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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
Danilo Brito das Dores
Secretário Municipal de Saúde
Rua Wenceslau Bráz, 461; Centro – Mariana/MG

Projeto Editorial

Organização e Elaboração:
Bruna Natali Soares Guimarães
Milene Cristine da Silva Souza

Produção Editorial:
Amanda Gabriela Fernandes Carneiro

Colaboração:
Ana Clara Ribeiro Peixoto Ferreira Reche
Cheng Tping
Eduardo Lobo de Oliveira
José Carlos da Costa Zanon
Keller Guimarães Silveira
Kerlane Ferreira da Costa
Márcia de Freitas Faria
Nivan Santos Gribel
Olentino Gonçalves de Menezes
Patrícia Brandão Reche
Simone Almeida de Rigueirinho Faro
Syomara Mary Souza Silva
Thiago Ramos Heilbuth
Vicente de Paulo Silva
_______________________________________________________________________

FICHA CATALOGRÁFICA

BRASIL. Ministério da Saúde/ Secretaria Municipal de Saúde/ Coordenação da


Atenção Secundária-2019.
PROTOCOLO DE ENCAMINHAMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA PARA O CENTRO DE
ESPECIALIDADES-SUS/ MARIANA.
Versão 2019/1.
Páginas.

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PROTOCOLO DE ENCAMINHAMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA PARA O CENTRO DE
ESPECIALIDADES

Atenção ambulatorial especializada compreende os cuidados ou tratamentos que


extrapolam a capacidade de resolução dos serviços de atenção primária; que são
referenciados ou encaminhados pelas portas de entrada do sistema e são prestados a
indivíduos e/ou grupos.
No município de Mariana, os atendimentos das especialidades são realizados no Centro
de Especialidades - Previne incluindo serviços de apoio diagnóstico de tratamento
ambulatório..
Os profissionais de saúde, nas unidades básicas, organizam a demanda dos usuários
para os serviços consultas especializadas á medida em que se esgotam as possibilidades
de resolutividade na Atenção.

REGULAÇÃO
Sobre a priorização por risco e regulação.
O modelo de regulação proposto é adaptado do SIREG, o qual permite que no momento
da solicitação da consulta especializada a priorização por cores que deve ser utilizado
criteriosamente de acordo com a real necessidade.

COR CLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO

Vermelho P0 Necessidade de atendimento imediato

Amarelo P1 Atendimento o mais rápido possível

Verde P2 Prioridade não urgente

Azul P3 Atendimento eletivo

VERMELHO: são situações clínicas graves e/ou que necessitam de um agendamento


eletivo prioritário. PRIORIDADE 0
AMARELO: são situações clínicas que podem influir na condução de um caso e
necessitam um agendamento eletivo prioritário. PRIORIDADE 1.
VERDE: são situações clínicas sem gravidade que necessitam um agendamento
eletivo. PRIORIDADE 2.
AZUL: são situações clínicas classificadas como rotina que não necessitam um
agendamento prioritário. PRIORIDADE 3.

OBS.: O regulador pode acatar esta classificação vinda na solicitação ou alterá-la,


dependendo das descrições apresentadas. Assim, uma solicitação classificada em
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vermelho na origem com CID chamado genérico R68 ou Z00 e sem descrição de
história condizente com gravidade será reclassificada sem gravidade. O caso inverso
também pode ocorrer, uma classificação em azul na origem e de acordo com as
informações contidas na solicitação pode vir a ser reclassificada em amarelo, por
exemplo.
É permitido ao Regulador quatro opções de atuação que devem ser bem
compreendidas:

• NEGAR: neste caso o procedimento/consulta especializada é efetivamente negada


(falta de critérios para o encaminhamento ou paciente encaminhado para
especialidade /exame incompatível com a clínica). O solicitante deverá reenviar a
solicitação caso julgue necessário. Todos os casos sem necessidade ou o
encaminhamento para especialidade incompatível com o caso clínico devem ser
negados a fim de não mais permanecerem na lista de espera ou pendentes para
regulação. O motivo da negativa deverá sempre ser justificado pelo Regulador.

• DEVOLVER: neste caso o encaminhamento é devolvido para complementação de


dados (faltam informações clínicas para subsidiar a decisão do regulador). Neste caso,
o solicitante recebe uma informação da devolução e pode complementar a indicação.
O paciente permanece na lista de casos PENDENTES para regulação.

• Deixar como PENDENTE: neste caso o regulador deixa pendente para que o próprio
ou outro REGULADOR possam posteriormente realizar a regulação do caso. Utiliza-se
essa modalidade geralmente quando o REGULADOR está de acordo com o
encaminhamento, mas não há vagas para o momento e deseja que a regulação fique
visível no histórico do paciente.

• AUTORIZAR: neste caso o regulador está autorizando o encaminhamento e tem


duas possibilidades:
a) caso haja vagas disponíveis escolher a unidade executante e a data e horário
disponíveis.
b) não havendo vaga disponível, passar para a fila de espera.

NÃO se pretende com este documento esgotar todas as situações, mas sim
sugerir a melhor conduta para as situações mais frequentes em cada tipo de
encaminhamento/exame.

01 - Consultas em Cardiologia (030101007-2)

Indicações:
• Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) de difícil controle;
• Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC);
• Insuficiência coronariana;
• Dor torácica/precordialgia;
• Sopros/ valvulopatias estabelecidas;

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• Parecer cardiológico – Pré-operatório;
• Miocardiopatias;
• Avaliação para atividade física;
• Arritmias.

OBS: Todo paciente encaminhado para o especialista continua sob a responsabilidade


do médico que encaminhou e a ele deve retornar.

• Situações que devem ser encaminhadas diretamente ao Pronto Atendimento ou


emergência de hospitalar;
• Angina instável;
• Dor precordial aguda;
• Insuficiência Coronária Aguda (ICO).

VERMELHO:

• Arritmias crônicas com manifestação clínica;


• Cardiopatia congênita em recém-nato;
• Indicação de marca-passo;
• Pericardites;
• Cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica com repercussão clínica.

AMARELO:

• Hipertensão secundária após investigação;


• Acompanhamento de anticoagulação;
• Sopros cardíacos patológicos;
• Valvulopatias com manifestação clínica;
• Hipertensão refratária;
• Insuficiência cardíaca moderada a severa estável.

VERDE:

• Acompanhamento de arritmias cardíacas;


• Hipertensão pulmonar.

AZUL:

• Risco cirúrgico eletivo;


• Pré-hipertensão, hipertensão arterial sistêmica grau I e II.

1.1-Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) de difícil controle

HDA - Encaminhar os pacientes com HAS moderada ou severa, sem controle clínico
(em uso de pelo menos 03 drogas anti-hipertensivas, sendo uma delas diurético),
associado com a presença de alterações em órgão-alvo ou aqueles com
comorbidades, devendo o médico que solicitar a avaliação, justificar com clareza o
que deseja do encaminhamento. Encaminhar os pacientes hipertensos acima de 60
anos, independente de complicações, para, pelo menos, duas consultas anuais.

Exame Físico - Deve ser minucioso apóshistória clínica detalhada, com enfase na
medida da pressão arterial associado a relatos importantes (descrever as alterações
de ausculta cardíaca e respiratória, edema e visceromegalias, etc.).
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Exames Complementares - Hemograma com plaquetas, glicemia de jejum, colesterol
total e frações, triglicerídeos e creatina, acido úrico, urina tipo I (EAS), uréia, sódio e
potássio, eletrocardiograma (ECG) e RX de tórax. Caso tenha feito outros exames, ex:
Ecocardiograma (ECO), espirometria, us de abdômen, orientar o paciente a levar para
a consulta.

Prioridade para a Regulação - HAS severa com sinais de doenças associadas


descompensada: ICC, Diabetes Mellitus, doenças vascular periférica, doenças cérebro
vascular, coronariopatas (pós-cirurgia cardíaca), Insuficiência Renal Crônica.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível secundário até estabilização do


caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra Referência, com
controle Secundário, se indicado.

OBS: Pacientes com HAS de diagnóstico recente, leve, sem complicações ou doenças
associadas, deverão ser acompanhados pelo clínico ou generalista na Unidade Básica
de Saúde.

1.2 - Insuficiência Cardíaca Congestiva

HDA - Encaminhar todos os pacientes com ICC. Especificar os motivos de


encaminhamento ao especialista, descrevendo os sinais e sintomas que justifiquem o
mesmo.

Exame Físico - Deve ser minucioso após história clínica detalhada, medida da pressão
arterial associado a relatos importantes da ausculta cardiorespiratória. Descrever a
presença de dispnéia, visceromegalias e/ou edema de MMII.

Exames Complementares - Hemograma com plaquetas, glicemia de jejum, colesterol


total e frações, triglicerídeos, creatinina, uréia e potássio, RX e ECG. Caso tenha feito
outros exames, tais como ECO, ergométrico, cateterismo, orientar o paciente a levar
ao especialista.

Prioridade para a Regulação:


• ICC de difícil controle e/ou presença de doenças associadas com sinais de
desconpensação (HAS, DM, IRC);
• ICC independente de classe, apresentando uma ou mais patologias associadas:
DM, obesidade, arritmia, IRC.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até estabilização do


caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra Referência,
com controle Secundário, se indicado.

1.3 – Insuficiência Coronariana

HDA- Doenças Coronarianas (DC) estabelecida pós-Infarto Agudo do Miocárdio (IAM),


pós -revascularização do miocárdio, pos-angioplastia.

Exame Físico - Medida da pressão arterialassociado a relatos importantes. Presença


visceromegalias importantes.

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Exames Complementares - Hemograma com plaquetas, glicemia de jejum, colesterol
total e frações, triglicerídeos, creatinina, uréia, sódio e potássio, Rx de tórax e ECG.
Caso tenha feito outros exames tais como, ECO, ergométrico, dosagem de enzimas
cardíacas ou cateterismo, orientar o paciente a levar ao especialista.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até estabilização do


caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra Referência,
com controle Secundário, se indicado.

OBS: Angina Instável e Insuficiência Coronária Aguda (ICO), com suspeita de IAM, são
situações que requerem avaliação de urgência em Unidade de Pronto Atendimento.

1.4 - Dor Torácica e Precordialgia

HDA - Caracterizar a dor precordial se típica ou atípica, de acordo com os sintomas


descritos pelo paciente. Descrever a presença ou não de Diabetes Mellitus,
Insuficiência Renal, pneumopatia, obesidade, dislipidemias e tabagismo.

Exame Físico - Medida da pressão arterial associado a relatos importantes. Presença


de dispnéia, visceromegalias importantes e edema de MMII.

Exames Complementares - Hemograma com plaquetas, glicemia de jejum, colesterol


total e frações, triglicerídeos, creatinina, uréia e potássio, Rx de tórax e ECG. Caso
tenha feito outros exames tais como, ECO, ergométrico, dosagem de enzimas
cardíacas ou cateterismo, orientar o paciente a levar ao especialista.

Prioridade para a Regulação - Dor torácica com características de angina estável.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até estabilização do


caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra Referência,
com controle Secundário, se indicado.

OBS: Angina instável, Insuficiência Coronária Aguda (ICO), com suspeita de Infarto
Agudo do Miocárdio (IAM), são situações que requerem avaliação de urgência em
Unidade de Pronto Atendimento.

1.5 - Sopros/Valvulopatias estabelecidas

HDA - Encaminhar os pacientes com alterações de ausculta, excluindo causas clínicas,


como anemia. Encaminhar os pacientes com diagnostico de valvulopatia pré-
estabelecida.

Exame Físico - Medida da pressão arterial e relatos importantes. Presença de dispnéia,


cianose e visceromegalias importantes. Informar as características do sopro.

Exames Complementares Necessários - Caso tenha feito exames tais como, Rx de


Tórax, ECG, ECO, orientar o paciente a levar ao especialista.
Prioridade para a Regulação - Pacientes com sinais de descompensação cardíaca.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até estabilização do


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caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra Referência,
com controle Secundário, se indicado.

OBS: Em crianças, se o sopro for observado durante episódio febril, reavaliar após
febre.

1.6 - Parecer Cardiológico– Pré-operatório / Avaliação do Risco Cirúrgico

HDA - Paciente com indicação cirúrgica já confirmada será avaliado pelo


cardiologista, para realização do parecer.

Exames Complementares - Hemograma, coagulograma, glicemia de jejum, uréia e


creatinina, TGO e TGP, ECG, e RX de tórax. Se existirem outros exames tais como ECO
e Cateterismo, orientar ao paciente a levar ao especialista.

Prioridade para a Regulação - Pacientes com indicação cirúrgica eletiva e de grande


porte.

Contra referência - Não se aplica.

1.7 - Miocardiopatias

HDA - Informar a procedência do paciente, os antecedentes mórbidos importantes e o


tratamento realizado. Encaminhar os pacientes para esclarecimento diagnostico ou
aqueles com sinais de descompensação cardíaca.

Exame Físico - Medida da pressão arterial associada a relatos importantes e


visceromegalias importantes. Informar as características da ausculta cardíaca.

Exames Complementares - Caso tenha feito exames, tais como, RX de tórax,


hemograma, ASLO, ECG, ECO, uréia e creatinina e potássio, sorologia para chagas,
orientar o paciente a levar ao especialista.

Prioridade para a Regulação - Pacientes estáveis, sem sinais clínicos de


descompensação cardíaca.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até estabilização do


caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra Referência,
com controle Secundário, se indicado.

OBS: O paciente com sinais de descompensação cardíaca grave deve ser


encaminhado para a Unidade de Pronto Atendimento.

1.8 - Avaliação para atividade física

HDA - Encaminhar os pacientes com alteração no exame clínico ou no ECG que


iniciarão ou que já praticam atividade física para a avaliação cardiológica.

Exame Físico - Medida da pressão arterial associada a relatos importantes (descrever


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as alterações de ausculta cardíaca e respiratória, edema e visceromegalias, etc.).

Exames Complementares Necessários - Hemograma com plaquetas, glicemia de


jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos e creatinina, acido úrico, sumario de
urina, uréia, sódio e potássio. Caso tenha feito outros exames tais como ECG, ECO, RX
de tórax, espirometria, us de abdome, orientar o paciente a levar para a consulta.

Prioridade para a Regulação - Paciente com historia de Hipertensão Arterial


Sistêmica, Diabetes Mellitus ou idade ≥ 45 anos para homens e/ ou ≥ 50 anos para
mulher.

