia, se ha recibido en el organismo, y entonces, según mis
la enfermedad atacó de forma muy lenta en observaciones, después de un período prodrómico inde-
Kun0, Midtvaag, y Sandevaag. En el punto má- finido, se produce el exantema bien conocido, siempre
ximo de la epidemia, en Tjórnevig, por ejemplo, en el decimotercero o decimocuarto día.
aproximadamente 14 días después de que una Se conoce la suposición general de que a veces
o más personas hubieran contraído el saram- el sarampión ataca al mismo individuo dos veces.
pión, la mayoría de los habitantes del pueblo No obstante, en relación con esto, es muy signi-
fueron atacados, y solo un número relativa- ficativo que, de las numerosas personas de edad
mente pequeño quedó exento hasta 14 días des- avanzada que aún viven en las Islas Feroe y que
pués del gran ataque, pero los habitantes de los habían padecido el sarampión en 1781, ni una
últimos pueblos citados enfermaron de forma sola fue atacada por segunda vez, por lo que
paulatina, de modo que solo unos pocos fueron pude averiguar según una cuidadosa investiga-
atacados 14 días después de que los primeros ción. Personalmente vi a 98 de estas personas
contrajeron la enfermedad; después de otros 14 mayores, que estaban exentas porque habían
días, otras personas la contrajeron; aproximada- sufrido la enfermedad en su juventud. Esto era
mente 14 días después de estas otras, y así suce- todavía más notable puesto que el hecho de te-
sivamente; en consecuencia, la enfermedad per- ner una edad avanzada no disminuyó de ningún
sistió durante más tiempo en los últimos pueblos modo la susceptibilidad al sarampión, ya que,
afectados que en aquellos que se infectaron más por lo que supe, todos los ancianos que no habían
pronto. No obstante, al menos de acuerdo con sufrido el sarampión en un período anterior de
los límites de mi experiencia, el sarampión con- su vida fueron atacados cuando estuvieron
servó siempre su período definido de evolución expuestos a la infección, en tanto que algunos
(desde el inicio de la infección hasta la aparición jóvenes estuvieron exentos, aunque estaban
del exantema); y en realidad no conozco ningún constantemente expuestos. Si haberse recupe-
caso en el cual, después de un intervalo de más rado del sarampión 65 años antes podía garan-
de 14 días, el sarampión apareciera de nuevo tizar a las personas el no contraer la enfermedad
en un pueblo sin que se hubiera producido una por segunda vez, se podría suponer que aún
nueva infección que no proviniera de cualquier resultaría una mayor protección el haberse recu-
otro lugar. No obstante, no se puede negar la perado de la enfermedad en un tiempo más
posibilidad de que el material infectivo pueda corto; por lo tanto, me inclino a pensar que los
permanecer, por ejemplo en la lana o en la ropa, casos en los que se observó la aparición del sa-
o bien en otros lugares capaces de albergarlo rampión por segunda vez en la misma persona
durante un tiempo considerable después del pueden atribuirse a un diagnóstico erróneo, o
cese del sarampión. al menos a que son casos extremadamente raros.
SOBRE EL MODO DE TRANSMISIÓN DEL COLERA
John Snow
La existencia del cólera asiático no puede ser días, el 18 de agosto. Su madre, quien le había
seguida definitivamente, más atrás del año de atendido, empezó a estar enferma al siguiente
1769... día y murió uno más tarde, el 20 de agosto. No
...Se necesitaría mucho tiempo para relatar los se registraron otras defunciones por cólera en
avances del cólera sobre diferentes partes del ninguno de los distritos metropolitanos hasta
mundo, en algunas de las cuales provocaban después del 26 de agosto, en un lugar situado
gran desvastación, en tanto que pasaba ligera- a dos o tres millas de donde vivía la señora Gore,
mente sobre otras, e incluso dejaba algunas sin cercano a Brixton, Norwood, o Lower Tooting.
tocar y al menos que este relato pudiera ser Los siguientes ejemplos se tomaron del intere-
acompañado de una descripción de las condicio- sante trabajo del doctor Simpson, de York, inti-
nes físicas de los lugares, y de los hábitos de la tulado "Observaciones sobre el cólera asiático:"
gente, lo cual me es imposible, el mismo sería "Los primeros casos de una serie ocurrieron en
de poca utilidad. Moor Monkton, aldea agrícola sana, situada a
Sin embargo, existen ciertas circunstancias, seis millas al noroeste de York. Cuando se ma-
relacionadas con la progresión del cólera, que nifestó el primer caso, la enfermedad no era
pueden ser establecidas como reglas generales. conocida en las cercanías; ni tampoco, para ser
Se disemina a través de los caminos de mayor exactos, en ningún lugar situado a una distancia
movimiento, nunca tan rápido como lo hacen de treinta millas".
las personas, sino casi siempre más despacio. "John Barnes, agricultor de 39 años, principió
Cuando cruza hacia una isla o continente virgen, a estar seriamente enfermo el 28 de diciembre
se le observa primero en los puertos marítimos. de 1832; dos días antes sufría de diarrea acom-
Jamás ataca a los tripulantes de barcos que dejan pañada de calambres. Fue visitado e interrogado
países libres del cólera hacia países donde es por el doctor George Hopps (un respetable ciru-
prevalente, sino cuando han entrado a puerto, o jano de Redhouse) al cual acompañó su herma-
arribado a sus costas. Su camino exacto entre un no, el señor J. Hopps, del poblado de York,
pueblo y otro no siempre puede ser trazado pero quienes le encontraron al borde del colapso. Este
nunca ha aparecido en sitios a los que no haya experto médico identificó rápidamente el cua-
podido ser llevado por el tránsito de personas. dro como cólera asiático; dio especial atención
Hay también innumerables ejemplos que a la investigación de esta enfermedad e inmedia-
prueban convincentemente la transmisión del tamente buscó alguna probable fuente de conta-
cólera a partir de casos individuales o únicos. gio, sin lograr encontrarla. Al siguiente volvió
Ejemplos libres de toda fuente de error, como a visitar al enfermo y lo encontró muerto; la
se verá después. esposa del señor Barnes, Matthew Metcalfe y
Acudí para tomar informes sobre la muerte Benjamín Muscroft, quienes visitaron a Barnes
de la señora Gore, esposa de un obrero, en New el día anterior enfermaron, pero continuaron
Leigham Road, Streatham. Supe que uno de sus trabajando y se recuperaron. John Foster, Ann
hijos había vivido y trabajado en Chelsea, de Dunn y la viuda Creyki, estuvieron en contacto
donde viajó a su casa aquejado de una enferme- con los pacientes arriba señalados y solo presen-
dad intestinal, de la cual murió, en uno o dos taron síntomas leves de la enfermedad. En tan-
to, el médico trataba en vano de precisar la
forma como la enfermedad se había presentado;
Fuente: Extracto de Estudios de Snow sobre el cólera. E.
Gurney Clark y Anna Gelman. En: Taller de Introducción a la el misterio continuaba, hasta que un hijo del
Investigación Epidemiológica, Vol. 2, Ejercicios del Colegio Mé- fallecido John Barnes llegó al pueblo. Estejoven
dico de Nueva York. Traducción y adaptación de Dionisio
Aceves Saínos, Xochimilco, México, Universidad Nacional
estaba como aprendiz de zapatero con su tío,
Autónoma Metropolitana, 1981. quien vivía en Leeds; informó al médico que la
43
44 Parte I: Desarrollo histórico
sión y gravedad del cuadro, es igualmente con- por carencia de agua, sin embargo estas circuns-
cluyeme. Hemos visto que el cólera se inicia tancias permanecieron inexplicadas por mucho
como una enfermedad del tubo digestivo, así tiempo. La ropa de cama casi siempre es mojada
como que al iniciarse la enfermedad, la sangre por las evacuaciones, pero como estas son des-
no se encuentra bajo la acción de ningún vene- provistas de su olor y color habitual, las manos
no; por lo tanto, puede pensarse que el material de las personas que cuidan al enfermo se ensu-
o sustancia mórbida que lo produce penetra al cian o contaminan sin que ellos se den cuenta;
organismo por el tubo digestivo, siendo deglu- y al menos que sean muy escrupulosas en su
tido accidentalmente por personas que no lo aseo personal y laven sus manos antes de tomar
tragarían intencionalmente; y el aumento de alimentos, pueden tragar accidentalmente
esta sustancia mórbida o veneno debe llevarse material evacuado o bien contaminar con él los
a cabo en el interior del estómago y el intestino. alimentos que preparan y manejan para ser con-
Parecería que cuando el mencionado veneno se sumidos por el resto de la familia, que por per-
produce en cantidad suficiente, actúa como un tenecer a la clase obrera muchas veces consume
irritante sobre la mucosa gastrointestinal; o lo sus alimentos en el mismo cuarto del enfermo;
que es más probable, removiendo fluido de la y es así como suceden miles de ejemplos en esta
sangre circulante de los capilares, por un meca- clase de población en los que un caso de cólera
nismo análogo al que usan las células epiteliales en un miembro de la familia es seguido de más
de varios órganos al absorber las diferentes se- casos, en tanto que el médico y otras personas
creciones en el cuerpo sano. Ya que la sustancia que solo visitaban a los enfermos generalmente
mórbida del cólera tiene su propia manera de escapan a la enfermedad. El examen posmortem
producirse, debe tener una estructura seme- de los que murieron de cólera, no ha sido se-
jante a la de una célula. No contradice este punto guido por la enfermedad, ya que es un deber
de vista el que el veneno del cólera no pueda que necesariamente obliga al lavado cuidadoso
reconocerse por el microscopio, ya que también de las manos, así como porque los médicos no
los materiales de la varicela y el chancro, pueden tienen el hábito de consumir alimentos en tales
solo reconocerse por sus efectos, y no por sus ocasiones. Por otro lado, el manejo del cadáver
propiedades físicas. (amortajarlo y acomodarlo), cuando era efec-
El tiempo transcurrido entre la entrada de la tuado por mujeres de la clase obrera que tienen
sustancia mórbida al organismo y el principio la costumbre de comer y beber en tales ocasio-
de la enfermedad, es llamado período de incu- nes, en seguida eran atacadas por el cólera; per-
bación, que es en realidad período de reproduc- sonas que solamente asistían al funeral y que
ción de la sustancia mórbida; así la enfermedad no tuvieron ningún contacto con el cadáver, con
resulta de la acción de una pequeña cantidad frecuencia también contraían la enfermedad;
de veneno inicialmente introducida. En el cóle- tomando en consideración estos puntos, es evi-
ra, este período de incubación o reproducción dente la participación de los alimentos prepara-
es mucho más corto que en otras enfermedades dos o manipulados por personas que atendieron
epidémicas o transmisibles. En los casos mencio- al paciente o que manejaron sus ropas persona-
nados vimos que generalmente es de 24 a 48 les o de cama.
horas. Este período de incubación tan corto, así La diseminación involuntaria de las evacua-
como la cantidad de sustancia mórbida arrojada ciones en los casos más graves de cólera, también
en las heces, hacen que algunas veces el cólera debe ayudar a su propagación. El señor Baker,
se disemine con una rapidez no conocida en de Staines, quien en 1849 atendió 260 casos de
otras enfermedades. cólera y diarrea, principalmente entre gente po-
Los ejemplos en que cantidades pequeñas de bre, me informó en una carta que hizo favor de
las deyecciones de los enfermos han sido traga- enviarme en diciembre del mismo año, que
das son suficientemente numerosos para apoyar "cuando los pacientes diseminaban involunta-
esta diseminación de la enfermedad; al examinar- riamente sus heces, la propagación se hacía evi-
los encontramos que la diseminación aumenta dente". Esto sucede entre los pobres, donde una
cuando las facilidades para este modo de trans- familia entera duerme, cocina, come y lava en
misión son mayores. Se encontró que nada favo- un solo cuarto; también se observó que la enfer-
rece más a la propagación del cólera que la medad una vez introducida se propagaba y per-
carencia de aseo personal, ya sea por hábito o manecía más tiempo en las llamadas posadas
46 Parte I: Desarrollo histórico
Ignaz Semmelweis
47
48 Parte I: Desarrollo histórico
cas era realmente mayor que la sugerida por el de cada paciente son causas a las cuales se pueden
cuadro, debido a que a veces, por motivos que atribuir mucha o poca influencia en la presenta-
se considerarán más adelante, 1 durante los pe- ción de la fiebre puerperal. Pero estas deben ser
ríodos de alta mortalidad todas las pacientes de igualmente nocivas o inocuas en ambas clínicas,
maternidad de la primera clínica fueron trasla- y por lo tanto no pueden explicar la asombrosa
dadas al hospital general. Cuando estas murie- diferencia en la mortalidad entre ambas clínicas.
ron, se incluyeron en las cifras de mortalidad Aunque continué siendo incapaz de descubrir
del hospital general en lugar de hacerlo en las una causa de la mayor tasa de mortalidad en la
del hospital de maternidad. Cuando se empren- primera clínica, me di cuenta de otras circuns-
dieron los traslados los registros mostraban una tancias inexplicables. Las pacientes cuyo período
mortalidad reducida, ya que incluyeron solo las de dilatación se prolongó durante 24 horas o
que no podían ser trasladadas debido a la rápida más, invariablemente se enfermaban inmediata-
evolución de su enfermedad. En la segunda clí- mente después de dar a luz o al cabo de las
nica, jamás se efectuaron tales traslados. Solo se primeras 24 ó 36 horas posteriores al parto. Mo-
trasladaron pacientes aisladas cuya condición rían pronto por la fiebre puerperal de rápida
podía poner en peligro a las demás pacientes... evolución. Un período igualmente prolongado
¿Cuál es el origen, entonces, de la diferencia de dilatación en la segunda clínica no resultaba
en la mortalidad entre ambas clínicas? Hiperino- peligroso. Debido a que la dilatación era normal-
sis [exceso de fibrina en la sangre], hidremia mente prolongada durante el primer parto, las
[exceso de agua en la sangre], plétora [cantidad pacientes que daban a luz por primera vez solían
excesiva de sangre], trastornos causados por el morir. Con frecuencia indiqué a mis alumnos
útero en estado de embarazo, estancamiento de que, debido al hecho de que estas jóvenes muje-
la circulación, inopexia [coagulación espontánea res, que estaban en la flor de la vida y gozaban
de la sangre], el parto en sí, disminución de de plena salud, tenían períodos prolongados de
peso ocasionado por la evacuación del útero, dilatación, morirían rápidamente por la fiebre
parto prolongado, heridas en la superficie inte- puerperal, durante el parto o inmediatamente
rior del útero durante el parto, contracciones después. Mis pronósticos se cumplían. No sé
imperfectas, involuciones defectuosas del útero por qué, pero vi que ocurría con frecuencia.
durante la maternidad, secreciones y excrecio- Esta circunstancia era inexplicable, ya que no se
nes escasas y discontinuas de loquios (un flujo repetía en la segunda clínica. Hablo aquí del
vaginal que se produce durante las primeras período de dilatación, no del parto; así que el
semanas después del parto), el peso de la leche trauma del parto no entra en consideración.
secretada, la muerte del feto y la individualidad No solamente estas madres, sino también los
recién nacidos, tanto varones como mujeres,
morían por la fiebre puerperal. No solo yo estoy
'Véanse las páginas 51 y siguientes. hablando de la fiebre puerperal de los recién
Semmelweis 49
nacidos. 2 Con la excepción de las zonas genita- mente al hospicio. Más adelante consideraremos
les, las lesiones anatómicas en los cadáveres de su destino. 3
estos recién nacidos son las mismas que las lesio- La aparición de la fiebre puerperal entre los
nes en los cadáveres de las mujeres que mueren recién nacidos puede explicarse de dos maneras.
de fiebre puerperal. Reconocer estos hallazgos La fiebre puerperal puede ser causada por fac-
como consecuencia de la fiebre puerperal en las tores que actúan en la madre durante la vida
pacientes de maternidad, pero negar que los intrauterina del feto, y a continuación la madre
mismos hallazgos en los cadáveres de los recién puede transmitir la enfermedad al niño. De
nacidos son consecuencia de la misma enferme- forma alternativa, puede ser que las causas afec-
dad, es rechazar la anatomía patológica. ten al niño en sí mismo después del nacimiento,
Pero si las pacientes de maternidad y los recién en cuyo caso la madre puede o no estar afectada.
nacidos mueren de la misma enfermedad, en- De este modo el niño muere, no porque la enfer-
tonces la etiología que explica las muertes de medad haya sido transmitida, como en el primer
las madres debe explicar también las muertes caso, sino por la fiebre puerperal originada en
de los recién nacidos. Ya que la diferencia en la el propio niño. Si la madre transmite la fiebre
mortalidad entre las pacientes de maternidad puerperal al niño durante la vida intrauterina,
de ambas clínicas se reflejó en las tasas de mor- entonces la diferencia en la mortalidad infantil
talidad entre los recién nacidos, la etiología entre las dos clínicas no puede explicarse por
aceptada para la fiebre puerperal no explica me- la etiología aceptada, porque esta etiología no
jor las muertes de los recién nacidos que las de explica de forma adecuada el origen de la enfer-
las pacientes de maternidad. El Cuadro 2 pre- medad en las madres. Si la causa de la fiebre
senta las tasas de mortalidad de los recién naci- puerperal actúa directamente en el niño inde-
dos en ambas clínicas. pendientemente de la madre, también parece
Debido a que sus madres murieron o no po- imposible que la etiología aceptada explique la
dían recibir atención por otros motivos, muchos diferencia en las tasas de mortalidad infantil.
de los recién nacidos fueron enviados directa- [De acuerdo con las teorías aceptadas], se espe-
raría que las tasas de mortalidad en la segunda
clínica fueran iguales o superiores a las de la
2
Semmelweis no estaba solo, pero se encontraba en minoría.
primera. Por cierto, muchos de los factores cau-
Había una discusión sobre la fiebre puerperal de los niños sales que pretenden explicar la fiebre puerperal
en la literatura médica francesa en 1855. La discusión fue entre las pacientes de maternidad son simple-
revisada en el Monatsschriftfür Geburtshülfe 7, 1856, págs. 152
y siguientes, y en el Wiener medizinische Wochenschrift, Journal mente imposibles con respecto a los niños (según
Revue, 3, 1856, págs. 22 y siguientes. Cari Braun también todas las probabilidades, los niños no temerían
mencionó que "la indudable influencia de las epidemias de a la mala reputación de la primera clínica, su
fiebre puerperal en la mortalidad de los fetos ha sido recono-
cida durante años en el hospital de maternidad de Viena"; a pudor no se ofendería por la presencia de hom-
continuación comenta que los franceses se refieren a tales bres durante el parto, etc.).
casos como la fiebre puerperal de los fetos. Cari Braun, Lehr-
buch der Geburtshülfe, Braumüller, Viena, 1857, págs. 589 y
siguientes. ^Véanse las páginas 59 y siguientes.
50 Parte I: Desarrollo histórico
La fiebre puerperal se define como una enfer- al recién nacido para la enfermedad puerperal?
medad característica de y limitada a las pacientes Seguramente no es la condición puerperal de
de maternidad, cuyo origen necesita el estado sus genitales. ¿Tienen tanto los hombres como
puerperal y un momento causal específico. 4 las mujeres la composición sanguínea especial-
Cuando esta causa actúa en una persona que mente característica del embarazo? La aparición
está predispuesta por el estado puerperal, el re- de la fiebre puerperal entre los recién nacidos
sultado es la fiebre puerperal. No obstante, si muestra que el propio concepto de la fiebre
esta misma causa actúa en personas que no están puerperal es erróneo.
en estado puerperal, se produce una enferme- Debido al gran tamaño de Viena, las mujeres
dad diferente de la fiebre puerperal. Por ejem- que están en trabajo de parto frecuentemente
plo, algunas personas creen que las pacientes dan a luz en la calle, en el glacis,5 o en los portales
de maternidad de la primera clínica, al conocer de las casas antes de que puedan llegar al hospi-
las innumerables muertes ocurridas allí cada tal. Entonces es necesario que la mujer, con el
año, tienen tanto miedo que contraen la enfer- niño en su falda y frecuentemente con muy mal
medad. De modo que el factor de predisposición tiempo, recorra el camino hasta la casa de mater-
es el estado puerperal, y el factor que la precipita nidad. A estos partos se los denomina partos de
es el miedo a la muerte. Podemos presumir que la calle. La admisión en la clínica de maternidad
muchos soldados que contienden en una feroz y el hospicio es gratis, a condición de que las
batalla también deberían temer a la muerte. Sin ingresadas estén dispuestas para propósitos de
embargo, estos soldados no contraen la fiebre formación pública, y que las que estén en condi-
puerperal porque no están en estado puerperal, ciones de hacerlo sirvan como nodrizas en el
y por lo tanto les falta el factor de predisposición. hospicio. Los niños no nacidos en la clínica de
Si una mujer es examinada públicamente para maternidad no son admitidos gratis en el hospi-
la formación de hombres, su pudor se ofende cio, ya que sus madres no habían estado dispo-
y, debido a su predisposición por el estado puer- nibles para servir en la formación. No obstante,
peral, contrae la fiebre puerperal. Pero el pudor a fin de que las mujeres que tenían la intención
femenino puede ofenderse de muchas maneras, de dar a luz en el hospital de maternidad pero
y si la joven mujer ofendida no está en estado lo habían hecho en el camino, no perdieran sus
puerperal, no contrae la fiebre puerperal por- privilegios, los nacimientos de la calle fueron
que no tiene predisposición. Sucederá otra cosa; considerados como partos hospitalarios. Sin em-
por ejemplo, puede que se desmaye. El enfria- bargo, esto condujo al abuso siguiente: las mu-
miento puede ocasionar la fiebre puerperal en jeres en circunstancias económicas algo mejores,
mujeres puérperas, pero en otras personas con- que querían evitar la experiencia desagradable
duce a la fiebre reumática. En las puérperas, los del examen público, sin perder el beneficio de
errores en la dieta inducen la fiebre puerperal. que sus hijos fueran aceptados gratis en el hos-
En otras personas, errores similares producen picio, daban a luz en la ciudad con la asistencia
solamente fiebres gástricas. de una matrona y, a continuación, se encamina-
Al convencernos de que la fiebre puerperal ban rápidamente en coche a la clínica, donde
no se limita al período puerperal y que puede afirmaban que el nacimiento había tenido lugar
iniciarse durante el parto o incluso durante el de forma inesperada mientras estaban en ca-
embarazo, podemos olvidar el estado puerperal mino hacia la clínica. Si no se había bautizado
y concentrarnos en la composición especial de al niño, y si el cordón umbilical aún estaba fres-
la sangre durante el embarazo. Pero incluso si co, estos casos se consideraban como nacimien-
adoptamos tal aproximación, ¿qué predispone tos de la calle, y la madre recibía la caridad
exactamente igual a las que daban a luz en el
hospital de maternidad. El número de estos ca-
4
Entre los contemporáneos de Semmelweis, la explicación
causal de un caso específico de alguna enfermedad normal-
mente se dividía entre los factores de predisposición y los de
5
excitación. Se confiaba en que enfermedades diferentes fue- Mientras Semmelweis permanecía en la primera clínica,
ran el resultado de la actuación de una causa constante de Viena estaba rodeada por fortificaciones medievales. El glacis
excitación, si las personas sobre las cuales actuaba esta causa era un terraplén que se inclinaba en dirección contraria a la
tenían una predisposición diferente. En este y en los dos ciudad, y que constituía una parte de las fortificaciones. Entre
párrafos siguientes, Semmelweis somete esta doctrina a la 1857 y 1865 las murallas de la ciudad fueron demolidas y
crítica irónica. reemplazadas por jardines, bulevares y edificios públicos.
Semmelweis 51
sos era alto; con frecuencia había hasta 100 casos fesor [Josef] Skoda 5 propuso que la facultad de
en un mes entre ambas clínicas. medicina de Viena nominara una comisión para,
Como he observado, las mujeres que dieron entre otras cosas, recopilar tal cuadro. La pro-
a luz en la calle contrajeron fiebre puerperal puesta fue adoptada por una gran mayoría, y
con una tasa significativamente más baja que las se nombró inmediatamente la comisión. No obs-
que dieron a luz en el hospital de maternidad. tante, como resultado de las protestas del Profe-
Y esto a pesar de las condiciones menos favora- sor de Obstetricia, intervinieron autoridades
bles en las cuales tales nacimientos tuvieron lu- superiores y la comisión no pudo comenzar
gar. Por cierto, en la mayoría de estos casos, el sus actividades. 7
parto tuvo lugar en una cama con la asistencia Además de las mujeres que dieron a luz en
de una matrona. Además, después de tres horas, la calle, las que lo hicieron prematuramente tam-
nuestras pacientes fueron obligadas a andar bién se enfermaron con mucho menos frecuen-
hasta sus camas a través de un pasillo cubierto cia que las pacientes ordinarias. Las que dieron
por cristales. Sin embargo, tal incomodidad es a luz prematuramente no solo estaban expuestas
ciertamente menos peligrosa que un parto asis- a las mismas influencias endémicas que las pa-
tido por una matrona, inmediatamente después cientes que lo hicieron a término, sino también
del cual ha de levantarse, bajar muchas escaleras sufrieron el daño adicional ocasionado por el
hasta el coche que le espera, viajar con cualquier parto prematuro. En estas circunstancias, ¿cómo
clase de tiempo y sobre pavimentos horrible- explicar su mejor salud? Una explicación era
mente desiguales hasta el hospital de materni- que cuanto más temprano ocurría el parto, tanto
dad y allí tener que subir otra escalera. Para las menos desarrollada estaba la condición puerpe-
que realmente dieron a luz en la calle, las condi- ral y, consecuentemente, era menor la predispo-
ciones hubieran sido aún más difíciles. sición a la enfermedad. Y, sin embargo, la fiebre
Para mí, parecería lógico que las pacientes puerperal puede iniciarse durante el parto o
que dieron a luz en la calle se enfermaran al aun durante el embarazo; de hecho, incluso en
menos tan frecuentemente como las que lo hicie- estos tiempos puede ser mortal. La mejor salud
ron en la clínica. He expresado ya mi firme de las pacientes que dieron a luz prematura-
convicción de que las muertes en la primera mente en la segunda clínica estaba de acuerdo
clínica no se debían a influencias epidémicas, con la mejor salud general de las pacientes a
sino a factores endémicos y aun desconocidos, término en la clínica.
es decir, factores cuyos efectos nocivos se limita- Es frecuente que las pacientes se enfermen de
ban a la primera clínica. ¿Qué protegía a las modo esporádico. Una paciente enferma estaría
mujeres que dieron a luz fuera de la clínica con- rodeada por pacientes sanas. Pero a menudo,
tra estas influencias endémicas destructivas y las filas enteras se enfermaban sin que ni una
desconocidas? En la segunda clínica, la salud de sola paciente en la fila permaneciera sana. Las
las pacientes que experimentaron partos en la camas de la sala de maternidad estaban organi-
calle era tan buena como en la primera clínica,
pero allí la diferencia no era tan marcada, ya 6
Josef Skoda (1805-1861) fue el jefe del departamento de
que la salud de las pacientes en general era mu- enfermedades torácicas, y desde 1846 hasta 1871 fue Profesor
cho mejor. de Medicina en la Universidad de Viena. Skoda fue un pio-
nero de la auscultación y percusión como técnicas de diagnós-
Este sería el momento para exhibir un cuadro tico, y popularizó el uso del estetoscopio. Al principio, apoyó
mostrando que la tasa de mortalidad entre las a Semmelweis, pero parece que jamás aceptó la estrategia de
mujeres que dieron a luz en la calle era más baja Semmelweis para caracterizar etiológicamente las enfermeda-
des. Después de que Semmelweis abandonara Viena por Bu-
que entre las que lo hicieron en la primera clí- dapest en 1850, Skoda aparentemente jamás citó de nuevo a
nica. Aunque tenía acceso a los registros de la Semmelweis o sus trabajos, ni siquiera en sus clases sobre
enfermedades puerperales.
primera clínica, consideré que tal cuadro no era 7
E1 Profesor de Obstetricia era Johann Klein. La propuesta
necesario porque nadie negó estos datos. Por fue, de hecho, adoptada unánimemente, lo que significa que
este motivo, omití hacer un cuadro. Luego, incluso Klein aprobaba la formación de una comisión para
investigar los descubrimientos de Semmelweis. Pero cuando
cuando ya no estaba allí como asistente, se nega- se nombró la comisión, Klein no fue incluido. Por lo tanto,
ron estos hechos, así como la existencia de una no hubiera sido un miembro de la comisión que iba a inves-
diferencia significativa en la mortalidad entre tigar el trabajo efectuado en su propia clínica. Puede que esto
le motivara para protestar al ministerio. Erna Lesky, Ignaz
ambas clínicas. No obstante, debido al Cuadro Philipp Semmelweis und die Wiener medizinische Schule, Viena,
1, esta diferencia es innegable. En 1848, el Pro- Hermann Bóhlaus, 1964, págs. 11-35.
52 Parte I: Desarrollo histórico
zadas longitudinalmente en las salas y separadas tudiantes varones, particularmente los extranje-
por espacios iguales. Según su localización, las ros, eran demasiado bruscos en sus exámenes.
salas de la clínica se orientaban de norte a sur, Como resultado de esta opinión, el número de
o de este a oeste. Si las pacientes en las camas estudiantes se redujo de 42 a 20. Se excluyó casi
a lo largo de las paredes del norte se enferma- totalmente a los extranjeros, y se redujeron los
ban, frecuentemente tendíamos a considerar el exámenes al mínimo. En efecto, la tasa de mor-
enfriamiento como factor significativo. Muchas talidad descendió de forma significativa en di-
veces se enfermaban las de las paredes del este ciembre de 1846, así como en enero, febrero y
y del oeste. A menudo la enfermedad se propa- marzo de 1847. Pero a pesar de estas medidas
gaba de un lado al otro, de modo que ninguna murieron 57 pacientes en abril y 36 más en
posición parecía mejor o peor. Dado el hecho mayo. Esto demostró a todos que esa opinión
de que los mismos modelos no aparecían en la era infundada. Para aumentar la comprensión
segunda clínica, en la cual sucedía la enferme- del lector, el Cuadro 3 muestra las cifras de
dad solo de modo esporádico, ¿cómo podían mortalidad de 1846 y de los cinco primeros me-
explicarse estos sucesos? ses de 1847. Volveremos al hecho de que desde
Yo creía firmemente que la fiebre puerperal diciembre de 1846 hasta fines de marzo de 1847
no era contagiosa y no se transmitía de cama a la tasa de mortalidad descendió, y subió de nuevo
cama... Por ahora, es suficiente hacer notar que en abril y mayo de 1847. 8
la enfermedad aparecía solo esporádicamente Todas las recomendaciones basadas sobre los
en la segunda clínica. Si la fiebre puerperal estudios de la causa de la alta mortalidad en la
fuera contagiosa hubieran enfermado filas ente- primera clínica implican una contradicción
ras debido a los casos esporádicos, a medida que inexplicable; dado el concepto de una epidemia,
la enfermedad se transmitía de cama a cama. y dado que las comisiones no tenían el poder
Las autoridades no permanecían indiferentes de cambiar las condiciones atmosférico-cósmico-
a la diferencia inquietante entre las tasas de mor- terrestres de Viena, hubieran debido llegar a la
talidad de ambas clínicas. Varias comisiones rea-
lizaron investigaciones repetidas y convocaron
reuniones para determinar la causa de la dife- Cuadro 3. Partos, defunciones y tasas de mortalidad
rencia, y para decidir si era posible salvar a un mensuales en todas las pacientes de la primera
mayor número de las pacientes que enferma- clínica del hospital de maternidad de Viena,
ban. Para conseguir este último objetivo, de vez enero de 1846 a mayo de 1847.
en cuando todas las pacientes enfermas fueron
Partos Defunciones Tasa
trasladadas al hospital general. Pero a pesar del
cambio de médicos, cuartos, procedimientos
médicos, etc., las pacientes murieron casi sin ex- 1846
Enero 336 45 13,39
cepción. Las comisiones llegaban a la conclusión Febrero 293 53 18,08
de que la causa de la alta tasa de mortalidad era Marzo 311 48 15,43
uno, otro o varios de los factores endémicos co- Abril 253 48 18,97
mentados anteriormente. Se adoptaron algunas Mayo 305 41 13,44
Junio 266 27 10,15
medidas apropiadas, pero ninguna logró redu- 33 13,10
Julio 252
cir las tasas de mortalidad dentro de los límites Agosto 216 39 18,05
establecidos en la segunda clínica. El fracaso de Septiembre 271 39 14,39
estas medidas probó que los factores identifica- Octubre 254 38 14,98
dos no eran de hecho las causas pertinentes. Noviembre 297 32 10,77
Diciembre 298 16 5,37
Hacia fines de 1846, en una comisión preva-
lecía la opinión de que la enfermedad se origi- 1847
Enero 311 10 3,21
naba por el daño infligido al canal del parto Febrero 912 6 1,92
durante los exámenes que formaban parte del Marzo 305 11 3,60
proceso de formación. No obstante, ya que exá- Abril 312 57 18,27
menes similares formaban parte de la formación Mayo 294 36 12,24
de las matronas, la mayor incidencia de la enfer-
medad en la clínica de los médicos se hizo com-
prensible mediante la suposición de que los es- 8
Véanse las páginas 60-62.
Semmelweis 53
conclusión de que no existía remedio posible. empleados hacia el personal de la primera clí-
Pero no llegaron a esta conclusión, aunque con- nica me entristeció tanto que me parecía que la
sideraron las muertes como epidémicas. ¿Qué vida no tenía valor. Todo estaba en cuestión;
se hace para reducir la duración o evitar la recu- todo parecía inexplicable; todo era dudoso. Solo
rrencia de una epidemia de cólera? Atribuyeron el gran número de muertes era una realidad
la enfermedad a una o más de las causas endé- incuestionable.
micas previamente definidas. No obstante, no El lector puede apreciar mi perplejidad du-
la identificaron como enfermedad endémica, rante mi primer período de servicio, cuando,
que hubiera sido lo apropiado, sino como epidé- de la misma forma que una persona que se está
mica. En general, la desafortunada confusión ahogando trata de asirse a cualquier cosa, sus-
entre los conceptos de enfermedad epidémica pendí los partos en posición supina, que habían
y endémica retrasaron el descubrimiento de la sido la costumbre en la primera clínica, a favor
verdadera causa de la fiebre puerperal. de los partos en posición lateral. Hice esto con
Para clasificar a la fiebre puerperal como en- la sola razón de que esta última posición era
fermedad epidémica o endémica, hay que igno- costumbre en la segunda clínica. No creía que
rar completamente el número de pacientes que la posición supina fuera tan perjudicial que se
se enfermaron o murieron. La causa de la enfer- le pudieran atribuir muertes adicionales por su
medad o muerte determina si la enfermedad es utilización. Pero los partos en la segunda clínica
epidémica o endémica. La fiebre puerperal epi- se realizaban en posición lateral y las pacientes
démica es inducida por influencias atmosférico- gozaban de mejor salud. Por consiguiente, tam-
cósmico-terrestres; el concepto de una epidemia bién asistimos partos en posición lateral, de
no estipula si son una o 100 personas las que modo que todo fuera exactamente como en la
enferman. Si la fiebre puerperal es causada por segunda clínica.
factores endémicos, es decir, por factores cuya Pasé el invierno de 1846-1847 estudiando in-
actuación se limita a una localización específica, glés. Hice esto porque mi predecesor, el Dr.
entonces la fiebre puerperal es endémica, y no Breit, reasumió la posición de asistente, y quise
importa si son uno o 100 individuos los que pasar algún tiempo en el gran hospital de mater-
enferman. Esta es la consecuencia lógica de los nidad de Dublin. Entonces, a fines de febrero
conceptos de enfermedad epidémica y endémica. de 1847, el Dr. Breit fue nombrado Profesor de
No obstante, para clasificar a esta enfermedad Obstetricia en la facultad de medicina de Tübin-
como una u otra, las comisiones no consideraron gen. Cambié mis proyectos de viaje y, acompa-
la causa aparente, sino solamente el número de ñado por dos amigos, salí para Venecia el 2 de
casos. Debido a que muchas pacientes se enferma- marzo de 1847. Esperaba que los tesoros artísti-
ron y murieron, se la identificó como epidémica. cos venecianos reanimarían mi mente y espíritu,
Estaba convencido de que la mayor tasa de los cuales habían estado tan gravemente afecta-
mortalidad de la primera clínica se debía a una dos por mis experiencias en el hospital de mater-
causa endémica pero aún desconocida. El hecho nidad.
de que los recién nacidos, varones y mujeres, El 20 de marzo del mismo año, unas horas
también contrajeran la fiebre puerperal, me después de mi vuelta a Viena, volví a ocupar el
convenció de que se había desarrollado un con- puesto de asistente en la primera clínica. Quedé
cepto erróneo de la enfermedad. Estaba ente- inmediatamente anonadado por las tristes noti-
rado de muchos hechos para los cuales no tenía cias de que entretanto, el Profesor [Jacob] Kol-
ninguna explicación. El parto con dilatación letschka, a quien admiraba mucho, había muerto.
prolongada casi inevitablemente conducía a la La historia clínica era la siguiente: Kolletschka,
muerte. Las pacientes que dieron a luz en forma Profesor de Medicina Forense, frecuentemente
prematura o en la calle casi nunca se enferma- realizó autopsias con fines legales, en presencia
ron, y esto contradijo mi convicción de que las de estudiantes. Durante uno de estos ejercicios,
muertes se debían a causas endémicas. La enfer- un estudiante le hirió un dedo con el mismo
medad aparecía de forma secuencial entre las bisturí que se estaba utilizando para la autopsia.
pacientes de la primera clínica. Las pacientes de No recuerdo cuál fue el dedo que se cortó. El
la segunda clínica estaban más sanas, aunque el Profesor Kolletschka contrajo linfangitis y flebi-
personal que trabajaba allí no era más experto tis [inflamación de los vasos linfáticos y de las
o diligente. La falta de respeto exhibida por los venas, respectivamente] de las extremidades su-
54 Parte I: Desarrollo histórico
periores. Luego, mientras yo estaba todavía en de las pacientes que había visto morir de enfer-
Venecia, murió de pleuresía bilateral, pericardi- medad idéntica a esta. Me vi obligado a contestar
tis, peritonitis y meningitis [inflamación de las afirmativamente.
membranas de los pulmones y de la caverna Debido a la orientación anatómica de la es-
torácica, del saco fibroseroso que rodea al cora- cuela médica vienesa, los profesores, asistentes
zón, de las membranas que rodean el abdomen y estudiantes tienen oportunidades frecuentes
y cavidad de la pelvis, y de las membranas que de tener contacto con cadáveres. Un lavado or-
rodean al cerebro, respectivamente]. Pocos días dinario con jabón no es suficiente para quitar
antes de morir, también se le formó una metás- todas las partículas de cadáveres adheridas. Esto
tasis en un ojo. Aunque yo estaba todavía ani- está probado por el olor cadavérico que se re-
mado por las joyas del arte veneciano, las noti- tiene en las manos durante más o menos tiempo.
cias de la muerte de Kolletschka me inquietaron En el examen de pacientes de maternidad emba-
aún más. En esta condición de excitación, vi cla- razadas o parturientas, las manos, contaminadas
ramente que la enfermedad por la cual murió con partículas de cadáveres, entran en contacto
Kollestschka era idéntica a la que había causado con los genitales de estas mujeres, y se produce
la muerte de tantos centenares de pacientes de la posibilidad de reabsorción. Por la reabsorción,
maternidad. Las pacientes de maternidad tam- las partículas cadavéricas se introducen en el
bién habían contraído linfangitis, peritonitis, sistema vascular de la paciente. De este modo,
pericarditis, pleuresía y meningitis, y también las pacientes de maternidad contraen la misma
se formaron metástasis en muchas de ellas. Día enfermedad que se descubrió en Kolletschka.
y noche estaba obsesionado con la imagen de la Supongamos que las partículas de cadáveres
enfermedad de Kolletschka y me vi obligado a adheridas a las manos ocasionan la misma enfer-
reconocer de modo aún más decisivo que la en- medad entre las pacientes de maternidad que la
fermedad que ocasionó la muerte de Kolletschka que causaron en Kolletschka las partículas de
era idéntica a la que ocasionó la muerte de tantas cadáveres adheridas al bisturí. Entonces, si estas
pacientes de maternidad. partículas se eliminan químicamente, de modo
Anteriormente referí que las autopsias de los que durante los exámenes se toque a las pacien-
recién nacidos revelaban resultados idénticos a tas con los dedos pero no con las partículas ca-
los obtenidos en las autopsias de las pacientes davéricas, la enfermedad debe disminuir. Esto
muertas por fiebre puerperal. Saqué la conse- parecía aún más probable, ya que sabía que
cuencia de que los recién nacidos murieron de cuando un material orgánico en proceso de des-
fiebre puerperal, o, en otras palabras, murieron composición entra en contacto con organismos
de la misma enfermedad que las pacientes de vivos puede ocasionar la descomposición.
maternidad. Ya que los resultados extraídos de la Para eliminar las sustancias cadavéricas adhe-
autopsia de Kolletschka eran idénticos, se con- ridas a las manos utilicé chlorina liquida. Este uso
firmó la suposición de que Kolletschka murió de se inició a mediados de mayo de 1847; ahora
la misma enfermedad. La excitante causa que no recuerdo el día exacto. Se exigió que tanto
había ocasionado la muerte del Profesor Kollets- los estudiantes como yo mismo nos laváramos
chka era conocida; era la herida producida por antes de los exámenes. Después de algún tiem-
el bisturí de la autopsia, el cual se había conta- po, dejé de utilizar la chlorina liquida debido a
minado por partículas de cadáveres. La causa su alto precio, y adopté la cal clorada que era
de su muerte no era la herida, sino la contami- más barata. Durante la segunda quincena de
nación de la herida por las partículas cadavéri- mayo de 1847 se introdujeron por primera vez
cas. Kolletschka no fue el primero en morir de los lavados clorados, y en ese mes murieron 36
este modo. Me vi obligado a admitir que, si su pacientes, lo cual significaba el 12,24% de los
enfermedad era idéntica a la que mató a tantas 294 partos. Durante los restantes siete meses de
pacientes de maternidad, entonces debe haberse 1847, la tasa de mortalidad fue inferior a la de
originado por la misma causa que la indujo en las pacientes de la segunda clínica (Cuadro 4).
Kolletschka. En Kolletschka, el factor causal es- Durante estos siete meses murieron 56
pecífico eran las partículas de cadáveres que se (3,04%) de las 1.841 pacientes de maternidad
introdujeron en su sistema vascular. Me vi obli- asistidas. En 1846, antes de introducir el lavado
gado a preguntar si se habían introducido par- con cloro, murieron 459 (11,4%) de 4.010 pa-
tículas de cadáveres en los sistemas vasculares cientes atendidas en la primera clínica. En el
Semmelweis 55
Cuadro 4. Partos, defunciones y tasas de mortalidad Cuadro 5. Partos, defunciones y tasas de mortalidad
mensuales en todas las pacientes de la primera mensuales en todas las pacientes de la segunda
clínica del hospital de maternidad de Viena, clínica del hospital de maternidad de Viena,
junio a diciembre de 1847. enero a diciembre de 1848.
1848
Junio 268 6 2,38 Enero 283 10 3,53
Julio 250 3 1,20 Febrero 291 2 0,68
Agosto 264 5 1,89 Marzo 276 0 0,00
Septiembre 262 12 5,23 Abril 305 2 0,65
Octubre 278 11 3,95 Mayo 313 3 0,99
Noviembre 246 11 4,47 Junio 264 3 1,13
Diciembre 273 8 2,93 Julio 269 1 0,37
Agosto 261 0 0,00
Total 1.841 56 3,04 Septiembre 312 3 0,96
Octubre 299 7 2,34
Noviembre 310 9 2,90
Diciembre 373 5 1,34
mismo año, de las 3.754 pacientes de la segunda Total 3.556 45
clínica, 105 murieron (2,7%). En 1847, en el Promedio 1,27
cual aproximadamente a mediados de mayo in-
troduje el lavado con cloro, en la primera clínica,
de 3.490 pacientes murieron 176 (5%). En la
segunda clínica, de 3.306 pacientes, murieron
32 (0,9%). En 1848, los lavados con cloro se las causas de la mayor tasa de mortalidad eran
utilizaron durante todo el año, y de las 3.556 las partículas de cadáveres adheridas a las manos
pacientes, murieron 45 (1,27%). En la segunda de los obstetras cuando efectuaban los exáme-
clínica en este año, murieron 43 de 3.219 pacien- nes. Eliminé esta causa mediante lavados con
tes (1,33%). Las tasas de mortalidad de 1848 cloro. Por consiguiente, la mortalidad en la pri-
individualmente por mes se muestran en el Cua- mera clínica bajó hasta un nivel inferior al de
dro 5. la segunda. Por lo tanto, saqué la conclusión de
que las sustancias cadavéricas adheridas a las
En marzo y agosto de 1848 no murió ni una
manos de los médicos era, en realidad, la causa
paciente. En enero de 1849, de 408 partos murie-
de la mayor tasa de mortalidad de la primera
ron 9 (2,23%). En febrero, de 389 partos murieron
clínica. Ya que los lavados con cloro se introdu-
12 (3,08%). En marzo hubo 406 partos y 20
jeron con un éxito tan espectacular, no se adoptó
muertes (4,9%). El 20 de marzo, el Dr. Cari
ni el menor cambio adicional en los procedi-
Braun 9 me sucedió como asistente.
mientos de la primera clínica, al cual se pudiera
Tal como se ha mencionado, las comisiones
atribuir, al menos en parte, la reducción de la
identificaron varios factores endémicos como
mortalidad. El sistema de formación de las ma-
causas de la mayor tasa de mortalidad en la pri-
tronas está establecido de tal forma que las alum-
mera clínica. Por consiguiente, se establecieron
nas e instructores tienen menos oportunidades
varias medidas, pero ninguna de ellas logró ba-
de contaminar sus manos con sustancias cadavé-
jar la tasa de mortalidad al nivel de la de la
ricas, que es el caso de la primera clínica. Así
segunda clínica. Por lo tanto se podía deducir
pues, la causa endémica desconocida de los ho-
que los factores identificados por las comisiones
rribles estragos en la primera clínica eran las
no eran causalmente responsables de la mayor
partículas cadavéricas adheridas a las manos de
mortalidad de la primera clínica. Yo asumí que
los examinadores.
9
Para eliminar las sustancias cadavéricas se hizo
Carl Braun (1822-1891) fue asistente de Klein desde 1849
hasta 1853. Sucedió a Klein como Profesor de Obstetricia en
necesario que cada examinador se lavara con
la Universidad de Viena, y llegó a ser Rector de la Universi- cal clorada al entrar en la sala de partos. Puesto
dad. Braun fue continuamente hostil a Semmelweis; no fue que los estudiantes en la sala de partos no tenían
escrupuloso en el uso de las medidas profilácticas necesarias
para prevenir la fiebre puerperal, y no aceptó la caracteriza- la oportunidad de volver a contaminar sus ma-
ción etiológica que hizo Semmelweis de la enfermedad. nos, creí que un lavado era suficiente. Debido
56 Parte I: Desarrollo histórico
al gran número de pacientes que dieron a luz en diciembre. Estas muertes se debieron princi-
cada año en la primera clínica, las pacientes rara palmente a humores de las secreciones de esta
vez estaban solas en la sala de partos; por regla paciente. Las partículas de las secreciones que
general, unas cuantas estaban allí simultánea- saturaron el aire de la sala de maternidad pene-
mente. Para los propósitos de formación, las que traron en los úteros ya lacerados en el proceso
estaban en trabajo de parto se colocaban y exa- del parto. Las partículas fueron reabsorbidas y
minaban secuencialmente. Consideré suficiente dieron como resultado la fiebre puerperal.
que después de cada examen se lavaran las Desde entonces, tales pacientes se aislaban para
manos solamente con agua y jabón. Dentro de evitar tragedias parecidas.
la sala de partos parecía innecesario lavar las El hospital de maternidad de Viena se abrió
manos con agua clorada entre exámenes. Una el 16 de agosto de 1784. Durante el siglo XVIII
vez que las manos se habían limpiado de par- y los primeros decenios del siglo XIX la medi-
tículas de cadáveres, no podían contaminarse cina se ocupó en especulaciones teóricas y se
de nuevo. descuidaron los fundamentos anatómicos. Por
En octubre de 1847 se admitió a una paciente eso, en 1822, de 3.066 pacientes solo murieron
con carcinoma medular [cáncer de la parte más 26 (0,84%). En 1841, después de que la facultad
interna] del útero. Se le asignó la cama por la de medicina adoptara una orientación anatómi-
cual siempre comenzaba la visita. Después de ca, de 3.036 pacientes, murieron 237 (7,7%). En
examinar a esta paciente, los examinadores se 1843, de 3.060 pacientes, murieron 274 (8,9%).
lavaron las manos solamente con jabón. La con- En 1827, de 3.294 pacientes, murieron 55
secuencia fue que de las 12 pacientes que esta- (1,66%). En 1842, de 3.387 pacientes, murieron
ban en trabajo de parto en aquel momento, 11 518 (15,8%). 10 Desde 1784 hasta 1823, en un
murieron. La secreción del carcinoma medular período de más de 25 años, murieron menos
no se eliminó con agua y jabón. En los exámenes, del 1 % de las pacientes atendidas en el hospital
la secreción se transmitió a las otras pacientes, de maternidad. Esto se muestra en el Cuadro 6.
y de este modo se multiplicó la fiebre puerperal. Este cuadro proporciona la prueba incontes-
Así pues, la fiebre puerperal no es ocasionada table de mi opinión de que la fiebre puerperal
solamente por partículas cadavéricas adheridas se origina con la propagación de sustancias ani-
a las manos, sino también por las secreciones de mal-orgánicas. En la era en la cual el sistema
los organismos vivos. Es necesario limpiarse las educacional limitaba las oportunidades de pro-
manos con agua clorada, no solo después de ma- pagar sustancias animal-orgánicas en proceso de
nipular cadáveres sino también después de los descomposición, las pacientes atendidas en el
exámenes durante los cuales las manos puedan hospital de maternidad gozaban de una salud
contaminarse con secreciones. Esta regla, que mucho mejor.
se originó de esta experiencia trágica, se siguió Cuando la facultad de medicina de Viena
a partir de aquel momento. La fiebre puerperal adoptó una orientación anatómica, la salud de
no se propagó más de una a otra paciente por las pacientes de maternidad empeoró. Cuando
medio de secreciones portadas por las manos el número de nacimientos y de estudiantes llegó
de los examinadores. a ser tan grande que un solo profesor no podía
Una nueva y trágica experiencia me persuadió supervisar los partos y al mismo tiempo enseñar,
de que el aire también podía transportar sustan- el hospital de maternidad se dividió en dos clí-
cias orgánicas en descomposición. En noviembre nicas. En aquel momento se asignó el mismo
del mismo año se admitió a una paciente cuya número de estudiantes varones y mujeres a cada
rodilla izquierda cariada estaba supurando. En clínica. El 10 de octubre de 1840, por Decreto
la región genital esta persona era completa- Imperial, se asignaron todos los varones a la
mente sana. Por esto, las manos del examinador primera clínica y todas las mujeres a la segunda.
no presentaron peligro para las otras pacientes. No puedo decir en qué año se dividió el hospital
Pero los humores de las secreciones de la rodilla de maternidad. Colegas que enseñaban obstetri-
cariada saturaron completamente el aire de la cia en la segunda clínica cuando todavía se ad-
sala. De este modo se expusieron las demás pa- mitían estudiantes varones afirman que en aquel
cientes y casi todas las de esa sala murieron. Los
registros de la primera clínica indican que 11 10
Las cifras para 1841, 1842 y 1843 son para la primera
pacientes murieron en noviembre y otras ocho clínica solamente; véase el Cuadro 1.
Semmelweis 57
Defun- Defun-
Año Partos ciones Tasa Año Partos dones Tasa
solo del año 1840, cuando se separaron los estu- gran infortunio de la humanidad, ha permane-
diantes varones y mujeres, y del año precedente cido desconocida durante tantos siglos. Por do-
(Cuadro 7). La variación en la mortalidad de loroso y opresivo que sea tal reconocimiento, el
ambas clínicas puede seguirse con las actividades remedio no se encuentra en la supresión. Si el
de las personas que estaban en proceso de con- infortunio no va a persistir para siempre, enton-
vertirse en médicos. Me impidieron revelar esta ces esta verdad debe hacerse conocer a todas las
información porque en aquel momento la inter- personas interesadas.
pretaron como base para una denuncia personal. Después de que se comprendió que las muer-
El Profesor Skoda asignó varias responsabili- tes adicionales en la primera clínica se debían
dades a la comisión mencionada anteriormente a las partículas de cadáveres y las secreciones
del colegio médico de Viena. Entre estas, la pre- transmitidas por las manos contaminadas de los
paración de un cuadro que mostrara, en la medi- examinadores, se pudieron explicar de modo
da de la disponibilidad de los datos, el número natural varios fenómenos anteriormente no ex-
de partos y muertes mes a mes, y una lista de los plicados. Por la mañana, el profesor y los estu-
asistentes y estudiantes en orden secuencial se- diantes hacían visitas generales; por la tarde, el
gún los turnos que se practicaban en el hospital asistente y los estudiantes hacían las visitas.
de maternidad. El Profesor [Karl] Rokitansky 12 Como parte de su formación, los estudiantes
ha dirigido la división anatómico-patológica examinaban a todas las pacientes que estaban
desde el año 1828. Según sus recuerdos, y según embarazadas o en trabajo de parto. El asistente
sus informes de autopsias, con la ayuda de otros también estaba obligado, antes de la visita mati-
médicos, así como de los asistentes y estudiantes nal del profesor, a examinar a las mujeres que
que participaban en el examen de cadáveres, estaban en trabajo de parto e informar sobre
sería posible determinar si el número de pacien- ellas al profesor. Entre estas visitas el asistente
tes enfermas corresponde a las actividades de y los estudiantes asumían la responsabilidad de
asistentes y estudiantes en la sala de autopsia. los exámenes necesarios. Por lo tanto, cuando
Como se ha mencionado anteriormente, autori- la dilatación se prolongó durante un período
dades superiores impidieron que la comisión lle- largo y la paciente pasó uno o más días en la
vara a cabo esta misión. sala de partos, era seguro que sería examinada
Como resultado de mi convicción, debo afir- repetidas veces por personas cuyas manos esta-
mar que solo Dios sabe el número de pacientes ban contaminadas con partículas de cadáveres
que fueron a la sepultura prematuramente por y con secreciones. De este modo se indujo la
mi culpa. He examinado cadáveres hasta un nú- fiebre puerperal, y, como he mencionado, estas
mero igualado por muy pocos otros obstetras. mujeres murieron casi sin excepción. Una vez
Si digo esto sobre otro médico, mi intención es que se adoptaron los lavados clorados y las pa-
solamente hacer conocer una verdad que, para cientes fueron examinadas solamente por perso-
nas con las manos limpias, las pacientes con
períodos prolongados de dilatación dejaron de
12
Karl Rokitansky (1808-1878) fue Profesor de Anatomía morir, y el período prolongado no era más pe-
Patológica en la Universidad de Viena desde 1844 hasta 1875,
y fue Rector de la Universidad en 1853. Fue uno de los más ligroso que en la segunda clínica.
notables anatomistas del siglo (se dice que realizó más de A fin de hacer inteligible mi próximo punto,
30.000 autopsias). Rokitansky también apoyó a Semmelweis
contra los miembros más antiguos de la facultad hasta que debo explicar en parte cómo concibo la fiebre
Semmelweis abandonó Viena en 1850. puerperal. Por ahora es suficiente observar que
Semmelweis 59
que dieron a luz en forma prematura se enfer- El Cuadro 3 muestra la alta mortalidad antes
maron con menos frecuencia, porque tampoco de que se adoptara esta medida, su disminución
fueron examinadas. El primer requisito en los a continuación, y su nueva subida en los meses
partos prematuros es retrasar el nacimiento, si de abril y mayo, a pesar de las medidas preven-
ello es posible. Por consiguiente, no se utilizó a tivas. Ahora explicaré estos fenómenos. No obs-
estas mujeres para la formación de los estudian- tante, antes de hacerlo, hay que comentar una
tes, y no se transmitieron sustancias orgánicas cosa.
descompuestas a sus genitales. Como aspirante al puesto de asistente en la
La aparición secuencial de la enfermedad primera clínica, luego como asistente provisio-
también era fácil de explicar. Debido al gran nal, y después, finalmente, como asistente efec-
número de partos en la primera clínica, era fre- tivo, no me fue posible estudiar ginecología en
cuente que unas cuantas mujeres se encontraran la sección ginecológica del Hospital Imperial.
al mismo tiempo en la sala de partos. Se exami- No obstante, tal estudio era altamente deseable
naba a estas pacientes al menos dos veces al día: para un obstetra. Como sustituto, tan pronto
durante la visita matinal del profesor y durante que hube decidido dedicar mi vida a la obstetri-
la visita por la tarde del asistente. Se examinaba cia, examiné todos los cadáveres de mujeres en
a todas las pacientes que estaban en trabajo de el depósito de cadáveres del Hospital General
parto para fines de formación en orden secuen- Imperial. Desde 1844 hasta que me trasladé a
cial según la situación de sus camas. Por lo tanto, Budapest en 1850, dedicaba a estos estudios casi
cuando las manos de los examinadores estaban todas las mañanas antes de la visita del profesor
contaminadas con partículas de cadáveres, los en la clínica obstétrica. Aprecio mucho haber
genitales de algunas mujeres entraron simultá- gozado de la amistad del Profesor Rokitansky.
neamente en contacto con las partículas de cadá- Mediante su amabilidad, obtuve el permiso para
veres. Esto significaba que el germen (Keim) de disecar a todos los cadáveres de mujeres, inclu-
la fiebre puerperal se sembró mediante la reab- yendo a los que no estaban ya destinados a au-
sorción por algunas mujeres al mismo tiempo. topsias, con el fin de correlacionar los resultados
En la sala de maternidad, se colocó de nuevo a de mis investigaciones con los de las autopsias.
las pacientes según el orden de sus partos. De Por motivos que no interesan aquí, el asistente
este modo sucedía con frecuencia que las muje- de la primera clínica rara vez visitó el depósito
res que estaban juntas en la sala de partos dieron de cadáveres durante los meses de diciembre de
a luz aproximadamente al mismo tiempo y des- 1846 y enero, febrero y marzo de 1847. Los
pués permanecían en el mismo orden secuencial estudiantes austriacos, cuyo número había dis-
en la clínica de maternidad. En la sala de partos, minuido a 18, siguieron su ejemplo. Por lo tanto,
fueron examinadas en filas por personas cuyas la oportunidad para ellos de contaminar sus
manos estaban contaminadas con partículas de manos con partículas de cadáveres era muy
cadáveres, el germen de la futura fiebre puerpe- reducida. La restricción al mínimo de los exáme-
ral, y la enfermedad apareció entre ellas de nes también redujo la oportunidad para que los
modo secuencial. Después de instituir el lavado genitales de las pacientes fueran tocados por
clorado, cesaron los casos secuenciales de la en- manos contaminadas. Por estos motivos, la mor-
fermedad. talidad en la primera clínica disminuyó durante
Comenté que hacia fines de 1846, debido a estos meses.
la prevalencia de la fiebre puerperal en la pri- El 20 de marzo de 1847 volví a asumir el
mera clínica, se formó aun otra comisión—no puesto de asistente en la primera clínica. Aquella
tengo idea de cuántas veces ya había sucedido mañana, temprano, efectué mis estudios gineco-
esto—para identificar la causa de estas muertes. lógicos en el depósito de cadáveres. A continua-
Esta comisión identificó la causa como daño a ción fui a la sala de partos y comencé a examinar
los genitales infligido durante los exámenes de a las pacientes, tal como mis predecesores y yo
formación. Pero puesto que los mismos exáme- estamos obligados a hacer, para que pudiera
nes se realizaban para la formación de las matro- informar sobre cada paciente durante la visita
nas, la comisión explicó que los estudiantes va- matinal del profesor. De este modo, mis manos
rones, en particular los extranjeros, examinaban contaminadas por partículas de cadáveres, en-
de manera demasiado brusca. Por consiguiente, traron en contacto con los genitales de tantas
se redujo al mínimo el número de estudiantes. mujeres de parto que en abril, de 312 partos,
Semmelweis 61
hubo 57 muertes (18,26%). En mayo, de 294 hospital de maternidad, el mayor del mundo,
partos hubo 36 muertes (12,24%). A mediados era tan grande que la aceptación simultánea de
de mayo, sin anotar el día exacto, instituí los todos los que solicitaban la admisión hubiera
lavados clorados. Así pues, la alta mortalidad molestado en exceso a las pacientes. Se asignó
de la primera clínica no tenía como causa las un número a cada solicitante, y se les aceptó en
lesiones efectuadas durante exámenes brus- forma secuencial para reemplazar a los estu-
cos—una suposición totalmente falsa—sino por diantes que partían, independientemente de si
los dedos contaminados que entraban en con- eran nativos o extranjeros. Cada estudiante era
tacto con los genitales de las pacientes. Durante libre de repetir el curso tan frecuentemente
los meses de abril y mayo, en los cuales de nuevo como lo consideraba necesario para su propio
tantas mujeres murieron, la clínica permanecía adiestramiento obstétrico. No obstante, para
igual que en los meses anteriores, y sin embargo que aquellos que querían repetir el curso no
la tasa de mortalidad aumentó de modo signifi- permanecieran constantemente matriculados,
cativo porque intervine con las manos contami- de modo que impidieran que otros tuvieran la
nadas con partículas de cadáveres. oportunidad de matricularse por primera vez,
Después de que se efectuaron los lavados clo- fue necesario una espera de tres meses antes de
rados durante un largo período con tales resul- una nueva matriculación. La comisión acusó a
tados benéficos, el número de estudiantes se los extranjeros de ser más peligrosos que los
incrementó de nuevo a 42. No importó más si nativos por efectuar los exámenes de forma
eran austríacos o extranjeros. Se volvieron a brusca, y, en consecuencia, permitió que solo
efectuar los exámenes en la medida necesaria hubiera dos extranjeros al mismo tiempo asis-
para la formación. No obstante, la primera clí- tiendo al curso de obstetricia práctica. Todos,
nica perdió la distinción desfavorable de tener incluso los que no comparten mi opinión, esta-
la mayor tasa de mortalidad. En diciembre de rán de acuerdo en que la comisión actuó sin
1846 y en enero, febrero y marzo de 1847, actué fundamento inculpando a los extranjeros. De
como un asistente provisional y simultánea- hecho, yo solo opinaba que los extranjeros eran
mente realicé estudios ginecológicos en el depó- más peligrosos que los nativos, pero no debido
sito de cadáveres, y sin embargo durante estos a que examinaban más bruscamente. La razón
meses la tasa de mortalidad permaneció baja. de que los extranjeros fueran más peligrosos
La razón es que, como asistente provisional, te- que los nativos se encuentra en las siguientes
nía el derecho pero no la obligación, de exami- consideraciones.
nar a todas las pacientes en trabajo de parto. Los extranjeros llegan a Viena para perfeccio-
Después de pasar tres años en un hospital de nar la formación médica que habían comenzado
maternidad tan grande, no me servía más como en sus propias universidades. Asisten a autopsias
instrucción examinar a todas las pacientes. Exa- patológicas y forenses en el hospital general.
minaba solo los casos excepcionales, es decir, de Siguen los cursos de anatomía patológica, ciru-
forma poco frecuente. Cuando llegué a ser el gía, obstetricia, cirugía microscópica de cadáve-
verdadero asistente, era mi obligación realizar res, hacen las visitas a las salas médicas y quirúr-
todos los exámenes antes de la ronda matinal gicas del hospital, etc. En una palabra, utilizan
del profesor. Desde entonces, era necesario para su tiempo tan eficiente y educacionalmente como
mí examinar a casi todas las mujeres que estaban es posible. Tienen por lo tanto muchas oportu-
en trabajo de parto con objeto de instruir a los nidades de contaminar sus manos con materias
estudiantes. Esto ocasionó las altas tasas de mor- animal-orgánicas descompuestas. Por lo tanto,
talidad en abril y mayo de 1847. no es extraño que los extranjeros, ocupados al
Los estudiantes nativos son aquellos que han mismo tiempo en el hospital de maternidad,
completado su educación en una universidad sean más peligrosos para las pacientes. Los na-
de Austria (Hochschule). Los estudiantes extran- tivos siguen el curso de obstetricia práctica des-
jeros son aquellos que se educaron en otros lu- pués de haber superado dos difíciles exámenes
gares y después continuaron sus estudios en la para obtener el grado de Doctor en Medicina.
Universidad de Viena. En Viena se pueden en- Las leyes estipulan que el tiempo mínimo de
contrar médicos de todos los países del mundo preparación para estos exámenes es de seis me-
civilizado. El curso de obstetricia práctica duraba ses. Por lo tanto, los nativos ya han trabajado
dos meses. El influjo de los estudiantes en este excesivamente antes de ser admitidos en el hos-
62 Parte I: Desarrollo histórico
pital de maternidad, y consideran su tiempo allí posible. Debido a que, por regla general, los
como de descanso. Mientras están matriculados extranjeros pueden permanecer en Viena solo
en obstetricia práctica, los nativos no se dedican durante algunos meses, se ven obligados a traba-
a otras actividades que pudieran contaminar sus jar simultáneamente en más de un aspecto de
manos. En efecto, mientras trabajan en el hospi- la medicina. Aun así no se puede inculpar a los
tal de maternidad, se dedican aún menos a otros extranjeros más que a mí o a todos los demás
aspectos de la medicina, porque, después de fi- que efectuaban exámenes con las manos conta-
nalizar el curso, pueden perfeccionar sus cono- minadas. Ninguno de nosotros conocía que es-
cimientos de medicina hasta el máximo grado tábamos causando numerosas muertes.
EL MOSQUITO HIPOTÉTICAMENTE CONSIDERADO COMO
AGENTE DE TRANSMISIÓN DE LA FIEBRE AMARILLA1
Carlos J. Finlay
Algunos años ha, en este mismo lugar, tuve para que la enfermedad se propague. Lo que
la honra de exponer el resultado de mis ensayos me propongo es estudiar el medio por el cual la
alcalimétricos, con los que creo haber demos- materia morbígena de la fiebre amarilla se des-
trado definitivamente la excesiva alcalinidad prende del cuerpo del enfermo y se implanta
que presenta la atmósfera de la Habana. Quizás en el hombre sano. La necesidad de admitir una
recuerden algunos de los Académicos aquí pre- intervención extraña a la enfermedad para que
sentes las relaciones conjeturales que creí poder esta se transmita, resulta de numerosas conside-
señalar entre ese hecho y el desarrollo de la raciones, algunas de ellas formuladas ya por
fiebre amarilla en Cuba. Pero de entonces acá Rush y Humboldt, a principios del siglo, y con-
mucho se ha trabajado, se han reunido datos firmadas luego por observaciones más recientes.
más exactos y la etiología de la fiebre amarilla La fiebre amarilla unas veces atraviesa el Océano
ha podido ser estudiada más metódicamente para ir a propagarse a ciudades muy distantes
que en épocas anteriores. De aquí que yo me y de condiciones meteorológicas muy diferentes
haya convencido de que precisamente ha de ser de las del foco de donde ha provenido la infec-
insostenible cualquiera teoría que atribuya el ción; mientras que en otras ocasiones la misma
origen o la propagación de esa enfermedad a enfermedad deja de transmitirse fuera de una
influencias atmosféricas, miasmáticas, meteoro- zona epidémica estrecha, por más que la meteo-
lógicas, ni tampoco al desaseo ni al descuido de rología y la topografía de los lugares circunve-
medidas higiénicas generales. He debido, pues, cinos no revelen diferencias que expliquen ese
abandonar mis primitivas creencias; y al mani- comportamiento tan diverso de la misma enfer-
festarlo aquí, he querido en cierto modo justifi- medad en dos localidades, al parecer, iguales.
car ese cambio en mis opiniones sometiendo a Admitida la ingerencia necesaria de un agente
la apreciación de mis distinguidos colegas una de transmisión que explicara las anomalías seña-
nueva serie de estudios experimentales que he ladas, es claro que sobre ese agente habría de
emprendido con el fin de descubrir el modo de recaer la influencia de todas las condiciones
propagarse la fiebre amarilla. hasta ahora reconocidas como esenciales para
Debo advertir, empero, que el asunto de este que la fiebre amarilla se propague. No era, pues,
trabajo, nada tiene que ver con la naturaleza o posible buscar ese agente entre los microzoarios
la forma en que puede existir la causa morbí- ni los zoófitos, porque en esas categorías ínfimas
gena de la fiebre amarilla; me limito a admitir de la naturaleza animada, poco o nada influyen
la existencia de una causa material transporta- las variaciones meteorológicas que más suelen
ble, que podrá ser un virus amorfo, un germen afectar el desarrollo de la fiebre amarilla. Para
animal o vegetal, una bacteria, etc.; pero que llenar esta primera condición fue preciso ascen-
constituye, en todo caso, un algo tangible que der hasta la clase de los insectos, y, teniendo en
ha de comunicarse del enfermo al hombre sano cuenta que la fiebre amarilla está caracterizada
clínica y también, según trabajos recientes, his-
tológicamente, por lesiones vasculares y altera-
Fuente: Extracto de CarlosJ. Finlay—Obras Completas. Com- ciones físico-químicas de la sangre, parecía
piladas por César Rodríguez Expósito. La Habana, Academia natural buscar el insecto que hubiera de llevar
de Ciencias de Cuba, 1965. las partículas infectantes del enfermo al hombre
1
Trabajo leído en la Real Academia de Ciencias Médicas,
Físicas y Naturales de la Habana (sesión del 14 de agosto de sano entre aquellos que penetran hasta el inte-
1881). Anales de la Real Academia de Ciencias Médicas, Físi- rior de los vasos sanguíneos para chupar la san-
cas y Naturales de la Habana, Tomo XVTII, págs. 147-169.
Revista de la Asociación Médico-Farmacéutica de la Isla de
gre humana. En fin, en virtud de consideracio-
Cuba, enero de 1902, pág. 264. nes que fuera ocioso referir, llegué a pregun-
63
64 Parte I: Desarrollo histórico
tarme si no sería el mosquito el que transmite ción con el mar vino a cerrarse luego; cuando
la fiebre amarilla. el agua del lago que así se formara dejó de ser
Tal fue la hipótesis que motivó la serie de salada, resultó tal plaga de mosquitos que los
estudios experimentales que voy a exponer. . . habitantes abandonaron la ciudad y se traslada-
Es cierto que el mosquito en todas las latitudes ron a Mileto. Así también, leemos en las Décadas
existe, mas no en todas las localidades se encuen- de Herrera que Juan de Grijalva, cuando por
tra en igual abundancia. Alejandro Humboldt primera vez descubrió las costas de Nueva Espa-
y Bonpland, en sus viajes a la América equinoc- ña, el año de 1518, hubo de ocupar con su gente
cial, dicen: "El tormento de los mosquitos y de la isleta que nombró San Juan de Ulúa, teniendo
los zancudos no es tan general bajo la zona tó- que hacer sus chozas "encima de los más altos
rrida como se cree generalmente. En las mesetas medaños de arena de la isleta, por huir de la
elevadas de 400 toesas sobre el nivel del Océano, importunidad de los mosquitos". De allí mismo
en las muy secas llanuras distantes de los grandes tuvo luego que salir al cabo de siete días, "no se
ríos, por ejemplo, Cumaná y Calabozo, no hay pudieron valer de los mosquitos", y Bernal Díaz
sensiblemente más maringuinos que en la parte del Castillo tuvo que irse a unos adoratorios de
más habitada de Europa". La influencia de la los indios, "huyendo de la molestia de los mos-
sequedad y distancia de los ríos, señalada por quitos". En fin, en 1519, casi en el mismo sitio
esos viajeros, desde luego se comprende, toda donde hoy se levanta la moderna Veracruz "los
vez que la larva del mosquito y su ninfa son mosquitos zancudos, dice Herrera, y los chicos
acuáticas, y que, para propagarse, el insecto que son peores, fatigaban la gente de Cortés"...
adulto tiene que depositar sus huevos en el agua. Sabido es que sólo la hembra del mosquito es
En cuanto al impedimento que las alturas opo- la que pica y chupa la sangre, mientras que el
nen a su propagación, estimo que será conse- macho se sustenta con jugos vegetales, principal-
cuencia de la misma dificultad que esos dípteros mente los dulces, pero hasta ahora no he visto
siempre experimentan en el vuelo ascendente señalado en los autores que han escrito sobre el
después de haberse llenado de sangre, máxime asunto la circunstancia de que tampoco la hem-
si se trata de especies como la del C. mosquito, bra pica antes de haber sido fecundada por el
cuyas alas son tan pequeñas, puesto que esa di- macho. Esto, al menos, es lo que parece dedu-
ficultad no podrá menos que aumentar por cirse de los experimentos siguientes:
efecto de la rarefacción del aire en las alturas Una hembra del C. mosquito, cogida al salir de
considerables. En tal caso, se comprende que el la ninfa y conservada dos o tres días viva, en
mosquito se aparte instintivamente de esos luga- todo ese tiempo no se la puede hacer picar.
res. También refieren los viajeros antes citados Varias veces he repetido este experimento y
que el buen misionero Bernardo Zea se había siempre el resultado ha sido negativo.
construido una habitación sobre un tablado de Las hembras aprisionadas en el acto de la fe-
troncos de palma, donde ellos iban por las no- cundación, al separarse del macho pican en se-
ches a secar las plantas que habían recogido y guida y se llenan de sangre.
a redactar su Diario. "El misionero había obser- En fin, casi todas las hembras cogidas después
vado con razón, dicen, que los insectos abundan de haberse saciado de sangre, al cabo de algunos
comúnmente en la capa más baja de la atmósfera, días ponen huevos, mientras que las fecundadas
que se acerca de la tierra hasta unos 12 ó 15 pies que no llegan a chupar la sangre mueren sin
de altura". Más adelante agregan esos autores: poner.
"a medida que se sube hacia la llanura o meseta No es, por consiguiente, para su propio sus-
de los Andes, estos insectos desaparecen y allí tento que la hembra del mosquito se muestra
se respira un aire puro... a doscientas toesas de ávida de sangre viva; y, en efecto, no se conce-
altura ya no se temen los zancudos o musticos". biría cómo, para sustentar un cuerpo tan dimi-
Históricamente el mosquito es uno de los in- nuto, habría de necesitarse cantidad tan enorme
sectos más antiguos observados. Aristóteles y Pli- de un alimento tan rico como la sangre pura.
nio hacen referencia a su trompa, que sirve a la Era, pues, forzoso admitir que la sangre ingerida
vez para horadar la piel y chupar la sangre. El estaría destinada a otros fines, relacionados con
historiador griego Pausanias (citado por Ta- la propagación de la especie. Me inclino a supo-
chenberg) menciona la ciudad de Myus, en Asia ner, como la más natural de mis hipótesis, que
menor, situada en una ensenada cuya comunica- la influencia de la sangre es debida a su tempe-
Finlay 65
ratura; porque así se comprende que si la madu- evita posarse sobre la piel desnuda (sin duda
ración de los óvulos contenidos en los ovarios porque le desagrada entonces el calor), hasta
del mosquito hembra requiriese una temperatura haber digerido toda la sangre. Este es el mo-
de 37°C, ésta, en las condiciones meteorológicas mento de la aovación en el zancudo...
de nuestra Isla, difícilmente podría obtenerse Es evidente que desde el punto de vista en
con tanta seguridad y certeza como por el medio que estoy considerando el mosquito, la especie
empleado por el mosquito ingiriendo un volu- C. mosquito se encuentra en condiciones admira-
men de sangre considerable de la temperatura bles de aptitud para llevar de un individuo a
necesaria, y quizá, alguna vez convenga al mos- otro una enfermedad que fuese transmisible por
quito elegir para sus fines algún febricitante medio de la sangre, toda vez que tiene múltiples
cuya sangre de 39° a 40° active más aún el mo- ocasiones de chupar sangre de distintas proce-
mento de la aovación. Así también se com- dencias y también de inficionar a distintos
prende por qué el zancudo y otros mosquitos individuos, aumentando notablemente las pro-
grandes pueden absorber en una sola vez toda babilidades de que su picada pueda reunir las
la sangre necesaria para madurar con su calor coincidencias necesarias para que se realice la
todos los 200 a 350 huevos que han de poner y transmisión. Por otro lado, el C. cubensis, al ab-
efectivamente ponen en una sola postura; mien- sorber por su trompa mayor cantidad de sangre
tras que las especies más pequeñas, como el C. virulenta, deberá quedar más impregnada y en
mosquito, necesitan llenarse varias veces de san- condición de producir una inoculación más gra-
gre para empezar a poner y, por lo regular, ve, máxime si ésta se efectúa a los pocos instantes
hacen la aovación en dos o tres sesiones. de haber salido las lancetas de la zancuda del
Una vez que el mosquito hembra se ha saciado vaso capilar de un enfermo, como habrá de
de sangre emplea dos, tres y hasta cuatro días, suceder cuando su primera picada ha sido inte-
según las especies, en digerirla; durante cuyo rrumpida. Aquí, pues, será más grave la infec-
tiempo, escondida de las miradas indiscretas, se ción, pero menos probable su ocurrencia...
pasa horas enteras en unas operaciones curiosas Sabido es que los mosquitos, aunque nunca
que Réaumur no supo explicarse, porque solo desaparecen del todo en la Habana, tienen sin
las observó en el estado de libertad. Aprisiona- embargo épocas estacionales en que son mucho
das en tubos de vidrio, es fácil cerciorarse de más numerosos que en otras. Su número me ha
que esos movimientos consisten en embarrarse parecido aumentar progresivamente desde abril
todo el cuerpo con una secreción viscosa que el o mayo hasta agosto, para de allí decrecer gra-
mosquito recoge de la extremidad del ano con dualmente hasta febrero y marzo. Pero hay un
sus patas traseras y se unta con ellas todo el punto relativo al estudio que venimos haciendo
cuerpo: cada pata por separado, el abdomen, que no es posible desatender por razón de las
las alas, el tórax, la cabeza y hasta la misma trom- numerosas aplicaciones que puede tener en cier-
pa. Como me ha sugerido nuestro distinguido tos casos, hasta ahora inexplicados, de reproduc-
académico, facile princeps entre los naturalistas ción de epidemias de fiebre amarilla, sin nueva
cubanos, D. Felipe Poey, esta operación es pro- importación, en localidades hasta entonces con-
bable que tenga por objeto hacer impermeable sideradas inmunes. Me refiero a la hibernación
a la hembra del mosquito para cuando vaya a del mosquito, fenómeno que no se observa en
poner sus huevos sobre el agua. También du- nuestro clima, al menos en todas sus fases, pero
rante la digestión de la sangre ingerida depone que constituye, según las más autorizadas opi-
el mosquito partículas sanguinolentas, que tie- niones, el modo regular de propagarse la especie
nen la facultad de disolverse con extraordinaria en los climas fríos. Dice, en efecto, el Dr. Taschen-
facilidad en el agua, aun después de haber per- berg: "las hembras fecundadas de la última
manecido secas durante varios meses. Esto se generación hibernan en los más diversos escon-
debe sin duda a la combinación de la sangre con drijos, principalmente en las cuevas de las casas,
la saliva que el insecto vierte en la herida, desti- para luego propagar su especie en la siguiente
nada, según opinión general, a dar mayor fluidez primavera".
a la sangre que está chupando. Por lo regular, En cuanto a las condiciones que favorecen el
después de haber ingerido toda la sangre que desarrollo de los mosquitos citaré el calor, la
corresponde a una picada no interrumpida, el humedad, la presencia de aguas estancadas, las
mosquito no vuelve a picar, antes al contrario, localidades bajas y obscuras, la ausencia de
66 Parte I: Desarrollo histórico
viento y la estación del verano; pero no estará rragias se efectúan a veces sin rotura perceptible
de más recordar la observación de Humboldt, de los vasos, era forzosa la deducción de que,
de que la abundancia de los mosquitos no siem- siendo este síntoma el carácter clínico más esen-
pre obedece a condiciones meteorológicas ni to- cial de la enfermedad, habrá que buscarse la
pográficas determinadas. lesión principal en el endotelio vascular. Pen-
He hablado ya de la dificultad que el mosqui- sando luego en las circunstancias de que la fiebre
to, por motivo de sus alas relativamente peque- amarilla es transmisible, que no ataca sino una
ñas, necesariamente ha de experimentar para vez a un mismo individuo, y que siempre pre-
elevarse en el aire después de haberse saciado senta en sus manifestaciones, un orden regular
de sangre. La misma causa impedirá también como el de las fiebres eruptivas, llegué a for-
que el mosquito se aparte mucho del lugar marme una hipótesis en la que consideraba esa
donde haya efectuado su última picada y, en enfermedad como una fiebre eruptiva cuya
general, que pueda mantenerse mucho tiempo erupción se hiciese en el endotelio vascular. El
en el aire, ni trasladarse a distancias considera- primer período sería el de la fiebre de invasión,
bles, sin posarse. Mas esto no se opone a que, la remisión coincidiría con el período de erup-
escondido entre la ropa, en un sombrero, en ción, y el tercer período sería el de descamación.
una maleta de viaje, etc., el mosquito, después Si esta se efectúa en buenas condiciones, el
de una picada reciente, pueda ser transportado enfermo solo presentará los indicios de una fil-
a grandes distancias, llevando quizá, en sus lan- tración exagerada de algunos elementos de la
cetas, el germen inoculable de la enfermedad... sangre al través del endotelio nuevo; si en malas,
Hecha esta larga, pero necesaria explicación el endotelio, mal repuesto, no podrá impedir la
de los hábitos de nuestros mosquitos de Cuba y salida de los elementos figurados de la sangre,
del C. mosquito en particular, veamos ¿de qué vendrán las hemorragias pasivas y habrá peligro
medios podría valerse el mosquito para comuni- inminente para el paciente. En fin, asimilando
car la fiebre amarilla si esta enfermedad fuese esta enfermedad a la viruela y a la vacuna, me
realmente transmisible por la inoculación de la dije que para inocularla, habría que ir a buscar
sangre? Lo más natural, al hacernos esta pre- la materia inoculable en el interior de los vasos
gunta, es pensar en la sangre virulenta que el de un enfermo de fiebre amarilla y llevarla al
mosquito ha chupado a un enfermo de fiebre interior de un vaso sanguíneo de otro individuo
amarilla y que puede ascender a cinco y hasta en aptitud de recibir la inoculación. Condiciones
siete u ocho milímetros cúbicos, los mismos que, todas que el mosquito realiza admirablemente
si el mosquito muriese antes de haberlos digeri- con su picada y que sería punto menos que
do, quedarían en excelentes condiciones para imposible a nuestras manos imitar, con los ins-
conservar durante largo tiempo sus propiedades trumentos comparativamente toscos y groseros
infectantes. También podría pensarse, sin duda, que puede producir el más hábil de nuestros
en la misma sangre que en forma de excremen- artesanos.
to, deponen los mosquitos en las aguas potables Tres condiciones serán, pues, necesarias para
y otras, y que bien pudiera llevar la infección si que la fiebre amarilla se propague: I a Existencia
esta fuese susceptible de introducirse por la de un enfermo de fiebre en cuyos capilares el
boca. Pero los experimentos de Firth y ciertas mosquito pueda clavar sus lancetas e impregnar-
consideraciones directamente enlazadas con mi las de partículas virulentas, en el período ade-
modo de apreciar la patogenia de la fiebre ama- cuado de la enfermedad; 2 a Prolongación de la
rilla no me permitían detenerme en ninguno vida del mosquito entre la picada hecha en el
de esos modos de propagación. Voy a decir por enfermo y la que deba reproducir la enferme-
qué. Cuando la Comisión Norte Americana de dad, y 3 a Coincidencia de que sea un sujeto apto
Fiebre Amarilla al despedirse de nosotros, ahora para contraer la enfermedad alguno de los que
dos años, dejó su valiosa colección de fotografías el mismo mosquito vaya a picar después.
de las preparaciones microscópicas hechas por La primera de estas condiciones, desde que el
nuestro socio corresponsal el Dr. Sternberg, lo Dr. D. Ambrosio G. del Valle ha comenzado a
que más llamó mi atención fue la circunstancia publicar sus valiosas tablas mortuorias, puede
allí demostrada de que los glóbulos rojos de la asegurarse que jamás ha dejado de hallarse rea-
sangre salen enteros en las hemorragias de la lizada en la Habana; en cuanto a la 2 a y la 3 a , es
fiebre amarilla; y como quiera que esas hemo- evidente que las probabilidades de que resulten
Finlay 67
cumplidas dependerán de la abundancia de los aquellos mosquitos que hubiesen picado a los
mosquitos y del número de individuos suscepti- anteriores casos de vómito y luego, encontrán-
bles de recibir la inoculación que se encuentren dose otra vez bajo una temperatura tropical, vol-
en la localidad. Creo que, efectivamente, en la vieron a salir de su letargo y picaron a dos de
Habana han coincidido siempre las tres condi- los nuevos tripulantes del buque.
ciones señaladas los años en que la fiebre ama- Apoyado, pues, en estas razones, determiné
rilla ha hecho sus mayores estragos. someter a prueba experimental mi teoría, y des-
Tal es mi teoría, señores, y en verdad ella ha pués de obtener las debidas autorizaciones, pro-
venido a robustecerse singularmente con las nu- cedí de la manera siguiente:
merosas coincidencias históricas, geográficas, El 28 de junio próximo pasado, llevé a la casa
etnológicas y meteorológicas que ocurren entre de salud de Garcini un mosquito cogido antes
los datos que se refieren al mosquito y los que de que hubiera picado, y le hice picar y llenarse
tenemos acerca de la fiebre amarilla, y también de sangre en el brazo de un enfermo, D. Camilo
con la circunstancia de que podemos con su Anca, que se hallaba en el quinto día de fiebre
auxilio explicar circunstancias hasta ahora inex- amarilla, perfectamente caracterizada, y de cuya
plicables por las teorías existentes. La fiebre enfermedad falleció dos días después. Ha-
amarilla no fue conocida en la raza blanca hasta biendo luego elegido a F. B., uno de los veinte
después del descubrimiento de América, y se- individuos sanos no aclimatados a esa enferme-
gún Humboldt, es opinión tradicional en Vera- dad, que se encuentran actualmente sometidos
cruz que allí ha existido esa enfermedad desde a mi observación, le hice picar, el 30 de junio,
que vinieron a sus playas los primeros explora- por el mismo mosquito. Teniendo, entonces en
dores españoles. Allí también hemos visto que cuenta que la incubación de la fiebre amarilla,
los españoles desde su primera venida señalaron comprobada en algunos casos especiales, varía
la presencia de mosquitos, y, con más insistencia de uno a quince días, seguí observando al citado
que en ningún otro lugar de América, en los F. B. El día 9 empezó a sentirse mal, y el 14
mismos arenales de San Juan de Ulúa. Las razas entró en el Hospital con una fiebre amarilla
más expuestas a padecer la fiebre amarilla son benigna, pero perfectamente caracterizada
también las que sufren de las picadas de los por el íctero y la presencia de albúmina en la
mosquitos. Las condiciones meteorológicas que orina, la cual persistió desde el tercero hasta el
más favorecen el desarrollo de esa fiebre son noveno día.
las mismas que acrecientan el número de los El día 16 de julio hice picar en la misma casa
mosquitos; en abono de cuyo aserto puedo citar de salud de Garcini, un caso de fiebre amarilla
varias epidemias parciales respecto de las cuales grave, D. Domingo Rodríguez, en tercero o
se afirma, bajo la garantía de médicos competen- cuarto día de enfermedad. El día 20 me hice
tes, que durante la prevalecencia de la fiebre picar a mí mismo por el mosquito, y en fin, el
amarilla, los mosquitos habían sido mucho más 22, hice picar a A.L.C., otro de los veinte obser-
numerosos que en épocas pasadas, haciéndose vados. A los cinco días entró en el hospital con
constar, en un caso, que los mosquitos eran de fiebre, dolores fuertes de cabeza y de cintura e
especie distinta de las que allí solían observarse, inyección de la cara; duraron tres días estos sín-
y que llevaban unas manchas grises en el cuerpo. tomas, entrando en convalecencia el individuo
Respecto a la topografía de la fiebre amarilla, sin haber presentado íctero ni albuminuria. Fue
el mismo Humboldt, que señala las alturas diagnosticado de fiebre amarilla abortiva por el
donde suelen llegar los mosquitos, en otro lugar facultativo de asistencia.
menciona los límites de elevación hasta donde El día 29 de julio hice picar por un mosquito
suele propagarse la fiebre amarilla. En fin, en a D.L.R. que se hallaba gravemente atacado de
el caso muy notorio del vapor de los Estados fiebre amarilla en la casa de salud de Garcini,
Unidos "Plymouth", en que dos casos de fiebre en tercer día de la enfermedad. El 31 hice picar
amarilla se desarrollaron en alta mar después por el mismo mosquito a D.L.F., otro de los
de haber sido desinfectado y congelado el buque veinte individuos de mi observación. El día 5 de
durante todo el invierno, y de haber transcu- agosto a las dos de la madrugada fue invadido
rrido cuatro meses desde el último caso obser- de los síntomas de una fiebre amarilla ligera;
vado a bordo, en el mes de noviembre anterior, presentó luego algún íctero, pero creo que no
se explica perfectamente por la hibernación de llegó a presentarse ninguna albúmina; en todo
68 Parte I: Desarrollo histórico
caso su enfermedad fue calificada de fiebre ama- existencia, no tan sólo cuando su primera picada
rilla abortiva. ha sido accidentalmente interrumpida, sino
En fin, el 31 de julio hice picar por otro mos- también cuando ha podido saciarse por comple-
quito al mismo D.L.R., enfermo de fiebre ama- to, transcurriendo, en este caso, dos o más días
rilla de la casa de salud de Garcini, en quinto entre sus picadas.
día ya de la enfermedad, de la cual falleció al 2 a Como quiera que la disposición de las lan-
día siguiente. El 2 de agosto hice picar por el cetas del mosquito se adaptan muy bien a retener
mismo mosquito a D.G.B., otro de mis veinte partículas que se encuentran suspendidas en los
observados. Hasta ahora esta última inoculación líquidos que el insecto ingiere, no puede negarse
no ha producido resultado; pero como quiera la posibilidad de que un mosquito conserve en
que no han transcurrido sino doce días, se en- sus lancetas partículas del virus contenido en
cuentra dentro de los límites de la incubación. 2 una sangre enferma y con el mismo inocule a
Debo advertir que los individuos que acabo las personas a quienes en lo sucesivo vaya a picar.
de citar son los únicos a quienes he inoculado 3 a La experimentación directa para determi-
por el mosquito, de la manera indicada, y que nar si el mosquito puede transmitir la fiebre
desde el 22 de junio hasta ahora (en el término amarilla de la manera indicada se ha reducido
de siete semanas) no han ocurrido entre mis a cinco tentativas de inoculación, con una sola
veinte observados más casos de fiebre amarilla picada, y estas dieron por resultado: un caso de
confirmada, ni tampoco de forma abortiva, que fiebre amarilla benigna, pero perfectamente ca-
los tres primeros inoculados. racterizada con albuminuria e íctero; dos casos
Estas pruebas son ciertamente favorables a mi calificados defiebre amarilla abortiva por los facul-
teoría, pero no quiero incurrir en la exageración tativos de asistencia; y dos de fiebres efímeras
de considerar ya plenamente probado lo que ligeras, sin carácter definido. 3 De lo cual se in-
aún no lo está, por más que sean ya muchas las fiere que la inoculación por una sola picada no
probabilidades que puedo invocar en mi favor. es suficiente para producir las formas graves de
Comprendo demasiado que se necesita nada la fiebre amarilla, debiéndose aplazar el juicio
menos que una demostración irrefutable para respecto a la eficacia de la inoculación para
que sea generalmente aceptada una teoría que cuando sea posible experimentar en condiciones
discrepa tan esencialmente de las ideas hasta absolutamente decisivas, esto es, fuera de la
ahora propagadas acerca de la fiebre amarilla; zona epidémica.
mas entretanto se proporcionan los datos de que 4 a Si llegase a comprobarse que la inoculación
aún carecemos, séame permitido resumir en las por el mosquito no tan sólo puede reproducir
siguientes conclusiones los puntos más esencia- la fiebre amarilla, sino que es el medio general
les que he tratado de demostrar. por el cual la enfermedad se propaga, las condi-
ciones de existencia y de desarrollo de ese díptero
CONCLUSIONES explicarían las anomalías hasta ahora señaladas
en la propagación de la fiebre amarilla y tendría-
I Queda comprobado que el C. mosquito pica, mos en nuestras manos los medios de evitar,
a
por lo regular, varias veces en el curso de su por una parte la extensión de la enfermedad,
mientras que, por otra, podrían preservarse con
2 una inoculación benigna los individuos que estu-
Este individuo D.G.B., se presentó el día 17 de agosto al
reconocimiento, manifestando que desde unos seis días venía viesen en aptitud de padecerla.
padeciendo dolores de cabeza, inapetencia y malestar general. Mi única pretensión es que se tome nota de
El 24 le encontré con alguna fiebre (pulso 100, temperatura
38°21) y manifestó haber tenido Fiebre más alta la víspera y mis observaciones y que se deje a la experimen-
el mismo día, por la mañana. No pasó, empero, de una fiebre tación directa el cuidado de poner en evidencia
muy ligera puesto que el enfermo no tuvo que darse de baja, lo que hay de cierto en mis conceptos. Esto no
ni exigió medicación alguna. Cesó la fiebre, pero los dolores
de cabeza continuaron algunos días más. quiere decir, empero, que yo rehuya la discusión
Otro individuo, I. C , de los veinte, fue picado el día 15 de de las ideas que he emitido; antes al contrario,
agosto, por un mosquito que, dos días antes, se había llenado tendré el mayor gusto en oir las advertencias u
en el brazo de un enfermo del Hospital Militar, en 5 o día de
fiebre amarilla. No parece que este inoculado haya estado objeciones que quisieren hacerme mis distingui-
formalmente enfermo hasta ahora (septiembre I o ) . No he dos compañeros.
podido verle después de la inoculación, y solo por aviso verbal
tuve noticia de que se hallaba algo enfermo los días 24 y 25
3
de agosto; pero tampoco tuvo que darse de baja. Respecto de estos dos últimos, véase la nota anterior.
MORTALIDAD DE LOS MINEROS: UNA SELECCIÓN DE LOS
INFORMES Y ESCRITOS DE WILLIAM FARR1
69
70 Parte I: Desarrollo histórico
Cuadro 2. Promedio anual de defunciones mortalidad por todas las causas, entre los dos
por todas las causas, por 1.000 mineros de metal sectores de la población masculina, respectiva-
de Cornwall y por 1.000 mineros del carbón mente, durante un período de tres años, de 1860
del Norte, durante cinco años (1849-1853).
a 1862, según los mismos grupos de edad del
Mineros del Mineros del cuadro anterior.
Edad metal de carbón De nuevo, suponiendo que la tasa de mortali-
Cornwall del Norte dad entre los hombres no mineros, en cada pe-
ríodo decenal de vida, esté representada por
15-25 8,90 8,50 100, entonces la tasa de los mineros sería 126
25-35 8,96 8,49 entre las edades de 15 y 25 años, 115 entre 25
35-45 14,30 10,13
45-55 33,51 16,81 y 35, 150 entre 35 y 45, 238 entre 45 y 55, 317
55-65 63,17 24,43 entre 55 y 65, y 207 entre 65 y 75 años de edad.
65-75 111,23 65,16 De acuerdo con el testimonio del Dr. Farr,
complementado con el Informe del Registrador
General, parece, además, que la excesiva tasa
de mortalidad de los mineros de Cornwall se
años, comparadas con las tasas entre los mineros debe principalmente al gran número de muertes
de Cornwall anteriormente citados. por consunción pulmonar y otras enfermedades
Suponiendo, con fundamento en el Cuadro pulmonares. No obstante, puesto que las defun-
2, que la tasa de mortalidad entre los mineros ciones que se registran en algunos distritos como
del carbón en cada período de vida esté repre- muertes por consunción se registran en otros
sentada por 100, entonces entre los mineros de distritos bajo otros nombres, tales como asma y
Cornwall sería 105 entre las edades de 15 y 25 bronquitis, es mejor, para fines estadísticos,
años, 106 entre 25 y 35, 141 entre 35 y 45, 199 agrupar todas las enfermedades pulmonares en
entre 45 y 55, 258 entre 55 y 65, y 171 entre una sola categoría bajo el término general de
65 y 75 años de edad. Por lo tanto, las tasas de "enfermedades pulmonares", lo cual permite
mortalidad de los mineros de Cornwall a partir comparar con más precisión las tasas de morta-
de la edad de 35 años, indican un exceso casi lidad por enfermedades pulmonares entre dife-
tan grande con respecto a las tasas que existen rentes distritos, que si nominalmente se mantu-
entre los mineros del carbón de los distritos ele- vieran separadas las diferentes enfermedades
gidos de Durham y Northumberland como el de estos órganos. En consecuencia, el grupo de
que muestran con respecto a las de la población enfermedades pulmonares constituido de este
masculina no minera de Cornwall. modo comprende tisis, laringitis, bronquitis,
La evidencia en relación con el período más pleuresía, neumonía, asma, y todos los casos re-
reciente de 1860-1862 muestra que la mortali- gistrados como "enfermedades de los pulmones".
dad excesiva entre los mineros de Cornwall con- El Cuadro 4 muestra la tasa anual media de
tinúa, aunque las proporciones son ligeramente mortalidad por enfermedades pulmonares, por
diferentes. El Cuadro 3 presenta las tasas de 1.000 mineros y por 1.000 hombres con exclu-
sión de los mineros, durante tres años (1860- Cuadro 5. Promedio anual de defunciones por
1862) para cada período decenal de vida entre todas las causas y por enfermedades pulmonares,
las edades de 15 y 75 años. por 1.000 mineros, en Cornwall, durante
1849-1853 y 1860-1862.
Suponiendo, como antes, que la tasa de mor-
talidad entre los hombres, excluidos los mineros, Enfermedades
en cada período decenal de vida, esté represen- Todas las causas pulmonares
tada por 100, entonces la tasa de los mineros
sería 114 entre las edades de 15 y 25 años, 108
cinco tres cinco tres
entre 25 y 35, 186 entre 35 y 45, 455 entre 45 años años años años
y 55, 834 entre 55 y 65, y 430 entre 65 y 75 (1849- (1860- (1849- (1860-
Edad 1853) 1862) 1853) 1862)
años de edad. Por lo tanto, es evidente que las
enfermedades pulmonares son la causa princi-
pal del exceso de mortalidad entre los mineros 15-25 8,90 9,44 3,05 3,77
25-35 8,96 9,57 4,42 4,15
de Cornwall; se puede deducir con confianza 35-45 14,30 15,12 8,47 7,89
que estas enfermedades se deben a las condicio- 45-55 33,51 29,74 24,31 19,75
nes que inciden en el trabajo minero, del mismo 55-65 63,17 63,21 44,46 43,29
modo que en el caso de las tasas de mortalidad 65-75 111,23 110,51 55,87 45,04
por todas las causas, por el hecho de que el
exceso de mortalidad causada por ellas no
alcanza su cima hasta después de la mitad de
la vida, cuando estas condiciones han tenido blicado en el Apéndice, parece que, tal como se
suficiente tiempo para ejercer su efecto en la ha demostrado en el caso de Cornwall, también
salud de los mineros. Se observará una discre- las tasas de mortalidad en estos distritos del
pancia mucho más importante entre las tasas de norte son mucho más altas entre la población
mortalidad por enfermedades pulmonares en- masculina minera que entre la no minera.
tre los mineros y los no mineros, que la discre- Los distritos comprendidos en el informe son
pancia que ha sido demostrada entre las tasas los distritos de la minería del plomo de North-
de mortalidad por todas las causas entre los dos umberland, Durham, Cumberland, Westmor-
sectores respectivos de la población. Sin duda, land, Yorkshire y Lancashire. Pero, puesto que
esto se debe al hecho de que la exposición a el número de mineros, y por supuesto el número
las malas condiciones inherentes al trabajo da de defunciones entre ellos, en algunos de estos
como resultado que muchos mineros mueran condados eran demasiado pequeños, tomados
por enfermedades pulmonares, los que, en cir- separadamente, para justificar cualquier deduc-
cunstancias diferentes hubieran fallecido por ción con respecto a la salud comparativa de los
otras enfermedades. sectores mineros y no mineros de la población,
El Cuadro 5 contrasta las tasas de mortalidad citaremos del informe solo las tasas de mortali-
por todas las causas y por enfermedades pul- dad calculadas para el número total de hombres,
monares entre los mineros, durante dos perío- y las de defunción de los hombres de los dos
dos, 1849-1853 y 1860-1862. grupos respectivamente, en todos los distritos
Se observará en el Cuadro 5 que la única di- de la minería del plomo de los seis condados en
ferencia material en favor del período más re- conjunto. A fin de presentar el estado de salud
ciente es la que existe entre las edades de 45 y comparativo de los dos sectores de la población
55 años. Una comparación de las tasas de mor- en la actualidad, se han calculado las tasas de
talidad por todas las causas entre el sector no mortalidad comprendidas en el informe para
minero de Sa población masculina también los tres años de 1860 a 1862; se han elegido
muestra una mejora similar en favor del período estos años porque el último Censo tuvo lugar
más reciente. en 1861, el año medio del período, lo cual hace
que los cálculos sean lo más exacto posible. El
Cuadro 6 muestra las tasas anuales de mortali-
Yorkshire y los Condados del Norte dad por todas las causas, por 1.000 mineros y
por 1.000 hombres excluidos los mineros, según
De acuerdo con un informe preparado a pe- los diferentes períodos decenales sucesivos de
tición nuestra por el Registrador General, y pu- vida, desde la edad de 15 años hasta la de 75 años.
72 Parte I: Desarrollo histórico
Cuadro 6. Promedio anual de defunciones por cuadro 7. Promedio anual de defunciones por
todas las causas, por 1.000 mineros del plomo y enfermedades pulmonares, por 1.000 mineros del
por 1.000 hombres no mineros, durante tres años plomo y por 1.000 hombres no mineros, durante
(1860-1862). tres años (1860-1862).
Las cifras del Cuadro 6 demuestran que en tre 35 y 45 años, 445 entre 45 y 55 años, 574
todas las edades a partir de los 15 años los mine- entre 55 y 65 años, y 308 entre 65 y 75 años.
ros mueren en proporciones mayores que los Por lo tanto, es evidente no solo que la tasa
hombres de los mismos distritos que no trabajan de mortalidad por enfermedades pulmonares
como mineros, y también que este exceso de entre los mineros del plomo de estos condados
mortalidad entre los mineros aumenta de forma es más alta que la de los habitantes masculinos
importante y progresiva a medida que avanza de los mismos distritos que no trabajan en las
la edad, hasta el período de vida después del minas, sino también que este exceso de mortali-
cual pocos mineros siguen trabajando bajo tie- dad no comienza hasta después de los 25 años
rra. Por lo tanto, si se supone que la tasa de de edad, cuando las condiciones nocivas inhe-
mortalidad entre los hombres de la población rentes al trabajo en las minas han tenido tiempo
no minera en cada período sucesivo de la vida suficiente para ejercer un efecto sensible en la
mencionado en el cuadro, es igual a 100, enton- salud de los mineros. La tasa de mortalidad me-
ces la tasa de los mineros sería 126 entre las nor por enfermedades pulmonares que se ob-
edades de 15 y 25 años, 135 entre los 25 y 35 serva en los mineros entre los 15 y 25 años de
años, 174 entre 35 y 45, 205 entre 45 y 55, y edad comparada con la del sector no minero en
193 entre 65 y 75 años de edad. las mismas edades puede suponerse que se debe
Del informe preparado por el Registrador al hecho muy probable de que los jóvenes con
General, parece, además, que este exceso de tendencia conocida a padecer de enfermedades
mortalidad entre los mineros se debe princi- de los pulmones habitualmente no trabajaban
palmente a la mayor prevalencia y letalidad de en las minas. Por otra parte, la discrepancia
las enfermedades pulmonares entre ellos, com- mucho mayor de las tasas de mortalidad por
parada con la del sector no minero de la pobla- enfermedades pulmonares entre los mineros y
ción masculina. En el Cuadro 7 se presentan las entre otros hombres, en comparación con la dis-
tasas anuales medias de mortalidad por enfer- crepancia que existe entre las tasas respectivas
medades pulmonares, por 1.000 mineros y por de mortalidad por todas las causas, se debe indu-
1.000 hombres, excluidos los mineros, según los dablemente al hecho de que la exposición a las
diferentes períodos sucesivos de vida a partir condiciones peculiares de su trabajo hace que
de la edad de 15 años hasta la de 75 años. muchos mineros que mueren por enfermedades
Con respecto al Cuadro 7, si de nuevo se pulmonares, en otras circunstancias, hubieran
supone que la tasa de mortalidad por enfer- fallecido por otras enfermedades y, por tanto,
medades pulmonares entre el sector no minero el gran exceso de defunciones por enfermeda-
de la población masculina, en cada período de- des pulmonares no aumenta la tasa general de
cenal sucesivo de vida es igual a 100, entonces mortalidad en la misma proporción, aunque,
la tasa de los mineros sería 88 entre las edades como se ha visto, la incrementa hasta un grado
de 15 y 25 años, 124 entre 25 y 35 años, 334 en- bastante alto.
Farr 73
Daniel .. Carrión
Sinonimia Síntomas
Verruga de sangre. —Verruga blanda.— Ve- La evolución de esta enfermedad comprende
rruga andícola (Dr. Salazar). —Verruga de Cas- cuatro períodos bien distintos que son: I o Pe-
tilla, de zapo o de quinua. —Verruga mular. ríodo de incubación; 2 o Período de invasión,
subdividido en primer período prodrómico y
Definición segundo período de invasión o propiamente
dicha; 3 o Período de erupción, y 4 o Período
La verruga es una pirexia anemizante de
de descamación, regresión o atrofia, o mortifica-
forma irregular, endémica y no contagiosa; ca-
ción, según sea la marcha que siga el tumor
racterizada principalmente por estar acompa-
verrucoso.
ñada de dolores y contracciones musculares (ca-
lambres); artralgias con infarto y ostalgias más Primer período: Incubación
o menos intensas; produce una erupción poli-
morfa; tiene una evolución cíclica, de duración Es difícil, en el estado de nuestros conocimien-
en general larga, aunque variable, que no es tos a este respecto, marcar con alguna precisión
influenciada por el tratamiento; es además sus- este primer período de la enfermedad; pero si
ceptible de numerosas complicaciones. esto es verdadero, no lo es menos que tan lamen-
table incertidumbre desaparecerá cuando la
Etiología práctica de las inoculaciones extienda su esfera
de acción a la dolencia de que nos ocupamos.
La acción del agente verrucoso es limitada al Sin embargo de todo, se puede adelantar en
lugar de su nacimiento. vista de algunas observaciones, que este período
La edad, sexo, raza, etc., no tiene la menor es de 8 a 30 ó 40 días.
influencia en la producción de la verruga; no
obstante haré saber que así como hay personas Segundo período: Invasión
refractarias a ella, hay también predisposiciones
Como ya lo hemos indicado esta segunda
individuales que favorecen en alto grado su de-
etapa de la enfermedad comprende dos subpe-
sarrollo y a las que vienen a agregarse, las fatigas,
ríodos, que son:
el estado de debilidad en que se encuentran al-
gunas personas, sea por su propia constitución, I o Prodrómico. Constituido por malestar,
sea por enfermedades anteriores y por último abatimiento, curvatura, laxitud, bostezos y re-
la falta de aclimatación en las localidades en pugnancia a todo movimiento; agregándose a
que reina la enfermedad. veces a lo dicho, los síntomas del embarazo gás-
Ni aun los animales escapan a los ataques de trico; y
este mal; tal sucede a los del género bovino, a 2 o De invasión propiamente dicha. Esta es
los cerdos y más que todo al ganado caballar; por lo general, gradual, marcándose por la acen-
de aquí el nombre de verruga mular que se ha tuación de los fenómenos ya señalados como
dado a las manifestaciones de la enfermedad en prodrómicos, más los que pasamos a describir.
dichos animales. Dolores. Los dolores óseos y artrálgicos, así
como la raquialgia y los dolores contusivos en
casi todo el cuerpo, son el fenómeno esencial-
mente revelador de la verruga, son también el
Fuente: Extracto de Casimiro Medina, La verruga peruana y signo más característico y más constante de la
Daniel A. Camón. Lima, Imprenta del Estado, 1886.
'Recuérdese que Carrión no había aún concluido ni revi- enfermedad desde su principio.
sado estos trabajos. Estos dolores por lo general son reumatoides
74
Carrión 75
y con exacerbaciones nocturnas; invaden las ar- mentado de volumen, desciende a veces hasta
ticulaciones una a una comenzando ordinaria- la fosa iliaca izquierda (tal sucede en el enfermo
mente por una de las rodillas o por las pequeñas de la historia No. 10); es además duro y fácil
articulaciones del pie o de la mano. Su intensi- de limitar por la palpación si no hay ascitis. El
dad y extensión son ordinariamente proporcio- hígado se presenta también en muchos casos
nales al grado de violencia de la enfermedad, a infartado.
la mayor o menor duración o tiempo del brote La anemia se acentúa más y más, a medida
y al clima en que se encuentra el individuo ata- que la enfermedad sigue su curso.
cado, observándose que en los lugares fríos, los Para terminar haremos notar, que en la mujer
dolores son atroces. sobrevienen en este período trastornos mens-
La raquialgia y las miosalgias, que vienen en truales.
segundo lugar entre las algias, son a veces tan
intensas que dan lugar a la rigidez de ciertos Tercer período: Erupción
músculos, produciéndose entonces torticolis,
opistótonos y contracturas más o menos perma- La erupción comienza a presentarse en una
nentes de los miembros tanto superiores como época variable que se encuentra comprendida
inferiores, que unidas a las artralgias que inmo- entre los 20 días siguientes al envenenamiento
vilizan el juego de las articulaciones, hacen per- o invasión, hasta los seis y aun ocho meses pos-
manecer a los enfermos en posiciones forzadas. teriores.
La erupción se muestra por los miembros,
Muchos de ellos no pueden soportar sin gritos
la cara, etc., extendiéndose en seguida al resto
ni quejas la atrocidad de los dolores en los casos
del cuerpo e invadiendo igualmente algunas
algo fuertes; cada exacerbación de éstos provoca
mucosas.
asimismo nuevos y muy vivos sufrimientos...
Durante este período los síntomas generales
Pasemos ahora a ocuparnos de otros síntomas
se aminoran considerablemente, sobre todo si
no menos importantes y que completan el cua-
la erupción es algo rápida y completa. Solo la
dro sintomático característico del período de in-
anemia puede persistir y aumentar, especial-
vasión propiamente dicho.
mente, cuando las hemorragias que suceden a
El agente verrucoso ataca indudablemente la
la ruptura de los tumores verrucosos, se repiten
sangre, puesto que la nutrición en los enfermos
con alguna frecuencia, cosa que es muy común.
afectados de este mal, se altera profundamente,
hasta producir la caquexia. Manifiéstase esta por ¿Es constante la erupción? Sí, tanto como la
la anemia que se desarrolla más o menos violen- de las otras fiebres eruptivas, constituyendo por
tamente y con mayor o menor energía, según los consiguiente el fenómeno más característico, el
individuos. Desgraciadamente no conozco expe- síntoma patognomónico más acabado de la en-
riencia alguna que dé a conocer la cifra a que fermedad. Es además notable por su constancia,
asciende el total de glóbulos rojos destruidos por su duración, su terminación y en fin, por otras
el ya mencionado agente. muchas particularidades que mencionaremos
más adelante.
La piel toma una coloración pálida y terrosa;
Entrando pues ahora al estudio de los tumores
las mucosas y especialmente la palpebral y la
verrucosos en todas sus fases diremos, desde
gingibo-labial se decoloran tomando el aspecto
luego, que su forma, desarrollo y sitio en que
de la cera.
verifica su aparición es de lo más variado. Ya se
El pulso... en ciertos individuos, en lugar de
presentan en la superficie de la piel, ya bajo de
ser frecuente, se nota por el contrario retardado.
ella, constituyendo la forma subcutánea y co-
El corazón late débilmente, percibiéndose, en
rrespondiendo ambas variedades a lo que pode-
la mayoría de casos, en su base y en el primer
mos llamar la erupción externa de la enfermedad;
tiempo, un soplo suave más o menos intenso.
tipo en el que también está comprendida la que
Los movimientos se hacen languidecientes, sin
tiene lugar sobre la superficie de las mucosas,
fuerza ni precisión; la marcha es vacilante.
tales como la bucal, nasal y óculo palpebral...
Hay zumbidos de oídos, aturdimiento, des-
lumbramientos e insomnio. Cuarto período
Sufusiones serosas suelen presentarse en mu-
chas ocasiones, con mayor o menor rapidez. La terminación de la enfermedad varía con
El bazo en los más es considerablemente au- la marcha seguida por el tumor.
76 Parte I: Desarrollo histórico
Diremos pues algunas palabras acerca de la Desde luego y como una de las principales
manera como termina el neoplasma verrucoso dificultades para hacer el diagnóstico diferencial
en sus diversas formas. entre esta enfermedad y la malaria, haré pre-
Cuando la erupción tiene lugar en la super- sente que la distribución geográfica de la ve-
ficie de la piel, el tumor alcanza cuando más, rruga me ha dado a conocer que en la mayor
como ya lo hemos indicado, el tamaño de una parte de los lugares donde ella existe, domina
alberja. Adquirido este volumen, permanecen también el paludismo, haciendo ambas enfer-
algún tiempo en estado estacionario, para decre- medades sus ataques aislada o simultáneamente.
cer enseguida con suma lentitud, empleando a En el estado actual de nuestros conocimien-
veces varios meses en desaparecer completa- tos, solo existe en mi humilde concepto un solo
mente; su color se modifica al mismo tiempo, dato seguro y fiel que pueda hacernos sospechar
pasando de rojo vivo que era, a un rojo negruzco la existencia de la verruga, antes de su erupción:
muy pronunciado. Continuando la regresión o me refiero al conocimiento del lugar o lugares
reabsorción, llegan al nivel de la piel donde ya por donde ha estado o pasado el individuo
no se manifiestan, sino por pequeñas manchas enfermo. Si pues observamos, fiebre, ya sea con-
negruzcas muy parecidas a los lunares, que su- tinua, remitente o intermitente, dolores articu-
cesivamente pasan al amarillento, decolorán- lares y musculares acompañados de calambres,
dose enseguida más y más hasta que quedan en un individuo que viene de Matucana por
reducidos a pequeños espacios blanquecinos, ejemplo, podemos asegurar casi sin temor de
bien distintos del resto de la piel y recubiertos equivocarnos que es la verruga la que tenemos
de escamas que no tardan en desaparecer sin a la vista.
dejar señal alguna. Sin embargo, sensible me es decirlo, la sinto-
En cuanto a los tumores voluminosos que matología del período de incubación de esta pi-
desgarran y mortifican la piel motivando su rexia indígena de nuestro suelo es todavía muy
ulceración, diremos que generalmente son deficiente para el práctico que desea establecer
ennucleados por el cirujano, siendo esta ope- su diagnóstico desde los primeros momentos, a
ración algunas veces fácil, por encontrarse el fin de oponerle una terapéutica conveniente.
neoplasma sostenido tan solo por un estrecho Estas oscuridades, estas incertidumbres, dejarán
pedículo. de existir, estoy seguro, el día en que la práctica
La terminación de la enfermedad está, pues, de las inoculaciones se domicilie entre nosotros;
en este caso, ligada a los desórdenes producidos inoculaciones que por otra parte nos harán co-
por el tumor, así como al estado general del nocer muchísimas otras particularidades impor-
individuo. tantísimas acerca de la naturaleza íntima de la
patogenia del agente verrucoso.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad en su princi- Patogenia
pio es tan difícil de establecer como fácil de
verificar en el período de erupción. Y en efecto, La verruga, a mi modo de ver, es una enfer-
frecuentemente vemos a prácticos experimenta- medad miasmática, probablemente parasitaria.
dos tomar por un ataque de paludismo en sus La deficiencia de estudios serios a este respecto,
variadas formas, o por un reumatismo articular, hacen todavía dudar acerca de su naturaleza
muscular u óseo, lo que no es sino el primero íntima...
o segundo período de la verruga peruana.
LA PRESERVACIÓN DE LA SALUD ENTRE EL PERSONAL
DE LA MARINA Y EL EJERCITO DE TIERRA JAPONES1
Barón Takaki
77
78 Parte I: Desarrollo histórico
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Takaki 79
muerte a muchos de estos hombres. Se atribuyó futuro de nuestro imperio, porque, si tal estado
la causa a la alimentación, y al recipiente de de la salud continuaba, sin descubrirse la causa
provisiones lo llamaban la "caja del beriberi". y el tratamiento del beriberi, nuestra marina
Luego, en 1868, es decir, en el año de la revolu- sería inútil cuando se la necesitara.
ción Meiji, serví ocho meses en el ejército del Como un primer paso hacia el descubrimien-
Príncipe Shimadzu, pero no observé ningún to de la causa y la curación de esta enfermedad,
caso de beriberi. Como he dicho antes, entré en comencé a anotar las localidades y estaciones,
la marina en 1872 y comencé por primera vez y a examinar a los marineros embarcados y
a tratar enfermos de beriberi. Hasta mayo de acuartelados, etc., y obtuve los siguientes datos:
1875, había visto muchos centenares de casos 1) El beriberi se presentaba más frecuentemente
de beriberi en el Hospital Naval. Durante el ve- desde el final de la primavera hasta el otoño,
rano aparecían diariamente varios casos agudos. pero no estaba limitado a la estación cálida,
Frecuentemente cinco o seis casos tenían que puesto que a veces se presentaba durante los
ser tratados al mismo tiempo, y los oficiales de severos fríos del invierno. 2) La incidencia de
servicio tuvieron que trabajar duramente día y la enfermedad variaba entre los diferentes bar-
noche. En aquel momento los enfermos de be- cos y cuarteles, etc. 3) Incluso en el mismo barco,
riberi constituían las tres cuartas partes del nú- aparecía en algunas estaciones y no en otras, y
mero total de enfermos. Se adoptaron varias no había ninguna certeza. 4) Se producía de vez
formas de tratamiento: purgantes y digitálicos en cuando, sin relación con el estado de los alo-
para edemas, palpitaciones, etc.; estricnina, hie- jamientos o la vestimenta. 5) Descubrí que, aun-
rro, etc. para la insensibilidad y parálisis; tintura que la vestimenta, comida, condiciones de vida,
de acónito para la hipersensibilidad de los mús- etc. no eran exactamente las mismas en todas
culos; y purgantes y sangría en los casos agudos. las estaciones, sí eran bastante similares.
Estas formas de tratamiento eran generales, y Con estos datos no podía descubrir fácilmente
no existía ninguna opinión definitiva acerca de la causa, y continué investigando con los siguien-
la alimentación. tes resultados: 1) Con respecto a la clase de en-
En esas condiciones, descubrir la causa y el fermos en general, averigüé que los marineros,
tratamiento del beriberi llegó a ser mi idea fija, soldados, policías, estudiantes, tenderos, etc.,
pero consideré que con mis conocimientos in- eran los grupos más afectados. 2) Las personas
suficientes de la ciencia médica no lograría que vivían en el mismo lugar no se afectaban
descubrirlos, y desde entonces el deseo de ir al de la misma forma—es decir, algunas se afecta-
extranjero para capacitarme y conseguir mi ob- ban y otras no. 3) Aunque se presentaba más
jetivo jamás abandonó ni un solo momento mis frecuentemente en ciudades grandes, tales co-
pensamientos. Finalmente, en junio de 1875, se mo Tokio, Osaka y Kyoto, aparecía también a
cumplió mi deseo y partí hacía Inglaterra. Lle- veces en pequeñas ciudades. Por tanto, con tales
gué a Londres en julio y entré en la Escuela resultados y sin descubrir la causa del beriberi,
Médica del Hospital de St. Thomas en octubre. el tiempo pasó rápidamente hasta llegar al año
Después de permanecer allí durante cinco años, 1882. En febrero de ese año fui nombrado Sub-
volví a Japón en noviembre de 1880, y fui nom- director de la Oficina Médica Naval.
brado Director del Hospital Naval de Tokio en Aproximadamente en este tiempo, se hizo ne-
diciembre. Tuve entonces la oportunidad de tra- cesario proveer con un oficial médico adicional
tar de nuevo enfermos de beriberi. Las condicio- además del número habitual a bordo de los bar-
nes generales a mi vuelta eran exactamente las cos escuelas que hacían largos cruceros, debido
mismas que existían antes de ir a Inglaterra, y a la abundancia de casos de beriberi entre los
con el incremento subsiguiente de marineros, hombres durante el viaje. En 1882 existía una
aparecían más casos de beriberi. A veces, cuando situación crítica con Corea, y fres navios de gue-
la enfermedad tenía su mayor intensidad, el hos- rra fueron enviados a Ninsen (Chemulpo) y a
pital nos resultaba demasiado pequeño, y a la bahía de Saibutsu. Estuvieron allí solo 40 días,
menudo teníamos que utilizar los templos cerca- pero debido a la escasez de mano de obra cau-
nos. Además, había muchos casos agudos y los sada por la prevalencia del beriberi entre los
oficiales médicos estaban muy ocupados y su marineros, los oficiales consideraron que no se
trabajo era muy duro. Tales condiciones solían estaba en condiciones para una batalla, y fue un
helarme el corazón siempre que pensaba en el período de alta ansiedad para aquellos que te-
80 Parte I: Desarrollo histórico
nían puestos de responsabilidad, porque los tres estas causas, y los buenos resultados obtenidos
navios no estarían en condiciones de combate por los purgativos se debían a su poder de elimi-
en los momentos críticos. Por ejemplo, en uno nación de la abundancia de hidratos de carbono.
de los navios, 195 de los 330 marineros estaban 3) Los cambios patológicos que sucedían en los
enfermos con beriberi. Como consecuencia, el nervios, músculos, etc. eran el resultado de la
24 de junio de 1882 entregué al jefe de la Oficina incapacidad de los tejidos para reparar la atrofia
Médica Naval un memorándum que describía debida a la insuficiencia de sustancias nitrogena-
los hechos. Seguidamente, en agosto de 1882, das en los alimentos, y los cambios anteriores se
el H.I.M.S. Fuso, a pesar de estar atracado en agravaban además por la presencia de grandes
la bahía de Shinagawa, tuvo que desembarcar cantidades de hidratos de carbono en las comidas.
por turnos a la mitad de su tripulación para el En octubre de 1882 envié una propuesta al
tratamiento de beriberi. Continuando con mi Ministro de Marina, el difunto Conde Kawamu-
investigación, examiné los informes de los hos- ra, cuyo objetivo principal era cambiar la vieja
pitales navales de Tokio y Yokohama de 1881, dieta alimenticia. Cuando esta propuesta fue
y descubrí que las tres cuartas partes de los en- presentada ante una reunión, se produjo una
fermos habían padecido del beriberi. gran oposición. Se dijo que el cambio era dema-
En 1883 recibí permiso del Ministerio de Ma- siado radical, y se citaron los grandes trastornos
rina para examinar las condiciones higiénicas ocasionados hacía algunos años por el cambio
de los barcos, cuarteles, escuelas, etc., que de- de dieta en la marina italiana. También se llamó
pendían de la Marina. Encontré que, aunque la atención al nuevo sistema por fijar los alimen-
las horas de trabajo, vestimentas, alojamientos, tos por calidad y cantidad antes que en función
etc. eran similares en todos los lugares, había de su precio, según el antiguo sistema...
una gran diferencia respecto a la alimentación.
Por lo tanto, pedí al jefe de cada departamento
que me enviara los informes que describían los CONFERENCIA II*
detalles de las comidas consumidas tres veces al
día durante una semana. En los informes descu- Métodos para la investigación de las causas
brí lo siguiente: 1) Las sustancias nitrogenadas del beriberi
contenidas en la comida no eran suficientes para 1) Como no logramos descubrir el verda-
compensar la cantidad de sustancias nitrogena- dero origen del beriberi, a pesar del examen
das eliminadas por el cuerpo. 2) Por el contrario, de los síntomas, patología, etc., nos vimos obli-
la comida contenía demasiados hidratos de car- gados a utilizar otros medios. 2) A fin de exa-
bono. Si consultamos la tabla reconocida por los minar la comida necesaria para alimentar al
científicos que muestra las cantidades compara- cuerpo humano, es importante conocer la escala
tivas de nitrógeno y carbono eliminadas diaria- comparativa de elementos nutritivos—es decir,
mente por un adulto de constitución media, ve- las proteínas, grasas, hidratos de carbono y sales,
remos que el carbono es igual a 310 gramos y y carbono y nitrógeno. 3) Al examinar las comi-
el nitrógeno igual a 20 gramos, es decir, el ni- das consumidas por aquellos que padecían de
trógeno es al carbono como 1 es a 15,5. 3) Las beriberi, se encontró que la proporción de estos
comidas consumidas por nuestros marineros elementos no era correcta. 4) Las causas de esta
contenían 1 de nitrógeno por cada 17-32 de enfermedad se debían a la pérdida de equilibrio
carbono. 4) Cuanto mayor era la diferencia en en la proporción de elementos nutritivos y tam-
estas proporciones, tanto mayor era el número bién a la deficiencia de ciertos elementos—es
de casos de beriberi, y tanto menor cuanto me- decir, la composición de la dieta no era correcta.
nor era la diferencia. 5) La aparición de beriberi debida a la deficien-
Después de descubrir estos hechos importan- cia de ciertos elementos—es decir, proteínas—se
tes llegué a pensar que: 1) La causa del beriberi muestra en los ejemplos de los largos viajes ma-
era la desproporción de los elementos nitroge- rítimos del Asama, Tsukuba, Ryujo, etc. La en-
nados y no nitrogenados (nitrógeno y carbono) fermedad no se producía si el suministro de
en las comidas, es decir, que la cantidad de los comida era bueno; por ejemplo, no aparecía
nitrogenados era insuficiente y que la de los no
nitrogenados era excesiva. 2) Los síntomas de
los enfermos de beriberi se debían realmente a •Fuente: The Lancet, 26 de mayo de 1906, 1451-1454.
Takaki 81
entre los hombres que tenían un suministro de mis propósitos. Dijeron que siempre se me
alimenticio suficiente, ni entre los oficiales, ni habían opuesto en sus corazones, y solo habían
en viajes marítimos con atraques prolongados obedecido las nuevas ordenanzas porque habían
en puertos, ni en los viajes de corta duración. sido ordenadas por el Ministro, pero que ahora,
De 1882 a 1893, cuando el Ryujo emprendió después de estas pruebas prácticas tan conclu-
largas travesías, la enfermedad desapareció yentes se darían por vencidos. En enero de 1885,
completamente tan pronto como llegó a Hawai revisando los informes de 1884, estaba alta-
y se proveyó de productos alimenticios frescos. mente satisfecho con los resultados mostrados
6) No pueden tomarse en cuenta como las cau- en el Cuadro 1. El número de casos de enferme-
sas del beriberi las altas temperaturas, humedad, dades generales se había reducido casi en la mi-
gases de los pantanos, hacinamiento, trabajos tad, y el de los de beriberi se había reducido
forzados, agotamiento nervioso, alimentos indi- considerablemente, sin ninguna muerte.
geribles, etc., porque si estas fueran las causas, El 13 de febrero de 1885 hice una nueva pro-
lo tendrían que padecer tanto los europeos puesta de que se utilizara cebada y arroz en
como los americanos, lo cual no refleja la reali- proporciones iguales en lugar de arroz solo, y
dad. 7) Considerando la cuestión tanto desde el de que esta se adoptara a partir del 1 de marzo,
punto de vista teórico como práctico, parece ya que se acercaba la estación del beriberi, bajo
muy razonable suponer que la verdadera causa las siguientes reglas: desde el 1 hasta el 15 de
del beriberi está relacionada con un método marzo, solo una vez diaria para el desayuno;
erróneo de dieta. En diciembre de 1883, en lu- desde el 16 hasta el 31 de marzo, dos veces al
gar de las reglas simples del año precedente, día, por la mañana y por la tarde; y a partir del
recopilé un nuevo manual de instrucciones que 1 de abril, en todas las comidas. Hice esto por
consistía en 77 artículos y 22 impresos en blanco, los siguientes motivos. Aunque los casos de
y conseguí, con la aprobación del Ministro de beriberi en la Marina habían disminuido con-
Marina, que se utilizara en toda la flota... siderablemente (casi a la mitad de los del año
En 1883, después de mi propuesta para re- anterior), y las muertes habían llegado a un
formar el sistema de dieta el 26 de noviembre, mínimo casi sin precedentes desde la formación
hice un gran esfuerzo para que el Tsukuba si- de nuestra Marina debido a los nuevos regla-
guiera la misma ruta que el Ryujo. Hubo opo- mentos de comida de febrero de 1884, la en-
siciones desde varias instancias, y no se pudo fermedad sin embargo no había desaparecido
obtener el permiso fácilmente, pero al final, completamente y nos vimos obligados a realizar
después de muchas discusiones, se superaron nuevos esfuerzos para erradicarla. Se me ocu-
todas las dificultades, excepto la económica. rrió entonces el plan de utilizar cebada en lugar
Entonces, con el conocimiento del Ministro de de solo pan, ya que los hombres podrían comerla
Marina, consulté con Hakubum Ito, Consejero mejor que el pan. Con esto, esperé mejores re-
de la Casa Imperial, y con Seigi Matsugata, Mi- sultados. El Ministro de Marina ordenó la adi-
nistro de Finanzas, y finalmente conseguí mi ción de la palabra "cebada" entre los productos
objetivo mediante la libranza especial de 60.000 alimenticios, así como su aplicación práctica en
yennes (aproximadamente £6.000), del Tesoro. toda la Marina a partir del 21 de diciembre.
Antes de que se hiciera a la mar el Tsukuba, se El 19 de marzo de 1885 tuve el honor de tener
instaló a bordo un comité especial de investiga- una entrevista con Su Majestad el Emperador
ciones, que estaba formado por los siguientes y presentarle un informe sobre lo siguiente: 1)
caballeros: Capitán S. Arichi, Teniente Y. Mat- El resultado de la investigación sobre el beriberi
sumara, Cirujano T. Aoki, y el oficial pagador a bordo del Ryujo. 2) El descenso de los casos
N. Kataoka. El suministro de comida fue orde- de beriberi desde que se mejoró en forma gra-
nado de acuerdo con el nuevo sistema. El bar- dual la dieta a partir del 15 de enero de 1884.
co partió el 2 de febrero de 1884, y volvió a 3) Una mayor probabilidad de erradicar la en-
Shinagawa el 16 de noviembre. El resultado fermedad en la Marina en pocos años.
obtenido fue bueno... El 28 de marzo de 1885 hablé por segunda
Al hacerse público el buen resultado ("no be- vez sobre las medidas preventivas del beriberi
riberi") del viaje experimental del Tsukuba, por ante la reunión de la Sociedad de Higiene del
primera vez los hombres más importantes de la Japón, refiriéndome principalmente a lo si-
Marina comenzaron a apoyarme en la firmeza guiente: 1) El informe del comité de investiga-
82 Parte I: Desarrollo histórico
ción instalado a bordo del buque escuela Ryujo cocinar durante la mar gruesa, incluso en tiem-
durante su travesía de 1883. 2) El informe del pos de paz. En noviembre de ese año mi pro-
viaje experimental del Tsukuba en 1884. 3) Los puesta fue tomada en cuenta, y se ordenó su
resultados obtenidos en el examen de los alimen- aplicación inmediata...
tos suministrados en 1883—es decir, la ínfima Al principio de 1890 la dieta reformada se
cantidad de alimentos nitrogenados frente a la vio coronada por un éxito total, y no solamente
gran cantidad de hidratos de carbono, con una se erradicó por completo la enfermedad del be-
proporción de 1 de nitrógeno a 28 de carbono; riberi, sino también las enfermedades de tipo
además, la aparición de numerosos casos de be- general disminuyeron en gran medida. En el
riberi y de enfermedades generales durante ese mismo año, se publicó la Ordenanza Imperial
año. 4) Los buenos resultados obtenidos por la para la dieta reformada, con lo cual se cumplió
mejora de la dieta desde 1884 y la diferencia mi objetivo original.
que se produjo en la proporción de nitrógeno A través de todos los años de infortunios, traté
y carbono por varios cambios en la proporción de explicar mis puntos de vista, comparando la
de la dieta. comida con la pólvora. Dije que la primera es
El 24 de agosto de 1885 hice una propuesta la fuerza primaria del cuerpo humano, como lo
para cambiar el pan y las galletas por una pro- es la pólvora en el caso de la pistola, de modo
porción igual de cebada y arroz, los cuales ha- que es tan importante elegir la comida más ade-
bían sido proporcionados desde marzo de ese cuada para los marineros como la pólvora para
año, porque me di cuenta de que esto era nece- las pistolas y los rifles.
sario, a la vista de las grandes dificultades para
UNA NUEVA ENTIDAD MÓRBIDA DEL HOMBRE:
INFORME DE ESTUDIOS ETIOLOGICOS Y CLÍNICOS
Carlos Chagas
83
84 Parte I: Desarrollo histórico
hombre producida por Schizotrypanum cruzi. poblados recién establecidos en las zonas donde
Informamos del resultado de nuestros trabajos existe el "barbeiro". Hemos observado eso en
al Director del Instituto de Manguinhos, Dr. Lassance, una pequeña villa que se formó con
Oswaldo Cruz, quien anteriormente había en- la llegada del ferrocarril. En los dos primeros
viado una comunicación a la Academia Nacional años de existencia del poblado las casas donde
de Medicina. Por diversas obligaciones, solo se encontraba el insecto eran pocas y distantes
pudimos iniciar el estudio clínico minucioso de entre sí. Actualmente, cuatro años después,
esta afección 10 meses después de las verifica- hay Conorhinus en casi todas las viviendas de
ciones referidas. Lassance, donde se propaga intensamente la
El insecto transmisor es un hemíptero hete- esquizotripanosis.
róptero de la familia Reduvidae (sic), género Co- El insecto solo pica de noche, después de apa-
norhinus y especie megistus. Sobre su biología, el gar las luces, cuando abandona los escondrijos
Dr. Arthur Neiva publicó recientemente un tra- y desciende por las paredes en busca del hom-
bajo minucioso en las Memorias do Instituto Os- bre. Los adultos pueden invadir las camas o los
waldo Cruz. Conorhinus invade las viviendas y en mosquiteros, con vuelos a corta distancia. Du-
ellas se multiplica activamente, convirtiéndose rante el día, Conorhinus no abandona el escondri-
en un grupo muy numeroso e incómodo para jo; sin embargo, si una persona se recuesta
los moradores. durante algún tiempo contra una pared, a veces
Las cabanas primitivas de paja, cuyas paredes es picada, como lo observamos en un compañero
de barro tienen numerosas hendiduras, son el de excursión a una casa infestada. Referimos el
habitat predilecto del insecto, y allí prolifera hecho para que se evite el contacto prolongado
abundantemente. Aún están infestadas las vi- con las paredes en las viviendas sospechosas.
viendas de mejor construcción donde hay escon- La picadura del insecto es casi indolora y no
drijos propicios. El insecto puede ocultarse en deja señal que denuncie el punto en que ocurrió,
los sótanos de las casas y salir por las noches a porque no existe el menor proceso inflamatorio.
los aposentos habitados, atravesando cualquier Observamos que varios niños dormían apacible-
grieta existente en el suelo. En pequeñas hacien- mente mientras eran picados por cerca de 20
das de la región encontramos Conorhinus en Conorhinus adultos y ninfas.
diversas dependencias de la casa principal, tales Conorhinus megistus transmite la enfermedad
como cocheras, depósitos, establos, etc. El in- en estado de larva, ninfa e insecto alado. Las
secto es muy frecuente en los gallineros, donde larvas, cuando son pequeñas, no son más gran-
se alimenta de la sangre de las aves. des que una chinche y pueden transportarse en
En las zonas contaminadas en que trabajamos la ropa sucia, equipaje, etc.; este hecho es de
nunca encontramos una sola cabana de la pobla- gran importancia para la profilaxis y explica,
ción rural libre del insecto. Las casas recién cons- quizás, la aparición de casos esporádicos en vi-
truidas en parajes remotos, distantes de otras viendas donde no hay "barbeiros". Cabe señalar
edificaciones, son invadidas muy rápidamente la posibilidad de que las larvas transporten la
por Conorhinus a pesar de la dificultad para la in- enfermedad a otras zonas del país, una vez que
festación debido a que procede de otra vivienda. se establezcan comunicaciones frecuentes con
Es muy rápida la infestación de los pequeños las regiones infestadas.
PARTE II
DE LA ANTIGUA A LA
NUEVA EPIDEMIOLOGÍA
DISCUSIÓN
87
88 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
fueron llevando hacia esa transición y lo que ocurrió fue que die-
ron frutos en el decenio de 1940. Fue un caso similar al de Pasteur
y Koch. Durante los decenios de 1850 y 1860 hubo un tremendo
desarrollo de la microbiología animal y esta fue la base para que
Pasteur y Koch llegaran a sus descubrimientos trascendentales.
Creo que necesitamos examinar todos los factores que se con-
juntaron para influir en la transición. Por ejemplo, me gustaría
hacer algún comentario acerca del aspecto ideológico ya que estimo
que es bastante interesante. Tanto en Inglaterra como en los Es-
tados Unidos hubo un redescubrimiento de la escuela sociológica
de la epidemiología. Fue un renacimiento de los puntos de vista de
Villermé, Virchow y los demás que pensaban que en los problemas
de la salud había mucho más que el saneamiento, que la pobreza
era importante. La razón por la que no pudieron demostrar su ar-
gumento fue que en el siglo XIX no disponían de la metodología,
y el movimiento terminó en retórica. Fue solo en el siglo XX, al
avanzar más la epidemiología social que se tuvieron disponibles
los instrumentos metodológicos necesarios para llevar a término
la investigación que se precisaba.
Quisiera sugerir que lo que está ocurriendo en América Latina
hoy —este fermento ideológico de epidemiología social, cuya orien-
tación es un tanto política— es en cierto sentido una preparación
para el trabajo. Otro ejemplo es la escuela sudafricana de medicina
social, representada por un grupo de jóvenes, liberales y radicales
en los que ejerció una gran influencia Henry Sigerist. Desafortu-
nadamente Sudáfrica no tenía una tradición epidemiológica y, en
consecuencia, sus integrantes se enfocaron hacia la sociología y la
antropología. Cuando varios de ellos emigraron a los Estados Uni-
dos, tuvieron que aprender epidemiología.
Mi punto de vista es que el período de transición se inicia como un
movimiento real en 1943 con John Ryle. Su historia es espectacular.
Se trataba de un distinguido profesor británico de medicina que
había dimitido de profesor regius en la Universidad de Cambridge
para convertirse en el primer profesor de medicina social en la
Universidad de Oxford. Expuso su concepto de la medicina social
con toda claridad: es una transición a la epidemiología de las en-
fermedades no infecciosas. Como dije antes, Ryle representaba
una vuelta atrás a la escuela sociológica del siglo XIX. Al igual que
Alison en Escocia y Virchow en Alemania, creía que la enfermedad
es causada por la pobreza y otras condiciones sociales. La escuela
británica del decenio de 1940 pensaba que debe haber algo en la
sociedad que ocasiona las enfermedades no infecciosas, del mismo
modo que hay algo en la sociedad que provoca las enfermedades
infecciosas. Fue esta simple lógica la que llevó a un cambio en la
epidemiología, que pasó del estudio de las enfermedades infec-
ciosas al de las no infecciosas.
Ahora nos ocupamos de la epidemiología de las lesiones, de las
enfermedades ocupacionales, de los riesgos ambientales, y estamos
Discusión 89
NAJERA: Es posible que ese fuera un factor, pero creo que la clave fue ese
impulso ideológico radical o socialista, y que su impacto se reflejó
en la ampliación de la cobertura de los servicios de salud que co-
menzó con el sistema de seguro.
La cobertura de los servicios de salud, junto con el movimiento
hacia el saneamiento del siglo XIX, parecía ser suficiente. La teoría
del saneamiento de ese siglo consistía en que mediante el abaste-
cimiento de agua potable se proporcionaba el saneamiento sufi-
ciente para el control de las enfermedades. Al propio tiempo, las
condiciones de los trabajadores forzaron a que se expandiera la
cobertura de salud de modo que incluyera todas las enfermedades.
Comenzó por cubrir solo accidentes, pero para el decenio de 1840
casi todas las enfermedades estaban cubiertas por el sistema de
seguro. De ello cabría deducir que para los decenios de 1820 ó 1830,
aquellos países que tenían mejores servicios, como Inglaterra,
miraban más allá de las enfermedades infecciosas.
NAJERA: Sí, pero Inglaterra fue la que más hizo. Ellos fueron los que pu-
sieron en marcha todo esto.
LLOPIS: Estoy de acuerdo. En Francia, por ejemplo, tendían a ver los pro-
blemas demográficos, y el trabajo estadístico, por lo tanto, se rela-
cionaba en su mayor parte con la demografía. Siempre estaban
preocupados con mantener un equilibrio demográfico con los
países vecinos. En consecuencia, cuando la epidemiología comenzó
su desarrollo en el decenio de 1950, utilizaron la estadística y la
demografía como punto de partida. No tenían instituciones de
contrapartida.
NAJERA: Es cierto, no existían. Si echan un vistazo a algunos de los libros de
texto alemanes de epidemiología verán que tratan exclusivamente
de enfermedades infecciosas: exploran todos los modos de trans-
misión, incluidas 20 maneras o más de propagación de las enfer-
medades de las vías respiratorias. A manera de digresión, quisiera
indicar que nosotros no usamos el término "crónica", sino que
empleamos el término no infecciosa, porque la tuberculosis es una
enfermedad crónica, lo mismo que la sífilis y la lepra.
BUCK: En 1979 Elizabeth Barrett-Connor escribió un documento acerca
de la epidemiología de las enfermedades infecciosas y no infeccio-
sas, en el que exponía el argumento de que la diferencia entre la
epidemiología de las enfermedades infecciosas y no infecciosas no
era tan grande, ya que tenemos una epidemiología que nos permite
estudiar ambos tipos de enfermedad. Creo que esa idea, de que la
diferencia es más cuantitativa que cualitativa, es importante debido
a que muestra cómo fue posible la transición epidemiológica. Parte
de su argumento era también que los epidemiólogos de las enfer-
medades no infecciosas tienden a mirar con un tanto de desdén a
los epidemiólogos de las enfermedades infecciosas. Todo el mundo
100 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
Joseph Goldberger
101
102 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
de julio de 1913. En dicha institución se han tal para esta explicación, pero si la examinamos
presentado casos de origen institucional entre podremos demostrar que no es necesariamente
los internos. El doctor J. C. Herrington, médico así. El autor, gracias a sus observaciones perso-
asistente y patólogo, me habló en el curso de mi nales, ha descubierto que aun cuando enferme-
visita de un caso que se presentó después de 15 ras y asistentes reciben aparentemente la misma
años y otro después de 20 años de residencia comida, existe diferencia en el hecho de que las
en la institución. Hasta donde yo pude enterar- enfermeras tienen el privilegio—que desde
me, jamás se había dado ni un solo caso entre luego ejercen—de elegir lo mejor y más variado
enfermeras o asistentes, si bien desde el primero para ellas mismas. Además, no debemos pasar
de enero de 1909 habían trabajado ahí un total por alto que enfermeras y asistentes tienen oca-
de 126 personas por períodos que iban de uno sión de complementar la alimentación que reci-
a cinco años. ben allí, lo cual no es posible, generalmente,
Al considerar la importancia de estas observa- para los pacientes.
ciones conviene recordar que en todas esas ins- Debemos referirnos, aunque brevemente, a
tituciones el personal de las salas, enfermeras y otros dos aspectos epidemiológicos de la pela-
asistentes, pasan buena parte de las 24 horas de gra. Se ha convenido umversalmente: 1) en que
su guardia diurna y nocturna en estrecho con- la enfermedad es esencialmente rural, y 2) en
tacto con los internos; por cierto que en muchas que se relaciona con la pobreza.
de estas instituciones, debido a la falta de un Ahora bien, hay mucha pobreza y sus con-
edificio separado o de una residencia especial comitantes en todas las ciudades, por lo que
para las enfermeras, estas viven precisamente surge naturalmente la pregunta: ¿por qué esa
en la sala general y, por necesidad, en las mismas mayor predilección por la pobreza rural? ¿Qué
condiciones de quienes están internados. diferencia importante existe entre la pobreza de
Por tanto, llama la atención el hecho de que nuestros barrios bajos y la pobreza entre los cam-
si bien los enfermos sí se ven atacados de pe- pesinos? No es intención de quien esto escribe
lagra después de diversos períodos de residencia entrar, por ahora, en un examen detallado de
en la institución (incluso algunos pasados 10 o tales cuestiones; solo se intenta señalar una única
20 años, lo que permite suponer que en esta diferencia: la alimentación. Los estudios de las
radica la causa o causas de la enfermedad), las dietas urbanas y rurales (Wait Oficina de estacio-
enfermeras y los asistentes, a pesar de vivir en nes experimentales, Bull. 221,1909) han demos-
idénticas condiciones, parecen uniformemente trado que, en conjunto, los miserables de las
inmunes. Si la pelagra es una enfermedad con- ciudades reciben una alimentación más variada
tagiosa, ¿por qué esta exención de enfermeras que la ingerida por los pobres de las regiones
y asistentes? rurales. "Salvo en casos extremos, el pobre de
Al autor esta singular exención o inmunidad la ciudad... parece estar mejor alimentado que
le resulta inexplicable en el supuesto caso de los montañeses" de Tennessee.
que la pelagra sea contagiosa. Ni el "contacto" En lo que respecta a la pregunta ¿cuál es el
en ningún sentido, ni tampoco ningún insecto factor en la alimentación al que puede imputarse
vector pueden explicar semejante fenómeno, la responsabilidad? quien esto escribe no tiene
salvo en el supuesto de un período latente o de opinión que expresar. Sin embargo, en el estu-
incubación que se extendiera a más de 10 ó 20 dio de ciertas dietas institucionales ha ganado
años. Y hasta donde el autor tiene noticia, no la impresión de que vegetales y cereales forman
existe ninguna prueba satisfactoria en apoyo de una proporción mucho mayor, entre los pobres,
semejante suposición. de la que tienen en la alimentación de las perso-
La explicación de esta notable inmunidad de nas acomodadas; es decir, de las personas que,
que nos ocupamos deberá buscarse, en opinión como clase, no sufren la pelagra.
del autor, en la diferencia de alimentación que El autor se ha convencido de que el consumo
reciben ambos grupos de residentes. En algunas de maíz o de productos de maíz no son factor
de las instituciones existe una manifiesta dife- esencial en la presencia de la pelagra, pero esto
rencia a este respecto, en otras no puede apre- no significa que el maíz, incluso el mejor, y sus
ciarse. derivados, por nutritivos y altos en calorías que
Esto último pudiera parecer una objeción fa- puedan ser, no sean objetables cuando forman
Goldberger 103
por sí mismos, o en combinación con otros cerea- se realizan bajo mi dirección general es el de
les y vegetales, una gran parte de la alimentación determinar la causa esencial de la enfermedad.
de la persona. Aun cuando la pelagra se conoce y ha sido
En vista de la gran incertidumbre que existe estudiada en el extranjero desde hace cerca de
acerca de la verdadera causa de la pelagra, no 200 años, no solo se desconoce su causa esencial,
sería erróneo sugerir, en espera de una solución sino que jamás se ha resuelto satisfactoriamente
final de este problema, que sería conveniente la amplia duda de si debe clasificarse como una
intentar evitar la enfermedad mejorando la ali- enfermedad de la alimentación o como una en-
mentación de aquellos que parecen tener mayor fermedad contagiosa o infecciosa.
propensión a contraerla. Pensando en esto, yo En el extranjero, la teoría de Lombroso acerca
recomendaría la reducción de cereales, vegeta- del maíz en mal estado ha predominado durante
les y alimentos enlatados, que forman tan gran muchos años. Sin embargo, se ha puesto repeti-
porción de la diaria alimentación de muchas de das veces en tela de juicio su certeza, basándose
las gentes del Sur, y el incremento del consumo en diversas razones.
de alimentos de origen animal, como serían car- En los Estados Unidos, ante el progresivo y
nes, huevos y leche. alarmante incremento que presenta la ocurren-
Quizás sea interesante agregar que varios gru- cia de la enfermedad, se ha generalizado, tanto
pos de investigadores del Servicio de Salubridad entre los médicos como entre los legos, la opi-
Pública de los Estados Unidos están realizando nión de que la pelagra es una enfermedad infec-
estudios intensivos en relación con los aspectos ciosa. Esta opinión ha sido apoyada firmemente;
tan decididamente abonados por estas observa- primero, por la Comisión de Illinois sobre la
ciones. Pelagra, y segundo, por la Comisión Thompson-
McFadden (Siler, Garrison y MacNeal). Al pre-
CAUSA Y PREVENCIÓN DE LA PELAGRA2 parar nuestras investigaciones, por tanto, dimos
la debida consideración a estas dos distintas po-
Debido a la ocurrencia de la pelagra en una sibilidades y atacamos el problema desde ambos
considerable parte de los Estados Unidos, y ya puntos de vista.
que esta enfermedad ha frustrado hasta hoy Desde el punto de vista de que pudiéramos
todos los intentos hechos para descubrir su causa estar ante una enfermedad infecciosa, se inició
y los medios para prevenirla, resulta interesante una amplia serie de inoculaciones de monos,
la siguiente carta del cirujano Joseph Gold- que llevaron a cabo el pasado otoño los doctores
berger, a cargo de las investigaciones guberna- C. H. Lavinder y Edward Francis. Aunque se
mentales sobre la pelagra, al Servicio de Salubri- obtuvo toda clase de tejidos, secreciones y excre-
dad Pública de los Estados Unidos. cencias en considerable número de casos graves
Parecen acumularse las pruebas que habrán y fatales, con las que se inoculó de todas las
de demostrar que la pelagra es causada por una posibles maneras a más de un centenar de mo-
alimentación en la cual cierto elemento esencial nos Rhesus, los resultados hasta el momento han
figura en poca cantidad o está totalmente ausen- sido negativos.
te, o bien al consumo de una alimentación en A sugerencia mía, el doctor Francis está rea-
la cual algún elemento está presente en cantida- lizando un estudio de cultivos de la sangre, se-
des perjudiciales. creciones y excrecencias de los pelagrinos, para
emplear métodos anaeróbicos más modernos.
Servicio de Salubridad de los Estados Unidos Este estudio se viene realizando desde hace seis
semanas, pero hasta el momento solo ha dado
Washington 4 de septiembre de 1914
resultados negativos.
Al Director General Los estudios epidemiológicos se iniciaron ya
Servicio de Salubridad Pública y vienen progresando en el Georgia State Sani-
Señor: Como indicaba en mi "Informe de tarium (Sanatorio Estatal de Georgia), a cargo
Adelantos" del 5 de junio de 1914, el principal del doctor David G. Willets y en un orfanato de
objetivo de los estudios que acerca de la pelagra Jackson, Misisipí, bajo la superintendencia del
doctor C. H. Waring. Estos estudios han sacado
l
Public Health Reports 29(37):2354-2357, 1914. a luz hechos de la mayor importancia.
104 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
En el trabajo publicado en Public Health Re- infecciosa, que la absoluta inmunidad de los
ports del 26 de junio de 1914, llamé la atención empleados del asilo.
de los lectores hacia ciertas observaciones que En ambas instituciones se han realizado mi-
parecen inexplicables para cualquier teoría de nuciosas investigaciones de todos los factores
la comunicabilidad de una enfermedad. Dichas concebibles que pudieran explicar la notable
observaciones demuestran que si bien en mu- exención de los grupos mencionados. La única
chos asilos se han presentado nuevos casos de diferencia constante que se ha podido descu-
pelagra en personas que residen ahí desde hace brir se refiere a la alimentación. En ambas ins-
10, 15 y aun 20 años (lo que indica claramente tituciones quienes forman el grupo o grupos
que la causa de la enfermedad existe y está activa exentos subsisten, según se comprobó, a base
en dichas instituciones), en ningún caso se ha de una alimentación mejor que la de los grupos
presentado la enfermedad entre los empleados, afectados. En la alimentación de quienes sufren
a pesar de que estos viven en las mismas condi- la pelagra se observó una cantidad despropor-
ciones ambientales de los pacientes, con los que, cionadamente pequeña de carne y otros alimen-
en muchos casos, tienen un trato sumamente tos con proteínas animales y, consecuentemente,
cercano. el componente de alimentos vegetales (de los
Con objeto de obtener datos precisos relacio- cuales forman parte prominente el maíz y el
nados con estas observaciones el doctor Willets almíbar, y parte insignificante las legumbres)
realiza un cuidadoso estudio de los registros forma una parte desproporcionadamente gran-
del Georgia State Sanitarium. Estos registros de- de de la ración diaria. Si bien con excepción
muestran que de 996 pacientes admitidos du- de este grave defecto no se encontró otro apre-
rante 1910—excluyendo a los que murieron, ciable en la alimentación, las pruebas incriminan
fueron dados de alta durante el primer año, o decididamente a dicho factor como causa de la
tenían ya la pelagra cuando fueron admitidos, pelagra en estas instituciones. Por tanto cabe
o la contrajeron durante el primer año de admi- inferir que la pelagra no es una infección sino
sión—restaban en la institución al cabo de un una enfermedad de origen esencialmente ali-
año 418 y de este número 32, o sea, 7,65% ha- menticio; es decir, que de alguna manera es
bían desarrollado la enfermedad desde enton- causada por la ausencia en la alimentación de
ces. De los presentes empleados de este asilo, vitaminas esenciales, o quizá, como sugirieran
293 han tenido una relación más o menos cer- Meyer y Voegtlin, por la presencia, en el com-
cana con los pelagrinos y han vivido más o menos ponente vegetal, de cantidades excesivas de
en el mismo o idéntico ambiente al que rodea algún veneno, como podrían ser sales solubles
a los residentes del asilo, cuando menos por un de aluminio.
año. Si la pelagra hubiera atacado a estos em- Dietas unilaterales y excéntricas como las con-
pleados a la misma tasa que a los asilados, enton- sumidas por los grupos afectados a que antes
ces 22 de ellos debieran tener la enfermedad. aludimos son en realidad fruto de las condicio-
Pero es un hecho que ninguno de ellos la ha nes económicas. La pobreza y el progresivo au-
contraído. mento de los precios de los alimentos obligan a
Los estudios en el orfanato de Jackson de- la persona, a la familia y a las instituciones a
muestran que al primero de julio de 1914, de reducir los elementos más caros—carne, leche,
211 huérfanos, 68, o sea el 32%, tenían pelagra. huevos, legumbres—de la alimentación y a sub-
La distribución de estos casos en relación con sistir en mayor o menor medida, especialmente
la edad puso de manifiesto un hecho notable: durante el invierno, de los cereales más baratos
prácticamente todos los casos se presentaban en (maíz), de los carbohidratos (jarabes y melazas)
niños entre los 6 y los 12 años, por lo cual el y de verduras y grasas que deben procurarse
52% de ellos sufría el mal. En un grupo de 25 fácilmente (tocino). Entre las personas acomo-
niños menores a los seis años de edad había dos dadas, los gustos pueden muy bien ser causa de
casos y en un grupo de 66 niños de más de 12 que una persona, sin percatarse de ello, subsista
años solo se había registrado un caso. Conside- a base de una alimentación unilateral o excéntri-
rando que todos viven en las mismas condiciones ca. Excentricidades de gustos más o menos se-
ambientales, la notable exención del grupo de mejantes pueden presentarse con mayor o me-
los más pequeños y de los mayores no es más nor frecuencia entre los enajenados mentales,
comprensible, si pensamos en una enfermedad algunos de los cuales (como los dementes), de-
Goldberger 105
106
Bigelowy Lombard 107
bien las retrasaríamos y las haríamos más huma- recursos son insuficientes. Del impulso emocio-
nitarias. nal ocasionado por una amplia experiencia con
De nuevo, para cualquier programa estable- la inutilidad es de donde surge la acción en una
cido contra el crimen, los ciclones o las enferme- democracia y la revolución en una autocracia,
dades crónicas, debemos tener conocimientos y, y, sin una guía, tal acción emocional puede re-
tal como se descubrió tardíamente durante el sultar trágicamente en una inutilidad aún más
desarrollo de un programa contra el cáncer por costosa que la anterior.
mandato legislativo, los conocimientos constitu-
yen el menor de nuestros problemas con res-
pecto a las enfermedades crónicas. Los estudios Aspectos sociales
que se han realizado se han hecho solo en grupos
seleccionados y limitados. Con respecto a la po- En general, nuestra población está enveje-
blación total, no sabemos nada sobre la prevalen- ciendo y aproximándose cada vez más a la del
cia relativa o absoluta de las diferentes enferme- Viejo Mundo. La comunidad de la frontera es,
dades crónicas, su duración, grado y proporción en su mayor parte, una población de jóvenes
de incapacidad, su distribución por edad e in- adultos. A medida que cede la frontera aparece
gresos, la suficiencia y alcance de los recursos y la madurez, si no la senectud sociológica. Por
su utilización, por no mencionar la Babel médica eso el problema de las enfermedades crónicas
sobre si poseemos o no recursos que puedan es más urgente en las comunidades más viejas
emplearse efectivamente para la prevención, de este país.
diagnóstico precoz, curación o incluso el alivio También las restricciones de inmigración
de cada una de estas enfermedades. Como resul- han acelerado este proceso de envejecimiento,
tado de algunos años de trabajo en este campo, puesto que los inmigrantes, principalmente esti-
quizás hayamos generado un ratón. Pero, com- mulados por su juventud y la aventura, son en
parado con la nada, un ratón es relativamente su mayoría jóvenes adultos. Además, nuestras
una bestia gigante. Por lo tanto, ofrecemos en tasas de natalidad y de mortalidad están bajan-
este libro nuestros hallazgos tal como son, con la do, lo que se traduce en una población con re-
esperanza de que puedan ayudar en una manera lativamente menos jóvenes y más ancianos. En
modesta a otras personas que se están esforzando 50 años nuestra tasa de mortalidad ha dismi-
por buscar una solución, y no la panacea, al nuido en un 25%, mientras que nuestra tasa de
dilema actual de las enfermedades crónicas. natalidad se ha reducido de forma correspon-
diente en un 30%. Otro indicio de este fenó-
meno del envejecimiento de nuestra población
La inevitabilidad del problema de las se muestra por el hecho de que durante las dos
enfermedades crónicas últimas generaciones la edad media de nuestra
población ha aumentado un año por cada dece-
Teóricamente nos vemos afectados por lo que nio, y, a lo mejor, esta tasa de envejecimiento
causa la enfermedad y la muerte en las personas pueda acelerarse en un futuro próximo. Esto
que viven a miles de millas o al otro lado del da como resultado que la población mayor de
mundo, y entregamos a regañadientes alguna 50 años de edad se incrementa en aproximada-
contribución a la Cruz Roja o a nuestros misio- mente el 1% cada década.
neros pensando que "todos somos hermanos" y El efecto sociológico de todo esto se puede
a continuación lo olvidamos tan pronto como es comprender si pensamos que hace 60 años (en
posible. Pero lo que realmente nos motiva es 1870) en las edades productivas de 20 a 60 años
aquello que causa la enfermedad y la muerte en había siete personas por cada una que tenía más
nuestras familias y en las de nuestros vecinos, y de 60 años; siete para compartir la carga del
esto es justamente lo que están haciendo las en- anciano sin independencia, mediante parentez-
fermedades crónicas. En Massachusetts casi to- co, filantropía o impuestos, mientras que actual-
das las familias han tenido una experiencia di- mente esta cifra ha bajado a 5,4, lo que repre-
recta con el cáncer, las enfermedades cardíacas, senta una reducción en 60 años del 23% de los
o el reumatismo (preferimos este término por que tendrán que soportar la carga.
ser más completo que el de "artritis") y por lo Las restricciones de la inmigración tienen otras
tanto comprenden de inmediato que nuestros repercusiones en este problema además del en-
108 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
cuando estén enfermos, habrá tenido lugar un nómico para una alta tasa de mortalidad es cerca
cambio profundo en nuestra actitud social. de los 20 años, cuando la tuberculosis es aún
Por otra parte, muchos médicos y otros han muy predominante; la inversión pública en el
visto cómo la vida y la salud de una hija se han sustento y educación ha sido muy grande, y ha
destrozado por haber asistido devotamente al habido poca o ninguna oportunidad para que
padre durante una enfermedad lenta y doloro- la inversión rinda, excepto por su valor como
sa. Por devoción, las familias pueden asumir consumidores, del cual estamos llegando a dar-
obligaciones financieras que serán onerosas du- nos perfectamente cuenta. Pero cuando consi-
rante muchos años. El efecto de la alteración de deramos la alta incidencia en las edades superio-
los nervios y del espíritu abatido puede amena- res a los 55 ó 60 años, ¿qué tenemos que decir?
zar la integridad de una familia mucho tiempo Todos sabemos de personas increíblemente
después de que el enfermo haya fallecido. La competentes que después de los 60 años tienen
respuesta es el estudio social discriminante de mucho que ofrecer con respecto a sabiduría,
cada problema. Hay muchas personas con en- arte, y habilidades administrativas y manuales;
fermedades crónicas que se encuentran más pero estas son las excepciones, incluso con el
contentas y mejor en el hogar, y algunas que gran número de ancianos hoy en día. El trabajo
seguramente necesitan otros recursos. Nuestro del mundo lo realizan los adultos más jóvenes.
estudio indicó que el 11 % del total de casos de Por otra parte, se puede decir que mucho
enfermedades crónicas estaban en hogares to- antes de la incapacidad y la muerte, la efectivi-
talmente inadecuados para cuidarles, y que dad de las personas que más tarde serán enfer-
11% representa 55.000 casos en Massachusetts. mos crónicos se ve debilitada. El comienzo es
insidioso, y se remonta a los años más jóvenes,
con la pérdida de tiempo y la ineficacia conco-
Aspectos económicos mitantes. Un grupo de enfermedades que afli-
gen a 18,5 por 1.000 habitantes de menos de
Con las enfermedades crónicas, estamos ha- 20 años no es poco importante, incluso a esta
ciendo frente a un problema asociado de modo edad. Aunque la etiología de las enfermedades
predominante, al menos superficialmente, con crónicas está lejos de conocerse, se reconoce que
las edades posteriores a la madurez y con la las medidas generales de higiene son profilácti-
ancianidad. Cuando se trata de enfermedades cos prometedores, y esto justificaría el apoyo a
que son 40 veces más frecuentes a edades supe- los programas de higiene dirigidos a niños pe-
riores a los 80 años que en las inferiores a los queños y mayores, así como a escuelas, colegios
20 años, con una frecuencia creciente con la e industrias. También debemos cuidar a estos
edad del grupo estudiado, evidentemente esta- grupos más jóvenes con enfermedades crónicas.
mos haciendo frente a un problema en el cual Es cierto que también los ancianos necesitarán
la inversión de grandes cantidades de dinero de estos cuidados, pero también los necesitan
tiene un valor dudoso excepto en los términos con respecto a la tuberculosis, enfermedades
de las humanidades. La mayor parte del trabajo mentales, condiciones ortopédicas y otras por el
del mundo es realizada por personas de 20 a 40 estilo, aunque en estos campos reconocemos que
años ("desempleado a los 40 años") o digamos son los jóvenes los primeros que deberían recibir
a 50 ó 60 años. Pero las enfermedades crónicas nuestra atención.
pesan más después de la edad de 55 ó 60 años. Quizás sea así, pero estos argumentos no nos
Económicamente hablando, quizás el lugar más convencen. Desde el punto de vista exclusiva-
lógico para una alta tasa de mortalidad es la mente económico, parece que primero nos debe
cuna, ya que en ese entonces la comunidad ha llamar la atención la tuberculosis, la neumonía
hecho solamente una pequeña inversión, a me- y otras enfermedades transmisibles, las causas
nos que podamos hablar de esperanzas y ambi- agudas de enfermedad y muerte en el embarazo,
ciones y de amor en términos de inversión. Pero la infancia y la vida de los jóvenes adultos, los
lógicamente la comunidad se ve asombrada por accidentes y homicidios, estas terminaciones
una alta mortalidad infantil, con las pérdidas prematuras de inversiones considerables des-
de beneficio potencial para el Estado, y exige perdiciadas. Pero hemos dicho que las exigen-
medidas enérgicas para controlarla. cias emocionales de las enfermedades crónicas
El peor momento desde el punto de vista eco- no se dejan vencer. Hay medio millón de casos
110 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
en Massachusetts, y esta es la razón. Además, das que de las crónicas, sus contribuciones han
como todos los movimientos importantes son sido antieconómicas. Pero, por supuesto, el
emocionales y no racionales, podemos dejar de problema no es tan simple. Muchas de las en-
aullar a la luna, reconocer que cualquier pro- fermedades agudas son transmisibles, y la carga
grama extenso es antieconómico pero quizás financiera, como la enfermedad, puede transmi-
inevitable, y dedicar nuestros esfuerzsos a deter- tirse a otras personas. De nuevo, las defunciones
minar precisamente cuál debe ser ese programa. por enfermedades agudas ocupan un lugar más
Quizás la solución más popular a cualquier importante en los grupos de edades más jóvenes,
problema urgente de enfermedad es la de más en los cuales las muertes son más antieconómi-
camas hospitalarias; pero estas son muy caras, cas. Por lo tanto, no podemos acusar a la medi-
y no sabemos cuántas necesitaríamos y qué pro- cina preventiva de que sus contribuciones han
porción de ellas serán más caras, como en los sido en campos en los cuales las enfermedades
hospitales generales, o más económicas, como son de corta duración.
en los asilos de ancianos. No sabemos cuál debe- Las pérdidas por enfermedades crónicas ja-
ría ser la estancia media; si fuera de tres meses, más pueden estimarse con precisión, y sin em-
sería una cosa; si fuera de tres años, sería otra. bargo tienen un efecto enorme en la economía
En nuestro hospital para cáncer en Pondville, del problema. El tiempo perdido por los asala-
estimamos de antemano que la estancia media riados con enfermedades crónicas en Massachu-
sería de tres meses aproximadamente, pero, de- setts durante un año representa el tiempo de
bido a que la parte paliativa del trabajo ha tenido un hombre durante 34.000 años. A un sueldo
un puesto mucho más importante y la parte ter- medio de $4 por día, esto suma anualmente $40
minal ha constituido menos de lo que anticipa- millones, o sea, casi el presupuesto del gobier-
mos, la estancia media ha sido solamente de un no del Estado durante el mismo período. Si a
mes. Esto nos da tres veces más camas, y sin esto añadimos el dinero gastado en cuidados,
embargo en este momento necesitamos otras 50. el servicio prestado mediante donaciones fi-
A este respecto es importante señalar que no lantrópicas o impuestos, las pérdidas de otros
solamente las enfermedades crónicas causan las asalariados por sus cuidados a los enfermos, y
dos terceras partes de todas las muertes en Mas- las innumerables ramificaciones de los subpro-
sachusetts (comparadas con solo un tercio hace ductos indirectos de la enfermedad, no hay
50 años), sino también que hay un aumento mar- duda que obtendríamos una cifra dos veces ma-
cado en la duración de las enfermedades cróni- yor, o suficiente para pagar durante dos años
cas que producen la muerte, según la duración el funcionamiento del gobierno del Estado de
indicada por las estadísticas de mortalidad. En Massachusetts. Se impone una consideración se-
20 años, la duración de estas enfermedades en ria de la economía en este campo.
personas de más de 50 años de edad ha aumen- Esa contabilidad descomunal de los costos
tado 2,6 veces. Esta cifra es imprecisa. General- de las enfermedades se ha convertido recien-
mente es difícil afirmar con precisión el co- temente en una cuestión popular en este país,
mienzo de una enfermedad crónica, e incluso generalmente para racionalizar gastos ape-
el inicio de los síntomas. No obstante, no cono- nas menos extraordinarios. Su consideración
cemos ninguna razón por la cual el error no sea crítica muchas veces se ve impedida por el
esencialmente constante. Si no se puede recha- mismo peso de los dígitos acumulados. Su valor
zar, este aumento de la duración tiene un signi- a menudo se debilita por la imprecisión o incer-
ficado importante en el problema de la institu- tidumbre de su presunción inicial. También se
cionalización. elude frecuentemente una cuestión pertinente.
Esta consideración de los aspectos económicos Admitiendo que el costo de las enfermedades es
de la atención de la enfermedad terminal su- muy alto, ¿cuál sería el costo de su prevención o
giere que una persona que está muriendo por alivio? Hoy en día todo lo que podemos ofrecer
una enfermedad aguda ha sido una responsabi- con respecto a la prevención de las enfermeda-
lidad menor para la comunidad, en cuanto a su des crónicas es un cambio en la higiene personal,
cuidado, que una persona que está muriendo de modo que lo que tenemos que considerar
por una enfermedad crónica. Desde este punto directamente es el costo de su alivio. Cada cama
de vista, como la medicina preventiva ha contri- de hospital cuesta entre $3.000 y $6.000 (quizás
buido más al control de las enfermedades agu- algo menos). Las camas de convalecencia y de
Bigelow y Lombard 111
asilos cuestan un poco menos. Conservadora- servicio completo para los moribundos. Lo que
mente tomemos, entonces, $3.000 como una menos les interesa es un término medio que es
cifra media, y digamos que cada cama puede menos caro y más prometedor en el control final
servir para tres casos al año. Como el servicio del sufrimiento y de la muerte.
que estamos considerando es, en su mayor
parte, terminal, y la duración de casos sin tra-
tar de enfermedades crónicas se encuentra Aspectos médicos
entre dos años (cáncer) y 14 años (reumatismo),
una hospitalización terminal media de cuatro Cualquier enfoque médico al control de en-
meses es conservadora. Tomemos también la fermedades tiene cinco aspectos, con el siguiente
cifra de nuestras encuestas de 55.000 per- orden de importancia en cuanto al público: 1)
sonas en Massachusetts en hogares totalmente prevención; 2) diagnóstico precoz; 3) curación;
incapaces para cuidarles. Encontramos que ne- 4) alivio, y 5) cuidados terminales. Con respecto
cesitaríamos 18.000 camas con un costo mínimo a las enfermedades crónicas, un médico con-
de $3.000 cada una. Para el mantenimiento, servador diría que en materia de prevención
$1.000 por cama al año no es una cantidad ex- sabemos poco o nada con seguridad, que el diag-
cesiva. Esto nos deja con una inversión ini- nóstico precoz es incierto y difícil, la curación
cial de $55 millones y un costo de mantenimien- infrecuente, el alivio dudoso, y los cuidados ter-
to de $ 18 millones. De esto último, la experiencia minales costosos. Y después de todo eso, ¿dónde
sugiere que podríamos esperar recobrar de nos quedamos? Esto es precisamente lo que di-
la mitad de los pacientes nada más solo la mitad jimos a la Asamblea Legislativa acerca de un
del costo, lo que daría un costo neto de mante- programa sobre cáncer, y un miembro sincero
nimiento de $13 millones. Todo esto aumen- e impaciente dijo: "¡Deje de quejarse! La profe-
taría enormemente si se considerara el costo sión médica y el Departamento de Salud Pública
de los cuidados externos más adecuados de han estado discutiendo el tema 10 años para
aquellos que no necesitan imperativamente la ofrecernos un programa; y sin embargo, todo
hospitalización. lo que han dicho ha sido ¡'Esperen'! Ahora la
Cálculos nebulosos tales como estos nos han Asamblea Legislativa ha decidido un programa,
llevado a la conclusión de que se debe emplear le ha puesto música y todo lo que ustedes tienen
el diagnóstico precoz en consultas y clínicas con que hacer es bailar". El médico conservador
estudios cuidadosos a corto plazo de casos selec- nunca tocará la música, pero, si se quiere bailar
cionados en instituciones con equipos y personal bien, se tiene que tener confianza en la música.
adecuados, y con la máxima aplicación posible Y además todos los programas con un signi-
de los conocimientos curativos y de alivio, a fin ficado médico y social, ya sean sobre tubercu-
de reducir el volumen y la duración de la hospi- losis, enfermedades mentales, etc., han sido
talización terminal. Aunque las aproximaciones desacreditados por estos mismos médicos con-
adecuadas a tales costos son más leves aún, con servadores.
base en nuestra experiencia limitada con el cán- Nuestras encuestas sugieren una serie de fac-
cer se sugiere que una inversión inicial de unos tores de predisposición, todos los cuales han sido
$5 millones, $500.000 a $750.000 para manteni- sugeridos con anterioridad en uno u otro mo-
miento, pudiera ser necesaria en este campo. mento; estos son: infecciones agudas previas,
Y así continúa como una pirámide invertida falta de ingesta de alimentos protectores (tal
que se tambalea hasta caer. Continuar como como la leche, frutas y verduras), temperamento
hasta ahora cuesta decenas de millones. Dar lo nervioso, falta inveterada de ejercicio, continuas
que exigirán las humanidades incrementaría indigestiones y uso de laxantes. Cuando los pa-
esto en muchas decenas de millones, y esto solo dres o abuelos murieron por una causa diagnos-
para Massachusetts. Ofrecer lo que parece ser ticada, como cualquiera de las enfermedades
el servicio más inteligente en el campo del diag- crónicas bajo consideración, la incidencia en la
nóstico, curación y alivio, cuesta desde centenas familia era aproximadamente el 50% más alta
de miles hasta millones de dólares. Pero es cu- que cuando este no era el caso. Cuando se diag-
rioso que la gente tolerará de forma complacida nosticó que hermanos u otros miembros de la
y por tiempo indefinido que no se haga nada. familia padecían de una enfermedad crónica,
Luego, cuando estén estimulados, exigirán un la tasa fue dos veces mayor que en las familias
112 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
en las cuales se negó la existencia de tal enferme- hospitales y clínicas gubernamentales, por tollos
dad en ella o entre sus parientes. Esto quizás los medios conocidos, hasta que se haya encon-
pueda implicar tanto al ambiente como a la he- trado la fórmula más efectiva. Puede que la me-
rencia, pero con frecuencia se ha sugerido la jor fórmula sea diferente en los diferentes tipos
susceptibilidad familiar al deterioro de los vasos de comunidades de las diferentes partes del
sanguíneos y otros órganos, y estos descubri- país; pero en lo esencial, en cualquiera de ellas,
mientos podrían sustanciarla. De modo inespe- debe haber una dirección médica firme, y el
rado, las anormalidades de peso parecen ser punto principal por medio del cual se llegará a
menos significativas que otros factores en cuanto estos recursos será siempre el médico de cabece-
a su influencia en las tasas de enfermedades ra. ¡Ese papel en cualquier asunto complejo es
crónicas, lo que difiere de la opinión popular difícil: retener lo que es esencial y discriminada-
entre médicos y laicos, pero la falta de ejercicio mente dejar pasar lo que no es esencial!
y la alimentación inadecuada pueden conducir Pero todo esto no sirve para nada si las perso-
tanto a un exceso de peso como a una enfer- nas no acuden pronto [al médico]. Estar dis-
medad. puesto a pagar por la ausencia de dolor es la
Lo anterior es suficiente para justificar un cima de la sabiduría médica popular. Si el co-
programa de higiene entre los adultos con el fin mienzo de toda enfermedad crónica llamara
de reducir al menos ciertos factores que pre- tanto la atención como un forúnculo, el éxito
disponen a las enfermedades crónicas. Proba- sería fácil. Pero su propia insidiosidad milita
blemente más importante aún es la higiene contra el éxito. El motivo principal del retraso
personal durante la niñez y la adolescencia y en buscar el consejo médico en casos de cáncer
los programas de educación sanitaria en los era que los síntomas se consideraban triviales
colegios; primero, porque es probable que du- (este se expresó con más frecuencia entre los
rante estas fases de la vida se siembren las semi- hombres que entre las mujeres). Es necesario
llas de las enfermedades posteriores, y además aceptar como esencial la educación popular con
son las edades en las cuales los hábitos sanitarios respecto a los indicios y síntomas primarios.
pueden formar una parte integral de la vida. La curación o el alivio de estas enfermedades
Las abominaciones inveteradas de la dieta y plantea una discusión médica interminable. Al-
otros aspectos de la higiene entre los adultos no gunos puristas prefieren el término "detenida"
pueden cambiarse más fácilmente que el nú- a "curada", tal como se emplea en la tuberculo-
mero de cabellos que cubren la cabeza de los sis. Pero para la persona con cáncer, adecuada-
mismos adultos. mente tratada, que vive durante 15 años sin que
Un diagnóstico precoz es difícil en cualquier reaparezcan los síntomas, y muere después por
campo; lo fácil es el diagnóstico tardío. La iden- otra causa, curación es el término apropiado.
tificación con seguridad de las enfermedades Se puede dejar a los académicos que discutan
antes de que hayan producido muchos síntomas sobre detalles lexicográficos. Además, el alivio
es el desafío moderno que tiene la profesión es muy importante y a veces es difícil distinguirlo
médica, y es el más difícil jamás impuesto a cual- de la curación. Si con admisiones hospitalarias
quier profesión. El médico sincero no debe ser, intermitentes y de corta duración (tal como se
por una parte, un alarmista crónico, ni, por la hace en nuestro hospital del cáncer en Pondville)
otra, un fatuo optimista. Se dice que en el mo- se puede conseguir que una persona mejore y
mento en que existen indicios en el tórax, la siga trabajando durante meses o años, y después
tuberculosis ha dejado de ser precoz. Sin em- quizás tener una hospitalización terminal corta,
bargo, parece que algunas personas esperan esto sería más económico y humano que una
que el médico, sin ayuda de ningún tipo, iden- hospitalización larga solo para cuidados de cus-
tifique la tuberculosis. Por cierto, para que la todia. Un servicio caro a corto plazo bajo control
consiga, debe tener acceso a una gran cantidad médico puede costar menos en total que un ser-
de recursos radiológicos. Lo mismo pasa con vicio más barato a largo plazo sin control.
otras enfermedades. Tenemos que contar con Es cierto que cuando encontramos que de los
una organización de recursos especiales y de 138.000 casos de reumatismo de Massachusetts,
médicos especializados disponibles en los hospi- el 70%, o sea más de 90.000 casos, no están
tales privados, centros urbanos y rurales, centros recibiendo asistencia, por un lado, mientras que
de salud, industrias, colegios y universidades, los centros médicos adecuados nos aseguran que
Bigelow y Lombard 113
reumatismo no causa la muerte pero sí afecta a miento eran que aproximadamente el 60% creía
muchas personas, con altas tasas de incapacidad. que los médicos no les podían ayudar, o no te-
nían confianza en ellos, el 33% consideró que
Duración la condición no era grave, y el 13% dio motivos
económicos. Seguramente la razón es mucho
El caso promedio de cáncer no tratado vive más profunda que una simple cuestión de eco-
unos 21 meses, podemos decir dos años. Un nomía. Las personas que vivían en el campo
paciente de enfermedad cardíaca vive durante eran atendidas por médicos con la misma fre-
unos 7 a 9 años, mientras que el reumático vive cuencia que las que vivían en ciudades, pero
14 años o más. Los reumáticos de la encuesta un número menor de ellas habían visitado clíni-
que padecían de una incapacidad total la habían cas. Es de interés el hecho de que los nativos de
sufrido durante un lapso de dos años aproxima- padres nativos iban con menos frecuencia a clí-
damente. Como todos estos pacientes estaban nicas, utilizaban menos automedicación, pero
vivos, cabe presumir que el período promedio por otra parte utilizaban más a los curanderos
de incapacidad total para los reumáticos antes de la Ciencia Cristiana. Solamente el 3,2% había
de morir es por lo menos el doble de esta cifra, utilizado a enfermeras diplomadas durante el
es decir cuatro años. Si añadimos un período año, mientras que el 4,3% habían visitado un
anterior de incapacidad parcial, vemos que el hospital. El 98% recibía cuidados en casa, y en
problema de los reumáticos incapacitados llega el 11% de los casos, los hogares eran muy inade-
a ser enorme. La neurastenia era la única enfer- cuados para tales cuidados. Entre los pobres, el
medad considerada que ocasionaba un período 43% de los hogares eran inadecuados.
más largo de incapacidad total, pero estos casos
Lo anterior basta para destacar la gran falta
constituyen menos del 10% de los reumáticos.
de atención para estos casos. Pero ¿qué hacer?
Las enfermedades cardíacas incapacitaban du-
Los puntos generales han sido ya revisados. Pri-
rante un período de solo la mitad y en solo la
mero hay que tener un conocimiento general
mitad del número de casos.
sobre la higiene personal y la importancia de la
Así pues, el reumatismo incapacita en el nú- detección precoz. Segundo, se deben hacer los
mero mayor de casos, y produce la muerte en máximos esfuerzos, a través de las consultas pri-
el menor. Esta misma característica de incapaci- vadas, las clínicas y los hospitales, para extender
dad sin matar parece darle el primer lugar sobre el diagnóstico precoz y la terapia en provecho
todas las demás enfermedades crónicas, en im- del enfermo y para superar la desesperanza en
portancia social, económica y médica. relación con lo que la medicina moderna pueda
conseguir en el campo de las enfermedades cró-
nicas (¡piénsese en el 13% de los diabéticos sin
Lo que se podría hacer
asistencia médica durante un año!). La profe-
Antes de comentar lo que se podría hacer, sión médica debería empezar primero con una
veamos qué reveló la encuesta con respecto al extensa educación de posgrado, puesto que la
tratamiento que los casos encontrados real- frustración entre la profesión con respecto a la
mente estaban recibiendo. Durante el año, ca- terapia efectiva de muchas de estas enfermeda-
si la mitad de todos los casos no habían recibi- des es aún peor que la del público; y segundo,
do ningún tratamiento, o solo automedicación. debe implantarse el control de los recursos. Pero
Este grupo médicamente desatendido incluía los médicos solos no pueden resolver este
desde aproximadamente la octava parte de los enorme problema, y tampoco lo harán. Se deben
diabéticos hasta las dos terceras partes de los conseguir todos los recursos privados, filantró-
reumáticos. Los motivos principales expresados picos y gubernamentales. La complacencia es
para justificar la falta de obtención de trata- mala y peligrosa.
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER
Major Greenwood
115
116 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
Cuadro 1. Mortalidad anual por cáncer (de todos los tipos) por 100.000 personas que han
vivido en decenios sucesivos, Inglaterra y Gales.
Estandari- Edades
zada por _
todas las
edades 0- 15- 25- 35- 45- 55- 65- 75 y más
Hombres:
1851-1860 20,5 1 2 6 18 42 93 150 174
1861-1870 25,6 1 2 6 21 54 121 187 227
1871-1880 33,3 1 2 7 24 71 159 261 299
1881-1890 46,7 2 3 8 30 100 230 376 393
1891-1900 63,5 2 4 10 38 130 316 533 582
1901-1910 78,2 2 4 11 41 155 390 668 787
1911-1920 89,6 2 4 11 42 168 444 800 973
1921-1930 100,4 2 5 12 42 163 472 955 1.276
Mujeres:
1851-1860 43,8 1 2 14 60 128 186 236 233
1861-1870 52,1 1 2 16 67 154 230 281 280
1871-1880 61,9 1 2 17 79 176 277 352 352
1881-1890 73,9 1 3 17 86 205 338 453 460
1891-1900 88,2 2 3 18 89 232 410 583 638
1901-1910 94,0 2 2 17 85 232 441 666 790
1911-1920 96,0 2 3 16 79 227 438 711 919
1921-1930 98,8 2 4 16 76 214 424 774 1.131
mortalidad por cáncer en localizaciones "inacce- El Cuadro 3... proporciona varios detalles. Sin
sibles". Aquella mostró un aumento de 56%, y otros cálculos no se puede repetir el análisis de
esta de 41%. Entre las mujeres la situación era 1917, pero, tomando el decenio 1911-1920
la contraria, pero el aumento general de morta- como línea de referencia, y clasificando (como
lidad por cáncer en ellas era mucho menor que en 1917) labio, lengua, boca y amígdala, mandí-
entre los hombres. "Este resultado singular y bula, recto, mama, úlcera epiteliomatosa, pene,
totalmente inesperado", escribió el Dr. Steven- escroto, otros cánceres de piel, laringe y testícu-
son, "hace muy difícil atribuir una porción tan los como localizaciones "accesibles" y el resto,
importante del aumento registrado del cáncer salvo el cáncer de huesos (que he omitido) como
entre los hombres a una mejora en el diagnósti- "inaccesibles", se llega mediante adición a los
co, tal como parecía probable hasta ahora". resultados siguientes. En 1911-1920 la tasa para
Estas fueron las conclusiones extraídas por las localizaciones "accesibles" (hombres) fue
las autoridades competentes según los datos dis- de 269,3; en 1929 fue de 281,5, con un au-
ponibles de hace 15 años. Antes de discutirlas, mento del 4,5%. En 1911-1920 la tasa para las
sería interesante considerar la experiencia de localizaciones "inaccesibles" fue de 556,1; en
los últimos 10 años. Después de la guerra, la 1929 fue de 691,4, un aumento de 24,3%. Las
tasa de mortalidad por cáncer entre los hombres causas seleccionadas explican el 92% de la mor-
siguió creciendo; fue de 921 (estandarizada) por talidad total atribuida al cáncer en 1911-1920,
1.000.000 en 1920, de 947 en 1921 y pasó de y el 94,3% en 1929. En los últimos 13 años, la
1.000 en 1925, llegando hasta 1.023; a continua- mortalidad por cáncer "inaccesible" ha subido
ción hubo una ligera reducción a 1.018 en 1927, mucho más rápidamente que la de cáncer "acce-
una nueva subida a 1.032 en 1928, y después sible". Este resultado es muy distinto del que
prácticamente las mismas tasas de 1.031 en cada encontró el Dr. Stevenson hace casi 20 años.
uno de los años siguientes. La media del decenio Las cifras anteriormente citadas no son com-
1901-1910 fue de 784, de modo que la tasa de parables, porque, con el fin de satisfacer una
1929 o 1930 experimentó un aumento de 31,5% objeción poco importante para el método nor-
sobre la media de los 25 años anteriores. mal, él utilizó un método diferente de están-
Cuadro 2. Localizaciones accesibles e inaccesibles de cáncer mortal: tasas de mortalidad por 1.000
en 1901-1902 y 1916-1917, Inglaterra y Gales.»
Estanda-
Bruta rizada 0- 25- 35- 45- 55-
Hombres:
1901-1902 200 211 25 429 996 1
Accesibles
1916-1917 367 285 - 35 - 508 1.320 2
1901-1902 440 461 - 60 — 921 2.373 4
Inaccesibles
1916-1917 776 598 - 78 - 1.056 2.868 5
1901-1902 54 55 _ 13 _ 108 260
Indefinidos
1916-1917 68 56 - 19 - 115 227
Todas las 1901-1902 694 727 - 98 - 1.458 3.629 6
localizaciones 1916-1917 1.211 939 - 132 - 1.679 4.415 8
Mujeres: 1901-1902 484 463 4 102 550 1.376 2.064 2
Accesibles 1916-1917 563 486 4 75 500 1.388 2.180 2
1901-1902 457 433 11 65 293 937 2.141 3
Inaccesibles
1916-1917 576 493 11 59 283 950 2.400 4
1901-1902 45 44 8 13 36 91 155
Indefinidas
1916-1917 31 28 8 11 23 53 107
Todas las 1901-1902 986 940 23 180 879 2.404 4.360 6
localizaciones 1916-1917 1.170 1.007 23 145 806 2.391 4.687 7
Personas: _ _
1901-1902 347 345 68 921 1.565 2
Accesibles
1916-1917 480 391 - 78 - 964 1.761 2
1901-1902 449 446 - 63 - 929 2.249 3
Inaccesibles
1916-1917 661 541 - 73 - 1.001 2.628 4
1901-1902 48 48 _ 13 _ 99 204
Indefinidas
1916-1917 47 41 - 14 - 83 165
Todas las 1901-1902 844 839 — 144 _ 1.949 4.018 6
localizaciones 1916-1917 1.188 973 - 165 - 2.048 4.554 7
a
Tomado del Informe Anual del Registro General de 1917, Cuadro L i l i .
118 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
Cuadro 3. Mortalidad por cáncer: tasas por 1.000.000 de habitantes (estandarizadas) para las localizaciones
más importantes por cada sexo, 1901-1910, 1911-1920, 1921-1930, 1926, 1927, 1928, 1929 y 1930. a
Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje-
bres res bres res bres res bres res bres res
a
Tomado de la revisión estadística de Inglaterra y Gales de 1930, texto, Cuadro LII.
Greenwood 119
darización. Incluso el cuadro del informe anual asigna ninguna a la Clase I. A la Clase II se
de 1917 no es estrictamente comparable, porque asignan los corredores de fincas (excepto subas-
la suma de las tasas de localizaciones "accesibles" tadores y agentes inmobiliarios), granjeros, sus
e "inaccesibles" en 1916-1917 tiene una mayor hijos y otros parientes que ayudan en el trabajo
proporción del total que en nuestras series. Sin de la granja, aprendices agricultores y forestales
embargo, la diferencia no es lo suficientemen- (excepto estudiantes), maquinistas agrícolas,
te importante para invalidar una comparación. tractoristas propietarios, administradores y ca-
Estas cifras anteriores mostraron un aumento pataces. A la Clase III se asignan los jardineros,
entre 1901-1902 y 1916-1917 de 35% en la mor- horticultores, vendedores de semillas, floristas,
talidad por cáncer de las localizaciones "accesi- guardas forestales y leñadores, superintenden-
bles" y de un poco menos e 30% de las "inacce- tes de drenaje, capataces, etc. A la Clase IV se
sibles". Comparando los decenios completos asignan los pastores, conductores de máquinas
de 1911-1920 y 1921-1930, las tasas de las "ac- agrícolas y ayudantes, obreros agrícolas, em-
cesibles" son de 269,3 y 283,5, con un aumento pleados de granjas, encargados y obreros de
de 5,3%. Las tasas de las "inaccesibles" son de drenaje, obreros forestales, y otras ocupaciones
556,1 y de 652,5, con un aumento de 17,3%. Se agrícolas y forestales. La Clase V acoge a los
observará que la tasa media para el decenio trabajadores de jardinería, jornaleros, recolec-
1921-1930 es ligeramente más alta en el grupo tores de guisantes y frutas. Sería muy fácil recor-
"accesible" y ligeramente más baja en el grupo dar excepciones individuales a esta clasificación.
"inaccesible", que las del año 1929 utilizadas en Se conocen casos de quiroprácticos que tienen
la comparación anterior. Para 1930, la tasa "ac- títulos nobiliarios y residen en Park Lañe, y de
cesible" fue de 282,9, la tasa "inaccesible" de agentes inmobiliarios que poseen automóviles
688,7. Se pensará que estos resultados estadísti- Rolls-Royce. Sin embargo, sería una obstinación
cos son un poco confusos. Mientras que entre negar que como agrupación estadística, estas
1897 y 1917 el cáncer "accesible" subía más rá- clases sociales de la I a la V corresponden a una
pidamente que el cáncer "inaccesible", durante tendencia socioeconómica desde el modo de
el último decenio la relación ha sido la contraria. vida más deseable hasta el que lo es menos, en
¿Es posible conciliar estos resultados? los términos de las normas de deseabilidad del
En relación con el análisis decenal de la mor- inglés corriente.
talidad ocupacional efectuado con los datos del Consúltese ahora el cuadro. Se observará que
censo de 1921 y los certificados de defunción la mortalidad por cáncer entre la clase social
de los años 1921-1923, ambos inclusive, el Dr. más baja es mucho más alta que la de cualquier
Stevenson indicó una relación muy interesante otra clase. La diferencia entre la Clase V y la
entre la mortalidad por cáncer y la clase social. Los Clase IV es superior a la que existe entre la
datos principales se muestran en el Cuadro 4... Clase IV y la Clase I. Este contraste es mucho
Estas clases sociales pretenden representar mayor para las localizaciones particulares que
las siguientes categorías: la clase media y alta para el cáncer en su totalidad. Así pues, la mor-
constituyen la Clase I, las intermedias consti- talidad por cáncer de labio en la Clase social V
tuyen la Clase II, los trabajadores calificados es más de cinco veces mayor que en la Clase I,
constituyen la Clase III, las intermedias cons- y la debida al cáncer de lengua es más de tres
tituyen la Clase IV, y los trabajadores no cali- veces mayor. Por otra parte, el cáncer de recto
ficados constituyen la Clase V. Para ilustrar el y el de ano es poco más mortal en la Clase V
método de asignación, voy a tomar primero la que en la Clase I, y el cáncer de colon menos
profesión a la cual pertenecen algunos de mis mortal.
lectores. Los médicos, cirujanos, médicos de Al pie del cuadro se agrupan las localizacio-
cabecera y dentistas se asignan a la Clase I; los nes de cáncer que se pueden llamar expuestas,
veterinarios a la Clase II; enfermeras, asisten- particularmente la parte superior del tracto
tes de hospitales mentales, personal subalterno digestivo, y se observa la magnitud del contraste
del servicio médico (incluyendo a masajistas, entre la Clase V y la Clase I, mientras que no
quiroprácticos y herbolarios) a la Clase III. El existe diferencia con respecto a las otras locali-
lector recordará que el análisis se refiere solo zaciones. Este importante resultado condujo al
a los hombres. Ahora, tomemos un grupo más Dr. Stevenson y sus colegas a escribir: "Por esto,
grande, el de las ocupaciones agrícolas. No se parece que al menos una gran proporción de la
120 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
Mortalidad estandarizada
Ocupados
y jubilados I II III IV V
mortalidad por cáncer es de una naturaleza al- pasado. Tenemos que añadir, aunque—por ra-
tamente prevenible, ya que debemos suponer zones que se presentarán más tarde—quizás no
que si las condiciones de vida de todos los grupos sea aún un factor de importancia numérica, que
de la sociedad pudieran asimilarse a las de sus el tratamiento quirúrgico y radiológico de las
categorías superiores, la mortalidad por cáncer enfermedades malignas en estas localizaciones
en las localizaciones expuestas en todas las clases ha mejorado constantemente. Pero, al menos
bajaría al nivel de la Clase I. Efectivamente, es dentro de los términos del apartado que acabo
muy posible que el conocimiento de las causas de citar del informe sobre la mortalidad ocupa-
evitables que explican la diferencia podrían pro- cional, el hecho de que la mortalidad por cáncer
porcionar los medios para reducir, si no elimi- de estómago esté subiendo y que el cáncer de
nar, estos tipos de cáncer debidos a todas las estómago sea un tipo de cáncer en una localiza-
causas, 2 porque bien pudiera resultar que estas ción expuesta para el cual el contraste entre la
causas se aplican en varios grados a todos los mortalidad de la Clase I y la de la Clase V sea
grupos de la sociedad"... muy grande, se opone a la explicación optimista
No comentaré esta opinión ahora, excepto en del párrafo anterior. Se observará que con la
lo que respecta al tema estadístico en particular ayuda del análisis estadístico y partiendo de
que nos deja perplejo. Si creemos, como pienso hipótesis etiológicas verosímiles se llega a re-
que debemos hacerlo, que durante los últimos sultados interesantes pero incompletos. En este
30 a 50 años las condiciones generales de vida punto es conveniente recurrir a los aspectos
de la población han experimentado una gran puramente estadísticos del tema.
mejoría, de modo que el contraste entre el nivel Si renunciamos por el momento a la cuestión
de las commoda vitae—considerando que estas de si las tasas de mortalidad de año en año son
son la calidad y cantidad de comida, ropa, aire materialmente comparables, ¿podemos hacer
puro, o lo que gusta a uno—disfrutado por las cualquier conjetura razonable acerca de la ten-
Clases I y V es mucho menor que hace un siglo; dencia futura, a partir del examen de los grá-
esto, pues, podría explicar el estancamiento ficos seculares? El gráfico de la mortalidad
reciente o incluso la reducción en la mortalidad estandarizada por edad entre los hombres cier-
por cáncer en las localizaciones expuestas. Con- tamente sugiere una tasa más moderada de
sideremos por un momento el comienzo del crecimiento, pero solo un hombre temerario
tubo digestivo, cuyos cánceres mortales son profetizaría el valor de la tasa de mortalidad
menos frecuentes que antes de la guerra. Me que se alcanzará al final. En la Figura 1 se ha
enseñaron que las causas no específicas de pre-
disposición al cáncer por ejemplo de lengua,
eran una boca crónicamente séptica, la irritación Figura 1. Cáncer, todas las localizaciones, en
debida a un diente mellado, el uso de una pipa hombres.
de arcilla, etc. También me enseñaron que la
sífilis asociada con una glositis era un precursor 2
importante. Aquel magnifico profesor, el di- _i
_J
funto H. L. Barnard, solía decirnos en el servicio 2 LOOoL
dibujado la curva de una función (la función bido a 194,5 y la de útero había bajado a 143,9.
logística simple), que a menudo ha resultado ser Pero, como se sabe, el tratamiento quirúrgico
un buen medio para describir la evolución de del cáncer de la mama es uno de los triunfos de
los procesos biológicos, tales como el crecimiento la cirugía moderna, y es un tratamiento mucho
de la población. Se observará que, aunque no menos peligroso y más logrado que el del útero,
es una mala representación de la tendencia ge- a pesar de las grandes mejoras en este campo.
neral, ciertamente no describe la "ley" de cam- Hasta cierto punto la explicación de este cam-
bio. La ecuación de esta curva particular es: bio es adecuada. El difunto Dr. T.H.C. Steven-
son mostró por primera vez que la tasa de mor-
= 1.027,6 talidad de las mujeres solteras por cáncer de la
y
- (5.376 + t)
I + e 8.074 mama era mucho más alta, y por cáncer de útero
mucho más baja, que la de las mujeres casadas.
en la cual y es la tasa anual de la mortalidad en Desde su demostración original sobre los he-
el año t (origen en 1901). Esta postula una tasa chos generales, se ha mostrado que la incidencia
de mortalidad que nunca, en el tiempo finito, más alta de cáncer de la mama mortal se corre-
alcanzará 1.027,6 por 1.000.000. En cada uno laciona con el funcionamiento incompleto de
de los años de 1928 a 1930 (ambos inclusive), este órgano, es decir, que las mujeres que no se
la tasa alcanzada era superior a esta. Pienso que embarazan tiene un mayor riesgo. Se ha mos-
se puede tener mucha confianza en que la tasa trado que el riesgo mayor de las mujeres casadas
de mortalidad estandarizada no excederá 1.050 a contraer cáncer uterino se limita al cáncer del
durante nuestra generación, y que seguramente cuello del útero, y que este riesgo no aumenta
no aumentará con rapidez. Pero no podemos con el número de partos, aunque está asociado
ser más precisos. con el parto, es decir que el contraste es entre
El curso de la mortalidad entre las mujeres las mujeres que han dado a luz y las que no han
es más refractario aún a cualquier proceso de dado a luz. Algunos autores han llegado a decir
pulido matemático. En efecto, es una imagen que las multíparas se encuentran en una situa-
rara, que sugiere una aceleración extraña de la ción más favorable que las mujeres que han dado
tasa de aumento justo antes de la guerra, seguida a luz solamente a uno o dos niños.
por una reducción q u e ha sido sustituida por Además se ha mostrado que, incluso actual-
una tendencia relativamente constante y en el mente, el número de mujeres que contraen
peor de los casos ligeramente creciente. Debido cáncer de uno u otro órgano, y que se presen-
principalmente al hecho de que la mortalidad tanen una fase del proceso mórbido lo bastante
por cáncer en mujeres no está subiendo, o al temprana para permitir el uso de una cirugía
menos solo lo hace de forma muy lenta, mientras realmente radical, representa una proporción
que la mortalidad actual entre los hombres es lamentablemente pequeña. Por lo tanto, aunque
claramente mayor que entre las mujeres, la ma- deberíamos esperar que el tratamiento influyera
yoría de las personas parecen tener más interés ya en las tasas de mortalidad, no deberíamos
en hacer sumas con los datos sobre hombres. asombrarnos de descubrir que el efecto todavía
Pero, desde el punto de vista educacional, la es pequeño.
mortalidad por cáncer entre las mujeres es más Todo esto es suficientemente satisfactorio
interesante. Actualmente, más de la tercera para una persona a la que le gusten las explica-
parte de la mortalidad total por cáncer en las ciones, pero queda aún mucho por explicar. Por
mujeres se debe a los cánceres primarios regis- ejemplo, si comparamos los países que tienen
trados de mama o de útero, y estas tasas sobre un mismo nivel cultural, y que recopilan las es-
localizaciones que permiten un diagnóstico rela- tadísticas con la misma precisión, encontramos
tivamente fácil han cambiado mucho en la gene- diferencias muy grandes entre las tasas de mor-
ración actual. En 1901, cuando la tasa de todas talidad por cáncer de la mama y de útero.
las localizaciones era de 943 por 1.000.000 (estas Esto se destaca en los Cuadros 5 y 6, que com-
son tasas estandarizadas por edad), la tasa de paran las experiencias de Inglaterra y Gales con
cáncer de la mama fue de 148,9 y la de útero las de los Países Bajos (y con las de algunos otros
de 223,8. En 1930, cuando la tasa general fue países). Aquí tenemos dos países que tienen ta-
de 987, la tasa de cáncer de la mama había su- sas no muy diferentes de mortalidad total por
Greenwood 123
cáncer, pero que contrastan mucho con respecto datos estadísticos aproximadamente exactos de
al cáncer de la mama y de los órganos sexuales la mortalidad por cáncer son un producto de
entre mujeres. Un comité especializado de la hace menos de una generación. La exactitud es
Organización de la Salud de la Liga de las Nacio- aún solamente aproximada.
nes dedicó mucho tiempo y esfuerzo buscando
una explicación a esta discrepancia. La investiga-
ción verificó los hechos; puso en evidencia que
ninguna explicación simple (tal como mejores
facilidades, o mejor uso de las mismas, para el Aquí debe terminar mi esbozo sobre las enfer-
tratamiento radical) era adecuada, y no logró medades de muchedumbres. Se han incluido
sacar otras conclusiones. Si pudiéramos explicar muchísimos aspectos importantes en el conjun-
esta discrepancia, creo que nos encontraríamos to, pero otros muchos han sido omitidos.
cerca del centro del laberinto del cáncer. El he- Entre las enfermedades de muchedumbres a
cho de que no podamos hacerlo es una adverten- la manera grandiosa, la malaria no cede en im-
cia para las personas que tratan de resolver los portancia a la peste; entre las enfermedades de
problemas de las enfermedades malignas desde muchedumbres que siempre están presentes, la
el sillón de un despacho. Supongo que este in- tos ferina no es menos mortal que el sarampión,
forme será insatisfactorio para la mayoría de mientras que los accidentes de tránsito (los cua-
los lectores. Parece que conocemos algo acerca les por cierto están incluidos en mi definición
de muchas cosas importantes y mucho acerca de de enfermedades de muchedumbres) producen
algunas cosas sin importancia especial, pero muchas más víctimas. La dificultad es que cuando
hasta el presente, el método epidemiológico- se amplía la definición de la epidemiología, se
estadístico no ha llegado a una conclusión bien compromete teóricamente a tratar sobre todos
definida que tenga una importancia etiológica los malos hábitos de la humanidad, y por tanto
general. Opino que esta es una crítica justa, y se debe ejercer una moderación ilógica.
sin embargo no soy pesimista. No obstante, quizás se ha dicho lo suficiente
La respuesta a la pregunta de la joven a Ba- para permitir a un lector interesado seguir por
bbage, famoso por su máquina de calcular: "Por sí mismo. Espero haberle enseñado que este
favor, Sr. Babbage, ¿si se hace una pregunta es un campo de estudio no solamente tan im-
incorrecta, dará la máquina la respuesta correc- portante sino también tan interesante como
ta?" sigue siendo "No". Incluso en este país los otros que se acepta universalmente que están
Cuadro 6. Mortalidad por cáncer, por edad, expresada como tasas por 10.000.
50-60 60-70
f Hombres 27,85 23,88 37,48 15,36 25,58 59,52 52,63 97,26 30,67 52,34 87,87
1911
(Mujeres 31,85 22,27 34,73 19,64 25,98 55,64 43,10 77,44 33,57 46,68 83,50
f Hombres 28,35 22,41 37,77 14,06 24,36 60,63 54,24 95,20 31,08 53,57 91,93
1912
(Mujeres 33,37 23,98 37,98 19,33 25,44 56,63 42,35 77,80 31,82 46,60 87,39
í Hombres 28,62 23,27 36,89 14,88 24,42 63,31 50,61 97,98 31,65 54,77 92,86
1913
(Mujeres 33,65 23,05 35,19 20,18 26,66 60,04 45,85 81,72 32,46 47,32 86,84
j Hombres 28,68 24,54 35,87 15,47 23,67 63,98 52,04 98,51 31,08 54,33 97,06
1914
(Mujeres 33,36 24,57 35,05 19,58 25,69 58,84 44,32 78,34 33,30 47,27 88,03
1915
f Hombres 28,99 25,04 36,68 - 23,70 62,20 53,12 97,52 - 53,38 95,00
( Mujeres 33,34 23,04 33,70 24,08 58,85 45,50 83,23 45,41 86,60
í Hombres 28,66 24,03 32,86 15,77 23,55 63,71 54,49 104,62 30,64 50,95 95,85
1916
(Mujeres 33,43 23,39 35,96 20,23 25,51 58,79 45,94 81,41 31,89 45,00 86,97
i Hombres 29,11 24,00 34,75 15,38 22,89 63,58 58,39 102,22 29,70 47,01 100,12
1917
(Mujeres 34,05 25,05 36,01 19,29 24,39 59,97 46,26 83,12 31,53 43,41 89,79
1918
í Hombres 29,25 34,70 - 23,63 62,44 - 101,10 50,78 93,86
) Mujeres 33,19 : 35,02 24,86 59,81 85,34 : 44,74 88,17
Greenwood 125
John A. Ryle
126
Ryle 127
medad y la salud con las circunstancias sociales o asistencia necesarios para el estudio de la etio-
cambiantes. Estamos creando una nueva era logía o la prevención. Su material está seleccio-
desde el punto de vista social, industrial y polí- nado principalmente según cuatro factores: la
tico. Con esto inevitablemente alteraremos todo gravedad, la dificultad o rareza de sus casos, o
el carácter y distribución de las enfermedades su idoneidad por otro motivo para la admisión
y nos plantearemos nuevos problemas para re- hospitalaria. Se considera incluso que algunas
solver en los campos de la ciencia, la práctica y de las enfermedades más comunes, las enferme-
la administración médica. dades menos mortales y la enfermedad en sus
Algunos amigos me han censurado por haber etapas iniciales constituyen un "material pobre
dejado el redil clínico. Mi respuesta es que en para el aprendizaje". La salud y la enfermedad
realidad solo he dado los pasos para ampliar mi en la población y sus posibles correlaciones con
campo de visión y aumentar mis oportunidades las influencias sociales u ocupacionales signi-
de estudio etiológico. Mi lealtad a la medicina ficativas y mensurables están fuera de su área
humana no se ha roto en absoluto. Ojalá que de trabajo....
pudiera expresarle a ellos y a otros una parte
del sentido de estímulo y rejuvenecimiento que
me ha aportado mi estrecha colaboración con ¿PREVENCIÓN O CURACIÓN?
los profesionales de la estadística y con los traba-
jadores sociales médicos, así como con los hom- Por mucho tiempo hemos aceptado el viejo
bres y mujeres de los servicios de salud pública refrán que dice que "prevenir es mejor que cu-
y de las industrias. He pasado 30 años como rar". En nuestra nueva era, la creencia en él
estudiante y profesor de medicina clínica du- (porque no hay duda de su veracidad) debe po-
rante los cuales he observado cómo se estudian nerse en práctica aún más en nuestras investiga-
las enfermedades en el hospital cada vez más a ciones y sus directrices, así como en nuestra en-
fondo (no siempre más reflexivamente) me- señanza. De aquí a 10 ó 20 años, el interés más
diante la alta resolución del microscopio; que la notable del estudiante, así lo espero, ya no radi-
enfermedad en el hombre se investiga por me- cará en el caso insólito o difícil y muchas veces
dio de técnicas cada vez más sofisticadas, y en incurable, sino en las enfermedades comunes y
general de forma cada vez más mecánica. El más comprensibles y evitables. Ojalá que sus pre-
hombre, como individuo y miembro de una fa- guntas diarias cambien de "cuál es el tratamien-
milia y de grupos sociales mucho más amplios, to?" a "¿cuáles son las causas?", y "¿si es evitable,
con su salud y enfermedad asociadas íntima- entonces por qué no ha sido evitada?"
mente con las condiciones de su vida y su trabajo El estudio de las causas finales de la enferme-
—en el hogar, la mina, la fábrica, la tienda, en dad—las causas procatárticas, sin las cuales los
el mar, o en la tierra—y con su oportunidad factores específicos jamás pueden encontrar su
económica, ha sido considerado inadecuada- oportunidad—va junto con el estudio de las
mente en este período por el profesor clínico y causas de la salud, y todavía tenemos mucho
el investigador hospitalario. Como he sugerido, que aprender sobre el sentido y la medición de
la medicina enseñada en las facultades ha expe- la salud. Cuando la patología social y la higiolo-
rimentado una conversión paulatina hasta con- gía encuentren su plena justificación, podemos
vertirse en un ejercicio muy técnico de patología asistir a una reaparición—pero esta vez con au-
de cabecera y métodos terapéuticos. El "material" toridad científica más completa para guiar a la
mórbido de la sala hospitalaria está formado en población y a sus profesores y gobernantes—de
su mayor parte (si excluimos las urgencias) por aquel antiguo orgullo en la salud como objetivo
condiciones terminales para las que como regla cultural, el cual ha estado en gran parte en sus-
general, solo un poco de alivio compensa una penso desde los días de la antigua civilización
larga estancia, la investigación paciente y la ex- griega.
pectativa inquieta del enfermo o enferma. Por La formación del médico, que comenzó con
la etiología—el primer requisito para la preven- observaciones sobre el enfermo y el cuidado del
ción—y por la prevención en sí misma, la mayo- mismo, ahora debe dar un gran paso hacia ade-
ría de los médicos y cirujanos se interesan curio- lante. A partir de hoy, el objetivo principal debe
samente poco. Tampoco tienen actualmente la ser las observaciones sobre las comunidades
oportunidad ni el tipo apropiado de formación completas, por pequeñas o grandes que sean,
128 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
D. D. Reid
Para la rama médica de una fuerza aérea, las clínicos han sido descritos por Symonds (1), los
condiciones sociales o ambientales de importan- trabajos de laboratorio por Russell Davis (2); en
cia inmediata son las tensiones psicológicas ine- el presente artículo se presenta una aplicación
vitables de la guerra aérea. Solo en la guerra es de los métodos estadísticos a los datos reunidos
posible observar los efectos de factores tales en el curso de operaciones activas sobre el
como un peligro agudo y un intenso esfuerzo terreno.
operativo, con su resultante ansiedad y fatiga,
en el rendimiento y bienestar de una población
tan altamente selecta como son las tripulaciones ANTECEDENTES DEL PRESENTE ESTUDIO
de la Real Fuerza Aérea (RAF). Por consiguien-
te, tanto los efectos inmediatos de estas tensiones Los antecedentes del presente estudio pue-
en la eficiencia como los resultados a largo plazo den ser esbozados brevemente. En la guerra
en la salud constituían la preocupación urgente mundial de 1914-1918, el trabajo tuvo una
de aquellas personas cuya obligación era mini- orientación principalmente clínica; las opi-
mizar estos efectos con todos los medios al al- niones expresadas (3) eran juicios intuitivos,
cance de la rama médica de una fuerza de com- basados en una amplia experiencia con casos
bate. El problema central era el de la limitación de neurosis que sucedían en los escuadrones
de los turnos de servicio —a corto plazo, donde operativos. Se reconoció la importancia de la
había que evitar los efectos de horas de atención naturaleza peligrosa, fatigante, y a menudo físi-
prolongada, o bien a largo plazo, donde los lími- camente agotadora, del servicio operativo de
tes de una salida operativa tenían que ajustarse vuelo, pero el tema quedó ensombrecido por
a un nivel lo suficientemente alto para asegurar una preocupación por los efectos acumulativos
un rédito operativo adecuado en función de la en la salud y el rendimiento de las tensiones
inversión efectuada en la formación, pero no físicas específicas del vuelo, tales como la falta
tan prolongada que pusiera en peligro la salud de oxígeno, y otras menos específicas, por ejem-
y la moral. En tiempos de paz, los problemas plo el frío, el ruido, la falta de confort y los
del ejercicio* de la medicina social e industrial deslumbramientos. Una tendencia a sobrevalo-
apenas son dramáticos, y sin embargo el meca- rar la importancia de los efectos acumulativos
nismo esencial de la adaptación del hombre a presumidos de las tensiones de la guerra aérea
las condiciones menos peligrosas pero frecuen- como causa del derrumbamiento de las tripula-
temente angustiosas de la vida en la posguerra ciones persistió hasta la guerra mundial de 1939-
es idéntico. Esta consideración de algunos estu- 1945, y con esto la implicación de que existía
dios típicos de enfermedades en relación con una relación simple entre el número de horas
los factores medibles, ambientales y personales, de vuelo efectuadas y el grado resultante de
se ofrece con la esperanza de que muestre las deterioro de la salud y la eficiencia. De este
potencialidades de los métodos utilizados en el modo, en un contexto a corto plazo, la eficacia
estudio de los problemas de las enfermedades fallaba hacia el final de una misión operativa,
y la moral en una población industrial. mientras que a largo plazo, existía la proba-
Las investigaciones sobre la limitación de los bilidad de que se manifestaran los indicios y
servicios en la RAF durante la guerra tuvieron síntomas de una crisis inminente, después de
una aproximación tripartita mediante estudios un prolongado servicio con muchas misiones.
clínicos, de laboratorio y de campo. Los estudios No obstante, se obtuvieron indicaciones con-
trarias de los recientes experimentos de labora-
Fuente: British Journal of Social Medicine 2:123-131, 1948. torio descritos por Russell Davis (2), donde, en
129
130 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
una compleja y molesta situación experimental, daba el trabajo de discernir la importancia rela-
análoga a la del vuelo, no se observó ningún tiva de los factores ambientales medibles, tales
deterioro progresivo de la eficiencia. Por otro como el riesgo, la experiencia y el esfuerzo en
lado, se hizo evidente que la ansiedad y la tensión el mantenimiento de la salud de los hombres
tenían efectos mucho más serios en el nivel de expuestos a sus efectos. Entonces, estas relacio-
actuación. Esto fue confirmado claramente por nes se podrían tener en cuenta para establecer
un análisis de los errores cometidos por los na- los principios básicos de la limitación del ser-
vegantes de los bombarderos durante las misio- vicio.
nes contra los objetivos alemanes (4,5). El efecto
de ansiedad anticipada fue observado por un
firme deterioro en la eficacia en el vuelo de DESCRIPCIÓN GENERAL DEL MÉTODO
ida, particularmente sobre las costas enemigas
yen la aproximación al objetivo. Este efecto al- En semejante estudio, los efectos de estos fac-
canzaba un máximo con la aguda ansiedad ge- tores externos medibles en la salud y la moral
nerada por una dura oposición de los cazas fueron evaluados por la incidencia variable de
enemigos y persistía mientras el avión sobrevo- neurosis y enfermedades venéreas entre las tri-
laba territorio enemigo. Comparado con esto, pulaciones de vuelo. Los hombres reaccionaban
cualquier efecto de "fatiga", en su sentido con- de forma diferente a la tensión; algunos encuen-
vencional de deterioro al final de una actividad tran refugio en las enfermedades neuróticas,
prolongada, era mínimo. De forma similar, mientras que para otros, el debilitamiento es
Bradford Hill y G. O. Williams (6) mostraron uno de principios morales más que de la moral.
que los accidentes al aterrizaje no eran más fre- Así pues, con la incidencia mensual de estos dos
cuentes después de misiones prolongadas que tipos de enfermedades como criterio, la impor-
después de las mucho más cortas. tancia relativa de cualquier factor ambiental
Los estudios clínicos de Symonds y D. J. puede ser calibrada por la proximidad de la
Williams (7) sobre los historiales de casos de neu- asociación entre estas intensidades variantes y
rosis que se produjeron entre los escuadrones las fluctuaciones en la incidencia de las enferme-
operativos demostraron que la mayor parte de dades nerviosas y venéreas.
sus hombres tenían predisposición neurótica y Como el Comando de Bombardeo formaba
entraban en crisis en una fase temprana de su el cuerpo más numeroso de la RAF, de hombres
carrera operativa. No obstante, después de una comprometidos en vuelos operativos de carácter
tensión prolongada quedaban muchos casos de especialmente peligroso y fatigante, las estadís-
crisis nerviosas entre los hombres de carácter ticas vitales y operativas de los cinco grupos más
muy fuerte. Por lo tanto, era esencial limitar la importantes de este Comando fueron estudia-
misión, y en la formulación de la política en este dos durante un período de 20 meses, desde ju-
aspecto, la precisión de los métodos estadísticos nio de 1943 hasta enero de 1945, ambos inclu-
apoyaron a la intuición de la aproximación clí- sive. Los coeficientes de correlación producto-
nica. Una búsqueda de medidas objetivas del momento fueron calculados entre los criterios
proceso de adaptación al stress durante el trans- y varios factores que se consideraban que indi-
curso de una misión operativa mostró que la carían la magnitud de los diferentes factores
naturaleza crítica de la primera parte de ella se ambientales importantes. Los convencionalis-
manifestaba por un incremento simultáneo en mos adoptados se pueden explicar brevemente.
la incidencia de los trastornos psicológicos y la
frecuencia de los partes de enfermedad y una
CRITERIOS DE LOS EFECTOS DEL ESTRÉS
disminución en el peso medio de un amplio
grupo de las tripulaciones (4, 5). A medida que
Neurosis
sucedía una adaptación a la tensión, estos tres
indicadores tendían a estabilizarse a un nuevo La incidencia de alteración psicológica se toma
nivel, y no mostraban indicios de deterioro hacia como el porcentaje de los efectivos medios de
el final de un servicio limitado a 30 misiones de la tripulación en cualquier mes, que fue remitido
bombardeo. La posibilidad de utilizar tales me- durante ese mes para opinión psiquiátrica de-
didas en la determinación de los límites óptimos bido a trastornos psicológicos. Pudiera haber
del servicio era por lo tanto evidente, pero que- sido preferible asignar estos casos al mes en el
Reid 131
ción entre estas medidas y los criterios se presen- Cuadro 2. Correlación entre los factores operativos
tan en el Cuadro 1, donde están organizados en y la tasa de enfermedades venéreas.
orden de su magnitud, bajo los títulos definidos
anteriormente.
Con respecto a las enfermedades venéreas, se . Grupo defactores de " riesgo "
obtuvieron resultados similares; las únicas co- 1. Tasa de bajas (en el mes anterior) 0,4109a
rrelaciones significativas eran las que existían 2. Tasa de bajas (en el mismo mes) 0,2972a
entre la incidencia de las enfermedades vené- . Grupo defactores de " inexperiencia "
reas y los grupos de factores de bajas y de la 1. Tasa de novatos (en el mismo mes) 0,2399b
inexperiencia (Cuadro 2). 2. Tasa de novatos (en el mes anterior) 0,0350
De estos coeficientes de correlación parece
a
deducirse que solo el riesgo y la inexperiencia Denota una relación altamente significativa, P < 0,01.
b
están relacionados significativamente con los cri- Denota una relación significativa, P < 0,05.
una vez por cada 5.575 persona-misiones) de sometidos a las mismas influencias ambienta-
modo que ningún oficial médico de forma indi- les, y diferían solo en el aspecto único de este
vidual pudo adquirir la cantidad de experiencia tipo particular de enfermedad. En un grupo de
clínica necesaria para formular un pronóstico parejas semejantes, las diferencias entre sus
bien fundado. Pero, si no existía ningún motivo rendimientos subsiguientes deberían obedecer
físico obvio de enfermedad, se plantearon dos entonces principalmente a diferencias en las
cuestiones urgentes en la mente del médico de calidades psicológicas de los propios indivi-
escuadrón: duos, puesto que ambos miembros de cada pa-
a) ¿Es probable que la enfermedad sea una reja tenían la misma probabilidad de estar afec-
señal de crisis inminente? tados por las casualidades y riesgos de vuelos
b) La vuelta al servicio pleno de este hombre, de guerra.
cuya moral y eficacia pueden ser sospechosas, Se siguió la trayectoria operativa subsiguiente
¿significa un mayor riesgo para el avión en el de cada uno de los hombres apareados de esta
cual vuela? forma mediante los registros de la Sección de
Para valorar el significado del pronóstico de Personal de cada Cuartel General. En particular,
los patrones básicos de las reacciones observa- se examinaron dos características:
das, se realizaron estudios estadísticos de una 1) la suspensión de servicios de vuelo por mo-
serie de tales casos ocurridos en el Comando de tivos de enfermedad, física o psicológica;
Bombardeo. 2) el tiempo de supervivencia con posteriori-
dad a la fecha de la enfermedad, medido para
cada hombre de la pareja como el número de
DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO misiones completadas.
El carácter de las dos cuestiones críticas im- Estos factores fueron registrados, junto con
plica que se requiere algún seguimiento de las todos los datos médicos pertinentes sobre el caso
trayectorias operativas subsiguientes de los en- de enfermedad, en tarjetas que a continuación
fermos. No solamente deben obtenerse y anali- podían ser distribuidas por grupos. La forma
zarse sus propios historiales médicos y operativos, de esta división dependía del factor bajo estudio,
sino que también hay que establecer una norma por ejemplo, la naturaleza del patrón de sínto-
idónea de comparación. En la práctica, esto se mas, la experiencia operativa previa, etc. Así
realizó mediante una serie de comparaciones pues, se podían investigar las diferencias entre
apareadas entre el caso "enfermo" y un hombre grupos así como entre parejas, y valorar la im-
"testigo", seleccionado entre los demás miem- portancia relativa del pronóstico tanto de las
bros del escuadrón. De la Lista Semanal de las enfermedades en general como de otro factor
Tripulaciones del Escuadrón para la semana en adicional, tal como la experiencia. Los métodos
la cual se produjo la enfermedad, se seleccionó estadísticos implicados se describen en detalle
una "pareja" para el hombre cuya enfermedad en los cuadros apropiados de cada sección.
durante o inmediatamente antes de una misión En la valoración clínica de la probabilidad de
había provocado su abandono o cancelación. una base psicológica de las dolencias que requi-
Este hombre "testigo" fue seleccionado en la rieron la vuelta del avión, se acordó una ponde-
medida de lo posible de modo que cada pareja ración completa de los indicios físicos definitivos
fuera comparable con respecto a estos factores de enfermedad; pero en muchísimos de estos
en el siguiente orden de prioridad: 1) servicio casos no se disponía de tal ayuda definitiva, y
de tripulación; 2) número de misiones realizadas el médico debía depender de una descripción
antes de la fecha de la enfermedad; 3) escua- subjetiva de los síntomas. A fin de probar la
drón; 4) graduación de oficial o suboficial. De importancia relativa del pronóstico de varios ti-
este modo, se esperaba controlar la influencia pos de síntomas, se dividieron las parejas de
en la moral y la eficacia de factores como el casos de enfermedad y sus testigos en base a
estrés específico de la operación aérea, expe- una agrupación arbitraria de los síntomas pre-
riencia operativa, mando de escuadrón y condi- sentados.
ciones de vida. En otras palabras, durante sus 1. Síncope. Todos los casos en los cuales el
trayectorias posteriores en el escuadrón, tanto enfermo perdió la conciencia se tomaron por
el hombre "enfermo" como su "testigo" fueron separado. Estos casos fueron divididos en:
Reid 135
a) aquellos cuyo desmayo se debía claramente ries de "enfermos" y "testigos" de los casos apa-
a un fallo del suministro de oxígeno; reados.
b) aquellos en los cuales no se descubrió nin-
gún defecto del equipo de oxígeno. En estos
casos, el desmayo fue precedido habitualmente RESUMEN DE LOS RESULTADOS
por mareos, visión defectuosa y vómitos, y a
menudo fue seguido por estupor. El Cuadro 3 muestra las tasas de pérdidas por
motivos físicos y psicológicos en cada uno de los
2. Síntomas relacionados con el sistema nervioso.
grupos sintomáticos anteriormente descritos.
Los casos en los cuales no sucedió un desmayo,
Los porcentajes finales en el Cuadro 3 mues-
pero se notificaron síntomas relacionados con
tran que aunque las pérdidas por motivos físicos
el sistema nervioso, formaron el próximo grupo.
en el grupo de "enfermos" (6,5%) son mayores
Estos síntomas se pueden clasificar en dos gru-
que en el grupo de "testigos" (3,2%), esta dispa-
pos generales: el primero se refiere a trastornos
ridad es mucho menos notable que la diferencia
intelectuales y emocionales y el segundo, a sín-
entre las tasas correspondientes de pérdidas psi-
tomas físicos más específicos. Estos grupos pue-
cológicas del 23,2% y del 0,6%. Como la impor-
den describirse con más detalle:
tancia pronostica se mide por la extensión de
a) incapacidad para concentrarse, falta de esta disparidad, las series de síndromes pueden
confianza en su propia capacidad para llevar a clasificarse por la magnitud y significado de la
cabo el servicio, francas confesiones de pánico diferencia en las tasas de pérdidas psicológicas
o miedo, estado de ansiedad o depresión aguda, entre el grupo de "enfermos" y "testigos" en
posiblemente acompañado de llantos;
cada serie de síndromes. El Cuadro 4 muestra
b) mareos, nublamientos de la visión, mani-
festaciones de confusión, fatiga o "atontamien- cómo los síndromes pueden dividirse de este
to", desfallecimiento sin pérdida de conciencia, modo en aquellos que están relacionados signi-
dolores neuríticos, debilidad muscular, dolor ficativamente con la probabilidad de fallo psico-
de espalda, "agujetas", sudores y respiración lógico subsiguiente y aquellos en los cuales las
rápida. diferencias bien pueden deberse a la casualidad.
3. Síntomas digestivos. Náuseas, dolores epigás- Además, el primer grupo puede clasificarse en
tricos, pirosis, ardores gástricos, vómitos, có- orden de importancia por la extensión de esta
licos. disparidad.
4. Mal de los aviadores. Los casos fueron clasi- El Cuadro 4 muestra también que, aunque
ficados como mal de los aviadores solo cuando hay una tendencia consistente a que los que han
existía un historial claro previo de este mal. estado enfermos durante una misión sufran una
5. Síntomas respiratorios (y de los oídos, nariz incapacidad psicológica posterior, esta tenden-
y garganta). Dolor de oídos, sinusitis, tos, falta cia es significativa solamente en tres grupos de
de aire, asma. síndromes: "síncopes", "síntomas relacionados
6. Lesiones. Generalmente lesiones leves, infli- con el sistema nervioso" y "síntomas relaciona-
gidas inmediatamente antes del despegue. dos con el sistema digestivo", en este orden.
También se notará que solo el primero de estos
En el seguimiento de las trayectorias operati- se aproxima en algo a un verdadero indicador
vas después de la fecha de enfermedad, se tomó de crisis psicológica. Así pues, otras característi-
nota en particular de los motivos de la suspen- cas de cada caso individual, experiencia opera-
sión de los servicios completos de vuelo. Las tiva y momento del inicio de la enfermedad,
razones médicas para dejar de ser efectivos po- deben considerarse como en los Cuadros 5 y 6.
drían ser físicas o psicológicas. Las "razones psi- Esta división de los casos en grupos de acuer-
cológicas" aquí han sido ampliadas para incluir do con el número de misiones efectuadas hasta
no solo los trastornos francamente neuróticos, la fecha de la enfermedad muestra que las tasas
sino también la disponibilidad ejecutiva, por de pérdidas psicológicas alcanzan un máximo
ejemplo, por motivos de "falta de carácter". Por en la primera parte del servicio, es decir, que
lo tanto, la importancia para el pronóstico de una enfermedad producida durante las 10 pri-
cualquier característica del grupo bajo estudio meras misiones tiene mucha más probabilidad
se indicará por la disparidad entre la proporción de ser psicogénica que si se produce en salidas
de fallos psicológicos subsiguientes entre las se- posteriores (un cuadro que compara el número
136 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
Cuadro 4. Patrón de síntomas y disparidad en las Cuadro 6. Momento del inicio de la enfermedad
tasas de pérdidas psicológicas. e historia subsiguiente.
como una causa de deterioro en la salud y efi- que la ansiedad aguda causada por una alta tasa
ciencia operativa. Con una metodología esen- de bajas tenía un efecto mucho más decisivo en
cialmente estadística, estos estudios muestran la salud y la moral que el esfuerzo operativo
cómo la aproximación numérica puede ser un intenso o prolongado.
apoyo útil para los métodos clínicos o impre- Se muestra que la inexperiencia operativa,
sionistas que dependen de los juicios intuitivos que también tenía un papel en la determinación
del observador competente, y para el trabajo de de la incidencia de la neurosis, es importante
laboratorio, en el cual el realismo debe sacrifi- en el pronóstico de casos de enfermedad pro-
carse con frecuencia a la conveniencia técnica. ducidos en condiciones de estrés agudo durante
En la guerra es importante el reconoci- las misiones operativas. También se deduce
miento y la medición de los efectos del estrés que la probabilidad de un fallo psicológico pos-
mental inherente al ambiente operativo; las con- terior en tales casos se relaciona con el tipo de
diciones físicas de la batalla pueden cambiar, síndrome presentado y la fase de la misión en
pero permanecen los principios de acción del la cual aparecía la enfermedad. Los desmayos
comportamiento humano. Pero puede que estos y los síntomas relacionados con el sistema ner-
métodos y resultados, de valor durante la gue- vioso y el sistema digestivo, particularmente
rra, no tengan un valor menor en tiempos de si se produjeron algún tiempo después del des-
paz. Reconocemos que hemos tratado con los pegue, eran indicativos de una crisis inminente.
efectos de tensiones particularmente severas en Sin embargo, en los casos en los que esto no
un grupo altamente selecto, pero los principios sucedía, no había riesgos adicionales para el
probablemente son válidos para los efectos, en avión en el cual volaba el hombre al que se había
una población industrial menos resistente, de permitido continuar con los servicios operativos.
las tensiones emocionales que están lejos de ser Estas sugerencias de los efectos predominan-
despreciables en la vida industrial. Los aspectos tes de la ansiedad sobre la "fatiga" (en el sentido
multilaterales de la reacción al estrés —la dismi- de los resultados finales de un esfuerzo prolon-
nución de la eficiencia, los indicios objetivos del gado) pueden relacionarse con los descubri-
deterioro físico, y los característicos patrones mientos de las investigaciones clínicas y de labo-
sintomáticos— requieren una selección igual- ratorio realizadas en la RAF. Se destaca el valor
mente variada de los métodos utilizados en tales de los métodos estadísticos sencillos en las inves-
estudios. tigaciones de campo como un complemento de
Si la experiencia del Servicio Militar tal como los estudios clínicos y de laboratorio.
aquí se describe se toma como una guía, parece
deducirse que el enfoque convergente de un * * *
solo problema por parte de investigadores cali-
ficados en investigaciones de campo, clínicas, Mis agradecimientos al Mariscal del Aire Sir
estadísticas y de laboratorio, es una aproxima- Harold Whittingham, Director General de los
ción útil a las dificultades de la investigación Servicios Médicos de la RAF durante la guerra,
sobre medicina social. por su apoyo; a los Consultores de Neuropsi-
quiatría y Estadísticas Médicas, Sir Charles Sy-
monds y el Profesor A. Bradford Hill, por su
RESUMEN dirección y consejos, y al actual Director General
de los Servicios Médicos de la RAF, Mariscal del
Este artículo describe estudios típicos de Aire P. C. Livingston, por el permiso otorgado
campo, efectuados en el Comando de Bom- para publicar este trabajo. También debo agra-
bardeo de la RAF durante la guerra de 1939- decer a la Srta. O. M. Penfold, ex Cabo de la
WAAF, por su ayuda con los trabajos de oficina
1945, sobre los efectos del estrés operativo en
y cómputo.
la incidencia de ciertas enfermedades y en casos
individuales de enfermedades que se produje-
ron en el curso de misiones operativas de bom-
bardeo. Referencias
El estudio de la relación entre la incidencia (1) Symonds, C. P. BrMedJ 2:703 y 740, 1943.
de neurosis y enfermedades venéreas, y varios (2) Davis, D. Russell. Pilot error. Air Ministry A. P.
índices de riesgo y esfuerzo operativo sugiere 3139a. H.M.S.O., 1948.
Reid 139
(3) Birley, J. L. Lancet 1:1147, 1920. (6) HUÍ, A. Bradford y G. O. Williams. Investigation
(4) Reid, D. D. Some measures of the effeet of of landing aceidents in relation to fatigue. Flying Per-
operational stress on bomber crews. Air Ministry A.P. sonnel Research Committee Report No. 423 (m), 1943.
3139, 245-258, H.M.S.O., 1947. (7) Symonds, C. P. y D. J. Williams. Clinical and
(5) Reid, D. D. Fluctuations in navigator perfor- statistical study of neurosis precipitated by flying du-
mance during operational sorties. Air Ministry A. P. des. Air Ministry A. P. 3139, 140-172. H.M.S.O., 1947.
3139, 321-329. H.M.S.O., 1947.
EPIDEMIOLOGIA-VIEJA Y NUEVA1
John £. Gordon 2
Los cambios en la estructura social y econó- un marcado impulso y que en los últimos 25
mica que han ocurrido en el mundo durante los años ha llevado a transformaciones asombrosas
últimos 100 años han tenido un efecto funda- (2). Los cambios asociados con la aviación son
mental en las actitudes prevalentes en epidemio- evidentes. Actualmente ningún lugar del mun-
logía. La posición es tal que requieren que se do está a más de tres o cinco días de Detroit o
examinen de nuevo los campos de interés que Grand Rapids, considerando exclusivamente los
deben incluirse en esta ciencia, así como una medios de transporte corrientes y comercial-
nueva valoración del papel de la epidemiología mente disponibles. El cambio en los viajes por
en la práctica de la medicina preventiva y en la vía marítima ha sido menos evidente y de evo-
salud pública. De los muchos factores que han lución más lenta, pero comparado con los tiem-
llevado a esta situación dos tienen importancia pos de la navegación a vela, no es menos signi-
propia. El primero es el "encogimiento" de este ficativo. Los efectos producidos por la moderna
mundo (1) que, medido en términos de la dura- tecnología del transporte y los viajes no se limi-
ción de los viajes, está haciéndose más pequeño tan a consideraciones internacionales. Los cam-
progresivamente, y que, cada vez más, tiende a bios dentro de países son igualmente notables
convertirse en un único universo epidemiológi- y han producido una mezcla de pueblos que
co. El segundo es la influencia de una población tiene aún una mayor importancia epidemioló-
que está envejeciendo, condición que caracteriza gica que los cambios que afectan a las naciones.
actualmente la mayoría de las civilizaciones mo- Estos cambios traen consigo otros aspectos a
dernas. más del de la velocidad. A medida que se redu-
cen las distancias, tiende a aumentar la cantidad
EL MUNDO QUE SE ENCOGE de viajes, y con ello se produce una mayor inter-
dependencia de las poblaciones. Un resultado
Desde las épocas más primitivas de la historia, directo de la introducción del transporte rápido
el comercio y los viajes han sido reconocidos es el desarrollo y multiplicación de grandes ciu-
como factores que contribuyen a la frecuencia dades y la industrialización de regiones comple-
y gravedad de los procesos patológicos. En los tas, con tal importancia que se está llegando a
tiempos más antiguos, los contactos entre pue- la realidad práctica de que enormes grupos de
blos eran necesariamente periféricos e indirec- personas comparten un suministro común de
tos, excepto en el caso de que fueran el resultado agua, leche y alimentos. El transporte mundial
de una invasión o conquista, o bien de la migra- ha cambiado no solamente el mundo en sí mis-
ción forzada de poblaciones. El número de per- mo, sino también el curso de la civilización.
sonas que se movían de un lugar a otro era Aunque no se ha llegado al final, el mundo
pequeño, y su velocidad lenta. tiende a fusionarse en un solo universo epide-
Desde el siglo XV se está produciendo un cam- miológico. La tendencia es tan clara que hoy
bio progresivo, que en el siglo XIX experimentó en día es difícil de reconocer las unidades epi-
demiológicas separadas que existían hasta hace
relativamente poco tiempo, las cuales estaban
delimitadas por fronteras continentales e in-
Fuente: Journal of the Michigan State Medical Society cluso nacionales. Los trópicos ya no son los lu-
49(2): 194-199, 1950.
Presentado en la 84 a Sesión Anual de la Sociedad Médica
gares remotos de hace una generación. Las
del Estado de Michigan, celebrada en Grand Rapids, el 22 personas van allí en el curso de sus actividades
de septiembre de 1949. normales; adquieren las enfermedades que
2
Del Departamento de Epidemiología, Escuela de Salud
Pública, Universidad de Harvard, Boston, Massachusetts, prevalecen en esos lugares, y con frecuencia
E.U.A. las llevan a casa consigo.
140
Gordon 141
UNA POBLACIÓN QUE ENVEJECE cionan el mejor ejemplo de estas diferentes con-
sideraciones, principalmente porque desde hace
Desde 1850 la población de los Estados Uni- mucho tiempo la costumbre las ha señalado
dos ha mostrado una proporción creciente de como el problema típico de las enfermedades
personas en los grupos de edades avanzadas, y de muchedumbres.
en consecuencia menos niños y adultos jóvenes.
En 1900 las personas con más de 50 años repre- Enfermedades transmisibles
sentaban el 13,3% de la población; la proporción
actual es casi dos veces mayor, y la estimación Al comparar las condiciones actuales con las
para el año 2000 es del 33% (3). En 1850 los que existían hace 100 años, los cambios que han
niños menores de 15 años representaban el ocurrido entre las enfermedades transmisibles
41,6% de la población, pero en 1950 la propor- son tan grandes como para constituir casi otro
ción había descendido al 25,7%. Estos cambios mundo. Las infecciones intestinales son mucho
caracterizan generalmente a la población de las menos frecuentes. Las enfermedades transmiti-
civilizaciones modernas a través de todo el mun- das mediante secreciones del tracto respiratorio
do. Están menos marcados en las regiones primi- superior tienen una posición mucho más impor-
tivas, pero serán más evidentes a medida que se tante entre las infecciones en general. La situa-
mejore la salud pública con un menor costo de ción es menos clara entre las enfermedades que
enfermedades contagiosas y muertes de niños se transmiten por contacto directo, aunque la
por infecciones. tendencia en cuanto a la incidencia es la de las
Las enfermedades de una población enveje- enfermedades respiratorias, con el resultado de
cida no son las de una población más joven, que estas condiciones llegan a tener mayor im-
especialmente cuando la primera está sometida portancia a medida que la aglomeración de las
a las continuas "salpicaduras" de las infecciones poblaciones es más pronunciada. Las enferme-
características de las poblaciones metropolitanas dades venéreas, como representativas de las
modernas. enfermedades transmisibles, siguen siendo el
problema que siempre fueron. El mejor control
de las enfermedades transmitidas por artrópo-
EL CARÁCTER CAMBIANTE DE LOS dos ha representado un éxito excepcional en
PROBLEMAS DE LAS ENFERMEDADES los últimos años, de tal forma que se ha conse-
DE MUCHEDUMBRES guido limitar apreciablemente la frecuencia
de esas enfermedades. Entre las enfermedades
Desde hace un siglo los problemas de las en- del hombre originadas por animales, se ha lo-
fermedades de muchedumbres que afectan a grado más en cuanto a las infecciones asociadas
las comunidades modernas se han alterado de con los animales domésticos que en las asociadas
forma notable. Las causas son muchas—no solo con los animales salvajes. No hay ninguna razón
las dos que acaban de mencionarse—y están para creer que ha aumentado la frecuencia real
relacionadas con el hombre como organismo de las enfermedades de procedencia animal,
y con el ambiente en el cual vive. Algunas en- pero tienen relativamente más importancia
fermedades actualmente tienen mucha menos entre las enfermedades transmisibles debido a
importancia; otras han pasado de una posición las cantidades menores que proceden de otras
insignificante hasta clasificarse entre las prin- causas.
cipales causas de muerte o a ser factores im- Hay dos medios generales que pueden ser
portantes en la pérdida de la eficiencia o se útiles para evaluar cuantitativamente los cam-
han convertido en enfermedades incapacitan- bios que han tenido lugar en la frecuencia de
tes. Pero lo ocurrido es algo más que una cues- las enfermedades transmisibles. El primero es
tión de diferencias en la importancia relativa mediante la comparación de las tasas de inciden-
de la cantidad de personas afectadas; en muchos cia calculadas en términos de unidades de pobla-
casos, ha cambiado la naturaleza y el carácter ción. El segundo es mediante el examen de la
de una enfermedad de muchedumbres. Con importancia relativa de las enfermedades de
menos frecuencia, se han introducido nuevos muchedumbres como causa de muerte.
problemas debidos al cambio del estado ecoló- En 1900, las 10 causas principales de muerte
gico. Las enfermedades transmisibles propor- en los Estados Unidos incluían cinco enfermeda-
142 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
des infecciosas; la lista actual solo contiene dos. ble que las enfermedades transmisibles conti-
En 1900, el primer lugar estaba ocupado por núen siendo la preocupación fundamental de
una enfermedad infecciosa, la tuberculosis; en los epidemiólogos. Los progresos alcanzados
1946, el lugar más alto ocupado por un proceso deben mantenerse. Puede ser que la considera-
transmisible correspondía a la neumonía de ción más importante sea que estas enfermedades
cualquier tipo, que se situaba en sexta posición. ofrecen la mejor oportunidad para familiari-
Un examen de las dos listas de las enfermedades zarse con el método epidemiológico. La apro-
responsables de las cifras más altas de muertes ximación razonable a campos más amplios y
en 1900 y en 1946 demuestra que los progresos menos explorados de las enfermedades de mu-
efectuados se relacionan con las enfermedades chedumbres es a través de la expansión y trans-
transmisibles, cuya prevención depende en gran ferencia de ese método.
parte de medidas comunitarias. Los problemas
actuales proceden de otras enfermedades cuya Enfermedades orgánicas no transmisibles
prevención depende mucho de la iniciativa indi-
vidual y de las actividades de la medicina priva- En la actualidad, los problemas importantes
da. En cuanto a las enfermedades transmisibles de salud de la comunidad están relacionados
por sí mismas, hay una tendencia creciente al con aquellas enfermedades orgánicas que no son
establecimiento de un equilibrio en la respuesta transmisibles en el hombre y que no son causa-
clínica y en la frecuencia en la comunidad, del das por un agente infeccioso específico. Esto es
tipo que ha resultado tan satisfactorio y se ha igualmente cierto si la valoración se basa en otro
seguido durante tanto tiempo con la parotiditis. criterio importante, como los defectos o incapa-
Se puede sugerir con cierta prudencia que cidades que causan.
han pasado los tiempos de las grandes epide- Las enfermedades cardíacas constituyen hoy
mias. Esto parece probable si las condiciones la primera causa de muerte en los Estados Uni-
ambientales permanecen como están o conti- dos; y las muertes por cáncer, los trastornos
núan su tendencia actual. Si el ambiente cambia circulatorios, enfermedades del metabolismo,
sensiblemente o se introducen nuevos factores, trastornos de la nutrición, así como las enfer-
tales como otra Revolución Francesa, podría medades degenerativas, ocupan posiciones altas
ocurrir casi cualquier cosa, incluyendo la rever- en la lista. Se observa una relación directa con
sión a las situaciones epidémicas que caracteriza- los cambios en las condiciones sociales y econó-
ban al mundo de hace un siglo. Las experiencias micas de este siglo. Muchos de estos cambios
combinadas de los últimos 100 años y especial- han resultado de las nuevas características de la
mente de la segunda guerra mundial apoyan la edad de la población. Debido a un menor nú-
opinión de que habrá un futuro favorable en mero de muertes por enfermedades transmisi-
relación con brotes mundiales importantes. Es bles, las personas tienen ahora una vida más
útil examinar la historia de una ciudad típica larga, lo suficientemente larga como para con-
de los Estados Unidos, como Filadelfia. La epi- traer enfermedades que en su mayor parte están
demia más grande de los tiempos modernos, la limitadas a las personas de edad avanzada. Esta
pandemia de gripe de 1918, fue un pequeño es una evolución natural. Las enfermedades, y
problema en términos de muertes, comparado especialmente las transmisibles, constituyen un
con las epidemias anteriores ocurridas en esa medio no natural mediante el cual se controla
ciudad. Esta experiencia no es única. Algo si- el tamaño de la población. El medio natural de
milar ha ocurrido en otras ciudades represen- eliminación es a través de la vejez y de los acci-
tativas del país, como Boston, Nueva Orleans, dentes.
Chicago y Nueva York. El resultado práctico de esta situación cam-
La mayor atención y el interés principal por biante es una tendencia establecida y creciente
la epidemiología siguen centrándose en las por parte del personal de salud pública de poner
enfermedades transmisibles; esto no se debe más énfasis en las enfermedades de la vejez, y
a la importancia predominante de estas enfer- menos en los problemas de salud asociados con
medades, puesto que realmente tienen menos las enfermedades transmisibles. Esta es una ac-
importancia relativa que algunas otras. Princi- titud lógica, como lo ha demostrado la evidencia
palmente, se debe a que se las comprende mejor presentada, pero hace falta tener una buena
y desde hace más tiempo. Por lo tanto es razona- perspectiva y un juicio equilibrado en relación
Gordon 143
condiciones mórbidas del hombre son el resul- la epidemiología debe prestar más atención a
tado de una reacción entre el huésped humano los problemas masivos de las enfermedades or-
y su ambiente, entonces se pueden interpretar gánicas y funcionales en general y menos a las
todas las condiciones de enfermedad en térmi- transmisibles, aplicándose este principio con po-
nos de tres factores principales. El primero es cas reservas a los países de América del Norte
el agente, que puede ser un objeto o sustancia y Europa Occidental. Esto está de acuerdo con
inanimada, o un organismo vivo que produce las condiciones cambiantes del mundo moder-
directamente la condición. El segundo es el no. Muchos países siguen considerando a las
huésped, el organismo vivo afectado o lesiona- enfermedades transmisibles en el primer térmi-
do; y, de todos los organismos vivos, el hombre no. No obstante, existe poca duda de que esta
es el huésped más importante. El tercer factor es la epidemiología del futuro, que se hace cada
es el ambiente en el cual existen el huésped y vez más aplicable en la mayoría de los países
el agente, un ambiente que tiene mucho que ver del mundo.
con la determinación de las calidades y activida-
des de ambos, y, además, tiene una fuerte in-
fluencia en la naturaleza y la efectividad de la LA EPIDEMIOLOGÍA EN RELACIÓN CON LA
interacción que tiene lugar entre los dos. Consi- MEDICINA Y LA SALUD PUBLICA
derados de tal modo, enfermedad, lesión y es-
tado fisiológico se reconocen como fenómenos La epidemiología se considera como una dis-
ecológicos y susceptibles en sus manifestaciones ciplina biológica general e independiente, la
de grupo a los métodos de análisis epidemioló- ciencia básica de la salud pública. Se acepta que
gico. La epidemiología se considera como una la función de los servicios de salud pública con-
disciplina biológica aplicable a todas las enfer- siste en "la aplicación de las ciencias de la medi-
medades asociadas con grupos de personas u cina preventiva, a través del gobierno, con fines
objetos, incluyendo tanto a las plantas como a sociales, y con el propósito no de salvar al indi-
los animales. viduo sino de comprender y reducir cualquier
El desarrollo de nuevos conocimientos, o la tipo de enfermedad que afecte a una comunidad
introducción de nuevas condiciones, frecuen- o a un grupo". Hay aquí una clara separación
temente requiere un cambio en los métodos o de intereses. La prevención de la enfermedad
en el énfasis. Hay pruebas de que el mundo en el individuo, lo cual es una función de la
tiende a convertirse en un universo epidemio- medicina preventiva y del médico, se distingue
lógico, de que está experimentando un cambio de la prevención de la enfermedad en un gru-
en el carácter de la población, y que el ambien- po o comunidad, lo cual es un asunto de salud
te social y económico ha cambiado de forma pública y del personal que trabaja en la salud
marcada. Esto ha dado como resultado un cam- pública. Si la salud pública es una rama del co-
bio de valores en los problemas de enfermeda- nocimiento distinta de la medicina, y la sepa-
des de muchedumbres. Para cumplir con sus ración se considera que está bien hecha, en-
obligaciones con la medicina preventiva y con tonces la salud pública debe basarse en alguna
la salud pública, la epidemiología necesita am- disciplina fundamental que sea característica
pliar sus intereses. Como ha expresado el Dr. de sus actividades e individual a ella. La salud
Joseph Mountin (7), ya es hora de que los epide- pública trata de grupos de personas, y la epide-
miólogos se libren de su fijación de la "bomba miología es el estudio del comportamiento de
de agua de Broad Street". Por cierto, esto se la enfermedad tal como se manifiesta en gru-
refiere a los estudios clásicos de Snow" (8) sobre pos de población. Por esta razón, se afirma que
el cólera, que sentaron las bases para el método la epidemiología es la ciencia básica de la salud
de campo en la epidemiología y a partir de los pública. No ocupa una posición exclusiva, ya
cuales se desarrolló la asociación establecida que entran enjuego todas las ciencias de la me-
entre la epidemiología y las enfermedades trans- dicina preventiva, y otras disciplinas tienen
misibles. La implicación de este comentario mayor importancia en el control y gestión de
trivial es que ya no se puede justificar la limi- las enfermedades comunitarias. Es básica en
tación al problema de las enfermedades transmi- el sentido de que es el punto de partida por
sibles y la falta de atención a problemas más medio del cual se reconocen y valoran las en-
urgentes. Se puede aceptar como principio que fermedades de muchedumbres. Quizás se en-
Gordon 145
tienda mejor si decimos que es el equivalente el interés principal por estas disciplinas sea más
al diagnóstico en la medicina clínica. bien utilitario e indirecto que fundamental y
El estudio de la enfermedad como fenómeno asunto de interés específico. Tienen su lugar en
de muchedumbres se diferencia principalmente el pensamiento clínico por una sola razón, que
del estudio de la enfermedad en el individuo es el grado con el cual contribuyen a una disci-
en lo que respecta a la investigación. Se com- plina central llamada diagnóstico. Este es el me-
prende fácilmente que el público o la comuni- dio por el cual se reconoce la enfermedad del
dad no es un simple agregado de las personas individuo, se evalúa y se juzga en cuanto al pro-
que forman un grupo de población, sino que nóstico final. La medicina clínica se centra en el
cada universo de personas es una entidad, un diagnóstico porque es la rama del conocimiento
compuesto que posee tanta individualidad como que dirige y determina el objetivo final, que es la
una persona. Asimismo, los métodos y técnicas debida atención y tratamiento del paciente.
empleadas en el estudio de la comunidad son Es muy parecido el enfoque de los proble-
distintos de los aplicados al individuo, hasta tal mas del grupo. No es menor la necesidad funda-
punto que Greenwood (9) ha comentado con mental de las ciencias básicas. Unas pocas, tales
razón que un hombre muy bien preparado para como la bioestadística y la toxicología, reciben
llevar a cabo el diagnóstico y el tratamiento de una mayor atención; otras, como la anatomía,
individuos puede estar completamente incapaci- reciben algo menos. De nuevo, la preocupación
tado para la generalización. Puede ser de utilidad por las ciencias fundamentales procede de la
examinar las diferencias y similitudes en el en- misma necesidad, es decir, de la ayuda que apor-
foque de los problemas de salud y de enferme- tan a una disciplina central que también trata
dad en cuanto se aplican al grupo y al individuo. del reconocimiento, evaluación y prognosis de
Para todas las actividades de la medicina clí- enfermedades, pero esta vez por cuanto afectan
nica es fundamental un conocimiento y familia- a comunidades en lugar de individuos. Esta dis-
rización con una serie importante de ciencias. ciplina, la epidemiología, es el equivalente al
Hoy en día la medicina puede usar un amplio diagnóstico y tiene precisamente la misma rela-
margen de disciplinas científicas. La lista co- ción con la práctica de la salud pública que el
mienza con las que se llaman generalmente las diagnóstico con la gestión clínica. La epidemio-
ciencias médicas, las disciplinas que han for- logía y la salud pública se ocupan del grupo, del
mado parte de la medicina desde sus primeros mismo modo que el diagnóstico y tratamiento
pasos: la anatomía y fisiología, la histología y se ocupan de la enfermedad del individuo.
embriología, con la patología en la posición cen- Este concepto en sí mismo sugiere que la epi-
tral, y a continuación las disciplinas más recien- demiología es una disciplina con implicaciones
tes, bioquímica y bacteriología. Todas se apoyan que van más allá que el estudio de las epidemias.
en las ciencias naturales, principalmente la física En primer lugar, su utilidad no se limita a los
y química. La exclusión de las ciencias matemá- profesionales de la salud pública. El médico,
ticas significaría poner en duda que la medicina aunque trata con unidades más pequeñas, utiliza
es la ciencia, como en verdad lo es. Durante los los métodos epidemiológicos para aplicar la me-
últimos años, dados los intereses cada vez más dicina preventiva a grupos de familias. Casi nin-
amplios del ejercicio de la medicina, hay que guna enfermedad del individuo deja de tener
añadir a esta lista varias ciencias sociales, econo- un impacto en las personas que rodean al pa-
mía, sociología y psicología, y sin mucha discu- ciente. El ejercicio de la epidemiología de peque-
sión, las ciencias biológicas con aplicación menos ños grupos en principio no se diferencia en
directa, tales como la antropología y la genética. absoluto de las actividades del profesional de la
De ningún modo puede considerarse que esta salud pública en cuanto a problemas más am-
es una lista exhaustiva, ya que la medicina, de plios, en donde el grupo de población es una
acuerdo con sus obligaciones más amplias de ciudad, estado o país. Se aprecian menos otras
prevención además de tratamiento, encuentra aplicaciones del método epidemiológico a pro-
progresivamente la necesidad de la mayoría de blemas puramente clínicos. Una de las más prác-
las ciencias físicas y biológicas, y, cada vez más, ticas es la sustitución del análisis epidemiológico
de las ciencias sociales. Puesto que el objetivo y de la interpretación matemática por la impre-
principal del médico es la prevención y la cura- sión clínica obtenida de informes de casos. Esta se
ción de enfermedades y lesiones, es lógico que utiliza en la evaluación de nuevos medicamentos
146 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
Elizabeth Barrett-Connor1
148
Barrett-Connor 149
Sin embargo, muchas enfermedades infecciosas observaciones clínicas, las investigaciones bacte-
aparecen después de períodos de latencia tan riológicas y el desarrollo de sustancias antimicro-
largos como los propuestos para las enfermeda- bianas a comienzos de los años 40 llevaron a
des crónicas. Así, la infección con el bacilo de conceder preeminencia a las enfermedades in-
la tuberculosis contraída en la infancia a me- fecciosas en cuanto a un problema médico cuya
nudo no se manifiesta por primera vez hasta la etiología y tratamiento estaban establecidos. Por
edad adulta avanzada. El herpes zoster repre- el contrario, la epidemiología de las enfermeda-
senta una reactivación de la varicela sufrida en des crónicas se ha ocupado del estudio de enfer-
la infancia, en muchos de los casos, si no en todos medades de causa desconocida, cuyo origen
los casos. Gran parte de las infecciones de un multifactorial se está aceptando progresivamente.
huésped afectado reflejan sin duda la reactiva- Así, la dicotomía se estableció entre causa-cono-
ción de una infección latente. Es más, el período cida/unifactorial como opuesta a causa-descono-
de incubación de la mayoría de las infecciones cida/multifactorial.
que afligen hoy en día a los adultos o está dila- Aunque es verdad que la causa necesaria de
tado o está insuficientemente definido. la mayor parte de las enfermedades agudas es
un agente conocido y que la causa necesaria de
Transmisibilidad la mayoría de las crónicas continúa siendo des-
conocida, esta situación es ciertamente más una
Muchas enfermedades infecciosas se propa- resultante del nivel de conocimiento existente
gan de una persona a otra. Sin embargo, esto que de la naturaleza de la enfermedad. Todas
de ningún modo es válido para todos los agentes las enfermedades tienen causas múltipes. Como
infecciosos: la septicemia causada por toxinas indica Stewart (4), "si dos sujetos susceptibles
preformadas, la enfermedad de los legionarios son expuestos a dosis iguales del mismo germen
y la coccidioidomicosis no se transmiten de per- y uno contrae una infección y el otro no, el
sona a persona. Algunas enfermedades crónicas factor que gobierna el desarrollo de la infección
de etiología hasta ahora desconocida pueden evidentemente es ajeno al germen".
resultar ser transmisibles. La forma como se Para la mayoría de las enfermedades, la fre-
agrupan los casos de leucemia y linfoma sugiere cuencia de la exposición excede a la frecuencia
un agente transmisible, como también lo indican de la enfermedad. Únicamente la disponibilidad
estudios recientes de personas que residen en del agente necesario ha suministrado los reacti-
hogares donde viven víctimas de esclerosis múl- vos que permitieron demostrar que la mayoría
tiple (3). Sería prematuro dividir a los epidemió- de las personas afectadas con el bacilo tubercu-
logos de acuerdo con las afecciones de que se loso o con el virus de la poliomielitis no se enfer-
ocupan: transmisibles o no transmisibles. Si se man. Estamos solamente comenzando a enten-
comprobara—lo que muchos hoy en día sospe- der por qué la mayoría de los fumadores de
chan—que la leucemia, el cáncer del cuello del cigarrillos no desarrollan cáncer pulmonar (5).
útero, la esclerosis múltiple, la artritis y la diabe- Es bien posible que los determinantes heredita-
tes son causadas por agentes transmisibles, los rios y ambientales de las enfermedades crónicas
profesionales clasificados en la actualidad como precedan a otros descubrimientos comparables
especialistas en enfermedades crónicas podrían en el campo de la infección.
encontrarse un día clasificados como epidemió-
logos de enfermedades infecciosas. Aspectos del comportamiento
La evidencia acumulada en los últimos 20 años
Etiología
indica que las enfermedades crónicas más im-
A comienzos del siglo, las enfermedades infec- portantes son causadas por una variedad de há-
ciosas constituían el área más destacada de las bitos personales y sociales, tales como alimenta-
investigaciones en medicina. Los descubrimien- ción inadecuada, consumo excesivo de alcohol
tos de agentes patógenos específicos que pro- y tabaco, falta de ejercicio y prácticas peligrosas
ducían enfermedades también específicas eran en la conducción de vehículos y en el trabajo.
claros y satisfactorios y condujeron a uno de los Los aspectos del comportamiento también de-
postulados básicos de la medicina: un proceso terminan la distribución de muchas enfermeda-
patológico particular tiene una causa única. Las des infecciosas. Por ejemplo, las enfermedades
150 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
de transmisión sexual, que constituyen las infec- estudio de los medicamentos depresores de lípi-
ciones epidémicas más importantes en los Esta- dos o de los agentes contra la hipertensión.
dos Unidos en la actualidad, no afectan a las La encuesta de población, uno de cuyos pro-
personas castas, y la tuberculosis activa es des- totipos ha sido el estudio de Framingham (9), es
proporcionadamente más frecuente entre los uno de los principales instrumentos empleados
que abusan del alcohol. por los epidemiólogos de enfermedades cróni-
En ningún tipo de enfermedad, aguda, infec- cas. En los estudios basados en la comunidad se
ciosa o crónica, se requiere una acabada com- examinan poblaciones enteras, incluyendo a una
prensión de la causa para prevenir la enferme- mayoría de personas que están aparentemente
dad. La viruela se previno antes de aislar el virus; sanas, para determinar si presentan diversas ca-
el cáncer del pulmón se puede prevenir antes racterísticas o enfermedades. En los estudios de
de identificar el carcinógeno específico en el corte transversal se define lo que es habitual, si
humo del cigarrillo. Cuando una enfermedad no normal, y en los estudios prospectivos se de-
infecciosa se transmite o mantiene debido a ac- finen los presuntos factores de riesgo. Observa-
titudes, conducta o ambiente, es poco probable ciones tales como las de Framingham contribu-
que un enfoque orientado solamente hacia el yeron a reconocer que la presión arterial y el
germen pueda proveer un control efectivo. colesterol del plasma son importantes factores
de predicción de la arteriopatía coronaria.
En el pasado, los epidemiólogos de enferme-
Diseño de estudio
dades infecciosas tuvieron la ventaja de trabajar
Ningún tipo de diseño de estudio es peculiar con personas enfermas. Las epidemias se descri-
de una rama determinada de la epidemiología. bían en términos de los enfermos, y la población
El estudio epidemiológico tanto de las afecciones sana se empleaba principalmente para obtener
agudas como de las crónicas habitualmente re- datos específicos según edad y sexo para el de-
quiere un grupo que sirva de denominador, nominador. Sin embargo, los estudios basados
para la comparación o para ambos fines; puede en la comunidad sobre la distribución de la
ser hecho en forma retrospectiva, o prospectiva, enfermedad y sus antecedentes de ninguna ma-
y puede examinar la prevalencia o la incidencia. nera son de competencia exclusiva de los epide-
En la búsqueda de la causa de un brote de into- miólogos de enfermedades crónicas. Un caso
xicación alimentaria, en la que se examinan las pertinente es el estudio sobre vigilancia vírica
tasas de ataque de las personas que estuvieron efectuado en Seattle (10), que ha hecho impor-
y que no estuvieron expuestas a la fuente sospe- tantes aportes a nuestro conocimiento sobre
chosa, se aplican los mismos principios que en la transmisión y frecuencia de las infecciones
una comparación de la incidencia de cáncer del respiratorias.
útero entre las mujeres con o sin la hormona
sospechosa. Las comparaciones de corte trans-
Metodología analítica
versal o de casos y testigos se usan para validar
o refutar los postulados clínicos de las enferme- Un fenómeno que quizás distinga mejor que
dades agudas y crónicas. Tales estudios han lle- otros al epidemiólogo de enfermedades crónicas
vado al reconocimiento tardío de hechos tales del de enfermedades infecciosas es el uso de
como los siguientes: que la mayoría de los sínto- métodos matemáticos más refinados, factibles
mas atribuidos a los ascárides se encuentran con en base a análisis asistidos por computadora.
igual frecuencia en niños no infectados (6); que Debido a que ni la etiología de las enfermedades
las hemorragias lineales tradicionalmente atri- crónicas ni su tratamiento eran tan sencillos y
buidas a la endocarditis bacteriana son igual- obvios como lo que aparentaba ser válido para
mente comunes en pacientes hospitalizados sin las enfermedades infecciosas, los epidemiólogos
endocarditis (7), y que los síntomas atribuidos y bioestadísticos desarrollaron procedimientos
a enfermedad de la vesícula son igualmente pre- matemáticos cada vez más complejos en una
valentes en mujeres que no padecen de esta en- época en que la mayoría de las investigaciones
fermedad (8). Los principios de diseño de estu- en el campo de las enfermedades infecciosas
dios que rigen los ensayos clínicos de vacunas o comprendía observaciones clínicas o experi-
de preparaciones antimicrobianas profilácticas mentos realizados en el laboratorio. El peligro
son los mismos que aquellos que se aplican al consiste en que a veces el sentido común o la
Barrett-Connor 151
credibilidad biológica son sustituidos por la bon- arbitraria de la epidemiología de las enfermeda-
dad de ajuste (11). Los epidemiólogos de des infecciosas de las de las crónicas en las
enfermedades crónicas se encuentran a menudo actividades de enseñanza e investigación entor-
en la incómoda posición de tener que efectuar pece la satisfacción de esta necesidad.
análisis sin hipótesis; en la ausencia de un agente
así como de un resultado únicos, deben hacer Fondos, investigaciones y adiestramiento
ejercicios de búsqueda de hipótesis. Los buenos
estadísticos y epidemiólogos saben que los peli- El aumento de la esperanza de vida en los
gros latentes de "masajear" los datos exceden a Estados Unidos desde 1900 está directamente
los de las pruebas de las hipótesis. La multiplici- vinculado con la reducción de las enfermedades
dad de análisis posibles hará que casi con certeza infecciosas. Desde 1950 han sido pocas las mejo-
algunas variables aparezcan significativamente ras en ese campo. Las afecciones crónicas son
asociadas con algunas enfermedades. las principales causas de morbilidad y mortali-
En los días que precedieron a la regresión dad en el mundo desarrollado.
lineal y la función logística múltiple, muchos La importancia de las enfermedades crónicas
epidemiólogos de enfermedades infecciosas ha llevado a realizar investigaciones en campos
personalmente recolectaban sus datos y los tabu- específicos a los que se destina una gran canti-
laban a mano. Esta experiencia servía para acla- dad de los fondos federales para estudios cientí-
rar las limitaciones a veces notables de los da- ficos. Los fondos se asignan para la capacitación
tos—que a través de la clasificación y computa- de epidemiólogos especializados en cardiopatía,
rización pueden adquirir una credibilidad que cáncer, diabetes y artritis, para nombrar solo
no merecen. La experiencia adquirida en el unos pocos. En cambio, la epidemiología de las
tiempo de referencia más limitado de algunos enfermedades infecciosas no ha sido un campo
procesos infecciosos también suministra percep- importante de adiestramiento ni de investiga-
ciones valiosas sobre los peligros inherentes a ción planificados, aunque hay algunas excepcio-
supuestos prematuros. En Londres en el siglo nes, como las infecciones nosocomiales y las
XIX, Farr (12) demostró que existía una notable enfermedades de transmisión sexual. Los limita-
correlación entre la mortalidad por cólera y la dos recursos actualmente asignados a la epide-
altura, pero omitió la consideración del agua miología de las enfermedades infecciosas, en
entre las variables de interés. Un informe re- comparación con la epidemiología de las enfer-
ciente (13) sobre un exceso de hepatitis entre medades crónicas, han determinado la elección
mujeres jóvenes que usan anticonceptivos orales de especialidad profesional que han hecho los
se habría beneficiado si se hubiesen tenido en epidemiólogos, porque para ellos es una ventaja
cuenta las probables diferencias en el estilo de llamarse especialistas en enfermedades crónicas.
vida de las mujeres que empleaban anticoncep- Las asignaciones de fondos no solo determinan
tivos orales en comparación con las que no los el rumbo de la investigación sino también el
empleaban. título de los trabajadores.
Muchos epidemiólogos de enfermedades
infecciosas provienen de las filas de especialistas
CONCLUSIÓN
clínicos y de laboratorio y carecen de las aptitudes
tradicionalmente consideradas como propias de Algunas disciplinas científicas son más apro-
los epidemiólogos de enfermedades crónicas. piadas que otras para responder a ciertas pre-
Estas pericias son ahora esenciales para descu- guntas que surgen en el campo de la medicina.
brir aquellas variables que, en presencia del Gran parte del esfuerzo epidemiológico mo-
agente necesario, determinan la infección, la en- derno ha estado dirigido a la investigación de
fermedad y su resultado. Mientras que habitual- problemas para los que el resto de la ciencia
mente el agente infeccioso puede ser aislado y tiene pocas guías útiles. Cualquier enfermedad,
contado con precisión, los factores externos que aguda o crónica, que carezca de una estructura
determinan la morbilidad y mortalidad son más lógica o de una hipótesis verosímil, resulta difícil
difíciles de cuantificar. Compete a la epidemio- de estudiar. Sin embargo, así como la identifica-
logía encontrar otros métodos para determinar ción de un agente necesario, microbiano o de
con precisión la contribución de esos factores a de otra índole, no permite contestar todas las
las enfermedades infecciosas. La separación preguntas pertinentes e importantes, tampoco
152 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiología
INVESTIGACIÓN ETIOLOGICA
DISCUSIÓN
155
156 Parte III: Investigación etiológica
NAJERA: El utilizar una obra teatral como una metáfora es otra buena ma-
nera de comprender cómo el concepto de la red de causalidad
difiere de otros enfoques de la causalidad de las enfermedades.
Por ejemplo, en algunas obras un actor, el personaje principal,
prácticamente lleva el desarrollo de toda la obra. Esto sería similar a
pensar en la causalidad de las enfermedades en términos de un
agente que es más prevalente, más necesario, más importante. En
otras obras, sin embargo, hay numerosos actores con papeles
igualmente importantes; se necesitan todos para que la obra logre
su efecto. Esto es comparable a enfocar la causalidad de las enfer-
medades en términos de cómo la gente y otros factores se inte-
rrelacionan en una red complicada de causalidad. Algunos factores
serían más importantes que otros, claro, al igual que en muchas
obras teatrales se pueden tener muchos actores pero menos papeles
principales. Las investigaciones deben tener por mira la compren-
sión de todos los factores que entran en juego. Esto facilitaría
separar en el análisis los factores de confusión.
TERRIS: Hay otra manera de ver esto: El agente es necesario, pero no su-
ficiente.
NAJERA: Sin embargo, cuando decimos "necesario, pero no suficiente",
creo que es importante que analicemos la cuestión de necesario para
qué. En muchas de las enfermedades agudas, las enfermedades in-
fecciosas, decimos que el agente específico es "necesario pero no
suficiente" porque necesitamos el agente específico para dar nom-
bre a la enfermedad. Pero en las enfermedades no infecciosas, ¿qué
agentes son necesarios? En muchos casos no lo sabemos realmente.
TERRIS: Sí, lo sabemos. El fumar cigarrillos es "necesario".
NAJERA: No en lo que se refiere al cáncer de pulmón. Se da ese tipo de cáncer
sin fumar cigarrillos.
TERRIS: Muy poco. El fumar cigarrillos casi siempre interviene.
NAJERA: Pero el hecho es que se dan casos de cáncer de pulmón sin fumar
cigarrillos. Si se contrae cáncer de pulmón sin fumar cigarrillos,
entonces no es necesario.
TERRIS: La contaminación del aire, los cromatos, el uranio; hay numerosos
agentes que causan cáncer de pulmón.
NAJERA: Desde luego, hay numerosos agentes, pero no hay uno solo que sea
necesario en el mismo sentido que estábamos hablando acerca de
las enfermedades infecciosas.
TERRIS: Pero eso también se aplica a las enfermedades infecciosas. Se puede
tener una infección de las vías respiratorias causada por 30 virus
diferentes; no hay un agente único.
NAJERA: A esto es a lo que quería llegar: la condición de "necesario" no es
tan clara, incluso en el caso de las enfermedades infecciosas. Por
158 Parte III: Investigación etiológica
con alguna otra cosa nada más porque es significativa desde un en-
foque estadístico. Este margen del 95% o del 5%, que parece ser la
base para todo, en realidad no significa nada. ¿En qué nos basamos
para decir que el 6% o el 10% es malo y el 5% es bueno?
TERRIS: Como todos sabemos, la mortalidad ha sido tradicionalmente el
indicador más usado para diagnosticar la situación de salud porque
es fácil medir el hecho de la muerte. Ahora bien, hay varias cues-
tiones que examinar con respecto a la medición de la mortalidad.
Por ejemplo, creo que la reciente formulación del concepto de
"años de vida perdidos" como una alternativa al antiguo enfoque
de las tasas de mortalidad es importante, lo mismo que el ajuste
por edad. Dicho sea de paso, ¿sabían ustedes que fue un estadístico
húngaro quien primero trajo a los Estados Unidos el concepto del
ajuste por edad? En una reunión nacional de estadísticos celebrada
en Chicago presentó un documento al respecto y poco después
todo el mundo comenzó a trabajar en el tema del ajuste por edad
que se hizo popular.
BUCK: En lo que se refiere a los años de vida perdidos, sospecho que pue-
de haberse establecido como un enfoque metodológico por Farr
cuando utilizó el concepto de la tabla de mortalidad de Halley.
NAJERA: ¿Sabían ustedes que este Halley fue el famoso astrónomo que es-
tudió el cometa que nos acaba de "visitar" una vez más y que lleva
su nombre? Tiene usted razón; las tablas de mortalidad de Halley,
correspondientes a la ciudad de Breslau y publicadas en 1693, fue-
ron de las primeras en relacionar la mortalidad y la edad.
BUCK: Valdría la pena mencionar en este punto que los primeros estudios
de Sydenstricker en los Estados Unidos constituyen probablemente
los hitos de referencia en la medición de la mortalidad.
En términos de medición de la salud, hace algunos años se efec-
tuó un estudio en los Estados Unidos en el que se comparaban dos
grupos de niños con grados diferentes de salud positiva. No se trató
de enfermos versus testigos en el sentido usual, sino que en el es-
tudio se buscaban determinantes de la salud más positiva de un
grupo. La idea es buena porque rara vez, o nunca, investigamos la
salud, muy buena o buena, contra todos los demás niveles. Toda-
vía estamos muy orientados hacia las enfermedades. Existe un
problema, por supuesto, cuando se trata de estudiar los determi-
nantes de la buena salud: el problema de la dirección de la causa-
lidad. Las horas de sueño, por ejemplo, podrían ser el resultado
o la causa del estado de salud.
TERRIS: Podemos estar en completo desacuerdo, pero creo que todos reco-
nocemos que estas cuestiones son de una importancia enorme.
NAJERA: Son muy importantes.
TERRIS: Manning Feinlieb mostró esto muy bien en una de las reuniones
de la Asociación Internacional de Epidemiología. Dijo que si se
miraba a las tasas, estas iban descendiendo. Eso es todo. Pero vol-
Discusión 167
BUCK: Para cerrar este tema creo que deberíamos tratar de los estudios
experimentales, poniendo de relieve el cambio de comportamiento
como un medio de eliminar factores de riesgo. La experiencia me ha
convencido de que en el estudio del cambio de comportamiento el
enfoque experimental es muy difícil debido al incumplimiento y a
la contaminación del grupo testigo. Bradford HUÍ comentó en una
ocasión que no se podía hacer un experimento sobre la importancia
de la lactancia natural.
LLOPIS: La característica principal de la epidemiología experimental es
que introduce una nueva variable: la intervención. Y los únicos
dos experimentos de intervención posibles son las medidas profi-
lácticas y el nuevo tratamiento. Estos son los únicos experimentos
posibles en epidemiología.
BUCK: Debo decir que no estoy convencida de que la reducción del co-
lesterol traiga un beneficio general. La enfermedad coronaria
solo representa una parte de la morbilidad.
170 Parte III: Investigación etiológica
TERRIS: No, creo realmente que el estudio lo decidió. Desde ese momento
se dejó de argumentar acerca de la función desempeñada por el
colesterol sérico.
BUCK: Nos estamos desviando del tema, pero creo que el verdadero
problema, ahora que usted lo señala, radica en que la mayoría está
convencida de que el colesterol tiene una función que desempe-
ñar, y estima que esos estudios experimentales están tratando de
evaluar un programa preventivo en lugar de establecer una causa.
TERRIS: No, el estudio cambió las cosas. Se dejó de argumentar sobre ese
punto.
BUCK: Estaría de acuerdo con usted si estuviésemos hablando acerca de
las implicaciones etiológicas.
NAJERA: Hubo un proyecto muy bien planificado en Nigeria septentrional
para establecer la función, la importancia, de cada factor involu-
crado en causar malaria: factores sociales, condiciones climáticas,
variables en el huésped, variables en el vector, etc. Creo que fue un
estudio experimental muy bien diseñado, etiológico solo en el sen-
tido de que trataba de descubrir la función que desempeñaba cada
factor.
TERRIS: El tratamiento de la sífilis en el Hospital del Servicio de Salud Pú-
blica de los Estados Unidos en Staten Island es, a mi juicio, el más
interesante de todos. Se trataron tres casos con penicilina y la en-
fermedad desapareció. El American Journal of Public Health dio
cuenta de esto, pero si hubieran tenido uno de esos epidemiólogos
puntillosos, este hubiera dicho que no lo publicaran porque no
hubo control.
BUCK: Bueno, Bradford Hill dijo que no se necesitaba un ensayo clínico
aleatorizado para demostrar que la estreptomicina podía evitar
que la gente muriera de meningitis tuberculosa. Nadie se había
curado y cuando la certidumbre es el resultado final, es incues-
tionable que no se necesita un ensayo aleatorizado.
TERRIS: Creo que esta discusión es muy importante porque hoy en día
se tiende a exagerar en cuanto a la aleatorización. Los epidemió-
logos clínicos son los peores en ese aspecto.
BUCK: ¿ Pureza hasta llegar al punto de esterilidad ?
NAJERA: Probablemente es mucho más fácil encontrar y efectuar experi-
mentos en servicios de salud que hacer experimentos etiológicos,
debido principalmente al factor ético.
BUCK: No desde el punto de vista estadístico, porque en los experimentos
de atención médica, con mucha frecuencia se presenta el problema
de la asignación al azar de grupos.
Discusión 171
ESTADÍSTICAS DE MORBILIDAD1
Edgar Sydenstricker
"Morbilidad" es uno de los términos para cuya se supone que no ha estado enfermo ni un solo
definición el diccionario recurre a algunos sinó- día de su vida. A diferencia del nacimiento o
nimos imprecisos. Nos informa que la morbili- de la muerte, que ocurren una sola vez en la
dad es un estado "enfermo" o "anormal", "no vida, la enfermedad puede producirse con fre-
sano", "no saludable", o "enfermizo", y por cuencia, dependiendo no únicamente de su
ejemplo, recurre a nuestro hígado para explicar naturaleza, causas, y la susceptibilidad del indi-
su significado. Después de considerarlo con más viduo, sino también de su duración en relación
detenimiento, nos podríamos preguntar cuánto con el período de tiempo en cuestión. Es evi-
tiene la morbilidad de reacción "normal" al am- dente que el cálculo de probabilidades no puede
biente, o qué proporción de la enfermedad es utilizarse en las estadísticas de morbilidad de la
solo una concomitante inevitable al desgaste de misma forma que en las estadísticas de naci-
los relojes humanos, según la metáfora de Pearl, miento o defunción. No obstante, a pesar de las
algunos de los cuales están ajustados por la he- dificultades existentes para reducirla a una uni-
rencia para funcionar durante menos tiempo dad estadística precisa, la enfermedad es un
que otros. ¿Cuándo es la muerte "normal"? ¿A "dato" que se puede medir en términos bastante
los 70 años, al llegar al siglo, o incluso a la edad exactos de duración, grado de incapacidad, sín-
que se le supone a Matusalén? ¿Qué tiempo de tomas, causa, y consecuencias. Desde el punto
su vida dedicó Matusalén a morirse? de vista del diagnóstico, tiene una ventaja obvia
Temo que todos los intentos puramente filo- sobre la muerte, ya que una persona enferma
sóficos para definir el término nos llevarían a un es un caso disponible para la observación, mien-
estado de confusión, el cual, por sí mismo, puede tras que los muertos no pueden suministrar más
fácilmente considerarse como una forma de datos excepto mediante autopsias. Las estadísti-
morbilidad. Reconozcamos desde el principio cas de enfermedades pueden permitirse una
que la morbilidad no es un concepto tan preciso indicación de vitalidad que no es menos signifi-
como lo desearían los estadísticos; que es un cativa biológicamente, y es, más reveladora que
término relativo, ya que una persona se puede la mortalidad. Representan las condiciones de
sentir más enferma, ausentarse de su trabajo salud de una población con mucho más sensibi-
durante más tiempo, o molestar más, que otra lidad que las tasas de defunción. Revelan la pre-
que tiene los mismos síntomas objetivos; y que la valencia e incidencia de enfermedad de una
morbilidad es esencialmente un fenómeno sub- población de una manera que es tan útil para el
jetivo. Pero reconozcamos el hecho de que el estudiante de sociología como lo es la observación
estar enfermo, usando el término más común y clínica del paciente para el médico.
expresivo, es una experiencia innegable y fre-
cuente de todos los individuos, excepto, por su- * * *
puesto, el afortunado nonagenario que, después
de una vida dedicada al consumo de tabaco, El desarrollo de las estadísticas de morbilidad
alcohol, y quizás a otras irresponsabilidades más ha sido muy lento, y está aún en su infancia. Su
alegres, según las entrevistas de los periódicos, progreso tardío puede atribuirse a tres razones
principales. Una se expresa por el axioma de que
las estadísticas de cierto tipo no se recogen con-
Fuente: Capítulo 4 de The Challenge of Facts: Selected Public
Health Papers of Edgar Sydenstricker (editado por Richard V. tinuamente a gran escala si no existe demanda
Kasius). Publicado para el Milbank Memorial Fund por suficiente de utilización en cualquier campo
PRODIST, Nueva York, 1974. práctico. La segunda razón es que la demanda
'Conferencia " D e L á m a r " sobre Higiene pronunciada en
la Escuela de Higiene y Salud Pública de la Universidad Johns que ha surgido es de estadísticas de morbilidad
Hopkins el 15 de diciembre de 1931. de tipos especiales y de grupos específicos de
172
Sydenstricker 173
población; hasta el momento, se ha logrado poca, padecimiento. Existen, o deberían existir, con el
o ninguna, estandarización de las estadísticas de propósito específico de informar sobre aquellas
morbilidad. La tercera razón se basa en cierto enfermedades para las cuales se han inventado
sentido en la segunda: la confusión sobre el con- realmente unos métodos razonablemente efecti-
cepto de morbilidad que resulta de los diferentes vos de control administrativo. Los informes sobre
usos a los cuales se destinan las estadísticas. Ade-enfermedades transmisibles son útiles solamente
más de esta confusión, los diferentes métodos hasta un cierto límite para los estudios epide-
para recoger datos, las diferentes definiciones miológicos. Como Hedrich y yo hemos mostrado
de un "caso" de enfermedad, la existencia de (1), los informes sobre la mayoría de las enfer-
factores peculiares que afectan a la precisión de medades no solo son extremadamente incom-
los registros, el factor tiempo implicado, y difi- pletos, sino que también sus deficiencias depen-
cultades similares, han sido los impedimentos den de la edad.
para la acumulación de una gran colección de 2) Registros de hospitales y clínicas. Estos regis-
datos homogéneos de morbilidad. En esta oca- tros resultan poco útiles para determinar la pre-
sión será posible revisar la historia o pronosticar valencia o incidencia de la enfermedad en una
el futuro de las estadísticas de morbilidad, pero población, en términos de tasa bruta o bien la
se puede tratar de expresar la opinión de que de cualquier enfermedad específica. Si se llevan
es incierto que jamás necesitaremos (y por tanto bien, lo cual es poco frecuente, son valiosos para
no dispondremos de él) de un registro continuo los estudios clínicos, y su valor puede aumentar
de enfermedad de acuerdo con un procedi- a medida que aumenta la tendencia a la hospi-
miento estandarizado, tal como se ha establecido talización y se va formando el personal clínico
en cuanto a la natalidad y la mortalidad. Por en métodos analíticos.
otro lado, el desarrollo futuro de los datos de 3) Registros de enfermedades en empresas indus-
morbilidad promete ser de gran utilidad para triales, compañías de seguros y escuelas. Los ejemplos
dos propósitos principales: más destacados son la experiencia acumulada
1) Como método epidemiológico por el cual sobre enfermedades de los sistemas de seguros
los grupos de población pueden observarse con- europeos, y las ausencias por enfermedad de
tinuamente y con precisión para determinar los trabajadores en empresas industriales de los
cómo las condiciones actuales de la sociedad hu- Estados Unidos. Es esencial tener en cuenta que
mana influyen en la incidencia y propagación existen condiciones importantes que afectan al
de las enfermedades. contenido, sentido, y validez de los datos, aun-
2) Como medio para describir periódicamente que el concepto de enfermedad es más especí-
los problemas de enfermedad en varios grupos y fico de lo que suele expresarse, debido a las
zonas de población bajo una mejor perspectiva definiciones técnicas y arbitrarias impuestas por
que la que pueden ofrecer las estadísticas de motivos administrativos. Una condición es la ad-
mortalidad u otros datos disponibles en un fu- misión solamente de personas suficientemente
turo próximo. sanas para obtener un empleo. Otra es la exclu-
Nuestra discusión se concentrará en los inicios sión de todos los casos de enfermedades excepto
de las estadísticas de morbilidad según el se- las que incapacitan. Otra es la exclusión de los
gundo propósito, aunque me parece que la ma- casos de enfermedad de corta duración por mo-
yor oportunidad de desarrollo se encuentra en tivos de los reglamentos sobre el "período de
el primero. espera", es decir, el período de incapacidad por
* * * enfermedad que debe transcurrir antes de que
el paciente comience a cobrar un subsidio de
Aunque existen muchos tipos de estadísticas enfermedad y por lo tanto antes de que co-
de morbilidad, sus variantes se pueden clasificar mience el registro efectivo de la enfermedad.
en cinco grupos generales. Me referiré breve- Así, la tasa anual de enfermedades incapacitan-
mente a cada uno de ellos para presentar con tes entre los trabajadores industriales hombres
mayor detalle algunos resultados de un estudio con un período de espera de una semana era
de enfermedad. de 104 por cada 1.000, mientras que la tasa de
1) Informes sobre enfermedades transmisibles. En los hombres que trabajaban en una empresa
el sentido estricto, estos no son datos de morbi- importante de servicio público sin período de
lidad, porque no implican necesariamente un espera era de 1.044 por cada 1.000 (2). Asimis-
174 Parte III: Investigación etiológica
mo, "si el sueldo se pierde por completo cuando 4) Encuestas de enfermedades. Estas se han rea-
un trabajador se ausenta por enfermedad", lizado, principalmente por la Compañía de Se-
como ha demostrado Brundage, "el registro guros "Metropolitan Life", para averiguar lapre-
muestra por lo general una tasa mucho más baja valencia de enfermedad en una fecha dada en
de ausencias de relativa corta duración que muestras de poblaciones. El método de estas in-
cuando se paga el sueldo completo durante el vestigaciones es un sondeo simple de puerta en
período de enfermedad" (Figura 1), aunque el puerta. Los resultados indican que aproximada-
fingimiento de enfermedad no resultó ser un mente el 2% de la población, incluyendo a las
factor importante en dos de los establecimientos personas de todas las edades, en casa o trabajan-
estudiados (3). El fingimiento de enfermedad do, están enfermas. La incidencia de enfermedad
debe sin duda considerarse como una condición en un período dado se revela por este método,
que afecta a la precisión de las estadísticas basa- y cuando se analizan los resultados por causa es
das en los registros de incapacidad o ausencia. evidente que la proporción de casos de larga
El muchacho que se siente muy mal por dolor de duración y los de tipos crónicos es mucho más
cabeza para quedarse en el colegio, pero que alta que la que se muestra en los registros de
encuentra que le viene bien el aire fresco del incidencia.
campo de béisbol, puede estar o no fingiendo; 5) Registros de la incidencia de enfermedad en una
de todas maneras, con frecuencia se encuentra población observada continuamente o de forma fre-
ayudado por unos padres complacientes. Pero cuente. Aunque este método se empleó primero
una sugerencia interesante ha sido expresada a escala considerable en los estudios de una sola
por Collins (4) y aclarada por Downes (5), acerca enfermedad, la pelagra, por Goldberger, por
de que si los registros de enfermedades con res- mí, y por nuestros ayudantes (6), según mis co-
pecto a las ausencias escolares incluyeran algún nocimientos, el primer intento de registrar con-
grado de especificidad en cuanto a la naturaleza tinuamente todas las enfermedades de una po-
de la enfermedad, podrían ser utilizados con blación típica a escala apreciable se hizo por el
provecho para complementar los resultados de Servicio de la Salud Pública de los Estados Uni-
los exámenes físicos, poco satisfactorios y reali- dos, en Hagerstown, Maryland, en 1921-1924.
zados con relativa poca frecuencia, y de esta Idénticos métodos, con algunas adiciones, han
forma lograr un método que remita a ciertos sido utilizados subsecuentemente en varios estu-
niños para diagnóstico y tratamiento. dios epidemiológicos y de morbilidad. Los dos
objetivos principales del estudio de Hagerstown
fueron: 1) determinar la tasa anual de enferme-
dad en una población representativa, y 2) desa-
rrollar un método epidemiológico por el cual
Figura 1. Frecuencia de ausencias debidas a las poblaciones humanas se pudieran observar
enfermedad entre los empleados hombres de una a fin de determinar una incidencia tan completa
empresa que paga el sueldo durante la enfermedad,
comparada con la de los empleados hombres de una como fuera posible de varias enfermedades, en
empresa que no paga el sueldo durante la enfermedad. cuanto estas se manifestaran bajo las condiciones
250
reales de la vida de la comunidad.
§ r v
NUMERO ANUAL DE AUSENCIAS POR
\ durante la enfermedad
\ Empresa que no lo paga Antes de presentar algunos resultados de este
estudio desde el punto de vista de la morbilidad
8
' ~ v.
""i
nes frecuentes y continuas utilizado en este estu-
dio, así como en estudios posteriores similares.
La experiencia ha mostrado que el grado de
8
formación; la tercera es la subjetividad propia tro de las enfermedades para describir la situa-
del registro. Casi todos los adultos recordarán ción de salud de una población típica, en cuanto
una enfermedad debida a la fiebre tifoidea que esta se manifiesta por enfermedades, sino de
han padecido ellos, o alguna persona de su fami- averiguar hasta qué punto las enfermedades re-
lia, si esta ocurrió hace diez o veinte años; pocos ciben asistencia médica, y la población misma
recordarán una enfermedad corta debida a un recibe los servicios de las instituciones de salud
resfriado común si esta no ocurrió poco tiempo pública, tanto oficiales como privadas. En estas
antes de la fecha de la investigación. Las enfer- y otras investigaciones que se están realizando,
medades leves se observan y recuerdan mucho se están determinado los motivos por los cuales
más completamente cuando han sido expe- los diferentes tipos de servicios de salud no son
rimentadas por el propio informador que utilizados por las familias e individuos, a fin de
cuando las ha sufrido otra persona, incluso de conocer la actitud del público y evaluar la efica-
la propia familia. cia de los esfuerzos educativos. Por lo tanto, el
Se pueden dar algunos ejemplos. La inciden- método básico de observación continua de una
cia anual de enfermedades respiratorias en las población se está aplicando en estos dos estudios
familias investigadas cada 15 días, era de dos como medio de medir la efectividad, desde un
ataques por persona (7) mientras que en las fa- punto de vista importante, de la medicina pú-
milias visitadas en intervalos de seis a ocho sema- blica y privada—utilizando el término "medici-
nas la incidencia era de solo aproximadamente na" en su más amplio sentido. Un tercer estudio
0,7 ataques por persona (8). La tasa anual de en el cual se empleó este método fue realizado
enfermedades de las mujeres que informaban a gran escala en los Estados Unidos para descu-
sobre sí mismas era del 70% más alta por enfer- brir, con más precisión que nunca, hasta qué
medades respiratorias, del 130% más alta por punto las familias de diferentes estratos econó-
enfermedades nerviosas, y del 8% más alta por micos aprovechaban los servicios médicos, hos-
problemas digestivos que las tasas de las mujeres pitalarios y otros, así como los costos reales de-
sobre las cuales informaron otras personas que tallados de estos servicios por cada enfermedad
vivían en la misma casa (9). Por otro lado, las y durante el período de un año. Esta investiga-
tasas de episodios respiratorios en las familias ción se extendió a comunidades de diferentes
en las cuales los informadores eran varones tipos y tamaños, y a muchas áreas geográficas
adultos eran más altas para ellos mismos que del país.
entre las mujeres adultas de las mismas familias, Este método particular del estudio de morbi-
mientras que todas las observaciones objetivas lidad (la observación continua o frecuente de
indican una tasa más alta entre las mujeres que una población) se está adoptando con otros
entre los hombres (10). Tales experiencias indi- propósitos en los campos de salud pública y eco-
can la necesidad de tomar en consideración los nomía médica. Esencialmente, es el método de
factores que pueden estar influyendo, los cuales trabajo de campo de los zoólogos, botánicos y
solo se pueden poner de manifiesto mediante analistas de laboratorio aplicados al estudio de
la participación en la recolección de los datos. las poblaciones humanas que viven en unas con-
diciones dadas, pero con muchas más posibilida-
des de una observación precisa y completa que
lo que jamás se alcanzaría de los registros ruti-
Me hubiera gustado mucho ofrecer en esta narios, obtenidos con otros propósitos. Sin duda
ocasión nuevos informes sobre varios estudios se convertirá en un instrumento epidemiológico
prácticos de morbilidad que utilizan o implican de mucho valor a medida que la técnica de obser-
el registro de enfermedades por el método de var enfermedades específicas se divida y mejore
observación continua de grupos de población. a través de la experiencia. No necesito comentar
Desgraciadamente, estos estudios están aún en en este artículo sobre los estudios de afecciones
marcha o se están tabulando los datos. Uno de respiratorias realizados en la Universidad Johns
ellos es la observación de un grupo de población Hopkins, los cuales son ejemplos notables de la
de 5.000 personas en una ciudad de casi 200.000 aplicación de este método. El método epidemio-
habitantes, y otro se trata de un grupo de ta- lógico no es el tema de nuestro artículo; lo men-
maño similar en un distrito rural. Los objetivos ciono nada más para aclarar el hecho de que el
de estos estudios no son solo asegurar un regis- estudio de la morbilidad se está desarrollando
176 Parte III: Investigación etiológica
anual de 1.081 por cada 1.000 años de vida ob- ? 1.000 h \ •—_—'
su valor máximo (45%) en la infancia (2-9 años) diferentes edades, sobre todo en la niñez (5-14
y su valor mínimo (11%) en el grupo de edad años), cuando el individuo medio padece enfer-
de 20-24 años, a partir del cual subía gradual- medades frecuentes pero tiene relativamente
mente a un nivel de aproximadamente 2 1 % a poca posibilidad de morirse, y en las edades
partir de los 35 años de edad. Por lo tanto, la avanzadas, cuando se aumenta no solo su sus-
variación por edad de la enfermedad se debía ceptibilidad a la enfermedad, sino también la
en parte a la distribución por edad de los indi- posibilidad de morirse. Por cierto, esto se debe
viduos frecuentemente enfermos. La propor- en parte a las diferencias en la naturaleza de las
ción de personas enfermas una vez al año era enfermedades que se contraen a estas edades,
aproximadamente la misma en todos los grupos y en parte a la capacidad disminuida de resistir
de edad. Por otro lado, la proporción de perso- a las enfermedades que se manifiestan en mor-
nas exentas de enfermedad durante el período bilidad (Figura 4).
del estudio tenía su valor mínimo en la infancia La tercera consideración tiene una importan-
(5% a los 3-4 años), aumentaba rápidamente cia fundamental: la causa o naturaleza de la en-
durante la adolescencia hasta un valor máximo fermedad a diferentes edades. Solo puedo resu-
de 30% a los 20-24 años, y después bajaba hacia mir muy brevemente los datos recogidos en el
el final de la vida (Figura 3). estudio de Hagerstown y otros estudios posterio-
Una segunda consideración es la variación por res. Se definió más completamente y con más
edad en la gravedad de los casos de enfermedad. claridad el hecho generalmente conocido de que
La gravedad se puede medir de varias formas: cada período de la vida se caracteriza por una
por la duración, grado de incapacidad, causa o distribución propia de las causas de enfermedad.
naturaleza del ataque, o por la letalidad. Para En la niñez, las enfermedades que no son respi-
indicar, de forma general, la resistencia de las ratorias resultan principalmente de enfermeda-
personas enfermas a la muerte a diferentes eda- des transmisibles, enfermedades y afecciones de
des, es conveniente expresarla en función de la la piel, oídos, ojos y dientes, así como trastornos
proporción en los diferentes grupos de edad. nerviosos y digestivos; en la ancianidad, las en-
Las variaciones anticipadas están claramente in- fermedades que no son respiratorias son las del
dicadas; una persona tiene su máxima resisten- grupo de enfermedades y afecciones orgánicas,
cia a la muerte en la niñez (5-14 años); su mínima las de los sistemas Circulatorio y nervioso, y de
resistencia en la infancia (0-4 años) y en los úl-
timos años de su vida natural. Así, la capacidad
de sobrevivir a una enfermedad varía mucho por Figura 4. Enfermedades por cada defunción a di-
la resistencia a los ataques de enfermedades a ferentes edades en la población blanca de Hagers-
town, Maryland, desde el 1 de diciembre de 1921
hasta el 31 de marzo de 1924.
2 20
200
0 10 20 30 40 50 60 70 80
40
EDAD EDAD
178 Parte III: Investigación etiológica
los ríñones. Las enfermedades que se originan impresionante, pero su alto nivel en la niñez, su
en todas estas causas tienen su nivel mínimo en nivel mínimo en la adolescencia y entre los adul-
la adolescencia y entre los adultos jóvenes. La tos jóvenes (15-24 años), y su aumento progre-
única causa principal que resulta en una tasa sivo según avanza la edad, no se había presen-
más alta de incapacidad en el primer período tado estadísticamente. Las enfermedades respi-
de la vida de un adulto que en cualquier otra ratorias eran más frecuentes en ambos períodos
edad es la condición puerperal, y esta, por su- extremos de la vida que cualquier otro grupo
puesto, se refiere solamente a las mujeres. Cier- de enfermedades; aunque, con la excepción de
tas causas específicas de enfermedades tienen las enfermedades infecciosas, circulatorias, y las
efectivamente su incidencia máxima entre adul- de los huesos y de los "órganos de locomoción"
tos jóvenes, tales como las enfermedades de (lo cual describe de una forma torpe las enfer-
transmisión sexual, la fiebre tifoidea y la tuber- medades que afectan a ciertos músculos), casi
culosis pulmonar, excepto en circunstancias de todos los grupos principales de causas de enfer-
tensión o riesgo especial. Pero, por lo general, medad tienden a aparecer entre los muy jóvenes
esta es la edad más libre de enfermedades (Figu- y los viejos. En contraste con las molestias orgá-
ras 5 y 6). nicas que empiezan a manifestarse tan clara-
La importancia predominante de enfermeda- mente hacia la mitad de la vida y que caracteri-
des y afecciones respiratorias como causas de zan a la edad avanzada, existen las infecciones,
enfermedad en todas las edades es una realidad enfermedades y afecciones que afectan a la piel,
Respiratorias
900 H
— — Infecciosas
o—o Orgánicas
800 H Digestivas
o o Todas las demás
700 H
ce 600
o
Q_
^ 500
Z
* 400 -|
<
<
H
300
200 H
100
10 20 30 40 50 60 70 80
0 EDAD
Sydenstricker 179
160 -i
Digestivas
Nerviosas
140 H
Generales
Circulatorias
Ríñones y anexos
120
Huesos y de locomoción
o
-100
ce
O
O.
< 80 H
3
Z
<
á 60
<
40 H
20 A
1 l -r~
10 20 30 40 50 60 70 80
EDAD
los dientes, ojos y oídos, y que ocurren más fre- mico bajo: 1) aparecía solamente en ciertas cau-
cuentemente en la niñez. sas, y 2) se constató en la vida adulta y no en la
La cuarta consideración se refiere a las tasas niñez o la adolescencia. Una asociación con un
diferenciales de enfermedades según la situa- nivel económico bajo se constató en las enferme-
ción económica familiar. Después de tener en dades respiratorias, el reumatismo, las afeccio-
cuenta las diferencias en la distribución por nes y los trastornos nerviosos, y en los accidentes.
edad de personas de diferentes clases económi- Las enfermedades infecciosas más comunes, por
cas, las tasas anuales de enfermedades en Ha- ejemplo, sarampión, tos ferina y varicela, no ha-
gerstown eran de 991 por cada 1.000 personas cen distinción de clases económicas. La falta de
de la clase económica más alta, de 1.068 en la una asociación con una situación económica fa-
clase media o en "circunstancias moderadas", y vorable, con respecto a las enfermedades y afec-
de 1.113 en la clase "pobre". Estas diferencias ciones de los ojos y oídos, así como de los apa-
no son de la misma magnitud que las presenta- ratos circulatorios, digestivos y excretorios,
das previamente con respecto a la mortalidad puede reflejar el hecho de que tales casos fueron
infantil, tuberculosis, o pelagra, por ejemplo. atendidos más frecuentemente por médicos, y
Sin duda, un motivo era que las clases no estaban por lo tanto, fueron descritos con mayor preci-
definidas tan claramente, ya que la clasificación sión en la clase económica más alta que en la baja.
se basó en las impresiones generales del investi-
gador durante dos años de observación, y no en
una apreciación exacta de ingresos. No obstante,
un análisis más detallado de los datos reveló que De la gran cantidad de datos interesantes y
la asociación de enfermedad con un nivel econó- sugestivos producidos por estudios de morbili-
180 Parte III: Investigación etiológica
dad de este tipo, podemos seleccionar un hecho Por lo tanto, hoy en día podemos aplicar a la
más. Es el siguiente: la visión de conjunto pro- medicina preventiva la prueba proporcionada
ducida por los registros de enfermedades por por las estadísticas de enfermedades. Es cierto
causa, o, más precisamente, según el tipo de mor- que algunas de las plagas y pestes de la época
bilidad, contrasta de forma aguda con la que de Marlowe han sido erradicadas en parte del
resulta de las estadísticas de mortalidad. Las en- mundo; que muchas más enfermedades se han
fermedades y trastornos respiratorios explican aminorado con el tratamiento moderno; que mi-
el 60% de las enfermedades, frente al 20% apro- llones de personas han escapado a ciertas enfer-
ximadamente de defunciones; el grupo general medades y que han tenido una vida más larga.
de enfermedades "epidémicas, endémicas e in- En efecto, estos éxitos son monumentos a los
fecciosas" explica el 8% de las enfermedades, descubrimientos científicos y al arte desintere-
mientras que se podía atribuir a este grupo solo sado de la medicina. Y sin embargo, las innega-
el 2% aproximadamente de las defunciones; las bles experiencias de morbilidad del siglo XX
enfermedades y trastornos digestivos causaron son pruebas contundentes de que el objetivo de
o caracterizaron el 10% de las enfermedades, la medicina preventiva, de conseguir una pobla-
frente al 6% de la mortalidad total. Por otro ción sana, está lejos de alcanzarse. Es imposible
lado, el grupo de enfermedades "generales" evitar la conclusión a la cual nos conducen estas
(que incluye el cáncer), las enfermedades de los estadísticas, que no es otra que la salud pública
sistemas nervioso y circulatorio, y las de los ríño- y el ejercicio de la medicina hasta ahora apenas
nes y anexos eran causas de mucho más impor- han iniciado la tarea de prevenir las afecciones
tancia relativa de mortalidad que de morbilidad. que se manifiestan en forma de enfermedad
Las enfermedades del corazón y del sistema cir- real y todo lo que implica la enfermedad.
culatorio muestran el contraste más agudo; a
estas condiciones se puede atribuir el 24% de Referencias
las defunciones, frente a solo el 2% de las enfer-
medades. En otras palabras, estas enfermedades (1) Sydenstricker, Edgar y A. W. Hedrich. Comple-
se manifiestan en relativamente pocos casos de teness of reporting of measles, whooping cough, and
chickenpox at different ages. Public Health Rep 26:
enfermedad, aunque, seguramente, acortan la 1537-1543, 1929.
vida y la hacen menos eficiente y agradable (2) Brundage, Dean K. The indicence of illness
mientras dura. among wage-earning adults. Journal of Industrial Hy-
giene 12:342-347, 1930.
* * * (3) Ibid., p. 340.
(4) Collins, Selwyn D. The place of sickness records
in the school health program. Transactions of the Fifth
Dudo en expresar la conclusión más obvia de Annual Meeting ofthe American Child Hygiene Association,
los hechos descubiertos hasta ahora por todos octubre, 1928.
los estudios de morbilidad porque no quiero (5) Downes, Jean. Sickness records in school hygie-
terminar en un tono que se pueda considerar ne. AmJ Public Health 2:1199-1206, 1930.
(6) Goldberger, J., G. A. Wheller y Edgar Sydens-
pesimista. No obstante, tengo confianza en el tricker. A study of the relation of diet to pellagra
desafío estimulante de los hechos. Podemos re- incidence in several textile communities of South Ca-
cordar el soliloquio de Fausto acerca de la elec- rolina in 1916. Public Health Rep 35:648-713, 1920, y
ción de una profesión (escrito hace casi 350 años publicaciones posteriores.
(7) Townsend, J. G. y Edgar Sydenstricker. Epide-
por Christopher Marlowe), en el cual ponderaba miological study of minor respiratory diseases. Public
el éxito de la medicina con estas palabras: Health Rep 12(2): 112, 1927.
(8) Sydenstricker, Edgar. A study of illness in a
"Summum bonus medicinae sanitas general population group. Public Health Rep 11 (39): 12,
El fin de la medicina es la salud de nuestro 1926.
(9) Sydenstricker, Edgar. The illness rate among
cuerpo. males and females. Public Health Rep 2(30): 1952,1927.
¿Por qué, Fausto, no has logrado tú este fin? (10) Sydenstricker, Edgar. Sex differences in the
¿No están tus títulos colgados como monu- incidence of certain diseases at different ages. Public
mentos, por los cuales ciudades enteras han Health Rep xiii(21): 1269-1270, 1928.
(11) Sydenstricker, Edgar. Hagerstown morbidity
escapado a la peste, y studies. A study of illness in a typical population group.
Mil enfermedades desesperadas han sido Reimpresos 1113, 1116,1134,1163,1167,1172,1225,
curadas?" 1227, 1294, 1303 y 1312 de Public Health Rep.
LA SELECCIÓN POR EDAD DE LA MORTALIDAD POR
TUBERCULOSIS, EN DECADAS SUCESIVAS 1
A medida que subimos por la escala de la edad edad a otra representa un desplazamiento en el
de la infancia a la niñez, a la vida adulta y a la equilibrio establecido entre las fuerzas destruc-
vejez, la curva de la mortalidad por tuberculosis tivas del bacilo tuberculoso invasor y la suma
muestra un movimiento continuo a veces hacia total de la resistencia del huésped. Si pudiéramos
arriba y a veces hacia abajo. Esto es un hecho interpretar exactamente estos datos, analizando
tan conocido que tendemos a darlo por sentado, en detalle cada movimiento hacia arriba o hacia
descartarlo como característico de la enferme- abajo y asignando a cada factor su debida contri-
dad y pasar a otros temas. Pero quizás no exista bución al cambio, estaríamos en el buen camino
un solo registro estadístico que tenga potencial- para conocer la epidemiología de la tuberculosis.
mente más significado. Cada cambio en la tasa
de mortalidad a medida que pasamos de una "En la Tabla 2 he presentado las tasas de mortalidad de
otra manera, para mostrar, a través de edades sucesivas, la
mortalidad de las "cohortes" de las personas que tenían de
0-9 años en 1880, 1890, 1900, etc. Así, las personas de 0-9
Fuente: American Journal of Hygiene 30:91-96, 1939. años de edad en 1880 tendrían 10-19 años en 1890, 20-29
'Departamento de Epidemiología, Escuela de Higiene años en 1900, y así sucesivamente, hasta que en 1930 estarían
y Salud Pública, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, en el grupo de edad de 50-59 años. Con esta nueva disposi-
Maryland, E.U.A. ción, la Tabla 2 muestra lo que me debiera haber sido eviden-
2
Este material fue recopilado por el Dr. Frost en 1936 y te, pero no lo fue, en la Tabla 1, es decir, que en cada cohorte,
presentado ante la Sección Sur de la Asociación Americana seguida de esta forma, la mortalidad más alta se encontraba
de Salud Pública. Quedó sin publicar a su muerte en 1938. a la edad de 20-29 años. Quizás esto se vea con una mayor
Debido a las implicaciones fundamentales con respecto a la facilidad en el gráfico adjunto, dibujado con lápiz a grandes
interpretación de las tasas de mortalidad específicas por edad, rasgos.
y particularmente con respecto a la reacción del huésped "Consideradas desde este punto de vista, las tasas relativa-
humano a la infección por tuberculosis, estas notas se presen- mente altas de mortalidad ahora indicadas en los grupos de
tan aquí, junto con el cuadro que muestra los datos básicos edades más avanzadas, me parece tener un significado total-
utilizados en el informe. mente distinto del que les había atribuido. Pueden interpre-
3
La siguiente cita de una carta fechada el 29 de julio de tarse como el residuo de las tasas mucho más altas, experimen-
1935, del Dr. Frost al difunto Dr. Edgar Sydenstricker, se tadas por las cohortes (ahora viejas) en los años más tempranos
explica por sí misma y se reproduce aquí como documento de su vida. En general, la regla parece ser que cuanto más
de interés tanto científico como histórico. alta sea la mortalidad de cualquier cohorte en su juventud,
"...Utilizando los datos de Massachusetts que tuvo la bondad tanto más alta será en los años posteriores. O bien, que el
de enviarme, ampliados por el cálculo de las tasas correspon- hecho de haber pasado por un período de alto riesgo de
dientes para 1920 y 1930, he construido los dos cuadros ad- mortalidad no confiere protección, sino un riesgo adicional
juntos, los cuales me han interesado y pueden ser de interés en la última fase de la vida.
para usted. "Los únicos otros datos que he podido estudiar hasta ahora
"En la Tabla 1, el hecho notable distinto de la disminución son los de Inglaterra y Gales, 1850-1930, y los del Área de
constante de la mortalidad en todas las edades, es el avance Registro de los Estados Unidos de América de 1900, para los
progresivo del pico de la mortalidad a edades cada vez más años 1900-1930. Estos datos muestran sustancialmente las
avanzadas; en 1880 el pico (o mejor dicho el primer pico) en mismas relaciones que los de Massachusetts; además, los regis-
la vida adulta es a la edad de 20-29 años, mientras que, en tros de mujeres muestran casi lo mismo, pero con un pico
1930, es en el grupo de edad de 50-59 años. El mismo tipo más marcado en la edad más joven. Quiero reunir datos para
de cambio se muestra, como usted sabe, de forma general, realizar posteriormente un estudio algo más ordenado.
en otras regiones. "Me parece que todo esto se relaciona con la cuestión plan-
"Durante algunos años, he pensado que la alta mortalidad teada en el manuscrito que le mandé hace pocos días; es decir,
en la fase más avanzada de la vida estaría relacionada con en qué medida, si es que existe, podemos esperar un aumento
haber escapado a una mortalidad excesiva en la vida adulta de la mortalidad entre los adultos como resultado de la dismi-
temprana. He estado considerando la tuberculosis actual nución de la infección en los años favorables de la niñez (de
como una enfermedad que no tiene una fuerza mortal sufi- 3 a 12 años). También me parece que tiene una relación con
ciente para ocasionar una gran mortalidad en la fase de más la cuestión discutible de si la tuberculosis de la vida adulta es
vigor de la vida de los jóvenes adultos, pero que llega a ser casi totalmente exógena, debido a una infección reciente-
mortal en la edad madura o más tarde, cuando ha disminuido la mente adquirida, o en gran parte endógena, resultado mani-
resistencia vital. Me ha parecido que se estaba aproximando fiesto de la gravedad clínica de una infección que ha perma-
a la selección por edad de la neumonía, mortal principalmente necido latente durante los años de la niñez cuando la resisten-
en los extremos de la vida, pero no en las edades más vigorosas. cia vital parece estar en su máximo..."
