COMORBILIDAD PSIQUIATRICA

EN LA UNIDAD DE
DESINTOXICACION
DEL HOSPITAL DE
GALDAKAO

Marisol Mondragon Egaña

Psiquiatra. Unidad Desintoxicación

H.Galdakao-Usansolo
 U.D. INTRODUCCIÓN
2

Creada en 1988.

Ubicado en Hospital Galdakao

Dirigida a pacientes a los que, por su situación física,
psicopatológica,social o familiar, es difícil realizar la
desintoxicación ambulatoria

Debe mantenerse con un proyecto de seguimiento al
alta
 Un viaje…
...hacia alguna parte.

Comunidades
Módulos, CSM,
Terapéuticas
Fundaciones
Narcosala
Modulos,CSM
Fundaciones VIDA: Pareja,
familia, amigos,
CONSUMO:
trabajo,…
Soledad,
preocupación, U. Desintoxicación
sin dinero,… Galdakano
 UNIDAD DE DESINTOXICACION
4

UNIDAD DE UNIDAD DE
TOXICOMANIAS ALCOHOLISMO

5 camas
C.INTERIOR
5 camas
BIZKAIA
 CRITERIOS ALCOHOLISMO
5

Comarca interior

Preferentemente programados. Se admiten

con carácter de urgencia

En ocasiones son trasladados desde otro

Servicio del Hospital

Voluntarios, a veces involuntarios

 CRITERIOS TOXICOMANÍAS
6

Emitido desde el Centro que atiende al

drogodependiente, por el responsable del
caso.

En ocasiones se admiten traslados de la

Unidad de Agudos de otros Hospitales

Voluntarios. Programados
CRITERIOS TOXICOMANÍAS
7

Perfil:

Fracasos repetidos de desintoxicación
ambulatoria

Patologías orgánicas o psiquiátricas asociadas
(siempre que no estén descompensadas)

Problemática social, familiar

Criterios de exclusión

Enf. Médico-quirúrgica activa

Cuadro psicótico agudo o riesgo de suicidio

inminente que precise ingreso en U.Agudos

Involuntario
 PROCEDIMIENTO INGRESO
8

Atendido conjuntamente por todo el Personal, en

su función específica

Estancia media 7-10d. Determinada por el objetivo

indicado al ingreso y por situaciones imprevistas.
(complicaciones físicas o psiquiátricas, necesidades de recursos de
apoyo …)

Alta terapéutica/continuidad de cuidados

 ABORDAJE TERAPÉUTICO en UD
9

Psiquiatra

Evaluacion psicopatológica y somática

Tratamiento farmacológico

Psicólogo

T.Grupal

Evaluación neuropsicológica

Enfermeria

Cuidados básicos

Implicarles en su propia cura

Trabajador Social

Coordinar con otros recursos

Terapeuta ocupacional
OBJETIVOS DEL INGRESO I
10

• Desintoxicación , completa, parcial o

selectiva, de cualquier sustancia de
abuso. Estabilización dosis de
Metadona

• Detener escalada de consumo

• Prevenir, detectar y atender la

patología orgánica y psiquiátrica
asociada a las conductas adictivas
 OBJETIVOS DEL INGRESO II
11

• Realizar intervenciones terapéuticas que

requieran un entorno de supervisión y
vigilancia médica

• Garantizar la continuidad del proceso

 ES ESENCIAL
12

Estimular motivación al cambio hacia

conductas• promotoras de la abstinencia

Tratar las condiciones médicas, de salud mental
y adicciones (craving), sociales…

Integrar el proceso de recaída de la
adicción,psicosis, t.afectivos… y su influencia
mutua

Coordinarse en equipo y en la comunidad

Disminuir la posibilidad de mal uso de
psicofármacos
 Nuevos problemas:
“Incremento de la comorbilidad
13

Alteraciones del sueño en drogodependientes.

