Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
NOMBRE ESM CENTRALIZADOR O DE DISPENSACIÓN O DE SUMINISTRO SIGLA DEL ESTABLECIMIENTO DE SANIDAD MILITAR
NOMBRE COMPLETO DEL ESTABLECIMIENTO DE SANIDAD MILITAR: DIRECCION EXACTA DEL ESM O SITIO DE ENTREGA
FUERZA: EJC ________ ARC _________ FAC _____________ MODALIDAD DEL ESM
CODIGO
ID CODIGO HOMIC NOMBRE GENERICO PRESENTACIÓN CONCENTRACIÓN
SSMP
195 1640040 1031440100-NOV FOSFATO MONOBASICO DE SODIO + FOSFATO DIBASICO DE SODIO SOLUCION (16+6)%
196 1640041 1032810122-NCN FOSFATO MONOBASICO DE SODIO + FOSFATO DIBASICO DE SODIO ENEMA (16+6)%
197 1230003 1031640041-TQC FRACCION FLAVONOIDE MICRONIZADA COMP/TAB/CAPS/GRAGE (500+450)mg
198 1060005 1032620002-FRE FURAZOLIDONA SUSPENSION 50mg/15ml
199 1060006 1031220085-BMS FURAZOLIDONA COMP/TAB/CAPS/GRAGE 100mg
200 1220160 1031230003-TQC FUROSEMIDA COMP/TAB/CAPS/GRAGE 40mg
201 3495110 1031060007-BOE FUSIDICO ACIDO CREMA 2%
202 1250026 1031011023-VIT GEMFIBROZILO COMP/TAB/CAPS/GRAGE 600mg
203 1250027 1033320150-SCV GEMFIBROZILO COMP/TAB/CAPS/GRAGE 900mg
204 1010205 1032210036-FRE GENTAMICINA (SULFATO) AMP/VIAL/JP 80mg/2ml
205 1010206 1032210064-FRE GENTAMICINA (SULFATO) AMP/VIAL/JP 160mg/2ml
206 3410030 1031250026-SFI GENTAMICINA (SULFATO) CREMA 0,1%
207 3330031 1031250027-GRF GENTAMICINA COLIRIO COLIRIO 3mg/ml
208 1230051 1031010205-CMD GINKGO BILOBA EXTRACTO COMP/TAB/CAPS/GRAGE 80mg
209 1230270 1031010901-CMD GINKGO BILOBA EXTRACTO COMP/TAB/CAPS/GRAGE 40mg
210 2150020 1033410030-FPI GLIBENCLAMIDA COMP/TAB/CAPS/GRAGE 5mg
211 1420015 1033330031-TQC GLICERILO GUAYACOLATO JARABE 2%
212 1640020 1031230006-TQC GLICERINA ADULTOS SUPOSITORIO (2.39 - 2.76)g
213 3210015 1031230270-GFR GLICERINA CARBONATADA GOTAS (0,06-3)%
214 1640030 1032150020-GRU GLICERINA NIÑOS SUPOSITORIOS (1.36) g/SUPOSITORIO
215 2150024 1031420015-LPF GLICLAZIDA COMP/TAB/CAPS/GRAGE 80mg
216 1870090 1032170030-ORG HALOPERIDOL COMP/TAB/CAPS/GRAGE 5mg
217 1870105 1032144001-AZK HALOPERIDOL AMP/VIAL/JP 5mg/ml
218 1870106 1032144011-AZK HALOPERIDOL GOTAS 0.2%
219 1220200 1032411018-CHV HIDROCLOROTIAZIDA COMP/TAB/CAPS/GRAGE 25mg
220 2010012 1032411015-CHV HIDROCORTISONA SUSPENSION 1MG/ML
221 3470185 1032411030-LSA HIDROCORTISONA LOCION 0.50%
222 3470195 1033350027-SOS HIDROCORTISONA CREMA 1%
223 2010050 1031220200-GFR HIDROCORTISONA (SUCCINATO SODICO) AMP/VIAL/JP 100mg
224 3470011 1033470195-TQS HIDROCORTISONA+AC. FUSIDICO CREMA (1+2)%
225 410080 1033470011-RHB HIDROXICINA (CLORHIDRATO) COMP/TAB/CAPS/GRAGE 25mg
226 410081 103 220025-FNE HIDROXICINA (CLORHIDRATO) SOLUCION 0.25 %
227 410082 103 220001-FNE HIDROXICINA (CLORHIDRATO) AMP/VIAL/JP 100mg/2ml