Contra referência - Caso seja encontrada alguma comorbidade anteriormente


desconhecida, o paciente deve ser encaminhado à Atenção Primária de posse do
Relatório de Contra Referência.

OBS: O usuário deve levar na primeira consulta com especialista o ECG e RX de toráx.

1.9 - Arritmias

HDA - Encaminhar os pacientes com diagnostico estabelecido de arritmia cardíaca,


síncope ou pré-síncope, história de marca passo permanente.

Exame Físico - Medida da pressão arterial associada a relatos importantes (descrever


as alterações de ausculta cardíaca e respiratória, edema e visceromegalias, etc.).

Exames Complementares Necessários - Hemograma com plaquetas, glicemia de


jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos e creatinina, acido úrico, sumario de
urina, uréia, sódio e potássio. Caso tenha feito outros exames tais como ECG, ECO, RX
de tórax, espirometria, us de abdome, orientar o paciente a levar para a consulta.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até estabilização do


caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra Referência,
com controle Secundário, se indicado.

2.0 - Consulta em Dermatologia (030101007-2)

Indicações para encamihamento:

• Micoses superficiais;
• Micoses profundas;
• Prurido/Eczema;
• Dermatite de Contato;
• Neoplasias Cutâneas / Diagnóstico Diferencial de Lesões Infiltradas;
• Herpes Zoster;
• Discromias (Vitiligo, Melasma);
• Hanseníase;
• Urticária Crônica
• Dermatoses Eritemato-Escamosas (Psoríase, Liquen-Plano, Ftiríase Rosa);
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• Farmacodermias;
• Buloses (Penfigo, Penfigoide, Dermatite Herpetiforme);
• Lesões ulceradas (leshimaniose);
• DSTs.

Atenção:

Situações que não necessitam de encaminhamento pois podem ser manejadas na


Atenção Primária são:

• Dermatofitoses;
• Lesões atópicas;
• Procedimentos cirúrgicos tais como exérese de lipoma, cisto cebáceo, cantoplastia,
suturas, drenagem de abscesso;
• Casos suspeitos de hanseníase.

Situações que devem ser encaminhadas diretamente ao Pronto Atendimento ou


emergência de hospitalar:

• Queimadura de pele extensa e aguda;


• Penfigo bolhoso;
• Eritrodermia aguda extensa.

VERMELHO:

• Lesões com características de neoplasia (melanoma, por exemplo);


• Lesões muito sintomáticas como rash cutâneo extenso com dor;
• Queimadura extensa;
• Reação hansenica.

AMARELO:

• Lesões sem características de neoplasia, mas que necessitam uma avaliação em até
2 semanas, como prurido intenso, rash extenso sem dor.

VERDE:

• Parasitoses da pele, atopia sem resposta ao tratamento na APS;


• Acne grau IV.

AZUL:

• Demais situações.

OBS: Lembrar que os pacientes com lesões dermatológicas tratadas sem sucesso,
deverão suspender as medicações tópicas antes da consulta.

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2.1 - Micoses Superficiais

HDA - Encaminhar os pacientes tratados clinicamente sem melhora das queixas,


descrevendo a história sucinta constando data do início, evolução e tratamento
instituído. Quadro clínico sugestivo de dermatofitose, pitiriase, versicolor,
ceratofitoses.

Exame Físico - Descrever o aspecto das lesões e sua evolução. Informar outros
achados importantes.

Exame complementares - Cultura de fungos.

Prioridade para a Regulação - Paciente com queixas, lesões sugestivas e com


resistência ao tratamento.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até estabilização do


caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra Referência,
com controle Secundário, se indicado.

2.2 - Micoses Profundas

HDA - Encaminhar os pacientes tratados clinicamente sem melhora das queixas,


descrevendo a história sucinta, constando data do inicio, evolução e tratamento
instituído. Quadro clínico sugestivo de lobomicoses, cromomicoses, micose de
Jorge-lobo, esporotricoses, paracoccidioidomicose, tuberculose cutânea.

Exame Físico - Descrever o aspecto das lesões e sua evolução. Informar outros
achados importantes.

Exame complementares - Cultura de fungos.

Prioridade para a Regulação - Paciente com queixas, lesões sugestivas e com


resistência ao tratamento.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até estabilização do


caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra Referência,
com controle Secundário, se indicado.

2.3 - Prurido / Eczema

HDA - Encaminhar os pacientes com queixas de prurido de difícil resolução, já


afastadas possíveis causas orgânicas, de acordo com exame clínico. Ex: icterícia,
causas medicamentosa, escabiose etc.

Exame Físico - Descrever o aspecto das lesões. Informar outros achados importantes,
com história constando início dos sinais e sintomas, localização, fatores
desencadeantes, tratamentos instituídos e exames complementares (se houver).

Prioridade para a Regulação - Pacientes com quadros extensos e/ou graves.


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Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até estabilização do
caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra Referência,
com controle Secundário, se indicado.

2.4 - Dermatite de Contato

HDA - Encaminhar somente casos sem causas definidas. Informar data do início dos
sintomas, localização, fatores desencadeantes, frequência, intensidade das crises,
medidas de prevenção adotadas e tratamentos instituídos.

Exame físico - Descrever aspecto e localização da lesão.

Prioridade para a Regulação - Pacientes com queixas e com lesões extensas e/ou
graves.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até estabilização do


caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra Referência, com
controle Secundário, se indicado.

2.5 - Neoplasias Cutâneas / Diagnóstico Diferencial de Lesões Infiltradas

HDA - Encaminhar os pacientes com lesões sugestivas. Ex: lesões com história de
aumento progressivo, alteração das características iniciais (cor, aumento de
espessura, bordas irregulares), presença de prurido e / ou sangramento.

Exame Físico - Descrever o aspecto, localização das lesões e presença de linfonodos.

Prioridade para a Regulação - Pacientes com suspeita de melanoma e enfartamento


ganglionar.

Contra referência - Permanecer no nível Secundário mas deverá ser enviado, pelo
Especialista, um Relatório de Contra Referência informativo à Atenção Primária.

2.6 - Herpes Zoster

HDA - Encaminhar somente casos graves com comprometimento do estado geral ou


pacientes imunodeprimidos. Informar tratamentos instituídos.

Exame Físico - Descrever o aspecto das lesões.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até estabilização do


caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra Referência,
com controle Secundário, se indicado.

OBS: É de extrema importância o referenciamento, concomitante, para a Infectologia.


Em casos de Herpez Zoster oftalmológica o paciente deve ser encaminhado
diretamente para urgência oftalmológica (não deve ser encaminhado para nenhum
outro especialista).
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2.7 - Discromias, Vitiligo

HDA - Encaminhar pacientes com suspeita clínica.

Exame Físico - Descrever o período de início da despigmentação, o aspecto e


localização.

Contra referência - Dependendo da avaliação e da gravidade do caso, o usuário


poderá ser encaminhado à Atenção Primária para acompanhamento, de posse do
Relatório de Contra Referência.

2.8 - Hanseníase

HDA - Encaminhar os pacientes que apresentarem dificuldade de diagnóstico, lesões


extensas, resistência ao tratamento inicial ou complicações (comprometimento
neurológico e reações hansênicas). Informar tratamento instituído e reações.

Exame Físico - Descrever o aspecto das lesões (tamanho, características e


localização) e exame dermatoneurológico (palpação, teste de sensibilidade).

Prioridade para a Regulação - Pacientes com reação hansênica.

Contra referência - Após confirmação diagnóstica o caso deverá ser encaminhado à


Infectologia.

2.9 - Urticária Crônica

HDA - Encaminhar os pacientes com queixas de prurido e/ou placas pelo corpo, com
episódios de repetição e aqueles com quadros prolongados, sem melhora com
tratamentos realizados por mais de 90 dias.

Exame Físico - Descrever os aspectos das lesões e relatar tratamentos instituídos.

Contra referência - Após resolução do quadro, o paciente deverá ser encaminhado à


Atenção Primária de posse do Relatório de Contra Referência.

2.10 - Dermatoses Eritêmato-Escamosas (Psoríase, Líquen-Plano, Ftiríase Rosea,


Ictioses)

HDA - Encaminhar paciente com quadro clinica sugestivo.

Exame físico - Descrever os aspectos das lesões e sua evolução e relatar tratamentos
instituídos.

Exame complementar - Histopatologia.

Contra referência - Após resolução do quadro, o paciente deverá ser encaminhado à


Atenção Primária de posse do Relatório de Contra Referência.

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2.11 - Farmacodermias

HDA - Encaminhar os pacientes com queixas de lesões de pele não controladas,


associadas ao uso de medicações.

Exame Físico - Descrever o aspecto das lesões, relatar frequência e intensidade das
crises, informar todos os medicamentos usados e o tempo de uso.
Prioridade para a Regulação - Pacientes com lesões na mucosa e sintomas sistêmicos.

Contra referência - Após resolução do quadro, o paciente deverá ser encaminhado à


Atenção Primária de posse do Relatório de Contra Referência.

2.12 - Buloses (Pênfigo, Penfigóide, Dermatite Herpetiforme)

HDA - Quadro clínico sugestivo.

Exame físico - Descrever evolução e o aspecto das lesões.

Contra referência - O paciente permanecerá na referência até a resolução do caso e


após alta será encaminhado à Atenção Primária de posse do relatório de contra
referência.

Prioridade para a Regulação - Casos extensos e /ou com comprometimento de


mucosas.

2.13 - Lesões ulceradas (leishmaniose)

HDA - Encaminhar os pacientes com suspeita de lesões típicas de leishmaniose (com


bordas elevadas, endurecidas que nao cicatrizam ha mais de 30 dias, mesmo
instituído tratamento com antibioticoterapia).

Exame Físico - Descrever o aspecto das lesões e evolução e epidemiologia do caso.

Contra referência - O paciente permanecerá na referência até a resolução do caso e


após alta será encaminhado à Atenção Primária de posse do relatório de contra
referência.

OBS: O paciente deverá, concomitantemente, ser encaminhado á Infectologia.

2.14 - DST (condiloma, DIP, úlcera genital)

HDA - Encaminhar pacientes com lesões sugestivas.

Exame físico - Descrever aspecto e evolução da lesão, quando houver.

Prioridade para regulação - Pacientes com lesões graves e/ou extensas e/ou
gestantes. Casos de DIP.

Contra referência - O paciente permanecerá na nível Secundário até a


estabilização/resolução do caso e após alta será encaminhado à Atenção Primária
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para encaminhamento de posse do Relatório de Contra Referência.

2.15 - Piodermites (Erisipela, abcessos carbúnculo)

HDA - Encaminhar pacientes com lesões sugestivas sem resolutividade com


tratamento na Atenção Primária.

Exame físico - Descrever aspecto da lesão, evolução e tratamentos já realizados.

Prioridade para regulação - Pacientes com DM.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até estabilização do


caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra Referência, com
controle Secundário, se indicado.

3 - Consulta em Ortopedia Geral (030101007-2)

Indicações:

• Lombociatalgia aguda; lombalgia crônica;


• Dorsalgia;
• Poliartralgia;
• Traumas sem fratura, entorses;
• Cisto sinovial;
• Deformidades dos Membros Inferiores (Problemas nos Joelhos e Quadris);
• Da coluna (Cifose e Escoliose), dos Pés (Pé Torto Congênito e Pés Planos em Geral;
• Dor localizada a esclarecer-Dores Articularesem Geral, Tendinite e Tendinopatia,
Artrose Leve (Grau I), Bursites e Osteoporose.
• Sequelas de fraturas.
• Cervicalgia, Lombalgia

VERMELHO:

• Hérnia discal com dor intensa, suspeita clínica de câncer;


• Caso cirúrgico urgente (como necrose asséptica de cabeça de fêmur, osteomielite
crônica, etc);
• Edema articular com suspeita de infecção.

AMARELO:

• Lombociatalgia com indicação cirúrgica com dor moderada;


• Reavaliação pós-cirúrgica;
• Reavaliação para retirada de gesso.

VERDE:

• Síndrome do túnel do carpo com dor moderada.


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AZUL:

• Lombociatalgia sem melhora clínica;


• Reavaliação de prótese assintomática.

ATENÇÃO:

• Situações que devem ser encaminhadas diretamente ao Pronto Atendimento ou


emergência de hospitalar:
• Trauma com fratura (exposta ou não);
• Osteomielite aguda;

3.1 - Cervicalgia, Lombalgia

HDA - Encaminhar os pacientes após queixas de um período igual ou superior a 30


dias, caso a dor persista após medicação oral ou injetável.

Exame Físico: Realizar exame completo do paciente e fazer relatórios com achados
significativos, história clínica, localização, irradiação, duração e evolução.

Exames Complementares - Rx da área afetada em AP e Perfil (com ate 30 dias).

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização


do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra Referência,
com controle Secundário, se indicado.

3.2 - Deformidades dos Membros Inferiores (Problemas nos Joelhos e Quadris)

HDA - Os casos de deformidades em crianças, ou adolescentes devem ser


encaminhados ao especialista a partir do diagnostico estabelecido o mais breve
possível. A deformidade em progressão deve ser acompanhada pelo ortopedista.
Exames Complementares - Rx da área afetada com até 30 dias de realização.

Exame Físico - Descrever os achados importantes.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização


do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra Referência,
com controle Secundário, se indicado.

3.3 - Deformidades dos Pés – Pé Torto Congênito e Pés Planos em Geral

HDA - Os casos de deformidades em crianças devem ser encaminhados ao


especialista a partir de seis meses de vida. A deformidade em progressão deve ser
acompanhada pelo ortopedista. Os casos suspeitos de “pé torto” ou “pé plano rígido”
deverão ser encaminhados para diagnóstico.

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Exames Complementares - Rx da área afetada de até 30 dias de realização.

Exame Físico - Descrever os achados importantes.

Prioridade para Regulação - Prioridade para RN.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

3.4 - Deformidades Coluna (Cifose e Escoliose)

HDA - Os casos de deformidades em crianças devem ser encaminhados ao


especialista a partir de 6 meses de vida. A deformidade em progressão deve ser
acompanhada pelo ortopedista.

Exames Complementares - Rx da área afetada de ate 30 dias de realização.