Trast. Depresivos en dependientes de alcohol u otras drogas.

Trast. Bipolar concurrente con adicción a drogas o alcohol.

Psicosis inducidas por alcohol u otras sustancias.

Esquizofrenia asociada a abuso o dependencia de tóxicos.

Trast. de la personalidad en sujetos consumidores.

Trastornos de la conducta alimentaria.

Disfunciones sexuales en pacientes con TUS.

Deterioro cognitivo asociado a uso de drogas.

 “Situaciones conflictivas “
14

Agresividad y violencia

Descompensacion de patologia psiquiátrica

Patología somática asociada.

Sucesivos ingresos y reingresos.

Empeoramiento pronóstico.

Voluntariedad o involuntariedad.

Dificultades para respetar las normas..

Solicitudes de alta voluntaria.

Indicaciones de alta forzosa.

 El diagnóstico dual es complejo
15

Requiere un período libre de consumo.(una

abstinencia mínima de 2 semanas).

Que permita descartar el origen tóxico de la

sintomatología actual

Con información de observadores externos

 DIFERENCIAS DROGODEPENDENCIA
SOLA/PATOLOGIA DUAL

Con frecuencia la droga los estabiliza y otras los

desestabiliza

Posiblemente menor motivación

Peor acomodacion a un centro cerrado con normas

Tto psicológico y psiquiátrico más complicado

La abstinencia como objetivo más difícil

Posiblemente más conflictividad en la convivencia
 Patologia dual

• Influencia reciproca tanto al inicio como en

mantenimiento (a veces dificil saber qué es lo
primero)
• Peor Pronóstico
• +recaidas
• +agresividad (tanto como víctimas como agresores)
• +problemas familiares
• +enf. físicas
• +costes tto
• Estigma x 3
 Cuadrantes de
Atención
Mayor
Severidad
Consumo de alcohol y otras drogas

Categoría III Categoría IV

Trastorno mental menos severo Trastorno mental mas severo
Trastorno por consumo de Trastorno por consumo de
Sustancias mas severo Sustancias mas severo

Locus de atención Locus de atención

Centros de atención para la Hospitales psiquiátricos,
dependencia a sustancias cárceles, prisiones, emergencias

Categoría I Categoría II
Trastorno mental menos severo Trastorno mental mas severo
Trastorno por consumo de Trastorno por consumo de
Sustancias menos severo Sustancias menos severo

Locus de atención Locus de atención

Centros de atención primaria Centros de atención en salud
mental
Menor Mayor
Severidad Severidad
Enfermedad Metal
 CSM
44% CONSUMEN ALGUNA
DROGA

 UNIDADES ADICCIONES 75%

COMORBILIDAD PSIQUIATRICA
(85% EN CASO DE ALCOHOL).

19
 Dificultades añadidas en Patologia Dual - I
20

• Más dificultad para estabilización clínica

• Menor capacidad para la contención de clínica mental.

Seguridad

• Mayor exigencia en cumplimentación de horarios,

funcionamiento diario, incorporación a actividades

• Capacidad de elaboración menor

• Abordaje grupal, dificultades para individualizar la

atención.
Dificultades añadidas en Patologia Dual - II
21

Disrupción de la dinámica de la unidad.

Dificultades dentro del equipo terapeútico.

Planteamiento de traslado de pacientes a unidad de

agudos en caso de descompensaciones graves tanto
psicóticas como afectivas

Más dificultad en altas no programadas

 PROBLEMAS EN CUMPLIMIENTO

Dificultades en llegar a la hora a las citas, incluso al

ingreso, sin la ropa necesaria

Dificultades en realizar actividades diarias

Dificultades en la relación con los demás

Dificultades en la toma de medicación

Dificultades en la higiene
CUMPLIMIENTO. VARIABLES DEL PACIENTE

• MOTIVACIONES DISTINTAS (deseo real, presión

judicial, familiar, de salud…)
• T. PSIQUIATRICO
– Si no creen que es problema la droga difícil ayuda
– Si creen que problema es puramente biológico dejan responsabilidad en
los demás
– El t del juicio añadido, animo depresivo, deterioro cognitivo dificulta la
motivación
• ESTIGMA
– A menudo es más fácil identificarse como adicto y no como
esquizofrénico
• RECAIDAS. +ingresos pierden confianza
• IMPULSIVIDAD se frustran fácilmente
• PASIVOS no participan activamente
 CUMPLIMIENTO. VARIABLES DEL EQUIPO