181
182 Parte III: Investigación etiológica
Pero el registro es peculiarmente difícil de Figura 1. Tasas de mortalidad por tuberculosis —todas
leer y comprender, porque de inmediato es evi- las formas— específicas por edad, en hombres, en 1900
dente que los cambios más notables en la tasa y 1930. Área de Registro de los Estados Unidos
de 1900.
de mortalidad no corresponden a cambios de
parecida amplitud razonablemente probables
en la tasa de exposición a la infección. Por ejem- 500
plo, nada de lo que conocemos acerca de los
hábitos del género humano y de la distribución 8 400
del bacilo tuberculoso nos llevaría a suponer
que entré los primeros y segundos 5 años de 1 § >-- - ^ ^ A Ñ O 1900
Z 300
vida, existe, en general, una disminución en la o
exposición a la infección que corresponda a una % 200
/ AÑ01930
reducción en la tasa de mortalidad. Y tampoco C0
to 300
cambio aparente en la selección por edad que < I / AÑ01910
ha tenido lugar paulatinamente durante los úl-
200
timos 30 a 60 años e indicar que, cuando se le
\ l / / AÑ01930
considera desde un punto de vista diferente,
100
este cambio en la selección por edad resulta ser
más aparente que real. La curva específica por
edad de la mortalidad por tuberculosis en el 10 20 30 40 50 60 70
sexo masculino y en el Área de Registro de los EDAD EN AÑOS
Sexo masculino i
0-4 760 I 578 309 209 108 41
5-9 43 \ 49 31 21 24 11
10-19 126 \ 115 > 90 63 49 21
20-29 444 361 \ 288 \ 207 149 81
30-39 378 368 296 \ 253 \ 164 115
40-49 364 336 253 253 \ 175 X 118
50-59 366 325 267 252 171 \ _ 127
60-69 475 346 304 246 172 95
70 + 672 396 343 163 127 95
Sexo femenino
0-4 658 1 595 354 162 101 27
5-9 71 \ 82 49 45 24 13
10-19 265 \ _ 213 ^ s 145 92 78 37
20-29 537 393 \ 290 \ 207 167 92
30-39 422 372 260 \ 189 \ 135 73
40-49 307 307 211 153 \ 108 \ 53
50-59 334 234 173 130 83 \ _ 47
60-69 434 295 172 118 83 56
70 + 584 375 296 126 68 40
a
Se obtuvieron como sigue: Para los años 1910, 1920 y 1930—basadas en las Estadísticas
de Mortalidad de los Estados Unidos—muertes por tuberculosis, todas las formas. Para los
años 1880, 1890 y 1900, las tasas se calcularon de los datos recopilados por el difunto Dr.
Edgar Sydenstricker a partir de los registros estatales. Debido a diferencias en la clasificación
de las muertes, fue necesario basar las tasas en las muertes registradas como "tuberculosis
de los pulmones" para obtener datos comparables de estos años. La tasa calculada de los
registros estatales para "tuberculosis de los pulmones" se ha multiplicado por un factor
basado en la proporción de tales muertes producidas en relación con las muertes por todas
las formas de tuberculosis. Este factor varía según el año y la edad considerada.
La impresión que se recibe cuando se mira la que la selección por edad en la cohorte de 1880
curva de 1930, es que actualmente un individuo es totalmente distinta de la que aparentemente
encuentra el mayor riesgo de morir por tuber- indican las tasas de mortalidad específicas por
culosis entre las edades de 50 y 60 años. Pero edad de cualquier año.
en realidad este no es el caso; las personas que La Figura 5 muestra de modo similar la mor-
constituyen el grupo de edad de 50 a 60 años talidad del sexo masculino a edades sucesivas
en 1930 han pasado, en los años más tempranos para las cohortes de (1870), 1880, 1890, 1900 y
de su vida, por mayores riesgos de mortalidad. 1910. Se debe observar que las tasas "terminales"
Esto se demuestra en las Figuras 3 y 4, las cuales para estas cohortes forman la curva de 1930, y
presentan las tasas de mortalidad específicas por también que en las cohortes sucesivas la selec-
edad de uno y otro sexo en Massachusetts en ción por edad ha sido uniforme, con una mor-
los años 1880 y 1930, y también las de cada edad talidad más alta en los primeros cinco años y de
para la cohorte de 1880, es decir, las del grupo nuevo entre los 20 y 30 años; a partir de esta
de personas que nacieron entre los años 1871 edad, empieza a disminuir.
y 1880. Estos gráficos indican que el grupo de Este hecho fue observado anteriormente
personas que eran niños de 0 a 9 años de edad por K. F. Andvord (1). Su interpretación fue,
en 1880 y que ahora tienen de 50 a 60 años (si en parte, que esta regularidad de la curva por
aún viven), han pasado por riesgos mayores en edad proporcionaba una base para ampliar las
dos períodos más tempranos. También indican estimaciones de la mortalidad futura en la mis-
184 Parte III: Investigación etiológica
Figura 3. Tasas de mortalidad por tuberculosis —todas Figura 5. Tasas de mortalidad por tuberculosis —todas
las formas— específicas por edad, en hombres, en 1880 las formas— específicas por edad, en hombres, para
y 1930, y para la cohorte de 1880. Massachusetts. cohortes sucesivas de décadas. Massachusetts.
700
600
o 500
O 400 - 1 / \^AÑO1880 /
Q_
TASAS
o
o
co
/ / "X%
o o
o o
-*• ro
/ í^^" "^
20 30 40 50
10 20 30 40 50 60 70 EDAD EN AÑOS
EDAD EN ANOS
Figura 4. Tasas de mortalidad por tuberculosis —todas 1. La constancia de selección por edad (mor-
las formas— específicas por edad, en mujeres, en 1880 talidad relativa en edades sucesivas) en las cohor-
y 1930, y para la cohorte de 1880. Massachusetts.
tes sucesivas sugiere más bien cambios fisiológi-
cos constantes en la resistencia (con la edad)
como el factor de control.
600 2. Si, como podemos suponer, la frecuencia
y el grado de exposición a la infección en los
o 500 primeros años de la vida ha disminuido progre-
o sivamente en cada década, nd existe ningua in-
2 400 dicación de que esto haya tenido el efecto de
en l / \ AÑ01880 /
O exagerar el riesgo de muerte en la vida adulta
co 3 0 0
< debido a la falta de oportunidad para adquirir
co la inmunidad específica en la niñez.
í 200 3. El "pico" actual de mortalidad en la última
fase de la vida no representa un aplazamiento
100
-- —V^ /^^^ \ del riesgo máximo hasta un período posterior,
sino más bien parece indicar que las altas tasas
10 20 30 40 50 60 70 actuales en la vejez son los residuos de tasas más
EDAD EN AÑOS altas en la vida más temprana.
Halbert L. Dunn
Cada persona crea un "Libro de la Vida", que del nacimiento se le ha dado un nombre espe-
comienza con el nacimiento y termina con la cial: "balance al momento de la muerte".
muerte, y cuyas páginas están tomadas por los
registros de los principales acontecimientos de IMPORTANCIA DEL MONTAJE DEL
su vida. Al proceso de montar las páginas de LIBRO DE LA VIDA
este Libro en un volumen se le ha dado el nom-
bre de "enlace de registros". Son muchos los usos que tienen los registros
El Libro tiene muchas páginas para algunas importantes de cada persona, reunidos como
personas y muy pocas para otras; en el caso de un todo. A veces esa colección es de tanto valor
un nacido muerto, tendrá una sola página. como para que se invierta en reuniría considera-
A lo largo del Libro la persona conserva su ble tiempo y dinero. Por lo general, es el indivi-
identidad puesto que excepto por el avance de duo mismo el que tiene que realizar el trabajo,
la edad, se trata de la misma persona. Al pensar porque solo él sabe donde están archivados sus
en el pasado, la persona recordará las páginas registros. Es mucho más difícil para otra per-
importantes de su Libro—aunque quizá haya sona o entidad reunir los registros de la vida de
olvidado algunas palabras—pero puede que un individuo, ya que no existe un índice cruzado
otros tengan que comprobar su identidad: "¿Es, que permita encontrarlos todos. Son muchas las
en efecto, Fulano de Tal, que se alistó hoy en personas y entidades para los que es importante
el ejército el mismo Fulano de Tal que nació poder contar con este tipo de información con
hace 18 años?" facilidad y eficiencia.
Con frecuencia, hechos importantes que me-
recen anotarse en el Libro se registran en dife- IMPORTANCIA PARA EL INDIVIDUO
rentes lugares, ya que la persona por lo general
no se queda en el mismo lugar durante toda su Tarde o temprano, casi todos tenemos que
vida. Por eso es difícil armar el Libro. Sin embar- probar hechos sobre nosotros mismos. Los datos
go, a veces es necesario examinar simultánea- que con más frecuencia se necesitan son relativos
mente todos los registros importantes de un al nacimiento, pero a veces, hacen falta otros.
individuo, y tal como nadie leería una novela Muchos se encuentran en los registros vitales de
cuyas páginas no estuvieran ordenadas, es pre- matrimonio, divorcio, adopción, legitimación,
ciso enlazar los diversos acontecimientos impor- cambio de nombre, muerte y presunta muerte.
tantes de la vida de cada uno. Pero frecuentemente se necesita información de
Las dos páginas más importantes del Libro otros tipos de registros, tales como los de la se-
de la Vida son la primera y la última. Por lo guridad social, el alistamiento militar, seguros,
tanto, en el proceso del enlace de registros, a la pagos de pensiones, permisos profesionales,
articulación del hecho de la muerte con el hecho hospitalizaciones y otros.
A veces hay que demostrar que un individuo
es efectivamente aquel al que se refieren los
documentos.
Fuente: American Journal of Public Health: 36:1412-1416, Especialmente cuando fallece la persona es
1946. difícil para la familia reunir las páginas del libro
Versión modificada de un trabajo presentado a una confe-
rencia conjunta del Consejo de Estadísticas Vitales y del Con-
de su vida, incluso las más importantes. Para
sejo de Salud del Canadá, celebrada en Ottawa, Ontario, Ca- que se transfiera un título de propiedad, o para
nadá, el 10 de mayo de 1946. reclamar una herencia hay que suministrar las
2
Jefe, Oficina Nacional de Estadísticas Vitales, Servicio de
Salud Pública de los Estados Unidos de América, Washington, pruebas pertinentes. Los desaparecidos pueden
D.C. estar vivos o muertos.
185
186 Parte III: Investigación etiológica
IMPORTANCIA PARA LOS REGISTRADORES trabajo es muy simple y, al prestar este servicio,
DE REGISTROS VITALES los registradores se darían cuenta de que esta-
rían cumpliendo sus funciones principales de
El registrador tiene más interés que nadie en registro y producción de estadísticas de forma
los Libros de la Vida. Siempre contará con la especialmente útil.
primera página de cada uno, y quizás tenga tam-
bién otras páginas importantes bajo su custodia, IMPORTANCIA PARA LAS INSTITUCIONES
pero estas estarán en diferentes lugares del ar- DE SALUD, ASISTENCIA SOCIAL Y OTRAS
chivo, y algunas pueden estar en las oficinas de
sus colegas. Muchas instituciones oficiales—nacionales,
La responsabilidad principal del registrador estatales y municipales—dependen en gran me-
ha consistido en: dida, para realizar su trabajo, de la información
1. Obtener una inscripción completa y precisa. que ofrecen ciertos capítulos del índice de Re-
2. Conservar los registros. gistros de la Vida de muchas personas. Deben
3. Extender certificados de los registros. solicitar a los individuos que faciliten pruebas
4. Obtener estadísticas de los registros. de quiénes son, dónde y cuándo nacieron, con
quién están casados, si han servido en el ejército,
Si el registrador se encargara además de en- etc. Durante todo este proceso, el funcionario
cuadernar en volúmenes los Libros d e i a Vida de la institución tiene que pensar en la posibili-
se ampliaría la posibilidad de cumplir sus fun- dad de fraude. "¿Es esta persona efectivamente
ciones básicas. No es necesario que reúna los Fulano de Tal?" "¿Son verdaderos o falsos los
registros de un cierto individuo y los encuaderne datos del registro?"
en un volumen; para todos los fines prácticos, Después de la muerte de un individuo, es es-
se conseguirá el mismo resultado si establece un pecialmente difícil para el funcionario compro-
índice de Registros de la Vida que indique dónde bar los datos registrados sobre ese individuo.
están archivados todos los registros principales Con frecuencia no sabe si el individuo está
de una persona. muerto o no. Por ejemplo, algunas compañías
Los registros vitales serían más precisos en de seguro envían regularmente a las 53 zonas
razón de las inconsistencias que se detectarían, de registro de los Estados Unidos los nombres
así como más completos, porque los documentos de las personas con las cuales han perdido el
posteriores demostrarían que registros anterio- contacto y que se supone que han muerto. Las
res que debían haber sido archivados no lo fue- compañías quieren pagar los beneficios de los
ron. Además, habría más protección contra el seguros cuando proceda y, además, quieren po-
fraude. Por ejemplo, las copias de partidas de ner al día sus libros.
nacimiento de personas muertas no se podrían El conocer el hecho de la muerte, y dónde y
extender para fines fraudulentos. Los trabajos cuándo esta ha sucedido, es importante para las
voluminosos de certificación para el gobierno, instituciones oficiales o privadas que mantienen
que frecuentemente se realizan gratis, podrían archivos "activos" sobre un gran número de per-
ser realizados con más eficiencia y menos gastos sonas. Por ejemplo, cada año cuesta millones de
mediante un sistema de control, y los datos esta- dólares al Gobierno de los Estados Unidos el
dísticos tendrían más sentido al estar enlazados mantener millones de registros de personas fa-
con otros tipos de datos. llecidas en sus archivos "activos". Cada búsqueda
No pecaríamos de demasiado optimistas al de un registro determinado es más compleja
predecir que si los registradores se encargaran y más costosa porque los archivos contienen
de preparar y mantener al día de una manera registros "muertos", y los costos de espacio se
sistemática y eficaz el índice de Registros de la reflejan en el aumento de los gastos de alquiler
Vida de todos los habitantes del país, ellos y sus y mantenimiento.
archivos se convertirían en el punto focal de Otro motivo por el cual las instituciones tienen
todos esos registros. Es probable que esto se interés en el enlace de registros es que esto les
pueda lograr en muy pocos años, ya que es muy ayudará a obtener más datos cuantitativos que
grande la necesidad de un servicio de enlace de sean de utilidad para sus actividades particula-
registros. Y se debería conseguir a un precio res. Casi todas las que tratan con individuos pro-
relativamente bajo, porque el mecanismo del ducen algunas estadísticas administrativas de
Dunn 187
estos individuos, y tales estadísticas tendrían más Registros de la Vida impreso, del tipo de libro
sentido si se pudieran enlazar con otros datos mayor, basado en las partidas de nacimiento.
sobre el mismo individuo, tales como: "¿Qué Cada tarjeta perforada está presente en este ín-
clase de trabajo tiene?" "¿Cuántos hijos tiene?" dice en forma de una sola línea impresa.
"¿Qué tipo de enfermedad padece?" "¿En qué 3. Los trabajos voluminosos de certificación
tipo de ambiente social vive?" Las instituciones para el gobierno se realizan mediante un chequeo
de este índice en la provincia de nacimiento.
de salud y asistencia social más que otras, des-
4. Una tarjeta estadística se perfora por la
cubrirían que este tipo de análisis estadístico Oficina de Estadísticas al mismo tiempo que se
enlazado les ofrecería nuevas perspectivas de perfora la tarjeta de índice de apellido.
información. 5. La Oficina de Estadísticas codifica y tabula
todas las estadísticas vitales, y publica los datos
nacionales. Las estadísticas provinciales detalla-
ENCUADERNACION DE LOS LIBROS DE LA
das se entregan a la provincia para su publica-
VIDA EN UN SOLO VOLUMEN ción y utilización.
6. El control de este sistema combinado de
Hay muchas formas de encuadernar los Li- registros y estadísticas vitales, tanto federales
bros de la Vida en volúmenes. En Europa la como provinciales, se realiza a través de un Con-
mayoría de los sistemas de inscripción lo hacen sejo de Estadísticas Vitales formado por los
por medio de un archivo nacional central. Esos registradores provinciales, el Director de la Ofi-
sistemas se refuerzan con las consultas constan- cina de Estadísticas y los Directores de Estadís-
tes de este archivo en el ejercicio de poderes ticas Vitales y del Censo, de las Divisiones de la
asignado a la policía. En general, los sistemas de Oficina de Estadísticas.
este tipo no agradarían en los Estados Unidos. 7. El uso de una tarjeta de nacimiento se está
promoviendo en todo el país, para que el nú-
Hace algunos años, debido a la aprobación de mero de identidad de una persona (su número
una ley de subsidios familiares, el Canadá se vio de tarjeta de nacimiento) se pueda incorporar
obligado a establecer un método económico y en todos los registros oficiales y facilitar así la
eficaz de enlazar todos los registros vitales de inclusión de nuevos datos en el índice de Regis-
un individuo. Para el pago anual de 250 millones tros de la Vida.
de dólares por ese concepto se requerían prue-
bas fidedignas, y al día, de las edades y del orden Canadá ha contribuido mucho a la solución
de nacimiento de todos los niños menores de del problema en cuanto a los menores de 20
16 años. Se decidió que los métodos habituales años debido a la ley sobre subsidios familiares.
de certificación eran demasiado costosos, lentos Además del gran avance por parte del Canadá
y susceptibles al fraude. El sistema que se adoptó en el enlace de los registros de familias con niños
demostró ser simple y relativamente económico, de estas edades, ahora se enfrenta con los pro-
y funcionó bien desde el principio. El sistema blemas que implica la realización de un balance
mantiene los registros vitales en su debido lugar, rápido, a escala nacional, ante el hecho de la
es decir, bajo el control de las instituciones de muerte.
salud pública y de estadística. En un futuro pró-
ximo, probablemente se ampliará para incluir BALANCE AL MOMENTO DE LA MUERTE
a las personas de edad avanzada.
Los elementos de este sistema son: Aunque esta sea solo una etapa en todo el
1. La Oficina de Estadísticas obtiene copias proceso de obtener un enlace de registros, es
en microficha de todos los registros vitales: na- una etapa muy importante. La necesidad de
cimientos, defunciones, matrimonios, divorcios, hacer el balance al momento de la muerte es
adopciones, inmigraciones y emigraciones. tan importante que cualquiera que sea su costo
2. A continuación prepara una tarjeta perfo- los beneficios que reportaría justificarían su
rada estándar de índice de apellidos para todos
adopción, partiendo de una base uniforme, a
los registros. Las tarjetas de índice así prepara-
das se descentralizan duplicándolas, o enviando escala nacional.
listas de índice impresas a la provincia de naci- Los usuarios principales de un sistema nacio-
miento, independientemente de la provincia en nal de balance al momento de la muerte son las
la cual un registro determinado está archivado. compañías de seguros y las organizaciones e ins-
Así se forma para cada provincia un índice de tituciones sociales, tanto gubernamentales como
188 Parte III: Investigación etiológica
privadas, que tienen que efectuar un pago matrimonio, divorcio, anulación, adopción,
cuando fallece un individuo o que tienen obliga- cambio de nombre, legitimación y defunción,
ciones que se cancelan a su fallecimiento. La siempre que estos se archiven en un estado que
demanda conjunta por este tipo de servicio es no sea el de nacimiento.
enorme y se origina en muchas fuentes, porque 3. La promoción del uso general de la tarjeta de
nacimiento. Esta es la clave para un enlace efi-
el hecho de la muerte de un individuo tiene
ciente de registros. Si las instituciones guberna-
implicaciones para varias organizaciones. Al fi- mentales, tanto federales como estatales, incor-
nal se podrían colocar entre 5 y 10 pedidos de poran el número de la partida de nacimiento
"compra" de información frente al índice de en sus propios registros, y solicitan que el indi-
Registros de la Vida de cada individuo para un viduo lo presente antes de obtener sus servicios
informe del hecho de la muerte, cuando esta (servicios que se necesitan), las personas llevarán
ocurra. Como los fallecimientos de personas de siempre consigo su tarjeta de nacimiento. Si el
edades más avanzadas implicarían un porcen- número de la partida de nacimiento llega a for-
taje elevado de nacimientos no registrados, qui- mar parte de todo tipo de registro, facilitará el
zás sería económico manejar tales registros par- envío de datos al índice de Registros de la Vida.
tiendo de una base de búsqueda sistemática El establecimiento de un sistema a escala nacio-
nal de enlace de registros de todos los habitantes
frente a los índices estatales de defunciones.
del país será un instrumento inestimable para
La generalización de un sistema de enlace de la administración de las instituciones de salud y
registros para incluir a todas las personas del asistencia social, y al mismo tiempo suministrará
país depende principalmente de tres factores: datos estadísticos coordinados de gran valor.
1. Un índice eficiente de registros de la vida para Con el número de la partida de nacimiento como
los registros importantes de un individuo. El índice portada del Libro de la Vida, y la tarjeta de
de Registros de la Vida debe estar situado en el nacimiento como un instrumento para facilitar
estado de nacimiento del individuo y conducir el envío de datos al índice de Registros de la
a sus registros vitales, cualquiera que sea el lugar Vida, con el tiempo todos los registros de un
de archivo. Esta contrarreferencia debe orde- individuo estarán enlazados. Por último, el nú-
narse por el número de la partida de nacimiento, mero de la partida de nacimiento debería pe-
en lugar de por orden alfabético. dirse como un dato del censo nacional, que se
2. Un intercambio rápido y eficaz entre estados, realiza cada 10 años. De este modo, la abundante
de los hechos esenciales que es necesario incluir información obtenida por el censo estará enla-
en el índice de Registros de la Vida. Esto re- zada con los registros vitales contenidos en el
quiere como mínimo el intercambio de datos índice de Registros de la Vida.
que identifican y localizan los certificados de
UNA DISCUSIÓN DE LOS CONCEPTOS DE INCIDENCIA Y
PREVALENCIA EN RELACIÓN CON LOS ESTUDIOS
EPIDEMIOLÓGICOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES1
Morton Kramer2
Este artículo brinda una oportunidad de fami- nuevo" debe ser cuidadosamente definido
liarizar a los epidemiólogos con algunas de las como, por ejemplo, el primer ataque o acceso
características de los datos de morbilidad en los inicial de una enfermedad durante la vida de
enfermos mentales así como con algunos de los una persona. La tasa de incidencia se calcula
problemas que enfrentan la investigación en este por la razón entre el número de casos nuevos
campo. Debido a la naturaleza compleja del pro- (según la definición) en el intervalo especificado
blema, la investigación epidemiológica de los y la población expuesta al riesgo. Esta tasa puede
trastornos mentales está introduciendo en el hacerse específica según varios factores como
campo de la salud pública a profesionales de edad, sexo, estado civil, área geográfica y situa-
varias disciplinas tales como psiquiatría, psicolo- ción socioeconómica.
gía, sociología, antropología y asistencia social Prevalencia se define como el número de casos
psiquiátrica. En la mayoría de los casos, las per- presentes de una enfermedad en un grupo de
sonas formadas en estas profesiones no han te- población y en un intervalo específico de tiem-
nido contacto con la filosofía básica del método po, es decir, el número de casos que existen al
epidemiológico para el estudio de las enferme- principio de un intervalo más los casos nuevos
dades ni con los métodos estadísticos que se em- que se producen durante el intervalo. Como co-
plean en estos estudios. Por lo tanto, este artículo menta Dorn (1), "la duración del intervalo de
ofrece también la oportunidad de proporcionar observación debe especificarse siempre para que
a esos profesionales algunos conocimientos so- una tasa de prevalencia se interprete correcta-
bre dos índices básicos de la morbilidad utiliza- mente, para que se pueda hablar del número
dos para estudiar cómo se presenta la enferme- de personas que están enfermas en cualquier
dad en grupos de población. momento dado: un día, una semana, un mes,
u otro intervalo arbitrario". Las características
DEFINICIONES de los individuos que se consideran como un
caso deben definirse cuidadosamente, como por
Incidencia se define como el número de nue- ejemplo todas las personas que tienen una enfer-
vos casos de una enfermedad que se presentan medad "activa" dentro del intervalo del estudio.
en un período de tiempo especificado. "Caso La tasa de prevalencia se calcula por la razón
entre el número de casos en el intervalo especi-
ficado y el número de personas que forman el
Fuente: AmericanJournalof Public Health 47:826-840, 1957.
'Presentado en una sesión conjunta de la Conferencia Na- grupo de población objeto del estudio. Las tasas
cional del Consejo de Trabajo para la Salud y las secciones pueden especificarse en función de edad, sexo,
de Epidemiología y Salud Mental de la Asociación Americana área geográfica, situación socioeconómica, etc.
de Salud Pública, con motivo del 84° Congreso Anual cele-
brado el 15 de noviembre de 1956 en Atlantic City, Nueva En general, la tasa de prevalencia se deter-
Jersey. mina con más facilidad que la tasa de incidencia,
2
Jefe, Departamento de Biometría, Instituto Nacional de
Salud Mental, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, porque se puede estimar por una sola evaluación
Maryland, E.U.A. de los casos de un grupo de población. Esto es
189
190 Parte III: Investigación etiológica
particularmente cierto en enfermedades cróni- se vuelven psicóticos por primera vez en las co-
cas, pero no debemos olvidar el hecho de que munidades A y B, y 2.000 en la comunidad C.
lá tasa de incidencia es la razón epidemiológica Además, para simplificar el problema, suponga-
básica. La naturaleza fundamental de esta tasa mos también que todos se han vuelto psicóticos
ha sido recalcada por Dorn (I), Doull (2), Sart- el 1 de enero, que todos fueron hospitalizados
well y Merrell (3), y otros. Al comentar las enfer- inmediatamente dicho día y que solo padecían
medades infecciosas, Doull constata que "en un tipo de trastorno mental. Desde entonces, el
términos generales y asumiendo que no hay res- 1 de enero de cada año, 1.000 nuevos casos con
tricciones en la exposición, la incidencia depende el mismo tipo de trastorno aparecen en A y B,
del equilibrio que existe entre la resistencia de y 2.000 en C. Supongamos, además, que los in-
la población y la patogenicidad del microorga- dividuos abandonan el hospital con una tasa de-
nismo. A este equilibrio se le puede llamar la terminada y que la salida del hospital es equiva-
fuerza de la morbilidad". La analogía entre este lente a la curación de la enfermedad, es decir,
concepto y los que han sido propuestos en rela- el intervalo entre la fecha de ingreso y la fecha
ción con la incidencia de los trastornos mentales de alta es equivalente a la duración de la enfer-
en la población es evidente. La incidencia de los medad. El Cuadro 1 muestra la prevalencia en
trastornos mentales parece depender del equili- cada comunidad al 1 de enero de cada año bajo las
brio que existe entre la resistencia de la pobla- siguientes suposiciones respecto a la duración de
ción y los esfuerzos y tensiones (biológicos, cul- la enfermedad en cada cohorte 3 de nuevos casos:
turales, psicológicos) que producen trastorno
mental. Doull añade que "... la prevalencia es Suposición 1, en la comunidad A. Por cada
más compleja. Es la resultante de la fuerza de cohorte de 1.000 nuevos casos, 100 personas se
la morbilidad y los factores que determinan si curan al año.
el intervalo entre el comienzo y el final será Suposición 2, en la comunidad B. Por cada
largo o corto, y si la enfermedad será aguda cohorte de 1.000 nuevos casos, el 10% de los
o crónica". que siguen enfermos al principio de cada año
se curan al año siguiente.
En términos más formales, la incidencia mide Suposición 3, en la comunidad C. Por cada
la tasa (el ritmo) con la cual se añaden nuevos cohorte de 2.000 nuevos casos, el 40% de los
casos a la población de personas enfermas y— que siguen enfermos al principio de cada año
junto con la tasa de disminución, es decir la tasa se curan al año siguiente.
con la cual la enfermedad es "detenida", "cura-
da", o con la cual los individuos afectados desa- Aunque la incidencia anual, es decir, el nú-
parecen de la población por fallecimiento—de- mero de personas que desarrollan un trastorno
termina el tamaño y composición de la población mental por primera vez en cada año, es igual en
enferma. Por lo tanto, la tasa de prevalencia de las comunidades A y B, la tasa de prevalencia al 1
una enfermedad es función de la tasa de inci- de enero de cada año difiere considerablemente
dencia y la duración de la enfermedad. después de los dos primeros años. Por ejemplo,
el 1 de enero de 1950, en la comunidad A, la
prevalencia llega a estacionarse en 5.500 pacien-
EJEMPLOS HIPOTÉTICOS tes con una tasa de prevalencia de 5.500 por
100.000, es decir el 5,5%. Por otro lado, en la
Esos conceptos pueden ilustrarse con tres comunidad B, la prevalencia se incrementó uni-
ejemplos hipotéticos que tratan las variables in- formemente en 6.859, es decir el 6,9% en la
cidencia, duración y prevalencia. Estos ejemplos misma fecha. Se deduce que esta tasa se estabi-
muestran el efecto de diversas suposiciones, so- lizará en 10.000 por 100.000, es decir el 10%,
bre la duración de la enfermedad, en la tasa de aproximadamente en el año 2007. En la comu-
prevalencia resultante de una población estacio- nidad C, donde la tasa anual de incidencia es
naria con una tasa de incidencia anual constante de 2.000 por 100.000, es decir el 2%, dos veces
de una enfermedad específica. la tasa de los ejemplos anteriores, la prevalencia
Supongamos que hay tres comunidades con
una población estacionaria de 100.000 personas
cada una, que jamás han padecido de trastorno 3
Una cohorte es un grupo de personas cada una de las
mental. De pronto, en 1940, 1.000 individuos cuales tiene una misma característica común.
Kramer 191
alcanza 4.981 casos por 100.000 personas al 1 Puesto que la tasa de prevalencia es función de
de enero de 1950. En esta población, la preva- la incidencia anual y la duración de la enferme-
lencia eventualmente podría llegar a ser menor dad, debe quedar claro que la interpretación
que en los otros dos ejemplos, estabilizándose de las diferencias en prevalencia entre comu-
en 5.000 por cada 100.000, es decir el 5%, apro- nidades depende del conocimiento de estos
ximadamente en el año 1956. dos factores.
Estos ejemplos muestran que, aunque la Las consideraciones anteriores explican no so-
prevalencia de una enfermedad difiera entre lamente cómo las diferencias en las tasas de pre-
comunidades, no se puede deducir que la comu- valencia para una sola enfermedad evolucionan
nidad con mayor prevalencia tenga también entre comunidades, sino también cómo evolu-
la mayor incidencia. En efecto, la comunidad cionan las diferencias entre las tasas de prevalen-
con mayor incidencia tenía la prevalencia menor. cia para enfermedades distintas dentro de la
1940 1.000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
1941 1.000 900 600 700 600 500 400 300 200 100
1942 1.000 900 800 700 600 500 400 300 200
1943 1.000 900 600 700 600 500 400 300
1944 1.000 900 800 700 600 500 400
1945 1.000 900 800 700 600 500
1946 1.000 900 800 700 600
1947 1.000 900 800 700
1948 1.000 900 800
1949 1.000 900
1950 1.000
Total 1.000 1.900 2.700 3.400 4.000 4.500 4.900 5.200 5.400 5.500 5.500
Comunidad B. Suposiciones: 1.000 nuevos casos cada año, cada uno de los cuales ocurre el 1 de
enero de cada año determinado; el 10% de los enfermos al principio del año se curan durante el
año. La tasa de prevalencia se estabiliza en 10.000 casos al 1 de enero de 2007.
1940 1.000 900 810 729 656 590 531 478 430 387 348
1941 1.000 900 810 729 656 590 531 478 430 387
1942 1.000 900 810 729 656 590 531 478 430
1943 1.000 900 810 729 656 590 531 478
1944 1.000 900 810 729 656 590 531
1945 1.000 900 810 729 656 590
1946 1.000 900 810 729 656
1947 1.000 900 810 729
1948 1.000 900 810
1949 1.000 900
1950 1.000
Total 1.000 1.900 2.710 3.439 4.095 4.685 5.216 5.694 6.124 6.511 6.859
192 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 1. (Continuación.)
Comunidad C. Suposiciones: 2.000 nuevos casos cada año, cada uno de los cuales ocurre el 1 de
enero de cada año determinado; el 40% de los enfermos al principio del año se curan durante el
año. La tasa de prevalencia se estabiliza en 5.000 casos al 1 de enero de 1956.
misma comunidad. Así, si la enfermedad A tiene Ambos índices tienen limitaciones que se co-
una tasa de prevalencia mayor que la de la en- mentan ampliamente en otros artículos (4-6).
fermedad B, la diferencia puede explicarse Es preciso aclarar que la fecha de primer ingreso
como sigue: 1) mayor incidencia de la enferme- en un hospital mental no tiene que coincidir
dad A, asociada con una duración mayor, igual, necesariamente con la fecha del ataque inicial
o incluso más corta de la enfermedad A que de del trastorno mental. En efecto, a medida que
la enfermedad B; 2) incidencia igual para las se establecen nuevos centros comunitarios de
enfermedades A y B, asociada con una duración tratamiento, se incrementa el número de psi-
mayor de la enfermedad A que de la B; 3) menor quiatras dedicados a la medicina privada, y se
incidencia de la enfermedad A, con una dura- van introduciendo métodos de tratamiento que
ción desproporcionadamente mayor de la enfer- pueden ser utilizados por los médicos generales
medad A que de la B. para mantener en la comunidad a personas con
trastornos mentales (como, por ejemplo, los me-
ACLARACIONES dicamentos sedantes), puede transcurrir un
tiempo considerable entre la fecha del comienzo
Los principios anteriores pueden aclararse de la enfermedad en una persona y la fecha en
considerando los índices que se han usado para la cual puede resultar necesario ingresarla en
medir la incidencia y la prevalencia de trastornos un hospital mental. Además, el número de pa-
mentales que requieren el ingreso en hospitales cientes internados en estos hospitales en un día
para el cuidado y tratamiento prolongado del cualquiera no representa el total del número de
trastorno mental. Un índice de la incidencia de personas de una comunidad que tienen incapa-
estos trastornos mentales es la tasa de primeros cidad psiquiátrica. No obstante, existen ciertos
ingresos, definida como el número de personas tipos de datos sobre psicóticos hospitalizados
ingresadas por primera vez en hospitales men- que no existen para los enfermos no hospitaliza-
tales para cuidados prolongados por 100.000 dos. Por ejemplo, el intervalo de tiempo que
habitantes. Un índice de prevalencia de estos transcurre entre la fecha de ingreso del paciente
trastornos es el número de personas que residen en el hospital y la fecha de su vuelta a la comu-
en los hospitales para cuidados prolongados al nidad o su muerte en el hospital, proporciona
finalizar un año, por 100.000 habitantes. Estos una medida de la duración de la incapacidad
índices pueden especificarse por edad, sexo, etc. asociada con ciertos trastornos psiquiátricos que
Kramer 193
Figura 1. Tasas de primer ingreso y de pacientes internados, específicas por edad, por 100.000 habitantes de la
población civil, hospitales estatales para enfermedades mentales. Todos los trastornos mentales y trastornos men-
tales seleccionados, ambos sexos, Estados Unidos, 1952.a
Figura 2. Distribución porcentual por tiempo registrado y tiempo medio registrado de pacientes internados en
los hospitales civiles del Estado de Nueva York para enfermedades mentales. Ambos sexos, por edad y diagnóstico
seleccionado, 31 de marzo de 1955. a
6.346 20 +
23.608 16,9
19.001 6,1
2.000 1,6
204 1,2
J I \ \ \ \ \ \ i i
PORCENTAJE 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
5.300 2,9
1.572 2,2
PORCENTAJE 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
a
Fuente: Datos inéditos pedidos a los estados considerados zona modelo de notificación. Recolectados para el censo de 1955 sobre
enfermos mentales, Instituto Nacional de Salud Mental, Servicio de Salud Pública.
marzo de 1955. 4 La proporción de hospitaliza- pacientes de 75 años y más. En este grupo, 85%
ciones por largos períodos de tiempo se incre- fue hospitalizado durante 20 años o más.
menta en forma notoria según avanza la edad Las tasas de primeros ingresos y de pacientes
del paciente. Así, el 44% de los pacientes de 15 internados con trastornos mentales de la senili-
a 24 años fueron hospitalizados durante menos dad representan un fenómeno distinto. Ambas
de un año. Este valor se reduce al 0,4% para los tasas suben rápidamente con la edad. No obstan-
te, las altas tasas de pacientes internados se ex-
plican sobre todo por la alta tasa de ingresos
4
Este intervalo en realidad representa el período de tiempo antes que por una larga duración de la hospita-
durante el cual el paciente ha estado registrado en el hospital
desde el último ingreso. Aunque algunos datos parecidos a
lización. Esto es evidente en la Figura 2, que
los presentados por el Estado de Nueva York existen sobre además muestra la duración de la hospitaliza-
los pacientes hospitalizados en 16 de los 17 estados considera- ción de pacientes internados con enfermedades
dos zona modelo de notificación, la representación en forma
de cuadros del conjunto de la información no se ha comple- mentales de la senilidad. Como se tratará des-
tado aún. pués, una alta tasa de defunción con posteriori-
Kramer 195
dad al ingreso es la causa de la corta duración dos específicos de tiempo con posterioridad al
de la hospitalización de pacientes en esta catego- ingreso. Un ejemplo de tales estudios es el que
ría de enfermedad. se hizo con los pacientes ingresados por primera
Es preciso observar que la población de pa- vez en el hospital estatal de Warren durante el
cientes internados es una población residual. Es período 1916-1950(5). Se investigaron cohortes
una mezcla heterogénea de los restos de varias de pacientes específicas por edad, sexo y diag-
cohortes de pacientes ingresados durante largos nóstico desde la fecha del ingreso hasta la fecha
períodos de tiempo (realmente, desde la fecha de la primera alta significativa del hospital, en-
de inauguración del hospital hasta el presente), tendida como la fecha de primera salida a la
y se reduce por altas y muertes con tasas diferen- comunidad por alta efectiva o para la asistencia
ciales específicas por edad, sexo, diagnóstico y por convalecencia, o por defunción en el hospi-
una variedad de otros factores que influyen en tal, lo que sucedió antes. Un ejemplo, para cinco
el movimiento de pacientes a lo largo de la his- categorías de diagnóstico (esquizofrenia, psico-
toria del hospital. sismaniacodepresiva, psicosis involutiva, psicosis
Evidencias más claras sobre las diferencias de sifilítica y enfermedades mentales de la senili-
duración de la hospitalización y la forma de ex- dad), de las curvas de hospitalización, alta y
plicar las diferencias entre las distribuciones de defunción de pacientes ingresados durante el
diagnósticos por primeros ingresos y por pacien- período 1936-1945 se muestra en la Figura 3.
tes internados se pueden obtener exclusiva- Los esquizofrénicos tienen las probabilidades
mente de los estudios que se siguen en los grupos más altas de hospitalización prolongada. Por
de primeros ingresos para determinar la pro- ejemplo, después de un año del ingreso, el 49%
porción de pacientes que quedan hospitalizados, quedó hospitalizado, valor que se redujo al 29%
están fuera del hospital, o han muerto, en perío- cinco años después del ingreso. El porcentaje
Figura 3 . Porcentaje de primeros ingresos que permanecen en el hospital, dados de alta vivos y muertos dentro de
períodos específicos con posterioridad al ingreso en el hospital estatal de Warren, Pennsylvania, 1 9 3 6 - 1 9 4 5 .
Diagnósticos seleccionados, todas las edades, ambos sexos.
"1 ' 1 1 1 1 1
5 1 2 3 4 5
AÑOS DESPUÉS DEL INGRESO
196 Parte III: Investigación etiológica
Figura 4. Porcentaje de primeros ingresos que permanecen en el hospital, dados de alta vivos y muertos dentro
de períodos específicos con posterioridad al ingreso en el hospital estatal de Warren, Pennsylvania, 1 9 3 6 - 1 9 4 5 .
Todos los trastornos mentales, edades de ingreso seleccionados, ambos sexos.
5 1 2 3 4
AÑOS DESPUÉS DEL INGRESO
Kramer 197
Lo anterior es solamente una explicación par- (Cuadro 2). Se observa un pequeño incremento
cial de las causas de las diferencias en la compo- en la tasa total de pacientes internados durante
sición de las poblaciones de primeros ingresos un período en el cual se ha reducido en un 73%
y de pacientes internados, porque, después del la tasa de primeros ingresos. Esta reducción en
alta, algunos pacientes ingresarán de nuevo. En las tasas de primeros ingresos produce una re-
efecto, la composición de la población de un ducción de la tasa de pacientes internados sola-
hospital mental es una resultante de factores mente en los grupos de edad inferiores a 45
médicos, sociales, ambientales, económicos y ad- años. El contrapunto fue un incremento de pa-
ministrativos que han dado lugar a las tasas pa- cientes de edad más avanzada, en particular 65
sadas y presentes de primeros ingresos, de alta, años y más, como resultado de los programas
defunción en el hospital, y de reingreso. Es ne- de tratamientos específicos que han reducido
cesario conocer estas tasas durante años para las altas tasas de mortalidad anteriormente aso-
una comprensión completa de la dinámica de ciadas con este trastorno.
la población de estos hospitales. Más evidencia se puede obtener del estudio
Las tendencias temporales en la incidencia y del hospital estatal de Warren que demuestra
prevalencia de una enfermedad también pue- un cambio importante en las posibilidades de
den estar influidas por programas de preven- alta y de defunción de los psicóticos sifilíticos
ción y control. Uno de los objetivos principales que ingresaron por primera vez durante el pe-
de la salud pública es prevenir, si es posible, la ríodo 1916-1950 (Figura 5). Se ha incrementado
incidencia de la enfermedad, y poner en práctica constantemente la proporción de los pacientes
tratamientos para reducir su duración, o exten- hospitalizados. Esto es el resultado de una re-
derla prolongando la vida. El efecto de tales ducción importante de la proporción de pacien-
programas se muestra en los cambios de las tasas tes que murieron sin que se incrementara en la
de primeros ingresos y de pacientes internados misma proporción el alta de pacientes. Si se com-
por psicosis sifilítica en los hospitales estatales para la cohorte de 1916-1925 con la de 1946-
de los Estados Unidos en el período 1939-1952 1950 después de un año del ingreso, el porcen-
Cambio en el Cambio en el
Edad 1939 1952 porcentaje 1939 1952 porcentaje
Número de p a c i e n t e s
Total (15 años y más) 7.781 2.532 -67,5 25.276 31.484 +24,6
15-24 231 71 -69,3 533 346 -35,1
25-34 1.409 183 -87,0 3.013 1.259 -58,2
35-44 2.567 594 -76,9 7.485 5.573 -25,5
45-54 2.010 786 -60,9 7.857 11.492 +46,3
55-64 1.150 568 -50,6 4.753 7.997 +68,3
65 y más 414 330 -20,3 1.635 4.817 +194,6
a
Tasas por 100.000 habitantes en julio de 1939, Series P45, No. 5, y 1952, Series P25, No. 121.
b
Ajustada a la distribución por edad de la población de los Estados Unidos al 1 de julio de 1952.
198 Parte III: Investigación etiológica
Figura 5. Porcentaje de primeros ingresos que permanecen en el hospital, dados de alta vivos y muertos dentro
de períodos especíñcos con posterioridad al ingreso en el hospital estatal de Warren, Pennsylvania, 1916-1950.
Psicosis sifilítica, todas las edades, ambos sexos.
PERMANENCIA EN EL HOSPITAL
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1 I I I
2 3 4 5
ANOS DESPUÉS DEL INGRESO
taje de altas subió desde el 14 hasta el 39%, y mentado Sartwell y Merrell (3), "el tipo de índice
el de defunciones bajó desde el 56 hasta el 18%. de morbilidad que se elige en el estudio de una
Esto produjo el incremento del porcentaje de enfermedad dependerá del tipo de información
pacientes hospitalizados de 30 a 43%. deseada; así, a veces el administrador de estable-
cimientos de salud tendrá interés exclusiva-
mente en la prevalencia de los casos graves de
DISCUSIÓN una enfermedad para estimar el número de ca-
mas necesarias, y otras el médico de salud pú-
Los ejemplos anteriores se han citado para blica puede necesitar conocer en qué grupo de
resaltar las diferencias entre dos índices de mor- población se detectarán más casos de una enfer-
bilidad utilizados comúnmente, y para demos- medad, si se realiza un tamizaje. Sin embargo,
trar que los principios que describen la dinámica el epidemiólogo necesitará siempre una descrip-
de otras enfermedades en grupos de población ción lo más completa posible de la distribución
también son aplicables a los trastornos mentales. y evolución de la enfermedad en grupos especí-
Como la prevalencia es una función de la inci- ficos de la población para llegar a comprender
dencia y de la duración de una enfermedad, no su etiología, su patogénesis y su control".
se pueden comparar las tasas de prevalencia en- El objetivo de las investigaciones epidemioló-
tre varios grupos de población, clases sociales, gicas de los trastornos mentales es descubrir aso-
grupos de edad, raza o sexo, hasta que se co- ciaciones que puedan conducir a determinar los
nozca el papel de las variables básicas (incidencia factores (biológicos, psicológicos, familiares, so-
y duración) en la creación de una situación de cioambientales) que producen estos trastornos
prevalencia determinada. y que causan la incapacidad. Estas asociaciones
No quiero dar la impresión de que la tasa de se determinan por estudios de la tasa de evolu-
prevalencia no es un índice útil. Como han co- ción de una enfermedad en varios grupos de
Kramer 199
población y en varios segmentos de estas pobla- clases sociales según la residencia, ocupación y
ciones, y la duración diferencial de enfermedad educación. La clase I estaba formada por los
y de mortalidad de los individuos afectados. A individuos de la posición socioeconómica más
continuación, se deben comprobar las relaciones alta y la clase V por los de la más baja. La com-
etiológicas por medio de investigaciones clínicas paración de la distribución de personas bajo tra-
o experimentales más profundas. tamiento psiquiátrico en función de las clases
Si queremos conocer más sobre la función que sociales con una distribución similar para una
cumplen las variables socioambientales en la muestra de población "normal" demostró una
producción de trastornos mentales, tenemos fuerte relación inversa entre la clase social y la
que ampliar nuestros conocimientos de la inci- prevalencia de los trastornos mentales tratados.
dencia de estos trastornos en varios grupos de Había diferencias importantes en las proporcio-
población. Igualmente, si queremos entender la nes según las clases y tipos de tratamiento. To-
influencia que tienen estas variables en el desa- mando los casos extremos, de las clases I y II
rrollo de trastornos mentales específicos, tam- combinadas, el 63% estaba bajo atención de psi-
bién tendremos que estudiar las variaciones en quiatras privados y el 14% en hospitales del es-
las tasas de remisión, de recaída y de mortalidad. tado, mientras que en la clase V los porcentajes
Si solo se efectúan estudios de prevalencia, estas eran del 3 y del 85%, respectivamente. Las dife-
cuestiones básicas quedan sin resolver. rencias eran estadísticamente significativas.
Estos puntos se aclaran teniendo en cuenta Un punto que se debe tener en cuenta en la
dos estudios realizados recientemente sobre interpretación de índices como los utilizados en
trastornos mentales, que han investigado la re- este estudio, es que la proporción de población
lación entre posición social y cultural y trastornos con un tipo particular de trastorno mental que
mentales, y determinado los índices de morbili- está bajo un tipo específico de tratamiento en
dad a partir de datos de prevalencia. El primero un día cualquiera es una función de la tasa con
de estos proyectos es un estudio de la estructura la cual los individuos afectados empiezan tal tipo
social y trastornos psiquiátricos efectuado en de tratamiento, y el período de tiempo durante
New Haven, Connecticut, por Hollingshead, el cual los individuos están bajo tal tratamiento.
Redlich et al. (7, 8) y el segundo, un estudio de Nuestros datos anteriores sobre las diferencias
trastornos mentales en la población huterita en entre las composiciones diagnósticas de los pa-
los Estados Unidos y el Canadá efectuado por cientes ingresados por primera vez en hospitales
Eaton y Weil (9). mentales y las de los pacientes internados pue-
El proyecto de New Haven se diseñó "para den utilizarse para aclarar este punto. A pesar
determinar si existe o no relación entre la estruc- de que la tasa de primeros ingresos (es decir, la
tura de clases de nuestra sociedad y las enferme- tasa de los que empiezan tratamiento hospitala-
dades mentales". Se comprobaron cinco hipóte- rio) para un trastorno es elevada, si la tasa de
sis, de las cuales las dos primeras son pertinentes alta hospitalaria es también elevada (es decir, el
en este estudio: 1) "la prevalencia de los trator- promedio de estancia en el hospital es corto),
nos psiquiátricos tratados se relaciona significa- los pacientes con este trastorno pueden consti-
tivamente con la posición de un individuo en la tuir una proporción relativamente pequeña de
estructura de clases de su sociedad"; 2) "los tipos la población bajo tratamiento en un día cual-
de trastornos psiquiátricos se relacionan signifi- quiera. Por otra parte, un trastorno con una
cativamente con su posición en la estructuración tasa de ingreso relativamente baja puede consti-
de prestigio social". tuir una proporción elevada de pacientes bajo
Los datos básicos utilizados para comprobar tratamiento, debido a la duración relativamente
estas hipótesis se obtuvieron de un censo psi- prolongada de la estancia. Así, el hecho de que
quiátrico en la región de New Haven. El 1 de exista una relación inversa entre clases sociales
diciembre de 1950 había 1.963 personas bajo y prevalencia de los trastornos mentales tratados
tratamiento: el 66,8% estaba en un hospital del no significa necesariamente que exista una rela-
estado; el 4,2% en un hospital para veteranos; ción similar entre la tasa con la cual las personas
el 1,9% en un hospital privado; el 8,1% bajo empiezan el tratamiento y la clase social. Tam-
tratamiento en una clínica, y el 19% bajo trata- poco significa necesariamente que exista una re-
miento por psiquiatras privados. Además, las lación similar entre clases sociales y la tasa con
personas censadas se subclasificaron en cinco la cual evoluciona el trastorno mental (inciden-
200 Parte III: Investigación etiológica
cia). El número de personas con un tipo particu- mental. No cabe duda de que es inapropiado
lar de trastorno mental que están bajo un tipo utilizar este índice si el objetivo del estudio es
de tratamiento específico en un día dado, no es determinar la influencia cultural en la tasa de
solamente una resultante de la incidencia de un incidencia de trastornos mentales. La propor-
trastorno, sino también de la disponibilidad de ción de una población sobreviviente a una fecha
varios tipos de tratamiento psiquiátrico y una dada con un historial de enfermedad es una
serie de factores médicos, sociales, económicos, función de la tasa de incidencia, de la mortalidad
ambientales, personales, familiares, educaciona- de las personas que han tenido la enfermedad,
les, legales y administrativos, los cuales determi- y de la mortalidad de la población no afectada.
nan quién recibe tratamiento, dónde, y cuánto El hecho de que la prevalencia en toda la vida
durará la estancia bajo tratamiento. Por lo tanto, pudiera diferir entre dos o más grupos cultura-
se necesitan muchas investigaciones adicionales les no significa que la incidencia tuviera que
para determinar cuánto de la diferencia obser- diferir. En efecto, la incidencia puede ser igual,
vada en la prevalencia del trastorno mental en- mientras que la duración de la vida después del
tre varias clases de la población se debe a las ataque puede ser diferente. Por ejemplo, pue-
diferencias de: a) incidencia (la tasa con la cual den existir dos culturas primitivas, A y B, con
ocurren los trastornos), b) la tasa con la cual los una tasa igual de incidencia de trastorno mental.
individuos empiezan el tratamiento y c) cuánto La actitud de la cultura A respecto a los enfer-
tiempo permanecen bajo cuidados en los centros mos mentales es protectora, y se hace todo lo
de tratamiento. posible para prolongar sus vidas, mientras que
El estudio de la población huterita investigó la actitud de la cultura B es justamente la opues-
la incidencia de trastornos mentales en una secta ta. Por lo tanto, en A el intervalo entre el co-
religiosa con una mayor implantación en Dakota mienzo de la enfermedad y la muerte sería con-
del Norte, Montana y Manitoba. Este grupo es- siderablemente más largo que en B, y como re-
taba considerado como uno en el cual práctica- sultado la prevalencia en toda la vida en A sería
mente no existía la enfermedad mental. Un más alta que en B.
equipo formado por sociólogos y un psiquiatra La mortalidad es un factor que no puede ser
estudió un número importante de pueblos de ignorado en los estudios epidemiológicos de los
huteritas para obtener datos de todos los casos trastornos mentales. Aunque se conoce poco
de trastorno mental conocidos y examinar a las acerca de la mortalidad de pacientes psiquiátri-
personas notificadas como posibles casos de tras- cos que nunca han sido hospitalizados, o de
torno mental. Este estudio no consiguió apoyar aquellos que han sido dados de alta de un hos-
la impresión de que los huteritas estaban prác- pital, se sabe que las tasas de mortalidad entre
ticamente libres de enfermedades mentales gra- los pacientes mentales hospitalizados excede en
ves. El índice de morbilidad usado en el análisis gran parte las tasas de mortalidad de personas
de los datos fue la tasa de prevalencia en toda comparables por edad y sexo entre la población
la vida, definida como la razón entre todos los en general (10). Hay también hechos llamativos
casos de trastornos mentales activos y recupera- en las tendencias de la mortalidad de los pacien-
dos que estaban con vida al final del período de tes con menos de 65 años en el momento de la
investigación respecto al total de la población. hospitalización. Por ejemplo, veamos los cam-
Así, en una población de 8.542 huteritas contro- bios en la mortalidad de pacientes ingresados
lados al 31 de agosto de 1951, 199 personas en el hospital estatal de Warren en el período
(23,3 por 1.000) habían estado afectadas por un 1916-1950 (Figura 6). Entre los pacientes de este
trastorno mental en algún período de su vida, y grupo de edad ingresados por primera vez en
seguían con vida en dicha fecha. De los casos 1916-1925, el 17% murió en el hospital al año
encontrados 53 eran psicóticos, que producían siguiente de su ingreso, y el 23% dentro de los
una tasa de prevalencia en toda la vida del 6,2 tres años. Entre los pacientes ingresados en el
por 1.000 de estos trastornos. Estas tasas se pre- período 1946-1950, los porcentajes correspon-
sentan también en forma específica por edad, dientes disminuyeron al 6 y 8%, respectivamen-
sexo y tipo de trastorno mental. te. Los datos anteriores se refieren a la experien-
En efecto, este índice muestra la proporción cia con pacientes ingresados por primera vez.
de una población que vive en una fecha dada y Para obtener una imagen completa de la mor-
que tiene en su historial un ataque de trastorno talidad, es decir, para determinar qué propor-
Kramer 201
Figura 6. Porcentaje de primeros ingresos que permanecen en el hospital, dados de alta vivos y muertos dentro de
períodos específicos con posterioridad al ingreso en el hospital estatal de Warren, Pennsylvania, 1 9 1 6 - 1 9 5 0 .
Todos los trastornos mentales, menores de 65 años, ambos sexos.
°" 10- H
0
l 1 1 ! 1 I 1 I I 1 1 ! 1 l 1
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
AÑOS DESPUÉS DEL INGRESO
ción de pacientes ingresados por primera vez curvas han sufrido pocos cambios con el trans-
murió, por ejemplo, dentro de los tres años si- curso de los años.
guientes al primer ingreso, incluyendo a los pa- Por lo tanto, debe quedar claro que se necesitan
cientes que murieron en el hospital y los que datos sobre las tendencias de supervivencia así
murieron después del alta, las defunciones entre como de las tasas de incidencia, para explicar las
los pacientes dados de alta tendrían también variaciones en las tasas de prevalencia de vida de
que determinarse y añadirse a los que murieron trastornos mentales entre grupos de población.
en el hospital. Si se hace una estimación conser-
vadora del número de tales defunciones y se CONCLUSIÓN
añaden estas al número de los que murieron en
el hospital, se puede constatar que, de 100 pa- Nuestro conocimiento de la epidemiología de
cientes ingresados por primera vez con menos los trastornos mentales debe ampliarse más allá
de 65 años en el período 1916-1925, aproxima- de lo que se ha conseguido por medio de los
damente el 63% estaría con vida tres años des- estudios de las poblaciones de hospitales menta-
pués de la hospitalización, y el 27% habría muer- les y los estudios de la prevalencia de casos tra-
to. Entre 100 pacientes ingresados por primera tados o la verdadera (es decir, casos tratados y
vez en el período 1946-1950, el 90% estaría con casos sin tratamiento) de los trastornos mentales.
vida tres años después del primer ingreso, y el Para lograr esto, es esencial resolver varias cues-
10% habría muerto. tiones básicas, con el fin de que se puedan obte-
Como se puede ver en la Figura 7, la morta- ner datos comparables de diferentes grupos de
lidad que sigue al ingreso de pacientes con 65 población. La primera es llegar a un acuerdo
años y más es mucho más alta, con cerca de un sobre lo que constituye un caso de trastorno
50% de defunciones un año después del ingreso, mental de tipo específico. La segunda es mejorar
y al menos un 60% dentro de los tres años. Estas la estandarización de métodos para la determi-
202 Parte III: Investigación etiológica
Figura 7. Porcentaje de primeros ingresos que permanecen en el hospital, dados de alta vivos y muertos dentro de
períodos específicos con posterioridad al ingreso en el hospital estatal de Warren, Pennsylvania, 1916-1950.
Todos los trastornos mentales, 65 años y más, ambos sexos.
COHORTE DE:
_j 90 -1 1916-1925 (500) -
I 1926-1935 (699)
2 80 A -
z I 1936-1945 (1.211)
1946-1950 (927)
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1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
AÑOS DESPUÉS DEL INGRESO
(7) Hollingshead, A. B. y F. C. Redlich. Social stra- (9) Eaton, J. W. y R. J. Weil. Culture and Mental
tification and psychiatric disorders. Am Sociol Rev Disorders. Glencoe, Illinois, Free Press, 1955.
18:163-169, 1953. (7 0) Malzberg, B. Mortality Among Patients with Men-
(8) Redlich, F. C , A. B. Hollingshead et al Social tal Disease. Utica, Nueva York, State Hospital Press,
structure and psychiatric disorders. Am J Psychiatry 1934.
109:729-733, 1953.
NUTRICIÓN, CRECIMIENTO Y DESARROLLO
NEUROINTEGRATIVO: UN ESTUDIO EXPERIMENTAL
Y ECOLÓGICO1
DEDICATORIA
204
Cravioto et al. 205
nal preescolar. Dado que la estatura por sí totalizaban 1.620 personas, de las cuales 323 te-
misma puede utilizarse, con la misma facilidad, nían menos de 5 años. El 81,6% de la población
como un indicador de maduración o constitu- se autoidentificaba como indígena.
ción, como antecedente de malnutrición previa, La tasa bruta de mortalidad era de 43 por
la estatura en sí misma tuvo que ser controlada 1.000 durante el período 1901-1905 y ha ido
mediante el estudio de una muestra comparativa disminuyendo progresivamente hasta llegar a
de niños de diferentes alturas, pero entre los 15,3 en 1958-1962. La tasa de mortalidad infan-
cuales era poco probable que los más bajos hu- til (las defunciones de niños menores de un año
bieran padecido un problema nutricional. Por de edad por 1.000 nacidos vivos) generalmente
lo tanto, se decidió duplicar el estudio rural con ha sido constante desde hace más de 50 años,
una muestra urbana de escolares de clases socia- aunque con importantes variaciones anuales.
les altas 4 con poca probabilidad de haber estado Las cifras correspondientes a los períodos 1906-
sometidos a riesgo nutricional y cuyas diferen- 1910 y 1961-1962 fueron 121 y 138, respectiva-
cias de estatura no tendrían relación con la mal- mente. Durante los años 1948-1962, el número
nutrición primaria o secundaria. El estudio de de muertes en el grupo de edad de 6 a 12 años
la comunidad rural fue ecológico en su organi- fue el 2,8% del total de defunciones. La diarrea
zación, y se pretendió relacionar el crecimiento fue la causa principal registrada, seguida por el
así como el desarrollo intersensorial con las ca- sarampión, "lombrices" e "hidropesía" (8). La
racterísticas sociales, económicas, educacionales tasa de natalidad ha permanecido estacionaria,
y físicas de las familias de las cuales procedían con aproximadamente 44 nacimientos por 1.000
los niños. En relación con esto, los resultados durante los últimos 15 años.
obtenidos del estudio del grupo urbano podrían
considerarse no solamente respecto al problema Producción y comercio
de la estatura, sino también como un instru-
mento para determinar las relaciones entre cre- Los aldeanos son pequeños agricultores, cu-
cimiento y funcionamiento de un grupo rural yos cultivos principales son el maíz y los frijoles,
socialmente diferente, mediante su comparación algunas verduras tales como la col y la lechuga,
con un grupo urbano social y económicamente y vegetales como las zanahorias y los pimientos
homogéneo en el cual las diferencias de estatura verdes, que se siembran en pequeñas huertas
existen, pero no pueden asociarse con las condi- familiares. En plantaciones separadas se cultivan
ciones de nutrición, salud o situación social. flores con fines comerciales. Existen intercam-
bios comerciales entre el pueblo y la capital,
así como con Antigua, la principal ciudad del
MÉTODO Y PROCEDIMIENTO Departamento.
Proteínas 12 12 12 12
Grasas 8 11 10 10
Hidratos de carbono 80 77 78 78
gión de la costa durante la cosecha del café. La Cuadro 2. Distribución por edad y sexo de
familia completa deja el pueblo por un período los niños rurales estudiados.
de 1 a 4 semanas. La emigración real, es decir
Edad
la salida permanente del pueblo, es tan poco (años) Niños Niñas Total
frecuente que se puede afirmar con seguridad
que prácticamente no existe. Lo mismo puede 6 6 13 19
decirse de la inmigración. 7 21 10 31
8 11 9 20
9 16 11 27
Transportes 10 16 9 25
Hay autobuses diarios desde y hasta la capital, 11 9 12 21
y dos veces por semana un servicio de autobús Total 79 64 143
con Antigua (cabeza administrativa y política del
Departamento de Sacatepéquez).
Medida de la estatura
Ambiente socioeconómico del niño
La estatura de todos los niños de 6 a 11 años
fue medida por dos pediatras previamente ins- Por medio de entrevistas individuales con los
truidos en procedimientos estandarizados, y padres, observación de costumbres, evaluación
comparados uno frente al otro mediante una detallada de las condiciones sanitarias y de vi-
serie de ejercicios hasta que lograron repetir las vienda, realización de un censo, y mediante es-
medidas sin variar más de 0,4 cm (11). Todas tudios antropológicos paralelos, se obtuvo una
las medidas se efectuaron mediante un mural impresión del historial social, cultural, familiar
rígido y un simple contrapeso conectado al blo- y económico... Los campos generales evaluados
que cabezal. Se ayudó al niño a mantenerse de- incluyeron los siguientes:
recho, con sus talones, nalgas y hombros tangen- a) La familia: una lista de las personas que
cialmente contra la tabla mural. La posición del forman el hogar y la familia, su estado civil,
niño, con los talones juntos y los pies formando edad, el grado de relación con el niño, su autoi-
un ángulo de 45° se aseguró dibujando sus con- dentificación en un grupo étnico, las lenguas
tornos en la base del aparato y colocando a cada habladas dentro y fuera del hogar con los adul-
niño sobre estos dibujos. Las estaturas de los tos y los niños.
padres se obtuvieron de la misma forma. b) Los factores que pudieran afectar a la sa-
A continuación, todas las medidas se ordena- lud, tales como las condiciones sanitarias domés-
ron de mayor a menor. Los cuartiles se calcula- ticas, higiene personal, presencia de animales
ron para cada edad y sexo. Todos los niños que venenosos y vectores de enfermedad, hacina-
entraron en los cuartiles de mayor y menor al- miento de adultos y niños, y presencia de anima-
tura se seleccionaron para ser investigados con les domésticos en el hogar conviviendo junto
respecto al desarrollo intersensorial. El número, con las personas.
edad y sexo de los niños incluidos en la muestra c) Historial educacional: educación escolar y
rural se presentan en el Cuadro 2. capacidad para leer y escribir de los padres, y
208 Parte III: Investigación etiológica
uso de medios de comunicación tales como li- Cuadro 3. Distribución por edad y sexo de los niños
bros, radio y periódicos. urbanos de la clase social alta estudiados.
d) Ocupaciones y pasatiempos: se determina-
Edad
ron las fuentes de ingresos de cada miembro Niños Niñas Total
del hogar y su contribución a los gastos fami-
liares de comestibles y otras cosas, el uso del 10 10 20
tiempo libre, las organizaciones a las cuales per- 15 5 20
tenecían, y la conexión con organizaciones y 9 11 20
10 10 20
prácticas religiosas. 9 11 20
e) Disponibilidad de comestibles en la fami- 10 10 20
lia: comestibles producidos por la familia, las 63 57 120
técnicas de producción, la disposición de los co-
mestibles producidos, el porcentaje de produc-
tos vendidos, utilizados como comida para ani-
males, dejados para sembrar, y desperdiciados
por motivos de almacenaje inadecuado; se eva- dio, el sentido cinestésico se refiere a los estímu-
luaron los tipos y cantidades de comestibles que los sensoriales obtenidos por el movimiento
compraban. pasivo del brazo. En la investigación actual, tal
Para suministrar información de fondo, se movimiento implicó estímulos sensoriales desde
efectuaron tres investigaciones dietéticas en una las articulaciones de la muñeca, el codo y el
muestra de 57 familias, con el propósito princi- hombro, y desde la musculatura del brazo y
pal de evaluar la pauta de consumo de alimentos el hombro, como componentes principales.
y la suficiencia de la dieta en comparación con Para estudiar la equivalencia intersensorial
las cifras disponibles normales de hacía 13 años. mediante la percepción de figuras geométricas
se utilizó una técnica de comparación pareada.
Una figura presentada a un sistema sensorial
Los niños de la ciudad
(estándar) se comparó con las figuras presenta-
El grupo de testigos de niños en edad escolar das a otro sistema sensorial (variable). De este
se formó exclusivamente con los estudiantes de modo, un estándar presentado visualmente se
un colegio privado, cuyos alumnos procedían comparó con una serie de figuras presentadas
de familias de la clase media superior y la clase de forma táctil o cinestésica. De forma similar,
alta. Los ingresos familiares eran uniforme- un estándar presentado de forma táctil se com-
mente altos y la educación de todos los padres paró con una serie de figuras presentadas anes-
estaba por encima del nivel de educación secun- tésicamente. En base a tal examen, se podía
daria. Números, edad y sexo de los niños de la determinar la existencia de equivalencias y no
ciudad se presentan en el Cuadro 3. equivalencias de modalidad cruzada entre los
sistemas sensoriales: visual y táctil, visual y cines-
tésico, y táctil y cinestésico.
Procedimientos del ensayo de
organización intersensorial Para el ensayo se utilizaron como estímulos
ocho bloques seleccionados del "Seguin Form
El método utilizado para estudiar la integra- Board". Las figuras empleadas fueron: triángulo,
ción intersensorial fue el desarrollado y descrito hexágono, cuadrado, semicírculo, cruz, diaman-
por Birch y Lefford (7). Las relaciones de equi- te, estrella y círculo. Estas figuras se representan
valencia entre las modalidades sensoriales visua- en la Figura 1. Los mismos bloques servían de
les, táctiles y cinestésicas se examinaron mediante estímulos visuales y táctiles. Como estímulo vi-
el reconocimiento de formas geométricas. El sual, el bloque se puso en la mesa directamente
término "táctil" se utiliza aquí para el estímulo delante del niño. Para el estímulo táctil, la mano
sensorial complejo obtenido por exploración del sujeto, situada detrás de una pantalla opaca,
manual activa de un objeto de ensayo. Tal explo- fue colocada sobre un bloque por el investiga-
ración implica las sensaciones táctiles, cinestési- dor. Entonces, el sujeto exploró activamente la
cas y de movimiento superficial que proceden de forma con su mano, fuera de su campo visual.
los dedos y las manos de los sujetos obtenidas El estímulo cinestésico se suministró colocando
por la manipulación de un objeto. En este estu- el brazo preferido del sujeto detrás de una pan-
Cravioto et al. 209
Figura 1. Figuras geométricas utilizadas para probar miento siempre comenzó en el punto más alto
la integración intersensorial. de la figura y continuó en la dirección de las
agujas del reloj para la mano derecha, y en el
A<>
sentido contrario para la izquierda. En el curso
del movimiento de la mano se hizo una breve
pausa (de aproximadamente un segundo) en
cada punto del trazo en el cual cambiaba la di-
rección. En cada prueba cinestésica, la mano del
niño completó un solo circuito empezando en
el punto más alto y volviendo a él.
Se exploraron tres interacciones de modali-
dad cruzada para determinar las equivalencias
intersensoriales: la interacción visual y táctil, la
interacción visual y cinestésica, y la interacción
táctil y cinestésica. Los estímulos se presentaron
por parejas para su comparación, el primer
miembro del par para una modalidad sensorial
y el segundo miembro del par para otra moda-
lidad sensorial. En una serie determinada de
presentaciones, el primer miembro de la pareja
se mantuvo constante, como un estándar frente
al cual se compararon sucesivamente varios
segundos miembros. Al final de una serie com-
pleta de pruebas, se introdujo un nuevo estí-
mulo estándar con el cual se compararon las
diferentes figuras presentadas en la otra moda-
lidad. En la investigación de cada niño, este
proceso se repitió hasta que las ocho figuras
hubieran servido de estándar.
El orden de presentación se indica en el Cua-
dro 4, donde los encabezamientos de las colum-
talla y moviéndolo pasivamente fuera de su nas representan las presentaciones visuales o
campo visual, de forma que siguiera una trayec- táctiles de los estímulos estándares. Los estímu-
toria que correspondiera a la figura geométrica. los indicados en las columnas representan las
Esto se realizó colocando un punzón en la mano figuras sucesivas que los niños tuvieron que em-
del sujeto, en la posición normal para escribir. parejar con el estándar. Cuando la modalidad
El investigador tomó el punzón por encima del representada en el encabezamiento de la co-
lugar por el cual lo tenía cogido el sujeto y a lumna era visual, la modalidad usada en las com-
continuación movió el punzón junto con la mano paraciones era táctil o cinestésica. Cuando la mo-
alrededor de la trayectoria, describiendo la dalidad representada en el encabezamiento era
figura geométrica marcada en un bloque de li- táctil, la de comparación era cinestésica. Por lo
nóleo. El tamaño de los bloques de linóleo era tanto, en la columna 1, un triángulo que se pre-
de 4" por 5" [aproximadamente 10 cm por 13 sentaba en forma visual se compararía sucesiva-
cm], y el contorno marcado, que tenía una pro- mente con la presentación táctil de un cuadrado,
fundidad de 1/8" [unos 3 mm] formaba una un círculo, un diamante, etc. Cuando las compa-
trayectoria por la cual se podía mover el punzón. raciones pareadas de la primera columna se
El contorno del trazo tenía las mismas dimensio- completaron, se presentaron las parejas de la
nes y forma que los bloques utilizados para la segunda columna, y así sucesivamente. Los se-
estimulación visual y táctil. gundos miembros (estímulos variables) de las
Para todas las modalidades sensoriales, las fi- parejas aparecen en orden aleatorio preorgani-
guras se presentaron siempre de tal modo que zado desde una columna hasta la siguiente. La
el eje longitudinal era paralelo al plano frontal figura que representaba el estímulo estándar se
del sujeto. En la prueba cinestésica, el movi- presentó dos veces entre los estímulos variables.
210 Parte III: Investigación etiológica
cu es es cr hx di tr cr
ci hx tr se di cr di ci
di cr cu tr cr hx se se
Estímulos es hx di ei tr ci cu hx
variables tr ci hx se cu hx es es
se cu se es ci di hx ci
hx di cu di cr tr cr cu
tr hx CI cu es cu es tr
cr tr cr hx se es ci di
a
TRI = tr = triángulo; HEX = hx = hexágono; CUA = cu = cuadrado; SC = se = semicírculo;
CRZ = cr = cruz; DÍA = di = diamante; EST = es = estrella; CIR = ci = círculo.
El orden descrito de presentación se siguió en que ves delante de ti. Para hacer más interesante
las comparaciones visual-táctica, visual-cinesté- el juego, no voy a dejarte ver la figura que va
sica y táctil-cinestésica. a trazar tu mano. Voy a tener tu mano detrás
Las combinaciones de estos diferentes facto- de esta pantalla. T ú no vas a mirar. Lo haremos
res produjeron tres series de juicios comparati- de la siguiente forma".
vos. Se presentaron al niño en el siguiente or- Entonces, se mostró el ejercicio con la mano
den: serie visual-cinestésica, serie visual-táctil y detrás de la pantalla, utilizando el círculo como
serie táctil-cinestésica. Todos los sujetos fueron el estándar de ensayo visual, y el cuadrado, el
examinados individualmente en una habitación triángulo y el círculo para la prueba cinestésica.
tranquila, en la cual cada niño se encontraba Cuando el investigador se había asegurado
solo con el investigador. Para que el niño se de que el sujeto había entendido en qué consistía
familiarizara con las figuras, antes de comenzar la prueba, comenzó con las series visual-cinesté-
las valoraciones se le presentó la prueba "Seguin sicas. Se preguntó al niño una valoración de
Form Board". La tabla de figuras se presentó "igual" o "distinto" para cada presentación de
con la cruz en la esquina superior izquierda, pareja comparada. Si el sujeto parecía tener du-
vista desde la posición del sujeto. A la vista del das, se le pidió que la adivinara. No se repitió
sujeto, las 10 piezas se apilaron en tres grupos ninguna prueba, ni se hicieron afirmaciones o
en la parte superior de la tabla de forma están- correcciones durante el período de prueba.
dar. Se le ordenó al sujeto que pusiera los blo- Las instrucciones para la serie visual-táctil
ques en el sitio correcto. En efecto, esta tarea eran esencialmente iguales a las de la serie vi-
representó una serie de comparación visual- sual-cinestésica, salvo pequeños cambios necesa-
visual; la forma del bloque y la forma de la de- rios para adaptar la fraseología a los estímulos
presión en la tabla Seguin fueron pareadas vi- táctiles. En esta serie se pusieron los bloques en
sualmente por el niño. El investigador anotaba la mano del niño, detrás de la pantalla y fuera
el número y tipo de errores cometidos. No se de su campo visual. Estos se compararon con el
computó el tiempo. estímulo visual estándar, que era un bloque si-
Inmediatamente después de esta prueba pre- tuado en la mesa delante del niño y dentro de
liminar, se puso una pantalla sobre la mesa con su campo visual. Se obtuvo un juicio de "igual"
la siguiente explicación: "En este próximo juego o "distinto".
voy a enseñarte una figura, como este círculo. Para la serie táctil-cinestésica las instrucciones
A continuación, voy a mover tu mano alrededor, eran también las mismas, salvo pequeños cam-
de esta forma". Se demostró el proceso mo- bios apropiados a la situación. No obstante, en
viendo el brazo sobre un triángulo, un cuadrado esta serie se eliminó la visión poniéndole al niño
y un círculo. "Tú tienes que decirme si la figura unas gafas oscuras. Los estándares de esta serie
trazada por tu mano es la misma que la figura eran los estímulos táctiles. Se le presentaron en
Cravioto et al. 211
\
\
V
V
por Birch y Lefford (7), los diferentes parea-
\ \ mientos de interrelaciones sensoriales no se desa-
rrollaron en el mismo grado ni con la misma tasa.
En los niños rurales de Guatemala, así como en
§2-
LU
V \ los niños de Nueva York, la integración visual-
táctil estaba organizada mucho más efectiva-
Z)
z mente en todas las edades que las interrelaciones
1- integrativas visual-cinestésica o táctil-cinestésica.
\ V
La curva de error de la integración visual-táctil
alcanzó una asíntota entre el séptimo y el octavo
//
y/
e
1 l l 1 1 1 año, y, pasada esta edad, esta prueba se realizaba
7 8 9 10 11 12
EDAD EN AÑOS
sin errores. En contraste, ni el rendimiento inte-
grativo visual-cinestésico ni el táctil-cinestésico
alcanzaron un nivel de competencia libre de erro-
res dentro del margen de edades estudiadas.
Como se puede ver en las Figuras 2 y 3, ambos
grupos mostraron patrones de mejoras con la
edad que se aproximaban a la forma de una
función de crecimiento, el valor teórico de la
Figura 3 . Errores medios en el juicio intersensorial de cual puede expresarse por la fórmula Y = Ke cx
figuras geométricas diferentes por el grupo rural de
(en la cual Y es el número de los errores come-
niños con diferentes edades.
tidos, x es la edad de los sujetos, en años, e es
20-|
la base del sistema de logaritmos naturales, y K
Visual-cinestésico y c son constantes empíricas determinadas por
18- Táctil-cinestésico los datos). En dos casos, estas fórmulas no pro-
\lt | ± X_i!l 1
dujeron curvas idóneas, y los datos se asimilaron
16- a una línea recta. El Cuadro 7 presenta las ecua-
\;
ciones empíricas del desarrollo de integración
14- \i intersensorial con la edad en ambos grupos de
RES
4- Y^ \ ^ \
La relación entre el desarrollo intersensorial
integrativo y la estatura de los niños rurales
2-
-
^ ^ C iv-^ — ^ — < c El crecimiento físico logrado en cada nivel de
0 //i i i i i i
edad de los cuartiles de niños más bajos y 25% de
6 7 8 9 10 11 los más altos del estudio rural se resumen en el
EDAD EN AÑOS Cuadro 8. Se puede observar que en la comuni-
Cravioto et al. 213
Figura 4. Curvas evolutivas empíricas y teóricas de la Figura 5. Curvas evolutivas empíricas y teóricas de la
integración visual-cinestésica en dos grupos de niños integración visual-cinestésica en dos grupos de niños
rurales por estaturas extremas (juicio de figuras rurales por estaturas extremas (juicio de figuras
idénticas). diferentes).
6-,
CUARTIL SUPERIOR
CUARTIL SUPERIOR POR ESTATURA
POR ESTATURA
Cifras observadas
Cifras observadas Cifras calculadas
Cifras calculadas
CUARTIL INFERIOR
CUARTIL INFERIOR POR ESTATURA
POR ESTATURA
Cifras observadas
Cifras observadas Cifras calculadas
Cifras calculadas
3^
24
8 9
EDAD EN AÑOS
o W-
6 8 9 10 11
EDAD EN AÑOS
intersensorial integrativa en las tres combinacio-
nes de integración intersensorial que se estudia-
ron. Estas diferencias son particularmente claras
sobre toda la gama de edades en los errores de
dad rural, por cada año de edad, los niños del no equivalencia que se cometieron cuando los
cuartil más alto y los del más bajo representan niños se equivocaron en figuras idénticas pre-
los extremos en el crecimiento físico. La diferen- sentadas mediante dos modalidades (Figuras 4,
cia media de altura a través de las edades era de 6 y 8 y Cuadro 9).
11 cm, y las diferencias más marcadas se mani- Las diferencias en el número de errores de
festaban en los grupos de edad más avanzada. equivalencia cometidos por los niños de ambos
Cuando se contrastan los rendimientos inter- grupos de edad, cuando valoraron figuras no
sensoriales de los niños del cuartil superior de idénticas, también tendían a favorecer al grupo
crecimiento con los de los niños del cuartil infe- de niños más altos (Figuras 5, 7 y 9 y Cuadro
rior, se encuentran diferencias de competencia 10). Esta diferencia era más marcada en los ren-
214 Parte III: Investigación etiológica
Figura 6. Curvas evolutivas empíricas y teóricas de la Figura 8. Curvas evolutivas empíricas y teóricas de la
integración táctil-cinestésica en dos grupos de niños integración visual-táctil en dos grupos de niños rurales
rurales por estaturas extremas (juicio de figuras por estaturas extremas (juicio de figuras idénticas).
idénticas).
CUARTIL SUPERIOR
1
POR ESTATURA
NUMERO DE ERRORES
CUARTIL SUPERIOR Cifras observadas
POR ESTATURA Cifras calculadas
Cifras observadas
Cifras calculadas CUARTIL INFERIOR
1
\ POR ESTATURA
CUARTIL INFERIOR Ov Cifras observadas
POR ESTATURA \ \ v Cifras calculadas ——_
Cifras observadas
Cifras calculadas
// L r
vr- 1 1 f»|lHMIlrU r
6 11
7 8 9 10
EDAD EN AÑOS
V/r- —i—
8 9 10 11 Figura 9. Curvas evolutivas empíricas y teóricas de la
integración visual-táctil en dos grupos de niños rurales
EDAD EN AÑOS
por estaturas extremas (juicio de figuras diferentes).
CUARTIL INFERIOR
POR ESTATURA
CUARTIL SUPERIOR
POR ESTATURA Cifras observadas
Cifras observadas Cifras calculadas
Cifras calculadas
CUARTIL INFERIOR
POR ESTATURA
Cifras observadas
Cifras calculadas
EDAD EN ANOS
7 8 9
EDAD EN AÑOS Considerando los errores, es evidente que las
diferencias entre los grupos pueden evaluarse
mejor antes de que los rendimientos alcancen
dimientos de ios grupos de niños más jóvenes, un nivel máximo común. Ya que la integración
de 6 años. Las Figuras 10-12 presentan los da- visual-táctil tiende a alcanzar su asíntota muy
tos sobre el porcentaje acumulativo de los ni- pronto, solo los niños más jóvenes demostraron
ños de 6 años de ambos grupos de estatura que diferencias en este campo integrativo que están
cometieron errores de equivalencia; estos datos relacionadas con las diferencias de estatura. El
indican claramente el retraso en el desarrollo niño más bajo del grupo de 6 años de edad tenía
de competencia intersensorial de los niños de un promedio de errores de 1,12 para no equiva-
estatura más baja durante su primer año escolar. lencia, y de 19,8 para equivalencia. En contraste,
Cravioto et al. 215
Edad (años) 10 11
el grupo de niños más altos tenía promedios de Desarrollo intersensorial en los escolares
errores de 1,0 y 6,4 respectivamente. Con un urbanos de clase alta
año más de edad, se acercaba a la asíntota de la
función, y las diferencias de errores entre los Los cuartiles superiores e inferiores de la clase
dos grupos se aproximaba a cero. social alta también representaron extremos del
El cuadro del desarrollo posterior de las inte- crecimiento alcanzado (Cuadro 11). La diferen-
graciones visual-cinestésica y táctil-cinestésica es cia media en la altura a través de las edades
bastante diferente. En ambas integraciones in- entre los niños urbanos más altos y más bajos
tersensoriales siguieron existiendo diferencias era de 15,5 cm, valor absolutamente superior al
significativas de valoraciones correctas, con res- obtenido entre los cuartiles superiores e inferio-
pecto a los errores de no equivalencia, en todos res de la población rural estudiada. Además,
los grupos, con excepción de los grupos de niños como se puede observar mediante una compara-
de más edad. No solo se mantenían las diferen- ción de los datos del Cuadro 11 con los del Cua-
cias medias, sino que la variabilidad de rendi- dro 8, los niños más bajos de la ciudad tenían
miento entre individuos también tendía a ser alturas comparables con las del grupo más alto
mayor en los niños con estatura más baja. de la muestra rural.
216 Parte III: Investigación etiológica
Figura 10. Proporciones de niños rurales con 6 años de Figura 11. Proporciones de niños rurales con 8 años de
edad, de estatura alta y baja, que cometieron errores de edad, de estatura alta y baja, que cometieron errores de
equivalencia en el j u i c i o visual-táctil. equivalencia en el juicio táctil-cinestésico.
100 .
DE NIÑOS
CUARTIL INFERIOR /i
»Z 90 C U A R T I L SUPERIOR l
m 80
a / / / i
O 70- / /
//
O 70
> / / /
5 60 / • / ¡5 60- / /
-1
/ /- _ J / /
1y
2 50 | 50-
5
O 40
¡ 3
ü 40-
<
UJ 30 // // '
< / //
% 30- CUARTIL INFERIOR -
//
PORCENT/
20 CUARTIL SUPERIOR
o
Z /
LU
9 10 / /
o
ce
o . 1 — i i i i i
a_ i i i i i i i i
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 1 2 3 4 5 6 7 8
NUMERO DE ERRORES NUMERO DE ERRORES
Los Cuadros 12 y 13 presentan los errores clase social alta están más adelantados con res-
cometidos por los escolares urbanos a diferentes pecto a sus capacidades intersensoriales integra-
edades en los ejercicios intersensoriales. Como tivas. Esta relación se manifiesta claramente en
se observa en estos datos y en las Figuras 13 y las Figuras 13 y 14, en las cuales se presentan
14, la forma general de las curvas que represen- los rendimientos de los grupos totales de niños
tan los rendimientos específicos por edad se pa- rurales y urbanos en cuanto a la integración
rece a la de los niños rurales, y se diferencia visual-cinestésica y táctil-cinestésica. El curso de
principalmente en que los niños urbanos de la crecimiento es idéntico en ambos grupos, y una
Cravioto et al. 217
Figura 12. Proporciones de niños rurales con 6 y 8 simple modificación de las constantes resultaría
años de edad, de estatura alta y baja, que cometieron claramente en la superposición de las curvas de
errores de equivalencia en el juicio visual-cines tés ico.
errores específicas por edad.
Los Cuadros 14 y 15 presentan las diferencias
6 AÑOS 8 AÑOS
Cuartil inferior Cuartil inferior • •
en la capacidad intersensorial integrativa entre
ambos grupos extremos de altura de la muestra
urbana de la clase social alta. Ni con respecto a
los errores de equivalencia o no equivalencia, ni
1o a cualquier pareja de modalidades sensoriales,
'? 90-
g 80-
^~y 4 la diferencia en altura no se reflejó en las dife-
rencias en la capacidad de integración intersen-
sorial. Por lo tanto, parecía que las diferencias
i 70~ i
/Y
/
/ >——"^ ¡i//
,
de altura en sí misma, cuando se presentaron
en los niños que no corrían el riesgo de carencia
< 60- /
5 50- 1 1! nutricional, no resultaron en tasas diferentes de
/ y /—'» desarrollo intersensorial o en niveles diferentes
< 40-
/ / / / de competencia intersensorial que se alcanzaban
LÜ
< 30- / / / /
K-
J y ' ' \ a una edad determinada. Esta falta de diferencia
se presenta en la Figura 15, en la cual se dibujan
los resultados de errores visuales-cinestésicos
o 1°- por edad de los dos extremos de altura del grupo
0-
u
1 2 3 4 5 6 7 8
urbano de la clase social alta. Un solapamiento
similar entre ambos grupos de altura se obtuvo
N U M E R O DE E R R O R E S
en las otras integraciones intersensoriales estu-
diadas.
Edad (años) 10 11
Figura 13. Comparación de las curvas de errores es- Figura 14. Comparación de las curvas de errores es-
pecíficas por edad de la organización intersensorial pecíficas por edad de la organización intersensorial
visual-cinestésica de niños rurales y niños urbanos de táctil-cinestésica de niños rurales y niños urbanos de
clase social alta (juicio de figuras idénticas). clase social alta (juicio de figuras idénticas).
6-1
UJ x---x---x GRUPO RURAL x---x---x GRUPO RURAL
O 5- • • • ftRMPO URRAKín
LU ^~ • • GRUPO URBANO
O
LU CE
O ce 4-
O 3-
V LU \
LU
LU \\
\
2 2- \
\ \
o LU
E i- 2 2- \
2
V-
NUMERO
D li
I 1 1
-N;,1 1 I I
Z " 5 7 8 9 10 11 12 13
0 •
EDAD EN AÑOS
/' i i i i i i i
0 '/ 6 7 8 9 10 11 12
EDAD EN AÑOS
Cuadro 14. Errores cometidos en el reconocimiento de figuras idénticas por dos grupos de
estatura de niños urbanos de clase social alta.
Cuadro 15. Errores cometidos en el reconocimiento de figuras diferentes por dos grupos
de estatura de niños urbanos de clase social alta.
cm, y es estadísticamente significativa (p<0,05, sos familiares, y el porcentaje del total de gastos
una cola). No obstante, la estatura materna no anuales dedicado a la alimentación. Estos cua-
mostró una relación sistemática con la estatura dros muestran que, dentro de esa comunidad
de los niños (Cuadro 17). rural, ni la renta per cápita ni la proporción de
Los Cuadros 18 y 19 presentan la relación gastos totales dedicada a la alimentación tenía una
entre la estatura de los niños rurales y los ingre- relación sistemática con la estatura de los niños.
220 Parte III: Investigación etiológica
Figura 15. Rendimiento visual-cinestésico por edad de diferencia no es significativa con un nivel de
niños de estatura alta y baja de un grupo urbano de significación de 0,05.
clase social alta (juicio de figuras diferentes). El cuartil La relación entre la estatura del niño rural y
1 representa a los niños más bajos, y el cuartil 3 a los
niños más altos. la higiene personal, la limpieza de él y de sus
padres se muestra en los Cuadros 21-23. Los
resultados no apoyaron la hipótesis de que las
condiciones de higiene y aseo personal en este
UJ ^ CUARTIL 1 pueblo, o de los padres o del niño, tuvieran
ce cualquier relación sistemática con la estatura del
o CUARTIL 3
GC
ce niño durante los años escolares.
tu
UJ La única asociación positiva importante que
o se encontró entre los antecedentes y la estatura
O
ce del niño se refiere a la estatura del niño y el
UJ
nivel educacional de la madre (Cuadro 24).
Z Cuando el nivel educacional de la madre era
inferior a la media de la muestra de las madres
o^r 8 9 10 12 estudiadas, existía una mayor probabilidad de
EDAD EN AÑOS que su hijo tuviera una estatura baja. A la inver-
sa, si su nivel educacional estaba por encima de
la media de la población, existía una fuerte pro-
La relación entre la estatura y las condiciones babilidad de que su hijo se encontrara entre el
de vivienda se resume en el Cuadro 20. Este grupo más alto de la población. Es interesante
muestra una tendencia a que los niños más bajos que no se obtuviera ninguna asociación signifi-
procedan de familias cuyas condiciones de vi- cativa entre el nivel educacional del padre y la
vienda eran algo superiores. Sin embargo, la estatura del niño (Cuadro 25).
Cuadro 16. Altura media en centímetros de dos grupos de escolares rurales y de sus padres.
Edad (años)
cumplidos 6 7 8 9 10 11
Altura media cr CS b CI CS CI CS CI CS CI CS CI CS
Niños 98 107 106 113 108 119 113 124 114 127 119 134
Padres 151 155 154 155 153 157 151 160 154 156 151 157
Madres 143 145 143 144 141 143 143 143 144 145 144 147
a
CI = Cuartil inferior por estatura.
b
CS = Cuartil superior por estatura.
Edad (años)
cumplidos 6 7 8 9 10 11
Cuadro 18. Media anual de la renta per cápita de dos grupos de familias rurales
con escolares que muestran diferencias extremas de estatura.
Cuartil inferior
por estatura 79,2a 85,2 101,7 132,6 107,5 116,9
Cuartil superior
por estatura 121,0 100,8 98,7 101,5 92,5 92,3
a
Ingresos en dólares estadounidenses.
Cuadro 19. Porcentaje medio de los gastos totales dedicados a alimentos por dos grupos
de familias rurales con escolares que muestran diferencias extremas de estatura.
a
Porcentaje gastado en alimentos.
Cuadro 20. Relación entre la estatura y las Cuadro 21. Relación entre la estatura y las
condiciones de vivienda de los niños rurales. condiciones de higiene personal de los niños rurales.
Diferencia no significativa con un nivel de significación de Diferencia no significativa con un nivel de significación de
0,05 (prueba del chi cuadrado). 0,05 (prueba del chi cuadrado).
Ya q u e se h a b í a e n c o n t r a d o q u e la e s t a t u r a p a d r e s y el nivel d e c o m p e t e n c i a i n t e r s e n s o r i a l
del p a d r e del g r u p o u r b a n o se r e l a c i o n a b a con l o g r a d o p o r el n i ñ o .
la e s t a t u r a del n i ñ o , se d e c i d i ó e x a m i n a r si la
e s t a t u r a del p a d r e c o n t r i b u í a d e f o r m a significa-
Comentario
tiva al r e n d i m i e n t o i n t e r s e n s o r i a l del n i ñ o . P a r a
realizar este análisis se a g r u p a r o n los p a d r e s se- Dos h e c h o s se d e s t a c a n c l a r a m e n t e d e los re-
g ú n q u e sus e s t a t u r a s e s t u v i e r a n p o r e n c i m a o sultados p r e s e n t a d o s . E n los n i ñ o s r u r a l e s , u n a
p o r debajo d e la m e d i a d e la m u e s t r a , y se dibujó diferencia e n la e s t a t u r a se relaciona con u n a
la relación e n t r e la posición d e g r u p o d e los diferencia e n la c a p a c i d a d intersensorial inte-
p a d r e s y el r e n d i m i e n t o i n t e r s e n s o r i a l d e los grativa. E n la m u e s t r a u r b a n a d e la clase social
niños (Figuras 16 y 17). N o se d e s c u b r i ó n i n g u n a alta, las diferencias e n e s t a t u r a n o se asocian
asociación significativa e n t r e la e s t a t u r a d e los c o n diferencias e n la c o m p e t e n c i a i n t e r s e n s o r i a l
222 Parte III: Investigación etiológica
C u a d r o 2 5 . R e l a c i ó n entre la estatura d e l o s
Cuadro 2 3 . R e l a c i ó n entre la estatura d e l o s n i ñ o s rurales y el n i v e l e d u c a c i o n a l d e l o s padres.
n i ñ o s rurales y las c o n d i c i o n e s d e
higiene personal de sus padres. Niños en el Niños en el
Nivel educacional cuartil inferior cuartil superior
de los padres por estatura por estatura
Niños en el Niños en el
Higiene personal cuartil inferior cuartil superior
de los padres por estatura por estatura P o r e n c i m a d e la m e d i a
d e la totalidad del
P o r e n c i m a d e la m e d i a grupo 38 28
d e la t o t a l i d a d d e l P o r d e b a j o d e la m e d i a
grupo 34 31 d e la t o t a l i d a d del
P o r d e b a j o d e la m e d i a grupo 31 25
d e la t o t a l i d a d del
grupo 34 31 Diferencia no significativa con un nivel de significación de
0,05 (prueba del chi cuadrado).
Figura 17. Organización intersensorial visual-cinesté- alta, así como la presencia de una débil asocia-
sica por edad de niños urbanos clasificados según que ción en la población rural.
la estatura del padre estuviera por encima o por debajo
Una cuestión que necesita una consideración
del valor medio del grupo total de padres (juicio de
figuras diferentes). detallada es la de si la insuficiencia en el rendi-
miento intersensorial integrativo de los niños
• • POR DEBAJO DE LA MEDIA rurales representa un reflejo de la malnutrición,
x x POR ENCIMA DE LA MEDIA o si una pobre integración, así como diferencias
de crecimiento, se asocian con diferencias sub-
3,0H culturales más generales, las cuales, de forma
subyacente, pueden haber contribuido indepen-
LU
dientemente a las diferencias en el crecimiento
CC
O
y el funcionamiento intersensorial. Estas dos al-
£2,0- ternativas se pueden analizar con más facilidad
ID si se consideran en forma de diagrama como
LU
ESQUEMA I ESQUEMA I
/ \
MALNUTRICIÓN POBRE MALNUTRICIÓN
PRIMARIA O DESARROLLO PRIMARIA 0 SECUNDARIA
SECUNDARIA INTERSENSORIAL / \
/ POBRE
ESTATURA ESTATURA DESARROLLO
BAJA BAJA INTERSENSORIAL
224 Parte III: Investigación etiológica
cualquiera de estas dos hipótesis. No obstante, varnos a rechazar de forma absoluta la posibili-
es posible examinar algunas de las inferencias dad indicada en el esquema I, seguramente pro-
que proceden de cada posición y explorarlas porcionan evidencias sugestivas de que no es
respecto a los datos disponibles. La primera in- una diferencia en los antecedentes sociales gene-
ferencia del esquema I es que el empobreci- rales en sí los que están interfiriendo en el cre-
miento social, según cabe presumir, incluyendo cimiento físico y el desarrollo intersensorial del
oportunidades inadecuadas de aprendizaje, niño. Cuando se consideran estos descubrimien-
•contribuye independientemente a un pobre tos junto con la gran colección de datos que
desarrollo intersensorial. Si efectivamente fuera implican a la malnutrición en la insuficiencia de
así, se hubiera esperado encontrar una asocia- crecimiento, y con los informes de los trastornos
ción significativa entre la estatura baja y una de la conducta más generales después de la mal-
variedad de factores sociales implicados que nutrición, parece probable que la malnutrición
contribuyen a un pobre crecimiento psicológico. sea una de las variables que intervienen entre
Por lo tanto, se podría anticipar, que si el es- el contexto social, y el pobre crecimiento físico
quema I fuera correcto, la baja estatura y el así como la insuficiencia intersensorial. Eviden-
pobre rendimiento intersensorial habrían te- temente, se puede dar una respuesta definida
nido una asociación significativa con los bajos mediante estudios longitudinales orientados
ingresos familiares, las pobres condiciones de prospectivamente, en los cuales sería posible
vivienda, la proporción de los ingresos gastada controlar independientemente las condiciones
en alimentos, las condiciones sanitarias persona- ambientales y las de nutrición inadecuada. Tales
les, y así sucesivamente. Por lo tanto, era muy estudios proporcionarían evidencias directas y
sorprendente encontrar en los datos del pre- no necesitarían depender de cualquier índice
sente estudio: 1) ninguna asociación significativa inferencial de la malnutrición precoz, tal como
entre la función neurointegrativa y la situación pudiera ser la estatura. En la actualidad tal estu-
económica, las condiciones de vivienda, la pro- dio está en vías de realizarse, y se espera que
porción de ingresos totales, ni tampoco con los en el próximo decenio proporcione ensayos más
gastos totales dedicados a la alimentación; 2) directos de los esquemas alternativos.
una débil correlación inversa con la educación Si, en base a la sugestiva evidencia disponible,
del padre, y 3) ninguna correlación con las con- se acepta como hipótesis de trabajo la posibilidad
diciones de la higiene personal. La única asocia- de que la malnutrición interfiere con la insufi-
ción significativa con un factor de antecedentes ciencia intersensorial, la próxima cuestión que
sociales era la correlación con el nivel educacio- se debe considerar es el tipo de mecanismos po-
nal de la madre. sibles que subyacen en la interferencia. Son evi-
La relación positiva entre la educación de la dentes tres posibilidades principales: 1) falta de
madre y la insuficiencia intersensorial debe con- comprensión de la tarea; 2) pérdida sensorial;
siderarse en asociación con la distribución de 3) fallo para desarrollar la integración entre las
responsabilidad dentro de la familia, en particu- modalidades sensoriales por separado. Cada
lar con la participación de la madre en el cuidado una se considerará separadamente.
y la salud del niño. Es importante recordar, a
este respecto, que en esta sociedad rural, tal
Falta de comprensión de la tarea
como en muchas otras de América Latina, la
proximidad del niño con la madre durante los Los niños pueden cometer errores simple-
primeros años de su vida no se limita al contacto mente porque quizás no entienden las instruc-
físico, sino que las reglas y prácticas de la salud ciones verbales dadas por el examinador. La
y el cuidado en el hogar pertenecen al mundo confusión entre factores lingüísticos y otras fun-
de las mujeres. Por lo tanto, hay una fuerte po- ciones cognoscitivas es una causa frecuente de
sibilidad de que las mujeres mejor educadas con- errores, en particular cuando se solicita un juicio
fiarían menos en los métodos tradicionales de del niño. Para evitar esta fuente de error se
alimentación y cuidados infantiles, los cuales son realizó un ensayo previo durante el cual se corri-
una causa directa de una aportación reducida gieran los errores debidos a una falta de com-
de sustancias nutritivas en la salud y enferme- prensión de la tarea. Ya que los temas tratados
dad, sobre todo en los primeros años de vida. en el ensayo previo eran idénticos a algunos de
Aunque estos descubrimientos no pueden lle- los usados durante la prueba verdadera, y que
Cravioto et al. 225
las instrucciones también eran idénticas, se táctil podría producirse tanto por la incompe-
puede deducir con seguridad que los errores tencia de una u otra vía sensorial como fuente
cometidos en el enjuiciamiento de las figuras de información, como por una incapacidad de
presentadas intermodalmente no procedían de integrar la información que procede simultá-
una falta de comprensión del ejercicio. neamente de cada una de las modalidades por
En ciertas condiciones, los individuos que no separado. Un análisis de los datos en términos
eran capaces de distinguir en base a sus conoci- de modelos de juicio hace posible rechazar tal
mientos tendían a tomar decisiones por suposi- explicación intrasensorial de fallo.
ción. Para eliminar esta posibilidad, se efectuó Debido a que todos los sujetos se habían some-
un análisis comparativo cuando se estaban enjui- tido a una prueba preliminar "Seguin Form
ciando figuras idénticas y desiguales. Puesto que Board" utilizando las mismas figuras que poste-
los juicios sobre parejas no idénticas se solicita- riormente se juzgaron a través de las modalida-
ron con más frecuencia, si estos estuvieron basa- des sensoriales, y todos habían realizado aquella
dos en suposición aleatoria o sistemática, en base prueba con un nivel de precisión del 100%, ha-
a la frecuencia de los ejercicios presentados, se bían cogido las piezas sin vacilar y las habían
hubiera esperado que los niños cometieran tres colocado sin manejarlas torpemente, se podría
veces y media el número de errores en los juicios concluir que el funcionamiento intrasensorial
sobre figuras no idénticas que en los de figuras dentro del sistema visual estuviera lo suficiente-
idénticas. No obstante, los resultados no se co- mente desarrollado para permitir una discrimi-
rrespondían con tal modelo de expectativa nación efectiva de las figuras por los niños de
casual. En el Cuadro 26 se comparan ambas todos los niveles de edad estudiados. A conti-
series de juicios en términos de porcentajes del nuación, se puede analizar la efectividad del
máximo número posible de errores. En la gran funcionamiento en los sistemas táctil y anestési-
mayoría de los casos, las cifras porcentuales tien- co, mediante un análisis indirecto de los pa-
den a ser mayores para los juicios sobre figuras trones de juicio.
idénticas, lo cual significa la improbabilidad de Debe recordarse que, para cualquier compa-
que los patrones de respuestas reflejaran la sim- ración dada entre dos figuras geométricas, se
ple suposición aleatoria. pidió al niño que dictaminara bajo tres condicio-
nes intersensoriales: visual-táctil, visual-cinesté-
sica, y táctil cinestésica. Evidentemente, un juicio
Origen de error intrasensorial
bajo una o todas estas condiciones podría ser
Evidentemente, los errores en el juicio inter- correcto o incorrecto. Por lo tanto, para cual-
sensorial pueden proceder de insuficiencias en quier apareamiento podrían obtenerse ocho pa-
el funcionamiento intrasensorial. Así pues, un trones de respuesta bajo las tres condiciones in-
error cometido en el curso de un juicio visual- tersensoriales. Si se clasifican las respuestas en
Modalidades intersectoriales
Errores de no-equivalencia cuartiles por estatura Errores de equivalencia cuartiles por estatura
Edad Infe- Supe- Infe- Supe- Infe- Supe- Infe- Supe- Infe- Supe- Infe- Supe-
(años) rior rior rior rior rior rior rior rior rior rior rior rior
6 31,2 23,1 7,0 6,2 29,7 19,2 41,9 27,8 35,4 11,4 34,4 21,6
7 22,1 14,7 1,8 1,8 15,8 10,2 8,7 12,5 4,6 4,2 5,3 10,8
8 13,1 7,5 2,5 0,6 11,9 6,9 21,7 4,3 4,1 3,4 10,7 2,5
9 12,1 3,9 0 0 9,1 3,4 3,6 3,1 3,0 1,4 2,2 0,5
10 11,9 5,8 0 0 10,2 8,0 3,2 2,7 2,3 1,3 2,6 1,9
11 7,5 1,1 0 0 7,5 2,2 2,3 2,4 2,1 1,9 2,3 0,8
226 Parte III: Investigación etiológica
la secuencia visual-cinestésica (V-C), visual-táctilya que cada una de estas modalidades podía
(V-T) y táctil-cinestésica (T-C), y + significa co- relacionarse efectivamente con la visual. Por lo
rrecta y — incorrecta, entonces los ocho patrones tanto, la respuesta incorrecta táctil-cinestésica
posibles son los siguientes: de este patrón indicaría una insuficiencia de
coordinación entre las modalidades sensoriales
Patrón V-C V-T T-C
táctil y cinestésica. En el patrón IV, - + + , la
I + + + respuesta visual-cinestésica era incorrecta. Se
II + - + puede deducir de este modelo de respuesta que
III + + - el niño tenía una adecuada función visual, táctil
IV - + + y cinestésica a un nivel intrasensorial, ya que,
V + - - de otro modo, las respuestas visual-táctil y táctil-
VI - + - cinestésica no habrían sido correctas. Por lo tan-
VII - - + to, resulta que la respuesta visual-cinestésica
VIII — — — incorrecta se debía a una insuficiencia en la in-
tegración de información entre las modalidades
Los tres signos positivos en el patrón I indican sensoriales visual y cinestésica. De este modo, si
que los niños juzgaron correctamente en todas se hubieran presentado respuestas con alta fre-
las condiciones intersensoriales. Cuando se pre- cuencia en los patrones I-IV, sería evidente que
sentó este patrón de respuestas, se podía con- los factores intrasensoriales no serían el origen
cluir que tanto el proceso intrasensorial como de las respuestas incorrectas.
el intersensorial funcionaban con completa efec- Los Cuadros 27 y 28 presentan la frecuencia
tividad. El patrón II, + — + , sucedió cuando media de los diferentes patrones de respuesta
las respuestas visual-cinestésicas eran correctas, obtenidos de los niños rurales de estatura alta y
pero la respuesta visual-táctil no lo era. La pre- baja. Su evolución con la edad se resume en las
sencia de este patrón indicó que el niño tenía Figuras 19 y 20. Como se puede observar en los
un funcionamiento adecuado del proceso intra- cuadros, la gran mayoría de las respuestas, tanto
sensorial táctil y cinestésico. Como la suficiencia de los niños altos como de los bajos, coinciden
intrasensorial visual ya se había demostrado de con los patrones I a IV. En consecuencia, se
forma independiente, la respuesta visual-táctil puede aceptar como establecida la suficiencia
incorrecta debe interpretarse como debida a una intrasensorial en cada una de las modalidades
insuficiencia en la interacción intersensorial vi- sensoriales, y dirigir la atención hacia el análisis
sual-táctil. De modo similar, para el patrón III, de los posibles mecanismos por los cuales la mal-
+ + - , se puede deducir que el funcionamiento nutrición podría influir en el desarrollo de la
intrasensorial táctil y cinestésico era adecuado, organización intersensorial.
Cuadro 27. Frecuencia media de ocurrencia de varios patrones de respuesta en dos grupos de
niños rurales con estaturas extremas (juicio de figuras idénticas).
Edad en años
Patrón 6 7 8 9 10 11
V-C, V-T
a b
T-C CI cs CI CS CI CS CI CS CI CS CI CS
I + + + 4,22 5,5 6,29 6,14 6,3 7,1 6,31 7,63 6,81 7,21 7,3 7,81
II +- + 0,0 0,3 0,05 0,07 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
III ++- 0,55 0,6 0,58 0,28 0,5 0,3 0,43 0,27 0,36 0,42 0,4 0,18
IV - + + 1,00 0,9 0,82 0,57 0,9 0,3 0,50 0,09 0,54 0,21 0,0 0,0
V +-- 0,0 0,0 0,05 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
VI - + - 0,77 0,70 0,64 0,35 0,3 0,3 0,25 0,0 0,27 0,14 0,0 0,0
VII - - + 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0
VIII 0,44 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
a
CI = Cuartil inferior por estatura.
b
CS = Cuartil superior por estatura.
Cravioto et ai 227
Cuadro 28. Frecuencia media de ocurrencia de varios patrones de respuesta en dos grupos de
niños rurales con estaturas extremas (juicio de figuras diferentes).
Edad en años
Patrón 6 7 8 9 10 11
V-C, V-T
a b
T-C CI CS CI CS CI CS CI CS CI CS CI CS
I +++ 22,33 34,6 51,35 43,64 44,1 51,8 49,62 53,18 52,27 53,07 55,4 52,90
II +- + 1,33 2,0 0,82 0,64 1,0 0,9 0,62 0,54 0,81 0,35 0,6 0,63
III ++- 1,11 2,4 1,17 1,64 0,7 0,5 0,43 0,0 0,81 0,78 0,7 0,36
IV -+ + 7,22 5,6 2,82 2,14 4,6 1,3 0,75 1,63 0,72 1,07 1,0 0,81
V +-- 2,22 6,0 0,58 0,42 0,3 0,3 0,12 0,09 0,27 0,14 0,2 0,09
VI - + - 1,88 6,3 1,76 2,42 4,4 0,8 0,31 0,09 0,63 0,35 0,1 0,09
VII -- + 2,55 6,0 0,23 0,35 0,2 0,2 0,37 0,18 0,18 0,14 0,1 0,18
VIII 10,77 3,1 1,00 0,71 0,5 0,3 0,43 0,0 0,09 0,07 0,2 0,27
a
CI = Cuartil inferior por estatura.
b
CS = Cuartil superior por estatura.
Figura 19. Patrones de juicio de todos los pa- ningún modo un proceso simplemente acumu-
reamientos intersensoriales obtenidos al juzgar figuras lativo. Existe una colección importante de datos
idénticas a diferentes edades. que indica que la interferencia en el proceso de
aprendizaje en momentos específicos puede
ocasionar trastornos funcionales profundos y
significativos a largo plazo. Tales trastornos no
son meramente una función del período de
tiempo durante el cual el organismo está privado
de la oportunidad de aprender. Antes bien, lo
que parece ser importante es la correlación entre
la oportunidad experimental y una etapa dada
del desarrollo (los llamados períodos críticos del
aprendizaje) (14-16). Los períodos críticos en el
6 7 8 9 10 11 6 7 9 10 11 12 aprendizaje humano no se han establecido de
EDAD EN AÑOS forma definitiva, pero examinando las conse-
cuencias asociadas con la malnutrición a diferen-
tes edades, es posible deducir algunas hipótesis
Sin duda, la malnutrición podría actuar de dos potencialmente útiles. El informe ...de Cravioto
maneras: una procede de una interferencia di- y Robles (17) puede ser importante para la rela-
recta con el desarrollo del sistema nervioso cen- ción entre la época de la vida en la cual se desa-
tral, y la otra de una serie de efectos indirectos. rrolla la malnutrición y el aprendizaje; ellos de-
Consideraremos primero la segunda posibilidad. mostraron que, en contraste con los pacientes
Hay tres efectos indirectos posibles que son de mayor edad, los lactantes menores de seis
inmediatamente evidentes: meses de edad que se estaban recuperando de
1) Pérdida de tiempo de aprendizaje. Ya que el kwashiorkor no recuperaron su déficit de edad
niño era menos sensible a su ambiente cuando mental durante este período. En los niños mayo-
padecía de malnutrición, en cualquier caso tuvo res (entre 15 y 41 meses de edad), la tasa de
menos tiempo para aprender, y había perdido recuperación del déficit mental inicial también
un cierto número de meses de experiencia. Por variaba en relación directa con la edad cronoló-
lo tanto, partiendo de la base más simple, se gica en el momento de la admisión. De modo
esperaría que el niño mostrara algún período similar, los descubrimientos de Barrera-Mon-
de retraso evolutivo. eada (18) en los niños, y los de Keys et al. (19)
2) Interferencia con el aprendizaje durante perío- en los adultos, indican una fuerte asociación en-
dos críticos de desarrollo. El aprendizaje no es de tre la persistencia de los efectos posteriores en
228 Parte III: Investigación etiológica
PATRÓN I
30
W 11
WA-
6 7 10 11
EDAD EN AÑOS
el rendimiento mental y los períodos de co- microspectográfica de las fibras nerviosas rege-
mienzo y duración de la malnutrición. neradoras, se ha estimado que la sustancia pro-
3) Cambios de motivación y personalidad. Se debe teínica aumenta más de 2.000 veces mientras el
reconocer que la respuesta de la madre al lac- neuroblasto apolar madura en la joven célula
tante es en grado considerable una función de del cuerno anterior de la médula espinal. Quizás
las propias características de reactividad del una manera más fácil de comprender la magni-
niño (20, 21). Uno de los primeros efectos de tud de este proceso es simplemente recordar
la malnutrición es la reducción de la respuesta que en el nacimiento el cerebro humano aumenta
del niño a los estímulos y la aparición de diferen- su peso con una tasa de 1 a 2 mg por minuto.
tes grados de apatía. En su momento, el compor- Lowry (22) y Platt (23) han documentado cam-
tamiento apático puede operar para reducir el bios en la estructura del sistema nervioso central
valor del niño como estímulo y disminuir la sen- alimentando animales con dietas altamente ina-
sibilidad del adulto hacia él. De este modo, la decuadas. McCance y otros investigadores (24-
apatía puede provocar la apatía, y contribuir así 28) han mostrado alteraciones macroscópicas en
a un patrón acumulativo de interacción reducida el contenido de agua y otros electrólitos (28) en
adulto-niño. Si esto sucede, puede tener conse- la sustancia cerebral, y Flexner (29) y sus colegas
cuencias para la estimulación, el aprendizaje, la han presentado evidencias de que la interven-
maduración y las relaciones interpersonales, y ción en la síntesis de proteínas en el cerebro
el resultado final es un retraso significativo en produce pérdida de trastornos [sic] en los rato-
el rendimiento en las tareas de aprendizaje cada nes (29). Ambrosius (30) y otros informaron que
vez más complejas. los niños con malnutrición grave muestran una
Consideremos ahora la posibilidad de que la distorsión de la relación normal entre el peso
malnutrición pueda afectar directamente a la del cerebro y el peso total del cuerpo. Interpre-
evolución de la organización intersensorial mo- taron sus descubrimientos como indicación de
dificando el crecimiento y la maduración bioquí- detención del crecimiento del sistema nervioso
mica del cerebro. Se debe recordar que el au- central. Bien pudiera ser que la llamada perio-
mento de citoplasia celular con extensión de dicidad crítica en la conducta represente la sen-
axones y dendritas (uno de los procesos asocia- sibilidad del sistema nervioso cuando está en
dos con el crecimiento del cerebro humano al una fase determinada de organización bioquí-
nacimiento), es en gran medida un proceso de mica. Si fuera así, la insuficiencia nutricional
síntesis de proteínas. Mediante la investigación pudiera interferir con la clasificación en fases y
Cravioto et ai 229
la cronología de evolución del cerebro y del Lefford (34) encontraron que la habilidad en la
comportamiento. integración visual-cinestésica tiene una alta y sig-
No obstante, independientemente del meca- nificativa correlación con la reproducción de di-
nismo mediante el cual se interfiere en la organi- bujos por niños normales. Si se reconoce, con
zación intersensorial, existe poca duda respecto Baldwin (35), que tal control visual-motor es
al hecho de que hay evidencia de desarrollo esencial para aprender a escribir, la inadecua-
neurointegrativo retrasado en aquellos niños ción en la organización intersensorial puede
con riesgo nutricional que han crecido pobre- interferir con una segunda técnica educacional
mente. Por lo tanto, es importante considerar primaria: el aprender a escribir.
el significado potencial de este tipo de falta de Por lo tanto, las insuficiencias de desarrollo
desarrollo en un proceso tan primario como la intersensorial pueden exponer al niño al riesgo
organización intersensorial para un funciona- de no establecer una base ordinaria normal de
miento psicológico más complejo. En conexión condicionamientos durante los años preescola-
con esto, es interesante considerar dos caracte- res y al riesgo de no beneficiarse de la experien-
rísticas del aprendizaje: la formación de los cia educacional durante los años escolares.
reflejos condicionados y la adquisición de aptitu-
des académicas.
En la mayoría de las situaciones de condicio- AGRADECIMIENTO
namiento, lo que se exige es la integración entre
dos estímulos, cada uno de los cuales pertenece Los autores agradecen a la Emperatriz de
a una modalidad sensorial diferente. De este Wug, Lydia Rosales, Clara Luz Quintanilla, Can-
modo, en el condicionamiento salival clásico, o delaria Ramírez, Zoila Maza, Bertha García,
en el condicionamiento producido por la priva- Martha Yolanda de Meneses y Sonia Meléndez
ción de una pierna, un estímulo gustativo o táctil por su colaboración en la recolección de los da-
se une con un estímulo auditivo o visual. Por lo tos, y al Dr. Carlos Espinosa, Guadalupe Fernán-
tanto, el proceso de condicionamiento, cuando dez, María Elena González y Josefina González
es efectivo, implica el establecimiento de equiva- por su ayuda en el análisis estadístico.
lencias íntimas entre estímulos inicialmente no
equivalentes en diferentes modalidades senso- Referencias
riales. Si las interrelaciones entre las modalidades
sensoriales están insuficientemente establecidas, (1) Maier, N.R.F. y T. C. Schneirla. Principies of
existe la posibilidad de que el condicionamiento Animal Behavior. Nueva York, McGraw-Hill, 1935.
esté diferido en su aparición o que el aparea- (2) Birch, H. G. Comparative psychology. En: F.
Marcuse (ed.), Áreas of Psychology. Nueva York, Har-
miento de estímulos no sea efectivo para pro- per, 1954.
ducir reflejos condicionados. Por lo tanto, la (3) Voronin, L. G. y V. I. Guselnikov. On the phy-
falta de producción de la integración intersenso- logenesis of internal mechanisms of the analytic and
rial en los momentos normales específicos por synthetic activity of the brain. PavlovJ Higher Nerv Act
13:193, 1963.
edad puede contribuir a un aprendizaje prima- (4) Sherrington, C. S. Man on his Nature. Londres,
rio inadecuado para el nivel de edad dado. Cambridge University Press, 1951, págs. 287-289.
Existen pruebas de que el retraso en el desa- (5) Birch, H. G. y M. E. Bitterman. Reinforcement
rrollo de ciertas variedades de integraciones in- and learning: The process of sensory integration.
PsycholRev 56:292, 1949.
tersensoriales tienen una alta correlación con el (6) Birch, H. G y M. E. Bitterman. Sensory integra-
retraso para aprender a leer. Así, Birch y Bel- tion and cognitive theory. Psychol Rev 58:355, 1951.
mont (31, 32), en sus estudios sobre la incapaci- (7) Birch, H. G y A. Lefford. Two strategies for
dad para leer de niños británicos, y Kahn (33), studying perception in "Brain-damaged" children.
en su estudio de escolares estadounidenses, han En: H. G Birch (ed.), Brain Damage in Children: Biolo-
gical and Social Aspects. Baltimore, Williams and Wil-
mostrado que el retraso en la lectura se asocia kins, pág. 46, 1964.
fuertemente con la insuficiencia en la integra- (8) Luna-Jaspe, H., L. Vega y J. Cravioto. Evolution
ción auditivo-visual. También hay evidencia que of death and disease in a rural village during the past
indica la dependencia de control visual-motor 87 years. Manuscrito inédito.
' (9) Flores, M. y E. Reh. Estudios de hábitos dietéticos
para copiar dibujos con la adecuada integración en poblaciones de Guatemala. I-Magdalena Milpas Altas.
visual-cinestésica. En una serie de investigacio- Suplementos No. 2 del Boletín de la Oficina Sanitaria
nes de niños preescolares y escolares, Birch y Panamericana, Publicaciones Científicas del Instituto
230 Parte III: Investigación etiológica
de Nutrición de Centro América y Panamá, 1955, protein quality on the manifestations of protein defi-
pág. 90. cieney in the young pig.J Nutr 78:245, 1962.
(10) García, B., Y. Girón de Meneses y J. Cravioto. (23) Platt, B. S., C.R.C. Heard y RJ.C. Steward.
"Operación Nimiquipalg". II-Variación del consumo Experimental protein-calorie deficieney. Capítulo 21.
de alimentos en una área rural de Guatemala durante En: Munro y Allison (ed.), Mammalian Protein Metabo-
los últimos trece años. Guatemala Pediátrica 4:50, 1964. lism. Nueva York, Academic Press, Inc., 1964.
(11) Vega, L., J. J. Urrutia y J. Cravioto. Estanda- (24) McCance, R. A. Food, growth and time. Lancet
rización de las mediciones de peso y talla en niños 2:621, 1962.
escolares. Guatemala Pediátrica 4:84, 1964. (25) Widdowson, E. M. y R. A. McCance. The effect
(12) Wilson, D., R. Bressani y N. S. Scrimshaw. In- of finite periods of undernutrition at different ages
fection and nutritional status. I. The effect of chicken on the composition and subsequent development of
pox on nitrogen metabolism in children. Am J Clin the rat. Proc Rev Soc S B 158:329, 1963.
Nutr 9:154, 1961. (26) Pratt, C.W.M. y R. A. McCance. Severe under-
(13) Cravioto, J. Consideraciones epidemiológicas nutrition in growing and adult animáis. 6.-Changes
y bases para la formulación de un programa de pre- in the long bones during the rehabilitation of cocke-
vención de la desnutrición. Bol Med Hosp Infant Mex reh.BrJ Nutr 15:121, 1961.
15:925, 1958. (27) McCance, R. A. Some effeets of undernutri-
(14) Bowlby, J. Critical phases in the development t i o n . / Pediatr 65:1008, 1964.
of social responses in man and other animáis. En: J. (28) Widdowson, E. M., J.W.T. Dickerson y R. A.
M. Tanner (ed.), Prospects in Psychiatric Research. Ox- McCance. Severe undernutrition in growing and adult
ford, Inglaterra, Blackwell, 1952. animáis. 4.-The impact of severe undernutrition on
(15) Scott, J. P. Critical periods in behavioral devel- the chemical composition of the soft tissues of the pig.
opment. Science 138:949, 1962. BrJ Nutr 14:457, 1960.
(16) Scott, J. P. Critical periods. Monogr Soc Res (29) Flexner, L. B. Protein synthesis and memory
ChildDev 28:1963. in mice. Proc Nati Acad Sci. En prensa.
(17) Cravioto, J. y B. Robles. Evolution of adaptive (30) Ambrosius, K. D. El comportamiento del peso
and motor behavior during rehabilitation from kwas- de algunos órganos en niños con desnutrición de ter-
hiorkor. Am J Orthopsychiatry 35:449, 1965. cer grado. Bol Med Hosp Infant Mex 28:47, 1961.
(18) Barrera-Moneada, G. Estudios sobre alteraciones (31) Birch, H. G. y L. Belmont. Auditory-visual in-
del crecimiento y del desarrollo psicológico del síndrome plw- tegration in normal and retarded readers. Am] Ortho-
ricarencial(kwashiorkor). Caracas, Editora Grafos, 1963. psychiatry 34:852-861, 1964.
(19) Keys, A., J. Brozek, A. Henschel, O. Mickelson (32) Birch, H. G. y L. Belmont. Auditory-visual in-
y H. L. Taylor. The Biology of Human Starvation. Vol. tegration, intelligence and reading ability in school
II. Minnesota, University of Minnesota Press, 1950. children. Percept Mot Skills 20:295-305, 1965.
(20) Diller, L. y H. G. Birch. Psychological evalua- (33) Kahn, D. A developmental study of the rela-
tion of children with cerebral damage. En: H. G. Birch tionship between auditory-visual integration and rea-
(ed.), Brain Damage in Children: Biological and Social ding achievement in boys. Tesis doctoral. Teachers
Aspects. Baltimore, Williams and Wilkins, 1964. College, Columbia University, 1965.
(21) Eisenberg, L. Behavioral manifestations of ce- (34) Birch, H. G. y A. Lefford. Intersensory orga-
rebral damage. En: H. G. Birch (ed.), Brain Damage nizaron and voluntary motor control. Manuscrito
in Children: Biological and Social Aspects. Baltimore, inédito.
Williams and Wilkins, 1964. (35) Baldwin, J. M. Mental Development in the Child
(22) Lowry, R. S., W. G. Pond, R. H. Barnes, L. and the Race. Nueva York, T h e McMillan Co., 1897.
Krook y J. K. Loosli. Influence of caloric level and
CARACTERÍSTICAS DE LA MORTALIDAD URBANA
231
232 Parte III: Investigación etiológica
tes en cada ciudad durante cada uno de los dos aquellas personas que habían ido a determinada
años consecutivos que constituían el período de ciudad en busca de tratamiento médico y que
estudio. En cuatro ciudades—Cali, Ciudad de habían muerto mientras residían temporal-
Guatemala, La Plata y Ribeiráo Préto—todas las mente en ella con parientes o amigos. Se tuvo
muertes elegibles fueron investigadas, pues no especial cuidado en excluir tales defunciones.
se esperaba que su número excediese el de la Por último, en los casos en que el paciente había
meta fijada. Por el contrario, puesto que había venido de fuera de la ciudad a hospitalizarse
razones para suponer que en las otras ocho ciu- por un período prolongado en una institución
dades el número de defunciones en el grupo de de la misma, fue considerado como residente
15-74 años de edad habría de exceder de 2.000 sólo en aquellos casos en que hubiera sido hos-
por año, los certificados de defunción relaciona- pitalizado de modo continuo por espacio de un
dos con defunciones susceptibles de ser elegidas año por lo menos.
fueron sujetos a muestreo sistemático mediante Las defunciones de los residentes de una ciu-
el uso de un factor constante de muestreo deci- dad que habían ocurrido fuera de los límites de
dido con anticipación y basado en las estadísticas la misma fueron rutinariamente localizadas so-
de mortalidad existentes para cada ciudad. En lamente en Bristol y en San Francisco, donde
Bogotá, 2 de cada 5 defunciones elegibles fue- las prácticas de registro existentes permitían su
ron seleccionadas sistemáticamente; en Bristol, investigación. En las otras ciudades, sin embar-
3 de cada 4; en Caracas y en Lima, 1 de cada go, la mortalidad pudo haberse subestimado,
2; en San Francisco, 1 de cada 3; en Santiago, debido al número de sus residentes que murie-
1 de cada 5, y en Sao Paulo, 1 de cada 6. En la ron fuera de ellas; sin embargo, se pensó que
Ciudad de México el factor de muestreo, que el error era pequeño puesto que todas esas ciu-
había sido fijado originalmente en 1 de cada 7, dades constituían centros importantes con servi-
tuvo que ser cambiado a 1 de cada 5 cuando se cios hospitalarios. (En el caso de las instituciones
llegó a saber en las primeras etapas del estudio especializadas, tales como los hospitales para
que la proporción de muertes entre los no resi- trastornos mentales y para tuberculosis, los cua-
dentes era mayor de lo que se había creído ori- les aceptaban pacientes procedentes de la ciu-
ginalmente. El factor de muestreo promedio fue dad, pero que se hallaban localizadas fuera de
de 1 por cada 5,42 para todo el período de los límites de ella, se hicieron arreglos para iden-
estudio. tificar las defunciones de los residentes de dicha
A cada defunción elegible se le asignó un nú- ciudad que ocurrían en tales instituciones, de
mero de serie y se realizó una visita a la casa del suerte que esas muertes pudieron ser incluidas
difunto. Siempre que fue posible, se verificó la sobre las mismas bases que las defunciones ocu-
edad de este último y se obtuvieron los antece- rridas dentro de los límites urbanos.)
dentes de su residencia. Cuando las indagacio- En aquellas ciudades en que fuera necesario
nes revelaban que el difunto no era elegible para emplear el muestreo, se hicieron varios cotejos
estudio, ya fuera por razón de su edad o por la con objeto de verificar que las defunciones fue-
de su lugar normal de residencia, la muerte era ran representativas. Con tal fin fue comparada
excluida. Por lo común, la determinación de la la distribución de las defunciones en la muestra
residencia del difunto no ocasionó ninguna di- para un mes determinado, con la distribución
ficultad. La duración de la residencia fue, por de todas las muertes para ese mismo mes, en
supuesto, uno de los criterios empleados, encon- función de tres características: edad, sexo y sec-
trándose a este respecto que, de las muertes in- tor de la ciudad declarado como residencia ha-
cluidas en el estudio—en las que la duración de bitual del difunto. Los resultados fueron consis-
la residencia fuera registrada correctamente—el tentemente satisfactorios en siete de un grupo
96% de los fallecidos había vivido en la ciudad de ocho ciudades. En Bogotá, el primer cotejo
en cuestión por lo menos dos años antes de mo- demostró que el método de muestreo era inade-
rir, y el 85% de los casos un mínimo de 10 años. cuado, dando lugar a una inflación del número.
Si la duración de la residencia había sido breve, El universo del cual habían sido extraídas las
o bien cuando el período preciso no pudo ser muestras deficientes fue reconstruido, y el nú-
determinado, la intención aparente del difunto mero requerido de defunciones que era necesa-
fue tomada en consideración. El origen princi- rio obtener para reducir la muestra a su tamaño
pal del sesgo a evitar estuvo constituido por correcto fue determinado por medio del empleo
Puffery Griffith 233
de números al azar. Después de este ajuste, el damente fue sometido a comparación, en nin-
grupo entero resultó ser representativo en guna ciudad difirió el número correspondiente
cuanto a edad, sexo y sector de residencia en la al primer año y al segundo en una proporción
ciudad. mayor que la que hubiera ocurrido como conse-
En Caracas, donde las defunciones fueron se- cuencia de las fluctuaciones debidas al azar.
leccionadas semanalmente, se tomó, durante las
seis primeras semanas del estudio (de enero a Indagaciones en el terreno
mediados de febrero de 1962), una muestra más
pequeña que en las semanas subsiguientes, al En el curso de la visita domiciliaria, la enfer-
objeto de permitir a los investigadores locales mera de salud pública o la trabajadora social no
un corto período para adaptarse a su trabajo. solo confirmó la edad y la residencia en>el mo-
El período de estudio fue, por lo tanto, exten- mento de la defunción, sino que también recabó
dido a las primeras seis semanas de 1964, a fin datos acerca del lugar del nacimiento, antece-
de completar el número de muestras requerido dentes de las residencias y de las ocupaciones
para obtener la relación proporcional del mues- desempeñadas por el difunto, así como las fe-
treo en su totalidad. chas y lugares en los cuales había recibido aten-
En Sao Paulo, y debido a ciertos problemas ción médica, tanto recientemente como en épo-
de personal, no se seleccionaron muestras para cas anteriores. Estos últimos datos servían de
estudio durante los meses de abril, mayo y junio punto de partida a los médicos investigadores
de 1962. Para compensar esta omisión, se du- para reunir toda la información clínica disponi-
plicó el tamaño de las muestras durante los mis- ble que permitiese establecer la causa de la de-
mos meses de 1963. función. Se localizaron también los registros
Además de los cotejos de rutina—de los cuales hospitalarios y se registraron los hallazgos sobre
tres se habían llevado a cabo en cada una de las las operaciones o autopsias, anotándose junto
ocho ciudades durante el período de estudio— con los resultados de estudios adicionales tales
los colaboradores principales o bien la oficina como exámenes de laboratorio, radiológicos o
central se ocuparon también de comparar el ma- electrocardiográficos.
terial completo de los dos años en relación con También se entrevistaron médicos que hubie-
Bogotá, Caracas, San Francisco y Santiago, obte- ran tratado al paciente. Cuando la visita domici-
niéndose resultados igualmente satisfactorios. liaria no resultó fructífera para la enfermera o
La revisión de los cuestionarios a nivel central la trabajadora social, el médico encargado de la
dio lugar a su vez a otro tipo de verificación— entrevista disponía de otra alternativa, que era
menos directo y en ocasiones enteramente inci- consultar al médico que había firmado el certi-
dental—en relación con la exactitud del mues- ficado de defunción; pero si la defunción había
treo empleado. Por ejemplo, en un grupo de ocurrido en un hospital, el departamento de
cuestionarios de San Francisco sobre las defun- registros era por lo común el mejor sitio para
ciones que habían ocurrido en mayo de 1964, comenzar las indagaciones.
se incluían seis debidas a un incendio en un No fue de sorprender que el grado de éxito
edificio público. Se averiguó que un total de 16 de esos esfuerzos variara de ciudad a ciudad,
personas había muerto como consecuencia de con arreglo a la naturaleza y la diversidad de
dicho incendio, de las cuales 15, entre 15-74 los obstáculos que había que vencer. La visita-
años de edad, eran residentes de la ciudad. Esto dora domiciliaria se enfrentaba con muchos pro-
correspondía al factor de muestreo de 1 de cada blemas y con frecuencia era necesario hacer
3 que había sido adoptado para San Francisco. varias visitas para poder encontrar un familiar
Fue posible hacer otros cotejos gracias al hecho en el domicilio. La regla general era que, de ser
de que, en cualquier ciudad, el número de de- necesario, se efectuarían tres intentos por lo me-
funciones correspondientes a determinada ca- nos con el objeto de entrevistar a los probables
racterística debía ser aproximadamente el informantes. En Caracas, a pesar de que las de-
mismo en el material de los 12 primeros meses funciones que debían ser investigadas eran esco-
que en el de los 12 meses restantes del período gidas en el curso de la semana que seguía a la
de estudio. Por ejemplo, cuando el número de fecha de su registro, con frecuencia la primera
viudos comprendido en las muestras proceden- visita domiciliaria terminaba en fracaso debido
tes de cada uno de los dos años tomados separa- a que la familia ya se había mudado a otra direc-
234 Parte III: Investigación etiológica
ción siguiendo una vieja costumbre. Algunas ve- cuestionarios ya completados, junto con una fo-
ces un vecino conocía la nueva dirección, pero tocopia del certificado original de defunción,
a menudo no había ni rastros de los familiares fueron enviados entonces a la Sede de la Orga-
a pesar de la búsqueda persistente. En los secto- nización Panamericana de la Salud en Wash-
res más pobres de algunas ciudades las casas ington. En un principio se concedió un plazo de
fueron numeradas un tanto al azar y, en conse- tres meses después de acabado el período de
cuencia, nada tenía de extraño encontrar casas estudio para completar y enviar los cuestionarios
con más de un número en la puerta, algunos a la oficina central. Este lapso de tiempo resultó
de los cuales habían sido agregados por los enu- adecuado en términos generales, pero en todas
meradores censales o por las brigadas de rocia- las ciudades ocurrieron demoras de una u otra
miento contra los mosquitos. Por lo tanto, la clase, siendo las más frecuentes las relacionadas
tenacidad de las visitadoras domiciliarias merece con los informes sobre las observaciones histoló-
el más alto elogio. gicas. Los últimos cuestionarios fueron recibidos
La naturaleza de los problemas con los que en la Sede a comienzos de septiembre de 1965,
tropezaba el médico encargado de las entrevistas o sea 11 meses después de haberse terminado
dependía de las circunstancias en el momento el período de estudio en todas las ciudades. No
de la muerte, es decir, si el difunto había sido hubo pérdida de cuestionarios.
o no un paciente en un hospital. Si no lo había
sido, todo esfuerzo era necesario para localizar Procedimientos de revisión a nivel central
y entrevistar al médico que se había hecho cargo
El objetivo fundamental de la revisión a nivel
del paciente. Las únicas excepciones eran aque-
central fue el de la asignación de las causas de
llos casos en que, gracias a la autopsia, se podía
defunción de una manera uniforme para todas
establecer con certeza la causa de defunción. A
las ciudades, y para este fin el primer paso con-
veces el localizar al médico y obtener una entre-
sistió en dividir los cuestionarios en dos grupos
vista resultaba difícil y en ocasiones imposible,
según si debieran ser referidos o no a los médicos
como en el caso de que el médico hubiese partido
arbitros. En ambos casos, sin embargo, todos los
de viaje al extranjero. Por regla general, el mé-
cuestionarios fueron examinados minuciosamen-
dico podía proporcionar informes escritos sobre
te por un médico, y cuando un punto requería
los resultados de laboratorio, radiológicos y pa-
ser aclarado o ampliado, se pedía esta informa-
tológicos, cuando se habían hecho dichas inves-
ción al colaborador principal. La mayor parte
tigaciones; pero los médicos de práctica privada
de esta tarea fue llevada a cabo por dos miem-
que se esmeraban en llevar buenas anotaciones
bros del personal 2 quienes, en las primeras fases,
clínicas fueron la excepción, habiendo algunos
uniformaron su interpretación de criterios para
también que no conservaban ningún dato. A
referir los cuestionarios.
veces, el médico encargado de la entrevista tuvo
la impresión durante esta que los datos clínicos Cada cuestionario clasificable en uno de los
no eran fidedignos, haciéndolo constar así al tres tipos descritos a continuación alcanzó la ci-
llenar el cuestionario. Los registros de pacientes fra de 21.021, o sea el 48,5% del total, y fue
que se sabía habían estado en un hospital, o estudiado por los dos médicos arbitros: el Dr.
incluso que habían muerto en él, estaban a veces Darío Curiel y el Dr. Percy Stocks, quiene tenían
extraviados, y aun cuando los registros de mu- gran experiencia por ser directores de centros
chos hospitales en varias ciudades eran de alta internacionales para la clasificación de enferme-
calidad, en otros se encontró que eran deficientes. dades—el Dr. Curiel, del Centro Latinoameri-
En una ciudad se dio el caso de que se empren- cano en Caracas, y el Dr. Stocks, del Centro de
diera una reorganización inmediata del sistema la OMS en Londres. Para asignar la causa básica
de registro cuando el colaborador principal se de defunción, los médicos arbitros tomaron en
quejó de no poder localizar los expedientes co- cuenta toda la información que complementaba
rrespondientes a algunas de las primeras defun- al certificado de defunción y se apegaron todo
ciones seleccionadas para el estudio. lo posible a los principios seguidos en las reglas
Una vez reunidos los datos médicos y de otra para la codificación de las causas de defunción,
índole, el colaborador principal hizo un resu-
men de los hallazgos y expresó su opinión acerca 2
La Dra. Gertrud Weiss Szilard y el Dr. G. Wynne Griffith,
de la causa de la defunción. Dos copias de los asistidos durante cierto tiempo por el Dr. Carlos Ferrero.
Puffery Griffith 235
de acuerdo con la Clasificación Internacional de después por codificadores expertos según las
Enfermedades. Por ejemplo, la "mención" de un reglas de la Clasificación Internacional de Enferme-
estado mórbido da por hecho que incluye una dades. Para asegurar uniformidad, estos codifi-
declaración bien fundamentada de su existencia, cadores también efectuaron la asignación de los
contenida en un registro de hospital o de autop- números correspondientes a la causa de defun-
sia. Ciertas reglas adicionales fueron desarrolla- ción establecida en los certificados originales que
das por los arbitros durante el estudio piloto, acompañaban a todos los cuestionarios.
después después de haber revisado separada- Conforme a esto, para defunciones en cada
mente 275 cuestionarios y de haber examinado ciudad existían por lo menos dos asignaciones
conjuntamente las discrepancias encontradas. de causa de defunción expresadas en términos
Con el objeto de familiarizarse más con el mate- de clave de cuatro dígitos de la Clasificación In-
rial, los médicos arbitros examinaron también ternacional de Enfermedades. Una era la causa de
todos los cuestionarios iniciales procedentes de defunción de acuerdo con el certificado de de-
varias ciudades, o sea sin su selección previa, y función, establecida por codificadores expertos;
esto les dio una segunda oportunidad para con- la otra era la causa de defunción según la asig-
sultarse sobre sus decisiones. Desde ese mo- nación final, seleccionada ya sea por los médicos
mento en adelante, sin embargo, los arbitros arbitros o por los médicos revisores, y realizada
trabajaron de manera completamente indepen- independientemente. Además, en todas las ciu-
diente con objeto de evitar la posibilidad de in- dades con excepción de dos, se disponía de la
fluenciarse mutuamente en sus dictámenes. codificación original del certificado de defun-
Los tres grupos de cuestionarios con los que ción hecho en la ciudad correspondiente. En el
los médicos arbitros trabajaron a lo largo de caso de los cuestionarios de Cali y de la Ciudad
toda la Investigación fueron los siguientes: de Guatemala, faltaba esta última codificación
1. Aquellos en los cuales la causa de defun- debido al hecho de que la inclusión de la codifi-
ción parecía ser una afección relacionada con cación local hubiera causado una tardanza ina-
el corazón y el aparato circulatorio (categorías ceptable. En todas las ciudades la codificación
022, 023, 330-334, 400-468 y 754, de la Clasifi- de los certificados de defunción practicada en
cación Internacional de Enfermedades). la oficina central podía ser comparada con la
2. Aquellos en los cuales más de una causa codificación por causas determinadas en la asig-
de defunción parecía estar relacionada en la nación final, a la luz de la información reunida
evolución mortal de los eventos. por los entrevistadores sobre el terreno; al
3. Aquellos en los cuales la causa de defun- mismo tiempo, era posible hacer otra compara-
ción parecía ser una afección mal definida (ca- ción útil en relación con 10 de las ciudades: la
tegorías 780-795). de la codificación local con la que se hacía en la
oficina central usando los mismos certificados
No hubo dificultad en decidir cuáles cuestio- de defunción. 3
narios debían ser examinados por los arbitros,
pues en los casos de duda la regla invariable fue
referírselos.
3
Los cuestionarios relacionados con defuncio- Debe mencionarse aquí otro uso a que dio lugar esta codi-
ficación doble de los certificados de defunción. Los certifica-
nes en las cuales la causa no se prestaba a dudas dos procedentes de Bristol habían sido codificados tanto en
no fueron referidos a los médicos arbitros (a la oficina del "General Register" en Londres como por los
menos que la defunción fuera debida a una afec- codificadores del Centro Nacional de Estadísticas de Salud
en Washington. Estas dos codificaciones fueron comparadas
ción cardiovascular). Estos cuestionarios incluían entre sí con objeto de ver si las reglas para la selección de la
defunciones debidas a causas violentas, neoplas- causa básica de defunción habían sido interpretadas de modo
semejante en ambos países. Se encontró un alto grado de
mas malignos, causas maternas y enfermedades concordancia, pues las codificaciones llevadas hasta el cuarto
infecciosas específicas como la tuberculosis, así dígito fueron idénticas en el 94,5% de 3.213 codificaciones
como defunciones por otras causas pero que dobles. Para varias causas importantes de defunción, tales
como diabetes, cáncer del pulmón, enfermedad arterioscleró-
presentaban un cuadro clínico bien definido. tica del corazón y bronquitis, los escasos desacuerdos no
La causa básica de defunción en el caso de estos hubieran tenido un efecto significante sobre las tasas de mor-
cuestionarios fue asignada en la oficina central talidad basadas en los certificados. Sin embargo, fueron rela-
tivamente más frecuentes los desacuerdos causados por la
por los médicos revisores, y los números de la interpretación de datos ambiguos existentes en los certificados
categoría que les correspondía fueron añadidos de defunción cuando involucraban causas externas. Las pau-
236 Parte III: Investigación etiológica
5
No se incluye en esta publicación.
4 6
No se incluye en esta publicación. No se incluye en esta publicación.
238 Parte III: Investigación etiológica
del error en las tasas de mortalidad es insignifi- Se tuvo en cuenta las limitaciones de las tasas
cante y en todos los casos es con toda seguridad ajustadas por edad. Mientras que tales tasas tie-
menor que los efectos de errores procedentes nen la ventaja de poder ser comprendidas más
de otras fuentes a los cuales está sujeta toda fácilmente que una serie de tasas específicas por
enumeración censal. edad, son, según lo señalara Hill (1), una cifra
Puesto que el período de estudio comprendió ficticia desprovista de todo significado intrínse-
dos años, la población efectiva sujeta al riesgo, co, pero útil al fin y al cabo porque permite
para fines de computación de tasas anuales, fue hacer comparaciones en forma resumida entre
dos veces mayor que la población estimada en lugares... libres de la distorsión que surge de las
el punto medio del período de estudio en estas diferencias debidas al sexo y la edad.
ciudades (Cali, Ciudad de Guatemala, La Plata Los datos básicos se proporcionan en los cua-
y Ribeiráo Préto), donde se incluyó la totalidad dros de los apéndices, 9 de suerte que pueden
de las defunciones de los residentes. En las otras hacerse las comparaciones basadas en otros mé-
ocho ciudades tuvo que tomarse en cuenta el todos de "estandarización", tales como los resu-
hecho de que solamente una muestra de las de- midos por Kitagawa (2), si así se desea.
funciones fue escogida para el estudio. Las po-
blaciones efectivas de cada ciudad, por sexo y Interpretaciones estadísticas
edad (apéndice 7), 7 fueron usadas como deno-
Aun cuando en cada una de las fases de la
minadores y las defunciones ocurridas en el pe-
Investigación se han hecho esfuerzos a fin de
ríodo de dos años como numeradores, de lo
garantizar que los datos usados sean lo más exac-
cual resultaron las tasas anuales de mortalidad
tos posible, muchas de las diferencias observadas
en las que se basa este estudio.
en la mortalidad deben ser interpretadas con
cautela. Los cálculos de población usados como
Población estándar
denominadores para las tasas específicas por
Cuando las estructuras de las poblaciones des- edad son, hata donde puede determinarse, los
glosadas por sexo y edad difieren ampliamente, mejores de que se dispone, pero pueden tam-
como fue el caso de las 12 ciudades, las mejores bién estar sujetos a error. El examen de los datos
comparaciones de mortalidad se hacen usando del censo para una ciudad, por ejemplo, reveló
grupos separados por edad y sexo. Este proce- que la edad exacta no era siempre bien conocida.
dimiento fue el seguido en aquellos casos en los Las cifras de defunciones en función de causas
que el número de defunciones era suficiente- han sido derivadas gracias al empleo de un pro-
mente grande como para dar tasas razonable- ceso complicado, del cual todos los errores cono-
mente estables. Sin embargo, para muchas de cidos fueron igualmente eliminados; pero sería
las comparaciones más detalladas, se puede lle- presuntuoso afirmar que los numeradores de
gar más fácilmente a conclusiones partiendo de las tasas de mortalidad, al igual que los denomi-
la experiencia consolidada del grupo de los 60 nadores, están exentos de todo error. Las varia-
años de edad, expresado en términos de tasas ciones debidas al azar pueden alcanzar serias
ajustadas por edad. Estas tasas de mortalidad proporciones cuando las tasas están basadas en
ajustadas por edad han sido calculadas por el un número pequeño de defunciones. Al aplicar
método directo, o sea, mediante la aplicación de pruebas de significación estadística para juzgar
las tasas específicas por edad en cada ciudad a las diferencias observadas en las tasas de morta-
una población estándar (apéndice 8), 8 obtenidas lidad, el procedimiento sugerido por Haenszel
mediante la suma de la población de las ciudades (3) ha resultado útil. Los términos "significativo"
en seis grupos de 10 años de edad, basada en y "altamente significativo" implican que los nive-
los censos más recientes. Los resultados del les de probabilidad de 0,05 y de 0,01 han sido
censo de la Ciudad de Guatemala para 1964 no respectivamente alcanzados. Al realizar muchos
estuvieron disponibles sino hasta más tarde y centenares de comparaciones, se debe esperar
por lo tanto no pudieron ser incluidos. que un cierto número emerja como estadística-
mente significativo a un nivel determinado de
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No se incluye en esta publicación.
8
No se incluye en esta publicación. 'No se incluye en esta publicación.
Puffery Griffith 239
probabilidad. Por esta razón, las interpretacio- regla general tendió a ser mayor en relación con
nes deben hacerse también con prudencia. el número de asignaciones finales. El Cuadro 1
Como resultará evidente, sin embargo, las dife- muestra el porcentaje de exceso o de déficit en
rencias en la mortalidad reveladas por la Inves- el número de defunciones clasificadas original-
tigación fueron con frecuencia tan grandes que mente en cada gran grupo, en relación con el
ni las variaciones debidas al azar, ni los errores número finalmente asignado. Para cada uno de
inherentes al material, podían ser razonable- los grandes grupos, la segunda columna en el
mente admitidos como la causa de ellas. cuadro muestra el número de cambios implica-
dos por 100 asignaciones finales, es, decir, el
CAMBIOS EN LAS ASIGNACIONES DE CAUSAS: número de defunciones que estaban en el grupo
RESUMEN10 ya sea en la clasificación original o en la asigna-
ción final, pero no en ambas. Por grandes gru-
Las defunciones excluidas de un determinado pos de causas, estos cambios fueron numerosos
grupo importante de causas, como resultado de a pesar de ser relativamente pequeña la diferen-
la adquisición de informes detallados de la en- cia neta de aumento o disminución.
fermedad mortal, por regla general tendieron De los siete grupos principales mostrados, el
a quedar compensadas por las defunciones agre- que fue más subestimado en la clasificación ori-
gadas al grupo. De este modo, el efecto resul- ginal fue el de causas maternas (26%). Las enfer-
tante del empleo de la información disponible, medades del aparato respiratorio no solo se en-
clínica y de laboratorio, sobre las tasas de mor- contraban sobreestimadas con el porcentaje más
talidad—además de la información en el certifi- alto (15), sino que además dieron lugar al mayor
cado de defunción—resultó pequeño por regla número de cambios individuales. Por cada 100
general. En lo que respecta a las 12 ciudades en defunciones asignadas finalmente al grupo,
conjunto, el grupo de las enfermedades infec- hubo 68 defunciones que estuvieron en el grupo
ciosas y parasitarias fue aumentado en un 5%, en solo una clasificación, ya fuera la original o
y la tuberculosis, que es la causa más importante la final. El número de cambios dentro del grupo
dentro del grupo, en un 6%. El cambio, en sen- de "otras causas" no es comparable con el de
tido ascendente, en defunciones por tumores otros grupos, puesto que los cambios en el pri-
malignos fue similarmente de un 5%. Las enfer- mero implicaron transferencias a, o desde, las
medades del sistema cardiovascular decrecieron divisiones aisladas del grupo y no exclusiva-
en un 1%, las del aparato respiratorio en un mente entre los grandes grupos.
13%, y las del aparato digestivo en un 6%. Un En cuanto a cada una de las divisiones com-
número relativamente más grande de defuncio- prendidas en los grandes grupos, ocurrieron
nes fue agregado a las causas maternas (el 35%), muchos más cambios como resultado del empleo
pero las defunciones debidas a accidentes y vio- de la información adicional, con una tendencia
lencias fueron superiores en solo un 2% como menor a la compensación. Por ejemplo, los gran-
resultado de la Investigación. des aumentos en formas específicas de enferme-
En la mayor parte de las ciudades, las tasas dades cardiovasculares (tales como la enfermedad
oficiales de mortalidad debida a los grandes gru- cardiaca hipertensiva y enfermedad reumática
pos de causas son probablemente índices acep- del corazón) y en las de tumores malignos (tales
tables de los problemas de salud. Sin embargo, como los del cuello uterino) han sido previa-
para fines epidemiológicos su valor es más limi- mente discutidos. Evidentemente, las tasas de
tado puesto que—aun cuando sean pequeñas las mortalidad por causas definidas fueron sensi-
diferencias en las cifras entre la clasificación ori- blemente afectadas en muchas ciudades, y los
ginal y la asignación final—los cambios entre las números totales de defunciones implicados en
dos asignaciones implicaron relativamente mu- los cambios fueron considerables.
chas defunciones. El número de exclusiones de Los datos presentados en este capítulo serán
defunciones originalmente clasificadas en un analizados en un informe posterior en relación
grupo, junto con el número de adiciones, por con la edad, sexo, autopsia, atención médica
recibida por el difunto y procedimientos diag-
nósticos empleados. La relación entre la muerte
10
Capítulo XV de la obra citada en la fuente, preparado
súbita y las causas también necesita ser estudiada
por la Srta. Mary H. Burke. con respecto a estos factores. Por ejemplo, en
Cuadro 1. Número de defunciones con un cambio en la clasifícación entre la clasificación original y la asignac
fínales en ocho grupos de enfermedades, de 15-74 años de edad, en cada ciudad, 1962
Exceso Total Exceso Total Exceso Total Exceso Total Exceso Total Exceso Total
odéfi- cam- odéfi- cam- odéfi- cam- odéfi- cam- odéfi- cam- odéfí- cam-
Ciudad cit bios a cit bios a cit bios a cit bios a cit bios a cit bios a
12 ciudades -4,8 37,1 -4,3 11,9 0,7 27,0 15,1 68,0 6,3 42,9 -25,7 33,8
Bogotá -1,6 36,3 -3,3 9,8 3,6 30,5 8,5 67,5 -2,5 39,1 -37,3 39,5
Bristol -30,8 70,7 -6,7 9,4 5,6 15,0 3,4 40,4 -7,4 32,1 -50,0 50,0
Cali 2,6 42,1 -4,9 14,8 -0,6 39,5 0,5 88,9 3,4 57,7 -20,4 37,1
Caracas -1,9 42,4 -2,5 9,5 4,8 23,8 10,9 63,8 -0,9 49,8 -26,9 29,9
Guatemala (Cd.) -12,2 54,3 -14,4 31,4 -11,7 53,5 86,5 163,7 103,4 159,9 -32,6 40,1
La Plata -19,9 47,0 -3,2 5,9 -0,8 24,4 -3,7 57,5 7,4 26,2 -33,0 33,0
Lima -2,0 18,0 -2,1 10,7 -7,4 26,9 37,0 65,9 2,6 29,1 -28,2 32,3
México (Cd.) -8,0 46,7 -6,4 15,6 -8,3 39,7 18,0 75,3 -1,7 32,5 -31,6 38,7
Ribeiráo Préto 4,1 26,6 -8,0 13,7 -3,6 33,8 28,1 67,9 -0,4 53,8 -9,1 20,0
San Francisco -17,8 55,2 -5,1 7,9 6,2 17,9 33,6 72,0 -10,4 26,0 - -
Santiago 0,4 37,9 0,1 15,9 -1,7 29,2 13,8 64,0 0,0 23,0 -6,5 19,9
Sao Paulo -14,5 35,8 -0,5 9,5 4,7 32,9 2,1 73,9 -3,9 42,0 -33,9 48,8
a
Exclusiones y adiciones.
Puffery Griffith 241
Muestra de 10 ciudades
Pensilvania 3 San Francisco Bristol latinoamericanas
Total Diagnós-
certifi- tico más Certifi- Porcen- Certifi- Porcen- Certifi- Porcen-
cados probable cados taje de cados taje de cados taje de
de (porcen- de concor- de concor- de concor-
Causa de defunción defunción taje) defunción dancia defunción dancia defunción dancia
Daniel F. Sullivan 1
Un tema de interés permanente para el Cen- medida que el Centro los conoce para estimular
tro Nacional de Estadísticas de Salud es el desa- la consideración de estas cuestiones y para im-
rrollo y la evaluación de nuevos índices de salud pulsar en lo posible otros estudios por parte de
que sean apropiados para diversos fines especí- aquellas personas que están en condiciones de
ficos. Evidentemente, un solo índice no puede efectuar investigaciones afines.
reflejar todos los hechos de salud, pero hay po- Algunos valores preliminares del índice basa-
cas dudas sobre la conveniencia de contar con dos en los métodos presentados en este artículo
un índice que mida no solo algunos aspectos fueron publicados para los años fiscales 1958-
relativos a las enfermedades no mortales sino 1966 (5). Las estimaciones en este artículo son
también la mortalidad. Ya ha sido publicada (1) también preliminares. Aunque se refieren a un
una base lógica para utilizar las tasas de morta- solo año, suministran información inédita sobre
lidad y las de incapacidad como componentes personas de raza blanca y otras razas, y diferen-
de tal índice. cias entre los sexos. Estas estimaciones se consi-
Chiang (2) ha inventado un método para com- deran más precisas que cálculos anteriores de
binar las tasas de mortalidad y de morbilidad tales valores.
en un solo índice, y ha desarrollado modelos
matemáticos de la frecuencia, la duración y la Resultados
mortalidad de una enfermedad. Moriyama (3) Los dos índices afines descritos en este artícu-
ha señalado los criterios necesarios para obtener lo, que se basan en un modelo de tabla de vida,
un índice de salud y, teniéndolos en cuenta, ha son: a) la expectativa de vida libre de incapacidad
revisado algunas aproximaciones propuestas en y b) la expectativa de incapacidad. Cualquiera
la bibliografía. En un artículo reciente (4) apa- de estas dos medidas puede calcularse tomando
reció una descripción y una evaluación de los varias definiciones de incapacidad; se presentan
conceptos de incapacidad y de las medidas que y comparan los valores de cada índice, basados en
se están considerando como base del compo- dos definiciones alternativas de incapacidad.
nente de morbilidad de un índice de mortali- Los métodos utilizan una modificación relati-
dad-morbilidad. vamente sencilla del modelo convencional de
En este artículo se describe otro método para tabla de vida para calcular la duración esperada
combinar las tasas de defunciones con las tasas de ciertas condiciones definidas que son de inte-
de enfermedad, así como algunos resultados rés en la población viva. Se han utilizado méto-
ilustrativos. Uno de los objetivos principales de dos parecidos para calcular los valores esperados
estos estudios es el desarrollo de una medida de condiciones tales como participación de la
sumaria que refleje los cambios en el tiempo del población laboral y matrícula escolar (6, 7). En
estado de salud de la población del país. Los esas aplicaciones, las tasas actuales de mortali-
conocimientos de estos métodos, y en algunos dad, resumidas en los valores de la tabla de vida,
casos de los datos que emplean, todavía son in- fueron combinadas con las tasas basadas en en-
suficientes para permitir una evaluación minu- cuestas sobre sucesos entre la población viva
ciosa de los enfoques alternativos para la elabo- para producir medidas de valor potencial que
ración de tales índices. Los resultados de estos no se podían obtener de otra manera. El cálculo
estudios y medidas se han ido presentando a de una medida sumaria del estado de salud por
un método parecido fue propuesto en un artí-
Fuente: Public Health Reports 86(4): 347-354, 1971. culo de Sanders (8), pero no se han desarrollado
estadístico, Oficina de Análisis de Estadísticas de Salud, todavía las medidas de salud más complejas su-
Centro Nacional de Estadísticas de Salud, Administración de
Servicios de Salud y de Salud Mental, Rockville, Maryland,
geridas en su propuesta.
E.U.A. Las expectativas de vida y de incapacidad pre-
245
246 Parte III: Investigación etiológica
sentadas en este artículo son valores hipotéticos valores de expectativa de vida que omiten el
tomados de la tabla de vida de períodos. Se trata tiempo perdido por incapacidad. En una versión
de valores que ocurrirían si una cohorte de na- de estas tablas, la incapacidad se definió de
cimiento de tamaño fijo experimentara, durante forma general como un confinamiento en una
toda su vida, las más recientes tasas de mortali- institución de salud, incapacitación prolongada
dad e incapacidad específicas por edad utiliza- sin confinamiento, y períodos cortos de incapa-
das en los cálculos de la tabla de vida. Como las cidad de una persona para ejercer sus activida-
tasas específicas por edad pueden cambiar con- des normales (Cuadro 1). Una versión alterna-
siderablemente durante el período de vida de tiva elimina solo la duración de vida de los perío-
cualquier cohorte real de nacimiento, las expec- dos de incapacidad en cama (Cuadro 2). En este
tativas basadas en una tabla de vida de períodos artículo, incapacidad en cama incluye cualquier
pueden no reflejar con exactitud la experiencia período pasado en hospitales u otras instalacio-
vital de niños nacidos en cualquier período espe- nes de salud, así como los días pasados en cama
cífico de tiempo. Por lo tanto, estas medidas sin internamiento, siempre que represente más
deben servir principalmente como un índice de la mitad de las horas de luz del día. Cualquiera
para comparar la experiencia de mortalidad y que sea la definición que se utilice, la eliminación
morbilidad de distintos grupos de población, y de los períodos de incapacidad tiene un efecto
no se deben interpretar como proyecciones o importante en la expectativa de vida. Posible-
predicciones. En otra sección se describen los mente es más llamativo el promedio de tiempo
métodos para calcular estas medidas. perdido por incapacidad entre los miembros de
Las tablas de vida modificadas suministran la población hipotética de una tabla de vida.
Vida
(tablas de vida Vida
abreviadas, EUA libre de
Raza y sexo 1965) incapacidad Incapacidad
Años al nacimiento
Años a la edad de 65
Vida
(tablas de vida Vida
abreviadas, EUA libre de
Raza y sexo 1965) incapacidad Incapacidad
Años al nacimiento
Años a la edad de 65
2 3
Nota del traductor: Afirmación, esta última, que es obvia- Nota del traductor: De nuevo, la incorrección expresada
mente incorrecta, pero que se mantiene por ser del autor. en la nota anterior.
248 Parte III: Investigación etiológica
Diferencias por sexo. Las diferencias por sexo tanto como los de otras razas, los hombres tienen
en las expectativas de vida libre de incapacidad expectativas más bajas de incapacidad en cama
y libre de incapacidad en cama se determinan que las mujeres, tanto al nacimiento como a los
principalmente por las diferencias de sexo im- 65 años. De los datos presentados en este artí-
portantes y conocidas que existen en las expec- culo, solamente las expectativas de incapacidad a
tativas convencionales de vida. Usando una cual- los 65 años favorecen constantemente a las mu-
quiera de estas tres medidas, las expectativas jeres.
para los hombres son mucho más cortas que Las características diferenciales de sexo se de-
para las mujeres, tanto al nacimiento como a los ben interpretar con mucho cuidado. En las en-
65 años (Cuadros 1 y 2; Figura 1). Los hombres, cuestas que produjeron los datos para estas es-
tanto de raza blanca como de cualquier otra, timaciones se utilizaron diferentes definiciones
tienen perspectivas desfavorables en términos para determinar la existencia de incapacidad
de expectativas de vida cuando se les compara crónica entre hombres y entre mujeres. La natu-
con las mujeres correspondientes. raleza de estas diferencias y las consecuencias
No obstante, cuando se tienen en cuenta las posibles ya han sido comentadas ampliamente
expectativas de incapacidad y de incapacidad en (4, 9). En este artículo, parece suficiente tener
cama, la mayoría de las características diferen- en cuenta estas diferencias y señalar que afecta-
ciales del sexo favorecen a los hombres (Cuadros rán a las expectativas de incapacidad, pero no
1 y 2; Figura 2). Entre los grupos de raza blanca de incapacidad en cama. Las expectativas de in-
80
72,4
70 69,4 ^^M
66,1
• M 65,2
62_5^^H 61_4^^B
60 59,5
50
O)
O
'1 40
30
20
10
n
MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES
BLANCAS BLANCOS DE OTRAS DE OTRAS
RAZAS RAZAS
6,0 6,0
c/)
2 h
1 h-
I l Expectativa de incapacidad
^ H Expectativa de incapacidad en cama
capacidad en cama favorecen a los hombres, A la edad de 65 años, las diferencias entre las
tanto al nacimiento como a los 65 años. El emba- personas de raza blanca y de otras razas son
razo explica algunas pero no todas las expectati- numéricamente mucho más pequeñas para cada
vas de incapacidad en cama entre las mujeres más una de estas expectativas, aunque siguen favore-
jóvenes. Por lo tanto, parece razonable concluir ciendo a las personas de raza blanca. La diferen-
que la incapacidad en cama, al menos, impone cia es ligeramente de más de medio año para la
en toda la vida una carga mayor a las mujeres. expectativa de vida y la expectativa de vida libre
La raza blanca comparada con otras razas. Las de incapacidad en cama. Pero es de más de 2
diferencias entre personas de raza blanca y de años para la expectativa de vida libre de incapa-
otras razas con respecto a las expectativas de cidad.
vida libre de incapacidad y de incapacidad en Las diferencias entre las personas de raza
cama son también principalmente el resultado blanca y de otras razas en la expectativa de inca-
de las diferencias en las expectativas convencio- pacidad y la expectativa de incapacidad en cama
nales de vida. Por cada una de estas medidas, corresponden a las diferencias en las expectati-
las expectativas al nacimiento de personas de vas de vida. Las diferencias entre las personas
otras razas son considerablemente inferiores a de raza blanca y las de otras razas en la expecta-
las de personas de raza blanca, y se observan tiva de incapacidad en cama, tanto al nacimiento
diferencias similares entre hombres y mujeres así como a los 65 años, son insignificantes. Por
(Cuadros 1 y 2). lo tanto, las diferencias en la expectativa de vida
250 Parte III: Investigación etiológica
libre de incapacidad en cama son casi iguales a pacidad en cama ni atención institucional. Estos
las diferencias en la expectativa convencional de episodios representan la experiencia de aquellas
vida. personas que no pudieron llevar a cabo sus ac-
No obstante, hay diferencias importantes en tividades, tales como su trabajo, trabajo en el
las expectativas de incapacidad entre los blancos hogar, o asistir a la escuela.
y las personas de otras razas. Al nacer, los blan-
cos tienen una expectativa de incapacidad medio Métodos
año menor, aproximadamente, que las otras ra-
Los datos necesarios para calcular estos índi-
zas. Esta diferencia llega a ser de un año y medio
ces son una tabla abreviada de vida, y una serie
a los 65 años. Al nacer, la diferencia en la expec-
de tasas actuales específicas por edad de los días
tativa de incapacidad (0,7 años) es un compo-
de incapacidad aplicables al grupo de población
nente relativamente pequeño de la diferencia
estudiado.
en la expectativa de vida libre de incapacidad
Cálculo de los índices. El método de calcular las
(7,6 años). No obstante, a los 65 años la diferen-
expectativas de vida libre de incapacidad se
cia en la expectativa de incapacidad (1,6 años)
muestra en el Cuadro 3. Los cálculos comienzan
es el componente dominante de la diferencia en
con la población estacionaria de la tabla de vida
la expectativa de vida libre de incapacidad (2,2
(la columna Lx). Estos valores se pueden inter-
años), generando una diferencia entre blancos
pretar como el número de años de vida vividos
y otras razas mucho mayor que la que se apre-
en intervalos sucesivos de edad por una cohorte
ciaría por la expectativa de vida convencional.
de nacimientos que experimenta durante su vida
Así, no es solo menor la expectativa de vida
las tasas de mortalidad específicas por edad del
para los blancos, sino que la duración esperada
año estudiado. Dentro de cada intervalo de
de incapacidad de todo tipo es mayor, tanto en
edad, el número de años vividos se multiplica
cifras absolutas como en valores relativos a la
por el promedio de personas que están libres
duración de la vida. De igual forma, cuando se
de incapacidad en el año. Este factor (Ix) se cal-
compara la incapacidad en cama, no se observan
cula de las tasas corrientes de incapacidad por la
diferencias importantes entre los blancos y las
fórmula:
otras razas.
El estudio de los datos de incapacidad utili- wx
zando estos métodos confirma que las diferen- L = l
cias entre los blancos y las otras razas en cuanto 365
a la expectativa de incapacidad se deben princi- en donde Wx es el número de días de incapacidad
palmente a las diferencias en la prevalencia de por persona y por año en el intervalo que co-
incapacidad de larga duración que no es ni inca- mienza con la edad x.
deferencia (10). Wx
b
Para cada grupo de edad, el factor de ponderación es Ix
'365
en donde Wx es el número total de días de incapacidad por persona y por año en el grupo de edad en cuestión.
'El símbolo t se utiliza en este artículo para distinguir entre los valores ponderados de tabla de vida y los valores
correspondientes escritos de forma convencional.
Sullivan 251
El resultado de estos cálculos es la serie Lx"\, la duración de la incapacidad (tanto a largo como
interpretados como los años libres de incapacidad a corto plazo) experimentada por los miembros
en el intervalo dado de vida. Los valores de Tx t, de una población durante un año dado. El volu-
y e x t se calculan de forma convencional (10). (El men total de las estimaciones de incapacidad
símbolo t se utiliza en este artículo para distin- utilizadas fue calculado como la suma por esti-
guir estos valores ponderados de tabla de vida de mación de tres componentes:
los valores correspondientes de los conven- 1. Días de atención de salud en instituciones
cionales). para largas estancias, obtenidos asignando 365
Guando la expectativa de vida libre de incapa- días de incapacidad por residente al promedio
cidad e x t, se ha obtenido para una edad dada #, estimado anual de residentes en estas institu-
la expectativa de incapacidad correspondiente se ciones.
puede calcular como sigue: 2. Días de incapacidad para efectuar activida-
O OJ.
des mayores de los miembros de la población
¿x ~ Vx I civil no hospitalizada. Estos datos fueron obteni-
dos asignando 365 días de incapacidad por per-
en donde e x es la expectativa de vida convencio- sona al promedio estimado anual de personas
nal. Esta expectativa de incapacidad puede ser que tenían una condición crónica y que, en ge-
interpretada como el número de años de incapa- neral, no podían llevar a cabo sus actividades
cidad que un miembro de la cohorte de la tabla normales, tales como trabajo habitual, labores
de vida experimentaría si las tasas corrientes de la casa, o asistencia al colegio.
específicas por edad de mortalidad e incapaci- 3. Días de actividad restringida (no incluidos
dad prevalecieran durante toda la vida de la en otro lugar), tomados de las estimaciones
cohorte. anuales de los miembros de la población civil
Medidas de incapacidad. Las tasas de incapaci- no incluidos en las categorías anteriores. Un día
dad (Wx) necesarias en la anterior fórmula gene- de actividad restringida es aquel en el que la
ral pueden estar basadas en cualquier definición persona corta su actividad habitual debido a en-
operativa de incapacidad para la cual existan los fermedad o lesión.
datos adecuados. Se puede utilizar, por ejemplo,
cualquiera de las variables de incapacidad medi- Las medidas de incapacidad en cama se basan
das en la Encuesta Nacional de Salud (National en conceptos de incapacidad menos amplios.
Health Inteview Survey), tales como los días de Todos los días de incapacidad en cama se inclu-
actividad restringida, días de incapacidad en yen en el volumen total de incapacidad, pero
cama, o días de hospitalización (11). En la prác- los días de incapacidad no son necesariamente
tica, la elección normalmente está limitada por días de incapacidad en cama. A efectos de cálcu-
la disponibilidad de datos y la necesidad de uti- lo, el volumen de incapacidad en cama es la
lizar una medida que sea significativa y técnica- suma por estimación de dos componentes:
mente adecuada para los objetivos del estudio. 1. Días de hospitalización. Se obtienen como
En este artículo, los resultados están presenta- se ha descrito previamente.
dos y contrastados utilizando dos definiciones 2. Días de incapacidad en cama de la pobla-
alternativas de incapacidad. Estas definiciones ción civil no hospitalizada. Estos incluyen todos
fueron seleccionadas porque eran aplicables a los clasificados como días de cuidados en los
la mayor parte de los miembros de la población, servicios generales de hospitales para estancia
y suministraban medidas comprensivas del im- corta, tanto si la persona estuvo o no en cama
pacto de la enfermedad y la lesión en la sociedad. durante todo el día en cuestión. Los días de
Los datos de incapacidad utilizados se obtuvie- incapacidad fuera de instalaciones hospitalarias
ron casi exclusivamente de los estudios efectua- se cuentan como días de incapacidad en cama
dos por el Centro Nacional de Estadísticas de solo cuando se conoce que una persona estuvo
Salud. en cama durante más de la mitad de las horas
Las medidas de incapacidad utilizadas se ba- de luz del día.
san en el concepto de volumen total de incapa- El volumen total de incapacidad estimada, en
cidad, que se define y comenta con mayor detalle el cual se basan las expectativas de incapacidad,
en otro artículo (4). Este concepto fue desarro- incluye y supera con exceso las estimaciones co-
llado para incorporar dentro de una sola cifra rrespondientes de incapacidad en cama. Así, la
252 Parte III: Investigación etiológica
expectativa aproximada de incapacidad durante bién las tasas de incapacidad, puede provocar
la vida es de 5,3 años al nacimiento, mientras menos críticas que las que provocaría otra ecua-
que la expectativa correspondiente de incapaci- ción arbitraria para comparar una defunción
dad en cama es solo de 2 años (Cuadros 1 y 2). con una incapacidad de duración específica.
El valor de 5,3 años es tanto mayor por cuanto Los datos de este artículo solo permiten com-
que las estimaciones del volumen total de días paraciones de personas de raza blanca con las
de incapacidad incluye dos categorías importan- de otras razas y entre sexos, pero las diferencias
tes que no se habían tenido en cuenta en la observadas en la expectativa de incapacidad son
estimación del volumen de los días de incapaci- lo suficientemente grandes como para indicar
dad en cama. Estas dos categorías son: a) días que la medida es sensible a las características
inhábiles para llevar a cabo actividades impor- diferenciales de incapacidad que son probables
tantes, excluyendo los días de incapacidad en en las poblaciones actuales. Como incluso dife-
cama, y b) días de actividad restringida, exclu- rencias ínfimas en esta medida representan di-
yendo los días de incapacidad en cama. ferencias de meses en el promedio acumulativo
Las estimaciones de los componentes de las de incapacidad en los grupos comparados, la
medidas de incapacidad fueron obtenidas de los medida parece ser un reflejo significativo del
datos recogidos por los estudios del Centro Na- impacto de la enfermedad y de la incapacidad
cional de Estadísticas de Salud, complementa- en la población viva.
dos con algunos datos del Censo de 1960 en los Aunque las diferencias observadas en la ex-
Estados Unidos. Como no fue posible individua- pectativa de incapacidad son bastante grandes
lizar cada componente para el mismo año, los en términos absolutos, su contribución es relati-
datos mostrados aquí están identificados como vamente pequeña a las diferencias citadas aquí
de "a mediados de los años 60", para indicar en la expectativa de vida libre de incapacidad
que son estimaciones resumidas basadas en da- al nacimiento. Este hecho puede hacer parecer
tos de años diferentes. No obstante, se considera que la mortalidad domina las comparaciones ba-
que los resultados son aproximaciones razona- sadas en el índice. Donde existen grandes dife-
blemente precisas aplicables a los Estados Uni- rencias en las expectativas convencionales de
dos en la mitad de la década. Las definiciones vida, como entre sexos o entre las personas de
de los términos utilizados en este artículo, y una raza blanca y otras razas en los Estados Unidos
descripción completa de los procedimientos uti- serán evidentemente un componente principal
lizados para estimar el volumen total de incapa- de las diferencias en las expectativas de vida
cidad, se publicarán próximamente (4). libre de incapacidad. Pero las tasas de incapaci-
dad también entran en el cálculo de la expecta-
Discusión tiva de vida libre de incapacidad, y pueden incre-
mentar o disminuir la diferencia entre las pobla-
El objetivo de este índice de mortalidad-mor- ciones para las cuales se calculó este índice. En el
bilidad es medir la modificación en el tiempo caso de que dos poblaciones se aproximen en la
del estado de salud de todo el país. Las razones expectativa convencional de vida, podrían seguir
para utilizar las tasas de mortalidad y las de difiriendo sustancialmente en la expectativa de
incapacidad como componentes de un solo índice incapacidad, y esta diferencia se reflejaría en
que pueda servir para este propósito se han ex- sus expectativas de vida libre de incapacidad.
puesto en otro lugar (I). Si se desea tal combina- En este sentido, el componente de incapaci-
ción de las tasas de defunciones y de incapaci- dad se considera como el componente más im-
dad, las técnicas descritas tienen ciertas ventajas. portante para efectuar comparaciones a medida
El uso del modelo de tablas de vida propor- que disminuyen las diferencias de mortalidad.
ciona una solución al problema de ponderar re- Esta tendencia a intensificar el papel de la inca-
lativamente las defunciones y los períodos de pacidad en comparaciones del estado de salud
incapacidad cuando se intenta medir ambos fe- entre poblaciones con niveles similares de mor-
nómenos por un solo índice. El modelo es un talidad parece razonablemente análogo a la pon-
instrumento conceptual conocido, usado conven- deración relativa que se asigna con frecuencia a
cionalmente para ponderar diversos esquemas los riesgos de defunción e incapacidad cuando se
de tasas de mortalidad y compararlos. Su elabo- valora la importancia de un problema de salud.
ración de manera que permita comparar tam- La desventaja principal, y probablemente per-
Sullivan 253
J. M. Romeder 2 y J. R. McWhinnie 2
254
Romedery Me Whinnie 255
rentes causas de defunción para una población el fin de comparar la mortalidad por tuberculo-
en particular. sis con la debida a enfermedades del corazón y
Una excelente revisión de los indicadores de cáncer. Por cada defunción, ella calculó los años
mortalidad fue hecha en 1943 por Woolsey (2), de vida que quedaban hasta llegar a la esperanza
quien describió métodos directos e indirectos de vida prevalente. En 1948, Dickinson y Welker
para estandarizar las tasas de mortalidad, obte- (16), en un artículo titulado "¿Cuál es la causa
niendo índices que fueron llamados "razones principal de muerte?" propusieron "años de
estandarizadas de mortalidad". La tasa de mor- vida perdidos" y "años de trabajo perdidos", di-
talidad de la tabla de vida, promovida por ferenciándose del método de Dempsey en la uti-
Brownlee (3), fue revisada y se mencionó el in- lización de la esperanza de vida a diversas edades
teresante debate que siguió en 1922 en Inglate- en lugar de la esperanza de vida al nacer. Esto
rra sobre "el valor de las tablas de vida en inves- resolvió una de las críticas de Greville (17) al
tigaciones estadísticas" (4). La cuestión de método de Dempsey.
"población estándar" fue discutida, seguida por En 1950, Haenszel (18) comparó cinco medi-
"El método de tasas de mortalidad promedio das distintas de años de vida perdidos con las
equivalente" (5), que tiene en cuenta la mortali- tasas estandarizadas correspondientes y demos-
dad antes de los 65 años solamente. El último tró que la clasificación de las distintas causas de
índice revisado por Woolsey, el "índice relativo defunción no variaba, utilizando o no los valores
de mortalidad", da una importancia decreciente de las tablas de vida. Como resultado, reco-
a los grupos de más edad, siendo un promedio mendó el método simple de utilizar la diferencia
ponderado de razones de tasas específicas por entre la edad al momento de la muerte y la de
edad (razones entre tasas específicas por edad 75 años, elegida como límite superior. Este mé-
dadas y tasas estandarizadas específicas por todo fue empleado por Doughty (19) en 1951
edad), ponderando igualmente de acuerdo con con un límite superior de edad de 70 años. En
las proporciones de poblaciones de cada grupo el mismo año, Martin (20) propuso que el uso
de edad. de los valores de la esperanza de vida se limitara
En 1951, Yerushalmy (6) revisó los índices de a los primeros 70 años de la vida.
mortalidad y propuso un nuevo "índice de En 1953, Logan y Benjamin (21) revisaron el
mortalidad", similar al índice relativo de morta- tema para demostrar cambios en las tendencias
lidad, en el cual se ponderan las duraciones de mortalidad desde 1848-1872 hasta 1952 y
relativas de los intervalos de edad (como por propusieron dos nuevas variaciones en el con-
ejemplo, cinco años para grupos de edad de cepto de años de vida perdidos, cuyo justo valor
cinco años). Su crítica principal sobre el uso de pudo apreciarse recientemente en un libro es-
tasas ajustadas por edades para comparar las crito por Benjamin en 1970 (22). Otra propuesta
mortalidades entre los grupos fue que "esto im- fue hecha por Stocks (23) en 1953 para "años
pone primas y penalizaciones relativamente futuros de trabajo perdidos".
altas en cambios proporcionalmente menores en En Inglaterra y Escocia, el Departamento de
las edades más avanzadas". Un indicador simi- Censos y Estudios de la Población publica con
lar, llamado "indicador objetivo de mortalidad", regularidad las tasas de los años de vida perdidos
fue propuesto en el mismo año por Kohn (7), por 10.000 habitantes con edades entre 15 y 64
con ponderaciones iguales a las inversas de la años y el total hasta los 85 años.
edad a la cual ocurre la muerte, y que constitu-
yen "ponderaciones objetivas" constantes para CALCULO, TASA Y ESTANDARIZACIÓN
todos los países y períodos. La mayoría de los
índices de mortalidad previamente propuestos Método de cálculo de AVPP 5
han sido revisados con posterioridad en varios
artículos (8-14) que presentan además nuevas El método de calcular AVPP para una causa
aplicaciones y extensiones metodológicas. en particular o un grupo de causas consiste en
sumar el número de defunciones a cada edad
Concepto de años de vida potencial perdidos
El concepto parece haber sido introducido 5
AVPP se refiere a los años de vida potencial perdidos entre
por primera vez por Dempsey (15) en 1947, con las edades de 1 y 70 años, calculados como se indica aquí.
256 Parte III: Investigación etiológica
(entre 1 y 70 años) y multiplicarlo por los años Se observa que AVPP no es más que una fun-
de vida que quedan hasta los 70 años. ción de la edad media al momento de la muerte,
para las defunciones entre 1 y 70 años.
Suponiendo que: d¡ = el número de defunciones
entre las edades i e i + 1 años Un ejemplo del cálculo de AVPP para la en-
a¡ = los años de vida que quedan fermedad isquémica del corazón se muestra en
hasta los 70 años cuando la el Cuadro 1, tomando las defunciones por gru-
muerte ocurre entre las eda- pos de cinco años (con la excepción del grupo
des de¿e¿+l = 70-(¿ = 0,5) de uno hasta cuatro años de edad) y los valores
asumiendo una distribución uni- correspondientes de a¡. Este método más corto
forme de defunciones dentro de para calcular AVPP es preferido como una
los grupos de edad, en donde i buena aproximación de la fórmula (2,1). Cuando
representa la edad del último se hacen ambos cálculos para varias causas de
cumpleaños. defunción, los resultados difieren en menos de
Así, AVPP viene dado por: un 2% para cualquier causa única.
Se debe observar que los AVPP por diferentes
69 69
causas de muerte tienen la propiedad aditiva.
2 aidi= 2'
AVPP = V aid¡ = V (70 — i — 0,5) d¡ (2,1)
:1 1
Si A y B son dos causas de defunción, entonces:
Edades a
i di ajdi
de vida y se compararán con el método AVPP talidad cero también se define como el efecto de
que no necesita los valores de la tabla de vida. riesgos en competición, lo que implica que un indi-
viduo que muera por una causa a una cierta
Tres métodos de tabla de vida edad hubiera estado expuesto a riesgos de morir
por otras causas a una edad más avanzada, si
El método 1 puede describirse como esperanza no hubiera muerto por esa causa.
de vida con mortalidad cero por una causa que im-
El método 3 implica el uso de los valores de
plica el cálculo de una tabla de vida asumiendo
esperanza de vida con un límite fijo de edad tal que
la eliminación completa de una causa en particu-
solo tiene en cuenta los años de vida por debajo
lar. La hipotética esperanza de vida resultante
de una cierta edad determinada. Si los 65 años
puede compararse con la esperanza de vida real
fueran seleccionados como límite de edad, un
para indicar la importancia relativa de la causa.
individuo muerto a los 40 años perdería el pro-
Es necesario señalar que hay un efecto no aditivo
medio de años que hubiera vivido hasta los 65
eliminando varias causas de defunción. Esto sig-
años tomado de una tabla actual de vida. Por lo
nifica que la ganancia en la esperanza de vida
tanto, se puede calcular "la disminución, en años,
que resulta de la eliminación de dos causas es
en la esperanza de vida (restringida a un cierto
mayor que la suma de las ganancias que resultan
límite) causada por varias enfermedades".
de su eliminación por separado.
El método 2 se describe como años de vida
Comparación con el método AVPP
perdidos utilizando la esperanza de vida como límite
de edad, y requiere simplemente sustraer la edad El método AVPP corresponde al método de
en el momento de la muerte de la esperanza de cálculo muy simple indicado en el apartado an-
vida al nacer, o bien a la edad en que ocurre la terior, pero aquí se pueden utilizar como límites
muerte. El uso de la esperanza de vida a la edad edades diferentes a 1 y 70 años, por lo cual se
de la muerte da una cierta ponderación a todas puede comparar mejor con el método 3 antes
las defunciones, incluso las que suceden a eda- citado. El Cuadro 2 compara el método AVPP
des muy avanzadas. Otro refinamiento sería el con el método 3 corregido para incorporar el
uso de las esperanzas de vida tomadas de una efecto de los riesgos en competición, y muestra
tabla de vida especial calculada bajo la suposi- los resultados correspondientes para todas las
ción de mortalidad cero para la causa en cues- causas de defunción agrupadas en 10 categorías.
tión. Esta corrección para la suposición de mor- Los cálculos se refieren al año 1967, en el cual
Cuadro 2. AVPPa y AVPP corregida, debido a la mortalidad antes de los 70 años de edad
por otras causas (riesgos de competición), Canadá, hombres, 1967, diez grupos de causas.
AVPP
AVPP a corregida
b
CIE Causas (1-70) % (1-70) %
I Enfermedades infecciosas 10.200 1,29 9.235,1 1,26
II Tumores 124.290 15,69 114.916,1 15,67
IlIylV Alérgicas, endocrinas y sangre 14.310 1,81 12.980,9 1,77
VI Sistema nervioso 41.517 5,24 37.928,7 5,17
VII Aparato circulatorio 192.554,5 24,30 182.229,6 24,85
VIII Aparato respiratorio 33.139,5 4,18 30.259,5 4,13
IX Aparato digestivo 29.962,5 3,78 27.108,2 3,70
X Aparato genito-urinario 8.784 1,11 7.953,7 1,08
XVII Accidentes 308.147 38,89 283.457,5 38,66
V,XII,
XIII, XIV, Todas las demás 29.429,5 3,71 27.125,7 3,70
XV, XIV, XI
Total 792.334 100 733.194,9 100
a
Años de vida potencial perdidos entre las edades de 1 y 70 años.
Clasificación Internacional de Enfermedades (capítulos).
Romedery McWhinnie 259
Total % % Total
Todas las causas
1,312.675 100 100 77.440
Accidentes de vehículos
de motor (AE138) 239.283,5 18,2 8,0 5.864
Enfermedad isquémica
del corazón (A83) 198.327,5 15,1 26,2 19.205
Otros accidentes
(AE139-146) 165.264,5 12,6 6,5 4.795
Suicidio (AE 147) 84.195 6,4 3,7 2.716
Cáncer del aparato digestivo
(146-49,58A) 56.667 4,3 7,1 5.186
Enfermedades respiratorias
(A89-96) 50.264 3,8 4,7 3.425
Cáncer del aparato respira-
ratorio(A50,51,58B) 48.079,5 3,7 6,1 4.444
Enfermedades cerebrovas-
culares(A85) 45.418 3,5 5,5 4.068
Cirrosis del hígado (Al02) 34.954 2,7 3,0 2.204
Cáncer de la mama (A54) 30.919,5 2,4 2,9 2.108
Enfermedades del sistema
nervioso y de los órganos
de los sentidos (A72-79) 29.634 2,3 1,5 1.119
a
Años de vida potencial perdidos entre las edades de 1 y 70 años.
b
Causas responsables de más del 2% del total de AVPP, con la codificación de la lista A de la
Clasificación Internacional de Enfermedades, 8 a revisión (CIE-8).
de casi 70 años, dando una ponderación doble en la esperanza de vida a la edad de un año
que la de los fallecimientos entre 30 y 40 años. (69,8 para hombres y 76,6 para mujeres en
Esto parece ser una sobreestimación del valor 1971). Las tres categorías principales son: acci-
aceptado por la sociedad por tal pérdida a la dentes de vehículos de motor, enfermedad
vista del hecho de que una "defunción muy pre- isquémica del corazón y otros accidentes. Se
matura se reemplaza con frecuencia" (28) por debe observar que la clasificación de las causas
otro nacimiento. Por lo tanto, desde el punto depende de como están agrupadas. Por ejemplo,
de vista de los criterios sociales, la mortalidad si todos los cánceres fueran agrupados juntos,
de niños menores de un año de edad es menos tendrían una posición muy alta en lugar de estar
perturbadora que la mortalidad de niños con ampliamente distribuidos.
más edad y la de los adultos. El Cuadro 4 indica el número de defunciones
entre las edades de 1 y 70 años según causa, y
el porcentaje correspondiente de contribución
APLICACIÓN A LOS DATOS DEL CANADÁ que puede ser comparado con la contribución
Y SU INTERPRETACIÓN de AVPP por cada causa.
Figura 1. Distribución de años de vida potencial perdidos (AVPP) entre las edades de 1 y 70 años, por causas
principales y por sexo, Canadá, 1974.
otros accidentes
suicidio
enfermedad cerebrovascular
cirrosis de hígado
cáncer de la mama
Accidentes de Enfermedad
Todas las vehículos isquémica Otros
causas de motor delcorazón accidentes Suicidios
Provincias % % % % %
Canadá 62,8 100 11,5 18,2 9,5 15,1 7,9 12,6 4,0 6,4
Columbia Británica 70,8 14,6 7,8 12,4 5,2
71,1 100 15,1 20,7 7,6 11,1 12,7 17,6 5,2 7,3
Alberta 63,3 12,8 7,0 9,8 5,5
64,6 100 12,7 20,2 7,5 11,1 9,8 15,5 5,6 8,7
Saskatchewan 64,2 13,6 6,7 9,9 3,9
63,5 100 13,8 21,2 6,1 10,4 10,0 15,4 4,2 6,0
Manitoba 62,9 8,1 9,1 10,2 4,5
61,9 100 8,2 12,9 8,7 14,4 10,3 16,2 4,6 7,2
Ontario 57,1 8,5 10,2 6,2 4,1
57,2 100 8,7 14,8 10,0 17,7 6,2 10,7 4,1 7,2
Quebec 64,9 13,0 10,4 6,5 3,4
65,3 100 12,7 20,0 10,6 16,0 6,5 10,1 3,3 5,2
Nueva Brunswick 67,7 16,1 9,6 9,5 3,1
68,6 100 15,4 23,7 10,2 14,2 9,5 14,0 3,1 4,6
Nueva Scotia 67,1 13,9 11,0 8,9 3,6
67,1 100 13,7 20,7 10,9 16,4 9,0 13,3 3,8 5,4
Newfoundland 53,8 11,2 7,7 8,5 0,3 d
57,6 100 10,4 20,8 9,6 14,3 7,8 15,8 0,3 0,5
a
Debajo de cada tasa bruta por cada 1.000 habitantes entre las edades de 1 y 70 años, la tasa ajustada por edad se indica
en bastardilla, según la población del Canadá en 1974.
b
Años de vida potencial perdidos entre las edades de 1 y 70 años.
c
Solamente las provincias con más de 500.000 habitantes (excluida Isla Prince Edward).
i m p o r t a n c i a cuestionable (menos de 50 defunciones).
(4) Greenwood, M. et. al. Discussion on the valué of (17) Greville, T.N.E. Comments on Mary Demp-
life-tables in statistical research. J R Stat Soc 85:537, sey's article on Decline in Tuberculosis: the death rate
1922. fails to tell the entire story. Am Rev Tuberc 87:417,
(5) Yule, U. D. On some points relating to vital sta- 1948.
tistics, more especially statistics of occupational mor- (18) Haenszel, W. A standardized rate for mortality
tality. J R Stat Soc 97:1, 1934. defined in units of lost years of life. Am] Public Health
(6) Yerushalmy, J. A mortality index for use in 40:17, 1950.
place of the age-adjusted death rate. Am J Public (19) Doughty, J. H. Mortality in terms of lost years
Health 41:No. 8, 907, 1951. of life. Can] Public Health 42:134, 1951.
(7) Kohn, R. An objective mortality indicator. Can (20) Martin, W. J. Life table mortality as a measure
J Public Health 42:375, 1951. of hygiene. The Medical Officer, 151, 1951.
(8) Liddell, F.D.K. The measurement of occupa- (21) Logan, W. P. y B. Benjamín. Loss of expected
tional mortality. BrJIndMed 17:228, 1960. years of life—a perspective view of changes between
(9) Chiang, C. L. Standard error of the age-adjusted 1848-1872 and 1952. Monthly Bulletin of the Ministry of
death rate, US Dept. of HEW. Vital Statistics—Special Health and Public Health Laboratory, Inglaterra, Vol.
Reports, Selected Studies, Vol. 47, No. 9, 275, 1961. 12, 244, 1953.
(10) Kilpatrick, S. J. Occupational mortality Índi- ( ^ . B e n j a m í n , B. y H. W. Haycocks. The Analysis
ces. Population Studies, 1962. pág. 175. of Mortality and other Actuarial-Statistics, Londres, Cam-
(11) Kilpatrick, S. J . Mortality comparisons in bridge University Press, 1970.
socioeconomic groups. Applied Statistics 12(2):65, (23) Stocks, P. Cáncer and the community. BrMed
1963. J 8 4 7 , 1953.
(12) Kitagawa, E. M. Theoretical considerations in (24) Romeder, J-M. y J. R. McWinnie. Health Field
the selection of a mortality index, and some empirical Indkatorsfor Policy Planning, Canadá and Provinces, Parí I:
comparisons. Hum Biol 38:3, 293, 1966. Mortality and Hospitalization. Departamento de Salud
(13) Elveback, L. R. Discussion of Tndixes of mor- y Bienestar Nacional, Ottawa, 1974.
tality and tests of their statistical significance'. Hum (25) Dublin, L. I. y A. J. Lotka. Uses of the life
£iW38:3, 322-324, 1966. table in vital statistics. Am] Public Health 27:481,1937.
(14) Hill, G. B. T h e use of vital statistics and demo- (26) Chiang, C. L. Introduction to stochastic pro-
graphic information in the measurement of health cesses in biostatistics (Capítulo 9, The life table and its
and health care needs. Capítulo 2 de: Methods of Health construction). Nueva York, John Willey, 1968.
Care Evaluation, Sackett y Baskin (eds.), McMaster Uni- (27) Gnanasekaran, K. S. Background paper for
versity, 1971. the 1972-2001 population projections. Documento
(15) Dempsey, M . Decline in tuberculosis; the inédito. Statistics Canadá, 1973.
death rate fails to tell the entire story. Am Rev Tuberc (28) Lery, A. y J. Vallin. Un enfant qui meurt en
86:157, 1947. baságe est souvent 'remplacé'. Economie et Statistique,
(16) Dickinson, F. G. y E. L. Welker. What is the Instituí National de la Statistique et des Etudes Economiques,
leading cause of death? Two new measures. Bureau 63:27, 1975.
of Medical Economic Research, American Medical As-
sociation, Bulletin 64, Chicago, 1948.
B. MOMENTO, LUGAR Y PERSONA
Kenneth F. Maxcy 1
Al principio de este siglo la opinión general misión experimental del tifus mexicano (tabar-
era que el tifus exantemático había desaparecido dillo) a los monos, lograron de modo similar
de los Estados Unidos excepto un caso ocasional inocular a un mono Rhesus con la sangre de un
importado de Europa o de México. 2 caso de la enfermedad de Brill de Nueva York.
En 1910, el Dr. Nathan E. Brill (1 -3), de Nueva Descubrieron que, como en el tabardillo, una
York, llamó la atención sobre una enfermedad infección hizo inmunes a los monos contra ino-
parecida al tifus que aparecía de forma endé- culaciones subsiguientes del mismo paso de
mica en esta ciudad. Vaciló en identificarla como virus. Además, los monos previamente infecta-
tifus debido a su evolución generalmente leve dos con el tifus mexicano resultaron después
y su aparición en circunstancias diferentes de que eran inmunes a la enfermedad de Brill, y
las que por lo general se asocian con esta enfer- viceversa. De estas observaciones llegaron a la
medad, y por eso creyó que se trataba de una conclusión de que la enfermedad de Brill era,
nueva entidad clínica, "una enfermedad infec- de hecho, idéntica al tifus exantemático, y esta
ciosa de etiología desconocida". Desde entonces, conclusión parece haber sido aceptada de forma
los casos de este tipo se conocen en los Estados rápida y general.
Unidos como de enfermedad de Brill. Durante uno o dos años siguientes, debido al
En 1912, Anderson y Goldberger (4), que estímulo de estas publicaciones, se presentó en
habían informado previamente sobre la trans- la literatura médica un número considerable de
informes sobre la aparición de casos similares a
los descritos por Brill. Además de estos casos, y
Fuente: Public Health Reports 41(52):2967-2995, 1926.
desde aquel momento, se han continuado noti-
*Ex Cirujano Adjunto, Servicio de Salud Pública de los ficando cada año al Cirujano General del Servi-
Estados Unidos de América. cio de Salud Pública de los Estados Unidos casos
2
August Hirsch, en su "Patología Geográfica e Histórica"
(publicada por la Sociedad New Sydenham de Londres, en de tifus clínico desde varias regiones de los Es-
1883), afirma: tados Unidos, pero sobre todo desde el litoral
"La era real del tifus en los Estados Unidos y Canadá co- atlántico y desde los estados cercanos a la fron-
mienza con el período en el que la inmigración desde Irlanda
tuvo lugar a gran escala. Por tanto, explicamos el hecho de tera mexicana.
que los puertos de la costa este de América del Norte habían Una cierta proporción de estos han sido im-
sido los focos de la enfermedad, y que el mayor contingente
de enfermos provenía de los mismos inmigrantes, o de sus portados, o atribuibles a infecciones reciente-
compatriotas con los cuales habían estado en contacto. Por mente importadas de orígenes foráneos. Cuando
otra parte, es notable que una búsqueda más minuciosa entre este ha sido el cuadro epidemiológico tenía la
los numerosos registros epidemiológicos en la literatura de
los Estados Unidos no logró descubrir ni un solo comentario forma generalmente asociada al tifus tal como
sobre la aparición del tifus en el Valle del Mississippi o en los se le conocía en el Viejo Mundo. Por ejemplo,
estados del oeste, de tal forma que la mayor parte del conti-
nente parecía gozar de una inmunidad absoluta a la enferme-
en las ocasiones más bien numerosas en las que
dad, y no parecía que se formaran centros endémicos de tifus el tifus se introdujo desde México durante los
en ninguna parte del territorio completo, a pesar de las impor- últimos 10 años (5-9) la enfermedad ha sido
taciones en gran escala.
Además de los irlandeses, los inmigrantes de otros países
virulenta, la mortalidad alta, y los casos se han
de Europa fueron de vez en cuando responsables de pequeños producido en personas que evidentemente pa-
brotes en las ciudades del este de los Estados Unidos. decían pediculosis o en las que estaban en con-
De igual manera el centro endémico de tifus (tabardillo)
en México a veces proporcionaba a los estados del suroeste tacto con ellas.
inmigrantes infectados, que provocaban pequeños brotes". Por otra parte, un gran número de casos espo-
264
Maxcy 265
rádicos de tifus leve no se pudieron asociar con El primer informe de esta región del país fue
la importación reciente, y aparecieron en cir- el de Paullin en 1913 (13), el cual describió la
cunstancias que sugirieron fuertemente un ori- evolución clínica de seis casos que observó en
gen local de la infección. Con respecto a este Atlanta, Georgia.
llamado tifus endémico, Brill observó original- En 1914, Newell y Alian (14) notificaron cua-
mente que la epidemiología presentaba aspectos tro casos de Charlotte, Carolina del Norte. En
un informe posterior, Alian (11) informó con
diferentes a los que se asignan generalmente al
detalle de 24 casos que se habían producido en
tifus. Señaló que los casos aparecieron esporádi- aquella ciudad, que no se podían asociar al con-
camente, sin conexión entre ellos, que nunca o tacto con personas llegadas recientemente o in-
casi nunca ocasionaron nuevos casos entre las cluso entre dos casos cualesquiera.
personas en contacto con el enfermo, que no se En 1925, el Dr. William A. Smith, presidente
produjeron brotes localizados, y por último, que de la Junta Municipal de Salud y Asistencia de
su distribución estacional difería con la del tifus. Charleston, Carolina del Sur, informó al autor
Posteriormente, aceptando la identidad del vi- en una comunicación personal que en esta ciu-
rus con la del tifus, como indicó el trabajo de dad se producían de vez en cuando casos de la
Anderson y Goldberger, Brill (10) llegó a plan- enfermedad de Brill; que hacía dos o tres años
se había registrado en un intervalo de tiempo
tear la cuestión de si algún otro vector que no
muy corto un número importante (aproximada-
fuera el piojo podría estar implicado en la trans- mente 15) de casos. Un examen rápido de los
misión. La misma cuestión fue planteada por registros de 1923-1925 de uno de los hospitales
Alian (11) como resultado de sus observaciones municipales reveló tres casos clínicos típicos. En
de una serie de casos que se presentaron en 1925 el Dr. H. Clay Foster presentó un historial
Charlotte, Carolina del Norte. clínico típico de un caso con una reacción de
En 1922, mientras estaba destacado como epi- Weil-Felix positiva en una mujer aparentemente
infectada en Beaufort, Carolina del Sur. En el
demiólogo interino estatal en la Junta Estatal de
mismo año el Dr. T. P. Waring, de Savannah,
Salud de Alabama, el autor tuvo la oportunidad realizó un diagnóstico clínico similar en una
de observar con Havens (12) un número de casos niña llevada a su consulta desde Estill, Carolina
que fueron identificados clínicamente como la del Sur.
forma endémica del tifus descrita por Brill, y Desde el informe de Paullin (13) la aparición
que dio una reacción de Weil-Felix positiva. de casos ha continuado en Atlanta. Por ejemplo,
Como en estos casos se plantea la misma cuestión el departamento de salud de la ciudad fue noti-
con respecto al modo de transmisión, se em- ficado de un caso de tifus en 1920, de ocho casos
prendió un estudio epidemiológico bajo las ins- en 1922, y de seis casos en 1923. El Dr. T. F.
trucciones del Cirujano General en cooperación Sellers me informa que, entre agosto de 1923 y
con las autoridades locales de salud, el cual ha noviembre de 1925, en el laboratorio estatal, 11
continuado hasta el presente. La oportunidad muestras de sangre tomadas de enfermos que
residían en Atlanta habían resultado positivas
de estudio ha sido especialmente favorable,
por la reacción de Weil-Felix. Sydenstricker (15)
dado que en esta región de los Estados Unidos notificó seis casos que llegaron a su consulta en
ha habido poca inmigración tanto de Europa el hospital universitario de Augusta, y el Dr. E.
como de México, y la aparición de casos en las B. Murphey (1925, comunicación personal), de
ciudades más pequeñas permitía excluir con más esta ciudad, informó que se han producido allí
seguridad la posibilidad de una nueva introduc- entre uno y cinco casos cada año desde 1915,
ción constante del virus desde lugares exóticos cuando se reconoció por primera vez la enfer-
y la asociación entre los casos, si es que existía. medad, y que recuerda haber visto casos simila-
res que se remontan a 1906. También se obtuvo
información a través del departamento estatal
PRUEBAS DE LA PREVALENCIA EN EL de sahid sobre casos de tifus leve que se habían
producido durante 1924 y 1925 en Waynesboro,
SURESTE DE LOS ESTADOS UNIDOS
Millen, Lagrange, West Point, Gainesville, y Al-
bany, Georgia.
Aparte del grupo de casos que aparecieron
Durante algunos años se notificaron casos
en Alabama y en Savannah, Georgia, el cual ocasionales de tifus en Jacksonville, Florida: tres
constituye la base de este artículo, hay pruebas casos en 1924, dos en 1925 y 10 en 1926 (hasta
de la existencia de tifus leve en otras ciudades diciembre). También se ha registrado la enfer-
de Carolina del Norte y del Sur, de Georgia y medad en Tampa, Dunedin, Jensen, St. Peters-
de Florida. burg, Callahan y Lakeland, Florida.
266 Parte III: Investigación etiológica
Población Confirmados
Ciudad en 1920 1922 1923 1924 1925 Total por Weil-Félix
Birmingham 178.806 1 3 2 1 7 4
Montgomery 43.464 6 6 8 24 44 28
Mobile 60.777 2 2 17 21 12
Atmore 1.775 - - - 1 1 1
Brewton 2.682 - - 1 - 1 1
Red Level 385 - - - 1 1 1
Andalusia 4.023 - 1 - 5 6 6
Opp 1.556 1 1 1
Troy 5.696 - 2 2 2 6 2
Sampson 1.646 1 1 2 4 2
Hartford 1.561 1 1 1
Dothan 10.034 - - - 6 6 1
Henland 1.252 2 - - 2 4 1
Kinston 163 - - - 1 1 1
Total - 11 14 16 63 104 62
por ciudades en cada uno de los cuatro años de La aparición intermitente de casos en las pe-
observación. La mayoría de estos casos aparecie- queñas ciudades es notable. Por ejemplo, en
ron en las ciudades grandes—Birmingham, Mo- Troy, ciudad de 5.696 habitantes, el caso T2 se
bile y Montgomery—y el resto en las ciudades enfermó el 18 de noviembre de 1923, el caso
pequeñas. Hasta ahora no se ha notificado nin- T 5 el 25 de marzo, y el caso T6 el 26 de marzo
gún caso de los distritos rurales aislados, aunque de 1924. Por lo que se pudo averiguar, no se
tres de los casos de Covington County durante presentó ningún otro caso en esta ciudad hasta
el pasado año vivían en granjas. 3 noviembre de 1925, un año y medio más tarde,
La enfermedad parece estar limitada casi por cuando la enfermedad fue contraída por una
completo, si no completamente, a la parte sur mujer que vivía en la casa contigua a la que
del estado. La ciudad de Birmingham tiene una había habitado el caso T 3 . En Sampson, con
población tres veces mayor que la de Mobile y una población de 1.646 habitantes, hubo un caso
cuatro veces mayor que la de Montgomery, y en 1923; después de un período de 14 meses,
sin embargo ha registrado solo siete casos com- se produjo otro. En Headland, con una pobla-
parados con 21 Mobile y 44 Montgomery. Puesto ción de 1.252, había 2 casos en 1922, y no se
que la enfermedad ha llamado la atención de la identificó ni registró ningún otro hasta 1925.
profesión médica de Birmingham, y que la no- La misma característica se manifiesta en la dis-
tificación de enfermedades transmisibles es tan tribución temporal de los casos de Montgomery,
buena en esta ciudad como en las otras, se con- indicados en el Cuadro 2. A veces transcurrió
sidera improbable que la diferencia en la inci- un período de 3 a 6 meses antes de que se regis-
dencia pueda atribuirse a casos no descubiertos. trara un nuevo caso.
Además, una encuesta diligente entre los médi- Por lo tanto, de acuerdo con los datos disponibles,
cos y oficiales médicos de salud que trabajaban la enfermedad en Alabama no tiene una distribución
en aquella parte del estado que se encuentra al uniforme. Aparece en ciertas ciudades de la parte sur
norte de Birmingham no ha logrado revelar un del estado. Su aparición es dispersa respecto al lugar
solo caso durante el período de cuatro años. y al tiempo.
Año En. Feb. Mar. Abr. Mayo Jun. jul. Ag- Sept. Oct. Nov. Dic. Total
Savannah, 1923 7 8 6 11 5 1 38
Georgia 1924 - 1 2 1 1 4 2 2 1 14
1925 2 1 3 3 0 9 7 1 8 4 3 41
2 - 2 3 5 1 17 15 11 21 11 5 93
Montgomery, 1922 1 1 3 1 6
Alabama 1923 1 1 1 2 1 6
1924 1 3 2 2 8
1925 1 1 1 1 1 3 5 7 2 1 1 24
1 2 1 2 1 2 3 8 8 3 8 5 44
Otras ciudades 1922 4 1 5
y pueblos de 1923 1 - 2 1 2 2 8
Alabama 1924 2 1 2 1 1 1 8
1925 2 3 2 5 7 4 4 6 6 39
2 1 2 - 3 3 9 10 - 6 9 9 00
Total 5 3 5 5 9 6 29 33 25 30 28 19 197
Fecha de
inicio de Weil-Félix Resultado
Caso laenfer- día después de la
No. Raza Sexo Edad Ocupación medad del inicio reacción Observaciones
Cuadro 3. (Continuación.)
Fecha de
inicio de Weil-Felix Resultado
Caso la enfer- día después de la
No. Raza Sexo Edad Ocupación medad del inicio reacción Observaciones
c) Sexo. Como se indica en los Cuadros 5 y 6, démico entre los hombres de los Estados Unidos
la incidencia es casi dos veces más alta en los hombres puede deberse a una mayor exposición a la in-
que en las mujeres, tanto entre los casos de fección o a una mayor susceptibilidad.
Montgomery como en los de Savannah, tomados
conjuntamente. De los 24 casos notificados por d) Raza. En las grandes ciudades del este,
Alian (11) en Charlotte, Carolina del Norte, 19 como Boston, Nueva York, y Filadelfia, una
eran hombres. De los 50 casos escogidos para gran proporción de los casos de la enfermedad
análisis por Brill (2) 34 eran hombres. La inci- de Brill han ocurrido en personas que nacieron
dencia desproporcionadamente alta del tifus en- en Rusia; y en el sur de Texas y California, la
270 Parte III: Investigación etiológica
Fecha de
inicio de Weil-Felix Resultado
Caso la enfer- día después de la
No. Raza Sexo Edad Ocupación medad del inicio reacción Observaciones
Cuadro 4. (Continuación.)
Fecha de
inicio de Weil-Felix Resultado
Caso la enfer- día después déla
No. Raza Sexo Edad Ocupación medad del inicio Observaciones
11 B M 62 Granjero 21/10/24
13 B M 19 Peluquero 21/10/24 15° Pos. 1-160
14 B F 62 Ama de casa 25/11/24 Pos. 1-160
15 B M 28 Empleado estación de servicio 18/11/24 14° Pos. 1-160
16 B F 50 Ama de casa, viviendo encima 18/12/24
de tienda
17 B F 18 Oficinista 30/1/25
18 B M 36 Encargado, empresa de 28/3/25
mudanzas
19 B F 48 Ama de casa 4/4/25 10° Neg. 1-80
17° Pos. 1-1.280
20 B M 34 Propietario, tienda de muebles 30/4/25 6o Neg.
21 B M 56 Propietario, servicio hotel y 18/4/25
taxi
22 B M 36 Superintendente, empresa 16/5/25 - Pos. 1-320
química
38B B M 65 Carnicero tienda "A" -/1/25 - -
23 B F 35 Ama de casa, viviendo al lado
de panadería 7/5/25 - -
24 B M 47 Mecánico 30/5/25
25 B F 52 Vendedora, tienda de
artesanía 9/7/25 16° Pos. 1-640
26 B M 23 Impresor, tienda a la orilla
del agua 15/7/25 10° Pos. 1-100
27 B M 29 Vendedor, tienda de forrajes
"S" 5/7/25
28 B M 17 Empleado, lechería "X" 25/6/25 22° Pos. 1-320
29 B M 60 Granjero 22/7/25 10° Neg. 1-40
30 B F 30 Desempleada 28/7/25 Pos. 1-160
31 B M 30 Empleado, tienda de 28/7/25 14° Pos. 1-160
comestibles
32 B M 25 Empleado, lechería "X" 9/7/25 12° Neg.
33 B M 35 Empleado, restaurante 11/8/25 15° Pos. 1-1.280
34 B F 73 Ama de casa 15/8/25 Pos. 1-320
35 B M 28 Empleado, tienda de forrajes
"S" 27/7/25 8o Neg.
36 B M 17 Empleado, lechería "X" 12/8/25
38 B F 33 Telefonista, viviendo encima 16/8/25
de la tienda de comestibles "A"
39 B M 54 Empleado, tienda de forrajes 7/8/25 - -
"S"
40 B M 41 Carpintero 26/8/25
41 B F 19 Colegiala 26/8/25
42 B M 16 Colegial 17/9/25
43 B F 60 Ama de casa 1/10/25 Pos. 1-1001
44 B M 10 Colegial 1/10/25 7o Pos. 1-1001
45 B M 27 Empleado, tienda de comes-
tibles al por mayor 2/10/25 11° Pos. 1-1001
46 B M 22 Empleado, almacén de tabaco 5/10/25 Pos. 1-320
al por mayor
47 B F 20 Empleada, tienda de 1/10/25 15° Pos. 1-320
comestibles
48 B F 56 Ama de casa 11/10/25 17° Neg.
50 B F 7 Colegiala 19/10/25 8o Pos. 1-1601
51 B M 50 Moldeador, viviendo a la orilla
del agua 16/10/25 20° Pos. 1-320
272 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 4. (Continuación.)
Fecha de
inicio de Weil-Felix Resultado
Caso la enfer- día después déla
No. Raza Sexo Edad Ocupación medad del inicio reacción Observaciones
Cuadro 5. Número de casos y tasa de casos de tifus endémico de acuerdo con grupos
ocupacionales generales en Montgomery, Alabama, 1922-1925.
(Cifras de población tomadas del Censo de los Estados Unidos de 1920)
Total de personas Número de casos Tasa de casos por
en el grupo en el grupo cada 1.000 expuestos
mayoría de los casos ocurrieron entre mexica- sencia de casos en esta raza en Charlotte, Caro-
nos; pero en los estados del sureste, todos los casos, lina del Norte.
salvo una o dos posibles excepciones, se han producido Se plantea la cuestión de si esta inmunidad
en americanos nativos de raza blanca. Por alguna aparente a la enfermedad entre la raza de negra
razón desconocida, los negros están casi exentos es un hecho, o si se debe simplemente a una
de la enfermedad. Por ejemplo, en Savannah, falta de identificación y notificación de la enfer-
donde en 1920 los negros constituían el 47% de medad en esta raza. El único caso en un negro
la población, solo dos de los 93 casos registrados que observé personalmente era típico en todos
eran de esta raza; en Alabama, donde aproxima- los aspectos, muy grave, con una erupción bien
damente la tercera parte de la población del desarrollada y evidente, de modo que era tan
estado es de raza negra, solo dos de los 104 casos fácilmente identifícable como si lo fuera en una
registrados fueron negros. Alian comentó la au- persona de raza blanca. Casi todos los médicos
Maxcy 273
Cuadro 6. Número de casos y tasa de casos de tifus endémico de acuerdo con grupos
ocupacionales generales en Savannah, Georgia, 1923-1925.
(Cifras de población tomadas del Censo de los Estados Unidos de 1920)
Total de personas Número de casos Tasa de casos por
en el grupo en el grupo cada 1.000 expuestos
que identificaron y notificaron casos entre los años de observación. Brill encontró una distri-
blancos atienden a un cierto número de negros bución estacional similar en la ciudad de Nueva
en su ejercicio rutinario de la profesión. En Ala- York, y, en su último informe (10), basado en
bama, una alta proporción de los casos de fiebre la experiencia de 500 casos durante un período
continua, particularmente en los cuales se sospe- de unos 20 años, afirmó que el 70% aparecía
cha el tifus, son atendidos por los oficiales mé- entre junio y noviembre.
dicos de salud a tiempo completo. En Savannah, La ocurrencia máxima del tifus endémico en verano
Montgomery y Mobile, un gran número de las y otoño en los Estados Unidos está en contraste directo
muestras de sangre enviadas a los laboratorios con la alta incidencia del tifus en invierno y primavera
de salud pública para la prueba de Widal, así en el Viejo Mundo. Esto se muestra en la Figura 1,
como un número considerable de sueros someti- en la que la curva que representa la distribución
dos a la prueba de Wassermann, se contrastaron estacional de los 197 casos de tifus endémico
con el organismo de Weil-Felix, con resultados analizados en este artículo se compara con la
negativos en lo que se refería a los negros, aun- curva del tifus de Rumania en 1922-1924 (17).
que por medio del mismo procedimiento se des- La distribución estacional de la enfermedad en
cubrieron algunos casos que no habían sido Rusia en 1920-1924 y en Polonia en 1922-1924,
identificados en blancos. Por lo tanto, de acuerdo es parecida a la de Rumania. Se acepta general-
con la evidencia disponible, mientras que sea mente que el tifus se presenta durante los meses
posible que la baja incidencia entre los negros más fríos; pero la enfermedad endémica de los
se deba en parte a una falta de identificación y Estados Unidos alcanza la ocurrencia mínima
notificación, este factor no parece poder expli- durante esos meses.
car toda la discrepancia. La inmunidad relativa f) Localización por residencia. El estudio de los
de esta enfermedad entre los negros permanece aún casos que aparecieron en Montgomery, según
sin explicar. lugar de residencia,... sugiere una tendencia ha-
e) Distribución estacional. Una tabulación de los cia una focalización en la parte central de la
casos registrados por meses (véase el Cuadro 2) ciudad, dentro y cerca del distrito comercial. Se
muestra que aunque la enfermedad aparece en plantea el problema de si esta concentración
todos los meses del año, alcanza su incidencia aparente es solamente el resultado de una mayor
máxima en verano y en otoño. Esta característica densidad de población en esta parte de la ciu-
ha permanecido constante durante los cuatro dad. Los 39 casos que residían dentro de los
274 Parte III: Investigación etiológica
límites de la ciudad estaban distribuidos entre bles en el censo de los Estados Unidos, y por lo
los siete distritos electorales como sigue: tanto no es posible comparar las tasas de las
diferentes secciones.
Población según Tasa de casos Resumiendo los datos sobre la localización de
el censo de No. de por 1.000
1920 casos habitantes casos por residencia en ambas ciudades, impre-
siona el hecho de que los casos estén dispersos
5.636 4 0,71 en el sentido de que no hay brotes de vecindades
9.405 4 ,43 marcadamente localizadas. Sin embargo, parece
4.147 8 1,98 existir una tendencia a que los casos se produz-
7.035 10 1,42
5.044 4 0,74 can con más frecuencia en los distritos residen-
4.075 4 ,98 ciales antiguos, y más centrales.
8.122 5 ,62
g) Localización por lugar de trabajo. Ya que una
persona empleada se expone a un número aún
Esta división de la ciudad es peculiarmente mayor de contactos en su lugar de trabajo que
desfavorable para los propósitos que se están en su casa, también se examinó la agrupación
considerando, puesto que los distritos electora- de casos bajo este aspecto. Los casos de Montgo-
les están organizados de forma radial de tal mery se indicaron... según el lugar de trabajo,
modo que todos salvo uno (el distrito 7) incluyen o, si estaban sin empleo, según su domicilio. [La
porciones de la parte central de la ciudad. A localización] sugiere un centro focal de la enfermedad
pesar de esto, la tabulación indica un ligero ex- en el corazón del distrito comercial. Una gran pro-
ceso de casos en los distritos 3 y 4, los cuales porción de los casos trabajaban (o vivían, si no
incluyen una gran porción de la zona residencial tenían empleo) dentro de cuatro manzanas
más antigua que linda con el distrito comercial. desde la esquina de las calles de North Court y
Del mismo modo... se han presentado los casos Monroe. Esta parte del distrito comercial está
de Savannah según sus lugares de residencia. constituida principalmente por comercios y
La distribución parece ser más bien general, mercados al por menor, tiendas de ropa, farma-
salvo quizás las partes residenciales más moder- cias, tiendas de comestibles, carnicerías, puestos
nas y los distritos exteriores, en los cuales la de fruta, tiendas de semillas y granos, etc.
incidencia parece ser baja. Las cifras de la pobla- Los casos de Savannah se han marcado del
ción por distritos electorales no están disponi- mismo modo ... según el lugar de trabajo, o, si
Maxcy 275
no tenían empleo dentro de la ciudad, según su cio de alimentos, comestibles, carne, productos
domicilio. Resulta una agrupación similar en el agrícolas, forrajes, harina, o trabajaban en tien-
distrito comercial al por menor, pero la enfer- das de forrajes y restaurantes. En Savannah, 20
medad no parece tan concentrada como en de las 59 personas empleadas (el 34%) que pade-
Montgomery. Llama la atención particularmente cieron la enfermedad tenían estas ocupaciones.
... la posición del centro de venta de comestibles El exceso aparente de casos entre los que comer-
de la ciudad. ciaban comestibles es marcadamente similar en
ambas ciudades, del mismo modo que las tasas
h) Ocupación. La focalización aparente de la
entre los hombres y mujeres dedicados al "co-
enfermedad en el distrito comercial puede de-
mercio".
berse a una concentración de personas emplea-
Estos análisis de las ocupaciones de las personas
das en este barrio, o a un mayor riesgo en ciertas
afectadas por el tifus endémico sugiere fuertemente
ocupaciones localizadas en esta parte de la ciu-
que, comparadas con el resto de la población, las per-
dad. Se han obtenido datos sobre esta cuestión
sonas ocupadas en el "comercio", y especialmente las
por medio de un análisis de los casos según las
que trabajaban en almacenes y tiendas de comestibles,
amplias categorías ocupacionales suministradas
tiendas de forrajes y restaurantes, están expuestas a
por el censo de los Estados Unidos y presentadas
un riesgo de infección claramente mayor.
en los Cuadros 5 y 6.
En Montgomery, 18 de los 29 casos entre i) Situación social. El análisis laboral también
hombres (el 62%) trabajaban en el "comercio" destaca el hecho de que la enfermedad atacó
(oficinistas, propietarios, directivos, represen- principalmente a personas que se ganaban la
tantes, comerciantes, etc.), aunque solo el 23% vida relativamente bien. Hay una ausencia nota-
de la población total de hombres empleados con ble de casos entre los obreros no calificados y
más de 10 años de edad se dedicaban a este tipo los hombres desempleados.
de trabajo. Se presentó solo un caso entre los Por medio de la observación personal de los casos
4.114 hombres empleados en las "industrias de y su ambiente, el autor y sus colaboradores están con-
fabricación y mecánicas"; tres entre los 2.608 vencidos de que la enfermedad no eligió a los pobres
hombres dedicados al "transporte". Los tres ca- e indigentes. Afectó a todas las clases. Los casos,
sos clasificados como del "servicio doméstico y en la medida que fueron descubiertos, presen-
personal" trabajaban en restaurantes. tan una sección bastante representativa de los
Asimismo, 23 de los 52 hombres de Savannah estratos sociales de la comunidad norteameri-
(el 44%) trabajaban en el "comercio", aunque cana media. Esto implica que la gran mayoría
solamente el 17% de la población total de hom- de los casos se produjo entre personas limpias
bres ocupados tienen este tipo de trabajo. Las en sus hogares y en sus hábitos personales.
tasas en las "industrias mecánicas y de fabrica- No había casos entre los ocupantes de cárce-
ción" y "transporte" son comparativamente les, prisiones o manicomios. No existía ninguna
bajas. En la categoría de la "agricultura, silvicul- asociación particular con alojamientos baratos.
tura, y agropecuaria", los casos consistían en Las características clásicas del tifus en el Viejo
cuatro empleados de lecherías y dos granjeros Mundo no se encontraban presentes en este
jubilados; en la del "servicio doméstico y perso- aspecto.
nal", cuatro trabajaban en restaurantes, uno era j) Contacto entre casos. Uno de los datos de la
peluquero, y uno era empleado de hotel. historia clínica utilizado en la serie de Alabama
Entre las mujeres empleadas, la distribución era la "historia del contacto con casos anterio-
es muy parecida en ambas ciudades, aunque los res". Había solo un caso entre los 44 de Montgo-
grupos sean pequeños. En ambas ciudades, la mery en el cual el enfermo, el médico que le
mayor incidencia se encuentra en el "comercio", atendía o el investigador estuviera en condicio-
con una tasa aproximadamente igual a la de los nes para afirmar que existía una asociación clara
hombres en este grupo solo. e íntima dentro de las tres semanas anteriores
Utilizando una base diferente de clasificación, al inicio de la enfermedad con un caso de la
y las ocupaciones tal como se presentan en los misma enfermedad o con un caso sospechoso.
Cuadros 3 y 4, es notable que en Montgomery, La única excepción fue el caso No. 4, de una
10 de las 32 personas empleadas (el 31%) que mujer que se enfermó ocho días después de
padecieron tifus estaban ocupadas en el comer- su marido.
276 Parte III: Investigación etiológica
En ninguno de los 60 casos que se presentaron posibilidad de que el caso anterior pudiera ha-
en otras partes de Alabama y de los cuales se ber contagiado al caso posterior.
había archivado la historia clínica, ni el paciente Dieciocho de los 93 casos de Savannah y seis
ni su médico estaban enterados de tal contacto de los 44 casos de Montgomery fueron hospita-
con un caso anterior. lizados. Al ingreso, no se hizo ningún esfuerzo
Esto es igualmente cierto con respecto a los ca- para despiojar el enfermo, ni se tomaron medi-
sos de Savannah, salvo las siguientes excepciones: das preventivas con respecto a los piojos. No se
El caso No. 32 enfermó de tifus aproximada- ha presentado ningún caso entre enfermeras,
mente siete días después de que su mujer y sus asistentes, médicos u otros pacientes. En Mont-
dos hijos se hubieran enfermado con la misma gomery, un médico contrajo la enfermedad,
enfermedad. pero afirmó con seguridad que no había tratado
El caso No. 27, que ocurrió el 5 de julio; el ningún caso de tifus conocido o sospechoso
caso 35, el 27 de julio, y el caso 39, el 7 de agosto, desde hacía al menos un mes antes del inicio de
eran empleados de una importante tienda de su enfermedad.
comestibes de venta al por mayor. Por lo tanto,
Brill (10) afirma que, en más de 500 casos de
tenían relaciones casuales en su lugar de trabajo.
El caso 28, que ocurrió el 25 de junio; el caso tifus endémico que había observado en la ciudad
32, el 9 de julio, y el caso 36 (mortal) el 12 de de Nueva York, había solo dos casos en los cuales
agosto, trabajaban en la misma granja especiali- la enfermedad se transmitió a más de un miem-
zada en la producción de leche y tenían relacio- bro de la misma familia al mismo tiempo o casi
nes en su trabajo. Se observará que estos casos al mismo tiempo. Muchos de los casos de Nueva
se produjeron aproximadamente al mismo York fueron hospitalizados (entre 15 y 30 noti-
tiempo que los de la tienda de comestibles antes ficados cada año desde 1912 en esta ciudad),
citados. La granja compró forraje de esta tienda pero no se han notificado casos de contagio en-
durante el período en cuestión, pero no se pudo tre los pacientes, enfermeras o médicos.
demostrar un contacto personal entre los hom-
Alian (11) no logró asociar ningún contagio de
bres de la granja y los de la tienda. No se cono-
cían casos de tifus entre los 100 o más clientes caso a caso en Charlotte. Con respecto a esto, se
de la granja. debería mencionar los otros muchos casos notifi-
cados en la literatura y al Cirujano General que
De este modo resulta evidente que el contagio han sido esporádicos y sin difusión secundaria.
conocido con un caso anterior es un descubri- En contraste, se llama la atención sobre el in-
miento muy poco frecuente. Por cierto, hay que forme de Boyd (6) acerca de un pequeño brote
admitir que pueden haber existido contactos ín- de tifus mexicano (tabardillo) en Iowa. Durante
timos sin que se descubrieran, en especial en los 1915-1918 se desencadenó en México una epi-
casos en los cuales se dependía totalmente de la demia importante de tabardillo y en consecuen-
información suministrada por el médico que cia se originaron brotes esporádicos en el terri-
trató al caso y por su paciente. Por otra parte, torio estadounidense importados por obreros.
parece improbable que se hubiera pasado por Un obrero mexicano fue ingresado en el hospi-
alto un número apreciable de contactos asocia- tal de la Compañía de Ferrocarriles de Santa
dos con enfermos o convalecientes. Fe, en Fort Madison, Iowa. Posteriormente se
Además, existe evidencia de otro aspecto por descubrió que tenía tifus, y se encontraron pio-
el cual la enfermedad observada en este estudio jos en su ropa. Después de diagnosticar su caso,
no era fácilmente transmisible de persona a en los 30 días siguientes contrajeron la misma
persona. Por cada caso que se produjo, había enfermedad el médico que le examinó al ingre-
algunas personas en contacto íntimo con el en- so, la enfermera que se hizo cargo de su ropa,
fermo, incluyendo a otros miembros de la fami- dos enfermeros que le atendían y otros enfer-
lia, médicos, enfermeras y visitantes. A pesar mos del hospital.
de la ausencia de medidas profilácticas, las infec- La falta de una relación entre los casos, y la redu-
ciones entre estos contactos íntimos conocidos cida tasa secundaria de morbilidadfamiliar son carac-
fueron raras. terísticas notables y constantes del tifus endémico en
Entre los 197 casos en los cuales se basa este los Estados Unidos.
artículo, solo en dos oportunidades, anterior-
mente citadas, hubo más de un caso en la misma Casos múltiples en el mismo local. Aunque rara
familia, en tal secuencia como para sugerir la vez se hayan observado casos en la misma familia
Maxcy 211
en un orden de sucesión tan cercano que sugiera señales de rascado en la piel que pudieran indi-
el contagio de la enfermedad durante su fase car infestación; al mismo tiempo se examinaron
febril aguda, se han notado varias reapariciones otros miembros presentes de la familia y el am-
de casos en el mismo local, a intervalos de seis biente, con los mismos fines. El Dr. Bassett efec-
o más meses. tuó la misma búsqueda en todas las personas
En Montgomery, la señora R., con domicilio con esta enfermedad que atendió en Savannah;
en Columbus Street, padeció en diciembre de además, en algunos casos, buscó cuidadosa-
1922 un ataque típico de la enfermedad de Brill. mente la ropa que llevaba el enfermo con ante-
Tres años después, en el mismo domicilio, su rioridad a su enfermedad. Se interrogó a todos
marido contrajo la enfermedad.
los médicos que habían tratado casos de la enfer-
En Savannah, en Abercorn Street, hay un edi-
ficio de estructura antigua que alberga una medad de Brill conocidos por el autor, con res-
tienda en la primera planta y el piso del conserje pecto a la presencia de piojos en sus enfermos.
en la segunda planta. En agosto de 1923, un En Alabama, los resultados de esta encuesta
carnicero que tenía su comercio en la parte tra- fueron uniformemente negativos, excepto que
sera de la tienda contrajo el tifus; 18 meses des- en uno de los 104 casos había una historia de una
pués, en enero de 1925, su suegro, que vivía joven muchacha que vivía en la misma casa que
con él y también le ayudaba en la carnicería, el enfermo y que había tenido piojos en el pelo
contrajo la enfermedad. En el piso situado en- tres meses antes del inicio de la enfermedad.
cima de la tienda vivía una familia de nueve La encuesta de los 93 casos de Savannah tuvo
personas; ocupaban este local desde hacía ocho
resultados igualmente negativos, con dos excep-
años con la excepción de seis meses en 1924.
Un miembro de esta familia, la señora M., con- ciones: en el caso SI2, de 1923, que se trataba
trajo la enfermedad en agosto de 1925, siete de un judío propietario de una tienda de ropa
meses después del caso anterior. Aunque ella barata, el médico que le atendió hizo una decla-
fue tratada en su casa, no se presentaron otros ración positiva que había visto piojos en el
casos en la familia, y tampoco se logró obtener cuerpo y en la cama del enfermo; en el caso
un historial de casos anteriores en esta familia.4 SI5, que se trataba de un diagnóstico clínico
Infestación por piojos. En vista de las pruebas positivo de tifus en un negro, un oficial médico
de que la enfermedad en cuestión era el tifus, de salud enviado para desinfectar el local del
y de que el tifus, tal como se conoce en el Viejo enfermo después de su traslado al hospital,
Mundo, se transmite de hombre a hombre por afirmó que había visto parásitos en la ropa de
el piojo, en cada caso se realizó una investigación cama. En ninguna de estas dos situaciones había
lo más cuidadosa posible para detectar piojos o casos secundarios en la familia o entre los con-
cualquier indicio de una infestación previa por tactos conocidos del enfermo.
piojos. Esta investigación consistió en preguntar
Mientras que esta evidencia no excluye en nin-
al enfermo y al médico que lo trató, en todos
gún caso la posibilidad de que el enfermo hu-
los casos estudiados, si se había observado la
infestación por piojos o si el enfermo había no- biera sido picado por uno o más piojos antes
tado cualquier picadura de insectos. En todos del inicio de la enfermedad, o que hubiera te-
los casos investigados por el autor en Alabama y nido una leve infestación que no se descubrió,
en los pocos observados en Savannah, se buscó es cierto que basta para establecer de forma de-
liendres o insectos vivos en los pelos de la cabeza finitiva que la enfermedad no estaba asociada con
y del cuerpo, y en la ropa de cama, así como la pediculosis. De hecho, esto se establece de
forma suficiente por la distribución geográfica
4
y social de la enfermedad, puesto que una pro-
Además de estos casos, se registraron dos más en 1926.
En la tienda grande de forrajes y comestibles al por mayor a
porción importante de los casos se presentaron
la cual se ha hecho referencia en el apartado "Contacto", y en personas con tales hábitos y que vivían en
en la cual se produjeron tres casos durante el verano de 1925, tales ambientes, que no se podía sospechar que
el gerente enfermó en agosto de 1926, sin que en el intervalo
se produjera ningún caso entre los empleados, hasta donde albergaran piojos.
se ha podido averiguar. Una casa de comidas cercana, en la
cual el caso No. 1 (julio de 1923) estaba empleado, cambió
recientemente de propietarios, y el nuevo propietario, el caso
DISCUSIÓN
S48, se enfermó en agosto de 1926. En la misma vecindad,
D.K., un comerciante de cueros, pieles y pollos, se enfermó Los datos presentados hasta ahora indican
en junio de 1926, seguido seis semanas después por otro
trabajador del mismo establecimiento. No hubo casos entre que en el sureste de los Estados Unidos existe
los contactos familiares de ninguno de ellos. una enfermedad endémica que aún no se ha
278 Parte III: Investigación etiológica
podido distinguir, de forma clínica y serológica, dos en una serie de 197), no se descubrió ningún
del tifus del Viejo Mundo, excepto en lo que indicio de infestación por piojos. Esto está de
respecta a la levedad relativa de su evolución acuerdo con la experiencia de que las personas
clínica y a su baja tasa de mortalidad. Parece que cuidan su higiene, en las cuales los piojos
idéntica a la enfermedad descrita por Brill como no pueden establecerse, a veces pueden ser pi-
cadas por piojos adquiridos por casualidad, y
endémica en la ciudad de Nueva York. Por otra
que tales personas pueden ser infectadas por
parte, las características epidemiológicas de esta una enfermedad transmitida por el piojo, sobre
enfermedad presentan ciertos puntos de dife- todo aquellas que tienen un contacto íntimo con
rencia con el tifus del Viejo Mundo, los cuales enfermos infestados por piojos. No obstante,
parecen significativos. Estos están principal- contrariamente a lo que ha sucedido con el tifus
mente relacionados con el modo de transmisión. del Viejo Mundo y la fiebre recurrente, las cua-
Se ha probado de forma satisfactoria que el les son enfermedades exantemáticas conocidas,
piojo (P. humanus var. corporis y P. humanus var. la infección se limita casi exclusivamente a personas
capitis) es el vector normal—no necesariamente que no están demostrablemente infestadas,
el único—del tifus epidémico del Viejo Mundo. como ha sido en nuestro caso. Efectivamente,
parece casi inconcebible que en una infección
La transmisión del virus de hombre a hombre
exantemática se encontrara tal ausencia de aso-
se realiza por medio de este insecto. Revisando ciación con el piojo.
las observaciones realizadas hasta el presente so- III. Como corolario de lo anterior, la falta de
bre el tifus endémico del sureste de los Estados evidencia de transmisibilidad directa, después
Unidos, se puede considerar la evidencia a favor de un período considerable de observación, no
y en contra de la transmisión de hombre a hom- está de acuerdo con la experiencia común en
bre por medio del piojo. cuanto a las enfermedades exantemáticas. El he-
Con respecto a la evidencia positiva que suge- cho de que los contactos de los casos observados
riría la asociación de esta enfermedad con los raramente se hayan infectado no constituye de
piojos, no se ha descubierto ni un solo indicio por sí una prueba contra la infección exantemá-
tica, puesto que no se esperaría que estos enfer-
que sugiera tal modo de transmisión. En otras
mos, al no tener piojos, propaguen la enferme-
palabras, si esta enfermedad hubiera sido consi- dad. Por otra parte, es notable que los casos no
derada como una enfermedad de etiología des- descubiertos pero que hubieran debido existir
conocida, sin suposición anterior sobre su modo si la enfermedad se transmite de este modo, no
de transmisión, los datos que se han presentado ocasionaran aquí y allá pequeños brotes localiza-
con respecto a los casos observados en Alabama dos, tales como en un equipo de trabajo, en una
y en Savannah, Georgia, ni siquiera ocasionarían pensión, o en grupos similares.
la sospecha de que la infección fuera transmitida IV. Finalmente, revisando la distribución de
por el piojo. Así pues, este estudio no aporta esta enfermedad y las circunstancias existentes
ninguna evidencia positiva que pueda incrimi- en las comunidades estudiadas, los datos pare-
nar al piojo. cen incompatibles con la presunción de que la
infección se haya transmitido por piojos en las
Además, existen ciertos hechos que se ponde- condiciones que generalmente se acepta que go-
ran claramente contra la suposición de que la biernan la transmisión del tifus en el Viejo
enfermedad, tal como se ha observado en estas Mundo (18), basada en el estado actual de la
regiones, haya sido transmitida por piojos. Estos evidencia epidemiológica y experimental sobre
hechos son: la enfermedad.
I. La distribución estacional de la enferme-
dad, que alcanza su ocurrencia máxima en las Estas condiciones pueden resumirse breve-
estaciones calurosas de verano y otoño, es con- mente como sigue:
traria a la distribución estacional de las enferme- 1) Que el virus existe en la naturaleza sola-
dades que se sabe que se transmiten por el mente a) en la sangre y los tejidos de las personas
piojo—el tifus del Viejo Mundo, la fiebre recu- infectadas, y b) en los cuerpos de los piojos que
rrente, la fiebre de las trincheras, que caracterís- se alimentan de estas personas.
ticamente alcanzan su máxima prevalencia en 2) Que el hombre es infectivo para el piojo
los meses más fríos del invierno y la primavera. solo durante un breve período, es decir, desde
II. La distribución social y ambiental de la el comienzo de la enfermedad hasta que se esta-
enfermedad no es tal como se hubiera esperado, blece la defervescencia (un intervalo de dos o
y en la gran mayoría de los casos (todos salvo tres semanas).
Maxcy 279
3) Que un ataque al hombre le confiere una Estados Unidos. El clima es templado; el in-
inmunidad específica, alta y durable. vierno es corto; incluso las poblaciones más po-
4) Que el piojo, al picar a un hombre infecti- bres son relativamente limpias en sus personas
vo, después de un período de cinco o seis días, y ambiente. Los piojos se consideran como una
es capaz de transmitir por picadura la infección vergüenza, y se hacen todos los esfuerzos posi-
a otras personas.
bles por desterrarlos siempre que se encuentren.
5) Que el piojo permanece infectivo durante
el resto de su vida, un período de dos o tres De vez en cuando se descubren en mendigos,
meses como máximo (19). vagabundos, o en los indigentes y depaupera-
6) Casi todas las tentativas para demostrar la dos. A veces se infestan las cárceles, instituciones
herencia de la infecciosidad en el piojo han donde se cuidan a los pobres y pensiones bara-
fracasado. 5 tas. No se ha asociado ningún brote de esta en-
fermedad a tales lugares.
Por lo tanto, para que la enfermedad se man-
tenga bajo estas condiciones de transmisión, es Alian (11), en su comentario sobre la ausencia
necesario disponer de una cantidad de piojos de piojos en los casos que notificó, afirmó que
infectivos, renovados a intervalos frecuentes por durante 15 años de ejercicio en el dispensario
la producción de casos en personas con piojos, y la consulta jamás vio piojos en el cuerpo de
con infección local o importada. Para que haya ningún paciente. Su experiencia en este aspecto
una prevalencia endémica sostenida, sin tendencia no difiere de la de otros muchos médicos inte-
rrogados de esta región del país.
a la disminución, la infestación por piojos de la
población debe ser lo suficiente para establecer Los piojos en la cabeza no son tan poco fre-
un promedio de al menos una nueva infección cuentes entre los escolares; en los barrios más
humana por cada una que termine en muerte pobres, los exámenes revelan una infestación a
o en recuperación. De otra manera, la prevalen- veces de hasta 4 ó 5%. En Montgomery, los pio-
cia disminuiría. Para satisfacer estas condicio- jos del cabello se encontraron en algunos niños
nes, una cierta proporción de los casos, proba- de tres colegios durante 1924-1925, pero menos
blemente la mayor parte, deben producirse en del 1% de la población escolar se vio afectada.
personas lo suficientemente infestadas con pio- No se descubrió ninguna relación entre estos
jos para servir como focos de infección de otras, colegios y la aparición de casos.
puesto que los casos que pueden presentarse en Teniendo presentes estas observaciones con
las personas no infestadas, picadas fortuita- respecto a los casos y las comunidades en las
mente por piojos aislados, y que viven en un cuales se presentaron, con el fin de explicar la
ambiente limpio, no contribuirían a la propaga- existencia de una transmisión exantemática de
ción adicional de la infección. persona a persona de esta enfermedad en el
En cuanto a las comunidades consideradas en sureste de los Estados Unidos, hay que presupo-
este estudio, parece dudoso que la infestación ner la existencia durante al menos tres años de
por piojos de su población sea suficiente para una reserva oculta de infección en personas con
sostener una infección sujeta a estas condiciones piojos, o a) en la forma de casos clínicamente
de transmisión. La pediculosis obvia (infestación identificables que de alguna manera quedaron
intensa del cuerpo con piojos) es una condición sin descubrir por la investigación, o bien b) en
extremadamente infrecuente en el sur de los una forma clínicamente irreconocible como ca-
sos benignos (el "tifus exantemático inaparente"
de Charles Nicolle (20)), o como portadores pa-
5
sivos del virus.
Lo anterior representa las condiciones de transmisión del
tifus que parecen estar generalmente aceptadas en el Viejo Con respecto a la primera de estas suposicio-
Mundo. No puede decirse que todas estas condiciones hayan nes, parece muy improbable que se hubieran
sido rígidamente probadas. Por ejemplo, no ha sido excluida pasado por alto infecciones clínicamente reco-
la posibilidad de que el virus del tifus pueda tener algún
huésped mamífero diferente del hombre, y de hecho la exis- nocibles en individuos infestados por piojos, ya
tencia de tal reserva está sugerida por la susceptibilidad de que se descubrió un número tan grande de casos
ciertos animales inferiores a la infección experimental. Tam-
poco se ha probado que el piojo sea el único insecto vector en personas exentas de parásitos. Esto es aún
actual o potencial, o que la infección jamás se transmita a la más improbable porque, como se ha señalado
progenie de los piojos infectados. Asimismo, mientras no haya anteriormente, los casos en individuos con pio-
una evidencia positiva de una infecciosidad de larga duración
en el hombre, no se ha excluido la posibilidad de infecciones jos ocasionarían epidemias familiares, lo cual
ocasionales que sean latentes y prolongadas. hubiera llamado la atención.
280 Parte III: Investigación etiológica
En cuanto a la suposición alternativa de que chazo tentativo del piojo como el vector principal
la infección puede haberse propagado por los en el hombre y del hombre como el reservorio
casos clínicamente irreconocibles producidos en principal de la enfermedad en esta parte de los
personas con piojos, es indudablemente cierto Estados Unidos, así como a la búsqueda de otro
que se producen casos leves atípicos que pueden modo de transmisión.
escapar al diagnóstico, sobre todo si la erupción Generalmente se acepta que el tifus, y en con-
no está bien desarrollada. Como resultado de secuencia la enfermedad que estamos tratando
haber efectuado un gran número de reacciones aquí, pertenece al grupo de las enfermedades
de Weil-Felix en muestras de sangre de casos conocidas como "rickettsiosis". Además del tifus,
febriles sospechosos de padecer fiebre tifoidea este grupo incluye la fiebre maculosa de las
o tifus, parece poco probable que las infecciones Montañas Rocosas, la fiebre de las trincheras,
abortivas constituyan una proporción muy im- la enfermedad de Tsutsugamushi (incluyendo
portante del número total, y no existe un motivo la variedad descrita por Schüffner (21) y por
particular por el cual fueran más frecuentes en Walch y Keukenschrijver (22) en Sumatra), y
las personas con piojos que en las demás. "heartwater", que es una enfermedad de las ove-
Con respecto a la existencia en el hombre de jas, cabras y ganado de Sudáfrica descrita por
un alto número de "infecciones inaparentes" en Cowdry (23). Estas cinco enfermedades tienen
el sentido de Nicolle, existe poca evidencia que ciertas características en común. Son infecciones
apoye su hipótesis. Nicolle razona que sí existen agudas transmitidas por insectos o arácnidos
por analogía con lo que sucede cuando se ino- que se alimentan de sangre; muestran una fiebre
cula con el virus a ciertos roedores en el labora- bastante alta, de duración relativamente defi-
torio. La reacción de los seres humanos a una nida y corta; un solo ataque confiere a los super-
infección adquirida de forma natural apenas vivientes un grado comparativamente alto de
puede compararse con la de los roedores artifi- inmunidad durante un período de meses o años,
cialmente inoculados. e incluso para toda la vida. El sistema nervioso
Jamás se ha demostrado la existencia de por- siempre está más o menos afectado y aparece
tadores humanos del virus de tifus, y según los un exantema característico en todas ellas, con
conocimientos actuales parece poco probable. la sola excepción del "heartwater". Parece estar
Aparentemente, la enfermedad es una infección bastante bien establecido que el agente etiológico
del torrente circulatorio con localización en cier- de cada enfermedad pertenece a las rickettsias
tos órganos del cuerpo, principalmente el cere- definidas por Cowdry (24) como sigue:
bro, bazo e hígado. Se ha demostrado repetidas
veces de forma experimental que el virus desa- "Organismos gramnegativos, de tipo bacteria-
parece de la sangre en la convalecencia, o uno no, de tamaño pequeño, generalmente de me-
o dos días después de que la temperatura vuelve nos de media miera de diámetro, encontrados
intracelularmente en los artrópodos, que pue-
a ser normal. No se ha demostrado aún la exis-
den ser más o menos pleomórficos y se tiñen
tencia del virus en las secreciones del cuerpo. Al ligeramente con anilinas, pero que se parecen
recuperarse, se produce una fuerte inmunidad. en la mayoría de sus propiedades a la especie
Para explicar la transmisión de la enfermedad del tipo R. prowazeki".
de hombre a hombre por el piojo en las condi-
ciones que existen en el sureste de los Estados Mientras que las rickettsias descritas en estas
Unidos, parece necesario adoptar un concepto enfermedades típicamente habitan en los tejidos
totalmente diferente de esta enfermedad, con- de los artrópodos, es cuestionable si un reservo-
cepto que no parece estar de acuerdo con los rio artrópodo de parásitos puede existir indefi-
hechos establecidos, experimentales y epidemio- nidamente. Con respecto a la fiebre maculosa
lógicos, en la medida que han sido determina- de las Montañas Rocosas, aunque se ha demos-
dos. En realidad, cualquiera que sea el modo de trado la transmisión hereditaria en la garrapata,
transmisión de hombre a hombre, si se supone no se sabe todavía a través de cuántas generacio-
que es una infección exclusivamente humana, nes el virus puede continuar en su huésped
entonces debe existir en su mayor parte en una artrópodo. Los roedores salvajes, tales como los
forma no reconocida, ya que es evidente que los conejos y ardillas, probablemente desempeñan
casos identificados no tienen conexión entre sí. un papel en el mantenimiento de reservorio del
Estas consideraciones han conducido a un re- virus del cual el hombre se infecta por casuali-
Maxcy 281
dad. En la fiebre fluvial japonesa, el vector es fermedad y la de la peste tal como se ha obser-
un acaro, T. akamushi, que se encuentra masiva- vado en el sur de los Estados Unidos.
mente dentro de los oídos del ratón de campo Es interesante notar también que las observa-
(Microtus montebelli), el cual probablemente actúa ciones sobre esta enfermedad del tipo del tifus
como reservorio del virus. Walch ha presentado en el sureste de los Estados Unidos no son pecu-
evidencia que indica que en Sumatra el T. delien- liares de este país. En años recientes han apare-
sis, también un parásito de la rata de campo, es cido en la literatura médica de varios lugares
responsable de la transmisión del seudotifus de del mundo muchos informes de carácter similar.
Deli. Se conoce poco sobre la fiebre de las trin- De modo particular, se llama la atención a los de
cheras, aparte de su transmisión de hombre a Australia y de los Estados Federados de Malaya.
hombre por el piojo. En el "heartwater", Cowdry Hone (27), en una serie de artículos, ha des-
(25) descubrió que no ocurre la transmisión crito una situación dentro y alrededor de Ade-
hereditaria del virus en las garrapatas, y en con- laida (Australia) que es notablemente similar a
secuencia es necesario otro reservorio del virus la situación presentada aquí, de Montgomery o
para su mantenimiento; según cabe presumir, Savannah. Los 13 primeros casos estudiados
las ovejas, cabras y ganado enfermo de "heart- fueron en hombres que trabajaban el trigo, y
water" la suministran, aunque no se ha excluido los casos posteriores mostraron una relación
la posibilidad de que exista un reservorio entre aparente con la manipulacióm de comestibles.
los pequeños roedores. Más recientemente, Wheatland (28) informó
En el tifus exantemático, Nicolle y otros han sobre una pequeña epidemia de casos de tifus
mostrado que además del chimpancé y del leve, dando una reacción de Weil-Felix positiva,
mono, ciertos roedores pequeños son suscepti- en un distrito alrededor de Toowoomba, Aus-
bles al virus; es decir, cobayos, conejos, ratas tralia. La aparición de estos casos parecía estar
(blancas y grises), ratones (blancos). En una pu- asociada con una migración de ratones, acompa-
blicación reciente, Nicolle (26) informó sobre ñada por una epizootia, y que al principio se la
una segunda serie de pasos del virus del tifus a denominó "fiebre del ratón".
través de 12 generaciones de ratas blancas. Según Fletcher y Lesslar (29) jamás se había
En vista de estas consideraciones, se plantea identificado el tifus en los Estados Federados
el problema sobre si en el tifus endémico del de Malaya hasta 1924. Entre agosto de 1924 y
sureste de los Estados Unidos puede existir un enero de 1925, se diagnosticaron 18 casos de
reservorio de la enfermedad que no sea el hom- tifus, siete de ellos entre europeos. La enferme-
bre, es decir, un reservorio en los roedores con dad aparecía esporádicamente; no existían indi-
transmisión fortuita al hombre mediante la pica- cios de la infección directa de hombre a hombre,
dura de cualquier sanguijuela o arácnido pará- y aparentemente había una asociación de la en-
sito. Tal hipótesis es compatible con las caracte- fermedad con los pastores de ganado y con un
rísticas epidemiológicas que se han presentado, terreno de camping notorio por sus ratas.
es decir: 1) la distribución focal no uniforme En resumen, a pesar de la evidencia clínica,
de la enfermedad; 2) su aparición esporádica; serológica y experimental sobre la identidad de
3) su falta aparente de transmisibilidad directa estos casos del sureste de los Estados Unidos con
de una persona infectada; 4) su asociación con el tifus del Viejo Mundo y el tabardillo, existen
el sitio de trabajo en lugar del domicilio, par- divergencias significativas en la epidemiología.
ticularmente con los locales en los cuales se Estas conducen a un rechazo tentativo de la
manipulan o almacenan comestibles; 5) la recu- transmisión de hombre a hombre por medio del
rrencia de casos en los mismos locales después piojo como explicación de la distribución de esta
de intervalos apreciables de tiempo, y 6) su inci- enfermedad endémica, y sugieren la existencia
dencia estacional. de otro mecanismo para la propagación de este
Es obvio que entre los roedores los primeros virus. A partir de la consideración de lo que se
sospechosos son las ratas y los ratones, y entre conoce sobre este grupo de enfermedades, las
los parásitos intermediarios de los que primero "ritckettsiosis", y específicamente con respecto
se sospecha son las pulgas, los ácaros, o posible- a la sensibilidad de los roedores al virus del tifus,
mente las garrapatas. parece probable que exista un reservorio que
Sin querer poner énfasis en esta analogía, hay no sea el hombre. Un reservorio en las ratas o
una similitud entre la epidemiología de esta en- ratones, con transmisión accidental al hombre
282 Parte III: Investigación etiológica
m e d i a n t e la p i c a d u r a d e a l g ú n a r t r ó p o d o san- la p r e p a r a c i ó n d e los m a n u s c r i t o s ; al D r . S a m u e l
guijuela parásito, es c o m p a t i b l e con las caracte- J . Welch, oficial m é d i c o estatal d e salud, y a sus
rísticas epidemiológicas q u e se h a n r e v e l a d o e n colegas d e la J u n t a Estatal d e Salud d e A l a b a m a ;
este e s t u d i o d e la e n f e r m e d a d e n A l a b a m a y e n al Dr. Victor C. Bassett, oficial m é d i c o m u n i c i p a l
S a v a n n a h , Georgia. A l g u n o s estudios e x p e r i - d e salud d e S a v a n n a h , G e o r g i a , y a los m u c h o s
m e n t a l e s , d i s e ñ a d o s p a r a c o m p r o b a r la t e o r í a m i e m b r o s d e la p r o f e s i ó n m é d i c a q u e h a n ayu-
d e la existencia d e u n r e s e r v o r i o d e la infección d a d o g e n e r o s a m e n t e e n la recolección d e estos
e n los r o e d o r e s , están a h o r a e n vía d e realizarse datos.
e n el l a b o r a t o r i o d e h i g i e n e d e l Servicio d e Salud
Pública, p e r o a ú n n o h a n p r o g r e s a d o lo sufi-
Referencias
ciente p a r a p e r m i t i r u n i n f o r m e .
(1) Brill, N. E. A study of seventeen cases of a dis-
ease clinically resembling typhoid fever, but without the
CONCLUSIONES
Widalreaction, etc. NYMedJ67:48-54; 77-82, 1898.
(2) Brill, N. E. An acute infectious disease of
1. U n a e n f e r m e d a d q u e p r o d u c e u n a reac- unknown origin. A clinical study based on 221 cases.
ción d e Weil-Felix positiva y q u e es c l í n i c a m e n t e AmJ MedSci 139:484-502, 1910.
indistinguible del tifus e x a n t e m á t i c o e x c e p t o (3) Brill, N. E. Pathological and experimental data
derived from a further study of an acute infectious.
con r e s p e c t o a su levedad relativa y a su baja disease of unknown origin. Ibid., 142:196-218, 1911.
tasa d e m o r t a l i d a d , es e n d é m i c a e n el sureste (4) Anderson, J. F. y J. Goldberger. T h e relation
d e los Estados U n i d o s . of so-called Brill's disease to typhus fever. Public Health
2. La e p i d e m i o l o g í a d e esta e n f e r m e d a d pa- Rep 27(5):149-160, 1912.
(5) Pierce, C. C. Combating typhus fever on the
rece diferir d e f o r m a significativa d e la del tifus
Mexican border. Public Health Rep 32(12):426-429,
del Viejo M u n d o . 1917.
3. Las características epidemiológicas n o p r o - (6) Boyd, M. F. Recent appearance of typhus fever
p o r c i o n a n evidencias q u e s u g i e r a n la t r a n s m i - in Iowa; a repon. JIowa StateMed Soc 7(v):45-51,1917.
sión p o r el piojo y se i n t e r p r e t a n c o m o e n desa- (7) Cumming, J. G. y H. F. Senftner. The preven-
tion of endemic typhus in California. JAMA 69:98-
c u e r d o con la transferencia d e h o m b r e a h o m - 102, 1917.
b r e p o r piojos, a m e n o s q u e se s u p o n g a al m i s m o (8) Armstrong, Charles. Typhus fever on the San
t i e m p o q u e la e n f e r m e d a d a p a r e c e e n su m a y o r Juan Indian Reservation, 1920 and 1921. Public Health
p a r t e en f o r m a irreconocible. Rep 12(37):685-693, 1922.
(9) Tappan, J. W. Protective health measures on
4. C o m o hipótesis q u e p a r e c e p r o p o r c i o n a r
the United States-México border. JAMA 87:1022-
u n a explicación m á s p r o b a b l e del m o d o d e 1025, 1926.
transmisión, se sugiere q u e existe u n r e s e r v o r i o (10) Brill, N. E. Typhus. Nelson Loose-Leaf Medicine
q u e n o es el h o m b r e , y q u e este se e n c u e n t r e v.l:191-201, 1920.
e n los r o e d o r e s , p r o b a b l e m e n t e ratas o r a t o n e s , (11) Alian, William. Endemic typhus fever in North
Carolina. South Med Surg (Charlotte, N. C.) 85:65-68,
d e los cuales la e n f e r m e d a d se t r a n s m i t e a veces 1923.
al h o m b r e . 6 (12) Maxcy, K. F. y L. C. Havens. A series of cases
giving a positive Weil-Felix reaction. Am J Trop Med
3:495-507, 1923.
AGRADECIMIENTO (13) Paullin, J. E. Typhus fever, with a report of
cases. South Med J 6:36-43, 1913.
El a u t o r d e s e a e x p r e s a r su a g r a d e c i m i e n t o al (14) Newell, L. B. y William Alian. Typhus fever:
Cirujano W. H . Frost p o r sus m u c h a s y valiosas A report of four cases. SouthMedJ 7:564-568,1914.
(15) Sydenstricker, V. P. Endemic typhus fever.
sugerencias e n la realización d e este e s t u d i o y
(Abstract.)/AMA 87:124, 1926.
(16) Maxcy, K. F. Clinical observations on endemic
typhus (Brill's disease) in Southern United States. Pu-
6
Esta teoría de la fuente y transmisión del "tifus endémico" blic Health Rep 41(25): 1213-1220, 1926.
a la cual se hace referencia en este artículo no niega necesa- (17) Sociedad de las Naciones. Statistics of notifia-
riamente la identidad de la enfermedad con el tifus del Viejo ble diseases for the year 1924. Epidemiological Intelli-
Mundo, ya que, aunque se ha demostrado satisfactoriamente gence No. 9:31-33, 1925.
que el tifus en su forma epidémica se transmite de hombre
a hombre por medio del piojo, existe la posibilidad (sin apoyo
(18) Arkwright, J. A. Remarks on the virus of typ-
por evidencias positivas, pero aún no excluida) de que la hus fever and the means by which it is conveyed. Proc
enfermedad también pueda darse en los roedores, y que en Roy Soc Med 13(v):87-95,1920.
el intervalo entre epidemias la infección pueda ser mantenida (19) Nuttall, G.H.F. T h e biology ofPediculus huma-
por este reservorio. nus. Parasitólogo 10:80-185, 1917.
Maxcy 283
(20) Nicolle, C. Les infections inapparentes a pro- oftickstransmitting the disease.J Exp Med 42:253-274,
pos du typhus exanthematique inapparent. Presse Med 1925.
33:1169-1170, 1925. (25) Cowdry, E. V. Rickettsiac and disease. Arch
(21) Schüffner, W. y M. Wachsmuth. Ueber eine Path Lab Med 2:59-90, 1926.
typhusartige Erkrankung. (Pseudotyphus von Deli.) (26) Nicolle, C. Contribution nouvelle a la connais-
Ztschrf. klin., Med (Berl.) 71:133-156, 1910. sance du typhus experimental chez les meridés. Arch
(22) Walch, E. W. y N. C. Keukenschrijver. Ueber de rinst Pasteur de Tunis, v. 15:267-275, 1926.
die Epidemiologie des Pseudotyphus von Deli. Archf. (27) Hone, F. S. A series of cases resembling typhus
Schiffs- u. Tropen Hyg (Leipz) 29:420-428, 1925. fever. Med J Aust 1:1-13, 1922.
(23) Cowdry, E. V. Studies on the etiology of heart- (28) Wheatland, F. T . A fever resembling a mild
water, I. Observation of a Rickettsia, Rickettsia ruminan- form of typhus fever. MedJ Aust 1:261-266, 1926.
tium (n. sp.) in the tissues of infected animáis. J Exp (29) Fletcher, William y J. E. Lesslar. Tropical typ-
Med 42:231-252, 1925. hus in the Federated Malay States. Bull Inst Med Res
(24) Cowdry, E. V. Studies on the etiology of heart- Fed Malay States (Kuala Lumpur) 2:1-88, 1925.
water, II. Rickettsia ruminantium (n. sp.) in the tissues
LA FLUOROSIS ENDÉMICA Y SU RELACIÓN CON
LAS CARIES DENTALES1
H. Trendley Dean
3
Fuente: Public Health Reports 53(33): 1443-1452, 1938. Nota del traductor: Debe destacarse que el artículo de
*De la División de Enfermedades Infecciosas, Instituto Na- McKay es de 1929. Sus anteriores trabajos con Black son de
cional de Salud, Estados Unidos de América. 1916. El Informe del Consejo de Investigaciones Médicas es
2
Cirujano Dental, Servicio de Salud Pública de los Estados de 1925. Los otros citados, Maroki, Ainsworth y Erausquia
Unidos de América. son pues, posteriores (1931, 1933, 1935, respectivamente).
284
Dean 285
Cuadro 1. Variación en la prevalencia de las caries dentales en dientes sanos y con esmalte moteado,
de tres áreas endémicas, según McKay.
:on caries dental
Número de dientes examinados y % <
Cuadro 2. Porcentajes de niños de nueve años de edad sin caries, en seis ciudades clasificadas
de acuerdo con el uso continuo de agua con concentraciones diferentes de flúor (F).
Abastecimiento de
agua potable3
índice de esmalte _
moteado en la Contenido Dureza No. de niños
Localidad comunidad actual de flúor (F) total examinados
ppm ppm
Pueblo Colorado Negativo 0,6 303 49
Junction City, Kansas Negativo 0,7 277 30
East Moline, Illinois Al límite l,5 b 242 35
Monmouth, Illinois Leve 1,7 288 29
Galesburg, Illinois Leve 1,8 237 39
Colorado Springs,
Colorado Leve 2,5 20 54
Pueblo Colorado 3 6 18 37 4 9
Junction City, Kansas 0 0 8 26 1 3
East Moline, Illinois 2 6 4 11 8 33
Monmouth, Illinois 6 21 16 55 6 21
Galesburg, Illinois 8 20 22 56 11 28
Colorado Springs, Colorado 13 24 22 41 21 40
0,6-1,5 114c 5 4 30 26 13 11
1,7-2,5 122 d 27 22 60 49 38 31
a
Ver las referencias (8) y (10) para análisis detallados del contenido en minerales de estas aguas.
b
Sujeto a posible corrección a 1,3 ppm.
c
De este grupo, 51 eran niños y 63 niñas; 108 eran blancos y seis de color.
d
De este grupo, 59 eran niños y 63 niñas; 116 eran blancos, cuatro de color, y dos eran mexicanos.
más alta de flúor (F), tanto con respecto a dientes tanto si los dientes están o no afectados por es-
permanentes como a dientes caducos. Ya se sabe malte moteado. No se sabe si este mecanismo
que los dientes caducos rara vez están afectados funciona localmente, sistemáticamente, o de las
por esmalte moteado; en este grupo, solo tres dos formas.
niños, todos de Colorado Springs, demostraron
esmalte moteado en sus dientes caducos, y en
estos casos, solo de forma moderada y general- LA RELACIÓN ENTRE LA FLUOROSIS
mente en el segundo molar caduco. De los 122 ENDÉMICA Y LA CARIES DENTAL EN
GRANDES GRUPOS DE POBLACIÓN
niños del grupo, 60 de ellos carecían de caries
en los dientes permanentes. De estos 60, 33, es
Fuente de datos
decir el 55%, mostraron esmalte moteado. La
incidencia de esmalte moteado en el grupo com- El descubrimiento de una relación inversa en-
pleto (122), fue de un 53%. Estas observaciones tre la prevalencia de la caries dental y la concen-
sugieren que el factor de producción de inmu- tración de flúor en el abastecimiento de agua
nidad limitada presente en el agua es operativo potable, de acuerdo con el Cuadro 2, plantea el
Dean 287
problema del tipo de relación que existe entre el esmalte moteado es prevalente; b) condados
estas dos variables en otros y más numerosos donde la distribución de esmalte moteado no es
grupos de población. Los datos necesarios sobre uniforme, y c) condados donde, según nuestros
la caries dental se obtuvieron a través de una conocimientos, no existe el esmalte moteado.
investigación dental que se hizo a escolares entre Tanto la investigación sobre necesidades denta-
seis y 14 años de edad, en 26 estados en 1933- les (1933-1934) como los estudios de 1938 sobre
1934 (11) bajo la dirección del Servicio de Salud esmalte moteado, se realizaron en aquellos con-
Pública de los Estados Unidos. Esta investigación dados de Dakota del Sur situados al este del
incluyó un total de 34.283 exámenes de niños río Missouri.
blancos de Dakota del Sur, 15.465 de Colorado, Para obtener un índice que pudiera señalar
y 48.628 de Wisconsin, efectuados por dentistas las diferencias en caries dentales de varios con-
que, según nuestra información, utilizaron espe- dados, se decidió expresar la cantidad de caries
jos bucales y sondas exploradoras. Además, los (gravedad) de acuerdo con el número de dientes
exámenes se realizaron utilizando un formula- permanentes con caries por cada 100 niños. A
rio estándar para este propósito, con el objeto fin de estudiar un grupo que tuviera el máximo
principal de registrar la cantidad de caries den- número de dientes permanentes en la boca, se
tales en la población escolar; por lo tanto, las seleccionó el grupo de niños de 12-14 años de
diferencias notables en la cantidad de caries ob- edad. Todos los niños a que se refieren los Cua-
servadas en grupos que utilizaban agua potable dros 3 y 4 son blancos. La cantidad de caries
con una composición mineral diferente, ad- fue determinada combinando los datos relacio-
quiere un gran significado. nados con los siguientes factores: "Caries, dien-
Por otro lado, datos sobre esmalte moteado tes permanentes", "Extracción recomendada,
han sido proporcionados por una encuesta re- dientes permanentes", "Dientes permanentes
ciente (1938) efectuada por el autor en Dakota empastados", y "Dientes permanentes extraí-
del Sur. Durante esta investigación (abril a mayo dos". Para cada uno de estos factores, el boletín
de 1938), se examinaron aproximadamente a da el número de dientes permanentes con caries
3.300 escolares de 51 comunidades para detec- por cada 100 niños. Se hizo un ajuste de acuerdo
tar esmalte moteado; en 35 de ellas se descubrie- con el sexo, y la cantidad de caries por cada
ron casos de esmalte moteado endémico y cada condado se expresó en función del número de
una de ellas tenía un abastecimiento de agua dientes permanentes con caries por cada 100
común. Un grado comparable de esmalte mo- niños. En el Public Health Bulletin No. 226 se
teado tenía una prevalencia extensa en los distri- combinaron exámenes de comunidades con una
tos rurales cercanos de ciertos condados, lo que población inferior a 5.000 habitantes con exá-
se puede atribuir a la costumbre general que menes de zonas rurales y se designó como "ba-
tienen los agricultores de obtener su abasteci- lance del condado".
miento de agua doméstica de pozos artesianos Los condados de Dakota del Sur seleccionados
excavados en la piedra arenisca de Dakota. Ade- del boletín fueron clasificados únicamente en
más, al examinar a escolares con cambios de base a la prevalencia o la inmunidad al esmalte
residencia, se descubrieron otros 21 lugares del moteado, como lo demuestra el estudio de es-
estado que todavía no se habían investigado, malte moteado. Las ciudades de Aberdeen, Hu-
pero en los cuales el esmalte moteado era en- rón y Sioux Falls fueron clasificadas en base a
démico, según los indicios clínicos presentes en si el abastecimiento de agua potable estaba pro-
los niños. duciendo esmalte moteado o no. Los resultados
de este cómputo figuran en el Cuadro 3. Tam-
Método de análisis bién se hicieron cálculos similares de cuatro ciu-
dades de Colorado y de ocho de Wisconsin, y
Se seleccionaron para investigar todos los con- los resultados figuran en el Cuadro 4.
dados de Dakota del Sur que figuran en el Public
Health Bulletin No. 226 (11), donde se había exa-
minado al 35% o más de la población estimada DISCUSIÓN
de niños de seis a 14 años de edad. En base a
los datos de esmalte moteado, estos condados Después de revisar los descubrimientos de los
se dividieron en tres grupos: a) condados donde primeros investigadores en este campo, este
288 Parte III: Investigación etiológica
Figura 1. Mapa de Dakota del Sur que muestra la distribución de esmalte moteado. Las áreas sombreadas indican
condados seleccionados del Public Health Bulletin No. 226 para análisis de caries dentales.
informe suministra evidencias que apoyan la hi- mente agua potable con un contenido de 1,7 a
pótesis de que existe una inmunidad limitada 2,5 ppm de flúor, 27, es decir el 22%, carecían
contra las caries dentales entre los escolares que de caries. En otras palabras, dentro del alcance
residen en zonas con esmalte moteado endémi- de estas observaciones, limitadas a un total de
co. Esta evidencia se puede resumir como sigue: 236 niños de nueve años de edad, el porcentaje
de niños sin caries en zonas donde había un
Prevalencia contenido apreciable de flúor en el agua potable
era cinco veces superior al porcentaje corres-
Observaciones hechas en un grupo seleccio-
pondiente en zonas donde habían concentracio-
nado de niños de nueve años de edad que utili-
nes bajas de flúor en el agua potable.
zaban continuamente aguas con diferentes
concentraciones de flúor (comprobándose per-
Gravedad, o cantidad de caries
sonalmente la historia de utilización en cada
caso, por medio de una entrevista con los padres A fin de obtener una evidencia adicional de
del niño) indican que un gran porcentaje de la relación de caries dentales con la fluorosis
niños carecen de caries en aquellos lugares endémica, se hizo un cálculo de la tasa de ataque
donde el abastecimiento de agua potable contiene de caries dentales a los dientes permanentes de
cantidades apreciables de flúor. Por ejemplo, de niños de 12-14 años de edad, con la ayuda de
los 114 niños que continuamente utilizaban agua los datos reunidos en 1933-1934 (Public Health
potable comparativamente baja en flúor (0,6 a Bulletin No. 226) y correlacionados con los datos
1,5 ppm) solo cinco, es decir el 4%, no tenían obtenidos posteriormente sobre la distribución
caries. Por otro lado, de los 122 niños con una geográfica del esmalte moteado en Dakota del
edad comparable que habían usado continua- Sur. Brevemente, este estudio demuestra que,
Dean 289
Cuadro 3. Tasas de ataque de la caries dental a los dientes permanentes de niños blancos de
12-14 años de edad, en ciudades y condados seleccionados de Dakota del Sur
clasificados de acuerdo con la prevalencia de esmalte moteado.
No. de dientes
No. de niños permanentes con
examinados caries por cada
Condado (12-14 años) 100 niños Comentarios
Beadle (excepto 832 256 Esmalte moteado general en todo el condado. Las zonas
Hurón) incluyen Hitchcock, Wolsey, Virgil, Yale, Cavour y dis-
tritos rurales.
En base a exámenes clínicos, el agua de un antiguo
Brown(city,Aberdeen) 653 203 pozo profundo de la ciudad, contenía flúor por
encima del umbral mínimo.
Esmalte moteado general a través del condado. Las
Faulk 266 149 zonas incluyen Faulkton, Orient, Creshard, Chelsea y
distritos rurales.
Esmalte moteado grave en la mitad oeste del condado.
Marshall 391 251 Las zonas incluyen Kidder, Britton, Langford,
Newark, Amherst y distritos rurales. No hay informa-
ción sobre la mitad este del condado.
Sanborn 260 103' Esmalte moteado prevalente en el condado, incluido
Artesian y numerosos distritos rurales.
Total 1.902 201
Beadle (city, 436 398 Esmalte moteado negativo; obtiene su agua del río
Hurón) James, y tiene un pozo profundo de reserva.
Campbell 261 368 No se ha registrado ningún caso de esmalte moteado
en este condado. Herreid es negativo de acuerdo con
la investigación.
290 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 3 . (Continuación.)
No. de dientes
No. de niños permanentes con
examinados caries por cada
Condado (12--14 años) 100 niños Comentarios
en el grupo de condados 4 donde, por lo general, nidades no endémicas de Pueblo, Fort Collins
hay prevalencia de esmalte moteado, un examen y Denver, la tasa de ataque de caries dentales
de 1.902 niños blancos, de 12-14 años de edad, es de 194, 296 y 343, respectivamente; por otro
reveló 201 dientes permanentes con caries por lado, en el área endémica de Colorado Springs,
cada 100 niños. En el grupo intermedio de siete solo 163 dientes permanentes por cada 100 ni-
condados, donde era desigual la distribución de ños estaban afectados. Aplicando los mismos
esmalte moteado, y a veces esporádica, el exa- métodos de estudio a ocho ciudades de Wiscon-
men de 2.765 niños reveló 314 dientes perma- sin, se descubrió que en las siete ciudades donde
nentes afectados por cada 100 niños; y en el se desconoce la existencia de esmalte moteado
tercer grupo de condados y ciudades de Hurón endémico y donde el contenido de flúor (F) en
y Sioux Falls, donde se desconoce la existencia el agua potable tiene un margen de 0,1 a 0,5
de zonas de esmalte moteado endémico, un exa- ppm, la gravedad de las caries dentales reveló
men efectuado a 3.481 niños mostró una tasa tasas de 646 a 917 dientes permanentes con ca-
de ataque de caries dentales de 415 dientes per- ries por cada 100 niños. Sin embargo, en la ciu-
manentes por cada 100 niños. Estos datos indican dad de Green Bay, donde el agua potable con-
que la tasa de ataque de la caries dental en esta tiene 2,3 ppm de flúor (F), solo se registraron
población en particular es inversamente propor- 275 dientes permanentes con caries por cada
cional a la prevalencia de esmalte moteado. 100 niños.
Comparaciones similares hechas entre cuatro Por supuesto, se reconoce que las causas de
ciudades de Colorado indican que, en las comu- las caries dentales son, en palabras de Rosenau,
"complejas y tal vez múltiples". Además, el aná-
4
lisis reciente, hecho por Mili del Public Health
La ciudad de Aberdeen está incluida en este grupo de
condados, ya que, al hacerse la investigación de la caries den-
Bulletin No. 226, 5 indica que las tasas de ataque
tal, esta ciudad estaba utilizando agua de un pozo profundo. de las caries dentales (cantidad de caries denta-
Este abastecimiento de agua produjo un grado moderado de
esmalte moteado en aproximadamente el 20% de los niños
que usaban el agua continuamente. 7 Dent Res 16:(oct), 1937.
Dean 291
Cuadro 4. Tasas de ataque de la caries dental a los dientes permanentes de niños blancos
de 12-14 años de edad en todas las ciudades de Colorado y Wisconsin que figuran
en el Public Health Bulletin No. 226.
Colorado
Wisconsin
a
"Extracción recomendada" para niños "desconocida"; tasa de 4,2 para niñas utilizada en este ajuste.
Autor.
b
Determinación efectuada por E. Elvove, químico principal de la División de Química del Instituto
Nacional de Salud. La misma cantidad, aproximadamente, notificada por DeWitt y Nichols. J Am Water
Work Assoc 29:980-984, 1937.
Nota: Con respecto a los componentes minerales, aparte de fluorina, de estas aguas de Wisconsin, véase
Public Water Supplies of Wisconsin, Wisconsin State Board of Health, julio de 1935.
les) varían notablemente según las diferentes esmalte de un diente con esmalte moteado el
regiones geográficas. factor que produce la inmunidad?
Una comprobación de los datos incluidos en 3. ¿Se debe la inmunidad limitada, directa-
este artículo revela el hecho de que, prescin- mente o indirectamente, a la conocida acción
diendo de la tasa de ataque de las caries dentales inhibidora de la fluorina sobre los procesos en-
de la región, el uso de agua potable, que por sí zimáticos?
mismo es capaz de producir esmalte moteado, 4. Mientras que, según nuestros conocimien-
es concomitante con una cantidad menor de ca- tos actuales, parece justificable asociar los resul-
ries dentales. tados observados a la presencia de flúor en el
agua potable, no se puede pasar por alto la po-
Investigaciones sobre las caries dentales sibilidad de que otros elementos, comparativa-
mente poco frecuentes en el agua, o presentes
La relación entre la fluorosis dental endémica en una concentración excepcionalmente alta en
crónica (esmalte moteado), enfermedad origi- el agua potable, puedan producir los efectos ob-
nada por el agua, y las caries dentales, plantea servados, bien sea directamente o por medio de
varias preguntas, por ejemplo: una acción sinergética con el flúor. Por esta ra-
1. ¿Qué papel tiene la estructura física de un zón, nos parece imprescindible obtener análisis
diente en la susceptibilidad o la inmunidad a las químicos, lo más completos posibles, del agua
caries dentales? potable de las comunidades investigadas en re-
2. ¿Es el contenido más alto de flúor en el lación con las caries dentales.
292 Parte III: Investigación etiológica
1
E. L.
FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR LA rada por siete días. 20: Cualquiera que la tocare,
INCIDENCIA DEL CÁNCER DEL ÚTERO quedará inmundo hasta el atardecer. 21: Aque-
llo sobre que durmiere o se sentare en los días
de su separación, quedará inmundo. 22: Quien
Costumbres rituales y abluciones asociadas tocare su lecho, lavará sus vestidos, y él mismo,
con la menstruación y el parto después de lavarse en agua, quedará inmundo
hasta el atardecer. 23: Quien tocare cualquier
Ritual judío mueble sobre el que se haya sentado, lavará sus
La ley judía más antigua prohibía el coito du- vestidos, y él mismo, después de lavado con
rante la menstruación o cualquier otra descarga agua, quedará manchado hasta el atardecer. 24:
de sangre del útero, y durante un período de Si el manchado inadvertidamente se junta con
siete días después del cese de cualquier flujo ella en el tiempo de la sangre menstrual, quedará
anormal. La prohibición general se expresa inmundo siete días, y toda cama en que durmiere
como sigue: quedará inmunda. 25: La mujer que padece
flujo de sangre muchos días, fuera del curso
Levítico, XVIII, 19: "Tú no deberás llegar a
ordinario, o aquella que después de pasado el
una mujer para descubrir su desnudez mientras
período menstrual prosigue con el flujo, mien-
sea impura por su suciedad".
tras le dura esta enfermedad, quedará inmunda
Levítico, XX, 18: "Si alguno se juntare con
como estuviere en el tiempo de su menstruo.
mujer durante el flujo menstrual y descubriere
26: Toda cama en que durmiere, y todo mueble
en ella lo que el pudor debió haber ocultado, y
sobre el cual se sentare, quedarán inmundos.
él desnudara la fuente y ella misma mostrara la
27: Cualquiera que tocare estas dos cosas, lavará
fuente de su sangre, ambos serán exterminados
sus vestidos; y él mismo, después de haberse
de su pueblo".
lavado en agua, quedará inmundo hasta el atar-
Las precauciones que se deben tomar se des-
decer. 28: Si la sangre para y cesa de fluir, des-
criben en un capítulo anterior, que explicita el
pués de siete días estará purificada".
aborrecimiento (el cual, por cierto, no se limita
solamente a los judíos, 2 con el que se consideraba Así, la ley distingue entre la menstruación
todo tipo de contaminación por sangre genital. normal (versículos 19-24) y todo otro tipo de
Levítico, XV, 19-28. "19: La mujer que padece descarga genital de sangre (versículos 25-28).
la incomodidad ordinaria del mes, estará sepa- La mujer que menstrua normalmente deja de
ser inmunda, si el flujo ha cesado, al final del
séptimo día de su comienzo, pero después de
cualquier flujo anormal se ordena un período
de siete días libres de sangre, sin duda porque
Fuente: Bñtish Journal of Cáncer 2(3): 197-205, 1948.
d e p a r t a m e n t o de Patología, St. Bartholomew's Hospital, hay más riesgo de que vuelva a sangrar. La ley
Londres, E.C.I., Reino Unido.
2
no prescribe de forma específica para las muje-
La pretendida influencia nociva que la mujer, en período
de menstruación, ejerce sobre los hombres y los niños, y sobre
res una purificación por lavado tal como se im-
una gran variedad de objetos (comidas y bebidas de todo tipo, pone para los hombres que se han contaminado.
utensilios de cocina, el hogar, armas, espejos, cosechas, árbo- Pero después, en los tiempos talmúdicos 3 (apro-
les, ganado, e incluso caminos y pesquerías) es, o ha sido, el
tema de precauciones y prohibiciones rigurosas entre pueblos
de todo el mundo, desde los esquimales hasta los polinesios
(para la abundante literatura sobre este tema, véase Ploss,
3
Bartels y Bartels (1)). Por lo tanto, en principio no hay nada Un tratado (Niddah) del Talmud, de 10 capítulos, versa
especialmente propio al pueblo judío en los mandatos del sobre este tema. Existe una traducción inglesa del Niddah
Levítico, pero estos se caracterizan, como otras partes de la (2). El Yoreh Deah no se ha traducido a ningún idioma euro-
ley mosaica, por una gran precisión de detalles, y han recibido peo, pero los párrafos aplicables (capítulos 183-200) han sido
la voluminosa adiciór de la literatura talmúdica. resumidos por Sorsby (3).
294 Parte III: Investigación etiológica
ximadamente el siglo III D.J.C.), la ley sobre la (4).4 Una bañera apropiada se puede construir
menstruación normal se cambió en dos aspectos; en una casa particular (5).
estos cambios se reflejaron aproximadamente La mera inmersión en agua de manantial,
1.000 años más tarde en el código Yoreh Deah: como una adición a un baño normal, no podía
1) La extensión del período de impureza hasta contribuir mucho a la limpieza, y tampoco era
que hubieran transcurrido siete días libres de lo que se pretendía; por lo tanto, desde el punto
sangre se aplicó también a la menstruación nor- de vista actual, este ritual tiene poca importancia
mal. 2) El primer período mínimo, incluyendo por sí mismo, pero su persistencia ofrece indi-
el tiempo del flujo real, se estipuló en cinco días. cios estimables de una obediencia a la ley que
Entonces, el período total de impureza es n + 7 probablemente se extendería a otros órdenes,
días, y n nunca es inferior a 5, y en condiciones en especial a la abstención del coito. El objetivo
normales es igual a 5. Tal período de 12 días del baño preliminar no era la limpieza en sí
es casi la mitad del ciclo menstrual normal y misma, sino la eliminación de todo lo que pu-
permitirá volver a practicar el coito en un día diera interponerse entre la piel y el agua durante
próximo a lo que se considera el tiempo normal la inmersión completa y privar a este ritual de
de ovulación. Sobre este proceso naturalmente su eficacia.5 De forma algo imprecisa, algunos
no sabían nada los que establecieron la regla. escritores médicos han subrayado la importan-
La práctica moderna sigue estas reglas. "La cia de la limpieza obligatoria de la ley mosaica;
ley de Niddah está vigente hasta el momento por lo tanto, es fundamental notar exactamente
actual" (2). El período de prevención de la im- lo que requiere la ley. Para una mujer normal,
pureza empieza entre 12 y 24 horas antes de el lavado al principio y al final de los siete días
que se prevea el flujo, y su duración no es infe- añade dos baños por cada mes a cualesquiera
rior a cinco días desde su comienzo. A continua- otras abluciones que ella lleve a cabo.
ción, la mujer se examina y, si el flujo ha cesado, No tenemos datos que indiquen la proporción
toma un baño. Luego sigue el segundo período, de mujeres judías de una comunidad que llevan
de siete días, durante el cual ella se examina a a cabo el proceso completo. Se puede tener una
sí misma repetidamente. Si no encuentra sangre idea con respecto a Londres por el número de
durante este tiempo, toma otro baño, seguido baños rituales públicos que existen; se dice que
por la inmersión ritual (Mikveh). Mediante el no existen más de media docena, pero también
examen de un paño que ha estado presionado hay algunos privados. Recientemente se cons-
dentro de la vulva se comprueba si ha cesado truyó un baño nuevo en el norte de Londres
el flujo. para este propósito. Pero parece probable que
Inmersión ritual. Los talmudistas desarrollaron muchas mujeres que no van al baño ritual pue-
la ley mosaica de purificación ordenando que, den atenerse a otros aspectos de la ley, es decir,
después de la menstruación, la mujer debía lavar al primer y segundo baño, y a la abstención del
su cuerpo y, a continuación, sumergirse comple- coito, los cuales son asuntos totalmente privados.
tamente (dos o tres veces) en un lago, río o fuen-
te, o bien en un recipiente que contuviera un
mínimo equivalente a 24 pies cúbicos de agua,
4
extraída directamente de un manantial, o prove- Esta descripción de la inmersión ritual judía está tomada
de varios artículos de la Enciclopedia judía (4) de Ploss, Bartels
niente de lluvia. En la época medieval, una de y Bartels (1) y de Preuss (6). Por cierto, los mandatos talmú-
las primeras preocupaciones de toda comunidad dicos no implican que en tiempos anteriores las mujeres no
judía era proveerse de un baño adecuado para se purificaran por lavado después de la menstruación (véase,
por ejemplo, la historia de Bath-sheba, Sam. II, XI, 2-4).
esta inmersión. En estos edificios, una escalera 5
E1 Capítulo X del Niddah trata de numerosos obstáculos
conducía a un vestuario y después se introducía potenciales para el acceso del agua a todas las partes del
en el agua hasta llegar al suelo de la bañera, que cuerpo. Así, la mujer no debe realizar la inmersión en una
bahía, porque los barcos que pasen podrían agitar el lodo, lo
por lo general estaba situada debajo del nivel cual aislaría su piel del agua, y no debe levantar las cejas, por
de la tierra para que se pudiera utilizar el agua miedo a que se produzca una arruga en la cual no penetre
el agua. La naturaleza ritual de la inmersión se indica por el
del terreno, que se podía considerar como agua hecho de que, antes de realizarla, todas las partículas de co-
de manantial. Algunos dibujos y detalles arqui- mida deben extraerse de entre los dientes; aunque la boca
tectónicos de tales bañeras los suministran Ploss, permanece cerrada, no debe existir ningún obstáculo que
pudiera impedir la penetración. Tales imposiciones se en-
Bartels y Bartels (1), y se pueden encontrar en cuentran en algunas publicaciones más accesibles (7) para el
el artículo "Andernach" en la Enciclopedia judía uso actual.
Kennaway 295
La ley mosaica (Levítico, XII, 2, 5) que se se quedará en el lugar de dolencia hasta que
refiere al parto es importante respecto a la aso- hayan transcurrido cuatro noches", y si el flujo
ciación del cáncer del útero con el parto. "Si la durara ocho noches, se añadiría un día al pe-
mujer, conociendo al hombre, queda preñada ríodo real. A continuación, "deben excavar tres
y pariere varón, quedará inmunda por siete agujeros en la tierra" (magas) "y lavar a la mujer
días, separada como en los días de la regla mens- con 'gomez'" (orina de ganado) "en dos agujeros
trual... Mas ella permanecerá 33 días purificán- y con agua en el tercero". El coito con una mujer
dose de su sangre... Mas si pariere hembra, estará que tiene un flujo normal o anormal de sangre
inmunda dos semanas, según el rito acerca del es un delito que se castiga con 200 azotes. Un
flujo menstrual, y por 66 días quedará purifi- flujo de sangre que dura más de nueve noches
cándose de su sangre". Así, el período total de es por el efecto de malos espíritus.
impureza era 7 + 33 = 40, o bien 14 + 66 = 80 días. El parsi Dr. Modi (10) cita estas leyes y comenta
Actualmente, se dice que en este país la costum- que: "incluso en la actualidad, la mayoría de las
bre es observar períodos más largos, de dos y mujeres parsis observan generalmente estas cos-
tres meses, respectivamente. tumbres. No existen Dastánistáns o casas separa-
das para el menstruo en las ciudades y calles
La ley musulmana parsis, pero generalmente se elige para este fin
una parte aislada de la propia casa; la planta
El Corán (Sura 2) da prescripciones para la
baja de la casa parece ser el lugar apropiado.
purificación de las mujeres mucho menos preci-
Pero actualmente, en ciudades muy pobladas
sas que las de la ley judía. "Te preguntarán tam-
como Bombay, la planta baja no es el lugar tran-
bién acerca del flujo de las mujeres: contesta
quilo y sano que figuraba en los primeros man-
que es una contaminación; entonces separaos
datos de la Vendidád, sino justamente lo contra-
de las mujeres durante sus flujos, y no os acer-
rio. Por lo tanto, la mayoría de las mujeres pasan
quéis a ellas hasta que estén purificadas. Pero
su período de menstruación en la planta supe-
cuando estén purificadas, juntaos con ellas como
rior, pero en forma aislada. Todas las familias
Dios os ha ordenado". Los períodos de tiempo
tienen una cama de hierro y ropa de cama que
no están establecidos, tampoco se encuentran
solo se utiliza para esta ocasión. Otras personas
detalles del método de lavado. Evidentemente,
les suministran las comidas a distancia, y las mu-
una inmersión como la judía sería difícil en paí-
jeres no entran en contacto con los demás; tam-
ses con escasez de agua. Sale (8), en sus comen-
poco tocan nada ni hacen el trabajo doméstico.
tarios del Corán, habla de dos niveles de purifi-
No se observa el aislamiento riguroso impuesto
cación para varias contaminaciones; estos son la
por los libros posteriores, pero de todas mane-
inmersión o el baño en agua, y el lavado de la
ras, la gran mayoría de las mujeres mantiene
cara, manos y pies en agua, o en arena (Sura 4
algún tipo de aislamiento y separación. Actual-
y 5), si no se dispone de agua. Y continúa di-
mente muy pocas mujeres utilizan cucharas para
ciendo que el primero es obligatorio para las
comer, aunque era la norma general hasta hace
mujeres después de su menstruación, pero esto
cerca de 25 años. En el caso de la purificación,
no se encuentra en el texto del Corán.
cumplen con el baño ordenado por los primeros
libros, pero el mandato de la Vendidád del la-
Ritual par si
vado sobre las tres "magas" no se observa en
El Zendavesta (9) establece que la mujer que absoluto. Por lo general en las casas parsis se
tiene un flujo normal o anormal de sangre se provee de un lugar particular para el baño y
debe colocar en un edificio separado (lo que se las necesidades fisiológicas de las mujeres en
hace en muchos lugares del mundo, véase la este estado.
segunda nota al pie de la página 293), e impedir
que manche los elementos tierra, agua y fuego;
Ritual hindú
que reciba comida escasa por miedo a que el
poder del mal (Ahriman) se fortalezca dentro El Dr. Khanolkar (comunicación personal)
de ella, y que la persona que le lleva la comida dice que las leyes parsis sobre la menstruación
no se aproxime a menos de tres pasos y use una son casi idénticas a las que practican los hindúes
cuchara de metal para darle la comida. "Si sigue ortodoxos, y que probablemente ambas proce-
con sangre después de transcurrir tres noches, dan del ritual primitivo ario. El Abate Dubois
296 Parte III: Investigación etiológica
(11), en sus escritos de comienzos del siglo XIX, El Dr. Khanolkar amablemente me mandó
cita del libro Padma-purama, atribuido al ermi- una traducción del sánscrito de pasajes del libro
taño Vasishta, una regla de un período de aisla- Dharmasindhu, escrito aproximadamente en 1790
miento de tres días para la mujer durante su DJ.C. por Kashinath o Baba Padhye, que con-
menstruación, seguido por un día de ceremo- tiene las bases de las costumbres rituales y reli-
nias y abluciones que incluía 36 inmersiones giosas aceptadas por los hindúes de la región
completas en un río. Durante los tres días, de Bombay. Durante el período de menstrua-
"...el solo deseo de cohabitar con su marido sería ción, la mujer no debe tener ningún contacto
un pecado grave". En otro sitio dice que "la con otras personas por tres días y tres noches,
madre del recién nacido vive aislada durante un y está sujeta a otras numerosas prohibiciones
período de un mes o más, durante el cual no durante este tiempo. Al cuarto día, después de
puede tocar ni los recipientes ni los muebles de lavar el cuerpo y limpiar la boca y los dientes
la casa, ni tampoco ropa de vestir, y menos aún rigurosamente, debe tomar un baño completo
a cualquier persona. Una vez terminado el pe- cuando el sol se ha levantado, aproximadamente
ríodo de retiro, se sumerge en un baño, o se cuando se llevan las vacas a pastar. Este baño
vierte una gran cantidad de agua sobre su cabeza confiere la purificación únicamente para tocar,
y cuerpo. Las mujeres están aisladas de manera sin contaminar, los objetos comunes de la casa,
parecida durante el tiempo de su suciedad pe- y para atender a su marido. Es solamente a partir
riódica. En todas las casas decentes hay una es- del quinto día cuando la mujer está en condición
pecie de pequeño gineceo apartado para ellas; de participar en la veneración de los dioses y
pero entre los pobres, en cuyas barracas no hay antepasados. El Dr. Khanolkar dice que estas
tal habitación, las mujeres se mudan a la calle, directrices "...se observan todavía en la sociedad
debajo de un cobertizo o alpende, o bien se les hindú, excepto por las mujeres modernas que
habilita una esquina del establo... Cuando ha viven en las grandes ciudades y trabajan en es-
pasado el período de suciedad, entrega toda la cuelas, universidades, oficinas, etc., y no pueden
ropa que ha llevado puesta a la lavandera. No permitirse quedar aisladas cada mes".
se permite que su ropa esté dentro de la casa; Es interesante contrastar la opinión indul-
en efecto, nadie se atrevería a mirarla". gente de los hindúes relativa al flujo de sangre
Jhaveri (12) dice que todos los libros religiosos intermenstrual con la ley judía (véase la página
hindúes dan directrices minuciosas de baños 293). "Si, como resultado de una enfermedad, la
para numerosas ocasiones. Durante los cuatro menstruación sigue apareciendo continuamen-
primeros días del primer período menstrual, te, la mujer no es impura y queda como si no
todas las cosas tocadas por la muchacha deben estuviera menstruando. Pero le está prohibido
lavarse y "... las personas que tienen contacto participar en los actos de adoración de los dioses
con ella deben bañarse". Este escritor no co- o antepasados, y a pesar de los flujos continuos
menta los períodos subsiguientes. Después del o infrecuentes debe calcular cuidadosamente su
parto, una mujer es impura durante 10 días, in- período mensual y quedarse bajo la disciplina
cluso si la partera le da un baño diario; "...nadie ordenada durante tres noches y tres días una
se atreve a tocarla". Después de 40 días ella vez al mes".
toma un baño final y entonces es pura (cfr. la
Condiciones económicas
costumbre judía después del nacimiento de un
niño varón). ...La referencia de Vineberg (13) a las condi-
Ploss, Bartels y Bartels (1) constatan, sin citar ciones en las cuales vivían la mayoría de sus
una autoridad original, que en Malabar los pri- pacientes hospitalizados de Nueva York es esti-
meros tres días se pasan en una habitación espe- mable para este propósito. "Cuando uno se
cial de la casa; el cuarto día la mujer se baña y detiene a considerar que, del número total de
entonces está "medio limpia" (esto significa que mujeres judías, 1.995 tenían el cuello del útero
puede salir de su habitación, pero no puede gravemente lacerado... y que estaban viviendo
entrar en el templo), hasta el final del séptimo en las peores condiciones higiénicas posibles, en
día. Es evidente que los tres días de aislamiento, la máxima miseria y privación, propias de la
seguidos por abluciones al cuarto día, son pare- parte baja del este de la ciudad, resulta extraor-
cidos al procedimiento más corto de los parsis, dinario que se detectaran entre ellas tan pocos
prescrito en el Zendavesta. casos de cáncer del cuello del útero.
Kennaway 297
Se casaron con
Número Casadas Sin niños menos de 20 años
en serie (%) (% de casadas) (% de casadas)
é
Cáncer del cuello del
útero: 2 series 549 96,0-97,7 9,3-10,8 44,0-49,2
Cáncer de útero: 3 series 848 93,3-94,0 11,3-16,4 33,0-35,4
Cáncer de la mama: 5 series 1.509 81,5-84,4 16,1-21,7 11,3-22,9
Cáncer de otros órganos
de la mujer: 1 serie 234 83,3 20,5 21,0
Primeros matrimonios de las
mujeres de Massachusetts,
1890-1939 18,6
Población total de mujeres:
grupo de edad 35-74
Censo de 1940 - 83,2 17,2 -
Censo de 1910 - 83,1 15,6 —
semitas, íntimamente relacionados con los Figura 1. Cáncer del cuello y del cuerpo
judíos. 6 Weir y Little (21) consideran que la del útero (14).
máxima incidencia de cáncer uterino entre las 1.600 -
judías ocurre un quinquenio más tarde, ...en
comparación con otras mujeres, lo cual sugiere /\
un factor genético. Efectivamente, la edad en la
1.200 / \ útero (x 10)
cual ocurren algunos tipos de cáncer está in-
CASOS
l
I
' \ * i
judías tendría el mismo efecto (Figura 1). 400
-
Circuncisión
Algunos autores (23, 24) consideran que la 1 i i i i i i i i i i i i
15 25 35 45 55 65 75 85
incidencia más baja de cáncer del cuello del EDAD, EN ANOS
útero entre las mujeres judías no necesita otra
explicación que la de la diferencia (asumida) de
la flora bacteriana del tracto genital causada por
este factor, lo cual es posible investigar. Se nece- la fimosis y el cáncer de pene son muy frecuentes
sitan más datos sobre la población musulmana (25); por cierto, si ambas razas recibieran la
que practica la circuncisión, y sobre la de los misma atención médica, quizás se obtendrían
parsis que no la practican. Handley (23) ha sub- resultados interesantes. 7
rayado el valor de las estadísticas de Fiji, donde Puede ser que la circuncisión tenga otro efec-
los nativos practican la circuncisión, en contraste to, que no depende de la actividad bacteriana.
con los inmigrantes hindúes, en cuyo país nativo
7
En 1945 la población de Fiji incluía 115.724 nativos y
117.256 indios (26). Brewster (27) afirma que la mayoría de
6
Véase "Los orígenes raciales de los judíos", por Radcliffe los indios eran hindúes, "...aunque había una proporción sig-
N. Salaman, en "Wherein I Glory", Londres, 1948. nificativa de mahometanos".
Kennaway 299
La fimosis, el cáncer de pene y el cáncer del Este es un hecho lamentable porque quizás esos
cuello del útero parecen frecuentes en ciertas dos tipos de cáncer tienen distinta etiología.
zonas, por ejemplo China, y entre los hindúes Hasta la fecha no se dispone de datos que indi-
en la India (25). Si resulta que la materia que quen directamente la respectiva incidencia social
se acumula debajo del prepucio contiene com- del cáncer del cuello o del cuerpo del útero,
puestos carcinogénicos que pueden causar cán- pero esa información debe existir en los hospi-
cer de pene, esta materia podría causar el cáncer tales que tienen pabellones distintos para los
del cuello del útero si fuera transmitida en can- pacientes que pagan y para otros. La máxima
tidades suficientes. Plaut y Kohn-Speyer (28) incidencia de cáncer del cuerpo del útero se
han demostrado que el esmegma (de caballo), presenta unos 10 años más tarde que la del cue-
y su fracción insaponificable, son carcinogénicos llo uterino (Figura 1 y Cuadro 2) y eso puede
para los ratones. Pero tal transmisión no parece indicar la posibilidad de que haya diferencias
muy probable. en la proporción de ambos tipos de cáncer,
cuando se comparan dos grupos de pacientes
Irrigación afectados por cáncer del útero indiferenciado.
Por ejemplo: 1) los datos de varias partes de
Sería muy interesante obtener datos compara-
Baviera notificados por Theilhaber (29) indican
tivos de la incidencia de cáncer del cuello del
que la edad media de defunción por cáncer del
útero en los países donde se realizan irrigaciones
útero es menor en las clases más pobres, y si
con frecuencia. El Dr. Denoix, del Ministerio de
estas cifras, reconocidamente pequeñas en nú-
Salud Pública de Francia, ha tenido la amabi-
mero, se expresan en forma de gráfico (Figura 2)
lidad de informarme que no hay datos dispo-
muestran gran similitud con las de las dos for-
nibles en Francia para compararlos con los de
mas de cáncer (véase la Figura 1), lo que es
este país.
compatible con la mayor proporción de cáncer
Smith (16) describió una correlación positiva, del cuello del útero entre las mujeres más po-
la cual por cierto podría tener varias explicacio- bres. 2) Si se calcula la tasa de defunción por
nes, entre la irrigación, en particular la irriga- cáncer del útero entre mujeres casadas de las
ción con lisol, y el carcinoma del cuello del útero. cuatro clases sociales más bajas de Inglaterra y
Gales (Statistical Review, 1936, texto, pág. 90)
CÁNCER DEL CUERPO DEL ÚTERO como porcentaje de la tasa correspondiente a la
clase I tomada como 100, se obtiene el resultado
El cáncer puede afectar el cuello o el cuerpo que se indica en el lado derecho de la Figura 3.
del útero y, en las estadísticas generales, como La diferencia social es menor a medida que la
las obtenidas a partir de los certificados de de- edad avanza de 35-45 a 55-65, cambio compati-
función, es imposible distinguir un tipo de otro. ble con una menor proporción de cáncer del
Cuadro 2. Relación del estado civil y de la edad con el cáncer del cuello y del
cuerpo del útero en varios países (14).
Cáncer
Figura 2. Edad de defunción por cáncer del útero en cuello del útero, que sugiere que esta forma de
Bamberg, Augsburgo, Wurzburgo, Erlangen, cáncer está afectada por factores sociales.
Nuremberg y la Provincia de Unterfranken, 1908, y Las únicas autoridades citadas en este trabajo
en Munich, 1906-1908 (29).
que proporcionan datos sobre la incidencia de
Wohlhabende cáncer del cuerpo del útero en mujeres judías
80 p Arme y no judías son Smith (30) y Davidsohn (31). Los
datos de Smith indican que el cáncer del cuerpo
70 K del útero representa prácticamente el mismo
porcentaje de todas las afecciones ginecológicas
co 60
ID
(7,1 y 7,8%) de las mujeres judías y de otras,
Z
O
mientras que el porcentaje de tumores ginecoló-
5 50 gicos malignos correspondientes a cáncer del
cuerpo del útero es mucho más elevado (31,1%)
entre las mujeres judías que entre otras (10,0%),
debido a la menor incidencia de cáncer del cue-
30
llo del útero en aquellas.
20
Las cifras de Davidsohn indican una diferen-
cia mucho menor entre los porcentajes de espe-
címenes examinados que corresponden a cáncer
del cuerpo y del cuello del útero en mujeres
judías con necesidad de tratamiento ginecoló-
I 1^ I
20 30 40 50 70 80 gico (0,83 y 0,93%) y los correspondientes a otras
EDAD, EN ANOS mujeres (3,0 y 6,4%). Esta diferencia es compa-
tible con la idea de que el cáncer del cuello del
Figura 3. Incidencia social de cáncer del útero en la edad madura y la vejez. Tasa media anual de
defunción por millón. Mujeres casadas, Inglaterra y Gales, 1930-1932.
Tasa por
clase social I = 100
J_
35- 45- 55- 65- 45-
EDAD, EN AÑOS
Kennaway 301
útero es la forma menos frecuente de cáncer ciclos normales; si la duración media de estos
uterino en mujeres judías, en comparación es de 28 días, habrá 9.125/128 = 326 períodos,
con otras. y 326 x 7 = 2.282 días de abstención del coito
después de la menstruación.
DISCUSIÓN 3. La baja incidencia de cáncer del cuello del
útero entre las mujeres judías se hace mucho
1. La comparación de las cifras correspon- más notable porque estas suelen estar expuestas
dientes a mujeres judías y a otras ...con las de a factores (matrimonio a temprana edad, pari-
varias comunidades de Bombay... es posible solo dad elevada y, en algunas regiones, baja condi-
si se basa en el cáncer del útero, o del cuello del ción socioeconómica) que en otras comunidades
útero, calculado como porcentaje de todos los predisponen a esta forma de cáncer; por alguna
tipos de cáncer en la mujer. Obviamente estos razón, en ese sentido se parecen a las mujeres
datos se obtuvieron en diferentes condiciones, ricas de otras razas.
pero, a pesar de su naturaleza, se resumen en 4. La escasez de datos disponibles sobre mu-
el Cuadro 3. jeres hindúes, musulmanas, parsis e indias cris-
2. El ritual judío tiene ciertas características tianas no permite llegar a ninguna conclusión.
singulares. En otras culturas hay un aislamiento En la comunidad hindú, el aislamiento de un
más o menos completo de la mujer durante el día después de la menstruación se combina con
período menstrual, y eso se establece en los li- la ausencia de circuncisión y la frecuencia de
bros religiosos (el Corán, el Zendavesta y el fimosis y cáncer de pene en la población mascu-
Dharmasindhu). Se dice que algunos pueblos lina. Las mujeres parsis son de particular interés
primitivos tales como los aleúdanos y los natura- ya que el aislamiento de un día después del pe-
les del Congo y de Australia (1) ponen en prác- ríodo menstrual se combina con la ausencia de
tica el aislamiento durante el período menstrual circuncisión, pero los únicos datos disponibles
hasta por 6 a 7 días, pero el ritual judío parece son los de los 25 casos de cáncer del cuello del
ser el único que impone una prueba exacta para útero registrados por Khanolkar. Esos pocos ca-
calcular el cese, y quizá la reaparición del flujo sos tienen una base muy inestable para poder
menstrual, y un aislamiento de 7 días después extraer cualquier conclusión, pero la incidencia
de dicho período. La regla de 5 + 7 días del mucho mayor entre mujeree hindúes, que si-
ritual judío es de particular interés en lo que se guen reglas similares en cuanto a la menstrua-
refiere al período de ovulación. ción, sugiere que estas prácticas en particular
Esa regla indica el siguiente cálculo. Supón- no afectan la cuestión, quizá por la brevedad
gase que una mujer judía se casa a los 17 años, del aislamiento después del período menstrual.
llega a la menopausia a los 47, y durante 5 de El período de cuatro días de abstención tal vez
esos 30 años el ciclo menstrual está afectado por no difiere mucho del que observan muchas per-
embarazo y sus secuelas. Eso deja 25 años de sonas cuyo proceder al respecto no está regido
Mínimo Máximo
entre los que también son comunes la fimosis y publicaciones hindúes. Agradezco también a los
el cáncer del pene, mientras que las mujeres Dres. Heyman y Karplus los datos sobre Suecia
musulmanas de la India acusan una menor inci- y Palestina, respectivamente; a los Dres. Hannah
dencia de este tipo de cáncer. Pero cualquier Billig, M. Landau y Arnold Sorsby la informa-
atribución de esa diferencia a la práctica de la ción que me proporcionaron; al Sr. J. A. Heady,
circuncisión por parte de los musulmanes es especialista en estadística de este hospital, su
muy dudosa en vista de la baja incidencia similar ayuda en los cálculos, y a las Srtas. Fenning y
en los pueblos entre los que no se observa ese Atkin, mis secretarias, la asistencia prestada.
factor (parsis, indios cristianos y, quizás, algunos
holandeses). No obstante, los datos numéricos
al respecto son todavía bastante deficientes. Referencias
7. Los únicos datos numéricos sobre la inci-
dencia social del cáncer del útero parecen ser (1) Ploss, H., M. Bartels y P. Bartels. Das Weib in
a
los de Baviera, de hace 40 años, y los de Ingla- der Natur und Volkerkunde. 11 ed. Berlín, 1927,
Vol. 1, págs. 694-778.
terra y Gales, después del último censo de 1930 (2) Epstein, I. Niddah. The Babylonian Talmud. Seder
a 1932. La propensión al cáncer del útero au- Tohoroth Niddah. (Ed. I. Epstein, Trad. I. W. Slotki.)
menta cuando baja la escala social y, en Inglate- Londres, 1948.
rra y Gales, eso se aplica por igual a las mujeres (3) Sorsby, M. Cáncer and Race. Londres, 1931.
casadas y solteras. (4) Jezvish Encyclopaedia. Ablution, Andernach,
Bath. Nueva York y Londres, 1981.
8. Es de lamentar la inevitable mezcla de cán- (5) Miller, D. The Secret of the Jew. His Life—His
cer del cuello y del cuerpo del útero en las esta- Family. 6a ed. Oakland, California, 1930.
dísticas en gran escala, ya que esos dos tipos de (6) Preuss, J. Biblisch-talmudische Medizin. Berlín,
cáncer posiblemente tienen diversa etiología. La 1923.
diferencia de 8 a 10 años en la máxima inciden- (7) Hurwitz, H. TheWellofPurification. Leeds, 1921.
(8) Sale, G. The Koran, commonly called the Alcorán of
cia por edad de los dos algunas veces permite Mohammed. Londres, 1861.
hacer sugerencias sobre la proporción relativa (9) Zendávesta. Parte I. The Vendidád. Sacred
de ambos en datos numéricos. Books of the East. (Ed. F. Max Müller, Trad. J. Dar-
9. Los datos singulares del General Registrar mesteter). Oxford, 1880.
(9) Modi, J. J. The Religious Ceremonies and Customs
sobre la incidencia social del cáncer del útero of the Parsees. Bombay, 1922.
en mujeres casadas y solteras sugiere la existen- (11) Dubois, J. A. Hindú Manners, Customs and Cere-
cia de un factor menos íntimamente relacionado monies. (Trad. y ed. H. K. Beauchamp.) Oxford, 1906.
con las funciones sexuales que los discutidos an- (12) Jhaveri, K. M. J. Anthrop Soc Bombay 9:217,
1910.
tes respecto a diversos rituales.
(13) Vineberg, H. N. Contributions to Medical and
10. Los datos acopiados en este trabajo indi- Biological Research, dedicated to Dr. William Osler in
can que hay dos factores que pueden aumentar honour of his 70th birthday. Nueva York, 1919, Vol. 2,
la incidencia de cáncer del útero, a saber: 1) un pág. 1217.
factor al que se opone la práctica judía de abs- (14) Lane-Claypon, J. E. Reports on Public Health
and Medical Subjects No. 40. H. M. Stationery Office,
tención del coito durante gran parte de la pri- Londres, 1927.
mera mitad del ciclo de ovulación y 2) un factor (15) Donaldson, M. BrMedJ 1:291, 1946.
que se intensifica en las mujeres casadas y solte- (16) Smith, F. R. AmJ Obstet Gynecol 21:18, 1931.
ras al bajar en la escala económica. (17) Epstein, I. Kiddushin, The Babylonian Talmud.
Seder Nashim. (Ed. I. Epstein, Trad. H. Freedman.)
Londres. 1936, Vol. 1.
Deseo expresar mis más sinceros agradeci- (18) Abramowitz, B. The Law of Israel. (Trad. S. D.
mientos a la Campaña del Imperio Británico Aaronson.) Nueva York, 1900.
contra el Cáncer, al Fondo Anna Fuller y al (19) Berman, C. S AfrJ Med Sci 6:145, 1941.
Fondo Jane Coffin para la Infancia por las sub- (20) Kennaway, E. L. Cáncer Res 4:571, 1944.
(21) Weir, P. y C. C. Little./. Hered 25:277, 1934.
venciones concedidas. Tengo una deuda de gra- (22) Kennaway, E. L. y N. M. Kennaway. YaleJ Biol
titud con el Rabino I. Epstein, Director del Jews Med 17:139, 1944.
College de Londres, por la información sobre (23) Handley, W. S. Lancet 1:987, 1936.
publicaciones judías y por el préstamo de libros. (24) Handley, W. S. BrMedJ 2:841, 1947.
(25) Kennaway, E. L. BrJ Cáncer 1:335, 1947.
Deseo hacer extensivo mi reconocimiento al Dr. (26) Statesman's Yearbook. Fiji. Londres, 1947.
V. R. Khanolkar, por los singulares datos inédi- (27) Brewster, A. B. The Hill Tribes ofFiji. Londres,
tos sobre Bombay y por las traducciones de las 1922.
304 Parte III: Investigación etiológica
(28) Plaut, A. y A. C. Kohn-Speyer. Science 105:391, Inglaterra y Gales, 1921. Parte II. H.M. Stationery
1947. Office, Londres, 1922.
(29) Theilhaber, F. L Krebsforsch 8:466, 1910. (33) Registrar-General's Decennial Supplement.
(30) Smith,F. R. AmJ ObstetGynecol 41:424,1941. Inglaterra y Gales, 1931. Parte Ha. H.M. Stationery
(31) Davidsohn, I. Med Leaves 2:19, 1939. Office, Londres, 1938.
(32) Registrar-General's Decennial Supplement.
CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LA ETIOLOGÍA Y
PREVENCIÓN DEL CÁNCER DEL CUELLO DEL ÚTERO 1
Fabien Gagnon'
La intención y el objeto de este artículo es la curaron de cervicitis crónica. Esto también suce-
esperanza de ampliar nuestros conocimientos dió en el caso de otras 740 mujeres a las cuales
sobre uno de los factores que desde hace mucho se les amputó el cérvix (4). Karnaky informa
tiempo se sospecha que tienen una acción carci- que, en el Hospital Jefferson Davis, en el cual
nogénica (existen opiniones a favor y en contra), 5.000 mujeres se sometieron a la conización, no
y demostrar que la prevención del carcinoma se detectó ningún caso de cáncer (5).
del cuello del útero es posible si efectivamente Por otro lado, Schiller y otros autores han
la presencia de este factor es esencial para su expresado la opinión de que la cervicitis, lejos
aparición y desarrollo. de ser la causa del desarrollo del cáncer, sería,
Casi todos los documentos publicados mencio- por el contrario, solamente secundaria a su apa-
nan la posibilidad de que la cervicitis sea una rición (6).
causa básica del carcinoma del cuello del útero. Novak declara: "Aún existen diferencias con-
Richard Te Linde, aunque está de acuerdo con siderables de opinión entre los ginecólogos en
la opinión mantenida por algunos ginecólogos, cuanto a la importancia o no de las lesiones cró-
basada en la experiencia clínica real, de que una nicas irritativas cervicales como factores que pre-
inflamación crónica del cuello del útero predis- disponen al cáncer, y recientemente Miller ha
pone al desarrollo del cáncer, declara lo siguien- publicado un estudio en el cual se minimiza este
te: "Jamás nadie ha probado concluyentcmente riesgo". Y añade: "El cáncer se puede desarro-
que las laceraciones cervicales y la cervicitis pre- llar en cuellos uterinos en los cuales no se puede
dispongan al desarrollo del carcinoma" (1). demostrar ningún indicio de irritación crónica
Norman Miller afirma: "Aunque las causas previa. En efecto, a través de mi propia expe-
del cáncer sean desconocidas, se ha escrito mu- riencia, me ha impresionado el hecho de que
cho sobre las lesiones benignas frecuentes del una proporción considerable de los cánceres
cuello del útero y el cáncer. Faltan indicios con- precoces que he visto han sido detectados en
vincentes de tal relación, pero, a pesar de ello, cuellos uterinos que no mostraban indicios de
se recomienda la corrección de todas las lesiones inflamación o irritación crónica previa" (7).
cervicales comunes debido al hecho de que el Ante la presencia de opiniones divergentes,
cáncer no aparece normalmente en un órgano e incluso contradictorias, sobre el tema, no sor-
sano" (2). prende que con frecuencia el tratamiento de
Algunos investigadores clínicos han presen- cervicitis como medida preventiva sea recomen-
tado los resultados del tratamiento de la cervici- dado de una manera rutinaria, casi académica,
tis y su relación con el desarrollo del carcinoma cuando quizás su recomendación y generaliza-
del cuello del útero. Graig escribe que no ob- ción sea un asunto de importancia vital, que
servó ningún caso de cáncer durante un período debería realizarse de forma imprescindible.
de más de 10 años entre los 2.895 casos de cer- Por esta razón, se plantean dos problemas im-
vicitis que trató y curó (3). Pemberton y Smith portantes. El primero es cómo convencer a los
afirman que no descubrieron ningún caso de médicos que no son especialistas ni tampoco tie-
cáncer entre las 1.408 mujeres que trataron y nen mucho interés en la ginecología, que no
deben tolerar la presencia de cervicitis en sus
Fuente: American Journal of Obstetrics and Gynecology 60(3):
516-522, 1950.
pacientes. El segundo es cómo lanzar una impor-
Presentado, por invitación, en la Quinta Conferencia tante campaña educativa cuando muchas teorías
Anual de la Sociedad de Obstétricos y Ginecólogos del Cana- se oponen mutuamente y todavía existe tanta
dá, Jasper Park, Alberta, Canadá, 19-21 de junio de 1949.
2
Departamento de Ginecología, Universidad de Laval, oscuridad alrededor del tema.
Quebec, Canadá. Bajo estas circunstancias, es completamente
305
306 Parte III: Investigación etiológica
necesario que se establezca la evidencia de que En los archivos de muchos conventos diferen-
la cervicitis es uno de los factores esenciales en tes de monjas se realizó una investigación de los
el desarrollo de este cáncer, si efectivamente este registros médicos de un promedio anual de
fuera el caso. Esto es el punto crucial, y la clave 13.000 mujeres, que abarcaba un período de 20
para la solución del problema. años. Esta cifra de 13 000 mujeres adultas repre-
Como se ha mencionado anteriormente, senta, en la vida civil, una ciudad con una pobla-
desde hace algún tiempo los ginecólogos han ción estacionaria de aproximadamente 65.000
comentado que no han descubierto casos de cán- habitantes; este cálculo se basa en el último censo
cer entre las mujeres que habían sido tratadas realizado en el Canadá.
y curadas de cervicitis. No obstante, informes Por cierto, esta investigación cubre un pe-
sobre casos observados de cáncer en mujeres ríodo de tiempo todavía más largo y una varie-
tratadas de cervicitis han sido o serán publica- dad mucho más amplia de sujetos. En realidad,
dos. Sería difícil imaginar que todas estas pa- algunos de los grupos investigados proporciona-
cientes quedaron curadas completamente, o que ron estadísticas que se extendían sobre períodos
jamás volverán a estar expuestas a las causas de 25, 30, 40, 60, e incluso 86 años, pero estos
habituales de cervicitis. datos no se utilizaron a pesar de que se habían
Esta forma de abordar un problema vital con- registrado cuidadosamente las causas de defun-
duciría solamente a discusiones interminables ción. Evidentemente, faltan los informes patoló-
que tendrían la gran desventaja de retrasar su gicos, están incompletos, u oscurecidos por una
solución. Esto se debe al hecho de que los efectos posibilidad de error demasiado grande, debido
preventivos de tal tratamiento no pueden ser al período de tiempo tan largo y la época a la
evaluados hasta que todas las pacientes hayan cual se remontan.
llegado a la edad de 65 años como mínimo, o Aunque tuve el privilegio de consultar los re-
hayan fallecido. Es difícil que la evidencia pueda gistros médicos, reunidos y bien mantenidos por
venir de esta fuente. Como harían falta muchos el médico que atendió durante 15 años a un
años de observación antes de poder obtener la convento, las estadísticas que se refieren a un
certidumbre suficiente, se ha decidido llevar a grupo de aproximadamente 1.500 mujeres fue-
cabo la investigación en otra dirección. ron rechazadas, porque después de cada defun-
Si, en efecto, la cervicitis es la base del cáncer ción se destruía su registro correspondiente en
del cuello del útero, este cáncer no debería exis- el convento.
tir entre las mujeres cuyo estado social y forma En el caso de otro grupo de aproximadamente
de vida las proteja de las causas habituales de 2.000 mujeres se consideró preferible no utilizar
cervicitis o de lesiones irritativas crónicas, es de- sus datos porque la información, recogida de la
cir, las monjas. Casa Principal durante un período de 20 años,
Como ginecólogo, he tenido durante muchos no se podría verificar completamente. Esto se
años la oportunidad de observar y estudiar a un debía a que los informes patológicos de los hos-
grupo numéricamente importante de mujeres pitales municipales donde fueron tratadas no
que vivían en el estado social anteriormente eran completos, aunque solo una pequeña pro-
mencionado. Progresivamente aumentó el con- porción de estos casos no formaban parte de la
vencimiento de que este tipo de cáncer no existía investigación.
entre ellas, o al menos, que existía solamente en Según las estadísticas de diferentes autores,
casos muy excepcionales. Para verificar que no la frecuencia comparativa del carcinoma del
se trataba de un hecho aislado, se llevó a cabo cuello y cuerpo del útero varía entre 8 y 5 casos
un amplio trabajo de investigación en una serie del primero por cada caso del segundo. Según
de grupos parecidos dispersos en una extensa Novak, esta proporción es de 7:1, según Meigs,
zona. de 6,2:1, y según Norris y Vogt, de 5,6:1 (8).
Expresamente, las mujeres no casadas que vi-
vían en el mundo ordinario fueron omitidas
para los fines de la investigación, por motivos MATERIAL
que no es necesario mencionar.
La investigación se concentró exclusivamente En el Cuadro 1 se muestran los resultados de
en los carcinomas del cuello y cuerpo del útero, las investigaciones realizadas en el grupo ante-
sirviendo este último como base de comparación. riormente citado.
Gagnon 307
Cuadro 1. Media anual, 13.000 mujeres, realizado ninguna investigación, si los resultados
período de tiempo: 20 años. contradecirían o confirmarían los resultados
previamente obtenidos. Se consideró oportuno
Carcinoma del Carcinoma del hacerlo de esta forma, porque la zona era muy
cuerpo del útero cuello del útero extensa y los grupos idénticos demasiado nume-
rosos para permitir visitarlos individualmente.
Confirmado De este modo, revisé los archivos patológicos
histológicamente 12
Diagnosticado de tumores malignos del útero en los laborato-
durante una rios de dos grandes hospitales de Montreal, así
operación 1 como en los centros de diagnóstico patológico
Diagnosticado para los hospitales de la zona que comprende
clínicamente 1 aproximadamente las dos terceras partes del
Total 14 este de la Provincia de Quebec, las Islas Magda-
lenas, las islas francesas de San Pedro y Mique-
lón, y algunos hospitales de Nueva Brunswick.
Según el índice de frecuencia de Meigs, de 6 Los datos estadísticos cubrían períodos de
a 1, la confirmación histológica de 12 casos de tiempo entre 12 y 20 años.
cáncer del cuerpo del útero significa que se de- Los archivos de los tratamientos dados por el
bieron encontrar 72 casos de carcinoma del cue- Instituto de Radio de Montreal durante los últi-
llo del útero pero, repito, no se halló ni un solo mos 20 años, y los del Instituto de Radio de
caso. La razón inversa de frecuencia es evidente Quebec desde su inauguración hace 12 años,
en estos datos estadísticos. fueron objeto de la investigación.
Los resultados de los grupos que se separaron Evidentemente, muchas muestras anatómicas
son idénticos a los anteriores. Si se omitieron, que no presentan dificultades especiales de diag-
se debió al hecho de que las investigaciones no nóstico no se mandan a los centros de diagnós-
podían cubrir más de 15 años, o no se podían tico, debido a la distancia considerable que existe
completar. entre este y los diferentes hospitales regionales.
Parece difícil no atender el valor y la fuerza También es probable que algunas muestras ana-
matemática de estas cifras. Para hacerlo, sería tómicas se envíen a los laboratorios de la metró-
necesario suponer que las estadísticas médicas polis que no fueron consultados en el transcurso
pertinentes, que han sido aceptadas y usadas de esta investigación.
durante los últimos 20 años como mínimo, son Es evidente desde luego, que algunos tumores
totalmente falsas. Esto significaría que, si hu- ya detectados en los archivos de los conventos
biera tal error, estas estadísticas habrían debido mediante el primer método de investigación se
mostrar que el cáncer del cuerpo del útero es encuentran duplicados en los archivos de los
más frecuente que el del cuello del útero. centros de diagnóstico patológico a los cuales se
También implicaría que, de acuerdo con estos envían para el diagnóstico las muestras anatómi-
resultados, en una ciudad con una población cas de estos conventos.
fija de aproximadamente 65.000 habitantes no De nuevo, ¿estarán corroborados por esta in-
se debería haber producido ni un solo caso de vestigación los resultados de los archivos de
carcinoma del cuello del útero durante un pe- los conventos, o habrá un conflicto entre ambos
ríodo de 20 años. datos?
La fascinación, estupefacción, e incluso la in- La verificación de los informes patológicos re-
quietud producidas por estas observaciones nos sultó en la reclasificación de dos tumores malig-
llevó a la decisión de estudiar el problema abor- nos del cuello del útero en la categoría del cáncer
dándolo bajo otro punto de vista. Se examinaron del cuerpo del útero. Realmente, no eran más
los archivos de los laboratorios patológicos y de que la propagación del cáncer del cuerpo al cue-
los centros de tratamiento con radio, olvidán- llo del útero.
dose de los archivos de los conventos que había-
mos consultado anteriormente. RESULTADOS
El objeto de este procedimiento fue verificar,
sobre una zona extensa en la cual existían nume- Después de tener en cuenta estos cambios, los
rosos grupos idénticos pero en donde no se había resultados obtenidos por el segundo método de
308 Parte III: Investigación etiológica
investigación de los tumores malignos detecta- a los grupos a investigar. Cada convento selec-
dos en las monjas se presentan en el Cuadro 2. cionado para estudio especial está atendido por
De acuerdo con la razón de frecuencia de 6:1, un equipo diferente de médicos, cirujanos y es-
se hubieran debido descubrir 114 casos de car- pecialistas, la mayoría de los cuales son profeso-
cinoma del cuello del útero. res universitarios. Por lo tanto, el margen de
No es necesario comentar la sorprendente si- error del diagnóstico debería ser aceptable.
militud de los resultados obtenidos en las dos Esta última investigación cubrió a un prome-
investigaciones realizadas bajo distintos puntos dio anual de 3.280 monjas, durante un período
de vista. de 20 años. Este número de 3.280 monjas es la
Es posible que, por motivos de descuidos o población de cuatro órdenes religiosas diferen-
errores al copiar, algunos casos de carcinoma tes, o cuatro grupos de conventos de monjas. Este
del cuello del útero se nos hayan pasado por número de mujeres adultas representaría en la
alto. Además de los informes clasificados, se exa- vida civil una ciudad con una población estacio-
minaron aproximadamente 140.000 informes naria de aproximadamente 16.000 habitantes.
patológicos que estaban sueltos y sin clasificar. Los resultados se muestran en el Cuadro 3.
Seguramente, existe la posibilidad de errores. Durante algunos años, he sido responsable
No obstante, la marcada similitud de los datos del Grupo I como ginecólogo; por lo tanto, he
obtenidos por los dos métodos diferentes de in- estado en condiciones particularmente favora-
vestigación nos hace pensar que los errores, si bles para estudiar a este grupo. El diagnóstico
existen, serán tan escasos que no podrían cam- del carcinoma del cuerpo del útero observado
biar en absoluto el significado de los resultados. en este grupo se realizó primero por diagnóstico
Una investigación tan amplia, cubriendo un clínico, y después por raspado exploratorio y
período de tiempo tan largo, apenas se podría examen histopatológico. Las dos pacientes fue-
realizar con una precisión matemática absoluta. ron operadas, y el diagnóstico se confirmó me-
Por lo tanto, se decidió reducir el campo, pero diante el examen macroscópico e histológico del
solamente hasta el punto de que los resultados órgano extraído en la operación quirúrgica.
obtenidos fueran igualmente significativos, y en Al no observarse ningún carcinoma del
la medida de que, en lo posible, todos los rinco- cuerpo del útero en los Grupos II, III y IV
nes y escondrijos fueran explorados, es decir, prácticamente no existe la posibilidad de mala
los archivos de los conventos implicados en la interpretación. En consecuencia, hay 130 tumo-
investigación, los de los laboratorios patológicos,
así como los certificados de defunción. Durante
esta investigación, se efectuaría un estudio del Cuadro 3. Tumores malignos de todos los órganos,
cáncer de todos los órganos en relación con el promedio anual: 3.280 mujeres,
carcinoma del cuello del útero. período de tiempo: 20 años.
Es relativamente fácil diagnosticar el cáncer
Piel 3
de la mama y del cuerpo y cuello del útero de-
Tiroides 1
bido a su accesibilidad, pero es mucho más difícil Esqueleto 1
diagnosticar los cánceres profundos. En razón Bazo 1
a esta dificultad, fue necesario seleccionar con Tracto urinario 5
cuidado, de acuerdo con la supervisión médica, Cavidad bucal 3
Glándula parótida 2
Epiplón mayor 1
Mesenterio 1
Cuadro 2. Resultados obtenidos con el Tracto digestivo 42
segundo método de investigación. Hígado 4
Páncreas 2
Mama 53
Carcinoma del Carcinoma del Ovario 9
cuerpo del útero cuello del útero Cuerpo del útero 2
Cuello del útero 0
Confirmados Tumores malignos de todos 130
histológicamente 19 3 los órganos
Total 19 3 Carcinoma del cuello del útero 0
Gagnon 309
res malignos de varios órganos por un lado, y hechos observados por Ayre serían solamente
por otro lado, ni un solo caso de carcinoma del secundarios (9).
cuello del útero. Sin embargo, es cierto que, en casos muy poco
De nuevo, puede parecer extraordinario que frecuentes, se puede descubrir carcinoma del
en una ciudad con una población estacionaria cuello del útero en una virgen. Entonces, ¿cómo
de unos 16.000 habitantes durante un período se puede conciliar esta realidad clínica con la
de 20 años, no se observara ni un solo caso de hipótesis de que la cervicitis constituye un factor
carcinoma del cuello del útero. Por lo tanto, esencial en el desarrollo del carcinoma del cuello
¿cuál es la razón por la cual el cáncer, que ataca del útero.
tan ferozmente a todos los demás órganos del En mi opinión, es necesario que este tipo de
cuerpo humano, se detiene antes de atacar al cáncer se descubra, excepcionalmente, al me-
cuello del útero de estas mujeres? nos, en las vírgenes. Si no, los hechos menciona-
dos anteriormente pueden servir de argumento
contra la teoría de la acción carcinogénica de la
COMENTARIO cervicitis. La cervicitis crónica auténtica, sobre
todo la erosión inflamatoria, existe en mujeres
¿Cuáles son las conclusiones que se pueden vírgenes, aunque esta enfermedad sea poco fre-
sacar de estos hechos? En el campo de las investi- cuente y las modificaciones patológicas sean su-
gaciones del cáncer, las teorías han producido perficiales. Esta es una realidad clínica, observada
tantas decepciones que hay que interpretar los por los ginecólogos que atienden a conventos.
hechos con mucha prudencia. No obstante, el Por consiguiente, sería sorprendente que el
significado de los datos presentados difícilmente cáncer no se desarrollara nunca en estas muje-
se puede pasar por alto. res, si se acepta la premisa de que la cervicitis
Al comparar dos grupos de mujeres que viven realmente tiene una acción carcinogénica.
en condiciones sociales diferentes, uno frecuen- Además, según estos estudios estadísticos, pa-
temente expuesto a las causas de la cervicitis, y rece que, en lo que respecta al útero, no existe
el otro solamente en casos excepcionales, la in- una sola causa de cáncer. Diversos factores están
mensa importancia de la cervicitis crónica en la implicados, según sea o no el cuerpo o el cuello
génesis del carcinoma del cuello del útero se del útero el que está afectado.
indica claramente, y esto sin desmentir o mini- Si la cervicitis es un agente etiológico necesario
mizar los papeles desempeñados por la heren- y obligatorio su curación teóricamente debería
cia, estados constitucionales adquiridos, los también conducir a la desaparición del cáncer
virus, enzimas, difidencias, y las influencias bio- del cuello del útero. Los resultados clínicos pre-
químicas y hormonales. senta por Douglas, Karnaky, y Pemberton y
Recientemente, Ayre publicó un interesante Smith parecen confirmar estas opiniones teóricas.
estudio en el cual pretendía que una deficiencia Me permito añadir que todavía no he encon-
de vitamina B, tiamina y posiblemente riboflavi- trado ni un solo carcinoma del cuello del útero
na, en conexión con un exceso local de estrógeno en más de 4.000 casos de cervicitis, tratados sis-
y cervicitis, pueden producir indirectamente temáticamente durante los pasados 17 años,
carcinoma del cuello del útero. Desde entonces, tanto en el hospital como en consulta privada.
algunos autores han realizado investigaciones Durante el pasado decenio, he enseñado que la
sobre el mismo tema. erradicación de la cervicitis significa la supresión
Generalmente se acepta que una estimulación del cáncer, y, hasta la fecha actual, ni un solo
prolongada por exceso de estrógenos causa una caso de carcinoma que contradiga esta afirma-
hiperplasia del endometrio. No obstante, los in- ción ha llegado a mi conocimiento.
vestigadores han comentado que la hiperplasia "Nadie jamás ha probado concluyentcmente
del endometrio se descubrió solo en muy pocos que la cervicitis predisponga al desarrollo del
casos, a pesar de que debería existir con frecuen- carcinoma", dice Richard Te Linde, citado pre-
cia si realmente hay una estimulación prolon- viamente a este respecto. A riesgo de ser acusado
gada por exceso de estrógenos debido a una de presunción, creo que los resultados de esta
deficiencia de vitamina B. Por lo tanto, si esto investigación pueden proporcionar un eslabón
es cierto, la importancia de la cervicitis puede que conduzca a esta prueba tan necesaria desde
ser aún mayor, porque, probablemente, los hace mucho tiempo.
310 Parte III: Investigación etiológica
Continúa siendo un tema de investigación el de llevar a cabo tales estudios, ha sido necesario:
grado en que los niveles de anticuerpos neutra- a) hacer una encuesta en varias poblaciones con
lizantes contra las cepas del tipo 2 (Lansing) del respecto a sus antecedentes, o experiencias, con
virus de la poliomielitis según se determina en la poliomielitis en años recientes (los 15 años
ratones, puede servir como un índice de inmu- previos); b) determinar la edad de los pacientes
nidad para la poliomielitis en general (1-4). del lugar que hayan contraído poliomielitis du-
Hasta ahora, los datos indican que el desarrollo rante ese período; c) seleccionar una muestra
de este anticuerpo en el hombre, aunque repre- de la población para exámenes de sangre, y de-
senta solo un tipo del virus, parece ser un índice terminar en estas muestras de suero la edad en
bruto del desarrollo de inmunidad a la poliomie- la que los individuos de la comunidad en cues-
litis en general. La mayoría de las personas ad- tión adquirieron anticuerpos neutralizantes
quieren anticuerpos neutralizantes de Lansing para las cepas Lansing (y, ocasionalmente, para
de modo rápido o lento durante la niñez, y los otras cepas) del virus de la poliomielitis y d)
mantienen durante la edad adulta. Esta situa- tratar de establecer la relación entre a), b) y c).
ción presenta muchas variables, y no se ha esta- Para los fines del muestreo, se seleccionaron
blecido claramente cuáles son las relaciones ocho áreas geográficas, que varían desde zonas
exactas entre los anticuerpos neutralizantes del tropicales a árticas, y cuyas condiciones de vida
tipo Lansing, tal como se determinan en los ra- también difieren con respecto a los patrones de
tones y en cultivos de tejidos, y los de otros tipos vivienda e higiene. Estas áreas comprenden:
(Brunhilde y León), tal como se determinan en a) 4 áreas tropicales (El Cairo, Egipto; Miami,
los monos y en cultivos de tejidos; ni el nivel en Florida; Condado de Hidalgo, Texas, y La Ha-
que estos anticuerpos, una vez adquiridos, per- bana, Cuba); b) 2 áreas árticas (la isla de Islandia
sisten durante toda la vida. Tampoco está claro y el Pueblo de Barrow, y otros pueblos esquima-
si todas las cepas del virus de Lansing poseen les de la costa norte de Alaska), y c) una ciudad
igual capacidad de inmunización o de produc- de zona templada en los Estados Unidos (Wins-
ción de anticuerpos. Este asunto ocuparía más ton-Salem, Carolina del Norte), y otra en Europa
espacio de lo que permite este artículo, pero se (Munich, Alemania).
remite al lector a algunos de los artículos aquí
citados sobre el tema.
MÉTODOS
Un enfoque para comprender mejor este pro-
blema es comparar, dentro de una población Los datos de morbilidad se obtuvieron de los
determinada los patrones de distribución por registros existentes o mediante revisión directa,
edad de los anticuerpos neutralizantes del virus generalmente en el propio lugar, con la ayuda
Lansing de la poliomielitis con los antecedentes de los departamentos locales de salud o de los
de poliomielitis clínica en la misma población. ministerios de salud. 3 En algunos casos, se ob-
Esto es lo que hemos tratado de realizar. A fin tuvo nueva información sobre las tasas de ataque
3
Fuente: American Journal of Hygiene 56:232-251, 1952. Se conoce que los datos oficiales de morbilidad sobre po-
'Trabajo realizado con la ayuda de una subvención de la liomielitis, particularmente durante los años en que la enfer-
National Foundation for Infantile Paralysis (E.U.A). medad no es epidémica, dejan mucho que desear. Nuestros
2
Sección de Medicina Preventiva, Escuela de Medicina, Uni- datos de incidencia, recogidos en las Figuras 1, 2, 4, 5 y 6,
versidad de Yale, New Haven, Connecticut, E.U.A. sufren de ciertas deficiencias que el lector podrá reconocer.
311
312 Parte III: Investigación etiológica
mediante investigaciones personales en hospita- descrito en una comunicación previa (5). La téc-
les o en clínicas dentro del área en cuestión. nica se ideó principalmente para trabajos de in-
Toma de sangre para los estudios de anticuerpos vestigaciones epidemiológicas; es un tipo de
en el suero. Estas muestras se obtuvieron de prueba de cribado simple que da resultados sig-
forma voluntaria entre habitantes representati- nificativos y reproducibles, pero no debe consi-
vos de las poblaciones locales. En la selección derarse adecuada para el diagnóstico clínico. 5
representativa de los habitantes, se trató, pero La designación positiva de un suero, cuando se
no siempre con éxito, de satisfacer los criterios analiza por este método, se basa en la decisión
siguientes: a) que el número de personas que arbitraria de que el suero sin diluir, cuando se
proporcionaran sangre para muestras de suero mezcla con una dosis apropiada de virus y se
fuera de tamaño adecuado (preferiblemente inocula en ocho ratones, no permitirá que más
más de 200 personas), y que hubiera una repre- de la cuarta parte de los ratones sucumban a
sentación adecuada de los grupos de edad más la infección.
significativos (de 0 a 4, y de 5 a 9 años) así como Para cada análisis se utilizó una dosis calculada
de grupos de adultos; b) que estas personas de 102 ID 5 0 . Esta se basó en una serie de titula-
fueran normales (es decir, no enfermas), a me- ciones efectuadas previamente sobre muestras
nos que padecieran de una enfermedad no alícuotas de la suspensión del virus. Junto con
infecciosa o de una lesión, y c) que las muestras cada análisis, se efectuó una titulación vírica del
incluyeran solo a aquellas personas que fueran lote, que, por regla general, mostró qué dosis
verdaderamente representativas de la comuni- de 102 ID 5 0 estaban presentes en la prueba. Oca-
dad local, y no a recién llegados o a visitantes. 4 sionalmente, la titulación efectuada al mismo
Clasificación de las poblaciones sobre una base so- tiempo que el análisis dio un valor ligeramente
cioeconómica. Nuestras estimaciones con respecto superior o inferior a los de las titulaciones pre-
a si una población determinada representaba, vias sobre el lote de virus, con un margen de
0 4
total o parcialmente, a un grupo aislado rural ±10 ' . Así, un lote de virus con una titulación
-3,5
o urbano, o si las condiciones de vida (o sanita- habitual de 10 daría ocasionalmente resulta-
3,1 3,9
rias) eran primitivas (tipo A) o no (tipo B), están dos tan bajos como 10~ y tan altos como 10~ .
basadas en el juicio del individuo que visitó el Esto significa que en una prueba concreta esta-
20 o 4
área para obtener las muestras de sangre o reco- ban presentes dosis de virus de 10 ± 10 ' .
pilar las estadísticas vitales. La designación de
(A) o (B) no procede de pruebas estadísticas, RESULTADOS
sino de una impresión general.
Precauciones con el suero. Se tomaron precau- Zonas tropicales
ciones para asegurar la esterilidad de muestras
de suero y para evitar el deterioro durante su Trabajos recientes han indicado que el desa-
almacenamiento o mientras estaban en tránsito rrollo de inmunidad en la infancia a un número
para los análisis de laboratorio. No se añadió de enfermedades infecciosas comunes puede
ninguna sustancia para preservar los sueros, ocurrir de forma mucho más extensa en los tró-
pero se mantuvieron congelados o a tempera- picos de lo que podía haberse sospechado. Esto
tura de frigorífico (4°C). Por regla general, los se aplica también a la poliomielitis, y ejemplo
análisis se realizaron en un período máximo de de ello son las observaciones de Sabin en el Ex-
un año desde el momento de su obtención. tremo Oriente (1), de Gear en Sudáfrica (7) y
Métodos técnicos. Todas las determinaciones de de Hammon en la isla de Guam (2).
anticuerpos Lansing mencionadas se efectuaron
en los Laboratorios de la Sección de Medicina La Habana, Cuba, y Miami, Florida
Preventiva de New Haven. La técnica de análisis Una buena oportunidad para este tipo de es-
del anticuerpo neutralizante de Lansing, tal tudio puede encontrarse en las dos poblaciones
como se utilizó en nuestro laboratorio, se ha
5
Los procedimientos técnicos realmente empleados para la
4
Un examen de los criterios seguidos en la selección de una realización de las pruebas de neutralización de la cepa Lansing
muestra de una población determinada a la cual se le tomaron han sido revisados y están recibiendo una consideración indi-
muestras de sangre, ha sido publicada previamente por dos vidual por el Comité de Inmunización de la National Found-
de los autores (J.R.P. y J.T.R.) (6). ation for Infantile Paralysis.
Paul et al. 313
adyacentes de Florida y Cuba. Durante 1946, de Florida como en Cuba. Los datos disponibles
ambas áreas estuvieron implicadas en la misma desde 1935 aparecen en las Figuras 1 y 2. El
epidemia (8) y se observó que en Miami, Florida, registro de los últimos 15 años en Florida, aun-
la poliomielitis fue esencialmente una enferme- que es incompleto, indica que la poliomielitis
dad de niños en edad escolar, mientras que, era poco frecuente antes de 1941, pero que
contemporáneamente, en La Habana, Cuba, la desde ese año las tasas de morbilidad han au-
poliomielitis fue esencialmente una enfermedad mentado constantemente, y actualmente son li-
de niños más pequeños. En 1949 (8) se avanzó geramente superiores a las de otras regiones
la teoría de que esta diferencia en la incidencia contiguas de los Estados Unidos. 7 La tasa de
de los casos por edad dentro de una misma zona morbilidad media anual para un período de 10
epidémica no se debía necesariamente a las di- años en Miami, Florida (1941-1950), de 16,7
ferencias en la estructura de edad de las dos por 100.000 habitantes, es también mucho más
poblaciones (La Habana y Miami), sino que po- alta que la de La Habana, Cuba (3,3 por 100.000)
dría deberse, al menos en parte, a las diferencias (Figura 2), lo cual posiblemente pudiera expli-
en el estado de inmunidad de las dos poblacio- carse por el hecho de que los criterios diagnós-
nes. En otras palabras, los escolares de Miami ticos para la notificación de casos difieren en
podían no haber tenido el "beneficio" de una ambos países. En Cuba, solo se notifican como
exposición en la primera infancia al virus de la casos de poliomielitis los casos paralíticos, mien-
poliomielitis en el mismo grado que había ocu- tras que en Florida se notifican tanto los casos
rrido entre los niños de La Habana y, por lo paralíticos como los no paralíticos. Esto signifi-
tanto, el período de susceptibilidad de los niños caría que, de acuerdo con las normas de los
de Miami se extendía hasta una edad más avan- Estados Unidos, en Cuba hay una "subnotifica-
zada que entre los niños de La Habana. Esto ción" de casos y quizás habría que multiplicar
significaría que la población infantil de La Ha- la tasa de morbilidad cubana por un factor de
bana tenía un acceso más fácil a las fuentes del 1,5 ó 2, para que las tasas de ambas áreas sean
virus que la población infantil de Miami y, por comparables; pero aun así, las tasas de morbili-
lo tanto, había adquirido más precozmente su dad de Cuba seguirían siendo más bajas que las
inmunidad. Se ha presentado una explicación de Miami.
similar para justificar la diferencia entre la edad Edades en las que adquirieron la poliomielitis los
media de los casos de poliomielitis rurales y ur- pacientes de Miami y de La Habana. Como ya se
banos de los Estados Unidos (9) y de otros luga- mencionó en otro trabajo (8), los enfermos de
res (10); por regla general, los casos rurales se La Habana resultaron ser mucho más jóvenes
presentan en niños de más edad que los casos que los de Miami durante la epidemia de 1946,
encontrados en niños de las comunidades urba- sufrida por ambas poblaciones. Esta diferencia
nas adyacentes. Esta diferencia en la edad aún en la edad también ha persistido durante los
existe en algunas partes de los Estados Unidos, cuatro años posteriores a 1946. Así que, en
especialmente en el Estado de Nueva York (11). Cuba, continúa siendo una enfermedad de la
Historia de la poliomielitis en Florida y Cuba. infancia. Como se muestra en las Figuras 1 y 2,
Hasta 1930, la poliomielitis aparentemente ha- las edades de los enfermos de Miami han avan-
bía sido infrecuente y esporádica tanto en el sur zado progresivamente desde 1940, de modo que
actualmente el 50% de ellos tendría más de 9
años, mientras que en La Habana la edad de los
6
Estamos en deuda, en primer lugar, con el Dr. F. Ramírez enfermos infantiles ha permanecido más o me-
Corría, antiguo Director del Instituto Finlay, de La Habana,
Cuba, por la toma, almacenamiento y envío de las muestras nos estacionaria. El 50% de ellos son menores
de suero de Cuba a este laboratorio, así como por la obtención de 3 años. Las diferencias siguen siendo impor-
de los datos sobre la poliomielitis en la Provincia de La Habana
en las visitas de J.L.M. y J.R.P durante 1949 y 1950, respec-
tantes y de alta significación estadística, cuando
tivamente. se hace una comparación en ambas áreas en base
En Miami agradecemos al Dr. T. E. Cate, Comisionado de
Salud del Condado de Dade, Florida, y a los miembros de su
equipo, y también al Dr. F. Murray Sanders, del Departa-
mento de Bacteriología de la Universidad de Miami, Miami,
7
Florida, por su ayuda en la organización de la obtención de De 1932 a 1946 la tasa media anual de los condados del
sueros; y al Dr. (ahora Cte.) Horace T. Gardner (MC) y la norte de los Estados Unidos era de 7,60 por 100.000 habitan-
Dra. Lisbeth M. Kraft, por la toma de las muestras de suero tes, y para los del sur de 6,39. Recientemente, la tasa ha sido
en esa área. mucho nías alta.
314 Parte III: Investigación etiológica
Figura 1. Registro de las tasas de morbilidad por poliomielitis (tasas de ataque) por 100.000
habitantes de Miami, Florida, durante el período 1934-1951. También está representado el
aumento gradual en la edad media de los enfermos durante el período 1940-1951.
Figura 2. Registro de las tasas por morbilidad por poliomielitis paralítica (tasas de
ataque) por 100.000 habitantes de la Provincia de La Habana, Cuba, durante el
período 1934-1951. Para el período 1934-1944, las estimaciones representadas de
la edad media de los enfermos son más bien crudas. Hay poca indicación de que la
edad media de los enfermos esté aumentando en La Habana.
C/5 . .
O UJ
PROVINCIA DE LA HABANA, CUBA •z o
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CC
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10 z
5
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a las edades específicas, y se incluyen los datos Edad de los enfermos, expresada de forma acumu-
de los últimos cinco años. Una simple demostra- lativa. La Figura 3 (véase también el Cuadro 1),
ción de esta diferencia aparece en el Cuadro 1, representa las edades en las que se adquiere y
donde se presenta la edad de 163 enfermos de se notifica en La Habana y en Miami la poliomie-
poliomielitis de La Habana y de 225 de Miami, litis clínica, en forma de porcentajes acumulati-
en el período de 1946-1949, inclusive. vos de casos en cada grupo de edad. Parece
Obtención de los sueros. En Miami (Condado de existir una correlación entre la edad de adquisi-
Dade), Florida, se obtuvieron muestras de san- ción de la enfermedad y la edad de adquisición
gre de las siguientes fuentes: a) individuos aten- de anticuerpos dentro de cada una de estas dos
didos en una clínica de manipuladores de ali- poblaciones. Una correlación similar aparece
mentos; b) grupos infantiles y juveniles de la cuando se realiza la comparación específica
Well Baby Clinic del hospital Jackson Memorial, por edad.
y c) un pequeño número obtenido de otras clí-
nicas hospitalarias. El Cairo, Egipto8
La población de Miami de la cual se obtuvo
la muestra ha sido designada como urbana sin Los motivos por los cuales se seleccionó este
excesivo hacinamiento, y como de tipo (B), en lugar para estudiar la "poliomielitis tropical" se
las que las condiciones de vida o sanitarias no han presentado en un artículo anterior (13). La
eran rudimentarias. poliomielitis paralítica aguda entre los nativos
En la Provincia de La Habana, Cuba, se obtu- es endémica y, como en La Habana, es esencial-
vieron sueros de individuos que habían solici- mente una enfermedad infantil (es decir, la ver-
tado tratamiento contra la rabia en una clínica dadera "parálisis infantil"). Es rara o muy poco
creada para este propósito, así como de las con- frecuente entre los adultos egipcios, lo que con-
sultas externas de los hospitales locales en los trasta notablemente con su frecuencia entre los
que se escogieron a personas que se consideraron adultos "inmigrantes", tales como los soldados
que no padecían de una enfermedad infecciosa. británicos y los de Estados Unidos (14). No obs-
La población de La Habana se designó como tante, a diferencia de La Habana, no se han
urbana, sin excesivo hacinamiento, y de tipo (A), notificado epidemias locales entre los egipcios
es decir, con condiciones sanitarias rudimentarias. nativos. La infrecuencia en la notificación de la
Determinaciones del anticuerpo de Lansing. Como enfermedad puede deberse al hecho de que la
se ha expresado en comunicaciones anteriores población egipcia nativa mayor de cinco años
por T u r n e r y colaboradores (4), y por este labo- de edad parece ser relativamente, si no comple-
ratorio (5, 12, 13), el patrón de distribución por tamente, inmune a la poliomielitis. Por lo tanto,
edad de los anticuerpos de Lansing de una po- desde el punto de vista clínico, se sospecharía
blación determinada puede expresarse fácil- que un nivel tan alto de inmunidad infantil pu-
mente en términos de una curva de anticuerpos. diera reflejarse en un nivel alto de anticuerpos
Las que muestran los patrones de La Habana y de Lansing adquiridos en una edad temprana,
de Miami están delineadas, entre otras, en la lo que efectivamente resultó ser el caso.
Figura 3. El Cuadro 1 muestra los datos en los Historia de la poliomielitis en Egipto. Oficialmen-
cuales se basan estas curvas. te, los registros del Ministerio de Salud de Egipto
Es desafortunado que no se obtuvieran sueros no indican la incidencia de la poliomielitis en el
del grupo de edad más joven (menos de 2 años) país, puesto que en años recientes solo se noti-
de La Habana, pero a pesar de este defecto, se fican de 2 a 11 casos por año, la mayoría de
puede ver que en el grupo de edad de 1 a 4 ellos mortales. Para complementar el registro
años, el 64% de esos niños habían adquirido inadecuado de las tasas de ataque, basado en los
anticuerpos de Lansing, y que al menos este casos notificados, la Figura 4 comprende datos
nivel se mantiene durante la infancia y la juven-
tud. Por otra parte, en Miami, el 64% no ha 8
Agradecemos al Capitán J. J. Sapero, MC, U.S.N., Coman-
adquirido el anticuerpo de Lansing hasta llegar dante de la Unidad 3 de Investigación de Medicina Naval en
a la edad aproximada de 12 años. En otras pa- El Cairo, por hacer posible este proyecto, y a los Dres. W. A.
labras, la exposición a, o la infección con los Mclntosh y j . M . Weir, representantes en El Cairo de la Divi-
sión Internacional de Salud, de la Fundación Rockefeller, por
agentes que producen este anticuerpo, sucede su inestimable ayuda, en especial durante la visita de J . R . P . a
de forma más lenta en Miami. ese país en 1950.
C u a d r o 1. C o m p a r a c i ó n d e la d i s t r i b u c i ó n p o r e d a d d e l a n t i c u e r p o neutralizante d e L a n s i n g c o n
d e p o l i o m i e l i t i s d e n t r o d e cuatro c o m u n i d a d e s s u b t r o p i c a l e s .
Figura 3. Curvas de la distribución por edad del anticuerpo de Lansing, comparadas con las de la edad de los
casos de poliomielitis en 8 poblaciones diferentes. La escala al pie significa que la edad se ha dispuesto de forma
que se proporcione suficiente espacio para registrar los resultados en aquellos grupos de edad que habitualmente
son más importantes (1-10 años) con respecto a la adquisición de este anticuerpo y a la poliomielitis clínica. Un
número insuficiente de enfermos en la serie de Alaska (esquina inferior derecha) da origen a la omisión de la curva
de los casos en el gráfico.
LA HABANA 100
80
60
40
20
100
80
60
40
20
100
MUNICH (ANTICUERPOS)
BERLÍN (CASOS)
80
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20
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ü ISLANDIA ALASKA
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14 19 29 39 14 19 29 39
318 Parte III: Investigación etiológica
Figura 4. Las tasas oficiales de poliomielitis registradas para todo Egipto son de casi
cero los años 1 9 3 4 - 1 9 5 1 . Para los años 1944 y 1 9 4 8 - 1 9 4 9 se presentan las estimaciones
crudas y limitadas de la edad media de los enfermos, basadas en una encuesta de la
consulta externa del hospital.
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EL CAIRO, EGIPTO O
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1935 '37 '39 '41 '43 v '45 '47
•—• Tasas de morbilidad •- - - • Edad de los enfermos
Determinaciones del anticuerpo de Lansing. Estas Zona inferior del Valle del Río Grande
se presentan en la Figura 3 (en la parte superior (Condado de Hidalgo), Texas11
izquierda). La tendencia indica una adquisición
Esta región tiene una latitud de 26 grados,
temprana de este anticuerpo, muy poco tiempo
norte, igual a la de Miami y similar a la de nues-
después de la pérdida del anticuerpo materno.
tras otras dos áreas tropicales (La Habana, a 23
El 55% de los niños han adquirido los anticuer-
grados, y El Cairo, a 30 grados). Las investigacio-
pos de Lansing cuando llegan a los 2 años, y
nes emprendidas por el Servicio de Salud Pú-
cerca del 75% cuando llegan a los 3 años de
blica de los Estados Unidos sobre la disentería
edad. En un artículo previo (13), se compararon
en esta zona estaban bastante adelantadas,
estas curvas del anticuerpo de Lansing con las
cuando se presentó en 1948 la poliomielitis en
originadas por las pruebas de neutralización,
una ola epidémica que alcanzó su máximo en
efectuadas en monos, con las cepas Brunhilde y
mayo de ese año. Esta epidemia, la primera re-
León del virus de la poliomielitis. Los anticuerpos
gistrada en esta área, se describirá con detalles
de Lansing parecía que se adquirían por estos
por Watt y Paffenbarger, que fueron indispen-
niños egipcios a una edad ligeramente inferior
sables en la obtención de los sueros para el pre-
a la de los anticuerpos de las otras dos cepas.
sente estudio. Puesto que las muestras de suero
Edad de los enfermos, expresada de forma acumu-
y los datos sobre la distribución por edad solo
lativa. Con propósitos de comparación se ha ta-
se obtuvieron en una cantidad adecuada entre
bulado de nuevo la edad en la que se adquiere
los latinoamericanos del Condado de Hidalgo,
la poliomielitis, junto con la edad en que los
aquí se considerará únicamente este grupo. En
nativos de El Cairo adquieren el anticuerpo de
esta población, que sumaba 99.600 habitantes
Lansing. La curva se muestra en la Figura 3.
en 1948, se observaron 67 casos de parálisis. En
Aquí de nuevo existe una correlación entre la
abril de aquel año, se recogió suero entre los
edad en que se contrae la poliomielitis paralítica
habitantes sanos de las ciudades de McAllen y
y la edad de adquisición del anticuerpo de Lan-
Donna, y aquí se analizan los resultados de las
sing entre la población local.
pruebas de neutralización de 195 muestras.
Comentario. Nuestra interpretación de estos
El patrón del anticuerpo de Lansing, mos-
resultados sobre el anticuerpo neutralizante de
trado en la Figura 3, es extremadamente similar
Lansing es que en Egipto hay una abundancia
al de las curvas anteriormente citadas de La Ha-
de virus de la poliomielitis tipo Lansing, lo cual
bana y El Cairo. En otras palabras, los anticuer-
comprueba la alta tasa de morbilidad por polio-
pos se adquirieron en edades muy jóvenes de
mielitis (algunos casos debidos al virus tipo Lan-
modo que en el 56% de los niños entre 1 y 4
sing), entre las tropas británicas y de los Estados
años de edad las pruebas dieron resultados po-
Unidos durante la Segunda Guerra Mundial
sitivos. Esta alta tasa de inmunización se mantu-
(14). Es de suponer, además, que la exposición
vo, ya que el 84% de los niños de 5 a 9 años de
de los nativos de todos los grupos de edad al
edad tenían anticuerpos, y el nivel de positivos
virus de la poliomielitis tipo Lansing y a otros
se mantuvo por encima del 90% en los niños de
tipos es alta en Egipo, y que los niños más jóvenes
más de 10 años de edad. Estos datos se presentan
no solo comparten esta exposición, sino que son
en el Cuadro 1, junto con la distribución por
los únicos nativos susceptibles. Puesto que la in-
edad de los casos paralíticos en esta población
munización de estos niños se lleva a cabo a una
durante la epidemia de 1948.
velocidad mucho más rápida de lo que es el caso
normal en el país, el número de susceptibles a La población estudiada puede considerarse
los que se pudiera diseminar la enfermedad ja- como tropical (aunque a veces puede haber una
más alcanzaría una cifra suficiente para permitir helada ocasional durante el invierno), y urbana
el inicio de una gran epidemia. Esta circulación con bajos niveles de higiene, designada como (A).
intensa y continua del virus en la población qui- Las curvas de distribución por edad de los casos
zás es la responsable de la notificación insignifi- y de los anticuerpos son similares a las encontra-
cante de casos, como se muestra en la Figura 4, das en La Habana y El Cairo. En esta población
ya que es un hecho reconocido que, en muchos
1
países, durante los períodos no epidémicos, la a g r a d e c e m o s muy especialmente al Dr. James Watt, del
Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, la ayuda que
notificación de casos de poliomielitis suele ser nos ha prestado en el estudio de esta área, particularmente
muy escasa. durante la visita de J.L.M. en 1948.
320 Parte III: Investigación etiológica
de Texas, las similitudes entre las curvas de los cada primavera con la llegada del primer barco,
casos paralíticos y de los anticuerpos de Lansing, en forma de una epidemia explosiva (16).
medidas en la fase inicial de una epidemia de Así pues, se podría sospechar que los patrones
poliomielitis, sugieren que la exposición al virus del anticuerpo encontrados en las poblaciones
de la poliomielitis tipo Lansing había sido del remotas y parcialmente aisladas podrían ser
mismo orden, aparentemente, que la exposición diferentes de los de las grandes poblaciones
a la cepa o cepas que ocasionaron la epidemia. urbanas. Estos son los motivos por los que las
Otra evidencia disponible no favorece la proba- poblaciones aisladas tienen significado para
bilidad de que un virus de tipo Lansing hubiera nuestro estudio, y varias de ellas se encuentran
contribuido a la epidemia de 1948. 12 en las zonas árticas.
Las poblaciones que habitan el Ártico y viven Trabajos previos de este laboratorio (5, 15)
aisladas de la civilización, representan grupos han indicado que, dentro de ciertas poblaciones
especiales de personas entre los que rara vez esquimales de la costa norte de Alaska, y que
penetra la poliomielitis. En teoría, por tanto, el suman aproximadamente 1.200 habitantes, la
patrón del anticuerpo debería reflejar este he- incidencia periódica reciente de la poliomielitis
cho, y efectivamente estudios previos (5, 6, 15) clínica ha tenido períodos distanciados entre sí.
han demostrado que este es el caso. Por ejemplo, el último brote de poliomielitis re-
En tales poblaciones aisladas, de tamaño rela- gistrado en Point Barrow sucedió en 1930, es
tivamente pequeño (por ejemplo, inferior a decir, 19 años antes de la encuesta sobre anti-
25.000 habitantes), estén o no situadas en el Ár- cuerpos (5). Los datos sobre la gravedad de este
tico, los virus de ciertas enfermedades infeccio- brote y de la incidencia de los casos por edad
sas agudas no solo penetran infrecuentemente, son demasiado escasos para analizarlos aquí. Al
sino que también, una vez presentes, no logran menos, no se registró ningún caso mortal entre
persistir endémicamente durante mucho tiempo los adultos.
dentro de la población, aparentemente desapa- Patrón del anticuerpo. De acuerdo con la histo-
reciendo después de cada brote. Como resultado, ria, la incidencia de los anticuerpos de Lansing
la periodicidad de los brotes de una enfermedad entre toda la población juvenil o adolescente ha
específica dentro de una pequeña población ais- sido muy baja (véase la Figura 3, parte inferior
lada no depende de una acumulación de perso- derecha). Así, en 1949, el 95% de los esquimales
nas susceptibles que se infectan con una cepa con menos de 20 años de edad no tenían anti-
local de virus, sino que el brote más bien depende cuerpos de Lansing, mientras que el 85% de los
de una acumulación de personas susceptibles a mayores de 20 años poseían estos anticuerpos,
lo largo de un período de tiempo prolongado lo que da un patrón que, para los 20 primeros
que solo se infectan por la penetración fortuita años de vida, difiere marcadamente de cual-
del virus en la comunidad desde una fuente quier otra curva de las que hemos estudiado.
externa. Las experiencias bien conocidas de epi- Podría parecer que la ausencia de anticuerpos
demias graves de sarampión en poblaciones ais- de Lansing durante la niñez y la adolescencia,
ladas, y con el virus del resfriado común en la seguida por un aumento marcado y sostenido
Isla de Spitzbergen durante la era anterior al de los anticuerpos de Lansing a la edad de 19
transporte aéreo son ejemplos que ilustran el años, pudiera correlacionarse en esta población
caso. En esta última isla, los resfriados desapare- con el último brote registrado (1930). Retrospec-
cían en invierno, durante su largo período de
aislamiento por el hielo, para aparecer de nuevo
13
Por las facilidades prestadas y el privilegio de trabajar en
esta área, agradecemos a la División de Ciencias Médicas de
12
Algunas cepas aisladas durante la epidemia fueron inocu- la Oficina de Investigaciones Navales, de Washington, D.C.,
ladas en ratones y ratas algodoneras sin que se produjera la y al Dr. G. E. MacGinitie, Director (en aquel tiempo) del
enfermedad en estos roedores. Subsiguientemente, se com- Laboratorio de Investigación Ártica por las múltiples atencio-
probó por medios serológicos que 10 cepas de la epidemia nes mostradas durante la visita de J.R.P. en agosto y septiem-
estaban relacionadas con el tipo Brunhilde. bre de 1949.
Paul et al. 321
Cuadro 2. Distribución por edad de los niveles del anticuerpo de Lansing en dos comunidades árticas.
Alaska Islandia
b
Pruebas Pruebas serológicas Casos clínicos
serológicas, 1949 a
c
Grupos Urbana y rural Rural Total 1931 -1939 1945-1947
de
edad Porcent.
e
Porcent Porcent. Porcent. Porcent. Porcent.
(años) No. d + No. d + No. d + No. d + No. acum. f No. acum.
< 1 0 0 0 0 12 2 8 1
1-4 5 0 8 37 5 0 14 29 144 28 93 10
5-9 49 4 21 60 6 0 33 49 110 48 158 24
10-14 45 0 19 47 8 25 31 41 78 62 141 38
15-19 30 10 16 62 3 21 71 61 73 196 56
20-29 47 85 26 69 3 29 69 74 86 228 77
30-39 31 74 17 73 1 21 67 42 94 139 91
40-49 16 87 12 83 2 17 82 )
20 90 11 100 6 83 22 86 j 33 100 95 100
50 +
1
Totales 243 130 34 188 554 1.058
tivamente, también parecería que este brote de menos desde 1930), y por este motivo fue selec-
1930 se debió presumiblemente a una cepa del cionada para una investigación serológica. 14
virus de la poliomielitis del tipo Lansing. En el Situada cerca del Círculo Ártico, la población
Cuadro 2 se presentan las pruebas de neutrali- de Islandia (de aproximadamente 135.000 habi-
zación indicando la distribución por edad del tantes en total) presenta ciertas características
anticuerpo de Lansing. comunes a los grupos insulares en los que, si se
Otros investigadores han estudiado otras pe- mantienen registros de exactitud moderada a
queñas colecciones de suero esquimal para de- buena, existen oportunidades especiales para las
terminar los anticuerpos. Dingle (17) informó observaciones epidemiológicas. No obstante, Is-
que entre la población de la isla de Baffin había landia no es una comunidad aislada, es decir,
escasez de pruebas positivas al anticuerpo de aparte de ciertos grupos rurales en lugares ais-
Lansing en los sueros de los esquimales más jó- lados de la isla. En la ciudad de Reykjavik, que
venes de dicha isla. Clark y Rhodes (18) recogie- comprende aproximadamente el 40% de la po-
ron sueros de los esquimales en Chesterfield blación local, las condiciones no son muy dife-
Inlet en el Ártico canadiense, y descubrieron rentes de las que se encontrarían en una ciudad
que los anticuerpos de Lansing comenzaban a del norte de Escandinavia, de Escocia, o de Ir-
aparecer en el suero de los niños a partir de la landa. Sin embargo, es acertado decir que en
edad de 10 años, y que el suero de la mayoría 1950 (el momento de nuestra investigación), no
de los adultos resultaba positivo. En resumen, más del 20% de las personas interrogadas ha-
los hallazgos de estas áreas indicaron que la ad-
quisición del anticuerpo de Lansing en ellas ocu-
rría más esporádicamente que en otros lugares. 14
Tenemos una gran deuda con el Dr. Bjorn Sigurdsson,
Director del Instituto de Patología Experimental de la Univer-
sidad de Islandia, Keldur, Reykjavik, por sus incansables es-
islandia: escenario e historia fuerzos para ayudarnos en este proyecto, por su organización
para la recogida de suero por varios médicos, y por las múl-
Dentro de esta zona semiártica, la historia de tiples atenciones mostradas durante la visita de J.R.P. a Islan-
la poliomielitis ha sido bien documentada (al dia en agosto de 1950.
322 Parte III: Investigación etiológica
bían salido alguna vez del país, y, hablando epi- que era poliomielitis, pero su sintomatología, su
demiológicamente, algunos de los distritos aisla- distribución estacional como enfermedad de in-
dos de los que se obtuvieron muestras de sangre, vierno (septiembre-febrero), y el hecho de que
efectivamente representan "poblaciones aisla- tiende a atacar más a los adultos jóvenes que a
das". La población de la isla ha variado en tama- los niños, indican ahora que probablemente se
ño, desde 94.000 habitantes en 1920 hasta apro- trata de otra enfermedad distinta. Así pues, la
ximadamente 132.750 en 1946, pero no es, ni historia de la poliomielitis en Islandia ha estado
ha sido, de tamaño suficiente para sostener du- nublada durante los años 1945-1948 y subse-
rante mucho tiempo el sarampión como infec- cuentemente, por el hecho de que la categoría
ción endémica, o la parotiditis, o la tos ferina, de esta enfermedad "parecida a la poliomielitis"
de modo que estas enfermedades infantiles han no se ha determinado o no se han definido con
ocurrido a intervalos quizás más largos de los precisión sus límites clínicos. En todo caso, el
que se pudieran esperar en una comunidad ma- evidente cambio en la distribución por edad de
yor con frecuentes contactos externos. Con res- los casos de "poliomielitis" hacia los grupos de
pecto al sarampión, por ejemplo, el período más edad durante los años 1940-1949, se debe
entre epidemias, desde 1907, ha sido general- probablemente, al menos en parte, a su inclusión
mente de 7 a 9 años, en lugar de los 3 a 6 años como poliomielitis. Esto se muestra en la curva
usuales; para la parotiditis, ha sido de 6 a 10 años. extraña y discontinua de la Figura 5.
Toma de muestras de sangre.15 Los preparativos Edad de los enfermos. En la Figura 5 (parte su-
en Reykjavik (48.000 habitantes) se efectuaron perior izquierda), también se incluye una línea
a través de la Clínica de Tuberculosis local (a la corta, que indica la "edad media" de los casos
que asistían muchas personas que venían para de poliomielitis de Islandia durante los años
radiografía de tórax, como parte de un examen 1935-1939. Esta es de nuevo muy alta, ya que
en masa), el Hospital Estatal, y el Asilo Oíd Folk's el 50% de los casos durante este período tenían
(asilo de ancianos). Mediante oficiales médicos menos ( o más) de 11 años de edad. El número
locales, se obtuvieron también muestras de san- de casos que se produjeron de 1940 a 1944 es
gre de dos distritos: a) la ciudad de kureyri demasiado bajo para justificar estimaciones por
(6.000 habitantes), y b) distritos rurales de la edad, y los que se produjeron durante 1945-
costa sureste de la isla. La población era tanto 1947 probablemente no son todos casos de po-
urbana como rural. Las condiciones de vida no liomielitis. Estas irregularidades hacen difícil
eran, en su mayor parte, primitivas, y se han una correlación entre la incidencia por edad de
designado como (B). la poliomielitis y los niveles locales de anticuer-
La historia de la poliomielitis en esta isla ha pos de la cepa Lansing, pero no deberían quitar
sido descrita adecuadamente por Sigurjónsson mérito al valor de otros aspectos de las determi-
(19). Los primeros casos de la enfermedad iden- naciones del anticuerpo de Lansing.
tificados fueron registrados en 1904. En 1924 Patrones del anticuerpo. Ha sido posible dividir
hubo una gran epidemia, y desde esa fecha han nuestra colección de muestras de suero de Islan-
ocurrido epidemias importantes con tasas ex- dia en dos grupos: a) urbano (incluidos los ha-
traordinariamente altas (Figura 5). Las curvas bitantes de pequeñas ciudades), y b) rural. Los
de esta figura muestran un registro de epide- resultados de las determinaciones serológicas se
mias periódicas, con picos muy altos en 1935, presentan en el Cuadro 2. Aunque los datos de
1936, 1938, 1945 y 1946. La curva es totalmente las áreas rurales son escasos, no se obtuvo nin-
distinta de la trazada para otras áreas. Además, gún suero con anticuerpos de Lansing entre los
se ha planteado una situación confusa, debido 11 habitantes analizados menores de 10 años de
a que aparentemente en Islandia se ha presen- edad. Para la representación de estos resultados
tado en época reciente una enfermedad que se (Figura 3), se han combinado los grupos rurales
puede confundir fácilmente con la poliomielitis y urbanos. Aquí la curva indica que el porcentaje
(Sigurdsson y otros (20)). Inicialmente se pensó de los islandeses con anticuerpos de Lansing
asciende lentamente durante la infancia y la ado-
lescencia, aunque el aumento no es mucho más
15
lento que el de algunas otras poblaciones de las
Agradecemos a la Srta. Anne G. Tryggradottir, del Insti-
tuto de Patología Experimental de Keldur, por la separación incluidas en este estudio situadas mucho más
de los sueros de las muestras de sangre completa. cerca de los Estados Unidos. El punto del "50%
Paul et al. 323
281
ISLANDIA
CO
O
»z
< lü
O
co
UJ
ce
o
z
UJ
2 10 5
Oco z
ÜL1J o
CO
2 z 40 h- 8 co
O
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P
§130
r- 6
UJ
co
o
§§
CC" 20
O
5
10 H L2 8
I I I "T"
1935 '37 '39 "45 '47
'41 *43
- • Tasas de morbilidad • - • Edad de los enfermos
de positivos" en esta curva del anticuerpo se encontrado esta última situación en ninguna
encuentra a la edad de 15 años aproximadamen- zona o población estudiada. Podría argumen-
te, el punto del "70% de positivos" no se alcanza tarse que los casos diagnosticados en Islandia
hasta después de los 30 años de edad. Se podría de 1945 a 1947 como de poliomielitis pueden
esperar un nivel bajo de anticuerpos durante la que no fueran todos ejemplos de esta enferme-
infancia y la adolescencia en Islandia dada la dad, sino de alguna otra enfermedad que afecta
edad relativamente mayor de los enfermos que a un grupo de edad mayor que el normalmente
han contraído la poliomielitis. La correlación en- asociado con la poliomielitis.
tre la edad de los casos y la adquisición de
anticuerpos está representada en la Figura 3 de
acuerdo con dos categorías: a) los casos de polio- Regiones templadas
mielitis durante los años 1930-1939, y b) los ca-
Winston-Salem, Carolina del Norte
sos durante el período 1945-1947. En el decenio
de 1930, cuando el diagnóstico de la poliomieli- Este laboratorio ha presentado un trabajo an-
tis en Islandia no se consideraba más difícil que terior (11) sobre la población urbana de esta
en otros países, la curva de edad acumulada ciudad de 88.000 habitantes. En él se midieron
para los casos durante ese período (Figura 3) y compararon los niveles del anticuerpo de Lan-
está por encima de la curva del anticuerpo de sing de dos grupos socioeconómicos diferentes
Lansing y muestra una correlación comparable ((B) alto y (A) bajo). Por lo tanto, en este trabajo
con la de otros lugares. Por otra parte, cuando no se presentará una descripción detallada de
se traza la curva de edad acumulada para los la situación local, excepto para comentar que
casos registrados desde 1945 a 1947, se encuen- los sueros obtenidos procedían de niños sanos
tra por debajo de la curva del anticuerpo du- y fueron obtenidos en 1948 durante una epide-
rante los 20 primeros años de vida. No hemos mia de poliomielitis en ese Estado.
324 Parte III: Investigación etiológica
Historia de la poliomielitis en Carolina del Norte.16 nich (servicio del Prof. Weiskott), y de otras clí-
En la Figura 6 se presentan las tasas de morbi- nicas asociadas con este hospital universitario. 17
lidad de la poliomielitis durante los últimos 20 La población ha sido clasificada como urbana y
años, las que indican que se han producido epi- las condiciones de vida como no rudimentarias
demias periódicas a intervalos más cortos desde (B). Los sujetos de los que se obtuvo la sangre
1943 que con anterioridad a esta fecha. Durante no padecían, en su mayor parte, de ninguna
todo el período de 20 años, la edad de los enfer- enfermedad infecciosa.
mos ha avanzado solo ligeramente, ya que du- Patrones del anticuerpo. Se encontró un ascenso
rante el decenio de 1930 la edad media era de relativamente tardío de los niveles del anticuer-
3,5 años, y desde 1943 ha estado más cercana po. Las cifras se presentan en el Cuadro 3 y en
a los 5 años de edad, la que sigue siendo muy la Figura 3. En general, la pendiente de esta
inferior a la edad media de los casos islandeses curva es totalmente comparable con las de
y de Miami, y difícilmente se hubiera esperado Miami y Winston-Salem.
que el nivel del anticuerpo de Lansing fuera Edad de los casos. No se logró obtener una lista
aproximadamente el mismo en estas tres pobla- de los casos de poliomielitis que recientemente
ciones, aunque esto, de hecho, resulta ser el caso. se habían producido en Munich, y que fuera lo
Patrones del anticuerpo. Se analizaron 232 suficientemente numerosa para un análisis por
muestras para detectar el anticuerpo de Lan- edad. Por lo tanto, nuestra comparación de la
sing. Los resultados se presentan en el Cuadro 3 edad a la que se adquirieron los anticuerpos de
y en la Figura 3. En esta última, se observa que Lansing con aquella a la que se adquirió la po-
la curva del anticuerpo asciende lentamente, y liomielitis clínica, se ha efectuado con una serie
que no es hasta los 14 años aproximadamente de 2.475 casos de poliomielitis de Berlín, du-
cuando el 50% de estos niños adquieren los anti- rante la epidemia registrada en 1947 (21). La
cuerpos de Lansing. edad de estos casos, tal como señala la pendiente
Edad de los casos. También esta se representa de la curva, es similar de nuevo a la de algunas
en la Figura 3. El paralelismo con la curva del otras poblaciones de las zonas templadas inclui-
anticuerpo de Lansing es solo aproximado, dado das en este artículo.
que los niveles del anticuerpo están muy por Se podrían plantear cuestiones relativas a las
debajo de la curva de los casos durante el pe- condiciones socioeconómicas y sanitarias pre-
ríodo de los 5 a los 30 años de edad. En otras sentes en Munich y en Berlín durante el período
palabras, los niveles del anticuerpo de Lansing que nos interesa, es decir, de 1936 a 1951. Ob-
no parecen ser un buen índice de la poliomielitis, viamente, desde 1944 hasta aproximadamente
de lo que podría concluirse que la cepa Lansing 1947, las condiciones de vida no eran buenas.
de la poliomielitis ha tenido menos importancia Pero mediante inspecciones personales realiza-
en la situación general de la poliomielitis en das por uno de los investigadores (J.R.P) du-
Winston-Salem que en algunas de las otras áreas rante el período 1947-1951, parece que ya para
estudiadas ya descritas. Sin embargo, se debe 1948, se habían restablecido condiciones relati-
admitir que no tenemos una explicación para vamente buenas.
esta situación.
Madagascar18
Munich, Alemania
Un número muy pequeño de sueros, 20 en
Esta población fue seleccionada como una total, se ha incluido en el informe de Tananari-
gran ciudad representativa del centro de Euro- ve, Madagascar. Los consideramos importantes
pa, aunque la historia de la poliomielitis en esta
ciudad no ha sido muy bien documentada. No 17
Estamos especialmente agradecidos al Dr. Luitgarde
obstante, en 1951 se obtuvieron muestras de Bungards por la toma de las muestras de suero y al Teniente
sangre de los enfermos hospitalizados en la Kin- Coronel H. Sprinz, MC, Director de los Laboratorios del Hos-
pital General No. 98, de la Comandancia Europea, por la
derklinik del hospital de la Universidad de Mu- preparación de las muestras de suero y la conservación previa
a su envío a los Estados Unidos.
18
Estamos muy agradecidos por estos sueros al Dr. J. E.
16
Agradecemos al Dr. C. P. Stevick, Director de la División Smadel de la Army Medical Gradúate Service School, en Was-
de Epidemiología de la Junta de Salud del Estado de Carolina hington, D.C.; al Dr. Kenneth Goodner del Colegio Médico
del Norte, la información relativa a la poliomielitis en este de Jefferson, Filadelfia, Pennsylvania, y al Dr. J. Robie, Direc-
Estado. tor del Instituto Pasteur de Tananarive, Madagascar.
Paul et ai 325
Figura 6. Tasas de morbilidad por poliomielitis en Carolina del Norte durante el período
1 9 3 1 - 1 9 5 0 . La edad media de los enfermos aumentó algo durante este período.
Ico 5 0 '
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1 1 1 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1931 '32 '33 '34 '35 36 '37 '38 '39 '40 '41 "42 '43 '44 '45 '46 '47 '48 '49 '50
Cuadro 3. Distribución por edad de los niveles del anticuerpo de Lansing, comparada con la
de los casos de poliomielitis en tres comunidades de zona templada.
<1 22 0 3 4 19
693 28 11 28
1-4 84 20 22 32 25 20 J
9 75
5-9 63 36 25 64 22 50 ]
990 68
10-14 44 43 13 80 15 47 j
15-19 9 92 4 297 80
20-29 6 100 13 60 ]
421 97
30-39 19 90 11 83 J
40-49 7 87 ]
74 100
50 + 2
Totales 232 78 118 2.475 20
a
Casos de poliomielitis en 1948, solo en Winston-Salem.
b
Casos de poliomielitis ocurridos en 1947 en la ciudad de Berlín. De hecho, los dos primeros grupos de
edad fueron: 0-5 = 28%, 6-14 = 68%.
c
Sueros recogidos en 1951; todos los comprendidos en el grupo de edad de 5 a 9 años, realmente tenían
de 5 a 6 años de edad.
326 Parte III: Investigación etiológica
debido a que representan una población que mente. En ciertas áreas, tales como El Cairo,
vive en lo que se podría llamar un clima de zona Egipto, y Miami, Florida, el índice es bastante
templada y en condiciones sanitarias rudimenta- bueno a partir de 1950, pero el punto en que se
rias, pero no consideramos que esta sea una in- puede decir que una medida local de los anti-
vestigación significativa. cuerpos neutralizantes de Lansing es una medida
Los sueros se recogieron bajo la supervisión local del estado de inmunidad de una población
del Dr. J. E. Smadel, y solo comprenden los de determinada sigue siendo desconocido, y podría
niños pequeños y lactantes. Los niveles de anti- ser provechoso investigarlo más profundamen-
cuerpos se presentan en el Cuadro 3. Esta pe- te. Es evidente que las futuras investigaciones
queña serie presenta únicamente dos puntos en bien podrían incluir más de un tipo de anti-
una curva teórica que sugieren que la respuesta cuerpo de la poliomielitis.
del anticuerpo en este grupo joven es similar a Otra cuestión seria que puede plantearse es
las de El Cairo o de La Habana. si el registro de la edad de los casos de poliomie-
litis notificados en una comunidad, es realmente
una buena o verdadera medida de la infección
DISCUSIÓN poliomielítica dentro de esa comunidad. Es po-
sible, como ha sugerido Sabin (22) que los gru-
Las investigaciones sobre el anticuerpo neu- pos de población que viven bajo condiciones
tralizante de tipo Lansing que han sido presen- especialmente favorables a la diseminación con-
tadas en este artículo dan una visión de conjunto tinua y a la adquisición de pequeñas dosis de
de las diferentes velocidades en que los lactantes, virus pueden adquirir inmunidad a la poliomie-
niños y adultos jóvenes adquieren estos anticuer- litis, sin parálisis, con más frecuencia que en
pos en diferentes lugares del mundo, y de otros lugares. En tales circunstancias, el número
los niveles finales alcanzados a través de la vida relativo de casos sin diagnosticar sería mayor
adulta. Un aspecto importante del estudio es que en otras partes. Estas cuestiones se podrían
que no hemos encontrado ninguna área geográ- contestar mejor mediante futuras investigacio-
fica o población en la que los habitantes pierdan nes que por medio de la especulación.
este anticuerpo. Existen lapsos, de 10 años o Con respecto a una evaluación del clima o de
más, en los que no asciende el porcentaje de los los factores ambientales que pudieran influir en
que poseen el anticuerpo, pero jamás ha descen- la diseminación de la poliomielitis y en la veloci-
dido apreciablemente este porcentaje. Por lo dad de adquisición de los anticuerpos de Lan-
tanto, de este estudio se puede concluir que, de sing, o en la adquisición de la enfermedad clíni-
acuerdo con los métodos y criterios empleados ca, no parece que el clima sea de por sí una
y con las poblaciones estudiadas, el anticuerpo característica dominante. Se destacan dos caracte-
de Lansing, una vez adquirido no se pierde, por rísticas que parecen influir en la adquisición del
lo menos en un título bajo. Desde luego, no se anticuerpo y de la enfermedad. Una de estas es
conoce el grado en que la permanencia de este el hecho evidente de que en las poblaciones ais-
anticuerpo depende de las "dosis de refuerzo" ladas de la civilización, se suele adquirir la polio-
o de múltiples infecciones subclínicas, pero al mielitis y la inmunidad a esta enfermedad en
menos en la población de Alaska, probable- una edad más avanzada de la que parece que
mente no ocurrieron dosis de refuerzo desde ocurre en otros lugares. La otra es que en la
1930 a 1949. vida urbana donde las condiciones sanitarias son
Es más, dentro de estas diferentes áreas y po- rudimentarias y, presumiblemente, las oportu-
blaciones, encontramos que la edad en la que nidades para la diseminación de este virus a
se adquirieron los anticuerpos de Lansing re- niños pequeños son buenas, independiente-
sulta ser en la mayoría de los lugares estudiados mente del clima, tanto los anticuerpos como la
más o menos comparable con la edad en la que enfermedad clínica se adquieren a una edad
se adquiere la poliomielitis clínica. Por consi- muy temprana. En base a esto, más que en base
guiente, el grado en el que una investigación de al clima, se pueden dividir las curvas del anti-
los anticuerpos de Lansing sirve como medida cuerpo y las de los casos de poliomielitis más o
o índice del estado local de inmunidad a la po- menos en dos grupos: (A) aquellos en los que
liomielitis, cuestión que fue planteada al princi- las condiciones "sanitarias" son "más rudimenta-
pio de este estudio, no es contestada completa- rias" que lo habitual en los Estados Unidos y
Paul et ai 327
en Europa, y (B) aquellos en los que este no es investigaciones del anticuerpo de Lansing (2, 3
el caso. 12), y debería ser el tema de futuros trabajos.
Para este fin hemos representado dos figuras
finales: una para señalar los niveles medios de
anticuerpos de los grupos (A) y (B) (Figura 7), y RESUMEN
otra para señalar la distribución media de la edad
de los casos de poliomielitis de los grupos (A) y 1. Los niveles del anticuerpo neutralizante
(B) (Figura 8). La diferencia entre los grupos del virus de la poliomielitis de Lansing (tipo 2)
(A) y (B) en cada una de estas figuras son eviden- se han medido en personas de diversas edades
tes y las conclusiones que se pueden sacar están de ocho poblaciones diferentes seleccionadas de
completamente de acuerdo con las de Hammon regiones subtropicales, árticas y templadas.
(2, 3) y Melnick (12), y de acuerdo con la situa- 2. Se han comparado las tasas en las que estos
ción histórica de los Estados Unidos donde, anticuerpos se adquieren en la infancia, niñez,
durante un período de 50 años o más, la enfer- y adolescencia, así como los niveles en que estos
medad ha pasado de ser una enfermedad infan- anticuerpos se mantienen en la vida adulta.
til a ser una enfermedad adquirida por niños 3. Independientemente de la localización
en edad escolar. Aquí no se hace ningún intento geográfica, parece que los anticuerpos de Lan-
de calificar el tipo de las condiciones llamadas sing se adquieren a una edad más temprana en
sociales o sanitarias que pudieran ser especial- las poblaciones que viven bajo condiciones sani-
mente favorecedoras de una diseminación espe- tarias rudimentarias, y particularmente si tam-
cial del virus en ciertos grupos de población, ni bién existe hacinamiento.
tampoco tenemos datos sobre el efecto del ta- 4. En siete de estas poblaciones, se ha hecho
maño de la familia en los grupos (A) y (B). Esta un intento de comparar las edades en las que
última consideración debe incluirse como un se ha adquirido recientemente la poliomielitis
factor. Ha recibido ya alguna atención en las clínica, y las edades en las que se ha adquirido
Figura 7. Niveles del anticuerpo de Lansing representados en base a la distribución por edad
de dos grupos de población (A y B), divididos más o menos arbitrariamente, sobre la base de:
el grupo A, hacinamiento con condiciones sanitarias primitivas; y el grupo B, rural o urbano
con hacinamiento moderado pero con condiciones sanitarias menos primitivas.
O
LU 60
40
20
Figura 8. Las curvas de edad acumulada indican cuándo se adquiere la poliomielitis en dos
grupos de población (A y B), divididos como se indicar en la Figura 7.
CASOS DE POLIOMIELITIS
GRUPO A — EL CAIRO, LA HABANA Y TEXAS
GRUPO B — ISLANDIA, WINSTON-SALEM, MIAMI Y BERLÍN
100
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80 ^HP^
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2
EDAD 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40 +
Middle East. T h e isolation of virus from human fae- (20) Sigurdsson, B., J. Sigurjónsson, J. H. Sigurds-
ces. BrMedJ 1:841-843, 1944. son, J. Thorkelsson y K. R. Gudmundsson. A disease
(15) Paul, J. R., J. T. Riordan y J. L. Melnick. Anti- epidemic in Iceland simulating poliomyelitis. AmJ Hyg
bodies to three different antigenic types of polio- 52:222-238, 1950.
myelitis virus in sera from North Alaskan Eskimos. {21) Anders, W. Epidemiologische Studien über
AmJ Hyg 54:275-285, 1951. die Poliomyelitis 1947-48 in Gross-Berlin. En: Die Po-
(16) Paul, J. H. y H. L. Freese. An epidemiológica! liomyelitis: bearbeitet nach den Erfahrungen bei den Berliner
and bacteriological study of the "common cold" in an Epidemien 1947-49. Aktuelle Fragen der inneren Me-
isolated Arctic community (Spitsbergen). Am J Hyg dizin. Berlin, W. De Gruyter and Co., 1949, págs.
17:517-535, 1938. 12-40.
(17) Dingle, J. H. Comunicación personal. (22) Sabin, A. B. Paralytic consequences of polio-
(18) Clark, E. M. y A. J. Rhodes. Poliomyelitis in myelitis infection in different parts of the world and
Canadian Eskimos: Laboratory studies II. Can J Med in different population groups. Am J Public Health
Sa 29:216-235, 1951. 41:1215-1230, 1951.
(19) Sigurjónsson, J. Epidemiologic characteristics
of poliomyelitis in Iceland. Am//fyg 51:109-125, 1950.
PREDICCIÓN Y POSIBLE PREVENCIÓN DE LA
CARDIOPATIA CORONARIA 1
Ancel KeysJ
Los problemas de diagnóstico y tratamiento que constituyen hoy en día la causa básica que
de la cardiopatía coronaria son tan numerosos origina más defunciones en los Estados Unidos
e importantes que se deberían hacer grandes que cualquier otro tipo de enfermedad.
esfuerzos para solucionarlos, aunque se deben La aterosclerosis es un trastorno de desarrollo
reconocer varias limitaciones al respecto. Con progresivo y parece muy probable que la apari-
toda la información disponible, no hay razón ción definitiva de la cardiopatía coronaria clínica
para pensar que la cardiopatía coronaria nunca represente por lo común el efecto acumulativo
podrá ser curada en el sentido que un cáncer de uno o varios factores que actúan durante un
puede ser "curado" por extirpación quirúrgica, período de años. La edad, por sí misma, no es
o incluso que la tuberculosis pueda ser perma- desde luego la causa, como lo demuestran las
nentemente detenida. Lo que es más, hay motivos grandes diferencias entre individuos de la
para dudar si, en la actualidad, un diagnóstico misma edad, a pesar de una progresión prome-
precoz de la cardiopatía coronaria cambiaría dio con la edad (l, 2). Es probable que haya
mucho el pronóstico definitivo. muchos factores involucrados en el desarrollo
En casi todos los casos de cardiopatía coronaria de la aterosclerosis y en la aparición clínica de
la lesión básica es el depósito de materias lípidas la cardiopatía coronaria, pero ya no cabe duda
en las paredes de las arterias coronarias. Estos de que la concentración, a través del tiempo, de
depósitos ateroscleróticos, una vez que están colesterol, lípidos relacionados con él y lipopro-
bien establecidos, son casi, o quizás totalmente, teínas en el suero sanguínero constituyen un
irreversibles. En el control de la cardiopatía co- factor importante (3-7). Aún no se ha identifi-
ronaria debe darse especial atención a la manera cado ninguna otra influencia etiológica de im-
de prevenir que estos depósitos se desarrollen portancia comparable.
más. Una parte esencial de este problema radica En este punto, sin embargo, comienza la con-
en la cuestión de predecir la amenaza de la car- troversia sobre qué sustancias particulares en la
diopatía coronaria, lo que prácticamente es lo sangre son más significativas a este respecto. En
mismo que reconocer la tendencia de la ateros- este artículo no son esenciales los argumentos
clerosis a progresar. detallados sobre los méritos relativos de los dife-
Hasta hace poco se daba por sentado que la rentes análisis de sangre para reconocer o pre-
arteriosclerosis, y en particular la variedad lla- decir la cardiopatía coronaria (8-12). Está bas-
mada aterosclerosis, formaba parte esencial del tante claro que el colesterol total, el colesterol
proceso de envejecimiento. Esa creencia provo- libre, los fosfolípidos, las betalipoproteínas, y
caba una actitud de frustración y una lamentable las lipoproteínas de varios tamaños y densidades,
falta de interés por la investigación. Sin embargo, tal como se puedan separar por ultracentrifuga-
ahora está claro que la edad por sí sola no trae ción, están íntimamente relacionados y ningu-
consigo los depósitos de colesterol en las arterias, no, por sí solo, proporciona una base segura
para predecir el proceso de la enfermedad en
el individuo. No hay duda de que cada uno de
los diferentes métodos analíticos para reconocer
Fuente: American Journal of Public Health 43:1399-1407, estas sustancias puede dar valores medios que
1953.
'Comunicación presentada en la Conferencia Anual de diferencian estadísticamente a grupos de pacien-
Salud de Nueva York, Lake Placid, Nueva York, 3 de junio tes con cardiopatía coronaria clínica, y a grupos
de 1953. de personas clínicamente sanas que son compa-
2
Director, Laboratorio de Higiene Fisiológica, y Profesor,
Escuela de Salud Pública, Universidad de Minnesota, Minnea- rables en los demás aspectos. Con la información
polis, Minnesota, E.U.A. disponible en la actualidad no es posible aceptar
330
Keys 331
la opinión de Gofman y sus colegas de California dieta del 2% de colesterol para el conejo, que
acerca del gran valor de la ultracentrifugadora es lo que por lo común se utiliza, corresponde
a este respecto. Pero es preciso llamar la atención aproximadamente a 15 g de colesterol en una
aquí para que no se sobreestime cualquiera de dieta de 3.000 calorías para el hombre. Esa can-
estos datos de laboratorio en relación con pa- tidad de colesterol es muchísimo más elevada
cientes específicos. que el contenido en cualquier dieta humana na-
Es fácil comprender las razones para darle un tural, siendo el límite superior de esta de 1 g
lugar destacado al colesterol total en sangre en en 3.000 calorías, aproximadamente. Inclusive
cualquier consideración de los aspectos de salud con concentrados de alimentos que natural-
pública relacionados con este tema. Como un mente tienen un alto contenido de colesterol, es
elemento para distinguir entre los enfermos de difícil establecer una dieta regular que aporte,
cardiopatía coronaria y los individuos sanos, la experimentalmente, más de 2 g de colesterol a
medición del colesterol total tiene al parecer un la dieta diaria (16-18).
valor similar al de algunas otras medidas, como Puede deducirse que el contenido de coleste-
por ejemplo, el fraccionamiento de lipoproteí- rol en la dieta no es importante para el hombre
nas, y la ultracentrifugación (no se pretende que por el hecho de que la producción biliar de co-
sea mucho más preciso), pero, tiene una consi- lesterol por el hígado humano es entre 10 y 20
derable ventaja práctica porque es relativamente veces mayor que la cantidad diaria de colesterol
simple, es mucho más adecuada para aplicacio- en cualquier dieta de alimentos naturales. Inves-
nes a gran escala y se conoce mucho mejor. Ade- tigaciones dietéticas cuidadosamente repetidas
más, no hay que olvidar que el colesterol por sí en un gran número de personas a las que se les
mismo es el factor principal en las lesiones de midió el colesterol en sangre, fracasaron cada
las arterias coronarias. Este colesterol proviene vez que intentaron descubrir una relación entre
de la sangre. el colesterol en la dieta y en el suero (19-21).
Como se verá, el nivel de colesterol en la san- Tanto en niños como en adultos se observa esta
gre (y el nivel de las lipoproteínas relacionadas falta de relación entre el contenido del suero y
con él) puede estar influenciado por la dieta, el suministro exógeno de colesterol (22), pero
tanto en el hombre como en algunas especies esto no significa que la dieta no sea importante
de animales. La confusión ha surgido al confiar en relación con el colesterol en la sangre. Expe-
demasiado en los experimentos con especies de rimentos controlados en hombres muestran cla-
animales que difieren del hombre en cuanto al ramente que el colesterol en suero cambia en
metabolismo del colesterol. Al añadir cantidades relación directa con un cambio en la cantidad
iguales de colesterol a la dieta, se producen re- total de grasa en la dieta (7, 23-25). Tanto las
sultados muy diferentes en varias especies estu- grasas animales como las vegetales causan este
diadas hasta ahora; el conejo y el pollo están en efecto y la adición o eliminación del colesterol
un extremo, mientras que el hombre, el perro, en la dieta no cambia el resultado. Sin embargo,
y probablemente el mono están en el extremo el nivel de colesterol en la sangre puede dismi-
opuesto (12). La aterosclerosis se puede pro- nuir si la dieta está compuesta casi exclusiva-
ducir fácilmente en el conejo y en el pollo dán- mente por grasa pura y está libre de hidratos
doles una dieta que contiene grandes cantidades de carbono (26); este experimento completa-
de colesterol añadido (13). No cabe duda que mente artificial no parece tener relevancia en
los depósitos de colesterol en las arterias que situaciones naturales.
resultan de esa medida están directamente rela- Siendo este el caso en cuanto a experimentos
cionados con la concentración de colesterol en controlados de solo unos pocos meses de dura-
la sangre, que alcanza valores elevados en estas ción, es importante descubrir cuál sería la situa-
especies, mientras que el darle colesterol al hom- ción cuando hay diferencias en la cantidad de
bre o al mono tiene muy poco efecto en la san- grasa de la dieta durante toda la vida. Además,
gre, aun cuando se le suministre en dosis muy hasta ahora los experimentos controlados se han
elevadas (12-15). limitado a individuos que siempre se han ali-
La dieta enriquecida en colesterol que por lo mentado con dietas de contenido relativamente
general se utiliza para producir hipercolestero- alto en grasas.
lemia y, subsiguiente, aterosclerosis en el conejo, El hecho es que casi todos los habitantes de
contiene de 1 a 5% de colesterol añadido. Una los Estados Unidos consumen en la actualidad
332 Parte III: Investigación etiológica
una dieta relativamente alta en grasas. Hace 40 ximadamente del 20% de calorías procedentes
años, la media de las calorías procedentes de de todo tipo de grasas.
grasas era ligeramente superior al 30% de las Los valores del colesterol en suero mostraron
totales y hoy en día las materias grasas proceden- que las tendencias en Minnesota y en Ñapóles
tes de los alimentos vendidos al por menor en no eran significativamente diferentes en los jó-
los Estados Unidos proporcionan, en promedio, venes, pero alrededor de los 30 años comenza-
más del 40% de las calorías totales (27, 28). ban a diferir. En la década de los 50, los hombres
Al parecer ningún otro país iguala este nivel de Minnesota estudiados tenían un promedio
de consumo de grasas; los países con valores del 40-50 mg por ciento más alto que los napo-
más próximos, del 38 al 39% de calorías proce- litanos. A este respecto, los hombres italianos
dentes de grasas, son Australia, Nueva Zelandia no envejecían como los sujetos americanos estu-
y el Canadá. En el Reino Unido, los Países Bajos diados. Podría preguntarse si esta diferencia
y los países escandinavos entre el 30 y el 35% está relacionada con la obesidad relativa en los
del total de calorías proceden de grasas. Un con- dos países. Sin embargo, las medidas mostraron
sumo mucho menor de grasas es característico que los sujetos italianos estudiados eran casi tan
de Italia, Portugal y España donde, en prome- gruesos como los hombres de Minnesota; la
dio, el consumo total de grasas supone solo del comparación se efectuó tanto por el peso rela-
19 al 23% del total de calorías. En zonas de tivo del cuerpo como por la medida del espesor
América Latina se encuentran valores aún más de la grasa subcutánea.
bajos, mientras que el porcentaje menor del total Como estos hallazgos tenían connotaciones
de calorías procedentes de grasas, 10% o menos, sumamente interesantes resultaba importante
se encuentra en Asia y África. comprobarlos con otras poblaciones, lo que se
Antes de examinar los datos obtenidos en otros pudo hacer en España. Se observó que los suje-
países sobre el colesterol en la sangre, es preciso tos madrileños observados, pertenecientes a 105
considerar la situación en los Estados Unidos. Los familias pobres, subsistían característicamente
datos relativos a la clase media urbana fueron con una dieta baja en grasa y calorías totales.
obtenidos de varios miles de hombres clínica- Por lo general, eran más delgados que los sujetos
mente sanos de Minnesota (29), y los resultados de Minnesota o los italianos, pero el contenido
están de acuerdo con los de otros grupos más de colesterol en suero era bastante similar al de
pequeños estudiados en otras ciudades de dicho los italianos. Comparando de nuevo los datos
país (8, 30-32). La característica principal de con los de los Estados Unidos, resultó notable
estos datos es una marcada tendencia curvilínea la similitud entre los jóvenes y la diferencia des-
según la edad y una variación considerable entre pués de los 30 años de edad. En la década de
individuos de cualquier edad dada. El valor me- los 50 estos madrileños presentaban un prome-
dio para hombres de 20 años de edad es de dio de colesterol en suero inferior en más de 50
aproximadamente 180 mg de colesterol total mg al de los habitantes de Minnesota.
por 100 mi de suero, y tiende a elevarse con la En España, la gran mayoría de la población
edad en forma más o menos lineal hasta cerca es pobre y subsiste con una dieta baja en grasa
de los 50 años; la media entre los 50 y los 60 y calorías. Por el contrario, la dieta de la clase
años de edad es de 260 mg aproximadamente; media y de los profesionales es por lo menos
en personas de edad muy avanzada predominan tan rica y tan alta en grasas y calorías como la
los valores bajos. Esta tendencia de acuerdo con de los Estados Unidos. Los estudios efectuados
la edad, de colesterol en el suero es muy parecida en Madrid sobre una muestra de hombres de
a hallazgos en las autopsias sobre la incidencia clase media clínicamente sanos mostraron que
elevada de aterosclerosis (l, 33). eran muy similares a los de Minnesota con res-
Estas características en hombres clínicamente pecto a la grasa corporal y a la concentración
sanos en ciudades de los Estados Unidos deben de colesterol en suero. Como se puede apreciar
compararse con los resultados de estudios re- en los Cuadros 1 y 2, en aquella época había
cientes en Italia, Inglaterra y España (12,33-35). una diferencia notable entre los españoles po-
El primero de estos estudios comparativos co- bres y los que eran relativamente ricos.
menzó en 1952 en Ñapóles, donde el promedio Por último, fue posible estudiar en Inglaterra
general de las dietas, tanto en la población gene- una muestra de hombres clínicamente sanos de
ral como entre los hombres estudiados, era apro- la región de Londres. Por lo general, estos hom-
Keys 333
Cuadro 1. Media de la concentración total de suero está directamente relacionado con el total
colesterol en suero, en mg por 100 mi, en hombres de grasas en la dieta. Al parecer, el efecto de la
clínicamente sanos de Ñapóles, Londres y españoles
pobres y ricos. Todos los valores se refieren al nivel obesidad por sí misma no es tan importante,
no basal y por tanto no son directamente comparables aunque en cada población encontramos cierta
con las normas básales de Minnesota. relación entre la obesidad y el colesterol en sue-
ro. La próxima pregunta es si todo esto tiene
Españoles relación con la incidencia y la mortalidad de la
Edad Ñapóles
cardiopatía coronaria y enfermedades asociadas
Londres Pobres Ricos
del corazón.
20 135 187
En cuanto a España, solo podemos decir que
181 202
30 216 205 215 217 la cardiopatía coronaria es muy poco frecuente
40 231 248 223 243 en la población en general, como se pudo com-
50 229 255 210 264 probar mediante investigaciones en hospitales
y clínicas públicas. Sin embargo, había muchos
casos entre los pacientes ricos de nuestros ami-
gos, "los médicos de moda". Lamentablemente,
bres eran considerablemente más delgados que las estadísticas vitales prácticamente no existen
los habitantes de Minnesota, los napolitanos, y en España o son relativamente poco fiables, lo
los españoles ricos. Sus dietas, que se estudiaron que hace imposible citar cifras válidas respecto
individualmente mediante una investigación a la mortalidad específica por edad y sexo. Sin
cuidadosa, mostraban en promedio que el 35% embargo, en otros países se dispone de estadís-
de las calorías totales provenían de las grasas, ticas comparables, tanto para las tasas de morta-
es decir, que se parecían mucho más a las dietas lidad como para las dietas nacionales que resul-
de los habitantes de Minnesota y a la de los tan muy interesantes.
españoles ricos que a las de los napolitanos y los En el Cuadro 3 se resumen las tasas de mor-
españoles pobres. En el Cuadro 1 figuran las talidad para hombres de 40-44 y de 50-54 años
medias de los valores de colesterol en suero para de edad atribuidas a todas las enfermedades cir-
estos ingleses. Las tendencias relativas a partir culatorias y a lo que se pueda denominar "enfer-
de los 30 años de edad, que se muestran en el medad degenerativa del corazón" (predominan-
Cuadro 2, indican de una forma más precisa las temente cardiopatía coronaria), como fueron
diferencias entre las poblaciones. Toda la serie calculadas de acuerdo con las estadísticas oficia-
de datos sugiere claramente que la concentra- les de varios países en los años 1948-1949. El
ción de colesterol en suero y la tendencia de valor aparente indica una variación muy impor-
acuerdo con la edad se relaciona principalmente tante en las cifras para hombres de la raza blanca
con el contenido de grasa en la dieta, pero no en los Estados Unidos y las correspondientes a
con la cantidad de grasa corporal. Hasta ahora, hombres japoneses. Estos datos indican que,
pues, tenemos que el colesterol en suero es más para el grupo de edad de 50-54 años, la tasa de
o menos independiente de la dieta durante la mortalidad por cardiopatía coronaria y enfer-
juventud pero que, progresivamente, después medades del miocardio asociadas en los Estados
de los 30 años aproximadamente, el nivel en Unidos es más de cuatro veces la de los hombres
Madrid
italianos y más de diez veces la de hombres japo- causas, o que en Italia y Japón solo se reconocie-
neses de la misma edad. ron como tales de una cuarta a una décima parte
Es preciso señalar que, en general, las tasas de las defunciones que verdaderamente debe-
de mortalidad atribuidas a causas específicas no rían haberse atribuido a enfermedades del
son muy fiables, incluso en las mejores circuns- aparato circulatorio.
tancias. En realidad no se podría decir que los Es conveniente referirnos ahora a la tasa total
valores que aparecen en el Cuadro 3 para "en- de mortalidad por todas las causas, mantenien-
fermedades degenerativas del corazón" son es- do, por supuesto, la especificación esencial por
trictamente comparables en los distintos países, edad y sexo. El Cuadro 4 muestra esa informa-
ni sería razonable sugerir que son exactos los ción para 17 países en el período 1947-1949,
valores dados para todas las enfermedades cir- expresada como porcentajes de las correspon-
culatorias. Sin embargo, aquí no estamos tra- dientes tasas de mortalidad en los Estados Unidos
tando con la minuciosidad del diagnóstico dife- en 1949; se supone que para los fines indicados
rencial de enfermedades relativamente raras. estas tasas de mortalidad por todas las causas
¿Podría sugerirse seriamente que en el Canadá no están sujetas a grandes errores.
no se registran como tal una tercera parte de La característica más notable en el Cuadro 4
las defunciones por enfermedades circulatorias? es que muestra que la mortalidad por todas las
¿O, por el contrario, que cada año en los Estados causas es sorprendentemente alta en los Estados
Unidos, miles de certificados de defunción de Unidos, en comparación con otros países, para
hombres relativamente jóvenes llevan falsa o los adultos de 40 a 65 años de edad. Esta inferio-
erróneamente la descripción de una u otra varie- ridad relativa del "estado de salud", de acuerdo
dad de enfermedad circulatoria cuando en rea- con las tasas de mortalidad de los hombres en
lidad debería haber sido neumonía, tuberculosis los Estados Unidos, es particularmente notable.
o alguna otra causa para nada relacionada con Solo Japón y Portugal tienen tasas mayores, y
enfermedades circulatorias? Se debe señalar que en estos países la elevada incidencia de enferme-
en 1949 más de una tercera parte de las defun- dades infecciosas y parasitarias explica la ele-
ciones ocurridas en hombres de 40 a 44 años vada mortalidad total. La razón de la elevada
de edad se registraron como debidas a enferme- mortalidad entre hombres adultos de los Esta-
dades del aparato circulatorio. Para disminuir dos Unidos es, desde luego, la excesiva mortali-
las tasas a los niveles de Italia o de Japón habría dad por enfermedades del corazón.
que asumir que la gran mayoría de las defun- En muchos países, la mejora de los registros
ciones por enfermedades circulatorias registra- de estadísticas vitales y la precisión de los certi-
das en los Estados Unidos se debieron a otras ficados de defunción en los cuales están basados,
Keys 335
Cuadro 4. Tasas de mortalidad, por todas las causas, en 17 países con una pobla-
ción total de 310 millones aproximadamente. Todos los valores son para el período
1947-1949 y están expresados como porcentajes de las tasas correspondientes
en los Estados Unidos en 1949.
Edad y sexo
País H M H M H M
Australia 75 91 87 96 94 94
Bélgica 96 89 91 96 97 101
Canadá 78 91 76 92 84 96
Dinamarca 59 83 63 88 70 100
Escocia 93 97 93 100 97 107
Francia 96 100 91 91 93 91
Inglaterra y Gales 68 78 76 83 93 88
Irlanda 80 78 57 86 69 88
Italia 91 100 77 88 75 97
Japón 156 216 111 153 113 207
Noruega 64 78 53 65 54 68
Nueva Zelandia 55 72 66 81 85 88
Países Bajos 52 69 56 76 63 89
Portugal 139 125 99 96 99 103
Sudáfrica 93 108 102 115 94 104
Suecia 61 86 63 85 68 92
Suiza 78 97 78 97 88 108
Media 84,3 97,5 78,8 93,4 84,5 101,1
ha llegado a un punto en el cual el análisis deta- enfermedades coronarias. Este problema es ma-
llado es de mucho valor. Ese trabajo está en yor entre los hombre de los Estados Unidos y
marcha en nuestro laboratorio de Higiene Fisio- tiende a ser progresivamente menor en los paí-
lógica y sus resultados son muy interesantes. Por ses donde las grasas contribuyen cada vez menos
ejemplo, cuando comparamos los datos de hom- a la dieta total. Según la información disponible,
bres de edades iguales en los Estados Unidos e la situación del colesterol en sangre en la pobla-
Italia, encontramos sustancialmente los mismos ción sana coincide con los datos de la dieta y los
valores en los dos países en las edades de 40 a de mortalidad.
60 años, para todas las neoplasias, cirrosis del Debe reconocerse que, además del tipo de die-
hígado, nefritis y nefrosis, y lesiones intracra- ta, es posible que haya otro factor implicado.
neales de origen vascular. Entre las principales No se pueden descartar las diferencias en la
causas de defunción solo las tasas de mortalidad actividad física habitual ya que, por lo general,
atribuidas a enfermedades del corazón son, en los grupos de población que consumen dietas
realidad, muy diferentes. ¿Por qué? Los análisis con menor contenido de grasas también se ca-
adicionales de las tasas de mortalidad por todas racterizan por un nivel más alto de actividad
las enfermedades circulatorias muestran que, física. Se están realizando estudios especiales so-
cuando se excluye el grupo de enfermedades bre este tema.
coronarias degenerativas, angina de pecho y Volvamos a referirnos a la dieta. Hay razones
enfermedades del miocardio, las tasas de morta- bastante buenas para sospechar que la dieta ac-
lidad de todas las demás enfermedades de la tual en los Estados Unidos, con un elevado con-
circulación son bastante similares en los dos paí- tenido de grasas, favorece poco a la salud de los
ses. ¿Por qué? Desde cualquier punto de vista, hombres adultos, aunque sería prematuro cul-
el análisis nos lleva de nuevo a la conclusión de parle de ser la única causa de la excesiva morta-
que existe una gran diferencia entre estos países lidad por enfermedades del corazón en este
en cuanto a la incidencia y mortalidad de las país. No se pueden ignorar los cambios en la
336 Parte III: Investigación etiológica
mortalidad en países que tuvieron que alterar grasas y tener aún una dieta excelente en los
sus dietas durante la última Guerra Mundial. demás aspectos.
Estos cambios concuerdan con el concepto de En este artículo se ha tratado de presentar
que la proporción de grasas en la dieta está es- algunas características interesantes de un pro-
trechamente relacionada con el desarrollo de blema importante y complejo. Aunque los datos
enfermedades arterioscleróticas del corazón provienen de varios campos, en general propor-
(36-38). Los cambios en la mortalidad por diabe- cionan una base consistente y valiosa para otros
tes entre los pacientes de más de 45 años, que estudios y tal vez para una mayor atención por
están muy relacionados con la aterosclerosis, parte de la salud pública. Nuestro interés se ha
fueron también evidentes durante la guerra, y centrado en hombres de 30 a 70 años de edad.
el paralelismo con el cambio de dieta es notable Sabemos mucho menos sobre las mujeres, pero
(39-40). al parecer el problema de las cardiopatías coro-
Desde que los registros sistemáticos de la Se- narias es de menos importancia entre ellas y
cretaría de Agricultura de los Estados Unidos aparece más tarde en su vida. Al final de cuentas,
comenzaron a ser aceptables en 1909, la propor- las mujeres tampoco son inmortales, y en los
ción de grasas en el abastecimiento nacional de Estados Unidos la tasa de mortalidad por enfer-
alimentos ha aumentado constantemente desde medades degenerativas del corazón es elevada,
aproximadamente el 30% del total de calorías siendo la característica principal en ellas que se
hasta más del 40% en 1950-1952. Los mismos presentan a una edad más avanzada que en los
datos muestran que la contribución de las pro- hombres. De acuerdo con un estudio sobre esta-
teínas al total de calorías permaneció sustancial- dísticas vitales, parece que las mujeres son me-
mente constante, alrededor del 12%, o quizás nos propensas a sufrir angina de pecho y una
algo menos. Debido a la incertidumbre que hay súbita oclusión coronaria mortal, una condición
en cuanto a los alimentos desperdiciados en la crónica menos espectacular que lleva por lo ge-
cocina o en la mesa, no es posible especificar neral a un diagnóstico de miocarditis crónica o
con mucha precisión el consumo real de los di- degeneración del miocardio. Finalmente, el
ferentes alimentos básicos; pero no cabe duda efecto de las diferencias habituales en el grado
de que el consumo de grasas totales por persona de actividad física apenas ha recibido atención
en los Estados Unidos es más alto que en cual- en la investigación. Estas y otras muchas pregun-
quier otra parte y que ha estado y continúa tas pueden y deben ser aclaradas por medio de
aumentando. En vista de los hechos y los concep- extensos y críticos estudios epidemiológicos.
tos presentados, esto constituye un verdadero
problema de salud pública.
Entre otras preguntas que surgen de inme- Referencias
diato está la relativa a los distintos orígenes de
las grasas en la dieta nacional actual. Según la (1) White, N. K., J. E. Edwards y T. J. Dry. The
relationship of the degree of coronary atherosclerosis
clasificación de la Secretaría de Agricultura de with age, in men. Circulation 1:645, 1950.
los Estados Unidos, la mayor proporción de gra- (2) Ackerman, R. F., T. J. Dry y J. E. Edwards.
sas totales (entre el 45% y el 50% en los últimos Relationship of varios factors to the degree of coro-
años) procede de "grasas y aceites como tales, nary atherosclerosis in women. Circulation 1:1345,
1950.
excluyendo la mantequilla". Esto incluye las gra- (3) Morrison, L. M., L. Hall y A. L. Chaney.
sas y los aceites utilizados para cocinar y prepa- Cholesterol metabolism: Blood serum cholesterol and
rar ensaladas—manteca de cerdo, aceite de maíz, ester levéis in 200 cases of acute coronary thrombosis.
aceite de semilla de algodón, aceite vegetal hi- AmJ Med Se 216:32, 1948.
drogenado, margarina, mayonesa, etc. La man- (4) Dock, W. Causes of arteriesclerosis. Bull NY
AcadMed 26:182, 1950.
tequilla contribuye aproximadamente en un 5% (5) Gubner, R. y H. E. Ungerleider. Arteriosclero-
al total de las calorías procedentes de grasas. Es sis: Astatementof theproblem.Ara/Mé?d6:60, 1949.
evidente que se podría lograr una gran reduc- (6) Duff, G. L. y G. C. McMillan. Pathology of
ción en el elevado consumo actual de grasas sin atherosclerosis. Am J Med. 11:92, 1951.
(7) Alien, E. V., A. Keys y J. W. Gofman. Athero-
afectar a las grasas asociadas con los alimentos sclerosis. A symposium. Circulation 5:98, 1952.
de más valor nutritivo. En otras palabras, no (8) Gertler, M. M., S. M. Garn y H. B. Sprague.
debería ser difícil reducir el consumo total de Cholesterol, cholesterol esters and phospholipids in
Keys 337
health and in coronary artery disease. II. Morphology abnormal subjects; observations on controlled experi-
and serum lipids in man. Circulation 2:380, 1950. ments. California Med 78:5, 1953.
(9) Gofman, J. W., H. B. Jones, F. T. Lindgren, T. (27) Consumption of Food in the United States 1909-
P. Lyon, H. A. Elliott y B. Strisower. Blood lipids and 1948. Mise Publ. 691. Washington, D.C., Secretaría
human atherosclerosis. Circulation. 2:161, 1950. de Agricultura (EUA), 1949.
(10) Keys, A. Cholesterol, "giant molecules," and (28) Consumption of Food in the United States. Mise.
atherosclerosis. JAMA 147:1514, 1951. Publ. 691, Supp. for 1949. Ibid. También datos de
(11) Barr, D. P., E. M. Russ y H. A. Eder. Protein- años siguientes de los archivos de la Oficina de Econo-
lipid relationships in human plasma. II. In atheroscle- mía Agrícola, 1950.
rosis an related conditions. Am J Med 11:480, 1951. (29) Keys, A., O. Mickelsen, E. v.O. Miller, E. R.
(12) Keys, A. Atherosclerosis: A problem in newer Hayes y R. L. Todd. T h e concentration of cholesterol
public health. J Mt Sinai Hosp 20:118, 1953. in the blood serum of normal man and its relation to
(13) Katz, L. N. y J. Stamler. Experimental Atheroscle- age. y Clin Invest 29:1347, 1950.
rosis. Springfield, 111., Thomas, 1953. (30) Collen, M. F. Blood cholesterol studies in coro-
(14) Messinger, W. J., Y. Porosowska y J. M. Steele. nary artery disease. Permanente M Found Bull 7:55,
Effect of feeding egg yolk and cholesterol on serum 1949.
cholesterol levéis. Arch Int Med 86:189, 1950. (31) McMahon, A., H. N. Alien, C. J. Weber y W.
(15) Moses, C. Dietary cholesterol and atheroscle- C. Missey, Jr. Hypercholesterolemia. Southern M J
rosis. Am] Med Sci 224:212, 1952. 44:993, 1951.
(16) Okey, R. Cholesterol content of foods. J Am (32) Schaefer, L. E., S. R. Drachman, A. G. Stein-
DietAssoc 21:341, 1945. berg y D. Adlersberg. Genetic studies of hypercholes-
(17) Lange, W. Cholesterol, phytosterol, and tocop- teremia: Frequency in a hospital population and in
herol content of food products and animal tissues. J families of hypercholesteremic index patients. Am
Am Oil Chem Soc 27:414, 1950. HeartJ 46:99, 1953.
(18) Pihl, A. Cholesterol studies. I. T h e cholesterol (33) Keys, A. T h e cholesterol problem. Voeding
content of foods. ScandJ Clin Lab Invest 4:115,1952. 13:539, 1952.
(19) Keys, A. T h e physiology of the individual as (34) Keys A., F. Fidanza, V. Scardi y G. Bergami.
an approach to a more quantitative biology of man. The trend of serum-cholesterol levéis with age. Lancet
FedProc 8:523, 1949. 263:209, 1952.
(20) Gertler, M. M., S. M. Garn y P. D. White. Diet, (35) Keys, A. Diet and the incidence of heart dis-
serum cholesterol and coronary artery disease. Circu- ease. Bull Univ Minnesota Hosp Minnesota M Fond
lation 2:696, 1950. 24:376, 1953.
(21) Wilkinson, C. F., Jr., E. Blecha y A. Reimer. (36) Malmros, H. The relation of nutrition to
Is there a relation between diet and blood cholesterol? health. A statistical study of the effect of the war-time
Arch Int Med 85:389, 1950. on arteriosclerosis, cardiosclerosis, tuberculosis and
(22) Heyman, W. y F. Rack. Independence of diabetes. Acta Med Scand [Supp.] 245:137, 1950.
serum cholesterol from exogenous cholesterol in in- (37) Str0m, A. y A. R. Jensen. Mortality from circu-
fants and in children. AmJ Dis Child 65:235, 1943. latory diseases in Norway 1940-1945. Lancet 260:126,
(23) Keys, A., O. Mickelsen, E. v.O. Miller y C. B. 1951.
Chapman. The relation in man between cholesterol (38) Pihl, A. Cholesterol studies. II. Dietary choles-
levéis in the diet and the blood. Science 112:79,1950. terol and atherosclerosis. ScandJ Clin Lab Invest 4:122,
(24) Hildreth, E. A., S. M . MellinkofT, G. W. Blair 1952.
y D. M. Hildreth. The effect of vegetable fat ingestión (39) Himsworth, H. P. Diet in the aetiology of hu-
on human serum cholesterol concentration. Circulation man diabetes. Proc R Soc Med 42:323, 1949.
3:641, 1951. (40) Keys, A., J. Brozek, A. Henschel, O. Mickelsen
(25) Anderson, J. T. y A. Keys. Dietary fat and y H. L. Taylor. The Biology of Human Starvation, (Vol.
serum cholesterol. FedProc 12:169, 1953. II. Minneapolis, Minn., University of Minnesota Press,
(26) Kinsell, L. W., G. Michaels, L. De Wind, J. 1950. págs. 1040-1050.
Partridge y L. Boling. Serum lipids in normal and
ESTUDIO DE LOS FACTORES AMBIENTALES EN EL
CÁNCER DEL CUELLO DEL ÚTERO 1
El presente trabajo representa un estudio de Mujeres judías. La incidencia de cáncer del cue-
la posible función que desempeñan los factores llo uterino dista mucho de ser uniforme en di-
ambientales en la producción de cáncer del cuello ferentes grupos de población. Ya en 1906 a
uterino. Se fundamenta en un estudio clínico- Vineberg (7) le llamó la atención su infrecuencia
estadístico llevado a cabo de manera conjunta entre las mujeres judías. Desde aquella época se
en los Estados Unidos y la India. han producido informes similares procedentes
La incidencia de cáncer del cuello uterino y de Alemania, Austria, Inglaterra, Hungría, Ho-
los diversos factores que se cree han influido en landa y varios centros de los Estados Unidos
esas tasas han servido como principal estímulo (8-17). El Cuadro 1 presenta, en forma resumi-
para la presente investigación. Por lo tanto, se da, algunos datos de los Estados Unidos (18,
examinará brevemente la incidencia de cáncer 19). La frecuencia relativamente baja de cáncer
del cuello uterino registrada en varios grupos de del cuello uterino en las mujeres judías, que
población y se esbozarán los factores que se sos- parece ser uniforme, ha estado bien documen-
pecha han influido en esta pauta de incidencia. tada por Sorsby (20), Wolff (21), Davidsohn (22),
Sugar y Levy (23) y en fecha más reciente por
INCIDENCIA Kennaway (24).
Mujeres de Fiji. Handley (25) señala la frecuen-
Datos generales. El segundo sitio más frecuente cia relativamente baja de cáncer del cuello ute-
donde se presenta el cáncer en las mujeres esta- rino entre las mujeres de Fiji. El examen de los
dounidenses es el cuello uterino; representa el registros de hospital de las Islas Fiji, donde viven
10%, aproximadamente, de todos los casos nue- 70.000 indios y 90.000 nativos, revela 26 carci-
vos diagnosticados y alrededor del mismo por- nomas uterocervicales entre las mujeres indias
centaje del total de defunciones debidas al cán- y solo tres entre las nativas de Fiji.
cer. En diferentes ciudades estadounidenses su Mujeres musulmanas. Las mujeres musulmanas
incidencia anual varía de 30 a 60 por 1.000 mu- presentan una frecuencia baja de cáncer del
jeres (1). Las tasas de incidencia son casi iguales cuello uterino comparadas con otros grupos reli-
en Europa Occidental (2). Informes aislados giosos de su comunidad. Un informe del Insti-
procedentes de Asia indican que en países de tuto de Patología de Indonesia, que abarca el
ese continente el cuello uterino ocupa el sitio de período de 1939 a 1949, muestra que el 1,6% de
mayor importancia y tal vez represente el 40% las pacientes indonesias y el 4,9% de las chinas
o más de todos los casos de cáncer recién diag- tienen cáncer del cuello uterino. En Indonesia el
nosticados (3-6). 90% de las indonesias, pero ninguna de las chi-
nas, es de religión musulmana (26). En el Cua-
dro 2 se muestra la frecuencia de este cáncer en
Fuente: American Journal of Obstetrics and Gynecology 68(4): dos poblaciones hospitalarias de la India entre di-
1016-1052, 1954.
Presentado en una reunión de la Sociedad Obstétrica de ferentes grupos religiosos. En ambos hospitales el
Nueva York, Nueva York, el 10 de noviembre de 1953.
2
cáncer del cuello uterino es mucho menos fre-
División de Medicina Preventiva, Sloan-Kettering Institute, cuente entre las musulmanas que entre las hin-
Memorial Center, Nueva York, Nueva York, E.U.A.
3
Oficina de Biometría, Institutos Nacionales de Salud, Ser- dúes.
vicio de Salud Pública, Secretaría de Salud, Educación y Bie- Mujeres negras. Los estudios sobre incidencia
nestar, Bethesda, Maryland, E.U.A.
4
Departamento de Cirugía, Tata Memorial Hospital, Bom-
llevados a cabo recientemente por el Instituto
bay, India. Nacional del Cáncer de los Estados Unidos mues-
Departamento de Radiología, Premier Radiological and tran una incidencia uniformemente más elevada
Cáncer Institute, Madras, India.
338
Wynder et ai 339
Incidencia de cáncer
del cuello uterino
en mujeres no judías
Total de en relación con las
Hospital Años casos mujeresjudías
Cuadro 2. £1 cáncer del cuello uterino, expresado como porcentaje del total
de admisiones de mujeres con cáncer, en el Tata Memorial Hospital, Bombay
(1941-1950) en el Premier Radiological Institute
and Cáncer Hospital, Madras (1950-1952).
Tata Memorial Premier Radiological Institute
de cáncer del cuello uterino entre las mujeres ras, y en especial entre los 45 y 65 años de edad,
negras que entre las blancas (1) (Cuadro 3), ha- cuando es unas siete veces mayor". Maliphant
llazgo que comprueban varios estudios hospita- (33) señala que, "Una mujer que ha llegado a
larios (27-29). los 35 años de edad o más tiene el doble de
Grupos de ingreso bajo. El cáncer del cuello ute- riesgo de contraer cáncer del cuello uterino si
rino ocurre de manera más común entre los está casada". Dorn (34), Lombard y Potter (35)
grupos de ingresos más bajos. El General Regis- y Gilliam (36) notifican resultados similares.
trar de la Gran Bretaña (30) muestra que cuanto Gagnon (37) pone de relieve la incidencia apa-
más bajo es el nivel de la clase social, más alta rentemente muy baja de cáncer del cuello ute-
es la mortalidad producida por este cáncer. De rino entre las monjas. En un grupo de monjas
manera análoga, Clemmesen (31) demuestra estudiado en el Canadá, Gagnon encontró 12
que en Copenhague el carcinoma del cuello ute- cánceres del cuerpo del útero, pero ninguno en
rino ocurre más comúnmente en los distritos de el cuello de este. En otro grupo de 130 neoplas-
viviendas pobres. mas registrados entre monjas, de nuevo no se
Estado civil. Numerosos autores han encon- encontraron carcinomas del cuello uterino.
trado una incidencia más baja de cáncer del cue- Prostitutas. En una encuesta dinamarquesa re-
llo uterino entre las mujeres solteras. Stocks (32) ciente efectuada por Rojel (38) se muestra que el
encuentra que "El riesgo de contraer cáncer del número de prostitutas con cáncer del cuello ute-
cuello uterino es mayor en cualquier edad entre rino es cuatro veces mayor que el de otras mujeres
las mujeres casadas y viudas que entre las solte- de grupos socioeconómicos comparables.
340 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 3. Número de casos nuevos diagnosticados (40) así como Sorsby (21) y Smith (14) también
de cáncer del cuello uterino por 100.000 mujeres, atribuyen importancia a ese factor. Weiner et al.
blancas y no blancas8. (18) sugieren que la frecuencia aparentemente
mayor de ese carcinoma en las mujeres judías
Ciudad Blancas No blancas
de la actualidad, comparadas con las del co-
mienzo de este siglo, pudiera posiblemente ex-
Nueva Orleans 59 72
Chicago 28 65 plicarse en términos de una mayor laxitud de
Dallas 44 65 las mujeres judías en cuanto a seguir la ley de
Birmingham 52 73 la abstinencia.
Detroit 37 54
Filadelfia 33 65 Otros factores raciales. Varios autores creen que
la baja incidencia de cáncer del cuello uterino
a
Fuente: Oficina Federal de Seguridad, Servicio de Salud en las mujeres judías se basa en una inmunidad
Pública, Cáncer Morbidity Series No. 1-10, 1950-1952.
genética de estas a dicho tipo de cáncer, según
subraya Maliphant (33). Clemmesen (41) tam-
bién sugirió en fecha reciente que la rara inci-
dencia de cáncer del cuello uterino en las muje-
POSIBLES FACTORES ETIOLOGICOS res judías puede que se base en "una condición
hormonal especial en estas mujeres".
Se han hecho numerosos intentos por explicar
las variaciones entre los diferentes grupos de Hormonas. Los experimentos realizados con
población achacándolas a posibles factores etio- animales han demostrado que la administración
lógicos que varían en intensidad de la misma de estrógenos puede incrementar la incidencia
manera de un grupo a otro. de cáncer del cuello uterino en los ratones sus-
ceptibles (42). Hofbauer (43) estima que la esti-
Circuncisión. Uno de los primeros en sugerir mulación ovárica excesiva en las mujeres multí-
la falta de circuncisión como un posible factor paras pudiera tener significación etiológica.
etiológico fue Handley, quien señala que todos Ayre (44) cree que el estrógeno es un factor
los grupos con una frecuencia baja de cáncer estimulante del crecimiento de cáncer del cuello
del cuello uterino (judías, mujeres de Fiji, mu- uterino ya que encontró que el 90% de 50 pa-
sulmanas), practican la circuncisión de su pobla- cientes con ese tipo de cáncer mostraban, me-
ción masculina. Así en 1936 Handley (25), escri- diante pruebas basadas en la cornificación de la
bió "Se tienen pruebas de que la existencia de vagina y el cuello del útero, estrógenos excesivos
fimosis, o a falta de esta el descuido en cuanto en los tejidos. Khanolkar (39) formula la teoría
a la higiene y limpieza subprepucial, es una ame- de que las mujeres de los grupos de ingresos,
naza aun más grave para el sexo femenino que más bajos, por las consecuentes deficiencias die-
para el sexo en que se originan". Khanolkar (39) téticas, pudieran desarrollar disfunción del hí-
señala también que las musulmanas en la India, gado y, ulteriormente, tener un nivel hormonal
que circuncidan a los varones entre los 6 y los en sangre más elevado debido a que el hígado
12 años de edad, tienen una frecuencia relativa- dañado no tiene capacidad de destoxicar los es-
mente baja de cáncer del cuello uterino. trógenos. Con base en la hiperplasia endome-
El ritual de la abstinencia. Kennaway, en un trial asociada, Bainborough (45) sugiere que la
examen admirable del carcinoma del útero en estimulación excesiva de los estrógenos es un
el que destaca en particular la baja incidencia factor en la producción de cáncer del cuello ute-
del cáncer del cuello uterino en las mujeres ju- rino, conclusión que refutan Bayly y Greene (46)
días, expone que los datos indican que una causa quienes no encuentran un grado significativo
para esa baja incidencia es "un factor al que se de hiperplasia endometrial entre las pacientes
opone la práctica judía de abstinencia de la re- con cáncer del cuello uterino. Nieburgs (47) for-
lación sexual durante gran parte de la primera mula la idea contrapuesta de que los niveles bajos
mitad del ciclo ovulatorio". Kennaway (24) ob- de estrógeno pudieran tener significación etio-
serva que las parsis, que exhiben una frecuencia lógica. Lombard y Potter (35) sugieren que a los
de cáncer del cuello uterino relativamente baja, factores hormonales pudiera atribuirse el matri-
se supone asimismo que guardan un período monio prematuro y las altas tasas de divorcio
de abstinencia después del menstruo. Vineberg entre las pacientes de cáncer del cuello uterino.
Wynder et al. 341
Bajo nivel económico. Kennaway (24) destaca observó carcinoma, y que la rareza de la cervicitis
un factor al que cabe achacar una elevada inci- crónica en las mujeres vírgenes explica la baja
dencia de cáncer del cuello uterino, "un factor incidencia del cáncer del cuello uterino entre
que se intensifica en las mujeres, casadas y sol- ellas; considera que "la erradicación de la cervi-
teras, por el descenso en la escala económica". citis equivale a la supresión del cáncer del cuello
Lombard y Potter (35) indican que el bajo nivel uterino". McKelvey (48) estima que el factor de
económico tiene posible importancia etiológica la cervicitis no podría explicar la baja incidencia
y exponen, "Concomitantes con el bajo nivel eco- del carcinoma epidermoide del cuello uterino
nómico existen factores tales como: atención entre las mujeres judías, las que no es poco co-
obstétrica deficiente, vivienda inadecuada y mún que tengan cervicitis crónica.
mala nutrición". Smith (14) cree que "la atención
obstétrica y del posparto deficientes y el no pres- Laceraciones sin corregir. Ewing (49) sugiere que
tar atención a los síntomas del cuello uterino las laceraciones sin corregir del cuello uterino
lacerado y ulcerado explican la mayor frecuen- tienen importancia etiológica en ese cáncer.
cia de cáncer del cuello uterino entre las clases Lombard y Potter (35) encuentran que el 26%
más pobres". Clemmesen (41) también observa de sus pacientes con cáncer del cuello uterino y
una incidencia mayor por el nivel económico el 13,2% equivalente de testigos tienen laceracio-
bajo, pero subraya que las zonas rurales de Di- nes del cuello uterino. Manifiestan que la "rela-
namarca tienen una incidencia relativamente ción entre el cáncer del cuello uterino y las lace-
baja de cáncer del cuello uterino comparadas raciones sin corregir fue significativa cuando se
con las zonas de bajos ingresos de las ciudades. computaron las correlaciones parciales".
Cree él que la actividad sexual puede ser el de- Lavado vaginal con alquitrán. Lombard y Potter
nominador común que explique esta diferencia (35) encuentran indicios significativos, aunque
observada en la incidencia. Es interesante recor- no concluyentes, de que los derivados del alqui-
dar la opinión de Vineberg (40) expuesta en trán de hulla tienen importancia etiológica en
1919. "Cuando uno se detiene a considerar que el cáncer del cuello uterino. Smith (14) nota en
el número total (1.995) de mujeres judías tenían su estudio que no hay diferencia significativa en
cuellos uterinos intensamente lacerados... y que el tipo de lavados vaginales utilizados por muje-
estaban viviendo en el peor ambiente higiénico res italianas y judías.
posible, en medio de la mayor suciedad y priva-
ción, como las que reinaban en la ciudad en la Sífilis. Varios autores han informado sobre
zona este baja, resulta en verdad notable que se una asociación positiva entre las sífilis y el cáncer
detectaran entre ellas tan pocos casos de cáncer del cuello uterino, tema bien resumido por Levin
del cuello uterino". et al. (50-52). Wallingford (53) sugiere que la
mayor frecuencia del coito que se sospecha prac-
Dieta. Khanolkar estima que el cáncer del cue- tican las mujeres que padecen de sífilis puede
llo uterino es muy común en las mujeres hindúes explicar su mayor posibilidad de que desarrollen
que tienen un régimen alimentario mal equili- cáncer del cuello uterino.
brado y deficiente, en especial durante el pe-
ríodo de gestación y considera que esto ejerce Embarazo. Algunos autores han informado so-
un posible efecto en el hígado. Horwitz (15) bre la existencia de una asociación positiva entre
considera que las leyes rituales con respecto al el número de embarazos y el cáncer del cuello
régimen alimentario entre las mujeres ortodo- uterino, en tanto que otros la han refutado (33,
xas judías tienen una posible significación etio- 35, 36). Clemmesen (54) encuentra que la dife-
lógica. Ayre (44) sugiere que las deficiencias de rencia en los datos dinamarqueses de incidencia
tiamina y riboflavina pudieran dar lugar a una entre las ciudades y el campo no se puede expli-
mayor susceptibilidad de los tejidos del cuello car por una simple relación directa entre la tasa
uterino a la formación de cáncer. de nacimientos y el cáncer del cuello uterino.
Denoix (55) llega a una conclusión similar fun-
Cervicitis crónica. Gagnon (37) atribuye mucha
damentada en datos franceses.
importancia a la cervicitis crónica como factor
etiológico en el cáncer del cuello uterino. Mani- Flujo vaginal. Hausdorff (56) sugiere que el
fiesta que en más de 3.000 casos de cervicitis flujo vaginal puede ser un factor causativo en
crónica, tratados de manera sistemática, no se la producción de cáncer del cuello uterino.
342 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 4. Número de pacientes con cáncer del cuello uterino y testigos, por edad y
hospital de entrevista, blancas no judías, judías y negras.
Mujeres blancas
Neg
No judías J u d ías
Nueva York
Memorial Gyn. Clinic 129 302 7 264 56 95
Memorial Hospital Wards 12 4 8 7 3 2
James Ewing 16 45 1 32 8 14
Bellevue Radiologic Clinic 26 41 1 13 13 12
Harlem Hospital 1 0 0 0 20 52
Jersey City
Margaret Hague Med. Center 28 86 1 1 9 42
Filadelfia
Univ. of Pennsylvania Hospital 33 31 1 6 45 66
Washington, D.C.
Georgetown 11 13 0 3 6 32
Walter Reed 28 9 0 0 3 2
Gallinger 3 1 0 0 16 39
Warwick Clinic-George
Washington Hospital 15 2 0 0 19 11
San Luis
Barnes 24 28 1 0 9 15
Barnard 28 32 0 0 8 9
Total 354 594 20 326 215 391
Edad al hacerse la entrevista
Menos de 30 años 14 54 0 13 10 59
30-39 60 107 7 52 58 137
40-49 110 184 4 131 68 117
50-59 110 154 6 101 51 51
60 y más 60 95 3 29 28 27
Total 354 594 20 326 215 391
Útero, maligno 31 12 8 71 21 37
Útero, benigno 44 49 21 87 60 152
Cervicitis, crónica 71 60 26 111 63 43
Pólipo del cuello uterino 20 26 5 31 28 16
Carcinoma del ovario 13 2 4 26 4 17
Carcinoma de la vulva 9 7 1 13 9 3
Maligno, diverso 7 14 5 25 17 15
Benigno, diverso 69 59 17 120 64 73
Sin lesiones ginecológicas
positivas 38 35 8 110 60 35
Total 302 264 95 594 326 391
344 Parte III: Investigación etiológica
que sus respuestas se mantendrían absoluta- pitales en las comparaciones entre pacientes de
mente confidenciales. cáncer y testigos, se han ajustado de manera
Se puso cuidado especial en asegurar la exac- uniforme los resultados de las pacientes testigos
titud en la pregunta sobre la circuncisión. Se a la distribución por hospitales y edad de los
reconoció que algunas mujeres consideran un casos de cáncer del cuello uterino.
prepucio flojo y corto como circuncisión. En El procedimiento utilizado se elaboró para dar
consecuencia, se dieron instrucciones a los en- a cada grupo testigo, por hospital y edad, el
trevistadores para que no aceptaran como res- mismo peso relativo que tenía en el grupo de
puesta un simple "sí" o "no", sino que persistie- cáncer del cuello uterino. Así, si la proporción
ran a fin de contar con información concreta. w¡ de todos los casos de cáncer del cuello uterino
Cuando se carecía de esa información, se pidió en el grupo edad-hospital era del orden i y si la
a la mujer que preguntara a su marido y luego proporción p¡ de los casos testigo en este grupo
nos diera su respuesta. Si esto no era posible, o edad-hospital tenía alguna característica, por
la información todavía era inconclusa, la res- ejemplo, la de ser casada, la estimación estanda-
puesta se dejaba como "No sabe". Se siguieron rizada por hospital y edad de la proporción ca-
procedimientos idénticos para los casos del cue- sada es Wjpi, extendiéndose el total a todos los
llo uterino y las testigos. grupos por hospital y edad. En forma rutinaria
Después de completarse la entrevista se exa- este ajuste se llevaba a cabo asignando un mul-
minaron los gráficos para tener el diagnóstico tiplicador a cada grupo por hospital y edad en
definitivo. En muchos de los casos no se disponía las testigos y anotando ese multiplicador en la
del diagnóstico en ese preciso momento y hubo tarjeta perforada correspondiente a cada per-
que agregarlo después. En todos los casos de sona en ese grupo. Si w¡ denota el número de
cáncer del cuello uterino, se disponía del in- casos entre las testigos en el grupo de mujeres
forme de la biopsia. en hospitales por edades del orden i, el multipli-
cador para ese grupo fue w/nj. La estimación
Entrevista ciega. En la Memorial Gynecological
estandarizada por hospital y edad de la propor-
Clinic las pacientes que iban a ser entrevistadas
ción de las testigos que tienen una determinada
se seleccionaban diariamente de la lista de las
característica, por ejemplo, la de ser casada, se
pacientes presentes en la consulta; la lista no
obtiene entonces mediante: a) la selección de las
ofrecía indicio alguno acerca del estado de la
tarjetas correspondientes a todas las pacientes
paciente. Así, las entrevistas en la Memorial
testigos que estaban casadas; b) la obtención en
Clinic se hacían completamente a ciegas. En los
una tabuladora de la suma de los multiplicado-
demás hospitales, sin embargo, no siempre fue
res de todas las testigos casadas. Las 594 testi-
posible asegurar tal control automático sobre la
gos, ajustadas por hospital y edad sobre esa base,
objetividad del entrevistador. Por esa razón se
dan resultados de menos precisión, sin embargo,
han analizado por separado los datos obtenidos
de los que se hubieran obtenido con 594 testigos
en la Memorial Clinic.
emparejadas sobre una base por hospital y edad
Estandarización de pacientes por hospital y edad. con las pacientes de cáncer del cuello uterino. Las
Las distribuciones, por edad, de las pacientes 594 testigos ajustadas dieron resultados de pre-
de cáncer del cuello uterino y de las testigos al cisión equivalente a la que se hubiera obtenido
efectuarse la entrevista no son las mismas. Solo con 330 testigos emparejadas. Por esa razón he-
dos de 129 pacientes blancas no judías en la mos tomado el total de testigos como 330 y nos
Memorial Clinic tenían menos de 30 años de hemos referido al número de casos resultantes
edad, en tanto que una proporción considera- de este procedimiento en los diversos cuadros
blemente mayor de las testigos—22 de 302— como el número equivalente de casos después
eran de esa edad. De manera similar las distribu- de tener en cuenta la estandarización por hospi-
ciones por el hospital donde se llevó a cabo la tal y edad.
entrevista no fueron las mismas. Por ejemplo, Las testigos negras fueron ajustadas a la distri-
en la Memorial Clinic se entrevistó a un tercio bución por hospitales y edad de los casos de
de los casos estudiados de cáncer del cuello ute- negras con cáncer del cuello uterino. Las 391
rino de mujeres no judías y la mitad de los casos testigos entrevistadas y ajustadas fueron equiva-
testigo. Con objeto de eliminar los efectos de lentes en precisión a las 287 testigos empareja-
esas diferencias en edad y distribución por hos- das y sin ajustar. Los casos de testigos judías
Wynder et al. 345
blancas no fueron ajustados al grupo de cáncer tandarización por hospital y edad. En lo que
del cuello uterino de judías blancas, el cual es respecta a las clasificaciones cruzadas solo se
demasiado pequeño para justificar el análisis es- muestran los resultados correspondientes a to-
tadístico, sino más bien al grupo de cáncer del dos los hospitales combinados. Todos los datos
cuello uterino de blancas no judías. En lo que se se presentan sobre una base estandarizada por
refiere a los datos de las mujeres indias, los resul- hospital y edad.
tados por edad se ajustaron de la misma manera. También se muestran datos comparables co-
En algunos puntos del análisis siguiente fue rrespondientes a testigos judías en la Memorial
necesario estandarizar otros factores, como la Clinic; el examen de esos resultados aparece en
edad al contraer el primer matrimonio. El pro- la página 357. Induciría a error presentar
cedimiento empleado en estos casos es idéntico distribuciones porcentuales con respecto a los
al utilizado para la estandarización por hospital 20 casos de mujeres judías, los que se presentan
y edad. en el Cuadro 20.
Estado civil. Se observa una proporción cons-
RESULTADOS DE ESTADOS UNIDOS tante más pequeña de mujeres solteras en el
grupo de cáncer del cuello uterino cuando se
En el grupo siguiente de cuadros comparamos compara con el grupo testigo, tanto en lo que
la distribución porcentual de pacientes con cán- se refiere a mujeres blancas como a negras, en
cer del cuello uterino y testigos por separado la Memorial Clinic y en todos los hospitales (Cua-
con respecto a los grupos de blancas no judías dro 6). En el grupo de ese cáncer también hay
y negras. una proporción constantemente más elevada de
Los resultados se muestran por separado en mujeres divorciadas y separadas. Hay una pro-
lo que corresponde a la Memorial Clinic y a porción más alta de viudas en el grupo de cáncer
todos los hospitales combinados para las clasifi- uterocervical entre las blancas, pero no entre
caciones de un solo sentido. La Memorial Clinic las negras.
representa alrededor de un tercio de todos los Número de matrimonios. Hay una proporción
casos en todos los hospitales combinados tanto mayor en todo momento de mujeres que han
en los grupos de cáncer del cuello uterino como en estado casadas dos o más veces en el grupo de
los grupos testigos, tanto en los grupos de blan- cáncer del cuello uterino (Cuadro 7). En el
cas no judías como de negras después de la es- grupo de blancas no judías de la Memorial Cli-
Memorial Clinic
Casadas 59 67 71 31 36
N u n c a casadas 2 9 4 2 9
Divorciadas y separadas 12 8 8 38 28
Viudas 27 16 17 29 27
Cuello Cuello
No. de matrimonios uterino Testigos Testigos uterino Testigos
Memorial Clinic
1 71 88 89 65 78
2 28 11 11 31 18
3 o más 1 1 0 4 4
Total 100 100 100 100 100
Todos los hospitales combinados
1 70 86 65 78
2 28 12 30 20
3 o más 2 2 5 2
Total 100 100 100 100
nic, el 29% de las que padecen de este cáncer se muestra en el Cuadro 6? En el Cuadro 8
se habían casado dos o más veces. Entre las tes- mostramos por separado la frecuencia de matri-
tigos la cifra comparable es 12%, o sea, menos monios múltiples con respecto a mujeres que
de la mitad. Con respecto a todos los hospitales estaban casadas, divorciadas, separadas o viudas
combinados los resultados fueron casi idénticos. cuando se llevó a cabo la entrevista. Las diferen-
En el grupo de mujeres negras de la Memorial cias persisten para los tres grupos. Los datos
Clinic, habían ocurrido matrimonios múltiples sugieren que hay menos diferencia en la fre-
entre el 35% del grupo de las alguna vez casadas cuencia de los matrimonios múltiples entre las
que tenían cáncer del cuello uterino, pero eso pacientes viudas con cáncer del cuello uterino
solo se había producido entre el 22% de las tes- y las testigos que con respecto a los otros dos
tigos que habían estado casadas alguna vez. grupos. Ahora bien, esa diferencia no es signifi-
¿Hasta qué punto es esta diferencia en la fre- cativa desde el punto de vista estadístico. Se llega
cuencia de los matrimonios múltiples una conse- a la conclusión de que la diferencia en la fre-
cuencia de la diferencia en el estado civil como cuencia de los matrimonios múltiples entre los
Cuadro 8. Porcentaje de pacientes con cáncer del cuello uterino y testigos que habían estado casadas
alguna vez, casadas dos o más veces, clasificadas por estado civil, blancas no judías y negras,
todos los hospitales combinados.
Blancas.no judías Negras
grupos con cáncer del cuello uterino y las testi- el primer matrimonio. En el caso de las blancas
gos no se produce debido a diferencias en el no judías de la Memorial Clinic, los porcentajes
estado civil. comparativos para el primer coito a los 16 años
son del 17% para el grupo con cáncer del cuello
Edad en el primer matrimonio y primer coito. Las uterino y del 6% para las testigos, en compara-
pacientes de cáncer del cuello uterino, tanto ción con el 13 y el 5% para el primer matrimonio
blancas como negras, en la Memorial Clinic y al llegar a esa edad. De manera similar, para los
en todos los hospitales, muestran una edad seña- 25 años de edad, los porcentajes comparativos
ladamente más temprana de matrimonio que correspondientes al primer coito para esa edad
las pacientes testigo (Cuadro 9). Se observa, así, son del 12% para el grupo con cáncer del cuello
que el 13% del grupo de la Memorial Clinic de uterino y del 26% para las testigos, en compara-
blancas judías con dicho cáncer estaban casadas ción con el 18 y el 31 % para los primeros matri-
a los 16 años de edad, en comparación con el 5% monios a esa edad. También es interesante seña-
de las testigos comparables. Con respecto al lar que tanto en lo que se refiere a mujeres
grupo de negras de la Memorial Clinic con el blancas como negras el 1 % de todas las pacientes
mismo tipo de cáncer, el 32% estaban casadas de cáncer del cuello uterino informó no haber
a los 16 años de edad y el 13% de las testigos. tenido nunca coito. El 7% de las testigos blancas
Las diferencias con respecto a todos los hospita- y el 2% de las testigos negras informaron no
les combinados son ligeramente menores, pero haber tenido tales relaciones.
de todo modos son acentuadas. ¿En qué medida esta diferencia en edad al
Cualquiera que sea la importancia etiológica tener el primer coito es simplemente una conse-
de esta diferencia, es evidente que la edad cuencia de las diferencias en el número de matri-
cuando tuvo lugar el primer coito puede ser monios mostrado en el Cuadro 7? En el Cuadro
una variable más importante que la edad al con- 11 se han clasificado las pacientes de cáncer del
traer el primer matrimonio, si bien puede que cuello uterino y las testigos tanto por edad al
no se notifique con tanta precisión. Puede apre- tener el primer coito como por el número de ma-
ciarse (Cuadro 10) que las diferencias entre los trimonios. En el cuadro se aprecia con claridad
grupos de pacientes de cáncer del cuello uterino que esas características están correlacionadas,
y las testigos en la edad al tener el primer coito en el sentido de que las mujeres que tienen el
son un tanto mayores que en la edad al contraer primer coito a una edad temprana tienden a
Memorial Clinic
16 o menos 13 5 4 32 13
17-19 38 26 15 39 38
20-24 31 38 46 19 25
25 o más 18 31 35 10 24
Total 100 100 100 100 100
Todos los hospitales combinados
16 o más 14 8 32 19
17-19 40 25 36 34
20-24 29 39 21 29
25 o más 17 28 11 18
Total 100 100 100 100
348 Parte III: Investigación etiológica
Mujeres blancas
Negras
No judías Judías
Memorial Clinic
16 o menos 17 6 4 45 28
17-19 38 27 15 41 44
20-24 32 34 43 13 16
25 o más 12 26 34 2 11
Nunca 1 7 4 0 1
Total 100 100 100 100 100
Todos los hospitales combinados
16 o más 19 10 55 36
17-19 41 25 30 39
20-24 26 36 12 16
25 o más 12 22 2 7
Nunca 1 7 1 2
Total 100 100 100 100
Cuadro 11. Número de pacientes de cáncer del cuello uterino y testigos, clasificadas por edad al tener el
primer coito y número de matrimonios, blancas no judías y negras, todos los hospitales combinados.
Blancas no judías
16 o menos 66 1 35 30 34 1 25 8
17-19 143 1 93 49 83 1 60 22
20-24 98 1 77 20 117 1 107 9
25 o más 40 2 32 6 72 4 65 3
Nunca 3 3 0 0 22 22 0 0
No hay informe 4 0 4 0 2 0 2 0
Total 354 8 241 105 330 29 259 42
Negras
16 o menos 119 4 70 45 103 5 71 27
17-19 64 3 42 19 112 9 82 21
20-24 25 1 17 7 48 5 35 8
25 o más 5 0 5 0 20 5 15 0
Nunca 0 0 0 0 5 5 0 0
No hay informe 2 0 1 1 2 0 2 0
Total 215 8 135 72 290 29 205 56
a
Número equivalente de casos después de la estandarización por hospital y edad.
Wynder et al. 349
casarse más de una vez. Desde nuestro punto En el Cuadro 12 mostramos la distribución
de vista actual, sin embargo, es más importante porcentual por edad al formularse el diagnós-
señalar que las diferencias entre las pacientes tico de los grupos de mujeres blancas y negras
de este tipo de cáncer y las testigos, en la edad con cáncer del cuello uterino. Se observará con
al tener el primer coito, persisten incluso cuando respecto a cada grupo que a las pacientes que
se elimina el efecto del número de matrimonios. tuvieron coito a una edad temprana se les diag-
Así, en lo que se refiere al grupo de blancas no nosticó la presencia de cáncer a una edad más
judías que habían estado casadas una vez, una temprana. La edad media de comienzo de cán-
proporción considerablemente menor del grupo cer del cuello uterino para pacientes blancas
de cáncer del cuello uterino que del grupo de cuya primera relación sexual tuvo lugar antes
testigos había tenido el primer coito después de de los 16 años de edad, es de 44 años; en el caso
los 25 años de edad, el 14% en lo que respecta de aquellas cuyo primer coito no tuvo lugar
a las primeras y el 25% en cuanto a las segundas. hasta después de los 25 años de edad, es de 54
De manera similar, las diferencias entre el grupo años. Con respecto a las pacientes negras con el
de pacientes con cáncer del cuello uterino y el mismo tipo de cáncer es evidente la misma ten-
grupo de testigos en el número de matrimonios dencia, aunque la concentración de casos con
persisten incluso después de eliminar el efecto coito temprano hace que la tendencia sea un
de la edad al tener el primer coito. En lo que tanto errática y más dudosa. Ahora bien, en lo
respecta al grupo de blancas no judías que tuvie- que se refiere a las testigos también se encuentra
ron su primera relación sexual de los 20 a los una tendencia aproximadamente similar.
24 años de edad, una proporción considerable-
mente mayor del grupo con ese cáncer que del Número de embarazos. Hay una diferencia pe-
grupo testigo había estado casada dos o más queña pero firme entre las pacientes con cáncer
veces, el 20% con respecto a las primeras y el del cuello uterino alguna vez casadas y las pa-
8% en cuanto a las segundas. cientes testigos en la proporción de las que
Cuadro 12. Distribución porcentual de pacientes de cáncer del cuello uterino y testigos,
clasificadas por edad cuando se hizo el diagnóstico y al tener el primer coito,
blancas no judías y negras en todos los hospitales combinados.
Cuello uterino Testigos
Edad al tener el primer coito Edad al tener el primer coito
Blancas no judías
30 o menos 7 3 2 3 ( 0) 2 2 6 3 ( 6)
31-40 30 15 14 12 ( 0) 34 21 19 6 (11)
41-50 30 35 29 21 (67) 18 34 37 30 (23)
51-60 19 28 40 38 ( 0) 38 24 26 41 (20)
61 + 13 18 15 26 (33) 8 19 12 20 (41)
Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Edad media 44 49 51 54 (47) 48 48 47 54 (56)
Negras
30 o m e n o s 6 5 ( 0) ( 0) - 5 5 4 ( 0) ( 3)
31-40 31 18 (27) (20) - 34 22 28 (16) (10)
41-50 28 37 (42) (20) - 29 40 24 (26) (26)
51-60 25 25 (19) (20) - 24 22 27 (39) ( 0)
60 + 10 15 (12) (40) - 8 11 17 (19) (61)
Total 100 100 100 100 - 100 100 100 100 100
Edad media 45 47 (45) (55) 45 47 48 (53) (51)
a
Las distribuciones porcentuales basadas en menos de 30 casos se muestran entre paréntesis.
350 Parte III: Investigación etiológica
nunca han estado embarazadas. En el grupo de proporción con siete o más embarazos es del
las blancas, tanto en la Memorial Clinic como 20% en el grupo de cáncer del cuello uterino y
en todos los hospitales, el 9% del grupo de dicho del 11% en las testigos.
cáncer nunca habían estado embarazadas, en Cabría sospechar, por supuesto, la existencia
comparación con el 12% del grupo de las testigos de alguna relación entre la edad al contraer el
(Cuadro 13). Entre las mujeres negras estudia- primer matrimonio y el número de embarazos,
das la diferencia es mayor: el 11% en el grupo y reviste alguna importancia conocer el grado
con cáncer del cuello uterino y el 17% en las en que cada una de esas características está aso-
testigos de la Memorial Clinic y el 11% y el 18% ciada independientemente con el desarrollo de
en todos los hospitales. Cuando se tiene en cáncer del cuello uterino. En el Cuadro 14 he-
cuenta el efecto del número de embarazos entre mos clasificado las pacientes con el mencionado
las mujeres que nunca han estado embarazadas, cáncer y las testigos simultáneamente por nú-
aparece una diferencia adicional entre los dos mero de embarazos y edad al contraer el primer
grupos para las blancas pero no para las negras. matrimonio. De esa tabulación se puede apre-
El 17% de las pacientes que habían estado al- ciar con claridad que hay una asociación estre-
guna vez embarazadas del grupo de mujeres cha entre esos dos factores. De las 49 pacientes
blancas con cáncer del cuello uterino en la Me- blancas con cáncer que habían estado casadas a
morial Clinic informó de siete o más embarazos, los 16 años de edad, solo una nunca había estado
en comparación con el 11% en las testigos. Con embarazada. De las 58 que no se habían casado
respecto a todos los hospitales combinados, la hasta después de los 25 años de edad, 13 nunca
Cuello Cuello
No. de embarazos uterino Testigos Testigos uterino Testigos
Memorial Clinic
0 9 12 11 11 17
1 o más 91 88 89 89 83
Total 100 100 100 100 100
Embarazada
1-2 veces 35 41 42 50 38
3-4 32 29 38 18 28
5-6 16 19 13 14 19
7-8 10 7 4 14 6
9 o más 7 4 3 4 9
Total 100 100 100 100 100
Todos los hospitales combinados
0 9 12 11 18
1 o más 91 88 89 82
Total 100 100 100 100
Embarazada
1-2 veces 37 44 46 46
3-4 27 29 25 25
5-6 16 16 14 16
7-8 10 6 8 5
9 o más 10 5 7 8
Total 100 100 100 100
Wynderetal. 351
Cuadro 14. Número de pacientes de cáncer del cuello uterino y testigos que han estado alguna vez
casadas, clasificadas por número de embarazos y edad al contraer el primer matrimonio,
blancas no judías y negras, todos los hospitales combinados.
Cáncer del cuello uterino Testigos 3
Edad al contraer el primer matrimonio Edad al contraer el primer matrimonio
16 o 25 o 16 o 25 o
No. de embarazos Total menos 17-19 20-24 más Total menos 17-19 20-24 más
Blancas no judías
0 30 1 7 9 13 37 1 3 8 25
1-2 116 13 37 38 28 114 3 22 50 39
3-4 87 12 39 27 9 78 6 23 35 14
5-6 53 10 28 10 5 41 5 14 17 5
7-8 30 7 8 13 2 17 4 8 4 1
9 o más 30 6 19 4 1 14 4 6 3 1
Total 346 49 138 101 58 301 23 76 117 85
Negras
0 23 2 5 7 9 46 4 9 14 19
1-2 84 24 27 22 11 97 16 30 32 19
3-4 45 18 21 4 2 53 13 22 11 7
5-6 25 11 8 6 0 34 7 11 14 2
7-8 14 7 6 1 0 12 5 5 2 0
9 o más 14 4 7 3 0 17 5 10 2 0
Total 205 66 74 43 22 259 50 87 75 47
a
Número equivalente de casos después de la estandarización por hospital y edad.
habían estado embarazadas. Esa asociación es nunca habían estado embarazadas. Tres de 76—
valedera también para las pacientes tanto de o sea el 4%—de las pacientes blancas testigos
cáncer del cuello uterino como testigos, blancas que se habían casado a esa edad nunca habían
y negras. estado embarazadas. No parece haber diferen-
¿Ejercen efectos independientes ambos facto- cia en el historial de embarazos cuando la com-
res, pese a esa asociación, como en los casos de paración se restringe a mujeres que se casaron
la edad al tener la primera relación sexual y el a la misma edad. A fin de tener la certeza de
número de matrimonios (Cuadro 11), o es solo que las impresiones inducidas por ese examen
uno de los factores verdaderamente indepen- no son engañosas, en el Cuadro 15 hemos com-
diente? De su examen se desprende con claridad pensado por estandarización el efecto de la edad
que incluso cuando el efecto del número de em- al contraer matrimonio de la misma manera que
barazos se mantiene constante, los grupos de se eliminaron los efectos por edad y hospital
pacientes con cáncer del cuello uterino y de las (pág. 344). Las distribuciones de los grupos de
testigos difieren en la edad al contraer matrimo- pacientes de cáncer del cuello uterino y de tes-
nio por primera vez. Un poco más del 10% de tigos por número de embarazos mostrados en
todas las pacientes blancas con ese tipo de cáncer este cuadro son esencialmente las mismas.
que habían estado embarazadas solo una o dos Se concluye que estos datos no proporcionan
veces se habían casado a los 16 años de edad, pruebas de que exista una asociación entre el
en comparación con menos del 3% en el caso hecho del embarazo o del número de embarazos
de las testigos. Lo que dista de estar claro, sin y el desarrollo de cáncer del cuello uterino. Por
embargo, cuando se mantiene constante la edad supuesto, en un grupo de pacientes con dicho
al contraer el primer matrimonio, es el que sub- cáncer se encontrará un número menor de mu-
sista alguna diferencia en la frecuencia de emba- jeres que nunca han estado embarazadas, pero
razos en los dos grupos. Así, de las pacientes esto ocurre aparentemente porque se verán me-
blancas con cáncer del cuello uterino que se ca- nos mujeres solteras en un grupo semejante.
saron entre los 17 y los 19 años, siete de 138 Asimismo, se verá un número un tanto mayor de
352 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 15. Distribución porcentual estandarizada8 uterino y las testigos con respecto a la edad en
de pacientes de cáncer del cuello uterino y testigos el primer embarazo y la edad en el último, apa-
y edad al contraer el primer matrimonio, clasificadas recen diferencias acentuadas, tanto en el grupo
por número de embarazos, blancas no judías y negras,
todos los hospitales combinados. de las blancas no judías como en el de las negras.
Solo el 18% de las pacientes blancas no judías
Blancas no judías Negras de ese tipo de cáncer, pero el 34% de las testigos,
tuvo su primer embarazo a los 25 años de edad
No. de Cuello Cuello o más tarde (Cuadro 16). De manera similar, el
embarazos uterino Testigos uterino Testigos
32% de las pacientes blancas no judías con dicho
cáncer, pero solo el 25% de las testigos, tuvo su
0 9 9 11 15
1-2 33 33 41 36 último embarazo a los 25 años de edad o antes.
3-4 25 28 22 22 Se esperaría, por supuesto, que la edad, tanto
5-6 15 16 12 13 en el primero como en el último embarazo, de-
7-8 9 8 7 6 pendería de la edad que se tuviera al contraer
9 o más 9 6 7 8
matrimonio. Cuando los grupos testigo se hacen
Total 100 100 100 100 comparables a las pacientes con cáncer del cuello
a
uterino en ese aspecto, mediante la estandariza-
Datos obtenidos del Cuadro 14 mediante la ponderación
de la distribución porcentual por el número de embarazos ción con respecto a la edad al contraer el primer
correspondientes a cada clase de edad al contraer el primer matrimonio, se observará que las diferencias
matrimonio en el grupo de testigos por el número de casos quedan prácticamente eliminadas. Por lo tanto,
en esa clase en el grupo con cáncer del cuello uterino.
las diferencias en edad en el primero y el último
embarazo no parecen ser variables independien-
mujeres con numerosos embarazos en un grupo tes, sino que meramente reflejan diferencias
con cáncer del cuello uterino, pero solo debido previas en la edad al contraer matrimonio.
a que este grupo comprende un número mayor Abortos espontáneos y provocados. También hemos
de mujeres que se casaron a edad temprana. investigado las distribuciones de las poblaciones
Edad en el primero y el último embarazos. Cuando estudiadas por número de abortos espontáneos
se comparan las pacientes con cáncer del cuello y provocados. No hay diferencias señaladas o
Primero
16 o menos 9 3 . 6 31 18 26
17-19 36 23 36 34 32 33
20-24 37 40 36 24 31 25
25 o más 18 34 22 11 19 16
Total 100 100 100 100 100 100
Ultimo
20 o menos 12 7 10 30 20 23
21-25 20 18 18 27 24 24
26-30 26 25 25 17 24 21
31-35 25 24 24 14 15 15
36 o más 17 26 23 12 17 17
Total 100 100 100 100 100 100
constantes aparentes. Así, pues, este acervo de la información sobre sífilis obtenida basándose
datos no ha aportado pruebas de que haya dife- solamente en entrevistas personales, no se pue-
rencias entre las poblaciones con cáncer del cue- de atribuir gran peso a nuestros resultados. Es
llo uterino y las de testigos, en ninguna de las interesante, sin embargo, el hecho de que quie-
características asociadas con el embarazo, ya sea nes dieron cuenta de un historial de sífilis, tam-
en el número de tales embarazos, en la edad a bién informaron, como cabía esperar, de una
que ocurrieron, o fenómenos asociados, como edad temprana al tener el primer coito. En rea-
los abortos espontáneos y los provocados. lidad, la relación entre la edad al tener el primer
Sífilis. En estudios anteriores se ha informado coito y la prevalencia de la sífilis es tal que induce
que hay el doble de pacientes sifilíticas entre a esperar una diferencia doble entre las pacientes
mujeres con cáncer del cuello uterino que en la de cáncer del cuello uterino y las testigos solo
población general (50-52). Encontramos una di- en razón de su diferencia en edad al tener el
ferencia similar entre nuestras pacientes blancas primer coito. Este resultado, aunque fragmenta-
no judías de ese cáncer y las testigos. Sin embar- rio, concuerda con las observaciones de Levin
(50) y de Wallingford (53) en el sentido de que
go, esencialmente no se encontró diferencia en-
la asociación estadística entre la sífilis y el cáncer
tre las pacientes negras con dicho cáncer y las
del cuello uterino podría derivarse de la mayor
testigos. (Informaron de un historial pasado de
frecuencia del coito en el primer grupo.
sífilis 41 de 215 de las primeras y 46 de 290 de
las segundas.) Situación de la pareja en cuanto a la circuncisión.
En vista de la escasa confiabilidad general de En el Cuadro 17 presentamos la distribución de
No judías Ne¡gras
Memorial Clinic
Esposos circuncidados solamente:
Ningún otro compañero 3 9 93 0 8
Compañeros pre, extra o
posmaritales 3 3 2 8 5
Esposos circuncidados y sin
circuncidar 4 3 1 2 5
Esposos no circuncidados
solamente 80 75 1 65 47
Situación desconocida en
cuanto a la circuncisión 10 10 3 25 35
a
Menos del 0,5% (un caso en 215).
354 Parte III: Investigación etiológica
las pacientes de cáncer del cuello uterino y las Un número considerable de pacientes no supo
testigos según la situación de su pareja en cuanto decirnos cuál era la situación de sus compañeros
a la circuncisión. Se observará que las mujeres con respecto a la circuncisión. En muchos casos
con maridos circuncidados y sin otros compañe- pudimos obtener esa información del propio
ros sexuales se encuentran con menos frecuen- compañero, pero incluso esto era ineficaz
cia en los grupos de las que tienen cáncer del cuando la paciente era viuda, divorciada o se
cuello uterino que en los grupos testigo. Así, en había vuelto a casar. En consecuencia, el 10%
los grupos de blancas no judías de la Memorial de las pacientes blancas no judías y del 20% al
Clinic, el 3% de las pacientes de dicho cáncer, 30% de las pacientes negras no pudieron infor-
pero el 9% de las testigos tenían relaciones solo mar acerca de la situación de sus compañeros
con los esposos circuncidados. En todos los de- en cuanto a la circuncisión. En el caso de las
más hospitales combinados las cifras compara- pacientes que habían estado casadas solo una
bles son del 5% para los grupos de cáncer del vez, la proporción desconocida fue menor, pero
cuello uterino y del 14% para las testigos. En el de todos modos lejos de ser trivial, ya que resultó
caso de las pacientes negras las diferencias son del 8% para las blancas y del 20% para las ne-
aun mayores: 0% y 9% en todos los hospitales. gras. Mediante la formulación de supuestos su-
Hay un grupo adicional de mujeres con espo- ficientemente desfavorables sobre la situación
sos circuncidados que han tenido relaciones con de circuncisión de los desconocidos, se podría
otros hombres. En la mayoría de esos casos el borrar la diferencia en materia de circuncisión
estado de circuncisión de la pareja adicional es entre los grupos de pacientes de cáncer del cue-
desconocido para la paciente, aunque en vista llo uterino y las testigos.
de la frecuencia relativamente baja de la circun- Hemos tratado de comprobar los resultados
cisión de los grupos estudiados cabe suponer referentes a la circuncisión mostrados en el Cua-
que en la mayoría de esos contactos intervino dro 17 mediante la utilización de un método
por lo menos un compañero no circuncidado, diferente de recopilación de información: las
en particular cuando hubo más de un compa- entrevistas directas con hombres en las salas de
ñero extramarital. Se desconoce la amplitud de algunos de los hospitales donde se estudió a las
esta exposición adicional. Si fuera infrecuente, mujeres. De 489 hombres blancos, 80, o sea el
entonces es de presumir que este grupo también 16%, estaban circuncidados; 37 de 208, es decir
debe ser tratado como expuesto realmente solo 18% de los hombres negros estaban circuncida-
a hombres circuncidados. Si esa exposición dos. Esos porcentajes concuerdan con los notifi-
fuera extensa y comprendiera muchos compa- cados por las mujeres. También confirman que
ñeros, sería utópico tratarlas de esa manera. Al en la población de las salas de hospital y las
carecer de ese conocimiento, solo podemos decir clínicas la circuncisión es igualmente común en-
que entre el 5% y el 8% del grupo de pacientes tre blancos y negros. Este resultado se explica, al
blancas no judías con cáncer del cuello uterino menos en parte, por los hechos siguientes: 1) el
estuvieron expuestas de hecho solo a hombres número de hombres blancos nativos circuncida-
circuncidados, en tanto que las cifras compara- dos es el doble por lo menos que el de los nacidos
bles correspondientes a las testigos fueron entre en el extranjero; los hombres negros son nativos
el 14 y el 18%. En el caso de las mujeres negras en grado predominante, y 2) muchos negros
las cifras comparables son de 0 al 7% en las del son circuncidados en los años de su adolescencia.
grupo de cáncer y del 9% al 18% para las testi- En el Cuadro 18 mostramos la distribución
gos. El elemento de indeterminación introdu- simultánea de casos de cáncer del cuello uterino
cido por este grupo no plantea una duda en y testigos por situación de circuncisión del com-
cuanto a si la circuncisión representa una dife- pañero y el número de veces que ha contraído
rencia, sino cuál es el grado de esa diferencia. 7 matrimonio. En lo que se refiere a las casadas
una vez, el 10% de los grupos con cáncer del
7
Ese elemento de indeterminación se podría haber evitado cuello uterino y aproximadamente el 20% de
obteniendo información acerca de compañeros pre, extra o
posmaritales de mujeres con esposos no circuncidados.
las testigos notificaron que el esposo estaba cir-
Cuando estaba planificándose la encuesta no nos sentimos cuncidado. Esto fue aplicable a los grupos de
inclinados a formular preguntas semejantes a los que no per- blancas no judías y de negras. En lo que respecta
tenecían a los grupos circuncidados, con respecto a los cuales
esto era obviamente necesario. No previmos, por supuesto, a las casadas dos veces, la proporción con ambos
la dificultad actual. esposos circuncidados es menor, por supuesto,
Wynder et al. 355
Cuadro 18. Número de pacientes de cáncer del cuello uterino y testigos con experiencia sexual,
clasificadas por situación de los compañeros en cuanto a la circuncisión y número de
matrimonios, blancas no judías y negras, todos los hospitales combinados.
Cuello uterino Testigos 3
Número de matrimonios Número de matrimonios
Situación de los compañeros en
cuanto a la circuncisión 2+ 2+
Blancas no judías
Esposos circuncidados solamente:
Ningún otro compañero 0 15 1 0 42 2
Compañeros pre, extra o
posmaritales 0 9 2 0 10 4
Esposos circuncidados y sin
circuncidar 0 0 21 0 0 8
Esposos no circuncidados solamente 0 197 67 0 188 26
Situación desconocida en cuanto
a la circuncisión 5 20 14 6 21 2
Total 5 241 105 6 261 42
Negras
Esposos circuncidados solamente:
Ningún otro compañero 0 1 0 0 23 3
Compañeros pre, extra o
posmaritales 0 12 3 0 22 4
Esposos circuncidados y sin
circuncidar 0 0 10 0 0 10
Esposos no circuncidados
solamente 0 96 45 1 113 25
Situación desconocida en
cuanto a la circuncisión 8 26 14 23 46 13
Total 8 135 72 24 204 55
a
Número equivalente de casos después de la estandarización por hospital y edad.
pero la diferencia entre los grupos con cáncer primer coito tardío, aunque el efecto no es
del cuello uterino y las testigos apunta en la grande y en cualquier caso no puede explicar
misma dirección y es de la misma magnitud las diferencias en la situación relacionada con
aproximadamente para los grupos tanto de la circuncisión.
blancas no judías como de negras, aunque solo
Menstruo. La edad del comienzo del menstruo
para los primeros grupos la diferencia es signi-
fue la misma tanto en el grupo con cáncer del
ficativa desde el punto de vista estadístico.
cuello uterino como en el de las testigos y en las
En el Cuadro 19 mostramos la distribución
blancas como en las negras de la Memorial Clinic
simultánea de los casos de cáncer del cuello ute-
y de todos los hospitales combinados. En todos los
rino y testigos por situación de circuncisión del
casos la edad media fue de 13 a 14 años. La com-
compañero y edad al tener el primer coito para
paración de la duración del flujo tampoco mos-
las casadas solo una vez. Este cuadro muestra
tró diferencias esenciales entre los dos grupos.
que las diferencias en la frecuencia de la circun-
cisión entre los grupos con cáncer del cuello Abstinencia después del menstruo. Alrededor de
uterino y las testigos persisten con respecto a la mitad de las pacientes blancas no judías y
los grupos tanto de blancas no judías como de negras dieron cuenta de cierto grado de absti-
negras, aun después de mantenerse constante nencia después del menstruo, tanto en el grupo
el efecto de la edad al tener la primera relación con cáncer del cuello uterino como en el de las
sexual. También se tiene la impresión de que testigos. De las que manifestaron que se abste-
notifican con más frecuencia la situación circun- nían, alrededor del 40% informó de uno o dos
cidada de los esposos las que informan de un días como período usual de abstinencia, pero
356 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 19. Número de pacientes de cáncer del cuello uterino y testigos que estuvieron casadas una vez,
clasificadas por situación de los compañeros en cuanto a la circuncisión y edad al tener el primer coito,
blancas no judías y negras, todos los hospitales combinados.
Testigos 3
Edad al tener el primer coito Edad al tener el primer coito
Blancas no judías
Esposos circuncidados
solamente:
Ningún otro compañero 0 6 6 3 2 6 17 16
Compañeros pre, extra o
posmari tales 2 4 1 2 2 1 2 5
Esposos no circuncidados
solamente 30 76 64 24 20 48 80 39
Situación desconocida en
cuanto a la circuncisión 3 7 6 3 2 4 10 6
Total 35 93 77 32 26 59 109 66
Negras
Esposos circuncidados
solamente:
Ningún otro compañero 1 0 0 0 4 9 6 4
Compañeros pre, extra o
posmaritales 5 6 1 0 12 6 3 1
Esposos circuncidados
solamente 48 31 12 4 42 44 20 5
Situación desconocida en
cuanto a la circuncisión 16 5 4 1 14 22 4 5
Total 70 42 17 5 72 81 33 15
a
Número equivalente de casos después de la estandarización por hospital y edad.
este porcentaje de nuevo fue el mismo en los tenían menos de 50 años la cifra comparable
grupos de dicho cáncer y de las testigos, lo fue del 28%. Hay una diferencia considerable,
mismo para las pacientas blancas no judías como por lo tanto, en la práctica de la abstinencia
para las negras. De las que se abstenían en el entre la población judía y no judía, y una dife-
grupo de blancas no judías, el 16% de las testigos rencia adicional entre las mujeres judías más
y el 11 % del grupo con cáncer del cuello uterino jóvenes y de más edad. Cabe presumir que las
dieron cuenta de un período de abstinencia de mujeres judías tenían presente la proscripción
siete días o más. Entre las negras las cifras com- talmúdica mientras daban respuesta a esta pre-
parables fueron del 5% y el 6%. Así, pues, no gunta, en tanto que las no judías no la tenían.
parece haber diferencia en la práctica de la abs- Por consiguiente, las respuestas puede que no
tinencia entre los grupos con cáncer del cuello tengan los mismos significados para ambos gru-
uterino y el de las testigos. pos. En particular, las mujeresjudías que contes-
Solo el 30% de las testigos judías informó no taban "sí" puede que hayan tenido presente una
practicar abstinencia, en tanto que, de las que práctica más habitual que las no judías. En vista
se abstenían, el 40% manifestó que la abstinencia de la falta de diferencia notificada entre los gru-
era de siete días completos. Hubo una diferencia pos con cáncer del cuello uterino y de las testigos
considerable por grupos de edad. El 83% de las es difícil, sin embargo, sacar una conclusión firme
que tenían más de 50 años de edad informó de con respecto a la importancia de la abstinencia
alguna abstinencia, pero el 62% de las de menos en la etiología de cáncer del cuello uterino.
de 50 años se abstenía. De las de más de 50 años
que se abstenían, el 50% manifestó que se abs- Lavado vaginal. No se encontró diferencia en-
tenía durante siete días completos. Para las que tre los grupos con cáncer del cuello uterino y
Wynderetai 357
de las testigos con respecto al tipo o frecuencia examinó en el curso de este estudio. De ellas,
del lavado vaginal. Una quinta parte de las pa- 17 fueron examinadas en el Memorial Hospital
cientes blancas no judías de los grupos con ese y tres en otras partes. De las 17 que se vieron
cáncer y de las testigos informó no haber utili- en el Memorial Hospital, siete casos se encontra-
zado nunca el lavado vaginal. El 40% de ambos ron en el curso de las entrevistas ciegas en la
grupos notificó hacerlo con frecuencia. Las clínica ginecológica. Durante el mismo período
prácticas entre las testigos judías eran esencial- fueron entrevistadas 264 testigos judías. En esta
mente las mismas. Las pacientes negras, tanto clínica fueron entrevistadas 431 mujeres blancas
con cáncer del cuello uterino como las testigos, no judías, de las que 129 tenían cáncer del cuello
informaron de una frecuencia de lavado vaginal uterino. Estos resultados realzan de nuevo la
un tanto mayor que las blancas. Específicamen- relativa infrecuencia del carcinoma del cuello
te, el 52% de las testigos notificó lavados fre- uterino entre la población judía. Después de
cuentes, en tanto que solo el 6% dijo que nunca que había cesado la mayor parte de la tarea de
hacía ese lavado. En los grupos de cáncer del entrevistar, se entrevistaron 10 pacientes judías
cuello uterino las cifras comparables fueron 50 adicionales con carcinoma del cuello uterino
y 13%. De las que se hacían el lavado vaginal, porque se tenía la esperanza de obtener más
no hubo diferencias aparentes entre los grupos datos acerca de las características de las mujeres
con cáncer del cuello uterino y el de las testigos, judías con dicho tipo de cáncer.
ni en la frecuencia del lavado ni en los tipos de Difícilmente pueden extraerse conclusiones
lavados vaginales utilizados. Ambos grupos in- firmes de 20 casos. Es interesante señalar, sin
formaron, en particular, acerca de la utilización embargo, que de las 20 pacientes, nueve infor-
con igual frecuencia de una marca registrada maron haber tenido coito con hombres no cir-
de un derivado de alquitrán. cuncidados, número significativamente más
elevado del que hubiera podido esperarse con
Anticonceptivos. No se encontraron diferencias base en las testigos judías. De esas nueve, seis
importantes en la práctica anticonceptiva entre tenían esposos circuncidados y notificaron otras
los grupos con cáncer del cuello uterino y el de exposiciones. Tres de las 20 tenían, sin embargo,
las testigos. Un tercio de las pacientes blancas esposos no circuncidados, y esto también está
no judías informó que no recurría a la anticon- significativamente por encima de las expectati-
cepción, tanto en los grupos con ese cáncer como vas sobre la base de las testigos judías (cinco
los de testigos. Alrededor del 40% de las pacien- esposos no circuncidados de 246 testigos judías
tes negras, tanto de los grupos con cáncer de casadas).
ese tipo como de las testigos, notificó que no
Se observará que la edad del comienzo del
utilizaba métodos anticonceptivos. Una propor-
cáncer del cuello uterino de las 11 expuestas
ción ligeramente menor de pacientes blancas no
solo a hombres circuncidados es clara y signifi-
judías con dicho cáncer que de testigos informó
cativamente más elevada que la de las nueve con
que utilizaba condones, tanto en la Memorial
otras exposiciones, pero esto puede deberse sim-
Clinic como en todos los hospitales, pero no se
plemente a la edad más temprana del primer
encontró tal diferencia entre las pacientes ne-
coito del último grupo. El total de las 20 tenían
gras. Cabe señalar que entre las pacientes que una edad un tanto más temprana al tener el
utilizaban anticonceptivos no se obtuvieron da- primer coito que las testigos comparables. No
tos fidedignos en cuanto a la frecuencia relativa se manifiestan otras diferencias.
con que se utilizaban estos.
Riesgos relativos estimados. En los resultados an-
Otros factores. No se encontraron diferencias
teriores se ha considerado el grado en que difie-
significativas entre pacientes con cáncer del cue-
ren las pacientes de cáncer del cuello uterino y
llo uterino y testigos al comparar el historial de
las testigos con respecto a determinadas caracte-
flujo vaginal irritante, gonorrea, terapia hormo-
rísticas. Es útil invertir la discusión y considerar
nal, método de alumbramiento o abstinencia
la medida en que personas con determinadas ca-
después del parto.
racterísticas difieren con respecto a su incidencia
Mujeres judías. En el Cuadro 20 se enumeran de ese cáncer. En lugar de preguntar cuánto
algunas de las características de las 20 mujeres más temprano ocurre el coito en el grupo con
judías con cáncer del cuello uterino a las que se cáncer del cuello uterino, ahora preguntamos
358 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 20. Veinte casos de carcinoma epidermoide del cuello uterino entre mujeres judías,
características seleccionadas.
Edad al Edad en la Abstinencia
hacerse No. de Edad en primera Edad en el Número después del Clave
el matri- el primer relación primer de menstruo de la
diagnóstico monios matrimonio sexual embarazo embarazos (días) circuncisión 3
53 22 22 23 3 0
61 19 19 20 3 0
67 20 20 21 7 7
59 24 24 26 2 4
54 24 24 - 0 3
43 21 21 21 1 5
52 19 19 19 2 0
46 24 24 25 4 7
50 27 27 - - 7
46 24 24 25 3 7
58 25 25 26 3 7
39 2 25 15 33 1 0 2
32 23 18 24 1 0 2
39 23 18 24 2 0 2
36 18 16 18 3 0 2
45 18 18 19 3 0 2
32 25 25 25 2 0 2
66 3 16 16 16 2 2 3
36 1 27 19 20 5 3 4
34 2 22 22 24 2 0 4
a
Clave de la circuncisión:
1. Esposo circuncidado y ningún otro compañero.
2. Esposo circuncidado, pero otros compañeros.
3. Circuncisión mixta en los esposos.
4. Esposos no circuncidados.
cuánto más cáncer del cuello uterino ocurre en- Cuadro 21. Riesgo relativo de desarrollar cáncer
tre las que tuvieron coito a una edad temprana. epidermoide del cuello uterino clasificado por nú-
mero de matrimonios y edad al tener el primer coito,
Los supuestos necesarios y los métodos por mujeres blancas no judías y negras.
los que se puede hacer la inversión se han exami-
nado por varios autores (Cornfield, 57, Sa- Blancas
Categorías no judías Negras
dowsky et al. 58 y Dolí y Hill 59). Todo lo que
necesita repetirse aquí es que incluso cuando se
Vírgenes 0,2 0
han satisfecho todos los supuestos necesarios, el
Otras mujeres solteras 1,0 0,7
error de muestreo de las estimaciones es grande.
Casadas una vez
Son útiles en cuanto a mostrar los órdenes de Edad al tener el primer
magnitud de las diferencias, no sus valores pre- coito:
cisos. En el Cuadro 21 mostramos el riesgo rela- 16 o menos 1,9 2,0
tivo, estimado de los datos del Cuadro 11, como 17-19 2,2 1,0
20-24 1,0 1,0
función del número de matrimonios y de la edad
25 o más 0,7 0,7
al tener el primer coito. Hemos tomado como
Casadas dos veces o más
unidad el riesgo de las mujeres casadas una vez, Edad al tener el primer
con el primer coito de los 20 a los 24 años de coito:
edad. 16 o menos 5,3 3,4
Sobre esa base, las mujeres casadas una vez 17-24 3,1 1,8
25 o más 2,8 -
que han tenido el primer coito a los 16 años o
antes tienen el doble de riesgo, en las poblacio- Riesgo para las mujeres casadas una vez que tuvieron el
nes tanto blanca como negra; las que su primer primer coito a los 20-24 años= 1,0.
Wynder et al 359
coito tuvo lugar después de los 25 años, tienen las mujeres judías es cualitativamente compati-
un riesgo alrededor de 30% menor. En el caso ble con su exposición más baja a hombres no
de las que estuvieron casadas dos o más veces, circuncidados y edad más tardía al tener el pri-
los riesgos se duplican aproximadamente. mer coito. Sin embargo, tanto cuantitativa como
En el Cuadro 22 (mitad superior) mostramos cualitativamente, es deseable la concordancia.
los riesgos relativos estimados, tomándose como La incidencia de cáncer del cuello uterino es
unidad el riesgo de las mujeres expuestas solo aproximadamente el 50% más alta entre las mu-
a hombres no circuncidados. En lo que se refiere jeres negras que entre las blancas no judías.
a las casadas solo una vez, aquellas con esposos ¿Puede deducirse una diferencia de esta magni-
circuncidados tienen solo el 40% de riesgo de tud de los riesgos relativos presentados en el
desarrollar cáncer del cuello uterino que las ca- Cuadro 21 y la diferencia entre las testigos blan-
sadas con esposos no circuncidados, tanto entre cas no judías y negras en la edad al tener el
las blancas como entre las negras. En el caso de primer coito y en las tasas de repetición del ma-
las casadas dos veces, ese riesgo es menor, pero trimonio que se muestran en el Cuadro 11 ? En
no en medida importante. el Cuadro 23 se muestra en detalle el procedi-
Hay tan pocos casos de cáncer del cuello ute- miento de estimación. Sobre la base de esos cál-
rino entre las mujeres judías que no es posible culos se esperaría que la incidencia del cáncer
hacer un cálculo similar, pero las diferencias son del cuello uterino fuera de alrededor del 40%
cualitativamente las mismas. más alta entre las mujeres negras que entre las
Diferencias raciales. Consideramos aquí la me- blancas no judías. Esto es del mismo orden de
dida en que las diferencias entre las mujeres no magnitud que la diferencia real del 50 al 60%
judías, judías y negras en la incidencia del cáncer (Cuadro 3). Llegamos a la conclusión de que las
del cuello uterino puede explicarse por los fac- diferencias entre las mujeres blancas y las negras
tores descubiertos en el examen anterior: edad en la incidencia de este tipo de cáncer son cuan-
al tener el primer coito, número de veces casadas titativa y cualitativamente compatibles con sus
y situación del compañero en lo que se refiere diferencias en la edad al tener el primer coito
a la circuncisión. y la tasa de repetición del matrimonio.
La tasa más alta entre las mujeres negras es Las diferencias entre las mujeres judías y no
cualitativamente compatible con su edad más judías en la incidencia de cáncer del cuello ute-
temprana al tener el primer coito y elevada tasa rino no se conocen con la misma precisión que
de nuevos matrimonios y la tasa más baja entre las existentes entre las mujeres negras y las blan-
cas no judías. Los datos procedentes de Belle-
vue, Mount Sinai y Memorial Center (Cuadro 1)
indican que es de un quinto a un décimo más
Cuadro 22. Riesgo relativo de desarrollar cáncer
epidermoide del cuello uterino, clasificado por alta que en las mujeres judías, pero a fin de
situación de los compañeros en cuanto a la tener una estimación fidedigna es preciso hacer
circuncisión, blancas no judías y negras. una encuesta de población. Debido al elemento
básico de indeterminación que señalamos en
Blancas
Categorías no judías Negras nuestros resultados acerca de la circuncisión, no
podemos decir si son compatibles con una dife-
Casadas una vez rencia de esta magnitud.
Esposo circuncidado 0,4 0,4 Si el grupo apropiado para utilizarlo en la
Ningún otro compañero 0,3 0,1 medición del riesgo relativo debido a la falta de
Otros compañeros 0,9 0,8 circuncisión es el que tiene los esposos circunci-
Esposo no circuncidado 1,0 1,0
dados y sin otros compañeros, los riesgos relati-
Casadas dos veces o más vos debidos a la falta de circuncisión son compa-
Esposo circuncidado 0,2 0,2
tibles con una diferencia de cinco veces entre
Ningún otro compañero 0,2 0,0
Otros compañeros 0,2 0,4 las mujeres judías y no judías. Si el grupo apro-
Circuncisión mixta 1,0 0,6 piado es el grupo completo con esposos circun-
Esposo no circuncidado 1,0 1,0 cidados, sin tener en cuenta otros compañeros,
el riesgo relativo debido a la falta de circuncisión
Riesgo para las mujeres con esposos circuncidados = 1,0
separadamente para las que estuvieron casadas una vez y dos no es compatible con una diferencia de cinco
o más. veces entre la población judía y no judía. Aun-
360 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 23. Riesgo estimado de desarrollar cáncer epidermoide del cuello uterino en mujeres negras con
relación a las blancas no judías con base en las diferencias en la edad al tener el primer coito
y en el número de matrimonios.
Riesgo estimado Riesgo estimado
Distribución utilizando riesgos utilizando riesgos
porcentual relativos de relativos de
de itestigos Riesgo relativo blancas negras
Blancas Blancas
no no
judías Negras judías Negras Blancas Negras Blancas Negras
Categoría (1) (2) (3) (4) (l)x(3) (2)x(3) (l)x(4) (2)x(4)
que la diferencia en la edad al tener el primer Cuadro 24. Número de casos de cáncer del cuello
coito entre la población judía y no judía pudiera uterino y de testigos, clasificados por grupo religioso
representar parte de la diferencia no explicada, en el Tata Memorial.
no podría representarla por completo. Pacientes
de cáncer Testigos
del cuello
RESULTADOS DE LA INDIA Grupo uterino Completos Total
Al mismo tiempo que en los Estados Unidos, Hindú 255 146 238
Mulsumán 26 44 135
se obtuvieron resultados en el Tata Memorial I n d i o cristiano 29
22 80
Hospital en Bombay. Todos los datos se obtuvie- Parsi - 22 72
ron a través de entrevistas personales. Trescien- Judío 1
tos cuatro casos de cáncer del cuello uterino
fueron casos histológicamente probados de car-
cinoma epidermoide. Además, fueron entrevis-
tadas siete pacientes con adenocarcinoma (cua- Las hindúes, musulmanas y cristianas indias
tro hindúes, dos cristianas y una musulmana). procedían esencialmente de la misma estirpe ra-
No todas las testigos fueron entrevistadas por cial, (60) en tanto que las parsis eran de ascen-
completo, ya que algunas de ellas se les interrogó dencia persa.
solo con respecto a la edad al contraer el primer Distribución por edad. En el Cuadro 25 se mues-
matrimonio, la edad al tener el primer embarazo tra la distribución de las pacientes estudiadas
y el número de embarazos (Cuadro 24). En la por la edad a la que se vieron. Las pacientes de
mayoría de los casos el entrevistador (P. S. cáncer del cuello uterino tienen claramente una
Schroff) conocía el diagnóstico con anterioridad edad más temprana de inicio del cáncer que las
a la entrevista. de los Estados Unidos. Esto no es muy sorpren-
Wynder et al. 361
Cuadro 25. Número de pacientes de cáncer del cuello uterino y de testigos, clasificados por edad
al efectuarse la entrevista, por grupo religioso y por hospital, Tata Memorial Hospital.
Hindúes Musulmanas Cristianas Parsis
30 o menos 17 54 5 22 1 12 7
31-40 86 66 6 54 3 16 16
41-50 97 74 9 42 8 24 22
51-60 39 36 3 7 8 18 13
61 o más 16 8 3 10 2 80 4
Total 255 238 26 135 22 80 62
dente habida cuenta de que la población india primer matrimonio, y 3) tanto las cristianas in-
en general es más joven que la de los Estados dias como las parsis muestran una edad clara-
Unidos, hecho que también se refleja en la dis- mente más tardía en el primer matrimonio y en el
tribución por edad de las testigos. Se tiene un primer coito que los grupos hindú y musulmán.
indicio de que las musulmanas tienen una edad Número de embarazos. Merece la pena señalar
más temprana de comienzo del cáncer del cuello que la distribución por número de embarazos
uterino y las cristianas una edad más tardía, de pacientes hindúes de cáncer del cuello ute-
pero dado que esto también se puede aplicar a rino y de testigos es esencialmente la misma
las testigos, no se puede formular con seguridad (Cuadro 27). También es interesante observar
una interpretación. A fin de completar el histo- que los dos grupos con edad más tardía al con-
rial correspondiente a las parsis, con respecto a traer matrimonio y en el primer coito, las parsis
las cuales no se hicieron entrevistas de casos de y las indias cristianas, tienen un número menor
cáncer del cuello uterino, se presenta la distri- de embarazos (Cuadro 27).
bución por edad de 45 casos de dicho cáncer Circuncisión. En la India tanto los musulmanes
en este grupo, tomada de los registros de admi- como los judíos practican la circuncisión. Nin-
sión del Tata Memorial Hospital (1941-1950), guno de los demás grupos circuncida de manera
como sigue: sistemática a sus varones.
No. <de p¿
La edad corriente de la circuncisión de los
Edad (en años)
hombres musulmanes es entre los 6 y 12 años
30 o menos 0 de edad. No se encontraron diferencias esencia-
31-40 2 les en la edad al realizarse la circuncisión entre
41-50 7 los esposos de las pacientes con cáncer del cuello
51-60 14 uterino y los de las testigos. En 11 casos de ese
61 o más 22
cáncer, fueron examinados los esposos para ver
Total 45 hasta qué punto estaba completa la circuncisión
y se encontró que el surco estaba libre en todos
Edad en el primer matrimonio y primer coito. El los casos.
primer matrimonio tiene lugar en una edad mu- El material del Tata Memorial Hospital con-
cho más temprana en la India que en los Estados tiene un caso de cáncer del cuello uterino en
Unidos. El primer coito, que puede ocurrir mu- una mujer india judía cuyo esposo fue circunci-
chos años después del matrimonio, también es dado al nacer. Contrajo matrimonio a los 12 años
mucho más temprano. En el Cuadro 26 son in- y no manifestó historia de coito extramarital.
teresantes las observaciones de que: 1) el primer
coito y el primer matrimonio tienen lugar antes Comienzo del menstruo. El inicio del menstruo
en el grupo hindú de cáncer del cuello uterino no revela diferencia significativa entre los gru-
que en el de las testigos; 2) las testigos hindúes pos con cáncer del cuello uterino y las testigos.
y musulmanas no muestran diferencia impor- Aspectos diversos. El lavado vaginal se practi-
tante en la edad del primer coito o en la del caba solo rara y esporádicamente entre las mu-
362 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 26. Distribución porcentual de pacientes de cáncer del cuello uterino y de testigos,
clasificadas por edad al contraer matrimonio y al tener el primer coito
por grupo religioso, Tata Memorial Hospital.
Hindúes Musulmanas Cristianas Parsis
Cuadro 27. Número de embarazos de pacientes de cáncer del cuello uterino y de testigos,
clasificadas por religión. Las testigos se han ajustado por edad a sus grupos respectivos de cáncer.
Tata Memorial Hospital.
Hindúes Musulmanas Cristianas
Testigos
Número de embarazos Cáncer Testigos Cáncer Testigos Cáncer Testigos parsis
0 3 5 ( 4) 7 ( 0) 4 6
1 o más 97 95 ( 96) 93 (100) 96 94
Si la paciente ha estado
alguna vez embarazada
1-2 16 20 ( 16) 27 ( 14) 17 24
3-4 17 19 ( 21) 18 ( 23) 31 31
5-6 23 26 ( 28) 24 ( 41) 28 18
7-8 22 17 ( 19) 17 ( 18) 7 14
9 o más 22 18 ( 16) 14 ( 4) 17 13
Total 100 100 100 100 100 100 100
jeres estudiadas. No se observaron diferencias Cabe subrayar en este aspecto que, en contra
entre los grupos con cáncer y las testigos. Por de una teoría expresada anteriormente, no se
una razón similar se pueden eliminar los anti- encontró abstinencia después del menstruo en-
conceptivos, ya que solo una de las mujeres in- tre las 62 mujeres parsis a las que se interrogó.
terrogadas los había utilizado. Casi todas las mujeres entrevistadas se abste-
El factor de la abstinencia durante el mens- nían del coito desde un mes hasta un año des-
truo y después también fue negativo, dado que pués de cada alumbramiento, medida empleada
solo de manera ocasional alguna mujer no se principalmente como un medio de control de
abstenía durante el menstruo y solo unas pocas la natalidad. Sin embargo, no se observaron di-
se abstenían después del período menstrual. ferencias importantes en ese aspecto entre los
Wynder et al. 363
grupos con cáncer del cuello uterino y el de de clínicas que entre los privados. Ofreció cierto
las testigos. interés la observación del paciente judío ocasio-
Higiene peneal. Habida cuenta de que la circun- nal que, aunque circuncidado, mostraba ciertos
cisión se consideró como una variable positiva indicios de "esmegma" (Cuadro 28).
en este estudio, hemos llevado a cabo algún tra- Los datos indios muestran que entre los dec-
bajo de investigación con respecto al grado de canis es donde es más prevalente la higiene peneal
higiene peneal entre los hombres estadouniden- deficiente, en tanto que la menor deficiencia se
ses y los indios. Si se deseara estudiar este factor registra entre los parsis y los musulmanes. Los
como una influencia directa en el desarrollo del musulmanes, por supuesto, están todos circun-
cáncer del cuello uterino, sería preciso efectuar cidados. Dos de los musulmanes que se encon-
un estudio de los compañeros sexuales de las traban en el Tata Memorial Hospital tenían
mujeres con dicho cáncer. Debido a la dificultad circuncisiones incompletas, en tanto que del
obvia que representa hacer un estudio de esa grupo examinado en Madras, una porción con-
índole, simplemente hemos muestreado la po- siderable tenía una pequeña parte del prepucio
blación general de hospitales, desglosándola en sobre el surco, donde se observó una ligera for-
pacientes privados, clínicos, blancos no judíos, mación de "esmegma".
negros y judíos. En los grupos no judíos solo se La higiene peneal parece ser una consecuen-
consideraron los individuos no circuncidados. cia de la situación económica, como se muestra
Los datos de la India se descompusieron en los por los datos tanto estadounidenses como in-
varios grupos religiosos. Además, el material del dios. Con base en esos datos no se puede llegar
Tata Memorial Hospital se separó en deccani, a la conclusión de que la deficiente higiene
gujarati, y otros grupos hindúes debido a que peneal sea de importancia etiológica en el cáncer
los deccanis son de nivel económico más bajo del cuello uterino, pero en vista de los datos
que los otros dos grupos hindúes. relativos a la circuncisión, los de la higiene son
Los datos hospitalarios deben considerarse indicadores.
con cautela, ya que puede que muchos pacientes
hombres tomen un baño especial antes de pre-
Interpretación de los datos
sentarse al examen. En general, los datos estado-
unidenses muestran un porcentaje más elevado El acervo de datos presentados en las páginas
de formación de "esmegma" entre los pacientes precedentes confirma ciertas asociaciones esta-
dísticas encontradas previamente y sugiere otras. peneal más deficiente que los de grupos de in-
Por supuesto, las asociaciones estadísticas por sí greso elevado. Si la falta de circuncisión demues-
mismas no establecen necesariamente la impor- tra tener importancia en el desarrollo del cáncer
tancia etiológica de los factores asociados. Es del cuello uterino, puede esperarse una reduc-
pertinente indagar si de las asociaciones encon- ción gradual de este tipo de cáncer en los Estados
tradas se desprende alguna pauta. Las principa- Unidos. Entre el personal reclutado de la marina
les asociaciones que sugiere o confirma este es- de guerra de 20 a 29 años de edad, Zullo (61)
tudio son el estado civil, la edad al contraer el encontró que el 39% estaba circuncidado. De
primer matrimonio, la edad al tener el primer estos, el 55% había sido circuncidado al nacer,
coito y la situación en lo que se refiere a la cir- el 33% entre las edades de 1 y 9 años, y el resto
cuncisión del compañero. antes de los 20 años de edad. Entre la generación
Circuncisión. Los datos que obtuvimos relativos más joven la tasa de circuncisión es todavía más
a la circuncisión no son ideales. El ideal llevaría alta en los Estados Unidos. Un estudio reciente
consigo el examen directo de cada compañero de los hospitales norteamericanos mostró que
sexual de una mujer entrevistada, lo que es di- en todos los hospitales privados y en muchos de
fícil de lograr. La técnica de la entrevista a ciegas los hospitales de las ciudades encuestados la tasa
utilizada en la Memorial Clinic elimina la posibi- de circuncisión entre los hombres no judíos pro-
lidad de que las diferencias entre los grupos con media alrededor del 80 al 85% (62). Esa tasa
cáncer del cuello uterino y el grupo testigo ha- parece haberse mantenido por espacio de 10 a
yan surgido de la idea preconcebida del entrevis- 20 años en muchos de esos hospitales. Al evaluar
tados No hemos podido imaginar cualesquiera el efecto futuro de esos datos de la circuncisión
otros errores en la técnica de las entrevistas que en la incidencia de cáncer del cuello uterino,
pudieran crear una diferencia artificial. El he- también deberá tenerse en cuenta, por supuesto,
cho de que esa diferencia se encuentre por sepa- la posible edad más temprana al tener el primer
rado con respecto a las poblaciones blanca no coito entre los más jóvenes en contraste con la
judía y negra, e incluso en la pequeña muestra generación más vieja.
de mujeres judías con cáncer del cuello uterino, El factor del matrimonio. Los efectos positivos
así como en la Memorial Clinic y en todas las del matrimonio, la edad al contraer el primer
clínicas combinadas, refuerza los resultados de matrimonio y tener el primer coito, y el número
la prueba puramente estadística de significación de matrimonios concuerdan con: a) las diferen-
e indica que esta no es la clase de diferencia cias entre las mujeres blancas y negras en los
aleatoria que surge en ocasiones en el análisis Estados Unidos; b) las aparentes diferencias en
de cuerpos pequeños de datos. Los resultados la India entre las parsis y las cristianas por una
son claramente consecuentes con las diferencias parte y las hindúes por la otra; c) la relativa
conocidas en la incidencia de cáncer del cuello rareza de cáncer del cuello uterino entre las
uterino entre mujeres judías y no judías y con monjas, y d) la incidencia aparentemente más
las diferencias aparentemente grandes en fre- alta de este tipo de cáncer entre las mujeres con
cuencia entre mujeres musulmanas e hindúes. sífilis.
No entra en el ámbito de este informe especu- La edad temprana al contraer el primer ma-
lar acerca de las razones en favor de que la cir- trimonio en el grupo con cáncer del cuello ute-
cuncisión sea una variable positiva. Debe seña- rino también es consecuente con la incidencia
larse, no obstante, que los datos son compatibles más elevada de este cáncer en las clases sociales
con investigaciones previas acerca del cáncer y económicas de nivel más bajo, entre las que
peneal, en el que se indicaba que un factor pre- es más común el matrimonio a temprana edad.
sente bajo el prepucio del hombre puede ser Así, de unos 400 pacientes examinados en la
carcinógeno. Tal vez revista interés, más que el Strang Cáncer Prevention Clinic, que atrae pa-
puramente teórico, observar que muchos de los cientes de un nivel social más elevado que la
mismos grupos de población con elevada inci- Memorial Gynecological Clinic, solo el 12% se
dencia de cáncer del cuello uterino también tie- había casado antes de cumplir 20 años de edad,
nen una incidencia relativamente alta de cáncer proporción que se compara con más del doble
peneal. En ese aspecto puede que cobre impor- de esta cifra entre las testigos de la Memorial
tancia nuestra observación de que los pacientes Gynecological Clinic.
de niveles de ingreso bajos observan una higiene La importancia etiológica de estas diferencias
Wynder et ai 365
es discutible, por supuesto. La asociación con el de la abstinencia que las pacientes testigo, pero
matrimonio a edad temprana podría ser el resul- después de tener en cuenta el factor de las rela-
tado, como sugieren Lombard y Potter (35), de ciones extramaritales y el coito en edad más tem-
una mayor sensibilidad de los tejidos jóvenes y prana entre las pacientes de cáncer del cuello
de excesiva estimulación hormonal. Podría ser uterino, no subsisten diferencias aparentes. Sin
una medida de la duración e intensidad de la embargo, la muestra restante con dicho cáncer
exposición y también podría ser un índice de la es muy pequeña. Si los datos sobre la abstinencia
mayor frecuencia del coito y con un número notificados por mujeres no judías fueron com-
mayor de compañeros. También pudiera argu- pletamente exactos, la ausencia de cualquier di-
mentarse que el matrimonio y el coito a edades ferencia entre las pacientes con cáncer y las tes-
tempranas y la repetición del matrimonio au- tigos en ese aspecto sería muy importante. Las
menta la exposición a hombres con deficiente grandes dificultades que entraña informar en
higiene peneal. Ahora bien, para que esto sea forma exacta de una práctica, cuya importancia
algo más que una conjetura plausible se necesi- puede cambiar con el paso de los años, indican
tan más pruebas, en particular acerca de los po- la necesidad de evaluar este resultado con al-
sibles efectos carcinógenos del "esmegma" (63, guna reserva. Puede que llegue a disponerse de
64). más información con respecto a la cuestión de
la abstinencia cuando las mujeres judías jóvenes,
Embarazo. Al comparar el número de embara-
que no practican la ley en la misma medida,
zos en los grupos de cáncer del cuello uterino
lleguen a la edad susceptible al cáncer. Incluso
y de testigos, hemos podido mantener constan-
aquí, sin embargo, el primer coito a una edad
tes los efectos de dos variables asociadas, la situa-
temprana, así como la posible mayor exposición
ción económica y la edad al contraer el primer
a hombres no circuncidados, presenta una com-
matrimonio. La primera fue controlada aproxi-
plicación obvia.
madamente al restringir las entrevistas casi por
entero a la población de clínicas; la segunda Anticonceptivos. Es difícil hacer una evaluación
mediante la tabulación cruzada directa contra apropiada del factor de los anticonceptivos de-
la edad al contraer el primer matrimonio. bido a que nuestros datos acerca de la frecuencia
Cuando se controlan estas dos variables princi- de su uso son insuficientes. Los datos dan a en-
pales, no es aparente diferencia alguna en el tender que entre las pacientes de cáncer del cue-
número de embarazos entre las mujeres con cán- llo uterino es ligeramente menor el uso de los
cer del cuello uterino y un grupo comparable condones que entre las pacientes testigo. Tam-
que padece otras dolencias ginecológicas. La bién hay la indicación de que entre las pacientes
acentuada asociación entre la edad al contraer de dicho cáncer fue mayor el número de las que
el primer matrimonio y el número de embarazos nunca practicaron métodos anticonceptivos de
se muestra no solo en nuestros datos, sino tam- las que se encontraron entre los grupos respec-
bién en el estudio sobre la fecundidad del Milk- tivos de testigos. Dada la falta de datos adecua-
bank Memorial Fund (65). Esa asociación pare- dos acerca de la frecuencia en la utilización de
cería sugerir la conveniencia de hacer un nuevo anticonceptivos, no se pueden extraer conclusio-
examen de resultados anteriores sobre la fun- nes definitivas a partir de esos datos.
ción que desempeña el número de embarazos
a la luz de los posibles efectos perturbadores Diferencias histológicas. Los resultados del estu-
introducidos por las diferencias en la edad al dio se basan en el tipo epidermoide de cáncer
contraer el primer matrimonio. del cuello del útero. Los datos referentes a los
adenocarcinomas del cuello uterino son dema-
Efecto de la abstinencia. En vista de la sugerencia siado pocos para permitir hacer evaluaciones
de que la ley judía de la abstinencia después del similares a las hechas con respecto al cáncer epi-
menstruo pudiera explicar en parte la incidencia dermoide del cuello uterino. Sin embargo, los
más baja de cáncer del cuello uterino entre las datos actuales de frecuencia de adenocarcino-
mujeres judías, estudiamos este factor con inte- mas entre las mujeres judías indican que la etio-
rés especial. Los datos relativos a la abstinencia logía de este tipo de cáncer puede ser diferente
no muestran tendencias uniformes. Es cierto de la de los cánceres epidermoides. El hecho de
que las pacientes judías con ese tipo de cáncer que los carcinomas predominen cuando el cáncer
observan con menos frecuencia la ley talmúdica del cuello uterino ocurre en mujeres jóvenes
366 Parte III: Investigación etiológica
4. Las pacientes de cáncer del cuello uterino tienen una elevada incidencia de cáncer del
tuvieron edades significativamente más tempra- cuello uterino observan una higiene peneal
nas en el primer coito y al contraer el primer deficiente.
matrimonio que las de los grupos de testigos. 15. Los presentes resultados son compatibles
5. La edad al tener el primer coito fue más con el concepto de que aquellos grupos de pobla-
temprana entre las testigos negras y más tardía ción cuyo primer coito y primer matrimonio tie-
entre las testigos judías. En el estudio sobre las nen lugar a una edad tardía y una tasa baja de
mujeres indias, la edad al tener el primer coito repetición del matrimonio, cuyos hombres están
fue más temprana entre las mujeres hindúes y circuncidados, tienen una tasa más baja de car-
musulmanas y más tardía entre las pacientes cinoma del cuello uterino.
cristianas y parsis. 16. Se han examinado las posibles interpreta-
6. Se encontró que los matrimonios múltiples ciones de estos resultados y sus consecuencias
eran mucho más comunes entre las pacientes de índole preventiva.
de cáncer del cuello uterino que entre las pacien-
tes testigo. Deseamos expresar nuestra gratitud a los jefes
de personal de los varios servicios, enunciados
7. Las pacientes de cáncer del cuello uterino
en el Cuadro 4, que nos han permitido entrevis-
estuvieron expuestas con más frecuencia a hom-
tar a sus pacientes. También queremos dar las
bres no circuncidados que las pacientes testigo
gracias a los Dres. Willard M. Alien y Rieva Rosh
correspondientes.
por su útil asesoramiento y asistencia en el inicio
8. La utilización de anticonceptivos sigue
de esta investigación. También queremos dejar
siendo una variable dudosa debido a la dificul-
constancia de nuestro reconocimiento a las si-
tad asociada con la obtención de información
guientes personas que han examinado con juicio
sobre la frecuencia de su uso.
crítico el borrador final en los aspectos clínicos:
9. No se pudo obtener asociación estadística
Dres. Willard M. Alien, Alexander Brunschwig,
entre el número de embarazos y el cáncer del
Harold Burrows, M. Edward Davis, R. Gordon
cuello uterino después de eliminar los efectos de
Douglas, Alfred Gellhorn, John B. Graham, E.
la edad al contraer el primer matrimonio, consi-
H. Horning y Ernest L. Vennaway. En los aspec-
derándose solo las mujeres casadas y comparán-
tos estadísticos: Dres. Irwin Bross, J. Clemme-
dose grupos de similar situación económica.
sen, Richard Dolí, Morton L. Levin, Herbert L.
10. Las pruebas actuales acerca del efecto de
Lombard y L. D. Sanghvi.
la abstinencia indica que esta, después del mens-
Por último, hemos contraído una gran deuda
truo, puede que no sea un factor tan importante
con nuestros principales entre vis tadores, Re-
como se había supuesto.
geena Goodwin y Florence Moreno, sin cuyos in-
11. Los datos sobre la sífilis sugieren que la
terrogatorios cuidadosos no hubiera sido posible
asociación estadística entre esta enfermedad y
llevar a cabo el presente estudio, y con Marianne
el cáncer del cuello uterino podría explicarse
Bardeleben Vargish por la ayuda que nos prestó
por la edad más temprana al tener el primer
en la compilación de los datos estadísticos.
coito entre las pacientes de dicho cáncer con
sífilis, en comparación con pacientes de cáncer
del cuello uterino sin sífilis. DISCUSIÓN
12. Las variables negativas incluyen el co-
mienzo y flujo del menstruo, el método del par- DR. JOSEPH NATHANSON. A fin de poder
to, la descarga irritante, la frecuencia del lavado apreciar el impresionante trabajo presentado
vaginal y el historial de gonorrea. por estos señores, en especial desde el punto de
13. El cáncer epidermoide del cuello uterino vista de adhesión a las leyes rituales, confío en
se ha observado en mujeres expuestas solamente que me permitan ofrecer un resumen de ellas.
a hombres circuncidados y en vírgenes. Por En primer lugar, en ninguna religión en la his-
lo tanto deben existir otros factores etiológi- toria del devenir de la raza humana, han tenido
cos ajenos a los que entrañan el coito y la falta una existencia tan prolongada las leyes, tal como
de circuncisión. son conocidas en hebreo, Nidah, que significa
14. El examen de la higiene peneal entre los separación del esposo. Estas fueron promulga-
varios grupos estudiados muestra que los hom- das en tiempos bíblicos, desde luego hace más
bres pertenecientes a grupos de población que de cuatro mil años, y pese a las muy numerosas
368 Parte III: Investigación etiológica
diásporas, se han venido acatando con un alto sentó en un documento hace unos 30 años,
grado de adhesión hasta hace unos cien años. acerca del mismo tema que se discute, es decir,
Ahora bien, ¿qué son estas leyes? En primer las diferencias en la incidencia racial del carci-
lugar, son leyes en virtud de las cuales, ya sea noma del cuello uterino. Durante esos años, de
que una mujer menstrúe normalmente cinco 1893 a 1903, encontró que el cáncer del cuello
días o un día, el tiempo mínimo durante el cual uterino en la ciudad de Nueva York era 20 veces
debe llamarse a sí misma absolutamente impura más frecuente en las mujeres no judías que en
es de cinco días. En otras palabras, si menstrua las judías. Eso es significativo, porque recorda-
solo un día al mes durante toda su vida se le rán que ese fue el período en que se registró el
conoce, desde el punto de vista de las leyes mo- nivel máximo de inmigración procedente de Eu-
saicas, como una mujer impura por espacio de ropa Oriental. La mayoría de las mujeres judías
cinco días más un período de siete días adicio- observaba durante ese período las leyes mosai-
nales. cas de la menstruación con suma fidelidad. Des-
Otro caso, a cualquier mujer que tenga alguna pués, en el decenio de 1909 a 1918, esa tasa
mancha de dimensión mayor de unos dos centí- había descendido a 7,5 veces más de frecuencia
metros de diámetro en cualquier época del mes en las mujeres no judías que en las judías. In-
se la ve o considera inmediatamente como una cluso en Israel hay ahora una incidencia aprecia-
mujer impura. Es análoga a la que está mens- ble del carcinoma del cuello uterino. Puede que
truando y, por lo tanto, está sujeta a las leyes les resulte interesante, y bastante sorprendente
mosaicas de menstruación. Si una mujer mens- para ustedes, saber que, en mis propios 30 años
truara durante tres días tendría necesariamente de ejercicio de la medicina, nunca he visto un
un período impuro de doce días. Si tuviera man- caso de carcinoma primario del cuello uterino
chas después del primer coito, de nuevo en su en una paciente privada. He visto unos pocos
caso tendría que pasar por un período de doce casos de carcinoma de muñón en el Woman's
días más. Las consecuencias de esos episodios Hospital en pacientes judías, y carcinoma del
son aparentes de inmediato. Reduce el período cuello uterino en unas pocas mujeres judías en
de exposición al coito, como lo han expuesto los otro pabellón de servicio.
que han preparado el ensayo, en grado conside- Creo que no se puede atribuir categoría de de-
rable. En realidad, este racionamiento deshonra finitivas a las leyes mosaicas de la menstruación
el prevaleciente en los días felices del Nuevo como una explicación de la baja incidencia del
Trato. A algunas de estas mujeres se las relegaba cáncer del cuello uterino en la raza judía. En la
literalmente al "ostracismo sexual". actualidad creo que desempeñan una función
Aunque los ensayistas no tocaron la cuestión más bien insignificante y estimo, por consiguien-
de la anticoncepción, creo que es importante te, que hay otro aspecto que merece meditarse
examinarla. Si el esmegma es irritante, y si el seriamente. La respuesta no puede venir, y no
hombre lleva un dispositivo anticonceptivo debe vendrá, hasta que hayan pasado por lo menos
reducirse el factor irritante. Si el hombre no lo dos generaciones, tal vez tres, ya que son pocas
utiliza, pero la mujer emplea un anticonceptivo, las mujeres judías que hoy están acatando las
¿está impidiendo que el esmegma irrite el cuello leyes mosaicas de la menstruación. A mi juicio
uterino, o está a su vez irritando el cuello uterino alrededor del 95% de las mujeres judías de esta
por el anticonceptivo? Vale la pena investigar ciudad no están observando las leyes de Nidah.
este punto. Esta no es mi propia estimación; colegas que
Es importante señalar que en la propia raza tienen tipos similares de práctica médica están
judía, si una pareja se adhiere a las leyes mosai- de acuerdo conmigo. Incluso los rabinos me han
cas de las prácticas sexuales, el hombre no puede informado en las últimas semanas que su impre-
utilizar él mismo ningún dispositivo ni anticon- sión es similar a la nuestra. Un rabino que dijo
ceptivo. Por otra parte, a la mujer se le permite hace poco tiempo que en un período de 18 años
usar un anticonceptivo. nunca había sido consultado por ninguna mujer
Con respecto a cuántas mujeres observan real- judía de su congregación acerca de cómo cum-
mente al pie de la letra las leyes mosaicas de la plir las leyes mosaicas de la menstruación. Así,
menstruación, o incluso de manera parcial, en pues, en la actualidad, no creo que con la infor-
la actualidad, quisiera darles a ustedes algunas mación que tenemos a nuestro alcance se justi-
cifras que el finado Dr. Hiram Vineberg pre- fique que declaremos que la leyes mosaicas por
Wynder et al. 369
sí son el factor importante en la prevención del número de mujeres que utilizaban ese tipo de
carcinoma del cuello uterino en la raza judía. lavados en el grupo de ese cáncer y la ausencia
Creo que el Dr. Wynder dijo que una de las práctica de su uso en el grupo de las testigos.
observaciones más concretas era que si la mujer También observamos en el grupo de cáncer que
se casaba tarde y tenía el primer coito ya tarde el intervalo entre el matrimonio y el primer em-
en la vida la incidencia del cáncer es menor. barazo parecía ser más prolongado que en el de
¿Estoy en lo correcto? las testigos.
DR. WYNDER. Eso es correcto. La observación acerca del lavado vaginal con
DR. NATHANSON. En ese caso resulta paradó- Lysol ilustra uno de los peligros de este tipo de
jico observar que el Antiguo Testamento exhor- análisis. La razón por la que las mujeres con
tara a la raza judía a que se casara a una edad cáncer del cuello uterino empleaban los lavados
temprana. Por lo tanto deberíamos haber tenido vaginales con Lysol era que padecían leucorrea.
una mayor incidencia de carcinoma en las mu- Las testigos que fueron tomadas de otros hospita-
jeres judías porque se casaban más pronto y les no tenían necesidad de los lavados vaginales.
tenían el primer coito a una edad más temprana. Me pasé cuatro años y medio antes de la gue-
¿Cómo puede usted explicar la discrepancia? rra persiguiendo monos en búsqueda de la res-
Tengo la creencia y, desde luego, esto solo es puesta al problema del Lysol. Cada día uno de
una creencia, de que esto se resolverá en una nosotros aplicaba Lysol en dosis de diferente
cuestión en la que el experto en genética dará densidad a la vagina en tampones. Cada tres
respuesta final al problema. En otras palabras, meses hacíamos una biopsia de los cuellos uteri-
creo, o por lo menos hasta cierto punto, que, nos. Era bastante difícil conseguir monos que
por una u otra razón, ya sea que se llame biolo- hubieran tenido crías y que se encontraran en
gía, o bien que se deba a que durante un período buen estado de salud, pero utilizamos unos 18
de más de 4.000 años las mujeres judías han en total. Estábamos justo comenzando a obtener
observado las leyes de la menstruación y, por lo que parecían ser cambios en las capas básales
consiguiente, han estado sujetas a menos irrita- del cuello uterino en el grupo en el que estaba
ción durante generaciones, digamos un par de aplicándose la solución más fuerte de Lysol,
cientos de generaciones, el epitelio cervical de la cuando la guerra puso término al trabajo. Así, el
mujer judía ha llegado a dotarse de la capacidad experimento, excepción hecha de las diapositi-
de resistir los cambios neoplásticos de tipo ma- vas que todavía conservo, parece haber sido inú-
ligno mejor de lo que lo puede hacer su hermana til. No demostró ni refutó nada. El grupo de
no judía, que no ha tenido el beneficio de una Alien, en New Haven, utilizó esmegma en varias
irritación acentuadamente reducida del tracto soluciones atenuadas para inyectarlas al cuello
genital inferior. uterino pero sin ningún resultado positivo.
DR. FRANK R. SMITH. Aunque no sabía que Debemos reconocer el peligro de utilizar ci-
el Dr. Wynder estaba haciendo este trabajo en fras y tener mucho cuidado con las interpreta-
conexión con el servicio ginecológico en el Me- ciones. En nuestro estudio encontramos que si
morial Hospital, me interesó ver que ha seguido bien las mujeres judías representaban alrededor
muy de cerca la pauta de estudio que yo em- del 48 al 49% de los casos benignos en el Memo-
prendí en el mismo hospital en 1927. rial Hospital, comprendían menos del 4% de
En un esfuerzo por descubrir por qué algunas nuestro grupo de pacientes con cáncer. Las mu-
mujeres desarrollaban cáncer, tómanos un jeres italianas, que son bastante prolíficas, cons-
grupo de pacientes de cáncer y otro grupo de tituían solo el 8% de nuestra sección represen-
testigos y utilizamos un cuestionario. tativa, sin embargo su proporción era de más
El punto llamativo que surgió de nuestro es- del 20% de nuestros casos de cáncer del cuello
tudio fue el de la diferencia racial. Después de uterino.
encontrar que aparecía en las cifras comencé a Dudo que el régimen alimentario tenga mu-
indagar en la literatura y descubrí que la infre- cho que ver con la protección contra el cáncer
cuencia del cáncer del cuello uterino en las mu- del cuello uterino, lo que nos lleva a la cuestión
jeres judías se mencionaba en un informe de la de la circuncisión como explicación de la baja
Clínica Mayo unos cinco años antes. El otro fac- incidencia de ese cáncer en las mujeres judías.
tor que salió a la luz fue el uso de los lavados La circuncisión no es, por supuesto, peculiar del
vaginales con Lysol. Fue asombroso observar el pueblo judío. En las Islas Fiji, donde la población
370 Parte III: Investigación etiológica
está constituida por dos grupos, distintos racial ñan la función principal en el origen del cáncer
y culturalmente, el cáncer del cuello uterino no del cuello uterino. El otro punto de vista parece
se presenta nunca en el grupo que practica la indicar que las diferencias son intrínsecas, cons-
circuncisión. titucionales, o tal vez genéticas. Me pregunto si
DR. SAMUEL WOLFE. La inmunidad de las el orador, en su conclusión, dirigiría sus obser-
mujeres judías al cáncer del cuello uterino vaciones hacia esos dos puntos de vista un tanto
puede ser resultado de la resistencia racial o divergentes.
bien de prácticas sexuales diferentes de las se- DR. SAÚL B. GUSBERG. Desearía hacer una
guidas por otros pueblos. Oradores anteriores pregunta: ¿existe esta misma disparidad entre
ya han considerado los factores que entran en estos grupos en el carcinoma intraepitelial del
la circuncisión del hombre y la práctica de la cuello uterino? Esta es una pregunta que nos
abstinencia sexual durante una semana después hemos hecho con frecuencia.
de haber cesado el menstruo. DR. WYNDER (cierre de la reunión). En pri-
La investigación, según se ha informado en mer lugar quisiera declarar que es mucho lo que
esta sesión, sugiere una resistencia natural al hemos aprendido de los varios puntos plantea-
cáncer por las mujeres judías, pero para dar dos por los participantes. Nos percatamos muy
validez a esto es necesaria una investigación que bien de que el trabajo realizado por el Dr. Smith
siga líneas antropológicas más amplias. Los pue- y otros nos ha dado muchas iniciativas para
blos de Europa y América son de raza indoaria nuestros estudios. Los estudios presentados no
en tanto que los de linaje judío son de ascenden- son más que extractos de una empresa mucho
cia semítica. También deben ser investigados de más amplia, que ha entrado a analizar con cierto
manera similar, como grupo testigo, otros pue- detalle muchos de los puntos formulados.
blos de origen semítico, como los árabes. Si me- Hemos estudiado la cuestión de los lavados
diante esos estudios se muestra que solo las mu- vaginales y hemos encontrado que no tenían
jeres judías están libres del cáncer del cuello importancia estadística los lavados vaginales con
uterino, la conformidad a sus regulaciones se- Lysol ni con ningún otro tipo de lavado. En la
xuales religiosas puede entonces inferirse como India casi ninguna de las pacientes, ya sea en
el factor probable de que estén libres de cáncer. los casos de las testigos o las de cáncer del cuello
Si las mujeres judías como árabes mostraran una uterino, utiliza el lavado vaginal.
baja incidencia de carcinoma, la resistencia racial La cuestión de los anticonceptivos es suma-
parecería ser la respuesta a la incógnita. mente difícil. Encontramos un uso ligeramente
DR. HOWARD C. TAYLOR, JR. Quisiera llamar mayor de los condones en el grupo de las testigos
la atención a la importancia general del método en comparación con las de cáncer del cuello ute-
que se nos ha demostrado para el estudio del rino, pero habida cuenta de la dificultad de ob-
cáncer del cuello uterino. Este método, me- tener datos acerca de los anticonceptivos, no
diante el cual se examina con gran detalle el atribuimos demasiado valor a esto. Los diafrag-
ambiente previo de la paciente, se puede aplicar mas se utilizaron en menos del 5% del grupo
a un gran número de tipos de enfermedades de las pacientes estudiadas.
crónicas. Debe ponerse de relieve que las pacientes tes-
Dudo que se hayan llevado a cabo anterior- tigo en este tipo de estudio son muy importantes,
mente estudios del cáncer del cuello uterino con cuestión que no se reconoce con frecuencia.
tanto detalle y tal grado de consideración en Cada paciente testigo es tan importante como
cuanto a la validez de las estadísticas, como el cada paciente con el tipo de cáncer que se estu-
que se ha presentado aquí esta noche. dia. Hemos analizado a las pacientes testigo no
A título de oyentes, sin embargo, sí tenemos solo en lo que repecta a edad y situación econó-
que llegar a algunas conclusiones tangibles deri- mica, sino también en lo que se refiere a religión,
vadas de estos datos estadísticos. Los primeros antecedentes de nacionalidad y ascendencia, así
esfuerzos para encontrar tal conclusión concreta como en lo atinente a los hospitales de admisión.
son tal vez un poco decepcionantes. Me parece En aquellos casos en que existían diferencias,
que se han expuesto dos teorías más bien contra- las hemos estandarizado para compensarlas, por
puestas. Un punto de vista parece ser que facto- lo tanto creemos que nuestras testigos son tan
res extrínsecos, en los que son importantes comparables como es posible con los casos de
varios aspectos de la higiene del sexo, desempe- cáncer del cuello uterino.
WynderetaL 371
En lo que atañe a la abstinencia debemos con- Memorial Hospital y encontrado una edad sig-
siderar lo siguiente: es indudable que una mujer nificativamente más tardía al contraer el primer
que se abstiene durante siete días y es verdade- matrimonio en ellas por comparación con nues-
ramente religiosa es mucho menos probable que tras pacientes de clínica.
tenga relaciones extramántales, de modo que Hay otro punto relacionado con las variacio-
es muy difícil mantener aparte esos dos hechos. nes histológicas que merece comentarse. Separa-
Encontramos que aquellas mujeres judías con mos nuestros resultados en cáncer epidermoide,
cáncer del cuello uterino que sí tenían relacio- carcinoma in situ y adenocarcinoma. No se dis-
nes extramaritales no practicaban la abstinencia. puso de datos suficientes sobre el carcinoma in
Por lo tanto, esos factores son muy difíciles situ para analizarlos estadísticamente, pero pa-
de separar. recen ir en la misma dirección que los datos del
Se mencionó el factor de prostitución. En una cáncer epidermoide. En el adenocarcinoma, que
visita a Dinamarca hecha el mes pasado tuve no analizamos estadísticamente, encontramos,
ocasión de ver un estudio, que aún no se había como ya se ha señalado antes, que la incidencia
publicado, hecho por el Dr. Rpjel, en el que se entre las mujeres judías es la misma que entre
encontró que las prostitutas de Dinamarca te- las no judías. Creo que esto reitera el argumento
nían hasta cuatro veces más cáncer del cuello de que la etiología del cáncer epidermoide y del
uterino que las demás mujeres de la misma situa- adenocarcinoma es enteramente diferente.
ción económica. Otra cuestión que quisiera subrayar se refiere
El Dr. Symeonidis señaló que había una tasa a los factores genéticos y al impulso hormonal
relativamente elevada de circuncisión entre los con respecto al cáncer del cuello uterino. Con
negros. Inicialmente encontramos un hecho si- frecuencia se había pensado que los factores ge-
milar, pero a medida que nos fuimos haciendo néticos tienen importancia etiológica en muchos
más cuidadosos en nuestras preguntas sobre la tipos de cáncer, como el del hígado entre los
circuncisión, descubrimos que no se circuncida bantúes, hasta que se mostró que determinados
más a los negros al nacer, pero que sí practican factores relativos al régimen alimentario podían
un grado ligeramente mayor de circuncisión en explicar la elevada incidencia de este cáncer. De
sus años de adolescentes. Sin embargo, encon- manera similar, en el cáncer de pulmón se sugi-
tramos una respuesta peculiar entre los negros. rió que las mujeres tienen una resistencia gené-
Por ejemplo, si se le preguntaba a un paciente tica a él, hasta que se mostró que el hábito más
negro, "¿Te circuncidaron?", con frecuencia intenso de fumar entre los hombres podía expli-
contestaba "Sí", porque estimaba que si decía car esa diferencia.
que no había sido circuncidado, pudiéramos ha- En la India tenemos antecedentes genéticos
cerle la operación. similares en los hindúes, musulmanes y cristia-
Un punto que me interesa es la aparente me- nos, los que proceden todos del mismo linaje
nor frecuencia o incidencia de cáncer del cuello racial. La mayoría de los musulmanes y cristianos
uterino en Israel que en la ciudad de Nueva son conversos de la religión hindú. La señalada
York. ¿Pudiera posiblemente explicarse esto ba- diferencia en la frecuencia de cáncer del cuello
sándose en el hecho de que si una mujer tiene uterino como mejor puede explicarse tal vez es
relaciones extramaritales en la ciudad de Nueva en razón de los factores exógenos esbozados.
York es más probable que las tenga con un hom- ¿Qué cabe decir del factor del impulso hormo-
bre no circuncidado que en Israel, donde la ma- nal que influye en el impulso sexual de una
yoría de estos están circuncidados? mujer determinada? Creo que las tradiciones y
Se hizo una pregunta acerca de la ocurrencia costumbres sociales rigen el comienzo y la inten-
de cáncer del cuello uterino en pacientes de clí- sidad del coito más que el impulso hormonal.
nicas y pacientes privadas. Es un hecho conocido Quisiera señalar, por último, un factor que
que el cáncer del cuello uterino es menos co- está aceptándose cada vez más. El cáncer epider-
rriente entre las pacientes privadas. Como hemos moide se comporta de manera muy diferente
demostrado, es incuestionable que hay mejor de la de los demás cánceres. Los epidermoides
higiene peneal entre pacientes del grupo de in- rara vez ocurren en lugares no expuestos a fac-
greso más alto. También debe tenerse en cuenta tores exógenos de irritación. El cáncer epider-
que la edad al contraer el primer matrimonio moide de pulmón es una ocurrencia muy rara
es más tardía en las pacientes privadas. Hemos entre los que no son fumadores. El cáncer epi-
hecho un estudio de las citadas pacientes en el dermoide de la lengua, la mucosa bucal y la
372 Parte III: Investigación etiológica
John R. Seeley 1
Cualquier condición que sea causa de defun- dos son similares si se considera como fuente
ción tendrá interés para los médicos, aunque su de datos todo el Canadá, solo Ontario, o incluso
prevalencia sea relativamente baja. Particular- una zona tan pequeña como Toronto (3).
mente, el interés podría ser mayor si, a la vez, Tampoco se puede atribuir, de forma impor-
la prevalencia se incrementara aunque las me- tante, este aumento a los cambios de composi-
didas para reducir estas tasas de mortalidad, ción por edad y sexo de la población. Si los datos
incluso las más simples, parezcan estar disponi- brutos se contabilizan de nuevo como tasas de
bles. Si, además, las medidas propuestas no mortalidad específicas por edad y sexo, y la mor-
aumentaran el volumen de trabajo del médico, talidad "esperada" se refiere a un "millón están-
de por sí sobrecargado, quizás sean tanto más dar" de población, un ajuste lineal de los datos
gratas, como la disminución de mosquitos en en función del tiempo sigue explicando el 86%
relación con la fiebre amarilla. de la variación total. En otras palabras, se puede
Es muy posible que la cirrosis de hígado como atribuir solo aproximadamente el 6% a cambios
causa de defunción pertenezca a esta categoría. por edad y sexo (4) de la composición de la
Su contribución a la mortalidad es baja, aunque población. La Figura 2 ofrece una representa-
no precisamente insignificante, en las naciones ción gráfica.
occidentales más desarrolladas. En el Canadá, Por varios motivos, nuestro interés en las
durante los últimos 50 ó 60 años, las tasas (1) muertes por cirrosis de hígado se orientó en las
han variado entre un mínimo de 5,2 y un máximo direcciones siguientes.
de 11,4 por 100.000 adultos. Las defunciones
por esta causa también han oscilado entre apro-
ximadamente el 0,25 y el 0,667% de la mortalidad BASE LÓGICA DEL ESTUDIO
(1). Tal tasa de mortalidad se puede comparar
con las tasas de suicidio o leucemia. Algunos tipos de cirrosis de hígado, y sobre
Si limitamos el campo de interés a los años todo algunas cirrosis suficientemente graves
1921 -1956, para los cuales existen datos relativa- para ser causa de defunción, por lo general y
mente dignos de crédito, tenemos la impresión desde hace mucho tiempo se han considerado
de un ascenso bastante espectacular de la pro- como una "complicación producida por el al-
porción de mortalidad general atribuida a la coholismo" (5). En efecto, se piensa que la rela-
cirrosis de hígado, y esto durante un período ción es tan estrecha que las tasas de mortalidad
de tiempo en el cual las deficiencias nutriciona- por cirrosis de hígado han servido de base para
les (consideradas por lo común como causa con- estimar casi todas las tasas de prevalencia del
tribuyente) han ido disminuyendo de forma alcoholismo (6, 7), aunque no se conozca la pro-
considerable y constante. El aumento anual me- porción de tales muertes debidas o asociadas al
dio de la tasa relativa ha sido de alrededor del alcoholismo (8-10).
4% de la tasa del año anterior, y la tendencia es No obstante, dado que existe una asociación
tan constante que, estadísticamente, "explica" el estrecha entre la muerte por cirrosis de hígado
92% de la varianza de la mortalidad (2), como y la "prevalencia del alcoholismo", bien pode-
se muestra en la Figura 1. Además, los resulta- mos preguntarnos cuál es la asociación entre la
tasa de mortalidad por cirrosis y el consumo de
bebidas alcohólicas.
Si, además, se descubre que esta asociación es
Fuente: Canadian Medical Association Journal 83:1361-1366,
1960. estrecha y positiva, entonces un interés en la
'Alcoholism Research Foundation of Ontario, Canadá. economía o en la salud pública nos llevará a
373
374 Parte III: Investigación etiológica
Figura 1. Mortalidad por cirrosis de hígado, por 1.000 defunciones por todas las causas. Canadá, 1921-1956.
6,5 •
•
6,0 •y
5,5 — • yS
• y^
• yS •
5,0
yS*
yS •
• y^
4,5 — • S
yS «
yT •
4,0
y* m
•yS
y^ • •
3,5 — yS •
•/•
yS •
• yr
3,0 ~" yS •
• yS
yr •
2,5
•
0 1 1 1 1 1 1 1
1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960
Figura 2. Precio y consumo de alcohol y tasa de mortalidad por cirrosis de hígado. Ontario, 1929-1958.
2,00
7l¿ zr
1,75 1,07
CONSUMO (C)
1 50
' J0,06
150
-10,05
1,25
/
A
J100
H0,035|
_•,_/
/ •'
90
p-7£i),,03
80
/ \ /
V i'
I.025I
60
0,50
'110,02
55
1
' ' i n , i,
1929 1934 1939 1944 1949 1954 1959
376 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 1. Canadá. Precio relativo estándar medio del alcohol, consumo medio
de alcohol y tasa media de mortalidad de adultos por cirrosis de hígado.3
Cuadro 2. Ontario. Precio relativo estándar medio del alcohol, consumo medio
de alcohol y tasa media de mortalidad de adultos por cirrosis de hígado.9
lo que "explica" (estadísticamente) el 92% de la ción básica es lineal (entonces, la tasa de morta-
variación. La correlación entre el consumo de lidad por encima de cierto punto será un múlti-
alcohol y la tasa de mortalidad estandarizada plo simple de la tasa de consumo, y las muertes
por edad y sexo es más baja, pero considerable tendrán un valor mínimo cuando el consumo
aún (p = 0,910), y explica solamente un poco me- tenga un valor mínimo), o si la relación es loga-
nos (el 83%) de la varianza. Las correlaciones rítmica, en cuyo caso las tasas de mortalidad
correspondientes en Ontario son muy similares tendrán tendencia a subir tanto por encima
(p = 0,969 y 0,959, respectivamente). como por debajo de un nivel determinado del
El hecho de una relación (estadística) es difícil consumo. El análisis estadístico favorece la se-
de discutir. La forma de la relación es más difícil gunda opinión (aunque no consigue establecerla
de establecer. El problema esencial es si la rela- inequívocamente). Si recordamos que el "consu-
378 Parte III: Investigación etiológica
mo" del cual estamos hablando es el consumo b) En Ontario: 1) La tasa de mortalidad por
"oficial" (es decir, el consumo de alcohol prove- cirrosis de hígado estaría en el mínimo (56
niente solo de proveedores autorizados), la con- muertes por millón de adultos por año), cuando
clusión no resultaría contraria, ni al sentido co- el consumo bajara al promedio de 0,89 galones
mún, ni a la experiencia de otros momentos y de alcohol absoluto por cada adulto y año. Esto
otros lugares, ya que resulta creíble que, por significa el 48% de las muertes actuales, con un
debajo de cierto nivel de consumo lícito, se dis- descenso del 54% en el consumo actual. 2) La
pone de una cantidad suficiente de alcohol ilícito tasa estandarizada de mortalidad por cirrosis de
para agregar al verdadero consumo total, y hígado estaría en el mínimo (31 muertes por
quizás aumentar el daño físico por cada unidad millón de la población estándar por año),
consumida. cuando el consumo bajara a un promedio de
Si se acepta la hipótesis de una relación loga- 0,88 galones de alcohol absoluto por año. Esto
rítmica, entonces parece que: implica el 52% de defunciones, dado un des-
censo del 54% en el consumo.
a) En el Canadá: 1) La tasa no estandarizada Las relaciones anteriores se presentan en
de mortalidad por cirrosis de hígado tendría un forma sinóptica en el Cuadro 3.
valor mínimo (66 muertes por millón de adultos Apenas puede esperarse una consistencia ma-
por año) cuando el consumo baje a un promedio yor que la mencionada, entre los resultados de
de 0,60 galones de alcohol absoluto por cada Ontario y el Canadá, o entre las tasas estandari-
adulto y año. En otras palabras, deberíamos es- zadas y no estandarizadas de cada serie, dada
perar una reducción del 38% en las tasas de la heterogeneidad de todo el Canadá y los dife-
mortalidad del año 1956, si el consumo bajara rentes significados que en realidad tienen las
un 60%. 2) La tasa estandarizada de mortalidad tasas estandarizadas y no estandarizadas, respec-
por cirrosis de hígado tendría un valor mínimo tivamente. Lo que parece harto evidente es que
(39 muertes por millón de habitantes de la po- las tasas de mortalidad, de ambos tipos y en
blación estándar por año) cuando el consumo ambas unidades políticas, tienen una relación
baje a un promedio de 0,65 galones de alcohol estrecha con el consumo de alcohol, y que se
absoluto por adulto por año. Esto significaría podrían "esperar" reducciones desde una ter-
una reducción de muertes de aproximadamente cera parte hasta la mitad, si el consumo de al-
el 30%, dado un descenso del consumo de al- cohol se redujera hasta la tercera parte o la mi-
cohol de 57%. tad, o a un punto medio.
No estandarizada Estandarizada
Esta predicción presupone que las otras con- Cuadro 4. Canadá y Ontario. Precio y
diciones de "aprovisionamiento" de alcohol que- consumo de alcohol.
darán iguales. Es por este motivo que se eligió
Región
solo el período 1935-1956 para correlacionar el
consumo de alcohol y las tasas de mortalidad Estadística Canadá Ontario
por cirrosis de hígado; con anterioridad, las con-
diciones de suministro de alcohol eran suficien- Correlación entre precio y
temente diferentes para que no se aplicara la consumo -0,99 -0,96
constricción "siendo las demás condiciones igua- Porcentaje de varianza
les" (7). "explicada" 98% 92%
Consumo mínimo esperado:
En efecto, desde 1929 hasta 1934, las muertes a) en galones de alcohol
por cirrosis de hígado no varían íntimamente absoluto 0,51 0,49
según el precio y el consumo (los cuales, sin b) como porcentaje del
embargo, varían a la inversa durante todo este consumo de 1956 34% 25%
Precio al cual se espera un
mismo período). No obstante, si se eligiera un
consumo mínimo:
período de tiempo más largo, por ejemplo, a) como fracción de los
desde el principio del período de prohibición, ingresos 3 0,057 0,053
aproximadamente en 1915, hasta la actualidad, b) como porcentaje del precio
sería evidente una estrecha covariación entre el de 1956 238% 293%
consumo de alcohol y la tasa de mortalidad por a
Precio dado como fracción de los ingresos medios persona-
cirrosis de hígado, y se reflejaría estadística- les disponibles de las personas adultas.
mente en altas correlaciones.
resadas pueden consultar los documentos bási- precio al doble, el gobierno obtendría aproxima-
cos (11). damente el doble en ingresos netos por el al-
Estas parecen ser relaciones directas un tanto cohol, a pesar de la reducción del consumo que
sorprendentes. esto provocaría. (Y, al mismo tiempo, podría-
La Figura 2, que muestra los movimientos de mos aprender algo sobre cómo varían el sumi-
los precios del alcohol, el consumo de alcohol y nistro ilícito de alcohol y los métodos para regu-
la tasa no estandarizada de mortalidad por cirro- lar el consumo de alcohol según el precio del
sis en Ontario de 1929 a 1958, evitará (al menos, alcohol lícito.) En todo caso, el efecto anticipado
así lo esperamos) una interpretación demasiado en los ingresos se podría considerar también
limitada de las correlaciones obtenidas: no es como un asunto de comprobación experimental.
solo el hecho de que la serie de precios haya Es cierto que tenemos aquí una situación en la
bajado constantemente mientras que la otra se- cual los costos anticipados no representan, a pri-
rie haya subido constantemente. La covariación mera vista, ningún impedimento para realizar
entre todos, tanto por impresión visual como ensayos que puedan resultar en medidas para
por análisis estadístico, parece ser inmediata, mejorar la salud pública.
detallada e íntima. Los problemas éticos que implican el alza del
precio de un artículo de consumo para todos,
DISCUSIÓN para impedir el desastre de algunos, merecen
una discusión amplia, en otro momento y lugar.
Establecer el hecho y la naturaleza de una En efecto, esto no es muy diferente de lo que
relación en un período histórico corto es una ocurre cuando los hospitales son subvenciona-
cosa, y otra es suponer una relación causal, la dos parcialmente por los impuestos generales,
cual, además, se puede extrapolar al futuro. en particular por impuestos sobre artículos de
Solo hay una manera de comprobar este par comercio interior o ventas. En este caso, si las
de suposiciones, y es por el camino de la expe- medidas discutidas fueran efectivas, aliviarían
rimentación. Si, por parte de un gobierno idó- al contribuyente y a la economía de un gasto
neo, se intentara cambiar (en un sentido u otro) existente, al menos si se asumiera que, cuando
de forma apreciable (digamos en el 20 o el 30%) bajen las tasas de mortalidad, las tasas de mor-
el precio controlado del alcohol, durante un pe- bilidad y los costos públicos de hospitalización
ríodo suficientemente largo (digamos por tres bajarán también. Además, el aumento de los
años), se podría determinar si, en efecto, el con- ingresos por impuestos se podría usar para crear
sumo de alcohol lícito y, consecuentemente, la más servicios generales, de tal forma que los
tasa de mortalidad por cirrosis de hígado cam- consumidores no tendrían que pagar contribu-
biarían en la dirección y proporción esperadas. ciones para los bebedores problema, sino para
Si este cambio del precio fuera en el sentido los servicios de interés común.
de un alza, podríamos esperar razonablemente
evitar algunas defunciones, además de obtener
RESUMEN
un aumento de los conocimientos científicos, y
el comienzo de una posibilidad de mejora de la Parece que las muertes por cirrosis de hígado,
salud pública sobre la base de medidas económi- aunque en bajo número, están aumentando
cas bien planificadas. También se puede demos- rápidamente, y oscilan con el consumo medio de
trar (11), debido a la curiosa y afortunada rela- alcohol. También parece que el consumo de alco-
ción entre las variables, que el incremento de hol oscila de manera inversa con el precio del
los impuestos necesarios para conseguir el au- alcohol. Esto es harto creíble como para justifi-
mento del precio, y la reducción del consumo car un experimento social que determine si un
y de las tasas de mortalidad, proporcionarán al aumento del precio del alcohol provocaría una
gobierno ingresos adicionales suficientes (aun- reducción de la mortalidad por cirrosis de híga-
que se reduzca el consumo) para permitir el do, al mismo tiempo que proporcione un au-
incremento significativo de las sumas destinadas mento considerable de los ingresos del gobierno
a los programas de salud pública, o cualquier y, por lo tanto, resulte en un incremento de los
otro programa del gobierno. En Ontario, por servicios del gobierno o una reducción de otras
ejemplo, se podría esperar que, aumentando el formas de impuestos.
Seeley 381
En el transcurso de los últimos 40 años, Caro- Como una posible contribución a este campo
lina del Norte (EUA) ha pasado de ser un estado de estudio, hemos presentado en otra parte un
predominantemente agrícola a uno que se está esquema conceptual generalizado que esboza lo
industrializando rápidamente. Su población to- que consideramos que constituye la naturaleza
tal ha aumentado de 2.559.123 en 1920 a de algunos de los procesos culturales y sociales
4.556.155 en 1960, mientras que la proporción relacionados con la salud (11). Ahora estamos
de la que se ocupa de labores agrícolas ha dismi- realizando una serie de estudios con el propósito
nuido durante ese período del 58,6 al 27% apro- de poner a prueba la utilidad de este esquema.
ximadamente. Por lo tanto, Carolina del Norte La presente investigación, que es la primera
ofrece la oportunidad de estudiar, a pequeña de la serie, tiene por objeto poner a prueba una
escala, algunos de los extensos cambios que en proposición general derivada de ese esquema.
mayor o menor medida están ocurriendo hoy Según esta proposición, los recientes cambios
en día en todo el mundo, y, en particular, la socioculturales aumentarán la probabilidad de
de analizar el impacto de la industrialización discrepancias entre la cultura del emigrante y
en la salud. la situación social en la que vive. Las discrepan-
El proceso de rápida industrialización ha per- cias producirán cargas de adaptación excesivas
mitido estudiar en numerosas ocasiones el efecto en los grupos sociales en los cuales interactúa el
que tiene sobre la salud un medio ambiente fí- emigrante y en el sistema de personalidad de
sico cambiante. Sin embargo, ha habido menos cada emigrante. Cuando estas tensiones no sean
estudios de las consecuencias para la salud de absorbidas por las organizaciones de pequeños
los drásticos cambios, sociales y culturales que grupos o por el sistema de personalidad indivi-
acompañan a la industrialización, y es precisa- dual, es probable que se produzca un aumento
mente este aspecto del proceso el que encontra- en las tasas de enfermedades psicológicas, somá-
mos más interesante y sobre el cual estamos rea- ticas y sociales entre los emigrantes recientes a
lizando una serie de estudios epidemiológicos. un ambiente industrial.
A pesar de un creciente conjunto de teorías El estudio se llevó a cabo en una pequeña
que destacan la importancia de los factores socia- ciudad industrial de unos 5.000 habitantes, si-
les y culturales en la etiología de la enfermedad tuada en la parte oeste de Carolina del Norte.
(1-10), aún no se ha logrado definir un conjunto Hace unos 50 años, esta ciudad era un pueblo
unificado de conceptos que describan esos pro- en las montañas con solo 100 habitantes. En
cesos socioculturales. La sociología y la antropo- aquel tiempo, una gran empresa de ámbito na-
logía han proporcionado numerosos esquemas cional estableció una fábrica en este pueblo y de
estructurales pero hay poco acuerdo en lo que acuerdo con su política, utilizó para casi toda su
respecta a cuáles son los procesos relacionados fuerza laboral los habitantes de los alrededores.
con la salud, cuántos procesos críticos hay, y Esta política continúa vigente en la actualidad.
cómo se vinculan con los estados de salud. La población de la cual se nutre la fuerza laboral
es étnicamente homogénea, siendo predomi-
nantemente de ascendencia inglesa, y ha estado
Fuente: Archives qf Environmental Health 3:31-39,1961. establecida en la zona por más de un siglo. Casi
Profesor de Epidemiología, Departamento de Epidemiolo- no ha habido emigración hacia esta región du-
gía, Escuela de Salud Pública, Universidad de Carolina del rante este período.
Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte, y Director Médico,
Fundación para Investigaciones de Salud, E.U.A. En la fábrica fue posible identificar dos gru-
2
Profesor Asociado de Epidemiología, Departamento de pos, de acuerdo con el tiempo transcurrido
Epidemiología, Escuela de Salud Pública, Universidad de Ca-
rolina del Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte y Director desde que habían sufrido los cambios que acom-
Médico, Fundación para Investigaciones en Salud. pañan a la industrialización.
382
Cassely Tyroler 383
1. Un grupo de empleados de la "primera bían tenido por lo menos uno de sus padres
generación". Este grupo de empleados de la fá- trabajando en la fábrica.
brica en la actualidad, formado por hijos de agri- Debe señalarse que la muestra, tal como fue
cultores, representa a aquellos que más recien- elegida, refleja un sesgo de selección conocido.
temente han sufrido el cambio de una cultura No se incluyó en ella a ninguno de los individuos
rural "popular" a un medio social industrial. que se incorporaron a la población o la abando-
2. Un grupo de empleados de la "segunda naron durante el período de estudio. Por lo tan-
generación". Este grupo, también de empleados to, se excluyeron de la población estudiada todos
actuales de la fábrica, se diferencia del anterior los fallecimientos, jubilaciones, bajas por incapa-
en que está constituido por hijos de empleados cidad, y bajas voluntarias e involuntarias. El pro-
de la fábrica, y se supone que su aprendizaje medio de movimiento de personal durante el
cultural ha sido más consistente con el medio período de estudio fue del 3 al 5% anual. Así,
industrial en el cual viven y trabajan ahora. se estima que para el período de estudio de 40
En los términos de nuestra proposición gene- meses se excluyó del 10 al 15% de la población
ral, la hipótesis específica que se somete a prueba para los fines de este estudio. Además, como ya
es que los empleados de la "primera generación" se indicó, la muestra se limitó a empleados que
de la fábrica tendrán índices más altos de enfer- recibían un sueldo por horas, excluyendo capa-
medad que los de la "segunda generación". taces, personal administrativo y ejecutivos (este
último grupo será objeto de otro estudio).
MÉTODO
Datos obtenidos
La muestra
Para cada miembro de la muestra se obtuvie-
Para esta investigación inicial, la población es- ron datos sobre la edad, "generación" (como se
tudiada se limitó a hombres de la raza blanca ha definido anteriormente), antigüedad, estado
que recibían un sueldo por hora como emplea- civil, y dos índices generales del estado de salud.
dos de la fábrica y que por tanto figuraban en El primero de estos índices fue una tasa de mor-
la nómina de personal fijo de la empresa du- bilidad basada en la cantidad de ausencias de
rante el período de 40 meses del estudio (de más de tres días consecutivos por enfermedad,
enero de 1956 a mayo de 1959). Un total de y el segundo, la cantidad de respuestas positivas
1.968 empleados satisfacían estas condiciones, obtenidas del Cuestionario de Salud del índice
y de ellos se tomó para el estudio una muestra Médico de Cornell. Aunque en ambos casos se
aleatoria estratificada de 390 individuos. La es- trataba de índices brutos del estado de salud, se
tratificación se hizo en base a la edad, el absen- consideraron adecuados para una primera com-
tismo y el estado de salud. Esto último se deter- probación de la hipótesis. Nuestra confianza en
minó mediante exámenes médicos completos la utilización de las ausencias como un índice
bienales a los cuales tenían derecho todos estos general de la cantidad de episodios de enferme-
individuos. 3 dad fue mayor debido a la política de la empresa
Esta población de 390 individuos objeto del de exigir que todo individuo que faltara presen-
estudio fue dividida en empleados industriales tara, al volver a su trabajo, un certificado de su
de la "primera generación" y de la "segunda médico particular y se sometiera a un examen
generación". Ninguno de los padres de los de por el servicio médico de la empresa.
la "primera generación" había sido empleado
de la fábrica. Como casi no había otros trabajos RESULTADOS
locales más que los de naturaleza agrícola, la
gran mayoría de los padres de estos empleados Descripción de la muestra: edad y años de
de la "primera generación" eran agricultores. servicio en cada grupo de generación 4
Los empleados de la "segunda generación" ha-
Las edades de los 390 hombres de la muestra
3
Se establecieron tres categorías de acuerdo con los exáme- oscilaban entre los 20 y los 50 años. Como había
nes médicos: aquellos en los que se diagnosticó algún trastorno
médico grave o potenciaímente grave; aquellos sin ningún
4
trastorno médico o con trastornos menores, y aquellos que Como menos del 4% de la población no estaba casado, el
no fueron examinados. estado civil no se pudo incluir como variable.
384 Parte III: Investigación etiológica
una mayor proporción de empleados de la pri- trabajan habitualmente", incluyen todas las au-
mera generación que de la segunda en los gru- sencias de cualquier duración, mientras que en
pos de edad más avanzada, cada grupo de gene- el presente estudio solo se incluyeron ausencias
ración fue dividido en un grupo de "jóvenes" de más de tres días. Si se hubiesen incluido au-
(20-34 años) y un grupo de "viejos" (35-50 años), sencias de tres días o menos, las tasas de esta
y se hizo un análisis por separado de cada grupo población hubieran sido mayores. Estas tasas no
de edad. El Cuadro 1 muestra la media de edad solo son mayores que las de la media nacional,
y la media de años de servicio de los grupos sino que también son mayores que las correspon-
"jóvenes" y "viejos" de cada generación. Debe dientes a las demás dependencias de la misma
notarse que cada grupo de edad de empleados empresa localizadas en otros estados, que fabri-
de la primera generación tenía la misma media can productos similares a los de la de Carolina
de años de servicio que los correspondientes a del Norte y cuyos empleados están sujetos a
los grupos de edad de empleados de la segunda idénticas políticas y costumbres empresariales.
generación. La tasa de incapacidad en esas dependencias es
de aproximadamente 10 días perdidos de tra-
Tasa de morbilidad bajo por persona y por año, en comparación
con los 13,6 en la fábrica de Carolina del Norte.
Como ya se indicó, las tasas de morbilidad en A continuación se explican varias razones po-
este estudio se basaron en el número de ausen-
sibles para estas elevadas tasas en términos de
cias de más de tres días consecutivos atribuidas
los resultados del estudio.
a enfermedad. De estos datos se derivaron dos
tasas: 1) tasa de frecuencia—el número de tales
Diferencias en las generaciones
episodios de tiempo perdido por cada 1.000 per-
sonas y por año; y 2) tasa de incapacidad—la El Cuadro 2 muestra el número de episodios
media del número de días perdidos por persona de enfermedad y su duración en las dos genera-
y por año. ciones, por los años de servicio en intervalos de
Para el total de la muestra, la tasa de frecuen- cinco años para cada uno de los dos grupos de
cia fue 570 episodios de tiempo perdido por edad. En el Cuadro 3 se han calculado las tasas
cada 1.000 personas y por año, mientras que la de frecuencia y las tasas de incapacidad de los
tasa de incapacidad fue 13,6 días perdidos de episodios de enfermedad para los mismos gru-
trabajo por persona y por año. Estas tasas son pos. A fin de ayudar en la visualización de algu-
considerablemente mayores que las del país en nas de las relaciones indicadas en el Cuadro 3,
general. La Encuesta Nacional de Salud de los la Figura 1 presenta las líneas de mayor ajuste
Estados Unidos arrojó tasas de incapacidad de según cuadrados mínimos de máxima adapta-
solo 7,2 días perdidos de trabajo por persona y ción de todos estos episodios de tiempo perdido
por año para los hombres mayores de 17 años para cada grupo. Al calcular estas líneas, se con-
(12). Estas tasas, calculadas para personas "que sideró cada ausencia por cada año de servicio.
20-34 años (60) 35-50 años (205) 20-34 años (72) 35-50 años (53)
Años de servicio
Todos los años
Generación de servicio 1-5 6-15 16-31
20-34 años
No. en la Ia 60 34 26 0
muestra ( 2a 72 36 36 0
No. de episodios Ia 113 62 51
de enfermedad ( 2a 166 108 58 :
No. de días de Ia 2.787 1.352 1.435 -
enfermedad i 2a 3.333 2.002 1.331
35-50 años
No. en la Ia 205 13 91 101
muestra ( 2a 53 5 24 24
No. de episodios Ia 382 11 198 170
de enfermedad l 2a 83 19 33 31
No. de días Ia 9.509 256 5.298 4.045
de enfermedad i 2a 1.998 490 782 726
Años de servicio
Todos los años
Generación de servicio 1-5 6-15 16-31
20-34 años
Ia 565 547 588
Tasa de frecuencia
2a 692 900 483
Ia 13,9 11,9 16,6
Tasa de incapacidad
2a 13,9 16,7 11,1
35-50 años
Ia 599 323 653 505
Tasa de frecuencia
2a 470 1.140 413 388
Ia 14,0 5,9 17,5 12,0
Tasa de incapacidad
2a 11,3 29,4 9,8 9,1
386 Parte III: Investigación etiológica
1
generación
pero pierden más tiempo al aumentar los años
o
de servicio.
o
v
\ v f 34 años o menos V
Puntuación del índice Médico de Cornell
o
o
\ N, 35 años o más
Se han asignado tres puntuaciones a las res-
2a generación \ \ puestas al índice Médico de Cornell, en base al
o
5 10 15 20 25 30
Se eligieron estas puntuaciones en vista de
AÑOS DE SERVICIO que experiencias previas con el índice Médico
de Cornell han indicado que estas puntuaciones
están estrechamente relacionadas con las valora-
ciones del estado de salud efectuadas indepen-
Tasa de frecuencia dientemente por médicos (13-21).
Las puntuaciones, como se muestra en los
Como se observa en el Cuadro 3 y la Figura 1, Cuadros 4, 5 y 6, indican que, para el total de
la tasa de frecuencia de episodios de enferme- la muestra, aquellos individuos con ausencias
dad en la primera generación de empleados de numerosas tenían puntuaciones más altas que
la fábrica no muestra un cambio consistente con aquellos que no tenían ninguna ausencia o solo
el aumento de los años de servicio en ninguno una durante el período de estudio de 40 meses.
de los dos grupos de edad. Por el contrario, en Además, tanto la puntuación total como el nú-
los empleados de la segunda generación hay un mero de sistemas de órganos afectados, mostra-
descenso notable en la tasa de frecuencia de ron aumentos al aumentar la edad (hallazgo que
episodios de enfermedad con el aumento de los es consistente con otros informes) (18). Para
años de servicios en ambos grupos de edad. 5 comparar las diferencias entre las dos generacio-
Por lo tanto, los empleados de la primera gene- nes, fue necesario controlar tanto la edad como
ración tienden a tener tasas de episodios de en- las ausencias. Además, las puntuaciones se basa-
fermedad más bajas que los de la segunda gene- ron en pruebas realizadas al final del período
ración en los primeros años de servicio, y tasas de estudio, es decir, después que habían ocu-
más altas al aumentar los años de servicio. rrido todas las ausencias, y para aquellos grupos
con muchas ausencias, puede que estas puntua-
5
En la segunda generación, utilizando un modelo de regre-
ciones estén influenciadas en gran medida por
sión lineal múltiple, la edad, los años de servicio y su interac- las ausencias que habían ocurrido anteriormen-
ción explicaron el 10% de la variación de las ausencias. El te. Para eliminar el efecto producido por esas
coeficiente estandardizado de regresión parcial indicó que el
efecto de los años de servicio fue aproximadamente seis veces ausencias previas, nuestras conclusiones en
mayor que el efecto de la edad. Un análisis de covarianza cuanto a las diferencias entre las generaciones
mostró que la tasa de cambio de las ausencias con el aumento se han limitado a las puntuaciones de individuos
de los años de servicio era diferente en las dos generaciones,
y la diferencia era estadísticamente significativa sin ninguna ausencia, o a un máximo de una
(0,01 </><0,05). La aplicación de la regresión lineal múltiple ausencia durante el período de estudio. Las
no mostró ninguna relación significativa entre las variables es-
tudiadas (edad y años de servicio), y las de ausencias en la pri- puntuaciones de estos grupos se indican en la
mera generación. Figura 2.
Cassely Tyroler 387
Cuadro 4. Media total de las puntuaciones del índice Médico de Cornell en las dos generaciones,
por edad, y niveles de ausencia.
Edad en años
Todos los Total 390 13,5 80 11,9 160 13,1 150 14,8
niveles de I a gen. 265 14,4 31 12,8 103 14,0 131 15,0
ausencia 2 a gen. 125 11,8 49 11,3 57 11,6 19 13,4
Total 233 10,7 37 6,9 104 9,9 92 12,4
0 a 1 I a gen. 162 11,4 16 9,3 70 10,6 76 12,6
ausencia 2 a gen. 71 8,1 21 5,1 34 8,4 16 11,3
Total 157 18,2 43 16,2 56 19,1 58 18,7
2 o más I a gen. 103 19,0 15 16,5 33 21,1 55 18,4
ausencias 2 a gen. 54 16,6 28 16,0 23 16,3 3 24,3
Edad en años
Todas las
edades 21-30 31-40 41-50
Edad en años
Todas las
edades 21-30 31-40 41-50
Figura 2. Media de puntuaciones del índice Médico grupo más joven, y una proporción casi igual
de Cornell ( I M C ) en las dos generaciones, por edad, (17%) del grupo más viejo, tenían puntuaciones
para los trabajadores sin ausencias o con solo una
en el cuartil más alto. En los empleados de la
ausencia durante el período de 40 meses.
primera generación con dos o más ausencias,
TOTAL aumentaron las proporciones en el cuartil más
14 - PUNTUACIONES alto, pero de nuevo eran constantes en los dos
DEL IMC
grupos de edad (39 y 40%, respectivamente).
- De forma similar, en el grupo de la segunda
12
1a generación ^y y* generación, el porcentaje de personas con pun-
05
UJ
y* tuaciones en el cuartil más alto era casi igual,
ION
2 a GENERACIÓN
0 O 1 AUSENCIA
35 AÑOS 0 MAS
4%
0% JESL
0-6 7-17 10+ 0-6 7-17 10 + 0-6 7-17 10+ 0-6 7-17 10 +
2 a GENERACIÓN
2 AUSENCIAS O MAS 1 a GENERACIÓN 2 a GENERACIÓN
1 a GENERACIÓN
2 AUSENCIAS O MAS
34 AÑOS O MENOS % 2 AUSENCIAS O MAS 2 AUSENCIAS O MAS
34 AÑOS O MENOS 35 AÑOS O MAS 35 AÑOS O MAS
61%
60
0-6 7-17 10+ 0-6 7-17 10 + 0-6 7-17 10+ 0-6 7-17 10 +
390 Parte III: Investigación etiológica
una hipótesis a la cual se ha llegado indepen- de incapacidad sean mayores en esta población
dientemente, sin ningún conocimiento previo que en otras dependencias de la empresa o en
sobre las tendencias de enfermedad en las dos el país en general.
generaciones. A pesar de que los resultados de este estudio
En esta muestra, una proporción mayor de concuerdan con nuestro esquema conceptual
empleados de la primera generación tenían peo- general, reconocemos que podrían ser explica-
res puntuaciones en cuanto a sus condiciones dos por medio de otras hipótesis alternativas.
de que los de la segunda generación de edad De estas, la posibilidad de los factores de selec-
comparable que trabajaban en la misma fábrica, ción es una de las más difíciles de eliminar. Por
sujetos a las mismas costumbres y políticas de factores de selección queremos decir la posibili-
la empresa, y procedentes de un mismo grupo dad de que los empleados de la primera genera-
étnico homogéneo. En cuanto a ausencias atri- ción se diferenciaban de los de la segunda gene-
buidas a enfermedad, los empleados de la pri- ración no por lo reciente de su cambio cultural,
mera generación, que eran empleados recientes, sino porque estaban enfermos o más propensos
tenían menos episodios de enfermedad que los a enfermarse antes de empezar a trabajar en la
de la segunda generación. Sin embargo, al au- fábrica. Esta selección podría haber ocurrido ya
mentar los años de servicio, no mostraron la sea porque los empleados de la primera genera-
disminución en las ausencias características de ción representaban a una población con una
los de la segunda generación, y, en consecuen- morbilidad más alta que los de la segunda gene-
cia, sus tasas eran mayores. ración, o porque los individuos de la primera
De acuerdo con nuestro esquema conceptual generación que abandonaron sus granjas para
general, estos hallazgos pueden ser explicados buscar otro empleo eran los miembros peor
en base a la inconsistencia postulada entre la adaptados del grupo. Para determinar definiti-
condición cultural de los trabajadores de pri- vamente si tales factores de selección explican
mera generación y la situación social en la cual nuestros resultados habría que hacer un estudio
viven actualmente. La suposición sería que su prospectivo de las familias de los posibles em-
sistema de valores, actitudes y los conocimientos pleados de la primera y la segunda generación,
que se les dieron durante sus años de formación, y examinar a tales empleados antes y después
fueron adecuados para la situación social en la de empezar a trabajar en la fábrica. La probabi-
cual crecieron—la sociedad "popular" de la lidad de que tales factores de selección expli-
montaña—pero no son adecuados para la situa- quen la mayor parte de nuestros resultados, está
ción industrial en la que ahora trabajan. En con- disminuida, aunque no eliminada, por la política
secuencia, un aumento en la duración de los de la empresa que requiere que todos los em-
años de servicio no aumenta su adaptación a la pleados potenciales se sometan a un examen
situación industrial tan fácilmente como lo ha- médico previo al empleo. Por lo tanto, los indi-
cen sus compañeros de la segunda generación, viduos con trastornos médicos importantes no
para los que el cambio del hogar a la fábrica habrían sido admitidos.
representa mucho menos cambio cultural, ya Consideramos que el valor principal de estos
que su educación les ha capacitado más adecua- resultados es que señala el camino para empren-
damente para anticiparse y ajustarse a las de- der otros estudios, que tendrían que concen-
mandas con las que se enfrentan en el medio trarse en un intento de replicar estos resultados
industrial. en grupos muy diferentes. Estos estudios hacen
En la fábrica de Carolina del Norte, al estar falta no solo para dar validez a estos resultados,
situada en una zona rural, probablemente hay sino también para indicar en qué circunstancias
más empleados que recientemente han experi- los procesos postulados ocurren o no ocurren.
mentado este cambio cultural que las otras de- Otra serie de estudios debería concentrarse
pendencias de la empresa que están situadas en en la búsqueda de los medios que permitan de-
centros urbanos. La mayoría de las industrias mostrar la proposición general de una forma
de los Estados Unidos probablemente tienen más directa. En esos estudios deberán plantearse
menos trabajadores "recientemente industriali- las siguientes preguntas:
zados" que en el caso de esta fábrica. En térmi-
nos de la hipótesis desarrollada en este artículo, 1. ¿Existen realmente mayores inconsisten-
estos factores se deben al hecho de que las tasas cias entre la cultura de los empleados de la pri-
Cassel y Tyroler 391
m e r a g e n e r a c i ó n y su situación social q u e e n los (3) Galdston, I. (Ed.). Beyond theGerin Theory, Nueva
d e la s e g u n d a g e n e r a c i ó n ? York, Health Education Council, 1954.
(4) Epidemiology of cardiovascular disease: cultu-
2. Existe m a y o r s e m e j a n z a e n t r e el g r u p o
ral, societal, familial, psychological, and genetic in-
" e n f e r m o " d e la s e g u n d a g e n e r a c i ó n y el g r u p o fluences. AmJ Public Health (Supp.) 50:71-89, 1960.
" e n f e r m o " d e la p r i m e r a e n c u a n t o a inconsis- (5) Slotkin, J. S. Culture and psychipathology. J
tencias c u l t u r a l e s r e s p e c t o a o t r o s t r a b a j a d o r e s Abnorm Soc Psychol 51:269-275, 1955.
d e la s e g u n d a g e n e r a c i ó n ? (6) Hinkle, J. F. y H. G. Wolff. T h e nature of man's
adaptation to his total environment and the relation
3. ¿Existe m a y o r semejanza e n t r e el g r u p o of this to illness. AMA Arch Intern Med 99:442-460,
" n o e n f e r m o " d e la p r i m e r a g e n e r a c i ó n y el 1957.
g r u p o " n o e n f e r m o " d e la s e g u n d a e n c u a n t o a (7) Hinkle, I. E. et al. Ecologic investigations of the
inconsistencias culturales r e s p e c t o al g r u p o "en- relationship between illness, life experiences, and so-
f e r m o " d e la p r i m e r a g e n e r a c i ó n ? cial environment. Ann Intern Med 49:1373-1388,1958.
(8) Mangus, A. R. Medical sociology: Study of the
social components of illness and health. Sociol Soc Re-
P a r a p o d e r realizar estos e s t u d i o s h a b r á q u e search 39:158-164, 1955.
e n c o n t r a r los m e d i o s q u e p e r m i t a n m e d i r los (9) Simmons, I. W. The relation between the de-
a t r i b u t o s c u l t u r a l e s seleccionados y utilizar í n d i - cline of anxiety inducing and anxiety resolving factors
in a deteriorating culture and its relevance to bodily
ces d e salud m á s r e f i n a d o s q u e los q u e se utili-
disease. En: Life Stress and Bodily Disease (research publi-
z a r o n e n este e s t u d i o . A c t u a l m e n t e e s t a m o s d e - cation of the Association for Research in Nervous and
s a r r o l l a n d o estos m e d i o s . Mental Disease). Baltimore, Md., Williams and
Si estos f u t u r o s estudios c o n f i r m a n n u e s t r o Wilkins Company, 1950. Cap. 9, p. 29.
(10) Interrelations Between the Social Environmental
e s q u e m a c o n c e p t u a l , será posible p r e g u n t a r s e :
and Psychiatric Disorders. Nueva York, Milbank Memo-
¿En q u é circunstancias u n c a m b i o c u l t u r a l rá- rial Fund, 1953.
p i d o lleva a u n m a l e s t a d o d e salud y a u n g r a n (11) Cassel, J., R. Patrick y L. D. Jenkins. Epidemio-
n ú m e r o d e ausencias? ¿Es esto i g u a l m e n t e cier- logical analysis of the health implications of culture
to, p o r e j e m p l o , e n t r a b a j a d o r e s q u e e x p e r i m e n - change: A conceptual model. Ann NY Acad Sci 84:938-
949, 1960.
tan este c a m b i o j u n t o con sus familias, c o m o lo
(12) Estadísticas de salud del US National Health Sur-
es e n los solteros? ¿Influye e n los efectos d e este vey, Series B10, mayo de 1959.
c a m b i o la política d e la e m p r e s a ? ¿Se modifica (13) Brodman, K., A. J. Erdmann, Jr., I. Lorge y
el efecto d e este c a m b i o s e g ú n el v e c i n d a r i o H. G. Wolff. T h e Cornell Medical Index: An adjunct
d o n d e se vive? Es posible q u e estas p r e g u n t a s y to medical interview. JAMA 140:530-534, 1949.
(14) Brodman, K., A. J. Erdmann, Jr., I. Lorge y
o t r a s similares d e n la p a u t a r e s p e c t o a la acción
H. G. Wolff. The Cornell Medical Index-Health Ques-
q u e es n e c e s a r i o y factible t o m a r si d e s e a m o s tionnaire: II. As a diagnostic instrument. JAMA
p r o t e g e r la salud o a u m e n t a r la eficacia d e los 145:152-157, 1951.
t r a b a j a d o r e s d e la i n d u s t r i a , sin e s p e r a r a q u e (15) Brodman, K., A. J. Erdmann, Jr., I. Lorge, C.
se e n f e r m e n o se vuelvan ineficaces p a r a t o m a r Gershenson y H. G. Wolff. The Cornell Medical Index-
Health Questionnaire: III. T h e evaluation of emotio-
las m e d i d a s p e r t i n e n t e s . nal disturbances. J Clin Psychol 8:119-124, 1952.
(16) Broadman, K., A. J. Erdmann, Jr., I. Lorge,
* * * L. C. Gershenson y H. G. Wolff. T h e Cornell Medical
Index-Health Questionnaire: IV. T h e recognition of
emotional disturbances in a general hospital. J Clin
D e s e a m o s d e j a r constancia d e n u e s t r o a g r a d e - Psychol 8:289-293, 1952.
c i m i e n t o al D r . L o g a n T . R o b e r t s o n , C o n s u l t o r (17) Erdmann, A. J., Jr., K. Brodman, I. Lorge y
e n Salud O c u p a c i o n a l , p o r facilitarnos d a t o s H. G. Wolff. T h e Cornell Medical Index-Health Ques-
p a r a este artículo, así c o m o al Sr. R e u b e n Robert- tionnaire: V. T h e outpatient admitting department
of a general hospital. JAMA 149:550-551, 1952.
son, p o r su aliento y a p o y o financiero, q u e hicie-
(18) Brodman, K., A. J. Erdmann, Jr., I. Lorge y
r o n posible este e s t u d i o . H. G. Wolff. T h e Cornell Medical Index-Health Ques-
tionnaire: VI. T h e relation of patient's complaints to
age, sex, race, and education. J Geront 8:339-342,
Referencias 1953.
(19) Brodman, K., A. J. Erdmann, Jr., I. Lorge, J.
(1) Simmons, I. W. y H. G. Wolff. Social Science in Deutschberger y H. G. Wolff. T h e Cornell Medical
Medicine. Nueva York, Russel Sage Foundation, 1954. Index-Health Questionnaire: VIL T h e prediction of
(2) Caudill, W. Effects of Social and Cultural Systems psychosomatic and psychiatric disabilities in army trai-
in Reactions to Stress. Social Science Research Council ning. AmJ Psychiat 111:37-40, 1954.
Pamphlet, No. 14, junio de 1958. (20) Erdmann, A. J., Jr., K. Brodman, J. Deutsch-
392 Parte III: Investigación etiológica
berger y H. G. Wolff. Health questionnaire use in an industrial absenteeism: Concentration of illness and
industrial medical department. Industr Med Surg absenteeism in one segment of the working popula-
22:355-357, 1953. tion. Industr Med Surg 21:363-375, 1952.
(21) Brodman, K., J. Deutschberger, A. J. Erd- (23) Hinkle, I. F. et al. Studies in human ecology:
mann, Jr., I. Lorge y H. G. Wolff. Prediction of ade- Factors relevant in the ocurrence of bodily illness and
quacy for military service. US Armed Forces Med J disturbances in mood. Thought, and behavior in 3
5:1802-1808, 1954. homogenous population groups. Am J Psychiatry
(22) Hinkle, I. F., Jr. y N. Plummer. Life stress and 114:212-220, 1957.
ESQUIZOFRENIA Y CLASES SOCIALES
E. M. Goldberg 1 y S. L. Morrison 2
Desde que Faris y Dunham (1) observaron nacieron en familias de clases sociales más bajas
que la tasa de ingreso en hospitales mentales de que la media sugiere que los factores socioeconó-
esquizofrénicos procedentes de los barrios bajos micos son una parte de la etiología. La hipótesis
de Chicago era mayor que la del resto de la "del descenso" podría extenderse a los padres
ciudad, se han efectuado numerosos estudios de los pacientes. Podría ser que los elementos
de la relación entre los ingresos con diagnóstico genéticos (o familiares) de la esquizofrenia se
de esquizofrenia y las clases sociales más bajas. manifestaran por una tendencia al descenso en
Con pocas excepciones (2, 3) estos estudios han la estructura de clases sociales en la generación
confirmado que las personas de los grupos socia- de los padres, respecto a la de los abuelos, y que
les más bajos (que en este país corresponden a un nuevo descenso de clase social de los pacien-
la clase V de la clasificación del Registro Civil) tes ocasione la distribución entre las clases socia-
tienen las tasas de ingreso más altas. Algunos les que observamos.
de estos estudios han sido "ecológicos" o "indi- Decidimos llevar a cabo un estudio clínico so-
rectos"; así, las tasas de ingreso se han calculado bre hombres jóvenes ingresados en dos hospita-
y comparado por zonas específicas de la ciudad, les mentales y sobre sus familias, en un intento
por ejemplo barrios bajos, barrios de clase de resolver estas y otras cuestiones. Pensamos
obrera o de clase media. Otros estudios han sido seguir a todos los pacientes ingresados, indepen-
"individuales" o "directos", y en ellos las tasas dientemente de su diagnóstico, para a) obtener
de ingreso se han calculado por agrupaciones un grupo de pacientes cuyo diagnóstico de es-
de individuos, definidos como miembros de cla- quizofrenia había sido analizado por psiquiatras
ses sociales específicas, y las tasas entre clases se y b) comparar nuestros descubrimientos sobre
han comparado. Una investigación ecológica pacientes esquizofrénicos con los datos de hom-
como la de Faris y Dunham puede demostrar bres que padecían otras enfermedades. Estudia-
que las tasas son más altas en los distritos pobres, mos detalladamente la historia ocupacional de
pero no necesariamente indica que los pacientes los pacientes, la de sus padres y, en lo posible,
ingresados sean también pobres. No obstante, la de sus abuelos, tíos y hermanos. (Otros facto-
estudios individuales muestran que las tasas res estudiados, como las actitudes y relaciones
más altas de ingreso se dan entre trabajadores familiares, se presentarán en otra oportunidad.)
no calificados. Esperábamos encontrar entre los pacientes
Para profundizar en las implicaciones de la esquizofrénicos el conocido exceso de hombres
asociación entre altas tasas de ingreso por esqui- de la clase V. Quisimos conocer, además, si sus
zofrenia y clases sociales bajas, es necesario de- padres estaban incluidos en este exceso y, si así
cidir si esta asociación se debe o no a la enferme- fuera, si los padres habían descendido de una
dad en sí misma. ¿La ocupación de un puesto distribución de clases más "normal" entre sus
de trabajo no calificado se debe al hecho de que, abuelos.
antes del primer ingreso en un hospital mental, Poco después de comenzar el estudio encon-
ha ido bajando en la escala ocupacional a causa tramos que los pacientes manifestaban la con-
de una personalidad premórbida o de la evolu- centración esperada en trabajos no calificados,
ción de la infermedad? La explicación alternati- pero que sus padres parecían representar una
va, el que una alta proporción de estos pacientes muestra ocupacional típica de la población en el
momento del ingreso de sus hijos en un hospital
Fuente: Bñtish Journal of Psychiatry 109:785-802, 1963. mental. Al llegar a este punto, decidimos llevar a
a n i d a d de Investigación de Medicina Social, Consejo de cabo un estudio documental a gran escala, con
Investigaciones Médicas, London Hospital, Londres.
2
Departamento de Salud Pública y Medicina Social, Insti- el apoyo de la Oficina Central del Registro Civil,
tuto Usher, Warrender Park Road, Edimburgo, Reino Unido. con objeto de complementar la investigación clí-
393
394 Parte III: Investigación etiológica
nica continua de los pacientes y sus familias. Para La extracción de las fichas y la búsqueda de
claridad de la exposición, los hallazgos del estu- los registros de nacimientos correspondientes
dio documental a nivel nacional se presentarán las realizó el personal de la Oficina Central del
antes que los del estudio clínico. Registro Civil; en los resultados que recibimos
no figuraban los nombres y direcciones.
PRIMERA PARTE. ESTUDIO DOCUMENTAL De los 672 registros de nacimientos buscados
se encontraron 509 (75%); una gran proporción
Este estudio tuvo por objeto comprobar la hi- de los pacientes cuyos registros no se encontra-
pótesis de que los pacientes jóvenes del sexo ron tenían nombres extranjeros y probable-
masculino, ingresados por primera vez en un mente nacieron fuera del país.
hospital mental, aunque inmediatamente antes
de este primer ingreso mostraban un marcado Resultados
exceso de ocupaciones pertenecientes a la clase
V, habían nacido en familias de clases sociales En el Cuadro 1 se compara la distribución de
similares a las de la población general. clases sociales de los pacientes de 25 a 34 años
en el momento de su primer ingreso con la dis-
Método tribución de la de todos los trabajadores del sexo
masculino del mismo grupo de edad, según el
La Oficina Central del Registro Civil recibe censo de 1951. La distribución muestra el cono-
una ficha que contiene, entre otros datos, el cido exceso de pacientes de la clase social V (90
nombre, la fecha de nacimiento, la ocupación y observados contra 39 esperados). El Cuadro 1
el diagnóstico de cada paciente ingresado en un compara también la clase social de los padres
hospital mental de Inglaterra y Gales. El Secre- cuando nacieron los pacientes con la de los tra-
tario General del Registro Civil amablemente bajadores del sexo masculino de 20 a 34 años
consintió en obtener una muestra de estas fichas, en el momento del censo de 1931, es decir que
y luego buscar en los registros de nacimientos se supone que los padres se encontraban en este
los datos de cada paciente consignados al naci- grupo de edad, y que los pacientes nacieron
miento. Estos incluyen la ocupación del padre alrededor del año 1930. Esta comparación de-
cuando nació el paciente. De esta manera se muestra que la clase social de los padres es muy
podría determinar la clase social del paciente parecida a la de la población general, y por lo
en el momento de su ingreso en el hospital y la tanto confirma la hipótesis.
clase social de su padre cuando nació el paciente, El Cuadro 2 representa los movimientos de
para comparar ambas distribuciones. padres e hijos entre las clases sociales de los 351
Se tomó una muestra de hombres ingresados pacientes a los cuales se podía asignar una clase
por primera vez en 1956, que tenían entre 20 social, tanto a los pacientes como a sus padres.
y 34 años en el momento de su admisión. Se De padres a hijos, hay movimientos hacia arriba
eligió este grupo porque correspondía al grupo y hacia abajo, pero más hacia abajo que hacia
de edad de sus padres cuando nacieron los pa- arriba.
cientes. En particular, se propuso estudiar a los Los resultados para los hombres de 20 a 24
pacientes de 25 a 34 años, ya que cabe presumir años son difíciles de interpretar, y por lo tanto
que habían alcanzado su estado ocupacional casi no se comentarán. Los pacientes muestran un
"definitivo", porque la edad normal de aprendi- exceso en la clase V, pero los padres no se pare-
zaje y estudios había sido superada. cen tanto a la población general como los padres
Como las fichas estaban archivadas en orden de los pacientes de 25 a 34 años. Los números
alfabético, la muestra se efectuó mediante la son mucho más pequeños y se necesita una
selección de todas las fichas con apellidos que nueva muestra.
empezaban con la letra A, hasta la H; en total
se incluyeron 672 fichas. Por lo tanto, no se trata Discusión
de una muestra seleccionada estrictamente
al azar. 3 Los resultados de este estudio documental
muestran que los pacientes de 25 a 34 años na-
3
La muestra se tomó en dos mitades en momentos diferen- cieron en familias con una distribución de clases
tes. Los resultados de la primera mitad se presentaron antes
(4). Ambas mitades dan resultados muy parecidos, y en este sociales muy parecida a la de la población gene-
artículo se han combinado y tratado como una muestra única. ral. Por lo tanto, el ambiente socioeconómico en
Goldbergy Morrison 395
I 12 12 14 8
II 21 44 42 42
III 178 203 192 192
IV 52 55 66 68
V 90 39 55 59
Total 353 353 369 369
No especifi-
cados 18 — 2
a
Distribución de hombres de 25 a 34 años, según el censo de 1951.
b
Distribución de hombres de 20 a 44 años, según el censo de 1931.
I 2 7 2 1 _ 12
II 3 7 10 1 - 21
III 8 16 105 25 24 178
IV - 4 23 19 4 50
V - 4 43 19 24 90
Total 13 38 183 65 52 351
el cual crecieron estos pacientes esquizofrénicos pacientes, y averiguar en qué etapa de sus carre-
no parece ser muy anormal, y es improbable ras habían caído por debajo de las expectativas
que sea un factor importante en la evolución de habituales de los jóvenes de una clase social de-
la enfermedad. Este resultado es muy diferente terminada, por ejemplo, cuántos jóvenes de la
del de Hollingshead y Redlich (5); posterior- clase V "descendieron" desde ocupaciones mejo-
mente se comentarán algunas posibles causas de res, o si nunca habían tenido puestos mejores.
esta diferencia.
El estudio documental deja sin contestar mu-
chas preguntas. El estudio clínico, con menos SEGUNDA PARTE. ESTUDIO CLÍNICO
casos, intenta contestar algunas y completar el
esquema del estudio documental. Se ideó para La primera parte demostró que los padres de
averiguar si las familias seguían mostrando una una muestra nacional de pacientes esquizofréni-
distribución normal de clases sociales, utilizando cos jóvenes del sexo masculino al nacimiento de
un diagnóstico de la esquizofrenia más riguroso los pacientes tenían una distribución laboral
de lo que era posible en el estudio documental, muy parecida a la de la población general, mien-
y para explorar en detalle las diferencias entre tras que los pacientes mostraron un exceso en
los tipos de trabajo de los padres y de los hijos. la clase V. Este descubrimiento implica la exis-
Además, el estudio clínico se planeó para descri- tencia del "descenso" social, porque una propor-
bir la historia ocupacional y educacional de los ción considerable de los pacientes esquizofréni-
396 Parte III: Investigación etiológica
eos con trabajo no calificado o semicalificado no dos entre enero de 1958 y diciembre de 1960,
nacieron en familias pertenecientes a la clase V. cuyos padres vivían en Gran Bretaña. Esta
No obstante, el estudio documental, basado en muestra se llamará la muestra A. Como quisimos
solo dos punto de una cadena de hechos, no estudiar la movilidad social entre generaciones,
puede arrojar mucha luz sobre los procesos que así como la movilidad social personal, y compa-
podrían explicar el descenso. Por ejemplo, ¿son rar estos resultados con los datos del censo local,
los padres de los pacientes esquizofrénicos per- se excluyeron del estudio intensivo los pacientes
sonas algo inadaptadas e inestables, que tienden que nacieron en el extranjero, y también los
a degradarse en el desempeño de su trabajo en pacientes irlandeses cuyas familias vivían en Ir-
un período más avanzado de su vida y bajan a landa. Asimismo se excluyeron los pacientes
barrios inferiores, limitando de este modo las subnormales graves y los epilépticos. Sobre to-
oportunidades de sus hijos? ¿Existe una incapa- dos estos casos "excluidos" se recogió la informa-
cidad social evidente en otros hombres de la ción más completa posible de los registros del
familia, hermanos, abuelos y tíos, o es que el hospital, y de los mismos pacientes, pero no la
descenso se limita a los hijos esquizofrénicos? de sus padres. (En el Apéndice se encuentra
Para conocer más sobre los procesos por los una descripción más detallada de los pacientes
cuales los pacientes esquizofrénicos se concen- excluidos del estudio.)
tran en las clases sociales más bajas, realizamos En el hospital B hicimos un seguimiento de
un estudio intensivo de una serie de ingresos todos los pacientes del sexo masculino menores
consecutivos de hombres menores de 30 años de 30 años ingresados entre marzo de 1959 y
en dos hospitales mentales. abril de 1960, excluyendo de la misma manera
El hospital A recibe pacientes de dos barrios a los pacientes que nacieron en el extranjero, a
opuestos. El primero es una comunidad subur- los irlandeses y a los pacientes subnormales gra-
bana de expansión rápida y opulencia creciente ves o epilépticos. Esta muestra se llamará la
en un distrito de las afueras de Londres; el se- muestra B.
gundo, un barrio de clase obrera con población
decreciente, ubicado al lado de los muelles de Diagnóstico
Londres. El hospital está situado dentro de su
Psiquiatras de los dos hospitales se comprome-
zona de influencia, y tenemos motivos para creer
tieron amablemente a clasificar a los pacientes
que pocos pacientes locales ingresan en otros
observados, después de un período adecuado
hospitales mentales. Por lo tanto, el hospital A
de observación, en tres categorías diagnósticas:
ofrece una buena oportunidad para estudiar la
"claramente esquizofrénico" (E), "posiblemente
movilidad ocupacional, tanto por la composición
esquizofrénico" (PE) y "claramente no esquizo-
de la población local como por su cobertura.
frénico" (NE). En 1961 se realizó un estudio
El hospital B atiende a una zona poblada prin-
complementario sobre todos los pacientes de las
cipalmente por clase obrera del este de Londres,
muestras A y B, y, una vez terminado este estu-
cuya población ha ido disminuyendo desde hace
dio, el especialista en psiquiatría de este centro,
muchos años y cuyos ciudadanos más prósperos
en colaboración con los psiquiatras de ambos
tienden a "emigrar". Además, el hospital está
hospitales, revisaron los diagnósticos a la luz de
situado a una distancia de 20 millas de su zona
toda la información disponible. Así, algunos de
de influencia, y hay indicios que demuestran
los pacientes que al comienzo fueron clasificados
que una parte de los pacientes que padecen el
como "posiblemente esquizofrénicos" demostra-
primer episodio de enfermedad mental son ad-
ron ser "claramente esquizofrénicos", y otros
mitidos en otros hospitales. Por lo tanto, es difícil
claramente "no esquizofrénicos". Por otro lado,
estudiar la movilidad social en esta zona. Por
el diagnóstico de algunos pacientes clasificados
estos motivos, concentraremos la atención en los
al inicio como "claramente esquizofrénicos" se
descubrimientos del estudio realizado en el hos-
puso en duda por lo que aconteció con posterio-
pital A.
ridad, y por fin se clasificaron como "posible-
mente esquizofrénicos". Lo más importante es
Las muestras
que el grupo de pacientes "claramente esquizo-
En el hospital A hicimos un seguimiento de frénicos" quizás estaba formado por aquellos
todos los hombres menores de 30 años ingresa- que los psiquiatras de este país por lo común
Goldbergy Morrison 397
Cuadro 3. Distribución de las muestras por edad, al momento del ingreso, según el
diagnóstico "final".3 (Muestra clínica de los ingresos consecutivos de hombres
en dos hospitales mentales.)
Hospital A Hospital B
4 6 9 19 4 1 4 9
14 5 16 35 16 0 4 20
34 5 8 47 22 1 12 35
Total 52 16 33 101 42 2 20 64
Edad media 25 22 22 25 21 24
a
Diagnóstico después de revisión por el psiquiatra del Centro, 1962.
diagnosticarían como esquizofrénicos. Todos tes de la muestra A. Por lo tanto, los ingresados
padecían, en una u otra fase de su enfermedad, en el hospital A parecen representar una mues-
de ilusiones, alucinaciones, ideas fijas o condicio- tra razonable de todos los ingresados de la zona
nantes, o ambas, incongruencia o desinterés en de influencia, mientras que aquellos del hospital
el afecto, o ambos. B no constituyen una muestra típica. Esta es
Cerca de la mitad de los pacientes "posible- otra razón para concentrarnos en comentar los
mente esquizofrénicos" padecieron de una en- descubrimientos del hospital A.
fermedad corta, parecida a la esquizofrenia, que Como nuestro interés principal radica en los
comenzó con un ataque agudo, pero retornaron problemas de la movilidad social en relación con
pronto a la vida normal. Cinco pacientes pade- la esquizofrenia, no atenderemos al grupo de
cieron de una enfermedad muy larga con sínto- los "posiblemente esquizofrénicos", por la incer-
mas esquizoides imprecisos, y el resto mostraba tidumbre de su diagnóstico.
un cuadro muy variado.
En el grupo de los "no esquizofrénicos" había Método de trabajo
algunos casos de trastornos del comportamien-
Los pacientes fueron entrevistados en el hos-
to, varios tipos de neurosis de angustia y algunos
pital, poco después de su ingreso, y se obtuvo
casos de psicosis orgánica. 4
de ellos toda la información posible acerca de
El Cuadro 3 presenta la distribución por edad
su historia escolar y laboral. De los registros del
de las muestras y el número de casos en cada
hospital se tomaron detalles importantes acerca
categoría de diagnóstico.
de la historia de los pacientes. Se visitó a los
Se puede observar que en el hospital A casi
padres con autorización de los pacientes y psi-
la mitad de los pacientes esquizofrénicos eran de
quiatras. La historia ocupacional de los padres
primeros ingresos, mientras que estos no llega-
se exploró con el máximo detalle; también se
ban a la cuarta parte entre los pacientes del hos-
trató de obtener información sobre el trabajo
pital B. En el hospital A, solo la quinta parte de
principal de los abuelos paternos y maternos,
los pacientes esquizofrénicos habían ingresado
de los tíos por parte del padre y de los hermanos
previamente tres o más veces, mientras que en-
de los pacientes. La historia escolar y laboral de
tre los pacientes del hospital B eran la mitad.
los pacientes se discutió detalladamente. Se hi-
Además, la tercera parte de los pacientes del
cieron visitas complementarias a los padres u
hospital B ingresaron por primera vez en otros
otros familiares clave, y de nuevo se prestó espe-
hospitales, en comparación con solo tres pacien-
cial atención a la situación de empleo de los
pacientes. Además de la información reunida
por entrevistas, se obtuvieron informes escola-
4
Los diagnósticos finales de los 33 pacientes "no esquizofré- res de la mayoría de los pacientes; el personal
nicos" de la muestra A fueron los siguientes: neurosis de
angustia, 16; trastornos de la conducta, 8; personalidad psico- del Registro Civil amablemente buscó y encon-
pática, 5; psicosis orgánica, 4. tró casi todas sus partidas de nacimiento.
398 Parte III: Investigación etiológica
Clase social Obser- Espe- Obser- Espe- Obser- Espe- Obser- Espe-
vados rados vados rados 3 vados rados 6 vados rados b
lyll 2 8 4 7 8 1 4
III 21 23 16 21 28 26 15 19
IVyV 21 13 24 15 15 16 21 14
Total 44 44 40 40 50
Estudiantes 6
Escolares 1 50 37 37
Sin ocupación 2 1
No conocidos
a
Distríbución de todos los hombres ocupados en su zona de residencia, 2según el censo de 1951.
5
b
Distribución de todos los hombres ocupados en su zona de residencia, según el censo de 1931.
Cuadro 5. Hospital B. Trabajos principales de los El Cuadro 9 muestra que las carreras de los
padres, comparados con los de todos los trabajadores padres que alcanzan las clases sociales I y II por
del sexo masculino en sus zonas de residencia en 1951. sus trabajos principales son todas consecuentes,
(Muestra clínica de los ingresos de hombres
esquizofrénicos en el hospital B.) con la posible excepción de un solo caso. Por lo
tanto, tenemos motivo para creer que los datos
Clase social Observados Esperados de las partidas de nacimiento de los pacientes
corresponden a la realidad. Si tomamos otro
lyll 3 4 índice de las condiciones sociales de los padres,
III 22 21 por ejemplo, el tipo de vivienda, observamos
IVyV 16 16 que todos son propietarios de sus viviendas,
Total 41 41 salvo tres que ocupan un alojamiento ligado a
su puesto de trabajo. (De estos tres hombres,
No conocidos 1 dos se jubilan pronto y están buscando casas
Hospital A Hospital B
lyll 7 14 15 29 13 26 1 3 3 7 4 10
III 28 56 25 48 22 43 15 40 22 54 17 45
IVyV 15 30 12 23 16 31 21 57 16 39 17 45
Total 50 100 52 100 51 100 37 100 41 100 38 100
N o conocidos 2 1 5 1 4
400 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 7. Movilidad de clases sociales de los padres de los pacientes esquizofrénicos en tres distritos.
(Muestra clínica de los hombres esquizofrénicos ingresados en dos hospitales mentales.)
Hospital A Hospital B
I y II 7 24 13 45 _ _ 2 9 1 3 3 7
III 18 62 13 45 10 48 12 52 15 40 22 54
IV y V 4 14 3 10 11 52 9 39 21 57 16 39
Total 29 100 29 100 21 100 23 100 27 100 41 100
No conocidos - - 2 - 5 1
Cuadro 9. Historias laborales de los padres de las clases sociales I y II (trabajos principales) y sus viviendas.
(Muestra clínica de hombres esquizofrénicos ingresados en el hospital A.)
a
Aunque no se encontró la partida de nacimiento del paciente, la historia ocupacional tomada de la entrevista indica que
cuando nació el paciente el padre era encargado de un bar.
Goldberg y Morrison 401
La clase social de otros familiares Entre los 52 pacientes esquizofrénicos del hos-
del sexo masculino pital A, 18 (37%) fueron a institutos o colegios
técnicos, y uno fue a una pequeña escuela pública
Preguntamos también por las ocupaciones de
(Cuadro 11). Esto significa un buen resultado
los abuelos, tíos y hermanos de los pacientes, y
con respecto a la media nacional, ya que un 20%
descubrimos (Cuadro 10) que tenían una distri-
de los niños nacidos a principios y mediados de
bución de clases sociales similar a la de los padres.
los años 1930-1940 accedieron a centros de en-
Así parece que los pacientes esquizofrénicos
zeñanza secundaria selectiva (7). Además, los
de la muestra A provenían de familias cuyo ren-
pacientes esquizofrénicos de esta muestra se
dimiento ocupacional y posición social en gene-
pueden comparar favorablemente con sus her-
ral estaba de acuerdo con las normas de sus
manos, entre los cuales solo el 24% accedió a
comunidades locales. El bajo rendimiento ocu-
puestos en institutos o colegios técnicos. Sin
pacional de los pacientes esquizofrénicos no se
embargo, como se vio antes (Cuadro 10), los
puede atribuir a los modelos e influencias ocu-
hermanos consiguieron mejores posiciones ocu-
pacionales que les rodeaban durante la infancia
pacionales que los pacientes. En el hospital B
y adolescencia por su familia y parientes.
no hay datos de que los pacientes obtuvieran
mejores resultados escolares que sus hermanos.
Las carreras ocupacionales de los pacientes
Por lo tanto, hasta la adolescencia no aparecen
Hasta aquí, los resultados del estudio clínico indicios de que los futuros pacientes esquizofré-
indican que hay dos explicaciones posibles de la nicos se queden atrás en su rendimiento. No
relación entre las clases sociales y la esquizofre- obstante, parece ser que algunos de los jóvenes
nia que son muy poco probables que fueran el empezaron a experimentar dificultades relacio-
resultado de una clasificación errónea ya sea de nadas con el trabajo y el rendimiento en su ado-
las clases sociales o de los diagnósticos (6). lescencia, como muestran claramente las evolu-
A continuación, hay que preguntarse cómo ciones de los jóvenes de los institutos (Cuadro
ha ocurrido que casi la mitad de los pacientes 12). Según los directores de estos institutos, unos
que provenían de familias con razonables nive- cuantos se hallaban por debajo del promedio.
les de seguridad económica y social tenían ocu- Un joven que obtuvo buenas calificaciones pero
paciones no calificadas o semicalificadas, antes no logró ser aceptado en la universidad de su
de su primer ingreso en el hospital. ¿Es que su preferencia empeoró lentamente durante sus
rendimiento fue bajo desde el principio, o existe estudios universitarios y no aprobó los exámenes
un proceso de deterioro? finales. Otro emprendió un curso académico de
Cuadro 10. Clases sociales de los padres, abuelos paternos y maternos, hermanos y pacientes
esquizofrénicos. (Muestra clínica de hombres esquizofrénicos ingresados en el hospital A.)
Cuadro 11. Tipo de institución escolar de los pacientes esquizofrénicos y sus hermanos.
(Muestra clínica de hombres esquizofrénicos ingresados en dos hospitales mentales.)
Hospital A Hospital B
Instituto 13 25 9 20 1 2 9 14 a
Técnica 5 10 2 4 2 5 3 5
Enseñanza secundaria
o equivalente 30 58 34 74 32 76 32 50
Educacionalmente
subnormal 2 4 1 2 2 5 — _
Para inadaptados 1 2 - - - - - -
Otras 1 2 - - 4 10 5 8
N o conocida - - - - 1 2 15 23
Total 52 100 46 100 42 100 64 100
a
De los 9 (el 9%) que iban al instituto, seis pertenecían a una familia que vivía fuera de Londres.
gran dificultad y finalmente fracasó. Otros dos Había otros jóvenes que, aunque no iban a
comenzaron un curso de artes, y otro más se un instituto, demostraron tener aptitudes en los
preparó para sacerdote, pero tuvo que abando- años de preadolescencia, y cuyos trastornos se
nar en el cuarto año. Solo un paciente consiguió acusaron en el período de la pubertad. También
calificarse profesionalmente y practicaba su pro- ellos tenían ocupaciones inferiores a las de sus
fesión. Así, salvo una excepción, ninguno de los padres. Por ejemplo, un paciente cuyo padre
jóvenes de instituto de la muestra completó nin- era pintor fue a un colegio técnico, trabajó sola-
gún tipo de formación profesional o técnica, y mente durante un corto período de tiempo
la mayoría terminó desempeñando trabajos ru- como empaquetador de libros, e ingresó por
tinarios de oficina o como obreros. Existen algu- primera vez en un hospital a los 16 años. Otro
nos indicios de que estos pacientes, a pesar de joven, hijo del encargado de un comercio, sufrió
su capacidad innata, buscan trabajos de rutina trastornos tan graves mientras estaba en un in-
y con una responsabilidad muy limitada. A ternado que tuvo que abandonarlo. Completó
varios se les ofreció un ascenso; dos lo rechazaron su educación en el colegio de enseñanza secun-
y otros dos efectivamente "trataron de ocupar daria local y solo pudo trabajar irregularmente
puestos de mando", pero uno sufrió un colapso como obrero; terminó por sufrir un colapso po-
nervioso y el otro volvió a su trabajo de rutina. cas semanas después de alistarse en el ejército,
El descenso del rendimiento de tantos jóvenes cuando tenía 18 años.
de los institutos en sus últimos años escolares Por contraste, algunos pacientes habían traba-
sugiere firmemente un inicio insidioso de la en- jado en oficios calificados durante bastante tiem-
fermedad mucho antes de que se notaran los po, hasta que bajaron al nivel de obreros poco
primeros síntomas, ya que la mayoría de los antes de su primer ingreso en un hospital. Un
jóvenes fueron considerados como "bien adap- carpintero naval, cuyo padre era pintor y deco-
tados" por sus profesores. rador, empezó a trabajar como obrero dos meses
Una característica que merece la atención es antes de su primer ingreso en un hospital, debido
que la mayoría de los padres de los jóvenes que a que no podía contener sus delirios durante
concurrían a los institutos o emprendían una más tiempo mientras estaba embarcado. Un téc-
formación superior estaban en las clases sociales nico de cabrestante, hijo de un pintor de barcos,
I y II. Así es que, al principio, los jóvenes satis- había comenzado a trabajar como obrero cuatro
ficieron las expectativas normales de su am- meses antes de su primera admisión en un hos-
biente social, porque existe todavía una fuerte pital porque no podía concentrarse en trabajos
relación entre la clase social del padre y la obten- de precisión. Un ingeniero naval calificado, cuyo
ción de lugares en los institutos (7, 8). padre era encargado de compras de una empresa
Goldbergy Morrison 403
S3 V curso, A; 2 calificaciones "0" Empezó clases nocturnas de Empleado de oficina por 3 años.
Lodejócon 16-1/2 años delineante. Demasiado esfuerzo Curso de formación de mecáni-
co de radio. Actualmente repa-
rador de radios
S9 Por debajo de la media. Ningún Seminario católico durante 4 Fracasó como oficinista. Actual-
título. Lo dejó con 16 años años. Fracasó mente, mensajero
$'l2 III No obtuvo calificación "A" Asiste a un curso nocturno de Ninguna durante los 4 años
química hasta su ingreso. Empezó de
ayudante del laboratorio des-
pués del hospital
S13 III V curso, en la media. Lo dejó Aprendiz de carpintero Carpintero, con muchos perío-
con 15-1/2 años. Insistió en car- dos de desempleo
pintería
S15 Tuvo que repetir 3 asignaturas Dentista Se calificó con 26 años, después
para obtener "A" de 3 ingresos. Realiza su profe-
sión
S24 VI curso, por debajo de la me- Colegio de enseñanza acelerada. Corto período en el negocio
dia. Aprobó los exámenes si- Reprobó dos veces los exá- familiar. No estudió ni trabajó
mulados de matriculación. Lo menes de matriculación. Crisis durante 6 años aproximada-
dejó con 16 años. (Cayó enfer- nerviosa después de la I a parte mente. Hospitalizado durante
(mo) de los exámenes finales 4 años
S26 V Curso inferior. Por encima Ninguna; su padre no se la Dependiente de librería. 7 años
de la media. Exento del exa- podía costear con salario muy bajo. Oficinis-
men de matrícula, sobresalien- ta después del alta. Actualmen-
te en 4 asignaturas te, ayudante de conductor de
camión
S27 Pequeña escuela pública. Cer- Curso de artes en colegio técni- Trabajos manuales entre mu-
tificado escolar co. Interrumpido por prime- chos ingresos. Actualmente
ros síntomas de la enfermedad mozo
S31 III 2 años del VI curso; por encima Ninguna Ocasionalmente oficinista.
de la media; 8 calificaciones "0". Largos períodos en casa. Ac-
Lo dejó con 19 años. tualmente, portero de los fe-
rrocarriles británicos
S40 2 años del V curso; por debajo Ninguna Taquillera durante 6 años. No
de la media. Reprobó 2 veces en trabaja desde su alta hace 2-1/2
el certificado escolar
S41 III Por debajo de la media; lo dejó Academia Real de Artes. Trabajos manuales intermi-
con 15-1/2 años. Se negó a vol- Excluido tentes entre ingresos. No tra-
ver después de las vacaciones baja desde hace 3 años
de verano
importante, y que cuando joven había emigrado jadores altamente calificados, y la información
a Canadá, volvió en barco trabajando como en- más reciente (agosto de 1962) indica que ahora
grasador y padeciendo los primeros trastornos. quedan menos todavía. (El pintor se ha conver-
Finalmente, un carnicero joven, hizo de un em- tido en un paciente crónico, el aprendiz de tele-
pleado de oficina, terminó como limpiador de fonista se ha suicidado y el empleado de oficina
pollos unas semanas antes de su primer ingreso trabaja como ayudante de conductor.)
en un hospital. El número de pacientes que ha dejado de tra-
Otro pequeño grupo de pacientes ocupaban bajar de forma más o menos permanente crece
clases sociales muy diferentes de las de sus padres, constantemente. Si consideramos a los estudian-
principalmente porque eran subnormales ade- tes como candidatos potenciales a formar parte
más de enfermos mentales, y no tenían esperanza de las clases sociales I y II, entonces el descenso
de conseguir más que un trabajo de obrero. ha sido más grave en las clases sociales más altas,
Así, una enfermedad prolongada, y, en algu- y menos grave en los niveles medios. Casi las
nos casos, la subnormalidad, es la causa principal dos terceras partes de los pacientes con trabajos
de la gran diferencia social entre padre e hijo; calificados o semicalificados han podido mante-
en los demás casos, las discrepancias se explican ner su posición, mientras que solamente la ter-
muchas veces por la disminución del rendi- cera parte de los trabajadores no calificados (3
miento del paciente poco antes de su primer de 14) continuaban como obreros; 6 los demás
ingreso en el hospital. Estas observaciones indi- han dejado de trabajar completamente (véase el
can que alguna característica asociada con la en- Cuadro 13). Si se comparan estos resultados con
fermedad es causa de que el paciente ocupe una los de un estudio similar llevado a cabo en Bristol
clase social baja. (9), hay un amplio acuerdo sobre el descenso
El hecho de que este descenso ocupacional se en las clases sociales III, IV y V. No obstante,
acelera según avanza la enfermedad es evidente en Bristol el 75% de los pacientes de las clases
si comparamos los trabajos principales que te- sociales I y II ha mantenido su posición social.
nían los pacientes antes de su primer ingreso Una explicación puede ser que Cooper incluyó
en un hospital con los trabajos que realizaban a los estudiantes (en número no especificado)
en el momento de una visita posterior, cuando en las clases sociales de sus padres, lo que puede
ya más de la mitad de los pacientes habían sido contribuir a oscurecer el proceso de descenso,
readmitidos al menos otra vez. porque si al final del estudio los jóvenes conti-
Antes del primer ingreso todavía se observa nuaron siendo considerados como estudiantes,
una gama completa de ocupaciones (Cuadro 13). quedarían incluidos en la clase social de sus pa-
Hay estudiantes, trabajadores calificados y em- dres. Otra explicación parcial de las discrepan-
pleados de oficina, así como obreros semicalifi- cias puede ser que, aunque ambos estudios se
cados y no calificados. Los 15 pacientes que se refieren al último empleo antes del primer in-
excluyeron de la muestra intensiva tenían una greso en un hospital, la muestra Copper estaba
variedad parecida (véase el Apéndice), y entre formada exclusivamente por pacientes ingresa-
ellos había dos estudiantes, un fabricante de ins- dos por primera vez, mientras que la nuestra
trumentos altamente calificado, varios con ofi- incluye primeros y subsiguientes ingresos. Nues-
cios menos calificados y tres obreros. tra pequeña muestra tampoco apoya por com-
pleto la conclusión extraída del estudio de Bristol,
£1 descenso hacia la inactividad de que la mayoría de los pacientes que bajan de
su clase social de origen llegan a ser "empleados
La visión de conjunto cambia considerable- no remunerados". Esto se aplica solo a las clases
mente con el curso de la enfermedad del pacien- sociales IV y V, desde las cuales es imposible
te; esta puede evolucionar de forma pasiva, descender más; es decir que una persona que
brotar de vez en cuando con episodios agudos, no puede mantener un trabajo no calificado,
o ser una enfermedad continua e interminable.
La posición ocupacional del paciente va descen-
diendo poco a poco, y la amplitud y variación
6
de los trabajos se reducen continuamente. Solo Solo tres de los cinco obreros que trabajaban al final del
período de la investigación trabajaron como obreros antes de
uno de los estudiantes llegó a ser un profesional. su admisión en un hospital. El cuarto había sido empleado
Apenas permanece un pequeño grupo de traba- de oficina y el quinto estudiante.
Goldbergy Morrison 405
Cuadro 13. Trabajos principales de los pacientes esquizofrénicos antes de su primer ingreso y
en la entrevista subsiguiente. 8 (Muestra clínica de los hombres esquizofrénicos
ingresados en el hospital A.)
Sin
ocupación
Total
Escolares
En casa
52
2 '
1' En casa (más de 2 meses)
Hospitalizados
12
15
52
27 b
a
Estos puestos de trabajo se refieren a las actividades principales del paciente antes de su primer ingreso, es
decir, la que tenía durante más tiempo, y no se puede comparar con los datos anteriores sobre clases sociales que
se referían al último puesto de trabajo del paciente antes de su primer ingreso.
b
De los 15 pacientes hospitalizados en el momento de la entrevista subsiguiente, 10 habían sido hospitalizados
más o menos continuamente desde la muestra de admisiones, y cinco tenían varios períodos de empleo después
de su alta. De los 12 que estaban en casa, sin empleo, dos habían estado trabajando durante un período corto
después del alta.
406 Parte III: Investigación etiológica
es prácticamente inútil para el trabajo. Otro cinco pacientes, tres de los cuales son vagabundos
punto relevante es el siguiente: las historias de cuyas familias no saben dónde se encuentran.
aquellos que cayeron en el desempleo desde las
clases sociales IV y V revelan que solo 4 de esos
Las historias laborales del grupo de los
15 siempre habían sido obreros; los demás habían
"no esquizofrénicos"
descendido hacia las clases sociales más bajas
antes del ingreso en un hospital, desde institutos La situación de estos pacientes es muy distinta,
y colegios técnicos, o desde trabajos calificados. y hay poco descenso a causa de la enfermedad
La visión es más triste todavía en el hospital B, (Cuadro 14). Aunque ninguno de los aprendices
donde 16 pacientes, casi la mitad de la muestra, ha completado su formación y se han convertido
no han tenido ningún trabajo desde el último alta, en trabajadores semicalificados o no calificados,
tres han estado en el hospital continuamente, el dependiente llegó a ser gerente, el agente de
13 trabajan como obreros y solo cinco tienen ventas es gerente de ventas y el camarero es
trabajos calificados. Falta información sobre gerente de hotel. Salvo un caso (el grabador es
Cuadro 14. Puestos de trabajo ocupados por los pacientes "no esquizofrénicos" antes de su primer
ingreso y durante el período de la investigación subsiguiente. (Muestra clínica de pacientes
no "esquizofrénicos" ingresados en el hospital A.)
Estudiantes Artes 1 1
Asistente de funerario 1y
Obreros De fábrica
De puertas afuera
6
4,
i, De fábrica
De puertas afuera
6
3 ,
9
Sin ocupación 1 1 3
Desconocido Desconocido 1
Total 33 33
Goldbergy Morrison 407
ahora operador de guillotina), los hombres cali- quiere la aprobación de su padre, pero es inca-
ficados han mantenido su nivel de trabajo. Las paz de conseguir la comunicación con él. El
dos adiciones al grupo de los "sin trabajo" co- mismo padre, irritado y avergonzado de su hijo,
rresponden a un joven que sufrió una lesión a veces parece estar al borde de una enfermedad
cerebral orgánica en un accidente y un psicópata mental. Ahora, este joven sigue trabajando
toxicómano, que además muestra muchos sínto- como portero en un ambiente más relajado
mas esquizoides y paranoides. como es el de un hospedaje para clase obrera.
En general, aquellos que han tenido éxito y Este estudio demuestra que el proceso del des-
han conservado su nivel de trabajo calificado censo se observa con claridad solamente si la
padecen trastornos neuróticos y depresivos, clase social de la familia se distingue de la clase
mientras que, entre los pacientes semicalifi- social del paciente. Lo notable del fenómeno es
cados y no calificados, hay una alta proporción que, a pesar de que muchos de estos pacientes
de psicópatas. jóvenes vivían en chalés adosados, que sus pa-
dres tenían buenas posiciones y que ellos iban
DISCUSIÓN a un instituto, finalmente se convirtieron en sim-
ples empleados de oficina o en trabajadores se-
Este estudio aclara la naturaleza complemen- micalificados e incluso no calificados. Si hubiéra-
taria de los estudios extensivo e intensivo. El mos clasificado a los pacientes por un índice que
"presentimiento" derivado del estudio piloto clí- incluyera el lugar de residencia y educación,
nico, de que los padres de los pacientes esquizo- como lo han hecho Hollingshead y Redlich (5),
frénicos tenían una distribución normal de ocu- el proceso del descenso motivado principal-
paciones, se confirmó en una muestra nacional mente por la enfermedad se habría oscurecido.
de pacientes utilizando sus partidas de naci- El "índice de posición social" de Hollingshead
miento como fuente de información. En su mo- y Redlich se consiguió ponderando valores corres-
mento, los procesos implicados en el descenso pondientes a la zona de residencia, educación y
ocupacional (que se demuestran con claridad en ocupación; a continuación, colocaron a cada
ambos estudios) solo se podrían explorar me- persona en una de las cinco clases sociales de
diante una muestra de historias verdaderas. acuerdo con su puntuación final. Usando este
índice Hollingshead y Redlich encontraron, en
su estudio de las enfermedades mentales bajo
La hipótesis del "descenso"
tratamiento en New Haven, que el 9 1 % de los
El descubrimiento de que los padres de los pacientes esquizofrénicos estaba en la misma
pacientes esquizofrénicos representan un perfil clase que sus familias de origen; entre sus pa-
típico de la comunidad donde viven, y de que cientes de la clase V, el 89% provenía de familias
en general tienen carreras ocupacionales cons- de la clase V. Por eso, descartaron la posibilidad
tantes y estables, no implica que estén especial- de que la movilidad social hacia abajo fuera una
mente bien adaptados en otros aspectos, por explicación del exceso de pacientes en la clase
ejemplo, que sus relaciones familiares no estén V. Es evidente, tanto de las descripciones de los
perturbadas, o que las relaciones con sus hijos miembros típicos de cada clase, como de la dis-
enfermos sean positivas. En un artículo poste- tribución porcentual de la población de New
rior sobre la organización y relaciones familiares Haven en estas clases, que no corresponden a
se demostrará que el éxito constante del padre las cinco clases del Registro Civil.7 No obstante,
puede crear un amplio vacío entre él y su hijo parece que existe, en efecto, una similitud entre
"perezoso", fracasado y desorganizado. Con fre-
cuencia, el hijo está protegido por su madre
7
contra un padre más bien crítico, para quien el Distribución de clases sociales de los hombres de 25 a 34
años en New Haven e Inglaterra y Gales.
éxito tiene importancia. Esto se demuestra en
una familia en la cual el padre es un políglota Clase social New Haven (%) Inglaterra y Gales (%)
experto, que tiene además pasatiempos intelec-
tuales, y el hijo, que después de una carrera I y II 10,7 15,6
accidentada en un internado y unos intentos III 23,1 57,8
IV 53,8 15,6
musicales, trabaja como obrero. Este paciente V 12,4 11,0
está profundamente consciente de su fracaso y
408 Parte III: Investigación etiológica
la clase V en New Haven y en Inglaterra; las familias de la misma clase, tal descubrimiento
proporciones son similares y ambas incluyen sería interesante, pero sin importancia en rela-
una mayoría de trabajadores no calificados. Una ción con la cuestión principal.
comparación entre los pacientes de la clase V de
ambos estudios demuestra que, en nuestra Factores ocupacionales
muestra nacional de 25 a 34 años, el 25% estaba La observación de que, en el estudio clínico,
en la clase V, mientras que Hollingshead y Redlich los candidatos potenciales a las clases I y II han
encontraron que el 45% de sus pacientes esqui- fracasado en la misma medida que los pacientes
zofrénicos pertenecía a la clase V. Al menos el de las clases IV y V, mientras que los pacientes
89% de los pacientes de New Haven que se en- de la clase III con empleos que requerían cierto
contraban en la clase V procedía de familias de grado de trabajo calificado repetitivo parecen
esta clase, mientras que solo el 27% de los pa- desempeñarse mejor, da lugar a ciertas especu-
cientes de la clase V en nuestra muestra nacional laciones.
provenía de familias de la misma clase; y en
1. Tal vez un empleo que da al paciente un
las muestras clínicas, el porcentaje era aún
marco dentro del cual debe desarrollar ciertas
más bajo. actividades que exigen poca iniciativa o control
Nuestros estudios solamente han tratado so- de otros y poca demanda emocional o intelec-
bre pacientes esquizofrénicos admitidos en hos- tual, sea especialmente propicio para las necesi-
pitales mentales, y una posible explicación de dades y capacidades del enfermo potencial o
los resultados diferentes (10) que se encontraron real de esquizofrenia.
en New Haven puede ser que Hollingshead y 2. El fracaso de los estudiantes y de los pocos
Redlich incluían a todos los pacientes bajo trata- que intentaron dirigir negocios sugiere que el
miento, tanto si estaban o no hospitalizados. Sin esfuerzo intelectual disciplinado y el grado de
embargo, el hecho es que el 92% de sus pacientes aplicación que requiere la mayoría de los estudios
académicos, los cursos avanzados de aprendizaje
esquizofrénicos se encontraba en hospitales esta-
o los empleos ejecutivos, exige más egocentris-
tales y de la administración de veteranos, y que mo, control e iniciativa que los que puedan lo-
el 98% de sus pacientes esquizofrénicos de la grar los más inteligentes y dotados de los jóvenes
clase V estaba en estos hospitales. enfermos esquizofrénicos.