Exame Físico - Descrever os achados importantes.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

3.5 - Dor Localizada a Esclarecer – Dores Articulares em geral, Tendinites e


Tendinopatias, Artrose leve (Grau I), Bursites e Osteoporose

HDA - Encaminhar os pacientes com queixas frequentes e persistentes, que não


melhoram após tratamento inicial, descrever presença ou não de dor ou limitação a
movimentação.

Exames Complementares - Rx da área afetada em AP e Perfil de até 30 dias de


realização.

Exame Físico - Descrever a localização, início dos sitomas, presença ou não de dor ou
limitação a movimentação.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

3.6 - Sequela de Fraturas

HDA - Encaminhar pacientes pós cicatrização de fratura que apresentam


deformidades, limitação de movimentação, desarticulações ou dores extremas.

Exames Complementares - Rx da área afetada em AP e Perfil com ate 30 dias de


realização.

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Exame Físico - Descrever de forma minuciosa a queixa, histórico, evolução do
paciente, bem como os achados encontrados no mesmo, o encaminhando com toda
a documentação histórica da fratura.

Prioridade para Regulação - paciente com seqüelas mais recentes (ate 30 dias).

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária de posse ro Relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

3.7 - Lesões Ortopédicas (cirúrgicas) – Exceção das fraturas

HDA - Descrever queixas, localização, duração, evolução, dor e limitação a


movimentação.

Exames Complementares - Rx da área afetada em AP e Perfil (de até 30 dias), caso


haja, Tomografias e/ou Ressonância Magnética.

Exame Físico - Presença de restrição ou dor a movimentação e grau de deformidade


da região acometida, se for o caso.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária de posse do Relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

3.8 - Retorno após fisioterapia

HDA - Os retornos após tratamento fisioterápicos seguem as seguintes orientações:

1. Pós fratura/cirurgia- O paciente deverá procurar o Setor de Ortopedia de posse


do relatório de Contra Referência, preenchida pelo fisioterapeuta, constando o
quadro clínico final e o número de sessões realizadas, para agendamento da
reavaliação ortopédica.

2. Casos de doenças inflamatórias crônicas- O paciente deverá procurar o Setor de


Ortopedia, de posse do relatório de Contra Referência, preenchida pelo
fisioterapeuta, constando o quadro clínico final e o número de sessões realizadas,
para agendamento da reavaliação ortopédica.

4 - Consulta em Otorrinolaringologia (030101007-2)

Indicações:

• Amigdalite crônica;
• Blastomas nasais e paranasais;
• Hipertrofia das adenóides;
• Laringite crônica;
• Otomastoidite crônica;

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• Rinossinusite crônica;
• Tontura incapacitante;
• Malformações congênitas craniofaciais;
• Otite média crônica;
• Perda auditiva;
• Alterações de voz;
• Perda auditiva.

VERMELHO:
• Corpo estranho.

AMARELO:

• Perda auditiva em crianças;


• Bastomas nasais e paranasais;
• Otomastoidite crônica;
• Tontura incapacitante;
• Malformações congênitas craniofaciais.

VERDE:
• Hipertrofia das adenoides;
• Laringite crônica;
• Otite média crônica;
• Perda auditiva.

AZUL:
• Amigdalite crônica;
• Rinosinusites crônicas;
• Tontura não grave.

4.1 - Perda auditiva

HDA - Perda auditiva, dificuldade de linguagem (comunicação).

Exame físico - Descrever de forma minuciosa os achados encontrados no paciente,


destacando o tempo de sintomatologia e se houve algum fator
desencadeador/agravante.
Prioridade para a regulação - Menores de 05 anos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

4.2 - Amigdalite crônica

HDA - Encaminhar todos os pacientes com distúrbios mecânicos com maior ou menor
frequência de surtos de anginas febris, sensação de engasgo, dificuldade na
20
deglutição, recorrência dos sintomas.

Exames complementares - Não há.

Exame físico - Relatar todos os tratamentos realizados, bem como histórico do


paciente e achados clínicos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do Relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

4.3 - Blastomas nasais e paranasais

HDA - Encaminhar todos os casos de pacientes com obstrução nasal recorrente,


episódios de sangramento nasal, rinorréia purulenta, cefaléia frontal e/ou em projeção
de outras cavidades paranasais, diplopia e exoftalmia.

Exames complementares - RX simples dos seios paranasais (incidências: mentonaso;


fronto-naso; submentovertex e perfil).

Exame físico - Relatar histórico, achados clínicos relevantes e tratamentos realizados.

Prioridade para a regulação - Diplopia, rinorréia purulenta e exoftalmia.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária , de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

4.4 - Hipertrofia das adenóides

HDA - Encaminhar todos os casos, com história sucinta de tratamentos anteriores.

Exames complementares necessários - RX de perfil da nasofaringe (boca aberta e


fechada).

Exame físico - Coletar história, atentar se a criança dorme de boca entreaberta, se há


presença de baba noturna, estridor noturno (ronco) e por vezes, crises de apnéia
noturna e respiração oral.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/
resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

4.5 - Laringite crônica

HDA - Encaminhar todos os casos com rouquidão permanente em maior ou menor


intensidade, com expectoração mucocatarral, sobretudo pela manha, pigarro e tosse.

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Exame físico - Relatar história da evolução, tratamentos intituidos, doenças
associadas, medidas preventivas adotadas.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária , de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

4.6 - Otomastoidite crônica

HDA - Encaminhar todos os casos de otalgia crônica, otorréia de caráter continuo ou


intermitente, hipoacusia.

Exame físico - Relatar história do paciente, achados clínicos e tratamentos instituidos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária , de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

4.7 - Rinossinusites crônicas

HDA - Encaminhar todos os casos de pacientes que apresentam dor ao nível das
cavidades afetadas e eliminação pelo vestíbulo nasal ou pela rinofaringe de exsudado
oriundo do interior dos seios afetados de odor fétido, obstrução nasal permanente,
cefaléia frontal, dor no globo ocular.

Exames complementares necessários - RX simples dos seios paranasais (incidências:


frontonaso, mento-naso e posição axial de Hirtz ou perfil).

Exame físico - Relatar história do paciente, achados clínicos e tratamentos instituidos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária , de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

4.8 - Tontura incapacitante

HDA - Encaminhar os pacientes após investigação clínica e laboratoriais com


resultados sem alterações (investigação específica para casos de labirintopatia).

Exames complementares - Hemograma completo, glicemia, sorologia para VDRL e


lipidograma.

Exame físico - Relatar malformação de estruturas auditivas, zumbido, náuseas,


vômitos, tremores, calafrios, vertigens, cefaléia, história de quedas freqüentes ou
outros achados clínicos importantes. Citar os tratamentos instituidos.

Prioridade para a regulação - Sintomas neurovegetativos (náuseas, vômitos, calafrios,


tremores).
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Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/
resolução do caso, retornando à Atenção Primária , de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

4.9 - Malformações congênitas craniofaciais

HDA - Encaminhar todos os casos de malformação de estruturas de ouvido, nariz,


garganta e face.

Exames complementares necessários - Achados clínicos.

Exame físico - Relatar achados clínicos importantes.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária , de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

4.10 - Otite média crônica

HDA - Encaminhar somente os casos diagnosticados como crônicos.

Exame físico - Relatar as otorréias crônicas, otalgia e otites de repetição.

Contra-referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária , de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

4.11 - Perda auditiva

HDA - Encaminhar todos os casos de zumbido, tontura, otorragia, hipoacusia


(dificuldade para ouvir).

Exame físico - Relatar os achados clínicos encontrados e histórico.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária , de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

5 - Consultas em Urologia (030101007-2)

VERMELHO:

• Retenção urinária de repetição;


• Hematúria franca;
• Massa testicular suspeita com exame realizado.

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AMARELO:

• Massa testicular com exame realizado;


• Prostatismo com PSA e/ou toque retal alterado(s).

VERDE:

• Oligo/Azoospermia;
• Prostatismo com falha ao tratamento clínico;
• Nefrolitíase crônica; fimose;
• Lesões urológicas em pênis.

AZUL:

• Disfunção erétil sem resposta a avaliação em APS;


• Incontinência urinária;
• Demais situações.

ATENÇÃO:

Situações que não devem ser encaminhadas, pois podem ser manejadas na Atenção
Primária:

• Disfunção erétil;
• Prostatismo – Hiperplasia Prostática Benigna;
• Rastreamento para câncer de próstata;
• Diminuição da libido;
• Orquiepididimite.

Encaminhamento imediato. São situações que devem ser encaminhadas diretamente


ao Pronto Atendimento ou emergência de hospital, necessitando de avaliação
imediata ou internação hospitalar.

Não encaminhar via ambulatorial:

• Suspeita de torção de testículo;


• Trauma (queda a cavaleiro);
• Nefrolitíase aguda para realizar analgesia;
• Pielonefrite com necessidade de internação;
• Retenção urinária aguda (bexigoma) com necessidade de punção vesical;
• Sangramento urinário agudo intenso com comprometimento hemodinâmico;
• Priapismo.

5.1- Litíase renal

HAD - Encaminhar todos os casos com história da evolução, ITU e crises álgicas
recorrentes.

Exames complementares - Urina, RX simples de abdômen, USG de rins e vias


urinárias.

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Exame físico - Fazer relatório completo da anamnese, incluindo o histórico de
medicação utilizada.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

5.2 - Obstrução do trato urinário

HDA - Encaminhar todos os casos sem resposta a tratamento na Atenção Primária.

Exames complementares necessários - Urina, ureia, creatinina, USG de rins e vias


urinárias.

Exame físico - Citar os achados significativos e os tratamentos implementados na


Atenção Primária.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

5.3 - Hematúria a esclarecer

HDA- Encaminhar todos os casos de hematúria desde que esgotadas as possibilidades


de tratamento na Atenção Primária.

Exames complementares - Urina, RX simples de abdômen e exames hematológicos.

Exame físico - Relatar evolução, duração, traumas, tratamentos instituídos,


medicamentos em uso.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

5.4 - Neoplasias de bexiga

HDA - Encaminhar todos os casos suspeitos.

Exames complementares - Urina I, USG de rins e vias urinárias.

Exame físico - Relatar exame físico completo.


Contra referência - Permanecer no nível Secundário, mas deverá ser enviado, pelo
Especialista, um Relatório de Contra Referência informativo à Atenção Primária.

25
5.5 - Hiperplasia e neoplasia da próstata mesmo sendo hipótese diagnóstica

HDA - Encaminhar todos os casos com gotejamento pós-miccional, dificuldade para


urinar, mictúria, incontinência urinária, hematúria.

Exames complementares necessários - PSA, Urina, USG (se tiver).

Exame físico - Enviar relatório com exame físico completo.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a


estabilização/resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório
de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

5.6 - Uretrite

HDA - Encaminhar casos de uretrite crônica, disúria ou secreção uretral urulenta ou


mucosa.

Exames complementares necessários - Bacterioscopia de secreção, urina, cultura

Exame físico - Descrever evolução e tempo de duração, tratamento instituído,


medicamento em uso.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a


estabilização/resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório
de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

5.7 - Epididimite

HDA - Encaminhar epididimite crônica, dor testicular de início agudo com edema e
febre.

Exames complementares necessários - Cultura de secreção uretral, bacterioscopia

Exame físico - Descrever evolução e tempo de duração, tratamento instituído,


medicamento em uso.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a


estabilização/resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório
de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

5.8 - Prostatite

HDA - Encaminhar os casos de prostatite crônica, disúria, dor após micção, dor ao
ejacular.

Exames complementares necessários - Cultura de urina.


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Exame físico - Descrever evolução e tempo de duração, tratamento instituído,
medicamento em uso.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a


estabilização/resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório
de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

5.9 - Hidrocele

HDA - Encaminhar todos os casos

Exames complementares necessários - Hemograma, Coagulograma, USG.

Exame físico - Citar achados significativos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência.

5.10 - Varicocele

HDA - Encaminhar todos os casos

Exames complementares necessários - Não há

Exame físico - Citar os achados significativos

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência.

5.11 - Fimose

HDA - Encaminhar todos os casos.

Exames complementares necessários - Não há

Exame físico - Citar os achados significativos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência.

5.12 - Condiloma Peniano

HDA - Encaminhar todos os casos, com história e epidemiológica do caso


27
Exames complementares necessários - VDRL, HIV

Exame físico - Citar os achados significativos

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência.

6 - Consultas em Pneumologia (030101007-2)

Indicações de encaminhamento:
• Asma;
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);
• Nódulo pulmonar;
• Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC);
• Tosse;
• Tuberculose pulmonar.

VERMELHO:

• Tuberculose com resistência comprovada na cultura;


• Suspeita de câncer de pulmão (nódulos complexos, derrames pleurais de repetição,
associados ou não a emagrecimento, etc).

AMARELO:

• Asma de difícil controle;


• DPOC com insuficiência respiratória crônica;
• Indicação de início de oxigenioterapia.

VERDE:

• Nódulo pulmonar ou pleural simples;


• Enfisema;
• Acompanhamento de fibrose cística.

AZUL:

• Acompanhamento de bronquiectasias isolado;


• Asma de controle adequado;
• Crise asmática leve;
• Pneumonias sem complicações;
• DPOC estável ou agudizações, sem insuficiência respiratória;
• Bronquiolite não complicada (autolimitada).

ATENÇÃO:
Encaminhamento imediato. São situações que devem ser encaminhadas diretamente
28
ao Pronto Atendimento ou emergência de hospital, necessitando de avaliação
imediata ou internação hospitalar.
Não encaminhar via ambulatorial:

● Pneumotórax;
● Corpo estranho em via aérea baixa;
● Insuficiência respiratória aguda;
● Derrames pleurais extensos com dessaturação;
● Pneumonia grave com necessidade de internação, atenção especial aos idosos e
crianças com sinais de alarme (cianose, toxemia, gemência, uso de musculatura
acessória, irritabilidade, dentre outros);
● Bronquiolite moderada ou grave (taquipneia, batimentos de asa do nariz,
hipoxemia);
● Dor.

6.1 - Asma

HDA - Asma persistente moderada e/ou acentuada ou grave;

Exames complementares - RX de tórax (afastar outras doenças), RX de seios da face


(sinusopatia).

Exame físico - Citar achados significativos com histórico de tempo de evolução,


tratamento anterior e ações preventivas instituídas, que não esteja em crise.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a


estabilização/resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório
de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

6.2 - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

HDA - Encaminhar pacientes com dispneia de esforço, tosse produtiva.