228 2130131 103 410082-RYA HIDROXIPROGESTERONA CAPROATO AMP/VIAL/JP 250mg
229 2410060 103 820068-MAT HIERRO SACAROSA AMP/VIAL/JP 100 mg/5ml
230 2410050 1032130007-BAY HIERRO FUMARATO+ACIDO FOLICO COMP/TAB/CAPS/GRAGE (108+1)mg
231 2410080 1032210176-MDC HIERRO SULFATO COMP/TAB/CAPS/GRAGE 300mg
232 2410090 1032410060-VIT HIERRO SULFATO JARABE 195mg/4ml
233 2410095 SVNE HIERRO SULFATO GOTAS 125mg/ml
234 1650020 SVNE HIOSCINA BUTIL BROMURO AMP/VIAL/JP 20mg/ml
235 1650030 1032410080-LPF HIOSCINA BUTIL BROMURO COMP/TAB/CAPS/GRAGE 10mg
236 1650040 1032410090-SCH HIOSCINA BUTIL BROMURO+DIPIRONA AMP/VIAL/JP (20+2.5)mg/5ml
237 1650050 1032410095-LPF HIOSCINA BUTIL BROMURO+PARACETAMOL COMP/TAB/CAPS/GRAGE (10+500)mg
238 1650055 1031650020-VIT HIOSCINA BUTIL BROMURO+PARACETAMOL SOLUCION (2+100)mg/ml
239 820086 1031650040-VIT IBUPROFENO COMP/TAB/CAPS/GRAGE 400mg
240 820087 1031650050-BQF IBUPROFENO SUSPENSION 100mg/5ml
241 820088 1031650055-BOE IBUPROFENO COMP/TAB/CAPS/GRAGE 600mg
242 820089 1032210076-PRO IBUPROFENO COMP/TAB/CAPS/GRAGE 800 mg
243 1830096 1032210166-BAX IMIPRAMINA (CLORHIDRATO) COMP/TAB/CAPS/GRAGE 25mg
244 1220265 1032210049-CHV INDAPAMIDA COMP/TAB/CAPS/GRAGE 2.5 mg
245 1440002 1032210041-PFI IPRATROPIO BROMURO FCO/CAPS/INH 20mcg - 10ml
246 1440003 SVNE IPRATROPIO BROMURO SOLUCION NEBULIZAR SOLUCION 0.25mg/ml
247 1040126 1031440006-BOE ISOCONAZOL OVULOS 600mg ovulos
248 1040125 1031440008-BOE ISOCONAZOL NITRATO SOLUCION 10mg/ml
249 1211151 1032210035-ROP ISOSORBIDE DINITRATO COMP/TAB/CAPS/GRAGE 5mg
250 1211161 1031040126-PRO ISOSORBIDE DINITRATO COMP/TAB/CAPS/GRAGE 10 mg
251 1211155 1031040125-GFR ISOSORBIDE MONONITRATO COMP/TAB/CAPS/GRAGE 20mg
252 3495018 1033420087-PRO IVERMECTINA GOTAS 0.6% Frasco 5ml
253 1040120 1031040150-JAC KETOCONAZOL COMP/TAB/CAPS/GRAGE 200mg
254 3410130 1033495018-GFR KETOCONAZOL CHAMPU 2%
255 820082 1031040120-GFR KETOPROFENO COMP/TAB/CAPS/GRAGE 100mg
256 820084 1033410002-AGP KETOPROFENO AMP/VIAL/JP 100mg
257 3480011 1033410130-BQF KETOPROFENO GEL 2.5%
Firma y post firma de quien realiza el pedido Firma y post firma de quien autoriza el pedido
Formato Único de Pedido de Medicam
Realizar la solicitud de suministro de medicamentos a los Establecimientos de Sanidad Militar, Satelites y requisiciones, en los casos en que la herramienta tecnolog
SUMINISTRO:
REQUISICIÓN:
SATÉLITE:
VIA
NIVEL DEL INVENTARIO ROTACION CANTIDAD CANTIDAD CANTIDAD CANTIDAD
ADMINISTRAC UNIDAD DE MEDIDA
MEDICAMENTO ACTUAL MENSUAL SOLICITADA AUTORIZADA DESPACHADA PENDIENTE
ION
ud
que la herramienta tecnologica deje de funcionar asi garantizar que la información se entrega de manera oportuna.
