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DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: ……………………………. H.Cl. Nº :……………………
CAMA Nº ………………………………
ECTOSCOPIA:
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........................................................................................................................
........................................................................................................................
ANAMNESIS:
1. Datos de Filiación:
Apellidos y Nombres................................................................................
Edad:.....................................................................................................
DNI........................................................................................................
Sexo:......................................................................................................
Raza:......................................................................................................
Estado Civil:............................................................................................
Grado de Instrucción:..............................................................................
Idioma:..................................................................................................
Religión:.................................................................................................
Ocupación:.............................................................................................
Lugar de Nacimiento:..............................................................................
Fecha de Nacimiento:..............................................................................
Lugar de Procedencia:.............................................................................
Domicilio:...............................................................................................
Teléfono:................................................................................................
Persona Responsable:.............................................................................
Fecha de Ingreso al Hospital:...................................................................
Modo de Ingreso:....................................................................................
Fecha de Ingreso al Servicio:...................................................................
Fecha y hora de Historia:.........................................................................
2. Enfermedad Actual:
Tiempo de Enfermedad: ……………………… Episodio actual:……………..
Forma de Inicio:..............................................................................................
Curso:.............................................................................................................
Síntomas y signos principales: ......................................................................
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Relato cronológico:
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3. Funciones Biológicas:
Apetito:..................................................................................................
Sed:.......................................................................................................
Diuresis:.................................................................................................
Catarsis:.................................................................................................
Sueño:...................................................................................................
Variación de Peso:...................................................................................
4. Antecedentes
•.................................................................................Ante
cedentes Personales:
a.1. Antecedentes Generales:
Vivienda:...........................................................................................
Luz: …………… Agua : ………… Desague: …… de Red pública : …………
Con …….. habitaciones para…….. personas. Ind. Hacinamiento : ………
Crianza de animales: ( ) ..................................................................
Vestimenta: ......................................................................................
Aspecto socioeconómico: ...................................................................
Alimentación: ....................................................................................
Ocupación (es):.................................................................................
a.2.Antecedentes Fisiológicos:
Prenatal:............................................................................................
Natal:................................................................................................
Postnatal:..........................................................................................
Desarrollo psicomotor:........................................................................
Inmunizaciones: ................................................................................
a.3.Antecedentes Ginecológicos: (Mujeres)
Menarquia ........................................................................................
Régimen catamenial (RC)...................................................................
Fecha de ultima regla (FUR):..............................................................
Método anticonceptivo (MAC)
Papanicolaou (PAP):...........................................................................
Fecha de ultimo parto (FUP): .............................................................
Inicio de relaciones sexuales (IRS):.....................................................
Dismenorrea:.....................................................................................
Formula Obstétrica:............................................................................
Número de parejas…………………….. Conducta sexual……………….. (Muj-
Var)
b) Antecedentes Familiares:
Padre:……………………………………………………………………..
Madre:……………………………………………………………………..
Hermanos:…………………………………………………………………
Hijos:……………………………………………………………………….
Colaterales:………………………………………………………………..
-........................................................................................ SIS.
NERVIOSO: mareos ( ) alteraciones de la conciencia ( ) convulsiones( )
alteración de la conducta ( ) paresias ( ) parestesias ( ) vértigo ( ) ataxias ( )
-........................................................................................ APA
RATO LOCOMOTOR: rigidez ( ) calambres ( ) dolor articular ( )
debilidad ( ) deformaciones ( ) tumefacción ( ) dolor muscular ( )
SINDROMES:
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
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