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de la Seram
(PRO-RADIO) Gestión de riesgos.
Seguridad del paciente
Carmen Fernández
CONTENIDOS
GESTIÓN DE RIESGOS
• Identificación de los riesgos
• Análisis. Priorización. Selección de los riesgos sobre los que se va a actuar. Matriz
de evaluación de riesgos
• Planes de acción, tratamiento o acciones de mejora
BIBLIOGRAFÍA
La publicación en el año 1999 en Estados Unidos de un informe titulado To err is Human (‘Errar es
humano’), en el que se valoraba el riesgo que corren los pacientes atendidos en el sistema sanitario, puso
de relieve que la actividad sanitaria entraña un elevado riesgo para los pacientes y resulta peligrosa.
Tras la publicación de este artículo, numerosos organismos sanitarios nacionales e internacionales han
elaborado estudios, informes y guías con recomendaciones sobre cómo reducir los riesgos y aumentar la
seguridad del paciente, lo que constituye una parte fundamental de la calidad asistencial.
En este contexto, en España se publicó en 2005 el estudio ENEAS (Estudio Nacional sobre efectos adversos
ligados a la hospitalización). Participaron en su realización 24 hospitales, de todos los tamaños. Se concluyó,
en la línea de los resultados ya conocidos, que durante la hospitalización se producen un 9,35 % de efectos
adversos y casi la mitad de ellos (43,6 %) son evitables. Se puede afirmar, por tanto, que el riesgo asistencial
es importante cuantitativamente. Éste ser dividido en tres categorías: el riesgo inherente al paciente (tanto a
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la enfermedad del paciente, como a la edad, comorbilidad, etc.), el riesgo relacionado con las decisiones
médicas sobre las opciones diagnósticas y terapéuticas, y el riesgo ocasionado por el tratamiento aplicado
y los cuidados recibidos.
Es evidente la necesidad de aumentar la seguridad de la asistencia sanitaria en todos sus aspectos; en este
sentido, se utiliza como herramienta el llamado programa de «Gestión de Riesgos (GR)». Consiste en: 1) la
identificación de los riesgos, 2) su análisis y su priorización, y 3) la adopción de las medidas necesarias
para evitar o reducir esos riesgos. La GR ha demostrado ser eficaz porque es un modelo centrado en los
sistemas u organizaciones, no en cada individuo. Se asume que el ser humano es falible, por lo que es
necesario fortalecer las organizaciones para reducir los riesgos de los pacientes.
La existencia de un programa de gestión de riesgos es beneficioso tanto para los pacientes, a quienes
proporciona mayor seguridad, como para los profesionales, a quienes proporciona seguridad y tranquilidad,
así como también para la Administración.
En Medicina, se ha ido ganando en efectividad y complejidad a lo largo de los años y ha pasado de ser
relativamente segura a potencialmente peligrosa.
El número de personas que participan en la asistencia de un paciente es mayor ahora que hace algunos
años, el grado de tecnificación y especialización ha aumentado y los procesos diagnósticos y terapéuticos
son mucho más complejos, al mismo tiempo que se elaboran unas agendas más sobrecargadas.
TABLA 9-1.
Definición Ejemplos
Se llama suceso o evento centinela a Radiografía en gestante sin saber que era gestante;
aquel incidente «inesperado» que produce o error en transfusión; cirugía en paciente erróneo o
podría producir muerte o lesión grave cirugía errónea en paciente adecuado; suicidio de un
física o psíquica paciente ingresado; muertes o complicaciones graves
SUCESO O EVENTO
causadas probablemente por la medicación;
CENTINELA
fallecimiento de un recién nacido a término; aplicación
de una dosis excesiva de radioterapia; maltrato sexual a
un paciente ingresado; olvido de material en el interior
del paciente tras una intervención, etcétera
El evento centinela es un signo de alerta por su gravedad, porque no era esperable y por su presumible
evitabilidad. Precisa de una investigación exhaustiva (análisis, tipo causa-raíz, probablemente sea el más
adecuado; puede verse en el apartado Análisis. Priorización. Selección de los riesgos sobre los que se
va a actuar. Matriz de evaluación de riesgos), en grupo, para identificar todos los posibles riesgos que
han conducido a él y evitar que vuelva a producirse.
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Las cifras del apartado anterior hacen imprescindible promover la cultura de la seguridad. Es necesario
diseñar entornos más seguros y mecanismos y protocolos que prevengan la aparición de incidentes e
impidan que se repitan una vez que se han producido.
TABLA 9-2.