CORREO ELECTRONICO:
VALOR
VALOR DE TOTAL
PRECIO COSTO
LA DEL IVA
TOTAL DE DE LA IVA TOTAL TOTAL DE
SUBTOTAL OPERACIÓ OPERACIÓ TOTAL
VALOR IVA DEL OPERACIÓ OPERACIÓ TOTAL ORDEN ORDEN ORDEN
N N ORDEN
UNITARIO 2017 MEDICAMEN N N AUTORIZADA DESPACHA PENDIENT
SOLICITAD LOGISTICA LOGISTICA SOLICITADA
TO(SI LOGISTIC LOGISTICA DA E
O SOLICITAD SOLICITAD
APLICA) A
O O (SI
APLICA)
$ 1,254.42 $ - $ 87.16 $ 13.95 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 20.03 $ - $ 0.86 $ 0.14 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 692.72 $ - $ 28.88 $ 4.62 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 812.90 $ - $ 33.92 $ 5.43 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 295.35 $ - $ 12.30 $ 1.97 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 164.94 $ - $ 6.89 $ 1.10 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 34.04 $ - $ 1.43 $ 0.23 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 50.66 $ - $ 2.09 $ 0.33 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 301.47 $ - $ 12.59 $ 2.01 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 216.78 $ - $ 9.03 $ 1.44 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 3,544.94 $ - $ 147.87 $ 23.66 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 11,298.11 $ - $ 471.30 $ 75.41 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 2,466.97 $ - $ 102.89 $ 16.46 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 43.59 $ - $ 1.81 $ 0.29 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 173.19 $ - $ 7.22 $ 1.16 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,396.07 $ - $ 58.24 $ 9.32 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 2,853.39 $ - $ 119.04 $ 19.05 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,451.44 $ - $ 60.56 $ 9.69 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 26,132.92 $ - $ 1,090.08 $ 174.41 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,722.41 $ - $ 71.87 $ 11.50 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 383.28 $ - $ 16.01 $ 2.56 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 71.16 $ - $ 2.95 $ 0.47 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 622.86 $ - $ 25.98 $ 4.16 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 91.90 $ - $ 3.85 $ 0.62 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 201.46 $ - $ 8.41 $ 1.35 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 55.38 $ - $ 2.33 $ 0.37 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 92.24 $ - $ 3.75 $ 0.60 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 5,296.79 $ - $ 220.97 $ 35.36 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,391.71 $ - $ 58.05 $ 9.29 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 181.52 $ - $ 7.55 $ 1.21 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 2,888.73 $ - $ 120.51 $ 19.28 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 175.19 $ - $ 7.32 $ 1.17 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 2,595.36 $ - $ 114.76 $ 18.36 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 263.89 $ - $ 11.02 $ 1.76 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 20.05 $ - $ 0.86 $ 0.14 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 12.96 $ - $ 0.52 $ 0.08 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 23.56 $ - $ 1.00 $ 0.16 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,696.48 $ - $ 70.78 $ 11.32 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 3,330.12 $ - $ 138.89 $ 22.22 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 72.92 $ - $ 3.04 $ 0.49 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 18,349.13 $ - $ 765.42 $ 122.47 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,979.07 $ - $ 82.56 $ 13.21 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 14,726.42 $ - $ 614.32 $ 98.29 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 791.69 $ - $ 33.01 $ 5.28 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,468.07 $ - $ 61.23 $ 9.80 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 101.20 $ - $ 4.23 $ 0.68 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 659.75 $ - $ 27.50 $ 4.40 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 888.29 $ - $ 37.05 $ 5.93 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,326.55 $ - $ 55.34 $ 8.85 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 4,804.21 $ - $ 200.40 $ 32.06 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,341.52 $ - $ 55.96 $ 8.95 