Exames complementares - RX de tórax (PA e perfil), RX de seios da face


(sinusopatia), hemograma completo (aumento de hematócrito/ hemoglobina/
leucocitose).

Exame físico - Citar achados significativos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a


estabilização/resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório
de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

6.3 - Nódulo pulmonar

HDA - Encaminhar paciente com RX de tórax recente alterado ou suspeito, casos


indeterminados mesmo com exames complementares, nódulos alterados em
seguimento radiológico ou RX prévio.

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Exames complementares necessários - RX de tórax PA e PE recentes, tomografia de
tórax em casos indeterminados (se tiver).

Exame físico - Citar os achados significativos. Enviar historio da queixa inicial, tempo
de evolução, sinais e sintomas relatados, tratamentos anteriores.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a


estabilização/resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório
de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

6.4 - Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

HDA - Encaminhar pacientes com história de pneumonia arrastada e/ou de repetição,


empiema pleural, infecção multirresistente a antibióticos, pneumonia com hipoxemia,
insuficiência respiratória.

Exames complementares necessários - RX, de tórax, hemograma completo, glicemia.


Nos casos mais graves: ureia creatinina, eletrólitos e HIV.

Exame físico - Citar os achados significativos, relatando tempo de evolução, doenças


associadas, tratamentos anteriores.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

6.5 - Tosse

HDA - Encaminhar os pacientes com queixas frequentes e persistentes de tosse


crônica (duração maior que 8 semanas).

Exames complementares - RX de tórax, RX de seios da face, Baar de escarro.

Exame físico - Citar os achados significativos, relatando tempo de evolução, doenças


associadas, tratamentos anteriores.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

6.6 - Tuberculose pulmonar

HDA - Encaminhar os pacientes com queixas de tosse crônica, sudorese noturna,


adinamia e febre noturna, emagrecimento, escarro hemoptoico.

Exames complementares - Baar de escarro, Rx de tórax PA e perfil.

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Exame físico - Citar os achados significativos, relatar epidemiologia do caso.

Contra referência - Caberá à Atenção Primária o poio no tratamento supervisionado


quando o paciente é incapaz ou resistente ao tratamento. O paciente permanecerá no
nível Secundário até a estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção
Primária, de posse do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se
indicado.

7- Consulta em Oftalmologia (030101007-2)

Indicações de encaminhamento:

• Baixa Acuidade Visual (BAV);


• Cefaleia;
• Pacientes com Diabetes/Hipertensão;
• Inflamação Ocular;
• Catarata;
• Glaucoma;
• Estrabismo;
• Portadores de HIV/AIDS;
• Urgência e Emergências.

VERMELHO:

• Dor ocular intensa;


• Estrabismo em recém-nato ou em lactente (pois pode levar a cegueira);
• Catarata congênita;
• Edema de papila;
• Perda visual aguda ou subaguda;
• Trauma ocular;
• Acidente com alcalinos ou ácido nos olhos.

AMARELO:

• Conjuntivite de repetição.

VERDE:

• São situações clínicas que necessitam um agendamento prioritário podendo


aguardar mais que 1 semana.

AZUL:

• Baixa acuidade visual;


• Exame de refração (troca de óculos);
• Exame periódico em paciente diabético;
• Caso cirúrgico crônico assintomático, como pterígio.

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ATENÇÃO:

Situações que não necessitam de encaminhamento, pois podem ser manejadas na


Atenção Primária:

• Teste de reflexo vermelho do olho (para triagem de estrabismo);


• Triagem para acuidade visual;
• Manejo de conjuntivites;
• Retirada de corpo estranho. Caso não consiga ser retirado na Atenção Primária ou
Pronto Atendimento, encaminhar com urgência.

OBS: Em casos de encaminhamento imediato para a urgência, deve fazer contato no


Centro de Especialidades- Previne para verificar se há algum Oftalmologista em
atendimento, caso não haja, o paciente deve ser encaminhado, após contato, para o
hospital de referência oftalmológica [Hospital São Geraldo – (31) 3409-9568; Clínica
dos Olhos – SCMBH- (31) 3238-8829.

7.1 Baixa Acuidade Visual (BAV)

HDA - Encaminhar os pacientes com relato de déficit visual podendo estar associada a
queixas oculares como prurido e/ou lacrimejamento.

Exames complementares - É ideal que os pacientes com queixa de déficit visual sejam
submetidos, pelo médico clínico ou outro profissional habilitado, ao teste de Snellen.

Exame Físico - Relato da história, citando presença de outras patologias (diabetes e


hipertensão) e tempo de evolução.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

7.2 - Cefaléia

HDA - Encaminhar os pacientes com cefaleia persistente, frontal (após período escolar
ou após esforços visuais), sem outras causas aparentes (ex: sinusite, inflamações
dentárias e enxaquecas).

Exame Físico - Aferição da PA. Relato da história, tempo de evolução, medicamentos


em uso.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

OBS.: Cefaleia matinal ou no meio da noite não está relacionada a problemas oculares.
Pacientes com queixas agudas, de forte intensidade com sintomas associados,
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deverão ser sempre encaminhados às urgências clínicas para avaliação inicial. Em caso
suspeito de meningite realizar a notificação compulsória.

7.3 - Pacientes com Diabetes/Hipertensão

HAD - Encaminhar pacientes com confirmação de DM e hipertensão crônica, mesmo


sem queixas oftalmológicas, para acompanhamento regular com o especialista.

Exame Físico - Relatar os achados importantes. Informar o histórico do valor da


pressão arterial e glicemia, além do relatório constando as medicações em uso pelo
paciente.

Exames Complementares - Diabetes: glicemia e glicohemoglobina. Para Diabetes e


Hipertensão, o paciente deve levar ao especialista os exames e relatórios
oftalmológicos prévios, se tiver.

Contra referência - Permanecer no nível secundário em caso de alteração importante


até a estabilização, com retorno posterior à Atenção Primária para acompanhamento,
de posse do relatório de Contra Referência. Os casos sem complicação deverão fazer
controle anual com o especialista.

7.4 - Inflamação Ocular

HDA - Encaminhar os pacientes com relato de ardor ou dor, secreção, hiperemia


ocular, diplopia.

Exame Físico - Citar os achados considerados importantes e o tempo de evolução da


patologia.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

7.5 - Catarata

HDA - Encaminhar os pacientes com faixa etária maior de 50 anos, com queixa de
baixa progressiva da visão, vista enevoada, embaçada, com piora da acuidade para
longe e melhora para perto. Também estão inclusas cataratas traumáticas e de origem
metabólica e leucocoria (pupila esbranquiçada), independentemente da idade.

Exame Físico - Citar os achados significativos e relatar a presença ou não de


leucocoria.

Contra referência - Retorno à Atenção Primária após cirurgia, se indicado, com


controle anual na referência, de posse do relatório de Contra referência.

33
7.6 - Glaucoma

HDA - Encaminhar pacientes com história familiar de glaucoma.

Exame Físico - Citar os achados significativos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

7.7 - Estrabismo

HDA - Encaminhar pacientes com desvio ocular e compensação do estrabismo pela


posição de cabeça (diagnóstico diferencial do torcicolo congênito).

Exame Físico - Citar os achados significativos.

Contra referência - a critério do especialista o usuário poderá ser encaminhado à


Atenção Primária de posse do relatório de contra referência, com controle mensal,
inicialmente, e semestral, até resolução final do caso.

7.8 - Portadores de HIV/AIDS

HAD - Encaminhar portadores de HIV/AIDS com qualquer queixa ou sintoma ocular.

Exame Físico - Citar os achados significativos, evolução e tratamento realizado.

Contra referência - A critério do especialista o usuário poderá ser encaminhado à


Atenção Primária, com controle até resolução final do caso, de posse do relatório de
contra referência.

7.9 - Urgência e Emergências

Emergências - Não são atendidas em Mariana. Todo e qualquer trauma deverão ser
encaminhados ao serviço de referência oftamológico, a partir do Pronto Atendimento
ou Hospital.

• Perfuração ocular
• Auto evisceração
• Traumas corto-contusos oculares graves

Urgências - Serão atendidas no serviço oftalmologia de Mariana. Casos considerados


urgência:
• Síndrome do Olho Vermelho (conjutivite, glaucoma, uveite)
• Dor Ocular Inexplicável
34
• Dor ocular após uso de solda (corpo estranho ou ceratite)
• Perda súbita da visão (Baixa acuidade visual (BAV) de início recente/agudo)
• Corpo estranho sem resolução na unidade de urgência clínica municipal

8 - Consulta em Neurologia (030101007-2)

Indicações de encaminhamento:

• Cefaléia;
• Epilepsia, convulsão e desmaios;
• Diastúrbio de aprendizagem e retardo psicomotor;
• Hidrocefalia, mielomenigocele, cranioestenose;
• Nervosismo;
• Sequela de AVE;
• Manifestações psicossomáticas.

VERMELHO:

• Lesões com características de neoplasia (efeito de massa, desvio do olhar


conjugado, etc), mas sem instabilidade;
• Cefaléia de surgimento abrupto ou piora gradativa de quadro anterior, sem
resposta a tratamento;
• Cefaléia associada a déficit neurológico focal;
• Convulsões ou ausências recorrentes em bebês/crianças;
• Epilepsia de difícil controle mesmo em adultos – risco de status;
• Paresias ou parestesias persistentes ou em surtos sugestivos de esclerose múltipla;
• Presença de papiledema.

AMARELO:

• Demência de início agudo, sem razão reversível aparente;


• Convulsões iniciadas na idade adulta.

VERDE:

• Avaliações/acompanhamento de outras demências, assim como Doença de Parkinson;


• Sequelas de AVEs.

AZUL:

• Disestesias subagudas não explicadas por comorbidades (p.ex: DM).

ATENÇÃO:
Situações que podem ser manejadas na Atenção Primária, não devem ser encaminhados
para a Atenção Secundária, tais como:
• Tremor essencial;
• Demência senil;
• Cefaléias típicas (enxaqueca, tensional, em salvas…).

35
Encaminhamento imediato

São situações que devem ser encaminhadas diretamente ao Pronto Atendimento ou


emergência de hospital, necessitando de avaliação imediata ou internação hospitalar.

• AVEs agudos ou AITs (antes de passíveis de diferenciá-los de AVE);


• Sinais de herniação cerebral (anisocoria, vômitos incoercíveis, coma);
• Perda aguda de movimentos (como em traumas, espondilolisteses, etc);
• Meningites com sinais de gravidade ou em crianças;
• Cefaléia com alteração do estado mental ou associada a déficit neurológico focal.

8.1 - Cefaléia

HDA - Serão encaminhadas ao neurologista apenas as cefaléias de difícil controle e/ou


associadas a distúrbio do comportamento, instalação súbita durante esforço físiso,
convulsões agravando progressivamente ou com instalação súbita e constante.

Exames Complementares - Exames já realizados, tais como, RaioX (crânio, seios da


face) e outros se tiver.

Exame Físico - Relatar achados importantes e informar pressão arterial. Atentar para
presença de papiledema.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

8.2 - Epilepsia, Convulsão e Desmaios

HDA - Encaminhar casos novos e/ou descompensados, com relato da história,


informando características, evolução, doenças associadas (em especial diabetes) e
possível hipoglicemia.

Exames Complementares - Orientar o paciente a levar os exames que já possuir, tais


como, radiografias (crânio, seios da face), eletroencefalograma e outros.
Exame Físico - Relatar achados importantes, frequência das crises e possíveis
doenças associadas.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

8.3 - Distúrbio de Aprendizagem e Retardo Psicomotor

HDA - Encaminhar o paciente com a história clínica especificando o atraso do


desenvolvimento neuropsíquico observado, qual o distúrbio do comportamento.

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Exames Complementares - Não há.

Exame Físico - Relatar achados importantes, o tempo de evolução, dados obstétricos


e do primeiro ano de vida (se possível, levar o Cartão da Criança).

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

OBS.: Para que o agendamento seja feito, é necessário que junto ao pedido médico
esteja o relatório advindo do responsável da escola de origem e/ou psicopedagogo.

8.4 - Outros motivos frequentes de encaminhamento:

8.4.1 - Hidrocefalia, Mielomeningocele e Crânioestenose - Ao encaminhar, relatar a


história clínica e evolução, curva do Perímetro Cefálico (PC), presença de déficit
neurológico e formato do crânio. Raios-X de Crânio se houver suspeita de
crânioestenose.

8.4.2 - Nervosismo - Habitualmente, não há razão para encaminhar ao neurologista,


exceto quando presente sinais ou sintomas de lesão orgânica no SNC. Avaliar
conforme o caso e encaminhar a Saúde Mental.

8.4.3 - Sequela de AVC - A prescrição e o acompanhamento de reabilitação


fisioterápica devem ser feitos pelo neurologista. Mesmo a avaliação de déficit motores
de sequelas de AVC ou trauma para fins de obtenção de benefícios ou passe livre
deve ser feita pelo neurologista.

8.4.4 - Manifestações Psicossomáticas - Manifestações orgânicas ou queixas


subjetivas que compõe síndrome depressiva ou ansiedade devem ser motivos para
encaminhamento a saúde mental e não ao neurologista.

9 - Consulta em Gastroenterologia (030101007-2)

Indicações de encaminhamento:

• Gastrite e úlcera péptica;


• Pancreatite crônica;
• Cirrose hepática;
• Doença do refluxo gastroesofágico: hérnia de hiato, esofagite de refluxo;
• Hepatites crônicas;
• Neoplasias.

VERMELHO:

• Suspeita de câncer do TGI (hiporexia, perda de peso, disfagia, etc);


• Estenose péptica moderada/severa.

37
AMARELO:

• Esofagite erosiva;
• Esôfago de Barret;
• Dúvida no diagnóstico diferencial.

VERDE:

• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) refratária;


• Dúvidas no diagnóstico.

AZUL:

• Hepatopatia crônica avançada compensada.


Situações que não necessitam de encaminhamento, pois podem ser manejadas na
Atenção Primária como:

● Gastrite aguda sem complicações/ infecção H. Pylori;


● Doença do refluxo gastroesofágico não complicada;
● Esteatose hepática;
● Constipação/ flatulência.

ATENÇÃO:

São situações que devem ser encaminhadas diretamente ao Pronto Atendimento ou


emergência de hospital, necessitando de avaliação imediata ou internação hospitalar.