• Relación terapéutica es crucial

– Empatia
– No autoritario
– Optimista respecto a cambios
– No juzgue. No indiferente ni permisivo
– No atención del tiempo suficiente

• Amabilidad del equipo/Sobrecarga del equipo

• Equipo bien avenido
– Reuniones para solucionar problemas habituales en la práctica
clínica, expresar sentimientos negativos hacia el paciente,
comportamientos inadecuados nuestros
• Acceso al ingreso y al alta (>t espera >probabilidad
fracaso)
 Estrategias para mejor cumplimiento

• Buena relación terapéutica .Empatia. Apreciar

pequeños cambios
• Aceptar ambivalencia como algo inherente a su
patologia y aceptar diferentes grados de disposición
al tratamiento
• Incidir en la responsabilidad del paciente en el
cambio (incluso si es esquizofrénico). Que el tto no
sea vivido como algo impuesto. El terapeuta debe
incidir en la responsabilidad del paciente y en el
papel que éste desempeña
 Estrategias para mejor cumplimiento
26

• Monitorizar los sintomas psiquiatricos que avisan de

recaida (igual con señales de recaida en consumo)
• Afrontar los sintomas psiquiátricos persistentes. Ser
conscientes de que en algunos pacientes no remiten
todos los síntomas psiquiátricos y no realizar
continuos cambios
• Preparar a la toma de medicación y afrontar efectos
secundarios o la falta de eficacia y facilitar cambio de
medicación.
• .Soporte sociofamiliar. Educación a las familias
 Afrontamiento de esta problemática en el
equipo
27

Las reuniones de las mañanas es el momento y

lugar apropiados para que todos los miembros del
equipo pudieran hablar sobre los problemas que
generan determinados pacientes

Se recuerda la importancia de dar alternativas

terapéuticas y la necesaria atención para así evitar
una “denegación de asistencia”.
 DIFICULTADES AL ALTA
28

ALTA TERAPÉUTICA

¿DÓNDE VA?
 CASA
 PISO ACOGIDA
 COMUNIDAD TERAPEUTICA
 CALLE

CONTINUIDAD DE CUIDADOS EN SU CENTRO

ALTA VOLUNTARIA

Sensación de fracaso, desasosiego

En pacientes con sintomas depresivos severos? Psicóticos?

ALTA FORZOSA

Desasosiego

Atendiendo a las normas de convivencia y lo que significa ingreso en UD
frecuentemente es necesario, pero en ocasiones respecto al individuo es repetir el
abandono

En pacientes con Psicopatologia severa?
 T.CONDUCTA

• Trastornos en eje I (st esquiz, t. bipolar)

– Equipo más tolerante

– Si descompensación criterio común de traslado a UA

• Trastornos en el eje II
– Mas frecuente cluster B y tambien T Paranoide

– Más problemas de manejo

– Dificultades entre equipo terapéutico sobre lo que hacer (por

distinto puesto de trabajo, por distinto modo de entender a la
persona adicta e incluso por distinta actitud personal ante la
vida)
T.CONDUCTA EN T. PERSONALIDAD
30

No todos los T. Personalidad nos ocasionan

diferencias en el manejo

Impulsividad, labilidad afectiva, egocentrismo,
ideación paranoide, rigidez y tendencias
antisociales: peor evolución y respuesta

Alta tratabilidad: T. dependiente, histriónico,

obsesivo-compulsivo y evitador.