La mayor dificultad para hacer comparacio- 3. Parece que el obrero no calificado, ya sea
nes resulta de otro aspecto de la selección de los porque lo fue desde el comienzo de su vida la-
pacientes. En el estudio documental, hemos es- boral o como resultado del descenso ocupacio-
tudiado los hombres jóvenes ingresados por pri- nal, tiene muy poca posibilidad de cambiar de
mera vez en un hospital, y, en el estudio clínico, posición y por tanto, está mucho más expuesto
todas las admisiones corrientes, Hollingshead y a quedar fuera del mercado de trabajo. También
es posible que la naturaleza poco estructurada
Redlich estudiaron lo que efectivamente era la
de la mayoría de los trabajos no calificados dan
población de esquizofrénicos crónicos de ambos un apoyo mínimo a un enfermo que parece ne-
sexos y de todas las edades en los hospitales cesitar algo como un estímulo repetitivo. Mu-
mentales en 1950. Ellos refutaron la hipótesis chos de los trabajos no calificados pueden ser
del descenso basándose en 872 pacientes esqui- por tanto nocivos y de ninguna ayuda para los
zofrénicos de ambos sexos de todas las edades, enfermos esquizofrénicos.
de los cuales la gran mayoría estaban hospitali-
zados, y cuyos períodos medios de tratamiento Estas consideraciones son, desde luego, adi-
era de aproximadamente 10 años para los de cionales a los múltiples factores que afectan la
las clases I y II y 15 para los de la clase V. Por capacidad de trabajo del enfermo: por ejemplo,
lo tanto, sus descubrimientos se refieren princi- el nivel de desarrollo de su personalidad y de
palmente a los pacientes crónicos de larga hos- su capacidad intelectual antes de caer enfermo,
pitalización en instituciones mentales, y no se la gravedad de la propia enfermedad, así como
pueden comparar con los nuestros. Aunque sea el grado de incapacidad consecutiva y la natura-
concebible que, en 10 años, una observación su- leza de su ambiente inmediato.
cesiva de los pacientes de nuestro estudio clínico
Estudios ulteriores
pueda demostrar que los pacientes que habían
estado hospitalizados durante todo el tiempo Algunos indicadores nos surgen hacia estu-
eran los hombre de la clase V que procedían de dios de prevención secundaria de la equizofre-
Goldbergy Morrison 409
nia, por ejemplo, por la detección precoz y el tativas de carreras de su ambiente familiar.
tratamiento. Las discrepancias de la actuación social entre
1. Debe dedicarse atención especial a los ado- padre e hijo se podrían atribuir, en su mayor
lescentes escolares y a los estudiantes que decaen parte, al proceso de la enfermedad. Los pacien-
en su rendimiento, o fallan en sus exámenes, o tes cuya enfermedad se inició de forma insidiosa
ambos, sin ninguna razón aparente. en la adolescencia no llegaron a tener ninguna
2. Deben realizarse estudios retrospectivos y calificación profesional o técnica; aquellos cuya
prospectivos que permitan conocer mejor los enfermedad se inició de forma aguda antes de
factores que favorecen la permanencia o que su ingreso en un hospital, habían descendido
llevan al descenso entre estudiantes y jóvenes
de clase social poco antes de su ingreso, mientras
esquizofrénicos que se encuentren ya en puestos
de cierta responsabilidad o profesionales. Tales que aquellos que eran subnormales mentales,
estudios ayudarán a clarificar las diferencias ob- además de esquizofrénicos, no llegaron a tener
servadas entre nuestro estudio y el de Bristol ningún tipo de calificación.
respecto al destino de los enfermos de las clases Este descenso social parece afectar en mayor
I y II. medida a las clases sociales más altas y más bajas.
3. Los estudios de enfermos esquizofrénicos tra- Solo un paciente de los 13 jóvenes de institutos
bajadores en todas las clases sociales deben ser tan consiguió una posición en la clase I o II, y más
útiles como los realizados entre enfermos en sus de la mitad de los de la clase social V quedaron
medios familiares. Aunque estos estudios no excluidos del mercado de trabajo antes de que se
ayuden a resolver factores etiológicos, pueden
terminara este estudio. Por otro lado, las dos ter-
permitir el conocimiento de las condiciones de
trabajo convenientes y perjudiciales para las ne- ceras partes de los pacientes de las clases sociales
cesidades de los enfermos esquizofrénicos. III y IV subsistían en los puestos de trabajo que
requerían un nivel moderado de preparación.
Estos hallazgos sugieren que es poco probable
que la privación socioeconómica a gran escala
tenga gran transcendencia etiológica en la esqui-
RESUMEN Y CONCLUSIÓN zofrenia. Por otro lado, los factores ocupaciona-
les, que quedan todavía por definir claramente,
Un estudio documental de una muestra nacio- parecen afectar la evolución de la enfermedad.
nal de hombres de 25 a 34 años en el momento
de su primer ingreso en un hospital mental de
Inglaterra y Gales por esquizofrenia mostró el
conocido exceso de pacientes en la clase social AGRADECIMIENTO
V. No obstante, la distribución de los padres en
el momento en que nacieron los pacientes era Queremos expresar nuestro agradecimiento
muy parecida a la de la población general. Un más profundo a la Srta. S. Ini, que efectuó el
estudio clínico de una serie representativa de trabajo de campo con los pacientes y familiares
ingresos consecutivos de hombres esquizofréni- del hospital B. Tenemos una gran deuda con
cos de 15 a 30 años, que vivían en una zona de los superintendentes médicos y psiquiatras de
clases sociales diversas, en las afueras de Londres, ambos hospitales, y con nuestro colega psiquia-
confirma estos descubrimientos. Se muestra un tra del Centro, Dr. E. Shoenberg, todos los cua-
descenso de posición ocupacional de padre a les nos dieron mucho de su tiempo y sus apre-
hijo, y en la propia historia del paciente. ciaciones sobre los problemas de diagnosis y cla-
La mayor evidencia del descenso individual sificación. También hemos recibido una ayuda
es la capacidad de los pacientes esquizofrénicos invalorable de la Srta. E. M. Brooke, los Sres. I.
de conseguir lugar en los institutos, aunque Murray y G. Rhodes, de la Oficina Central del
luego terminan por desempeñar trabajos semi- Registro Civil, y del personal de los archivos de
calificados o no calificados. Las historias labora- los hospitales. Además queremos agradecer a
les demostraron que, durante la adolescencia, los directores y profesores de los colegios de los
muchos pacientes proseguían carreras variadas, pacientes por su cooperación.
y una proporción importante aspiraba a puestos Estamos agradecidos al Profesor J. N. Morris
de trabajo profesionales o técnicos; en términos y sus colegas de la Unidad de Investigación de
generales, seguían correspondiendo a las expec- Medicina Social por su ayuda y consejos.
410 Parte III: Investigación etiológica
APÉNDICE
Hospital A Hospital B
E PE NE E PE NE NC
Clase social
(por muestra de ingresos)
Iyll - — 1 - - 1 -
III 7 1 8 10 1 7 1
IVyV 5 — 6 15 4 4 1
Estudiantes 2 - 1 1 1 - —
Sin ocupación - - 4 2 - 2 -
Total 14 1 20 28 6 14 2
Edad media (en años) 25 24 25 24 24 22 2
a
Motivos de su exclusión:
George Knox 1
Nuestros conocimientos sobre la etiología de frecuencia. Kellett (1) fue quizás el primero en
la leucemia están progresando rápidamente. La indicar esta característica aparente, y más re-
diferenciación de leucemia mieloide crónica a cientemente Pinkel y Nefzger (2), en Buffalo,
través de un cromosoma 21 anormal, un alto Nueva York, y Wood (3), en Cornwall, expusie-
riesgo de leucemia aguda en mongólicos, tam- ron sugerencias similares. Si esto pudiera com-
bién asociada con anomalías del cromosoma 21, probarse, sería claramente de la máxima impor-
una asociación demostrada entre el riesgo de tancia, en especial, aunque no exclusivamente,
leucemia y la dosis de radiación recibida, y entre con respecto a las teorías sobre la etiología de
la irradiación terapéutica y las anomalías cromo- los virus. En otro lugar (4) he intentado analizar
sómicas, indican la importancia de los cambios los problemas metodológicos y conceptuales de
cromosómicos en muchos casos de la enferme- la concentración en el espacio y el tiempo, par-
dad. Al menos un veneno, el benceno, también ticularmente cuando tratamos con una baja
se sabe que ha causado la leucemia en el hombre. frecuencia de sucesos, como es el caso de la leu-
En base a experimentos con animales, es posible cemia. Brevemente, se propone que para anali-
que otros venenos tengan el mismo efecto. zar tales sucesos hace falta una investigación
No obstante, hasta el momento se ha demos- aislada de los tres componentes de la epidemici-
trado que los efectos específicos conocidos son dad: a) concentraciones espaciales, durante todo
responsables de solo una pequeña proporción el tiempo del estudio; b) concentraciones tempo-
de las leucemias infantiles, y otros hechos indi- rales que abarquen a toda el área del estudio;
can la presencia de factores causales no identifi- c) interacciones entre las concentraciones espa-
cados. La enfermedad parece haber sufrido un ciales y temporales. La investigación del último
aumento en su frecuencia, el riesgo en los adul- componente significa una búsqueda de la diná-
tos varía de acuerdo con su ocupación, se ha mica de las áreas de alta concentración y el méto-
informado sobre un diferencial de riesgo ur- do propuesto es la investigación de todos los
bano-rural, se ha demostrado una variación sis- posibles pareamientos o una selección de ellos,
temática en la incidencia entre el noroeste y el para determinar si las distancias geográficas
sureste de Inglaterra, se ha encontrado una varia- cortas están positivamente correlacionadas con
ción entre los diferentes estados de los Estados los intervalos de tiempo cortos.
Unidos, se ha señalado una variación estacional Utilizando tanto estos métodos como otros
de ocurrencia en los niños, la curva multimodal más ortodoxos, este artículo presenta un análisis
de riesgo según la edad sugiere varias causas de la distribución en el espacio y el tiempo de
aisladas y sobrepuestas, cada una de las cuales la leucemia infantil en el norte de Inglaterra
actúa principalmente en edades diferentes, y el durante un período de 10 años.
desarrollo histórico del patrón de edad sugiere
que algunas de estas causas han llegado a ser
importantes solo durante los últimos 30 años. MATERIAL Y MÉTODOS
También se ha afirmado en diferentes ocasio-
nes que los casos de leucemia aparecen concen- Los casos de leucemia aceptados para el aná-
trados en el espacio y el tiempo con excesiva lisis fueron los siguientes: a) aquellos que se pre-
sentaron antes de que se cumplieran los 15 años
de edad, b) los que ocurrieron dentro de los
Fuente: British Journal of Prevention and Social Medicine límites geográficos de Northumberland, Dur-
18:17-24, 1964.
'Departamento de Salud Infantil, Universidad de New- ham y la zona del North Riding de Yorkshire,
castle upon Tyne, Inglaterra. entre las colinas de Cleveland y el río Tees, y c)
411
412 Parte III: Investigación etiológica
los que ocurrieron entre el 1 de enero de 1951 La fecha del primer síntoma mencionado en
y el 31 de diciembre de 1960,10 años en total. el historial registrado en el momento del primer
La región abarca aproximadamente 90 x 45 ingreso fue aceptada como la fecha de ocurren-
millas, con una superficie de unas 3.100 millas cia. En general, esta era razonablemente exacta,
cuadradas y una población de 2,48 millones se- estando relacionada, por ejemplo, con la apari-
gún el censo de 1951, en la cual el número de ción de palidez o formación de equimosis, o con
niños en riesgo en 1956 era aproximadamente un inicio relativamente brusco de malestar y
de 599.500. anorexia seguidos por otros síntomas o por no
El método de verificación incluía: a) el exa- ocurrir recuperación de infecciones tales como
men de los índices de diagnósticos o de los regis- la otitis media. En algunos casos resultó más
tros de admisión en sala común de los años en difícil, como en el que se superpuso a una icte-
cuestión, y el año siguiente, de los hospitales ricia acolúrica preexistente. En cinco niños en
listados en el Apéndice; b) el examen de los los cuales la leucemia era una fase terminal de
registros de la Oficina de Registro de Cáncer un linfosarcoma, el inicio de la enfermedad
de la región, con referencia secundaria a los primaria fue considerado como la fecha de
hospitales en los cuales se registraron casos aún ocurrencia.
no confirmados; c) el examen de los certificados En cada caso se seleccionó una fecha exacta,
de defunción por leucemia entre 1951 y 1960 y aunque a veces arbitraria. Si el primer síntoma
hasta la edad de 17 años, con referencia secun- era registrado como "hace un mes", se aceptó
daria a las notas hospitalarias. Cuando la muerte la fecha exacta de un mes antes de la fecha de
se producía en el hospital, este último examen admisión. Obviamente no sugerimos que la na-
se realizaba de modo directo, y cuando la muerte turaleza de los síntomas permita una precisión
sucedía en casa, se realizaba llamando al médico general de este orden, pero es probable que la
que había firmado el certificado de defunción mayoría de las fechas de enfermedad clínica
y determinando el hospital que había iniciado sean correctas dentro de un margen, digamos,
las investigaciones y el tratamiento. de ± 10 días, y una gran mayoría dentro de ±
De este modo detectamos 185 casos, probable- 30 días.
mente todos los casos de la región. No obstante, En las ciudades de mayor tamaño las direccio-
los datos no eran uniformes. Había cuatro casos nes fueron identificadas en planos de calles a
forenses de los cuales no se encontraron notas gran escala, normalmente tomando la localiza-
hospitalarias y para estos la fecha de la muerte ción como el punto medio de la calle. En las
fue aceptada como la fecha en que se presentó pequeñas ciudades y en los pueblos utilizamos
la enfermedad. También había dos casos cuyas un plano a escala de 1 pulgada por milla, y acep-
notas se habían perdido o destruido, pero de tamos un punto central, tal como una estación
los cuales obtuvimos, a través del registro de de ferrocarril o un cruce de carreteras. La Red
admisión, la fecha, edad y domicilio en el mo- Nacional de Carreteras está dividida en cuadra-
mento del primer ingreso por leucemia. En estos dos de un kilómetro de lado y se registraron las
casos utilizamos el domicilio inscrito, y acepta- referencias redondeando las cifras decimales de
mos como fecha en que se presentó la enferme- menor significado al 0,1 km más cercano. La
dad la de un mes anterior al ingreso. Finalmen- precisión es probablemente tal que una mayoría
te, había un pequeño grupo de ocho enfermos considerable fueron localizados correctamente
tratados en hospitales que no respondieron a dentro de un radio de 0,5 km, y casi todos dentro
nuestras solicitudes, o fallecidos en casa, cuyos de un radio de 1 km.
médicos no pudimos encontrar o no pudimos Además de la edad, fecha y lugar de ocurren-
descifrar el nombre del que firmó el certificado, cia del caso, se registró cualquier otra informa-
ni encontrar ningún registro de admisión hospi- ción disponible, incluyendo datos de citologías,
talaria, a pesar de buscar en los índices alfabéti- presencia de malformaciones, historiales de en-
cos de los posibles lugares. En estos pocos casos, fermedades previas o de exposiciones a radiacio-
aceptamos el diagnóstico que aparecía en el cer- nes, el número de hermanos mayores, las edades
tificado, así como el domicilio, y una fecha de de la madre y del padre en el momento del
ocurrencia de la enfermedad de seis meses an- parto, el peso al nacimiento, y la ocupación del
terior a la de la muerte. padre.
Knox 413
Años cumplidos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1
í Urbanos 6 8 7 16 8 6 9 5 6 1 4 4
í Linfoblástica
( Rurales 5 5 11 7 4 6 2 2 1 3 4 0
Citología
j- ( Urbanos 3 3 1 4 1 1 1 3 1 3 4 2
^ Mieloblástica
[ Rurales 0 0 0 2 2 1 0 0 1 4 1 0
f Varón 8 8 11 17 10 9 5 7 7 7 7 3
Sexo
[ Hembra 6 8 8 12 5 5 7 3 2 4 6 3
Total 14 16 19 29 15 14 12 10 9 11 13 6
Knox 415
Cuadro 2. Tasas de incidencia urbana y rural y en edades posteriores, 25 por cada uno. La
por cada millón años-niño.a diferencia es pues mayor en la edad a la cual
también se muestra de forma más clara el cam-
Edad (años) bio en la razón urbano:rural.
Citología Lugar 0-5 6-14 El grupo de casos asociados con el factor esta-
cional parece capaz de una mayor resolución
Urbano 37-5 18-1 mediante la exclusión de los niños que en etapas
Linfoblástica anteriores pudieran estar padeciendo leucemias
Rural 36-6 8-3
Urbano 9-6 9-8
de etiologías diferentes a la de los demás.
Mieloblástica Rural 4-8 5-1 En el grupo total de 185 casos de leucemia,
había nueve niños mongólicos y otro que no
a
Las poblaciones en riesgo están calculadas por la población
estaba registrado con un diagnóstico exacto,
estimada de 1956 de 0-14 años de edad de 599.500 habitantes, pero que era "ligeramente mongoloide", defi-
distribuida igualmente entre los años de edad y utilizando la ciente mental, tenía una enfermedad cardíaca
estimación del Censo de 1951 del 56,69% de tales niños que
vivían en las zonas urbanas, tal como se ha definido en el texto. congénita, y su madre tenía 42 años en el mo-
mento de su nacimiento. Las edades en que ocu-
rrieron los casos en estos 10 niños eran 11, 20,
22, 25, 25, 26, 41, 56, 56, y 66 meses. Otro niño
una selección arbitraria de fase. La segunda ra- que tenía 6,3 meses en el momento en que se
zón no difiere de modo significativo, pero tam- presentó la enfermedad padecía la de Sturge-
poco es significativa la diferencia entre ambas Weber, la cual a veces está asociada con anoma-
razones. El Cuadro 4 muestra los casos de leuce- lías cromosómicas (6) y es tan poco frecuente
mia linfoblástica ocurridos en verano e invierno que la presencia de un solo caso en una serie de
según la edad en que se presentó el caso; la este tamaño puede ser significativa. Como todos
variación estacional es perceptible hasta aproxi- estos niños tenían menos de 6 años de edad,
madamente la edad de 6 años, pero no después podefmos decir que aproximadamente el 11 %
de esta. Antes de cumplir los 6 años, 59 casos de los niños afectados en este grupo de edad
se habían presentado en verano y 30 en invierno probablemente tenían cariotipos anormales.
Linfoblástica 12 10 8 7 13 23 10 10 14 14 8 10 139
Mieloblástica 4 3 3 4 3 4 3 5 5 7 1 4 46
Total 16 13 11 11 16 27 13 15 19 21 9 14 185
f mayo-octubre 9 8 1 2 1 6 6 8 5 3 4 3 3 2 1 1 3 84
Estación
( noviembre-abril 2 5 6 7 6 4 6 4 3 1 5 2 2 0 2 55
Razón verano:invierno 59:30 (5 años y menos) 25:25 (6 años y más)
416 Parte III: Investigación etiológica
Año 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 Total
mayo-octubre 8 5 5 48
Estación
noviembre-abril 3 1 1 0 20
Knox 417
utilizar el lenguaje de las comunicaciones y pos- pero sin poner en duda la conclusión general.
tular que existía una razón señal/ruido afectada La cuestión de significación estadística es com-
negativamente. Debido a ello, se realizaron aná- pleja y ha sido en general comentada en otro
lisis separados de los diferentes subgrupos. lugar (4), pero en este nivel de asimetría de
Para los siguientes grupos de parejas, se obtu- tabulación, las cinco parejas independientes (de
vieron resultados negativos: hecho) probablemente pueden ser consideradas
a) parejas dentro del grupo de las leucemias como una variable de Poisson, y entonces el re-
mieloblásticas, incluyendo la monocítica, en to- sultado es muy significativo.
das las edades; Los tiempos y distancias reales entre estas
b) parejas dentro del grupo de las leucemias cinco parejas cercanas en el grupo de edad de
linfoblásticas, incluyendo la leucemia indiferen- menos de 6 años eran de 53 días y de 0,2 km;
ciada, de 6 años o más; 43 días y 0,8 km; 5 días y 0,7 km; 18 días y 0,4
c) parejas cruzadas entre los grupos de la leu- km; 36 días y 0,2 km. Los meses en que se pre-
cemia linfoblástica por encima y por debajo de sentaron los casos fueron respectivamente,
los 6 años de edad. mayo-junio; julio-agosto; septiembre-septiem-
En contraste, se obtuvieron resultados positi- bre; octubre-octubre; septiembre-octubre. Nin-
vos de varias agrupaciones de niños afectados guno de los miembros de una pareja tenían el
antes de cumplir los 6 años. Esto consistió en mismo médico de cabecera y, de hecho, los 10
un número excesivo de parejas que mostraban niños tenían 10 médicos diferentes. Aunque es-
cortas distancias y cortos intervalos de tiempo. tas cinco parejas constituyen una proporción
El exceso era evidente sobre un margen de muy pequeña de todas las posibles parejas, im-
tiempo y distancia hasta de aproximadamente plicaban a 10 niños, lo cual es una proporción
2 meses y 2 km, pero era más evidente a medida considerable de los 96 en el grupo afectado.
que se redujeron los límites superiores de Después de concluir esta investigación, hemos
tiempo y distancia. El Cuadro 6 presenta una visto otra pareja cercana, en un período de me-
de estas tabulaciones, que muestran un exceso nos de un mes, y una distancia de 0,2 km apro-
a distancias inferiores a 1 km y a menos de 60 ximadamente; ambos casos se registraron en ve-
días. Este cuadro no representa un máximo de- rano y eran niños de poca edad con leucemia
masiado artificial. De los 10 niños en las cinco linfoblástica.
parejas cercanas, todos salvo uno padecían leu-
cemia linfoblástica, todos tenían menos de 4
años de edad, todos habían sufrido el comienzo OTROS FACTORES
de la enfermedad en verano, y ninguno había
sido irradiado, de modo que se ofrecen posibi- A fin de descubrir cualquier diferenciación
lidades de continuar magnificando la discrepan- confirmatoria entre los grupos leucémicos pre-
cia mediante la selección del grupo examinado viamente separados, se examinó todo el grupo
y los límites superiores aceptados. Debido a las de leucemias con respecto a los otros factores
diferentes distancias medias entre las parejas registrados, pero se encontró poca diferencia.
urbana-urbana, urbana-rural, y rural-rural, se No existía una diferenciación clara con res-
realizó un nuevo análisis de cada tipo de pareja, pecto al sexo de los niños afectados.
Las edades maternas y paternas eran, respec- por Lee (7). Los datos de Lee fueron obtenidos
tivamente, 27,9 y 30,9 años en el momento del de los Registros Nacionales de Cáncer, los cuales
nacimiento de los niños de menos de 6 años de logran solo una comprobación parcial, y por lo
edad (excluyendo a los mongólicos), y de 26,2 tanto se sospecha que los resultados no eran
y 28,8 para los niños mayores. Estas edades me- completos y que por algún motivo pudieran ha-
dias no difieren entre los grupos ni tampoco de ber variado según la estación. Los datos actuales
las medias de la población. son, en su mayor parte, independientes de los
De los 78 niños menores de 6 años (exclu- de Lee. Aunque algunos casos fueron registra-
yendo a los mongólicos) con orden de registro dos bajo el Esquema del Registro de Cáncer, los
de nacimiento, 29 (37,2%) eran primogénitos, registros locales de leucemia eran muy incom-
y de los 51 niños de 6 años o más con orden de pletos durante el período del estudio. Además
registro de nacimiento, 21 (41,2%) eran primo- de proporcionar confirmación mutua del ciclo,
génitos. Estas proporciones no difieren de modo ambas series de datos concuerdan notablemente
significativo entre ellas, ni tampoco de las pro- en sus detalles, dado que junio es el mes más
porciones de la población. Los análisis más deta- alto en ambas distribuciones y julio muestra una
llados por grupos más estrechos de edades no depresión concordante en el medio del exceso
revelaron nada significativo. de casos en el verano.
De los niños menores de 6 años de edad, en Steinberg (8) ofrece cifras recientes de las dis-
71 casos se registró el peso al nacimiento, y el tribuciones estacionales de casos en Nueva In-
peso medio era de 7 libras, 6,5 onzas. Los niños glaterra (EUA). Emplea x 2 con 11 grados de
afectados después de llegar a la edad de 6 años libertad para valorar la significación y su conclu-
(41 registrados) pesaron 7 libras, 11,2 onzas. La sión negativa se debe en parte a la ineficacia
diferencia se explica principalmente por los cua- estadística de este método. La dicotomía del año,
tro gemelos en el primer grupo y probablemente como en el estudio actual (mayo-octubre.no-
no es significativa. viembre-abril) da 242 y 207 casos respectiva-
Las fechas de nacimiento fueron examinadas mente. Esto no es significativo en sí, pero el
para buscar una variación estacional. Esta se patrón es suficientemente parecido al actual, y
registró con precisión en 166 casos. No había al de Lee como para haber hecho de interés las
sugerencia de un ciclo regular, y la dicotomía subdivisiones por tipo celular y grupo de edad.
máxima era de junio-noviembre:diciembre- Una diferencia entre el estudio actual y el
mayo, con 70 y 96 respectivamente, lo cual no análisis de Lee es que la edad así como el tipo
es una diferencia que pueda considerarse como de leucemia parecen correlacionarse con la pre-
significativa. Se buscaron, pero no se encontra- sencia del ciclo. En los datos del norte, el ciclo
ron interacciones entre el mes de nacimiento, era evidente hasta aproximadamente la edad de
el mes que se presentó la enfermedad, y la edad 6 años y no más tarde. Lee no ofrece un análisis
en ese momento. detallado por mes y edad, pero los porcentajes
Las ocupaciones de los padres, que fueron trimestrales de casos parecen indicar una distri-
registradas con suficiente precisión para los pro- bución por edad más extensa del ciclo en los
pósitos de clasificación en 125 casos, seguían datos nacionales. El fallo en demostrar el patrón
una distribución de clase social no muy diferente en nuestros propios enfermos de más edad
de la distribución regional. No obstante, había puede deberse, en parte, a una cuestión de nú-
alguna diferencia en detalle entre los grupos de meros pequeños, pero las variaciones de crite-
edad de "5 años o menos" y de "6 años o más". rios diagnósticos y su interacción con la edad
Ocho de los 56 niños de más edad (14%) y 18 de pueden tener algún papel.
los 73 de menos edad (25%) tenían padres que Tanto los datos nacionales como los regionales
eran mineros u obreros agrícolas. Es probable muestran que la variación estacional ha sido evi-
que esto sea un reflejo de las diferentes distribu- dente al menos desde 1951 en un patrón anual
ciones urbano-rurales entre los dos grupos. relativamente regular.
El cálculo de las tasas para las grandes ciuda-
DISCUSIÓN des de población de 50.000 habitantes y más,
junto con las del conjunto de los centros urbanos
La distribución estacional demostrada en este de Tyneside, mostró un exceso de casos en com-
estudio concuerda con el patrón demostrado paración con las demás zonas. De nuevo, esto
Knox 419
mostró diferencias según la edad y el tipo de dad se había presentado en verano. Es probable
leucemia, y fue especialmente evidente en los que el factor de concentración sea auténtico y
grupos no sujetos, según nuestros datos, al ciclo que se deba a un factor íntimamente asociado
estacional. o idéntico al responsable del factor estacional.
Se observó una diferencia urbano-rural antes Pinkel y Nefzger (11) también describieron
de que Stewart Webb y Hewitt (9) la descubrie- concentraciones de espacio-tiempo en la leuce-
ran en Inglaterra y Gales en 1953-1955, aunque mia infantil en Buffalo, Nueva York, pero no
dentro de este patrón las tasas (muertes) en las separaron la concentración espacial de la con-
ciudades de 50.000 a 100.000 habitantes fueran centración temporal de las interacciones espa-
mayores que en las ciudades muy grandes y en cio-tiempo. Sus pruebas de significación fueron
las conurbaciones. Meadors (10) la encontró en negativas y es dudoso si su definición de una
las tasas de mortalidad de los Estados Unidos pareja cercana, como pareja dentro de dos años
en 1944-1948. Su resultado es de particular in- y un tercio de milla está justificada con precisión.
terés, porque, entre los casos infantiles, la razón En su artículo, dan posiciones en un plano y
urbano-rural de tasas por cada millón cambiaba números de serie, aunque no dan fechas. Ha
con la edad; en los grupos de edad consecutivos sido posible efectuar nuevos análisis. Un cuadri-
—0-4, 5-9, y 10-14— las razones eran de 1,28; culado en centímetros se puso sobre el plano tal
1,44; y 1,59. Este patrón es análogo a nuestros como se publicó, se calcularon algunas referen-
propios resultados y confirma la diferenciación cias según esta base, y se consiguió una forma
en términos de distribución geográfica entre ni- estandarizada de fechar simplemente nume-
ños de menos edad y los mayores. Stewart y rando sucesivamente los 95 casos de Buffalo con
otros (9) no analizaron sus resultados en térmi- fechas desde 1 hasta 95. Los resultados se pre-
nos de la edad a la muerte o al momento de sentan en el Cuadro 7. El descubrimiento más
presentarse el caso, y ni ellos ni Meadors los interesante fue la ocurrencia de ocho parejas
analizaron de acuerdo con el tipo citológico adyacentes en el tiempo (es decir, una diferencia
de leucemia. de serie de uno) a menos de 1 cm en el plano
La búsqueda de interacciones produjo un re- (aproximadamente dos tercios de milla), frente
sultado positivo. Entre los niños menores de 6 a un valor esperado de 4,6. Sería útil en esta
años de edad, aquellos que se vieron especial- serie un subanálisis de grupos de edades y tipos
mente afectados por la leucemia linfoblástica y celulares particulares.
por el ciclo estacional, había cinco parejas muy Aún no es posible una interpretación especí-
cercanas, con menos de 60 días entre sus fechas fica de la naturaleza de la concentración. El factor
de ocurrencia del caso y con menos de 1 km de estacional, el efecto de concentración, la cono-
distancia según el plano. Puesto que el valor cida etiología vírica de la leucemia en animales
proporcional esperado era de 0,79 parejas, la (12), y la leucemia en los ratones producida por
cifra observada, que es siete veces mayor, proba- la inyección de extractos filtrados de tejidos y
blemente pueda considerarse estadísticamente sangre de enfermos leucémicos (13), sugieren
significativa. Nueve de los 10 niños padecían muy fuertemente que una infección por virus
leucemia linfoblástica, todos eran niños peque- pueda actuar en las leucemias linfoblásticas agu-
ños (de 4 años o menos) y en todos la enferme- das de los niños de menos edad. No obstante,
Números esperados entre paréntesis. 1 cm en el plano equivale aproximadamente dos tercios de milla.
420 Parte III: Investigación etiológica
estacional con un máximo en verano, y b) un ción, a la Oficina Nacional del Registro de Cán-
alto riesgo en los niños que vivían en las ciudades cer por el acceso a sus registros, y a todos los
más grandes. Estos dos factores parecían afectar pediatras y empleados de los registros hospitala-
a diferentes grupos de casos y ser independien- rios que cooperaron en este estudio.
tes uno del otro; la variación estacional afectaba
especialmente a los casos de leucemia linfoblás- Referencias
tica en los niños de menor edad, y la concentra-
ción en grandes ciudades era evidente sola- (1) Kellett, C. E. Arch Dis Child 12:239, 1937.
mente en los casos de leucemia mieloblástica y (2) Pinkel, D. y D. Nefzger. Cáncer 13:102, 1960.
en los de leucemia linfoblástica de niños mayores (3) Wood, E. E. BrMedJ 1:1760, 1960.
de 6 años de edad. Además, existía evidencia (4) Knox, G. BrJ Prev Soc Med 17:121, 1963.
(5) Lee, J. A. H. BrMedJ 1:988, 1961.
de un factor de concentración, una interacción (6) Patau, K., E. Therman, D. W. Smith, S. L. Inhorn
espacio-tiempo, que afectaba a las leucemias lin- y B. F. Picken. AmJHum Genet 13:287, 1961.
foblásticas de niños de poca edad, de modo que (7) Lee, J. A. H. BrMedJ 1:1737, 1962.
había una excesiva frecuencia de parejas de ca- (8) Steinberg, A. G. Cáncer 13:985, 1960.
sos que ocurrieron dentro de 60 días y a menos (9) Stewart, A., J. Webb y D. Hewitt. Br Med J 1:
1495, 1958.
de 1 km uno del otro. Los datos sugieren que (10) Meadors, G. F. Public Health Rep 71:103,1956.
la variación estacional y el efecto de concentra- (11) Pinkel, D. y D. Nefzger. Cáncer 12:351, 1959.
ción pueden ser características comunes de un (12) Syverton, J. T. y J. D. Ross. AmJ Med 28:683,
solo factor. 1960.
(13) Bergol'ts, V. M. Problems of Virology. En:
Las series mostraron una alta incidencia de Clark, R. L. y R. W. Cunley (eds.), Year Book of Cáncer
leucemia en los mongólicos. Había una variación 1960-61.
entre los grupos ocupacionales de los padres de (14) Court-Brown, W. M. y R. Dolí. Leukaemia and
los niños de menos edad y mayores que se vieron aplastic anaemia in patients irradiated for ankylosing
spondylitis. Med Res Coun Spec Rep Ser No. 295,
afectados, la cual probablemente era secundaria H.M.S.O., Londres, 1957.
a las distribuciones urbano-rurales. Aparte de
la asociación con el mongolismo, no existía evi-
dencia de variaciones de riesgo por la edad ma-
terna o el orden de nacimiento.
Los resultados sugieren más heterogeneidad
en la epidemiología y posiblemente en la etiolo-
gía de la leucemia infantil, y particularmente en ANEXO
el caso de los niños de menor edad, sugieren la
exposición a un factor variable según la estación, Relación de hospitales. Bishop Auckland Gen-
el cual tiende a localizarse tanto en el espacio eral Hospital, Dryburn Hospital, Fleming Me-
como en el tiempo. morial Hospital, Ingham Infirmary, Middles-
brough General Hospital, Newcastle General
Queremos agradecer a la Sociedad de Euge-
Hospital, Preston Hospital, Queen Elizabeth
nesia y al Fondo de Investigaciones sobre la Leu-
cemia de Tyneside por su apoyo a esta investiga- Hospital, Royal Victoria Infirmary, Shotley
ción. También queremos dar las gracias al Secre- Bridge General Hospital, South Shields General
tario del Registro General y al Dr. W. M. Court- Hospital, Stockton Children's Hospital, Sunder-
Brown por el acceso a la información y la prepa- land Children's Hospital, Walkergate Hospital,
ración de los datos de los certificados de defun- West Hartlepool General Hospital.
ASPECTOS GEOGRÁFICOS Y CLIMÁTICOS DE LA
ESCLEROSIS MÚLTIPLE:
R E V I S I Ó N DE LAS H I P Ó T E S I S A C T U A L E S 1
La esclerosis múltiple es una enfermedad neu- de sucesos significativos que pueden haber pre-
rológica de causa desconocida y frecuentemente cidido al comienzo de la enfermedad.
es progresiva y fatal. Tiene una distribución geo- Puesto que las tasas de incidencia son relativa-
gráfica rara que no ha permitido explicar su mente bajas y difíciles de obtener con precisión,
causa o llegar a un tratamiento efectivo o a su la mayoría de las comparaciones geográficas se
prevención. La enfermedad ha sido objeto de han limitado a las tasas de prevalencia. Estas son
numerosos análisis de mortalidad y morbilidad estadísticamente más estables pero pueden estar
que proporcionan una excelente ilustración de sesgadas si la severidad de la enfermedad o la
las técnicas de investigación de la epidemiología longevidad de los enfermos difiere geográfica-
de las enfermedades crónicas. mente o si existe una migración apreciable de
Un primer paso imprescindible para estudios enfermos hacia dentro o hacia afuera de la co-
de campo efectivos es la descripción clara del munidad bajo estudio. A pesar de estas dificul-
síndrome clínico. Desgraciadamente, en la escle- tades, se han emprendido muchas investigacio-
rosis múltiple no existe un procedimiento espe- nes epidemiológicas para aclarar la cuestión bá-
cífico de laboratorio o clínico para confirmar el sica de si la genética o el ambiente es la mayor
diagnóstico de casos, y tampoco tenemos la segu- influencia causal.
ridad de que lo que contamos como casos repre- En vista de la primera impresión clínica de
senten la misma enfermedad. Debido a que exis- que la esclerosis múltiple aparecía selectiva-
ten muchas enfermedades neurológicas de etio- mente en personas de origen o procedencia del
logía genética y desconocida que se parecen a norte de Europa (1), uno de los primeros pasos
la esclerosis múltiple, con frecuencia se llega al en la serie de investigaciones epidemiológicas
diagnóstico solamente después que el enfermo fue examinar el patrón geográfico de mortalidad
ha padecido más de un episodio y se han elimi- debido a la esclerosis múltiple. La Figura 1, ba-
nado las otras posibilidades. El error en el diag- sada en el estudio de Limburg en 1948 (2), revela
nóstico es mayor al principio de la enfermedad; una relación inversa entre las tasas brutas de
sin embargo los casos precoces son los que po- mortalidad por esclerosis múltiple y la tempera-
drían facilitar la identificación de alguna expe- tura anual media de la ciudad más importante
riencia que predisponga o precipite la enferme- de cada país. Los estudios de mortalidad con
dad. Puesto que ios primeros síntomas frecuen- tasas ajustadas por edad mostraron un patrón
temente se desarrollan de modo insidioso y pue- similar. Aunque parece que cuanto más frío es
den remitir y recurrir, la estación precisa o in- el clima tanto más alta es la tasa bruta de mor-
cluso el año de comienzo puede ser incierto. talidad, no se pueden ignorar explicaciones al-
Además, un retraso de meses o incluso de años ternativas, tales como el número relativo de los
entre el comienzo y el diagnóstico no es infre- servicios de diagnóstico neurológico.
cuente, lo cual implica aún más la identificación Debido a la falta de uniformidad de muchas
fuentes internacionales de notificación de mor-
talidad, parecía más provechoso dibujar el pa-
Fuente: AmericanJournal ofPublic Health 54:588-597,1964.
Presentado ante el Sector de Epidemiología de la Asocia-
trón geográfico sobre un área amplia, que tu-
ción Americana de Salud Pública en la Decimonovena Reu- viera una codificación, sistemas de clasificación,
nión Anual en Miami Beach, Florida, el 18 de octubre de 1962. idioma, y estándares médicos similares. La Fi-
2
Asociados a la Sección de Epidemiología del Instituto Na-
cional de Enfermedades Neurológicas y Ceguera, Institutos gura 2 muestra la distribución de las tasas me-
Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland, E.U.A. dias de mortalidad anuales, ajustadas por edad,
422
Kurlandy Reed 423
TEMPERATURA
MEDIA
ANUAL
SINGAPUR
LAGOS, NIGERIA
TANGANIKA
HONG KONG
ALEJANDRÍA, EGIPTO
CARACAS, VENEZUELA
ROMA, ITALIA
MELBOURNE, AUSTRALIA
MONTREAL, CANADÁ
1 2 3
MUERTES POR ESCLEROSIS MÚLTIPLE POR
100.000 HABITANTES
a
Modificado de Limburg, C. Múltiple Sclerosis and the Demyelinating Diseases. Baltimore, Williams y Wilkins, 1950, Capítulo II.
de la esclerosis múltiple, por cada 100.000 habi- diagnóstico más reciente y el estado de vida o
tantes de los Estados Unidos y del Canadá. Las muerte del enfermo, y se calcularon las tasas de
altas tasas están asociadas con el norte de los prevalencia para una fecha que precedía al estu-
Estados Unidos y Canadá. dio en aproximadamente un año, para compen-
El próximo paso fue determinar en detalle la sar en parte el largo retraso entre el comienzo
morbilidad y mortalidad de la esclerosis múltiple y el diagnóstico. El Cuadro 1 muestra que la
en algunas comunidades grandes muy separa- prevalencia de la esclerosis múltiple era mucho
das en las que los niveles del ejercicio de la me- mayor en las ciudades del norte que en Nueva
dicina eran altos. Estos estudios se llevaron a Orleans. Aunque parece existir un gradiente
cabo en Boston, Winnipeg, Nueva Orleans, Den- norte-sur, no había una focalización obvia de
ver y San Francisco (3). casos dentro de estas ciudades. Se encontraron
Se estudiaron todas las fuentes disponibles de tan pocos casos entre matrimonios o familiares
diagnósticos, incluidos los hospitales, clínicas y que la transmisibilidad ordinaria o una fuente
médicos de cabecera que atendían a las comuni- común de exposición parecía poco probable. A
dades respectivas, para descubrir casos de escle- pesar de las diferencias en la prevalencia, las
rosis múltiple y los trastornos asociados. Los du- características clínicas eran similares en todas
plicados fueron consolidados, se determinó el las ciudades; no obstante, la edad media al co-
424 Parte III: Investigación etiológica
Figura 2. Tasa medias de mortalidad por 100.000 habitantes, en Canadá y los Estados Unidos, entre la población
de raza blanca, 1949-1951.
120
5 110
5 100 / \ Winnipeg
/ V
000 HABITANTES VIVOS AL
o
CO
00
o
S
o
O)
-'
o o
Ül
/ Nueva Orleans \
40 / de raza blanca \
8
1 30
8 20
CO / .-- /' '^:>--~.
O 10 /„-'*'' / de otras razas ^* " " "" ^
0 L¿*\ "l l" 1 1 I 1 1 1 1 • »
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 & over
EDAD EN AÑOS
a
Basada en casos probables que se sabía que vivían en Nueva Orleans o Winnipeg, el 1 de enero
de 1949.
b
Población estimada de Nueva Orleans, en 1947; población de Winnipeg según el censo de 1946.
efectuado por Stazio está ahora en vías de rea- muestra comparable y representativa de la po-
lización, y los resultados preliminares están dis- blación de Winnipeg (4).
ponibles (5). No había indicación de algún cam- No se encontró ninguna diferencia estadísti-
bio en las tasas anuales de incidencia durante camente significativa en la comparación con res-
los 20 años anteriores a 1961. Aproximada- pecto a las regiones de Europa desde donde
mente el 30% de los casos de 1951 no fueron habían migrado los individuos o sus antepasa-
aceptados nuevamente como de esclerosis múl- dos, lugar de nacimiento, orden de nacimiento,
tiple, y se incluyó otro 20%, en su mayor parte educación, ocupación, residencia urbana o ru-
de casos que habían sido sintomáticos pero que ral, procedencia de los alimentos y agua, con-
no fueron diagnosticados en 1951. El resultado tacto con animales, vacunaciones e inoculaciones
total en la prevalencia no se vio afectado aprecia- recibidas con anterioridad al comienzo de la
blemente, pero existe una discrepancia en una enfermedad, enfermedades previas, lesiones
proporción considerable de los casos individua- vertebrales y lesiones de cabeza.
les. También se observaron inexactitudes en la Las diferencias etnológicas parecían tener
notificación de la esclerosis múltiple como causa poco significado. En Winnipeg, no había una
primaria de la muerte, de las cuales aproxima- diferencia en la prevalencia entre las personas
damente el 40% eran de subnotificación y el de descendencia inglesa, francesa o ucraniana.
18% de sobrenotificación. En el estudio anterior de Boston, la tasa entre
A fin de determinar cualquier tipo de factores los caucásicos y los negros era similar, y con-
etiológicos o asociados, se compararon numero- siderablemente superior a las tasas correspon-
sas características de los enfermos de Winnipeg, dientes entre los caucásicos y los negros de
antes del comienzo de la enfermedad, con una Nueva Orleans.
426 Parte III: Investigación etiológica
En años recientes se han completado otras en la formación neurológica de los médicos. Pre-
investigaciones de la población en Irlanda, Esco- ferimos considerar estas tasas como valores míni-
cia, Dinamarca, Canadá y los Estados Unidos mos, hasta que se completen otras investigacio-
(1, 6-8). Estas investigaciones también intenta- nes que actualmente están en vías de realizarse.
ron enumerar todos los enfermos vivos y bajo Los datos sobre el hemisferio sur son limita-
asistencia médica que padecían esclerosis múlti- dos, pero Acheson (10) ha estudiado las tasas
ple, en una población específica. En la mayoría de mortalidad por esclerosis múltiple en Austra-
de casos, los enfermos fueron examinados por lia, Nueva Zelandia y Sudáfrica, y ha encontrado
el investigador o por un neurólogo consultor, y una relación con la latitud parecida a la que
creemos que los criterios diagnósticos de esclero- existe en el hemisferio norte. Dean (11) fue el
sis múltiple que se expresaron o dedujeron son primero en observar que la esclerosis múltiple
lo suficientemente similares como para justificar es mucho más frecuente entre los inmigrantes
una comparación. europeos a Sudáfrica que entre las personas de
Los resultados de estas y otras muchas inves- descendencia europea nacidas y criadas allí.
tigaciones podrían resumirse como sigue: la es- Los estudios más recientes de Dean (12) mues-
clerosis múltiple se encuentra en muchas partes tran que la esclerosis múltiple efectivamente
del mundo y entre todos los grupos raciales más aparece en personas nacidas en Sudáfrica que
importantes. En el hemisferio norte, es más pre- no han salido del país, pero la tasa es muy baja—
valente entre los habitantes del norte de Europa, aproximadamente de 2 por 100.000. Esta zona
Gran Bretaña, Canadá, y del norte de los Esta- está aproximadamente a la misma distancia del
dos Unidos, donde las tasas varían entre aproxi- ecuador que Nueva Orleans, y las tasas se com-
madamente 35 y 65 por 100.000 habitantes. En paran bastante bien con las de latitudes similares
estas regiones, las tasas están en un margen de en el hemisferio norte. Entre los inmigrantes de
alto a moderadamente alto, y es difícil discernir países europeos, la prevalencia de la esclerosis
cualquier patrón que sugiera una diferencia en múltiple es casi tan alta como en su país de ori-
riesgo entre los europeos del norte comparados gen. El hallazgo más interesante de Dean es que
con los de Canadá y del norte de los Estados la prevalencia de la esclerosis múltiple entre los
Unidos. Las tasas son generalmente más altas naturales de Sudáfrica que visitan Europa es
(dentro de la misma latitud geográfica) en las aproximadamente siete veces y media mayor
comunidades más pequeñas, pero es probable que entre los nacidos en Sudáfrica y que no
que esto se deba a la mayor intensidad del estu- salen del África.
dio permitida por poblaciones tan homogéneas. El fenómeno de la migración en masa ofrece
Entre las poblaciones de los países tropicales y oportunidades únicas para investigar la cuestión
subtropicales, las tasas son considerablemente de la influencia geográfica en la esclerosis múlti-
más bajas que en las zonas templadas. ple. Primero Rozanski (13) y luego Alter (14) se
La única zona del hemisferio norte que no aprovecharon de la composición insólita de la
muestra el gradiente norte-sur es Japón (9). Se población de Israel para estudiar esta cuestión.
hizo un esfuerzo para llevar a cabo una investi- Un segmento importante de la población ju-
gación, empleando las mismas técnicas utilizadas día de Israel ha estado expuesto a las influencias
en los Estados Unidos, en dos comunidades ja- de diversas condiciones climáticas y geográficas.
ponesas de más de 300.000 habitantes, separa- Se han reunido como una población en Israel,
das por 10° de latitud. Los resultados no logra- donde la inmigración no está limitada por nin-
ron mostrar una variación en las tasas de preva- guna restricción médica, y donde la razón mé-
lencia de la esclerosis múltiple, las cuales eran dico-enfermo es la más alta del mundo.
de aproximadamente 2 por 100.000 habitantes Los hallazgos indican de modo mucho más
de cada ciudad. Puede ser que esta impresión importante la asociación con un factor geográ-
sea exacta, pero las bajas tasas también pueden fico que con un factor racial. La tasa de preva-
deberse a un número de limitaciones y dificulta- lencia entre los inmigrantes del norte de Europa
des inherentes al estudio. La neurología se ha era de cinco a diez veces mayor que la que había
desarrollado solo recientemente como una disci- entre los judíos de origen oriental, del sur de
plina médica independiente en Japón, y el des- Europa, y de la zona mediterránea. Entre las
cubrimiento de casos siempre está influido por el personas que nacieron en Israel, las tasas eran
tipo de diagnóstico médico y por las diferencias bajas, independientemente del país de origen
Kurlandy Reed 427
de sus padres. Tanto Alter y otros (14) como clerosis múltiple entre los hombres dados de
Dean (12) calcularon un período mínimo de la- alta, entre 1954 y 1958, por los Hospitales de
tencia (desde la supuesta exposición en las regio- la Administración de Veteranos con el diagnós-
nes templadas de "alto riesgo" hasta la aparición tico de esta enfermedad. Este estudio consideró
de los síntomas después de la emigración) de el lugar de nacimiento de los enfermos, mientras
aproximadamente 9 a 12 años entre los inmi- que estudios previos habían considerado la resi-
grantes a Israel y a Sudáfrica. Aunque este pro- dencia de los enfermos al momento de su muerte
cedimiento introduce varias suposiciones im- o después del comienzo de la enfermedad.
portantes, representa el primer esfuerzo razona- Se realizó un análisis de regresión múltiple
ble para abordar la cuestión de un "período de utilizando las siguientes variables: tasa de escle-
incubación" en una enfermedad crónica de este rosis múltiple por millón de habitantes en el año
tipo. El mecanismo actual no permite determi- medio de nacimiento de los enfermos (1920),
nar el límite superior de tal intervalo de latencia. grado de latitud norte del lugar de nacimiento,
La mayoría de los investigadores han acep- media de horas de luz solar, temperatura media
tado el mapa geográfico que muestra una distri- anual por día en grados (un índice de la severi-
bución más frecuente de esclerosis múltiple se- dad del invierno), y radiación solar media diaria
gún nos alejamos del ecuador. Sin embargo, aún en diciembre. Las correlaciones más altas de la
es incierto cuál de los muchos factores posibles, prevalencia de la esclerosis múltiple se encontra-
relacionados con la latitud, puede ser relevante ron con el total medio anual de horas de luz
en la etiología de la esclerosis múltiple. Varias solar, y con la radiación solar media diaria en
influencias meteorológicas y climatológicas, tales diciembre. El hecho de que la correlación entre
como temperaturas "más frías" en invierno o la esclerosis múltiple y la iluminación solar era
una disminución de la luz solar, parecen corre- negativa indica que si ésta ejerciera un efecto,
lacionarse con la distribución de la esclerosis sería preventivo o protector antes que nocivo.
múltiple. La cuestión de si estos factores actúan En el Cuadro 2 se muestra la mejor ilustración
directamente en el enfermo o indirectamente, de la posible importancia de la iluminación solar,
a través de las plantas, animales, o vectores de y ha sido seleccionada de los datos de Acheson.
su ambiente, es en este momento un asunto pu- Las tasas de esclerosis múltiple por millón (se-
ramente especulativo. gún lugar de nacimiento) disminuyen desde el
Se han investigado las deficiencias y excesos norte hasta el sur en tres ciudades principales
en la dieta, incluidos grasas, plomo y cobre, que de la costa del Pacífico. La diferencia principal
pueden variar según las diferentes regiones. No en el clima de esta costa se encuentra en la ilu-
existe evidencia concluyente de que cualquiera minación solar (y las precipitaciones) más bien
de estos factores tengan un papel directo, aun- que en la severidad del invierno.
que Swank (15), un postulante de la teoría de Otra especulación acerca de las cualidades
que una dieta alta en grasas causa la esclerosis protectoras directas de la radiación solar pro-
múltiple, pretende obtener "resultados asom-
brosos" con su régimen bajo en grasas. Los virus
y las reacciones alérgico-hiperalérgicas han sido Cuadro 2. Razón de prevalencia de la esclerosis
propuestos en los continuos esfuerzos de inves- múltiple por millón de habitantes en tres ciudades
tigación, pero las teorías no se han visto confir- importantes de la costa del Pacífico.
madas por evidencias claras y reproducibles.
Casos de
El informe de Ichelson (16) sobre el cultivo "lo- Grados esclerosis Medias
grado" de espiroquetas del líquido cefalorraquí- de múltiple por anuales
latitud millón de de horas
deo de los enfermos con esclerosis múltiple ha Ciudad norte hab. sol
estimulado de nuevo la búsqueda de un micro-
organismo, pero otros han demostrado que las Seattle 48 31 2.049
espiroquetas de Ichelson eran contaminantes en San Francisco 38 12 2.935
su medio de cultivo. Los Angeles 34 4 3.217
Una tentativa más reciente de identificar va-
a
riables significativas correlacionadas con la lati- De Acheson, Bachrach y Wright (17). Algunos comenta-
rios sobre las relaciones de la distribución de la esclerosis múl-
tud fue efectuada por Acheson, Bachrach y tiple con la latitud, la radiación solar y otras variables. Acta
Wright (17). Estudiaron la distribución de la es- Psychiat Neurol Scandinav 35:132-147, 1960.
428 Parte III: Investigación etiológica
cede del trabajo de Schneider (18). Identificó a altitudes muy altas varía con la latitud, estas
una variante de ratones que son, genéticamente, partículas parecen filtrarse a través de la atmós-
100% susceptibles al desarrollo de la encéfalo- fera y al nivel del mar no se puede observar
mielitis alérgica experimental (EAE), cuando se ningún aumento importante en sus efectos.
les inocula con una suspensión de tejido cerebral La aproximación epidemiológica, con su énfa-
y adyuvante. Cuando estos animales fueron sis en la relación huésped-ambiente, no significa
sometidos a una intensidad luminosa de aproxi- que quedemos satisfechos de que no actúe un
madamente 3.000 candelas-pies desde un con- factor genético. Los resultados de los estudios
junto de lámparas fluorescentes de alta poten- en Gran Bretaña, Irlanda, Escandinavia, Alema-
cia, la EAE se redujo en un 50-75%. Schneider nia y los Estados Unidos (6-8) han sido interpre-
piensa que la longitud de onda cercana a los tados como que muestran que la incidencia fami-
infrarrojos es la responsable de este fenómeno. liar es más alta de lo que se esperaría encontrar
Un inconveniente es que otros investigadores por casualidad.
han observado que el calor y el estrés también En la serie de Sutherland (8), siete de 545 her-
pueden tener un efecto similar. La relación en- manos (1,3%) de 127 enfermos se dijeron que
tre la esclerosis múltiple y la radiación solar es estaban afectados; mientras que en la serie de
aún dudosa. Si se supone que el período de Hyllested (6), 44 de 11.924 hermanos (0,4%) se
latencia desde la "exposición" al comienzo o la consideraron afectados. La dificultad es que es-
exacerbación era constante, se esperaría encon- tos resultados no diferencian entre los efectos
trar una variación estacional en la incidencia. de una exposición ambiental común entre los
Sin embargo, varias investigaciones no han en- miembros de una misma familia y una enferme-
contrado ninguna variación de este tipo (19). dad genética (21). Se ha estudiado en gemelos
En vista de las dificultades para explicar la idénticos la concordancia con respecto a la escle-
distribución geográfica de la esclerosis múltiple, rosis múltiple, y ha resultado ser baja (22). Este
Barlow (20) buscó una nueva asociación. Repre- es uno de los argumentos más serios contra una
sentó diferentes series de datos de mortalidad base puramente hereditaria de la esclerosis múl-
y morbilidad por esclerosis múltiple frente a la tiple. Aparte de la tendencia a una tasa ligera-
latitud geomagnética de la localización en la cual mente superior en las mujeres y una ligera ten-
se obtuvieron los datos. Las latitudes geomagné- dencia a una agregación familiar de casos, la
ticas se relacionan con el campo magnético de aparición de esclerosis múltiple en una comuni-
la tierra, y están desviadas con respecto a los dad parece tener una base casi aleatoria dentro
paralelos de latitud geográfica. del grupo de adultos jóvenes.
Las tasas representadas frente a la latitud geo- Una cuestión muy práctica que se plantea con
magnética mostraron un rápido y constante au- frecuencia es la siguiente: ¿Se debería aconsejar
mento en la esclerosis múltiple entre las latitudes a los enfermos con esclerosis múltiple precoz
geomagnéticas de 40° y 50°, y un aplanamiento emigrar a una latitud más cálida donde la pre-
por encima de los 50°. Según Barlow, la distri- valencia es baja? La esclerosis múltiple es una
bución de la esclerosis múltiple y particular- enfermedad que se caracteriza por remisiones
mente la zona de tasa baja de Japón se correla- y exacerbaciones; en general, cuanto más fre-
cionan mejor con las latitudes geomagnéticas cuentes sean las exacerbaciones tanto más rá-
que con las geográficas. Uno de los fenómenos pida es la evolución. La causa de la exacerbación
que se conoce que está relacionado con la latitud no se comprende mejor que la etiología de la
geomagnética es la radiación cósmica, y Barlow enfermedad. La actitud clínica desde hace mu-
consideró conveniente examinar los diferentes cho tiempo ha consistido en recomendar que
parámetros de los rayos cósmicos. Descubrió que los enfermos se trasladen a una región de baja
la altitud era un parámetro más importante que prevalencia, con la esperanza de que las exacer-
la latitud en la intensidad de los rayos cósmicos. baciones sean menos frecuentes; no obstante,
Al nivel del mar, el cambio de latitud entre 0 o no existe evidencia de que tal cambio tenga un
y 50° es solo del 14%, mientras que desde el efecto benéfico. No se ha evaluado cuidadosa-
nivel del mar hasta los 6.500 pies hay un aumento mente a ningún grupo de enfermos que haya
del 70%. La dificultad actual con la hipótesis de migrado de una zona a otra. El único estudio
los rayos cósmicos es que, mientras que el nú- comparativo trató sobre la esperanza de vida en
mero de partículas de alta energía observadas Nueva Orleans y Winnipeg (4). Aunque la espe-
Kurlandy Reed 429
ranza de vida de los enfermos que se lograron experimento, se ha conseguido transmitir la en-
identificar en ambas comunidades parecía igual, fermedad después de un período de incubación
los datos eran limitados y por consiguiente los de meses o incluso de años a ovejas, cabras y
resultados no fueron concluyentes. En ausencia ratones mediante la inoculación de homogenei-
de un tratamiento específico, y hasta que se efec- zado cerebral de animales afectados. Este posi-
túe un estudio concluyente, parece que la migra- ble mecanismo dual de un agente genético y
ción a una latitud cálida puede merecer el inten- uno infectivo (llamado provirus) podría propor-
tarlo, si no ocasiona una privación económica o cionar una mejor comprensión de los mecanis-
emocional, y si el enfermo reconoce que los be- mos etiológicos de las enfermedades humanas.
neficios son inciertos.
Existen otros muchos campos donde explo-
rar. La similitud de la distribución geográfica RESUMEN Y CONCLUSIONES
de la esclerosis múltiple con la de la fiebre reu-
mática sigue siendo un tema de interés y especu- La esclerosis múltiple tiene una distribución
lación. Se desconoce la causa de la fiebre reumá- geográfica singular, con las tasas más altas de
tica, pero se sospecha una reacción hipersensible prevalencia y de mortalidad en las zonas templa-
a los estreptococos. Se ha sugerido que la escle- das de ambos hemisferios y con una disminución
rosis múltiple también puede ser una manifesta- de las tasas en las zonas tropicales y subtropica-
ción de una hipersensibilidad alérgica posible- les. Esta diferencia está asociada con la geogra-
mente desencadenada por una infección vírica. fía, más que con la raza u origen nacional. No
La analogía entre el tipo específico de tejido de se ha identificado ninguna base específica, exó-
las reacciones de hipersensibilidad encontrada gena o genética, para el patrón geográfico, pero
en varios animales inoculados con tejido de ri- se especula que alguna condición climatológica
ñon y corazón, y el de desmielinización produci- influye en la frecuencia de la enfermedad. Se
da en los animales inoculados con sustancia ce- desconoce si este efecto actúa directamente en
rebral también puede citarse como evidencia de el enfermo o indirectamente en la vida animal
un factor isoalérgico en la esclerosis múltiple. o vegetal de su ambiente. Las poblaciones migra-
No obstante, la secuencia de sucesos que pudiera torias han sido especialmente útiles en estas
iniciar tal reacción alérgica en el hombre (libera- investigaciones, e indican que la tasa entre las
ción del antígeno de los tejidos del sistema ner- que migran de una zona de alto riesgo a una de
vioso central que estimula la formación de anti- bajo riesgo excede la de la población a la cual
cuerpos, que a su vez reaccionan con el tejido han inmigrado. En los estudios de poblaciones
original) es aún totalmente desconocida. migrantes, el período mínimo medio de latencia
La esclerosis múltiple puede ser un síndrome desde la supuesta exposición en su residencia
en el cual un agente específico prevalente en anterior hasta la aparición de los síntomas se
las zonas templadas es raro o está ausente en ha estimado que es aproximadamente de 9 a
las zonas tropicales y subtropicales, lo cual expli- 12 años.
caría la incidencia geográficamente diferencia- Sería imprescindible aclarar muchos de los
da. Otra posibilidad es la de que los casos iden- factores mencionados anteriormente. Se debe-
tificados clínicamente como esclerosis múltiple rían comparar comunidades de la misma latitud
representan solo una pequeña proporción del pero con climas diferentes con respecto a la tem-
espectro total del proceso de la enfermedad, y peratura e iluminación solar. Asimismo, la inves-
que, por motivos aún desconocidos, la propor- tigación de comunidades de altitudes diferentes
ción de casos subclínicos es menor en las zonas podría resultar provechosa.
templadas que en las demás. Bien puede ser que las causas de la esclerosis
Se continúan los esfuerzos para aislar un virus múltiple estén determinadas por diferentes fac-
de los enfermos de esclerosis múltiple. Se ha tores, incluyendo una predisposición genética,
abierto una nueva área en este campo por los y la importancia de cada factor puede variar
estudios sobre el scrapie, una enfermedad dege- según las diferentes zonas geográficas. Aun es
nerativa neurológica crónica de las ovejas (23). razonable esperar que las futuras hipótesis etio-
Bajo condiciones naturales, esta enfermedad pa- lógicas sean consistentes con la distribución geo-
rece estar genéticamente determinada. Como gráfica establecida.
430 Parte III: Investigación etiológica
E. Pavlovsky
431
432 Parte III: Investigación etiológica
regimientos enteros, casi sin excepción, sufrían 1) Agentes causales de enfermedades trans-
del botón oriental, enfermedad también cono- misibles, por ejemplo, enfermedades disemina-
cida como el botón de Penjdeh. Las causas de das a través de vectores, principalmente insectos
este misterioso fenómeno permanecieron desco- chupadores de sangre y garrapatas. Cuando un
nocidas hasta los años treinta del presente siglo. vector pica a un animal u hombre que porte un
El botón oriental, o leishmaniasis tropical cu- agente productor de enfermedad en su sangre
tánea, toma su nombre del cirujano británico periférica, también pasa a ser infectivo reci-
W. Leishman, que hizo una descripción cientí- biendo el patógeno en la sangre ingerida; dentro
fica del agente causal de esta enfermedad. Pero del vector el agente productor de enfermedad
incluso antes que Leishman, este parásito había puede multiplicarse directamente o bien pasar
sido identificado en Tashkent por el Prof. P. F. por una fase de su ciclo vital complejo, al final
Borovsky, quien publicó un informe sobre su del cual el vector se convierte en infectivo y es
descubrimiento en la Revista de Medicina Militar capaz de transmitir el patógeno (es decir, de
(1898). Por ello, la leishmaniasis cutánea comen- infectar a seres humanos o animales sanos sus-
zó a conocerse como enfermedad de Borovsky. ceptibles) mediante una picadura;
La enfermedad debe el nombre de botón de 2) Animales que pueden ser los que transmi-
Penjdeh al oasis turkmeniano de Penjdeh, ten los agentes causales de estas enfermedades
donde esta enfermedad era frecuente. También a los vectores;
está difundida en los países tropicales del Este 3) Los vectores en sí, específicamente las es-
(India, Irak, etc.). pecies de garrapatas sanguijuelas o insectos, que
Después de la Gran Revolución Socialista de transmiten el patógeno que ellos reciben a ani-
Octubre, empezaron a recibirse informes sobre males susceptibles, llamados receptores. Bajo cier-
enfermedades graves y aparentemente infeccio- tas condiciones, el hombre también puede ser
sas que afectaban al cerebro, entre las personas receptor de un agente causal.
que habían estado en las regiones salvajes de la
taiga. Estas enfermedades afectaban a los leña-
dores, topógrafos, constructores de caminos,
y a los residentes de los nuevos pueblos que Figura 1. Cambios decenales en la incidencia de la
aparecieron repentinamente cerca de la taiga enfermedad en un brote transmisible de tularemia.
en los espacios talados. Algunos casos resultaron De la monografía Tularemia de N. G. Olsufyev y
G. P. Rudnev (1960).
mortales. Se comprobó que muchos supervi-
vientes padecían parálisis de diferentes grupos
de músculos—de los brazos, cuello, etc.—y que 28
estas lesiones les incapacitaban para el resto de 26
sus vidas.
1
24 -
Estos ejemplos de enfermedades humanas en
ambientes naturales tienen las siguientes carac- 22 -
terísticas: conexión de una enfermedad con un paraje 20 -
UJ
geográfico definido y con brotes estacionales de una 5 18
enfermedad (en la estación templada del año, en
5 16
la primavera y comienzos del verano, etc., Fi-
gura 1). g14 -
Las circunstancias que contribuían a la apari- 12
ción de enfermedades en ambientes naturales I
10
requerían una explicación, que aunque fuera
8-
preliminar, estuviera basada en ciertas presun-
ciones o hipótesis de trabajo. 6 /
En las localidades no habitadas la infección 4 /
del hombre por el hombre no es posible; por
consiguiente, el origen de una enfermedad ha-
brá de buscarse entre la fauna local. Diferentes
2
0 (/ .
y i l i l i l 1
DECAD *S I II III 1 II III 1 II III 1
parajes geográficos aparentemente deben tener JUNIO JULIO AGOSTO IX
los siguientes agentes:
Pavlovsky 433
El estudio de las enfermedades misteriosas con agua que contenga ratas de agua muertas;
que pudieran infectar al hombre en ambientes el carbunco puede transmitirse por el uso de
naturales, hizo necesario enviar expediciones a botas de fieltro y abrigos hechos de lana y pieles
las localidades en cuestión para llevar a cabo de animales que han muerto de la enfermedad.
investigaciones sobre el terreno. Es característico que los agentes de la mayoría
Los centros principales de estas investigacio- de las enfermedades transmisibles se propaguen
nes realizadas por el autor y sus colaboradores solamente por vectores (la fiebre amarilla por los
fueron sucesivamente, la Academia S. M. Kirov mosquitos, la malaria por el mosquito Anopheles,
de Medicina Militar, el antiguo Instituto A. M. la encefalitis transmitida por garrapatas por la
Gorky de Todas las Uniones de Medicina Expe- Ixodes persulcatus y otras Ixodes, etc.). Estas enfer-
rimental, el Departamento de Parasitología y medades son conocidas como enfermedades de
Zoología Médica del Instituto de Epidemiología transmisión obligatoriamente específica. Los patóge-
y Microbiología Académico N. F. Gamaleya de- nos de otras enfermedades se transmiten por
pendiente de la Academia de Ciencias Médicas varias vías, incluidos los vectores. Tales enfer-
de la URSS, el Instituto de Zoología depen- medades, las llamadas enfermedades facultativas o
diente de la Academia de Ciencias de la URSS, potencialmente transmisibles, son, por ejemplo, la
la sucursal de Tadjik de la Academia de Ciencias fiebre tifoidea, el cólera, la tularemia, la peste, etc.
de la URSS, actualmente Academia de Ciencias Un número de enfermedades transmisibles
de la República de Tadjik, y otras instituciones se caracterizan por el hecho de que sus focos se
del sistema del Ministerio de Salud de la URSS limitan a un ambiente no influido por el hombre
y las Academias de la Unión de Repúblicas, par- o modificado por él, deliberadamente o no, en
ticularmente de la República de Kazakh, etc. el pasado o en el presente. Los focos de tales
Guiados por los requisitos previos menciona- enfermedades se conocen como focos naturales
dos, el autor y otros muchos investigadores y las enfermedades correspondientes como en-
llevaron a cabo investigaciones personales, estu- fermedades con focos naturales.
dios experimentales y de campo durante nume- Lo que llamamos el nicho ecológico de las
rosas expediciones científicas. Los resultados de enfermedades transmisibles se caracteriza por
estas investigaciones, junto con un análisis de la lo;s siguientes rasgos:
literatura científica disponible sobre medicina,
veterinaria y biología, condujeron al autor a re- a) La existencia de cualquier enfermedad
sumir sus opiniones sobre el nicho ecológico de las transmisible depende del tránsito sucesivo de su
enfermedades transmisibles en forma de una teoría, agente causal del cuerpo del animal huésped (animal
la cual básicamente es aplicable asimismo a las enfermo, portador asintomático de virus, o
enfermedades parasitarias. Además, reciente- huésped parásito) al cuerpo del vector. Esta trans-
mente también se ha planteado el problema de misión generalmente tiene lugar cuando el vector
estudiar el carácter focal de ciertas infecciones chupa sangre del huésped y posteriormente transmite
no transmisibles. el agente causal al animal receptor, comúnmente tam-
Enfermedades no transmisibles es el nombre co- bién cuando chupa su sangre; el receptor infectado
lectivo dado a las infecciones que no se transmi- puede a su vez convertirse en transmisor para otro
ten por un vector, por ejemplo, la viruela, la grupo de vectores, etc. De esta manera, sucede lo
difteria, la escarlatina, etc. Sus agentes pueden que se llama la circulación (circulación de tipo
transmitirse directamente de una persona en- espiral, Figura 2) del agente causal de organismo
ferma a una persona sana mediante contacto, a organismo en la misma o en otra población
por inhalación del aire contaminado con un del foco natural de una enfermedad. La circula-
agente productor de enfermedad mientras se ción de un patógeno, comenzando con su intro-
habla, tose o estornuda (ruta respiratoria de la ducción en un vector desde un animal huésped
infección), etc. e incluyendo el tiempo necesario para que el
Los agentes de ciertas enfermedades se pro- vector llegue a ser infectivo e infecte al animal
pagan con y sin la ayuda de vectores. Por ejem- receptor, el cual, a su vez, se convierte en porta-
plo, la tularemia, enfermedad parecida a la pes- dor del patógeno para un nuevo vector, se llama
te, no solo se transmite por unas 40 especies de el ciclo o recorrido completo del patógeno du-
vectores, sino también al despellejar ratas de agua rante su circulación. Pero tal ciclo no es un
afectadas por tularemia, y mediante contacto círculo completo, puesto que la próxima vez que
434 Parte III: Investigación etiológica
Figura 2. Diagrama que muestra la transición "espiral" (circulación del virus de la encefalitis transmitida por
garrapatas de organismo a organismo (D, RD) en un foco natural de la enfermedad a través de garrapatas vectores
(TV). Realizado por E. N. Pavlovsky. (M—infección del hombre por las garrapatas (T) que adquirieron el virus
de un animal salvaje, el dador del virus (D); (RD)—un mismo animal: (R) como receptor del virus, (D) como
dador del virus (en el período de la viremia); (M) fondo de saco en la circulación posterior del virus (hombre);
(TV) una misma garrapata: (T) como receptor del virus, (V) como vector del virus, I, II, III—recorridos de
circulación.)
una infectividad natural o espontánea y un poder relacionadas de forma más marcada con parajes
de infectar. determinados; los focos del botón de Penjdeh
Un foco natural de la enfermedad que alberga del tipo desierto (rural) están relacionados con
vectores naturalmente infectados, hambrientos, la zona de semidesierto.
se dice que se encuentra en un estado de latencia, Un mismo paraje geográfico puede tener si-
es decir, capaz de infectar tanto a los animales multáneamente focos naturales de dos o tres
como al hombre. enfermedades, y un mismo foco específico puede
Los focos naturales de ciertas enfermedades albergar agentes causales de diferentes enfer-
se pueden hallar en parajes geográficos de carác- medades. Un foco se dice que es un polivector si
ter variado, en los cuales se encuentran conec- está habitado por varios tipos de vectores que a
tados con biotipos específicos, también llamados veces pertenecen incluso a categorías sistemáti-
hábitats. En las regiones montañosas, las carac- cas muy distintas. Un ejemplo son las madrigue-
terísticas importantes son la altitud sobre el nivel ras de roedores del Asia Central (Figura 3).
del mar, y la orientación norte o sur de las mon- Los focos de dos o tres enfermedades que
tañas; los focos de las enfermedades están aso- existen simultáneamente son conocidos como
ciados con madrigueras, grietas, rocas salientes, conjugados, por ejemplo, los focos de tularemia
cavernas, huecos debajo de las piedras y corrien- y peste, del botón de Penjdeh y la fiebre recu-
tes de agua montañosas. En las praderas, los fo- rrente transmitida por garrapatas, etc.
cos de las enfermedades están asociados con ria- Cuando está habitado por diferentes especies
chuelos, desbordamientos fluviales y de lagos; en de animales—dadores de un agente causal—un
el litoral, con pequeños reservónos residuales, foco natural de enfermedad se dice que es po-
etc. lihuésped con respecto al agente productor de
Otras enfermedades con focos naturales están la enfermedad.
HYALOMMA
7T
HOEMAPHYSALIS
ESCORPIONES
ARANAS
MYRIAPODS
INSECTOS
0RTH0PTERA
MOSQUITOS
JEJENES
ESCARABAJOS
CARNÍVOROS
MOSCAS
Y
436 Parte III: Investigación etiológica
Se sabe que actualmente las siguientes enfer- dores, junto con los cultivos de peste, en el dis-
medades tienen focos naturales: la espiroqueto- trito de Tsagan-Nur en la República Popular de
sis transmitida por garrapatas, la encefalitis Mongolia, del ratón campestre de cráneo estrecho
transmitida por garrapatas y la encefalitis japo- da motivos para atribuir también la seudotuber-
nesa, las infecciones altamente virulentas (tula- culosis a las enfermedades con focos naturales.
remia, peste), la coriomeningitis linfocítica, la El número de enfermedades conocidas con
encefalomielitis equina, rickettsiosis transmitida focos naturales está creciendo constantemente, y
por garrapatas, la leishmaniasis cutánea del tipo continuará creciendo en la medida que progresan
desierto, la listeriosis, la erisipeloide, las fiebres las investigaciones, particularmente en los países
hemorrágicas, la nefrosonefritis, y aparente- tropicales. Hay casos frecuentes del descubri-
mente la brucelosis, la rabia, la ornitosis, etc.; miento de nuevos virus transmitidos por artrópo-
entre las helmintiasis, la opistorquiasis y la difi- dos—garrapatas o mosquitos (arbovirus).
lobotriasis, la triquinelosis, la bilharziasis, etc. Es Los animales que son dadores y receptores
muy probable que una enfermedad vírica tal del agente causal de una enfermedad transmisi-
como la fiebre estival así como la psitacosis, la ble o parasitaria, el agente mismo (de cualquier
leptospirosis y otras enfermedades también ten- tipo) y los vectores de la infección son todos
gan focos naturales. Fuera de la Unión Soviética, miembros de una patobiocenosis (E. N. Pavlovsky)
las enfermedades originadas en focos naturales asociada con un biotipo específico (o varios bio-
son la fiebre amarilla selvática, el kala-azar en tipos) de un área geográfica en particular, o de
África, las tripanosomiasis (la enfermedad afri- una biogeocenosis (tal como la define el profesor
cana del sueño), y otras. El aislamiento del V. N. Sukachev).
agente causal de la seudotuberculosis de los roe-
OBSERVACIONES SOBRE AUMENTOS RECIENTES EN
LA MORTALIDAD DEBIDA AL ASMA
En Australia (1), los Estados Unidos de Amé- disponibles solo se pueden utilizar como una
rica (2) e Inglaterra (3) se ha registrado un au- guía inicial de las tendencias de la mortalidad.
mento en la mortalidad debida al asma, especial- En Inglaterra y Gales el número de defuncio-
mente en niños, y se ha sugerido que dicho au- nes disminuyó progresivamente de 1.879 en
mento se debe a la introducción de nuevos mé- 1952 a 1.507 en 1957, descendió con la nueva
todos de tratamiento (4, 5 y 6). Por lo tanto, clasificación a 1.214 en 1959, y aumentó a 2.040
hemos examinado las tendencias de la mortali- en 1966. Entre 1959 y 1966 la tasa de mortalidad
dad debida al asma en todo el mundo y hemos aumentó en un 56%, de 2,7 a 4,2 por 100.000
buscado evidencias que expliquen este aumento personas.
en Inglaterra y Gales. Las tendencias en 19 países entre 1951 y 1964
fueron resumidas por la Organización Mundial
TENDENCIAS DE LA MORTALIDAD EN de la Salud en 1966 (7), y muestran que:
TODAS LAS EDADES 1) En casi todos los países hubo un descenso
brusco en la tasa bruta de mortalidad entre 1957
Antes de 1948, las defunciones clasificadas y 1959 que supuestamente reflejaba el cambio
como debidas al asma variaban entre diferentes de la utilización de la sexta revisión de la Clasi-
tipos de bronquitis y gripe y defunciones asocia- ficación Internacional por la séptima revisión.
das con una serie de enfermedades cardiovascu- 2) Con excepción de Venezuela, todos los
lares, renales y alérgicas. En 1948, en la sexta países que tenían datos disponibles antes de
revisión de la Clasificación Internacional de Enfer- 1958 mostraban un exceso de mortalidad en los
medades (CIÉ), el asma recibió una categoría más hombres, y desde 1958 este exceso se ha redu-
específica (No. 241 de la lista), pero aún seguía cido. Antes de 1958, es probable que el exceso
clasificada junto con algunas condiciones entre se debiera a la inclusión de una alta proporción
las cuales puede que el asma tuviese solo un papel de defunciones debidas a bronquitis, condición
subsidiario; estas incluían "bronquitis asmática" que es mucho más común entre los hombres.
y otras formas de bronquitis donde se mencio- 3) En 1964 la mortalidad bruta variaba entre
naba el asma sin especificar si era alérgica. Al los países desde 1,1 hasta 9,7 por 100.000 perso-
hacerse la séptima revisión de la Clasificación en nas, variación que probablemente se debía, en
1955 se eliminaron estos tipos de "bronquitis" parte, a variaciones en los criterios de diagnóstico.
y la categoría de asma comenzó a corresponder 4) Entre 1959 y 1964 varios países mostraban
a una sola entidad de enfermedad (Cuadro 1). aumentos esporádicos en la mortalidad, pero
Estos cambios reflejan, en parte, cambios en el por lo general existía una tasa constante, con
concepto clínico de la enfermedad, y se pueden una ligera tendencia a la disminución.
esperar nuevas revisiones a medida que mejore 5) Solamente Inglaterra y Gales mostraban
la precisión del diagnóstico y el conocimiento un aumento constante.
de sus causas. Mientras tanto, las estadísticas
TENDENCIAS DE LA MORTALIDAD
ESPECIFICA POR EDAD
Fuente: British Medical Journal 1:335-339, 1968.
Miembro Especial, Servicio de Salud Pública de los Estados
Unidos de América, Unidad de Investigaciones Estadísticas, Es probable que no todas las defunciones atri-
Consejo de Investigaciones Médicas, Londres, Reino Unido. buidas al asma se debieran al asma, lo que es
2
Director, Unidad de Investigaciones Estadísticas, Consejo
de Investigaciones Médicas. particularmente cierto para las ocurridas en la
3
Médico del Tórax, Hospital University College, Londres. infancia y en la vejez. A edades inferiores a 5
437
438 Parte III: Investigación etiológica
años, el asma se puede confundir con la bron- talidad correspondiente casi se duplicó (del 2,0
quiolitis o la bronquitis que ha producido obs- al 3,7 por 100.000 personas).
trucción de las vías respiratorias y que se ha Las Figuras 1 y 2 muestran que las tasas eran
manifestado como una insuflación extrema con aproximadamente iguales para ambos sexos en
sibilancias. Después de los 65 años, el asma por lo tres grupos de edad: 10 a 14 años, 5 a 34 años,
común se complica con bronquitis e insuficiencia y 35 a 64 años. Entre 1957 y 1960, las tasas
cardíaca, que puede ser el resultado de la enfer- disminuyeron en el último grupo de edad, lo
medad respiratoria subyacente o de una enfer- que se debía en gran parte al cambio en el mé-
medad cardíaca independiente. En ambos grupos todo de clasificación, pero había un cambio poco
de edad la selección del asma como la causa consistente en edades inferiores. Desde 1960-
básica de defunción es especialmente subjetiva, 1961 las tasas han aumentado.
y muchas defunciones atribuidas al asma pue- El Cuadro 2 muestra con mayor detalle los
den atribuirse justificadamente a otras causas. cambios que han ocurrido desde 1959. Como
Por lo tanto, se puede obtener un conoci- las tasas de hombres y mujeres eran aproxima-
miento más preciso de la tendencia de la morta- damente iguales, las cifras para ambos sexos se
lidad atribuible a la enfermedad si la compara- han combinado para reducir el efecto de la fluc-
ción se limita a edades entre los 5 y los 64 años. tuación aleatoria debido a cifras pequeñas. En
A estas edades es aún más pronunciado el au- el Cuadro 2 se puede observar que se produce
mento de la mortalidad en Inglaterra y Gales; un incremento evidente en la mortalidad hacia
el número anual de defunciones aumentó de 1961 y que afecta a todos los grupos de edad
720 en 1959 a 1.401 en 1966, y la tasa de mor- entre los 5 y los 64 años. El aumento mayor en
Sperzer et al. 439
Figura 1. Mortalidad por asma e n hombres de 1 0 - 1 4 , Figura 2 . Mortalidad por asma en mujeres de 1 0 - 1 4 ,
5 - 3 4 y 3 5 - 6 4 años de edad, en Inglaterra y Gales, 5 - 3 4 y 3 5 - 6 4 años de edad, e n Inglaterra y Gales,
1952 a 1966. 1952 a 1966.
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Arto 1952 53 54 '55 '56 *57 "58 '59 *60 '61 "62 '63 '64 65 66 Arto 1952 '53 '54 '55 "56 57 58 59 60 62 63 '64 65 GG
Cuadro 2. Número de defunciones y tasas de mortalidad por asma por 100.000 personas, por edad:
Inglaterra y Gales, de 1959 a 1966. a
Edad en Defun-
años ciones 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966
5-9 No. 6 12 6 6 9 23 18 17
Tasa 0,18 0,37 0,18 0,18 0,27 0,67 0,51 0,47
10-14 No. 12 13 24 29 41 53 66 80
Tasa 0,33 0,35 0,65 0,84 1,21 1,60 2,02 2,46
15-19 No. 19 17 24 39 36 62 73 91
Tasa 0,64 0,55 0,77 1,11 0,99 1,67 1,96 2,45
20-24 No. 24 27 28 32 56 51 79 83
Tasa 0,85 0,94 0,97 1,09 1,87 1,66 2,49 2,52
25-29 No. 32 28 39 38 45 69 90 79
Tasa 1,12 0,98 1,37 1,31 1,53 2,33 3,00 2,64
30-34 No. 30 31 48 47 83 84 77 81
Tasa 0,99 1,04 1,61 1,57 2,79 2,85 2,63 2,78
5-34 No. 123 128 169 191 270 342 403 431
Tasa 0,66 0,68 0,89 1,00 1,40 1,76 2,05 2,18
35-64 No. 597 594 568 655 845 903 1.072 970
Tasa 3,32 3,29 3,13 3,60 4,64 4,96 5,89 5,34
5-64 No. 720 722 737 846 1.115 1.245 1.475 1.401
Tasa 1,96 1,96 1,99 2,26 2,97 3,30 3,90 3,69
Todas las edades No. 1.214 1.188 1.269 1.352 1.655 1.800 2.080 2.040
Tasa 2,67 2,60 2,75 2,89 3,52 3,80 4,35 4,24
a
Del Registrar Generáis Statistical Reviews of England and Wales para 1959-1965; Quarterly Return for England and Wales, 3er
trimestre, 1966, y comunicación personal.
440 Parte III: Investigación etiológica
la mortalidad tiene lugar en el grupo de 10 a mente el 1% de todas las defunciones entre los
14 años de edad, en el que la tasa aumenta ocho 5 y los 34 años de edad se atribuyeron al asma;
veces, del 0,3 al 2,5 por 100.000 personas. Sin en 1966 la proporción era del 3,4%. En el grupo
embargo, el aumento ha sido sustancial en todos de edad de 10 a 14 años la mortalidad propor-
los grupos de edad entre los 5 y los 34 años, en cional aumentó del 1 al 7,2%.
los que el número anual de defunciones au- Aún no se dispone de datos sobre el número
mentó en 308 y la tasa de mortalidad se triplicó, de defunciones por otras causas en 1966; pero
del 0,7 al 2,2 por 100.000. en 1965, cuando el asma representaba el 5,7%
En el resto de este artículo nuestras observa- de todas las defunciones en el grupo de edad
ciones se limitan a la mortalidad entre los 5 y de 10 a 14 años, ocupaba el sexto lugar en la
los 34 años, en parte porque este grupo ha mos- lista de las causas de defunción (Cuadro 3). Las
trado un gran aumento en la mortalidad, en únicas categorías con tasas sustancialmente ma-
parte porque el asma que se presenta antes de yores eran las de accidentes de tráfico (Listas
los 35 años de edad se clasifica generalmente Nos. E810 a E825 de la CIÉ), neoplasmas malig-
como "alérgica" y puede distinguirse clínica- nos diferentes de la leucemia (Nos. 140-203,
mente de la enfermedad que se presenta a una 205), malformaciones congénitas (Nos. 750-
edad más avanzada, y en parte porque aproxi- 759), y enfermedades del sistema nervioso y ór-
madamente a los 35 años de edad la mortalidad ganos sensoriales (Nos. 330-398). Otras enfer-
debida a la bronquitis comienza a exceder a la medades que tenían tasas similares al asma eran
mortalidad debida al asma y la posibilidad de la leucemia (No. 204) y la neumonía (Nos. 490-
confundir estas dos enfermedades como la causa 493).
de muerte aumenta rápidamente con la edad.
La importancia relativa del aumento de la
mortalidad ocurrido entre 1959 y 1966 se ex- TENDENCIAS EN OTROS PAÍSES
plica por el cambio en la proporción de todas
las defunciones atribuidas al asma durante el Las tasas y las tendencias de la mortalidad en
mismo período. En 1959 y 1960 aproximada- otros países se clasifican en dos grupos bastante
% del total de
No. defunciones
Causa de defunción _ por grupo de
(CIÉ) Hombres Mujeres Total edad
Cuadro 4. Tasas internacionales de mortalidad por asma, 10-14 y 15-19 años de edad:
1959-1961 y 1962-1964."
1959-1961 1962-1964
Promedio Promedio % de
anual de anual de aumento
No. de tasas de No. de tasas de 1959-1961
Edad en defun- mortalidad defun- mortalidad a
País años ciones por 100.000 ciones por 100.000 1962-1964
Gran Bretaña: ]
I n g l a t e r r a y Gales 10-14 59 0,48 143 1,26 162,5
Escocia 15-19 69 0,67 151 1,23 83,6
Australasia: )
Australia 1 3 10-14 21 0,56 44 1,14 103,6
Nueva Zelandia > 15-19 30 0,94 40 1,16 23,4
Europa: >
Alemania
Suecia ' 10-14 29 0,21 54 0,39 85,7
Dinamarca 15-19 31 0,24 47 0,35 45,8
Países Bajos
Bélgica
Japón j' 10-14 87 0,26 147 0,50 92,3
15-19 107 0,38 172 0,55 44,7
E.U.A. 10-14 104 0,21 140 0,26 23,8
15-19 124 0,30 153 0,33 10,0
a
Datos compilados de los registros oficiales nacionales de estadísticas vitales de cada país para 1959-1964, con
excepción de Australia.
b
Datos del Dr. B. Gandevia, comunicación personal.
Defun-
Categoría diagnóstica ciones 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965
Bronquitis a g u d a y crónica No. 121 107 124 128 126 121 131
( C I É 500-502) Tasa 0,65 0,57 0,66 0,67 0,65 0,62 0,66
E n f e r m e d a d e s respiratorias 1 3 No. 84 92 73 76 73 76 78
crónicas (CIÉ 525, 526, 527.1) Tasa 0,45 0,49 0,39 0,40 0,38 0,39 0,40
N e u m o n í a s (CIÉ 490-493) No. 486 403 423 474 416 398 379
Tasa 2,61 2,15 2,24 2,47 2,15 2,04 1,93
A s m a ( C I É 241) No. 123 128 169 191 270 342 403
Tasa 0,66 0,68 0,89 1,00 1,40 1,76 2,05
asma antes que al asma y a la bronquitis) sino las edades de 15 a 44 años. La reducción en el
que aumentó de 24 en 1959 a 49 en 1966. número de episodios a edades jóvenes podría
Más evidencia se aporta por el hecho de que deberse a una disminución en la incidencia de
el número de defunciones por asma certificadas la enfermedad o a algún cambio en el trata-
por forenses después de una autopsia aumentó miento que mantiene a los pacientes apartados
incluso más rápidamente que el total (de 43 en- de la asistencia médica; pero incluso en el último
tre los 5 y los 34 años de edad en 1959 a 237 caso parece muy improbable que la incidencia
en 1966). Si el aumento se hubiera debido a un de la enfermedad pueda haber aumentado
hecho artificial tendríamos que decir que hubo apreciablemente.
un cambio aún mayor en el criterio de diagnósti- Otra explicación podría ser que ha habido un
co utilizado por los patólogos que en el utilizado aumento en la tasa de letalidad. De nuevo no
por los clínicos, o que había ocurrido un cambio hemos podido probar esto directamente, pero
en el tipo de casos remitidos a los forenses. es notable que la proporción de defunciones
Por lo tanto, concluímos que el aumento en la por asma entre los 5 y los 34 años de edad que
mortalidad atribuida al asma entre los 5 y los 34 fueron certificadas por forenses aumentó del
años de edad es, en gran parte, real y representa 35% en 1959 al 55% en 1966. La proporción
un verdadero aumento en el número anual de de defunciones por todas las causas que fueron
defunciones debidas a esta enfermedad. certificadas por forenses durante este período
no está disponible de forma separada para los
DOS EXPLICACIONES diferentes grupos de edad, pero no hay razón
para suponer que la proporción ha aumentado
Una explicación del verdadero aumento en en forma diferente en este grupo de edad, y
la mortalidad podría ser que el número de pa- para todas las edades ha permanecido aproxi-
cientes que sufren de asma ha aumentado. Esto madamente en el 10%. Por lo tanto, parece pro-
no puede comprobarse directamente, pero se bable que ha cambiado el modo de defunción
puede obtener una indicación de su certeza al por asma en edades jóvenes. A falta de datos
comparar la frecuencia con la que los pacientes que demuestren lo contrario, parece que la ex-
han consultado a sus médicos de cabecera. De plicación más probable es que el aumento de la
1955 a 1956 el Colegio Real de Médicos Gene- tasa de letalidad ha producido un aumento de
rales, en cooperación con el Registro Civil, reu- la tasa de mortalidad, y así lo hemos aceptado
nieron datos de morbilidad por varias enferme- como una hipótesis de trabajo.
dades, incluyendo el asma (8), y datos similares
fueron puestos a nuestra disposición de 1961 a RIESGO AMBIENTAL
1966 sobre un grupo seleccionado de consultas
que abarcan unos 20.000 pacientes (Cuadro 6). Varios factores podrían ser responsables. Los
De hecho, durante este período de 10 años el cambios en la prevalencia de riesgos ambientales
número de episodios de asma que necesitaron pueden causar que los pacientes con asma se
consulta médica tendió a disminuir en las edades vean afectados con mayor gravedad y por lo
de 5 a 14 años y a mantenerse casi constante en tanto tener como consecuencia un aumento en
la mortalidad. Alternativamente, nuevos méto- el paciente haya estado bajo tratamiento durante
dos de tratamiento de los pacientes con asma varios años. Una correlación mucho más estrecha
podrían producir un alivio sintomático tempo- se obtiene con el uso de aerosoles a presión que
ral, pero podrían aumentar los riesgos de morir contienen simpatomiméticos. Estos se introduje-
más adelante a causa de la enfermedad. ron en Inglaterra y Gales en 1960 y comenzaron
Estudios de morbilidad en Nueva Orleans (Es- a obtener una gran aceptación en 1961; y se estima
tados Unidos) sugieren que el asma puede alcan- que en los cinco años siguientes su consumo au-
zar niveles epidemiológicos bajo condiciones es- mentó más de cuatro veces (Ministerio de Salud,
pecíficas de contaminación atmosférica (9), pero datos inéditos). La estrecha correlación justifica
es difícil creer que esto podría ser un factor en la realización de una encuesta sobre el posible
Inglaterra. Ciertamente, el aumento no puede efecto perjudicial de las preparaciones, pero una
deberse a la contaminación por humos, ya que correlación temporal de este tipo por sí misma es
esta ha disminuido en las ciudades inglesas du- una base pobre para sacar conclusiones sobre
rante la última década, ni tampoco podría atri- causa y efecto.
buirse a la contaminación por gases sulfúricos, Si cualquiera de estas formas de tratamiento
que ha permanecido aproximadamente cons- ha de considerarse como una posible causa de
tante (10). El tráfico de vehículos de motor ha un aumento en la tasa de mortalidad, habrá que
aumentado considerablemente, y uno de los hacer una encuesta sobre el porqué no ha tenido
componentes del humo de los motores puede un efecto similar en otros países donde también
haber tenido un efecto perjudicial. Sin embargo, se han utilizado extensamente. Sin embargo,
si esto fuera el caso, se esperaría una diferencia puede que un gran aumento en la mortalidad
considerable en la mortalidad entre las zonas no haya sido registrado en algunos de aquellos
urbanas y las rurales, y no hemos logrado encon- países donde inicialmente la mortalidad por
trar ninguna prueba de esto en los datos de mor- asma era mucho menor que en Gran Bretaña,
talidad nacional para 1966. La tasa de mortalidad porque muertes similares han sido y aún son
fue de 2,0 por 100.000 personas entre los 5 y los atribuidas a otras causas. En Nueva Zelandia, el
34 años de edad en grandes zonas urbanas, de tamaño de la población es tan pequeño que fac-
3,0 en zonas urbanas con más de 100.000 habitan- tores fortuitos pueden obscurecer la evidencia
tes, de 2,2 en zonas urbanas con menos de 50.000 incluso de un aumento considerable del riesgo.
habitantes, y de 1,9 en distritos rurales. Sin embargo, es de destacar que desde 1959 se
Otros riesgos ambientales se relacionan con el ha registrado extensamente y en todo el mundo
hábito de fumar y el empleo, pero estos no pueden un aumento en la mortalidad entre los 10 y los
ser responsables de los cambios que característica- 19 años de edad. A estas edades los niños han
mente se han observado en ambos sexos entre los comenzado a asumir un comportamiento inde-
10 y los 14 años de edad. pendiente y pueden estar particularmente pro-
pensos a usar indebidamente un tratamiento de
automedicación.
NUEVOS MÉTODOS DE TRATAMIENTO
El brote más terrible de cólera ocurrido en posteriores me demostraron que no había otras
este reino, probablemente sea el que sucedió en circunstancias o agentes comunes, que pudie-
la calle Broad (Golden Square) y las contiguas ran explicar el rápido incremento circunscrito
a esta, hace pocas semanas. A 250 yardas del a una localidad y su no diseminación a otras,
lugar donde la calle Cambridge se une con la excepto el agua de la bomba antes mencionada.
calle Broad, sucedieron 500 casos fatales de có- Encontré también que la cantidad de impureza
lera en el lapso de 10 días. Esta mortalidad tan orgánica del agua, en forma de partículas blan-
elevada en una área tan pequeña nunca había cas, visibles a simple vista cuando se examinaba
ocurrido en el país, ni aun en tiempo de la peste; de cerca, varió en los dos días siguientes; esto
su aparición fue rapidísima y gran número de me hizo suponer que al iniciarse el brote, el agua
casos terminaron con la muerte en cuestión de estaba aún más impura. Me decidí a solicitar
horas. La mortalidad con toda seguridad hu- permiso a la Oficina General de Registro, para
biese sido más grande si la población no huye elaborar una lista de todos los muertos por có-
del lugar, los primeros en escapar fueron los lera, en los subdistritos de Golden Square: Calles
que vivían en posadas, después fueron los de Berwick, Sta. Ana y Soho, durante la semana
las demás casas; abandonaron sus muebles y que terminó el 2 de septiembre, la que me fue
enseres que trasladaron después de encontrar proporcionada amablemente. En los tres subdis-
un lugar donde colocarlos. Muchas casas fueron tritos se registraron durante esa semana 89
cerradas al morir sus propietarios y también muertes; de estas, solo seis ocurrieron en los
gran número de comerciantes mandaron fuera cuatro primeros días de la semana y cuatro el
a sus familiares; así, en menos de seis días des- jueves 31 de agosto; las restantes 79, el viernes
pués de iniciado el brote, las calles más atacadas y el sábado. Así, tuve que considerar que el brote
estaban desiertas, con tan solo una cuarta parte se había iniciado el jueves e investigué cuidado-
de sus habitantes. samente las 83 muertes ocurridas los tres últimos
Hubo unos pocos casos de cólera en los últi- días de la semana.
mos días de agosto entre los vecinos de la calle Examinando el área, encontré que casi todas
Broad (en Golden Square); el brote que se ini- las muertes habían ocurrido en las casas cerca-
ció la noche entre el 31 de agosto y el lo. de nas al pozo de la calle Broad, y que solo 10
septiembre fue, lo mismo que en otros ejemplos muertes habían sucedido en casas más cercanas
semejantes, solo un violento aumento de la en- a los pozos de otras calles. En cinco de estos
fermedad. Tan pronto me enteré de la exis- casos, los familiares del fallecido me informaron
tencia y propagación del cólera pensé en la que siempre acarreaban el agua del pozo de la
contaminación del agua en el pozo de bomba calle Broad, ya que así lo preferían, no obstante
más frecuentado de la calle Broad, que está si- tener otros pozos más cercanos a sus domicilios.
tuado cerca de la unión con la calle Cambridge; Otros tres de estos casos fueron niños que asis-
pero al examinar el agua en la tarde del 3 de tían a una escuela cercana al pozo mencionado,
septiembre, encontré tan pequeñas impurezas en dos de ellos se confirmó que tomaron de esta
de naturaleza orgánica, que rechacé el llegar a agua y los padres del tercero pensaron que su
una conclusión. Sin embargo, investigaciones hijo también la tomó. Las otras dos muertes
ocurridas en el distrito lejano del pozo men-
Fuente: Extracto de Estudios de Snow sobre el cólera. E.
cionado, representan la mortalidad por cólera
Gurney Clark y Anna Gelman. En: Taller de Introducción a la ocurrida antes de que el brote se iniciara.
Investigación Epidemiológica, Vol. 2, Ejercicios del Colegio Al revisar las muertes ocurridas en los alre-
Médico de Nueva York. Traducción y adaptación de Dionisio
Aceves Saínos, Xochimilco, México, Universidad Nacional dedores del pozo Broad, me informaron que 61
Autónoma Metropolitana, 1981. de los que murieron tomaban agua del referido
446
Snow 447
pozo, ya de una manera constante, u ocasional- su periferia, los trabajadores muertos hubieran
mente. En seis casos no pude recoger ninguna sido más de 100.
información al respecto, ya que las personas co- Hay una fábrica de cerveza en la calle Broad,
nectadas con los fallecidos habían partido hacia cerca del pozo, ninguno de cuyos trabajadores
otros lugares; y en otros seis casos me informé murió de cólera; al enterarme de esto acudí al
que las personas muertas no tomaron agua de señor Huggins, propietario de la fábrica, quien
ese pozo antes de enfermar. me informó tener cerca de 70 hombres traba-
La investigación demostró que no hubo au- jando en la cervecería, de los cuales ninguno
mento u otros brotes de cólera en esta parte de sufrió de cólera cuando menos en forma severa,
Londres, excepto en las personas que tenían el y solamente dos se sintieron levemente indis-
hábito de tomar el agua del pozo mencionado. puestos cuando el padecimiento prevalecía. Los
En la tarde del jueves 7 de septiembre me hombres eran dotados de una cantidad de licor
entrevisté con el Consejo de Guardias de la Fe- de malta y el señor Huggins cree que no toma-
ligresía de San Jaime, y les expuse y expliqué las ban agua para nada y que tampoco usaban la
circunstancias. Como resultado de lo que les proveniente del pozo de esa calle. Hay un pozo
dije, el manubrio de la bomba del pozo fue clau- profundo en la cervecería, que además consume
surado al día siguiente. agua del Río Nuevo.
Hay algunos hechos que pueden tomarse en En una fábrica de fulminantes en el número
cuenta para un pequeño número de los casos 37 de la calle Broad, donde trabajan cerca de
relatados, pues aun cuando se cree que no to- 200 empleados, existen dos toneles en los terre-
maron el agua del pozo de la calle Broad, pu- nos de la fábrica que siempre se surten con agua
dieron haberlo hecho de muchas maneras sin del pozo de esa calle y la toman los que quieran;
que sus parientes o amigos se dieran cuenta, ya 18 trabajadores que la tomaban murieron de
que el agua se usó para mezclarla con otras sus- cólera en sus propias casas, 16 hombres y dos
tancias en todos los establecimientos públicos de mujeres.
los alrededores, como restaurantes y cafeterías. El doctor Fraser fue el primero en llamar mi
La encargada de una cafetería del barrio, fre- atención sobre los hechos siguientes, que son
cuentada por mecánicos, me informó (el 6 de quizás los más significativos en probar relación
septiembre) que el agua del pozo fue servida entre el pozo de la calle Broad y el brote de
durante la cena, ya que ella misma tuvo el cui- cólera. En la "Lista Semanal de Nacimientos y
dado de hacerlo para nueve de sus clientes que Defunciones" de septiembre 9, hay registrada
murieron. El agua del pozo también se vendió una defunción ocurrida en el Distrito de
en varias tiendas pequeñas mezclada con una Hampstead: "en West End, el 2 de septiembre,
cucharada de polvo efervescente, con el nombre la viuda de un trabajador [fabricante] de fulmi-
de "Sherbet"; pudo haberse distribuido también nantes, de 59 años, sufrió diarrea dos horas y
de varias otras maneras que yo ignoro. El pozo cólera epidémica 16 horas.
fue frecuentado mucho más que de costumbre, Un hijo de la señora, me informó que ella
y más aún que cualquier [pozo] de los otros ba- estuvo ausente del vecindario de la calle Broad
rrios populosos de Londres. por muchos meses, pero que le gustaba el agua
Algunos hechos apoyan lo expuesto sobre del pozo de esa calle, la cual recibía en una bo-
este brote de cólera y deben ser mencionados. tella grande que diariamente le llevaban en una
Una fábrica en la calle Polonia se encuentra ro- carreta. Recibió agua del pozo el jueves 31 de
deada en más de sus tres cuartas partes por casas agosto, la bebió por la tarde, el cólera la atacó
donde ocurrieron las defunciones por cólera, la tarde del viernes y murió el sábado; estos
pero a pesar de tener 535 operarios, solo cinco datos se sacaron del registro de su muerte. Una
murieron de cólera; otras muertes ocurrieron sobrina que estaba de visita en casa de la señora,
en personas admitidas después de haber sido también tomó de esa agua; después regresó a
atacadas. La fábrica tiene un pozo en sus propios su casa que estaba situada en la parte alta y libre
terrenos, además del abastecimiento que les pro- del cólera en Islington; fue atacada de cólera y
porciona la Gran Unión de Abastecimientos de también murió. En ese tiempo no había cólera
Agua; los operarios nunca mandan por agua al en el West End ni en el distrito donde murió la
pozo Broad. Si la mortalidad en la fábrica hu- sobrina. J u n t o con ellas, solo una criada tomó
biese sido igual a la de las calles inmediatas en de esta agua en West End (Hampstead) y no
448 Parte III: Investigación etiológica
zas hubiesen podido penetrar, así pues, por las parente y recién sacada del pozo. Optó por no
condiciones físicas encontradas no se puede de- bebería. Su asistente el señor Prince que acarreó
terminar cómo se contaminó el agua. Entiendo el agua, también notó que olía mal. Una criada
que el pozo tiene una profundidad de 28 a 30 del señor Gould que tomaba agua del pozo todos
pies, y que atraviesa por una capa de grava en los días, bebió una buena cantidad el 31 de agos-
su superficie y otra de arcilla en el fondo. El to, enfermó de cólera en las primeras horas del
drenaje corre a unas cuantas yardas del pozo y lo. de septiembre y terminó recuperándose.
a 22 pies de profundidad. El agua del pozo, No puedo asegurar si las impurezas del agua
como ya lo dije antes, contenía impurezas or- provenían del alcantarillado o el drenaje que
gánicas en forma de partículas blancas visibles había en el barrio. Fui informado por un emi-
fácilmente cuando se inspeccionaba el agua de nente ingeniero que mientras una coladera en
cerca. El doctor Hassall, quien era muy com- terreno arcilloso requiere ser vaciada para lim-
petente para examinar muestras del agua al pieza cada seis u ocho meses, un albañal en arena
microscopio, me comunicó que dichas partículas o grava puede permanecer sin vaciarse hasta
no tenían estructura orgánica y que pensaba veinte años, ya que las materias solubles se filtran
provenían de la descomposición de otra sustan- hacia el terreno que lo rodea. Como ya habían
cia. Encontró en el agua un gran número de ocurrido algunas muertes por cólera no muy
animalillos ovales muy pequeños a los que no lejos del pozo antes que apareciera el brote, es
dio importancia, excepto para probar que el posible que las evacuaciones de estos enfermos
agua contenía materia orgánica en la que vivían. contaminaran el agua y contribuyeran así con
El agua también contenía gran cantidad de clo- los otros hechos ya mencionados, a la aparición
ruros que indicaban sin duda la impureza de de la epidemia. Algo muy importante con res-
los manantiales que surtían el pozo. El señor pecto al agua de este pozo, fue que casi todos
Eley, quien hacía fulminantes en el número 37 quienes la bebían creían estaba pura, ya que en
de la calle Broad, me informó que desde hacía efecto contenía menos impurezas aparentes que
dos días había notado que el agua olía y sabía las aguas de otros pozos de la misma feligresía,
mal. Esto como ya dije antes, es característico que no participaron en la propagación de la
del agua contaminada por el alcantarillado. Otra enfermedad. A raíz de esta epidemia debemos
persona observó durante meses que se formaba concluir que la cantidad de materia mórbida
una película sobre la superficie del agua cuando necesaria para producir el cólera es inconcebi-
se le mantenía inerte algunas horas. blemente pequeña y que los pozos de bombeo
Investigué con varias personas si habían no- superficiales de una localiddad no pueden ser
tado algún cambio en el agua, relacionado con desechados como sospechosos en un brote, cual-
la aparición de la epidemia, su contestación fue quiera que sea la calidad que se reconozca a su
negativa. Posteriormente encontré sobre este agua.
punto, una información importante proporcio- Lo más probable es que el agua del Pozo Broad
nada por el señor Gould, eminente ornitólogo, se contaminó con las evacuaciones de enfermos
que vivía cerca del pozo Broad y habitualmente de cólera y produjo así la terrible epidemia en la
tomaba de su agua. Estaba fuera del pueblo feligresía de San Jaime; no hay otra circunstancia
cuando se inició la epidemia, regresó a su casa el que explique más ampliamente lo sucedido, aun
sábado por la mañana (2 de septiembre) e inme- cuando puedan adoptarse varias hipótesis sobre
diatamente mandó por agua, sorprendiéndose la naturaleza y causas de la enfermedad...
al encontrar que olía mal a pesar que era trans-
INFECCIONES ESTREPTOCOCICAS
TRANSMITIDAS POR LA LECHE1
Dos miembros de la División de Enfermeda- tes de la lechería implicada y entre los clientes
des Transmisibles del Departamento Estatal de de todas las demás lecherías.
Salud de Nueva York, realizaron observaciones Los esfuerzos para determinar la fuente de
clínicas y epidemiológicas detalladas sobre siete contaminación del abastecimiento de leche con-
epidemias de infecciones estreptocócicas trans- dujeron en seis de las siete epidemias al descu-
mitidas por la leche, que comprendían 1.529 brimiento de mastitis aguda entre los miembros
casos y 24 defunciones ocurridos durante un de los rebaños productores. El microorganismo
período de tres años (1934-1936). Tres de las aislado en la leche producida por las vacas que
epidemias estudiadas, que constaban de 806 ca- padecían de mastitis resultó ser en cada caso un
sos y 16 defunciones, fueron clasificadas clínica- estreptococo hemolítico del tipo normalmente
mente como escarlatina, y cuatro, con 723 casos asociado con la infección humana (el Grupo A
y ocho defunciones, se clasificaron como angina de Lancefield) (1, 2), y era indistinguible del
séptica. Se realizó un análisis de los datos obte- microorganismo aislado en los cultivos de gar-
nidos durante la investigación de estas siete ganta, obtenidos de casos típicos observados en
epidemias, con referencia especial a las caracte- la misma epidemia. En cinco de los siete brotes,
rísticas clínicas e inmunológicas de las infeccio- se encontró que se habían producido casos agu-
nes estreptocócicas observadas. dos, o enfermedades recientes, fuertemente in-
Todas las epidemias ocurrieron en pueblos dicativas de infección por estreptococo hemolí-
de menos de 6.000 habitantes, y en cada caso tico entre los lecheros o los manipuladores de
el origen de la leche implicada fue leche cruda leche relacionados con los rebaños productores,
o nata. En cada brote se observaron las carac- así como que la fecha del inicio de la infección
terísticas, generalmente aceptadas, que iden- en los manipuladores de leche siempre precedía
tifican las epidemias transmitidas por la leche. al desarrollo de la mastitis aguda en las vacas.
Todas las epidemias tuvieron un carácter explo- En la única epidemia en la que el examen del
sivo; la eliminación o pasteurización del abas- rebaño productor no reveló ningún caso de mas-
tecimiento de leche implicada en cada brote fue titis aguda se descubrió que la leche había sido
seguida por una reducción notable en la inci- embotellada y tapada a mano por una persona
dencia de casos. Como muestra el Cuadro 1, que padecía de angina aguda.
cada epidemia se caracterizó por una distri- En los brotes transmitidos por la leche, es
bución por edad típica de los brotes transmi- poco evidente la transmisión de la infección
tidos por la leche ya que hubo una proporción por estreptococo mediante contacto personal.
mayor de casos entre los adultos que entre los Esta falta de comprobación se debe probable-
niños. En cada epidemia, la gran mayoría de mente a la exposición casi universal de los miem-
los casos ocurrió entre los clientes de una sola bros de las familias que utilizan el abastecimiento
lechería, como se observa en el Cuadro 1 donde de leche contaminada, lo que conduce a la infec-
se muestran las tasas de morbilidad, por cada ción simultánea de casi todas las personas sus-
100 cuartos de galón de leche, entre los clien- ceptibles que viven en la casa. En dos de las
epidemias estudiadas, una de escarlatina y otra
de angina séptica, había un número considera-
Fuente: American Journal of Public Health 27:1259-1266,
1937.
ble de ejemplos en los que el caso original en la
t r a b a j o presentado ante la Sección de Epidemiología de familia era un trabajador de una fábrica donde
la Asociación Americana de Salud Pública en su 66 a Reunión la leche implicada era servida normalmente
Anual, Nueva York, N.Y., 6 de octubre de 1937.
2
División de Enfermedades Transmisibles, Departamento pero cuyos contactos familiares no estaban ex-
Estatal de Salud, Albany, Nueva York, E.U.A. puestos a esa leche. En estas familias, existían
450
Stebbins et al. 451
Escarlatina:
Owego 532 8 71,4 145,0 5,9
Wellsville 201 6 68,8 27,2 1,1
Red Creek 13 2 69,8 45,0 2,5
Angina séptica:
Baldwinsville 500 7 75,3 107,1 4,3
Corfú 112 0 75,0 88,7 8,2
Dryden 56 1 87,5 62,4 1,9
Waterloo 55 0 70,7 51,0 0,3
Cuadro 2. Tasas de ataque secundario específicas por edad entre los contactos
familiares 1) en una epidemia de escarlatina transmitida por contacto y 2) en una
epidemia de escarlatina transmitida por la leche, en la que el primer caso se
presentó en un consumidor del abastecimiento de leche implicado, pero en la que
los miembros de la familia no habían consumido la leche implicada.
Epidemia Epidemia
Grupos de Personas No. de Personas No. de por causada por
edad expuestas casos expuestas casos contacto la leche
No. de No. de
Complicaciones casos Porcentaje casos Porcentaje
los diferentes factores que podrían influir sobre la lechería implicada en la epidemia de escar-
la susceptibilidad a la infección. No había datos latina de Owego. Las tasas de ataque variaban
de la diferencia de susceptibilidad a la infección directamente con la cantidad de leche consumi-
según el sexo. La distribución de los casos por da, independientemente de la edad de las per-
edad correspondía exactamente a la distribu- sonas expuestas. Los datos del censo de leche
ción por edad de la población de la comunidad en las otras epidemias estudiadas, tanto las de
en la que se presentó la epidemia concreta, lo escarlatina como las de angina séptica, mos-
que indicó que no había diferencia en la sus- traron el mismo aumento en la probabilidad de
ceptibilidad según la edad, ni en las epidemias infección con el aumento del consumo de leche.
de escarlatina ni en las de angina séptica. Se ha creído generalmente que la escarlatina
No obstante, la cantidad de materia infec- produce inmunidad posterior a la infección en
ciosa consumida influyó en la probabilidad de una proporción considerable de las personas
contraer la infección. En cuatro epidemias, se afectadas, pero no se ha considerado probable
efectuó un censo de leche, del pueblo entero que la escarlatina produzca inmunidad a la
en el que sucedió la epidemia, o en una mues- angina séptica. El efecto de un ataque previo
tra aleatoria de la población, y se obtuvieron de escarlatina sobre la susceptibilidad a la es-
datos acerca de los abastecimientos de leche ha- carlatina o a la angina séptica fue estudiado
bituales y secundarios de las familias, junto con por medio de las tasas de ataque de la familia.
información sobre la cantidad de leche consu- Las tasas de ataque por edad y según la historia
mida diariamente por cada individuo. El Cua- previa de escarlatina, entre las personas que
dro 4 muestra las tasas de ataque según la can- vivían en las casas en las que ocurrieron uno
tidad de leche consumida entre los clientes de o más casos, se presentan en el Cuadro 5 para
Cuadro 5. Tasas de ataque según la edad y la historia previa de escarlatina entre las personas que viven
en familias donde ocurrieron uno o más casos en las epidemias de escarlatina, en Owego, Wellsville y
Red Creek, y de angina séptica en Dryden y Waterloo, transmitidas por la leche.
Escarlatina Sin escarlatina Tasa de ataque Escarlatina Sin escarlatina Tasa de ataque
previa previa % previa previa
Cuadro 6. Porcentaje de pruebas de sensibilidad cutánea negativas,3 según la edad y la historia de ataque
durante las epidemias de escarlatina en Owego y Wellsville, y de angina séptica en Baldwinsville y
Corfú, transmitidas por la leche.
% %
Enfermo No enfermo neicativo Enfermo No enfermo negativo
No. No. No. No. No. No. No. No. No. No.
Grupos de anali- nega- anali- nega- En- en- anali- nega- anali- nega- En- en-
edad zado tivo zado tivo fermo fermo zado tivo zado tivo fermo fermo
0-14 112 82 1.052 361 73,2 34,3 121 50 412 145 41,3 35,2
15 y más 164 142 410 193 86,6 47,1 116 61 190 100 52,6
52,6
Total 276 224 1.462 554 81,2 37,9 237 111 602 245 46,8
40,7
a
Cepa Nueva York 5.
Stebbins et al. 455
escarlatina transmitidas por la leche que hemos población general, lo que indica una correlación
estudiado, se observó una disminución en la in- positiva entre la sensibilidad, determinada por
cidencia de la erupción a medida que aumentaba la prueba cutánea, y el desarrollo de erupción.
la edad, bastante similar la disminución de la
sensibilidad cutánea de cutánea determinada
por la prueba cutánea entre la población general RESUMEN Y CONCLUSIONES
(Cuadro 8). La Figura 1 presenta gráficamente
el porcentaje de casos con erupción, por edad, Se realizó un análisis de 1.529 casos de infec-
en las epidemias estudiadas de escarlatina trans- ción por estreptococos en el Estado de Nueva
mitida por la leche, y el porcentaje de pruebas York en siete epidemias durante el período de
cutáneas positivas, por edad, observado entre la 1934 a 1936. Se estableció sin lugar a dudas que
70
60
50
LU
O 40
o
ü- 30
20
10
0 -J_ -L.
10 20 30 40 50 y más
EDAD EN AÑOS
cada brote fue transmitido por la leche. En seis producir poca o ninguna inmunidad para un
de las siete epidemias, se demostró que la fuente ataque de la infección por estreptococos trans-
de la contaminación del abastecimiento de leche mitidos por la leche, pero sí redujo conside-
era una vaca que padecía de mastitis aguda cau- rablemente la probabilidad de desarrollar una
sada por un estreptococo hemolítico del tipo erupción de escarlatina.
asociado normalmente con la infección humana El efecto de un ataque de escarlatina o angina
(el Grupo A de Lancefield) (1, 2) y había al séptica transmitida por la leche sobre la sensibi-
menos indicios en cada caso de una fuente hu- lidad cutánea a la toxina estándar de estrepto-
mana de la infección bovina. coco fue analizado en las comunidades en las
En las epidemias de escarlatina y de angina que se produjeron epidemias, y se observó una
séptica hubo evidencia de transmisión por con- sensibilidad cutánea reducida después de la es-
tacto personal, comparable a la observada en las carlatina transmitida por la leche, comparable
epidemias de escarlatina por contacto. con la observada después de la escarlatina trans-
La presencia de erupción fue la única carac- mitida por contacto, pero no se observó reduc-
terística notable entre los casos producidos en ción de la sensibilidad cutánea después de una
epidemias clasificadas como escarlatina o como angina séptica.
angina séptica. Todas las demás características Puesto que un ataque previo de escarlatina
clínicas, incluidos la frecuencia y el tipo de com- no evitó ataques posteriores, pero sí redujo la
plicaciones, fueron prácticamente las mismas. incidencia de la erupción, y puesto que las per-
Se estudió el efecto de varios factores que sonas recuperadas de la escarlatina mostraron
podría esperarse que influyeran en la suscep- una proporción mayor de pruebas cutáneas
tibilidad a la infección. No se encontró ningu- negativas, parece probable que una prueba
na indicación de selección por edad o sexo. La intradérmica con una toxina estándar de estrep-
dosis de materia infecciosa parecía ser un factor tococo mida la susceptibilidad a las manifestacio-
importante para determinar si un individuo nes cutáneas de escarlatina, pero no indique la
concreto, enfermaba o no. susceptibilidad a otras manifestaciones más im-
Un ataque anterior de escarlatina parecía portantes de la enfermedad. Esta observación
Stebbins et ai 457
Durante los primeros seis meses de 1941 apa- evidente después de una midriasis, cuando el
reció en Sydney un número inusitado de casos borde pupilar aparecía como una banda pla-
de catarata congénita. Desde entonces, se han na y oscura, aparentemente desprovista de todo
notificado casos similares que se presentaron estroma del iris.
durante el mismo período en lugares de Aus- Resultó difícil conseguir una midriasis com-
tralia muy separados entre sí. Su frecuencia, pleta; según mi experiencia, variaba desde la
características y distribución llevaron a realizar mitad hasta las tres cuartas partes de la normal.
una investigación más exhaustiva de ese fenó- Además, muchos de los enfermos mostraban in-
meno. En el presente artículo se intenta llamar tolerancia a la atropina, en cuyos casos fue nece-
la atención sobre algunas de las características sario confiar en repetidas instilaciones de homa-
más importantes de lo que podría considerarse tropina para mantener la midriasis.
una epidemia leve.
Varios investigadores de Nueva Gales del Cataratas. Con la pupila no dilatada, las opaci-
Sur, Victoria y Queensland, que estudiaron dades ocupaban totalmente la zona pupilar. Des-
numerosos casos me proporcionaron datos que, pués de la dilatación, las opacidades aparecían
en general, concuerdan de forma muy cercana densamente blancas —a veces hasta de un color
con las características generales observadas en perlado— en el área central, con una pequeña
mi propia serie de casos, en la cual se basa la zona aparentemente clara entre esta y el borde
siguiente descripción. El número total de casos pupilar del iris. Un examen más detallado reveló
incluidos aquí es 78, de los cuales 13 han sido en esta zona una opacidad menos densa de as-
tratados por mí, más siete que he observado pecto nuboso y, fuera de esta, solo un anillo
de los incluidos en las listas de mis colegas. estrecho a través del cual se podía obtener un
reflejo rojo.
DESCRIPCIÓN GENERAL Y El proceso de catarata parecía haber afectado
CARACTERÍSTICAS ESPECIALES todos los estratos del cristalino, salvo los más
exteriores, y se consideró que había comenzado
El primer hecho notable es que las cataratas, en los primeros momentos de la vida del em-
generalmente bilaterales, se manifestaban des- brión. En general, la catarata estaba situada de
de el nacimiento como opacidades blancas y forma simétrica, aunque en unos pocos casos
densas, que ocupaban completamente la zona estaba algo excéntrica —en estos había mayor
pupilar. La mayoría de los bebés eran pequeños, conservación de fibras de la parte inferior de la
mal nutridos y difíciles de alimentar, razón por zona periférica. A pesar de que el aspecto gene-
la cual muchos de ellos estuvieron bajo control ral era similar en todos los casos, se observaron
pediátrico antes de que fueran atendidos por dos tipos principales según el carácter de la ca-
un oftalmólogo. Se descubrió que muchos pade- tarata. En uno, el contraste entre el área central
cían un defecto cardíaco que, como se explicará —más grande, densa y blanca— y la zona peri-
después, afectaba de forma adversa al estudio férica —más pequeña y nubosa— era muy mar-
completo del cristalino y en algunos casos al cado; en el otro, la densidad de la catarata era
tratamiento. La reacción pupilar a la luz era más uniforme en todas partes y de un grado
débil y lenta; en algunos casos los iris presen- intermedio entre las dos zonas del otro tipo.
taban un aspecto algo atrófico. Esto era más Esta distinción fue confirmada por los resulta-
dos inmediatos de intervenciones quirúrgicas.
Cuando se realizó la punción en casos del primer
Fuente: Transactions of the Ophthalmological Society of Aus- tipo, la parte central blanca y densa resultó difí-
tralia 3:35-46, 1941. cil de dividir y a veces se desprendió como un
458
Gregg 459
disco sólido. En otros casos parecía como si el Variaciones. Un caso de mi serie tuvo un interés
cristalino completo fuera apartado por la aguja; particular. Se trataba de un bebé de tres semanas
en este grupo se retrasó la posterior absorción. que me fue enviado con un diagnóstico de que-
En el segundo tipo, la discisión era más fácil ratitis bilateral. Las córneas estaban totalmente
de efectuar y la absorción era regular y unifor- blancas al nacimiento y ambos padres se habían
memente progresiva. En uno de los casos que sometido a una prueba de Wassermann con re-
asistí, ambos tipos estaban presentes, el primer sultados negativos. Durante el examen, observé
tipo en el ojo derecho y el segundo en el izquier- una sombra corneal peculiar, más densa en el
do. En mi opinión, estas diferencias y las descri- centro que en la periferia. El iris era apenas
tas por otros observadores se deben simple- visible a través de esta sombra en la zona perifé-
mente a una variación en la intensidad y dura- rica. La tensión era normal y no había inflama-
ción de acción del mismo factor nocivo. ción. Recomendé un nuevo examen bajo aneste-
Según creo, el aspecto de la catarata no corres- sia; este se realizó dos semanas más tarde. Enton-
pondía exactamente con ninguno de los nume- ces, las córneas se habían aclarado y las cataratas
rosos tipos morfológicos de opacidades lenticu- blancas típicas se manifestaban en las áreas pu-
lares congénitas y evolutivas descritas anterior- pilares. Posteriormente, este niño se puso muy
mente. No quiero añadir nada a lo que Duke enfermo y no pude operar hasta hace algunas
Eider (1) ha definido "la confusión que ha resul- semanas. En la operación, la midriasis era más
tado del entusiasmo de varios observadores en extensa de lo normal en estos casos y las cataratas
la multiplicación de tipos que difieren muy poco fueron las mayores observadas en esta serie.
en su patología esencial y varían solamente en Otros dos casos con implicación corneal simi-
su forma y posición". Por lo tanto, solo denomi- lar han sido observados por A. Odillo Maher y
naré a esta catarata como subtotal. Otras des- por H. E. Robinson, respectivamente. La impli-
cripciones contenidas en las notas de mis colegas cación era unilateral en el caso de Maher, y bi-
sobre sus casos han sido: nuclear central, com- lateral en el de Robinson. En estos casos aparen-
pleta, discoide, nuclear plus, polar anterior, cen- temente había ocurrido alguna interferencia
tral densa con aditamentos, perlada completa, transitoria en la nutrición de la córnea. El caso
madura y totalmente laminar. En 16 casos de la de Maher también es interesante debido a que
serie total estudiada, la catarata era unilateral. la madre desarrolló catarata durante el emba-
razo a la edad de 27 años; este es el único caso
Visión. En todos los casos, la reacción a la luz de toda la serie con una historia familiar de
era buena; los niños parecían seguir fácilmente catarata.
cualquier movimiento del estímulo luminoso. En otro caso, relatado por S. R. Gerstman,
había "una subluxación bilateral de los cristali-
Nistagmus. En los enfermos de menos edad nos, cataratas maduras, acompañadas por arac-
no se observó nistagmus, pero se manifestaba nodactilia y una gran fontanela. La región de
en los bebés mayores o en los casos en los cua- las caderas parecía normal".
les había que demorar el tratamiento. Los mo- Otras complicaciones registradas han sido: fi-
vimientos eran abruptos, espasmódicos y errá- sura palatina, en un caso; estenosis congénita
ticos, y no parecían de nistagmus auténtico. Se del conducto nasolagrimal, en tres casos, calca-
trataba de un movimiento penetrante de los glo- neovaro, en un caso; aunque no se conoce con
bos oculares e indicaba la ausencia de cualquier seguridad si esto está por encima de la incidencia
desarrollo de la fijación. En mis propios casos, media en cualquier grupo de lactantes de nú-
siempre se presentaba si se había diferido el mero similar.
tratamiento más allá de la edad de tres meses.
En un caso, en el cual los padres habían demo- Casos monoculares. Los casos monoculares me-
rado la operación para intentar otro tipo de tra- recen una consideración especial. Se han regis-
tamiento sobre el cual se habían informado, se trado 16 casos, en 10 de los cuales se ha descrito
desarrolló antes de que consintieran en la ope- microftalmía definitiva.
ración; en otro, se desarrolló después de la ope- En uno de mis casos —había tres en total— la
ración durante el proceso de absorción. Otros catarata fue observada por la madre cuando el
investigadores observaron nistagmus durante el niño ya tenía siete semanas de edad, aunque ella
período preoperatorio. afirmó que podría haberse manifestado con an-
460 Parte III: Investigación etiológica
terioridad a esa fecha. El ojo afectado era defini- ratas monoculares que es aconsejable prestar
tivamente microftálmico y el examen del otro más atención al tamaño de los ojos en los casos
ojo bajo midriasis reveló un gran área pálida binoculares. ¿No sería posible que ambos ojos
con alguna pigmentación dispersa en la mitad fueran más pequeños de lo normal y que esta
inferior del fundus, que sugería un coloboma. característica pasara inadvertida porque es bila-
En otro caso, la madre facilitó un historial de teral? Más información sobre este aspecto puede
que al nacimiento se había diagnosticado con- obtenerse de las medidas efectuadas durante las
juntivitis en ambos ojos. Ella afirmó que esta autopsias y mediante observación del creci-
inflamación se eliminó con tratamiento al cabo miento posterior de los ojos de los niños vivos.
de tres semanas y que, dos semanas más tarde, En este sentido, son interesantes las siguientes
observó una masa blanca en la pupila izquierda. medidas obtenidas de las autopsias de otros ca-
Si estos datos son exactos, no dudo que las cata- sos en el hospital infantil Royal Alexandra:
ratas estaban presentes al nacimiento en la parte B. S. Edad: cinco meses. Ojo derecho: diáme-
central del cristalino y que fue la opaciflcación tro anteroposterior, 1,5 cm; transverso, 1,7 cm.
final de las fibras más periféricas lo que las hizo Ojo izquierdo: diámetro anteroposterior, 1,4
evidentes. En todos los demás casos, las cataratas cm; transverso, 1,7 cm.
han sido evidentes desde el nacimiento. M. M. Edad: tres meses. Ojo derecho: diáme-
Al describir su caso de catarata monocular del tro anteroposterior, 1,5 cm; transverso, 1,5 cm.
lado izquierdo, la Dra. Aileen Mitchell escribió: Ojo izquierdo: diámetro anteroposterior, 1,6
cm; transverso, 1,6 cm.
No se observó ninguna diferencia en el ta- M. O'S. Edad: cinco meses y medio. Ambos
maño de los ojos cuando el niño tenía siete sema- ojos: diámetro anteroposterior, 1,6 cm; trans-
nas de edad; cuando cumplió cuatro meses, te- verso, 1,8 cm.
nía microftalmía del ojo izquierdo. La madre J. Maude describió un caso como "microftal-
dijo que el ojo se había empequeñecido. El diá- mos bilateral, ojo derecho más pequeño". Según
metro de la córnea derecha era aproximada-
Scammon y Armstrong (2) las medidas medias
mente de 11 mm y el de la córnea izquierda de
8,5 mm. No se detectó nistagmus en el primer del globo ocular al nacimiento son: diámetro
examen, pero este se desarrolló con posteriori- sagital, 17,6 mm; transverso, 17,1 mm; vertical,
dad y era de carácter brusco, con movimientos 16,5 mm. El crecimiento posnatal es mínimo
erráticos de los globos oculares. El fundus del durante los primeros seis meses, pero afirmaron
ojo derecho aparecía pálido y se observaron al- que es probable que las cifras durante este pe-
gunos puntos de pigmento dispersos y de forma ríodo sean demasiado bajas debido a la inclusión
irregular. de casos prematuros.
L. Stanton Cook describió un caso de opaci- Comparadas con estas medidas medias del ojo
dad central monocular del cristalino como "un normal al nacimiento, las cifras anteriormente
defecto evolutivo antes que un tipo tóxico". citadas muestran una disminución importante
Puesto que el niño en cuestión también tenía en el diámetro anteroposterior y la inversa de
un defecto cardíaco congénito, me parece que la relación normal entre las medidas respectivas
es un caso discutible. del diámetro anteroposterior y transverso.
La microftalmía acompañante, observada en En los casos aquí considerados debe recor-
el 66% de los casos, sugiere un efecto inhibitorio darse que muchos de los bebés eran en general
en el desarrollo de los ojos en general. En una de tamaño inferior al normal, por lo cual cual-
autopsia de un caso monocular efectuada en el quier estimación sobre las medidas de sus ojos
hospital infantil Royal Alexandra se registraron debe considerarse en relación con el tamaño ge-
las siguientes medidas. Ojo izquierdo (afectado): neral y peso del bebé.
diámetro anteroposterior, 1,6 cm; transverso,
Corazón. Como se ha mencionado anterior-
1,5 cm. Ojo derecho (no afectado): diámetro
mente, un porcentaje extremadamente alto de
anteroposterior, 1,8 cm; transverso, 1,9 cm.
estos bebés tenían un defecto cardíaco congé-
También se observó que la córnea izquierda era
nito. La Dra. Margaret Harper realizó la si-
más pequeña que la derecha en proporción con
guiente descripción de los ocho casos observados
la variación general en el tamaño de los ojos.
por ella:
Microftalmía. La microftalmía está presente Todos los bebés fueron atendidos debido a
con tanta frecuencia (66%) en los casos de cata- problemas de nutrición y falta de crecimiento.
Gregg 461
Todos tenían síntomas que sugerían un defecto excepto que el ductus arteriosus era claramente
cardíaco, tales como dificultad para mamar; ha- patente.
bía que alimentarlos en la cuna con biberón y
a algunos por sonda. Estaban todos en los gru- Descubrimientos adicionales. En un caso del hos-
pos acianóticos o potencialmente cianóticos de pital infantil Royal Alexandra se produjeron
defectos cardíacos. Ninguno era cianótico. To- otros descubrimientos que merecen ser mencio-
dos tenían un soplo sistólico áspero sobre la base nados aquí:
del corazón y hacia abajo del esternón. Algunos Ambos pulmones tenían un grado considera-
tenían un frémito. Todos tenían signos que su- ble de congestión hipostática en sus bases. En
gerían la continuidad de una condición fetal o todo el resto de los pulmones había un número
de una malformación del corazón. muy grande de puntos hemorrágicos, algunos
Esta condición estaba presente en todos los de los cuales eran confluyentes y cubrían áreas
casos de mi serie, excepto en uno. En la serie considerables. Se detectaron puntos hemorrági-
total, estaba presente en 44 casos; en 11 casos cos en la superficie interior del pericardio y en
la superficie del miocardio. Además, el pericar-
no existe ningún registro de la condición cardía-
dio visceral sobre el aspecto anterosuperior del
ca; en 10 casos se registró como normal o apa- ventrículo izquierdo tenía una "mancha de le-
rentemente normal; en cuatro casos en los cuales che". El riñon derecho estaba situado de tal
no se registró la condición, los niños murieron forma que el uréter penetraba en la pelvis por
en forma repentina; en otro, el bebé estaba des- el costado del riñon, después de pasar a lo largo
nutrido; y en tres casos, según el informe, no de su superficie anterior. El riñon derecho con-
se observaba ningún defecto. sistía en dos lóbulos distintos, el superior era
Las autopsias de tres casos del hospital infantil aproximadamente dos veces mayor que el in-
Royal Alexandra revelaron que el ductus arterio- ferior. Cada lóbulo tenía su propia pelvis por
separado, y el uréter se dividía fuera del ri-
sus, era claramente patente, y tengo entendido
ñon en dos ramificaciones, una a cada lóbulo.
que una condición similar se ha encontrado en Ambos ovarios eran císticos. El útero era de tipo
autopsias efectuadas en otros lugares. Los infor- bicorne.
mes de las autopsias sobre la condición cardíaca
de tres casos del hospital infantil Royal Alexan- Otra complicación observada en algunos casos
dra son como sigue: fue el desarrollo de una condición eccematosa
con escamas secas que afectaba la cara, el cuero
M. O'S.: Había hipertrofia del músculo ventri-
cular: el izquierdo midió 0,9 cm, y el derecho cabelludo y las extremidades, y que era muy
0,5 cm. Algunas hemorragias petequiales fue- resistente al tratamiento.
ron detectadas en la superficie del miocardio.
El endocardio y las válvulas eran normales y Sexo. Entre los enfermos había 33 varones y
todos los septos estaban intactos. No obstante, 35 mujeres; en los otros 10 casos, los informes
el ductus arteriosus era claramente patente. no especificaron el sexo del niño.
B. S.: No había ningún fluido libre en el saco
pericárdico. El corazón estaba hipertrofiado, Defunciones. En esta serie de casos, se han re-
con hipertrofia particular del ventrículo dere- gistrado 15 defunciones. Los detalles sobre el
cho. El ventrículo derecho midió 0,7 cm y el modo o causa de la muerte no estaban disponi-
izquierdo, 0,8 cm. Había algunas hemorragias bles en todos los casos, pero la bronconeumonía
petequiales visibles en la superficie del miocar- ha sido registrada como la causa en varios de
dio y una "mancha de leche" bastante grande. ellos. En tres casos, según mis propios cono-
La porción mebranosa del septo interventricular cimientos, tuvo lugar una subida repentina de
era patente. El foramen ovale no estaba comple-
la temperatura hasta 105°F[40,5°C], o incluso
tamente ocluido, aunque parecía haber estado
funcionalmente cerrado. Las válvulas cardíacas 106°F[41°C], acompañada por un agotamien-
y vasos grandes eran normales, pero el ductus to extremo, y la muerte se produjo al cabo de
arteriosus era claramente patente. 24 horas.
P. F.: El ventrículo derecho estaba algo dilata-
do. La pared ventricular derecha tenía 0,35 cm Intolerancia a la atropina. La intolerancia a la
en la parte de más espesor. La pared ventricular atropina ha sido una característica notable de
izquierda era de 0,5 cm en la parte de más espe- los casos de mi propia serie y en ningún caso
sor. Todas las válvulas eran normales. No existía fue posible continuar su administración durante
ningún defecto septal. Los vasos eran normales el período de tratamiento. En la mayoría de los
462 Parte III: Investigación etiológica
casos, incluso después de una o dos instilaciones, fibras nucleares centrales en el proceso cataráti-
el bebé exhibía considerables alteraciones cons- co, lo que sugería una incidencia temprana del
titucionales, con pirexia, inquietud e irritabili- factor nocivo, se consideró que se había obte-
dad, y aumentaba la dificultad de alimentación. nido una posible solución al problema. Seguida-
En un caso, en el cual se realizaron dos instila- mente, busqué la confirmación de esta teoría
ciones en un período de 24 horas, la tempera- pidiendo información a los colegas que habían
tura subió a 105°F[40,5°C]. Cuando la homatro- observado lesiones de este tipo y ellos consintie-
pina (al 2%) fue sustituida, la temperatura volvió ron en ayudarme, informándose sobre la salud
a ser normal y no se elevó posteriormente. Otros de las madres durante el embarazo. El resultado
observadores han notado la misma intolerancia de sus encuestas confirmó la asombrosa frecuen-
a la atropina. cia de la infección de rubéola.
"La catarata congénita puede deberse a un
ETIOLOGÍA desarrollo defectuoso, a un elemento físico o
químico que actúa en el cristalino en período
Aunque en los primeros casos el raro aspecto de desarrollo, o a una inflamación durante el
de las cataratas producía una fuerte impresión, período embriónico o fetal" (3).
solo se comenzó a dedicar una seria considera- Duke Eider (4) afirmó que "la etiología de
ción a su causalidad cuando continuó la apari- estas opacidades depende de algunos trastornos
ción de casos similares. del desarrollo del cristalino, pero cuál puede ser
La marcada similitud de las opacidades en los el trastorno específico o el método preciso de
cristalinos, la frecuencia del acompañamiento su actuación es un asunto que plantea en muchos
con una condición cardíaca y la incidencia geo- casos una duda considerable".
gráficamente extensa de los casos sugirió que De sus estudios anatómicos, Jaensch (5) sacó
existía algún factor común en la producción de la conclusión de que la inflamación intrauterina
la enfermedad, y que este era el resultado de era causa frecuente de una opacidad total del
alguna condición constitucional de tipo tóxico cristalino. También puede ser que las influen-
o infeccioso, antes que un defecto puramente cias tóxicas tengan un papel en la producción
evolutivo. de opacidades, y es posible, escribió Duke Eider
Se planteó la cuestión de si este factor pudiera (6) que los procesos tóxicos o infecciosos en la
ser alguna enfermedad o infección producida madre ocasionen una alteración en el cristalino
en la madre durante el embarazo y que a conti- del feto, o que causas tales como un error en la
nuación hubiera interferido en el desarrollo de alimentación y nutrición o enfermedades exan-
las células del cristalino. Mediante un cálculo a temáticas agudas en el lactante puedan tener un
partir del nacimiento del niño, se estimó que la efecto similar.
primera fase del embarazo correspondía con el Ida Mann (7) afirmó que las enfermedades
período más agudo de una epidemia muy ex- exantemáticas, tales como el sarampión, la paro-
tensa y grave de la llamada rubéola, en el año tiditis, la viruela, la varicela y la escarlatina, son
1940. transmisibles transplacentariamente.
De acuerdo con esto, se prestó atención espe- Cualquiera sea el factor perturbador, es justo
cial a la historia materna durante el embarazo, asumir que cuanto más temprano actúa, tanto
y en cada caso nuevo se descubrió que la madre mayor será la posibilidad de que sufra la parte
había padecido esta enfermedad al comienzo central del cristalino.
del embarazo, con más frecuencia durante el En el cristalino en desarrollo, cuando el em-
primero o segundo mes. En algunos casos, aún brión tiene 26 milímetros, las fibras primitivas
no sabía que estaba embarazada. centrales originales, alargamientos de las células
Entonces, se repitió la investigación en los ca- de la pared posterior, han completado su creci-
sos anteriores en los cuales tal historial no se miento. Después se inicia el desarrollo de las
había buscado, y de nuevo se encontró la historia fibras secundarias del cristalino desde las células
de una infección temprana de rubéola. Además, de la región ecuatorial. Todo el crecimiento sub-
en todos estos casos, la salud de la madre du- siguiente en el cristalino se realiza a partir de
rante el resto del embarazo se describió como estas células ecuatoriales, que producen estratos
buena. sucesivos de nuevas fibras del cristalino, las cua-
Como existía una afectación constante de las les envuelven y comprimen las fibras centrales.
Gregg 463
Con el desarrollo de estas fibras, sucede la apa- "historial de alteración renal"; en otros dos el
rición de la saturación que con el tiempo asume informe especificaba "historial no solicitado"; en
el patrón típico "Y" del núcleo fetal. los cinco casos restantes, se constata "sin historia
En los casos que se estudiaron, el proceso ca- de sarampión" "desconocido". Es interesante
tar ático afectaba a estas primeras fibras. ¿No observar que la mayoría de estos casos se pro-
podemos presumir con razón que la influencia dujeron en 1940 o a principios de 1941, antes
mórbida comenzó temprano? A medida que se de que se promulgara la teoría de una posible
afectaban las capas sucesivas de fibras, hasta que asociación entre la "rubéola" y las cataratas con-
la mayor parte del cristalino llegó a estar afecta- génitas.
da, este factor nocivo también debía haber per- Entre los casos que han llegado a mi conoci-
sistido con una fuerza decreciente hasta que, miento personal, solo uno tenía un historial ne-
finalmente, con su desaparición, se formaban gativo. En este caso, la madre afirmó que estaba
algunas fibras normales. tan ocupada cuidando a sus 10 hijos que no
No puedo decir con precisión cómo y dónde recordaba ningún detalle acerca de su propia
tuvo lugar este trastorno. Antes de llegar a ex- salud, excepto que estuvo enferma aproximada-
ponerse cualquier sugerencia, habrá que obte- mente en la sexta semana del embarazo, cuando
ner muchas más evidencias histológicas que las murió repentinamente de tos ferina uno de sus
actualmente disponibles. No obstante, si acepta- hijos. Aunque estuvo enferma, no pudo que-
mos la posibilidad de que el cristalino pueda darse en cama durante el último mes antes de
estar afectado por procesos infecciosos en la ma- que naciera el niño, un mes antes del término
dre y si averiguamos que la misma infección se del embarazo. En la gran mayoría de los casos,
presentaba en aproximadamente el mismo pe- la infección se produjo durante el primero o
ríodo temprano del embarazo en casi todos los segundo mes del embarazo. En algunos casos,
casos, y si además descubrimos que los niños de esto sucedió durante el tercer mes, y en uno se
estas madres tienen cataratas de tipo más o me- registró como un ataque grave que sucedió tres
nos uniforme, y que afectan a las fibras forma- meses antes del inicio del embarazo.
das en ese período, entonces me parece razona- En la mayoría de los casos, esta infección ma-
ble suponer que el fenómeno no puede ser una terna se produjo en julio o agosto de 1940; los
mera coincidencia, sino que debe existir alguna casos producidos fuera de este período, ocurrie-
conexión definitiva entre aquella infección y la ron entre diciembre de 1939 y enero de 1941.
condición mórbida del cristalino. De los 35 casos en que se disponía de informa-
Aunque son poco frecuentes, se han obser- ción, el niño afectado era el primogénito en 26;
vado casos de enfermedades exantemáticas en en otros tres, era el segundo; mientras que en
los recién nacidos, Ballantyne (8) comentó 20 los seis casos restantes el niño era el tercero,
ejemplos registrados de sarampión fetal hasta cuarto, quinto, séptimo, octavo y décimo, res-
1893; y mientras que hasta 1902 no se registra- pectivamente. Creo que estas cifras, con la inci-
ron más de 20 casos bien documentados de es- dencia notablemente alta entre los hijos de pri-
carlatina en fetos, los casos de varicela en el míparas, proporcionan una evidencia que apoya
útero no eran desconocidos. la íntima asociación entre catarata congénita en
La frecuente relación entre un defecto congé- el niño y la infección materna. Así ocurrió con
nito del corazón y la presencia de este tipo de este grupo de jóvenes, al cual pertenecen estas
catarata me parece que indica un factor causa- primíparas, que estaba particularmente afec-
tivo común. ¿No podría tratarse de algún pro- tado por esta epidemia de rubéola.
ceso tóxico o infeccioso, que resulta en una sus-
pensión parcial del desarrollo? DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
cuatro meses de edad, estaba desnutrido y pade- lentes de + 1 0 dioptrías y, al parecer, el niño
cía impétigo. Mostraba intolerancia a la atro- veía razonablemente bien. La pupila no dilataba
pina y la midriasis era débil. Las cataratas eran lo suficiente como para permitir el examen del
nucleares y bilaterales. Los iris eran azules y fondo. Los ojos parecían pequeños y los iris es-
atrofíeos alrededor de la pupila. La prueba de taban atrofiados. Consideró que la contribución
Wassermann, aplicada a la sangre y líquido ce- de N. McA. Gregg fue muy importante y le envió
falorraquídeo, no produjo ninguna reacción. sus felicitaciones.
No se investigó con respecto a la rubéola mater- W. M. C. MacDonald (Sydney) añadió sus fe-
na. Gawler punzó un ojo y descubrió que la licitaciones y afirmó que había realizado la pun-
corteza y el núcleo eran resistentes. La corteza ción en algunos casos. Un enfermo tratado de
se desprendió de la superficie anterior en esca- esta manera obtuvo un buen resultado, aunque
mas. Había poca reacción a la punción. No hubo desarrolló nistagmus. En algunos de los otros,
ninguna epidemia de rubéola en el distrito du- la punción era difícil y los resultados no fueron
rante los primeros meses del embarazo, pero la buenos. Sería interesante observar los progre-
madre dijo que había otro niño afectado del sos. En todos sus casos había condiciones cardía-
mismo modo en el distrito. Gawler no tenía nin- cas, lo que mostraba la extensión de la enferme-
guna teoría en particular, pero posiblemente dad. Todos los enfermos estaban débiles.
hubiera una deficiencia hormonal que afectaba Leonard J. C. Mitchell (Melbourne) preguntó
a las para tiroides. si en el nuevo síndrome había algo más que una
Archie S. Anderson (Melbourne) había aten- simple asociación misteriosa con la rubéola.
dido algunos casos de este tipo y en todos ellos Consideró necesario que los internistas, conti-
la madre había padecido de rubéola durante el nuaran investigando para descubrir el factor
segundo mes del embarazo. Felicitó al Dr. Gregg desconocido que actuaba en esta extraordinaria
por su sorprendente y original investigación. serie de casos. Felicitó al Dr. Gregg y opinó que
G. H. Barham Black (Adelaida) dijo que había esta serie de casos haría época.
observado un caso en el cual existía catarata N. McA. Gregg, en su respuesta a estos co-
monocular y nistagmus. La madre padeció de mentarios, dijo que no quería ser dogmático
rubéola seis semanas después de la última mens- pretendiendo que se había establecido que las
truación. No se había investigado la condición cataratas se debían exclusivamente a la "rubéo-
cardíaca del niño. La epidemia de rubéola se la". No obstante, los datos proporcionados por
había producido aproximadamente al mismo los casos estudiados eran tan evidentes que es-
tiempo que en otros Estados. Se habían produc- taba convencido de que existía una relación muy
ido algunos casos graves. En Renmark, un sol- íntima entre ambas condiciones, particular-
dado había muerto por encefalitis. En el sur de mente porque en la gran mayoría de los casos
Australia se había realizado una investigación el embarazo había sido normal excepto por la
sobre las infecciones de garganta por estreptoco- infección de "rubéola". Consideró que era muy
cos pero no se descubrieron estreptococos. Vo- posible que se hubieran pasado por alto casos
luntarios se habían sometido a inoculaciones parecidos en años anteriores, debido a falta de
contra las infecciones de garganta "de campa- datos o a no atribuir importancia a enfermeda-
mento", pero los resultados no fueron conclu- des exantemáticas que afectaron a las madres al
yentes. principio del embarazo. Comentó que la madre
A. W. D'Ombrain (Newcastle) había atendido de un niño afectado le había informado del caso
a cuatro enfermos, dos de los cuales padecían de otro niño nacido con cataratas, que había
enfermedades cardíacas. Preguntó por qué la muerto repentinamente debido a una enferme-
infección se describía como "llamada rubéola". dad cardíaca a la edad de siete años y que su
Una de las madres había padecido de rubéola madre durante este embarazo había padecido
tres meses antes del embarazo. de rubéola. Durante los pasados cinco meses él
A. L. Tostevin (Adelaida) comentó un caso había preguntado a la madre de cada lactante
que había atendido. La madre, de 28 años de sano que había atendido si había padecido de
edad, había tenido buena salud durante el em- "rubéola" durante el embarazo, y en ningún caso
barazo, excepto que había padecido de rubéola hubo historial de esta infección.
a los tres meses. No había evidencia de alguna Con respecto a los pocos casos de la serie en
anormalidad cardíaca en el niño. Cuando el los cuales no había historia de "rubéola", consi-
niño tuvo seis semanas, la madre observó que deró altamente posible que la infección hubiera
no veía. Tostevin punzó los ojos a los tres meses. sido leve y pasada por alto. Citó al Profesor Dew
Una catarata se absorvió rápidamente, pero la diciendo que, en toda epidemia por virus, algu-
otra, que era difícil, no se absorbió bien y el ojo nos casos eran subclínicos. En respuesta a A. W.
convergió. No desarrolló nistagmus. Prescribió D'Ombrain, dijo que había empleado el término
Gregg 467
"llamada rubéola" porque consideraba que esta consideró que no justificaba someter a los bebés
epidemia era diferente de las epidemias habi- a un anestésico durante el tiempo necesario para
tualmente leves de esta infección. La gravedad realizar tal examen. En respuesta a L. J. C.
de los síntomas, la variabilidad en el carácter de Mitchell, dijo que en los casos más recientes,
la erupción y la frecuencia de las consecuencias había operado ambos ojos al mismo tiempo, ya
reumáticas en los afectados parecían apoyar esta que esto requería sólo una anestesia. Informó
opinión. El pensaba que era virus plus. Felicitó a G. H. Barham Black que él había operado a
a A. L. Tostévin por haber prescrito gafas a su un niño con catarata monocular. Comentó que
paciente a una edad tan prematura. Lamentó en los casos en los cuales se conocía el peso del
que no había podido efectuar en sus casos un niño al nacimiento, el peso medio era de cinco
examen mediante lámpara de hendidura, pero libras.
RICKETTSIOSIS VESICULOSA: UNA ENFERMEDAD POR
RICKETTSIAS RECIENTEMENTE IDENTIFICADA1
468
Greenberg et al. 469
Figura 1. Rickettsiosis vesiculosa. Número de casos por semana, entre enero y octubre de 1946.
pleados eran de raza blanca, pero había algunos Cuadro 1. Rickettsiosis vesiculosa:
porteros negros. No se observó ningún caso en- distribución de casos por edad.
tre los negros.
Número Incidencia
Edad de casos Población porcada 100
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
0-1 2
Las características ya han sido descritas en 1-4 16
otro lugar (3). En resumen, se produjo una le- 5-9 11
10-14 3
sión inicial en la localización en que se presumía
0-14 32 600 5,3
había habido una picadura de un acaro y esta
15-19
pápula, cuando estaba completamente desarro-
20-24 3
llada medía de 1/2 a 1-1/2 cm de diámetro. La 25-29 9
pápula llegaba a ser vesicular en el centro y 30-39 42
cuando se secaba, dejaba una escara negra. Esta 40-49 23
escara finalmente se desprendía, dejando una 50 y más 15
pequeña cicatriz. Las glándulas linfáticas de la 15 y más 92 1.400 6,5
zona afectada generalmente se dilataban. Apro- Total 124 2.000 6,2
ximadamente una semana después de la apari-
ción de la lesión inicial, tenía lugar un ataque
agudo de la enfermedad, con fiebre, escalofríos,
sudores, dolor de espalda y de cabeza, seguido damente. No había complicaciones ni defuncio-
después de dos a cuatro días por una erupción nes. Los resultados de laboratorio por lo general
maculopapular y papulovesicular. La duración fueron negativos, excepto con respecto a la leu-
de la enfermedad desde la lesión inicial hasta la copenia. Las pruebas habituales de aglutinación
recuperación completa era de unas tres sema- bacteriana eran uniformemente negativas tanto
nas; la duración de los síntomas agudos y de la en la fase de convalecencia como en la fase aguda
erupción era de una semana a 10 días aproxima- de la enfermedad.
470 Parte III: Investigación etiológica
atender las necesidades de las seis a nueve fa- jaban de la presencia de ratones. Algunos los
milias que habitaban en él (un total de 69 in- habían visto solamente en el sótano; otros se
cineradores). En las diferentes plantas de cada quejaban de oírlos en las paredes por la noche.
edificio había aberturas con ranuras de caída Algunos encontraron ratones en sus apartamen-
que conducían a cada incinerador; cuando no tos. En dos casos, los ratones fueron encontrados
eran utilizadas las aberturas se cerraban me- por los inquilinos incluso en las camas utilizadas
diante una puerta metálica con bisagras. Ca- por los enfermos. En un apartamento se encon-
da incinerador estaba localizado en el sótano traron excrementos de ratones entre la sábana
y consistía en dos compartimentos forrados y el colchón de la cama de un enfermo y algunos
de ladrillo, cuyas aberturas estaban protegi- ratones fueron atrapados en trampas precoloca-
das por puertas de hierro con bisagras. Los das en ese apartamento. No todas las viviendas
compartimentos superiores e inferiores estaban estaban igualmente afectadas por el problema,
separados uno de otro por una parrilla de hie- ni tampoco estaban infestadas igualmente las
rro. Ambos compartimentos formaban una con- tres manzanas de viviendas. El Bloque I era apa-
tinuidad con la rampa que conducía a las plantas rentemente el peor; no podemos afirmar que
superiores. Los desperdicios, papeles y basuras esto se debía a un servicio de conserjería menos
arrojados en la rampa por los inquilinos aterri- adecuado y diligente en este bloque comparado
zaban en la parrilla del incinerador situado en con los demás. Se debería mencionar que, en el
el sótano; una o dos veces al día un empleado momento de nuestra investigación no había un
debía incinerar el contenido. A medida que se servicio regular de eliminación en las viviendas.
quemaba, las cenizas y los pequeños escombros En los sueros de los ratones capturados se
caían a través de la parrilla al compartimento encontraron anticuerpos de fijación del comple-
inferior, de donde se los podía extraer para de- mento de rickettsiosis vesiculosa. Tales anticuer-
positarlos en grandes bidones para que fueran pos no se pudieron detectar en ratones de labo-
retirados por el Departamento de Saneamiento. ratorio ni en ratones capturados en la zona de
Todos los objetos no destruidos por el fuego Washington. Un organismo idéntico al de la
eran retirados del compartimento superior por variante MK de la rickettsiosis vesiculosa fue
el empleado. Incluso los restos que caían a través aislado de uno de los ratones capturados en los
de la parrilla del incinerador contenían mucho pisos infestados (6).
alimento para los ratones. En las viviendas de la urbanización se efectuó
Este método de recolección de desperdicios y una búsqueda rutinaria de ácaros, prestándose
basuras podía haber dado buenos resultados en particular atención a los sótanos y sobre todo a
condiciones normales. No obstante, durante los las paredes del incinerador. Algunas viviendas
cuatro o cinco años que precedieron al brote, la fueron visitadas más de una vez, pero no todas
mano de obra había estado muy solicitada. En las viviendas fueron examinadas repetidas ve-
este grupo de viviendas, así como en otros luga- ces. En nueve de las 69 viviendas no se efectuó
res, faltaba el complemento de mano de obra, una búsqueda, porque los sótanos estaban cerra-
dando como resultado que los edificios no eran dos con llave y no se pudo localizar a los conser-
limpiados con la pulcritud con que se hacía an- jes en el momento de la visita. En el Cuadro 2
tes; los sótanos estaban sucios y atestados, y el número total de casos notificados está distri-
los incineradores no se ponían en marcha de buido de acuerdo con el bloque de residencia y
modo regular. El material combustible no era la presencia de ácaros en el edificio. Se observará
suficiente para completar la incineración de que 67 casos fueron notificados en 19 viviendas
la basura. La acumulación de basuras en los com- en las cuales se encontraron ácaros, lo cual re-
partimentos superiores de los incineradores, e presenta una incidencia de 3,5 casos por cada
incluso los restos en los compartimentos inferio- vivienda, comparada con 42 casos observados
res, proporcionaban un excelente suministro de en 41 viviendas en las cuales no se encontraron
alimentos para los ratones. Nuestras inspeccio- ácaros (incidencia de un caso por cada vivienda).
nes revelaron tanto ratones vivos como muertos. En otras palabras, se encontraron ácaros en 19
Cuando se les molestaba al abrir la puerta del viviendas, o sea aproximadamente la cuarta
compartimento, los ratones se escabullían y de- parte de ellas; de estas viviendas procedían 67
saparecían en las hendiduras de los ladrillos. (o sea más de la mitad) de los casos conocidos.
Muchos de los inquilinos entrevistados se que- También es interesante observar que en cada
Greenberg et al. 473
Se encontraron
ácaros 12 47 3 4 4 16 19 67
No se encontraron
ácaros 6 13 19 20 16 9 41 42
No se buscó 5 15 1 0 3 0 9 15
Total 23 75 23 24 23 25 69 124
uno de los dos edificios en los cuales se encon- OTROS CASOS EN LA CIUDAD
traron ácaros en gran número (uno en el Bloque DE NUEVA YORK
I y otro en el Bloque III), se diagnosticaron
ocho casos, comparado con un promedio de 3,5 A medida que comenzaron a llegar informa-
casos por cada edificio en el cual se descubrie- ciones a los médicos sobre los aspectos clínicos
ron ácaros, pero en menor cantidad. de los casos, nos llamaron para examinar casos
Otro punto de interés fue la aparición de casos sospechosos de diferentes partes de la ciudad.
múltiples entre familias. Los 124 casos investiga- Antes del final de nuestra investigación, vimos
dos fueron notificados de 78 familias; casos ais- 20 casos adicionales en cuatro de los cinco mu-
lados fueron notificados de 47 familias, dos ca- nicipios de la ciudad. Un interés particular tiene
sos por cada una de 20 familias, tres casos por un grupo de casos de una casa de pisos del Bronx
cada una de siete, y cuatro casos por cada una a alguna distancia del lugar del brote descrito
de cuatro familias. anteriormente, y, por lo que pudimos determi-
Aunque muchos de los enfermos referían la nar, completamente inconexo con él. La casa es
lesión inicial como una picadura de insecto, nin- un edificio de ladrillo y piedra de 11 plantas,
guno recordó el momento en que fue picado, y con 102 apartamentos. Hay dos ascensores sin
ninguno vio un acaro o insecto en la localización ascensoristas, y dos incineradores. Un médico
de la lesión inicial. No obstante, tres amas de (Dr. Victor Stern) que tiene su consulta en el
casa en cuyas familias se presentaron casos ha- edificio, nos informó que había visto muchos
bían observado manchas minúsculas de sangre casos entre los habitantes del edificio a través
en la ropa de cama. de los años, los cuales había diagnosticado co-
Después de terminar la investigación en la mo varicela atípica. Tenía registros de 10 casos.
urbanización, examinamos a dos enfermos con Su descripción de los síntomas clínicos era la
rickettsiosis vesiculosa en otras partes de la ciu- típica de nuestros casos. El conteo hemático de
dad; ambos informaron que habían sido pica- todos sus casos mostraron una leucopenia mode-
dos. Uno era un muchacho de 17 años que re- rada, pero otros análisis habituales de laborato-
cordó haber sido picado en el brazo mientras rio eran negativos. Pudimos entrevistar a dos
estaba en un establo, y haberse rascado vigoro- de los pacientes que se habían recuperado hacía
samente. La otra era una enfermera que dijo poco, y obtener de ellos muestras de sangre.
que había sido picada en la mano. Luego ambos Los sueros dieron reacciones positivas de fi-
desarrollaron una lesión inicial de rickettsiosis jación del complemento con el antígeno MK
vesiculosa en la localización de la picadura, uno (variante de rickettsiosis vesiculosa, en altas
el mismo día y el otro dos días después de haber diluciones; no aglutinaron los antígenos de Pro-
sido picado. Ninguno había visto un acaro o t e u s O X 19, O X 2 , u O X K .
insecto en la piel. Los inquilinos y el médico afirmaron que no
474 Parte III: Investigación etiológica
eran molestados por mosquitos, garrapatas, rece ser un factor importante en el control. Se
moscas, u otros insectos, pero que habían visto ordenó al propietario que limpiara los sótanos,
ratones. Visitamos el sótano, que se encuentra tomara las medidas adecuadas para exterminar
en un nivel inferior a la entrada principal. Mu- los ratones en los edificios, y asegurara que los
chos de los inquilinos utilizan la entrada del só- incineradores eran puestos en funcionamiento
tano para salir y entrar. Examinamos los incine- al menos una vez cada día.
radores y encontramos desperdicios en los com-
partimentos superiores. En las paredes de uno COMENTARIO
de los incineradores había muchos ácaros, tanto
enflaquecidos como rollizos, y recogimos mues- Los resultados de la investigación de la epi-
tras de ellos. Estos fueron identificados como demia en Queens indicó que se trataba de una
Allodermanyssus sanguineus. Fueron capturados enfermedad no descrita anteriormente, la ri-
tres ratones, uno en el incinerador y dos en el ckettsiosis vesiculosa causada por un organismo,
cuarto trastero. El suero de uno de estos dio R. akari, que fue aislado de la sangre de dos en-
una reacción positiva de fijación del comple- fermos durante la primera fase de la enferme-
mento con el antígeno MK de rickettsiosis vesi- dad. El descubrimiento concomitante de áca-
culosa en una dilución de 1:64. ros que se alimentaban de sangre al picar, A.
sanguineus, en el grupo de edificios en los cuales
PERIODO DE INCUBACIÓN vivían los enfermos, y el aislamiento de R. akari
de dos reservas de estos ácaros justificaron la
Ya que los enfermos habían vivido continua- creencia de que los ácaros eran los vectores de
mente en la urbanización y dado que ninguno esta enfermedad. Los únicos otros parásitos o
recordó haber sido picado, el período de incu- insectos hematófagos encontrados en los edifi-
bación no se pudo determinar definitivamente cios eran mosquitos adultos. Se recogieron algu-
en la mayoría de los casos. No obstante, en un nas centenas de los rincones oscuros del sótano.
caso se averiguó que era de 10 días. Se trataba Algunos fueron analizados para detectar infec-
de una mujer que vivía en Manhattan, y que ción, con resultados negativos. Muestras envia-
había visitado durante un solo día a su hija y a das al Museo Nacional fueron identificados
su yerno, los cuales estaban enfermos. La mujer como Culex pipiens por el Dr. Alan Stone. Los
desarrolló síntomas agudos después de 10 días, únicos roedores encontrados en la urbanización
y observó una lesión inicial 3 días antes del inicio eran ratones caseros, los cuales estaban pre-
de la enfermedad. En dos casos, se pudieron sentes en gran número. El descubrimiento de
determinar los límites máximos; uno de noso- ácaros como ectoparásitos de ratones, la pre-
tros (W.L.J.) se puso enfermo de forma aguda sencia de eritrocitos de mamíferos en los frotis
23 días después de llegar a la urbanización para efectuados de ácaros rollizos, la determinación
instalar un laboratorio; se observó una lesión en laboratorio de la presencia de anticuerpos
inicial por primera vez ocho días antes del inicio de fijación del complemento de rickettsiosis
de la enfermedad. Otro paciente se puso en- vesiculosa en la sangre de ratones capturados
fermo 24 días después de regresar a su casa mediante trampas, y el aislamiento de R. akari
de unas vacaciones; observó una lesión inicial de uno de ellos indicaron que los ratones actua-
nueve días antes del comienzo de los síntomas. ban como reservónos animales. La aparición de
En el caso de dos miembros de una misma fami- un número significativamente mayor de casos
lia, se determinaron los límites mínimos de la en edificios en los cuales se encontraban fácil-
incubación. Ambos se pusieron enfermos fuera mente ácaros, y el descubrimiento de casos múl-
de la ciudad, unos nueve días después de aban- tiples entre familias reforzó la hipótesis de que
donar su casa, y el otro 11 días después; solo los ácaros eran los vectores de la enfermedad.
uno había observado una lesión primaria cinco La lesión inicial probablemente representa
días antes del inicio de los síntomas. una reacción a la picadura de un acaro infecta-
do. El hecho de que ningún enfermo recordó
MEDIDAS DE CONTROL haber sido picado no es sorprendente, en vista
del pequeño tamaño del acaro y de que no pro-
Las medidas de control están siendo estudia- ducía ningún picor o dolor. No es infrecuente
das. La eliminación de albergues de ratones pa- que personas sean picadas por garrapatas y no
Greenberg et al. 475
se den cuenta de eso hasta que el acárido es está causada por Rickettsia akari; que se trans-
descubierto adherido a la piel o cuero cabelludo mite por un acaro de roedor, Allodermanyssus
por otra persona. sanguineus; y que el ratón doméstico, Mus mus-
Es interesante observar que la rickettsiosis culus, actúa como reservorio. Los escondrijos
vesiculosa, tal como se señala aquí, es una en- de ratones en los sótanos eran responsables del
fermedad domiciliaria. En la epidemia descrita, mantenimiento de la infección. Los incinera-
los incineradores desempeñaban un papel im- dores, especialmente cuando no eran encen-
portante en el mantenimiento de la infección. didos ni limpiados con frecuencia, servían como
Esto no se debía a algo inherente a los incine- fuentes de alimentación para los ratones y deben
radores, sino a que si no se ponen en marcha considerarse como un factor en el mantenimien-
de forma frecuente y regular, se convierten en to del reservorio animal de la enfermedad.
excelentes albergues de ratones, debido a la acu-
mulación de basuras. Además, están calientes,
y los ácaros particularmente identificados como Referencias
vectores de la rickettsiosis vesiculosa crecen
bien en lugares calurosos. Sin embargo, pueden (1) Sussman, L. N. Kew Gardens' spotted fever. NY
presentarse casos de rickettsiosis vesiculosa en Med 2:27-28, 1946.
(2) Shankman, B. Report on an outbreak of ende-
casas donde no hay incineradores. Hemos obser- mic febrile illness, not yet identified, occurring in New
vado algunos de estos casos en otras partes de York City. NY State J Med 46:2156-2159, 1946.
la ciudad. No obstante, en todos los casos, exis- (3) Greenberg, M. O. Pellitteri, I. S. Klein y R. J.
tían albergues de ratones. Huebner. Rickettsialpox—A newly recognized rickett-
sial disease. II. Clinical findings. JAMA 133:901-906,
La erradicación de la enfermedad en donde 1947.
existe y la prevención de su propagación depen- (4) Huebner, R. J., P. Stamps y C. Armstrong.
den de la eliminación de los escondrijos de rato- Rickettsialpox—A newly recognized rickettsial dis-
nes. Cuando los incineradores se utilizan en un ease. I. Isolation of the etiological agent. Public Health
edificio, deben funcionar con frecuencia y a Rep 61:1605-1614, 1946.
(5) Huebner, R. J., W. L. Jellison y C. Pomerantz.
fondo. Rickettsialpox—A newly recognized rickettsial dis-
ease. IV. Isolation of a rickettsia, apparently identical
RESUMEN with the causative agent of rickettsialpox from Alloder-
manyssus sanguineus, a rodente mite. Public Health Rep
61:1677-1682, 1946.
Se comentan las características epidemioló- (6) Huebner, R. J., W. L. Jellison y C. Armstrong.
gicas de un brote de rickettsiosis vesiculosa en Rickettsialpox—V. Recovery of Rickettsia akari from
una urbanización de la Ciudad de Nueva York. a wild house mouse (Mus musculus). Public Health Rep
Se presentan evidencias de que la enfermedad (en prensa).
BROTE DE PARÁLISIS EN MARRUECOS DEBIDA AL
ENVENENAMIENTO POR ORTOFOSFATO DE CRESILO
476
Smith y Spalding 477
ricial en manos y pies. Después de uno o dos tribución de la debilidad era fundamentalmente
días las molestias sensitivas disminuían a veces distal. Además, había signos menos llamativos
hasta desaparecer, y casi al mismo tiempo apa- de una lesión de neurona motora superior.
recía debilidad motora que afectaba primero a
los músculos de dorsiflexión y lateralización del ETIOLOGÍA
pie, y poco después a los músculos de las panto-
rrillas, más tarde era frecuente que se afectaran Hubo división de opiniones sobre si la enfer-
también los músculos de la mano. Solo se ingre- medad se debía a infección o envenenamiento.
saron en hospital los casos más graves, y las per-
Infección. Había fuertes argumentos a priori
sonas no hospitalizadas que padecían la enfer-
para sugerir la infección como causa, probable-
medad se podían identificar fácilmente por su
mente por un virus. Entre estos estaban la apa-
andar desgarbado, levantando demasiado los
rición de algunos casos, seguidos al cabo de dos
pies.
o tres semanas por un brote explosivo; el hecho
Al examinar todos los movimientos volunta-
de que afectara a los pobres, cuyo modo de vida
rios por debajo de la rodilla se observó que se
favorece la propagación de las infecciones a tra-
habían perdido y, aunque en casos excepcional-
vés de heces, secreciones nasofaríngeas, o insec-
mente graves los músculos del muslo e incluso
tos vectores, y la aparición de la enfermedad en
los de la cintura pelviana pudieran estar afecta-
una persona 14 días después de que abandonara
dos, a menudo era sorprendente la brusquedad
Meknes. No obstante, si se trataba de una infec-
con que se detenía la debilidad a nivel de las ción, tenía que ser una no identificada anterior-
articulaciones de la rodilla. Las manos podían mente y además debía tener una alta tasa de
estar exentas, aunque con mayor frecuencia ha- casos clínicos entre la población susceptible. Es-
bía una debilidad obvia de los músculos intrin- tas consideraciones hicieron difícil de explicar
secos de la mano, la cual se desarrollaba algunos la distribución de los casos.
días después de la debilidad de las extremidades
inferiores. La atrofia muscular no era evidente, Envenenamiento. La teoría tóxica se apoyaba en
pero ningún enfermo de los que examinamos el hecho de que ciertos venenos pueden producir
llevaba paralizado más de tres semanas. Normal- neuritis periférica, aunque en su contra estaba
mente se conservaban los reflejos tendinosos de la distribución diseminada y la evolución de la
las extremidades superiores y, como se podía epidemia en pocas semanas. Además, según se
esperar, los reflejos aquíleos estaban en general sabía, no había tenido lugar ningún cambio im-
disminuidos o ausentes, aunque a veces era sor- portante en el modo de vida de la población de
prendente que incluso en casos de debilidad Meknes, ni tampoco este difería de modo esen-
grave podían obtenerse reflejos aquíleos. Los cial del de los habitantes de otras ciudades.
reflejos rotulianos eran habitualmente exagera-
dos, en contraste con la atrofia distal de tipo DESCUBRIMIENTOS
predominantemente neuronal-motor-inferior.
Los reflejos superficiales eran normales con ex- Una visita a Meknes nos convenció de que la
cepción de los reflejos plantares, que lógica- teoría infecciosa era insostenible.
mente estaban ausentes cuando se paralizaba el En Borj Moulay Ornar, un suburbio de Mek-
movimiento de los dedos del pie. nes en el cual el nivel de vida es bajo, tanto los
Los signos de enfermedad general eran infre- sectores pobres como los más pobres de la po-
cuentes. Sin embargo, aproximadamente la ter- blación están tan íntimamente mezclados que
cera parte de los enfermos habían tenido diarrea era imposible concebir que una infección pu-
recientemente. Algunos habían padecido una diera atacar a unos y no a otros. Igualmente
ligera fiebre intermitente y algunos una bradi- era imposible imaginar que un sector pudiera
cardia de corta duración, la cual se observó poco reaccionar a una infección como una "población
días después del ingreso al hospital. Todas las virgen", mientras que el otro lo hiciera como
investigaciones rutinarias dieron resultados ne- una comunidad inmune. Finalmente, las condi-
gativos, incluyendo el análisis del líquido cefalo- ciones antes mencionadas, que favorecen la pro-
rraquídeo y de sangre. pagación de una infección, afectaban más a los
El cuadro, por tanto, era esencialmente el de más pobres, entre quienes la incidencia era más
una neuritis aguda periférica, en la cual la dis- baja. Esta opinión se vio confirmada por la au-
478 Parte III: Investigación etiológica
sencia de la infección entre los visitantes de Mek- de América antes de la guerra, y el OFC se añade
nes durante la fiesta. Si estos visitantes, proce- a ciertos aceites con propósitos especiales. En
dentes de todas partes del país, hubieran estado segundo lugar, esta hipótesis explicaba la distri-
expuestos a una enfermedad altamente infeccio- bución del brote; las personas acomodadas po-
sa, habrían contraído la enfermedad o actuado dían comprar mejores marcas de aceite, mien-
como portadores cuando volvieron a sus lugares tras que los muy pobres no podían comprar
de origen. Tanto si el período de incubación ningún tipo de aceite; también explicaba la in-
fuera de cuatro a cinco días (el más corto po- munidad absoluta de los judíos, que tienen su
sible) o de 14 días (el más largo), habrían apa- propio mercado, y la extraordinaria inmunidad
recido nuevos casos para entonces en distintas de los visitantes de la fiesta de Meknes, ya que
partes del país; tales casos no se observaron. en general ellos llevaron su propia comida. Fi-
En contraste, la teoría tóxica recibió un apoyo nalmente, el período durante el cual el aceite
total. oscuro había estado a la venta correspondía
El médico responsable de los dispensarios de precisamente con el período del brote.
Meknes nos informó que poco antes había visto Se analizó el aceite comprado en la tienda de
muestras de aceite comestible tan oscuras como comestibles de la Medina de Meknes y otras
un aceite usado de motor y que algunos enfer- muestras de aceites de "oliva" comprados tanto
mos creían que ese aceite era el responsable de en los distritos afectados como en los no afecta-
la enfermedad. Una familia había tenido tantas dos. Antes de marcharnos, el Instituto de Hi-
sospechas que dio alimentos cocinados con este giene de Rabat había demostrado la presencia
aceite a su perro. Al no mostrar el perro ningún de fosfatos y cresoles. Una prestigiosa empresa
indicio inmediato de enfermedad, ellos mismos industrial de ese país, con conocimientos espe-
ingirieron los alimentos; al cabo de algunos días, cializados en aceites, amablemente sometió las
tanto la familia como el perro estaban afectados. muestras a otros exámenes. Esta empresa de-
Después de abandonar Borj Moulay Ornar, mostró que el aceite de "oliva" comprado en la
visitamos un distrito de la Medina—antigua ciu- Medina de Meknes contenía aproximadamente
dad árabe habitada principalmente por árabes un 33% de aceite vegetal y, para nuestra gran
de la clase artesana—donde había tenido lugar sorpresa, no contenía aceite mineral. A conti-
un brote grave pero marcadamente circunscrito. nuación, la empresa mostró que el aceite tóxico
En una tienda de comestibles de este distrito, era un lubricante artificial que contenía casi un
encontramos y compramos una botella de color, 3% de fosfatos de cresilo mezclados, principal-
llena en sus tres cuartas partes con un aceite mente los derivados meta-y para-. Estos aceites
muy oscuro, con etiqueta de una marca comer- se sintetizan para resistir las altas temperaturas
cial barata de aceite de oliva. En la misma tienda, a las cuales se exponen los aceites utilizados para
así como en otras de la vecindad, se localizaron lubricar los turborreactores. Son muy caros,
otras botellas de vidrio transparente con el pero a medida que se cambia el diseño de moto-
mismo nombre comercial y cuyo contenido era res y progresa la ciencia de la lubricación, los
aceite del color amarillo normal. Mientras tanto, aceites periódicamente quedan obsoletos y tie-
las autoridades sanitarias habían investigado la nen bajo precio. La empresa consiguió identifi-
fabricación y distribución de aceites comestibles car la especificación bajo la cual se fabricó el
en Meknes y habían descubierto que el mismo aceite y se trataba de una que ya no estaba vigen-
mayorista suministraba aceite a todas las áreas te. Los fosfatos de cresilo se obtienen como una
afectadas. Finalmente, las personas interroga- mezcla de derivados orto-, meta- y para-; pero,
das afirmaron que el aceite oscuro se había puesto que los peligros de los derivados orto-
puesto a la venta solo durante el pasado mes. son bien conocidos en la industria, los fabrican-
Así pues, había fuertes evidencias de que al tes los eliminan en lo posible.
menos una partida de aceite de cocinar había
sido contaminado y era la causa del brote; su-
pusimos que el contaminante era un aceite mi- DISCUSIÓN
neral. En primer lugar, el cuadro clínico corres-
pondía al descrito en los brotes de envenena- Los ortofosfatos de cresilo son altamente tóxi-
miento por OFC observados en Alemania y cos para el sistema nervioso. El tri-ortofosfato
Suiza después de 1939 y en los Estados Unidos de cresilo, aunque no es en modo alguno el de-
Smith y Spalding 479
rivado más tóxico del grupo, es el más conocido toda probabilidad al cabo de un año la gran
y se lo consideró responsable del gran brote de mayoría de las personas afectadas estará en una
parálisis en los Estados Unidos de América a fase avanzada de recuperación.
principios del decenio de 1930. En ese entonces,
la enfermedad recibió el nombre de parálisis de
Jake debido a que el OFC estaba presente en RESUMEN
un refresco llamado "Ginger Jake" o "Jamaica
Ginger". Se da una descripción personal de una misión
El cuadro clínico de envenenamiento por or- en Marruecos como consultores de la OMS para
to fosfato de cresilo está bien documentado (1-3) ayudar a investigar un brote de parálisis. Se ha-
pero no se sabe mucho sobre su patología, al bían presentado 2.000 casos antes que abando-
menos en el hombre, porque incluso en casos náramos Marruecos y el brote continúa. Se com-
graves, la mortalidad es notablemente baja. En probó que la causa era envenenamiento por or-
el brote marroquí, el cuadro clínico era caracte- tofosfato de cresilo, presente en un aceite lubri-
rístico, y estamos de acuerdo con Burley en que cante vendido como "aceite de oliva". El aceite
debe ser virtualmente patognomónico. Hasta el lubricante era artificial y sintetizado para resistir
momento de nuestra visita nadie había muerto las altas temperaturas de los motores de aviones
de la enfermedad, y desde entonces tampoco se turborreactores.
ha notificado ninguna muerte.
El pronóstico depende de la gravedad de la AGRADECIMIENTO
parálisis. Los enfermos con solo debilidad distal
se recuperan bien, pero normalmente tardan al Queremos expresar nuestra gratitud a los mé-
menos un año en hacerlo. Los que padecen ade- dicos de los servicios administrativos y clínicos
más debilidad de los músculos proximales se de Marruecos por su cooperación durante nues-
recuperan parcialmente y aquellos con signos tra visita. La empresa industrial que realizó el
marcados de lesión de la médula espinal habi- análisis quiere permanecer en el anonimato,
tualmente quedan incapacitados de modo per- pero agradecemos a su personal de investigación
manente. En el brote ocurrido en Suiza (2), la su inestimable trabajo.
ingestión de una sola dosis fuerte provocó un
envenenamiento muy grave que produjo una
incapacidad permanente en el 25% de los enfer- Referencias
mos. No obstante, en el brote marroquí, trazas
de OFC fueron ingeridas durante un período (1) Burley, B. D.JAMA 98:298, 1932.
(2) Hunter, D. TheDiseases ofOccupations. Londres,
de muchos días y, afortunadamente, casi todos 1955.
los casos que vimos eran leves; por lo tanto, con (3) Jordi, A. U.y Aviation Mea 23, 623, 1952.
ADENOCARCINOMA DE LA VAGINA:
RELACIÓN ENTRE LA TERAPIA MATERNA CON ESTILBESTROL
Y LA APARICIÓN DE TUMORES EN MUJERES JÓVENES1
480
Herbstetal. 481
factores que pudieran estar asociados con la apa- cluyen la edad materna al nacimiento de la niña,
rición repentina de estos tumores. el hábito de fumar de la madre (como mínimo
10 cigarrillos diarios antes del parto), hemorra-
MÉTODOS gias durante el embarazo estudiado, lactancia
materna, y exposición intrauterina a los rayos X.
Cuatro testigos pareadas con cada paciente Existe una asociación muy importante entre
fueron seleccionadas mediante un examen de el tratamiento de las madres con el dietilestil-
los registros de nacimiento del hospital en el bestrol y estrógeno durante el embarazo y el
cual había nacido la paciente. Se identificaron desarrollo subsiguiente de adenocarcinoma de
las mujeres que nacieron dentro de los cinco la vagina en sus hijas (p<0,00001). Otros facto-
días anteriores o posteriores al nacimiento de res que resultaron diferentes entre las pacientes
la paciente, y que habían recibido el mismo tipo y las testigos, pero a niveles con un significado
de servicio (en sala común o en habitación pri- más bajo, son: hemorragias maternas durante
vada) que las ocho sujetos del estudio. Primero, el embarazo estudiado (p<0,05) y abortos es-
se consideraron las mujeres que dieron a luz a pontáneos en embarazos previos (p^OjOl). No
niñas lo más próximo en el tiempo al nacimiento se descubrieron diferencias significativas entre
de cada paciente con carcinoma. Personal entre- las poblaciones en cuanto a la edad de la madre
nado entrevistó personalmente a todas las ma- al nacimiento de la paciente, el hábito de fumar
dres por medio de un cuestionario estándar. de la madre, exposición intrauterina a los rayos
Además de los siete casos citados anterior- X y lactancia materna. El Cuadro 3 indica otros
mente, en 1969 se presentó otro caso de adeno- factores tratados en el cuestionario (que tam-
carcinoma de la vagina con células claras en una poco eran estadísticamente significativos).
paciente de 20 años tratada en otro hospital de Todas las madres que tomaron estilbestrol co-
Boston 2 . En vista de que ella y su familia, con menzaron la terapia en el primer trimestre del
las testigos pareadas, estaban igualmente dispo- embarazo. Recibieron una dosis constante admi-
nibles como nuestros propios casos, se incluyó nistrada durante todo el embarazo, o bien una
a esta paciente con el grupo original, de modo dosis aumentada continuamente y administrada
que con estos ocho casos se formó la base de casi al término del embarazo. Seis de las siete
este estudio. madres ofrecieron voluntariamente la informa-
La comparación de los datos obtenidos de las ción de que el estilbestrol les había sido prescri-
pacientes y las testigos se efectuó utilizando la to. La séptima no estaba segura, pero su obstetra
prueba pareada para datos paramédicos y el mé- identificó el medicamento como dietilestilbes-
todo de testigos pareadas, sugerido por Pike y trol. Las hemorragias durante este embarazo o
Morrow (9) para datos no paramétricos. Tam- un aborto espontáneo en un embarazo previo
bién se realizaron las pruebas t no pareadas y (o ambos) llevaron a la administración de es-
pruebas del chi cuadrado con la corrección de tilbestrol en los siete casos. Los programas de
Yates, pero los resultados de estas pruebas no control de estos embarazos a veces incluyeron
fueron significativamente diferentes de los obte- la administración de vitaminas, hierro, o calcio.
nidos con las metodologías de pareamiento.
DISCUSIÓN
RESULTADOS
Debido a la selección de un grupo de testigos
El Cuadro 1 resume los datos cronológicos que comprendía a mujeres nacidas dentro de
de cada paciente, con su terapia y resultados, y los cinco días del nacimiento de las pacientes,
demuestra la concentración de pacientes en re- en el mismo hospital y con el mismo tipo de
lación con el momento de nacimiento y la apa- servicio, se redujeron las diferencias socioeconó-
rición del tumor. En el Cuadro 2 se incluyen los micas. De las candidatas para el grupo de testi-
datos de cada paciente y sus testigos en siete gos, seleccionadas mediante los registros hospi-
áreas pertinentes de investigación, las cuales in- talarios de nacimiento, no se pudo localizar al
25%. Por lo tanto, es posible un sesgo de selec-
2
Estamos en deuda con el Dr. Donald P. Goldstein, de Bos-
ción, ya que solo se pudo tomar contacto con
ton, por permitirnos incluir su caso en este estudio. las familias que permanecían en la misma re-
482 Parte III: Investigación etiológica
Edad a los
primeros
Caso síntomas Año de Año de Estado en
No. (años) nacimiento tratamiento Terapia 1971
Cuadro 2. Resumen de los datos de comparación de pacientes con las testigos pareadas.
Hemorragias Aborto Estrógenos Exposición
Edad de durante en cualquier prescritos intrauterina
Caso la madre Madre este embarazo en este a los
No. (años) fumadora embarazo embarazo Lactancia rayos X
Media
de 4
testi- Testi- Testi- Testi- Testi- Testi- Testi-
Caso gos Caso go Caso go Caso go Caso go Caso go Caso go
gión. No obstante, las ocho familias de nuestras solamente a 34 mujeres para obtener 32 familias
pacientes siguen viviendo en las mismas comu- testigos que colaboraran en este estudio.
nidades en las cuales nacieron o cerca de ellas. Se debe subrayar que entre las ocho madres
Puede ser que las testigos que siguen viviendo del estudio había habido un total de 10 abortos
en la comunidad sean una población de parea- espontáneos de embarazos anteriores, compara-
miento más idóneo para el estudio. Se excluyó dos con solo seis entre las 32 testigos. Como se
a una familia testigo potencial porque el registro ve en el Cuadro 2, las hemorragias durante el
de nacimiento indicó que la descendiente pade- embarazo también eran más frecuentes en el
cía el síndrome de Down. Fue necesario localizar grupo de pacientes. El que estos fueran real-
Herbst et al 483
Cuadro 3. Factores adicionales comparados entre pa- administración de estilbestrol y el riesgo de de-
cientes y testigos que no se encontraron que fueran sarrollo de estos tumores en mujeres cuyas ma-
significativamente diferentes.3 dres tomaron estilbestrol durante el embarazo,
examinamos los archivos de uno de los hospita-
Peso al nacer les del estudio para los años 1946 a 1951, ambos
Edad al comienzo de la menstruación
Complicaciones y resultado del embarazo del estudio inclusive. Durante este período, existía un de-
Ingestión de otros medicamentos durante el embarazo partamento especial para embarazos de alto
Enfermedades infantiles de las madres y las pacientes riesgo en la Maternidad de Boston, en el cual
Historial de extirpación de amígdalas se prescribió estilbestrol a 675 pacientes de sala
Ingestiones infantiles
Animales domésticos común. Hubo aproximadamente 14.500 partos
Enfermedades importantes de las pacientes y los entre las pacientes de sala común lo que indica
padres que, en aquel período, se trató aproximada-
Uso de cosméticos de las pacientes y las madres mente a una de cada 21 pacientes de sala común
Hábito de fumar cigarrillos de las pacientes con estilbestrol durante el embarazo. Por lo tan-
Consumo de alcohol de los padres
Trabajo y años de estudio de los padres to, parece estar dentro del margen de la expec-
tativa estadística tener un grupo de control en
a
Sucesos comparados antes de la fecha de inicio de la en- el cual la frecuencia de estilbestrol era de 0 por
fermedad actual en cada paciente estudiada y sus testigos cada 32. En el intervalo de 1946 a 1951, el ser-
pareadas.
vicio privado de la Maternidad de Boston tuvo
más partos que el servicio de sala común. Tene-
mos conocimientos de un solo caso de adeno-
mente embarazos de alto riesgo fue la indicación carcinoma con células claras, que se desarrolló
para la administración de estilbestrol. Puede en una paciente que nació en la Maternidad de
ser que la asociación con hemorragias observada Boston, y ella dio a luz en el servicio privado.
en el embarazo estudiado y con el aborto es- Cualquiera que sea el riesgo de desarrollo de
pontáneo de embarazos anteriores refleje las tumores en las descendientes expuestas, parece
características de la población escogida para el ser pequeño.
tratamiento con estrógenos. En una de las ocho La alta concurrencia de adenosis vaginal be-
madres, cuya hija padecía adenocarcinoma con nigna con estos adenocarcinomas sugiere que
células claras, no existía evidencia de que se una anomalía del desarrollo epitelial vaginal
administraran estrógenos durante el embarazo; puede ser una condición de predisposición.
tampoco había tenido un aborto espontáneo de Informes anteriores han descrito una asocia-
embarazos anteriores o hemorragias durante el ción entre la adenosis y este tumor en mujeres
embarazo estudiado. Además, se conocía la exis- de edad más avanzada (3-8), y su concurrencia
tencia de estos tumores, aunque eran poco fre- en pacientes más jóvenes se observó inicialmente
cuentes, en mujeres que nacieron antes de que en los casos actuales. Puede ser que se produzca
se dispusiera de estrógenos por vía oral; por lo un aumento de adenosis en estas pacientes y se
tanto, otros factores que no sean la ingestión traduzca en el riesgo de que mayores cantidades
materna de estilbestrol parecen influir en su de tejidos benignos cambien a malignos. Tam-
desarrollo. Además, las pastillas de estilbestrol bién es posible que el estilbestrol altere las células
prescritas para estas madres fueron las disponi- vaginales del útero, con cambios que no se ma-
bles entre 1946 y 1951. La composición de estas nifiestan de forma maligna hasta que transcu-
pastillas, así como la potencia estrogénica del rran muchos años. Mediante experimentos con
estilbestrol y otras propiedades químicas deben animales, pueden proporcionarse algunas res-
considerarse separadamente como posibles ele- puestas, así como otros datos de seguimiento de
mentos de la asociación observada. Finalmente, pacientes que estaban expuestas a estrógenos en
entre cuatro de las ocho familias hay cinco her- el útero materno. Sin pretender que sea una
manas, de 18 a 22 años de edad, que también explicación final, las observaciones histológicas
son productos de embarazos durante los cuales de adenosis asociada y combinada con el efecto
la madre tomó dietilestilbestrol. Hasta el presen- estrogénico conocido del estilbestrol, proporcio-
te, no se ha desarrollado un tumor vaginal en nan un apoyo adicional a la teoría de un origen
ninguna de estas muchachas. Mülleriano y no mesonéfrico de estos adenocar-
En un intento de estimar la frecuencia de la cinomas.
484 Parte III: Investigación etiológica
Se considera que la Salmonella es uno de los gado con el máximo éxito cuando han estado
patógenos más frecuentes transmitidos a través causados por serotipos poco frecuentes o seroti-
de los alimentos. Cada año se notifican a los pos comunes con un patrón de sensibilidad a
Centros para el Control de Enfermedades más antibióticos o un patrón de fagólisis poco co-
de 50 brotes causados por este microorganismo. mún. Estos brotes implicaban al chocolate con-
Aunque existen más de 1.800 serotipos diferen- taminado con 5. eastbourne (2), a las cápsulas de
tes de Salmonella, 10 serotipos explican más de color carmín con 5. cubana (3), a la hamburguesa
las dos terceras partes del total de los aislamien- y al rosbif precocinado con S. newport (4, 5) y a
tos en los Estados Unidos (1). La mayoría de los la leche en polvo con S. newbrunswick (6).
brotes resultan de la exposición de las personas En enero de 1981 investigamos dos brotes de
a un producto alimenticio o comida, pero la ex- salmonelosis causados por cepas de 5. muenchen
posición a productos que son contaminados en multisensibles que aparecieron en Ohio y en Mi-
el momento de su producción y q> *e tienen una chigan. La ocurrencia simultánea de dos brotes
amplia distribución puede conducir a brotes en debidos al mismo serotipo en estados adyacentes
varios estados. Brotes de ese tipo se han investi- sugería un vehículo común. Se investigaron los
brotes causados por la marihuana contaminada,
que no había sido reconocida previamente como
Fuente: The New EnglandJournal of Medicine 306 (21): 1249- vehículo de transmisión de patógenos bacteria-
1253, 1982. nos. Mediante el análisis de los perfiles de los
"Presentado en la Vigesimoprimera Conferencia Interesen- plásmidos (mapeo de fragmentos de ácidos nu-
cia de Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia, Chicago, 6
de noviembre de 1981. cleicos), pudimos distinguir la cepa epidémica
2
Sección de Bacteriología Entérica y Epidemiología, Divi- de 5. muenchen de aparición frecuente y demos-
sión de Enfermedades Bacterianas, Centro para Enfermeda- trar la extensión del brote. Antes del brote, el
des Infecciosas, Centros para el Control de Enfermedades,
Atlanta, Georgia, E.U.A. uso de mapeo de fragmentos de ácidos nucleicos
485
486 Parte III: Investigación etiológica
de plásmidos se había limitado a las investigacio- ciones bioquímicas (9) y la susceptibilidad a los
nes de infecciones nosocomiales no entéricas (7). antibióticos (10) de todos los aislamientos, inclui-
das las cepas control de S. muenchen no relacio-
MÉTODOS nadas con las epidemias o con el uso de la ma-
rihuana. Se efectuó una estimación cuantitativa
Epidemiología de la contaminación por salmonela en las mues-
tras de marihuana mediante recuentos en placa
Identificamos a enfermos con la infección por de los aislamientos de S. muenchen. Para confir-
S. muenchen y obtuvimos las historias de los casos mar que las muestras eran de marihuana y para
mediante la revisión de los registros hospitala- determinar en cada muestra las cantidades de
rios y de los departamentos de salud, y por en- los diferentes cannabinoides presentes, se envia-
trevistas a los enfermos de Ohio y Michigan. ron muestras contaminadas con salmonela al
Definimos como caso a aquella persona que Instituto de Investigaciones de Ciencias Far-
siendo el primer miembro de la familia que se macéuticas de la Universidad de Mississippi para
puso enfermo se le aisló 5. muenchen de la sangre un análisis de cromatografía de gases (11).
o de las heces durante el período comprendido El perfil de los plásmidos de 116 aislamientos
entre diciembre de 1980 y febrero de 1981. Es- de 5. muenchen fue determinado por electrofore-
tos estudios iniciales condujeron a un estudio sis-gel-agarosa del ADN plasmídico. Las cepas
de casos y testigos en el que se realizó telefóni- de S. muenchen y de las salmonelas relacionadas
camente una encuesta sobre alimentos, restau- antigénicamente, previamente aisladas de dife-
rantes, lugares de diversión y contacto con ani- rentes partes de los Estados Unidos, también se
males de 32 familias de casos y de testigos en analizaron por eloectroforesis-gel-agarosa para
Ohio. Las familias testigos se seleccionaron de que sirvieran de testigos. Los caldos de cultivo
forma aleatoria en los barrios de los casos me- fueron lisados con sulfato de sodio dodecílico
diante una guía de calles. Se excluyó a las fami- con alta salinidad (12), o con detergente no
lias testigos en las que un miembro de la familia iónico Tritón X-100 (13) y a continuación fue-
había padecido un proceso diarreico de más de ron precipitados por centrifugación (14).
dos días de duración en los dos últimos meses. Todo el ADN plasmídico fue analizado por
El estudio de casos y testigos inicial condujo a electroforesis con agarosa en bloque vertical
una segunda encuesta a las familias de los casos, (15). El ADN plasmídico de la cepa V517 de
en la que se obtuvo información específica sobre Escherichia coli servía como control para el peso
las interrelaciones con otros casos y sobre el uso molecular (16). Se preparó ADN plasmídico pu-
de fármacos prohibidos. rificado de las cepas seleccionadas por digestión
Para determinar si la marihuana se utilizaba con la endonucleasa de restricción Hpa II (La-
con más frecuencia en los hogares de los casos boratorios Miles) (17). El bacteriófago ADN
que en los de los testigos, llevamos a cabo en lambda con un conocido patrón de segmenta-
Michigan un estudio de casos y testigos con 17 ción Hpa II se utilizó como control para la diges-
casos y 34 testigos pareados por edad y vecindad. tión completa enzimática del ADN.
Se analizaron estadísticamente, según el método
de Miettinen (casos apareados con un número RESULTADOS
variable de testigos), las respuestas de los casos
y de los testigos (8). Se solicitaron muestras de Casos en Ohio y Michigan
marihuana (menos de 5 g) a las familias de los
casos de Ohio, Michigan, Georgia y Alabama y El Sistema Nacional de Vigilancia de la Sal-
se sometieron a análisis microbiológico. monela recibe cada año de 300 a 400 informes
de aislamiento de 5. muenchen de seres humanos
Investigaciones de laboratorio (1). Como los aislamientos de muchos otros se-
rotipos de salmonela, los de este serotipo se no-
Las salmonelas fueron aisladas de muestras tifican con más frecuencia durante los meses de
de heces y de sangre por los laboratorios hospi- verano. En 1981, en contraste con años previos,
talarios mediante técnicas de aislamiento están- hubo un marcado aumento en el número noti-
dar, y fueron serotipadas por los departamentos ficado de aislamientos (Figura 1). En enero de
estatales de salud (9). Se determinaron las reac- 1981 se notificaron 63 aislamientos de este sero-
Taylor et al. 487
Figura 1. Aislamientos de Salmonella muenchen en los casos de infección en los Estados Unidos, desde enero
de 1978 hasta finales de agosto de 1981.
100-
90 ^
OHIO Y MICHIGAN
80
ESTADOS UNIDOS
1 i i i i i i i i i . i i i i i
E F M A M J J A S O N D E F M A M J J
1978 1979 1980
tipo, y 87 en febrero de 1981; el 70% de los niños menores de un año de edad (P<0,001), y
aislamientos de enero y el 35% de los de febrero que todas las familias de los casos pero solo el
se notificaron en Ohio y Michigan. 4 1 % de las de los testigos incluían a personas
La distribución por edad de los casos era simi- de 15 a 35 años de edad (P^0,001).
lar en ambos estados. La edad media de todos Debido a la asociación con los adultos jóvenes,
los casos era de 10 años; la de los enfermos con la falta de asociación con un alimento, restau-
menos de un año de edad, era de cinco meses. rante o actividad, y alguna información de tipo
Se comparó la distribución por edad de los ca- anecdótico, preguntamos sobre el uso de fárma-
sos de este brote con la distribución por edad cos prohibidos durante una segunda entrevista
notificada en 1980. En estos dos brotes, 14 de a los miembros de las familias de los casos. Nin-
62 personas (23%) tenían de 20 a 29 años de guno de los miembros de las familias declaró
edad, comparado con 33 de 268 (12%) en los que usaban drogas excepto la marihuana, pero
que se aisló 5. muenchen en 1980. Este aumento la exposición a la marihuana parecía ser alta.
era significativo (P = 0,04, prueba exacta de En Ohio y Michigan, 49 enfermos (78%) habían
Fisher, dos colas) y estaba asociado con una re- estado expuestos a la marihuana: 13 enfermos
ducción, desde un 20% al 8%, en la proporción (21 %) declararon el uso personal de marihuana,
de personas con 50 años o mayores. Los sínto- 22 (35%) habían estado expuestos a la ma-
mas predominantes eran diarrea (90%), fiebre rihuana en la casa, pero no la habían fumado,
(81%), dolor abdominal (73%), diarrea con san- y 14 (22%) habían estado expuestos a la ma-
gre (54%) y náuseas y vómitos (44%). Treinta rihuana fuera de la casa pero negaron haberla
y nueve de los casos (62%) fueron hospitaliza- fumado; 14 (22%) no tenían exposición cono-
dos. La duración media de la enfermedad fue cida a la marihuana.
de ocho días. Poco tiempo después de descubrir la asocia-
El estudio de casos y testigos en Ohio no logró ción en Ohio, realizamos el segundo estudio de
correlacionar un lugar (tal como un supermer- casos y testigos en Michigan. El 76% de los en-
cado, restaurante, bar o centro de recreo) o un fermos, comparados con el 21 % de los testigos,
alimento (tal como un producto de carne, queso, notificaron la exposición personal o familiar a
aliño, condimento, o dulces de fiesta—pastel de la marihuana (Cuadro 1). La probabilidad de
chocolate o de frutas) con el brote. No obstante, que los enfermos hubieran estado expuestos a
descubrimos que el 44% de las familias de los la marihuana en las dos semanas anteriores a su
casos y ninguna de las de los testigos tenían enfermedad era 20 veces mayor que la de los tes-
488 Parte III: Investigación etiológica
a
CNS significa una cantidad suficiente para la determinación.
b
l significa Staphylococcus epidermidis, 2 Escherichia coli, 3 Klebsiella pneumoniae, 4 estrepto-
cocos del Grupo D, y 5 Pseudomonas aeruginosa, NP significa no probado.
C
S significa sensibilidad a todos los antibióticos probados, y R resistencia a la ampicilina.
Taylor et ai 489
patrón de plásmidos en los residentes de Califor- Cuando la marihuana está lista para la venta,
nia, Arizona y Massachusetts (Cuadro 3). Las se almacena a la temperatura ambiente en una
digestiones similares por la endonucleasa de res- atmósfera seca. Bajo estas condiciones, las sal-
tricción del ADN plasmídico de la 5. muenchen monelas pueden permanecer viables pero no
en Ohio, Georgia y California confirmaron que crecen. Los estudios cuantitativos efectuados en
estaban relacionados por lugares de reconoci- estas muestras indicaron que era improbable
miento del Hpa II [secuencia nucleótica CCGG que el grado de contaminación (10 a 10 salmo-
(citosina-citosina-guanina-guanina)] y tamaño... nelas por gramo de marihuana) hubiera ocu-
rrido a través de la simple inoculación por las
DISCUSIÓN manos de los usuarios contaminadas por otras
fuentes. Las similitudes entre la micro flora que
En esta investigación, concluimos que dos acompañaba a las tres muestras también sugirie-
brotes simultáneos de gastroenteritis por S. ron la contaminación debida a la mezcla directa
muenchen en Ohio y en Michigan fueron cau- de la marihuana con heces animales, lo cual
sados por la exposición a la marihuana conta- pudo suceder como resultado de la fertilización
minada, después de demostrar que el uso de la con estiércol sin tratar, contaminación inadver-
marihuana era significativamente más preva- tida durante el secado o almacenaje, o simple-
lente en las familias de casos que en las de tes- mente una adulteración directa con estiércol
tigos, y después de aislar la 5. muenchen de las seco para aumentar el peso del producto.
muestras de la marihuana de las familias de La Agencia de Control de Drogas de los Esta-
casos en ambos estados. dos Unidos estimó que la marihuana utilizada
en este país en 1980 se cultivó en Colombia
(75%), México (11 %), Jamaica (7%) y los propios
Estados Unidos (7%) (20). La Agencia sugiere
Cuadro 3. Perfiles de los plásmidos de la que la mayoría de la marihuana importada de
Salmonella muenchen. México se queda en el suroeste de los Estados
Unidos, mientras que la cultivada en los Estados
Ninguno u Unidos no se distribuye fuera del estado en el
Origen del Plásmidos otros
microorganismo característicos 3 plásmidos que se cultiva. La distribución de costa a costa
de esta marihuana nos llevó a sospechar que el
país de origen sería Colombia o Jamaica.
No. de cepas
La investigación de este brote reveló un nuevo
Alabama 4b - vehículo para la infección por salmonela capaz
Arizona 4 -
Georgia 4 de provocar un brote multiestatal; también au-
West Virginia 4 mentó nuestro conocimiento sobre la infección
Ohio 12 b 1 al mostrar que un vehículo que no es ingerido
Michigan 26 b 2 puede causar una salmonelosis. La marihuana
Massachusetts 9 11
California 3 12
puede contaminar los dedos durante la prepara-
Wisconsin 1 5 ción de un cigarrillo de marihuana o los labios
New Hampshire 1 mientras que se fuma. En este brote, el número
Washington (state) - 4 de salmonelas ingeridas por la contaminación
Pennsylvania 3 entre mano y boca o cigarrillo y boca era lo
Texas 7
Vermont 3 suficiente para causar una infección en los adul-
-
Testigos C2 10c tos jóvenes. Los casos en los niños pueden ha-
Testigos con berse producido por el contacto directo con res-
; 16c tos de marihuana, contacto con las personas in-
5. muenchen
67 75 fectadas, o por la contaminación secundaria de
los alimentos.
a
Los tamaños de los plásmidos característicos son aproxi- El mayor grado de contaminación y el uso
madamente 3 X 106 y 7 X 106 dalton.
b
prolongado o la exposición pueden ser suficien-
Este número incluye cepas de XS. muenchen aisladas direc-
tamente de la marihuana.
tes para explicar la infección, pero puede ser
c
Cepas control obtenidas de la colección en existencia en que otros factores del huésped puedan haber
los Centros para el Control de Enfermedades. estado implicados. En otro estudio, se descubrió
490 Parte III: Investigación etiológica
que los usuarios de Cannabis por largo tiempo pequeños plásmidos o a cualquier otra caracte-
tenían poco o ningún ácido gástrico y podían rística de cultivo conocida. El intestino sumi-
infectarse con un número menor de Vibrio cho- nistra una fuente tan rica de donantes y recep-
lerae 01 que los que se necesitaban para infectar tores potenciales de ADN plasmídico que es muy
a otros voluntarios (21). Ya que la acidez gástrica interesante que el mapeo de fragmentos de áci-
actúa como una barrera importante contra los dos nucleicos de S. muenchen asociado con la
microorganismos ingeridos, esta acidez redu- marihuana permaneciera esencialmente inal-
cida podía haber predispuesto a este grupo a terado sobre una amplia zona geográfica y des-
una infección después de que hubieran ingerido pués de pasar por varios huéspedes humanos.
inóculos más pequeños. En las personas que fu- Por lo tanto, el mapeo de fragmentos de ácidos
maban marihuana contaminada, es posible que nucleicos de plásmidos es un método útil para
algunos microorganismos de salmonela fueran identificar a los microorganismos adquiridos en
inhalados dentro de los pulmones. la comunidad que no pueden ser tipificados por
La proporción de casos en niños (el 50% de otras técnicas.
los cuales tenían menos de 10 años) en este brote
* * *
fue similar a la notificada al Sistema de Vigilan-
cia de la Salmonela (40%) (1). En este brote, es Estamos en deuda con los Dres. William Hall,
cierto que los niños estaban menos expuestos al James Alexander y Richard Goodman y con el
vehículo que los adultos. Esto sugiere que en Sr. Robert Campbell por su ayuda en la inves-
un brote de salmonelosis, aunque una gran pro- tigación epidemiológica de este brote; con la
porción de los casos hubiesen ocurrido en la Sra. Mardi Russell y con el Dr. Carlton Turner
población infantil y en los niños, la investigación por el análisis bioquímico de las muestras de
para determinar el vehículo de transmisión de- marihuana; con la Sra. Joy Wells y el Dr. Earl
bería incluir el examen de exposiciones comu- Renshaw por su ayuda en la investigación de
nes en los adultos de las familias. laboratorio de este brote; con la Sra. Dot Ander-
El análisis del ADN plasmídico de estas cepas son por la preparación del manuscrito; y con la
relacionadas epidemiológicamente identificó Sra. Charlotte T u r n e r y los Dres. Mitchell
dos pequeños plásmidos que eran únicos de las Cohén y Paul Blake por la revisión del mismo.
cepas asociadas con y aisladas de la marihuana.
Aunque pequeños plásmidos crípticos se ven
frecuentemente en microorganismos entéricos, Referencias
otras S. muenchen que se conocen que no están
(1) Salmonella Surveillance Annual Summary,
relacionadas con el uso de la marihuana no con- 1978. Atlanta, Georgia, Centros para el Control de
tenían ninguno de estos plásmidos. La compara- Enfermedades, 1981.
ción con otras salmonelas no probadas previa- (2) Craven, P. C, D. C. Mackel, W. B. Baine et al.
mente tampoco reveló un patrón similar. Los International outbreak of Salmonella eastbourne infec-
patrones idénticos de digestión del enzima Hpa tion traced to contaminated chocolate. Lancet 1:788-
93, 1975.
II fueron la evidencia adicional para un solo (3) Lang, D. J., L. J. Kunz, A. R. Martin, S. A.
perfil del plásmido. Schroeder y L. A. Thompson. Carmine as a source
No se esperaba que los dos pequeños plásmi- of nosocomial salmonellosis. NEnglJ Med 276:829-32,
dos fueran únicos para las cepas asociadas con 1967.
(4) Fontaine, R. E., S. Among, W. T. Martin et al.
epidemias o con la marihuana, o que permane- Raw hamburger: an interstate common source of hu-
cieran tan estables como lo hicieron. No existe man salmonellosis. AmJ Epidemiol 107:36-45, 1978.
ninguna función conocida para estos plásmidos (5) Multi-state outbreak of Salmonella newport trans-
y en consecuencia ninguna presión selectiva mitted by precooked roasts of beef. Morbid Mortal
natural o de laboratorio conocida para ellos. Es Weekly Rep 26:277-8, 1977.
(6) Collins, R. N., M. D. Treger, J. B. Goldsby,
posible que cualquier cepa de S. muenchen con J. R. Boring, III, D. B. Coohon y R. N. Barr. Inter-
una o ninguna de estas bandas pueda haber state outbreak of Salmonella newbrunswick infection
perdido el ADN que, por definición, no es esen- traced to powdered milk. JAMA 203:838-44, 1968.
cial para la supervivencia de la célula bacteriana. (7) Schaberg, D. R., L. S. Tompkins y S. Falkow.
Use of agarose gel electrophoresis of plasmid deoxy-
También es posible que las cepas de S. muenchen ribonucleic acid to fingerprint gram-negative bacilli.
relacionadas con epidemias puedan adquirir J Clin Microbiol 13:1105-8, 1981.
un plásmido; esto sucedió sin afectar a los dos (8) Miettinen, O. S. Individual matching with muí-
Tayloretal. 491
tiple controls in the case of all-or-none responses. Bio- (16) Macrina, F. L., D. J. Kopecko, K. R. Jones, D.
metúcs 25:339-55, 1969. J. Ayers y S. M. McCowen. A múltiple plasmid-con-
(9) Edwards, P. R. y W. H. Ewing. Identification taining Escheñchia coli strain: convenient source of size
of Enterobacteriaceae, 3 a ed. Minneapolis, Minnesota, reference plasmid molecules. Plasmid 1:417-20,1978.
Burgess, 1972. (17) Radloff, R., W. Bauer e I. Vinograd. A dye-
(10) Bauer, A. W., W. M. M. Kirby, J. C. Sherris y buoyant density method for the detection and isola-
M. Turck. Antibiotic susceptibility testing by a standar- tion of closed circular dúplex DNA: the closed circular
dized single disk method. AmJ Clin Pathol 45:493-6, DNA in HeLa cells. Proc NatiAcad Sci USA 57:1514-21,
1966. 1967.
(11) Fetterman, P. S., N. J. Doorenbos, E. S. Deith (18) Salmonellosis traced to marijuana. Alabama
y M. W. Quimby. A sample gas liquid chromatography Department of Public Health. Marzo 1981:2. (Com-
procedure for determination of cannabinoidic acids municable Disease Repon No. 9).
in Cannabis sativa L. Experientia 27:988-90, 1971. (19) Salmonellosis and marijuana: unexpected
(12) Guerry, P., D. J. LeBland y S. Falkow. General transmission (Georgia Epidemiology Report). Atlanta,
method for the isolation of plasmid deoxyribonucleic Georgia Department of Human Resources. Febrero
acid. J Bacteriol 116:1064-6, 1973. 1981:1.
(13) Humphreys, G. O., G. A. Willshaw y E. S. An- (20) T h e National Narcotics Intelligence Consu-
derson. A simple method for the preparation of large mers Committee. Narcotics intelligence estimate: the
quantities of puré plasmid DNA. Biochim Biophys Acta supply of drugs to the U.S. illicit market from foreign
383:457-63, 1975. and domestic sources in 1979. Washington, D.C.,
(14) Elwell, L. P., J. deGraafft, D. Seibert y S. Fal- Drug Enforcement Administration, 1979.
kow. Plasmid-linked ampicillin resistance in Haemophi- (21) Nalin, D. R., M. M. Levine, J. Rhead et al
lus influenza type b. Infect Immun 12:404-10, 1975. Cannabis, hypochlorthydria, and cholera. Lancet
(15) Meyers, J . A., D. Sánchez, L. P. Elwell y S. 2:859-62, 1978.
Falkow. Simple agarose gel electrophoretic method for
the identification and characterization of plasmic de-
oxyribonucleic acid. J Bacteriol 127:1529-37, 1976.
D. ESTUDIOS DE CONTROL DE CASOS
Aumento general. Existe un acuerdo bastante (13) y Maier (14) son solamente algunos de los
general de que la incidencia del carcinoma bron- investigadores que opinaban que existían algu-
cogénico ha aumentado mucho durante los últi- nas evidencias de que el tabaco era un factor
mos 50 años. Los estudios estadísticos en el importante en el aumento del cáncer pulmonar.
Charity Hospital de Nueva Orleans (1), el St. Müller (15) en 1939, a través de un estudio es-
Louis City Hospital (2) y el Veterans Administra- tadístico clínico, minucioso pero limitado, ofre-
tion Hospital de Hiñes, Illinois (3) han revelado ció buenas evidencias de que la costumbre de
que en estos hospitales el cáncer pulmonar es fumar mucho es un factor etiológico importan-
actualmente el cáncer visceral más frecuente te. En 1941, Ochsner y DeBakey (16) llama-
entre los hombres. ron la atención sobre la similitud entre la curva
Las estadísticas de las autopsias en todo el de aumento de los cigarrillos vendidos en este
mundo muestran un gran aumento en la inci- país y la mayor prevalencia del cáncer pulmonar
dencia de carcinoma broncogénico en relación primario. Ellos subrayaron la posible relación
con el cáncer en general. Kennaway y Kennaway etiológica entre el hábito de fumar cigarrillos
(4, 5), en un minucioso estudio estadístico de y esta enfermedad. En un artículo reciente,
los certificados de defunción de Inglaterra y Ga- Schrek (17) sacó la conclusión de que existen
les entre 1928 y 1945, han presentado evidencias pruebas fehacientes de que el fumar cigarrillos
indudables sobre un importante aumento del es un factor etiológico en el cáncer del tracto
número de muertes por cáncer pulmonar. En respiratorio y descubrió que sus datos estaban
los Estados Unidos, las estadísticas recopiladas de acuerdo con los resultados de un informe
por la Sociedad Americana contra el Cáncer preliminar presentado por Wynder y Graham
muestran una tendencia similar durante los dos en la Conferencia Nacional sobre el Cáncer en
últimos decenios (6). febrero de 1949 (18).
El tabaco como posible causa del aumento. La su- Objetivo del estudio. El objetivo del presente es-
gerencia de que el hábito de fumar, y en parti- tudio era tratar de determinar, en la medida de
cular de fumar cigarrillos, puede ser importante lo posible mediante investigaciones clínicas, mé-
en la producción del carcinoma broncogénico todos estadísticos y estudios experimentales, la
ha sido expuesta por muchos autores que han importancia de diferentes factores exógenos
estudiado el tema, aunque faltan estudios clí- que pudieran jugar un papel en la inducción
nicos bien controlados y a gran escala. Adler del carcinoma broncogénico. En este sentido,
(7), en 1912, fue uno de los primeros en pen- intentamos ver la importancia relativa de las en-
sar que el tabaco podía jugar algún papel en fermedades pulmonares previas, distribución
este sentido. Tylecote (8), Hoffmann (9), NcNa- rural y urbana de los enfermos, sus diferentes
lly (10), Lickint (11), Arkin y Wagner (12), Roffo ocupaciones y antecedentes hereditarios, así
como sus hábitos de fumar. Obteniendo toda
esta información, esperábamos determinar si
cualquiera de estos factores, solos o en combina-
Fuente: Journal ofthe American Medical Association 143(4):329-
336, 1950.
ción, han tenido efecto en el aumento del carci-
'Este estudio recibió el apoyo de una subvención de la noma broncogénico.
American Cáncer Society. Otras fases del estudio se presenta- En este artículo ponemos el énfasis principal
rán en publicaciones subsecuentes.
2
Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina de la Uni- en nuestros descubrimientos en relación con el
versidad de Washington y Hospital Barnes, E.U.A. hábito de fumar.
492
Wyndery Graham 493
MÉTODO DEL ESTUDIO Para que esta encuesta fuera lo más uniforme
posible, cada entrevistador utilizó el cuestiona-
Los resultados de este estudio se basan en rio que se presenta en el Cuadro 1.
684 casos confirmados de carcinoma bronco- Con respecto a los hábitos de fumar, conside-
génico. Se debe subrayar que los resultados de ramos particularmente imprescindible conocer
este informe no se obtuvieron de los registros cuánto fumaba anteriormente cada enfermo,
hospitalarios, ya que averiguamos al principio aunque pudiera ser que no fumara o que fumara
del estudio que los registros rutinarios no su- poco en el momento de la entrevista. El motivo
ministraban respuestas satisfactorias a nuestras de esto era la existencia bien conocida de un
preguntas. Por lo tanto, se decidió buscar los período de latencia entre la exposición a una
datos deseados por medio de entrevistas espe- sustancia carcinogénica y la aparición del cáncer.
ciales. De los enfermos a los que se refiere este Muchos pacientes que ingresaron en el hospital
artículo, 634 fueron entrevistados personal- por enfermedades pulmonares crónicas habían
mente, y en 33 casos obtuvimos la información dejado de fumar hacía meses, e incluso años.
enviándoles un cuestionario. 3 En los restan- Por lo tanto, pedimos a los enfermos que estima-
tes 17 casos, se obtuvo la información requerida ran el consumo medio de tabaco durante los 20
por el cuestionario a través de una persona que últimos años de su período de fumador. Se in-
había conocido íntimamente al enfermo du- terrogó de la misma manera a los enfermos tes-
rante toda su vida adulta. tigos; de modo que cualquier error que se pro-
Mediante la cooperación de muchos hospita- dujera por este método de estimar los hábitos
les y médicos de todas las regiones del país, que de fumar quedara equilibrado.
nos dieron permiso para entrevistar a sus pa- En la parte del interrogatorio referente a las
cientes, se cree que se obtuvo una muestra trans- ocupaciones de los enfermos tratamos de cono-
versal relativamente representativa de todos los cer todos los trabajos de cada enfermo, los años
Estados Unidos. La lista de las instituciones y durante los cuales había ocupado los diversos
médicos que cooperaron se presenta más abajo. 4 puestos de trabajo, y los tipos de polvos o humos
a los cuales había estado expuesto. Se obtuvieron
detalles similares en relación con otras posibles
3
Los cuestionarios fueron enviados a los pacientes hombres
exposiciones, tales como las que un enfermo hu-
y mujeres con cáncer pulmonar por el Servicio de Cirugía biera podido experimentar en relación con cier-
Torácica Dr. W. L. Watson, del Memorial Hospital de Nueva tos pasatiempos.
York.
4
CALIFORNlA: Pacientes privados de los doctores L. Clasificación de los hábitos de fumar. A fin de
Brewer, Daniels, F. Dolley, D. Dugan, H. Garland, E. Helman, facilitar un análisis estadístico de los resultados,
J. Jones, W. Rogers, P. Samson, B. Stephens. Hospitales: Bir-
mingham General, French, Good Samaritan, Letterman Ge- se estableció la clasificación arbitraria de los há-
neral, Los Angeles County, Southern Pacific General, Stan- bitos de fumar que se presenta en el Cuadro 2.
ford, United States Marine, United States Naval, University
of California, Wadsworth General. COLORADO: Pacientes
Si un enfermo había fumado durante menos de
privados de los doctores A. Brown, F. Condón, J. Grow, F. 20 años, se ajustó la cantidad que solía fumar a
Harper. M. Peck. Hospitales: Colorado General, Denver Ge- un período de 20 años. De este modo un en-
neral, Fitzsimmons, Fort Logan Veterans, General Rose, St.
Lukes. DISTRITO DE COLUMBIA: Pacientes privados de los fermo que fumara 20 cigarrillos diarios durante
doctores B. Blades, E. Davis. Hospitales: Georgetown, George solo 10 años se clasificó como si fumara 10 ciga-
Washington, Walter Reed. ILLINOIS: Hospitales: Cook Coun- rrillos diarios durante los 20 años (clase 2). Se-
ty, Veterans Administration, Hiñes. 111. MARYLAND: Hospita-
les: Johns Hopkins, United States Naval. MASSACHUSETTS: mejantes ajustes rara vez fueron necesarios, ya
Pacientes privados de los doctores D. Harken, R. Overholt. que solo pocos enfermos habían fumado du-
Hospitales: Boston City, Massachusetts General, New En-
gland Deaconess. MICHIGAN: Hospitales: Dearborn Veterans. rante menos de 20 años.
MISSOURI: Pacientes privados de los doctores J. Flanee, A. Si un hombre fumaba habitualmente más de
Goldman, R. Smith. Hospitales: Jefferson Barracks Veterans,
Jewish, St. Louis City, St. Louis County. NEW JERSEY: Hospi-
un tipo de tabaco durante los últimos 20 años,
tales: Berthold S. Pollack, Newark City. NEW YORK: Pacientes se sumaron los diferentes tipos para completar
privados de los doctores W. Cajan, H. Maier, J. Pool, W.
Watson. Hospitales: Bellevue, Veterans Administration,
Brooklyn Cáncer Institute, Kings County Memorial, Monte- College, Temple University, University of Pennsylvania.
fiore, New York City Cáncer Institute, New York Hospital. UTAH: Pacientes privados de los doctores W. Rumel, Cutler.
Presbyterian, Roswell Park Memorial Institute. OHIO: Hospi- Hospitales: Holy Cross, St. Marks, Salt Lake County General,
tales: Veterans Administration. PENNSYLVANIA: Pacientes Veterans Administration, Dr. W. H. Groves, Latter-Day
privados del doctor J. Johnson. Hospitales: Jefferson Medical Saints.
494 Parte III: Investigación etiológica
Nombre Edad
1. ¿Ha padecido alguna vez una enfermedad pulmonar? Si es así, indique tiempo, duración y localización
la enfermedad:
Neumonía Asma Tuberculosis Bronquitis
Gripe Absceso pulmonar Lesiones torácicas Otras
2. ¿Fuma o fumaba Ud.? Sí D No D
3. ¿A qué edad empezó a fumar?
4. ¿A qué edad dejó de fumar?
5. ¿Qué promedio de tabaco diario fumaba durante los últimos 20 años de su período de fumador?
Cigarrillos Puros Pipas
6. ¿Inhala el humo? Sí D No •
7. ¿Padece una tos crónica que atribuye al tabaco, especialmente durante el primer consumo matinal? Si es
así, ¿cuánto tiempo le dura?
Sí D No D
Duración
8. ¿Fuma antes o después del desayuno?
Antes D Después D
9. Indique la marca o marcas, y fechas, si ha fumado exclusivamente una marca en particular durante más
de cinco años.
¿Cambia frecuentemente?
Primera marca-desde 19 hasta 19
Segunda marca-desde 19 hasta 19
10. ¿Qué tipos de trabajo ha tenido? ¿Ha estado expuesto a polvos o a humos mientras trabajaba allí? (Use el
reverso de la hoja para una descripción detallada de las posibles exposiciones.)
Desde Hasta Cargo Polvos o humos
11. ¿Estuvo expuesto a polvos o humos irritantes fuera de su trabajo? En particular, ¿ha utilizado excesiva-
mente insecticidas por pulverización? Si es así, indique tipo y duración.
Sí D No D Tipo Duración
12. ¿Qué promedio de alcohol consume o ha consumido diariamente? Indique tipo y duración en años
Whisky Cerveza Vino
13. ¿Donde nació y dónde ha vivido la mayor parte de su vida? Indique el tiempo aproximado que ha pasado
en una localidad determinada. ¿Nivel de estudios alcanzados?
Lugar de nacimiento Domicilio Nivel de estudios
14. Indique la causa de fallecimiento de sus padres, y hermanos y hermanas si los tiene.
15. Lugar de la lesión Diagnóstico microscópico
Clase Papanicolaou Clase etiológica
Entrevistador
Wyndery Graham 495
Cuadro 2. Clasificación por los hábitos de fumar. Es incuestionable que los carcinomas epider-
moides y los indiferenciados son los que han
Grupo 0 No fumadores (Menos de 1 cigarrillo diario mostrado el mayor aumento en años recientes.
durante más de 20 años)a Por este motivo teníamos un interés particular
Grupo 1 Fumadores de consumo mínimo (Entre 1 en estudiar estos tipos separadamente de los
y 9 cigarrillos diarios durante más de 20 adenocarcinomas. El informe actual incluye a
años) a ^ 605 enfermos hombres y a 25 mujeres con car-
Grupo 2 Fumadores de consumo moderado (Entre cinomas epidermoides, indiferenciados y sin
10 y 15 cigarrillos diarios durante más de clasificar y a 39 hombres y 15 mujeres con ade-
20 años)3 nocarcinomas. Para determinar posibles va-
Grupo 3 Fumadores de consumo alto (Entre 16 y 20 riaciones por sexo en la etiología del cáncer
cigarrillos diarios durante más de 20 años)a pulmonar, los resultados en hombres y mujeres
Grupo 4 Fumadores de consumo excesivo (Entre 21 y se presentan por separado.
24 cigarrillos diarios durante más de 20 Estudio de Control I. Para tener en cuenta todos
años)3
los sesgos posibles por parte de los entrevistado-
Grupo 5 Fumadores inveterados (35 cigarrillos o más res, que visitaron solamente a enfermos que se
diarios durante al menos 20 años)3
creía que tenían carcinoma broncogénico, se
a
Los fumadores de pipa y puros han sido incluidos arbitra- consideró conveniente llevar a cabo un estudio
riamente, contando un puro como 5 cigarrillos y una pipa de control en el cual un investigador no médico
como 2-1/2 cigarrillos. entrevistará a cada paciente ingresado en el
b
Incluye a los fumadores de consumo mínimo (de 1 a 4
cigarrillos diarios, o el equivalente en pipas o puros, durante Servicio Torácico del Hospital Barnes sin que
más de 20 años). supiera de antemano el diagnóstico. Se utiliza-
ron dos entrevistadores 5 para este propósito.
Cuando se determinaron los diagnósticos fina-
les, se separaron todos los casos de cáncer pul-
su clasificación. De este modo, un hombre que
monar (75 hombres) de los demás casos (132).
fumaba un paquete de cigarrillos diariamente,
Se excluyeron a enfermos testigos con menos
además de dos puros, fue clasificado en la clase
de 30 años de edad, debido a que no había casos
5, como fumador excesivo.
de cáncer en este grupo de edad. También se
Tipos histológicos. Para asegurar un diagnóstico omitieron a 17 enfermos varones, para los cuales
incuestionable, en todos los casos se obtuvo una no se logró ningún diagnóstico definitivo.
confirmación microscópica de la presencia del Además, estos entrevistadores interrogaron a
carcinoma. Se planteó alguna dificultad en la enfermos con cáncer pulmonar de otros hospi-
clasificación histológica, debido a la variedad tales de St. Louis 6 también sin conocimientos
de términos empleados por los patólogos de los previos del diagnóstico. En este caso se facilitó
diferentes hospitales que examinaron las mues- a los entrevistadores los nombres de algunos
tras. Por ejemplo, lo que algunos patólogos pacientes con enfermedades torácicas, de un
designaban como adenocarcinoma, otros los cla- grupo de edad comparable, de los cuales se sos-
sificaban como carcinoma indiferenciado. Asi- pechaba que al menos uno padecía carcinoma
mismo, a veces se utilizó el término carcinoma broncogénico. Los enfermos con cáncer pulmo-
bronquial de células pequeñas, redondas o de nar comprobado (25 hombres) y los otros enfer-
células en grano de avena, designación no reco- mos (54 hombres) se añadieron a los grupos del
nocida por algunos patólogos. En algunos casos, Hospital Barnes, para completar de forma colec-
los patólogos denominaron una lesión, tomada tiva el estudio de control I.
de la sección de la biopsia, simplemente carci- Para determinar los hábitos de fumar así co-
noma, sin clasificar. No obstante, se puede decir mo los otros datos contenidos en el cuestionario
que en general los tipos histológicos con mucho de nuestro estudio sobre otros enfermos hos-
mayor prevalencia eran el carcinoma epider- pitalizados, los investigadores no médicos tam-
moide o escamoso y su variante el carcinoma bién interrogaron a enfermos que no padecían
indiferenciado. Estos son los tipos más frecuen-
temente encontrados entre los hombres. Entre 5
Betty G. Proctor y Adele B. Croninger.
las mujeres, hasta ahora el adenocarcinoma ha 6
City Hospital, Jewish Hospital y Veterans Administration
sido casi tan frecuente como los otros tipos. Hospital.
496 Parte III: Investigación etiológica
cáncer pulmonar en los servicios quirúrgicos valor de 13,6% se hizo proporcional a la distri-
y de medicina general del Hospital Barnes, del bución por edad en los casos cancerosos (el
Jefferson Barracks Veterans Hospital y del St. 2,3%). 7 De modo similar, las clasificaciones de
Louis City Hospital. Este grupo, llamado la "po- fumador para el grupo de testigos de 40 a 49
blación hospitalaria general", consistía en 780 años se hicieron de forma proporcional al
enfermos. También se entrevistó a un total de 17,4%. Finalmente, se sumaron los cocientes de
552 mujeres enfermas que no padecían cáncer las clasificaciones de fumador en cada grupo de
pulmonar, como enfermos testigos en nuestros edad para obtener los valores porcentuales mos-
servicios quirúrgicos y médicos. trados en la Figura 1. Los datos detallados que
El estudio de control pretendía lograr dos comparan las clasificaciones de fumador de am-
objetivos. Uno era descubrir las posibles ex- bos grupos según la edad se muestran en el
posiciones a irritantes exógenos de un gran Cuadro 6. Los valores proporcionales se obtu-
grupo de enfermos que no padecían cáncer pul- vieron de estos datos.
monar, y el otro de comprobar la validez de Los 100 casos de cáncer y los 186 casos del
las entrevistas realizadas por los que conocían estudio de control I se hicieron proporcionales
de antemano el diagnóstico de sospecha de un de la misma forma.
caso dado. Estudio de Control II. Además del estudio de
Distribución por edad de los casos testigos. control que se acaba de citar, se consideró útil
Para la debida evaluación estadística de un es- que otros médicos realizaran entrevistas simi-
tudio de este tipo, es evidente que la distri- lares utilizando nuestro cuestionario. Se opinó
bución por edad debería ser la misma en los que los resultados servirían como control efec-
casos testigos que en los de cáncer pulmonar. tivo para los casos recogidos bajo nuestra propia
Ya que no se encontró ningún enfermo con cán- supervisión.
cer pulmonar que tuviera menos de 30 años En este momento, estamos presentando los
o más de 80 años de edad, no se han incluido resultados preliminares basados en 83 enfermos
a testigos de estas edades. Los testigos compren- entrevistados por el Dr. H. G. T u r n e r en el
dían enfermos no seleccionados, según ingresa- Bellevue Hospital, Columbia University Divi-
ron en el Hospital Barnes y otros hospitales de sión (Nueva York) 8 en el Boston City Hospital
St. Louis. Por este motivo, su distribución por por el Dr. G. W. Ware, 9 en el Crile Veterans
edad no es idéntica a la de los enfermos de cán- Hospital (Cleveland, Ohio) por el Dr. C. T. Su-
cer. A fin de poder evaluar los casos no cance- rington, y en el Veterans Administration Hospi-
rosos en base a la misma distribución por edad tal (Hiñes, Illinois) por el Dr. E. J. Shabart.
que la encontrada entre los casos cancerosos, se
hicieron los siguientes ajustes:
RESULTADOS
Los resultados combinados incluyen datos so-
bre 780 casos no cancerosos. Entre ellos existe
la siguiente distribución por edad: 30 a 39, Los primeros datos que se presentan están
18,7%; 40 a 49, 2 1 % ; 50 a 59, 26,9%; 60 a 69, basados en 605 casos comprobados de hombres
20,5% y 70 a 79, 12,8%. (Para la distribución que padecían carcinoma broncogénico, dife-
por edad en los 605 casos de cáncer, véase el rente al adenocarcinoma. Se diagnosticaron 595
Cuadro 5). de estos casos por medio de biopsia tisular,
nueve por examen de esputo, y uno mediante
Las clasificaciones de fumador de los casos
el estudio de la serosidad intrapleural. 10
testigos se han hecho de forma proporcional a
la distribución por edad entre los casos de cáncer
multiplicando el valor porcentual de cada clasi-
ficación de fumador en cada grupo de edad de 7
13,6 x 2,3 Este es el cociente que, añadido a los
los testigos por la proporción de casos de cáncer =0,312 otros determinados de la misma
en aquel grupo de edad. Por ejemplo, en el 100 forma, produce los datos mostra-
dos en la Figura 1.
grupo de edad de 30 a 39 años de los testigos 8
A1 servicio del Dr. James B. Amberson.
había 146 enfermos (el 18,7%), de los cuales 20 9
A1 servicio del Dr. John W. Strieder.
10
(el 13,6%) eran no fumadores. No obstante, Ocho de estos casos fueron diagnosticados en el laborato-
rio del Dr. Papanicolaou con la evidencia concluyente de car-
dado que solo el 2,3% de los enfermos cancero- cinoma. Un examen del esputo y otro del exudado pleural
sos se encontraban en este grupo de edad, el fueron efectuados en el Boston City Hospital.
Wyndery Graham 497
Figura 1. Porcentajes de consumo de tabaco entre los 605 enfermos hombres con cán-
cer pulmonar (barras sombreadas) y 780 hombres de la población hospitalaria general
sin cáncer (barras rayadas) de la misma distribución por edad y situación económica.
35,6 35,2
i
14,6
NINGUNO
1,3
1IfiJ I
11,5
MÍNIMO
19,0
MODERADO
| 10,1
Comparación de los estudios independientes. Antes el grupo con cáncer, mientras que había un
de comparar los hábitos de fumar de los 605 14,1% de no fumadores entre los pacientes con
enfermos con cáncer pulmonar con los de la otras enfermedades torácicas. De los enfermos
población hospitalaria general, puede ser útil cancerosos, el 95% está situado desde la catego-
comparar los resultados de los dos estudios de ría de consumo moderadamente alto hasta la
control y el grupo de 422 enfermos (estudio III) de fumadores inveterados, y el 53% son fuma-
entrevistados y recogidos por uno de nosotros dores en exceso e inveterados, mientras que en-
(E. L. W.), para determinar cualquier posible tre los enfermos no cancerosos, el 75,3 y el 23%,
sesgo en los casos en los cuales el diagnóstico respectivamente, se encontraban en estas cate-
sospechado era conocido de antemano, y si los gorías.
datos son lo suficientemente similares para jus- Estudio de Control II: Los datos del Cuadro
tificar una discusión sobre ellos como grupo. 3 abarcan a 83 enfermos hombres con cáncer
pulmonar, entrevistados independientemente
Estudio de Control I: Este grupo consiste en por médicos en otras ciudades. Desde luego,
100 enfermos con cáncer pulmonar y 186 con entre cada pequeño grupo de casos, es de es-
enfermedades torácicas no cancerosas, entrevis- perar que haya alguna variación. En cada uno
tados por dos investigadores no médicos, que de los grupos individuales casi la mitad o más
no tenían conocimiento previo del diagnóstico de los enfermos son fumadores en exceso e in-
del caso en cuestión. Los datos muestran que veterados. Reuniendo los datos de los cuatro
no había ningún no fumador (Figura 2) entre investigadores independientes, encontramos
30,0
14,1
NINGUNO
10,6
H
MÍNIMO
5,o
11,4
ÍJJÍJ1L¿L
MODERADO ALTO
1
EXCESIVO
23,0
•i
INVETERADO
498 Parte III: Investigación etiológica
Casos 22 16 15 30
Cantidad fumada:
Ninguna 1 0 1 0
Ligera 2 0 0 Ia
Moderada 2 3 1 0
Alta 6 2 6 9
En exceso 8 5 7 6
Inveterada 3 6 0 14
a
Fumador de consumo mínimo (véase la definición en la clasificación previa de fumador.)
un 24% de no fumadores, y un 93,9% de fuma- cer pulmonar, solo había un no fumador (de 72
dores desde cantidades moderadamente altas años de edad). Los demás habían fumado du-
hasta fumadores inveterados (Figura 3), mien- rante mucho tiempo.
tras que el 59% son fumadores en exceso e in- Comparando los tres estudios, observamos
veterados. Los resultados de los dos estudios poca diferencia. Por ejemplo, los no fumadores
de control se corresponden estrechamente uno constituyen el 0,0% del estudio de control I,
con otro, así como con los resultados del estu- el 2,4% del estudio de control II, y el 1,4% del
dio III (Cuadro 4). estudio de control III. El porcentaje de estos
Los resultados en relación con las áreas u hos- tres grupos que fumaban mucho hasta invetera-
pitales en los cuales se observaron los casos damente es del 88, 86,7 y 85,2%, respectiva-
muestran uniformidad. Las pequeñas diferen- mente, mientras que el porcentaje de ellos que
cias entre los grupos bien pueden explicarse fumaban en forma excesiva e inveterada es del
en base al pequeño tamaño de cada serie. La 53, 59 y 49%, respectivamente.
serie de los estados montañosos incluye a 13 Puesto que de este modo no hemos podido
enfermos de religión mormónica. Resulta que descubrir cualquier diferencia esencial en la can-
los mormones en general fuman mucho menos tidad fumada en los tres estudios, a partir de
que nuestra población hospitalaria general. No ahora nos referiremos a los resultados totales
obstante, entre los enfermos mormones con cán- de los 605 casos.
Cuadro 4. Estudio III: Consumo de tabaco entre los enfermos hombres con cáncer pulmonar
en relación con el área o el hospital donde los casos fueron observados (Wynder).a
Edad
Áreas u hospitales V IV III II I 0 media
Barnes (76) 18,4 31,5 43,4 5,3 0,0 1,3 54,8
Los Angeles (50) 12,0 32,0 12,0 12,0 0,0 4,0 59,5
San Francisco (50) 20,0 28,0 36,0 14,0 2,0 0,0 54,9
Estados montañosos (50) 14,0 26,0 36,0 18,0 4,0 b 2,0 60,1
St. Louis (25) 20,0 36,0 32,0 12,0 0,0 0,0 58,2
Estados del este y del
norte (50) 16,3 23,6 40,0 20,0 0,0 0,0 56,1
Ciudad de Nueva York (66) 20,0 40,0 32,3 7,7 0,0 0,0 53,8
Memorial Hospital (55) 23,6 27,3 29,1 10,9 5,5 b 3,6 57,6
Total (422) 18,2 30,8 36,7 11,4 1,4 1,4 36,7
a
Este Cuadro no incluye ningún caso representado en los estudios de control I y II.
b
Incluye un fumador de consumo mínimo.
Distribución por edad. La distribución por edad población general de hombres, existe un 1,3%
del cáncer pulmonar en la serie actual muestra de no fumadores entre los enfermos hombres
que el 2,3% de los enfermos tenían menos de con cáncer pulmonar; y mientras que, entre el
40 años de edad, mientras que el 79,3% tenían grupo hospitalario general, el 54,7% de perso-
50 años o más (Cuadro 5). Esta distribución in- nas fumaba mucho hasta inveteradamente y el
dica claramente que sería de poco valor estudiar 19,1% eran fumadores en exceso e inveterados,
los hábitos de fumar de los grupos de edades hay un 86,4% y un 51,2%, respectivamente, en-
más jóvenes para los propósitos de los estudios tre los enfermos cancerosos. Todas estas dife-
de control, ya que entre ellos, por motivos que rencias parecen muy significativas.
aún desconocemos, el cáncer pulmonar es un Los resultados sobre el consumo de tabaco
fenómeno poco frecuente. según los grupos de edad (Cuadro 6) muestran
Datos combinados sobre la cantidad fumada. Los que en general los enfermos con cáncer pulmo-
datos sobre el consumo de tabaco entre los 605 nar que tenían entre 40 y 50 y pocos años fuma-
enfermos con cáncer pulmonar y 780 hombres ban más que los enfermos mayores que padecían
con otras enfermedades reflejan los resultados esta enfermedad. Esta observación no parece
presentados por los estudios individuales. Tam- aplicable a los pocos enfermos que tenían entre
bién se puede observar que no existe una dife- 30 y 40 años. El grupo de edad de 70 a 79 años
rencia esencial entre la población hospitalaria tiene el mayor porcentaje de personas que fuma-
general y los enfermos no cancerosos del tórax. ban poco o moderadamente.
Los resultados totales muestran que mientras La frecuencia de no fumadores en los grupos
que hay un 14,6% de no fumadores entre la de edad dados entre los enfermos no cancerosos
es muy diferente de la que existe entre los enfer-
mos cancerosos de los mismos grupos de edad.
No obstante, en el grupo de edad de 30 a 39
años, es difícil de evaluar los hábitos de fumar
Cuadro 5. Distribución por edad de los 605 casos
de cáncer pulmonar en hombres. de los enfermos cancerosos, debido al número
encontrado que es demasiado pequeño en este
Grupos de edad Porcentaje de casos grupo de edad.
Cuando se compara el consumo de tabaco en-
30-39 2,3 tre los diferentes grupos de edad, hay que con-
40-49 17,4 siderar también el tipo de tabaco consumido, el
50-59 42,6
60-69 30,9 cual se ha visto sometido a un profundo cambio,
70-79 6,8 particularmente cuando se compara el grupo
de edad más joven con el de edad más avanzada.
500 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 6. Distribución porcentual del consumo de tabaco por grupos de edad entre 780 hombres de la
población hospitalaria general y entre los 605 nombres con cáncer pulmonar.8
Grupos de edad
No. de casos (146) (14) (164) (105) (210) (258) (160) (187) (100) (46)
Consumo de tabaco,
Clase: 0 13,6 7,1 9,7 0,0 14,8 1,6 14,3 1,1 25,0 2,4
1 5,5 7,1 9,7 1,9 7,1 1,6 18,7 1,1 13,0 12,2
2 17,1 14,3 18,9 3,8 17,6 7,4 20,6 13,6 21,0 24,4
3 41,0 42,9 37,1 29,5 43,3 36,0 28,7 38,0 16,0 29,3
4 14,3 28,6 14,0 28,6 10,5 34,1 10,6 30,5 15,0 17,1
5 8,2 0,0 10,3 36,2 6,7 19,4 6,8 15,5 10,0 14,6
a
Los porcentajes para la población hospitalaria general de varones están dados en la columna de la izquierda.
Análisis estadístico de los datos. El análisis estadís- ces la desviación observada podría ocurrir solo
tico de estos datos ha sido efectuado por el Dr. con la probabilidad (p) indicada arriba".
Paul R. Ryder, Profesor de Matemáticas de la
Universidad de Washington, y por H. David Datos varios. Casi todos (98,7%) los fumadores
Harstein, M. A., Profesor de Estadística de la de cigarrillos del grupo canceroso, pero menos
Universidad de Washington. fumadores de pipa (62,5%) y de puros (18%)
Asumiendo que el hábito de fumar no tiene afirmaron que inhalaban conscientemente el
humo. De los enfermos cancerosos entrevista-
ningún efecto en la inducción del cáncer pul-
dos, el 78,5% afirmaron que habitualmente co-
monar, la probabilidad (p) de una desviación de
menzaban a fumar antes del desayuno.
la expectativa igual o mayor a la observada es
la siguiente: Tipo de tabaco: Entre la población hospitala-
ria general, las pipas y los puros eran más fre-
Estudio de Control I: Clase 0, p es 0,0002; cuentes entre los grupos de edades más avanza-
clase 0 más clase 1, p es 0,0002; clases 3 a 5 das. Por ejemplo, solo el 4,3% de los fumadores
ambas inclusive, p es 0,0226, clase 4 más clase en el grupo de edad de 30 a 39 años fumaban
5, p es 0,0002; clase 4, p es 0,0046, y clase 5, principalmente pipa o puros, el 11,0% del grupo
p es 0,0016. de edad de 40 a 49 años, el 12,9% del grupo de
Resultados combinados: Los valores de los edad de 50 a 59 años, el 30% del grupo de edad
resultados combinados de los 605 enfermos de 60 a 69 años, y el 38% del grupo de edad de
con cáncer pulmonar comparados con 780 hom- 70 a 79 años. Se clasificaron como fumadores de
bres de la población hospitalaria general son los pipa o de puros solo a los enfermos que habían
siguientes: clase 0, clase 0 más clase 1, clases 3 fumado un tipo determinado de tabaco de modo
a 5 inclusive, clase 4 más clase 5, clase 4 y clase predominante durante los últimos 20 años de
5 tienen valores de p que son inferiores en to- su período de fumador. Entre la población hos-
dos los casos a 0,0001. pitalaria general, ajustada por edad, descubri-
Su consecuencia es la siguiente: mos un 12,4% de fumadores de pipa y un 7,8%
"En base a los datos estadísticos tanto para el de fumadores de puros, y entre los enfermos
estudio de control I como para los resultados cancerosos, 4,0% y 3,5%, respectivamente (Fi-
combinados, cuando se comparan los no fuma- gura 4).
dores y el total de las clases de alto consumo de
La edad media de los fumadores de pipa con
tabaco entre los enfermos con cáncer pulmonar
con los que padecían otras enfermedades, pode- cáncer pulmonar era de 60,5, con un rango de
mos rechazar la hipótesis nula de que el hábito 52 a 78, y la edad media de los fumadores de
de fumar no tiene efecto en la inducción del puros con cáncer pulmonar era de 63,1, con un
cáncer pulmonar. Si el fumar no tiene nada que rango de 53 a 76. El número medio de pipas
ver con la inducción de cáncer pulmonar, enton- fumadas cada día por los enfermos cancerosos
Wyndery Graham 501
Figura 4 . H á b i t o s de fumar y tipo de tabaco con- entre la población hospitalaria general de hom-
sumido (en porcentajes) en 605 casos de cáncer bres. Fumadores en exceso había un 10,3%; de
pulmonar (barras sombreadas) y 780 hombres de la
los que fumaban mucho, 38,5%. El 15,4% fu-
población hospitalaria general (barras rayadas) de la
misma distribución por edad y situación económica. maba medianamente, y el 7,7% fumaba poco
(entre estos últimos había 2 fumadores con con-
sumo mínimo).
Datos sobre mujeres: Entre 13 mujeres 12 con
adenocarcinoma y dos designadas como casos
de carcinoma bronquiolar terminal, no había ni
una sola que fumara mucho; 13 eran no fuma-
doras y dos fumaban poco. Entre 25 enfermas
con carcinoma epidermoide e indiferenciado,
sin embargo, había 15 que habían fumado du-
rante muchos años así como 10 que no fumaban.
Entre las que fumaban, una fumaba poco, cua-
tro medianamente, seis mucho, dos en exceso y
dos inveteradamente.
Para determinar los hábitos de fumar entre
las mujeres de la población hospitalaria general,
se entrevistaron en este hospital a 552 enfermas
que no padecían cáncer pulmonar. Los datos
obtenidos de este estudio muestran que pocas
era de 15,6 y el número medio de puros era mujeres en las edades cancerosas habían fu-
de 6,8 cada día durante los últimos 20 años mado mucho durante muchos años, y que la
de su historial de fumador. Este consumo de mayoría de las que fumaban mucho eran muje-
tabaco es claramente más alto que el encontrado res jóvenes. En base a nuestra clasificación arbi-
entre los fumadores de puros y pipa de la pobla- traria de fumador, descubrimos que el 79,6%
ción general. de las mujeres eran no fumadores, mientras que
Duración del período de fumador: La dura- el 11,3% fumaban entre mediana e inveterada-
ción en años del período de fumador se remonta mente, y solo el 1,2% de las testigo en las edades
al primer momento en el cual el enfermo co- cancerosas 13 fumaban en exceso o inveterada-
menzó a fumar en cualquier grado de modo mente durante 20 años por lo menos (Figura 6).
habitual. De los 605 enfermos cancerosos de
nuestra serie, el 96,1% había fumado durante
20 años o más, el 85,4% durante 30 años o más, COMENTARIO
el 68,2% durante 35 años o más, y el 50,2%
durante 40 años o más. Un enfermo con cáncer Aumento universal. Si se considera que el gran
epidermoide comenzó a fumar con 45 años (20 aumento en la incidencia de cáncer pulmonar
cigarrillos diarios), y desarrolló síntomas clínicos es real y que este aumento es más marcado en-
de cáncer pulmonar con 50 años (fumador de e los hombres, se puede teorizar que el cambio
clase 1). No tenía historial de exposición a otros se ha debido a un factor, o grupo de factores,
irritantes. Solo tres de los enfermos con carci- externos, de prevalencia nacional, pero que se
noma broncogénico empezaron a fumar des- extiende más y sobre un período más largo en
pués de la edad de 25 años (Figura 5). los hombres que en las mujeres.
Adenocarcinoma en hombres: Entre 39 hom- Influencia del tabaco. Dado que en una pequeña
bres 1 1 con adenocarcinoma, había cuatro no proporción de casos el cáncer pulmonar aparece
fumadores (10,3%), lo cual representa una pro- en los no fumadores y en los que fuman en un
porción más alta que la encontrada para otros grado mínimo, y puesto que obviamente no se
tipos de carcinoma broncogénico. Había siete desarrolla en todas las personas que han fumado
fumadores inveterados (18%), mucho más que
12
Incluidos cuatro casos del Dr. H. G. T u r n e r y tres casos
"Incluidos tres casos del Dr. C. T . Surington y un caso del del Dr. G. W. Ware.
13
Dr. H. G. Turner. Véase el Cuadro 5.
502 Parte III: Investigación etiológica
la sección "Duración del período de fumador"); personas que fuman muy poco o poco que entre
4) el enorme aumento en la venta de cigarrillos lo fumadores de cigarrillos.
en este país sigue aproximadamente de forma 3. Puede ser que cantidades mayores de cier-
paralela con el aumento de los carcinomas tas sustancias irritantes se encuentren en cigarri-
broncogénicos. 14 llos que en pipas o puros. El efecto del papel,
el uso de insecticidas durante el cultivo del taba-
Cantidad fumada. Los datos han mostrado cla- co, y otros ingredientes justifican otras investiga-
ramente que el enfermo tipo con cáncer pulmo- ciones en este sentido.
nar fuma mucho más que el paciente tipo del Duración del período de fumador. Uno de los
mismo grupo de edad y condiciones económicas motivos principales por los cuales muchos in-
que padece otra enfermedad. Este contraste es vestigadores han considerado que el tabaco no
aún mayor si se considera nuestra observación influye en el desarrollo del cáncer pulmonar ha
de los mormones, los cuales como grupo fuman sido la creencia de que las mujeres fuman hoy
mucho menos que la población hospitalaria día tanto como los hombres, y que si el tabaco
general; los mormones con cáncer pulmonar fu- desempeña un papel al respecto, la razón por
maban de modo considerable, salvo en una ex- sexo de la enfermedad debería ser aproximada-
cepción. mente igual. Los datos presentados demuestran
El hecho de que los enfermos con cáncer bron- que el número de mujeres que fuman en la ac-
cogénico que tenían de 40 a 60 años habían tualidad o que han fumado durante los últimos
fumado más que los que desarrollaron el cáncer 10 años importa poco, puesto que los resultados
en una edad más avanzada, puede indicar que muestran que más del 96% de los enfermos con
cuanto mayor es la irritación tanto más pronto cáncer pulmonar han fumado durante más de
se desarrollará el cáncer en una persona suscep- 20 años y más del 80% durante más de 30 años.
tible. Semejante observación evidentemente no Desde luego, es difícil saber si el punto impor-
se aplica a casos individuales sino a los grupos tante en este aspecto es que estas personas hayan
de edad tomados conjuntamente. No se ha ob- fumado durante muchos años o el que hayan
servado un número suficiente de enfermos con fumado mucho durante poco tiempo, porque
menos de 40 años para poder evaluar a este hemos observado que también entre la pobla-
grupo de edad. ción hospitalaria general de hombres casi todos
En general, parece que cuanto menos fuma los fumadores han fumado desde su juventud.
una persona tanto menos son las posibilidades Por este motivo es difícil evaluar el único caso
de que desarrolle cáncer pulmonar, y a la inver- en nuestro estudio en el cual el enfermo solo
sa, cuanto más fuma una persona tanto mayor había fumado desde los 45 hasta los 50 años, en
es la posibilidad de que sea afectada por esta cuyo momento aparecieron los signos clínicos
enfermedad. del cáncer. Si se puede juzgar a partir de los
Tipo de tabaco. La mayoría de los enfermos datos de control sobre las mujeres, parecería
con cáncer pulmonar fuman cigarrillos y no pi- que una larga duración del hábito de fumar es
pas o puros; la razón es superior a la encontrada al menos un factor importante en la inducción
en la población general. Esto puede deberse a del cáncer pulmonar. La incidencia relativa-
uno de los siguientes motivos: mente baja de esta enfermedad en las mujeres
1. El humo de los cigarrillos se inhala con podría explicarse porque son pocas las mujeres
más frecuencia que el de las pipas o puros. Ob- en las edades cancerosas que han fumado du-
viamente, los pulmones de una persona que in- rante un período extenso de tiempo.
hala el humo se exponen a una mayor concen- Puede ser interesante observar que, en base
tración de humo que los de una persona que a un período de fumar de 20 años, solo el 1,2%
no lo inhala conscientemente. de las mujeres fumaba en exceso o inveterada-
2. Debido a razones físicas y económicas, más mente, mientras que por el contrario el 19,1%
personas fuman cantidades elevadas de tabaco
de los testigos hombres se encontraban en estas
en cigarrillos que en pipas o puros. Entre los
fumadores de pipa o puros se encuentran más categorías de fumador; esta razón apunta en la
misma dirección que la razón por sexo del cán-
cer pulmonar.
14
Claro que se da por supuesto que tal paralelismo en sí
mismo tendría poco significado, puesto que se podrían dibu- Período de latencia. Si se considera el hábito de
jar curvas similares para otros muchos artículos. fumar como un factor etiológico importante en
504 Parte III: Investigación etiológica
el desarrollo del cáncer pulmonar, existe apa- la razón oscilaba entre 24 y 1. En el Hospital
rentemente un período de latencia para esta Barnes, la razón entre nuestros últimos 150 ca-
enfermedad, así como para el carcinoma de la sos ha sido de 18,5 a 1. Este cambio en la razón
vesícula, que se sabe que aparece después del ha sido observado en diferentes proporciones
cese de exposición a la anilina. Hemos visto tres en todo el país. Un cambio tan radical merece
casos en los cuales los indicios clínicos del cáncer un análisis minucioso.
pulmonar aparecieron 10 años o más después El número insuficiente de casos de cáncer pul-
de que el enfermo dejara de fumar. Los tres monar en las mujeres de nuestra encuesta no
enfermos habían fumado durante 30 años o permite sacar conclusiones definitivas por el mo-
más, y ninguno tenía una historia de exposicio- mento. No obstante, hasta ahora parece que el
nes a otros irritantes o exposición ocupacional. hábito de fumar no ha tenido ningún efecto
Dos de ellos habían dejado de fumar: uno de- aparente en la incidencia de adenocarcinoma
bido a una tos crónica molesta y otro debido a en las mujeres. Es muy interesante que hayamos
una enfermedad cardíaca concomitante. En uno observado 10 casos de carcinoma pulmonar epi-
de los enfermos, que tenía 67 años y era em- dermoide e indiferenciado en mujeres no fuma-
pleado de un almacén, los indicios clínicos del doras y que no tenían historia de exposición
cáncer aparecieron 13 años después de que de- ocupacional o de exposición a otros irritantes.
jara de fumar. Por cierto, el fenómeno del pe- Este porcentaje de no fumadoras entre las mu-
ríodo de latencia es bien conocido en las inves- jeres con cáncer pulmonar es mucho mayor que
tigaciones de cáncer. el que se encuentra entre los hombres. Queda
Adenocarcinoma en los hombres. Como el gran por exponer una explicación adecuada a este
aumento del cáncer pulmonar ha implicado hallazgo. Al mismo tiempo parece muy suge-
principalmente al carcinoma epidermoide y al rente que el hábito de fumar mucho tenga un
indiferenciado, parecería que los factores exó- papel importante en la inducción de carcinoma
genos que posiblemente afectan a estos tipos de pulmonar epidermoide indiferenciado en las
cáncer desempeñan un papel menor, si es que mujeres, puesto que la proporción de las enfer-
tienen alguno, en la inducción de adenocarcino- mas cancerosas que fumaban mucho es aprecia-
mas pulmonares en los hombres. Hasta ahora blemente mayor que la del grupo de control
no hemos observado un número suficiente de hospitalario general.
casos de este tipo de cáncer para justificar con-
clusiones definitivas. No obstante, parece que
CONCLUSIÓN Y RESUMEN
en base a los datos disponibles es más probable
encontrar no fumadores o fumadores con con-
1. El consumo excesivo y prolongado de taba-
sumo mínimo con este tipo de cáncer que con
co, especialmente de cigarrillos, parece ser un
los otros tipos. Sin embargo, al mismo tiempo,
factor importante en la inducción del carcinoma
la proporción de hombres con adenocarcinoma
broncogénico.
pulmonar que fuman continuamente es mayor
2. Entre 605 hombres con carcinoma bronco-
que la que se encuentra entre la población hos-
génico diferente al adenocarcinoma, el 96,5%
pitalaria general. Por lo tanto, parece que el
fumaban desde mediana hasta inveteradamente
humo del tabaco también tiene alguna influen-
durante muchos años, comparados con el 73,7%
cia en la inducción de adenocarcinomas en los
de la población hospitalaria general de hombres
hombres, aunque según la evidencia la influen-
que no padecían cáncer. Entre el grupo de en-
cia en este tipo es mucho menos marcada que
fermos cancerosos, el 51,2% fumaban en exceso
en los otros tipos de carcinoma broncogénico.
o inveteradamente, frente al 19,1% del grupo
Cáncer pulmonar en las mujeres. Muchos obser- hospitalario general de enfermos no cancerosos.
vadores han comentado que aunque el carci- 3. La aparición de carcinoma pulmonar en
noma broncogénico va en aumento tanto entre un hombre no fumador o que fumara muy poco
los hombres como entre las mujeres, el aumento es un fenómeno infrecuente (2,0%).
es más rápido entre los hombres. En 100 casos 4. En la actualidad parece que el tabaco tiene
consecutivos observados por Lindskog (19) de un papel parecido pero algo menos evidente
1938 a 1943, la razón era de 4,5 a 1, y en otro en la inducción de carcinoma epidermoide e
grupo de casos (20) observados en 1947 y 1948, indiferenciado en las mujeres. Entre este grupo,
Wyndery Graham 505
se e n c u e n t r a u n a m a y o r p r o p o r c i ó n d e n o f u m a b a ( u n h e r r e r o d e 72 a ñ o s d e e d a d ) , 10
f u m a d o r e s q u e e n t r e los h o m b r e s (10 d e 25 n o f u m a b a n m u c h o , seis e n exceso y c u a t r o invete-
eran fumadoras). r a d a m e n t e . Estos 4 5 casos, q u e incluyen infor-
5. El 9 6 , 1 % d e los e n f e r m o s con c á n c e r p u l - mes preparados independientemente por otros
monar que eran fumadores habían fumado d o s c e n t r o s (el H o s p i t a l d e la U n i v e r s i d a d d e
d u r a n t e m á s d e 2 0 a ñ o s . Pocas m u j e r e s h a n fu- I o w a y el H o s p i t a l G e n e r a l d e Fitzsimmons),
m a d o d u r a n t e t a n t o t i e m p o , y se c r e e q u e esto m u e s t r a n la m i s m a t e n d e n c i a o b s e r v a d a e n la
es u n o d e los motivos d e la m a y o r incidencia serie m á s g r a n d e .
actual d e la e n f e r m e d a d e n t r e los h o m b r e s .
6. P u e d e existir u n p e r í o d o d e latencia d e 10
Referencias
a ñ o s o m á s e n t r e el cese d e f u m a r y la a p a r i c i ó n
d e los s í n t o m a s clínicos del c á n c e r .
(1) Ochsner, A. y M. DeBakey. Surgical considera-
7. Se e n c o n t r ó q u e el 9 4 , 1 % d e los e n f e r m o s tions of primary carcinoma of the lung. Surgery 8:992-
h o m b r e s con c á n c e r p u l m o n a r f u m a b a n cigarri- 1025, 1940.
llos, el 4 , 0 % f u m a b a n e n p i p a y el 3 , 5 % f u m a b a n (2) Wheeler, R. Comunicación personal a los
cigarrillos, el 4 , 0 % f u m a b a n e n p i p a , y el 3 , 5 % autores.
(3) Avery, E. E. Comunicación personal a los autores.
f u m a b a n p u r o s . Esta p r e v a l e n c i a d e f u m a d o r e s
(4) Kennaway, N. M. y E. L. Kennaway. Study of
d e cigarrillos es s u p e r i o r a la d e la población the incidence of cáncer of the lung and larynx. J Hyg
hospitalaria g e n e r a l del m i s m o g r u p o d e e d a d . 36:236-267, 1936.
Se c r e e q u e la c o s t u m b r e m á s f r e c u e n t e p o r (5) Kennaway, E. L. y N. M. Kennaway. A further
p a r t e d e los f u m a d o r e s d e cigarrillos d e i n h a l a r study of the incidence of cáncer of the lungs and lar-
ynx. BrJ Cáncer 1:260-298, 1947.
el h u m o es u n factor d e la m a y o r incidencia d e (6) Statistics on Cáncer. Nueva York. American
la e n f e r m e d a d . Cáncer Society, Statistical Research División, 1949,
8. La influencia del tabaco e n el d e s a r r o l l o pág. 19.
de adenocarcinomas parece mucho menor que (7) Adler, I. Primary Malignant Growths of the Lungs,
and Bronchi. Nueva York. Longmans, Green and Co.,
e n los o t r o s tipos d e c a r c i n o m a b r o n c o g é n i c o . 1912.
9. T r e s estudios i n d e p e n d i e n t e s h a n d a d o r e - (8) Tylecote, F. E. Cáncer of the lung. Lancet 2:256-
s u l t a d o t a n u n i f o r m e q u e se p u e d e n d e d u c i r las 257, 1927.
m i s m a s c o n s e c u e n c i a s d e c a d a u n o d e ellos. (9) Hoffman, F. L. Cáncer of the lung. Am Rev
Tuberc 19:392-406, 1929.
(10) McNally, W. D. T h e tar in cigarette smoke and
ANEXO its possible effects. AmJ Cáncer 16:1502-1514, 1933.
(11) Lickint, F. Der Bronchialkrebs Der Rauche.
Münch Med Wochenschr 82:1232-1234, 1935.
D e s p u é s d e t a b u l a r los d a t o s p r e s e n t a d o s e n
(12) Arkin, A. y D. H. Wagner. Primary carci-
este a r t í c u l o , se o b t u v i e r o n d a t o s d e 4 5 e n t r e - noma of the lung. JAMA 106:587-591 (Feb. 22), 1936.
vistas adicionales d e e n f e r m o s h o m b r e s con cán- (13) Roffo, A. H. Der Tabak ais Krebserzeugende
cer p u l m o n a r epidermoide o indiferenciado. Agens. Deutsche Med Wochenschr 63:1267-1271, 1937.
D e estos pacientes, o c h o f u e r o n e n t r e v i s t a d o s (14) Maier, H. C. Comunicación personal a los au-
tores.
p o r el D r . J . L. E h r e n h a f t d e l Hospital d e la
(15) Müller, F. H. Tabakmissbrauch und Pungen-
U n i v e r s i d a d d e Iowa, n u e v e c o n t e s t a r o n a n u e s - carzinom. Ftschr Krebsjorsch 49:57-85, 1939.
t r o c u e s t i o n a r i o con la a y u d a d e l T e n i e n t e C o - (16) Ochsner, A. y M. DeBakey. Carcinoma of the
r o n e l J . M. Salyer del H o s p i t a l G e n e r a l d e Fitz- lung. Arch Surg 42:209-238, 1941.
s i m m o n s , y d e siete i n f o r m ó el Dr. E. J . S h a b e r t (17) Schrek, R., C. H. Baker, G. P. Ballard y S.
Dolgoff. Tobacco smoking as an etiological factor in
del V e t e r a n s A d m i n i s t r a t i o n Hospital, H i ñ e s , disease. J Cáncer, Cáncer Research 10:49,58, 1950.
Illinois. E n t r e estos 24 casos, n i n g u n o d e ellos (18) Wynder, E. L. y E. A. Graham. Tobacco and
e r a n o f u m a d o r ni f u m a b a p o c o , siete f u m a b a n Bronchiogenic Carcinoma: Preliminary report to the
m u c h o , 13 f u m a b a n e n exceso y c u a t r o invete- National Cáncer Conference. Memphis, 1949.
(19). Lindskog, G. F. Bronchiogenic carcinoma.
r a d a m e n t e . A d e m á s , 21 e n f e r m o s f u e r o n e n t r e -
Ann Surg 124:667-674, 1946.
vistados p o r la Srta. C r o n i n g e r del Servicio T o - (20) Lindskog, G. F. y W. D. Bloomer. Bronchioge-
rácico del H o s p i t a l B a r n e s . E n t r e estos, u n o n o nic carcinoma. Cáncer 1:234-237, 1948.
EL CÁNCER Y EL CONSUMO DE TABACO:
INFORME PRELIMINAR1
La literatura publicada sobre el consumo de fumar y la cantidad diaria. Por cierto, la fiabili-
tabaco y su posible asociación con el cáncer hu- dad de los aspectos cuantitativos del hábito de
mano no logra mostrar observaciones consisten- fumar que se obtienen por un historial es muy
tes bien definidas. Una revisión de la literatura variable. No obstante, se supone que los errores
sobre los últimos 20 años revela que a menudo no son selectivos con respecto a la presencia o
es contradictoria y que en su mayor parte con- ausencia de cáncer, especialmente dado que el
siste en estudios que no son concluyentes debido Instituto admite solo a los enfermos cuyos médi-
a la falta de muestras adecuadas, de selección cos sospechan que padecen de cáncer.
aleatoria, de testigos apropiados, o al hecho de Este artículo se basa en un estudio de 1.045
que no estandarizan los datos por edad. Potter hombres enfermos de cáncer y 605 hombres
y Tully (1) han informado sobre una proporción que presentaban otras enfermedades. Las loca-
más alta de fumadores entre los enfermos lizaciones de cáncer seleccionadas fueron los
del sexo masculino de "más de 40 años" con pulmones, los labios, la faringe, el esófago, el
cáncer de la "cavidad bucal" y del "tracto respi- colon, el recto y un número de otras localiza-
ratorio", atendidos en las clínicas para cáncer dones dispersas. Los enfermos no cancerosos
de Massachusetts. eran los que tenían síntomas referentes a las
Desde 1938 se ha obtenido de modo rutina- mismas localizaciones pero que resultaron que
rio un historial del consumo de tabaco de todos no se debían al cáncer. Solo se consideraron
los enfermos ingresados en el Roswell Park aquí los fumadores de cigarrillos, pipa y puros,
Memorial Institute de Buffalo. Los historiales ya que el número de enfermos que tomaban
forman parte de la historia clínica regular y se rapé o que masticaban tabaco era insignificante.
obtienen antes de que se establezca el diagnós- Los fumadores que tenían más de una forma
tico final. Este procedimiento se considera espe- de fumar se analizaron separadamente por cada
cialmente importante desde el punto de vista de manera, de modo que el total de fumadores es
la eliminación de sesgos. Con posterioridad, se inferior a la suma de los fumadores de cada
descubrió que aproximadamente la mitad de los tipo. El factor estudiado era si el enfermo alguna
enfermos ingresados no padecían de cáncer. vez había fumado o no, independientemente de
Respecto al historial de fumador, no se ha dedi- si era fumador en el momento de su ingreso.
cado atención especial a cualquier grupo especí- Más del 80% de todos los enfermos eran fu-
fico de enfermedades, de modo que se puede madores (Cuadro 1). La prevalencia de los
presumir que estos registros están libres de los fumadores, sin atender al tipo, no varía mar-
sesgos que pudieran introducirse por ideas pre- cadamente con la edad después de los 25 años
concebidas acerca de la relación entre el con- (Figura 1). No obstante, la prevalencia de los
sumo de tabaco y un tipo particular de cáncer. fumadores de cigarrillos disminuía con la edad
Los historiales registran la fecha en que se y la de los fumadores de pipa y puros aumentaba
comenzó a fumar, la duración, el método de con la edad. Obviamente, debido a este factor
solo, la comparación de grupos con diferentes
Fuente: Journal of the American Medical Association 143(4): composiciones de edad mostraría proporciones
336-338, 1950. diferentes de fumadores de cigarrillos, pipa y
^ o n la asistencia técnica de Elizabeth Brezee y David Rob-
bins. El Dr. Louis C. Kress, el Dr. Joseph G. Hoffman y la
puros. Por consiguiente, se deberían comparar
Srta. Olive C. Ralston, del Roswell Park Memorial Institute, las tasas de prevalencia específicas por edad, o
ayudaron poniendo a disposición los registros del Instituto y estandarizadas por edad mediante la aplicación
haciendo sugerencias sobre la planificación del estudio.
2
Oficina de Control de Cáncer, División de los Servicios de las tasas específias por edad a una población
Médicos del Departamento de Salud, Estado de Nueva York. estándar. Se adoptó este último método, utili-
506
Levin et al. 507
Cuadro 1. Prevalencia de fumadores entre los hombres con cáncer y los que
tenían otras enfermedades, según el método de fumar.
Porcentaje de fumadores 3
100,0
Todos los fumadores
í 80,0
z
LU
ü
g 60,0
a.
I
£2 40,0
ce
O
1 20,0
Puros
u.
zando toda la serie de 1.650 enfermos como la de fumadores presentadas en las columnas 2 y
población estándar. 4 del Cuadro 3 son tasas estandarizadas por
Las observaciones significativas se resumen edad que se obtuvieron aplicando las tasas espe-
en los Cuadros 1-5. Existía un número mayor cíficas por edad de cada subgrupo a la distribu-
de no fumadores entre los enfermos cancerosos ción por edad del grupo total de 1.650 hombres
que entre los no cancerosos, debido a un exceso enfermos. Ya que la duración del período de
de fumadores de cigarrillos y pipa entre aquellos fumar se relaciona con la edad, este procedi-
(Cuadro 1). Este exceso se debía totalmente al miento estadístico fue necesario para eliminar
mayor porcentaje de fumadores de cigarrillos la posibilidad de que el mayor porcentaje de
entre los enfermos con cáncer de pulmón y al fumadores durante "25 años o más" en los gru-
mayor porcentaje de fumadores de pipa entre pos de cáncer se debiera solamente a la mayor
los enfermos con cáncer de labio (Cuadro 2). proporción de personas de edades más avanza-
Estas diferencias, a su vez, se limitaban a los que das en estos grupos. El hecho de que no se des-
habían fumado cigarrillos o pipa durante 25 cubrieran diferencias comparables entre los en-
años o más (Cuadro 3). fermos que fumaron durante menos de 25 años
Se debe observar que las tasas de prevalencia puede deberse al porcentaje relativamente pe-
508 Parte III: Investigación etiológica
Porcentaje de fumadores 3
Cualquier
método Cigarrillos Pipa Puros
No. de
Diagnóstico casos
Cáncer de pulmón
comparado con: 236 84,7 - 66,1 - 13,5 - 11,2
Cáncer de otra localización
(excepto labio) 666 82,9 0,53 48,0 0,01 25,8 0,01 20,3 0,01
Enfermedades de pulmón
no tumorales 124 81,1 0,39 53,1 0,02 25,5 0,09 13,4 0,64
Otras enfermedades no
cancerosas 481 78,3 0,03 44,1 0,01 25,3 0,01 22,7 0,01
Cáncer de labio
comparado con: 143 84,5 - 45,3 - 48,1 - 26,5
Cáncer de otra localización
(excepto pulmón) 666 82,9 0,58 48,0 0,48 25,8 0,01 20,3 0,11
Enfermedades de labio
no tumorales 51 74.0 0,09 43,0 0,78 30,7 0,02 34,9 0,22
Otras enfermedades no
cancerosas 554 78.1 0,23 46,4 0,81 23,8 0,01 19,6 0,08
Fumadores de cigarrillos
Fumadores de pipa
Cáncer de labio comparado con: 143 8 7,8 60 35,7
Otros cánceres (excepto de
pulmón y labio) 666 26 3,9 0,02 162 22,9 0,01
Enfermedades de labio no
tumorales 51 5 10,6 0,35 11 21,5 0,04
Otras enfermedades no cancerosas 554 35 5,8 0,24 87 17,9 0,01
queño de tales fumadores que puede esperarse En el Cuadro 4 las personas que fumaban más
en una población de edad más avanzada. Tal de un tipo de tabaco se incluyen en cada catego-
vez otros estudios de gran número de enfermos ría. En el Cuadro 5 se consideran solo los que
más jóvenes modifiquen esta observación. fumaban un solo tipo de tabaco. Las observacio-
En los Cuadros 4 y 5 se presentan los datos nes del Cuadro 4 respecto al cáncer de pulmón
para mostrar la prevalencia relativa de cáncer son las mismas que las del Cuadro 5, es decir,
de pulmón y de labio entre los no fumadores y solo los fumadores de cigarrillos mostraban un
entre los fumadores de cigarrillos, pipa y puros, aumento significativo de cáncer de pulmón so-
de la población de enfermos. Había más del bre los no fumadores. Respecto al cáncer de
doble de casos de cáncer de pulmón entre los labio, solo los fumadores de pipa mostraban un
fumadores de cigarrillos que entre cualquier exceso significativo sobre los no fumadores.
otro grupo. Los fumadores de pipa y puros no Ninguna otra localización incluida en este es-
presentaban cáncer de pulmón con más fre- tudio resultó asociada con cualquier tipo parti-
cuencia que los no fumadores. El cáncer de labio cular de forma de fumar. No obstante, no se
tenía una mayor prevalencia entre los fumado- estudiaron todas las localizaciones. Se proyecta
res de pipa, pero no entre los fumadores de continuar el análisis de los registros del Roswell
cigarrillos. También había una mayor propor- Park Memorial Institute para suministrar datos
ción de casos de cáncer de labio entre los fuma- sobre todos los tipos de tumores malignos.
dores de puros. Estos datos indican que en una población in-
estandarizada por edad frente a la distribución por edad de todos los hombres.
b
Probabilidad de que la diferencia observada entre fumadores y no fumadores suceda por pura
casualidad.
c
Fumadores múltiples, por ejemplo, las personas que fumaban más de un tipo de tabaco más aquellas
que fumaban un solo tipo.
gresada en un hospital, el cáncer de pulmón que, aunque no todos los irritantes sean carcino-
aparece con una frecuencia de más del doble génicos, todos los carcinogénicos son irritantes,
entre los que han fumado cigarrillos durante 25 es decir, capaces de inducir hiperplasia repara-
años que entre los otros fumadores o no fuma- tiva crónica. Berenblum (2) ha demostrado tam-
dores de edades comparables. Parece que los bién que un irritante (resina de crotón; fracción
fumadores de pipa experimentan un aumento básica del alquitrán), el cual por sí solo no es
casi igual en la incidencia de cáncer de labio, carcinogénico, puede no obstante aumentar el
sobre los otros fumadores o no fumadores. Es porcentaje de los tumores producidos cuando
algo sorprendente descubrir que el método de su acción se combina con la de un carcinogénico.
fumar, es decir, cigarrillos en relación con el Por lo tanto, existe alguna base experimental
cáncer de pulmón, y pipa en relación con el para explicar el efecto aparente del hábito de
cáncer de labio, sea el factor de asociación, antes fumar cigarrillos y pipa, aunque la verdadera
que el consumo de tabaco en sí. naturaleza de la asociación con el cáncer de pul-
Los datos sugieren, aunque no establecen, món y de labio esté aún por determinarse.
una relación causal entre el hábito de fumar
cigarrillos y pipa y el cáncer de pulmón y de
Referencias
labio, respectivamente. Por cierto, puede que
la asociación estadística se deba a algún otro (1) Potter, E. A. y M. R. Tully. The statistical ap-
factor común no identificado entre estos méto- proach to the cáncer problem in Massachusetts. AmJ
dos de fumar y el cáncer de pulmón y de labio. Public Health 35:485-490, 1945.
Ahora el cáncer se considera generalmente (2) Berenblum, I. Irritation and carcinogenesis.
Arch Pathol 38:233-244, 1944.
como una enfermedad atribuible a múltiples (3) Pullinger, B. D. First effect on mouse skin of
factores causales. Entre estos están los "irritan- some polycyclic hydrocarbons. J Pathol Bacteriol 50:
tes". Se ha expuesto (2, 3) la generalización de 463-471, 1940.
EL HABITO DE FUMAR Y EL CARCINOMA DE PULMÓN:
INFORME PRELIMINAR
En Inglaterra y Gales, el fenomenal aumento Kennaway (5) y Stocks (1) han presentado bue-
del número de muertes atribuidas al cáncer de nas razones para creer que la subida es real, al
pulmón proporciona uno de los cambios más menos en parte. Este último, por ejemplo, ha
notables en el patrón de mortalidad detectado observado que "el aumento de mortalidad por
por el Registro General. Por ejemplo, en el cáncer respiratorio certificado durante los últi-
cuarto de siglo comprendido entre 1922 y 1947 mos 20 años ha sido tan rápido en los distritos
el número anual de muertes registradas subió rurales como en las grandes ciudades que tienen
de 612 a 9.247, o aproximadamente 15 veces. mejores posibilidades para el diagnóstico, lo que
Por supuesto, este notable aumento está fuera no apoya la opinión de que tal aumento solo
de toda proporción en relación con el aumento refleja un mejor diagnóstico de casos que ante-
de la población—tanto en su total como, en par- riormente se certificaron como bronquitis u
ticular, en los grupos de edad mayor. Stocks (1), otras enfermedades respiratorias". También
utilizando tasas de mortalidad estandarizadas llama la atención sobre las diferencias en la
para tener en cuenta estos cambios en la pobla- mortalidad entre algunas de las grandes ciuda-
ción, muestra la siguiente tendencia: la tasa por des de Inglaterra y Gales, diferencias que son
100.000 en 1901-1920, hombres 1,1, mujeres difíciles de explicar en términos de niveles
0,7; la tasa por 100.000 en 1936-1939, hombres de diagnósticos.
10,6, mujeres 2,5. El aumento parece haber sido El largo y continuo aumento, incluso durante
particularmente rápido desde el final de la pri- los últimos cinco años, del número de defuncio-
mera guerra mundial; entre 1921-1930 y 1940- nes registradas, tanto en las cifras nacionales
1944 la tasa de mortalidad entre los hombres como en las de los hospitales dedicados a la en-
de 45 años y más aumentó seis veces, y entre señanza, también dificulta la creencia de que un
las mujeres de las mismas edades aproximada- mejor diagnóstico sea totalmente responsable.
mente tres veces. El aumento continúa. También En pocas palabras, existe motivo suficiente para
ha tenido lugar en Suiza, Dinamarca, Estados rechazar ese factor como explicación completa,
Unidos, Canadá y Australia, y se ha registrado aunque nadie negaría que bien pudiera haber
igualmente en Turquía y Japón. contribuido. Como corolario, es correcto y ade-
Muchos autores han estudiado estos cambios cuado buscar otras causas.
considerando si indican un verdadero aumento
en la incidencia de la enfermedad o si solamente
se deben a un mejor nivel de diagnóstico. Algu- POSIBLES CAUSAS DEL AUMENTO
nos opinan que este último puede considerarse
como totalmente, o al menos principalmente, Ocasionalmente se han expuesto dos causas
responsable (por ejemplo, Willis (2), Clemmesen principales: 1) una contaminación atmosférica
y Busk (3) y Steiner (4)). Asimismo, Kennaway y general por las emanaciones de los escapes de
los coches, del polvo superficial de las carreteras
alquitranadas, y de las fábricas de gas, complejos
Fuente: British Medical Journal, 30 de septiembre de 1950, industriales y fuegos de carbón, y 2) el hábito
págs. 739-748.
Miembro de la Unidad de Investigaciones Estadísticas del
de fumar tabaco. Es cierto que algunas caracte-
Consejo de Investigaciones Médicas. rísticas de la primera han llegado a tener más
2
Profesor de Estadística Médica, Escuela de Higiene y Me- prevalencia en los últimos 50 años, y tampoco
dicina Tropical de Londres; Director Honorario de la Unidad
de Investigaciones Estadísticas del Consejo de Investigaciones cabe duda de que el hábito de fumar cigarrillos
Médicas, Londres, Reino Unido. ha aumentado mucho. No obstante, tales cam-
511
512 Parte III: Investigación etiológica
entrevistar a los enfermos notificados que pade- hizo un cambio y el diagnóstico se basó en la
cían de cáncer en una de las cuatro localizaciones mejor evidencia.
específicas, las asistentes sociales tenían que
efectuar encuestas similares de un grupo de en- LOS DATOS
fermos "testigos no cancerosos". Estos enfermos
no fueron notificados, pero por cada enfermo Entre abril de 1948 y octubre de 1949 las
que padecía de carcinoma de pulmón y que se notificaciones de casos de cáncer sumaron
entrevistaba en un hospital, las asistentes socia- 2.370. No obstante, no fue posible entrevistar a
les tenían orden de entrevistar a un enfermo todos estos enfermos. Para empezar, se había
del mismo sexo, dentro del mismo grupo de decidido de antemano que nadie de 75 o más
edad con intervalos de cinco años, en el mismo años de edad sería incluido en la investigación,
hospital y aproximadamente al mismo tiempo. ya que era poco probable que se pudieran obte-
(Cuando estaba disponible más de un paciente ner historiales fiables de personas de edad muy
idóneo, se elegía al primero de las listas de sala avanzada. Había 150 enfermos en tales condi-
que la enfermera jefa de la sala consideraba ciones. En otros 80 casos, el diagnóstico era in-
como apto para ser entrevistado.) correcto y tuvo que cambiarse antes de que la
En dos hospitales especializados (Brompton asistente social hiciera su visita. Restando estos
Hospital y Harefield Hospital) no siempre fue dos grupos, quedan 2.140 enfermos que debe-
posible obtener un testigo por este método, y rían haber sido entrevistados. De estos, 408 no
en tales casos se escogió un paciente testigo de pudieron ser entrevistados por los siguientes
uno de los dos hospitales vecinos, el Royal Cán- motivos: 189 habían sido dados de alta; 116
cer Hospital y el Mount Vernon Hospital. In- estaban demasiado enfermos; 67 habían muerto;
cluso con esta relajación de la regla, había una 24 eran demasiado sordos; 11 no eran capaces
deficiencia de testigos en el hospital de Bromp- de hablar claramente inglés, y en un caso la
ton y hubo que completar el número utilizando asistente abandonó la entrevista debido a que
los registros de enfermos que habían sido entre- las respuestas del enfermo no le parecían nada
vistados como enfermos de cáncer, en el mismo fidedignas. Ningún enfermo se negó a ser en-
hospital o en el Royal Cáncer Hospital, pero en trevistado.
los cuales se refutó finalmente el diagnóstico de La proporción no entrevistada es alta, pero
cáncer. Debido a estas diferencias de técnicas, no existe motivo evidente por el cual esto de-
los registros obtenidos de estos hospitales se ana- biera influir en los resultados. Ello se debía sobre
lizaron por separado. No obstante, ya que los todo al tiempo que inevitablemente transcurrió
resultados estaban de acuerdo con los encontra- entre la fecha de notificación y la fecha de la
dos en los otros hospitales, todos los registros visita de la asistente social. Los restantes 1.732
se presentan aquí como una sola serie. enfermos que en la entrevista se consideraron
En vista del método de notificación utilizado, con carcinoma de pulmón, estómago o intestino
no se podía esperar que el diagnóstico dado grueso, y los 743 enfermos de medicina general
siempe fuera correcto. Por lo tanto, se comprobó y cirugía entrevistados originalmente como tes-
el diagnóstico de cada paciente, después de su tigos, constituyen los sujetos de esta investiga-
alta o de su defunción en el hospital, y se realizó ción. El número de enfermos en cada grupo de
esta comprobación en todos salvo nueve casos enfermedades—es decir, después de consultar
(0,4% del total). En estos pocos casos (tres de los diagnósticos hospitalarios de alta—se mues-
carcinoma de pulmón, dos de carcinoma de es- tran en el Cuadro 1. Aquí, los casos de carci-
tómago, dos de carcinoma de recto y dos que noma se dividen en dos grupos: el Grupo A
no eran de cáncer), no se pudo encontrar regis- consiste en casos en los cuales los diagnósticos
tro de ningún tipo, y han tenido que clasificarse se confirmaron por necropsia, biopsia o inter-
según la información disponible en el momento vención exploratoria, y el Grupo B en el resto.
de su entrevista. Como regla general, el diagnós- Los 81 enfermos clasificados en el Cuadro 1
tico hospitalario al alta fue aceptado como el "con otras enfermedades malignas" fueron en-
diagnóstico final, pero a veces se dispuso de una trevistados como casos de carcinoma de pulmón,
evidencia posterior—por ejemplo, mediante estómago o intestino grueso, o como testigos no
examen histológico en la necropsia—la cual cancerosos. Al comprobar posteriormente el
contradijo aquel diagnóstico. En estos casos se diagnóstico, se descubrió que padecían de car-
514 Parte III: Investigación etiológica
Grupo A. Grupo B.
Diagnóstico Otros
confirmado por criterios de
Grupo de enfermedades necropsia, etc. diagnóstico Total
cinoma primario en otra localización que no era diferencias respecto a clase social y lugar de
una de las que estaban bajo investigación espe- residencia. La diferencia en la distribución por
cial, o bien el examen histológico mostró que el clase social es pequeña y no es superior a la
tumor no era, de hecho, carcinoma—por ejem- que fácilmente pudiera deberse a la casualidad
plo, sarcoma, reticuloendotelioma, etc. Los 335 (X 2 =l,61; n = 2; 0,30 <P<0,50). Sin embargo,
"otros casos" que fueron entrevistados como ca- la diferencia en lugares de residencia es gran-
sos de carcinoma de pulmón, estómago o intes- de ( x 2 = 31,49; n = 5; P<0,001), y el Cuadro
tino grueso, y posteriormente diagnosticados 2 muestra que una mayor proporción de los
como casos de enfermedades no malignas, o enfermos de pulmón residían fuera de Londres
bien, después de haber sido entrevistados como en el momento de su admisión en el hospital.
casos no cancerosos, estaban de más cuando se La diferencia puede explicarse debido a las
descubrió que los casos de carcinoma de pulmón personas que fueron a Londres desde otras
con los cuales se habían emparejado no eran partes del país por motivos de tratamiento en
tales. Los cuatro casos "excluidos" lo fueron por centros especiales. Cuando se comparan los
motivos de duda sobre su verdadera categoría. 98 enfermos de carcinoma de pulmón con los
Dos se diagnosticaron en el hospital como carci- 98 testigos obtenidos de los hospitales de dis-
nomas primarios de pulmón, pero existía mo- trito en Londres—es decir, de los hospitales
tivo para suponer que los tumores pudieran ser de la junta regional que no tienen centros es-
secundarios al carcinoma de mama y al del cuello peciales de cirugía torácica o radioterapia—
del útero respectivamente; los otros dos mostra- desaparece la diferencia. De estos 98 enfermos
ban indicios de carcinoma primario en dos de con carcinoma de pulmón, 56 vivían en el Con-
las localizaciones bajo investigación especial, es dado de Londres, 42 en las afueras de Londres
decir, pulmón y colon, y estómago y colon. y ninguno en otro lugar; de sus testigos no can-
Los 709 enfermos testigo con enfermedades cerosos, las cifras correspondientes eran 60,
diferentes de cáncer constituyeron un grupo, 38 y 0, claramente una diferencia insignificante.
seleccionado deliberadamente, como se men- Por lo tanto, es evidente que el grupo de tes-
cionó antes, para que fuera estrechamente com- tigos que padecían de enfermedades distintas
parable en edad y sexo con los enfermos de de cáncer es estrictamente comparable en los
carcinoma de pulmón. El Cuadro 2 muestra aspectos importantes con el grupo de enfermos
comparaciones entre estos dos grupos. con carcinoma de pulmón, pero difiere ligera-
Se observará que los enfermos de carcinoma mente respecto a las áreas de Inglaterra de las
de pulmón y el grupo testigo de enfermos no cuales procedían los enfermos. Es poco probable
cancerosos son exactamente comparables res- que esta diferencia invalidara las comparacio-
pecto a sexo y edad, pero que existen algunas nes, pero debe tenerse en cuenta; afortunada-
Dolí y HUÍ 515
25- 2 1 2 1 Iy II 77 87
30- 6 0 6 0 III 388 396
35- 18 3 18 3 IVyV 184 166
40- 36 4 36 4
45- 87 10 87 10 Todas las clases 649 649
50- 130 11 130 11
55- 145 9 145 9 Lugar de residencia
60- 109 9 109 9 Condado de Londres 330 377
65- 88 9 89 a 9 Afueras de Londres 203 231
70-74 28 4 27 a 4 Municipio de otro condado 23 16
Distrito urbano 95 54
Distrito rural 43 27
En el extranjero o en las
fuerzas armadas 15 4
Todas las
edades 649 60 649 60 Total (H + M) 709 709
a
Un enfermo testigo fue seleccionado, por equivocación, de un grupo de edad erróneo.
mente, se puede eliminar si esto fuera necesario, rrido un año después de que se efectuó el último
limitando las comparaciones al grupo más pe- cambio importante en el impuesto sobre el taba-
queño de los enfermos obtenidos de los hospi- co; en cualquier caso se minimizó el efecto entre-
tales de distrito. vistando a los testigos a un ritmo parecido al de
los enfermos de carcinoma de pulmón, de modo
que era probable que el cambio en el precio
VALORACIÓN DE LOS HÁBITOS DE FUMAR hubiera afectado igualmente a todos los grupos.
Las dificultades de un consumo variado pue-
La valoración de la relación entre el consumo den superarse en su mayor parte si se obtiene
de tabaco y la enfermedad se complica por el un historial más detallado respecto al consumo
hecho de que los hábitos de fumar cambian. Un de tabaco de lo que es costumbre en el curso de
hombre que ha fumado poco durante años un examen médico ordinario (por ejemplo, un
puede llegar a fumar mucho; uno que ha fu- hombre, descrito en los informes del hospital
mado mucho puede reducir su consumo o dejar como no fumador, confesó posteriormente que
de fumar (y, efectivamente, puede hacerlo re- había fumado mucho hasta hacía algunos años).
petidas veces). Una enfermedad respiratoria Por lo tanto, en esta investigación los enfermos
aguda puede obligar al enfermo a dejar de fu- fueron interrogados minuciosamente y se les
mar, o se le puede aconsejar que deje de fumar preguntó: a) si habían fumado en cualquier
por una de las muchac ondiciones patológicas. período de su vida; b) la edad con la cual co-
En 1947, el Ministerio de Hacienda introdujo menzaron y dejaron de fumar; c) la cantidad
otra complicación cuando aumentó el impuesto que solían fumar antes del comienzo de la enfer-
sobre el tabaco de tal forma que muchas perso- medad debido a la cual estaban hospitalizados;
nas hicieron grandes reducciones en la cantidad d) los cambios principales en su historial de fu-
de tabaco que fumaban, y con frecuencia las mador y la cantidad máxima que alguna vez
restablecían parcial o totalmente en los meses solían fumar; e) las proporciones diferentes fu-
sucesivos. Afortunadamente, no comenzaron las madas en pipa y cigarrillos, y f) si inhalaban o
entrevistas de enfermos hasta que hubo transcu- no el humo.
516 Parte III: Investigación etiológica
0 8 1 9
1 cigarrillo - 4 1 5
5 cigarrillos - 1 13 3 17
15 cigarrillos- 4 9 1 14
25 cigarrillos - 1 3 0 4
50 cigarrillos - 1 0 1
Total 8 6 18 13 5 0 50
DollyHill 517
Hombres:
enfermos con carcinoma 2 (0,3%) 647 P (método exacto)
de pulmón (649) = 0,00000064
enfermos testigo con enfer-
medades distintas de cáncer 27 (4,2%) 622
(649)
Mujeres:
enfermas con carcinoma 19 (31,7%) 41 X2 = 5 , 7 6 ; n = l
de pulmón (60) 0,01<P<0,02
enfermas testigo con enfer-
medades distintas de cáncer 32 (53,3%) 28
(60)
antes del comienzo de la enfermedad por la significativamente más alta de personas que fu-
cual estaban hospitalizados. (Si habían dejado maban mucho y una proporción correspon-
de fumar antes del ingreso, se clasificaban de diente más baja de las personas que fumaban
acuerdo con la cantidad fumada inmediata- poco, que en el grupo comparativo testigo. Por
mente antes de dejar de fumar.) Esta clasifica- ejemplo, en el grupo de carcinoma de pulmón,
ción se describe luego como "la cantidad más el 26,0% de los hombres se encuentran en los
recientemente fumada". dos grupos de consumo más alto (25 cigarrillos
En el Cuadro 5 se observa que, aparte del diarios o más), mientras que en el grupo testigo
exceso general de fumadores encontrado (véase se encuentra solo el 13,5%. La misma tendencia
el Cuadro 4) en los enfermos de carcinoma de se observa entre las mujeres, pero las cifras im-
pulmón, existe en este grupo una proporción plicadas son pequeñas y aquí la diferencia entre
Cuadro 5. Cantidad de tabaco8 consumida más recientemente de modo regular por fumadores
antes del comienzo de la enfermedad actual, enfermos con carcinoma de pulmón
y enfermos testigo no cancerosos.
No. de cigarrillos diarios
Prueba de
Grupo de enfermedades i -a 5- 15- 25- 50 + probabilidad
Hombres:
enfermos con carcinoma 33 250 196 136 32 X2 = 36,95;n = 4;
de pulmón (647) (5,1%) (38,6%) (30,3%) (21,0%) (5,0%) P<0,001
enfermos testigo con
enfermedades distintas 55 293 190 71 13
de cáncer (622) (8,8%) (47,1%) (30,5%) (11,4%) (2,1%)
Mujeres:
2
enfermas con carcinoma 7 19 9 6 0 X = 5,72;n = 2;
de pulmón (41) (17,1%) (46,3%) (22,0%) (14,6%) (0,0%) 0,05<P<0,10
enfermas testigo con (Mujeres que
enfermedades distin- 12 10 6 0 0 fumaban 15o
tas de cáncer (28) (42,9%) (35,7%) (21,4%) (0,0%) (0,0%) más cigarrillos
diarios en
conjunto)
a
Onzas de tabaco, expresadas como equivalentes a un número de cigarrillos. Hay 1 onza de tabaco en 26,5 cigarrillos de
tamaño normal, de modo que el factor de conversión se ha tomado como: 1 onza de tabaco por semana = 4 cigarrillos diarios.
518 Parte III: Investigación etiológica
§ 60 HOMBRES
5
ce 45
LU
LL
39
5 40
LU 29 30
O
LU m
—i 21
<tf «,-v
ru:
- 20
'•^
Z 11
LU g
Ü
CC
2 o ' A»
0
r^
1-4 5-14 15-24 25-4SI -£
50 +
CONSUMO DIARIO DE TABACO
(EXPRESADO COMO CIGARRILLOS)
9
5
60
ce 53 MUJERES
LU
U. .
z
W
LU
40 -
[32 32
o
LU
< 20
H 20 - 17 E 15
LU 12 55 ioc 10
ü „ E
CC
2 o I o.og
0 1-4 5- 14 15-24 25 +
CONSUMO DIARIO DE TABACO
(EXPRESADO COMO CIGARRILLOS)
Cuadro 6. Cantidad máxima de tabaco alguna vez fumada de modo regular por fumadores,
enfermos de carcinoma de pulmóni y enfermos testigo no cancerosos.
Hombres:
enfermos con carcinoma 24 208 196 174 45 X2 = 23,16;n = 4;
de pulmón (647) (3,7%) (32,1%) (30,3%) (26,9%) (7,0%) P<0,001
enfermos testigo con
enfermedades distintas 38 242 201 118 23
de cáncer (622) (6,1%) (38,9%) (32,3%) (19,0%) (3,7%)
Mujeres:
2
enfermas con carcinoma 6 15 12 8 0 X = 7,58;n = 2;
de pulmón (41) (14,6%) (36,6%) (29,3%) (19,5%) (0,0%) 0,02<P<0,05
enfermas testigo con (Mujeres que
enfermedades distin- 12 9 6 0 1 fumaban 15 o
tas de cáncer(28) (42,9%) (32,1%) (21,4%) (0,0%) (3,6%) más cigarrillos
diarios en
conjunto)
cuando se comparan las cantidades máximas al- registrados en el historial de fumador. Es cierto
guna vez fumadas de forma regular, y el Cuadro que tales estimaciones pueden ser solamente
7 muestra la comparación entre las cantidades aproximaciones muy groseras a la realidad,
totales estimadas de tabaco fumado durante pero se cree que sí son lo suficientemente exac-
toda la vida de los enfermos. Las estimaciones tas para revelar amplias diferencias entre los
de la cantidad total (expresada como número grupos.
de cigarrillos), se han calculado multiplicando Se observa que los resultados de los Cuadros
el consumo diario de tabaco por el número de 5, 6 y 7 son muy similares. Cualquiera que sea
días durante los cuales el enfermo solía fumar, la medida de fumar utilizada se obtiene el mis-
y teniendo en cuenta los cambios principales mo resultado—es decir, una relación significa-
Cuadro 7. Estimación de la cantidad total de tabaco alguna vez consumida por los fumadores,
enfermos de carcinoma de pulmón y enfermos testigo no cancerosos.
No. de cigarrillos fumados en total
Prueba de
Grupo de enfermedades 365 + 50.000- 150.000- 250.000- 500.000 + probabilidad
Hombres:
2
enfermos con carcinoma 19 145 183 225 75 X = 30,60;n = 4;
de pulmón (647) (2,9%) (22,4%) (28,3%) (34,8%) (11,6%) P<0,001
enfermos testigo con
enfermedades distintas 36 190 182 179 35
de cáncer (622) (5,8%) (30,5%) (29,3%) (28,9%) (5,6%)
Mujeres:
enfermas con carcinoma 10 19 5 7 0 X 2 = 12,97; n = 2;
de pulmón (41) (24,4%) (46,3%) (12,2%) (17,1%) (0,0%) 0,001<P<0,01
enfermas testigo con (Mujeres que
enfermedades distin- 19 5 3 1 0 fumaban 15 o
tas de cáncer (28) (67,9%) (17,9%) (10,7%) (3,6%) (0,0%) más cigarrillos
diarios en
conjunto)
520 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 8. Edad a la cual se comenzó a fumar, número de años como fumador y número
de años que dejó de fumar, enfermos con carcinoma de pulmón
y enfermos testigo no cancerosos (hombres y mujeres).
Enfermos Enfermos Enfermos
con carci- No.de con carci- No. de con carci-
noma de Enfermos años noma de Enfermos años noma de Enfermos
Edad pulmón testigo como pulmón testigo que pulmón testigo
al fuma- dejó de
empezar No. % No. % dor No % No. % fumar No. % No. %
Menos
de 20 541 78,6 488 75,1 1- 14) 18 0 649 94,3 590 90,8
5,1 | 7,7
20- 118 17,2 129 19,8 10- 21 ] 32 1- 30 4,4 37 5,7
30- 17 > 1 22 ' 20- 351 51,0 338 52,0 10- 4 ' 14 '
4,2 5,1 1,3 3,5
40 + 12
i 11 40 + 302 43,9 262 40,3 20 + 5 9 )
Todas
las
edades 688 650 Total 688 650 Total 688 650
Por lo tanto parece que el hábito de fumar inhalaban. Parece que los enfermos de carci-
en pipa se relaciona de forma menos íntima con noma de pulmón inhalaban con una frecuencia
el carcinoma de pulmón que el de fumar cigarri- ligeramente menor que los otros (x 2 = 4,58;
llos. Por otra parte, en el Cuadro 5 se ha mos- n = 1; 0,02 < P<0,05). No obstante, la diferencia
trado que el hecho de fumar poco tiene menos no es grande, y si se comparan los enfermos de
relación con el carcinoma de pulmón que el de carcinoma de pulmón con todos los demás en-
fumar mucho, de modo que el resultado pudiera fermos entrevistados, teniendo debidamente en
explicarse solamente porque los fumadores de cuenta el sexo y la edad, la diferencia llega a ser
pipa tienden a fumar menos tabaco. insignificante (x 2 = 0,19; n = l ; 0,50<P<0,70).
De hecho, los fumadores de pipa consumen,
en promedio, menos tabaco que los fumado-
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
res de cigarrillos, pero es improbable que esta
sea la explicación completa de la deficiencia
Aunque de acuerdo con los cuadros anterio-
relativa de fumadores de pipa observada en el
res parece indudable que existe una asociación
grupo de carcinoma. Encontramos una pro-
directa entre el hábito de fumar y el carcinoma
porción más alta de fumadores de cigarrillos
de pulmón, es necesario considerar explica-
y una proporción más baja de fumadores de
ciones alternativas a los resultados. ¿Pudiera
pipa entre los enfermos de carcinoma de pul-
ser que se debieran a una muestra no represen-
món que entre los testigos no cancerosos para
tativa de enfermos con carcinoma de pulmón?,
cada nivel de consumo de tabaco, es decir, de 1
¿o a una selección de serie testigo que no era
a 4, 5 a 14, 15a 24, y 25 y más cigarrillos diarios
verdaderamente comparable? ¿Puede que se
o su equivalente. Por otra parte, si consideramos
haya producido por una exageración del hábito
solo a los fumadores "de pipa" y los subdivi-
de fumar por parte de los enfermos que pensa-
dimos de acuerdo con la cantidad fumada, en-
ban que tenían una enfermedad imputable a la
tonces encontramos una proporción más alta
costumbre de fumar? ¿Puede que fueran el re-
de los enfermos de carcinoma que de los tes-
sultado de un sesgo por parte de las entrevis-
tigos en las categorías de alto consumo, es decir,
tadoras cuando redactaban e interpretaban los
que fuman más de seis onzas de tabaco por se-
historiales?
mana. Brevemente, los resultados de esta sub-
división son similares a los que se presentan
en el Cuadro 5 para todos los fumadores. Parece SELECCIÓN DE LOS ENFERMOS PARA
que el método por el cual se fuma tabaco tiene LAS ENTREVISTAS
importancia y que el hábito de fumar en pipa,
aunque también se relaciona con el carcinoma El método por el cual se obtuvieron los enfer-
de pulmón, tiene un menor riesgo que el hábito mos con carcinoma de pulmón se ha comentado
de fumar cigarrillos. Con los datos a nuestra anteriormente; no existe motivo para suponer
disposición, no podemos determinar la magni- que no se tratara de una muestra representativa
tud de la diferencia del riesgo. de los enfermos de carcinoma de pulmón que
eran atendidos en los hospitales londinenses
seleccionados. Los enfermos testigo, como se
INHALACIÓN mostró en el Cuadro 2, eran exactamente com-
parables respecto a sexo y edad, y lo suficiente-
Otra diferencia entre los fumadores es que mente comparables respecto a clase social para
algunos inhalan y otros no. Se preguntó a to- que la diferencia entre ambas series no se tuviera
dos los enfermos que fumaban si inhalaban o en cuenta. No eran completamente comparables
no, y las respuestas de los enfermos de carci- en relación con sus lugares de residencia. Sin
noma de pulmón y de los testigos fueron las embargo, la diferencia en este aspecto era que
siguientes: de los 688 enfermos de carcinoma una mayor proporción de enfermos con carci-
de pulmón que fumaban (hombres y mujeres), noma de pulmón provenían de pequeñas ciuda-
61,6% dijeron que inhalaban y 38,4% dijeron des y distritos rurales, y las cifras de esta en-
que no; las cifras correspondientes de los 650 cuesta muestran que el consumo de tabaco per
testigos con otras enfermedades eran de 67,2% cápita en estas áreas es más bajo que en Londres.
de fumadores que inhalaban y 32,8% que no Es evidente que este factor no puede haber ex-
522 Parte III: Investigación etiológica
plicado la observación de que los enfermos con de sujetos cuyos historiales de fumadores eran
carcinoma de pulmón fumaban más. Además, inferiores a la media. Esto parece muy improba-
si se limita la comparación a los enfermos aten- ble, puesto que no conocemos ninguna eviden-
didos en los hospitales de distrito—y todos ellos cia que sugiera que el hecho de fumar menos
residían en el Condado de Londres—los resul- de la media sea una característica de las personas
tados son los mismos (Cuadro 9). en cualquier grupo de enfermedades en particu-
Posiblemente se podría razonar que la selec- lar, y ciertamente no se podría sostener que es
ción como testigos de un grupo de enfermos igualmente una característica de las personas
que tenían varias enfermedades médicas y qui- que tenían cualquier enfermedad que no sea el
rúrgicas ha dado como resultado una selección carcinoma de pulmón. En el Cuadro 10 se com-
paran los hábitos de fumar de los enfermos de
cinco grupos principales de enfermedades, ajus-
Cuadro 9. Consumo de tabaco más reciente por los tados por sexo y edad, y no se puede demostrar
enfermos con carcinoma de pulmón y por los ninguna diferencia significativa entre ellos. (He-
enfermos testigo entrevistados en hospitales de mos incluido en este cuadro a todos los enfer-
distrito (hombres y mujeres).
mos que tenían enfermedades que no fueran
No. de cigarrillos fumados diariamente carcinoma de pulmón.)
Grupo de Como en los otros cuadros en los cuales se
enfermedades 15- 25 + hubo de tener en cuenta las diferencias por edad
Enfermos con y sexo entre los grupos, se han obtenido las cifras
carcinoma de "esperadas" tomando el número real de enfer-
pulmón (98) 12 36 27 21 mos con cada tipo de enfermedad en cada
Enfermos testigo subgrupo de edad y sexo, y calculando la pro-
con enfermedades porción de ellos que entraría en cada categoría
distintas de cáncer de consumo de tabaco si hubieran tenido exac-
(98) 9 9 50 19 11 tamente los mismos hábitos que todos los enfer-
2
X = 11,68; n = 4; 0,01<P<0,02 mos incluidos en el cuadro. En otras palabras,
hemos calculado lo que deberían ser los hábitos
Cuadro 10. Consumo de tabaco más reciente por todos los enfermos que no
padecían carcinoma de pulmón, dividido según el tipo de enfermedad
(hombres y mujeres).
No. de cigarrillos fumados diariamente
Grupo de enfermedades 0 1- 5- 15- 25 +
a
Las cifras romanas indican los números reales observados, las que están en itálicas son los
números que hubieran ocurrido si los pacientes hubieran tenido, por sexo y edad, exacta-
mente los mismos hábitos de fumar que todos los enfermos incluidos en el cuadro.
Dolí y Hill 523
Cuadro 11. Consumo de tabaco más reciente por todos los enfermos que no
padecían carcinoma de pulmón, dividido de acuerdo con que hubieran sido
notificados o escogidos para la entrevista (hombres y mujeres).
No. de cigarrill os fumados diariamente
X2 = 2,14;n = 4;0,70<P<0,80
a
Véase la nota al pie del Cuadro 10.
524 Parte III: Investigación etiológica
de las entrevistadoras afectara a los resultados de fumar de los enfermos que incorrectamente
(tendencia de las entrevistadoras a aumentar se pensaba que tenían carcinoma de pulmón al
a escala los hábitos de fumar de los casos de momento de la entrevista se distinguen notable-
carcinoma de pulmón), es una consideración mente de los hábitos de los enfermos que de
de peso. hecho tenían carcinoma de pulmón (Cuadro
Afortunadamente, el material proporciona 12), pero no difieren de modo significativo de
un método sencillo para comprobar este factor, los hábitos de los otros enfermos entrevistados
Se entrevistó a un número de enfermos que, (Cuadro 13).
en aquel momento, se consideraba que padecían Por lo tanto, es evidente que los resultados
de carcinoma de pulmón pero cuyo diagnóstico de esta encuesta no pueden atribuirse al sesgo
se refutó posteriormente. Los hábitos de fumar por parte de las entrevistadoras, ya que, si hu-
de estos enfermos, los cuales, según creían las biera existido cualquier sesgo apreciable, los
entrevistadoras tenían carcinoma de pulmón, hábitos de los enfermos que se pensaba que te-
pueden compararse con los hábitos de los enfer- nían carcinoma de pulmón se hubieran regis-
mos que de hecho tenían carcinoma de pulmón, trado como similares a los de los casos auténticos
así como con todos los demás enfermos. El resul- de carcinoma de pulmón y no a aquellos de los
tado de estas comparaciones se muestra en los casos que no padecían de carcinoma de pulmón.
Cuadros 12 y 13, y se observa que los hábitos Podemos añadir que los resultados no pueden
Cuadro 12. Consumo de tabaco más reciente por los enfermos con carcinoma
de pulmón y por los enfermos considerados incorrectamente por las
entrevistadoras con carcinoma de pulmón (hombres y mujeres).
Cuadro 13. Consumo de tabaco más reciente por los enfermos considerados
incorrectamente con carcinoma de pulmón y por todos los demás enfermos
que no padecían carcinoma de pulmón (hombres y mujeres).
No.. de cigarrillos fumados diariamente
Grupo de enfermedades 0 1- 5- 15- 25 +
25- 0a 11 2 6 28 4
35- 2 9 43 41 67 77 29
45- 12 34 178 241 429 667 147
55- 14 133 380 463 844 600 244
65-74 21 110 300 510 1.063 2.000 186
a
Se indican en itálicas las razones basadas en menos de cinco casos de carcinoma de pulmón.
y que reconocemos que son altamente especula- del cáncer de pulmón. Por otra parte, es posible
tivas, el riesgo parece variar en proporción casi que el agente carcinógeno se introduzca durante
directa con la cantidad fumada. el cultivo o preparación del tabaco para el con-
Un resultado anómalo de nuestra encuesta sumo, y que hayan ocurrido cambios en los mé-
parece relacionarse con la inhalación. Sería ló- todos de cultivo y preparación, así como en el
gico suponer que si el hábito de fumar fuera consumo. En cualquier caso, evidentemente es
nocivo, lo sería más si inhalara el humo. De imposible deducir una simple relación temporal
hecho, parece que da lo mismo, ya fuera que el en este país entre el consumo de tabaco y el
enfermo lo inhalara o no. Es posible que los número de muertes atribuidas al cáncer de pul-
enfermos no estuvieran totalmente enterados món.
de lo que significaba el término y contestaran La mayor prevalencia del carcinoma de pul-
incorrectamente, pero esta no era la opinión de món en los hombres comparada con las mujeres
las entre vis tadoras. En el estado actual de los conduce lógicamente a la sugerencia de que el
conocimientos, es más razonable aceptar el des- hábito de fumar pueda ser una causa, dado que
cubrimiento y esperar hasta que se determine este es principalmente un hábito de hombres.
el tamaño de la partícula de humo que porta el Aunque un número creciente de mujeres están
carcinógeno. Hasta que se conozca esto, no se empezando a fumar, la gran mayoría de las mu-
puede afirmar nada acerca del efecto que pueda jeres que tienen actualmente edad para contraer
tener cualquier alteración en la tasa y profundi- cáncer jamás han fumado o han comenzado solo
dad de la respiración en la extensión y lugar de recientemente. Por lo tanto, es tentador atribuir
deposición del carcinógeno (10). la alta razón por sexo al mayor consumo de
En conclusión, ¿cómo se comparan estos re- tabaco por parte de los hombres. Si esto fuera
sultados con otros datos conocidos acerca del cierto, se podría esperar que la incidencia del
hábito de fumar y el carcinoma de pulmón? carcinoma de pulmón sería igual entre los no
Se sabe que tanto el consumo de tabaco como fumadores de ambos sexos. En esta serie, dos
el número de defunciones atribuidas al cáncer de 649 hombres y 19 de 60 mujeres con carci-
de pulmón han aumentado, y en gran propor- noma de pulmón eran no fumadores.
ción, en muchos países durante este siglo. Las Para calcular las tasas de incidencia entre los
tendencias en este país se indican en la Figura no fumadores de cada sexo, es necesario estimar
2, la cual muestra que durante los últimos 25 el número de no fumadores en la población
años el aumento de las defunciones atribuidas entre la cual se escogieron los enfermos. Por los
al cáncer de pulmón ha sido mucho mayor que motivos dados anteriormente, esto no puede ha-
el aumento en el consumo de tabaco. Esto bien cerse, pero se puede obtener una estimación de
puede deberse al hecho de que el mayor número la razón esperada por sexo de los casos que se
de muertes en los años de edad más avanzada producen entre los no fumadores del Condado
sea en parte un aumento aparente debido a una de Londres. De la experiencia de los enfermos
mejora en el diagnóstico; en otras palabras, no sin carcinoma de pulmón que vivían en el Con-
es del todo un reflejo de la mayor prevalencia dado de Londres en el momento de su entrevis-
Dolí y Hill 527
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ta, se puede calcular que en 1948 había 175.000 cia de que el arsénico pueda producir carcinoma
hombres y 1.582.000 mujeres, entre las edades de pulmón es más sugestiva que concluyente
de 25 y 75 años, que jamás habían sido fumado- (12). Si el arsénico resultara ser el carcinógeno,
res de acuerdo con nuestra definición del térmi- se plantea la posibilidad de que no sea el tabaco
no. Tomando estas cifras, subdivididas por en sí mismo el que es peligroso. Desde finales
edad, en asociación con la distribución por edad del siglo pasado se utilizan insecticidas para la
de los 16 casos de carcinoma de pulmón obser- protección de los cultivos de tabaco durante
vados entre no fumadores londinenses, se puede su crecimiento, y es concebible que estos pue-
calcular que, si la incidencia de la enfermedad dan ser la fuente del factor responsable. Tam-
fuera igual entre los no fumadores de ambos bién esto pudiera explicar la observación de
sexos, hubiera debido presentarse un caso en que las defunciones por cáncer de pulmón han
un hombre y 15 en mujeres. De hecho, la razón aumentado más rápidamente que el consumo
observada fue de 0 a 16. de tabaco.