• Hemorragia digestiva alta ou baixa com grande perda sanguínea e instabilidade


hemodinâmica;
● Colangite;
● Apendicite aguda;
● Colecistite;
● Pancreatite aguda;
● Obstrução intestinal;Úlcera péptica perfurada;
● Rotação intestinal, intussuscepção;
● Sinais de peritonite, abdome agudo.

9.1 - Gastrite e Úlcera Péptica

HDA - Encaminhar os pacientes com gastrite não responsiva a tratamento, história de


neoplasia gástrica, história de úlcera gástrica ou duodenal tratada com recidiva de
sintomas, desconforto digestivo 2x/semana por 4 semanas.

Exame físico - Dor epigástrica, vômitos e distensão abdominal.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

38
9.2 - Pancreatite Crônica

HDA - Encaminhar pacientes com complicações,

Exames complementares – amilase, lípase, bilirrubina total e frações, Fosfatase


alcalina, glicemia, TGO, TGP, Gama GT, RX simples abdominal, USG abdominal.

Exame físico - Relatar quadro clínico atual, tratamento instituído, dor abdominal,
dispepsia e vômito.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

OBS: pacientes com complicações graves e estado geral comprometido deverão ser
encaminhados à urgência.

9.4 - Cirrose Hepática

HDA - Todos os casos deverão ser encaminhados.

Exames complementares - Sorologia para hepatite, Ferritina, hemograma, TGO, TGP,


gama GT, bilirrubina total e frações, amilase, glicemia, eletroforese de proteínas,
colesterol, triglicérides e coagulograma, proteína total e frações, USG de abdômen,
biópsia hepática (se tiver), EDA.

Exame físico - Os principais sintomas são anorexia, vômitos, fraqueza, icterícia,


eritema palmar, ginecomastia, hepatoesplenomegalia, ascite, hemorragia digestiva,
anemia, neuropatia periférica, hipertensão portal. Relatar histórico do paciente, início e
evolução da doença, tratamentos realizados.

Contra referência - Permanecer no nível Secundário, mas deverá ser enviado, pelo
Especialista, um Relatório de Contra Referência informativo à Atenção Primária.

9.5 - Doenças do Refluxo Gastro Esofágico: Hérnia de hiato, Esofagite de refluxo

HDA - Encaminhar pacientes que apresentam sintomas com frequência mínima de 2x


por semana, a cerca de 4 a 8 semanas e que não respondem satisfatoriamente ao
tratamento clínico, inclusive aqueles com manifestações atípicas cujo refluxo foi
devidamente comprovado, acompanhado de história do quadro e tratamento
realizado.

Exames complementares - Endoscopia.

Exame físico - A duração e frequência dos sintomas são informações importantes que
precisam ser sempre avaliadas e quantificadas.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.
39
9.6 - Hepatites crônicas

HDA - Encaminhar todos os casos de hepatite crônica. Os principais sintomas são:


mal-estar, náuseas, vômitos, diarreia, febre, colúria e acolia fecal, icterícia,
hepatomegalia dolorosa, artrite, glomerulonefrite, poliartrite nodosa.

Exames complementares - Hemograma, coagulograma, TGO, TGP, Gama GT,


bilirrubina total e frações, β-HCG (para mulheres em idade reprodutiva).

Hepatite A: anti-HAV IgM


Hepatite B: HbsAg, anti-HBc IgM, anti-HBe, anti-HBs
Hepatite C: anti-HCV, PCR para HCV no soro

Exame físico - Relatar história da evolução e epidemiológica da doença, bem como


tratamentos já realizados.

Contra referência - Permanecer no nível Secundário, mas deverá ser enviado, pelo
Especialista, um Relatório de Contra Referência informativo à Atenção Primária.

9.7 - Neoplasias

HDA- Encaminhar pacientes com diagnóstico confirmado.

Exames complementares necessários - Anatomopatológico, (se tiver: EDA,


Colonoscopia, Enema opaco e USG Abdominal Total).

Exame físico - Relatar emagrecimento, anorexia, anemia, icterícia, vômitos, dores


epigástricas, diarréia, constipação intestinal, presença de sangue oculto nas fezes.
Contra referência - Permanecer no nível Secundário, mas deverá ser enviado, pelo
Especialista, um Relatório de Contra Referência informativo à Atenção Primária.

10 - Consulta em Endocrinologia (030101007-2)

Indicações de encaminhamento:
• Casos suspeitos de patologia de tireoide;
• Diabetes tipo I ou II;
• Dislipidemias;
• Obesidade com comorbidade;
• Casos suspeitos de neoplasias;
• Cushing Addison, alterações da paratireoide, hiperandrogenismo e hiperaldosteronismo;
• Osteoporose e outras alterações de perfil .

VERMELHO:

• Hipertireoidismo

40
VERDE:

• São situações clínicas que podem aguardar mais que 2 semanas

AZUL:
• Exame periódico em paciente diabético.

Situações que não necessitam ser encaminhadas, pois podem ser manejadas na
Atenção Primária:

• Paciente suspeito ou com diagnóstico de hipotireoidismo, com início de


tratamento;
• Diabete em início de tratamento sem descompensação grave;
• A insulinização pode ser iniciada na APS, especialmente em DM tipo 2;
• Pacientes com obesidade, que não investigados ou suspeitos de doença
endocrinológica de base.

ATENÇÃO:

Situações que devem ser encaminhadas diretamente a uma UPA ou emergência de


hospital, necessitando de avaliação imediata ou internação hospitalar:

● Hipoglicemia severa ou coma hiperosmolar;


● Crise tireotóxica com arritmia ou comprometimento no estado geral do paciente;
● Mixedema com sinais de confusão mental.

10.1 - Casos suspeitos de patologia de Tireóide

HDA - Encaminhar paciente com quadro de letargia, ressecamento da pele, queda de


cabelos, obstipação intestinal, aumento do peso corporal, hipertensão diastólica ou
nervosismo, irritabilidade, sudorese excessiva, diarreia, perda de peso, taquicardia,
hipertensão sistólica, fibrilação atrial, mixedema, exoftalmia.

Exames complementares - TSH, T4 livre, T3.

Exame físico - Citar os achados significativos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

10.2 - Diabetes tipo 1 ou 2

HDA- Encaminhar os casos tratados (iniciais) e não responsivos a terapêutica,


glicemia pré-prandial acima de 140-160 mg/dl, hemoglobina glicada aumentada e de
comorbidades (cardiopatia, neuropatia, nefropatia, retinopatia, dislipidemia e
hipertensão arterial).

Exames complementares - Hemograma, glicemia de jejum (duas determinações no


intervalo de 2 a 3 semanas), ureia, creatinina, urina I, hemoglobina glicada e fundo de
olho (se tiver).
41
Exame físico - Citar os achados significativos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

10.3 - Dislipidemias

HDA - Encaminhar os casos não responsivos a terapêutica (colesterol total > 240 –
triglicérides > 200).

Exames complementares - Glicemia, TSH, T4 livre, colesterol total e frações


triglicérides, TGO, TGP, Bilirrubina total e frações, ureia e creatinina.

Exame físico - Citar os achados significativos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

10.4 - Obesidade com comorbidade

HDA- Encaminhar pacientes com IMC > 35 com comorbidades (hipertensão, diabetes,
apneia do sono, osteoartrose ou casos descompensados) com relatório de
tratamentos e acompanhamentos multidisciplinares instituídos.

Exames complementares - Não há específicos. (Levar todos que já tiverem sido feitos
no último ano).

Exame físico - Citar os achados significativos.

Contra referência - Permanecer no nível Secundário, mas deverá ser enviado, pelo
Especialista, um Relatório de Contra Referência informativo à Atenção Primária.

10.5 - Casos suspeitos de neoplasias, Cushing, Addison, alterações da paratireóide,


hiperandrogenismo e hiperaldosteronismo

HDA - No encaminhamento fazer um relato da história constando tempo de evolução,


história pregressa, doenças associadas, exame físico, tratamento anterior. Relatar
achados importantes.

Exames complementares
Cushing: Glicemia, hemograma, Na e K plasmáticos, cortisol sérico e urinário, ACTH,
RX de crânio.
Addison: Na, K, Glicemia, Cortisol sérico e urinário.

Hiperandrogenismo: Testosterona, FSH, LH, K urinário, prolactina, cortisol plasmático,


USG.

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Hiperaldosteronismo: Aldosterona sérica, excreção urinária de potássio, Na, K.
Neoplasias Hipofisárias: Prolactina, cortisol sérico, ACTH, TSH, T4 livre, FSH, LH.

Exame físico - Citar achados significativos.

Contra referência - Permanecer no nível Secundário, mas deverá ser enviado, pelo
Especialista, um Relatório de Contra Referência informativo à Atenção Primária.

11 - Consulta em Angiologia

Indicações de encaminhamento:

• Dor nos membros inferiores (não articulares)


• Edema de membros inferiores (de origem vascular)
• Fenômeno (síndrome) de Raynaud
• Alterações de pulsos periféricos
• Úlceras de membros inferiores
• Varizes com indicação cirúrgica

VERMELHO:

• Dor nos membros inferiores aos esforços (claudicação intermitente);


• Dor de repouso de membros inferiores;
• Pé diabético;
• Aneurisma periférico;
• Aneurisma de aorta tóraco-abdominal;
• Aneurisma de aorta torácica descendente;
• Aneurisma de aorta abdominal e/ou de artérias ilíacas;
• Aneurismas viscerais;
• Síndrome do desfiladeiro cérvico-torácico.

AMARELO:

• Fenômeno (síndrome) de Raynaud;


• Síndrome do desfiladeiro cérvico – torácico quando houver comprometimento
arterial;
• Malformações ateriovenosas volumosas com complicações hemorrágicas ou
ulceradas.

VERDE:

• Síndrome do desfiladeiro cérvico – torácico quando não houver comprometimento


arterial;
• Edema de membros inferiores de origem vascular;
• Úlceras de membros inferiores.

AZUL:

• Demais situações que necessitam de encaminhamento.


43
ATENÇÃO:

Situações que devem ser encaminhadas diretamente ao Pronto Atendimento ou


emergência de hospital, necessitando de avaliação imediata ou internação hospitalar.
• Claudicação intermitente com isquemia crítica agudizada;
• Oclusão arterial aguda (trombose ou embolia);
• Úlceras graves (extensas e/ou profundas) com indicação de internação para
antibioticoterapia;
• Trombose venosa profunda.

11.1 - Dor nos membros inferiores (MMII) não articulares

HDA - Claudicação intermitente, caracterizada por uma dor ou fadiga nos músculos
dos membros inferiores, causada pela deambulação e aliviada pelo repouso.
Encaminhar os casos, após exclusão de origem ortopédica e neurológica.

Exames complementares - USG doppler arterial (se tiver).

Exame físico - Relatar história, evolução e medicamentos utilizados.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

11.2 - Edema de membros inferiores de origem vascular

HDA - Edema indolor crônico nos membros inferiores.

Exames complementares - Não há.


Exame físico - Encaminhar os casos que necessitam de avaliação mais complexa
relatando evolução, intensidade da dor. gravidade, patologia associada, uso de
medicamento e tratamento instituído.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

11.3 - Fenômeno de Raynaud

HDA - Encaminhar todos casos suspeitos.

Exames complementares - Doppler de membros (se tiver).

Exame físico - Dor e edema nas extremidades por exposição ao frio, seguido de
cianose depois eritema. Relatar presença de úlcera, se houver e o histórico da
evolução.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/

44
resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

11.4 - Úlceras de MMII

HDA - Encaminhar todos os casos.

Exames complementares - Cultura de secreção.

Exame físico - Presença de ulceração em membros inferiores. Encaminhar relatório


com história da evolução da patologia, história pregressa e possíveis comorbidades.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.
.
11.5 – Varizes

HDA - Encaminhar apenas os casos com indicação cirúrgica.

Exames complementares - coagulograma, hemograma.

Exame físico - Dor tipo queimação ou cansaço, sensação de peso, ardência e presença
de edema nas pernas.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

OBS: não encaminhar:

• Pacientes com telangiectasias e varizes reticulares associadas a desconforto:


indicar perda de peso, uso de meia elástica de média compressão, atividade física
aeróbica 3X/semana por 30 minutos;
• Pacientes com queixas estéticas, exceto se houver varizes calibrosas/tronculares.

11.6 - Síndrome do desfiladeiro cérvico – torácico

HDA - Compressão extrínseca arterial, venosa ou nervosa na região cérvico-torácica.

Exame Físico: Presença de disestesias, isquemia ou trombose venosa de membro


superior associada a sinais compressivos cérvico-torácicos, como presença de costela
cervical, mega-apófise de C7, entre outros.

Exames complementares - RX de torax AP e Perfil.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


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resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

11.7- Aneurisma de aorta tóraco-abdominal

HDA - Assintomático/sintomático (dor).

Exame Físico - Massa pulsátil, rouquidão, disfagia, dor torácica ou abdominal com
irradiação para o dorso.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário, mas deverá ser


enviado, pelo Especialista, um Relatório de Contra Referência informativo à Atenção
Primária.

11.8 - Aneurisma de aorta torácica descendente

HDA- Assintomático/sintomático (dor).

Exame Físico - Massa pulsátil, rouquidão, disfagia, dor torácica com irradiação para o
dorso.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário, mas deverá ser


enviado, pelo Especialista, um Relatório de Contra Referência informativo à Atenção
Primária.

11.9 - Aneurisma de aorta abdominal e/ou de artérias ilíacas

HDA - Assintomático/sintomático (dor).

Exame Físico - Massa pulsátil abdominal e dor com irradiação para o dorso.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário, mas deverá ser
enviado, pelo Especialista, um Relatório de Contra Referência informativo à Atenção
Primária.

11.10 - Aneurismas periféricos

HDA - Assintomático/sintomático (isquemia de membro).

Exame Físico - massa pulsátil em oco poplíteo e isquemia de membros inferiores.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário, mas deverá ser


enviado, pelo Especialista, um Relatório de Contra Referência informativo à Atenção
Primária.

46
11.11 - Aneurismas viscerais

HDA - Assintomático/sintomático (dor).

Exame Físico - massa pulsátil e dor abdominal.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário, mas deverá ser


enviado, pelo Especialista, um Relatório de Contra Referência informativo à Atenção
Primária.