Naturaleza de los efectos adversos y su peso en % del total (Estudio ENEAS)
Relacionados con la medicación (37 %) Infecciones relacionadas con la asistencia (IRAS) (25,3 %)
Relacionados con un procedimiento (25 %) Relacionados con los cuidados (2,7 %)
Relacionados con el diagnóstico (2,7 %) Otros (1,8 %)
Se debe hacer hincapié en el hecho de que en los Servicios de Radiodiagnóstico se producen no sólo
errores relacionados con el diagnóstico, sino también con el resto de los aspectos de la lista, y otros:
IRAS (higiene de manos, aislamientos); identificación del paciente (por baja adherencia a los protocolos
de identificación inequívoca que existen en los centros sanitarios); lateralidad; demoras en la realización
de las pruebas (lista de espera, ingresados, urgencias, etc.); elaboración de informes (debería existir un
protocolo escrito sobre en qué casos se deben comunicar los hallazgos inesperados, como puede ser el
diagnóstico casual de un TEP o un tromboembolismo pulmonar, quién, a quién y cómo se debe producir
esa comunicación).
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Se estima que un 15 % de los profesionales se verán implicados cada año. Deben ser tenidos en cuenta
dentro de la organización y deben existir estrategias de apoyo, por parte de los compañeros y de la
organización, en cualquier aspecto: psicológico e incluso legal si lo precisan.
La GR aumenta la seguridad; consiste en identificar, analizar y tratar los riesgos antes de que se conviertan
en incidentes.
GESTIÓN DE RIESGOS
Los riesgos pueden ser identificados antes de que se produzca un incidente y tras la aparición de un
incidente, efecto adverso o suceso centinela.
La cultura de la seguridad lleva implícito que el sistema permita notificar la aparición de incidentes de
forma anónima y sin ningún tipo de represalia para quien los comunica. En numerosos centros ya existen
circuitos de notificación de incidentes. Si no es así, deben establecerse.
Se podrán acometer acciones encaminadas a realzar lo bueno (fortalezas) y minimizar lo menos bueno,
que se convierten en áreas de mejora (debilidades), así como para afrontar las amenazas y oportunidades.
Una vez realizado, en el grupo multidisciplinar, el estudio DAFO, la organización tendrá un mayor control
sobre su actividad y los riesgos que ésta acarrea. Y estará ya preparada para elaborar un mapa de riesgos,
teniendo en cuenta sus procesos estratégicos. (Véase ejercicio 1).
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Cuando ya se ha producido el incidente, éste puede ser identificado por varias vías:
• Quejas y reclamaciones.
Además, existen otras herramientas de análisis, como es AMFE (análisis modal de fallos y efectos), que se
verá en el apartado de Análisis. Priorización. Selección de los riesgos sobre los que se va a actuar. Matriz
de evaluación de riesgos, o el análisis causa-raíz que se utiliza, por ejemplo, en los sucesos centinela,
que nos permiten identificar riesgos adicionales, aunque son herramientas de análisis de los riesgos.
Presenta grandes ventajas: es un análisis proactivo y sistemático (abarca todo el proceso), prioriza los fallos
o riesgos en una matriz de priorización.
TABLA 9-4. Análisis según herramienta AMFE. Se cuantifican numéricamente trascendencia, gravedad
y detectabilidad
TRASCENDENCIA-IMPACTO O GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS
Frecuente
Probable
Ocasional
Infrecuente
Rara
Al final, en cualquier caso, se elegirán unos riesgos para actuar sobre ellos, en función de todos estos
parámetros y de otros, como la factibilidad económica, por ejemplo; o si está dentro de nuestro alcance
solucionarlo. Otro ejemplo, la lista de espera en la RM cardíaca puede suponer un riesgo para los pacientes,
pero el Servicio de Radiodiagnóstico posee una capacidad limitada de actuación sobre ella.
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Nos preguntaremos en cada punto del proceso qué puede ir mal, por qué puede ocurrir, y si sucede, cuál
es la probabilidad de que ocurra de nuevo (IA); la gravedad de sus consecuencias (IG); y la probabilidad
de detectar el fallo antes de que se produzca un daño en el paciente (ID). A cada una de estas tres últimas
preguntas se le asignará un valor entre 1 y 10. Veámoslo seguidamente.
Los tres valores obtenidos como IA, IG e ID se multiplican entre sí y se obtiene el IPR (índice de priorización
del riesgo). Serán seleccionados aquellos fallos o riesgos con mayor IPR sobre los que sea factible actuar.
(Véase el ejercicio 4).
Es útil elaborar un flujograma, que es una representación gráfica de cómo se ha producido el incidente.
Analizarlo para llegar a la (o las) causa(s) última(s) (principal y contribuyentes) que permitieron o condujeron
que se produjera el incidente; se pueden emplear distintas herramientas, como son: cinco por qué (véase el
ejercicio 2), diagrama de Ishikawa (en forma de espina de pescado), análisis causa-raíz1 (qué, cómo y por
qué se produjo), análisis en grupos focales2, etcétera.