Este hallazgo es consistente con la teoría de
que el riesgo de contraer carcinoma de pulmón RESUMEN
es el mismo entre los hombres y las mujeres,
independientemente de la influencia del hábito El gran aumento del número de defunciones
de fumar. Sin embargo, no es posible demostrar atribuidas al cáncer de pulmón durante los últi-
con los datos a nuestra disposición que los dife- mos 25 años justifica la búsqueda de una causa
rentes consumos de tabaco son suficientes para ambiental. Por lo tanto, se realizó una investiga-
explicar la razón total por sexo. ción acerca de la posible asociación del carci-
Con respecto a la naturaleza del carcinóge- noma de pulmón con el hábito de fumar, expo-
no, no tenemos evidencias. La única sustancia sición a los gases de los coches y combustibles,
carcinógena que se ha encontrado en el humo ocupación, etc. Se presentan los resultados pre-
del tabaco es el arsénico (11), pero la eviden- liminares respecto al hábito de fumar.
528 Parte III: Investigación etiológica
Los datos de la investigación se obtuvieron de des respiratorias, o por el sesgo introducido por
20 hospitales de la región de Londres, los cuales las entrevistadoras. Se dan motivos para haber
notificaron los pacientes con cáncer de pulmón, excluido todas estas posibilidades, y se llega a la
estómago e intestino grueso. A continuación, conclusión de que el hábito de fumar es un fac-
asistentes sociales visitaron y entrevistaron a tor importante en el origen del carcinoma
cada enfermo. Los enfermos que tenían carci- de pulmón.
noma de estómago y de intestino grueso sirvie- Por una consideración de los historiales de
ron de comparación, y, además, las asistentes fumador relatados por los enfermos que no pa-
sociales entrevistaron a un grupo testigo consti- decían de carcinoma de pulmón, se hizo una
tuido por enfermos no cancerosos de hospitales estimación tentativa del número de habitantes
generales, seleccionados de modo que tuvieran del Condado de Londres que fumaban diferen-
la misma edad y sexo que los enfermos con car- tes cantidades de tabaco, y a partir de esto se
cinoma de pulmón. calcularon los riesgos relativos de contraer la
En conjunto, se entrevistaron a 649 hombres enfermedad entre las diferentes categorías de
y 60 mujeres con carcinoma de pulmón. El 0,3% fumadores. Se reconoce que las cifras obtenidas
de los hombres y el 31,7% de las mujeres eran son especulativas, pero sugieren que, por en-
no fumadores (según la definición dada en el cima de los 45 años de edad, el riesgo de contraer
artículo). Las cifras correspondientes en los gru- la enfermedad aumenta en proporción directa
pos testigo de no cancerosos eran de 4,2% para con la cantidad fumada, y que puede ser apro-
los hombres y 53,3% para las mujeres. ximadamente 50 veces mayor entre los que fu-
Entre los fumadores, una proporción relati- man 25 o más cigarrillos diarios que entre los
vamente alta de los enfermos con carcinoma no fumadores.
de pulmón se incluía en las categorías de en- La razón por sexo observada entre los no fu-
fermos que fumaban mucho. Por ejemplo, el madores (se debe subrayar que se basa en muy
26,0% de los hombres enfermos y el 14,6% de pocos casos) puede explicarse fácilmente si la
las mujeres con carcinoma de pulmón que fuma- verdadera incidencia entre los no fumadores es
ban comunicaron como los hábitos de fumar igual en ambos sexos.
más recientes, con anterioridad a su enferme- No es posible deducir una simple relación
dad, era el equivalente a 25 o más cigarrillos temporal entre el mayor consumo de tabaco y
diarios, mientras que solo el 13,5% de los hom- el mayor número de defunciones atribuidas al
bres y ninguna de las mujeres testigo con enfer- cáncer de pulmón. Esto puede deberse a que
medades diferentes de cáncer fumaban tanto. una parte del aumento es aparente—es decir,
Se encontraron diferencias similares cuando se debida a la mejora en el diagnóstico—pero tam-
compararon las cantidades máximas alguna vez bién puede deberse a que el carcinógeno en el
fumadas y las cantidades totales estimadas al- humo de tabaco se introduzca en el tabaco du-
guna vez fumadas. rante su cultivo o preparación. Puede que hayan
El hábito de fumar cigarrillos se relacionaba tenido lugar cambios mayores en los métodos
de modo más íntimo con el carcinoma de pul- utilizados para estos procesos que en el consumo
món que el hábito de fumar en pipa. No se real de tabaco.
descubrió ninguna asociación clara con la in-
halación. Hospitales que cooperaron: B r o m p t o n , Central
En su conjunto, los enfermos de carcinoma Middlesex, Fulham, Hackney, Hammersmith,
de pulmón habían empezado a fumar antes y Harefield, Lambeth, Lewisham, Middlesex,
habían continuado durante más tiempo que los Mount Vernon y el Instituto del Radio, New
testigos, pero las diferencias eran muy pequeñas End, Royal Cáncer, Royal Free, St. Bartholo-
y no estadísticamente significativas. Relativa- mew's, St. Charles's, St. James', St. Mary's, St.
mente menos enfermos con carcinoma de pul- Thomas', University College y Whittington.
món habían dejado de fumar.
Se ha considerado la posibilidad de que los AGRADECIMIENTO
resultados pudieran haberse producido por la
selección de un grupo no idóneo de enfermos Estamos en deuda con el personal de los hos-
testigo, por la exageración de sus hábitos de pitales citados por habernos permitido entre-
fumar por parte de los enfermos de enfermeda- vistar a sus pacientes y tener acceso a sus regis-
Dolí y Hill 529
J0rgen Rojel
FACTORES SOCIALES EN LAS SERIES uterino entre las mujeres casadas y de 1.294
DE ENFERMAS Y TESTIGOS entre las solteras^ está dividida entre cinco
grupos ocupacionales (el del marido cuando se
Factores sociales trataba de una mujer casada). Resultó que la
mortalidad por cáncer uterino era más alta en
Es una vieja experiencia clínica que el cáncer las clases sociales más bajas. Hurdon (4) informó
del cuello uterino es más frecuente entre los de una mayor incidencia de carcinoma cervical
estratos más bajos de la sociedad, mientras que entre las capas más bajas de la sociedad, pero
el cáncer del cuerpo uterino lo es entre los nive- la atribuía a la mayor fertilidad entre estas cla-
les más altos. ses. No obstante, el mencionado informe del
Theilhaber (1) fue uno de los primeros que Registro General mostraba una mayor mortali-
estudiaron la distribución social del cáncer cer- dad por cáncer, tanto entre las mujeres casadas
vical. Su serie comprendía 5.848 mujeres, 133 como en las solteras, en las clases más bajas de
de las cuales padecían cáncer cervical. Las enfer- la sociedad. Por ejemplo, la mortalidad entre
mas con cáncer del cuerpo uterino fueron las mujeres casadas del grupo social más bajo
excluidas. Después de dividir esta serie en 11 era dos veces la del grupo social 1; además las
grupos sociales, Theilhaber encontró el 3,7% solteras de los grupos 4-5 experimentaban una
entre los grupos sociales más altos y el 96,3% mortalidad que excedía en un 44% a la de las
en los grupos restantes. solteras de los grupos 1-2. Esto condujo a la
En 1910, Theilhaber y Greischer (2) estudia- siguiente deducción: "Deben existir factores es-
ron los certificados de defunción de las mujeres trechamente relacionados con la diferenciación
de más de 25 años de edad fallecidas en Munich en clases sociales, bien sean relativos o ambien-
durante el período 1907-1909. Se comprobó tales o ambos, que son los que producen el cán-
que el número de mujeres fallecidas de carci- cer uterino, independientemente de la historia
noma cervical aumentaba según se descendía de partos de las mujeres de que se trate".
en la escala social, mientras que lo contrario era El informe del Registro General para 1930-
aplicable al cáncer de mama. También descu- 1932 tiene algunas deficiencias graves, ya que
brieron que las enfermas pobres morían antes no hace distinción entre el carcinoma de cuello
que las acomodadas. y el de cuerpo uterino, y trata de la mortalidad
Una objeción que puede plantearse contra la y no de la incidencia.
investigación de Theilhaber y Greischer es la En la ciudad de Nueva York, Smith (5) detectó
ausencia de cualquier descripción de la distribu- carcinomas cervicales casi exclusivamente entre
ción social de la población total de Munich. Ade- las clases sociales más pobres. Afirma: "El cáncer
más, no dan la distribución por edad de sus de cuello uterino se encuentra casi exclusiva-
propios sujetos. mente entre las pacientes de sala o clínica de
La relación de los factores sociales con el car- asistencia social; rara vez se observa entre las
cinoma uterino en Inglaterra y Gales fue puesto que pueden permitirse la asistencia privada".
de manifiesto por primera vez en el Informe Kennaway (6) estudió la incidencia del cáncer
del Registro General para 1930-1932 (3). Esta cervical entre las mujeres judías de Munich,
serie, que comprendía 7.831 casos de carcinoma Amsterdam, Rotterdam, Viena, Budapest, Sue-
cia, Palestina, Nueva York, Chicago, Rochester
y Filadelfia. En promedio, encontró que el cán-
Fuente: Extracto de J0rgen Rojel, The Interrelation Between
Uterine Cáncer and Syphilis: A Patho-Demographyc Study. Co- cer cervical era tres veces más frecuente entre
penhague, NYT Nordisk Forlag, Arnold Busck, 1953. las mujeres no judías que entre las judías. La
530
Rejel 531
baja incidencia de cáncer cervical entre las ju- frecuencia de esta última se incrementaba con
días es aún más notable porque ellas están ex- el descenso de la renta. En las zonas más pobres
puestas a factores que en otras razas parecen con la renta más baja, encontraron en promedio
incrementar la tendencia al cáncer cervical, tales una incidencia del 183%, comparada con el
como circunstancias sociales pobres, matrimo- 50% en el municipio acaudalado de Gentofte.
nio precoz y partos numerosos. En opinión de El presente estudio no fue diseñado para in-
Kennaway, la baja incidencia de carcinoma cer- vestigar la influencia de los factores sociales en
vical entre las mujeres judías se debe en parte el cáncer uterino, pero ya que se debe suponer
a las leyes del Niddah, que prohiben a las judías que el cáncer uterino y la sífilis aparecen con
ortodoxas el coito durante los siete días después una frecuencia cambiante en las diferentes cla-
de la terminación de cada período menstrual; ses de la sociedad, se hizo necesario efectuar un
durante este período se considera que la mujer detallado análisis social de las series de enfermas
no está limpia. Después del cese de la mens- y testigos, para determinar si los factores sociales
truación, que la mujer tenía que confirmar pre- tienen alguna influencia perceptible en las con-
sionando dentro de la vulva con un paño blanco, clusiones anteriormente expuestas.
la mujer tomaba un baño y efectuaba una irri- El agrupamiento ocupacional de las mujeres
gación vaginal antes de poder tener un coito. casadas se hizo de acuerdo con la ocupación
Además, las leyes del Niddah imponen la absti- del marido, y el de las viudas según la ocupa-
nencia sexual después del parto durante siete ción de su difunto marido, excepto cuando ella
más 33 días después del nacimiento de un niño, seguía teniendo su propia ocupación. Las solte-
y 14 más 66 días después del de una niña. Ken- ras, separadas y divorciadas se agruparon de
naway concluye que, en su opinión, hay dos fac- acuerdo con su propia ocupación.
tores que pueden incrementar la incidencia del Las series de enfermas y testigos fueron divi-
carcinoma cervical: 1) un factor que está contra- didas en cuatro grupos sociales que compren-
rrestado en las judías por la abstinencia sexual dían las siguientes opciones:
durante la menstruación y siete días después de
su cese, 2) un factor social operativo en las mu- Grupo A: Directores, propietarios de indus-
jeres casadas y en las solteras, a medida que trias, comerciantes al por mayor, funcionarios
aumenta la incidencia según se desciende en la civiles de alto nivel, médicos, abogados, arquitec-
escala social. tos, funcionarios de profesiones liberales de
alto nivel.
Handley (7, 8) piensa que la baja incidencia Grupo B: Maestros artesanos, hombres de ne-
del cáncer cervical entre las mujeres judías se gocios, funcionarios civiles y empleados.
debe a una alteración en la flora bacteriana del Grupo C: Obreros calificados, dependientes
conducto genital, debida a la circuncisión de los y oficinistas.
hombres judíos. Grupo D: Obreros no calificados, criadas, asis-
Según Plaut y Kohn-Speyer (9), la circuncisión tentas domésticas, costureras y personas cuya
evita en los hombres judíos una acumulación de ocupación no está definida.
esmegma, lo cual origina una incidencia más
baja de carcinoma del pene. Consideran que el El Cuadro 1 muestra la distribución de las
esmegma en cantidad suficiente puede inducir series de enfermas y testigos en los cuatro gru-
el carcinoma cervical. También son de la opinión pos sociales, así como la incidencia de la sífilis
que el esmegma de los caballos y una fracción en los diferentes grupos. En una investigación
insaponificable del mismo es carcinogénico más detallada de la población social—a la cual
cuando se le administra al ratón. me remito—las series fueron divididas en gru-
Clemmesen y Nielsen (10) estudiaron la inci- pos de edad. No obstante, en este análisis no se
dencia del carcinoma cervical en varias zonas de prestó atención a la edad, ya que la intención
Copenhague. Su serie comprendía todos los ca- no era otra que una orientación preliminar para
sos de carcinoma cervical en el Gran Copenha- determinar si las clases más pobres de la socie-
gue durante el período de 1943-1947. El nivel dad mostraban una acumulación de sifilíticas
social fue expresado por la renta anual de las entre las mujeres con carcinoma cervical. Si
viviendas en los diferentes distritos. Los autores esto hubiera mostrado una acumulación masiva
encontraron un paralelismo entre el nivel de la de sifilíticas en los grupos sociales más bajos, la
renta y la incidencia de carcinoma cervical; la preponderancia de la sífilis encontrada en la
532 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 1. Distribución social de 1.262 enfermas de cáncer cervical, 176 enfermas de cáncer del cuerpo
del útero y 1.392 testigos. La incidencia de la sífilis está dada para cada grupo social.
D. Enfer-
A. Núme- B. Enfer- mas sifi-
ro absoluto mas sifi- líticas
de enfer- líticas C. Núme- con cán- E. Núme- F. Tes-
mas con con cán- ro abso- cer del ro abso- tigos
Grupo cáncer cer cer- luto de cuerpo luto de sifilí-
social cervical vical B%deA enfermas del útero D%deC testigos ticas F%deE
serie con cáncer cervical pudiera deberse a una tanto la serie de enfermas como la de testigos
mera coincidencia. fue comprobada en los archivos policíacos de
No obstante, una acumulación semejante no prostitutas de Copenhague.
es evidente. Por el contrario, la incidencia de la Por un decreto del 11 de octubre de 1906, la
sífilis entre las enfermas con carcinoma cervical prostitución no es una ocupación legalizada en
es mayor en el grupo social A que en el B. Es Dinamarca. Las mujeres que intentan ganarse
evidente entonces que las sifilíticas no se acumu- la vida con la prostitución pueden ser procesa-
lan entre las enfermas con carcinoma cervical das de acuerdo con el artículo 199, apartado 1,
en el estrato social más bajo, sino que están dis- del Código Penal del 15 de abril de 1930, que
tribuidas de forma difusa entre los cuatro gru- dice así:
pos sociales. En la serie de testigos, las sifilíticas
también están distribuidas difusamente en los "Si una persona cualquiera vive ociosa bajo
cuatro grupos sociales. circunstancias que dan motivo para suponer que
no está tratando de ganarse la vida de una forma
legal, la policía le ordena buscar una ocupación
Mujeres de vida fácil en las series de legal dentro de un cierto intervalo razonable de
enfermas y testigos tiempo y, si es posible, le indica la ocupación. Si
la persona de que se trate no obedece a esta
Pareció razonable investigar las series de en- orden, es castigada de acuerdo con el artículo
fermas y testigos en relación con las ocupaciones 198 por merodeador (la privación de libertad
especiales en las cuales se sabe que la sífilis es puede durar hasta 1 año)".
frecuente. Estuve particularmente interesado
El apartado 2 dice así:
en el personal de restaurantes y en los marine-
"El juego, la prostitución o la ayuda econó-
ros. No obstante, estas dos categorías resultaron
mica por parte de mujeres que se ganan la vida
tan pequeñas que tuve que renunciar al análisis. mediante la prostitución no se consideran como
Traté entonces de determinar el número de ocupaciones legales".
prostitutas en las series de enfermas y testigos,
El artículo 200, apartado 1 dice:
con objeto de averiguar el grado con el cual
ambas series estaban afectadas por la sífilis A "Cuando una persona cualquiera ha sido de-
clarada culpable de acuerdo con el artículo 198
priori no se pudo eliminar la posibilidad de que,
o 199, la policía puede, dentro de un período
por ejemplo, la serie de casos de carcinoma cer- de 5 años a partir de la fecha de su libertad
vical comprendiera tantas prostitutas que este definitiva, expedir un interdicto que le ordena
solo hecho pudiera explicar la preponderancia presentarse cada ciertos intervalos de tiempo
de la sífilis, ya que en su caso la sífilis es una para notificar dónde está viviendo y cómo se
"enfermedad ocupacional". Por este motivo, está ganando la vida".
Rejel 533
Cuadro 2. Número de personas entre las enfermas con carcinoma cervical y las testigos que
aparecían en los archivos de la Tercera Sala Policial.
Enfermas Testigos
Número % de 1.262
absoluto de enfermas
enfermas con con Número Número Número
carcinoma carcinoma de absoluto % de 1.392 de
cervical cervical sifilíticas de testigos testigos sifilíticas
bos grupos es el mismo, es razonable relacionar Para mayor seguridad, excluí a las prostitutas,
la alta incidencia de prostitutas entre las enfer- debido a su alta incidencia de sífilis, para ver si
mas de carcinoma cervical con sus hábitos sexua- esto afectaba a la preponderancia de sífilis entre
les. De las vistas en la Tercera Sala Policial, se las enfermas con carcinoma cervical.
sabe que, durante los "períodos de mayor acti- Los resultados del análisis se presentan en el
vidad", algunas de estas mujeres pueden tener Cuadro 4. Una comparación de la incidencia de
el coito con diferentes "clientes" hasta 10-15 ve- sífilis en la serie de carcinoma cervical y en la
ces en 24 horas. Por lo tanto, se podría imaginar de testigos revela, en todos los grupos sociales,
que una irritación mecánica directa fuera un una diferencia significativa entre la incidencia
factor etiológico de contribución. Es notable de sífilis entre las enfermas con carcinoma cer-
que el grupo de enfermas que padecían el vical y entre las testigos. Esta diferencia está pre-
cáncer de cuerpo del útero no incluía ninguna sente en todos los grupos de edad, y en la mayo-
prostituta. ría de ellos es muy significativa.
La exclusión de las prostitutas de los grupos
Edad y condiciones sociales en las series sociales C y D no afecta a la preponderancia de
de enfermas y testigos sífilis en la serie de cáncer cervical. Además, el
análisis muestra que no se trata de una acumu-
Por motivos prácticos, omití en el análisis pre- lación de sifilíticas en las clases más bajas de la
liminar la distribución por edad en las series de sociedad, sino que están igualmente distribuidas
enfermas y testigos. Ya que la edad es un factor entre los cuatro grupos sociales.
pertinente con la sífilis así como con el cáncer, Esto debe equivaler a una relación entre la sífi-
dividí los sujetos en grupos de edad, para mos- lis y el carcinoma cervical, la cual no puede ex-
trar la incidencia de la sífilis en los diferentes plicarse por las condiciones sociales registradas.
márgenes de edad entre las enfermas de carci- Es extraño que en el grupo de edad de 51-60
noma cervical, carcinoma del cuerpo del útero años haya un 26% de sifilíticas, comparado con
y entre las testigos. El resultado de este análisis un 10% en los grupos C y D (menos las prosti-
se presenta en el Cuadro 3. No se podía eliminar tutas). En el grupo de edad de 61-70 ocurre al
a priori la posibilidad de que el análisis por edad contrario, es decir, un 6% de sifilíticas en los
pudiera dar grupos de edad en los cuales la grupos sociales A y B, frente a un 30% en los
incidencia de sífilis en la serie de testigos exce- grupos C y D (menos las prostitutas).
diera a la de la serie de enfermas. Sin embargo,
Una comparación de la incidencia de la sífilis
esto no sucedió en ningún caso.
en las series con carcinoma de cuerpo del útero
Tal como se podría esperar, la incidencia de y entre las testigos tuvo que abandonarse por
la sífilis depende de la edad. Una comparación lo que se refería al grupo social A + B, debido
de la incidencia de la sífilis en los casos de car- a la virtual ausencia de sifilíticas en este grupo
cinoma cervical y en la serie de testigos muestra, de enfermas de cáncer del cuerpo del útero. En
en todos los grupos de edad, una marcada pre- el grupo social C + D existe una preponderancia
ponderancia de sifilíticas en la primera serie. de sifilíticas entre las enfermas de cáncer del
Finalmente, se analizaron los casos desde el cuerpo del útero, pero a este exceso apenas
punto de vista de la edad así como de la distri- puede atribuírsele algún significado.
bución social. Primero se dividieron las tres se-
ries en los grupos sociales arriba mencionados Situación económica en las series de
A, B, C y D; a continuación, se subdividió cada enfermas y testigos
grupo social en grupos de edad, y se constató
la incidencia de sífilis en cada grupo de edad. Se debe confesar que el agrupamiento ocupa-
Después se combinó el grupo social A con el B, cional refleja el estado social solo hasta cierto
y el C con el D, para obtener grupos más grandes punto. Por lo tanto, esto se completó investi-
y socialmente representativos. gando los ingresos valorables de las enfermas
Tal como ya se mencionó entre los casos de de cáncer y de las testigos. Se mencionó anterior-
carcinoma cervical había 40 prostitutas y seis mente que por lo que se refería a las enfermas
semiprostitutas, 15 de las cuales eran sifilíticas. cancerosas, se eligieron como más idóneos los
Entre las testigos había 11 prostitutas, cuatro de ingresos valorables en el año previo a su admi-
las cuales eran sifilíticas (véase el Cuadro 4). sión en el Centro del Radio. En el caso de las
Cuadro 3. Distribución por edad de 1.262 enfermas con cáncer cervical, 176 enfermas con cáncer de
y 1.392 testigos; la incidencia de sífílis está expresada en porcentaje para cada grupo de
D. Número
B. Número C. Número absoluto
A. Número absoluto absoluto de enfermas
absoluto de enfermas de enfermas sifilíticas F.
de enfermas sifilíticas con cáncer con cáncer E. Número a
con cáncer con cáncer del cuerpo del cuerpo absoluto de
Edad cervical cervical B % de A del útero del útero D % de C de testigos si
Cuadro 4. Distribución por edad y grupo social en las series de enfermas y testigos; la incidencia de la
sífilis está expresada en porcentaje para cada grupo de edad.
Número
Número Número absoluto
Número absoluto absoluto de en-
absoluto de en- de en- fermas Número
de en- fermas fermas sifilíti- absoluto
fermas sifilíti- con cán- cas con Número de tes-
con cán- cas con cer del cáncer del absoluto tigos
cer cer- cáncer cuerpo cuerpo del de tes- sifilí-
Grupo social Edad vical cervical % del útero útero % tigos ticas %
-40 19 2 10 0 0 _ 25 0 _
41-50 65 10 15 4 0 - 73 4 5
A+ B 51-60 52 14 26 24 0 - 129 5 4
61-70 183 11 6 32 1 3 186 3 2
71- 45 5 11 37 0 - 76 0 -
Total 364 42 11,5 97 1 1,0 489 12 2,5
-A0 5 0 _ 2 0 _
41-50 19 6 - 2 1 -
Prostitutas 51-60 14 7 — 5 3 -
61-70 8 2 — 2 0 -
71- 0 0 - 0 0 -
Total 46 15 33 11 4 36
testigos, se averiguaron los ingresos valorables coronas es igualmente grande en ambas series,
en el mismo año que para la enferma cancerosa mientras que el grupo por debajo de 1.000 co-
con la cual se correspondía. ronas es algo mayor en la serie de enfermas que
Debido a la relación entre la capacidad adqui- en la de testigos. Este último hallazgo también
sitiva y la edad, se preparó el Cuadro 5 para está de acuerdo con lo que el grupo social D
mostrar los ingresos en los diferentes grupos de había mostrado anteriormente.
edad de las testigos y enfermas. Es evidente de Este análisis parece mostrar que las enfermas
este Cuadro que las testigos están representadas y testigos también son uniformes con respecto
más ampliamente en el grupo de ingresos que a su situación económica.
excede de los 9.000 coronas, mientras que en el La Figura 1 presenta gráficamente la situación
agrupamiento ocupacional las enfermas cance- económica de las series de enfermas y testigos.
rosas constituían la mayor parte del grupo social Se observará que las curvas son paralelas en cada
A. Esta divergencia se debe a que, en la clasifi- grupo de ingresos en ambas series.
cación ocupacional, las viudas fueron clasifica- Finalmente, investigué cuántas de las enfer-
das de acuerdo con la ocupación de sus difuntos mas cancerosas y de las testigos habían recibido
maridos, lo que les ha asignado una posición asistencia social, habían sido declaradas culpa-
social más alta de la que hubieran obtenido por bles, o habían perdido sus derechos civiles por
sus ingresos. otras circunstancias. El resultado de este análisis
También existe una ligera preponderancia de se muestra en el Cuadro 6.
testigos en el grupo de ingresos de 4.000-9.000 Se observará de este Cuadro que la asistencia
coronas; esto concuerda bastante bien con la social había sido recibida por un número ligera-
preponderancia en el grupo social B en la clasi- mente mayor de maridos y esposas de la serie
ficación ocupacional. El grupo de 1.000-4.000 de testigos que de la de enfermas. En cambio,
Cuadro 5. Ingresos anuales valorables de 1.392 testigos y de 1.438 enfermas con cáncer
Ingresos Ingresos
no < 1.000 1-4.000 4-4.900 >9.000 no < 1.000 1-4.000
Edad conocidos cor. cor. cor. cor. conocidos cor. cor.
21-25 0 0 1 0 0 0 0 1
26-30 0 0 3 2 0 0 1 1
31-35 4 4 20 11 1 0 7 16
36-40 2 7 50 27 4 5 13 40
41-45 4 11 62 53 8 10 19 75
46-50 6 26 95 87 5 18 19 110
51-55 5 22 109 64 14 9 24 101
56-60 3 31 96 61 9 2 32 91
61-65 1 31 75 47 10 5 41 104
66-70 4 22 76 25 8 4 25 75
71- 5 42 110 20 9 15 60 95
Total 34 196 697 397 68 68 241 709
Figura 1. Representación gráfica de los ingresos anuales valorables de 1.392 testigos y 1.438 enfermas con
cáncer uterino.
120
1.000-4.000 coronas
110 (testigos)
30
Cuadro 6. Número de testigos y enfermas que habían recibido asistencia social, habían
sido declaradas culpables, o habían perdido sus derechos civiles por otras circunstancias.
Número Número
absoluto % de 902 absoluto % de 1.392
Testigos de maridos maridos de mujeres testigos
Número Número
Enfermas absoluto % de 780 absoluto % de 1.438
de maridos maridos de mujeres testigos
un número ligeramente mayor de enfermas can- relación entre la sífilis y el carcinoma cervical,
cerosas había perdido sus derechos civiles. La relación que no puede explicarse por los hallaz-
criminalidad parece que era casi la misma en gos sociales.
ambas series. Una exclusión de las prostitutas de ambas se-
La investigación sobre el estado conyugal en ries no elimina la preponderancia de sifilíticas
las series de enfermas y de testigos mostró que entre las enfermas de carcinoma cervical.
ambas series también eran uniformes en este
aspecto. No obstante, había una preponderancia
significativa de mujeres divorciadas entre las en- Referencias
fermas de carcinoma cervical. Los datos sobre
el número de hijos no eran suficientemente fia- (1) Theilhaber, A. Zur lehre von der enststehung
bles para ser utilizados. der Uterustumoren. Munch Med Wsch 58:1272,1909.
(2) Theilhaber, A. y S. Greicher. Zur aetiology der
carcinome. Z Krebsforsch 9:530, 1910.
Conclusión (3) Registrat General's Decennial Supplement. En-
gland and Wales, 1931. Part II. Londres, 1938.
Los análisis ocupacionales y económicos de (4) Hurdon, E. Cáncer ofthe Uterus. Londres, 1942.
las series de enfermas y testigos mostraron que (5) Smith, F. R. Nationality and carcinoma of the
ambas eran uniformes desde el punto de vista cervix. AmJ Obstet Gynecol 41:424, 1941.
social. Comparando la incidencia de la sífilis (6) Kennaway, E. L. The racial and social incidence
entre las enfermas de cáncer del cuello uterino of cáncer. BrJ Cáncer 2:177, 1948.
(7) Handley, W. S. The prevention of cáncer. Lancet
con la misma incidencia entre las testigos, descu- 987, 1936.
brimos una preponderancia de sífilis entre las (8) Handley, W. S. Penile carcinoma. Br Med] 11:
primeras en todos los grupos sociales. Esta pre- 841, 1947.
ponderancia es evidente en todos los grupos de (9) Plaut, A. y A. C. Kohn-Speyer. The carcino-
genic action of smegma. Science vol. 105, abril 11,
edad, y en la mayoría de ellos es muy significa- 1947.
tiva. Al mismo tiempo, las sifilíticas resultaron (10) Clemmesen, J. y A. Nielsen. The incidence of
estar distribuidas de modo uniforme entre los malignant diseases in Denmark 1943 to 1947. Copen-
cuatro grupos sociales. Esto debe indicar una hague, 1952.
RELACIÓN ENTRE LA EXPERIENCIA DEL EMBARAZO
Y EL DESARROLLO DE CIERTOS TRASTORNOS
NEUROPSIQUATRICOS EN LA NIÑEZ1
Durante los últimos años, nos hemos ocupado dificultades obstétricas, neonatales y de prema-
en una serie de estudios sobre la asociación de turos, se compararon con un grupo de control
factores maternos y fetales con el desarrollo de apropiado.
parálisis cerebral, epilepsia, deficiencia mental, El primer estudio sobre la parálisis cerebral
trastornos de la conducta en la niñez, y defectos se efectuó en el Departamento Estatal de Sa-
de la dicción. Una descripción detallada de los lud de Nueva York. Se examinó el registro de
métodos y resultados con respecto a las enferme- casos de niños paralíticos, mantenido para admi-
dades específicas han sido o serán presentados nistrar el programa del departamento de niños
en otro lugar (1-4). Aquí comentaremos estos paralíticos, para buscar a los niños que habían
estudios de forma general, con referencia parti- nacido entre 1940 y 1947, y en el registro de
cular a los métodos empleados y a las implicacio- nacimientos mantenido por la Oficina de Esta-
nes en los resultados. dísticas Vitales del Departamento de Salud se
El método del estudio era en general el mis- buscaron los certificados de nacimiento de estos
mo, con una ligera variación para cada condi- individuos. Desde 1940, en la zona norte del
ción. Consistió primero en seleccionar una serie Estado de Nueva York, las complicaciones del
de casos que habían nacido en un período deter- embarazo y del parto, así como los procedimien-
minado dentro de una región geográfica en par- tos operativos, y el peso al nacer, han sido regis-
ticular. A continuación, se obtuvo un registro trados voluntariamente por los médicos en el
de los acontecimientos que habían sucedido du- certificado de nacimiento, además de los datos
rante el embarazo de la madre. Las frecuencias rutinarios tales como la edad de la madre y el
de complicaciones del embarazo, así como las orden de nacimiento. Se compararon la frecuen-
cia de complicaciones, casos de niños prematu-
ros, etc. con los nacimientos totales de niños que
Fuente: AmericanJournal ofPublic Health 45:637-643, i 955. habían sobrevivido al primer mes de vida. Se
Presentado en una sesión conjunta de las secciones de consideró que el grupo de supervivientes era
Maternidad, Salud Infantil y Estadísticas de la Asociación
Americana de Salud Pública en la 82 a Conferencia Anual, más idóneo para comparación que el grupo total
celebrada en Buffalo, Nueva York, el 15 de octubre de 1954. de nacimientos, ya que un niño que no había
Este trabajo tuvo apoyo en forma de subvenciones de la
Fundación para Deficientes Mentales y Niños Minusválidos
sobrevivido al período neonatal no tenía la po-
de Baltimore, Maryland, E.U.A. sibilidad de desarrollar parálisis cerebral.
2
Jefe, Departamento de Estadísticas e Investigaciones Epi- Se efectuaron las investigaciones de epilepsia,
demiológicas, Roswell Park Memorial Institute, Buffalo,
Nueva York, E.U.A. deficiencia mental y defectos de la dicción en
3
Profesor Asociado de Administración de Salud Pública, Baltimore. Los casos seleccionados fueron los
División de Higiene Mental, Escuela de Higiene y Salud Pú- de niños inscritos en varias clínicas, hospitales,
blica de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland.
4
Profesora de Educación de Enfermeras, Universidad de la escuelas e instituciones de la ciudad, que habían
Ciudad de Nueva York, Nueva York. nacido entre 1935 y 1952 y cuyos certificados
540
Lilienfeld et al. 541
de nacimiento estaban localizados en los archi- Las madres de aproximadamente el 38% del
vos del Departamento de Salud de la ciudad de grupo con parálisis cerebral habían tenido em-
Baltimore. Del certificado de nacimiento se ob- barazos complicados, comparadas con el 2 1 %
tuvo cierta información, tal como la edad de la de las madres de niños que habían sobrevivido
madre, orden de nacimiento, lugar de nacimien- al primer mes de vida. Con respecto a las com-
to, etc. Como grupo de control, se seleccionó al plicaciones específicas del embarazo, los datos
niño siguiente en el registro de nacimientos que sugieren que aquellas complicaciones que pro-
había sobrevivido al período neonatal, y que dujeron tasas más altas de mortalidad por niños
tenía el mismo lugar de nacimiento, raza y edad nacidos muertos y neonatales tenían una asocia-
de la madre. En aquellos casos en los cuales el ción más estrecha con la parálisis cerebral. Aque-
caso y el testigo correspondiente nacieron en un llas complicaciones con mayor tendencia a pro-
hospital, se compendió la información sobre el ducir lesiones no mecánicas al feto, tales como
embarazo y parto de los registros del hospital. la placenta previa, estaban más frecuentemente
Esto fue necesario porque la notificación de asociadas con la parálisis cerebral que aquellas
complicaciones, etc. en los certificados de naci- complicaciones tales como la distocia que gene-
mientos no se estableció en Baltimore hasta ralmente dan como resultado un trauma me-
1949. La persona que obtuvo esta información cánico.
de los registros no estaba informada de si el Se descubrió que el 22% del grupo con pará-
nacimiento representaba a un caso o a un testigo. lisis cerebral había nacido prematuramente,
Los niños con problemas de la conducta eran comparado con el 5% de los nacimientos totales.
aquellos que habían nacido durante el período Esta asociación existía tanto cuando el naci-
de 1940 a 1945 y que habían sido notificados miento prematuro era el resultado de complica-
por los maestros o directores de los colegios es- ciones del embarazo, como cuando este no era
tatales de Baltimore a la División de Servicios el caso. Se sugirió la posible influencia de la
Especiales del Departamento de Educación (5). edad de la madre y el orden de nacimiento,
(El servicio de consulta psicológica está locali- dado que en el grupo de paralíticos cerebrales,
zado en esta división.) Se seleccionó como testigo parecía haber un exceso de mujeres de más edad
a un niño del mismo sexo y en la misma clase que eran madres por primera vez. Serían nece-
que el niño con trastornos de la conducta y que sarias nuevas investigaciones, de una serie ma-
no había sido notificado a la División de Servi- yor de casos, para confirmar esta observación.
cios Especiales. Esta selección de un testigo re- No se descubrió ninguna asociación con proce-
sultó automáticamente en un apareado por raza, dimientos obstétricos operativos. Una observa-
nivel económico y edad, debido a la segregación ción de interés considerable fue que un 35%
y a la distribución de las escuelas por distritos. más de las madres de los niños paralíticos cere-
Los testigos fueron seleccionados de esta ma- brales tenían un historial de uno o más niños
nera para asegurar que no tuvieran problemas nacidos muertos o de muertes infantiles que el
de conducta tales como se definen en el estudio. grupo de control.
Se revisaron los certificados de nacimiento y los En los demás trastornos neuropsiquiátricos,
registros hospitalarios, y se obtuvo la informa- la necesidad de obtener la información reque-
ción necesaria. El Cuadro 1 resume los métodos rida de los registros hospitalarios hizo posible
de selección de los grupos de estos estudios. obtener datos sobre la condición neonatal del
niño. En vista de las asociaciones entre las com-
plicaciones, casos prematuros y condiciones
RESULTADOS neonatales anormales, se consideró necesario re-
sumir estos factores, sin hacer caso a la sobre po-
El espacio no permite un informe detallado sición que ocurre entre estas condiciones. De
de los descubrimientos de todos los estudios. este modo, consideramos solamente a aquellos
Como prototipo de estos descubrimientos, revi- niños expuestos a una o más complicaciones,
saremos de forma más precisa los resultados con casos prematuros sin complicaciones y anorma-
respecto a la parálisis cerebral, para a continua- lidades neonatales de niños no prematuros y sin
ción revisar los otros resultados de forma más complicaciones. Este resultado neto se expresa
general. El Cuadro 2 resume brevemente los en el Cuadro 2 como el total de las anormalida-
resultados. des. También fue necesario tomar en considera-
542 Parte III: Investigación etiológica
Fuente del
registro de la
No.de Área geo- Años de na- Fuente experiencia
Tipo de trastorno casos es- gráfica del cimiento de Fuente de del grupo de embarazo
neuropsiquiátrico tudiados estudio los casos casos de control de la madre
Parálisis cerebral 561 Norte del 1940-1947 Registro de ni- Total de pobla- Datos del cer-
Estado de ños paralíticos. ción de nacidos tificado de na-
Nueva Dep. Estatal de en la misma cimiento
York Salud de área, en el mis-
Nueva York mo período de
tiempo
Epilepsia 564
Deficiencia mental 1.081 Baltimore 1935-1952 Clínicas, hospi- Próximo certi- Certificados
Defectos de la tales, institucio- ficado de naci- de nacimiento
dicción 424 nes, escuelas miento en el y registros
Registro Civil obstétricos
apareado por de hospital
lugar de naci-
miento, edad
materna y raza
Trastornos de la 1.151 Baltimore 1940-1945 Referido por Niño en la mis- Certificados
conducta de niños maestros de es- ma clase no refe- de nacimiento
cuelas públicas rido a la Divi- y registros
y directores a la sión de Servi- obstétricos
División de Ser- cios Especiales de hospital
vicios Especiales,
Departamento
de Educación
de Baltimore
ción el hecho de que un caso dado podría tener das no eran significativamente más altas entre
uno o más de los trastornos neuropsiquiátricos. los casos de niños no blancos, en comparación
Los datos presentados en el Cuadro 2 se refieren con sus testigos, aunque tenían la misma direc-
a casos con un solo trastorno. ción que las encontradas entre los casos de niños
En general, los descubrimientos con respecto blancos. No está completamente aclarado el mo-
a epilepsia y deficiencia mental son similares a tivo por el cual las diferencias en los niños no
los observados en el caso de parálisis cerebral. blancos no eran significativas. Es posible que el
Existe una asociación de estas dos condiciones número mucho más pequeño de casos no era
con las complicaciones del embarazo y las condi- suficiente para demostrar una diferencia. Ade-
ciones neonatales anormales y casos prematu- más, la pequeña proporción de nacimientos en
ros. Además, las complicaciones que eran real- hospitales entre los niños no blancos conduce a
mente significativas eran aquellas asociadas con una cierta selección de embarazos y partos anor-
daño no mecánico al feto. En el caso de la defi- males, que tiende a disminuir la diferencia entre
ciencia mental había una asociación con la edad los casos y testigos. En ninguno de estos trastor-
de la madre y el orden de nacimiento que no nos se encontró una asociación con los procedi-
estaba presente en la epilepsia. Por otro lado, mientos operativos.
las madres de los epilépticos habían tenido más En el grupo de trastornos de la conducta, se
pérdidas previas de niños que el grupo de testi- observó una frecuencia más alta de complicacio-
gos. Esto no se observó entre las madres de los nes del embarazo y de nacimientos prematuros.
deficientes mentales. Las complicaciones específicas que eran excesi-
Las frecuencias de las anormalidades estudia- vas son las que producen un daño no mecánico
Lilienfeld et al. 543
Frecuencia de
Historial
Tipo de Una ó más Condiciones Total de Edad mater- materno de
trastornos neuro- complica- Prematu- neonatales anormali- na y orden pérdidas Procedi-
psiquiátricos ciones ridad anormales dades de naci- previas mientos
(%) (%) <%) (%) miento infantiles operativos
b c
Parálisis Casos 38 22 Sin estudiar + ?a +
cerebral Testigos 21 5
Epilepsia Casos 27 13 17 34 - + -
Blancos Testigos 19 4 6 25
No blancos Casos 47 15 14 55 — + -
Testigos 43 12 3 50
Deficiencia
mental Casos 35 12 16 46 + - -
Blancos Testigos 25 7 8 31
No blancos Casos 59 18 7 65 + - -
Testigos 55 12 6 60
Trastornos de
la conducta Casos 33 6 10 39 - - -
Blancos Testigos 25 2 7 31
No blancos Casos 64 17 14 73 — - -
Testigos 51 5 15 54
Defectos de
dicción
Solo Casos 25 5 9 29 - - -
blancos Testigos 19 8 11 26
a
b
+? - Asociación cierta.
c
+« Asociación sugerida.
- * Sin asociación.
al feto. No se descubrió una asociación con res- Para interpretar estos resultados deben te-
pecto a los procedimientos de naturaleza opera- nerse en cuenta varias consideraciones. Es de
tiva, la edad de la madre, el orden de nacimien- importancia primaria que en la parálisis cere-
to, o el historial de pérdidas infantiles previas bral, la deficiencia mental y la epilepsia la asocia-
de la madre. Un hecho de gran interés era que ción no es con un solo tipo de factores. Parece
cuando se estudiaron individualmente los dife- existir un patrón de relaciones que proporciona
rentes tipos de trastornos de conducta, se descu- un apoyo adicional a los descubrimientos. Esto
brió que solo un tipo específico estaba asociado no es cierto en el caso de los trastornos de la
con los factores de la madre y del feto. Los tras- conducta, en el cual la asociación parece tener
tornos de la conducta incriminados de esta un campo más limitado. No obstante, en este
forma eran los clasificados como el grupo "con- caso hay que conceder alguna importancia al
fuso, desorganizado, y/o hiperactivo". hecho de que la asociación parece existir con un
En el caso de defectos de la dicción, en el cual tipo particular de trastornos de la conducta, el
existe la impresión de una asociación con la ex- cual se ha sospechado, con base clínica, que es
periencia durante el embarazo, no se descubrie- el resultado de una lesión cerebral orgánica.
ron asociaciones con los factores estudiados.
Francamente, debemos confesar que este resul-
tado completamente negativo era reconfortante, DISCUSIÓN
porque elimina la posible existencia de un sesgo
constante que ha podido introducirse por des- Antes de considerar algunas implicaciones
cuido en la elaboración rutinaria del material. de estos resultados, es importante tener en
544 Parte III: Investigación etiológica
546
Stewart et al. 547
tros obtenidos de las madres adoptivas no con- de testigos. En ella se indicaban el nombre del
tenían información sobre el ambiente prenatal, niño muerto, sexo, fecha de nacimiento, y domi-
también estos casos se han excluido de las com- cilio en la fecha de su muerte. Se previo espacio
paraciones caso/testigo. para seis nombres de madres que, dentro de la
Los cuestionarios para documentar las entre- misma localidad y en el mismo mes o semestre,
vistas eran los mismos para los casos y los testi- dieron a luz a un niño del mismo sexo; los nom-
gos, y fueron distribuidos pareadamente con el bres se obtuvieron de los registros oficiales de
mismo número de serie y una fecha llamada nacimientos. Una vez completada se entregó la
"final", que correspondía a la fecha de falleci- lista a un asistente domiciliario, con la instruc-
miento del niño y servía para recordar que el ción de visitar las casas en el orden que aparecían
historial médico del niño testigo debía termi- en la lista. Si resultaba imposible arreglar una
narse en la fecha llamada "de aparición", es decir entrevista con la primera madre, había que ano-
la fecha en la cual el niño correspondiente se tar el motivo en la lista y visitar la segunda casa.
puso enfermo. La primera mitad del cuestiona- De este modo, se mantuvo un registro de todas
rio describía los antecedentes médicos de los las selecciones, así como de los motivos por los
niños hasta la fecha de aparición, es decir las cuales no se obtuvo el testigo elegido.
enfermedades, exposiciones radiológicas y tra-
tamientos con antibióticos, así como sus hábitos Objetivos de la encuesta
alimenticios y sus exposiciones a radiaciones
ionizantes no médicas (televisión, juguetes lumi- Se informó a los médicos colaboradores que
nosos y podoscopios) durante este período. La el propósito de la encuesta era comparar los
segunda mitad describía a la madre y otros historiales médicos y sociales de los niños antes
parientes. El historial de enfermedades y radio- y después del nacimiento, y que los promotores
grafías de la madre cesaba con la fecha de naci- tenían tanto interés en la naturaleza de todas
miento del niño encuestado, pero los historiales las enfermedades "previas" como en las investi-
familiares continuaban hasta la fecha de la en- gaciones y tratamientos asociados con ellas (las
trevista (esto permitió que el número total de cédulas tenían apartados para registrar los diag-
niños en la familia y el número de parientes que nósticos, tratamientos con antibióticos e historia-
fallecieron por cáncer fuera el número resul- les radiológicos).
tante al momento de la entrevista). Los historia- Las entrevistas comenzaron en diciembre de
les de las enfermedades y radiografías de la 1955 y, en agosto de 1956, se habían completado
madre se registraron separadamente en tres y devuelto a Oxford 547 registros de casos/tes-
períodos de su vida: el primer período, antes tigos. Estos sirvieron de base para un informe
de casarse; el período intermedio, entre el ma- preliminar, el cual mostró que en 85 casos y 45
trimonio y la concepción pertinente; y el pe- testigos se habían notificado exámenes radioló-
ríodo final, durante el embarazo pertinente. Si gicos abdominales, efectuados durante el emba-
el niño era ilegítimo, el primer período se exten- razo pertinente, es decir, la irradiación directa
día hasta la concepción pertinente. del feto (3). Con posterioridad a esta fecha, se
completaron 107 registros de casos y 58 de tes-
tigos; por lo tanto, no existen indicios de que
Selección de testigos
estos registros hayan sido afectados por algún
Era evidente que se necesitaba algún "parea- descubrimiento importante.
miento" entre los niños vivos y muertos, pero Resultados preliminares. Las 1.416 parejas de
se decidió restringirlo a tres factores de las muer- casos y testigos que se completaron hasta mayo
tes por cáncer que no se pretendía estudiar: de 1957 incluyeron 89 transferencias y 28 adop-
edad, sexo y localidad. La distribución de los ciones. Después de eliminar a estas 117 parejas,
niños muertos con respecto a estos tres factores las 1.299 que quedaron (y en las cuales se basa
podía obtenerse fácilmente de las estadísticas la mayoría de los descubrimientos) incluían 619
oficiales de mortalidad, pero aún se descono- casos de leucemia y 680 de otros tipos de cáncer.
cía, por ejemplo, su paridad o distribución en Los testigos representaban 775 elegidos en pri-
clases sociales. mer lugar y 524 posteriormente. Solo un 60%
Junto con la documentación por cada pareja de primeras elecciones puede parecer una pro-
caso/testigo, había una llamada lista de selección porción baja, pero los registros de nacimientos,
548 Parte III: Investigación etiológica
de los cuales se tomaron los nombres, se habían cuesta, la mayoría de estos niños tenían herma-
recopilado, como término medio, seis o siete nos menores y el tamaño medio de las familias
años antes del comienzo de la encuesta. Utili- era igual en ambos grupos (ver la Sección VI).
zando un registro que se revisa anualmente, la
Encuesta de Enfermedad obtuvo el 84% en pri-
Características demográficas
meras elecciones (4). Una cuarta parte de los
niños seleccionados como testigos se habían La siguiente información sobre la distribución
marchado definitivamente del distrito, y un 5% de los casos por edad, sexo y localidad se basa
(indicados como "sin respuesta") podrían ha- en los datos de certificados de defunción y no
berlo hecho. Solo 6% de las madres se negaron en los descubrimientos de la encuesta.
a cooperar o habían fallecido, y se rechazó deli- Edad y sexo. Las tasas de mortalidad eran más
beradamente a un 3% porque el niño había altas entre los varones que entre las mujeres y
fallecido o vivía desde siempre alejado de su entre los niños con menos de 5 años que entre
madre. Por muy deseable que sea en la teoría los de 5 a 10 años de edad. En la serie de leuce-
incluir a tales niños en la muestra, en la práctica mia, el primer pico de mortalidad se mostró por
los registros hubieran sido tan defectuosos que una tasa de mortalidad más alta entre los niños
hubieran tenido muy poco valor para las compa- de 2 a 4 años de edad que entre los de edades
raciones entre los casos y testigos. superiores o inferiores.
El hecho de no obtener el 100% de primeras Localidad. Solamente dos regiones (Surrey y
elecciones condujo a déficits en el grupo de Manchester) tuvieron un exceso sugerente de
control de tres tipos de niños: primogénitos, mi- muertes por leucemia, pero en general estas
grantes y gemelos. muertes, así como las provocadas por otros cán-
Primogénitos y migrantes. Los casos incluían a ceres, mostraron una distribución geográfica ex-
510 primogénitos y los testigos a 427. De acuerdo traordinariamente uniforme. La clasificación
con los estándares nacionales, la primera cifra por el tamaño de la ciudad reveló contrastes
está más cerca de la esperada (aproximada- mayores, pero las tasas más altas de mortalidad
mente 500) que la segunda; por lo tanto es razo- se encontraron en las ciudades de tamaño me-
nable suponer que existe un auténtico déficit dio, y no en las más grandes (Cuadro 1).
por parte de los testigos, y esto se relaciona con Distribución por orden de nacimiento. Dado que
el hecho de que las familias con un solo niño el grupo de testigos era deficitario en primogé-
tienden a cambiar de domicilio con más frecuen- nitos, se comparó la distribución de los casos
cia que las familias más numerosas. Debido a por orden de nacimiento con las cifras naciona-
esta deficiencia, efectuamos, siempre que se in- les para los años que corresponden a las fechas
dicó, análisis por separado de los primogénitos de nacimiento de estos niños, es decir, 1943-
y los nacidos posteriormente de primípara y
multípara, y de familias migrantes y estáticas.
Gemelos. Los registros de nacimientos de los
cuales se tomaron los testigos eran, en efecto, Cuadro 1. Razones comparativas de mortalidad en
el grupo de edad de 0 a 14 años en cinco agregados
listas de maternidades; por lo tanto, el grupo de densidad, 1953-1955 (Inglaterra y Gales = 100).
de testigos debía contener aproximadamente la
mitad de la proporción normal de gemelos. El Otra
número real de gemelos testigos era 15, y el enfermedad
Leucemia maligna
número "esperado" era cercano a 28. Según este
cálculo, el número de gemelos en el grupo de Conurbaciones 108 100
casos (33) es más alto, aunque no de forma signi- Ciudades con más de
ficativa, respecto al número esperado. Aunque 100.000 habitantes 98 100
sean poco numerosos, los gemelos son impor- Ciudades de 50.000 a
100.000 habitantes 124 110
tantes desde el punto de vista de la irradiación Ciudades de menos de
fetal; por este motivo, se consideran aparte en 50.000 habitantes 92 96
la Sección II. Áreas rurales 86 100
A pesar del número superior de primogénitos X2(4) 12,372 1,451
en el grupo de casos, no hubo exceso de familias Valor de P <0,02 >0,80
con pocos miembros. En el momento de la en-
Stewart et ai 549
1955 (Registro General, 1945-1956). Según Edad materna. La edad media de las madres
estas estadísticas, la distribución por orden de en el momento de nacer los niños de la encuesta
nacimiento de los casos de cánceres infantiles era de 28,91 años para la serie de la leucemia
diferentes a la leucemia, es típica de la población y de 28,43 para la serie de otros cánceres; es
general, pero parece existir un exceso de 10% decir que el grupo que contenía la mayor pro-
de primogénitos entre los niños leucémicos. La porción de primíparas era, en promedio, mayor
división de estos niños en dos grupos: 1) leuce- en 25 semanas que el otro grupo. Un examen
mias linfáticas y hemoblásticas y 2) otras leuce- más exhaustivo de las edades maternas mostró
mias, reveló otras peculiaridades (Figura 1). Así que esta edad media más alta se debía a un
pues, entre las edades de 2 y 4 años, la distribu- pequeño grupo de madres que tenían más de
ción de leucemias linfáticas y hemoblásticas 40 años cuando nacieron los niños leucémicos.
indica un riesgo 70% más alto entre los primo- Estas madres representan el 6,9% de la serie
génitos que entre otros niños. No sabemos si leucémica y solo el 3,5% de la serie de otros
este riesgo está relacionado con las peculiarida- cánceres. Para evitar confusión con la alta inci-
des prenatales o posnatales de los primogénitos. dencia de mongolismo en la serie de leucemia
No obstante, las muertes en este estrecho grupo (ver la Sección IV), en el siguiente análisis se
de edad son en gran parte las responsables del excluyó a las madres de niños mongólicos y se
marcado aumento después de la guerra de las separó a los niños de primíparas de los de mul-
muertes de niños por leucemia, tanto en este típaras. En este último grupo (que contenía a
país como en los Estados Unidos de América la mayoría de las mujeres con más de 40 años)
(1). Nuestros propios datos sobre exposiciones la edad media era mayor en 52 semanas en la
radiológicas posnatales (ver la Sección IV) tam- serie de leucemia que en la de otros cánceres;
bién sugieren que algunos de los niños que una diferencia que es estadísticamente significa-
sobreviven a la edad de 2 años, pero fallecen tiva (p<0,01); considerando que la edad de la
por leucemia antes de llegar a los 4 años, perte- madre no afectó la prevalencia de otros cánceres
necen a un grupo etiológico separado. infantiles, se deduce que el riesgo de morir por
PRIMOGÉNITOS
PRIMOGÉNITOS
NACIDOS ,
\
POSTERIORMENTE f NACIDOS
POSTERIORMENTE
5 0 _J I I L_
2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
EDAD EN AÑOS EDAD EN AÑOS
550 Parte III: Investigación etiológica
leucemia antes de llegar a los 10 años es dos las muertes por leucemia a edades más avanza-
veces mayor de lo normal si la madre tiene 40 das tienden a tener un gradiente social ascen-
años de edad en la fecha del nacimiento (esta dente y las debidas a otros cánceres un gradiente
estimación no depende en absoluto de la inci- ligeramente descendente.
dencia ligeramente más alta de los exámenes
radiológicos obstétricos en mujeres de más SECCIÓN II. HISTORIALES RADIOLÓGICOS
edad). Descubrimientos independientes, prime- DE LAS MADRES
ro, de un gran número de niños mongólicos en
la serie de leucemia y, segundo, de un número Aunque primero se interrogó a las madres
relativamente grande de madres "viejas" en la sobre sus hijos y posteriormente sobre su propia
serie de leucemia, sugieren que la leucemia in- salud, trataremos primero los historiales radio-
fantil y el mongolismo están influidos por un lógicos y las enfermedades de las madres. Estos
factor común, y no que una enfermedad predis- se registraron separadamente para el primer pe-
pone a la otra (ver la Sección IV). En una en- ríodo, antes de casarse; el período intermedio,
cuesta reciente realizada en los Estados Unidos entre el matrimonio y la concepción pertinente;
de América las edades de las madres en un y el período final, durante el embarazo perti-
grupo más pequeño de niños que padecían leu- nente. Se establecieron tres categorías de expo-
cemia y otros cánceres también muestran estos siciones: terapéutica, laboral y diagnóstica. Las
contrastes (6). dos primeras no necesitan una consideración
Distribuciones en clases sociales. La distribución detenida, solo 16 madres (de 7 casos y 9 testigos)
en clases sociales se realizó en base a la ocupación notificaron algún tipo de radioterapia, y los
del padre. En 87% de los casos y 88% de los tratamientos jamás coincidieron con el embarazo
testigos, se obtuvo información de los ingresos pertinente. Otras 19 madres (de 12 casos y 7 tes-
familiares. Debido a que es común que las fami- tigos) pudieron haber estado expuestas a los ra-
lias de profesionales cambien de domicilio con yos X en el curso de su trabajo, y tres (todas
más frecuencia que las familias de la clase obre- madres de casos) continuaron trabajando durante
ra, las distribuciones sociales y económicas se el período final. Las ocupaciones eran: enfer-
efectuaron separadamente para los niños que mera en un centro de radioterapia, enfermera
cambiaron de domicilio después de su naci- en un centro radiológico y analista de metales.
miento (serie migrante) y los que no lo hicieron
(serie estática). De acuerdo con esta base, no Historiales de diagnósticos radiológicos
existe virtualmente ninguna distinción social o En el Cuadro 2 se observa un resumen de los
económica entre los casos y los testigos, ni entre historiales radiológicos para diagnósticos de las
los casos de leucemia y los de otros cánceres. madres, con cifras que corresponden a los tres
(Las tasas nacionales de mortalidad sugieren que períodos, por separado y conjuntamente, así
Exámenes radiológicos
3
Período Abdominal Otros Cualquier
La razón caso/testigo de 1,91 para exposiciones radiológicas abdominales durante el embarazo pertinente
(1) se diferencia de la razón "esperada" (1,00) en el nivel de P < 1 0 - 1 ; (2) se diferencia de la razón contem-
poránea para otras exposiciones radiológicas (1,17) en el nivel de P =0,011 y de la razón para otras exposiciones
radiológicas en cualquier período (1,16) en el nivel de P < 0,001; y (3) se diferencia de la razón de exposi-
ciones radiológicas abdominales en cualquier período (1,38) en el nivel de P =0,012.
a
44/26, etc., representan la razón de madres de casos a madres de testigos.
Stewart et al. 551
como a dos tipos principales de examen radioló- nos (aquellos relacionados con exposiciones
gico (abdominal y otros). Las cifras representan radiológicas del abdomen durante el período
los números de madres, y no los de placas o intermedio) muestran un pequeño exceso por
exámenes, es decir que no se ha contado más parte de los testigos. Al principio, se pensó que
de una vez a una mujer en ningún casillero del esto se debía al hecho de que había un número
cuadro (en consecuencia, las cifras que corres- mayor de embarazos anteriores por parte de los
ponden a "cualquier período" y a "cualquier testigos, y por lo tanto más ocasiones para expo-
exposición radiológica" son más bajas que la siciones radiológicas durante el período inter-
suma de las cifras que se refieren a los períodos medio. No obstante, cuando se separaron los
y tipos de examen separados). Las cifras en itá- exámenes radiológicos obstétricos de los otros
lica dan las razones entre los números de madres exámenes radiológicos del abdomen realizados
de casos y los números correspondientes de ma- durante este período y relacionados con el
dres de testigos. número de embarazos con riesgo (Cuadro 3),
Se observa que 692 madres de casos notifica- existía aún un ligero exceso por parte de los
ron por lo menos una exposición radiológica testigos. Esto refuerza la teoría de que las madres
por diagnóstico comparadas con solo 593 ma- de los testigos eran tan eficientes como las de
dres de testigos; una razón caso/testigo de 1,17. los casos en lo que respecta al recuerdo de sus
Aunque este exceso de casos es significativo, no exámenes radiológicos abdominales.
es muy grande, y podría deberse a una notifica- En el período anterior al matrimonio, había un
ción incompleta de las exposiciones radiológicas exceso de exposiciones radiológicas abdomina-
por parte de las madres de los testigos. No obs- les por parte de los casos, algo que hay que acep-
tante, si una cierta falta de notificación por parte tar como técnicamente significativo (p<0,05).
de las madres de testigos fuera la única causa Por lo tanto, debe considerarse la posibilidad de
del exceso de casos, tendrían que encontrarse que una lesión de las gónadas maternas pueda
razones similares entre casos y testigos para cada aumentar el riesgo de las enfermedades malig-
tipo de examen y período de vida. El hecho es nas de la infancia. Pero aunque esta sea la expli-
que la razón es más alta en el examen abdominal cación correcta, tal lesión es de menor interés
(1,38) que en los otros tipos de exámenes (1,16), porque, a la vista de los números manejados, su
y más alta en todos los exámenes durante el importancia puede ser solo cuatro veces menor
embarazo pertinente (1,48) que durante los pe- que la importancia de la irradiación fetal directa.
ríodos anteriores (1,22 y 1,07). En particular, la A diferencia del exceso de exámenes radioló-
razón de los exámenes radiológicos abdominales gicos abdominales por parte de los casos, el
durante el embarazo pertinente es extraordina- exceso de otros exámenes radiológicos no mos-
riamente alta (1,91). La probabilidad aleatoria tró tendencia a concentrarse en el período del
de obtener una razón tan alta es inferior a uno embarazo pertinente. Esto parece descartar el
de cada diez millones. Además, como muestra concepto de que la dispersión de la exposición
la nota al pie del Cuadro 2, esta razón es signi- radiológica de otros lugares diferentes al abdo-
ficativamente más alta que la razón de los exá-
menes radiológicos en otros lugares del cuerpo
durante este período, y que la razón de los exá- Cuadro 3. Comparación entre casos y testigos en
relación con exámenes radiológicos obstétricos
menes radiológicos en conjunto. Por lo tanto, en el período intermedio, es decir, entre el
existe evidencia prima facie de que los exámenes matrimonio y la concepción pertinente.
radiológicos durante el embarazo (el único tipo
de examen que implica la exposición directa del Casos Testigos
feto) pueden contribuir a la etiología de las en-
fermedades malignas infantiles. No. total de embarazos previos 1.623 1.742
La mayor parte del resto de esta sección se No. de mujeres que notificaron
dedica a otros análisis de la aparente asociación exámenes radiológicos obstétri-
cos (abdominales) entre el
que existe entre la irradiación fetal y las enfer- matrimonio y la concepción
medades malignas infantiles, pero primero es pertinente
necesario decir algo sobre las cifras de los otros a) Real 79 96
historiales radiológicos maternos. b) Esperado 84,41 90,59
Un grupo de historiales radiológicos mater-
552 Parte III: Investigación etiológica
men pudo ser nociva para los casos. El significado de gemelos, otras seis madres de testigos hubie-
del constante exceso por parte de los casos en ran notificado exámenes radiológicos abdomi-
todos los períodos no es claro. Tomando el lado nales durante el período final.
seguro, consideraremos que esto se debe a una Primogénitos. Los análisis separados de los his-
medida media de la notificación relativamente toriales radiológicos maternos en grupos defini-
incompleta sobre la exposición radiológica por dos por paridad (Cuadro 4) mostraron que la
parte de las madres de testigos, comparadas con proporción de primogénitos que fueron expues-
las madres de casos (ver el Cuadro 7). Sin embar- tos a radiografías in útero era aproximadamente
go, incluso este grupo no es completamente ho- 2% más alta que la proporción de otros niños.
mogéneo con respecto a las comparaciones caso/ Esta ligera diferencia equivale a aproximada-
testigo. Mediante un análisis más detallado, se mente dos registros "adicionales" de irradiación
descubrió que entre las madres que notificaron fetal directa por parte de los casos.
exámenes radiológicos del tórax había un exceso Migración (ver el Cuadro 5). Las comparacio-
importante por parte de los casos (razón de nes independientes entre casos y testigos basa-
1,20), pero el número de madres que notificaron das en las series "migrante" y "estática" (ver la
exposiciones de cráneo o de las extremidades Sección I) no mostraron diferencias significati-
era virtualmente idéntico en ambos grupos (133 vas entre estos dos grupos.
y 132). El último punto de consideración es si la alta
El primer paso para el seguimiento de la rela- razón caso/testigo de exámenes radiológicos ab-
ción entre la irradiación fetal y las enfermedades dominales durante el embarazo pertinente po-
malignas fue el de comprobar todos los informes dría deberse a la existencia en el grupo de casos
sobre los exámenes radiológicos abdominales de una condición o condiciones que solo inciden-
durante el embarazo pertinente mediante los talmente provocaron que el niño fuera expuesto
registros hospitalarios. Esto reveló algunas exac- a radiografías in útero. En esta relación, segura-
titudes. Cinco madres de casos y cinco de testigos mente es apropiado distinguir entre las radio-
notificaron un examen que en realidad se había grafías efectuadas por motivos puramente
efectuado durante un embarazo diferente. En obstétricos y otras radiografías abdominales que
14 ocasiones más (9 casos y 5 testigos) no se coincidieron por casualidad con el embarazo
encontró un registro hospitalario del supuesto (Cuadro 6). Según este análisis, más de 90% de
examen. Las cifras presentadas en el Cuadro 2 los exámenes radiológicos se hicieron por moti-
no incluyen ninguno de estos registros erróneos vos obstétricos, y los otros exámenes radiológicos
(el propósito al eliminarlos fue alterar la razón abdominales representaron el 9% de los casos
caso/testigo de 1,86 a 1,91). y el 6% de los testigos. Puesto que estos otros
Gemelos. Como se comentó anteriormente, exámenes abdominales tendían a tener lugar
existían solo 15 gemelos en el grupo de testigos, antes y con exposiciones más intensas que las
en comparación con los 28 esperados (ver la radiografías obstétricas, se podría esperar una
Sección I). Puesto que siete de estos 15 niños concentración por parte de los casos si hubiera
habían sido expuestos a radiografía in útero, es una relación causal entre la irradiación fetal di-
razonable suponer que, con una cuota completa recta y las enfermedades malignas infantiles.
Cuadro 5. Frecuencia de irradiación fetal directa de radiológicos abdominales por parte de los casos,
casos pertenecientes a familias "migrantes" y que es tan grande que ocurriría por casualidad
"estáticas" y de los testigos correspondientes. en menos de uno por cada 500 pruebas repetidas.
Serie migrante Serie estática
En el resto de esta sección, se asume que existe
Irradiación una relación causal entre la irradiación in útero
fetal Casos Testigos Casos Testigos y las enfermedades malignas infantiles, y se con-
sideran cuatro aspectos del riesgo: 1) su relación
Sí 57 23 121 70 con la dosis radiológica; 2) su relación con la
No 325 359 796 847
madurez del feto en el momento de la exposi-
Total 382 382 917 917 ción; 3) su relación con el tipo de enfermedad
2 maligna y 4) su magnitud absoluta.
X 15,205 14,610
P <0,001 <0,001
Relación entre dosis y respuesta
Court-Brown y Dolí (7) han estudiado la inci-
Por lo tanto, el ligero exceso de las otras expo- dencia de la leucemia y la anemia aplástica en
siciones radiológicas abdominales por parte de los adultos tratados con terapia radiológica pro-
los casos no perturba en absoluto esta hipótesis. 3 funda de la columna vertebral. Aunque dispo-
Ahora estamos en condiciones de juzgar el nían de solo 37 casos, consiguieron demostrar
efecto de todos los factores que podrían haber una fuerte relación entre la dosis y el riesgo de
contribuido con un elemento falso en la razón enfermedad. La serie actual de niños incluye no
caso/testigo de los exámenes radiológicos abdo- menos de 178 en los cuales la enfermedad ma-
minales en el embarazo pertinente. Para hacer- ligna había sido precedida por la irradiación
lo, hemos considerado tres presunciones que prenatal y, por lo tanto, parece ofrecer sufi-
son desfavorables a una explicación en términos ciente material para estudiar los efectos de las
de una relación causal entre la irradiación fetal dosis. No obstante, hay una diferencia impor-
y las enfermedades malignas infantiles. Estas tante que invalida la ventaja de números más
son: 1) que el exceso de gemelos en el grupo de grandes. Court-Brown y Dolí tuvieron una serie
casos es totalmente falso; 2) que la mala salud casi "pura" de casos de leucemia por irradiación,
durante el embarazo tiene una importancia tan ya que presentaron evidencia de que más del
determinante que cualquier exposición radioló- 90% de ellos no se hubieran producido si no
gica asociada debe ignorarse, y 3) que las madres hubieran estado expuestos anteriormente a los
de los casos eran más eficientes en un 16% que rayos X. En la serie actual, una alta proporción
las madres de los testigos en la notificación de de los casos que fueron radiografiados in útero
exposiciones radiológicas (porque la razón caso/ desarrollaron la enfermedad mortal por otros
testigo de otros exámenes radiológicos era del motivos. La existencia de estos casos impedirá
1,16) (ver el Cuadro 2). Estas tres presunciones forzosamente el reconocimiento de una relación
han sido incorporadas en el Cuadro 7, el cual dosis/respuesta.
excluye a todos los gemelos, considera entre los Los intentos de recoger datos para el estudio
totales no irradiados todos los exámenes radio- de los efectos de las dosis encontraron grandes
lógicos abdominales durante el período final, dificultades. Había que pedir registros en más
siempre que no fueran exámenes radiológicos de 200 hospitales diferentes, muchos de los cua-
puramente obstétricos, y presenta los números les se referían a sucesos con una antigüedad de
"esperados" cuyo cálculo no se basa en la igual- más de cinco años. Los radiólogos suministraron
dad, sino en una razón "esperada" caso/testigo todos los detalles técnicos disponibles, pero estos
de 1,16 a 1,00. A pesar de estas drásticas modi- rara vez eran suficientes para permitir un cál-
ficaciones, queda aún un exceso de exámenes culo de dosis. Finalmente, nos vimos obligados
a utilizar, como índice bruto de dosis, el número
3
A juzgar por el número de muertes entre los niños de las
de placas que se estimó haber tomado, aunque
madres de casos y testigos, los niños mayores y menores de incluso esto no era más que una estimación ra-
Jas madres de casos estaban tan sanos como los niños mayores zonada por parte del radiólogo y no se incluye-
y menores de las madres de testigos, y tampoco había diferen-
cia en las tasas de niños nacidos muertos entre los grupos de ron las placas rechazadas por el operador. El
casos y testigos (ver la Sección VII). Cuadro 8 muestra una clasificación de los casos y
554 Parte III: Investigación etiológica
Obstétricos:
Posición 61 36,3 29 34,5
Tamaño (? gemelos) 53 31,5 29 34,5
Pelvimetría rutinaria 35 20,8 20 23,8
Diagnóstico de embarazo 4 2,4 1 1,2
Total 153 91,0 79 94,0
Otros abdominales:
Papilla de bario 6 3,6 1 1,2
Pielografía intravenosa 3 1,8 - -
Lesión 4 2,4 1 1,2
Otros 2 1,2 3 3,6
Total 15 9,0 5 6,0
Total de todas las
indicaciones conocidas 168 100,0 84 100,0
Motivo desconocido del
examen radiológico 10 - 9 -
relación entre un aumento de la dosis y un au- había 18 casos y solo 2 testigos, lo cual representa
mento del riesgo, aunque no la establecen. una razón caso/testigo mucho más alta que la
de las exposiciones durante la segunda mitad
Cronología y efectos del embarazo (148 casos, 83 testigos). Todas las
variaciones en la segunda mitad del embarazo
La fecha precisa de exposición se averiguó en
se encuentran dentro del margen aceptado de
la mayoría de los casos, y sobre esta base se
la variación casual.
clasificó a cada madre según el mes de la primera
exposición (Cuadro 9). La serie cronológica no
Sensibilidad de los tejidos
incluía a ninguna madre que hubiera sido exa-
minada dentro de los 28 días después de la con- Investigaciones anteriores sugieren que es
cepción y solo 20 madres fueron radiografiadas, más probable que se produzca en adultos leuce-
con seguridad, durante la primera mitad del mia por radiaciones ionizantes que otras enfer-
embarazo. Sin embargo, en este pequeño grupo medades malignas (7, 8). Pero nuestros datos
sugieren que, en un feto, pueden existir otros
tejidos que son al menos tan sensibles a los rayos X,
como el sistema retículo-endotelial. En el Cua-
Cuadro 9. Distribución de casos y testigos dro 10 se han dividido los casos en ocho grupos
irradiados in útero según el mes de embarazo. diagnósticos, y el número de casos irradiados
en cada uno de estos grupos se compara con el
Período de gestación Razón número que se esperaría si las exposiciones ra-
en meses Casos Testigos Caso/testigo
diológicas fueran distribuidas uniformemente
la5 18 2 (9,00) entre los casos. En el cálculo de estos números
6,7 15 9 1,67 esperados, hemos estandarizado en grupos de
8 20 19 1,05 edad de diez años, para tener en cuenta posibles
9 55 30 1,83 cambios en la práctica de radiografías durante
10 58 25 2,32
los años en los cuales nacieron los niños de la
Total desconocido 166 85 1,95 encuesta. Sobre esta base, las diferencias entre
Desconocido 12 8 (1,50)
las cifras reales y esperadas son de una magnitud
Total 178 93 1,91 que, bajo condiciones de casualidad, se esperaría
encontrar en una de cada diez muestras. El
Una comparación estadística de los casos y testigos en las
cinco categorías "conocidas" presentadas produce grupo designado como "otros lugares" tuvo el
2
X (4) = 9,656, para el cual P<0,05. porcentaje más alto (19,1%). Esto incluía tres
Irradiado » en el útero
retinoblastomas con tres exposiciones radiológi- correspondientes de los niños testigos eran 7,2
cas, y 12 teratomas con siete exposiciones radio- y 92,8. Según estos datos, la probabilidad de los
lógicas. Vacilamos en sacar cualquier conclusión niños radiografiados en el útero de morir por
acerca de los retinoblastomas, porque, en una una enfermedad maligna antes de llegar a los
serie independiente de 39 niños de los cuales se 10 años es de (13,7 x 92,8)/(7,2 x 86,3) veces, o
decía que habían sobrevivido a la extirpación dos veces mayor que la de otros niños. Ya que
quirúrgica de un retinoblastoma, descubrimos en la actualidad, aproximadamente uno de cada
que solo habían tenido lugar siete exámenes ra- 1.200 niños de Gran Bretaña muere por esta
diológicos prenatales, lo cual no es superior al causa, se deduce que menos de uno de cada
promedio para todos los tipos de cáncer. No 1.000 exámenes radiológicos prenatales realiza-
obstante, la probabilidad de obtener hasta siete dos en los últimos años ha provocado la muerte
exposiciones radiológicas en 12 casos es solo una por enfermedad maligna antes de los 10 años
entre mil, así que puede ser que los nidos de de edad. Una forma alternativa de expresar esta
tejido embrionario contenidos en teratomas estimación es decir que, en los últimos años, los
sean excepcionalmente radiosensibles. exámenes radiológicos abdominales de mujeres
embarazadas han sido responsables de (13,7-
Efectos retardados de la irradiación fetal 7,2) % o entre 6 y 7% de todas las muertes por
enfermedades malignas antes de los 10 años
La encuesta se restringió deliberadamente a
de edad.
niños menores de 10 años, porque se consideró
En resumen: no parece existir duda de que
que representaba un límite conveniente en el
hay una relación causal entre la exposición ra-
tiempo en el cual se podría esperar que las ma-
diológica prenatal y el desarrollo subsiguiente
dres recordaran los acontecimientos; pero, por
de una enfermedad maligna, y existen indicios
haberse hecho así, se pueden haber omitido al-
de que el riesgo está relacionado tanto con la
gunas de las consecuencias de la irradiación fetal
dosis de rayos X como con la fecha de exposición.
directa. Si los efectos de la irradiación prenatal
No hay evidencia que sugiera que la irradiación
están superados a los 10 años de edad, cabría
in útero explique el primer pico de mortalidad
esperar que la razón caso/testigo de irradiacio-
por leucemia (ver la Sección IV para datos sobre
nes fetales fuera superior en los niños que tenían
exposiciones radiológicas posnatales) e incluso
menos de 5 años en la fecha de inicio de la
pueda causar muertes por enfermedades malig-
enfermedad que en los niños que tenían 5 años
nas después de los 10 años de edad. Las estima-
o más. Pero, como muestra del Cuadro 11, esta
ciones aproximadas de riesgo presentadas aquí
razón es de 1,73 en los niños más jóvenes y de
se aplican solamente a un período determinado
2,50 en los mayores.
y a las dosis de rayos X utilizadas en dicho perío-
do. Es evidente que la radioterapia de mujeres
Estimaciones del riesgo
embarazadas es muy poco frecuente en este país
Las siguientes estimaciones están basadas en y no contribuyó en nada a los casos que hemos
las cifras indicadas en el Cuadro 2 y necesaria- considerado.
mente representan una estimación aproximada Agregado. Después de escribir este informe,
de la situación. En el grupo de casos, 13,7% de recibimos los resultados de un estudio indepen-
los niños fueron radiografiados antes de su na- diente (9) que había sido diseñado específica-
cimiento y 86,3% no lo fueron. Los porcentajes mente para comprobar las conclusiones presen-
tadas en nuestra comunicación preliminar. Este
estudio trató de niños que habían muerto antes
Cuadro 11. Razón caso/testigo para la irradiación de los 10 años de edad en el Estado de Louisiana
fetal directa. Comparación de casos y testigos durante los años 1951 a 1955. Aunque se efectuó
definidos por su edad en la "fecha final". a una escala relativamente pequeña, tuvo una
importante ventaja sobre nuestra propia encues-
Casos Testigos Razón
ta; toda la información se obtuvo directamente
de fuentes profesionales, minimizando de este
Muertes con 0 a 4 años 123 71 1,73
Muertes con 5 a 9 años 55 22 2,50 modo el riesgo de sesgo emocional o memoria
Muertes con 0 a 9 años 178 93 1,91 selectiva por parte de los informadores. Según
los descubrimientos de Paterson, la incidencia
Stewart et al. 557
de irradiación in útero era la siguiente: entre 77 tecimientos fueron registrados por separado en
niños que murieron por leucemia, el 27,3%; en- los tres períodos (ver la Sección II), se distinguen
tre 70 niños que murieron de otros cánceres, el solo dos períodos en el siguiente análisis: antes
28,6%; y entre 293 niños testigos que murieron de y durante el embarazo pertinente. Se ha con-
por otras causas, el 18,4%. Estos porcentajes son siderado únicamente información de tipo razo-
mucho más altos que los encontrados en Ingla- nablemente objetivo y definido, y se han omitido
terra y Gales, pero muestran dos similitudes im- de los siguientes análisis las enfermedades con-
portantes: 1) la incidencia significativamente tagiosas de la infancia, por ejemplo, el saram-
más alta de irradiación fetal entre los niños con pión, a menos que tal enfermedad coincidiera
enfermedad maligna que entre los testigos, y 2) con el embarazo pertinente. Al omitir tales datos
cifras similares obtenidas en los niños con leuce- así como condiciones imprecisas tales como crisis
mia y en los que padecían otros tipos de enfer- nerviosas, gripe, anemia y lesiones que no fue-
medades malignas. Utilizando las cifras de Pa- ran fracturas, aproximadamente la mitad de las
terson del mismo modo que las nuestras para madres no tuvieron enfermedades antes del na-
obtener una estimación del riesgo relativo de la cimiento del niño estudiado. Se clasificaron los
enfermedad maligna asociada con la irradiación registros que quedaban conforme a la Clasifica-
in útero, tenemos por resultado: ción Internacional de Enfermedades (10) y los resul-
tados se presentan en el Cuadro 12.
Enfermedades padecidas antes del embarazo perti-
18,4 72,1 nente. El número total de las enfermedades en
lo cual indica un acuerdo razonable con nuestra esta categoría era de 1.389 (692 casos y 697
estimación. testigos), y el número de madres afectadas era
de 1.119 (565 casos y 554 testigos). A diferencia
de la serie presentada por Manning y Carroll
SECCIÓN III. (6), no había variaciones entre casos y testigos
ENFERMEDADES DE LAS MADRES en condiciones alérgicas (categoría III), pero la
incidencia de estas condiciones era baja, compa-
Se preguntó a las madres si habían padecido rada con la de esta serie americana. El único
una enfermedad o lesión grave antes del naci- grupo de enfermedades con una diferencia con-
miento del niño encuestado. Aunque estos acon- siderable entre casos y testigos era la categoría
I. Infecciones 86 82 13 1
II. Neoplasias 9 11 2 2
III. Alérgicas, etc. 24 22 1 3
VI. Sistema nervioso 32 37 1 0
VII. Circulatorias 53 44 0 4
VIII. Respiratorias 219 207 12 13
IX. Digestivas 74 91 12 4
X. Genitourinarias 62 44 0 0
XI. Embarazo 32 32 113 77
XII. Piel 33 43 5 5
XIII. Huesos y músculos 15 20 3 0
XIV. Congénitas 5 7
XVII. Accidentes 48 57 0 0
No. total de enfermedades 692 697 162 109
No. total de mujeres 565 554 155 104
558 Parte III: Investigación etiológica
Diagnóstica:
Una veza 43 42 45 58 88 100
Más de una vez 47 38 43 39 90 77
Terapéutica 5 1 3 2 8 3
Total 95 81 91 99 186 180
a
Incluye a algunos niños de quienes no se conoce el número de exámenes.
560 Parte III: Investigación etiológica
mínimo, ocho (posiblemente nueve) de estos ni- cuarto y décimo cumpleaños, el balance está en
ños fueron tratados antes de tener un año, y el lado de los testigos, pero la diferencia absoluta
dos (ambos casos) ya habían sido radiografiados y relativa es pequeña y bien puede ser casual.
in útero. La interpretación de estas cifras depende mucho
de los 67 niños cuyas primeras exposiciones se
Relación en el tiempo fecharon inadecuadamente. Si las fechas de las
primeras exposiciones de estos niños estuvieran
En vista del conocimiento de que un feto distribuidas aproximadamente de la misma
puede ser especialmente radiosensible, se anali- forma que en la serie fechada, se reforzaría la
zaron las exposiciones radiológicas posnatales impresión de una verdadera diferencia entre
(diagnósticas y terapéuticas combinadas) según las exposiciones tempranas y las tardías, pero si
la edad en la primera exposición (Cuadro 16) la distribución fuera marcadamente diferente,
para descubrir si existía alguna relación en el podría tener el efecto contrario.
tiempo. Se incluyen en este cuadro 67 niños (27 No se necesita aplicar tales reservas a las cifras
casos, 40 testigos) clasificados como de "edad del Cuadro 17, pues aquí se clasificó a los niños
desconocida en la primera exposición". Es cierto de acuerdo con su edad en años en la fecha de
que estos niños fueron radiografiados antes de inicio de la enfermedad, y se tuvo que relegar
la fecha de inicio, pero las posibles fechas cu- solo a tres niños a la categoría de "edad desco-
brían un período de más de 12 meses. Los demás nocida". En tres de los cinco grupos de edad
niños incluían a 128 de los cuales se conocían había más casos que testigos, y en dos había más
el mes y año de la primera exposición radiológi- testigos que casos, pero la diferencia más marcada
ca, y a 171 de los cuales se conocía la fecha entre casos y testigos se observó en los niños que
dentro de un intervalo de 12 meses. En este tenían entre 2 y 3 años en la fecha de inicio de
último grupo, hemos presumido que la fecha la enfermedad (58 casos, 27 testigos).
real de exposición estaba en la mitad de los dos Una clasificación similar por edad en la fecha
posibles extremos, y hemos situado al niño de final (la cual era generalmente dentro de unas
acuerdo con esto. Las últimas dos columnas del semanas o meses después de la fecha de inicio)
cuadro (en las cuales se comparan todos los casos también destacó a niños que murieron entre los
y testigos) muestran un exceso significativo por dos y cuatro años de edad (51 casos, 24 testigos),
parte de los casos para niños expuestos antes de y de nuevo la diferencia fue más marcada en la
cumplir tres años. Este exceso es mayor en los leucemia que en otros cánceres. Esto es muy
niños leucémicos que en los niños con otros cán- interesante, ya que es precisamente este grupo
ceres. Para las primeras exposiciones entre el de edad el que ha soportado el mayor aumento
Cuadro 16. Distribución de niños con exposición radiológica médica posnatal según
su edad en la primera exposición radiológica.
Otras enfermedades
Leucemia malignas Total
Edad en la 1 ra.
exposición Casos Testigos Casos Testigos Casos Testigos
19) 12] 23 } 13 1 42 25
21 ¡57 10 31 12 50 43 33 107 25 74
17 32 24
6' 16 17
5 14 22
5 10 15
5 >25 >33 27 33 7 52 6 66
3 4 5
1 1 1
0. 0 0
Desconocida 13 27 40
Total 95 186 180
Stewart et al. 561
Otras enfermedades
Leucemia malignas Total
Edad (enanos) Casos Testigos Casos Testigos Casos Testigos
0-1 6 7 14 10 20 17
2-3 35 11 23 16 58 27
4-5 23 25 21 32 44 57
6-7 17 22 17 27 34 49
8-9 14 15 15 13 29 28
Desconocida 0 1 1 1 1 2
Total 95 81 91 99 186 180
a
La fecha de inicio se define como la fecha del comienzo de la enfermedad mortal (de
los casos) o bien como la fecha en la cual el caso correspondiente desarrolló su enfermedad
mortal (niños testigos).
reciente en la mortalidad infantil por leucemia correspondencia entre las cifras reales y espera-
tanto en este país como en los Estados Unidos das para la serie de casos debería ser muy parecida
de América (1). a la de la serie de testigos. Pero las discrepancias
Hasta aquí, los datos a favor de una relación son mucho mayores en la serie de casos que en
entre las enfermedades malignas de la infancia la de testigos. La subdivisión de los casos en
y las exposiciones radiológicas posnatales han leucemia y otros cánceres indica que en el se-
dependido de comparaciones de validez discuti- gundo grupo de edad de la serie de leucemia
ble entre los casos y los testigos. Por lo tanto (la cual incluye a niños que desarrollaron leuce-
hemos intentado evaluar estos datos mediante mia entre los dos y cuatro años de edad), la
comparaciones dentro de las series de casos y proporción de "niños radiografiados" es real-
de testigos, utilizando el siguiente razonamien- mente superior a la proporción en el tercer
to. En un grupo "normal" de niños, tales como grupo de edad, aunque el período durante el
nuestros testigos, el porcentaje que ha sido cual estos niños tenían la oportunidad de ser
radiografiado alguna vez debería aumentar radiografiados era una vez y media más largo.
continuamente con la edad, ya que cada año se En los niños con otros cánceres, la mayor discre-
incrementa el número de niños que son radio- pancia se encuentra en el primer grupo de edad,
grafiados por primera vez. Por razones de en el cual el número real de niños radiografiados
simplicidad, asumiremos que el porcentaje de (14) es casi dos veces el número esperado (7,43).
"primeras" exposiciones radiológicas es normal- En apartados anteriores de este artículo (y en
mente el mismo en cada uno de los diez primeros la Sección IV) se comentó el hecho que indica
años de vida. Para comprobar esta suposición, que el factor determinante en algunos de los
hemos calculado en los niños testigos los porcen- casos, particularmente en la serie de leucemia,
tajes "esperados" de niños radiografiados en se remonta a un período muy anterior al naci-
cada uno de los cinco grupos de edad presentados miento. Si es así, entonces debe existir, en la
en el Cuadro 17. En las dos primeras columnas población de recién nacidos, un número de ni-
del Cuadro 18 se presentan en itálicas estas ños que se encuentran en lo que podría llamarse
cifras esperadas junto con los porcentajes y nú- un "estado premaligno". El presente análisis de
meros reales. Se observará que la corresponden- exposiciones radiológicas posnatales sugiere que
cia entre las dos series de cifras no es exacta, si se radiografía a tales niños durante la infancia,
pero se encuentra dentro de los límites de fluc- pueden aparecer con cierta rapidez síntomas
tuación aleatoria (P^OjOl); por lo tanto, la manifiestos de la enfermedad. Esta conclusión
suposición original es razonable. Ahora, si las se puede sacar de los cuadros ya presentados,
exposiciones radiológicas posnatales no habían pero quizás se ilustre mejor por la distribución
influido en el riesgo de que los niños murieran de casos y testigos según el intervalo entre la
posteriormente por enfermedades malignas, la primera exposición radiológica posnatal y la fe-
562 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 18. Distribución (según la edad en la fecha de inicio de la enfermedad de niños con
exposición radiológica médica posnatal comparada con la distribución esperada en base
a un aumento regular con la edad del porcentaje de niños radiografiados
alguna vez desde su nacimiento.
diferentes y una distribución uniforme entre las ción solamente si la fecha de inicio hubiera sido
dos series, con 25 registros entre los casos y 25 el 1 de julio o más tarde. De forma similar, una
entre los testigos. enfermedad ocurrida "a los cuatro años de
edad" se contaría en el período de preaparición
si la fecha de inicio fuera los cuatro años y seis
Otras enfermedades de la infancia
meses o más pero no en caso contrario.
Sin duda era importante excluir todas las en- En consecuencia, aunque algunas enfermeda-
fermedades que se habían producido después de des pueden haberse localizado erróneamente,
la fecha de inicio. Esto planteó dos problemas: es probable que estos errores se hayan anulado
cómo clasificar una enfermedad que parecía mutuamente, dejando un total aproximada-
coincidir con el inicio de la enfermedad mortal mente correcto en ambas series; en donde exis-
y cómo hacerlo con un suceso erróneamente tía una posible confusión entre una enfermedad
fechado que puede o no haber precedido esta previa y una manifestación temprana pero no
fecha. Una ilustración del primer problema es reconocida de la enfermedad mortal, no se in-
proporcionada por un registro de caso que afir- cluyó la enfermedad en los siguientes análisis.
ma: "Después del sarampión, el niño siempre En el Cuadro 20, las enfermedades asignadas
estaba enfermo. El sarampión se complicó con al período de preaparición han sido clasificadas
neumonía y, a continuación..." En este caso de- como recientes si ocurrieron dentro de los dos
beríamos haber colocado la fecha de inicio inme- años de la fecha de inicio, y como remotas si se
diatamente después del sarampión y excluido produjeron con anterioridad a esta fecha. Los
todos los sucesos subsiguientes, incluso la lla- sucesos que no se podían asignar a uno u otro
mada neumonía. de estos subgrupos se han relegado a una co-
El segundo problema surgió cuando la fecha lumna separada y no se incluyen en el total de
de una enfermedad no precisaba más que el año enfermedades fechadas. El cuadro incluye en-
en el cual hizo su aparición o la edad, en años, fermedades, no lesiones, y se limita a episodios
del niño en aquel momento. En tales casos, se relativamente agudos que se podían fechar con
asumió que el suceso se produjo a medio camino cierta exactitud. Se comentan en el texto un nú-
entre las fechas límites. De este modo, una mero de enfermedades crónicas, lesiones, ope-
enfermedad fechada, por ejemplo, "1953" se raciones, y condiciones mal definidas que no
habría contado dentro del período de preapari- están incluidas en el cuadro.
Stewart et al. 565
La primera parte del Cuadro 20 comprende ríodo reciente y para una enfermedad (varicela),
las seis enfermedades contagiosas que suman había un exceso significativo de testigos, y para
casi el 80% de todas las enfermedades fechadas esta enfermedad existía una deficiencia de regis-
y de todas las enfermedades en el período recien- tros de testigos del período remoto, lo cual reduce
te. La exclusión de casos de fecha incierta deja el exceso total a un nivel no significativo.
todavía un exceso por parte de los testigos, pero La segunda parte del Cuadro 20 muestra que
este es ligero y se limita a tres enfermedades: las infecciones pulmonares agudas eran relativa-
sarampión, varicela y tos ferina. Dado que esta mente poco frecuentes, pero que por cada tres
comparación podía estar afectada por el déficit casos con estas infecciones había solamente dos
de niños primogénitos en el grupo de testigos, testigos. En el período reciente había casi dos
se hizo una estandarización aproximada de or- veces más registros de bronquitis o neumonía
den de nacimiento. Esta tuvo muy poco efecto, aguda por parte de los casos, y en la serie de
particularmente en la comparación entre las en- leucemia (no distinguida en el cuadro), el con-
fermedades que se produjeron dentro de los traste caso/testigo era mayor que en las otras
dos años de la fecha de inicio, período en el series de enfermedades malignas. Comparado
cual se concentró principalmente la diferencia con todos los testigos, el exceso en la serie de
entre casos y testigos. Por esto, la idea popular leucemia era altamente significativo (P<0,001)
de que una enfermedad contagiosa a veces inicia e indica en esta serie 24 casos "adicionales" de
un proceso maligno (o provoca un estado pre- bronquitis o neumonía aguda durante los dos
maligno) no tiene apoyo en la presente encuesta. años anteriores a la fecha de inicio. Si esto se
También sería falso razonar a la inversa y decir acepta como evidencia de una relación causal,
que los resultados de la encuesta sugieren un entonces aproximadamente el 4% de los casos
antagonismo entre enfermedades exantemáti- de leucemia puede atribuirse a una infección
cas y malignas. Exclusivamente durante el pe- pulmonar aguda reciente. La cifra correspon-
Cuadro 20. Enfermedades infantiles de 1.299 parejas de niños encuestados (M) y testigos (T).
M T M T M T M T
diente (inferior al 2%) a otros cánceres tenía un por lo tanto es posible que las cifras de la cuarta
significado dudoso. Debido a que no hay un sección del Cuadro 20 y las cifras de ataques
exceso por parte de los casos de infecciones pul- recurrentes de bronquitis indiquen un exceso
monares agudas durante el período remoto, es auténtico por parte de los casos.
más probable que las infecciones recientes hayan Finalmente, hay que hacer referencia a lesio-
acelerado los síntomas manifiestos de enferme- nes e intervenciones quirúrgicas. Se registró un
dades malignas en niños vulnerables que hayan número enorme de lesiones leves, incluyendo
comenzado el proceso maligno. contusiones, pero solo dos tipos se consideraron
Todas estas estimaciones se relacionan única- de importancia suficiente como para merecer
mente con episodios agudos. Se dijo que un análisis, y esto solamente si tuvieron lugar den-
número mucho más pequeño de niños padecían tro de los dos años antes de la fecha de inicio.
ataques recurrentes de bronquitis (frecuentemen- En este período, había 44 fracturas (26 casos,
te asociados con la dentición), y estos también 18 testigos) y 28 quemaduras o escaldaduras (16
se encontraron en una razón de aproximada- casos, 12 testigos). El exceso de casos se encon-
mente tres casos a dos testigos. Tales informes traba totalmente dentro de la serie de leucemia,
son necesariamente sospechosos y difíciles de y de las dos categorías combinadas, estos niños
fechar, por lo tanto es menos seguro que el ex- produjeron 28 registros, comparados con 14 de
ceso represente un descubrimiento auténtico. los niños con otros cánceres. Para operaciones
Sin embargo, en tres infecciones del tracto res- quirúrgicas recientes, que no fueran la de la
piratorio, igualmente sospechosas, había un ex- extirpación de amígdalas, las cifras eran 16 casos
ceso por parte de los testigos; estas eran "cata- y 17 testigos.
rros frecuentes" (242/295), "angina recurrente" En resumen: ni en el curso completo de su
(27/39), y "sinusitis" (10/21). vida, ni durante los dos años que precedían in-
Ataques agudos y bien definidos de amigdali- mediatamente a la enfermedad mortal, los niños
tis y otitis media se presentan en la tercera parte con leucemia y otros cánceres padecían un nú-
del Cuadro 20. El ligero exceso de amigdalitis mero excesivo de enfermedades infecciosas co-
por parte de los casos se limita al período reciente, munes de la niñez. Hasta parece que padecieran
y las cifras por otitis media son aproximada- menos varicela, y menos infecciones de garganta
mente iguales en ambos grupos. En el cuadro y de oído que lo normal. Por otra parte, los
no se incluyeron 35 casos y 29 testigos que ha- niños con leucemia tuvieron una incidencia no-
bían tenido una extirpación de amígdalas den- tablemente alta de enfermedades pulmonares
tro de los dos años de la fecha de inicio de la agudas y de lesiones graves durante los dos años
enfermedad, así como 10 casos y 19 testigos con antes de manifestar síntomas de la enferme-
supuración crónica del oído. dad mortal.
La cuarta parte del Cuadro 20 incluye un nú-
mero de enfermedades que eran tan poco comu-
Sulfonamidas y antibióticos
nes o descritas con tanta imprecisión que debían
considerarse por separado. En ambos períodos Existían tres motivos por los cuales se pidió
había un exceso notable por parte de los casos, en forma específica a los médicos entrevistado-
pero dado que el riesgo de una "notificación res registrar los tratamientos con sulfonamidas
exagerada" por parte de las madres afligidas y antibióticos. En primer lugar puede haber ocu-
alcanza probablemente el máximo respecto de rrido que, siendo medicamentos nuevos, hayan
las condiciones leves o mal definidas (las cuales contribuido al aumento reciente de la mortali-
forman la mayor parte de esta sección), preferi- dad por leucemia. En segundo lugar, el trata-
mos no sacar conclusiones de estas cifras. Las miento intensivo con sulfonamidas a veces causa
condiciones triviales no incluidas en el cuadro anemia aplástica. Finalmente, se opinó que la
son: "dificultades alimenticias" (254 casos, 198 madre debería saber, si no exactamente lo que
testigos), alergia (28 casos, 25 testigos), infeccio- se suministró al niño, al menos si se habían pres-
nes parasitarias (89 casos, 82 testigos), y catarros crito fármacos sulfa o penicilina, así como el
frecuentes (mencionados anteriormente). La método de administrar estos medicamentos.
distribución uniforme de casos y testigos en tres En los siguientes análisis se han omitido todas
de estas cuatro condiciones no sugiere una no- las aplicaciones locales (gotas, polvos y pomadas)
tificación incompleta por parte de los testigos; y no se ha distinguido entre las administraciones
Stewart et al. 567
orales y parenterales. Los métodos utilizados en estas cifras, se ha preparado el Cuadro 22,
para decidir si los medicamentos se administra- en el cual se muestran por separado los niños
ron efectivamente en el período de preaparición que habían padecido tal enfermedad en los dos
fueron los mismos que para las enfermedades, años anteriores a la fecha de inicio. El propósito
pero, como muestra el Cuadro 21, había una de esta separación fue reducir la razón caso/tes-
proporción más alta de medicamentos sin fechas tigo para antibióticos desde 1,28 (todos los tra-
que de enfermedades. Esto se debe al hecho de tamientos) hasta 1,18 (tratamientos distintos de
que, en algunos registros, fue imposible decir aquellos probablemente, pero no con certeza,
cuál de las enfermedades fechadas se había relacionados con una infección pulmonar re-
tratado de este modo. El cuadro revela una dis- ciente). A este nivel se está dentro de los límites
tribución uniforme de tratamientos con sulfona- convencionales de la fluctuación aleatoria
midas adecuadamente fechados, pero las cifras (P = aprox. 1 en 15). La razón caso/testigo rela-
correspondientes de antibióticos indican un li- tivamente alta para ambos tipos de medicamentos
gero exceso por parte de los casos. Ya que es de este cuadro posiblemente refleje el hecho
probable que la alta incidencia de infecciones (aún no mencionado) de que en general estas
pulmonares por parte de los casos haya influido infecciones fueron más graves, así como más nu-
Cuadro 21. Tratamiento de las enfermedades de los niños con sulfonamidas y antibióticos.
Sulfonamidas:
Fechados adecuadamente 94 96 84 61 178 157 1,13
Fechados inadecuadamente 30 18 26 34 56 52 1,08
Total 124 114 110 95 234 209 1,12
Antibióticos:
Fechados adecuadamente 109 83 95 77 204 160 1,28
Fechados inadecuadamente 36 36 29 41 65 77 0,84
Total 145 119 124 118 269 237 1,14
Sulfonamidas:
Niños que padecieron una
infección p u l m o n a r a g u d a
d e n t r o d e los 2 a ñ o s
a n t e r i o r e s a la fecha
d e inicio 22/77 28,57 10/41 24,39 1,17
Resto 156/1.222 12,77 147/1.258 11,69 1,09
Antibióticos:
Niños que padecieron una
infección p u l m o n a r a g u d a
d e n t r o d e los 2 a ñ o s
a n t e r i o r e s a la fecha
d e inicio 36/77 46,75 13/41 31,71 1,48
Resto 168/1.222 13,75 147/1.258 11,69 1,18
a
Razón de incidencia caso/testigo.
568 Parte III: Investigación etiológica
merosas en la serie de casos que en la de testigos, pueden ser carcinógenos. En la encuesta actual,
y por este motivo tenían una mayor probabili- no se hizo ningún intento para obtener informa-
dad de recibir antibióticos o sulfonamidas. ción sobre la exposición a productos químicos
Se mantuvo también un registro de tratamien- específicos, pero se dirigieron algunas pregun-
tos con luz ultravioleta. Estos se notificaron en tas a las madres acerca de sus propios hábitos y
50 casos y 40 testigos. No es posible extraer re- lo que permitían comer y beber a sus hijos.
sultados de estos números tan pequeños.
En base a los datos mencionados anteriormen- Hábitos alimenticios
te, se concluye que no existe evidencia de una Se dijo a los médicos encuestadores que pre-
relación directa entre las enfermedades malignas guntaran si se habían suministrado a los niños
de la infancia y los medicamentos aquí conside- ciertos alimentos y bebidas diariamente, no dia-
rados. No obstante, puede existir una relación riamente pero como mínimo una vez a la sema-
indirecta entre los antibióticos y la leucemia. En na, con menos frecuencia, o nunca. También se
los últimos años, los antibióticos han revolucio- les pidió que averiguaran cuándo estos comesti-
nado el pronóstico de infecciones pulmonares bles fueron ingeridos por primera vez y las go-
agudas e indudablemente han mantenido vivos losinas con colorantes que pensaba la madre que
a niños que, de otra manera, hubieran fallecido. podían haber consumido sus hijos. Los registros
Si estas infecciones a veces provocan un proceso completos indicaron que algunas madres de tes-
leucémico latente, entonces, aumentando el tigos habían notificado comestibles cuyo consumo
número de niños que sobreviven, los antibióticos durante el período de preaparición era poco
pueden incrementar indirectamente la preva- probable (por ejemplo, pescado frito con papas
lencia de la leucemia. fritas antes de la edad de 1 año). Por ello, se
ha restringido el análisis a parejas caso/testigo
SECCIÓN VI. en las cuales la edad en la fecha de inicio no
HÁBITOS ALIMENTICIOS Y CONTEXTO era inferior a una "edad de calificación" elegida
FAMILIAR DEL NIÑO ENCUESTADO de forma arbitraria para cada comestible (Cua-
dro 23).
Con frecuencia se manifiesta una preocupa- Las cifras presentadas en este cuadro se refieren
ción acerca del uso extenso de nuevos productos a niños a los cuales se les había dado alguna vez
químicos, en particular los conservantes alimen- un comestible, independientemente de la fre-
ticios y los detergentes, pretextando que estos cuencia registrada. En conjunto, las diferencias
caso/testigo para los ocho comestibles considera- proporción de registros completos de anticon-
dos parecen ser estadísticamente significativas cepción (89%) era más baja que la mayoría de
(P<0,05), pero solo dos comestibles (legumbres los registros, pero los números de madres de
en conserva y bebidas con colorantes) mostraron casos y testigos que contestaron de modo satis-
una diferencia significativa, y ambas se registra- factorio eran similares (1.158 y 1.143). Los anti-
ron con más frecuencia por parte de los testigos conceptivos químicos fueron empleados por 124
que de los casos. Puede ser que la edad de cali- madres de casos (el 10,7% de las que ofrecían
ficación con respecto a estos dos artículos se una información completa) y por 107 madres
pusiera demasiado baja, de modo que permitió de testigos (el 9,4%). Esta pequeña diferencia
un sesgo ascendente por el lado de los testigos. se presentó principalmente en la serie de leuce-
Si existe tal sesgo, puede ser que las razones mia, pero estas madres no se diferenciaron de
caso/testigo de los demás artículos se hayan forma significativa de sus testigos correspon-
subestimado, pero los porcentajes registrados dientes (P = aprox. 0,21) ni tampoco de las ma-
tienen un nivel tan cercano que es poco probable dres de otros casos (P = aprox. 0,37).
que se haya pasado por alto cualquier diferen- Detergentes. El porcentaje de madres de casos
cia importante. que informaron que utilizaban detergentes sin-
También se consideraron los comestibles lista- téticos era de 61,3%, el cual es muy similar, pero
dos en el Cuadro 23 desde el punto de vista de ligeramente inferior, a la cifra de 63,6% de las
"dosis". Tres de ellos mostraron un exceso de madres de testigos.
casos en la categoría de mayor consumo. Hábito de fumar. Se pidió a los entrevistadores
Pasteles con colorantes. Se registró el consumo clasificar a la madre y al padre en una de las
diario de estos por 45 casos y 16 testigos, pero siguientes categorías de fumador: mucho, mo-
cuando se combinaron este grupo y la "dosis" deradamente, poco, y no fumadores (las instruc-
más alta después de este, las cifras eran de 125 ciones dieron definiciones cuantitativas para
casos (11,3%) y de 111 testigos (10,0%). estas cuatro categorías). Las cifras citadas aquí
Caramelos con colorantes. Con un nivel estimado se refieren solamente a los "fumadores" (al me-
de 12 onzas (340 gramos) o más caramelos por nos un cigarrillo o pipa diario) y los "no fuma-
semana, parecía haber un exceso de casos (7,0%) dores". Los porcentajes de padres y madres de
sobre testigos (4,4%), pero este se compensó con ambas series que se registraron como fumadores
un exceso por parte de los testigos de los niños eran ligeramente superiores a los de hombres
que solían comer entre 3 y 12 onzas (85 y 340 y mujeres de edad comparable que fueron pu-
gramos) por semana. Como se ha mostrado ya, blicados recientemente por Research Services
no había una deficiencia de casos en el grupo Ltd. (16). Entre los padres de casos, la propor-
de consumo más bajo. ción era del 82,9%, y entre los padres de testigos,
del 80,9%, y entre las madres, del 47,8% y 43,8%
Alimentos de freidurías. No existía una diferen- respectivamente. Estos porcentajes indican un
cia en la proporción de casos y testigos que jamás exceso significativo (P<0,04) entre las madres
habían comido estos alimentos, pero el consumo de casos, pero la diferencia es pequeña (razón
una vez a la semana de pescado frito con papas caso/testigo de 1,09), y no hemos tratado de rela-
fritas se registró en 191 casos y 140 testigos. De cionarla con la edad, ingresos, o número de niños,
nuevo, esto se compensó con un exceso de niños lo cual sería necesario antes de sacar la conclu-
testigos que solamente a veces comían pescado sión de que el hábito de fumar de las madres
frito con papas fritas. había afectado a sus hijos. Un factor que bien
En síntesis, con respecto a los ocho comestibles, puede producir una diferencia auténtica pero
no existía ni un exceso significativo en el porcen- irrelevante era, por cierto, la propia aflicción.
taje de casos que los habían consumido alguna
vez, ni una asociación consistente entre la canti-
SECCIÓN VII.
dad consumida y los sucesos subsiguientes.
ANTECEDENTES FAMILIARES
nacido muerto. Como muestra el Cuadro 24, 1955, y sin tener en cuenta una reducción de la
no había una diferencia caso/testigo con res- población bajo riesgo por otras muertes, el nú-
pecto a los niños nacidos muertos, pero el exceso mero esperado de muertes por enfermedades
de casos con respecto a abortos es por lo menos malignas entre los hermanos de los casos es de
sugestivo, especialmente porque se concentra en 2,15. Resulta que el total de ocho muertes por
la serie de leucemia (del mismo modo que se enfermedades malignas por parte de los casos
concentra el exceso de amenaza de aborto en es significativamente más alto que lo esperado
los casos durante el embarazo "pertinente"). El (P = 0,001) (Cuadro 25). Incluso las cinco muer-
número de muertes entre los hermanos nacidos tes por cáncer (es decir, después de la exclusión
vivos de los casos y testigos fue de 132 y 129 de tres casos que no eran seguramente cánceres:
respectivamente. Esto implica una mortalidad la "anemia aguda", el "tumor cerebral" y la "neo-
total muy similar, ya que los números de herma- plasia en el abdomen") representan un exceso
nos nacidos vivos de las dos series fueron casi significativo en los casos (P<0,05).
iguales (2.119 y 2.155) y el promedio de años Padres. Un motivo para no obtener el primer
bajo riesgo era solo ligeramente superior por nombre de una lista de selección de testigos fue
parte de los testigos. Aunque la mayoría de las la muerte de la madre; por lo tanto, el exceso
causas individuales de muerte eran igualmente de padres muertos en la serie de casos (20) com-
comunes en ambas series, las muertes por enfer- parados con los testigos (5) tiene poco significa-
medades malignas entre los hermanos de los do. Entre los nueve padres muertos en la serie
casos sumaron ocho frente a solo dos por parte de leucemia, dos habían muerto de leucemia y
de los testigos. En base a la altura relativa de las uno por un linfosarcoma. Entre los 11 padres
tasas nacionales de mortalidad entre 1953 y muertos de la otra serie de cánceres, cuatro ha-
Edad al Edad al
No.de morir morir
sene Sexo Diagnóstico (en años) Sexo Diagnóstico (en años)
bían muerto por alguna forma de enfermedad testigo en los cánceres de mama y genitales
maligna. Una de las cinco muertes entre los pa- (casos 58, testigos 37).
dres de testigos se atribuyó a la leucemia, y dos Tíos. El número total de tíos y tías era muy
a otras enfermedades malignas. similar por parte de los casos y testigos (9.578
Abuelos. Se registró un total de 4.508 muertes y 9.425, respectivamente). En estos parientes,
de abuelos. A juzgar por las proporciones de se codificaron solo las muertes atribuidas a en-
muertes cuya causa se desconocía o se atribuía fermedades malignas, con los siguientes resulta-
a la "senilidad", las madres informaron mejor dos: tíos de casos, 77; de testigos, 55. La razón
sobre sus propios padres que sobre sus maridos, caso/testigo de 1,20 es casi idéntica a la de abue-
pero no había diferencia en el nivel de informa- los. En la serie de casos no había una variación
ción proporcionada por las madres de casos y significativa entre los subgrupos diagnósticos,
de testigos. La mortalidad total era casi idéntica pero los cánceres de los tíos parecían tener su
en las dos series, con 2.936 abuelos sobrevivien- paralelo en dos características notadas en los
tes por parte de los casos y 2.948 por los testigos. abuelos. De este modo, los cánceres del sistema
Entre 53 causas especificadas de muerte, las ma- respiratorio no mostraron un exceso en los casos
yores discrepancias proporcionales entre casos (8/13), mientras que los cánceres de mama y
y testigos eran las lesiones de guerra (60/95) y genitales mostraron un exceso relativamente
las condiciones renales (32/54), siendo el exceso grande en los casos (18/8).
en ambos casos por parte de los testigos. Con Parientes más lejanos. Un mayor número de
respecto a las enfermedades malignas en con- madres de casos que de testigos ofrecieron infor-
junto, había un exceso proporcionalmente me- mación acerca de cánceres en parientes más le-
nor pero significativo por parte de los casos, janos que los de segundo grado, lo cual reveló
siendo los totales 387 (casos) y 316 (testigos). un árbol genealógico interesante. Este se trató
Este exceso se evidenció uniformemente en los de un niño que falleció a los 6 años por un
registros (Cuadro 26). La proporción de casos "cáncer de hígado e intestino", y que tuvo cinco
con un abuelo afectado varía muy poco entre parientes por parte del padre que también mu-
los diagnósticos principales de la serie de casos. rieron por cáncer del intestino: su padre, un
No existía una variación detectable en la razón abuelo, un bisabuelo y dos tías.
de sexos en los casos entre los grupos con un Consanguinidad. El número de matrimonios
abuelo afectado por parte paterna o materna, entre primos en la serie de casos no era grande,
ni tampoco cuando estos parientes fueron sub- ni en relación con los testigos, ni en relación con
divididos en el padre del padre, la madre del la frecuencia en la población general hospitala-
padre, etc. Una clasificación que sí mostró ria (17). De los 10 matrimonios consanguíneos
alguna variación fue la localización del cáncer registrados en la serie de casos, solo 5 (0,4%) se
en los abuelos. Por ejemplo, los cánceres pulmo- contrajeron entre primos carnales. A estos se
nares de los abuelos no mostraron ningún debe añadir un caso (no seguido completamente
exceso de casos sobre testigos (52/55), pero se y no incluido en las 1.299 parejas), en el cual el
observó una razón relativamente alta caso/ matrimonio entre padre e hija resultó en el na-
cimiento de una niña que murió a la edad de 5
meses por la enfermedad de Letterer-Siwe.
para representar a los grupos de casos y testigos casos en otras enfermedades maternas, ni du-
y 3) selección errónea de casos o testigos. rante este período, ni previamente. De nuevo,
La primera fuente de error ha sido controlada el exceso en los casos de las enfermedades pul-
insistiendo en que el mismo médico visitara a monares de la niñez deben observarse con un
cada miembro de una pareja determinada caso/ fondo de números casi iguales a todas las enfer-
testigo. De esta forma, los errores debidos a la medades infantiles de ambos grupos, y el exceso
falta de habilidad para entrevistar y registrar de casos para la exposición radiológica en la
deberían estar igualmente representados por infancia frente a los números casi iguales de la
parte de casos y testigos. Se podría esperar que exposición radiológica posnatal en conjunto.
el mismo mecanismo controlara la segunda La tercera fuente de sesgo (la selección erró-
fuente de error; pero aquí hablamos con menos nea de casos y testigos) ha sido tratada con los
conocimiento de causa, y por lo tanto aplicamos siguientes métodos. Los casos se escogieron del
otras pruebas de fiabilidad. De este modo, para número total de casos en un período de tres
unos cuantos puntos especificados en los cues- años, y los realmente incluidos en la encuesta
tionarios, se han calculado y encontrado iguales representan una proporción tan alta de este total
las proporciones de registros completados por que, por muy atípicos que sean los casos perdi-
ambas muestras. Para ilustrar esto, hemos resu- dos, las consecuencias permanecerían sin im-
mido los descubrimientos en seis puntos de los portancia numérica. Los testigos se escogieron
cuales se hubiera podido esperar, con cierta jus- de la población general de niños sobrevivientes,
tificación, una baja tasa de respuesta (Cuadro de modo que se evitó una parte de la confusión
27). Mediante estos criterios, parece que los mé- que hubiera podido resultar de utilizar a niños
dicos estaban igualmente pertinaces en la inte- más accesibles; por ejemplo, otros pacientes hos-
rrogación de los casos y testigos, y que las madres pitalarios, niños que asistían a las clínicas de
estaban igualmente atentas en sus respuestas a asistencia social, o hermanos de los casos. Se ha
las preguntas de los médicos. demostrado que los testigos efectivamente
Otras precauciones incluyen la demostración incluidos en esta encuesta se diferencian de la
repetida de que las diferencias significativas en- población general en dos aspectos importantes
tre casos y testigos no son compatibles con nin- (niños primogénitos y gemelos). Pero, debido a
guna tendencia general por parte de las madres que los números en estos grupos pueden calcu-
de testigos a ser excesivamente olvidadizas o no larse a partir de las estadísticas vitales oficiales,
cooperantes. Por ejemplo, el exceso de casos en ha sido posible mostrar que las deficiencias en
dos enfermedades maternas que pudieron afec- el grupo de testigos tuvo un efecto no significa-
tar al desarrollo fetal (las infecciones por virus tivo en el resultado principal, a saber, un gran
y las amenazas de aborto en el embarazo perti- exceso en la irradiación fetal directa en la serie
nente) no fue acompañado por un exceso de de casos. También hemos demostrado que este
resultado no estuvo influido por la comproba-
ción sistemática de las declaraciones de las
madres frente a los registros hospitalarios, ni
Cuadro 27. Respuesta de las madres de casos y
testigos a ciertas preguntas. tampoco por la publicación de un informe pre-
liminar a medio camino de la encuesta. Final-
Tasa de respuesta (porcentaje mente, sabemos ya que al menos un observador
de respuestas completas)
independiente ha comprobado este resultado
Temas Casos Testigos principal y ha utilizado diferentes métodos para
obtener prácticamente el mismo resultado.
Ingresos familiares 87 88 Por lo tanto tenemos confianza en que el des-
Anticoncepción 88 89 cubrimiento con respecto a la irradiación fetal
Enfermedades fechadas
(niños) 89 87 directa sea válido. Tampoco tenemos motivo
Antibióticos y sulfona- para dudar de que existen diferencias auténticas
midas fechados (niños) 76 71 caso/testigo en otros aspectos, a saber, la edad
Exposición radiológica materna en el momento de la concepción, infec-
posnatal 85 78
Causa específica de la ciones pulmonares posnatales, y la exposición
muerte (abuelos) 82 81 radiológica en la infancia. Todos estos factores
parecen tener una asociación "causal" con las
Stewart et al. 573
enfermedades malignas infantiles, pero no su- de utilizar dosis mínimas para los exámenes y
gerimos que alguno de ellos sea una causa nece- tratamientos radiológicos médicos.
saria o suficiente de los cambios malignos. Los
riesgos especiales asociados con estos aconteci- * * *
mientos quizás puedan compararse con el riesgo
bien conocido que existe en los varones. Aunque Jamás se hubiera podido considerar una en-
se sabe que los varones corren un mayor riesgo cuesta en la escala conseguida sin la cooperación
de desarrollar cáncer que las niñas, nunca se activa de médicos y asistentes domiciliarios, de-
cita el cromosoma Y como una "causa" del cán- masiado numerosos para citarlos a todos. Los
médicos jefes de los distritos municipales de sa-
cer. Tampoco pretendemos que alguna de las
lud asumieron la responsabilidad del trabajo de
asociaciones tenga una importancia cuantitativa. campo en la investigación y completaron toda
El número de enfermedades malignas de la in- su tarea, ardua y autoimpuesta, dentro del corto
fancia que pueden explicarse por ellas es peque- período de 18 meses. Las entrevistas fueron
ño, incluso en relación con el reciente aumento efectuadas por médicos jefes y auxiliares médi-
de estas muertes registradas durante los dos úl- cos y los asistentes domiciliarios realizaron
timos decenios: aproximadamente del 60% en un trabajo inestimable averiguando el paradero
los niños con menos de 5 años (18). de casos y testigos. Hacemos constar con agrade-
cimiento la alta calidad del trabajo de todas
las regiones.
Resumen y conclusiones También agradecemos al "Lady Tata Memo-
rial Trust", que sufragó todos los costos que no
Las experiencias prenatales y posnatales de fueron pagados por los Departamentos de Salud
un gran grupo de niños que murieron reciente- y la Universidad de Oxford; al Registro Civil,
mente por enfermedades malignas se han com- que suministró datos esenciales; al Grupo de
parado, punto por punto, con las experiencias Trabajo sobre leucemia del Consejo de Investi-
de un grupo similar de niños vivos. gaciones Médicas, que nos brindó su constante
La frecuencia de tres sucesos prenatales— apoyo y asesoramiento, y a las madres de los
irradiación fetal directa, infecciones por virus y niños muertos, que tuvieron el valor de volver
amenazas de aborto—era significativamente sobre un episodio doloroso y que con tanta fre-
más alta entre los niños muertos que entre los cuencia expresaron la esperanza de que al ha-
cerlo podrían estar ayudando a otros niños.
niños vivos.
Finalmente, expresamos nuestra gratitud a
Otra influencia prenatal—la edad materna dos miembros de nuestro propio personal:
excesiva—parece aumentar el riesgo de leuce- Dawn Giles, que, en posesión del "Mary Good-
mia en la niñez y relacionarse con el hecho de ger Research Scholarship", ayudó con la organi-
que esta enfermedad y el mongolismo tienden zación de la encuesta y la codificación de los
a presentarse juntos. registros, y W.E.C. Brooksbank, que tuvo a su
La frecuencia de tres acontecimientos posna- cargo la clasificación mecánica de datos.
tales—exposiciones radiológicas en la infancia,
infecciones pulmonares agudas y lesiones gra- Referencias
ves—era significativamente más alta en los niños
que murieron subsiguientemente por la leucemia (1) Hewitt, D. BrJ Prev Soc Med 9:81, 1955.
que en otros niños. En la "era preantibiótica", (2) Registrar-General. Annual Statistical Review of
England and Wales, 1953-1955. Pt. 1 Tables, Medical.
algunos de estos niños pudieran haber muerto Londres, H.M.S.O., 1954-1956.
antes de manifestar síntomas de leucemia. (3) Stewart, A., J. Webb, D. Giles y D. Hewitt. Lancet
La salud de las madres y el contexto familiar 2:447, 1956.
de los niños no eran significativamente diferen- (4) Logan, W.P.D. y E. M. Brooke. The Survey of
tes en ambos grupos, pero existían puntos Sickness, 1943-1952. General Register Office Studies
on Medical and Population Subjects, No. 12. Londres,
menores de diferencia en los antecedentes fami- H.M.S.O., 1957.
liares de cáncer y de leucemia. {5) Registrar-General. Annual Statistical Review of
Nuestras conclusiones finales señalan que la England and Wales, 1943-1955. Pt. II Table, Civil.
irradiación fetal no explica el aumento reciente Londres, H.M.S.O., 1945-1956.
(6) Manning, M. D. y B. E. Carroll. J Nati Cáncer
de las enfermedades malignas infantiles, pero Inst 19:1087, 1957.
que el descubrimiento de un exceso de casos (7) Court-Brown, W. M. y R. Dolí. Spec Rep Med
para este acontecimiento subraya la necesidad Res Coun (Lond) No. 295. Londres, H.M.S.O., 1957.
574 Parte III: Investigación etiológica
(8) Faber, M. Radiation-induced Leukemia in Den- (14) Cárter. C. O. BrMedJ 2:993, 1956.
mark. En: Advances in Radiobiology. Londres, Oliver (15) Malpas,P.JObstetGynecolBrEmp44:434,1937.
and Boyd, 1957. (16) Todd, G. F. (Ed.). Statistics of Smoking. Research
(9) Paterson,J.C.S. Comunicación personal, 1958. Paper No. 1. Londres, Tobacco Manufacturers Stan-
(10) Organización Mundial de la Salud. Manual de ding Committee. 1957.
la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, (17) Bell, J. Ann Eugen (Lond) 10:370, 1940.
Traumatismos y Causas de Defunción. 6 a Revisión, 1948. (18) McKenzie, A., R.A.M. Case y J. T. Pearson.
Londres, H.M.S.O., 1949. Cáncer Statistics for England and Wales 1901-1955. Ge-
(11) Simpson, C. L. y L. H. Hempelmann. Cáncer neral Register Office Studies on Medical and Popula-
10:42, 1957. tion Subjects, No. 13. Londres, H.M.S.O., 1957.
(12) Krivit, W. y R. A. Good. Am J Dis Child 91, (19) Registrar-General. No. 13. Decennial Supple-
218, 1956. ment, England and Wales, 1951. Occupational Mor-
(13) Merrit, D. H. y J. S. Harris. Am J Dis Child tality, Part 1. Londres, H.M.S.O., 1954.
92:41, 1956.
ASPECTOS ESTADÍSTICOS DEL ANÁLISIS DE DATOS DE
ESTUDIOS RETROSPECTIVOS DE ENFERMEDADES
575
576 Parte III: Investigación etiológica
dría ser considerado, de acuerdo con la teoría Snow (1) sobre un abastecimiento común de
estadística, como el método de estudio predilec- agua entre los casos de cólera en una zona en
to. Esto se deduce del tamaño muy reducido de la cual había varias fuentes (no hubiera tenido
la muestra necesaria para esta aproximación, y ningún elemento insólito si solo hubiera habido
puede ilustrarse por el siguiente ejemplo de un un abastecimiento de agua). Cuando una enfer-
caso extremo. Si la tasa de ataque de una enfer- medad es epidémica en una localidad restringida,
medad de 10 por 100,000 entre el 50% de la la población libre de la enfermedad en la misma
población libre de algún factor se aumentara en zona ofrece un contraste natural. También el
diez veces entre la otra mitad de la población método se puede emplear satisfactoriamente
sujeta al factor, es muy probable que un estudio para las enfermedades endémicas. Holmes, para
retrospectivo de 100 casos y de 100 testigos pu- llegar a sus conclusiones sobre la naturaleza
siera de manifiesto este riesgo significativa- transmisible de la fiebre puerperal (2), observó
mente más alto. Por otra parte, es casi seguro particularmente que un gran número de muje-
que un estudio prospectivo de 2.000 personas, res que padecían la fiebre puerperal habían sido
la mitad de ellas con y la otra mitad sin el factor atendidas por los mismos médicos. En este con-
en cuestión, no lograría detectar una diferencia texto, se debe subrayar que las investigaciones
significativa. Para obtener una capacidad com- de enfermedades transmisibles con frecuencia
parable de detectar el tipo de riesgo aumentado han combinado los métodos de estudio retros-
que acabamos de indicar, un estudio prospectivo pectivos y prospectivos. Por ejemplo, Snow su-
tendría que cubrir aproximadamente 500 veces plemento sus observaciones retrospectivas sobre
tantos individuos como el estudio retrospectivo el abastecimiento de agua con un contraste de
correspondiente. Por cierto, la disparidad en el las tasas de cólera entre los clientes de la compa-
número requerido de personas a estudiar po- ñía de agua de Southwark y Vaüxhall con la
dría reducirse prolongando el período de segui- experiencia de las personas abastecidas por la
miento de los estudios prospectivos para incre- compañía de agua de Lambeth dentro del
mentar la experiencia en términos de personas- mismo distrito.
años de observación. El mayor tamaño de mues- Cuando una enfermedad aparece esporádica-
tra necesaria para el estudio prospectivo refleja mente, o cuando su aparición no se limita a un
principalmente la incidencia infrecuente de la grupo bien definido (tal como las mujeres de
enfermedad que se investiga. En el ejemplo pre- parto), una selección de testigos no es inmedia-
sentado, la detección de 100 casos de la enferme- tamente evidente. Para el cáncer y otras enfer-
dad por un estudio prospectivo requeriría o medades caracterizadas por altas tasas de mor-
100.000 individuos con el factor o bien 1.000.000 talidad, un estudio restringido a los fallecidos
sin él. Para las enfermedades con una mayor pudiera utilizar como testigos a personas que
probabilidad de incidencia, la disparidad en el mueren por otras causas. Rigoni Stern adoptó
tamaño necesario entre los estudios retrospecti- esta técnica cuando dedujo la relación entre el
vos y prospectivos se reduciría progresivamente. cáncer de mama y el de útero con el historial
El estudio retrospectivo se puede considerar del embarazo (3). Algunos estudios contemporá-
como una extensión natural del ejercicio de la neos también han utilizado las muertes por otras
medicina desde los tiempos de Hipócrates, sacar causas como testigos (4, 5).
historias clínicas como ayuda para el diagnósti- Los actuales estudios retrospectivos controla-
co. El método ha variado con respecto a la forma dos sobre el cáncer se remontan al artículo de
de medir la prevalencia del factor sospechoso Lane-Claypon sobre el cáncer de mama, publi-
entre los enfermos y con los criterios para deter- cado en 1926 (6). Este informe es significativo
minar desviaciones insólitas de la experiencia por exponer procedimientos para seleccionar a
normal. Cuando una asociación es tan marcada, los testigos hospitalarios pareados y relacionar-
como en las observaciones de Percival Pott los con una consideración de objetivos del estu-
acerca de la representación de deshollinadores dio. Desde entonces, las técnicas retrospectivas
entre los casos de cáncer del escroto, no se re- han sido aplicadas en varias investigaciones so-
quieren otros datos cuantitativos para percibir bre el cáncer, incluyendo la siguiente lista parcial
su significado. de referencias generales para algunas localiza-
A menudo se ha utilizado la aproximación ciones primarias: vesícula (7-10), mama (11-13),
retrospectiva en los estudios de enfermedades cuello uterino (13-16), laringe (17,18), leucemia
transmisibles; por ejemplo, las observaciones de (7 9), pulmón (18,20-27), y estómago (13,28-30).
Mantel y Haenszel 577
Los estadísticos se han mostrado poco dis- indicaciones de efectos desconocidos hasta ese
puestos a discutir el análisis de datos recogidos momento, los cuales a continuación pueden ex-
por métodos retrospectivos, posiblemente de- plorarse con más detenimiento mediante otras
bido a que su formación subraya la importan- técnicas. Los efectos pueden ser nuevos y no
cia de definir un universo y reglas específicas estar sugeridos por datos existentes, como en
para contar sucesos o sacar muestras que posean los primeros trabajos sobre la asociación del
ciertas características. Para ellos, el proceder de hábito de fumar con el cáncer pulmonar, o la
"efecto a causa", con su falta consecuente de asociación entre el tipo sanguíneo y el cáncer
especificidad de una población de estudio bajo gástrico, o bien pueden representar refinamien-
riesgo, parece una aproximación artificial. Por tos de los conocimientos actuales. Esta última
cierto, el estudio retrospectivo plantea algunas categoría pudiera incluir la recolección de histo-
cuestiones sobre la naturaleza representativa riales de residencias y/o puestos de trabajo du-
de los casos y testigos en una situación dada, rante toda la vida, para elaborar las diferencias
que no pueden satisfacerse completamente me- en la incidencia y la mortalidad que aparecen
diante un examen interno de cualquier serie cuando algunas enfermedades son clasificadas
única de datos. según el último lugar de residencia o el último
Son pocos los artículos publicados que han puesto de trabajo de un caso nuevamente diag-
tratado los aspectos estadísticos de los estudios nosticado o de un difunto.
retrospectivos. Cornfield (31) comentó el pro- En las enfermedades de baja incidencia, el es-
blema en términos de medidas estadísticas de tudio retrospectivo controlado puede ser la úni-
riesgos relativos y absolutos producidos por con- ca aproximación factible. Aquí el énfasis debe
trastes entre personas con y sin características ponerse en reunir los resultados de diferentes
específicas. Su artículo trató de la simple situa- estudios. Antes de aceptar un resultado y ofre-
ción de una población homogénea de casos y cer una interpretación, la prudencia científica
testigos, presumiblemente iguales con respecto requiere averiguar si puede reproducirse por
a todas las características excepto la que estaba otros medios y en otros contextos administra-
bajo investigación, la cual podía ser represen- tivos que contengan sus propios sesgos parti-
tada por una sola tabla de contingencia. En una culares.
contribución posterior (7 6) trató el problema de Un objetivo primario es extraer las mismas conse-
controlar otras variables ajustando la distribu- cuencias de un estudio retrospectivo que las que se
ción de testigos a la distribución observada de hubieran obtenido de un estudio prospectivo, si este se
casos. Dorn (32) menciona brevemente los estu- hubiera realizado. Incluso cuando las observacio-
dios retrospectivos y pone énfasis sobre temas nes para un estudio prospectivo han sido reco-
tales como las fuentes de datos, la selección de gidas, pudiera resultar útil una aproximación
testigos, y la validez de las inferencias. retrospectiva supletoria con la misma colección
Este artículo presenta un método de compu- de datos, recogiendo otros datos sobre puntos
tar riesgos relativos mediante contrastes de estu- no cubiertos en el diseño del estudio original, o
dios retrospectivos, el cual controla los efectos ampliando asociaciones sugerentes que aparecen
de otras variables mediante el uso del principio en los resultados del estudio prospectivo inicial.
estadístico básico de la subclasificación de datos. Los descubrimientos de un estudio retrospec-
También se considera el problema afín del en- tivo son necesariamente en forma de afirmacio-
sayo de significado. Ya que los detalles de trata- nes sobre las asociaciones entre las enfermeda-
miento estadístico están condicionados por los des y los factores, antes que sobre las relaciones
objetivos del estudio, los métodos de recolección de causa y efecto. Esto se debe a la incapacidad
de datos, la selección de una serie de testigos y del estudio retrospectivo para distinguir entre
el uso de testigos pareados o sin parear, estos las posibles formas de asociación—causa y efec-
temas también se comentan brevemente. to, asociación debida a causas comunes, etc. Se-
mejantes dificultades de interpretación se plan-
OBJETIVOS tean también en los estudios prospectivos. Para
evitar estas dificultades, un estudio prospectivo
Los estudios retrospectivos son relativamen- debería realizarse con la precisión de un expe-
te baratos y pueden resultar sumamente útiles rimento de laboratorio. Por ejemplo, tal estudio
como actividades exploratorias para detectar de las asociaciones con el hábito de fumar ciga-
578 Parte III: Investigación etiológica
rrillos requeriría que un investigador asignara revelara una fuerte relación entre un factor y
de antemano y de modo aleatorio a sus sujetos una entidad de enfermedad. Retrospectivamen-
a las diferentes categorías de fumador, antes te, por los datos actualmente disponibles, sabe-
que anotar simplemente las categorías a las cua- mos que un estudio de la asociación del hábito
les pertenecen. Las dificultades prácticas inhe- de fumar cigarrillos con el carcinoma pulmonar
rentes para tal iniciativa son evidentes. epidermoide e indiferenciado es más revelador
Además de los fallos compartidos con el es- que una investigación que abarque todos los
tudio prospectivo, el estudio retrospectivo se tipos histológicos de cáncer pulmonar.
expone también a asociaciones erróneas pro-
ducidas por las circunstancias bajo las cuales se
obtienen los sujetos del estudio y los de control. PROBLEMA DE COMPARACIÓN MÚLTIPLE
El estudio retrospectivo recoge factores asocia-
dos con el hecho de llegar a ser un sujeto enfermo El estudio retrospectivo actual por lo general
o sin la enfermedad, antes que simplemente fac- implica la investigación de una variedad de aso-
tores asociados con la presencia o ausencia de ciaciones con una enfermedad, ya que se requie-
la enfermedad. Las dificultades en este aspecto ren pocos esfuerzos para adquirir, dentro de
pueden ser más notables cuando la población ciertos límites, datos adicionales de los infor-
del estudio está formada por una sección repre- mantes. Los resultados pueden analizarse de
sentativa de los enfermos vivos en cualquier mo- varias formas: se pueden investigar los diferen-
mento (prevalencia), incluyendo algunos que tes factores por separado, independientemente
han estado enfermos durante un período pro- de los otros factores; se pueden investigar jun-
longado. La inclusión de estos últimos puede tos, considerando un conjunto particular como
conducir a la identificación de factores asociados un factor por derecho propio; o, más frecuente-
con la evolución de la enfermedad, sin relación mente, un factor puede ser ensayado contro-
con el riesgo aumentado o reducido de desarro- lando la presencia o ausencia de otros factores.
llar la enfermedad. Se ha planteado la teoría de De este modo, si en relación con cierta enferme-
que los factores que conducen a una mayor so- dad se está estudiando la función que desem-
brevivencia de enfermos pueden encontrarse en peña el consumo de cigarrillos y el consumo de
las muestras de "prevalencia" e interpretarse de café, las posibles comparaciones incluyen el
modo erróneo como asociados a una excesiva riesgo relativo de los individuos que fuman y
susceptibilidad a la enfermedad (33). Los pre- beben café, frente a todas las demás personas o
textos de este tipo son minimizados cuando las frente a aquellas que ni fuman ni beben café.
investigaciones se limitan a muestras de enfer- Además, el riesgo relativo asociado con el hábito
mos recientemente diagnosticados (incidencia). de fumar podría obtenerse por separado para
Un remedio parcial para estas incertidum- las personas que beben café y para las que no
bres se encuentra en el empleo de una aproxi- lo beben, y un promedio ponderado de estos
mación conservadora a la interpretación de las dos riesgos relativos constituiría otro factor más.
asociaciones observadas. Reconociendo la facili- A la inversa, se podrían computar los riesgos
dad con la cual las asociaciones pueden estar asociados con el consumo de café, con ajustes
influidas por factores ajenos al estudio, el inves- por el consumo de cigarrillos.
tigador puede requerir no solamente que la me- Las comparaciones potenciales producidas
dida del riesgo relativo sea significativamente por un estudio retrospectivo pueden ser nume-
diferente de la unidad, sino también que los rosas. Casi cualquier nivel razonable de signi-
datos indiquen un aumento del riesgo relativo ficación estadística utilizado para probar un
para una característica del 50% como mínimo, solo contraste, cuando se aplica a una larga serie
suponiendo que un exceso de esta magnitud no de contrastes, resultará, con alta probabilidad,
se produzca solo por los factores ajenos. No en que algunos contrastes se mostrarán signifi-
obstante, el uso de procedimientos tan conser- cativos, incluso en ausencia de cualquier asocia-
vadores pone de manifiesto una necesidad co- ción real. La receta general para enfrentarse
rrespondiente de concretar la entidad de la con este problema de comparaciones múlti-
enfermedad bajo estudio. Si la entidad estuviera ples—es decir, la de requerir que comparaciones
incluida en una categoría de enfermedad más individuales resulten significativas con un nivel
amplia y menos bien definida, puede que no se de probabilidad muy alto, para reducir el nú-
Mantel y Haenszel 579
mero de asociaciones incorrectamente declara- que han llevado el material a su atención, inclu-
das como verdaderas—solamente daría como yendo factores tales como las costumbres locales
resultado que las asociaciones reales fueran di- de envío de casos a especialistas y hospitales, la
fíciles de detectar. condición del enfermo, y el efecto de estos fac-
No obstante, el problema de comparaciones tores en la probabilidad del diagnóstico o admi-
múltiples existe solo cuando se sacan deduc- sión hospitalaria. Volvemos a subrayar que esto
ciones de una sola serie de datos. Si el objetivo requiere el ejercicio de enjuiciar la magnitud
del estudio retrospectivo es descubrir indicacio- potencial de los sesgos, y si estos pudieran resul-
nes para una investigación más completa, es tar en factores que parezcan relacionados con
evidente que no existe realmente un problema una enfermedad, en ausencia de una asociación
de ensayo de significado múltiple—un solo estu- real del factor con la presencia o ausencia de la
dio retrospectivo no produce consecuencias, enfermedad. El peligro de sesgos puede ser ma-
sino solo indicaciones. Además, el problema yor cuando se trabaja con datos de una sola
no existe cuando se dispone de varios estudios fuente de diagnóstico o una sola institución.
retrospectivos y de otros tipos, ya que las infe- Entre las consideraciones prácticas más im-
rencias se basarán en un cotejo de evidencias, portantes que afectan a los estudios retros-
el grado de acuerdo y reproducibilidad entre pectivos se encuentra el hecho de que por lo
estudios, y sus consecuencias con otros tipos de regular están diseñados para seguir el camino
evidencias disponibles, y no en los resultados de más fácil en la obtención de historiales de casos
un solo estudio. y testigos. Esto significa que los casos y testigos
Sin embargo, sería prudente utilizar procedi- frecuentemente serán enfermos hospitalizados
mientos de ensayo que no conduzcan a una su- en lugar de personas de la población general
perabundancia de indicios potenciales de un fuera de los hospitales. Como resultado, cual-
solo estudio cualquiera. Esto se puede conseguir quier factor que aumente la probabilidad de que
utilizando niveles de significación nominal en un individuo enfermo sea hospitalizado debido
ensayos de factores de interés primario, incor- a la enfermedad puede erróneamente parecer
porados en el diseño de una investigación, y que está asociado con la enfermedad. Por ejem-
aplicando ensayos de significación más estrictos plo, Berkson (34) y White (35) han indicado que
a las comparaciones de interés secundario o a la asociación positiva entre dos enfermedades,
las comparaciones sugeridas por los datos. Para no presente en la población general, puede pro-
el problema habitual de ensayos de significación ducirse cuando se estudian solamente los ingre-
múltiple, esto sería equivalente a la asignación sos hospitalarios, debido a que es más probable
de una gran parte del riesgo deseado por la que las personas con una combinación de enfer-
aceptación errónea de una asociación tomada medades necesitan tratamiento en el hospital.
como real de un pequeño grupo de comparacio- En teoría, también pudiera producirse un sesgo
nes en el cual se anticipan resultados fructíferos, de modo inverso si el factor sospechoso redujera
y repartir el resto del riesgo disponible en el la posibilidad de hospitalización debido a otros
gran volumen de comparaciones de carácter diagnósticos utilizados como testigos. Las difi-
más secundario. Esto reduce al mínimo el riesgo cultades no son exclusivas para los enfermos
de diluir la posibilidad de detectar un efecto hospitalizados. Se pueden exponer fallos pareci-
primario importante, mediante la inclusión de dos en la interpretación con respecto a cualquier
muchas comparaciones secundarias. grupo especial utilizado como fuente de casos
y testigos.
No obstante, el mero hecho de un catálogo
CARÁCTER REPRESENTATIVO DE LOS DATOS de sesgos producidos por el carácter posible-
mente no representativo de una muestra de ca-
La presunción fundamental que sirve de base sos y testigos no debe invalidar ipso fado cual-
al análisis de datos retrospectivos es que los casos quier hallazgo del estudio. Este es un tema sus-
y testigos reunidos son representativos del uni- tantivo a considerar en relación con sus circuns-
verso definido para ser investigado. Esto obliga tancias para una investigación específica. Evi-
al investigador no solamente a examinar los da- dencia colateral puede proporcionar informa-
tos que son el producto final sino también a ción sobre la magnitud potencial del sesgo y el
moverse entre bastidores y evaluar las fuerzas tamaño de las falsas asociaciones que podrían
580 Parte III: Investigación etiológica
ción del historial de fumador con una cierta lejos de ser imposible. Tanto la tuberculosis
enfermedad. La segunda alternativa requiere como la bronquitis han mostrado una asociación
testigos de la población general, y en esta si- con el historial de fumador, y el uso de una u
tuación el uso de testigos hospitalizados produce otra enfermedad como control podría conducir
subestimaciones del grado de la asociación. fácilmente a omitir la asociación con el historial
Los testigos dobles, hospitalizados y de la po- de fumador. Asimismo, los enfermos con enfer-
blación general, tendrían algún mérito. Si los medades arteriales coronarias no constituirían
datos de control de ambas fuentes estuvieran testigos idóneos para un estudio sobre la rela-
de acuerdo, esto eliminaría algunas interpreta- ción entre el hábito de fumar y el cáncer de
ciones alternativas de los hallazgos. En caso de vesícula, y viceversa, ya que el investigador pro-
desacuerdo, su extensión podría medirse y bablemente sacaría la consecuencia de que el
efectuarse cálculos alternativos sobre el grado hábito de fumar no estaría relacionado con nin-
de asociación entre un acontecimiento y una ca- guna de las dos enfermedades, mientras que
racterística antecedente sospechosa. Cuando las realmente parece estar relacionado con ambas.
dos series de testigos conducen a resultados Cuando existe evidencia definitiva de que dos
sustancialmente diferentes, lo indicado es una enfermedades están asociadas, por ejemplo, la
interpretación prudente y conservadora. anemia perniciosa y el cáncer de estómago, la
Algunos temas, tales como los relacionados utilización de una como control de la otra estaría
con las prácticas sexuales y el consumo de al- contraindicado, a menos que el estudio estuviera
cohol, se prestan a estudio únicamente en un especialmente diseñado para elucidar algunos
contexto clínico, y la recolección de datos de aspectos de tal relación.
la población general sobre este tema puede re- Siempre es beneficioso incluir varios factores
sultar poco práctica. Es posible que las limita- diferentes en un cuestionario para el cual se
ciones de testigos de la población general en dispone de datos de la población general. Esto
este aspecto hayan sido exageradas, y las in- podría considerarse como un sustitutivo parcial
vestigaciones empíricas para comprobar qué para los testigos dobles de los hospitales y de la
información puede recogerse en las encuestas población general. Una disparidad entre los ca-
domésticas deben ser estimuladas, en lugar de sos, testigos hospitalizados y testigos de la pobla-
rechazar la posibilidad sin la más mínima in- ción general con respecto a varias características
vestigación. Por ejemplo, Whelpton y Freedman generales no relacionadas con la hipótesis bajo
(39) han dado cuenta de cierto éxito en la re- estudio puede considerarse como una señal de
copilación de historiales de prácticas anticon- advertencia del carácter no representativo de
ceptivas mediante entrevistas a una muestra los casos hospitalizados y de los testigos.
aleatoria de amas de casa. Siempre que sea posible, las entrevistas de-
Cuando se eligen los testigos hospitalizados, ben realizarse sin conocimientos de la identidad
pueden incorporarse algunas precauciones en de los casos y testigos, para evitar un sesgo por
el estudio. Dentro de las limitaciones sobre el parte del entrevistador, aunque frecuentemente
carácter de los testigos, las cuales vienen impues- habrá motivos administrativos que impedirán
tas por una hipótesis del estudio, se debe dar la consecución de entrevistas "a ciegas". En los
preferencia a los testigos extraídos de una am- estudios cooperativos que utilizan a varios en-
plia variedad de enfermedades o diagnosticados trevistadores, la magnitud del sesgo del entre-
al ingreso. Esto permite examinar la distribu- vistador puede reducirse, ya que es improbable
ción de las características del estudio entre los que todos los entrevistadores tengan en común
subgrupos, para comprobar la consistencia in- el mismo sesgo. En circunstancias especiales,
terna o la variación entre los testigos. Esto pro- tales como las que existen en el Roswell Park
tege contra dos fuentes de error: a) la atribución Memorial Institute, los enfermos admitidos
de una asociación a la enfermedad bajo inves- pueden ser entrevistados antes del diagnós-
tigación, cuando realmente el efecto está re- tico, y por lo tanto antes de que se establezca
lacionado con el diagnóstico por el cual fueron la identidad de los casos y testigos. Este aspecto
escogidos los testigos, y b) el fallo de detectar un requiere una entrevista extensa, de propósitos
efecto porque tanto la enfermedad de los sujetos generales, efectuada rutinariamente en todas
del estudio como la de los testigos están asocia- las admisiones, lo que puede limitar su uso a
das con el factor sospechoso. Esto último está las instituciones de apoyo público, que diag-
582 Parte III: Investigación etiológica
nostican y tratan las enfermedades neoplásicas como el descubrimiento de Wynder (18) de que
u otras entidades de enfermedades especiali- el consumo de alcohol tenía una relación más
zadas. Varias contribuciones epidemiológicas fuerte con el cáncer de laringe extrínseco que
para localizaciones específicas del cáncer se con el de laringe intrínseco, o como el informe
han basado en los datos especiales de control de Billington (44), que mostró que las neoplasias
disponibles en el Roswell Park Memorial Insti- prepilóricas y cardiacas del estómago estaban
tute (9, II, 12, 30, 40-43) los cuales son parti- asociadas con el grupo sanguíneo A y las locali-
cularmente útiles para el cotejo con estudios que zadas en el fondo con el grupo sanguíneo O.
dependen de fuentes más convencionales para La discusión sobre testigos pareados en rela-
evaluar el sesgo del entrevistador y otros aspec- ción con el análisis y el cálculo de los riesgos
tos relacionados. relativos se deja para más adelante. Aquí se debe
Algunos enfermos entrevistados como casos mencionar una consideración sobre los testigos
diagnosticados experimentarán posteriormente pareados que se plantea en la planificación y el
cambios de diagnóstico. Se puede extraer par- desarrollo de un estudio. Obviamente, si el
tido de esto. Si un escrutinio de los datos del riesgo de enfermedad cambia con la edad,
grupo erróneamente diagnosticado revela que puede originar una asociación aparente de la
tenían historiales parecidos a los de la serie de enfermedad con otros factores relacionados con
testigos en lugar de la de casos, como Dolí y Hill la edad. Pueden producirse también otras aso-
descubrieron en su estudio sobre el hábito de ciaciones aparentes con la raza, el sexo, el lugar
fumar y el cáncer pulmonar (21), esto consti- de origen, etc. En la invención de reglas para
tuiría una evidencia contra el sesgo de los entre- la selección de testigos, se deben tener en cuenta
vistadores. los factores que se sabe o se sospecha que están
En las investigaciones sobre una localización relacionados con la aparición de la enfermedad,
de cáncer, la asociación de un factor a menudo si estos son imparciales, y es aconsejable realizar
puede estar limitada a un tipo histológico espe- ensayos más precisos del significado de los fac-
cífico o a una porción bien definida de un órga- tores que se investigan. Una regla prudente es
no. El hallazgo de que el carcinoma pulmonar parear aquellos factores, tales como la edad y el
epidermoide y no diferenciado está relacio- sexo, cuyo efecto puede reconocerse de ante-
nado más íntimamente con el historial de fuma- mano y para los cuales se dispone de fuertes
dor que el adenocarcinoma pulmonar ha sido evidencias de otras fuentes, tales como los datos
ahora bien establecido. El margen de explicacio- de mortalidad y las investigaciones de morbili-
nes del déficit observado de carcinoma epider- dad. No obstante, cuando un factor se parea, se
moide del cuello uterino entre las mujeres judías elimina como una variable independiente del
frente a las demás mujeres de raza blanca está estudio; puede utilizarse solo como un control
muy restringido por la presencia de un número sobre otros factores. Esto sugiere la necesidad
aproximadamente igual en ambos grupos de de una cierta prudencia con respecto a la canti-
adenocarcinoma del cuerpo uterino. Cuando dad de pareamiento deseado. Si el efecto de un
estos detalles diagnósticos más sutiles o su sig- factor sigue siendo dudoso, la estrategia prefe-
nificado no son conocidos por el entrevistador, rible no será parearlo sino controlarlo mediante
habrá que hacer otra comparación del sesgo del análisis estadístico. Aunque el absurdo de tratar
entrevistador. Además, la confirmación por es- de medir el efecto de un factor controlado por
tudios repetidos de una asociación limitada a un pareamiento debiera ser obvio, es asombrosa la
tipo histológico específico o a una localización frecuencia con la cual se debe disuadir a los
determinada dará fe de una interpretación investigadores de intentarlo.
etiológica de la asociación. La confirmación re- Cuando se trata de un pareamiento mínimo,
petida es un elemento esencial. De otra forma, aumenta la importancia de establecer, con pre-
una asociación muy específica puede ser un re- cisión y de antemano, el método por el cual se
flejo del problema de comparación múltiple; si va a seleccionar a los testigos. La regla debe ser
un número suficiente de contrastes se produce rígida e inequívoca, para evitar la creación de
por la fragmentación de una sola serie de datos, efectos por la selección subconsciente y la mani-
es probable que aparezca algún resultado apa- pulación de los testigos. El problema es similar al
rentemente significativo. Por este motivo sería encontrado en las pruebas terapéuticas, en las
deseable reproducir resultados sugestivos tales cuales un protocolo que detalla todas las contin-
Mantel y Haenszel 583
gencias y acciones a tomar de antemano, consti- y testigos deben haberse resuelto afirmativa-
tuye, junto con la asignación aleatoria de casos mente. Teniendo presente esta condición, su-
y testigos, el baluarte principal contra el sesgo. pongamos que se ha realizado un estudio retros-
Para reducir el tiempo y los costos de las en- pectivo controlado, y que el número de los casos
trevistas, hay ventajas en los procedimientos de enfermos, Nlf consiste en A individuos que po-
selección de testigos que permiten que se entre- seen el factor bajo investigación, y en B indivi-
viste en una sola sesión a un caso y al testigo duos libres de tal factor, mientras que el número
correspondiente, sobre todo si implica visitas a de testigos, N2, comprende C individuos con el
diferentes instituciones. En la práctica, esto fa- factor y D individuos sin el factor. Sabiendo que
vorece la selección de testigos de un censo de MX=A + C, M 2 = B + A T=Nl+N2 = M1 + M 2 =
enfermos hospitalizados, antes que de las listas A+B + C+D. ¿Qué evidencia estadística existe
de admisión hospitalaria. El problema con las de la presencia de una asociación?, y ¿cuál es una
admisiones hospitalarias es que no hay ninguna medida apropiada de la fuerza de la asociación?
garantía de que los testigos estarán disponibles Un ensayo estadístico utilizado con frecuencia
en el hospital en el momento en el cual se entre- es la prueba de chi cuadrado sobre la diferencia
vista al caso diagnosticado. Este punto parece entre los casos y los testigos en la proporción de
más importante que el hecho de que los enfer- individuos que poseen el factor bajo investiga-
mos cuyos diagnósticos requieren hospitalizacio- ción. Un chi cuadrado corregido puede calcu-
nes a largo plazo estén sobrerepresentados en larse rutinariamente como
un censo hospitalario corriente (45). Si esto úl-
timo es una cuestión importante puede ser ma- (\AD—BC\—V2 Tf T/NíMlN2M2
nejada en el análisis mediante la subclasificación y ensayarse en la forma normal como un chi cua-
de los testigos por diagnóstico. drado con un grado de libertad 1.
Normalmente habrá poca dificultad en re- Una medida sugerida de la fuerza de la asocia-
conciliar estas consideraciones en una serie ar- ción de la enfermedad con el factor es el riesgo
moniosa de reglas. Las características a parear aparente de la enfermedad para las personas
frecuentemente conducen a un procedimiento con el factor, relativo al riesgo para las personas
para especificar a los testigos. En un estudio sin él. Considérese que una población se clasifica
reciente sobre el cáncer de pulmón entre muje- en las cuatro categorías posibles y en las propor-
res, encontramos que la definición de dos testi- ciones indicadas en el siguiente cuadro:
gos como las mujeres con edades más próximas
por encima y por debajo de la del caso, que se Con el Sin el
encontraban en el mismo servicio hospitalario factor factor Total
y en el mismo día de la entrevista al caso, satis-
facían los requisitos que acabamos de describir Con la enfermedad Px P2 Pi+P2
Sin la enfermedad P3 P4 P» + P*
(27). Las testigos fueron definidas de modo
único, los registros que establecían su identidad
estaban fácilmente disponibles en el servicio de Total ^1+^3 P3 + P4 1
planta, las entrevistas pudieron completarse en
un solo día, y se incluyó una disposición para La proporción de personas con el factor que
equilibrar las edades de los casos y de los testigos. padecen la enfermedad esP1/(Pl + P 3 ) , mientras
Las entrevistas simultáneas pueden representar que la proporción correspondiente de las perso-
algo más que una conveniencia administrativa. nas libres del factor es P 2 /(P 2 + P 4 ). Relativa-
Si la prevalencia del factor asociado experi- mente pues, el riesgo de la enfermedad para las
menta un cambio rápido con el tiempo, el fallo personas con el factor es Pl(P2+P4)/P2(Pl+P3).
de controlar el momento de la entrevista po- En un muestreo, esta cantidad puede estimarse
dría oscurecer o exagerar una determinada tomando una muestra de la población general
asociación. y estimando Pl9 P 2 , P 3 , y P4 de ella, o bien esti-
mando Pil(Pi + P 3 ) y P 2 /CP 2 +^4) por separado
ALGUNOS INSTRUMENTOS ESTADÍSTICOS de las muestras de las personas con, y sin, el
factor.
Para seguir progresando, las cuestiones sobre No obstante, se puede comentar que si el
el carácter representativo de las series de casos riesgo relativo, tal como se ha definido, es igual
584 Parte III: Investigación etiológica
a la unidad, entonces la cantidad PXP4IP2P3 tam- diente entre los grupos de enfermos y de no
bién será igual a la unidad. Además, para las enfermos en la proporción de personas con el
enfermedades de baja incidencia, donde los factor. Por ejemplo, supongamos que merece la
valores de P\ y P 2 son pequeños en compara- pena descubrir una tasa de morbilidad del 20%,
ción con los de P 3 y P 4 , resulta que, como indi- dado que la tasa normal es del 10%. Suponga-
có Cornfield (31), PYP4IP2P3 es también una mos además que el factor asociado con la mayor
aproximación estrecha del riesgo relativo. Este tasa de morbilidad afecta al 20% de la población.
último riesgo relativo aproximado puede esti- La población tendrá entonces la siguiente distri-
marse adecuadamente de las dos aproximacio- bución:
nes descritas al muestreo, o de muestras sacadas
de forma retrospectiva; es decir, de muestras Con el Sin el
factor factor Total
separadas de personas con la enfermedad en
cuestión y de personas libres de ella. En el mé-
Con la enfermedad P , = 4% P , = 8% 12%
todo retrospectivo, las proporciones de las Sin la enfermedad P ! = 16% P 4 = 72% 88%
muestras de personas con y sin el factor propor-
cionan estimaciones de Pl/(Pl+P2) y de P 2 / Total 20% 80% 100%
(PY+P^ de la muestra que padece la enferme-
dad y de PS/(PS+P4) y de P4/(P3 + P4) de la El estudio retrospectivo necesario debería ser
muestra libre de la enfermedad. La estimación lo suficientemente grande para diferenciar entre
de PYP4/P2P3 se obtiene mediante la multiplica- una frecuencia relativa del factor [P1/P1+P2)]
ción y división y división apropiada de estas cua- del 33,3% entre los enfermos y una frecuencia
tro cantidades. relativa [P3/(P3 + P4)] del 18,2% entre las perso-
Cualquiera de los tres métodos de muestreo nas libres de la enfermedad. Los procedimientos
que se utilice, la estimación del riesgo relativo habituales para determinar los tamaños de
aproximado, PiP4/P2P3, se reduce simplemente muestra requeridos para diferenciar entre dos
a AD/BC, en donde A, B, C y D se definen en la proporciones binómicas son aplicables en esta
forma indicada en el primer párrafo de esta situación.
sección. Además, la prueba del chi cuadrado de Mientras que la extensión rigurosa de este
la asociación dada, la cual es esencialmente un procedimiento a las situaciones más complejas
ensayo de si el riesgo relativo es o no la unidad, no es muy simple, el procedimiento puede adap-
es igualmente aplicable a los tres métodos de tarse para asegurar aproximaciones del tamaño
muestreo. necesario al estudio. Por ejemplo, sería posible
En lo que antecede, los dos instrumentos es- empezar estimando el tamaño total de muestra
tadísticos básicos del epidemiólogo para los requerido siguiendo el procedimiento que aca-
estudios retrospectivos, es decir, la prueba del bamos de indicar para diferenciar entre dos pro-
chi cuadrado de significación y la medida de un porciones de muestra, presumiendo que los ca-
riesgo relativo, han sido descritos para una situa- sos y los testigos son homogéneos con respecto
ción relativamente simple, en la cual, en efecto, a factores que no sean el factor bajo investiga-
existe una sola población homogénea. Se pre- ción. Supongamos que de forma global se deter-
sentarán las situaciones más complejas que mina que el estudio debiera incluir a A^x = 200
adiestrarán al epidemiólogo en la práctica real, casos de la enfermedad y a iV2 = 200 testigos,
así como las modificaciones correspondientes en pero que los datos del estudio serán subclasifica-
los procedimientos estadísticos. dos para propósitos de análisis. Ignorando las
Se pueden mencionar aquí otros dos proble- complicaciones matemáticas que resultan de
mas estadísticos. Uno es la determinación del variaciones en los valores de parámetros binómi-
tamaño del estudio retrospectivo a realizar. Esto cos dentro de las subclasificaciones individuales,
depende de la seguridad con que se quiere que podemos interpretar los valores anteriores de
el estudio produzca evidencia concluyente de Ni y N2 como que significan aproximadamente
que el riesgo relativo no es la unidad, cuando que la información total requerida para el estu-
de hecho difiere de la unidad en un grado im- dio es NlN2/(N1+N2) = 100. Entonces el obje-
portante. La aplicación de esta técnica estadís- tivo debería ser asignar valores a iV^ y N2i
tica requiere reinterpretar un riesgo relativo para obtener una puntuación total de 100 en la
superior a la unidad en la diferencia correspon- información acumulada sobre todas las subclasi-
Mantel y Haenszel 585
ficaciones, 2iVliAf2i/(iVli+JV2i), donde NVly N 2 i sido publicadas (46). La prueba del chi cuadrado
representan el número de casos y de testigos en como se ha descrito es esencialmente un ensayo
la subclasificación i enésima. de si los límites de confianza incluyen o no la
Esta formulación de la información total unidad. La extensión de este procedimiento a
requerida destaca algunos aspectos de la pla- casos más complejos es relativamente complica-
nificación de los estudios retrospectivos que se da, y depende principalmente de la medida de
considerarán posteriormente en este artículo. riesgo relativo en cuestión. En ausencia de una
Por ejemplo, si cualquier valor de Nu o de N2\ justificación clara para cualquier medida simple
es cero, ninguna información estará disponible del riesgo relativo global, la carga de cálculos
en esa categoría particular. Una gran parte de la muy complicados de los límites de confianza
ventaja de tener un valor grande de Ni (o 7V2i) en tales casos no parecería estar justificada. En
en cualquier categoría se pierde si el JV2i (o ATH) lugar de esto, opinamos que el énfasis debe
correspondiente es pequeño. Normalmente es dirigirse a la obtención de una medida global
conveniente tener valores de Nu y AT2i com- del riesgo, acoplada con un ensayo total de sig-
parables uno con el otro; para los totales fijados, nificado estadístico.
X#i¡ y X/V2i, la información total de una in-
vestigación tendrá un máximo si el grado de
compatibilidad cruzada es igual en todas las PROCEDIMIENTOS ESTADÍSTICOS PARA
subclasificaciones con una razón caso-testigo EL CONTROL DE LOS FACTORES
constante de XNyJX^i. El mantenimiento de
una razón caso-testigo fijada entre las categorías Un problema importante en cualquier estudio
no necesita excluir la posibilidad de asignar más epidemiológico es el evitar asociaciones espu-
casos y testigos a categorías específicas. Pueden rias. Se ha comentado que cuando el riesgo de
ser deseables números mayores para categorías una enfermedad cambia con la edad, puede re-
de interés crítico para el estudio o para catego- sultar una asociación aparente con otros factores
rías que representan segmentos mayores de la relacionados con la edad. No obstante, existen
población. procedimientos estadísticos apropiados para
La fórmula de información también revela los controlar los factores que se sabe o se sospecha
límites para el ajuste del número relativo de que están relacionados con la aparición de la
casos de la enfermedad y de testigos. Muestra enfermedad. Estos sirven no solamente para eli-
que si el número de testigos (N2) llega a ser minar sesgos de la investigación, sino que tam-
indefinidamente grande, el valor requerido de bién pueden aumentar su precisión.
Ni puede deducirse solo en un factor de 2, como Primero, se pueden mencionar dos procedi-
máximo. Además, esta reducción en el número mientos simples para el control de factores. Uno
de enfermos requeridos puede ser inapropiada es el de restringir la investigación a individuos
si se quieren obtener resultados concluyentes homogéneos con respecto a los factores a contro-
para las subcategorías separadas. lar. En esta situación, los procedimientos esta-
Los requisitos para el tamaño del estudio su- dísticos ya descritos serían apropiados. Por cier-
geridos por la fórmula de información pueden to, el número potencial de individuos disponi-
estar sumamente equivocados si los parámetros bles para tal estudio será muy limitado.
binómicos muestran una variación excesiva en- También existe el método de pareamiento de
tre las subcategorías. Sin embargo, precaucio- casos. Se escoge una muestra de N individuos
nes ordinarias deberían servir para mantener enfermos y se anotan las características de cada
la utilidad de la fórmula. En algunas situaciones uno de ellos con respecto a los factores bajo
puede ser deseable modificar la fórmula de in- control. A continuación se toma una muestra
formación anteriormente indicada para que re- de N individuos sanos, cada uno de los cuales se
fleje la contribución debida a la variación en los parea con respecto a los factores bajo control
parámetros binómicos en cuestión. con uno de los individuos enfermos. Se puede
El segundo procedimiento estadístico impli- demostrar que los procedimientos estadísticos
ca el establecimiento de límites razonables del que van a ser presentados cubren la aproxima-
riesgo relativo cuando este es, de hecho, dife- ción de muestras pareadas como un caso espe-
rente de la unidad. Para el caso homogéneo cial, y se ofrecerá un comentario sobre el análisis
considerado, las fórmulas de tales límites ya han de datos en ese contexto. Aquí se pueden men-
586 Parte III: Investigación etiológica
cionar algunas dificultades del estudio de mues- camente con el propósito de aumentar el grado de
tras pareadas. Una es que cuando se efectúa un compatibilidad cruzada en el análisis.
pareamiento por un número elevado de facto- A continuación se indicará uno de los efectos
res, no se puede mantener ni siquiera la ficción más sutiles que pueden ocurrir en un estudio
de un muestreo aleatorio de los testigos. En cam- retrospectivo, incluso con una cuidadosa planifi-
bio, hay que darse por satisfecho por cada testigo cación. Se puede demostrar, por ejemplo, que
de pareamiento aprovechable obtenido. Otra di- dentro de un cierto intervalo de edad, la edad
ficultad consiste en que el método no se puede media de las personas que padecen de cáncer
aplicar a los factores bajo control, ya que los en ciertas localizaciones será mayor que la edad
enfermos y testigos son idénticos con respecto media de las personas de la población general
a estos factores. A la inversa, los mismos factores que se encuentran en el mismo intervalo de
bajo estudio en muestras pareadas no pueden edad. Esto puede producirse cuando la inciden-
ser controlados estadísticamente; se podrán cia sube rápidamente con la edad, y puede plan-
analizar por separado o en conjunto particula- tear un problema grave con amplios intervalos
res, pero no se podrán utilizar como factores de de edad. Se puede compensar este efecto pa-
control. reando estrechamente los casos y testigos por
Una alternativa al pareamiento de casos es la edad en la selección de muestras, aunque estén
de tomar muestras independientes de casos y clasificados por una amplia categoría de edad
testigos y ajustarías para otros factores en el aná- en el análisis.
lisis. Este método requiere simplemente la clasi- Cuando se clasifica una muestra aleatoria de
ficación de los individuos de acuerdo con los individuos enfermos y libres de enfermedad de
diferentes factores bajo control y bajo estudio acuerdo con varios factores de control, la distri-
deseados, y un análisis de cada subclasificación bución del factor bajo estudio dentro de la cla-
por separado así como un análisis sumario apro- sificación i puede presentarse así:
piado. El éxito de este método dependerá de
un grado razonable de compatibilidad cruzada Con el Sin el
entre las observaciones sobre los enfermos y los factor factor Total
testigos. En un pequeño estudio, pueden ser
Con la enfermedad A¡ B, Nu
necesarios varios recursos para reducir el nú-
Sin la enfermedad C¡ D¡ Nu
mero de subclasificaciones y para aumentar las
posibilidades de compatibilidad cruzada, inclu- Total MVl M 2i Ti
yendo un límite del número de factores según
los cuales se clasifican a los individuos en cual- Dentro de este subgrupo, el riesgo relativo
quier análisis simple y el uso de amplias catego- aproximado asociado con la enfermedad puede
rías para cualquier clasificación particular. Así expresarse como AflJBxCv Se puede comparar
pues, un intervalo de 10 años para la clasifica- el número observado de enfermos que poseen
ción por la edad pudiera permitir un grado ra- el factor, Av con su valor esperado bajo la hipó-
zonable de compatibilidad cruzada, mientras tesis de un riesgo relativo igual a la unidad, E(A^)
que un intervalo de un mes no lo permitiría. = NuMliITi. La discrepancia entre A{ y E(A¡) (que
Es evidente la necesidad de algún grado de también es la discrepancia para cualquier otra
pareamiento intencionado, incluso cuando se celdilla dentro de una tabla de 2 x 2), puede
emplea el método de clasificación. Si la enferme- ensayarse en relación con su varianza, la cual,
dad bajo consideración se produce a edades sujeta a los totales marginales fijos—NUt iV2i,
avanzadas, se obtendrá poca compatibilidad cru- M H , M2—se da por V(A¿=NliN2iM^¡/(Ti—1).
zada si los testigos fueran seleccionados de la El chi cuadrado corregido con un grado de liber-
población general. Esto se remedia seleccionan- tad 1(/Í4¡—E(A{)/— V2)W(A{) se reduce en este
do intencionadamente a testigos de los mismos caso a (/AiDt—BiQ/teTffirí—iyNnNxMtiMn.
grupos de edad anticipados para las personas Esta fórmula para la varianza de Ax se obtiene
que padecen la enfermedad de que se trate, qui- como la varianza de la variable binómica NXPQ
zás incluso pareando uno o más testigos por (P =M1/T,Q=M2/T), multiplicada por un factor
edad con cada enfermo. Este principio puede de corrección de población finita (T—NY)I(T—
extenderse hasta la determinación de la com- 1) = N2/(T—1). La fórmula anterior de chi cua-
patibilidad por varios factores de control, úni- drado, generalmente utilizada, emplea esencial-
Mantel y Haenszel 587
mente un factor de corrección de población fi- más importante que para un grupo pequeño.
nita de N2IT. Un aumento de riesgo para individuos jóvenes
Por lo tanto, entre las dos fórmulas de chi puede ser más importante que para los de más
cuadrado existe la diferencia de un factor de edad y con menos expectativa de vida. Las difi-
(T—1)/T, el cual, aunque trivial para cualquier cultades surgen de las tentativas de ponderar el
ensayo sencillo de significado con un valor pasa- riesgo relativo por medidas de importancia. Una
blemente alto de T, puede llegar a ser impor- de ellas es que la información necesaria sobre
tante en el ensayo de significado global. Con la importancia—en términos del tamaño de las
esta última fórmula, que acabamos de presentar, poblaciones afectadas o en términos del nivel
chi cuadrado se calcula como la razón del cua- absoluto de las tasas de prevalencia en los sub-
drado de una desviación de su valor esperado grupos—generalmente no está contenida den-
a su varianza. tro del alcance de la investigación. También
Llegado a este punto, el ajuste se resuelve por aparece un problema de definición de los térmi-
los factores bajo control para las subclasificacio- nos precisos de la comparación ponderada. ¿Se
nes separadas resultantes. Queda todavía el pro- quieren ajustar los riesgos de la enfermedad
blema de las medidas globales del riesgo relativo entre las personas que poseen el factor con la
y del significado estadístico. Un ensayo de signi- distribución de la población sin el factor, o vice-
ficación global razonable que tiene poder para versa, o bien ajustar los riesgos de las pobla-
hipótesis alternativas, cuando hay una asocia- ciones con el factor y sin él con una población
ción consecuente en la misma dirección sobre estándar combinada? Estos procedimientos, y
las diferentes subclasificaciones entre la enfer- los diferentes términos de las comparaciones
medad y un factor de estudio, se obtiene relacio- que estos imponen, podrían producir diferentes
nando la suma de la discrepancia entre el valor respuestas. Si solo una pequeña proporción de
observado y el valor esperado con su varianza. la población con el factor estuviera en una sub-
El chi cuadrado corregido con un grado de liber- categoría en un alto riesgo relativo, mientras
tad 1 es entonces (|E4—ZE(A{)\—VfcVE V{A), en que la mayor parte de la población sin el factor
donde E(A$ y V(A\) se definen según lo anterior. se encontrara en esta misma subcategoría, y en
La especificación de una estimación sumaria las otras categorías el riesgo relativo asociado
del riesgo relativo asociado con un factor no se con el factor fuera inferior a la unidad, entonces
resuelve con tanta facilidad como la de un en- el factor parecería ejercer una influencia bene-
sayo de significado global, e implica una consi- ficiosa bajo una serie de ponderaciones, pero
deración de aproximaciones alternativas a un tendría un efecto perjudicial bajo la otra.
promedio ponderado de los riesgos relativos Los casos publicados de riesgos relativos su-
aproximados para cada subclasificación (A-fiJ marios no se encuentran claramente en ninguna
Bfii). Si se pudiera presuponer que el mayor de las dos categorías—ponderación por preci-
riesgo relativo asociado con un factor fuera sión o ponderación por importancia. Siguen una
constante en todas las subclasificaciones, el pro- aproximación generalmente empleada en el
blema de estimación se reduciría a la pondera- proceso de ajustar por edad las tasas de morta-
ción de las diferentes estimaciones de las subcla- lidad. Puesto que el riesgo relativo para una
sificaciones de acuerdo con sus precisiones res- tabla simple de 2 x 2 puede obtenerse de la
pectivas. El procedimiento iterativo complejo de incidencia del factor entre los individuos enfer-
máxima verosimilitud, necesario para obtener mos y sanos, el problema parecería traducible
tal estimación ponderada, parecería injustifica- en términos de obtener cifras de incidencia glo-
do, puesto que se puede rechazar como general- bal y ajustada por categoría. Se pueden utilizar
mente insostenible la presunción de un riesgo métodos directos o indirectos, empleando como
relativo constante. una norma de referencia la distribución de la
Otro criterio posible para obtener una estima- frecuencia o las tasas que corresponden a la
ción sumaria del riesgo relativo implicaría la muestra de enfermos, de testigos, o de los en-
ponderación de los riesgos por cada subclasifica- fermos y testigos combinados.
ción según su "importancia". Un incremento en Mientras que tales procedimientos de ajuste
dos veces de un riesgo grande es más importante proporcionan la ponderación por importancia
que el mismo incremento de un riesgo pequeño. en su aplicación habitual a las tasas de mortali-
Un aumento de riesgo para un grupo grande es dad, este no es el caso en la situación de riesgo
588 Parte III: Investigación etiológica
café). Las cifras correspondientes, con R, como dro 1. Los cómputos derivados adicionales, ne-
medida de riesgo relativo, fueron de 9,7 y de 9,9. cesarios para este propósito, aparecen en las co-
Los procedimientos de cómputo de R y R ¡ se lumnas 15 a 18. Todas estas estimaciones están
presentan en el Cuadro 1, en base a datos que basadas en un método directo de ajuste por ca-
comparan los historiales de fumadora de muje- tegoría, es decir, el uso de una distribución es-
res en que se diagnosticó carcinoma pulmonar tándar a la cual se ajustan tanto la distribución
epidermoide e indiferenciado con los de muje- de casos como la de testigos. Si la distribución
res testigos. Por motivo de simplicidad de pre- de los casos enfermos se toma como la distribu-
sentación, se consideran solo dos niveles: el de ción estándar a la cual se ajustan los testigos, el
las no fumadoras y el de las que fumaban diaria- estimado llega a ser:
mente más de un paquete de cigarrillos. Se co-
mentará posteriormente una extensión de los
procedimientos de ensayo de significado en el
caso de los factores de estudio con más de dos
niveles. Los factores de control son la edad y la Es x
ocupación. Los datos básicos se encuentran en
las 9 primeras columnas. Las columnas 10 y 11
4 t)
contienen los cálculos derivados requeridos para
R. Las columnas 12 y 13 se utilizan en el cómputo El estimador R2 fue utilizado por Wynder et
de i?! y para la estimación de la varianza de la al (16) en un estudio sobre la asociación del
columna 14 (esta última se requiere para la cáncer de cuello uterino entre las mujeres con
prueba del chi cuadrado). Se necesitarían solo el estado de circuncisión de sus compañeros de
las columnas 1 a 10, la 12, y la 14 para calcular relaciones sexuales. El mérito de emplear la dis-
el chi cuadrado, R y Rl. La columna 13 no es tribución de casos de cáncer cervical como están-
esencial para el cómputo de E(D), pero simpli- dar radica, según cabe presumir, en el hecho
fica el cálculo de V(A), y además proporciona de que al menos esta distribución estará bien
una comprobación de E(A). La columna 11 sirve definida por el estudio.
de comprobación de la 10 y la 12. Al pie del Si la distribución de los casos testigos se toma
Cuadro 1 se describe un sistema de comproba- como estándar, el estimador es:
ciones y cómputos. No todos los cálculos mostra-
dos serían normalmente necesarios para la rea-
lización de un análisis.
El valor de chi cuadrado corregido de 30,66
/t3 = —
(grado 1 de libertad) indicaría una asociación
muy significativa entre el carcinoma pulmonar
epidermoide e indiferenciado y el hábito de fu-
mar cigarrillos entre las mujeres, después del
ajuste por posibles efectos asociados con la edad Si se toma como estándar la distribución com-
u ocupación. El valor de R sugiere que el riesgo binada, el estimador es:
de estos cánceres es 10,7 veces mayor para las
mujeres que actualmente fumaban más de 1 pa-
quete diario que para las mujeres que jamás
habían fumado. El valor de Rlt 7,05, es casi
idéntico con el riesgo relativo bruto, 7,10, el cual
resulta de reunir los datos sin prestar atención
a los factores de control. La diferencia del valor
" i* *£)'(« *$
de Ri aplicado (27), 6,3, resulta de la exclusión
en el ejemplo ilustrativo, de los datos sobre las Si cualquier valor de Nu o iV2¡ fuera igual a
mujeres que actualmente fumaban 1 paquete al cero, el estimador R4 no estaría definido. R2 no
día o menos y sobre las que fumaban ocasional- está definido para cualquier valor cero de JV2¡,
mente o que habían dejado de fumar. y Rs no se define para ningún valor cero de Nu.
El cálculo de otras tres estimaciones sumarias En estos casos sería necesario excluir las catego-
de riesgo relativo también se describe en el Cua- rías de frecuencia cero para definir los estima-
Cuadro 1. Cómputos ilustrativos de chi cuadrado y de medidas sumarias de riesgo relativo (R, Ri9 R2, R$, y R4) relac
carcinoma pulmonar epidermoide e indiferenciado entre las mujeres con historial de fumado
Carcinoma pulmonar
epidermoide e
indiferenciado Testigos Casos y testigos Cómputos
madoras
madoras
madoras
aquete
aquete
aquete
illos
illos
illos
AD BC E(A) E(D) V(
de
de
de
o-.o fc «5 13 Q.
3, 13 CL.O £ T T
.22 gbo aO 13
7 iS bo
Tot
Tot
O
Tot
O (2)(4) (6)(8) (12)
A T3 'ü A *T3 ' u A ^5 -u (1X5) (3)(7)
Z Z Z
(9) (9) (9) (9) (9)-
A B N, C D N2 M, M2 T
Grupo (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (1
A m a s de m e n o s de 45 a ñ o s 0 2 2 0 7 7 0 9 9 0 0 0 7.000 0
casa: 45-54 2 5 7 1 24 25 3 29 32 1.500 0.156 0.656 22.656 0.4
55-64 3 6 9 0 49 49 3 55 58 2.534 0 0.466 46.466 0.3
65 años y m á s 0 11 11 0 42 42 0 53 53 0 0 0 42.000 0
Total 18 46 64 13 236 249 31 282 313 12.825 1.201 6.375 224.375 4.0
Comprobaciones: Discrepancia total, Y, = LA - LE(A) = E(1) - 2(12) = 11.625 Chi cuadrado: X = (discrepancia| - 0.5)2/L
2
dores. El estimador i?¡ retiene estas categorías dos conectados a los totales marginales A, B, C
a expensas de un mayor sesgo hacia la unidad. y D son los mismos que los de la primera presen-
El estimador R da una ponderación cero a estas tación esquemática.
categorías, ya que no contienen ninguna infor-
mación sobre el riesgo relativo. La prueba de Individuos enfermos
significado del chi cuadrado no concede nin-
guna ponderación a estas categorías. Con el Sin el
Individuos sanos factor factor Total
Mientras que R4 es claramente una estimación
ajustada directa de riesgo relativo, empleando
Con el factor F G C
la distribución combinada como estándar, R2 y Sin el factor H J D
R$ pueden ser considerados de modo alterna-
tivo como estimaciones ajustadas directas o indi- Total A B N
rectas. Las mismas estimaciones resultarán si se
hace un ajuste directo utilizando la distribución En ausencia de una asociación entre la enfer-
de los casos como estándar, o si se hace un ajuste medad y el factor, esperamos que el mismo nú-
indirecto utilizando las tasas de incidencia del mero de individuos con el factor aparezca entre
factor entre los testigos como tasas estándar. los enfermos y entre los sanos; es decir, espera-
En el ejemplo utilizado se puede observar que mos que A( = F+H) sea igual a C( = F+G). Esto
los valores de R2, R3, y R4 (7,14, 8,12 y 7,91 puede ocurrir solo cuando G — Hy y el ensayo
respectivamente) eran aproximadamente com- estadístico es simplemente si G difiere o no de
parables con Rx, y que todos eran inferiores a R. modo significativo del 50% de G + H, G se ensaya
El ejemplo se seleccionó porque todos los valores como una variable binómica con parámetros 1/2,
de Nu y N2i no eran cero, de forma que todos G + H representa el número de los casos. Por lo
los valores de R2, R3, y R4 estaban definidos. tanto, G tiene un valor esperado de l/2(G + H),
Las estimaciones de riesgo relativo global son una varianza de l/4(G + H) y el chi cuadrado
promedios y como promedios pueden ocultar corregido con un grado 1 de libertad puede
una variación considerable en las magnitudes demostrarse fácilmente que se reduce a (\G—
del riesgo relativo entre los subgrupos. Normal- H\—lf/(G+H).
mente, los datos sobre la subcategoría indivi- Tratando los datos como consistentes en N
dual deberían examinarse, prestando atención clasificaciones cada uno, conN { i = N2i= l,Tl = 2,
especial a los riesgos relativos basados en mues- y aplicando los procedimientos anteriormente
tras de tamaño razonablemente grande. Esto descritos, obtendremos el mismo valor de chi
suministrará una protección contra las deficien- cuadrado. Para F de las N clasificaciones, A¡ = 1,
cias potenciales de cualquier fórmula particular M l i = 2, M 2i = 0, £(A¡)=1, V(A¿ = 0; para G
de riesgo relativo sumario que se emplee. La clasificaciones, Aj = 0, Mu = M2l= 1, E(A{)= 1/2,
prueba de significado del chi cuadrado global V(Ai)=l/4; para H clasificaciones, A ¡ = 1 ,
seguirá siendo de todas formas apropiada para M l i = M 2 i = l , £(A¡)=l/2, V(Ai)=l/4; y p a r a /
detectar cualquier tendencia general fuerte a clasificaciones, A¡ = 0, Mu = 0, M 2i = 2, £(A¡) = 0,
que el riesgo de la enfermedad esté asociado V(A¿ = 0. Entonces, 2 A — F + / / , %E(A¿ = F + 1/2
con la presencia o ausencia del factor de ensayo. (G + H), XV(A¿=\I4(G + H), y se observará de
nuevo que el corregido chi cuadrado resultante
es (|G—H\—lf/(G + H).
EL ESTUDIO DE MUESTRAS PAREADAS Es interesante observar que la fórmula suma-
ria de chi cuadrado es apropiada en el caso de
El estudio de muestras pareadas descrito an- muestras pareadas, aunque las frecuencias de
teriormente puede considerarse como un caso cada una de las subclasificaciones separadas sean
especial del procedimiento de clasificación, con pequeñas. Su idoneidad, a pesar de las bajas
un número de clasificaciones igual al número frecuencias, se debe a que es un ensayo sobre
de parejas de individuos. El estado de las parejas una adición de variables aleatorias, A¡, y por lo
de individuos enfermos y sanos clasificados con tanto tiende a aproximarse rápidamente a la
respecto a la presencia o ausencia del factor sos- normalidad, haciendo válida la prueba del chi
pechoso en cada individuo se representará por cuadrado, aunque los A¡ no estén normalmente
F, G, H oj en el siguiente cuadro. Los significa- distribuidos. Esta característica de la fórmula de
592 Parte III: Investigación etiológica
chi cuadrado es válida en la clasificación general garrillos. La inclusión de datos sobre las que
así como en la situación de muestras pareadas. fumaban diariamente un paquete o menos, que
Solo una falta considerable de compatibilidad mostraría resultados intermedios entre las otras
cruzada en el caso general tendería a hacer in- clases, hubiera aportado poco, si es que hubiera
válida la prueba del chi cuadrado. Por cierto, tenido alguna aportación, al significado esta-
también es esencial que haya alguna variación dístico de los resultados, y pudiera incluso re-
apreciable en la presencia o ausencia del factor ducirlo, si se hiciera un ensayo global de las
bajo estudio. diferencias entre las tres clases de fumadora.
Se debe observar que en el estudio de mues- No obstante, la observación de que la clase in-
tras pareadas con Tx = 2 para cada una de las N termedia de fumadora muestra, de hecho, un
parejas de individuos, la varianzas de los Ax hu- riesgo relativo intermedio, contribuye a un pa-
bieran sido subestimadas por un factor de 2, trón ordenado y aumenta nuestra confianza
si T—1 hubiera sido sustituido por T en las fór- en las consecuencias sugeridas por los datos de
mulas de varianza. La fórmula normal de chi las otras dos clases.
cuadrado sí efectúa esta sustitución, pero ge- Para dos niveles particulares cualesquiera
neralmente tiene poca consecuencia si T tiene del factor de ensayo, el riesgo relativo de uno
una magnitud razonable. Las fórmulas de riesgo sobre el otro puede calcularse utilizando sola-
relativo en el estudio de muestras pareadas se mente los datos que pertenecen a esos dos ni-
reducen simplemente a las siguientes: R = HIG, veles, o utilizando los resultados de todos los
R! = R2 = Rs = R4 = ADIBC. niveles de ensayo. En las fórmulas anterior-
mente dadas de R, Rlf R2, #3, R4, la diferencia
entre los dos procedimientos de cálculo es sim-
plemente la de ajustar los valores de Nu, JV2i>
FACTORES DE ESTUDIO CON MAS DE y T^Nn+N^i en términos del número de ca-
DOS NIVELES sos y de testigos que ocurre solo en los dos ni-
veles del factor de estudio, o de definirlos en
La discusión anterior sobre el análisis de da- términos del número total de casos y testigos en
tos retrospectivos ha tenido en términos del fac- el estudio completo. Cuando se utiliza el total
tor de ensayo bajo estudio solo dos valores. Este de casos y testigos para definir Nu, N2i, y Tv
contexto ha bastado para el comentario de las se puede demostrar que para Rlf R2, Rs, R4 los
ideas y cuestiones estadísticas fundamentales. diferentes riesgos relativos estarán de acuerdo
En la práctica, el factor bajo estudio tendrá con internamente. Si el riesgo relativo para el pri-
frecuencia más de dos, y tal vez muchas, varia- mer nivel es dos veces mayor que para el se-
bles. Cuando el número de valores del factor gundo nivel, el cual, a su vez, es dos veces mayor
bajo estudio es alto, el agrupamiento puede re- que para el tercer nivel, entonces el riesgo rela-
ducirlos a proporciones manejables. tivo para el primer nivel será cuatro veces mayor
La necesidad de considerar solo un número que para el tercer nivel. Estas relaciones exactas
limitado de clases para el factor de estudio pro- no son válidas para R como un estimador de
cede del hecho de que, cuando se anticipa una riesgo relativo, y para asegurar esta caracterís-
asociación, la mayor parte de la información tica se necesitaría una extensión algo sofisticada
significativa sobre tal asociación se obtendrá de de la fórmula de R.
los resultados de los valores más extremos del El problema de obtener un chi cuadrado su-
factor de estudio. Mientras que sea eficaz con- mario cuando el factor de estudio tiene más
centrar la atención en las clases del factor de de dos niveles se complica porque las desviacio-
ensayo que se esperan que muestren las máxi- nes del valor esperado en los diferentes niveles
mas diferencias en asociación con la enferme- del factor de estudio están interrelacionadas.
dad, también es provechoso considerar valores Cuando existen solo dos niveles, las dos desvia-
intermedios para el factor de ensayo, con objeto ciones tendrán una perfecta correlación negati-
de buscar evidencias de un patrón consecuente va, y solamente hace falta dirigir la atención
de asociación. Por ejemplo, en el Cuadro 1 se hacia una de las desviaciones. Independiente-
ilustró una diferencia muy significativa entre las mente del número de niveles, en un solo nivel
no fumadoras y las mujeres que actualmente cualquiera la desviación del valor esperado entre
fumaban diariamente más de un paquete de ci- los enfermos será igual, pero de signo contrario,
Mantel y Haenszel 593
a la desviación del valor esperado entre los tes- esperado en cada uno de los niveles de tasa de
tigos, de modo que la atención puede limitarse fumadora. Los chi cuadrados en la línea (5)
a las desviaciones del valor entre los enfermos. están corregidos por continuidad. Están rela-
El problema puede expresarse como el de cionados con la diferencia entre el nivel par-
reducir una serie de desviaciones correlaciona- ticular al cual se aplican y los otros dos niveles
das con un chi cuadrado sumario. El Cuadro 2 combinados. De acuerdo con el procedimiento
aplica este proceso de obtener un chi cuadrado normal de no efectuar correcciones por conti-
sumario al estudio de la asociación de carcinoma nuidad cuando los chi cuadrados bajo conside-
pulmonar epidermoide e indiferenciado entre ración tienen un grado de libertad diferente de
las mujeres con la tasa máxima de consumo de 1, la línea (6) muestra los chi cuadrados no co-
cigarrillos, clasificada en tres niveles, después rregidos.
de ajustaría por edad y ocupación. El procedimiento de cómputo del Cuadro 2
Las expresiones generales para los valores es- aprovecha el hecho de que, ya que la suma de
perados y las varianzas del número de casos en las desviaciones del valor esperado es cero, la
un nivel particular del factor de ensayo se pre- varianza de la tercera desviación debe ser igual
sentan en la parte inferior derecha del Cuadro a la suma de las otras dos varianzas más dos
2. También se muestra la expresión para la co- veces la covarianza de las primeras dos desvia-
varianza entre el número de casos en dos niveles ciones. La covarianza de las primeras dos des-
diferentes del factor de ensayo. Ya que el total viaciones se obtiene fácilmente de la manera
de todas las desviaciones es cero, generalmente explicada, y se utiliza para calcular el chi cua-
se necesitarían las varianzas del número de casos drado sumario. El chi cuadrado sumario se ob-
en todos los niveles excepto uno, y las cova- tiene como la suma de cuadrados de dos desvíos
rianzas entre ellos. El número de términos de ortogonales, con cada cuadrado ajustado por su
covarianza subirá marcadamente a medida que propia varianza. El primer desvío cuadrado es
aumenta el número de niveles de ensayo. Con simplemente el chi cuadrado sin corregir en el
tres niveles de ensayo, hay dos términos de va- primer nivel de la línea (6)—la varianza del des-
rianza y uno de covarianza, mientras que con vío que permanece como calculado inicialmente.
10 niveles de ensayo, habría nueve términos de El segundo desvío es la desviación en el segundo
interés de varianza y 36 de covarianza. nivel ajustada por su correlación con la primera
En el caso general, el peso del cómputo po- desviación [ajustada Y2 = Y2—b^Yf, b 2 i = cova-
dría ser oneroso. Después de todo el cómputo rianza (Y]Y 2 )/varianza YY)]. La varianza del se-
necesario de las desviaciones, sus varianzas y gundo desvío ajustado es el valor inicial redu-
covarianzas, quedaría todavía el problema de cido por la porción de la variación justificada
convertir estas, probablemente mediante méto- por la primera desviación [Var, (Y2 ajustado) =
dos matriciales, en un chi cuadrado sumario. Ya varianza Y 2 —covarianza 2 (Y 1 Y 2 )/varianza Y ^ ] .
que el problema retrospectivo normalmente im- En el caso presente, el chi cuadrado sumario
plicaría solo un número limitado de niveles del con 2 grados de libertad es de 28,43 [línea (11)].
factor de ensayo, se describirán los procedimien- Cabe presumir que este está cercano al chi cua-
tos precisos únicamente para la situación de tres drado con 1 grado de libertad que se hubiera
niveles, y se presentarán los procedimientos obtenido comparando solo las dos clases de fu-
aproximados para el caso general. madora más extremas. Si se examinan los chi
El procedimiento exacto de cálculo para el cuadrados individuales sin corregir [línea (6)],
caso de tres niveles se detalla en el Cuadro 2. su total se ve que es de 45,55 siendo la cifra
Las líneas (1), (2) y (4) muestran el total de fre- individual máxima de 23,42. Será lógicamente
cuencias y varianzas observadas y esperadas del cierto que el valor de chi cuadrado sumario se encon-
número de casos (y testigos) en cada uno de los trará entre el mayor de los tres chi cuadrados y su
tres niveles de la tasa de fumadora, después de total. En casi cualquier nivel razonable de probabili-
ajustaría por edad y ocupación. Estos son los dad, estos límites serían suficientes para establecer el
totales sumarios sobre cada subclasificación ob- significado estadístico sin otros cálculos. En otro ar-
tenidos aplicando las fórmulas que aparecen en tículo nuestro sobre el mismo tema (27), esta
el Cuadro 2. regla era suficiente en casi todos los casos para
Las líneas (5) y (6) dan los chi cuadrados que separar los resultados significativos de los insig-
corresponden a la desviación total del valor nificantes.
Cuadro 2. Cómputo ilustrativo de chi cuadrado sumario, cuando hay 3 niveles del factor de estudio. Los datos se refi
pulmonar epidermoide e indiferenciado entre las mujeres con historial de fumadora.
COMENTARIOS A LAS EXTENSIONES CON cómputo para conseguir esto pueden crearse
MAS DE TRES FACTORES con facilidad.
Ambos procedimientos de chi cuadrado apro-
ximado que acabamos de presentar, y que pue-
Se pueden sugerir dos procedimientos para den tener mérito cuando más de tres grupos se
obtener chi cuadrados sumarios, cuando hay un comparan simultáneamente, deberían, en teoría,
alto número de niveles para los factores de en- producir combinaciones lineales de chi cuadra-
sayo, sin la carga de cómputo que implicaría el dos independientes. Aunque no es probable que
método exacto. Ambos métodos calculan el chi un ensayo de los chi cuadrados obtenidos, efec-
cuadrado sumario aproximado como una suma tuado como si fueran exactos, sea demasiado
de cuadrados de desvíos estandarizados ortogo- impropio, pudiera ser más correcto obtener un
nales aproximados. número modificado de grados de libertad, de
En el primer método, se computa un chi cua- acuerdo con lo sugerido por Satterthwaite (47)
drado sin corregir con 1 grado de libertad para para los problemas que implican tales combina-
la diferencia del primer nivel de todos los demás ciones lineales. Lo que podría ser el número
niveles combinados (el mismo paso inicial como modificado de grados de libertad es algo que
en el ejemplo del caso de tres niveles). Recha- nosotros no hemos investigado, y puede resultar
zando los datos del primer nivel, se calcula un tan fácil de aplicar el procedimiento de chi cua-
segundo chi cuadrado para la diferencia entre drado exacto, indicado posteriormente, como
el segundo nivel de factor de ensayo y los demás determinar los grados de libertad apropiados
niveles combinados. Esto se hace de modo suce- para el chi cuadrado aproximado.
sivo hasta incluir los últimos dos niveles restan- Es interesante que un trabajo algo similar para
tes. Entonces, el chi cuadrado sumario aproxi- obtener un chi cuadrado sumario apropiado
mado es la suma de los chi cuadrados separados, aparece en los problemas de orden de naci-
siendo el número de grados de libertad uno miento descritos por Halperin (48). Allí fue ne-
menos que el número de niveles de ensayo. cesario comparar una serie de observaciones to-
Se obtendrían desvíos estandarizados ortogo- tales (sobre los tamaños de las familias) con una
nales exactos si, en el análisis sumario, a medida serie de valores esperados totales, uno por cada
que se evaluó cada desviación total sucesiva del orden de nacimiento. Halperin describió un
valor esperado, se ajustó por su regresión múl- procedimiento de inversión matricial para redu-
tiple sobre las desviaciones precedentes, y des- cir la serie de desviaciones correlacionadas en
pués se estandarizó por la varianza ajustada. Por un chi cuadrado sumario. En ese problema, se
cierto, esto ha dejado de ser un procedimiento puede demostrar que todos los coeficientes de
aproximado simplificado. No obstante, se puede regresión son iguales en la regresión múltiple
demostrar que para una sola clasificación, en la de la desviación en un orden de nacimiento par-
regresión múltiple de cualquier desviación del ticular sobre la serie de desviaciones en todos
valor esperado en cualquier subserie de desvia- los órdenes de nacimiento sucesivos. Por lo tan-
ciones, los coeficientes de regresión serán todos to, el segundo método aproximado, anterior-
iguales; la regresión múltiple sobre la serie de mente descrito para el problema presente, po-
desviaciones será la misma que la regresión sim- dría utilizarse exactamente para el problema del
ple sobre su suma. La igualdad de los coeficien- orden de nacimiento, lo que permitiría un cóm-
tes de regresión, aunque es exactamente cierta puto simplificado de chi cuadrado. El procedi-
en lo que se refiere a las desviaciones en las sub- miento indicado por Halperin tiene la ventaja
clasificaciones por separado, valdrá solamente de las generalidades y podría aplicarse al pro-
de modo aproximado para las desviaciones tota- blema corriente y a los problemas relacionados
les del valor esperado (valdría exactamente si si se obtuvieran todas las varianzas y covarianzas
los números de individuos observados de nivel necesarias y se invirtiera la matriz resultante.
en nivel en cada subclasificación fueran iguales).
Sin embargo, este resultado sugiere que se ob-
tendrían desvíos ortogonales aproximados si, en Referencias
la evaluación de cada desviación total sucesiva,
(1) Snow, J. On the mode of communication of
esta se ajustó por el total acumulativo de desvia- cholera. En: Snow on cholera. New York, N.Y., The
ciones ya evaluadas. Los procedimientos de Commonwealth Fund, 1936, pp. 1-139.
596 Parte III: Investigación etiológica
(2) Holmes, O. W. The contagiousness of puerperal (23) Sadowsky, D. A., A. G. Gilliam y J. Cornfield.
fever. En: Medical Classics. Vol. 1. Baltimore, Md., The statistical association between smoking and carci-
Williams and Wilkings Co., 1936, pp. 211-243. noma of the lung. / Nat Cáncer Inst 13:1237-1258,
(3) Stern, R. Nota sulle ricerche del dottore Tan- 1953.
chon intorno la frequenza del cancro. Annali Universali (24) Watson, W. L. y A. J. Conté. Lung cáncer and
di Medicina 110:484-503, 1844. smoking. AmJ Surg 89:447-456, 1955.
(4) Stocks, P., y J. M. Campbell. Lung cáncer death (25) Wynder, E. L. y E. A. Graham. Tobacco smo-
rates among non-smokers and pipe and cigarette king as possible etiologic factor in bronchiogenic car-
smokers. Br MedJ 2:923-929, 1955. cinoma. JAMA 143:3 29-336, 1950.
(5) Wynder, E. L. y J. Cornfield. Cáncer of the lung (26) Wynder, E. L., I. J. Bross, J. Cornfield y W.
in physicians. N EnglJ Med 248:441-444, 1953. E. O'Donnell. Lung cáncer in women. N EnglJ Med
(6) Lane-Claypon, J. E. A further report on cáncer 255:1111-1121, 1956.
of the breast, with special reference to its associated (27) Haenszel, W., M. B. Shimkin y N. Mantel. A
antecedent conditions. Rep Public Health and M Subj retrospective study of lung cáncer in women. J Nat
No. 32, 1926, pp. 1-189. Cáncer Inst 21:825-842, 1958.
(7) Clemmensen, J., K. Lockwood y A. Nielsen. (28) Aird, I., H. H. Bentall y J.A.F. Roberts. A re-
Smoking habits of patients with papilloma of urinary lationship between cáncer of stomach and the ABO
bladder. Danish Med Bull 5:123-128, 1958. blood groups. Br Med J 1:799-801, 1953.
(8) Denoix, P. R. y D. Schwartz. Tobacco and cáncer (29) Buckwalter, J. A., C. B. Wohlwend, D. C. Col-
of the bladder. (Bulletin de L'Association francaise ter, R. T. Tidrick y L. A. Knowler. The association
pour l'étude du Cáncer.) Cáncer 43:387-393, 1956. of the ABO blood groups to gastric carcinoma. Surg
(9) Lilienfeld, A. M., M. L. Levin y G. E. Moore. Gynecol Obst 104:176-179, 1957.
The association of smoking with cáncer of the urinary (30) Kraus, A. S., M. L. Levin y P. R. Gerhardt. A
bladder in humans. AMA Arch Int Med 1956. study of occupational association with gastric cáncer.
(10) Mustacchi, P. y M. B. Schimkin. Cáncer of the AmJ Public Health 47:961-970, 1957.
bladder and infestation with Schütosoma hematobium. (31) Cornfield,J. A method ofestimatingcompara-
J Nat Cáncer Inst 20:825-842, 1958. tive rates from clinical data. Applications to cáncer of
(11) Lilienfeld, A. M. The relationship of cáncer the lung, breast, and cervix. J Nat Cáncer Inst 11.1269-
of the female breast to artificial menopause and ma- 1275, 1951.
rital status. Cáncer 9:927-934, 1956. (32) Dorn, H. F. Some applications of biometry in
(12) Lilienfeld, A. M. y M. L. Levin. Some factors the collection and evaluation of medical data. J Chron
involved in the incidence of breast cáncer. En: Proc, Dis 1:638-664, 1955.
Third National Cáncer Conference. Filadelfia, Pa., (33) Neyman, J. Statistics—servants of all sciences.
J. B. Lippincott Co., 1957, pp. 105-112. Science 122:3166, 1955.
(13) Segi, M., I. Fukushima, S. Fujisaku, M. Kuriha- (34) Berkson, J. Limitations of the application of
ra, S. Saito, K. Asano y M. Kamoi. An epidemiological fourfold table analysis to hospital data. Biometrics Bull
study of cáncer in Japan. Gann Supp 48, 1957. 2:47-53, 1946.
(14) Dunham, L. J., L. B. Thomas, J. H. Edgcomb (35) White, C. Sampling in medical research. Br
y H. L. Stewart. Some environmental factors and the MedJ 2:1284-1288, 1953.
development of uterine cancers in Israel and New (36) Greenwood, M. y G. U. Yule. On the determi-
York City. A publicarse en Acta Union Internat contra nation of size of family and of the distribution of
cancrum. characters in order of birth from samples taken
(15) Stocks, P. Cáncer of the uterine cervix and through members of the sibships. Roy Stat Soc 77:179-
social conditions. BritJ Cáncer 9:487-494, 1955. 197, 1914.
(16) Wynder, E. L., J. Cornfield, P. D. Schroff y (37) Hanszel, W. Variation in incidence of and mor-
K. R. Doraiswami. A study of environmental factors tality from stomach cáncer with particular reference
in carcinoma of the cervix. AmJ Obst Gynecol 68.1016- to the United States. J Nat Cáncer Inst 21:213-262,
1052, 1954. 1958.
(17) Mills, C. A. y M. M. Porter. Tobacco smoking (38) Videbaek, A. y J. Mosbech. The aetiology of
habits and cáncer of the mouth and respiratory sys- gastric carcinoma elucidated by a study of 302 pedi-
tem. Cáncer Res 10:539-542, 1950. gree. Acta Med Scandinavl49:\37-lb9, 1954.
(18) Wynder, E. L., I. J. Bross y E. Day. A study (39) Whelpton, P. K. y R. Freedman. A study of
of environmental factors in cáncer of the larynx. Cán- the growth of American families. AmJ Sociol 61:595-
cer 9:86-110, 1956. 601, 1956.
(19) Manning, M. D. y B. E. Carroll. Some epide- (40) Levin, M. L., H. Goldstein y P. R. Gerhardt.
miological aspects of leukemia in children./Nat Cáncer Cáncer and tobáceo smoking. JAMA 143:336-338,
Inst 19:1087-1094, 1957. 1950.
(20) Breslow, Le., L. Hoaglin, G. Rasmussen y (41) Levin, M. L., A. S. Kraus, I. D. Goldberg y
H. K. Abrams. Occupations and cigarette smoking as P. R. Gerhardt. Problems in the study of occupation
factors in lung cáncer. AmJ Public Health 44:171-181, and smoking in relation to lung cáncer. Cáncer 8:932-
1954. 936, 1955.
(21) Dolí, R. y A. B. Hill. A study of the aetiology (42) Lilienfeld, A. M. Possible existence of predis-
of carcinoma of the lung. J BrM^/2:1271-1286,1952. posing factors in the etiology of selected cancers of
(22) Levin, M. L. Etiology of lung cáncer; present nonsexual sites in females. A preliminary inquiry.
status, y M^á 54:769-777, 1954. Cáncer 9:111-122, 1956.
Mantel y Haenszel 597
(43) Winkelstein, W., Jr., M. A. Stenchever y A. M. International de Statistique, 30éme Session. Estocol-
Lilienfeld. Occurrence of pregnancy, abortion and ar- mo, 1957.
tificial menopause among women with coronary ar- (46) Cornfield, J. A statistical arising from retro-
tery disease: a preliminary study. J Chron Dis 7:273- spective studies. Proc Third Berkeley Symposium on
286, 1958. Mathematical Statistics and Probability 4: 135-148,
(44) Billington, B. P. Gastric cáncer—relationships 1956.
between ABO blood-groups, site, and epidemiology. (47) Satterthwaite, F. E. Synthesis of variance. Psy-
Lancet 2:859-862, 1956. chometúha 6: 309-316, 1941.
(45) Schwartz, D. y G. Anguera. Une cause de biais (48) Halperin, M. The use of X 2 in testing effect
dans certaines enquétes medicales: le temps de séjour of birth order. Ann Eugenics 18:99-106, 1953.
des malades a l'hdpital. Communication á l'Institut
UN ESTUDIO CONTROLADO SOBRE ACCIDENTES MORTALES
DE AUTOMÓVIL EN LA CIUDAD DE NUEVA YORK1
G R U P O TESTIGO
Fuente: Journal of Chronic Diseases 15:811-826, 1962.
!
Este estudio fue apoyado, en parte, por subvenciones para El lugar en que ocurrió cada accidente fue
investigaciones (RG-5937) y (2G-558) del Servicio de Salud visitado en una fecha posterior, pero siempre
Pública de los Estados Unidos, y por los Departamentos de
Salud y de Vehículos de Motor del Estado de Nueva York. el mismo día de la semana y hora del día en
2
Director, División de Investigación Epidemiológica, De- que sucedió el accidente. Las fechas de visitas a
partamento de Salud Pública, Facultad de Medicina de la
Universidad de Cornell, E.U.A.
los lugares se fijaron con días o semanas de an-
3
Director, Programa de Residencia en Epidemiología, De- telación, independientemente de las condicio-
partamento de Salud del Estado de Nueva York; anteriormen- nes climatológicas probables; todas las visitas se
te, Director, Centro de Investigación del Conductor, Depar-
tamento de Salud del Estado de Nueva York—Departamento realizaron en 1960, algunas semanas después
Estatal de Vehículos de Motor. de ocurrido el accidente.
598
McCarrolly Haddon 599
Cada equipo de inspección de lugares com- Las muestras de aliento fueron recogidas en bol-
prendía uno o ambos de los autores de este ar- sas especiales "Sarán" (4), procesadas tal como
tículo, estudiantes de medicina, y de uno a ocho se describió previamente (2), y analizadas en un
policías. De modo rutinario, al llegar, se eligió "Breathalyzer" (analizador de aliento) (2, 5).
un número n entre 1 y 20. A continuación la
policía paró a cada n ésimo vehículo de motor
RESULTADOS
particular que pudiera transportar a más de una
persona, y que procediera de la misma dirección
La Figura 1 muestra la distribución de casos
que el tripulado por el conductor de la serie de
en los cuatro municipios: Manhattan, Queens,
casos, hasta que se hubieron parado y entrevis-
Brooklyn y Bronx. Se omitió el municipio de
tado de modo satisfactorio a un total de seis
Richmond (Staten Island).
conductores. En muchos lugares de circulación
Antes del análisis de los datos, cada accidente
de baja densidad, se tomó una n igual a uno, y
en el cual un miembro de la serie de casos resultó
se pararon los primeros seis vehículos. En los
mortalmente lesionado se clasificó en una de las
lugares de alta densidad se utilizó una n mayor.
seis categorías siguientes, de acuerdo con el tipo
Al parar a cada n ésimo conductor, se le pidió,
de accidente:
como se había hecho con peatones (2), que coo-
perara anónimamente. A pesar de alguna apren- I. Solo un vehículo implicado; su conductor
recibió una lesión mortal.
sión inicial, a veces hostilidad, y, en un caso, un
II. Más de un vehículo implicado, pero solo
alegato inicial de inmunidad diplomática, solo uno en movimiento: su conductor mor-
uno de los 259 conductores parados (0,4%) se talmente lesionado.
negó a la entrevista y a la prueba de aliento. Los III. Más de un vehículo implicado y en movi-
restantes 258 (seis de cada una de las 43 visitas miento: el conductor del vehículo res-
a los lugares), constituyeron el grupo testigo. ponsable mortalmente lesionado.
W — j — E
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0 10
ls^ STATEN ISLAND
ESCALA EN MILLAS
600 Parte III: Investigación etiológica
IV. Más de un vehículo implicado, pero solo Cuadro 1. Categorías de accidentes de las cuales se
uno en movimiento: el conductor del derivan los miembros de la serie de casos.
vehículo que no estaba en movimiento
mortalmente lesionado. Categoría de Número de accidentes
accidente 3 por categoría 6
V. Más de un vehículo implicado y en movi-
miento: el conductor del vehículo no res-
ponsable mortalmente lesionado. I 19
VI. Más de un vehículo implicado y en movi- II 7
III 4C
miento: no se sabe si el vehículo del con-
IV 1
ductor mortalmente lesionado era o no el V ld
responsable. VI 11
a
La asignación a las categorías se basó en el Ver el texto.
b
informe de la BIA sin referencia a la concentra- Solamente un conductor sufrió lesiones mortales en cada
accidente de la serie de casos.
ción de alcohol en la sangre del miembro de la c
Uno de estos resultó en la muerte del conductor de un
serie de casos, o a cualquier otro descubrimiento carro robado que pasó la luz roja y chocó un carro por el
costado. Un segundo accidente en esta categoría sucedió
de la autopsia. Los accidentes de múltiples ve- cuando el vehículo conducido por uno de los miembros de
hículos en los cuales la única evidencia de res- esta serie se pasó al lado opuesto en el puente Brooklyn-Man-
ponsabilidad fue la renuncia de un conductor hattan, y chocó un carro de frente. El tercer accidente en esta
categoría involucró un conductor a quien se vio desplomarse
superviviente, fueron asignados a la categoría sobre el volante antes de atropellar a dos peatones y a otro
VI, debido a la frecuente falta de fiabilidad de carro. A medida que el carro se acercaba a los peatones, la
tales declaraciones. Como es apropiado en las velocidad estimada del vehículo era de 10 a 15 millas por
hora. El cuarto accidente resultó cuando un conductor profe-
tabulaciones que siguen, los 30 conductores res- sional de autobús, de la serie de casos, fue visto desplomarse
ponsables en las categorías I, II y III han sido sobre el volante por dos testigos independientes y perder el
control del vehículo que manejaba. No se sabe si los conduc-
agrupados juntos para el análisis, así como los tores en los últimos dos casos resultaron "mortalmente lesio-
13 conductores cuya responsabilidad era cues- nados", pero debido a la falta de mayor evidencia estos acci-
tionable en las categorías IV, V y VI (ver Cuadro dentes han sido clasificados como se encuentra en la lista.
(Véase también al pie del Cuadro 5).
1 y Discusión). Los casos en el primer grupo, el d
Este accidente resultó cuando un carro cruzó el centro de
de los responsables (I-III), constituyeron el 70% la isla y chocó un carro cuyo conductor falleció.
(30/43) de la serie de casos. En base a la categoría
de cada accidente, los testigos del mismo lugar
se han clasificado y agrupado de modo similar. Cuadro 2. Condición de la carretera al momento del
Había significativamente (P = 0,005) más acci- accidente y en visitas subsecuentes al lugar.8
dentes (27/43) durante los fines de semana (vier-
nes, sábado y domingo) que en el resto de la Visita al
Accidente lugar b Total
semana. También existía una asociación signifi-
cativa (P = 0,005) entre la hora del día y el nú-
Número de veces
mero de accidentes, con más accidentes entre mojada 9 6 15
las 6 de la tarde y las 5 de la mañana que entre Número de veces
las 6 de la mañana y las 5 de la tarde. No había seca 34 37 71
ninguna asociación estadísticamente significa- Total 43 43 86
tiva (P = 0,75) entre la hora del día a la cual se P = 0,38
produjo un accidente y su categoría, compa- a
Incluye todos los lugares en los cuales la carretera estaba
rando la distribución según la hora del día (entre mojada por cualquier causa, por ejemplo, por lluvia reciente
las 6 de la mañana y las 5 de la tarde y entre o por el uso de máquina limpia calles.
las 6 de la tarde y las 5 de la mañana) de los Véase el texto.
accidentes en el grupo responsable (I-III) con
los del grupo cuya responsabilidad era cuestio-
nable (IV-VI). Además, no había ninguna aso- responsable (I-III) como en el de responsabili-
ciación estadísticamente significativa (P = 0,38) dad cuestionable (IV-VI). No obstante, las dife-
entre la condición de la carretera (mojada o seca) rencias no eran estadísticamente significativas
y la frecuencia de accidentes (ver Cuadro 2 (P>0,05) (Cuadro 3), por lo que no se ha efec-
y Discusión). tuado ningún ajuste por edad en las comparacio-
Los casos eran de más edad tanto en el grupo nes siguientes entre casos y testigos. A este res-
McCarroll y Haddon 601
Cuadro 3. Edad promedio de los lesionados en sangre (ver abajo) de 100 mg % o más era
mortalmente y los conductores del grupo testigo. de 4,5 años, frente a 3,3 años entre los conduc-
tores de la serie de casos cuyas concentraciones
Categoría del accidente 3 Casos Testigos
estaban por debajo de 100 mg %. En el grupo
testigo, las diferencias de edad, aunque no sig-
I, II,III 37,0 34,5
IV,V,VI 47,5 35,0 nificativas (P>0,05), eran todo lo contrario, de
3,0 años (2*100 mg %) y de 3,8 años (<100 mg %).
Total I-VI 39,0 35,0
P>0,05 (Kolmogorov-Smirnov Test) En el momento y lugar de los accidentes, eran
hombres los que conducían la mayoría, salvo un
a
Véase Cuadro 1 y texto. 11% (29 mujeres/258 total), de los coches no
implicados (Cuadro 4). No obstante, estaban
sobrerrepresentados de modo significativo en
pecto, los análisis que aquí se presentan difieren el grupo de casos constituidos exclusivamente por
de los del informe sobre los accidentes en pea- hombres (I-III, P = 0,04; I-IV, P<0,01). En
tones (2) ya que en este último una diferencia cuanto a la raza y el lugar de nacimiento, no se
de edad muy significativa (17 años) entre los encontraron diferencias significativas entre los
casos y testigos hizo necesario ajustar por edad casos y testigos.
las comparaciones entre ellos. Las concentraciones de alcohol en la serie de
Los años de los vehículos, tomados como la casos según la hora del día y la categoría de
diferencia entre el año calendario y el año de accidente se presentan en el Cuadro 5, junto
fabricación, no eran significativamente diferen- con datos adicionales pertinentes, si estaban dis-
tes (P>0,05) entre los casos y testigos de ninguno ponibles. Se descubrieron altas concentraciones
de los grupos estudiados (I-III, IV-VI y I-VI), de alcohol (^100 mg %) con una frecuencia
tomando en consideración, en el caso de los 23 mucho más alta, tanto en el grupo responsable
accidentes de 1959, el hecho de que sus testigos de los accidentes (I-III, P<0,03) como en el
se obtuvieron un año más tarde (q.v.). Tampoco grupo total de conductores implicados en acci-
había una asociación estadísticamente significa- dentes (I-IV, P<0,01), durante las horas de la
tiva entre los años del vehículo y la hora del día, tarde, noche y madrugada (desde las 6 de la
ni en el grupo de casos responsable del accidente tarde hasta las 5 de la mañana) que durante el
(P>0,9) ni en el grupo testigo (P>0,2). Además, día. En todas las comparaciones que había com-
no se descubrió ninguna asociación significativa plicación de alcohol, se han utilizado solo los 37
(P>0,05) entre los años del vehículo en los casos en los que la supervivencia después del
grupos de casos y testigos y las concentracio- accidente no llegó a seis horas—junto con sus
nes de alcohol en la sangre de los conductores. 222 testigos pareados por localización. Esto se
Sin embargo, la diferencia en el grupo de casos hizo para evitar los factores que se hubieran
era interesante. La edad media de los automóvi- introducido al incluir casos en los que una super-
les de los conductores implicados en los ac- vivencia prolongada después del accidente hu-
cidentes (I-VI) con concentraciones de alcohol biera permitido una disminución metabólica
Casos 30 0 30
I, I I , I I I 0,04
Testigos 160 20 180
Casos 13 0 13
IV,V,VI 0,23
Testigos 69 9 78
Casos 43 0 43
I-VI 0,01
Testigos 229 29 258
Total 272 29 301
a
Véase Cuadro 1 y texto.
b
En cada agrupación la probabilidad es la exacta probabilidad de obtener ninguna mujer.
602 Parte III: Investigación etiológica
I,II,III + 3b +3 0 +3 0 0e +3 +3
+3 +3 Noexam. 0 0 + 18 +3
+3 +2 No exarn/ + lh +3
+3 0d +1
+2
0C
IV,V,VI +3 +3 0 0 0 O1
+3 No antecedentes 0
0
a
Véase Cuadro 1 y texto.
b
Dentro de un período de tres horas se han agrupado concentraciones equivalentes de alcohol. La anotación
semicuantitativa utilizada aquí y las concentraciones equivalentes son las suministradas por Gonzales et al. (2)
Ver texto. 0 = No se detectó alcohol; tr=>0, < 2 0 mg %; + 1 = ^ 2 0 , <100 mg %; + 2 = 2*100, <250 mg %;
+ 3 = 2*250, < 4 0 0 m g % .
c
Conductor de 26 años escapando con carro robado chocó con el muro divisorio. Conductor arrojado al
pavimento. Examen posmortem reportó patología no traumática.
d
Conductor de 16 años escapando con carro robado lesionado mortalmente cuando pasó la luz roja y chocó
otro carro por el costado. Examen posmortem reportó patología no traumática.
e
Conductor de 19 años siguiendo otro carro en una competencia entró en un charco y perdió el control.
Examen posmortem reveló patología no traumática.
f
Conductor de 57 años con dolores torácicos se colapso. Examen no reveló signos externos de trauma.
g
Conductor de 59 años fue visto colapsarse sobre el volante antes del choque con otro carro y dos peatones.
Examen posmortem reveló arteriosclerosis oclusiva coronaria, fibrosis del miocardio e hipertrofia cardíaca.
Causa del colapso desconocida.
h
Conductor de 52 años, chofer de autobús, fue visto colapsarse antes del accidente. Examen posmortem no
reveló patología traumática pertinente. Causa del colapso desconocida.
'Conductor de 59 años en examen posmortem reveló ruptura de aneurisma cerebral. Como es usual cuando
factores médicos se consideran posibles, el reporte atribuyó el accidente a "ataque del corazón" (23).
considerable de las concentraciones de alcohol accidentes (I-VI), que contenía en las categorías
presentes en el momento del accidente. Esta IV-VI un número de conductores no responsa-
necesaria precaución rara vez se tiene en cuenta bles de sus accidentes y muertes, el 4 1 % (15/37)
en el análisis de datos de accidentes de vehículos de los que murieron dentro de las seis horas se
de motor (2, 6). encontraban en el rango de 250 mg % o más,
No se detectó alcohol en la mayoría (76%) de frente al 0% (0/222) del grupo testigo correspon-
los 258 conductores del grupo total de testigos diente, lo cual es una diferencia muy significa-
(Cuadro 6). No obstante, el 13% (34/258) tenían tiva. La diferencia entre caso-testigo en el núme-
concentraciones en el margen de 20 a 99 mg % ro de conductores en el grupo responsable del
en el cual comienza un deterioro en la conduc- accidente (I-III) sin alcohol detectable (negativo)
ción, y el 3% (9/258) tenían concentraciones en no era significativamente diferente (P = 0,66)
el alto margen de 100 a 249 mg %. del de los conductores con concentraciones rela-
El porcentaje de casos del grupo responsable tivamente bajas (>0, <100 mg %).
de accidentes (I-III) con concentraciones de al- Dentro del grupo de casados, había una dife-
cohol en sangre en el margen muy alto de 250 rencia significativa en la concentración de alcohol
mg % y más, era del 46% (12/26), mientras que en sangre (P<0,001) entre los casos responsables
ningún miembro de la serie de testigos (seis veces de accidentes y los testigos (Cuadro 7). Los casa-
mayor) se encontraba en este margen (Cuadro 6). dos de la serie de casos tenían con más frecuencia
Utilizando un x 2 parcial, la diferencia caso- concentraciones elevadas (^100 mg %) que los
testigo entre los conductores con concentracio- testigos casados. Dentro del grupo de no casados
nes 2* 100 mg % era muy significativa (P<0,001). (compuesto de solteros, viudos, separados y di-
En el grupo total de conductores implicados en vorciados), se encontró una diferencia similar
McCarrolly Haddon 603
Concentración de alcohol
Estado civil3 0-99 mg % ;5*100 mg % Total
Casados b Casos 5 4 9
Testigos 103 5 108
No casados 0 Casos 5 10 15
Testigos 43 3 46
Total d 156 22 178
a
Dos miembros de la serie-casos I-I I y dos testigos no examinados se han omitido.
b
La diferencia caso-testigo en nivel de alcohol dentro del grupo de los casados es altamente
significativa (P<0,001, parcial x2)-
c
La diferencia caso-testigo en nivel de alcohol dentro del grupo de los no casados es
altamente significativa (P<0,001, parcial \ 2 ) -
d
En todo el grupo caso-testigo hubo una asociación muy significativa (P<0,01, parcial x 2 )
entre el estado civil y la concentración de alcohol.
(P<0,001). El estado civil (casado, no casado) total de 43 casos, comparados con el grupo de
también estaba asociado de modo significativo 258 controles. El 49% de los casos estaban casa-
con la concentración de alcohol (P<0,001). Los dos, frente al 67% de los testigos.
no casados del grupo total de casos y testigos No se encontró ninguna diferencia estadísti-
tenían con más frecuencia altas concentraciones camente significativa (P = 0,20) entre los con-
de alcohol en sangre (3* 100 mg %). También, ductores responsables de accidentes y sus con-
las personas no casadas, sin referencia a su con- ductores testigos pareados por localización, con
centración de alcohol, estaban sobrerrepresen- respecto al estado socioeconómico, tal como se
tadas significativamente (P = 0,02) en el grupo clasifica utilizando la Clasificación de Ocupació-
604 Parte III: Investigación etiológica
nes del Censo de los Estados Unidos. Tampoco grupo de "responsables del accidente (I-III)
se encontraron asociaciones significativas con constituía el 70% (30/43) de la serie de casos.
respecto al estado socioeconómico en relación Además, puesto que los accidentes en el grupo
con la concentración de alcohol en los casos res- de responsabilidad cuestionable (IV-VI) incluía
ponsables de accidentes (P = 0,17) y en los testi- a algunos conductores no responsables, la frac-
gos (P = 0,60). Finalmente, los conductores de ción de todos los conductores responsables de
la serie de casos se encontraban con una frecuen- accidentes en la serie completa de casos, derivada
cia significativamente mayor a menos distancia del grupo I-III, era sin duda considerablemente
de sus domicilios que los conductores no impli- superior al 70%.
cados del grupo testigo. La inclusión en el grupo de responsabilidad
cuestionable (IV-VI) de algunos conductores no
responsables se podría esperar que hubiera des-
DISCUSIÓN plazado las características de conductores de
este grupo a una posición intermedia entre las
Rara vez se identifica un problema en investi- del grupo responsable y las de los testigos
gaciones sobre la causa de accidentes si se incluye correspondientes. En la medida en que los nú-
en los grupos de casos individuos no responsa- meros relativamente pequeños del grupo de
bles de sus accidentes. Por extensión, las series responsabilidad cuestionable permitían un aná-
de casos suelen incluir miembros cuyas caracte- lisis, este reveló de forma consistente que se tra-
rísticas son similares a las de las poblaciones en taba de casos, como puede verse en varios de
riesgo no implicadas (2). Esto disminuye la mag- los cuadros.
nitud relativa de las diferencias caso-testigo en La preponderancia muy significativa de acci-
relación con las que se observarían si fuera po- dentes en viernes, sábado y domingo es consis-
sible comparar grupos exclusivamente com- tente con las distribuciones observadas casi inva-
puestos por los responsables de accidentes con riablemente en otros lugares. La preponderan-
el resto de la población en riesgo. Por tanto, cia significativa de accidentes durante la tarde, la
siempre que sea posible, es deseable subdividir noche y la madrugada también se ha observado
las series de casos de acuerdo con la probable previamente con frecuencia. No obstante, me-
responsabilidad. Esto se ha realizado efectiva- rece comentarse que los períodos con los núme-
mente, por ejemplo, en un estudio previo en el ros máximos de accidentes, entre las 12 de la
que la distribución de las concentraciones de noche y las 2 de la mañana y entre las 3 y las 5
alcohol de un grupo de conductores se comparó de la mañana tienen una circulación relativa-
con la distribución de sus probables responsabi- mente escasa. En contraste, el número mínimo
lidades, valoradas independientemente (7). Un de accidentes (uno) en cualquier período de tres
motivo adicional de la subdivisión en grupos horas tuvo lugar en el que terminaba a las 9 de
más homogéneos lo proporciona el hecho de la mañana, período durante el cual el tráfico en
que ciertos factores pueden variar en importan- la ciudad aumenta mucho. Estos datos son muy
cia de un grupo al siguiente, tal como ha sido similares a los obtenidos en el estudio sobre ac-
demostrado por Barmack y Payne (8-10). cidentes peatonales en Manhattan, y sugieren,
Los conductores (junto con sus vehículos) en como se ha mencionado previamente, que la
accidentes de las categorías I, II y III pueden exposición bruta por sí misma no es el principal
ser considerados, razonablemente, de acuerdo determinante de tales accidentes, y que los fac-
con las evidencias disponibles, como responsa- tores de importancia son más activos en otros
bles en la mayoría o en todos los accidentes en períodos del día (2). Esto debe conducir también
los que se vieron implicados. Por este motivo, a cuestionar la conveniencia de utilizar el total
los miembros de la serie de casos de estos acci- no calificado de millas recorridas como el deno-
dentes han sido agrupados juntos en el análisis minador de las tasas de accidentes, tal como se
de los datos y nos hemos referido a ellos como calculan para investigaciones y otros propósitos.
"responsables del accidente". Un segundo Este predominio de accidentes durante la tar-
grupo compuesto por los demás miembros de de, la noche y la madrugada subraya de nuevo
la serie de casos, de accidentes de categorías IV, la importancia de poner énfasis en el mismo
V y VI, han sido designados como "de respon- período en la organización de la atención mé-
sabilidad cuestionable". Recordemos que el dica de urgencia, "un punto de importancia ge-
McCarrolly Haddon 605
de accidentes (I-III), 14/26 (54%) de todos los mg/100 mi. Esto es cierto incluso en el caso de
conductores tuvieron concentraciones de al- bebedores habituales y conductores experimen-
cohol 2*100 mg %, y 12/26 (46%) tuvieron con- tados. El comité no puede concebir ninguna cir-
centraciones 5*250 mg %! A fin de apreciar cunstancia bajo la cual podría considerarse se-
debidamente estas concentraciones, un hombre, guro que una persona condujera un automóvil
por ejemplo, con un peso de 155 libras, que en carreteras públicas con una cantidad de al-
bebe una hora o menos antes de la prueba, y cohol en sangre superior a 150 mg/100 mi" (16).
dentro de un intervalo de dos horas de haber Tales afirmaciones proceden de una gran reco-
ingerido una comida media, tendría que con- pilación de evidencias, bien documentadas e
sumir un mínimo de aproximadamente 5 onzas internamente consistentes, obtenidas por inves-
de alcohol con una graduación (EUA) del 80% tigaciones de laboratorio, ensayos de campo y
para alcanzar una concentración de alcohol en estudios epidemiológicos (7, 14, 17-21). Estas
sangre de 50 mg %, 7,5 onzas para alcanzar 100 evidencias se revisan en otros lugar (22).
mg %, y 15,5 onzas para alcanzar 250 mg % (14). Algunos de los accidentes en los cuales el al-
Es importante que, a pesar de que las visitas cohol estaba ausente o presente en baja concen-
a los lugares tuvieran lugar principalmente por tración implicaron otras circunstancias que se
la tarde y por la noche, el 76% (195/258) de los puede presumir razonablemente que fueron las
conductores del grupo testigo completo no responsables de las muertes producidas (Cuadro
habían bebido en un grado medible. Sin embar- 5). Aparte de la cuestión de si un accidente prece-
go, una minoría importante, además de los con- dido por la muerte o incapacitación del conductor
ductores implicados en los accidentes, habían por motivos diferentes a la embriaguez debería
bebido, ya que el 13% tenían concentraciones considerarse o no como accidente automovilísti-
de 20-99 mg %, y el 3% de 100-249 mg %. La co mortal, en el grupo responsable de accidentes
combinación de beber y conducir en los momen- (I-III), los accidentes en los cuales había concen-
tos y lugares de los accidentes no debe conside- traciones muy altas de alcohol (^250 mg %)
rarse, por consiguiente, como algo insólito. No (12), huida con coches robados (2) carreras de
es el propósito de este artículo comentar la con- desafío (1), y factores presumiblemente médicos
siderable evidencia de que el rendimiento del (3) sumaron el 69% (18/26) del grupo responsa-
conductor se deteriora con un incremento de la ble de accidentes, tal como se ha definido aquí.
concentración de alcohol. No obstante, se ha La embriaguez muy marcada en los 12 casos
demostrado repetidas veces que el rendimiento citados (3*250 mg %) no se encontró en ningún
de algunos individuos empieza a deteriorarse miembro del grupo testigo (Cuadro 6). Además,
con concentraciones de menos de 50 mg %, y no se observó ninguno de los otros aconteci-
que, según un comité de expertos, "... a medida mientos citados en relación con el grupo testigo.
que aumenta la concentración de alcohol en la Por consiguiente, los factores que acabamos de
sangre, una proporción progresivamente mayor listar, en conjunto, distinguieron entre los casos
de tales individuos se ven afectados de esta for- y testigos en un 69% (18/26) de los casos en el
ma, hasta que, al llegar a una concentración de grupo responsable de accidentes. En conjunto,
alcohol en la sangre de... (100 mg %) ... todos estos mismos factores, sobre todo la embriaguez,
los individuos están afectados negativamente" también estuvieron representados en el grupo
(15). De modo similar, el informe de un comité compuesto por los de responsabilidad dudosa
especial de la Asociación Médica Británica decla- (IV-VI), pero no en el grupo correspondiente
ró: "El comité considera que una concentración de testigos (Cuadros 5 y 6).
de 50 mg de alcohol en 100 mi de sangre mien- Hay considerables evidencias de que existe en
tras se conduce un automóvil es la máxima que otras partes una situación similar con respecto
se puede aceptar como completamente consis- a la importancia de la embriaguez en accidentes
tente con la seguridad de otros usuarios de la mortales de conductores. No obstante, parece
carretera. Mientras que puede que haya circuns- que solo un estudio anterior sobre accidentes
tancias en las cuales la capacidad individual de mortales de conductores ha utilizado una serie
conducir no se deteriore de modo significativo de casos adecuadamente definida y recogida (6),
al llegar a este nivel, el comité está impresionado y los métodos habitualmente empleados, los que
por la rapidez con la cual sucede un deterioro se comentan en otro lugar (6, 22), suelen dar
con concentraciones en sangre en exceso de 100 importantes subestimaciones de la frecuencia y
McCarrolly Haddon 607
grado real del papel del alcohol. En el único y la significativa sobrerrepresentación de los no
estudio adecuado, que trató de la distribución casados en el grupo de casos son de más interés,
por concentración de alcohol de los conductores y deberían ser el tema de otras investigaciones.
mortalmente lesionados en accidentes de un Es muy posible que estas diferencias entre casos
vehículo en el Condado de Westchester, adya- y testigos hubieran sido mayores si hubiera sido
cente a la Ciudad de Nueva York, el 70% tenía posible medir la estabilidad de los estados mari-
concentraciones de 50 mg % o más, el 57% de tales y otros estados sociales de los casos y testi-
100 mg % o más, y el 49% de 150 mg % o más. gos. Un apoyo importante al significado de tales
Estos datos son similares a los obtenidos en este variables sociales se ha obtenido de las investiga-
estudio del grupo responsable de accidentes, y, ciones de otros. Por ejemplo, Tillmann y Hobbs
junto con los datos sobre los conductores ex- (25), en una investigación controlada sobre los
puestos de modo similar pero no afectados, de- taxistas con tasas de accidente altas y bajas, en-
berían dejar pocas dudas sobre la génesis de contraron que aquellos con las tasas más altas
una porción marcadamente importante del he- tenían estados maritales menos estables. Ade-
terogéneo problema de los accidentes mortales. más, Tillmann, y McFarland etal. (11) descubrie-
También existen muchas evidencias sobre la im- ron que entre los agentes comerciales, aquellos
portancia del alcohol en varios tipos de acciden- con las tasas más altas tenían contactos estadís-
tes no mortales de automóviles (7-10, 21), pero ticamente más frecuentes con empresas crediti-
aún queda mucho por investigar. cias y con diferentes instituciones sociales. La
Los episodios presumiblemente médicos in- importancia de las variables sociales y psicológi-
cluidos en el Cuadro 5 son consistentes con los cas en los accidentes entre aviadores también se
conocimientos previos (23), pero la fracción de ha documentado bien por Barmack y Payne (8,
la serie de casos afectada no debería conside- 10). Además de su relación con semejantes in-
rarse indicativa de la importancia de tales facto- formes, los resultados de este estudio deberían
res en la visión de conjunto de los accidentes considerarse también en relación con la "consi-
mortales debido a que los números son estadís- derable recopilación de literatura sobre el
ticamente bajos. Además, como se indica en otro alcoholismo y el matrimonio", recientemente re-
lugar (23), aunque es cierto que semejantes ac- visada por Bailey (26).
cidentes suceden, este conocimiento no debería En base a las evidencias actuales, no es posible
utilizarse, por sí mismo, como base o justificación determinar en qué medida el alcohólico, en com-
de programas de restricción de permisos de con- paración con el bebedor no alcohólico, contri-
ducir por cuestiones médicas. Se puede demos- buye a la importante fracción de accidentes
trar fácilmente que la alta infrecuencia de tales mortales, y también aparentemente no mortales,
sucesos en la enorme población de conductores en los que el alcohol se ve implicado. No obstan-
en riesgo, así como las dificultades prácticas ine- te, el que una proporción muy importante de
vitables en los programas médicos de selección los accidentes causados por conductores en los
de los tipos frecuentemente propuestos, hacen cuales el alcohol era un factor, implicaba concen-
que tales programas sean irrazonables tanto teó- traciones de alcohol excepcionalmente altas (por
rica como prácticamente, en vista de los conoci- ejemplo el 46% ^ 2 5 0 mg %) sugiere que en
mientos actuales (23, 24). También es interesan- estos mismos casos se trataba de algo más que
te, en conexión con las propuestas que se han un hábito de beber puramente social. Por consi-
hecho para restringir los conductores de más guiente, tal como se ha señalado en relación con
edad, que ninguno de los conductores en este la discusión del mismo problema entre peatones,
grupo tenía 60 años o más. muchas de las estrategias implícitas en las medi-
Tanto en el grupo de casados como en el de das actuales de control pueden ser inapropiadas
no casados, los miembros de la serie de casos para el problema, puesto que no se podría espe-
tenían concentraciones de alcohol significativa- rar que los alcohólicos estuvieran influidos apre-
mente más altas (Cuadro 7). Esto es consistente ciablemente por las aproximaciones empleadas
con los datos del Cuadro 6 y con otras evidencias (2, 22, 27).
(q.v.) que documentan el marcado aumento en Existe una gran necesidad de investigaciones
el riesgo asociado con una elevada concentra- con respecto a la relación de bebedores no al-
ción de alcohol. La significativa correlación ne- cohólicos, así como de alcohólicos, con los acci-
gativa entre el estado civil y el nivel de alcohol, dentes de automóviles, ya que cada vez es más
608 Parte III: Investigación etiológica
probable que el problema del alcoholismo en la Se ha discutido por mucho tiempo la cuestión
sociedad moderna, desatendido en gran parte, de si son los hombres o las mujeres los conduc-
explique importantes fracciones del total de ac- tores más seguros, y generalmente se citan en
cidentes y de muertes por automóviles. También favor de las conductoras las tasas más bajas entre
hay una gran necesidad de investigaciones con mujeres en accidentes por cada titular de per-
respecto a las circunstancias en las que tiene miso de conducir, sin dar información sobre si
lugar el consumo de alcohol que precede a los las mujeres conducen tanto o en las mismas con-
accidentes relacionados con el alcohol, y a este diciones que los hombres. Debe señalarse que
respecto Barmack y Payne (8) han realizado un no había ninguna mujer en la serie de casos.
excelente inicio. Además, considerando la hora del día de mu-
A pesar de que las distribuciones por concen- chos de los accidentes de la serie, no es sorpren-
tración de alcohol, todas ellas fuertemente pon- dente que pocas mujeres aparecieran en el
deradas con valores excepcionalmente altos, han grupo testigo (Cuadro 4). Sin embargo, los hom-
sido notificadas antes, por ejemplo, en West- bres estaban significativamente sobrerrepresen-
chester (6) y en Baltimore (28), existe una impre- tados en la serie de casos. Las diferencias de
sión creciente en la literatura de que las concen- este tipo bien pueden deberse a diferencias en
traciones encontradas entre los individuos las circunstancias culturales, sociales y persona-
responsables de accidentes están habitualmente les bajo las cuales ambos sexos conducen, como
en el margen mucho más bajo que con frecuen- ha sido sugerido, entre otros, por McFarland y
cia es alcanzado por los bebedores sociales ordi- Moore (12). Por ejemplo, puede ser que concen-
narios. Está bien documentado que muchos con- traciones muy altas de alcohol sean más frecuen-
ductores y peatones responsables de accidentes tes entre los hombres que entre las mujeres ex-
tienen concentraciones mucho más bajas, y que puestas de modo similar, y que esto sea la base
tales individuos están significativamente sobre- de una parte de la disparidad observada. No
rrepresentados en las series de casos. Sin embar- obstante, la cuestión es compleja y necesitará
go, la suposición de que las personas con concen- muchas más investigaciones.
traciones tan bajas predominan mucho entre los La proximidad significativamente mayor a sus
conductores responsables de accidentes en la hogares de los casos que la de los testigos es
mayoría de los accidentes que implican alcohol no interesante (Cuadro 8), primero porque duplica
se ve justificada por la evidencia actual, al menos el mismo resultado del estudio sobre los peato-
en lo que se refiere a los accidentes mortales. nes mortalmente lesionados (2), y, en segundo
lugar porque confirma en un distrito urbano el incapacitado por razones médicas no debe em-
mismo descubrimiento obtenido con respecto a plearse per se para justificar programas de res-
accidentes en un grupo de distritos rurales (29). tricción de la licencia médica sobre la base de
Aunque los motivos de esta mayor proximidad las pruebas actuales.
no puedan determinarse sin más investigación, Las personas mortalmente heridas estaban
se podría esperar que los conductores que ha- mucho más cerca de su casa que los conductores
bían bebido de forma muy excesiva se encontra- no comprometidos que tuvieron una exposición
ran más cerca de sus casas que otros conductores similar, y casi ninguna de las personas heridas
en los mismos distritos. Los datos en el Cuadro de gravedad vivía fuera de la ciudad.
8 también tienen un interés añadido porque in- El grupo de casos estaba formado completa-
dican que, como sucede con los accidentes de mente por hombres. Aunque pocas mujeres ma-
peatones, el problema de los accidentes mortales nejaban un automóvil en la hora y el lugar de
de conductores en Nueva York es de origen los accidentes, ocurridos sobre todo de noche y
predominantemente local. A diferencia de los en las primeras horas de la mañana, fue excesiva
conductores no comprometidos en ningún acci- la representación de hombres en dicho grupo.
dente pero igualmente expuestos que otros, el Las personas que sufrieron heridas mortales
83% (25/30) de los conductores del grupo res- eran en su mayoría no casadas y se observó que
ponsable por los accidentes sufrió heridas mor- en el grupo de casos y testigos las personas no
tales en el mismo barrio en que vivía y solo uno casadas tenían concentraciones de alcohol en
de 30 de los responsables provenía de fuera de sangre mucho mayores que las casadas.
la ciudad. La edad y el estado socioeconómico de los
conductores heridos mortalmente no fueron
muy diferentes de los de un grupo testigo con
RESUMEN exposición similar pero no comprometido en
accidentes y no se encontró ninguna relación
Se efectuó una comparación entre conducto- entre el haber tenido un accidente y la antigüe-
res de automóviles no comerciales que quedaron dad del vehículo.
mortalmente heridos én la Ciudad de Nueva Por último, se sugirió que el alcoholismo más
York y los no comprometidos que pasaban por bien que el consumo de alcohol en un medio
el sitio del accidente a la misma hora del día y social fue la causa de los accidentes en el caso
el mismo día de la semana. La mayor diferencia de los conductores con elevadas concentraciones
observada en los dos grupos fue el consumo de alcohol.
previo de alcohol. De los conductores clasifica-
dos como probablemente responsables por los
accidentes que tuvieron, 73% había estado AGRADECIMIENTO
bebiendo alguna cantidad de licor, en tanto que
solo 26% de los no comprometidos, con una No habría sido posible realizar este trabajo
sin la magnífica cooperación del Dr. Milton
exposición similar, lo había hecho. El 46% del
Helpern, Médico Forense Jefe de la Ciudad de
grupo responsable por los accidentes ocurridos Nueva York, ni de los funcionarios y otras perso-
tenía concentraciones de alcohol en sangre muy nas del Departamento de Policía de la Ciudad de
elevadas, de 250 mg % o más. En cambio, nin- Nueva York. Los autores desean expresar su
guno de los conductores del amplio grupo tes- agradecimiento particularmente al Sr. Stephen
tigo tuvo una concentración de esa magnitud. P. Kennedy, ex Comisionado de Policía, al Sr.
En el grupo de personas mortalmente heri- John J. King, Inspector Subjefe y Comandante
das, pero no en el grupo testigo, hubo también de la División de Seguridad, al Capitán Milton
Zarchin, Comandante de la Brigada de Investiga-
conductores de vehículos robados que trataban
ción de Accidentes, al Teniente James Donnelly,
de huir, un conductor que murió en una carrera Comandante de la Oficina de Registro de Acci-
de velocidad y un pequeño grupo de conducto- dentes, y al Teniente Hugh A. Cleary y al Sar-
res, todos de unos 50 años, cuyos accidentes gento Joseph Cea de la Brigada de Investigación
fueron el resultado de incapacidad previa por de Accidentes.
razones médicas. Se señaló que todos los conduc- Agradecemos a los Sres. Blaine A. Braniff,
tores de estas últimas categorías estaban sobrios Robert B. McFadden y Richard M. Sallick de la
y que la incidencia de accidentes en el grupo Facultad de Medicina de la Universidad de Cor-
610 Parte III: Investigación etiológica
Una de las características epidemiológicas del observó en todas las áreas geográficas y en todos
cáncer de mama observadas con más consisten- los grupos étnicos en los cuales se ha estudiado.
cia es la asociación inversa entre el número de Se ha interpretado la asociación como indica-
veces que una mujer ha dado a luz y su riesgo dora de que algún factor concomitante con el
de contraer la enfermedad. Esta asociación se embarazo protege contra el desarrollo posterior
del cáncer de mama, y que el grado de protec-
ción se relaciona con el número de embarazos.
El análisis de los datos de un estudio reciente,
Fuente: Bulletin ofthe World Health Organization 43:209-221,
1970.
producto de la colaboración internacional, ha
'Este estudio se financió con los subsidios siguientes: E- mostrado que el riesgo de cáncer de mama se
385A de la Sociedad Americana de Cáncer; 402-C-200 de la correlaciona estrechamente con la edad al pri-
Fundación Boris Kidric de Yugoslavia; del Consejo de Inves-
tigaciones Médicas de Gran Bretaña; del Ministerio de Salud mer embarazo (1-4 y Lin, Chen y MacMahon;
y Bienestar del Japón; 5 POl CA 06373 del Instituto Nacional Ravnihar, MacMahon y Lindtner; Mirra y Colé,
del Cáncer de los Estados Unidos; del Consejo Nacional para datos inéditos). Estos análisis se basaban en las
la Ciencia de China (Taiwán), y R/00057, R/00062, R/00072
y C2/181/24 de la Organización Mundial de la Salud. edades de las mujeres en su primer embarazo,
2
Profesor, Departamento de Epidemiología, Escuela de Sa- incluso si aquel embarazo terminó en aborto.
lud Pública de Harvard, Boston, Massachusetts, E.U.A Diferencias entre casos y testigos respecto a la
3
Profesor Auxiliar, Departamento de Epidemiología, Es-
cuela de Salud Pública de Harvard. frecuencia de abortos se observaron solo en po-
4
Profesor Adjunto, Departamento de Epidemiología, Fa- cos centros, y sugerían un aumento de riesgo
cultad de Medicina, Universidad Nacional de Taiwán, Taipei,
Taiwán.
con el aborto, contrario a la reducción del riesgo
5
Profesor Mansel Talbot, Departamento de Medicina Social asociada con los partos a término. Por lo tanto,
y Ocupacional, Escuela Nacional de Medicina de Gales, Uni- parecía digno de consideración efectuar análisis,
versidad de Gales, Cardiff, Gales.
6
Director, Registro Central de Cáncer, Sao Paulo, Brasil. limitando la atención a la edad a la cual tuvo
7
Profesor, Instituto de Oncología, Facultad de Medicina, lugar el primer parto a término. Los detalles se
Universidad de Liubliana, Yugoslavia. presentan en este artículo. El análisis se ha ex-
investigador Principal Adjunto, Departamento de Epide-
miología, Escuela de Salud Pública de Harvard. tendido también para considerar con más deta-
9
Profesor, Departamento de Higiene y Epidemiología, Uni- lles las posibles interrelaciones con otras varia-
versidad de Atenas, Atenas, Grecia.
10 bles y para examinar el efecto de la edad en
Médico, Departamento de Epidemiología, Instituto de
Salud Pública, Tokio, Japón. partos diferentes del primero.
611
612 Parte III: Investigación etiológica
Paridad
Centro 0 1 2 3 4 ^5
Boston 100 76 81 64 59 54
Glamorgan 100 68 60 63 61 42
Atenas 100 76 93 77 68 58
Eslovenia 100 93 89 84 83 90
Sao Paulo 100 78 87 60 62 57
Taipei 100 74 48 41 47 48
Tokio 100 82 84 60 59 34
a
Riesgo relativo a un riesgo arbitrario de 100 para las nulíparas (ver texto).
riesgo relativo de las mujeres que dieron a luz nivel total de tasas de cáncer de mama en una
antes de llegar a los 20 años es inconsecuente- zona particular.
mente alto. En Taipei la tendencia es irregular, Los riesgos de las mujeres que tuvieron su
quizás debido a los bajos números de este centro, primer parto entre las edades de 30 y 34 años
pero se obtiene la impresión de un bajo riesgo se aproximan a los de las mujeres nulíparas, y,
de cáncer de mama entre las mujeres que tuvie- en todos los centros, las mujeres cuyo primer
ron su primer parto a una edad temprana. Es parto no se produjo hasta la edad de 35 años o
interesante que la tendencia sea razonablemente más tenían de hecho riesgos más altos que los
consecuente entre los centros, a pesar de las de las mujeres nulíparas.
diferencias considerables en la distribución de En vista de la similitud general de estas ten-
las mujeres por edad al primer parto. Por ejem- dencias, parecía razonable combinar los datos
plo, casi el 30% de las mujeres de Sao Paulo, de todos los centros. El Cuadro 3 da una estima-
pero solo el 7% de las de Glamorgan, Gales, ción, a partir de los datos agrupados, de que el
tuvieron su primer parto antes de los 20 años riesgo de cáncer de mama para las mujeres que
de edad, pero los riesgos relativos de las mujeres tienen su primer parto con menos de 20 años es
en este grupo son similares en ambos centros. aproximadamente la mitad del de las mujeres nu-
También es interesante que la reducción en líparas, y el 40% del de las mujeres cuyo primer
el riesgo relativo parece que no depende del parto se difiere hasta la edad de 35 años o más.
614 Parte III: Investigación etiológica
Para evaluar el efecto de la presunción hecha cendiendo a medida que la edad al primer parto
en cinco centros, de que las solteras eran nulípa- es menor; las mujeres que dieron a luz por pri-
ras, la última línea del Cuadro 3 muestra los mera vez con menos de 18 años de edad tienen
riesgos relativos combinados, basados solo en las solo aproximadamente un tercio de riesgo de
mujeres casadas. Los valores son casi idénticos cáncer de mama de las que lo hicieron con más
con los basados en todas las mujeres, con lo cual de 35 años de edad. El número de mujeres por
los restantes análisis se basan en todas las muje- cada año de edad después de los 30 años es
res independientemente de su estado civil. pequeño, incluso cuando se combinan los datos
La combinación de los datos de todos los cen- de todos los centros, y las estimaciones de riesgo
tros permite efectuar estimaciones del riesgo re- relativo tienen varianzas considerables. Por lo
lativo para las diferentes edades al primer parto. tanto, no es claro si la tendencia lineal perma-
Estos valores, para las edades de 14 a 41 años, nece para los primeros partos después de la edad
ambas inclusive, se presenta en la Figura 1. La de 30 años.
Figura sugiere que, al menos hasta la edad de
aproximadamente 30 años, el riesgo de cáncer Relación con la paridad total
de mama se incrementa de forma lineal a me- Por cierto, debemos examinar la posibilidad
dida que aumenta la edad al primer parto. Para de que la asociación del riesgo de cáncer de
las mujeres cuyo primer parto tuvo lugar con mama con la edad al primer parto refleje mera-
menos de 20 años de edad, el riesgo sigue des- mente la baja paridad de las enfermas de cáncer
MacMahon et al. 615
Figura 1. Riesgo relativo8 de cáncer de mama de de las mujeres que han tenido cinco o más partos
acuerdo con la edad al primer parto, datos de todos los
centros en conjunto.
(véase el Cuadro 2) sugiere que la edad al pri-
mer parto es la variable más importante. Sin
( • ) 1.98 embargo, la cuestión puede abordarse de modo
más directo.
El Cuadro 4 muestra los números observados
1,4 r • de casos cuyos primeros partos tuvieron lugar
• con menos de 20 años de edad, junto con los
• valores esperados, sobre la base de la serie tes-
1,2 r •
• tigo ajustada por variables pertinentes, inclu-
01,0
NULÍPARAS * yendo la paridad. El uso de tasas específicas por
MUJERES paridad en la serie de testigos sí desplaza los
valores esperados hacia los valores observados
• S.0,8 en todos los centros. No obstante, los desplaza-
O mientos son pequeños y, excepto en Eslovenia
o *•• y en Taipei, donde las diferencias eran pequeñas
• I
• • •* •
co
£0,6 incluso antes de la corrección por paridad, se
• mantienen diferencias importantes después de
0,4 este ajuste.
•
El hecho de que la asociación del riesgo de
0,2 j cáncer de mama con la edad al primer parto no
sea meramente un reflejo de la baja paridad de
las enfermas de cáncer de mama puede demos-
i i l i 1 l_l
0
15 20 25 30 35 40
trarse también limitando la atención a las muje-
res que han tenido un solo parto. Los riesgos
EDAD AL PRIMER PARTO (AÑOS)
relativos de estas mujeres, según la edad al mo-
a
Reiativo a un riesgo de 1,0 para las mujeres nulíparas. mento de su único parto, se muestran en el Cua-
dro 5. Excepto en Eslovenia y en Taipei, que
otra vez presentan patrones irregulares, cada
de mama (la tendencia de las mujeres de baja centro muestra un marcado aumento en el ries-
paridad a comenzar tarde su experiencia repro- go, a medida que aumenta la edad al parto.
ductiva). El hecho de que, en todos los centros
Partos después del primero
excepto Taipei, los riesgos relativos asociados
con el primer parto con menos de 20 años de Ya que el mayor riesgo asociado con un pri-
edad (véase el Cuadro 3) son más bajos que los mer parto diferido no se explica por la baja
Cuadro 5. Estimaciones del riesgo relativo de cáncer de mama por edad al parto,
entre las mujeres que han tenido un solo parto.
Cualquier
Centro <20 20-24 25-29 30-34 5*35 edad Casos Testigos
paridad de las enfermas de cáncer de mama, menos un parto con menos de 25 años de edad,
debemos considerar la posibilidad de que los de acuerdo con el número de partos experimen-
primeros partos de tales mujeres a edades tardías tados antes de esta edad. Se calculan los valores
expliquen la asociación anteriormente notada esperados, teniendo en cuenta el año específico
del riesgo con la baja paridad. El Cuadro 6 mues- de edad al primer parto. La utilización de los
tra los números observados y esperados de casos datos combinados de todos los centros sugiere
que tienen más de un parto. En este cuadro los que el riesgo para las mujeres que tuvieron más
valores esperados se basan en la distribución de de un parto cuando tenían menos de 25 años
las testigos por cada año de edad individual al es algo más bajo que entre las que tuvieron solo
primer parto. Si los partos después del primero un parto. No obstante, la reducción es relativa-
se asociaran con una reducción en el riesgo de mente pequeña. Así pues, entre las mujeres que
cáncer de mama, el número de casos que tuvie- tuvieron su segundo parto con menos de 25
ron un solo parto sería más alto del valor espe- años de edad, la edad media al segundo parto
rado, y en realidad, es ligeramente más bajo. (todos los centros combinados) fue de 22,1 años.
Existe un déficit de casos con cuatro partos o La cifra indica que un primer parto a esta edad
más depués del primero (observados 600, espe- estaría asociado con una reducción de aproxi-
rados 668,1), pero el riesgo para esta categoría madamente el 40% en el riesgo. Los datos del
se reduce solo a 93 frente a 100 para las mujeres Cuadro 7 indican que la reducción adicional de
que no tuvieron partos subsiguientes. Además, riesgo asociado con más de un parto con menos
el déficit de casos con cuatro o más partos sub- de 25 años es aproximadamente del 13%.
siguientes es sustancial solo en Tokio. Por lo En todos los centros en conjunto había 319
tanto, parece que los partos después del primero casos en los cuales un primer parto tuvo lugar
tienen relativamente poca influencia en el riesgo con menos de 20 años de edad. De estos, 78
de cáncer de mama, y la relación entre el riesgo dieron a luz más de una vez con menos de esta
de cáncer de mama y la paridad resulta princi- edad. El número esperado de multíparas
palmente del hecho de que la edad al primer cuando tenían menos de 20 años (68,5), compu-
parto y la paridad total final están altamente tado ajustando por la edad con la cual dieron a
correlacionadas. luz por primera vez, es realmente inferior al
Aun debemos investigar si los partos posterio- número observado. Si los partos a una edad tem-
res al primero pueden ejercer una influencia prana que no fueran el primero confirieran una
protectora si tienen lugar a una edad temprana. protección adicional, entonces el valor esperado
El Cuadro 7 muestra las distribuciones observa- sería superior al valor observado. En resumen,
das y esperadas de las mujeres que tuvieron al parece que si los partos después del primero
C u a d r o 6. N ú m e r o s o b s e r v a d o s y e s p e r a d o s d e c a s o s d e c á n c e r d e m a m a q u e h a n t e n i d o u n n ú m e r o
d e s p u é s d e l p r i m e r o , ajustados p o r e d a d al p r i m e r parto.
T o d o s los c e n t r o s 3.220 679 693,7 945 841,2 593 607,4 403 410,1 537
Riesgo r e l a t i v o 6
- 100 116 101 102 9
"Los valores esperados se basan en las tasas de la serie de testigos específicas por la edad individual al primer parto.
b
Relativo a un riesgo de 100 para las mujeres que no tuvieron ningún parto después del primero; datos de todos los ce
618 Parte III: Investigación etiológica
1 2 ^3
No. de
a a
Centro casos Obs. Esp. Obs. Esp. Obs. Esp. a
tienen cualquier influencia protectora adicional, mero que tienen lugar después de los 35 años
es considerablemente menor que la de un pri- de edad. Los datos se presentan por separado
mer parto a la misma edad. para las mujeres cuyo primer parto tuvo lugar
El Cuadro 3 indica que las mujeres que tienen con 35 años o más, y para las que dieron a luz
su primer parto con más de 35 años de edad por primera vez antes de llegar a los 35 años.
tienen riesgos más altos que las nulíparas. Por En cada caso, los valores esperados se basan en
lo tanto, en el Cuadro 8 se examinan los riesgos la serie testigo ajustada por la edad al primer
relativos asociados con partos diferentes del pri- parto. En las mujeres cuyo primer parto se difi-
MacMahon et al. 619
rió hasta la edad de 35 años, los partos adiciona- diferencias entre casos y testigos respecto a la
les parecen asociarse con un aumento de riesgo. situación socioeconómica—en particular Ate-
No obstante, no se observa tal aumento de riesgo nas, Sao Paulo y Tokio—la magnitud de las di-
en las mujeres que dan a luz con más de 35 años ferencias no cambia de modo importante con el
si su primer parto sucedió con anterioridad a ajuste por la edad al primer parto.
esta edad.
Edad al diagnóstico del cáncer
Situación socioeconómica Al menos en algunas de las áreas incluidas en
La situación socioeconómica, al relacionarse este estudio, han sucedido cambios con el tiempo
tanto con la edad al primer parto como con el respecto a la edad habitual del primer parto
riesgo de cáncer de mama, también debe exami- entre la población de mujeres. Por lo tanto de-
narse como posible variable de confusión. En bemos considerar el posible efecto de diferen-
nuestros datos, la duración de la educación esco- cias de edad entre casos y testigos en el momento
lar de las enfermas resultó ser la medida de su de la entrevista (en efecto, la edad al diagnóstico
situación socioeconómica relacionada más estre- del cáncer de mama). El cálculo de los valores
chamente con el riesgo de cáncer de mama. Tal esperados utilizando las tasas específicas por
como se muestra en el Cuadro 4, el ajuste por edad (véase el Cuadro 4) deja los valores espera-
esta variable sí reduce los valores esperados de dos virtualmente sin cambio, y la edad en el
las enfermas que tuvieron el parto con menos momento de la entrevista puede ignorarse por
de 20 años de edad, pero, de nuevo, las reduc- ser una variable con probabilidad de introducir
ciones son relativamente pequeñas y después confusión en la asociación del cáncer de mama
del ajuste persisten diferencias considerables en- con la edad al primer parto.
tre los valores esperados y observados. También es interesante conocer si la asocia-
También hemos examinado la posibilidad de ción del riesgo de cáncer de mama con la edad
que la asociación entre el riesgo de cáncer de al primer parto difiere entre los casos diagnos-
mama y la edad al primer parto pueda explicar ticados con diferentes edades. El Cuadro 9
la asociación previamente observada entre la en- muestra los riesgos de las mujeres que tuvieron
fermedad y la situación socioeconómica. No obs- su primer parto con menos de 25 años de edad,
tante, en aquellos centros en los cuales existen frente a los de las mujeres que lo tuvieron con
Boston 56 28 68 81 62
Glamorgan 54 61 51 63 72
Atenas 63 54 37 92 77
Eslovenia 65 66 75 57 113
Sao Paulo 42 64 82 - -
Taipei 70 29 - - -
Tokio 38 60 33 37 -
Todos los centros:
Ab 54 55 59 62 70
Bc 55 55 56 66 81
a
No se muestran las estimaciones de los casilleron que contienen menos de cinco casos
separados.
Estimaciones derivadas de cálculos reales de los datos en cada grupo de edad de todos
los centros.
c
Promedios ponderados de los valores mostrados por los centros individuales. Las pon-
deraciones son los números de testigos incluidas, tal como se muestra en el Cuadro 1.
620 Parte III: Investigación etiológica
30 años o más, de acuerdo con la edad con la para las mujeres nulíparas casadas con menos
cual se diagnosticó el cáncer. Se dan dos estima- de 25 años que para las que se casaron más
ciones de los valores para los datos combinados. tarde. No obstante, en comparación con la ten-
Una de estas, A, se basa en las sumas simples dencia de los riesgos asociados con la edad al
de los números de casos y testigos en el grupo primer parto (véase el Cuadro 3), la tendencia
específico de edad en todos los centros. Esta asociada con la edad al casarse es débil. Además,
estimación tiene la desventaja de que los diferen- el déficit de casos observados entre las nulíparas
tes centros contribuyen con diferentes propor- que se casaron por primera vez con menos de
ciones a los diferentes grupos de edad en el 20 años se limita a dos centros. Si se excluyen
momento del diagnóstico, y también manifies- estos (última línea del Cuadro 10), la tendencia
tan en grados diferentes la asociación entre el desaparece. No tenemos ninguna explicación de
riesgo de cáncer de mama y la edad al primer la aparición de esta característica en estos dos
parto. Por ejemplo, la asociación con la edad al centros. En vista del cambio relativamente pe-
primer parto parece ser particulamente fuerte queño del riesgo asociado con él y su limitación
en Tokio (véase el Cuadro 3) y la distribución por a dos de los siete centros, deducimos que el ma-
edad de los casos en Tokio es más baja que en trimonio precoz no se asocia con una reducción
los otros centros. Una segunda estimación para del riesgo de cáncer de mama, a menos que se
los datos combinados, B, procede entonces de la asocie con el parto precoz.
obtención de una media ponderada de los valo-
res mostrados por los centros individuales,
DISCUSIÓN
siendo las ponderaciones los números de testi-
gos en los diferentes centros. Las ponderaciones
son las mismas en todos los grupos de edad en De ninguna manera es este el primer estudio
el momento del diagnóstico. en el cual se ha observado una diferencia entre
los casos de cáncer de mama y los testigos con
Dentro de los centros individuales, las tenden-
respecto a la edad al primer parto. En muchas
cias del Cuadro 9 son irregulares, según cabe
comparaciones previas de los casos de cáncer de
presumir, debido a los pequeños números en
mama y mujeres no afectadas se ha encontrado
muchos de los casilleros. Ambas series de estima-
que, en promedio, los casos tenían más años de
ciones de los datos combinados sugieren menos
edad al contraer matrimonio, al primer embara-
reducción del riesgo relativo entre los casos diag-
zo, o ambos (6-12). No obstante, parece que los
nosticados después de los 65 años de edad que
investigadores anteriores no habían considerado
en los grupos de edad menos avanzada. Sin em-
las diferencias como suficientemente importan-
bargo, esta diferencia es relativamente pequeña
tes para justificar una exploración detallada.
y en todas las categorías de edad se observa un
Una falta aparente de interés en la relación
efecto preventivo de un primer embarazo con puede haber resultado de la imposibilidad de
menos de 25 años de edad. comprender la magnitud de las diferencias en
el riesgo relativo subyacente. Esta falta de reco-
Edad al matrimonio nocimiento de la fuerza de la relación puede
Ya que el riesgo de cáncer de mama en las atribuirse principalmente a los análisis que uti-
mujeres casadas nulíparas es similar al riesgo lizan estadísticas de resumen tales como prome-
entre las solteras (5) parece que no existe motivo dios y "ridits". En los países en los cuales se han
para sospechar que la asociación observada con emprendido la mayoría de los estudios epide-
la edad al primer parto sea una expresión indi- miológicos sobre esta enfermedad, la propor-
recta de una asociación entre el riesgo de cáncer ción de las mujeres que tienen su primer parto
de mama y la edad al casarse. No obstante, se a una edad precoz es relativamente pequeña, y
puede explorar directamente esta cuestión exa- las estadísticas de resumen no logran revelar los
minando la edad al casarse de las mujeres nulí- altos riesgos experimentados por pequeños seg-
paras. Tal examen se muestra en el Cuadro 10. mentos de la población. Por ejemplo, en los pre-
De nuevo, los números son demasiado peque- sentes datos de Boston, la edad media al primer
ños para permitir examinar las tendencias en parto era de 27,1 años en los casos y de 25,5
los centros individuales. Los datos combinados años en las testigos. Mientras que esta diferencia
de todos los centros sí sugieren riesgos más bajos es estadísticamente muy significativa, apenas
MacMahon et al. 621
Cuadro 10. Números observados y esperados de cáncer de mama, por estado civil y edad
al primer matrimonio, solo nulíparas.
conduciría a sospechar el margen casi cuatro tre los casos de mujeres casadas con menos de
veces mayor de riesgos relativos que se observa 25 años aparecía solamente respecto al primer
en el Cuadro 3. parto. La fuerza de la relación no era tan evi-
La mayoría de los investigadores anteriores dente como debiera si el grupo de las mujeres
han prestado más atención a la relación del cán- casadas por primera vez con menos de 20 años
cer de mama con la paridad total que con la hubiera sido separado de las que se casaron por
edad al primer parto. Entre los investigadores primera vez entre los 20 y los 25 años de edad.
del pasado, Stocks (13) parece haberse acercado No obstante, Stocks (13) fue capaz de incluir
más a elucidar la naturaleza de la relación entre que una falta de partos durante los primeros 10
la experiencia reproductiva y el riesgo de cáncer años, más o menos, de la edad fértil aumenta
de mama. En una serie de 421 casos de cáncer el riesgo de cáncer de mama, pero que, si se
de mama y 718 testigos pareadas por edad, ob- difiere el matrimonio, el número de partos no
servó un déficit de casos de mujeres casadas por tiene importancia. Kaplan y Acheson (14) con-
primera vez antes de llegar a la edad de 25 años. firmaron la primera parte de esta deducción y
También notó que, cuando se consideraron las observaron un déficit de partos dentro de los
diferencias en la edad al casarse los casos de 10 años de la menarquia entre los casos de cán-
cáncer de mama entre mujeres que se casaron cer de mama, que fue estadísticamente muy sig-
por primera vez con menos de 25 años de edad nificativo a pesar de estar basado en solo 86
tenían un déficit relativo de partos, mientras casos y 87 testigos.
que las mujeres casadas por primera vez con Nuestros descubrimientos sugieren que:
más de 25 años no lo mostraron. Stocks no con- 1) El efecto protector de la experiencia repro-
sideró directamente la edad al primer parto, y ductiva precoz se relaciona con la edad al parto,
entonces no observó que el déficit de partos en- más que con la edad al casarse.
622 Parte III: Investigación etiológica
análoga al efecto del embarazo precoz en las ayuda en el análisis estadístico. Por su estímulo
mujeres. No obstante, el embarazo que sucede y consejos en todas las fases de la investigación,
después de la inducción química de tumores de agradecemos al personal de la Organización
mama en las ratas se asocia con una aceleración Mundial de la Salud.
del crecimiento del tumor y el aumento del nú-
mero de centros activos en cada rata (18). Si, en
el ser humano, el cáncer de mama es inducido Referencias
en algún momento durante la edad fértil, cuanto
más tarde una mujer tiene su primer embarazo (1) Lowe, C. R. y B. MacMahon. Lancet 1:153-156,
1970.
tanto más probabilidad existe de que haya suce- (2) Salber, E. J., D. Trichopoulos y B. MacMahon.
dido un cambio neoplásico anterior. En vista de J Nati Cáncer Inst 43:1013-1024, 1969.
la rápida proliferación del tejido de la mama (3) Valaoras, V. G., B. MacMahon, D. Trichopoulos
durante el embarazo, es comprensible que el y A. Polychronopoulou. IntJ Cáncer 4:350-363,1969.
embarazo podría asociarse con el estímulo y pro- (4) Yuasa, S. y B. MacMahon. Bull WHO 42:195-
204, 1970.
liferación de cualquier célula cancerosa que (5) MacMahom, B., T. M. Lin, C. R. Lowe, A. P.
pueda estar presente en el tejido de la mama Mirra, B. Ravnihar, E. J. Salber, D. Trichopoulos, V.
en el momento del embarazo. Así pues, los pri- G. Valaoras y S. Yuasa. Bull WHO 42:185-194, 1970.
meros embarazos precoces pueden suceder an- (6) Lane-Claypon, J. E. A further report on cáncer of
the breast with special reference to its associated antecedent
tes de la inducción y pueden conferir protec- conditions. Londres, H.M.S.O., 1926. (Report on Public
ción, mientras que los primeros embarazos a Health and Medical Subjects, No. 371.
edades avanzadas puede que sucedan después (7) Wainwright, J. M. Am J Cáncer 15:2610-2645,
de la inducción y tengan un efecto perjudicial. 1931.
(8) Gilliam, A. G. J Nati Cáncer Inst 12:287-304,
1951.
AGRADECIMIENTO (9) Stocks, P. Schweiz Z Path 18:706-717, 1955.
(10) Segi, M., I. Fukushima, S. Fujisaku, M. Kuriha-
La realización de este estudio fue posible por ra, S. Saito, K. Asano y M. Kamoi. Gann 48 (Suppl.):
1-63, 1957.
la cooperación de nuestros colegas que permitie- (11) Wynder, E. L., I. J. Bross y T. Hirayama.
ron el acceso a sus registros y dieron el permiso Cáncer 13:559-601, 1960.
para entrevistar a sus pacientes. En los informes (12) Levin, M. L., P. R. Sheehe, S. Graham y O.
de los centros individuales se presentaron reco- Glidewell. Am] Public Health 54:580-587, 1964.
nocimientos más detallados de los que pueden (13) Stocks, P. Practitioner 179:233-240, 1957.
(14) Kaplan, S. D. y R. M. Acheson. / Chron Dis
expresarse aquí a estas personas y a nuestro 19:1221-1230, 1966.
personal que realizó las entrevistas. (15) Colé, P. y B. MacMahon. Lancet 1:604-606,
Agradecemos a las Sras. Hazel Coven, Joyce 1969.
Berlin y Linda Desmond, responsables de la co- (16) MacMahon, B. y P. Colé. Cáncer 24:1146-1150,
1969.
dificación, el procesamiento de los datos, y la (17) Moon, R. C. IntJ Cáncer 4:312-317, 1969.
programación de la computadora, respectiva- (18) Dao, T. L. y J. Sunderland. J Nati Cáncer Inst
mente, y al Dr. Dimitrios Trichopoulos por su 23:567-585, 1959.
INCREMENTO DEL RIESGO DE CARCINOMA ENDOMETRIAL
ENTRE LAS USUARIAS DE ESTROGENOS CONJUGADOS
Entre 1962 y 1973, en los Estados Unidos se edad, duración de afiliación al Plan de Salud y
cuadruplicaron las ventas en dólares de estróge- distrito de residencia.
nos (1,2). Estrógenos conjugados (Premarin, de
los laboratorios Ayerst) que contenían principal-
mente sulfato sódico de estrona constituían la SUJETOS Y MÉTODOS
inmensa mayoría de las cantidades vendidas.
Una serie reciente de artículos de Siiteri et al. Enfermas
(3-5) ha sugerido que la estrona en forma de Entre el 1 de julio de 1970 y el 31 de diciembre
estrógeno podría asociarse con el desarrollo de de 1974 se diagnosticó cáncer endometrial en
cáncer endometrial. La teoría de Siiteri es con- 94 pacientes del Kaiser Permanente Medical
sistente con los datos previos de experimentos Center de los Angeles, y se notificó esto al regis-
con animales que indican la carcinogenicidad tro de tumores. El criterio para la definición de
del estrógeno (6-9). Además, MacMahon (10) cáncer endometrial fue un diagnóstico anatomo-
cita evidencias clínicas y epidemiológicas de que patológico de adenocarcinoma endometrial o de
el estrógeno exógeno incrementa el riesgo de adenoacantoma: se excluyó la combinación de
desarrollo de cáncer endometrial. sarcoma mulleriano y de coriocarcinoma.
El presente estudio investiga la relación del
estrógeno con el cáncer endometrial utilizando Testigos
el método de aproximación caso-testigo. Las
afiliadas al Plan de Salud de la Fundación Kaiser Las testigos se seleccionaron como sigue: se
con cáncer endometrial, que habían sido notifi- revisaron los registros de afiliación de la pobla-
cadas al registro de tumores del Kaiser Perma- ción del Sur de California al Plan de Salud de
nente Medical Center de Los Angeles, se compa- la Fundación Kaiser, y se identificaron y listaron
raron con testigos seleccionadas de la misma todos los miembros de la vecindad de las insta-
población del Plan de Salud y pareadas por laciones de Los Angeles cuyas designaciones en
el registro acababan en unos números seleccio-
nados arbitrariamente. De la lista se escogieron
dos testigos por cada enferma, pareadas por fe-
Fuente: New EnglandJournal ofMedicine 293(23): 1167-1170,
1975. cha de nacimiento dentro de un período de un
D e p a r t m e n t of Obstetrics and Gynecology, Kaiser Perma- año, distrito de residencia según el código pos-
nente Medical Center, Los Angeles y Department of Medical tal, duración de afiliación al Plan (cada testigo
Economics. Kaiser Foundation Health Plan. Southern Califor-
nia Región, E.U.A. era miembro, como mínimo, desde el mismo
624
Ziely Finkle 625
tiempo que la enferma con la que estaba asocia- ( P « 10 - 8 ) (12). El límite inferior de confianza
da), y el potencial de desarrollar cáncer endome- aproximadamente al 95% y a una cola del coe-
trial, asegurando que las testigos tenían el útero ficiente de riesgo (RR) es de 4,7 (13). El punto
intacto. La enferma y las dos testigos constituían estimado de la fracción etiológica (FE) es del
de esta forma un pareamiento triple. 50% (14). Para este parámetro, el cómputo (ba-
sado en ensayos) propuesto por Miettinen (15)
Revisión de los registros del límite inferior de confianza (FE) al 95 % y a
una cola ofrece un valor del 41 % . 3
La fuente de datos de los 94 pareamientos
En el Cuadro 2 se dan datos sobre la relación
triples fueron los registros clínicos. Para evitar
del coeficiente de riesgo con la duración de la
el sesgo de información que podría resultar de
exposición. Incluso solo con 1 a 4,9 años de uso,
la toma con más detalle de las historias clínicas
el punto estimado es de 5,6, con un límite corres-
después de la identificación del cáncer, en cada
pondiente de confianza de 2,7 al 95% y a una
pareamiento triple se emplearon los siguientes
cola. Para usos de menos de un año de duración,
procedimientos: un empleado responsable de
los datos son demasiado escasos para ser infor-
los registros médicos solicitó los tres registros al
mativos. 4
archivo y revisó los de las testigos para determi-
nar si tenían el útero intacto. Las testigos sin
útero intacto fueron reemplazadas seleccio- DISCUSIÓN
nando a otras de la lista original. El empleado
determinó la fecha del diagnóstico de cada en- La asociación aparente entre el uso de estró-
ferma, y a continuación la fecha de un año an- genos conjugados y el desarrollo de cáncer
terior a esta (fecha de referencia). El empleado endometrial requiere la consideración de otras
guardó toda la información en el registro des- explicaciones además de la causalidad.
pués de tomar la fecha de referencia. La infor- Los sesgos de información, especialmente en
mación sobre las testigos, registrada durante el la averiguación del uso de estrógenos conjuga-
mismo período, se encubrió de manera similar. dos, constituyen una explicación poco probable.
A continuación, se entregaron los registros a un La historia de tal uso se averiguó en los registros
empleado para que los resumiera, el cual llenó preexistentes, los cuales cubrían, como mínimo,
el impreso resumen sin conocer si el registro el mismo número de años de cuidado tanto de las
pertenecía a un caso o a una testigo. testigos como de las enfermas. Las anotaciones
originales en el registro y las anotaciones subsi-
guientes utilizadas para determinar la duración
RESULTADOS del uso de estrógenos conjugados se hicieron
por lo menos un año antes de la detección del
Para cada pareamiento triple había seis com- cáncer. Además, el método para resumir los
binaciones posibles de uso de estrógenos conju- registros se diseñó expresamente para eliminar
gados: las tres eran usuarias, la enferma y una sesgos en el proceso de extracción de datos.
de las testigos eran usuarias, y así sucesivamente.
En cuanto al sesgo de selección, la determina-
Las frecuencias observadas para cada una de las
ción de los sujetos (enfermas y testigos) no pa-
seis combinaciones posibles de cada uno de los
rece haber dependido directamente del uso de
94 pareamientos triples se muestran en el Cua-
estrógenos conjugados. La inmensa mayoría de
dro 1. Estos datos se utilizaron para estimar el
los casos fueron comunicados al registro de tu-
coeficiente de riesgo asociado con el uso de es-
mores, independientemente de que la e ferma
trógenos conjugados y la fracción etiológica (la
proporción de casos debidos a los estrógenos
conjugados). El punto estimado (probabilidad y^El punto estimado de FE se calculó por FE = [(RR - 1)/
RR] (tasa de exposición de los casos) (14). FJ[ intervalo
máxima) de riesgo relativo (RR) es de 7,6 (ll).2 de confianza del 95% se calculó por: (FE,FE) = 1 -
La prueba de significado estadístico (x 2 i) es 49 (1 - FE)* 2 ,.» 1 * = 1 - (1 - 0 , 5 0 ) / x , ± 1 ' 9 6 / 6 9 S ^ (0,39,0,59).
4
También se registraron datos sobre el uso de estró-
2
genos conjugados por las testigos que habían sido exclui-
Los cálculos para determinar el punto estimado y prue- das del estudio debido a una histerectomía o a una terapia
ba de significado se realizaron de acuerdo con Miettinen de radiación del útero. Si el criterio restrictivo de un útero
(11,12). El intervalo de confianza del 95% (13) se calculó de intacto en las testigos no se hubiera aplicado, el riesgo
acuerdo con: ( R R , R R ) = R k 1 ± z l - a ^ = y^ 1 * 1 - 96 ' 6 - 98 = relativo estimado y la fracción etiológica hubieran sido de
(4,3, 13,4). 4,9 y del 46%, respectivamente.
626 Parte III: Investigación etiológica
Usaron 1 16 37 54
No usaron 0 11 29 40
Totales 27 66 94
a
Los criterios de pareamiento fueron edad, área de residencia, duración de afiliación al Plan de
Salud, y potencial para desarrollar cáncer uterino.
Cuadro 2. Duración del uso de estrógenos conjugados8 por enfermas con cáncer endometrial y por
testigos, con análisis del coeficiente de riesgo: punto estimado (RR), límite inferior de confianza
al 95% y a una cola (RR), y estadística de la prueba del chi cuadrado (x2)-
Enfermas (No.) 14 14 9 14 3 40 94
Testigos (No.) 6 4 5 10 4 159 188
a
La duración del uso tanto por enfermas como por testigos se definió como la diferencia en años entre la fecha de la
prescripción más reciente de estrógenos conjugados y la fecha de la primera prescripción registrada de ellos. Si se indicó una
primera fecha de prescripción, pero no existían las fechas de las subsiguientes, una nota en el registro, similar a "estrógenos
conjugados durante cinco años" era aceptable como declaración de duración. Si se indicó una primera fecha, pero faltaban
las fechas subsiguientes, y no había ningún resumen del uso de estrógenos conjugados en el registro, la duración del uso se
definió como desconocida.
b
Por definición.
en 1,5 veces del de las mujeres que habían pa- Todas estas estimaciones son pequeñas en com-
rido, y su tasa de uso de estrógenos conjugados paración con el coeficiente estimado de riesgo
fue también algo más alta. No obstante, la esti- de 7,6 que se obtuvo para los estrógenos conju-
mación del coeficiente de riesgo de confusión gados. Además, se recopilaron datos de las indi-
(16) de sujetos con registro de paridad (90% caciones consignadas en el registro y por lo que
de enfermas y 84% de testigos) era pequeño y se prescribían estrógenos conjugados. Donde
del orden de 1,18. Este pequeño coeficiente, aparecía una indicación (para el 54% de las en-
junto con un coeficiente global de riesgo bruto fermas y el 72% de las testigos), esta se refería
de 6,7, implica un efecto de confusión de solo a "oleadas de calor" para el 72% de los casos y
(1,18- 1)/[(6,71/1,18)- 1] = 4%. el 7 1 % de las testigos, lo que indicaba que los
Para estimar el coeficiente de riesgo de confu- motivos para prescribir este medicamento eran
sión y el efecto de confusión de los sujetos con similares para casos y testigos. La casualidad es
altura y peso registrado, se utilizó el índice de una explicación extremadamente improbable,
Quetelet (Wt/Ht 2 ). El riesgo de cáncer endome- considerando la magnitud del valor de P.
trial de las enfermas en el tercio superior del Una explicación causal de la asociación im-
índice de peso se estimó en dos veces del de las plica la dificultad de explicar por qué una aso-
enfermas en los dos tercios más bajos, y su uso ciación de esta magnitud ha permanecido hasta
de estrógenos conjugados era también ligera- ahora sin ser detectada. Los estrógenos se han
mente más alto. Se obtuvieron datos del 89% utilizado extensamente solo durante la última o
de las enfermas y del 80% de las testigos; el dos últimas décadas (1,2), y si los resultados de
coeficiente de riesgo de confusión, el coeficiente este estudio se generalizaran a todas las mujeres
de riesgo bruto y el efecto de confusión se esti- posmenopáusicas, habría habido un incremento
maron en 1,1, 5,7, y 2%, respectivamente. apreciable en la frecuencia de cáncer endome-
Los cálculos análogos para obtener la confu- trial. Específicamente, los datos del presente
sión por el factor de riesgo "edad a la menopau- estudio sugieren que la fracción etiológica para
sia" se realizaron como sigue. Se estimó que el los estrógenos conjugados tiene un valor estima-
coeficiente de riesgo de cáncer endometrial de do tan alto como del 50%, con un límite inferior
sujetos con una edad a la menopausia de 51 de confianza del 4 1 % al 95% y una cola. Una
años o más, frente a las que tenían una edad de fracción etiológica del 50% correspondería a un
menos de 51 años a la menopausia, era de 1,3, incremento del 100% en la incidencia de este
y la tasa de uso de estrógenos conjugados era tipo de cáncer. Es difícil apreciar si un incre-
ligeramente inferior en aquel grupo de edad. mento de esta magnitud ha ocurrido en regiones
En base a los datos obtenidos del 90% de los de alto uso de estrógeno, tales como aquella en
registros de casos y del 70% de los de testigos, la cual se llevó a cabo este estudio, pero no se
el coeficiente de riesgo de confusión, el coefi- estima que ese incremento haya tenido lugar.
ciente de riesgo bruto y el efecto de confusión Los análisis del Segundo y Tercer Estudio Na-
eran de 1,08, 5,6 y 2%, respectivamente. cional de Cáncer sugieren que la incidencia de
De estas consideraciones es evidente que la cáncer endometrial no tuvo un incremento
asociación observada entre el uso de estrógenos apreciable en los Estados Unidos entre 1947 y
conjugados y el desarrollo de cáncer endome- 1971 (17). A la misma conclusión se llega en
trial no puede explicarse de forma apreciable, Inglaterra, Gales y Canadá (18).
por confusión debida a la edad, paridad, exceso No obstante, esos estudios están afectados por
de peso o edad a la menopausia. Por supuesto, un sesgo importante. Las tasas de incidencia se
es posible que podría existir un importante refieren al total de mujeres de la población,
efecto de confusión por otros factores descono- mientras que las tasas deberían expresarse con
cidos que conducen al desarrollo del cáncer en- referencia a las mujeres en riesgo (18). En la
dometrial. década de 1950, la frecuencia de histerectomías
Como una comprobación general de la validez debe suponerse partiendo de fuentes incidenta-
del método, también se recogieron datos sobre les que sugieren que del 10 al 15% de mujeres
el uso de diazepam (Valium), reserpina y drogas posmenopáusicas habían experimentado histe-
tiroideas, tanto por las enfermas como por las rectomía (19-22). MacMahon y Worcester (23)
testigos. Los puntos estimados del coeficiente y Hammond (24) proporcionan pruebas de un
de riesgo fueron 0,7,0,5, y 0,9, respectivamente. aumento en la prevalencia de histerectomías, en
628 Parte III: Investigación etiológica
ese grupo de edad, durante los primeros años sia (un precursor del carcinoma endometrial)
de la década de 1960. Datos de un estudio nacio- (37,38) que en las mujeres sin este tipo de cáncer.
nal reciente muestran frecuencias mucho más Confirmando los hallazgos de Siiteri, Schindler
altas y un incremento continuo en la tasa de et al. (39) descubrieron que los tejidos adiposos
histerectomías. En 1968, la prevalencia de histe- de las enfermas con cáncer endometrial conver-
rectomías entre las mujeres estadounidenses a tían androstenodiona en estrona casi cuatro
la edad de 60 años era del 3 1 % (25); en el pe- veces más rápidamente que los de sujetos no
ríodo de 1968 a 1973, la tasa de incidencia entre cancerosos.
las mujeres de 15 años o más subió desde 6,8 La evidencia de una conexión entre el uso de
por 1.000 mujer-años (26) hasta 8,6 por 1.000 estrógenos conjugados y el desarrollo de cáncer
mujer-años (27). Por lo tanto, es evidente que endometrial parece bastante persuasiva. Se re-
la tasa de incidencia de desarrollo de cáncer quiere prudencia, a pesar de la falta tanto de
endometrial entre las mujeres en riesgo (con el estudios epidemiológicos similares en otras po-
útero intacto) ha aumentado drásticamente du- blaciones como de estudios de seguimiento. Tal
rante aproximadamente los últimos 10 años. información es necesaria antes de extraer con-
Otra dificultad en la utilización del Tercer clusiones seguras. Es necesario realizar otras
Estudio de 1969 y 1971 para valorar el impacto investigaciones para evaluar la posible relación
del uso de estrógenos conjugados en la inciden- entre el uso de otros estrógenos y el cáncer en-
cia de cáncer endometrial es la posibilidad de dometrial.
que el estudio haya sido realizado demasiado
pronto para este propósito. Los datos del regis- AGRADECIMIENTO
tro de tumores del Kaiser Permanente Medical
Agradecemos a nuestro médico consultor
Center no son particularmente útiles para deter-
principal, el Dr. Olli Miettinen, a los Dres.
minar la cuestión del incremento de incidencia
Robert Brook, Brian Henderson, Robert Hoover,
de cáncer endometrial, debido a la incertidum-
Thomas Mack, Malcolm Pike y Noel Weiss, y con
bre acerca de la exhaustividad de la notificación
la Sra. Kathleen N. Williams por sus críticas al
en el tiempo, especialmente antes de 1971. No
artículo, así como a las personas que hicieron
obstante, los datos sí indican un aumento signi-
los resúmenes para el estudio, David Harrison,
ficativo (no corregido por histerectomía) de
Susan Liebermann, Mary Rambo, y Sandra
1972 a 1974.
Tyson.
La interpretación causal de la asociación entre
el uso de estrógenos conjugados y el desarrollo
Referencias
del cáncer endometrial tiene cierta credibilidad
biológica. La carcinogenicidad de estrógenos se (1) Shipments of Pharmaceutical Preparations,
ha demostrado en animales de laboratorio en Except Biologicals, 1962 (US Bureau of the Census
diferentes localizaciones (6-9), incluyendo el en- Current Industrial Reports, Series M28G [62]-1).
dometrio (9). Además, los casos de cáncer endo- Washington, DC, Government Printing Office, 1963.
(2) Pharmaceutical Preparations, Except Biolog-
metrial observados en mujeres castradas quirúr- icals, 1973 (US Bureau of the Census Current Indus-
gicamente o en muchachas con disgenesia en trial Reports, Series Ma-28G[73]-1). Washington,
los ovarios exceden del número esperado (28- D.C., Government Printing Office, 1975.
33), y estas mujeres reciben terapia de sustitu- (3) Siiteri, P. K., B. E. Schwarz, L. Moriyama et al.
Estrogen binding in the rat and human. Adv Exp Med
ción mediante estrógenos. Es más, se ha descu- Biol 36:97-112, 1973.
bierto que el cáncer endometrial se asocia con (4) Siiteri, P. K. y P. C. MacDonald. The role of
tumores de la teca granulosa del ovario en los extraglandular estrogen in human endocrinology,
que existe una elevada producción de estróge- Handbook of Physiology. Section 7, Endocrinology,
nos (34-36). Vol. 2, Part 1. Editado por R. O. Greep y E. B. Ast-
wood. Washington, D.C., American Physiological So-
Recientemente, Siiteri etal. (3-5) han sugerido ciety, 1973, págs. 615-629.
una teoría de conversión hormonal que implica (5) Siiteri, P. K., B. E. Schwarz y P. C. MacDonald.
un nivel más alto de estrona en las mujeres en Estrogen receptors and the estrone hypothesis in re-
las que se desarrolla el cáncer endometrial. En- lation to endometrial and breast cáncer. Gynecol Oncol
2:228-238, 1974.
contraron tasas de conversión de androsteno- (6) Cook, J. W. y E. C. Dodds. Sex hormones and
diona a esterona dos a tres veces más altas en cancer-producing compounds. Nature 131:205-206,
las mujeres con cáncer endometrial o hiperpla- 1933.
Ziely Finkle 629
(7) Perry, I. H. y L. L. Ginzton. The development por J. M. Riggott. Hull, Inglaterra, University of Hull,
of tumors in female mice treated with l:2:5:6-diben- 1971.
zanthracene and theelin. Am J Cáncer 29:680-704, (25) Bunker, J. P.. y B. W. Brown, Jr. T h e physician-
1937. patient as an informed consumer of surgical services.
(8) Gardner, W. U. Tumors in experimental animáis N EnglJ Med 290:1051-1055, 1974.
receiving steroid hormones. Surgery 16:8-32, 1944. (26) Mead, S. Surgical operations in short-stay hos-
(9) Meissner, W. A., S. C. Sommers y G. Sherman. pitals, United States, 1968 (DHEW Publication No
Endometrial hyperplasia, endometrial carcinoma, and [HSM] 73-1796). Rockville, Maryland. US National
endometriosis produced experimentally by estrogen. Center for Health Statistics. Health Services and Men-
Cáncer 10:500-509, 1957. tal Health Administration, January, 1973.
(10) MacMahon, B. Risk factors for endometrial (27) Hospital discharge survey data, Monthly Vital
cáncer. Gynecol Oncol 2:122-129, 1974. Statistics Report (DHEW Publication No [HRA] 75-
(11) Miettinen, O. S. Estimation of relative risk from 1120), Vol. 24, Suppl 3. Rockville, Maryland, US Na-
individually matched series. Biometrics 26:75-86,1970. tional Center for Health Statistics, Health Services and
(12) Miettinen, (XS. Individual matching with múl- Mental Health Administration, May 30, 1975.
tiple controls in the case of all-or-none responses. Bio- (28) Cutler, B. S., A. P. Forbes, F. M. Ingersoll et
metrics 25:339-355, 1969. al. Endometrial carcinoma after stilbestrol therapy in
(13) Miettinen, O. S. Simple interval-estimation of gonadal dysgenesis.JV£wg//M^287:628-631,1972.
risk ratios. AmJ Epidemiol 100:515-516, 1974. (29) Dowsett, J. W. Corpus carcinoma developing
(14) Miettinen, O. S. Proportion of disease caused in a patient with Turner's syndrome treated with
or prevented by a given exposure, trait or interven- estrogen. AmJ Obstet Gynecol 86:622-625, 1963.
tion. AmJ Epidemiol 99:325-332, 1974. (30) Wilkinson, E. J., E. G. Friedrich, Jr., R. F. Mat-
(15) Miettinen, O. S. Estimability and estimation in tingly et al. Turner's syndrome with endometrial ade-
case-referent studies. AmJ Epidemiol (en prensa). nocarcinoma and stilbestrol therapy. Obstet Gynecol
(16) Miettinen, O. S. Components of the crude risk 42:193-200, 1973.
ratio. AmJ Epidemiol 96:168-172, 1972. (31) Dewhurst, C. J., E. B. De Koos y R. M. Haines.
(17) Cramer, D. W., S. J. Cutler y B. Christine. Replacement hormone therapy in gonadal dysgenesis.
Trends in the incidence of endometrial cáncer in the BrJ Obstet Gynaecol 82:412-416, 1975.
United States. Gynecol Oncol 2:130-143, 1974. (32) Roberts, G. y A. L. Wells. Oestrogen-induced
(18) Kinlen, L. J. y R. Dolí. Trends in mortality endometrial carcinoma in a patient with gonadal dys-
from cáncer of the uterus in Canadá and in England genesis. BrJ Obstet Gynaecol 82:417-420, 1975.
and Wales. BrJ Prev Soc Med 27:146-149, 1973. (33) McCarroll, A. M., D. A. D. Montgomery,
(19) MacMahon, B. y M. Feinleib. Breast cáncer in J. McDG. Harley et al. Endometrial carcinoma after
relation to nursing and menopausal history. J Nati cyclical oestrogen-progestogen therapy for Turner's
Cáncer Inst 24:733-753, 1960. syndrome. BrJ Obstet Gynaecol 82:421-423, 1975.
(20) Lilienfeld, A. M. The relationship of cáncer of (34) Greene, J. W., Jr. Feminizing mesenchymomas
the female breast to artificial menopause and marital (granulosa-cell and thecacell tumors) with associated
status. Cáncer 9:927-934, 1956. endometrial carcinoma: review of the literature, and
(21) Herrell, W. E. T h e relative incidence of oopho- a study of the ovarian tumor registry. Am J Obstet
rectomy in women with and without carcinoma of the Gynecol74:S\Al, 1957.
breast. AmJ Cáncer 29:659-665, 1937. (35) Ingram, J. M., Jr. y E. Novak. Endometrial car-
(22) Lane-Claypon, J. E. A Further Report on Cán- cinoma associated with feminizing ovarian tumors. Am
cer of the Breast with Special Reference to Its Asso- J Obstet Gynecol 61:774-789, 1951.
ciated Antecedent Condition. Ministry of Health, Re- (36) Mansell, H. y A. T. Hertig. Granulosa-theca
ports on Public Health and Medical Subjects. No. 32. cell tumors and endometrial carcinoma: a study of
Londres, H. M. S. O., 1926. their relationship and survey of 80 cases. Obstet Gynecol
(23) MacMahon, B. y J. Worcester. Age at meno- 6:385-394, 1955.
pause, United States 1960-1962, Vital and Health (37) Hertig, A. T. y S. C. Sommers. Génesis of
Statistics: Data from the National Health Survey, Se- endometrial carcinoma. I. Study of prior biopsies.
ries 11, No. 19. Rockville, Maryland, US National Cen- Cáncer 2:946-956, 1949.
ter for Health Statistics, Health Services and Mental (38) Taylor, H. C , Jr. Endometrial hyperplasia and
Health Administration, 1966. carcinoma of the body of the uterus. AmJ Obstet Gynecol
(24) Hammond, E. C. The early diagnosis of uterine 23:309-332, 1932.
cáncer. T h e Early Diagnosis of Cáncer of the Cervix: (39) Schindler, A. E., A. Ebert y E. Friedrich. Con-
A symposium held at the University of Hull, 20 March, versión of androstenedione to estrone by human fat
1970, as part of the l l t h annual general meeting of tissue.y Clin Endocrinol Metab 35:627-630, 1972.
the British Association for Cáncer Research. Editado
E. ESTUDIOS DE COHORTES
630
Goldberger et al. 631
cas desconocidas para los habitantes de países sonas pobres y desaseadas que subsisten de ali-
mucho menos favorecidos por la naturaleza. Sin mentos de ínfima calidad".
embargo, es un hecho incontestable, cuales- Lalesque (11), en su comentario acerca de la
quiera que sean nuestros puntos de vista acerca pelagra en las Landas, cita un número de ejem-
de la causa, que los campesinos de Lombardía plos que ilustran las condiciones de miseria en
viven de manera muy miserable, tanto por lo las que ocurre y exclama para terminar: "¡Tales
que se refiere a la cantidad como a la calidad son las personas atacadas por la pelagra, pues
de su alimentación y a las otras comodidades. esta enfermedad se adhiere a la pobreza igual
También parece probable, si no es que seguro, que la sombra al cuerpo!".
que este mal haya ido aumentando progresiva- En un comentario acerca de la pelagra en la
mente en el curso de los últimos 50 años; quizá región de Gorz-Gradisca, Berge (12) observa lo
ello sea, en parte, efecto de las guerras que con siguiente: "La aparición, durante el último dece-
tanta frecuencia han asolado al país; bien por- nio, de plagas de la viña; la baja en el valor del
que han cruzado por él los ejércitos o debido a producto del suelo debido a la competencia ex-
exacciones; quizá también sea, en parte, conse- tranjera; las malas cosechas; las alzas en los im-
cuencia de los frecuentes cambios de estado po- puestos; el xreciente costo de la vida, todo se
lítico; a esto se suman la inseguridad, el variable conjugó para minar las condiciones económicas;
sistema de gobierno y los pesados impuestos y en particular, de los campesinos más pobres; y
gravámenes que suelen provocar esos cambios. así quedó preparado el terreno para que se ex-
A todas estas causas puede añadirse la deca- tendiera la enfermedad".
dencia del comercio y el defectuoso sistema de Hablando de la terapia y la profilaxis de la
acuerdos entre terratenientes y agricultores, pelagra en Bessarabia, V. Rosen (13) lamenta
todo lo cual tiende a deprimir la agricultura las dificultades con que se tropieza: "ya que, por
y a reducir al campesinado en general a un es- una parte, la alimentación a base de un atole de
tado de miseria y privaciones". Y continúa su harina de maíz está muy arraigada en el país y,
exposición Holland diciendo también (pág. por la otra, la enfermedad ataca a las clases más
336): "Los alimentos de origen animal rara vez pobres de la población; "N" am vaca, n'am Lapte
forman parte de su dieta, y aunque viven en a casa" ("No tengo vaca ni leche en la casa")
una tierra que produce vino, su pobreza casi suele ser la respuesta del paciente cuando se le
prohibe el consumo de la bedida, a pesar de que saca a relucir el tema"; y Sofer (14), comentando
la enfermedad y la debilidad lo hacen tan nece- la posición económica de los pelagrinos (en
sario. Las mismas condiciones de pobreza pue- Austria), señala que "el 89,9% no tiene ni si-
den observarse en su vestido y sus habitaciones quiera una vaca".
y en la imposibilidad de satisfacer las necesida- Las condiciones económicas extremadamente
des y comodidades básicas de la existencia. El malas de las personas atacadas por la pelagra
efecto inmediato de tales privaciones es obvio (en Austria-Hungría, cuando menos) es suge-
en la escualidez y emaciación, que hoy constitu- rida con notable vigor por el carácter de algunas
yen un espectáculo tan notable en la mayor parte de las recomendaciones hechas para controlar
de la Lombardía. Y digo particularmente en la el mal. Así, Von Probizer (15) recomendaba
actualidad (subrayado en el original), porque como medida necesarísima y urgente "la ayuda
cualquiera que haya sido el progreso de la mise- pecuniaria de parte del gobierno en vista de las
ria entre los campesinos de ese país durante el deplorables condiciones del campesinado en las
último medio siglo, parece haberse multiplicado localidades afectadas".
diez veces durante los dos años pasados, como V. Babes (16) que escribe acerca de la presen-
efecto de las malas cosechas de las guerras y de cia de la pelagra en Rumania, comenta que
los cambios políticos que han afligido a esta "prácticamente todos los pelagrinos son suma-
parte de Italia". mente pobres"; y pasa a describir con cierto de-
Hameau (10), el primero en registrar por es- talle las desdichadas condiciones económicas del
crito sus observaciones acerca de la pelagra en campesino rumano, siempre en deuda con el
Francia, informa que "esta enfermedad ataca a propietario y el recaudador de impuestos.
personas de ambos sexos y de todas las edades, En la España moderna oímos a Calmarsa (17)
pero hasta hoy solo la he observado en las per- comentar (pág. 66) que, si bien ha observado
632 Parte III: Investigación etiológica
casos entre personas pudientes, la enfermedad porte de los Estados Unidos a Yucatán. "La pe-
es excepcional en la clase adinerada; añade (pág. lagra se extendió por igual entre ricos y pobres,
67) que también en su experiencia, a diferencia y en las postrimerías de 1907, cerca de 10% de
de las observaciones hechas por otros (Roussel, los habitantes padecía la enfermedad.
18, pág 431), la pelagra es muy común entre los En Barbados, Indias Occidentales Británicas,
pordioseros. Al comentar la función etiológica la enfermedad, de acuerdo con Manning (22),
de la viudez de la mujer, ese agudo observador está "limitada a las clases trabjadoras y su preva-
expresa la opinión (pág. 68) de que este estado lencia es mayor entre aquellos que sufren por
desempeña una parte proporcional puesto que la pobreza. Rara vez ocurre entre los blancos,
propende a deprimir la posición económica y, pero cuando esto sucede se presenta entre aque-
por consiguiente, a propiciar una mala alimen- llos que están en mala situación económica". En
tación. Huertas (19) describe la enfermedad los primeros informes que acerca de la pelagra
como presente entre la clase más miserable de se hicieron en los Estados Unidos, aquellas refe-
la población de Madrid, que viven de lo que rencias acerca de la relación existente entre la
pueden sacar de los basureros de la ciudad. posición económica y la enfermedad son de ca-
En Egipto, Sandwith (20) encontró que la en- rácter muy general, y en su mayor parte parecen
fermedad era casi constante entre los campesi- ser eco de la opinión europea. Hasta donde no-
nos más pobres del Bajo Egipto. "En una aldea— sotros sabemos, el primer estudio acerca de esta
informa—cuyos habitantes tienen una posición relación se debe a Siler y a Garrison (23). Se
acomodada debido a que durante todo el año trata de un estudio realizado el año de 1912 en
reciben con regularidad el pago que les hace la Carolina del Sur, y únicamente se ocupa de los
administracicón de los Dominios, solo había un pelagrinos. Al registrar sus datos, relacionados
15% de hombres pelagrosos; en cambio, en una con las condiciones económicas en que vivían
villa que tiene fama de ser la más pobre, el por- sus pacientes, Siler y Garrison adoptaron cinco
centaje de varones pelagrosos era de 62". clases, a saber: miseria, pobreza, necesidad, co-
Gaumer (21), que habla de la pelagra en Yu- modidad y buena posición. De los 277 casos así
catán, dice que la enfermedad no se hizo epidé- clasificados, conforme a las condiciones econó-
mica en dicho estado sino hasta 1884, dos años micas, se consideró como pobre al 83%, en tanto
después de una destructiva plaga de langosta y que el 15% de los casos vivía en condiciones
saltamontes. "Entre las clases acomodadas la en- medias (con comodidad) y solo un 2% de aque-
fermedad difícilmente hacía su aparación. . . llas personas pertenecían a una posición más
era entre las clases media y baja donde, debido que mediana (opulencia).
a las malas circunstancias económicas, la gente Jobling y Petersen (24), durante el segundo
estaba obligada a adquirir el maíz más malo y año de su estudio acerca de la epidemiología de
barato que había en el mercado y donde se ob- la pelagra en Nashville, Tennessee, procuraron
servaron los estragos de la enfermedad. realizar un estudio lo más adecuado posible de
"De 1891 a 1901, Yucatán produjo suficiente las condiciones económicas de los pacientes pe-
maíz para consumo interno, ya que no se volvie- lagrosos. A fin de lograrlo, manifiestan que sus
ron a observar nuevos casos de pelagra. . . examinadores "indagaron el promedio de los
"De 1901 a 1907 las cosechas de maíz fueron alquileres para toda la ciudad, el ingreso sema-
sin excepción malas y hubo necesidad nueva- nal de los pelagrinos, cuando tenían trabajo, y
mente de importar maíz en cantidades mayores el ingreso total de la familia pelagrosa". De estos
que hasta entonces. . . datos se computó la cantidad disponible para
"Nuevamente surgió la epidemia de pelagra, cada pelagrino por semana, mediante la división
pero esta vez no se limitó a las clases media y del ingreso total entre el número de personas,
baja como la anterior invasión. Los ricos pro- acordándose a los niños idéntico valor que a los
pietarios de los henequenales, debido a los adultos.
exorbitantes precios pagados por la fibra, des- Descubrieron que el 70% de los varones pela-
cubrieron que era más conveniente importar el grinos adultos de raza blanca eran asalariados
maíz que cultivarlo para consumo interno, por y que, de ellos, más del 60% recibían 10 dólares
lo que incluso obligaron a las personas pudientes o más por semana. De las mujeres adultas, 22%
a consumir el artículo importado", que según eran asalariadas y de ellas el 56% ganaban me-
se suponía se había echado a perder en el trans- nos de 10 dólares por semana. En el caso de los
Goldberger et al. 633
asalariados de raza negra, el 76% de los varones y trabajadores de dicha planta, y sus respectivas
ganaban menos de 10 dólares a la semana y un familias. Las pocas familias negras presentes vi-
porcentaje semejante de las mujeres ganaba me- vían algo apartadas y no se tomaron en cuenta,
nos de 8 dólares semanales. por lo que nuestro estudio se ocupa exclusiva-
Cuando se hizo el cálculo de la cantidad de mente de la población blanca que, salvo una
dinero de que podía disponer semanalmente excepción, era de origen anglosajón, nacida en
cada pelagrino, Jobling y Petersen descubrieron el país de padres norteamericanos por naci-
que el 56,5% de los blancos y el 24% de los miento. Además de los negros, excluimos tam-
negros disponían de un ingreso semanal de 2,50 bién de este estudio a los funcionarios de las
dólares o más. plantas textiles, a los encargados de las tiendas,
Estos investigadores calcularon también la po- empleados y sus familias, de modo que la pobla-
sición económica de la clase pelagrosa basándose ción materia de nuestro estudio constituye un
en el alquiler, que consideraron como una "base grupo excepcionalmente homogéneo por lo que
bastante digna de confianza" para sus fines. hace a raza, ocupación y nivel general de vida,
Encontraron que el 11 % de los blancos y el 26% lo que influye en sus costumbres alimentarias.
de los negros eran propietarios de su casa o la En mayo y junio se hizo un censo de la población
habían adquirido con pagos a plazos. "Los alqui- en relación con nuestra compilación de datos
leres que pagaban por el saldo estaban todos alimentarios y económicos y dicho censo arrojó
prácticamente por debajo de 15 pesos al mes, y un total de 4,160 personas que se distribuían
solo el 3% de los casos se presentaban en familias en cerca de 750 familias.
que pagaban una cantidad más alta. De las fami-
lias negras, muy pocas pagan más de 8 dólares Incidencia de la pelagra
al mes".
Observarán que el estudio de Jobling y Peter- El procedimiento adoptado para determinar
sen, al igual que el de Siler y Garrison, se ocupa la incidencia de la pelagra en esta población se
casi exclusivamente de los pelagrinos. Ninguno describió ampliamente en otro de los informes
de estos estudios ofrece bases para compararlos de esta serie (2).
con la posición económica de la población en Brevemente, diremos que a fin de conocer la
general; por lo que ninguno de ellos, hasta incidencia de la enfermedad tan completamente
donde sabemos, contiene observaciones previas como fuera posible, se optó por visitas sistemá-
que nos permitan medir de manera objetiva y ticas quincenales a todas las casas a fin de buscar
concreta el grado de relación existente entre la la existencia de casos; dependimos casi en exclu-
posición económica y la incidencia de la pelagra. siva de este método.
Hemos procurado remediar esta deficiencia con Únicamente se registraron como casos de pe-
el estudio que a continuación vamos a detallar. lagra aquellos en los que estaba presente clara-
mente definida la dermatitis simétrica bilateral;
aquellos casos con erupciones poco definidas, o
PLAN Y MÉTODOS DEL PRESENTE ESTUDIO en los que las manifestaciones eran más o menos
sugestivas, pero que no presentaban una erup-
ción claramente marcada, se registraron como
Localidad
"sospechosos" y se excluyen de la presente con-
El estudio se llevó a cabo en 7 aldeas textiles sideración.
representativas, situadas en el noroeste de Ca- Como en nuestro estudio de la incidencia de
rolina del Sur. la pelagra en relación con la alimentación, en el
presente caso, al relacionar la incidencia de la
pelagra con las condiciones económicas no esta-
Población
blecimos ninguna distinción entre los ataques
Las aldeas tenían todas más o menos el mismo iniciales y recurrentes, sino que se consideran
tamaño; ninguna contaba con más de 800 ni todos los casos activos según se definieron en el
con menos de 500 habitantes. Cada una de ellas párrafo anterior. Los llamados casos inactivos o
constituía una colectividad definida, más o me- quiescentes, es decir, personas que han padecido
nos aislada, y muy próxima a la planta textil; se la enfermedad en el año anterior, pero que du-
componía casi exclusivamente de los empleados rante 1916 no presentaban una erupción clara
634 Parte III: Investigación etiológica
ni pruebas suficientes para clasificarlas como critos en forma muy completa en una comunica-
"sospechosas", figuran entre las no pelagrosas. ción anterior (2). En relación con el presente
Puesto que una considerable proporción de trabajo, bastará recordar que estos datos se refie-
la población de cualquiera de las aldeas es de ren al abastecimiento de alimentos de una fami-
carácter transitorio (a este respecto véase (3)), y lia y no al de la persona, por lo que no indican
puesto que muchos casos de pelagra ocurren las diferencias que pueden haber existido en la
entre esta clase [se eliminó la tabulación], era dieta de los distintos miembros de cada familia.
necesario desarrollar ciertos supuestos que sir- Dado que era impracticable obtener simultánea-
vieran de base para asignar los casos a las fami- mente los datos sobre la alimentación en todas
lias de las aldeas. En consecuencia se adoptó y cada una de las aldeas, el registro del abaste-
como regla que cada caso sería asignado a la cimiento de comestibles para cada familia se ob-
familia o aldea respectivos únicamente si la per- tuvo en las distintas aldeas para períodos suce-
sona afectada había sido miembro de aquella sivos de 15 días a partir del 16 de abril y hasta
familia o había residido en aquella aldea durante el 15 de junio. Se dio por sentado que un registro
no menos de 30 días inmediatamente antes de exacto de los alimentos adquiridos en un pe-
que se presentara el ataque (según definición ríodo de 15 días sería lo bastante representativo
dada en párrafos anteriores). de la alimentación consumida durante la tempo-
rada inmediatamente anterior a la máxima inci-
Estación o temporada dencia estacional de la enfermedad, es decir, de
la que podía considerarse como la estación pro-
Podría suponerse, con toda razón, que si la
ductora de pelagra.
alimentación, la posición económica u otro fac-
tor tienen influencia en el incremento estacio-
Datos relacionados con las condiciones
nal de la incidencia de la enfermedad, dicha
económicas
influencia tiene que ser más eficaz durante un
período inmediatamente anterior al alza vertical Puesto que cerca del 90% de las personas que
de la gráfica y al máximo grado alcanzado por componen la población estudiada dependían
dicha incidencia. Las estadísticas de la morbidez del ingreso familiar de grupos compuestos por
de la pelagra de que pudimos disponer, al iniciar más de una persona, se adoptó el ingreso fami-
nuestro estudio, indicaban que el incremento liar como la base para clasificar la población se-
estacional de la curva de la incidencia de la pe- gún su posición económica.
lagra en los estados del Sur se inicia en los finales
de la primavera y alcanza su máximo en el mes Ingreso familiar
de junio. Así pues, se dio por sentado que los
Los datos relativos al ingreso familiar se obtu-
factores que favorecían la producción de la pe-
vieron en conversaciones con el ama de la casa
lagra tenían más eficacia durante la temporada
o con algún otro miembro responsable de cada
que se inicia más o menos en las postrimerías
familia, y se complementaron con datos obteni-
del invierno o principios de la primavera y obra-
dos en las nóminas de las plantas textiles. Por
ban quizá hasta ya entrado el mes de junio. El
lo que toca a esto último, agradecemos cumpli-
período elegido por nosotros como representa-
damente la cooperación de los funcionarios ad-
tivo de dicha temporada iba del 16 de abril al
ministrativos de dichas industrias.