12 - Consulta em Nefrologia Infantil

Indicações de encaminhamento:

• Infecção do Trato Urinário;


• Hipertensão Arterial na Infância;
• Hematúrias;
• Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós-Estreptocócica;
• Síndrome Nefrótica;
• Tubulopatias;
• Anomalias renais congênitas (malformações do trato urinário);
• IRA;
• DRC;
• Litíase renal;
• Disfunção do trato Urinário (DTUI) – Enurese, Bexiga hiperativa, Disfunção
vesico-intestinal (BBD), outros (Adiamento miccional, Frequência urinária diurna
extraordinária);
• Bexiga neurogênica: Pacientes com estigmas sacrais, Mielomeningocele,
Paralisia cerebral, para e tetraplegia;
• Edema a esclarecer com sedimento urinário alterado (outros diferentes de
hematúria);
• Lesão renal em doenças reumatológicas e auto- imunes e outras síndromes
clínicas. (Esclerose tuberosa, endocrinopatias, síndromes genéticas com
envolvimento renal).

VERMELHO:

• Síndrome Nefrótica descompensada;


• Jato urinário fraco, frequência urinária reduzida, bexigoma;
• IRA;
• DRC;

AMARELO:

• Infecção do Trato Urinário;


• Hipertensão Arterial na Infância;
• Hematúrias;
• Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós-Estreptocócica;
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• Hidronefrose moderada/grave;
• ITU de repetição ou sintomas obstrutivos;
• Lesão renal em doenças reumatológicas e auto- imunes e outras síndromes
clínicas;

VERDE:

• Tubulopatias compensados;
• Hidronefrose leve, compensada;
• Litíase renal compensada;
• Edema a esclarecer com sedimento urinário alterado;

AZUL:

• Demais situações.

12.1 Infecção do Trato Urinário

HDA - Primo-infecção em todos os menores de 3 anos e ITU de repetição em


maiores de 3 anos. Ou primo- infecção em maiores de 3 anos que apresentem DTUI,
constipação, ITU por gram negativos diferentes de E.coli., casos em que
apresentem alterações ao Ultra som do trato urinário.

Exames complementares necessários - Urina I, urocultura, bacterioscopia


(orientar técnica correta de coleta) e USG renal.
Exame físico - Febre, perda ponderal, irritabilidade, vômito, alteração do hábito
urinário (disúria, enurese, polaciúria, tenesmo urinário), sinal de Giordano. Primo-
infecção em todos os menores de 3 anos e ITU de repetição em maiores de 3 anos.
Ou primo-infecção em maiores de 3 anos que apresentem DTUI, constipação, ITU
por gram negativos diferentes de E.coli., casos em que apresentem alterações ao
Ultra som do trato urinário.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

12.2 Hipertensão Arterial na Infância

Encaminhar - todos os casos após medição da PA com técnica correta e


manguito adequado.

Exames complementares necessários - Hemograma, urina I, uréia, creatinina,


sódio, potássio, glicemia, perfil lipídico, USG renal, ecocardiograma. Se necessário,
dosagem de renina, aldosterona, catecolaminas em urina de 24 horas, esteróides
séricos e urinários. (Pode deixar a critério do especialista).

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Exame físico - Hipertensão Arterial identificada por técnica correta e manguito
adequado.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

12.3 Hematúrias

HDA - casos de hematúrias confirmados após segundo exame realizado com


intervalo de uma semana para as hematúrias microscópicas e encaminhamento
imediato para Hematúrias macroscópicas isoladas. Hematúrias com outros
sintomas clínicos concomitantes, abordar conforme hipótese diagnóstica inicial,
encaminhar após estabilização clínica.

Exames complementares - Urina I (2 com intervalo de 1 semana para as hematúrias


microscópicas), urocultura, hemograma, uréia, creatinina, complemento
sérico, urina de 24 horas (proteína, ácido úrico, cálcio), USG.

Exame físico - Variável dependendo da Etiologia.

Exame físico - Hematuria recorrente, persistente ou Macroscópica.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

12.4 Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós-Estreptocócica

HDA - todos os casos após estabilização clínica.

Exames complementares - Urina I, complemento sérico, uréia e creatinina.


Relação proteína /creatinina em amostra única de urina, ASLO.

Exame físico - Os sintomas seguem-se à infecção estreptocócica (seja de vias


aéreas superiores ou pele). Após 14 a 21 dias surgem as principais características:
oligúria, HAS e hematúria, alteração da função renal, proteinúria leve, edema leve.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

12.5 Síndrome Nefrótica

HDA - todos os casos. Se clinicamente estável, dispensa internação.


Exames complementares - Urina I, proteinúria de 24 horas, Proteínas Total e
49
Frações, colesterol total e frações, uréia, creatinina, cálcio, K,hemograma,
sorologias para hepatite B e C, FAN.

Exame físico - Edema intenso e depressível, podendo evoluir para anasarca. HAS
leve, Oligúria leve.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

12.6 Tubulopatias

HDA - Encaminhar todos os casos.


Exames complementares - Urina I, gasometria venosa. Solicitar em amostra única
de urina: Na, K, ca, P, Mg, citrato, ácido úrico, relação proteína / creatinina em
amostra única de urina. Concomitantemente solicitar no sangue: creatinina, Na, K,
Ca, P, Mg, ácido úrico. US de rins e vias urinárias.

Exame físico - Perda ponderal, baixo peso com alterações nos exames descritos,
alterações ósseas, poliúria, achados isolados de alterações em pH urinário,
densidade urinária, íons séricos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

12.7 Anomalias renais congênitas (malformações do trato urinário), incluindo


Doença renal policística

HDA - Encaminhar todos os casos.

Exames complementares - US de rins e vias urinárias. US morfológico ( se houver)


de RN e lactentes jovens.

Exame físico e/outros achados - Exame físico normal. Ou: alterações na


frequência urinária, jato urinário fraco, massas abdominais (lojas renais), achados
anormais em exames de imagem prévios, achados renais anormais em US
morfológico fetal.

Prioridade para a regulação - Encaminhar todos os casos. Critério P2 para casos


compensados ou achados leves (Hidronefrose leve). PI para casos
descompensados ou achados de imagem moderados a grave. ( Hidronefrose
moderada/grave), massas em lojas renais. P0 para jato urinário fraco, frequência
urinária reduzida, bexigoma.

50
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/
resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

12.8 IRA

HDA - Encaminhar todos os casos.

Exames complementares - Uréia, creatinina, K, TFG, gasometria venosa. US de rins e


vias urinárias.

Exame físico e/outros achados - Diurese (oligoanúria). HAS, Hipercalemia,


aumento da creatininia, redução da TFG há menos de 3 meses.

Prioridade para a regulação - Encaminhar todos os casos. Critério P1. PO


(encaminhamento para hospital – necessidade de Hemodiálise) para
Hiperpotassemia – acima de 5,5 meq/L com alterações ao ECG ou maior que 6,5
meq/L - Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e pericárdico, ascite,
hipertensão arterial.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

Critério RIFLE modificado para crianças

Clearance de creatinia estimado (CCE) Débito urinário

Risco para lesão renal Redução do CCE em 25% < 0,5 ml/kg/h durante 8h

Lesão renal Redução do CCE em 50% < 0,5 ml/kg/h durante 16h

12.9 DRC

HDA - Encaminhar todos os casos.


Exames complementares - Hemograma, Fe sérico, Ferritina, Creatinina, K,
Gasometria venosa. US de rins e vias urinárias.
Exame físico e/outros achados - Exame físico normal. Ou: Oligo anúria, baixo peso,
baixa estatura, HAS, edema, alterações em exames laboratoriais (função renal, K,
gasometria).

Prioridade para a regulação - Encaminhar todos os casos. Critério P1. PO


(encaminhamento para hospital – necessidade de Hemodiálise) para
51
Hiperpotassemia – acima de 5,5 meq/L com alterações ao ECG ou maior que 6,5
meq/L - Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e pericárdico, ascite,
hipertensão arterial.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

Critério RIFLE modificado para crianças

Clearance de creatinia estimado (CCE) Débito urinário

Risco para lesão renal Redução do CCE em 25% < 0,5 ml/kg/h durante 8h

Lesão renal Redução do CCE em 50% < 0,5 ml/kg/h durante 16h

Falência da função renal Redução do CCE em 75% < 0,3 ml/kg/h durante 12h
ou CCE < 35 ml/min/1,73m² ou anúria por 12h

Perda da função renal Persistência da falência da função renal > 4 semanas

Doença renal terminal Persistência da falência da função renal > 3 meses

12.10 Litíase renal

HDA - Encaminhar todos os casos.

Exames complementares - US de rins e vias urinárias. Hemograma, uréia,


creatinina, Na, K, Ca, ácido úrico, Mg, P, gasometria venosa. Urina I. Na, K, Ca, P, Mg,
ácido úrico, citrato, oxalato, creatinina em amostra única de urina. Relação
proteína/creatinina em amostra única de urina.

Exame físico e/outros achados - Exame físico normal. Ou: Cólica nefrética
clássica, Giordano +, náuseas, vômitos, dor abdominal inespecífica recorrente.

Prioridade para a regulação - Encaminhar todos os casos. Critério P0 para casos


agudos com cólica nefrética ou sinais de obstrução, achados de cálculo maior que
0.7 mm. P2 para casos compensados, após estabilização.

52
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/
resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

12.11 - Disfunção do trato Urinário (DTUI)

HDA - Encaminhar todos os casos de Enurese, frequência urinária reduzida (menor


que 4) ou aumentada (maior que 8). Urgência urinária, incontinência, manobras de
contenção, ITU de repetição, desfralde difícil, constipação. Presença de estigmas
sacrais.
Exames complementares - Urina I, gram e urocultura. US de rins e vias urinárias.

Exame físico e/outros achados - Exame físico completo.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

12.12 - Bexiga neurogênica

HDA - Encaminhar todos os casos.

Exames complementares - US de rins e vias urinárias. US morfológico para RN e


lactentes jovens, se houver.
Exame físico e/outros achados - Exame físico normal. Ou: Pacientes com
estigmas sacrais, Mielomeningocele, Paralisia cerebral, Para e tetraplegia.
alterações na frequências urinária, jato urinário fraco, massas abdominais (lojas
renais), achados anormais em exames de imagem prévios, achados renais
anormais em US morfológico fetal.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

12.13 Edema a esclarecer com sedimento urinário alterado ( outros diferentes de


hematúria)

HDA- encaminhar os casos cujos achados são persistentes, após exclusão de


outras causas não renais.

Exames complementares - Sumário de urina I, uréia, creatinina, e glicemia de jejum.

Exame Físico - Relatar os achados importantes, história sucinta constando tempo


de evolução, história pregressa e doenças associadas. PA.

53
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/
resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

12.14 - Lesão renal em doenças reumatológicas e auto- imunes e outras


síndromes clínicas. (Esclerose tuberosa, endocrinopatias, síndromes genéticas
com envolvimento renal).

HDA - Encaminhar todos os casos.

Exames complementares - Sumário de urina I, hemograma, uréia, creatinina.


Exame Físico - Historia sucinta constando tempo de evolução, história pregressa
e doenças associadas. Relatar os achados importantes, inclusive a medida da
pressão arterial.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

13 - Consulta em Reumatologia
Indicações de encaminhamento:

• Deformidades das articulações, rigidez matinal;


• Dor óssea, deformidades esqueléticas;
• Tenossinovite, dor, rigidez matinal, lombalgia de ritmo inflamatório;
• Dores articulares e músculos esqueléticas, poliartralgia e monoartralgia;
• Sensação de rigidez e edema;
• Suspeita de doenças reumáticas autoimunes.

VERMELHO:

• Lesões na pele;
• Inflamação articular grave;
• Perda de força;
• Insuficiência renal;
• Alterações hematológicas;
• Dispnéia.

AMARELO:

• Inflamação articular moderada a leve;


• Deformidade articular;
• Dificuldade de movimento;
• Alterações hematológicas;
• Dificuldade de movimento severa.

54
VERDE:

• Dor aticular;
• Dificuldade de movimento leve;
• Alteração laboratorial.

AZUL:
• Dor aticular de início recente;
• Sem alterações em exame físico e laboratorial.

13.1 - Deformidades das articulações, rigidez matinal

HDA - Encaminhar os pacientes com queixas frequentes e persistentes, que não


melhoram após tratamento inicial, constando história clínica sucinta com queixa,
localização, irradiação, duração e evolução.

Exames complementares - Exames laboratoriais (VHS, PCR, Ureia, creatinina, TGO,


TGP, urina rotina, TSH, Hemograma com plaquetas, ASLO – somente em crianças).

Exame Físico - Citar achados significativos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

13.2 - Dor óssea, deformidades esqueléticas

HDA - Encaminhar os pacientes com queixas frequentes e persistentes, que não


melhoram após tratamento inicial, constando história clínica sucinta com queixa,
localização, irradiação, duração e evolução.

Exames complementares - Exames laboratoriais (VHS, PCR, Uréia, creatinina, TGO,


TGP, urina rotina, TSH, Hemograma com plaquetas, ASLO – somente em crianças).

Exame Físico - Citar achados significativos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

13.3 - Tenossinovite, dor, rigidez matinal, lombalgia com mais de 90 dias de duração

HDA - Encaminhar os pacientes com queixas frequentes e persistentes, que não


melhoram após tratamento inicial, constando história clínica sucinta com queixa,
localização, irradiação, duração e evolução.

55
Exames complementares - Exames laboratoriais (VHS, PCR, Ureia, creatinina, TGO,
TGP, urina rotina, TSH, Hemograma com plaquetas, ASLO – somente em crianças).

Exame Físico - Citar achados significativos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

13.4 - Dores articulares e músculos esqueléticas, poliartralgia e monoartralgia

HDA - Encaminhar pacientes com a dor de duração maior de 30 dias, ou aguda


recorrente, sem melhora à medicação instituída e/ou lombalgia de 03 meses de
duração. Devem ser excluídos casos de doença infecciosa viral atual ou
imediatamente prévia.
Exames complementares - Exames laboratoriais (VHS, PCR, Ureia, creatinina, TGO,
TGP, urina rotina, TSH, Hemograma com plaquetas, ASLO – somente em crianças).
Exame Físico - Presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios
anatômicos, edema, calor, rubor, limitação articular.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/
resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

13.5 Sensação de rigidez e edema (inchaço) de membros

HDA - Encaminhar os pacientes maiores de 65 anos pacientes com queixas frequentes


e persistentes, que não melhoram após tratamento inicial, constando história clínica
sucinta com queixa, localização, irradiação, duração e evolução.
Exames complementares - Exames laboratoriais (VHS, PCR, Ureia, creatinina, TGO,
TGP, urina rotina, TSH, Hemograma com plaquetas, ASLO – somente em crianças).
Exame Físico - Citar achados significativos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

13.6 Suspeita de doenças reumáticas auto-imunes

HDA - Encaminhar os pacientes com queixas frequentes e persistentes, que não


melhoram após tratamento inicial, constando história clínica sucinta com queixa,
localização, irradiação, duração e evolução (lúpus eritematoso).

