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ANAMNESE FACIAL

Data da avaliação:____________________ Avaliador__________________________________________________


Nome________________________________________________ Idade_________________
Profissão_________________________ estado civil ________________ filhos ___________
Queixa principal: _______________________________________________________________________________
Doenças em curso ou pré: diabetes ( ) cardíaca ( ) circulatória ( ) oncológica ( ) _______________
hormonal ( ) ___________ epilepsia ( ) Hepatite ( ) outras _____________________________________
Pressão arterial ___________
Medicamentos_________________________________________________________________________________
Produtos de Beleza (sim, não e a frequencia) ________________________________________________________
Protetor solar (sim, não e a frequencia)______________________________________________________________
Botox (caso sim anotar o local e data da aplicação)_____________________________________________________
Preenchimento (caso sim anotar o local e data da aplicação)_____________________________________________
Alergia ___________________________ Sono ______________ Intestino ______________________________
Habitos de vida ( ) etilismo ( ) tabagismo Outros___________________________________
Alimentação______________________ Água ____________ Exercício físico (tipo e local) _____________________
Tratamento estético anterior: ___________________________Teve resultados?_____________________________
Fototipo
( ) Tipo I – muito sensível – queima facilmente e nunca pigmenta
( ) Tipo II – sensível – queima moderadamente e pigmenta levemente
( ) Tipo III – moderadamente sensível – queima levemente e pigmenta facilmente
( ) Tipo IV – muito pouco sensível – nunca queima e está sempre pigmentada
( ) Tipo V – nunca queima e pigmenta mais que a média
( ) Tipo VI – pele negra
Pilosidade: Buço ________ Face________Pescoço_________________
Faz epilção (sim, não e qual tipo)_________________________________Teve resultados?____________________
Tipo de pele ( ) eudermica ( ) mista ( ) Alipica ( ) oleosa
Cor da Pele ( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) Amarela
Hipercromias: Efélides (sardas) ( ) Melanose solar ( ) Melasma ___________ Telangiectasias ________
Hipocromias _____________________ CA de pele____________________
Menstruação: ( ) regular ( ) irregular ( ) menopausa ( ) histerectomia
Data da Menarca:_____________
ACNE:
( ) Acne Grau I – presença apenas de comedões (cravos), sem lesões inflamatórias (espinhas);
( ) Acne Grau II – comedões, pápulas e pústulas;
( ) Acne grau III – comedões, pápulas, pústulas e cistos.
( ) Acne Grau IV – comedões, pápulas, pústulas, lesões císticas maiores que podem se interconectar pela pele
(acne conglobada)
CLASSIFICAÇÃO DE GOGLAU
( ) Tipo I – Sem rugas ou rugas mínimas ao movimento. Ausência de ceratose, leves manchas solares. Nehuma ou
pouca maquiagem. Idade (20 – 30 anos)
( ) Tipo II – Rugas dinâmicas, fotoenvelhecimento leve a moderado, lentigo senil leve mas visível, ceratose palpável
mas não visível. Pouca Maquiagem ( 30- 40 anos)
( ) Tipo III – Rugas estáticas. Discromias óbvias, telangectasias, Ceratoses visíveis. Sempre usa maquiagem. Idade
(50- 60 anos)
( ) Tipo IV– Rugas dinâmicas profundas, fotoenvelhecimento severo, malignidades cutâneas precoces, maquiagem
emplastada. Idade (> 70 anos).
( ) Rosácea ( ) Foliculite ( ) Hirsutismo ( ) Xantelasma ( ) Millium ( )Dermatites ( )Seborreia ( )Efélide
Flacidez (localização):
Rugas: ( ) glabelar ( ) frontal ( ) malar superior ( ) malar inferior ( ) periorbicular ( )perioral ( ) nasogeniana
( )mentoniana
Rugas ( ) estáticas ( ) dinâmicas ( ) superficial ( ) profunda
Lesões suspeitas_____________Tem história de cicatriz hipertrófica ou queloide?___________________________
Avaliação odontológica ( ) normal ( ) macrognatismo ( ) micrognatismo ( ) aparelho ortodôntico ( )prótese ( )
implante dentário
Palpação da pele: ( ) lisa ( )áspera ( ) fina
Palpação muscular: ( ) hipotonia ( ) hipertonia ( ) normal
Lâmpada de Wood:_____________________________________________________________________________
Observações Gerais:____________________________________________________________________________

o
Rua Marcos Markarian, 1022, 11 Andar - Jardim Nova Aliança, Ribeirão Preto/SP - CEP 14026-583
Tel - FAX: (16) 36027700
site – www.fatesa.edu.br
email: estetica@fatesa.edu.br
NOME DO PÓS-GRADUANDO:
NOME DO PROFESSOR:
OBJETIVO DO TRATAMENTO:
TRATAMENTO APLICADO:
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INDICAÇÃO DE PRÓXIMO PROCEDIMENTO:
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