15 de junio de 1916. La información relativa al
La información que proporcionaron las fami-
ingreso familiar, al abastecimiento de alimentos
lias cubría: a) la tasa de los ingresos diarios per-
y a la composición de la familia, etc., para seccio-
cibidos por cada uno de los miembros que per-
nes de muestra de este período, fueron obteni-
cibieron un salario durante los 15 días anteriores
dos por personas debidamente adiestradas que
a la semana del estudio y las varias tasas de in-
recorrieron las aldeas durante períodos quince-
gresos diarios de todos los miembros que habían
nales sucesivos, bajo la inmediata dirección y
estado trabajando durante los 12 meses anterio-
supervisión de uno de nosotros (E.S.).
res; b) los días no trabajados por todos los miem-
bros que habían estado percibiendo salarios du-
Datos sobre alimentación
rante los 12 meses anteriores; c) el ingreso per-
Los métodos adoptados para obtener datos cibido de otras fuentes durante los 15 días ante-
relacionados con la alimentación ya fueron des- riores, así como durante los 12 meses preceden-
Goldberger et al. 635
textiles y, especialmente, la influencia que sobre rivado de las diferencias de edad y sexo de los
ese crédito tenía el monto del salario de los tra- miembros de las familias que se iban a comparar.
bajadores. Por tanto, consideramos aconsejable emplear un
común denominador según el cual las personas
de ambos sexos y de todas las edades se reducirían
Clasificación económica a fin de obtener un método más adecuadamente
representativo para expresar el tamaño relativo
Métodos de clasificación de acuerdo con la de las familias materia de esta comparación.
posición económica A falta de un mejor denominador común, se
empleó la escala Atwater (25) de necesidades
Como ya mencionamos, la gran mayoría de alimenticias, y el tamaño de cada familia se com-
las personas que componían la población estu- putó con apego a dicha escala y se expresó en
diada eran miembros de familias que subsistían términos de "unidades de varón adulto". La es-
de un ingreso familiar aportado por varias per- cala utilizada aparece más adelante. Esta escala
sonas; la pequeña proporción que no subsistía se funda en el supuesto de que los gastos para
de un tal ingreso familiar consistía en huéspedes el mantenimiento total por individuo varían de
que sustancialmente vivían en las mismas condi- acuerdo con el sexo y edad en igual proporción
ciones de las familias en cuyas casas se alojaban. que las necesidades alimenticias. Dicha suposi-
Por tanto, podríamos lógicamente clasificarlos ción no es tan exacta como fuera de desear; sin
económicamente como miembros de la familia embargo, podemos decir en su favor que, puesto
con la cual vivían, si bien reconocemos plena- que los gastos familiares en la mayoría de los
mente que lo anterior implica cierto margen de casos son iguales al ingreso familiar total y
error que, para nuestros fines, carece de impor- puesto que los gastos en alimentos equivalían
tancia. casi a la mitad de esos gastos (y entre las familias
Al clasificar a esta población de acuerdo con más pobres a mucho más de la mitad) una escala
la posición económica, basándonos en el ingreso basada en las necesidades alimenticias es mucho
familiar, encontramos que el método convencio- más exacta que otra que omita cualquier consi-
nal de tomar el ingreso familiar total durante deración relacionada con el número, sexo y edad
un determinado período era tan inexacto que de las personas que componen las familias que
en muchos casos podía inducir a error. El in- se van a comparar en relación con su ingreso. 1
greso total anual de todas las familias cuyos datos Para nuestros fines presentes, por tanto, el in-
se recabaron era de unos 700 dólares, y había greso total de cada familia, según la anterior
unas cuantas cuyo ingreso anual pasaba de los definición se dividió entre el número de "unida-
mil dólares. Así pues, la escala de ingreso total des de varones adultos" que subsistían de ese
era relativamente pequeña y desde ese punto ingreso familiar, cuya cifra resultante se deno-
de vista las familias eran bastante homogéneas.
Sin embargo, se diferenciaban marcadamente
en tamaño y composición por edad y sexo de
sus miembros. Manifiestamente, no era propio X
A fin de establecer una base más exacta para calcular el
clasificar por ejemplo a una familia con un in- tamaño de las familias al comparar su ingreso, en 1917 se
emprendió un estudio detallado de los gastos individuales de
greso quincenal de 40 dólares y compuesta por cierto número de familias representativas de las aldeas texti-
un hombre y su mujer con otra cuyo ingreso les. Aun cuando la tabulación de los datos no se concluyó a
quincenal también era de 40 pero que estaba tiempo para aprovecharla en el estudio de los datos reunidos
en 1916, parece que la escala de Atwater da una idea más o
compuesta por el hombre, la mujer y varios ni- menos exacta de las variaciones (según el sexo y la edad) en
ños dependientes de ellos. Puesto que, para los el consumo de todos los artículos objeto de gastos individuales.
fines del presente estudio, el ingreso familiar se Conviene señalar que antes de optar por la escala Atwater,
para calcular el ingreso familiar se estudiaron diversas estima-
usó como índice de posición económica de las ciones (publicadas) acerca del costo de la vida para personas
personas que componían los grupos familiares, de diferentes edades. Dichas estimaciones se basaban, en mu-
chos casos, en los resultados de investigaciones de lo gastado
fue necesario tomar en consideración el número por los distintos miembros de esas familias. Dando un valor
de miembros a fin de poder comparar a las fa- de 100 a los gastos del varón adulto, las estimaciones para
milias entre sí. Sin embargo, aun cuando tomar personas de otras edades, de cualquier sexo, se expresaron
relativamente y se compararon con la escala Atwater. Al pa-
el ingreso per cápita sería más exacto que el in- recer, en muchos casos las escalas eran bastante parecidas.
greso familiar total, ello suscitaría un error de- [Se omitió la tabulación de los datos].
Goldberger et al. 63 7
minó "ingreso familiar por unidad de varón sificación, así como la resultante distribución de
adulto". las personas y sus "unidades de varón adulto"
equivalentes.
Las diferencias de ingreso también se indican
Unidad de varón adulto en el Cuadro 2, lo que permite una comparación
equivalíente de los resultados de la clasificación con base en
el ingreso medio durante el período de 15 días
Edad Varones Mujeres
por familia, por persona y por "unidad de varón
adulto". Se observará que las mismas diferencias
A d u l t o (más d e 19) 1,0 0,8
15 a 16 ,9 ,8
generales en los ingresos medios para los cuatro
13 a 14 ,8 ,7 grupos quedan indicadas por cualquiera de los
12 ,7 ,6 tres métodos de clasificación. Sin embargo, por
10 a 11 ,6 ,6 las razones ya aducidas, se cree que el método
6 a 9 ,5 ,5 de "unidad de varón adulto" representa las ac-
2 a 5 ,4 ,4
Menos de 2 ,3 ,3 tuales condiciones más exactamente que cual-
quiera de los otros; por tanto, es preferible para
la clasificación de las distintas familias. Así pues,
es el método que emplearemos en adelante.
Resultados de la clasificación Antes de pasar a considerar la relación del
ingreso familiar con la incidencia de la pelagra,
Las 747 familias para las cuales se tuvieron sería conveniente referirnos brevemente a aque-
datos exactos y completos sobre sus ingresos, llos factores que afectan el ingreso familiar. El
fueron clasificadas con apego a dicho método y análisis de nuestros datos con miras a determi-
agrupadas en cuatro clases convenientes, cada nar, en la medida de lo posible, cuáles eran tales
una de ellas conteniendo una buena proporción factores, puso de manifiesto que los principales
del número total. El Cuadro 1 presenta esta cla- son éstos: a) ingreso complementario, principal-
Unidades de
Ingreso familiar quincenal varón adulto
por unidad de varón adulto Familias Personas 3
equivalentes15
Número
% % %
Todos los ingresos 100,00 100,00 100,00
Cuadro 2. Ingreso medio quincenal de las familias, calculado por persona, por familia
y por unidad de varón adulto,8 entre grupos de población pertenecientes a distintos
grupos económicos de siete aldeas textiles de Carolina del Sur.
mente el recibido de los huéspedes; b) número de familias en cada una de las cinco clases por
de personas dependientes, principalmente ni- ingreso que se vieron afectadas por la pelagra
ños, en proporción con el número de personas en un grado de: a) uno o más casos; b) dos o
que perciben ingresos en la familia; y c) la capa- más casos; y c) tres o más casos.
cidad de los asalariados, capacidad que se refiere Se observará que la proporción de familias
principalmente a factores tales como habilidad afectadas por la pelagra declina con marcada
natural, período de capacitación, estado de sa- regularidad conforme aumenta el ingreso. Esta
lud. En la clasificación de esta población con relación inversa se observa con mayor claridad
apego al "ingreso familiar por unidad de varón cuando se toman en cuenta familias con más de
adulto", aquellas personas en las clases de ingre- un caso de la enfermedad, 2 como se hizo en el
sos más altos parecen definitivamente tener ven- Cuadro 4, donde la incidencia de la pelagra se
taja en todos y cada uno de estos aspectos, en expresa como proporción por mil personas en
comparación con las personas de ingresos más cada grupo de ingresos.
bajos. La ocurrencia de familias con casos múltiples,
sobre todo desde el punto de vista de la diferen-
cia del ingreso, merece un comentario especial.
INCIDENCIA DE LA PELAGRA DE ACUERDO Los 97 casos de pelagra registrados se vieron en
CON LA POSICIÓN ECONÓMICA 61 familias. En 24 de estas familias ocurrieron
dos o más casos, en tanto que en ocho de ellas
Habiendo examinado los métodos aplicados se observaron tres o más casos. Tomando en
para obtener los datos básicos acerca de la ocu- consideración el tamaño de las familias, y supo-
rrencia de la enfermedad y para obtener aque- niendo que todos sus individuos fueran igual-
llos relacionados con la clasificación de la pobla- mente susceptibles a la enfermedad, 3 la compu-
ción en lo que respecta a su posición económica, tación de las probabilidades de ocurrencia de
podemos procedcer ya a determinar la relación familias con casos múltiples—de acuerdo con
que existe entre la posición económica de la fa-
una distribución puramente casual—indicó que
milia y el grado de incidencia de la enfermedad.
Tenemos en total 747 familias con datos bas-
tante completos y exactos para proceder a clasi- 2
Tomando como base el ingreso quincenal medio por uni-
ficarlas de acuerdo con su ingreso. Entre los dad de varón adulto para cada uno de los grupos de ingreso
miembros de estas familias se registraron 97 ca- y la correspondiente proporción de pelagra por millar de
personas, el coeficiente de correlación es de —0,91 ± 0,05. Aun
sos concretos de pelagra. En el Cuadro 3 distri- cuando debe tenerse presente el pequeño número de clases
buimos a estas familias según el ingreso familiar estudiadas, la expresión indica una considerable correlación
por "unidad de varón adulto" durante el pe- (—1,0 es la perfecta correlación inversa).
3
Por lo que respecta a sexo y edad, todas las familias (con
ríodo de 15 días de la muestra y también indi- muy pocas excepciones) contaban con una proporción bas-
camos en dicho cuadro el número y porcentaje tante comparable de personas "susceptibles".
Goldberger et al. 639
Número
%
Menos de $6,00 100,0 12,9 7,8 3,2
$6,00-$7,99 100,0 11,5 1,6 5
$8,00-$9,99 100,0 5,8 2,9 0,0
$10,00-$13,99 100,0 2,1 0,0 0,0
$14,00 en adelante 100,0 1,5 0,0 0,0
Todos los ingresos 100,0 8,2 3,2 1,1
Cuadro 4. Número de casos defínítivos de pelagra y tasa, por millar,8 entre las personas de diferentes
grupos económicos, en siete aldeas textiles de Carolina del Sur, en 1916.
Total Varones Mujeres
Ingreso quincenal
familiar por Número Número Tasa Número Número Tasa Número Número Tasa
unidad de de per- de por de per- de por de per- de por
varón adulto sonas casos mila sonas casos mil sonas casos mil
Comparación de las tasas brutas de pelagra y de las tasas ajustadas por edad a una población
estándar para cada grupo económico.
(Población estándar = población total, todos los ingresos)
a
Dado que entre la población estudiada se encontró una marcada variación de la tasa de incidencia de la pelagra por edad
y sexo (3) y, puesto que, ordinariamente, las diferencias en la distribución de las personas por edades se observan en los
diferentes grupos económicos, se hizo un cómputo de las tasas ajustadas a una población estándar. La influencia de las
diferencias en la distribución por sexo en los distintos grupos de edades resultó insignificante, y prácticamente se obtuvieron las
mismas tasas de incidencia después de hacer los ajustes a la distribución estándar por edades, como se demuestra en este cuadro.
mente (5); ahí informamos los resultados de b) Diferencias en la composición por sexo y edad de
nuestro estudio de la relación de ciertos factores la población de los diferentes grupos de ingreso
de carácter sanitario con la incidencia de la pe-
lagra en estas aldeas. No se encontró una rela- Demostramos en una comunicación anterior
ción consistente. 5 Esto, aunado a los resultados (3) que la incidencia de la enfermedad en la
de nuestros otros estudios (5) y de los estudios población de estas aldeas difiere marcadamente
realizados por otros investigadores (26, 27), así según el sexo, y en ciertos períodos de edad; por
como al hecho de la total ausencia de toda tanto, es concebible que las diferencias de la
prueba inequívoca en apoyo de un factor etioló- distribución por sexo y edad en los diferentes
gico esencialmente infeccioso en esta enferme- grupos de ingreso pueda dar cabida al fenó-
dad, no solo hace innecesaria la discusión de los meno que se examina. Sin embargo, ello no es
factores higiénicos y sanitarios en este trabajo, así; esto se hace evidente: 1) si recordamos que
sino que en nuestra opinión permite desechar tratamos con una población compuesta por uni-
toda nueva consideración de ello. dades de familiares, y 2) si comparamos los in-
dicios que nos proporcionan los Cuadros 4 y 5,
los cuales muestran respectivamente la distribu-
5
ción por sexo y edad de la población de cada
Los datos recopilados en 1916 no eran tales que permitie-
ran estudiar el hacinamiento de la familia y su relación con
una de las clases económicas y observamos la
la incidencia de la pelagra. Sin embargo, podemos decir que concordancia que existe en las indicaciones que
un análisis preliminar de una considerable masa de datos, proporcionan las tasas primarias y luego las
relacionados con este punto y reunidos en 1917, demuestran
una relación mínima, quizá nula, entre estos factores, cuando tasas ajustadas a la población estándar (nota al
se reduce al mínimo el efecto del ingreso. Cuadro 4).
Goldberger et al. 641
Cuadro 5. Número y porcentaje de personas en cada grupo económico, clasificadas por edad, en
siete aldeas textiles de Carolina del Sur, en 1916.
(Las clases se han dividido, unas de otras, en aquellas edades en las que la tasa de
incidencia de la pelagra para toda la población varía más marcadamente)3
Grupo de edad
Número
Menos de $6,00 100 19,8 19,1 24,2 12,4 16,5 3,7 4,3
$6,00-$7,99 100 15,7 16,0 26,0 16,6 16,0 5,8 3,9
$8,00-$9,99 100 13,3 13,8 29,2 19,0 14,5 6,1 4,1
$10,00-$ 13,99 100 12,9 9,4 23,5 29,2 13,9 6,2 4,9
$14,00 en adelante 100 9,3 5,2 24,4 31,3 21,6 3,1 5,2
Todos los ingresos 100 15,6 14,6 25,5 19,0 15,9 5,1 4,3
a
Véase referencia (2).
be
•c a.
S 73
B
:& O
QJ . i
unidad de varón
adulto < s 3
Números relativos. Base: Abastecimiento diario por unidad de varón adulto en familias con losingre
$14,00 en adelante 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
$10,00-$13,99 126 121 100 151 90 97 95 103 117 75 62 100 86 60 67 97 60 81
$8,00-$9,99 138 120 113 137 90 92 107 114 47 63 64 75 78 80 100 75 57 76
$6,00-$7,99 144 138 107 124 90 103 99 93 63 50 79 25 78 70 67 64 58 73
Menos de $6,00 138 134 100 103 100 89 88 85 63 63 60 50 59 60 67 56 47 46
Familias pelagrosas 167 119 110 85 100 81 40 81 37 75 34 50 55 80 - 53 58 24
a
Para una explicación de los términos empleados, véase referencia (3), anexo.
b
Incluye ejotes.
c
Menos de 0,5 de gramo.
Goldberger et al. 643
intermedios se dejaron fuera de la comparación consumida. Sin embargo, a este respecto con-
de alimentos y solo se tomaron en cuenta las viene señalar, y tomar en cuenta, el hecho de
familias que presentaban el máximo contraste que una gran proporción de las familias de bajos
desde el punto de vista económico (es decir, las ingresos no se veía afectada por la enfermedad.
que representan los respectivos extremos del in- Asimismo, una gran proporción de los miem-
greso familiar), con el resultado de que no solo bros de las familias pelagrosas parecían ser in-
se observaron las diferencias ya anotadas sino demnes al mal. Como ya se informó, el presente
que, además, pudo apreciarse que las cantidades estudio se ocupa de la unidad familiar, no del
de harina de trigo y pan, así como de leche individuo, exceptuando únicamente la inciden-
fresca, eran muy bajas en el caso de las familias cia de la pelagra. Así pues, no contamos con
más pobres. datos especiales que expliquen esa exención de
En aquella parte de nuestro estudio que se los miembros no afectados. Sin embargo, a la
ocupa de la relación entre la alimentación fami- luz de: a) ciertas observaciones generales, y b)
liar y la incidencia de la pelagra (2) se observó analogías con otras enfermedades derivadas de
una relación clara y significativa entre el carácter deficiencias alimenticias, como son el escorbuto
de la alimentación y la incidencia de la enferme- y el beriberi, junto con c) el conocimiento adqui-
dad; y puesto que, como ya vimos antes, existe rido como resultado de nuevas investigaciones
una marcada relación inversa entre el monto realizadas por muchos estudiosos en el campo
del ingreso familiar y el grado de incidencia de de la alimentación y la nutrición, las siguientes
la enfermedad, se sigue de ello que el carácter sugerencias pudieran explicar lo anterior:
de la alimentación de la población estudiada
tiene que variar de acuerdo con el monto del 1. Diferencias en la alimentación consumida por
ingreso familiar, en el sentido de que mientras individuos de una misma familia. Aun cuando to-
menor sea el ingreso mayor será la posibilidad dos los miembros de la familia comen los mismos
de que el carácter de la dieta tienda a propiciar alimentos, como resultado de las preferencias
la pelagra. Esto se confirma al tomar en cuenta personales que se observan en casi cualquier
las clarísimas diferencias en la adquisición de mesa, existen diferencias aunque sean ligeras
alimentos, antes mencionados, y la relación con en la alimentación consumida, y en algunos ca-
las diferencias en el ingreso familiar así como sos hay diferencias tan marcadas que equivalen
por el hecho de que cuando se hace la compara- a excentricidades individuales. Además, las dife-
ción—como en el caso del Cuadro 6—se encuen- rencias en la alimentación realmente consumida
tra que, en sentido general, pero bastante claro, pueden deberse a los alimentos que se toman
la adquisición de alimentos por las familias con entre comidas y a complementos alimenticios de
el ingreso más bajo tiende a ser semejante a la uno u otro tipo que aun en el caso de personas
del grupo de familias pelagrosas entre las que de la misma familia pueden variar muchísimo.
ocurrieron cuando menos dos casos de pelagra Entonces, es obvio que un conocimiento exacto
antes del primero de agosto de 1916; es decir, de la composición de la alimentación de una
es semejante a la del grupo cuya alimentación familia, o cualquier otro grupo, no necesaria-
se aproximaba a la muestra representativa de la mente justifica el supuesto de que se conoce
dieta productora de pelagra, más que cualquier detalladamente la alimentación de cada uno de
otra prueba proporcionada por nuestro estudio. los miembros de esa familia o grupo. Cuando
[Se eliminó la comparación gráfica.] no se toma esto en cuenta, es frecuente sufrir
serios errores y las consecuentes confusiones en
relación con estudios acerca de las enfermeda-
Diferencias de la incidencia en las des causadas por deficiencias alimenticias.
distintas familias 2. Diferencias en la susceptibilidad o resistencia
individuales. Dando por sentada la uniformidad
De las anteriores consideraciones sería lógico e identidad de la dieta consumida, las diferen-
sacar la conclusión de que la relación inversa cias en la incidencia de la enfermedad entre
que existe entre la incidencia de la pelagra y el distintos individuos de la misma familia u otro
ingreso familiar dependía en gran medida, si grupo pueden resultar de variaciones persona-
no totalmente, del efecto desfavorable que un les en lo que se refiere a resistencia o suscep-
bajo ingreso tiene en el tipo de alimentación tibilidad, mismas variaciones que bien pueden
644 Parte III: Investigación etiológica
relacionarse con: a) alguna característica inhe- Lo anterior concuerda con la experiencia co-
rente al individuo; b) edad o sexo de la persona; mún que nos enseña que hay muchos factores
c) la existencia de alguna enfermedad o condi- que, tomados singularmente o en diferentes
ción exhaustiva o subyacente (solitaria, disente- combinaciones, pueden influir notablemente en
ría, fístula duodenal); o bien: c) una improbable el carácter de la alimentación y variar entre di-
tensión o esfuerzo físico excesivos. ferentes familias con los mismos ingresos, esta-
3. Combinaciones de los factores 1 y 2. Así en la bleciendo así una diferencia entre ellas. Para
aldea In, donde ocurrió la mayor incidencia ob- dar un ejemplo, debemos referirnos al grupo
servada por nosotros en 1916, y donde esa tasa de factores que suelen determinar la cantidad
entre las personas que constituían las familias y proporción del ingreso familiar disponible
con ingresos por debajo del promedio fue de para la compra de alimentos, ejemplo de lo cual
90 por millar, más del 65% de estas familias es la ocurrencia de enfermedades o accidentes
paupérrimas no parecen haber sido afectadas que significan una carga adicional para el in-
y, en distintos grados, lo anterior puede decirse greso de la familia. Relacionado con tales facto-
de cada una de las siete aldeas estudiadas: que res está el espíritu general familiar en lo que
la exención de esas familias no se debía a falta respecta al ahorro (que, cuando no se maneja
de sujetos de sexo "susceptible" es evidente por inteligentemente, puede ser perjudicial) y la in-
lo que ya se ha dicho a este respecto; también teligencia y habilidad del ama de casa para em-
es evidente que no podía atribuirse a falta de plear los recursos disponibles.
material humano en edad "susceptible", y esto Más tangible que todos estos ejemplos, y quizá
puede apreciarse claramente si comparamos la de mayor importancia práctica por sus efectos
distribución de la población por edad para las sobre la alimentación de la familia es la diferen-
familias pelagrosas y no pelagrosas del estrato cia que existe entre distintas familias con res-
más pobre en una aldea representativa, tal como pecto al abastecimiento de artículos alimenticios.
se hizo en el Cuadro 7. Entonces, indudable- Encontramos que entre familias con ingresos
mente el monto del ingreso familiar es decir, el similares y de la misma aldea, y por tanto con
ingreso monetario (usado aquí en este sentido), la posibilidad de acudir a los mismos mercados,
como son: salarios, pagos en efectivo recibidos había algunas más favorablemente situadas,
de los huéspedes, dinero recibido por la venta puesto que contaban con fuentes de abasteci-
de artículos y/o obtenido de otras fuentes, no miento que las otras no tenían o poseían en un
era el único factor determinante del carácter de grado menor. Tales fuentes solían ser huertos,
la alimentación consumida por la familia. una vaca propia, un cerdo, gallinas, etc.
Cuadro 7. Distribución por edades de la población que constituyen las familias no pelagrosas con
ingreso familiar bajo3 y las familias pelagrosas de la aldea textil In.
Grupos de edades
Número d e personas
N o pelagrosas 265 52 53 61 33 45 14 7
Pelagrosas 168 31 32 49 19 31 5 1
T o d a s las familias 433 83 85 110 52 76 19 8
l
Es decir, menos de $8,00 por unidad de varón adulto durante un período de 15 días, a finales de la primavera de 1916.
Goldberger et al. 645
Cuadro 9. Comparación de la distribución por edad de la población que constituyen las familias con
bajo ingreso familiar9 de siete aldeas textiles de Carolina del Sur.
Menos 55 años
Todas de 5 en
Aldeas edades años 5-9 10-19 20-29 30-44 45-54 adelante
At 367 65 65 82 63 59 18 15
In 433 83 85 110 52 76 19 8
Ny 331 60 56 87 45 57 15 11
Re 206 37 42 50 34 32 5 6
Sn 338 65 46 69 61 52 14 31
Sa 268 51 51 68 40 34 14 10
Wy 407 62 72 120 39 73 24 17
Todas las aldeas 2.350 423 417 586 334 383 109 98
1) Comercios que venden alimentos al por menor. 4 millas de distancia, había otros dos mercados
En ambas aldeas, las familias de los trabajadores de carne fresca a los que de vez en cuando acu-
de las plantas textiles compraban sus alimentos dían los trabajadores de Ny. En la aldea In no
en las tiendas de la empresa y de algunas tiendas había mercado de carne fresca, ni lo había ha-
de abarrotes establecidas en lugares cercanos; bido desde febrero de 1916. En octubre de 1915
con excepción de la carne fresca, leche, y dife- se abrió una carnicería en el sótano del edificio
rentes cantidades de huevos, mantequilla, ver- donde estaba la tienda de la compañía, si bien
duras y frutas que consumían en distintas can- se trataba de un negocio privado. Esta carnicería
tidades. Con excepción de estos artículos, en estuvo abierta durante toda la semana hasta el
ambas aldeas parecía ser idéntica la disponibili- primero de enero de 1916, pero por lo que se
dad de los alimentos que se consumían, debido sabe estaba muy mal administrada. Por tal mo-
a que: a) en ambas aldeas existían tiendas de la tivo y debido a que las carnes frescas de produc-
empresa textil que tenían en existencia práctica- ción local escasearon a partir del primero de
mente los mismos tipos de alimentos y se mane- enero, la carnicería empezó a trabajar solo dos
jaban de acuerdo con directrices semejantes que días a la semana, durante los meses de enero y
obedecían al criterio de dar servicio a los traba- febrero, y redujo radicalmente sus ventas a cré-
jadores; y b) a una milla de una a otra aldea dito limitándose a surtir a aquellas familias que
existían tiendas de abarrotes que tenían en exis- habían pagado siempre con puntualidad. A fi-
tencia las mismas clases y variedades de alimen- nales de febrero la carnicería cerró. En el pueblo
tos que se obtenían en las tiendas de las empresas de Inman, más o menos a una milla de la aldea
textiles. Sin embargo, las tiendas de la empresa textil, había una carnicería que vendía carne
en Ny no vendían verduras frescas, papas ni fresca, pero solo al contado, y tenía algunos
frutas, puesto que existía un convenio con los clientes regulares de entre los trabajadores tex-
arrendatarios del mercado, lo que daba a estos tiles. No había ninguna otra carnicería accesible,
últimos el privilegio de vender dichos artículos. salvo en la ciudad de Spartanburg, a trece millas
En el mercado de la aldea Ny se podía obtener de distancia.
una mayor abundancia de verduras y frutas fres- Con excepción de un poco de carne de aves
cas que en la tienda de la empresa en la aldea In. adquirida en el pueblo o de los granjeros de las
Es interesante señalar que las familias de la cercanías, las únicas fuentes de carne fresca para
aldea In, cuyos ingresos estaban por debajo del las dos aldeas a finales de la primavera de 1916
promedio para ambas aldeas, acudían más a la eran las dos carnicerías ya citadas. La diferencia
tienda de la compañía que las familias de la en la disponibilidad de un abastecimiento regu-
aldea Ny con ingresos semejantes. Esto se puso lar de carne fresca en ambas aldeas, se refleja
de manifiesto gracias a los registros de compras claramente en los registros de las compras rea-
de alimentos que se llevaron por períodos de lizadas durante el período de 15 días transcurri-
15 días, del 16 de mayo al 30 de mayo de 1916, dos del 16 al 30 de mayo de 1916, que se ilustra
que muestran que el 60% de las familias de In en el Cuadro 10, lo que sugiere un marcado
adquirían todos sus abarrotes (con exclusión de contraste en el consumo de carne fresca entre
lo que producían en su casa o del producto de las familias de ambas aldeas a pesar de tener
alguna granja cercana) en la tienda de la empre- ingresos semejantes.
sa, en tanto que en la aldea Ny solamente el 13% 3) Productos del territorio agrícola circundante.
de las familias hacía otro tanto. Las dos aldeas presentaban un extraordinario
2) Mercados de carne fresca. En Ny había un contraste con respecto a la disponibilidad de ali-
mercado de carne fresca abierto los 7 días de la mentos del territorio agrícola circundante.
semana durante todo el año y tenía varios años En la aldea textil de In no hubo vendedores
de funcionar. Este mercado, como ya se observó, regulares de productos agrícolas durante la pri-
también vendía frutas y verduras frescas. El otro mavera de 1916; los granjeros solo visitaban el
mercado más cercano estaba a una milla de dis- lugar de vez en cuando, y ello exclusivamente
tancia y tenía una carreta que recorría la aldea para vender aquello que no habían podido ven-
tomando los pedidos de las familias, los cuales der en el vecino pueblo de Inman. Esa ausencia
entregaba a domicilio. Este servicio había estado de vendedores ambulantes era tan marcada, que
funcionando durante la primavera, el otoño y hicimos detalladas y repetidas investigaciones en
el invierno pasados. En el pueblo de Séneca, a las casas de los trabajadores y entre otras perso-
648 Parte III: Investigación etiológica
ñas que vivían cerca de la aldea o que estaban de 790 cuartos a la semana) 12.000 libras de
en contacto con ella, y la aldea misma fue cen- mantequilla (unas 230 a la semana), 1.800 doce-
sada en diferentes ocasiones a fin de obtener nas de huevos y 4.200 libras de carne de aves
mayor y más completa información posible de corral, carne de res y carne de puerco en su
acerca de este fenómeno. Por su parte, Ny pare- estado natural. Estos totales no incluyen las can-
cía ser el mercado principal de los productos de tidades vendidas por otros granjeros o por las
las granjas cercanas. Además de algunos agricul- tiendas y mercados.
tores que ocasionalmente vendían ahí su pro- Este contraste en la disponibilidad de comes-
ductos, no menos de 22 granjeros solían llevar tibles procedentes de las granjas también se hace
habitualmente a la aldea sus artículos y los entre- notar por las declaraciones de las compras rea-
vistamos durante un censo de la región circun- lizadas por las familias en las respectivas aldeas
dante. Estos vendedores regulares acudían a la y que obtuvimos durante nuestra investigación
aldea una vez a la semana o con más frecuencia, de la alimentación consumida. Esas declaracio-
y ello prácticamente durante todo el año. De los nes se resumieron en el Cuadro 11 y se refieren
22 granjeros que entrevistamos, 15 vendían le- a las familias con ingresos semejantes. Aparece
che fresca y mantequilla, 10 vendían huevos, 7 una diferencia notabilísima en lo que respecta
vendían aves de corral y 5 vendían carne fresca a la medida en que las familias de Ny y las de
de puerco, en tanto que dos vendían carne In dependían de las granjas cercanas para la
fresca de res y prácticamente todos ellos comer- adquisición de ciertos alimentos.
ciaban en papas y verduras. Los que vendían La diferencia entre la disponibilidad de ali-
leche y matequilla la entregaban regularmente mentos procedentes del territorio agrícola cir-
durante todo el año, y el resto de sus productos cundante era tan pronunciada en el caso de Ny
los vendían según la estación. Por tanto, los hue- e In, que realizamos investigaciones más a fondo
vos se vendían principalmente en la primavera acerca de algunas de las condiciones básicas a
y las aves de corral en verano, otoño e invierno; fin de descubrir, si ello era posible, qué otros
las carnes frescas de res y puerco en el otoño y factores económicos eran causantes de esa dife-
el invierno y las verduras frescas en la primave- rencia. De nuestras investigaciones se desprende
ra, el verano y el otoño. Según lo declarado por que había por lo menos dos condiciones impor-
quienes vendieron productos agrícolas con re- tantes que eran causa de la diferencia en la dis-
gularidad, durante los 12 meses cumplidos el ponibilidad de los alimentos mencionados: a)
30 de mayo de 1916 habían vendido no menos diferencia en el tipo de agricultura del territorio
de 41.000 cuartos de galón de leche fresca (cerca que circundaba la aldea, y b) diferencias en las
Goldberger et al. 649
Cuadro 11. Comparación de la disponibilidad de ciertos comestibles en dos aldeas textiles de Carolina
del Sur, según lo demuestra la proporción de familias con ingresos por debajo del medio que en las
aldeas comparadas compraron los comestibles especificados en las granjas de los alrededores,
durante el período del 16 al 30 de mayo de 1916.
Ny In
Cualquiera de los
artículos citados 40 83,3 - 6 9,0
Ninguno 8 16,7 — 61 91,0
condiciones de mercado. Ambas están estrecha- del Sur, en el sentido de que se practicaba una
mente relacionadas, pero en aras de la claridad agricultura altamente diversificada; y si bien no
creemos ventajoso examinarlas por separado. podía compararse plenamente a este respecto
con las regiones agrícolas de otros estados donde
a) Contraste en los tipos de agricultura cerca jamás ha sido la regla un solo tipo de siembra,
de las dos aldeas. No se realizó un censo de los el algodón era relativamente menos importante;
productos agrícolas en los territorios que rodean se criaba ganado vacuno, porcino y aves de corral
las dos aldeas, pero las observaciones hechas du- y las vacas lecheras parecían abundar mucho
rante los muchos recorridos y estudios en aque- más que en la región de In. Al parecer, se daba
lla región pusieron de manifiesto que existía un también más importancia a los huertos y la can-
marcado contraste en los tipos de agricultura tidad de hortalizas cultivadas para el mercado
que se practicaban. El territorio que rodeaba la era considerablemente mayor. El carácter de la
aldea In estaba sembrado mayormente de algo- región parece haber sido una de las causas de
dón, y existía una mínima diversificación de esta diferencia en la producción. La tierra que
siembras. El cultivo de hortalizas con destino al rodea a la aldea In es casi plana, está muy abajo
mercado no se practicaba en gran escala. Se de las faldas de las montañas Blue Ridge, y se
criaba muy poco ganado de carne y tal parece presta para el cultivo del algodón. En cambio
que la producción de las vacas lecheras apenas las tierras que rodean la aldea In están llenas de
alcanzaba para satisfacer las necesidades de los lomas e incluso de pequeños cerros; de hecho,
propios agricultores. Muchos granjeros no te- está en las faldas de la montaña y no resulta tan
nían ni siquiera cabras, cerdos o gallinas. La adecuada para el algodón. La tierra no es ade-
agricultura en la región de la aldea In parece cuada para sembrar la fibra y por tanto puede
ser típica de las zonas algodoneras en Carolina usarse para cultivar maíz y hortalizas, razón por
del Sur. La cosecha predominante era el algo- la cual estas abundaban mucho más cerca de Ny
dón; los restantes productos eran incidentales que cerca de In.
y ninguno de ellos constituía el producto prin- b) Contraste en las condiciones de mercado.
cipal de las fincas, hasta donde pudimos perca- Las condiciones que afectaban el mercado para
tarnos. Por otra parte, el territorio que rodeaba los productos del campo en los dos sectores eran
la aldea de Ny era excepcional para la Carolina muy diferentes en ciertos importantes aspectos.
650 Parte III: Investigación etiológica
La aldea Ny está más aislada que la In, y no está y, hasta donde ello fue posible, respecto a la
cerca de ninguna población importante. La esta- importancia que habían tenido para la alimenta-
ción ferroviaria más cercana está a una milla de ción de las familias durante la primavera de
distancia y la rodean apenas una docena de casas 1916. En las aldeas que estamos comparando se
entre las que se cuentan tres pequeños almace- observaron distintas proporciones de alimentos
nes. Séneca, la población más importante de las de esa procedencia.
cercanías (1.313 habitantes en 1910), está a unas a) Vacas lecheras. No había mucha diferencia
cuatro millas de Ny; y Greenville la ciudad más en la proporción de familias en una y otra aldea
cercana (15.741 habitantes en 1910), a unas 40 que eran dueñas de vacas productivas en el curso
millas. Séneca exporta comparativamente pocos de la primavera de 1916, siendo el porcentaje
productos y de ahí que su mercado se limite a de 17,2 en el caso de Ny y de 23,3 en el caso de
las necesidades locales y no alcance a absorber In, entre las familias con ingreso inferior al me-
todos los productos agrícolas de las cercanías. dio. Las diferencias que existían a este respecto
Por tanto, Ny compite por los productos de los estaban en favor de In, pero conviene señalar
territorios agrícolas adyacentes. La aldea misma que el 33,3% de las familias de In no había ad-
ha existido sin mayores alteraciones en tamaño quirido leche fresca durante los 15 días registra-
desde hace unos 25 años, y encontramos que dos, lo que contrasta con solo un 8% de las fami-
algunos de los vendedores de productos agríco- lias de JV¡y (véase el Cuadro 12). Esta diferencia
las la visitan regularmente desde hace más de en la distribución se debió a que una mayor
diez. Por otra parte, la aldea textil In está casi proporción de familias de Ny compran leche de
en las afueras de la población de Inman (con los vendedores ambulantes, ya que, como se
474 habitantes en 1910), que está en la vía del muestra en 1 Cuadro 11, el 51 % de las familias
ferrocarril que conecta a Spartanburg, en Caro- de Ny adquiere su leche de los productores de
lina del Sur, con Asheville, en Carolina del Nor- los alrededores, en comparación con un 4,5%
te. La demanda de productos agrícolas por la de las familias de In.
aldea de Inman está muy lejos de limitarse a la b) Cerdos. La matanza de cerdos se hace en
compra de lo necesario para las necesidades de el otoño y el invierno. Se trata de una práctica
sus habitantes, ya que varios de sus residentes general que prevalecía tanto en Ny como en In.
compran los excedentes del territorio circun- El puerco de producción doméstica no figura
dante y lo envían a Spartanburg. Y puesto que en el abastecimiento primaveral de alimentos de
dicha ciudad (cuya población era de 17.517 ha- las familias de los trabajadores textiles de una
bitantes en 1910) está a solo 13 millas de buen y otra aldea, salvo en la forma de carne curada
camino, los compradores de esa ciudad cubren y salada. De las familias de Ny, el 17% mataba
perfectamente el territorio que rodea la aldea In, cerdos criados por ellos mismos en comparación
y aquellos granjeros que tienen algo que vender con un 33,3% de las familias de In. Todas ellas
lo ofrecen en la ciudad, donde pueden disfrutar habían matado sus cerdos antes del primero de
de las superiores ventajas comerciales. Por tanto, febrero de 1916, pero la mayoría de las aldeas
parece que la posición de la aldea In está en hace la matanza antes de la Navidad, y esto ocu-
clara desventaja con respecto a la producción rrió también en el año de 1915. De las familias
agrícola, puesto que debe competir por ella, no de Ny, el 11 % curaba la carne de los cerdos por
solo en el pueblo de Inman, sino, lo que es peor, ellos criados, lo que contrasta con un 29% de
con la ciudad de Spartanburg. Hasta donde pu- las familias de In; sin embargo, ya era muy poca
dimos confirmar, en 1916 no existía un comer- la carne que se tenía para consumo a finales de
cio regular con las granjas cercanas y, como ya la primavera. Las investigaciones hechas acerca
señalamos, el intercambio ocasional dependía de la matanza de cerdos pusieron de manifiesto
de las visitas que de vez en cuando hacían los que en menos del 5% de las familias que criaban
vendedores ambulantes, que acudían a esta al- cerdos se contaba con carne curada al 16 de
dea para vender allí lo que no habían vendido mayo de 1916, y en los casos en que sí la tenían,
en Inman. se trataba mayormente de cecina salada. Los cer-
4) Alimentos de origen doméstico. Se hicieron in- dos criados en la casa, por tanto, no parecen
vestigaciones concretas entre todas las familias formar parte importante de la alimentación de
de los trabajadores textiles en lo que respecta a las familias de una u otra aldea durante la pri-
la posesión de vacas, aves de corral y huertos; mavera.
Goldberger et al. 651
c) Aves de corral. Las investigaciones hechas consumidas por familia durante el año prece-
en las familias cuyos ingresos estaban por debajo dente fue de 22 en Ny y de 8 en In. El porcentaje
del medio pusieron de manifiesto que un 40% de familias de Ny que informaron haber consu-
de aquellas que vivían en Ny y un 25% de las mido aves de corral criadas por ellas mismas
que habitaban en In habían poseído aves de co- durante la primavera de 1916 fue de 19, y de
rral durante el invierno y los meses de la prima- 3% en el caso de In. Treinta y dos por ciento
vera que terminó el 30 de mayo de 1916, o bien de las familias de Ny informaron consumir hue-
que todavía tenían aves de corral en la época vos con regularidad, puestos por sus propias
en que se hizo el censo (del 1 de junio al 10 de gallinas; en el caso de In, hacía esto un 2 1 % de
junio de 1916). En promedio, el número de aves las familias. Al parecer, durante el invierno y la
Cuadro 12. Porcentajes de familias de operarios de las fábricas de hilados y tejidos que se abastecían de
varios comestibles en diversas cantidades por unidad de varón adulto al día, y que permiten comparar
las aldeas textiles de Ny e In, en Carolina del Sur.a
(Todas las familias consideradas tenían un ingreso inferior al medio para ambas aldeas)
Algo, pero
Abasteci- menos de Un tercio El promedio
miento me- un tercio o más, pero o más del
dio diario del promedio menos del promedio
por varón de todas promedio de todas
adulto las de todas las
Comestible Aldea (gramos) Cero familias las familias familias
Algo, pero
Abasteci- menos de Un tercio El promedio
miento me- un tercio o más, pero o más del
dio diario promedio menos del promedio
por varón de todas promedio de todas
adulto las de todas las
Comestible Aldea (gramos) Cero familias las familias familias
primavera precedentes las familias de Ny lleva- solo 23. La oportunidad que significaba el espa-
ban ventaja en el consumo de aves y huevos de cio necesario para sembrar el huerto era decidi-
producción doméstica. damente mayor en la primera de estas aldeas
d) Huertos. Había muchos más huertos fami- que en la segunda; prácticamente, todas las casas
liares en la aldea de In que en la de Ny. Cerca de In contaban con un terreno de buen tamaño,
del 92% de las familias de In habían plantado en tanto que muchas de las casas de Ny no tenían
sus huertos para el 1 de junio de 1916, porcen- ningún espacio.
taje que en el caso de las familias de Ny era de Sin embargo, quedó de manifiesto que du-
Goldberger et al. 653
rante la primavera de 1916 los huertos caseros antes esbozadas se reflejan en una comparación
habían contribuido muy poco o nada al abaste- del abastecimiento total de alimentos durante
cimiento de alimentos de las familias de una y los 15 días transcurridos del 16 al 30 de mayo
otra aldea. Exceptuando una ocasional (quizá de 1916, y que se refiere a las familias de Ny e
sería más conveniente usar el término "rara") In. En esta comparación (Cuadro 12), a fin de
"cuartilla" o plato de verduras, algo de lechuga eliminar hasta donde ello fuera posible la in-
y algunas cebollitas, los huertos no habían pro- fluencia de las diferencias en la posición econó-
ducido nada durante 1916, por lo menos hasta mica, únicamente se tomaron en cuenta aquellas
el 1 de junio. Fue hasta después del 15 de junio familias cuyo ingreso estaba por debajo de la
que empezó a abundar el producto de esos cul- mediana. 7
tivos, condición un tanto opuesta a lo que los El Cuadro 12 presenta la cantidad media de
autores esperaban, pues habían previsto que en cada alimento para todas las familias considera-
esa sección la producción de los huertos sería das, así como los porcentajes de las familias de
muy abundante. La razón principal de este re- cada aldea que tenían diversas cantidades de
zago parece radicar en que los jardines de las cada artículo alimenticio, cantidades que se ex-
aldeas textiles suelen plantarse más tarde que presaron en términos del promedio de todas las
los jardines de otras partes de esa sección. La familias, a fin de abreviar la presentación esta-
dificultad de preparar el suelo lo bastante tem- dística.
prano, que se debe en parte a las largas horas Esta comparación indica que durante el pe-
de trabajo en la fábrica, no permiten el cultivo ríodo de 15 días del 16 al 30 de mayo de 1916:
diurno sino hasta muy avanzada la primavera, 1) el abastecimiento de carne, verduras, leche
y la falta de iniciativa para hacer los preparativos fresca y frutas frescas fue más abundante (es
(y quizá otras causas) parecieron impedir, en la decir, mejor distribuido) en Ny que en In; 2) el
mayoría de las aldeas estudiadas, la cosecha de abastecimiento de carnes curadas y enlatadas,
primavera en los huertos; a pesar de que las puerco salado, mantequilla, harina, manteca y
condiciones del clima fueran tales, que esos sustitutos, chícharos y frijoles fue muy seme-
huertos podrían rendir apreciables cantidades jante en el caso de las familias de ambas aldeas;
de las variedades tempranas de verduras du- y 3) el abastecimiento de huevos, harina de maíz,
rante mayo e incluso en abril. Fuera de media papas tipo irlandés y la mayoría de los alimentos
docena de familias que informaron haber cose- enlatados fue más abundante en In que en Ny.
chado rábanos, lechugas y chícharos, solo un Se apuntan también otras diferencias en el abas-
tercio de las familias de In manifestó haber co- tecimiento de alimentos, que se observaron rara
mido verduras o cebollas tiernas, y eso en peque- vez o que son de poca monta.
ñas cantidades, antes de la fecha mencionada. De todo lo que antecede se desprende clara-
En Ny, la proporción fue todavía menor. mente que el carácter del abastecimiento de ali-
Si resumimos las principales diferencias en la mentos para las familias estudiadas en una y
disponibilidad de alimentos durante la prima- otra aldea se vio considerablemente influido por
vera de 1916 entre Ny e In, podemos decir que: la disponibilidad de ciertos artículos, en particu-
1) el abastecimiento de leche fresca, mantequilla, lar carnes frescas, leche fresca, verduras y frutas
verduras frescas y frutas frescas fue más amplio frescas, todo lo cual abundaba relativamente
(mejor distribuido entre las familias) en Ny que menos o estaba menos equitativamente distri-
en In, debido a la calidad de las tierras agrícolas buido en In que en Ny. También es obvio que
que rodean a dicha aldea, pues allí se producía estas diferencias en la distribución de alimentos
una mayor cantidad de artículos alimenticios, y entre Ny e In son muy semejantes a las diferen-
porque Ny ocupa una posición más ventajosa cias ya observadas en el abastecimiento de ali-
como mercado para esos productos; 2) que el mentos entre las familias no pelagrosas y las
abastecimiento de carne fresca estaba al alcance pelagrosas (12).
de un mayor número de familias en Ny que en Así pues, tenemos aquí una notable e impor-
In, debido a la existencia de una carnicería en
la primera aldea, que funcionaba durante todo
7
el año. Prácticamente, en todos los demás aspec- E1 ingreso medio quincenal por unidad de varón adulto
para todas las familias de Ny e In era de 7,99 dólares. Por
tos la disponibilidad de alimentos parece ser bas- eso se tomaron en cuenta todas las familias con ingreso quin-
tante igual en las dos aldeas. Las condiciones cenal de menos de 8 dólares.
654 Parte III: Investigación etiológica
tante correspondencia entre las diferencias en las comunidades estudiadas. Entre dichos facto-
la disponibilidad de ciertos alimentos (y, por tan- res destacan el ingreso familiar y la disponibili-
to, cabe suponer que también en el carácter de dad de alimentos.
la alimentación) en las dos aldeas consideradas, Como ya vimos, los datos presentados revelan
por una parte, y, por la otra, la diferencia con una marcada relación inversa entre el ingreso
respecto a la incidencia de la pelagra entre sus familiar y la incidencia de la enfermedad. Si
respectivas familias. Puesto que entre estas dos recordamos que el ingreso de que disponen estas
aldeas nuestro estudio no puso de manifiesto familias era pequeño (véase el Cuadro 2), que
más diferencias a las que pudiera atribuirse ló- el ingreso incluso de las de mejor posición eco-
gicamente alguna significación, creemos estar nómica era muy bajo (si bien algunas de ellas
en lo justo al decidir que la diferencia en la tenían ingresos anuales mayores de mil dólares),
disponibilidad de alimentos (antes resumida) la reducción de la incidencia al punto de la de-
fue el factor determinante principal en relación saparición práctica de la enfermedad entre quie-
con la marcada diferencia en la incidencia de la nes pertenecen a este grupo económico es más
enfermedad. notable y significativa. Parece indicar, de ma-
Por tanto, de todos los factores que hemos nera impresionante, que la ocasional ocurrencia
estudiado en relación con las diferencias en la de la enfermedad entre las personas de buena
incidencia de la pelagra en las distintas aldeas, posición económica debe considerarse como
el factor de la disponibilidad de alimentos es el algo excepcional y la explicación de semejante
único en relación con el cual hemos encontrado ocurrencia debe buscarse en circunstancias de
una diferencia importante. Entonces, es lógico carácter también excepcional.
llegar a la conclusión de que en este factor tene- Los casos que se presentan entre personas de
mos la explicación de las diferencias que en las buena posición económica, y que se han obser-
distintas aldeas estudiadas se observan en la in- vado repetidamente desde la época de Strambio
cidencia de la enfermedad, en la medida en que (7), son de interés más que ordinario debido a
esta incidencia era reflejo de las condiciones que que suelen producir perplejidad y confusión con
prevalecen entre quienes habitan esas aldeas. 8 respecto a la etiología de la enfermedad. Las
favorables circunstancias económicas del indivi-
COMENTARIOS duo propenden a crear la idea de que la alimen-
tación es de poca o ninguna importancia etioló-
De los datos presentados en las páginas ante- gica, puesto que no hay duda acerca de la capa-
riores se desprende que una variedad de facto- cidad de esa persona para alimentarse bien.
res de carácter económico (a través de su efecto Pero, por natural que sea esta suposición, dadas
en el carácter de la alimentación familiar) influía las circunstancias, implica la posibilidad de co-
grandemente en la incidencia de la pelagra en meter un grave error. Este resulta de la suposi-
ción implícita de que debido a la capacidad eco-
nómica, no solo se tenían al alcance alimentos
8 adecuados, sino que se consumieron. Incluso
Si un factor tal como la disponibilidad de comestibles in-
fluyó en la tasa de incidencia de la pelagra en nuestras aldeas, dando por sentado que éste no sea necesaria-
entonces sería lógico esperar que en aquellas localidades mente el caso, que la capacidad financiera para
donde prevalecieran condiciones excepcionalmente desfavo-
rables en ese renglón el ingreso familiar resultaría mucho
proveerse pueda ser invariablemente sinónimo
menos eficiente—como factor de protección—que en otras de una buena alimentación 9 y de que una dieta
localidades en las que esas condiciones (de disponibilidad de generosa fue consumida por el individuo, ello
alimentos) fueran mejores. A fin de comparar estas posibili-
dades, comparamos la tasa de incidencia de la pelagra entre no significa, de hecho, que lo anterior sea ver-
nuestros grupos de ingreso de la aldea In, donde considerá- dad. Porque semejante suposición pasaría por
bamos que existían las condiciones menos favorables, con la
de un grupo de cinco aldeas en las que la disponibilidad de
alimentos parece ser mejor. Observamos que: 1) la tasa de
9
incidencia en esos grupos de ingreso en los que ocurrió un A este respecto, es interesante el siguiente comentario de
número importante de casos fue decididamente más alta en Roussel (18, pp. 430-431): "Casi todos los historiales citados
In; y 2) la curva de incidencia mostró una curiosa tendencia en la literatura sobre la pelagra entre la gente acomodada
a prolongarse hacia el nivel de ingresos más altos en el caso son notables por la presencia de una constante... a saber, que,
de la aldea In en mayor medida que en las dichas cinco aldeas. debido a alguna desgracia o por razón de algún rasgo desagra-
Los indicios que esto proporciona parecen concordar (y apo- dable (malos hábitos), como avaricia, por ejemplo, estos pela-
yar) la hipótesis que se trataba de demostrar. [Se omitió la grinos acomodados o ricos comían exactamente lo mismo que
tabulación]. los pelagrinos pobres que había a su alrededor".
Goldberger et al. 655
La enorme importancia que tiene la disponi- razón de condiciones aparentemente poco favo-
bilidad de alimentos en relación con la prevalen- rables de la distribución de los alimentos y otras
cia de la pelagra no parece haber sido recono- condiciones de carácter económico con ellas liga-
cida hasta el momento. En ciertas circunstancias, dos, se puede considerar como indirectamente
como ya demostramos, este factor puede actuar responsable de buena parte de la morbidez y
para afectar notablemente el carácter de la ali- mortalidad de la pelagra que aflige anualmente
mentación y, por tanto, la incidencia de la enfer- a los trabajadores agrícolas.
medad. Nuestros datos se refieren a diferencias Si bien se necesitarán estudios muy extensos
en la disponibilidad entre localidades de una para determinar concretamente los factores res-
región relativamente pequeña, pero es concebi- ponsables de la gran incidencia de la enferme-
ble que existan diferencias análogas entre regio- dad en estas regiones rurales, creemos que sería
nes muy extensas, como las que existen entre prudente hacer un sincero esfuerzo por mejorar
el Norte y el Sur de los Estados Unidos. Esta las condiciones en las formas antes sugeridas.
diferencia quizá es un factor importante (junto
con los hábitos alimenticios tan conocidos; 28) RESUMEN Y CONCLUSIONES
en la notable desigualdad que presenta la inci-
dencia de la enfermedad en estas dos regiones 1. En el presente trabajo se informa de los
del país. resultados de aquella parte del estudio de la
Los resultados del presente estudio sugieren pelagra en siete aldeas textiles, iniciado en 1916,
claramente líneas fundamentales que deben se- que se ocupa de la relación existente entre las
guir los esfuerzos para erradicar el mal, a saber: condiciones económicas y la incidencia de la en-
1) económicos, mediante la mejora de la posición fermedad. Es el primer estudio en el cual se
económica (ingreso); y 2) disponibilidad de ali- mide de manera concreta, pura y objetiva la
mentos, mediante la mejora del abastecimiento. largamente reconocida relación entre la pobreza
Las medidas para mejorar la posición econó- y la pelagra.
mica de las personas más propensas a la enfer- 2. El estudio se llevó a cabo entre las familias
medad quedan, por desgracia, fuera de la esfera de los trabajadores blancos de las plantas textiles
de los peritos de sanidad, que no pueden ejercer establecidas en siete aldeas típicas de Carolina
mayor influencia. Y si bien otro tanto puede del Sur. La incidencia de la pelagra se determinó
decirse de las condiciones que rigen la disponi- mediante visitas sistemáticas hechas cada dos se-
bilidad de alimentos, este campo es más accesi- manas a las casas de las aldeas a fin de buscar
ble, tanto directa como indirectamente, a sus casos, y solamente se tomaron en consideración
actividades y a su esfera de influencia. Así, por aquellos en estado activo. La información rela-
ejemplo, si evita las regulaciones gubernamenta- cionada con la alimentación de las familias, el
les, poco lógicas, que rigen la producción de ingreso familiar, etc., se obtuvo mediante un
leche, puede favorecer, negativamente al me- censo realizado en determinadas secciones du-
nos, una distribución adecuada de este valiosí- rante el período del 16 de abril al 15 de junio,
simo alimento. Además, puede y debe ayudar y se supuso que era representativo de la estación
a mejorar las condiciones de la disponibilidad en que los factores que favorecen la producción
de alimentos, poniendo su poderosa influencia de la pelagra son más activos.
al servicio de las dependencias que trabajan en 3. El ingreso familiar se computó como base
este campo, y contribuir a sus esfuerzos para para la clasificación de la posición económica,
estimular la producción lechera (particular- usándose la escala Atwater de necesidades ali-
mente mediante la posesión de vacas por las menticias para computar el tamaño de las fami-
familias) e inducir a los agricultores a adoptar lias al comparar sus respectivos ingresos.
un sistema adecuado de diversificación de las 4. En general, se encontró que la incidencia
siembras. de la pelagra variaba en razón inversa con el
Y a este respecto quizá valdría la pena señalar ingreso familiar. Conforme este caía, aumen-
que ciertas observaciones preliminares han des- taba la incidencia de la enfermedad y mostraba
pertado en nosotros la fuerte sospecha de que una creciente tendencia a afectar a los miembros
el sistema de única cosecha que se practica, al de una misma familia; en cambio, conforme el
menos en parte de nuestros estados del Sur, por ingreso subía, disminuía la incidencia y se redu-
Goldberger et al. 657
cía al p u n t o d e su d e s a p a r i c i ó n práctica e n los ger. Disabling sickness among the population of seven
g r u p o s d e i n g r e s o s m á s altos, si bien el i n g r e s o cotton-mill villages of South Carolina in relation to
p e r c i b i d o p o r dichos g r u p o s e r a c o m p a r a t i v a - family'mcome. Public Health Rep 33:2038-2051,1918.
(5) Goldberger, J., G. A. Wheeler y E. Sydenstric-
m e n t e b a s t a n t e bajo. ker. A study of the relation of factors of a sanitary
5. La relación inversa e n t r e la incidencia d e character to pellagra incidence in seven cotton-mill
la p e l a g r a y el i n g r e s o familiar d e p e n d í a d e l villages of South Carolina in 1916. Public Health Rep.
efecto p o c o favorable del bajo i n g r e s o e n el ca- 35:1701-1714, 1920.
(6) Casal, G. Obra postuma del Dr. Casal publicada
r á c t e r d e la a l i m e n t a c i ó n ; a u n q u e ese i n g r e s o
en 1762. Corresp Med (Madrid) 5:78, 1870.
familiar n o e r a el ú n i c o factor q u e d e t e r m i n a b a (7) Strambio, G. Abhandlungen ueber das pellagra.
el c a r á c t e r d e la dieta familiar. Leipzig, 1796.
6. La diferencia e n la incidencia e n t r e fami- (8) Roussel, T. La pellagre, París, 1845, p. 167.
lias d e i n g r e s o s iguales es a t r i b u i b l e a la acción (9) Holland, H. On the pellagra, a disease prevail-
ing in Lombardy. Med Chir Trans (London) 8:313-346,
d e factores q u e t i e n d e n a d e t e r m i n a r la c a n t i d a d 1820.
y p r o p o r c i ó n d e l i n g r e s o familiar d i s p o n i b l e (10) Hameau. Note sur une maladie peu connue
p a r a la adquisición d e a l i m e n t o s ; la inteligencia observée dans les environs de la teste (Gironde)./owr
y h a b i l i d a d del a m a d e casa p a r a a p r o v e c h a r el de Med Prat (etc.) de la Soc Roy de Med de Bordeaux
1:310-314, 1829.
i n g r e s o d i s p o n i b l e ; y las diferencias e n t r e las
(11) Lalesque, fils. Actes de l'Acad Roy d Se (etc.) de
distintas familias p o r lo q u e r e s p e c t a a la d i s p o - Bordeaux p. 421, 1846.
nibilidad d e a l i m e n t o s d e f u e n t e s tales c o m o u n a (12) Berger, L. Pellagra Wiener Klinik Wien 16:161-
vaca p r o p i a , gallinas, h u e r t o , etc. 179, 1890.
7. La diferencia e n la incidencia e n t r e las (13) Rosen, H. V. Ueber die pellagra in Russland,
Petersburg. Med Wchnschrft n F 11:21-23, 1984.
distintas aldeas cuyas familias e r a n e c o n ó m i c a - (14) Sofer, T. Die pellagra in Oesterreich und ihre
m e n t e d e igual posición se a t r i b u y e a diferencias Bekampfung ais Volkskrankheit. Therap Monatshefte
e n la d i s p o n i b i l i d a d d e a l i m e n t o s r e s u l t a n t e s a 23:216-219, 1909.
su vez d e diferencias e n el c a r á c t e r d e los m e r - (15) Probizer, von. Die pellagra. Die Heükunde
(Wien) 4:139-142, 1899.
cados locales; e n el p r o d u c t o d e l t e r r i t o r i o a g r í -
(16) Babes, V. Ueber pellagra in Rumanien. Wien
cola c i r c u n d a n t e y e n las condiciones del m e r c a d o . MedPresse 44:1184-1239, 1903.
8. Los factores q u e m á s p o d e r o s a m e n t e in- (7 7) Calmarza, J. B. Memoria sobre la pelagra, Madrid
fluían e n la incidencia d e la p e l a g r a e n las aldeas 1870. pp. 66 y 67.
e s t u d i a d a s e r a n : a) lo bajo del i n g r e s o familiar; (18) Rousat, T. Traite de la pellagre, ... París, 1866.
(19) Huertas, F. La pelagra en España. Arch Latin
y b) las desfavorables c o n d i c i o n e s e n lo q u e res- de Med y de Biol (Madrid) 1:9-15, 1903.
pecta a la d i s p o n i b i l i d a d d e a l i m e n t o s ; lo cual (20) Sandwith, F. M. How to prevent the spread of
s u g i e r e q u e d a d a s las c o n d i c i o n e s p r e s e n t e s e n pellagra in Egypt. Lancet 1:723, 1903.
a l g u n a s d e estas aldeas d u r a n t e la p r i m a v e r a d e (21) Gaumer, G. F. Pellagra in Yucatán. Trans Nat'l
Confon Pellagra (Columbia, S.C.): 101-107, 1910.
1916, m u c h a s familias n o t u v i e r o n d i n e r o sufi-
(22) Manning, C. J. Report on Certain Cases of Psilosis
ciente p a r a p r o c u r a r s e u n a a l i m e n t a c i ó n a d e - Pigmentosa Which Have Recently Occurred at the Lunatic
c u a d a y q u e el m e j o r a m i e n t o d e la disponibilidad Asylum, Barbados, 1907.
d e a l i m e n t o s (sobre t o d o d e leche y c a r n e s fres- (23) Siler, J. y P. E. Garrison. An intensive study
cas) es n e c e s i d a d u r g e n t e e n esas localidades. of the epidemiology of pellagra. Am J Med Sci 146,
julio y agosto, 1913.
(24) Jobling, J. W. y W. Petersen. T h e epidemiology
Referencias of pellagra in Nashville, Tennessee, II. J Infc Dis
21:109-131, 1917.
(1) Goldberger, J., G. A. Wheeler y E. Sydenstric- (25) Atwater, W. O. Principies of nutrition and nu-
ker. A study of the diet of nonpellagrous and of pella- tritive valué of food. Farmers Bull US Dept of Agrie
grous households, etc., JAMA 71:944-49, 1918. 142:33, 1915.
(2) Goldberger, J., G. A. Wheeler y E. Sydenstric- (26) White, R. G. Report on an Outbreak of Pellagra
ker. A study of the relation of diet to pellagra inci- Among Armenian Refugees at Port Said, 1916-1917, Cai-
dence in seven textile-mill communities of South ro, Egipto, 1919.
Carolina in 1916. Public Health Rep 35:648-713,1920. (27) Boyd, F. D. y P. S. Lelean. Report ofa Committee
(3) Goldberger, J., G. A. Wheeler y E. Sydenstric- of Enquiry Regarding the Prevalence of Pellagra Among
ker. Pellagra incidence in relation to sex, age, season, Turkish PHsoners of War. Alexandria, Egipto, 1919.
occupation, and 'disabling sickness' in seven cotton- T a m b i é n / Roy Army Med Corps 33:426 et al, 1919.
mill viUages of South Carolina during 1916. Public (28) Sydenstricker, E. T h e prevalence of pellagra—
Health Rep. 35:1650-1664, 1920. Its possible relation to the rise in the cost of food.
(4) Sydenstricker, E., G. A. Wheeler y J. Goldber- Public Health Rep, octubre 22, 1915.
658 Parte III: Investigación etiológica
(29) Goldberger, J. The cause and prevention of (33) Vedder, E. B. Beriberi. Nueva York, 1913,
pellagra. Public Health Rep 29:2354-2357, 1914. pp.157-160.
(30) Goldberger, J. Pellagra—Causation and a (34) Weiss, E. Die pellagra in Sudtirol und die
method of prevention. JAMA 66:471-476, 1916. staadiche bekampfungsaktion, Das Osterreichische Sani-
(31) Vedder, E. B. Dietary deficiency as the etiolo- tatswesen (Wien) 26:309-331, 1914.
gical factor in pellagra. ArchlntMed 18:137-172,1916. (35) Niederman, J., E. Konrad y E. Farkas. A report
(32) Roberts, S. R. Types and treatment of pellagra. on pellagra in Transylvania (abstract). Lancet 2:164,
JAMA 75:21-25, 1920. 1898.
MORTALIDAD POR CÁNCER DE PULMÓN EN LOS
TRABAJADORES DEL ASBESTO
Richard Dolí 1
659
660 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 1. Causas de muerte diagnosticadas bado la primera de las hipótesis mediante una
mediante necropsia entre personas empleadas en comparación entre la mortalidad experimen-
una fábrica de asbesto (1933-1952). tada por el grupo de hombres empleados de la
Con Sin Todos fábrica citados anteriormente, que habían traba-
asbes- asbes- los jado durante 20 años como mínimo en "zonas
Causa de muerte tosis tosis casos catalogadas", 3 y la mortalidad registrada entre
todos los hombres de Inglaterra y Gales; y la
"Fallo cardíaco" 34 11 45
Tuberculosis
segunda hipótesis mediante la comparación en-
pulmonar 12 9 21 tre la incidencia del cáncer de pulmón entre los
Cáncer de pulmón 15 3 18 hombres empleados en las condiciones existen-
Otras enfermedades tes antes de 1933 y durante períodos diferentes.
del aparato respi- La investigación se limitó al pequeño grupo de
ratorio 10 4 14
Otras enfermedades 4 3 7 hombres que habían trabajado durante 20 años
como mínimo, puesto que el trabajo que impli-
Todas las causas 75 30 105
caría la búsqueda de registros individuales de
hombres empleados durante períodos más cor-
tos sería de una magnitud desproporcionada,
y, según los datos presentados en el Cuadro 2,
ción total de Inglaterra y Gales. Por lo tanto, se sería comparativamente infructuoso.
hubiera podido anticipar que durante los últi- La fecha de nacimiento, el 20 aniversario de
mos 10 años se debería haber descubierto un trabajo en las "zonas catalogadas", y, en los casos
mayor número de casos en los cuales se asocia- aplicables, la fecha al dejar el empleo, así como
ban ambas condiciones. No obstante, en 1931 la fecha y la causa de muerte se obtuvieron, para
se dictaron reglamentos nacionales para el con- cada hombre, de los registros del departamento
trol del polvo de asbesto (12) y las precaucio- de personal de la empresa. En la mayoría de los
nes tomadas para evitar la diseminación del casos, ya se disponía de los datos completos de
polvo en la fábrica entraron en vigor al final del los hombres que habían dejado de trabajar, así
año siguiente. Todos los sujetos en los cuales como de la mayoría de los que seguían en pla-
se descubrieron ambas enfermedades habían nilla, ya que algunos de los que habían dejado
trabajado bajo las antiguas condiciones durante el trabajo estaban registrados por padecer asbes-
nueve años como mínimo, y aunque 11 de los tosis, y se había llamado la atención a la empresa
15 hombres y mujeres murieron dentro de los sobre la muerte de otros, dada la posibilidad de
30 años de su primera exposición, la asociación que la causa de muerte tuviera un origen indus-
de ambas enfermedades aún no se ha encon- trial. Se consiguió localizar a todos los hombres
trado en ninguna persona contratada durante y obtener los datos pertinentes. Esto no fue di-
los últimos 31 años (1923-1953). Por lo tanto, fícil, porque, limitando el estudio a los hombres
es posible que el motivo por el cual no se encon- que habían estado empleados en un mismo sitio
traron más casos durante la segunda mitad del durante 20 años, resultó que pocos de ellos ha-
período sea que la poca exposición al polvo ha bían cambiado su puesto de trabajo o habían
comenzado ya a reducir la incidencia y gravedad abandonado la región.
de la asbestosis.
Según los datos, el número de hombres vivos
en cada grupo de edad de cinco años se contó
MÉTODO DE ESTIMACIÓN DEL RIESGO de forma separada por cada año a partir de
1922 (el primer año en el cual se registró que
Aunque los datos de las necropsias presenta- un hombre había cumplido 20 años de servicio)
dos en los Cuadros 1 y 2 sugieren que 1) algunos hasta el año 1953. Un hombre que había com-
grupos de trabajadores del asbesto han sufrido pletado los 20 años antes del principio de un
un riesgo mayor de cáncer de pulmón, y 2) que año y que estaba vivo al final de ese mismo año
actualmente el riesgo puede haberse reducido, se contó, en ese año, como una unidad; un hom-
no se puede estar seguro de ninguna de estas
hipótesis sin disponer de conocimientos más de- 3
Las "zonas catalogadas" son aquellas zonas en las que se
tallados sobre la experiencia de mortalidad total realizaban procesos clasificados como polvorientos por los
de los trabajadores. Por lo tanto, se ha compro- Reglamentos de la Industria del Asbesto de 1931.
Cuadro 2. Historia ocupacional y datos de necropsia de trabajadores del asbesto con cáncer prim
bre que había completado el período antes del Inglaterra y Gales. Sin embargo, estas no se co-
principio del año pero que murió durante el nocían con suficiente detalle. La probabilidad
curso del mismo año, y un hombre que completó es que se haya introducido un mínimo error
el período durante el curso de un año y sobre- por este motivo, ya que, según Stocks (13), la
vivió hasta el final del año, se contaron cada uno tasa de mortalidad ajustada por edad de cáncer
como media unidad; el único hombre que murió de pulmón entre los hombres de la ciudad en
durante el mismo año en el cual completó su cuestión era del 96% de la tasa de Inglaterra y
período de 20 años se contó como un cuarto de Gales. La cifra de Stocks se calculó exclusiva-
unidad. mente para el período 1946-1949, pero es im-
Las causas de muerte se registraron tal como probable que la proporción haya variado mucho
aparecían en el certificado de defunción, o tal durante el período más largo de la investigación.
como se determinaron finalmente en la necrop- No obstante, es probable que el número espe-
sia, si se disponía de este dato. Las causas fueron rado de muertes por todas las causas haya sido
clasificadas en cinco categorías (ver el Cuadro algo subestimado, dado que la tasa de mortali-
4), y los números en cada categoría se compara- dad ajustada por edad por todas las causas en
ron con aquellos que se pudieran esperar, mul- la ciudad es aproximadamente un 25% superior
tiplicando el número de hombres vivos en cada a la tasa de Inglaterra y Gales (es decir, el exceso
grupo de edad de cinco años por las tasas corres- era del 22% en 1950, del 28% en 1951 y del
pondientes de mortalidad entre los hombres de 22% en 1952).
Inglaterra y Gales en el mismo período. No obs-
tante, debido a los números tan pequeños, las
poblaciones no se consideraron por separado RESULTADOS
por cada año, sino que se unieron para constituir
cinco grupos que vivieron en los períodos 1922- El número de hombres estudiados fue de 113;
1933, 1934-1938,1939-1943,1944-1948 y 1949- los números de hombres-año que habían vivido
1953, y las tasas de mortalidad utilizadas para en cada uno de los cinco períodos y en cada
cada grupo eran las de los años 1931, 1936, 1941, grupo de edad se muestran en el Cuadro 3. El
1946 y 1951. Las tasas de 1931 se utilizaron para Cuadro 4 indica el número total de muertes por
el período 1922-1933, en lugar de las de los todas las causas y el número de muertes obser-
años intermedios, porque un número despro- vadas en cada una de las cinco categorías de
porcionadamente pequeño estaba bajo observa- enfermedades, junto con el número esperado
ción durante la primera parte del período. de muertes. Del Cuadro 4 parece deducirse que
Como ejemplo del método, la tasa de mortalidad los hombres expuestos al polvo de asbesto pade-
de todas las neoplasias que no fueran el cáncer cieron una mortalidad superior por cáncer de
de pulmón entre los hombres de Inglaterra y pulmón, otras enfermedades respiratorias y en-
Gales que tenían 55-59 años de edad en 1951 fermedades cardiovasculares, asociadas con la
era de 2.778 por cada 1.000. El número de años asbestosis, pero la mortalidad debida a otras en-
vividos por este grupo de edad en el período fermedades se aproximaba a la esperada.
1949-1953 era de 15 años, 15 años, 17-1/2 años, Son posibles cuatro explicaciones de los resul-
19 años y 19 años, respectivamente. Por lo tanto, tados: 1) que todos los hombres que habían
el número de muertes esperadas en el período muerto por cáncer de pulmón fueron registra-
se estimó en (15 + 15 + 17-1/2 + 19 + 19) x 2.778/ dos por motivos de interés en esta enfermedad,
1.000 = 0,238. Se obtuvo el número total de pero se omitieron algunos de los registros de
muertes esperadas para cada categoría de enfer- otros hombres que murieron por otras enferme-
medades añadiendo los números calculados de dades o que todavía vivían, lo cual condujo a
este modo para cada grupo de edad y cada uno una subestimación del número esperado de
de los cinco períodos. muertes; 2) que el cáncer de pulmón se diagnos-
La gran mayoría de los hombres han vivido ticó de forma errónea y excesiva entre los traba-
y han muerto en la ciudad en la que estaba si- jadores del asbesto; 3) que el cáncer de pulmón
tuada la fábrica, de modo que hubiera sido pre- se diagnosticó insuficientemente entre la pobla-
ferible basar el cálculo de las muertes esperadas ción general de Inglaterra y Gales; o 4) que los
en las tasas de mortalidad observadas en aquella trabajadores del asbesto estudiados sufrieron
ciudad, en lugar de basarlo en las tasas de toda una mortalidad excesiva por cáncer de pulmón.
Dolí 663
Cuadro 3. Número de hombres-años vividos por hombres con 20 o más años de trabajo
en una "zona catalogada".
Período
Edad
(años) 1922-33 1934-38 1939-43 1944-48 1949-53 períodos
Cuadro 4. Causas de muerte entre hombres trabajadores del asbesto comparadas con la
experiencia de mortalidad de todos los hombres de Inglaterra y Gales.
Cáncer de pulmón: 3
con mención de asbestosis 11 <0,000001
sin mención de asbestosis 0 0,8
Otras enfermedades respiratorias
(incluyendo tuberculosis pulmonar)
y enfermedades cardiovasculares:
con mención de asbestosis 14 <0,001
sin mención de asbestosis 6 7,6
Neoplasias diferentes al cáncer
de pulmón 4 2,3 <0,1
Todas las otras enfermedades 15 4 4,7
Todas las causas 39 15,4 >0,000001
a
Incluyendo un caso con tuberculosis pulmonar.
b
Incluyendo dos casos (estenosis benigna de esófago y septicemia) en los cuales la asbestosis estaba presente pero
no fue considerada como una causa que contribuyera a la muerte.
berse a una subestimación de las muertes espe- empleados durante más tiempo y haber vivido
radas, puesto que una parte del aumento en la hasta una edad más avanzada. Por otra parte,
mortalidad atribuida al cáncer de pulmón du- no hace falta considerar la incidencia cambiante
rante los pasados 30 años se debe seguramente del cáncer de pulmón en la población total de
a mejoras en el diagnóstico y en la terapia (14). Inglaterra y Gales, puesto que se ha demostrado
No obstante, incluso si aceptáramos que todo que el riesgo no industrial es pequeño compa-
el aumento registrado entre 1931 y 1951 fue rado con el riesgo industrial. Los datos necesa-
falso y que la mortalidad real por la enfermedad rios para comparar los riesgos entre los hombres
durante todo ese período fue la que se le asignó empleados durante menos de 10 años, entre 10
en 1951, el número de muertes esperadas subi- y 14 años y durante 15 años y más, bajo las
ría solo a 1,1 y el exceso observado sigue siendo condiciones previas a 1933 se muestran en el
enormemente significativo. Para que el número Cuadro 5. Las edades indicadas son las edades
real de casos de cáncer de pulmón tuviera un al momento de la muerte y las edades a media-
exceso tan pequeño sobre el esperado y para dos de 1953 de los hombres que aún vivían. Los
que este exceso pudiera atribuirse razonable- números esperados de los hombres de cada
mente a la casualidad, sería necesario que los grupo de empleo anterior a 1933 que se encon-
casos esperados fueran 6,2, es decir, 5,6 veces traron que padecían asbestosis o asbestosis y
el número estimado por las tasas de 1951. En cáncer de pulmón se estimaron multiplicando
otras palabras, sería necesario admitir que en los números de cada subgrupo de edad, empleo
1951 ( y a través de los 20 años precedentes) total y empleo con anterioridad al año 1933,
hubo 5,6 veces más casos de cáncer de pulmón por la proporción de hombres con asbestosis o
que los diagnosticados en 1931, lo cual significa- asbestosis y cáncer de pulmón del mismo grupo
ría que la enfermedad debería haber estado pre- de edad y empleo total para todas las duraciones
sente y haber sido detectada en más del 20% de combinadas de empleo con anterioridad a 1933.
todos los hombres al morir. Además, incluso si Por ejemplo, tres de los nueve hombres de 50
así fuera, todavía no podría explicarse que todos a 54 años que habían estado empleados durante
los casos de cáncer de pulmón que se descubrie- 20 a 24 años en las zonas en las cuales podían
ron estaban asociados con asbestosis. estar expuestos al polvo de asbesto se encontra-
Por lo tanto, se llega a la conclusión de que ron que padecían asbestosis y cáncer de pulmón.
la cuarta explicación es la más razonable y que Puesto que tres hombres habían trabajado du-
los trabajadores del asbesto que habían traba- rante menos de 10 años bajo las condiciones
jado durante 20 años y más en las "zonas catalo- anteriores a 1933, tres habían trabajado du-
gadas" sufrieron un riesgo notablemente más rante 10 a 14 años, y tres habían trabajado
alto de desarrollar el cáncer de pulmón que el durante 15 años o más, el número esperado de
resto de la población. casos en cada uno de los grupos de empleados
Para comprobar si el riesgo ha cambiado anteriores a 1933 hubiera sido el mismo, es de-
desde que se introdujeron los reglamentos de cir, 3 x 3/9, ó 1. En realidad, los números de
1931, es necesario tener en cuenta no solamente casos encontrados eran de 0, 1 y 2. Los números
la duración del empleo antes del final de 1932, totales esperados en cada grupo de empleados
sino también las edades de los hombres y las con anterioridad a 1933 se obtienen sumando
duraciones totales de su empleo en las "zonas los números calculados por cada uno de los gru-
catalogadas", ya que los hombres empleados du- pos de edad y de los empleados totales que lo
rante períodos anteriores pueden haber estado constituyen. Los resultados son como sigue:
35- 1 1 1 0
40- 4 - - 1 1 - 0 - -
45- 7 1 — 0 0 — 1 1 1
50- 3 2 - 3 3 1 3 3 2
20-24 55- 5 3 - 2 1 - 0 0 0
60- 3 1 - 1 1 - 1 1 0
65- 2 0 - 0 - - 1 1 1
70- 0 0 — 0 - - 1 1 -
75-9 1 1 - 0 - - 0 - -
40- 3 - — 0 _ _ 0 _ —
45- 10 2 - 2 1 1 0 - -
50- 6 2 1 0 0 0 0 - -
55- 6 1 - 8 4 0 1 1 -
25-29 60- 3 - - 1 1 0 3 3 1
65- 1 - - 1 1 1 0 0 0
70- 0 - - 0 - - 1 0 0
75- 0 - - 0 - - 1 1 1
80-4 0 - - 0 - - 1 0 -
45- 2 _ _ 0 _ _ 0 _ -
50- 2 - - 5 - - 2 - -
Cuadro 5. (Continuación.)
30-34 55- 1 1 3 2 1
60- 1 - - 0 - - 2 1 —
65- 0 — — 0 _ _ 0 0 _
70-4 0 - - 0 - - 1 1 -
55- 0 _ _ 0 _ _ 1 _ _
35 + 60- 0 - - 0 - - 1 — —
65-9 0 - - 0 - - 2 - -
35- 1 - — 1 1 — 0 — _
40- 7 - - 1 1 — 0 — —
45- 19 3 - 2 1 1 1 1 1
Todos los 50- 11 4 1 8 3 1 5 3 2
períodos 55- 12 4 - 11 5 0 5 3 1
de empleo 60- 7 1 - 2 2 0 7 5 1
en una 65- 3 0 - 1 1 1 3 1 1
"zona cata- 70- 0 0 - 0 - - 3 2 0
logada" 75- 1 1 - 0 - - 1 1 1
(20+años) 80-4 0 0 1 0
Todas las
~
edades 61 13 1 26 14 3 26 16 7
Dolí 667
Quienes trabajan para la salud comunitaria mas locales inmediatos, las instituciones de salud
se preocupan por todos los asuntos relacionados cada vez más frecuentemente tratan de utilizar
con el fomento de la misma. Esta preocupación de manera óptima los medios disponibles para
varía según los principios con los cuales se orga- efectuar investigaciones que aporten conoci-
niza una institución de salud, su localización, las mientos generales sin que necesariamente estén
técnicas y los recursos a su disposición, así como motivadas por un problema de salud urgente. Se
muchos factores más. En general, el objetivo pueden hacer estudios para evaluar la manera
principal de las actividades de la salud comuni- en que se ha resuelto un problema en particular
taria es prevenir las enfermedades existentes o o para indicar la aproximación más conveniente
mejorar la asistencia médica de ellas. a su conocimiento.
Hasta hace poco, las investigaciones que em- Debido a que las instituciones de salud pública
prendían las instituciones de salud se debían son especialmente idóneas para realizar estudios
generalmente a algún problema real o sospe- epidemiológicos que necesitan acceso a grandes
chado en relación con la salud de su comunidad. poblaciones así como los recursos para manejar
La incapacidad de responder a ciertas cuestiones números altos de individuos, muchas de las in-
cruciales del problema lleva a realizar una inves- vestigaciones sobre salud comunitaria son de
tigación para tratar de obtener la información este tipo. Las contribuciones del método epide-
deseada. Se pueden llevar a cabo estudios para miológico para determinar las causas y las for-
ayudar en la planificación administrativa con mas de prevención de enfermedades infecciosas
respecto al número de camas necesarias en casos y nutricionales han llevado a aplicarlo en un
de emergencia, para responder a cambios en la intento por descubrir los problemas que rodean
incidencia de las enfermedades o encontrar me- a las enfermedades crónicas de etiología desco-
dios de adaptar para tales fines las instalaciones nocida. Aunque se están realizando progresos
existentes; por ejemplo, la conversión de los sa- notables, queda por demostrar si este método
natorios para tuberculosos en hospitales para resulta ser tan valioso para resolver los proble-
enfermedades crónicas. Se pueden requerir in- mas que rodean a las enfermedades crónicas.
vestigaciones para descubrir formas de mejorar Es difícil delimitar las fronteras de la investi-
la asistencia médica de enfermedades específi- gación epidemiológica e indicar de qué modo
cas, determinando métodos para atender a las esta se diferencia de otros métodos de investiga-
personas en las primeras fases de la enferme- ción. La epidemiología puede considerarse
dad, a fin de minimizar su efecto. En general, como el estudio de las circunstancias en las cua-
este tipo de investigaciones se han realizado te- les surge y se desarrolla una enfermedad en su
niendo presente aplicaciones específicas y pue- ambiente natural. Constituye un enfoque para
den considerarse bajo la categoría de las inves- descubrir los secretos de la naturaleza con refe-
tigaciones aplicadas. rencia a la evolución de una enfermedad, a tra-
En la actualidad, además de realizar investiga- vés de la identificación de factores asociados
ciones con el fin específico de resolver proble- directa o indirectamente con la enfermedad. In-
cluye el estudio de la distribución y determinan-
tes de la prevalencia e incidencia de las enferme-
Fuente: Armáis New York Academy of Sciences 107:539-556, dades; esto implica el análisis e interpretación
1963.
e s t u d i o sobre la Epidemiología de las Enfermedades del de los patrones de distribución de las enferme-
Corazón, Framingham, Massachusetts, e Instituto Nacional dades en función de los posibles factores causa-
del Corazón, Institutos Nacionales de Salud, Servicio de Salud
Pública, Departamento de Salud, Educación y Bienestar de les. Sin embargo, en el análisis final, el estudio
los Estados Unidos de América, Washington, D.C. epidemiológico sugiere la causalidad por asocia-
669
670 Parte III: Investigación etiológica
ción. Rara vez un estudio epidemiológico apor- relación es suficientemente fuerte, y si es consis-
tará evidencias concluyentes de una asociación tente con, o sugiere algún mecanismo patogé-
causal entre un factor y una enfermedad; con nico razonable para la enfermedad en cuestión.
más frecuencia descubre indicios de la patogé- Es poco frecuente que un estudio epidemioló-
nesis de la enfermedad, los cuales necesitan gico suministre pruebas concluyentes sobre la
otras investigaciones más exhaustivas, clínicas o "causa" de una enfermedad, aunque se apro-
de laboratorio, para demostrar una relación xima a este objetivo al tratar de determinar si
entre causa y efecto. algún cambio en las características ambientales
Tanto los estudios experimentales clínicos, de de una población produce las modificaciones
laboratorio y con animales, como los estudios previstas en el patrón de la enfermedad en esa
epidemiológicos, tratan de asociar ciertos facto- población. Lo más común es que los estudios
res con la evolución o existencia de una enferme- epidemiológicos establezcan pautas adecuadas
dad; pero mientras que los estudios experimen- para efectuar investigaciones definitivas sobre
tales pueden controlar el ambiente y definir con los factores causales de una enfermedad. Tales
más precisión las condiciones del experimento, estudios pueden indicar el camino para su pre-
los estudios epidemiológicos en la mayoría de vención mucho antes de que se descubra la causa
los casos deben observar las interrelaciones tales o curación de la enfermedad.
como se producen de forma espontánea, e inten- Los estudios epidemiológicos pueden ser re-
tar evaluar la interacción de los diferentes facto- trospectivos o prospectivos. En general, los pri-
res que actúan en el sujeto, en relación con el meros son útiles para sugerir hipótesis de estu-
desarrollo de la enfermedad, sin controlar las dio para los estudios prospectivos longitudina-
condiciones del experimento "natural". Solo un les. El examen de las personas enfermas y su
tipo de estudio epidemiológico puede aproxi- comparación con las que se encuentran libres
marse al estudio experimental: el ensayo sobre de enfermedad pueden revelar diferencias sig-
el terreno, en el cual el ambiente se modifica en nificativas en ambos grupos. La relación causal
una forma determinada y las consecuencias se de estas diferencias con el desarrollo de la enfer-
observan en relación con ciertas hipótesis. Ade- medad no es de ningún modo tan sugerente
más, los estudios experimentales tratan con per- como cuando se sabe que los factores sospecha-
sonas o animales individuales, mientras que los dos están presentes antes de que ocurra la enfer-
estudios epidemiológicos generalmente lo hacen medad. Un estudio prospectivo a largo plazo de
con poblaciones o subgrupos de poblaciones. una enfermedad ofrece la ventaja de observar
La necesidad de trabajar con poblaciones ge- a la población mucho antes de que se manifieste
nerales en los estudios epidemiológicos hace que la enfermedad clínica, relacionando los factores
las instituciones de la salud comunitaria sean ambientales y del huésped encontrados en
particularmente idóneas para este tipo de inves- forma relativamente precoz, con el desarrollo
tigación. Otros organismos de la salud se dedi- posterior de la enfermedad. Es mucho más pro-
can principalmente a las personas ya enfermas bable que una modificación favorable de estos
y, aunque tales poblaciones pueden ser útiles factores, efectuada muchos años antes de que
para ciertos tipos de estudios retrospectivos, no se manifieste la enfermedad, sea provechosa
lo son para determinar el riesgo relativo del de- para prevenir las enfermedades crónicas.
sarrollo de una enfermedad en un momento en Los requisitos de un estudio epidemiológico
el cual se podrían aplicar medidas preventivas prospectivo longitudinal incluyen: a) una mues-
con probabilidades de influir en el desarrollo o tra de población apropiada y del tamaño adecua-
propagación de la enfermedad. do para que pueda mantenerse bajo vigilancia
En la mayoría de los casos es difícil determinar durante un largo período sin pérdida excesiva
si las asociaciones que existen entre ciertas carac- del seguimiento; b) una estimación de la inciden-
terísticas determinadas de una población y el cia esperada del desarrollo de la enfermedad
surgimiento o la propagación subsiguiente de en la población; c) las hipótesis a ensayar; d) las
una enfermedad son "causales" o solamente se- observaciones y medidas planificadas y determi-
cundarias. Las asociaciones causales son más nadas en gran parte por las hipótesis estableci-
probables si se puede demostrar que las caracte- das; e) una idea de la magnitud del riesgo que
rísticas sospechadas preceden al desarrollo de se anticipa que está asociado con la característica
la enfermedad por un período apropiado; si la bajo estudio; f) un procedimiento de examen
Dawber et al. 671
capaz de detectar de forma fiable la enfermedad probablemente habría sido abandonado. Sin
en cuestión, y g) un equipo competente dis- embargo, podría ocurrir que el mérito del estu-
puesto a participar en el estudio durante un dio hubiera consistido en su metodología y eje-
largo período para asegurar la uniformidad. cución, aunque solo mostrara que muchos facto-
Aunque el éxito de los estudios epidemiológi- res no parecían tener relación con el desarrollo
cos longitudinales en la comunidad general- de la enfermedad, en particular si generalmente
mente depende de los mismos elementos básicos se aceptó que tenían una relación causal.
que constituyen cualquier buen estudio científi- Por lo tanto, la metodología del Estudio de
co, existen ciertos factores en este tipo de estudio Framingham no debería evaluarse en términos
que hacen válida una consideración de la meto- del "éxito" o "fracaso" del proyecto en descubrir
dología implicada, para las personas que pue- resultados positivos, sino más bien de acuerdo
den ocuparse de tales estudios. con la capacidad de estudiar adecuadamente
una población durante un período razonable
para determinar si los factores estudiados esta-
EL ESTUDIO DE FRAMINGHAM ban asociados o no, con el desarrollo de las en-
fermedades coronarias.
Durante los últimos 13 años, el Instituto Na-
cional del Corazón del Servicio de Salud Pública,
actuando a través del Departamento de Salud OBJETIVOS DEL ESTUDIO
Pública de Massachusetts y el Departamento de
Salud de Framingham, ha estado realizando un El primer aspecto de cualquier estudio digno
estudio prospectivo a largo plazo sobre las enfer- de atención es el de sus objetivos. Como se ha
medades coronarias en la ciudad de Framingham, indicado anteriormente, la investigación se ge-
Massachusetts; se han publicado informes del nera por la existencia de un problema. El pro-
progreso de este estudio (1-4). Los autores han blema puede afectar solo a una comunidad en
estado dedicados a este estudio desde su inicio, particular, en cuyo caso su solución beneficiaría
razón por la cual su experiencia en ese trabajo exclusivamente a esa comunidad, o puede for-
sirve de base para una discusión sobre la me- mar parte de una preocupación general. Se ne-
todología de los estudios comunitarios longi- cesitará contestar a un número de preguntas
tudinales, tomando el Estudio de Framingham para resolver el problema planteado. El objetivo
como modelo. del estudio que se lleve a cabo será responder
El Estudio de Framingham se organizó como a algunas o todas las preguntas específicas para
un estudio a escala comunitaria de la población las cuales el investigador es incapaz de encontrar
general adulta de una ciudad. Su propósito fue respuesta a partir de la información disponible.
investigar la incidencia de las enfermedades A continuación, el investigador formula un
coronarias y los factores, tanto del huésped estudio diseñado para resolver las cuestiones
como ambientales, que pueden contribuir a • planteadas. Cuanto más específicas sean las pre-
su desarrollo. guntas, tanto mejor puede diseñarse el estudio
Se puede afirmar que, hasta el presente, este de forma que proporcione respuestas bien con-
estudio ha sido razonablemente exitoso. Es cos- cretas. Por el contrario, cuanto más indefinidas
tumbre atribuir el éxito a factores tales como o generales sean las preguntas, tanto menos de-
una planificación cuidadosa y un trabajo duro, finidas y útiles serán las respuestas.
los cuales constituyen dos ingredientes muy ne- Debido a las dificultades de asegurar y seguir
cesarios. Por el contrario, no es común observar a una gran población general, existe una tenden-
que el "éxito" en los estudios epidemiológicos cia a incrementar el alcance del estudio para
dependa de encontrar asociaciones significativas incluir numerosas observaciones que sobrepasa-
entre algunos factores y el desarrollo de la enfer- rían en mucho los límites del concepto original.
medad, es decir, tener la buena fortuna de selec- El investigador está bajo la presión de incluir
cionar para estudio aquellos factores que resulten algunas cuestiones de un aspecto adicional de
estar relacionados con la enfermedad. Si nin- la enfermedad o de otra enfermedad que, según
guno de los factores estudiados hubiera resul- parece, también podría estudiarse sin muchos
tado asociado con las enfermedades coronarias, esfuerzos adicionales. También hay una tenden-
este estudio se habría considerado un fracaso y cia a desviarse del estudio de ciertos aspectos
672 Parte III: Investigación etiológica
específicos de la enfermedad al estudio del ficarían los individuos susceptibles, era impres-
problema total de la misma enfermedad en la cindible un estudio prospectivo, que además
comunidad. Actuando de esta forma, la posibi- evitaría los sesgos de estudios retrospectivos,
lidad de conseguir los objetivos básicos puede siempre limitados a la información de personas
verse comprometida. ya enfermas.
El problema que preocupaba a los organiza-
dores del Estudio de Framingham era el de la
importancia creciente de las enfermedades SELECCIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO
coronarias como causa de mortalidad y morbili-
dad. Aunque se sabía que la incidencia decre- La selección de la población para el estudio
ciente de las enfermedades infecciosas y de otro es de capital importancia. Se necesita una pobla-
tipo en la vida adulta era en parte responsable ción cooperante, dispuesta a participar durante
del aumento aparente en la incidencia de las un largo período de observación. La comunidad
enfermedades coronarias, también había razones debe ser de tamaño apropiado para proporcio-
para creer en un aumento real, además de un nar un número suficiente de individuos para
aumento relativo, de estas enfermedades. Ya se estudiar y también debe ser compacta para que
disponía de alguna información, por ejemplo, la la población del estudio pueda ser observada de
mayor o menor incidencia según el sexo o el tipo forma conveniente. La localidad seleccionada
de población. Para lograr un avance significativo debe poseer dentro de su población un número
hacia el posible control de las enfermedades co- suficiente de subgrupos socioeconómicos, étni-
ronarias, se necesitaba más información acerca cos o particulares en otros aspectos y con las
de la epidemiología de estas enfermedades. características requeridas para el estudio. Es
Para describir la información específica que probable que la mayor variabilidad de tales fac-
se requería, se convocó a un comité de cardiólo- tores se encuentre en una población general an-
gos y de otras personas interesadas en el pro- tes que en cualquier subgrupo de ella. Por este
blema y se les pidió que proporcionaran hipóte- motivo, parecía aconsejable emprender la inves-
sis de trabajo basadas en sus conocimientos sobre tigación de Framingham en una población gene-
la enfermedad. Como resultado de su aporte, ral, aunque es evidente que hubiera sido más
así como del de muchas otras personas a quienes fácil obtener acceso a uno o más grupos especia-
se les solicitaron consejos similares, fue posible les, por ejemplo, poblaciones industriales o po-
llegar a un número de hipótesis específicas que blaciones penitenciarias. Si se desea restringir
fueron sometidas a estudio. De este modo, se los objetivos del estudio a ciertas hipótesis limi-
formuló un número de cuestiones específicas tadas, la selección de ciertos subgrupos específi-
que podían contestarse mediante las investiga- cos de la población puede ser conveniente. Es
ciones apropiadas. Estas cuestiones trataban so- posible que el acceso a tales subgrupos sea más
bre la relación de la edad, sexo, antecedentes fácil, la variabilidad entre ellos mayor, el tamaño
familiares, ocupación, nivel educacional, nacio- de población necesario para estudiar más pe-
nalidad de origen, niveles de lípidos en suero y queño y la cooperación continua de tal grupo
actividad física (entre otras) con el desarrollo de de estudio más fácil de obtener.
enfermedades coronarias. Es conveniente que la población sea estable
Las hipótesis se formularon principalmente para que la pérdida del seguimiento pueda man-
como resultado de las observaciones de las carac- tenerse en un nivel mínimo. Por este motivo, la
terísticas de las personas ya afectadas por la en- región geográfica debería tener una economía
fermedad en comparación con los "testigos". estable, con una diversificación de oportunida-
A partir de estas hipótesis específicas, fue po- des de empleo tal que el cierre de una industria
sible diseñar un estudio del cual se pudiera es- principal no provocara que una gran propor-
perar que proporcionara los datos necesarios ción de la población se tuviera que trasladar a
para ensayar estas hipótesis. Se concluyó que un otro lugar en busca de trabajo. También es im-
estudio prospectivo a largo plazo sería necesario portante que la localidad de estudio esté cerca
para satisfacer estas expectativas. de un centro médico, porque entonces es posible
Puesto que se iba a estimar la magnitud del obtener las consultas, técnicas, facilidades de la-
riesgo de desarrollar la enfermedad en relación boratorio y asistencia estadística necesarias.
con las características establecidas y se identi- También es deseable que los médicos de la co-
Dawber et ai 673
ñores, salta a la vista que seleccionar la población localidades. En base al tamaño de la comunidad,
para el estudio epidemiológico de las enferme- disposición de servicios médicos y aceptabilidad
dades coronarias no es una tarea fácil. En el del proyecto propuesto por parte de la comuni-
caso del Estudio de Framingham se sabía que dad médica y las autoridades municipales, se
las enfermedades coronarias manifiestan poca seleccionó la ciudad de Framingham, pero de
evidencia clínica antes de los 30 años de edad, todos los factores, parece que el de más peso en
incluso entre los varones. También se reconocía la decisión de utilizar Framingham para este
que, por debajo de los 30 años, no solamente el estudio fue el de la aceptabilidad de la población
surgimiento de nuevos "casos*' sería muy bajo, general. Este componente es sin duda el "sine
sino también que la movilidad de la población qua non" de los estudios comunitarios y proba-
sería tal que ocasionaría grandes dificultades blemente el único que no puede superarse de
en el seguimiento. Asimismo era claro que los ningún modo.
síndromes clínicos encontrados en las enferme- En el momento de la selección, la ciudad de
dades coronarias se debían a la aterosclerosis Framingham era una comunidad independien-
coronaria, que bien pudo haber comenzado a te, situada a 32 km al oeste de Boston, con una
desarrollarse muchos años antes de la edad de población aproximada de 28.000 habitantes, de
30 años y que, en realidad, el estudio de una los cuales cerca de 10.000 eran adultos cuyas
población de más edad podía ser principalmente edades oscilaban entre 30 y 59 años. Se había
un estudio de los factores precipitantes. calculado que si se conseguían 6.500 personas
Tomando en consideración todas estas cues- dentro de este margen de edad, iba a ser posible
tiones se concluyó que una población de 30 a obtener 5.000 personas sin enfermedades coro-
59 años de edad sería la más indicada, estimán- narias e idóneas para un estudio prospectivo.
dose que de una población de 5.000 personas
en este margen de edad, se desarrollarían apro-
ximadamente 1.500 "casos" nuevos en un pe- MÉTODO DE MUESTREO
ríodo de 20 años. Se consideró que tal población
sería suficiente para demostrar cualquier rela- En la selección de muestras de la población
ción significativa entre las principales caracterís- del estudio, se recalcó la necesidad de efectuar
ticas de la población y el desarrollo de las enfer- un muestreo aleatorio. El uso de una muestra
medades coronarias. Pero en enfermedades tan aleatoria, un grupo voluntario o un subgrupo
íntimamente relacionadas con la edad, como es especial debe determinarse de acuerdo con los
el caso de las enfermedades coronarias, el am- objetivos del estudio; cada uno de estos métodos
plio margen de edad de esta población podía de muestreo tiene sus ventajas.
plantear problemas, y esto ocurrió. Si se seleccio- Si el propósito es determinar la prevalencia o
nan subgrupos basados en márgenes de edad que incidencia absolutas de una enfermedad, o com-
se pueden considerar homogéneos, los números parar los descubrimientos del estudio con otros
pueden ser demasiado bajos para el estudio. Si grupos de población, entonces el muestreo alea-
una cierta característica también está relacionada torio parece ser esencial; en cambio, si los obje-
con la edad, por ejemplo el nivel de colesterol en tivos se relacionan con comparaciones de sub-
las mujeres, esto plantea aún más problemas. grupos dentro de la población, por ejemplo la
incidencia de la enfermedad en personas con
un alto nivel de colesterol sérico frente a aquellas
con un bajo nivel, la necesidad de muestreo alea-
OBTENCIÓN DEL APOYO DE LA POBLACIÓN torio es menos importante. Excepto por el hecho
de que los voluntarios pueden tener menos varia-
Una vez que se determinaron el tamaño, la bilidad en sus características que las personas
edad y distribución por sexo y el tipo de pobla- seleccionadas al azar, tanto una población como
ción más apropiados el paso siguiente era encon- otra podría resultar idónea para un estudio
trar la población. Se había pedido orientación comparativo dentro de grupos.
a varios departamentos estatales de salud acerca Aunque fuera cierto que la máxima variabili-
de las comunidades que pudieran resultar más dad de características de población se encuentra
adecuadas para realizar tal estudio; como resul- en una población general seleccionada al azar,
tado de estas peticiones, se recomendaron algunas una parte de esta variabilidad se perdería si no
Dawber et al. 675
se obtiene un apoyo cercano al 100 por ciento. personas según el barrio de residencia y el ta-
De hecho, a menos que la cooperación de la maño de la familia y se seleccionaron dos de
población sea esencialmente completa, es difícil, cada tres grupos familiares. El motivo por el
si no imposible, considerarla como una muestra cual se eligió este método con preferencia a un
aleatoria y representativa de una población muestreo geográfico, probablemente obedeció
mayor. Si las características que se investigan a que la muestra obtenida sería más representa-
influyen en la cooperación de la población y tiva de la ciudad completa. La principal dificul-
efectivamente determinan las tasas.de respuesta, tad encontrada en el uso de tal muestra aleatoria
entonces es posible introducir un sesgo sistemá- fue la imposibilidad de explicar a través de mé-
tico que hace que el muestreo aleatorio sea alta- todos de comunicación masiva este procedi-
mente deseable para tales estudios. Por el con- miento relativamente complicado de selección
trario, si las características que se consideran no de los ciudadanos. No habría surgido tal dificul-
están relacionadas, según parece, con la res- tad si se hubiera utilizado un procedimiento más
puesta de la población, el uso de voluntarios sencillo, por ejemplo un muestreo por barrios
parecería adecuado. En los casos en que el obje- y ampliación del mismo hasta incluir toda la
tivo del muestreo aleatorio es obtener una mues- ciudad, o la selección de una localidad que con-
tra representativa de la comunidad completa, tuviera aproximadamente la población reque-
hay que tomar medidas pertinentes para asegu- rida para el estudio. Cuando se intentó promo-
rar el grado en que la muestra de población ver la participación mediante los métodos de
representa segmentos más grandes de pobla- comunicación de masas, la confusión que resultó
ción, tales como el condado, el estado o el país. de la incapacidad para explicar las bases de se-
Al comienzo del Estudio de Framingham, se lección de los participantes fue tan grande que
pensó que la selección de la muestra debía efec- se tuvo que abandonar.
tuarse por métodos de muestreo aleatorio, de
modo que proporcionara una población de estu-
dio representativo de la ciudad. Si se hubiera ORGANIZACIÓN DE LA COMUNIDAD
podido obtener una muestra verdaderamente
aleatoria, entonces habría sido posible hacer ob- Para obtener la participación de la comuni-
servaciones sobre la prevalencia e incidencia dad, se convocó a un comité de dirigentes mu-
absolutas de las enfermedades coronarias, las nicipales dispuestos a apoyar el estudio, por me-
cuales, a su vez, podrían haberse comparado dio de los esfuerzos de un educador de salud
con las estimaciones efectuadas en otros lugares asignado al Departamento de Salud local. Este
sobre la prevalencia e incidencia de estas enfer- comité, a su vez, sugirió los nombres de otras
medades; pero, partiendo de que el Estudio de personas dedicadas a actividades vecinales en
Framingham se concentró principalmente en toda la ciudad; de este modo, se organizó un
comparaciones dentro de grupos, los grandes gran número de pequeños comités, a los cuales
esfuerzos realizados para obtener una muestra se informó sobre los objetivos del estudio. Se
aleatoria de la población de Framingham fue- hizo una lista tentativa de ciudadanos escogidos
ron, al parecer, innecesarios. No obstante, para el estudio, de la cual los miembros de los
queda aún la posibilidad de que los estudios comités seleccionaron a los individuos que mejor
de otros grupos de población puedan facilitar conocían. Dado que ya se había realizado un
datos de modo parecido sobre las enfermedades examen clínico a todos los miembros de los co-
coronarias; esto justificaría el empeño y los mités, y por lo tanto todos estaban familiarizados
trabajos dedicados a la obtención de una "mues- con los procedimientos del examen, muchos de
tra representativa". ellos se encontraron en condiciones de contestar
Las actividades de elección de personas para cualquier pregunta y de esta forma alentar y
el estudio se comenzaron seleccionando una obtener el apoyo de los participantes escogidos
muestra aleatoria de las dos terceras partes de hasta que estos consintieron en presentarse en
la población adulta de 30 a 59 años de edad de la clínica que había sido preparada para los pro-
la ciudad de Framingham y se hizo un intento pósitos del estudio. Los miembros de los comités
para que las personas seleccionadas acudieran informaron al personal de la clínica sobre los
para examen y observación continua. Se utilizó resultados de sus intentos por conseguir la par-
un plan sistemático de muestreo, ordenando las ticipación. A continuación, se realizó una lia-
676 Parte III: Investigación etiológica
mada telefónica o visita personal para citar en de nuevo a intervalos de dos años y que se diri-
la clínica. girían directamente a él en el momento apropia-
Como resultado de estas tareas, en las cuales do. Se registraron los nombres de un pariente
el único contacto con los sujetos se estableció o un amigo y del médico de cabecera, para poder
por voluntarios no profesionales, fue posible contactar al sujeto en el caso de que cambiara
obtener para un examen inicial a 4.469 personas de domicilio durante el intervalo. Al médico de
de las 6.507 originalmente escogidas (Cuadro 1). cabecera se le envió un resumen del examen
Es factible alcanzar tasas más altas de respuesta inicial, y al sujeto se le mandó una carta para
en muestras que no sean de la población general, avisarle si debía o no consultar al médico. El
por ejemplo funcionarios o médicos (5, 6); de objetivo de este procedimiento fue proporcio-
modo similar, en los estudios de prevalencia se nar al sujeto algún beneficio concreto además
pueden obtener tasas mucho más altas de res- del reconocimiento de su contribución a la cien-
puesta que en los estudios de incidencia, dado cia médica. Al mismo tiempo, se procuró no
que estos necesitan una participación continua interferir en la gestión médica del sujeto ni in-
durante muchos años. tervenir de ninguna forma en la relación entre
Queda la incertidumbre respecto al grado de el sujeto y su médico. Esto ayudó a mantener
efectividad de esta aproximación y a que quizá relaciones amistosas, no solamente con los pro-
otro método de solicitud de apoyo hubiera dado pios sujetos, sino también con la comunidad mé-
mejores resultados; esto no es posible saberlo. dica. A propósito, es difícil evaluar el efecto del
En un barrio, el personal clínico intentó entrar apoyo de los médicos en la obtención de la coo-
en contacto con todas las personas que se habían peración de la población, pero tenemos la cer-
negado a participar cuando fueron entrevistados teza de que, sin el fuerte apoyo de los médicos
por los voluntarios. De las 80 personas aborda- locales, hubiera sido imposible realizar el Estu-
das de nuevo, tres se presentaron para examen, dio de Framingham con cualquier nivel de éxito.
pero no volvieron a las siguientes entrevistas; El papel del médico fue de gran valor no solo
en base a esta tentativa sin éxito, se concluyó para lograr la cooperación inicial de la pobla-
que cualquier nuevo acercamiento al grupo que ción, sino también para mantener su apoyo con-
no había respondido sería injustificado. tinuo. La experiencia del Estudio de Framing-
Además de obtener la cooperación inicial. ham es que muchos sujetos continuaron partici-
de la población, hay que examinar el problema pando movidos únicamente por el estímulo de
de la cooperación continua, pues probable- sus médicos de cabecera.
mente este aspecto sea el más importante y del El interés continuo en el estudio por parte de
cual puede depender el éxito de un estudio pros- los médicos locales se mantuvo evitando interve-
pectivo longitudinal. nir en cualquier relación paciente-médico, po-
Durante la primera entrevista a cada partici- niendo a su disposición los registros médi-
pante se le avisó que la intención era examinarlo cos de los exámenes efectuados, participando
en el programa educativo del hospital local y
de la sociedad médica, y enviándoles informes
Cuadro 1. Derivaciones del grupo frecuentes sobre los progresos y resultados
de Estudio de Framingham. del estudio.
El prestigio de una investigación que alcanza
Total Hombres Mujeres sus objetivos sirve para estimular el interés con-
tinuo tanto por parte de la comunidad médica
Muestra aleatoria 6.507 3.074 3.433 como por parte de los participantes en el estu-
Cooperantes 4.469 2.024 2.445 dio. Es necesario no solamente informar a la
Voluntarios 740 312 428 comunidad médica acerca de todos los descubri-
Cooperantes sin
enfermedad coronaria 4.393 1.975 2.418 mientos significativos, indicando su importancia
Voluntarios sin e implicaciones, sino también tener informada
enfermedad coronaria 734 307 427 a la comunidad en su conjunto.
Total En el momento del examen subsiguiente se
enfermedad coronaria 5.127 2.282 2.845
Grupo de Estudio de
volvió a establecer contacto con cada sujeto, tele-
Framingham fónica o personalmente, para ofrecerle una cita
para un nuevo examen; en cada examen subsi-
Dawber et al. 611
0,8 tl7,1
4,5
84,8
89,3
77,7
60 • • Perdido
p^^l información
OQQ exterior
3 4 5
NUMERO DE EXAMEN
678 Parte III: Investigación etiológica
El examen de todas las defunciones, inclu- Figura 2. Riesgo de sufrir un "infarto cardíaco" en 10
yendo todos los datos pertinentes, permitió ob- años, de acuerdo con el nivel inicial de colesterol
tener una clasificación razonablemente precisa sérico, en hombres de 30 a 59 años al comienzo del
estudio. Estudio cardíaco de Framingham.
de las muertes por motivos cardiovasculares.
186
<
ANÁLISIS DE DATOS 9 147
_J
00
La naturaleza de los problemas analíticos en ce
o 100
los estudios prospectivos longitudinales, como 2E
LU
| 80
el de Framingham, es tal que el procesamiento O 58
z
mecánico de datos es imprescindible. Puesto que o
N
la incidencia de la enfermedad ha sido relativa- <
CC
mente baja y se ha requerido una población <200 200-219 220-239 240-259 260 +
grande, la dificultad en el manejo de datos lon- NIVEL DE COLESTEROL
gitudinales recogidos de una población tan
Casos observados
grande bajo observación continua durante tantos a
Razón de morbilidad : x 100
Casos esperados
años, ha hecho imprescindible el uso de máqui-
nas. Hay que clasificar y reclasificar cantidades
enormes de datos, recogidos de modo continuo
a través de un largo período de observación, Figura 3. Riesgo de sufrir un "infarto cardíaco" en 10
sobre características personales e influencias años, de acuerdo con el antecedente de anormalidades.*
ambientales. Aunque esta es una operación de Hombres de 30 a 59 años y mujeres de 40 a 59 años al
comienzo del estudio. Estudio cardíaco de Framingham.
contar y clasificar, el gran número de observa-
ciones hace necesario el uso de máquinas, no
solamente para la clasificación, sino también 435
tribuir, clasificar y reclasificar la información en una hoja codificada. Puesto que los médicos
habrían resultado tediosas y exigido un tiempo pueden no estar lo suficientemente motivados
prohibitivo si se hubieran efectuado a mano. Los como para convertirse en expertos en codifica-
cálculos de medias, desviaciones estándar y coefi- ción, es importante que los procedimientos de
cientes de correlación, aunque sean factibles me- codificación sean simples y casi evidentes.
diante el uso de una calculadora del tipo de La dificultad para hacer posible la clasifica-
oficina, exigen mucho tiempo cuando se hacen ción mecánica puede ser la responsable de los
sobre un número tan grande de observaciones. problemas en el manejo de los datos. El error
A medida que se han acumulado los datos de más importante que se cometió fue realizar la
los exámenes bianuales repetidos, el número de agrupación de datos y la combinación de facto-
maneras por las cuales pueden examinarse estos res bajo estudio, antes que la codificación de las
datos parece infinito. Hasta la fecha, el análisis medidas en sí mismas. Antes de que se determi-
se ha basado en las observaciones efectuadas nara la distribución de la característica en parti-
durante el examen inicial en relación con el cular, era difícil decidir qué agrupaciones debían
desarrollo subsiguiente de la enfermedad. Dado hacerse. Si se utilizaban agrupaciones diferen-
que estas características iniciales pueden ha- tes, podía que fuera imposible comparar los
berse perdido, adquirido, o transformado a resultados de un estudio con los de otro.
través de los años de observación repetida, sería El área de responsabilidad de las actividades
conveniente saber si algún parámetro de estas de salud comunitaria se ha ampliado hasta abar-
observaciones continuas, por ejemplo tenden- car las enfermedades no contagiosas. En conse-
cias, medias o variabilidad, mejorará la capaci- cuencia, las instituciones de salud se están dedi-
dad de pronosticar la enfermedad o proporcio- cando cada vez más a investigaciones dirigidas
nará más comprensión acerca del mecanismo de al control de enfermedades crónicas de etiología
producción de la enfermedad. La acumulación desconocida. Los estudios epidemiológicos cons-
de personas adicionales en la población bajo ries- tituyen el tipo de investigación más efectivo que
go, aprovechando todas las observaciones longi- pueden emprender las instituciones de salud
tudinales, permite un análisis más detallado de comunitaria, debido a su acceso a grandes gru-
la relación de una característica bajo observación pos de población y a su capacidad para trabajar
con el desarrollo de la enfermedad. Debido a con ellos. Debido a que los estudios de prevalen-
los cambios en las características o en los atribu- cia o seccionales resultan insuficientes, se están
tos personales experimentados con el paso del emprendiendo cada vez con más frecuencia es-
tiempo en relación con el desarrollo de la enfer- tudios longitudinales prospectivos en un intento
medad, el análisis de datos requiere el uso de por encontrar soluciones a problemas urgentes
computadoras para poder tomar en considera- de la salud local y nacional. Mediante el conoci-
ción los períodos variables de seguimiento desde miento de la epidemiología de las enfermedades
el inicio, la pérdida o el cambio de alguna carac- crónicas, se pueden desarrollar métodos de con-
terística hasta el desarrollo de la enfermedad. trol y de prevención e identificar a los individuos
Desde el principio del Estudio de Framing- sensibles de la población. Se está acumulando
ham se hicieron planes para analizar los datos experiencia en la metodología para la realiza-
mediante tabuladores y computadoras. Como ción de tales estudios y la distribución de esta
se ha indicado, el tamaño de la población y las información nos parece altamente deseable.
múltiples observaciones implicadas fueron los Por el momento, realizar estudios longitudi-
factores principales que llevaron a tomar esta nales con éxito es una tarea difícil y un estudio
decisión. Para llevar a cabo ese procedimiento, "ideal" y con fines prácticos de una población
se diseñaron formularios teniendo siempre pre- que vive libremente por lo general es imposible.
sente la necesidad de codificar los datos para su No obstante, se pueden efectuar estudios—no
procesamiento. Los formularios se modificaron tan perfectos—que sirvan como base para pro-
para ayudar al procedimiento de codificación mover actividades de salud comunitaria. En el
y, siempre que fue posible, se combinaron los curso de la investigación de una población, el
procedimientos de registro original y de codifi- público adquiere un mayor conocimiento de los
cación. De este modo, se registraron las interpre- problemas de salud, lo cual, en sí mismo, es
taciones radiográficas de tal forma que se inscri- valioso desde el punto de vista de la educación
bieron los registros originales de las radiografías en salud.
Dawber et al. 681
En artículos previos (1, 2) describimos cómo, por 10 del Registro mediante la cual estimamos
al final de octubre de 1951, enviamos un corto que estas cifras representan respuestas del 69%
y sencillo cuestionario a los 59.600 hombres y de los hombres y del 60% de las mujeres vivos en
mujeres cuyos nombres figuraban en el Registro el momento de la encuesta. 3 (Estas cifras difie-
Médico Británico puesto al día, y que en aquel ren ligeramente de las que publicamos en 1956;
momento residían en el Reino Unido. Además de las respuestas a nuestro segundo cuestionario
de dar su nombre, dirección y edad, se les pidió [véase más adelante], aprendimos que habíamos
que contestaran si: a) eran entonces fumadores asignado el sexo de manera falsa a algunos su-
de tabaco, b) habían fumado previamente y jetos e incluido algunos impresos procedentes
habían dejado, o c) jamás habían fumado de de familiares que no eran médicos.)
modo regular (lo cual definimos como que
nunca habían fumado ni siquiera un cigarrillo Muestra selectiva
diario, o su equivalente en tabaco de pipa o pu-
Podemos estar seguros de que los médicos
ros, durante un año completo). Se preguntó a
que decidieron responder al cuestionario no
los fumadores y ex fumadores la edad a la que
eran representativos del total. Los que estaban
habían empezado a fumar, la cantidad que fu-
gravemente enfermos no pudieron contestar y,
maban y el método de fumar en el momento de
por lo tanto, tal como demostramos en nuestro
responder al cuestionario o de la última vez que
artículo previo, la mortalidad del grupo que res-
dejaron de fumar, y, si correspondía, la edad a
pondía sería, al menos durante una temporada,
la que habían dejado de fumar.
anormalmente baja. De hecho, utilizando como
Intencionadamente limitamos nuestra investi-
base la muestra de 1 por 10, calculamos que la
gación a estas pocas preguntas, en parte para
tasa de mortalidad estandarizada de aquellos
estimular a un alto número de respuestas y en
que nos respondieron había sido solo el 63% de
parte porque pensamos que estas eran cuestio-
la tasa de mortalidad entre todos los médicos
nes a las cuales se podía responder con una
durante el segundo año de la investigación, y el
precisión razonable. Por estos motivos, no pedi-
85% en el tercer año. Desde el cuarto hasta el
mos un historial de toda la vida de los hábitos
décimo año, la proporción variaba alrededor de
de fumador, ni tampoco en aquel momento pre-
un promedio del 93%, y a partir de este mo-
guntamos sobre el hábito de inhalar el humo.
mento no había evidencia de ningún cambio
regular con el paso del tiempo. El efecto de
la selección, sin duda, no desapareció por com-
DATOS
pleto, pero después del tercer año llegó a ser
A esta petición tuvimos 40.637 respuestas su- inapreciable.
ficientemente completas para utilizar (34.445 de Entre las personas que contestaron, un factor
hombres y 6.192 de mujeres). Después obtuvi- en esta mortalidad favorable es la presencia de
mos y analizamos una muestra aleatoria de 1 un número relativamente alto de no fumadores
y de un número relativamente pequeño de aque-
682
Dolí y Hill 683
líos que fumaban mucho. Esta característica, que pasado de cigarrillos por los fumadores de pipa
sospechamos previamente, ahora puede demos- y de puros y 2) la inhalación (un factor que
trarse por una pequeña encuesta que emprendi- desde entonces había llegado a ser prominente).
mos en 1961. Tomamos dos pequeñas muestras Teniendo en cuenta las encuestas repetidas, bus-
de: a) aquellos que nos habían contestado en camos respuestas de los hombres entre el 1 de
1951 y b) aquellos que no lo habían hecho. Eli- noviembre de 1957 y el 31 de octubre de 1958,
minando a los que habían muerto entre 1951 y y de las mujeres entre el 1 de noviembre de
1961, tuvimos 267 "informantes" previos y 213 1960 y el 31 de octubre de 1961.
"no informantes". Les preguntamos sobre sus Entre la distribución de nuestro primero y
hábitos de fumar en 1961, y respondieron 261 segundo cuestionario murieron 2.579 hombres
(98%) de los informantes y 179 (84%) de los no y 320 mujeres; siete hombres habían sido elimi-
informantes. La comparación de estos dos gru- nados del Registro, y los omitimos. De los restan-
pos muestra que el 2 1 % (informantes) y el 6% tes 31.859 hombres y 5.872 mujeres, todos salvo
(no informantes) no fumaban, y el 15% (infor- un 2% contestaron a nuestro segundo cuestiona-
mantes) y el 28% (no informantes) fumaban rio. De los 651 hombres y 122 mujeres que no
moderadamente o mucho (15 o más cigarrillos lo hicieron, 182 (28%) y 24 (20%) murieron den-
diarios). Aunque estas diferencias son grandes tro del año de la encuesta o se notificó que esta-
y deben contribuir apreciablemente a la continua ban demasiado enfermos; 433 (67%) y 90 (74%)
mortalidad favorable del grupo que respondió no pudieron ser localizados o no contestaron, y
en 1951, es improbable que la expliquen com- un número muy pequeño (36 hombres y 8 mu-
pletamente. Otro factor que sospechamos (pero jeres) se negó a contestar.
obviamente no podemos probar) es que puede Afortunadamente, este 2% no se nos ha per-
existir alguna asociación general entre la morta- dido por completo como hubiera sido el caso en
lidad y la tendencia a no contestar a tal encuesta, un primer contacto. Los podemos retener por
que esta tendencia se deba a una negación inten- sus hábitos de 1951, y, en vista de su pequeño
cionada (la cual es insólita) o a un mero descuido número, lo hacemos sin error apreciable.
de estas cosas (lo cual es frecuente). En este as-
pecto, quizás no es demasiado fantástico notar
Defunciones
que un no informante murió de viruela y otro
de coma diabético. Con permiso de los secretarios del Registro
General del Reino Unido, se nos ha suminis-
trado un impreso con detalles sobre la causa de
Segundo cuestionario
defunción por cada muerte producida a partir
De acuerdo con las respuestas de los médicos del 1 de noviembre de 1951, y que fue identifi-
en 1951, los asignamos a los grupos apropiados cada como de una persona médicamente califi-
de no fumadores y fumadores (subdivididos por cada. También hemos obtenido listas de defun-
método y cantidad, si continuaban fumando o ciones notificadas al Consejo Médico General y
habían dejado de fumar). Nuestros cálculos pre- de las registradas por la Asociación Médica Bri-
vios de sus tasas posteriores de mortalidad se tánica, y hemos buscado información de los re-
basaron en el número de personas en cada uno gistros de los servicios militares y de otras fuen-
de estos grupos en aquel momento. No tuvimos tes nacionales y extranjeras. En nuestro segundo
ninguna información sobre cualquier cambio cuestionario salieron a la luz algunas defuncio-
posterior en los hábitos de fumar, ni entre los nes. Como resultado de estas diferentes aproxi-
muertos ni entre los vivos, y cuanto más tiempo maciones, creemos que se pueden haber omitido
transcurrió desde el 1 de noviembre de 1951 muy pocas muertes. De hecho, combinando de
tanto mayor era la probabilidad de que hubieran modo apropiado los números totales con nues-
sucedido cambios en los hábitos. En particular, tra muestra del 10% de no informantes, obtene-
era probable que un gran número de médicos mos una tasa de mortalidad de todos los médicos
hubieran dejado de fumar. Por lo tanto, decidi- británicos que es el 93% de la mortalidad corres-
mos contactar de nuevo a todos los supervivien- pondiente a todos los hombres de Inglaterra y
tes entre aquellos que habían respondido Gales. Esta cifra se compara bien con la tasa
previamente, y, aprovechando esta oportuni- estandarizada de mortalidad del 89% notificada
dad, añadimos preguntas sobre: 1) el uso en el por el Registro General para los médicos de 20
684 Parte III: Investigación etiológica
Fumadores actuales
a
Incluye 153 fumadores de puros.
b
Incluye 608 fumadores de puros.
zado a fumar, pero el 12% de los ex fumadores de tabaco (incluyendo a los que dejaron de
habían empezado de nuevo; 3) el 19% de los fumar completamente), y el 8% lo habían
fumadores habían dejado de fumar, y la propor- aumentado (incluyendo a los que empezaron
ción es muy similar para los diferentes métodos por primera vez o comenzaron de nuevo).
de fumar. De los fumadores de cigarrillos únicamente, en
Si examinamos los cambios en la cantidad fu- 1951 (los hombres que fumaban exclusivamente
mada (Cuadro 2), podemos considerar el cambio cigarrillos y, según los datos, no habían fumado
de un fumador de uno a cuatro cigarrillos dia- de modo regular ni pipa ni puros en el pasado),
rios (o el equivalente en tabaco de pipa) como el 64% continuaban fumando aproximada-
un movimiento despreciable, probablemente mente la misma cantidad—es decir, permane-
bien dentro del error de notificación. En esta cían en la misma categoría o en una categoría
base el 69% de los hombres no habían cambiado adyacente—el 2% habían aumentado su consu-
sus hábitos, el 23% habían reducido su consumo mo de tabaco, el 29% lo habían reducido (inclu-
Tabaco (g/dí a)
Reducido en Aumentado en
15 ó Sin 15 ó
Hábitos en 1951 Nada más 10-14 5-9 1-4 cambio 1-4 5-9 10-14 más Total
Total 13.586 550 876 1.804 2.051 8.177 1.744 1.345 629 446 31.208
686 Parte III: Investigación etiológica
yendo a los que lo habían dejado), y el 5% habían página 699). El análisis de la mortalidad entre
cambiado a pipa, puros o ambos (Cuadro 3). las mujeres también se aplazó (véase la página
En segundo lugar, debemos considerar que 706), ya que el número de defunciones (366) es
tenemos siete años de defunciones para oponer insuficiente para permitir comparaciones deta-
a los hábitos de 1951 y solo tres frente a los lladas de modo similar.
hábitos revisados de 1958. Cuando se tienen en
cuenta este hecho y la magnitud de los cambios Todas las causas
en los hábitos, no es sorprendente encontrar
La tasa de mortalidad total era 19% más alta
que los resultados principales de la investigación
entre los fumadores (14,32) 5 y 28% entre los
son prácticamente los mismos, independiente-
fumadores de cigarrillos (15, 38) que entre
mente de que se utilice el método A o B. Por
los no fumadores (12,06). En contraste, la mor-
este motivo hemos utilizado el método A, más
talidad entre los hombres que habían fumado
simple para todo, con excepción de: 1) el análisis
solo pipas o puros y no se conocía que hubieran
de los efectos de dejar de fumar, para lo cual
fumado cigarrillos (12,23) era solo 1% mayor
el método B es el método preferido y 2) para
que entre los no fumadores. Tal como se podría
el análisis de los efectos de inhalar, para el cual
anticipar de estos datos, la mortalidad entre los
debe emplearse el método C.
hombres que se sabía que habían fumado ciga-
rrillos además de pipas y puros—a los cuales
Cálculo de las tasas
nos referimos posteriormente como fumadores
Para cada uno de los subgrupos definidos por múltiples—era intermedia entre las cifras para
los hábitos de fumar, sexo y edad, hemos calcu- los dos tipos aislados (13,34). Muy pocos médicos
lado el número de persona-años de exposición de Gran Bretaña han fumado solo puros; la tasa
entre 1951 y 1961 (tal como se describió en nues- de los hombres en esta categoría en 1951 (10,78)
tro artículo de 1956). Con esta base, hemos cal- se basa en la experiencia de solo 127 hombres
culado las tasas de mortalidad específicas por y por lo tanto puede que no sea muy exacta
edad y sexo según las diferentes causas de de- (límites de confianza del 95% de 6,57 y de 14,99).
función. Mediante la aplicación de estas tasas Para los fumadores de cigarrillos la tasa era
específicas a la población del sexo masculino de considerablemente más alta entre los que toda-
Inglaterra y Gales en el año 1956 (según el Re- vía fumaban el 1 de noviembre de 1951 (16,32)
gistro General), hemos calculado las tasas estan- que entre aquellos que habían dejado de fumar
darizadas de mortalidad para todas las edades. (12,68), y entre los que seguían fumando había
un aumento progresivo de la mortalidad desde
aquellos que fumaban de 1 a 14 cigarrillos dia-
MORTALIDAD ENTRE LOS MÉDICOS rios (14,44) a aquellos que fumaban de 15 a 24
DEL SEXO MASCULINO diarios (15,47), y a aquellos que fumaban 25 o
más diarios (19,67). Para este último grupo, la
Comparaciones principales mortalidad era 63% mayor que la de los no
Con tales medios podemos comparar la mor- fumadores de toda la vida y 55% que la experi-
talidad por todas las causas y por causas aisladas mentada entre los hombres que habían fumado
entre: 1) los fumadores y no fumadores de toda cigarrillos pero que, al 1 de noviembre de 1959,
la vida, 2) los fumadores de cigarrillos y los de habían dejado de fumar. (Las tasas citadas ante-
pipa, 3) los fumadores que habían dejado de fu- riormente pueden encontrarse en las líneas in-
mar antes del 1 de noviembre de 1951 y los que feriores de los Cuadros 23 y 24).
continuaban fumando en esta fecha y 4) los El número de defunciones en la mayoría de
que fumaban diferentes cantidades diarias de estas categorías es tan grande que apenas se
cigarrillos o de tabaco de pipa. Los resultados necesitan pruebas de significación estadística.
para los médicos del sexo masculino se presen- Tal como se hubiera esperado, existen diferen-
tan en los Cuadros 4 a 24. El estudio de la mor- cias altamente significativas (P<0,001) entre los
talidad entre los hombres que habían dejado de
fumar durante diferentes intervalos de tiempo 5
Todas las tasas de mortalidad a las cuales nos referimos
y entre los hombres con diferentes hábitos de aquí son tasas por 1.000 personas por año y están estandari-
inhalación se realiza posteriormente (véase la zadas por edad, a menos que se indique lo contrario.
Dolí y Hill 687
Cuadro 3. Fumadores solo de cigarrillos en 1951 y sus hábitos de fumar en 1958, hombres.
Hábitos en 1958
Cambiaron
Hábitos en 1951 Dejaron a pipa o 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25 + Total Total
(No. de cigarrillos de puros, o
diarios) fumar ambos
a
Número notificado, al 1 de noviembre de 1951, de hombres que continuaban fumando
solo cigarrillos en aquel momento.
Figura 1. Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón, Cuadro 5. Método de fumar: tasas estandarizadas
estandarizada por edad, entre los hombres que de mortalidad por cáncer de pulmón.
fumaban diferentes cantidades diarias de cigarrillos al
principio de la encuesta (se excluyen los hombres que Tasa de mortalidad
fumaban pipas o puros además de cigarrillos). por 1.000
Método de fumar (No. de defunciones)
(fí
ID
CC
OD H
Cigarrillos (actuales y ex a ) 0,96(143)
3,6
2 Mezcla (actuales y ex a ) 0,53(42)
°
I 3,0 L
Pipa o puros, o ambos
(actuales y ex a ) 0,43(24)
8 Pipa o puros, o ambos (actuales 3 ):
2,5
1 — Q
1-14 g/diarios 0,42(12)
<
o 2,0 15-24 g/diarios 0,45(6)
-i
< • j^
25 + g/diarios 0,96(3)
*
o
2
1,5
a
UJ
Al 1 de noviembre de 1951.
a 1,0
* >^*
<
Z
Si
< 0,5 te, aunque el número de defunciones es muy
<
«0 bajo, las tasas en el Cuadro 5 sí muestran un
« • • • • l i l i
< 5 10 15 20 25 30 35 40 45 aumento de mortalidad por cáncer de pulmón
CANTIDAD MEDIA DE CIGARRILLOS según aumentan las cantidades de tabaco de
FUMADOS DIARIAMENTE pipa consumidas. Según estos datos, junto con
la tasa total, apenas podríamos exculpar de todo
riesgo ai hábito de fumar en pipa.
dores de pipa habían fumado regularmente Estamos aún menos dispuestos a hacerlo des-
cigarrillos en algún momento anterior, de modo pués de examinar los datos del Cuadro 6, que
que el exceso de la tasa de mortalidad de los muestran las tasas de mortalidad de los hombres
fumadores de pipa o puros, o ambos, sobre la que continuaban fumando el 1 de noviembre
de los no fumadores (0,43 frente a 0,07) puede de 1951 y de los que habían dejado de fumar.
deberse en parte a este consumo previo de ciga- Para cada método de fumar (solo cigarrillos,
rrillos. Todavía no podemos probar esto direc- mezcla, solo pipa o puros, o ambos) la tasa de
tamente examinando la mortalidad del 60% de los individuos que continuaban fumando es más
los fumadores de pipa quejamás habían fumado alta que la que existe entre aquellos que habían
cigarrillos de modo regular, ya que el número dejado de fumar, y la tasa entre los ex fumadores
es pequeño y no los hemos observado durante de cigarrillos (0,24) es notablemente menor que
un tiempo suficiente para obtener una estima- la tasa entre los fumadores actuales de pipa
ción fiable de su tasa de mortalidad. No obstan- (0,47).
Dolí y Hill 689
Cuadro 6. Continuidad del hábito de fumar: tasas con confirmación radiográfica o broncoscópica
estandarizadas de mortalidad por cáncer de pulmón. de la localización del tumor primario. En otro
38%, una imagen radiográfica o una broncosco-
Tasa de mortalidad por 1.000
(No. de defunciones) pia apoyó la evidencia clínica. En ambos grupos
las diferentes asociaciones entre la mortalidad
Fumadores
Fumadores Fumadores de pipa y el consumo de tabaco están bien definidas.
Continuidad del de de más o puros, o Por otra parte, es interesante que para los 12
hábito de fumar cigarrillos de un tipo ambos
casos en los cuales el diagnóstico se apoyó en la
C o n t i n u a b a n el
historia y un reconocimiento físico, no existía
1/11/51 1,25(133) 0,59(36) 0,47(21) una evidencia clara de asociación. En otras pala-
Dejaron antes del bras, estas cifras muestran que los médicos no
1/11/51 0,24(10) 0,48(6) 0,23(3) diagnostican el cáncer de pulmón en sus colegas
sin tener pruebas adecuadas, y que en los pocos
casos menos claros, no hacen tal diagnóstico
La diferencia entre los ex fumadores y los simplemente porque el enfermo fuma muchos
fumadores actuales es más marcada para los que cigarrillos.
fumaban cigarrillos, y la tasa entre los que lo De modo similar, el Cuadro 8 no muestra nin-
habían dejado correspondía solo al 19% de la guna asociación marcada con el consumo de ta-
tasa de aquellos que continuaban. Además, esta baco en los 13 casos de adenocarcinoma, mien-
diferencia bien puede subestimar la verdadera tras que existen asociaciones bien definidas con
diferencia, puesto que en este análisis no toma- las neoplasias escamosas, así como con las de
mos en consideración los cambios en los hábitos células pequeñas o en grano de avena y las ana-
durante los años que siguieron a 1951. (Véase plásticas. Si tomamos la tasa de mortalidad de
la página 699, donde se han tenido en cuenta los fumadores actuales de cigarrillos en cada
algunos de los cambios en los hábitos que tuvie- grupo histológico como estándar (100), obtene-
ron lugar y donde se comparan los hombres que mos razones para los que fuman de 1 a 14, de
han dejado de fumar desde fechas diferentes.) 15 a 24 y 25 o más cigarrillos diarios, de 68, 104
En el Cuadro 7 consideramos la naturaleza y 139% en el grupo escamoso, y de 44, 91 y
de la evidencia disponible para los médicos que 169% en el grupo de carcinomas de células pe-
certificaron el cáncer de pulmón como la causa queñas y anaplásticos.
de defunción (excluyendo el único caso en el El ascenso de la mortalidad por cáncer de
cual se nos negó esta información). En más de pulmón con el aumento del número de cigarri-
la mitad de las defunciones (56%), había eviden- llos fumados ocurrió en todos los tipos de zona
cia histológica, citológica o de necropsia, junto de residencia, y las tasas presentadas en el Cua-
Fumadores de cigarrillos b
C u a d r o 8. T i p o s h i s t o l ó g i c o s : tasas estandarizadas d e m o r t a l i d a d p o r c á n c e r d e p u l m ó n .
Fumadores de cigarrillos
dro 9 no dan motivo para suponer que la asocia- ción estuvo sesgado por la inclusión de algunos
ción fuera más estrecha en las grandes ciudades meses de observación en los cuales no podía
que en las pequeñas o en el campo. No obstante, producirse ninguna mortalidad correspondien-
es posible que la mortalidad rural esté afectada te. Un tipo mucho más importante de sesgo es
por el traslado a estas zonas, después de la jubi- la selección diferencial de hombres sanos entre
lación, de hombres que habían pasado su vida los que respondieron, y hemos mostrado que la
activa en las ciudades. Por lo tanto, en el Cuadro tasa total de mortalidad era más baja durante
10 consideramos a los médicos menores de 65 los primeros años de seguimiento que en cual-
años de edad. Entonces, el número de defuncio- quier período subsiguiente. Por lo tanto, es evi-
nes en las diferentes zonas es pequeño, pero sí dente que esperaríamos que la mortalidad por
sugiere que existe una menor mortalidad por cáncer de pulmón fuera mayor en el segundo
cáncer de pulmón en las zonas rurales, y quizás período de cinco años, y que el efecto de cual-
en las pequeñas ciudades, que no se debe a las quier sesgo selectivo se manifestara en forma
diferencias en las cantidades fumadas. más marcada durante el primer período. De
El Cuadro 11 muestra la mortalidad en las hecho, la asociación con el consumo de tabaco
principales categorías de fumador para dos pe- era similar en ambos períodos, aunque algo más
ríodos de tiempo—del 1 de noviembre de 1951 estrecha en el segundo que en el primero. Pocos,
al 31 de octubre de 1956, y del 1 de noviembre o quizás ninguno, de los médicos que murieron
de 1956 al 31 de octubre de 1961. El primer de cáncer de pulmón en el segundo período
período de cinco años siguió inmediatamente a pudieron haber sospechado que padecían la en-
la distribución de los cuestionarios. Aunque la fermedad en noviembre de 1951, con lo cual es
mayoría fueron devueltos al cabo de unas sema- imposible atribuir esta asociación a un sesgo se-
nas, otros no lo fueron hasta después de algunos lectivo en la respuesta al cuestionario.
meses, de modo que el primer año de observa- También es notable que la mortalidad entre
Cigarrillos diarios 3
No No. de
Lugar de residencia fumadores 1-14 15-24 25 + defunciones
Conjunto de centros
urbanos 0,03 0,48 1,31 1,90 49
Grandes ciudades 0,00 0,32 1,88 4,43 34
Pequeñas ciudades 0,11 0,87 1,06 2,20 32
Zonas rurales 0,12 0,52 1,15 1,17 18
a
Para los hombres que continuaban fumando solo cigarrillos al 1 de noviembre de 1951.
DollyHill 691
No Fumadores No. de
Lugar de residencia fumadores de cigarrillos13 defunciones
1951-6 (102) 0,69 0,05 0,98 1,22 0,41 0,64 1,20 2,25
1956-1 (110) 0,64 0,08 0,95 1,28 0,09 0,50 1,53 2,32
los ex fumadores se redujo en el segundo perío- 6, 7 y 8). Por lo tanto, en el Cuadro 13 se exami-
do, cuando, en promedio, habían dejado de fu- nan las tasas solo para todos los fumadores agru-
mar desde hacía más tiempo, y se redujo tam- pados en conjunto, considerando 1 g de tabaco
bién entre los médicos en general. Esta última de pipa o de puro equivalente a un cigarrillo.
reducción no era grande (de 0,69 a 0,64 por La característica más marcada es una tasa de
1.000 hombres por año), pero tuvo lugar a pesar mortalidad considerablemente más alta en cada
de un aumento de la mortalidad por todas las tipo de cáncer entre los hombres que fumaban
causas (de 13,46 a 14,56) y a pesar de un cons- mucho (25 g o más diarios), y sin duda es a este
tante aumento durante estos años, de la morta- grupo al cual se puede atribuir el exceso de
lidad por cáncer de pulmón en la población del mortalidad entre los fumadores sobre los no fu-
sexo masculino de todo el país. madores. Solo el cáncer de esófago muestra un
aumento progresivo de mortalidad según au-
Otros cánceres menta la cantidad fumada, y solo este tipo de
Los Cuadros 12 a 15 muestran los datos de cáncer muestra cualquier diferencia importante
cánceres diferentes del cáncer de pulmón. El en las tasas de mortalidad entre los hombres
número de defunciones atribuidas a cada tipo que han dejado de fumar y los que siguen ha-
es pequeño—en algunos casos bajísimo—pero ciéndolo. No obstante, hay que recordar que el
tiernos presentado por separado los resultados número de defunciones atribuidas al cáncer de
para permitir su comparación con otras series. boca, faringe o nariz (19) y al cáncer de laringe
El Cuadro 12 muestra la mortalidad por cán- o tráquea (16) es muy pequeño. Si se unen todos
cer de: 1) boca, faringe o nariz; 2) laringe o estos cánceres del tracto respiratorio superior y
tráquea, y 3) esófago. En cada caso las tasas son del tracto digestivo superior, los resultados com-
más altas entre los fumadores que entre los no binados muestran diferencias significativas
fumadores (columnas 4 y 5), pero no son espe- entre los fumadores y los no fumadores (P = 0,02),
cíficamente más altas entre los fumadores de y entre los que fumaban mucho y los que fuma-
cigarrillos que entre otros fumadores (columnas ban poco (P<0,001), pero no entre los que
692 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 12. Tasas estandarizadas de mortalidad por cáncer del tracto respiratorio superior
y del tracto digestivo superior.
Fumado- Fumado-
No. de Todos No Todos Fumado- res de res de
defun- los fumado- los fuma- res de más de pipa o
Localizador! ciones 3 hombres res dores 5
cigarrillos un tipo b
5
puros b
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Boca, faringe o nariz 19 (2) 0,06 0,00 0,06 0,05 0,10 0,04
Laringe o tráquea 16 (5) 0,05 0,00 0,06 0,05 0,03 0,10
Esófago 29 (1) 0,09 0,04 0,10 0,06 0,19 0,08
Total 64 (8) 0,20 0,04 0,22 0,16 0,32 0,22
a
Los números entre paréntesis corresponden a defunciones (incluidas en la cifra total) en las cuales el
cáncer de la localización especificada se certifica como asociado con la defunción pero no como la causa básica.
b
Fumadores actuales o antiguos en 1951.
a
Continuaban fumando al 1 de noviembre de 1951.
seguían fumando y los que habían dejado de en los Cuadros 16 y 17. La bronquitis crónica
fumar (P>0,1). tiene una asociación estrecha—y estadística-
Los Cuadros 14 y 15 no muestran ninguna mente muy significativa—con el consumo de ta-
evidencia clara de una asociación para ninguno baco. Mientras que esta era más marcada cuando
de los demás tipos de cáncer, ni con el método la bronquitis crónica se describió como causa
de fumar ni con la cantidad fumada. Tal como básica de defunción, también estaba claramente
se podría esperar con ocho grupos, las cifras presente cuando la bronquitis crónica servía de
individuales muestran una variación considera- causa contribuyente a la mortalidad cardiovas-
ble, pero en ningún caso esta variación es mayor cular. Con la tuberculosis pulmonar la evidencia
de lo que se pudiera atribuir razonablemente a es mucho menos concluyen te. La mortalidad era
la casualidad. Además, la mortalidad total por más alta entre los fumadores de cigarrillos que
todos estos cánceres es estrechamente similar entre los no fumadores, entre los que continua-
entre los no fumadores (1,87), los fumadores ban fumando frente a los que lo habían dejado,
de cigarrillos (1,72) y los fumadores de pipa o y entre los que fumaban mucho comparados
puros (1,77). con los que fumaban poco. No obstante, las de-
funciones eran pocas, y ninguna diferencia era
estadísticamente significativa. Además, las pocas
Otras enfermedades respiratorias defunciones adicionales para las cuales la tuber-
La mortalidad por enfermedades respirato- culosis pulmonar se describió como causa contri-
rias diferentes del cáncer de pulmón se indica buyente tienden a disminuir la relación en lugar
Dolí y Hill 693
Fumado- Fumado-
No. de Todos No Todos Fumado- res de res de
defun- los fumado- los fuma- res de más de pipa o
Localización ciones hombres res dores cigarrillos un tipo puros
de reforzarla. En otras palabras, los datos sugie- quitis crónica antes que alguna otra enfermedad
ren que la defunción por tuberculosis pulmonar respiratoria en los enfermos que padecían una
puede estar asociada con el consumo de tabaco, tos crónica. Con los mayores números actuales
mientras que la enfermedad no. ha desaparecido la evidencia de una asociación
Todas las demás enfermedades respiratorias negativa entre las otras enfermedades respirato-
(entre ellas 116 defunciones debidas a neumo- rias y el consumo de tabaco, y es evidente que
nía, 2 1 a gripe y otras infecciones agudas, y 44 tal sesgo (si de hecho existiera) no podría expli-
a otras causas) no muestran ninguna asociación car los resultados con la bronquitis crónica.
con el consumo de tabaco. En nuestro artículo
previo (2), sugerimos que una parte del exceso
Enfermedades cardiovasculares
de mortalidad atribuido a la bronquitis crónica
entre aquellos que fumaban mucho pudiera En los Cuadros 18 y 19 presentamos los datos
deberse a una tendencia a diagnosticar la bron- relacionados con la mortalidad por enfermeda-
694 Parte III: Investigación etiológica
Fumado- Fumado-
No. de Todos No Todos Fumado- res de res de
defun- los fumado- los fuma- res de más de pipa o
Causa de defunción ciones hombres res dores cigarrillos un tipo puros
des cardiovasculares, incluyendo bajo este título tía coronaria en las cuales también se mencionó
las defunciones certificadas como debidas a la hipertensión. Sumando los tres grupos de hi-
nefritis. Con las defunciones atribuidas a los ac- pertensión, se obtiene, con una excepción, tasas
cidentes cardiovasculares o a la cardiopatía coro- notablemente similares en todas las categorías
naria, hemos considerado por separado aquellas de fumador, variando solo entre 1,26 por 1.000
en las cuales el certificado de defunción se refe- no fumadores y 1,10 por 1.000 hombres que
ría a la presencia de hipertensión, ya que estas habían dejado de fumar (las últimas líneas de
defunciones pueden relacionarse más estrecha- los Cuadros 18 y 19). La excepción se encuentra
mente con las causas de la hipertensión que con en la baja tasa de mortalidad de 0,81 por 1.000
cualquier otro factor. fumadores de pipa o puros, o ambos, cifra ba-
Para las 138 defunciones en las cuales se dio sada en solo 53 defunciones, y que tiene límites
la hipertensión como causa básica, no existe nin- de confianza de 95% de 0,69 y 0,93.
guna asociación con los hábitos de fumar, ni con De estos cuadros también podemos deducir
el método (Cuadro 18), ni con la cantidad de que no existe ninguna asociación con los hábitos
cigarrillos fumados (Cuadro 19). Esto es igual- de fumar en las 135 defunciones por "otras en-
mente cierto para los 143 accidentes cardiovas- fermedades cardíacas" (35 por reumatismo car-
culares y para las 89 defunciones por cardiopa- díaco, 22 por otra enfermedad de las válvulas
Dolí y Hill 695
Accidentes cere-
í(a) a 1,46 1,43 1,69 1,49 1,42
(b) b 0,46 0,48 0,54 0,51 0,51
Todos 1,93 1,91 2,23 2,00 1,93
' (a)a 4,35 4,28 4,97 4,57 3,73
Enfermedades
(b) b 0,29 0,29 0,18 0,28 0,19
coronarias ^ Todas 4,65 4,57 5,16 4,86 3,92
Degeneración miocárdica 1,10 0,94 0,97 1,07 0,87
Hipertensión 0,44 0,45 0,45 0,46 0,40
Otras enfermedades cardíacas 0,32 0,59 0,21 0,41 0,41
Otras enfermedades
cardiovasculares 0,41 0,45 0,62 0,54 0,25
Nefritis 0,16 0,14 0,29 0,17 0,08
Total 9,01 9,05 9,93 9,51 7,86
Total hipertensivas 1,20 1,22 1,17 1,25 1,10
y 78 por otras enfermedades), ni tampoco en muestra alguna asociación con los hábitos de
las 135 por "otras enfermedades cardiovascula- fumar es la enfermedad coronaria, no relacio-
res" (64 por arteriosclerosis general, 47 por nada con la hipertensión, y que, incluso aquí,
aneurisma disecante y aterosclerótico de la las diferencias en las tasas no son muy marcadas.
aorta, y 24 por otras enfermedades vasculares). La tasa de mortalidad de todos los fumadores
Con el grupo más grande de accidentes cardio- (4,08) es 23% más alta que la de los no fumado-
vasculares sin referencia a la hipertensión, tam- res (3,31), y este exceso parece limitarse a los
poco parece existir ninguna asociación. Aunque fumadores de cigarrillos (4,39, o 33% por en-
la tasa de mortalidad de todos los fumadores de cima de la de los no fumadores, Cuadro 18).
1,41 por 1.000 es ligeramente superior a la de Por cierto, no existe ningún gradiente claro con
los no fumadores (1,24), este pequeño exceso el número de cigarrillos fumados, pero la mayor
no se relaciona específicamente con un método mortalidad se encuentra entre los que fumaban
de fumar (Cuadro 18), y no hay ningún gradien- más, y parece existir una caída en la mortalidad
te claro según el número de cigarrillos fumados, al dejar de fumar (Cuadro 19). Examinamos
ni tampoco una caída en la tasa de mortalidad estos hallazgos con más detalle en el Cuadro 20,
al dejar de fumar (Cuadro 19). que presenta las tasas de mortalidad específicas
Con las 337 defunciones atribuidas a la dege- por edad de las enfermedades coronarias. Estas
neración miocárdica y las 43 atribuidas a la ne- cifras muestran que un gradiente creciente de
fritis existe alguna sugerencia de una asociación, mortalidad desde los no fumadores hasta los
pero la evidencia es poca. Con la degeneración que fumaban mucho está claramente presente
miocárdica, existe una diferencia considerable a edades por debajo de los 65 años, es dudoso
y estadísticamente significativa (P<0,01) entre en las edades de 65 a 74 años y está ausente a
los fumadores (1,02) y los no fumadores (0,59), partir de los 75 años.
pero no hay diferencia entre los distintos métodos No hemos buscado información clínica acerca
de fumar (Cuadro 18) y ningún gradiente con el del gran número de defunciones en este grupo
número de cigarrillos fumados. Con la nefritis, cardiovascular, y por consiguiente no nos senti-
la mortalidad máxima se encuentra en la catego- mos justificados para intentar separar un grupo
ría del mayor consumo de tabaco y la mortalidad de defunciones que pudieran atribuirse al "cor
disminuye al dejar de fumar, pero las diferen- pulmonale". Anteriormente notamos que 55
cias son pequeñas y ninguna de ellas es estadís- defunciones cardiovasculares incluían una refe-
ticamente significativa. rencia a la bronquitis crónica en el certificado
En resumen, deduciríamos de estos datos que de defunción (trombosis coronaria, 24; degene-
la única causa cardiovascular de mortalidad que ración miocárdica, 15; hipertensión, 2; otras
enfermedades cardíacas, 4, y accidentes cere- grupo no parece tan grande como para haber
bro vasculares, 10), y en los Cuadros 16 y 17 se afectado materialmente los resultados. Es posi-
mostró que estas defunciones se asociaban estre- ble que la mayoría de tales defunciones entre
chamente con el consumo de tabaco. Es posible los médicos se atribuyan en forma directa a la
que en pocos casos la causa básica fuera real- bronquitis crónica.
mente la bronquitis crónica, quizás particular-
mente entre las atribuidas a la degeneración Otras enfermedades
miocárdica u "otras enfermedades cardíacas", y Finalmente, en los Cuadros 21 y 22 presenta-
que estas constituyan otro grupo cardiovascular mos la mortalidad debida a las demás enfermeda-
que también se asocie con el hábito de fumar. No des. Se observan algunas asociaciones con el con-
obstante, según la evidencia disponible, este sumo de tabaco en la úlcera péptica, en la cirrosis
Fumado- Fumado-
No. de Todos No Todos Fumado- res de res de
defun- los fumado- los fuma- res de más de pipa o
Causa de defunción ciones hombres res dores cigarrillos un tipo puros
a
Incluye 15 defunciones en las cuales la úlcera péptica fue certificada como asociada con la defunción
pero no como la causa básica.
b
Excluye la nefritis.
Todas Dejaron
las de fumar
Causa de defunción 1-14 15-24 25 + cantidades cigarrillos
a
Véanse las notas al pie del Cuadro 21.
698 Parte III: Investigación etiológica
de hígado y el alcoholismo, y en "otras enferme- dejado. Hasta que se obtengan más evidencias,
dades digestivas", pero ninguna en las enfermeda- provisionalmente hemos clasificado el grupo
des genitourinarias diferentes de la nefritis, las como no relacionado con el hábito de fumar.
defunciones debidas a violencia, a causas indefi-
nidas, y a un grupo diverso de otras causas al
Causas relacionadas y no relacionadas
cual muchas enfermedades contribuyen cada
una con pocos casos. Este examen de las tasas de mortalidad según
Las 54 defunciones atribuidas a úlcera péptica las causas nos reveló que ahora razonable y útil-
incluyen 15 en las cuales la úlcera péptica se mente se pueden dividir en dos grupos: a) las
refería solamente como causa cotribuyente y dos que han manifestado asociaciones con el hábito
defunciones atribuidas a hematemesis (un hom- de fumar y b) las que no lo han hecho. De este
bre de 64 años que fumaba 30 cigarrillos diarios modo, obtenemos las tasas de mortalidad resu-
y uno de 82 años que fumaba 16 g diarios en midas en los Cuadros 23 y 24. (En estos cuadros
pipa se han incluido aquí en lugar de hacerlo hemos ignorado las causas contribuyentes de de-
en el grupo de causas indefinidas, ya que es más función y hemos incluido cada defunción solo
probable que la úlcera péptica hubiera sido el una vez bajo la condición dada en el certificado
diagnóstico correcto). Para estas muertes la aso- de defunción como la causa básica.)
ciación con el hábito de fumar no es estrecha— Se verá que las causas de defunción que hemos
por ejemplo, la mortalidad es mayor entre los considerado relacionadas con el consumo de taba-
hombres que fumaban de 15 a 24 cigarrillos co explican el 39% de todas las defunciones (1.775
diarios (0,31) que entre los que fumaban más de 4.597). En este grupo, la mortalidad entre los
(0,22)—pero la diferencia entre las tasas de mor- fumadores (5,74) es 63% mayor que entre los no
talidad entre los fumadores (0,18) y los no fuma- fumadores (3,53), y la mortalidad entre los fu-
dores (0,03) es lo suficientemente grande para madores de cigarrillos (6,39) es 8 1 % mayor; la
que no sea probable que se deba a la casualidad mortalidad entre los que siguen fumando ciga-
(P = 0,05). rrillos (7,01) es 50% mayor que entre los ex
En el alcoholismo (seis defunciones) y la cirro- fumadores de cigarrillos (4,67). La mortalidad
sis de hígado (27 defunciones) la asociación es entre los hombres que fuman 25 o más cigarri-
fuerte. Entre los no fumadores no ocurrió nin- llos diarios (9,56) es 74% mayor que entre los
guna defunción por estas causas, y, como en los que fuman menos de 15 cigarrillos diarios (5,48)
cánceres de boca, faringe y laringe, la mortali- y 171% mayor que entre los no fumadores
dad recayó casi completamente en los que fuma- (3,53). En contraste, la mortalidad entre los fu-
ban más. madores de pipa o puros, (4,17) es solo 18%
La evidencia acerca de otras enfermedades mayor que entre los no fumadores.
digestivas no es concluyente. Este es un grupo Por otra parte, las restantes 2.822 defunciones
heterogéneo del cual los mayores componentes (61% del total) proporcionan tasas de mortalidad
fueron 11 defunciones por apendicitis, 12 por que son muy parecidas en todas las categorías
hernia, 18 por obstrucción, 9 por diverticulosis de fumador. Entre los fumadores en conjunto,
y 17 por colelitiasis o colecistitis. Algunas de la mortalidad por estas causas (8,58) es 1% ma-
estas condiciones por lo común se tratan quirúr- yor que entre los no fumadores (8,53) y la mor-
gicamente, y sería razonable presumir que su talidad entre los fumadores de cigarrillos (8,99)
tasa de mortalidad estuviera relacionada con el sube solo 5%. Existe una diferencia algo mayor
consumo de tabaco, debido a las complicaciones (16%) entre los hombres que continuaban
torácicas resultantes, antes que a la incidencia fumando cigarrillos (9,31) y los que dejaron
de las condiciones por sí mismas. No obstante, de fumar (8,02), pero, tal como se verá poste-
los números de defunciones son demasiado bajos riormente, esto puede ser un artefacto debido
para justificar un examen separado de las dife- a la autoselección de los hombres que dejan de
rentes enfermedades. En el grupo total, la dife- fumar (véase la página 702). La mortalidad entre
rencia en mortalidad entre los fumadores y los los fumadores de pipa o puros, o ambos (8,06)
no fumadores es estadísticamente significativa es 6% menor que entre los no fumadores (8,53),
(P = 0,03), pero hay muy poca tendencia según pero ni esta diferencia (0,3<P<0,4) ni la que
la cantidad fumada y ninguna diferencia entre existe entre los fumadores y los no fumadores
los que continuaban fumando y los que lo habían (P = 0,09) es estadísticamente significativa.
Dolí y Hill 699
Cuadro 23. Tasas estandarizadas de mortalidad por causas relacionadas con el hábito de filmar
y por causas no relacionadas con el hábito de fumar.
Tasa de mortalidad por 1.000
Fumado- Fumado-
No. de Todos No Todos Fumado- res de res de
defun- los fumado- los fuma- res de más de pipa o
Causa de defunción ciones hombres res dores cigarrillos un tipo puros
Causas relacionadas:
Cáncer de pulmón 207 0,65 0,07 0,71 0,93 0,52 0,43
Otros cánceres del tracto
respiratorio superior y
digestivo superior 56 0,17 0,04 0,20 0,15 0,28 0,16
Bronquitis crónica 111 0,34 0,05 0,37 0,51 0,33 0,15
Enfermedades coronarias
sin hipertensión 1.287 3,99 3,31 4,08 4,39 3,87 3,18
Ulcera péptica (incluye
hematemesis) 39 0,12 0,00 0,13 0,13 0,12 0,10
Cirrosis de hígado y
alcoholismo 33 0,10 0,00 0,11 0,12 0,11 0,05
Tuberculosis pulmonar 42 0,13 0,06 0,14 0,15 0,11 0,11
Total 1.775 5,49 3,53 5,74 6,39 5,33 4,17
Causas no relacionadas:
Otros cánceres 542 1,67 1,87 1,65 1,72 1,45 1,77
Otras enfermedades
respiratorias 181 0,54 0,63 0,53 0,55 0,49 0,47
Accidentes cerebrovasculares
sin hipertensión 462 1,39 1,24 1,41 1,48 1,27 1,44
Degeneración miocárdica 337 0,97 0,59 1,02 1,01 0,98 1,00
Todas las formas de
hipertensión 370 1,15 1,26 1,14 1,22 1,17 0,81
Otras enfermedades
cardíacas 135 0,41 0,41 0,41 0,42 0,43 0,33
Nefritis 43 0,13 0,09 0,14 0,14 0,13 0,12
Otras enfermedades
cardiovasculares 135 0,41 0,41 0,41 0,46 0,38 0,35
Otras enfermedades
digestivas 87 0,26 0,07 0,28 0,32 0,20 0,25
Violencia 248 0,77 0,94 0,75 0,79 0,68 0,64
Resto 282 0,85 1,00 0,85 0,89 0,81 0,87
Total 2.822 8,55 8,53 8,58 8,99 8,00 8,06
Todas las causas 4.597 14,05 12,06 14,32 15,38 13,34 12,23
MORTALIDAD DE LOS HOMBRES QUE ejemplo, se calcula que un hombre que afirmó
HAN DEJADO DE FUMAR en ambos cuestionarios que dejó de fumar en
1950 a la edad de 37 años, ha estado en riesgo
durante tres años y medio en el grupo que había
Fumadores de cigarrillos
dejado de fumar hacía menos de cinco años (un
Para un estudio detallado de la mortalidad de año y medio en el grupo de edad de 35 a 39
los hombres que han dejado de fumar (ex fuma- años, y dos años en el grupo de edad de 40 a
dores) hemos utilizado la información dada en 44 años), durante cinco años en el grupo que
ambos cuestionarios (véase Método de análisis había dejado de fumar hacía 5 a 9 años (tres
B), y hemos calculado los hombre-años en riesgo años en el grupo de edad de 40 a 44 años y dos
a diferentes edades entre los hombres que ha- años en el grupo de edad de 45 a 49 años), y
bían dejado de fumar hacía menos de 5 años, durante un año y medio en el grupo que había
de 5 a 9 años, de 10 a 19 y 20 años o más. Por dejado de fumar hacía 10 a 14 años (en el grupo
700 Parte III: Investigación etiológica
Todas Dejaron
las de fumar
Causa de defunción 1-14 15-24 25 + cantidades cigarrillos
Causas relacionadas:
Cáncer de pulmón 0,57 1,29 2,23 1,20 0,24
Otros cánceres del tracto
respiratorio superior y
digestivo superior 0,04 0,18 0,43 0,20 0,05
Bronquitis crónica 0,34 0,64 1,06 0,58 0,38
Enfermedades coronarias
sin hipertensión 4,35 4,28 4,97 4,57 3,73
Ulcera péptica (incluye
hematemesis) 0,02 0,18 0,19 0,13 0,12
Cirrosis de hígado y
alcoholismo 0,05 0,08 0,43 0,15 0,03
Tuberculosis pulmonar 0,10 0,16 0,26 0,17 0,12
Total 5,48 6,81 9,56 7,01 4,67
Causas no relacionadas:
Otros cánceres 1,77 1,56 2,31 1,82 1,47
Otras enfermedades
respiratorias 0,41 0,69 0,40 0,51 0,61
Accidentes cerebrovasculares
sin hipertensión 1,46 1,43 1,69 1,49 1,42
Degeneración miocárdica 1,10 0,94 0,97 1,07 0,87
Todas las formas de
hipertensión 1,20 1,22 1,17 1,25 1,10
Otras enfermedades
cardíacas 0,32 0,59 0,21 0,41 0,41
Nefritis 0,16 0,14 0,29 0,17 0,08
Otras enfermedades
cardiovasculares 0,41 0,45 0,62 0,54 0,25
Otras enfermedades
digestivas 0,26 0,33 0,36 0,32 0,32
Violencia 0,85 0,57 1,15 0,83 0,65
Resto 1,02 0,75 0,94 0,90 0,84
Total 8,96 8,66 10,11 9,31 8,02
Todas las causas 14,44 15,47 19,67 16,32 12,68
de edad de 45 a 49 años). Un hombre que fu- entre los ex fumadores por: a) cáncer de pul-
maba en 1951 pero que afirmó en el segundo món; b) bronquitis crónica; c) enfermedades co-
cuestionario que dejó de fumar en 1955 a la ronarias sin mención de hipertensión; d) otros
edad de 52 años, se registra como ex fumador cánceres del tracto respiratorio superior y del
desde hacía tres años y medio al final de 1958, tracto digestivo superior junto con tuberculosis
contribuyendo con un año y medio en riesgo al pulmonar, úlcera péptica y cirrosis de hígado y
grupo que había dejado de fumar hacía menos alcoholismo, es decir, todas las otras causas de
de cinco años y un año y medio al grupo que defunción relacionadas con el hábito de fumar
lo había dejado hacía 5 a 9 años (todos en el agrupadas en conjunto, debido a los pequeños
grupo de edad de 55 a 59 años). números atribuidos a cada una, y e) todas las
De este modo hemos estudiado la mortalidad causas no relacionadas con el hábito de fumar
DollyHill 701
(Cuadro 25). En el Cuadro 25 se ha tenido en Figura 2. Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón, estan-
cuenta la cantidad fumada, calculando por sepa- darizada por edad y cantidad fumada, entre hombres que
continuaban fumando cigarrillos y hombres que habían
rado para cada grupo de edad las defunciones
dejado de fumar por diferentes períodos (se excluyen los
por cada enfermedad que se esperarían entre hombres que fumaban regularmente pipas o puros además
los hombres que fumaban de 1 a 14, de 15 a 24 de cigarrillos). La tasa correspondiente para los no fuma-
y 25 o más cigarrillos diarios, si la muerte por dores era de 0,07 por 1.000.
la enfermedad no se relacionara con el hecho
de dejar de fumar. El número de defunciones o
tu
1
1 5
esperado se sumó por cada edad y categoría de £ -
cantidad fumada, y las tasas estandarizadas de ! °°
3
o
1 1
mortalidad se calcularon indirectamente, multi- '
plicando la tasa de todos los fumadores de ciga- ?o
rrillos (actuales y ex fumadores) por la razón 1,0
entre el número de defunciones observado y <
o
-1
el esperado. <
H
GC
Los resultados muestran tres patrones distin- • \
tos de conducta. Para el cáncer de pulmón (Fi- °O
2
°' 5
\f
-i
gura 2), y el grupo de otras enfermedades rela- <
ZD
cionadas con el hábito de fumar, las tasas de Z
<
mortalidad disminuyen rápido y se reducen pro- <
o ^*v^^«
gresivamente a medida que aumenta la duración < 1 1 1 1 1
•
5 10 15 20 25 30
de tiempo desde que se dejó de fumar. De este
AÑOS QUE DEJARON DE FUMAR
modo, después de 20 años, las tasas son solo 15
y 34% respectivamente del nivel de los que con-
tinuaban fumando, aunque todavía son de dos
a tres veces mayores que las tasas de los no fu-
madores. Por otra parte, la mortalidad por bron- y a las causas de defunción no relacionadas el
quitis crónica primero sube, y a continuación, patrón es complejo. En ambos grupos la morta-
10 años después de dejar de fumar, desciende lidad baja abruptamente en los hombres que
muy por debajo de la tasa de los hombres que hace poco han dejado de fumar, pero a conti-
continuaban fumando. Finalmente, en cuanto nuación sube de nuevo, hasta bajar por último
a las enfermedades coronarias sin hipertensión a una cifra que, 20 o más años después de dejar
Cuadro 25. Mortalidad entre fumadores de cigarrillos en diferentes fechas después de haber
dejado de fumar (número de defunciones entre paréntesis).
Tasa de mortalidad por 1.000
de fumar, es solo ligeramente mayor que la de Por lo tanto, no sería sorprendente si los médicos
los no fumadores. que se decidieron a dejar de fumar representa-
Sin duda estos patrones diferentes no pueden ran, en cuanto a tales enfermedades, a los
deberse a una sola causa, y tenemos que postular relativamente sanos. Del Cuadro 25 parece de-
la interacción de algunos factores, probable- ducirse que este bien pudiera haber sido el caso,
mente de competencia. En el cáncer de pulmón y que el efecto selectivo descrito no desaparece
y el grupo de otras enfermedades asociadas, los por completo hasta que no se ha dejado de fu-
resultados pueden explicarse con facilidad si el mar durante 10 años como mínimo. En la car-
uso de cigarrillos (o algún otro factor con fre- diopatía coronaria, creemos que la situación
cuencia asociado con él) es un agente etiológico puede encontrarse entre la de las enfermedades
directo. No obstante, en la bronquitis crónica, relacionadas y la de las no relacionadas; en otras
la experiencia clínica sugiere que las tasas están palabras, la mortalidad por la enfermedad
influidas por la tendencia de los enfermos a de- puede reducirse dejando de fumar (directa o
jar de fumar debido al rigor creciente de sus indirectamente mediante algún agente etioló-
síntomas. De este modo, el grupo de hombres gico asociado con el hábito de fumar), pero el
que han dejado de fumar incluirá un número efecto estará complicado por una tendencia por
desproporcionado de casos graves de bronquitis parte de los médicos a no modificar sus hábitos
crónica y, como corolario, la mortalidad por esta de fumar después de que sospechan por pri-
enfermedad permanecerá más alta entre los ex mera vez la enfermedad.
fumadores comparados con los fumadores hasta En resumen, los médicos que dejan de fumar
que, a largo plazo, el cambio en los hábitos pueda no constituyen una sección representativa de se-
ejercer un efecto beneficioso sobre la enferme- lección aleatoria, tal como idealmente sería de-
dad entre los supervivientes. seable, sino que incluye a aquellos cuyas acciones
En las enfermedades no relacionadas pudiera han sido influidas por la presencia (o ausencia)
ocurrir que factores selectivos actúen exacta- de enfermedades sintomáticas. La valoración de
mente a la inversa. Un médico que se da cuenta los efectos de dejar de fumar debe tener en
de que puede tener un carcinoma de intestino cuenta esta situación. No cabe duda de que la
grueso, o que se ha recuperado recientemente influencia de tales mecanismos selectivos será
de un ataque, apenas tendrá los mismos incen- más marcada durante los primeros años después
tivos para rechazar el hábito de fumar. Tiene de dejar de fumar, y es probable que desapa-
poco sentido dejar de fumar si se está en peligro rezca con el tiempo. Por lo tanto, en el Cuadro
de muerte y el acto de fumar no puede influir. 26 hemos comparado la mortalidad entre los
Cuadro 26. Mortalidad entre los fumadores de cigarrillos: efecto del agrupamiento de los hombres
que habían dejado de fumar durante menos de cinco años con los que seguían fumando.
hombres que habían dejado de fumar hacía más Cuadro 27. Edad media en la cual comenzaron a
de cinco años con la mortalidad entre todos los fumar los fumadores de cigarrillos divididos por
demás hombres que continuaban fumando o ha- continuidad y cantidad fumada8 (estandarizada por
edad en el momento de la encuesta).
bían dejado hacía menos de cinco años. En otras
palabras, aquellos que se seleccionaron reciente- Edad media al comenzar, según el
mente se colocaron de nuevo en la población de número de cigarrillos diarios
fumados últimamente
fumadores, la cual se comparó entonces con
aquellos que se seleccionaron hace cinco años Grupo 1-14 15-24 25 +
(o muchos más, en muchos casos). En el cáncer
de pulmón, la bronquitis crónica y el grupo de Fumaban el 1/11/51 20,3 19,7 19,1
Dejaron hace menos
otras causas relacionadas, aumenta el contraste de 10 años 20,7 19,9 19,8
entre los que continuaban fumando y los ex fu- Dejaron hace 10 años
madores. En las enfermedades coronarias se re- o más 19,6 19,3 19,3
duce ligeramente. En las enfermedades no rela- a
Las edades son algo mayores de las que se anticiparían
cionadas disminuye de modo tan perceptible según la experiencia actual; no obstante, se refieren a una
que solo existe una diferencia del 3% entre sección de la población compuesta de graduados universita-
las tasas. rios, algunos de los cuales completaron su educación antes
de la primera guerra mundial. La edad media está fuerte-
Deducimos que la reducción de la mortalidad mente ponderada por los pocos médicos que comenzaron a
con el hecho de dejar de fumar es un efecto fumar después de los 25 años de edad; en cada grupo, la
edad más frecuente al empezar a fumar fue uno o dos años
real en cuanto a las enfermedades "relaciona- menos que la media.
das", mientras que en las enfermedades "no re-
lacionadas" es un artefacto debido a la selección.
En las enfermedades relacionadas, la reducción
del cáncer de pulmón se destaca notablemente. Cuadro 28. Porcentaje de inhaladores entre los
fumadores de cigarrillos, divididos por continuidad
Con tal reducción de la mortalidad—y las re- y cantidad fumada (estandarizados por edad
ducciones mucho más pequeñas en otras enfer- en el momento de la encuesta).
medades—bien se puede preguntar hasta qué
punto estos cambios se deben directamente al Porcentaje de inhaladores,
según el número de cigarrillos
hecho de dejar de fumar y hasta qué punto diarios fumados
se deben al hecho de que los que han dejado últimamente
de fumar sean diferentes de la generalidad de Grupo 1-14 15-24 25 +
fumadores respecto a sus hábitos previos de fu-
mador (por ejemplo, si comenzaron tarde, no Fumaban el 1/11/51 68 80 81
inhalaban o fumaban menos). La respuesta es Dejaron hace menos
de 10 años 59 77 80
que es improbable que tales factores expliquen
Dejaron hace 10 años
los resultados. Las diferencias en la cantidad de o más 34 72 73
tabaco fumado se han tenido ya en cuenta en
los Cuadros 25 y 26, mediante el uso de tasas
estandarizadas por cantidad. El Cuadro 27
muestra que la edad media con la cual estos de mortalidad debido a las enfermedades rela-
hombres empezaron a fumar disminuye un cionadas. No tenemos datos suficientes para me-
poco a medida que aumenta el número de ciga- dir el efecto de modo más cuantitativo.
rrillos fumados diariamente, pero no existen di- El hecho de que es improbable que los factores
ferencias apreciables ni progresivas entre los de este tipo tengan influencia también se indica
hombres que seguían fumando cigarrillos y los por los resultados de ambas mitades de nuestro
que habían dejado de hacerlo. estudio. Los datos (Cuadro 29) se clasifican de
Los ex fumadores sí incluyen una mayor pro- acuerdo con los hábitos de fumar registrados
porción de personas que no inhalaban (Cuadro en el primer cuestionario (e incluyen los resulta-
28). No obstante, esta diferencia se encuentra dos del cáncer de pulmón que se consignaron
sobre todo entre los que fumaban poco y por lo en el Cuadro 11). Para los tres grupos de enfer-
tanto no puede tener un efecto importante, medades que están estrechamente relacionados
puesto que este grupo particular contribuye so- con el hábito de fumar cigarrillos, la mortalidad
lamente con una pequeña proporción al exceso entre los hombres que habían dejado de fumar
704 Parte III: Investigación etiológica
era inferior a la que existía entre los hombres dores de pipa o puros es demasiado pequeño
que continuaban fumando, y se redujo más con para permitir la realización de cálculos útiles
el paso del tiempo. Es difícil ver cómo estos según las diferentes causas de defunción. No
resultados hubieran podido producirse si el he- obstante, se puede observar que durante los
cho de dejar de fumar no hubiera reducido al cinco primeros años después de dejar de fumar,
mismo tiempo el grado de exposición a algún existe una mortalidad aumentada respecto a las
agente etiológico específico. enfermedades no relacionadas con el hábito de
En el Cuadro 23 se muestra que los fumadores fumar, así como con las relacionadas. La expli-
de pipa y de puros tuvieron una mortalidad por cación más probable de este aumento de la mor-
todas las causas (12,2) insignificantemente más talidad parece que era un artefacto debido al
alta que la de los no fumadores (12,1). Aunque, efecto de enfermedad en el hábito de fumar. Si
al mismo tiempo, había evidencia de que el há- este es el caso, resulta que entre los médicos el
bito de fumar en pipa o puros contribuye al efecto varía con el método de fumar, es decir,
desarrollo de los cánceres del tracto respiratorio la tendencia de los fumadores de pipa o puros
superior y digestivo superior, y a la bronquitis a dejar de fumar y la de los fumadores de ciga-
crónica, el efecto en la mortalidad total es clara- rrillos a continuar (véase el Cuadro 25).
mente pequeño. Por lo tanto, no es sorpren-
dente que no se encuentre ninguna reducción
en la mortalidad total cuando se ha dejado de MORTALIDAD EN RELACIÓN
fumar en pipa o puros. Por el contrario, la tasa C O N LA I N H A L A C I Ó N
de mortalidad entre los ex fumadores de pipa
o puros (13,8) es ligeramente mayor que la mor- En nuestro segundo cuestionario de 1957 se
talidad entre los hombres que han continuado obtuvo información sobre la inhalación, y se uti-
fumando (11,9). La información obtenida de lizaron las defunciones observadas en los tres
ambos cuestionarios muestra que el exceso de años subsiguientes para calcular las tasas de
mortalidad se limita completamente a los hom- mortalidad de los hombres que dijeron que in-
bres que habían dejado de fumar hacía menos halaban y de los que dijeron que no lo hacían.
de cinco años (35,8), y que los hombres que Para obtener más datos hemos añadido a estas
habían dejado de fumar hacía cinco años o más defunciones las que se produjeron en el undé-
tienen una tasa de mortalidad que es todavía cimo año del estudio. Puede que aún no se haya
menor que la que existe entre los no fumadores notificado un pequeño número de estas defun-
(9,8 frente a 12,1; P = 0,02). ciones del undécino año—es decir, de las que
El número de defunciones entre los ex fuma- se produjeron antes del 1 de noviembre de
Dolí y Hill 705
1962—con lo cual las tasas de mortalidad pue- de fumar (Cuadros 28 y 30). Por lo tanto, es
den subestimar muy ligeramente las verdaderas necesario tener en cuenta todos estos factores
cifras; también pueden estar reducidas por la cuando se compara la incidencia de defunciones
falta de respuestas de todos los médicos en 1957, por diferentes causas entre los que inhalan y los
algunos de los cuales se sabía que no contestaron que no lo hacen. Así pues, las tasas que se pre-
porque estaban enfermos. No obstante, la pro- sentan en el Cuadro 31 se limitan a los fumado-
porción de los que no respondieron era muy res exclusivamente de cigarrillos, y se han estan-
pequeña (2%), y esta falta selectiva de respuestas darizado por cantidad fumada (utilizando las
no puede haber afectado apreciablemente al tres categorías de 1 a 14, de 15 a 24 y de 25 o
contraste entre las tasas. más cigarrillos diarios), así como por edad. Ade-
En algunos estudios anteriores se ha mostrado más, par¿ evitar complicaciones debidas al hecho
que la inhalación varía con la edad, el método de dejar de fumar, los cálculos se han limitado
de fumar y la cantidad fumada. En este estudio a los hombres que seguían fumando solo cigarri-
se observaron tendencias similares, así como llos en el momento del segundo cuestionario.
para la duración de tiempo desde que se dejó Los resultados muestran que mientras la mor-
Cuadro 30. Hábitos de inhalación por edad, método de fumar y cantidad fumada
(médicos del sexo masculino de 25 años y más).
25-34 85 93 95 90 82 74 12
35-44 78 89 89 85 76 60 10
45-54 65 78 81 75 62 47 7
55-64 54 70 73 66 57 36 5
65-74 49 66 59 58 49 30 4
75 o más 38 47 46 41 41 26 4
Todas las
edades 67 81 81 76 63 47 7
a
Las cifras de los pocos fumadores de puros son casi idénticas a las de los fumadores de pipa.
Cuadro 31. Mortalidad entre los hombres que seguían fumando cigarrillos,
según sus hábitos de inhalar, comparada con la de los no fumadores
(número de defunciones entre paréntesis).
Tasa de mortalidad por 1.000 hombres
talidad por todas las causas era ligeramente más Cuadro 32. Mortalidad por cáncer de pulmón según
alta entre los inhaladores (17,73) que entre los el número de cigarrillos fumados y el hábito de
no inhaladores (15,83), la diferencia varía mu- inhalar (número de defunciones entre paréntesis).
cho según la causa de defunción. El mayor ex- Tasa de mortalidad por 1.000 personas
ceso relativo se observó con el cáncer de pulmón Número de que seguían fumando, por año
cigarrillos fumados
(71%, P = 0,10), y el siguiente en importancia diariamente Inhaladores No inhaladores
con la bronquitis crónica (41%) y el grupo de
otras causas relacionadas 7 (46%). Se observaron 1-14 1,59(11) 0,00
solo pequeñas diferencias estadísticamente no 15-24 1,95(13) 0,86 (4)
significativas en las enfermedades coronarias sin 25 o más 2,16(9) a 2,98(7)
hipertensión (3% de exceso entre los inhalado- a
Véase la nota al pie del Cuadro 31.
res), y en el gran grupo de causas no relaciona-
das (7% de exceso entre los inhaladores). Por
cada causa, la tasa de los no inhaladores era ron en el undécimo año del estudio, las cuales
mayor que la de los no fumadores, pero el exceso llevan el número total de defunciones en muje-
era menor para las enfermedades no relaciona- res a 414.
das (solo 18%). El Cuadro 33 muestra la mortalidad en cada
Con solo 44 defunciones por cáncer de pul- uno de los seis grupos de enfermedades relacio-
món, la comparación de las tasas entre los hom- nadas con el hábito de fumar en los hombres y
bres que han fumado diferentes números de para las restantes causas no relacionadas de de-
cigarrillos no debe ser nada fidedigna. Sin em- función. Los resultados están de acuerdo con
bargo, las cifras que se consignan en el Cuadro los de los hombres en que no se observa ninguna
32 pueden dar una indicación del patrón proba- relación entre el hábito de fumar y estas causas
ble, es decir, que la importancia de inhalar es "no relacionadas", y estas explican el 80% de
más marcada entre los que fumaban poco (nin- todas las defunciones entre las mujeres. La mor-
guno de los cuales murió de cáncer de pulmón talidad entre las fumadoras de cigarrillos (6,60)
si no inhalaban), y menos marcada entre los que es idéntica a la de las no fumadoras (6,60). Las
fumaban mucho. Entre los que fumaban poco 11 defunciones atribuidas a cáncer de pulmón,
hasta moderadamente el exceso de mortalidad cáncer del resto del tracto respiratorio y del
entre los inhaladores es significativo (P = 0,01). tracto digestivo superior, y bronquitis crónica
Entre los que fumaban mucho, la tasa era real- estaban concentradas, igual que entre los hom-
mente superior entre los no inhaladores, pero bres, entre las fumadoras; pero la cirrosis de
esta diferencia pudiera haberse producido por hígado y el alcoholismo (cuatro defunciones), y
casualidad (0,4<P<0,5). las enfermedades coronarias con ausencia de
hipertensión (56 defunciones), no mostraron tal
MORTALIDAD ENTRE LAS MUJERES relación. (Solo una defunción se atribuyó a
tuberculosis pulmonar y ninguna a úlcera pép-
Las médicas disponibles para el estudio cons- tica.) Para las enfermedades coronarias, la mor-
tituyen menos de la quinta parte de los médicos talidad de los médicos que fumaban cigarrillos
(18%), y pocas de ellas se encuentran en los era solo 10% mayor que la de los no fumadores,
grupos de edad de alta tasa de mortalidad (40% y las 56 defunciones de médicas son realmente
tenían menos de 35 años, frente a 29% de los insuficientes para tener confianza en que la ex-
hombres, y 5% tenían 65 años o más, frente a periencia de los dos sexos sea distinta. Además,
12%). Así pues, las defunciones observadas son se puede observar que a edades inferiores a los
mucho menores, y se puede obtener muy poca 65 años—con la cual la relación era más marcada
información acerca de las causas de defunción. entre los hombres—la tasa de mortalidad de las
Por lo tanto, para incrementar los números, mujeres era más alta entre las fumadoras de ci-
hemos incluido 48 defunciones que se produje- garrillos (0,35) que entre las no fumadoras (0,26).
El examen de los pocos datos sobre el cáncer
de pulmón muestra que la tasa de mortalidad
7
era más alta entre las mujeres que fumaban 15
Otras enfermedades del tracto respiratorio superior y del
tracto digestivo superior, tuberculosis pulmonar, úlcera pép- o más cigarrillos diarios (la tasa era más baja
tica y cirrosis de hígado y alcoholismo. entre las 244 mujeres en la categoría de fuma-
Dolí y Hill 707
Cuadro 33. Tasas estandarizadas de mortalidad por varias causas entre médicas en relación
con los hábitos de fumar.*
Tasa de mortalidad por 1.000 mujeres por año
doras de mayor consumo, es decir, las que fuma- años y más, cuando el riesgo de cáncer era má-
ban 25 o más cigarrillos diarios, pero se basa ximo. A estas edades y a cada nivel de fumador
solo en una defunción). Todas las tasas eran la proporción de inhaladores era aproximada-
más bajas (a veces considerablemente) que las mente dos veces mayor entre los hombres que
de los hombres, e incluso con estas pequeñas entre las mujeres.
cifras parece que para explicar la diferencia No tenemos datos suficientes para tomar en
es necesario algún factor diferente de la canti- consideración estas diferencias, pero parece
dad fumada. (véase el Cuadro 32) que la diferencia en la in-
De hecho, pueden intervenir otros factores halación reducirá la tasa de mortalidad de las
de la historia de fumadora, en particular: 1) la mujeres en relación con la de los hombres, y es
edad con la cual se empieza a fumar y 2) la razonable suponer que la edad media más avan-
proporción de inhaladores. Las médicas que zada a la cual empezaron a fumar tendría un
continuaban fumando cigarrillos en 1951 empe- efecto similar. Estas diferencias también pueden
zaron a fumar, en promedio, a la edad de 24,7 afectar no solamente la tasa relativa de mortali-
años, cuatro años y medio mayores que los mé- dad por cáncer de pulmón en ambos sexos, sino
dicos correspondientes (véase el Cuadro 27). también, en mayor o menor grado, las tasas de
Entre los médicos que tenían 55 años o más en todas las demás "enfermedades relacionadas".
1951—es decir, aquellos que han contribuido
con la mayoría de los casos de cáncer de pul-
món—la diferencia era mayor; las mujeres de DISCUSIÓN GENERAL
estas edades empezaron a fumar a una edad
media de 28,3 años comparada con 20,2 años En las secciones anteriores hemos presentado
en los hombres. nuestras observaciones; ahora abordaremos su
Las diferencias en los hábitos de inhalar se interpretación. Tenemos que considerar, tal
muestran en los Cuadros 30 y 34. A cada nivel como sucede en casi todo problema sobre epide-
de fumador y por cada edad había menos inha- miología humana, las asociaciones observadas, en
ladores entre las mujeres que entre los hombres, el caso presente las asociaciones entre los hábitos
y la diferencia era más marcada a la edad de 55 de fumar y las características de la mortalidad.
708 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 34. Hábitos de inhalar por edad y cantidad legítimas, y ambas tienen sus aplicaciones. Si
fumada (médicas de 25 años y más). queremos saber cuántas defunciones adicionales
resultarán por el hábito de fumar (presumiendo
Porcentaje de inhaladoras entre
las que seguían fumando por el momento la causalidad), entonces está
claro que tenemos que calcular las diferencias
Número de cigarrillos fumados
diariamente absolutas. Por cierto, podemos encontrar que
un ascenso de proporción pequeña en la morta-
Edad (años) 1-14 15-24 25 +
lidad por una causa frecuente de defunción, tal
25-34 73 91 78 a como la trombosis coronaria, tiene un mayor
35-44 63 71 efecto en la mortalidad total que un ascenso
45-54 43 59 54 importante por una causa menos frecuente, tal
55-64 26 34 47 como el cáncer de pulmón. Pero, a pesar de la
65-74 17 26
opinión de Berkson (3), seguramente no resulta
75 o más 17 18 25 a
que esta medida óptima del efecto en la morta-
Todas las lidad total sea también la mejor medida en rela-
edades 44 55 58
b ción con la etiología. Aquí los contrastes dados
Mujeres de 55
años o más 22 29 36
por las razones pueden ser mucho más informa-
b
Hombres de 55 tivos y concluyentes. En efecto, en muchas inves-
años o más 50 65 64 tigaciones epidemiológicas del pasado, el indicio
a
de la etiología se encontró en la importante
Grupos de edad combinados debido a que el número de
mujeres en un grupo de edad era menos de 10.
razón de las tasas de morbilidad entre los consu-
estandarizada por edad. midores frente a los no consumidores de, por
ejemplo, agua o alimentos, y no en la diferencia
absoluta entre sus tasas de morbilidad. El hecho
De estas asociaciones, junto con todas las demás de que hubiera una proporción de 20 víctimas
evidencias disponibles en el hombre y en los entre los consumidores, digamos, por cada una
animales, tenemos que decidir si la asociación entre los no consumidores, se destaca claramen-
implica la causalidad. te. En general, seguiremos este ejemplo. Sobre
Para este propósito podemos considerar nues- esta base, no tenemos asociaciones para indagar
tras tasas de mortalidad por lo menos de dos dentro de las numerosas causas de defunción,
maneras: 1) podemos calcular la diferencia abso- que comprenden el 60% de la mortalidad total.
luta entre ellas y 2) podemos calcular la razón Pero, en contraste, en el restante 40%, hay siete
de una a la otra. Por ejemplo, hemos encontrado causas (o grupos de causas) que presentan prima
tasas de mortalidad por 1.000 personas por año, facie un caso de causa y efecto. Tenemos que
de cáncer de pulmón, de 0,07 entre los no fuma- examinar por separado cada uno de ellos.
dores, de 0,93 entre los fumadores de cigarrillos
y de 2,23 entre los fumadores de 25 o más ciga-
Cáncer de pulmón
rrillos diarios (véanse los Cuadros 23 y 24). Con
estas cifras podemos decir que el exceso de la Respecto al cáncer de pulmón, nuestras cifras
mortalidad en los fumadores de cigarrillos confirman completamente y refuerzan con ma-
frente a los no fumadores ha sido de 0,86 defun- yor número de defunciones, las que hemos pu-
ciones por 1.000, y entre los que fumaban mu- blicado con anterioridad. También están de
chos cigarrillos frente a los que no fumaban, de acuerdo con las obtenidas por Hammond y
2,16 defunciones por 1.000, es decir, las diferen- Horn (4) y por Dorn (5), y con otros estudios
cias absolutas. De modo alternativo, podemos resumidos en el Informe del Comité Consultivo
decir que la tasa de mortalidad de los fumadores del Director General del Servicio de Salud Pública
de cigarrillos por cáncer de pulmón ha sido 13 de los Estados Unidos (6). Con las mayores cifras
veces mayor que la tasa entre los no fumadores, que ahora aportamos, la relación aproximada-
y que la tasa de mortalidad entre los que fuma- mente lineal que se produce entre la mortalidad
ban muchos cigarrillos ha sido más de 30 veces y el número de cigarrillos fumados diariamente
mayor que la tasa entre los no fumadores, es es muy notable (véase la Figura 1). No existe
decir, las razones. aquí evidencia de ningún umbral que deba tras-
Ambas maneras de considerar los datos son pasarse antes de que tenga lugar una respuesta
Dolí y Hill 709
en la mortalidad. Por otra parte, existe evidencia el argumento de que el exceso del cáncer de
de una relación tan estrecha que llega a ser siem- pulmón entre los fumadores comparados con
pre más difícil concebir que cualquier otro fac- los no fumadores es meramente una caracterís-
tor ambiental correlacionado con el hábito de tica de sus diferentes constituciones genéticas.
fumar cigarrillos sea la causa real y fundamental. Durante los 10 años de esta investigación, la tasa
También es notable e informativa la reducción de mortalidad por cáncer de pulmón entre todos
de la mortalidad que sigue pronto al abandono los hombres de Inglaterra y Gales con 25 años
del hábito de fumar. Por lo inesperado que esto o más ha subido 22% (de 1,04 por 1.000 en
pueda ser a primera vista, es totalmente consis- 1952-1956 a 1,27 por 1.000 en 1957-1961). Por
tente con los descubrimientos de Auerbach et otra parte, considerando nuestra población de
al (7) sobre las anormalidades patológicas que médicos del sexo masculino en conjunto, descu-
se observan en el endotelio bronquial de los brimos que su mortalidad por cáncer de pulmón
fumadores y ex fumadores. Se observaron célu- ha bajado (véase el Cuadro 11). Así pues, du-
las con "núcleos atípicos comparables a las célu- rante los primeros cinco años, de 1951 a 1956,
las en casos de cáncer de pulmón" en el 93% de la tasa de mortalidad fue de 0,69 por 1.000 por
las secciones bronquiales de 72 fumadores de año, y durante el segundo período de cinco años,
cigarrillos y en solo el 6% de las secciones de 72 de 1956 a 1961, fue de 0,64 con una reducción
ex fumadores de cigarrillos. Además, se observó del 7%, y esta cifra debe exponer de manera
un tipo peculiar de célula con un núcleo en pro- incompleta el cambio real, puesto que durante el
ceso de desintegración en los ex fumadores, y primero o los dos primeros años de la investiga-
exclusivamente en ellos, 43 de los cuales tenían ción sabemos que la mortalidad que registramos
estas "células únicas". era indebidamente favorable 8 (véase la página
Este aspecto de caída creciente de la mortali- 682). Ya que estamos considerando la población
dad con el paso del tiempo desde que se dejó completa, el cambio no puede explicarse por
de fumar no puede explicarse, creemos, en tér- ningún factor selectivo, y creemos que se trata
minos genéticos. Si, de acuerdo con la hipótesis de un reflejo del cambio concurrente en los há-
de Fisher (8), los fumadores que deciden selec- bitos de fumar de los médicos. De los 31.208
tivamente dejar de fumar son los que de todas hombres en 1951, cerca de 17.500 fumaban ci-
formas padecen una mortalidad relativamente garrillos (exclusivamente o junto con pipa o pu-
baja por cáncer de pulmón, entonces esta morta- ros, o ambos); en 1958, la cifra correspondiente
lidad relativamente baja debería ser una carac- era de 13.500 (véase el Cuadro 1). De los que en
terística constante del grupo. Este sería su destino 1951 fumaban solo cigarrillos, 29% habían re-
genético en todos los momentos. No obstante, ducido la cantidad en 1958 (incluso aquellos que
el Cuadro 29 da una impresión muy distinta. habían dejado de fumar por completo), 5% ha-
Mientras que la tasa de mortalidad por cáncer bían cambiado a pipa o puros, o ambos, y solo
de pulmón entre los que siguen fumando per- 2% habían aumentado su consumo (véase el
manece sin cambio, entre los ex fumadores hay Cuadro 3).
una tasa de 0,41 por 1.000 durante nuestros Nuestros datos sobre la inhalación constituyen
primeros cinco años de observación, la cual dis- otro aspecto nuevo de esta investigación. Con
minuye a 0,09 en el segundo período de cinco respecto a esto, podemos recordar que nuestras
años. Estos resultados se amplían en el Cuadro investigaciones retrospectivas de enfermos y tes-
25; entre los que continuaban fumando cigarri- tigos pareados mostró muy poca diferencia en-
llos, la tasa es de 1,28 por 1.000, mientras que tre ellos (9). En total (hombres y mujeres), 64,4%
entre los ex fumadores es de 0,67 durante los de los enfermos que padecían cáncer de pulmón
primeros cinco años después de dejar de fumar, y 66,6% de los que padecían otras enfermedades
de 0,49 durante el quinto hasta el noveno, de dijeron que inhalaban, y se encontraron resulta-
0,18 durante el décimo hasta el decimonoveno, dos similares en los hombres y mujeres por se-
y de 0,19 después de 20 años o más. En términos
ambientales, podemos explicar esta secuencia de 8
Esta característica también debe contribuir a la diferencia
modo muy sencillo. Vemos que los efectos de la entre los médicos y la población general en los primeros cinco
exposición a un factor ambiental disminuyen a años de la investigación. Otros factores incluirán una propor-
ción sustancialmente más alta de no fumadores entre los mé-
medida que transcurre el tiempo. dicos que nos habían contestado y tal vez otras diferencias en
Existe otro aspecto de estos datos que rechaza los hábitos de fumar.
710 Parte III: Investigación etiológica
parado. Reflexionando, una característica que no suficiente para explicar la gran diferencia de
debe haber contribuido a esta igualdad era la mortalidad entre sexos, es una cuestión abierta;
inclusión en el grupo de testigos de enfermos pero por cierto, no se puede afirmar que no
que padecían enfermedades que hoy hemos des- lo sea.
cubierto que también se relacionan con el hábito Una característica muy notable es la mortali-
de inhalar, por ejemplo, la bronquitis. Respecto dad muy baja entre los no fumadores de ambos
a este mismo defecto, un análisis posterior según sexos. Con un número bastante alto de médicos
el número de cigarrillos fumados dio los resul- en riesgo, durante 10 años hemos observado
tados que se presentan en el Cuadro 35. 9 Entre solo tres defunciones por cáncer de pulmón en
los que fumaban poco y moderadamente, en- hombres y una entre mujeres. 10 La mayoría de
contramos de nuevo solo poca diferencia, mien- los médicos en el Reino Unido deben ejercer en
tras que entre los que fumaban mucho y dijeron distritos urbanos, y en ausencia del hábito de
que inhalaban hay una reducción en la propor- fumar no han padecido cáncer de pulmón por
ción con cáncer de pulmón, lo que es mucho la contaminación del aire del tipo y nivel a los
menos evidente entre los testigos. cuales han estado expuestos durante los últimos
En una encuesta similar a gran escala que rea- 50 a 60 años. Esto, por cierto, no rechaza la
lizaron en París Schwartz et al. (11), los resulta- posibilidad de que algún factor urbano actúe
dos fueron distintos. Ellos muestran un exceso sinergéticamente con el hábito de fumar. Lo
muy importante de inhaladores entre los enfer- que sí muestra es que en ausencia de todo con-
mos de cáncer de pulmón que fumaban poco. sumo de tabaco, la tasa sería solo 11 % de la que
Por otra parte, el exceso disminuye a medida prevalece en la actualidad. No podemos pasar
que aumenta el consumo de tabaco, y, tal como forzosamente de los médicos a la población en
en nuestras propias cifras, se invierte en el nivel general con sus diferentes hábitos de fumar y
más alto de fumador. Spicer (12), en un estudio algunos riesgos ocupacionales. No obstante, la
extenso realizado conjuntamente con la Asocia- tasa estimada de mortalidad de nuestros médi-
ción Británica contra la Tuberculosis, también cos no fumadores es similar a las tasas obtenidas
descubrió la misma tendencia. de otras poblaciones en otros estudios, inclu-
En nuestra investigación prospectiva actual, yendo nuestra gran encuesta retrospectiva (9,
hasta ahora el número de defunciones es peque- 14). Por lo tanto, parece probable que sin el
ño, pero parece indicar un peligro la inhalación hábito de fumar, la mortalidad por cáncer de
en los niveles inferiores de fumador y sus desa- pulmón en Inglaterra y Gales también podría
parición en los niveles altos. No tenemos expli- estar en un nivel bajo similar.
cación para este último fenómeno. Pero es cierto Ya hemos mostrado la probabilidad de que
que existen muchos aspectos del hábito de fu- una reducción de la tasa actual de mortalidad
mar que desconocemos. Por ejemplo, ¿es que siga bastante rápidamente a una reducción del
los que fuman un número muy alto de cigarrillos consumo de cigarrillos.
y que inhalan fuman menos del cigarrillo? La manera por la cual el hábito de fumar
¿Inhalan tan profundamente estos fumadores
que el humo se deposita en los alvéolos en
10
lugar de hacerlo en los bronquios (13)7 Y así Es muy dudoso si una de ellas se debió de hecho a cáncer
sucesivamente. de pulmón primario. A un hombre de 79 años, con diarrea
y pérdida de peso, un médico consultor le diagnosticó un
Estas cuestiones se plantean de modo urgente, carcinoma broncogénico con base en un solo examen radioló-
tal como hemos demostrado, en la comparación gico de tórax. Nos remitieron las placas radiológicas y busca-
mos las opiniones de dos radiólogos. Los dos informaron
de la mortalidad de los hombres con la de las independientemente que había múltiples opacidades redon-
mujeres. Dado que las mujeres comenzaron a deadas en ambos pulmones y que lo más probable era que
fumar a una edad más avanzada e inhalaban las lesiones fueran secundarias a un cáncer primario en otro
lugar. De los otros tres diagnósticos, uno (también en un
mucho menos, es insuficiente tomar en conside- hombre de 79 años) se hizo con base en un historial de tres
ración únicamente la cantidad fumada. Por lo meses de debilidad, disnea, tos y esputo sanguinolento; se
presentaron edemas en la pierna derecha después de tres
tanto, si el solo hecho de fumar cigarrillos es o semanas y se produjo la muerte dos meses más tarde. Un
examen con papilla de bario fue negativo; se rechazó un
examen radiológico de tórax. Los otros dos diagnósticos (en
9
Estas cifras difieren de las publicadas por R. A. Fisher un hombre de 37 años y en una mujer de 63 años) se confir-
(10), quien, cuando le suministramos estos datos, utilizó solo maron histológicamente; en ambos casos el tumor era un
aquellos que se referían a la primera mitad de nuestra encuesta. carcinoma de células en grano de avena.
Dolí y Hill 711
Enfermos de Enfermos de
No. de cáncer de Enfermos cáncer de Enfermos
cigarrillos diarios pulmón testigo pulmón testigo
1-4 50 48 50 29
5-9 81 79
10-14 59 46
15-19 72 82
20-24
25-29 61 46
30 + 62 71 60 72
ejerce sus efectos sigue dudosa. De modo expe- de que en un individuo "propenso al cáncer",
rimental, el alquitrán del humo del tabaco es el efecto puede ser solamente el de acelerar la
carcinogénico cuando se aplica a la piel de los aparición del cáncer y de situarlo en una locali-
animales de laboratorio (15), aunque en general, zación particular (19) no es apoyada por la evi-
según parece, no fuertemente; no obstante, tam- dencia. Si existe tal efecto, deberían encontrarse
bién tiene una acción estimulante considerable menos cánceres en otras localizaciones entre los
(16). Si cualquiera de estas observaciones es per- fumadores que entre los no fumadores. De he-
tinente, la última puede ser la más importante, cho, no existe evidencia de esto hasta después
puesto que la rápida reducción de las defuncio- de los 75 años de edad (Cuadro 36). Además,
nes por cáncer de pulmón después de dejar de otras pruebas provenientes de estudios tanto fa-
fumar es similar a la reducción de los cánceres miliares como industriales (20-22) tienen gran
de piel en los animales cuando se deja de aplicar peso contra la existencia de cualquier "propen-
un agente estimulador (17, 18). La sugerencia sión general al cáncer" en el hombre.
Cánceres del tracto respiratorio superior y cual se ha fumado el tabaco (desde pipa hasta
del tracto digestivo superior cigarrillos). No sabemos lo suficiente sobre el
mecanismo y las relaciones temporales de la in-
Este grupo incluye algunos tipos diferentes ducción del cáncer para poder estimar cualquier
de cáncer que varían en su incidencia en dife- efecto posible de este cambio, pero es difícil
rentes poblaciones, de modo independiente, creer que esta sea la explicación completa.
según parece, uno de otro. Por lo tanto, es pro- En segundo lugar, se ha notificado que todos
bable que tengan causas distintas. Sin embargo, estos cánceres se relacionan estrechamente con
existen muchas evidencias que sugieren que la el consumo de alcohol, y este por sí solo debe
mayoría de ellos se relacionan en algún grado resultar en alguna asociación con el consumo
con el consumo de tabaco en una u otra forma. de tabaco, dada la tendencia de que las personas
Esta relación se ha demostrado repetidas veces que beben mucho también fuman mucho (véase
en estudios retrospectivos de enfermos y se la página 716). A este respecto, quizás es notable
confirmó en todos los estudios prospectivos re- que nuestros resultados muestran que el exceso
visados por el Comité Consultivo del Director de mortalidad entre los fumadores en conjunto
General. No obstante, a diferencia del cáncer se debe en gran parte a una mortalidad muy
de pulmón, la asociación es menos característica aumentada entre los que fumaban mucho, situa-
del consumo de cigarrillos, y, en efecto, en algu- ción similar a la que se observó en las 33 defun-
nos estudios la relación es igualmente, e incluso ciones atribuidas a la cirrosis de hígado o al
más estrecha, con el consumo de tabaco en pipas alcoholismo. En nuestro estudio no buscamos
o puros. En el estudio actual tenemos insuficien- datos sobre el consumo de alcohol, con lo cual
tes defunciones para permitir un examen por es imposible valorar el efecto de ambos factores
separado de cada una de las localizaciones, pero, por separado. No obstante, según Schwartz et al.
tomando el grupo en conjunto, nuestros resul- (23) y Wynder et al. (24-26), quienes realizaron
tados están de acuerdo con los de otros estudios estudios retrospectivos detallados de enfermos
e indican que estos cánceres son aproximada- con todo estos cánceres, el alcohol y el tabaco
mente cinco veces más frecuentes en los fuma- ejercen efectos independientes. Según Wynder
dores que en los no fumadores. y Bross, el efecto del alcohol es distinto del efecto
Sin embargo, la cuestión de si esta observación del tabaco, en cuanto a que no es proporcional
debe interpretarse de modo que signifique que a la cantidad consumida, pero se concentra prin-
tales cánceres son causados por el consumo de cipalmente en los que beben mucho. Si es así,
tabaco sigue siendo dudosa. Que esto pueda ser pudiera explicar una gran parte de la discrepan-
el caso parece deducirse del hecho de que el cia en las tendencias en las tasas de mortalidad
humo de tabaco debe pasar por la boca y la por los diferentes cánceres.
laringe antes de llegar a los bronquios, y que en Según las pruebas actuales, la conclusión más
los bronquios es carcinogénico. No obstante, razonable es que tanto el tabaco como el alcohol
existen dos pruebas que pesan en contra. Prime- desempeñan algún papel en su producción, pero
ro, la mortalidad por algunos de estos cánceres que ambos factores están correlacionados y no
ha bajado en años recientes, mientras que han es posible cuantificar sus efectos por separado.
subido tanto el consumo de tabaco como la mor-
talidad por cáncer de pulmón. Por ejemplo,
Bronquitis crónica
entre 1942 y 1962, mientras que el número de
defunciones atribuidas al cáncer de pulmón en La asociación de la bronquitis crónica y el en-
Inglaterra y Gales subió 325%, el número atri- fisema pulmonar con el hábito de fumar, que
buido al cáncer de esófago subió solamente 8%, observamos en los médicos, ha sido una caracte-
y los números atribuidos al cáncer de laringe y rística marcada de otros estudios prospectivos
al cáncer de la cavidad bucal y de faringe descen- así como retrospectivos, y también de encuestas
dieron 22 y 36%, respectivamente. Semejantes realizadas cuidadosamente en varias poblacio-
diferencias no pueden explicarse por diferentes nes. Así pues, combinando los resultados de
tendencias en la tasa de mortalidad, ni tampoco, siete estudios prospectivos (entre ellos el nues-
así lo pensamos, por un cambio diferencial en tro), el Comité Consultivo del Director General
los niveles de diagnóstico. En algún grado, pue- calcula que los fumadores de cigarrillos murie-
den deberse a un cambio en la manera por la ron por bronquitis crónica y enfisema seis veces
DollyHill 713
más frecuentemente que los no fumadores (546 tanto histológicas como experimentales. Auer-
defunciones observadas frente a solo 89 espera- bach et al. (7, 34, 35), por ejemplo, descubrieron
das). En todos, excepto uno de estos estudios, frecuentes cambios epiteliales en el árbol bron-
el exceso es marcado. quial y en los alvéolos de los fumadores de ciga-
Como ejemplo de un estudio retrospectivo, rrillos., y Hilding (36) y Ballenger (37), entre
podemos citar la comparación efectuada por muchos otros, descubrieron que el humo de los
Oswald et al. (27) de 300 casos de bronquitis cigarrillos tenía un efecto inhibidor en los cilios
crónica con 300 testigos de edad, sexo y posición respiratorios del hombre y de los animales.
social similar. De estos últimos, 2 1 % afirmaron Tomando en consideración todas estas eviden-
que eran no fumadores, comparados con solo cias extraemos la conclusión de que aquí, al igual
9% de los primeros. Estos hallazgos han tenido que en el cáncer de pulmón, existe una relación
un fuerte apoyo en las encuestas de grupos de causal directa entre el consumo de tabaco y
poblaciones específicas y generales, en las cuales la mortalidad.
se ha encontrado que los fumadores, compara- Dado que este es el caso, y también que la
dos con los no fumadores, tienen con más fre- bronquitis crónica es una enfermedad frecuente
cuencia síntomas respiratorios y enfermedades en este país, naturalmente debemos anticipar el
torácicas, y, en promedio, un rendimiento respi- descubrimiento clínico de que la bronquitis cró-
ratorio disminuido, por ejemplo, Higgins (28), nica y el cáncer de pulmón muchas veces apare-
Olsen y Gilson (29), Fletcher y Tinker (30) y An- cerán conjuntamente en la misma persona. Por
derson y Ferris (31); para una revisión completa, cierto, es posible que la bronquitis crónica por
véanse los informes del Real Colegio de Médicos sí misma desempeñe un papel en la producción
(32) y el Comité Consultivo del Director Ge- del cáncer de pulmón (38) y las cifras publicadas
neral. en una investigación retrospectiva por Campbell
Indudablemente también existen en este país y Lee (39) facilitan algún apoyo a esta opinión.
firmes indicios de la asociación de la bronquitis No obstante, lo que necesitamos para la investi-
crónica con la contaminación del aire, indepen- gación prospectiva es observar la incidencia de
dientemente del consumo de tabaco, por ejem- cáncer de pulmón en los no fumadores que pade-
plo, Reid y Fairbairn (33). Es evidente que las cen de bronquitis crónica; debido a su baja fre-
dos características pueden actuar de modo inde- cuencia en ausencia del hábito de fumar, el pro-
pendiente, o, quizás más probablemente, de blema es obtener un número suficiente de casos.
modo sinergético. Cualquiera que sea el caso, la
Tuberculosis pulmonar
marcada evidencia sobre el consumo de tabaco
ha llevado a que Fletcher y Tinker (30) sugirie- La relación entre el consumo de tabaco y la
ran que no es ilógico deducir que el hábito de mortalidad por tuberculosis pulmonar es muy
fumar cigarrillos sea uno de los factores etioló- clara aunque debemos comentar que se basa solo
gicos de mayor importancia en la bronquitis cró- en 42 defunciones. Las 14 defunciones adiciona-
nica en Gran Bretaña. Las tasas de mortalidad les en las cuales la presencia de la enfermedad
que hemos encontrado en este estudio sobre los se mencionó como causa de defunción contribu-
médicos ciertamente están de acuerdo con este yente y no básica, no revelan tal asociación. Por
concepto de la enfermedad. De este modo tene- lo tanto es posible que el consumo de tabaco
mos un gradiente muy marcado en la mortalidad pueda impedir la recuperación de la infección,
según aumenta la canuda fumada (Cuadro 17), o, como ha deducido Lowe (40) de su investiga-
su concentración en los fumadores de cigarrillos ción retrospectiva, es concebible pensar que
(Cuadro 16), una tasa de mortalidad más alta pueda agravar de nuevo una lesión inactiva. No
entre los inhaladores (Cuadro 32), y, después vemos nada improbable en ello. Por otra parte,
del período inicial de autoselección, una dismi- Kissen (41) sugiere que la ansiedad es motivo
nución de la mortalidad después de dejar de de un pronóstico desfavorable en los casos de
fumar (Cuadros 25, 26 y 30). Podemos observar tuberculosis y también un motivo para fumar.
también que la relación, tal como se podría anti- Por lo tanto, sin más datos—y datos más preci-
cipar, es menos marcada en aquellas defuncio- sos—sobre una enfermedad tan influenciada
nes en las cuales la bronquitis crónica se men- por factores sociales, dudamos en deducir la
cionó solo como causa contribuyente y no básica. existencia de una relación causal directa de la
Por último, la tesis se sustenta en pruebas mortalidad con el hábito de fumar.
714 Parte III: Investigación etiológica
yente aunque no básica, el número total (54) es producen la enfermedad. Así pues, muchos mé-
demasiado pequeño para permitirnos examinar dicos creen que los factores psíquicos desempe-
las úlceras gástricas y duodenales por separado. ñan un papel en la producción de úlceras, y
Clasificadas juntas como úlcera péptica, los re- existen pruebas que sugieren que también se
sultados están de acuerdo con los de otros 12 relacionan con el hábito de fumar cigarrillos (54-
estudios en los cuales se ha examinado específi- 56). También es razonable atribuir la concentra-
camente la relación entre el consumo de tabaco ción de defunciones entre las personas que
y la úlcera péptica (cinco retrospectivos, seis fuman moderadamente a una reducción, por
prospectivos y una encuesta transversal, del Co- motivos médicos, de la cantidad fumada.
mité Consultivo del Director General). En todos Por otra parte, no todos los médicos están
los estudios retrospectivos la proporción de no impresionados por la importancia de los factores
fumadores era más alta en el grupo de testigos psíquicos en la producción de úlceras pépticas,
que en el grupo de ulcerosos, y en todos los y pocos sugerirían que tuvieran más importan-
estudios prospectivos la mortalidad era más alta cia en las úlceras gástricas que en la duodenales.
en los fumadores que en los no fumadores. En Además, hay una evidencia que sugiere que el
todos los estudios en los cuales se han separado hábito de fumar tiene un efecto directo en la
la úlcera gástrica y la duodenal, la relación ha cicatrización de úlceras gástricas. Dolí et al. (53)
sido más fuerte con la gástrica que con la duo- llevaron a cabo una prueba clínica controlada
denal, y cuando se ha examinado el método de en 80 enfermos y descubrieron que la úlcera
fumar, la relación ha sido más estrecha con el cicatrizó, en promedio, en un 78% de su tamaño
consumo de tabaco en cigarrillos que en pipa inicial en los enfermos a los cuales se les reco-
o puros. mendó dejar de fumar, y solo lo hizo en un 57%
Una característica insólita de los estudios de su tamaño en aquellos que no recibieron este
prospectivos es que la mortalidad ha sido má- consejo, todos los cuales continuaban fumando.
xima en las personas que fumaban poco y mode- De esto deducimos que el consumo de tabaco
radamente, más que en las que fumaban mucho. desempeña alguna función impidiendo la cica-
Esto se muestra en los datos actuales (Cuadro trización de una úlcera gástrica crónica, y que
22), y en el único estudio retrospectivo a gran de este modo puede tener un efecto en la tasa
escala en el cual este aspecto se examinó con de mortalidad, tanto manteniendo la actividad
detalle se obtuvo un resultado comparable (53). de la úlcera como afectando adversamente a la
Es difícil creer que estos hallazgos signifiquen tasa de letalidad en presencia de complicaciones.
que el hábito de fumar sea una causa directa de No obstante, algunas de las asociaciones bien pu-
la úlcera gástrica, ya que la incidencia de úlceras dieran ser secundarias y sin significado etiológico,
gástricas ha ido disminuyendo a lo largo del quizás con la úlcera duodenal en particular.
período de tiempo durante el cual el consumo
de cigarrillos ha ido creciendo. Es verdad que
Cirrosis de hígado y alcoholismo
la incidencia de úlceras duodenales ha aumenta-
do, pero la relación entre ellas y el consumo de Estas dos condiciones muestran una asocia-
tabaco es menos estrecha. La distribución mun- ción estrecha con el consumo de tabaco, de
dial de úlceras gástricas y duodenales también forma más marcada con cigarrillos y particular-
es muy distinta de la distribución del consumo mente con el consumo de más de 25 diarios. No
de cigarrillos. Por lo tanto, si el hábito de fumar conocemos ninguna evidencia de estudios re-
es una causa directa, es solo una entre muchas, trospectivos, pero seis estudios prospectivos en
y no es la más importante. Por cierto, el exceso el Canadá y los Estados Unidos están todos de
de mortalidad podría obtenerse si el consumo acuerdo en mostrar una mayor mortalidad entre
de tabaco afectara a la letalidad de la enferme- los fumadores que entre los no fumadores (mar-
dad sin afectar a su incidencia, si, por ejemplo, gen 1,3 a 1,4,0 a 1, Comité Consultivo del Direc-
aumentara el riesgo de complicaciones respira- tor General). Es concebible que un consumo
torias después de una operación. No obstante, muy alto de tabaco pueda tener un efecto tóxico
esto no podría explicar el exceso de morbilidad. en el hígado, particularmente, quizás, si el hígado
Una explicación alternativa sería la de que los ya está dañado por otros agentes, pero parece
hábitos de fumar están afectados por la enfer- más probable que la asociación con cirrosis sea
medad o resultan de los mismos factores que secundaria a una asociación con el alcoholismo.
DollyHill 717
Algunos estudios diferentes han mostrado que medades en las cuales el consumo de tabaco
las personas que beben mucho también suelen tiene una importancia etiológica directa. No
fumar mucho (24, 25, 57), pero sin cifras preci- tenemos ninguna evidencia sobre las enferme-
sas y una estimación de la proporción de los dades no mortales como la ambliopía de los fu-
casos debidos al alcoholismo en Gran madores, y tenemos muy poca sobre muchas
Bretaña, es imposible probar la hipótesis. enfermedades poco frecuentes o enfermedades
con una baja tasa de letalidad. Existen, por ejem-
plo, fuertes evidencias que inculpan al consumo
Otras enfermedades "no relacionadas"
de tabaco como causa de tromboangitis oblite-
Con el gran grupo de otras enfermedades "no rante (enfermedad de Buerger), pero en nues-
relacionadas", las tasas de mortalidad de todos tros datos ninguna defunción se atribuyó a ella.
los subgrupos de fumadores se encuentran, con La escasez de casos también puede explicar
una excepción, en el estrecho margen de 8 a 9 el hecho de que no hayamos encontrado una
por 1.000: no fumadores, 8,53; fumadores de asociación entre el consumo de tabaco y el cáncer
cigarrillos, 8,99; fumadores de más de un tipo, de vejiga. Cuatro estudios retrospectivos han de-
8,00; fumadores de pipa o puros, o ambos, 8,06; mostrado una mortalidad elevada para esta loca-
ex fumadores de cigarrillos, 8,2; 1-14 cigarrillos lización entre los fumadores de cigarrillos—del
diarios, 8,96; 15-24 cigarrillos diarios, 8,66; 25 orden de dos o tres veces la tasa entre los no
o más cigarrillos diarios 10,11 (véanse los Cua- fumadores—y una tasa de mortalidad aún más
dros 23 y 24). Esta estrecha similitud hace im- alta entre los que fuman mucho (44, 58-60).
probable que hayamos pasado por alto alguna Además, se han obtenido resultados similares
relación importante entre el consumo de tabaco en los otros seis estudios prospectivos (Comité
y la mortalidad. La única desviación del patrón Consultivo del Director General). Nuestros da-
prevalente es la tasa de mortalidad más bien alta tos se basan en solo 38 casos—seis de los cuales
de 10,11 por 1.000 de la categoría de mayor se produjeron en no fumadores—y con este pe-
consumo de cigarrillos, exceso de 19% sobre la queño número de defunciones no sería sorpren-
tasa de los ex fumadores. Este exceso proviene dente si casualmente no hubiéramos logrado de-
de solo siete de las 11 causas de defunción mos- mostrar una débil asociación con el hábito de
trada en los Cuadros 23 y 24, y podría, así lo fumar cigarrillos. (Desde la conclusión del pe-
creemos, deberse en parte no al hecho de fumar ríodo de 10 años de observación se han notifi-
en sí, sino a otros factores de vida, tanto ambien- cado otras 14 defunciones por cáncer de vejiga:
tales como constitucionales, que se correlacionan seis en fumadores de cigarrillos, ocho en otros
con él, por ejemplo, las características psicológi- fumadores y ninguna en no fumadores.)
cas y posiblemente físicas de las personas que En los estudios de Hammond y Horn (4) y de
fuman mucho, así como sus hábitos de comer Dorn (5), algunos otros grupos de enfermedades
y beber, etc. También es probable que una parte amplios han mostrado un exceso de mortalidad
del exceso se deba a errores en la certificación entre fumadores. La mayoría de estos excesos
de la causa de defunción. A menos que se con- han sido más bien pequeños, y con la excepción
siguiera el 100% de precisión en la certifi- de un grupo heterogéneo de "otras enfermeda-
cación de defunciones (y sabemos que este jamás des circulatorias" (Comité Consultivo del Direc-
es el caso) las causas "no relacionadas" deben tor General), ninguno ha mostrado de forma
incluir inevitablemente algunas defunciones consistente una mortalidad entre los fumadores
que, de hecho, hubieran debido clasificarse de cigarrillos que alcance dos veces la mortalidad
como relacionadas. De este modo, las causas "no entre los no fumadores. Creemos que tales dife-
relacionadas" compartirían alguna parte del ex- rencias pueden deberse a las mismas causas que
ceso de mortalidad de los que fumaban mucho, anteriormente sugerimos que podrían explicar
el cual es característico de las causas relaciona- el exceso de mortalidad por enfermedades "no
das. En forma sucinta, concluimos que el consu- relacionadas" en médicos que fumaban mucho.
mo de tabaco no tiene ninguna relación directa También podemos comentar que las poblacio-
o causal con aproximadamente el 60% de la tasa nes muy grandes estudiadas por Hammond y
total de mortalidad. Horn (4) y Dorn (5) han sido por fuerza hetero-
Esto no quiere decir que nuestras causas rela- géneas en muchos aspectos. Por lo tanto, sus
cionadas forzosamente incluyan todas las enfer- resultados pueden estar influidos en algún
718 Parte III: Investigación etiológica
grado por la distribución social del hábito de tabaco reduce la tensión arterial no afecta
fumar. Los médicos, por otra parte, son un a la presión lo suficientemente como para
grupo más homogéneo de una clase social y de producir cualquier efecto medible en la tasa
una profesión. Los factores ambientales que de mortalidad.
pueden asociarse con el hábito de fumar en la
población general tendrán menor importancia.
Mortalidad atribuible al consumo de tabaco
Además, la causa de defunción puede valorarse
con más precisión entre los médicos, de modo que En los cuadros 23 y 24 se mostró que la tasa
las asociaciones falsas debidas a errores de certi- anual de mortalidad de los fumadores de ciga-
ficación se producirán con menos probabilidad. rrillos, incluyendo tanto a los que continuaban
Por último, no hemos encontrado pruebas de como a los que lo habían dejado, era 29% mayor
ninguna causa de defunción por la cual la tasa que la de los no fumadores; entre los hombres
de mortalidad se reduzca con el consumo de que continuaban fumando cigarrillos al princi-
tabaco. Por cierto, había algunas enfermedades pio de la investigación, era 35% mayor. Estas
en las cuales la mortalidad era más baja entre cifras, como hemos comentado, no significan
los fumadores que entre los no fumadores, pero forzosamente que el consumo de tabaco au-
en ningún caso esta diferencia era estadística- mente la tasa de mortalidad por tales cantidades,
mente significativa y ninguna mostró una reduc- ya que son posibles otras explicaciones. No obs-
ción progresiva con el aumento de la cantidad tante, después de nuestro examen separado y
fumada. Esto era ligeramente sorprendente, detallado de las principales causas de defunción,
puesto que los estudios de morbilidad han pro- hemos llegado a la conclusión de que es probable
porcionado evidencias consistentes de que la que el consumo de cigarrillos sea responsable,
tensión arterial media de los fumadores de ciga- al menos, de la mayor parte del exceso.
rrillos es inferior a la de los no fumadores (61- Los resultados de nuestra valoración se resu-
65). No obstante, en nuestros datos la mortali- men en el Cuadro 37, en el cual dividimos la
dad por hipertensión era marcadamente similar tasa excesiva de mortalidad de los fumadores
en todas las categorías de fumadores y no fuma- de diferentes edades en tres categorías: 1) La
dores. En los estudios estadounidenses corres- primera categoría comprende el exceso de de-
pondientes (Comité Consultivo del Director Ge- funciones por las enfermedades "no relaciona-
neral), la mortalidad no tenía cambio o bien era das" y por cirrosis de hígado y alcoholismo. Es
ligeramente más alta entre los fumadores. Es concebible que una pequeña parte de este exceso
evidente, por lo tanto, que si el consumo de pueda deberse al uso de cigarrillos, en cuanto
que se deba a errores en el diagnóstico de la rior y digestivo superior, así como de bronquitis
causa de defunción; sin embargo, es probable crónica. Para estas tres causas de defunción, re-
que la mayor parte sea o un artefacto (debido gistramos un exceso de mortalidad en los fuma-
al fallo selectivo de los médicos en dejar de fu- dores de pipa y de puros de 0,58 por 1.000 por
mar cuando contraen una enfermedad grave, año, el cual es mayor que el exceso por todas
Cuadro 25 y página 702), o un efecto secunda- las causas (0,17). La deficiencia de defunciones
rio de la asociación del consumo de cigarrillos entre los fumadores de pipa y de puros compa-
con algún otro factor que por sí mismo predis- rados con los no fumadores por todas las demás
pone a la enfermedad y a la muerte, por ejem- causas de defunción (0,41) bien puede deberse
plo, el hábito de beber mucho o la ansiedad al azar (P = 0,4), pero es posible que los fumado-
excesiva. 2) La segunda categoría incluye las de- res de pipa también difieran de los no fumado-
funciones por cánceres del tracto respiratorio res en otras características que tienden a reducir
superior y del tracto digestivo superior, por su mortalidad. Por lo tanto, no podemos estar
úlcera péptica y por tuberculosis pulmonar. Su- seguros de que un cambio en el método de fu-
gerimos que algunas de estas defunciones se mar, de cigarrillos a pipas o a puros, necesa-
atribuyen directamente al consumo de tabaco, riamente resultará en una reducción tan grande
pero es imposible decir cuántas, ya que el efecto de la tasa de mortalidad como lo sugieren las pre-
del hábito de fumar se confunde con otros fac- sentes cifras, particularmente si los ex fumadores
tores, ambientales y constitucionales, con los de cigarrillos continuaran inhalando (véase el
cuales se asocia. 3) La tercera y mayor categoría Cuadro 30).
incluye las defunciones por cáncer de pulmón,
bronquitis crónica y trombosis coronaria. Ex-
traemos la conclusión de que las dos primeras RESUMEN
son el resultado directo del hábito. Con respecto
a la trombosis coronaria tenemos menos seguri- Durante 12 años en el Reino Unido se observó
dad, pero en edades inferiores a los 65 años, la mortalidad de casi 41.000 médicos de ambos
creemos que es razonable considerar el consumo sexos. Durante los 10 primeros años murieron
de tabaco como el factor dominante. Si este es 4.597 hombres y 366 mujeres. Estas defunciones
el caso, el Cuadro 37 muestra que durante las se han analizado en relación con los hábitos de
edades de 45 a 54 y de 55 a 64 años, la tasa de fumar declarados por los médicos en respuesta
mortalidad se incrementa aproximadamente en a un cuestionario que se les envió en 1951 (ambos
50% por el hábito de fumar. Una de las caracte- sexos) y de nuevo en 1957 (hombres) y 1960
rísticas más marcadas de la mortalidad en Gran (mujeres).
Bretaña en el último medio siglo ha sido relati- Una asociación con el consumo de tabaco se
vamente pequeño el descenso de la tasa de mor- encuentra, en diferentes grados, en los hombres
talidad en los hombres de 45 a 64 años de edad. por siete causas de defunción , es decir, el cáncer
Parece que una causa importante puede encon- de pulmón, los cánceres del tracto respiratorio
trarse en el consumo de cigarrillos. superior y digestivo superior, la bronquitis cró-
No hemos hecho cálculos similares para los nica, la tuberculosis pulmonar, las enfermeda-
fumadores de pipa o puros, ya que su tasa total des coronarias sin hipertensión, la úlcera péptica
de mortalidad es solo 1% mayor que la de los y la cirrosis de hígado y el alcoholismo. No se
no fumadores en nuestra encuesta y es solo lige- encuentra ninguna asociación con el 6 1 % res-
ramente mayor en los otros cuatro estudios pros- tante de la tasa de mortalidad, que incluye causas
pectivos que proporcionan estos datos. Así pues, principales tales como otros tipos de cáncer, ac-
las cifras combinadas de los cinco estudios mues- cidentes cerebrovasculares, hipertensión, dege-
tran un exceso de la tasa de mortalidad solo del neración del miocardio, suicidio y accidentes.
6% (Comité Consultivo del Director General). En las mujeres, las pocas defunciones disponi-
Sin embargo, a la luz de los descubrimientos bles muestran una asociación sólo entre el con-
sobre los fumadores de cigarrillos, nuestro exa- sumo de tabaco y el cáncer de pulmón.
men de las causas de defunción por separado La asociación más pronunciada se muestra
sugiere que el hábito de fumar en pipa es pro- con el cáncer de pulmón, para el cual la tasa
bablemente responsable de algunos casos de anual de mortalidad sube de modo lineal desde
cáncer de pulmón y del tracto respiratorio supe- 0,07 por 1.000 hombres no fumadores hasta
720 Parte III: Investigación etiológica
3,15 por 1.000 hombres que fuman 35 o más como el de alcohol tienen alguna función en
cigarrillos diarios. Este aumento lineal desde los su producción.
no fumadores a los de bajo consumo, a los de Aunque existe marcada evidencia de que en
consumo moderado, hasta los que fuman mucho, este país la contaminación del aire desempeña
no indica ningún umbral de consumo que deba un papel en la etiología o agravación de la bron-
alcanzarse antes de que la tasa de mortalidad quitis crónica, la asociación de la enfermedad
por cáncer de pulmón muestre una respuesta. con el consumo del tabaco ha sido una caracte-
En los hombres que han dejado de fumar ci- rística notable de casi todas las diferentes inves-
garrillos, la tasa de mortalidad por cáncer de tigaciones. Tal como es el caso con el cáncer de
pulmón baja de modo importante y continúa pulmón, no hay motivo para dudar de que exista
descendiendo paso a paso con el aumento del una relación causal directa e importante entre
tiempo transcurrido desde el momento en que el consumo de tabaco y la mortalidad.
se deja de fumar. Esta tendencia puede expli- La relación entre el consumo de tabaco y la
carse en términos de un riesgo decreciente del mortalidad por tuberculosis pulmonar es clara,
agente ambiental que operaba previamente, pero con una enfermedad tan influida por facto-
pero no en términos de la selección genética de res sociales se necesitan datos más precisos para
los que deciden dejar de fumar. justificar una hipótesis de causa y efecto directo.
Entre 1952 y 1961, la tasa de mortalidad por En el grupo de enfermedades y condiciones
cáncer de pulmón de todos los hombres de 25 que conducen a la mortalidad cardiovascular,
años o más de Inglaterra y Gales subió 22%. la única causa asociada con los hábitos de fumar
En los médicos estudiados aquí, ha bajado ligera- es la cardiopatía coronaria sin hipertensión,
mente (7%) entre 1951-1956 y 1956-1961, y esta en la cual el exceso de mortalidad se limita a
caída puede atribuirse al cambio concurrente los fumadores de cigarrillos (una tasa de morta-
en sus hábitos de fumar. Muchos han dejado de lidad del 33% mayor que la tasa entre los no
fumar y muchos han reducido su consumo. fumadores); esta asociación es marcada en
La tasa muy baja de mortalidad por cáncer edades inferiores a los 55 años pero desaparece
de pulmón en los no fumadores de ambos sexos a edades superiores a los 75 años (en las cuales
en una población que debe vivir en su mayor los errores en el diagnóstico pueden ser relativa-
parte en distritos urbanos no sugiere que la con- mente frecuentes).
taminación del aire en sí haya sido un factor Al hecho de dejar de fumar sigue una reduc-
importante en la producción de la enfermedad. ción de la cardiopatía coronaria, pero parece
Se desconoce si el consumo de tabaco actúa si- que esta reducción es lenta.
nergéticamente con la contaminación del aire La evidencia de este y de otros estudios apoya
en el tracto respiratorio. la creencia de que el consumo de cigarrillos es
La mortalidad por cáncer de pulmón segura- una de las causas de trombosis coronaria a eda-
mente no se asocia en forma estrecha con el des inferiores a los 75 años.
hábito de fumar en pipa, pero no parece que Aunque la asociación entre el consumo de ta-
fumar en pipa esté totalmente libre de riesgo. baco y la mortalidad por úlcera péptica es signi-
La tasa de mortalidad por cáncer de pulmón ficativa no es muy estrecha, y una parte bien
es mayor entre los que fuman poco hasta mode- puede ser secundaria a otros factores, constitu-
radamente e inhalan, que entre los que no inha- cionales o ambientales. No obstante, existen
lan. En los que fuman mucho, este riesgo adicio- pruebas de que el uso continuado de tabaco
nal no es aparente. puede impedir o retrasar la cicatrización de una
Con los cánceres del tracto respiratorio supe- úlcera gástrica crónica y de este modo aumentar
rior y digestivo superior, la asociación con el la tasa de mortalidad.
consumo de tabaco no es específica con el uso La mortalidad por alcoholismo y cirrosis de
de cigarrillos, y la mortalidad excesiva de los hígado es especialmente alta en las personas que
fumadores en las presentes observaciones sobre fuman mucho. Las que beben mucho también
médicos británicos se debe principalmente a una suelen fumar muchos cigarrillos, y esto bien
tasa muy elevada de mortalidad de los que fu- puede ser la explicación de la elevada tasa
man mucho. Tomando en consideración todas de mortalidad.
las evidencias, la conclusión más razonable Con el gran grupo de enfermedades no rela-
parece ser que tanto el consumo de tabaco cionadas en estos datos con el consumo de ta-
DollyHill 721
baco—y que comprende el 61 % de la mortalidad (3) Berkson, J. Proc Mayo Clin 34:206, 1959.
total—las tasas de mortalidad de las diferentes (4) Hammond, E. C. y D. Horn. JAMA 166:1159-
categorías de fumadores (con la única excepción 1294, 1958.
(5) Dorn, H. F. Public Health Rep 74:581, 1959.
de los que continúan fumando mucho) se en- (6) Report of the Advisory Committee to the Sur-
cuentran todas dentro de un margen extrema- geon General of the U.S. Public Health Service. Smoking
damente estrecho. Parece que no hay ninguna and Health. Public Health Service Publication No.
causa de mortalidad que se reduzca con el con- 1103. Washington, D.C., U.S. Government Printing
Office, 1964.
sumo de tabaco. (7) Auerbach, O., A. P. Stout, E. C. Hammond y
Si el exceso de muertes en los fumadores con L. Garfinkel. NEnglJMed267.nl, 119, 1962.
menos de 65 años por a) cáncer de pulmón, b) (8) Fisher, R. A. BrMedJ 2:43, 297, 1957.
bronquitis crónica y enfisema y c) trombosis (9) Dolí, R. y A. B. Hill. BrMedJ 2:1271, 1952.
coronaria sin hipertensión, se toma como atri- (10) Fisher, R. A. Smoking: The Cáncer Controversy.
Some Attempts to Assess de Evidence. Edimburgo, OH ver
buible al consumo de cigarrillos, entonces la mor- and Boyd, 1959.
talidad total por todas las causas en las edades (11) Schwartz, D., R. Flamant, J. Lellouch y P. F.
de 45 a 64 años aumenta aproximadamente 50%. Denoix./ Nati Cáncer Inst 26:1085, 1961.
Una de las características marcadas de la mor- (12) Spicer, C. C. En preparación.
(13) Davies, C. N. BrMedJ 2:410, 1957.
talidad en Gran Bretaña en el último medio siglo (14) Dolí, R. BrJ Cáncer 7:303, 1953.
ha sido el pequeño descenso de la tasa de mor- (15) Wynder, E. L., E. A. Graham y A. B. Cronin-
talidad de los hombres de edad mediana. Una ger. Cáncer Res 15:445, 1955.
causa predominante puede encontrarse en el (16) Roe, F. J., M. H. Salaman y J. Cohén. BrJ
consumo de cigarrillos. Cáncer 13:623, 1959.
(17) Pike, M. C. y F.J.C. Roe. BrJ Cáncer 17:605,
1963.
AGRADECIMIENTO (18) Roe, F.J.C. y J.Clack. BrJ Cáncer 17:596,1963.
(19) Goodhart, C. B. Practitioner 182:578, 1959.
Este trabajo se hizo posible por la cooperación (20) Case, R.A.M. BrMedJ 2:987, 1954.
de los miles de médicos que llenaron nuestros (21) Murphy, D. P. y H. Abbey. Cáncer in Families.
dos cuestionarios, y les agradecemos mucho su Cambridge, Massachusetts, Harvard University Press,
ayuda. También estamos en deuda con los 1959.
(22) Hauge, M. y B. Harvarld. Acta Genet (Basel)
muchos médicos que nos dieron detalles de las 11:372, 1961.
evidencias en las que basaban sus diagnósticos; (23) Schwartz, D., P. F. Denoix y G. Anguera. Bull
con el Dr. J. R. Bignall, quien aconsejó sobre el Ass Franc Cáncer 44:336, 1957.
diagnóstico de los casos más difíciles; con la Aso- (24) Wynder, E. L. y E. Day. Cáncer 9:86, 1956.
ciación Médica Británica, que ayudó a individua- (25) Wynder, E. L. y R. M. Feldman. Cáncer
10:1300, 1957.
lizar a los médicos; con los secretarios del Regis- (26) Wynder, E. L. e I. J. Bross. Cáncer 14:389,
tro General del Reino Unido, y los secretarios 1961.
del Consejo Médico General de Irlanda y Esco- (27) Oswald, N. C, J. T. Harold y W. J. Martin.
cia, que proporcionaron información sobre las Lancet 2:639, 1953.
(28) Higgins, I.T.T. BrMedJ 2:1198, 1957.
defunciones de médicos, y con el departamento (29) Olsen, H. C. y J. C. Gilson. Br Med J 1:450,
de tabulaciones combinadas de la Oficina del 1960.
Despacho de Su Majestad, que emprendieron (30) Fletcher, C. M. y C. M. Tinker. Br Med J
los análisis mecanizados de muchos de los datos. 1:1491, 1961.
También agradecemos a la Srta. Margaret Devi- (31) Anderson, D. O. y B. G. Ferris, Jr. N Engl J
Med 267:787, 1962.
ne, que programó los datos más complejos para (32) Roy al College of Physicians. Smoking and
análisis por computador Mercury de la Unidad Health. Londres, Pitman, 1962.
de Informática de la Universidad de Londres, (33) Reid, D. D. y A. S. Fairbairn. Lancet 1:1147,
y a las Sras. Janet Pixner, que llevó a cabo la 1958.
(34) Auerbach, O., A. P. Stout, E. C. Hammond y
mayor parte de los cálculos, y Jean Gilliland, L. Garfinkel. N. Engl J Med 265:253, 1961.
responsable del trabajo oneroso de mantener y (35) Auerbach, O., A. P. Stout, E. C. Hammond y
codificar el volumen de registros individuales. L. Garfinkel. N. Engl J Med 269:1045, 1963.
(36) Hilding, A. C. N Engl J Med 254:1155, 1956.
(37) Ballenger, J. J. N Engl J Med 263:832, 1960.
Referencias (38) Case, R. A. y A. J. Lea. BrJ Prev Soc Med 9:62,
1955.
(1) Dolí, R. A. y A. B. Hill. BrMedJ 1:1451,1954. (39) Campbell, A. H. y E. J. Lee. BrJ Dis Chest
(2) Doll,R.A.yA.B.Hill.firMé*//2:107l,1956. 57:113, 1963.
722 Parte III: Investigación etiológica
(40) Lowe, C. R. Br MedJ 2:1081, 1956. (54) Lilienfeld, A. M. / Nati Cáncer Inst 22:259,
(41) Kissen,D.M.HealthBull(Edinb) 18:38,1960. 1959.
(42) Doyle, J. T., T. R. Dawber, W. B. Kannel, A. (55) Eysenck, H. J., M. Tarrant, M. Woolf y L. En-
S. Hesliny H. A. Kahn.NEnglJMed 266:796,1962. gland. BrMedJ 1:1456, 1960.
(43) Buechley, R. W., R. M. Drake y L. Breslow. (56) Kissen, D. M. Med OJJr 104:365, 1960.
Circulation 18:1085, 1958. (57) Heath, C. W. Arch Intern Med 101:377, 1958.
(44) Schwartz, D., G. Anguera y J. Lenégre. Rev (58) Lilienfeld, A. M., M. L. Levin y G. E. Moore.
Franc Etud Clin Biol 6:645, 1961. Arch Intern Med 98:129, 1956.
(45) Pickering, G. W. y P. H. Sanderson. Clin Sci (59) Lockwood, K. Acta Pathol Microbiol Scand
5:275, 1945. 51(Suppl.)145:l, 1961.
(46) Oram, S. y E. Sowton. Q JMed32:115,1963. (60) Wynder, E. L., J. Onderdonk y N. Mantel.
(47) Konttinen, A. y M. Rajasalmi. BrMedJ 1:850, Cáncer 16:1388, 1963.
1963. (61) Brown, R. G., T. McKeown y A.G.W. Whit-
(48) Konttinen, A. BrMedJ 1:1115, 1962. fíeld. BrJ Prev Soc Med 11:162, 1967.
(49) Acheson, R. M. y WJ.E. Jessop. Br Med J (62) Karvonen, M., E. Orma, A. Keys, F. Fidanza
2:1108, 1961. y J. Brozek. Lancet 1:492, 1959.
(50) Kershbaum, A., S. Bellet, E. R. Dickstein y L. (63) Edwards, F., T. McKeown y A.G.W. Whitfield.
J. Feinberg. Circ Res 9:631, 1961. Clin Sci 18:289, 1959.
(51) Mustard,J.F.y E. A. Murphy. Br MedJ 1:846, (64) Miall, W. E. Proc WHO Czech Cardiol Soc Symp
1963. on Pathogenesis of Essential Hypertension. Praga, 1960.
(52) Seltzer, C. C.JAMA 183:639, 1963. (65) Thomas, C. B. Ann Intern Med 53:697, 1960.
(53) Dolí, R. A., F. A. Jones y F. Pygott. Lancet
1:657, 1958.
INFORME FINAL DE UN ESTUDIO PROSPECTIVO
DE NIÑOS CUYAS MADRES TUVIERON RUBÉOLA AL
PRINCIPIO DEL EMBARAZO
Mary D. Sheridan 1
Una encuesta prospectiva controlada acerca 1956-1957, Jackson y Fisch (3) efectuaron un
de los efectos de la rubéola y otras infecciones examen pediátrico y otológico completo de 57
por virus durante el embarazo, que comenzó a niños "afectados por rubéola a principios del
principios de 1950 y terminó en diciembre de embarazo materno" y de 57 testigos que vivían
1952, fue promovida por el Ministerio de Salud en las regiones de Londres y Middlesex; los ni-
y presentada en forma detallada por Manson, ños sujetos del estudio tenían entre 3 y 6 años
Logan y Loy en 1960 (1). El número total de de edad. Los resultados de esa investigación in-
embarazos complicados por rubéola y disponi- dicaron que, en el examen original, se había
bles para estudio era de 578. Los testigos suma- subestimado la proporción de niños que pade-
ban 5.717. El seguimiento de los niños demostró cían una disminución de la audición. Por lo tan-
que cuando se produjo la rubéola durante las to, parecía aconsejable extender la investigación
16 primeras semanas del embarazo, la incidencia para incluir a los niños afectados por las mismas
de anormalidades congénitas aumentó de forma circunstancias y que vivían en el resto del país.
significativa. Cuando la infección se presentó Se recibieron informes sobre 237 niños, y los
después de la decimosexta semana, la incidencia resultados se incluyeron en el informe de Man-
de anormalidades en los niños de las madres son y otros (1). En el Cuadro 1, este examen se
que habían padecido de rubéola no era superior designa con el No. 2.
a la de los testigos. Finalmente, a fin de descubrir cómo estos ni-
El número de embarazos complicados por la ños se desarrollaron posteriormente durante la
rubéola en las 16 primeras semanas era de 279. niñez, se realizó una tercera investigación en
De estos, 11 se terminaron con aborto, 11 con 1962, cuando tenían entre 8 y 11 años de edad.
niños nacidos muertos, y 16 niños murieron an- Este artículo presenta los resultados de este exa-
tes de llegar a los 2 años de edad, por lo que men, designado con el No. 3 en el Cuadro 1,
quedaron 241 del grupo original. Algunos mé- en relación con los resultados de los exámenes
dicos de salud pública continuaron enviando re- anteriores.
gistros sobre los niños nacidos en 1953 cuyas
madres habían sido diagnosticadas con rubéola
antes de finales de 1952. Ya que estos casos cum- EL FORMULARIO DEL INFORME
plían los criterios determinados por Logan en
1951 (2), se añadieron al grupo original otros Se pidió a los médicos de salud pública que
18 niños cuyas madres habían tenido rubéola suministraran los siguientes datos: 1) cualquier
en las 16 primeras semanas del embarazo. Esto anormalidad de la vista: agudeza visual del ojo
dio un total de 259 niños que podrían ser valo- derecho e izquierdo, cercana y lejana, con y sin
rados a los 2 años, a cuya edad se supone que gafas si estas se utilizaban; 2) cualquier anorma-
se han diagnosticado todas las anormalidades lidad de los oídos: audición derecha e izquierda,
mayores. Este examen se designa con el No. 1 con voz baja de conversación, sin interpretación
en el Cuadro 1. del movimiento de los labios, y a distancias de
Para comprobar la posibilidad de que existían 3 y 10 pies (0,9 y 3 metros); además, un audio-
defectos que no habían sido identificados, en grama completo de tono puro; 3) condición del
corazón diagnosticada por un cardiólogo o pe-
díatra; 4) cociente intelectual, indicando la es-
Fuente: British Medical Journal 2:536-539, 1964.
cala de medición utilizada; 5) valoración del de-
Ministerio de Salud, Reino Unido. sarrollo emocional y comportamiento social del
723
724 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 1.a
Cuadro 1. (Continuación.)
No. con No. de
No. de anorma- anormalidades Tipo de anormalidades y cuándo se diagnosticaron por primera vez
Semana niños lidades por niño
a
Las cifras 1, 2 y 3 en la última columna se refieren al número del examen (véase el texto).
niño; 6) cualquier otra condición patológica pre- nos de los niños padecieran condiciones no aso-
sente, y 7) tipo de colegio al que asistía. ciadas con la rubéola, aunque se han incluido
Se recibieron un total de 227 informes com- en los cuadros solamente aquellos niños con
pletos. De los 32 restantes, un niño había emi- anormalidades que, según la información dispo-
grado, los padres de cinco niños se negaron a nible, se debían segura o posiblemente a la ru-
participar, y 26 no se encontraron. béola. Por lo tanto, se han omitido de los Cua-
Debido a la amplia distribución geográfica de dros 11 niños que manifestaban anormalidades
los casos y al alto número de médicos de salud simples, las cuales segura o probablemente no
pública implicados, era inevitable que los infor- tenían conexión con la rubéola, es decir, dos
mes recibidos variaran en su contenido informa- casos de miopía que se desarrollaron mediada
tivo, pero el nivel general era alto. La valoración la niñez, dos casos de disminución de audición
de una anormalidad como mayor o menor según asociada con otitis media activa, seis casos de
la evidencia disponible necesitó mucha refle- anormalidad educacional sin complicación, y un
xión, y la clasificación final necesariamente fue caso de poliomielitis paralítica.
el resultado de mi valoración personal. Por esta El Cuadro 1 resume, de acuerdo con la se-
razón, y porque no había testigos, resultó difícil mana del embarazo en la cual se contrajo la
someter a cualquier análisis estadístico sofisti- rubéola, el número de niños con riesgo, el nú-
cado los muy variados datos que se habían reco- mero que manifestaban anormalidades, y el nú-
gido. Por lo tanto, se decidió presentarlos en mero y la naturaleza de las anormalidades obser-
forma tabular. vadas en cada niño afectado.
El resultado final de este estudio prospectivo En el Cuadro 2 se indican el número de casos
ha confirmado los hallazgos de investigaciones de anormalidades graves y las asociaciones de
anteriores, principalmente retrospectivas, en acuerdo con la semana en la cual se contrajo la
cuanto a la vulnerabilidad especial a la infección infección.
por rubéola de los ojos, oídos y corazón del feto En el Cuadro 3 se indican las asociaciones y
en desarrollo durante las 16 primeras semanas el número de casos de anormalidades leves.
del embarazo. Sin embargo, no confirma las eva-
luaciones muy pesimistas de los riesgos concomi-
tantes, las cuales a veces se han hecho en base DEFECTOS EN LOS OJOS
a estudios retrospectivos. Había anormalidades
graves en 33 niños (15%), 20 de los cuales tenían En siete casos se observaron cataratas, y nunca
más de una anormalidad. Se observaron anorma- como única anormalidad: seis de los niños te-
lidades leves en 37 niños (16%), 9 de los cuales nían lesiones congénitas del corazón y cinco
tenían otra anormalidad. En ambos grupos, es- también eran sordos; el otro niño tenía un es-
pecialmente este último, es probable que algu- trabismo paralítico. Las cataratas eran bilate-
726 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 2.
No. de
anormalidades Naturaleza Semana
lórica y en uno de estenosis duodenal, que habían de medición utilizadas fueron las de Terman-
sido diagnosticados en exámenes previos e inter- Merril (174), WISC (14), y otras estándar (3).
venidos satisfactoriamente durante la infancia. En estas circunstancias, se consideró lícito com-
binar estas para trazar una curva de distribución,
tal como se muestra en la Figura 1. Esta resultó
ADAPTACIÓN SOCIAL
ser notablemente normal.
El cociente intelectual medio era de 106,8,
Se ha sugerido que los niños afectados por
con un rango de 63 a 160. Las valoraciones de
rubéola frecuentemente manifiestan inestabili-
los profesores de los otros 36 niños eran las
dad emocional y comportamiento difícil, pero, a
siguientes: 27 en el término medio, uno sobre
pesar de que la información se solicitó de forma
el término medio, 6 estaban debajo de la media,
específica, los informes contenían poca eviden-
1 dudoso, y 1 tenía incapacidad mental. El Cua-
cia que lo apoyara. Se valoró de diversos modos
dro 4 presenta el número de niños implicados,
a 12 niños como "tímidos", "inmaduros", "ca-
el rango de cociente intelectual y la valoración
rentes de concentración" o "susceptibles a explo-
de los profesores, de acuerdo con la semana en
siones de cólera", pero solo un niño ciego estaba
la cual la madre contrajo la rubéola. Es digno
considerado como "psicológicamente difícil".
de notar que de los 37 niños con cocientes inte-
lectuales inferiores a 85, o calificados como "por
INTELIGENCIA debajo de la media", 13 tenían una disminución
significativa de la audición, lo que plantea la
Estaban disponibles los cocientes intelectuales cuestión del grado de influencia de esta incapa-
de 191 niños (84%) así como las valoraciones de cidad sensorial en el rendimiento más bajo de
los profesores de los otros 36 niños. Las pruebas la prueba. Aunque para los propósitos estadís-
Cociente intelectual
No. de
Semana casos Dado Promedio Rango Valoraciones adicionales
Se ha sugerido con frecuencia que una mayor Durante los años 1951-1952 se comenzó una
proporción de niños incapacitados nacen du- investigación prospectiva controlada acerca de
rante el invierno y los primeros meses de la pri- madres que habían padecido de rubéola du-
mavera que durante el verano. El Cuadro 7 in- rante las primeras 16 semanas del embarazo.
dica los meses de nacimiento de los 259 niños, Los niños que nacieron de estos embarazos
con y sin anormalidades, afectados por la ru- fueron sometidos a tres exámenes médicos pos-
Media Rango
teriores: el primero, de 259 niños, a los 2 años seguimiento a largo plazo y de nuevas valo-
de edad, el segundo, de 237 niños, entre los 3 raciones completas periódicas de los niños cla-
y los 6 años de edad, y el tercero, de 227 niños, sificados orno sometidos a riesgo por la rubéo-
entre los 8 y los 11 años. la materna durante las 16 primeras semanas del
Los resultados de los dos primeros exámenes embarazo.
fueron publicados por Manson, Logan y Loy (1). Esta investigación no hubiera sido posible
Este artículo presenta el resultado final de la sin la ayuda generosa de los médicos de salud
investigación, con referencia particular a los ha- pública de toda Gran Bretaña. El Dr. M. A.
llazgos de los tres exámenes. Heasman, de la Sección de Estadísticas Médicas
Anormalidades graves, principalmente de los del Ministerio de Salud amablemente preparó
ojos, oídos y corazón, se presentaron en el 15% la figura.
de los niños, y el 8% tenía más de una anorma-
lidad. Se observaron anormalidades leves en Referencias
otro 16%, y el 4% tenía más de una anormalidad.
Estas cifras representan las máximas estimacio- (1) Manson, M. M., W.P.D. Logan y R. M. Loy.
nes, dada la posibilidad de que algunas de estas Reports on Public Health and Medical Subjects, No. 101.
Londres, H.M.S.O., 1960.
anormalidades se debieran a otras causas dife- (2) Logan, W.P.D. BrMedJ 2:641, 1951.
rentes de la rubéola de la madre. (3) Jackson, A.D.M. y L. Fisch. Lancet 2:1241,
La distribución de inteligencia entre los niños 1958.
era normal. (4) Fisch, L.JLaryng69A79, 1955.
Se demostró claramente la necesidad de un
LEUCEMIA RELACIONADA CON LA RADIACIÓN EN
HIROSHIMA Y NAGASAKI, 1946-19641
I. D I S T R I B U C I Ó N , I N C I D E N C I A Y T I E M P O DE A P A R I C I Ó N
732
Bizzozero et al. 733
información clínica inadecuada pero con buen De los 959 casos definidos y probables, 738
material morfológico consecuente con leucemia; ocurrieron en personas que nacieron antes de
casos clínicamente consecuentes con el diagnós- que las bombas fueran arrojadas en agosto de
tico y con adecuada documentación del material 1945, y 221 a personas que nacieron después
morfológico estudiado previamente por médicos de los bombardeos. En la Figura 1, se muestra
de la Comisión; y casos con historia clínica y la distribución de las 738 personas que estaban
material morfológico adecuado en los que solo vivas en el momento de los bombardeos según
remotamente era posible que algún otro síndro- el año del comienzo de la enfermedad.
me clínico causara la anormalidad hematológica. Todos los datos disponibles sobre estos 738
Las características siguientes están incluidas casos han sido revisados para comprobar de
en la definición de leucemia posible: casos con nuevo los criterios del tipo de leucemia; la fe-
información solo del certificado de defunción; cha del comienzo, la certeza del diagnóstico,
casos con información clínica inadecuada y sin el estado de exposición, la edad y el sexo. Se
examen morfológico por la Comisión; y casos registraron los datos clínicos y de laboratorio
con escasa información clínica e insuficientes pertinentes. Los problemas planteados los con-
pruebas morfológicas para un diagnóstico. sultamos con el personal del equipo y con los
Desde enero de 1946 hasta finales de diciem- especialistas en hematología, y la solución adop-
bre de 1964, se registraron en la Comisión 1.098 tada se tomó de acuerdo con los procedimientos
casos de leucemia; 959 (87,3%) eran casos defi- del programa de detección de la Comisión (30).
nidos y probables, de los que 562 aparecieron El mes y el año del comienzo de la leucemia
en Hiroshima y 397 en Nagasaki.. Los casos po- fueron determinados después de un estudio de
sibles de leucemia y los casos con información todos los datos recogidos. La leucemia aguda
incompleta sumaban 139 (12,7%). Los Cuadros produce cambios dramáticos en el estado de
1 y 2 muestran la distribución de los casos defi- salud de las personas afectadas, lo que permite
nidos y probables según la ciudad, estado de determinar más precisamente la fecha de su
exposición y cronicidad. comienzo que en el caso de la leucemia cróni-
C u a d r o 1. P r e c i s i ó n d e l d i a g n ó s t i c o e n 1.098 c a s o s d e l e u c e m i a , 1 9 4 6 - 1 9 6 4 .
60 -
50
mnnnm ¿i? A
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40 0-1.500 m 160 A /
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ca. En cada caso, la fecha representa la mejor metros del epicentro (Figura 2). La curva de
estimación obtenida por un grupo de hema- distribución según el año del comienzo de la
tólogos. enfermedad para este grupo de exposición su-
En los estudios previos de la Comisión (22', 24), giere bimodalidad con un pico en 1951 y otro
las distancias en metros desde los sujetos hasta en 1958. La separación de estos casos según la
el epicentro de los bombardeos han resultado cronicidad demuestra que la distribución de los
ser un equivalente útil de la dosis de radiaciones casos agudos parece ser bimodal (1951, 1958),
y se utilizan aquí como un índice de exposición. mientras que la curva de distribución de la leu-
Desde 1950 se han hecho esfuerzos para ob- cemia crónica tiene un solo y amplio pico (1950-
tener todos los casos de leucemia en ambas ciu- 1953). La razón de leucemia aguda a leucemia
dades. Previamente se había puesto énfasis en crónica en el grupo hasta 1.500 metros del epi-
la verificación de los casos en los sujetos expues- centro era de 2:1 en 1951 y de 4:1 en 1958.
tos hasta una distancia de 10.000 metros del Reagrupando estos casos antes y después de
epicentro. Es posible que se hayan omitido algu- 1956, se descubre que el 64% (103) de todos los
nos casos de leucemia en el período 1946-1949, casos, el 53,8% (56) de los casos agudos, y el
entre los que se encontraban más retirados de 82,5% (47) de los crónicos se produjeron durante
10.000 metros o en los que se trasladaron dentro 1946-1955. Durante 1956-1964, se desarrolla-
de las ciudades después de agosto de 1945. ron el 36% (57) de todos los casos, el 46,2% (48)
Por tanto, este informe trata principalmente de los casos agudos, y el 17,5% (9) de los crónicos.
de los 326 casos de leucemia que aparecieron
entre los supervivientes localizados hasta una Leucemia en el grupo expuesto entre 1.501
distancia de 10.000 metros del epicentro. Se uti- y 10.000 metros del epicentro
lizan dos grupos de exposición, uno hasta 1.500
metros (160 casos) y el segundo desde 1.500 La leucemia apareció en 166 personas de este
hasta 10.000 metros del epicentro (166 casos). grupo. En la Figura 3 se muestra una curva de
distribución según el tiempo y la cronicidad. El
RESULTADOS número creciente de casos que ocurrieron entre
1956 y 1964 es consecuente con la creciente in-
Leucemia en el grupo expuesto hasta cidencia espontánea en todo Japón. La distribu-
1.500 metros del epicentro ción en este grupo relativamente no expuesto
difiere en que la mayoría de los casos y especial-
Durante 1946-1964, la leucemia se desarrolló mente los de leucemia crónica en el grupo de
en 160 personas que se encontraban hasta 1.500 los que se encontraban hasta 1.500 metros del
Bizzozero et al. 735
24
Total 160
Aguda 104
18 - - - Crónica 56
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1945
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1960
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1965
AÑO DEL COMIENZO DE LA LEUCEMIA
18
15
Total 166 / \ /\ I \
Aguda 128 / \ / \ / -\
012 Crónica 38 / \ / «M
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6
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1945 1950 1955 1960 1965
AÑO DEL COMIENZO DE LA LEUCEMIA
epicentro se produjeron durante el período an- gura 4, con especial referencia a los intervalos
terior, de 1946-1954. 1946-1955 y 1956-1964, muestran que la dife-
En este grupo se produjeron durante 1946- rencia entre los grupos de exposición se ca-
1955 el 36,4% (60) de todos los casos, el 36,7% racterizan en el primer período por números
(47) de los casos agudos, y el 35,1% (43) del tipo mayores y una proporción más alta de casos
crónico. Durante el segundo período (1956- crónicos en el grupo hasta los 1.500 metros del
1964), se produjeron el 63,5% (106) de todos epicentro. En el segundo período, 1956-1964,
los casos, el 63,3% (81) de los casos agudos y el es de interés que la razón de casos agudos a
64,9% (25) del tipo crónico. casos crónicos de leucemia en el grupo hasta
Las curvas de distribución de casos en la Fi- los 1.500 metros del epicentro es similar al del
736 Parte III: Investigación etiológica
AGUDA
CRÓNICA
0-1.500 m
1.501-10.000 m
1
1945 950 1955 1960 1965
AÑO DEL COMIENZO DE LA LEUCEMIA
grupo situado desde 1.501 hasta 10.000 metros. (la virtual ausencia de leucemia linfocítica cró-
La segunda mitad de cada serie de curvas es nica refleja su tasa extremadamente baja en Ja-
similar después de 1956. pón (31-33)). La distribución en el primer grupo
está caracterizada además por el 31,8% (55 de
Leucemia según el tipo morfológico 160 casos) de leucemia granulocítica crónica,
comparada con solo un 20,4% (34 de 166 casos)
La distribución de leucemia por tipo especí- en el segundo.
fico (Cuadro 3) muestra una mayor proporción En el grupo hasta 1.500 metros del epicentro,
de leucemia linfocítica aguda en el grupo de el primer pico en 1951 era una mezcla de leu-
hasta 1.500 metros y un incremento curioso de cemias agudas y crónicas, pero el segundo pico
leucemia monocítica y mielomonocítica en el en 1958 era fundamentalmente de leucemias
grupo de 1.501 a 10.000 metros del epicentro agudas.
10 0-1.500 m 61
8 Aguda 38
Crónica 23
6
4
O2
£o
5
Cuadro 5. Tasa media anual de leucemia por 100.000 habitantes en la muestra del
Estudio de Duración de la Vida.
bilidad de que si la muestra del Estudio hubiera tre grupos no se altera apreciablemente si el
sido establecida antes (es decir, en 1945), la tasa grupo de hasta 1.500 metros se amplía hasta
hubiera sido más alta durante 1946-1949. menos de los 30 años en el momento de los
La tasa de leucemia crónica en los miembros bombardeos. No se dispone de tablas de leuce-
del grupo de hasta 1.500 metros del epicentro mia de tipo específico para Japón, pero las refe-
que tenían menos de 15 años de edad en el rencias bien sea a un informe publicado por
momento de los bombardeos (Figura 6) merece MacMahon y Clark (38) sobre la incidencia es-
atención especial, ya que es claramente excesiva pontánea de leucemia durante 1943-1952 entre
y contrasta con una incidencia nula en el otro la población de raza blanca de Brooklyn, o a la
grupo de exposición (Figura 6). El contraste en- experiencia general de los hematólogos japone-
Bizzozero et al. 739
Figura 6. Tasa media anual de los casos de leucemia aguda y crónica por 100.000 habitantes.
30 46,1
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AGUDA
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1.501-10.000 m
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A B C D ' A B C D
0-1.500 m 1.501-10.000 m
CRÓNICA
ses, confirman la naturaleza única de esta tasa los que tenían entre 15 y 29 años de edad). Estas
excesiva de leucemia crónica en personas de me- diferencias son estadísticamente significativas
nos de 40 años de edad. (p menor de 0,025), pero no han sido observadas
en personas que tenían 30 años o más en el
Período de latericia momento de los bombardeos (13 años para los
expuestos hasta 1.500 metros y 11,6 años para
Este término se utiliza para expresar en años los expuestos entre 1.501 y 10.000 metros del
el intervalo entre la edad en el momento de los epicentro).
bombardeos y la edad en el momento del co- Leucemia crónica. Todas las personas expuestas
mienzo de la enfermedad, es decir, entre la hasta 1.500 metros en las que se desarrolló la
exposición a las radiaciones y la aparición de leucemia crónica, experimentaron un período
leucemia (Cuadro 6). de latencia más corto en todos los grupos de
Leucemia aguda. Todas las personas de menos edad que las que desarrollaron la leucemia cró-
de 30 años de edad que estuvieron expuestas nica y estuvieron expuestas a mayores distancias.
hasta 1.500 metros del epicentro en el momento Los valores de probabilidad para ambos grupos
de los bombardeos, en las que se desarrolló la son estadísticamente significativos (p menor
leucemia aguda, tuvieron un período de latencia de 0,005).
significativamente más corto (8,6 años en aque- La duración del período de latencia en el
llos que tenían menos de 15 años de edad, y 9,4 grupo expuesto entre 1.501 y 10.000 metros
años en los que tenían entre 15 y 29 años de desde el epicentro para ambos tipos de leucemia
edad) que las personas con el mismo tipo de y para todos los grupos de edad (valor medio
leucemia y pertenecientes al mismo grupo de de 11,4 años) es notablemente consecuente.
edad en la muestra, pero expuestas entre 1.501 El análisis realizado considerando bandas
y 10.000 metros (11,6 años en aquellos que te- de 100 metros en un rango de 500 a 1.500 me-
nían menos de 15 años de edad, y 11,6 años en tros y según el sexo no han proporcionado una
740 Parte III: Investigación etiológica
definición diferencial de la duración del pe- Durante el segundo período (1956-1964), los
ríodo de latencia. En el futuro se emprenderá efectos de las radiaciones parecen descender.
un análisis basado en las estimaciones actuales La cronicidad de la leucemia fue similar en am-
de las dosis de radiación absorbida relacionadas bos grupos expuestos. La única expresión de las
con la distancia, cuando esté disponible la revi- radiaciones se manifestó en la tasa más alta para
sión de 1965 de las estimaciones de las dosis de el grupo expuesto dentro de los 1.500 metros.
radiación. Pero el análisis de este segundo período se com-
plica por un fuerte incremento en la tasa de
leucemia espontánea en todo Japón (37). Este
DISCUSIÓN incremento inexplicado, probablemente am-
biental pero sin origen en las radiaciones, debería
Este informe, al estar basado en las observa- afectar a las tasas de ambos grupos expuestos.
ciones recopiladas sobre leucemia en las ciuda- El período de latencia más corto en el grupo
des de Hiroshima y Nagasaki durante los años expuesto dentro de los 1.500 metros del epicen-
1946-1964, afirma el incuestionado papel de las tro es un reflejo de lo sucedido en el primer
radiaciones en la génesis de la leucemia. El in- período. El período de latencia casi fijo de los
forme de Heyssel (24) para 1946-1957 ha sido casos en el otro grupo llama de nuevo la atención
ampliado. En este intervalo de siete años, el sobre los posibles efectos del fenómeno demo-
grupo expuesto dentro de los 1.500 metros con- gráfico de una tasa de leucemia en ascenso.
tinuó experimentando una tasa excesiva de leu- En ningún momento el efecto de las radiacio-
cemia, aunque la tasa haya disminuido desde nes ha conseguido la inducción de leucemia lin-
1959. En general, hemos confirmado los descu- focítica crónica en nuestra población, en la cual
brimientos del estudio previo de la Comisión la aparición espontánea de este tipo de leucemia
para las Víctimas de la Bomba Atómica. La di- está virtualmente ausente (31-35).
latada experiencia y el mayor número de casos Es indicativo de los progresos en la compren-
han permitido un cálculo más significativo de sión de la leucemia y los efectos de las radiaciones
la incidencia, sirviendo el Estudio de Duración en los seres humanos que el concepto unitario
de Vida como un denominador fijo. de que un episodio radiactivo produce con el
El período total de observación (1946-1964) tiempo un efecto solo relacionado con la dosis,
sugiere que los efectos de las radiaciones fueron sin tener en cuenta otros factores, ya no puede
reconocibles de forma más específica en el pri- sostenerse durante más tiempo.
mer período (Figuras 2 y 3) por la razón más Nuestra interpretación de la compleja visión
baja de aguda a crónica, la presencia de leucemia de los efectos de las radiaciones en los seres
crónica en los jóvenes, y tasas más altas de todas humanos no permite una dependencia simple
las leucemias en el grupo expuesto dentro de de la linealidad de la curva dosis-respuesta. La
los 1.500 metros del epicentro. magnitud con la que personas de los mismos
Bizzozero et al. 741
saki, and comparison with other human experience. cer Mortality in Japan (1899-1962). Sendai: Tohoku Uni-
Aun Int Med 56:590-609, 1962. versity School of Medicine, Department of Public
(25) Moloney, W. C. y R. D. Lange. Leukemia in Health, 1965, págs. 14, 23 y 45.
atomic bomb survivors. II. Observations on early pha- (38) MacMahon, B. y D. W. Clark. Incidence of
ses of leukemia. Blood 9:663-685, 1954. common formsof human leukemia. Blood 11:871-881,
(26) Cronkite, E. P. Etiologic role of radiation in 1956.
development of leukemia. Blood 18:370-376, 1961. (39) Atomic Bomb Casualty Commission. Johnson,
(27) Cronkite, E. P., W. C. Moloney y V. P. Bond. K. G. y A. Ciocco. Human Radiation Effects: Report from
Radiation leukemogenesis: analysis of problem. AmJ the Atomic Bomb Casualty Commission. Technical Report
Med 28:673-682, 1960. 10-65, Hiroshima, Japón, 1965, págs. 1-20.
(28) Hempelmann, L. H. Epidemiological studies (40) Bloom, A. D. y J . H. Tjio. In vivo effects of
of leukemia in persons exposed to ionizing radiation. diagnostic x-irradiation on human chromosomes. N
Cáncer Res 20:18-27, 1960. EnglJ Med 270:1341-1344, 1964.
(29) Miller, R. W. Radiation, chromosomes and (41) Court Brown, W. M., K. E. Buckton y A. S.
viruses in etiology of leukemia: evidence from epide- McLean. Quantitative studies of chromosome aberra-
miological research. N EnglJMed 271:30-36, 1964. tions in man following acute and chronic exposure to
(30) Atomic Bomb Casualty Commission. Finch, S. X rays and gamma rays. Lancet 1:1239-1241, 1965.
C , et ai Detection of Leukemia and Related Disorder, Hiro- (42) Gunz, F. W. y P. H. Fitzgerald. Chromosomes
shima and Nagasaki. Technical Report 5-65, Hiroshima, and leukemia. Blood 23:394-400, 1964.
Japón, 1965, págs. 1-22. (43) Merrit, D. H. y J. S. Harris. Mongolism and
(31) Wakisaka, G. Clinical and statistical study of acute leukemia: report of 4 cases./ Dis Child 92:41-44,
leukemia in Japan, especially in Kinki District. Acta 1956.
Haemat Japónica (Supp.) 21:240-257, 1958. (44) Krivit, W. y R. A. Good. Simultaneous occu-
(32) Ota, K. Clinical and statistical study of leuke- rrence of leukemia and mongolism: report of four
mia inTokai District. Acta Haemat (Supp.) 21:279-285, cases./ Dis Child 91:218-222, 1956.
1958. (45) Krivit, W. y R. A. Good. Simultaneous occur-
(33) Nakajima, A. Statistical and clinical studies on rence of mongolism and leukemia: report of nation-
leukemia (Kanto Área)—especially around Tokyo wide survey.y Dis Child 94:289-293, 1957.
Prefecture. Acta Haemat Japónica (Supp.) 21:269-278, (46) Wald, N., W. H. Borges, C. C. Li, J. H. T u r n e r
1958. y M. C. Harnois. Leukemia associated with mongo-
(34) Wakisaka, G. et al. Two cases of chronic lymp- lism. Lancet 1:1228, 1961.
hocytic leukemia. Acta Haemat Japónica 25:109-117, (47) Heath, C. W., Jr. y W. C. Moloney. Familial
1962. leukemia: five cases of acute leukemia in three gene-
(35) Wakisaka, G. et al Present status of leukemia rations. N EnglJ Med 272:882-887, 1965.
in Japan with special reference to epidemiology and (48) Upton, A. C. Studies on mechanism of leuke-
studies of effect of chemotherapy. Acta Haemat Japó- mogenesis by ionizing radiation. En: Ciba Foundation
nica 31:214-224, 1964. Symposium on Carcinogenesis: Mechanisms of Action.
(36) Atomic Bomb Casualty Commission. Ishida, G.E.W. Wolstenholme y M. O'Connor (eds.). 336
M. y G. W. Beebe. Research Plan for Joint NIH-ABCC págs. Boston, Little, Brown, 1959, págs. 249-268.
Study ofLife Span ofA-Bomb Survivors. Technical Report (49) MacMahon, B. y M. A. Levy. Prenatal origin
04-59, Hiroshima, Japón, 1959, págs. 1-89. of childhood leukemia: evidence from twins. N Engl
(37) Segi, M . , M . Kuriharay T. Matsuyama. Cán- J Med 270: 1082-1085, 1964.
INCIDENCIA Y PREDICCIÓN DE LA CARDIOPATIA ISQUÉMICA
EN EMPLEADOS DE AUTOBUSES DE LONDRES
Entre 1956 y 1960 Aubrey Kagan examinó una muestra de 687 hombres que
trabajaban como conductores y cobradores en la central de autobuses de la Em-
presa de Transportes de Londres. El examen incluía muchos factores que se sabía
o se suponía que estaban relacionados con la incidencia de cardiopatía isquémica,
y cinco años después el mismo grupo fue vuelto a examinar por D. C. Pattison. Has-
ta el momento el 93% han sido examinados (o han fallecido) y se ha recopilado
valiosa información médica sobre el resto. Durante el período de observación ul-
terior se descubrió que se había presentado cardiopatía isquémica en 47 de los
hombres. En este artículo describimos la incidencia de la enfermedad sobre la base
de las observaciones hechas en el examen inicial, e intentamos averiguar la forma
de predecir qué individuos pueden estar expuestos a alto o bajo riesgo.
744
Morris et ai 745
Tasa de Tasa de
incidencia No. de incidencia
No. de No. de por 100 años-hombre por 100
Edad casos nuevos hombres nombres de años-hombre
(años) en 5 años examinados en 5 años observación de observación
Cobradores Conductores
Tasa de Tasa de
incidencia incidencia
No. de No. de por 100 No. de No. de por 100
Edades casos nuevos hombres nombres casos nuevos hombres nombres
(años) en 5 años examinados en 5 años en 5 años examinados en 5 años
30-39 0 7 _ 1 25 (4,0)
40-49 1 62 (1,6) 5 66 7,6
50-59 6 117 5,1 18 183 9,8
60-69 5 68 7,4 11 139 7,9
Total 12 254 4,7 35 413 8,5 a
a
Cuando se estandariza la distribución haciendo la composición por edad de los cobradores, esta es 8,6
por 100 hombres en cinco años.
Suponiendo que los datos por edad son constantes, hay una diferencia ocupacional de p<0,05.
Las tasas por 100 años-hombre de observación fueron de 0,9 en los cobradores y de 1,7 en los conductores,
estandarizando otra vez por edad la tasa correspondiente a los conductores.
Número de casos nuevos entre No. de casos nuevos entre Todos los; empleados
cobradores de la siguiente edad: conductores de la siguiente edad: de los autofjuses
Cuartil
40-49 50-59 60-69 40-69 40-49 50-59 60-69 40-69 No. No. de casos
Superior 1 2 2 5 1 10 7 18 168 23
Segundo 0 2 0 2 1 3 2 6 165 8
Tercero 0 2 1 3 1 3 2 6 164 10a
Inferior 0 0 2 2 2 2 0 4 167 6
Total 1 6 5 12 5 18 11 34 664 b 47
Los puntos cuartiles (mmHg) de cada columna fueron los siguientes, de mayor a menor: (1) 153, 137, 125; (2) 161,
143, 131; (3) 165, 153, 143; (4) 153, 135, 125; (5) 171, 153, 137; y (6) 175, 159, 145.
a
Un conductor tenía 39 años de edad y una tensión arterial sistólica de 128 mmHg.
b
No se leyó la tensión casual de tres hombres.
Morris et al. 747
Figura 1. Incidencia de cardiopatía isquémica en una muestra de cobradores y conductores durante cinco años,
según los resultados del examen inicial: a) Según la tensión arterial sistólica casual (664 hombres); p < 0,001. b)
Según el colesterol total en plasma (607 hombres); p < 0,001. c) Según la estatura (663 hombres); p < 0,001. d)
Según el grosor del pliegue epidérmico en la cresta suprailíaca derecha (658 hombres); p < 0,2. Los niveles de
probabilidad en las Figuras 1, 3 y 4 se han calculado utilizando una prueba para medir la tendencia de las
proporciones (#).
• = Representa un caso nuevo de cardiopatía isquémica, una fila completa representa 10 casos
a b c d
hombres—medido sin considerar la estación sobre la edad en que murieron los padres (8).
del año, la hora del día y la hora desde la últi- La incidencia en cinco años de cardiopatía is-
ma comida—es un buen medio de predicción quémica entre los empleados cuyos padres (uno
(Figura l,b), con 19 casos nuevos en el cuartil o ambos) fallecieron entre los 40 y los 64 años
superior y 5 en el inferior. El colesterol de la (después se clasificarán como positivos con res-
pecto a esta característica) es de 9,1 por 100
lipoproteína p parece ser la fracción eficaz con
empleados, y de 5,9 por 100 entre aquellos cuyos
19, 11, 6 y 3 casos nuevos en los cuartiles supe- padres alcanzaron los 65 años.
rior a inferior—pero el número de estimaciones
fue otra vez menor (544 hombres). Las cifras Estatura. La incidencia de cardiopatía isqué-
de incidencia correspondientes al colesterol de mica es mayor entre los hombres más bajos (Fi-
gura 1 ,c); también es así cuando se mide la altura
la lipoproteína a son 6 en el cuartil superior,
en el sujeto sentado. Gertler y White (9) han
seguidas de 10, 14 y 9 en los demás. También notado esta relación. Entre los 160 hombres de
se evaluaron las lipoproteínas de muy baja den- menor estatura, no hubo un exceso de casos de
sidad, S f20-400, que transportan buena parte TAS alta, pero los 40 hipertensos (tal como se
de los triglicéridos del plasma (7), que mostraron definió la hipertensión) de este grupo tuvieron
una tendencia incompatible con la incidencia de una incidencia alta: 10 casos nuevos, en compa-
la enfermedad; cuando se acumulen más casos ración con siete casos en los otros 120 hombres
daremos más información. de altura similar. Los hombres hipertensos de
Los conductores poseen concentraciones de baja estatura que tuvieron la enfermedad no
lípidos sanguíneos sustancialmente más altas eran obesos ni tenían concentraciones muy ele-
vadas de colesterol en la sangre.
que los cobradores de la misma edad, y este es
otro factor que contribuye a una mayor inciden- Obesidad. Medimos el grosor del pliegue epi-
cia de la enfermedad en los primeros. dérmico en tres sitios (el tríceps, la zona sub-
Estas relaciones entre la edad, la ocupación, escapular y la suprailíaca) en el lado derecho
la TAS y las concentraciones de lípidos del del cuerpo, usando un calibrador de Harpenden
(10). Existe una tendencia al aumento de la
plasma y la subsiguiente incidencia de la car-
incidencia de cardiopatía isquémica con el au-
diopatía isquémica son los resultados más im- mento de la gordura; esto es notable en relación
portantes que hemos obtenido. Seguidamente con el grosor del pliegue epidérmico de la cresta
haremos un breve comentario sobre otros cinco suprailíaca (Figura 1, d).
factores, ninguno de ellos de importancia es-
tadística. Hábito de fumar cigarrillos. Desafortunada-
mente, el número de hombres que nunca había
Mortalidad paterna o materna. Las circunstan- fumado cigarrillos era muy pequeño (45 de los
cias del examen no eran apropiadas para ob- 667 de la muestra). Los fumadores en el mo-
tener una historia detallada de la salud de la mento del examen inicial mostraron una inci-
familia, pero sí intentamos obtener información dencia de cardiopatía isquémica mayor que los
Morris et al. 749
que no fuman: 7,9 y 4,7 por cada 100 hombres, cuartas partes de los casos nuevos de la enfer-
respectivamente. medad (Figura 2). Por lo tanto, para la pobla-
Alteraciones electrocardiográficas en el examen ini- ción de nuestro estudio podemos postular que
cial. Se tomó el electrocardiograma en reposo el 40% de los hombres con alguna de las varia-
con un registrador portátil directo (Phillips). bles "altas" (o las dos) tienen la enfermedad epi-
Consideramos importantes tres tipos de anoma- démica. Estos 34 casos nuevos ocurrieron entre
lías, aunque no sean aceptables como criterio 240 hombres; el riesgo individual de cardiopatía
indicativo de cardiopatía isquémica. En 68 de isquémica en los cinco años es, por lo tanto, de
los casos observamos las siguientes anormali- 1 entre 7 (casi el mismo riesgo de cálculos hechos
dades (código Minnesota): 59 casos tenían de-
con tablas de vida y diversos períodos de obser-
presión del segmento ST y/o aplanamiento o
inversión de la onda T ( I V ^ ; VV3); hubo seis vación). Seguidamente tratamos de mejorar la
casos con predominio ventricular izquierdo, forma de predecir el riesgo individual utilizando
con alteraciones en la onda ST-T, como hemos valores reales de la TAS y del colesterol y no
mencionado anteriormente (IIIi), y tres ca- solo los cuartiles de distribución en que ocurrie-
sos con bloqueo de rama izquierda (VII x ). Tres ron, e incluyendo a la vez los otros siete factores
especialistas estuvieron de acuerdo con estos re- mencionados. Muchas investigaciones han per-
sultados. mitido demostrar la pertinencia de estos facto-
Cuando se examinaron por primera vez, 68 res; en el presente estudio, se comportaron
de los hombres presentaron estas alteraciones, como se había postulado. Todos los factores se
sin dar señales de cardiopatía isquémica. Ocho relacionan, por lo que se debe considerar tam-
de ellos (12%) padecieron posteriormente la
bién este aspecto. Muchas de estas relaciones
enfermedad, en comparación con 6,5% de los
599 hombres que no demostraron tener estos son muy interesantes; por ejemplo, existe una
cambios. estrecha conexión entre la obesidad, los lípidos
En los 599 hombres incluimos a 37 con alte- sanguíneos y la tensión arterial, pero no hare-
raciones electrocardiográficas diversas, como mos aquí más comentarios al respecto. Nuestra
hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de preocupación radica en los efectos netos de las
rama derecha, arritmia sinusal, etc. Como gru- variables sobre la incidencia de la cardiopatía
po, estos hombres mostraron más o menos la isquémica.
misma incidencia durante los cinco años que el
resto de los 599 hombres; los números son muy
Análisis discriminativo
pequeños como para hacer cálculos basados en
alteraciones individuales.
Adoptamos como método de análisis la fun-
Otros factores. Examinamos muchos otros fac- ción discriminativa lineal (11, 12). Hoy día, que
tores y encontramos que no tenían relación, o tenemos acceso a las computadoras electrónicas
que esta era mínima, con la enfermedad, tanto y a los programas de las bibliotecas, se hace mu-
al considerarlos por separado como en diversas cho más fácil el análisis de variables múltiples
combinaciones. Entre ellos se incluyeron: peso de un gran número de datos. En el análisis dis-
corporal, peso relativo, índice ponderal, circun- criminativo se atribuye una "puntuación" a cada
ferencia del brazo, cintura, diámetro biacromial,
hombre, basada en el valor de los factores obser-
expansión pectoral, concentración de hemoglo-
bulina, estado civil, número de hermanos e hijos, vados. En este caso la puntuación es una medida
clase social del padre y consumo de alcohol. No de la predicción del riesgo de padecer cardiopa-
volveremos a mencionar estos factores. tía isquémica, basada en los factores estudiados,
y se calcula como la suma ponderada de los va-
Factores múltiples y riesgo individual lores de esos factores. Se determina la importan-
cia relativa de cada factor para poder obtener
La tensión arterial sistólica y el colesterol en una gama de puntuaciones lo más homogénea
el plasma se destacan como las mejores variables posible en cada grupo (con o sin enfermedad),
para pronosticar la incidencia de cardiopatía is- con la mínima superposición posible entre los
quémica. La correlación entre esos factores es mismos. La eficacia de la puntuación discrimina-
baja (r= +0,28 en 604 hombres) y existen mu- tiva para separar aquellos hombres con mayor
chos hombres con valores "altos" de uno y "ba- o menor riesgo será evidente en la medida en
jos" del otro factor. Los casos con niveles altos que los casos nuevos que ocurran tengan una
de TAS o colesterol representan en total las tres puntuación más alta que el resto; esta eficacia
750 Parte III: Investigación etiológica
Proporción
No. de casos No. de de todos de
nuevos en hombres los casos hombres Riesgo
5 años examinados nuevos examinados individual |
el cuartiles superiores
ningún factor en el factor (o los dos) en
Hombres con algún
••••
cuartil superior
Hombres sin
disminuye en forma proporcional a la superpo- men inicial. A pesar de todo, seguimos adelante,
sición de los grupos. La puntuación en este sen- fundamentados en el hecho de que la esencia
tido será tanto más eficaz cuanto más sirva como de un instrumento es su utilidad y, de las téc-
elemento para predecir el pequeño grupo de nicas de análisis de variables múltiples de que
hombres a), que está particularmente expuesto disponemos, el análisis discriminativo es el que
a alto riesgo b) y entre los cuales se producirá mejor se ajusta a la pregunta particular que for-
la mayoría de los casos en la población general mulamos.
c). Actualmente podemos estimar que el 20% No hemos podido incluir en el análisis a to-
de los hombres de mediana edad en el Reino dos los hombres porque los datos sobre algunos
Unido manifiesta síntomas clínicos de cardiopa- están incompletos. Poseemos datos específicos
tía isquémica; en ese sentido, el grupo es peque- sobre los nueve factores considerados corres-
ño; a), b) y c) están relacionados y cada uno es pondientes a 593 hombres, 43 de los cuales tu-
función de los otros dos (el argumento se expone vieron cardiopatía isquémica. Estos factores son:
brevemente en el apéndice de este artículo).
En el presente ejercicio no se satisfacen es- (Xi) Edad (en años) en el examen inicial.
trictamente los requisitos teóricos del modelo (X2) Antecedentes de muerte de alguno de
matemático implícitos en la técnica del análisis los padres a mediana edad (negativos 0, positivos
discriminativo. Por lo tanto, la distribución de 1).
los diversos grados de TAS no es normal sino (X3) Estatura (cm).
sesgada; la transformación logarítmica de la (X4) Grosor del pliegue epidérmico en la
tensión, aunque compensa este hecho, no afecta cresta suprailíaca (mm).
el poder del análisis discriminativo. Más aún, (X5) Ocupación (cobrador 0, conductor 1).
hemos tenido que incluir y "cuantificar factores (X6) Actual fumador de cigarrillos (no fuma-
cualitativos", por ejemplo, el que un hombre sea dor 0, fumador 1).
conductor o cobrador en el momento del exa- (X7) Tensión arterial sistólica casual (mmHg).
Morris et al. 751
(X8) Colesterol en plasma total (mg/100 mi). (mmHg)+ 0,055 x colesterol (mg por 100 ml)-
(X9) Cualquiera de los tres tipos de alteracio- 34, l. 4
nes electrocardiográficas no isquémicas descri- El error estándar de los coeficientes de impor-
tas (ausencia 0, presencia, 1). tancia relativa era de 0,045 para la TAS y de
Llegados a este punto, convendría pensar en 0,025 para el colesterol. Por lo tanto, cada factor
la historia natural de una enfermedad crónica contribuye en forma importante a la función
como la cardiopatía isquémica por "etapas" (3). discriminativa (P<0,01 y P<0,05, respectiva-
De este modo postulamos lo siguiente: mente). Los hombres con valores altos de cada
1. Las causas se encuentran en la herencia, la uno de estos precursores tienen un gran riesgo
experiencia y el modo de vida. de sufrir cardiopatía isquémica en comparación
2. Existe una patología precursora, ya que las con el poco riesgo de aquellos con valores bajos.
causas comienzan a mostrar sus efectos de alte- Los puntos cuartiles de la distribución de la pun-
ración de la estructura y de la función, sin que tuación combinada son -3,3, -0,3 y + 3 , 1 . La
todavía haya signos de la enfermedad. puntuación más baja es de -13,9 (un hombre
3. Por último, se presenta la incidencia tem- con tensión sistólica de 100 m m H g y colesterol
prana de la enfermedad, que quizá es aún rever- de 115 mg por 100 mi) y la más alta, de + 16,8
sible; después su establecimiento y así sucesiva-
(240 m m H g y 319 mg por 100 mi). La distribu-
mente hasta llegar al estado avanzado.
ción de casos nuevos se presenta en la Figura
Varias de las causas postuladas se incluyen en 3, b: más de la mitad de los casos ocurren en el
nuestro estudio, así como dos precursores evi- cuartil de hombres con puntuación más alta.
dentes—la tensión sistólica y el colesterol en el La Figura 3, c combina estas causas, los precur-
plasma elevados. Las alteraciones electrocar- sores y la enfermedad temprana. La predicción in-
diográficas menores pueden considerarse como dividual es ahora un poco más eficaz: 25 de los
fase temprana de la enfermedad. Hemos orga- casos nuevos se encuentran entre los hombres
nizado estos factores para dar una idea de las con puntuaciones altas; aproximadamente uno
causas ( X r X 6 ) , los precursores (X 7 -X 8 ) y la en- entre seis padeció la enfermedad. Al dividir a
fermedad temprana (X 9 ). los hombres en grupos de cinco (en vez de cua-
Consideremos primero las causas. Al obtener tro) en relación con estos factores, se obtienen
una puntuación ponderada (tal y como la hemos 21, 10, 6, 6 y 0 casos nuevos en cada grupo. Si
descrito) de los factores X r X 6 , pretendíamos extendemos este proceso a seis grupos de apro-
combinar su poder de predicción individual de ximadamente 100 hombres cada uno, existirán
una manera efectiva; al mismo tiempo, el mé- 18 casos nuevos en el grupo de puntuación más
todo indica la contribución independiente de alta, seguidos de 9, 7, 5, 4 y 0 en el resto. La
cada factor, asunto esencial en vista de las re- enfermedad temprana (X9) contribuye muy poco.
laciones conocidas entre, por ejemplo, la edad, Un punto está claro: la tensión arterial sistó-
la obesidad y la ocupación. Calculamos la pun- lica y el colesterol predominan, y la suma del
tuación de cada uno de los 593 hombres, los resto de los factores contribuye muy poco a me-
dividimos en cuartiles de 150 hombres e iden- jorar el poder de predicción. La comparación
tificamos el número de casos correspondientes de la Figura 3, b y 3, c sugiere que estas causas
a cada uno. La Figura 3, a muestra que las causas, (ocupación, obesidad y las demás) actúan funda-
por sí mismas, contribuyen en gran parte a la mentalmente por medio de estos precursores. Más
creación del instrumento de predicción que bus- aún, si se compara la Figura 3, a y 3, c, y a la
camos: el riesgo individual de un hombre con luz de sus muchas conexiones conocidas y de-
puntuación alta es muy superior al de aquel con mostradas, parece que gran parte del poder
puntuación baja. La ocupación es la más pode- de predicción de los precursores emana de estas
rosa de las causas, mientras que la estatura y causas.
la obesidad contribuyen poco a la predicción en
presencia de otros factores.
4
El efecto de la constante (-34,1) en la ecuación es hacer que
Después calculamos la puntuación, usando so- la puntuación media de todos los hombres sea 0. La transfor-
lamente la medición de la TAS y del colesterol. mación de los dos factores a la misma escala (ajustándolos a la
La ecuación muestra la importancia relativa atri- misma media y varianza) para comparar sus contribuciones
independientes produce coeficientes de importancia relativa
buida a cada factor y cómo obtener la puntuación. de 3,36 y 2,37, respectivamente, ambos con un error típico de
Puntuación = 0,139 x tensión arterial sistólica 1,10. Estos coeficientes no son muy diferentes.
752 Parte III: Investigación etiológica
a b C
[2 Superior
ce • ••
00
O Segundo
LU
o
(O Tercero
LU
-J
1- •••• ••• ••
< Inferior
O
CAUSAS PRECURSORES CAUSAS,
PRECURSORES
Y ENFERMEDAD
TEMPRANA
Finalmente, por el momento, en la Figura resante, vislumbrar a aquel con menos probabi-
3, c se hace un contraste del perfil de dos amplios lidades de verse afectado.
grupos situados en cuartiles de riesgo opuestos,
según las puntuaciones obtenidas a partir del
valor de todos los factores. Considerando estos DISCUSIÓN
factores y la frecuencia de casos nuevos, cabe
afirmar que los hombres, según pertenezcan a Hemos de mencionar brevemente que estos
un cuartil de bajo o de alto riesgo, constituyen resultados, aunque por sí mismos limitados,
un grupo completamente diferente (Cuadro 5). son compatibles con los de muchos trabajos rea-
Examinando con detalle, por ejemplo, se ob- lizados en los Estados Unidos (6, 13-20). Nues-
serva que 37 de los 46 empleados que tienen tros resultados ilustran dos de las ventajas de
una TAS casual inferior a 120 mmHg están en los estudios prospectivos de incidencia. De este
el grupo de bajo riesgo, lo mismo que 63 de los modo, 10 de los 47 casos nuevos fueron fulmi-
88 hombres con colesterol inferior a 200 mmHg nantes y podrían haber pasado inadvertidos en
por 100 mi. Hay muchos conductores de mayor cualquier momento en un estudio transversal.
edad que son fumadores y obesos y que tienen Más aún, seis de los 49 casos solamente tenían
antecedentes familiares negativos en el grupo una onda Q anormal silenciosa, en comparación
de alto riesgo; y hay muchos cobradores delga- con nueve de los 20 casos encontrados en el
dos con buenos antecedentes y un electrocardio- examen inicial. El método de muestreo (21)
grama impecable en el grupo de bajo riesgo. A excluyó a los hombres ausentes del trabajo a
título individual, hay algunos hombres que, pese causa del primer ataque clínico de la enferme-
a tener la TAS o el colesterol altos, se encuentran dad. Esto podría haber añadido solamente de
en el grupo de bajo riesgo debido al efecto com- uno a tres casos a los 20 iniciales (quizá con
pensador de los otros factoress (ninguno con- infarto agudo). En esta población, por lo tanto,
trajo la enfermedad). De esta forma, podemos los cuadros clínicos de incidencia y prevalencia
avanzar hacia la diferenciación del individuo son muy diferentes. En segundo lugar, el valor
expuesto a riesgo y, de manera igualmente inte- de predicción de una variable cualquiera, por
Morris et al. 753
Cuartiles de hombres
ejemplo, la tensión arterial, solo puede demos- pleto (lo que puede llegar a ser una grave omi-
trarse prospectivamente. Es interesante resaltar sión, si se confirman los resultados de Rosenman
también que la hipertensión guarda relación et al, 24). Las observaciones hechas representan
sobre todo con la incidencia de infartos mor- un paso adelante en la confirmación de la hipó-
tales de evolución rápida. De 10 hombres que tesis de que las actividades físicas propias de
murieron a los pocos días del ataque, ocho eran algunas ocupaciones confieren protección con-
hipertensos para su edad, en contraste con solo tra la cardiopatía isquémica. El nivel de la TAS
siete hombres hipertensos entre los 24 que tuvie- y las concentraciones de lípidos sanguíneos pa-
ron un infarto menos grave. Para estudiar ade- recen tener una participación importante, pues
cuadamente la asociación entre determinados los cobradores de mediana edad tienen bajos
factores de riesgo y el tipo de enfermedad se niveles de los dos. Pero aun en este caso cabe
necesitarían más casos; la comparación de estos preguntarse si esta es la mejor prueba de la hi-
resultados con estudios homólogos en los Esta- pótesis y si los cobradores son trabajadores "ac-
dos Unidos tendrá que postergarse. tivos" típicos, ya que aparentemente tienen una
La Figura 3 demuestra algunas de la posibles incidencia de cardiopatía isquémica casi tan alta
"explicaciones" de la frecuencia de la epidemia como la de los médicos (25). Habría que repetir
de cardiopatía isquémica en hombres de me- los estudios en muestras de la población general,
diana edad. Se puede esperar en el futuro una e incluir ocupaciones que requieren actividad
mayor aclaración. Así, no hay duda de que la física, sin las tensiones nerviosas que tienen que
Figura 3, a le resta importancia a las causas. El soportar los conductores de autobús. Hemos ig-
número de hombres es pequeño, especialmente norado la influencia de la nutrición, pero en el
los de menos de 50 años, y además, los datos presente estudio no parece incidir en la determi-
hacen poca justicia al hábito de fumar (22) o a nación de las concentraciones casuales de lípidos
la contribución genética (23) a la etiología; el sanguíneos (26), ni se ha comprobado su efecto
factor "personalidad" se ignora casi por com- sobre la tensión arterial. La dieta de los cobrado-
754 Parte III: Investigación etiológica
res y los conductores es muy similar, aunque el que supuestamente no existe una causa esencial,
valor calórico de la comida de los cobradores con excepción quizá de algunos umbrales nutri-
por libra de peso es algo mayor (27). tivos, que se deben superar para contraer la en-
Asimismo, en la etapa de medición de los pre- fermedad. Las campañas de salud pública en
cursores se pueden esperar mejores métodos. El relación con estas causas pueden ser eficaces;
colesterol jS-lipoproteínico puede llegar a con- por ejemplo, las enseñanzas sobre ios peligros
vertirse en un factor de predicción más pode- del hábito de fumar cigarrillos o la necesidad
roso que el colesterol total. La TAS casual, que de que los trabajadores sedentarios hagan ejer-
demuestra ser tan buen factor de predicción, cicio. Pero la esperanza principal hoy día es que
de momento se mide en forma bastante descui- si se actúa en la etapa de patología precursora
dada. A lo mejor, esto se puede remediar (28), (hipertensión e hipercolesterolemia en parti-
aunque tal vez la utilidad de la TAS resida en cular) todavía se puede lograr una verdadera
la manera en que se toma hoy día. El ajuste de prevención primaria. Se indentificará a los in-
la tensión arterial según el contorno del brazo dividuos con susceptibilidad comprobada y se
y el peso corporal no produjo ninguna diferen- tomarán las medidas profilácticas del caso. La
cia en nuestros resultados (29). Algunos factores prevención se trasladará al campo clínico.
que no se han incluido en el estudio quizá sean Desde este punto de vista, tiene gran valor la
útiles para la predicción, por ejemplo, el azúcar posibilidad de predecir las tres cuartas partes
en la sangre (18). De los 15 empleados con glu- de la incidencia total (Figura 2); este es el prin-
cosuria en el examen inicial, uno desarrolló car- cipal problema de la comunidad. Al igualar la
diopatía isquémica, pero no se hicieron pruebas incidencia en este grupo de alto riesgo con la
de sobrecarga. De forma similar, el intento por del resto se reducirá la incidencia total en todos
detectar la enfermedad en fase temprana debe los empleados de autobuses a la mitad. Al mismo
incluir un desafío (30, 31). tiempo, un riesgo individual de 1 entre 7 en
Tal vez con el tiempo se dispondrá de medios cinco años (equivalente a unas 5 veces el riesgo
de predicción más poderosos, así como de mé- del resto) es ya suficientemente grave como para
todos más fáciles de aplicar (aunque un médico garantizar intentos de prevención individual.
o su auxiliar pueden realizar en pocos minutos, Más aún, la predicción abarca solo los cinco años
con el respaldo de un laboratorio moderno, las siguientes. Las tendencias al aumento de las en-
pruebas empleadas hoy día). Donde más mejo- fermedades vasculares con la edad sugieren que
rías cabe esperar es en el diagnóstico de la enfer- si consideramos un período de cinco años más,
medad, que es, de hecho, la etapa más elemental la incidencia será por lo menos la misma: el
de todas. Nosotros utilizamos un planteamiento riesgo individual durante el curso de la edad
más bien clínico que epidemiológico (32). Por madura puede ser finalmente de 1 en 3 y aún
otro lado, habrá también mejores modelos ma- más. A largo plazo, el número de casos positivos
temáticos; la función discriminativa lineal (em- falsos tratados con un método tan sencillo de
pleada para agregar variables de distribución identificación de personas susceptibles quizá no
normal que ejercen efectos directos) de ninguna sea desproporcionadamente grande. Cabe con-
manera simula lo que ya se sabe de la historia siderar también la enfermedad cerebrovascular;
natural de la enfermedad. Los resultados del aun en personas de mediana edad, las cifras son
presente ejercicio son bastante interesantes, importantes y su incidencia está estrechamente
pero la muy modesta mejoría del poder de pre- relacionada con los niveles de la TAS, si es que
dicción conseguida en la Figura 3 al compararla no lo está con las concentraciones de lípidos
con las simples sumas en la Figura 2 hace evi- sanguíneos. La Figura 4 muestra la incidencia
dente que el modelo no es adecuado. en cinco años de las principales enfermedades
En conclusión, destacamos algunos puntos de vasculares reconocidas en estos hombres en re-
importancia aún mayor. Existe un renovado op- lación con la tensión sistólica inicial. Como la
timismo de que pueda llegar a controlarse la cardiopatía isquémica es tan común—afecta
epidemia de cardiopatía isquémica que afecta a aproximadamente al 20% de los hombres de
las personas de mediana edad. En primer lugar, mediana edad—debe reconocerse que cualquier
los investigadores se están ajustando a la idea planteamiento individual para su prevención
de que existen "causas múltiples": su existencia, ocupa quizá un lugar limitado. La prevención
su identidad, sus interrelaciones y el hecho de de la enfermedad en todos aquellos que son
Morris et al. 755
del colesterol y parecen manifestarse sobre todo Asimismo, el riesgo individual de desarrollar
en función de esos valores. La mayor parte de la enfermedad para un hombre del grupo de
los casos nuevos de enfermedad pueden expli- alto riesgo es 1 en R/r.
carse por medio de estos dos factores, como En cualquier momento del período de obser-
atestigua el hecho de que nuestra predicción vación de la enfermedad se conocerá la inciden-
mejorara muy poco al incluir el resto de los fac- cia de casos nuevos en el total de la población.
tores. Así, la incidencia (o el riesgo individual que se
Como está claro que los hombres con tensión deriva de ella) en un determinado grupo muy
sistólica y colesterol bajos tienen menos probabi- expuesto a riesgo será mayor cuando la pobla-
ción de casos nuevos de la enfermedad incluidos
lidades de padecer de cardiopatía isquémica que
en el grupo de riesgo sea mayor, y cuanto más
aquellos con valores altos, la pregunta impor- pequeño sea este en proporción a la población
tante hoy en día es si la reducción a largo plazo general (véase la ecuación).
de la hipertensión y la hipercolesteronemia dis- La proporción de casos nuevos incluidos en
minuirá a su vez la incidencia de la enfermedad. el grupo de alto riesgo es una medida de la
Hacen falta ensayos preventivos en gran "sensibilidad" del método, por la que se define
escala para poder responder a esta pregunta. el grupo vulnerable; estos casos nuevos son po-
Estos estudios habrán de hacerse con poblacio- sitivos verdaderos en el sentido de que la enfer-
nes nuevas para comprobar tanto la realidad medad se desarrolla posteriormente. Mientras
como las contribuciones relativas de las múlti- tanto, el resto de los hombres del grupo de alto
riesgo pueden considerarse como positivos fal-
ples causas y mecanismos de la enfermedad que
sos a corto plazo, debido a que algunos pueden
se han postulado. desarrollar la enfermedad durante el período
ulterior de observación.
APÉNDICE
AGRADECIMIENTO
Como quiera que se defina el grupo de alto
riesgo o vulnerable, y teniendo en cuenta que: Expresamos nuestro sincero agradecimiento
N = número de individuos en el total de la po- por su colaboración a la Junta de la Empresa
blación (o en la muestra); de Transportes de Londres; los oficiales del sin-
R = número de individuos en el grupo de alto dicato de transportes y del sindicato general
riesgo (tal como se definió); de trabajadores; los inspectores jefes de garajes;
n = número de casos nuevos ocurridos en la
los funcionarios del departamento de operacio-
población durante un período de obser-
ción dado, y nes (central de autobuses); los funcionarios ad-
r = número de casos nuevos en el grupo de ministrativos y al jefe del servicio médico de
alto riesgo, la Empresa de Transporte de Londres; al Dr.
se deduce que la incidencia de la enfer- G. L. Mills del Instituto Courtauld de Bioquí-
medad durante el período de observa- mica, por haber realizado el análisis de los lípi-
ción en la población es n/N y además que: dos; a los Doctores Marvin Bierenbaum, Wallace
a) la proporción de la población incluida en Brigden, William Evans y a H. G. Lloyd-Thomas
el grupo de alto riesgo es R/N; por haber leído los electrocardiogramas; al Sr.
b) la incidencia de casos nuevos de la enfer- W. Abbott y a los funcionarios de la unidad de
medad durante el período de observa- computadoras del Hospital de Londres; a los
ción en el grupo de alto riesgo es r/R, y
médicos, patólogos y médicos generales del hos-
c) la proporción de casos nuevos de la en-
fermedad incluidos en el grupo de alto pital y al Consejo Ejecutivo del Servicio Nacional
riesgo es r/n. de Salud; a la Oficina General de Registros; al
Ministerio de Pensiones y Seguros Nacionales;
Estos índices se relacionan tal como se mani- y a nuestros colegas del Servicio de Investigación
fiesta en la siguiente ecuación: de Medicina Social, en particular, a la Srta. J.
La incidencia en el grupo de alto riesgo (r/R) = Sullivan, secretaria.
La proporción de casos nuevos incluidos en el
grupo (r/n) Referencias
La proporción de la población incluida (R/N) (1) Blackburn, H., A. Keys, E. Sumonson, P. Ran-
x la incidencia en la población (n/N) taharju y S. Pansar. Circulation 21:1160, 1960.
Morris et al. 757
(2) Morris, J. N., J. A. Heady, P.A.B. Raffle, C. G. (16) Gertler, M. M., L. D. Cady y H. H. Whiter.
Roberts y J. W. Parks. Lancet ii:1053, 1111, 1953. Am] Med Sci 248:377, 1964.
(3) Morris, J. N. Uses of Epidemiology. Edimburgo, (17) Doy le, J. T. Mod Concepts Cardiovasc Dis 35:81,
1964. 1966.
(4) Armitage, P. Biometrics 11:375, 1955. (18) Epstein, F. H. Proc R Soc Med, 1966.
(5) Cohn, E. J., F.R.N. Gurd, D. M. Surgenor, B. (19) Kannel, W. B., T. R. Dawber y P. M. McNama-
A. Barnes, P. K. Brown, G. Derouaux, J. M. Gillespie, ra.J Iowa Med Soc 56:26, 1966.
F. W. Kahnt, W. E. Lever, C. H. Lin, D. Mittleman, (20) Stamler, J., D. M. Berkson, H. A. Lindberg,
R. F. Mouton, K. Schnid y E. Uroma. J Am Chem Soc Y. Hall, W. Miller, L. Mojounier, M. Levinson, D. B.
72:465, 1950. CohenyQ. D. Young. Med Clin NorthAm 50:229,1966.
(6) Dodds, C. y G. L. Mills. Lancet i: 1160, 1959. (21) Heady, J. A., J. M. Morris, A. Kagan y P.A.B.
(7) Gofman, J. W., W. Young y R. Tandy. Ischemic Raffle. BrJ Prev Soc Med 15:143, 1961.
Heart Disease. Artherosclerosis, and Longevity. Livermore, (22) Doyle, J. T., T. R. Dawber, W. B. Kannel, S.
California, 1966. H. Kirch y H. A. Kahn.JAMA 190:886, 1964.
(8) Morrison, S. L. y J. N. Morris. Lancet ii:829, (23) Epstein, F. H. Am Heart J 67:445, 1964.
1960. (24) Rosenman, R. H., M. Friedman, R. Strans, M.
(9) Gertler, M. M. y P. D. White. Coronary Heart Wurm, D. Jewans, H. B. Messinger, R. Kositcheck,
Disease in Young Adults. Cambridge, Massachusetts, W. Hann y N. T. Wethessen. JAMA 195:86, 1966.
1954. (25) Morris, J. N. Proc R Soc Br 159:65, 1963.
(10) Edwards, D.A.W., W. H. Hammond, MJ.R. (26) Morris, J. N., J. W. Marr, J. A. Heady, G. L.
Healy, J. M. Tanner y R. H. Whitehouse. BrJ Nutr Mills y T.R.E. Pilkington. Br Med J i:575, 1963.
9:133, 1955. (27) Marr, J. W. Inédito. 1966.
(11) Fisher, R. A. Ann Eugen 7:179, 1936. (28) Holland, W. W. En: Epidemiology: Reports on
(12) Cornfield, J. Fedn Proc Fedn Am Soc Exp Prol Research and Teaching 1962. J. Pemberton (ed.), Ox-
21:58, 1962. ford, 1963, p. 271.
(13) Keys, A., H. L. Taylor, H. Blackburn, J. Bro- (29) Lancet i:414, 1966.
zek, J. T. Anderson y E. Sumonson. Circulation 28:381, (30) Rumball, A. y E. D. Acheson. Br MedJ i:423,
1963. 1963.
(14) Paul, O., M. H. Lepper, W. H. Phelan, G. W. (31) Bruce, R. A. y S. R. Yarnall. / Chron Disease
Dupertuis, A. MacMillan, H. McKean y H. Park. Cir- 19:473, 1966.
culation 28:20, 1963. (32) Reid, D. D., W. W. Holland, S. Humerfelt y
(15) Chapman, J. M. y F. J. Massey. / Chron Dis G. Rose. Lancet i:614, 1966.
17:933, 1964.
UNA PERSPECTIVA SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
William B. Kannel
Un número de factores han sido identificados tincados satisfacen la mayoría de estos criterios.
y establecidos firmemente como riesgos para las Aunque la epidemiología trata principalmente
enfermedades cardiovasculares (ECV). El con- de la forma en la cual las enfermedades evolu-
cepto de factor de riesgo se basa en los estudios cionan en muestras de población, los hallazgos
epidemiológicos que han comparado las tasas tienen gran relevancia en la comprensión del
de mortalidad por ECV entre países y entre desarrollo de enfermedades en los individuos.
grupos ocupacionales, raciales y religiosos. La En vista de mi participación personal en el Estu-
evidencia más importante procede de las inves- dio de Framingham, la mayor parte de este ca-
tigaciones prospectivas sobre el desarrollo de las pítulo tratará de esa colección de datos...
ECV dentro de poblaciones en relación con an- La mayoría de las pruebas que relacionan los
tecedentes sospechosos de constituir factores de factores de riesgo con la ECV aterosclerótica
riesgo. Durante los tres últimos decenios, se em- tratan de su manifestación principal y más letal,
prendió un número de estudios epidemiológicos la cardiopatía coronaria. Aunque, en general,
prospectivos longitudinales, que comprendían los mismos factores de riesgo son aplicables a
decenas de miles de participantes en diferentes otros episodios ateroscleróticos clínicos, tales
muestras de población (1-3). Estos estudios pros- como el infarto cerebral aterotrombótico, la en-
pectivos eran todos experimentos naturales, no fermedad arterial periférica oclusiva y la insu-
estudios controlados. Por lo tanto, con base en ficiencia cardíaca, existen algunas diferencias
estas pruebas solas no se pueden deducir relacio- importantes. El Cuadro 1 muestra la fuerza
nes causales inequívocas entre los factores de comparativa relativa de las relaciones entre los
riesgo y la incidencia de las ECV. Falta todavía diferentes factores de riesgo y los principales
que otros métodos proporcionen evidencias adi- episodios cardiovasculares en términos de su re-
cionales. Puesto que solo se ha inferido su etio- gresión, mediante coeficientes estandarizados
logía, los factores de huésped y ambiente rela- para situarlos en pie de igualdad con respecto
cionados epidemiológicamente con la incidencia a las diferentes unidades de medición. Cuanto
de las ECV han sido designados como factores mayor es el coeficiente, tanto más fuerte es la
de riesgo o predictores de enfermedad. relación entre el factor de riesgo y el incidente
Para que tales datos se consideren relevantes cardiovascular. Como ejemplo de las diferentes
etiológicamente, se debería satisfacer un nú- funciones de los diversos factores de riesgo, es
mero de criterios. Las asociaciones demostradas importante observar que la hipertensión es el
epidemiológicamente tienen más probabilidad factor que más contribuye a la apoplejía y al
de ser causales si preceden a la enfermedad, son fallo cardíaco, pero que menos contribuye a la
fuertes y relacionadas con dosis, consecuentes, enfermedad arterial periférica oclusiva. En cam-
predictoras de enfermedad en otras poblacio- bio, la diabetes y el consumo de cigarrillos son
nes, independientes de otros factores de riesgo, mayores contribuyentes al desarrollo de esta en-
patogénicamente plausibles, y apoyadas por ex- fermedad. El colesterol total sérico tiene una
perimentos con animales y por investigaciones relación débil con la apoplejía y el fallo cardíaco.
clínicas. Los principales factores de riesgo iden- Debido a la importancia de la cardiopatía coro-
naria como la manifestación más frecuente y
altamente letal de la aterosclerosis, este capítulo
sobre los factores de riesgo cardiovasculares se
Fuente: Prevention of Coronary Heart Disease: Practical Man-
agement ofthe Risk Factors. Editado por Norman M. Kaplan y enfocará principalmente en esta enfermedad
Jeremiah Stamler. Filadelfia, W. B. Saunders Company, 1983. cardiovascular.