56
Exames complementares - Exames laboratoriais (VHS, PCR, Ureia, creatinina, TGO,
TGP, urina rotina, TSH, Hemograma com plaquetas, ASLO – somente em crianças).
Exames físicos - Citar achados significativos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/


resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

14- Consulta em Proctologia


Indicações de encaminhamento:

• Dor anal, Sangramento anal, Hemorroidas;


• Fístula Anal;
• Fístulas Anorretais;
• Cisto Pilonidal;
• Incontinência Anal;
• Condiloma Acuminado;
• Alteração do hábito intestinal, constipação;
• Rastreamento/Prevenção Câncer colorretal;
• Dor abdominal crônica sem diagnóstico clínico definido;
• Suspeita de Doença Inflamatória Intestinal (Doenças Inflamatórias Intestinais:
Colite ulcerativa, Doença de Crohn, e Síndrome de Cólon Irritável).

VERMELHO:

• Suspeita de Doença Inflamatória Intestinal (Doenças Inflamatórias Intestinais:


Colite ulcerativa, Doença de Crohn, e Síndrome de Cólon Irritável).

AMARELO:

• Condiloma Acuminado;
• Alteração do hábito intestinal, constipação;
• Rastreamento/Prevenção Câncer colorretal.

VERDE:

• Dor anal, Sangramento anal, Hemorroidas;


• Fístula Anal;
• Fístulas Anorretais;
• Cisto Pilonidal;
• Incontinência Anal.

AZUL:

• Demais situações.

57
ATENÇÃO:
Situações que devem ser encaminhadas diretamente ao Pronto Atendimento ou
emergência de hospital, necessitando de avaliação imediata ou internação hospitalar.
• Abcesso perianal;
• Suspeita de Doença Inflamatória Intestinal (Doenças Inflamatórias Intestinais: Colite
ulcerativa, Doença de Crohn, e Síndrome de Cólon Irritável) em situações agudas.

14.1 Dor anal, sangramento anal, hemorroidas

HDA - Encaminhar casos de presença de dor, hábito intestinal alterado, presença de


sangue nas fezes e prolapso, desde que descartado abcesso perianal.
Exames complementares - EPF.

Exame físico - Sangramento, sensação de corpo estranho, prolapso, dor anal ao toque
retal.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/
resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

14.2 Fístula Anal

HDA - Encaminhar todos os casos, desde que descartado abcesso perianal.


Exames complementares - Não há.

Exame físico - Dor anal e secreção purulenta


Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/
resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

14.3 Fístulas Anorretais

HDA - Encaminhar todos os casos, desde que excluído abscesso perianal.

Exames complementares - Não há.

Exame físico - orifício fistuloso externo perianal com drenagem de secreção


purulenta, desconforto anorretal.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a estabilização/
resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse do relatório de Contra
Referência, com controle Secundário, se indicado.

58
14.4 Cisto Pilonidal

HDA - Encaminhar todos os casos, desde que descartado abcesso perianal.


Exames complementares - Inspeção e palpação local, pesquisa de orifícios
fistulosos.
Exame físico - Casos agudos: nódulo doloroso na região sacrococcígea,
abscesso local, febre, dificuldade para sentar-se.
Casos Crônicos: drenagem purulenta espontânea, trajeto fistuloso com OE,
secreção fétida.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado

14.5 Incontinência Anal

HDA - Encaminhar todos os casos, com história sucinta: início, evolução,


doenças associadas, uso de medicação, hábitos alimentares e intestinais
Exames complementares – Não se aplica.

Exame físico - Alteração da consistência das fezes, diminuição da


capacidade e/ou complacência retal, sensibilidade retal diminuída, lesão
anatômica muscular, denervação do assoalho pélvico, toque retal.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

14.6 Condiloma Acuminado

HDA - Encaminhar pacientes com lesões sugestivas e não resolutivas a


tratamentos anteriores, pela rede básica, relatando epidemiologia do caso.
Exames complementares – Não se aplica.

Exame físico - Verrugas, com superfície irregular, frequentemente múltipla,


da cor da pele, avermelhadas ou escuras, as grandes têm a forma de
“couve-flor”
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

59
14.7 Alteração do hábito intestinal, constipação

HDA - Encaminhar pacientes com presença de sangue nas fezes, prolapso,


doenças associadas, com relato de evolução, doenças associadas, uso de
medicação, hábitos alimentares e intestinais.
Exames complementares – Não se aplica.

Exame físico - dados importantes

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a


estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

14.8 Rastreamento/Prevenção Câncer colorretal

HDA - Encaminhar pacientes com história familiar de câncer colorretal ou


pólipo adenomatoso avançado, história familiar de outras neoplasias
compatíveis com Síndrome de Lynch/Câncer Colorretal Hereditário não
Poliposo, com história sucinta do caso.
Exames complementares - Pesquisa de sangue oculto nas fezes, exame de
imagem, quando realizado.
Exame físico - Dados importantes, hábito intestinal, exame físico abdominal
e toque retal.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

14.9 Dor abdominal crônica sem diagnóstico clínico definido

HDA - Encaminhar pacientes com história de dor crônica refratária a


tratamento, tempo de evolução da dor e características, além de sintomas
associados. Relatar tratamentos já realizados e medicamentos em uso no
momento
Exames complementares - Hemograma, VHS, exame de imagem (se tiver).

Exame físico - detalhado que justifique o encaminhamento.


Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

14.10 Suspeita de Doença Inflamatória Intestinal

HDA - Encaminhar pacientes com história de é diarreia, seguida por


sangramento, muco, tenesmo, perda de peso e dor abdominal, febre,
palidez, caquexia, com relato da história da evolução do caso.
60
Exames complementares - Hemograma e VHS, anatomopatológico (se
tiver).
Exame físico - detalhado que justifique o encaminhamento.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

15- Consulta em Mastologia


Indicações de encaminhamento:
• Diagnóstico histopatológico ou citopatológico de neoplasia da mama;
• Sinais e sintomas mamários altamente sugestivos de neoplasia da
mama;
• Achados em exame de imagem altamente sugestivos de neoplasia da
mama;
• Nódulo palpável com provável indicação de citologia e/ou histologia;
• Mulher assintomática com história familiar sugestiva de Síndrome do
Câncer de Mama e Ovário Hereditário;
• Cisto simples recidivante;
• Cisto simples sintomático (dor/desconforto, obstrução de tecido
mamário subjacente);
• Fibroadenoma palpável sintomático (dor/desconforto);
• Abscesso subareolar crônico recidivante;
• Adolescente com ginecomastia que não regrediu após 2 anos ou
quando paciente completar 17 anos;
• Suspeita de hipogonadismo (atrofia testicular, diminuição de massa
muscular, pelos faciais ou no corpo);
• Dor mamária em homens ou mulheres (que não estejam em período
menstrual e que esteja com gravidez descartada).

VERMELHO:

• Nódulos suspeitos palpáveis ao exame;


• Mamografia com BIRADS 4 ou 5.

AMARELO:

• Mamografia BIRADS 0 a 3;
• Nódulos pouco suspeitos em pacientes jovens;
• Dor mamária.

VERDE:

• Ginecomastia;
• Eczema do complexo aréolo-mamilar;
• Fístulas areolares.

61
AZUL:

• Patologia benigna para tratamento clínico ou segmento - mastalgia,


cistos;
Rastreamento de pacientes com história de CA de mama em parentes de
primeiro grau (mãe, irmã, filha).

15.1 Câncer de mama (suspeito)

HDA - Encaminhar todos os casos suspeitos com relato sucinto da história


da paciente.
Exames complementares - Mamografia recente.
Exame físico - Citar os achados significativos: presença de nódulo, tamanho,
localização, aspecto pele/aderência, descarga mamilar, nódulos axilares,
outros. Relatório constando o histórico familiar da paciente, caso tenha
algum caso de câncer na família.
Contra referência - Permanecer no nível Secundário mas deverá ser
enviado, pelo Especialista, um Relatório de Contra Referência informativo à
Atenção Primária.

15.2 Ginecomastia

HDA - ginecomastia secundária que não regrediu espontaneamente em 12


meses, após tratamento da causa base.

Exames complementares - Não são necessários.

Exame físico - Descrição dos sinais, sintomas e possíveis comorbidades.


Relatar medicamentos utilizados e tempo do início do tratamento
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

15.3 Alterações benignas na mama

HDA - Presença de cisto sintomático ou recidivante, dor mamária ou


abcesso mamário.
Exames complementares - Mamografia recente e se necessário USG de
mama. Se descarga papilar bilateral leitosa, descrever os medicamentos em
uso e os resultados de prolactina e TSH, com data.

Exame físico - Citar os achados significativos.

62
Contra referência: O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

15.4 Dor mamária

HDA - Encaminhar pacientes com dor mamária severa que afeta sua
qualidade de vida ou naquelas refratárias.
Exames complementares - Mamografia recente.
Exame físico - Dor que interfere nas atividades diárias e na qualidade de
vida, com necessidade de uso frequente de medicamentos.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a


estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

16- Consulta em Hematologia


Indicações:
• Policitemia;
• Anemia;
• Eosinofilia;
• Leucocitose;
• Linfocitose;
• Macrocitose;
• Neutropenia;
• Pancitopenia;
• Paraproteína;
• Plaquetose;
• Plaquetopenia

VERMELHO:

Avaliar internação imediata e parecer hematológico por telefone:

• Compressão de medula espinhal;


• Neutropenia grave < 500 /mm3 e febre;
• Pancitopenia associada à prostração, febre, outras manifestações clínicas
graves;
• Suspeita de leucemia aguda (leucócitos > 50.000 /mm3);
• Presença de blastos em hemograma;
• Eosinófilos> 1500 /mm3 com evidência de lesão de órgão alvo;
• Suspeita de leucemia mieloide crônica com contagem de células
brancas> 100.000 /mm3 ou com sintomas de hiperviscosidade (dor de
cabeça, perda visual, trombose aguda);
• Insuficiência renal aguda com suspeita de ser por causa de mieloma;
• Hematócrito persistentemente elevado (Masculino> 49 %, Feminino>
63
48%) em associação com trombose venosa (incluindo TVP / EP, AVE / AIT,
IAM / angina instável, doença vascular periférica) sintomas perda visual ou
sangramento anormal;
• Hematócrito extremamente elevado (Homem> 0,60, Mulher> 0,56) na
ausência de cardiopatia congênita cianótica;
• Contagem de eosinófilos> 10.000 /mm3

OBS:

• Para os casos de urgência onco-hematológica, considerar internação


hospitalar e cadastro do paciente na Central de Leitos para serviço de
Onco-hematologia.

• Entrar em contato por telefone com a Previne no número 3557-9831 e


conversar com o hematologista sobre a urgência do caso e o
encaminhamento apropriado.

AMARELO:

• Anemia leucoeritroblástica (com base na descrição do hemograma)


• Linfocitose em associação com anemia, trombocitopenia ou
neutropenia,esplenomegalia, linfadenopatia dolorosa ou progressiva,
Sintomas 'B' (perda de peso> 10%, sudorese, febre inexplicável)
• Anemia associada a: esplenomegalia ou linfadenopatia ou outras
citopenias.
• Suspeita de leucemia mieloide crônica
• Linfocitose maior do que 20.000 / mm3 (ou aumentando rapidamente)
• Presença confirmada de células B clonais / células de leucemia linfocítica
crônica por imunofenotipagem.
• Neutropenia em associação com outras citopenias, linfadenopatia ou
esplenomegalia
• Pancitopenia associada a sintomas constitucionais ou linfadenopatias.
• Contagem de plaquetas 600.000 – 1000.000 /mm3 em associação com
história prévia de trombose arterial ou venosa (incluindo TVP / EP, AVC /
AIT, IM / angina instável, DVP), sintomas neurológicos, sangramento
anormal ou idade > 60 anos
• Contagem de plaquetas 50.000 -100.000 / mm3 em associação com
outras citopenias (Hb <10, Neutrófilos < 1.000 /mm3) esplenomegalia,
linfadenopatia, gravidez ou proposta de cirurgia.
• Plaquetopenia em pacientes com história de trombose.
• Nova paraproteína acompanhada de características sugestivas de
mieloma múltiplo ou neoplasia hematológica
• Contagem de plaquetas> 1000.000 /mm3
• Contagem de plaquetas <50.000 /mm3

VERDE:

• Trombocitose inexplicada de mais de 3 meses > 450.000 /mm3


• Contagem de plaquetas > 50.000 /mm3
• Suspeita de síndrome mielodisplásica (com base na observação do
64
hemograma)
• VCM > 100fl com citopenia associada (excluindo def B12 / folato)
• Anemia sintomática progressiva inexplicada
• Linfocitose persistente> 5.000 /mm3 não preenchendo critérios para
encaminhamento urgente;
• Paraproteínas recém-identificadas que não satisfazem os critérios de
urgência;
• Trombocitose persistente (durando mais de 3 meses)

AZUL:

• VCM inexplicável persistente > 105 fl


• Intolerância à formulação de ferro oral
• Neutropenia moderada a leve assintomática > 500 /mm3

16.1- Policitemia

HDA - Homens com Hb de 16.5 g/dL ou hematócrito ≥ 49% e mulheres com


Hb de 16 g/dL ou hematócrito ≥ 48%.

Pesquisar doença cardiorrespiratória, tabagismo, exposição à fumaça, uso


de anabolizantes e considerar policitemia relativa resultante da depleção
plasmática, como nas febres hemorrágicas ou desidratação aguda.
Exames complementares - Hemograma, oximetria de pulso, íons, função
renal, EAS, bioquímica hepática e dosagem de eritropoetina sérica (EPO).
Investigação para doenças cardiopulmonares ou tumores abdomino-
pélvicos se houver suspeita clínica.