1
El análisis causa-raíz implica la formación de un grupo multidisciplinar en el que estén representados todos los gru-
pos profesionales que han participado en la aparición del incidente. Deben hacer un estudio cronológico de lo suce-
dido y aportar opciones a lo que sucedió en cada punto; es decir, frente a lo que sucedió, qué se podría haber hecho
que fuese más adecuado y hubiese evitado el incidente. Aporta mucha información al participar todos los actores (los
distintos profesionales). Suele emplearse en sucesos centinela o cuando un efecto adverso es muy reiterado.
2
Respecto a los grupos focales, en el grupo también deben participar pacientes, lo cual lo convierte en una actividad compleja.
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Una vez seleccionados los riesgos sobre los que se va a actuar, sólo queda elaborar una tabla con «acciones
de mejora», donde a cada posible solución se le añadirá el tiempo, el responsable y los recursos precisos
para resolverlo, y la evaluación final de su cumplimiento. (Véase el ejercicio 5).
Según su naturaleza, algunos riesgos se pueden y deben evitar (erradicación), pero en otros casos sólo
pueden ser reducidos o mitigados.
• Planes de erradicación: eliminación de todos los factores que pueden contribuir a la aparición de un
efecto adverso evitable. Por ejemplo: errores de identificación; realización de un estudio con rayos X a
una gestante inadvertidamente.
• Planes de reducción: controlar todos los aspectos que puedan reducir la aparición de efectos adversos
no evitables. Por ejemplo: infecciones respiratorias agudas (IRAS).
• Planes de mitigación: para minimizar las consecuencias de la aparición de un suceso adverso, actuando
precozmente sobre él. Por ejemplo: protocolo de actuación ante una reacción de hipersensibilidad
aguda grave a los medios de contraste.
La gestión de riesgos está íntimamente relacionada con la gestión de la calidad, por lo que las organizaciones
que disponen de un SGC (Sistema de Gestión de la Calidad) tendrán identificados sus procedimientos y les
resultará mucho más sencillo acometer todas estas actividades.
El proceso no finaliza nunca. La GR no es un fin en sí misma, sino una herramienta para la mejora de la
seguridad de los pacientes o, dicho de otro modo, para la reducción de los riesgos a los que están expuestos
los pacientes, y así conseguir que nuestra actividad resulte más segura.
Los resultados de las medidas adoptadas deben ser analizados y comunicados; y de nuevo se reiniciará el
ciclo de la gestión de riesgos.
La información debe ser suficiente (sin datos innecesarios), comprensible (adaptada a cualquier grado
de formación), adecuada y veraz. Debe producirse en el lugar y momento adecuados, de manera que le
permita al paciente reflexionar, realizar preguntas e incluso solicitar una segunda opinión.
El paciente debe dar su consentimiento para que sus familiares o la persona por él designada sean
informados.
Además de la vía «clásica», la de transmitir la información en las consultas, también se debe considerar
la posibilidad de diseñar miniwebs donde los usuarios puedan disponer de información veraz sobre la
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En 2002, la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones reguló todo lo
relacionado con la información al paciente y el consentimiento informado.
El médico responsable del paciente –que es quien solicita la prueba– es el principal responsable de
garantizar que el paciente recibe la información pertinente. Sin menoscabo de que el resto de profesionales
que participan en el proceso del paciente también le informen.
En la Ley de 2002, citada más arriba, se indica que el consentimiento será verbal por regla general. Sin
embargo, se prestará por escrito en los casos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasivos y, en general, en procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria
y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
No es explícita la ley mencionada sobre quién debe entregar el consentimiento informado, pero sí sobre
que debe ser entregado con un margen de tiempo suficiente para que el paciente pueda reflexionar y
tomar una decisión sosegada. Por ello, esa entrega debe producirse antes de que llegue al Servicio de
Radiodiagnóstico a realizarse la prueba. Por ello, parece lo más adecuado, desde el punto de vista práctico,
que le sea entregado por quien solicita la prueba.
Además, le serviría al médico responsable del paciente como demostración por escrito de que ha informado
a su paciente.
En el caso de los pacientes menores de edad o legalmente incapacitados, debe firmar el consentimiento su
representante legal. Los pacientes de entre 12 y 18 años son menores maduros; se puede tener en cuenta
su opinión, pero la decisión corresponde a sus padres. Se suele considerar suficiente la firma de uno de los
padres. En caso de discrepancia, se debe intentar llegar a un acuerdo y, si no es posible, debe prevalecer
el beneficio del menor.
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