758
Kannel 759
Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje-
Factores de riesgo bres res bres res bres res bres res bres res
Cigarrillos .198 .029 b .087 b .195 .372 .217 b .190 b .042 b .168 -.023 b
ECG-HIV .222 .219 .394 .316 .158 .287 - - .212 .174
Colesterol sérico .236 .255 .161 b .133 b .271 .244 .154 b .104 b .255 .314
Diabetes .160 .192 .196 .325 .316 .358 .244 - .117 .201
Hipertensión .414 .509 .616 .504 .362 .529 .682 .717 .338 .483
Ritmo cardíaco .144 .058 b .293 .201 .170 a -.060 b .305 .105 b .125 .053 b
Peso relativo .156 .219 .227 .387 -.192 - 193 b .130 b .359 .206 .223
Capacidad vital -.179 -.330 -.392 -.667 -.264 -.469 -.214 b -.264 -.116 -.292
Proteinuria .090 .062 b - - .027 a — - — .094 .120
a
Estas cifras representan la fuerza de las relaciones entre el factor de riesgo y el episodio cardiovascular. Cuanto mayor es
la cifra, tanto más fuerte es la relación.
b
No tiene significado estadístico con P = < 0 , 0 5 .
—Insuficientes datos.
196
158
1
RAZÓN DE MORBILIDAD
81
8
50
g
* Factores de riesgo:
Hipertensión
Colesterol ss 250
Diabetes
Consumo de cigarrillos 2: 1 paquete-día
ECG-Anormal
Kannel 761
con una alta incidencia de cardiopatía coronaria Para facilitar la incorporación del colesterol
(de 185 a 335 mg/dl), existe un margen de riesgo en las lipoproteínas de alta densidad en un perfil
cinco veces mayor sin ningún valor crítico per- de riesgo lipídico, se recomienda obtener una
ceptible (Cuadro 2). Un colesterol total sérico razón de colesterol LBD/LAD (lipoproteínas de
de 260 mg/dl está asociado con dos veces el baja densidad/lipoproteínas de alta densidad),
riesgo estándar. Las poblaciones que tienen una o, aún más práctico, de colesterol total LDA (Fi-
buena expectativa de vida y una baja incidencia gura 3). Debido a la correlación generalmente
de cardiopatía coronaria tienen valores medios alta entre LBD y el colesterol total, este último
de colesterol dentro del margen de 160 a 180 puede servir de sustituto del primero. Puesto
mg/dl, lo que parecería óptimo. que una diferencia tan pequeña como es la de
Con cualquier valor de colesterol total dado, 10 mg/dl en el colesterol LAD está asociada con
se ha encontrado que el riesgo de enfermedad una diferencia de hasta 50% en el riesgo de
cardiovascular varía según la edad y sexo del cardiopatía coronaria, la precisión en su deter-
individuo, así como con el nivel de otros factores minación es esencial.
de riesgo cardiovascular (véase el Cuadro 2). El Se han encontrado importantes correlacio-
riesgo, a cualquier nivel dado de colesterol, es nes entre la ingestión media de grasas y los ni-
menor entre las mujeres que entre los hombres veles medios de colesterol en muestras de di-
y depende de las fracciones lipoproteicas del ferentes poblaciones del mundo. Los estudios
colesterol. hospitalarios del metabolismo humano indican
La aterogenicidad del colesterol total sérico una influencia conjunta predecible de las grasas
depende de sus proporciones relativas en lipo- saturadas y del colestrol en la dieta en el coles-
proteí ñas de alta y baja densidad (LAD y LBD). terol sérico (y LBD) (5-7). El espectro completo
La fracción de colesterol total sérico que es trans- de lesiones ateroscleróticas observadas en las
portada por las lipoproteínas de baja densidad personas ha sido reproducido en una variedad
se ha demostrado que es el componente aterogé- de animales experimentales, incluidos los pri-
nico. Esta es la fracción que es principalmente mates no humanos, alimentándolos con dietas
responsable de la asociación entre el colesterol enriquecidas con colesterol y grasa para inducir
total y la incidencia de la cardiopatía coronaria. hipercolesterolemia. También se ha demostrado
En contraste, la fracción de colesterol en las pro- que la aterosclerosis puede hacerse regresiva, si
teínas de alta densidad tiene una relación in- se eliminan las sustancias nutritivas desencade-
versa con el riesgo de la cardiopatía coronaria nantes (8).
y parece reflejar procesos de eliminación del Así, las comparaciones dietéticas internacio-
colesterol de los tejidos. nales, las investigaciones sobre el metabolismo
La determinación de estas fracciones lipopro- humano, y los experimentos con animales impli-
teicas del colesterol es particularmente útil can claramente al colesterol y a las grasas satu-
cuando los individuos tienen más de 55 años, radas presentes en la dieta como contribuyentes
cuando el colesterol total sérico deja de identifi- principales a los altos valores de colesterol sérico
car a las personas con alto riesgo de cardiopatía y de colesterol en LBD que son característicos
coronaria. El fraccionamiento en componentes de poblaciones con una alta incidencia de cardio-
lipoproteicos restablece la capacidad del coleste- patía coronaria (9,10). Esta asociación aumenta
rol total sérico de predecir la cardiopatía coro- por un consumo excesivo de calorías. Todavía
naria. Los datos prospectivos del Estudio de se sabe poco sobre las sustancias nutritivas que
Framingham indican que el colesterol en las li- afectan al colesterol en LAD y están bajo inves-
poproteínas de baja densidad y alta densidad tigación intensiva, aunque se sabe que un exceso
tienen cada uno una relación independiente con de calorías definitivamente reduce esa lipopro-
la incidencia de la cardiopatía coronaria, y que teína. Un alto consumo de hidratos complejos
la influencia protectora de las lipoproteínas de de carbono está asociado definitivamente con
alta densidad es posiblemente incluso más fuerte una baja mortalidad por cardiopatía coronaria,
que la influencia aterogénica de las lipoproteí- especialmente cuando se consumen en lugar de
nas de baja densidad, particularmente en los grasas saturadas. Se ha demostrado claramente
individuos de más de 50 años de edad. El efecto que un equilibrio de calorías mejora la razón
conjunto de ambos lípidos es considerable y au- colesterol LBD/LAD. Es difícil demostrar de
menta por la presión sanguínea (Figura 2). forma concluyente la relación entre la dieta y la
Cuadro 2. Probabilidad en ocho años (por 100) de desarrollar enfermedades cardiovasc
en hombres de 40 años.
Col b Col
185 1 2 2 2 3 4 Ausencia de 185 2 3 3
210 2 2 2 3 4 5 intolerancia 210 3 3 4
235 2 3 3 4 5 6 a la glucosa 235 4 4 6
260 3 3 4 5 7 8 260 5 6 7
285 4 4 6 7 9 11 285 6 8 9
310 5 6 7 9 11 14 310 8 10 12
335 6 8 9 12 14 17 335 10 13 15
Figura 3. Riesgo a los cuatro años de enfermedad coronaria de acuerdo con la razón de
fracciones lipoproteicas del colesterol, en el Estudio de Framingham, examen II.
300
300 HOMBRES 50-79
<
Q
_l
CQ 200
200
0
UJ
150
§
CO
UJ
100
g 100
Z
0
N
< 50
50
Figura 4. Probabilidad a los ocho años, por 1.000 hombres, a la edad de 40 años, de padecer enfermedades car-
diovasculares, de acuerdo con una presión arterial sistólica de 104 a 195 mmHg a niveles específicos de otros
factores de riesgo, en el Estudio de Framingham. (Fuente: Monografía No. 28.)
708
700
o
§ 600
ce
O
Q.
C0 500
O 459
>z
<
oo
400
o
< 326
Q
< 300
cü
<
cü
O 200
ce
a.
100
46
r-fffflTI
P.A. S I S T Ó L I C A 105_ J95 105 y.195 105_¡ ^195 105 ^195 105 ^195
COLESTEROL: 185 335 335 335 335
INTOLERANCIA
A LA G L U C O S A : 0 + + +
CIGARRILLOS: 0 0 + +
ECG-HVI: 0 0 0 +
Kannel 765
registrada para juzgar el riesgo, si el promedio aparición precoz, son notables las manifestacio-
de tres tomas rutinarias de la presión es alto. nes microvasculares, y la mortalidad por enfer-
La labilidad de la presión arterial aumenta con medades renales parece ser el mayor riesgo de
el nivel de la misma, de modo que las presiones la enfermedad (20). En la diabetes de aparición
habitualmente consideradas como "hiperten- a edades adultas, el mayor impacto relativo está
sión fija" son realmente más lábiles que las ge- en la enfermedad arterial periférica oclusiva,
neralmente caracterizadas como "hipertensión pero la cardiopatía coronaria sigue siendo la
lábil". secuela más frecuente en incidencia absoluta.
Aunque la presión arterial generalmente au- También parece que la diabetes lesiona directa-
menta con la edad en la mayoría de las cultu- mente el miocardio, predisponiendo al indivi-
ras del mundo moderno, no existe ningún in- duo a la insuficiencia cardíaca (21). La diabetes
dicio de que la presión alta represente un factor parece menos peligrosa en algunas partes del
de riesgo menos importante entre las personas mundo, lo que sugiere que cofactores, tales
de más edad que entre las jóvenes. Ningún ries- como el ejercicio, la obesidad, el cigarrillo, la
go, absoluto, relativo, o atribuible, es menor dieta, y la forma de tratamiento, pueden tener
entre las personas de más edad (14). Además, una gran importancia.
es imprudente rechazar la hipertensión sistó-
La gota
lica aislada valorándola como un acompañante
inocuo del envejecimiento; está asociada cla- La gota o hiperuricemia parece ser indirecta-
ramente con un mayor riesgo de cardiopatía mente aterogénica, efecto probablemente me-
coronaria (14). diado por la asociación de la hipertensión, la
hiperlipidemia y la obesidad (22, 23). Existe
Diabetes
poca contribución neta de la gota o hiperurice-
Los estudios epidemiológicos prospectivos mia al desarrollo de la cardiopatía coronaria en-
han confirmado la observación clínica de que tre los hombres, cuando se tienen en cuenta las
la diabetes predispone a los individuos a la características aterogénicas asociadas. No obs-
enfermedad cardiovascular (16, 17). Aunque tante, se ha encontrado que la artritis gotosa
algunos investigadores han informado que la está asociada con un doble riesgo de cardiopatía
hiperglucemia asintomática no es peligrosa, coronaria (22), y parece existir una asociación
otros estudios han indicado que la hiperglu- entre la hiperuricemia asintomática y el desarro-
cemia, así como una reacción anormal de tole- llo de la cardiopatía coronaria. No se ha estable-
rancia a la glucosa, e incluso un alto nivel casual cido la relación entre la hiperuricemia inducida
de azúcar en sangre, está asociado con un mayor por los diuréticos y el desarrollo de la cardiopa-
riesgo de la enfermedad cardiovascular (18). tía coronaria.
En la sociedad industrial occidental, la hiperglu-
cemia asintomática bien puede ser un factor in- Hábitos de vida
dependiente de riesgo de la enfermedad ateros-
clerótica. El estilo de vida que predispone a las enferme-
En la cohorte de Framingham, se descubrió dades cardiovasculares se caracteriza por una
que la diabetes duplicó la mortalidad cardiovas- dieta demasiado rica en calorías, grasas satura-
cular (17, 18). Su impacto relativo es sustancial- das, colesterol y sal, así como la indolencia física,
mente mayor en las mujeres que en los hombres, el aumento de peso no controlado, el consumo
tiene tendencia a disminuir según avanza la de cigarrillos, y el abuso de alcohol.
edad, y varía ampliamente según el nivel de
factores de riesgo coexistentes (Figura 5). El El consumo de cigarrillos
riesgo cardiovascular no es solamente el resul- Los estudios epidemiológicos prospectivos
tado de niveles más altos de asociación de otros que cubren 12 millones de persona-años de ex-
factores de riesgo; tampoco existe evidencia de periencia, documentan la asociación entre el
que los demás factores de riesgo tengan un ma- consumo de cigarrillos y la mortalidad por in-
yor impacto en los diabéticos (17). Los adultos farto miocárdico (IM) y la cardiopatía coronaria
diabéticos con y sin dependencia de insulina pa- (23). En comparación con los no fumadores, los
recen tener un mayor riesgo de desarrollar la hombres fumadores de cigarrillos tienen un
cardiopatía coronaria (19). En las diabetes de 60% más de mortalidad general; el consumo de
766 Parte III: Investigación etiológica
708
700 h
CO
LU
Q
600
<
Q
LU
¡o 500 h
LU O
459
400
O ce
<z
<
<
3 326
« O
300
«Sí
<
O oQ
< CO
O < 200
J Ü
CQ
<
CQ RIESGO
O PROMEDIO
ce 100 h
a. 81
\
21
INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA + + + + +
P.A. SISTOLICA
105 195 195 195 195
COLESTEROL
185 185 335 335 335
CIGARRILLOS + +
ECG-HVI +
puros y tabaco en pipa es menos peligroso (23). (véase el Cuadro 2). Finalmente, se ha encon-
El consumo de cigarrillos duplica el riesgo de trado que las personas que dejan de fumar tie-
las enfermedades cardiovasculares en general nen solo la mitad del riesgo de padecer car-
(véase el Cuadro 2). diopatía coronaria que las personas que siguen
Existe evidencia concluyente que apoya la fumando (24). En contraposición con las con-
fuerte relación entre el consumo de cigarrillos secuencias pulmonares, parece ser que el exceso
y la cardiopatía coronaria. El efecto de fumar de riesgo de cardiopatía coronaria entre los ex
cigarrillos está relacionado con la dosis, y es fumadores disminuye considerablemente al
fuerte, según todos los estudios prospectivos cabo de un año (24).
con datos suficientes (23). Los datos son razo- Aunque el consumo de cigarrillos tiene una
nablemente consecuentes y de fuentes diferen- relación menos consecuente con la incidencia
tes, y se ha demostrado el efecto del consumo general de la cardiopatía coronaria entre las mu-
de cigarrillos, teniendo en cuenta todos los fac- jeres, ambos sexos parecen manifestar aumento
tores asociados con el riesgo cardiovascular en igualdad de falta de concordancia con el in-
Kannel 151
Figura 6. Riesgo de enfermedad coronaria (12 años), según el hábito de fumar cigarrillos y la
presencia de "factores de predisposición"* en hombres de 3 0 a 59 años al comienzo del Estudio
de Framingham. O B S E R V A D O se refiere al número de episodios coronarios observados, ES-
P E R A D O al número de episodios esperados para esta porción de la población, O B S E R V A D O
dividido entre E S P E R A D O proporciona la razón de morbilidad.
307b
o
o
CONSUMO DE CIGARRILLO S:
1 1 NINGUNO
1 1 > 1 PAQUETE-DIA
RAZÓN DE MORBILIDAD
196b
o
o
123
b
103
87
o
o
37
OBSERVADO 19 28 30 33 12
ESPERADO 50,8 27,3 34,4 16,8 9,7 4,6
NINGUNO UNO DOS
a
Factores de predisposición (colesterol > 250; hipertensión; diabetes).
Significativamente diferente de los "no fumadores" P < 0,05.
768 Parte III: Investigación etiológica
cardíaca e infarto cerebral, y un exceso mode- tienden a acompañar a la obesidad (16, 24). Se
rado de cardiopatía coronaria (18). El impacto ha descubierto que el exceso de peso tiene una
de la obesidad en la cardiopatía coronaria era fuerte asociación con los perfiles lipídicos adver-
mayor entre los hombres que entre las mujeres sos, la hipertensión y la intolerancia a la glucosa
y era más notable en la angina y los ataques (27). El cambio en el peso se refleja por los cam-
coronarios (Figura 7). La incidencia de muerte bios correspondientes en estos factores de riesgo
súbita estaba relacionada con el peso relativo, y cardiovascular (27).
la razón de muertes súbitas por cardiopatía co- Aunque la contribución de la obesidad a la
ronaria también aumentó progresivamente con incidencia de la cardiopatía coronaria puede ser
el grado de sobrepeso, lo cual sugería una rela- medida, en gran parte, a través de sus efectos
ción específica. en los principales factores de riesgo cardiovascu-
Aunque generalmente se admite que la obesi- lar, no obstante la obesidad debe considerarse
dad está asociada con la cardiopatía coronaria un factor de riesgo importante y modificable de
(18), su contribución independiente a la enfer- la enfermedad. También existen ciertas pruebas
medad ha sido puesta en duda (26). Algunos del Estudio de Framingham de que hay una
estudios han puesto de manifiesto que la asocia- aportación neta de la obesidad a la incidencia
ción con la cardiopatía coronaria se explica por de la cardiopatía coronaria entre los hombres,
los demás factores de riesgo cardiovascular que incluso teniendo en cuenta estos factores de ries-
100
821 85
.i.i.ri
591
50 37
291 1
Ib ¿u
£:£; í$:í rrrn
67
47
50
301 27
19 .l.l.lj»
go; esta evidencia se corrobora por los estudios ferentes factores de riesgo cardiovascular inde-
sobre la población japonesa de Hawai y sobre pendientemente del cambio de peso o cambios
las cohortes de sujetos jóvenes (28). en la dieta, los cuales a menudo acompañan a
programas de ejercicio. A juzgar por la expe-
Actividad física
riencia en Finlandia, donde hay una alta morta-
La evidencia epidemiológica sugiere fuer- lidad por cardiopatía coronaria a pesar de un
temente que los ejercicios de resistencia pro- alto nivel ocupacional de esfuerzo físico, la acti-
tegen contra la cardiopatía coronaria (29). Se vidad física por lo visto no es lo suficientemente
ha encontrado que la mortalidad general, la poderosa para superar los efectos de las otras
mortalidad cardiovascular y la mortalidad por influencias aterogénicas.
cardiopatía coronaria, en particular, tienen
Influencias psicosociales
una relación inversa con el nivel de actividad
física en la cohorte de Framingham (30). La Los factores psicosociales condicionados por
protección parece limitarse a los hombres y es la sociedad influyen en muchos aspectos impor-
moderada comparada con los efectos de los tantes del estilo de vida, tales como el comer,
principales factores de riesgo cardiovascular, beber, fumar y la inactividad, y por lo tanto
pero persiste incluso cuando se tienen en cuenta deben ser importantes en la evolución de las
los factores de riesgo. La protección en los hom- enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas.
bres es demostrable incluso en edades avanzadas El papel exacto de los diferentes factores emo-
(Cuadro 3). cionales y sociales en la evolución de la cardiopa-
No se ha cuantificado la cantidad de ejercicio tía coronaria permanece a nivel especulativo,
físico requerido para lograr los beneficios de quizás debido a que la definición y cuantificación
esta actividad. Los datos epidemiológicos basa- de estos factores son aún imprecisas. El examen
dos en muestras de la población general indican del papel de los factores psicosociales ha indi-
que el ejercicio moderado es suficiente. Sin em- cado algunas asociaciones inconsistentes con la
bargo, los fisiólogos especializados en ejercicios cardiopatía coronaria. Se sospecha que una
aconsejan el ejercicio vigoroso y prolongado sobreestimulación sostenida del sistema ner-
para conseguir un "efecto de entrenamiento". vioso central puede conducir a la cardiopatía
También existe incertidumbre con respecto a si coronaria, y también se han incriminado a la
los efectos fisiológicos actúan directamente en depresión, alteración del sueño, ansiedad pro-
el corazón o en la circulación periférica, y si la longada y la conducta de Tipo A. Los factores
reducción del riesgo es en gran parte un pro- de asociación menos consistente son la sobre-
ducto de la alteración concurrente de los otros carga de trabajo, los disgustos de la vida, la mo-
factores de riesgo. Tampoco se sabe si el ejercicio vilidad social y las incongruencias de posición
solo puede producir mejoras importantes en los social. Se ha acusado a las privaciones sociales
diferentes factores de riesgo cardiovascular. que suponen bajos ingresos y un bajo nivel de
Queda por determinar si el ejercicio por sí solo educación, aunque la posición social, cuando se
puede producir mejoras importantes en los di- considera aisladamente, parece que no tiene
ninguna relación consistente con la incidencia cardiopatía coronaria entre las mujeres, el am-
de la cardiopatía coronaria (31). biente laboral (falta de apoyo por parte del jefe,
Se ha encontrado que un sentido demasiado poca movilidad laboral), la personalidad (hosti-
desarrollado de la urgencia del tiempo, la preo- lidad reprimida) y el estrés económico parecen
cupación con las fechas límites, inclinación por ser determinantes de la vulnerabilidad a la car-
competir y conductas orientadas por el trabajo, diopatía coronaria.
características todas de la conducta Tipo A, es-
tán relacionadas con el desarrollo de la cardio- Dieta
patía coronaria (32). El Grupo de Estudio en Además de los efectos de las grasas saturadas
Colaboración del Oeste (Western Collaborative y del colesterol, un consumo elevado de sacarosa
Study Group) descubrió que los hombres del y de glucosa, y cantidades reducidas de fibra en
Tipo A tenían un doble riesgo de cardiopatía alimentos preparados, han sido incriminados en
coronaria, comparados con sus antitéticos carac- el desarrollo de la cardiopatía coronaria, la dia-
terizados como Tipo B (32). El Estudio de Fra- betes, la obesidad y la hiperlipidemia (35). No
mingham confirmó este hallazgo en los hombres obstante, los experimentos con animales no han
y demostró excesos similares de riesgo en las corroborado ninguna asociación entre la sa-
mujeres de Tipo A (33). Dos estudios prospec- carosa en la dieta, o los hidratos de carbono en
tivos han mostrado que el comportamiento de general, y el desarrollo de la aterosclerosis. Se
Tipo A precede a la cardiopatía coronaría, que ha demostrado que la alimentación de animales
su efecto es independiente de los factores de con hidratos de carbono produce solamente una
riesgo asociados, y que el riesgo es proporcional elevación transitoria de los triglicéridos plas-
al grado de conducta Tipo A manifestado (32, máticos (3, 9). De hecho, la mayoría de las po-
33). No obstante, tanto la Prueba de Interven- blaciones con una baja incidencia de cardiopatía
ción del Factor de Riesgo Múltiple como el Es- coronaria obtienen entre el 65 y el 80% de su
tudio sobre la Aspirina y el Infarto Miocárdico energía de los cereales y las papas. Aunque no
informaron recientemente sobre la falta de rela- tenga una conexión clara con la incidencia de
ción entre el tipo y el riesgo de muerte por car- la cardiopatía coronaria, la fibra sí parece influir
diopatía coronaria (34). en la absorción de los lípidos y de los hidratos
Entre las mujeres del Estudio de Framing- de carbono (35). Evidencias recientes conectan
ham, se halló un número de factores psicosociales de forma prospectiva el colesterol y las grasas
que se relacionaron con la cardiopatía coronaria poliinsaturadas y saturadas de la dieta, así como
(Cuadro 4). En este estudio las mujeres trabaja- el colesterol sérico, con la mortalidad coronaria
doras tenían más probabilidad que las amas de en los hombres (13). Un balance positivo de
casa de presentar conductas de Tipo A, desave- calorías produce una razón desfavorable de
nencias conyugales, movilidad en el trabajo, es- colesterol LBD/LAD, una disminución de la
trés diario, o insatisfacciones maritales. Aunque tolerancia a la glucosa, hiperuricemia e hiper-
el empleo por sí mismo no está asociado con la tensión, y estimula la aterogenesis acelerada.
Cualquier manifestación
clínica de enfermedad Angina de pecho
coronaria sin complicaciones
LÜ
^^=--88
Q 64 60
Z 43
O 64 12
N Observado
< 64 19
CC Esperado
NINGUNO 15-69 NINGUNO 15-69
<15 70 + <15 70 +
ONZAS/MES
772 Parte III: Investigación etiológica
ha sido relacionada con el magnesio, selenio y rentes estilos de vida generalmente no abarcan
zinc; se ha atribuido daño al cadmio, manganeso la experiencia de toda la vida.
y plomo. Desafortunadamente, no existe nin- Una variedad de otros factores de riesgo han
guna base firme para recomendar un cambio sido incriminados, pero no logran satisfacer un
en la dureza o composición química del agua número suficiente de los criterios anteriormente
potable, debido a la disconformidad de los ha- mencionados para ser reconocidos como facto-
llazgos y al hecho de que no se consideran ade- res principales de riesgo y, por lo tanto, es poco
cuadamente otras fuentes de algunas de estas probable que sean causales. Se ha encontrado
trazas de metales. También se ha incriminado que los valores altos de hemoglobina normal
la exposición a las toxinas industriales, tales están asociados con un mayor riesgo de cardio-
como el disulfuro de carbono y los nitratos ali- patía coronaria (18). Se observó que la capacidad
fáticos. vital tenía una relación inversa e independiente
La mortalidad por cardiopatía coronaria pa- con la cardiopatía coronaria y la insuficiencia
rece variar ampliamente entre los diferentes cardíaca en el Estudio de Framingham (18). Las
países e incluso dentro de los propios países. investigaciones sobre grupos sanguíneos indi-
En los Estados Unidos se observan altas tasas de can que las personas del grupo O pueden tener
mortalidad a lo largo del litoral del sureste atlán- un riesgo ligeramente reducido comparadas con
tico, en el extremo sur desde Georgia a Alabama, las del grupo sanguíneo A. Se dice que los enfer-
y en las zonas industriales del noreste y del me- mos de artritis reumatoide experimentan una
dio oeste. Las tasas más bajas de mortalidad por baja incidencia de cardiopatía coronaria. Aun-
cardiopatía coronaria se encuentran en los esta- que esto pudiera ser un fenómeno autoinmune,
dos montañosos y en la pradera. No se han en- tal como se ha sospechado de la tiroiditis, bien
contrado explicaciones adecuadas a las grandes pudiera ser una consecuencia de la terapia con
variaciones de la mortalidad. Las variaciones cli- aspirinas, la cual afecta a la función plaquetaria.
máticas, tales como las temperaturas extremas
y las nevadas, han sido implicadas (40). Anticonceptivos orales
Enfermedades Mortalidad
Total de cardiovascu- por
Variables en los enfermedad lares diferentes Infarto de enfermedad
factores de riesgo coronaria de la coronaria miocardio coronaria
Enfermedad corona-
ria en hermanos .156 .351 b .47T .512 c
Edad .185 -.056 -.100 .412
Presión arterial sistólica .325 b .555 c .452 c .720 c
Colesterol total sérico .157 .422c .349 b .415
Peso relativo según
"Metropolitan" .383 b -.102 -.017 -.212
Fumador (sí/no) .165 .008 .154 .245
a
Estos son coeficientes logísticos multivariantes estandarizados y representan la fuerza de las
relaciones entre los factores de riesgo y la aparición de diferentes aspectos de la enfermedad
coronaria.
b
P = P<0,05.
C
P = P<0,01.
774 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 6. Tasas de incidencia, ajustadas por edad3, Las enfermedades cardiovasculares ateros-
de enfermedad coronaria en mujeres que han tenido cleróticas presentan un proceso insidioso, de
menopausia quirúrgica, en el Estudio de
Framingham, durante 24 años de seguimiento. modo que los ataques coronarios o apoplejías
se producen con frecuencia sin aviso previo.
Enfermedad coronaria Los incidentes coronarios generalmente se pro-
ducen en las personas que, a pesar de la ausen-
Persona Tasa/
años No. 1.000 cia de síntomas, padecen enfermedad oclusiva
grave en dos o tres de las principales ramifi-
Premenopáusica 8.384 6 0,95 caciones arteriales coronarias. No solo pueden
Postmenopáusica 6.848 26 2,95 existir enfermedades coronarias avanzadas sin
Ovarios extirpados sintomatología, sino que pueden progresar a un
0 1.396 7 3,24 infarto del miocardio real sin síntomas típicos.
1Ó2 4.544 17 2,87
Sin especificar 908 2 1,42 De hecho, aproximadamente uno de cada cua-
tro infartos del miocardio es asintomático o bien
a
Método indirecto. tan atípico que no se reconoce. Indicaciones me-
Kannel 775
nos específicas de implicación miocárdica isqué- anormalidades menores. Esta es una considera-
mica también pueden aparecer en personas que ción importante porque es de este segmento de
tienen un perfil desfavorable de riesgo corona- la población del cual provienen la mayoría de
rio. Así, puede existir evidencia electrocardio- los individuos que padecen las enfermedades
gráfica de hipertrofia ventricular izquierda, cardiovasculares. Con el uso de formulaciones
bloqueo de la conducción intraventricular, o multivariantes de riesgo, que incorporan los
anormalidades inespecíficas de repolarización principales factores de riesgo identificados, es
del segmento S-T y de la onda T. Cuando estos posible estimar el riesgo cuantitativamente con
aparecen sin ninguna otra explicación en las un margen extremadamente amplio (véase el
personas con un perfil desfavorable de riesgo, Cuadro 2). Mediante este procedimiento, es po-
es razonable presumir que el enfermo tiene una sible identificar una quinta parte de la población
circulación coronaria comprometida. Se ha de- asintomática de la cual procederá el 40% de la
mostrado que tales personas tienen un mayor cardiopatía coronaria, el 58% de la enfermedad
riesgo de episodios coronarios (18). arterial periférica oclusiva, el 80% del infarto
En los candidatos a enfermedades coronarias cerebral, y el 73% de la insuficiencia cardíaca.
con un ECG estático normal, una circulación Para los cálculos de la estimación de riesgo, se
coronaria comprometida puede ponerse de ma- han creado manuales basados en estas formula-
nifiesto mediante un ECG dinámico para averi- ciones logísticas de riesgo múltiple. Los ma-
guar insuficencia coronaria aguda, rendimiento nuales proporcionan estimaciones de riesgo
ventricular deteriorado o isquemia subendocar- para diferentes combinaciones de factores de
díaca transitoria. Se ha demostrado que las per- riesgo a edades específicas por cada sexo (véase
sonas con reacciones positivas tienen un riesgo el Cuadro 2).
muy elevado de enfermedades coronarias sinto- Se ha demostrado que estas formulaciones de
máticas. Otros procedimientos no invasivos, in- riesgo predicen las enfermedades con precisión,
cluidas las técnicas de imágenes nucleares y la dada la composición de factores de riesgo en las
ecocardiografía, también pueden ser útiles en muestras de población estadounidense. Las for-
la detección de una circulación coronaria com- mulaciones multivariantes de riesgo pueden
prometida y una función miocárdica deteriorada. predecir casi tan bien en las muestras de pobla-
ción de edad avanzada como en las de jóvenes.
No obstante, ya que la mayoría de los factores
PERFILES DE RIESGO MULTIVARIADOS de riesgo son más fuertes, en una escala relativa,
en la primera parte de la vida que más tarde, y
Las predicciones óptimas de riesgo requieren las lesiones tempranas suelen ser más reversi-
una síntesis cuantitativa, en una estimación com- bles, parece más importante identificar y tratar
puesta, de los diferentes factores de riesgo de a los jóvenes susceptibles.
contribución independiente. Para este fin, las Es probable que las formulaciones de riesgo
funciones multivariantes de riesgo se utilizan puedan mejorarse más, mediante la incorpora-
para cuantificar el efecto combinado de esos fac- ción de información adicional sobre factores de
tores de riesgo interrelacionados (44). Este con- riesgo. El modelo de conducta Tipo A o B puede
cepto tiene en cuenta los elementos multifacto- incorporarse en el modelo cuantitativo de ries-
riales del riesgo cardiovascular y el gradiente go. Se estima que el modelo de conducta Tipo
continuo de respuesta. A aumentaría las probabilidades tal como se in-
La estimación categórica de riesgo mediante dican por el perfil de riesgo convencional en un
la asignación de valores arbitrarios para desig- 20%, y que el Tipo B las reduciría en un 20%.
nar el punto en el cual una variable continua, También se pueden utilizar nuevos datos sobre
tal como la presión arterial o los lípidos en san- la influencia de las fracciones de colesterol-lipo-
gre, debe considerarse como factor de riesgo, proteínas, y es probable que la razón colesterol
tiene una utilidad pragmática, puesto que el total/colesterol LAD reemplazará al colesterol
riesgo de las enfermedades cardiovasculares au- en las formulaciones normales de riesgo (véase
menta con el número de factores de riesgo (véase la Figura 3). Por otra parte, existe otra informa-
la Figura 1). No obstante, este procedimiento no ción sobre los factores de riesgo que aporta poco
es efectivo, porque tiende a pasar por alto a las a la formulación multivariante de riesgo. Por
personas con alto riesgo debido a múltiples ejemplo, la adición de la presión diastólica no
776 Parte III: Investigación etiológica
que no existen pruebas del beneficio de estas dido menos drásticamente. Aunque solo se
medidas. El ejercicio supervisado y el control de pueda especular sobre la razón del descenso, es
lípidos pueden ayudar a reducir la tasa de nue- interesante apuntar que estuvo acompañado
vos episodios coronarios, pero la evidencia de por reducciones en los factores principales de
su eficacia es aún limitada. riesgo cardiovascular así como en el consumo
de alimentos ricos en grasas y colesterol.
Implicaciones de la prevención primaria Aunque el eslabón final de la cadena de prue-
bas que incriminan a los factores de riesgo de
Debido a la naturaleza y a la magnitud del cardiopatía coronaria está aún sin forjar en el
problema de la cardiopatía coronaria, no es ra- caso de muchos de los factores contribuyentes
zonable confiar en las innovaciones modernas sospechosos, se justifica hacer un número de
en el diagnóstico o tratamiento de la cardiopatía recomendaciones. En los sujetos con un perfil
coronaria, por muy sofisticadas que puedan ha- desfavorable de riesgo cardiovascular, está am-
ber llegado a ser. Solo un enfoque preventivo pliamente justificada una seria atención a los
primario tiene el potencial suficiente para tener factores de riesgo modificables. El primer enfo-
un impacto sustancial. que debiera ser el higiénico. Debido a la alta
Cerca de 640.000 estadounidenses mueren prevalencia de los factores de predisposición y
anualmente de cardiopatía coronaria, y una el alto riesgo en general, también se requieren
cuarta parte de estas defunciones suceden entre medidas de salud pública para la población en
personas de menos de 65 años. Casi el 70% de general.
estas defunciones suceden fuera del hospital, y
más de la mitad de ellas son repentinas e inespe- Lípidos en sangre
radas. Incluso entre aquellos que logran sobre-
vivir, la probabilidad de morir en los cinco años Al tratar la mayoría de los problemas de lípi-
siguientes es cinco veces mayor que la de la po- dos, se debe prestar atención a la dieta, al con-
blación en general, y el 90% de esas defunciones trol del peso y al ejercicio. Puesto que se ha
se producirán por catástrofes cardiovasculares demostrado que el colesterol y las grasas satu-
recurrentes. radas en la dieta aumentan el colesterol LBD,
Además de esta terrible mortalidad, las tasas se debe reducir el consumo de estos nutrientes.
de la discapacidad y enfermedad también son Un exceso de calorías aumenta tanto los LBD
considerables. Uno de cada cinco hombres esta- como los LMBD (lípidos de muy baja densidad),
dounidenses puede esperar desarrollar la car- y disminuye los LAD, lo cual hace importante
diopatía coronaria antes de los 60 años (1). Los el control del peso. Los LAD también pueden
infartos generan angina y limitan la actividad incrementarse practicando ejercicios, abando-
física de la mitad de los supervivientes. El hecho nando el consumo de cigarrillos, incrementando
de que las personas vulnerables puedan seleccio- el consumo de pescado y moderando el consumo
narse fácilmente de la población general, y el de alcohol. Aunque algunas de las medidas to-
hecho de que los factores de riesgo corregibles madas para reducir los LBD ocasionalmente
hayan sido identificados, parece ser motivo de también reducen los LAD, generalmente se me-
optimismo acerca de la prevención de las enfer- jora la razón LBD/LAD, lo que sugiere un efecto
medades cardiovasculares. aterogénico reducido. Las mujeres que utilizan
Las tendencias recientes en la mortalidad por anticonceptivos orales normalmente desarrollan
cardiopatía coronaria indican que la preven- un aumento de los triglicéridos, lo cual puede
ción ya ha sido efectiva. Después de aumentar tener influencia en sus LAD, dependiendo de
durante décadas y nivelarse al final de los años la composición de estrógeno-progestógeno de
50 y en los primeros de 1960, las tasas de mor- la pildora. Los anticonceptivos orales de compo-
talidad en los Estados Unidos por cardiopatía sición predominantemente progesterónica pue-
coronaria y enfermedades cardiovasculares han den reducir los LAD. En los candidatos de alto
mostrado un descenso constante cada año, al riesgo coronario que no responden a las medi-
menos a partir de 1968. Al mismo tiempo que das higiénicas, se puede conseguir una mejora
las tasas de mortalidad en los Estados Unidos en la razón LBD/LAD mediante medicamentos
descendían en más del 30%, las tasas en otros que reduzcan los lípidos. De estos, el clofibrato
países han continuado subiendo, o han descen- y el ácido nicotínico también incrementan los
778 Parte III: Investigación etiológica
(17) Kannel, W. B. y D. L. McGee. Diabetes and (33) Haynes, S. G., M. Feinleib y W. B. Kannel.
cardiovascular risk factors: The Framingham Study. T h e relationship of psychosocial factors to coronary
Circulation 59:8-13, 1979. heart disease in the Framingham Study. III. Eight-
(18) Kannel, W. B. y T. Gordon. T h e Framingham year incidence of CHD. Am J Epidemiol 111:37-58,
Study: and epidemiological investigation of cardiovas- 1980.
cular disease. Section 30. Some characteristics related (34) Shekelle, R. B., S. Hulley, J. Neaton etal Type
to the incidence of cardiovascular disease and death: A behavior and risk of coronary death in MRFIT.
T h e Framingham Study. 18 year follow-up. Secretaría Proceedings of the Council on Epidemiology. American
de Salud, Educación y Bienestar de los E.Ü.A. Servicio Heart Association, San Diego, California, 3 de marzo
de Salud Pública, Institutos Nacionales de Salud. Pu- de 1983.
blicación No. (NIH) 74-599, 1974. (35) Kritchevsky, D. Dietary fiber and other dietary
(19) García, M. J., P. M. McNamara, T. Gordon y factors in hypercholesteremia. AmJ Clin Nutr 30:979-
W. B. Kannel. Morbidity and mortality of diabetes in 984, 1977.
the Framingham population, 16 year follow-up. Dia- (36) Page, L. B. Epidemiologic evidence on etiology
betes 23:105-111, 1976. of human hypertension and its possible prevention.
(20) Knowles, H. C , Jr. Magnitude ofthe Renal Fail- Am Heart J 91:527-534, 1976.
ure Problem in Diabetic Patients. Kidney International. (37) Dawber, T. R., W. B. Kannel y T. Gordon.
Vol. 6, No. 4, Suppl. 1. Nueva York, Springer Verlag, Coffee and cardiovascular disease. Observations from
1974. the Framingham Study. N Engl J Med 291:871-874,
(21) Kannel, W. B., M. Hjortland y W. P. Castelli. 1974.
Role of diabetes in congestive heart failure. The Fra- (38) Stason, W. B., R. K. Neff, O. S. Miettinen y
mingham Study. AmJ Cardiol 34:29-34, 1974. H. Jick. Alcohol consumption and nonfatal myocar-
(22) Persky, V. W., A. R. Dyer, E. Idris-Soven etal. dial infarction. AmJ Epidemiol 104:603-608, 1976.
Uric acid: a risk factor for coronary heart disease? (39) Crawford, M. D., D. G. Clayton, F. Stanley y
Circulation 59:969-977, 1979. A. G. Shaper. An epidemiological study of sudden
(23) Servicio de Salud Pública. The Health Conse- death in hard and soft water á r e a s . / Chron Dis 30:69-
quences of Smoking. Washington, D.C., Government 80, 1977.
Printing Office, 1971. (40) Rogot, E. y S. J. Padgett. Association of coro-
(24) Gordon, T., W. B. Kannel, D. L. McGee y T. nary and stroke mortality with temperature and snow-
R. Dawber. Death and coronary attacks in men after fall in selected áreas of the United States 1962-1966.
giving up cigarette smoking. A report from the Fra- AmJ Epidemiol 103:565-575, 1976.
mingham Study. Lancet 2:1345-1348, 1974. (41) Pfeffer, R. I., G. H. Whipple, T. T. Kurosaki
(25) Aronow, W. S. Effect of cigarette smoking and y J. M. Chapman. Coronary risk and estrogen use in
of carbón monoxide on coronary heart disease. Chest postmenopausal women. Am]Epidemiol 107:479-497,
70:514-518, 1976. 1978.
(26) Keys, A. Overweight and the risk of heart at- (42) Rosenberg, L., C. Hennekens, B. Rosner etal.
tack and sudden death. En: G. A. Bray. Obesity in Early menopause and risk of myocardial infarction.
Perspectiue. Vol. 2. Part 2. Washington, D.C., DHEW Am J Obstet Gynecol 139:47-57, 1981.
Public No. (NIH) 75-708, 1976, pág. 215. (43) McGill, H. C , Jr. y M. P. Stern. Sex and athe-
(27) Ashley, F. W. y W. B. Kannel. Relation of rosclerosis. Atheroscler Rev 4:157-242, 1979.
weight change to changes in atherogenic traits. The (44) Coronary Risk Handbook. Estimating Risk of
Framingham S t u d y . / Chron Dis 27:103-114, 1974. Coronary Heart Disease in Daily Practice. Nueva
(28) Kagan, A., T. Gordon, G. G. Rhoads y J. C. York, N.Y., American Heart Association, 1973.
Schiffman. Some factors related to CHD incidence in (45) Gordon, T. y W. B. Kannel. Premature morta-
Honolulú Japanese men: the Honolulú Heart Study. lity from coronary heart disease. The Framingham
Int J Epidemiol 4:271-279, 1975. Study. JAMA 215:1617-1625, 1971.
(29) Wyndham, C. H . The role of physical activity (46) Kannel, W. B., P. D. Sorlie y P. M. McNamara.
in the prevention of ischaemic heart disease. 5 Afr Prognosis after myocardial infarction: the Framing-
MedJ 36:7-13, 1979. ham Study. AmJ Cardiol 44:53-59, 1979.
(30) Kannel, W. B., T. Gordon, P. Sorlie y P. M. (47) Vedin, A., C. Wilhelmsson, G. Tibblin y L.
McNamara. Physical activity and coronary vulnerabi- Wilhelmsen. The post-infarction clinic in Góteborg,
lity: The Framingham Study. Cardiology Digest 6:28-40, Sweden. A controlled trial of therapeutic organiza-
1971. tion. Acta Med Scand 200:453-456, 1976.
(31) Jenkins, C. D. Recent evidence supporting psy- (48) Castelli, W. P., R. J. Garrison, T. R. Dawber
chologic and social risk factors for coronary disease. et al. The filter cigarette and coronary heart disease.
NEnglJ Med 294:1033-1088, 1976. T h e Framingham Study. Lancet 1:109-113, 1981.
(32) Friedman, H. y R. H. Rosenman. Type A Be-
havior and Your Heart. Nueva York, Alfred A. Knopf,
1974.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN HIJOS DE MADRES
ESQUIZOFRÉNICAS CRIADOS EN HOGARES ADOPTIVOS1
Leonard L. Heston 2
781
782 Parte III: Investigación etiológica
laria aplicada estrictamente), y entregados a cia fueron pareados con niños que habían pa-
los cuidados de miembros de la familia o de sado menos de tres meses en un hogar de meno-
hogares de menores. Los registros de las insti- res. Se empleó el método anterior de selección,
tuciones de asistencia a la infancia hicieron po- iniciando la búsqueda en los registros del año
sible seguir a muchos sujetos a lo largo de su del nacimiento de un sujeto. Las restricciones
juventud, incluyendo en algunos casos la adop- anteriores sobre los contactos maternos se apli-
ción. La vida juvenil de los sujetos que pasaron caron al grupo de testigos. En los registros de
al cuidado de parientes se conocía de forma los hospitales psiquiátricos del Estado de Ore-
menos completa, aunque se obtuvo considerable gón, se buscaron los nombres de los padres bio-
información mediante los métodos que se des- lógicos (si se conocían) de los testigos. En dos
criben posteriormente. casos se localizó un registro hospitalario psi-
Se rechazó a 16 sujetos debido a las informa- quiátrico y se reemplazaron a los hijos de estas
ciones encontradas en los registros de los hoga- personas por otros. Todos los niños se entrega-
res de menores; seis niños (cuatro varones y dos ron a familias en las cuales ambas figuras pater-
niñas) murieron en la primera infancia. Otros nas estaban presentes.
10 fueron descartados: ocho debido al contacto Un pareamiento exacto se vio complicado por
con su madre biológica o parientes maternos, la admisión subsiguiente de algunos sujetos en
uno debido a múltiples anomalías gastrointesti- otras instituciones de asistencia infantil y por
nales, y uno porque no se logró encontrar a cambios de hogares de adopción temporal, e
ningún testigo cuya historia fuera compatible incluso definitiva. No obstante, estas interrup-
con la extraña serie de acontecimientos que com- ciones tuvieron lugar con la misma frecuencia
plicó la infancia de este sujeto del experimento. e intensidad en ambos grupos y se consideran
Los restantes 58 sujetos constituyen el grupo aleatorias.
final del estudio. El Cuadro 1 muestra la distribución por sexo
Un número igual de testigos, aparentemente de los sujetos y las causas de pérdidas subsi-
normales al nacimiento, fueron seleccionados guientes. De los 74 sujetos de la investigación
de los registros de los mismos hogares de meno- 15 murieron antes de llegar a la edad escolar.
res que recibieron a algunos de los sujetos del Esta tasa es más alta que la experimentada por
estudio. Los testigos fueron pareados por sexo, la población general en las edades y años en
tipo de colocación definitiva (adopción perma- cuestión, pero la diferencia no es significativa.
nente, adopción temporal o institucional), y por
la duración del tiempo pasado en las institucio-
nes de asistencia a la infancia dentro de un mar- MÉTODO DE SEGUIMIENTO
gen de ± 10% hasta 5 años. (La ley del Estado
de Oregón prohibía que un niño permaneciera A partir de 1964, resultó posible localizar o
en una institución durante más de cinco años. dar cuenta de todos los sujetos originales ex-
Los sujetos que pasaron este período máximo cepto cinco personas, todas ellas mujeres. Du-
en instituciones fueron considerados como "ins- rante esta fase de la investigación se obtuvo mu-
titucionalizados", independientemente de su co- cha información valiosa sobre los antecedentes
locación final.) Los testigos que correspondían psiquiátricos. Se examinaron los registros de to-
a los niños del experimento que fueron a hoga- dos los sujetos conocidos por las instituciones
res de menores se seleccionaron de la siguiente policiales y por la Administración de Veteranos.
forma: al localizar el registro de un sujeto, se Se obtuvieron informes económicos crediticios
comprobó la admisión inmediatamente ante- sobre la mayoría de los sujetos. Se revisaron los
rior en el tiempo, a continuación la admisión registros escolares, procesos judiciales civiles y
inmediatamente posterior, a continuación el criminales, y los archivos periodísticos. Se inves-
ingreso inmediatamente anterior a este, y así tigaron los registros de todos los hospitales psi-
sucesivamente, hasta encontrar a un niño que quiátricos públicos de los tres Estados de la costa
fue admitido en el hogar de menores dentro de oeste para ver si se encontraban los nombres de
un margen de algunos días del nacimiento y los sujetos, y se revisaron los registros encontra-
que cumpliera los requisitos anteriores. Los dos. Se hicieron averiguaciones con las institu-
sujetos de la investigación que jamás habían ciones psiquiátricas que funcionaban en otras
estado en instituciones de asistencia a la infan- regiones en las cuales vivían los sujetos, así como
Heston 783
Cuadro 1.
Murieron, en la infancia
o en la niñez 33 25 33 25
Pérdidas en el seguimiento 3 6 5
Grupos finales 30 17 33 17
con los departamentos responsables de la vigi- ocupacional del sujeto o, en el caso de mujeres
lancia de personas en libertad condicional, a mé- casadas, la ocupación del marido. Las asignacio-
dicos privados, y con diferentes instituciones de nes de clase social varían de 1 a 7 a medida que
asistencia social con las cuales los sujetos tenían desciende la clase social.
contacto. Finalmente, se entró en contacto con Todas las investigaciones y entrevistas fue-
los parientes, amigos y jefes de la mayoría de ron realizadas por el autor en 14 Estados y en
los sujetos. Canadá.
Además de la información obtenida de estas
fuentes, la valoración psiquiátrica de la mayoría EVALUACIÓN DE LOS SUJETOS
de los sujetos incluía una entrevista personal, la
administración del Inventario de Personalidad La ficha recopilada sobre cada sujeto, exclu-
Multifase de Minnesota (MMPI), una puntua- yendo datos genéticos e institucionales, fue eva-
ción del cociente intelectual, la clase social del luada a ciegas y de modo independiente por dos
primer hogar del sujeto, y la clase social actual psiquiatras. Una tercera evaluación fue reali-
del sujeto. A medida que eran localizados, se les zada por el autor. Se utilizaron dos medidas de
dirigía una carta y se les pedía una entrevista evaluación. A cada sujeto se le asignó una pun-
personal. La entrevista fue estandarizada (aun- tuación numérica entre 100 y 0 a medida que
que se siguieron todas las indicaciones posibles), aumentaba su incapacidad psicosocial. El sis-
y fue diseñada como un cuestionario general, tema de puntuación se basó en los puntos desta-
médico y ambiental que exploraba todas las di- cados de la Escala de Valoración de Salud-Enfer-
mensiones psicosociales importantes con consi- medad Mental de Menninger (MHSRS) (5). Si
derable detalle. Casi todas las entrevistas tuvie- era aplicable, los evaluadores también asignaron
ron lugar en los hogares de los sujetos, lo cual un diagnóstico psiquiátrico según la nomencla-
amplió el alcance de posibles observaciones. El tura de la Asociación Psiquiátrica Americana.
formulario corto del MMPI se entregó después Se efectuaron evaluaciones de 97 personas.
de la entrevista. Los resultados de una prueba Se entrevistaron 72 sujetos. De las restantes
del cociente intelectual estaban disponibles para 25 personas, seis se negaron a la entrevista (el
casi todos los sujetos en los registros escolares o 7,6% de aquellos cuya participación fue solici-
en otros registros. Si una puntuación no estaba tada), ocho habían muerto, siete eran inaccesi-
disponible, se efectuaron las subpruebas de In- bles (en servicio activo en las Fuerzas Armadas,
formación, Similitudes y Vocabulario de la Es- fuera del país, etc.), y cuatro no fueron abor-
cala de Inteligencia de Adultos de Wechsler dados debido al riesgo de poner al descubierto
(WAIS), y de los resultados se obtuvo el cociente el estado de adopción del sujeto. No parecía
intelectual. Dos valores de clase social fueron razonable omitir a estas 25 personas del estu-
asignados de acuerdo con el sistema de clasifica- dio, ya que se disponía de considerable infor-
ción ocupacional de Hollingshead (4). Un valor mación sobre la mayoría de ellas. Por ejemplo,
se basaba en la ocupación del padre o padre un hombre murió en la cárcel después de pa-
suplente de la primera familia del sujeto en el sar allí, a intervalos, la mayor parte de su vida.
momento de su entrega, y el otro en la situación Su registro social y de comportamiento estaba
784 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 2.
Probabilidad
Testigos Sujetos exacta
Número 50 47
Hombres 33 30
Edad media 36,3 35,8
Adoptados 19 22
MHSRS (promedio del grupo total =
72,8, S.D. = 18,4) 80,1 65,2 0,0006
Esquizofrenia (riesgo de morbi-
lidad = 16,6%) 0 5 0,024
Deficiencia mental (cociente
intelectual < 70) 0 4 0,052
Personalidad sociopática 2 9 0,017
Trastornos neuróticos de la
personalidad 7 13 0,052
Personas que han pasado > 1 año en
instituciones penales o psiquiátricas 2 11 0,006
Total de años "institucionalizados" 15 112
Delincuentes 2 7 0,054
Número de personas en las Fuerzas
Armadas 17 21
Número de licenciados de las Fuerzas
Armadas, por motivos psiquiátricos
o de comportamiento 1 8 0,021
Promedio de los grupos sociales,
primer hogar 4,2 4,5
Promedio de los grupos sociales,
hogar actual 4,7 5,4
Promedio del cociente intelectual 103,7 94,0
Promedio de años de escolarización 12,4 11,6
Total de hijos 84 71
Total de divorciados 7 6
Jamás casados, > 30 años de edad 4 9
La tasa de esquizofrenia corregida por edad ningún historial de enfermedad del sistema
es de 16,6%, la cual es consistente con el 16,4% nervioso central o de un trauma de posible im-
de Kallmann (método corto de Winberg, edad portancia causal. Las madres de los sujetos de-
de riesgo de 15-45 años). Hoffman (6) y Oppler ficientes mentales no eran diferentes de las
(7) notificaron tasas entre 7 y 10,8% de esquizo- demás madres, y ninguna era deficiente mental.
frenia en los hijos de esquizofrénicos. No había Tres rasgos de comportamiento se encontra-
evidencia de ninguna relación entre la gravedad ron casi exclusivamente dentro del grupo de
y el subtipo de la enfermedad en las parejas de sujetos experimentales: 1) capacidad musical
madre e hijo. importante (siete sujetos), 2) expresión de senti-
Se diagnosticó la deficiencia mental cuando mientos religiosos extraordinariamente fuertes
el cociente intelectual de un sujeto era cons- (seis) y 3) problemas de fuerte consumo de al-
tantemente inferior a 70. Todas estas personas cohol (ocho).
786 Parte III: Investigación etiológica
Los resultados con respecto a los efectos de sonalidades de los que componen estos grupos
los cuidados institucionales, el grupo social y se describen en conjunto como sigue.
tipo de colocación, se comentarán en un artículo El primer grupo está constituido por sujetos
posterior. Ninguno de estos factores tenían efec- que corresponden a la categoría antigua de diag-
tos medibles en los resultados. nóstico "psicópata esquizoide". Este término fue
empleado por Kallmann (1) para describir un
importante subgrupo de los parientes de perso-
DISCUSIÓN nas esquizofrénicas. Ocho hombres del estudio
actual se encuentran en este grupo, todos los
Los resultados de este estudio apoyan una cuales recibieron un diagnóstico de personali-
etiología genética de la esquizofrenia. La esqui- dad sociopática. Estos sujetos se distinguen por
zofrenia se encontró exclusivamente en los hijos su comportamiento antisocial de carácter impul-
de madres esquizofrénicas. La probabilidad de sivo e ilógico. Múltiples detenciones por violen-
que esta segregación se deba a la casualidad es cias físicas y robos impulsivos mal planificados
inferior a 0,025. Además, aproximadamente la llenan sus antecedentes penales. Dos eran ho-
mitad de los sujetos del experimento manifesta- mosexuales, cuatro alcohólicos, y uno, también
ban una incapacidad psicosocial importante. La homosexual, era adicto a los narcóticos. Estos
mayoría de estas personas padecían trastornos sujetos solían vivir solos—solo uno de ellos
diferentes a la esquizofrenia, los cuales eran casi estaba casado—en hoteles y pensiones de baja
tan graves en sus efectos como la esquizofrenia categoría de grandes ciudades, y hubiera sido
en sí misma. Esto se ilustra por el hecho de que imposible localizarlos sin la cooperación de la
8 de los 21 hombres del experimento recibieron policía. Trabajaban en puestos ocasionales e
licencias psiquiátricas o relativas a su comporta- irregulares, tales como lavaplatos, corredores
miento en las Fuerzas Armadas. Si se añaden de apuestas, o guardacoches. Durante la entre-
los tres sujetos que fueron rechazados para el vista, no admitieron ni manifestaron indicios
servicio militar por los mismos motivos, la razón de ansiedad. Aunque habitualmente no se mani-
llega a ser de 11:24, es decir casi de 1:2. Solo festaban sobre su propia vida y circunstancias,
tres de estos 11 sujetos eran esquizofrénicos, y expresaban opiniones muy definidas aunque
un esquizofrénico servía honorablemente. La generales sobre las calamidades sociales y po-
tasa de Kallmann (1) para parientes de primer líticas. A pesar de sus sugestivos historiales de
grado y la de Slater (2) para gemelos dizigóticos vida, no se obtuvo ninguna evidencia de esqui-
de personas esquizofrénicas que desarrollaron zofrenia en las entrevistas. No se encontró nin-
incapacidad psicosocial importante no limitada guna personalidad similar entre los testigos.
a la esquizofrenia, son ligeramente más bajas, Un segundo subgrupo se caracterizó por su
aunque dentro del mismo margen, que las obte- labilidad emocional y puede corresponder a
nidas en el presente estudio. los hermanos neuróticos de los esquizofrénicos,
La asociación de deficiencia mental con la es- descritos por Alanen (9). Seis mujeres y dos
quizofrenia ha sido notificada por Hallgren y hombres del grupo del estudio, frente a dos
Sjógren (8), que encontraron una incidencia de testigos, se encontraban en esta categoría. Estas
deficiencia mental de bajo nivel (cociente inte- personas se quejaban de ansiedad o ataques de
lectual de 50-55) en un 10,5% aproximada- pánico, hiper-irritabilidad y depresión. El sín-
mente de sujetos esquizofrénicos. Kallmann (1) toma más frecuente era pánico cuando estaban
encontró entre 5 y 10% de deficientes mentales en grupos de personas, por ejemplo en una
entre sus descendientes de personas esquizofré- iglesia o en una fiesta, y les resultaba tan pro-
nicas, pero no consideró el hallazgo como signi- fundamente molesto que se veían obligados a
ficativo. La asociación de deficiencia mental con abandonar rápidamente el lugar. La mayoría
la esquizofrenia, si es que existe tal asociación, de los sujetos describieron sus problemas co-
permanece dudosa. mo de ocurrencia episódica; una situación que
Dos subgrupos de personas dentro de la mitad pudieron tolerar sin problema en un momento
incapacitada de los sujetos del experimento ma- dado les resultaba intolerable en otro. Las mu-
nifestaban complejos de comportamiento, con jeres informaron de haber tenido siempre pro-
síntomas más o menos delineables, diferentes a blemas con la menstruación, especialmente
la esquizofrenia o la deficiencia mental. Las per- hiper-irritabilidad o accesos de llanto, y depre-
Heston 787
En 1914, cuando se inició el estudio objeto de bien en nuestra mente ha sido relacionado con
este informe, la opinión de los Estados Unidos frecuencia con la enajenación mental, estado
acerca de la etiología y profilaxis de la pelagra que por naturaleza nos es detestable a todos;
era bastante inestable, cuando no caótica. La y la tasa de mortalidad, según se ha informado,
teoría del maíz echado a perder como causa y ha sido muy alta. Además, el carácter indefinido
y penetrante de su etiología, sumado a la falta
base de la prevención, si bien decididamente
no sólo de un tratamiento específico sino a la
apoyada por algunos importantes sectores, es- aparente ineficacia de cualquier tratamiento,
taba perdiendo partidarios, y la creencia de que ha dado más color todavía a un cuadro ya bas-
la enfermedad era una infección de alguna clase, tante vivido.
apoyada por estudios de tanta trascendencia Todos estos aspectos han dado a la enferme-
como los de las comisiones de Illinois y la dad un carácter extraño por no decir misterioso,
Thompson-McFadden (1,2) ganaba una acepta- que ha llamado grandemente la atención del
ción cada vez más amplia. El estado de ánimo público y que quizá, hasta cierto punto, influyó
tanto de legos como de profesionales puede en el punto de vista profesional. Él resultado en
apreciarse claramente en el párrafo de Lavinder ciertas colectividades ha sido el de producir un
(3), a pesar de haber sido escrito cinco años an- sentimiento de intranquilidad, casi de histeria,
que en ocasiones llega al borde del pánico.
tes:
El temor de que la enfermedad fuera conta-
Hay muchas y buenas razones en este mo- giosa indujo en determinadas ocasiones a adop-
mento por las que esta cuestión del carácter tar medidas tan radicales como son el aisla-
contagioso debiera recibir mucha mayor im-
miento y la cuarentena.
portancia en este país... En primer lugar, la
enfermedad se ha presentado y desarrollado, La situación exigía una nueva investigación,
alcanzando grandes proporciones—al parecer con objeto de poner a prueba estos puntos de
como el proverbial hongo—casi de la noche a vista contrarios; y, de ser posible, establecer una
la mañana. Se trata de algo nuevo, de una enfer- base sólida para la prevención del mal. To-
medad con la que no estamos familiarizados y mando en cuenta este problema, a uno de los
algunas de sus manifestaciones son repulsivas si autores de este trabajo le llamó la atención el
no es que verdaderamente odiosas; a decir ver- posible significado de la reconocida exención de
dad, algunos de los autores más antiguos, sin que disfrutaban las personas acomodadas, en
duda impresionados por este hecho, le aplicaron las que jamás se presentaba la enfermedad. Al
el nombre de "lepra", término que desde los reflexionar acerca de este notable fenómeno y
días de Moisés ha sido sinónimo para la huma-
considerar elementos que diferenciaban la ri-
nidad de todo lo que de repugnante y asqueroso
puede tener una enfermedad. Entonces, tam- queza de la pobreza, la alimentación llamó desde
luego nuestra atención, considerando el lugar
Fuente: Capítulo IV de Estudios de Goldberger sobre la pelagra, tan conspicuo que siempre ha tenido en las dis-
Milton Terris; Colección Salud y Seguridad Social, Serie Pro- cusiones relacionadas con esta enfermedad. Una
blemas Contemporáneos, Instituto Mexicano del Seguro So- posibilidad era que la gente acomodada debiera
cial, México, 1980. Publicado originalmente en inglés en Public
Health Reports 38(41):2361-2368, 1923. su exención a la calidad superior de su alimen-
Cirujano del Servicio de Salud Pública de los Estados Uni- tación. Sumada a otras observaciones epidemio-
dos de América. lógicas, esto lo llevó (4) a sugerir la posibilidad
2
En el curso de los primeros años del estudio realizado en
el Georgia State Sanitarium, colaboró con nosotros el doctor de tratar de evitar la enfermedad proporcio-
David G. Willets, que fuera epidemiólogo adjunto en el Ser- nando a las personas aquejadas de pelagra una
vicio de Salud Pública de los Estados Unidos. Su prematura
separacióm resultó necesaria, por desgracia, debido a que en
alimentación semejante a la consumida por las
diciembre de 1916 se presento un mal que resultó ser fatal. clases que prácticamente estaban libres de la en-
789
790 Parte III: Investigación etiológica
Columbia el primero de septiembre de 1915. Tercer año. Durante el tercer año de estudio
En este orfanato, la enfermedad había prevale- en el asilo, continuaron en observación tres sa-
cido año con año, desde que se presentara allí, las: una en la sección de personas de raza blanca
en 1907 ó 1908, a pesar de los distintos esfuerzos y dos en la sección para personas de raza negra,
hechos para controlarla. Teniendo este propó- como se hiciera durante el segundo año. Las
sito en mente, se había instalado un sistema de modificaciones y complementaciones a la dieta
agua corriente en 1914, en lugar de las letrinas provista por la institución, las condiciones higié-
que antes se usaban, pero sin efectos apreciables, nicas, la rutina administrativa, la relación con
pues en 1915 el número de los atacados y la tasa otros pacientes (incluyendo aquellos aquejados
de recurrencia eran mayores que nunca, ya que de pelagra activa) en las salas y en los patios de
el médico del orfanato (8) reconoció más de 100 recreo siguieron adelante tal como en los dos
casos entre los niños que allí vivían. Cuando nos primeros años.
hicimos cargo había 235 residentes en este orfa- El resultado del tercer año de estudios fue
nato, y se nos dijo que 106 de ellos habían tenido exactamente igual al del segundo: no hubo recu-
pelagra ese año; de ellos, 15 seguían presen- rrencia ni se presentaron nuevos casos entre las
tando síntomas reconocibles de la enfermedad. personas que consumían la dieta modificada.
En el asilo, tomamos en observación otra sala
de pelagrinas y a partir del primero de noviem- Resultado total. El resultado de la investigación,
bre de 1915 les proporcionamos una dieta mo- considerado en su totalidad, puede resumirse
dificada y complementada. así: las personas en observación, independiente-
El resultado de esta prueba más amplia—de mente de quienes estuvieron presentes por
que es posible prevenir la pelagra por medio de períodos demasiado breves para ser tomados en
la alimentación—estaba en estrecha armonía cuenta, sumaron 702, de los cuales 414 eran pela-
con el obtenido durante el primer año. Ni una grinos y 288 no habían padecido la enfermedad.
sola de las personas que consumieron la dieta En el estudio de los orfanatos figuraron 250
modificada en los tres orfanatos y en el asilo pelagrinos y 278 sin esa enfermedad y todos
para enajenados volvieron a sufrir la pelagra, ellos estuvieron en observación constante du-
ya fuera en un ataque inicial o en ataques recu- rante un año cuando menos. De este grupo, 107
rrentes. Tan impresionante fue este resultado, de los pelagrinos y 85 de los no pelagrinos estu-
que parecía innecesario prolongarlo o continuar vieron en observación por un período mínimo
las demostraciones en tan gran escala. En conse- de dos años (Cuadro 1).
cuencia, el primero de septiembre de 1916 se De los 414 pelagrinos incluidos en el estudio,
interrumpió el estudio en los orfanatos. Pero 164 estaban en el asilo y estuvieron en observa-
debido a la mayor importancia que puede adju- ción hasta que se cumplió el primer aniversario
dicarse a los resultados de las pruebas llevadas de la fecha del ataque durante el cual, o al poco
a cabo con los enajenados, los trabajos en el asilo tiempo del cual, empezaron a ser estudiados.
de Georgia se llevaron adelante durante un ter- De estos 164 casos, 109 estuvieron en observa-
cer año, es decir, hasta el 31 de diciembre de ción por lo menos hasta la fecha del segundo
1917. aniversario, y de este último grupo 57 hasta que
Por lo menos un año Más de un año pero menos de dos Por lo menos dos años
Clase Total MJ* BJ* EC + Total MJ* BJ* EC + Total MJ* BJ*
*Dos orfanatos de Jackson, Misisipí, a los que se hace referencia como "MJ" y "BJ".
+ Orfanato en Columbia, Carolina del Sur, al que se hace referencia como "EC".
792 Parte III: Investigación etiológica
se cumplió el tercer aniversario. Otros reclusos a juzgar por los informes de mortalidad, vemos
de las mismas barracas, que recibían una alimen- que en Misisipí hubo 1192 defunciones causadas
tación igual a la de los pelagrinos, nunca contra- por la pelagra en 1914; 1535 en 1915; 840 en
jeron la enfermedad; 20 de ellos (entre los que 1916 y 1086 en 1917. En Carolina del Sur las
no figuraban ni las enfermeras ni los asistentes) víctimas fatales de la enfermedad fueron 1649
estuvieron en observación durante un año en 1915; 729 en 1916 y 714 en 1917. En el caso
cuando menos; de ellos 16 estuvieron en obser- de Georgia no se dispone de informes para el
vación durante dos años, y de estos últimos, 10 período correspondiente pero las admisiones en
estuvieron en observación hasta terminarse el el Georgia State Sanitarium pueden servir de
tercer año. índice para medir la prevalencia anual del mal
Como ya se informó, solo se presentó un caso en dicho estado. En 1914, de 1.427 pacientes
de recaída entre todos los pelagrinos y no pela- admitidos, 194 (o sea el 13,59%) eran casos ac-
grinos que figuraron en el estudio. Este único tivos de pelagra; en 1915, de 1.783 admisiones,
caso de recaída, uno de los niños de los orfanatos 272 (o sea el 16,16%) eran casos de. pelagra; en
de Jackson, se presentó durante el primer año 1916 de 1.331 admisiones, 111 (o sea el 11,34%)
del estudio. El chiquillo siguió en observación tenían pelagra; en 1917, de 1.419 admisiones,
durante el segundo año, sin haber vuelto a pre- 121 (9,93%) era casos activos.
sentar síntomas de la enfermedad. Es claro, por tanto, que la desaparición de la
Cabe mencionar aquí la historia de la pelagra pelagra de las instituciones bajo consideración
en una de las instituciones a poco de haberse tiene que haberse debido a algún factor que no
interrumpido el estudio. Inmediatamente des- operaba generalmente o que actuaba solo en
pués de que nos retiramos, se volvió a la dieta grado insignificante. Si recordamos las condicio-
original de la institución, sin las modificaciones nes de la prueba, a saber, que las condiciones
y complementos introducidos por nosotros. higiénicas y sanitarias (con excepción de la dieta)
Durante el período de tres y medio meses y permanecieron inalteradas, que la admisión de
nueve y medio meses después de este nuevo nuevos casos activos y su relación con las demás
cambio, aproximadamente un 40% de quienes personas se llevó adelante sin estorbos (y fue
se vieron afectados por él desarrollaron la pela- particularmente frecuente y libre en el asilo),
gra. A raíz de ello se añadieron a las raciones que considerables grupos de personas en cuatro
alimenticias de la institución, por instrucciones focos endémicos separados situados en tres loca-
nuestras, cuatro onzas de carne de res fresca, lidades sumamente distantes entre sí figuraron
unas siete onzas de leche fresca y cerca de 14 en el estudio, ese algo que actuó para lograr la
onzas de leche agria por adulto, cada día; du- desaparición tiene que haber sido el factor úni-
rante un período de observación de 14 meses co, es decir, la alimentación, ya que a poco de
inmediatamente después de que se adoptaron su modificación se inició la desaparición de la
estos complementos, no volvieron a observarse enfermedad. Puesto que tanto los pelagrinos
síntomas de pelagra en ninguno de los grupos. como los no pelagrinos expuestos estuvieron en
observación durante períodos de dos y tres años
sin haber presentado síntomas de recaída o de
COMENTARIOS un ataque inicial de la enfermedad, y dado que
en uno de esos grupos la enfermedad reapareció
Parece ser, entonces, que en cada una de las cuando se abandonó lo que para los fines del
instituciones en las que se realizó la prueba, de- estudio se consideraba una dieta apropiada, y
jando a un lado casos admitidos como tales en volvió a desaparecer cuando se reanudó dicha
el curso de la misma, la pelagra desapareció rá- dieta, puede suponerse con toda justicia que no
pidamente. Y quizá valga la pena señalar que sólo es posible evitar totalmente la pelagra me-
esto no constituyó meramente una reducción diante una alimentación adecuada, sino que
importante en la prevalencia de la enfermedad, puede prevenirse indefinidamente mientras se
sino que en cada caso se logró la total desapari- mantenga esa alimentación, sin que intervenga
ción del mal. También valdría la pena señalar ningún otro factor, ni higiénico ni sanitario.
que la enfermedad desapareció de las institucio- Este experimento no revela, por sí solo, cuál
nes precisamente cuando prevalecía en el alto es el alimento o alimentos, el factor o factores
grado en los estados correspondientes. Así pues, alimenticios a los que corresponde el mérito de
Goldberger et al. 793
los resultados aquí expuestos. Al planear la dieta Las personas en observación, dejando a un
de prueba nos guiamos por una observación ge- lado a quienes estuvieron presentes por perío-
neral del carácter de la alimentación de las per- dos demasiado breves para tener importancia,
sonas acomodadas y por los resultados de ciertas sumaron en total 702, de las cuales 414 eran
observaciones epidemiológicas (5) que sugerían pelagrinas y 288 no padecían la enfermedad.
que la enfermedad dependía de una alimenta- Entre las pelagrinas se presentó un único caso
ción deficiente y que esta falla podía prevenirse de recaída durante el primer año que siguió a
o corregirse incluyendo en la dieta mayores pro- la iniciación de la dieta modificada; en el se-
porciones de alimentos consistentes en proteí- gundo y tercer años no se observó ningún caso.
nas animales frescas. Por tanto, el experimento Tampoco se observaron síntomas entre las per-
sugiere, cuando mucho, que la inclusión de sonas que hasta entonces no habían sufrido la
carne y leche fresca en la alimentación tuviere enfermedad.
que ver en los efectos protectores o, en otras El retorno a la alimentación clásica de la ins-
palabras, que la carne y la leche fresca propor- titución, inmediatamente después de haberse
cionaron algún factor o factores que actuaron discontinuado el estudio formal en una de las
para prevenir el desarrollo de la pelagra. instituciones, fue seguido por la incidencia de
Puesto que los resultados de que hablamos no la pelagra que atacó a un 40% del grupo afecta-
son sino la confirmación en escala más amplia do. La reanudación de la dieta modificada du-
y convincente de los expuestos anteriormente rante un período de observación de 14 meses
en relación con el primer año del estudio —que hizo desaparecer totalmente la enfermedad.
tanto aisladamente como en conexión con los Durante el estudio, la enfermedad desa-
resultados de ciertas otras fases de la investiga- pareció de las instituciones a pesar de que en
ción general de la que forman parte, han sido los estados respectivos su incidencia era muy
ya objeto de amplia consideración (5, 9-13) tanto grande.
en sus implicaciones como en su relación con Este estudio no apoya en lo más mínimo la
los resultados de los estudios de otros investi- idea de que la pelagra es una enfermedad con-
gadores— creemos que no hace falta proseguir tagiosa.
la discusión. La pelagra puede prevenirse totalmente por
medio de una alimentación adecuada.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
W.W.C. Topley
Al menos algunos de aquellos que han com- de que sin necesitar las dispensas del Presidente,
partido conmigo el honor de haber sido invitados tengo derecho a comentar cualquier fenómeno
a pronunciar una Conferencia de la Fundación que no dependa del movimiento muscular, sino
Croone habrán compartido también la sensa- del movimiento local. No me puedo imaginar
ción de inquietud de encontrarse en la obliga- un propósito mejor o más ambicioso para cual-
ción de referirse, directa o indirectamente, a quier estudiante de epidemias que el de tratar
algún aspecto del movimiento muscular, de de reducir sus problemas precisamente a estos
acuerdo tanto con los precedentes como con las términos. Existen evidencias abundantes de que
supuestas intenciones del Fundador. Inseguro los movimientos locales de poblaciones, de pará-
de los hechos, consulté los registros de la Socie- sitos y de huéspedes, de vectores insectos, y es-
dad, y descubrí que no tenía que tener tales pecialmente la relación de estos movimientos
escrúpulos. La conferencia no fue fundada por entre sí, determinan los brotes de enfermedades
el Dr. Croone, sino por su viuda, que a su muerte infecciosas. Aún estamos lejos de identificar
se casó con Sir Edwin Sadleir y fue establecida todos los movimientos pertinentes, o los factores
por ella para el Progreso de los Conocimientos de los cuales dependen; y muchos de los que cono-
Naturales sobre el Movimiento Local, y (condi- cemos son difíciles de medir. Pero no existe nin-
cionalmente) sobre otros temas, que, en opinión gún otro método prometedor de aproximación.
del actual Presidente, tuvieran un mayor prove- La epidemiología de hoy es la hija de la para-
cho en la promoción de los objetivos con los sitología. La medicina es su abuela, en primer
cuales se instituyó la Sociedad Real. o segundo grado. El universo de estudio que se
Un Informe sobre la Conferencia Croone, plantea actualmente al epidemiólogo no se com-
publicado en 1834 por la Sociedad, describía pone, en lo esencial, de un número de casos de
clara y concisamente la situación. En el apartado una enfermedad clínicamente reconocible, con
pertinente decía: una distribución que varíe de modo intrigante
"El nombre de Croone que se ha aplicado hasta en el espacio y en el tiempo. Está compuesto de
ahora (con pocas excepciones) a esta Conferen- una variedad de especies biológicas, algunas de
cia, en lugar del de Sadleir, al cual, en honor a las cuales actúan como parásitos y otras como
su Fundador, parece que tuviera derecho, apa- huéspedes. Los parásitos pueden ser virus, bac-
rentemente se ha producido por una equivoca- terias, hongos, protozoos o gusanos. Los huéspe-
ción del Consejo... En el equívoco de considerar des pueden ser hombres, animales, insectos o
al Dr. Croone como el Fundador de la Conferen- plantas. Algunos parásitos, en particular ciertos
cia, también se confundieron sobre su carácter
helmintos, atraviesan por diferentes ciclos vita-
y condiciones; y en vez de considerarla, de
acuerdo con su creación por Lady Sadleir, para les en diferentes huéspedes, de modo que de-
la promoción de los objetivos generales de la penden al menos de dos especies de huésped
Sociedad, la concibieron como restringida exclu- para su propagación continua. Muchos parásitos
sivamente al tema del Movimiento Muscular; y pueden propagarse en los tejidos de dos o más
el error, de este modo originado, parece que ha especies animales que actúan como huéspedes
continuado a través de los años siguientes". alternativos. Ciertos insectos que pican actúan
como vectores. A veces el parásito pasa por una
A la luz de esta evidencia, estoy ligeramente
fase esencial de un ciclo vital complejo dentro
inseguro de si estoy dando una Conferencia
de los tejidos del insecto. A veces es simplemente
Croone o Sadleir; pero no tengo ninguna duda
transferido de la sangre de un huésped a la de
otro, quizás con multiplicación mediante fisión
Fuente: Proceedings of the Royal Society of London 130:337-
359, 1942.
binaria durante el tránsito. A veces los insectos
'Conferencia Croonian, 17 de julio de 1941. que no pican actúan como vectores mecánicos
794
Topley 795
de parásitos, generalmente desde los excremen- sistemas naturales, que afronta el epidemiólogo,
tos hasta los comestibles; pero en estos casos lo que frecuentemente hace difícil determinar
proporcionan solo una entre las muchas posibles cuáles son de las correlaciones observadas las
vías de infección. Incluso tomando el caso más que son biológicamente significativas. Esta difi-
simple, en el cual no hay ningún vector insecto, cultad no se reduce por el hecho de que sea
y en el cual, por lo que sabemos hasta ahora, muy fácil aventurar hipótesis que, si fueran co-
solo un huésped, digamos el hombre, y un pará- rrectas, encajarían de modo atractivo en nuestro
sito, están implicados, descubrimos que nuestro rompecabezas. Es mucho más difícil determinar
universo no se compone de enfermos y del pa- si son verdaderas o no; y este paso ha sido omi-
rásito que causa la enfermedad, sino que existen, tido con una frecuencia asombrosa.
entre los huéspedes infectados, todas las grada- Una manera de intentar resolver algunos de
ciones desde los casos clínicamente típicos, pa- nuestros problemas es volver nuestras espaldas
sando por infecciones leves y atípicas, hasta lo al mundo natural, y simplificar nuestras condi-
que se conoce como portadores sanos, personas ciones hasta que el número de factores variables
que no manifiestan ningún indicio o síntoma de alcance proporciones manejables, y entonces
enfermedad, pero de cuyos tejidos o excremen- observar lo que sucede cuando mantenemos
tos se puede aislar el parásito causativo. constantes algunos factores y variamos otros.
Es evidente que ninguna acumulación de Este es el método que el Profesor Greenwood
observaciones clínicas, por muy cuidadosa y y yo, junto con nuestros colegas la Dra. Joyce
aguda que sea, y ninguna correlación de tales Wilson y el Dr. Bradford Hill, hemos estado
observaciones con factores ambientales, por explorando desde hace muchos años (1). Hemos
muy completos que sean los registros y análisis trabajado con ratones, y con tres enfermedades
estadísticos, podrían haber resuelto problemas a las cuales los ratones son propensos natural-
de tal tipo, ni habernos mostrado con cierto mente: la pasteurelosis, una enfermedad bacte-
detalle cómo y cuándo podríamos intervenir efi- riana del tracto respiratorio; la tifoidea del
cazmente. Tales observaciones nos han suminis- ratón, una enfermedad bacteriana intestinal; y
trado datos que forman una parte esencial de una enfermedad vírica, la ectromelia. Todas es-
nuestro campo de estudio; pero cuando, hoy, tas enfermedades se propagan de ratón a ratón
nos enfrentamos con correlaciones entre ciertas por contagio directo. Las diferentes precaucio-
enfermedades y ciertas condiciones climatológi- nes que hemos tomado para controlar nuestras
cas, de vivienda, o de ocupación, no dejamos las condiciones experimentales han sido descritas
cosas como están, sino que transponemos nues- en otro lugar.
tra visión a los términos del efecto de estas con-
diciones ambientales en los huéspedes, vectores,
o parásitos en cuestión. Pensamos, por ejemplo, EL EFECTO DE VARIAR LA TASA DE ADICIÓN
no en términos de pantanos y malaria, sino en DE RATONES SUSCEPTIBLES
términos de lugares de reproducción de las lar-
vas de mosquitos, y cómo estas se ven afectadas En la mayoría de los experimentos, iniciamos
por la luz, sombra, salinidad, y un gran número una epidemia entre un grupo de ratones, y a
de otros factores. Tratamos de descubrir qué continuación añadíamos diariamente un nú-
mosquitos pican a qué huéspedes y bajo qué mero constante de ratones durante muchos
condiciones, a qué distancias vuelan, y dónde y meses, o algunos años. El efecto de variar la tasa
cuándo hibernan. Examinamos el problema de de adición de ratones susceptibles a grupos in-
la peste en términos de ratas y pulgas, el del fectados, siendo el contacto continuo, puede re-
tifus en términos de piojos, el de la difteria en sumirse brevemente como sigue.
términos de portadores así como de casos, y así Con bajas tasas de adición, de hasta uno o dos
sucesivamente. El epidemiólogo médico o vete- ratones diarios, la tasa de mortalidad manifestó
rinario se convierte en biólogo, tanto si lo quiere fluctuaciones amplias e irregulares, con intermi-
como si no. El biólogo puede estudiar muchos tencias esporádicas. A medida que subía la tasa
de los problemas de la epidemiología sin co- de adición, la curva de mortalidad diaria asumía
nocer más que ligeramente la medicina humana una forma ondulatoria, sin intermitencias, y sin
o veterinaria. ondas o picos claramente definidos después de
Es precisamente la gran complejidad de los las pocas fluctuaciones iniciales que siempre
796 Parte III: Investigación etiológica
señalan las primeras fases de la difusión epidé- el efecto de añadir más ratones cada día es sim-
mica en estas condiciones. La población total del plemente el de incrementar el nivel de la pobla-
grupo subía, al principio con una fuerte pen- ción en el cual se alcanza el equilibrio.
diente, y después de modo más lento. En los Todas nuestras evidencias sugieren que, con
experimentos continuados durante muchos me- tasas de adición más altas que las que resultaron
ses o años, tendía hacia un nivel relativamente practicables en nuestros experimentos, debería-
constante. La Figura 1 muestra la experiencia mos haber alcanzado una tasa constante de mor-
de los primeros cinco meses en una epidemia talidad y una población estable, debido a que
de pasteurelosis, en la cual se añadieron diaria- las muertes diarias igualarían a las adiciones dia-
mente seis ratones al grupo. La Figura 2 muestra rias. Esto significa solamente que tal sistema no
períodos similares en dos epidemias de ectrome- tiene ninguna tendencia inherente a fluctuar,
lia, en cada una de las cuales se añadieron tres del modo que fluctúan las epidemias bajo condi-
ratones al grupo. ciones naturales. No existe evidencia de que el
Se puede notar que, en nuestra limitada expe- parásito crezca o mengüe con respecto a sus
riencia, existe poca correlación entre la tasa me- propiedades biológicas pertinentes, a medida
dia diaria de mortalidad y la tasa de adición de que pasa de huésped a huésped, o de que los
ratones susceptibles, siempre que la inmigración huéspedes pasan por cualquier variación perió-
se mantenga con una tasa uniforme. Resulta que dica en su resistencia. Tampoco desaparece ja-
Figura 1. Tasa de mortalidad secular y población en los primeros cinco meses de una epidemia de
pasteurelosis de ratón; seis ratones se añadieron diariamente. . . . . p o b l a c i ó n ; curva suavizada
de las tasas de mortalidad diarias (todas las muertes); curva suavizada de las tasas de mortalidad
diarias (solo muertes específicas).
más la infección. Tenemos que buscar en otras por tifoidea de ratón dejaron de producirse. La
direcciones los factores que determinan la su- población seguía creciendo, y en el día 149 había
bida y bajada de las oleadas epidémicas. alcanzado 180. Ya que no se había producido
ninguna muerte por tifoidea de ratón desde ha-
cía unos 80 días, parecía que estas condiciones,
EL EFECTO DE CAMBIAR EL CONTACTO aunque implicaban un contacto íntimo entre los
CONTINUO A CONTACTO DISCONTINUO ratones durante cuatro horas por cada uno de
los tres días de la semana, no eran suficientes
En un experimento que aún no se ha regis- para asegurar una difusión efectiva de la infec-
trado con detalle, variamos el procedimiento ción. Por lo tanto, se cambiaron las condiciones,
descrito anteriormente, manteniendo los rato- y en el día 149 los ratones fueron reunidos en
nes que constituían el grupo infectado enjaulas la jaula grande. La respuesta fue casi inmediata.
separadas, un ratón en cadajaula. Comenzamos Al cabo de pocos días, se produjeron de nuevo
el experimento con 25 ratones infectados con muertes por tifoidea de ratón, y, al cabo de los
tifoidea de ratón y 100 compañeros sanos. Cada 35 días de la agregación, una ola epidémica im-
lunes, miércoles y viernes los ratones fueron portante estaba en curso, alcanzando un pico
reunidos durante cuatro horas en una sola jaula, 15 días más tarde. Después de que hubiera amai-
y por cada uno de estos días se añadieron dos nado esta ola, la mortalidad se mantuvo en un
ratones sanos al grupo. La marcha de los acon- nivel relativamente alto, y el día 289 del experi-
tecimientos se muestra en la Figura 3. El grupo mento, la población total se había reducido de
se reunió el 19 de abril de 1937. Comenzó una 180 a 44 ratones, a pesar de la adición de seis
epidemia, pero pronto amainó su fuerza; y des- nuevos participantes cada semana. El día 200,
pués de aproximadamente 70 días, las muertes se separó de nuevo el grupo enjaulas individúa-
Figura 3. A, el contacto llega a ser continuo; B, el contacto llega a ser intermitente; C, el contacto
llega a ser continuo.
200
300 400
DÍAS
798 Parte III: Investigación etiológica
les, y se les permitió mezclarse durante cuatro miento en jaulas individuales, siempre reduce
horas por cada uno de los tres días de cada la mortalidad media posterior de estos ratones,
semana. La respuesta fue tan inmediata como comparada con la de sus contemporáneos deja-
antes, pero en sentido contrario. La tasa de mor- dos en el grupo, por muy larga que sea la dura-
talidad disminuyó, y la población aumentó. Estas ción de su exposición previa al riesgo (4).
condiciones se mantuvieron desde el día 290
hasta el día 767, intervalo de más de un año y
3 meses. Durante este período, la tasa de mor- INFECCIÓN DE GRUPO A GRUPO
talidad siguió un curso irregular. Parecía claro
que un contacto intermitente de este grado, que En la misma categoría de experimentos que
había sido insuficiente para mantener la difu- dependen de los movimientos controlados de
sión epidémica inicial cuando solo unos pocos ratones infectados y susceptibles con relación
ratones estaban afectados, era adecuado para entre sí, podemos incluir una pequeña serie de
mantener una prevalencia endémica latente des- ensayos diseñados para contestar a otra cuestión
pués de la infección masiva del grupo que siguió distinta (5). En los muchos experimentos en los
a la primera agregación. El día 767, se reunió cuales añadimos ratones a un grupo infectado
de nuevo al grupo en una sola jaula por segunda durante períodos de meses o años, la infección
vez. De nuevo hubo una rápida respuesta. Una jamás tuvo indicios de desaparecer. Evidente-
importante ola epidémica se inició al cabo de 15 mente era interesante ver durante cuánto
días, alcanzando un pico aproximadamente 20 tiempo una infección podría propagarse si un
días más tarde, y a continuación disminuyó pequeño grupo de ratones infectados fuera
abruptamente. Al cabo de 30 días, la población puesto en contacto con un pequeño grupo de
se redujo de 150 a 20 ratones. Poco después, se ratones sanos durante un período relativamente
concluyó el experimento. Su interés se encuen- corto de exposición, después del cual, estos últi-
tra en la marcada respuesta a cambios simples mos ratones se sacaran y se pusieran en contacto
en la continuidad del contacto sin la introduc- con otro grupo de ratones normales, y este pro-
ción de cualquier nueva fuente de infección. ceso se repitiera mientras la infección conti-
nuara pasando de grupo a grupo. Los resultados
de estos ensayos contrastaron marcadamente
EL EFECTO DE DISPERSIÓN DE UN con los obtenidos cuando se añadieron ratones
GRUPO INFECTADO sanos a un grupo en el cual la infección se pro-
pagaba continuamente. Mediante el método de
Llevamos a cabo unos experimentos para pro- contacto de grupo a grupo, variando el período
bar el efecto de dispersar a un grupo infectado de contacto entre grupos entre cuatro y 21 días,
en grupos de varios tamaños, sin hacer adiciones jamás fue posible conseguir el contagio de tifoi-
subsiguientes (2, 3). Los resultados indican que dea de ratón o de pasteurelosis más allá del
la dispersión en grupos relativamente grandes, tercer grupo sucesivo. Aún no hemos realizado
por ejemplo la dispersión de 100 ratones en experimentos similares con ectromelia. Si los
cuatro grupos de 25 cada uno, tiene poco efecto, grupos hubieran sido mayores, o el período de
una vez que ha comenzado a propagarse una contacto entre ellos más largo, probablemente
epidemia. Si los grupos son más pequeños, por se hubiera obtenido una propagación continua.
ejemplo, si un grupo de 100 ratones se dispersa Estos experimentos son meramente otra ilustra-
en 10 grupos de 10 ratones cada uno, la morta- ción en el campo de la propagación de infeccio-
lidad específica subsiguiente es muy inferior a nes, del predominio de aquellos factores que
la de un grupo de control de 100 ratones, man- determinan la probabilidad de contacto efectivo.
tenido como una sola unidad, siempre que la No existe ninguna dificultad para encontrar
dispersión se efectúe durante la fase inicial de analogías con los acontecimientos de nuestras
una epidemia. Si, por otra parte, la dispersión se jaulas en el mundo natural fuera de ellas. Como
difiere hasta que una ola epidémica está en curso, ejemplos podemos tomar algunos de los datos
tiene poco efecto, tanto si los grupos dispersados recogidos por mi colega la Dra. Joyce Wilson,
son numerosos como pequeños. La retirada de en nombre del Comité de Epidemias Escolares
ratones de un grupo, en el cual la infección se del Consejo de Investigaciones Médicas (6). Es-
está difundiendo continuamente, a un aisla- tos datos se obtuvieron de 21 escuelas públicas
Topley 799
de niños, y 10 escuelas públicas de niñas. Du- lo mismo ocurre en cada uno de los tres trimes-
rante el período de cinco años, de 1930 a 1934 tres, salvo que los picos son más altos en los
ambos inclusive, se establecieron fichas com- trimestres de primavera para aquellas enferme-
pletas sobre todos los tipos de enfermedades dades que son más prevalentes al final del in-
que implicaban una ausencia escolar de uno o vierno y al principio de la primavera. Epidemias
más días. de este tipo son actualmente una parte del precio
Tomando el grupo de infecciones leves naso- que tenemos que pagar por la educación.
faríngeas, resfriados, anginas, etc., las Figuras Es interesante tracear el efecto en estas infec-
4, 5 y 6 muestran las tasas de morbilidad de ciones por contagio en la evacuación de niños
estas enfermedades por cada semana de los tri- de nuestras ciudades más grandes y más vulne-
mestres de primavera, otoño e invierno de cada rables que tuvo lugar en el comienzo de la gue-
año para las diez escuelas de niñas. Se observa rra. La Figura 7 muestra la incidencia semanal
que durante cada trimestre de cada año, había de la escarlatina y de la difteria en Inglaterra y
un pico primario de incidencia entre la segunda Gales durante los 10 años de 1931-1941. Las
y cuarta semana de cada trimestre, y habitual- muertes semanales por sarampión y tos ferina,
mente entre la tercera y cuarta. Curvas similares cuya declaración obligatoria es solo reciente, en
para cualquiera de las enfermedades infecciosas las 150 grandes ciudades se han registrado du-
comunes, tal como el sarampión, tienen una his- rante el mismo período. Las líneas verticales se
toria análoga. dibujan al 31 de diciembre de cada año.
Es indudable que esta distribución trimestral Dando un vistazo, es evidente que los últimos
de enfermedades infecciosas es el resultado di- tres meses de 1939 y la mayor parte de 1940
recto de la reagrupación de niños y niñas des- fueron períodos de incidencia extraordinaria-
pués de la dispersión de las vacaciones. No mente baja en lo que se refiere a estas enferme-
puede deberse a influencias estacionales, ya que dades; y el cambio en la forma de las curvas
Figura 4. Tasas semanales de morbilidad (en porcentaje) de todas las infecciones nasofaríngeas (ex-
cluyendo la gripe) durante los cinco trimestres escolares de primavera de 1930-1934 (internados de
niñas).
800 Parte III: Investigación etiológica
anuales, con excepción de la de difteria, es tan que las curvas anormales de sarampión y tos
marcado como la reducción total en los casos o ferina se deben a que las cifras para estas enfer-
muertes. En 1940, la escarlatina descendió a su medades se obtienen de las grandes ciudades.
nivel más bajo en la primera parte de la prima- Cuando se dibujó la curva, las cifras de morta-
vera, en lugar de a finales de verano. La subida lidad mensual del país completo no estaban
esperada en la tasa de mortalidad por sarampión disponibles; pero el Dr. Stocks, del Registro
en el invierno de 1939-1940, así como en los General, me ha proporcionado amablemente las
principios de la primavera de este último año, cifras trimestrales aplicables al período en cues-
brilla por su ausencia; y lo mismo es cierto en tión, y estas muestran que el número de muertes
lo que se refiere a la tos ferina durante los pri- en Inglaterra y Gales fue tan bajo que no podría
meros meses de 1940. Se pudiera argumentar haberse producido ninguna epidemia. No obs-
Topley 801
4,000 A
3,000
3,000
2,000 •
V"VA \J V V +vY
l VJJ/J
Inglaterra y Gales, casos de difteria notificados semanalmente (1931-1941).
300 H
1931
KJ'VJ^
1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940
¿±
(53 semanas)
Grandes ciudades de Inglaterra y Gales, defunciones por
tos ferina notificadas semanalmente (1931-1941).
802 Parte III: Investigación etiológica
tante, existen muchas consideraciones que de- las nuevas sulfonamidas nos habían proporcio-
ben tenerse en cuenta para la interpretación de nado, por primera vez, un remedio efectivo; y
curvas seculares de este tipo; y es posible que la aunque la morbilidad era alta, la mortalidad de
reducción en cualquiera de estas enfermedades casos fue baja.
hubiera tenido lugar independientemente de la La lección que se extrae de esto, pienso que
guerra. Sin embargo, es cierto que la evidencia es la siguiente. Es totalmente cierto que los
acumulativa sugiere que la asociación con la eva- movimientos de huéspedes susceptibles e infec-
cuación no era fortuita en cada caso. Supo- tados en relación entre sí, y las agregaciones
niendo esto, parece al menos probable que el o dispersiones de grupos humanos o animales,
cierre de colegios en las ciudades, y la falta de independientemente de cualquier introducción
acomodación escolar en las regiones de evacua- de nuevas infecciones, son suficientes para indu-
ción, contribuyeran más al resultado que la mu- cir importantes cambios en la incidencia de mu-
danza de la ciudad al campo en si misma. chas enfermedades infecciosas. Considerando la
Al mismo tiempo que estuvimos evacuando relación de cualquier factor ambiental con la
a niños de nuestras ciudades más grandes, y subida y bajada de las olas epidémicas, siempre
reduciendo sus contactos colegiales, estuvimos será prudente determinar la manera con la cual
agrupando una gran parte de nuestros jóvenes afecta el movimiento y la distribución de los
varones adultos en cuarteles y campamentos. huéspedes bajo riesgo.
Los jóvenes adultos son, en su mayor parte, re- Igualmente, cuando tratamos de reducir la
sistentes a la escarlatina, difteria, sarampión y incidencia de una enfermedad infecciosa, sería
tos ferina; pero son susceptibles a otra enferme- prudente considerar cuidadosamente si cual-
dad, la meningitis meningocócica, la cual tam- quier cambio factible en los movimientos y dis-
bién se propaga mediante infección por vía con- tribución habituales de los huéspedes infectados
tagiosa del tracto respiratorio superior. Siempre y susceptibles reduciría la frecuencia de contacto
que se moviliza un ejército, podemos esperar entre ellos.
un brote de esta enfermedad durante el primer Lo mismo se aplica a la transferencia mecánica
invierno o primavera, cuando los hombres pa- de parásitos, por el aire, polvo, objetos contami-
san una gran parte de su tiempo en campamen- nados, personas o animales que pueden transfe-
tos o cuarteles. A pesar de las bajas tasas de otras rir los parásitos de huésped a huésped sin que
enfermedades en el ejército, se cumplió esta ex- ellos mismos lleguen a estar infectados, y así
pectativa particular. La Figura 8 muestra que sucesivamente. El sistema llega a ser más com-
una epidemia mayor de meningitis meningocó- plejo, los riesgos más numerosos, y las medidas
cica se produjo en los primeros meses de 1940. necesarias de control más variadas, pero el prin-
Durante el resto del año la incidencia permane- cipio no cambia. Cualquier medida que reduzca
ció más alta que en cualquier año de paz, y hubo la probabilidad de contagio efectivo, directo o
otra ola epidémica, aunque a menor escala, en indirecto, es una medida plausible. Esto parece
los primeros meses de 1941. Afortunadamente, ser un tópico; y así debe ser. Pero existen mu-
600 h
400
200
0 ¡ttaodi
1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940
(53 semanas)
Topley 803
chos casos en los cuales las posibilidades de ac- los acontecimientos naturales, pero los datos dis-
ción en este sentido no han sido completamente ponibles sobre grupos infectados de ratones son
agotadas. más completos, y por lo tanto más fácilmente
representados de modo gráfico. La Figura 9 se
dibujó partiendo de los resultados obtenidos de
EL EFECTO DE LA INMUNIZACIÓN una epidemia particular de tifoidea de ratón en
NATURAL Y ARTIFICIAL la cual se examinaron diariamente los excre-
mentos de todos los ratones bajo riesgo, de modo
Resumiendo los resultados obtenidos con epi- que la infección se podía detectar con indepen-
demias experimentales de larga observación, se dencia de la muerte (7). El eje de abscisas re-
notó que no existían evidencias de ningún cam- presenta los días en jaula, y no los días de
bio periódico en la resistencia de los huéspedes tiempo secular. Los ratones muertos por la en-
bajo riesgo del tipo que conduciría a fluctuacio- fermedad están incluidos entre los infectados,
nes en la tasa de mortalidad. Por cierto, esto no de modo que la diferencia entre la curva dis-
significa que la resistencia de los ratones sea continua y la continua representa los ratones
uniforme al entrar en el grupo, o que perma- infectados pero vivos. Se puede observar que
nezca sin cambio a partir de ese momento. Los para el día 25 de residencia en un grupo infec-
individuos de cualquier especie de huésped tado el 42% está muerto y el 41 está infectado
varían en su resistencia innata, y la resistencia pero vivo. Los datos de muchas otras epidemias
media de los ratones que han vivido durante indican que las tasas de infección de este orden
mucho tiempo en un grupo infectado será ma- valen para la mayoría de nuestros experimen-
yor que la resistencia media de partida, incluso tos, aunque naturalmente haya algunas varia-
aunque esto se deba exclusivamente a que los ciones. Podemos, al menos, considerar como
más susceptibles hayan sido eliminados por la altamente probable que la mayoría de los su-
muerte. pervivientes después de algunas semanas han
Aquellos que sobreviven no permanecen sin adquirido la infección específica, y con ella el
cambio. La gran mayoría de ellos reaccionan a estímulo que esperaríamos que resultara en
una infección no mortal desarrollando una in- algún grado de inmunidad específica. Para una
munidad de un tipo que depende de la produc- consideración de hasta qué punto se cumplen
ción, en los tejidos del huésped, de anticuer- nuestras expectativas, será conveniente selec-
pos que reaccionan específicamente con ciertos cionar experimentos en los cuales el destino
componentes de los microorganismos infectivos. de los participantes sanos sea comparado con
Sería fácil dar cualquier número de ilustracio- el de los ratones inmunizados artificialmente
nes de este tipo de inmunización del mundo de con una vacuna apropiada, de modo que poda-
100 r
INFECTADO
50h MUERTO
ü
o
o.
10 15 25
EDAD EN JAULA (DÍAS)
804 Parte III: Investigación etiológica
mos valorar al mismo tiempo el grado con el de vida sería mínima en el día de permanencia
cual podemos conseguir la ventaja de la inmu- en jaula, en el cual, por término medio, los ra-
nidad sin el riesgo de muerte. tones se han infectado y están en las etapas fina-
La Figura 10 muestra los hallazgos pertinen- les de una enfermedad mortal. A continuación,
tes en el caso de tifoidea de ratón (8). Las orde- la expectativa de vida sube, debido en parte a
nadas representan la expectativa media de vida, que los ratones más susceptibles han sido eli-
limitada arbitrariamente a 60 días. De nuevo minados por muerte, y quizás en mayor parte,
aquí, las abscisas son los días en jaula, no los debido a que los supervivientes han sido in-
días de tiempo secular. La curva superior mues- munizados específicamente por una infección
tra la expectativa limitada de vida según cada no mortal.
día de vida en jaula de 0 a 50 de los ratones Las curvas designadas C, E, F y G se refieren
sanos que vivían en un grupo no infectado, al a los ratones inmunizados artificialmente me-
cual se añadieron cada día tres ratones sanos. diante la inyección de dos dosis de cuatro vacu-
Tal como se esperaría, la expectativa de vida nas diferentes de bacterias no activas, todas las
se aproxima estrechamente a su valor máximo cuales contenían los componentes antigénicos
desde el principio hasta el final, aunque es algo esenciales del Bacterium typhimurium. Se obser-
inferior durante los primeros días de vida en vará que, en todas las edades en jaula, les va
jaula, antes de que los antagonismos mutuos en- mejor que a los testigos no inmunizados; pero
tre nuevos participantes y antiguos habitantes jamás alcanzan una expectativa de vida que se
hayan cambiado a un grado razonable de tole- acerque a la normal. No obstante, se debe notar
rancia. Las curvas inferiores muestran el cambio que los ratones de estos experimentos están ex-
en la expectativa de vida de acuerdo con la edad puestos a un riesgo continuo de infección por
enjaula de los ratones que vivían, y morían, en contacto que es mayor que el que se encontraría
un grupo infectado por tifoidea de ratón, al cual en cualquier población humana, excepto bajo
se añadieron a intervalos regulares grupos de circunstancias insólitas. La eficacia de la inocu-
ratones vacunados y de testigos no vacunados. lación antitifoidea en el hombre ha sido compro-
Se observará que a los testigos les iba mal. A su bada ampliamente mediante la experiencia en
ingreso, tenían menos de la mitad de la expec- nuestros ejércitos.
tativa normal de vida, y su expectativa decreció La Figura 11 muestra curvas similares para
hasta aproximadamente el día 25, cuando fue una epidemia de la enfermedad vírica, la ectro-
solo de 9,3 días de una posibilidad de 60. Esta melia (1). En este caso, los ratones inmunizados
reducción se debe al hecho de que la expectativa fueron inyectados con dos dosis de un virus ac-
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EDAD EN JAULA (DÍAS)
tivo pero atenuado. Los resultados aquí difieren día 30 y el día 50 de vida en jaula; pero esta
marcadamente de los obtenidos con la tifoidea disminución se aplica igualmente a los ratones
de ratón. Al ingreso en la jaula, los ratones tes- testigos y a los vacunados.
tigos tiene una expectativa de vida aún más baja Queda claro que el proceso de inmunización
que la de los ratones no inmunizados a su ingreso natural provocará cambios en las proporcio-
en el grupo infectado por tifoidea de ratón. nes de huéspedes resistentes y susceptibles en-
Pero, después de un ligero descenso, que alcan- tre cualquier comunidad expuesta al riesgo de
zó su mínimo en el día 8 del enjaulamiento, la infección por un parásito determinado. Des-
curva sube bruscamente, hasta que, en el día pués del amainamiento de una importante ola
30, alcanza un valor no muy inferior al normal. epidémica, la proporción de susceptibles se ve-
Evidentemente, la inmunización natural que si- rá reducida a un nivel que depende del riesgo
gue a un ataque de ectromelia no mortal es más medio de infección al cual la comunidad en con-
eficaz que la inmunización natural que sigue a junto ha estado sometida. Si no llega ningún
un ataque de tifoidea de ratón. De modo similar, nuevo susceptible, puede persistir un equili-
nuestra vacunación ha sido mucho más eficaz. brio, en el cual una alta tasa de infección se com-
Los ratones inmunizados al ingreso en la jaula pensa por un alto nivel de inmunidad del grupo.
tienen una expectativa de vida de casi 50 días Si después de que tal equilibrio ha sido mante-
de los 60 posibles. La expectativa jamás des- nido durante un período considerable, llega un
ciende muy por debajo de esta cifra, y más tarde número relativamente grande de susceptibles
sube por encima de ella. Hemos colocado a nues- dentro de un corto intervalo de tiempo, puede
tros inmigrantes inmunizados, desde el princi- producirse otro brote importante, en el cual los
pio, en la misma posición alcanzada después de recién llegados sufren primero y con más seve-
26 días de vida enjaula por los testigos no inmu- ridad, pero en el cual algunos de los antiguos
nizados que sobrevivían, cuando habían pasado supervivientes también se verán afectados (9).
por una experiencia a la cual más de la mitad Esta secuencia de acontecimientos ha sido ob-
de los participantes sanos habían sucumbido. Se servada tanto en epidemias experimentales
debe comentar que, en este experimento, la como en brotes naturales de enfermedades. Si,
expectativa limitada de vida disminuyó entre el por otra parte, llegan pocos susceptibles, de
806 Parte III: Investigación etiológica
modo continuo o intermitente, la marcha de los quier prevalencia prolongada de una enferme-
acontecimientos dependerá principalmente del dad infectiva.
riesgo medio de infección al cual se ven someti-
dos los recién llegados. Si es muy alto el número
de susceptibles, la tendencia será la de una pre- LA POTENCIA EPIDÉMICA DE DIFERENTES
valencia endémica persistente, con casos espo- CEPAS DE UNA SOLA ESPECIE
rádicos de la enfermedad, pero sin brote im- DE PARÁSITO
portante. Si es bajo el número, la proporción
de recién llegados bajo riesgo puede alcanzar Muchos epidemiólogos de campo, y particu-
un nivel relativamente alto antes de que una larmente el difunto Dr. Fred Griffith, ya estaban
serie casual de infeccio nes haga erupcionar el convencidos de que el comportamiento obser-
material susceptible y precipite una nueva ola vado de ciertas infecciones humanas, tales como
epidémica. las debidas a estreptococos hemolíticos, exigen
Es probable que los cambios en la distribución la hipótesis de la existencia de cepas epidémicas
espacial de los huéspedes bajo riesgo, y los cam- especiales de los parásitos implicados, con más
bios en la proporción de huéspedes susceptibles potencia para producir la enfermedad mediante
y resistentes, originados por inmunización na- infección por contacto.
tural, expliquen conjuntamente muchas, quizás En una tentativa para comprobar esta hipóte-
la mayoría, de las fluctuaciones periódicas o rei- sis de modo experimental, llevamos a cabo un
terativas de la prevalencia que se observan bajo gran número de pruebas mediante un método
condiciones naturales en aquellos sistemas epi- que difiere del empleado en nuestras epidemias
démicos en los cuales la infección se propaga a largo plazo. Reunimos 100 ratones en una sola
mediante contacto directo, y en los cuales nin- jaula, y añadimos a ellos 25 ratones infectados
gún vector insecto o huésped alternativo tiene mediante la inyección de una dosis constante de
un papel que desempeñar. la cepa del parásito bacteriano bajo ensayo. Ob-
Se debe comentar que la efectividad de la in- servamos lo que sucedía durante 60 días, y a
munización infectiva varía, tanto en su grado continuación exterminamos a todos los ratones
como en su duración, de una a otra enfermedad supervivientes. No deberíamos esperar que ex-
infectiva, y que, aparte de las variaciones de este perimentos de este tipo, aunque se realicen con
tipo, la inmunidad en cuestión en cada caso no una sola cepa de un parásito bacteriano en par-
es específica a la enfermedad clínica en sí, sino ticular, nos den resultados consistentemente
a la constitución química del parásito que la reproducibles, ni tampoco se trata de eso; pero
causa, o de la toxina producida por el parásito. las variaciones no son tan amplias como se pu-
Los componentes químicos en cuestión son co- diera sospechar.
nocidos como antígenos, y ocurre que microor- La Figura 12 muestra la marcha de los acon-
ganismos con diferentes estructuras antigénicas tecimientos en trece de tales epidemias, dibu-
pueden producir síntomas y lesiones indistin- jando el número de supervivientes entre los 100
guibles en los huéspedes infectados, de modo ratones bajo riesgo frente el tiempo (10). Las 10
que una inmunidad adquirida hacia una especie curvas superiores se obtuvieron de diez experi-
o tipo particular de parásito puede que no sea mentos realizados con una cepa particular de
sinónima con la inmunidad a la enfermedad clí- Bacterium typhimurium. Se observará que esta
nica de la cual es una entre varias causas. Por cepa causó solo una mortalidad moderada entre
ejemplo, hay más de treinta tipos antigénicos los ratones expuestos al riesgo, aunque una larga
diferentes de neumococos que provocan la neu- serie de otras pruebas había mostrado que tenía
monía en el hombre, algunos tipos del virus que una virulencia relativamente alta cuando se in-
provocan la fiebre aftosa en el ganado, y des- yectaba directamente en los tejidos. Las tres cur-
graciadamente, más de un tipo de virus que vas inferiores se obtuvieron de experimentos
causa la gripe humana. realizados con una cepa diferente del mismo
Ahora podemos dirigir nuestra atención a organismo. Se observará que esta cepa ocasionó
factores de tipo diferente, los cuales entran una mortalidad epidémica apreciablemente más
enjuego en ciertos momentos, y en ciertos luga- alta. Las variaciones con cada cepa son conside-
res, antes que como contribuyentes constantes rables, pero no cabe duda acerca de la diferencia
de la marcha de los acontecimientos en cual- entre elllas. La cepa que no logró causar la
Topley 807
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DÍAS
muerte de muchos de los ratones no falló en otra puede inmunizar más de los que mata. Por
propagarse más allá de los que murieron. En cierto, sabemos desde hace mucho tiempo que
seis de los diez experimentos con esta cepa, la una inmunidad específica efectiva puede ser
proporción de los ratones infectados entre los conferida por infecciones leves o latentes; y los
supervivientes, exterminados en el día 60, varía estudios prolongados y detallados de Dudley
desde el 23 al 40%. Entre los supervivientes de en la Escuela de la Marina Real de Greenwich
las demás epidemias iniciadas con esta cepa, 100 (11, 12) proporcionan una demostración con-
ratones fueron seleccionados al azar. El mismo vincente de la inmunización epidémica que
número fue seleccionado entre los supervivien- acompaña a cualquier brote de difteria. Parece
tes de las tres epidemias más severas iniciadas posible que las cepas infectivas, definidas como
con la otra cepa. La resistencia de estos dos gru- aquellas que tienen una potencia relativamente
pos fue comprobada por separado, añadiendo alta de dispersión por contagio, pueden subdivi-
a cada grupo 25 ratones infectados con una ter- dirse en aquellas con razones altas y bajas desde
cera cepa de Bacterium typhimurium, conocida potencia letal a inmunizante.
como productora de una alta mortalidad epidé- Los experimentos con diferentes cepas de Pas-
mica. Como control, se ensayó al mismo tiempo teurella (1) han proporcionado una ilustración
y de la misma forma a tres grupos de 100 ratones aún más clara de la independencia de la virulen-
sanos cada uno. En el día 60, el 69% de los cia, tal como se ensaya según la potencia letal
supervivientes de las epidemias leves permane- cuando se inyectan bacterias directamente en
cían vivos, frente al 66% de los supervivientes los tejidos, y de epidemicidad, tal como se ensaya
de las epidemias severas y al 36,7% de los ratones según los números de ratones que sucumben a
sanos que no habían sido expuestos previamente la infección por contagio. El Cuadro 1 muestra
al riesgo. los resultados obtenidos con cinco cepas diferen-
El interés principal de este experimento re- tes de Pasteurella, listadas en la primera columna
side en la demostración de que una cepa de un en orden descendente de epidemicidad. Se ob-
parásito bacteriano, a medida que se propaga serva que la cepa P.64 provocó la muerte de 73
por contacto, puede causar la muerte de más ratones de un grupo de 100 por infección de
huéspedes de los que inmuniza, mientras que contacto al cabo de 60 días, e infectó a otros 6
808 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 1.
Inifectividad Virulencia
sin provocar la muerte. También era altamente solo dos veces hemos obtenido evidencias de que
virulenta; 10 inyecciones de Pasteurella provoca- un cambio de este tipo tuviera lugar durante
ron la muerte de 4 ó 5 ratones, y con dosis epidemias experimentales (1-24). De acuerdo
mayores sucumbieron todos los ratones que las con nuestras evidencias actuales, parece proba-
recibieron. La cepa P.62, dentro del margen de ble que la evolución dentro de cualquier especie
error de experimentos de este tipo, es del mismo parásita de una cepa de alta epidemicidad es un
orden de epidemicidad y virulencia que la cepa suceso ocasional, antes que parte de un proceso
P.64; las cepas P.A.39 y P. 29 tienen la misma normal o periódico.
virulencia que la cepa P.62, pero con una baja
epidemicidad, mostrando muy poca propaga-
ción por contacto. La cepa P.58 tiene la misma EL EFECTO DE DIVERGENCIAS GENÉTICAS
baja epidemicidad que la cepa P.A.39, pero tam- EN LA RESISTENCIA DENTRO DE UNA SOLA
bién es de baja virulencia. Es evidente que las ESPECIE DE HUÉSPED
características biológicas, cualesquiera que sean,
las que permiten a una bacteria multiplicarse Del mismo modo que diferentes cepas dentro
dentro de los tejidos, de modo que provoca la de una sola especie parásita difieren en su capa-
muerte del huésped, son diferentes, y disocia- cidad de infectar y matar a una especie particu-
bles, de aquellas que permiten que logre estable- lar de huésped, diferentes cepas, o razas, dentro
cerse en un nuevo huésped, al cual se transmite de una sola especie de huésped, difieren en su
por infección de contacto. La naturaleza de los resistencia al ataque; y la disociación de diferen-
factores implicados es actualmente muy oscura, tes capacidades infectivas que pueden manifes-
y ofrece un fértil campo de estudio a los bacte- tarse en cepas seleccionadas de un parásito de-
riólogos y bioquímicos. terminado tienen una analogía en la disociación
Se puede comentar que todas las evidencias resistencia hacia diferentes parásitos, o hacia
actualmente disponibles están en contra de la diferentes actividades del mismo parásito, lo
opinión de que variaciones en la epidemicidad que puede demostrarse en cepas seleccionadas
o virulencia del parásito infectivo desempeñan de huésped.
un papel en las fluctuaciones de la mortalidad Algunos observadores han logrado producir,
que pueden producirse durante una epidemia mediante la reproducción artificial, cepas de
de larga duración, o que siguen a cualquier cam- animales de laboratorio extraordinariamente
bio en la proximidad o continuidad del contacto resistentes, o extraordinariamente susceptibles,
entre los huéspedes infectados y no infectados. a parásitos bacterianos específicos (25). En algu-
A este respecto, nuestra propia experiencia está nos casos, generaciones posteriores de estas ce-
de acuerdo con las opiniones expresadas por pas seleccionadas han sido ensayadas frente a
Webster y sus colegas (13-23), cuyos estudios otras bacterias, virus, o toxinas. De este modo,
independientes en el Instituto Rockefeller co- Gowen y Schott (26) ensayaron dos cepas Silver
menzaron en este país poco después de los nues- y S., ingénitas de ratones, frente a Bacterium
tros. De las observaciones de más de veinte años, typhimurium y frente al virus de la pseudorra-
Topley 809
bia. La cepa S. era aproximadamente cuati las plantas han ido más lejos en este campo par-
veces más resistente que la Silver a la Bacterium ticular, y han obtenido resultados del máximo
typhimurium, pero Silver era aproximadamente interés. Por ejemplo, en sus estudios sobre la
dos veces más resistente que S. a la pseudorrabia. roya de los tallos de trigo, han demostrado que
Webster (27) produjo cepas de ratones anor- la resistencia genética de cepas de huésped selec-
malmente resistentes, o anormalmente suscepti- cionadas pueden tener una estrecha relación
bles, a la Bacterium enteritidis, mediante repro- con las diferentes cepas del parásito (29). Una
ducción selectiva a través de algunas generaciones cepa seleccionada de trigo que sea altamente
sucesivas de ratones que habían sobrevivido a resistente a una cepa de roya puede ser altamente
la infección de este organismo. A continuación, susceptible a otra; de modo que la posibilidad
ensayó estas cepas seleccionadas frente a otras que se nos ofrece aquí de eliminar huéspedes
tres bacterias patogénicas, Pasteurella, el baci- susceptibles mediante la reproducción selectiva
lo de Friedlánder, y los neumococos, y tam- depende de nuestra capacidad para producir,
bién frente al virus de la encefalomielitis ovina mediante el cruce genético apropiado, cepas de
"louping ill". La cepa que era anormalmente trigo que sean resistentes a todas las cepas de
resistente a la Bacterium enteritidis también era roya que probablemente las ataque.
relativamente resistente a las otras tres bacterias, Aparte de las diferencias innatas en resis-
pero era menos resistente al virus de "louping tencia, y las diferencias adquiridas en inmu-
ill" que la cepa que era anormalmente suscep- nidad específica, la resistencia del huésped
tible a la Bacterium enteritidis. Hill, Hatswell y puede verse afectada por una variedad de otros
Topley (28) produjeron una cepa de ratones factores, por ciertas deficiencias dietéticas, por
anormalmente resistentes a la inyección de una exposición a cambios climáticos severos, y así
toxina parcialmente purificada, aislada de Bac- sucesivamente. Nos llevaría demasiado lejos de
terium typhimurium, mediante la reproducción nuestro tema comentar estos factores con deta-
selectiva de generaciones sucesivas de ratones lle; solo hace falta comentar lo deseable que
que habían sobrevivido a grandes dosis de esta sería valorar su importancia relativa mediante
sustancia. Generaciones posteriores de estos experimentos u observaciones cuidadosamente
ratones resistentes a la toxina fueron ensayados controlados antes que intentar asignarles sus
frente a bacilos activos de la misma especie bac- papeles respectivos en la marcha natural de los
teriana, pero resultaron que no eran más re- acontecimientos.
sistentes que testigos no seleccionados. Por lo
tanto, es evidente que la resistencia genética,
aunque no es específica en el mismo sentido que SISTEMAS MAS COMPLEJOS
la resistencia que depende de reacciones antí-
geno-anticuerpos, tiene un alcance limitado, Hasta ahora hemos limitado nuestra atención
y es una expresión del efecto de diferentes fac- a la forma más simple de los sistemas epidemio-
tores que pueden ser heredados de modo inde- lógicos, en la cual una sola especie de parásito
pendiente. reacciona con una sola especie de huésped, aun-
Las diferencias raciales en cuanto a la resis- que cada especie puede dividirse en razas o tipos
tencia que dependen de estos factores, en los biológicos que difieren de modo significativo en
hombres o en los animales, afectarán a la pro- su comportamiento.
pagación natural de epidemias, aumentando su Por otra parte, en nuestras consideraciones
gravedad en algunas partes del mundo y re- de sistemas más complejos, no podemos hacer
duciéndola en otras. También pueden conducir más que notar analogías. La modificación natu-
a una diferente incidencia o tasa de mortali- ral más importante en nuestro sistema simple
dad en las regiones habitadas por una mezcla quizás sea la intervención de un insecto vector;
de razas. No obstante, se debe subrayar que y entre todas las enfermedades humanas trans-
habitualmente es un asunto de la máxima com- mitidas por insectos vectores, la malaria ocupa
plejidad, al enfrentarse con observaciones re- el primer lugar.
gistradas de este tipo, el desenredar los efectos En lo que se refiere a la prevención, nuestro
de factores genéticos, inmunización por infec- problema principal sigue siendo la reducción
ción previa, e influencias ambientales. del contacto efectivo entre una persona infec-
Los biólogos y los estudiosos de la genética de tada con el parásito de la malaria y una persona
810 Parte III: Investigación etiológica
susceptible al mismo. Pero el contacto efectivo infección artificial de sujetos humanos como mé-
ya no significa solo la propincuidad. Es nece- todo de curación de ciertas enfermedades men-
sario que la persona infectada sea picada por tales, han mostrado muy claramente que existe
un mosquito de la especie apropiada en el mo- una inmunidad específica adquirida que de-
mento apropiado, cuando los parásitos, en el pende no solamente de la especie del parásito
estadio correcto de su desarrollo, están pre- malárico, sino también de diferentes cepas den-
sentes en el torrente circulatorio de la sangre, tro de una especie, las cuales son claramente
y a continuación, que este mismo mosquito pi- análogas a los diferentes tipos antigénicos de
que a un huésped susceptible, no infectado, de bacterias y virus. El papel de las reacciones antí-
nuevo en el momento apropiado, cuando el pa- geno-anticuerpos bien puede tener menos im-
rásito ha pasado por su ciclo sexual en los teji- portancia en las infecciones por protozoos que
dos del mosquito. En ausencia de mosquitos de en las bacterianas o víricas, pero quizás es igual-
la especie apropiada, y en una concentración mente probable que otros mecanismos diferen-
adecuada, el parásito de la malaria no puede tes de los que dependen de tales reacciones sean
pasar con una frecuencia efectiva de huésped más importantes en la resistencia adquirida a
a huésped, por muy estrecha que sea la con- las bacterias y virus de lo que generalmente se
centración de huéspedes; en efecto, la agrega- ha supuesto.
ción o dispersión de los huéspedes infectados El segundo punto concierne al insecto vec-
y susceptibles pierde ahora su significado, ex- tor. Del mismo modo que hemos observado
cepto en lo que está relacionado con la distribu- que las diferentes razas biológicas dentro de
ción de los insectos vectores, con su capacidad una sola especie parásita, independientemente
de vuelo, y con sus hábitos de alimentación. de las diferencias en el tipo antigénico, difie-
No tengo ni los conocimientos ni el tiempo ren de modo significativo en su comportamiento
para comentar la fascinante historia de la pre- epidemiológico, y que diferentes cepas dentro
vención de la malaria mediante el control de los de una especie huésped pueden manifestar am-
mosquitos. Sin embargo, hay dos puntos en la plias diferencias en resistencia genética, así
epidemiología de la malaria que se pueden se- encontramos que diferentes cepas, o razas, de
ñalar, puesto que tienen una relación directa una sola especie de insecto vector pueden diferir
con los principios generales que hemos conside- profundamente en su eficacia como agentes de
rado en relación con los sistemas más simples. infección, generalmente debido a diferentes
El primero afecta al propio parásito de la ma- predilecciones por la sangre del hombre y otros
laria, y a las reacciones al mismo del huésped. animales (30).
Hasta hace poco tiempo, existía la tendencia a El tiempo prohibe una consideración más de-
presumir que el problema de la resistencia a los tenida de las otras complejidades que pueden
protozoos en general, y a la malaria en particu- introducirse en nuestros sistemas epidemiológi-
lar, se diferenciaba de alguna manera funda- cos mediante la intervención de huéspedes alter-
mental, del de la resistencia a las bacterias y a nativos o de reservas, o de muchos otros factores
los virus. En particular, se prestó poca atención que hemos dejado sin comentar; pero hay un
al posible efecto de los mecanismos que depen- último punto que debería destacarse. Siempre
dían de las reacciones antígeno-anticuerpos. que procuramos reducir la frecuencia de una
Este descuido, aunque fuera un resultado natu- enfermedad infectiva, procuramos, de una u
ral de dificultades de la técnica, siempre fue otra manera, y generalmente mediante ataques
biológicamente injustificable, aunque solo fuera sincronizados en muchos frentes diferentes,
porque la producción de anticuerpos específicos reducir la probabilidad de que un parásito pato-
es un fenómeno general que sigue a la introduc- génico acceda a un huésped susceptible. Jamás
ción en los tejidos animales de cualquier pro- necesitamos, por medio de nuestra propia ac-
teína extraña, o de cualquier complejo químico ción, reducir la probabilidad a cero. El sistema
extraño del cual una proteína es una parte. Es biológico, del cual depende cualquier prevalen-
posible que esta característica pueda ser com- cia endémica o epidémica, se encuentra en equi-
partida por otras mayores y más complejas mo- librio inestable, ya sea cambiando en favor del
léculas que no tienen ningún componente pro- parásito, o haciéndolo en favor del huésped. A
teínico. Recientes estudios sobre la malaria, par- medida que reducimos la frecuencia del conta-
ticularmente la malaria en los monos, y sobre la gio efectivo, reducimos la masa de material
Topley 811
En los lugares donde el suministro de agua tecimientos de agua se aproximaban al nivel es-
potable contiene iones de fluoruro en una con- perado según el que se encontró en Aurora.
centración óptima en el origen, la experiencia Uno de los estudios más extensos, el estudio
de caries dental de niños que beben estas aguas de Newburgh-Kingston sobre la relación de ca-
fluoruradas durante los años del desarrollo de ries y flúor, ha presentado recientemente su in-
la dentadura es aproximadamente un 60% me- forme final basado en 10 años de experiencias
nor que entre los niños de zonas donde el sumi- de fluoruración. El informe, que contiene tres
nistro de agua es deficiente en fluoruro (1). Los documentos definitivos sobre la historia del es-
adultos que han utilizado continuamente tales tudio y sus aspectos pediátricos y dentales, y un
abastecimientos de agua gozan para su den- cuarto documento que trata del metabolismo
tadura de los beneficios obtenidos en la niñez (2). del fluoruro, se presentó al Instituto de Patolo-
La fluoruración controlada del agua para la gía Clínica Oral de Nueva York el 12 de diciem-
prevención de la caries dental, es decir, la adi- bre de 1955. Estos documentos aparecen en el
ción de compuestos de fluoruros en concentra- número de marzo de 1956 del Journal of the
ción óptima a los suministros deficitarios en American Dental Association (4-7).
fluoruros se ha estudiado desde 1945 en tres Antes del inicio en 1945 de programas de
zonas diferentes. Estos estudios demostraron fluoruración controlada del agua, amplias inves-
que la caries dental puede prevenirse con efec- tigaciones epidemiológicas (8, 9) habían demos-
tividad por medio de la fluoruración controlada trado: 1) la aparición de un defecto en el esmalte
del agua en el mismo grado que en los lugares de los dientes, que se decoloraba y, en casos
donde el agua contiene fluoruro en el origen. extremos, causaba picaduras en el esmalte; 2)
Una revisión reciente (3) presentó las tasas de el descubrimiento de que el esmalte manchado
CPE (dientes cariados, perdidos o empastados) o moteado se originaba por la ingestión de aguas
de los niños de seis a 10 años, después de nue- fluoruradas en el origen durante los años de
ve años de experiencia con el uso de fluoruro calcificación del esmalte; 3) la relación directa
en Grand Rapids, Michigan, Newburgh, Nue- entre el grado de moteado y el contenido de
va York y Brantford, Ontario, y comparó es- fluoruro del agua; 4) una relación inversa entre
tos datos con los de Aurora, Illinois, que uti- caries dental y dientes fluorados o moteados, y
liza un abastecimiento de agua con fluoruro 5) que donde el abastecimiento de agua contenía
de origen natural con una concentración de aproximadamente 1,0 ppm de F, los habitantes
1,2 ppm de F. Se encontró que las tasas para gozaban de una considerable protección contra
las edades de seis a nueve años eran alta- la caries dental sin el riesgo del afeamiento de
mente comparables en las cuatro comunida- esmalte moteado.
des, y las tasas a la edad de 10 años para las En 1939, Cox et al. (10) sugirieron que la adi-
tres comunidades que fluoruraban sus abas- ción de fluoruros a los alimentos y al agua, para
elevar el contenido de fluoruro hasta el nivel
óptimo, podría prevenir la caries dental si se
Fuente: American Journal of Public Health 46(3):265-271,
1956. ingería durante los años del desarrollo de la
'En forma condensada se resume el estudio realizado en dentadura. En 1942, Ast (11) describió un plan
Newburgh y Kingston durante una década acerca de la rela- para ensayar la hipótesis de una relación entre
ción entre las caries y los fluoruros, con alguna información
adicional sobre la seguridad de la fluoruración del agua. la caries y el fluoruro. Propuso un estudio de
2
Director, Dirección de Salud Dental, Departamento de Sa- dos comunidades comparables con abasteci-
lud del Estado de Nueva York, Albany, Nueva York, E.U.A.
3
Director Adjunto, División de Servicios Médicos, Departa-
mientos de agua deficientes en fluoruro, una
mento de Salud del Estado de Nueva York. de las cuales tendría su suministro de agua com-
812
Asi y Schlesinger 813
plementado con fluoruro de sodio para elevar equipo realizó los exámenes clínicos, y el den-
su contenido de flúor hasta 1,0 ppm, y la se- tista principal y el higienista dental del equipo
gunda serviría como testigo. del estudio efectuaron los exámenes radioló-
Este proyecto fue considerado por el Depar- gicos. Las películas se procesaron y enviaron a
tamento de Salud del Estado de Nueva York. la oficina de la Dirección de Salud Dental de
En 1944, se constituyó un Comité de Asesora- Albany. Allí, los estadísticos distribuyeron alea-
miento Técnico en la Fluoruración de los Abas- toriamente las series de películas de tal forma
tecimientos de Agua para estudiar la propuesta. que las personas encargadas de interpretarlas
También se le pidió al Comité que recomendara no sabían si estaban examinando una película
los tipos de exámenes médicos y dentales que de Newburgh o de Kingston.
habría que efectuar para determinar la eficacia Los niños de seis a nueve años de Newburgh
y seguridad de la fluoruración del agua. Des- habían utilizado agua fluorurada durante todo
pués de una cuidadosa revisión de la literatura el transcurso de su vida. Los niños de 10 a 12
y de los objetivos del estudio, el comité reco- años, que tenían menos de dos años de edad en
mendó que se emprendiera un estudio a largo 1945, habían usado el agua fluorurada durante
plazo. Se pidió que participaran en un estudio la calcificación parcial de las coronas de los pri-
de 10 años a las ciudades de Newburgh y King- meros molares permanentes, y durante todo el
ston, cada una de ellas con una población apro- período de calcificación de las coronas de los
ximada de 30.000 habitantes, alejadas entre si segundos molares permanentes. Los niños de
alrededor de 35 millas, situadas en la orilla oeste 13 a 14 años tenían de tres a cuatro años en
del río Hudson, y que utilizaban abastecimientos 1945. Estos niños comenzaron a ingerir agua
de agua deficientes en fluoruro. Newburgh dio fluorurada después de la calcificación de las co-
su consentimiento para servir como área de es- ronas de los primeros molares, pero antes de la
tudio y complementar su abastecimiento de erupción de estos dientes, y la bebieron durante
agua con fluoruro de sodio para elevar su con- todo el período de calcificación de las coronas
tenido de flúor hasta 1,0 - 1,2 ppm. Kingston de los segundos molares. Los jóvenes de 16 años
estuvo de acuerdo en servir como área testigo tenían seis años cuando comenzó la fluorura-
y continuar utilizando su suministro de agua ción. En aquel momento, sus primeros molares
con aproximadamente 0,1 ppm de F. permanentes comenzaban la erupción en la
En junio de 1944 comenzaron los exámenes boca, y las coronas de sus segundos molares es-
pediátricos y dentales iniciales y el 2 de mayo taban casi completamente calcificadas.
de 1945 se procedió a la fluoruración del abas- La tasa de CPE para los niños de seis a nueve
tecimiento de agua de Newburgh. Este proceso años de Newburgh era 58% más baja que para
ha continuado en operación desde dicha fecha. la de los niños de Kingston. Los niños de 10 a
Los datos iniciales muestran que los niños entre 12 años de Newburgh tenían una tasa de CPE
seis y 12 años de edad de ambas ciudades tenían de 53% menor. La tasa de CPE era 48% más
una experiencia similar de caries dental. La tasa baja que la de Kingston a la edad de 13 a 14
de Kingston era de 20,2 dientes CPE por 100 años, y 4 1 % a la edad de 16 años (Cuadro 1).
dientes permanentes, y la de Newburgh era de Al primer molar definitivo frecuentemente
20,6. Los informes periódicos de los progresos se le denomina como la piedra angular del arco
han demostrado una tendencia descendente en dental, y merece una consideración especial de-
la experiencia de caries dental entre los niños bido a su estratégica posición en la boca. Esta
de Newburgh. En Kingston las tasas de caries muela, debido a su morfología y la temprana
han permanecido sin cambio importante. edad en la cual se produce su erupción en la
En junio de 1955, después de 10 años de fluo- boca, a menudo sucumbe a la caries dental en
ruración, se completaron los exámenes clínicos los primeros años de vida. Por lo tanto es sig-
y radiológicos intraorales. En Newburgh, se exa- nificativo observar que entre los niños de seis
minaron 1.519 niños de seis a 14 años y 109 de a nueve años de Newburgh, la tasa de CPE para
16 años, los cuales habían residido en forma los primeros molares permanentes era 53% más
continuada en la población a lo largo del período baja que entre los niños de Kingston en el mismo
de fluoruración. En Kingston se examinaron grupo de edad. La tasa de CPE en Newburgh
2.021 niños de seis a 14 años, y 119 de 16 años. a la edad de 10 a 12 años era 30% más baja,
En ambas ciudades el dentista principal del 14% a la edad de 13 a 14 años y 4% a la edad
814 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 1. Dientes CPEa por 100 niños de seis a 16 años de edad, basados en exámenes clínicos
y radiológicos en Newburghb y Kingston, Nueva York, 1954-1955.
Diferencia por-
Edad d Newburgh Kingston Newburgh Kingston Newburgh Kingston centual K-N
a
CPE incluye dientes permanentes cariados, perdidos (posteriormente a su erupción), o empastados.
b
La adición de fluoruro de sodio al suministro de agua de Newburgh comenzó el 2 de mayo de 1945.
c
Edad en años cumplidos en el momento del examen.
''Ajustado a la distribución por edad de los niños examinados en Kingston que tenían dientes permanentes en el
momento del examen de 1954-1955.
e
Los niños de Newburgh de este grupo de edad estuvieron expuestos al agua fluorurada desde el nacimiento.
de 16 años, en comparación con los niños de para caries no tratadas y de 32% para primeros
Kingston (Figura 1). molares perdidos (Cuadro 2).
De mayor significado es la observación de que Otra observación significativa era que los fluo-
los niños de Newburgh a la edad de seis a nueve ruros ingeridos con el agua proporcionan una
años tenían 68% menos de primeros molares protección selectiva a las superficies proximales
con caries sin tratar, y 88% menos de primeros (adyacentes) de los dientes, en comparación con
molares perdidos que los niños de Kingston con las superficies oclusivas (utilizadas para masti-
la misma edad. Los niños de 10 a 12 años de car). Esto es de una gran importancia, debido
Newburgh tenían una tasa 45% más baja de a que las superficies proximales presentan difi-
caries sin tratar, y 78% más baja de primeros cultades tanto de detección como de corrección
molares perdidos. A la edad de 12 a 14 años las de las caries. Con frecuencia las caries en las
diferencias eran de 26% para caries sin tratar superficies proximales de un diente requieren
y de 42% para primeros molares perdidos, y a la eliminación de gran parte de la estructura
la edad de 16 años las diferencias eran de 4 1 % sana del diente para poder colocar un empaste
adecuado. En cada uno de los niveles de edad
estudiados, el porcentaje de caries diferencia-
bles en las superficies proximales era aproxi-
Figura 1. Primer molar C P E . madamente tres veces mayor entre los niños de
Kingston que entre los de Newburgh.
100 A la edad de seis a nueve años, todos los cani-
114%
1
••
IÍJÍ!_
nos y molares deciduos normalmente se encuen-
80
60
90,0
30%
1 El
94,1 m u
tran presentes en la boca. Si falta cualquiera de
estos dientes, puede presumirse que se perdie-
ron debido a caries. Entre los niños de seis a
nueve años de Newburgh, el 25,5% tenían todos
1 H
53% estos dientes presentes y sin caries, frente al
40
u 4,7% de los niños de Kingston (Cuadro 3).
111
53,3
Los estudios epidemiológicos de Dean (12)
20 acerca de la fluorosis dental endémica demostra-
[gj ron que no había desfiguración por fluorosis
u dental a un nivel de aproximadamente 1,0 ppm
K N K N K N K N
10-12 13-14 16 de F. Desafortunadamente, el término de es-
6-9
1954-1955
malte moteado o fluorosis dental se aplica a to-
dos los grados de esta condición. En sus formas
Cuadro 2. Estado de los primeros molares permanentes que erupcionaron en niños de seis a 16 año
en exámenes clínicos y radiológicos, Newburgh* y Kingston, Nueva York, 1954-195
a
La adición de fluoruro de sodio al suministro de agua de Newburgh comenzó el 2 de mayo de 1945.
b
Ajustado a la población de primeros molares permanentes en el examen de Kingston de 1954-1955.
c
Edad en años cumplidos en el momento del examen.
d
CPE incluye dientes permanentes cariados, perdidos (posteriormente a su erupción), o empastados.
e
Los niños de Newburgh de este grupo de edad estuvieron expuestos al agua fluorurada desde el nacimiento.
816 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 3 . Número y porcentaje de niños de seis a nueve años de edad, sin caries en los caninos deciduos
y primeros y segundos molares deciduos, basado en exámenes clínicos y radiológicos,
Kingston y Newburgh,* Nueva York, 1954-1955.
a
La adición de fluoruro de sodio al suministro de agua de Newburgh comenzó el 2 de mayo de 1945.
b
Edad en años cumplidos en el momento del examen. Los niños de Newburgh de este grupo de edad estuvieron
expuestos al agua fluorurada desde el nacimiento.
c
Ajustado a la distribución por edad de los niños de Kingston en el examen de 1954-1955.
más graves, produce manchas de decolaración gún caso había decoloración desfigurante. De
y posibles picaduras del esmalte. No obstante, los niños examinados en Newburgh, 36 tenían
en las formas más leves de fluorosis, el esmalte opacidades no debidas a la fluorosis. De los 612
del diente tiene gran brillo, el cual realza la be- niños examinados en Kingston, 115 tenían opa-
lleza del diente en lugar de desfigurarlo. Para cidades no debidas a la fluorosis. La frecuencia
la detección de los primeros síntomas de fluoro- relativamente baja de opacidades del esmalte no
sis dental se necesita un examinador con gran debidas a la fluorosis en Newburgh, comparada
experiencia en áreas de fluorosis endémica. El con la de Kingston, tiende a confirmar un in-
dentista medio tiene todas las probabilidades de forme previo (13) acerca de que los fluoruros
no detectar los primeros indicios del moteado. ingeridos con el agua, en la concentración reco-
Para determinar si los niños de Newburg mos- mendada, habrían reducido la aparición de
traban cualquier indicio de fluorosis dental, se puntos hipoplásticos en los dientes.
pidió que un médico especialmente capacitado Los mismos grupos de niños examinados para
del Servicio de Salud Pública, con larga expe- detectar opacidades del esmalte también se exa-
riencia en la detección de las lesiones más leves, minaron para detectar evidencia de gingivitis.
hiciera los exámenes. Examinó a 621 niños de Se registró solo un resultado positivo para la
seis a 14 años en Newburgh, de los cuales 438 gingivitis notoria, con lo cual fue posible hacer
habían residido allí en forma continuada desde hincapié en la enfermedad avanzada y minimi-
el comienzo de la fluoruración. En Kingston, zar el sesgo del examinador. Ligeramente, pero
examinó a 612 niños de la misma edad. Se hicie- de modo significativo, había más gingivitis entre
ron exámenes para detectar, además de la fluo- los niños de Kingston que entre los de New-
rosis dental, opacidades del esmalte debidas a burgh.
causas diferentes de la ingestión de fluoruros. El informe final sobre los descubrimientos
Generalmente estas otras opacidades del es- pediátricos del estudio de Newburgh-Kingston
malte son hipoplasias evolutivas. Por lo común puso de manifiesto que todas las evidencias cien-
aparecen como manchas circulares, blancas o tíficas disponibles en el momento de la primera
coloreadas, y la mayoría de ellas son evidentes propuesta del estudio indicaban la seguridad de
incluso para ojos inexpertos. beber agua que contuviera aproximadamente
Entre los 438 niños con residencia continua 1,0 ppm de F en el origen. En aquel momento
en Newburgh, 46 tenían una fluorosis cuestio- no había motivos para pensar que los fluoruros,
nable, 26 la tenían muy leve y seis leve. No había al añadirse al agua potable como una parte del
casos de moteado moderado o grave, y en nin- proceso de tratamiento del agua, actuarían de
Ast y Schlesinger 817
forma diferente de los fluoruros que ya se en- tre los grupos de las dos ciudades tendían a
contraban presentes. No obstante, se consideró favorecer a los niños de Newburgh, pero no se
deseable ensayar esta posibilidad remota bajo podía atribuir significado médico a ninguna de
condiciones cuidadosamente controladas que se las diferencias.
establecieron para el estudio a largo plazo de La revisión de los conocimientos actuales del
Newburgh-Kingston. metabolismo de los fluoruros, particularmente
Se estudiaron grupos estrechamente similares en el cuerpo humano, utilizó esta información
de niños en Newburgh y Kingston. En el año para estimar los factores de seguridad en la fluo-
final del estudio, 500 de los niños inscritos en ruración del agua. Los conocimientos de los ni-
Newburgh y 405 en Kingston se examinaron en veles de fluoruros en sangre, de la tasa y el me-
la clínica del estudio. Los puntos en los cuales canismo de excreción urinaria de fluoruros, y
se concentró el examen fueron los relacionados de la magnitud y el mecanismo de la deposición
con los posibles efectos sistémicos de la ingestión en los huesos, aumentan nuestra comprensión
de fluoruros, tal como se manifiestan por cam- de algunos efectos biológicos importantes de
bios en el crecimiento y desarrollo, o por resul- las dosis tóxicas de fluoruros, tales como enve-
tados anormales en los exámenes físicos, radio- nenamiento agudo por fluoruros, fluorosis in-
lógicos y de laboratorio. Un pediatra calificado capacitante, osteosclerosis y esmalte moteado.
practicó a cada niño una revisión médica gene- El nivel de fluoruros en la sangre en animales
ral; se midió la estatura y el peso y se tomaron experimentales que recibieron dosis letales de
radiografías de la mano derecha, de ambas ro- fluoruros sube hasta alcanzar un pico en un in-
dillas y de la espina dorsal. Observadores inde- tervalo de media hora a una hora, desciende
pendientes que no tenían conocimientos de la rápidamente dentro de las dos o tres horas, y
ciudad de procedencia de las radiografías indi- vuelve a su nivel normal al cabo de 24 horas.
viduales estimaron la densidad y edad ósea (ma- La sangre no tiene tendencia a acumular fluoru-
duración del esqueleto). También se hicieron ros, aunque el nivel de fluoruros en la sangre
análisis de laboratorio que incluyeron nivel de de las personas que beben agua fluorurada es
hemoglobina, recuento total de leucocitos y aná- algo más alto que el de las personas que beben
lisis rutinario de orina. No se detectaron dife- agua deficiente en fluoruros.
rencias con significado médico entre los grupos Cuando el hombre ingiere pequeñas cantida-
de niños de las dos ciudades. Esto indicó la au- des de fluoruros excreta rápidamente en la
sencia de cualquier indicio sugerente de efectos orina una fracción significativa. Es probable que
sistémicos debidos al hecho de beber agua fluo- cuando el hombre ingiere pequeñas cantidades
rurada durante el período de más rápido creci- de fluoruros equivalentes a las del agua fluoru-
miento. Además, se realizaron estudios detalla- rada durante un intervalo de años, la excreción
dos especiales de los ojos y oídos de un pequeño urinaria diaria exceda de la mitad de la cantidad
grupo de niños; estos incluyeron la determina- absorbida cada día. La extraordinariamente rá-
ción de la agudeza y el campo visual y el nivel pida y eficiente excreción de fluoruros por la
de audición. Los resultados de estos exámenes orina se atribuye a una reabsorción algo más
especiales estaban completamente dentro del baja de fluoruros en los túbulos de los ríñones
margen de prevalencia esperada para las condi- que la característica de los cloruros.
ciones estudiadas. El otro mecanismo de eliminación de fluoru-
Se hizo referencia a otro artículo reciente- ros de la sangre es mediante la deposición en
mente publicado (14), que presentaba otras los huesos; es probable que la cantidad de fluo-
pruebas de la ausencia de efectos sistémicos pro- ruros presentes en los músculos dependa direc-
cedentes del agua fluorurada. El objetivo de este tamente de la cantidad de fluoruros ingeridos
estudio fue determinar la existencia de efectos por el cuerpo día tras día. El mecanismo de
irritantes en los ríñones como resultado del uso deposición de los fluoruros es muy simple; los
prolongado de agua fluorurada. En ambas ciu- iones de fluoruro reemplazan a los grupos hi-
dades se determinó la excreción cuantitativa de droxilos de la superficie de los cristales óseos.
albúmina, de glóbulos rojos y de sedimentos en No existen indicios de cualquier desventaja bio-
muestras de la orina de 12 horas, de muchachos lógica notable como resultado de esto. La depo-
de 12 años de edad, utilizando la técnica Addis sición de fluoruros en los huesos es un proceso
modificada. Las diferencias en los resultados en- reversible.
818 Parte III: Investigación etiológica
Con respecto al envenenamiento agudo por dos hechos importantes: que la fluoruración
fluoruros, hay un factor de seguridad de al me- es efectiva para reducir la caries dental y que
nos 2.500 veces en la fluoruración del agua. Los es una práctica segura de salud pública.
mecanismos de la fluoruración del agua son tales
que es imposible producir un envenenamiento Referencias
agudo tanto accidental como intencionado.
La fluorosis incapacitante, caracterizada por (1) Dean, H. T., F. A. Arnold y E. Elvove. Domestic
una rigidez de la espalda debida a la calcificación water and dental caries. Public Health Rep 57:1155,
de los ligamentos anchos de la espalda, se pro- 1942.
duce por una ingestión diaria de 20 a 80 miligra- (2) Russell, A. L. y E. Elvove. Domestic water and
mos o más de fluoruros durante 10 a 20 años. dental caries: VIL A study of the fluoride-dental car-
ies relationship in an adult population. Public Health
Puesto que cinco galones de agua fluorurada Rep 66:1389, 1951.
con 1 ppm de F contienen 20 miligramos, es (3) Dean, H. T. Fluorine in the control of dental
evidente que la fluorosis incapacitante jamás caries. J Am Dent Assoc 52:1, 1956.
puede producirse bebiendo agua fluorurada. (4) Hilleboe, H. E. History of the Newburgh-Kings-
Los primeros indicios de osteosclerosis, una hi- ton caries fluorine study. J Am Dent Assoc Vol. 57
(Mar.), 1956.
percalcificación detectable mediante examen ra- (5) Schlesinger, E. R. etal. The Newburgh-Kingston
diográfico, no se producen por una ingestión caries fluorine study: XIII. Pediatric fíndings after
de fluoruros que no supere de 8 a 10 veces el ten years.y Am Dent Assoc Vol. 57 (Mar.), 1956.
nivel del agua fluorurada. (6) Ast, D. B. et al. The Newburgh-Kingston caries
fluorine study: XIV. Combined clinical and roentge-
También se han revisado las evidencias res- nographic dental fíndings after ten years of fluoride
pecto a enfermedades del corazón, ríñones, cán- experience./ Am Dent Assoc Vol. 57 (Mar.), 1956.
cer, y la posible influencia de los fluoruros en (7) Hodge, H. C. Fluoride metabolism: Its signifí-
el tiroides. Existe una abundancia de estadísticas cance in water fluoridation. J Am Dent Assoc Vol. 57
(Mar.), 1956.
que indican la ausencia de influencias, en cual- (8) Moulton, F. R. (ed.), Fluorine and Dental Health.
quiera de estas enfermedades, de la ingestión Washington, D.C., American Association for the Ad-
de fluoruros en los niveles encontrados en cual- vancement of Science, 1942.
quier suministro de agua de los Estados Unidos. (9) Moulton, F. R. (ed.), Dental Caries and Fluorine.
Estudios sobre el uso de fluoruro radiactivo en Washington, D. C , American Association for the Ad-
vancement of Science, 1946.
animales experimentales muestran que la glán- (10) Cox, G. J., M. C. Matuschak, et al. Experi-
dula tiroides no concentra fluoruros como lo mental dental caries IV. Fluorine and its relation to
hace con los yoduros. La presencia de una defi- dental caries. J Dent Res 18:481, 1939.
ciencia renal en los animales experimentales y (11) Ast, D. B. The caries-fluorine hypothesis and
los hombres que padecen una enfermedad renal a suggested study to test its application. Public Health
Rep 58:857, 1943.
de larga duración parece que no afecta a la ex- (12) Dean, H. T. Endemicfluorosisand its relation
creción de fluoruros por los ríñones. to dental caries. Public Health Rep 53:1413, 1938.
Después de 10 años de experiencias, el exten- (13) Zimmerman, E. R. Fluoride and nonfluoride
so análisis del estudio de Newburgh-Kingston enamel opacities. Public Health Rep 69:1115, 1954.
(14) Schlesinger, E. R., D. E. Overton y H. C. Chase.
sobre la relación entre caries y fluoruros, aña- Study of children drinking fluoridated and nonfluo-
dido a la abundancia de pruebas presentadas ridated water: Quantitative urinary excretion of al-
previamente, demuestra de forma concluyente bumin and formed elements. JAMA 160:21, 1956.
LA INFLUENCIA DEL SUPLEMENTO VITAMÍNICO EN LA DIETA
DE MUJERES EMBARAZADAS Y EN LACTANCIA EN LA
INTELIGENCIA DE SUS HIJOS1
819
820 Parte III: Investigación etiológica
regiones, las causas principales que redujeron parados con F. 9 9 (nivel de confianza del 1%),
los números de niños examinados en los grupos son claramente mayores de los que se esperaría
iniciales de 1.200 futuras madres fueron: mu- obtener en una distribución normal, confiamos
danza a otra comunidad, muertes, o fallo de que las relaciones entre grupos tienen un signi-
lograr a término el nacimiento del niño. El deseo ficado real, y definitivamente no se deben a erro-
de obtener alguna información sobre la dieta res de muestreo o a la casualidad. Cuando F. 95 se
de cada mujer se vio frustrado por la tendencia utiliza para comparación con el F calculado, se
manifestada de expresar burdas invenciones en observa que las diferencias están dentro de los
el grupo de Norfolk, y por la extraordinaria límites de la casualidad y por lo tanto no tienen
reticencia individual de la gente de la región ningún significado independiente (F. 95 indica el
montañosa de Kentucky. Por lo tanto, se aban- nivel de seguridad del 5%).
donaron las historias dietéticas tan pronto se La diferencia en el CI entre el grupo que
inició el estudio. recibió vitaminas B mixtas (grupo B) y el grupo
que recibió placebo (grupo C), con referencia a
RESULTADOS los niños de cuatro años de Norfolk, es de 8,1
puntos (101,7-93,6), y en los niños de tres años,
En Norfolk, 612 mujeres completaron el pro- de 5,0 puntos (103,4-98,4). La mayoría de los
grama de tomar suplementos y 518 niños estu- psicólogos y educadores considerarían una dife-
vieron disponibles para los exámenes a la edad rencia de ocho puntos en el CI como clínica o
de tres años; 370 niños fueron examinados a educacionalmente significativa; una diferencia
los cuatro años de edad. El peso medio al naci- de cinco puntos podría considerarse como difícil
miento de estos niños no era significativamente de discernir, pero, sin embargo, significativa en
diferente entre los cuatro grupos que recibieron relación con un período de tiempo, por ejemplo,
las cuatro clases de tabletas. Para el grupo total, en el período de educación escolar primaria.
el peso medio al nacimiento fue de 7,42 libras, Las tentativas de detectar diferencias clínicas
el más bajo registrado fue de 3,5 libras. La dis- significativas entre las madres de los grupos no
tribución de cocientes de inteligencia (CI) en tuvieron éxito. Estas incluyeron el análisis de
los niños de tres a cuatro años se muestra en los datos sobre edad, paridad, dolores de cabeza,
Cuadros 1 y 2. vómitos, hipertensión, estreñimiento, hemorra-
Los estudios estadísticos de estos datos 4 me- gias, densidad de la orina y albúmina, y la inci-
diante el método de análisis de la variancia dencia de enfermedades venéreas. Los fallos en
muestran diferencias muy significativas en los establecer diferencias significativas en estos as-
CI de los cuatro grupos. Las diferencias más pectos aumentan la probabilidad de significado
evidentes se muestran al comparar los tres gru- en las comparaciones de tests de inteligencia sin
pos que recibieron vitaminas con el grupo que y con suplemento vitamínico.
recibió el placebo. Las diferencias entre los En Leslie County, empezando con 1.200 mu-
grupos con suplementos A, B y D no son signi- jeres durante el embarazo, 811 niños estaban
ficativas. Los CI medios de los tres grupos que disponibles para la prueba a la edad de tres
recibieron vitaminas tienden uniformemente a años. El Cuadro 4 presenta la distribución de
favorecer al grupo B (vitaminas mixtas) sobre frecuencias de los CI. Las diferencias entre los
el grupo D (solo tiamina) o el grupo A (solo cuatro grupos son claramente insignificantes.
ácido ascórbico). En este grupo, es evidente una inteligencia me-
Los valores mostrados en el Cuadro 3 bajo dia más alta que en el grupo de Norfolk, a pesar
F. 99 son números resumidos que indican la de que las dificultades con la prueba fueron más
máxima variancia que ocurriría en un 99% de desfavorables respecto al grupo de Kentucky.
una distribución normal teórica (con los factores Los datos sobre el peso al nacer casi no difirieron
delimitados tal como se hizo en nuestra mues- de los del grupo de Norfolk, ni tampoco existía
tra). Ya que los valores de la razón de las varian- una diferencia aparente entre los grupos, corre-
cias, calculados de nuestras observaciones, com- lacionada con los cuatro suplementos cuando
estos fueron tomados por las madres. No se lo-
gró establecer ninguna correlación significativa
4
Realizados por R. E. Wheeler, Howard College, Birming- mediante el análisis de la variancia o mediante
ham, Alabama. un diagrama de dispersión para las diferentes
822 Parte III: Investigación etiológica
Grupo
CI A B C D Total
57 1 1
60
3 1 1
6 1 1 1 3
9 1 1
72 1 3 4 3
5 2 4 6
8 5 5 1 1 12
81 12 3 8 4 27
4 5 1 4 4 14
7 4 6 11 8 29
90 12 5 13 7 37
3 11 5 9 9 34
6 11 7 9 11 38
9 13 11 23 16 63
102 16 8 6 6 36
5 11 12 10 7 40
8 16 12 8 14 50
111 5 6 9 5 25
4 12 7 4 10 33
7 8 3 2 7 20
120 1 2 4 4 11
3 5 4 2 2 13
6 1 1 2
9 1 1 1 3
132 6 1 7
5 1 1 2
8
141 1 1
4
7
150
3
6
9
162 1 1
Total 149 111 133 125 518
Promedio 3 100,9 103,4 98,4 101,9 101,0
a
Los promedios fueron computados de las puntuaciones listadas arriba,
utilizando la puntuación media de cada escalón como el valor de todas las
puntuaciones en el escalón.
Harrell et al. 823
Grup<3
CI A B c D Total
63 1 1
66 1 1
69 1 1 1 3
72 3 1 1 5
5 1 1 3 5
8 2 1 4 2 9
81 2 4 4 6 16
4 5 2 10 2 19
7 12 8 11 4 35
90 7 4 6 5 22
3 8 8 15 9 40
6 7 7 6 4 24
9 17 15 18 13 53
102 8 8 4 9 29
5 14 10 8 6 38
8 7 2 1 2 12
111 3 10 3 6 22
4 1 2 1 1 5
7 4 1 1 1 7
130 1 3 4
3 1 3 1 5
6 1 1 2
9 2 2
132
5
8
141
4
7
150 1 1
3
Total 104 91 98 77 370
Promedio 3 97,9 101,7 93,6 97,9 97,7
a
Los promedios fueron computados de las puntuaciones listadas arriba,
utilizando la puntuación media de cada escalón como el valor de todas las
puntuaciones en el escalón.
características del estado de la madre durante el dente que cualquier beneficio del suplemento
embarazo o el parto. fue puesto a disposición en momentos muy va-
riables y generalmente durante menos de la mi-
tad del embarazo. Las tentativas para aplicar
DISCUSIÓN métodos estadísticos al significado de las dife-
rencias de inteligencia, tal como se correlaciona
El suplemento de las dietas de las madres en con las diferentes duraciones del suplemento
este estudio se inició en momentos que variaban vitamínico, parecen injustificadas en vista de los
del primero al noveno mes del embarazo. La reducidos números de casos disponibles para
duración media del suplemento antes del parto cualquier suplemento por sí solo—y cualquier
fue de 134 días en el grupo de Norfolk y de fracción especial de tiempo de que se trate. En
114 días en el de Kentucky. Por lo tanto es evi- vista de los efectos conocidos de deficiencias nu-
824 Parte III: Investigación etiológica
F. calcu-
Fuente de variación lado
m á s p r o b a b l e e n este g r u p o . Se d e b e r í a e s p e r a r Referencias
q u e el efecto d e m e j o r a dietética d e c u a l q u i e r
m a d r e i n d i v i d u a l d e p e n d e r í a del p a t r ó n d i e t é - (1) Maurer, S. y L. S. Tsai. Vitamin B deficiency
tico característico d e esta m a d r e . La insuficien- in nursing young rats and learning ability. Science
cia d e dieta p u e d e ser d e t e r m i n a d a p o r dificul- 70:456-458, 1929.
(2) Maurer, S. y L. S. Tsai. Vitamin B deficiency
t a d e s e c o n ó m i c a s , c o s t u m b r e s dietéticas, gustos
and learning ability. J Comp Psychol 11:51, 1930.
atípicos y n u m e r o s o s o t r o s factores q u e n o nece- (3) Maurer, S. y L. S. Tsai. T h e effect of early par-
sitan ser m e n c i o n a d o s a q u í . dal depletion of vitamin Bj upon learning in rats. y
Comp Psychol 20:309-318, 1935.
(4) Maurer, S. y L. S. Tsai. T h e effect of early de-
RESUMEN pletion of vitamin B 2 upon performance in rats. IV.
J Comp Psychol 20:385-387, 1935.
(5) Balken, E. R. y S. Maurer. Variations of psy-
La inteligencia m e d i a , d e t e r m i n a d a p o r p r u e -
chological measurements associated with increased
bas c o n v e n c i o n a l e s a las e d a d e s d e tres y d e vitamin B complex feeding in young children.y Exper
c u a t r o a ñ o s , e n n i ñ o s nacidos d e 612 m u j e r e s Psychol 17:85-92, 1934.
d e Norfolk, Virginia, e r a significativamente m á s (6) Beilly, J. S. e I. J. Kurland. Relationship of
alta e n aquellos cuyas m a d r e s h a b í a n recibido maternal weight gain and weight of the newborn in-
fant. AmJ Obstet Gynecol 50:202-206, 1945.
s u p l e m e n t o s vitamínicos d u r a n t e la ú l t i m a p a r t e (7) Bernhardt, K. S. Protein deficiency and learn-
del e m b a r a z o q u e e n aquellos cuyas m a d r e s r e - ing in rats. J Comp Psychol 22:269-272, 1936.
cibieron u n p l a c e b o i n e r t e . Los beneficios m á s (8) Bernhardt, K. S. y R. J. Herbert. A further study
evidentes se m o s t r a r o n e n el g r u p o q u e recibía of vitamin B deficiency and learning with rats.y Comp
Psychol 24:263-267, 1937.
u n s u p l e m e n t o d e tiamina, riboflavina, niacina-
(9) O'Neill, P. H. T h e effects on subsequent maze
m i d a , e h i e r r o , y los m e n o s e v i d e n t e s , e n el learning ability of graded amounts of vitamin B j in
g r u p o q u e recibía solo tiamina, o solo ácido the diet of very young rats. Tesis doctoral inédita.
ascórbico. Las diferencias e n t r e estos tres g r u p o s Nueva York, N.Y., Fordham University Library, 1946.
(10) O'Neill, P. H. T h e effect on subsequent maze
q u e r e c i b i e r o n a l g ú n s u p l e m e n t o vitamínico n o
learning ability of graded amounts of vitamin Bj in
e r a n significativas al nivel d e s e g u r i d a d del 5 % , the diet of very young rats. y Genet Psychol 74:85-95,
m i e n t r a s q u e las diferencias e n t r e los g r u p o s 1949.
q u e r e c i b i e r o n s u p l e m e n t o s y las testigos e r a n (11) O'Neill, P. H. If mother is short on B{ child
significativas al nivel d e s e g u r i d a d del 1%. N o may not learn fast. Science News Letter, 13 de agosto
de 1949.
se d e m o s t r a r o n diferencias significativas e n u n (12) Poole, M. H., B. M. Hamill, T. B. Cooley e
e s t u d i o similar e n t r e las m u j e r e s d e la r e g i ó n I. G. Macy. Stabilizing effect of increased vitamin
m o n t a ñ o s a d e K e n t u c k y , e n cuyo caso la dieta Bj intake on growth and nutrition of infants. Basic
h a b i t u a l y sin s u p l e m e n t o r e s u l t ó q u e estaba m á s study. Research Laboratory. Children's Fund of Mi-
chigan for the Study of Growth. AmJDis Child 54:726-
p r ó x i m a a u n a dieta a d e c u a d a q u e el d e los h o -
749, 1937.
gares d e N o r f o l k .
UN ESTUDIO CONTROLADO SOBRE TRES MÉTODOS DE
PROFILAXIS CONTRA LAS INFECCIONES ESTREPTOCOCICAS
EN UNA POBLACIÓN DE NIÑOS REUMÁTICOS1
II. R E S U L T A D O S DE LOS P R I M E R O S TRES A Ñ O S DEL E S T U D I O , I N C L U Y E N D O
M É T O D O S DE E V A L U A C I Ó N DEL M A N T E N I M I E N T O DE LA
PROFILAXIS ORAL
En la actualidad se están utilizando extensa- de 405 enfermos en una clínica para profilaxis
mente agentes orales e inyectables para evitar que fue organizada con este propósito (3) y se
infecciones estreptocócicas en pacientes que han describió cómo se realizó dicho estudio. Aquí
padecido fiebre reumática (1, 2). La selección solo se revisan los detalles brevemente. En la
del tratamiento por lo general ha sido arbitraria, clínica hay 391 niños y adolescentes, todos los
debido a que la eficacia comparativa de los agen- cuales ingresaron después de ataques francos
tes disponibles no había sido determinada de de fiebre reumática. Los enfermos han sido ob-
modo adecuado mediante ensayos clínicos. Para servados a intervalos mensuales, mediante exá-
obtener resultados estadísticamente válidos, menes clínicos, bacteriológicos y serológicos
cualquier estudio de pruebas tendría que asegu- regulares para detectar infecciones por estrep-
rarse de que los agentes profilácticos se adminis- tococos o actividad reumática. Al principio del
tran a grupos de pacientes cuyo número fuera estudio, los enfermos se dividieron en tres gru-
suficientemente grande para que fueran ade- pos mediante un método estadístico de selección
cuadamente comparables en ciertos aspectos crí- aleatoria para asegurar que los de cada grupo
ticos de su historial reumático. serían comparables con respecto a los paráme-
En un informe previo se presentaron los re- tros más críticos del estudio: edad, estado car-
sultados de los primeros dos años de observación díaco y tiempo durante el cual estuvieron exen-
tos de actividad reumática. A continuación se
asignó cada grupo a uno de los tres regímenes
Fuente: The New England Journal of Medicine 260(14): 697-
702, 1959.
profilácticos, como sigue: sulfadiazina, 8 1 gm
irvington House y Departamento de Medicina y Pediatría, diario por vía oral en una sola dosis; solución
New York University College of Medicine, E.U.A. amortiguada de penicilina potásica G, 9 200.000
El Irvington House Prophylaxis Study recibe el apoyo de
la American Heart Association, la New York Heart Associa- unidades diarias por vía oral en una sola dosis,
tion, la Westchester Heart Association, Sullivan Coi/nty Heart media hora antes del desayuno; y penicilina G
Chapter, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos benzatina, 10 1.200.000 unidades en 2 mi, en una
y Wyeth Laboratories.
2
Instructor de Medicina, New York University College of inyección intramuscular cada cuatro semanas.
Medicine; Director Clínico, Irvington House. Durante los primeros dos años del estudio se
3
Profesor Auxiliar de Pediatría, New York University Col-
lege of Medicine; Director Médico, Irvington House.
produjeron infecciones por estreptococos en
4
Asociado de Investigaciones, Irvington House Prophylaxis cada uno de los tres grupos, con las siguientes
Clinic.
5
Profesor Auxiliar Adjunto de Microbiología, New York
University College of Medicine; Asociado Principal de Inves-
tigaciones, Irvington House. (Trabajo realizado mientras dis- Proporcionada por Lederle Laboratories División, Amer-
frutó de una beca de investigaciones de la American Heart ican Cyanamid Company, Pearl River, Nueva York.
Association y con una subvención de investigaciones de la Proporcionada como Pentids por E. R. Squibb and Sons,
John Polachek Foundation for Medical Research.) Nueva York.
6 1
Estadístico, Irvington House Prophylaxis Study. Proporcionada como bicilina por Wyeth Laboratories,
7 Filadelfia.
Enfermera Jefa, Irvington House Prophylaxis Study.
826
Feinstein et al. 827
tasas de morbilidad por enfermo y año: penici- costumbre seguida por el niño al tomarlo. Ade-
lina parenteralmente inyectada 7%; penicilina más, se preguntó cuántas veces cada mes el en-
administrada oralmente 2 0 % , y sulfadiazina fermo dejó de tomar el medicamento asignado,
24%. Durante este período la fiebre reumática y si con el tiempo llegó a seguir el programa
fue recurrente en los tres grupos, con las si- más o menos rigurosamente. Durante cada visita
guientes tasas de morbilidad por enfermo y año: rutinaria, previamente realizada cada mes a la
penicilina parenteralmente inyectada ninguna; clínica, el médico examinador había interro-
penicilina administrada oralmente 4,8%; y sul- gado al enfermo acerca del número de pastillas
fadiazina 2,7%. que dejó de tomar durante aquel mes, y estos
Según se indicó en el informe anterior, un resultados podían compararse con las respues-
importante problema en la evaluación de los tas dadas en la entrevista especial. El segundo
datos fue la dificultad de decidir con qué exac- procedimiento de este estudio especial aspiraba
titud los enfermos habían observado los regíme- a obtener datos más objetivos. Cada mes se su-
nes profilácticos orales (3). Como con frecuencia ministró al paciente un frasco que contenía un
no se toman las pastillas o tabletas, es posible número conocido de pastillas (35 tabletas de
que la superioridad de la penicilina benzatina penicilina o 70 de sulfadiazina). Cuando se de-
se debiera al hecho de que fuera inyectada, con volvía el frasco al final del mes, se contaban las
lo cual se aseguraba la administración de la pro- tabletas que quedaban. Entonces, la diferencia
filaxis. Durante el tercer año del estudio se em- representaba el presunto número de pastillas
pleó una técnica específica para determinar la que se habían tomado como profilaxis de la
respuesta a esta pregunta. Ahora se presentan fiebre reumática.
esos datos, junto con otros adicionales obtenidos Se reconoció que tanto la entrevista como el
durante este intervalo, sobre las infecciones es- método de recuento de pastillas tenía claras des-
treptocócicas y las recurrencias reumáticas. ventajas. No obstante, ningún método más com-
plejo prometía un resultado más exacto o más
práctico para un examen colectivo de este tipo
MÉTODOS a gran escala.
Según las entrevistas del médico, la profi-
El tercer año de operatividad del estudio con- laxis fue clasificada de diferentes maneras. Se
tinuó de la manera descrita en el informe ante- consideró como "buena", si se omitían menos
rior (3). Los enfermos se sometían a exámenes de cinco dosis diarias (no seguidas) cada mes y
mensuales. Las infecciones por estreptococos se si la historia era juzgada como fiable. Se consi-
detectaron mediante cultivos de garganta men- deró como "pobre", si el enfermo omitía el me-
suales, determinaciones rutinarias bimensuales dicamento cinco o más días al mes. Era "cuestio-
del título de antiestreptolisina-O, y mediante nable" si el enfermo lo omitía cuatro o menos
mediciones en serie de títulos de antiestreptoli- días al mes, pero la fiabilidad de la historia era
sina-O, antihialuronidasa y antiestreptoquinasa dudosa. Con el uso del método de recuento de
en sueros de algunos meses sucesivos, cuando pastillas, la profilaxis se consideró como "buena"
existía una sospecha clínica o bacteriológica de si el promedio en tres meses de pastillas devuel-
infección estreptocócica del Grupo A (4-6). El tas difería del número esperado en —3 a + 4
diagnóstico de recurrencias de fiebre reumática pastillas de penicilina, y en —3 a + 9 pastillas de
se hizo de acuerdo con los criterios modificados sulfadiazina. $e consideró como ¿'pobre" si este
de Jones (7). número difería en 5 o más pastillas de penicilina
Se utilizaron dos procedimientos para deter- y en 10 o más de sulfadiazina. Algunos enfermos
minar el rigor con el que los enfermos mantuvie- dejaron de devolver sus frascos de pastillas con
ron su profilaxis oral. El primer método consis- regularidad, de modo que no se podían obtener
tía en una entrevista especial, de 10 a 15 minutos los recuentos de pastillas. La designación "dema-
de duración, con cada niño. Siempre que fuera siado pocas pastillas" fue utilizada cuando el
posible, la entrevista incluía a los padres del promedio en tres meses del número devuelto
niño, y fue realizada siempre por el mismo mé- difería del número esperado en —4 o más. Según
dico (J.A.E.). Las preguntas trataron sobre la cabe presumir, esto se debía a la destrucción o
naturaleza de la supervisión, el lugar de la casa pérdida del medicamento, o a su uso por otros
en el cual se guardaba el medicamento, y la miembros de la familia.
828 Parte III: Investigación etiológica
A continuación, se relacionó la aparición de en cada uno de los tres grupos fueron las si-
infecciones estreptocócicas en cada niño con el guientes: penicilina inyectada 7,3%; penicilina
rigor con el cual mantuvo la profilaxis oral. Para por vía oral 20,7% y sulfadiazina 21,1%.
este fin, los niños cuyo mantenimiento de profi- El Cuadro 3 indica el grado de mantenimiento
laxis había sido cuestionable o pobre fueron ta- de la profilaxis oral, según se evaluó mediante
bulados en una sola categoría como "no bueno" el método de entrevistas. Una "buena" profilaxis
y comparados con aquellos cuyo mantenimiento fue conseguida por el 73% de los enfermos que
había sido bueno. recibían penicilina y por el 67% de los que reci-
bían sulfadiazina. El Cuadro 4 indica las mismas
medidas con el uso del método de evaluación
RESULTADOS del recuento de pastillas. Según estos estánda-
res, una buena profilaxis fue mantenida por el
Las infecciones estreptocócicas fueron clasifi- 55% de ios enfermos que recibían penicilina y
cadas de tres maneras: infección clínica, infec- por el 44% de los que tomaban sulfadiazina. El
ción subclínica e infección cuestionable o estado porcentaje de los primeros era más bajo según
de portador. Los criterios utilizados para estas el método de recuento de pastillas que por el
clasificaciones se describieron en el informe an- método de entrevistas, debido a la dificultad de
terior (3). El Cuadro 1 muestra el número total evaluar a los enfermos que dejaron de devolver
de cada tipo de infección debida a estreptococos sus frascos o que devolvieron frascos que conte-
del Grupo A para los enfermos de los tres gru- nían muy pocas pastillas.
pos de profilaxis. Los datos siguen indicando En el Cuadro 5 los enfermos se clasifican se-
las mismas tendencias anteriormente demostra- gún el rigor del mantenimiento de la profilaxis
das; aproximadamente las dos terceras partes oral, y se ha correlacionado simultáneamente la
del total de infecciones estreptocócicas no eran prevalencia de las infecciones estreptocócicas en
clínicamente manifiestas; había números apro- estos enfermos durante el período de tres años.
ximadamente iguales de infecciones en los gru- Se han incluido datos adicionales para comparar
pos de penicilina y de sulfadiazina; el número estos resultados en los enfermos que recibían
de infecciones en el grupo que recibía inyeccio- penicilina inyectada, en cuyo caso se asegura el
nes era más bajo que en cualquiera de los dos mantenimiento de una buena profilaxis. En los
grupos que recibían profilaxis por vía oral. enfermos que mantuvieron una buena profila-
El Cuadro 2 presenta las tasas de morbilidad xis, según la evaluación mediante entrevistas, se
de infecciones estreptocócicas durante los pri- produjeron infecciones estreptocócicas en el
meros tres años del estudio. Las tasas de morbi- 29% del grupo tratado con penicilina y en el
lidad por cada enfermo y año en el período total 20% del tratado con sulfadiazina. En los enfer-
Infecciones Infecciones
Año Agente profiláctico clínicas subclí nicas Portadores Totales
Buena 82 73 84 67 166 69
Cuestionable 22 19 33 26 55 23
Pobre 9 8 9 7 18 8
Penicilina G potasio 3 82 24 29
'Buena
Sulfadiazina 84 17 20
Entrevista
por médico Penicilina G potasio 3 31 16 52
v No buena
Sulfadiazina 42 21 50
- Buena Penicilina G benzatina b 116 14 12
3
r Penicilina G potasio 60 16 27
Buena
Sulfadiazina 53 11 21
Recuento
de pastillas Penicilina G potasio 3 49 22 45
No buena
Sulfadiazina 67 25 37
a
Por vía oral.
b
Por inyecció n intramuscular
fermos en tres grupos comparables por edad, lina, en un nuevo grupo de enfermos que se
estado cardíaco y período de tiempo que estu- han añadido a los del estudio original.
vieron exentos de actividad reumática. Cada
grupo fue asignado a uno de los tres fármacos AGRADECIMIENTO
bajo estudio: sulfadiazina, 1,0 gm diario por vía
oral; solución amortiguada con potasio y pe- Los análisis estadísticos fueron realizados por
nicilina G, 200.000 unidades diarias por vía Rita Simpson, con el asesoramiento de Marjorie
oral; e inyecciones de penicilina G benzatina, Bellows, estadístico principal de la American
1.200.000 unidades mensuales. Desde el princi- Heart Association. Agradecemos al siguiente
pio del estudio los sujetos fueron examinados personal de enfermería del Estudio de Profilaxis
mensualmente. Se detectaron infecciones es- de Irvington House por sus inestimables servi-
treptocócicas mediante cuidadosas técnicas bac- cios: Martha Yoza, Nancy Campbell y Maureen
teriológicas e inmunológicas (utilizando anti- Johnson, bajo la dirección de Esther Tursky.
estreptoquinasa y antihialuronidasa, así como La ayuda técnica de laboratorio fue suminis-
títulos de antiestreptolisina-O cuando fue ne- trada por Florence Girsch, Catherine Pszcola,
cesario). Las recurrencias de fiebre reumática Ina Smith, Edna Lindsey, Hanna Schramn y
fueron diagnosticadas mediante los criterios Kenji Nogaki.
modificados de Jones.
Los datos de los primeros tres años de este
Referencias
estudio muestran la siguiente incidencia de in-
fecciones estreptocócicas por enfermo y año en (1) Stollerman, G. H. Prevention of rheumatic fe-
cada grupo: sulfadiazina, 21,1%; penicilina por ver by use of antibiotics. BullNY AcadMed 31:165-180,
vía oral, 20,7%, y penicilina inyectada, 7,3%. 1955.
Cuando se dividió el grupo de sujetos que reci- (2) Wood, H. F. Prevention of rheumatic fever. Ara
J Cardiol 1:436-463, 1958.
bían los medicamentos por vía oral en aquellos
(3) Wood, H. F. et al. Controlled study of three
que mantenían una buena profilaxis y aque- methods of prophylaxis against streptococcal infection
llos que no lo hacían, se descubrió que las in- in population of rheumatic children. I. Streptococcal
yecciones seguían siendo más eficaces que cual- infections and recurrences of acute rheumatic fever
quier preparación administrada por vía oral in first two years of study. N EnglJ Med 257:394-396,
1957.
para la prevención de infecciones estreptocó- (4) Rantz, L. A. y E. Randall. Modification of tech-
cicas, y que la sulfadiazina había resultado más nic for determination of antistreptolysin titer. Proc Soc
efectiva que la penicilina por vía oral en los su- ExpBiolMed 59:22-45, 1945.
jetos que mantenían una buena profilaxis. La (5) Harris, S. y T. N. Harris. Measurement of neu-
tasa de recurrencia de fiebre reumática por en- tralizing antibodies to streptococcal hyaluronidase by
turbidimetric method. / Immunol 63:233-247, 1949.
fermo y año fue la siguiente: sulfadiazina, 1,9%; (6) Christensen, L. R. Methods for measuring activ-
pastillas de penicilina, 5,0%; e inyecciones de ity of components of streptococcal fibrinolytic system,
penicilina, 0,3%. and streptococcal desoxyribonuclease. / Clin Invest
Los datos muestran claramente que las inyec- 28:163-172, 1949.
(7) American Heart Association. Report of Com-
ciones son más efectivas que la sulfadiazina o la mittee on Standards and Criteria for Programs of
penicilina por vía oral, con el esquema de dosi- Care of the Council on Rheumatic Fever: JONES cri-
ficación utilizado, para la prevención de infec- teria (modified) for guidance in diagnosis of rheuma-
ciones estreptocócicas y de la fiebre reumática. tic fever. Med Concepts Cardiovas Dis 24:291-293, 1955.
De los dos medicamentos administrados por vía (8) Massell, B. F. Prevention of rheumatic fever
and rheumatic heart disease: brief historical review
oral, la sulfadiazina resultó tan buena como la and preliminary report of three controlled studies. St
penicilina, y posiblemente superior. Esta obser- Francis Sanitorium Hosp Bull 14:1-26, 1957.
vación tiene muchas consecuencias para los pro- (9) American Heart Association, Committee on
gramas profilácticos masivos contra la fiebre Prevention of Rheumatic Fever and Bacterial Endo-
carditis. Prevention of rheumatic fever and bacterial
reumática ahora en marcha. La aparente supe- endocarditis through control of streptococcal infec-
rioridad de la sulfadiazina se está comprobando tions. Med Concepts Cardiovas Dis 25 (Supp. 12): 365-
actualmente frente a una dosis doble de penici- 369, 1956.
LA DINÁMICA DE LA MALARIA
Este estudio se originó con el deseo de explo- que el sistema podría ser utilizado bajo el aspecto
rar la creencia de que, ampliando los estudios cuantitativo para reconstituir un modelo de una
dinámicos mediante técnicas informáticas, se epidemia real y de esta forma definir los factores
podría producir un potente instrumento para determinantes, mientras que Macdonald y Góc-
el diseño de programas de erradicación y con- kel (7) han explorado algunas de las dinámicas
trol, así como para el análisis de sus dificultades. de disminución de los índices de parasitismo
Anteriormente, uno de nosotros había desarro- durante el proceso de erradicación. No obstante,
llado un sistema de dinámica de la malaria (1-6). este desarrollo mediante el uso de métodos poco
Este sistema ha sido satisfactorio por cuanto ha técnicos ha sido tan torpe y ha implicado tantos
conducido a la pronunciación de ciertos princi- cálculos que solo sirve para fines especiales.
pios básicos sobre la epidemiología de la malaria. Sin embargo., la factibilidad de los estudios
No obstante, el desarrollo de dinámicas cuanti- dinámicos cuantitativos ha cambiado mucho de-
tativas ha sido pobre; el autor original (5) mostró bido a la informática, con la cual se pueden ma-
nejar fácilmente aspectos que previamente eran
difíciles de manipular. Parece lógico continuar
Fuente: Bulletin of the World Health Organization 38(5): 743- con esta técnica los estudios anteriores, y parece
755, 1968. ilógico no utilizarla para apoyar los conocimien-
'Hasta su muerte, el 10 de diciembre de 1967, Director del tos y experiencias técnicas obtenidos sobre el
Ross Institute of Tropical Hygiene y Profesor de Higiene
Tropical, Universidad de Londres, Reino Unido. terreno con métodos de diseño que pueden pre-
2
Asistente de Investigación, Ross Institute of Tropical sentar el resultado probable de cualquier línea
Hygiene, Londres.
3
Organización Mundial de la Salud, Proyecto de Investiga-
de acción o de cualquier número de variantes
ción de Campo, Kankiya, Nigeria. a la misma. Al hacer esto, el epidemiólogo puede
833
834 Parte III: Investigación etiológica
clarificar sus ideas y tener un método guía para de incubación en el mosquito o en el hombre.
elegir entre diferentes alternativas de acción, y Con solo esta modificación es posible efectuar
con ello, un criterio sobre los resultados espera- una representación realista del tratamiento con
dos para controlar la evaluación mes a mes, de medicamentos que afecta a las infecciones mani-
modo que se puedan identificar los primeros fiestas sin influir en otras.
indicios de desviación. Por estos motivos, se han Una segunda sofisticación ha sido el desarro-
desarrollado una serie de programas informáti- llo de modelos estocásticos que representan
cos. acontecimientos en poblaciones finitas y en casos
que se desarrollan en números pequeños. En
estos modelos estocásticos se ha aplicado una
PROGRAMAS INFORMÁTICOS tasa de inoculación, calculada diariamente, para
cada miembro de la comunidad sin parásitos,
El modelo anterior del sistema dinámico de usando una técnica de Monte Cario y dando
la malaria fue determinístico en cuanto que re- como resultado la conversión de un número in-
presentaba los acontecimientos en una comuni- tegral de negativos en positivos. Un método si-
dad grande, en la cual ni las cifras de población milar ha sido usado en la aplicación de la tasa
ni las de casos jamás alcanzaron números finitos de recuperación a los casos positivos. Así pues,
muy pequeños. Algunos de los elementos prin- tanto nuevas infecciones como recuperaciones se
cipales de este modelo primitivo se presentan presentan en números íntegros determinados
en el Apéndice, ya que este modelo ha sido uti- por tasas de inoculación y recuperación sujetas a
lizado como base del desarrollo de los progra- las leyes del cálculo de probabilidades. Esta ha
mas informáticos que han sido pasados en la sido la extensión de la modificación estocástica,
computadora ATLAS del Instituto de Ciencias ya que no se ha efectuado ningún otro ajuste, ni
de la Informática de la Universidad de Londres. tampoco se ha considerado necesario. Algunas
El programa más sencillo es una transferencia diferencias importantes entre los dos tipos de
directa del modelo determinístico básico, y programas están representadas en la Figura 1, la
puede cumplir sus mismas funciones, pero es cual indica la aplicación de ambos métodos en la
muchísimo más fácil de aplicar. Por ejemplo, en predicción de la posible marcha de los aconteci-
lugar de la simulación altamente laboriosa de mientos en la desaparición de la malaria con
una epidemia demostrada previamente por el tasas de reproducción entre 0 y 1,0. Las líneas
autor (5), sería muy fácil obtener una veintena determinísticas representan proporciones posi-
de simulaciones con diferentes parámetros y ver tivas; por lo tanto nunca alcanzan el cero, y son
a continuación cuál de ellas se adapta mejor a la muy suaves. Los gráficos estocásticos represen-
curva observada. De la misma manera, los labo- tan números de positivos, los cuales en el final
riosos cálculos de las tasas de disminución de llegan a cero; estos son irregulares, siguiendo
los índices de parasitismo con diferentes tasas aproximadamente la línea determinística mien-
de baja reproducción durante el progreso de tras los casos son numerosos, pero se desvían
los intentos de erradicación (7) pueden ahora de forma marcada cuando son pocos, bajo la
ser reproducidos o elaborados con el mínimo influencia del azar. Por lo tanto, los gráficos
de trabas. representan una sola serie posible de aconteci-
No obstante, se ha aprovechado la oportuni- mientos y necesitan estar bajo la influencia del
dad de introducir un número de sofisticaciones azar, y deben hacerse varias réplicas antes de
a fin de adaptar mejor el modelo al estudio de- que pueda asumirse con certeza una visión de
tallado de varias medidas preventivas así como conjunto. No obstante, todos tienen una carac-
al proceso de erradicación que no se puede ma- terística común, es decir el hecho de que el nú-
nejar mediante un modelo determinístico que mero de casos termina abruptamente, y antes
trata exclusivamente de números que nunca al- de lo que se hubiera esperado por la curva de-
canzan niveles finitos muy bajos. Un intervalo terminante. Esta es la representación de la rea-
de incubación ha sido incorporado a todos los lidad estadística de "desvanecimiento" y puede
programas, hasta cierto punto para introducir considerarse como un acontecimiento natural
el factor tiempo que este ejerce en la naturaleza, en el proceso de erradicación.
pero sobre todo para separar las infecciones en Otra sofisticación ha sido la previsión para
dos grupos, manifiestas y ocultas, estas últimas introducir tratamientos curativos o supresivos
Macdonald et al. 835
100
O
> Z = 0,5
2
10
z
UJ
ü
ce
2
24 30 36
MESES
100
O
>
O
Q-
10 V
z
UJ
Ü
ce
2 18 24 30 36
MESES
a
Reducción a 0,0,2,0,5 ó 1,0. El tamaño de la comunidad estocástica es 100.
de eficacia variable y a intervalos variables. Aun- dos o tres estaciones controladas por diferentes
que se han desarrollado programas en relación parámetros epidemiológicos.
con los tratamientos curativos y supresivos, el Estos programas han sido desarrollados en
principal uso ha sido en la simulación de quimio- lenguaje EXCHLF de la computadora ATLAS;
terapia masiva, dirigida a la curación de infeccio- por lo tanto, no son ampliamente intercambia-
nes por falciparum. Otros refinamientos desarro- bles, aunque los autores tendrían mucho gusto
llados para la simulación precisa de las condicio- en proporcionar una copia a cualquier investiga-
nes de campo incluyen el desarrollo de progra- dor que tenga acceso a este lenguaje y sistema.
mas estacionales en los cuales se pueden simular No obstante, se presenta en el Anexo un dia-
836 Parte III: Investigación etiológica
grama de flujo, el cual debe ser suficiente para que se estime con mucho más precisión con los
desarrollar un programa en cualquier lenguaje. medios indirectos descritos anteriormente que
Este representa un modelo completo de malaria por cualquier intento de medir directamente el
estacional, con intervalo de incubación, manipu- número de mosquitos y todos los demás factores
lación estocástica y tratamiento curativo masivo implicados.
periódico. Partiendo de esta base, debería ser Un modelo preciso requiere una introducción
fácil desarrollar un modelo determinístico más precisa de datos, la cual puede ser muy difícil
o menos sencillo o sofisticado. de conseguir. En consecuencia, se han utilizado
El modelo requiere para su funcionamiento muchos programas para determinar el grado
cuatro parámetros epidemiológicos: el hábito de error en el producto final como resultado de
del mosquito de picar al hombre, la probabilidad varias malinterpretaciones de los datos introdu-
de supervivencia del mosquito durante un día, cidos. El hábito de picar al hombre y la probabi-
la tasa de recuperación de la malaria en el hom- lidad de supervivencia del mosquito siempre su-
bre, y la tasa de reproducción prevalente bajo ceden juntos en las expresiones, formando el
las condiciones dadas. Si se introducen con la índice de estabilidad. 4 Variaciones en este índice
serie de datos los valores reales o postulados de que sean inferiores al valor 1,0 tienen un efecto
estos cuatro parámetros, se puede formar una insignificante en el total del conjunto, y el efecto
representación completa de la malaria. Si tres es muy pequeño cuando es de 2,0 o menos. De
de ellos son conocidos por las observaciones so- esto se puede sacar la regla práctica de que si
bre el terreno (los cuales son generalmente el conocemos que el hábito de picar al hombre es
hábito de picar al hombre, la longevidad del inferior a 0,1, o que la probabilidad de supervi-
mosquito y la tasa de recuperación), entonces vencia del mosquito es inferior a 0,75, entonces
es posible utilizar el programa varias veces para el índice puede asumir el valor teórico de 1,0 y
incluir un amplio margen de valores del cuarto el análisis puede continuarse sin gran error con-
parámetro, es decir de la tasa de reproducción, secuente, siempre que este valor asumido se
dibujando las curvas correspondientes de la mantenga durante toda la operación. Si estos
prevalencia de parasitemia. A continuación, requisitos no se cumplen, se necesitan más me-
cambios conocidos en la prevalencia de la para- diciones de ambos.
sitemia pueden compararse con estas muestras Ya que la tasa de recuperación de la malaria
o "plantillas", y cuando se obtiene una coinci- falciparum se ha estimado previamente en 0,005
dencia razonable, se puede asignar un valor y existe evidencia válida (7) de que no varía
apropiado de la tasa de reproducción a los acon- mucho según el lugar, el valor de este parámetro
tecimientos naturales. Este método ha sido uti- se puede introducir razonablemente. Se han
lizado extensamente en base a los datos de cam- postulado desviaciones de este valor, pero estas
po, incluyendo los tres parámetros designados, no pueden ser grandes: valores de 0,01 o 0,0025
y las medidas de dos índices de parásitos sucesi- producirían, por un lado, una rápida movilidad
vos con un intervalo de algunos meses durante de los índices de parasitismo en las estaciones
la misma estación y en el mismo grupo de per- en las cuales no prevalece la malaria y, por otro
sonas. Se ha comprobado que el método es fácil- lado, una fuerte resistencia al cambio, las cuales
mente manejable, y con él se puede conseguir están fuera de nuestro estudio. Se ha estudiado
una reconstitución completa de las condiciones el significado de las posibles diferencias, y se ha
naturales para su uso posterior en el ensayo del mostrado que en el proceso de análisis, la intro-
efecto probable de las medidas preventivas. ducción de una tasa desviante de recuperación
Estos cuatro parámetros son necesarios por- da lugar a la deducción de una tasa marcada-
que cada uno de ellos entra en la expresión que mente desviante de reproducción, pero si enton-
representa la curva dinámica de parasitemia. La ces se introducen estos dos valores desviantes
tasa de reproducción es en sí misma una expre- en un modelo que se utilizará para comprobar
sión compuesta que incluye todos los factores el efecto de las medidas preventivas, sus desvia-
directamente controlados, así como el número
de mosquitos y el período de desarrollo extrín-
4
seco del parásito. No es necesario estimarlos Indice de estabilidad = a/(-logep), representa la media del
número de picaduras en el hombre de un mosquito promedio
individualmente; pueden incluirse en la repre- durante toda su vida, y determina la estabilidad de las con-
sentación general de una tasa de reproducción diciones epidemiológicas (5). En el Anexo se definen a y p.
Macdonald et al. 837
ciones son casi complementarias y se observará efectos de tales series breves de tratamiento cu-
poca diferencia en el producto final. Por lo tanto rativo o supresivo pueden evaluarse debidamen-
es totalmente justificable utilizar un valor están- te. La conclusión ha sido que una sola dosis de
dar de 0,005 para la tasa de recuperación. 4-aminoquinolina puede ser curativa en una
proporción muy alta de casos de malaria falcipa-
rum en personas previamente expuestas a esta
APLICACIONES PRACTICAS infección (8-15). La impresión es mucho menos
convincente y coherente en el caso de los efectos
Estos programas han sido diseñados para de regímenes de tratamiento que pudieran ser
construir modelos con los cuales se pueden si- aplicados como terapia masiva contra malaria
mular y estudiar los resultados reales o anticipa- vivax u otros tipos de malaria. Se han desa-
dos de algún cambio en las circunstancias circun- rrollado programas aplicables a la curación o
dantes. Se pueden utilizar de varias maneras, y supresión de la malaria vivax, pero su operativi-
se ha ganado experiencia concreta en las si- dad no tiene mucho sentido hasta que se consiga
guientes áreas de aplicación. formar un concepto de la razón de la aparición
de ambas. Por lo tanto, los estudios relacionados
1) La prueba del valor potencial del meca-
con falciparum han continuado efectuándose, y
nismo de control, por medio de la creación de
uno o más modelos epidemiológicos, hipotéticos son considerados realistas en este contexto. La
pero realistas, y la prueba de la medida preven- eficiencia del tratamiento masivo ha sido calcu-
tiva sugerida con algunas variaciones en la efi- lada como el producto de la proporción de casos
ciencia medida del tiempo, etc. de falciparum curados por el régimen estudiado
2) El análisis de una situación específica de (típicamente 0,6 g de base de cloroquina como
malaria con los datos observado sobre el terreno. dosis para adultos) y la proporción de la pobla-
3) El diseño de programas específicos de con- ción que lo recibe. Se han aplicado muchos pro-
trol o de erradicación, efectuados por una com- gramas con contextos epidemiológicos muy di-
binación de los métodos señalados en 2) y 1) ferentes, con intervalos de tratamiento desde
antes, y la creación de un modelo completo de
un mes y superiores, y con eficiencias que oscilan
la recolección de los datos de campo, con dife-
rentes mecanismos de control superpuestos. De entre el 50% y el 90%. La representación general
este modo, se puede comprobar una gran varie- de los resultados se muestra en la Figura 2, la
dad de mecanismos potencialmente disponibles, cual se refiere al efecto esperado de un trata-
y cuando se ha elegido el más apropiado, se miento masivo cada dos meses con una eficacia
puede preparar un criterio de progreso espe- del 80% contra la malaria falciparum de baja es-
rado para ser comparado cada mes con el pro- tabilidad (índice de estabilidad = 1,0), y donde
greso real. la tasa de reproducción de la malaria, indepen-
4) El estudio de brotes de malaria. Los brotes dientemente de este tratamiento masivo, es
que se producen en la actualidad se deben prin- como se muestra en el gráfico. Los primeros
cipalmente a programas de erradicación casi lo- cuatro gráficos muestran condiciones epidemio-
grados que empiezan con índices de parasitismo
lógicas que son idénticas a las presentadas en la
muy bajos. Se diferencian de situaciones norma-
les en que el tipo de datos disponibles para estu- Figura 1, y pueden compararse con ellas. Los
diar es por lo general diferente y se refieren otros tres amplían esta serie hasta algunas tasas
solamente a la incidencia. más altas de reproducción. Se observara que en
el último gráfico, en el cual la tasa de reproduc-
Estudio de la eficacia de las medidas ción es 4,0, la prevalencia de parasitemia declina
preventivas: tratamiento masivo lentamente, y representa el límite aproximado
de la tasa de reproducción dentro del cual la
Se ha efectuado un estudio del valor poten- infección pudiera eliminarse mediante trata-
cial del tratamiento masivo como coadyuvante miento con esta periodicidad. Es el usuario el
o sustituto del ataque con insecticidas. Se ha que debe decidir sobre la frecuencia con la cual
previsto dar este tratamiento, aproximada- se podría aplicar el tratamiento masivo, pero es
mente al mismo tiempo, a una proporción alta poco probable que pudiera aplicarse con esta
de la población de una región, y por un período eficiencia a intervalos mucho más cortos. Tasas
muy corto, probablemente de uno o dos días. de reproducción con tan bajo valor son escasas
Se ha buscado en la bibliografía para ver si los en la naturaleza y por lo tanto el tratamiento
838 Parte III: Investigación etiológica
Figura 2. Efecto esperado de un tratamiento masivo contra la malaria con eficiencia del 80%, adminis-
trado cada dos meses, y sujeto a tasas de reproducción (z) con un índice de estabilidad de 1,0.a
O
> Z = 0 Z = 0,2 Z = 0,5 Z = 1,0 Z = 1,5
O)
o
10 10
2 4
^
6 2
J , 4 6 2 4 6 2 4 6 8 2 4 6 8
100 r
2,0 Z = 4,0
O
>
<fl
O
CL
<
z
LU
ü
2 4 6 8 10 12 36
MESES
a
Versión determinística.
masivo rara vez podría servir como sustituto al lativamente rápido. Las conclusiones de esta se-
ataque con insecticidas, aunque pudiera ser un rie de estudios son las siguientes:
factor coadyuvante estimable. La Figura 2 mues-
tra que se podría esperar que el tratamiento 1) El tratamiento masivo podría tener un pa-
acelerara mucho la disminución de parasitemia, pel muy eficaz en la erradicación de la malaria
y por lo tanto reducir grandemente el tiempo falciparum, pero, en la mayoría de condiciones,
solo sería un coadyuvante del ataque con insec-
desde el comienzo del ataque hasta alcanzar los
ticidas.
niveles de vigilancia, mientras que los cuatro
2) El valor no se limita a las condiciones en
últimos gráficos, con tasas de reproducción de las cuales los insecticidas han fracasado o pue-
1,0 y más, muestran que un ataque con insecti- den fracasar; la rapidez que aporta constituye
cidas que de otra manera sería un fracaso total un factor importante en cualquier programa.
pudiera convertirse en un éxito completo y re- 3) El momento más eficaz para la introduc-
Macdonald et al. 839
ción del tratamiento masivo es durante el pe- estación de las lluvias eran del 82% y del 94%,
ríodo de transmisión mínima. En regiones en y exámenes sucesivos de un grupo durante la
las que la malaria depende de la estación, lo más estación seca a intervalos de seis meses produje-
ventajoso sería iniciar el tratamiento al principio ron tasas del 68% y del 42%. Estas tasas repre-
de la estación en la cual no se produce ningún sentan las máximas de la región estudiada, en
caso o relativamente pocos casos de malaria, y
la cual existen localidades con tasas mucho más
esto a pesar de la ausencia de transmisión o de
muchos casos clínicos en aquel momento. bajas, pero parecía aconsejable crear programas
4) La quimioterapia masiva aplicada en un con la finalidad de satisfacer las tasas más inten-
momento en el cual se está incrementando la sas de transmisión.
incidencia de la malaria, tal como sucede en las Se ha realizado el análisis de esta situación en
primeras etapas de un brote, es relativamente base al hábito de picar al hombre y a la longevi-
ineficaz y tendría menos valor de lo indicado dad del mosquito; con estos factores, se ha pre-
por estos ejemplos. parado una larga serie de plantillas que repre-
5) Es esencial un análisis preliminar de la si- sentan los cambios esperados en parasitemia con
tuación de la malaria de acuerdo con lo anterior un amplio margen de tasas de reproducción.
para predecir los resultados del tratamiento ma-
sivo. Para este propósito, los datos de campo
necesarios son el hábito del vector de picar al
hombre (a menos que este tenga un valor cono-
cido inferior a 0,1), la expectativa de superviven- Figura 3. Serie abreviada de las "plantillas" introdu-
cia del mosquito (a menos que se conozca que cidas como guía en el análisis de la situación de la ma-
es inferior a 0,75), y la información sobre los laria en Kankiya.
cambios en la prevalencia de parasitemia du-
rante cada estación; la cual podría expresarse
por los sucesivos índices de parasitismo en co-
munidades seleccionadas.
Figura 4. Efecto esperado del tratamiento masivo con eficiencia de 60, 70 y 80%, administrado una
vez al mes* y una vez cada dos mesesb como coadyuvante del ataque con insecticidas a las comunidades
que vivían bajo las condiciones holoendémicas de Kankiya.
Jl
LU
ü
_] L.
6 12 18 12m 2 4
a
Hilera superior.
b
Hilera inferior.
Macdonald et al. 841
ciencia del 80 % cada dos meses pudiera ser ade- sultados subsiguientes parecía existir una cierta
cuado, pero no se podía confiar en tratamientos posibilidad de que el tratamiento iniciado al prin-
de menor eficiencia o a intervalos más largos. cipio de la estación seca y repetido cada dos
Debido a consideraciones operativas, se con- meses pudiera reducir el índice de parasitismo
sideró deseable concentrarse en el tratamiento general a menos del 1 % en seis meses, en cuyo
administrado cada dos meses, del cual uno de no- momento pudiera ser que la infección hubiera
sotros (C.V.F.) estimó que pudiera asegurar una desaparecido ya en algunas localidades. Se ex-
eficiencia del 80% o más. Este tratamiento fue trajo la conclusión de que, si a continuación se
explorado además en un número de pasos esto- aplicara un tratamiento enérgico de insecticidas,
cásticos y determinísticos; el resultado de uno de entonces esta situación se podría mantener o
los primeros cubría una población de 1000 suje- mejof ar durante la estación lluviosa y mejorarse
tos, y se muestra en la Figura 5. Sobre estos re- mucho más durante la primera parte de la si-
guiente estación seca.
El régimen propuesto, de tratamiento tera-
péutico e insecticidas, fue llevado a cabo por la
OMS con la aprobación y muy activo apoyo del
Figura 5. Efecto esperado de un tratamiento masivo
con eficiencia del 80 %, aplicado como coadyuvante del Ministerio de Salud del Norte de Nigeria. Un
ataque con insecticidas en una población de 1.000 per- aspecto especialmente grato del trabajo en Nige-
sonas que vivían bajo las condiciones holoendémicas ria fue la asistencia y el aliento recibido por el
de Kankiya. equipo del Emir de Katsina, su Wambai (Jefe
del Distrito) y los líderes de las aldeas. Se inició
1.000
como un proyecto experimental en una región
de unas 300 millas cuadradas (777 km 2 ) con una
80% EFICIENTE población de 52.000 personas, en la cual se rea-
lizó un extenso reconocimiento geográfico,
junto con un censo de puerta en puerta de todos
los habitantes. La intención fue administrar una
dosis curativa a toda la población de una combi-
nación de cloroquina y pirimetamina adminis-
trada cada dos meses hasta llegar a un total de
100 siete dosis, y de pulverizar con una dosis de 2
O g/m 2 de DDT técnico tres veces al año. Este
>
h-
^""*""f
programa se inició en noviembre de 1966, y se
</3
1 O consiguió una cobertura de 87,2, 84,4, 77,7 y
Q_
LU 82,8% en las cuatro primeras sesiones de admi-
~3
nistración masiva del medicamento. Después de
1 <H la tercera sesión, el índice de parasitismo en la
Z '•—i
LU zona indicadora central se había reducido del
ü
ce 24,2 al 1,0%, el cual es comparable con una
o
Q. reducción pronosticada del 0,5%. Fue durante
10
esta etapa cuando sobrevinieron las lluvias y
el DDT debiera aplicarse; desgraciadamente,
debido a fallos operativos fuera de la zona ex-
Estudios de los brotes de malaria control serio hasta el fin de agosto, durante cuyo
período se detectaron 52 casos secundarios. El
Se han producido algunos brotes de malaria vector era el Anopheles sacharovi, una especie al-
durante la fase de consolidación, y se hizo acon- tamente antropófila y de gran longevidad. Se
sejable estudiarlos para determinar los métodos analizó la epidemia por el método ya descrito,
por los cuales hubieran podido detectarse en excepto que se comparó la incidencia diaria de
una fase menos avanzada o remediarse con más casos en una larga serie de modelos simulados
rapidez. En los ejemplos estudiados, se disponía con la de la serie observada, en lugar de los
de un informe de la incidencia de nuevos casos cambios en la prevalencia de parasitismo. Se sacó
para un período de algunos meses, sin una re- la conclusión, después de pasar varias veces el
lación completa de la población bajo riesgo, de programa, de que una tasa de reproducción de
modo que no fue posible calcular la proporción 22 en el modelo simulado presentaba una apro-
infectada. No obstante, si se conoce que los casos ximación muy estrecha con el número real de
son poco numerosos en relación con la población casos nuevos observados; los resultados de este
total y la proporción infectada es pequeña, esto paso se muestran en la Figura 6, junto con los
no es un obstáculo importante para el análisis. acontecimientos observados. El análisis estadís-
Se ha adaptado un programa para producir, a tico, en base al número de casos durante cada
partir de la introducción de cualquier serie de intervalo de incubación sucesivo, salvo el pri-
parámetros epidemiológicos, un listado diario mero en el cual no había posibilidad de incuba-
del número de casos resultantes. Este programa ción, da una probabilidad que excede 0,5 en la
tiene necesariamente una base estocástica, some- que la diferencia se debe únicamente a la casua-
tida a las leyes de probabilidades, como lo es la lidad; un análisis comparable en base a los casos
epidemia natural, de modo que se puede espe- por semana da una probabilidad que excede
rar una semejanza general más que una confor- 0,35.
midad precisa entre los acontecimientos simula- Un número de simulaciones de actividades
dos y los observados. periódicas de detección de casos, que represen-
Se nos notificó un brote de este tipo cerca de tan la curación del 60, 70 u 80% de casos mani-
Damasco, Siria, por el Dr. K. El Shami. Dentro fiestos a intervalos discretos desde 14 días en
de la zona estudiada, Zakieh, el brote se originó adelante, proporcionó resultados extremada-
por un caso conocido de recaída, que se mani- mente decepcionantes, y se dedujo que ninguno
festó el 23 de mayo de 1965, y continuó sin de estos regímenes hubiera podido acabar con
Figura 6. Incidencia diaria de casos nuevos de malaria que se originan a partir de un caso recidivo que se
presentó el 23 de mayo en una epidemia observada cerca de Damasco y en una epidemia simulada con los paráme-
tros definidos en el texto.
4 8 12 16 20 24 28 9 13 17 21 25 29 4 8 12 16 20 24 28
JUNIO JULIO AGOSTO
EPIDEMIA SIMULADA
l LL I H I MI til lillUI.
4 12 20 28 13 21 29 4 12 20
JUNIO JULIO AGOSTO
Macdonald et ai 843
ANEXO
EL MODELO MATEMÁTICO
El modelo determinístico ha sido descrito y resu- r = proporción de personas afectadas, que han
mido anteriormente por Macdonald (6) y es conve- recibido una sola inoculación infectiva y que
niente repetirlo aquí en parte. Los símbolos utilizados vuelven al estado no afectado en 1 día;
son los siguientes: t = tiempo en días;
z0 = tasa básica de reproducción, o bien el número
m— densidad de anofelinos en relación con el de infecciones distribuidas en una comunidad
hombre; como resultado directo de la presencia de un
a — número medio de personas picadas por 1 mos- solo caso primario, no inmune.
quito en 1 día;
b = proporción de esos anofelinos con esporozoitos El sistema se basa en la definición de una tasa gene-
en sus glándulas que son realmente contagiosos; ral de reproducción, Z0 (arriba), y su elemento diario
p = probabilidad de que un mosquito sobreviva du- Z 0 r que representa el número de infecciones distribui-
rante 1 día completo; das por un solo caso en 1 día. No obstante, en un
n = tiempo necesario para completar el ciclo extrín- sistema completamente independiente, la tasa de re-
seco; producción por sí misma se convierte en una función
h = proporción de la población que recibe inocula- de x, la proporción de la población afectada debido a
ción infectiva en 1 día; la intervención del vector mosquito en la cual las infec-
x = proporción de personas afectadas (es decir, que ciones pueden solaparse cuando son comunes, y por
manifiestan parasitemia); lo tanto limita el número neto distribuido.
L ~ valor límite de la proporción de personas infec- La tasa básica, utilizable solamente para condicio-
tadas cuando se alcanza el estado de equilibrio; nes estáticas, y definida en relación con infecciones
844 Parte III: Investigación etiológica
í Comienzo )
J_
Monta Cario lo* negativos
p de la primera estación;
a
Población total (en cifras);
Número de negativos;
Número de positivos;
Número de artos para los cuales se va a
Introducir la serie;
Adiclonalmente (si se requieren);
d (No. de meses de la primera estación);
z de la segunda estación;
m No. de días entre los ciclos
sucesivos de tratamiento masivo);
La encienda (%) del tratamiento
Imprimir La
Infección casa da
ser endémica
a la operación del programa actual
Ir al mea
siguiente h
Ir al arto
alguienta
¿Hay negativos?
í Terminar J ( Terminar j
a
Las notas correspondientes a la figura aparecen en la pág. 845.
Macdonald et al. 845
Un tratamiento masivo puede Introducirse aquí por medio de una Factores que reflejan cambios de estación pueden introducirse
subseccion del tipo siguiente; al principio del programa se introduce en 8 por med o de una subseccion del tipo siguiente; (el número de
el número de días entre tratamientos, y la operación de la secuencia meses de la primera estación) debe introducirse al principio:
se basa en un contador especial de tratamiento, el cual se
proporciona con anterioridad y que incrementa su valor cada dia en 1.
S^ ¿Es el ^ S .
i
Si
Entonces cambiar a los
valores de i y-tog«p de
Sustituir la eficacia la segunda estación
del tratamiento masivo
por la tasa normal de k
recuperación </) i1
i Proceder con el programa
principal
Reajustar et contador
especial de tratamiento a 0
l
u
l*
Además, al final de cada ano, se debe introducir una instrucción
adicional en el punto C:
1
Volver al programa principal Cambiar a los valores de
' y-fc>gw> <J*•»
primera estación
l i
próximas a desaparecer, está dada por la siguiente dado, se postuló un valor de 16, pero un estudio más
ecuación: profundo sugiere que 17 ó 18 hubiera sido más apro-
piado.
z„ = ma2bpn
El diferencial básico tiene dos formas aplicables;
K-loge?)' (1) cuando h<r, y cuando h>r; las dos formas se igualan
cuando h = r. Para los fines de los programas, lo mejor
y la tasa neta, aplicable en todas las circunstancias, es representarlas en formas incompletas simplificadas
está dada por: que facilitan un cambio de una a otra en el punto
h = za(-\ogep) apropiado, y es aconsejable destacar la diferente escala
de tiempo del índice de parasitismo.
ax-\ogep (2)
cuando h<r,
La tasa de inoculación, que se desarrolla en gran
parte a partir de lo anterior, es: § =M.- •x, Hr-h)x,, (5)
h = z0rx(-\ogep)
ax-\ogep (3) y cuando h>r,
i
Proporcionar un ciclo para
todos los negativos de este día
1f
Seleccionar al azar un
número entre Oy 1,0
No
f
^ 1
i
s^ ¿Hay CLjalquier ^s,.
^ negativo sin ^ • —No — i
^N. contestatiión aún? ^/^
Proceder al
siguiente paso
en el programa
y
c
>í
•
I
Repetir u otro
negativo 1r
Macdonald et al. 847
frecuentemente es conveniente referirse a ambas en cuales se podría operar el programa, siendo el caso
conjunto. típico de 1.899 células que representan cinco años.
Esto ha sido fácil con la computadora ATLAS, que es
Programa de computadora: principios generales muy potente, pero para el uso de computadoras más
pequeñas probablemente necesitaría alguna modi-
El diagrama de flujo (Figura 7) es un intento de ficación.
describir la composición de un programa de tal modo
que se pueda traducir con una facilidad razonable en £1 sistema de Monte Cario
cualquier lenguaje informático. Se ha dividido en al-
gunas subsecciones para evitar la confusión inevitable- Este sistema se utiliza para aplicar la probabilidad,
mente asociada con un largo diagrama de flujo que en lugar de la certidumbre, de una proporción a la
contiene muchos lazos. El diagrama describe las diná- conversión de negativos en positivos, o viceversa. Pri-
micas de un modelo estocástico de la malaria, el cual mero se decide esta probabilidad, la tasa de inocula-
se puede modificar para preveer la inclusión del tra- cióm en un caso, y de (r-h) en el otro. A continuación
tamiento masivo periódico o de cambios estacionales la computadora recibe la orden de seleccionar al azar
en la epidemiología, o de ambos factores. un número entre 0 y 1,0; si este número aleatorio es
El elemento estocástico, usando una técnica de igual o inferior a la probabilidad anteriormente deter-
"Monte Cario", está descrito separadamente y antes minada, se considera que la conversión ha tenido lu-
del programa principal (Figura 8). Esta descripción gar. Si excede la probabilidad, el caso permanece sin
es entonces asumida, y la operación completa se des- cambio.
cribe en el programa principal con las palabras "Monte Se puede notar que los números aleatorios de la
Cario los negativos" o bien "Monte Cario los positivos". computadora son, en efecto, pseudoaleatorios, y la
El programa incluye una parada después de que el repetición de este proceso pudiera dar lugar a la se-
número de casos alcanza el cero, lo cual proporciona lección del mismo número "aleatorio". Para la ope-
una ligera complicación, debido a la necesidad de con- ración de programas múltiples, se ha superado esta
tinuarlo para un intervalo completo adicional de incu- dificultad mediante la inserción de un número verda-
bación, para comprobar la ausencia de infecciones deramente aleatorio entre los datos introducidos, con
ocultas. La necesidad de dos escalas de tiempo, t y la instrucción dada a la computadora de pasar por la
(t-l), ha sido resuelta por la computadoda ATLAS serie de números pseudoaleatorios antes de comenzar
mediante la reserva de espacio principal variable, su- la selección.
ficientemente amplio para cubrir todos los días en los
INCIDENCIA DEL CÁNCER EN HOMBRES CON UNA DIETA
ALTA EN GRASAS POLIINSATURADAS
En una prueba clínica controlada durante ocho años de una dieta alta en aceites
vegetales poliinsaturados y baja en grasas saturadas y colesterol para prevenir las
complicaciones de aterosclerosis, 846 hombres fueron asignados al azar para seguir
una dieta convencional o una similar en todos los aspectos excepto en la sustitución
de los aceites vegetales por grasas saturadas. Las defunciones por aterosclerosis
fueron más frecuentes en el grupo de testigos (70 frente a 48; p<0,05). No obstante,
la mortalidad total fue similar en ambos grupos; 178 del grupo de testigos frente
a 174 del grupo de estudio, lo que demostraba un exceso de defunciones no atribui-
das a aterosclerosis en el grupo de estudio. Esto se explicó por una mayor incidencia
de carcinomas mortales en el grupo de estudio. De 174 defunciones en el grupo
de estudio, 31 se debieron al cáncer, frente a 17 de 178 en el grupo de testigos
(p = 0,06).
848
Pearcey Dayton 849
otro lugar (3). El estudio se realizó con el método nósticos de los certificados de defunción. (Solo
del "doble ciego", de forma que ambos grupos había un caso donde se encontró un diagnóstico
recibían dietas que diferían de la dieta institu- de cáncer no verificado en el certificado de de-
cional normal pero que simulaban la comida función; se trataba de un hombre del grupo de
convencional, y los médicos que evaluaban los estudio con un diagnóstico de carcinoma de la-
sucesos clínicos o las defunciones no conocían ringe en el certificado de defunción.) Las di-
qué dieta era la asignada. Las comidas se sirvie- ferentes categorías de neoplasias se muestran en
ron al estilo de las cafeterías y el cumplimiento el Cuadro 2.
de la dieta fue controlado por medio de registros El estudio se dividió en dos fases: los ocho
individuales de asistencia. años y medio durante los cuales los hombres se
Durante el estudio muestras de las dietas fue- alimentaron con la dieta experimental o la de
ron analizadas periódicamente. Los valores me- control (fase de dieta) y el período después de
dios se encuentran en el Cuadro 1. La dieta que los hombres volvieron a la dieta institucional
experimental simulaba una dieta convencional estándar (fase posdieta).
de los Estados Unidos y contenía casi cuatro
veces la cantidad de grasas poliinsaturadas a ex-
pensas de las grasas saturadas. El consumo de RESULTADOS
colesterol se redujo aproximadamente en la mi-
tad. El contenido de betasitosterol de la dieta El cumplimiento sin restricción de las dos
experimental fue alto, con una media diaria de dietas no tuvo un efecto significativo en el pe-
215 mg según diferentes análisis. so corporal medio. Los niveles de colesterol
Las definiciones de defunciones y casos de en suero disminuyeron inmediatamente en el
ateromas se presentan con detalle en nuestro grupo de estudio y la media se mantuvo en un
informe original (1). Las neoplasias se diagnos- 12,7% por debajo de la del grupo de testigos.
ticaron en base a los informes de tejidos, biopsias Durante la fase de dieta los casos mortales de
o necropsias. Se recuperó información acerca aterosclerosis aguda fueron más numerosos en
de las neoplasias, revisando los registros clínicos el grupo de testigos (70) que en el grupo de
así como los informes de citología, patología estudio (48), y lo mismo sucedió en el conjunto
quirúrgica y necropsia. La recuperación de los de los casos clínicos definidos (1). No obstante,
registros dentro de esta institución fue casi com- la mortalidad total durante la fase de dieta no
pleta. Aunque los datos de la morbilidad de cán- fue significativamente diferente—178/422 testi-
cer fueron indudablemente incompletos, la pro- gos comparados con 174/424 sujetos de estudio.
babilidad de fallar en la identificación de una Durante la fase de dieta (Figura 1) se produ-
enfermedad maligna no mortal fue igual en los jeron 31 fallecimientos por carcinoma en el
dos grupos. Los datos de mortalidad están com- grupo de estudio y 17 en el grupo de control
pletos en aproximadamente el 99% (1). Los (X2 = 3,668, p = 0,06). Las defunciones por carci-
diagnósticos fueron revisados y registrados por nomas están señaladas desde el momento de la
el método "ciego" por M. L. P. y revisados pos- selección aleatoria hasta el momento del falleci-
teriormente por S. D. No se aceptaron los diag- miento. En la fase de posdieta el exceso continuó
durante un año (3 sujetos y 0 testigos), pero en
el segundo año los testigos excedieron a los su-
Cuadro 1. Composición de las dietas. jetos (4 sujetos y 10 testigos). El Cuadro 2 resume
los cánceres tanto mortales como no mortales
Grupo Grupo de contados desde el momento del muestreo hasta
Componente testigo estudio
el momento del diagnóstico. En el grupo de es-
tudio había una mayor incidencia de los carcino-
Total de calorías/día 2.496 2.496
Proteínas (g/día) 96,3 97,4 mas viscerales que aparecen con más frecuencia.
Calorías de las grasas La observación contraria con respecto a los cán-
(% del total) 40,1 38,9 ceres de la piel básales y de células escamosas
Valor en yodo de las grasas 53,5 102,4 (ninguno de los cuales era mortal) se debe prin-
Colesterol (mg/día) 653 365 cipalmente a dos testigos que tenían lesiones
Poliinsaturados (% del
total de ácidos grasos) 10 39,5 múltiples de este tipo.
Hemos examinado la relación de defunciones
850 Parte III: Investigación etiológica
Bucales y faríngeos 6 10 1 0
Aparato digestivo y peritoneo: 6 12 6 3
Estómago 1 6 2 0
Otras 5 6 4 3
Aparato respiratorio: 13 18 3 1
Pulmones y bronquios 12 16 2 1
Otras 1 2 1 0
Aparato genitourinario: 10 16 2 3
Próstata 8 11 2 1
Otras 2 5 0 2
Otros carcinomas 0 1 0 0
Carcinomas totales, excluyendo
los de la piel 35 57 12 7
Carcinomas de la piel 21 10 4 2
Otras enfermedades malignas 3 3 3 1 1
Tumor benigno mortal 0 0 0 1
Total 59 70 17 11
a
Estas incluyen linfosarcomas, reticulosarcomas, rabdomiosarcomas, angiosarcomas, leucemia lin-
focítica y astrocitomas.
Figura 1. Defunciones acumulativas por carcinoma en con detalle en el Cuadro 4. N o existe una expli-
el grupo de estudio y el testigo desde el momento del cación n o dietética aparente d e la mayor fre-
muestreo hasta el momento de la muerte. cuencia d e defunciones por carcinoma en el
g r u p o d e estudio.
Había un cumplimiento más bajo d e la dieta
en el grupo de estudio por parte de los hombres
con carcinomas mortales que en el g r u p o d e
testigos (Cuadro 5). Esta distribución n o es sig-
nificativa por chi cuadrado, pero el n ú m e r o en
cada caso es pequeño. El n ú m e r o d e hombres
del g r u p o de estudio que padecían carcinomas
mortales y cuyo cumplimiento de la dieta era
bajo es (al m e n o s en parte) u n reflejo de la forma
en que la cumplía el total del g r u p o d e estudio,
y es significativamente más bajo que entre los
testigos (Cuadro 6). T a m b i é n h e m o s analizado
por regresión los datos de este cuadro por chi
cuadrado, para tener e n cuenta la índole orde-
nada del porcentaje de cumplimiento. La dife-
por carcinoma con diversas variables (Cuadro 3). rencia permanece significativa al nivel del 1%.
El porcentaje de infartos cerebrales claros pre-
existentes era mayor, y los valores d e punto d e
partida de colesterol en suero menores que en DISCUSIÓN
los hombres que no murieron de carcinoma,
pero ninguna diferencia era estadísticamente Las experiencias de otros investigadores utili-
significativa. El c o n s u m o de cigarrillos se analiza zando dietas similares n o han d a d o los mismos
Pearcey Dayton 851
Grupo Grupo de
testigo estudio
(17 defunciones (31 defunciones
por carcinoma) por carcinoma)
Las defunciones están ajustadas en el grupo testigo multiplicando el número de hombres afectados en un estrato
dado de consumo de cigarrillos por (C + E)/2C, en donde C = número de testigos en el estrato y E = número de
sujetos experimentales. Se efectúa un cálculo correspondiente para el grupo experimental (2).
resultados. En un informe de 11 años sobre la de todos los estudios citados. La alta incidencia
investigación de dieta-corazón en Oslo, Leren de neoplasias que registramos tanto entre los
registró siete defunciones por cáncer en su sujetos del estudio como entre los testigos se
grupo de estudio y cinco en el grupo de testigos debe a factores no operativos en los otros estu-
(4). No se dan sus criterios para el diagnóstico dios; nuestros sujetos eran mucho mayores que
de cáncer y las dietas no se supervisaron después los de las otras series, y obtuvimos una alta tasa
del quinto año. En la prueba de seis años en de necropsias (el 80% de los hombres que mu-
Londres con una dieta alta en aceite de semilla rieron en el Centro y el 65% de todas las muertes
de soja, se informó de seis defunciones por cán- del estudio durante la fase de dieta).
cer en el grupo de testigos y de una en el grupo Muchas de las defunciones por cáncer en el
de estudio. De nuevo, no se presentan criterios grupo de estudio sucedieron entre aquellos que
de cáncer (5). El grupo de Helsinki no ha publi- no habían seguido estrictamente la dieta. Esto
cado aún sus datos sobre cáncer (6). Estas reduce la posibilidad de que la alimentación con
diferencias en la experiencia de cáncer pueden aceites poliinsaturados fuera la responsable del
deberse a diferencias en la población de pacien- exceso registrado de mortalidad por carcinomas
tes y en el diseño del ensayo. Nuestro estudio en el grupo experimental. No obstante, había
abarca el período más largo de control de dieta un número significativamente más alto de hom-
852 Parte III: Investigación etiológica
Cuadro 5. Cumplimiento de la dieta por pacientes mento de la población del estudio con bajo cum-
con carcinomas mortales durante la fase de dieta.3 plimiento de la dieta. Por otro lado, conclusiones
basadas en el estrato con mayor cumplimiento
Cumplimiento Grupo Grupo de
% testigo estudio
de la dieta pueden llevarnos a deducciones erró-
neas, debidas al sesgo. No podemos resolver este
dilema, y creemos que los resultados deben ser
0-10 2 10
10-20 1 2 examinados en ambos sentidos.
20-30 1 3 Otros estudios sobre los efectos de dietas con
30-40 0 0 grasas poliinsaturadas en la incidencia de com-
40-50 3 3 plicaciones ateroscleróticas han sido negativos
50-60 3 3
60-70 0 4
en relación con un incremento de la incidencia
70-80 2 2 de cánceres mortales, y nuestros propios resul-
80-90 4 1 tados son de dudoso significado. No obstante,
90-100 1 3 nuestros resultados deben considerarse a la luz
17 31 de experimentos con animales que sugieren que
la ingestión de grasas (especialmente de grasas
a
Cumplimiento, calculado a partir de los registros de asis- insaturadas) afecta a la incidencia de ciertos ti-
tencia, está expresado como un porcentaje del número má-
ximo de comidas que se podían consumir en el comedor del
pos de neoplasias.
estudio. El exceso de peso se ha asociado con una in-
cidencia de cáncer mayor que la incidencia ob-
servada en las personas con peso normal o por
Cuadro 6. Cumplimiento de la dieta por la debajo del normal (7, 8), y el consumo de grasas
población total del estudio. está fuertemente relacionado con defunciones
por neoplasias de mama, ovarios y recto, y por
Cumplimiento Grupo Grupo leucemia (9). Los primeros trabajos sugerían
% testigo estudia
que los animales con dietas ricas en grasas tenían
una mayor incidencia de carcinomas espontá-
0-10 82 120
10-20 47 46 neos e inducidos por carcinógenos (10, 11). Ca-
20-30 31 42 rroll y otros han investigado el carcinoma de
30-40 21 30 mama por inducción con carcinógeno en las ra-
40-50 42 23 tas (2, 12), y descubrieron que incrementando
50-60 40 33 el nivel de grasas en la dieta se intensificaba la
60-70 32 32
70-80 42 37 producción de estas neoplasias. Las dietas con
80-90 50 31 un 20% de aceite de maíz tenían un efecto ma-
90-100 35 30 yor que un 0,5% de aceite de maíz y mayor que
422 424 un 20% de aceite de coco, que es un aceite satu-
rado en su mayor parte. En otro experimento,
X2 = 21,78; p<0,01. alimentaron con un 20% de aceite de maíz des-
pués de administrar carcinógeno a la mitad de
los animales y a la otra mitad hasta el momento
bres del grupo de estudio completo que no ob- de la administración del carcinógeno. Había una
servaban estrictamente la dieta, que en el grupo mayor incidencia en los animales a los cuales se
de testigos (véase el Cuadro 6). En ambos gru- les había dado la dieta de aceite de maíz después
pos, el número de defunciones por cáncer entre de la administración del carcinógeno que en el
los varios estratos de observación de la dieta es grupo al cual se le había cambiado la dieta de
compatible con una distribución aleatoria (véase aceite de maíz a una dieta baja en grasas cuando
el Cuadro 5). Se hubiera esperado una alta inci- se les administró el carcinógeno. Estas observa-
dencia entre los que seguían estrictamente la ciones sugieren más bien un proceso de facilita-
dieta si alguno de los constituyentes de la dieta ción que un proceso de iniciación. Su significado
experimental contribuyera a la mortalidad por metabólico permite aún la especulación.
cáncer. Se considera que las aflatoxinas que contami-
Estas observaciones plantean un dilema. Por nan la harina de semilla de algodón son las res-
un lado, se tiene la tentación de ignorar el seg- ponsables de los carcinomas hepáticos de las tru-
Pearcey Dayton 853
chas (13). Es muy improbable que estuvieran riesgos implicados parecen pequeños compara-
presentes en nuestra dieta experimental, puesto dos con la alta incidencia de complicaciones ate-
que estas sustancias se eliminan en la producción roscleróticas en los enfermos con ciertas hiper-
comercial de aceites comestibles en los Estados lipidemias (15), y el uso de dietas altas en gra-
Unidos (14). sas poliinsaturadas es seguramente justificable
Se deberían considerar otras explicaciones de en pacientes seleccionados. El estudio de una
nuestros datos. Si los hombres de más edad están dieta baja en grasas y muy baja en grasas insatu-
protegidos contra las complicaciones ateroscle- radas sería de interés en relación con ciertos
róticas, morirán por otras causas y en esta pobla- carcinomas en el ser humano, especialmente el
ción el cáncer es la causa más frecuente de de- cáncer de mama.
función después de aquellas. También es conce-
bible teóricamente que una dieta alta en grasas
saturadas proteja contra el cáncer, pero tanto
* * *
los datos epidemiológicos como los experimen-
La Srta. Nancy Chin ayudó con la gestión de
tos con animales sugieren lo contrario. De todas
documentos y datos. La Sra. Dolores Adams y
maneras, si la dieta experimental es carcino-
el Prof. Wilfred J. Dixon prestaron su ayuda en
génica, continúa siendo necesario identificar
el procesamiento de los datos. Este trabajo es-
al componente responsable.
tuvo subsidiado por la Administración de Vete-
Nuestros resultados y los de la literatura son
ranos, y por subvenciones de la Fundación
inciertos y confusos con respecto al papel de las
Arthur Dodd Fuller. El cómputo se hizo en las
grasas poliinsaturadas en el aumento de la inci-
Instalaciones Informáticas de Ciencias de la Sa-
dencia de las enfermedades malignas. La alta
lud, de UCLA, mediante la subvención FR-3 de
incidencia de carcinomas mortales en nuestro
los Institutos Nacionales de Salud.
grupo de estudio tiene un significado dudoso.
Una revisión retrospectiva de cualquier colec-
ción numerosa de datos sugerirá relaciones cau- Referencias
sales que son sucesos fortuitos. Los ensayos de
(1) Dayton, S., M. L. Pearce, S. Hashimoto, W. J.
significado tales como chi cuadrado han sido Dixon y U. Tomiyasu. Circulation 40 (Suppl. No. II),
formulados para evaluar hipótesis prefijadas, y 1969.
su aplicación a las hipótesis formuladas después (2) Gammal, E. B., K. K. Carroll y E. R. Plunkett.
del escrutinio de datos tenderá a sobreestimar Cáncer Res 27:1737, 1967.
el significado de las diferencias observadas. Ade- (3) Dayton, S. y M. L. Pearce. Lancet 1:473, 1970.
(4) Leren, P. Circulation 42:935, 1970.
más, es importante recordar que ninguna po- (5) Research Committee to the Medical Research
blación bajo estudio ha estado consumiendo Council. Lancet, ii: 693, 1968.
una dieta alta en grasas poliinsaturadas durante (6) Tur peinen, O., N. Miettinen, M. J. Karvonen,
largos períodos de tiempo. P. Roine, M. Pekkarinen, E. J. Lehtosuo y P. Alivirta.
AmJ Clin Nutr 21:255, 1968.
¿Cuál es la aplicación práctica de nuestros (7) Tannenbaum, A. Arch Pathol 30:509, 1940.
datos? Es cierto que deberían ser considerados (8) Tannenbaum, A. y H. Silverstone. En: Raven,
en el diseño y realización de cualquier nueva R. W. (ed.), Cáncer, Vol. I. Londres, 1957, pág. 306.
prueba de dieta. Una dieta similar a nuestra (9) Lea, A. J. Lancet ii:332, 1966.
dieta experimental, pero ligeramente menos (10) Tannenbaum, A. Cáncer Res 2:468, 1942.
(11) Watson, A. F. y E. Mellanby. Br J Exp Pathol
rica en el contenido total de grasas y con los 11:311,1930.
poliinsaturados sustituidos en su mayor parte (12) Carroll, K. K. y H. T. Khor. Cáncer Res
por monoinsaturados, tendría un efecto similar 30:2260, 1970.
de reducir el nivel de colesterol sérico. Consi- (13) Sinnhuber, R. O., D. V. Lee, J. H. Wales y
J. L. Ayres.y Nati Cáncer Inst 41:1293, 1968.
deramos prematuro ofrecer una prescripción (14) Parker, W. A. y D. Melnick. JAm OH Chem Soc
general de una dieta alta en grasas poliinsatu- 43:635, 1966.
radas para la población total. No obstante, los (15) Slack,J. Lanc^ ii: 1380, 1969.
RESULTADOS DEL ESTUDIO SOBRE LA PREVENCIÓN PRIMARIA
DE LAS ENFERMEDADES CORONARIAS REALIZADO POR
LAS CLÍNICAS DE INVESTIGACIÓN DE LOS LÍPIDOS:
1. R E D U C C I Ó N E N LA I N C I D E N C I A D E LA C A R D I O P A T I A C O R O N A R I A 1
854
Programa de Clínicas de Investigación de los Lipidos 855
junto con un programa de asesoramiento nu- seis paquetes diarios recibieron una dosificación
tricional, facilitaría el reclutamiento de par- más pequeña. Se tomaron medidas rigurosas,
ticipantes. Además, como se introdujo la dieta tales como el marcado único de sobres y cajas
antes de la selección al azar, fue posible excluir individuales, y la revisión externa continua de
a los hombres cuyos niveles de colesterol en las medicaciones, para asegurar la debida asig-
plasma eran muy sensibles a la dieta. De este nación en el reparto de los fármacos. La obser-
modo, se excluyó a los hombres cuyos niveles vación de la medicación fue controlada mediante
de LBD-C habían descendido a menos de 175 un recuento de sobres (sobres repartidos menos
mg/dl para la tercera o cuarta visita. El mantener sobres devueltos, dividido entre el número de
a ambos grupos de tratamiento en la dieta des- días transcurridos desde la distribución de los
pués de la selección al azar minimizó la oportu- sobres).
nidad de sesgo en el estudio que pudiera deberse
a ingestiones dietéticas diferentes. La inges- Visitas después de la selección al azar
tión dietética fue valorada dos veces al año me-
diante una encuesta dietética de las últimas 24 Los participantes asistieron a las clínicas cada
horas (11). dos meses, en cuyo momento se administraba
la medicación del estudio, se dieron consejos
Selección al azar sobre la dieta y los fármacos, y se evaluaron los
resultados y los posibles efectos secundarios de
En la quinta visita a la clínica, los participantes los fármacos, así como las posibles variables de
elegibles fueron divididos aleatoriamente me- confusión, tales como la presión arterial y el
diante el método de permutación de bloques en peso. La intervención por el personal del LRC-
dos grupos de tratamiento dentro de ocho estra- CPPT se limitó a la prescripción de la medica-
tos de pronóstico en cada una de las 12 clínicas. ción del estudio y a la dieta. En las visitas anuales
Los estratos se basaban en alto y bajo riesgo de o semestrales, se obtuvieron resultados de los
cardiopatía coronaria con respecto al nivel de ECG en reposo y de sobrecarga gradual, encues-
LBD-C (22= ó < 215 mg/dl), depresión del seg- tas dietéticas de 24 horas, y exámenes físicos e
mento ST durante la prueba de sobrecarga, y historiales médicos completos. Todos los partici-
una función de riesgo logístico según la edad, pantes inicialmente inscritos fueron seguidos
consumo de cigarrillos, y presión arterial dias- hasta la conclusión del estudio, independien-
tólica. temente de sus niveles de adhesión y de la fre-
Solo cinco de las 83 variables comparadas en cuencia de sus visitas.
el punto de partida mostraron diferencias es-
tadísticamente significativas (estatura, peso y Medición de los lípidos
glucosa dos horas después de pruebas de sobre-
carga, transaminasa glutamicooxalacética, y ni- Se determinaron los niveles de lípidos con
veles de albúmina) (10). Dado que las diferencias gran precisión y exactitud. Se aseguró la compa-
observadas fueron pequeñas y el número de di- rabilidad de las medidas de los 12 laboratorios
ferencias estadísticamente significativas está de de las Clínicas de Investigación de los Lípidos
acuerdo con lo esperado debido al azar en com- mediante un riguroso programa de control de
paraciones que constan de un gran número de calidad, diseñado especialmente para el Pro-
variables, el resultado es que el proceso de selec- grama de las Clínicas de Investigación de los
ción al azar y estratificación produjo dos grupos Lípidos y mantenido por el Laboratorio de Es-
casi idénticos. tandarización de los Lípidos. Los niveles de
lípidos en el momento del segundo tamizaje
Medicación durante el estudio (pre-dieta) fueron utilizados como el punto de
referencia para calcular los cambios en los ni-
A los participantes se les prescribió 24 gm veles de colesterol total, de LBD-C, y de trigli-
diarios de resina colestiramina que absorbe los céridos observados en visitas posteriores. Ya
ácidos biliares (seis sobres diarios, divididos en que la medida de los niveles de LAD-colesterol
dos o cuatro dosis iguales), o una cantidad equi- (LAD-C) en el segundo tamizaje no se efectuó
valente de placebo, administrado en idénticos de acuerdo con el protocolo en algunas clínicas,
sobres sellados. Aquellos que no podían tolerar se utilizaron los niveles de la primera visita como
858 Parte III: Investigación etiológica
(12). La reducción porcentual de puntos termi- pitalizaciones previas por cardiopatía coronaria
nales se notifica como (l-RR)x\00, en donde o por otros motivos.
RR es el riesgo relativo estimado de un episodio
en el grupo tratado con colestiramina, compa- Cumplimiento del tratamiento
rado con el grupo placebo. Para los puntos ter-
minales cuyo momento de producción se podía Durante el primer año, el recuento medio dia-
obtener con precisión, el riesgo relativo fue es- rio de sobres para los participantes que asistie-
timado a partir de las tablas de vida. En los casos ron a las clínicas era de 4,2 en el grupo tratado
en los cuales el momento actual de producción con colestiramina y de 4,9 en el grupo placebo,
(por ejemplo, el inicio de la angina) no se podía lo cual disminuyó hasta 3,8 y 4,6, respectivamen-
determinar con precisión, el riesgo relativo fue te, en el séptimo año. La observación de la dieta,
estimado de la tabla 2x2 definida por trata- según se determinó por la encuesta dietética de
miento y la producción de un punto terminal. 24 horas realizada a intervalos de seis meses, no
Todos los riesgos relativos fueron estimados, mostró ninguna diferencia importante entre los
teniendo en cuenta los estratos de riesgo de dos grupos de tratamiento (Cuadro 1). Un au-
punto de partida, a menos que se especificara mento de 2 kg en el peso corporal se produjo
lo contrario. en cada grupo durante los siete años del estudio.
Para concordar con la prueba a una cola de
la hipótesis principal, se relatan intervalos de Mantenimiento del doble-ciego
confianza del 90% para la reducción estimada Ningún caso de emergencia médica necesitó
en el riesgo. El modelo de riesgos proporciona- descubrir el doble-ciego de los participantes o
les de Cox (12) fue empleado para ajustar las del personal, y nadie pidió que se le informara
comparaciones de tratamiento con otras varia- el tratamiento asignado.
bles, tales como la presión arterial. Se realizaron
pruebas de interacción en el modelo de riesgos Lipidos y lipoproteínas
proporcionales mediante la inclusión en el mo-
delo de términos de producto cruzado. Cuando se introdujo la dieta LRC-CPPT, los
La homogeneidad del efecto de tratamiento niveles de colesterol total disminuyeron en un
sobre los estratos de riesgo fue valorada me- 11,1 ± 0,65 (media ± error estándar) mg/dl en
diante una prueba de puntuaciones eficaces ba- el grupo tratado con colestiramina y en un 12,6
sada en el modelo de riesgos proporcionales, e ± 0,67 mg/dl en el grupo placebo (Cuadro 2).
incluyó parámetros para el tratamiento y los es- Se produjeron descensos correspondientes de
tratos (16). La homogeneidad del efecto sobre 10,3 ± 0,61 y de 11,7 ± 0,63 mg/dl en los nive-
la clínica fue valorada de modo similar. les de LBD-C. Durante el primer año del se-
guimiento, hubo descensos adicionales de 41,8
± 0,81 mg/dl y de 45,9 ± 0,82 mg/dl en los ni-
veles totales y de LBD-C en el grupo tratado
RESULTADOS
con colestiramina y de 3,8 ± 0,51 mg/dl y de
5,7 ± 0,48 mg/dl en el grupo placebo. Después
Seguimiento
de siete años, los niveles totales y de LBD-C
Todos los hombres fueron observados du- habían disminuido, de los niveles de la posdieta
rante un mínimo de siete años y un máximo de antes de la entrada en el estudio, en un 23,3 ±
10. El período medio de seguimiento fue de 7,4 0,99 mg/dl y en un 30,4 ± 0,99 mg/dl en el gru-
años. Entre el 15 de mayo y el 27 de agosto de po tratado con colestiramina, y en un 1,9 ±
1983, se entró en contacto con todos los hombres 0,75 mg/dl y un 6,9 ± 0,70 mg/dl en el grupo
que permanecían vivos, incluidos aquellos que placebo. Casi todo el cambio en el colesterol total
habían dejado de acudir a las visitas durante fue en la fracción de LBD-C. Durante el tra-
el curso de la prueba. De este modo, se ha co- tamiento, el grupo tratado con colestiramina
nocido el estado vital de todos los hombres ori- experimentó reducciones medias de colesterol
ginalmente inscritos en el estudio. Además, se total en plasma y de LBD-C del 13,4% y del
interrogó a cada hombre o a un pariente suyo 20,3%, respectivamente, las cuales eran un 8,5%
cercano antes y al final del estudio sobre hos- y un 12,6% mayores (P<0,001) que las obtenidas
860 Parte III: Investigación etiológica
Variable dietética Predieta A dieta Año 1 Año 7 Predieta A dieta Año 1 Año 7
Total de calorías 2.264 2.023 2.056 2.060 2.278 2.027 2.058 2.086
Colesterol, mg 309 248 255 264 308 243 251 288
Total de grasa, g 95 79 83 87 97 80 82 89
Grasas saturadas, g 33 24 26 26 34 24 26 29
Razónn P/Sa 0,48 0,73 0,69 0,67 0,47 0,72 0,67 0,66
a
Razón de grasas poliinsaturadas a grasas saturadas.
Variable dietética Predieta Adieta Año 1 Año 7 Predieta A dieta Año 1 Año 7
Colesterol total, mg/dl 291,8 279,2 275,4 277,3 291,5 280,4 238,6 257,1
LBD a colesterol, mg/dl 216,2 204,5 198,8 197,6 215,6 205,3 159,4 174,9
LAD a colesterol, mg/dl 45,1 44,4 44,5 45,5 45,0 44,4 45,6 46,6
LAD colesterol/total
colesterol 0,16 0,16 0,16 0,17 0,16 0,16 0,20 0,19
Triglicéridos, mg/dl 158,4 153,2 182,0 173,5 159,8 156,3 172,2 182,9
a
LBD indica lipoproteínas de baja densidad; LAD indica lipoproteínas de alta densidad.
en el grupo placebo. (Se debe observar que estos para tener en cuenta la estratificación de parti-
cambios porcentuales fueron calculados para cipantes a la entrada y sus diferentes duraciones
cada individuo, y a continuación se calculó la de seguimiento, la tasa de incidencia de cardio-
media.) Hubo un aumento de 1,6 ± 0,19 mg/dl patía coronaria se estimó que era más baja en
en los niveles de LAD-C y un mayor aumento un 19% en el grupo tratado con colestiramina
en los niveles de triglicéridos atribuible a la te-que en el grupo placebo. El valor de z para esta
rapia con colestiramina. También hubo un in- diferencia era de 1,92 con P<0,05, después de
cremento en los niveles de triglicéridos en el ajustar por las observaciones múltiples de los
grupo placebo, aunque no fue tan grande como datos. Tanto las categorías letales como las no
en el grupo tratado con colestiramina. Se pro- letales de los puntos terminales primarios mos-
porcionan detalles adicionales en el artículo traban reducciones correspondientes. Se produ-
complementario (17). jeron 30 defunciones por cardiopatía coronaria
en el grupo tratado con colestiramina frente a
38 por cardiopatía coronaria en el grupo place-
Punto terminal primario
bo, lo cual representa una reducción en el riesgo
El grupo tratado con colestiramina sufrió 155 del 24%. El grupo tratado con colestiramina ex-
muertes debidas a cardiopatía coronaria defini- perimentó 130 infartos del miocardio definiti-
tiva o infartos del miocardio definitivos no leta- vos no letales, frente a 158 en el grupo placebo,
les, mientras que el grupo placebo tuvo 187 de con una reducción en el riesgo del 19%. La in-
tales episodios (Cuadro 3). Cuando el ensayo de clusión de las categorías de muertes sospechadas
graduación logarítmica estratificada se utilizó por cardiopatía coronaria e infartos del miocar-
Programa de Clínicas de Investigación de los Lipidos 861
Cuadro 3. Puntos terminales primarios¡, definitivos o sospechosos, y mortalidad por todas las causas.
a
El porcentaje de reducción del riesgo se define como (\-RR)x\00%, en donde RR es la razón de tasa de incidencia de un
episodio en el grupo tratado con colestiramina, comparada con el grupo placebo. El porcentaje de reducción del riesgo y la
puntuación de z están ajustados por tiempo de seguimiento y estratificación.
b
Un sujeto que sufrió un infarto del miocardio y murió de cardiopatía coronaria se cuenta una vez en esta categoría. Por
lo tanto, esta línea no es la suma de las dos líneas siguientes.
C
E1 nivel de 0,05, valor crítico a una cola de la puntuación de z, ajustado por múltiples observaciones de los datos, es de 1,87.
dio sospechados no letales dio como resultado mero de episodios de cardiopatía coronaria era
una reducción total en el riesgo del 15%, con más alto en el grupo tratado con colestiramina,
una reducción del 30% para los episodios leta- pero al cabo de dos años, ambas curvas eran
les y una reducción del 15% para los no letales. idénticas. De ahí en adelante, se produjo una
El valor de z por esta comparación excedió el divergencia constante de las tasas de ambas se-
umbral nominal del 5% (1,65) para la significa- ries de episodios, y a los siete años de segui-
ción estadística, y se aproximaba al umbral de miento la tasa de episodios era del 8,6% en el
O'Brien y Fleming modificado de 1,87 (ver el grupo placebo y del 7,0% en el grupo tratado
apartado "Participantes y métodos"). Así pues, con colestiramina, o sea, una reducción del 19%.
la conclusión de que el tratamiento era benefi- Los puntos terminales primarios fueron exa-
cioso no se ve esencialmente alterada por la in- minados dentro de los estratos de riesgo defini-
clusión de episodios sospechosos. La categoría dos en el momento de la selección al azar. La
separada de infarto del miocardio intraoperato- hipótesis de homogeneidad del efecto a través
rio (Cuadro 4) también mostró más casos en el de estos estratos no fue rechazada. De este
grupo placebo (7 frente a 5), aunque la diferen- modo, aunque se observaron diferencias en el
cia no es estadísticamente significativa. (Uno de riesgo relativo estimado entre los estratos, no
los cuatro participantes de tipo III, excluido des- había suficiente evidencia estadística para afir-
pués de la selección al azar, experimentó un mar que el tratamiento era más beneficioso en
infarto del miocardio no letal; formaba parte un estrato que en otro. El grupo tratado con
del grupo placebo.) colestiramina en siete clínicas tuvo como míni-
Las tasas de fracaso de las tablas de vida en mo un 18% menos de puntos terminales prima-
ambos grupos se trazan en la Figura 1. Muy al rios que el de los hombres tratados con placebo.
principio del período de seguimiento, el nú- En cuatro clínicas no existía ninguna diferencia
862 Parte III: Investigación etiológica
Resina colestiramina %
Placebo (N == 1.900) (N= 1.906) Reducción
del
Punto terminal No. % No. % riesgo
Cardiopatía coronaria
Resultado positivo de
prueba de sobrecarga 345 19,8 b 280 14,9 b 25"
Angina (Cuestionario
b b
de Rose) 287 15,l 235 12,4 20"
Operación de desviación
coronaria 112 5,9 93 4,9 21"
Insuficiencia cardíaca
congestiva 11 0,8 8 0,4 28
Infarto del miocardio
intraoperativo 7 0,4 5 0,3 29
Reanimado de un colapso
coronario 5 0,3 3 0,2 40
Enfermedades cerebro-
vasculares
Ataque isquémico cerebral
transitorio, definitivo
o sospechoso 22 1,2 18 0,9 18
Infarto cerebral aterotrom-
bótico definitivo o
sospechoso 14 0,7 17 0,9 -21
Enfermedad vascular
periférica
Claudicación intermitente
(Cuestionario de Rose) 84 4,4 b 72 3,8 b 15"
a
Comprende todos los episodios de cada individuo, incluidos los episodios producidos después de
un infarto del miocardio no letal.
b
Porcentaje de aquellos que no tenían la condición del punto de partida.
C
E1 porcentaje de reducción del riesgo está ajustado por estratificación.
esencial entre los grupos de tratamiento; solo de sobrecarga. Las estimaciones ajustadas del
una clínica mostró un exceso de episodios en el efecto del tratamiento (reducción de riesgo del
grupo tratado con medicamento. La hipótesis 20,0%) y el valor de z (2,05) fueron ligeramente
estadística de homogeneidad del efecto entre más altas que las obtenidas en el análisis estrati-
las clínicas tampoco fue rechazada; de modo ficado. No había ninguna interacción significa-
que el beneficio de la colestiramina no puede tiva del efecto del tratamiento con cualquiera
atribuirse a efectos en solo un número pequeño de las siete características del punto de referen-
de clínicas. cia. Por lo tanto, tanto los análisis estratificados
Este análisis estratificado proporcionó una es- como los de riesgos proporcionales indican que
timación del beneficio del tratamiento, ajustada es altamente improbable que el beneficio del
por los estratos del punto de partida, de lo que tratamiento pudiera haber resultado de una
se consideró que eran los factores más importan- falta de igualdad de los dos grupos de trata-
tes de riesgo de cardiopatía coronaria cuando miento con respecto al riesgo de cardiopatía co-
comenzó el estudio. Empleando el análisis de ronaria al punto de partida o por un subgrupo
riesgos proporcionales de Cox, se efectuó un particular de participantes en el LRC-CPPT.
ajuste mediante una lista más extensa de carac-
terísticas de referencia, incluyendo LBD-C, Otros puntos terminales cardiovasculares
LAD-C, triglicéridos, edad, consumo de ciga-
rrillos, y tensión arterial sistólica, cada una de La frecuencia de otros puntos terminales car-
las cuales fue considerada como una variable diovasculares en ambos grupos de tratamiento
continua, así como los resultados de la prueba se presenta en el Cuadro 4. Cada una de las
Programa de Clínicas de Investigación de los hipidos 863
Figura 1. Incidencia acumulativa de las tablas de vida del punto terminal prima-
rio (muerte por cardiopatía coronaria definitiva y/o infarto del miocardio de-
finitivo no letal) en los grupos de tratamiento, computada por el método de Ka-
plan-Meier. N es igual al número total de participantes en el LRC-CPPT bajo
riesgo para su primer punto terminal primario, seguidos en cada intervalo de
tiempo. N = 3806, 3753, 3701, 3659, 3615, 3564, 3520, 3466, 1816, 302.
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
AÑOS DE SEGUIMIENTO
categorías de cardiopatía coronaria con un gran Mortalidad por todas las causas
número de episodios mostró una reducción en
la incidencia similar a la reducción del 19% en Aunque la incidencia de muerte debida a car-
el punto terminal primario. Así, el grupo tra- diopatía coronaria definitivas, y definitivas más
tado con colestiramina mostró reducciones del sospechadas, se redujo en un 24% y un 30%,
20% (P<0,01) en la incidencia del desarrollo respectivamente, en el grupo tratado con coles-
de angina, comprobada por el Cuestionario de tiramina, la tasa de mortalidad por todas las
Rose, del 25% (P<0,001) en el desarrollo de causas se redujo solo en un 7% (Cuadro 3), lo
un nuevo resultado positivo de la prueba de que refleja un aumento en las muertes no debi-
sobrecarga, y del 21 % (P = 0,06) en la incidencia das a la cardiopatía coronaria. El Cuadro 5, mo-
de cirugía de derivación coronaria. Las dos ca- delado sobre un cuadro similar presentado en
tegorías de enfermedades cerebrovasculares no el Estudio del Clofibrato realizado por la Orga-
suministraron un modelo consistente o significa- nización Mundial de la Salud (18), clasifica la
tivo de beneficio, pero las cifras eran pequeñas. mortalidad por todas las causas en categorías
Para la enfermedad cardiovascular periférica, principales. Ninguna de las diferencias es esta-
hubo una reducción del 15% (P>0,1) en una dísticamente significativa. Se proporcionan más
nueva claudicación intermitente en el grupo tra- detalles en el Apéndice B. La única diferencia
tado con colestiramina. Ninguna de las demás notable (P = 0,08) fueron 11 defunciones por
diferencias en el Cuadro 4 era estadísticamente accidentes y violencias en el grupo tratado con
significativa, posiblemente debido a lo reducido colestiramina, comparadas con cuatro en el
de las cifras. grupo placebo. De estas, cinco en el grupo tra-
864 Parte III: Investigación etiológica
Pre- Pre-
Variable entrada Año 1 Año 7 entrada Año 1 Año 7
a
No se valoró el ejercicio en el primer año.
Pre- Pre-
Efecto secundario entrada Año I Año 7 entrada Año I Año 7
Dolor abdominal 5 11 7 5 15 7
Flatulencia o sensación de
llenura 10 16 6 10 27 9
Estreñimiento 3 10 4 4 39 8
Diarreas 6 11 8 5 10 4
Gases 22 26 12 22 32 12
Pirosis 10 10 7 10 27 12
Náuseas 4 8 4 3 16 3
Vómitos 2 5 3 2 6 2
Al menos un efecto
secundario gastrointestinal 34 43 26 34 68 29
Pre- Pre-
Valor de laboratorio entrada Año 1 Año 7 entrada Año 1 Año 7
octava revisión (19) de acuerdo con el diagnósti- mente más frecuencia cálculos biliares, no forzo-
co primario en el formulario de alta hospitalaria. samente como diagnóstico principal, en el grupo
En particular, se controlaron las hospitalizacio- tratado con colestiramina que en el grupo pla-
nes por enfermedad del tracto gastrointestinal cebo (31 frente a 30), del mismo modo que otras
(Apéndice D). De las muchas categorías, la única enfermedades de la vesícula y del tracto biliar
diferencia con significado estadístico nominal, (28 frente a 23). No se registró ninguna muerte
utilizando una prueba de comparación de pro- atribuible a enfermedad de la vesícula biliar.
porciones, consistió en el diagnóstico primario El Apéndice E indica que los números de casos
de desviación del tabique nasal, con más casos incidentes y letales de neoplasias malignas eran
(16 frente a 6) en el grupo tratado con colestira- similares en los dos grupos: 57 casos incidentes
mina. Se realizó una vigilancia similar de todas en el grupo placebo, de los cuales 15 fueron
las operaciones o procedimientos no cardíacos. letales; y 57 casos incidentes en el grupo tratado
La única diferencia significativa consistió en con colestiramina, de los cuales 16 fueron leta-
un número mayor de operaciones o procedi- les. El grupo tratado con colestiramina presentó
mientos que implicaban al sistema nervioso en más neoplasias malignas en algunas categorías
el grupo tratado con colestiramina (40 frente (por ejemplo, cavidad bucal y faríngea) y menos
a 23). Este exceso reflejó principalmente más en otras (por ejemplo, aparato respiratorio)
operaciones o procedimientos en el grupo tra- que el grupo placebo, pero las cantidades eran
tado con colestiramina de enfermedades de la pequeñas. Cuando se consideraron juntas las
médula espinal (23 frente a 10), especialmente diversas categorías de cáncer del tracto gastro-
lumbares (19 frente a 9), y por decompresión intestinal (cavidad buco-faríngea, esófago, estó-
del túnel carpiano (7 frente a l ) . mago, colon, recto y páncreas), había 11 casos
Se examinaron detalladamente los diagnósti- incidentes y un caso mortal en el grupo de pla-
cos y procedimientos relacionados con la vesí- cebo y 21 incidentes y ocho mortales en el grupo
cula biliar, dada la capacidad de ciertos fármacos tratado con colestiramina. El número total de
de reducir los lípidos y producir cálculos y enfer- cánceres de colon incidentes era idéntico.
medades de la vesícula biliar. Ligeramente más
participantes hospitalizados en el grupo tratado
con colestiramina tuvieron, como diagnóstico COMENTARIO
principal, cálculos biliares (16 frente a 11), y
más participantes tratados con colestiramina su- Pruebas previas de reducción de colesterol
frieron una operación que implicaba a la vesí-
cula biliar (36 frente a 25), pero las diferencias El LRC-CPPT demostró que el tratamiento
no eran significativas. Se notificaron con ligera- con resina colestiramina redujo la incidencia de
Programa de Clínicas de Investigación de los Lipidos 867
cardiopatía coronaria. Este resultado concuerda (18). No obstante, a diferencia del LRC-CPPT,
con los de pruebas clínicas previas sobre la re- esta disminución se vio limitada al infarto del
ducción de colesterol, las cuales han mostrado miocardio no letal, mientras que la incidencia
una tendencia general de eficacia para puntos de ataque cardíaco letal era similar en los grupos
terminales seleccionados de cardiopatía corona- de tratamiento y de control. De importancia en
ria. No obstante, las pruebas anteriores no han este estudio fue el aumento en la incidencia de
sido consideradas como concluyentes, debido a la mortalidad por todas las causas en el grupo
factores tales como un tamaño inadecuado de de clofibrato, la cual llegó a ser más significativa
la muestra, ausencia de doble-ciego, fallo de con- durante un seguimiento de cuatro años después
seguir grupos de tratamiento idénticos, reduc- de la prueba (18, 27).
ción de colesterol inadecuada, o procedimientos El "Coronary Drug Project" (CDP) fue una
estadísticos cuestionables (20, 21). importante prueba de prevención secundaria
Algunas pruebas dietéticas importantes de de algunos fármacos de reducción de lipidos.
prevención primaria han notificado reduc- Tres de sus grupos (estrógenos de alta dosis,
ciones prometedoras, aunque no siempre sig- estrógenos de baja dosis, y d-tiroxina) tuvieron
nificativas, en la incidencia de la cardiopatía que ser suspendidos prematuramente debido
coronaria. Estas incluyen el "New York Anti- a evidencia de toxicidad (28-30). El grupo de
Coronary Club Study" (22), el "Los Angeles tratamiento con ácido nicotínico, en el cual se
Veterans Administration Study" (23) y el "Fin- produjo un descenso del 9,9% en los niveles de
nish Mental Hospital Study" (24). La interpreta- colesterol, mostró una incidencia más baja en el
ción de los resultados de estos estudios, así como 27% de infarto del miocardio no letal, pero poca
los estudios de prevención secundaria que em- diferencia en la cardiopatía coronaria letal (31).
plean una dieta, se ve empañada por el sesgo El grupo tratado con clofibrato, en el cual se
de confirmación que puede resultar de un di- produjo una reducción del 6,5% en los niveles
seño no efectuado a ciegas. Debido a esto y a de colesterol, tuvo una incidencia más baja en
otras deficiencias, también estas pruebas han un 9% de cardiopatía coronaria letal y no letal,
sido consideradas como no concluyentes (21). pero no se obtuvo un significado estadístico (31).
La prevención primaria de la cardiopatía coro- Dos pruebas con clofibrato, el "Newcastle Study"
naria mediante dieta ha sido evaluada durante (32) y el "Scottish Society of Physicians Study"
la reducción concurrente de otros factores de (33), habían notificado previamente una suge-
riesgo de la cardiopatía coronaria. Una inciden- rencia de beneficio, especialmente en los sujetos
cia de cardiopatía coronaria más baja de un 47% con angina pre-existente, pero el uso post hoc de
fue observada en los participantes hipercoleste- subgrupos y la discordancia en los episodios del
rolémicos del Estudio de Oslo que fueron trata- grupo placebo ha llevado a cuestionar las conclu-
dos con una dieta de reducción de colesterol y siones de estos dos estudios (34).
a quienes se aconsejó reducir el consumo de Los resultados de estos diferentes estudios so-
cigarrillos (25). Los investigadores atribuyeron bre los fármacos que reducen los lipidos para
la mayor parte de la disminución de la incidencia la prevención de la cardiopatía coronaria indi-
de la cardiopatía coronaria a la reducción de can que a pesar de que su uso ha indicado alguna
colesterol. La "Múltiple Risk Factor Interven- evidencia de reducción de cardiopatía corona-
tion Trial" (MRFIT) logró una diferencia global ria, cada fármaco ha producido una toxicidad
demasiado pequeña (2%) entre los niveles de
notable y a veces grave.
colesterol de sus dos grupos de tratamiento para
poder valorar el efecto de reducción de coles-
terol (26). Efectos secundarios y análisis bioquímicos
tos secundarios, que han sido notados previa- conclusiones. No obstante, en vista del hecho de
mente sobre la resina colestiramina, reflejan las que la resina colestiramina se restringe al tracto
características de un fármaco que no se metabo- gastrointestinal y no es absorbida, y en vista de
liza en, o se absorbe por, el tracto gastrointesti- los experimentos con animales en los cuales se
nal. El control de hospitalizaciones mostró que ha descubierto que la resina colestiramina es un
los dos grupos de tratamiento eran similares con promotor del cáncer de colon cuando un agente
respecto a casi todos los numerosos diagnósticos que induce el cáncer también se administra por
y procedimientos primarios. Especialmente in- vía oral (35), se proyecta un seguimiento adi-
teresante es la ausencia de un aumento signi- cional de los participantes en el LRC-CPPT para
ficativo de cálculos biliares o colecistectomía. verificar la mortalidad específica por causa y la
Esto contrasta con el clofibrato, el cual, a dife- morbilidad por cáncer.
rencia de la resina colestiramina, se sabe que
puede alterar la litogenicidad de la bilis y ha Puntos terminales de cardiopatía coronaria
estado asociado en las pruebas de la OMS y CDP
con una incidencia aumentada de colecistopatía El LRC-CPPT muestra que el tratamiento con
(18, 31). Los resultados de un estudio radioló- resina colestiramina resulta en una incidencia
gico sistemático sobre cálculos biliares en parti- significativamente más baja de cardiopatía coro-
cipantes de dos LRC antes y después del LRC- naria, según se mide por el punto terminal pri-
CPPT serán publicados próximamente. mario del estudio. El beneficio del tratamiento
Una incidencia mayor de hospitalizaciones de- no se vio concentrado en ningún subgrupo o en
bido al aparato respiratorio, y de operaciones y solo unas clínicas, sino que fue general. La ob-
procedimientos sobre el sistema nervioso fue ob- servación de las curvas de las tablas de vida
servada en el grupo tratado con colestiramina. muestra que el beneficio se hizo evidente dos
No obstante, el examen de los diagnósticos o años después del tratamiento inicial. Este bene-
procedimientos individuales dentro de estas ca- ficio se vio reflejado en ambas categorías de pun-
tegorías no logró revelar ningún trastorno para tos terminales primarios. Los hallazgos no se
el cual existiera una explicación verosímil de un vieron esencialmente alterados cuando los hom-
efecto que pudiera atribuirse a la resina colesti- bres clasificados como que habían tenido un epi-
ramina. En vista de que se valoraron más de 60 sodio primario "sospechoso" fueron añadidos a
diagnósticos y procedimientos, las dos catego- la categoría de cardiopatía coronaria definitiva,
rías en las cuales se encontraron diferencias ni tampoco se vieron alterados por la inclusión
significativas pueden representar sucesos debi- del pequeño número de episodios intraoperato-
dos al azar. rios en la categoría de puntos terminales prima-
El tratamiento con colestiramina cambió los rios. Se consideró la posibilidad de que algunas
resultados de algunas pruebas bioquímicas, es- muertes atribuibles a la violencia o a los acciden-
pecialmente la fosfatasa alcalina, la transami- tes fueron precipitadas por un episodio de
nasa glutamicooxalacética y el caroteno. Tales cardiopatía coronaria, especialmente porque se
cambios han sido notificados previamente para produjeron más en el grupo tratado con colesti-
el uso de colestiramina, y, tal como en el presente ramina. Tal como se ha descrito, una revisión
estudio, no han estado asociados con enferme- extensa de evidencias clínicas y de autopsias nos
dades clínicas (5). convenció de que era extremadamente impro-
bable que un episodio fundamental de cardiopa-
Neoplasias malignas tía coronaria se hubiera producido en cualquiera
de las muertes accidentales o violentas.
La incidencia total de neoplasias malignas le- La evidencia de una reducción de la incidencia
tales y no letales era similar en ambos grupos de cardiopatía coronaria tiene un fuerte apoyo
de tratamiento. Cuando se examinan las dife- adicional por el análisis de otros puntos termi-
rentes categorías, varios cánceres del tracto gas- nales de cardiopatía coronaria, de los cuales
trointestinal fueron algo más prevalentes en el hubo un número suficiente. Otros estudios han
grupo tratado con colestiramina. Otros cánceres notificado que la angina y un resultado positivo
(por ejemplo, el pulmonar y de próstata) fueron de prueba de sobrecarga identifican a los sujetos
más frecuentes en el grupo placebo. Las bajas bajo riesgo elevado de cardiopatía coronaria.
cifras y las múltiples categorías impiden extraer En el LRC-CPPT, la angina a la entrada fue
Programa de Clínicas de Investigación de los Lipidos 869
Cuadro 9. Comparación de los objetivos del diseño del estudio, basado en los datos derivados del
y experiencia real del LRC/CPPT.a Estudio de Framingham (37). No obstante, la
incidencia real de defunciones debidas a la car-
Expe-
Característica del diseño Objetivo rienda diopatía coronaria definitiva fue muy por de-
bajo de la tasa pronosticada, mientras que la
Tamaño de la muestra 3.550 3.806b tasa de infartos del miocardio definitivos no
Duración del seguimiento, años 7 7,10 letales aumentó por encima de la tasa pronos-
Pérdidas en el seguimiento 0 0
Reducción de niveles de colesterol ticada. Una tasa más baja de la pronosticada de
total en plasma en el grupo mortalidad por cardiopatía coronaria ha sido
placebo 4% 4,8% una característica de varias pruebas clínicas,
No cumplieron el tratamiento incluido el reciente estudio MRFIT (26). Las
en el año 7 35% 27% posibles explicaciones incluyen los procesos de
Reducción de niveles de colesterol
total en plasma en los hombres selección estrictos empleados, dando como re-
que cumplieron el tratamiento sultado una población de estudio atípicamente
con resina colestiraminac 28% 13,9%d más sana, un mejor control y cuidado de la salud
Incidencia durante 7 años del durante el curso del estudio, y el descenso na-
punto terminal primario en el cional concurrente en la mortalidad por car-
grupo placebo 8,7% 8,6%
Reducción en el punto terminal diopatía coronaria.
primario 36% 19%
a
Implicaciones del LRC-CPPT
LRC-CPPT indica Estudio de las Clínicas de Investigación
de los Lípidos para la Prevención Primaria de las Enfermeda-
des Coronarias. Se debe ser prudente antes de extrapolar los
b
Después de eliminar a cuatro participantes del tipo III. descubrimientos de la CPPT a otros fármacos
c
Un no adherente es alguien que ingirió menos de medio que bajan el colesterol diferentes a los secuestra-
sobre de resina colestiramina al día.
d
Computado para el séptimo año. dores de los ácidos biliares. Se ha mostrado que
los fármacos secuestradores de ácidos biliares
conducen a una reducción sustancial en los ni-
veles en plasma de colesterol total y de LBD-C,
aumentando la eliminación de LBD de la sangre
ferior en el séptimo año al 35% previsto, un mediante una actividad elevada de receptores
número de participantes no tomaban la dosis específicos de LBD de la superficie celular (38).
completa de seis sobres. Las dificultades en cum- Este mecanismo de acción es conceptualmente
plir estrictamente la dosis, relacionadas con el atractivo en cuanto a que representa la intensi-
volumen, textura, y efectos secundarios del ficación de un mecanismo fisiológico para el
fármaco parecen explicar una gran parte del control de niveles de LBD. El mecanismo de
déficit en la reducción de colesterol. Se puede acción—el potencial de reducir el colesterol—y
argumentar, en efecto, que impedimentos adi- la posible toxicidad de otros fármacos de reduc-
cionales para tomar el fármaco fueron la falta ción del colesterol deben tenerse en cuenta antes
de conocimiento de los participantes, durante de que se recomiende su uso para la prevención
siete a diez años, sobre el grupo de tratamiento de la cardiopatía coronaria.
al cual pertenecían, así como sobre sus niveles El LRC-CPPT no fue diseñado para valorar
de colesterol durante el tratamiento. Una mejor directamente si la reducción del colesterol me-
reducción de colesterol con resina colestiramina diante dieta evita la cardiopatía coronaria. Sin
podría esperarse cuando ésta se utilice en un embargo, sus hallazgos, tomados en conjunto
contexto clínico rutinario. Además, se puede con el gran volumen de evidencias relacionadas
esperar un mejor seguimiento del tratamiento con la dieta, niveles de colesterol en plasma, y
motivado por el conocimiento de que el trata- cardiopatía coronaria, apoyan la opinión de que
miento con resina colestiramina evita la cardio- la reducción de colesterol mediante la dieta tam-
patía coronaria. bién sería beneficiosa. Los hallazgos del LRC-
La incidencia durante siete años de los puntos CPPT adquieren un significado adicional si se
terminales primarios combinados en el grupo reconoce que es improbable que un estudio con-
placebo del LRC-CPPT, del 8,6%, era casi idén- cluyeme sobre la reducción de colesterol, in-
tica al 8,7% pronosticado en el diseño original ducida por la dieta, para la prevención de la
Programa de Clínicas de Investigación de los Lipidos 871
cardiopatía coronaria pueda ser diseñado o zares, Janice Henske, Tsai-Lien Lin, Wolf-
ejecutado. gang Patsch, Georgia White.
La consistencia de las reducciones en las ma- University of Cincinnati Medical Center.
nifestaciones de cardiopatía coronaria obser- Investigador principal: Charles J. Glueck;
vadas con resina colestiramina en esta prueba director CPPT: Jane Third; ex directores
CPPT: Ronald Fallat, Moti Kashyap, Evan
controlada, las cuales se extienden desde los
Stein; personal principal: Robert Adolph,
puntos terminales de menor importancia (me- W. Fraser Bremner, Jack Friedel, Rhea Lar-
nos graves) de angina, un resultado positivo de sen, Susan McNeeley, Paula Steiner.
prueba de sobrecarga, y cirugía de derivación George Washington University Medical Center,
coronaria, hasta los puntos terminales graves Washington, DC.
de infarto del miocardio no letal y muerte por Investigador principal: John C. LaRosa; di-
cardiopatía coronaria, deja poca duda sobre el rector CPPT: Valery Miller; ex directora
beneficio de la terapia con colestiramina. Estos de estudios clínicos: Marilyn Bassford-Mc-
resultados podrían interpretarse estrechamente Keown; personal principal: Donna Embersit,
para aplicar solamente al uso de los fármacos Agnes Gordon Fry, Richard Muesing, Diane
Stoy.
secuestradores de los ácidos biliares en hombres
University of Iowa Hospitals, Iowa City.
de mediana edad con niveles de colesterol supe-
Coinvestigadores principales: Francois Ab-
riores a 265 mg/dl (quizás 1 a 2 millones de boud, Helmut Schrott; ex investigador prin-
norteamericanos). No obstante, las implicacio- cipal: William E. Connor; director CPPT:
nes del estudio podrían y deberían extenderse Helmut Schrott; personal principal: Erling
a otros grupos de edad y a las mujeres, y, puesto Anderson, Paul King, Nancy Merideth, Ka-
que los niveles de colesterol y el riesgo de cardio- ren Smith, Linda Snetselaar, Marlys Svare,
patía coronaria son variables continuas, a otros Lori Ziegenhorn.
con niveles de exceso de colesterol superiores Johns Hopkins Hospital, Baltimore.
en menor grado. Los beneficios que se podrían Investigador principal: Peter O. Kwiterovich;
esperar del tratamiento con colestiramina son director CPPT: Angeliki Georgopoulos; ex
directores CPPT: William Benedict, Michael
considerables. En el LRC-CPPT, el tratamiento
Ezekowitz, Lindsay Wyndham; personal prin-
estuvo asociado con un descenso medio de coles- cipal: Stephen Achuff, Paul Bachorik, Frank
terol del 8,5% más allá de la dieta, y una reduc- A. Franklin, Katherine Salz, Thomas Weber.
ción media del 19% en el riesgo de cardiopatía University of Minnesota, Minneapolis.
coronaria. Además, un artículo complementario Coinvestigadores principales: I van D. Frantz,
(17) que trata más detenidamente sobre la re- Jr., Donald B. Hunninghake; director CPPT:
ducción del colesterol y la cardiopatía coronaria Donald B. Hunninghake; personal principal:
indica que se pronostica una reducción del 49% Elizabeth Brewer, Florine Campbell, Kanta
en la incidencia de cardiopatía coronaria para Kuba, Monica LaDouceur, Lynn Lau, Arthur
los sujetos que obtuvieran un descenso del 25% León.
en los niveles de colesterol en plasma o un des- Oklahoma Medical Research Foundation, Ok-
lahoma City.
censo del 35% en los niveles de LBD-C, que son
Investigador principal: Reagan H. Bradford;
respuestas típicas a la ingestión de 24 g diarios ex director CPPT: Thomas F. Whayne; per-
de resina colestiramina. sonal principal: Betty Edge, Gerald First,
Hans Kloer, Arlene Meier, Katherine Moore,
* * * Cari Rubenstein.
Washington University School of Medicine,
St. Louis.
CLÍNICAS DE INVESTIGACIÓN Investigador principal: Gusta ve Schonfeld;
DE LOS LIPIDOS director CPPT: Anne Goldberg; ex directores
CPPT: Boas Gonen, Joseph Witztum; per-
Baylor College of Medicine, Houston. sonal principal: Thomas Colé, Wolfgang
Investigador principal: William Insull; di- Patsch, Joseph Ruwitch, Stuart Weidman.
rector asociado (ex investigador principal): University of California at San Diego, La Jolla.
Antonio M. Gotto; director: Jeffrey Probst- Investigador principal: Fred H. Mattson; ex
field; ex directores CPPT: O. David Taunton, investigadores principales: W. Virgil Brown,
Ellison Wittels; personal principal: Susan Daniel Steinberg; codirectores CPPT: Joseph
Andrews, Mohammed Attar, Katherine Cañi- Witztum, Richard C. Gross; personal princi-
872 Parte III: Investigación etiológica
pal: Joe Juliano, Jackie Sooter-Bochenek, Investigador principal: Marilyn Buzzard; di-
Helen Stalmer, Eileen Taylor, Edward Wade, rector asociado: Joyce Wenz; ex investigador
Magdalen Wong. principal: Victor Grambsch.
University of Washington, Seattle. Drug Supply and Distribution Center, Mead-
Investigador principal: Robert H. Knopp; ex Johnson, Evansville, Indiana.
investigadores principales: William R. Haz- Personal principal: John Boegnik.
zard, Edwin L. Bierman; director CPPT: Recruitment and Adherence Consultants, Stan-
James T. Ogilvie; ex director CPPT: Robert ford University, California.
H. Knopp; personal principal: John J. Albers, Director: Stewart Agras; ex directores: Albert
Elizabeth R. Burrows, Margaret R. Poole, Stunkard, Steven M. Zifferblatt; subdirector:
Gene B. Trobaugh, G. Russell Warnick. Jacqueline Dunbar; personal principal: Mel-
Stanford University, Stanford, California. bourne Hovell, Gary Marshall, Barbara New-
Investigador principal: John W. Farquhar; man, Mary Southam.
director CPPT: Daniel E. Feldman; ex di- Program Office: Lipid Metabolism-Atherogen-
rectores CPPT: Thomas Maneatis, Michael esis Branch. División of Heart and Vascular
Stern; personal principal: Denise Desmond, Diseases, National Heart, Lung, and Blood
Judy Halloran, William L. Haskell, Lillian Institute, Bethesda, Maryland.
O'Toole, Anne Schlagenhaft, Stephen Sid- Jefe: Basil M. Rifkind; ex jefe: Robert I. Levy;
ney, H. Robert Superko, Phyllis Ullman, coordinador CPPT: Ronald S. Goor; ex co-
Sharon Vanden Bossche, Peter D. Wood. ordinador CPPT: Richard Havlik; oficial
University of Toronto, Toronto; McMaster Uni- médico: David Gordon; personal principal:
versity, Hamilton, Ontario, Canadá. Conrad Blum, Virginia Keating, Kenneth
Investigador principal: J. Alick Little; coor- Lippel, Gail Morrison, Marjorie Myriantho-
dinador CPPT: Josephine Bird; directores poulos, Beverly Neal, Gary J. Nelson, Beth
CPPT: Randolph Lee, David Stinson, Mau- Schucker, Alan Seplowitz.
rice Mishkel; ex director CPPT: George Safety and Data Monitoring Board.
Steiner; personal principal: Cari Brecken- Presidente: Basil M. Rifkind; ex presidente:
ridge, Gary Kakis, Norma Mishkel, Valerie Robert I. Levy; miembros: James Dalen, Ha-
McGuire, Joan McLaughlin, J. K. Wilson. rold Fallón, William Friedewald, James Griz-
Central Patient Registry and Coordinating Cen- zle, Proctor Harvey, Robert I. Levy, Caroline
ter, University of North Carolina, Chapel Hill. S. Lurie, Henry McGill, Jr., William F. Taylor,
Investigador principal: O. Dale Williams; ex Hermán A. Tyroler; ex miembro: Steven M.
investigador principal: James E. Grizzle; di- Zifferblatt.
rector división CPPT: C E . Davis; director Cardiovascular Endpoints Committee.
asistente división CPPT: Melvin Jackson; per- Stephen Achuff, Robert Adolph, Edward At-
sonal principal: Bruce Alien, Carol Bittinger, wood, Fraser Bremner, Dennis Costello, Ro-
Lars-Goran Ekelund, Karen Graves, Carol bert DeBusk, Brian Gaffney, David Gordon,
Hazard, James Hosking, Sandra Irving, John Patrick Gorman, Richard Miller, Jeffrey
Karon, James Knoke, Kenneth Kral, Joanne Probstfield, Barbara Roberts, Donald Rom-
Kucharski, Robert McMahan, J. J. Nelson, hilt, Douglas Rosing, Cari Rubenstein (presi-
Patricia Scott, Ratna Thomas, Mary Williams. dente), Joseph Ruwitch, Leonard Schwartz,
Central Electrocardiographic Laboratory, Uni- Brian Sealey, Abid Sha, L. Thomas Sheffield,
versity of Alabama, Birmingham. Gene Trobaugh, John Wilson.
Investigador principal: L. Thomas Sheffield;
codirector: David Roitman; personal princi- De las computaciones para este artículo se en-
pal: Carol Troxell. cargaron: David Christiansen, Ronald Parker,
Lipid Standardization Laboratory, Centers for Cynthia Nash, Hope Bryan, Dawn Stewart, Gail
Disease Control, Atlanta. Olson, Douglas Baber, Judi Connor, Doyle
Director: Gerald R. Cooper; codirector:
Hawkins y Joanne Kucharski. Janet Bungay
Adrián Hainline; personal principal: Barbara
L. Botero, Myron Kuchmak, Linnard Taylor, proporcionó ayuda editorial. La mecanografía
Carole Winn. estuvo a cargo de Edna Wilkerson y Ernestine
Central Clinical Chemistry Laboratory, Bio- Bland.
Science Laboratory, Van Nuys, California.
Investigador principal: James Demetriou; ex Referencias
investigador principal: Frank Ibbott.
Nutrition Coding Center, University of Minne- (1) Levy, R. I. Review. Declining mortality in c o r o
sota, Minnea polis. nary heart disease. Arteriosclerosis 1:312-325, 1981.
Programa de Clínicas de Investigación de los Lipidos 873
(2) Gordon, T., W. P. Castelli, M. C. Hjortland (19) H-1CDA: Hospital Adaptation of1CDA, 2 a ed.,
et al. The prediction of coronary heart disease by high- octava revisión. Ann Arbor, Mich, Commission on
density and other lipoproteins. An historical perspec- Professional and Hospital Activities. Vol 1, 1973.
tive. En: Rifkind, B. y R. Levy (eds.), Hyperlipidemia— (20) Cornfield, J. y S. Mitchell. Selected risk factors
Diagnosis and Therapy. Nueva York, N.Y., Gruñe and in coronary disease. Possible intervention effects. Arch
Stratton Inc, 1977, pp. 71-78. Environ Health 19:382-391, 1969.
(3) Stamler, J. Populations studies. En: Levy, R. I, (21) Davis, C. E. y R. Havlik. Clinical triáis of lipid
B. M. Rifkind, B. H. Dennis, et al. (eds.), Nutrition lowering and coronary artery disease prevention. En:
Lipids, and Coronary Heart Disease. NueVa York, N.Y., Rifkind B.M. y R. I. Levy (eds.). Hyperlipidemia—Diag-
Raven Press, 1979, pp. 25-88. nosis and Therapy. Nueva York, N.Y., Gruñe and Stra-
(4) Arteriosclerosis. A Report by the National Heart and ton Inc. pp. 72-92, 1977.
Lung Institute Task Forcé on Arteriosclerosis. Secretaría (22) Rinzler, S. H. Primary prevention of coronary
de Salud, Educación y Bienestar. Publicación (NIH) heart disease by diet. Bull NY Acad Med 44:936-949,
72-137. Washington, DC, Institutos Nacionales de 1968.
Salud, Vol. 1, 1971. (23) Dayton, S., M. L. Pearce, S. Hashimoto et al.
(5) Levy, R. L, D. S. Fredrickson, N. J. Stone et al. A controlled clinical trial of a diet high in unsaturated
Cholestyramine in type II hyperlipoproteinemia: A fat in preventing complications of atherosclerosis. Cir-
double-blind trial. Ann Intern Med 79:51-58, 1973. culation 39-40 (suppl 2): 1-63, 1969.
(6) The Lipid Research Clinics Program: The coro- (24) Turpeinen, O., M. J. Karvonen, M. Pekkari-
nary primary prevention trial. Design and implemen- nen et al. Dietary prevention of coronary heart dis-
tation. J Chronic Dis 32:609-631, 1979. ease. T h e Finnish Mental Hospital Study. Int J Epi-
(7) Protocol for the Lipid Research Clinics Type II demiol 8:99-118, 1979.
Coronary Primary Prevention Trial. Chapel Hill, (25) Hjermann, I., K. Velve Byre, I. Holme et al.
N.C., University of North Carolina Department of Effect of diet and smoking intervention on the inci-
Biostatistics, 1980. dence of coronary heart disease. Report from the Oslo
(8) T h e Lipid Research Clinics Program. Partici- Study Group of a randomized trial in healthy men.
pant recruitment to the coronary primary prevention Lancet 2:1303-1310, 1981.
trial. y Chronic Dis 36:451-465, 1983. (26) Múltiple Risk Factor Intervention Trial Re-
(9) T h e Lipid Research Clinics Program: Recruit- search Group: Múltiple Risk Factor Intervention
ment for clinical triáis. The Lipid Research Clinics Trial: Risk factor changes and mortality results. JAMA
Coronary Primary Prevention Trial experience. Circu- 248:1465-1477, 1982.
lation 66 (suppl 4): 1-78, 1982. (27) Committee of Principal Investigators, WHO
(10) T h e Lipid Research Clinics Program: Pre- Clofíbrate Trial: WHO Cooperative Trial on primary
entry characteristics of participants in the Lipid Re- prevention of ischaemic heart disease using clofíbrate
search Clinics Coronary Primary Prevention Trial. y to lower serum cholesterol: Mortality follow-up re-
Chronic Dis 36:467-479, 1983. port. Lancet 2:379-385, 1980.
(11) Dennis, B., N. Ernst, M. Hjortland et al. T h e (28) Coronary Drug Project Research Group: The
NHLBI nutrition data system.y Ara Diet Assoc 77:641- Coronary Drug Project: Initial findings leading to
647, 1980. modification of its research protocol. JAMA 214:1303-
(12) Kalbfleish, J. D. y R. I. Prentice. The Statistical 1313, 1970.
Analysis ofFailure Time Data. Nueva York, N. Y., John (29) Coronary Drug Project Research Group: T h e
Wiley and Sons, 1980. Coronary Drug Project: Findings leading to disconti-
(13) O'Brien, P. C. y T. R. Fleming. A múltiple nuation of the 2,5 mg/day estrogen group. JAMA
testing procedure for clinical triáis. Biometrics 35:549- 226:652-657, 1973.
556, 1979. (30) Coronary Drug Project Research Group: T h e
(14) Majundar, H. y P. K. Sen. Nonparametric tes- Coronary Drug Project: Findings leading to further
ting for simple linear regression under progressive modifícations of its protocol with respect to dextro-
censoring with staggering entry and random withdra- thyroxine./AMA 220-996, 1972.
wal. Communication in Statistics—Theory and Methods (31) Coronary Drug Project Research Group: The
A7.-349-371, 1978. Coronary Drug Project: Clofíbrate and niacin in coro-
(15) Breslow, N. y C. Haug. Sequential comparison nary heart disease. JAMA 231:360-381, 1975.
of exponential survival curves./ Am Stat Assoc 67:691- (32) Group of Physicians of the Newcastle Upon
697, 1972. Tyne Región: Trial of clofíbrate in the treatment of
(16) Tsiatis, A. A. The asymptomaticjoint distribu- ischaemic heart disease: Five-year study. Br Med J
tions of efficient scores test for the proportional 4:767-775, 1971.
hazards model over time. Biometrika 68:311-315, 1981. ^(33) Research Committee of the Scottish Society of
(17) Lipid Research Clinics Program: The Lipid Physicians: Ischaemic heart disease: A secondary pre-
Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial vention trial using clofíbrate. Br Med J 4:775-784,
Results: II. The relationship of reduction in incidence 1971.
of coronary heart disease to cholesterol lowering. (34) Friedewald, W. T. y M. Halperin. Clofíbrate
JAMA 251:365-374, 1984. in ischemic heart disease. Ann intern Med 76:821-823,
(18) Committee of Principal Investigators, W H O 1972.
Clofíbrate Trial: A cooperative trial in the primary (35) Asano, T., M. Pollard y D. C. Madsen. Effects
prevention of ischaemic heart disease using clofí- of cholestyramine on 1,2-dimethylhydrazine-induced
brate, report. Br Heart J 40:1069-1118, 1978. enteric carcinoma in germfree rats. Proc Soc Exp Biol
874 Parte III: Investigación etiológica
I. Muerte debida a cardiopatía coronaria aterosclerótica definitiva—una o ambas de las siguientes categorías:
A. Certificado de defunción con causa fundamental o inmediata consistente, más una de las siguientes:
1. Hospitalización preterminal por infarto del miocardio definitivo o sospechado (ver abajo).
2. Angina previa definitiva, o infarto del miocardio definitivo o sospechado, cuando ninguna causa
diferente a la cardiopatía coronaria aterosclerótica pudo ser designada como causa de muerte.
B. Muerte súbita y no anticipada (requiere las tres características):
1. Muertes que se producen dentro de una hora después del inicio de síntomas graves, o después
de la última revisión sin síntomas.
2. Ningún proceso o episodio no aterosclerótico agudo o crónico que pudiera haber sido poten-
cialmente letal.
3. Una muerte "inesperada" se produce solo en una persona que no está confinada por enfer-
medad en su casa, hospital, u otra institución hasta 24 horas antes de la muerte.
II. Criterios para infarto del miocardio definitivo no letal—una o más de las siguientes categorías utilizando
las definiciones listadas:
A. ECG diagnóstico en el momento del episodio.
B. Dolor cardíaco isquémico y enzimas diagnósticas.
C. Dolor cardíaco isquémico y enzimas equívocas o ECG equívoco.
D. Un ECG rutinario de las LRC es diagnóstico de infarto del miocardio, mientras que el previo no lo era.
III. Muerte sospechada debida a cardiopatía coronaria aterosclerótica—una o ambas de las siguientes ca-
tegorías:
A. Certificado de defunción con causa fundamental o inmediata consistente, pero sin documentación
preterminal adecuada del episodio ni diagnóstico previo de cardiopatía coronaria aterosclerótica.
B. Muerte súbita e inesperada (requiere las tres características):
1. Muerte producida entre 1 y 24 horas después del inicio de síntomas graves, o después de la
última revisión sin síntomas.
2. Ningún proceso o episodio conocido no aterosclerótico agudo o crónico, que pudiera haber sido
potencialmente letal.
3. Una muerte "inesperada" se produce solo en una persona que no está confinada por enferme-
dad en su casa, hospital, u otra institución hasta 24 horas antes de la muerte.
IV. Infarto del miocardio sospechado—una o más de las siguientes categorías, utilizando las definiciones
listadas:
A. Dolor cardíaco isquémico.
B. Enzimas diagnósticas.
C. ECG equívoco y enzimas equívocas.
D. Solo ECG equívoco, siempre que no esté basado solo en cambios de ondas ST o T.
Programa de Clínicas de Investigación de los Lipidos 875
Glosario
I. Dolor cardíaco isquémico—dolor subesternal grave con una calidad profunda o visceral y con una dura-
ción de media hora o más.
II. ECG (clasificado por el código de Minnesota) (39).
A. Diagnóstico—uno de los siguientes debe estar presente:
1. Modelo inequívoco Q ó QS (código 1-1).
2. Modelo Q ó QS (códigos 1-2-1 a 1-2-7), más cualquier indicio de onda T (códigos 5-1 a 5-3).
Solo se aplica el primer criterio en presencia de defectos de conducción ventricular.
B. Equívoco—uno de los siguientes debe estar presente:
1. Modelo Q ó QS (códigos 1-2-1 a 1-2-7).
2. Depresión de la unión del segmento ST (códigos 4-1 a 4-3).
3. Indicación de onda T (códigos 5-1 a 5-2).
4. Bloqueo de rama izquierda (código 7-1).
III. Enzimas.
A. Enzimas diagnósticas-todas las condiciones siguientes:
1. Valores determinados de creatin cinasa, transaminasa glutamicooxalacética, o dehidrogenasa
láctica que coexisten con el episodio.
2. Se registra el límite superior del valor normal por el laboratorio local.
3. El valor determinado para una o más enzimas es al menos dos veces el límite superior del determi-
nado por el laboratorio local, pero no excede 15 veces este valor.
B. Enzimas equívocas-todas las siguientes condiciones:
1. Valores determinados de creatín cinasa, transaminasa glutamicooxalacética, o dehidrogenasa
láctica que coexisten con el episodio.
2. Se registra el límite superior del valor normal por el laboratorio local.
3. El valor determinado para una o más enzimas es elevado, pero no satisface los criterios para las
enzimas diagnósticas.
Resina
Causa de defunción Placebo colestiramina
Resina
colesti-
b
Diagnóstico primario Placebo ramina
Enfermedades intestinales
infecciosas 13 9
Neoplasia
Benigna 11 12
Maligna 11 15
No especificada 0 1
Enfermedades del esófago 5 6
Ulcera 20 30
Gastritis 5 12
Trastornos funcionales y otros
del estómago 3 0
Apendicitis 4 11
Hernia 100 97
Obstrucción intestinal 5 4
Enteritis y colitis 2 1
Enfermedad diverticular
del intestino 9 10
Fisura y fístula anal 9 5
Absceso de la región anal
y rectal 5 5
Peritonitis 0 1
Enfermedades funcionales
y otras del intestino 3 6
Enfermedades del hígado 2 3
Cálculos biliares 11 16
Otras enfermedades de la
vesícula y tracto biliar 19 22
Páncreas 0 3
Hemorroides 27 29
Indicios, síntomas, y condi-
ciones mal definidas 23 16
a
Los participantes se cuentan solo una vez dentro de cada
categoría.
b
Según el código H-CIE, octava revisión, 1973.
Programa de Clínicas de Investigación de los Lipidos 877
Cavidad bucal/faringe 0 0 6 0
Esófago 1 0 2 2
Estómago 2 1 0 0
Colon 6 0 6 2
Recto 2 0 4 1
Páncreas 0 0 3 3
Laringe 3 0 1 0
Pulmón 10 8 6 3
Leiomiosarcoma 1 1 0 0
Melanoma 5 1 0 0
Otras cutáneas 5 0 3 0
Próstata 11 1 7 1
Vejiga de la orina 3 0 7 0
Riñon 1 0 2 0
Cerebro 1 1 3 3
Tiroides 1 1 0 0
Timus 0 0 1 0
Tejido linfático 1 0 4 1
Tejido hematopoyético 3 1 2 0
Desconocida 1 0 1 0
Total 57 15 57 b 16
a
Cuatro hombres con neoplasias malignas (dos de cada grupo de tratamiento) murieron
de causas no neoplásicas. Se cuentan entre los casos incidentes, pero no entre las defuncio-
nes de este apéndice.
b
Un participante del grupo tratado con colestiramina, que sobrevivió hasta el final del
estudio, tenía un carcinoma de próstata y un linfoma; se cuenta solo una vez en el total.
PARTE IV
SERVICIOS DE SALUD Y
POLÍTICA DE SALUD
DISCUSIÓN
881
882 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
BUCK: Creo que estos temas se han tratado en el curso del pasado decenio,
pero no han logrado aparecer en las revistas médicas hasta hace
muy poco tiempo.
TERRIS: Desde luego no se han tratado en las escuelas de medicina, en par-
ticular no se han tratado por los clínicos. Si uno pregunta a los clí-
nicos qué es la hipertensión le responden: "Tener más de 140/90".
No hay concepto que indique que, comparado con 100/70, todo lo
que esté por encima de 120/80 es realmente hipertensión.
BUCK: Pero cuidado. Sabemos que los clínicos tienen razón en parte. Para
hacer que la presión sanguínea descienda muy por debajo de 140/
90, o lograr que el nivel de colesterol de un estadounidense sea
inferior a 200 pueden requerirse medidas tan drásticas que pueden
provocar más perjuicios que beneficios.
Discusión 887
LLOPIS: Sí. Ese es uno de los problemas creados por la expansión de los sis-
temas de seguridad social. Estos sistemas ampliaron la cobertura
de la atención médica. Es un enfoque médico. Todas las activida-
des tienen que ver con la atención de los pacientes porque la gente
acude allí a recibir tratamiento. Como resultado los médicos aca-
ban por ser administradores de salud pública. Se convierten en
jefes o directores de centros de salud y de hospitales sin la prepa-
ración necesaria y lo que resulta es similar a lo que solían decir los
británicos acerca del sistema de seguridad social francés: nueve
médicos para supervisar a uno.
NAJERA: Para alcanzar ese grado de cambio creo que necesitamos conseguir
que la comunidad, la gente, participe en la gestión de los servicios
de salud a nivel de la formulación de decisiones. Por lo tanto, el
gran cambio radica en poner en práctica un enfoque orientado
hacia la comunidad. Queremos que la propia gente piense por
sí misma en cuáles son los servicios de salud que necesita. Solo a
ese nivel podremos aventurarnos a cambiar la economía, a entrar
en el campo del desarrollo intersectorial.
894 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
TERRIS: Sí, claro que puedo. Los factores de riesgo son el fumar cigarrillos,
las grasas saturadas, la hipertensión y la falta de ejercicio.
BUCK: Mire, solo podemos predecir aproximadamente la mitad de los
casos de enfermedades coronarias. Todavía tenemos que explicar
la otra mitad. No podemos probar que se deben al trabajo. Tam-
poco puede usted negar que esa pudiera ser la causa.
BUCK: Nada más voy a interponer un ejemplo del lugar que corresponde
a estas cosas, que no son tan intangibles como ustedes alegan. Vea-
mos el caso de la presión sanguínea. Ninguno de nosotros está en de-
sacuerdo en cuanto a su importancia como un factor de riesgo. Pero
hay algunas observaciones de índole ocupacional que sugieren que
no solo la tarea del trabajador sino también el medio ambiente
ocupacional pueden influir en la presión sanguínea y en otras fun-
ciones fisiológicas. Estos son estudios muy pequeños y necesitamos
un número mayor de ellos. No se les estimula tanto como se de-
biera, en mi opinión, en parte como consecuencia de esta visión
desequilibrada de causalidad que ustedes están discutiendo.
TERRIS: No tenemos buenas hipótesis acerca de las causas de la hipertensión.
No las tenemos en realidad. Todos los estudios de las clases so-
ciales han sido muy poco productivos. Hay diferencias muy peque-
ñas por clase social. La diferencia grande existe entre blancos
y negros y no hay buenas hipótesis en cuanto al porqué sucede así.
Usted dice que la causa es ocupacional, pero no tiene ninguna base
para decir eso. No tiene nada que muestre eso.
BUCK: La razón por la que no tenemos base sólida alguna es que la inves-
tigación no es lo bastante detallada en términos de clasificación
ocupacional.
NAJERA: Me preguntaban antes porqué utilizaba la palabra amplia. Los
estudios epidemiológicos comprensivos tienen en cuenta todos los
factores imaginables. Considérense todos los servicios de salud.
Damos por sentado que nuestros servicios de salud son buenos y
no los examinamos como posiblemente yatrógenos, como factores
que pueden causar enfermedades. Luego comenzamos a estudiar
por ejemplo las enfermedades coronarias, sin tomar en consi-
deración lo que están haciendo los servicios de salud en cuanto
a esas enfermedades. También tenemos que revisar muchos de
nuestros diagnósticos. ¿Qué es la hipertensión? ¿Es un factor de
riesgo? ¿Es una enfermedad? ¿Qué quiere decir realmente hiper-
tensión? Tenemos que examinar y revisar esos diagnósticos. No
podemos adoptar un enfoque parcial; no podemos estudiar la
hipertensión sin estudiar las enfermedades coronarias, las apople-
jías o incluso la diabetes. Debemos considerar la interrelación
de esos factores para que podamos comprender la red; de nuevo
la red.
Geoffrey Rose 1
900
Rose 901
distribución de casos depende totalmente de la la distribución de los casos. La causa más difícil
susceptibilidad individual. de identificar es la de presencia universal, por-
En Escocia y en otras regiones montañosas de que no ejerce ninguna influencia en la distribu-
Gran Bretaña (Figura 1, izquierda) (1), no existe ción de la enfermedad.
una relación perceptible entre las tasas de mor-
talidad cardiovascular locales y la falta de dureza
del agua potable suministrada a través de la red FACTORES DETERMINANTES DE LA TASA
pública. La razón de esto es obvia si la investiga- DE INCIDENCIA EN LA POBLACIÓN
ción se hace extensiva a todo el Reino Unido.
En Escocia, el agua que toma todo el mundo es Considero cada vez más útil hacer una distin-
blanda y su posible efecto negativo solo se puede ción entre dos tipos de preguntas etiológicas.
reconocer si el estudio abarca otras regiones que Las primeras buscan las causas de los casos y las
tengan una amplitud mucho mayor de exposi- segundas las causas de la incidencia. "¿Por qué
ción (r = -0,67). Aun más claramente, un estudio algunos individuos sufren de hipertensión?" es
de casos y testigos de esta materia en Escocia una pregunta que difiere bastante de "¿por qué
habría sido inútil. Todo el mundo está expuesto en algunas poblaciones es tan frecuente la hiper-
y son otros los factores que determinan las dife- tensión mientras que en otras es rara?" Estas
rencias en el riesgo. preguntas exigen diferentes tipos de estudios y
La epidemiología se define con frecuencia en tienen distintas respuestas.
términos del estudio de los factores determinan- En la Figura 2 se presenta la distribución de
tes de la distribución de las enfermedades, pero la presión arterial sistólica en varones de edad
no deberíamos olvidar que mientras más común mediana de dos poblaciones: nómades de Kenya
es una determinada causa tanto menos explica (2) y funcionarios públicos de Londres (3). La
140-i • •
1 O 130- ..*•• #
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§
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2 70- 1 • \ •:
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1 1 1 i l i l i I
0,1 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
DUREZA DEL AGUA (mmol/l)
902 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
30-
s'' \ Nómades de Kenya
/ \ .^ Funcionarios públicos
de
/ y ^ \ ^ \ Londres
PORCENTAJE
1
o
1
o
o
-T — - ^ j ^ , y—-^ j
—r60 (
80 100 120
1
140 160 180 200
pregunta habitual "¿por qué algunos individuos que las definiciones de los límites de "normali-
tienen presión arterial más alta que otros?" po- dad" probablemente no coincidirían) y se po-
dría plantearse con igual propiedad en los dos drían investigar las causas genéticas y de otro
medios, dado que en ambos la presión arterial tipo en estos casos extremos; pero si queremos
de los individuos varía aproximadamente en la saber el motivo por el cual la incidencia de en-
misma medida (proporcionalmente); y las res- fermedad coronaria es tan alta en Finlandia,
puestas bien podrían ser muy similares en los tenemos que identificar las características del
dos casos (es decir, principalmente por variabi- régimen alimentario nacional que han incre-
lidad genética, y en menor grado por diferencias mentado de tal manera la distribución del coles-
ambientales y del comportamiento). Podríamos terol en su conjunto. Dentro de las poblaciones
llegar a comprender plenamente la causa de las ha sido prácticamente imposible demostrar que
diferencias entre los individuos y, no obstante, existe una relación entre la alimentación de un
pasar completamente por alto la pregunta más individuo y su nivel de colesterol sérico, y lo
importante para la salud pública: "¿Por qué la mismo ocurre con la relación entre el régimen
hipertensión no existe en Kenya y es común en alimentario del individuo, y la presión arterial
Londres?" La respuesta a esta pregunta se vin- y la obesidad. Sin embargo, a nivel poblacional
cula con los factores determinantes de la media la situación es diferente: ha sido fácil demostrar
de la población, puesto que lo que distingue a la existencia de una estrecha relación entre los
los dos grupos no depende en absoluto de las valores poblacionales promedio correspondien-
características de los individuos sino que es más tes a la ingesta de grasas saturadas y al nivel de
bien un desplazamiento de la distribución en su colesterol sérico y la incidencia de enfermedad
conjunto; una influencia masiva que actúa sobre coronaria; la ingesta de sodio y la presión arte-
toda la población. Para encontrar los factores rial, y la ingesta de alimentos energéticos y la
determinantes de las tasas de prevalencia e inci- obesidad. Los factores determinantes de la inci-
dencia tenemos que estudiar las características dencia no son necesariamente los mismos que
de las poblaciones, no las de los individuos. las causas de los casos.
Un ejemplo más extremo es el que ofrece la
distribución de los niveles de colesterol sérico ¿QUE RELACIÓN EXISTE ENTRE LAS CAUSAS
(4) en el este de Finlandia, donde la enfermedad DE LOS CASOS Y LAS CAUSAS
coronaria es muy común, y en Japón, donde la DE LA INCIDENCIA?
tasa de incidencia es baja; las dos distribuciones
apenas se superponen. En los dos países hay En gran medida esto depende de que la expo-
varones con hipercolesterolemia relativa (aun- sición varíe o no en forma similar dentro de
Rose 903
una población y entre poblaciones (o a lo largo medad muy común, pero ahora la enfermedad
de un período dentro de la misma población). parece estar desapareciendo, y sin embargo aún
La falta de dureza del agua potable puede ser no tenemos indicios de los factores que determi-
un factor determinante de la mortalidad cardio- naron estos impresionantes cambios en las tasas
vascular, pero es poco probable que pueda ser de incidencia. Lo mismo puede decirse de mu-
identificada como un factor de, riesgo de los in- chas otras dolencias.
dividuos, dado que la exposición tiende a ser Casi no existe enfermedad cuya tasa de inci-
uniforme en una misma localidad. A mi juicio dencia no varíe ampliamente, ya sea a lo largo
las grasas del régimen alimentario son el princi- del tiempo o entre diversas poblaciones en la
pal factor determinante de la tasa de incidencia misma época. Lo anterior significa que estas
de enfermedad coronaria en una población, causas de la tasa de incidencia, aunque desco-
pero prácticamente no permiten identificar a nocidas, no son inevitables. Es posible vivir sin
los individuos de alto riesgo. ellas y, si supiéramos cuáles son, es posible que
En el caso del consumo de cigarrillos y el cáncer pudiésemos controlarlas. Pero no se podrá iden-
del pulmón ocurrió que en las poblaciones some- tificar el agente causal aplicando los métodos
tidas a estudio existía un número aproximada- tradicionales de casos y testigos y de cohortes si
mente igual de fumadores y no fumadores, y durante la investigación no existen suficientes
en esa situación tanto con los estudios de casos diferencias de exposición dentro de la población
y testigos como con los de cohortes se pudo iden- bajo estudio. En tales circunstancias lo único que
tificar lo que también constituía el principal fac- permiten estos métodos tradicionales es encon-
tor determinante de las diferencias poblaciona- trar indicadores de la susceptibilidad individual.
les y las tendencias a lo largo del tiempo. Los indicios deben buscarse en las diferencias
En general los factores genéticos tienden a entre poblaciones o en los cambios registrados
tener gran influencia sobre la susceptibilidad dentro de una población a lo largo del tiempo.
individual, pero no explican muy bien las dife-
rencias poblacionales de la incidencia. La hete-
rogeneidad genética parecería ser mucho mayor PREVENCIÓN
dentro de las poblaciones que entre ellas. Lo
opuesto puede observarse respecto de los facto- Estos dos enfoques que se aplican a la etiolo-
res ambientales. Por ese motivo los emigrantes, gía—el individual y el poblacional—tienen su
cualquiera que sea el color de su piel, tienden contrapartida en la prevención. En el primer
a adquirir las tasas de morbilidad de su país caso, la estrategia de prevención procura iden-
adoptivo. tificar a los individuos susceptibles de alto riesgo
La causa de la mayoría de las enfermedades y ofrecerles cierta protección individual. Por el
no infecciosas continúa siendo desconocida en contrario, la "estrategia poblacional" procura
gran medida. Si se toma un texto de medicina controlar los factores determinantes de la inci-
y se mira el índice, se encontrará que la etiología dencia de la población como un todo.
de la mayor parte sigue siendo desconocida a
pesar de toda nuestra investigación etiológica. La estrategia de "alto riesgo"
Sabemos bastante acerca de las características
personales de los individuos susceptibles a di- Este es el enfoque médico tradicional y natural
chas enfermedades, pero todavía no sabemos aplicado a la prevención. Si un médico asume
cuáles son los factores determinantes de la tasa la responsabilidad por un individuo enfermo en
de incidencia de un número considerable de las la actualidad, está muy cerca de asumir también
principales enfermedades no infecciosas. la responsabilidad por el individuo que puede
A lo largo del tiempo observamos que la ma- estarlo mañana. Así, el tamizaje se utiliza para
yoría de las enfermedades se encuentra en es- detectar a ciertos individuos que hasta el pre-
tado de flujo. Por ejemplo, a comienzos de siglo sente han pensado que estaban sanos pero que
en Gran Bretaña la úlcera del duodeno era una ahora deben comprender que en realidad son
dolencia poco común que afectaba principal- pacientes. Este es el proceso que se da, por ejem-
mente a las mujeres jóvenes. Durante la primera plo, en el caso de la detección y el tratamiento
mitad del siglo, su tasa de incidencia aumentó de la hipertensión asintomática, en el cual la
en forma constante y se convirtió en una enfer- transición de persona sana a la condición de
904 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
paciente se confirma por el hecho de que se dan rrespiratorias. Se los volvió a llamar y la mitad
y reciben tabletas. (Cualquier persona que tome de ellos, seleccionada al azar, recibió orientación
medicamentos es por definición un paciente.) contra el hábito de fumar. En términos del aban-
Lo que procura lograr la estrategia de "alto dono del hábito, los resultados fueron excelen-
riesgo" es algo similar al truncamiento de la dis- tes porque esos individuos sabían que tenían
tribución del riesgo. Este concepto general se una razón especial para dejar de fumar. Se les
aplica a todas las acciones preventivas especiales había seleccionado entre otros compañeros de
para individuos en alto riesgo: embarazos de trabajo porque, aunque todo el mundo sabe que
alto riesgo, bebés pequeños o cualquier otro el fumar es dañino, ellos tenían una razón es-
grupo particularmente susceptible. Es una estra- pecial por la cual el hacerlo era particularmente
tegia que tiene algunas ventajas claras e impor- imprudente.
tantes (Cuadro 1). Evidentemente hay otra razón, menos res-
La primera ventaja de esta estrategia es que petable, para que los exámenes selectivos in-
conduce a la adopción de medidas apropiadas crementen la motivación del sujeto y ella es
para el individuo. Un fumador que tiene tos o la mística de una investigación científica. Un
al cual se le descubre un deterioro de la función examen de la función de ventilación es un mo-
de ventilación tiene motivos especiales para de- tivador importante para dejar de fumar; un
jar de fumar. Un médico considerará apropiado instrumento que el sujeto no comprende del
aconsejarle a una persona hipertensa que re- todo, y de aspecto bastante impresionante, ha
duzca el consumo de sal. En tales casos la medida demostrado que él es una persona especial con
que se adopta es adecuada porque el individuo un problema especial. El electrocardiograma es
ya tiene un problema que dicha medida particu- un motivador aun más poderoso si uno es lo
lar podría solucionar. Si consideramos la posibi- suficientemente inescrupuloso como para usar-
lidad de hacer un tamizaje de la población para lo con fines preventivos. Un hombre se puede
descubrir cuáles de sus integrantes tienen alto sentir perfectamente bien, pero si esos pequeños
nivel de colesterol sérico y aconsejarles que mo- garabatos en el papel le indican al médico que
difiquen su régimen alimentario, dicha medida tiene un problema, entonces debe aceptar que
será apropiada para esas personas en particular ahora es un paciente. Este es un poderoso ele-
puesto que tienen un problema metabólico rela- mento de persuasión. (Sospecho que también es
cionado con sus alimentación. un poderoso motivo para quedarse despierto de
La estrategia de "alto riesgo" da lugar a la noche y pensar al respecto.)
adopción de medidas apropiadas para los indi- Por razones bastante similares, el enfoque de
viduos a los cuales se les aconsejan. Por consi- "alto riesgo" también motiva a los médicos. Con
guiente, tiene la ventaja de incrementar la mo- mucha razón, a los médicos les molesta interve-
tivación del sujeto. En la prueba controlada nir cuando no se les ha pedido ayuda. Antes de
al azar que realizamos en relación con el aban- imponerle sus consejos a alguien que estaba muy
dono del hábito de fumar en los funcionarios bien sin ellos, prefieren sentir que hay una jus-
públicos londinenses, primero examinamos a tificación apropiada y especial en el caso par-
unos 20.000 varones y luego seleccionamos ticular.
aproximadamente a 1.500 que eran fumadores El enfoque de "alto riesgo" permite una mejor
y que, además, tenían indicadores de riesgo relación de costo-efecto en el uso de los recursos
especialmente alto para enfermedades cardio- limitados. Una de las cosas que hemos apren-
dido en la educación para la salud a nivel indi-
vidual es que dar consejo una sola vez es una
Cuadro 1. Prevención mediante la "estrategia de pérdida de tiempo. El logro de resultados posi-
alto riesgo": ventajas. blemente requiera una inversión considerable
de tiempo para la orientación y el seguimiento
1. Intervención apropiada para el individuo de los casos. Esto es costoso en términos de tiem-
2. Motivación del sujeto po, esfuerzos y recursos y, por lo tanto, es más
3. Motivación del médico eficaz concentrar el tiempo y los servicios médi-
4. Costo-efecto favorable para el uso de los recursos cos limitados donde las necesidades—y, por con-
5. Razón de beneficio-riesgo favorable siguiente, también los beneficios—tengan la
probabilidad de ser mayores.