Exame Físico - Cianose nos lábios, lobo da orelha, dedos, baqueteamento


digital associados à hipoxemia.
Facies pletórica, veias linguais ou retinais dilatadas, sopro cardíaco (como
em shunts pulmonares ou cardíacos)
Organomegalia - hepatomegalia e/ou esplenomegalia (policitemia ou outra
doença mieloproliferativa) e outras massas associadas a tumores secretores
de EPO.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

OBS:

• A coexistência de deficiência de ferro pode por vezes mascarar a


presença de policitemia primária.

• Investigação na atenção primária para pacientes que não satisfazem os


65
critérios para encaminhamento urgente:

• Confirme com hemogramas ao longo do tempo (solicitar coleta sem uso


de manguito);

• Orientar mudança de estilo de vida como: tabagismo, etilismo. Considerar


troca de tiazídicos para anti-hipertensivos não diuréticos;

• Rastreio para diabetes.

16.2- Anemia

HDA - Hb <13 g / dl no homem ou <12 g /dl na mulher. Anemia inexplicável


persistente, deficiência de ferro mostrando resposta sub-ótima à terapia
com ferro oral após um teste de 68 semanas de ferro (dose terapêutica),
Exames complementares - Hemograma, cinética de ferro, reticulócitos.
Exame físico - palidez cutânea, taquicardia, coiloníquia, glossite atrófica, dor
na língua, boca seca, queilite angular.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

OBS:

• Em casos de deficiência de ferro, avaliar necessidade de investigação


gastroenterológica, urológica ou ginecológica de acordo com a clínica do
paciente.
• Uma formulação de ferro oral que o paciente não tolerar deve ser trocada
por outra ou preparações líquidas. Se ainda assim não for tolerável ou
efeitos colaterais forem significativos, considerar terapia com ferro
intravenoso. O paciente deve ser encaminhado ao espacialista
• Investigação apropriada na atenção primária para pacientes que não
satisfazem os critérios para encaminhamento urgente:
• Anamnese focada em duração, sintomas, sangramento, alimentação,
medicamentos e histórico familiar;
• Hematoscopia e contagem de reticulócitos;
• Ferritina, B12 e folato, ferro sérico, CTLF, saturação de transferrina será
mais informativa do que a ferritina, se houver um componente inflamatório;
• Imunoglobulinas e eletroforese de proteínas séricas e urinárias;
• Bioquímica renal e hepática;
• Monitorar o hemograma quanto a evidência de progressão ao longo do
tempo.

16.3- Eosinofilia

HDA - Eosinófilos acima de 500 /mm3.

66
Hipereosinofilia (HE): eosinófilos acima de 1500 /mm3, persistindo por pelo
menos 6 meses, sem causa subjacente. A investigação e o tratamento
devem ser priorizados em pacientes que apresentam evidência de lesão de
órgão-alvo (cardíaca, respiratória, gastrointestinal, neurológica) mesmo que
com hipereosinofilia de menos 6 meses de duração.
Exames complementares - Hemograma, bioquímica hepátia e renal, cálcio,
fósforo, PTH, PCR, VHS, LDH, vitamina B12, exame de fezes, RX de tórax
Exame físico/anamese - Relatar achados importantes e sintomatologia. A
anamnese deve incluir avaliação para transtornos alérgicos, erupções
cutâneas, cardiorrespiratória, gastrointestinal e sintomas constitucionais,
bem como história de viagens tropicais e uso de drogas.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

16.4- Leucocitose

HDA - Leucócitos > 11.000 /mm3. Leucocitose persistente inexplicada:


contagem de células brancas> 20.000 /mm3, neutrofilia> 15.000 /mm3,
monocitose, basofilia.
Exames complementares - Hematoscopia com contagem diferencial de
leucócitos, marcadores inflamatórios
Exame físico/anamnese - Relatar histórico do paciente, sintomatologia e
achados significativos. Fazer avaliação cuidadosas das causas reativas:
tabagismo, infecção, inflamação ou neoplasia. Procurar por linfadenopatia,
esplenomegalia.

Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a


estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.
OBS:

• Uma leucocitose não específica mais baixa ou neutrofilia é


freqüentemente vista em fumantes.

16.5- Linfocitose

HDA - Linfócitos > 4.000 /mm3

Exames complementares - Hemograma (com hematoscopia), teste para


mononucleose se houver suspeita clínica, repetir hemograma em 4-6
semanas, modificação de estilo de vida (ex tabagismo)
Exame físico/anamnese - Relatar histórico do paciente, sintomatologia e
achados significativos. Procurar por esplenomegalia, linfadenopatia

67
dolorosa ou progressiva, sintomas 'B' (perda de peso> 10%, sudorese, febre
inexplicável).
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

OBS:

• Uma linfocitose transitória e reativa é freqüentemente observada na


infecção viral aguda, particularmente a mononucleose infecciosa.
• O tabagismo é uma causa bem reconhecida de linfocitose reativa e
neutrofilia leve
• A linfocitose é característica da leucemia linfocítica crônica (LLC), cuja
incidência é de picos entre 60 e 80 anos de idade. Em seus estágios iniciais
é freqüentemente assintomática, com tratamento sendo necessário apenas
se houver progressão significativa.

16.6- Macrocitose

HDA - Volume corpuscular médio> 100fl

Exames complementares - Níveis de B12 e folato (se baixo, anti-fator


intrínseco e rastreio para doença celíaca), Hematoscopia e contagem de
reticulócitos, bioquímica do fígado e tireóide, Imunoglobulinas e
eletroforese de proteínas séricas e urinárias,
Exame físico/anamnese - No relatório deve constar achados significativos e
sintomatologia. Anamnese deve buscar doença celíaca, doença inflamatória
intestinal, cirurgias, especialmente bariátrica, gástrica ou intestinal;
alimentação (vegana, vegetariana, falta de verduras) e sintomas
neurológicos ou psiquiátricos como bradipsiquismo ou depressão do humor,
Histórico de uso de álcool.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

OBS:

• O diagnóstico diferencial inclui deficiência de B12 e de folato, consumo


excessivo de álcool, hipotireoidismo, reticulocitose e síndrome
mielodisplásica.
• A macrocitose é um achado fisiológico normal na gravidez e é visto
rotineiramente em pacientes em uso de hidroxiureia, metotrexato ou
agentes retrovirais.
• Orientação sobre o diagnóstico de deficiência de vitamina B12 A
deficiência de B12 ou de folato não complicada não requer encaminhamento
de rotina para a hematologia.
• Níveis B12 moderadamente baixos são comuns e menos de 10% desses
pacientes apresentam manifestações clínicas. Há uma baixa correlação entre
68
alterações do hemograma e a presença de manifestações neurológicas: o
hemograma é normal em 20 a 30% dos casos de deficiência de B12 que já
apresentam sintomas neurológicos.
• Os anticorpos anti-fator intrínsecos podem ser encontrados em até 35%
dos casos de anemia perniciosa e são diagnósticos quando detectados. Um
resultado negativo é inconclusivo.
• Acima de 300 pg / mL (acima de 221 pmol / L) - Resultado normal;
deficiência improvável (sensibilidade de aproximadamente 90 por cento;
entretanto, o ensaio pode não ser tão sensível em indivíduos com
anticorpos anti-fator intrínseco) . De 200 a 300 pg / mL (148 a 221 pmol / L)
- Resultado Limítrofe; deficiência é possível e exames adicionais são úteis.
Abaixo de 200 pg / mL (abaixo de 148 pmol / L) - Baixa; compatível com
deficiência.

16.7- Neutropenia

HDA - Neutrófilos < 1.500 /mm3


Exames complementares - vide OBS.
Exame físico - No relatório deve constar achados significativos e
sintomatologia
Contra- referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

OBS:

• Investigação em atenção primária para pacientes com contagem de


neutrófilos < 1.500 /mm3 não preenchendo os critérios para
encaminhamento urgente:
• Hematoscopia;
• Sorologias- hepatite B e C, HIV • B12 e folato;
• Rastreio de doença auto-imune;
• Considerar a suspensão de medicamentos potencialmente causadores;
• Repetir o hemograma em 4-6 semanas - as neutropenias virais são
frequentemente transitórias.
• A contagem normal de neutrófilos pode ser < 1.000 / mm3 em
indivíduos de origem afrocaribenha ou do Oriente Médio, devendo-se
considerar Neutropenia Étnica Benigna que tem incidência elevada em
nosso meio.
• Sugestão de conduta no atendimento primário para pacientes
assintomáticos, com neutropenia leve persistente:
• Repetir o hemograma em 6 a 8 semanas, ou se verificado padrão
semelhante em 2-3 hemogramas anteriores, com etnia compatível, sem
história de infecções de repetição podese diagnosticar Neutropenia Étnica
Benigna.
• Em geral a contagem é > 1.200 /mm3, ocasionalmente alguns têm
contagem abaixo de 1.000 /mm3.
• Verificar também medicamentos que podem contribuir para a redução
69
dos neutrófilos, por exemplo, anti-psicóticos ou Omeprazol em dose alta.

16.8- Pancitopenia

HDA - Contagem das três linhagens abaixo do valor de referência no


hemograma.
Exames complementares - vide OBS.

Exame físico/anamnese - Anamnese e o exame físico devem considerar a


gravidade e a duração da pancitopenia, sintomas associados, início,
tratamentos anteriores para citopenia, comorbidades que podem causar ou
complicar o distúrbio, medicações suspeitas, exposição a agentes tóxicos,
causas carenciais, hiperesplenismo e outros achados físicos relevantes.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.
OBS:

• Investigação em atenção primária para pacientes com pancitopenia não


preenchendo os critérios para encaminhamento urgente:
• Hemograma
• Hematoscopia (exame do esfregaço de sangue periférico por
microscopia)
• Contagem de reticulócitos
• B12 / folato
• Perfil metabólico completo
• Tempo de protrombina / tempo de tromboplastina parcial (TP / TTPa)
• Tipo sanguíneo e coombs indireto
• Propedêutica medular como aspirado e biópsia da medula óssea serão
avaliados pela gravidade e trajetória das citopenias, pela estabilidade clínica
do paciente e pelas complicações médicas. Em alguns casos, quando as
citopenias não são graves e o paciente está clinicamente estável, pode-se
acompanhar e investigar causas secundárias antes de se encaminhar para a
atenção secundária.

16.9. Paraproteína

HDA - Níveis elevados de paraproteínas

Exames complementares - pesquisar lesão de órgão alvo (calcio, ureia,


creatinina, radiografia dos ossos) e eletroforese de proteínas séricas e
urinárias.
Exame físico/anamnese - Devem ser relatados hipercalcemia, insuficiência
renal inexplicável, proteínas urinárias monoclonal, aumento da proteína
urinária, dor óssea ou fratura patológica e lesões radiológicas relatadas
como sugestivas de mieloma, anemia ou outra citopenia, sintomas de
hiperviscosidade (dor de cabeça, perda visual, trombose aguda) ,
linfadenopatia ou esplenomegalia, linfocitose.
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Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

OBS:

• As desordens caracterizadas pela produção de uma paraproteína incluem


gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS), mieloma
múltiplo e macroglobulinemia de Waldenströms. As paraproteínas também
podem ser uma característica da LLC, NHL ou amiloidose. MGUS é um
diagnóstico de exclusão: 3% de mais de 70 anos têm paraproteínas que são
freqüentemente encontradas incidentalmente e não associadas a sintomas
ou achados físicos. O risco global de progressão de MGUS para mieloma é
de cerca de 1% por ano - isso permanece constante ao longo do tempo.

• A gamopatia policlonal implica uma reação imunológica inespecífica e


não está associada distúrbios hematológicos subjacentes.

• Nova paraproteína acompanhada de características sugestivas de


mieloma múltiplo ou neoplasia hematológica
• Todos os casos suspeitos de compressão medular metastática devem ser
encaminhados emergencialmente para internação.

16.10. Trombocitemia / trombocitose

HDA - Trombocitose persistente (durando mais de 3 meses) e inexplicada >


450.000 /mm3.
Exames complementares - vide OBS.

Exame físico/anamnese - pesquisar por sintomas vasomotores: cefaleia,


tontura, parestesia em extremidades, eritromelalgia (queimação nas mãos e
pés com calor e eritema), distúrbios visuais transitórios.
Contra- referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.
OBS:

• Investigação na atenção primária para pacientes que não satisfazem os


critérios para encaminhamento urgente:
• Hematoscopia (exame do esfregaço de sangue periférico por
microscopia)
• Ferritina e cinética de ferro - tratar e investigar a deficiência de ferro
• Procurar e tratar causas reacionais: infecção, inflamação, neoplasia
(verificar PCR)

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16.11. Trombocitopenia

HDA - Plaquetas < 150.000 /mm3

Exames complementares - vide OBS.

Exame físico - O diagnóstico diferencial inclui o consumo periférico imune


(PTI), causas de insuficiência medular (aplasia, infiltração neoplásica,
mielodisplasia, deficiência de B12 / folato), álcool, drogas, sepse,
hiperesplenismo, coagulação intravascular disseminada (DIC) e TTP / HUS.
Contra referência - O paciente permanecerá no nível Secundário até a
estabilização/ resolução do caso, retornando à Atenção Primária, de posse
do relatório de Contra Referência, com controle Secundário, se indicado.

OBS:

• A maioria dos pacientes com contagens > 50.000 /mm3 são


assintomáticos, com o risco de hemorragia espontânea aumentar
significativamente abaixo de 20.000 /mm3.
• Pacientes com plaquetas <20.000 /mm3 ou sangramento ativo devem
ser discutidos com o hematologista e em alguns casos encaminhados para
internação.
• Investigação apropriada na atenção primária para pacientes que não
satisfazem os critérios para encaminhamento urgente:
• Hematoscopia – para excluir artefato de agregação de plaquetas
• Perfil autoimune
• Bioquímica hepática
• Histórico de etilismo
• Cinética de ferro, B12, folato
• HIV, hepatite B e hepatite C
• Considerar a descontinuação de medicamentos potencialmente
precipitantes (discutir com hematologista, se necessário)
• Repetir o hemograma em 4-6 semana.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/ProtocolosReg
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Especializada, Cardiologia, v. 2, Ministério da Saúde, Brasília - DF, 2016. Disponível
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PDRIN-UFOP. Prevenção da Doença Renal na Infância. Kerlane Ferreira da Costa


Gouveia. Nefrologista Pediátrica. 2019.

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