Media tratabilidad: narcisista, límite y esquizotípico.

Baja tratabilidad: paranoide, esquizoide, antisocial y
pasivo-agresivo.
 T. PERSONALIDAD
31

A. GRUPO A: SUJETOS EXTRAÑOS O

EXCÉNTRICOS

B. GRUPO B: SUJETOS TEATRALES Y/O

IMPULSIVOS

C. GRUPO C: SUJETOS ANSIOSOS O TEMEROSOS


Estudio retrospectivo de los 257
pacientes ingresados en la Unidad de
Desintoxicación durante el año 2009
y situación actual en Octubre 2010

ESTUDIO
32
 Totalde pacientes 257
◦ 207 hombres
◦ 50 mujeres (19,45%)

 Pacientes con Patologia Dual (70.03%)

◦ 196

 PatologiaOrgánica asociada (170

pacientes,66.14%)
(61 VHC+,12 VIH+)

DATOS GENERALES
33
Tipo de alta
Alta terapéutica 231 pacientes (89,88%)
Alta voluntaria 20 pacientes (7.78%)
Alta Forzosa 5 (1.94%)

Patologia dual asociada

Alta terapéutica 173 (74.89% de AT)
Alta voluntaria 13 pacientes (65% de AV)
Alta Forzosa 4 pacientes (80%deAF)

DATOS GENERALES
34
Abstinentes en Octubre 2010
(111 pacientes, 43,19%)
◦ 85 pacientes : 33,07%
◦ 26 abstinencia parcial 10,11%

Fallecidos
◦ 9 (3.5%) (tasa bruta
847/100000hab 2008)

DATOS GENERALES
35
 36

RESULTADOS SEGÚN
LA SUSTANCIA DE LA
DEPENDENCIA
DROGA PACIENTES PATOLOGIA
SEGÚN SUSTANCIA DUAL/TOTAL/DROG
A
37
ALCOHOL 60 (23.46%) 48 (18.67%) /48 (80%)

OPIACEOS 75 (29,18%) 48(18.67%)/48 (64%)

OPIACEOS+COCAINA 28 (10.89%) 20 (7.78)/20 (71.42%)

COCAINA 26 (10.11%) 24 (9.33%)/24 (92.37%)

ANFETAMINAS 11 (4.28%) 8 (3.11%)/ 8(72,77%)

CANNABIS 7 (2.72%) 6 (2.33%)/ 6 (85,71)

BENZODIACEPINAS 3 (1.16) 2 (0.77%)/2(66.66%)

MULTIPLES 27 (10,50) 24(9.33%)/24(88.88%)

SUSTANCIAS

TOTAL 257 (100%) 193 (70.03%)

 DEPENDENCIA DEL ALCOHOL
38

Dependencia de Alcohol:
60

Con Doble Diagnóstico:
48 (80%)

Diagnostico Nºpacientes %pacientes

Deterioro cognitivo
Depresion 16 26,6%
4(6.66%) T.Bipolar 3 5%
Psicosis 4 6.66%
T.Personalidad 12 20%
Otros 13 21,66%
Total 48 80%
 DEPENDENCIA DE OPIACEOS
39
Diagnostico Nºpacientes %pacientes

Pacientes con
Depresion 9 12% Dependencia a Opiáceos
T.Bipolar 2 2.66% 75
Psicosis 3 4%

Con Dx dual 48 (64%)
T.Personali 28 37.33%
dad
Otros 6 8%

Total 48 64%
DEPENDENCIA DE OPIACEOS Y COCAINA
40
Diagnostico Nºpacientes %pacientes

Ingresos por
Depresion 7 25% Dependencia de cocaina
T.Bipolar 1 3.57% y opiáceos 28
Psicosis 3 10.71