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 11,129.65 $ - $ 464.27 $ 74.28 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 58.08 $ - $ 2.42 $ 0.39 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,870.84 $ - $ 78.04 $ 12.49 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 80.11 $ - $ 3.33 $ 0.53 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 492.22 $ - $ 20.52 $ 3.28 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,323.03 $ - $ 55.20 $ 8.83 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 15,207.09 $ - $ 634.36 $ 101.50 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 11,111.97 $ - $ 463.51 $ 74.16 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 11,299.29 $ - $ 471.34 $ 75.41 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 9,721.80 $ - $ 405.56 $ 64.89 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 32,398.13 $ - $ 1,351.47 $ 216.24 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 5,649.41 $ - $ 235.65 $ 37.70 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 882.17 $ - $ 36.81 $ 5.89 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 10,193.86 $ - $ 425.22 $ 68.04 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 4,672.05 $ - $ 194.89 $ 31.18 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 2,448.24 $ - $ 102.13 $ 16.34 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 4,726.91 $ - $ 197.17 $ 31.55 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,486.94 $ - $ 62.04 $ 9.93 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 7,584.69 $ - $ 316.40 $ 50.62 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 425.41 $ - $ 17.77 $ 2.84 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 19,755.79 $ - $ 824.08 $ 131.85 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 28,272.37 $ - $ 1,179.33 $ 188.69 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,037.10 $ - $ 43.27 $ 6.92 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 8,626.74 $ - $ 359.86 $ 57.58 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 37,408.06 $ - $ 1,560.42 $ 249.67 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 161.97 $ - $ 6.75 $ 1.08 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 7,997.74 $ - $ 333.59 $ 53.37 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,323.03 $ - $ 55.20 $ 8.83 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 39.23 $ - $ 1.62 $ 0.26 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 340.50 $ - $ 14.20 $ 2.27 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 12,051.40 $ - $ 502.69 $ 80.43 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 8,503.75 $ - $ 354.73 $ 56.76 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 24,622.58 $ - $ 1,027.09 $ 164.33 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 49.96 $ - $ 2.09 $ 0.33 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 42.41 $ - $ 1.76 $ 0.28 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 82.47 $ - $ 3.42 $ 0.55 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 137.95 $ - $ 5.75 $ 0.92 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 101.44 $ - $ 4.23 $ 0.68 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 2,617.17 $ - $ 109.16 $ 17.47 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 20.85 $ - $ 0.86 $ 0.14 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,675.00 $ - $ 82.32 $ 13.17 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,164.53 $ - $ 57.24 $ 9.16 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 522.33 $ - $ 25.65 $ 4.10 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 623.85 $ - $ 26.03 $ 4.16 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 3,593.24 $ - $ 149.91 $ 23.99 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 138.04 $ - $ 6.18 $ 0.99 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,672.91 $ - $ 69.78 $ 11.16 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 24.74 $ - $ 1.05 $ 0.17 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 2,252.56 $ - $ 93.96 $ 15.03 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,354.83 $ - $ 56.53 $ 9.04 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,021.89 $ - $ 42.61 $ 6.82 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 29,113.55 $ - $ 1,214.43 $ 194.31 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 12,327.78 $ - $ 514.24 $ 82.28 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 11,770.53 $ - $ 491.01 $ 78.56 