Rose 905
Una última ventaja del enfoque de "alto ries- La segunda desventaja de la estrategia de "alto
go" es el hecho de tener una relación más favo- riesgo" es su carácter paliativo y provisorio, no
rable entre beneficios y riesgos. Si las medidas radical. Esta estrategia no procura modificar las
que se adopten suponen ciertos efectos o costos causas subyacentes de la enfermedad, sino iden-
adversos, y si el riesgo y el costo son práctica- tificar a los individuos que son particularmente
mente iguales para todos, la relación entre costos susceptibles a dichas causas. Presumiblemente,
y beneficios será más favorable cuando los bene- en cada generación existen esos individuos
ficios sean mayores. susceptibles, y si los esfuerzos preventivos y de
Desafortunadamente, la estrategia de preven- control se limitaran a ellos, este enfoque debe-
ción de "alto riesgo" también tiene serias desven- ría ser mantenido año tras año y generación
tajas y limitaciones (Cuadro 2). tras generación. Esta estrategia no va a la raíz
La primera desventaja se vincula con las difi- del problema, sino que se procura proteger a
cultades y el costo del tamizaje. Supongamos las personas vulnerables a él, y estas siempre
que fuéramos a aplicar, como se ha sugerido, existirán.
un programa de tamizaje para detectar niveles El potencial de este enfoque es limitado—a
altos de colesterol y dar consejos alimentarios a veces más de lo que podríamos haber espe-
los individuos especialmente en riesgo. El pro- rado—tanto para el individuo como para la po-
ceso de la enfermedad que estamos tratando de blación en general. Esto se debe a dos razones.
prevenir (arteriosclerosis y sus complicaciones) La primera es que por lo general nuestra capa-
se inicia a edades tempranas, por lo que proba- cidad para predecir enfermedad futura es muy
blemente tendríamos que comenzar a hacer el escasa. La mayoría de los individuos que presen-
tamizaje a los 10 años de edad. Sin embargo, la tan factores de riesgo seguirá gozando de buena
anormalidad que pretendemos detectar no es salud, por lo menos durante algunos años; por
una característica estable a lo largo de la vida y, otra parte, una persona que después de un exa-
por consiguiente, tendríamos que recomendar men de tamizado acaba de recibir un informe
tamizajes repetidos a intervalos adecuados. de que "todo está bien", puede enfermarse ines-
En todos los exámenes de tamizado uno se peradamente. Una de las limitaciones de la me-
enfrenta al problema de la captación y a la pro- dida estadística del riesgo relativo es que no da
pensión de obtener mayor respuesta de aque- una idea sobre el nivel absoluto de peligro. Así,
llos segmentos de la población que a menudo el Estudio de Framingham nos ha impresionado
están menos expuestos al riesgo de contraer a todos por su poder de discriminación entre
la enfermedad. Frecuentemente se plantea un los grupos con alto y bajo riesgo, pero cuando
problema aun mayor: el tamizaje identifica a observamos (Figura 3) (5) el grado de super-
ciertos individuos a los cuales se les darán con- posición en el nivel de colesterol sérico entre
sejos especiales, pero a la vez no puede dejar los futuros casos y los que siguieron sanos, no
de contribuir a descubrir un número mucho resulta sorprendente que el futuro de un indivi-
mayor de casos "dudosos", es decir, personas duo sea determinado erróneamente con tanta
cuyos resultados indican que están expuestas a frecuencia.
un mayor riesgo ara las cuales no contamos con A menudo el mejor pronosticador de una fu-
un tratamiento apropiado que reduzca dicho tura enfermedad de importancia es la existencia
riesgo. de una enfermedad leve. Una función de venti-
lación reducida es el mejor pronosticador de su
velocidad de disminución futura. La presión ar-
terial elevada es el mejor pronosticador de un
Cuadro 2. Prevención mediante la "estrategia de futuro índice de aumento. Las primeras etapas
alto riesgo": desventajas. de la enfermedad coronaria son mejores que
todos los factores de riesgo convencionales para
1. Dificultades y costo del tamizaje predecir una futura enfermedad mortal. Sin
2. Paliativa y provisoria, no radical embargo, aun cuando las pruebas de tamizado
3. Potencial limitado para (a) el individuo incluyen exámenes para detectar las manifesta-
(b) la población ciones precoces de enfermedad cardíaca, nues-
4. Inadecuada en relación al comportamiento tra experiencia en el Proyecto de Prevención de
Enfermedades Cardíacas (Cuadro 3) (6) sugiere
906 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
40 -
//
A\ Cardiopatía no coronarla
30 - j¡ \ Cardiopatía coronaria
LU
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"5 v
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140 150 180 220 260 300 340 380 420 460 490 500
COLESTEROL SÉRICO
Porcentaje Tasa de
Porcentaje de casos incidencia
Características iniciales de varones de IM (%) de IM
Factores de riesgo
exclusivamente 15 32 7
"Isquemia" 16 41 11
"Isquemia" + factores
de riesgo 2 12 22
Todos los varones 100 100 4
una muy escasa capacidad para predecir el fu- de individuo en una población occidental la
turo de un individuo en particular. causa de mortalidad más común es, con mucho,
Me di cuenta de esto solo recientemente. Du- ¡la cardiopatía coronaria! De hecho, todo el
rante mucho tiempo me he felicitado por mi mundo es un individuo de alto riesgo con res-
bajo nivel de factores de riesgo coronarios y les pecto a esta singular enfermedad de masas.
decía en broma a mis amigos que el morir re- Existe otra razón conexa de por qué es débil
pentinamente me sorprendería mucho. Incluso la base para la predicción de la estrategia pre-
especulaba sobre qué otra enfermedad—posi- ventiva de "alto riesgo". Un buen ejemplo de
blemente cáncer del colon—podría ser la causa esto son los datos recopilados por Alberman (7),
de muerte más común para un hombre que per- que vinculan la ocurrencia de nacimientos de
tenece al grupo inferior en cuanto a riesgo car- niños que sufren del síndrome de Down, con la
diovascular. La dura verdad es que para ese tipo edad de la madre (Cuadro 4). Las madres meno-
Rose 907
Menos de 30 0,7 78 51
30-34 1,3 16 20
35-39 3,7 5 16
40-44 13,1 0,95 11
45 y más 34,6 0,05 2
Todas las
edades 1,5 100 100
res de 30 años tienen riesgo individual mínimo el nivel promedio de los factores de riesgo y
pero, por ser tan numerosas, generan la mitad desplazar en una dirección favorable toda la dis-
de los casos. Las mujeres de alto riesgo que tie- tribución de la exposición. Bajo su forma tradi-
nen 40 años o más solo generan el 13% de los cional de "salud pública" ha comprendido méto-
casos. dos masivos de control ambiental; en su forma
La lección que se deduce de este ejemplo es moderna está intentando (con menos éxito) mo-
que un gran número de personas de bajo riesgo puede dificar algunas de las normas sociales de com-
originar más casos de una enfermedad que el reducido portamiento.
número que tiene riesgo elevado. Esta situación pa- Sus ventajas son notorias (Cuadro 5). La pri-
rece ser común y limita la utilidad que para la mera de ellas es ser radical. Esta estrategia in-
prevención tiene el enfoque de "alto riesgo". tenta eliminar las causas subyacentes que hacen
Otra desventaja de la estrategia de "alto ries- que una enfermedad sea común. Tiene un gran
go" es el hecho de ser inadecuada desde el punto potencial—a menudo mayor que el esperado—
de vista del comportamiento. El comer, el fu- para la población en su totalidad. Utilizando los
mar, el hacer ejercicios y todas las demás carac- datos de Framingham, se puede calcular que
terísticas de nuestro estilo de vida están restrin- una reducción de 10 m m H g en la distribución
gidas por las normas sociales. Si tratamos de global de la presión arterial correspondería a
comer de una forma distinta a la de nuestros una reducción de la mortalidad atribuible total
amigos, esto no solo será inconveniente sino que de aproximadamente un 30%.
además corremos el riesgo de que se nos consi- Este enfoque es apropiado en términos del
dere maniáticos o hipocondríacos. Si en el medio comportamiento. Si el no fumar a la larga se
laboral de un individuo se fomenta tomar mu- convierte en algo "normal", será mucho menos
cho alcohol, el decirle que esto es nocivo para necesario proseguir persuadiendo a los indivi-
su hígado probablemente no tenga ningún efec- duos. Una vez que una norma social ha sido
to. Cualquiera que haya intentado algún tipo de adoptada y (como en el caso del régimen ali-
educación sanitaria a nivel individual, sabe lo mentario) una vez que las industrias provee-
difícil que le resulta a un individuo el no dejarse doras se han adaptado al nuevo modelo, el man-
llevar por la corriente. Y esto es precisamente tenimiento de esa situación ya no requiere es-
lo que la estrategia preventiva de "alto riesgo" fuerzos de los individuos. Nuestra esperanza es
le exige. que la fase de la educación para la salud orien-
tada a hacer cambiar a los individuos sea sola-
mente una necesidad temporal, que desaparezca
La estrategia poblacional cuando varíen las normas de lo que es social-
Con esta estrategia se procura controlar los mente aceptable.
factores determinantes de la incidencia, reducir Desafortunadamente, la estrategia poblacio-
908 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
p u e d e ser incapaz d e identificar las causas s u b - (2) Shaper, A. G. Blood pressure studies in East
yacentes d e la incidencia. La estrategia p r e - África. En: Stamler J., R. Stamler, T. N. Pullman
ventiva d e "alto riesgo" es u n r e c u r s o provisional (eds.), The Epidemiology of Hipertensión. Nueva York,
Gruñe y Stratten, 1967, págs. 139-145.
necesario p a r a p r o t e g e r a los i n d i v i d u o s suscep- (3) Reid, D. D., G. Z. Brett, PJ.S. Hamilton et al.
tibles, p e r o solo m i e n t r a s c o n t i n ú e n s i e n d o d e s - Cardiorespiratory disease and diabetes among mid-
conocidas o incontrolables las causas subyacen- dle-aged male civil servants. Lancet 1:469-473, 1974.
tes d e la incidencia; si se p u e d e n e l i m i n a r las (4) Keys, A. Coronary heart disease in seven coun-
tries. Nueva York, American Heart Association, 1970.
causas, la susceptibilidad d e j a r á d e ser i m p o r -
(Monografía No. 29.)
tante. (5) Kannel, W. B., M. J. García, P. M. McNamara
E n t é r m i n o s realistas, u n g r a n n ú m e r o d e e n - et al. Serum lipid precursors of coronary heart dis-
f e r m e d a d e s r e q u e r i r á n p o r m u c h o t i e m p o la ease. Human Pathol 2:129-151, 1971.
aplicación d e las d o s estrategias y, p o r f o r t u n a , (6) Heller, R. F., S. Chinn, H. D. Tunstall Pedoe
et al. How well can we predict coronary heart disease?
es h a b i t u a l m e n t e i n n e c e s a r i o q u e ellas c o m p i t a n Conclusiones del Proyecto de Prevención de Enfer-
e n t r e sí. N o o b s t a n t e , la i n q u i e t u d p r i o r i t a r i a medades Cardíacas en el Reino Unido. Br Med J
s i e m p r e d e b e r í a dirigirse a d e s c u b r i r y c o n t r o l a r 288:1409-1411, 1984.
las causas d e la incidencia. (7) Alberman, E. y C. Berry. Prenatal diagnosis and
the specialist in community medicine. Community Med
1:89-96, 1979.
Referencias (8) Rose, G. Strategy of prevention: lessons from
cardiovascular disease. Br Med] 282:1847-1851, 1981.
(1) Pocock, S. J., A. G. Shaper, D. G. Cook et al. (9) Committee of Principal Investigators. A co-ope-
British regional heart study: Geographic variations in rative trial in the primary prevention of ischaemic
cardiovascular mortality and the role of water quality. heart disease. Br Heart J 40:1069-1118, 1978.
BrMedJ 283:1243-1249, 1980.
A. SERVICIOS PREVENTIVOS
910
Francis et al. 911
trodujo un segundo plan del tipo que habitual- Identificación de la población del estudio
mente se utiliza en investigaciones científicas.
Los niños de primero, segundo y tercer grados Sin duda, para el estudio de un fenómeno
serían combinados entre sí. La mitad de ellos re- presente en una población seleccionada por li-
cibiría vacuna; la otra mitad serviría estrictamen- mitación es esencial que los miembros de esta
te de testigo y recibiría una solución con aparien- población se registren claramente y que se esta-
cia similar, pero sin efecto ni inmunidad contra blezca su situación respecto al estudio. Estos
la poliomielitis. Cada niño recibiría producto miembros constituyen el denominador por el
del mismo lote, identificado por una etiqueta cual se van a medir todos los efectos; por lo
codificada, en las tres inoculaciones. Solo el Cen- tanto, cualquier niño del grupo que con poste-
tro de Evaluación tenía la clave. Se utilizaría, en rioridad se diagnosticara como caso de poliomie-
lo posible, un solo lote de cada producto en cada litis podría identificarse de forma específica. A
área seleccionada. Después de ello, los niños continuación se preparó una serie de registros
incluidos en el estudio serían observados y to- con referencias cruzadas.
dos los informes acerca de casos de poliomielitis 1. Incripción. El registro básico es un Registro
se realizarían a ciegas, sin conocer la natura- de Inscripción (impreso FT-3), en el cual se ins-
leza del inoculo. Aunque los procedimientos cribió el nombre de cada niño que estaba en el
operativos del proyecto de control mediante pla- primero, segundo o tercer grado de cada cole-
cebo necesitarían mucho más trabajo y cuidado, gio participante. Como cada hoja y línea fue
algunos estados densamente poblados indicaron numerada por separado, cada persona podía
su preferencia por este proyecto, y el estudio identificarse permanentemente de este modo.
de "control mediante placebo" se incorporó al Se registró la dirección, fecha de nacimiento,
estudio de campo. Este proyecto se efectuó en sexo, raza, historial de poliomielitis o incapa-
84 áreas de 11 estados con una población de cidad. Además, los datos sobre participación e
749.236 niños de primero, segundo y tercer gra- inoculación iban a ser utilizados después como
dos escolares. También en este proyecto las comprobación por comparación con los datos
áreas representaban condados, con la excepción de otros impresos. El mismo procedimiento se
de las áreas combinadas de la ciudad de Nueva aplicó de igual manera a los grupos de control
York y los complejos urbanos de Massachusetts. mediante placebo y de observación. En algunas
En poco tiempo, los planes para la obtención zonas fue necesario insistir repetidamente en
y registro de información sobre la población es- que se requerían estos registros de los alumnos
tudiada fueron preparados por el personal del de primero y tercer grados que no serían inocu-
Centro de Evaluación de Vacuna y de la FNPI. lados, pero que constituían la población testigo.
Un Manual de Procedimientos suministró ins- Los registros así obtenidos constituían el total
trucciones detalladas para el registro, vacuna- de la población del estudio.
ción y seguimiento de los niños. Se hicieron 2. Solicitud de participación. Cada niño recibió
grandes esfuerzos para familiarizar a los grupos un impreso que describía brevemente el tipo de
administrativos responsables de las áreas de es- estudio, por observación (FT-1) o mediante pla-
tudio con la necesidad de precisar, uniformar cebo (FT-2), y en el cual los padres podían hacer
y completar tanto la realización como el registro. una solicitud escrita para que el niño participara
Se subrayó claramente que todas las áreas for- en el estudio, con o sin inoculación. También
maban parte de un estudio coordinado por el autorizaba la extracción de muestras de sangre,
Centro de Evaluación de Vacuna como institu- en caso necesario. Cuando se devolvía una soli-
ción central, al cual se dirigirían todos los regis- citud específicamente firmada, esta se anotaba
tros para su asimilación y análisis. en el espacio previsto del Registro de Inscrip-
Se acordó rápidamente que, como condición ción. Se anotaron las negativas específicas, y
de participación, no se harían estimaciones o cuando el impreso no se devolvió, o se hizo sin
informes locales preliminares hasta que el Cen- firmar, se registró como un "no". Se encontra-
tro hiciera un informe de la experiencia total. ron ciertas irregularidades en las zonas de obser-
Esto se consideró necesario para evitar posibles vación, ya que solo un grado era sometido a
estimaciones precoces y poco fidedignas de la vacunación; por ejemplo, en algunos casos los
eficacia de la vacuna basadas sobre cifras peque- impresos de solicitud se utilizaron solamente
ñas y sujetas a gran irregularidad. para los niños testigos que iban a dar muestras
912 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Cuadro 1. Distribución de la población del estudio personales durante el verano y otoño a más de
por tipo de participación y de vacunación, 30 zonas de estudio, se obtuvo una inscripción
zonas de control mediante placebo. completa de todos los colegios en las zonas de
control mediante placebo, excepto de seis cole-
Población del estudio Número Porcentaje
gios de los cuales se excluyeron a los niños cuyos
padres negaron la participación. En las zonas
Total de alumnos de primero,
100,0
de observación se obtuvieron registros comple-
segundo y tercer grados 749.236
tos de todos los colegios, excepto de 26, con un
Total de solicitudes de
participación 455.474 60,8 total estimado de inscripciones en los tres prime-
ros grados de 916 (0,08%) de la población total
Series completas de
inyecciones: del estudio en las zonas de observación.
Vacuna 200.745 26,8 Estos registros esenciales se prepararon por
Placebo 201.229 26,9 triplicado. Cuando se completaron las vacunas
Inyecciones incompletas: y las extracciones de sangre, los registros se re-
Vacuna 8.484 1,1 dactaron localmente, y se enviaron las dos pri-
Placebo 8.577 1,1 meras copias al departamento de salud del es-
Ausencias a la primera tado, desde el cual, después de una revisión,
inoculación, o retiradas 36.439 4,9
se enviaría la copia original de los Registros de
Número de los que no Inscripción y Vacunación al Centro de Evalua-
pidieron la participación 280.868 37,5
ción...
Tipo de participación no
registrado 12.894 1,7 4. Toma de muestras de sangre. Los únicos da-
tos relacionados con la respuesta de anticuerpos
humanos a la vacuna del tipo empleado en el
estudio de campo fueron los presentados por el
de sangre, de modo que los "sí" y los "no" de Dr. Salk. Pero había solo unos cuantos labora-
tales grupos no permitieron una definición com- torios en condiciones de emprender estudios a
pleta. la escala requerida, y pocos tenían experiencia
3. Registro de vacunación. Este impreso (FT-4) en pruebas serológicas. Con el fin de obtener
se rellenó para cada persona que recibió una información sobre la reacción a diferentes lotes
inoculación o de la cual se tomó una muestra del producto sometido a transportes y condicio-
de sangre. Este procedimiento duplicó la iden- nes de campo variables, mediante la consulta
tificación contenida en el Registro de Inscrip- con expertos en la investigación de laboratorio
ción así como el nombre de la persona que firmó sobre la poliomielitis se decidió obtener mues-
la solicitud. Se administraron tres inyecciones tras de sangre, antes de la inoculación, del 2%
de 1 cm 3 cada una por vía intramuscular en las de los niños que iban a ser vacunados, así como
semanas 0, 1 y 5, respectivamente. Se registró de los testigos, y repetirlo en estas mismas per-
la fecha de cada inoculación, el lote o número de sonas dos semanas después de haberse com-
código del producto utilizado, el nombre del pletado la vacunación. Mediante la titulación
médico y la fecha de extracción de sangre. Se de los sueros para determinar los niveles de anti-
proveyó de un espacio para registrar cualquier cuerpos por medio de cultivos de tejido de riñon
indicio de reacción. Cuando no se completaba de mono o de células Hela, se obtendría eviden-
la serie de vacunas, debía anotarse la razón. Las cia sobre la aparición de anticuerpos según los
fechas de inoculación y de extracción de sangre diferentes tipos de virus de poliomielitis en las
también se anotaron en el Registro de Inscrip- distintas regiones del país, y los cambios en el
ción para permitir comprobaciones de precisión título inducidos por la vacuna. Esto daría una
o de inconsistencias. impresión de la variación en la eficacia entre los
Después de comprobar cuidadosamente los lotes de vacuna e, incluso, del mismo lote en
registros de inscripción con las cifras de inscrip- diferentes zonas. Además, los resultados podían
ción de niños en los tres primeros grados de medirse en personas sin anticuerpo manifiesto
cada colegio participante, las cuales fueron en- de cualquier tipo, en comparación con un efecto
tregadas al Centro en el momento de la vacuna- de refuerzo en personas que ya poseían algún
ción, y con esfuerzos continuados por parte del anticuerpo. Las muestras tomadas de los sujetos
personal del Centro mediante cartas y visitas testigos también proporcionarían los lineamien-
Francis et al. 913
Zonas de control
mediante placebo 14.475 100,0 12.382 100,0 11.870
Vacunados 7.220 49,9 6.210 50,1
Placebo 7.255 50,1 6.172 49,9
Zonas de control por
observación 26.406 100,0 20.046 100,0 20.931
Vacunados 9.789 37,1 7,870 39,2
Testigos 16.617 62,9 12.176 60,8
a
Datos no disponibles de la población vacunada y testigo.
tos para medir cualquier cambio concurrente de salud escolar. Las enfermedades significativas
que pudiera tener lugar en la población por se investigaron con más detalle mediante con-
exposiciones naturales, y permitirían extraer sulta personal con el médico encargado del caso
conclusiones precisas en cuanto a la actividad y con la familia. Inicialmente, la experiencia en
antigénica de la vacuna. También se recomendó 20 colegios públicos durante cada una de las
que se obtuvieran nuevas muestras de sangre cinco semanas después de la vacunación propor-
de las mismas personas al final del período de cionó un registro de 3.246 niños vacunados y
poliomielitis de 1954; esto se realizó en noviem- 1.773 no vacunados. Las ausencias totales du-
bre. No se informaría a los laboratorios si las rante este período fueron de 2.270 entre los
muestras procedían de niños vacunados o de vacunados y de 1.611 entre los no vacunados.
sujetos testigos, y en general las pruebas se efec- Cuando se analiza el ausentismo en cada inter-
tuarían de forma aleatoria... valo después de la vacunación, la única diferen-
5. Reacciones. Debido a la natural preocupa- cia aparente entre los dos grupos ocurre en la
ción por las reacciones que se pudieran presen- primera semana. El ausentismo es algo más alto
tar por la utilización a gran escala de un nuevo en el grupo sin vacunar, 31,5% en comparación
producto, el Manual de Procedimientos insistió con 22,9%. Parece probable que esto se deba al
en la necesidad de registrar cualquier reacción hecho de que los niños que estaban ausentes al
anormal que pareciera asociarse o coincidir con momento de la vacunación no fueron incluidos,
la administración de la vacuna. Otro aviso del solo por este hecho, en la población vacunada.
Centro de Evaluación pidió la notificación por La información sobre los motivos de ausencia
teléfono de cualquier circunstancia de gravedad de los niños vacunados y los no vacunados se
significativa que pudiera estar asociada con las tabuló, de modo similar, para cada una de las
inoculaciones. cinco semanas después de la vacunación. De
Durante el período de la vacunación de niños nuevo, y de acuerdo con las 29 causas especifi-
en Pittsburgh por el Dr. Salk, en marzo y abril cadas, no se observó una diferencia significativa
de 1954 el Centro de Evaluación efectuó un entre los dos grupos. Solo un caso de nefritis se
estudio concurrente sobre las causas de ausen- produjo durante la primera semana después de
tismo de los niños vacunados, en comparación la primera inoculación, y ello en un niño no
con sus compañeros de clase que no habían sido vacunado.
inoculados. La mayor parte de estos datos fue- Parecía aconsejable ampliar estos estudios
ron recogidos por el Dr. Salk antes de que el hasta incluir un grupo adicional de colegios para
Centro tomara parte en el estudio. Los datos se estudiar con más profundidad el alcance y mo-
analizaron y, además, se estableció un sistema tivo de la ausencia. El procedimiento fue idén-
para registrar las ausencias al colegio y verificar tico al descrito anteriormente, aunque se puso
el motivo del ausentismo por medio del servicio más empeño en obtener información médica
914 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Porcentaje Porcentaje
de segundo del total de
Población del estudio Número grado la población
mero de código que la vez anterior. El procedi- consintieron participar en el estudio. En las zo-
miento y la identificación de cada niño requirie- nas de observación había una gran cantidad de
ron mucho cuidado. Había que proveer de sis- casos en los cuales se utilizaron más de un lote
temas de consulta con el Centro de Evaluación de vacuna por zona, lo cual se debía en parte
para obtener la reposición o adición en caso de al problema del suministro y en parte a la deci-
insuficiencias, sin que se revelara el código o la sión de utilizar, para la tercera inoculación, lotes
naturaleza del producto solicitado. que cuando se sometieron a prueba parecían
Los grupos escolares de primero, segundo y antigénicamente más potentes en combinación
tercer grados constituyeron la unidad clínica bá- con aquellos que se mostraban medianamente
sica durante las tres inoculaciones. Por lo tanto, potentes. Esto condujo a la utilización de hasta
los que recibían la vacuna o el placebo corres- siete u ocho combinaciones de lotes en algunas
pondiente eran segmentos del mismo grupo y zonas. Por supuesto, se originó así el empleo de
los testigos fueron designados claramente. En más combinaciones irregulares de lotes dentro
general se utilizó solo un lote de vacuna o pla- de un solo colegio, lo que sucedió en 268 de los
cebo en una zona de control mediante placebo 7.925 colegios de las zonas de observación, con
o en un colegio. Debido a problemas de suminis- una población de estudio de 51.157 niños de los
tro, esto no fue completamente uniforme, y en cuales fueron vacunados 11.533, es decir, el 5%
14 zonas de control mediante placebo se utiliza- del total de la vacunación completa en las zonas
ron más de un lote. Incluso entonces, se man- de observación. Ya que fue imposible determi-
tuvo la uniformidad en los 206 colegios de aque- nar los testigos adecuados para cada combina-
llas zonas, y los testigos por cada lote de vacuna ción de lotes utilizada en estos colegios, tales
se designaron con claridad en los 22.997 regis- combinaciones se han designado individual-
tros, de acuerdo con los códigos correspondien- mente en el informe como "lotes mixtos dentro
tes. de colegios", tanto para la población vacunada
En 346 colegios, con clases pequeñas, el nú- como para la testigo.
mero de alumnos no era suficiente para agotar En otros 765 colegios de las zonas de observa-
el contenido de una ampolla de 10 cm s , de ción algunos niños recibieron una combinación
acuerdo con el procedimiento requerido; por de lotes que se diferenciaba de la serie principal
lo tanto, 1.529 niños recibieron solo placebo. utilizada en el colegio. De estos colegios, que
Esto se compensó con los 1.761 niños de otros constituían un grupo de 39.914 niños, de los
387 colegios pequeños que recibieron solo vacu- cuales solo dos o tres de los de segundo grado
na. Pero es importante subrayar que la igualdad recibieron una serie de lotes diferente del resto
de distribución de vacuna y placebo se mantuvo del grupo vacunado, las poblaciones totales de
a todos los niveles. Además, según nuestros re- primero y tercer grados se consideraron pobla-
gistros, de un total de 1.237.446 inyecciones a ciones testigos de las combinaciones principales
419.035 personas inoculadas en las zonas de de lotes, y no se establecieron testigos específicos
control mediante placebo, solo 748 recibieron para los 1.144 niños que recibieron combinacio-
una serie mixta de vacuna y placebo. nes anormales.
niños migrantes. El programa de campo estaba pero serían sometidos a una investigación limi-
asistido por más de 150.000 personas entre mé- tada, excepto para estudios especiales.
dicos, epidemiólogos, médicos de salud pública,
fisioterapeutas, enfermeras de salud pública, vi-
Notificación de casos
rólogos, profesores y adminitradores de colegio,
y voluntarios locales como personal de registro Ya que es razonable que exista una demora
y de oficina. entre el comienzo de un caso de poliomielitis y
Las instrucciones sobre el registro y la in- su diagnóstico como poliomielitis, se recomendó
vestigación de los casos de poliomielitis que se que las instituciones locales trataran de reducir
presentaron entre la población del estudio se cualquier retraso adicional en la notificación de
reforzaron con informes específicos, y se pre- un caso al departamento de salud o al director
pararon y distribuyeron impresos para su em- del programa.
pleo en esta fase del estudio de campo. Para poder seguir lo más cerca posible la apa-
rición de poliomielitis en cada una de las zonas
Identificación y verificación de casos del estudio, tanto entre la población del estudio
registrados entre la población del estudio como entre las familias de los miembros del es-
tudio, se estableció un sistema de notificación
La segunda fase del estudio consistió en de- semanal a partir del 1 de mayo de 1954 por el
terminar la frecuencia de poliomielitis entre los cual todos los casos de poliomielitis notificados
miembros de la población estudiada, identifi- en cada zona de estudio se sometían semanal-
car a los pacientes y establecer el diagnóstico mente al Centro de Evaluación de Vacuna me-
mediante la recopilación de datos clínicos, epi- diante la utilización del impreso VEC-11, en el
demiológicos y de laboratorio que pudieran pro- cual había que rellenar el nombre, edad, fecha
porcionar una información objetiva y fiable. Era de inicio, ciudad de residencia, grado escolar,
evidente que se podía esperar una variabilidad, si se aplicaba, y tipo de caso. Se solicitó a cada
dada la gran diversidad del personal profesional zona que notificara también mediante informes
implicado en un estudio tan extenso. Con la semanales todas las muertes ocurridas por cual-
búsqueda de la uniformidad de entendimiento quier causa entre la población estudiada. Como
y actuación, se esperó reducir las variaciones este plan resultó ser demasiado lento, se pidió
y evitar las 211 interpretaciones diferentes po- a los médicos locales de salud pública que noti-
sibles, aunque el Centro de Evaluación estaba ficaran inmediatamente al Centro de Evalua-
totalmente consciente de la capacidad, buena ción, por medio de telegramas pagaderos por
voluntad y colaboración mostrada a nivel local, el Centro, tan pronto tuvieran conocimiento de
en el que se presentarían los casos de polio- un caso. De este modo fue posible remitir rá-
mielitis. pidamente al departamento de salud listas de
Para reducir la necesidad de discriminación información adicional necesaria y la fecha en la
localmente, y para estimular que los registros cual se debía obtener cada información.
fueran completos y los procedimientos unifor- Además de este sistema de notificación, se
mes, se utilizó un plan único para la investiga- tomaron medidas para obtener fotocopias de
ción de todos los casos entre la población total todos los registros de asistencia médica de la
del estudio, es decir, los casos producidos entre FNPI, de admisiones y altas hospitalarias de los
los alumnos de primero, segundo y tercer gra- niños del grupo de edad de 5 a 9 años de cada
dos durante la primavera de 1954, indepen- una de las zonas de estudio. Estos registros se
dientemente de si fueron o no inoculados, y de comprobaron por referencia cruzada con los in-
si se había solicitado o no la participación. Todos formes VEC-11 suministrados por los médicos
los casos con parálisis, sin parálisis, sospechosos locales de salud pública, para descubrir casos
o dudosos debían notificarse al Centro y suje- elegibles que no habían sido notificados. En cada
tarse al mismo grado de estudio, reconociendo caso, si la notificación al Centro de un caso clí-
al mismo tiempo los problemas de diagnóstico nico habitualmente notificable no había sido en-
de la fase inicial aguda y la variación en la inter- viada por la oficina local de salud, el Centro
pretación médica. Todos los casos producidos iniciaba la correspondencia para determinar si
entre familias que tenían un miembro de la po- el caso se había producido en la población es-
blación estudiada también debían notificarse, tudiada.
Francis et al. 917
central y otras muestras para estudio en el labo- para varios propósitos. Proporcionó un regis-
ratorio. En los primeros días de mayo se envió tro completo y consistente, en el cual se podía
un mensaje especial a todas las zonas del estudio anotar la recepción de los diferentes impresos
pidiendo que se prestara particular atención a necesarios para el seguimiento. Con intervalos,
las defunciones ocurridas entre los niños ino- durante la segunda parte del año se envió un
culados hasta cuatro semanas después de la úl- resumen de los registros incompletos del archivo
tima inyección. El Centro de Evaluación y el a todos los médicos de salud pública estatales
laboratorio regional debían ser notificados de sobre cualquier caso de su zona.
inmediato, y se debía solicitar un examen pos- En un intento de puntualizar la importancia
mortem completo efectuado por un patólogo de obtener una revisión e interpretación califi-
calificado, así como el envío de muestras al labo- cada de los casos notificados mediante los impre-
ratorio. También debían realizarse revisiones sos FT-7 y FT-8 el 27 de agosto se envió una
clínicas y epidemiológicas. El Centro ofreció su carta de carácter general a todos los médicos de
ayuda para la obtención de personal, en caso salud pública estatales. En esta se volvió a insistir
necesario, y para sufragar los gastos incurridos sobre la necesidad de obtener los comentarios
en el cumplimiento de estos requisitos. e interpretación de un especialista al dorso de
5. Medidas para mantener la integridad de la in- los impresos rellenos por los fisioterapeutas, so-
vestigación. La numerosa correspondencia que licitándose que figurara la situación profesional
se necesitó poco después de comenzar los estu- del médico debajo de su firma. En esta carta
dios, relacionada con el seguimiento adecuado también se recordó a los estados que tenían que
de los trabajos de campo y la correcta recolección suministrar al Centro los nombres y calificacio-
de muestras, puso de manifiesto el hecho de nes de los especialistas elegidos para este fin,
que los requisitos necesitaban más clarificación si no lo habían hecho antes.
de la proporcionada por las instrucciones escri- En los últimos días de septiembre, cuando se
tas. En mayo y junio se convocaron reuniones recibieron los registros de casos, se puso de ma-
en las zonas de estudio con médicos de salud nifiesto que era necesario volver a insistir sobre
pública estatales y locales, representantes locales el personal de campo para que prestara más
y estatales de la FNPI y el personal hospitalario atención a todas las fases de la investigación, y
implicado de 32 de los 44 estados del estudio. que el período de espera de cada uno de los
En estas reuniones, miembros del personal del impresos debía reducirse. Con este propósito se
Centro de Evaluación revisaron los requisitos creó el impreso VEC-31 como una nota de aten-
del seguimiento y los planes locales para esta ción especial, la cual se remitía para cada caso
fase de la operación. indicando las fechas límites para la recepción
En julio se habían configurado de forma muy de cada informe por la oficina del Centro de
evidente las deficiencias de los estudios de casos, Evaluación. La solicitud de los comentarios del
y se tomaron medidas para corregirlas. Con fre- especialista, firma y situación se destacó por me-
cuencia, faltaban la interpretación y la firma del dio de una cita de la carta VEC que se refería
médico, de acuerdo con lo requerido por los a este tema, y se adjuntaba con los impresos
formularios FT-7 y FT-8. Por lo tanto, se pre- VEC-31.
paró una circular que servía como instrumento Después de la primera quincena de noviem-
adecuado para pedir con celeridad la informa- bre, se prepararon de nuevo listas de los datos
ción que faltaba. A cada laboratorio participante que faltaban, y se mandaron a los médicos de
se envió una lista de todos los casos registrados salud pública solicitando una actuación inmedia-
en su área, así como de todas las muestras reco- ta. Se hicieron llamadas telefónicas a algunas
gidas. Después de esto, la notificación de la in- zonas.
formación mediante tarjeta postal al laboratorio El 31 de diciembre, un cálculo indicó que ha-
de todos los casos nuevos notificados se convirtió bía aproximadamente 290 casos incompletos de
en un procedimiento operativo estándar para un total de 1.103 casos registrados. Durante el
que los laboratorios tuvieran un registro com- mes de enero se realizó un seguimiento intensivo
pleto de los casos de los cuales se debían antici- por medio de telegramas, llamadas telefónicas,
par muestras. cartas y visitas, y para el 31 de enero los casos
También se creó en el Centro un sistema para incompletos se habían reducido a 78. El último
registrar cada caso por zona. Este archivo servía registro se completó el 9 de marzo de 1955.
920 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
timulados por los nervios craneales y la de los Lo anterior se adoptó como la base de clasifi-
músculos respiratorios, daría una puntuación cación según el estado de parálisis, en la cual se
máxima de 440. No obstante, todas las tabulacio- integrarían los datos de otros informes clínicos
nes han sido organizadas para permitir el em- y de laboratorio para proporcionar un diagnós-
pleo de cualquier sistema de puntuación en aná- tico final. En 37 casos (9%), en las zonas de
lisis posteriores.
control mediante placebo no se hizo el primer
B. Una investigación adicional de los datos examen de la musculatura prescrito entre los
condujo a la siguiente clasificación de afección 10 y 20 días, y en 11 casos (3%), no tuvo lugar
de parálisis espinal, de acuerdo con lo que pa- el segundo; en las zonas de observación, no se
recía ser característico del grupo. El grado I hicieron 81 (14%) de los primeros exámenes y
podría designarse como "parálisis mínima sin
19 (3%) de los segundos.
puntuación", y con frecuencia tales casos eran
clínicamente dudosos. El grado II podría lla-
marse "mínima con puntuación". Interpretación de las investigaciones
de laboratorio
Grado Puntuación
I 0 Como los laboratorios dedicados a los estudios
II 1-19 diagnósticos también estaban muy ocupados con
III 20-89 los análisis de sueros antes y después de la vacu-
IV 90-199 nación, y como algunos tuvieron que construir
V 200 + instalaciones para estos trabajos, hubo un cierto
retraso en la obtención de los resultados de los
C. También se hizo un esfuerzo para asignar
análisis. A fines de octubre se había recibido un
grados de gravedad a la afección bulbar, aparte
de aquellas específicamente excluidas. número limitado de informes completos. El exa-
Grado 1: evaluación de la afección por fisio- men de muestras de heces se había adelantado
terapeuta, sin comentarios, mínima o dudosa. a los estudios serológicos, los cuales necesaria-
Grado 2: una zona de afección con comenta- mente tuvieron que esperar la entrega de una
rio de apoyo, o dos zonas frecuentemente asocia- muestra de la convalecencia. En el momento en
das, definitiva. que había que cerrar los libros y no se podían
Grado 3: dificultad clara para tragar, inclu- aceptar nuevos registros, el número de informes
yendo los grados anteriores combinados. Otras había aumentado de manera progresiva, de
afecciones moderadas. modo que existía el siguiente registro para los
Grado 4: además necesitaron traqueotomía
casos que se presentaron después de la primera
o, a veces, respiración artificial.
quincena de junio de 1954.
La afección del diafragma y los intercostales
con o sin respiración asistida se consideró inde- Es importante reconocer que las omisiones re-
pendientemente. presentan muestras insatisfactorias, o que no se
Casos con afección espinal y bulbar podían recibieron, así como las que no se recogieron, de
clasificarse en grados de afección espinal acom- modo que las investigaciones incompletas de la-
pañados por la designación de gravedad bulbar. boratorio representan una proporción pequeña.
De control mediante
placebo 428 56 13,1 80 18,7 14 3,3
Por observación 585 101 17,3 92 15,7 44 7,5
922 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Los resultados de las pruebas de aislamientos primero o el único suero se obtuvo a los 15 o
de virus se clasificaron como positivos, negati- más días después del comienzo de la enferme-
vos, sin muestras o insatisfactorios, otros virus dad; se considera que estos representan seroló-
diferentes del de la poliomielitis, virus de polio- gicamente solo la fase de convalecencia. Pero
mielitis de tipo no identificado, o pruebas sin cuando se añadieron al grupo anterior, el por-
realizar. Los virus aislados de 72 pacientes no se centaje del total con anticuerpos solamente con-
identificaron como virus de poliomielitis. Si son tra tipos específicos de virus aislado del paciente,
infecciones primarias o coincidentes no se puede permanecía en el 67%. Es razonable concluir
determinar por completo en este momento. que el anticuerpo único había resultado de la
La interpretación de los estudios serológicos infección por virus prevalente en particular por-
fue mucho más compleja. Los resultados notifi- que concordaba específicamente con el tipo de
cados de las pruebas de neutralización, realiza- virus identificado. Esto indica, además, que con
das en cultivos de tejido, se sometieron a análisis. anterioridad a esta enfermedad, aquellas perso-
Los valores de los títulos obtenidos variaron mo- nas no tenían anticuerpos contra cualesquiera
deradamente entre los laboratorios. de los tres tipos de virus de poliomielitis. Sobre
Se identificó un virus de poliomielitis en 426 la base de estas observaciones, mientras un au-
pacientes, y en 376 ocasiones se realizaron tam- mento del título se consideró como positivo de-
bién pruebas serológicas. Así, se notificaron 426 finitivo, un nivel sustancial de anticuerpos exclu-
aislamientos (100%) con virus identificados: 238 sivamente contra el virus homólogo solo en las
(55,9%) virus tipo I, 53 (12,4%) tipo II y 135 primeras y segundas muestras, o solo en un
(31,7%) tipo III. En 376 ocasiones (88,3%) se suero posterior, sin aumento del título, se con-
hicieron pruebas serológicas: 299 (79,5%) con sideró como probablemente positivo.
sueros apareados obtenidos por primera vez Es interesante, además, que en estos datos
como máximo a los 14 días después del co- no hay indicación de que la infección con un
mienzo de la enfermedad, 67 (17,8%) con sueros tipo de virus induzca anticuerpos contra los ti-
simples o apareados obtenidos por primera vez pos heterólogos en personas sin antecedente
como mínimo a los 15 días después del comienzo previo, al menos bajo las condiciones de medida
y 10 pruebas (2,7%) con sueros simples obteni- empleadas.
dos como máximo a los 14 días después del co- Cuando se obtuvo el primer suero antes del
mienzo de la enfermedad. décimo día, se manifestó un aumento de cuatro
De las 299 pruebas en las cuales el primer o más veces en el 47% de los segundos sueros;
suero se recogió dentro de los 15 días posterio- después de esto, la frecuencia disminuía progre-
res al comienzo de la enfermedad, solo el 44% sivamente.
reveló un aumento de anticuerpos contra el vi- También fue notorio que, si el título inicial
rus homólogo de cuatro o más veces, pero en era de 32 o menos, en el 78% de los segundos
el 67% de estas pruebas los anticuerpos contra sueros se observó un aumento de cuatro o más
el virus homólogo solo estaban presentes en el veces, mientras que este aumento se manifestó
suero del paciente. En las otras 67 pruebas, el en solo la tercera parte de aquellos con títulos
4x aumento
solo contra el Sin %
Nivel del primer suero Total tipo homólogo aumento 4x aumento
16 o menos 46 40 6 87,0
32 o menos 80 62 18 77,5
64 o menos 108 79 29 73,1
128 o más 150 51 99 34,0
a
Se incluyen 18 casos con pruebas serológicas insatisfactorias, seis casos sin anticuerpos
en el suero de la fase aguda o convaleciente, 20 casos con 4x aumento contra más de un
tipo y 54 casos con primera extracción de sangre después de los 14 días.
ron solo después de efectuar pases en medios D. Casos mortales. En estos casos se hicie-
de cultivos de monos. ron grandes esfuerzos para obtener un registro
adecuado del historial y la evolución de los pa-
D. En algunos laboratorios se han practicado
cientes; se solicitó un examen posmortem para
estudios de los familiares. Cuando se aisló un
obtener un registro completo. Cuando fue po-
virus de un familiar y no del paciente, se emplea-
sible, se obtuvieron secciones histológicas para
ron los criterios del apartado A.
revisión por parte de los médicos. En algunos
casos, el examen se efectuó después del em-
balsamamiento, y solo entonces se obtuvieron
Integración de los datos para el
muestras para estudio en el laboratorio. En otros
diagnóstico final casos, el examen posmortem se realizó sin obte-
ner muestras de laboratorio y, en otros, no se
Aunque la frecuencia con la cual se aisló cada
hizo la autopsia.
virus tendría a aumentar a medida que aumen-
El diagnóstico de poliomielitis se basó sobre
taba la gravedad clínica de la enfermedad, el el historial de enfermedad grave característica
fallo en el aislamiento del virus en un número y la evidencia histológica descrita por un pató-
significativo de casos característicos de pará- logo altamente calificado, con o sin aislamiento
lisis indica que en la actualidad este hecho no de virus.
es suficiente para eliminar al paciente de la cla- Casos que no se consideraron de poliomielitis
sificación de poliomielítico. Por lo tanto, se ha se diagnosticaron según un historial que indi-
utilizado una combinación de descubrimientos caba específicamente otra enfermedad; eviden-
clínicos, evaluación de músculos y datos de labo- cia patológica importante de otra enfermedad
ratorio para llegar al diagnóstico final. Pero es en el examen posmorten y ausencia de cambios
importante insistir una vez más en que esto no característicos del bulbo o médula espinal. No
se aisló ningún virus de poliomielitis en estos
se hizo sin tener información sobre el estado de casos.
vacunación del paciente. A continuación, se for-
mularon los criterios para clasificar enfermeda-
des distintas de la poliomielitis paralítica (véanse Testigos en las zonas de control por observación
las páginas 920-921).
Los datos de muchas investigaciones han indi-
A. Sin poliomielitis. Son aquellos casos en los cado que la infección por virus de poliomielitis
cuales el registro y comentarios clínicos, o comu- se presenta a una edad más temprana en los
nicación posterior, indicaron otra enfermedad. grupos socioeconómicos más bajos que en los
Casos con falta de síntomas comunes o indi- más altos. Ciertos factores relacionados con estas
cios de poliomielitis, y en los cuales el examen características podrían estar implicados en la de-
de líquido cefalorraquídeo resultó negativo o cisión, tomada por los padres, de participar o
no se hizo. no en el programa de vacunación, y de esta
Casos en los cuales se aislaron exclusivamente
forma afectar la composición de los grupos. Por
virus huérfanos o virus Coxsackie, o había evi-
dencia serológica de una infección activa por lo tanto, se podrían encontrar en la población
virus de parotiditis. del estudio diferencias de susceptibilidad rela-
Casos en los cuales no se detectó ningún anti- cionadas con estas circunstancias entre los par-
cuerpo contra el virus de la poliomielitis. ticipantes y no participantes. Por consiguiente,
a instancia del Centro de Evaluación, en diciem-
B. Poliomielitis no paralítica. Se reconoce que bre de 1954 el Centro de Investigación por En-
este es un grupo difícil de definir, que gradual-
cuestas, de la Universidad de Michigan, llevó a
mente se transforma en casos de la clase de pa-
rálisis mínima. A estos los médicos los llamaron cabo un estudio del nivel de educación, concien-
casos de poliomielitis cuando exhibían caracte- cia de la propia salud, condiciones de vida y
rísticas clínicas típicas, con líquido cefalorra- actividades comunitarias de una parte de la po-
quídeo positivo, con o sin aislamiento de virus blación del estudio en 10 de las 11 zonas de
o serología positiva, pero no presentaban evi- control mediante placebo. Se escogió con cui-
dencia significativa de incapacidad muscular. dado una muestra de 1.300 familias de los su-
C. Poliomielitis dudosa. Queda un grupo jetos del estudio para que representara verda-
que, después de una revisión cuidadosa de todos deramente a la población total estudiada de estas
los datos deja la duda en cuanto al diagnóstico zonas. Se entrevistó a 1.102 familias, de las cua-
de poliomielitis. les 665 eran participantes, 56 habían solicitado
Francis et ai 925
al inicio la participación pero estaban ausentes participantes vivían en distritos mejores, y sus
al momento de la primera inoculación y 381 no casas estaban mejor mantenidas.
habían solicitado la participación.
Las entrevistas fueron realizadas por personas Otro aspecto del análisis trató del grado de
adiestradas que no tenían conocimientos espe- participación de acuerdo con las mismas carac-
cíficos del motivo básico del estudio, y por lo terísticas, pero subclasificadas según que el niño
tanto no estaban influidas por ellos; tampoco fuera alumno de un colegio con alta, mediana
los entrevistados estaban conscientes de que las o baja participación. Estos descubrimientos son
cuestiones se relacionaban de alguna forma con interesantes en relación con cuestiones de moti-
la poliomielitis o los estudios de campo. vación pero sirven de poco para clarificar la
cuestión básica. Los resultados, junto una valo-
Entre otras cosas, el cuestionario incluyó la
ración de la posible existencia de otros factores
siguiente información: composición de la fami-
desconocidos que se refieren a la incidencia de
lia, frecuencia de enfermedades, uso de servicios
poliomielitis, y que pudieran influir en un grado
médicos, valoración de los padres sobre la salud
distinto a los participantes y no participantes,
de su hijo, actitud hacia inoculaciones profilác-
condujo a que ciertos médicos del Centro de
ticas y su uso en el niño estudiado, conocimien-
Evaluación sugirieran que, en las zonas de con-
tos sobre poliomielitis, comodidades en el hogar,
trol por observación, los alumnos no vacunados
actividades de los padres fuera de la casa o en
de segundo grado se combinaran con la pobla-
la comunidad, nivel de ocupación y educación
ción vacunada para formar el grupo de estudio
de los padres, edad de la madre, ingresos anua-
que serviría de comparación con la población
les, y una estimación de las condiciones de vida
combinada de primero y tercer grados, que ac-
y del tipo de vecindad. Hay muchas cosas de
tuaba como testigos... Sin embargo, antes de co-
interés en los detalles de este informe de estudio;
menzar los análisis, el personal del Centro de
no obstante, para los propósitos de este artículo,
Evaluación consideró que en las zonas de control
es suficiente resumirlo, especificando los facto-
por observación era preferible tomar la misma
res que parecían tener una correlación positiva
población testigo que había sido anunciada a los
con la participación en el estudio de campo. Las
estados en el momento de su inscripción en el
siguientes diferencias en los grupos de partici-
estudio, es decir, comparar la experiencia de
pantes, comparados con los no participantes
poliomielitis en niños vacunados de segundo
fueron significativas con un nivel de confianza
grado con la experiencia combinada de todos
del 99%.
los de primero y tercer grados. Es difícil combi-
1. La frecuencia de vacunación contra virue- nar la incidencia en la población vacunada y no
la, difteria y tos ferina tenía una alta correlación vacunada y conseguir una impresión clara del
con la participación. efecto solo en la vacunada.
2. Los participantes afirmaron con más fre- Se consideraron y rechazaron otros procedi-
cuencia que los no participantes, que "las inyec- mientos alternativos, por ejemplo el uso como
ciones siempre funcionan". grupo testigo de la porción de primero y tercer
3. Era más probable que las madres de los grados que indicó su deseo de participar me-
participantes pasaran dos o más tardes de la diante la entrega del impreso de consentimiento
semana en actividades fuera de casa, que las
de los padres. Este parece ser el grupo ideal
madres de los no participantes.
4. Era más probable que las madres de los para su comparación con los niños vacunados.
participantes hubieran completado el ciclo de Lamentablemente, la precisión de los datos so-
enseñanza media, que las madres de los no par- bre el estado de participación de los niños de
ticipantes. primero y tercer grados varía mucho según la
5. Una proporción mucho más pequeña de zona.
participantes tenían ingresos familiares inferio-
res a $US4.500. La tasa de participación se incre-
RESUMEN DE LAS ESTIMACIONES SOBRE
mentaba constantemente según aumentaban los
ingresos. LA EFICACIA DE LA VACUNA
6. Finalmente, la valoración del entrevistador
de la calidad de la vecindad del entrevistado y El cuadro siguiente constituye un intento
la condición de su vivienda estaba altamente co- de resumir las diferencias observadas en las
rrelacionada con el grado de participación. Los diferentes etapas del estudio de la incidencia
926 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
de la poliomielitis entre los sujetos vacunados en las zonas de control mediante placebo y de
y los testigos. Este cuadro abarca cuatro fases 62% en las de control por observación.
de análisis en las cuales se procuró eliminar Debido a que los datos indican que los casos
progresivamente ciertos casos que no pudieran clasificados como de parálisis bulboespinal son
considerarse con seguridad como casos de polio- clínicamente algo más definitivos y producen
mielitis... un porcentaje más alto de aislamiento de virus,
El primer paso consistió en examinar los datos la segunda etapa consistió en separar los casos
sobre la totalidad de casos notificados, la totali- de parálisis espinal de los de parálisis bulboespi-
dad de casos de poliomielitis, la totalidad de nal. El número de casos puramente bulbares era
casos sin parálisis, y la totalidad de casos de pa- demasiado pequeño para que se utilizara ade-
rálisis en las zonas de control mediante placebo cuadamente. En las zonas de control mediante
así como en las de observación. A lo largo de placebo, la eficacia calculada en los casos de pa-
estas fases de eliminación, hay un aumento pro- rálisis espinal fue de 60%, con un límite inferior
gresivo en el porcentaje de eficacia demostrada. de 39%; en los pacientes con parálisis bulboespi-
No se halló una diferencia significativa en los nal fue de 94%, con un límite inferior de 8 1 %
casos sin parálisis, y cualquier estimación del (un resultado sumamente satisfactorio). En las
posible efecto en su tasa de aparición no era zonas de control por observación, la eficacia
fiable. Al eliminar estos casos, junto con aquellos calculada en el grupo de parálisis espinal fue
que no se consideraron como de poliomielitis, casi idéntica, pero en el grupo de parálisis bul-
de modo que solo quedaran los casos de paráli- boespinal fue solo de 50%, con un límite inferior
sis, se obtuvo una estimación de eficacia de 72% de 19%. Estas variaciones destacan la influencia
I. Total de casos
notificados 82 162 <0,001 49 36 76 439 <0,001 44 32
Total de casos de
poliomielitis 57 142 <0,001 60 49 56 391 <0,001 54 32
Total de casos de
parálisis 33 115 <0,001 72 61 38 330 <0,001 62 51
Total de casos sin
parálisis 24 27 NS - - 18 61 NS - -
11. Parálisis espinal 28 70 <0,001 60 39 20 199 <0,001 66 53
Bulboespinal 2 36 <0,001 94 81 15 100 <0,001 50 19
III. Confirmados por
laboratorio
Espinal 8 45 <0,001 82 65 7 127 <0,001 83 64
Bulboespinal 2 23 <0,001 91 68 9 71 <0,01 60 23
IV. Total de virus
positivos
Total 15 70 <0,001 80 65 20 210 <0,001 69 56
Tipo I 13 39 <0,001 68 41 14 114 <0,001 62 33
Tipo II 0 6 <0,05 100 33 2 34 <0,01 80 33
Tipo III 2 25 <0,001 92 72 4 62 <0,001 78 47
La diferencia de distribución de casos sin parálisis no es significativa en cualquier fase del análisis.
Debido al bajo número, los casos bulbares y mortales se han omitido.
Todos los casos mortales ocurrieron entre testigos.
Francis et al. 927
de los números pequeños además de las dife- cado de la diferencia entre el grupo vacunado
rencias en la gravedad del riesgo entre las po- y el testigo se redujo marcadamente.
blaciones de control mediante placebo y por El siguiente paso consistió en obtener una me-
observación estudiadas. dida de la eficacia de la vacuna en todos los
Puesto que el grupo clasificado como parálisis casos de poliomielitis de los cuales se aisló un
poliomielítica (sobre todo en los grados más be- tipo de virus específicamente identificado. No
nignos) puede tener casos no relacionados con se aceptaron solo datos serológicos. De este
el virus de la poliomielitis, las siguientes pruebas modo se pudo evaluar la eficacia de la vacuna
se realizaron en casos que habían padecido in- contra la infección por diferentes tipos. En las
fección por el virus de la poliomielitis, según zonas de control mediante placebo, se encontró
habían demostrado los estudios de laboratorio. una eficacia de 68% contra el tipo I, de 100%
Estos casos representaban un alto nivel de con- con un nivel de significación de 0,05 contra el
fianza en el diagnóstico. De nuevo, se dividieron tipo II, y de 92% contra el tipo III. Estos resul-
en grupos espinal y bulboespinal. La eficacia tados están de acuerdo con los descubrimientos
de la vacuna medida frente a la incidencia de anteriores que demostraron que los lotes de va-
los casos de parálisis espinal fue idéntica en las cuna en general eran menos eficaces contra la
zonas de control por observación y mediante enfermedad causada por el virus tipo I. En casos
placebo, de 83 y 82% respectivamente, con lími- relacionados con virus identificados como de los
tes inferiores de efecto estimado de 64 y 65%, tres tipos, se notó una eficacia de 80%. Aquí no
respectivamente. El hecho de insistir en los cri- se incluye una medida de la eficacia de los dife-
terios de laboratorio aparentemente eliminó un rentes lotes de vacuna, aunque existen claras
número considerable de casos menos influidos diferencias. Estos datos representan los resulta-
por la vacuna y, en realidad, puede contener dos conjuntos obtenidos con los diferentes lotes
casos que no son de poliomielitis. Tal como en de vacuna empleados en las zonas de control
el análisis anterior, la eficacia medida de casos mediante placebo.
de parálisis bulboespinal fue de 91 % en las zonas En las zonas de control por observación se
de control mediante placebo y de 60% en las observó la misma tendencia con respecto a los
zonas de control por observación, y el signifi- tipos individuales o al total, pero, como en el
Figura 1. Tendencia de los casos de parálisis entre los niños vacunados y sus grupos de testigos, 19 de junio al 31
de diciembre de 1954.
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NUMERO DE CASOS DE PLACEBO NUMERO DE CASOS DE CONTROL
928 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
caso de la mayor parte de los datos anteriores, Sin embargo, la confianza es más alta en los
la eficacia calculada fue más baja que en las zonas resultados obtenidos de las poblaciones estricta-
de control mediante placebo. mente controladas y casi idénticas a las de las
No es posible seleccionar de estos datos un zonas de control mediante placebo. Partiendo
valor numérico único que exprese de manera de esta base, se puede sugerir que la vacunación
completa la eficacia de la vacuna como experien- tenía una eficacia de 80-90% contra la poliomie-
cia total. Si se toman los resultados de las zonas litis paralítica, de 60-70% contra la enfermedad
de observación del estudio, se podría considerar causada por el virus tipo I, y de 90% o más
que la vacuna tuvo una eficacia de 60-80% con- contra la enfermedad por los virus tipo II y tipo
tra la poliomielitis paralítica, de 60% contra la III. La estimación sería más segura si se hubiera
poliomielitis tipo I y de 70-80% contra la enfer- dispuesto de un número mayor de casos.
medad causada por los tipos II y III.
LA VIGILANCIA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
DE IMPORTANCIA NACIONAL1
Alexander D. Langmuir'
929
930 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
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1932 1934 1936 1938 1940 1942 1944 1946 1948 1950 1952 1954 1956 1958 1960 1965
AÑOS
*En los años posteriores comenzando en 1958 el total de defunciones registradas fue el siguiente: 1958 - 0,1959 - 1, 1960 - 0,1961 - 1.
932 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
damente de lo que la morbilidad registrada o la esta medida para el control (4). En 1955, sin
mortalidad indicaban. El ligero ascenso en la embargo, se adoptaron importantes planes para
curva de morbilidad en 1945 refleja el flujo in- la vigilancia nacional de la poliomielitis.
terno de veteranos infectados, pero el agudo Con el creciente entusiasmo por lograr el éxito
descenso de 1947 y posteriormente, es artificial de la prueba de campo de Francis de la vacuna
y refleja la eliminación de informes erróneos. de formaldehído inactivado, se hizo un esfuerzo
El descenso mayor ocurrió claramente más tem- por anticipar qué nuevos problemas se encon-
prano. trarían y se percibieron dos muy importantes:
El agudo tope de la curva de 1951 y 1952 refle- las posibles fallas de la actividad de la vacuna y
ja la Guerra de Corea y la ocurrencia de varios la confusión causada por otras enfermedades
miles de casos entre veteranos que regresaron que se parecen a la poliomielitis. Se consideró
antes de que se instituyera el tratamiento con la idea de la existencia de un problema de segu-
primaquina para todos los militares de regreso. ridad, pero fue descartada. Después de todo,
Durante los últimos cinco años la incidencia esto había sido motivo de interés el año anterior,
de malaria registrada en todo el país ha per- y la prueba de campo de Francis había sido una
manecido por debajo de los 100 casos anuales. demostración humana masiva de seguridad.
Actualmente, los estados llevan a cabo una deta- A las dos semanas del anuncio de los resulta-
llada investigación epidemiológica sobre cada dos de la prueba de campo, se presentó una
caso y notifican al Centro de Enfermedades crisis nacional sobre la seguridad de las vacunas.
Transmisibles como parte de un Programa esta- En la tarde del 25 de abril se registró un caso
blecido y continuo de Vigilancia de la Malaria. de poliomielitis paralítica en Chicago y durante
Casi todos los casos pueden explicarse clara- el 26 de abril, cinco casos adicionales en diversas
mente como importaciones. Ocurren a través partes de California, entre niños que habían re-
del país sin relación con zonas anteriormente cibido la vacuna contra la poliomielitis produci-
endémicas. Solo ocasionalmente se presenta un da por un cierto fabricante. El intervalo entre
caso confirmado que no puede explicarse más la inoculación y la aparición de síntomas osciló
que como autóctono. entre cuatro y nueve días. En cada caso, la pará-
La historia de la malaria en este país debería lisis se había producido primero en la extremi-
tener un efecto tranquilizante para los epide- dad inoculada.
miólogos y administradores de salud. La enfer- La explicación de estos casos no fue evidente.
medad que estaba profundamente arraigada en Se encontraron implicados varios lotes diferen-
grandes zonas del sur, desapareció en un solo tes de producción. Los detallados protocolos de
decenio, debido en gran parte, si no totalmente, producción se encontraban en orden. Los inter-
a un proceso natural más que a medidas de salud valos entre la inoculación y la parálisis parecían
pública planificadas. Incluso el hecho de su de- cortos, incluso para la poliomielitis inoculada en
saparición no comenzó a apreciarse hasta des- animales de laboratorio. Se consideró la posibi-
pués de que un amplio programa de control lidad de que la provocación inespecífica de pa-
estaba en marcha por varios años. Esta experien- rálisis hubiera sido inducida entre niños natural-
cia fue un importante factor que destacó la ne- mente infectados o de que los seis casos fueran
cesidad de un sistema de vigilancia más al día infecciones que simplemente coincidían, sin re-
y más amplio. lación con la vacuna. Sin embargo, algunos epi-
demiólogos reconocieron los signos nefastos de
una epidemia de fuente común, temiendo la
POLIOMIELITIS ocurrencia de muchos más casos en una ola pre-
decible, determinada por el período de uso de
Al comienzo de su historia el Centro de Enfer- la vacuna implicada y el período de incubación
medades Transmisibles comenzó a trabajar acti- de la poliomielitis inoculada.
vamente en la poliomielitis. Un primer esfuerzo En la mañana del 27 de abril, el Cirujano
de importancia se concentró en el control de General solicitó al fabricante que retirara de cir-
moscas en caso de epidemias y como procedi- culación todos los lotes de vacuna, a la espera
miento de control a largo plazo. En 1953 se de una investigación completa. En esta crisis era
auspició una evaluación nacional de gamma glo- crucial la necesidad de datos epidemiológicos
bulina que indicó la muy limitada utilidad de exactos y detallados sobre todos los casos asocia-
Langmuir 933
dos a las vacunas. El 28 de abril el Cirujano primero y segundo grados. Sin embargo, una
General ordenó el establecimiento del Programa pequeña cantidad de la vacuna se había distri-
de Vigilancia de la Poliomielitis en el Centro de buido comercialmente a través de una gran
Enfermedades Transmisibles. parte del país, y se habían registrado casos rela-
Se solicitó a todos los funcionarios de salud cionados con la vacuna en 11 estados más.
de los estados que organizaran la pronta inves- Se hacía cada vez más claro el origen común
tigación de todos los casos de poliomielitis que del problema. Más del 80% de los casos podían
ocurrieran dentro de su jurisdicción y notifica- ahora relacionarse con una marca de vacuna, la
ran los detalles, particularmente los relaciona- cual constituía menos del 10% del total de la
dos con la vacunación previa contra la poliomie- vacuna distribuida. El reducido número de casos
litis (por teléfono o por telégrafo) a la Unidad registrados en relación con otras marcas de va-
de Vigilancia de la Poliomielitis establecida en cunas había ocurrido a una frecuencia dentro
Atlanta, Georgia. Los virólogos, clínicos y epide- de la expectativa normal para esa fecha del año.
miólogos en posiciones oficiales y académicas Estos no revelaron la localización de parálisis
contribuyeron también a este centro nacional inicial en el lugar de la inoculación, y los inter-
de información. valos entre la inoculación y la aparición de la
El 1 de mayo se envió por correo el primer enfermedad eran dispersos y no se situaban en
Informe de Vigilancia de la Poliomielitis a una el tope en una curva normal del período de
lista de más de 200 personas, incluyendo a todas incubación. No se indicaba por lo tanto una re-
aquellas que habían contribuido con datos y a lación de estas vacunas con los casos.
todas las demás que tenían una responsabilidad Así, mientras se acumulaba más información
0 interés en el control de la poliomielitis. El in- cada día, el problema se iba delineando más y
forme consistió primordialmente de una lista de más. Se hizo cada vez más claro que existía una
datos significativos sobre cada caso relacionado marca particular de vacuna involucrada, más
con las vacunas. De esta manera, cada lector bien que las vacunas de todos los fabricantes.
podía hacer su propio análisis y llegar a su pro- Aunque una revisión a fondo de todos los pro-
pia conclusión, en la cual se podía confiar, ya cedimientos de producción e inocuidad era una
que, citando a Farr, los datos tabulados "se ha- exigencia evidente y, de hecho, se encontraba
bían derivado directamente de los resultados". en marcha en ese momento, se estimuló a los
El mes siguiente se emitió una lista diaria de demás fabricantes de vacunas a seguir con la
información sobre nuevos casos incluyendo producción. Si el programa de vigilancia no hu-
las correcciones y suplementos a los datos pre- biera existido y el patrón epidemiológico no
viamente registrados sobre antiguos casos, para hubiera sido tan claro, muchos de los fabrican-
todas las personas incluidas en la lista de direc- tes de vacunas, y quizás todos, probablemente
ciones postales. Además, se preparó y distribuyó habrían detenido la producción.
un resumen y análisis semanal de los hallazgos. Para finales de la primera semana de mayo
Estos informes y análisis proporcionaron datos parecía que el problema se tenía razonable-
regulares para los comunicados de prensa de la mente confinado, y podía predecirse con una
Oficina del Cirujano General. razonable confianza la ocurrencia de menos de
El 27 de abril se decidió solicitar el retiro de 100 casos totalmente relacionados con vacunas.
la vacuna sobre la base de los informes de seis Existían, sin embargo, informes perturbadores,
casos relacionados con vacunas. En la tarde del cuya importancia no estaba clara. En California
1 de mayo, cuatro días más tarde, cuando se y en Idaho, los funcionarios de salud se encon-
emitió el primer informe de vigilancia, se habían traban realizando indagaciones sobre la fre-
registrado 22 casos relacionados con una marca cuencia de enfermedades febriles menores y mal
de vacuna; además, se habían relacionado tres definidas que parecían estar ocurriendo entre
casos con una marca diferente. niños vacunados, de unos pocos días a una se-
El 7 de mayo el número de casos relacionados mana después de la inoculación. Si bien estas
con una marca de vacuna se había elevado a 42, enfermedades se encontraban casi sin clasificar
y 7 con otras vacunas. Estos casos se encontraban clínicamente, el momento de su ocurrencia era
concentrados en California y en Idaho, donde poco usual para un tipo inespecífico de reacción
se había utilizado la mayor parte de la vacuna vacunal. La posibilidad de que representaban
en cuestión, en clínicas para niños escolares de infecciones abortivas con la cepa Mahoney de
934 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
poliovirus y eran por lo tanto infecciosas para tiempo de la incubación normal en el contacto
otros, constituía una idea inquietante. infectado.
El 8 de mayo se diagnosticó poliomielitis en Las curvas pronosticadas fueron determi-
una ama de casa de Tennessee de 28 años, mien- nadas mediante la aplicación de los datos ex-
tras se encontraba de visita en Atlanta. No había perimentales de Bodian sobre el período de
sido vacunada, pero sus dos niños habían sido incubación de la poliomielitis inoculada en ma-
inoculados con la marca de vacuna sospechosa cacos Cynomolgus (que se indica en la curva de
dos semanas antes y habían tenido ataques de la parte superior de la Figura 2) hasta la distri-
"amigdalitis", para lo cual se les había adminis- bución hipotética del uso de la vacuna. Esta dis-
trado penicilina. El 10 de mayo ocurrió un caso tribución no se conocía con precisión, pero la
similar en Atlanta. vacuna se puso a disposición por primera vez el
Fue una coincidencia notable y afortunada 14 de abril y se retiró el 27 del mismo mes.
que ambos casos ocurrieran en Atlanta, lugar Durante ese intervalo se distribuyeron alre-
en el que se había usado tan solo una pequeña dedor de 400.000 dosis. Para simplificar, se
cantidad de la vacuna en cuestión. De hecho, la asumió una distribución horizontal de uso de
información se había notificado informalmente esta vacuna.
al Centro de Enfermedades Transmisibles antes Para finales de la primera semana de mayo,
de hacerlo con los funcionarios locales de salud. la configuración de la curva epidémica de los
Inmediatamente se hicieron verificaciones con 42 casos hasta entonces registrados justificaron
los epidemiólogos de California e Idaho, donde la conclusión de que ocurriría un total de menos
se esperaba que ocurriera el número mayor de de 100 casos relacionados con vacunas. Para fi-
dichos casos de contacto, si es que en efecto nales de la segunda semana de mayo, cuando
habrían de ocurrir. Para el mediodía del 10 de se habían registrado nueve casos de contactos
mayo (hora de Atlanta) no se conocía ninguno familiares, se hizo una predicción aproximada
de dichos casos, pero hacia la tarde, ambos esta- de que el total llegaría a 100 o excedería ligera-
dos sabían que tenían un problema. El oportuno mente esta cifra. En realidad, los finales totales
llamado de alerta desde Atlanta ilustra la impor- fueron de 79 para casos relacionados con vacu-
tancia del flujo bilateral de información inhe- nas, con 61 paralíticos, y para casos de contacos
rente a la vigilancia nacional. familiares, 105, con 80 paralíticos (5).
Los principales acontecimientos de abril y Se ha dedicado gran atención a los aconteci-
mayo de 1955 se resumen en la Figura 2, la cual mientos relacionados con la poliomielitis en la
señala las curvas epidémicas de los casos de va- primavera de 1955 por dos razones: se han no-
cunados y contactos familiares junto con una tificado desde el punto de vista epidemiológico
explicación de las predicciones iniciales de la en forma limitada; y la experiencia durante la
dimensión del problema. emergencia y las relaciones que se desarrollaron
La curva del medio muestra las fechas de apa- por necesidad entre el Centro de Enfermedades
rición de la parálisis en los 61 casos relacionados Transmisibles y los estados y muchos otros labo-
con vacunas. El primero ocurrió el 23 de abril, ratorios y organismos de colaboración en todo
y el pico se produjo el 27 del mismo mes. Sin el país fueron decisivos en la formación del Pro-
embargo, los nuevos casos continuaron hasta grama de Vigilancia del Centro de Enfermeda-
mayo, apareciendo unos pocos—quizás de rela- des Transmisibles.
ción vacunal dudosa—al final de mayo. Los 80 La vigilancia de la poliomielitis ha continuado.
casos de contactos familiares paralíticos son un Semanalmente se producen informes regulares
poco más dispersos. Los primeros dos casos apa- durante la temporada de poliomielitis y a inter-
recieron el 30 de abril y el 1 de mayo, seguidos valos de tres a cuatro semanas en el invierno.
de casos durante todo el mes de mayo y comien- La lista de información por correo se ha am-
zos de junio. Puede presumirse que la aparición pliado e incluye actualmente más de 700 perso-
posterior y la mayor dispersión de los casos de nas. Todos los estados cooperan en la mayor
contactos familiares tienen relación con el pe- medida posible presentando un registro de casos
ríodo de inoculación doble involucrado. Había individuales que incluye, además de los datos
tiempo suficiente para que el niño inoculado generales de identificación, la historia de vacu-
incubara la infección hasta el punto de conver- nación, que es de importancia crítica. Aproxi-
tirse en un propagador, y había además el madamente 60 días más tarde el estado presenta
Langmuir 935
10
8 PERIODO DE INCUBACIÓN EN 32
O MACACOS CYNOMOLGUS (BODIAN)
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30
ABRIL JUNIO
un informe complementario en el que se verifica La tabulación y el análisis de esos datos han sido
el diagnóstico, la presencia y la extensión de la de gran valor en la orientación de las decisiones
parálisis y los datos adicionales de laboratorio, diarias y de los planes futuros para el control y
cuando se conocen. Se considera que el sistema eliminación eventual de la poliomielitis.
de registro es esencialmente completo. Durante El progreso en los últimos siete años desde
los últimos años se han presentado informes que se dispone de la vacuna se describe en la
adicionales de 60 días sobre más del 90% del Figura 3. Todos los problemas inicialmente pre-
número total de casos inicialmente registrados. vistos en la planificación de la vigilancia de la
936 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
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o 193536 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
*Se asume que los casos paralíticos previos a 1951 representan un 50% del total.
poliomielitis, especialmente los asuntos de acti- mielitis en grandes sectores de la población. Sin
vidad de la vacuna y de enfermedades que se duda alguna, en las poblaciones limitadas, tales
asemejan a la poliomielitis se han presentado, como estados o países pequeños, han ocurrido
pero han sido resueltos. epidemias muy graves en algunos años, precedi-
Antes de dejar de lado el tema de la poliomie- das y seguidas por períodos de incidencia rela-
litis, hay un asunto general que merece mencio- tivamente baja. En grandes poblaciones, tales
narse, ya que incluye las sutilezas del análisis como la totalidad de los Estados Unidos u otras,
epidemiológico que son siempre interesantes y sin embargo, no se ha manifestado ningún pa-
con frecuencia controvertidas. La Figura 2 trón cíclico. Al contrario, las tendencias cre-
muestra la tendencia creciente de la poliomielitis cientes de la poliomielitis en los años 40 y 50
que se inició a principios del decenio de 1940 y fueron parte de un fenómeno mundial relacio-
continuó hasta comienzos del de 1950. Durante nado con el progreso del nivel de vida y la tasa
los últimos siete años la tendencia es de fuerte de nacimientos ascendente que siguió a la gran
descenso, con una ligera interrupción en 1958 y depresión. La explicación comúnmente acep-
1959. tada es que con una mejor vivienda, la vida su-
La interpretación de esta curva está en consi- burbana, un mayor acceso al agua y jabón y un
deración. El descenso de los últimos siete años gran mejoramiento en la atención de los bebés,
¿puede atribuirse confiablemente al uso ge- el momento de la primera exposición a los antes
neralizado de la vacuna, o existe alguna otra omnipresentes poliovirus se ha postergado pro-
explicación tal como una disminución espon- gresivamente hasta una edad en la que el riesgo
tánea a causa de una periodicidad natural de de desarrollo de la parálisis es mayor. Nada ha
largo plazo de carácter desconocido? Tal idea ocurrido en este país durante los últimos siete
podría sugerir que el programa de vacuna tuvo años que haya modificado estas relaciones eco-
poco o ningún efecto. Indicaría también que lógicas básicas. Por el contrario, ha habido un
la poliomielitis podría ser recurrente en forma mejoramiento progresivo en el nivel de vida.
epidémica grave durante el siguiente ciclo. La De esta manera, toda la evidencia habría sus-
consideración es válida y las implicaciones son tentado la predicción de una continua tendencia
serias. hacia la elevación de la incidencia a finales de
En mi opinión no existe una base sólida para los años 50 y comienzos de los 60 si no se hubiera
la hipótesis de ciclos de largo plazo en la polio- introducido otro factor, como el programa de
Langmuir 937
vacunación que afectara esta situación. No hay campo de emergencia. Todos los laboratorios
evidencia que pruebe un descenso. Por lo tanto, de los departamentos de salud de los estados y
es conservadora la selección de la evidencia pro- muchos laboratorios colaboradores del Centro
medio de cinco años desde 1950 hasta 1954 Internacional de la Gripe de la OMS para las
como nivel de comparación con las cifras actua- Américas dirigidos por el Laboratorio de Virus
les. Este promedio para casos paralíticos fue de y Rickettsias del Centro de Enfermedades
22.706, dando una tasa del 14,6 por 100.000. Transmisibles recibieron también la alerta. Los
El promedio para el período de cinco años de servicios centrales del Laboratorio y la disponi-
1957 a 1961 fue de 3.249 casos, dando una tasa bilidad de las cepas estándar y antisueros de
de 1,8. Esto constituye una reducción en las tasas diagnóstico se dieron a conocer públicamente.
del 87,4%, la cual puede atribuirse muy sustan- El 9 de julio se puso en circulación el primer
cialmente, si no completamente, al programa de informe formal de vigilancia de la influenza
vacunación. como labor conjunta de las ramas de Epidemio-
logía y del Laboratorio del Centro. A partir de
INFLUENZA entonces, el informe se publicó dos veces por
semana durante los meses de verano, y luego
Comenzando con el trabajo de Frost (6) du- semanalmente cuando la epidemia estaba en
rante la pandemia de influenza de 1918 y des- marcha. El informe presentaba extensos resú-
pués de la misma, el Servicio de Salud Pública menes de datos epidemiológicos descriptivos a
ha estado interesado por mucho tiempo en la medida que se recibía la información. Los hallaz-
epidemiología descriptiva de la influenza. Son gos de laboratorio se añadían tan pronto se dis-
notables los estudios extensos de Collins (7), que ponía de ellos. Los resúmenes de la propagación
incluyen encuestas de morbilidad y análisis de internacional de la infección constituían una de
mortalidad en exceso. Incidentalmente, Farr (8) las secciones importantes
utilizó esta técnica en 1847. Pero no fue hasta El mantenimiento de la vigilancia de una en-
1957 que el Servicio de Salud Pública asumió fermedad tal como la influenza epidémica, que
una posición de activo liderazgo en un intento implicó decenas de millones de casos en el país,
por controlar la influenza. presentó problemas estadísticos especiales. El
Con los informes de influenza epidémica que registro y recuento de casos individuales, prác-
se originó en China y se propagó desde Hong tica que aún se mantiene en algunas zonas, es
Kong, y con la identificación de la cepa A2 (asiá- evidentemente una tarea de difícil manejo, lenta
tica) inmunológicamente precisa, la pandemia y de valor limitado. Se usaron varios índices más
mundial prevista por mucho tiempo estaba muy efectivos, entre los cuales se incluyeron los si-
cerca. El Cirujano General ordenó que se llevara guientes:
a cabo un amplio programa nacional (9), que
incluía instar a los fabricantes de productos Informes narrativos simples de epidemias y
farmacéuticos a implantar un programa inten- brotes.
Informes de prensa sobre la reconocida pre-
sivo de producción de vacuna monovalente
valencia de la influenza en una ciudad o en un
usando la nueva cepa asiática. La American Me- condado, medida por el cierre de escuelas o por
dical Association (Asociación Médica America- un ausentismo creciente en la industria.
na), la American Hospital Association (Asocia- Informes sistemáticos de ausentismo entre los
ción Americana de Hospitales) y la Association empleados de una industria grande, de servicio
of State and Territorial Health Officers (Asocia- público nacional.
ción de Funcionarios de Salud de los Estados y Análisis actualizados del exceso de mortalidad
Territorios) se unieron para realizar un pro- por influenza y neumonía notificada semanal-
grama educativo para médicos, personal de hos- mente por 108 ciudades.
pitales y trabajadores de salud con el fin de pre- Análisis actualizados de las tasas de enferme-
dades respiratorias agudas de la National Health
pararse para la emergencia prevista. Un pro-
Survey (Encuesta de Salud Nacional).
grama de vigilancia de influenza asignado al
Centro de Enfermedades Transmisibles fue El recuento total de la pandemia de influenza
parte intrínseca de este plan nacional. asiática de 1957 ha sido publicado (9-11). Los
A mediados de junio todos los epidemiólogos primeros brotes se reconocieron a principios de
del Centro fueron alertados para tareas de junio entre las tripulaciones de buques navales
938 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
PRONOSTICADAS
100
"* 1957 ' 1958 ' 1959 ' 1960 ' 1961 ' 1962 ' 1963
dación del Comité Asesor del Cirujano General de actividades. No fue hasta 1950 que la enfer-
sobre el control de la Influenza de estimular la medad se hizo de notificación común, y solo
inmunización anual de los ancianos y de los afec- en 1954 empezó a ser notificada por todos los
tados por enfermedades crónicas. Puesto que se estados.
reconoce que muchos estudios recientes han de- Comenzando en 1950, el Centro de Enfer-
mostrado el valor protector de las actuales vacu- medades Transmisibles empezó a tomar parte
nas contra la influenza, lo más razonable es su- activa en investigaciones epidemiológicas de
poner que la inmunización de los grupos en campo sobre la hepatitis. Muchos brotes se
mayor riesgo de muerte proveerían una firme propagaron por contacto, describiéndose unas
medida de protección. No se han concebido pocas epidemias transmitidas por el agua. Se
campañas masivas de inmunización, sino más realizaron esfuerzos para evaluar la gamma-
bien que la inmunización anual de los ancianos globulina en la profilaxis de la enfermedad, con
y los afectados por enfermedades crónicas debe- un éxito limitado. Un análisis retrospectivo de
ría convertirse en una rutina aceptada de buena las estadísticas de morbimortalidad ayudó a
práctica médica y geriátrica. caracterizar el problema (13), pero no se em-
prendió una vigilancia sistemática hasta 1960.
Al comienzo, se pusieron en circulación infor-
HEPATITIS mes trimestrales resumiendo las tendencia ac-
tuales y dando las noticias importantes; más
La historia de la hepatitis desde el punto de recientemente, se ha intentado publicar un ca-
vista de la salud pública ilustra el grado al cual lendario mensual de notificación.
las rigideces de la tradición, la inestabilidad Durante los dos últimos años han ocurrido
de la moda y la falta de datos epidemiológicos varios hecho de considerables consecuencias. El
sistemáticos pueden obstaculizar el progreso. año de 1961 fue un año récord, con 72.000 casos
Esta enfermedad, o más bien esta mezcla de registrados. La gravedad de la hepatitis sérica,
enfermedades específicas, ha sido largamente resultado de técnicas deficientes de esteriliza-
reconocida como un problema militar de salud ción, se demostró vividamente en un brote que
importante, algunas veces decisivo en las cam- involucró más de 40 casos y 15 defunciones en
pañas; sin embargo, solo en los 10 ó 15 últimos la práctica de un solo médico. Se estableció por
años las autoridades de salud han aceptado que primera vez en este país la importancia de los
el problema ha penetrado dentro de su esfera mariscos crudos, tanto ostras como almejas,
940 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
como factor ocasional de la propagación de la Figura 6. Tasas de casos y defunciones por hepatitis
hepatitis infecciona. Estos y otros hechos han vírica en los Estados Unidos, 1952-1960 (tasa mensual
llegado a reconocerse por lo menos en parte ajustada a una base anual).
como resultado—y en varios casos como resul-
50 . A. Escala aritmética i
tado directo—del programa de vigilancia, tanto
40
a nivel nacional como de los estados. \ TASA DE CASOS A
< 4.000-
l\ enfermedades transmisibles por hospitales. El
ü Centro de Enfermedades Transmisibles reco-
3.000-
mendó mayor investigación, y pronto se hizo
2.000-
evidente que la observación era real. Los pedia-
1.000-
tras no veían la enfermedad; los internistas sí
0
1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 la veían. Algunas investigaciones de campo más
intensivas en zonas seleccionadas de alta inci-
Langmuir 941
dencia en la población adulta revelaron que una epidemiólogos, sin embargo, es que la inmuniza-
alta proporción de los pacientes, el 50% o más, ción del segmento más importante de la pobla-
registraban una historia de consumo de almejas ción, los niños menores de un año de edad y en
crudas 20 a 40 días antes de la aparición. Los edad preescolar, no será completa ni se manten-
datos de control acerca de un consumo similar drá indefinidamente. El entusiasmo actual
de almejas crudas entre adultos residentes en puede disminuir. Después de unos pocos años,
los mismos vecindarios revelaron unas tasas de pueden surgir y crecer concentraciones aisladas
consumo del orden del 15% o menos. de niños deficientemente inmunizados. Puede
La investigación se extendió entonces pro- esperarse que se desarrollen epidemias entre
gresivamente a otras zonas, con resultados si- dichos grupos, quizás de una gravedad sin pre-
milares. Así, podía incriminarse a las almejas cedentes. Las herramientas se encuentran a
crudas, pero el rastreo de los orígenes de estas mano a través de la administración masiva de
almejas contaminadas demostró ser más difícil. la vacuna oral para frenar tales brotes, pero se
Un equipo mixto de New Jersey y del Centro requiere gran presteza en el reconocimiento,
de Enfermedades Transmisibles, dirigido por precisión en el diagnóstico y rapidez en la acción
el Dr. D. A. Henderson, comenzó un segui- administrativa si se quieren prevenir docenas o
miento de los orígenes de varios cientos de casos. incluso centenares de casos. Cuando un caso
Lentamente, la evidencia se concentró en Rari- confirmado de poliomielitis ocurra en el futuro,
tan Bay. El 1 de mayo esta zona se cerró oficial- la reacción deberá ser similar a la que se asocia
mente a la pesca de mariscos (14, 15). hoy con la viruela.
La influenza continuará su patrón de epide-
EL FUTURO mias cíclicas en el mundo y continuará recla-
mando su cuota periódica de exceso de mor-
Claramente, no es función de la vigilancia pre- talidad, buena parte de la cual es prevenible.
decir el futuro a largo plazo, pero resulta apenas Debe estimularse que en general se acepte la
prudente prever los problemas inmediatos que práctica de inmunización de los ancianos y los
pueden esperarse sobre la base de hechos actual- afectados por enfermedades crónicas. La exten-
mente conocidos y conceptos actualmente acep- sión del programa a cantidades cada vez mayo-
tados, si bien algunos pueden ser erróneos. Las res de personas—por ejemplo, aquellos entre
limitaciones del tiempo fuerzan la restricción de los 45 y 64 años de edad—es un lógico paso
los comentarios a los cuatro ejemplos presentados. hacia adelante. Los métodos para asegurar los
La malaria ha dejado de ser un problema en componentes antigénicos correctos de la va-
este país, y no lo será a menos que ocurran cuna—es decir, correctos para las próximas epi-
grandes cambios en el nivel de vida. Continuará demias, no las pasadas—presentan un desafío
un nivel de aproximadamente 100 casos confir- real para los influenzólogos.
mados anualmente y podría aumentar según el La hepatitis seguirá declinando en incidencia
flujo interno y externo de viajeros—militares y durante los tres próximos años y luego aumen-
civiles, estadounidenses y extranjeros—de todas tará de nuevo, de acuerdo con su ciclo de siete
partes del mundo. La Organización Mundial de años. No se cuenta aún con medidas prácticas
la Salud y el programa de ayuda externa de los para influir sobre este fenómeno característico.
Estados Unidos se encuentran ahora compro- Obviamente, el desarrollo de una vacuna efecti-
metidos en una campaña de erradicación mun- va, constituiría dicha medida de control. El nivel
dial de la malaria. El actual Programa de Vi- constante de defunciones resultantes de la hepa-
gilancia de la Malaria podría servir de índice titis sérica presenta un desafío muy real para
aproximado del éxito de este esfuerzo. aquellos que utilizan el enfoque de la vigilancia.
La poliomielitis entra ahora en una nueva La epidemiología más básica es capaz de descri-
fase. Las vacunas de administración oral se están bir y definir este problema. La vigilancia de la
usando extensamente en una amplia variedad hepatitis en los adultos, incluyendo los estudios
de campañas. La inmunidad de la población me- diseñados para distinguir la hepatitis sérica de
jorará sustancialmente. Si las vacunas se usan la hepatitis infecciosa, debería agudizar la de-
con la suficiente extensión y sensatez, la tenden- tección de brotes futuros derivados de técnicas
cia declinante deberá acelerarse, aunque esto estériles deficientes y otras causas que son ac-
puede ser difícil de medir. El temor de muchos tualmente poco claras.
942 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
CONCLUSIONES Referencias
Al limitar los c o m e n t a r i o s sobre la vigilancia (1) Farr, W. Cholera epidemic, 1848-1849. En:
a c u a t r o ejemplos, n o h e t e n i d o la intención d e N. A. Humphreys (ed.), Vital Statistics: A Memorial
Volume of Selections from the Reports and Writings of. Lon-
r e d u c i r la consideración d e o t r o s p r o b l e m a s na- dres, E. Sanford, 1885, págs. 333, 334.
cionales i m p o r t a n t e s . D e b e h a c e r s e m e n c i ó n d e (2) Andrews, J. M. United States Public Health
q u e se h a m a n t e n i d o y c o n t i n ú a la vigilancia—de Service, Communicable Disease Center. Public Health
a l g u n a m a n e r a — d e la viruela, la difteria, la e n - Rep 61:1203-1210, 1946.
(3) Andrews, J. M., G. E. Quinby y A. D. Langmuir.
cefalitis vírica, las infecciones enterovíricas, el
Malaria eradication in United States. Am]Public Health
á n t r a x , la rabia, la psitacosis y la brucelosis. Se 40:1405-1411, 1950.
e n c u e n t r a n e n b u e n a m a r c h a estudios d e vigi- (4) United States Department of Health, Educa-
lancia d e las infecciones p o r salmonella, los cua- tion, and Welfare, Public Health Service. AnEvaluation
les c u e n t a n p o r lo m e n o s con u n g r u p o seleccio- of the Efficacy of Gamma Globulin in the prophylaxis of
Paralytic Poliomyelitis as Used in the United States, 1953:
n a d o d e estados voluntarios y otros o r g a n i s m o s Report of the National Advisory Committee for Evaluation
i n t e r e s a d o s . Los estudios piloto sobre la vigilan- of Gamma Globulin in Prophylaxis of Poliomyelitis. Wash-
cia d e las infecciones estafilocócicas y g r a m m n e - ington, D.C., Government Printing Office, 1954.
gativas c o n t r a í d a s e n hospitales se e n c u e n t r a n (Public Health Monograph No. 20.)
e n p r o g r e s o d e s d e hace varios años. N o se h a n (5) Langmuir, A. D., N. Nathanson y W. J. Hall.
Surveillance of poliomyelitis in the United States in
iniciado a ú n esfuerzos p o r establecer p r o g r a m a s 1955. AmJ Public Health 46:75-88 1956.
d e vigilancia sistemática p a r a p r o b l e m a s d e im- (6) Frost, W. H. Epidemiology of influenza. En:
p o r t a n c i a básica, a p a r t e d e la influenza, tales Papers of Wade Hampton Frost, M. D.: A contribution to
c o m o el s a r a m p i ó n , las infecciones estreptocóci- epidemiological method. Editado por K. F. Maxcy. Nueva
York, Commonwealth Fund, 1941, págs. 321-339.
cas y las infecciones respiratorias víricas a g u d a s .
(7) Collins, S. D. Review and study of illness and
N o hay d u d a d e q u e estos son p r o b l e m a s nacio- medical care with special reference to long-time trends.
nales. Su vigilancia cae c l a r a m e n t e d e n t r o del Public Health Monogr No. 48, 1957, págs. 1-86.
á m b i t o d e las responsabilidades del C e n t r o d e (8) Farr, W. Cholera epidemic, 1848-1849. En: Vital
E n f e r m e d a d e s Transmisibles. Q u e d a m u c h o Statistics: A memorial volume of selections from the reports
and writings of Editado por N. A. Humphreys. Lon-
p o r hacer. dres, E. Sanford, 1885, pág. 330.
H e i n t e n t a d o señalar en esta conferencia q u e (9) Burney, L. E. et al. Asian variant: influenza:
c o n t i n ú a n existiendo m u c h a s e n f e r m e d a d e s type A. Public Health Rep 73:99-178, 1958.
transmisibles d e i m p o r t a n c i a nacional. A u n q u e (10) Trotter, Y., Jr. et al. Asian influenza in United
States, 1957-1958. AmJ Hyg 70:34-50, 1959.
en cierta f o r m a p a s a d a s d e m o d a , son clara-
(11) International Conference on Asian Influenza.
m e n t e a s u n t o s sin resolver. Al enfocar estos p r o - University of California School of Medicine and Ins-
blemas, los principios d e William F a r r son tan titute of Allergy and Infectious Diseases, National Ins-
p l e n a m e n t e aplicables hoy c o m o lo f u e r o n hace titutes of Health, U.S. Public Health Service. Am Rev
u n siglo. La base d e u n a vigilancia efectiva es el Resp Dis 83:1-219, 1961.
(12) Dunn, F. L., D. E. Carey, A. Cohén y J. D.
flujo d e d o b l e vía, c o r r i e n t e y preciso, d e in- Martin. Epidemiologic studies of Asian influenza in
f o r m a c i ó n e n t r e todos los q u e t i e n e n n e c e s i d a d Louisiana parish. AmJ Hyg 70:351-371, 1959.
d e ella. (13) Sherman, I. L. y H. F. Eichenwald. Viral hepa-
C u a n d o s u r g e n g r a n d e s p r o b l e m a s d e salud, titis: Descriptive epidemiology based on morbidity and
mortality statistics. Ann Intern Med 44:1049-1069,
alguien d e b e t o m a r decisiones. Esta n o es res-
1956.
ponsabilidad básica del e p i d e m i ó l o g o . Las con- (14) Dougherty, W. J. y R. Altman. Viral hepatitis
sideraciones administrativas, políticas y técnicas inNewJersey, 1960-1961. AmJ Med 32:7 04-7 36,1962.
d e b e n t a m b i é n pesarse. Es función d e los e p i d e - (15) Henderson, D. A. Relationship of infec-
miólogos p r e s e n t a r los h e c h o s a q u i e n e s t o m a n tious hepatitis to consumption of raw clams from Rari-
tan Bay. Trabajo presentado en la Conference in the
las decisiones. Matter of Pollution of the Interstate Waters of Raritan
U n a b u e n a vigilancia n o n e c e s a r i a m e n t e ase- Bay (New Jersey-New York) and Its Tributaries.
g u r a q u e las decisiones sean las correctas, p e r o Nueva York, 22 y 23 de agosto de 1961.
r e d u c e las posibilidades d e e r r o r e n las mismas.
CONTROL EPIDEMIOLÓGICO SELECTIVO EN LA
ERRADICACIÓN DE LA VIRUELA 1
943
944 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
el período 1960-1967, la razón media entre los salud (malaria, lepra), otros funcionarios (profe-
casos conocidos en septiembre y los casos cono- sores, carteros rurales, personal de proyectos
cidos durante los 11 meses siguientes era de agrícolas), autoridades locales (jefes de pobla-
1:27. La razón entre los casos conocidos en abril dos), y agencias voluntarias, tales como misiones.
(el período estacional más alto) y los casos cono- Algunos países establecieron proyectos de vigi-
cidos durante los 11 meses siguientes era de 1:5. lancia activa especial en las regiones sospechosas
Por lo tanto, los equipos de control epidemioló- de viruela. El personal del proyecto visitó a cada
gico podrían utilizarse de forma más eficiente jefe de poblado de las regiones sospechosas o
durante el otoño, es decir, el período de más realizó búsquedas exhaustivas de casa en casa
baja transmisión. para localizar a los pacientes e inmunizar a las
Se decidió emprender las actividades de con- personas sin vacunar.
trol epidemiológico como una medida priorita-
ria, aunque se redujeran los esfuerzos de vacu- Investigación de brotes
nación masiva. A comienzos de septiembre de
1968, las actividades de control epidemiológico Se hicieron intentos enérgicos para localizar
fueron coordinadas en ocho países (Alto Volta, todas las fuentes de infección por viruela. Se
[hoy Burkina Faso] Dahomey [hoy Benin], Gui- investigaron de inmediato los casos notificados,
nea, Malí, Níger, Nigeria, Sierra Leona y Togo), se delimitó la extensión completa de cada brote
todos ellos incluidos entre los 20 países afectados y se definió la región objetivo de los esfuerzos
por la viruela. Se utilizó un neologismo, "la es- de control epidémico. Esta región incluía pobla-
calada de erradicación", para identificar aque- dos, mercados y recintos contiguos al poblado
llas actividades, y se emplea en este artículo de- afectado, o que con frecuencia habían recibido
bido a que para las personas que participaban visitantes del poblado afectado. Se establecieron
en el Programa de Erradicación de la Viruela los acontecimientos que produjeron el brote y,
en el centro y oeste de África, llegó a ser sinó- en la medida de lo posible, se trazó la cadena
nimo de una serie de métodos. de contagio para determinar la fuente del caso
original. Se recogieron muestras de laboratorio
para verificar el diagnóstico de viruela.
MÉTODOS
Control de brotes
Durante la escalada de erradicación se em-
plearon cuatro métodos principales: vigilancia Se emplearon varias técnicas de control de
activa, investigación de brotes, control de brotes brotes. El objetivo era realizar la vacunación
y la rápida comunicación de informaciones en la "región" geográfica o sociológicamente
acerca de la enfermedad. contigua alrededor de cada paciente. La exten-
sión de esta región se determinó por la inves-
Vigilancia tigación de los brotes. Es un enfoque intermedio
entre la vacunación selectiva de las personas en
Los países participantes utilizaron diversas contacto estrecho (tal como se practica en mu-
técnicas para localizar los casos de viruela. El chos países no endémicos para controlar la vi-
sistema normal de notificación de la enferme- ruela importada), y las campañas de vacunación
dad se utilizó como un método para determinar masiva indiscriminada que deben realizarse en
dónde deberían trabajar los equipos de control. ausencia de una investigación adecuada de los
Este método constituye un sistema de vigilancia brotes.
pasiva porque requiere espera para producir
informes sobre la viruela. Además, se aplicaron
Comunicaciones
las técnicas de vigilancia activa, que aquí se de-
finen como intentos de encontrar casos de vi- Se enviaron semanalmente informes tele-
ruela no conocidos por medio del sistema nor- gráficos no oficiales a la oficina central del
mal. Se utilizaron periódicos, radios y cartas Programa de Erradicación de la Viruela, en los
para alertar al público y solicitar información Centros para el Control de Enfermedades de
sobre casos de viruela. Se implantaron sistemas Atlanta, y a su oficina regional en Lagos (Ni-
de vigilancia informal ampliamente dispersos geria), para facilitar la rápida comunicación
mediante la cooperación de otros servicios de de información sobre viruela. Los telegramas
Foege et ai 945
Figura 1. Casos de viruela notificados por mes, promedio de 1960-1967,1968 y 1969, en el centro y oeste de África.
2.000
1.000
</) 1.600 / \
O
1.400
/ \
co
Py
O
< 1.200
/
LU ¡ 1960-1967 \ , , e
,nclu
O 1.000 / Promedio \ y
\ países
O
CC 800
LU
5 600 /1960-1967 Promedio^
3
Z
T—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—r
ENE MAR JUN SEPT DIC MAR JUN SEPT DIC
1968 1969
Fuente: OMS.
946 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
100
Las actividades
de escalada de
erradicación se
1
iniciaron Porcentaje de
" " " • " - • * . . .
\ población
no vacunada
50 /-—.5
40 ^ - ^ ^ V €
30
UJ
3 20
Z
UJ
I o
Q_ l Casos de viruela |
5 \ expresados como
4 \ porcentaje de los
3 \ casos esperados
1 l I I I I I I i i 1 1 1 1 1
E F M A M U J A S 0 N D E F M
1968 1969
Cuadro 1. Informes sobre viruela recibidos mediante los sistemas oficiales de notifícación
y por las actividades de vigilancia activa en los países seleccionados* del centro y
oeste de África, enero de 1968 a enero de 1969.
Porcentaje
Casos notificados Casos descubiertos detectado
mediante el mediante Total mediante
sistema oficial vigilancia de vigilancia
Período de tiempo de notificación activa casos activa
a
Alto Volta, Dahomey, Ghana, Guinea, Malí, Níger, estados del norte de Nigeria, Sierra Leona y Togo.
Foege et al. 947
los seis primeros meses de 1968, menos del 5% en el porcentaje de brotes conocidos que se in-
de los casos de viruela conocidos fueron detec- vestigaron.
tados por técnicas de vigilancia activa. Por con-
traste, entre el 57 y el 67% de todos los casos
Efecto de la escalada de erradicación en la
notificados en estos países entre octubre de 1968
campaña masiva de vacunación
y enero de 1969 fueron detectados por procedi-
mientos de vigilancia activa.
Debido a la importancia que se dio a las acti-
vidades de escalada de erradicación y a la diver-
Investigación de brotes
sidad de vacunadores y supervisores de la cam-
Un factor principal en el éxito de la estrategia paña masiva de vacunación, al principio se temió
de escalada de erradicación fue la respuesta in- que las actividades de vacunación en marcha
mediata e intensiva a cada brote. Un brote de quedaran paralizadas. El Cuadro 3 demuestra
viruela se define como uno o más casos que que sucedió todo lo contrario. Las actividades
ocurren en una región previamente exenta de de investigación y control distrajeron solo una
viruela, o casos que ocurren en las regiones afec- pequeña proporción del personal del proyecto
tadas por la viruela y que están epidemiológica- hacia las actividades de control de brotes. Con
mente relacionados. En 1968 y 1969 se mejoró frecuencia los países participantes consiguieron
de forma notable la respuesta a los brotes cono- personal por períodos cortos para intensificar
cidos. El Cuadro 2 indica una mejora constante el programa durante los críticos meses iniciales.
C u a d r o 3 . C o m p a r a c i ó n d e l n ú m e r o d e v a c u n a c i o n e s contra la v i r u e l a e n e l
ú l t i m o trimestre d e 1967 y 1 9 6 8 .
No. de vacunaciones
Países p a r t i c i p a n t e s e n las
actividades d e e s c a l a d a d e
erradicación 3 4.546.424 6.092.684 34
Otros países del oeste de África 2.137.504 2.287.581 7
Total 6.683.928 8.380.265 25
949
950 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
analizó la información clínica obtenida del exa- casi igualmente efectiva en ambos grupos; las
men junto con los resultados radiológicos, y se tasas de respuesta son del 84 y del 82%, respec-
hizo una recomendación para realizar un exa- tivamente, en los dos grupos.
men rutinario un año más tarde, hacer regresar
a la paciente debido a hallazgos sospechosos,
para biopsia, o para aspiración. PARTICIPACIÓN EN LA PRUEBA
Los hallazgos quirúrgicos y patológicos en DE TAMIZAJE
los casos de cáncer de mama se obtienen de los
registros hospitalarios. El patólogo coordina- Aproximadamente 20.200 mujeres, el 65%
dor del proyecto revisa diapositivas y cuando del grupo de estudio, se presentaron para sus
están disponibles efectúa estudios especiales exámenes iniciales. La información obtenida
de bloques de tejido. Cada caso de carcinoma mediante encuesta de submuestras del total de
de mama, confirmado microscópicamente, se in- las sujetos y testigos demuestra la comparabili-
vestiga para establecer si se realizó una mas- dad de estos dos grupos (Cuadro 1). No obstan-
tectomía antes de la admisión en el estudio de te, las mujeres del estudio que se negaron al
la mujer afectada (si es así, se la excluye del examen difieren en algunos aspectos de las exa-
estudio), así como el tipo de cirugía efectuada, minadas: por ejemplo, son ligeramente mayo-
el tipo histológico, la implicación nodal y el ta- res, tienen un nivel educacional más bajo, tienen
maño de la lesión. menos probabilidad de ser multíparas o preme-
Las defunciones se identifican a través del nopáusicas, y una proporción más pequeña de
seguimiento intensivo de todos los casos con- ellas declaran que jamás han tenido un bulto en
firmados de cáncer de mama, y mediante la la mama (7).
comparación de los registros de defunción ar- Los exámenes anuales sucesivos se limitaron
chivados en diferentes departamentos de salud a las participantes en los exámenes iniciales,
con el archivo completo de registros de las mu- cuando se hizo evidente, mediante un estudio
jeres del estudio (incluidas las que se negaron piloto, que solo una proporción mínima de las
a participar en los exámenes, así como de las mujeres que rehusaron el examen inicial (menos
testigos, a fin de determinar las defunciones atri- del 5%) pudieran convertirse en participantes.
buidas al cáncer de mama. Como comprobación De las 20.200 mujeres que participaron en los
final de este proceso, algunos meses después del exámenes iniciales, el 80% se presentó para su
quinto aniversario de la fecha en que se admitió primer examen anual, el 74% para el segundo,
a las mujeres en el estudio, se hace un esfuerzo y el 69% para el tercero. El Cuadro 2 indica que
por determinar el estado de supervivencia y el 60% de las participantes en el programa inicial
cualquier historial de cirugía de mama de cada participaron en los cuatro exámenes (el inicial
mujer del grupo de sujetos y testigos, aun más 3 revisiones anuales), el 28% tuvo dos o tres
cuando no siga afiliada al HIP. Las técnicas exámenes, y el 12% solo el primer examen (8).
empleadas incluyen una encuesta por correo, la La tasa de participación se vio influida solo en
revisión de los registros médicos y de afiliación, un grado menor por características demográfi-
y una comprobación con los registros de de- cas, de estado de salud o de actitud, determina-
función por todas las causas en los casos no re- das en los exámenes iniciales, algunas de las cua-
sueltos. les se muestran en el Cuadro 2.
Un requisito crítico en los diferentes procedi-
mientos de seguimiento consiste en identificar
los casos y las defunciones por cáncer de mama DETECCIÓN DE CÁNCER DE MAMA
con un grado similar de éxito en los grupos de
sujetos y testigos. La evidencia es alentadora. Tasas
Tres cuartas partes de las mujeres de ambos El Cuadro 3 presenta las cifras y tasas de casos
grupos permanecen afiliadas en el HIP al cabo de cáncer de mama, confirmados histológica-
de cinco año, y los sistemas de registros médicos mente durante un período de seguimiento de
y de afiliación deberían suministrar información cinco años después de la admisión al estudio.
comparable sobre las mujeres sujetos y testigos. Este intervalo incluye un promedio de dos años
La encuesta por correo diseñada para localizar y medio de seguimiento después de que se com-
los casos de cáncer de mama que faltaban parece pletó la última serie de exámenes en masa.
Shapiro et al. 951
No Grupo
Característica 3 Total Examinadas examinadas testigo 0
En conjunto, se han diagnosticado 296 cánceres de 0,92 por 1.000 persona-años. Estos casos se
de mama entre las 31.000 mujeres del estudio detectaron entre los dos o tres meses hasta casi
y 284 en el grupo testigo. La tasa de prevalencia los cinco años después de la última revisión de
de cáncer de mama entre las mujeres examina- la mujer afectada. Cuando se añaden estos casos
das, según se determinó por los resultados de a los detectados en diferentes exámenes, la tasa
los exámenes iniciales, es de 2,72 por 1.000 mu- anual media de incidencia de cánceres de mama
jeres examinadas. La tasa de detección entre las confirmados histológicamente entre las mujeres
mujeres que se presentaron para los exámenes que tuvieron al menos una revisión se estima en
anuales es de 1,51 por 1.000 persona-años. La 2,25 por 1.000 persona-años.
tasa de los cánceres de mama diagnosticados Las tasas de incidencia entre las mujeres del
entre las mujeres examinadas cuyas biopsias no grupo del estudio que rehusaron ser examina-
procedían de los hallazgos de los exámenes fue das y entre el grupo testigo son de 1,37 por
952 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Total 3.232 12 28 60
Edad
40-49 1.539 11 27 61
50-59 1.294 13 27 60
60-64 399 12 32 56
Religión
Protestante 735 12 31 57
Católica 1.194 14 30 56
Judía 1.156 10 24 66
Educación
Inferior a la enseñanza
secundaria 1.359 15 31 54
Completaron la enseñanza
secundaria 852 10 27 63
Enseñanza superior 1.003 10 25 66
Autovaloración de salud
Excelente 711 14 25 61
Buena 1.684 11 27 62
Media o pobre 828 13 32 55
Jamás ha tenido un bulto
en el pecho
Sí 376 12 25 63
No 2.850 12 28 60
Le preocupan los exámenes
Sí 487 16 29 55
No 2.556 11 28 62
No está segura 166 16 32 52
1.000 y de 1,86 por 1.000, respectivamente. La Los exámenes clínicos y mamográficos contri-
tasa relativamente baja en el grupo que no buyeron independientemente a la detección de
aceptó los exámenes sugiere que las mujeres del cánceres de mama en el examen en masa (Cua-
estudio con un riesgo mayor de padecer de cán- dro 4. La contribución relativa de los exámenes
cer de mama tendían a autoseleccionarse para mamográficos y clínicos a la detección de casos
el examen. fue muy diferente entre las mujeres de menos
La edad al momento del diagnóstico difiere de 50 años de edad en el momento del diagnós-
ligeramente entre las diferentes categorías de tico, comparadas con las de más de 50 años. En
mujeres. En el grupo total examinado, la edad el grupo de menos edad, una omisión de exáme-
media es de 54,5 años (54,9 para los casos detec- nes clínicos hubiera dado como resultado que
tados mediante el examen, 54,0 para los casos no se detectara un 61 % de los cánceres de mama
diagnosticados mediante atención médica regu- durante el examen colectivo, mientras que solo
lar). La edad media al diagnóstico fue de 53,3 el 19% se hubiera pasado por alto por omisión
años entre las mujeres del estudio que se nega- de la mamografía. Ambas técnicas contribuye-
ron a los exámenes periódicos y de 54,4 años ron de modo similar a la detección de los cánce-
entre las testigos. res de mama de las mujeres de más de 50 años.
Shapiro et al. 953
Cuadro 3. Tasas de detección de cáncer de mama, cos y clínicos contribuyeron igualmente a esta
cinco años de observación desde la fecha situación. En el grupo de cánceres diagnostica-
de comienzo. dos entre las mujeres examinadas en las cuales
Cánceres de mama el examen en masa no fue responsable de la
detección del caso, la proporción sin implicación
Tasa por
Población No. 1.000a nodular era del 52%. La cifra es del 40% para
las mujeres del estudio que se negaron a dicho
E x a m i n a d a s e n el e s t u d i o 223 2,25 examen, frente al 46% para las testigos, lo cual
Detección d e b i d a al e x a m e n es una diferencia que bien pudiera deberse a
inicial 5 55 2,72 factores de casualidad. Para el grupo completo
Detección d e b i d a al e x a m e n
anual 77 1,51
de mujeres bajo estudio, la proporción sin evi-
Detección n o d e b i d a a los dencia de implicación nodular era del 57%. En
exámenes0 91 0,92 los demás casos no se dispuso siempre de infor-
Se n e g a r o n al p r o g r a m a d e mación definitiva sobre la implicación nodular
tamizaje 73 1,37 axilar. No obstante, como se observa en el Cua-
Testigos 284 1,86 dro 5, el grupo testigo contiene una proporción
sustancialmente mayor de casos con nodulos axi-
a
La tasa de detección debida al examen inicial está dada lares positivos u otra evidencia de enfermedad
por 1.000 mujeres examinadas; otras tasas están dadas por
1.000 persona-años.
avanzada que el grupo completo del estudio.
b
20.211 mujeres se sometieron al examen inicial.
Incluye solo los casos diagnosticados en el curso de la aten-
ción médica habitual; detección de casos no debida al segui-
Tipo histológico y técnicas terapéuticas
miento de los hallazgos en el examen.
Una gran mayoría de los casos de cáncer de
mama (80%) tanto en el grupo de estudio como
IMPLICACIÓN DE LOS NODULOS AXILARES en el testigo fueron del tipo histológico de célula
de conducto. Los casos del tipo intraductal eran
La Figura 1 y el Cuadro 5 muestran que entre dos veces más frecuentes en el grupo de sujetos
los casos de cáncer de mama detectados me- (28 casos o 9%) que en el grupo testigo (15 casos
diante el examen en masa, la proporción sin o 5%). De los 28 cánceres del tipo intraductal
evidencia histológica de implicación nodular en el grupo de estudio, 17 se detectaron durante
axilar es alta (70%). Los exámenes mamográfi- los exámenes solo como resultado de mamogra-
Número
Total 132 31 65 36
Solo m a m o g r a f í a 44 6 27 11
Solo clínica 59 19 26 14
Clínica y m a m o g r a f í a 29 6 12 11
Porcentaje* 3
a
La recomendación para la biopsia obtenida de la evidencia inicial fue hecha independien-
temente por ambas técnicas.
b
Los porcentajes en este y los siguientes cuadros puede que no sumen 100,0 debido a
que se han redondeado.
954 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Figura 1. Porcentaje de cánceres de mama sin evidencias histológicas de implicación nodular axilar.
TESTIGOS ] 46%
DETECTADO
EN EL EXAMEN
SOLO MAMOGRAFIA
SOLO CLÍNICA
AMBAS
DETECCIÓN NO DEBIDA AL
PROGRAMA DE TAMIZAJE
Desconocido 3
Disemina-
Otras evi- ción de la
dencias de enfermedad
15
Población Número Negativa Positiva metástasis desconocida
Sujetos ( e x a m i n a d a s o
r e c h a z a r o n el e x a m e n ) 296 57,1 34,5 4,4 4,1
Sujetos, e x a m i n a d a s 223 62,8 32,3 1,3 3,6
D e t e c c i ó n d e b i d a a los
exámenes 132 70,5 22,7 1,5 5,3
Solo m a m o g r a f í a 44 77,3 15,9 - 6,8
Solo clínica 59 76,3 18,6 - 5,1
Clínica y m a m o g r a f í a 29 48,3 41,4 3,4 6,9
Detección n o d e b i d a al
p r o g r a m a d e tamizaje 91 51,6 46,2 1,1 1,1
Sujetos q u e r e c h a z a r o n
los e x á m e n e s 73 39,7 41,1 13,7 5,5
Testigos 284 45,8 42,3 7,0 4,9
a
Biopsia de mama o solo simple mastectomía, o histología nodular desconocida.
b
Enfermedad local avanzada (piel, fijación a la pared torácica, etc.), metástasis supraclavicular, o
confirmación radiográfica o histológica de metástasis distante.
Shapiro et al. 955
mas anormales. Tres casos de carcinoma lobular axilar en el grupo de sujetos (ver las cifras ajus-
in situ se encontraron en el grupo del estudio y tadas en la nota 5 al pie del Cuadro 6).
tres en el grupo testigo.
La información sobre el tipo de cirugía efec-
tuada y el uso de terapia de irradiación local, MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA
pre o postoperatoria, sugiere que no existían
diferencias mayores en el tratamiento médico Tasas de mortalidad
primario de casos de cáncer de mama entre los Uno de los métodos principales empleados
grupos de sujetos y testigos (Cuadro 6). El pro- para medir el efecto del examen sobre la morta-
cedimiento quirúrgico mucho más frecuente lidad es el de comparar las defunciones por cán-
en cada uno de los subgrupos era la mastectomía cer de mama en el grupo de estudio con las
radical. Tal como se podría esperar de los datos defunciones debidas al mismo cáncer en el
sobre el estadio de la enfermedad en el mo- grupo testigo. Esto corresponde a una compara-
mento del diagnóstico, mostrados en el Cuadro ción entre dos poblaciones con respecto a sus
5, la proporción con mastectomía radical es mortalidades por cáncer de mama, basada en
algo mayor entre los casos de cáncer de mama estadísticas vitales. Puesto que el grupo de estu-
en el grupo de estudio examinado (87%) que dio y el de testigos consistían de selecciones alea-
entre los casos diagnosticados en el grupo de torias de igual tamaño dentro de las afiliadas
estudio no examinado (73%) o en el grupo tes- al HIP, las comparaciones de la cantidad de
tigo (74%). Una proporción apreciablemente defunciones durante períodos definidos de
más baja de las mujeres del grupo de sujetos tiempo proporcionan la misma información que
con cáncer de mama recibieron terapia de irra- las tasas.
diación local que la observada en el grupo testi- Se incluyen solo las defunciones que se produ-
go. No obstante, la mayor parte de la diferencia jeron durante el período de cinco años después
se debe a la proporción relativamente grande de la fecha de admisión al estudio (comienzo de
de casos sin evidencias de implicación nodular la observación de una mujer). En vista de los
No
Técnica de tratamiento Testigos Total Examinadas examinadas
Nota:No se muestran por separado los porcentajes para los tipos de cirugía o terapia de
irradiación local "desconocidos".
"Incluye la mastectomía radical extendida; ocho casos entre los sujetos, y dos entre las testi-
gos.
b
Incluye la mastectomía simple con disección axilar.
c
Consiste solo en biopsia, excisión de casos de mastectomía simple.
d
Incluye un pequeño número de casos de terapia de irradiación local preoperatoria; dos
casos entre las sujetos y cinco entre las testigos.
e
El ajuste para tener en cuenta las diferencias entre las sujetos y las testigos en sus
distribuciones por evidencias de implicación nodular axilar y otras evidencias de metástasis
da como resultado las siguientes cifras con terapia de irradiación local: total de sujetos,
39,4%; testigos, 45,8%.
956 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
70h
63
60 4,1
50
40 2,6
30
20
10
a
lncluye defunciones entre las mujeres examinadas y aquellas que se negaron al programa de
tamizaje.
Shapiro et al. 957
C u a d r o 7. D e f u n c i o n e s p o r c á n c e r d e m a m a p o r i n t e r v a l o s d e s d e el c o m i e n z o
d e la o b s e r v a c i ó n hasta el final d e l o s c i n c o a ñ o s d e s e g u i m i e n t o .
70
60
< 50
< 40 40
LU Testigos
O
C0
LU 30h-
ü
z
<
ü 20
LLI
O
O
ce
tu
3 Sujetos (examinadas y las que
rechazaron el programa de tamizaje)
10 r—
histológica del cáncer de mama. Estas tasas de frente a 42%. La Figura 5 indica que el margen
mortalidad de los casos incluyen todas las defun- entre las tasas de letalidad fue relativamente pe-
ciones de mujeres con cáncer de mama, inde- queño en el primer año después del diagnóstico,
pendientemente de la causa de muerte. Las tasas pero la diferencia aumentó rápidamente y per-
de mortalidad se obtienen de los valores de las maneció casi constante durante el intervalo de
tablas de vida, calculados por separado para los 2-5 años.
casos de cáncer de mama en el grupo testigo y En estas comparaciones, el grupo de estudio
para las tres subcategorías siguientes de casos incluye no solamente las mujeres examinadas,
en el grupo del estudio: los identificados por sino también las mujeres sujetos que se negaron
examen, los diagnosticados entre las mujeres al examen. La tasa de mortalidad por caso entre
examinadas mediante atención médica regular, las que se negaron es del 35%. Si se excluye esta
y los detectados entre las mujeres que se negaron categoría del grupo de sujetos y se limita la aten-
a participar en el programa de examen. Se toma ción a las mujeres examinadas una o más veces,
en consideración el tiempo ganado en el diag- esta tasa se convierte en el 26% (Figura 4). Esta
nóstico del cáncer de mama obtenido por el baja cifra se debe enteramente al pronóstico fa-
programa particular de examen realizado (9). vorable entre las mujeres con cáncer de mama
El tiempo medio ganado se estima aproximada- detectado por examen.
mente en un año, y la mortalidad sobre X + 1 Si la mortalidad de casos se restringe a los 132
años de los cánceres de mama, detectados por casos de cáncer de mama detectados por exáme-
este programa de examen, se compara con la nes, la tasa es del 17%. Solo se produjo una
experiencia sobre X años entre los demás casos defunción durante el período de seguimiento
de cáncer de mama. Las combinaciones de sub- de este informe entre las 44 pacientes con cáncer
categorías de las sujetos reflejan que se ha tenido de mama detectado únicamente por mamogra-
en cuenta el tiempo ganado. Las tasas de morta- fías. Entre los 88 casos restantes de cáncer de
lidad por caso han sido calculadas para períodos mama detectados por examen, se han producido
de hasta cinco años siguientes al diagnóstico de 16 defunciones. De estos cánceres, 10 fueron
cáncer de mama. detectados solamente por diagnóstico médico,
El cuadro que se vislumbra a corto plazo pa- y seis se detectaron tanto por el radiólogo como
rece claro. Como se observa en la Figura 4 y el por el médico. Las tasas correspondientes de
Cuadro 9, la tasa de letalidad durante cinco años letalidad que aparecen en el Cuadro 10 indican
es sustancialmente más baja entre las 296 enfer- claramente que, mientras que tanto el examen
mas de cáncer de mama en el grupo del estudio clínico como la mamografía contribuyeron al
que entre los 284 casos del grupo testigo: 28% cuadro relativamente favorable para el grupo
Shapiro et al. 959
Figura 4. Tasas de letalidad en cinco años entre las mujeres con cáncer de mama.
GRUPO DE l
TESTIGOS 1 GRUPO DE SUJETOS
45 .- 1
42% I
40 39%
LU 35%
3 35
P
z
3 30 28%
ce
2
% ^
25
26%
O
<
O ^
13 20
^ 17%
t-J 15
UJ
O
$ 10
<
P
5
EXAMINADAS
a
Se ha tenido en cuenta un año ganado en la detección del cáncer debido al programa de tamizaje.
Testigos 42,1 - - -
Sujetos (examinadas y las
que rechazaron los exámenes) 27,9 14,1 6,6 0,03
Total de examinadas 25,8 16,3 6,3 0,01
Detección debida a los
exámenes 16,9 25,2 5,2 0,01
Detección no debida a los
exámenes 38,7 3,4 8,0 0,67
Rechazaron los exámenes 34,5 7,6 7,5 0,31
Nota: Las tasas para el grupo de testigos tienen en cuenta un tiempo medio de un año ganado
en la detección del cáncer debida a los exámenes.
a
Probabilidad de que una diferencia de esta magnitud o mayor se deba a la casualidad.
960 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Figura 5. Tasas acumulativas de letalidad entre las mujeres con cáncer de mama
por intervalos de seguimiento después del diagnóstico.
LU 42
50 Testigos oc_ »1
< y JO,:) ^^j***
fc Z 40
CC LU
LU ü 30
2
20 l ^ > ^ . -'"27,9
tu CL 20 y^ ..* 22,7
Q Q
O < / ..*'*' 18,9
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/ / ' (total)a
3& 10
8 8,1 / ' '
7,8
CO 6
<
4 I I I I I
1 2 3 4 5
AÑOS DESPUÉS DEL DIAGNOSTICO DEL CÁNCER DE MAMA
a
lncluye a las mujeres e x a m i n a d a s y a aquellas que rechazaron los e x á m e n e s . S e ha tenido en
cuenta un arto ganado e n la detección del cáncer debido al programa d e tamizaje.
total de casos detectados por examen, la adición son estadísticamente significativas. Las tasas de
de la mamografía al programa tuvo una impor- mortalidad por caso son más bajas en el grupo
tancia especial para explicar la tasa muy baja de sujetos (combinadas las examinadas y las que
entre las mujeres examinadas. rechazaron el examen) que en el grupo testigo,
Una cuestión que llamará cada vez más la tanto entre las mujeres sin evidencia histológica
atención a medida que se gane experiencia, se ninguna de implicación nodular axilar como en-
refiere a la naturaleza de los cánceres de mama tre los demás casos.
detectados entre las mujeres examinadas en el De modo consecuente con las observaciones
curso habitual de atención médica. Todas salvo basadas en la mortalidad debida al cáncer de
tres de las 91 mujeres tuvieron resultados nega- mama que se comentaron más arriba, las tasas
tivos en el examen, y 48 de los cánceres de mama de mortalidad por caso no sugieren ninguna
fueron detectados durante el primer año des- mejora relacionada con el programa de examen
pués del examen. Se pudiera especular que estos entre las mujeres con cáncer de mama diagnos-
91 cánceres de mama están altamente pondera- ticado a la edad de 40 a 49 años (Cuadro 12).
dos con casos de desarrollo más rápido, y con Se observan tasas considerablemente más bajas
el tiempo mostrarían una tasa de mortalidad de mortalidad por caso en las edades de 50 a
relativamente alta. No obstante, en este punto, 59 años, así como en las de 60 años o más.
la tasa de mortalidad por caso durante cinco
años en esta categoría (39%) no difiere de modo Mortalidad general
significativo de la tasa del grupo testigo (42%).
Otra cuestión es la de si la reducción en las La mortalidad debida a otras causas diferen-
tasas de mortalidad entre casos en la población tes del cáncer de mama se determina mediante
del estudio refleja solamente la mayor propor- los procedimientos de seguimiento anterior-
ción de cánceres de mama sin implicación nodu- mente descritos. En el momento de preparar
lar axilar. Los datos del Cuadro 11 sugieren que este informe, todos los medios disponibles para
puede que este no sea el caso, aunque en esta identificar las defunciones, incluida una en-
fase de recopilación de datos las diferencias no cuesta por correo cinco años después de la ad-
Shapiro et al. 961
Cuadro 10. Tasas de letalidad entre los casos de Cuadro 12. Tasas de letalidad en cinco años entre
cáncer de mama detectados en los exámenes, los casos confirmados de cáncer de mama según la
por técnica (tasas por 100). edad al momento del diagnóstico.
Figura 6. Tasa de mortalidad por todas las causas, excluido el cáncer de mama,
cinco años de seguimiento después de la entrada en el estudio.
80 r
77
70 h
60
co 54
o 54
z
<
I 50
co
<
z 42
o
co
ce
LU 40
o.
s
o
o
T- 30
cc
o
Q.
<
co
<
20
10
Cuadro 13. Número y tasa de mortalidad por todas las causas, excluido el
cáncer de mama, por edad al fallecimiento, cinco años de seguimiento
después de la entrada en el estudio.
Sujetos
Sujetos Rechazaron
Edad al fallecimiento Testigos Total examinadas los exámenes
Número
Todas las edades 680 670 338 332
40-49 98 106 53 53
50-59 294 296 147 149
60-69 288 268 138 130
Tasa por 10.000
persona-años
Todas las edades 54,3 53,9 41,5 77,4
40-49 23,6 25,3 18,9 38,4
50-59 52,5 53,0 40,2 77,2
60-69 103,8 100,4 81,7 132,6
Nota: Los datos se refieren a la mortalidad durante un período de cinco años entre las
mujeres cuyas fechas de entrada terminaban el 31 de diciembre de 1965, y representan el
82% del total de la población en los grupos de sujetos y testigos.
Sujetos
Sujetos Rechazaron
Causa de mortalidad Testigos Total examinadas los exámenes
Número
Todas las causas (excluido
el cáncer de mama) 680 670 338 332
Neoplasias malignas 217 201 119 82
Aparato digestivo 79 75 41 34
Aparato genitourinario 62 48 29 19
Otras 76 78 49 29
Aparato circulatorio 312 299 136 163
Otras 151 170 83 87
Tasa por 10.000
persona-años
Todas las causas (excluido
el cáncer de mama) 54,3 53,9 41,5 77,4
Neoplasias malignas 17,3 16,2 14,6 19,1
Aparato digestivo 6,3 6,0 5,0 7,9
Aparato genitourinario 4,9 3,9 3,6 4,4
Otras 6,1 6,3 6,0 6,8
Aparato circulatorio 24,9 24,0 16,7 38,0
Otras 12,1 13,7 10,2 20,3
Nota: Los datos se refieren a la mortalidad durante un período de cinco años entre las
mujeres cuyas fechas de entrada terminaban el 31 de diciembre de 1965, y representan el
82% del total de la población en los grupos de sujetos y testigos.
964 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
es cierto tanto si la comparación se basa en las en la población del estudio no se debe exclusiva-
defunciones debidas al cáncer de mama durante mente a la proporción elevada de los casos detec-
los cinco años que siguieron a la entrada en la tados en este grupo sin evidencia de implicación
investigación (63 testigos, frente a 40 sujetos) nodular axilar. Se observan tasas más bajas de
como si se basa en las tasas de mortalidad por mortalidad entre las sujetos del estudio, compa-
caso durante los cinco años de seguimiento des- radas con las tasas del grupo testigo, indepen-
pués del diagnóstico (42% de testigos, frente al dientemente del estadio de la enfermedad en el
28% de sujetos, tomando en consideración que momento del diagnóstico. Las diferencias no son
se ganó un año en el diagnóstico del cáncer de estadísticamente significativas, y las dos catego-
mama, debido al programa de tamizaje). El pro- rías, "sin evidencia de implicación nodular axi-
grama de exámenes parece haber dado como lar", y "con evidencia de metástasis", utilizadas
resultado una reducción de la mortalidad por en este estudio son muy amplias. No obstante,
cáncer de mama en las edades de 50 años y más, la persistencia de las diferencias sobre un amplio
pero no en la edad de 40 a 49 años. período de tiempo plantearía la cuestión de si
La diferencia entre los testigos y sujetos en una reducción en la mortalidad pudiera resultar
sus tasas de mortalidad se debe casi exclusiva- de una detección más temprana, incluso en los
mente a la tasa excepcionalmente baja (17%) casos en los cuales la metástasis ya se ha pro-
entre los casos detectados mediante el tamizaje. ducido.
Tanto el examen clínico como la mamografía En todo caso, los resultados de esta investiga-
contribuyeron a esta situación favorable, pero ción de cinco años, señalan el desarrollo de pro-
la mamografía, con una tasa de mortalidad de gramas prácticos de tamizaje para el cáncer de
solo un 2% de los casos que detectó en ausencia mama como una cuestión de alta prioridad. En
de un resultado clínico positivo durante el exa- vista de los costos, mano de obra y requisitos
men, fue especialmente importante. Queda por técnicos, sería irreal esperar que una rápida
determinar si el cuadro que parece destacarse extensión de los programas de tamizaje cubriera
con respecto al papel de la mamografía en la segmentos importantes de la población feme-
reducción de la mortalidad entre las mujeres nina. Pero se podría esperar que, durante los
que padecen cáncer de mama es solo un fenó- próximos años, se lleven a cabo dos tipos de
meno a corto plazo. Un punto que se debe tener actividades simultáneas: 1) la expansión de la
en cuenta es que la ganancia de un año de accesibilidad de tamizajes para el cáncer de
tiempo que forma parte del cálculo de las tasas mama ya sea junto con exámenes multifases, o
de mortalidad por cáncer de mama de los casos en forma de exámenes con un solo propósito,
detectados en el examen es un valor medio, y y 2) más investigaciones que condujeran a técni-
que la posibilidad de que este valor sea mayor cas más eficaces de detección, a un aumento del
para los casos detectados por mamografía que empleo de personal paramédico y a la identifi-
para los detectados clínicamente, de hecho cación de mujeres con alto riesgo de padecer
forma parte de la suposición fundamental para cáncer de mama, las que constituirían los ob-
introducir la mamografía en el programa de jetivos primarios de los programa de tamizaje.
tamizaje. No obstante, es interesante que, en el
grupo de edad de 40 a 49 años, en el cual la
RECONOCIMIENTOS
tasa de mortalidad no cambió como resultado
del programa, la mamografía fue relativamente Los autores aprecian la ayuda y cooperación
ineficaz en la detección del cáncer de mama. de los médicos y radiólogos de los 23 grupos
Esto está en contraste con la observación de médicos asociados con el proyecto, y de los pa-
que en las edades de 50 años o más, la omisión tólogos en los hospitales pertinentes. Importan-
de uno u otra (examen clínico o mamografía) tes contribuciones fueron efectuadas por el Dr.
hubiera dado como resultado una tasa significa- Raymond Fink, en el diseño y realización del
tivamente más baja de cáncer de mama en el estudio, y por las Dras. Ruth Roeser y Mary
tamizaje. Tang, en la fase analítica. También se reconocen
Otro hallazgo que tendrá una importancia las magníficas contribuciones del Dr. Stanley
considerable, si lo apoyan períodos más largos Gross, patólogo coordinador del estudio, y de
de seguimiento, es que la reducida mortalidad los Dres. Maurice M. Pomeranz, Mortimer J.
Shapiro et al. 965
Lacher y Filomen López, quienes ayudaron en agnosis. Londres, Sir Isaac Pitman and Sons, Ltd.,
la revisión y análisis d e los i n f o r m e s m é d i c o s 1968, págs. 203-236.
y patológicos d e las observaciones del p r o g r a m a . (6) Venet, L., P. Strax, W. Venet y S. Shapiro. Ade-
quacies and inadequacies of breast examinations by
physicians in mass screening. Cáncer 28:1546-1551,
1971.
Referencias (7) Shapiro, S., P. Strax y L. Venet. Periodic breast
cáncer screening in reducing mortality from breast
(1) Fink, R., S. Shapiro y R. Roeser. Impact of ef- cáncer. JAMA 215:1777-1785, 1971.
forts to increase participation in repetitive screenings (8) Egan, R. L. Mammography, and aid to diagnosis
for early breast cáncer detection. Am J Public Health of breast carcinoma. JAMA 182:839-843, 1962.
62:328-336, 1972. (9) Clark, R. L., M. M. Copeland, R. L. Egan, H.
(2) Strax, P., L. Venet, S. Shapiro y S. Gross. Mam- S. Gallagher, H. Geller, J. P. Lindsay, L. C. Robbins
mography and clinical examination in mass screening y E. C. White. Reproducibility of the technic of mam-
for cáncer of the breast. Cáncer 20:2184-2188, 1967. mography (Egan) for cáncer of the breast. AmJ Surg
(3) Gilbertsen, V. A. Survival of asymptomatic 109:127-133, 1965.
breast cáncer patients. Surg Gynecol Obstet 122-81-83 (10) Fink, R., S. Shapiro y J. Lewison. T h e reluctant
1966. participant in a breast cáncer screening program. Pu-
(4) Hutchison, G. B. y S. Shapiro. Lead time gained blic Health Rep 83:479-490, 1968.
by diagnostic screening for breast cáncer./ Nati Cáncer (11) Day, E. y L. Venet. Periodic Cáncer Detection
Inst41:665-681, 1968. Examinations as a Cáncer Control Measure. En:
(5) Shapiro, S., P. Strax y L. Venet. Periodic Breast Fourth National Cáncer Conference Proceedings. Fi-
Cáncer Screening in Pre-Symptomatic Detection and Early Di- ladelfía, Pa., J. B. LippincottCo., 1961, págs. 705-707.
¿ES UNA AYUDA EL TAMIZAJE POR CITOLOGÍA "PAP" PARA
PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO DEL ÚTERO? 1
UN ESTUDIO DE CASOS Y TESTIGOS
966
Clarkey Anderson 967
reamiento por nivel socioeconómico. Los testi- fue de 19,9 por 100.000 en 1971. Con una en-
gos se obtuvieron llamando de puerta en puerta, fermedad que tiene una frecuencia tan baja,
empezando por la cuarta puerta a la derecha la razón de productos cruzados y el riesgo re-
del domicilio del caso y procediendo sistemática- lativo deberían ser virtualmente idénticos.) En
mente en los alrededores de la zona residencial el segundo, se rompió el pareamiento y se uti-
o en los edificios de pisos. lizaron la* tablas de contingencia estándares
Los casos se entrevistaron en sus domicilios (9). La ruptura del pareamiento condujo a es-
después del tratamiento inicial en el hospital. timaciones más conservadoras (más bajas) del
La mayoría de las entrevistas se completaron riesgo relativo, pero tuvo la ventaja de su sim-
dentro de los tres meses posteriores a la salida plicidad y del uso más completo de los datos,
del hospital, y dentro de los seis meses después especialmente cuando no se dispuso de algu-
del diagnóstico inicial. A cada paciente se le en- na información sobre el caso y los cinco testi-
vió una carta explicativa que describía la inves- gos. Por lo tanto, la mayor parte del análisis se
tigación como un estudio de la utilización, por presentó en esta forma. Después de compro-
parte de las mujeres, de los exámenes médicos bar la heterogeneidad, se calcularon los ries-
disponibles en la comunidad; se omitió delibera- gos relativos totales estandarizados (sumarios)
damente la mención del cáncer. Los testigos se para las variables estratificadas (10, 11).
entrevistaron en sus casas tan pronto como fue
posible después de la entrevista del caso y casi
siempre dentro de un mes. RESULTADOS
Se utilizó un cuestionario personal y médico
para obtener información sobre los factores so- La información obtenida de las entrevistas
ciales y económicos, así como sobre detalles de mostró que durante los cinco años anteriores al
visitas médicas anteriores, en especial aquellas año del diagnóstico 67 (32%) de los 212 casos
que implicaban exámenes ginecológicos y citolo- se habían sometido a uno o más tamizajes por
gías Pap, y sobre si tales visitas habían sido mo- citología Pap, en comparación con 591 (56%)
tivadas por síntomas. Por lo común tanto los de los 1.060 testigos. Esta diferencia daba a las
casos como los testigos respondieron al cuestio- mujeres que no habían sido sometidas a tamizaje
nario completo; no obstante, algunos rechaza- un riesgo relativo de cáncer invasivo del cuello
ron contestar preguntas acerca de ciertos temas, del útero de 2,7 (p<0,0001), en comparación
tales como ingresos e historia sexual. con las que se habían sometido a examen (2, 0-3,7,
En total, 203 (96%) casos y 880 (83%) testi- nivel de confianza 95%). Cuando se mantuvo
gos dieron permiso para pedir a sus médicos el pareamiento entre los casos individuales y los
actuales o anteriores información sobre sus ci- testigos, el riesgo relativo se incrementó a 3,3.
tologías Pap. El 86% de los médicos contactados (Ambas estimaciones del riesgo relativo fueron
proporcionaron información sobre las fechas y estadísticamente muy significativas, con valores
los resultados de las citologías Pap, y sobre si p<0,000 000 0001, pero para abreviar los valo-
las pruebas se efectuaron por rutina o se acon- res p en este artículo se limitarán a <0,0001.)
sejaron por los síntomas. Cuando se consideraron todas las citologías
El tamizaje por citología Pap se definió como Pap (es decir, las citologías efectuadas a causa
una citología que se efectuó como examen "pre- de los síntomas así como las correspondientes
ventivo" rutinario o durante una visita motivada a tamizaje), 89 (42%) casos y 682 (64%) testigos
por otro problema médico, pero sin que hubie- se habían sometido a citologías en los cinco años
ra en ambos casos síntomas ginecológicos tales anteriores al año del diagnóstico. Estos hallazgos
como hemorragia, secreción o dolor de pelvis. dieron una estimación del riesgo relativo de 2,5
Se realizaron dos tipos de análisis estadísti- (p<0,0001), es decir, ligeramente inferior.
cos. En el primero, se mantuvo el pareamiento Los resultados anteriores parecen proporcio-
entre casos y testigos, y se calculó el riesgo re- nar una fuerte evidencia de que la citología Pap
lativo (razón de productos cruzados) mediante es un procedimiento eficaz de tamizaje para el
el análisis de pareamiento (8). (De acuerdo con cáncer invasivo del cuello del útero, pero la di-
los datos del Registro del Cáncer de Ontario, ferencia observada en los resultados de citolo-
la tasa de incidencia de cáncer invasivo del cue- gías Pap entre casos y testigos puede deberse a
llo del útero estandarizada por edad en Ontario sesgos que no se controlaron adecuadamente
968 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
por el pareamiento por edad y vecindad. Por lo de tamizaje por citología Pap (Cuadro 1), y era
tanto, se examinaron varias posibles fuentes de más frecuente un resultado positivo en los gru-
sesgo. pos de edades más jóvenes así como en aquellos
con mayores niveles de ingresos y educación.
Edad y situación socioeconómica No obstante, dentro de cada nivel, el riesgo re-
lativo de cáncer del cuello del útero en las mu-
A pesar del impreciso pareamiento por edad jeres que no se habían sometido a una citología
de los testigos ( ± 1 0 años), la edad media de los Pap permanecía muy elevado (2, 0-3, 9), y la
casos se aproximó a la de los testigos (52,4 frente mayoría de los riesgos fueron estadísticamente
a 51,5). Los casos y testigos eran vecinos, pero significativos. Todas las estimaciones totales es-
tanto el nivel de educación como los ingresos tandarizadas fueron altamente significativas.
familiares totales eran significativamente más
bajos en los casos; la media más alta de años de Otros factores de riesgo conocidos
escolaridad fue 9,9 para los casos, en compara-
ción con 11,1 para los testigos (p < 0,05), y el Como se podía esperar, hubo también dife-
54% de los casos tenían ingresos familiares com- rencias significativas entre los casos y los testigos
binados por debajo de $10.000, en comparación en relación con algunos otros factores de riesgo
con solo el 4 1 % de los testigos (p<0,001). conocidos de carcinoma del cuello del útero.
Las tres variables (edad, ingresos y educación) Así, la proporción de mujeres separadas y divor-
estaban fuertemente asociadas con una historia ciadas fue del 16% entre los casos, significati-
a
Las cifras totales varían debido a la falta de valores. El riesgo relativo total se estan-
darizó con la distribución de la característica en la población conjunta de casos y testigos.
b
p<0,0001.
c
p<0,001.
Vco.oi.
e
p<0,05.
Clarkey Anderson 969
vamente más alta que el 6% entre los testigos Selección de los testigos
(p<0,0001). La edad media de los casos al con-
traer matrimonio fue 22,1 años, en compara- Para obtener los 1.060 testigos de la vecindad
ción con 23,1 años de los testigos (p<0,05), y se visitaron 12.991 hogares, con una tasa de
en aquellas mujeres para las que se disponía de éxito de aproximadamente 1 de cada 12. En
información (167 casos y 801 testigos), la edad promedio, 8 de los 11 fallos se debieron al hecho
media de las primeras relaciones sexuales fue de que no había nadie en el domicilio cuando
20,0 años en los casos frente a 21,5 en los testigos llamó el entrevistador; dos a que no había mu-
(p<0,001). No obstante, el riesgo relativo total jeres de la edad requerida y uno a que las mu-
(estandarizado) de cáncer del cuello del útero jeres no hablaban inglés o rechazaron participar,
entre las mujeres que no se habían sometido a respectivamente.
una citología Pap permanecía virtualmente sin Se intentó tener una idea del posible sesgo
cambio cuando se estandarizó por estado marital introducido por este proceso de selección no
(2,7), edad al matrimonio (2,7), o edad de las aleatorio mediante la eliminación de aquellos
primeras relaciones sexuales (2,6); en cada caso testigos que se inscribieron inmediatamente des-
permaneció altamente significativo (p<0,0001). pués de entrevistarse el caso (u otro testigo), es
Se calcularon ecuaciones de regresión múlti- decir, los testigos obtenidos sin que intervinieran
ple para varias combinaciones de tamizaje por fallos. Tales testigos eran 232, de los cuales 122
citología Pap, edad, ingresos, educación, edad (53%) se habían sometido a un tamizaje por ci-
al matrimonio y edad de las primeras relaciones tología Pap. Esta cifra era más baja que la total
sexuales. Las historias de citología Pap explica- de 56%, pero la diferencia no fue estadística-
ban más la varianza que cualquier otra variable, mente significativa. La sustitución de esta cifra
mientras que el ajuste de las otras variables no en los cálculos redujo el riesgo relativo a 2,4
produjo cambio, o solamente un ligero incre- (p<0,0001).
mento del riesgo relativo de cáncer del cuello
del útero. Empleo
(936, 88%) que habían visitado a un médico al para producir una subestimación de la eficacia
menos una vez durante los cinco años anteriores de la citología Pap.
al diagnóstico, incluido el del diagnóstico. Entre
estos, se habían sometido a tamizaje el 44% de
los casos, en comparación con el 63% de los Histerectomía
testigos, y el riesgo relativo fue de 2,2 (p<0,001). De los testigos, 221 habían tenido una histe-
Cuando los que habían visitado a un médico se rectomía total antes de que se efectuara el diag-
clasificaron por edad, ingresos y educación nóstico en el caso índice. Si no se consideraran
como en el Cuadro 1, el riesgo relativo de cada estos 221 testigos, se habrían examinado 489
grupo permaneció mayor que 1, y muchos fue- (58%) de los 839 testigos restantes, y el riesgo
ron estadísticamente significativos. Los riesgos relativo de cáncer se elevaría a 3,0 (p<0,0001).
relativos totales permanecieron altos después de Por lo tanto, la inclusión en el análisis principal
la estandarización por edad (2,3), ingresos (2,6) de los testigos con histerectomía también pro-
y educación (2,0), y todos permanecieron alta- dujo una subestimación del riesgo relativo.
mente significativos (p<0,001). Es interesante
que algunos de los más altos riesgos relativos
hayan seguido encontrándose entre las mujeres Memoria
de más edad (2,8, p<0,01) y las pobres (3,5,
Una fuente potencial de errores en cualquier
p<0,01), debido sobre todo a la frecuencia muy
estudio de casos y testigos es la falta de memoria;
baja con que se habían realizado las citologías
los casos tienen más probabilidad de recordar
Pap en los casos.
los detalles de su salud que los testigos. La infor-
mación suministrada por los médicos de cabe-
Hábito de fumar cera sobre 170 casos y 730 testigos (80 y 69%
de los totales) mostró que 48 casos (28%) y 418
El antecedente de hábito de fumar puede dar testigos (57%) habían sido sometidos a tamizaje
alguna indicación del interés de la mujer por su durante los cinco años anteriores y que el riesgo
propia salud (y, por lo tanto, de su responsabi- relativo de cáncer del cuello del útero fue de
lidad para someterse de forma voluntaria a un 3,4. De estos mismos individuos, el 35% de los
programa de tamizaje), pero la consideración casos y el 60% de los testigos informaron que
del hábito de fumar tuvo poco efecto sobre el habían sido sometidos a tamizaje; según estas
riesgo relativo. Entre las exfumadoras, el riesgo cifras, el riesgo relativo era de 2,8. Si la infor-
relativo asociado con la falta de citología Pap mación obtenida de los registros médicos era
fue de 3,6 (p<0,001), para las fumadoras habi- más precisa, los casos y los testigos habían so-
tuales de 2,6 (p<0,0001), y para aquellas que breestimado la frecuencia con la que se habían
nunca habían fumado de 2,8 (p<0,001). sometido en el pasado a citologías Pap en el 7
y 3%, respectivamente; como esta sobreestima-
ción reduce la diferencia real entre los grupos,
Adenocarcinoma el uso de la información basada en las intre-
Ya que la citología Pap puede ser un procedi- vistas sirvió para minimizar el verdadero riesgo
miento de tamizaje menos eficaz para el adeno- relativo.
carcinoma del cuello del útero que para el car-
cinoma de células escamosas (12), los casos se Sesgos debidos a los entrevistadores
subdividieron de acuerdo con el diagnóstico his-
tológico. De los 13 casos de adenocarcinoma, Debido a que los entrevistadores conocían
habían sido sometidos a tamizaje el 69%, en quiénes eran los casos y quiénes los testigos,
comparación con el 62% de sus testigos parea- algunas de las diferencias encontradas entre
dos; el riesgo relativo fue solo de 0,7 ( p > 0 , l ) . ambos grupos pueden deberse a un sesgo de
En las pacientes con carcinoma de células esca- los entrevistadores. No obstante, con respecto
mosas solamente, el riesgo relativo fue de 3,1 al punto que probablemente era el más suscep-
(p<0,0001). Por lo tanto, la inclusión de los ade- tible a este sesgo (la historia de citologías Pap),
nocarcinomas en este estudio hubiera servido la información obtenida de los registros médicos
Clarke y A nderson 971
A g r a d e c e m o s a los m é d i c o s q u e c o o p e r a r o n
DISCUSIÓN
e n el p r o y e c t o , e n p a r t i c u l a r a los D r e s . R. S.
B u s h , H . A. B e a n , W. E. C. Allt, F. A. Beale y
I d e a l m e n t e , u n a valoración d e casos y testigos
J . F. P r i n g l e del hospital Princess M a r g a r e t ;
d e este tipo d e b e r í a ser u n reflejo exacto d e u n
a los e n t r e v i s t a d o r e s Sras. M. B e a g r i e (coordi-
ensayo aleatorio c o n t r o l a d o , c o n u n p e r f e c t o pa-
n a d o r a , A. R o s e n b e r g , R. C h e p a , V. C u n d a r i ,
r e a m i e n t o d e t o d a s las características salvo la d e
T . G a l b r a i t h , K. Gillespie y S. T i n k e r ) ; al Prof.
interés, es decir, la exposición al p r o c e d i m i e n t o
P. N . C o r e y p o r sus consejos s o b r e m é t o d o s es-
d e tamizaje. E n la práctica, c u a n d o el p a r e a -
tadísticos; a las Srtas. A. M c T i e r n a n , A. W e i r
m i e n t o se lleva a cabo d e s p u é s del suceso, n u n c a
y J . K i d d p o r su a y u d a e n estadística y traba-
se p u e d e estar s e g u r o d e q u e t o d a s las caracte-
j o s d e oficina, y a los D r e s . D. C a n n e l l , D. W.
rísticas p e r t i n e n t e s se h a y a n r e c o n o c i d o o m e -
T h o m p s o n , así c o m o al fallecido D r . K. J . R.
d i d o d e m a n e r a a p r o p i a d a , así es q u e este tipo
W i g h t m a n p o r su e s t í m u l o y a p o y o .
d e e s t u d i o n u n c a p u e d e ser tan c o n v i n c e n t e
c o m o u n e n s a y o aleatorio. N o o b s t a n t e , la p e r -
sistencia d e riesgos relativos t a n a l t a m e n t e signi- Referencias
ficativos d e n t r o d e las d i f e r e n t e s subdivisiones
d e los d a t o s actuales hace i m p r o b a b l e q u e h a y a (1) Apostolides, A. y M. Henderson. Evaluation of
p o d i d o olvidarse a l g u n a variable d e confusión cáncer screening programs. CA 39:1779-1787, 1977.
(2) Christopherson, W. M., J. E. Parker, W. M.
i m p o r t a n t e . A d e m á s , c u a n d o se r e d u j o el posi- Méndez y F. E. Lundin, Jr. Cervical cáncer death rates
ble sesgo " v o l u n t a r i o " , r e s t r i n g i e n d o la c o m p a - and mass cytology screening. CA 26:808-811, 1970.
ración a aquellas m u j e r e s q u e h a b í a n visitado al (3) Boyes, D. A., G. Knowelden y A. J. Philips. L'ap-
m é d i c o al m e n o s u n a vez d u r a n t e los cinco a ñ o s preciation des mesures de controle du cáncer. Bull
Cáncer 1:83-88, 1973.
a n t e r i o r e s , p e r m a n e c í a n a ú n diferencias consi-
(4) Timonen, S., U. Nieminen y T. Kauraniemi.
d e r a b l e s y a l t a m e n t e significativas e n t r e los casos Cervical cáncer. Lancet i:401-402, 1974.
y los testigos. (5) MacGregor, E. J. y S. Teper. Mortality from
Como en cualquier otro procedimiento de carcinoma of the cervix uteri in Britain. Lancet ii:774-
779, 1978.
tamizaje, la citología P a p p o r sí m i s m a n o tiene
(6) Task Forcé on Cytological Screening. Cervical
valor p r e v e n t i v o , y los casos d e citologías con cáncer screening programs. CanMedAssocJ 114:1003-
r e s u l t a d o s a n o r m a l e s d e b e n seguirse y t r a t a r s e 1033, 1976.
de m a n e r a adecuada. U n a proporción conside- (7) Ontario Council of Health Task Forcé on Cyto-
rable d e los casos q u e t e n í a n c á n c e r invasivo a logical Services. Cytological Services in Ontario, Onta-
rio. Ontario Council of Health, 1973.
p e s a r d e h a b e r s e s o m e t i d o a u n a o m á s citologías (8) Pike, M. C. y R. H. Morrow. Statistical analysis
P a p d u r a n t e los cinco a ñ o s a n t e r i o r e s h a b í a n of patient-control studies in epidemiology. Br J Prev
t e n i d o al m e n o s u n a citología con r e s u l t a d o Soc Med 24:42-44, 1970.
a n o r m a l , lo cual implica q u e el s e g u i m i e n t o (9) Fleiss, J. L. Statistical Methods for Rates and Pro-
portions. Nueva York, John Wiley and Sons, 1973,
p u d o h a b e r sido i n a d e c u a d o . Estos casos se exa-
págs. 109-129.
m i n a r á n con m á s detalle e n o t r o artículo. (10) Mantel, N. y W. Haenszel. Statistical aspects
E n conclusión, a u n q u e a h o r a p u e d e ser d e m a - of the analysis of data from retrospective studies of
siado t a r d e p a r a e f e c t u a r u n ensayo a l e a t o r i o disease.y Nati Cáncer Inst 22:719-748, 1959.
formal s o b r e la eficacia del tamizaje p o r cito- (11) Mantel, N. Chi-square tests with one degree
of freedom: extensión of the Mantel-Haenszel proce-
logía P a p e n el c o n t r o l d e l c á n c e r invasivo del dure. Am Stat Assoc J 58:690-700, 1963.
cuello del ú t e r o , se c r e e q u e este e s t u d i o h a p r o - (12) Spriggs, A. y M. M. Boddington. Protection
p o r c i o n a d o u n a evidencia e n su favor m á s con- by cervical smears. Lancet i: 143, 1976.
B. ATENCIÓN MEDICA
Paul A. Lembcke'
Durante los últimos años, el carácter cam- enfermedad o condición determinadas indica-
biante de los problemas médicos y de salud pú- ría una pobre calidad de la asistencia para tal
blica ha intensificado la necesidad de nuevos condición.
métodos para medir la calidad de la atención Las medidas de calidad deberían expresar-
médica. El término "calidad de la atención mé- se en términos uniformes y objetivos y que
dica" puede tener diferentes significados para permitan comparaciones significativas entre
distintas personas. La calidad de la atención mé- comunidades, instituciones, grupos y períodos
dica se expresa, generalmente, en términos de de tiempo, así como con las normas generales.
la calidad del personal, idoneidad del material Desafortunadamente, todavía existen muy po-
y excelencia técnica de los servicios médicos cos métodos sencillos y fáciles que satisfagan
prestados; se supone que estos factores se corre- la necesidad de este tipo de mediciones, y su
lacionan positivamente con resultados favora- desarrollo requerirá mucha reflexión y expe-
bles para el paciente. Aunque es indudable que rimentación.
un equipo profesional bien formado que trabaje El presente estudio comparativo de las tasas
en una institución bien equipada y organizada de apendicectomía en algunas áreas de servicio
ofrecerá una atención médica de más calidad hospitalario examina únicamente una pequeña
que un equipo insuficientemente formado que parte del problema, sin que se pueda pensar en
trabaje con medios inadecuados, también es ningún momento que la calidad de la atención
cierto que tales mediciones son, en el mejor de médica en general pueda caracterizarse solo por
los casos, únicamente relativas e indirectas, y no el índice de las tasas de apendicectomía. El estu-
constituyen un método científico adecuado. dio no es más que una aproximación experimen-
El viejo chiste "La operación fue un éxito, tal al problema general de la metodología, y es
pero el paciente murió" es un sencillo ejemplo el primero de una serie emprendida con la espe-
de que a veces se atiende a criterios erróneos ranza de desarrollar mejores métodos de medir
sobre el éxito del tratamiento médico. La mejor la calidad de la atención que se presta a ciertas
forma de medir la calidad no es la bondad o la enfermedades que requieren hospitalización, a
frecuencia con que se efectúa un servicio médi- través de las estadísticas vitales en áreas de ser-
co, sino cuánto se aproxima el resultado a los vicios hospitalarios.
objetivos fundamentales de prolongar la vida,
aliviar el dolor, restablecer las funciones y evitar EL ÁREA DE SERVICIO HOSPITALARIO:
la incapacidad. Por ejemplo, las operaciones qui- DEFINICIÓN Y UTILIDAD
rúrgicas innecesarias no contribuyen a tales ob-
jetivos por muy bien hechas que estén, y un gran En este estudio de la incidencia de la apendi-
número de operaciones innecesarias para una cectomía, las estadísticas vitales hospitalarias se
fundan más bien en la población general que
en el número de altas, camas de hospital, etc.
Fuente: American Journal of Public Health 42:276-286, 1952. La región abarcada comprende los 11 condados
'Presentado ante la Sección de Atención Médica de la Aso-
ciación Americana de Salud Pública en su 79 a Asamblea Anual al oeste del Estado de Nueva York atendidos
en San Francisco, California, 1 de noviembre de 1951.
2
gratuitamente por el Consejo de Hospitales Re-
Profesor Asociado de Administración de Salud Pública,
Escuela de Higiene y Salud Pública, Johns Hopkins Univer-
gionales de Rochester. En las 7.400 millas cua-
sity, Baltimore, Maryland, E.U.A. dradas que abarca esa región existen 33 hospi-
972
Lembcke 973
tales generales y 14 especiales que atienden a una nes municipales, ya que estas son las unidades
población de 860.000 personas. menores sobre las que el Censo de los Estados
El departamento estatal de salud recopila las Unidos puede proporcionar datos detallados de
tasas de mortalidad de un gran número de población. Con la excepción de las tres áreas de
enfermedades y las tasas de morbilidad de la servicio hospitalario designadas como A, G y O
mayoría de las enfermedades contagiosas y neo- en el Cuadro 1, cada área de servicio hospitalario
plásicas de las ciudades, condados, pueblos y atendió del 75 al 95% de todas las hospitalizacio-
municipios. No se acopian las estadísticas mé- nes de personas residentes en esa área. (Las ex-
dicas procedentes de historias clínicas hospi- cepciones se debían a un cuerpo médico muy
talarias, y, aun si se recogiesen, su presentación reducido en el hospital del área A; a la reorgani-
como tasas de ciudades o condados no sería par- zación hospitalaria que se llevaba a cabo en el
ticularmente útil a menos que un solo condado área G, y, en el área O, a que un hospital algo es-
fuese atendido principalmente por un hospital, pecializado atraía pacientes de muchos estados).
como en el estudio de Sinai y Patón (1). El área de servicio hospitalario de Rochester (R),
En la región estudiada, la situación era bas- estaba atendida por seis hospitales; cuatro áreas
tante distinta. En un condado, por ejemplo, (D, H, T, y W) poseían dos hospitales, y las 18
cuatro ciudades o pueblos distintos tenían hos- restantes contaban con un hospital cada una.
pitales generales. Estos hospitales variaban Salvo en el área hospitalaria de Rochester, todos
considerablemente entre sí en cuanto a tamaño, los médicos activos en el ejercicio de la medicina
tipos de personal médico, ocupación, etc. de la son, casi sin excepción, miembros activos de la
población atendida. En tales circunstancias, las plantilla de un hospital, o de dos, en cuyo caso
estadísticas de un condado entero, basadas en ambos hospitales atienden el área.
datos hospitalarios, cubrirían y ocultarían dife- La importancia de las áreas de servicio hospi-
rencias que podrían aparecer si las estadísticas talario para las estadísticas sobre la atención mé-
estuvieran basadas en la población de áreas geo- dica reside en que, en la mayoría de los casos,
gráficas atendidas principalmente por el hospi- el personal médico de un hospital puede consi-
tal u hospitales de la localidad. derarse responsable, de forma bastante directa,
Cuando los servicios hospitalarios se extien- de un alto porcentaje de la atención médica que
den más allá de los límites de una ciudad, con- reciben los residentes de esa área, ya sea en el
dado o estado, aparecen problemas similares. hospital, en su casa, o en la consulta del médico.
Algunos estudios sobre el lugar de residencia Una vez establecida la responsabilidad, pueden
de todos los pacientes hospitalizados en 1946, introducirse los cambios que sean necesarios con
con excepción de los recién nacidos, sirvieron relativa facilidad, puesto que la plantilla médica
para delimitar en esta región 23 áreas hospitala- de un hospital constituye un grupo de médicos
rias distintas y que se excluían mutuamente (2). bien definido y sujeto, por su propia actuación
Para tener en cuenta a los residentes de la región y la del hospital, a influencias educacionales y
que podían haber sido hospitalizados fuera de regulatorias.
estos límites, no solo se estudiaron los hospitales La situación es bastante similar en las áreas
de la región, sino también todos los hospitales de dos hospitales ya descritas, pero en las comu-
circundantes. Como muestra el Cuadro 1, las nidades grandes que poseen varios hospitales,
áreas de servicio hospitalario varían de forma las estadísticas del área de servicio hospitalario
patente, desde el que posee una población de no tienen el mismo valor directo. Puede cuestio-
3.566 personas atendidas por un hospital de 15 narse la responsabilidad de los médicos y hospi-
camas, hasta el área metropolitana de Rochester, tales locales en relación con la atención médica
con una población de 457.965 personas atendi- (de 5 a 25%) que los residentes reciben fuera del
das por seis hospitales generales con 1.850 ca- área de servicio hospitalario local. En muchos
mas aproximadamente. La media es un área de casos, el médico y el hospital locales deben com-
servicio hospitalario de 17.000 habitantes aten- partir esta responsabilidad puesto que harán, o
didos por un hospital de 50 camas. deberían haber hecho, el reconocimiento y el
Las áreas de servicio hospitalario que define diagnóstico preliminar y lo habrán referido al
este método de estudio residencial no corres- médico u hospital fuera de su jurisdicción.
ponden a ciudades o condados, sino que han En algunos casos seleccionados, se ha obser-
sido delimitadas de acuerdo con las demarcacio- vado que este tipo de estadísticas sobre áreas de
974 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
las tasas de residencia. Las operaciones realiza- apendicectomías secundarias, una tasa bruta de
das con el único objetivo de extirpar el apéndice 1,60. Las tasas brutas conjuntas de apendicec-
se han denominado "apendicectomías prima- tomías primarias y secundarias fueron de 5,43
rias" y constituyen el objeto principal de este por 1.000 habitantes. Esta cifra equivale apro-
estudio. Cuando la extirpación del apéndice se ximadamente a un tercio de la tasa media de
hizo al mismo tiempo con otra operación, se ha nacimientos de los últimos 20 años, lo que su-
clasificado como "apendicectomía secundaria". giere que si se mantuviesen las mismas tasas, el
Al elaborar este estudio, a principios de 1949, promedio de expectativas de sufrir una apendi-
se puso mucho cuidado en asegurar que todas cectomía en algún momento de la vida sería
las cifras referentes a las apendicectomías pri- aproximadamente de uno sobre tres.
marias estuvieran completas y que todos los El Cuadro 1 muestra la población correspon-
datos fueran comparables. El proyecto fue dis- diente a cada área de servicio hospitalario y los
cutido en varias ocasiones con grupos de miem- números respectivos de apendicectomías prima-
bros del personal médico, administradores y rias realizadas en el área y fuera del área de
encargados de las historias clínicas, en repre- servicio hospitalario. Debido a que las áreas de
sentación de los hospitales de la región. Salvo servicio hospitalario diferían ligeramente en
escasas excepciones, los datos fueron compila- cuanto a su composición por edad y sexo, se
dos conjuntamente en el hospital por el perso- han ajustado las tasas, como se indica en la co-
nal hospitalario, de campo y el autor. Los datos lumna 6, a las que serían previsibles si la distri-
procedentes de hospitales de fuera de la región bución por edad y sexo de cada área de servicio
fueron en algunos casos compilados por el per- hospitalario fuera idéntica a la del Estado de
sonal de campo y en otros suministrados por los Nueva York según el Censo de 1940.
departamentos de registros médicos de dichos Las tasas ajustadas por edad y sexo de apen-
hospitales. En muchos casos, se consultó ini- dicectomía primaria oscilan entre el 2,9 y el 7,1
cialmente el registro de quirófano y en todos por 1.000 habitantes. Como patrón de referen-
los casos se ha hecho referencia al mismo como cia, se ha elegido la tasa del 3,2 por 1.000 entre
comprobación del índice de operaciones, en las 457.965 personas que constituyen el área de
caso de existir. Los datos, registrados en tarjetas servicio hospitalario de Rochester. Se ha elegido
distintas para cada paciente, consistían del nom- eta área por estar ampliamente poblada, pres-
bre del hospital, la residencia del paciente, la tando así estabilidad a las tasas, y porque incluye
edad o el año de nacimiento del paciente y su una facultad de medicina y un hospital univer-
sexo, así como el carácter primario o secundario sitario, así como otros hospitales considerados,
de la apendicectomía y el restablecimiento o de- en general, como bien dotados, tanto en cuanto a
función del paciente. Todos los hospitales de personal como a equipo. A causa de los peque-
dentro y fuera de la región mostraron una acti- ños grupos de población existentes en muchas
tud de gran interés y colaboración. áreas de servicio hospitalario, las insignificantes
Las apendicectomías primarias en 1948 as- diferencias con respecto al patrón de referencia
cendían a 3.280 entre los 857.332 residentes puden deberse a variaciones casuales. La proba-
de las 23 áreas de servicio hospitalario, una tasa bilidad de que la diferencia observada se deba
bruta de 3,83 por 1.000 habitantes por año. Ade- a variaciones casuales se indica en la columna 8
más, los hospitales de la región registraron 1.372 del cuadro. Asumiendo que sea necesaria una
probabilidad del 0,05 o menos para que la esta-
dística sea significativa, siete áreas de servicio
3
La apendicectomía es también una operación importan- hospitalario presentan tasas por encima del pa-
te. En los Estados Unidos se practica un promedio estimado trón de referencia en cantidades estadística-
de 600.000 apendicectomías primarias por año, con un cos-
to de unos 100 a 150 millones de dólares en atención mé- mente significativas.
dica y hospitalaria, lo que resulta en una pérdida de hasta
50 millones de dólares en las rentas de los asalariados. Seis-
cientas mil apendicectomías requerirían 3 millones de días
APENDICECTOMÍAS SECUNDARIAS
de hospitalización o incluso más, ocupando más de 10.000
camas de hospital con un valor de reposición de capital entre
150 y 200 millones de dólares. Para proporcionar esa atención Las tasas de apendicectomías secundarias en
se requeriría el equivalente del trabajo a jornada completa
de aproximadamente 2.500 médicos, 6.000 enfermeras y las distintas áreas de servicio hospitalario no
10.000 miembros diversos del personal hospitalario. guardaban relación directa ni inversa con las
976 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
eos, únicamente dos habían realizado la mitad y el 17,2% de las mujeres en las 23 áreas de
de las apendicectomías primarias y que ninguno servicio hospitalario habrían sido intervenidos
de los dos recibía casos enviados por otros; una de apendicectomía primaria a la edad de 20
gran proporción de los pacientes operados por años. No obstante, las cifras comparables eran
estos dos médicos no presentaban indicaciones mucho más bajas en el área utilizada como pa-
precisas que justificaran la intervención quirúr- trón de referencia: 7,7% para los hombres y
gica. No existen dudas de que los residentes de 8,4% para las mujeres.
esta área de servicio hospitalario han sufrido La marina de guerra registró un total de 3.831
muchas operaciones innecesarias. En muchas apendicectomías en 1949 sobre unos efectivos
otras áreas y hospitales se hicieron hallazgos se- medios de 533.410 personas de una edad media
mejantes. de 23,2 años, con una tasa de 7,2 por año (5).
Al computar las tasas urbanas y rurales de las En un período de 10 años, Fowler y Boehner
seis áreas de servicio hospitalario que incluyen (6) encontraron, en la Universidad de Minne-
ciudades, se encuentra una curiosa diferencia sota, una incidencia anual de 4 por 1.000 entre
entre las áreas de servicio hospitalario que pre- 15.000 estudiantes con una edad promedio de
sentan altas tasas de apendicectomía y las que 20 años. Los investigadores pensaron que esta
presentan tasas bajas. En el área de servicio hos- tasa representaba solo la mitad de la inciden-
pitalario de Rochester, las tasas de apendicecto- cia real, ya que muchos estudiantes habían su-
mía urbanas y rurales eran de 2,71 y 2,86 por frido apendicectomía fuera del servicio de salud
1.000 respectivamente, y la tasa media anual de estudiantil. Según Green y Watkins (7), en el
mortalidad por apendicitis durante el período área metropolitana de Cleveland las tasas de po-
comprendido entre 1944 y 1948 fue de 2,73 por blación general basadas en casos de apendicitis
1.000 para la población urbana y del 2,80 para aguda confirmada por examen patológico eran
la población rural. En el área J de servicio hos- anualmente de aproximadamente 1,5 por 1.000
pitalario, los resultados eran similares, si bien durante el período comprendido entre 1932 y
algo más altos. En las cuatro áreas de servicio 1941.
hospitalario que presentaban tasas totales altas, Apenas si cabe duda de que la tasa de referen-
la tasa de apendicectomía urbana fue del 8,11 cia anual de apendicectomía de 3,2 que se ha
por 1.000 y la tasa rural de 3,44. Las correspon- elegido para este estudio sería considerable-
dientes tasas de mortalidad eran del 5,26 para el mente más baja si únicamente se contaran los
área urbana y de 3,94 para la rural. La diferencia casos confirmados por laboratorio, o si la ope-
existente entre las tasas urbana y rural no se ración solo se practicara bajo las estrictas in-
debe a una distribución distinta por edad de los dicaciones que se observan en los hospitales
diferentes grupos de población. Una deducción universitarios. Por ejemplo, si se considera que
lógica sería que el simple hecho de tener mayor el hospital universitario de Rochester atiende a
facilidad de acceso a los hospitales y a la atención un grupo de población general de tamaño pro-
médica es un factor decisivo en las áreas atendi- porcionado al número de camas generales de
das por hospitales en los que las operaciones no que dispone, la tasa sería únicamente de 0,8
están estrictamente controladas. por 1.000.
En la literatura aparecen pocas referencias a la En contra de dicha hipótesis, puede argüirse
incidencia de la apendicectomía en la población que los pacientes con enfermedades relativa-
general. Las que se encuentran tienden a corres- mente simples, como la apendicitis, tienden a
ponder con las tasas generales de este estudio. dirigirse a hospitales no universitarios y que
Stiles y Mulsow (3) en una encuesta realizada las camas de los hospitales universitarios están
en 2.968 estudiantes universitarios, con una ocupadas por pacientes con enfermedades poco
edad promedio de 19,5 años, obtuvieron un his- comunes. No obstante, la tasa de apendicecto-
torial de apendicectomía previa en un 9,6% de mía del grupo de población hipotética atendido
los hombres y 10,9% de las mujeres. A partir seguiría siendo muy baja si se considerara que
de los datos de este estudio se elaboraron por- hasta la mitad de las camas disponibles en el
centajes acumulativos comparables, utilizando hospital universitario no están disponibles para
las tasas específicas por edad de 1948 y los datos enfermedades sencillas.
de las tablas de vida del Estado de Nueva York Los datos disponibles no proporcionan una
(4). En las tasas de 1948, el 12,2% de los hombres respuesta enteramente satisfactoria a la cuestión
978 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
de una tasa de referencia, principalmente por- cias características, en caso de aparecer, podrían
que no puede establecerse una relación entre la aplicarse directamente a los datos de un hospital
atención proporcionada por un hospital univer- determinado a fin de indicar la posibilidad de
sitario y un grupo de población distinto del que que la tasa de apendicectomías fuera demasiado
atienden otros hospitales. Debería buscarse una alta o demasiada baja. Desgraciadamente para
respuesta más explícita mediante el estudio de este objetivo, la distribución por edad no era
un área atendida por un hospital universitario característica de ningún tipo de área, y la pre-
(o de tipo muy similar), o de un grupo de asegu- ponderancia de mujeres en las áreas con altas
rados atendidos por dicho tipo de hospital. El tasas de apendicectomía en contraposición con
primer tipo de estudio parece preferible porque las otras (57% de mujeres en las áreas "altas",
cubriría más completamente los distintos seg- 52 en el área utilizada como patrón de referen-
mentos educacionales, económicos, nacionales, cia, y 48 en el hospital universitario), no era
ocupacionales y de edad de la población general. lo suficientemente amplia y consecuente para
Un estudio de este género está siendo elaborado ser útil.
actualmente por el autor. 4 La delimitación de las áreas de servicio hospi-
talario y la obtención de datos para las tasas
comparativas de enfermedades y operaciones
DISCUSIÓN DEL MÉTODO supone una considerable cantidad de trabajo
de campo y requiere la cooperación de un cierto
Las estadísticas vitales basadas en áreas de ser- número de hospitales adyacentes. El tiempo
vicio hopitalario tienen una utilidad limitada y el esfuerzo que esto supone no sobrepasan
pero clara. En la actualidad, parecen ser las más los recursos del área de servicio del hospital
apropiadas al desarrollo y comparación de las corriente, pero, evidentemente, el trabajo se
tasas de enfermedades y operaciones que se reduce enormemente en todos los sentidos si
atienden casi exclusivamente en hospitales. En participan en él un cierto número de áreas ad-
el campo de la cirugía especialmente, el uso de yacentes y sus hospitales. Algunos hospitales
tales estadísticas puede evidenciar la necesidad pueden ser reacios a abrir sus regiones para
de reducir la cirugía innecesaria e iniciar una que los estudie el representante de otro hospital.
cadena de acontecimientos cuya culminación se- Por este motivo, parecería deseable que se rea-
ría esta reducción. El método resulta deficiente lizaran estudios bajo la tutela de una asociación
en las ciudades grandes y otras áreas de servicio hospitalaria, institución docente, o agencia esta-
hospitalario atendidas por varios hospitales, en tal. Para obtener datos uniformes, es conve-
cuyo caso parece imposible establecer una rela- niente que los estudios iniciales en la totalidad
ción entre los servicios de un hospital y un grupo del área o áreas los efectúe un individuo que
de población no atendido en ninguna medida visitaría los distintos hospitales, pero parece
importante por otros hospitales pertenecientes probable que los subsiguientes estudios de este
al área. tipo podrían realizarse de forma sencilla y eco-
En este estudio se han investigado los factores nómica, con poco o ningún trabajo de campo,
epidemiológicos de edad y sexo a fin de destacar mediante los informes de los hospitales a una
las diferencias existentes, si es que las hay, entre agencia central.
las áreas de servicio hospitalario que presentan
altas tasas de apendicectomía primaria y aque-
llas con tasas bajas. Se esperaba que las diferen- EL PAPEL DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
EN EL TRATAMIENTO DE LA
4 APENDICITIS AGUDA
Los datos actualmente disponibles permiten un cálculo de
la tasa bruta de apendicectomías primarias entre los 18.000
residentes de Cooperstown, Nueva York, área de servicio hos- Algunos de los datos citados anteriormente
pitalario atendida principalmente por el hospital Mary Imo-
gene Basset. La tasa media anual de residentes durante el
sugieren que la influencia de las apendicecto-
período de cinco años comprendido entre 1946 y 1950 fue mías en las tasas de mortalidad por apendicitis
del 1,9 por 1.000 habitantes. De las 171 apendicectomías pri- no es, generalmente, incuestionable. Con objeto
marias en las que se basa esta tasa, el 8 1 % se efectuaron en
el Hospial Mary Imogene Basset y el 19% en hospitales situa- de obtener información suplementaria sobre
dos fuera del área de servicio hospitalario de Cooperstown. esta cuestión, se han consultado los informes
Lembcke 979
del Departamento de Salud del Estado de Nueva debido ser bastante completo ya en los primeros
York y de la Metropolitan Life Insurance Com- años de este siglo, en vista de que la intervención
pany (8) con los resultados expuestos en la Fi- quirúrgica ofrecía un método rápido de verifi-
gura 1. Los datos provenientes de otras ciuda- cación del diagnóstico. Sin embargo, se obser-
des y estados mostraban también la misma sor- vó un constante incremento de mortalidad; de
prendente tendencia al descenso de mortalidad un promedio de 10,7 por 100.000 habitantes
en los últimos años. Esta tendencia, relacionada del Estado de Nueva York durante el período
con la utilización de los antibióticos, planteó comprendido entre 1900 y 1904 se pasó a uno
también la cuestión de la eficacia de la inter- de 15,4 en 1930-1934. Este incremento puede
vención quirúrgica en el tratamiento de la apen- haber sido aparente en vista del perfecciona-
dicitis aguda. miento del diagnóstico en los últimos años;
La apendicitis empezó a llamar la atención probablemente nunca se sabrá la causa real. Al-
como enfermedad importante alrededor del rededor del año 1933 ó 1934, hubo un ligero
año 1886, con posterioridad al informe de Fitz descenso tras un período de índices permanen-
(9). El carácter dramático de la enfermedad temente altos en los años inmediatamente prece-
atrajo muy pronto una amplia atención profe- dentes. Este primer descenso pudiera haberse
sional y pública, y parecería que el reconoci- debido al perfeccionamiento del tratamiento
miento de la mortalidad por esta causa habría quirúrgico, especialmente en cuanto al alivio de
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AÑO
980 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
por fecalitos, estenosis o agentes externos com- sobre apendicectomías primarias en 23 áreas de
prensivos solo se requiere en raras ocasiones, servicio hospitalario parecería indicar que se
según afirman Jennings, Burger y Jacobi (20), practican bastante más operaciones de este tipo
que de un total de 1.680 casos solo encontraron de las que serían necesarias a la luz de nuestros
14 de este tipo. actuales conocimientos (excesos de entre 25 y
Los resultados de este estudio, así como las 100% en varias áreas).
publicaciones citadas, se interpretan como una 5. Los hallazgos de este estudio, así como las
indicación clara de que los antibióticos represen- observaciones que otros autores han suminis-
tan el factor esencial en el tratamiento efectivo trado en la literatura médica reciente, se in-
de las apendicitis con peritonitis y las infecciones terpretan como prueba de que los antibióticos
apendiculares sin complicaciones. Ante la posi- constituyen el factor esencial en el tratamiento
bilidad de una gran reducción del tratamiento de la apendicitis aguda, con o sin peritonitis, y
quirúrgico de la apendicitis, con todos los bene- de que el valor de la cirugía es cuestionable en
ficios que esto comporta, se propone un estudio la mayoría de los casos. Ante estos resultados,
clínico controlado para comparar la eficacia de se recomienda un estudio clínico controlado so-
la terapia exclusivamente antibiótica con la efi- bre la eficacia relativa de la cirugía, acompañada
cacia del tratamiento quirúrgico con o sin tera- o no de terapia antibiótica, y de la terapia exclu-
pia antibiótica simultánea. sivamente antibiótica.
(15) Crile, G., Jr. y J. R. Fulton. Appendicitis with (18) Crile, G., Jr. Peritonitis of appendiceal origin
emphasis on use of penicillin. U.S. Nav M Bull 45:464- treated with massive doses of penicillin. Surg Gynecol
473, 1945. Obstet 83:150-162, 1946.
(16) Yeager, G. H., C. H. Ingram y N. A. Holbroo, (19) Joslin, B. S. y M. E. Drake. Aureomycin in the
Jr. Comparison of effectiveness of newer antibiotics treatment of ruptured appendices in children. Pedi-
in experimental peritonitis. Ann Surg 129:797, 1949. atrics 7:684-690, 1951.
(17) Yeager, G. H., W. D. Lynn y T. G. Barnes. (20) Jennings, J . E., H. H. Burger y M. Jacobi.
Treatment of peritonitis of appendiceal origin with Acute appendicitis: A clinical and pathological study of
aureomycia. South Surgeon 16:1192, 1950. 1.680 cases. Arch Surg 44:896, 1942.
CASOS MORTALES EN HOSPITALES ESCUELA
Y EN OTROS HOSPITALES, 1956-1959
Anteriormente se había demostrado que el se hace una distinción entre "admisiones inme-
número de casos mortales de apendicitis, hiper- diatas" y "otras admisiones". Estas últimas se
plasia de la próstata y otras afecciones era más refieren, generalmente, a los pacientes "en lista
elevado en los hospitales del Servicio Nacional de espera" y a los que han sido trasladados desde
de Salud donde no se imparte enseñanza que otros hospitales. El porcentaje de pacientes de
en los hospitales escuela (1, 2). Dichos estudios edad avanzada es más elevado en los hospitales
se basan en datos recopilados entre 1951 y 1955 donde no se imparte enseñanza, factor que fue
por la Oficina del Registro General en el marco compensado por medio de la estandarización
de un estudio sobre pacientes hospitalizados, directa por edad. En los casos pertinentes tam-
realizado conjuntamente con el Ministerio de bién se utilizó la estandarización directa por sexo.
Salud. La recopilación de datos ha continuado, Al determinar la tasa de letalidad, se debe
y en este artículo se presenta un análisis del tener en cuenta el estado del paciente en el mo-
período de 1956 a 1959. mento de la admisión. Sin embargo, el análisis
Los hospitales que participan en el estudio de las defunciones por hiperplasia de la próstata
proporcionan datos sobre una muestra aleatoria durante el período de 1956 a 1957, consideradas
que consiste en el 10% de las altas. En 1959, el según la duración de la hospitalización, no in-
porcentaje de camas de Inglaterra y Gales inclui- dica una tasa elevada de mortalidad temprana
das en el estudio aumentó del 79% del total de en los hospitales donde no se imparte enseñan-
camas de hospitales escuela y del 67% del total za, que cabría esperar de los hospitales donde
de camas de hospitales donde no se imparte se admite un número excesivamente elevado de
enseñanza al 95% y al 97%, respectivamente. pacientes moribundos (Cuadro 2). Por otra par-
te, en los casos de cardiopatía isquémica, el nú-
RESULTADOS mero más elevado de casos mortales comprendi-
dos en la categoría "otras admisiones" en los
En el Cuadro 1 se indican las enfermedades hospitales donde no se imparte enseñanza quizá
respecto de las cuales los autores opinan que la se deba, en gran medida, a la tendencia a enviar
comparación es más apropiada. Las cifras son a este tipo de hospital los casos terminales de
elevadas y los diagnósticos no dan lugar a dudas. insuficiencia cardíaca. También en este caso, la
El cuadro que figura en el Apéndice incluye existencia de un número elevado de unidades
todos los datos disponibles, a excepción de los especializadas en los hospitales escuela influye
relativos a la diabetes, enfermedad que se en el número de casos incluidos en la categoría
aborda por separado. En general, en los datos "otras admisiones", ya que los pacientes graves
son trasladados a dichas unidades para que re-
ciban tratamiento especializado. Las cifras co-
rrespondientes a 1957 revelan que 101 pacientes
Fuente: Medical Care: 1:71-76, 1963.
'Unidad de Investigaciones sobre Medicina Social, Consejo de
con traumatismo del encéfalo (95 provenientes
Investigaciones Médicas, Hospital de Londres, Reino Unido. de hospitales donde no se imparte enseñanza y
983
984 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Tasa de
Tasa de letalidad
Defun- letalidad Defun- estandari-
Afección ciones (%) ciones zada 3 (%)
Tasa de
Tasa de Tasa de letalidad
C.I.E. Defun- letalidad Defun- letalidad estandarizada
Afección No. a Casos ciones (%) Casos ciones (%) (%)
(a) Acidosis o c o m a
diabético con
admisión i n m e d i a t a 260.1 132 6 4,5 734 130 18 14(P<,001)
(b) Diabetes c o n o t r a s
complicaciones
indicadas como
d e índole diabética 260.2-
260.5 274 19 6,9 1.215 155 13 13(P<,01)
260.5
T o d o s los casos d e
diabetes con com-
plicaciones a d m i -
tidos d e i n m e d i a t o 260.1- 406 25 6,2 1.949 285 15 14(P<,001)
Casos d e d i a b e t e s 1.000 42 4,2 6.777 298 4,4 3,7
restantes
T o d o s los casos d e
diabetes 260 1.406 67 4,8 8.726 583 6,7 5,9
T o d o s los casos d e
diabetes
(pacientes m e n o r e s 435 3 ,69 2.244 37 1,6 1,6
d e 45 años)
a
Manual de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defunción, Organización
Mundial de la Salud 1957, modificado por la Oficina del Registro General.
Tasa es-
Tasa de Tasa de tandarizada
Defun- letalidad Defun- letalidad en otros
Edad Casos ciones % Casos ciones % hospitales 3
Admisiones inmediatas
45 años 1 - - 26 2 7,7
45-54 16 - - 122 1 0,8
55-64 103 2 1,9 906 41 4,5
65-74 224 21 9,4 1.834 200 11
75 + 143 23 16 1.721 392 23
Total 487 46 9,4 4.609 636 14 13%
Otras admisiones
45 años 6 - - 35 -
45-54 45 - - 121 1 0,8
55-64 206 3 1,5 761 13 1,7
65-74 233 6 2,6 1.111 68 6,1
75 + 112 12 11 682 108 16
Total 602 21 3,5 2.710 190 7,0 6,0%
a
Igual que en el Cuadro 1.
986 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
tenido en el Apéndice, pero no influyen en la Figura 1. Tasa de letalidad por hiperplasia de la prós-
diferencia entre los hospitales escuela y los otros tata en hospitales escuela y otros hospitales, estanda-
hospitales. rizadas por edad y tipo de admisión, 1953-1959.
En lo que atañe a la diabetes (Cuadro 3), en 10
el parte quizá no se mencionen ni siquiera los 1
_ —^.
casos de acidosis acentuada; de todas maneras, 9
es difícil encontrar una definición viable de Otros hospitales *"*
coma diabético incipiente. En consecuencia, la 8 -
utilidad de las estadísticas relativas a estos casos
de emergencia es dudosa. Asimismo, "diabetes 7
con otras complicaciones" es una categoría muy
amplia, y en el resto de los casos de diabetes no 6 ,*- ^
UJ
-i / Hospitales escuela
se hace ninguna distinción entre "admisiones
inmediatas" y "otras admisiones". Por consi-
£5
UJ
DISCUSIÓN 5
Defunciones 52 70 15
1 -
Tasa de letalidad 3 9,9% 13% 9,7%
a
No estandarizada, correspondiente a todas las edades y
tipos de admisión, en los "hospitales de casos graves". La tasa i i i
de letalidad equivalente en los hospitales escuela ascendió al 1953-55 1956-57 1958-59
6,4% en 1957.
Lipworth et al. 987
no se imparte enseñanza quizá sean personas Agradecemos a la Oficina del Registro Gene-
menos favorecidas socialmente o que tengan al- ral las numerosas tabulaciones especiales de
guna otra desventaja inicial. Ya se ha demos- datos que nos facilitaron, y a la Sra. P. M. Parker,
trado que los hospitales escuela disponen de más de la Unidad de Investigaciones sobre Medicina
consultores y personal en relación con el nú- Social, por los muchos cálculos que nos propor-
mero de camas. Actualmente se está exami- cionó.
nando la cuestión de la dotación de personal de
los hospitales, como resultado de los Informes
Platt, y quizá se introduzcan mejoras. Referencias
Últimamente no se han publicado pruebas de
que existan diferencias sociales entre los pacien- (1) Lee, J.A.H., S. L. Morrison y j . N. Morris. Fa-
tes de los dos tipos de hospitales. Si esas diferen- tality from three common surgical conditions in teach-
ing and non-teaching hospitals. Lancet (ii):785-790,
cias fueran considerables, podrían influir en el 1957.
estudio (se sabe que la tasa de prevalencia de la (2) Lee, J.A.H., S. L. Morrison yj. N. Morris. Case-
bronquitis crónica es más elevada en las clases fatality in teaching and non-teaching hospitals. Lancet
sociales más bajas). Es necesario examinar más (i):170-l71, 1960.
a fondo este aspecto. Entretanto, existen muy (3) Platt, R. Medical Staffing Structure in the Hospital
Service. Londres, H.M.S.O., 1961.
pocas pruebas de que las diferencias observadas
previamente hayan disminuido o, menos aún,
desaparecido (Figuras 1 y 2).
Apéndice. Número de casos y defunciones y tasa de letalidad en hospitales escuela y en otro
según todos los datos examinados.
Tasa de Ta
C.I.E. Defun- letalidad Defun- let
Afección No. a Casos (%) Casos
Tasa de Ta
C.I.E. Defun- letalidad Defun- leta
Afección No. a Casos ciones (%) Casos ciones (
Sin operación- Gástrica 540 273 2 0,73 1.283 34 2
- Duodenal 541 424 2 0,47 1.760 20
- Gastroyeyunal 542 14 0 0 50 0 0
Todos los casos de úlcera 540-542 711 4 0,56 3.093 54
Todas las - Gástrica 540 642 11 1,7 2.814 84 3
admisiones - Duodenal 541 1.197 8 0,67 4.507 75
no inmediatas - Gastroyeyunal 542 60 1 1,7 147 1 0
Todos los casos de úlcera 540-542 1.899 20 1,1 7.468 160 2
Apendicitis 550-552 810 2 0,25 9.625 16 0
Todos los casos de hernia de 560
la cavidad abdominal 561 3.872 10 0,26 22.621 74 0
Peritonitis 576 12 2 17 83 25 <fo
Trastornos de la vesícula biliar 584
(colelitiasis, colecistitis
y colangitis) 585 924 10 1,1 4.953 81
Hiperplasia de la próstata 610 602 21 3,5 2.710 190
Retención de orina 786.1 17 0 0 127 6
Fracturas del cráneo y 800
traumatismos del encéfalo 801
(excepto las fracturas de 803
huesos faciales) 804
850-856 260 36 14 813 46 5
a
En los datos disponibles no se hace ninguna distinción entre las admisiones de pacientes con hematemesis y melena.
b
Se dispone de datos "desglosados" en las subcategorías indicadas solo en relación con el período de 1957 a 1959.
El número C.I.E. se refiere a la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (séptima revisión, 1955), ado
Mundial de la Salud.
A todos los totales se aplicaron pruebas para determinar su importancia estadística, indicándose los resultados.
La tasa de letalidad estandarizada se obtuvo aplicando la estandarización directa por edad y por sexo de las admisiones en lo
La terminología utilizada en el "desglose" de casos de cardiopatía isquémica (admisiones inmediatas) y en otras subcat
la Oficina del Registro General.
REHABILITACIÓN DE LOS RESIDENTES DE ASILOS1
991
992 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
de grupos de pacientes tratados y sin tratar (cla- esta evaluación por equipo, los miembros de dos
sificados al azar), se analizó antes y después de equipos elaboraron y llevaron a cabo en los asilos
un año de tratamiento. Los criterios de cambio programas terapéuticos individualizados para
eran los niveles de capacidades para moverse, unos 100 pacientes aproximadamente. Cuando
vestirse, alimentarse, asearse, y la habilidad para los pacientes habían obtenido el máximo prove-
incorporar esa capacidad en la vida cotidiana. cho de sus servicios, los equipos instituyeron
Los pacientes residentes en asilos no estatales programas de mantenimiento mientras durara
fueron examinados sistemáticamente por fisio- el período de tratamiento. Servicios adicionales
terapeutas calificados. Todos los pacientes con de consulta para diagnóstico y tratamiento, así
deficiencias de autocuidado fueron incluidos en como prótesis y aparatos ortopédicos, se obtu-
la población del estudio, excepto aquellos que vieron por la colaboración con los servicios ofi-
estaban in extremis, o totalmente incapacitados. ciales, que también tenían la responsabilidad
Además, no se seleccionaron pacientes que no médica de los pacientes. La responsabilidad pri-
presentaban deficiencias obvias de autocuidado. maria de los cuidados generales siguió depen-
Todos los pacientes elegidos fueron asignados diendo del personal del asilo. En este sentido,
al azar a los grupos de tratamiento o de control. se hizo el intento de integrar los servicios de
A continuación, y en un hospital independiente, rehabilitación adicionales en los servicios médi-
se determinaron los niveles iniciales de auto- cos, de enfermería y sociales existentes que nor-
cuidado por un equipo especial que no tenía malmente se ofrecen a los pacientes.
conexión con el programa de tratamiento. Se Programa 2. Los pacientes asignados a este
organizaron equipos terapéuticos para desa- segundo grupo (grupo C), se remitieron a uno
rrollar programas destinados a los pacientes de los cinco hospitales de rehabilitación que co-
asignados a los grupos de tratamiento; estos laboraban en el estudio. Este proceso lo iniciaron
equipos no recibieron información sobre los re- los asistentes sociales del proyecto, los cuales
sultados de las evaluaciones iniciales anteriores eran responsables de obtener la cooperación del
al tratamiento. Depués de un año de tratamiento paciente y de los miembros de su familia, así
u observación, el equipo de evaluación del como de efectuar los trámites necesarios para
mismo hospital repitió las evaluaciones de auto- la transferencia del paciente al hospital, así como
cuidado. A este equipo no se le informó si los su vuelta al asilo al término de las actividades
pacientes habían recibido tratamiento o no. de rehabilitación en el hospital. Los servicios de
Antes del tratamiento, se efectuaron estu- mantenimiento de estos pacientes, después del
dios psicológicos y psiquiátricos de todos los regreso al asilo, los suministraron los dos
pacientes, y de los registros se obtuvieron datos equipos terapéuticos móviles mientras duró el
pertinentes de sus antecedentes sociales y demo- período de tratamiento.
gráficos (5, 6). Posteriormente se presentarán
estos datos y la correlación observada con las
variables de cambio en el autocuidado. CARACTERÍSTICAS DE LOS ASILOS
Y POBLACIONES
familiares estrechos. Nuestros datos también El análisis de los que no se consideraron elegi-
sugieren que muchos pacientes habían estado bles indica que casi el 60% de la población total
sometidos previamente a tratamiento de reha- investigada fue rechazada por carecer de inca-
bilitación durante el curso de sus hospitaliza- pacidades físicas evidentes que restringieran
ciones anteriores (8). su capacidad de autocuidado o independencia
de movilidad. Otro 20% no fue considerado
elegible, a pesar de sus deficiencias de auto-
RESULTADOS cuidado, debido a contraindicaciones médicas,
pronósticos de no sobrevivir más de un año,
Los resultados de este estudio se comentarán o incapacidad total. La población restante, apro-
solamente en relación con el potencial de reha- ximadamente el 20%, constituyó el grupo in-
bilitación de la población. Los resultados del in- cluido en el estudio. Por lo tanto, parece que
tento de seleccionar una población apropiada no más del 20% de la población físicamente dis-
son significativos al examinar este tema. capacitada, con residencia en asilos y bajo asis-
Elegibilidad y pronósticos. El Cuadro 4 muestra tencia pública, podría estar disponible para
la distribución de la población estudiada y el programas de rehabilitación médica, diseñados
número de pacientes elegibles para el estudio. para mejorar o mantener las capacidades de au-
Kelman y Muller 995
Grupo asignado
No. de pacientes No. de pacientes _
Asilo investigados elegibles A B C D
1 36 10 3 3 4
2 105 39 12 15 12
3 123 26 11 7 8
4 29 6 0 3 3
5 80 16 6 3 7
6 356 80 29 25 26
7 255 50 15 18 17
8 19 4 0 3 1
9 38 14 5 6 3
10 279 52 18 16 18
11 130 16 7 5 4
12 171 32 32
13 167 31 31
14 162 25 25
15 57 6 6
Total 2.007 407 106 104 103 94
Potencial de rehabilitación
Vuelta a plena
actividad 43 42 31 14 12 13 86 21
Vuelta a actividad
limitada 58 57 188 85 61 67 307 74
Sin cambio 1 1 3 1 18 20 22 5
Total 102 100 222 100 91 100 415 a 100
(25%) (53%) (22%)
a
En algunos casos, se asignó más de una clasificación.
996 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
rehabilitación de las poblaciones de asilos física- Figura 1. Distribuciones del estado inicial de auto-
mente disminuidas (4, 9). cuidado.
Independencia antes del tratamiento. A pesar de
% LOCOMOCIÓN
estos primeros hallazgos fisioterapéuticos en los
asilos, los resultados de las pruebas efectuadas
dependencia de
30
lia de ruedas
independientemente para determinar la capaci-
dad de autocuidado antes del tratamiento, como 20
se muestran en la Figura 1, indican que una
proporción más bien alta de esta población era 10
Áreas de autocuidado
Capacidad de
Locomoción transferencia Vestirse Alimentarse Asearse
Grupo
Diferencia a — 0 + — 0 + — 0 + — 0 + — 0 +
A (testigo) 20 50 30 12 69 19 14 60 25 11 77 12 18 49 33
B (asilo) 23 48 29 13 72 15 18 59 23 12 65 23 26 51 23
C, (traslado al hospital)b 13 55 32 10 73 17 17 50 34 7 72 21 10 67 23
(C2 rechazo de
hospital)0 1 £ 63 19 11 56 33 18 67 15 11 78 11 12 44 44
D (testigo) 20 39 41 13 74 13 33 55 11 8 79 13 32 51 17
T o d o s los g r u p o s 20 49 31 10 70 20 21 58 21 10 74 16 22 52 26
a
+ = Primera puntuación < segunda puntuación.
0 = Primera puntuación = segunda puntuación.
— = Primera puntuación > segunda puntuación.
b
Pacientes del grupo C trasladados a hospitales para tratamiento de rehabilitación.
c
Pacientes del grupo C que rechazaron trasladarse a hospitales y que no fueron tratados.
este total con el total de las puntuaciones des- porcentaje que muestra un cambio superior a
pués del tratamiento. Los resultados se mues- + 0 — una unidad varía entre 6 y 26.
tran en el Cuadro 7. Aquí tampoco se obtuvo Los datos fueron examinados también para
un resultado que favoreciera los programas te- ver si los programas de rehabilitación tenían
rapéuticos. Este resultado puede deberse en una influencia favorable sobre la hospitalización
parte a los altos niveles previamente observa- y mortalidad de los pacientes. La evidencia no
dos de capacidades iniciales de autocuidado, admite la interpretación de que el número de
así como a la característica destacada de la po- hospitalizaciones ni el de defunciones entre los
blación de no mostrar un cambio significativo pacientes se viera afectado de forma favorable
(más de + 0 — una unidad de puntuación) en por los programas terapéuticos. Estos resultados
los niveles medidos de autocuidado. El Cuadro parecen confirmar las estimaciones originales,
8 muestra la distribución de las diferentes pun- antes del tratamiento, de los investigadores fi-
tuaciones obtenidas de la población total. El por- sioterapeutas sobre los pobres pronósticos mé-
centaje de personas cuyas puntuaciones iniciales dicos y de rehabilitación de este grupo.
y después de un año de tratamiento son idénticas Reacciones al tratamiento. La respuesta clínica
varía desde el 50% en la capacidad locomotora de esta población a los dos programas terapéu-
hasta el 74% en la capacidad de alimentarse. El ticos desarrollados en este estudio proporciona
Grupo asignado
Cambio en el Total de todos
estado a A B C D los grupos
Mejorado + 20 16 16 25 77
Idéntico 0 13 15 11 20 59
Empeorado — 31 29 22 16 98
Total 64 60 49 61 234
a
El cambio se define como la diferencia entre la suma aritmética de la puntuación
inicial y la puntuación final.
998 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Capacidad de
Locomoción transferencia Asearse Alimentarse Vestirse
Diferencias en
puntuaciones No. % No. % No. % No. % No. %
0 120 48,9 169 69,8 125 51,7 180 74,1 143 58,1
pruebas adicionales sobre la cuestión del poten- ticos, que trataron a los pacientes en el asilo,
cial de rehabilitación. La conclusión más general indicaban también la apatía, falta de motivación,
que se puede sacar es que los objetivos de mayor y poco deseo de los pacientes de participar en
independencia en las actividades de autocui- los programas formales de ejercicio físico y
dado y locomoción no fueron considerados por acondicionamiento. Muchos pacientes dudaban
esta población como problemas inmediatos y de la importancia de estos ejercicios para sus
preocupantes. Esto se demostró de forma más necesidades inmediatas, aunque disfrutaban de
dramática en la resistencia mostrada por aque- la interacción social de las sesiones terapéuticas.
llos pacientes (grupo C) designados para ser Existía prueba de que pocos pacientes realiza-
trasladados del asilo a los centros hospitalarios ban los programas de ejercicio cuando nuestro
de rehabilitación. Menos de la mitad de este personal no estaba presente, a menos que el
grupo consintió en participar en el programa. propio personal del asilo proporcionara el estí-
Las razones dadas para tal "falta de coopera- mulo y la iniciativa. Las preocupaciones inme-
ción" se referían a las preocupaciones de los diatas de la población estaban relacionadas con
pacientes por su futuro bienestar, actitudes ne- sus quejas e inquietudes diarias. La calidad de
gativas y hostiles hacia los hospitales, miedo a la comida, problemas personales con otros pa-
perder su lugar en el asilo, y "desilusión" hacia cientes, así como sus dolores y molestias físicas
los cuidados de rehabilitación que habían reci- eran los problemas que ansiaban que nuestro
bido en el pasado. personal resolviera.
Antes del tratamiento, se celebraron sesiones
de orientación y planificación con el personal RESUMEN
administrativo de estos centros de rehabilita-
ción. No obstante, la mayoría de los pacientes Se ofreció un programa de rehabilitación mé-
no fueron considerados por el personal terapéu- dica a una población discapacitada físicamente
tico como buenos candidatos para la rehabilita- 1) con un historial de enfermedades e incapaci-
ción. Se hicieron intentos para asegurar que dades crónicas, así como de dependencia econó-
cada paciente de este grupo recibiera un trata- mica y social; 2) extraída de los niveles socioeco-
miento terapéutico adecuado antes de volver al nómicos inferiores de la sociedad, con pocas
asilo. A pesar de ellos, se plantearon dudas fre- relaciones y lazos familiares significativos, y
cuentes por parte del personal de estos centros 3) con muchas hospitalizaciones y estancias pre-
hospitalarios acerca de la validez de la transfe- vias en otras instituciones. Muchos de los pacien-
rencia de estos pacientes a sus instalaciones. tes habían estado sometidos a rehabilitación en
Las impresiones de nuestros equipos terapéu- el pasado.
Kelman y Muller 999
J. M. Last2
Hay mucho interés en el papel que desem- Se han utilizado fuentes oficiales para recopi-
peñan los médicos generales en la detección lar las "estadísticas vitales" dadas en el Cuadro
precoz de las enfermedades crónicas, y en su 3 y para la estimación de otros acontecimientos
prevención. En este artículo he utilizado mé- en la práctica.
todos epidemiológicos para mostrar la natu-
raleza y magnitud de algunos de los problemas
en Inglaterra y Gales, ajustando los datos per- COMENTARIO SOBRE LOS CUADROS
tinentes a un "promedio de práctica médica
general" hipotético.
Se ha estudiado una consulta de 2.250 per- Enfermedades subclínicas
sonas (el número redondeado más cercano al
promedio de las consultas de medicina general Las encuestas realizadas en la comunidad han
en Inglaterra y Gales en 1960 (1), con la distri- mostrado que la epilepsia (14), la enfermedad
bución por edad y sexo de Inglaterra y Gales psiconeurótica (8), la bronquitis crónica (3) y la
en 1960 (2) (Cuadro 1). He estimado el número artritis reumatoide (10) son más prevalentes de
de pacientes en esta consulta que se "conocería" lo que sugieren las estadísticas de morbilidad
que padecen ciertas enfermedades de acuerdo de 106 consultas de medicina general de Ingla-
con las estadísticas de morbilidad (2-16). terra en 1955-1956 (11). Sin duda existen casos
De acuerdo con los métodos descritos por de estas enfermedades no descubiertos en la ma-
Morris (17), he tratado de "completar la visión yoría de las consultas de medicina general. Algu-
clínica" estimando el número de personas con nos de estos enfermos potenciales pueden ser
enfermedades potenciales o no detectadas que personas que viven con una incapacidad que se
se podrían encontrar al efectuar una búsque- ha reconocido, y para la que no han buscado
da. Estos números se basan, en su mayor parte, tratamiento en el año de la encuesta. Pero esto
en encuestas de comunidades completas para difícilmente puede ser cierto para la diabetes y
determinar una condición particular, y he asu- la tuberculosis, enfermedades cuyas cifras apo-
mido que el promedio de práctica médica ge- yan el aforismo de que por cada caso conocido
neral hipotético contendrá la misma proporción hay otro no descubierto.
de personas con estas condiciones. El Cuadro 2 La detección de la diabetes se ha visto facilitada
muestra la experiencia de un año en la consulta, por el uso de tiras de papel de glucosa-oxidasa,
con las enfermedades reconocidas por el profe- lo que constituye un método simple y fiable de
sional de medicina general a la izquierda, y los analizar la orina. Los estudios comunitarios (4,
no detectados a la derecha. También se indica 15) muestran que los pacientes de mediana edad
el número anual de casos nuevos, así como los y los de edad avanzada tienen una mayor proba-
grupos de edad de todos los pacientes, con datos bilidad de padecer una diabetes no reconocida,
sobre precursores y signos asociados con algunas y el médico general tiene muchas oportunidades
enfermedades. para analizar su orina. Se puede ayudar a aque-
llos diabéticos con síntomas, y quizás reducir
algunas complicaciones.
Fuente: The Lancet, 6 de julio de 1963.
J
Este trabajo se realizó mientras el autor disfrutaba de una Las cifras de tuberculosis (2, 6,18) demuestran
beca de la Postgraduate Medical Foundation, Universidad de que esta enfermedad aún es un problema clínico
Sydney, Australia, en la Medical Research Council Social y de salud pública. Las tasas más altas de la
Medicine Research Unit, T h e London Hospital, Londres.
2
Escuela de Salud Pública y Medicina Tropical, Universidad infección se encuentran entre los hombres de
de Sidney, Australia. edad avanzada y entre los delincuentes y psico-
1000
Last 1001
chas de las mujeres vulnerables visiten a su mé- Morris (17) ha mostrado que las diferencias por
dico general en circunstancias que de vez en debajo de la superficie pueden ser tanto cualita-
cuando ofrecen una oportunidad para exami- tivas como cuantitativas. Un buen ejemplo de
nar sus mamas, lo que reforzará cualquier me- esto es la coronariopatía en los hombres de me-
dida que algunas mujeres puedan tomar por sí diana edad (Cuadro 4).
mismas; y si se aprovechara esta oportunidad, Las cifras son aproximadas en su mayor par-
algunos cánceres podrían detectarse más pronto te, y existe sobre posición de los datos sobre las
así que de otra manera. La incidencia de esta partes sumergidas del iceberg. La significación
enfermedad subraya la necesidad de educar a pronostica de varios de los factores incluidos en
las pacientes en la técnica del autoexamen. el Cuadro ha sido claramente demostrada (26),
Las oportunidades para tactos rectales son e implica varias líneas de acción, es decir la bús-
menos frecuentes, pero el saber que cada dos queda de individuos vulnerables; el asesora-
años se presentará un caso nuevo de cáncer de miento en salud, donde sea apropiado, y las
recto o de próstata (además de un número des- investigaciones epidemiológicas.
conocido de casos de hipertrofia benigna de Aunque las estimaciones en masa de colesterol
próstata) puede ser un incentivo para que este sérico apenas están justificadas hasta que dis-
examen se realice con más frecuencia. pongamos de un micrométodo barato, el exa-
Actualmente se presenta cada año en el pro- men clínico ordinario podría detectar más hom-
medio de práctica médica general de Inglaterra bres con la presión arterial alta, algunos de los
y Gales, un caso nuevo de cáncer pulmonar y cuales podrían necesitar tratamiento. Los médi-
una defunción. La probabilidad de que este caso cos generales podrían utilizar electrocardiógra-
no se hubiera producido si ninguno de los hom- fos transistorizados, baratos y portátiles, para
bres de la consulta fueran fumadores, y la inci- un tamizaje de los grupos vulnerables de su con-
dencia más baja de la enfermedad entre los ex sulta, por ejemplo, los hombres con exceso de
fumadores que entre los que siguen fumando peso, que carecen de oportunidad o incentivo
(25) deberían estimular el asesoramiento en ma- para hacer ejercicios, o los que fuman demasia-
teria de salud. También debería estimular al do. Estos se beneficiarían de los buenos consejos
médico a dar buen ejemplo a sus pacientes. De de su médico de cabecera. Las interrogaciones
los casos que se producen, quizás uno en años en el cuadro indican temas idóneos de investiga-
alternativos podría detectarse por primera vez ción por parte de la medicina general; nadie
mediante radiografías en masa a pequeña escala tiene una idea clara acerca de las actividades de
si todos los hombres de la consulta de más de
55 años fueran examinados radiológicamente
(6), aunque puede resultar difícil decidir con Cuadro 4. Coronariopatías en hombres
qué frecuencia estaría justificado tal examen, y de 45-64 años.
si debería limitarse a los grupos vulnerables,
como las personas que fuman mucho. Visible:
Se conoce demasiado poco sobre las causas I defunción (2)
del cáncer para que se pueda considerar evita- 5 casos (11)
ble; pero recordando siempre la posibilidad, y Sumergida:
utilizando los métodos clínicos ordinarios de his- II con evidencia de hipertrofia ventricular
izquierda por electrocardiograma (38).
toria clínica y examen físico, con ayudas diag- 15 con presión arterial diastólica casual de 100 mm
nósticas como la citología cervical y la radiología Hg o más (12).
cuando sean convenientes, el médico general 24 con colesterol sérico de 300 mg por 100 mi o
podría ocuparse de la "prevención secundaria", más (39).
28 con infartos curados (40).
la detección precoz que conducirá con mayor 52 que fumaban más de 20 cigarrillos al día (25).
seguridad a un tratamiento con éxito. 55 obesos, con más del 10% sobre el peso ideal (41).
140 con ateroma de las arterias coronarias desde
moderado a severo (42).
EL FENÓMENO DEL ICEBERG ??? ejercicio insuficiente.
Preocupados por la responsabilidad.
Otras tensiones emocionales.
Las enfermedades conocidas por el médico 276 En riesgo.
general representan solo la punta del iceberg;
Last 1005
los hombres de mediana edad durante el tiempo se presentarán algunas condiciones en el prome-
libre, ni sobre la relación, si es que existe, entre dio de la práctica médica general. Enfermeda-
éstas y la salud. ¿Existe una relación entre el des que eran frecuentes hace una generación
estrés de asistir como observador apasionado a son ahora poco comunes; el médico general pro-
deportes de competición y la incidencia de en- medio podría tener que esperar ocho años para
fermedades producidas por estrés, como la hi- ver un caso de fiebre reumática en un menor
pertensión? de 15 años; 60 años para ver un caso de fiebre
Los pacientes que se suicidan se encuentran tifoidea o paratifoidea, y hasta 400 años para
en la punta del iceberg. En el promedio de la ver un caso de difteria (18). Probablemente verá
práctica médica general, habrá un suicidio (2) a un enfermo esquizofrénico una vez cada dos
cada cuatro años, y, cuando todavía era un delito años (35), uno con leucemia u otra enfermedad
procesable, una persona que había tratado de maligna del sistema linfático y hematopoyético
suicidarse comparecía ante el tribunal (27) en una vez cada cuatro años, y uno con tumor ce-
el mismo período. Pero al menos cada año, más rebral una vez cada ocho o 10 años (2).
de dos personas habrán intentado suicidarse Se ha mostrado la diversidad de actividades
(28). Un número aún mayor de personas pade- del promedio de la práctica médica general, y
cen enfermedades depresivas, suficientemente el rango de funciones esperadas del médico de
graves para querer acabar con su vida. Estas cabecera promedio. Las condiciones cambiantes
personas no siempre reciben un tratamiento mé- de la consulta durante los últimos años no
dico adecuado, y muchas personas con depresio- deberían permitir que se atrofiaran sus capaci-
nes más leves tienen aún menos probabilidad dades clínicas.
de hacerlo.
COMUNICACIONES
OTROS ACONTECIMIENTOS
Si el médico general debe aunar los diferentes
Patología social
departamentos del Servicio Nacional de Salud,
Las cifras de nacimientos ilegítimos y de di- mucho dependerá de la eficiencia de sus vías
vorcios se presentan en el Cuadro 3. Otras pue- de comunicación. Probablemente son excesivos
den obtenerse de fuentes diversas. Cada año un el número de contactos con los servicios hospi-
delincuente adulto será encarcelado, y cinco o talarios (Cuadro 3), debido a que algunos enfer-
seis niños, de menos de 17 años de edad serán mos asistirán a más de un hospital y algunos
acusados de delitos (27). Aproximadamente 100 serán admitidos en el mismo hospital más de
personas de la consulta recibirán subsidio de una vez al año. Esto es evidente por el contraste
asistencia (29). Entre 25 y 50 personas que han entre la cifra de 208 obtenida del informe sobre
pasado la edad de la jubilación vivirán solas (30) los servicios de salud y asistencia social (1) y la
y unos 40 niños menores de 15 años proceden de 96 obtenida de las estadísticas de morbilidad
de familias separadas (31). Probablemente ha- de las consultas de medicina general (11). No
brá entre cinco y 10 familias con problemas (32); obstante, casi 1.000 contactos anuales entre la
cuatro alcohólicos con complicaciones mentales consulta y los servicios hospitalarios deben re-
y físicas, y aproximadamente otra docena de presentar un número enorme de cartas o llama-
personas adictas al alcohol (33). Cada año 10 das telefónicas. Considerando la cantidad de
abortos pasarán inadvertidos para la profesión comunicaciones, apenas sorprende que su cali-
médica, comparados con los tres o cuatro que dad sea a veces deficiente.
recibirán asistencia médica adecuada (34). Mu- Las discrepancias en las cifras de obstetricia
chas de estas cifras son solo estimaciones brutas, domiciliaria no pueden deberse exclusivamente
y las variaciones regionales y sociales podrían a la división de los servicios de obstetricia en
ocasionar amplias desviaciones de la media. tres partes. Sin mencionar cualquier otra cosa
sobre esto, es evidente que si en el promedio de
Acontecimientos infrecuentes la práctica médica general un médico está pre-
sente en solo dos de los 14 partos en el domicilio
Del mismo modo, las cifras pueden ser ajus- que tienen lugar cada año, se están perdiendo
tadas para mostrar la poca frecuencia con que oportunidades para consolidar una firme reía-
1006 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
David L. Sackett, Walter O. Spitzer, Michael Gent y Robín S. Roberts, en colaboración con
W. Ian Hay, Georgie M. Lefroy, G. Patrick Sweeny, Isabel Vandervlist, John C. Sibley,
Larry W. Chambers, Charles H. Goldsmith, Alexander S. MacPherson
y Ronald G. McAuley 1
En un estudio aleatorio de enfermeras es- servicios clínicos (por ejemplo, pacientes atendi-
pecialistas como prestadoras de servicios clínicos dos, procedimientos utilizados, dinero gastado,
primarios, se dedicó la atención a los "resulta- actitudes de los pacientes y del personal clíni-
dos" de eficacia y confiabilidad clínicas. Estos co), o por mediciones de los "resultados" en los
resultados, expresados en funciones físicas pacientes que reciben estos servicios (mediciones
emocionales y sociales se evaluaron por métodos de los resultados finales, tales como mortalidad
elaborados recientemente que podían ser apli- y funcionamiento físico, emocional y social), o
cados con facilidad y objetividad por personal por una combinación de ambas mediciones.
no clínico a los dos grupos de pacientes en es- Creemos que las mediciones del "proceso" son
tudio: pacientes que reciben atención conven- significativas solamente después de que los estu-
cional y pacientes atendidos por enfermeras dios apropiados de los "resultados" hayan de-
especialistas. Además de mostrar la compara- mostrado que los servicios clínicos en estudio
bilidad de los grupos al principio de este estu- son eficientes y confiables. Por consiguiente,
dio, estas mediciones indicaban niveles similares hemos aplicado la estrategia del estudio clínico
de funcionamiento físico, emocional y social en- controlado al campo de la atención de salud, y
tre ambos grupos después de un año de atención hemos adaptado o elaborado una serie de medi-
convencional o por parte de enfermeras espe- ciones de "resultados" para la salud que se han
cialistas. Dado que el número de pacientes era aplicado a los pacientes del estudio.
suficientemente grande como para permitir la Utilizando la definición de salud de la Orga-
evaluación estadística incluso de pequeñas di- nización Mundial de la Salud como punto de
ferencias, los resultados indican que las enfer- partida, hemos buscado índices positivos de
meras especialistas eran eficientes y confiables. salud física, emocional y social que sirvan para
Este estudio proporciona una base a partir de medir los "resultados". Para los fines de este
la cual se puede explorar el "proceso" de la pres- estudio era necesario que estas mediciones fue-
tación de servicios clínicos primarios por parte ran objetivas, con una orientación positiva, y
de enfermeras especialistas. aptas para ser aplicadas a varios centenares de
La disponibilidad y distribución de personal pacientes por entrevistadores no clínicos. Medi-
clínico en Ontario, la creciente necesidad de ciones satisfactorias de las funciones físicas que
servicios clínicos primarios, así como las impli- se habían preparado en otro momento (2-4) se
caciones económicas derivadas de esta deman- incorporaron a una encuesta domiciliaria. No
da, ponen de manifiesto la necesidad de deter- obstante, no logramos encontrar mediciones
minar la viabilidad de utilizar a las enfermeras positivas satisfactorias de las funciones emocio-
especialistas como una fuente de atención clínica nales y sociales que fueran razonablemente
primaria (1). Esta viabilidad podría determi- objetivas y que pudieran ser utilizadas y calificadas
narse por mediciones del "proceso" de prestar por personal no clínico. Por consiguiente, el
grupo de investigadores tuvo que elaborar y va-
lidar, mediante una investigación independien-
Fuente: Annals of Internal Medicine 80:137-142, 1974.
facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de
te, las mediciones de las funciones emocionales
McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá. y sociales utilizadas.
1007
1008 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
vistada, al final del período experimental. Este RC, hemos indicado los resultados de las prue-
índice va desde 0,0 (baja función emocional) bas de significancia estadística en términos de
hasta 1,0 (buena función emocional). la probabilidad con la cual hemos "olvidado"
Función social: Se creó un índice compuesto una diferencia real entre los grupos, en uno u
de función social por cada miembro del Estudio otro sentido, del 5% o más al principio del pe-
de Burlington que estaba en la cohorte entrevis- ríodo experimental (una prueba "de dos colas").
tada al final del período experimental. Este Al final del período, hemos aplicado un beta
índice compuesto, también elaborado en el más preciso, de "una cola", para determinar la
Estudio de índices de Salud (6, 7), consideró la probabilidad de haber olvidado un deterioro
interacción del paciente con otras personas real entre los pacientes del grupo RNP, el cual
(como se manifestaba por visitas o llamadas te- indicaría que estos pacientes están menos sanos
lefónicas de familiares, amigos, instituciones en un 5% o más, que los pacientes del grupo RC.
sociales u otros individuos); sensaciones sub-
jetivas de felicidad e interacciones con la policía, RESULTADOS
juzgados o institutos de asistencia social. Como
en el caso de la función emocional, las respuestas De las 1.598 familias solo siete rechazaron esta
a cada una de las preguntas sobre la función agrupación (dos familias del grupo RC y cinco
social se ponderaron y combinaron en un índice del RNP). Además, durante el período experi-
compuesto de la función social, con un margen mental de un año, solo 0,9% de familias RC y
de 0,0 (baja función social) a 1,0 (buena fun- 0,7% de las RNP abandonaron la consulta por
ción social). descontento. Antes de los dos últimos meses del
experimento, la proporción de visitas de pacien-
Análisis estadísticos tes del grupo RNP gestionadas totalmente por
las enfermeras especialistas se habían estabili-
De modo similar a un estudio clínico aleatorio zado en 67%.
farmacológico en el cual se compara un medica-
mento nuevo con un medicamento "estándar"
de uso extendido, en nuestro estudio se compa- Comparabilidad de las cohortes entrevistadas
raron los "resultados" clínicos de los pacientes de los grupos RC y RNP al principio
del grupo RNP con aquellos de los pacientes del de la prueba
grupo RC que recibían atención "convencional"
o "estándar". Como nuestra teoría era que los El Cuadro 1 resume las distribuciones de las
resultados de los servicios prestados al grupo cohortes RC y RNP, por número de miembros
RNP serían equivalentes a los del grupo RC, la de la familia, sexo, edad e ingresos anuales de
hipótesis de que los servicios al grupo RNP eran la familia, efectuadas inmediatamente antes del
eficaces y confiables tendría apoyo si no se período experimental de un año. Los grupos
demostraban diferencias estadísticamente signi- son muy similares, y ninguna de las diferencias
ficativas entre los resultados de ambos grupos. observadas tiene significación estadística. La
En el análisis de estos datos, así como en el en- similitud inicial de los grupos RC y RNP se con-
sayo de un modelo genético fenotípico frente firma aún más en el Cuadro 2, que resume las
a una serie de observaciones, el investigador funciones físicas de los miembros de los grupos
desea minimizar las posibilidades de aceptar RC y RNP inmediatamente antes del período
la hipótesis nula (ninguna diferencia en los re- experimental. Importantes e idénticas propor-
sultados) cuando esta sea falsa. Por esta razón, ciones de pacientes de ambos grupos no tenían
el "alfa" de la prueba de significancia estadís- problemas de movilidad, vista y audición el día
tica, que se utiliza cuando se requiere mostrar de la entrevista. Proporciones de tamaño seme-
diferencias "verdaderas" entre grupos de com- jante, y comparables de cada grupo, habían
paración, se reemplaza, en cuanto a importan- podido llevar a cabo sus actividades diarias
cia, por el "beta" de la prueba de significancia, habituales durante los 14 días anteriores a la
el cual constituye una medida particularmente entrevista. En la tercera columna del Cuadro 2,
importante de la posibilidad de que "se olvide" los "beta" de las diferencias entre pacientes de
una diferencia real. En la evaluación de las di- los grupos RC y RNP, muestra que los pacientes
ferencias observadas entre los grupos RNP y del grupo RNP podrían haber sido menos sanos
1010 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Cuadro 1. Comparación de las cohortes entrevistadas Cuadro 2. Funciones físicas con anterioridad
RC y RNP al principio del estudio. 8 al período experimental.
RC RNP RC a RNP a
Número de pacientes en la
cohorte entrevistada 614 340
Media de personas por familia 2,í 2,7 Sin disminución de
Hombres, % 42 43 movilidad, vista y
Mujeres, % 58 57 audición 86 86 0,03
Sin disminución en
Edad en años, %
0a4 4 cuanto a actividades
5
5a9 5 diarias habituales 87 89 0,09
5
10al4 7 Discapacidad que no
8
15al9 8 requiere cama 86 83 0,22
5
20 a 39 33 29 a
RC = pacientes que reciben atención convencional; RNP =
40 a 59 31 35
pacientes que reciben atención de enfermeras especialistas.
60 a 69 7 b
Indica la probabilidad con la cual no se detecta una dife-
70 y más rencia real s* 5% en las funciones físicas entre los pacientes
Ingreso total anual de la familia, % RC y RNP.
Inferior a $4.000 4 4
$4.000 a 7.999 15 13
$8.000 a $9.999 13 12 Cuadro 3. Mortalidad durante el estudio.
$10.000 a $13.999 28 24
$14.000 a $17.999 15 14 Grupo Grupo
$18.000 o más 16 23 RC a RNP a
a
RC = pacientes que reciben atención convencional; RNP =
pacientes que reciben atención de enfermeras especialistas. Por causa de defunción
Cáncer
Infarto de miocardio b
Otras enfermedades cardio-
q u e los del g r u p o RC, en t é r m i n o s d e incapaci- vasculares 4
d a d q u e r e q u i e r e cama, antes del c o m i e n z o del Otras 2
Por la edad al fallecimiento:
período experimental.
10 a 29 años 2
30 a 49 años 3
Mortalidad 50 a 69 años 7
70 años y más 6
Edad media al
D u r a n t e el diseño del e s t u d i o se anticipó q u e
fallecimiento 59,3 años 57,0 años
el n ú m e r o d e defunciones d u r a n t e el p e r í o d o Muertes totales 18 4
e x p e r i m e n t a l sería p e q u e ñ o . C o m o se m u e s t r a Tasa de mortalidad por
e n el C u a d r o 3, m u r i e r o n solo 18 pacientes del mil 6,0 2,7
g r u p o RC y 4 del g r u p o R N P . La e d a d m e d i a a
RC = pacientes que reciben atención convencional; RNP =
al m o m e n t o d e la d e f u n c i ó n e r a similar e n a m - pacientes que reciben atención de enfermeras especialistas.
b
bos g r u p o s , y la diferencia e n t r e las tasas b r u t a s Incluye defunciones repentinas.
d e m o r t a l i d a d d e a m b o s g r u p o s n o e r a estadís-
t i c a m e n t e significativa. En las dos ocasiones, las
p e r s o n a s n o m b r a d a s p o r el Colegio d e Médicos los 296 pacientes del g r u p o R N P al final del
y Cirujanos d e O n t a r i o q u e revisaron los regis- p e r í o d o e x p e r i m e n t a l . La p r o p o r c i ó n d e indivi-
tros clínicos d e los fallecidos n o c o n s i d e r a r o n d u o s sin d i s m i n u c i ó n d e función física y d e sus
q u e la d e f u n c i ó n d e n i n g ú n paciente R N P se actividades diarias habituales, así c o m o libres d e
h u b i e r a p o d i d o evitar. discapacidad q u e r e q u i e r e c a m a , e r a virtual-
m e n t e idéntica e n a m b o s g r u p o s , y los r e s u l t a d o s
F u n c i ó n física al final d e l son similares c u a n d o se limita el análisis a los
p e r í o d o experimental m i e m b r o s d e la c o h o r t e e n t r e v i s t a d a e n la cual
se o b t u v i e r o n estas m e d i c i o n e s a n t e s y d e s p u é s
El C u a d r o 4 r e s u m e la m e d i c i ó n d e la función del p e r í o d o e x p e r i m e n t a l d e u n a ñ o . La ú l t i m a
física d e los 521 pacientes del g r u p o RC y d e c o l u m n a del C u a d r o 4 indica la p r o b a b i l i d a d d e
Sackettetal 1011
Cuadro 4. Funciones físicas al final dio de función emocional al final del período
del período experimental. experimental era de 0,583 (desviación están-
dar =0,187) para los pacientes RC y de 0,577
Grupo Grupo
RCa RNPa Bb (desviación estándar = 0,187 para los pacientes
RNP. Estos resultados indican niveles muy simi-
lares de función emocional en ambos grupos
Sin disminución de
movilidad, vista y
de pacientes; la probabilidad de haber pasado
audición 88 86 0,10 por alto un deterioro del 5% o más entre los
Sin disminución en pacientes RNP se muestra por el valor beta de
cuanto a actividades solo 0,068.
diarias habituales 90 90 0,02
Discapacidad que no
requiere cama 87 86 0,05 Función social al final del
período experimental
a
RC = pacientes que reciben atención convencional; RNP =
pacientes que reciben atención de enfermeras especialistas.
b
Indica la probabilidad con la cual no se detecta un dete-
La Figura 2 representa un histograma de va-
rioro real ^ 5% en las funciones físicas entre los pacientes lores de índices de función social de los pacientes
RNP. RC y RNP; los valores medios de índices de
función social son de 0,832 (desviación están-
dar =0,249) y de 0,839 (desviación están-
que los pacientes del grupo RNP sean menos dar =0,274), respectivamente. La probabilidad
sanos en cuanto a sus funciones físicas en un de haber pasado por alto un descenso del 5% o
5% o más que los del grupo RC, y se advierte más en la función social de pacientes RNP es
que es poco probable que hayamos pasado por de 0,008.
alto cualquier deterioro entre los paciente RNP,
si este se hubiera producido durante el estudio. DISCUSIÓN
< 30
ü
z
UJ
/} RC
§20h RNP
ce
u_
LU
Q
10
ü J~<
ce
o ¿r
Q. ' 1 l 1 l 1 1 I 1 f " " I
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
VALOR ÍNDICE DE LA FUNCIÓN EMOCIONAL
1012 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
ru
i****1
< 6Ü -
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| 50 yi-
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LLI
•• l RNP
£ 40
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% 30
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8 20 (••••]
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O
Q.
10 "
especialista obtienen resultados favorables para cáncer (8). Nuestro estudio es análogo al estudio
la salud, comparables con los de los pacientes en el cual la terapia con un nuevo producto
que reciben servicios convencionales. No obstan- farmacéutico se compara con la terapia "están-
te, antes de llegar a la conclusión de que las dar" actual. Segundo, las consultas de atención
enfermeras especialistas son tanto eficientes primaria de este tamaño, estudiadas en tal
como confiables, en el diseño y ejecución de este período de tiempo, generan un volumen de
estudio aleatorio, es importante considerar tres condiciones clínicas (tanto estadística como clí-
peligros potenciales, los cuales pudieran haber nicamente significativo), cuyos resultados están
producido estos resultados favorables y dar una profundamente afectados por la capacidad de
falsa impresión. diagnóstico y su gestión adecuada. Esto se com-
El primer peligro potencial resulta de la au- prueba, por ejemplo, por el número de pacientes
sencia de un grupo testigo "sin tratamiento". Se conocidos que necesitan diagnóstico y trata-
puede argumentar que ni la enfermera especia- miento de enfermedades cardiovasculares oclu-
lista ni el médico familiar producen un efecto sivas e infecciosas, tanto en esta como en otras
clínicamente significativo en la salud, y que este investigaciones de atención primaria (1, 9, 10).
estudio ha comparado solamente alternativas El segundo peligro potencial, de "sesgo vo-
"neutras" e inútiles, en cuanto al suministro de luntario", se evitó incorporando la asignación
atención primaria. Hemos excluido deliberada- aleatoria en el diseño experimental; asimismo,
mente a un grupo testigo "sin tratamiento" por la comparabilidad de los grupos RC y RNP al
dos motivos. Primero, con nuestros colaborado- principio del estudio, como se muestra en los
res llegamos a la conclusión de que sería inmoral Cuadros 1 y 2, atestigua el éxito de este pro-
negar servicios clínicos a un grupo de pacientes cedimiento. Además, de acuerdo con las tasas
testigo en esta investigación, del mismo modo extremadamente altas de participación y se-
que se juzgó injusto negar tratamiento a grupos guimiento, es apropiado comparar a los pacien-
testigo en estudios clínicos aleatorios de aproxi- tes RC y RNP durante el período experimental.
maciones quirúrgicas y quimioterapéuticas de Sin embargo, existe un tercer peligro poten-
Sackett et al. 1013
cial: las mediciones e índices de funciones que muy poco probable que no se hubiera detectado
se utilizaron para evaluar los resultados para la un deterioro clínicamente importante en el es-
salud de los pacientes. Teóricamente es posible tado de salud del grupo RNP.
que las mediciones de las funciones físicas, emo- Esta búsqueda de respuestas a preguntas so-
cionales y sociales puedan ser insensibles a cam- bre la eficacia y confiabilidad de utilizar en-
bios pequeños, pero clínicamente significativos, fermeras especialistas para dispensar servicios
del estado de salud, que se hubieran podido clínicos primarios requirió la medición de resul-
producir durante el experimento. Si este fuera tados para la salud de los pacientes, pero la ela-
el caso, esa insensibilidad podría ocultar un de- boración y aplicación de tales mediciones puede
terioro en el estado de salud de los pacientes ser difícil. Este no sería el caso si el resultado
asignados al grupo RNP; por ejemplo, estos ín- final fuera un resultado tan "penoso" como la
dices de funciones pueden permanecer fijos en defunción de un sujeto del estudio. Aunque
niveles relativamente altos hasta que se pro- la determinación de una causa de defunción
duzca un deterioro importante en el estado de puede ser motivo de desacuerdos y, por lo tanto,
salud, y solo entonces comenzarían a mostrar de falsa clasificación, el hecho de la muerte es
descensos perceptibles. indiscutible. La medición de los resultados de
Las comparaciones "pareadas" de función fí- salud es más difícil a medida que los resultados
sica en los mismos pacientes, tanto antes como finales son más "favorables", tales como aconte-
al final del período experimental, sugiere que cimientos clínicos discretos. A pesar de la lenta
este tercer peligro potencial también se ha evita- evolución de las estrategias y tácticas de la me-
do. Estas comparaciones pareadas (Cuadro 5), dición clínica, se ha avanzado lo suficiente para
indican que la mayoría de los pacientes con fun- indicar la viabilidad de medir resultados clí-
ción física disminuida al comienzo del estudio nicos (11).
ya no padecían disminución al final del período No obstante, la medición de los resultados se
experimental; igualmente, entre el 45 y 82% de hace muy difícil cuando la maniobra clínica
los pacientes cuya función física estaba dismi- innovativa resulta en el estado funcional multi-
nuida al final del estudio estaban libres de dismi- dimensional, definido como salud por la Orga-
nución a su comienzo. Por lo tanto, llegamos a nización Mundial de la Salud. No solamente
la conclusión de que estas mediciones de la fun- existen muy pocos índices de salud bien estable-
ción física son suficientemente sensibles a va- cidos y fáciles de aplicar, sino que también la
riaciones a corto plazo de la función física. Es "variación entre observadores" y la disconformi-
No. % No. %
Pacientes discapacitados al
comienzo y que no lo estaban
al final del estudio
Movilidad, vista, audición 39/71 55 18/41 44
Actividades diarias habituales 58/67 87 27/34 79
Discapacidad que requiere cama 55/73 75 39/51 76
Pacientes discapacitados al final y
que no lo estaban al comienzo
del estudio
Movilidad, vista, audición 32/64 50 19/42 45
Actividades diarias habituales 42/51 82 23/30 77
Discapacidad que requiere cama 51/69 74 28/40 70
a
Pacientes que seguían recibiendo servicios clínicos primarios de un médico de familia
que trabajaba con una enfermera convencional.
b
Pacientes que recibían atención de enfermeras especialistas.
1014 Pane IV: Servicios de salud y política de salud
dad llegan incluso hasta la filosofía, la definición Recibido el 5 de noviembre de 1973; aceptado
y la justificación de los propios índices, así como el 19 de noviembre de 1973.
al proceso de medición subsiguiente.
A pesar de esto, el alto nivel de cooperación Referencias
de los pacientes, así como la medición exitosa
de las funciones física, social y emocional por (1) Spitzer, W. O., D. L. Sacket, J. C. Sibley et ai
personal no clínico, han apoyado nuestra con- The Burlington randomized trial of the nurse practi-
vicción anterior de que es posible diseñar y rea- tioner. Methods and principal results. EnglJ Med. En
prensa.
lizar estudios clínicos aleatorios de innovaciones (2) Bruett, T. L. y R. P. Overs. A critical review of
en la prestación de amplias categorías de servi- 12 ADL scales. Phys Ther 49:857-862, 1969.
cios clínicos. Estos resultados para la salud, que (3) The Staff of the Benjamin Rose Hospital. Mul-
son favorables y comparables, no solamente res- tidisciplinary study of illness in aged persons. I.
ponden a las cuestiones de eficacia y confiabili- Methods and preliminary results./ Chronic Dis 7:332-
345, 1958.
dad, sino que también forman una base sólida (4) Holland, W. W. Health services in London. Br
a partir de la cual se pueden analizar otros datos Med] 2:233, 1972.
recogidos antes, durante y después del período (5) Spitzer, W. O. y D. J. Kergin. Nurse practitio-
experimental. Ahora se puede explorar la calidad ners in primary care. I. The McMaster University Edu-
cationalProgram. CanMedAssocJ 108:991-995,1973.
de la atención clínica dispensada, las actitudes
(6) MacPherson, A. S. The Measurement of Mental
de los médicos y pacientes hacia esta innovación, Health in a General Population (M. Se. dissertation). Ha-
y los factores económicos que afectan a la intro- milton, Ontario, McMaster University, 1972.
ducción de enfermeras especialistas para la pres- (7) Chambers, L. W. An Index of Social Function (M.
tación de atención clínica primaria. Se. dissertation). Hamilton, Ontario, McMaster Uni-
versity, 1973.
(8) Glaser, E. M. Ethical aspeets of clinical triáis.
AGRADECIMIENTO En: E. L. Harris y J. D. Fitzgerald (Eds.), The Principies
and Practice of Clinical Triáis. Edimburgo, E. and S.
Livingstone, Ltd., 1970, págs. 23-30.
Los autores agradecen el entusiasmo, pacien- (9) Fry, J. Profiles of Disease. Edimburgo, E and S.
cia y perseverancia de la Sra. Betty Bidgood y Livingstone, Ltd., 1956.
su equipo de entrevistadores domiciliarios de la (10) McFarlane, A. H., G. R. Norman y W. O. Spit-
Unidad de Encuestas de Campo de Ciencias de zer. Family medicine: the dilemma of defíning the
la Salud, quienes llevaron a cabo las mediciones discipline. Can Med Assoc] 105:397-401, 1971.
(11) Sackett, D. L. Design measurement and anal-
de las funciones físicas, sociales y emocionales ysis in clinical triáis. Presentado en el Symposium on
utilizadas en este estudio. Platelets, Drugs, and Thrombosis, Hamilton, On-
Subvencionado por las donaciones DM34 y tario, Canadá, 16-18 de octubre de 1972.
PR146 del Ministerio de Salud, Ontario, Canadá.
ENTRADAS" DE ATENCIÓN DE SALUD Y "SALIDAS" DE
MORTALIDAD EN LOS PAÍSES DESARROLLADOS
En los países desarrollados, los servicios de 4. Excluimos aquellos países en los cuales los
salud, tanto estatales como privados, están basa- factores genéticos pudieran explicar una pro-
dos en muchas presunciones acerca de lo que porción importante de la diferencia en la mor-
constituye una atención de salud adecuada. Los talidad entre ellos y los países de nuestro estu-
dio. Este criterio excluyó a Japón.
médicos y los paramédicos de los diferentes paí-
ses desarrollados reciben una educación similar Los datos registrados sobre los países de nues-
y aproximadamente a los mismos niveles, y es tro estudio son de dos tipos: "entrada" y "sali-
improbable que sus actitudes sobre la medicina da". Las variables de "entrada" se seleccionaron
clínica y preventiva se diferencien en las ideas de acuerdo con dos criterios: 1) la disponibi-
fundamentales. No obstante, estos países mues- lidad, y 2) la expectativa de que las variables
tran diferencias notables en sus tasas de morta- puedan estar relacionadas con la salud de las
lidad y en los costos de la atención de salud por comunidades. Hay tres tipos: indicadores de
persona. En este artículo, tratamos de descubrir atención de salud, dieta alimenticia, y otras va-
algunos factores que puedan explicar estas dife- riables demográficas o económicas. La "salida"
rencias de mortalidad. se mide por las tasas de mortalidad específicas
por edad hasta los 64 años; excluimos las edades
más avanzadas porque la probabilidad es menor
MATERIALES Y MÉTODOS de que estas estén asociadas con factores am-
bientales.
Utilizamos los criterios siguientes en la selec- La serie de variables de "entrada" es dema-
ción de los países: siado grande en relación con el número de paí-
1. Producto nacional bruto que excediera ses, y fue necesario reducirlas para producir una
$2.000 por persona. Hicimos una excepción con serie más manejable de las variables pertinentes.
la República de Irlanda (producto nacional Esto se realizó estudiando gráficos de dispersión
bruto de $1.949 por persona). de las tasas de mortalidad frente a cada uno de
2. Población superior a dos millones de habi- los factores de "entrada" y examinando la matriz
tantes.
de correlación de todas las variables. El análisis
3. Que existieran datos disponibles del año
1970, en caso contrario, se aceptarían los datos de regresión también ayudó a determinar cuáles
de 1969 o 1971 si estos estaban disponibles. eran las variables que podían explicar las dife-
rencias en la mortalidad. Nuestros criterios para
la inclusión de factores en el análisis posterior
Fuente: Journal ofEpidemiology and Community Health 32:200-
eran los siguientes:
205, 1978.
J
Rhoose Farm House, Rhoose, South Glamorgan, Gales,
1. La importancia intrínseca de la variable;
Reino Unido. es decir, incluimos variables tales como la preva-
2
Unidad de Epidemiología MRC, Cardiff. lencia de médicos y la disponibilidad de camas
1015
1016 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
de hospital, las cuales muchas personas conside- Cuadro 1. Países utilizados en el estudio.
ran que tienen una relación evidente con la mor-
talidad. Alemania, República Francia
2. Un factor tenía que demostrar una amplia Federal Inglaterra y Gales
correlación lineal con una tasa de mortalidad Australia Irlanda
como mínimo, o bien tenía que mostrar un mo- Austria Italia
delo consistente de asociación con varias tasas Bélgica Países Bajos
de mortalidad. Canadá Nueva Zelandia
3. Un factor tenía que contribuir con una Dinamarca Noruega
Escocia Suecia
proporción importante a las sumas de los cua- Estados Unidos de Suiza
drados de regresión de una forma consistente, América
a pesar de los cambios en la composición de las Filandia
demás variables en la regresión.
Solamente con 18 países, y muchas posibles
variables de "entrada", se plantean problemas
correlaciones brutas (Cuadro 4) fueron los si-
si tratamos de aplicar a los datos métodos están-
guientes:
dares de inferencia estadística, tales como prue-
bas de significación. Si no se admite una toleran- 1. La correlación entre la prevalencia de mé-
cia para comparaciones múltiples, entonces cada dicos y pediatras y la mortalidad es alta y positiva
coeficiente de correlación debe exceder ± 0,44 en los grupos más jóvenes, es positiva en los
para diferenciarse significativamente del cero grupos de adultos jóvenes, y solamente se con-
en el nivel de significación del 5% (presumiendo vierte en negativa en los dos grupos de edades
normalidad, etc.). Sin embargo, se puede razo- más avanzadas.
nar que los problemas de inferencia estadística 2. La correlación entre el consumo de alcohol
y la mortalidad muestra un modelo similar al
quizás no sean aplicables a nuestros 18 países, de los médicos, pero con una correlación parti-
puesto que estos no se pueden considerar como cularmente alta entre el consumo de alcohol y
una muestra al azar tomada de una serie grande la mortalidad materna.
de países desarrollados. Opinamos que existen 3. La prevalencia de enfermeras indica una
tantas fuentes posibles de error en este tipo de relación negativa con la mortalidad materna, pe-
datos, y tantos peligros en la interpretación, que rinatal, infantil y de los primeros años de la
el seguimiento "servil" del método de pruebas niñez. Su relación con otras tasas de mortalidad
de significación, si fuera aplicable, daría a nues- es positiva o insignificante.
tros resultados una ambientación falsa y quizás 4. La prevalencia de camas ocupadas por en-
errónea de precisión. En nuestro análisis hemos fermos graves en hospitales muestra una rela-
ción irregular con las tasas de mortalidad; la
utilizado los criterios descritos anteriormente
mayoría de las relaciones son débiles.
y hemos concedido una importancia particular 5. El consumo de tabaco tiene una relación
al criterio de consistencia. Creemos que los positiva con todas las tasas de mortalidad; dicha
resultados presentados en el siguiente apartado relación es más fuerte en los dos grupos de edad
son tan interesantes como entretenidos, y no de 45 a 54 y de 55 a 64 años.
nos queremos disculpar sobre la naturaleza ne- 6. Los factores dietéticos, excepto el consumo
cesariamente subjetiva de algunas etapas de de azúcar, tienen una relación constantemente
nuestro análisis. positiva con la mortalidad. En particular, el con-
sumo total de calorías y de proteínas tienen una
relación muy positiva con todas las tasas de mor-
talidad.
RESULTADOS 7. El consumo de azúcar tiene una gran rela-
ción negativa con la mortalidad materna y con
En base a los criterios presentados anterior- la mortalidad en los grupos más jóvenes, y la
relación permanece negativa hasta los 44 años
mente, los 18 países de nuestra serie se muestran
de edad.
en el Cuadro 1. 8. El producto nacional bruto por persona se
Los Cuadros 2 y 3 muestran las variables de relaciona negativamente con la mortalidad, ex-
"entrada" y "salida", sus valores medios, y sus cepto en los grupos de edad de 5 a 1 4 y d e 15
rangos a través de los 18 países. a 24 años.
Los hallazgos principales del examen de las 9. El índice de intervención (porcentaje de la
Cochrane et al. 1017
atención de salud proporcionada por fondos pú- lejos de los demás países, los cuales parecen
blicos) tiene una relación constantemente nega- formar una agrupación aleatoria. La exclusión
tiva con todas las tasas de mortalidad, y esta de los Estados Unidos reduce el coeficiente de
relación es alta en los grupos de edad de 15 a correlación a la mitad.
24 y de 25 a 34 años. No obstante, hay motivo
para creer que esta correlación puede ser falsa
en el grupo de edad de 25 a 34 años, porque Las correlaciones de fumar y del producto
los Estados Unidos de América, que tiene una nacional bruto por persona conforman las ex-
tasa alta de mortalidad y un índice bajo, está pectativas, y nos llevan a suponer que nuestro
1018 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Cuadro 4. Coeficientes de correlación entre las tasas de mortalidad y las variables de "entrada".3
Tasas de mortalidac l
Médicos 0,45 0,60 0,67 0,37 0,42 0,32 0,23 0,04 -0,27 -0,20
Enfermeras -0,39 -0,53 -0,50 -0,28 0,37 0,12 0,06 0,19 0,27 0,11
Camas 0,04 -0,32 -0,10 0,07 0,18 0,37 0,06 -0,02 -0,14 -0,14
Pediatras 0,40 0,47 0,51 0,23 0,31 0,35 0,37 0,15 -0,11 -0,12
Obstetras 0,04 0,18 0,18 -0,17 0,29 0,48 0,54 0,36 0,09 0,04
Matronas -0,10 -0,15 -0,14 -0,29 -0,33 -0,57 -0,28 0,00 0,26 0,28
% del producto nacional
bruto gastado en salud -0,12 0,01 -0,10 -0,23 0,27 0,39 0,30 0,00 0,23 0,36
Cigarrillos 0,17 0,22 0,22 0,11 0,31 0,36 0,35 0,32 0,46 0,49
Alcohol 0,68 0,52 0,61 0,33 0,32 0,26 0,27 0,09 -0,18 -0,14
Calorías 0,41 0,59 0,58 0,58 0,41 0,31 0,30 0,31 0,38 0,52
Proteínas 0,43 0,37 0,33 0,44 0,20 0,47 0,50 0,50 0,49 0,43
Grasas 0,10 0,29 0,23 0,32 0,46 0,43 0,37 0,21 0,10 0,16
Azúcar -0,61 -0,57 -0,56 -0,40 -0,31 -0,17 -0,20 -0,05 0,26 0,21
Densidad de población 0,17 0,24 0,21 0,07 -0,03 -0,30 -0,35 -0,45 -0,30 -0,10
Producto nacional bruto
por persona -0,29 -0,48 -0,46 -0,41 0,18 0,25 0,17 -0,13 -0,36 -0,53
índice de educación -0,13 -0,22 -0,20 0,28 -0,43 -0,79 -0,61 -0,47 -0,27 -0,21
índice de intervención -0,15 0,15 -0,02 -0,13 0,12 0,44 0,48 0,30 0,26 0,07
a
Las variables de "entrada" se definen en el Cuadro 2.
método de estudio da resultados razonables. dad fueron: el producto nacional bruto por per-
Muchos de los otros resultados son confusos, y su sona, la densidad de población, el consumo de
interpretación es más difícil, debido a las corre- azúcar y el índice de intervención.
laciones cruzadas entre las variables de "entrada". 3. Los factores principales, salvo el de los mé-
El análisis de regresión es una ayuda útil para dicos, que tenían mayormente una relación po-
sitiva con la mortalidad eran el consumo de
clarificar las relaciones entre series de variables
tabaco y de alcohol.
moderadamente intercorrelacionadas. Hay de- 4. El consumo de calorías y proteínas indicó
masiadas variables de "entrada" en relación con relaciones mucho más débiles con la mortalidad
las variables de "salida" para permitir un amplio que las sugeridas por sus correlaciones no ajus-
análisis; por lo tanto, realizamos una serie de tadas, particularmente cuando las ecuaciones de
análisis de regresión de variables de "entrada" regresión contenían el producto nacional bruto
sobre varias subseries que se superponen entre por persona. Las correlaciones del producto na-
sí, para buscar una pequeña subserie (si es que cional bruto con el consumo de proteínas y con
existía), de variables con el máximo poder acla- el de calorías son del -0,29 y del -0,30 respecti-
ratorio. Los resultados principales de estos aná- vamente. El producto nacional bruto por per-
sona parece tener una relación independiente
lisis son los siguientes: con las tasas de mortalidad además de la relación
1. Ninguno de los factores de la atención de que se pueda atribuir a su correlación cruzada
salud tenía una relación constantemente nega- con las variables dietéticas. Por lo tanto, hemos
tiva con la mortalidad. La prevalencia de médi- conservado el producto nacional bruto por per-
cos se relacionó positivamente con la mortalidad sona y hemos rechazado el consumo de proteí-
en todos los grupos de edad, excepto en el de nas y de calorías, porque tenían poco poder
45 a 54 años, y la relación era particularmente aclaratorio adicional. Incidentalmente, el con-
notable con la mortalidad infantil, siendo más sumo total de calorías y el consumo de azúcar
fuerte aún que la sugerida por las correlaciones tienen un coeficiente de correlación del 0,02, y
brutas. las correlaciones entre el consumo de azúcar así
2. Los factores principales relacionados de como el de grasas y proteínas son del -0,12 y
forma constantemente negativa con la mortali- del -0,04 respectivamente. Por lo tanto, resulta
Cochrane et al. 1019
poco probable que la contribución del consumo de médicos en la mortalidad materna y el efecto
de azúcar a la regresión refleje solamente una del producto nacional bruto en la mortalidad
contribución dietética general. infantil. Las cifras anteriores no son coeficientes
de regresión, pero se derivan de ellos. La validez
En base a estos análisis pudimos escoger siete de las comparaciones depende en parte de la
variables, cada una de las cuales parecía tener estabilidad de nuestras ecuaciones de regresión
algún efecto independiente en la mortalidad de sobre las variables de "entrada" que están a nues-
un grupo de edad como mínimo. La serie de tra disposición, y en parte del hecho de que
variables como conjunto tenía la mayor parte todas las ecuaciones de regresión que se están
del poder aclaratorio de nuestros datos de "en- comparando tengan una serie idéntica de varia-
trada". Las ecuaciones de regresión resultantes bles independientes (de "entrada"). La última
parecían razonablemente estables en el sentido columna del Cuadro 5 indica el porcentaje de
de que al añadir otras variables simples a la serie las sumas totales (corregidas) de los cuadrados
de siete no se produjeron cambios importantes de una tasa de mortalidad determinada, expli-
en los primeros siete coeficientes de regresión. cada por la serie de siete variables.
El Cuadro 5 presenta los resultados del análisis Los resultados de la mortalidad infantil son
de regresión de las tasas de mortalidad de las particularmente interesantes. Las siete variables
siete variables elegidas. Las cifras de las siete explican el 97% de la variación en las tasas de
primeras columnas representan el porcentaje de mortalidad infantil. En realidad, el producto na-
cambio en una tasa de mortalidad determinada cional bruto por persona por sí solo explica el
(indicada por la línea) debido al aumento de 21 % de la variación, mientras que la prevalencia
una desviación estándar de su valor medio en de médicos por sí sola explica el 45% de la varia-
la variable de "entrada" (indicada por la colum- ción. Juntos, la prevalencia de médicos y el pro-
na), con todas las demás variables fijadas en sus ducto nacional bruto por persona explican el
valores medios. Esto permite efectuar una com- 82% de la variación. Estos dos factores por sí
paración, por ejemplo entre los efectos de la mismos no están altamente correlacionados
prevalencia de médicos, la mortalidad materna (r = 0,2) en estos países desarrollados.
y el producto nacional bruto, en la misma tasa Otros puntos de interés en el Cuadro 5 son
de mortalidad; o entre el efecto de la prevalencia la relación positiva entre el consumo de alcohol
Las cifras en las siete primeras columnas son los cambios porcentuales en las tasas de mortalidad que resultan
del aumento de una desviación estándar en las variables de "entrada", mientras las demás variables permanecen fijas.
a
El valor t para la inclusión de la variable en regresión excede el valor 2. No obstante, nótese que incluso cuando
no son formalmente "significativos", los valores dados son las mejores aproximaciones.
1020 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
afectados no son los esperados y el efecto en la negativa con accidentes de carretera, pero este
mortalidad es demasiado grande. no es el caso, y, a la luz de otros descubrimientos,
Dos factores sugieren que la relación entre apenas podemos razonar de que la proximidad
los médicos y la mortalidad no es fortuita. Prime- a la ayuda médica sea importante.
ro, cuando se estudian las regiones de Inglaterra Los resultados en cuanto al producto nacional
y Gales, no existe evidencia de una relación entre bruto por persona están de acuerdo con las ex-
la prevalencia de médicos y las tasas de mortali- pectativas. Su relación con la mortalidad es má-
dad infantil (5). Segundo, los coeficientes de co- xima en los grupos de edad más joven y más
rrelación y regresión permanecen positivos, avanzada, y su signo negativo es consecuente
pero mucho más bajos, si se reemplazan los con la idea de que el aumento de la riqueza
médicos por obstetras y pediatras, los cuales ra- general reduce la mortalidad. En los grupos de
zonablemente tendrán más relación que otros edad intermedios, su asociación insignificante
médicos con la mortalidad infantil. con la mortalidad está de acuerdo con la idea
No obstante, en general, debemos reconocer de que los niños mayores y los adultos jóvenes
nuestro fracaso, y dejar para otros liberar a los que han sobrevivido hasta entonces están poco
médicos de su infeliz posición. afectados, con respecto a la mortalidad, por
También es difícil de explicar la función de aquellos factores sociales y ambientales que se
la densidad de población y del índice de inter- relacionan con la riqueza. Por cierto, esta actitud
vención (proporción de dinero invertido en sa- solamente se puede sostener en las sociedades
lud procedente de los fondos del gobierno), ya en las cuales la riqueza general excede al nivel
que ambos tienen una relación muy negativa de subsistencia, lo cual es el caso de todos los
con la mortalidad en los adultos jóvenes. Una 18 países desarrollados del estudio.
interpretación del efecto del índice de interven- No es sorprendente que el consumo de tabaco
ción es la de que cuanto más alto es el nivel de esté relacionado con las tasas de mortalidad de
nacionalización de los servicios de salud, tanto los grupos de edad más avanzada. La asociación
más efectivo es el suministro de atención en estrecha con la mortalidad infantil y perinatal
cuanto a enfermedades potencialmente mor- no es fácil de explicar, aunque quizás actual-
tales. Esto bien puede ser el caso, pero en re- mente se reconoce por lo general que el fumar
lación con nuestro análisis, se requiere mucho durante el embarazo tiene un efecto nocivo en
cuidado antes de sacar esta conclusión. ¿Por qué el feto, pero no podemos pretender haber de-
debería tener el índice de intervención una re- mostrado esto.
lación más estrecha con la mortalidad en adultos Nuestro descubrimiento de que el consumo
jóvenes? Una explicación podría ser que las de azúcar no se relaciona de forma positiva con
muertes de adultos jóvenes se deben princi- la mortalidad no es consecuente con la creencia
palmente a accidentes, sobre todo de carretera, de que el azúcar no refinada es generalmente
y las consecuencias no mortales de un accidente nociva, y particularmente asociada con las enfer-
pueden depender de un servicio eficiente de medades coronarias (6). Sin embargo, no quisié-
atención de accidentes. ramos dar demasiada importancia a nuestros
La medicina privada no tendría interés en resultados. En cualquier caso, graves dudas so-
proveer fondos para un servicio de accidentes, bre el papel nocivo del azúcar se han planteado
el cual, por su naturaleza, frecuentemente debe por otros investigadores en estudios dedicados
suministrar tratamiento antes de abordar la a probar esta cuestión (7, 8).
cuestión de los honorarios; por lo tanto esto Creemos que la conclusión general que se
puede depender en gran medida de los fondos puede sacar de este estudio es que los factores
públicos. No obstante, si la provisión de fondos relativos a los servicios de salud son relativa-
por el Estado para los servicios de salud en los mente poco importantes para explicar las dife-
países desarrollados es realmente efectiva, el ín- rencias en la mortalidad entre los 18 países que
dice de intervención debería tener entonces una se tuvieron en cuenta. No hay nada nuevo en
relación estrecha con otras causas de muerte, esto. Los argumentos han sido presentados es-
particularmente con la mortalidad perinatal e pecialmente bien por Fuchs (9). Como corolario
infantil, lo cual no hemos encontrado. Al prin- a esto, se podría argumentar que probable-
cipio, pensamos que el efecto de la densidad de mente hay un elemento considerable de incom-
población podría explicarse por una relación petencia en la manera en la cual algunos países
1022 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
ANEXO
Datos de mortalidad y de densidad de población Organización Mundial de la Salud. World Health Statis-
tics Annual. Vol. 1. Vital Statistics and Causes ofDeathfor
1970. Ginebra, OMS, 1973.
Médicos, enfermeras y camas por cada 10.000 habi- Organización Mundial de la Salud. World Health Statis-
tantes tics Annual. Vol. 3. Statistics of Health Personnel, etc. Gi-
nebra, OMS, 1973 (con ayuda del Dr. Robert Maxwell).
Alcohol (litros por persona y año) Produkschap voor Gedistilleerde Dranken. Hoeveel
alcoholhoudende dranken worden er in de wereldgedronken?
Países Bajos, Schiedam, 1975.
Cigarrillos fabricados por adulto (más de 15 años) Tobacco Research Council. Tobacco Consumption in
y año Various Countries. Londres, Tobacco Research Council,
1972.
Producto nacional bruto por persona (utilizamos datos Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento.
de 1960 y 1970 con precios constantes de 1973, ya que Washington, D.C., 1977 (gracias a la amabilidad del
esperamos estudiar cambios posteriormente) Dr. Schrieber).
Porcentaje del producto nacional bruto gastado Naciones Unidas. Yearbook of National Accounts. Esta-
en salud dísticas para 1970. Londres, Office of Health Eco-
nomics.
Dr. Robert Maxwell
Porcentaje del gasto en salud cubierto por fondos pú- OCDE, París. Working Party on Economic Policy (gracias
blicos (índice de intervención) a la amabilidad del Dr. J. P. Poullier).
índice de educación, porcentaje de la cohorte que UNESCO. París (gracias a la amabilidad del Dr. S.
siguen estudios después de los 18 años (ambos sexos). Fauchette).
Datos dietéticos OCDE. Food Consumption Statistics 1955-1973. París,
OCDE, 1975.
RESULTADOS A LOS DIEZ ANOS DE UN ENSAYO CLÍNICO
ALEATORIO COMPARANDO LA MASTECTOMIA RADICAL
CON LA MASTECTOMIA TOTAL CON O SIN RADIACIÓN1
Bernard Fisher, Carol Redmond, Edwin R. Fisher, Madeline Bauer, Norman Wolmark,
Lawrence Wickerham, Melvin Deutsch, Eleanor Montague, Richard Margolese y Roger Foster 2
La controversia actual acerca del tratamiento sas debido a una insatisfacción con los resultados
quirúrgico del cáncer primario de mama se re- de los procedimientos más radicales (1-3), así
laciona con las ventajas comparativas de la con- como nuevas informaciones sobre la biología del
servación de la mama y de la extirpación de la cáncer de mama y las metástasis del tumor (4).
mama. Hace poco más de una década, existía Reconociendo la necesidad de datos para re-
un importante desacuerdo sobre si se produciría solver la controversia clínica y para determinar
el mismo resultado final si los cánceres de mama si los resultados relacionados con el desenlace
eran tratados por operaciones de extirpación de de la paciente concordaban con los principios
la mama que fueran menos extensas que la mas- biológicos recientemente formulados, el "Na-
tectomía radical. Esta posibilidad se sugirió por tional Surgical Adjuvant Breast Project" inició
informaciones anecdóticas notificadas por ciru- en agosto de 1971 un ensayo aleatorio. Los ob-
janos que realizaron operaciones menos exten- jetivos específicos del ensayo eran determinar
1) si en las pacientes con nodulos axilares clíni-
camente negativos, la mastectomía total, seguida
Fuente: The New England Journal of Medicine 312(11):674-
681, 1985. por disección axilar diferida en aquellas que pos-
]
Este estudio fue apoyado por subvenciones del Servicio teriormente tuvieron nodulos axilares positivos,
de Salud Pública de los Estados Unidos, a través del Instituto era tan efectiva como la mastectomía radical; 2)
Nacional del Cáncer (NCI-U10-CA-12027 y NCI-UIO-CA-
34211) y por una subvención de la Sociedad Americana contra si el resultado de la mastectomía total seguida
el Cáncer (ACS-RC-13). por radiación regional posoperatoria era equi-
2
National Surgical Adjuvant Breast Project Headquarters, valente al resultado de la mastectomía radical;
Pittsburgh, Pennsylvania. (En el Anexo 1 aparece la lista de
individuos e instituciones participantes en el Proyecto.) y 3) si la mastectomía total con disección axilar
1023
1024 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
diferida en las pacientes que posteriormente tu- operable y potencialmente curable, fueron ele-
vieron nodulos positivos era tan eficaz como la gidas para el ensayo si sus tumores estaban limi-
mastectomía total y la radiación. Para las pacien- tados a la mama o a la mama y axila y eran
tes con nodulos clínicamente positivos, el obje- móviles en relación con el músculo subyacente
tivo era averiguar si la mastectomía radical y la y la pared pectoral. Si los nodulos axilares eran
mastectomía total seguida de radiación produje- palpables, tenían que ser móviles en relación
ron un resultado equivalente. Estudios previos con la pared pectoral, el haz neurovascular y la
de los resultados (estimaciones de las tablas de piel que lo cubre. Todas las pacientes dieron su
vida) a los tres años (5) y a los cinco años (6) no consentimiento para participar en el estudio. Si
lograron demostrar una diferencia significativa satisfacían los criterios específicos descritos en
entre los resultados de los tres tratamientos en el protocolo, se documentaba su estado clínico
las pacientes con nodulos clínicamente negativos nodular. Las pacientes cuyos nodulos se conside-
y entre los de los dos tratamientos en las pacien- raron clínicamente negativos fueron asignadas
tes con nodulos clínicamente positivos. Este in- aleatoriamente, de modo que un tercio fue tra-
forme presenta los resultados de nuestro ensayo tado por mastectomía radical convencional, un
en 10 años. tercio por mastectomía total y radiación regio-
nal, y un tercio, solo por mastectomía total. Las
pacientes con nodulos axilares clínicamente po-
MÉTODOS sitivos fueron asignadas aleatoriamente, de
forma que la mitad se sometió a la mastectomía
Entre el 22 de julio de 1971 y el 6 de septiem- radical, y la otra mitad a la mastectomía total y
bre de 1974, 1.765 pacientes de 34 instituciones radiación regional. A las pacientes con nodulos
de los Estados Unidos y de Canadá que partici- axilares clínicamente negativos que habían sido
paban en el "National Surgical Adjuvant Breast sometidas a una mastectomía total sin radiación
Project" fueron inscritas en el ensayo y asignadas y que posteriormente habían tenido indicios clí-
aleatoriamente al tratamiento. Un total de 100 nicos de implicación de nodulos axilares en
pacientes (5,7%) no fueron elegidas para el en- ausencia de otras manifestaciones de enferme-
sayo. Los hallazgos que se presentan a continua- dad, se les realizó una biopsia nodular. Si se
ción proceden de las 1.665 pacientes elegidas notificaba que los nodulos eran positivos para
que participaron en el estudio durante un pe- cáncer se realizaba una disección axilar diferida.
ríodo medio de 126 meses (margen, 108 a 145). En las pacientes con nodulos axilares positivos
Las pacientes no elegidas fueron excluidas de después de una mastectomía total y radiación
estos análisis, ya que, en el momento en el que se consideró que el tratamiento había fracasado.
se inició el estudio, las pacientes no elegidas no El protocolo no especificaba criterios específicos
eran seguidas rutinariamente. Para 30 (3,6%) para su tratamiento.
de las 834 pacientes que aún seguían vivas en La radiación fue administrada con un equipo
el momento de esta evaluación, no se disponía de muy alto voltaje a dosis de 4.500 rad en 25
de ningún dato de seguimiento de los 12 meses sesiones tanto para los nodulos mamarios inter-
anteriores. La distribución de estas 30 pacientes nos como para los supraclaviculares, situados a
fue similar en todos los grupos. Este informe una profundidad de 3 cm. A las pacientes con
resume los resultados de 120 meses de observa- nodulos axilares clínicamente negativos, se les
ción. En otro lugar (5, 7) se han presentado administró una dosis de 5.000 rad en 25 sesiones
descripciones detalladas de la información de repartidas por la línea media axilar, repartiendo
las pacientes al comenzar el estudio, de los crite- la mayor parte de la dosis desde la zona supra-
rios de selección, del plan de investigación, de los clavicular anterior, y el resto desde una zona
procedimientos quirúrgicos y de radiación, así axilar posterior. Las pacientes con nodulos axi-
como de otros aspectos del estudio. También se lares clínicamente positivos recibieron una dosis
ha documentado la comparabilidad de los grupos adicional de refuerzo de 1.000 a 2.000 rad a
de tratamiento con respecto a las características través de una zona aposicional directa. Se em-
de las pacientes y de los tumores. A continuación plearon campos tangenciales para tratar la
se resumen brevemente las características más pared pectoral con una dosis por tumor de 5.000
sobresalientes del diseño del estudio. rad en 25 tratamientos, calculada para una pro-
Las mujeres con cáncer de mama primario, fundidad de dos tercios de la distancia entre la
Fisheretal. 1025
piel de la pared pectoral y la base de los campos nodular por medio de la prueba del chi cua-
tangenciales en su separación media. Esto habi- drado sumario (escala logarítmica) (9, 10). Un
tualmente producía un fuerte eritema con man- valor de P ^ 0,05 para dos colas se consideró
chas limitadas de descamación húmeda. significativo. Los errores estándares para los
puntos específicos seleccionados de las tablas de
Análisis estadístico
vida se proporcionan en el texto.
Los puntos finales considerados para las com-
paraciones globables del tratamiento eran la
supervivencia libre de enfermedad, la supervi- RESULTADOS
vencia libre de enfermedad distante y la super-
vivencia global. Los tiempos hasta estos puntos Supervivencia sin enfermedad
finales se calcularon a partir de la fecha de la No hubo diferencias significativas (P = 0,2,
mastectomía. Las recurrencias del tumor en la Figura 1 A) en la supervivencia sin enfermedad,
pared pectoral y en la cicatriz de la operación durante todo el período de seguimiento, entre
fueron clasificadas como fracasos locales de los grupos de pacientes con nodulos clínica-
tratamiento. Las recurrencias en los nodulos mente negativos, tratadas por mastectomía ra-
mamarios internos, supraclaviculares y subcla- dical, mastectomía total más radiación o solo
viculares en todas las pacientes, y en los nodulos mastectomía total. A los 10 años, el 47 ±2,6,
axilares del mismo lado en las pacientes trata- el 48 ±2,7 y el 42 ±2,6% de cada grupo, res-
das por mastectomía radical o mastectomía total pectivamente, estaba vivo y sin enfermedad.
y radiación regional fueron consideradas como Cuando se examinó la supervivencia sin enfer-
fracasos regionales del tratamiento. Las pa- medad en términos de los acontecimientos pro-
cientes con nodulos clínicamente negativos que ducidos durante el primero y segundo período
fueron tratadas por mastectomía total y poste- de cinco años de seguimiento, se observó que
riormente tuvieron nodulos positivos que requi- las diferencias entre los grupos ocurrían dentro
rieron una disección axilar, no se consideraron de los primeros cinco años después de la cirugía
que habían experimentado un fracaso del tra- (P = 0,08, Figura IB). Al final del quinto año,
tamiento en aquel momento, a menos que los la supervivencia sin enfermedad era del 60 ±
nodulos no pudieran ser extirpados comple- 2,5 para el grupo de mastectomía radical, del
tamente. La decisión de no considerar la im- 65 ± 2 , 5 % para las pacientes que se habían so-
plicación nodular diferida como fracaso del tra- metido a una mastectomía total más radiación
tamiento se especificó en el protocolo antes del y del 56 ± 2 , 5 % para las tratadas solamente por
comienzo del estudio. Tal acontecimiento no fue mastectomía total. En un 15% adicional de pa-
incluido en la determinación de la supervivencia cientes en los tres grupos el tratamiento fracasó
sin enfermedad. La enfermedad distante fue entre el quinto y el décimo año. No hubo dife-
evaluada de dos formas: cuando se produjo rencias en la probabilidad de fracaso entre los
como fracaso del primer tratamiento y cuando tres grupos durante el segundo período de cinco
sucedió como cualquier fracaso de tratamiento años (P = 0,8, Figura 1C). En cada grupo, apro-
distante, es decir, el primer o subsiguiente fra- ximadamente el 75% de las pacientes sin enfer-
caso local o regional. Se consideró que las pa- medad al final del quinto año permanecían sin
cientes estaban sin enfermedad en un momento enfermedad al final del décimo año. Las dife-
dado si estaban vivas y no tenían ninguna evi- rencias observadas durante el período inicial
dencia local, regional o distante de cáncer de de cinco años se debían a que la mayor inciden-
mama ni ningún otro tumor primario. cia de la enfermedad local o regional ocurría
El objetivo principal de este estudio era deter- como primera manifestación de la enfermedad
minar si los tratamientos utilizados como alter- en el grupo de mastectomía total, y no por un
nativos a la mastectomía radical aumentaban el aumento en la enfermedad distante como fra-
riesgo de recurrencia tumoral o de muerte. Para caso del primer tratamiento (Figura 2). El grupo
cada grupo de tratamiento y cada punto final tratado por mastectomía total y radiación tuvo
se calcularon las estimaciones actuariales de las una incidencia más baja de recurrencia local
tablas de vida y los errores estándares asociados y regional que los otros dos grupos.
(8). Se realizaron comparaciones de las distribu- No había ninguna diferencia significativa en
ciones por supervivencia dentro de cada grupo la supervivencia sin enfermedad entre los dos
1026 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Figura 1. Supervivencia sin enfermedad durante 10 años (A), durante los primeros 5 años (B), y
durante los segundos 5 años para las pacientes sin enfermedad al final del quinto año (C). Las
pacientes fueron tratadas por mastectomía radical (círculo negro), mastectomía total más
radiación (X), o solo mastectomía total (círculo blanco). No hubo diferencias significativas entre
los tres grupos de sujetos con nodulos clínicamente negativos (línea continua) o entre los dos
grupos con nodulos clínicamente positivos (línea discontinua).
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*—K 352 228 92
EN O—O 365 206 86
RIESGO
•—•
292 130 40
• — * 294 117 40
Figura 2. Fracasos del tratamiento local o regional, y distante, como primera evidencia de la
enfermedad en las pacientes con nodulos clínicamente negativos que fueron tratadas por mastec-
tomía radical (círculo negro), mastectomía total y radiación (X), o solo mastectomía total (círculo
blanco). En la enfermedad distante que ocurría como fracaso al primer tratamiento, no hubo
diferencias significativas entre los tres grupos, mientras que la enfermedad local y regional fue
mejor controlada en el grupo que recibió radiación.
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AÑOS DESPUÉS DE LA MASTECTOMÍA
Fisheretai 1027
grupos con nodulos clínicamente positivos, ni sos distantes registrados, la mitad (51,5%) se
globalmente (P = 0,2, Figura 1A), ni durante el encontraron en dos sistemas orgánicos, 29,3%
primero (P = 0,2, Figura 1B) o segundo (P = 0,9, en el sistema esquelético, y 22,2% en el sistema
Figura 1C) período de cinco años. Solo el 45 ± respiratorio. Los tumores en la mama opuesta
2,9% de las pacientes tratadas por mastectomía (metástasis o segundos tumores primarios) ex-
radical y el 40 ±2,9% de las que se sometieron plicaron el 13,7% de los fracasos de tratamiento
a una mastectomía total más radiación estaban distante y se encontraron en el 4,4% de todas
sin enfermedad al final del quinto año, y en las pacientes. Los segundos cánceres primarios
el décimo año, solo el 29 ± 2 , 7 y el 25 ±2,6%, (no en la mama) se encontraron en el 3,5% de
respectivamente, permanecían sin enfermedad. todas las pacientes. Tenían una distribución re-
Casi dos tercios de las pacientes que estaban sin lativamente uniforme entre los grupos de trata-
enfermedad al final del quinto año permanecie- miento. De los 60 cánceres, cinco eran de origen
ron así durante los cinco años siguientes. Existía hematopoyético. Cuatro de estos cinco se produ-
poca diferencia entre los dos grupos con res- jeron en pacientes tratadas por mastectomía to-
pecto a la frecuencia de enfermedad local, regio- tal más radiación (0,6% del número total de estas
nal, o primera enfermedad distante (Figura 3). pacientes, comparado con el 0,1% de las pacien-
La incidencia total de los acontecimientos—es tes que no recibieron radiación). Los otros 55
decir, fracasos del primer tratamiento, cánceres segundos cánceres eran de origen visceral y es-
secundarios, y muertes no relacionadas—no taban distribuidos en todos los grupos. Había
diferían significativamente entre los tres grupos menos recurrencias locales en los grupos de
de pacientes con nodulos clínicamente negativos mastectomía total que recibieron radiación.
o entre los dos grupos con nodulos clínicamente Mientras que no se observaron diferencias
positivos (Cuadro 1). La proporción de fracasos importantes en la frecuencia de enfermedad re-
del primer tratamiento distante, así como la dis- gional entre los grupos con nodulos negativos,
tribución de enfermedad distante según la loca- hubo diferencias entre los dos grupos con nodu-
lización, era similar para los tres grupos con los positivos. Las pacientes tratadas por mastec-
nodulos negativos y para los dos grupos con tomía radical tuvieron una incidencia más baja
nodulos positivos. Había poca diferencia en las de recurrencia en los nodulos axilares del mismo
localizaciones de primera enfermedad distante lado (1,0%) que las pacientes que se sometieron
entre los grupos con nodulos negativos y los a una mastectomía total y radiación (11,9). Por
grupos con nodulos positivos. De los 532 fraca- otra parte, las recurrencias en los nodulos supra-
Figura 3. Fracasos del tratamiento local o regional, y distante, como primera evidencia de la
enfermedad en las pacientes con nodulos clínicamente positivos que fueron tratadas por mastec-
tomía radical (círculo negro) o mastectomía total y radiación (X). En la enfermedad distante o
local y regional, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos.
60 DISTANTE
PROBABILIDAD DE FRACASO
DEL TRATAMIENTO (%)
40
20 _
* ^ 7 l l l l i l l I i
0
13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
AÑOS DESPUÉS DE LA MASTECTOMÍA
1028 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Cuadro 1. Distribución de los fracasos del primer tratamiento, de los segundos cánceres, y de las
muertes por causas no relacionadas, según el tratamiento.3
Acontecimiento MR(N = 362) MTR(N = 352) MT(N = 365) MR(N = 292) MTR(N = 294)
a
Los valores son números de fracasos del tratamiento, con los porcentajes de las pacientes. (MR significa mastectomía
radical; MTR significa mastectomía total más radiación, y MT significa mastectomía total.)
b
Incluye a los segundos tumores primarios.
claviculares eran más altas en el grupo de mas- primer tratamiento, o después de enfermedad
tectomía radical (5,8 frente al 0%). local o regional, entre los tres grupos de pacien-
tes con nodulos clínicamente negativos (P = 0,6,
Supervivencia sin enfermedad distante Figura 4A). A los 10 años, la probabilidad era
del 58 ± 2 , 7 % para el grupo de mastectomía
No existían diferencias significativas en la radical, del 57 ± 2,8% para las pacientes tratadas
probabilidad de supervivencia sin cualquier por mastectomía total más radiación, y del 55
enfermedad distante debida a un fracaso del ±2,7% para las que se sometieron solo a mastec-
FisheretaL 1029
Figura 4. Supervivencia sin enfermedad distante durante 10 años (A), durante los primeros 5
años (B), y durante los segundos 5 años para las pacientes libres de enfermedad distante al final
del quinto año (C). Las pacientes fueron tratadas por mastectomía radical (círculo negro),
mastectomía total y radiación (X), o solo mastectomía total (círculo blanco). No hubo diferencias
significativas entre los tres grupos de pacientes con nodulos clínicamente negativos (línea
continua) o entre los dos grupos con nodulos clínicamente positivos (línea discontinua).
z
1 có 100
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P = 0,4
ILIDAD
§8
5z 60 P = 0,4
tomía total. Cuando se examinaron los grupos las tratadas por mastectomía total más radiación
según el primero y segundo intervalo posopera- (P = 0,8, Figura 4A). A los cinco años, la super-
torio de cinco años, no se encontraron diferen- vivencia sin enfermedad distante era del 53 ±
cias significativas entre los tres grupos durante 3,0% para las pacientes tratadas por mastecto-
el primer período (P = 0,3, Figura 4B). A los mía radical y del 51 ±3,0% para las tratadas
cinco años, el 68 ± 2 , 5 % del grupo de mastecto- por mastectomía total más radiación (P = 0,4,
mía radical, el 71 ±2,4% del grupo que recibió Figura 4B). A los 10 años, las cifras correspon-
mastectomía total más radiación, y el 65 ± 2,6% dientes eran del 39 ±3,1 y del 40 ± 3 , 1 % . La
del grupo tratado por solo mastectomía total probabilidad de que ocurriera cualquier enfer-
estaban sin enfermedad distante. Similarmente, medad distante durante el segundo intervalo de
en las pacientes que sobrevivieron los primeros cinco años era similar para los dos grupos de
cinco años sin enfermedad distante no había tratamiento (P = 0,4, Figura 4C).
diferencias significativas entre los tres grupos La aparición de un fracaso en el tratamiento
en la recurrencia de enfermedad distante du- distante como primer indicio de enfermedad
rante el segundo intervalo de cinco años (P = 0,4, recurrente no difería significativamente entre
Figura 4C); entre el 80 y el 85% de las pacientes los grupos de tratamiento con nodulos negativos
que estaban sin enfermedad a los cinco años (Figura 2) y con nodulos positivos (Figura 3).
permanecían sin enfermedad distante al final
del décimo año. Supervivencia global
Entre las pacientes con nodulos clínicamente
positivos no había diferencia significativa en En el período total de seguimiento no hubo
la supervivencia sin enfermedad distante entre diferencia significativa entre los tres grupos de
las que se sometieron a mastectomía radical y nodulos negativos (P = 0,5, Figura 5A). A los
1030 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
10 años, la supervivencia global era del 58 ± supervivencia para el período total de 10 años
2,6% para el grupo de mastectomía radical, de (P = 0,7, Figura 5A), durante los primeros cinco
59 ±2,7% para las pacientes tratadas por mas- años (P = 0,3, Figura 5B), o durante los segundos
tectomía total más radiación, y del 54 ±2,7% cinco años (P = 0,4, Figura 5C). Al final del
para las que se sometieron solo a mastectomía quinto año, el 62 ± 2,8% del grupo con mastec-
total. La probabilidad de supervivencia du- tomía radical y el 58 ± 2,9% de las pacientes tra-
rante los primeros cinco años después de la ci- tadas por mastectomía total y radiación estaban
rugía no difería significativamente entre los vivas. Al final del décimo año, solo el 38 ±2,9
tratamientos (P = 0,9, Figura 5B). La super- y el 39 ±2,9%, respectivamente, estaban vivas.
vivencia a los cinco años era del 75 ± 2,3% para Aproximadamente el 65% de las pacientes con
las pacientes tratadas por mastectomía radical, nodulos positivos que estaban vivas a los cinco
del 75 ± 2,3% para las que se sometieron a mas- años sobrevivieron unos cinco años más.
tectomía total más radiación, y del 74 ± 2 , 3 %
para las tratadas solamente por mastectomía to- Localización del tumor y supervivencia
tal. La supervivencia durante el segundo inter- La supervivencia se examinó en términos de
valo de cinco años tampoco difería significativa- la localización del tumor primario en la mama,
mente entre los grupos de tratamiento (P = 0,3, con ajustes relativos a extensión intralinfática,
Figura 5C). Aproximadamente el 75% de las reacción celular, tamaño clínico del tumor y
pacientes con nodulos negativos que estaban vi- grado histológico. Entre las pacientes con nodu-
vas a los cinco años permanecían vivas a los 10 los clínicamente negativos, independientemente
años. de que sus tumores tuviesen una localización
No había diferencia significativa entre los dos lateral o medio-central, no existía diferencia sig-
grupo con nodulos positivos, con respecto a la nificativa (P = 0,6 en ambos casos) entre los
Figura 5. Supervivencia durante 10 años (A), durante los primeros 5 años (B), y durante los
segundos 5 años para las pacientes vivas al final del quinto año (C). Las pacientes fueron tratadas
por mastectomía radical (círculo negro), mastectomía total y radiación (X), o solo por mastec-
tomía total (círculo blanco). No hubo diferencias significativas entre los tres grupos de pacientes
con nodulos clínicamente negativos (línea continua) o entre los dos grupos con nodulos clínica-
mente positivos (línea discontinua).
100
< ^"**^^y
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Z
LU
80 ^55 P = 0,5
> 60 x— r
> ^ ;
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LU 40 -A-
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P = 0,7
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< 100 P = 0,3
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CQ 60 h
O
CC
0. 40
AÑOS 0
•—<• 362 270 119
EN x — * 352 265 106
RIESGO o—o 365 270 106
• ~ • 292 180 57
x—x 294 169 60
Fisheretal. 1031
resultados de los tres grupos de tratamiento vos en el mismo lado, confirmados histológica-
(Figura 6). Entre las pacientes con nodulos clíni- mente, que fueron extirpados por disección
camente positivos, el tratamiento no afectó sig- axilar diferida. Se había demostrado que estos
nificativamente la supervivencia en aquellas con nodulos contenían tumores antes de la aparición
lesiones laterales (P = 0,8) o medio-centrales de cualquier otro acontecimiento. El tiempo me-
(P = 0,3). No se observaron diferencias en los dio desde la mastectomía hasta la disección axi-
resultados cuando se compararon todas las pa- lar fue de 14,7 meses, con un margen de 3 a
cientes con tumores laterales con todas las que 112,6. Más de las tres cuartas partes (78,5%) de
tenían tumores medio-centrales. estas disecciones tuvieron lugar dentro de los
24 meses después de la mastectomía total; solo
tres (4,6%) tuvieron lugar durante los segundos
Frecuencia de aparición de nodulos axilares cinco años de seguimiento. La tasa de riesgo en
positivos después de una mastectomía total el tiempo indica que el riesgo más alto de impli-
Sesenta y cinco (17,8%) de las 365 pacientes cación nodular axilar estaba concentrado en los
con nodulos clínicamente negativos que se primeros 24 meses después de la operación. En
sometieron a mastectomía total sin radiación el resto del período de 10 años, permanecía
tuvieron posteriormente nodulos axilares positi- evidente un riesgo continuo pero bajo.
Figura 6. Relación del tratamiento con la supervivencia según la localización del tumor. Las pacientes fueron
tratadas por mastectomía radical (círculo negro), mastectomía total y radiación (X), o solo mastectomía total (cír-
culo blanco). £1 resultado no se vió afectado por el tratamiento en las pacientes con nodulos clínicamente negativos
o positivos y tumores laterales o mediales y tumores centrales.
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Z
Lü
> 40h : 0,6 P = 0,6
>
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LU 30l J L J I I L i i
Q.
RM «244 183 89 110 80 35
C0 "MR X 223 167 67 121 91 36
LÜ
O
TM O 243 178 76 122 92 30
O NODULOS CLÍNICAMENTE POSITIVOS
< LATERALES MEDIALES + CENTRALES
O
ANOS 0 2 4 10
§ RM • 202 122 40
2 Í2 TMR X 195 112 41
1032 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
clínicamente negativos y entre los dos grupos cia en nuestras pacientes con nodulos clínica-
con nodulos clínicamente positivos. La ligera mente negativos o positivos que fueron tratadas
diferencia en la supervivencia sin enfermedad por mastectomía total y radiación regional que
durante el período inicial de cinco años entre incluía a los nodulos mamarios internos.
los tres grupos de tratamiento con nodulos ne- Casi toda la información disponible sobre los
gativos estaba relacionada con una variación patrones de metástasis en pacientes con cáncer
en la incidencia de la enfermedad local y regio- de mama se ha derivado de estudios de autopsias
nal antes que con el fracaso del tratamiento dis- (16-20). Relativamente pocos datos de ensayos
tante. No se manifestó tal diferencia entre los clínicos de cáncer de mama documentan la inci-
dos grupos con nodulos positivos. Las pacien- dencia y localización orgánica del fracaso del
tes con nodulos negativos que completaron el primer tratamiento en pacientes que no recibie-
quinto año posoperatorio sin enfermedad tuvie- ron terapia sistemática después de la cirugía (21-
ron la misma probabilidad estimada de perma- 23). Nuestros hallazgos actuales indican que las
necer sin enfermedad (sin enfermedad en su variaciones del tratamiento primario dentro de
totalidad o sin enfermedad distante) y de sobre- un grupo de pacientes con el mismo estado
vivir durante el segundo período de cinco años, nodular clínico no lograron modificar la distri-
independientemente del tratamiento. Los ha- bución de los fracasos del primer tratamiento
llazgos eran los mismos para los grupos con que eran distantes en su localización. Además,
nodulos positivos. La tasa de fracaso del tra- la distribución global y en las localizaciones de
tamiento, global o distante, era más baja en el órganos específicos era marcadamente unifor-
segundo período de cinco años que en el prime- me, independientemente de la terapia y del es-
ro, independientemente del estado nodular o tado nodular. Tal como se esperaba, la terapia
del tratamiento. No obstante, no había ninguna con radiación modificó el patrón de fracasos del
diferencia en la tasa de mortalidad entre el pri- tratamiento local, reduciendo tanto la recurren-
mero y segundo período de cinco años. Las pa- cia tumoral en la pared pectoral como la impli-
cientes con nodulos positivos que estaban sin cación nodular supraclavicular. La radiación no
enfermedad distante al final de los cinco años era tan efectiva como la cirugía para controlar
tuvieron casi la misma probabilidad de perma- la recurrencia tumoral en nodulos axilares en
necer sin enfermedad distante durante los cinco pacientes con nodulos clínicamente positivos. A
años próximos que el grupo de pacientes que pesar del efecto beneficioso de la radiación para
tenían nodulos negativos. De este modo, los el control de la enfermedad local y regional la
resultados a los cinco años eran altamente pre- supervivencia no se mejoró.
dictivos del resultado a los 10 años, y las con- En conclusión, este informe proporciona fir-
clusiones basadas en los primeros resultados mes evidencias—a partir de un estudio aleatorio
permanecen válidas. No queremos decir que las controlado de casi 2.000 mujeres observadas du-
pacientes que sobreviven durante cinco años no rante más de 10 años—de que las variaciones
estén bajo riesgo de fracaso posterior. No obs- en el tratamiento local y regional, desde un tra-
tante, el riesgo de fracaso en los cinco años pró- tamiento radical hasta uno conservador, impli-
ximos no está relacionado con el tratamiento cando todos la extirpación de la mama, tiene el
inicial, local y regional. Sería importante ave- mismo resultado final. Nuestro estudio también
riguar si la misma conclusión sigue siendo válida indica que la disección axilar conjuntamente con
durante el tercer período de cinco años. la mastectomía total es útil para propósitos de
Los hallazgos actuales confirman la validez de clasificación en estadios de la enfermedad y es
nuestros resultados previos y nuestra conclusión solamente terapéutica en cuanto que reduce la
de que la localización del tumor en la mama no posibilidad de recurrencias regionales posterio-
influye en el pronóstico y no proporciona justi- res. La disección axilar no modifica la incidencia
ficación para variar la terapia local y regional de recurrencia sistemática o la supervivencia de
(13). Nuestros resultados no logran apoyar la la paciente. Tal como se indicó previamente
opinión de que la radiación de los nodulos ma- (24), nuestros hallazgos, al rechazar la mastecto-
marios internos en pacientes con lesiones del mía radical, contradicen los principios anatómi-
cuadrante interno mejora la supervivencia (14, cos y mecanicistas que han proporcionado la
15). No se notó ningún beneficio de superviven- base científica para la intervención quirúrgica.
1034 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Prestan a p o y o a las investigaciones q u e h a n cul- rank invariant test procedures. J R Stat Soc [A] 135:
m i n a d o en u n a n u e v a concepción d e la biología 185-206, 1972.
(11) Fisher, B., N. Wolmark, M. Bauer, C. Red-
del cáncer d e m a m a , p a r t i c u l a r m e n t e en t é r m i -
mond y M. Gebhardt. The accuracy of clinical nodal
nos d e diseminación del t u m o r . F i n a l m e n t e , la staging and of limited axilary dissection as a determi-
negación d e la m a s t e c t o m í a radical y d e los p r i n - nant of histologic nodal status in carcinoma of the
cipios en los q u e se basa elimina la m a y o r í a d e breast. Surg Gynecol Obstet 152:765-772, 1981.
las consideraciones biológicas c o n t r a la ejecu- (12) Crile, G., Jr. Simplified treatment of cáncer of
the breast: early results of a clinical study. Ann Surg
ción d e intervenciones q u i r ú r g i c a s p a r a conser- 153:745-761, 1961.
var la m a m a . Los p r i m e r o s resultados d e n u e s t r o (13) Fisher, B., N. Wolmark, C. Redmond et al.
ensayo d e conservación d e la m a m a a p o y a n n u e - Findings from NSABP Protocol No. B-04: comparison
v a m e n t e el c o n c e p t o d e q u e las variaciones en of radical mastectomy with alternative treatments. II.
The clinical and biologic significance of medial-central
el t r a t a m i e n t o local y regional n o modifican la
breast cancers. Cáncer 48:1863-1872, 1981.
supervivencia d e las pacientes con cáncer d e (14) Hest, H. y I. O. Brenhovd. The effect of post-
mama (25). operative radiotherapy in breast cáncer, lnt J Radiat
Oncol Biol Phys 2:1061-1067, 1977.
(15) Wallgren, A., O. Arner, J. Bergstrom etal. The
valué of preoperative radiotherapy in operable mam-
Referencias mary carcinoma. IntJ Radiat Oncol Biol Phys 6:287-290,
1980.
(1) Fisher, B. The surgical dilemma in the prirnary (16) Lee, Y-TN. Breast Carcinoma: pattern of me-
therapy of invasive breast cáncer: a critical appraisal. tástasis at autopsy. J Surg Oncol 23:175-180, 1983.
Curr Probl Surg 1:53, 1970. (17) Hagemeister, F. B., Jr., A. U. Buzdar, M. A.
(2) McWhirter, R. T h e valué of simple mastectomy Luna y G. R. Blumenschein. Causes of death in breast
and radiotherapy in the treatment of cáncer of the cáncer: a clinicopathologic study. Cáncer 46:162-167,
breast. BrJ Radiol 21:599-610, 1948. 1980.
(3) Handley, R. S. The technic and results of con- (18) Cifuentes, N. y J. W. Pickren. Metastases from
servative radical mastectomy (Patey's operation). Prog carcinoma of mammary gland: an autopsy study. J
Clin Cáncer 1:462-470, 1965. Surg Oncol 11:193-205, 1979.
(4) Fisher, B. Laboratory and clinical research in (19) Amer, M. H. Chemotherapy and pattern of
breast cáncer—a personal adventure. Cáncer Res 40: metastases in breast cáncer patients. J Surg Oncol
3863-3874, 1980. 19:101-105, 1982.
(5) Fisher, B, E. Montague, C. Redmond etal. Com- (20) Abrams, H. L., R. Spiro y N. Goldstein. Metas-
parison of radical mastectomy with alternative treat- tases in carcinoma: analysis of 1.000 autopsied cases.
ments for prirnary breast cáncer: a first report of Cáncer 3:74-85, 1950.
results from a prospective randomized clinical trial. (21) Fisher, B., R. G. Ravdin, R. K. Ausman et al.
Cáncer 39:2827-2839, 1977. Surgical adjuvant chemotherapy in cáncer of the
(6) Fisher, B., C. Redmond, E. R. Fisher et al. The breast: results of a decade of cooperative investigation.
contribution of recent NSABP clinical triáis of prirnary Ann Surg 168:337-356, 1968.
breast cáncer therapy to an understanding of tumor (22) Fisher, B., N. H. Slack, P. J. Cavanaugh et al.
biology—an overview of findings. Cáncer 46:1009- Posoperative radiotherapy in the treatment of breast
1025, 1980. cáncer: results of the NSABP clinical trial. Ann Surg
(7) Fisher, B., E. Montague, C. Redmond et al. 172:711-732, 1970.
Findings from NSABP Protocol No. B-04—compari- (23) Valagussa, P., G. Bonadonna y U. Veronesi.
son of radical mastectomy with alternative treatments Patterns of relapse and survival foilowing radical mas-
for prirnary breast cáncer. I. Radiation compliance tectomy: analysis of 716 consecutive patients. Cáncer
and its relation to treatment outcome. Cáncer 46:1-13, 41:1170-1178, 1978.
1980. (24) Fisher, B. Breast-cancer management: alterna-
(8) Cutler, S. J. y F. Ederer. Máximum utilization tives to radical mastectomy. NEnglJ Med 301:326-328,
of the life table method in analyzing survival./ Chronic 1979.
Dis 8:699-712, 1958. (25) Fisher, B., M. Bauer, R. Margolese et al. Five-
(9) Mantel, N. Evaluation of survival data and two year results of a randomized clinical trial comparing
new rank order statistics arising in its consideration. total mastectomy and segmental mastectomy with or
Cáncer Chemother Rep 50:163-170, 1966. without radiation in the treatment of breast cáncer.
(10) Peto, R. y J. Peto. Asymtomatically efficient N EnglJ Med 312:665-673, 1985.
Fisher et al. 1035
ANEXO 1
Lista de participantes en el Protocolo No. 4 del Proyecto del "National Surgical Adjuvant Breast".
Oncólogos responsables
Instituciones Cirujanos responsables de la radiación Patólogos responsables
1036
Grupo de Estudio sobre el Bypass 1037
vencia utilizando la estadística de chi cuadrado Cuadro 1. Características de admisión de los 1.377
de Mantel-Haenszel. Los resultados de los aná- participantes en el estudio.
lisis interinos, realizados a intervalos de seis
Grupo de tratamiento
meses, tal como se describió previamente (2) se
mantuvieron confidenciales por el investigador Características Médico Quirúrgico
epidemiólogo jefe y el bioestadístico jefe en el
Centro de Métodos, y no fueron divulgados a No. de pacientes 714 663
los investigadores participantes. Edad (edad media) 56 56
Sexo(%)
Hombres 82 81
RESULTADOS Mujeres 18 19
Diagnóstico de aleatori-
Admisión de pacientes zación (%)
Ataque isquémico
transitorio 34 33
Entre agosto de 1977 y septiembre de 1982, Infarto menor 66 67
se inscribió a un total de 1.495 enfermos; 118 Otros problemas médicos (%)
(7,9%) de estos se excluyeron posteriormente Hypertensión 48 52
Diabetes 18 17
porque no satisfacían los criterios de admisión Angina pectoris 8 10
(2). Se pidió que los centros que participaban Infarto del miocardio
en la prueba proporcionaran listas de los enfer- previo 9 11
mos elegibles que no fueron inscritos en la prue- Claudicación intermitente 11 13
ba, así como de los enfermos que se sometieron Medicamentos a la
admisión (%)
a cirugía de bypass fuera del protocolo de la Anticoagulantes 57 54
prueba. Estas listas incluyeron a 115 enfermos plaquetarios
elegibles que se negaron a participar en la Agentes antihipertensivos 31 33
prueba y a 52 enfermos cuyos médicos insistie- Presión arterial a la
admisión (media, en mm
ron en que se sometieran a la cirugía de bypass;
Hg)
en el caso de otros 11 enfermos, no se indicó Sistólica 144 145
ningún motivo. La edad media de los enfermos Diastólica 85 85
que eran elegibles pero no participaron era de Lesión angiográfica más
58 años, similar a la de los sujetos de la prueba. distal (%)a
Arteria cerebral media
De los 1.377 enfermos elegibles, 714 (52%) se Estenosis 13,0 14,4
asignaron de forma aleatoria a la terapia médica Oclusión 11,1 12,1
y 663 (48%) a la terapia quirúrgica. Los grupos Arteria carótida interna
de tratamiento formados mediante la aleatoriza- Estenosis (superior a C-2) 16,7 15,4
ción estaban equilibrados con respecto a las ca- Oclusión, sin síntomas b 38,7 37,0
Oclusión, con síntomas
racterísticas pronosticas importantes y a las recidivantes 20,6 21,1
lesiones vasculares fundamentales (Cuadro 1).
Aunque el examen neurológico en el momento ;
'Se refiere a la lesión angiográfica más distal por la cual el
de la admisión reveló que el 74% tenían algunas enfermo fue aleatorizado, ignorando la parte próxima de
lesiones en tándem.
anormalidades, el 93% no tenían incapacidades h
No se experimentaron síntomas entre el momento de la
o estas eran mínimas. manifestación angiográfica de la oclusión y el de la aleatoriza-
ción.
Entre diciembre de 1984 y mayo de 1985 se
obtuvo una evaluación final de todos los sujetos.
El juicio de todos los puntos finales se completó
el 6 de junio de 1985. duales de un total potencial de 24.160. El estado
completo del seguimiento fue similar en los cen-
Características del seguimiento tros pequeños (<25 enfermos) y en los mayores:
86 y 92%, respectivamente. En 19 centros se
Durante el seguimiento ningún sujeto se per- aleatorizaron menos de 10 pacientes de cada
dió ni se retiró; la duración media del segui- uno. Su contribución en conjunto fue de solo
miento entre los supervivientes fue de 55,8 101 enfermos (7% del total).
meses (margen de 28 a 90). Se completó un total Nueve pacientes médicos cambiaron de grupo
de 21.428 evaluaciones de seguimiento indivi- y se sometieron a un bypass EC-IC en el mismo
Grupo de Estudio sobre el Bypass 1039
hemisferio en el cual se encontraba la lesión que gico, pero antes de que se le operara. Durante
motivó su aleatorización. Otros seis (0,8%) se la cirugía y los 30 días subsiguientes se produje-
sometieron al bypass EC-IC en el lado opuesto. ron 20 ataques mayores, 16 no mortales (2,5%)
De los 663 sujetos asignados aleatoriamente al y cuatro mortales (0,6%).
grupo quirúrgico, 652 (98%) se sometieron a la Como el retraso medio desde la aleatorización
cirugía, que se realizó por término medio nueve hasta la cirugía fue de nueve días y todos los
días después de la aleatorización. sucesos ocurridos durante el período postopera-
Se obtuvieron angiogramas repetidos en el torio adicional de 30 días se contaron contra la
92% de los sujetos a un intervalo medio de 32 cirugía, en el grupo médico se hizo una compa-
días después de la cirugía, y, en la revisión final, ración de los episodios isquémicos que se presen-
el 96% de estos estudios revelaron anastomosis taron durante los primeros 39 días después de
permeables. Las tasas de permeabilidad del in- la aleatorización. En la cohorte médica de 714
jerto fueron del 95% en los centros más pe- sujetos, 24 enfermos (3,4%) sufrieron algún tipo
queños y del 96% en los mayores, y fueron altas de episodio cerebral o isquémico retinal, nueve
en las tres regiones: del 94% en América del (1,3%) experimentaron ataques mayores y 1 mu-
Norte, del 97% en Europa y del 98% en Asia. rió de un infarto del miocardio. Al comparar la
Un 14% de las lesiones estenóticas originales tasa de ataques perioperatorios mayores en el
de la arteria cerebral media habían evolucio- grupo quirúrgico (4,5%) con la tasa de ataques
nado hasta una oclusión, según se observó en espontáneos en el grupo médico (1,3%) se des-
los angiogramas postoperatorios. Tres sujetos cubrió un exceso del 3,2% de ataques mortales
(0,5% de aquellos para los que había estudios o no mortales en el grupo quirúrgico.
postoperatorios) sufrieron ataques al cabo de
un día después de la angiograf ía postoperatoria,
los cuales se consideraron como complicaciones
del procedimiento radiológico; dos de estos tres Episodios
se recuperaron sin ningún déficit permanente El objetivo básico del estudio era conocer si:
grave. La eliminación de estos tres sujetos del "la anastomosis de la arteria temporal superficial
análisis no hizo cambiar los resultados. a la arteria cerebral media, a pesar de los ataques
Se aplicaron igualmente a ambos grupos regí- y muertes postoperatorios, reduce la tasa de epi-
menes médicos con probabilidades de afectar al sodios subsiguientes de ataques y de muertes
riesgo de ataque: la aspirina se utilizó entre los relacionados con los ataques en los enfermos en
sujetos médicos durante una media de 75% del estudio". La respuesta es no. En los sujetos asig-
período de seguimiento (comparado con el 74% nados de modo aleatorio a la cirugía (Figura 1),
entre los sujetos quirúrgicos); la hipertensión se produjeron con más frecuencia, así como más
recibió un control igualmente efectivo en ambos prematuramente, ataques mortales y no morta-
grupos. les. Estuvimos en condiciones de comprobar y
rechazar, con una potencia estadística superior
al 99%, nuestra hipótesis original de un benefi-
Morbilidad y mortalidad perioperatoria cio quirúrgico que consistía en una reducción en
El período perioperatorio se definió como el una tercera parte de los ataques mortales y no
transcurrido desde la aleatorización hasta 30 mortales. De hecho, el análisis de chi cuadrado
días después de que se completara la cirugía. de Mantel-Haenszel generó una estimación de
Durante este período, 81 sujetos (12,2%) expe- punto del efecto medio de la cirugía a lo largo
rimentaron episodios cerebrales e isquémicos de la prueba completa de un aumento del 14%
retinales que variaron desde síntomas sin impor- en el riesgo relativo de ataque mortal y no mor-
tancia hasta ataques mortales. Un total de 30 tal. La Figura 1 muestra que este riesgo era muy
sujetos (4,5%) sufrieron un ataque mayor (gra- superior al 14% a principios de la prueba y muy
dos 5 a 11 en la escala de gravedad de ataque); inferior hacia el final de la misma. Los límites
7 de estos 30 ataques mayores fueron mortales, de confianza al 90% para este efecto medio de
lo cual explica la mortalidad perioperatoria del cirugía se extienden desde un aumento relativo
1,1%. De los 30 ataques mayores, 10 (tres de los del 34% en el riesgo de ataque hasta una reduc-
cuales fueron mortales) se produjeron después ción relativa del 3%; por lo tanto, podemos re-
de la asignación del sujeto al tratamiento quirúr- chazar (P = 0,05) un beneficio quirúrgico del 3%
1040 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Figura 1. Resultados del análisis primario (todos los ataques, tanto mortales como no
mortales), mostrando los fallos del bypass entre la arteria temporal superficial y la
arteria cerebral media para reducir el ataque en la cohorte quirúrgica (663 enfermos)
comparados con la cohorte médica (714 enfermos) después de un seguimiento medio de
55,8 meses. El análisis utiliza las curvas de fallos acumulativos de Kaplan-Meier.
<r0,4
UJ
UJ MÉDICOS — (N = 714)
1
z ~fmm
¿0,3 #.-—*"• -jr¿>\
< ."•"""*"**
*
co - * ' * _ ' • ^ ^
O +-—" ^ ~ * ^
o más en el riesgo relativo de ataques mortales de la prueba. Los resultados observados entre
y no mortales. estos 67 enfermos quirúrgicos y los 51 médicos
Además, examinamos la influencia de ciertos incluyeron seis ataques mortales (tres quirúrgi-
factores de punto de referencia potencialmente cos, seis médicos), 11 ataques no mortales (cinco
de confusión, identificados antes de este análisis, quirúrgicos, seis médicos), y 16 otras causas de
mediante el modelo de riesgos proporcionales muerte (siete quirúrgicos, nueve médicos). Al
de Cox, y encontramos que ninguno de ellos da añadirse a los resultados observados entre los
la razón de este resultado negativo. Estos facto- casos elegidos estos resultados no cambiaron las
res incluyen la región geográfica o tamaño del conclusiones de la prueba.
centro participante; la localización, tipo (esteno- No había ninguna evidencia de que la cirugía
sis u oclusión), o extensión de la lesión arte rio- redujera el número de ataques. El 18% de los
gráfica presente al momento de la admisión; si sujetos médicos y el 20% de los quirúrgicos su-
el episodio calificativo se produjo en el hemisfe- frieron un solo ataque. Se produjeron dos o más
rio derecho o izquierdo; los datos de admisión ataques en el 10% de los sujetos médicos y en
o el tiempo desde los primeros síntomas califica- el 11% de los quirúrgicos.
tivos; la presencia de ataque anterior o de inca- También fue especificada una serie de análisis
pacidad funcional al momento de la admisión; "secundarios" antes del análisis de datos, y los
el hábito de fumar o la presencia de condiciones resultados de estos se muestran en los cuatro
copatológicas al momento de la admisión (diabe- gráficos de la Figura 2. En el gráfico 2A, el
tes, infarto del miocardio anterior, angina pec- análisis se restringió a los ataques de suficien-
toris, claudicación intermitente o hipertensión); te gravedad para causar la muerte o una inca-
y edad, sexo y estado ocupacional a la admisión. pacidad mayor (grados 5 a 11 de la escala de
También hemos examinado el impacto poten- gravedad del ataque). Los sujetos quirúrgicos
cial de los 118 enfermos inelegibles que se elimi- tuvieron una tasa postoperatoria de 30 días de
naron de la prueba. Todos salvo seis (tres del ataques mayores no mortales del 2,5%; la tasa
grupo de terapia quirúrgica, tres del grupo de de mortalidad durante este período fue del
terapia médica) fueron seguidos hasta el final 0,6%. De nuevo, no se observó ningún beneficio
Grupo de Estudio sobre el Bypass 1041
Figura 2. Resultados de los análisis secundarios, mostrando los fallos del bypass en el total de la cohorte
quirúrgica, al compararlos con el total de la cohorte médica, para reducir la aparición de ataques mayores y
muertes por los mismos (A), todos los ataques y todas las muertes (B), todos los ataques isquémicos ipsolaterales en
el hemisferio de los síntomas para el cual se efectuó la aleatorización (C), y ataques isquémicos ipsolaterales mayo-
res en el hemisferio de tales síntomas (D).
A B
0) 0,4 0,4 MÉDICOS (N = 714)
-s.
MÉDICOS (N = 714) O
o
> cc QUIRÚRGICOS (N = 663) > QUIRÚRGICOS (N = 663) y•^•Jfá*'
F F oc I ^ ^ ^
0,3 0,3
5- *s~'\*s'
UMU
N-MI
0,2 - 3 2
0,2
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0,1 < -J 0,1 V /
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0
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FAL
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S \ i i i i i i » l l f 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 < 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
LL
MES DE ESTUDIO MES DE ESTUDIO
D
0,4
O O MÉDICOS (N = 714)
C
LATIV
0,4 r-
MÉDICOS (N = 714) < UJ 0,3
=J ü3
^
3 Z
0,3 QUIRÚRGICOS (N = 663)
iO^<
3 Z
0,2
22 0,2 _ _ ^ . ^
KAP
LLOS,
< -1 0,1
KAP
_ ~ - ^ -
LLOS
. •—
0,1
\ ' \ l i 1 1 1 1 1 1 L i-^l 1 l 1 i 1 I I 1 1
< o 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 <
LL 0
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
MES DE ESTUDIO MES DE ESTUDIO
quirúrgico, y estos resultados negativos no pu- más, los ataques y las muertes debidas a estos
dieron explicarse por los factores de punto de últimos se produjeron antes en el grupo quirúr-
referencia descritos previamente. gico, no se observó ningún beneficio, y estos
El gráfico 2B muestra los resultados de un resultados negativos no pudieron explicarse por
análisis de "gestión" o de "intención para tratar" los factores de punto de referencia anterior-
(3) que incluye todos los ataques y todas las mente descritos. En el gráfico 2D, el análisis se
muertes (por todas las causas) que se produjeron limita a los ataques ipsolaterales mayores (gra-
después de la aleatorización. De nuevo, no se dos 5 a 11). La tasa de ataques y muertes debidas
observó ningún beneficio quirúrgico, y se en- a estos últimos, de acuerdo con el análisis de
contró que se produjeron ataques y muertes más supervivencia, fue la misma en ambos grupos,
prematuramente en el grupo quirúrgico. Estos y una vez más los resultados no pudieron expli-
resultados negativos no pudieron explicarse por carse por los factores de punto de referencia
los factores de punto de referencia anterior- anteriormente descritos.
mente descritos. En el gráfico 2C el análisis se En los Cuadros 2 y 3 se muestra el estado
limita a la localización y el tipo de los ataques funcional de todos los sujetos del estudio, tanto
con la mayor probabilidad, por causas biológi- en el momento de su última evaluación como a
cas, de beneficiar del procedimiento de bypass: lo largo de la prueba. Proporciones idénticas de
los ataques isquémicos ipsolaterales con cual- sujetos médicos y quirúrgicos alcanzaron cada
quier grado de gravedad, considerados como nivel de función al final de la prueba, y no se
debidos al infarto cerebral o retinal. Una vez descubrió ninguna diferencia en el porcentaje
1042 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Chi cuadrado
Obser- Espe- Obser- Espe- de Mantel-
Enfermos b No. vados rados No. vados rados Haenszel
Número de enfermos
Todos los enfermos 714 205 218,3 663 205 191,7 1,72
Excluyendo aquellos con
oclusión ACI, sin síntomas c 438 133 148,0 418 148 133,0 3,23
Incluyendo solo aquellos con:
Oclusión ACI, sin síntomas c 276 72 69,9 245 57 59,1 0,13
Oclusión ACI, con síntomas d 147 51 61,7 140 64 53,3 4,04
Incluyendo solo casos graves: 6
De estenosis ACI 72 26 27,1 77 29 27,9 0,10
De estenosis ACM 59 14 20,5 50 22 15,5 4,74
Incluyendo solo:
Oclusión carótida bilateral 43 17 17,4 31 14 13,6 0,02
Oclusión ACM 79 18 16,9 80 16 17,1 0,15
Primer AIT dentro de los
primeros 3 meses de la
admisión, y un total de
AIT>3 87 27 31,5 109 41 36,5 1,32
Tamaño del centro
Pequeño (<25 enfermos) 350 98 112,1 337 113 98,9 3,81
Grande (2=25 enfermos) 364 107 105,9 326 92 93,1 0,02
Región geográfica
América del Norte 352 115 126,8 327 120 108,2 2,37
Europa 247 60 64,9 230 63 58,1 0,77
Asia 115 30 26,8 106 22 25,2 0,78
a
Los valores que aparecen bajo el título de "Observados" indican el número de pacientes observados en cada grupo
de tratamiento que habían padecido un ataque. Los que aparecen bajo el título de "Esperados" indican el número de
pacientes en cada grupo de tratamiento que se podría esperar que padecieran un ataque si la cirugía no tuviera ningún
efecto, teniendo en cuenta las diferencias en el tamaño de la muestra y la duración del seguimiento.
b
ACI indica la arteria carótida interna; ACM la arteria cerebral media, y AIT ataque isquémico transitorio.
c
No se experimentaron síntomas entre el momento de la manifestación angiográfica de la oclusión y el de la
aleatorización.
d
Se experimentaron síntomas entre el momento de la manifestación angiográfica de la oclusión y el de la aleatori-
zación.
e
Estenosis grave es la estenosis del 70% o más del diámetro luminal.
nuevo no hubo ninguna evidencia de un bene- de valoración angiográfica del bypasss refleja-
ficio quirúrgico. ron un pobre aspecto angiográfíco del injerto
Todos los análisis anteriores se repitieron, sin por bypass, y en los 225 sujetos quirúrgicos cuyas
hacer caso a los episodios producidos entre la altas puntuaciones (de 9 a 12 puntos) reflejaron
aleatorización y la cirugía, y excluyendo a los el mejor aspecto angiográfíco del injerto. No
11 enfermos que, aunque fueron asignados alea- había evidencia de un mejor desenlace en aque-
toriamente al grupo quirúrgico, no se some- llos con un bypass impecable, según se deter-
tieron a la operación. Este "escenario de casos minó mediante la angiografía postoperatoria,
óptimos", que se puede criticar por razones me- que en aquellos con una anastomosis pequeña
todológicas por haber sesgado los resultados en o no permeable.
favor de la cirugía, no logró producir ninguna Se hizo una comparación de la frecuencia de
evidencia de beneficio quirúrgico. aparición de ataques después de la cirugía de
Un análisis comparó todos los desenlaces de bypass de acuerdo con los números de enfermos
ataques y muertes debidas a estos últimos en los sometidos en los diferentes centros (Figura 3).
200 sujetos quirúrgicos cuyas bajas puntuacio- No se logró identificar ninguna tendencia que
nes (de 0 a 4 de 12 puntos posibles) en la escala indicara que los enfermos tuvieran mejores con-
1044 Parte IV: Servicios de salud y política de salud
Figura 3. Análisis del efecto de la cirugía de acuerdo con el tamaño del centro,
para todos los ataques mortales y no mortales, mostrando que la diferencia media
entre el número observado y esperado era similar en los pequeños y grandes cen-
tros. Cada centro participante está representado por un punto en el dispersograma.
co 10
O
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ce
UJ
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