Con diagnostico dual
T.Personali 6 21.42%
dad 20 (71.42%)
Otros 3 10.71%

Total 20 71.42
 DEPENDENCIA DE COCAINA
41
Diagnostico Nºpacientes %pacientes

Ingresos por
Depresion 8 30.76&
Dependencia de cocaina
T.Bipolar 2 7.69%
26
Psicosis 6 23.07
T.Personali 6 23.07
Con diagnostico dual
dad 24 (92.37%)
Otros 2 7.69%
Total 24 92.37%
 DEPENDENCIA DE ANFETAMINAS
42
Diagnostico Nºpacientes %pacientes

Ingresos por
Depresion 2 18.18% Dependencia de
T.Bipolar Anfetaminas: 11
Psicosis 3 27.27%

Con diagnostico dual
T.Personali 2 18.18%
dad 8(72,77%)
Otros 1 9.09
Total 11 72.77%
 DEPENDENCIA DE CANNABIS
43

Diagnostico Nºpacientes %pacientes

Ingresos por
Depresion 2 28.57%
Dependencia de
T.Bipolar
Cannabis: 7
Psicosis
T.Personali 1 14.28
Con diagnostico dual
dad 6 (85,71)
Otros 3 42,85%
Total 6 85,71%
DEPENDENCIA DE MULIPLES SUSTANCIAS
44

Diagnostico Nºpacientes %pacientes

Ingresos por
Depresion 8 29.62%
T.Bipolar 2 7,40
Dependencia de
Psicosis 6 22,22%
Múltiples Sustancias: 27
T.Personali 6 22,22%
Con diagnostico dual
dad
24(88.88%)
Otros 2 7.40

Total 24
 45

RESULTADOS
SEGÚN LOS
DIAGNÓSTICOS
ENFERMEDAD MENTAL. 180PACIENTES
46

Depresion 45 25%
T-bipolar 8 4.44%
Psicosis 27 15%
T.Personalidad 64 35,55%
Otros 24 13,33%
 PATOLOGIA ORGANICA 170 (66,14%)
47

61 VHC+,12 VIH+

Hepatopatia . Diversos grados (hasta cirrosis) y
origenes (alcohol, otra droga, vírica)

Atrofia cerebral

HTA. Diabetes. Dislipemia

EPOC. Asma

Déficit de ácido fólico, Vit B12

Crisis convulsivas

Neo pulmón, laringe..
 UD 2009. SITUACION OCTUBRE 2010
48

Abstine Abst. No abst No se Fallecid total

nte Parcial Sí segui sabe o
nada
Alcohol 34 6 5 13 2 60
56.66%
opiaceos 24(32%) 14 12 21 4 75
Opic+coc 10(35,71% 1 7 9 1 28
Cocaina 11(42,3%) 6 3 5 1 26
Anfetami 4 3 3 1 11
nas (36,36%)
Varias 6 6 3 12 27
22,22%
Cannabis 3 3 1 2 9
(33.33%)
 UD 2009. SITUACION OCTUBRE 2010
49

111 pacientes en Octubre 2010 mantiene

abstinencia o abstinencia parcial

De estos 111 pacientes:

60 presenta comorbilidad psiquiátrica 54,04%

50 no presentan comorbilidad 45,04

 TRASTORNO DE PERSONALIDAD I
50

La literatura describe prevalencia del 34.80 al 73 %.

Cuatro veces mayor que en la población general.