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 87.44 $ - $ 3.66 $ 0.59 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 119.87 $ - $ 4.99 $ 0.80 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 491.28 $ - $ 20.47 $ 3.28 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 10,154.57 $ - $ 423.61 $ 67.78 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 6,154.46 $ - $ 256.74 $ 41.08 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 5,310.58 $ - $ 221.54 $ 35.45 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 4,948.08 $ - $ 206.39 $ 33.02 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 4,232.97 $ - $ 176.56 $ 28.25 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 229.73 $ - $ 9.60 $ 1.54 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 4,122.34 $ - $ 171.95 $ 27.51 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 9,704.13 $ - $ 404.80 $ 64.77 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 61.96 $ - $ 2.57 $ 0.41 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 2,352.00 $ - $ 111.72 $ 17.88 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 189.08 $ - $ 7.89 $ 1.26 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 20.03 $ - $ 0.86 $ 0.14 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 813.90 $ - $ 33.96 $ 5.43 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 129.48 $ - $ 5.42 $ 0.87 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 158.45 $ - $ 6.60 $ 1.06 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 2,012.23 $ - $ 83.93 $ 13.43 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 860.03 $ - $ 35.86 $ 5.74 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 60,578.60 $ - $ 2,526.95 $ 404.31 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 25.92 $ - $ 1.09 $ 0.17 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 858.10 $ - $ 35.82 $ 5.73 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 4,096.30 $ - $ 170.86 $ 27.34 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 401.74 $ - $ 16.77 $ 2.68 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 32.10 $ - $ 1.33 $ 0.21 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 1,971.22 $ - $ 82.22 $ 13.16 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 2,900.81 $ - $ 120.98 $ 19.36 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
$ 2,162.22 $ - $ 90.20 $ 14.43 $ - $ - $ - $ - $ - $ -
Nombre ESM centralizador o de dispensación o de suministro. Esta casilla aplica para todos los ESM que realizan pedido
Para el caso de los Satélites cuyo responsable es un ESM de dispensación o centralizador, quien es el que maneja los recurso
sus satélites, en caso de requerir un pedido por un valor mayor de 5 millones deberá informar a la DISAN EJC con la observac
establecidos en la unidad, aspecto que debe certificar el Director del ESM centralizador.
Esta información no está detallada de esta manera en el contrato 060/14, pero es necesario al interior del SSFM establecer es
Nombre completo del Establecimiento de Sanidad Militar: En esta casilla se coloca el nombre del ESM que realizará el ped
REQUISICION).
Fuerza. Como su nombre lo indica, aquí se debe marcar con una X la casilla que corresponda a la Fuerza a la que pertenece
Modalidad del ESM: Suministro. Marque con una X si el pedido que va a realizar es del procedimiento de SUMINISTRO, si no
pedido que va a realizar es del procedimiento de REQUISICION, si no corresponde colocar N/A. Satélites. Marque con una X s
corresponde colocar N/A.
Sigla del Establecimiento de Sanidad Militar: se debe registrar la sigla que figura en el anexo No. 4 del contrato 060-DGSM
Dirección exacta del Establecimiento o sitio de entrega: registrar la dirección completa de ubicación del Establecimiento de
Nombre Almacenista del Establecimiento de Sanidad Militar o Responsable del Área. Suministro. Nombre del almacenis
quien además realiza el pedido de Suministro. Requisición. Nombre del jefe del área que realiza el pedido o su delegado, por
enfermería encargada de la sala ERA, Enfermera jefe encargada del servicio de consulta prioritaria, etc. Satélites. Nombre de
Número de contacto almacenista o responsable del área. Suministro. El número telefónico del almacenista o Regente de
telefónico del jefe del área que realiza el pedido o su delegado, por ejemplo: numero telefónico del jefe del área de procedimie
jefe encargada del servicio de consulta prioritaria, etc. SATELITES. El número telefónico del almacenista.