Relación clara entre los trastornos límite y antisocial

y la drogodependencia. (t. del grupo B)

Relacion entre alcoholismo y trastornos de l grupo C

 T.PERSONALIDAD II
51

Tr. personalidad Nº % pacientes
46 PACIENTES TP

pacientes46 17,89% (17,89%)
No especificado 20 43,4%

Cluster B 5 10,89%

TP más frecuente es el
Límite 24 52.17%
TLP,
Paranoide 1 2,17%
y sobre todo todos los del
Antisocial 11 23,91% Cluster B
Cluster C 3 6.52% 86,97%
Dependiente 3 6.52%
 Tr. Alco Opiace Op+co cocain Anfeta Thc multip
personali 52
dad ho
No 3 9 1 1 5
especifica
do
Cluster B 3 2 1
Límite 3 9 3 3 2 2 4
paranoide 1
Antisocial 1 5 1 1 1 3
Cluster C 2 1
Dependie 3
nte
Tr.
personali
dad
 Diferencias UD oh-toxicomanias

Alcoholicos “resistentes “al alta, resto de toxicomanias

deseosos de alta
por propia organización d ela unidad
por propia psicopatologia de base

Derivacion a rehabilitacion distinta (CT,UME)

Ingresos involuntarios OH

Generalmente menos t. conducta en Oh pero mucho menos
trabajables en T grupal

T.conducta por propia patologia de base, + deteriorados
cogntivamente

Abordaje psicoterapéutico oh + deteriorados por lo general (ingresos
más tarde, ¿se les tolera más?)
 CASOS CLINICOS
54

HOMBRE QUE TRASLADE A H BASURTO POR

BROTE PSICOTICO

HOMBRE TRASLADADO DESDE OTRO

HOSPITAL EXCESIVAMENTE SEDADO PARA

CONTENCION
 CASOS CLÍNICOS
55

MUJER ALCOHÓLICA , TP DEPENDIENTE, QUE EL

AÑO PASADO INICIA RELACION CON OTRO OH CON

MUY MALA EVOLUCION, ESTE ÚLTMO AÑO MUCHO

MEJOR, EN SARTU Y CONTANDO CUENTOS EN

RESIDENCIAS

VARIOS EN UD Y UA SIN PROBLEMAS

 CONCLUSIONES I

La función de la Unidad de Desintoxicación

hospitalaria tiene sentido dentro de una estrecha
relación con el equipo de seguimiento y creemos que
el establecer esa buena articulación ofrece sus
resultados.

La presencia de comorbilidad no sólo influye en el
paciente en sí, sino en la actitud del equipo
terapéutico
 CONCLUSIONES II
57

Aunque son necesarias Unidades de Patologia Dual

está claro que un importante nº de personas con
adicciones tienen patologia psiquiátrica y viceversa y
no todos ellos tienen cabida en Unidades específicas
por lo que todo el perosnal que trabaje en el campo
de la salud mental y de las adicciones debería estar
formado en el abordaje de esta comorbilidad
 CONCLUSIONES III
58

Sabiendo lo importante que es la continuidad de

cuidados en el tratamiento de estos pacientes nos
parece un dato favorable que el 88.88% de los
pacientes se vayan de Alta terapéutica.
 CONCLUSIONES IV
59

70.03% de los pacientes ingresados en la Unidad de
Desintoxicación presentan comorbilidad psiquiátrica
asociada y el 80% de los pacientes alcohólicos . Datos
similares a otros estudios The British Journal of Psychiatry (2003) 183: 304-313

Respecto a la evolución vemos que el 43.19% de la
muestra estaba abstinente o parcialmente
abstinente al año del estudio, y el 56,41%
permanecía en contacto con el centro datos
acordes con otras revisiones Tessonet et al June 2003 y2006) que
hablan de 45-50%de personas que continuan en
seguimiento al alta de una Unidad de
Desintoxicación
 CONCLUSIONES V
60

En cuanto a la evolución, nos damos una sorpresa

en este estudio, porque de los que se mantienen
abstinentes o parcialmente abstinentes, presentan
comorbilidad psiquiátrica 54,04% y sólo el 45,04%
no la presenta. Este dato parece ir en contra de
todos los estudios en los que se señala que la
comorbilidad empeoraría el pronóstico
COMUNIDAD
TERAPÉUTICA
GORDEXOLA

ESKERRIK ASKO
61