Código HOMIC. Se describe el Código que establece el Hospital Militar Central, los cuales están relacionados en la oferta del
Nombre genérico. Es la descripción de la denominación común internacional del principio activo o molécula que se va a solici
Presentación. Forma farmacéutica de los medicamentos, por ejemplo Jarabe, cápsula, inyección y gotas son algunas de las
Concentración. Cantidad de principio activo contenido en un determinado peso o volumen. La concentración de la sustancia m
formas siguientes: peso/peso, peso/volumen, dosis unitaria/volumen.
Inventario actual: cantidad en unidades mínimas de medida existente en el almacén del ESM bajo la modalidad de suministro
Rotación mensual: cantidad en unidades mínimas de medida que rotan mensualmente en el almacén del ESM bajo la modali
Cantidad solicitada: número de unidades mínimas de medida por medicamento que requiere el Establecimiento de Sanidad M
Cantidad autorizada. Es la cantidad de medicamentos que se autorizó por el competente, de acuerdo al procedimiento, si se
es Satélite será el jefe del ESM centralizador y si se trata de requisiciones será el jefe del área encargado en cada ESM.
Cantidad recibida: es el número de moléculas y cantidades recibidas por el almacenista, aplica para los ESM bajo modalidad
seguimiento de la cantidad recibida en el acta de recepción técnica
Cantidad pendiente: diferencia entre lo autorizado y lo recibido, aplica para los ESM bajo modalidad Satélites y para requisici
cantidad pendiente en el acta de recepción técnica
Observaciones del ESM. En este espacio, se podrá diligenciar cualquier tipo de novedad o aclaración que se considere de im
Observaciones de DISAN. Sólo aplica para suministro y satélites. En este espacio, se podrá diligenciar cualquier tipo de nove
que se está diligenciando
Firma y post firma de quien realiza el pedido: nombre y apellidos claros de quien realiza el pedido
Firma y post firma de quien autoriza el pedido: nombre y apellidos claros de autoriza el pedido
Firma y post firma de quien recibe el pedido: nombre y apellidos claros de quien recibe los medicamentos
CONSIDERACIONES.
Para suministro este formato únicamente se diligenciará de forma manual en caso de un daño grave en el módulo de s
debe cargar en la herramienta tecnológica.
En este formato solo se podrán diligenciar medicamentos del Acuerdo 052/13, en denominación común internacional.
No se deben dejar espacios en blanco.
Las solicitudes deben corresponder con las necesidades reales de los ESM.
Este formato es de obligatorio diligenciamiento teniendo en cuenta la funcionalidad y cumplimiento del contrato No. 06
Consorcio SAMA
TIVO
EN LOS PROCEDIMIENTOS DE SUMINISTRO, REQUISICIONES Y SATELITES
el que maneja los recursos, el ESM centralizador es el responsable de avalar los pedidos de
ISAN EJC con la observación correspondiente del porque la requisición sobrepasa los montos
or del SSFM establecer estos controles para efectos de administración segura de los recursos.
el ESM que realizará el pedido por cualquiera de las modalidades (SUMINISTRO, SATELITE O
Fuerza a la que pertenece el ESM que realiza el pedido (Ejército, Armada y Fuerza Aérea).
tro. Nombre del almacenista o Regente de Farmacia responsable del procedimiento, que es
pedido o su delegado, por ejemplo: Nombre de la jefe del área de procedimientos, Auxiliar de
etc. Satélites. Nombre del almacenista.
a los ESM bajo modalidad Satélites y requisiciones. Se aclara que para suministro se realiza el
nciar cualquier tipo de novedad o aclaración que se considere de importancia, respecto del ítem
amentos
miento del contrato No. 060-DGSM-2014 y de soporte para la auditoría realizada por el